Revista Dentista y Paciente 142 | Junio 2020 by Dentista y Paciente

Revista

dentistaypaciente.com

142

Investigación clínica Optimizando el manejo del injerto óseo al incorporar plasma rico en plaquetas (PRP) para crear hueso gomoso Calidad y dirección Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo Punto de vista Inﬂuencia de los movimientos ortodónticos en pacientes adultos parodontalmente comprometidos

Latindex 17964

ISSN: 1425-020X

No. 142/Junio 2020

$50.00 MX

Caso clínico Presentación de un caso de dolor facial Sonriendo al futuro Caso clínico en paciente pediátrico de 3 años: histiocitosis de celulas de Langerhans en cavidad oral

Editorial | Junio 2020

eguimos con la contingencia por el COVID-19 y pese a todas las advertencias de las autoridades de Salud de no salir y de mantener la sana distancia, en México, no se cumple. Principalmente en Cd. de México, Monterrey y Guadalajara, ciudades con mayor población. Ya la OMS advirtió sobre las consecuencias de un nuevo brote del virus en el mundo por no llevar o por relajar demasiado las medidas de seguridad. Justo cuando las autoridades de Salud anuncian que los próximos 15 días serán los de mayor contagio y mayor cantidad de defunciones, las autoridades federales anuncian la reanudación de las actividades en ciertas regiones que fueron llamadas por el gobierno federal como los Municipios de la Esperanza. Sin embargo el 83% de ellos, no regresaron a sus actividades. Mientras nuestras autoridades anuncian que ocurren más de 100 defunciones diarias, la prensa extranjera anuncia que en realidad pueden llegar a 600. En las cifras oficiales, el número de contagiados ya pasó de 54 000 y el número de fallecidos pasa de 5 600 en todo el país. Algunas organizaciones dicen que son más de 9 000. Un hecho es que en las últimas 24 horas hubo más de 2 700 contagiados, pero sabemos que estas cifras irán en aumento. Al final de la contingencia habrá seguramente un ajuste en las estadísticas sobre esto. Aunque sea desde nuestras casas y con sana distancia, nosotros seguimos trabajando y nuestros colaboradores siguen mandando artículos para beneficio de ustedes, nuestros lectores. Por favor, ¡cuídense!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Director Científico. Especialidad en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología

Dentista y Paciente

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Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Optimizando el manejo del injerto óseo al incorporar plasma rico en plaquetas (PRP) para crear hueso gomoso

Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico

20 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

30 | PUNTO DE VISTA

Influencia de los movimientos ortodónticos en pacientes adultos parodontalmente comprometidos

Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC

Contenido

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

40 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Técnica. Lógico, factible y digital. Parte II

52 | CASO CLÍNICO

Presentación de un caso de dolor facial

60 | SONRIENDO AL FUTURO

Caso clínico en paciente pediátrico de 3 años: histiocitosis de celulas de Langerhans en cavidad oral

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de JUNIO DE 2020. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

Investigación clínica

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Optimizando el manejo del injerto óseo al incorporar plasma rico en plaquetas (PRP) para crear hueso gomoso Improving osseous graft handling by incorporation of PRP to create gummy bone

Arun K. Garg

Dentista y Paciente

Gregori M. Kurtzman

Renato Rossi Jr.

Kelvin I. Afrashtehfar

Maria del Pilar Rios

Arun K. Garg DMD. Gregori M. Kurtzman DDS. Renato Rossi Jr. DMD MSc PhD. Kelvin I. Afrashtehfar DDS MSc Dr med dent. María del Pilar Ríos DMD MSc PhD.

