Revista Dentista y Paciente 131 | Julio 2019

Revista

dentistaypaciente.com

Investigación clínica Manejo del dolor en odontología: oientación para el paciente con dolor Calidad y dirección El diagnóstico oportuno y el tratamiento temprano en los casos de agenesia de dientes laterales del maxilar Caso clínico Tracción de un canino superior retenido

Latindex 17964

ISSN: 1405-020X

No. 131/Julio 2019

$50.00 MX

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Punto de vista Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio dental Enciclopedia odontológica Tracción de canino superior izquierdo retenido Microinvestigación Leucoplasia oral: el papel del cirujano dentista Sonriendo al futuro Manifestaciones orales del paciente diabético

Foto: Rene Carrillo Beltran / www.marca5sentidos.com

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 110 años.

La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 110 años gracias a la fabricación de joyas y relojes.

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Editorial | Julio 2019

Y

a estamos en julio y en un parpadeo la mitad del año ha quedado en el pasado, pero grandes cosas están aún por venir, por ejemplo esta edición de Dentista y Paciente está llena de artículos que sin la menor duda encontrará tan interesantes como prácticos.

Sin embargo, en esta ocasión quiero destacar el que corresponda a nuestro Punto de vista: Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio, y es que es muy normal que pensemos que son los niños los que se ponen más nervioso en las consultas y tratamientos dentales, pero esto no quiere decir que los adultos estén exentos de presentar diferentes niveles de ansiedad. Es un problema al que todos los odontólogos pueden enfrentarse y puede conllevar a consecuencias y complicaciones bastante graves, como el abandono de los tratamientos dentales y el deterioro de la salud bucal, pues las personas con problemas de ansiedad pueden pasar años sin acudir a consulta, y por si fuera poco tratar a estos pacientes también deviene en estrés para los mismos profesionales de la salud bucal.

Afortunadamente existen diferentes técnicas para lidiar y sobrellevar este tipo de ansiedad y estrés, ¿cómo enfrenta usted este tipo de problemática?

Marco A. Vergara Salgado Coordinador Editorial

2

Dentista y Paciente

Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com

10 | Investigación clínica

Manejo del dolor en odontología: orientación para el paciente con dolor

18 | Punto de vista

Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio dental

Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col.

Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial

30 | Calidad y dirección

El diagnóstico oportuno y el tratamiento temprano en los casos de agenesia de dientes laterales del maxilar

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Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC

Contenido

36 | Enciclopedia odontológica

Tracción de canino superior izquierdo retenido

M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

46 | Microinvestigación

Leucoplasia oral: el papel del cirujano dentista

54 | Caso clínico

Tracción de un canino superior retenido

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de JULIO de 2019, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

60 | Sonriendo al futuro

Manifestaciones orales del paciente diabético

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Investigación clínica

Manejo del dolor en odontología: Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

orientación para el paciente con dolor

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Dentista y Paciente

Manejo del dolor en odontología: orientación para el paciente con dolor

Rubio Mendoza Mercedes Adriana

1.

Cirujana Dentista. Especialista en Odontología Legal y Forense.

Diplomado en Odontología Oncológica por la UNAM a través del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN), México.

Maestra en Ciencias Penales y Criminalística.

La palabra dolor proviene del latín dolor, -oris (doloris), y se refiere a una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o externa. Sentimiento de pena y congoja.¹ La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés: International Association for the Study of Pain) define al dolor como “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o que se describe en términos de dicha lesión”. Cada persona aprende el significado del término dolor a través de la experiencia personal, por lo tanto, el dolor es personal. La actual definición de la IASP sobre el dolor, integra tanto la faceta objetiva del dolor, relacionada con aspectos fisiológicos, como la subjetiva, es decir, la carga emocional y psicológica que cada persona asigna al dolor.² Palabras clave: dolor, dolor agudo, dolor crónico, urgencias, lesión, manejo del dolor, odontología.

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Investigación clínica

E

n 1974 se fundó la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, sus objetos principales de estudio son la investigación de los aspectos biológicos sobre el dolor. El dolor es un síntoma multidimensional que requiere de la intervención, análisis, estudio, diagnóstico, prevención y tratamiento de manera multidisciplinaria, por lo tanto, no únicamente un solo especialista deberá atender o tratar el dolor.

El dolor tiene un aspecto subjetivo, que depende de cada persona, por lo tanto, resulta imposible entenderlo si no se estudia y considera a la persona que lo padece en su totalidad. El dolor cumple una función biológica importante para el cuerpo humano y además, es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes.

En la consulta odontológica de urgencia, el dolor y el trauma son las principales causas de intervención. Al ser un síntoma frecuente de referencia, la o el clínico se deberá basar en la descripción que realiza el paciente para establecer un diagnóstico, y por ende, un tratamiento.

Evolución del dolor. Anteriormente, el dolor estaba exclusivamente asociado a una alteración del equilibrio, o a la presencia de lesión. Actualmente, sa-

bemos que existen personas que sienten y describen dolor en ausencia de alguna causa biológica o lesión. La definición que anteriormente se utilizaba para definir el dolor era “el dolor es consecuencia de una estimulación física perjudicial o trastorno del cuerpo.” (Merskey), la definición actual, rompe con toda conexión entre el dolor y el daño tisular.³ La Organización Mundial de la Salud (OMS) menciona que el dolor es uno de los síntomas más frecuentes y graves experimentados por los pacientes que necesitan cuidados paliativos. Menciona, que el 80% de los pacientes con cáncer experimentarán dolor entre moderado a intenso al final de sus vidas. Asimismo, establece que “controlar el dolor en una etapa temprana, es una obligación ética para aliviar el sufrimiento y respetar la dignidad de las personas”.

Salud Bucodental según la OMS. Las enfermedades bucodentales son las enfermedades no transmisibles más comunes, y afectan a las personas durante toda su vida, causando dolor, molestias, desfiguración incluso la muerte. Según estimaciones publicadas en el estudio sobre la carga mundial de morbilidad 2016, las enfermedades bucodentales afectan a la mitad de la población mun-

Dolor agudo

Dolor crónico

Inicia como respuesta a un daño tisular.

Inicia como en el dolor agudo.

Es un signo de alerta (cumple con función protectora).

Carece de valor biológico.

Al eliminar el estímulo, el dolor desaparece o disminuye.

Permanece una vez que el estímulo y/o el daño se eliminó.

Comúnmente la intensidad del dolor, está relacionada al daño.

No existe una relación entre el dolor y el daño.

Es un síntoma.

Es una enfermedad.

Cuadro 1.

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Dentista y Paciente

Investigación clínica dial (3 580 millones de personas), y la caries dental en dientes permanentes es el trastorno más prevalente.

Las diferencias entre dolor agudo y crónico se desconocieron e ignoraron hasta finales de los setentas, cuando en una serie de publicaciones se establecieron las diferencias, destacando que el dolor agudo es el síntoma de una enfermedad y el dolor crónico es una enfermedad.

A través del cuadro 1, podemos establecer, de manera breve y explicativa algunas de las diferencias entre ambos tipos de dolor.

Escalas del dolor. Es importante contar con una escala de referencia para clasificar el dolor en función de su intensidad. Las escalas utilizadas actualmente, tienen como objetivo principal, orientar la información aportada por la o el paciente, recordando que siempre será subjetiva.

En la consulta dental, la Escala Visual Analógica (EVA) es la más utilizada. Se representa como un línea horizontal, donde

EVA

Figura 1. Escala Visual Análoga (EVA): Se puede combinar con la ENA para que del 0 al 10 se establezca la intensidad. Ver “escalas del dolor” del presente artículo.

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Dentista y Paciente

Sin dolor (cero)

El peor dolor (diez)

Manejo del dolor en odontología: orientación para el paciente con dolor

EVERA

Sin dolor

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor severo

Dolor muy severo

El peor dolor Figura 2. Escala Verbal Análoga (EVERA).

en un extremo se considera la ausencia del dolor, y en el otro, el peor dolor que ha sentido, se le debe pedir al paciente que refiera con una marca sobre la línea, la intensidad de su dolor. Usualmente, ésta escala se acompaña de números, los cuales van del 0 = ausencia de dolor, al 10 = peor dolor que ha sentido (Figura 1).

La puntuación que se le asignará será de leve, cuando sea menor a 4, moderado, cuando sea mayor a 4 y menor a 7, e intenso, cuando sea mayor a 7.

limitada a la consulta odontológica. El dolor, al ser subjetivo y basado en las experiencias personales de las y los pacientes, aunado a la carga emocional y psicológica de cada persona, se convierte en uno de los padecimientos que más sufrimiento ocasiona y a su vez, el más complejo de diagnosticar y tratar.

Discusión

A pesar de ser un síntoma subjetivo, este debe clasificarse (leve, moderado, intenso) y diagnosticarse (agudo o crónico). En este sentido, el interrogatorio resulta fundamental.

El dolor es unos de los principales motivos de consulta que no solo se encuentra

Como premisa principal, deberá creerse lo que el paciente refiere, es decir, que el

dolor que el paciente refiera, es lo que el paciente dice que es, y no lo que la o el clínico espera o piensa que deba ser.

Mucho se ha mencionado que el dolor es personal, por lo tanto, la autovaloración (la del propio paciente) deberá ser considerada como la fuente más valida y fiable para poder evaluar y en consecuencia, tratar el dolor.

Guía sencilla para la o el paciente con dolor. Al referir dolor, se deberá localizar.

La manera más sencilla para describir la localización de la zona o zonas con dolor es través de la señalización. Cuando el dolor se encuentre en una zona específica, se recomienda que con el dedo se señale

La Organización Mundial de la Salud (OMS) menciona que el dolor es uno de los síntomas más frecuentes y graves experimentados por los pacientes que necesitan cuidados paliativos.

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Investigación clínica lo más exacto posible el lugar donde se percibe el dolor. En caso contrario, se sugiere que pueda describirlo lo más preciso posible precisando en que parte comienza, cuál es su trayecto, y dónde termina la sensación.

El dolor debe relacionarse con el tiempo, por lo tanto, después de señalizar la zona, deberá situar el dolor en una línea del tiempo: ¿Desde cuándo le duele?

Este dato resultará fundamental para diagnosticar el dolor. En la bibliografía actual, se establece que el dolor agudo tiene una duración menor a los 6 meses desde que inició el primer síntoma de molestia o dolor, por el contrario, el dolor crónico va más allá de los 6 meses.

Como se mencionó anteriormente, la intensidad del dolor, se medirá con base en escalas. Además de la escala EVA, se puede emplear la Escala Verbal Análoga (EVERA) y la Escala Numérica Análoga (ENA) (Figura 1 y 2).

Conclusión El dolor siempre será una experiencia personal y emocional. Es la causa más frecuente del paciente en la atención

médica y odontológica, por lo tanto su diagnóstico, no solo se deberá asociar o basar en un daño tisular, si no que deberá considerarse la historia personal de la o el paciente que padece o refiere dolor.

A pesar de tratarse de un síntoma subjetivo, deberá llevarse a cabo un interrogatorio adecuado y detallado, de tal forma que del dolor se puedan establecer las siguientes características: localización, intensidad y tipo.

La intensidad del dolor deberá medirse con las diferentes escalas que existen, para que este se lo más objetivo posible. Es importante mencionar que la referencia de la intensidad es personal, y únicamente la o el paciente podrá medirlo en la escala que más le convenga, es decir, con la que mejor pueda describir su dolor.

Según la OMS, la mitad de la población mundial (3 580 millones de personas en el año 2016), padecen alguna enfermedad bucodental, siendo la caries la que tiene más prevalencia; por lo que se infiere que más de la mitad de la población mundial acudirá al consultorio dental refiriendo como principal síntoma el dolor, asociado a una enfermedad de origen bucodental.

referencias 1.

Diccionario de la Lengua Española.

2.

J. Vidal, C. Goicochea, C. Pérez et.al., Manual de Medicina del Dolor.

1º Edición, abril 2016. 2º Reimpresión digital, marzo 2019. España.

Sociedad Española del Dolor. Ed. Médica Panamericana, 2016.

3.

Organización Mundial de la Salud (OMS) https://www.who.int/es

4.

International Association for the Study of Pain (IASP) https://www. iasp-pain.org/

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Dentista y Paciente

Manejo del dolor en odontologĂ­a: orientaciĂłn para el paciente con dolor

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Punto de vista

MANEJO DEL PACIENTE ADULTO ANSIOSO

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

EN EL CONSULTORIO DENTAL

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Dentista y Paciente

Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio dental

Nieto Martínez Brenda Itzel¹ Salazar Tavarez Rocío Guadalupe¹ Rubio Sánchez Areli¹ Espinoza Chico José Carlos² García Muñoz Alejandro²

1.

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),Facultad de Estudios Superiores

2.

Laboratorio de Investigación Odontológica Almaraz, Facultad de Estudios Supe-

Iztacala, Clínica Odontológica Aragón, Estado de México, México. riores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Estado de México, México.

Encuentra la bibliografía completa: dentistaypaciente.com/ punto-de-vista-131.html

Una gran cantidad de pacientes han experimentado ansiedad relacionada a su consulta dental, por lo que es importante la comunicación entre odontólogo y paciente, así como saber reconocer los signos y síntomas, ya que muchos odontólogos no están preparados para identificar y tratar la ansiedad antes de que esta se vuelva una complicación en el consultorio.

