Revista Dentista y Paciente 140 | Abril 2020 by Dentista y Paciente

Revista

dentistaypaciente.com

Investigación clínica Remplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck colocado simultáneamente a la extracción dental y rehabilitado con una corona cetal-cerámica Enciclopedia odontológica Evaluación de la viabilidad celular de la pulpa dental frente a la aplicación de pastas antibióticas con ciproﬂoxacino y metronidazol

Latindex 17964

ISSN: 1405-020X

No. 140/Abril 2020

$50.00 MX

140

Calidad y dirección Rehabilitación de paciente maxilectomizado con obturador palatino estableciendo oclusión mediante electromiografía Punto de vista Corrección de mordida abierta anterior con el uso de arcos con curva inversa sin exodoncias Caso clínico Paciente con mordida abierta anterior por hábito

Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 112 años. La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 112 años gracias a la fabricación de joyas y relojes. Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.

Editorial | Abril 2020

l pasado mes de marzo se caracterizó porque fue histórico. Hubo una marcha de mujeres y un paro de labores por parte de ellas exigiendo, con toda razón: igualdad, respeto y justicia. Aquí no se trata de ser feminista o no, no es una lucha de hombres contra mujeres, sino de lo que está bien y de lo que no, de pedir algo que se aprende solo con la educación. La educación a todos los niveles. Igualdad, porque tanto hombres como mujeres tienen la misma capacidad y creo que una mujer y un hombre deben ganar lo mismo, si realizan el mismo trabajo. Respeto, porque no tienen que aguantar majaderías o maltrato físico ni psicológico en la calle, en el hogar, el trabajo o escuela, por la forma en que visten, por sus creencias religiosas o políticas o por el hecho de ser mujeres. No porque consiguen un buen trabajo significa que tuvieron que acostarse con alguien para obtenerlo y más si son bonitas. La belleza no está divorciada del talento. Muchas de nuestras colaboradoras, son mujeres. Muchos investigadores a lo largo de la historia y en la actualidad, son mujeres y muchas de ellas, han aportado grandes cosas a la humanidad. Justicia, porque no basta con señalar a los abusadores, acosadores o violadores, sino que tienen que ser castigados, la justicia es para todos, sean hombres o mujeres, porque todos la merecemos y la necesitamos. No es justo que nuestras autoridades gubernamentales hagan oídos sordos o quieran minimizar o ignorar el problema de la inseguridad y violencia en general. Apoyo el movimiento feminista, no sólo porque tengo esposa e hija, sino porque creo realmente en lo que exigen en cuanto a igualdad, respeto y justicia. A mí, así me educaron.

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Director Científico. Especialidad en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología

Dentista y Paciente

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Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Remplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck colocado simultáneamente a la extracción dental y rehabilitado con una corona cetal-cerámica

20 | BOLETÍN INFORMATIVO

Gran venta especial Mark.Inc

24 | CASO CLÍNICO

Paciente con mordida abierta anterior por hábito

32 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Evaluación de la viabilidad celular de la pulpa dental frente a la aplicación de pastas antibióticas con ciprofloxacino y metronidazol

Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC

Contenido

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

44 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Rehabilitación de paciente maxilectomizado con obturador palatino estableciendo oclusión mediante electromiografía

54 | PUNTO DE VISTA

Corrección de mordida abierta anterior con el uso de arcos con curva inversa sin exodoncias

62 | MICROINVESTIGACIÓN

Lateralización del nervio dentario inferior para la colocación de implantes dentales

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de ABRIL DE 2020. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

Investigación clínica

Remplazo Remplazo de un incisivo

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

central superior derecho con un implante TE Regular Neck colocado simultáneamente a la extracción dental y rehabilitado con una corona metal-cerámica

Dentista y Paciente

Remplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck

Humberto de Jesús Arteaga Ortiz. Cirujano Maxilofacial Hospital Regional PEMEX Poza Rica, Ver., Fellow del International Team for Implantology. Abraham Antonio Sánchez López. Cirujano Dentista Universidad Veracruzana, Miembro del International Team for Implantology.

e presentó a nuestra clínica un paciente masculino de 58 años de edad, sin hábitos de tabaquismo y un buen estado general de salud. La historia clínica no mostró hallazgos significantes en cuanto a su salud. El paciente acude a consulta por dolor e inflamación en OD 11. El paciente deseaba también mejorar la estética en ese diente que había sido tratado endodónticamente y ya presentaba un cambio en su coloración. En la fotografía inicial podemos observar que la armonía entre los dientes y los tejidos periodontales ha sido interrumpida por el elevado grado de inflamación, así como el cambio de coloración en la corona clínica del diente 11 (Figura 1). El biotipo gingival del paciente era grueso con un festoneado moderadamente elevado y presentaba una banda ancha de mucosa queratinizada.

Figura 1. Fotografía inicial en donde se observa la inflamación de la encía y el cambio de coloración en OD 11.

En la exploración clínica se encontró ligera movilidad en la corona del diente 11, así como otros detalles en dientes vecinos que no requerían de restauraciones complicadas.

140. Abril

Investigación clínica Al examinar la radiografía inicial encontramos una línea de fractura horizontal y una zona periapical aparentemente libre de lesiones patológicas. El hueso en los dientes adyacentes se mostraba saludable y las crestas óseas intactas con buena altura. Figura 3. Implante TE Regular Neck colocado en el alveolo.

Figura 2. La radiografía periapical nos

Figura 4. Fresas trefinas del

muestra la fractura de la corona.

antiguo sistema cilíndrico. Factores de riesgo estético

Bajo

Estado médico

Saludable, sistema inmune intacto

Habito de fumar Expectativa estética del paciente Línea de labio

Biotipo gingival

Forma de la corona

Tabla 1. Perfil Estético Individual del Paciente.

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Radiológicamente se observaban crestas óseas interproximales con un nivel adecuado, que no superaba los 5 mm entre ellas y el futuro punto de contacto de la corona (Figura 2). Si la distancia entre las crestas óseas interproximales y los puntos de contacto excede los 5 mm, la papila podría no llenar los espacios interdentales y triángulos negros podrían resultar al finalizar del tratamiento. (Tarnow et al., 1992; Choquet et al., 2001). Mediano

Alto Sistema inmune bajo

No fuma

Fuma poco (<10 cig/d)

Fuma mucho (>10 cig/d)

Baja

Mediana

Alta

Baja

Mediana

Alta

Ligeramente festoneado, grueso

Medianamente festoneado, grueso

Altamente festoneado, delgado

Rectangular

Triangular

Infección en el sitio de implantación

Crónica

Aguda

Nivel de hueso de dientes adyacentes

< 5 mm al punto de contacto

5.5 a 6.5 del punto de contacto

> 7 mm del punto de contacto

Estado restaurativo en dientes vecinos

Virgen

Anchura de espacio edéntulo

1 diente (>7 mm.)

Anatomía de tejido blando

Tejido blando intacto

Anatomía ósea de cresta alveolar

Cresta alveolar sin deficiencia ósea

Restaurados

1 diente (<7 mm.)

2 o más dientes

Defectos del tejido blando Deficiencia ósea horizontal

Deficiencia ósea vertical

Investigación clínica Después de una evaluación exhaustiva de varias opciones de tratamiento, la colocación de un implante para reemplazar el diente 11 fue elegida, esto representaba el tratamiento menos invasivo y permitía preservar los tejidos duros y blandos de los dientes adyacentes, además de que era un tratamiento altamente predecible con relación a los resultados estéticos a largo plazo (Belser et al., 2004; Buser et al., 2004). Después de la colocación inmediata del implante, un proceso de remodelación en los tejidos duros y blandos debe esperarse (Botticelli et al., 2004). La experiencia clínica, así como el adecuado manejo de los tejidos por parte del cirujano permite Figura 5. Estas fresas trefinas nos permiten obtener hueso del sitio fresado.

En este caso en particular había un buen nivel de hueso apical al fondo del alveolo, lo que permitió colocar el implante en una buena posición tridimensional. que el resultado estético del tratamiento no sea altamente comprometido. Los hallazgos clínicos y radiológicos anteriores son la base del perfil de riesgo estético del paciente (Tabla 1), que podría ser clasificado como avanzado y, por lo tanto, asociado con un riesgo estético considerable.

Figura 6. Ejemplo de sitios de difícil fresado.

Dentista y Paciente

Basados en el análisis anterior se tomó la decisión de extraer el diente 11 de un modo atraumático y realizar la colocación inmediata del implante, para esto se eligió un implante STRAUMANN® de cicatrización a nivel de la mucosa, usando un implante de efecto cónico con un diámetro endóseo de 4.1 mm y cuello regular con plataforma protésica

Remplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck

Figura 7. En esta imagen se aprecia el

Figura 8. Vista bucal después de la

Figura 9. Vista bucal donde se

hueso obtenido con la fresa trefina.

colocación del injerto óseo autólogo.

muestra la membrana de colágeno

de 4.8 mm de diámetro y 12 mm de longitud (Figura 3).

Esto nos permite hacer una predicción más acertada en cuanto al comportamiento de los tejidos, remodelación de los defectos y resultados finales.

colocada sobre el injerto óseo.

Para la colocación inmediata del implante, es importante tener por lo menos 3 mm de altura ósea residual apicalmente al fondo del alveolo para asegurar una buena estabilidad primaria. En este caso en particular había un buen nivel de hueso apical al fondo del alveolo, lo que permitió colocar el implante en una buena posición tridimensional y con una adecuada estabilidad inicial. Cuando se hace la colocación del implante inmediata a la extracción, deben considerarse cuidados especiales para preparar un lecho adecuado que asegure la estabilidad y posición tridimensional del implante. En este caso fue de gran ayuda el uso de una fresa trefina del antiguo sistema cilíndrico (Figura 4 y 5).

