Revista
dentistaypaciente.com
Investigacion clínica Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
Latindex 17964
ISSN: 1405-020X
No. 133/Septiembre 2019
$50.00 MX
Calidad y dirección Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos Microinvestigación Láser de baja intensidad en odontología
133
Boletín informativo XXIV Seminario Ivoclar Vivadent Caso clínico Complicaciones del seno maxilar en odontología
BLOG DE MARKETING ODONTOLÓGICO
MARCA 5SENTIDOS
.COM
Todo lo que necesitas saber para marcar la diferencia en tu consultorio.
Editorial | Septiembre 2019
E
l mes pasado la Revista Dentista y Paciente, cumplió 27 años de estar informando a la comunidad odontológica sobre las innovaciones y progresos que ha presentado la odontología.
Durante este tiempo han habido grandes avances y cambios en las diversas áreas de la odontología lo que ha redituado en nuevos y mejores tratamientos para los pacientes y nos hemos ocupado en difundir estos avances. Hemos contado con la colaboración de autores de todas las especialidades odontológicas, tanto nacionales como extranjeros. Después de tanto tiempo seguimos contando con la preferencia de ustedes nuestro público lector y nos mantenemos como la única revista odontológica cuya publicación es mensual. Cada año aumenta la preferencia por nuestra revista, lo que nos obliga a seguir superándonos cada día y a continuar esforzándonos en conocer, apoyar y difundir los logros y conocimientos del gremio odontológico. Muchas gracias por su preferencia y esperamos seguir contando con su apoyo.
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García
2
Dentista y Paciente
Contenido
Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com
10 | Investigacion clínica Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com
24 | Boletín informativo
Se realiza con éxito el Taller de RCP con alumnos de odontología de la Universidad Hipócrates
Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial
26 | Calidad y dirección
Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos
40 | Microinvestigación
Láser de baja intensidad en odontología
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Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC
Contenido
M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte
42 | Boletín informativo XXIV Seminario Ivoclar Vivadent
44 | Caso clínico
Complicaciones del seno maxilar en odontología
56 | Sonriendo al futuro
Estrategias para una adecuada finalización con autoligado
Fe de érratas: En el No 132, correspondiente al mes de agosto, en la página 58 sale como autora del artículo Janin Viridiana González López y el autor correcto es Marcelo Fabian Calle Aguilar.
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C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de SEPTIEMBRE de 2019, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-135. www.gobernacion.gob.mx
Investigacion clínica
Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Dental Adhesives Evolution: Past, Present, and Future
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Dentista y Paciente
Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
George Freedman Los agentes adhesivos fueron introducidos a
Bonding agents were tentatively introduced
Andres Kaver
principios de los años setenta. Desde ese mo-
in the early 1970s. Since then, the evolution
Kelvin I. Afrashtehfar
mento, la evolución de las técnicas adhesivas
of adhesive techniques has transformed the
ha transformado el alcance de la práctica dental.
scope of dental practice. Arguably, the high
Discutiblemente, el alto impacto de la adhesión y
impact of bonded, appearance-transforming
Profesor Adjunto, Western Uni-
apariencia transformadora de las restauraciones
dental restoratives has propelled the dental
versity of Dental Medicine, Po-
dentales ha impactado la profesión dental a su
profession into its greatest prominence in
máximo nivel en la historia. De hecho, la mayoría
history. In fact, most direct and indirect resto-
de las restauraciones directas e indirectas se
rations are adhered to natural tooth structure
adhieren a la estructura dental natural en lugar
rather than cemented or mechanically retained.
de ser retenidas mecánicamente o cementadas.
For more than 30 years, highly competitive
Por más de 30 años, las investigaciones de alta
research and aggressive product development
FADI; Colaborador, School of
calidad y el acelerado progreso de productos han
have improved adhesives, initiating, and then
Dental Medicine (ZMK), Univer-
mejorado los adhesivos, solventando las exigencias
fueling, patient demands for conservatively
sity of Bern, Berna, Suiza
de los pacientes por una mejor apariencia oral
improved oral appearance.
1.
DDS, DiplABAD, FADFE, FAACD
mona, CA, EUA 2.
DDS, Cert. Pros. Consulta limitada a Prostodoncia, San José, Costa Rica
3.
DDS, MSc, Dr med dent, FADFE,
de forma conservadora.
George Freedman
Andres Kaver
Kelvin I. Afrashtehfar
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Investigacion clínica
L
a gran demanda y el uso universal de los adhesivos dentales han sido mayormente una función de 2 factores: las restauraciones de resina son más estéticas que sus precursores y el margen adhesivo puede resultar ser más predecible clínicamente que una interfase sin adherir. El desarrollo rápido e intensivo hacia adhesivos dentales tanto mejores como más fáciles de utilizar se ha enfocado en simplificar el procedimiento clínico. Décadas atrás, los odontólogos que utilizaban resinas se enfrentaron a unos auténticos materiales químicos que se debían mezclar en una secuencia específica para así obtener una adhesión micromecánica adecuada entre el diente y la restauración. La adhesión a esmalte y dentina se ha definido por la mayoría de los materiales actuales como un acoplamiento micromecánico, y no como adhesión química.
T
he widespread demand and universal use of dental adhesives has largely been a function of two factors: composite restorations are more esthetic than their precursors, and the adhesive margin is more clinically predictable than a non-bonded interface. The rapid and intensive development of better and easier dental adhesives has focused on simplifying the clinical procedure; decades ago, resin practitioners were faced with a veritable chemistry set of materials to mix and match, in very specific sequences, in order to develop a suitable micromechanical bond between the tooth and the restoration. Adhesion, as defined by most current materials, is micromechanical attachment, not chemical bonding, to enamel and dentin.
Los odontólogos fueron inundados de continuas “generaciones” de materiales adhesivos relativamente rápido. Aunque no hay bases científicas para el término “generación” de adhesivos dentales, y la clasificación es hasta cierto punto arbitraria, esta ha sido de gran utilidad en la organización de cientos de productos comerciales disponibles en pequeñas categorías que lo hacen fácil de manejar y entender. Designaciones generacionales ayudan a clasificar la química adhesiva específica de cada uno de estos. Estas categorías son de gran ayuda para predecir las fuerzas de adhesión a dentina y su facilidad de uso en el consultorio. La clasificación de las generaciones beneficia tanto al dentista como al paciente simplificando el flujo de trabajo en la silla dental. El ultimo avance que provocó una alteración en las generaciones de los adhesivos (iBond séptima generación) fue intro-
ducido en el año 2002. Desde entonces, muchos agentes adhesivos competitivos e innovadores han sido desarrollados, oscilando desde cuarta hasta séptima generación. La gran mayoría de estos adhesivos se desempeñan bien y pueden ser utilizados con confianza sin importar su generación; la única tendencia importante es que las generaciones mayores ofrecen menos componentes, menos pasos a realizar y mayor predictibilidad en la consulta dental (Figura 1). Para poder prever de mejor manera el futuro de los adhesivos dentales es esencial describir brevemente su evolución para llegar a su estado actual.
Parámetro de fuerza de adhesión La fuerza de adhesión en la interfase es una consideración crítica al seleccionar un adhesivo. Algunos de los parámetros básicos están definitivamente establecidos y son bien aceptados. Munksgaard
4ª A 7ª GENERACIÓN GENERATION 4-7
4ª Generación 4th Generation
5ª Generación 5th Generation
6ª Generación 6th Generation
7ª Generación 7th Generation
Grabador ETCH
PARTE A Bond A
Grabador ETCH
PARTE A+B Bond A+B
PARTE A Bond A
PARTE B Bond B
PARTE B Bond B
Grabador +PARTE A+B Etch + Bond A+B
Figura 1. Los agentes adhesivos evolucionaron a menos componentes, menos pasos, y han prometido mayor predictibilidad. Figure 1. Bonding agents evolve to fewer components, fewer steps, and better chairside predictability.
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Dentista y Paciente
Investigacion clínica
Figura 2. Adhesión a menos de 17 MPa: las fuerzas de polimerización provocan contracción de la resina hacia el centro de la resina llevando el material restaurador lejos de la pared de las cavidades (Cortesía del Dr. Ray Bertolotti). Figure 2. Less than 17 MPa adhesion: polymerization forces cause resin to contract towards composite center pulling restorative material
en 1985 y Retief en 1994 encontraron que 17 MPa es lo mínimo requerido para obtener una adhesión satisfactoria a la estructura dental. Esta figura representa la fuerza de contracción por polimerización de la resina. Si la adhesión al esmalte y dentina es menor a 17 MPa, la fuerza de polimerización de la resina es mayor que la fuerza adherente del material al esmalte, dentina o ambos. A medida que la fuerza de polimerización causa contracción de la resina hacia el centro de esta, la tracción al material restaurador lejos de las paredes de la cavidad, creando así una pequeña brecha (Figura 2), la cual luego permite microfiltración de bacterias y placa vinculada con la ruptura del margen. Si la fuerza de adhesión del agente adhesivo tanto a dentina como a esmalte superan los 17MPa de contracción por polimerización, la contracción de la resina ocurre hacia las paredes de la cavidad (Figura 3), no se forman brechas marginales, por
away from cavity walls. (Courtesy Dr Ray Bertolotti.)
Dentists were inundated by successive “generations” of adhesive materials in relatively rapid succession. While there is no scientific basis for the term “generation” in dental adhesives, and the classification is to some extent arbitrary, it has served a very useful purpose in the organization of hundreds of commercially available products into a small number of more comprehensible and readily manageable categories. Generational designations assist in classifying the specific adhesive chemistries involved. They are also very useful in predicting the strengths of the dentinal bond and the ease of clinical use. Generational classification benefits both dentist and patient by simplifying the clinician’s chairside tasks and workflow. The last disruptive advance in adhesive generations (7th generation iBond) was introduced in 2002. Since then, many
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Dentista y Paciente
competitive and innovative bonding agents have been developed, ranging from 4th to 7th generation. The vast majority of these adhesives perform well, and can be used confidently, regardless of their generation; the only major trend is that higher generations offer fewer components, fewer steps, and better chairside predictability. (Figure 1) In order to best envisage the future of dental adhesives, it is essential to briefly outline their past evolution and their current state.
Bond strength parameters Bonding interface strength is a critical consideration in selecting an adhesive. Some of the basic parameters are conclusively established and well accepted. Munksgaard in 1985 and Retief in 1994 found that 17 MPa was the minimum required for successful adhesion to tooth structure.