Optimizando el manejo del injerto óseo

línicamente hay situaciones en las que se requiere un injerto óseo. Esto puede variar desde la preservación del alvéolo seguida de una extracción, la reparación de la pérdida ósea en la furca, el llenado de espacios entre las paredes del alvéolo y el implante cuando se planifican los implantes inmediatos, el tratamiento de las roscas expuestas del implante para el aumento de seno. Estos se manejan mediante el uso de partículas óseas tales como aloinjertos, autoinjertos, xenoinjertos o incluso materiales sintéticos. El problema típico con las partículas es el potencial de dispersión durante el período de curación inicial. Aunque pueden rehidratarse o humedecerse con varios líquidos, como solución salina, agua o un anestésico, estos líquidos no mantienen unidas las partículas y les permiten extenderse en el área durante

la curación. Esto puede conducir a un menor volumen de injerto curado en el sitio deseado y puede comprometer los resultados previstos. La utilización de concentrados de sangre autógena derivados del paciente mezclados con el material de injerto en partículas mejora el manejo del injerto durante la colocación, así como contenerse en el sitio previsto lo cual elimina el potencial de dispersión. Los concentrados de sangre autóloga se definen como la porción concentrada de la sangre de los pacientes después de la centrifugación que contiene factores de crecimiento, plaquetas, leucocitos y fibrina, pero no contiene la porción de eritrocitos de la sangre.

Beneficios del uso de concentrados de sangre autógena con materiales de injerto óseo En la década de 1980, se publicaron varios estudios que identificaron el papel fundamental que desempeña el oxígeno en la cicatrización de heridas.1-5 Estos estudios fueron los primeros en reconocer que los factores de crecimiento promueven la curación relacionada con la respuesta de los macrófagos a los gradientes de oxígeno, que secretaron esos factores de crecimiento de cicatrización de heridas. El factor de cicatrización de heridas derivado de plaquetas (PDWHF,

linically there are situations where osseous grafting needs to be performed. This can vary from socket preservation following extraction, repair of bone loss at the furcation, filling voids between the socket walls and implant when immediate implants are planned, treatment of exposed implant threads to sinus augmentation. These are managed by use of osseous particles which can be allografts, autografts, xenografts or even synthetic materials. The typical problem with particles is potential for dispersement during the initial healing period. Although they may be rehydrated or wetted with various liquids, such as saline, water or anesthetic these liquids do not hold the particles together and allow them to spread in the area during healing. This will lead to less volume

Figura 1. El hueso gomoso mejora las características de manejo para la colocación en sitios que están siendo injertados, y elimina el potencial de dispersión de partículas durante la cicatrizacion. Figure 1. The "gummy bone" has improved handling characteristics for placement in sites being grafted eliminating the potential for particle dispersement during healing.

of healed graft at the site desired and may compromise the intended results. Utilization of patient derived autogenous blood concentrates mixed with the particulate graft material improves graft handling during placement as well as maintenance at the intended site eliminating dispersion potential. Autologous blood concentrates are defined as the concentrated portion of the patients blood following centrifuging

that contains growth factors, platelets, WBC and fibrin, but does not contain the RBC portion of the blood.

Benefits of using autogenous blood concentrates with osseous graft materials In the 1980's several reports identified the pivotal role oxygen plays in wound healing.1-5 These studies were the first

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Investigación clínica

Figura 2. El hueso gomoso es colocado en el alvéolo después de la extracción para preservar el sitio. Figure 2. Following extraction, "gummy bone" is placed into the socket for preservation of the site.

por sus siglas en inglés) se introdujo clínicamente por primera vez,6 precediendo al plasma rico en plaquetas (PRP), utilizado durante más de 20 años para iniciar la cicatrización de heridas. Las plaquetas liberadas de trombina producen angiogénesis y síntesis de colágeno con fibrina provocando un exudado celular, seguido de angiogénesis. A principios de la década de 1990, Marx y Garg comenzaron a trabajar en el uso de sangre derivada del paciente como fuente de fibrina para utilizarla con injertos óseos para mejorar el manejo del producto. El uso de este adhesivo de fibrina se publicó por primera vez en 1994.7 Las plaquetas secretan factores de crecimiento (PDGFaa, PDGFbb y PDGFab), que estimulan la reproducción de las células madre mesenquimales, la producción de osteoblastos y matriz osteoide, así como de células endoteliales para reproducir la lámina basal secretora para nuevos vasos