Este hueso obtenido con la fresa trefina del antiguo sistema cilíndrico, fue usado para llenar el espacio comprendido entre las paredes del alveolo y la superficie del implante (Figura 8), después fue cubierto con una membrana reabsorbible de colágeno (Figura 9). El colgajo fue posicionado libre de tensión y suturado con material reabsorbible. El paciente uso un provisional removible durante el periodo de cicatrización.

Figura 10. Estado de la encía una semana

Esta fresa trefina nos ofrece mayor facilidad al perforar en situaciones donde sería imposible o muy complicado con las fresas convencionales del sistema actual (Figura 6), además de que nos permite conservar una pequeña cantidad de hueso del mismo paciente, lo cual es de gran valor en aquellos casos donde es necesario hacer un relleno óseo en los defectos remanentes sin la necesidad de tomarlo de algún otro sitio y con la ventaja de ser autólogo (Figura 7).

después de la colocación del implante.

Figura 11. Vista oclusal de los aditamentos de impresión.

140. Abril

Investigación clínica

Figura 12. Modelo de trabajo para

Figura 13. Pilar macizo colocado 12 semanas

Figura 14. Provisional correctamente adaptado

la elaboración del provisional.

después de la colocación del implante.

a la plataforma de un implante análogo.

Una semana después de la colocación del implante, a pesar de que la encía todavía estaba en proceso de cicatrización se podía dar un pronóstico favorable debido a la buena altura que mantenía y a la disminución en la inflamación de la mucosa (Figura 10).

debido a las ventajas que nos ofrece como son: acondicionamiento del tejido blando y perfil de emergencia, evaluación de la longitud de la corona y fonética del paciente, así como el acoplamiento por parte del paciente a la nueva restauración.

Después de 10 semanas de la colocación del implante, el tornillo de cicatrización fue retirado para realizar la toma de impresión. Esta se realizó mediante la colocación de un casquillo de impresión y un cilindro posicionador (Figura 11).

Figura 15. Situación clínica del provisional donde se observa buena armonía en los tejidos periodontales.

Con este modelo se realizó primeramente un encerado de diagnóstico, el cual nos ayudó a elegir el pilar protésico y a hacer la corona provisional (Figura 12). Esta corona provisional es de gran importancia en la rehabilitación de la zona estética

2 semanas después de la toma de impresión se colocó un Pilar Macizo de 5.5 mm para el implante Regular Neck y la corona provisional fue colocada (Figura 13). La Figura 15 nos muestra la situación clínica de la corona provisional inmediatamente después de su colocación, 12 semanas después a la colocación del implante. Esta corona provisional fue retirada un par de veces, con la finalidad de añadir material en su porción cervical para el acondicionamiento del tejido blando y crear el adecuado perfil de emergencia. Aproximadamente 3 semanas después de la colocación de la corona provisional teníamos una encía estable y saludable, así como un adecuado perfil de emergencia que nos garantizaba un resultado estético, por lo que se llevó a cabo la toma de impresión para la restauración definitiva (Figura 16). De esta impresión obtuvimos un modelo maestro el cual fue enviado al labora-

Dentista y Paciente

Remplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck

Figura 16. Impresión para elaboración de modelo maestro.

Figura 17. Modelo maestro con la restauración definitiva.

torio para la elaboración de la corona metal-ceramica definitiva (Figura 17). Finalmente, después de aproximadamente 4 meses desde la colocación del implante, se colocó la corona definitiva implanto-soportada en boca del paciente. La Figura 18 nos muestra la corona en el sitio 11 con una buena adaptación en cuanto a forma, textura, tamaño y color de los dientes contralaterales. El borde incisal es simétrico al de los dientes naturales.

Figura 18. Situación clínica de la corona

Figura 19. En la radiografía periapical se

definitiva en sitio 11, se observa una buena

observa una integración correcta y buen

adaptación de los tejidos periodontales y

nivel óseo en toda la periferia del implante.

correcto llenado de espacios interproximales.

140. Abril

Investigación clínica La línea del margen gingival y mucosa es simétrica y corresponde al diente contralateral 21. El color de la encía está perfectamente adaptado al resto de la mucosa y las papilas llenan completamente los espacios interdentales, sin presencia de triángulos negros.

La ultima radiografía de control, nos muestra un ajuste correcto de la corona en la plataforma del implante y un buen nivel de hueso en su periferia, conservando una distancia no mayor de 5 mm entre este y los puntos de contacto de la prótesis.

Referencias 1.

Belser U., Bernard JP., Buser D., Implant-supported restorations in the anterior región: Prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Nov-Dec; 8(9):857-83; quiz 884.

Belser UC., Bernard JP., Buser D., Implant placement in the esthetic zone. In: Lindhe J, Karring T., Lang NP., editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 4th ed. Blackwell Munksgaard; 2003:915-44.

Belser U., Schmid B., Higginbottom F., Buser D., Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literatura. Int. J. Oral Maxillofacial Implants. 2004; 19 Suppl: 30-42.

Botticelli D., Berglundh T., Lindhe J.: Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sockets. J. Clin. Periodontol. 2004;31(10),820-8.

Buser D., Martin W., Belser U., Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int. J. Oral Maxillofacial Implants. 2004;19 Suppl:43-61.

Choquet V., Hermans M., Adriaenssens P., Daelemans P., Tarnow DP., Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior región. J. Periodontology 2001 Oct.;72(10):1364-71.

7. Dawson A., Chen S., Buser D., Cordaro., Martin W. & Belser U. (2009) The SAC Classification in Implant Dentistry. Berlin: Quintessence. 8.

Furhauser R., Florescu D., Benesch T., Haas R., Mailath G. & Watzek G. (2005) Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: The pink esthetic score. Clinical Oral Implants Research 16: 639-644.

Martin W., Morton D. & Buser D. (2007) Diagnostic factors for esthetic risk assessment. In: Buser D., Belser U. & Wismeijer D. ITI Treatment Guide Vol 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone – Single Tooth Replacements. Berlin: Quintessence: 11-20.

10.

Tarnow DP., Magner AW., Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J. Periodontology. 1992 Dec.; 63(12):995-6.

11.

Weber H. P., Morton D., Gallucci G. O., Roccuzzo M., Cordaro L. & Grutter L. (2009) Consensus Statements and Recommended clinical procedures regarding loading protocols. International Journal Of Oral & Maxillofacial Implants 26: 1324 – 1332.

Dentista y Paciente

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LOS CAMPEONES SE TOMAN FOTOS UNA DE LAS CONFERENCIAS DEL EVENTO

Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

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Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Caso clínico

Paciente con mordida abierta anterior por hábito

Dentista y Paciente

Paciente con mordida abierta anterior por hábito

Fabián Andrés Campo Franco. Residente de segundo año de la maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO), CDMX. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y titular C de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudio Superiores Zaragoza de la UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

La mordida abierta es una maloclusión caracterizada por la falta de contacto de los dientes superiores con los inferiores en la parte anterior o posterior, ya sea por hábitos o por un problema esquelético, o desviación en la relación vertical del maxilar y mandibular del sector anterior. Se presenta un paciente de 24 años diagnosticado como clase II esquelética, con crecimiento hiperdivergente, clase Il molar bilateral, clase II canina bilateral, mordida abierta anterior por el hábito de succión lingual. Tratamiento consistió en la corrección del hábito lingual, la alineación y nivelación se obtuvo mediante bonding diferencial y secuencia de arcos de NiTi y de acero en ambas arcadas, Stripping, detallado y retención. Resultado del tratamiento se obtuvo una correcta oclusión funcional y el cierre de la mordida anterior, inicio de tratamiento abril del 2018, final Julio del 2019, tiempo total de 1 año 3 meses. Palabras claves: hábito de succión lingual, mordida abierta anterior.

140. Abril

Caso clínico

e define un hábito como una práctica que el individuo realiza de manera habitual e irreflexiva, sin control. En la especialidad de ortodoncia nos compete observar al paciente, y clasificar el tipo: ya sea fisiológico o no fisiológicos.1 El hábito funcional o fisiológico es el que permite un crecimiento y desarrollo normal del sistema estomatognático del paciente como la deglución, respiración nasal, habla y masticación.2 Los hábitos no funcionales que son los factores etiológicos causantes de las diversas maloclusiones y posibles deformación a nivel dentoesquelético, que afectan el normodesarrollo de todo el sistema estomatognático, causando un desequilibrio entre las fuerzas musculares orales y periorales, dentro de estos

hábitos están la succión digital, interposición y succión lingual, respiración oral y succión labial.3 Estos hábitos pueden provocar deterioros en el crecimiento y desarrollo normal de las estructuras orofaciales como la mordida abierta, mordida profunda, protrusión dentoalveolar, biprotrusión, paladar profundo, labios resecos entre otras.4 Por otra parte la literatura menciona a la mordida abierta como el resultado del desarrollo vertical insuficiente para permitir a un diente o más encontrar su antagonista, dicha maloclusión tiene diversas etiología como: la variación en la erupción dental, el crecimiento dento alveolar, desproporción en el crecimiento muscular o por hábitos orales.5,6

Caso clínico Se presenta un paciente de 24 años, cuyo motivo de consulta fue una valoración en los estudios intraorales. Se observa la mordida abierta anterior (Figura 1) asociada al hábito de succión lingual, es clase I esquelética y crecimiento hiper-

Dentista y Paciente

Paciente con mordida abierta anterior por hรกbito

La literatura menciona a la mordida abierta como el resultado del desarrollo vertical insuficiente para permitir a un diente o mรกs encontrar su antagonista.

