Revista
dentistaypaciente.com
Investigación clínica Incidencia de fisura del paladar y labio leporino en México, 2003-2018 Caso clínico Camuflaje ortodóncico en paciente clase III esquelética con laterognasia Punto de vista Aclaramiento de canino por pigmentación postendodoncia
Latindex 17964
ISSN: 1415-020X
No. 141/Mayo 2020
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141
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La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 112 años. La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 112 años gracias a la fabricación de joyas y relojes. Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.
E
l mundo está sufriendo de la pandemia del covid-19, mejor conocido como el coronavirus. Si bien su índice de mortalidad es bajo, hasta cierto punto, en el momento de hacer esta nota los muertos por este virus en todo el mundo rebasan los 100 000.
En México, a pesar de tener los ejemplos y advertencias de otros países y de la OMS, se reacciona tarde, nuestras autoridades minimizan el problema y no se tienen ni los equipos suficientes ni los insumos para atender a un gran número de pacientes, o poder detectar y protegerse del contagio. Como ejemplo, se han hecho 15 000 pruebas sobre el covid-19 en todo el país cuando en España se hacen el mismo número de pruebas diariamente. Pero no todo será culpa del gobierno. La misma gente, ya sea por indisciplina o ignorancia, a pesar de todas las noticias y advertencias que se hacen por todo el mundo, no las cree o hace caso omiso de ellas. Se han llevado a cabo, hasta cierto punto, algunas recomendaciones como el no salir de casa, salvo que sea indispensable, lavarse las manos frecuentemente y mantener una sana distancia. Se han cerrado negocios, playas, se han cancelado eventos para evitar las aglomeraciones y no propiciar el contagio masivo, pero esto ha dado como resultado el despido de trabajadores con la consecuente crisis económica. Pero esta contingencia, afecta también política y económicamente al mundo. En una gran cantidad de países los gobiernos han llevado a cabo planes de ayuda a las empresas con estímulos fiscales para evitar los despidos y el quiebre de las mismas y han decidido no cobrar impuestos durante un período de 4 a 6 meses en lo que se recupera la economía de sus habitantes. En México, el gobierno no va a dar esa ayuda, sin embargo muchos empresarios, los bancos y algunos gobernadores, por su propia iniciativa, tomaron ciertas medidas, adelantándose a las resoluciones de la autoridad federal, como apoyo a la población. México es el único país, según el Fondo Monetario Internacional (FMI) que no tiene estímulos fiscales para mitigar la crisis financiera debido a la contingencia. Por otra parte, tenemos que reconocer a los héroes y heroínas que son los médicos, enfermeras y cirujanos dentistas y todo prestador de servicios de salud que trabajan en Instituciones Sanitarias y tienen que permanecer en sus centros de trabajo arriesgándose a ser contagiados. Mientras que en otros países los reconocen y les agradecen, aquí en México son discriminados, golpeados y hasta se dio un caso en el que los habitantes de una población amenazaron con quemar un hospital con todo y médicos, enfermeras y enfermos para evitar que los contagien. Ahora, hasta se han puesto en operación 15 autobuses para transporte de médicos y enfermeras a 7 hospitales del Valle de México para evitar agresiones. En fin, esperemos que no llegue a tanto la pandemia en nuestro país y podamos regresar pronto a la normalidad y hacer nuestra actividad favorita, que es la atención a nuestros pacientes. ¡Cuídense!
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Director Científico. Especialidad en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología
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Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz
10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Incidencia de fisura del paladar y labio leporino en México, 2003-2018
director científico
18 | CASO CLÍNICO
Camuflaje ortodóncico en paciente clase III esquelética con laterognasia
28 | PUNTO DE VISTA
Aclaramiento de canino por pigmentación postendodoncia. Caso clínico
Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC
M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista
36 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Técnica. Lógico, factible y digital. Parte I
48 | CALIDAD Y DIRECCIÓN
Tratamiento ortodóncico en paciente clase II con fluorosis dental
58 | SONRIENDO AL FUTURO
Superioridad clínica de los cepillos eléctricos Oral-B
Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de MAYO DE 2020. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx
Fe de erratas: En el número 135 y 136 correspondiente al mes de noviembre y diciembre del 2019 se publicó la primera y segunda parte, respectivamente, del artículo Técnica. Lógico, factible y digital, en nuestra sección Enciclopedia odontológica. Los cuales tuvieron una ilustración de entrada de artículo equivocada, es por eso que los reepublicamos en nuestras ediciones de mayo y junio, primera y segunda parte con la ilustración correspondiente.
Incidencia de fisura del paladar y labio leporino en México, 2003-2018
C
omo en ejercicios anteriores,1,2 en el presente trabajo se exponen los resultados de la minería de datos realizada para conocer la frecuencia del labio y paladar hendido en México, ampliando en esta ocasión el análisis a todo el periodo disponible en las bases de datos oficiales.
Metodología
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Se revisó la 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades3 y la 3ª de la CIE Aplicada a Odontología y Estomatología,4 identificando 10 códigos para fisura del paladar (Q35), 3 para labio leporino (Q.36) y 8 para fisura del paladar con labio leporino (Q.37), motivo de este estudio. Acto seguido se ingresó a la página de la Secretaría de Salud por ser la coordinadora del Sector y por ello responsable de la concentración y validación de la información epidemiológica de todas las instituciones de salud (IMSS, ISSSTE, PEMEX, Servicios Estatales, etc.) y se accedió los Anuarios de Morbilidad 1984 – 2018, de los cuales se extrajeron el número de casos identificados con estas claves palabras para todos los años disponibles, encontrando que esta patología se empezó a registrar
Dentista y Paciente
Karina Percastigui Jiménez. Clínica Dental Centauro. Roberto Gómez García. UNAM Iztacala.
141. Mayo 2020
Tabla 1. Nacimientos con Fisura del Paladar y Labio Leporino en México.
Año
Mujeres
Hombres
Total
2003
709
990
1699
2004
810
950
1760
2005
488
710
1198
2006
525
837
1362
2007
643
885
1528
2008
639
916
1555
2009
689
1006
1695
2010
655
970
1625
2011
581
969
1550
2012
578
822
1400
2013
606
882
1488
2014
772
1030
1802
2015
510
785
1295
2016
349
438
787
2017
341
458
799
2018
306
423
729
Total
9 201
13 071
22 272
en este Sistema a partir de 2003, por lo que al cierre de este trabajo se disponía de información de 16 años, misma que se muestra en la Tabla 1. Se observa que a lo largo de estos 16 años se registraron 42% más nacimientos de hombres con fisura del paladar y labio
leporino que de mujeres, lo que es notoriamente significativo y concuerda con los reportes internacionales. A continuación se buscó también en fuentes oficiales el número de nacimientos por sexo y año, información que se presenta en la Tabla 2.
Se revisó la 10ª Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades y la 3ª de la CIE Aplicada a Odontología y Estomatología,4 identificando 10 códigos para fisura del paladar (Q35), 3 para labio leporino (Q.36) y 8 para fisura del paladar con labio leporino (Q.37), motivo de este estudio.
Se observa que a lo largo de estos 16 se registraron 42% más nacimientos de hombres con fisura del paladar y labio leporino que de mujeres, lo que es notoriamente significativo y concuerda con los reportes internacionales.
Tabla 2. Nacimientos en México.
Año
Mujeres
Hombres
Rel. M/H
2003
1 370 441
1 285 453
103.2
2004
1 332 216
1 292 840
101.5
2005
1 282 669
1 285 237
99.9
2006
1 249 211
1 256 728
99.7
2007
1 320 904
1 334 179
99.5
2008
1 312 783
1 323 327
99.6
2009
1 271 855
1 305 359
98.7
2010
1 312 700
1 331 208
99.3
2011
1 278 919
1 307 368
98.9
2012
1 221 952
1 276 928
97.8
2013
1 208 458
1 270 431
97.5
2014
1 199 686
1 263 734
97.4
2015
1 145 024
1 208 572
97.3
2016
1 117 036
1 176 672
97.4
2017
1 082 392
1 151 647
96.9
2018
1 046 667
1 115 868
96.8
Promedio
1 188 469
1 240 779
97.8
Es interesante observar que salvo los dos primeros años del periodo de estudio, en los demás nacieron más hombres que mujeres, aunque en proporciones que no son significativas.
Con la información anterior, se calcularon las tasas de nacimientos de mujeres y hombres con fisura del paladar y labio leporino por sexo y año, con los siguientes resultados (Tabla 3):
Año
Mujeres
Hombres
Total
2003
5.17
7.70
6.40
2004
6.08
7.35
6.70
2005
3.80
5.52
4.67
2006
4.20
6.66
5.44
2007
4.87
6.63
5.75
2008
4.87
6.92
5.90
2009
5.42
7.71
6.58
2010
4.99
7.29
6.15
2011
4.54
7.41
5.99
2012
4.73
6.44
5.60
2013
5.01
6.94
6.00
2014
6.44
8.15
7.32
2015
4.45
6.50
5.50
2016
3.12
3.72
3.43
2017
3.15
3.98
3.58
2018
2.92
3.79
3.37
Promedio
4.61
6.42
5.52
Autor
Año
País
Prevalencia n:1000
Incidencia por 10 000 nac.
Dreise
2011
Uganda
0.73
7.3
Suleiman
2005
Sudán
0.9
9
Blanco
2008
México
1.1
11
McLeod
2004
Bolivia
1.23
12.3
Pavri
2013
Canadá
1.27
12.7
Al Omari
2004
Jordania
1.39
13.9
Gregg
2008
Irlanda
1.47
14.7
Leijterburg
2011
Dinamarca
1.66
16.6
Mestrovic
2005
Croacia
1.71
17.1
Elahi
2004
Pakistán
1.91
19.1
Jamilian
2007
Tehrán
2.14
21.4
Bille
2005
Dinamarca
2.31
23.1
Tabla 3. Tasa de Nacimientos con fisura del paladar y labio leporino por cada 10 000.
Tabla 4. Incidencia de hendiduras labiopalatinas en diversas poblaciones.