sanguíneos y fibroblastos para replicar la producción de colágeno. Además, los factores de crecimiento transformantes (TGFß1 y TGFß2) y la proteína morfogénica ósea (BMP, por sus siglas en inglés) están presentes y estimulan la producción de matriz y guían la diferenciación celular en el hueso. Otros factores presentes en los concentrados sanguíneos autólogos incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés), que apoya el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos, y el factor de crecimiento epitelial (EGF, por sus siglas en inglés), que estimula la migración del tejido blando circundante para cubrir el área y formar una membrana basal. La incorporación de concentrados sanguíneos autólogos, tales como PRP en un material de injerto en partículas, proporciona factores de crecimiento para acelerar la curación del injerto, estimulando las células huésped adya-

Figura 3. Los espacios entre el implante y las paredes del hueso alveolar se rellenan con hueso gomoso antes de cerrar el sitio. Figure 3. Voids between the implant being placed and the extraction socket walls are filled with "gummy bone" prior to site closure.

Figura 4. El hueso gomoso colocado en una ventana lateral para aumento de seno permite

to recognize that growth factors promote healing related to the macrophage response to oxygen gradients which secreted those wound healing growth factors. Platelet-derived wound healing factor (PDWHF) was first introduced clinically6 continued on to Platelet-Rich Plasma (PRP) utilized for over two decades to initiate wound healing. Thrombin-released platelets produces angiogenesis and collagen synthesis with fibrin eliciting a cellular exudate, followed by angiogenesis. In the early 1990's Marx and Garg began work on using patient derived blood as a fibrin source for use with osseous grafts to improve product handling. This fibrin adhesive was first published in 1994.7

una mejor colocación contra las paredes medial, distal y mesial del seno maxilar. Figure 4. "Gummy bone" being placed into a lateral window sinus augmentation allowing better placement against the medial, distal and mesial walls of the elevated sinus.

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Platelets secrete growth factors (PDGFaa, PDGFbb and PDGFab) which stimulate mesenchymal stem cells to replicate, osteoblasts to replicate and produce osteoid, endothelial cells to

replicate secreting basal lamina for new blood vessels and fibroblasts to replicate producing collagen. Additionally, transforming growth factors (TGFß1 and TGFß2) and bone morphogenic protein (BMP) are present that stimulate matrix production and guide cell differentiation into bone. Other factors present in the autologous blood concentrates include vascular endothelial growth factor (VEGF) which supports new blood vessel development and epithelial growth factor (EGF) which stimulates migration of the surrounding soft tissue to cover the area and form a basement membrane. Incorporation of autologous blood concentrates, such as PRP into a particulate graft material provides growth factors to accelerate healing of the graft, stimulating the host cells adjacent to the graft to convert into native bone. More rapid closure of the soft

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the crestal height prior to implant insertion.

centes al injerto para convertirlas en hueso nativo. Se puede esperar un cierre más rápido del tejido blando, utilizando los factores propios del paciente como ese mecanismo estimulante. El beneficio adicional es una masa gelatinosa, denominada hueso gomoso o hueso pegajoso, que ha mejorado el manejo sin los problemas de dispersión encontrados con las partículas de injerto mezcladas con solución salina o incluso permite absorber sangre en el sitio (Figura 1). El hueso gomoso tiene una consistencia flexible similar a una masilla que se puede cortar a las dimensiones deseadas antes de la colocación y utilizarse en una va-

Figura 5. El hueso gomoso es introducido en la osteotomía después de una elevación de la cresta sinusal para aumentar la altura de la cresta antes de la inserción del implante. Figure 5. "Gummy bone" being introduced into the osteotomy where a crestal sinus elevation has been performed to increase

riedad de situaciones clínicas de injerto que incluyen: • • • • • • • •

Injerto alveolar (Figura 2). Relleno alrededor de la colocación inmediata del implante (Figura 3). Aumento lateral del seno (Figura 4). Aumento vertical de la cresta sinusal (Figura 5). Expansión de la cresta lateral (Figura 6). Reparación de la dehiscencia en la colocación del implante (Figura 7). Reparación de la furca (Figura 8). Relleno de defectos en la cara lateral de la cresta (Figura 9).