This figure represents the composite resin polymerization contraction force. If adhesion to either enamel or dentin is less than 17 MPa, the polymerization force of the composite resin is greater than the force adhering the material to the enamel, dentin, or both. As the polymerization force causes the resin to contract toward the center of the composite, it pulls the restorative material away from the walls of the cavity, creating a small gap, (Figure 2) which then allows micro-infiltration of bacteria and plaque that eventually cause marginal breakdown. If the bonding agent’s adhesive strength to dentin and enamel exceed the 17 MPa of polymerization contraction, the shrinkage of the composite is toward the walls of the cavity, (Figure 3) and no marginal gaps develop, making marginal infiltration of bacteria and oral fluids far less likely, preventing redecay and eventual breakdown.
Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
lo tanto, la filtración marginal de las bacterias y los fluidos orales son mucho menos probables, previniendo así que se forme caries secundaria.
Primera, segunda y tercera generación A finales de los años setenta, la odontología apenas comenzaba a observar los adhesivos. De hecho, surgieron debates serios sobre si los adhesivos realmente mejoraban la longevidad de las restauraciones. La primera generación de adhesivos no fue exitosa. Su fuerza de adhesión al esmalte era alta (generalmente, todas las generaciones de adhesivos se adhieren bien a la estructura microcristalina del esmalte); desafortunadamente, su adhesión a dentina era virtualmente inexistente, normalmente menos de 2 MPa. En la adhesión dental, la gran preocupación es la fuerza de adhesión a la dentina semiorgánica (Figura 4).
La “adhesión” se lograba por medio de quelación al componente de calcio de la dentina. Ocurría penetración tubular, pero no la suficiente que contribuyera a la retención. Era bastante común observar restauraciones despegadas a nivel de la interfase dentinal a los pocos meses de su colocación.¹ La primera generación de agentes adhesivos fueron recomendados para clases III pequeñas y retentivas y cavidades clases IV.² La sensibilidad posoperatoria era común cuando estos agentes adhesivos se utilizaban para restauraciones oclusales posteriores.³ Los adhesivos de segunda generación fueron introducidos a principios de los años ochenta. En esos tiempos, el concepto era utilizar la capa híbrida que se adhería a la dentina subyacente a un diminuto número de 2-3 MPa como un sustrato adhesivo. Los adhesivos de segunda generación, por su frágil fuerza de adhesión a dentina de 2-8 MPa, aun
requerían retención mecánica. Las restauraciones con márgenes en dentina resultaban en microfiltraciones extensas y las restauraciones oclusales posteriores exhibían sensibilidad posoperatoria significante. Los índices de retención de las restauraciones al plazo de un año fueron tan bajos como un 70%, provocando así que la estabilidad a largo plazo de los adhesivos de segunda generación fuera problemática.⁵,⁶ Los sistemas revolucionarios primer/ adhesivo de 2 componentes fueron introducidos a finales de los años ochenta. Un proceso de aplicación innovador y una mejora clínica significativa de los adhesivos (fuerza de adhesión a dentina 8-15 MPa), permitieron su clasificación como adhesivos de tercera generación. Estos avances redujeron la necesidad de realizar las cavidades de forma retentiva. Es relevante que lesiones como la erosión, la abrasión y la abfracción fueron
Generations 1, 2 and 3 In the late 1970s, dentistry was just beginning to look at adhesive. In fact, there were serious debates as to whether adhesives actually improved longevity. The 1st generation adhesives were rather unsuccessful. Their bond strength to enamel was high (generally, all adhesive generations bond well to the microcrystalline structure of enamel); unfortunately, their dentinal adhesion was virtually non-existent, typically less than 2 MPa. In dental adhesion, it is the bond strength to the semi-organic dentin that is, by far, the greater concern. (Figure 4)
Figura 3. Adhesión a más de 17 MPa: contracción por polimerización causa contracción hacia las paredes de la cavidad (Cortesía Dr. Ray Bertolotti). Figure 3. More than 17 MPa adhesion: polymerization contraction causes shrinkage of composite towards cavity walls. (Courtesy Dr Ray Bertolotti.)
“Bonding”, such as it was, was achieved through chelation to the calcium component of the dentin. Some tubular penetration did occur, but not enough to contribute to retention. Debonding at the dentinal interface was quite common
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Investigacion clínica tratadas con una preparación dental mínima, dando inicio a la odontología ultraconservadora. Hubo una disminución notoria en la sensibilidad posoperatoria de las restauraciones oclusales posteriores; esto
significó el inicio de las restauraciones directas posteriores estéticas. Estos adhesivos fueron la primera generación que se adhirió no solo a la estructura dental, sino que también (ligeramente) a metales y a cerámicas dentales. Sin embargo, el problema de longevidad
1ª A 3ª GENERACIÓN GENERATION 1-3
Propiedad Property GEN GEN
1º
2º
3º
Grabador ETCH
?
Condición Condition
Removedor de superficie Remove SM. Layer
?
!
Capa híbrida Hybrid layer
Vículo húmero Moist bond
# botes #Bottles
1-2
2
2-4
# Paso #Steps
2-3
3
3-4
Sensibilidad postoperatoria Post op sens.
?
?
Algunos Some
adherencia a la dentina en MPa Dentin bond in MPa
1-3
2-8
8-15
seguía siendo un gran inconveniente: la retención intraoral adhesiva con los agentes adhesivos de la tercera generación disminuyó significativamente después de 3 años. Es interesante que mientras que los pacientes reportaban niveles significantes de sensibilidad posoperatoria después del tratamiento, además de la creciente exigencia por obtener restauraciones del color de los dientes, forzaron a muchos odontólogos a realizar resinas posteriores rutinariamente.⁷-⁹
Cuarta generación: adhesión predecible –el punto clave Los principios de los noventa transformaron la odontología moderna puesto que la adhesión predecible fue lograda. La cuarta generación de los agentes tuvo una fuerza de adhesión a dentina (17-25 Mpa) que superó la contracción por polimerización que aquejó la odonto-
that erosion, abrasion, and abfraction lesions were treatable with minimal tooth preparation, heralding the dawn of ultraconservative dentistry.
Figura 4. Generaciones 1, 2 y 3. Menor fuerza adhesión a dentina. Figure 4. Generations 1, 2 and 3. Low bond strength to dentin.
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within several months of placement.¹ 1st generation bonding agents were recommended for small, retentive Class III and Class V cavities.² When these bonding agents were used for posterior occlusal restorations, post-operative sensitivity was common.³
margins had extensive microleakage, and posterior occlusal restorations exhibited significant post-operative sensitivity. One-year retention rates were as low as 70%, making the long-term stability of 2nd generation adhesives problematic.⁵,⁶
The 2nd generation adhesives were introduced in the early 1980s. The concept at that time was to use the smear layer, which adhered to the underlying dentin at a negligible 2-3 MPa, as a bonding substrate.⁴ The weak 2-8 MPa dentinal bonding strength of 2nd generation adhesives still required mechanical retention. Restorations with dentinal
Revolutionary 2-component primary/ adhesive systems were introduced in the late 1980s. An innovative application process and significant clinical adhesive improvement (dentin bonding strength of 8-15 MPa), warranted their classification as 3rd generation adhesives. These advances diminished the need for cavity retention form. It is noteworthy
Dentista y Paciente
With posterior occlusal restorations, there was a noticeable decrease in post-operative sensitivity; this signaled the practical launch of esthetic, direct posterior restorations. These adhesives were the first generation that bonded not only to tooth structure, but (weakly) to dental metals and ceramics as well. However, the issue of longevity was still major problem: intraoral adhesive retention with 3rd generation bonding agents decreased significantly after three years. Interestingly, while patients reported significant levels of posterior post-operative sensitivity, their increasing demands for tooth-colored restorations pushed many dentists to begin providing routine posterior composite fillings.⁷-⁹
Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
logía adhesiva anteriormente. Por primera vez, los dentistas tuvieron un adhesivo predecible que podía competir en longevidad con las técnicas tradicionales y la mayoría, aprovecharon la oportunidad y comenzaron a utilizarlos. La odontología cosmética/estética empezó su crecimiento y su continua popularidad a los adhesivos de la cuarta a la séptima generación (Figura 5). La sensibilidad posoperatoria en dientes posteriores continuó siendo problemática (30%+), pero al final fue lo suficientemente controlada y esto motivó a muchos dentistas a cambiar las restauraciones directas posteriores de amalgama a resina. La adhesión de cuarta generación se caracteriza por la hibridación en la interfase de dentina-resina. La hibridación involucra el reemplazo de la hidroxiapatita y el agua en la superficie dentinaria por resina. La resina y las fibras de colágeno restantes constituyen la capa
híbrida. La hibridación ocurre tanto en los tubos dentinales como en la dentina intratubular, mejorando dramáticamente la fuerza de adhesión a dentina.¹³-¹⁶ Los distintivos innovadores de los adhesivos de cuarta generación fueron el grabado total y la adhesión húmeda a dentina, los cuales fueron conceptos desarrollados por Fusayama y Nakabayashi en Japón en los años ochenta. Estas fueron introducidas a Norte América y popularizadas por Gwuinnett y Bertolotti.¹⁵-¹⁸ Los productos en esta generación tienen 3 o más componentes (Figura 6). Uno es el agente de grabado (típicamente ácido ortofosfórico al 37%). Los otros ingredientes se deben de mezclar y aplicar en secuencias y proporciones precisas; esto es fácil de realizar, pero es más complicado en el sillón dental. El número de proporciones precisas y pasos de mezclado tienden a confundir el proceso incrementando la probabilidad
4th Generation: predictable adhesion - the tipping point
de la sensibilidad técnica, de este modo la fuerza de adhesión se ve reducida.
Quinta generación: más predecible –2 componentes A mediados de los noventa, los populares adhesivos dentales de quinta generación fueron introducidos al mercado en tan solo 5 años. Su mayor avance fue que ellos solo estaban compuestos por 2 componentes: el ácido de grabado y el adhesivo premezclado (Figura 7). El grabado ácido todavía era necesario, pero sin mezcla, por lo tanto, tenía menos posibilidad de error. La fuerza de adhesión a dentina es de 20-25+ MPa; no tan alta como la cuarta generación, pero esta diferencia no es clínicamente significativa. Estos adhesivos son indicados para todos los procedimientos dentales (excepto los cementos de resina y resinas de autocurado). Ellos se adhieren bien al esmalte, la dentina, las cerámicas y al
4ª A 7ª GENERACIÓN GENERATION 4-7
The early 1990s transformed dentistry, and predictable adhesion was largely responsible. 4th generation agents had a bond strength to dentin (17-25 MPa) that overcame the polymerization shrinkage that had bedeviled adhesive dentistry previously. For the first time, dentists had a predictable adhesive that could compete in longevity to traditional techniques, and most jumped at the opportunity. Esthetic and cosmetic dentistry can date their growth and continuing popularity to the adhesives from the 4th to 7th generations. (Figure 5) Post-operative sensitivity for posterior teeth was still an issue (at 30%+), but it was finally manageable enough that it encouraged many dentists to switch from amalgam to direct posterior composite fillings. 4th generation adhesion is characterized
Propiedad Property GEN GEN
4
5
6
7
Grabador ETCH
?