Este cuadro confirma la significativamente mayor incidencia de estas malformaciones entre los hombres; el valor máximo observado en 2014 (7.32) y el notorio descenso a partir de 2016 y hasta el último año del que se tiene registro. Finalmente, se comparó la serie del indicador obtenido con las reportadas por otros autores, con el resultado que se muestra en la Tabla 4, a cuyo original se agregó la columna de la extrema derecha para facilitar la comparación con este estudio.
Conclusiones Las tasas obtenidas a partir de la información epidemiológica y demográ-
fica oficial arrojan valores inferiores a los reportados en otros países, así por ejemplo, en 2014 se presentaron 7.2 casos de fisura del paladar y labio leporino por cada 10 000 nacimientos, inferior a los 7.3 reportados por Dreise para Uganda en el año 2011, y muy por debajo de los 23.1 reportados por Bille para Dinamarca en 2005. Es también significativo observar el decremento registrado a partir de 2016 y hasta el fin del periodo estudiado, cuyas tasas de incidencia (3.43, 3.58 y 3.37, por 10 000 nacimientos, respectivamente) son significativamente inferiores al resto de la serie, lo que confirma el escepticismo de los autores.
Referencias 1.
Gómez-García R, Lara-Navarro R. Incidencia de labio y paladar hendido en México: 2003-2006. Rev ADM 2008; 65 (6): 309-313
2.
Pérez-Rodríguez A, Gómez-García R; Incidencia de Labio y Paladar Hendido en México de 2012 a 2016, Por Entidad Federativa. Dentista y Paciente 2018; 116 (1):
3.
Organización Mundial de la Salud, Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª. Rev, en https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9178:2013-actualizaciones-cie-10&Itemid=40350&lang=es
4.
Organización Mundial de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicada a Odontología y Estomatología, Washington DC, EUA, 1996; 98, 99
5.
Mena-Olalde J, González-Díaz I, Venegas-Gómez T, González-Díaz V, Medina-Aguilar S. Epidemiologia descriptiva de hendiduras labiopalatinas en la Clínica de Labio y Paladar Hendidos de Morelia, Michoacán, México (1989-2012) y su comparación con algunas poblaciones internacionales, Cir. plást. Iberolatinoam 2017, 43 (1); 41:45.
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Camuflaje ortodóncico en paciente clase III esquelética con laterognasia
completo Titular “C” de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de
Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
Doctor Adán Casasa Araujo.
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Director del CESO.
Dentista y Paciente
La maloclusión clase III no es considerada como una oclusión normal, ya que lo que se definía como oclusión normal se debería considerar con más propiedad como la oclusión normal ideal. Se presenta una paciente de 24 años 3 meses de edad al CESO, refiere hábito de onicofagia y respiración oral. Al análisis clínico y radiográfico fue diagnosticado como: clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar y canina bilateral, apiñamiento moderado superior, severo en inferior, laterognasia y línea media inferior 5.8 mm desviada hacia la izquierda, con un overjet inicial de 1 mm y overbite de 15%. El tratamiento consistió en extracciones de los premolares 34 y 44, alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.22 x 0.28, tubos bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores. La retención a cargo de una placa Hawley superior con ganchos C en 6's superiores y un circunferencial en inferior con retenedor fijo entre los órganos dentales 32 al 42. El tiempo activo del tratamiento fue de 1 año 9 meses. Palabras claves: clase III esquelética, laterognasia, extracciones.
141. Mayo 2020
hereditario.4 Las clases III esqueléticas y dentales comprenden aproximadamente el 10% de las maloclusiones tratadas en el mundo.2,6 Las extracciones de los primeros premolares mandibulares se utilizan para crear espacio, corregir y camuflar las clases III esqueléticas y dentales leves y moderadas, con apiñamiento, protrusión dentoalveolar y, en ocasiones, con mordida cruzada anterior.5,6,7
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 2. Sonrisa.
C
amuflaje viene del fránces camoufler y significa disfrazar, en ortodoncia tiene que ver con la corrección de las displasias esqueléticas así como leves, moderadas o severas mediante la reubicación mecánica de los dientes en los complejos dentoalveolares, mientras que el verdadero problema se presenta por discrepancias en el tamaño o posición de las bases óseas de los maxilares.1,2,3
Es importante recordar las características morfogenéticas craneofaciales del paciente al momento de evaluarlo, asimismo evaluar la relación intermaxilar, ángulo del plano mandibular y ángulo gonial, todo esto para no perjudicar el perfil del paciente al momento de realizar las extracciones. Los pacientes con clase III esquelética son una gran proporción de aquellos quienes requieren tratamiento ortodóncico-quirúrgico (47%), de los cuales el 20% presenta exceso mandibular, el 17% hipoplasia maxilar y el 10% presenta la combinación de ambas.5 Ciertamente el tratamiento con extracciones en premolares inferiores en pacientes con maloclusión clase III son una excelente alternativa para evitar una cirugía ortognática.8,9
Caso clínico
La etiología de la maloclusión clase III se ve envuelta principalmente por el factor
Paciente de 24 años y 3 meses de edad con hábitos de onicofagia y respiración oral. El motivo de consulta fue tratamiento de ortodoncia. En los estudios de inicio radiográficamente se observa la clase III esquelética, hiperdivergente (Figura 1), y en la fotografía extraoral de frente, la laterognasia (Figura 2).
Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 4. Izquierda.
Figura 5. Frente.
Análisis intraoral inicial
Plan de tratamiento
En las fotografías nos muestran las relaciones molares y caninas clase III bilaterales en las Figuras 3 y 4, los órganos dentales 12 y 25 cruzados con el apiñamiento severo superior e inferior, el overbite y overjet disminuido. Las líneas medias dentales no son coincidentes (Figura 5).
Consistió en la realización de exodoncias de premolares 34 y 44, para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y obtener la clase I canina bilateral. Para la alineación y nivelación se llevó a cabo con secuencia de arcos NiTi 0.012, 0.014, 0.016, 0.018, 0.020, 0.017 x 0.025 y 0.019 x 0.025 superior e inferior.
La paciente tiene las formas de arco superior e inferior cuadradas con apiñamiento severo (Figura 6 y 7). En la radiografía panorámica se observan los 28 dientes presentes con ausencia de los terceros molares: 18, 28,38 y 48 (Figura 8).
Para obtener la clase I canina bilateral se realizó la retracción del diente 33 y 43 por medio de arcos seccionales, arcos con stop mesial de 36 al 46 y cadena de 3 a 6 inferior y uso de elásticos clase III de 3/16 de 6 onzas.
Figura 6. Oclusal superior.
Figura 7. Oclusal inferior.
Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 11. Frente.
Para la corrección de la línea media inferior por medio del uso de elásticos asimétricos clase II izquierda, clase III derecha y de línea media de 12 a 32 de 3/16 de 6 onzas. La corrección de overjet y overbite mediante el cierre de espacios en arco inferior y uso de cadenas intermaxilares. Se obtuvo la máxima infercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional
mediante arcos de acero rectangular 0.017x0.025, 0.019x0.025, dobleces de primer orden, elásticos de asentamiento de 1/8 de 6 onzas.
Figura 9. Lateral derecha.
Figura 10. Izquierda.
En los estudios de progreso, se observa en las fotografías intraorales la mecánica utilizada con los brackets y una mejoría en el paciente con alineación y nivelación dental (Figura 9-11).
Las formas de arco superior e inferior son ovaladas (Figura 12). Estudios finales Observamos en la fotografía de frente una sonrisa armónica llenando los corredores bucales y mejorando la asimetría aún notable. En las fotografías intraorales la clase II molar funcional derecha (Figura 13) y la clase III molar e izquierda (Figura 14). En la radiografía panorámica, se muestra el correcto paralelismo radicular y 28 dientes permanentes presentes (Figura 15).
Figura 12. Oclusal superior e inferior.
Figura 13. Sonrisa.
Figura 14. Lateral derecha e izquierda.
Figura 15. Rx panorámica final.
Figura 16. Comparación inicio, final frente.
Resultados El tiempo total del tratamiento fue de 1 año 9 meses, se logró la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, el overbite y overjet (la incorporación de los órganos 12 y 25 que estaban cruzados. Se obtuvo la clase I canina y clase II molar funcional, (Figura 16 y 17) y la corrección de la sonrisa del paciente. Finalmente fueron indicados el uso de retenedores Hawley superior con ganchos en C en 6's superiores y circunferencial inferior con retenedor fijo de 32-42.
quirúrgico, porque significa además de estar en un quirófano un desembolso costoso.10-14 Por otra parte autores como: Bravo y Ngan señalan que los ortodoncistas reconocen que las extracciones de premolares frecuentemente provocan el cambio tanto en el perfil como en los tejidos blandos, corrigiéndolo, así como a la maloclusión clase III.15,16 En este caso por medio de las extracciones en la arcada inferior se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable preservando la integridad del periodonto, ofreciéndole buenos resultados estéticos.
Discusión
Conclusión
Las extracciones en la arcada mandibular son esenciales para el tratamiento de camuflaje en pacientes clase III, de esta manera se logra la corrección del apiñamiento y una oclusión funcional. La mayoría de los pacientes prefieren y aceptan la opción de un camuflaje debido a que no quieren someterse a un tratamiento
Una excelente alternativa de tratamiento en pacientes clase III con laterognasia, es el camuflaje, esto en los casos donde no se acepte la opción quirúrgica. Se alcanza la corrección del apiñamiento maxilar y la del estrechamiento del arco maxilar mejorando el funcionamiento de las vías áreas.
Una excelente alternativa de tratamiento en pacientes clase III con laterognasia, es el camuflaje, esto en los casos donde no se acepte la opción quirúrgica.
Figura 17. Comparación inicio y final.
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Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com
Una sonrisa puede conquistar el mundo. Los brackets de la familia Quick. Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro. Lo que hace por sus pacientes es mucho mรกs que un simple tratamiento ortodรณncico. Les prepara para brillar mรกs y pisar con mรกs fuerza, en todos los aspectos.
ACLARAMIENTO
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
DE CANINO POR PIGMENTACIÓN POSTENDODONCIA. CASO CLÍNICO
Dentista y Paciente
Jorge Hernández Sánchez. Cirujano Dentista por la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en Ortodoncia.