La ansiedad en los pacientes genera el abandono

L

a ansiedad se define como la anticipación de una futura amenaza. Se distingue del miedo, el responsable emocional de una inminente amenaza real o percibida.¹ La ansiedad dental puede describirse como un estado emocional aversivo de aprensión o preocupación en anticipación del temido estímulo del tratamiento dental.² Puede afectar directamente la salud oral e incrementar la carga del tratamiento dental. Varios estudios han reportado un nivel de prevalencia relacionado con la ansiedad dental del 5 al 60% en todo el mundo entre adultos.³

de los tratamientos dentales, y por consiguiente, un deterioro en la salud bucal, ya que pueden pasar meses o años sin que acuda a consulta, y da pauta a que progresen las enfermedades ya existentes y no se diagnostiquen las enfermedades en sus etapas iniciales.

Palabras clave: ansiedad dental, ansiedad, psicología, paciente adulto.

La variación reportada en los datos de prevalencia pueden deberse a la severidad de la ansiedad dental. La más mínima sensación de ansiedad puede resultar en la disrupción de la asistencia regular, mientras que una forma más severa podría darse en pacientes que jamás han visitado a un dentista.⁴

Un estudio reciente confirmó que aquellos que tienen altos niveles de miedo dental tienen malos hábitos de salud bucal (cepillado dental poco frecuente, uso de tabaco, hábitos alimentarios no saludables) que aumentan la necesidad de tratamiento en los chequeos.⁵ El miedo o ansiedad dental puede tener un impacto negativo en la vida de una persona.⁶ Los impactos psicológicos incluyen respuestas de susto, y sentimientos exhaustivos después de las citas dentales, mientras que los impactos en el comportamiento incluyen la evasión dental. Es bien sabido que las personas ansiosas frecuentemente evitan los tratamientos odontológicos, también suelen incumplir con sus citas, o retrasan las citas por largos periodos de tiempo.⁷ Las personas con alto miedo dental, niños y adultos, pueden resultar difíciles de tratar, requieren más tiempo y presentan problemas de conducta que pueden resultar en una experiencia estresante y desagradable tanto para el paciente

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Punto de vista como para el odontólogo tratante. Las investigaciones indican que tratar de controlar a los pacientes con miedo dental es una fuente de estrés considerable para muchos odontólogos.⁸ Existen varios tipos de trastornos de ansiedad, cada uno con características específicas. Sin embargo, todos comparten los signos y síntomas de ansiedad. Los trastornos de ansiedad a menudo se acompañan de otras afecciones psicológicas, particularmente del trastorno depresivo mayor.⁹ Existe una estrecha relación entre ansiedad y salud oral, considerando el valor emocional que tienen los dientes y la boca en el individuo desde un punto de vista sensorial, sensual, estético y nutricional, y que para mantener la salud de estos órganos en general se requieren maniobras odontológicas consideradas la mayoría de las veces como traumáticas e invasivas, realizadas con instrumental amenazante, ruidos y vibraciones que se transmiten al macizo craneal. Finalmente, el dolor en muchas ocasiones es exacerbado o inducido por los tratamientos dentales. Estos factores conllevan a que la práctica odontológica en sí determine una experiencia con mayores o menores grados de estrés que favorecen este estado de ansiedad.¹⁰ El objetivo de este artículo es identificar qué pacientes son propensos a sentir

Figura 1. Periodontitis tipo 3 (severa) con grado de progresión IV. Una enfermedad periodontal que no se diagnostica y trata a tiempo puede evolucionar hasta la movilidad y pérdida dental.

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Dentista y Paciente

ansiedad durante la consulta odontológica mediante signos y síntomas característicos, conocer las posibles causas o factores que llevaron a la persona a sentirse de ese modo, y presentar terapéutica psicológica y farmacológica que un odontólogo puede llegar a utilizar.

Materiales y Métodos Para realizar la siguiente revisión de la literatura se consultaron 50 artículos de la base de datos “PubMed”, utilizando las palabras clave: ansiedad dental (dental anxiety), ansiedad (anxiety), psicología (psychology), paciente adulto (adult patient), mecanismo de acción (mechanism of action), benzodiacepinas (benzodiazepines), entre otros. De estos, se descartaron 28 y se analizaron 22, utilizando como criterios de inclusión artículos que hablan de pacientes ansiosos en la consulta dental, clasificación de pacientes ansiosos, y mecanismo de acción de las benzodiazepinas, técnicas de relajamiento en el consultorio dental utilizando como criterios de exclusión artículos que no dejaban claro la ansiedad en la consulta dental y que se enfocarán a niños, adolescentes o animales.

Clasificación Para evaluar la ansiedad de los pacientes en consultorios dentales, los investigadores y psicólogos han desarrollado medidas y escalas para identificar y establecer

Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio dental

los grados de ansiedad. Estas medidas fueron medidas biológicas o escalas de evaluación del comportamiento. Escala principal de adultos: Escala de Ansiedad Dental de Corah (DAS), Encuesta Sobre el Miedo Dental de Kleinknecht (DFS), Formulario Corto del Inventario de Ansiedad Dental de Stouthard (DAI-S), Escala de Ansiedad Dental Modificada (MDAS), Cuestionario de Ansiedad Jerárquica (HAQ ).¹¹ Existen criterios universales para los Trastornos de Ansiedad (TA), los cuales se encuentran recogidos en las 2 clasificaciones de trastornos mentales más importantes: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición Revisada (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima versión (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud. El DSM-IV-TR enumera 12 TA y en la CIE-10 los trastornos neuróticos (ansiedad) se agrupan en los trastornos relacionados con el estrés y somatomorfos.

Clasificación de los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV-TR-AP • • • • • • • • • • • • • •

Trastorno por ansiedad debido a ... (indicar enfermedad) Trastorno por ansiedad inducido por alcohol Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias Trastorno de angustia con agorafobia Trastorno de angustia sin agorafobia Fobia social Fobia específica Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Trastorno de ansiedad por separación Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno adaptativo con ansiedad Trastorno de ansiedad no especificado.¹²

Fobias específicas (aisladas) Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias específicas suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante décadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica.¹³

Epidemiología Los estudios epidemiológicos realizados en las últimas 2 décadas en todo el mundo han demostrado que los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes en la población general. La prevalencia de 12 meses de los trastornos de ansiedad en diferentes regiones varió del 6.4% en las naciones europeas ¹⁴ a 14.4 y 18.1% en Australia¹⁵ y Estados Unidos¹⁶ respectivamente. La mayoría de los trastornos de ansiedad son más

frecuentes entre las mujeres¹⁷ y en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo.¹⁸ La ansiedad dental está relacionada con la ansiedad general y los niveles elevados de temor general. En una población de adultos jóvenes, se vio que altas tasas de trastornos psicológicos fueron característicos de las personas con alta niveles de ansiedad dental y que el trastorno psicológico se relacionó con el mantenimiento de la ansiedad dental a lo largo del tiempo.¹⁹

Etiología La etiopatogenia de los TA (trastornos de ansiedad) constituye un modelo complejo, donde interactúan múltiples factores: biológicos, psicodinámicos, sociales, traumáticos y de aprendizaje.

Dentro de esta etiología multifactorial se menciona la presencia de factores de riesgo y factores protectores que median en la expresión de este trastorno. Desde el punto de vista neurobiológico, la ansiedad tiene su base en ciertas zonas del tallo cerebral (núcleos del Rafé, locus ceruleus) que están involucradas en el desarrollo y transmisión de la angustia, y el hipocampo y la amígdala pertenecientes al sistema límbico. El sistema GABA es el neurotransmisor de acción inhibitoria más importante. A veces funciona como ansiolítico y otras como generador de angustia. También el sistema serotoninérgico es importante, pues en estrecha interacción con la adrenalina y la dopamina juega un papel tranquilizante o lo contrario. Ciertas hormonas tienen un rol destacado en todo lo relativo al estrés (cortisol, ACTH, etc.) y en la ansiedad.²⁰

Figura 2. La atrición dental comienza dañando el esmalte y/o las restauraciones, si no se trata a tiempo puede continuar hasta dentina y progresivamente puede llegar a una pulpitis irreversible.

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Punto de vista Bajo umbral o tolerancia al dolor.

Personalidad del paciente

Estrés postraumático asociado a experiencias odontológicas en la infancia.

Influencia familiar-social que haya sugestionado negativamente al paciente.

Temor o fobia a la sangre.

Odontólogo Personal de recepción

Comunicación inefectiva con el paciente.

Incumplimiento de las obligaciones éticas.

Servicio al cliente deficiente.

Red de comunicación disfuncional hostilidad.

Sonidos y olores asociado al consultorio.

Espacio fisico Confort del area de espera.

Percepciones negativas de otros pacientes.

Tratamiento

Carencia de información.

Naturaleza y extensión de la acción profesional.

Cuadro 1. Agentes causantes de ansiedad en la consulta odontológica.²⁴

Cuadro 2. Síntomas de ansiedad (físicos, psicológicos y conductuales.²⁵

Síntomas físicos Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad.

Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias.

Entre los factores biológicos, se han encontrado determinantes genéticos que incluyen genes que regulan el neurotransmisor y la señalización de citoquinas neurotróficas e inflamatorias. Entre los factores de riesgo ambientales se encuentran el estrés psicosocial, especialmente cuando es continuo, y la enfermedad en general que, en individuos vulnerables, promueve cambios en la sensibilidad de los receptores de glucocorticoides en el sistema nervioso y otros órganos, disfunción del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal, alteraciones en las funciones autonómicas y aumento en la producción y liberación de citoquinas proinflamatorias; todos los cuales convergen Síntomas psicológicos y conductuales Preocupación, aprensión.

Sensación de agobio.

Cardiovasculares: palpitaciones,

Miedo a perder el control, a volverse loco

taquicardias, dolor precordial.

o sensación de muerte inminente.

Respiratorios: disnea.

Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo.

Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria.

Irritabilidad, inquietud, desasosiego.

Genitourinarios: micción frecuente,

Conductas de evitación

problemas de la esfera sexual.

de determinadas situaciones.

Inhibición o bloqueo psicomotor obsesiones o compulsiones.

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Dentista y Paciente

para formar variaciones estructurales y funcionales en el sistema nervioso.

La vía patofisiológica común implica alteraciones en el apoyo neurotrófico y la interacción neurona-glía, que causan un fenómeno de sensibilización central al dolor, asociado a través de la misma vía con manifestaciones depresivas y de ansiedad y trastornos del sueño. La concomitancia de los cuatro componentes clínicos adquiere un carácter biológico sinérgico que se asocia con la naturaleza progresiva de estos trastornos y su tendencia a perpetuarse, especialmente cuando no se tratan adecuadamente.²¹

La naturaleza del miedo dental Antes de tomar una decisión con respecto al uso de enfoques específicos para el manejo de la ansiedad, es importante estar consciente de la naturaleza de la ansiedad y el miedo dental de una persona, ya que esto puede ser un factor determinante en la gestión del problema.

Si bien generalmente se ha considerado que la causa subyacente de la ansiedad es el resultado de experiencias dentales negativas directas, la naturaleza de la ansiedad dental es más complicada de lo que comúnmente se presume. Por ejemplo, se ha propuesto, y la evidencia sugiere, que la forma en que una persona percibe el entorno dental es un determinante considerablemente más importante del temor y la evitación dental que haber tenido una experiencia angustiosa en una visita dental.

La evasión de la atención dental puede ser también un aspecto de la condición de las personas, como el miedo a una evaluación social, estar en contacto con gérmenes o miedo a estar lejos de la seguridad de casa. Otras condiciones psicológicas, como la depresión, pueden estar relacionado con el aumento o disminución de necesidad odontológica.

Punto de vista

Cuadro 3. Técnicas de relajación en el consultorio dental.²⁷

Método de relajamiento Relajación muscular progresiva de Jacobsen

La evidencia actual indica que las personas consideradas con ansiedad dental también son mucho más propensas a tener otras afecciones psicológicas concomitantes. Los odontólogos deben ser conscientes de que el proceso de proporcionar un examen dental y llevar a cabo un tratamiento combina una gran cantidad de situaciones potencialmente aversivas. Los pacientes generalmente se colocan en una posición reclinada, lo que aumenta su sensación de impotencia, y se les otorga poco control sobre la situación. A menudo, el sondeo, el raspado y la perforación del médico son impredecibles desde la perspectiva del paciente, quienes no pueden ver en su propia boca, y esto puede aumentar su percepción de falta de control. Además, el odontólogo está literalmente dentro de la cavidad bucal del paciente, lo que representa tanto una intrusión en el espacio personal del paciente como una preocupación importante para las personas con mayor sensibilidad al disgusto.

Y, a pesar de los considerables avances en las técnicas dentales y la idea moderna de la odontología sin dolor, un reciente estudio australiano descubrió que el 85% de la población adulta todavía está un poco ansiosa por los procedimientos dolorosos o incómodos cuando realiza una visita al dentista.²²

Descripción

24

Las personas que evitan la atención dental también pueden tener un mayor riesgo de enfermedades sistémicas, como diabetes y enfermedades cardiovasculares.²³.

La ansiedad dental se relaciona con ramas del área de la salud como la psicología, principalmente, cardiología, neurología, endocrinología, entre otros, ya que es un proceso en el cual interactúan varios órganos a la vez, a forma de protección de la persona ante una amenaza irreal.

Desencadenantes de la ansiedad La ansiedad dental puede ser causada por ciertos estímulos dentales (extracciones, sonidos, emociones, etc.), dos o más anteriores experiencias dentales

Forma en la que se debe realizar Un esquema simple de relajamiento muscular progresivo in-

ción en tensión física (muscular), y los hace

volucra tensar y relajar grupos de músculos por turnos, por

más conscientes tanto de su estado de estrés

ejemplo de los pies hasta la mitad inferior del cuerpo, del ab-

y excitación como de la manera de tratarlos.

domen hasta tórax, y luego la cabeza y el cuello.

diafragmática profunda, con la práctica repetida, los pacientes pueden pasar más rápidamente a un estado relajado.