Condición Condition
Removedor de superficie Remove SM. Layer
Capa híbrida Hybrid layer
Vículo húmero Moist bond
?
!
# botes #Bottles
3-5
2
2-3
1
# Paso #Steps
3-7
Grabado+1 Etch+1
2-3
1 Ninguno None 23-30
Sensibilidad postoperatoria Post op sens.
10%+
1-5%
Ninguno None
adherencia a la dentina en MPa Dentin bond in MPa
17-25
20-24
17-22
Figura 5. Generaciones 4, 5, 6 y 7. Aceptable a excelente fuerza de adhesión a dentina. Figure 5. Generations 4, 5, 6 and 7. Acceptable to excellent bond strength to dentin.
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Investigacion clínica metal. La sensibilidad posoperatoria se redujo significativamente. Los procedimientos dentales tienden a ser técnicamente sensibles. Los agentes adhesivos de quinta generación son muy fáciles de utilizar y predecibles, reduciendo la presión en los dentistas, los asistentes dentales y los pacientes. El adhesivo se aplica directamente sobre la superficie dental preparada y este es polimerizado.
4ª GENERACIÓN 4TH GENERATION
4ª Generación 4th Generation
Grabador ETCH
PARTE A Bond A
PARTE B Bond B
Figura 6. Componentes de los adhesivos de cuarta generación. Figure 6. Components of 4th generation adhesives.
Sexta Generación: paso de grabado ácido no separado. Se realizaron muchos esfuerzos para eliminar el paso separado de grabado ácido, de esta manera en el año 2000 se introdujo la sexta generación de adhesivos. Estos agentes adhesivos tienen un acondicionador de dentina (grabado de la superficie) líquido incorporado dentro de uno de sus componentes. El tratamiento ácido de la dentina es autolimitante, y
by hybridization at the dentin-composite interface. Hybridization involves resin replacing hydroxyapatite and water in the surface dentin. The resin and the remaining collagen fibers constitute the hybrid layer. Hybridization occurs in both the dentinal tubules and the intratubular dentin, dramatically improving bond strength to dentin.¹³-¹⁶ Total etching and moist dentin bonding, concepts developed by Fusayama and Nakabayashi in Japan in the 1980s, introduced to North America and popularized by Gwinnett and Bertolotti are the innovative hallmarks of the 4th generation adhesives.¹⁷,¹⁸ The products in this generation have 3 or more components. (Figure 6) One is the etch (typically 37% orthophosphoric acid). The other two or more ingredients must be mixed and
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Dentista y Paciente
los derivados del grabado son permanentemente incorporados en la interfase del material restaurador y el diente. No se necesita lavar y virtualmente no hay sensibilidad posoperatoria. Algunos de los adhesivos de sexta generación se adhirieron bien a la dentina. Por otro lado, el esmalte sin ser preparado ni grabado estaba propenso a fracaso temprano. Estos problemas fueron re-
applied, in very precise ratios and sequences; this is easy at the bench, but rather more complicated chairside. The number of precise ratios and mixing steps tend to confuse the process, increasing the likelihood of technique sensitivity, thereby reducing actual bonding strength.
5th Generation: more predictable, 2 components Within 5 years, in the mid 1990s, the highly popular 5th generation dental adhesives were introduced. Their major advance was that they had only 2 components: the etch and a pre-mixed adhesive. (Figure 7) Etching is still required but there is no mixing, and thus, less possibility for error. The bond strength to dentin is 20-25+ MPa; not as high as the 4th generation, but not as variable either. These adhesives are indicated for all dental procedures
sueltos con los productos actuales de sexta generación que hay en el mercado. Estos adhesivos se caracterizan por la ausencia del componente de grabado separado (Figura 8). Hay típicamente 2 (a veces más) componentes que deben ser mezclados antes de ser utilizados o aplicados con una secuencia específica; cualquiera de estos protocolos puede causar confusión.
(except self-curing resin cements and composites). They adhere well to enamel, dentin, ceramics and metal, and post-operative sensitivity is significantly reduced. Dental procedures tend to be both stressful and technique sensitive. 5th generation bonding agents are very easy to use and predictable, reducing the strain on dentist, staff and patient. The adhesive is applied directly onto the prepared tooth surface and polymerized.
6th Generation: no separate etching step There were extensive efforts to eliminate the separate etching step, culminating in the introduction of 6th generation adhesives in 2000. These bonding agents have a dentin-conditioning (surface etching) liquid incorporated into one of their components.
Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
5ª GENERACIÓN 5TH GENERATION
5ª Generación
Grabador ETCH
5th Generation
PARTE A+B Bond A+B
Figura 7. Componentes de los adhesivos de quinta generación. Figure 7. Components of 5th generation adhesives.
Séptima generación: un componente, un paso El innovador y simplificado sistema adhesivo de séptima generación fue introducido en el año 2002. Así como los agentes adhesivos de quinta generación se modificaron de ser un sistema de múltiples componentes a luego ser una manera más fácil de solo una botella (más grabado); los materiales de
séptima generación simplificaron a los de sexta generación en un sistema de una botella (Figura 9). Los adhesivos de séptima generación representan la fórmula más avanzada disponible de adhesivos dentinales ya que estos no requieren mezcla, se autograban, y autoadhieren con su primer integrado. Esto optimiza los procedimientos ya que reduce la sensibilidad técnica y la sensibilidad posoperatoria.
6ª GENERACIÓN PARTE A+B Bond A+B
6th Generation
PARTE B Bond B
Figura 8. Componentes de los adhesivos de sexta generación. Figure 8. Components of 6th generation adhesives.
The acid treatment of the dentin is self-limiting, and the etch by-products are permanently incorporated into the dental-restorative interface. No rinsing is required. There is virtually no post-operative sensitivity. Some of the early 6th generation adhesives bonded well to dentin, but the unetched, unprepared enamel bond interface was prone to early failure.
La adhesión con “humedad” no es requerida. Los adhesivos de séptima generación no son sensibles a la cantidad de humedad residual (sin saliva que contamine) ni a la
7th Generation: 1 component, 1 step
6TH GENERATION
6ª Generación
Eliminar el proceso del mezclado podría eliminar la sensibilidad técnica. En esta generación no se requiere el paso de grabado y aplicación de la primera, además la adhesión de las superficies dentales se consigue simultáneamente, simplificando considerablemente el proceso adhesivo. Los adhesivos de séptima generación son sistemas de un paso considerados predecibles, puesto que solo con una botella se logra un grabado completo y adhesión en las superficies del esmalte y dentina sin necesidad de lavado. Al tener una excelente adhesión a dentina (18-35 MPa) y una fuerza adhesión micromecánica similar tanto a esmalte preparado como a esmalte sin preparación permite el uso efectivo para resinas directas e indirectas.
These issues have been addressed with the current 6th generation products that are on the market. These adhesives are characterized by the absence of a separate etch component. (Figure 8) There are typically 2 (sometimes more) components that must be mixed prior to use or applied in a specific sequence; either protocol can cause some confusion.
An innovative, simplified adhesive system, the 7th generation, was introduced in 2002. Just as the 5th generation bonding agents made the leap from earlier multi-component systems to a rational and easy-to-use single bottle (plus etch), 7th generation simplified 6th generation materials into a single component, single bottle system. (Figure 9) No-mix 7th generation adhesives self-etch and self-prime and self-bond to streamline procedures with no technique sensitivity and no post-operative sensitivity; they represent the most advanced formulation of dentinal adhesives available. Eliminating mixing uncertainty eliminates technique sensitivity. No etching step is required. The priming and bonding of tooth surfaces are accom-
133. Septiembre
19
Investigacion clínica las investigaciones y su desarrollo. Los adhesivos existentes son bien conocidos, aceptados universalmente y representan una gran parte del mercado mundial.
7ª GENERACIÓN 7TH GENERATION
7ª Generación
Grabador +PARTE A+B Etch + Bond A+B
7th Generation
Figura 9. Componente único de los adhesivos de séptima generación. Figure 9. Single component of 7th generation adhesives.
sequedad de la superficie de la preparación. La reacción ácido-base de la séptima generación crea su propia humedad en la interfase restaurativa. La fuerza de adhesión tanto a dentina como a esmalte son prácticamente iguales sin importar la humedad o la falta de humedad que hay sobre las superficies preparadas.