La práctica actual de odontología con fines cosméticos está determinada por la exigencia de sonrisas plenas, sin disconfort alguno. La descoloración unitaria en el sector anterior, aunque es aislada, irrumpe con la armonía bucal. Se presenta el caso de un diente superior con afectación de descoloración posterior a tratamiento de conductos. Palabras clave: aclaramiento dentario, peróxido de hidrogeno, descoloramiento no vital.
141. Mayo 2020
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a intención de embellecer los dientes con peróxido de hidrogeno se remonta a 1848. Hoy por hoy, es una de las alternativas más utilizadas para la mejora de conflictos estéticos en el trastorno de color dentario.1 Existen en el mercado numerosos productos al alcance de los profesionales odontológicos, cuya acción se basa en un contacto directo al diente, en una franja de tiempos y en un sistema determinado que consisten en
2
el tratamiento químico a base de compuestos de peróxido carbamida o peróxido de hidrogeno en diferentes concentraciones.2 Con el paso del tiempo y el avance tecnológico surgieron métodos de clareamiento dental para facilitar su utilización, mejorar el confort, la seguridad y la disminución de tiempo en la ejecución de la técnica. Entre ellas se encuentra el clareamiento dental con equipo luminoso.3 El aclaramiento puede realizarse directamente en el consultorio dental, con la ventaja del control de toda la fase clínica y el cuidado específico de los tejidos periodontales. En el sistema casero se usan férulas de autoaplicación con instrucción previa. Cualquier prescripción de aclaramiento dependerá de la exigencia y convenio entre el clínico o el paciente. En dientes vitales, el aclaramiento es solicitado por descoloración derivada de manchas que provocaron antibióticos a temprana edad; en cambios que produjo una alimentación constante y rica en pigmentadores de capacidad filtrante acumulativa; por el hábito pernicioso tabáquico; o después de tratamientos ortodóncicos prolongados que ocasionaron manchas blancas desmineralizantes u oscuras por contención del estobioma
3
en los residuales tras el desalojo de dispositivos. El descoloramiento no vital, ha cobrado relevancia en los últimos años, sobre todo cuando se trata de una pieza unitaria en el sector anterior, la cual provoca una insatisfacción mayor que el oscurecimiento generalizado de los dientes.4 Se produce por traumatismo severo que conduce a la hemorragia intracameral, donde la sangre coagulada se extravasa junto con las toxinas en el conducto radicular algún tiempo, extendiéndose a través de los tubulillos dentinarios, generando el fenómeno de descoloramiento (signo de la necrosis pulpar). Este trastorno puede ocurrir también después de la terapia endodóntica, producto de errores mayoritariamente atribuidos al inadecuado conocimiento sobre el
potencial de tinción de los materiales y procedimientos endodónticos; entre ellos, sustancias químicas irrigantes no equilibradas que repercuten en el tejido orgánico; en perforaciones radiculares con obturación inmediata; obturación por condensación lateral fallida; cuando el material de relleno está contaminado; sobreensanchados y perforación lateral del conducto; en la omisión de bases camerales idóneas, y finalmente en la filtración de las restauraciones en dientes con endodoncia, tanto en composites como en amalgama (en esta última, el oscurecimiento dentinario es más evidente por contaminación de partículas de mercurio liberadas a los tubulillos dentinarios).
Caso clínico Paciente femenino de 23 años que se presenta a consulta odontológica
El descoloramiento no vital, ha cobrado relevancia en los últimos años, sobre todo cuando se trata de una pieza unitaria en el sector anterior.
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expresando: “Me da pena sonreír, mi diente se está poniendo negro desde que me hicieron una endodoncia”. En el vaciado de la historia clínica no refirió datos relevantes o enfermedades que impidieran tratamientos dentales. A la inspección bucal, el diente 13 mostró una descoloración negativa y recesión tipo 1 (RT1) en la clasificación de Cairo 5 de 3 mm, sin erosión o abrasión sobre la raíz expuesta. A la percusión no refirió dolor, tampoco presenta absceso o fístula. A la valoración radiográfica no se observó zonas radiolucidas, ni alteración en el periápice, descartando deficiencia en el tratamiento del conducto radicular (Figura 1).
Se propuso a la paciente realizar el aclaramiento del diente, buscando también atender bioestéticamente la alteración periodental, la cual causa desequilibrio en la sonrisa a nivel de la línea roja.6 El objetivo será igualar en colorimetría la calidad estética a los dientes vecinos utilizando en el diente 13 un gel de peróxido de hidrogeno al 35%, exponiendo que el número de sesiones para alcanzar un cambio de coloración efectivo con esta técnica no es estandarizado; se le explicó sobre las limitaciones, indicaciones y contraindicaciones, pasos y secuencia. La paciente accedió al plan de tratamiento, por lo que se lleva a cabo la toma de color para evidenciar los cambios en el
5
6
postoperatorio (Figura 2). Se eligió el peróxido de hidrogeno por la liberación de su componente activo en un lapsus de 30 a 60 minutos pudiendo penetrar fácilmente los túbulos dentinarios, acelerando la tasa de reacción con los agentes cromógenos.
nutos, se retiró con agua y aspiración, observando un cambio de tono acorde a lo esperado, se realizó el tratamiento químico con clorhexidina al 2%, se colocó base de ionómero de vidrio reforzado, restaurando la cavidad con composite (Figura 3 y 4).
En una cita subsecuente para llevar cabo el aclaramiento, se retiró con una fresa de bola adiamantada la restauración y la dentina de la cámara pulpar con una fresa de bola de carburo. Posteriormente se aplicó intracameral un compuesto de papaína en gel por 3 minutos, practicando un clivaje intuitivo con cucharilla (se debe recalcar que este tipo de dientes pueden portar una cantidad mayor de dentina reblandecida, por lo que la filosofía de mínima invasión debe ser reservada y sujeta incluso a la improvisación de rellenos dentinarios artificiales). Como último paso cavitario se rebasó la gutapercha excedente hasta nivel formal colocando una represa de hidróxido de calcio fotocurable.
Una semana después se citó a la paciente para evaluar la condición clínica, apreciando una mejora visible, siendo referida al periodoncista para el manejo de la recesión y también se propuso el manejo ortodóncico en un mediano plazo (Figura 5 y 6).
Se procedió a colocar el protector gingival sobre la encía y la recesión. El agente aclarador de peróxido de hidrogeno al 35% fue colocado dentro de la cavidad del diente durante 35 mi-
Conclusión El aclaramiento dentario es el método más utilizado para la solución de descoloramiento intrínseco en dientes vitales y no vitales. Deberá ser un profesional formado, adiestrado y actualizado en este tema quien tome y aconseje la decisión más correcta pues, como todo tratamiento odontológico, genera cambios en boca y desconociendo riesgos y posibles fracasos podemos generar una iatrogenia de graves consecuencias. La aplicación y el manejo clínico cuidadoso logran indudables beneficios a los pacientes con esta afectación.
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DMT Karl- Heinz Körholz. 53639 Königswinter- Vinxel www.trigodent.de info@trigodent.de
Tras completar su formación como técnico dental, Karl-Heinz Körholz trabajó como jefe de departamento en varios laboratorios y se dedicó intensamente al campo de las prótesis completas. Gracias a su experiencia acumulada colaboró con varias empresas industriales en el desarrollo de sistemas de acabado protésico y sus materiales (por ejemplo, PremEco-Line, CERA-Color-Set). Como cofundador del método de instalación TiF® y propietario de la empresa Trigodent, un laboratorio y centro de educación especializado en prótesis completas funcionales e individuales, Karl-Heinz Körholz trabaja hoy en día a nivel internacional como formador, conferenciante y autor, y transmite sus conocimientos adquiridos durante más de 35 años a técnicos dentales en todo el mundo.
Dentista y Paciente
Técnica PARTE I
LÓGICO, FACTIBLE Y DIGITAL
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En una segunda entrega, Karl-Heinz Körholz explicará las soluciones con el sistema FDS a partir de un caso clínico “realmente incómodo”.
“
V
aya, ¿también te dedicas a la prótesis completa digital? ¡Siempre había pensado que tú no te podrías separar de tu viejo y acostumbrado estilo de trabajo!”. Este es un comentario que he escuchado en los últimos años, junto con este otro: "Siempre te había tenido por un protésico muy conservador". Sin embargo, uno se ve siempre a sí mismo muy diferente. Y, de hecho, desde hace muchos años me siento cerca de las palabras del compositor Wolf Biermann: "Solo es fiel consigo mismo, quien es capaz de cambiar". Y dado que en mi vida la curiosidad y la eterna pregunta "¿por qué?" son existenciales, no dudo en ocuparme intensivamente del desarrollo de la prótesis completa. Sin embargo, debo confesar que para mí un nuevo procedimiento solo es un método progresivamente serio cuando no solo funciona en un banco de pruebas, sino también, en última instancia, en su implementación práctica. Es por esta razón que llevo al banco de pruebas un caso clínico "realmente incómodo" con la ayuda del sistema FDS de la casa Amann Girrbach con la provocativa afirmación de que "si funciona aquí, funcionará luego en la práctica".
creo yo, deberemos mostrar un poco de paciencia. No dudo de que llegará el día en que se encontrarán soluciones al respecto. Finalmente, se han logrado tantas novedades en el sector de la prótesis digital, que hace cinco años nos habrían hecho sacudir la cabeza
El aquí, el ahora y el más A pesar de todo, para mí es muy interesante, llegados a este punto, plantear la pregunta siguiente: "¿dónde estamos ahora y qué podemos realmente hacer hoy?" ¿Qué es útil para el laboratorio y qué es beneficioso para el paciente? En esta serie de artículos no hablaremos de si un sistema concreto es mejor o si otro todavía está en pañales, sino si el sistema FDS de Amann Girrbach se puede integrar en el trabajo diario. Que este sistema permite confeccionar prótesis completas y que es utilizable en el día a día, ya fue demostrado anteriormente en trabajos prácticos y en la prensa especializada. Sin embargo, cada técnico sueña en conseguir todavía "más" y en cada respuesta tiene constantemente un "sí, pero". Por eso me atreví a escoger un caso clínico muy delicado que incluso sería complicado de solucionar con métodos analógicos.