Figura 6. El hueso gomoso es colocado

Figura 7. El hueso gomoso se coloca sobre

Figura 8. El hueso gomoso es colocado en

entre la superficie bucal de la cresta y la

las roscas del implante expuestas durante

el defecto de la furca que permite al injerto

lámina ósea para aumentar horizontalmente

la inserción del implante que permitirá

permanecer donde fue colocado y evita

la cresta para permitir la colocación del

al injerto óseo permanecer donde se

la dispersión típicamente observada con

implante después de la remodelación.

necesite a medida que el hueso cicatriza

partículas rehidratadas con solución salina.

Figure 6. "Gummy bone" being placed

y previene la dispersión del mismo.

Figure 8. Placement of "gummy bone"

between the facial aspect of the ridge and

Figure 7. Placement of "gummy bone"

into a furcation defect allowing the

the bone plate placed to widen the ridge

over exposed implant threads at implant

graft to remain where placed and avoid

placement that will allow the osseous

dispersement potential typically observed

graft to remain where needed as the bone

with particulates rehydrated with saline.

to allow implant placement after healing.

heals and prevent dispersement found when particulate graft is used alone.

La incorporación de concentrados sanguíneos autólogos, tales como PRP en un material de injerto en partículas, proporciona factores de crecimiento para acelerar la curación del injerto.

Dentista y Paciente

Optimizando el manejo del injerto óseo

Figura 9. El hueso gomoso se coloca para

Figura 10. Después de la flebotomía, la sangre

rellenar un defecto en la parte anterior de la

del paciente es centrifugada a 3200 rpm

mandíbula, apical a los dientes existentes.

durante 3 minutos (aproximadamente 600 fg).

Figure 9. Placement of "gummy

Figure 10. Following phlebotomy the

bone" to fill a defect in the anterior

patients blood is centrifuged at 3,200

mandible apical to the existing teeth.

rpm for 3 minutes (about 600 x gf).

Fabricación de hueso gomoso Al inicio del tratamiento quirúrgico, se extrae sangre del paciente a los tubos de tapa roja. Los tubos de tapa roja tienen paredes de vidrio y no contienen anticoagulantes. Estos se centrifugan inmediatamente a 3200 rpm durante 3 minutos

(aproximadamente 600 fg) para crear una separación de las capas de sangre del paciente (Figura 10). Una vez completada la centrifugación, se evidencian distintas capas presentes en el tubo (Figura 11). La capa amarilla, que es el plasma con alto contenido de fibrina y plaquetas, se usará para crear hueso gomoso.

tissue using the patients own factors as that stimulating mechanism can be expected. The additional benefit is a gelatinous mass, termed "gummy bone" that has improved handling

without the dispersion issues found with graft particles mixed with saline or even allowed to absorb blood at the site. (Figure 1) Gummy bone, has a flexible putty like consistency that can

Figura 11. Después de la centrifugación, la sangre se separa en múltiples capas. Figure 11. Following centrifugation the blood separates into several layers as outlined in the image above.

Figura 12. El aloinjerto (cortical, esponjoso o una mezcla de ambos) se coloca de la botella a un recipiente estéril. Figure 12. Allograft (cortical, cancellous or a mixture of the two) are dispensed from the bottle into a sterile dish.

Figura 13. El plasma (líquido amarillo) se extrae del tubo centrifugado con una jeringa. Figure 13. The plasma (yellow liquid) is drawn out of the centrifuged tube with a syringe.

142. Junio 2020

Investigación clínica Figura 14. El plasma se coloca en el recipiente estéril que contiene las partículas de aloinjerto. Figure 14. The plasma is placed into the sterile dish containing the allograft particles.