Técnica de realidad virtual

La ansiedad dental también puede afectar la salud general al desencadenar síntomas emocionales y físicos que incluyen: pensamientos y sentimientos negativos, ansiedad y depresión general, uso excesivo de medicamentos, trastornos recurrentes del sueño, dolor inexplicable y funcionamiento social y ocupacional deficiente.

Relaja a los pacientes mediante la disminu-

El paciente inhala usando respiración

Respiración rítmica

Relación con otras ramas de la salud

Involucra el uso de anteojos, han demostrado que involucran y relajan a los adultos, pero los resultados son menos positivos con niños.

Dentista y Paciente

Sosteniendo la inhalación por 5 segundos, luego exhalando durante 5 segundos. Esta respiración rítmica lenta puede combinarse con métodos basados en imaginería con el uso de ciertas palabras, imágenes visuales o pensamientos que están ligados al ritmo de la respiración, por ejemplo usando una palabra clave como ‘CALMA’ en el ciclo de exhalación.

Se colocan anteojos de color para experimentar las imágenes tridimensionales generadas por computadora durante el tratamiento dental.

Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio dental

Figura 3. La ansiedad puede hacer que haya excesivas fuerzas oclusales al haber un apretamiento de los dientes que puede afectar tanto dientes anteriores como posteriores.

traumáticas y las experiencias transmitidas de otros.

Las ansiedades dentales también se pueden desencadenar antes o durante una cita de higiene dental. Se sabe que los procedimientos que incluyen pulido, sondaje periodontal, descamación manual y ultrasónica, y anestesia local desencadenan AD (ansiedad dental)²³ (Cuadro 1 y 2).

pacientes y la puesta en práctica de las medidas apropiadas. Los pacientes con comportamientos que muestran cancelaciones frecuentes, tardanzas o reprogramación de citas, pueden bien estarlo haciendo debido a temor y ansiedad dental. Luego de identificar a un paciente ansioso o temeroso, puede ponerse en funcionamiento una serie de medidas, por ejemplo: •

Manifestaciones en cavidad oral

•

Los pacientes que evaden totalmente los tratamientos odontológicos son quienes presentan una salud periodontal deficiente.²⁶ Es posible que estos pacientes lleguen a visitar una clínica o consultorio odontológico solo cuando llegan a sentir dolor insoportable que requiera procedimientos complicados, como tratamiento de conductos o extracción de órganos dentarios. Este círculo vicioso hace compleja la relación paciente-odontólogo.²⁶ (Figuras 1-3).

Abordaje en el consultorio dental Casi dos tercios de los dentistas creen que tratar a pacientes ansiosos les presenta un reto en la práctica diaria. Es por ello esencial la identificación de estos

• • •

Dar suficiente tiempo para la cita dental.

Minimizar los factores provocadores, siguiendo el principio de las “4 S”: • Sentido de la vista (ej.: agujas, fresas).

• Sentido del oído (o sonidos como excavación).

• Sensaciones (vibraciones de alta frecuencia – con un alto factor de molestia).

• Sentido del olfato (olores clínicos, como el eugenol y agentes adhesivos) usando métodos alternativos tal como la técnica restaurativa atraumática; corte de ultrabaja velocidad; corte de fresas de polímero; remoción quimiomecánica de caries, instrumentos de ultrasonido con puntas revestidas de diamante).

Introducir métodos de relajamiento Proveer de control adicional durante el procedimiento.

Usar técnicas de distracción, como música con audífonos, anteojos de

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25

Punto de vista Compuesto (nombre comercial)

Ejemplos de aplicaciones terapéuticas

Comentarios

Trastornos de an-

abstinencia pueden

siedad, agorafobia .

ser particular-

Vía de administración

t Horas ‡

Dosificación sedante e hipnótica ordinaria, mg

12+/2

__

23+/5

__

2.0+/0.9

3.75-20,bid-qid

10+/3.4

50-100, qd-qid

43+/13

5-10, tid-qid

10-24

1-2

Los síntomas de Alprazolam (XANAX)

Oral

mente graves.

Trastornos convulsivos, tratamiento Clonazepam

Oral

(KLONOPIN)

auxiliar en caso de manía aguda y en ciertas anomalías de

Se crea tolerancia a efectos anticonvulsivos.

los movimientos.

Clorazepato

Oral

(TRANXENE, otros)

Trastornos de

Trastornos de

ansiedad, trastornos

ansiedad, trastornos

convulsivos.

convulsivos.

Trastornos de Clordiazepóxido (LIBRIUM, otros)

ansiedad, tratamiento de abstinencia de

Oral, IM, IV

alcohol, premedicación anestésica.

De acción prolongada y autoajuste decreciente a causa de los metabolitos activos.

Trastornos de ansiedad, estado Diazepam (VALIUM, otros)

Oral, IM, IV

epiléptico, relajación

Benzodiazepina

del músculo estriado,

prototípica.

premedicación anestésica.

Contiene un anillo triazol; los efectos Estazolam (PROSOM)

Oral

Insomnio.

adversos pueden ser semejantes a los del triazolam.

Cuadro 4. Nombres comerciales, vías de administración y aplicaciones terapéuticas de las benzodiazepinas.³⁴ bid: 2 veces al día. qid:

•

4 veces al día. qd: cada día . tid: 3 veces al día.

•

•

video, y anteojos de realidad virtual (especialmente para adultos).

Dar anestesia más eficiente o usar métodos complementarios, como inyectores peristálticos, cremas tópicas, y estimulación nerviosa transcutánea.

Remitir a especialistas cognitivos, de comportamiento o psicólogos para manejo de ansiedad y terapia de comportamiento Dar sedación consciente usando agentes farmacológicos.²⁷

La ansiedad preoperatoria generalmente indica con precisión el nivel de dolor

26

Dentista y Paciente

y recuperación postoperatorios. Los métodos dirigidos a los 4 principales desencadenantes de la ansiedad sensorial, como la vista, el olfato y el sonido junto con las sensaciones, se han utilizado para reducir el miedo dental. Los olores agradables con aromas de naranja, manzana y lavanda han demostrado tener un efecto ansiolítico en los pacientes con un efecto profundo durante la espera de tratamiento dental.²⁸ Al usar una estrategia multifacética en lugar de confiarse en una sola, se mejora la posibilidad del éxito. El manejo de pacientes con ansiedad variará dependiendo

Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio dental

de factores tales como edad de los pacientes, grado previsto de cooperación, y su historia médica y/o dental. El proceder del dentista dirigido a reducir la ansiedad (como mantener maneras calmadas, ser amistoso, dar apoyo moral, ser reconfortante respecto al dolor, prevenir el dolor, y trabajar eficientemente) ha probado reducir la ansiedad.²⁷

Terapias de relajamiento Las terapias de relajamiento pueden aumentar el nivel de confianza y dar a los pacientes la sensación de control sobre su propio estado psicológico. Estos métodos pueden ser muy efectivos en pacientes motivados y cooperativos, y puede ser usado antes y durante una cita de tratamiento. Estas técnicas son seguras, no tienen efectos secundarios y dan a los pacientes mayor control sobre sus niveles de ansiedad²⁷ (Cuadro 3).

Con la práctica repetida, los pacientes pueden pasar más rápidamente a un estado relajado.

Las técnicas de relajamiento y respiración se han usado con éxito en pacientes que temen recibir tratamiento dental; se les puede enseñar fácilmente y pueden ser aplicadas rápidamente en un ambiente dental.²⁷ La bibliografía internacional reporta que las personas con trastornos emocionales, principalmente depresión o ansiedad, presentan un uso elevado de las medicinas alternativas y/o complementarias.

Las alternativas mencionadas con alta recurrencia son: las técnicas de relajación, las terapias físicas, la herbolaria, quiropraxis y sanación espiritual.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en los países latinoamericanos también es frecuente el uso de las MCA (medicinas alternativas y/o complemen-

tarias), en Chile el 71% de la población ha utilizado alguna vez este tipo de medicinas; el 40% de la población colombiana y entre el 15% y 20% de la mexicana.²⁹

Medicamentos para la ansiedad La sedación farmacológica ha sido muy usada en las últimas ante casos de ansiedad ante tratamientos odontológicos. Esta consiste en una depresión mínima de la consciencia, que mantiene la habilidad del paciente para respirar de manera independiente y responder de forma apropiada a estimulaciones físicas y verbales.³⁰ Las benzodiacepinas como familia farmacológica son las más defendidas porque son bastantes seguras, causan pocos efectos colaterales y pueden presentar efectos amnésicos favorables. Debido a su eficacia y seguridad clínica se han tornado las drogas de primera elección para controlar la ansiedad durante el tratamiento estomatológico.³¹ El diazepam es el medicamento prototipo de las benzodiacepinas y es uno de los más prescritos.³² En cuanto al mecanismo de acción del diazepam facilitará la unión del GABA (neurotransmisor del sistema nervioso central que inhibe sustancias que alteran al cuerpo humano) a su receptor (ácido aminobutirico) y de esta forma aumenta su actividad, el diazepam es uno de los medicamentos que inhiben la mayor parte del sistema nervioso central³³ (Cuadro 4).

Considerar antes de prescribir el tratamiento farmacológico: • • • •

Edad del paciente.

Tratamiento previo.

Riesgo de intento suicida o abuso.

Tolerancia.

• • • •

Posibles interacciones con otros medicamentos.

Posibilidad de estar embarazada.

Preferencia del paciente.

Costos.³⁴

Discusión La ansiedad es un estado emocional que nos mantiene alertas ante posibles amenazas, es un factor que afecta a la práctica odontológica de manera cotidiana a pacientes de casi cualquier edad, pero sobre todo, en aquellos quienes han tenido alguna experiencia previa poco grata en el consultorio dental.

Esto nos afecta de manera directa a todos, porque, si bien el odontólogo es partícipe del área de la salud, como tal, debería fomentar la prevención, tarea que nos resulta compleja cuando los pacientes viven experiencias traumantes, y sobre todo, que involucren dolor.

El paciente que acude a consulta dental por primera vez, desconoce los procedimientos a seguir, si estos resultan desagradables para él puede ir generando ansiedad a través de sus siguientes citas, así como el paciente que ya ha tenido malas experiencias en sus consultas. Por esta razón es importante la comunicación odontólogo-paciente para estar al pendiente de cómo se siente a lo largo de su tratamiento y saber identificar aquellos signos y síntomas, así como recopilar la información adecuada en la historia clínica para poder saber si existe relación con algún trastorno de ansiedad generalizado o por enfermedad que dificulte la atención al paciente ya que la misma también puede provocar estrés al odontólogo.

Factores como la personalidad del paciente, la relación con el odontólogo, el ambiente en el que se encuentra y el personal de recepción son otros factores que pueden contribuir a que desencadene la ansiedad.

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27

Punto de vista

Con este artículo se espera concientizar más sobre el manejo de los pacientes ansiosos, puesto que tiene consigo demasiadas consecuencias que afectarán tanto al odontólogo como al paciente debido a la falta de información que hay en México.

A partir del momento en que el paciente se siente imposibilitado de apartarse de la experiencia desagradable, en muchas personas da inicio el hábito de no acudir a consulta dental, ya sea porque el sonido de la pieza de alta velocidad, o el olor a óxido de zinc y eugenol (olor a “dentista”), les recuerda el dolor que sintieron y que no pudieron controlar por sí mismos.

Este hecho genera un retroceso en cuanto a la educación y salud médico-odontológica, ya que da pauta a que el paciente se ausente de chequeos rutinarios, que no continúe con los planes de tratamiento, o que no atienda las indicaciones para su mejoría. Es importante ya que la deficiencia de Salud bucodental está íntimamente relacionada con padecer enfermedades sistémicas.

Respecto a la epidemiología es importante recalcar que estudios mencionaron que los trastornos de ansiedad son de los trastornos más comunes en la población general sin embargo eso fue entre 1989 al 2009 en la actualidad no sabemos con determinación si aún sigue siendo así, falta hacer una investigación más minuciosa sobre dicho tema para seguir teniendo en cuenta el dato anterior.

28

Dentista y Paciente

Diferimos con la técnica de la realidad virtual ya que al colocar los anteojos de color para observar imágenes tridimensionales durante el tratamiento al momento de infiltrar el anestésico es importante observar la pupila del paciente y de esta forma asegurarnos que se encuentre estable. Lo ideal desde nuestro punto de vista dependerá del tipo de paciente que tengamos ya que si tiene alguna afección del sistema músculoesquelético la técnica más factible es la respiración rítmica, sin embargo la técnica de relajación progresiva de Jacobsen es la más común, no tienen efectos secundarios, es segura y hace a los pacientes más conscientes de su estado de estrés.

Con este artículo se espera concientizar más sobre el manejo de los pacientes ansiosos, puesto que tiene consigo demasiadas consecuencias que afectarán tanto al odontólogo como al paciente debido a la falta de información que hay en México. Aún falta la realización de investigaciones en relación con diferentes tipos de trastornos de ansiedad que se pueden presentar en el consultorio dental. Se espera que este artículo llegue a la vista de odontólogos que quieran conocer y dar una mejor atención a sus pacientes con ansiedad dental.

Conclusión Se debe identificar cuando un paciente se encuentra en un estado de ansiedad que se pueda controlar para evitar complicaciones, de ser necesario deberá ser remitido a un especialista. Hay que poner atención si los episodios son repetidos, si son de alta intensidad o duración prolongada, que cause reacciones inesperadas o que puedan interferir en la vida cotidiana de los pacientes. Por esto es importante hacer una correcta historia clínica para saber si la ansiedad se está manifestando como síntoma de una condición médica, por consumo de alguna sustancia o si en efecto es a causa de la visita al consultorio dental.