Octava generación: ¿Cómo se ve? No ha habido grandes avances en tecnología de adhesión por más de 17 años. La simple razón es que los adhesivos son tan predecibles y efectivos que han tenido pequeños incentivos para apoyar
TABLA DE CLASIFICACIÓN ADHESIVA
Algunos fabricantes se han atribuido la introducción de los adhesivos de octava generación, pero al inspeccionar más detalladamente resultó que eran adhesivos de generaciones previas reconfigurados para propósitos de mercadeo (marketing). Al consultar la tabla de clasificación de adhesivos (Figura 10), es fácil asignar cada uno de los adhesivos existentes en una de las 4 generaciones de la cuarta a la séptima. Dadas las tendencias descritas anteriormente, se puede observar fácilmente que cada una de las “generaciones” ha reducido el proceso de adhesión significativamente: menos componentes, menos pasos, menos tiempo en sillón dental, facilidad de uso y probablemente
ADHESIVE CLASIFICATION TABLE
Grabador Etch
Un componente Single component
Multi componente Multi component
Paso de grabado separado Separate etch step
Sin paso de grabado separado No Separate etch step
5 Grabador ETCH
7 PARTE A+B Bond A+B
Grabador +PARTE A+B Etch + Bond A+B
4 Grabador PARTE A PARTE B ETCH Bond A Bond B
6 PARTE A Bond A
PARTE B Bond B
Figura 10. Tabla de clasificación de adhesivos – identificación
no rinsing. Excellent dentin bonding (18-35 MPa) and similar micromechanical adhesion strength to both prepared and unprepared enamel allow effective use for direct and indirect composite. “Moist” bonding is not required! 7th generation adhesives are insensitive to the amount of residual moisture (not contaminating saliva) or dryness on the surface of the preparation. The acid-base reaction of the 7th generation creates its own moisture at the restorative interface. The bond strength to both dentin and enamel are essentially the same, regardless of the moisture or lack of moisture on the prepared surfaces.
de la clasificación de cualquier adhesivo. Figure 10. Adhesive Classification Table – determine the classification of any adhesive.
plished simultaneously, significantly simplifying the adhesive procedure. 7th generation adhesives are predict-
20
Dentista y Paciente
able one-step, one-bottle systems for the complete etching and bonding of all enamel and dentin surfaces with
8th Generation: what does it look like? There has been no quantum leap advance in adhesion technology in more
Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro
mayor predictibilidad. ¿Cómo un componente único, paso único y proceso totalmente confortable se puede mejorar? La respuesta es tan simple que es difícil de desarrollar: adhesivos de cero pasos (Figura 11). La única evolución posible es eliminar el componente remanente y que todo se realice en un solo paso. La octava generación de adhesivos consistirá en no botellas ni componentes, por lo menos como un paso clínico distinto o separado. El adhesivo va a ser incorporado en el material restaurador. Cuando el odontólogo inserte la resina restaurativa, el adhesivo incluido va a grabar, tener efecto de prime y adherir tanto la superficie dentinal como el esmalte, requiriendo solo la polimerización para finalizar la restauración. ¿Suena exagerado? Estas sustancias químicas ya están disponibles para la
profesión dental, por ejemplo, hay cementos de resina de un paso y resinas para cementación de postes de autograbado, autopriming y autoadherido. La octava generación será testigo de la eliminación de este proceso de tratamiento como un
paso separado. La única tarea que falta es la incorporación de estos adhesivos de octava generación a los materiales restaurativos directos. Solo es cuestión de tiempo.
8ª GENERACIÓN 8TH GENERATION
4ª Generación 4th Generation
5ª Generación 5th Generation
6ª Generación
Some manufacturers have claimed to introduce 8th generation adhesives, but on closer inspection, they turn out to be earlier generation adhesives reconfigured for marketing purposes. By consulting the Adhesive Classification Table (Figure 10), it is easy to assign every existing adhesive to one of the 4 generations from 4th to 7th. Given the trends described above, it can be readily seen that each “generation” has simplified the adhesion process significantly: fewer components, fewer steps, less chairside time, easier use, and better predictability. How
PARTE A Bond A
Grabador ETCH
PARTE A+B Bond A+B
PARTE A Bond A
6th Generation
7ª Generación
PARTE B Bond B
PARTE B Bond B
Grabador +PARTE A+B Etch + Bond A+B
7th Generation than 17 years! The simple reason is that adhesives are so predictable and effective that there has been little incentive to support research and development. The existing adhesives are well-known, universally accepted, and represent a very sizable market worldwide.
Grabador ETCH
8ª Generación 8th Generation
Figura 11. ¿Que es el adhesivo de octava generación? Figure 11. What is the 8th generation adhesive?
can a single-component, single-step, total-comfort process be improved upon? The answer is as simple as it is difficult to develop: zero-step adhesives. (Figure 11) The only possible evolution is to eliminate the remaining component and single step entirely. The 8th generation adhesive will have no bottle and no components, at least as a distinct, separate, clinical step. The adhesive will be incorporated into the restorative material. As the practitioner inserts the restorative composite resin, the contained adhesive will etch, prime,
and bond both the dentin and enamel surfaces, requiring only polymerization to finalize the restoration. Far-fetched? These chemistries are already available to the dental profession: self-etching, self-priming, and self-bonding 1-step resin cements and post-and-core composites. The next major evolution of dental adhesives, the 8th generation, will see the elimination of this treatment process as a separate step. The only task that remains is to incorporate these 8th generation adhesives into direct restorative materials. It is only a matter of time.
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21
Investigacion clĂnica
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22
Dentista y Paciente
Boletín informativo
Por la redacción
E
SE REALIZA CON ÉXITO el Taller de RCP con alumnos de odontología de la Universidad Hipócrates
l Centro de Simulación Médica (CESIME-HIPÓCRATES) es un espacio para el desarrollo de habilidades y destrezas de los alumnos de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Hipócrates en el que a través de simuladores llevan a cabo prácticas sobre diversos procedimientos médicos. Por tal motivo, se llevó acabo el Taller de Soporte Vital Básico (BLS), dirigido a estudiantes del área de odontología, con el propósito de capacitarles en el manejo adecuado de situaciones de riesgo. En algunas ocasiones los odontólogos se enfrentan a diversas situaciones de
24
En algunas ocasiones los odontólogos se enfrentan a diversas situaciones de urgencia, las cuales deben ser tratadas con rapidez y eficacia, por esto es vital actualizar Dentista y Paciente los conocimientos teóricos y prácticos de la reanimación cardiopulmonar.
Se realiza con éxito el Taller de RCP con alumnos de odontología de la Universidad Hipócrates
urgencia, las cuales deben ser tratadas con rapidez y eficacia, por esto es vital actualizar los conocimientos teóricos y prácticos de la reanimación cardiopulmonar y saber cuáles son los datos esenciales para el registro y control de un paro cardiorrespiratorio, que puede presentarse en la práctica dental. En este sentido, los alumnos de odontología deben aprender a identificar casos como pérdida de conciencia, ausencia de respiración o paro cardiorrespiratorio, además de reconocer y actuar ante convulsiones, reacciones alérgicas graves, dolor torácico, reacciones adversas a la anestesia y crisis asmática. Al frente del Centro de Simulación Médica de la Universidad Hipócrates y quien imparte esta capacitación se encuentra el Dr. Carlos Alberto García Almazo, instructor certificado por la American Heart Association (AHA).
Al frente del Centro de Simulación Médica de la Universidad Hipócrates y quien imparte esta capacitación se encuentra el Dr. Carlos Alberto García Almazo. 133. Septiembre
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Calidad y dirección
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos
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Dentista y Paciente
Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos
El tratamiento de implantes en la zona estética
técnicas y procedimientos quirúrgicos que nos
(segmento anterior) es una de los tratamientos
permiten mantener y/o regenerar los tejidos de
más frecuentes en la implantología hoy en día.
soporte periimplante: huesos-tejidos blandos.
La necesidad de la restitución de la función y la
En este artículo veremos un resumen de los
estética en su máxima expresión, y la experiencia
métodos de diagnóstico así como los diferentes
lograda en estos últimos años en esta área espe-
tipos de abordaje quirúrgico necesario para
Rehabilitación bucal e implantología.
cífica de la boca han permitido, auxiliados por las
las diferentes situaciones clínicas que se nos
Maestría en lmplantología Oral. Egre-
tecnologías que están a nuestro alcance, desarrollar
presentan día a día en donde está involucrado
sado de la Universidad lntercontinental
protocolos de diagnóstico, así como diferentes
algún diente anterior.
(UIC), Ciudad de México. Diplomado en
n la zona estética en el maxilar superior normalmente están involucrados los dientes anteriores desde el 1º o 2º premolar dependiendo de la amplitud y la altura de la línea de la sonrisa da cada paciente. Tiene mayor importancia cuando la línea de sonrisa es alta en la que se muestran los márgenes de los tejidos blandos.
teracción con los componentes artificiales (implante-aditamento protésico-corona) será de vital importancia para lograr al final un resultado integral adecuado.
E
El resultado estético en este segmento involucra una perfecta integración entre la restauración protésica, los tejidos blandos y la integración de los mismos con los dientes y tejidos adyacentes. En resultado una imagen integral (Figura 1 y 2). El análisis de los componentes naturales (hueso-tejidos blandos) para la futura in-
Dr. Miguel Angel Díez Gurtubay
lmplantología. Fase Quirúrgica y Prótesis en 1991. lmplantología (Universidad de Miami, Dr. Arun Garg). Prótesis sobre implantes (Dr. Lucente). Elevación de senos paranasales (Universidad de Miami, Dr. Charles Babbush). Cirugía
Enfrentaremos diferentes manejos quirúrgicos dependiendo de las condiciones particulares de los tejidos de soporte.
avanzada (Dr. Phillip Boyne). lmplantología avanzada, "Uso de Osteotornos" (Dr. Eduardo Anitua). Injertos y membranas (Dr. Alan Meltzer). Regeneración
1. Volumen óseo en el sitio del implante. 2. Cantidad de tejidos blando periimplantes 3. Calidad de los tejidos blandos periimplantes
ósea guiada (Dr. Roberto del Castillo). Estética sobre implantes. Plasma rico en factores de crecimiento. Profesor titular de las materias de Prótesis Fija y Removible en la UIC de 1990 a 2001. Actualmente, profesor titular de la materia
Es siempre necesario realizar un análisis Estético y de estructuras de soporte. Este análisis comprenderá las características particulares de cada sitio a implantar:
de Integral en la UIC. Coordinador del Diplomado de lmplantología en la UIC. Coordinador y profesor del Diplomado de lmplantología y Rehabilitación Oral (fase Quirúrgica y Protéstica) impartido en diferentes ciudades de la República Mexicana. Conferencista nacional e internacional para diversas casas comerciales. Miembro de distintos colegios y asociaciones. Tiene su práctica privada en implantología y rehabilitación oral en la Ciudad de México.
Figura 1. Integración restaurativa.
Figura 2. Tejidos de soporteimplante-aditamento-corona.
Figura 3. Fracaso estético con compromiso
Figura 4. Colocación del Implante
periimplantar en tratamiento por etapas.
inmediato sin colgajo.
Figura 5.
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27
Calidad y dirección o más tiempos observaremos recesión del margen gingival vestibular por el manejo quirúrgico de los tejidos blandos, disminución del grosor del tejido blando y de la banda de encía queratinizada, comprometiendo la estabilidad de los tejidos alrededor de la restauración y el resultado estético (Figura 3).
Figura 6. Distancia existente entre la cresta ósea y el área de contacto.
La experiencia adquirida sugiere realizar en un mismo tiempo quirúrgico la extracción, la regeneración ósea del defecto, la colocación del implante y, de ser necesario, del injerto libre de tejidos blandos sin colgajo para evitar cortar la irrigación y promover la reabsorción y/o retracción de los tejidos de soporte periimplantares (Figuras 4 y 5).