Parte I: todos los requisitos necesarios Situación inicial
Estatus digital Desde hace algún tiempo es posible escanear modelos de yeso y editar el resultado digitalmente. Lo mismo cabe decir de los tejidos duros de la boca como, por ejemplo, los dientes, los muñones dentales y los implantes. Hasta que se encuentre un método práctico satisfactorio para poder digitalizar zonas resilientes y móviles, tal y como es necesario en prótesis completas, todavía,
En todos los sistemas actualmente disponibles en el campo de las prótesis completas digitales es necesario dar casi todos los pasos del trabajo, desde la impresión anatómica hasta el montaje de los modelos, por caminos más o menos convencionales. Si los modelos están en el simulador de movimientos de la mandíbula, con o sin inserción de instrumentos de transferencia o arco facial, plantillas de relación y estéticas,
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cabe digitalizar todos estos valores. Por eso, a continuación, se resumirán brevemente todos estos pasos para destacar las particulares dificultades de esta situación especial.
Las impresiones anatómicas
Figura 1. Una impresión anatómica en 2 fases garantiza el registro de todas las áreas de la futura base de la prótesis y otros muchos datos.
Una impresión anatómica en 2 fases es fundamental para captar todas las zonas de la futura prótesis y muchos más. La reducción correcta de esta "amplitud" para confeccionar cubetas funcionales requiere un trabajo cuidadoso y conocimientos profesionales.
Doy prioridad a las cubetas individuales autopolimerizables que garantizan la fidelidad de las dimensiones. Además, es posible polimerizar las paredes, necesarias para el soporte de los labios y las mejillas, con seguridad y sin transición en las bases. La horquilla de mordida para la transferencia facial se puede ajustar directamente, pero conviene fijarla de forma extraíble en la pared de agarre (Figura 5).
Impresiones de función Aquí también hay que trabajar en 3 fases si no queremos arriesgarnos a que se rompan los márgenes de la cubeta o de la base en cualquier punto: 1. Topes 2. Impresión de los márgenes 3. Impresión de la base
2a
2b
Figura 2 a y b. Particularmente la impresión de la mandíbula no permite sospechar aquí un caso
Gracias a la impresión anatómica confeccionada antes con todo cuidado, se aprecia que hemos registrado especialmente todas las zonas anatómicas (Figuras 2a y 2b).
08/15. Por lo tanto, llegados a este punto, el equipo clínico debe poner sumo cuidado en la clínica.
La impresión de la mandíbula en concreto no permite sospechar aquí un sencillo caso 8/15. Por eso, llegados a este punto es necesario esmerarse mucho más (Figura 1 y 2).
Figura 3. Los modelos anatómicos deben siempre registrar todas las áreas de la impresión. Cuando el técnico de laboratorio procura replicar su dimensión cuidadosa y detalladamente como en un modelo de función, podrá reconocer fácilmente todas las áreas sobredimensionadas de la impresión.
De acuerdo con la impresión, los modelos anatómicos deben representar todas las áreas anatómicas. Si el técnico de laboratorio hace el esfuerzo de desarrollarlas en sus dimensiones tan cuidadosa y detalladamente como en el modelo funcional, podrá reconocer más fácilmente todas esas áreas de las que se ha tomado la impresión. La experiencia nos enseña que constituye un gran error establecer unos límites generosos de la cubeta porque después es necesario mucho trabajo de rectificación en la práctica (Figura 3 y Figura 4).
En consecuencia, se conservó la expansión de la cubeta hacia distal, lo que ayudó a tomar una impresión funcional (figura 6). Sin embargo, redujimos las áreas vestibulares de la impresión anatómica inferior al establecer límites en la cubeta. De esta manera se puede tomar bien una impresión funcional sin que su forma real se vea influenciada negativamente por unos márgenes excesivamente extendidos (Figura 7). Este procedimiento de reducir los márgenes de la cubeta para una impresión de la función se demostró una vez más aquí como una medida muy importante: si se compara la Figura 2b con la Figura 8 se aprecia con claridad una parte que aquí, en la impresión anatómica, fue marcada con flechas blancas y en la de función con flechas rojas.
4a
4b
Figura 4 a y b. De acuerdo con la experiencia, una generosa expansión
Figura 5. Las cubetas individuales se
de los límites de la cubeta representa un gran error.
confeccionan con material autopolimerizable. Esto tiene la ventaja de asegurar la fidelidad
Se trata del límite del vestíbulo que debe ser incluido en el mismo. Si esto no se reconoce o no se observa, no se retendrá nunca la prótesis inferior y mucho menos descansará en la encía. Y precisamente este es uno de los requisitos de la prótesis digital para la mandíbula. Con tales inusuales impresiones, ¿cómo será posible procesar los modelos inferiores?
Transferencia de los arcos faciales arbitrarios Con la ayuda de una horquilla de mordida que se puede extraer y luego reponer exactamente en la pared de agarre del maxilar superior de la cubeta de im-
presión, se puede efectuar en la misma sesión la transferencia del arco facial arbitrario inmediatamente después de tomar la impresión de función. Con este procedimiento se pueden evitar innecesarias imprecisiones en una transferencia arbitraria gracias al hecho de que no es necesaria una transferencia del arco facial. Así se puede construir el modelo de función superior, montar en relación con la articulación temporomandibular y a continuación, "libre" de impresión, recortar, rectificar y lijar (figura 9). No es necesario decir que los modelos de función se confeccionan con esmero y que solo sobre estos se confeccionan
a las dimensiones. Además, los rodetes, que son necesarios para el soporte de los labios y las mejillas, se polimerizan sin transición a las bases. La horquilla de transferencia del arco facial se puede ajustar directamente en la pared de agarre, pero con posibilidad de extraerse.
las plantillas hechas a medida para determinar las relaciones. Mi recomendación es rebasar estas bases en los modelos de función con una silicona adecuada y que se pueda tallar (aquí: Majesthetik-Gingiimplant de Picodent). En lugar de rodetes de registro de color rosa utilizamos rodetes de cera blanca que reflejan casi el aspecto natural del futuro montaje de dientes. Si en la fase de preparación la clínica no da indicaciones sobre la dimensión (por ejemplo, mediante el aparato de medición de la altura oclusal BHM (Figura 10)) hemos de atenernos a los valores promedio obtenidos.
Figura 6. Impresiones de función: también aquí
Figura 7. Las áreas vestibulares de la
se debe trabajar en 3 fases si uno no quiere
impresión anatómica de la mandíbula
arriesgarse a que los márgenes de la cubeta o
fueron, sin embargo, reducidas en los
de la base se rompan por algún punto. Gracias
límites de la cubeta. Ahora se puede tomar
a la impresión anatómica confeccionada antes,
otra impresión funcional de estas regiones
vimos que habíamos registrado todas las
sin influir negativamente en su forma real
zonas, particularmente la zona distal (figuras
extendiendo en exceso sus márgenes.
2a y 2b). En consecuencia, mantuvimos la expansión de la cubeta hacia distal, lo que sirve de ayuda para una impresión funcional.
Determinación de las relaciones y montaje del modelo Como primer paso hay que determinar la longitud de los incisales del maxilar superior en el rodete de cera superior. Sobre esta base se controla el paralelismo del plano oclusal del maxilar superior con el plano de Camper y, si es necesario, se efectúan correcciones. El perfil de los
labios de los rodetes de cera superior e inferior se debe ajustar al aspecto estético deseado del paciente. Es también importante considerar el curso estático de las superficies labiales del maxilar inferior y si también es necesario, se corrigen. Las posiciones de los caninos, la línea central estética, así como la marca de la línea de sonrisa, son indispensables al realizar el montaje personalizado de los dientes anteriores en el paciente.
Figura 8. El procedimiento de reducir los
Figura 9. Con la ayuda de una horquilla de
márgenes de la impresión de la cubeta de
mordida que se puede extraer y luego reponer
función, se demuestra una vez más aquí
exactamente en la pared de agarre del maxilar
como algo muy importante: si se compara la
superior de la cubeta de impresión, se puede
figura 2b con la 8 se ve que en la impresión
efectuar en la misma sesión la transferencia del
anatómica fue marcada con flechas blancas y
arco facial arbitrario inmediatamente después
en la de función con flechas rojas. Se trata del
de tomar la impresión de función. Con este
límite del vestíbulo que debe ser incluido en el
procedimiento se pueden evitar innecesarias
mismo vestíbulo. Si esto no se reconoce o no
imprecisiones en una transferencia arbitraria
se observa, no se retendrá nunca la prótesis
gracias al hecho de que no es necesaria
inferior y mucho menos reposará en la encía.
una transferencia del arco facial. Así se
Y precisamente este es uno de los requisitos
puede construir el modelo de función
de la prótesis digital para la mandíbula. Con
superior, montar en relación a la articulación
tales inusuales impresiones, ¿cómo será
temporomandibular y a continuación, "libre"
posible procesar los modelos inferiores?
de impresión, recortar, rectificar y lijar.
Todos estos valores desempeñan un papel fundamental después de escanear las plantillas debido a que sirven de orientación durante el montaje virtual. A continuación, teniendo en cuenta el "estado emocional" de la distancia fonética, se ajusta la dimensión vertical y se eliminan los contactos prematuros al cerrar la mandíbula en el rodete de cera inferior (Figura 11). Una vez marcados todos los datos necesarios en las plantillas, se tallan pequeñas muescas en el rodete y se cifran las plantillas controladas con material aditivo. Aquí, con cera para aluminio. Luego, observando especialmente las zonas del modelo que causan distorsiones, se colocan las plantillas en el modelo maestro (Figura 12). Dado que el modelo superior fue ajustado en relación craneal en el articulador Artex CR, se monta el modelo inferior solo con el registro de la céntrica. Todas las líneas y marcas, así como el plano oclusal y la distancia sagital anterior, se aprecian claramente y luego se pueden utilizar en el curso del proceso de trabajo digital (Figura 13a y Figura 13b).