Nuestra principal tarea es hacer énfasis en tratar esta situación a través de las diversas técnicas de relajación y del abordaje de la ansiedad dental. Al prevenir traumas psicológicos, podríamos mejorar la calidad de salud de nuestros pacientes, ya que esto hará que regresen a consulta y sigan las indicaciones y recomendaciones que el profesional sugiere, no olvidando que también debemos generar conciencia en nuestros pacientes del daño que podrían provocarse a sí mismos si abandonan el consultorio o no finalizan los tratamientos.

Manejo del paciente adulto ansioso en el consultorio dental

referencias 1.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013

2.

Armfield JM. How do we measure dental fear and what are we mea-

3.

G. Kvale, U. Berggren, P. Milgrom, Dental fear in adults: a meta-analysis

suring anyway? Oral Health Prev Dent. 2010;8:107–115. of behavioral interventions, Community dentistry and oral epidemiology 32(4) (2004) 250-264.

4.

A. De Jongh, P. Adair, M. Meijerink-Anderson, Clinical management of dental anxiety: what works for whom?, Int Dent J 55(2) (2005) 73-80.

5.

Pohjola V, Rekola A, Kunttu K, Virtanen JI. Association between dental fear and oral health habits and treatment need among university students in Finland: a national study. BMC Oral Health. 2016;16:26. doi: 10.1186/s12903-016-0179-y.

6.

Coelho, S., Matos, D., Frencken, J., 2009, “Dental anxiety and pain related to ART”, Scielo, recuperado de: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1678-77572009000700015

Innovación en Ortodoncia

1 Simposium Internacional de Actualización en Ortodoncia PRESENTADO POR

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Calidad y direcciĂłn

El diagnĂłstico oportuno y el tratamiento temprano en los casos de agenesia de dientes

Fotoarte: Editorial Renascence | FotografĂ­a: AdobeStock

laterales del maxilar

30

Dentista y Paciente

El diagnóstico oportuno y el tratamiento temprano

Dr. Guillermo Martínez Nasser.

1.

Cirujano Dentista egresado de la FES. Iztacala UNAM. Ced. Prof. 1418127. Especialista en Ortodoncia. Ced. Prof. 10984654 Director del Centro de Especialidades e Investigación Avanzada Nasser CESIAN. Coordinador académico de la Licenciatura en Odontología de UNUS Universidad en Tijuana Baja California.

Coordinador de la comisión científica del colegio Nacional de cirujanos dentistas sección Baja California.

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31

Calidad y dirección

Figura 1.

L

a detección temprana de agenesias (hipodoncia) en el maxilar, es fundamental para planificar estrategias de un tratamiento interceptivo, donde podamos, entre otras cosas, generar los estímulos necesarios a nivel del hueso basal y lograr de este modo una estabilidad espacial del maxilar con la mandibula y con la base craneal, mejorando el crecimiento óseo que se encuentra alterado por la falta de estímulo al haber la ausencia del germen dental. (teoría de crecimiento del Dr. Melvin Moss) (Figura 1).

La hipodoncia tiene entre otros factores etiológicos, los hereditarios, que son denominados como forma autosómica dominante,¹ donde la mutacion aleatoria

Figura 2.

32

Dentista y Paciente

del gen MSX-1, el cual se localiza en el cromosoma 4p 16.1 y se ha asociado con la herencia autosómica dominante en la genesia hereditaria familiar de incisivos laterales y terceros molares²-³ (Figura 2).

En los casos donde la agenesia es uno o ambos laterales superiores permanentes, la premáxila comienza a perder proporción de volumen en el macizo oseo por la ausencia de los gérmenes dentales, generando progresivamente a nivel óseo una zona profunda y retraida en el vestíbulo anterior, una mordida anterior borde a borde y la consecuente pérdida del anclaje natural en la relación interincisal al momento de ocluir, llegando en algunos casos a generarse una mordida cruzada anterior (Figura 3).

El diagnóstico oportuno y el tratamiento temprano

Figura 3.

3a

3b

Esto genera una cascada de complicaciones, entre las que se destacan el hábito de lengua, cambios en la fonética, alteraciones de la linea media dental, extrusión de los incisivos inferiores, modificación en las relaciones intermaxilares con la base craneal, entre otras alteraciones y disfunciones.

Es en la intervención temprana donde al obtener el diagnóstico y realizar acciones bien planificadas, toman una importancia medular, para evitar, como primer paso, que la mordida se cruce en el segmento anterior, siendo conveniente colocar elementos auxiliares como el arco palatino o lingual con resorte auxiliar, incluso desde la dentición decidua, donde se comienzan a reflejar clínicamente los primeros indicios de la falta de crecimiento de la premáxila, con el objeto de anclar dentalmente el segmento anterior (Figura 4).

No debemos olvidar el aspecto estético, en donde, por un lado, el perfil del paciente se ve claramente afectado, llegando a ser

3c

recto o concavo y, por el otro, ocasionando cambios en la expresión facial como la sonrisa. Además que la dinámica masticatoria en conjuncion con los movimientos linguales, pierde la armonía, el equilibrio de fuerzas biomecánicas estabilizadoras entre los dientes, y músculos bucales, la lengua tambien se ve afectada así como en la deglución del paciente (Figura 5).

Respecto al análisis cefalométrico, la relacion del maxilar respecto a la base del cráneo se encontrará disminuida mientras que la mandíbula estará en una relacion armónica, esto es, el punto A estará por detrás del punto B. Por otro lado, a nivel de las relaciones interdentales, las alteraciones serán notables; los incisivos inferiores se lingualizarán en forma progresiva buscando contactar con los superiores.

El tratamiento de este tipo de casos es a muy largo plazo, debiendo dar seguimiento en las etapas de crecimiento, realizando estudios cefalométricos y Figura 4.

4a

4b

4c

4d

4e

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33

Calidad y dirección Figura 5.

5a

panorámicos periódicos, implementando maniobras ortopédicas acordes a las necesidades del paciente con el fin de estimular la redirección del crecimiento de los maxilares en favor de lograr en lo posible beneficios funcionales y estéticos, hasta el cierre del crecimiento óseo. A partir de ese momento, planear el tratamiento ortodóntico, junto con la posibilidad de trabajar en equipo con el implantólogo o el cirujano maxilar si llegara a ser el caso, para dar buen cauce y solución final a las complicaciones generadas por agenesias en los dientes anteriores superiores (Figura 6).

5b

Figura 6.

34

Dentista y Paciente

6a

6b

6c

6d

El diagnóstico oportuno y el tratamiento temprano

La utilizacion de la máscara facial es un elemento auxiliar muy efectivo en estos casos, combinándola en periodos escalonados con la mentonera (Figura 7).

La radiograía carpal es un elemento de diagnóstico efectivo para conocer cuando se ha terminado el periodo de crecimiento óseo.

Figura 7.

7a

7b

7c

referencias 1.

De Coster PJ, Marks LA, Martens LC, Huysseune A. Dental agenesis: genetic and clinical perspective. J Oral Pathol Med 2009; 38(1):1-17

2.

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Marchena Rodríguez Leticia. Fernández ortega Carlos Ma. De la universidad de Sevilla.

3.

García ballesta. C. López Nicolás M. Alteraciones del desarrollo dentario en Odontopediatria, segunda edición, Barcelona, editorial Masson 2004. 89-106.

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William R. Proffitt. Ortodoncia Contemporánea edit. Mosby

5.

Mauricio Ballesteros. Manual de Cefalometría Integrada Edit. Trillas.

6.

Pérez Córdoba Cesar Augusto. Tratado de Cefalometría. Edit. Amolca

7.

Marie- José Boileau. Ortodoncia para el Niño y el Adolescente. Edit.

Amolca.

8.

Ulrike Grohmann. Aparatología en Ortopedia Funcional. Edit. Amolca

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35

Enciclopedia odontológica

Tracción Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

de canino superior izquierdo retenido

36

Dentista y Paciente

Tracción de canino superior izquierdo retenido

Arlette Florencio González¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez² Dr. Adán Casasa Araujo³

1.

Residente de segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO-México).

2.

Profesora del CESO y profesor de tiempo completo Titular ¨C¨ definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores UNAM.

3.

Director del CESO.

Se presenta una paciente de 18 años, al análisis intraoral se diagnosticó como clase I esqueletal, normodivergente, clase I molar bilateral, clase II canina derecha y no determinada del lado izquierdo, overjet y overbite disminuidos, canino superior izquierdo, órgano dental 23 retenido, apiñamiento leve. El tratamiento realizado consistió en: alineación, nivelación, tracción del 23 retenido, stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada en este caso fue brackets prescripción Roth 0.022x0.28, bandas en 6s superiores, tubos bondeables en 6s, Arco transpalatino. Para retención se indicaron circunferencial superior y retenedor termoformado inferior y fijo 3-3 inferior. El tiempo activo de tratamiento fue de 1 año y 9 meses.

Palabras claves: clase I esquelética, canino retenido, arco transpalatino.

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Enciclopedia odontológica excelente recurso de diagnóstico que junto con las radiografías convencionales proporcionan seguridad, agilidad y comodidad en la planificación de los casos de impactación de caninos superiores permanentes.⁵

Figura 1. Radiografía panorámica.

Figura 2. Lateral derecha.

Figura 3. Intraoral de frente.

Figura 4. Lateral izquierda.

38

Dentista y Paciente

L

a retención de los caninos es una anomalía en la cual el diente se encuentra impedido para erupcionar, ya sea por hueso o por dientes adyacentes. Esta retención puede ser considerada cuando su erupción se ha demorado y existe evidencia clínica o radiográfica de que no tendrá lugar.¹ De acuerdo con Moss, después de los terceros molares, el canino superior es el más frecuentemente retenido, presentándose con mayor frecuencia en el aspecto palatino y siendo la retención unilateral mucho más común que la bilateral. El pronóstico para mover los caninos retenidos depende de una variedad de factores, como la posición del diente retenido en relación a los dientes adyacentes, la angulación, la distancia que el diente debe ser movido, la dilaceración radicular y la posible presencia de anquilosis o reabsorción radicular.² Por otra parte, autores como Parkin y Milberg mencionan que se pueden usar técnicas en dos dimensiones (2D) como radiografías periapicales, oclusales y panorámicas para observar la posición.³,⁴ La tomografía está indicada en caso de sospecha de anquilosis de la raíz del canino impactado o reabsorción de la raíz del lateral permanente. Una de sus desventajas es que por su costo elevado, su uso es reducido, sin embargo es un

Tratamiento: Ericson y Kurol aconsejan la extracción precoz del canino primario cuando la inclinación axial del canino permanente a pesar de ser anormal se presenta más vertical y con 1/2 a 2/3 de la raíz formada. En el 78 % de los casos la técnica surtió efecto en el plazo de hasta 12 meses después de la retirada del canino primario, a partir de ahí recomiendan la tracción ortodóncica.⁶ Por su parte Jacobs recomienda la remoción precoz del canino primario que guiaría el canino permanente a su posición normal en el arco dentario. Esta técnica solo es aplicable mientras la raíz del canino permanente no esté totalmente formada.⁷ Bishara propone la exposición quirúrgica de la corona del canino con objeto de conseguir la erupción natural del mismo, siendo esta técnica aplicable apenas cuando el eje de inclinación axial del canino impactado es correcto, o sea, paralelo a los dientes contiguos.

Bishara en su estudio presenta dos técnicas, las cuales consisten en la exposición quirúrgica para la colocación de aparato ortodóncico para la tracción, que puede ser inmediato quedando expuesto el hilo de ligadura trenzado por donde se hará la tracción, la segunda es el abordaje quirúrgico con la remoción del tejido óseo que recubre la corona del canino, con la extirpación quirúrgica de la encía que la recubre y en el plazo medio de 15 días la fijación del aparato para traccionamiento, pero no se debe exponer la corona más allá de la unión esmalte/cemento para preservar el periodonto evitando pérdida posterior de suporte óseo.

El pronóstico para una tracción ortodóncica de un diente impactado por

Tracción de canino superior izquierdo retenido

Figura 5. Oclusal superior.

Figura 6. Arco transpalatino.

palatino depende de su posición, su angulación, la extensión del trayecto a ser recorrido y la posible anquilosis del elemento dentario que hace imposible su movimiento.⁸

secuencia de arcos de niti 0.012, 0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior, acero inoxidable 0.018 superior e inferior La aparatología utilizada en este caso fue brackets prescripción Roth 0.022x0.28, bandas en 6s superiores, tubos bondeables en 6s, arco transpalatino.

Caso clínico Se presenta una paciente de 18 años de edad, ella refiere que acude a consulta “por falta de un colmillo”. En la radiografía panorámica (Figura 1), se observa el 23 canino superior izquierdo retenido.

Estudios de inicio fotografías intraorales En la del lado derecho en oclusión (Figura 2) se observa una relación clase I molar y canina clase II derecha, y clase I molar izquierda y clase canina no determinada del lado izquierdo (Figura 4), overjet y overbite disminuidos (Figura 3), canino superior izquierdo órgano dental 23 retenido, apiñamiento leve.

La paciente presenta la forma de arco superior oval donde se observa la ausencia del órgano dental 23 canino superior izquierdo (Figura 5).

Se observa en las fotografías intraorales la mecánica realizada para traccionar el canino superior izquierdo y llevarlo a la arcada. En la Figura 6, se ve un arco transpalatino con una extensión del lado izquierdo el cual se utilizo para ayudar a traccionar el canino superior izquierdo retenido. La mecánica utilizada para seguir con la tracción del canino retenido en la cual se le colocó un arco de acero redondo (Figura 7) y se realizó un doblez para facilitar la mecánica con la cadena elastomérica.