140. Abril

Caso clínico En la radiografía panorámica se ve que no hay contacto en todo el sector anterior de los dientes superiores e inferiores, con 28 dientes presentes (Figura 4). El tratamiento para la realización de la alineación y nivelación fue la colocación de brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028 en la arcada superior e inferior. Se bondearon los brackets colocados en alturas diferenciales en anterior hacia gingival y en posterior hacia oclusal. Con secuencia de arcos en la arcada superior redondos de NiTi en tira 0.014, 0.016 y 0.018 y la misma secuencia conformados de acuerdo a la forma del arco del paciente en la arcada inferior (Figura 5).

divergente, las fotografías intraorales lateral derecha e izquierda (Figura 2) clase II esquelética, clase Il molar bilateral, clase II canina bilateral. Estudios radiográficos iniciales En la radiografía lateral de cráneo se observa la clase l esquelética y la mordida abierta anterior (Figura 3).

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La expansión se logró invirtiendo los arcos rectangulares (Figura 6), se pusieron los recordatorios linguales en inferior y los botones por palatino para usar los elásticos cruzados.

Resultados En las fotografías intraorales finales se puede observar una relación molar clase l bilateral, canina derecha e izquierda clase l el overbite y overjet adecuados, la máxima intercuspidación, las líneas medias coincidentes (Figura 7), se corrigió la mordida abierta, las relaciones esqueléticas. Se logró una correcta intercuspidación,

Paciente con mordida abierta anterior por hábito

la guía incisiva y la desoclusión canina (Figura 8 y 9). En las fotografías de frente inicio y final se puede comparar la corrección de la mordida abierta anterior en la sonrisa del paciente (Figura 10 y 11). 9

Discusión La presencia de hábitos no fisiológicos es responsable de una gran cantidad de alteraciones a nivel dentoesquelético, lo cual va agravando a medida que el mismo está en sus etapas de crecimiento y desarrollo.7,8

140. Abril

Caso clínico Según estudios revisados hacen referencia a los hábitos de respiración oral, succión digital, deglución atípica y la interposición lingual como los factores que pueden generar una mordida abierta, lo cual está relacionado al tipo de fuerza que se ejerce sobre la estructura dentoalveolar.9,10 En cuanto a la prevalencia de esta maloclusión en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en la Facultad de Odontología en la División de Estudios de posgrado en Ortodoncia se reportó sobre la prevalencia de las maloclusiones asociadas a hábitos: la mordida abierta se presentó en un 35.1%.11 Por otra parte, el diagnóstico y tratamiento precoz de esta maloclusión es lo más recomendable a seguir para evitar que el problema dentoesquelético del paciente empeore. El tratamiento de esta maloclusión va a depender de la etiología de la mordida abierta ya sea por hábito o por problema a nivel esquelético, pero si esta es intervenida de manera temprana se pueden obtener buenos resultados.12-15

El ortodoncista debe evaluar el tipo de problema y si se puede tratar de manera ortodóncica, o si este es un problema que necesite la intervención del área de cirugía maxilofacial. Con el paciente del CESO se observó que la presencia del hábito lingual, causaba la mordida abierta en el sector anterior, además de presentar apiñamiento en el maxilar y en la mandíbula. El buen diagnóstico fue la clave del éxito del tratamiento y con la eliminación del hábito del paciente se obtuvieron resultados funcionales.

Conclusión Con el resultado satisfactorio del cierre de la mordida abierta se obtuvo una sonrisa estética y lo más importante, la erradicación del hábito lingual. Finalmente la estabilidad de este tratamiento va a depender de que el paciente utilice los retenedores, lo cual favorecerá a que no reincida la presencia del hábito lingual, así como realizar visitas periódicas al ortodoncista para control del tratamiento.

Con el resultado satisfactorio del cierre de la mordida abierta se obtuvo una sonrisa estética y lo más importante la erradicación del hábito lingual.

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Paciente con mordida abierta anterior por hábito

Referencias 1.

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140. Abril

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Enciclopedia odontológica

Evaluación de la viabilidad celular

de la pulpa dental frente a la aplicación

de pastas antibióticas

con ciprofloxacino y metronidazol 32

Dentista y Paciente

Evaluación de la viabilidad celular

C. D. Verónica Stephanía Muñoz Guevara. Alumna de la especialidad de Odontopediatraía, FO UNAM.

a caries dental, es la enfermedad bucodental más común de la infancia. La prevalencia es alta, aproximadamente del 50% al 60%. Si no se trata, la progresión de la caries puede aproximarse a la pulpa, poniendo en peligro la vitalidad del diente, causando infección y pérdida prematura.1,2

Mtro. César Darío González Núñez. Profesor de la especialidad de Odontopediatría, FO UNAM. Dr. Marco Antonio Álvarez Pérez. Profesor responsable del Laboratorio La caries dental en la dentición temporal, es

de Bioingeniería de Tejidos, FO UNAM.

un problema de salud pública a nivel mundial. Cuando afecta a la pulpa dental, se deben realizar procedimientos operatorios que permitan devolver la función masticatoria del paciente pediátrico. Anteriormente, el material más utilizado para la terapéutica pulpar (pulpotomía), era el formo-

Cuando la caries afecta a la pulpa, como una “Pulpitis Reversible”, la pulpotomía es el tratamiento de elección. Esta es la amputación del tejido pulpar infectado coronalmente para mantener la vitalidad y la función de la pulpa radicular. El procedimiento se basa en la justificación de que el tejido de la pulpa radicular está sano o es capaz de cicatrizar después de la amputación de la pulpa coronal afectada.3,11

cresol, sin embargo, en los últimos años se ha

Existen varias técnicas con diferentes protocolos. Los enfoques farmacoterapéuticos implican revestir el tejido pulpar con formocresol, gultaraldehído, sulfato férrico, hidróxido de calcio, MTA, NaOCl, etc.4

hablado de un posible potencial cancerígeno. Por esto, que se han desarrollado nuevos materiales, para evitar los posibles efectos adversos del formocresol. Objetivo: Evaluar la viabilidad de las células de la pulpa dental frente a la aplicación de diferentes concentraciones antibióticas (ciprofloxacino y metronidazol). Materiales y métodos: Se realizó la colecta de tejido pulpar a partir de dientes supernumerarios extraídos a pacientes pediátricos, una vez proliferadas las células pulpares se evaluó su viabilidad frente a la aplicación de ciprofloxacino, metronidazol y ciprofloxacino/metronidazol a los 3, 6, 9, 12 y 15 días mediante ensayos colorimétricos con CCk-8. Resultados: Los resultados de la prueba Kruskal Wallis mostraron que en el día 3 el valor de P fue de 0.046. En el día 6 se obtuvo un valor de 0.009, en el día 9 resultó de 0.020. En

El formocresol, se considera como el agente de pulpotomía Estándar de Oro, debido a sus propiedades bacteriostáticas y fijadoras, es el más frecuentemente utilizado con una gran tasa de éxito.5 Aunque este procedimiento ha sido utilizado durante muchos años, el uso del formocresol en las pulpotomías sigue siendo controvertido debido a su biocompatibilidad (considerado con alto potencial carcinogénico).6

el día 12 fue de 0.030. Y en el día 15 de 0.382 Conclusión: Existe viabilidad de las células de la pulpa dental en presencia de antibióticos. Las concentraciones de los mismos son un factor importante a considerar para permitir que el crecimiento celular sea adecuado. Palabras Clave: viabilidad celular, pulpotomía, ciprofloxacino, metronidazol.

Es necesario un cemento antibacteriano que cubra la pulpa para evitar fallas en el tratamiento y la diseminación de los procesos inflamatorios e infecciosos a lo largo del canal radicular.7 Dichos materiales deben poseer biocompatibilidad y bioactividad para promover la actividad de las células madre de la pulpa dental y la curación de la pulpa en los dientes

140. Abril

Enciclopedia odontológica Figura 1. Diente en solución alfa-MEM.

temporales (células madre de la pulpa dental inmaduras (IDPSC)).8 Entre las alternativas de tratamiento que ofrecen una actividad antibacteriana, se encuentran las pastas antibióticas. Una de ellas es la pasta CTZ (cloranfenicol, tetraciclina y óxido de zinc más eugenol); sin embargo, a pesar de ser un cemento antibiótico utilizado por más de 30 años, pocos trabajos de investigación, han sido realizados en dientes vitales, y no es claro el efecto de la pasta sobre el tejido pulpar, así como el de sus componentes de forma individual.9 También se ha utilizado una pasta Triantibiótica, que contiene ciprofloxacino, metronidazol y minociclina, utilizadas para la eliminación de microorganismos dentro del canal radicular necrótico en procedimientos regenerativos.10 Varios estudios han evaluado la citotoxicidad de los materiales para pulpotomías en células madre de pulpa dental humana a partir de dientes permanentes, pero pocos estudios han utilizado células madre de pulpa dental de dientes primarios.8

Figura 2. Sembrado Celular.

Dentista y Paciente

En la búsqueda de un sustituto al formocresol, se han empleado una gran variedad de materiales que obedecen a las diferentes filosofías de terapéutica pulpar, pero no se ha reportado aún el empleo de pastas antibióticas. De acuerdo con la filosofía de regeneración, se han desarrollado diversos estudios con materiales a base de silicatos teniendo un éxito aceptable; sin embargo, sería de gran utilidad poder evaluar pastas antibióticas que estén compuestas con ciprofloxacino y metronidazol, para determinar si es que existe o no viabilidad celular que pueda hacer posible el empleo de estas pastas en la terapéutica pulpar de dientes temporales, el uso de este tipo de material tendría como ventaja la desinfección de la pulpa residual a través del efecto antibacteriano, garantizando un tratamiento libre de contaminación, que es uno de los principios para el éxito

del tratamiento (se aúnan un correcto diagnóstico y un buen sellado), y un costo más económico que otros productos existentes en el mercado. El objetivo de este trabajo es evaluar la viabilidad de las células de la pulpa dental frente a diferentes concentraciones de antibióticos (ciprofloxacino y metronidazol) en un periodo de 3, 6, 9, 12 y 15 días.