Las partículas de injerto óseo que se utilizarán son colocadas en un plato estéril (Figura 12). El líquido de plasma se extrae del tubo con una jeringa y una

aguja (Figura 13), y después se coloca en el recipiente que contiene el material de injerto óseo (Figura 14). Esto hidrata las partículas de injerto seco y se deja reposar durante 10-12 minutos para unirse en una masa gelatinosa (Figura 15). Después del período de coalescencia, se forma el hueso gomoso y está listo para usarse (Figura 16). No necesita ser utilizado inmediatamente durante la cirugía y puede reposar en el recipiente hasta que la colocación del injerto en el proceso de tratamiento sea necesario. El hueso gomoso se puede usar como una sola masa (Figura 17) cuando se coloca en grandes espacios como el aumento de seno o se corta con tijeras en pedazos más pequeños (Figura 18) que se pueden colocar de manera incremental en el sitio quirúrgico. Estas piezas generalmente se adhieren entre sí cuando son colocados en contacto una con otra o con los tejidos circundantes.

placement (Figure 7) and furcation repair (Figure 8) or grafting fill of defects on the lateral aspect of the ridge (Figure 9).

Fabrication of “gummy bone”

Figura 15. El plasma humedece y rehidrata las partículas de aloinjerto y se deja reposar durante 10-12 minutos antes de su uso. Figure 15. The plasma wets and rehydrates the allograft particles and is allowed to sit for 10-12 minutes before use.

be cut to desired dimensions prior to placement and utilized in a variety of clinical graft situations which include; socket grafting (Figure 2), filling voids around immediate implant placement (Figure 3), lateral sinus augmentation (Figure 4), crestal sinus augmentation (Figure 5), lateral ridge expansion (Figure 6), dehiscence repair at implant

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At the initiation of the surgical treatment, blood is drawn from the patient into red top tubes. The red top tubes are glass walled and contain no anticoagulant. These are then immediately centrifuged at 3,200 rpm for 3 minutes (about 600 gf) to create separation of the layers of the patients blood. (Figure 10) Once centrifuging is complete distinct layers present in the tube. (Figure 11) For the purposes of creating "gummy bone", the yellow layer which is the plasma which is high in fibrin and platelets will be used.

dish. (Figure 12) The plasma liquid is withdrawn from the tube with a syringe and needle (Figure 13) and then dispensed into the dish containing the osseous graft material (Figure 14). This hydrates the dry graft particles

Figura 16. Después de 10-12 minutos, la fibrina dentro del plasma que se mezcla con las partículas del aloinjerto forma una masa gelatinosa denominada hueso gomoso o hueso pegajoso. Figure 16. After 10-12 minutes the fibrin within the plasma that had been mixed with

The osseous graft particles that will be used are dispensed into a sterile

the allograft particles forms a gelatinous mass referred to as "gummy bone".

Optimizando el manejo del injerto óseo

Figura 17. Una vez que se crea el “hueso gomoso”, se forma una masa gelatinosa que es transportada fácilmente al sitio deseado. Figure 17. Once the "gummy bone" is created a gelatinous mass is formed that is easily carried to the desired site.

en el sitio a injertar permite que la sangre de los tejidos circundantes lo humedezca, esto también evita mantener la masa unida. Además, puede haber un sangrado limitado de la superficie de los huesos y no penetrar en todo el injerto colocado por el sangrado en el tejido blando.

Conclusión Como se comentó, uno de los principales desafíos para el injerto óseo es el manejo de los materiales del injerto tanto durante la colocación como durante el período de cicatrización inicial. La dispersión de

partículas es común con materiales en partículas como cuando son humedecidos con líquidos no hematológicos, lo cual limita el sitio de sangrado de la infusión dentro del injerto colocado inicialmente, permitiendo que ocurra la inevitable dispersión. Al colocar las partículas secas

Figura 18. El hueso gomoso se puede separar en segmentos de acuerdo con la necesidad clínica. Figure 18. The "gummy bone" can be cut into appropriate sized pieces depending on the clinical need.

and is allowed to sit for 10-12 minutes to coalesce into a gelatinous mass. (Figure 15) Following the coalescence period the "gummy bone" is formed and is ready for use. (Figure 16) This does not need to be immediately used during the surgery and can sit in the dish until graft placement in the treatment process is ready. The gummy bone can be used as a single mass (Figure 17) when placing in large voids such as sinus augmentation or cut with scissors into smaller pieces (Figure 18) that can be incrementally placed into the surgical site. These pieces will adhere to each other when they are placed into contact with each other or the surrounding tissues.