Momento quirúrgico Se realizó el colgajo y vemos el canino retenido, al cual se le colocó un botón

Figura 7. Lateral izquierda.

Tratamiento El tratamiento consistió en alineación, nivelación, tracción del 23 canino superior izquierdo retenido, stripping, detallado y retención. La corrección del apiñamiento maxilar y mandibular se corrigió mediante la alineación y nivelación con

131. Julio

39

Enciclopedia odontológica bondeable con una cadena elastomérica y un rosario hecho con ligadura metálica con lo que se llevó a cabo la tracción (Figura 8).

Para la retención del tratamiento se recomendó utilizar los retenedores circunferencial superior y un termoformado más el fijo de 3 a 3 de inferior (Figuras 9d y 9e).

Resultados En las fotografías intraorales finales nos muestra la mordida lateral derecha corrección del apiñamiento maxila y mandibular, se obtuvo la clase I canina bilateral, el overbite y overjet adecuados, se corrigieron las líneas medias dentales y (Figura 9a-9c) la incorporación del 23 al arco.

Figura 8. Momento quirúrgico.

9a

9b

9c

En la radiografía panorámica final, observamos el correcto paralelismo radicular, la incorporación del órgano dental 23 canino superior izquierdo al arco y 31 dientes permanentes presentes con un fijo inferior de canino 33 a 43 (Figura 10).

Discusión Es necesario establecer un diagnóstico desde edades tempranas para interceptar problemas como la reabsorciones radiculares de dientes permanentes por la erupción ectópica, de este mismo modo Hitoshi 1984 reportó 11 pacientes con reabsorción radicular de 12 incisivos centrales y 11 incisivos laterales, encontró que la reabsorción radicular fue más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 10 a 1, siendo la edad promedio de esta reabsorción radicular a los 13.5 años con un rango de los 11 a los 23 años de edad.⁹ En algunos casos los dientes afectados fueron extraídos debido a la extensa pérdida radicular y reemplazados con los caninos retenidos los cuales fueron traccionados ortodonticamente, en otros casos fueron restaurados protésicamente.

El estudio nos sugiere que los dientes permanentes son susceptibles a tener reabsorción radicular aún en ausencia de factores sistémicos cuando cierta

Figura 9. a. Intraoral derecha. b. Frente en oclusión. c. Intraoral izquierda. d. Superior. e. Oclusal inferior.

40

Dentista y Paciente

9d

9e

Enciclopedia odontológica diente más frecuentemente retenido es el canino superior.¹⁰,¹¹

presión es aplicada a sus raíces, ya que los dientes reabsorbidos nunca padecieron dolor y la patología era detectada en etapas muy avanzadas, cuando el daño es irreversible.

Figura 10.

En resultados previos Mirabella reportó grandes diferencias de satisfacción estética entre los pacientes al tratamiento con tracción de caninos, en donde solamente el 6.5% se mostró insatisfecho; sin embargo, a la evaluación clínica de los ortodoncistas solo encontraron satisfacción en un 57%.¹² Erickson y Kurol mencionan que la reabsorción de los dientes adyacentes es la preocupación mayor y más común de las secuelas en el tratamiento de los caninos impactados dando por resultado la pérdida de dientes.¹²-¹⁴

Conclusión En cuanto el tratamiento, se hace necesario realizar un diagnóstico adecuado para tomar la decisión de esperar (abstención), o realizar tratamiento quirúrgico combinado con ortodoncia o exodoncia. La ubicación y la orientación de los dientes afectados, la técnica quirúrgica del cirujano, y la actitud del paciente a la intervención quirúrgica son muy variables y de gran importancia.⁹ El canino maxilar juega un papel de suma importancia tanto como desde el punto vista funcional como estético, Shapira (1981) y Fournier (1982) coinciden en afirmar que después del tercer molar el

Es de suma importancia tener los medios diagnósticos necesarios para poder detectar a tiempo estas maloclusiones, ya que son más comunes de lo que nosotros pensamos y pueden causar múltiples afecciones de no tratarlas de una manera temprana, por lo que el tratamiento temprano juega un papel sumamente importante para evitar ciertas complicaciones respecto a este tema de los caninos retenidos dada su importancia como uno de los órganos dentales más estéticos y fuertes de la cavidad oral.

referencias 1.

Aguana K, Cohen L, Padrón L. Diagnóstico de caninos retenidos y su importancia en el tratamiento ortodóncico. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. Ortodoncia.ws [edición electrónica], jun 2011. Disponible en: www.ortodoncia.ws [consulta: 5 de octubre de 2018].

42

Dentista y Paciente

Tracción de canino superior izquierdo retenido

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131. Julio

43

Microinvestigación

Leucoplasia oral: Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

el papel del cirujano dentista La Leucoplasia oral es una mancha blanquecina de riesgo cuestionable que excluye a cualquier otra enfermedad similar a ella, y es una de las lesiones bucales más comunes con predisposicion a la malignización. Algunos de los pacientes más susceptibles son aquellos con antecedentes de tabaquismo (primordialmente), cándida, sometidos a fricción mecánica, diabéticos y con problemas psiquiátricos.

L

a leucoplasia es el trastorno maligno más frecuente de la mucosa oral. El conocimiento sobre este trastorno es importante para todos los trabajadores de la salud que participan en los aspectos de diagnóstico y gestión. El consumo de tabaco y los hábitos dietéticos son algunas de las principales causas de la leucoplasia oral.¹

Para su diagnóstico, el aspecto clínico es de suma importancia, ya que sus características clínicas nos permitirán analizar y descartar otras patologías dirigiendo nuestro enfoque a una leucoplasia.

El papel del cirujano dentista entra en el diagnóstico precoz, conociendo las características

La identificación de lesiones orales premalignas de riesgo elevado como leucoplasia e intervención en etapas premalignas podría causar la pérdida significativa de mortalidad y morbosidad entre estos pacientes.²

clínicas y la clasificación de dicha patología para el manejo de estos pacientes, contribuyendo en la prevención del desarrollo de carcinoma oral en las células escamosas (COCE).

Encuentra la bibliografía completa: dentistaypaciente.com/ microinvestigacion-131.html

Palabras clave: Leucoplasia oral, diagnóstico, etiología.

46

Dentista y Paciente

El objetivo de este artículo de revisión es proporcionar al cirujano dentista información acerca de la leucoplasia oral, el procedimiento a seguir para poder dar un diagnóstico y el manejo que se debe dar en el consultorio dental.

Leucoplasia oral: el papel del cirujano dentista

Sierra Rendón Fernanda Aylín¹ Rojas Méndez Alejandra Pamela¹ Gayol Montes De Oca Mitzy Lisset¹ García Muñoz Alejandro² Gutiérrez Mendoza Karina²

1.

Universidad Nacional Autónoma de México, Clínica Aragón, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Estado de México.

2.

Laboratorio de Investigación Odontológica Almaraz, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Estado de México.

Definicion y etiología La leucoplasia oral es una de las lesiones precancerosas más comunes en la mucosa oral.¹ En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la leucoplasia oral como: “Un parche blanco o placa que no se puede caracterizar clínica ni patológicamente como ninguna otra enfermedad”.³ En 2005, la definición de leucoplasia oral se cambió en una reunión apoyada por la OMS en: “Una placa blanca de riesgo cuestionable que ha excluido (otras) enfermedades o trastornos conocidos que no conllevan un mayor riesgo de cáncer”.⁴ El consumo de tabaco y los hábitos dietéticos son algunas de las principales causas de la leucoplasia oral.¹ El tabaco es encontrado para ser el factor principal etiológico ya que contiene

cancerígenos como el alquitrán.⁵ La leucoplasia es 6 veces más común entre fumadores que entre no fumadores.

El mecanismo de acción del tabaco puede ser: indirecto, modificando la composición de la microbiota oral y la vascularización de la mucosa oral⁶ y directo, consiguiendo su efecto inductor de 3 formas: por irritación física, debido al calor que se desprende al quemarse; de forma química, como consecuencia de la producción de sustancias irritantes en su combustión, y de forma mecánica, por el contacto reiterativo del cigarro o pipa con la misma zona de la cavidad bucal.⁷ La forma de consumo del tabaco parece ser un factor relativamente influyente que incrementa la incidencia de esta lesión, en especial el uso de tabaco de mascar, el tabaco denominado “bidi”⁸,⁹ o fumar con el extremo del cigarrillo encendido dentro de la boca.

Además del tabaco, tradicionalmente se han involucrado como desencadenantes de la leucoplasia oral una serie de factores que se pueden resumir en 3 apartados: factor infeccioso, factor nutricional y hábito alcohólico.⁶ Como factor infeccioso, se ha descrito la participación de algunos géneros de hongos, varios virus y una bacteria. La presencia de hongos en las leucoplasias orales, en concreto de Candida albicans¹⁰ siendo las leucoplasias nodulares y eritroleucoplasias las más afectadas.¹¹ Candidiasis (C.) albicans es el género que más se detecta, aunque también se ha descrito la presencia de C. tropicalis, C. pintolopesii, C. krusei, C. guillermondi y otros géneros como Torulopsis glabrata y Saccharomyces cerevisiae.¹⁰,¹² Los virus implicados en el desarrollo de la leucoplasia oral son algunos subtipos del virus del papiloma humano (HPV-16 y HPV-18)

131. Julio

47

Microinvestigación Aunque tradicionalmente siempre se consideró a la sífilis como un factor desencadenante, en la actualidad la vinculación de la infección por Treponema pallidum con la leucoplasia oral está muy cuestionada. La argumentación que defiende esta teoría se basa en la observación de que muchos de estos pacientes presentaban leucoplasias en el dorso lingual.¹³ El posible efecto inductor del factor nutricional se justifica en la frecuente observación de estas lesiones en pacientes que presentaban anemia por déficit de hierro y con disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly).¹³,¹⁴ El papel que representa el alcohol en la génesis de la leucoplasia es confuso, y en la actualidad está consensuado no considerarlo como factor causal de la leucoplasia. Sin embargo, algunos autores todavía lo implican (la acción del alcohol sería la de irritar la mucosa oral facilitando la acción de otros factores), basándose en la obtención en sus estudios de resultados estadísticamente significativos entre el consumo de alcohol y la presencia de leucoplasia.¹⁵ Otros factores desencadenantes de la leucoplasia oral que se han descrito son productos de higiene bucal, uno de los más llamativos es el de un colutorio bucal (cuyo principio activo deriva de la Sanguinaria canadensis L) que era utilizado para la higiene oral por su actividad antibacteriana,

antifúngica y antiinflamatoria, cuyo uso se ha relacionado con el incremento de la prevalencia de leucoplasias localizadas en el vestíbulo bucal.¹⁶

Epidemiología No se conoce la cifra real de su prevalencia.

Los datos publicados en la bibliografía difieren ampliamente de unos estudios a otros, y se citan cifras en la población general que oscilan entre el 0.2% y el 11.7%. La incidencia anual estimada es de 14 casos por 100 habitantes. Esta prevalencia es mayor en pacientes diabéticos (6.2 %), psiquiátricos (7,6%) y trasplantados renales (10.7 %).¹⁷ Estudios de poblaciones estadounidenses y europeas han descrito una prevalencia de la identificación de lesiones orales premalignas de riesgo elevado como leucoplasia e intervención en etapas premalignas podría causar la pérdida significativa de mortalidad 2.89% a 3.6% con una mayor incidencia entre los hombres.¹⁸

Clasificación de la leucoplasia oral La mayoría de las clasificaciones de la leucoplasia oral se han elaborado sobre la base de su forma de presentación macroscópica¹⁹ (Tabla 1²⁰ y Figuras 1-5).

Según el criterio histopatológico, la leucoplasia puede ser sin displasia y con displasia.²¹ Los cambios histológicos no

Otros factores desencadenantes de la leucoplasia oral que se han descrito son productos de higiene bucal, uno de los más llamativos es el de un colutorio bucal

48

Dentista y Paciente

LO QUIERO... LO COMPRO

131. Julio

49

Microinvestigación mico (EGFR). Ningunos marcadores de tumor específicos han sido identificados coherentemente en leucoplasia oral y los estudios disponibles muestran amplias variaciones en su expresión.²⁶ En leucoplasias orales con displasia moderada o severa existe un aumento del porcentaje de linfocitos CD57, respecto a los tejidos normales.²⁷

Factores moleculares La aneuploidía del DNA supone la pérdida de la diploidía de este y, por tanto, la inestabilidad genética y la aparición de un DNA aberrante.

Figura 1. Leucoplasia verrucosa proliferativa en la parte inferior de la encía, el surco vestibular y la cresta alveolar izquierda

o neoformación tisular (constituyendo un tejido de color blanco o rojo, con superficie granulada o ulcerosa).²⁵

gradualmente extendida. 32.23. CereroLapiedra R, Balade-Martinez D, MorenoLopez L,Esparza-Gomez G, Bagan J. Proliferative verrucous leukoplakia:a proposal for diagnostic criteria. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2010;15:839---45.

displásicos varían desde hiperqueratosis (orto y/o para), acantosis y papilomatosis.

Otros cambios son la presencia de carcinoma in situ y carcinoma epidermoide.²² Los signos de hiperparaqueratosis y de infiltrado inflamatorio en el corion son más frecuentes en las leucoplasias con displasias.²³,²⁴

Malignidad en la leucoplasia Los cambios clínicos que pueden hacer sospechar que una leucoplasia está evolucionando hacia un cáncer son: cambio de color, adoptando el típico de una eritroleucoplasia; incremento de la dureza (induración); presencia de hemorragias esporádicas y de ulceraciones crónicas, Figura 2. . Leucoplasia homogénea en paladar.