Figura 10. Se confeccionan los modelos de función, así como las plantillas exactas para determinar la relación. Mi recomendación es rebasar estas bases en los modelos de función con una silicona adecuada y que se pueda tallar (aquí: Majesthetik-
Proceso de escaneado de los modelos y plantillas de relación
Gingiimplant de Picodent). Los rodetes de cera blanca reflejan el aspecto del futuro montaje natural. Si en la fase de preparación, la clínica no informa sobre las dimensiones, nos atenemos estrictamente a los valores promedio que hemos aprendido.
Las plantillas de relación montadas en el Artex CR se tratan con un espray para
Figura 12. Una vez marcados todos los datos necesarios en las plantillas, se tallan pequeñas muescas en el rodete y se encriptan las plantillas controladas con material aditivo. Aquí, con cera para aluminio. Figura 11. Como primer paso hay que determinar la longitud de los incisales del maxilar superior en el rodete de cera superior. Sobre esta base se controla el paralelismo del plano oclusal del maxilar superior con el plano de Camper y, si es necesario, se efectúan correcciones. El perfil de los labios de los rodetes de cera superior e inferior se debe ajustar al aspecto estético deseado del paciente. Es también importante considerar el curso estático de las superficies labiales
Una mirada a la plantilla de relación digitalizada refleja exactamente todos los datos previamente procesados en el paciente. Estos datos sirven no solo para realizar el trabajo, sino también para invocarse en cada parte del proceso para controlar lo realizado (Figura 16). Si se han confeccionado modelos de situación, es coherente pasarlos también por escáner para poder comparar con la situación real del paciente (Figura 17).
del maxilar inferior y si también es necesario, se corrigen. Las posiciones de los caninos,
El modelo superior
la línea central estética, así como la marca de la línea de sonrisa, son indispensables al realizar el montaje personalizado de los dientes anteriores en el paciente. Todos estos valores desempeñan un papel fundamental después de escanear las plantillas debido a que sirven de orientación durante el montaje virtual. A continuación, teniendo en cuenta el "estado emocional" de la distancia fonética, se ajusta la dimensión vertical y se eliminan los contactos prematuros al cerrar
El escaneado del modelo superior fue para nosotros un desafío real: el modelo superior presentaba un vestíbulo muy profundo y por eso no era para una simple rutina de trabajo que se podía despachar de una sola vez con el escaneado. Pero, con la ayuda soberana del colega Lars Jessler de Amann Girrbach, se pudo resolver esta difícil situación real para el paciente.
El modelo inferior El escaneado del modelo inferior exigió menos esfuerzo, era bastante "amplio" y todas las zonas de la cresta alveolar estaban expuestas sin socavaduras. Se puede ver con claridad la gran dimensión de la mandíbula que representa la altura del vestíbulo en este trabajo (ver también la Figura 8 y sus explicaciones). La cresta alveolar de la mandíbula está bastante atrofiada en la región posterior, por lo que la rama dorsal de la mandíbula se eleva en ángulo recto. Si bien la cresta Figura 13 a y b. Dado que el modelo superior fue ajustado en relación craneal en el articulador Artex CR, se monta el modelo inferior solo con el registro de
la mandíbula en el rodete de cera inferior.
escaneado antes de iniciar el proceso, de esta manera se asegura la digitalización precisa de todas las marcas realizadas previamente. Los modelos son escaneados en su posición correcta y también en el articulador con la ayuda del kit de transferencia de Ceramill. Ahora se dispone de todos estos datos recabados con el escaneado para cualquier paso siguiente del trabajo y en cada momento para el control y comparación del banco de datos (Figura 14 y 15).
la exactitud de la impresión realizada con tanto esfuerzo y baja la calidad del resultado final en la boca del paciente (Figura 18a).
La reducción de los márgenes externos del modelo para facilitar este paso del trabajo no es conveniente, pues reduce
13a
la céntrica. Todas las líneas y marcas, así como el plano oclusal y la distancia sagital anterior, se aprecian claramente.
13b
del plano oclusal. La misma "variante de seguridad" se da en el análisis del modelo, sin que se puedan elegir los dientes sin la serie predeterminada o la terminación, y mucho menos un montaje.
Figura 14.
El análisis del modelo En 2 o 3 secuencias se mostrará que el análisis del modelo se puede efectuar rápida y fácilmente.
Figura 15. Las plantillas de relación montadas en el Artex CR se tratan con un espray para escaneado antes de iniciar el proceso, de esta manera se asegura la digitalización precisa de todas las marcas realizadas previamente.
con claridad en la Figura 12 y Figura 13 en el rodete de registro, es lógico marcarlo claramente en la pantalla sobre los 3 puntos después del escaneado (Figura 19a a la Figura 19c).
Los modelos son escaneados en su posición correcta y tabién en el articulador con la ayuda del kit de transferencia de Ceramill. Ahora se dispone de todos estos datos recabados con el escaneado para cualquier paso siguiente del trabajo y en cada momento para el control y comparación del banco de datos.
alveolar anterior está en el modelo, apenas se percibe en la boca. Se aprecia con claridad el rodete sublingual impreso que sirve para retener la prótesis inferior.
Este plano es en lo sucesivo importante para el análisis del modelo en relación con la determinación del punto más bajo de la trayectoria de la cresta alveolar, y responsable de la alineación de los dientes posteriores. Si no se dispone de estos datos, los dientes posteriores no se alinearían en el asistente de "montaje". Por fortuna, la guía del asistente del sistema FDS está construida de manera que ni siquiera sería posible continuar el proceso de trabajo sin una fijación previa
La función del asistente "Análisis del modelo" guía al usuario paso a paso a través de todo el análisis del modelo de manera que puede continuar con el paso siguiente del proceso cuando ha realizado el paso previo y lo ha confirmado con un "OK". Con esto se tiene la seguridad de que no se olvida ningún dato y que el montaje de los dientes anteriores y posteriores se efectúa con precisión y estabilidad. En estas imágenes se muestran en primer lugar los límites de la almohadilla de los retromolares en el modelo inferior. Esto se lleva a cabo con vueltas irregulares que luego se pueden corregir individualmente punto a punto (Figura 20a y Figura 20b). Otro aspecto fundamental en el análisis del modelo es el marcado de las posiciones de los primeros premolares que se deben
Cabe entender como una ventaja de la prótesis completa digital que toda la documentación del trabajo, así como en este punto los modelos, se puede ampliar en la pantalla de la computadora y poder valorar así muchos detalles en una dimensión ampliada (Figura 18b).
La construcción de la prótesis completa Uno de los primeros puntos en la confección de una prótesis completa es la determinación del plano oclusal. Si este está bien indicado tal y como se aprecia
Figura 16. Una mirada a la plantilla de relación
Figura 17. Por supuesto, se puede actualizar un
digitalizadas refleja exactamente todos los
modelo de situación existente con el registro
datos previamente procesados en el paciente.
de datos para poder utilizar las posibilidades
Estos datos sirven no solo para realizar el
de comparación con esta situación.
trabajo, sino también para invocarse en cada parte del proceso para controlar lo realizado.
19a
20a
19b 18a
20b
19c
18b
Figura 20 a y b. El análisis se realizar rápidamente. El programa guía al técnico paso
Figura 18 a. El escaneado del modelo superior
a paso a través del proceso. Puede continuar
es para nosotros un desafío real: el modelo
con el paso siguiente cuando ha concluido
superior presentaba un vestíbulo muy
el previo con un "OK". Por una parte, no se olvida ningún paso del trabajo y, por otra,
profundo y por eso no era para una simple rutina de trabajo que se podía despachar
Figura 19 a-c. Uno de los primeros puntos
el programa tiene precisas indicaciones
de una sola vez con el escaneado. Pero, con
en la confección de una prótesis completa
para el montaje de los dientes anteriores
la ayuda soberana del colega Lars Jessler
es la determinación del plano oclusal.
y posteriores, para que estos se pueden
de Amann Girrbach, se pudo resolver esta
Si este está bien indicado tal y como se
colocar eficientemente. En estas imágenes
difícil situación real para el paciente. b) El
aprecia con claridad en las figuras 12
se marcan los límites de la almohadilla de
modelo inferior requirió poco esfuerzo,
y 13 en el rodete de registro, es lógico
los retromolares en los modelos inferiores.
pues era muy "amplio" y todas las zonas de
marcarlo claramente en la pantalla sobre
Este tiene lugar con vueltas aproximadas que
la cresta alveolar se ofrecían a la vista.
los 3 puntos después del escaneado.
luego se pueden corregir punto a punto.
señalar como "punto inicial" de las líneas estáticas; en el maxilar superior, una anchura de los premolares, aproximadamente, detrás de la posición de los caninos y, en la mandíbula, en la extensión del frenillo de las mejillas, aproximadamente, sobre la cresta alveolar. El procedimiento para el análisis del modelo se describe con precisión en el sistema de prótesis completa TiF y aquí sirve como base (Figura 21 y Figura 22).
la plantilla anatómica, sirve el punto más elevado del frenillo de la lengua. Conviene aclarar aquí una vez más, cómo se pueden efectuar tales marcas con el "ratón y un clic" (Figura 23). Sin una impresión exacta del rodete sublingual y la cuidadosa confección del moldeo, este punto no sería visible de ninguna manera y se perdería.
la mandíbula. Aquí en particular no se debe entrar en detalles. Solo una cosa: el programa Ceramill D-Flow averigua la posición a partir de los datos por el curso del perfil de la cresta alveolar y por la determinación del plano oclusal. Justamente la determinación individual de esta posición en los modelos montados en el articulador en relación craneal plantea a menudo ciertas dificultades a los técnicos de laboratorio en los modelos de yeso. Aquí basta un clic de ratón al procesar uno de los puntos del menú durante el análisis del modelo (Figura 24).
Para el marcado del centro anatómico que, por supuesto, se puede desviar de
Un punto enormemente importante en la realización de un análisis del modelo radica en la determinación de la posición de las mayores unidades oclusales de
En la imagen superior se representan todas las marcas y con ello las áreas de montaje asociadas en una visión general. De este modo se hacen visibles las líneas estáticas básicas, así como sus correcciones que limitan los pasillos estáticos (Figura 25a y Figura 25b).