Materiales y métodos En la Clínica de Odontopediatria de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México, se recolectaron dientes supernumerarios bajo la autorización y firma del consentimiento válidamente informado de los padres o tutores de los pacientes sometidos a extracción. Se realizó el bloqueo anestésico con clorhidrato de lidocaína al 2%. Los dientes extraídos fueron colocados inmediatamente en una solución fría compuesta por alfa-MEM y posteriormente transportados al Laboratorio de Bioingeniería de Tejidos (Figura 1). Colecta del tejido pulpar Se colectó el tejido pulpar que fue disgregado mediante la utilización de una hoja de bisturí del número 15. Los explantes se cultivaron en placas de cultivo de 6 pozos y se mantuvieron a una temperatura de 36.7°C y a una atmósfera de 95% de aire y 5% de CO2, en un ambiente con 100% de humedad, para esperar la proliferación celular de 5 a 7 semanas. Sembrado celular Una vez proliferadas las células de la pulpa dental, se lavó el medio alfa-MEM con PBS (amortiguador de fosfatos salinos), se colocaron 2 ml de tripsina 5 minutos a 37° para iniciar la activación. Pasados los

Evaluación de la viabilidad celular

5 minutos se interrumpió la reacción de la tripsina con medio alfa-MEM. Se colocó en la centrifuga durante 5 minutos, se decantó el medio y se disgregó el pellet con 1 ml de medio usando una pipeta de 10 microlitros (Figura 2). Fue colocado en la cámara de Neubauer para iniciar el conteo celular, una vez realizado esto se colocaron 7.2 µl x 2 ml (equivalente a 10 000 células en un contendedor de 24 pozos), se incubaron de nuevo a 37° para que las células se pegaran a las cajas y trabajar al día siguiente (Figura 3). Concentraciones Antibióticas Se decidió trabajar con concentraciones de 0.500, 0.250 y 0.125 mg/ml de ciprofloxacino y metronidazol en la primera etapa y en la segunda etapa con concentraciones de 0.250, 0.125 mg/ml de ciprofloxacino y metronidazol y una combinación de ambos a 0.250 mg/ml cada uno. Se utilizaron antibióticos en solución inyectable para facilitar la mezcla

Figura 3. Cámara de Neubauer.

con el medio alfa - MEM. Las concentraciones deseadas fueron obtenidas con la aplicación de la fórmula de diluciones y concentraciones, ya que las mismas debían ser adaptadas a las requeridas para el estudio. Una vez realizado esto, se colocó en los pozos correspondientes la cantidad de 300 µl de la combinación de medio y la dilución antibiótica en cada prueba (Figura 4).

140. Abril

Enciclopedia odontológica Conteo celular

Figura 4. Pruebas con concentraciones antibióticas.

Figura 5. Colocación de reactivo CCK-8.

Figura 6. Lector de Elisa.

Una vez que las células se pegaron a las cajas, se procedió a realizar el conteo celular utilizando Cell Counting Kit–8 (CCK-8) (Figura 5), que permite ensayos colorimétricos convenientes para la determinación del número de células viables en la proliferación celular y ensayos de citotoxicidad mediante la utilización de una sal monosódica de tetrazolio altamente soluble en agua WST-8 [2-(2-metoxi-4-nitrofenil)-3-(4-nitrofenil)-5-(2,4-disulfofenil)2H- tetrazolio] que al ser reducida por las deshidrogenasas da un producto coloreado naranja de formazán que es soluble en agua, de esta manera, la cantidad de colorante generado por las deshidrogenasas es directamente proporcional al número de células vivas. Las células aisladas de la pulpa dental fueron cultivadas a una densidad de 1 x 104 células/ml por triplicado durante 3, 6 y 9 días. Después de cada de día de cultivo, las células fueron incubadas con el reactivo CCK-8 (10 µl) a 37°C por 3 horas para posteriormente ser adicionado a una placa de 96 pozos y llevado a un lector de ELISA para obtener la densidad óptica a una longitud de onda de 450 nm (absorbancia) (Figura 6). Dado que la generación del producto es directamente proporcional a la actividad de la enzima deshidrogenasa, una disminución en los valores obtenidos en la absorbancia nos indicó una medida de la citotoxicidad de los antibióticos empleados. Los experimentos se realizaron por triplicado.

Análisis estadístico Los datos de las pruebas fueron analizados mediante el software estadístico SPSS versión 24.0.0.0. Los datos se analizaron para una distribución no paramétrica utilizando la prueba de Kruskal-Wallis. Las comparaciones entre los días y los grupos, así como el conteo celular se analizaron usando la prueba de Mann-

Dentista y Paciente

Evaluación de la viabilidad celular

Metronidazol

Ciprofloxacino

0 Día 3

Día 6

Día 9

Día 3

Día 6

Día 9

ráfica 1. Promedios de las muestras por triplicado (grupo 1 = 0.500mg/1ml, grupo 2

Control

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Whitney. Un valor de P ≤ 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Primera etapa: prueba piloto En el día 3, el crecimiento fue lento, posiblemente por el proceso de adaptación celular, que podría indicar que se sufrió un proceso de inflamación, sin embargo, en los días 6 y 9, el crecimiento celular se vio aumentado principalmente en las concentraciones de 0.250mg/1ml y 0.125mg/1ml para cada uno de los antibióticos utilizados (Tabla 1).

Control

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

= 0.250mg/1ml, grupo 3 = 0.125mg/1ml).

Grupo 0 = Control, Grupo 1 = Ciprofloxacino 0.250mg/1ml, Grupo 2 = Ciprofloxacino 0.125mg/ml, Grupo 3 = Metronidazol 0.250mg/1ml, Grupo 4 = Metronidazol 0.125mg/1ml, Grupo 5 = Ciprofloxacino 0.250mg/1ml + Metronidazol 0.250mg/1ml. En el día 3 el valor de P fue de 0.046, esto se interpreta como un valor significativo. En el día 6 se obtuvo un valor de 0.009, en el día 9 resultó de 0.020. En el día 12 fue de 0.030. Y en el día 15 de 0.382, siendo este valor el único considerado como no estadísticamente significativo.

Segunda etapa: prueba experimental Con base en estos resultados se procedió a realizar la prueba experimental, las concentraciones elegidas fueron para cada uno de los antibióticos 0.250mg/1ml, 0.125mg/1ml y una combinación de ambos a una dosis de 0.250mg/1ml cada uno. Para realizar esta fase de la prueba, se realizó el mismo protocolo de colecta pulpar, sembrado y conteo celular que en la prueba piloto. Las evaluaciones del estudio se realizaron para todos los días y grupos, utilizando la prueba no paramétrica Kruskal-Wallis, un valor de P ≤ 0.05 se consideró como significativo. Se asignaron valores para poder evaluar estas variables de la siguiente manera:

Para determinar exactamente entre qué grupos se encontraba esta diferencia se utilizó la prueba no paramétrica MannWhitney (2 variables independientes). Día 3: Entre los grupos 0-1, 0-2, 0-3, 0-4 y 0-5 el valor de P fue de 0.050; entre los grupos 1-2 fue de 0.127; entre los grupos 1-3 y 1-4 fue de 0.513; entre los grupos 1-5 fue de 0.050; entre los grupos 2-3 fue de 0.275; entre los grupos 2-4 fue de 0.127; entre los grupos 2-5 fue de 0.050; entre los grupos 3-4 0.827; entre los grupos 3-5 fue de 0.275; entre los grupos 4-5 fue de 0.827. Día 6: Entre los grupos 0-1, 0-2, 0-3, 1-4, 2-4, 0-5 y 4-5 el valor fue de 0.037; entre los grupos 0-4 fue de 0.025; entre los grupos 1-2, 2-5 y 3-5 fue de 0.050; entre los grupos 1- 3 fue de 0.275; entre

140. Abril

Enciclopedia odontológica 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Día 3

Día 6

Día 9

Día 12

Día 15

Día 3

Día 6

Ciprofloxacino

Día 9

Día 12

Día 15

Metronidazol Control

Grupo 1

Día 3

Día 6

Día 9

Día 12

Día 15

Ciprofloxacino/ Metronidazol Grupo 2

ráfica 2. Promedios de las muestras por triplicado, se muestra el comportamiento del crecimiento celular.

los grupos 2-3 fue de 0.513; entre los grupos 3-4 fue de 0.121. Día 9: Entre los grupos 0-1, 0-2, 1-3, 1-5, 2-3, 2-4 y 2-5 el valor de P fue de 0.050; entre los grupos 0-3, 0-4, 1-4, 3-5 y 4-5 fue de 0.127; entre los grupos 0-5 y 3-4 fue de 0.827; entre los grupos 1-2 fue de 0.513; entre los grupos 3-4 fue de 0.827. Día 12: Entre los grupos 0-1, 0-2, 0-5, 1-2, 1-3, 1-4, 2-3 el valor de P fue de 0.050; entre los grupos 0-3, 0-4, 3-5 fue de 0.127; entre los grupos 1-5, 2-4 fue de 0.275; entre los grupos 2-5 fue de 0.827; entre los grupos 3-4 y 4-5 fue de 0.513.