Fuente: fotografías tomadas a pacientes de la consulta de la Clínica Odontológica de la Corporación Universitaria Rafael Núñez.

50

Dentista y Paciente

La identificación de lesiones orales premalignas de riesgo elevado como leucoplasia e intervención en etapas premalignas podría causar la pérdida significativa de mortalidad y morbosidad entre estos pacientes. Las aberraciones con frecuencia observadas genéticas en estas lesiones son de mutaciones en p53, c-erbB2, y el receptor de factor de crecimiento epidér-

La pérdida de la heterocigosidad en regiones que contienen genes supresores de tumores también ha sido estudiada en relación a la malignización de lesiones precancerosas. La pérdida de material genético en uno de los cromosomas que forman el pariene mayor o menor relevancia en función de en qué posición se produzca dicha pérdida.

El riesgo de progresión a cáncer es más bajo cuando no se ven cambios genéticos,

Leucoplasia oral: el papel del cirujano dentista

Homogenea

Uniforme, blanca, de consistencia firme, poco espesor y superficie lisa o arrugada, en ocasiones presenta surcos poco profundos.

Es la más frecuente de todas las formas clínicas.

No Homogenea Verrucosa

Sobreelevada con bordes irregulares.

Nodular

Se presenta con pequeñas elevaciones de la mucosa redondeadas, blancas y rojas que le dan un aspecto granular. También se la ha denominado leucoplasia moteada.

Eritroleucoplasia

Zonas blancas con áreas eritematosa y en ocasiones áreas erosivas.

Verrucosa proliferativa

Predominante mente blanca, exofitica, verrucosa, persistente, multifocal.

Tabla 1. Clasificación de la leucoplasia.

Según MJ. García-Pola Vallejo, JM. García Martín. (enero 2002) Leucoplasia oral-Oral leukoplakia Vol. 29. Núm. 1. Páginas 1-65

Figura 3. Leucoplasia homogénea en cara dorsal de lengua. Fuente: fotografías tomadas a pacientes de la consulta de la Clínica Odontológica de la Corporación Universitaria Rafael Núñez.

intermedio si hay pérdida genética en el brazo corto del cromosoma 3 y 9 (3p y 9p) y alto si hay pérdida de 3p y 9p acompañada por pérdida genética en cromosomas adicionales tales como 4q, 8p, 11q y 17p.²⁸ La mutación del gen supresor de tumores p53 es el cambio genético más frecuente que acontece en el desarrollo de un cáncer.

Este gen se encuentra inactivado en lesiones de carcinoma oral de células escamosas, y está evidenciado que su forma mutada tiene una vida media mayor que la de la forma salvaje.²⁹ Según Lippman y cols. la expresión de p53 se da en el 90% de las leucoplasias orales, y parece estar ausente en la mucosa normal.³⁰

p27 y p63, aunque los resultados no tienen aún capacidad predictiva para el pronóstico de las leucoplasias orales.³² Una elevada expresión de cdk2 es un factor crítico en la progresión del cáncer y se puede utilizar como marcador predictivo en el pronóstico del mismo.³³ Ki-67/MBI: Son anticuerpos monoclonales. Los dos marcadores aumentan cuando hay proliferación titular. Los niveles de Ki-67 tienen una estrecha relación con el grado hidrológico del carcinoma de células escamosas orales.³⁴

Diagnóstico Por la exclusión de lesiones y trastornos predominantemente blancos bien conocidos. Por lo tanto, la precisión del diagnóstico clínico depende en gran medida de la experiencia del clínico. En este sentido, la presentación no reticular de liquen plano oral es probablemente el desafío más común. Además, puede ser difícil distinguir la leucoplasia de los diversos tipos de liquen plano, clínica e histopatológicamente. Sin embargo, otro desafío es la distinción clínicopatológica entre leucoplasia y candidiasis.¹ Posibles diagnósticos diferenciales con leucoplasia oral son: • • •

Leucoedema.

Nevo blanco esponjoso.

Disqueratosis benigna hereditaria intraepitelial.

Queratosis friccional.

Línea blanca oclusal.

Placas mucosas por sífilis.

Queratosis sublingual.

Candidiasis crónica.

Paquioniquia congénita.

Lesiones asociadas a restauraciones dentales.

Se postula que el desarrollo del cáncer es el resultado de la acumulación de errores genéticos en un mismo tejido.³¹

• • • • • • •

Además de p53 se han estudiado recientemente otros genes de proliferación celular y apoptosis como Ki67, D1 cyclina,

Se recomienda el uso de criterios diagnósticos estrictos para lesiones o enfer-

131. Julio

51

Microinvestigación ción de los hábitos, las sobre infecciones asociadas, tipo clínico, localización y características histopatológicas de la lesión.³⁷

Figura 4. Leucoplasia no homogénea.

Van der Waal. I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 1;20 (6):e685-92.

medades predominantemente blancas para las cuales se ha identificado un posible factor causal. Una observación de 4 a 8 semanas después de la eliminación de la causa sugerida parece práctica y también parece una práctica segura, particularmente en caso de un trastorno leucoplásico asintomático. A este respecto, uno debe darse cuenta de que en la primera visita de un paciente con leucoplasia oral ya puede haber un carcinoma de células escamosas y uno no correría el riesgo de observar tal evento por un período de más de 4-8 semanas.

Incluso ese período ya es largo en el caso de un carcinoma de células escamosas, un carcinoma in situ o una displasia epitelial grave. Sin embargo, se debe enfatizar que la presencia de tales cambios casi siempre está asociada con los síntomas.

Por lo tanto, en presencia de síntomas, se recomienda encarecidamente realizar una biopsia antes de eliminar los posibles factores causales y observar el resultado de dicha eliminación.³⁵

52

Dentista y Paciente

Al tratar la leucoplasia en la etapa incipiente, la incidencia de carcinoma oral se puede reducir en gran medida. Se han propuesto varias modalidades para controlar la leucoplasia, incluido el uso de antioxidantes como la vitamina A, C y E, los análogos de la vitamina A y el betacaroteno, la escisión quirúrgica, el electrocauterio, la crioterapia y la ablación con láser. Sin embargo, desde hace mucho tiempo, se ha buscado una modalidad de tratamiento no invasivo para la leucoplasia. La terapia fotodinámica ha demostrado ser exitosa en este aspecto. Supera los tratamientos convencionales por ser no invasivos, produce buenos resultados cosméticos bien tolerado por los pacientes, puede ser utilizado para pacientes donde la cirugía está contraindicada o para quienes tienen marcapasos y trastornos de la coagulación.³⁶

Tratamiento El objetivo primario debe ser prevenir la transformación maligna y la modificación histológica.³⁶ El tratamiento de la leucoplasia tiene tres niveles de actuación, se adecuan en fun-

1. En primer lugar se actuará sobre los factores desencadenantes o asociados a la leucoplasia (factores leucoplasia genéticos).⁶ La actuación a este nivel es el paso previo al tratamiento médico y/o quirúrgico de la lesión.³⁸ 2. El tratamiento médico es el segundo nivel de actuación de forma tópica y sistémica.

3. El tercer nivel de actuación es el tratamiento quirúrgico por técnicas convencionales, por el empleo del láser o mediante crioterapia.³⁹ Se puede predecir que las dos últimas técnicas nos impedirian el correcto estudio histopatológico.

El tratamiento de LO se basa en la premisa de la detección precoz y el manejo activo de estos pacientes para prevenir el desarrollo del COCE.³⁷

Discusión La leucoplasia oral es una condición patológica de la cavidad bucal de mucha importancia ya que es muy común que tienda a la malignidad, por lo cual es importante concientizar al cirujano dentista para realizar una correcta exploración de tejidos en boca asi como la oportuna remisión a un especialista. No obstante cabe resaltar que el cirujano dentista puede dar un manejo primario en este tipo de lesiones cuando aún no son debidamente diagnosticadas.

Se recomienda el uso de criterios diagnósticos estrictos para lesiones o enfermedades predominantemente blancas para las cuales se ha identificado un posible factor causal. Por ejemplo, lesión de fumadores, lesión por fricción y restauración dental asociada a lesión o lesiones asociadas a fármacos.

Se comprende que la mutación del gen supresor de tumores p53 es el cambio genético más frecuente que acontece en el desarrollo de un cáncer; el consumo de tabaco y los hábitos dietéticos son también sus factores predisponentes.

Es también muy importante trabajar con el paciente, cuya responsabilidad es realizar una autoexploración, identificar cualquier señal de alerta y acudir periódicamente a consulta con su odontólogo.

Se consideró que la atención primaria debe ir encaminada hacia la recomendación diagnóstica persona por persona con el fin de modificar sus hábitos, sobre todo en lo que refiere a los factores de riesgo como el tabaco, alcohol, químicos, etc. y promoviendo su salud bucal.

Figura 5. Leucoplasia no homogénea nodular. Van der Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 1;20 (6):e685-92.

En los datos recaudados encontramos que en su mayoría los pacientes con leucoplasias, y que han experimentado cambios displásicos en sus lesiones, se debía al consumo de tabaco.

Cualquier lesión de aspecto leucoplásico que no sane en máximo dos semanas se debe mandar a realizar un estudio histopatológico para confirmación de diagnóstico. Para ello es de suma importancia que el cirujano dentista sea un buen clínico, realice una anamnesis a profundidad, que tenga el conocimiento de los diagnósticos diferenciales de este tipo de lesiones. Al ser una lesión con riesgo de desarrollar carcinoma no se debe tomar a la ligera la presecia de leucoplasia.

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Caso clínico

Javier Aguare Ávila¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez² Dr. Adán Casasa Araujo³

1.

Tracción de un canino superior retenido

Residente del 1er año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO.

2.

Profesora del CESO y profesor de tiempo completo Titular ¨C¨ definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores UNAM.

3.

Director del CESO.

Se presenta una paciente de 17 años 7 meses, es clase I esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, con el canino superior derecho impactado, overbite disminuido, con supernumerario, apiñamiento moderado maxilar y mandibular. Tratamiento alineación, nivelación inicial. Fase quirúrgica se realizó la tracción del canino superior derecho, para proseguir con una fase de detallado y finalizar con la retención con termoformados y retenedor fijo de 3 a 3 superior e inferior, a la aparatología se utilizó brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, con tubos bondeables en los molares 16, 26, 36, 46,17, 27, 37,47 y botón bondeable en los 26, 25, 24, el tratamiento finalizó con un tiempo activo

Encuentra la bibliografía completa: dentistaypaciente.com/ caso-clinico-131.html

54

Dentista y Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

de tratamiento de 1 año 8 meses.

Palabras clave: canino retenido, clase II canina, tracción.

Tracción de un canino superior retenido

E

l diagnóstico y tratamiento adecuado son indispensables en cualquier procedimiento de ortodoncia, el caso de los caninos retenidos es necesario realizar las decisiones pertinentes sobre el procedimiento a realizarse para así evitar complicaciones futuras en la integridad del arco dental.¹,²

Generalmente estos no presentan síntomas por lo que surge un problema cuando se habla de caninos retenidos o impactados, estas piezas dentarias incluidas pueden llegar a producir lesiones en lo que son los dientes vecinos como infecciones o quistes y en ocasiones representar problemas más delicados tanto a nivel funcional como estético.⁵,⁶ Se conoce como diente impactado aquellos que se han formado dentro de hueso pero que han fracasado en el proceso de erupción,³ y los caninos que han alcanzado su periodo de erupción normal que oscila entre los 11 y 13 años para los superiores y entre los 10 a 11 años para los inferiores, observándose un desarrollo completo (diente formado completamente coronoradicular) y quedando retenido en el maxilar manteniendo su saco pericoronario íntegro.⁵,⁷

Figura 1. Frente.

Figura 2. Lateral.

cubrir la corona del canino ya sea por medio de la reposición apical del colgajo cuando este se encuentra por vestibular o exponiendo la corona del hueso y mucosa alrededor cuando se encuentra por palatino.⁸ En cuanto a la etiología de caninos retenidos se considera multifactorial y muy difícil de definir, es preciso descartar que los caninos superiores están mas predispuestos a quedar retenidos ya que tienen un periodo más largo en desarrollarse, además de que la vía de erupción es más extensa y tortuosa ya que el órgano dental se forma más lejanamente a su posición final, lo que explicaría el periodo de erupción en boca y una de las causas por la que puede llegar a quedar retenido.⁹,¹⁰

aberración en la formación de la lámina dental, problemas nasorrespiratorios, variación en el tamaño de la raíz del diente, variación en el tiempo de formación radicular, secuencia de erupción anormal, exceso de espacio, cantidad de reabsorción del diente primario, forma de arco estrecha y herencia, todos estos son considerados como factores locales reconocidos y entre los factores generales se reconocen las deficiencias endócrinas (hipotiroidismo e hipopituitarismo), deficiencias vitamínicas como vitamina D, factores genéticos, síndromes tales como disostosis cleidocraneal y craneosinostosis, presión muscular anormal e irradiación.⁵,¹¹,¹²

La incidencia de impactación de caninos superiores varía entre 0.92% a 2.2%.³,⁵-⁷ Con relación al sexo son 2 veces más común en mujeres (1,17%) que en varones (0,51%).⁴ La incidencia de impactación por palatino excede a la vestibular en una proporción de por lo menos 3:1.⁵ En la mayoría de ocasiones la cirugía es necesaria para poder des-

Entre los factores locales y generales que pueden estar relacionados con la impactación de los caninos superiores están: retención prolongada o pérdida prematura del canino primario, discrepancia dentoalveolar, posición anormal del germen dental, patología localizada como quistes, neoplasias, odontomas y supernumerarios, agenesia o alteración en la forma de incisivos laterales, presencia de hendidura alveolar, anquilosis, trauma, origen idiopático, iatrogénico,

En cuanto a las alternativas de tratamiento hay varias opciones que pueden considerarse para los caninos permanentes retenidos después de una correcta evaluación de los estudios complementarios: fotografías, modelos de estudio, radiografías, cone bean y un examen clínico minucioso las opciones pueden incluir: retirar los caninos deciduos13, ningún tratamiento con la consiguiente evaluación radiográfica para monitorear la aparición de cualquier patología, el retiro quirúrgico y reemplazo protésico,⁴

Figura 3. Intraoral frente.