21
En la vista dorsal se aprecia con claridad en qué puntos y cómo son de anchos los pasillos de las correspondientes zonas de montaje. En consecuencia, el programa determina en el siguiente y último paso del análisis del modelo la zona de montaje estáticamente funcional e ideal para la
22
colocación de los dientes anterosuperiores (Figura 26a y Figura 26b). En el próximo número, Karl-Heinz Körholz explica nuevos pasos del procedimiento en el marco del flujo de trabajo digital, desde el montaje de los dientes, pasando por el tallado, hasta la prueba en el paciente. “Lógico, factible y digital parte I": Publicado originalmente en Dental Labor Alemania en Junio 2017, traducción español originalmente publicado en el nº9 de 2017 de Labor Dental Técnica. www.edicionesee.com
Figura 21. Figura 22. Otro punto fundamental en el análisis del modelo es el marcado de las posiciones de los primeros premolares que se deben señalar como "punto inicial" de las líneas estáticas; en el maxilar superior, una anchura de los premolares, aproximadamente, detrás de la posición de los caninos y, en 25a
la mandíbula, en la extensión del frenillo de las mejillas, aproximadamente, sobre la cresta alveolar. el procedimiento
Figura 24. El programa determina la llamada
para el análisis del modelo se describe
"posición del sexto" a partir de los datos del
con precisión en el sistema de prótesis
perfil de la cresta alveolar y del plano oclusal. Justamente la determinación individual de
completa TiF y aquí sirve como base.
esta posición en los modelos montados en el articulador en relación craneal plantea a menudos ciertas dificultades a los técnicos de laboratorio en los modelos de yeso. Aquí basta un clic de ratón al procesar uno de los puntos
25b
del menú durante el análisis del modelo. Figura 25 a y b. Vista de las marcas de las zonas utilizables para el montaje. Asimismo, las líneas estáticas, así como las correcciones limitan el pasillo estático.
Figura 23. Para el marcado del centro
26a
26b
anatómico que, por supuesto, se puede desviar de la plantilla anatómica, sirve el punto más
Figura 26 a y b. En la vista dorsal se aprecia con claridad en qué puntos y cómo son de
elevado del frenillo de la lengua. Conviene
anchos los pasillos de las correspondientes zonas de montaje. En consecuencia, el programa
aclarar aquí una vez más, cómo se pueden
determina en el siguiente y último paso del análisis del modelo la zona de montaje
efectuar tales marcas con el "ratón y un clic".
estáticamente funcional e ideal para la colocación de los dientes anterosuperiores.
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Dentista y Paciente
Fotoarte: Editorial Renascence | FotografĂa: AdobeStock
Martha Sofía Evilla. Residente de primer año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO. Doctora Beatriz Gurrola Martínez. Profesor del CESO y profesor de tiempo
Tratamiento ortodóncico en paciente clase II con fluorosis dental
completo Titular “C” de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Doctor Adán Casasa Araujo. Director del CESO.
Se presenta un paciente de 25 años de edad, es diagnosticado como clase II esquelético con fluorosis dental Tf4 y Tf7, las relaciones molares clase II molar y canina bilateral, apiñamiento severo superior e inferior. Tratamiento macroabrasión, microabrasión modificada, expansión, arenado de las superficies dentales, alineación, nivelación, distalización, strippping, detallado, blanqueamiento dental, rehabilitación protésica y retención. Aparatología utilizada: tornillo expansor sagital de 3 vías, brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, bandas en 6's y 7's y retenedores circunferenciales con cinturón vestibular superior e inferior tiempo de tratamiento activo 1 año y 8 meses. Palabras claves: fluorosis, TF4, TF7, clase II, expansión.
Revisa la bibliografía completa en: dentistaypaciente.com/caso-clinico-141.html
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
E
n México, la variabilidad de los grados de fluorosis depende de la región geográfica. En 2002, la secretaria de salud de México declaró que la fluorosis dental era un problema de salud pública en el país. Entre los estados más afectados se encuentra: San Luis Potosí,1,2 Aguascalientes3,4 y Durango.5,6
Thylstrup y Fejerskov (1978) modificaron la clasificación de Dean mediante el Índice TD basados en los rasgos clínicos histopatológicos de la fluorosis dental en dientes en 10 grados.7-10 En los primeros grados (Tipo de Fluorosis TF 1, 2 y 3), el grabado con ácido fosfórico no presenta la misma calidad, puesto que en las áreas donde se presenta hipocalcificaciones no actúa correctamente. Esto provoca zonas de ausencia de grabado a partir de los grados TF4 al TF9 el grabado ácido en el esmalte es prácticamente nulo y no cuenta con zonas retentivas
para una correcta adhesión, lo que causa desprendimiento de cualquier restauración o de los brackets con la superficie de esmalte grabado.11 En dientes fluoroticos de grado TF1 al TF3 se recomienda efectuar una microabrasión modificada de la superficie, seguida por la aplicación de hipoclorito de sodio al 5% durante un minuto, antes de efectuar el grabado ácido.11 Los pacientes clases II suele ser los de mayor peligro para la ATM, pues combinado con mordida profunda hay una restricción del desarrollo de la mandíbula que es llevada hacia atrás y arriba causando desplazamiento y compresión del disco articular, el tratamiento es llevar a división a para liberar la mandíbula.12 El aparato sagital aumenta la longitud del perímetro del arco moviendo los dientes en grupo en sentido sagital, puede ser uni o bilateral, puede ser utilizado para
Figura 2. Sonrisa.
Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 4. Izquierda.
arco superior e inferior son cuadradas (Figura 6 y 7). En la radiografía panorámica se observan 28 dientes permanentes presentes con el 35 en posición hacia mesial (Figura 8).
Tratamiento Se realizó una expansión dentoalveolar superior mediante un expansor con tornillo de 3 vías con efecto sagital y transversal, (Figura 9), preparación de la superficie dental para el bondeo de brackets por medio del arenado con partícula Figura 5. Frente.
preparar el caro para Bionator. Sagital I: produce 80% distalización posterior sagital II: produce 80% adelantamiento de la premaxila, su indicación de activación es de 1 a 2 activaciones por semana 13.
Caso clínico Se presenta un paciente de 25 años de edad. Radiográficamente se observa clase II esquelética, hiperdivergencia (Figura 1), en la fotografía extraoral de sonrisa el paciente se muestra con apiñamiento severo y la mordida profunda (Figura 2).
Figura 6. Oclusal superior.
Estudios de inicio En las fotografías intraorales se muestra la fluorosis dental Tf4 y Tf7, las relaciones molares clase II molar y canina bilateral (Figura 3 y 4), el apiñamiento severo superior e inferior, con el órgano dental 35 en infraoclusión. El overbite aumentado y las líneas medias dentales no son coincidentes (Figura 5), las formas de
Figura 7. Inferior.
Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 9. Aparato expansor.
Figura 10. Arenado de la superficie.
de sílice 60 μm a 40 lbs de presión con una angulación de 45° por un tiempo 3 a 4 segundos por diente, (Figura 10 y 11), y una fase ortodóncica con brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6's y 7's. Para la corrección del apiñamiento con alineación y nivelación utilizando una secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016 0.020 superior e inferior, NiTi 0.017 x 0.25 acero 0.018, 0.020 superior e inferior y stripping antero inferior. Para obtener la clase II molar y canina bilateral con mecánica de elásticos dobles bilaterales clase II largos con elásticos 1/8 6 ½ oz y stripping postero superior, para la corrección de la línea media con el uso de elásticos de línea media de 3/16 6 ½oz. La obtención del adecuado overjet y overbite se logró mediante el stripping, las cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares. Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional en la fase de detallado mediante arcos de acero 0.017 x 0.025 y 0.019 x 0.025 superior e inferior, con dobleces de primer, segundo y tercer orden; restauración protésica en los dientes con fluorosis se trabajó mediante el tallado, la toma de impresiones, (Figura 10 y 11) y la colocación de la resina termocurada. Estudios de progreso
Figura 11. Arenado terminado.
Se observa en las fotografías intraorales la mecánica utilizada con los brackets y al
Figura 12. Intraoral derecha.
Figura 13. Frente.
Figura 14. Izquierda.
Figura 15. Oclusal superior.
Figura 16. Inferior.
paciente con mejor alineación y nivelación dental (Figura 12-14). Respecto a las formas de arco superior e inferior que eran cuadradas en esta fase ya son ovales (Figura 15 y 16). Estudios finales Observamos en la radiografía lateral de cráneo que continúa siendo un paciente clase II, hiperdivergente y no presenta crecimiento (Figura 17) y en la fotografía extraoral una sonrisa armónica (Figura 18). Respecto a los estudios finales intraorales, en las fotografías podemos observar la coincidencia de líneas medias dentales
17
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19
20
Respecto a las formas de arco superior e inferior que eran cuadradas en esta fase ya son ovales. (Figura 19), la clase I molar y canina bilateral (Figura 20 y 21). Finalizado el tratamiento se realizaron carillas provisionales en el maxilar superior de los diente 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 para su posterior rehabilitación (Figura 22) el overjet y overbite adecuado. En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento superior e inferior y las adecuadas formas de arco (Figura 23). En la radiografía panorámica, se muestra 28 dientes permanentes el correcto paralelismo radicular, la verticalización de 35 (Figura 24).
Resultados El tiempo total del tratamiento fue de un 1 y 8 meses, se lograron los objetivos planteados: se eliminar las manchas, se mejoró el color de los dientes. Se hizo la expansión dentoalveolar superior, Se preparó la superficie dental para el bondeo de brackets, se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular, se obtuvo la clase I canina y molar bilateral. Las líneas medias dentales coinciden, el overbite y overjet mejoró (Figura 25).
21
22a
22b
22c
postratamiento a cargo de un retenedor circunferencial con cinturón vestibular superior e inferior (Figura 27).