Figura 7. Figura 8. Figura 9.
Otro factor importante a analizar es la presencia de la papila entre los implantes que será fundamental para el mejor resultado estético.
• •
Características de los tejidos duros. Características de los tejidos blandos.
Hay 2 situaciones distintas cuando hablamos de la colocación de implantes en incisivos: • •
Colocación del implante posextracción. Colocación del implante en el mismo tiempo quirúrgico al extraer el diente.
En el análisis de los tejidos duros determinaremos si el sitio a implantar presenta algún defecto óseo o no. Y en al análisis de los tejidos blandos determinaremos el biotipo de los tejidos blandos. • •
28
Grosor de la banda de encía queratinizada. Grosor de encía.
Dentista y Paciente
•
Soporte de los tejidos blandos.
Este análisis minucioso del sitio a implantar nos permitirá diseñar el abordaje quirúrgico a realizar. Cuando se va a realizar una extracción tenderemos 3 posibilidades en el tratamiento quirúrgico:
Tarnow nos muestra en su estudio que el realizar un sondeo hacia la cresta ósea interproximal y el punto apical del área de contacto nos permitirá determinar el porcentaje de relleno del espacio interproximal por la papila. Cuando la distancia es de 5 mm o menos el relleno será del 100%, siguiendo la constante de a mayor distancia menor relleno de la papila (Figuras 6 y 7).
Inmediata: extracción y colocación inmediata del implante. 2 etapas: extracción, a la 6a semana abordaje y colocación del implante. Por pasos: extracción, a la 6a semana regeneración ósea y entre 4 y 6 meses después la colocación del implante.
La selección del tipo de abordaje quirúrgico la vamos realizar después de hacer un análisis del fenotipo periodontal, la calidad de la irrigación de los tejidos involucrados comprometerá en menor a mayor grado la respuesta en la cicatrización posoperatoria de los tejidos de soporte aumentando el riesgo de recesiones si el abordaje quirúrgico no se practicó correctamente.
El tipo de defecto óseo nos determinará cómo realizar el tratamiento, sin embargo la experiencia nos dice que cuando realizamos estos procedimientos en 2
Para realizar este análisis haremos uso de Dental Scan en todos los casos, apoyándonos en la clasificación presentada por Maynard y Wilson.
• • •
Calidad y dirección Tipo III (Figuras 12 y 13) • • Figura 10.
•
Figura 11.
• •
Grosor de la banda de encía queratinizada de + 3mm. Espesor angostos vestíbulo-palatino del proceso alveolar. Visualización de los contornos radiculares a nivel de la línea muco-gingival Escasa nutrición de los tejidos de soporte. Alto riesgo de recesiones.
Tipo IV
Figura 12. Figura 13.
• Tipo I (Figuras 8 y 9)
•
•
•
• • •
Grosor de la banda de encía queratinizada de 3 a 5 mm. Buen espesor vestíbulo-palatino del proceso alveolar. Buena irrigación de los tejidos de soporte. Tejidos estables para los procedimientos quirúrgicos.
• •
Grosor de la banda de encía queratinizada -2mm. Espesor angostos vestíbulo-palatino del proceso alveolar. Visualización de los contornos radiculares desde el surco gingival. Escasa nutrición de los tejidos de soporte. Muy alto riesgo de recesiones.
Clasificación de Maynard y Wilson (modelos 3D) (Figuras 14-17)
Figura 14. Clase I.
Tipo II (Figuras 10 y 11 • • • •
Grosor de la banda de encía queratinizada de -3mm. Buen espesor vestíbulo-palatino del proceso alveolar. Buena irrigación de los tejidos de soporte. Tejidos blandos delicados para procedimientos quirúrgicos.
Figura 15. Clase II.
Figura 16. Clase III.
30
Dentista y Paciente
Figura 17. Clase IV.
La pérdida de algún incisivo implica en muchos casos la reabsorción de los tejidos duros y blandos en sentido vertical y horizontal complicando el resultado funcional y estético adecuado. La implantación inmediata posextracción nos permitirá en muchos casos preservar la arquitectura de los tejidos periimplantes (Figura 18). La reabsorción de los tejidos de soporte inicia en el momento mismo de la extracción dentaria como resultado de la disminución en cantidad y calidad de los tejidos de soporte, hay ocasiones en que la colocación tardía del implante puede resultar en un aumento de grosor de los tejidos blandos, sin embargo esta aparente ventaja se contrarrestará con la reabsorción en sentido horizontal y vertical de la cresta ósea (Figuras 19 y 20).
Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos
Figura 18. Estado de los tejidos de soporte-avance progresivo posextracción.
La colocación del implante inmediata a la extracción ayudará a mantener la estabilidad de los tejidos de soporte, esta será la mejor manera de preservar el alvéolo. Ante la necesidad de realizar una exodoncia tendremos que considerar que será esencial que la misma se practique de una forma atraumática, el abordaje al alveolo deberá ser lo más conservador posible, evitando el daño o fractura de alguna de las tablas óseas así como para mantener las papilas interproximales (Figuras 21 y 22).
Figura 19. Reabsorción vertical y horizontal
Gap que existe entre la pared bucal del implante y la tabla ósea (Figura 25).
La colocación del Implante será siempre que el espesor de la cresta ósea lo permita ligeramente hacia palatino, esto nos permitirá tener una mejor irrigación a los tejidos vestibulares de soporte y, como resultado, disminuir los riesgos de recesión gingival comprometiendo el resultado funcional y estético a corto plazo (Figuras 23 y 24).
Dentro de las alternativas de materiales de relleno como primera opción utilizaríamos el injerto autógeno obtenido del fresado del sitio, esto lo logramos realizando el fresado a 50 RPM favoreciendo que el hueso sature las ranuras de la fresa, o con cualquier otro tipo de injerto reabsorbible (Xenoinjerto,Aloinjerto o Injerto Aloplástico) (Figura 26).
El llenado de los espacio será fundamental para el mantenimiento de la arquitectura periimplante, colocaremos en el 100% de los casos material de relleno en el
Frecuentemente se presentan situaciones clínicas en condiciones no ideales en las cuáles el alveolo se encuentra comprometido, las causas más frecuentes que
Figura 22.
Figura 24.
durante los primeros 6-12 meses
Figura 20.
Figura 25. Sellado del GAP con injerto óseo.
Figura 21. Extracción atraumática
Figura 23. Posición ideal del implante
Figura 26. Obtención de injerto
realizada con periotomo.
en anteriores 1 mm palatino.
autógeno en el fresado.
133. Septiembre
31
Calidad y dirección
Figura 27. Fractura radicular.
Figura 31.
Figura 28. Lesión endodóntica.
Figura 33. Enfermedad periodontal.
Figura 29.
Figura 34.
comprometen la integridad de los tejidos de soporte son: Las fracturas radiculares, siempre irán asociadas con la pérdida vertical de la tabla ósea vestibular, las resorciones radiculares, lesiones endodónticas, o la enfermedad periodontal, que provocan la reabsorción ósea asociadas con la recesión gingival (Figuras 27-34).
Figura 30. Resorción radicular.
32
Dentista y Paciente
Se han desarrollado varias alternativas para restablecer la arquitectura ósea y gingival del alveolo comprometido, las técnicas empleadas más frecuentes son:
Figura 32.
1. La extrusión forzada por ortodoncia, por medio de movimientos verticales en sentido coronal siempre que el periápice se encuentre rodeado por el ligamento periodontal y sin ninguna lesión alcanzando a recuperar algunos milímetros tanto del hueso como del tejido gingival (Figuras 35 y 36). 2. Regeneración ósea guiada (ROG), Se utiliza una barrera física (membrana ) con la finalidad de evitar la migración de células epiteliales hacia el defecto que queremos se regenere el hueso, el tiempo de regeneración ósea será directamente proporcional al tamaño del defecto, siendo en defectos grandes las membranas más usadas las mallas de titanio o las membrana
Figura 35. Extrusión forzada con Ortodoncia.
Figura 36.
Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos
Figura 37. Regeneración ósea guida con membrana de titanio e hidroxiapatita.
Figura 38. Fusión de Corticales.
de PTFE con refuerzo de Titanio. (Figura 37). 3. Injertos en bloque u Onlay, La áreas donante para la obtención de estos injertos será la región retromolar mandibular o la sínfisis del mentón, en está técnica la colocación del implante se hará en otro tiempo quirúrgico (6-8 meses) la utilización
Figura 39.
de injertos en bloque autógenos es la preferida en estos casos por sus características osteoinductoras, osteoindúcticas y osteogénicas, estará indicada en los casos en donde las tablas óseas vestibular y palatina se hayan fusionado. (Figuras 38-40). 4. Disyunción ósea, en esta técnica utilizaremos el piezo eléctrico y el cincel quirúrgico así como expansores mecánicos, en los casos en donde se presenta una cresta estrecha y 2 corticales divididas por hueso medular entre ellas (Figuras 41-45). En estos casos de disyunción ósea la colocación del implante dependerá si se logra el diámetro óseo adecuado así como si la posición del implante sobre todo en sentido antero-posterior es la correcta, en los casos en los que no logremos alguna de estas 2 consideraciones se colocarán implantes transicionales para ser removidos y sustituidos por implantes definitivos a los 3 meses de iniciado el proceso de expansión por disyunción y regeneración ósea.
Figura 40. Injerto en bloque de rama.
Figura 43.
Figura 41. Pasos en la expansión de cresta
Figura 44.
La regeneración del los tejidos gingivales será necesaria en muchos casos, la realización de estos procedimientos
Figura 45.
Figura 46. Zonas donantes de
estrecha por Disyunción ósea y expansores.
Figura 42.
injerto de tejido conectivo.
133. Septiembre
33
w w w. a m b i d e r m . c o m . m x
w w w. a m b i d e r m . c o m . m x Campos Dentales
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Calidad y dirección
Figura 52. Figura 47.
Figura 53.
Figura 54. Colocación del implante sin colgajo.
ha ido en aumento ya que nos permiten mejorar tanto el espesor del tejido blando como la banda de encía queratinizada, estos procedimientos regenerativos los utilizaremos en cualquier situación quirúrgica presente (cirugía sin colgajo, con colgajo, con ROG, sin ROG e inclusive combinado con los injertos en bloque). Figura 55. Mantenimiento de
Figura 48. Aumento de grosor.
Figura 49. Mejorar banda de encía queratinizada.