Figura 4. Lado derecho.

Figura 5. Izquierdo.

131. Julio

55

Caso clínico exposición quirúrgica y tracción al arco dental por medio de ortodoncia, autotransplante del canino.¹⁴,¹⁵ Antes de tomar cualquier decisión del tratamiento a realizar tomar en cuenta una serie de factores diagnósticos y radiográficos en cuanto a las condiciones del paciente entre las cuales la edad, salud general y bucal, si existe espacio disponible o se requiere generar para la incorporación del canino al arco dental, posición radiográfica favorable del canino, los deseos del paciente así como cualquier contraindicación medica para cirugía. En la radiografía valorar la angulación del canino respecto a la línea media facial, la altura vertical de la corona, posición anteroposterior del ápice del canino, posición de la corona del canino respecto a la raíz de dicentes adyacentes, si existe reabsorción radicular de dientes vecino, posición vestíbulo palatal de la corona y ápice del canino.¹⁶

Figura 6. Intraoral superior.

Figura 7. Intraoral inferior.

extraoral de perfil con la línea estética de Ricketts (Figura2) el labio superior a -3mm y el inferior a -2mm.

con canino 23 retenido, así como los infantiles al 63 y un supernumerario a nivel de este.

En el análisis intraoral de las fotografías tenemos en la de frente (Figura 3) la línea media facial coincidente con línea media: la dental superior y la línea media dental inferior coincidente con la superior, apiñamiento moderado tanto superior como inferior. En las laterales (Figura 4) lado derecho y (Figura 5) lado izquierdo el canino deciduo.

En la radiografía lateral de cráneo se ve la clase I esquelética, normodivergente, los trazados cefalómetricos (Figura 9) como la base de craneal anterior silla nasion, plano de Frankfort, plano nasion a punto A, plano nasion a punto B, plano nasion a punto D, plano oclusal, eje del incisivo superior e inferior, plano mandibular, y eje. Estos datos proporcionaron el diagnóstico de clase I esquelética, normodivergente, con incisivos superiores e inferiores proclinados.

Caso Clínico Se presenta una paciente de 17 años 7 meses, es clase I esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, con el canino superior derecho impactado, overbite disminuido, supernumerario, apiñamiento moderado maxilar y mandibular. En los estudios de inicio, en las fotografías extraorales se observa en la de frente (Figura 1) simetría con la línea media facial, en la

Figura 8. Radiografía panorámica.

56

Dentista y Paciente

En la fotografías oclusales en la superior (Figura 6) se ve el apiñamiento moderado y la presencia de canino deciduo superior izquierdo y el apiñamiento leve anteroinferior, (Figura 7).

Estudios radiográficos iniciales En la panorámica nos muestra los 30 dientes permanentes presentes: (Figura 8),

El tratamiento consistió de una fase de alineación, nivelación, tracción de 23 por medio de la exposición quirúrgica y tracción al arco dental, detallado y retención. Los objetivos del tratamiento facial fue mantener el perfil facial. Del dental la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la tracción del

Figura 9. Radiografía lateral de cráneo.

Tracción de un canino superior retenido

Figura 10. Intraoral de frente.

Figura 12. Lateral izquierda.

funcional lograr correcta intercuspidación, lograr la guía de desoclusion canina y la incisiva, realizar las exodoncias del 63 y del supernumerario.

completa del canino 23 al arco dental, la corrección del apiñamiento superior e inferior. Se mantuvo la clase I canina y la molar bilateral, se mejoró el overjet y overbite. Para la estabilidad postratamiento se colocaron mantenedores fijos de 3 a 3 superior e inferior así como termoformados superior e inferior. En la fotografías extraorales se ve en la de frente (Figura 14) la línea media facial, la sonrisa con línea media facial coincidente con línea media dental. El perfil con la línea estética de Ricketts con el labio superior a -1mm y el inferior a +1mm.

Estudios de progreso

Figura 11. Oclusal superior.

canino 23, mantener clase I molar bilateral, obtener clase I caninas bilateral, corrección de overjet y overbite, líneas medias coincidentes, ameloplastia de 12, 11, 21, 22, 32, 31 ,41 y 42. Del esquelético mantener las relaciones esqueléticas. Periodontalmente mejorar el estado periodontal con la gingivoplastia

En las fotografías intraorales tomados al año de tratamiento; en la de frente (Figura 10), corrección del apiñamiento maxilar y mandibular en la Figura 11 oclusal superior y Figura 12 lateral izquierda la tracción del 23.

En el procedimiento quirúrgico se hizo el colgajo y la exposición del canino 23 y la tracción al arco,(Figura 13) exposición del canino, Se colocó al canino 13 el botón con cadena metálica Figura 13 A, se procedió al cierre del colgajo quirúrgico y a la tracción de canino al arco, Figura 13 B.

Observamos la oclusión final (Figura 15) con la coincidencia de las líneas en la: media facial con la línea media dental superior y las líneas media dental inferior con la línea media dental superior.

En las fotografías intraorales finales laterales tenemos en la (Figura 16) derecha y lado izquierdo, que el canino

14a

Resultados

13a

Estudios finales se tomaron a 1 año 8 meses de haberse iniciado el tratamiento, se cumplieron los objetivos del tratamiento, logrando la incorporación 14b

13b

Figura 13. Cirugía tracción de canino.

13c

14c

Figura 14. Frente, sonrisa, perfil.

131. Julio

57

Caso clínico

16a

Figura 15. Intraoral de frente.

17a

23 ya está incluido en el arco dental así como la corrección del apiñamiento superior e inferior, se mantuvo clase I canina y molar bilateral y cambio en el overjet y overbite.

16b

Figura 16. Laterales derecho e izquierdo.

Vista oclusal superior e (Figura 17) inferior con los retenedores fijos de 3 a 3

Discusión En cuanto al tratamiento del canino retenido en el maxilar superior, se consideró desde el punto de vista integral: funcional y estético pensando en la salud periodontal al finalizar. El abordaje quirúrgico fue de suma importancia en la correcta aplicación de biomecánicas para la tracción del canino ya que la aplicación de la fuerza debe tomarse para una guía de erupción correcta del canino retenido. Ya que no existe ningún método certero para poder predecir si un canino quedará o no retenido, se siguieren algunas medidas preventivas

para esta situación tanto clínicamente como radiográfica y así poder interceder tempranamente a esta condición. En este caso fue tratada con un abordaje quirúrgicoortodontico estandarizado cuyo objetivo primordial era guiar el canino retenido hacia el centro del reborde alveolar de la arcada maxilar, el procedimiento reposiciona el canino de manera fisiológica al final del tratamiento ortodóntico.

Conclusiones El diagnóstico completo se basa en los hallazgos clínicos y radiográficos. Los estudios radiográficos como: la periapical, panorámica e incluso con la tomografía

17b

Figura 17. Oclusal superior e inferior.

computarizada son de las mejores opciones en el tratamiento quirúrgico pues permite ver estructuras vecinas tridimensionalmente en el espacio. Clínicamente la ausencia de prominencia canina a temprana edad no debe considerarse como indicativo de canino retenido. Es indispensable conocer la localización exacta del canino retenido para poder decidir la técnica que se utilizara para el abordaje de este y la biomecánica que se utilizara para incorporar el canino al arco dentario.

referencias 1.

Montenegro MA, Jara Ortiz F, Tracción de canino retenido superior con aparatología ortodóntica fija Edgewise: Reporte de un caso, Revista Mexicana de Ortodoncia, Diciembre 2013, Vol. 1(1); pp 62-72.

2.

Rodríguez SM., Rodríguez R B. Reabsorción radicular de incisivos laterales superiores en relación con la erupción ectópica de caninos. Presentación de dos casos, Revista Scielo, abril 2008; Vol. 24(2); pp 147-156.

58

Dentista y Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Sonriendo al futuro

Manifestaciones orales del paciente diabético La diabetes mellitus (DM) es clínica y genética-

deficiente y el desarrollo de otras complicaciones

mente heterogénea es un grupo de trastornos

clínicas de la diabetes.⁶ Además, las personas con

metabólicos manifestado por niveles anormalmente

diabetes y enfermedad periodontal pueden tener

altos de glucosa en la sangre.¹ Los dos tipos prin-

un peor control glucémico y tener un mayor riesgo

cipales de diabetes se clasifican principalmente

de desarrollar complicaciones cardiorrenales.⁷ La

sobre la base de su fisiopatología subyacente.²

diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son los tipos

La diabetes mellitus es una de las patologías más

principales, la diabetes tipo 2 representa la mayoría

frecuentes que enfrentan los dentistas, debido

(> 85%) de la prevalencia total de diabetes. Ambas

a su alta prevalencia en todo el mundo.³ La hi-

formas de diabetes pueden llevar a complicaciones

poglucemia es un problema común en pacientes

multisistémicas de los puntos finales microvas-

diabéticos y en pacientes gravemente enfermos

culares, que incluyen retinopatía, nefropatía y

debido a la combinación de condiciones médicas

neuropatía, y puntos finales macrovasculares

y el uso de múltiples medicamentos, en particular

que incluyen la facilidad cardiaca isquémica, la

la insulina.⁴ En cada visita de pacientes debe

apoplejía y la vascularización periférica.⁸ El flujo

abordarse la hipoglucemia;

salival disminuido es una característica oral común de la diabetes y puede incluir o no síntomas de

Encuentra la bibliografía completa: dentistaypaciente.com/ sonriendo-al-futuro-131.html

60

Dentista y Paciente

La prevención de la hipoglucemia en el paciente

sensación de ardor en la boca o la lengua y agran-

diabético es primordial.⁵ varias enfermedades

damiento concomitante de las glándulas salivales

orales y trastornos han sido asociados con DM

parótidas.⁹ Se espera que una mayor comprensión

y la periodontitis ha sido identificada como un

de esta afección crónica mejore tanto el acceso

posible factor de riesgo para un control glucémico

como la seguridad de la atención dental para los

Manifestaciones orales del paciente diabético

Definicion y descripcion-

pacientes con diabetes.¹⁰ La administración del cuidado de pacientes con DM en la oficina dental no debe representar un desafío significativo.¹¹ Se debe educar a los pacientes para que esperen un manejo más activo de su salud sistémica y oral de parte de su dentista como un componente de la atención dental adecuada y pregunten o soliciten si no lo reciben.¹² Esto requiere que los

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado por la presencia de hiperglucemia debido a la secreción defectuosa de insulina, la acción defectuosa de la insulina o ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con complicaciones microvasculares a largo plazo relativamente específicas que afectan los ojos, los riñones y los nervios, así como un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios diagnósticos para la diabetes se basan en los umbrales de glucemia asociados con la enfermedad microvascular, especialmente la retinopatía.¹⁶ Esta complicación está fuertemente relacionada con el control metabólico y la duración de la diabetes.¹⁷ La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta los sistemas nervioso, vascular, inmune, tegumentario y musculoesquelético.¹⁸ Varios procesos patógenos están involucrados en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destrucción autoinmune de las células B del páncreas con la consiguiente deficiencia de insulina hasta anomalías que resultan en resistencia a la insulina acción. La base de las anomalías en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas en la diabetes es la acción deficiente de la insulina en los tejidos diana. La acción deficiente de la insulina se debe a una secreción inadecuada de insulina y/o respuestas tisulares disminuidas a la insulina en uno o más puntos de las vías complejas de la acción hormonal.¹⁹

odontólogos conozcan el diagnóstico de diabetes mellitus y sus primeros signos, particularmente en los dientes y la cavidad oral.¹³ Durante las últimas décadas, los investigadores exploraron el efecto de la diabetes mellitus en la salud dental y los resultados de los procedimientos dentales.¹⁴

La forma más frecuente de diabetes mellitus reconocida en niños y adolescentes es la diabetes tipo 1. Esta es una enfermedad autoinmune con patogénesis probada y predisposición genética.²⁰

Trabajar con pacientes diabéticos puede ser desafiante y gratificante cuando se establecen

Tipos y valores normales

líneas de comunicación abiertas y se logra una educación exhaustiva del paciente.¹⁵

La diabetes mellitus tipo 1

Palabras clave: manejo odontológico, paciente

(DMT1) se define por la destrucción de las células B pancreáticas, que son res-

diabetico, manifestación oral, tipos diabetes.

Macías Cervantes Brandon E.¹ López Suárez Aldo¹ García Muñoz Alejandro²

1.

Universidad Nacional Autónoma de México, Clínica odontológica Aragón FES Iztacala.

2.

Laboratorio de investigación odontológica Almaraz FES Iztacala UNAM.

ponsables de la producción de insulina.