Discusión
23a
Los pacientes con fluorosis dental presentan disminución de la adhesión de brackets. Una alternativa eficiente, como la empleada en nuestro paciente, fue la técnica de desproteinización del esmalte con hipoclorito de sodio al 5% durante un minuto. Los ortodoncistas deben conocer y saber clasificar la fluorosis dental, según el índice T. F. para ofrecer a los pacientes el tratamiento oportuno, determinar la incidencia de fluorosis según la zona donde ejerce su profesión.
23b
Respecto a la corrección de la sonrisa del paciente (Figura 26), con la restauración de protésica, cabe señalar que los dientes con fluorosis grado 1 tienen un color muy blanco, motivo por el cual la resina no pudo igualar el color, pero con las carillas ya se asemejó la tonalidad de los dientes. Finalmente la estabilidad del
Figura 24. Rx. panorámica.
Según el grado de severidad de fluorosis debemos evaluar el tipo de tratamiento, la microabrasión para la preparación del esmalte fue de gran importancia para la correcta adhesión de los brackets.13,14 Este sistema de restauración está indicado desde el TF grado 4 y posterior a la microabrasión en algunos sectores de las coronas y en los grados TF7 y 8
Figura 25. Fotos comparativas intraoral de inicio y final.
Figura 26. Comparación extraorales inicio y final.
con coronas o carillas estéticas, en este caso se utilizó la técnica de restauración indirecta. La expansión dentoalveolar es un tratamiento válido para pacientes sin crecimiento con apiñamiento dental severo o moderado por problemas transversales. Se logró la correcta adhesión bracket-esmalte, llevando al paciente a una oclusión funcionalmente estable preservando la integridad del periodonto, mejorando la sonrisa, corrigiendo el apiñamiento maxilar, con resultados estéticos. Pero este tratamiento dependerá del 100% de la colaboración del paciente ya que tendrá que acudir a las activaciones de una forma adecuada y pertinente.
Conclusión Una excelente alternativa para la correcta preparación de la superficie dental en paciente con fluorosis dental, es la desproteinización de la superficie. Por otra parte el tratamiento en pacientes sin crecimiento con apiñamiento severo y si su biotipo lo permite es la expansión dentoalveolar maxilar con un tornillo de expansión sagital, esto donde la corrección del apiñamiento no solo puede lograrse por medio de suavizado interproximal y proclinación dental, por el grado de apiñamiento dentario.
Figura 27. Retenedores circunferencial con cinturón vestibular superior, inferior en oclusión.
Superioridad CLÍNICA
de los cepillos eléctricos Oral-B
Renzo Alberto Ccahuana Vasquez. Científico Clínico de la División de Salud Oral, Procter & Gamble, Kronberg, Alemania
L Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
a placa dental ha sido foco de muchas investigaciones y estudios por muchos años debido a que su control y remoción es muy importante en la prevención de enfermedades como la caries dental o la periodontitis (Figuero et al., 2017). A pesar de que numerosos productos de cuidado oral como dentífricos, enjuagues bucales, hilos dentales, etc., con diversas propiedades y beneficios, han sido introducidos las últimas décadas en el mercado para el control de la placa dental, el cepillo dental continúa teniendo el principal rol en la remoción mecánica de la placa dental en la higiene oral (Figuero et al., 2017). Los cepillos eléctricos co-
Dentista y Paciente
menzaron a ser desarrollados a mediados del siglo pasado con el principal objetivo de optimizar la eficacia en la remoción de la placa dental. Numerosas tecnologías, modelos y diseños han aparecido en el mercado brindando diversas opciones al consumidor. En esa dirección, los cepillos eléctricos Oral-B con tecnología de oscilación y rotación (O/R) fueron inspirados en los instrumentos rotatorios dentales profesionales y un cabezal pequeño redondo que permita una adecuada limpieza interdental y un mejor acceso al área posterior dental (Warren, 2005). Los cepillos Oral-B O/R han estado presentes en el mercado por numerosas décadas y siempre con los mayores
padrones de calidad para que los usuarios no solo puedan disfrutar de un producto de la más alta calidad, sino también de uno que les brinda el mayor beneficio en salud oral a través de un eficiente control de placa comprobado por numerosos estudios clínicos. A pesar de que los cepillos Oral-B O/R son utilizados regularmente por todo tipo de pacientes en regiones como Estados Unidos, Canadá y en Europa por muchos años, todavía existe una visión equivocada de algunos profesionales de odontología en Latinoamérica que consideran que estos sofisticados cepillos solo son destinados para ciertos tipos de pacientes como por ejemplo los que tienen disfunción motriz.
Existe gran evidencia científica compilada a través de muchos años que muestra en diversos estudios clínicos la superioridad de los cepillos eléctricos Oral-B O/R en todo tipo de pacientes. Una revisión sistemática incluyó diversos ensayos clínicos comparando diversos cepillos eléctricos vs. cepillos manuales. Los autores llegaron a la conclusión de que los cepillos eléctricos O/R mostraron estadísticamente una significante reducción de placa dental y gingivitis en corto y largo plazo. Los otros cepillos eléctricos no muestran o muestran relativa significancia estadística pero no consistente a través de los resultados y los tiempos evaluados (Yaacob et al., 2014). Este artículo recopila los últimos estudios clínicos de cepillos eléctricos Oral-B O/R en distintas circunstancias evaluando su eficacia clínica con relación a la reducción de placa dental y gingivitis.
Cepillo eléctrico O/R básico vs. Sónico Premium Existen numerosas comparaciones entre cepillos eléctricos O/R y sónico con características y opciones similares, sin embargo, Ccahuana-Vasquez et al. (2018) compararon la eficacia clínica de un cepillo eléctrico O/R con características básicas vs. un cepillo sónico catalogado como premium, en la reducción de gingivitis y placa dental después de 8 semanas de uso. Fue realizado un estudio clínico aleatorizado, paralelo con 8 semanas de duración, los participantes tuvieron presencia leve o moderada de placa y gingivitis, los cuales fueron evaluados en la visita inicial con relación a gingivitis (Indice Gingival Modificado; MGI), sangrado gingival (Índice de sangrado gingival; GBI) y placa (Índice de placa de Rustogi modificado de Navy, RMNPI). Los participantes fueron asignados aleatoriamente para usar el cepillo eléctrico O/R básico (Oral-B® PRO 1000, D16U) con un cabezal con cerdas anguladas (Oral-B
CrossAction, EB50) o un cepillo sónico premium (Philips Sonicare Diamond Clean con un cabezal AdaptiveClean). 150 participantes fueron instruidos para cepillarse 2 veces al día con el cepillo y el dentífrico asignados por 8 semanas y luego retornarían para las evaluaciones de gingivitis y placa. Los resultados mostraron que después de 8 semanas de uso ambos cepillos fueron capaces de reducir gingivitis y placa dental. Sin embargo, el cepillo eléctrico O/R básico fue superior en todas las mediciones gingivales siendo 34.8% y 42.6% superior al cepillo sónico Premium reduciendo gingivitis (Figura 1) y sangrado gingival respectivamente (p< 0.001). También, el cepillo eléctrico O/R redujo más placa (26.2%) que el cepillo sónico (p< 0.001).
Figura 1. A la izquierda, los cepillos eléctricos usados en el ensayo clínico. A la derecha, los resultados en reducción de gingivitis para ambos cepillos.
Eficacia clínica del cepillo eléctrico O/R en niños A pesar de que existen números estudios evaluando la eficacia clínica de diversos cepillos eléctricos en adultos, existen pocos estudios clínicos en niños. Davidovich et al. (2017) compararon clínicamente la capacidad de remover placa dental de un cepillo eléctrico Oral-B O/R vs. un cepillo manual en niños entre 8 y 12 años. Los autores diseñaron un estudio de un solo uso, aleatorizado, con 2 tratamientos, 4 periodos y cruzado. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a una secuencia de tratamiento para usar en cada periodo uno de los cepillos.
141. Mayo 2020
niños que realizaron el cepillado. Los resultados mostraron que en ambos grupos el cepillo eléctrico Oral-B O/R fue superior removiendo placa dental en comparación con el cepillo manual (p<0.001) (Figura 3).
Cepillo eléctrico interactivo y su eficacia clínica en adolescentes
Figura 2. A la izquierda, los cepillos manual y eléctrico Oral-B usados en el ensayo clínico. A la derecha, los resultados en reducción de placa dental para ambos cepillos.
Fueron evaluados un cepillo eléctrico O/R (Oral-B Pro-Health For Me Vitality) con un cabezal EB 17 con cerdas suaves y un cepillo manual (Oral-B Pro-Expert Cross Action 8+). Los participantes cepillaron sus dientes usando un dentífrico fluorado. Los niveles de placa dental fueron evaluados antes y después del cepillado usando el índice de Turesky modificado de Quigley-Hein por dos examinadores. Los resultados mostraron que el cepillo eléctrico Oral-B O/R removió más placa dental que el cepillo manual (p<0.001) (Figura 2). Los mismos autores (Davidovich et al, 2020) realizaron un estudio parecido, pero en una población con niños más jóvenes entre 3 y 9 años. El diseño experimental fue similar al estudio anterior mencionado, con la diferencia de que participaron niños en 2 grupos etarios: 3-6 y 7-9 años, siendo que en el primer grupo uno de los padres de los niños efectuó el cepillado y en el segundo grupo fueron los propios
Figura 3. A la izquierda, los cepillos manual y eléctrico usados en el ensayo clínico. A la derecha, los resultados en reducción de placa dental para ambos cepillos y grupos etarios.