Los resultados de la prueba experimental indican que, ante las nuevas dosificaciones basadas en la prueba piloto, existe viabilidad de las células de la pulpa dental aún en presencia de las concentraciones con antibióticos combinados, siendo incluso en estas concentraciones en donde se encontró una viabilidad celular más elevada (Tabla 2). Esto nos hace concluir que la sinergia entre estos medicamentos favorece la proliferación de las células de la pulpa, puesto que en el día 15 de la prueba, el número de UFC (Unidades Formadoras de Colonias) fue el más elevado de las distintas concentraciones evaluadas.

Discusión Día 15: Entre los grupos 0-1, el valor de P 0.127; entre 1- 2, fue de 0.121; entre 2-3 fue de 0.178; en el grupo 3-4 fue de 0.513; entre el grupo 4-5 fue de 0.827. Las diferencias estadísticamente significativas encontradas (en cursivas), fueron en su mayoría contra el grupo control, esto puede ser explicado porque el mismo no tenía la presencia de algún tipo de antibiótico, por lo tanto, el crecimiento celular en los primeros días iba a ser más acelerado que en los grupos que tenían alguna de las diluciones antibióticas en lo que se daba el proceso de adaptación celular, sin embargo, aunque de manera más lenta, la proliferación celular se seguía dando.

Dentista y Paciente

Una pulpotomía se realiza en un diente primario con caries extensa, pero sin evidencia de patología radicular. La pulpa coronaria es amputada, y la superficie del tejido pulpar radicular vital restante se trata con un medicamento a largo plazo (sulfato férrico, formocresol, solución de Buckley, hipoclorito de sodio, mineral trióxido agregado “MTA”, electrocirugía). (AAPD 2014) La elección del medicamento utilizado en los procedimientos de pulpotomía está influenciada por una serie de factores que incluyen el potencial de cicatrización de la pulpa, las propiedades antibacterianas, las propiedades físicas, la biocompatibilidad,

Evaluaciรณn de la viabilidad celular

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Enciclopedia odontológica la citotoxicidad, la estabilidad dimensional, las propiedades de manipulación, etc. La prevención de la microfiltración es un factor importante que contribuye al éxito de cualquier procedimiento de terapia de pulpa vital. (Kusum B 2015) Atendiendo a los factores de citotoxicidad, biocompatibilidad y propiedades antibacterianas, se han desarrollado varias investigaciones que involucran algún tipo de agente antimicrobiano, sin embargo, la mayoría se han enfocado a evaluar estas respuestas en dientes con tratamientos de pulpectomía o en dientes permanentes. En el caso de las pulpotomías se han utilizado más ampliamente biomateriales a base de silicatos o hidróxido de calcio. Por ejemplo, Collado M, et al., (2017) realizaron pruebas in vitro relacionadas con biocompatibilidad para proporcionar datos sobre el uso seguro de biomateriales para la terapia de pulpa vital en dientes temporales con silicato tricálcico, silicato de calcio modificado con resina y óxido de zinc con eugenol (Biodentine, MTA, TheraCal LC e IRM) para evaluar su citocompatibilidad con las células madre de dientes primarios humanos exfoliados (SHED). Los resultados mostraron que ni Biodentine ni MTA eran citotóxicos, al menos en diluciones 1: 1, 1: 2 y 1: 4. Sin embargo, en presencia de IRM y Theracal LC, la viabilidad celular era muy baja o casi inexistente. En el año de 1981, Guedes-Pinto, Paiva y Bozzola realizaron un trabajo clínico que agrupaba 45 dientes con pulpa afectada (técnica no instrumentada), utilizaron como material obturador una pasta compuesta por yodoformo, paramonoclorofenol alcanforado y Rifocort (crema dermatológica que contiene acetato de prednisolona y rifamicina) a partes iguales. Después de un seguimiento de 1 año, hubo apenas un caso de fracaso. Por tanto, estos autores afirmaron que el material obturador presentaba una propiedad antiséptica óptima, era reabsorbible

Dentista y Paciente

y reducía la reacción antiinflamatoria después del término del tratamiento. (Rezende L 1992) Los antibióticos evaluados en esta investigación fueron anteriormente estudiados para procedimientos de endodoncia regenerativa en dientes permanentes por Kamoki K, et al., (2015) aunque se ha reportado un impacto considerablemente negativo sobre la supervivencia de las células madre de la pulpa dental después de la exposición a andamios que contienen ciprofloxacino y no a andamios que contienen metronidazol, ya que, el primero disminuye la viabilidad de las células, dando lugar a múltiples efectos adversos (debido a una disminución en la síntesis de proteínas codificadas en el DNA mitocondrial), es importante mencionar que los efectos citotóxicos dependen de la dosis y el tiempo de exposición. Estos autores demostraron que una concentración reducida de ciprofloxacino con incorporación de andamios basados en polidioxanona, mantienen las propiedades antimicrobianas y al mismo tiempo mejoran la viabilidad y la proliferación de las células madre de la pulpa dental. Lo anterior concuerda con los resultados de esta investigación, puesto que, la viabilidad celular de la pulpa dental es inversamente proporcional a la dosis, a menor concentración antibiótica, mayor proliferación de las células de la pulpa dental. Por otra parte, siendo parte de la investigación clínica, Trairatvorakul C., et al., (2012) realizó un estudio en 60 casos con seguimiento de 24 a 27 meses, las tasas de éxito determinadas por la evaluación clínica y radiográfica fueron del 75% y 36.7% respectivamente, sin embargo, la tasa de éxito global del tratamiento endodóntico sin instrumentación de la pasta antibiótica 3Mix-MP (ciprofloxaxino, metronidazol y minociclina como antibióticos y macrogol y propilenglicol como vehículos) fue del 36.7% y el 15.8%

Evaluación de la viabilidad celular

de los casos mostró una respuesta de resorción interna, concluyendo que el tratamiento endodóntico sin instrumentación con 3Mix-MP mostró un buen éxito clínico, pero tuvo una tasa de éxito baja basada en la evaluación radiográfica al seguimiento de 2 años. Sin embargo, en otro estudio realizado por Prabakar A, et al., (2008) se concluyó que el tratamiento endodóntico con una mezcla antibacteriana (ciprofloxacino, metronidazol y minociclina mezclada con propilenglicol y macrogol) en dientes primarios mostró un buen éxito clínico y radiográfico al mes, 6 meses y al año de seguimiento. Todos los casos tratados fueron clínica y radiográficamente exitosos con la eliminación del tejido necrótico coronario y acceso a la pulpa radicular en comparación con la eliminación de la pulpa solo coronal. No obstante, se abogó por más estudios clínicos e histológicos con un seguimiento más largo o hasta el período de exfoliación dental para determinar la eficacia de esta modalidad de tratamiento. En esta investigación in vitro, también sería de utilidad un periodo de observación más amplio en el que se pueda seguir evaluando la adaptación de las células expuestas a los medicamentos, ya que, se observó una mayor viabilidad a partir del día 12 de observación.

Limitaciones del estudio Dentro de las limitaciones de este estudio, se encuentran las siguientes: pretendía evaluar la viabilidad de células pulpares de dientes temporales al estar en contacto con las diferentes concentraciones de antibióticos, sin embargo, por razones éticas el estudio se realizó con pulpas de dientes supernumerarios extraídos a pacientes pediátricos. Por otra parte, el realizar este procedimiento implicaría trabajar con pulpas infectadas por diferentes tipos de microorganismos, sería importante realizar un estudio que evalúe

Con base en los resultados obtenidos, se puede concluir que existe viabilidad de las células de la pulpa dental en presencia de antibióticos si las concentraciones en estas pruebas son adecuadas para la correcta desinfección del tejido pulpar remanente.

Conclusión Con base en los resultados obtenidos, se puede concluir que existe viabilidad de las células de la pulpa dental en presencia de antibióticos (ciprofloxacino y metronidazol), sin embargo, las concentraciones de los mismos serán un factor importante a considerar para permitir que el crecimiento celular sea adecuado. Por otra parte, sería conveniente duplicar este estudio para verificar el estado de las células, es decir, si éstas estarían consideras dentro de los parámetros de una célula sana en cuanto a su estructura. Son necesarias más investigaciones acerca del tema para que en un futuro se pueda establecer el uso seguro de esta alternativa en los tratamientos de pulpotomías en la dentición temporal.

Agradecimientos La realización de este trabajo fue posible gracias al apoyo del Laboratorio de Bioingeniería de Tejidos de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México bajo la dirección de Dr. Marco Antonio Álvarez Pérez y a la Dra. Ana María Wintergerts Lavín quien participó en el análisis estadístico y en la interpretación de datos.

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Dentista y Paciente

Calidad y dirección

Rehabilitación de paciente

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maxilectomizado con obturador palatino

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estableciendo oclusión mediante electromiografía

Rehabilitación de paciente maxilectomizado con obturador palatino

Jocelyn Varela Álvarez. Residente de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM. Blanca Rosa Ibieta Zarco. Profesora adscrita de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM. María de Lourdes Mendoza Ugalde. Profesora adscrita de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM. Julio Morales González. Profesor adscrito del laboratorio de Fisiología Oral, FO, UNAM. Esperanza Alvarado Gamboa. Profesora adscrita de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM. René Jiménez Castillo. Consulta privada de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM.