Alrededor del 70-90% de los pacientes con DMT1 tienen una pérdida de células B mediada por el sistema inmunológico, caracterizando la diabetes mellitus tipo 1A (DMT1A).²¹ Los islotes pancreáticos son microorganismos endocrinos compuestos de varias células endocrinas secretoras de hormonas que funcionan juntas para regular la homeostasis de la glucosa.²² En el adulto, las células beta (β) responden dinámicamente al aumento de la demanda de insulina al expandir su masa funcional durante los cambios metabólicos, como la resistencia a la insulina.²³ Se hace una distinción común entre el tipo A (que representa hasta el 90% de los casos en general), con una respuesta autoinmune serológica detectable, y el tipo B (o idiopático), donde aparentemente no hay autoinmunidad humoral.²⁴ DMT1 se caracteriza por una participación específica y selectiva de células β sin alteraciones patológicas aparentes de otras células de Langerhans, como las células α- (glucagón secretor), δ- (somatostatina) y PP- (polipéptido pancreático).²⁵ En la DMT1 diagnosticada recientemente, generalmente más de dos tercios del páncreas no tienen evidencia de insulina, alrededor de una quinta parte muestra insulina en cierta medida, y algunos no tienen alteraciones detectables.²⁶

131. Julio

61

Sonriendo al futuro Prediabetes

Diabetes

A1C

5.7-6.4%

≥6.5%

FPG

100-125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L)

≥216 mg/dL (7.0 mmol/L)

OGTT

140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)

≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)*

RPG

≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)†

Tabla 1. Criterio del diagnóstico de diabetes y prediabetes. 32) Standards of Medical Care in Diabetes—2015 Abridged for Primary Care Providers. (2015). Clinical Diabetes, 33(2), 97–111. A1C (Hemoglobina Glucosilada) es un análisis de sangre que se usa para diagnosticar la diabetes y para ayudar a controlarla. Mide el porcentaje de hemoglobina glucosilada en la sangre. FPG (Fasting Plasma Glucose) Prueba de glucemia plasmática en ayunas. OGTT (Oral Glucose Tolerance Test at 2 o'clock) Prueba de tolerancia a la glucosa oral a las 2 horas. RPG (Random Plasma Glucose) prueba de glucosa sin necesidad de ayuno.

La Diabetes Mellitus tipo 2 La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es un trastorno metabólico altamente prevalente caracterizado por un desequilibrio en el nivel de glucosa en sangre, perfil lipídico alterado y presión arterial alta.

Los constituyentes genéticos, los hábitos dietéticos altos en grasa y alta energía y un estilo de vida sedentario son tres factores principales que contribuyen a un alto riesgo de DMT2.²⁷ La patogenia de Figura 1. Paciente con enfermedad periodontal.

62

Dentista y Paciente

la diabetes tipo 2 se inicia principalmente con la insuficiencia de las células B de los islotes pancreáticos para responder a las necesidades crónicas del combustible y, por lo tanto, causar una carga glucémica, resistencia a la insulina y obesidad.²⁸ La prevalencia de la diabetes aumenta tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, y la mayoría de los casos son de DMT2, que está fuertemente asociada con la disminución de la actividad física y la obesidad ²⁹ La diabetes tipo 2 Es la forma más común de diabetes y representa entre el 90% y

el 95% de los casos (American Diabetes Association, 2010a). Se desarrolla secundariamente a una deficiencia relativa de insulina, pero el defecto primario es la resistencia a la insulina.³⁰ La tasa de mortalidad entre las personas con DMT2 se incrementa debido a la mayor incidencia de enfermedad macrovascular. El estudio de base poblacional, que comparó a las personas con DMT2 con los no diabéticos, demostró que la DMT2, independiente de otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, se asocia con un aumento de 2 a 3 veces mayor de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular y un doble aumento del riesgo de muerte³¹ (Tabla 1).

Diabetes mellitus gestacional La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez durante el embarazo.³³ La prevalencia de DMG es aproximadamente del 2 al 5% de los embarazos normales y depende de la prevalencia de la misma población para la diabetes mellitus tipo 2.³⁴ Se asocia con un resultado adverso no solo para la madre, sino también para el feto, el recién nacido, el niño y la des-

Manifestaciones orales del paciente diabético

Figura 2.

cendencia adulta de la madre diabética.³⁴ Las consecuencias maternas incluyen un aumento en la tasa de parto quirúrgico y por cesárea, trastornos hipertensivos durante el embarazo y riesgo futuro de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), así como otros aspectos del síndrome metabólico, como obesidad, morbilidad cardiovascular y DMG recurrente.³⁵ Cuadro clínico oral La enfermedad periodontal, lesiones periapicales, xerostomía y la alteración del gusto fue más frecuente entre los pacientes diabéticos. Una asociación entre diabetes, caries y las lesiones mucosas resultaron positivas en 5 de cada 10 estudios en promedio.³⁶ Enfermedad periodontal.

Los estudios transversales y longitudinales identificaron que el riesgo de periodontitis es aproximadamente 3 a 4 veces mayor en personas con diabetes que en sujetos no diabéticos.³⁷ La infección periodontal provoca un aumento de las células epiteliales y apoptosis de fibroblastos del tejido conectivo, que es significativamente mejorada por la diabetes a través de un mecanismo dependiente de caspasa-3.³⁸ Esto es significativo porque se cree que el aumento de la inflamación aumentada por diabetes y la apoptosis impactan negativamente en la encía causando una pérdida de la función de barrera epitelial e inhibiendo la reparación procesos³⁹ (Figura 1).

Xerostomía La xerostomía es una sensación subjetiva de sequedad oral, por lo que se debe emplear un enfoque sistemático para determinar la etiología de esta afección, con una distinción entre las quejas subjetivas solo y aquellas con

disfunción medible de la glándula salival.⁴⁰ Chavez³⁴ halló tendencias hacia la disminución de las tasas de flujo salival a medida que aumentaban los valores de HbA1c (Examen de hemoglobina),⁴¹ mientras que otros estudios informaron que el uso de uno o más medicamentos xerostómicos dio como resultado tasas de flujo significativamente más bajas.⁴²

reacción inflamatoria que se desencadena usualmente se puede dar por una reacción inmunitaria celular o humoral, el resultado final será la invasión bacteriana al tejido pulpar provocando un proceso inflamatorio séptico que termina en necrosis de este tejido. El contenido polimicrobiano del conducto radicular sale por el foramen apical o por los conductos laterales o invade el tejido polirradicular.

Sindrome de boca ardiente (SBA) Los pacientes con diabetes a menudo tienen síndrome de ardor bucal, pero no se ha identificado una relación clara entre la DM y el SBA⁴³ Se ha sugerido que la etiología de BMS (síndrome de boca ardiente) tipo 1 puede estar relacionada con antecedentes sistémicos.⁴⁴ Lesiones periapicales El tejido pulpar se caracteriza por una membrana basal engrosada de pequeños vasos sanguíneos que perjudica la respuesta leucocitaria y falta de entrega de los componentes humorales y celulares del sistema inmune. Los problemas asociados con la diabetes también causan un aumento de infección anaerobia. La

Los pacientes diabéticos tienen una mayor prevalencia de lesiones periapicales, mayor tamaño de las lesiones osteolíticas, mayor probabilidad de infecciones asintomáticas y peor pronóstico para los dientes llenos de raíz⁴⁵ (Figura 2).

Descripción del tipo de lesión de la mucosa oral y el sitio anatómico en pacientes con diabetes mellitus. Total de 51 pacientes.⁴⁶ Descripción de tipos de lesión oral en pacientes con diabetes mellitus.

Tipo de lesión. En una muestra de 51 pacientes se demostró que 25.5% manifestaron ulcera traumática 10 pacientes varices linguales 7 pacientes presentaron

131. Julio

63

Sonriendo al futuro Lesiones orales Variable

Sí N

Manejo del diabetico

Total

No %

N

%

N

%

Edad <67 años

16

66.7

8

33.3

24

100.0

67 años o más

24

88-9

3

11.1

27

100.0

Femenino

25

75.0

9

25.0

36

100.0

Masculino

13

86.7

2

13.3

15

100.0

Sexo

Estudios

La diabetes se ha considerado una condición de riesgo para la cirugía oral y los implantes dentales por el hecho de que está asociada con la cicatrización tardía de las heridas, la prevalencia de la enfermedad microvascular y la respuesta deficiente a la infección. J. Gonzalez-Serrano et al., En una revisión sistemática, mostraron que se encontró una mayor prevalencia de trastornos de la mucosa oral en pacientes con diabetes mellitus en comparación con pacientes sin DM. Este aumento en la prevalencia de trastornos orales en los grupos de DM puede deberse a un control metabólico inadecuado de la DM o a un proceso de curación lento.⁴⁷

30

85.7

5

14.3

35

100.0

8

66.7

4

33.3

12

100.0

Blancos

20

71.4

8

28.6

28

100.0

Personas de color

20

87.0

3

13.0

23

100.0

Tipo I

6

54.5

5

45.5

11

100.0

Tipo II

34

85.0

6

15.0

40

100.0

Sí

19

90.0

2

9.5

21

100.0

No

21

70.0

9

30.0

30

100.0

Sí

5

62.5

3

37.5

8

100.0

No

35

81.4

8

18.6

43

100.0

Las razones de estos problemas podrían deberse a daños en el parénquima de las glándulas, alteraciones en la microcirculación de las glándulas salivales, deshidratación y alteraciones en el control glucémico.⁴⁷

Sí

20

71.4

8

28.6

28

100.0

Discusión

No

11

78.6

3

21.4

14

100.0

< 8 años 8 años o más Color de piel

Tipo de diabetes

Comorbilidad

Monitorización dental

Historial familiar de diabetes

El paciente le dijo al dentista que era diabético Sí

13

76.5

4

23.5

17

100.0

No

27

79.4

7

20.6

34

100.0

Satisfactoria

19

67.9

9

32.1

28

100.0

Insatisfactoria

17

89.5

2

10.5

19

100.0

TOTAL

40

78.4

11

21.6

51

100.0

La diabetes es una enfermedad sistémica que abarca un grupo de trastornos metabólicos manifestado por niveles anormalmente altos de glucosa en sangre.

Autopercepción de la salud bucal

Tabla 2. Lesiones de la mucosa oral según los factores analizados en pacientes con diabetes mellitus. (porcentajes). 46) Silva, M. F. A., Barbosa, K. G. N., Pereira, J. V., Bento, P. M., Godoy, G. P., & Gomes, D. Q. de C. (2015).

melanosis y queilitis angular 5 pacientes presentaron nevo, 4 hiperplasias, 4 leucoplasias, 4 pápulas, 1 glosistis migratoria benigna y 11 no presentaron lesiones (Tabla 2).

Prevalence of oral mucosal lesions among patients with diabetes mellitus types 1 and 2.

Anais Brasileiros de Dermatologia, 90(1), 49– 53. doi:10.1590/abd1806-4841.20153089

64

Dentista y Paciente

Los resultados del presente estudio demuestran que la prevalencia de lesiones de la mucosa oral fue mayor en pacientes con diabetes tipo 2 que en pacientes con diabetes tipo 1.⁴⁶

En México hay 12 millones de personas con diabetes, lo que significa que entre 7 y 10 por ciento de la población adulta padece esta enfermedad metabólica, considerada la que mayor impacto tiene a nivel mundial en los costos laborales y económicos.

En este trabajo analizamos los diferentes tipos de diabetes mellitus como fueron: diabetes mellitus tipo I definida por la destrucción de células B pancreáticas (responsables de la producción de insulina) así como en diagnósticos tempranos encontramos que en dos tercios del páncreas no se encuentra insulina.

La diabetes mellitus tipo II se caracteriza por un desequilibrio en el nivel de glucosa en sangre manifestando un nivel lipídico alto y una tensión arterial alta.

La diabetes mellitus tipo II se caracteriza por un desequilibrio en el nivel de glucosa en sangre manifestando un nivel lipídico alto y una tensión arterial alta, debido a una disminución de células B de los islotes pancreáticos, provocando resistencia a la insulina, carga glucémica y obesidad.

La diabetes mellitus gestacional es diagnosticada durante el embarazo, afectando a la madre y al feto, teniendo predisposición para la diabetes tipo II para ambos.

Consideramos que aunque la diabetes mellitus provoca distintas enfermedades orales, el tratamiento no es solo deber del profesional de la salud bucodental, sino que tiene un fuerte peso el individuo afectado y debe haber una mejor comunicación entre odontólogo y paciente para que exista una mayor conciencia de la prevención y un estado normal de salud para pacientes con dicha enfermedad.

Conclusiones Las 3 variantes comparten cuadros clínicos de enfermedad periodontal, xerostomía, síndrome de boca ardiente, así como lesiones periapicales en dientes ya afectados por enfermedad periodontal.

Si bien la etiología del síndrome de boca ardiente es aún desconocida, existe una clasificación donde la de tipo primaria es idiopática y la secundaria puede incluir cambios hormonales como la menopausia, trastornos metabólicos como la diabetes, alergias a material dental, a menudo metales o alimentos.

El problema periodontal en el paciente diabético es dado por la anomalía en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteinas debido a la acción deficiente de la insulina en los tejidos diana.

Tras hacer un análisis de la enfermedad y la importancia de su manejo en un consultorio odontológico, en primera instancia es importante que el paciente diabético tenga un control sobre su dieta y sus cuidados, acudir a consultas con su médico y odontólogo acerca de los cambios que sufra con la evolución de su enfermedad. Aunque el cuidado propio del paciente es de suma importancia no hay que pasar por alto la salud oral del paciente diabético en el cuidado y tratamiento de la cavidad oral. El odontólogo moderno se enfrenta más ante casos de pacientes con esta enfermedad sistémica, obligando a los odontólogos a conocer los primeros signos de la enfermedad en la cavidad oral, llevándolos a un correcto tratamiento del paciente.