Por mucho tiempo Oral-B ha trabajado arduamente para incorporar otras herramientas en el hábito del cepillado dental que puedan motivar a los usuarios a realizar de mejor forma la remoción de placa optimizando de esta manera el cuidado bucal. El Smart Guide ha sido por mucho tiempo un complemento del cepillo eléctrico Oral-B O/R, el cual brindaba información sobre el tiempo de cepillado por cuadrante, así como alertaba cuando se estaba realizando un cepillado con excesiva fuerza (Walter et al., 2007). Con el avance de la tecnología, apareció y creció el concepto de e-salud que no es nada más que el uso de herramientas de tecnología y comunicación en el entorno de salud en materia de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento (Moghaddasi et al., 2012). Oral-B ha sido de una de las marcas pioneras en el uso de estas herramientas como la introducción de la interacción entre el cepillo eléctrico O/R con un teléfono celular via bluetooth para que a través de una aplicación (Oral-B App) los usuarios puedan optimizar el
cepillado dental, tener un mejor control de la placa dental y en consecuencia una mejor salud oral. Erbe et al. (2018) evaluaron la eficacia de un cepillo eléctrico Oral-B O/R interactivo vs. un cepillo manual en la reducción de placa dental y los tiempos de cepillado. Los autores realizaron un estudio aleatorizado, de 2 tratamientos paralelos, clínico de 2 semanas en el cual participaron adolescentes que fueron divididos en 2 grupos que usaron un cepillo manual (Oral-B Indicator) o un cepillo eléctrico O/R interactivo (Oral-B Professional Care 6000 con Bluetooth conectado a un teléfono celular con Oral-B App). Los voluntarios cepillaron sus dientes por 2 minutos con un adicional de 10 segundos en cada área denominada como área de cuidado. En la primera visita y después de 2 semanas, la placa acumulada antes del cepillado fue evaluada usando el índice de Turesky modificado de Quigley-Hein y la duración del cepillado fue registrado. Los resultados mostraron que después de 2 semanas de uso el cepillo eléctrico Oral-B O/R interactivo disminuyó los niveles de placa dental 34% (p<0.001) y el cepillo manual disminuyó 1.7% (p=0.231) (Figura 4). En las áreas de cuidado el cepillo interactivo disminuyó 38.1% (p < 0.001) y el cepillo manual lo hizo 6.2% (p < 0.001). El promedio de tiempo de cepillado dental fue incrementado en 34 segundos en el cepillo interactivo (p<0.001) en cuanto que el cepillo manual no presentó cambios en el tiempo (p = 1.0).
Cepillo eléctrico interactivo y su eficacia clínica en adolescentes con tratamiento ortodóntico El mismo grupo de investigadores del estudio anterior decidió evaluar los efectos en reducción de placa dental del cepillo eléctrico O/R interactivo en adolescentes con tratamiento ortodóntico fijo (Erbe
et al., 2019). Ellos utilizaron un diseño experimental similar incluyendo un tiempo mayor de uso de los cepillos. Las evaluaciones de niveles de placa dental y tiempo de cepillado fueron realizadas antes del inicio del ensayo clínico, 2 y 6 semanas después de usar los cepillos. Los cepillos utilizados fueron: un cepillo manual (Oral-B Indicator) o un cepillo eléctrico O/R interactivo (Oral-B Professional Care 6000 con Bluetooth conectado a un teléfono celular con Oral-B App). Para la evaluación de placa fue utilizado una modificación del índice Quigley-Hein que fue propuesto por Kossack y Jost-Brinckmann (2005) para pacientes con ortodoncia fija. 59 adolescentes con edad entre 13-17 años participaron de este estudio. Los resultados mostraron que el cepillo interactivo disminuyó significantemente más placa dental en la placa total (Figura 5) y en las áreas de cuidado (p<0.001). Los tiempos de cepillado aumentaron en el grupo que usó el cepillo eléctrico O/R interactivo después de 2 y 6 semanas de uso (p≤0.013).
Nuevas tecnologías en cerdas dentales y su eficacia clínica La industria está en una continua búsqueda de nuevas tecnologías y diseños que puedan mejorar la aceptabilidad y desempeño de los cepillos dentales. En esa dirección los cepillos eléctricos O/R han introducido en los últimos años 2 nuevos cabezales innovadores: CrossAction y Sensi Ultrafino.
Figura 4. A la izquierda, El cepillo Oral-B O/R conectado via bluetooth con el Oral-B App en el teléfono celular que fue usado en el ensayo clínico. A la derecha, los resultados en reducción de placa dental para los cepillos evaluados.
Figura 5. A la izquierda, El cepillo Oral-B O/R conectado via bluetooth con el Oral-B App en el teléfono celular que fue usado en el ensayo clínico. A la derecha, los resultados en reducción de placa dental después de 2 y 6 semanas de uso para los cepillos evaluados.
El cabezal CrossAction para el cepillo eléctrico Oral-B O/R fue inspirado en el innovador cepillo manual Oral-B CrossAction que fue introducido en el mercado al final de los 90 con tecnología CrissCross. Entre las principales características de este innovativo cabezal CrossAction están: •
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•
Figura 6. A la izquierda, El cabezal Oral-B CrossAction usado en el ensayo clínico. A la derecha, los resultados en reducción de número de sitios con sangrado gingival después de 6 semanas de uso para los cepillos evaluados.
La presencia de cerdas con angulación de 16° para una mejor remoción de placa en el área interproximal Un padrón cruzado de cerdas con longitudes de cerdas alternas para una mejor cobertura y contorno dental. Un área de alta densidad de las cerdas con terminación arredondeada para una limpieza suave.
El sinergismo de esta tecnología de diseño en la disposición de las cerdas en conjunto con el cepillo eléctrico Oral-B O/R han demostrado vs. un cepillo manual convencional en un estudio de 6 semanas de duración significante mayor
remoción de placa total y en la región interproximal (Klukowska et al., 2014a). De la misma manera en las comparaciones con cepillos sónicos, Klukowska et al. (2014b) compararon la reducción de placa y gingivitis del cepillo eléctrico O/R Oral-B Pro7000 SmartSeries con el cabezal Oral-B CrossAction vs. el cepillo sónico Colgate ProClinical A1500 con el cabezal Triple Clean en un estudio de 6 semanas con participación de 130 voluntarios. Gingivitis fue evaluado usando MGI y para la placa dental se usó el RMNPI en la primera visita y después de 6 semanas de uso. El cepillo Oral-B con el cabezal CrossAction redujo estadísticamente 21.3% más gingivitis, sangrado gingival (34.7%) (Figura 6) y 17.4% más placa que el cepillo sónico Colgate (p< 0.001). El uso de cerdas ultrafinas en cepillos dentales manuales han tenido gran aceptabilidad en muchos consumidores porque brinda una sensación de suavidad al momento del cepillado. El cabezal de cepillo eléctrico Oral-B Sensi Ultrafino tiene un innovador diseño que tiene cerdas regulares arredondeadas en el centro del cabezal circular y cerdas ultrafinas en el anillo exterior. Las cerdas ultrafinas tienen un diámetro aproximado de 0.01 mm en la terminación. Ccahuana-Vasquez et al. (2019) compararon la capacidad de reducción de placa dental y gingivitis del cepillo eléctrico Oral-B O/R Vitality con el cabezal Sensi Ultrafino vs. el cepillo manual regular y plano ADA en un estudio clínico, paralelo de 5 semanas. 150
Figura 7. A la izquierda, el cabezal Oral-B Pro Sensi Ultrafino con cerdas regulares y ultrafinas usado en el ensayo clínico. A la derecha, los resultados en reducción de gingivitis después de 5 semanas de uso para los cepillos evaluados.
El uso de cerdas ultrafinas en cepillos dentales manuales han tenido gran aceptabilidad en muchos consumidores porque brinda una sensación de suavidad al momento del cepillado. voluntarios participaron de este estudio, en el cual fueron evaluado gingivitis usando MGI y para la placa dental se usó el RMNPI en la primera visita y después de 5 semanas de uso. El cepillo eléctrico Oral-B con el cabezal Sensi Ulrafino redujo significativamente más gingivitis y placa dental que el cepillo manual convencional (p < 0.001) (Figura 7).
Nuevas revisiones sistemáticas y metaanálisis confirman y fortalecen la superioridad clínica de los cepillos eléctricos Oral-B O/R Las revisiones sistemáticas y metaanálisis son consideradas como la máxima evidencia científica porque en el caso de la revisión sistemática incluye una revisión criteriosa, planeada y sistematizada con el objetivo de reducir sesgos (Halligan, 2005). El metaanálisis incluye un método estadístico después de una revisión sistemática con el objetivo de integrar los resultados de los estudios incluidos y aumentar el poder estadís-
tico de la investigación primaria (Sacks et al., 1996). Grender et al. (2020) realizaron un metaanálisis para evaluar el efecto del uso de cepillos eléctricos O/R Oral-B sobre reducción de placa dental y salud gingival. En el análisis incluyeron estudios clínicos aleatorizados con máximo 3 meses de duración que incluyan
Figura 8. Comparación de reducción de sangrado gingival de los cepillos eléctrico O/R Oral-B, eléctrico sónico y manual en los diferentes niveles de gingivitis.
cepillos eléctricos O/R Oral-B evaluando su eficacia reduciendo placan dental y gingivitis vs. cepillos sónicos o manuales entre el periodo de tiempo 2007- 2017. 16 estudios clínicos con 2 145 participantes fueron identificados con relación a salud gingival siendo 5 y 11 estudios con cepillos eléctricos O/R Oral-B vs. cepillos manuales y sónicos respectivamente. Entre los principales resultados los cepillos eléctricos O/R Oral-B fueron estadísticamente superiores reduciendo sangrado gingival 50% más que los cepillos manuales y 28% más que los cepillos sónicos. Con relación a placa dental, 20 estudios clínicos paralelos con 2 551 participantes fueron incluidos siendo 8 y 12 estudios con cepillos eléctricos O/R Oral-B vs. cepillos manuales y sónicos respectivamente. Los resultados mostraron que los cepillos eléctricos O/R Oral-B fueron estadísticamente
superiores reduciendo placa dental 20% más que los cepillos manuales y 4% más que los cepillos sónicos. Esta revisión también incluye diversos análisis de la eficacia de los tipos de cepillos evaluados en relación con los niveles de gingivitis recientemente sugeridos por la Academia Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia (Chapple et al., 2018) como se muestra en la Figura 8.
Conclusión La evidencia científica revisada en este artículo muestra que los cepillos eléctricos Oral-B O/R continúan evolucionando en términos de tecnología y que la evaluación de su eficacia ha sido constante y confirma su superioridad clínica reduciendo los niveles de placa dental y gingivitis en comparación con otros cepillos.
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