Este artículo describe el tratamiento protésico realizado a paciente con maxilectomía total bilateral mediante un obturador palatino, llevado a cabo en la clínica de Prótesis Maxilofacial de la División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI) de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Para establecer la oclusión se implementó un electromiógrafo, el cual es una herramienta alterna que registra la actividad muscular. Palabras clave: electromiografía, obturador palatino, maxilectomía

140. Abril

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xisten diferentes causas para la pérdida de tejidos orofaciales, ya sean congénitas, patológicas o por trauma. Esto provoca afectaciones físicas, psicológicas y estéticas, lo cual se ve reflejado en la calidad de vida del paciente. La pérdida de dientes, así como de estructuras óseas, provoca un envejecimiento prematuro y perjudica la interacción social, por ello es importante una adecuada rehabilitación protésica intraoral.1 Un obturador cuya definición proviene del latín obturare (para tapar) es un disco o placa que cierra un defecto como resultado de la remoción quirúrgica. Los defectos palatinos provocan una comunicación oronasal, resultado de una maxilectomía parcial o total bilateral que pueden causar mayores dificultades en el habla, la deglución, respiración y masticación.2 Estos defectos pueden repararse quirúrgicamente, utilizando diferentes tipos de colgajos, pero cuando la rehabilitación quirúrgica no está indicada, se puede rehabilitar mediante un obturador palatino. Este puede estar retenido sobre los dientes y tejidos remanentes, o bien con el uso de implantes.3 La rehabilitación del paciente con maxilectomía tiene como finalidad separar la cavidad oronasal, restaurar las funciones de masticación, deglución y habla, así

La EMG es un mecanismo no invasivo que utiliza electrodos superficiales que evalúan los movimientos faciales en general.

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como lograr una buena apariencia orofacial. El sistema masticatorio es un componente que precisa de un refinado sistema neurológico que regula y coordina funciones principales como la capacidad funcional y biomecánica de triturar y moler un alimento, al cual se le denomina eficiencia masticatoria (EM).4 Para determinar la eficiencia masticatoria se requiere de herramientas alternas que disminuyan sesgos durante la rehabilitación, ya que es diferente la función y eficiencia masticatoria en un paciente dentado o desdentado y más en un paciente con defecto palatino. La actividad muscular se evalúa por medio de la electromiografía (EMG),en la cual se pueden obtener registros de las corrientes eléctricas generadas por el músculo durante su actividad funcional.5 La EMG es un mecanismo no invasivo que utiliza electrodos superficiales que evalúan los movimientos faciales en general, no solo el movimiento de un único músculo, dando el grado de rendimiento con relación entre el valor más bajo y el valor más alto, o el índice de asimetría.6 A partir de la electromiografía es posible evaluar cuantitativamente la actividad estática y dinámica de los músculos, aunque pueden existir factores que modifiquen la dinámica muscular, como la anatomía facial, grosor de los tejidos y la oclusión, esta también nos indica qué músculo es más activado por el sistema nervioso central (SNC), ya sea durante su máxima contracción voluntaria o en reposo.7 El electromiógrafo adquiere la señal mediante cinco etapas, las cuales son: sujeto, interfase electrodo-electrolito-piel, etapa analógica, conversor análogo-digital y la etapa digital. El electromiógrafo amplifica la señal que manda el músculo

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Calidad y dirección estos 2 sistemas falla, genera el deterioro gradual, tal como la hipotonicidad e hipertonicidad muscular, provocando daño en el sistema masticatorio, lo cual conduce a un acortamiento de las fibras musculares y cuando existen casos extremos pueden llegar a una atrofia muscular.7

Figura 1. Electromiógrafo.

Figura 2. Cavidad oral, con proceso infeccioso de mucormicosis en maxilar.

entre 200 y 5000 veces, con selectividad de frecuencias de 1 a 2 kHz, y se puede concluir que es la suma temporal de las señales eléctricas de las fibras musculares que se disparan a diferentes frecuencias, siendo las características más importantes de la señal: la frecuencia y la amplitud.

Figura 3. Cavidad oral con defecto poscirugía.

La actividad eléctrica de la masticación se puede grabar durante diferentes pruebas estáticas como la apertura máxima, el apretamiento máximo, o durante pruebas de apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidades, el habla, la masticación o la deglución, aunque desde el punto de vista prácticamente reproducible y cuantificable las más importantes son las actividades mecánicas como: la masticación, las estáticas (tales como el reposo) y la contracción isométrica principalmente de los músculos maseteros y temporales.7 Existen datos de investigaciones clínicas realizadas en el año 1991 por Chistensen y Kundinger quienes explicaron que el músculo masetero es el que más contribuye a las fuerzas isométricas que se hacen durante el apretamiento máximo, mientras que el temporal, es un músculo posicionador que controla los movimientos mandibulares en funciones excursivas.8 El funcionamiento adecuado del sistema masticatorio se logra mediante la interacción armoniosa de la oclusión y el complejo músculo-SNC, si alguno de

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Varios estudios han demostrado que la función muscular está influida según los diferentes tipos de oclusión, la condición dental o estado de las prótesis. Por lo que se han propuesto muchos tipos de esquemas oclusales, que incluyen oclusión de monoplano, oclusión guiada por caninos, oclusión equilibrada y oclusión lingualizada con diferentes grados de éxito. Pero la selección de un esquema oclusal debe incluir la correlación de la capacidad masticatoria de cada paciente y el tipo de defecto que se manifieste.9 Otro factor a considerar son los dientes artificiales colocados en la prótesis, estos van a desempeñar un papel importante en la eficiencia masticatoria, para ello existen diferentes tipos de dientes artificiales y estos se deben elegir de acuerdo a las características del paciente.10 Las condiciones para alcanzar la estabilidad oclusal son: • • •

•

Masticar alternadamente por los dos lados de la arcada dentaria. Protruir durante los contactos de incisión. Contactos oclusales fisiológicos, para mantener la actividad muscular bilateral sincrónica. Aplicación de fuerzas uniformes sobre los tejidos de soporte.

Esto no siempre es aplicado a los pacientes que han sufrido algún proceso de remoción quirúrgica ya sea del maxilar o mandíbula o parte de estos, ya que habitualmente al masticar no colocan el bolo alimenticio del lado del defecto

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porque no tienen la suficiente fuerza para triturarlo o desgarrarlo. Todas estas condiciones mencionadas ayudan a obtener una oclusión equilibrada en la prótesis.

proceso infeccioso en región maxilar con diagnóstico histopatológico de mucormicosis, presentando parálisis facial en tercio medio de la cara del lado izquierdo, provocada por el proceso infeccioso, por lo que fue sometido a cirugía de maxilectomía total bilateral.

El equilibrio oclusal es uno de los objetivos de la rehabilitación oral, así como la comprensión y el aprendizaje de los cambios en los patrones de la masticación que pueden ayudar en la evaluación del efecto de la maloclusión en las funciones orales.11 De ahí la importancia de que, durante la etapa de prueba de prótesis en cera, se deban analizar objetivamente los factores clínicos y técnicos realizados.

A la exploración intraoral se observa en la parte superior del lado izquierdo una comunicación oronasal, resultado del proceso infeccioso y de la remoción quirúrgica del maxilar como se muestra en las Figuras 2 y 3. En la exploración extraoral presenta en el labio superior cicatriz poscirugía, con retracción y tensión del mismo.

Los objetivos principales son analizar:

Pasos que se llevaron a cabo para la elaboración de obturador palatino de polimetilmetacrilato del paciente.

• •

La disposición general de los dientes protésicos. Las posiciones maxilomandibulares en relación con el esquema oclusal programado.

Para el correcto funcionamiento de la prótesis procesada, es importante el ajuste oclusal, ya que el proceso de termopolimerizado pudo alterar su posición debido a la contracción, dejando puntos prematuros, los cuales pueden transmitir fuerza excesiva a los rebordes residuales o directamente al defecto.

Caso clínico Se describe el tratamiento realizado a un paciente que presenta un defecto intraoral provocado por la resección maxilar, evaluando el estado oclusal del obturador colocado, mediante un aparato de electromiografía digital (Proyecto PAPITT-IT201320, UNAM-CINVESTAV), como se muestra en la Figura 1. Paciente masculino de 59 años, con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo II en control, cursó con

1. Toma de impresiones anatómicas y elaboración de un portaimpresión individual superior. 2. Rectificación del área con modelina en barra (baja fusión) y toma de impresión fisiológica, se continuó con todo el proceso de elaboración de una prótesis total convencional, que en estos momentos es de tipo provisional para después hacer adaptaciones y nuevas prótesis que tengan mayor soporte, estabilidad y retención. 3. Durante la prueba en cera de la prótesis, se remite al laboratorio de fisiología oral para la realización del estudio con el electromiógrafo, como se muestra en la Figura 4. En la clínica de fisiología, se realizó una exploración clínica al paciente en los músculos de la masticación. Posteriormente se colocaron los electrodos en la zona donde se originan e insertan los músculos maseteros y en la inserción del músculo temporal en el proceso (apófisis) mastoides, como se muestra en las Figuras 5 y 6.

E Figura 4. Proceso de elaboración de la prótesis. A) Modelos de estudio. B) Impresión fisiológica superior. C) Transferencia de modelo. D) Prótesis en cera. E) Prueba de prótesis en cera en cavidad oral.

140. Abril

Calidad y dirección Esto se llevó a cabo para calibrar el electromiógrafo a la actividad muscular del paciente, ya calibrado, se realizó un registro de 30 segundos sin contactos posteriores, empleando un abatelenguas en el sector anterior, para establecer un punto de apoyo. Así se registraron en el ordenador los trabajos musculares de ambos lados de la cara como se observa en la Figura 8. Figura 5. Electrodos colocados

Figura 6. Electrodo colocado a

en el músculo masetero.

nivel de la apófisis mastoidea.

Una vez situados los electrodos, se tomaron 3 registros cada uno de 5 segundos con el obturador colocado en boca del paciente, se le pidió que mordiera y relajara la mordida durante cada registro como se muestra en la Figura 7.

Figura 7. Paciente en oclusión con obturador en boca.