34
Las zonas donantes de predilección son la bóveda palatina, el espacio retromolar o el mismo sitio en donde colocaremos el implante (Figuras 46-50). En situaciones ideales el procedimiento para mantener la arquitectura de los tejidos de soporte será la carga inmediata, estos procedimientos mínimamente invasivos, permiten la cicatrización de primera intención, la adaptación de los tejidos blandos evitando también las cicatrices dando como resultado un posoperatorio muy confortable así como un resultado estético más predecible.
Figura 50. Defectos verticales y horizontales.
El éxito de este procedimiento es alrededor del 95% similar el obtenido en procedimientos de carga diferida. El procedimiento esta indicado en situaciones de exodoncia por fractura reciente o por fracasos endodónticos sin presencia de defecto óseo.
Figura 51. Caso ideal para carga inmediata sin función.
Se realiza la exodoncia la colocación del implante así como la corona provisional en el mismo acto quirúrgico, el término correcto debería ser provisionalización inmediata sin carga, ya que la corona provisional debe quedar en infraoclusión (libre de carga) durante el proceso de oseointegración (Figuras 51-53).
Dentista y Paciente
los tejidos blandos.
Figura 56. Provisionalización inmediata sin función.
Este procedimiento eliminará la segunda fase quirúrgica, permitirá preservar la arquitectura de los tejidos de soporte, mantener y/o mejorar la estética, reduciendo los tiempos de tratamiento. la colocación del implante en el mismo acto quirúrgico de la exodoncia reducirá los tiempo de la oseointegración por la liberación de los factores de crecimiento de el alveolo (Figuras 54-56). La superficie del implante será también un factor importante ya que las tecnologías aplicadas a la creación de superficies con topografías similares al hueso natural promoverán en mayor o menor porcentaje la osteogénesis por contacto y a distancia,
Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos
Figura 57. Remodelación ósea poscarga inmediata 4 meses con Intercambio de plataforma. Figura 58. Figura 59.
facilitando la estabilidad primaria del implante en las primeras semanas de insertado y la estabilidad biológica en el proceso de oseointegración después de la 4-6 semana. La estabilidad primaria deberá ser buena, 50% mínimo del implante anclado en hueso, mínima longitud del implante 11.5 mm y un torque mínimo de 45Ncm. La estabilidad primaria será fundamental para el éxito de la carga inmediata, micromovimientos mayores a 10 micras nos causarán fibrointegración llevándonos al fracaso. Es importante la cantidad de hueso remanente apical al alveolo
Figura 60. Análisis de frecuencia
para alcanzar la estabilidad primaria deseada, la cantidad de hueso apical remanente ideal será de 4-5 mm, procurando que el diámetro del implante quede anclado en un 50 % mínimo en la paredes del alveolo. Menos de 3 mm de hueso remanente apical tendríamos un pronóstico dudoso. Aunque cabe mencionar que hay clínicos que realizan estos procedimientos en implantes con un torque de 35Ncm, carga inmediata mínimo con 2 implantes con las coronas provisionales ferulizadas para disminuir los movimientos.
la colocación de aditamentos protésicos de menor diámetro que la plataforma protésica del implante provoque pérdida de hueso a nivel crestal que inicia al momento de la exposición del implante con la remodelación ósea en la formación del grosor biológico. Este se inicia en el GAP de unión entre la plataforma protésica del implante y el aditamento (Figuras 57-59).
El intercambio de plataforma descrito por Lazzara nos evitará por medio de
Figura 64. Aditamento porcelanizado.
Figura 62.
Figura 65. Aditamento zirconio.
Figura 63.
Figura 66. Aditamento
de resonancia Osstell ISQ.
Figura 61. Creación del perfil de emergencia por medio de provisional.
133. Septiembre
35
Calidad y dirección La densidad ósea es un factor importante a considerar ya que el porcentaje de éxito variará considerablemente del 97% de éxito al 65% en implantes colocados en hueso tipo IV. El uso de aparatos de frecuencia de resonancia nos permitirá hacer una evaluación del BIC en el momento de la colocación del implante auxiliándonos en la decisión de realizar la carga inmediata o no (Figura 60). La construcción del perfil de emergencia por medios protésicos, será la forma ideal para creación o el mantenimiento de la arquitectura gingival tan importante en el segmento anterior en la transición implante-corona.
Este contorno cervical lo crearemos por medio del provisional para después transferirlo al modelo de trabajo definitivo para la elaboración del aditamento protésico personalizado y la restauración final libre de metal (Figuras 61-63). La confección del aditamento personalizado nos permitirá crear la línea de terminación al nivel gingival deseado, facilitando la remoción del excedente de cemento, crear el perfil de emergencia ideal, corregir alguna pequeña falla de posición del implante y el poder colocar sobre el aditamento una restauración libre de metal fabricándolo con materiales estéticos, como la porcelana, el zirconio o con disilicato de litio (e-max) (Figuras 64-66).
Conclusiones La reconstrucción de estructuras dentales requiere de conocimientos profundos. Un resultado integral es el efecto acumulado de muchos detalles, cuidar todos estos detalles requiere del estudio minucioso de los tejidos de soporte, de la aplicación de técnicas mínimamente invasivas que permitan preservar los tejidos y crear las condiciones ideales periimplante. Los tejidos vivos reaccionan a los estímulos; será necesario que estos sean adecuados para la promoción de la remodelación y no de la reabsorción, perdiendo la predictibilidad que es necesaria en nuestros tratamientos.
referencias 1.
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36
Dentista y Paciente
Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos
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133. Septiembre
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Láser de baja intensidad en odontología Fotomodulación: bioestimulación y bioinhibición para tratamientos clínicos odontológicos. Patologías y procesos de restauración dental (Figura 1) • • Figura 1.
Efectos biológicos y su implicación odontológica Efecto Incremento del flujo linfático Producción de ẞ endorfinas Disminución de conducción nerviosa e incremento de latencia neural de fibras C y A Incremento de la circulación colateral y microcirculación Incrementa formación colágena y estimulación de fibroblastos Estimulación de osteoblastos y odontoblastos
Relación odontológica Reducción de edema y estimulación de respuesta inmunológica Alivio al dolor Analgesia Ayuda a la cicatrización de los tejidos blandos y reduce el edema
Incrementa la liberación de mediadores antiinflamatorios
•
Estimula formación de hueso y dentina
• Modula la respuesta inflamatoria y reduce la hiperalgesia
como las citosinas Incrementa migración de leucocitos
Apoya el metabolismo y eliminación del tejido necrosado y liberación de ẞ endorfinas
Tabla 1.
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Dentista y Paciente
Fotobiomodulación inducida por el láser a baja potencia (Tabla 1)
Cicatrización de tejidos blandos
Reducción de la liberación de mediadores proinflamatorios (ej. histamina, bradikininas
En las patologías dentales se presenta inflamación. En la restauración dental es necesaria la remoción de tejido dañado, para ello se requiere del uso de fresas para el desbridamiento o aseo quirúrgico esto conduce a una respuesta inflamatoria dentro del tejido dental y pulpa que va acompañada de enrojecimiento, edema y dolor.
• •
Ayuda a modular la respuesta inflamatoria y reducir el dolor. Se convierte en una herramienta dental que disminuye el estrés tanto del dentista como del paciente. Es fácil de aplicar por los odontólogos. Es bien tolerado y aceptado por pacientes de todas las edades y condiciones.
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Microinvestigación
Láser de baja intensidad en odontología
Es bien tolerado y aceptado por pacientes de todas las edades y condiciones.
Figura 2.
Aplicaciones 1. Cicatrización posextracción. 2. Reducción de edema y contracción muscular. 3. Disminución de rechinar de dientes. 4. Analgesia dental. 5. Tratamiento de la hipersensibilidad. 6. Reestablecimiento de tejidos blandos. 7. Integración ósea de implantes.
Disminución de inflamación (Figura 2 y 3) Efectos antiinflamatorios de la terapia láser 1. Activación del drene de los fluidos intersticiales del sistema linfático. 2. Vasodilatación temporal que resulta en incremento de mediadores inflamatorios ej. monocitos, macrófagos en el sitio de la terapia.
Figura 3.
referencias 1.
Hamblin, M. R., Agrawal, T., & de Sousa, M. (Eds.). (2016). Handbook of Low Level Laser Therapy. CRC Press.
2.
Convissar, R. A. ( Principles and Practice of Laser Dentistry E Book. Elsevier Health
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Boletín informativo
E
n el marco del XXIV Seminario Ivoclar Vivadent, el 16 y 17 de agosto del 2019, en el WTC, Ciudad de México, se dieron a conocer las nuevas tendencias de odontología estética. Ivoclar Vivadent, empresa líder en el campo odontológico y comprometida con la salud de los mexicanos, encabeza la transición a la odontología libre de metal, en el desarrollo de materiales seguros e inocuos con la ventaja de aportar características de similitud con el diente natural en forma, función y estética, destacándose como una com-
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Dentista y Paciente
XXIV Seminario Ivoclar Vivadent
pañía que produce y vende materiales dentales de la más alta calidad con máxima estética. Cada año Ivoclar Vivadent organiza su Seminario “The Quality of Esthetics”, considerado el congreso más grande en América Latina organizado por una sola empresa, siendo un referente en México donde convergen líderes de opinión del mundo y comparten sus conocimientos, experiencias y mejores prácticas sobre las últimas tendencias de la industria y la tecnología digital a través de conferencias, mesas clínicas y demostraciones en vivo.
Asistieron al World Trade Center más de 5 000 clínicos y técnicos que participaron activamente en el mismo espacio. Este año tuvimos 5 foros simultáneos con ponentes nacionales y extranjeros, con un precio accesible al público, diseñados para el máximo aprendizaje de la comunidad odontológica. A lo largo de 2 días, conferencistas nacionales e internacionales compartieron con la comunidad odontológica conocimientos y técnicas en una empresa global, líder mundial con 25 años de presencia en el mercado mexicano que ofrece una amplia gama de productos y sistemas
innovadores del ramo odontológico tanto clínico como técnico en las áreas de prevención, restauración y rehabilitación bucal con soluciones integrales basadas en sistemas digitales. En el marco de actividades del XXIV Seminario de Ivoclar Vivadent “The Quality of Esthetics”, se dieron a conocer las nuevas tendencias en la odontología libre de metal, además de los nuevos sistemas digitales para la fabricación de restauraciones asistidas por computadoras, así como escáneres, impresoras 3D y fresadoras CAD CAM como la Programil One.