Una vez terminados los estudios de electromiografía se procesó el obturador y se le colocó al paciente manteniéndolo en observación, mientras aprendía a dominar el obturador para comer, ingerir líquidos y hablar. Después de unos meses hubo cambios positivos en el paciente, como la ganancia en la nueva conformación del labio superior en la zona de la retracción por la cicatriz provocada por la cirugía, mejor control en la masticación y de deglución, adhesión de la mucosa del paladar al resto de los tejidos intraorales, por lo cual el paciente refirió haber subido de peso. Sin embargo, hubo desajustes en el obturador con lo que respecta a la adaptación inicial, haciendo necesarios nuevos ajustes, por lo que se decidió realizar una férula oclusal que estabilizaría el obturador apoyándonos con el electromiógrafo, como se observa en la Figura 9. Después de 15 días del uso de la férula se realizó nuevamente el estudio con el electromiógrafo, finalmente se colocó acondicionador de tejidos sobre el obturador para dejarlo ajustado.

Figura 8. Paciente sin contactos posteriores, estableciendo punto de apoyo en dientes anteriores.

Figura 9. Prueba de férula y estudio de electromiografía

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Rehabilitación de paciente maxilectomizado con obturador palatino

Figura 10. A) RMS: Primer registro con obturador en boca y en oclusión habitual. B) RMS: Primer registro con obturador en boca sin contactos posteriores y punto de apoyo sector anterior.

Resultados Los resultados obtenidos por medio del electromiógrafo durante las diferentes etapas de la rehabilitación protésica del paciente fueron evaluados mediante la fatiga muscular. El electromiógrafo proporciona los resultados con los valores de la raíz cuadrática media μV (RMS), la cual es el resultado de los valores promedio de la actividad eléctrica muscular con un muestreo de cada 2 milisegundos durante un periodo de 30 segundos mostrados en una sola gráfica con color azul el lado izquierdo y de color verde el lado derecho del paciente. Resultados obtenidos con el obturador en prueba de cera. En la primera electromiografía realizada al paciente con obturador en boca y en oclusión habitual, se obtuvieron los siguientes resultados de RMS 56.3 μV lado izquierdo, y lado derecho 159 μV, como se muestra en la Figura 10A. En el primer registro con obturador en boca sin contactos posteriores y punto de apoyo sector anterior, se obtuvieron como resultado de RMS 44.4 μV lado izquierdo, y lado derecho 67.8 μV, como se muestra en la Figura 10B.

realizó nuevamente la electromiografía y se notó ligera mejoría, como se muestra en la Figura 10B. Una vez obtenidos estos resultados se procesó el obturador y se le colocó al paciente. Después de unos meses que se desajustó el obturador en boca y el paciente utilizó la férula durante 15 días y se realizó un registro con el electromiógrafo, en la gráfica los valores se encontraron más estables, obteniendo de RMS 50.8 μV lado izquierdo y lado derecho 43.4 μV, como se muestra en la Figura 11, eso nos indicó la mejoría que tuvo el paciente con el uso de la férula. Finalmente se retiró la férula y se hicieron ajustes en su obturador ya acrilizado dejándolo con una oclusión balanceada, obteniendo los resultados de RMS 49.6 μV lado izquierdo y lado derecho 50.4 μV como se muestra en la Figura 12. Las gráficas resultantes del electromiógrafo comprobaron la diferencia del estado del paciente al inicio y al término del tratamiento, logrando equilibrar la oclusión y mejorando también el trabajo muscular con la ayuda de un obturador bien adaptado, como se muestra en las Figuras 11 y 12.

Figura 11. RMS: Registro posterior al uso de férula sin contactos posteriores y punto de apoyo sector anterior.

Conclusiones En la gráfica de la Figura 10A se puede observar totalmente desestabilizado el lado derecho como el izquierdo, tomando en cuenta que los músculos se encuentran inactivos y es el primer obturador usado después de 3 meses de la maxilectomía total bilateral. Se hicieron ajustes necesarios en los puntos prematuros y se

El uso de la electromiografía es un auxiliar en la rehabilitación de pacientes con defectos intraorales en prótesis maxilofacial y esto se debe a que el electromiógrafo al tomar muestreo cada 2 milisegundos, da resultados precisos de la actividad muscular, como se demostró en el caso

Figura 12. RMS: Registro final, con obturador ajustado.

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Calidad y dirección del paciente presentado a pesar de que cursaba con parálisis, se logró establecer una oclusión balanceada y no se sobrecargó el lado afectado. Después de haber mencionado en este estudio cuál es el funcionamiento del electromiógrafo, se podría considerar

que a cada paciente con defectos intraorales se le realice una electromiografía la cual ayudará a determinar si es necesario el uso de una férula cuya función será desprogramar la articulación temporomandibular (ATM) y la oclusión, esto a su vez equilibra la actividad muscular.

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Punto de vista

Corrección de mordida abierta ANTERIOR CON EL USO DE ARCOS CON CURVA INVERSA SIN EXODONCIAS

Néstor Quintanilla Gutiérrez. Residente de Maestría de Ortodoncia del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora titular C en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Paciente de 29 años de edad, con maloclusión clase II esquelética, clase II canina bilateral, clase II molar bilateral, hiperdivergente, apiñamiento moderado superior y leve inferior, overjet auFotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

mentado de 5.8 mm, mordida abierta anterior

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con overbite de -1.6 mm. Presenta hábitos de queilofagia, bruxismo y respiración bucal. Tratamiento alineación, nivelación, cierre de la mordida abierta con el uso de curva inversa y extrusión anterior escalonada, uso de elástico, detallado y retención. Aparatología utilizada brackets prescripción Roth 0.22x0.25, tubos bondeables en primeros y segundos molares. Tiempo de tratamiento activo 1 año y 3 meses. Palabras claves: mordida abierta, sobremordida vertical disminuida.

Corrección de mordida abierta anterior

a maloclusión de mordida abierta es de las deformidades dentofacial más difíciles de tratar, presenta una característica oclusal donde los dientes superiores e inferiores no están en contacto y no hay superposición vertical.1 Para corregir este tipo de maloclusión existen diversas opciones de tratamiento dependiendo de la etiología, la cual puede ser por factores genéticos, alteraciones en el patrón de crecimiento, malos hábitos como succión digital, deglución atípica o respiración bucal.2

Cuando se trata a un paciente con una mordida abierta, la principal preocupación es controlar la dimensión vertical impidiendo la extrusión de los molares tanto mandibulares como maxilares. Se ha demostrado que cada 1 mm de extrusión de los molares causa una disminución de 2 mm en overbite.3 Para casos menos severos se pueden incluir en las opciones de corrección aparatología ortopédica funcional, tales como planos de mordida, arco extraoral de tracción alta o aparatos que nos ayuden a corregir hábitos de deglución atípica.4 En 1987, Kim introdujo el arco multiloop conocido como tecnica MEAW donde el arco presenta dobleces de tip back lo que produce una curva acentuada en el arco maxilar y una curva inversa en el arco mandibular. Esta técnica en conjunto con el uso de elásticos verticales, produce una rotación mandibular dando como resultado una rotación mandibular, cambio en el plano oclusal y cierre de la mordida abierta anterior.5 Por motivos de practicidad, muchos doctores han modificado esta técnica con el uso de curvas acentuadas y curvas inversas hechas con arcos de niquel titanio y han comprobado que los resultados son muy parecidos a los obtenidos por Kim con su técnica multiloop.6

Figura 1. Extraoral de frente sonriendo.

Figura 2. Oclusal superior.

Figura 3. Inferior.

Figura 4. Frente.

Caso clínico Se presenta una paciente de 29 años de edad. En los estudios de inicio se ve en fotografía extraoral de frente sonriendo con la línea media superior 2 mm desviada a la izquierda y mordida abierta anterior (Figura 1). En los estudios de inicio intraorales se observa en las fotografías un apiñamiento moderado (Figura 2), en la arcada superior y leve en la arcada inferior (Figura 3) el overbite disminuido de -1.6 mm (Figura 4). En las laterales la clase II molar bilateral y clase II canina bilateral (Figura 5 y 6) En los estudios radiográficos vemos en la lateral de cráneo la clase II esquelética, la hiperdivergencia y la presencia de la mordida abierta (Figura 7).

Figura 5. Intraoral derecha.

Figura 6. Izquierda.

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Punto de vista

Figura 7. Radiografía lateral de cráneo de inicio

Figura 8. Radiografía panorámica de inicio.

Figura 9. Lateral de cráneo progreso.

Figura 10. Panorámica progreso.

En la radiografía panorámica tenemos ausencia de los terceros molares, con enanismo radicular generalizado y tratamiento de conductos y corona en órgano dental 37 (Figura 8). Tratamiento El tratamiento consistió en control del hábito, alineación, nivelación, extrusión escalonada para la corrección de las clases molares y caninas, corrección del overjet, detallado y retención. La aparatología utilizada fue brackets Roth 0.22 x 0.28, tubos bondeables en 6's y 7's superior e inferior excepto en órgano dental 37 donde se colocó una banda con un tubo punteable. Para la alineación se utilizó una secuencia de arcos de niquel titanio 0.016, 0.018, 0.20 superior e inferior, para la nivelación la secuencia de arcos de niquel titanio 0.017 x 0.025, 0.019 x 0.025 superior e inferior, arcos

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de acero 0.020 superior, 0.017 x 0.025, 0.019 x 0.025 inferior. Para la corrección de las relaciones dentales, línea media, molares y caninas, se ocuparon elásticos intramaxilares 3/16 de 4.5oz, 3/16 6.5 oz, 1/8 4. 5oz. En la corrección del overjet y el overbite se realizó extrusión escalonada anterior de canino a canino superior, elástico en rainbow 3/16 4.5 oz y cadena de torque de canino a canino inferior. Para la retención se utilizó retenedor circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular y retenedor fijo de lateral a lateral en superior y de canino a canino inferior. Progreso Los estudios de progreso fueron tomados 1 año después de iniciado el tratamiento, en los estudios radiográficos se observa la mejoría en las inclinaciones dentales y el paralelismo radicular (Figura 9 y 10).