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Caso clĂnico
Fotoarte: Editorial Renascence | FotografĂa: AdobeStock
Complicaciones del seno maxilar
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Dentista y Paciente
Complicaciones del seno maxilar en odontología
Cirujano Oral y Maxilofacial Dr. Hugo Romero¹ Cirujana Dentista Dra María Elena Velázquez Romero² Cirujano Dentista Dr Jorge Molina¹ Cirujano Oral y Maxilofacial Dr José Alberto Rodríguez Flores²
1.
Fa c u l t a d d e O d o n to l o g í a Universidad Nacional Autónoma de Honduras Hospital Escuela Universitario
2.
Fac u l t ad de O do ntolo g í a , Universidad Westhill
El seno maxilar es una estructura que tiene íntima
en ODONTOLOGÍA
relación con la cavidad oral por su cercanía con las molares superiores las cuales pueden dictar la conducta de crecimiento del seno maxilar además de esto, en la práctica odontológica por tratamientos iatrogénicos se pueden presentar complicaciones que pueden impactar la integridad del seno maxilar. En este artículo se presentará casos clínicos involucrando el seno maxilar y ejemplificando las diferentes complicaciones en odontología.
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Caso clínico
E
l seno maxilar o también llamado antro de Highmore forma parte de los senos paranasales los cuales están formados por las celdillas etmoidales, el seno frontal, seno esfenoidal y seno maxilar. El seno maxilar es una cavidad neumatizada que se encuentra en el cuerpo del maxilar el cual se desarrolla por una invaginación del ectodermo en la semana 12 de gestación. Los senos maxilares al nacer tiene una capacidad de volumen de 6 a 8ml, los senos están llenos de líquido y al nacer ocurre una neumatización primaria, el crecimiento del seno tiene una conducta de crecimiento que se orienta hacia los procesos alveolares por ende tiene una estrecha relación con los órganos dentales, a la edad de los 12 años alrededor del mismo tiempo en que terminan de erupcionar las molares permanentes ocurre una neumatización secundaria y en el cual el piso del seno maxilar está a 1 cm por debajo del piso de la cavidad nasal, la neumatización terciaria y final coincide con el cierre apical del tercer molar superior.
Figura 1. Imagen clínica de fístula oroantral posextraccion.
La anatomía del seno se puede identificar como una cavidad de 4 paredes con forma
piramidal el cual tiene la base hacia la pared de la cavidad nasal y su vértice hacia el hueso malar, contiene un techo que puede ser considerado también el piso de la órbita una pared posterior la cual limita con el espacio pterigomaxilar y una pared anterior de un espesor limitado por el cual se hace el abordaje de caldwell luc, el seno maxilar se encuentra tapizado por una membrana que recibe el nombre de membrana de Schneider o membrana pituitaria la cual tiene un espesor promedio de 0.3 mm a 0.88 mm este espesor se puede alterar en situaciones patológicas del seno como ser sinusitis crónicas el epitelio que se encuentra en la membrana de Schneider es un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado, en el cual se puede encontrar células caliciformes. Este epitelio es conocido como epitelio respiratorio y es el mismo que encontramos en la cavidad Las funciones del seno maxilar son • • • • •
La humidificación del aire antes de llegar a los pulmones. El calentamiento del aire. Sirve como caja de resonancia para la voz. Producción de moco. Sirve como amortiguador de fuerzas de impacto en la cara.
La irrigación del seno maxilar se da por un arco que es formado por arterias que su mayoría son ramas de la maxilar interna • •
•
Arteria esfenopalatina (rama lateral): pared interna o base. Arteria maxilar interna (ramos antrales de la arteria alveolar posterior): pared posterior y piso. Arteria infraorbitaria (ramos antrales de la A. alveolar anterior): pared anterior y piso.
La inervación del seno maxilar es dada principalmente por el nervio trigémino
46
Dentista y Paciente
Caso clínico
Figura 2. Exposición de defecto.
•
Figura 3. Avulsión de bola de
Figura 4. Colgajo pediculado de bola de bichat.
bichat para cierre de fístula.
y media: nervio palatino mayor ostium y pared inferior. Nervio nasal superior: meato medio.
El seno puede presentar patologías tanto de la membrana como de la estructura ósea como es en el caso de los senos maxilares hipoplásicos, las implusiones del seno y también tiene un índice elevado de lesiones odontogénicas como los quistes dentígeros, queratoquistes, quistes radiculares para los cuales se utiliza la técnica de Caldwell-Luc o, en su defecto, la técnica cuadrangular para abordar el seno maxilar. Radiográficamente la opción más ventajosa para observar los senos maxilares son las tomografías axiales computarizadas, pero las proyecciones de Waters, Caldwell y ortopantomográficas pueden brindar una visión suficientemente útil para el diagnóstico y cirugía
Figura 5. Sutura de bola de bichat
•
en comunicación oroantral. Figura 6. Imagen clínica de
•
comunicación oroantral.
•
48
Dentista y Paciente
Nervio alveolar posterior y medio: pared posterior. Nervio alveolar anterosuperior: pared anterior. Nervio infraorbitario pared superior
El seno maxilar tiene gran relevancia en la odontología por su estrecha relación con las piezas dentarias y las complicaciones que pueden derivar de
Complicaciones del seno maxilar en odontología
los tratamientos odontológicos como extracciones dentales, endodoncias, colocación de implantes, cirugías de resecciones de lesiones incluidas en el seno maxilar e infecciones por virus, hongos y bacterias, a partir de esto podemos enumerar diversas complicaciones del seno maxilar con relación a tratamientos odontológicos: Figura 7. Confección de colgajo
Figura 8. Sutura de colgajo haciendo el
pediculado de paladar.
cierre de comunicación oroantral.
Figura 9. Incisión de colgajo triangular.
Fístulas oroantrales
ser causado por extracciones dentales, por infecciones después de extracciones o lesiones adyacentes
Esta es la solución de continuidad entre el seno maxilar y la cavidad oral que puede
Hay alternativas quirúrgicas para cierre de comunicaciones oroantrales en este
• • • •
Fístulas oroantrales. Desplazamiento de dientes o raíces al seno maxilar. Cuerpos extraños en seno maxilar Lesiones odontogénicas y no odontogénicas del seno maxilar.
A continuación se presentarán diversos casos clínicos de las complicaciones antes mencionadas.
Reporte de caso clínico
Figura 10. Tomografía computarizada de tercer molar en seno maxilar.
Innovación en Ortodoncia
1 Simposium Internacional de Actualización en Ortodoncia 133. Septiembre PRESENTADO POR
49
Caso clínico
Figura 11. Levantamiento de colgajo de
Figura 12. Exposición de pared
espesor completo evitando desgarro de tejido.
anterior de seno maxilar.
Figura 13. Tercer molar incluido
Figura 14. Extracción de tercer
en seno maxilar.
molar incluida en seno maxilar.
caso se presenta un colgajo pediculado de bola de bichat. La bola de bichat es una masa de tejido adiposo localizada entre el músculo masetero y buccinador que contiene una extensión bucal que se expone fácilmente con una incisión gingivobucal a la altura de la segunda molar, este tejido adiposo tiene la capacidad de sufrir metaplasia y cambiar al epitelio específico de la cavidad oral. Otra opción para cierre de comunicaciones oroantrales es realizar un colgajo pediculado de paladar. A continuación se muestra paciente con comunicación oroantral posextracción Desplazamientos de dientes y raíces a seno maxilar
Figura 15. Sutura de colgajo.
50
Dentista y Paciente
Existe una estrecha relación entre las raíces de las molares y el seno maxilar por
LO QUIERO... LO COMPRO
133. Septiembre
51
Caso clínico lo cual es común el desplazamientos de las mismas al usar maniobras inadecuadas o fuerzas desmedidas al momento de la extracción.
Figura 16. Incisión de fondo de vestíbulo.
Figura 17. Exposición de pared anterior de seno maxilar se observa
Es necesario conocer la anatomía para saber qué raíces son las que tienen más cercanía con el seno maxilar, las raíces mesiobucales y distobucales del segundo molar superior tienen una cercanía en promedio de 1.5 mm con el seno maxilar al igual que la raíz palatina de la primera molar superior, de no conocer esto es posible el desplazamiento de estas raíces al seno maxilar.
la reabsorción y daño al hueso.
El abordaje de Caldwell-Luc es una técnica elaborado en 1893 por George Caldwell y Guy Luc para abordaje del seno maxilar por vía vestibular a través de la fosa canina, este abordaje es especialmente útil para remoción de dientes desplazados a seno maxilar al igual que para extracción de cuerpos extraños. En Figura 11 se observa la translucidez de la pared anterior del seno maxilar, esta es la zona en la cual se hace la osteotomía. Figura 18. Enucleación de quiste en seno maxilar.
Figura 19. Pared posterior de seno esquirlas de queratina.
52
Dentista y Paciente
Para evitar complicaciones posquirúrgicas la osteotomía se debe realizar lo
Complicaciones del seno maxilar en odontología
Figura 20. Se observa tercer molar incluido en seno maxilar.
Figura 21. Enucleación de quiste
Figura 22. Curetaje de paredes del
y extracción de tercer molar.
seno maxilar para evitar recidivas.
más reducida posible y evitando bordes cruentos para evitar sangrados y reducir la inflamación.
abordados utilizando la técnica de Caldwell-Luc. A continuación veremos caso clínico de queratoquiste en seno maxilar por tercer molar superior.
Lesiones odontogénicas en seno maxilar Existe gran cantidad de lesiones que se pueden presentar en el seno maxilar de origen odontogénico tales como los quistes radiculares, quistes dentígeros, queratoquistes los cuales pueden ser
Cuerpos extraños no relacionados a raíces dentales La presencia de cuerpos extraños en el seno maxilar de cualquier origen o naturaleza es una entidad clínica poco
Es necesario conocer la anatomía para saber qué raíces son las que tienen más cercanía con el seno maxilar.
133. Septiembre
53
Caso clínico frecuente. Su diagnóstico es habitualmente radiológico en el contexto de una rinosinusitis crónica maxilar unilateral. El tratamiento es la extracción quirúrgica del cuerpo extraño.
Conclusiones
Figura 23. Sutura de colgajo.
Figura 24. Cuerpo extraño en seno maxilar.
Figura 25. Exposición de pared
Figura 26. Gutapercha extraída
anterior de seno maxilar.
de seno maxilar.
El seno maxilar mantiene estrecha relación con las molares superiores la cual puede dar lugar a diferentes eventualidades, así que es necesario que el odontólogo conozca su anatomía y se realice un estudio radiográfico capaz de identificar estas posibles complicaciones previo a los tratamientos, aunque en muchos de los casos su relación con la odontología es iatrogénica, las lesiones odontogénicas deben ser tomadas en consideración, el seno maxilar es una estructura de gran importancia tanto por su complicaciones como por su relación con la cavidad oral.
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Dentista y Paciente
Sonriendo al futuro
Estrategias para una adecuada finalización
con autoligado � �
56
Dentista y Paciente
Estrategias para una adecuada finalización con autoligad
Dr. Juan Fernando Aristizábal¹ Dra. Rosana Martínez Smit²
1.
Profesor Director Postgrado Ortodoncia Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2.
Profesora Departamento de Ortodoncia Universidad CES, Medellín Colombia.
Mediante un caso clínico se muestran estrategias para una adecuada finalización con autoligado. Se pone de manifiesto cómo un buen diagnóstico, con aparatología de autoligado y desarrollando una estrategia de buen posicionamiento de brackets, adecuada selección de torques y mecánicas simultáneas, permite finalizar tratamientos en tiempo reducido con resultados de alta calidad. Palabras clave: autoligado pasivo, finalización, posicionamiento de brackets
133. Septiembre
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Sonriendo al futuro
E
l contexto de un tratamiento contemporáneo requiere de la sumatoria de muchas variables. Quizá la mas importante para juicio de los autores: satisfacción del paciente. Pero, ¿cómo podemos finalizar adecuadamente un tratamiento de ortodoncia respondiendo a las expectativas de tiempo y estética de un paciente sin comprometer la calidad de los resultados? Los pacientes actuales demandan resultados espectaculares, buenas sonrisas y, de ser posible, en tiempos cortos. Lo anterior es completamente deseable, llenar de felicidad a una persona con una sonrisa grandiosa, enmarcada en una cara que hayamos protegido adecuadamente y, por supuesto, en un tiempo que evite los riesgos naturales de: caries, manchas blancas, alteraciones periodontales y/o reabsorción radicular, permite entre otras cosas tener consultas efectivas, con pacientes satisfechos y resultados de rentabilidad para el profesional.
Pero, ¿cómo lograr esto? Primero debemos iniciar con el fin en la mente, para esto la secuencia debe involucrar un excelente diagnóstico. Para esto, es determinante un adecuado análisis facial tanto estático como dinámico, previa anamnesis que indague antecedentes. En el plano del examen físico el contexto de las variables de macro, mini y microestética¹-³ generan una secuencia organizada de cómo evitar pasar por alto detalles de alta significancia en la planificación de un tratamiento. Figura 1. Fotos Extraorales Iniciales.
58
Dentista y Paciente
Una vez tengamos claro que las variables de macroestética están controladas y que el caso que trataremos no es quirúrgico, procedemos a determinar cuáles de las variables de miniestética debemos corregir o proteger. Definir cómo abordar un plano oclusal alterado, cómo mejorar un arco de sonrisa o cómo solucionar unos torques alterados, dan inicio a la planificación mecánica de un tratamiento. No menos importante en el plano de la microestética, un recontorneo temprano de la anatomía dentaria o la planificación futura de la parte gingival o de color dentario complementarán nuestro resultado final. En segundo lugar es importante tener una excelente herramienta de trabajo, pero quizá más importante que eso es saber usarla, esto es un adecuado aditamento mecánico que nos permita dar solución a lo planteado en el diagnóstico a través de: fuerzas, momentos de fuerza, torques y cuplas. Los sistemas contemporáneos de autoligado involucran aparatologías sofisticadas que responden acertadamente a las demandas mecánicas de la biomecánica cotidiana, pero más que eso, con la ayuda de elementos accesorios como ranuras verticales y horizontales, los sistemas de baja fricción con fuerzas ligeras complementan el horizonte mecánico para los casos de alta complejidad. La apertura mental para entender que es importante usar la alta tecnología a nuestro favor es el primer paso para
Estrategias para una adecuada finalización con autoligad
Figura 2. Fotos entraorales iniciales.
Figura 3. Cefalometría Inicial.
dimensionar que una buena computadora nos entregará alto rendimiento si sabemos cómo manejarla.
finalización adecuada con eficiencia de tiempo, con sistemas de ligado pasivo, podemos enumerar:
Igualmente en aquellos pacientes que demanden posibilidades mayores de rapidez de tratamiento, las aproximaciones biológicas (farmacológicas), mecánicas (vibración mecánica) y/o quirúrgicas (decorticación alveolar selectiva), permiten ofrecer tiempos de tratamiento aun mas reducidos.⁴-⁶
1. Excelente posicionamiento de brackets (y reposicionamiento de ellos según la evolución) 2. Selección adecuada de torques 3. Desarticulación con bite turbos 4. Elásticos suaves tempranos 5. Mecánicas simultáneas
Si ponemos en contexto cuáles serían las mejores estrategias para planificar una
Esta ultima quizá la más importante, entendiendo que con aparatologías sofisticadas como estas, las fases nor-
133. Septiembre
59
Sonriendo al futuro Ang. Central Sup.-SN
(gr)
94.6
104.0
Ang. Central Sup.-PI. FH
(gr)
107.0
111.0
-0-7
Ang. Central Sup.-PI Palatal
(gr)
103.5
0
0.00
Centr. Sup.-Pto A Perp FH
(mm)
4.8
1.3
1.3
Centr. Sup.-Plano NA
(mm)
6.2
4.3
0.6
Centr. Sup.-Plano A-Po
0.4
(mm)
7.7
6.7
An. Central Infer.Pl. Mand.
(gr)
102.8
90
Silla Nasion-A (SNA)
(gr)
76.7
81.6
-1.6
Silla Nasion-B (SNB)
(gr)
73.0
78.6
-1.9
Angulo A-N-B (ANB)
Tabla 1. Medidas cefalométricas Iniciales.
-1.6
(gr)
3.7
2.9
0.4
Longitud Maxilar (Co-A)
(mm)
79.9
89.8
-2.5
Longitud Mand (Co Pog)
(mm)
103.5
114.4
-2.7
Figura 4. Fase I de tratamiento, elásticos tempranos.
males de un tratamiento de ortodoncia son enfrentadas de manera simultánea desde el día 1 de tratamiento. Para revisar clínicamente lo anterior veamos este caso clínico.
Caso clínico
Figura 5. Elásticos finales.
60
Dentista y Paciente
Paciente de 16 años de edad quien fue a consulta para alineamiento dentario.
nación de incisivos inferiores y algo de compromiso de línea media. Esqueléticamente tenia un patrón clase II (Figuras 1-3 y Tabla 1).
La paciente presentaba una maloclusión de clase II, con apiñamiento severo y malposiciones, perfil convexo, proincli-
Los objetivos de tratamiento en macroestética eran: mantener el perfil y ángulo nasolabial. Los objetivos de miniestética:
Estrategias para una adecuada finalización con autoligad
Corregir la línea media, mejorar los corredores bucales y mejorar el arco de sonrisa. En microestética mejorar los márgenes gingivales en anteriores superiores. La paciente fue tratada con aparatología Damon Q (Ormco, Glendora, CA, USA), en una orientación de no extracción utilizando, torque bajo superior e inferior, desarticulación temprana y elásticos de clase II de 2 onzas de fuerza desde el inicio. La secuencia de alambres fue: Cooper NiTi 0.014, Cooper NiTi 0.014 × 0.025, y TMA 0.019 × 0.025. Figura 6. Gingivectomía.
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Alineamiento Nivelación y corrección sobremordida Corrección sagital (elasticos clase II) Arco sonrisa Desarrollo trasnversal-torque Tabla 2. Mecánicas Simultaneas.
Finalización y detalle
Figura 7. Análisis de modelos.
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Sonriendo al futuro En la Tabla 3 se aprecian los cambios de apiñamiento y cambios transversales.
Figura 8. Modelos Finales.
Se colocaron torques activos adicionales a los laterales y se finalizó con elásticos verticales de acople y de línea media. (Figuras 4 y 5). En la fase final se solucionó la discrepancia de márgenes gingivales con gingivectomía para solucionar esta situación de microestética ( Tabla 2). El concepto general involucró el manejo de mecánicas simultáneas (Figura 6).
Figura 9. Fotos Extraorales iniciales y finales..
Después de 20 meses de tratamiento los resultados mostraron una corrección completa de las malposiciones y apiñamiento, se solucionó la maloclusión clase II y se corrigió la mordida profunda. Los modelos finales muestran la adecuada simetría de rebordes marginales y nivelación de curvas de Spee (Figuras 7 y 8).
Medidas
Tabla 3. Cambios de apiñamiento y transversales.
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Dentista y Paciente
Las fotos comparativas muestran el cambio obtenido y las superposiciones muestran el control de inclinación logrado a pesar de la orientación de no extracción del tratamiento, gracias a la formulación de torque seleccionada y el control de tejidos blandos respecto a la inclinación dentaria y las fuerzas ligeras del sistema de ligado pasivo (Figuras 9-11).
Discusión y conclusiones El abordaje contemporáneo de las maloclusiones requiere de dinámicas terapéuticas eficientes con posibilidad de resultados excelentes y en tiempos reducidos de acuerdo a las demandas de los pacientes. Las aparatologías de autoligado pasivo entregan una ayuda importante al ortodoncista moderno para junto con un conocimiento adecuado de la biomecánica y con criterios diagnósticos de excelencia brindar este tipo de resultados.
Arco Superior
Arco Inferior
T1
T2
T1
T2
Apiñamiento
8
0
7
0
Distancia Intercanina
34
34
26
27
Distancia Intermolar
45
48,14
41
44,04
Figura 10. Fotos entraorales iniciales y finales.
Bajo los criterios expuestos anteriormente es posible: •
• •
Terminar casos con criterios de excelencia en finalización con sistemas de ligado pasivo. Terminar los casos en términos razonables de tiempo. Abrir alternativas más conservadoras
en terapias menos invasivas (No extracción) con la consecuente mejoría en tiempos y dando más estética y confort al paciente sin extracciones. Lo anterior por supuesto no excluye que la aproximación con extracciones también sería una posibilidad.
Sonriendo al futuro
Figura 11. Superposiciones.
Figura 12. .Panorรกmica Final.
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Dentista y Paciente
Estrategias para una adecuada finalizaciรณn con autoligad
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