Punto de vista

Figura 11. Intraoral frente.

Figura 12. Derecha progreso.

En las fotografías intraorales vemos la aparatología utilizada y la mejoría en las relaciones dentales, corrección de la mordida abierta y del overbite (Figuras 11-13). Resultados En la fotografía extraoral observamos a la paciente con una sonrisa armónica y estética. Estos resultados se obtuvieron a 1 año y 3 meses de tratamiento (Figura 14). En las fotografías intraorales finales tenemos la corrección de la mordida abierta anterior así como las relaciones caninas (Figuras 15-17). En los estudios radiográficos finales nos muestran la verticalización de los órganos dentales y en el paralelismo radicular, una mejor inclinación de los incisivos con respecto a sus bases óseas (Figuras 18 y 19).

Figura 14. Frente final.

Figura 15. Frente.

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Figura 16. Derecha.

Figura 13. Izquierda.

Discusión Las mordidas abiertas pueden ser consecuencia de malos hábitos no controlados.7 En otras ocasiones muchos de los casos de mordidas abiertas vienen acompañada de extrusión del sector posterior ocasionando la mordida abierta. En estos casos la intrusión posterior sería un tratamiento ideal. Para esto podemos aplicar una curva inversa en inferior y una curva acentuada en superior. Es importante acompañar esta mecánica con elásticos en el sector anterior para contrarrestar el efecto intrusivo del sector anterior y trasladar todo el efecto intrusivo al sector posterior. Se recomendó que esta técnica sea realizada por un profesional capacitado y con experiencia.7,8 Con el propósito de simplificar la técnica MEAW, hacerla más higiénica y disminuir la posible irritación de tejidos blando que podrían causar los múltiples loops.9 Se han reportado resultados similares a los obtenidos con la técnica MEAW usando esta técnica de curvas inversas y acentuadas.10 Iscan estudio otra forma de corrección de mordida abierta con planos de mordida posterior por media de la intrusión de molares mediante la presión de músculos masticatorios

Figura 17. Izquierda.

Corrección de mordida abierta anterior

Figura 18. Panorámica final.

produciendo una rotación mandibular hacia arriba y adelante.11 La cirugía ortognática en algunos casos más severos puede ser una opción de tratamiento pero es importante hacerle saber al paciente los riesgos que esta implica, tales como complicaciones posquirúrgicas, hemorragias, infecciones, perdida de vitalidad de los dientes y el alto costo de la misma.12

considerar en este tipo de maloclusiones cuando se trata de ser lo más conservador posible. El éxito del tratamiento dependerá de la habilidad del profesional y de la capacidad del mismo para crear conciencia al paciente de la importancia de su colaboración con el uso de las ligas intermaxilares en sector anterior cuando estas sean requeridas.

Figura 19. Lateral cráneo.

Tomando en cuenta estos riesgos y que el caso de nuestra paciente del CESO no era de mayor severidad, esta opción fue descartada. Si quisiéramos prescindir de la cooperación del paciente, otra opción de tratamiento sería el uso de miniimplantes, además de evitar la presencia de fuerzas no deseadas que generalmente se obtienen al utilizar los mismos dientes como sistema de anclaje. Esto los convierte en una opción muy eficiente al momento de querer generar una intrusión dental, el inconveniente que pueden presentar es que elevan el costo del tratamiento, lo cual en nuestro caso hizo que se descartara como opción de tratamiento.13-15

Conclusión La mordida abierta anterior se puede resolver con el uso de curvas inversas y curvas acentuadas con ayuda de elásticos anteriores mediante la intrusión del sector posterior que esta mecánica genera, siendo así una muy buena opción para

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Punto de vista

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Microinvestigación

LATERALIZACIÓN DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR para la colocación de implantes dentales CMF Eduardo Sánchez Gómez. Cirujano maxilofacial egresado del Hospital Universitario de Puebla y Calixto Garcia Habana Cuba, exprofesor de CUALTOS UDG, adscrito al servicio de cirugia máxilofacial HGZ1 IMSS, fellowship tumoraciones de cuello y glandulas salivales, implantología dental avanzada Nobel biocare, practica privada exclusiva en implantología dental y cirugia maxilofacial. CD. Clodoaldo Moran Ruesga. Cirujano dentista egresado de CUCS Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

UDG, especialidad en endodoncia, director del CADI Jalisco, practica

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privada de odontologia exclusiva endodoncia e implantes dentales. CD Samuel Padilla Reynoso. Cirujano dentista egresado de CUALTOS UDG, diplomado en rehabilitación implantologica, practica privada exclusiva en rehabilitación implantologica. CD Adriana Ramos Esparza. Cirujana dentista egresada de Universidad Guadalajara Lamar, Coordinadora del diplomado de implantología dental instituto Ramos, exclusiva practica en implantología dental. CD Maria Teresa Espinoza Rodriguez. Cirujana dentista egresada de CUCS UDG, diplomado en implantología dental y rehabilitación protesica, exclusiva practica privada en implantología dental.

Lateralización del nervio dentario inferior

urante muchos años, la colocación de implantes osteointegrados en la zona posterior de la mandíbula se ha visto obstaculizada por la presencia del nervio dentario inferior, así como por la reabsorción ósea que depende, en gran medida, del lapso de tiempo en que han estado ausentes los dientes, haciendo que en muchas ocasiones, se carezca de una adecuada anchura y altura para la colocación de implantes. En la actualidad, esta limitación ha podido ser resuelta gracias al desarrollo de técnicas como la colocación de injertos óseos, la distracción histogénica alveolar y la movilización del nervio dentario inferior. Esta última técnica fue descrita por Alling en 1977, para casos de extrema atrofia ósea en la que el nervio dentario inferior quedaba en una situación submucosa por encima de la cresta alveolar. En 1987, Jensen y Nock presentaron el primer caso de transposición del nervio dentario inferior simultáneo a la colocación de implantes en el cual la normalización de la función sensitiva se produjo a las 5 semanas tras la cirugía . Desde entonces se han descrito diferentes variantes de este procedimiento siendo las más importantes la lateralización y la transposición . En la primera se retira el hueso posterior al nervio mentoniano para permitir la movilización del nervio dentario inferior, mientras que en la segunda se libera el nervio del soporte óseo a nivel de su salida del agujero mentoniano y se secciona la rama incisal permitiendo así la movilización de los nervios dentario y mentoniano A continuación se presenta un caso clínico en donde se realiza la técnica de lateralización del nervio dentario inferior.

Caso clinico Paciente femenino de 58 años de edad presentaba reabsorción ósea a nivel

posterior del lado derecho, paciente sin antecedentes heredofamiliares de importancia ni antecedentes personales patológicos relevantes (Figura 1A). Se le propone a la paciente realizar lateralización del nervio dentario inferior y colocarle implantes dentales de tipo monoblock de la marca ODONTIT de longitud de 13 mm cada uno más la colcación de un injerto óseo elaborado de hueso mineral natural SYNERGY de la marca ODONTIT, mas factores de crecimiento y membrana de colágeno.

Figura 1. A) Radiografía en donde se observa la severa reabsorción osea

Ademas de la colocación de un implante de la marca ODONTIT internal hex de 4.0 x 11.5 para sustituir la ausencia del O.D. 14. Todo el procedimiento se realiza mediante anestesia general balanceada para mantener a la paciente con hipotensión quirúrgica controlada lo cual nos favorecerá para tener un campo operatorio en donde se tenga la mejor visibilidad. Se inicia el procedimiento con la previa asepsia y antisepsia de la cavidad oral, se coloca tapón faringeo y se infiltra en la zona a intervenir articaína más epinefrina, se espera a que se realice una adecuada hemostasia y se comienza realizando incisión sobre la cresta y contorneando a nivel de los premolares y se hace liberatriz a nivel del canino hasta encontrar el agujero mentoniano, posteriormente se miden 5-7 mm del nivel

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La paciente recuperó la actividad neurosensorial a las 6 semanas por completo 6A

12 Figura 2. Radiografía preoperatoria.

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Figura 3. Radiografía postoperatoria.

Lateralización del nervio dentario inferior

de la cresta ósea hacia fondo de saco y se hace corticotomía hasta localizar el trayecto del nervio dentario inferior (Figura 1b y 1c). Posteriormente, se localiza el nervio dentario inferior y se tracciona con ganchos (Figura 2); se colocan ligas (vessel loops) para traccionar el nervio dentario inferior (Figura 3) y poder realizar la primera osteotomía para la colocación del primer implante dental monoblock de ODONTIT (Figura 4). Posteriormente se realiza la siguiente osteotomía y se coloca el siguiente implante dental monoblock de ODONTIT

(Figuras 5a y 5b), posteriormente se retira la liga que traccionaba el dentario inferior, se coloca el injerto óseo realizado de hueso natural SYNERGY más factores de crecimiento y la membrana de colágeno (Figuras 6a y 6b). Y se sutura el colgajo reposicionandolo adecuadamente con seda 4-0 y posteriormente se hace colocacion de implante internal hex en el espacio desdendetado del O.D. 14. Ver secuencia de imágenes (Figuras 7-12). La paciente recuperó la actividad neurosensorial a las 6 semanas por completo, no presentó disestesia alguna.

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Moses O, Nemcovsky CE, Langer Y, Tal H. Severely resorbed mandible treated with iliac crest autogenous bone graft and dental inplants: 17-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Nov-Dec; 22(6): 1017-21.

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Jensen O, Nock D. Inferior alveolar nerve repositioning in conjuction with placement of osseointegrated implants: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; 63: 263-8.

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