Conclusion As discussed, one of the main challenges to osseous grafting is handling of the graft materials both during placement

and during the initial healing period. Particle dispersement is not uncommon with particulate materials as when wetted by non-hematological liquids this limits site blood from infusing into the graft placed initially allowing dispersement to occur. Placing the

dry particles into the site to be grafted allowing blood from the surrounding tissues to wet it also limits holding the mass together. There may be limited bleeding from the bones surface and not penetrate through out the graft placed from bleeding at the soft tissue.

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Investigación clínica La fibrina del concentrado sanguíneo autógeno tiene características más favorables que actúan como “pegamento tisular” para retener el injerto de partículas en una masa flexible. Este material flexible se maneja mejor puesto que permite una conformación más natural para el defecto estructural con el potencial de un aumento horizontal cuando sea nece-

sario; esto no se puede lograr fácilmente con un hueso en partículas cuando no se agregan concentrados sanguíneos autógenos. Otro beneficio de las plaquetas y los factores de crecimiento es que estimulan la angiogénesis, utilizando así los factores sistémicos de los pacientes para ayudar en la fusión, organización y maduración del injerto. Los clínicos

que actualmente utilizan materiales de injerto de partículas en sus modalidades de tratamiento pueden considerar la incorporación de concentrados sanguíneos autógenos como PRP para mejorar el manejo del injerto, eliminar la dispersión de partículas durante la cicatrización, y estimular la regeneración a través de los factores de crecimiento.

Fibrin from the autogenous blood concentrate has more favorable characteristics acting as "tissue glue" to hold the particulate graft into a pliable mass. This pliable material handles better, allowing easier shaping for the defect being treated with potential to increase width when needed that can not be easily accomplished with

particulate bone when autogenous blood concentrates are not added. The added benefit of the platelets and associated growth factors stimulate angiogenesis, thus using the patients own systemic factors to aid in graft coalescence, organization and maturation. Those practitioners who are utilizing particulate graft

materials in their treatment modalities, should consider incorporating autogenous blood concentrates like PRP to improve graft handling, eliminate particle dispersement during healing and stimulate regeneration via the growth factors that are now incorporated within the placed graft material.

Referencias 1.

Knighton DR, Silver IA, Hunt TK.: Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery. 1981 Aug;90(2):262-70.

Knighton DR, Hunt TK, Scheuenstuhl H, Halliday BJ, Werb Z, Banda MJ.: Oxygen tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages. Science. 1983 Sep 23;221(4617):1283-5.

Marx RE, Johnson RP.: Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987 Oct;64(4):379-90.

Hunt TK.: The physiology of wound healing. Ann Emerg Med. 1988 Dec;17(12):1265-73.

Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW.: Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue. Am J Surg. 1990 Nov;160(5):519-24.

Knighton DR, Hunt TK, Thakral KK, Goodson WH 3rd.: Role of platelets and fibrin in the healing sequence: an in vivo study of angiogenesis and collagen synthesis. Ann Surg. 1982 Oct;196(4):379-88.

7. Tayapongsak P, O'Brien DA, Monteiro CB, Arceo-Diaz LY.: Autologous fibrin adhesive in mandibular reconstruction with particulate cancellous bone and marrow. J Oral Maxillofac Surg. 1994 Feb;52(2):161-5; discussion 166.

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Calidad y dirección

LAS ENFERMEDADES BUCALES Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

y su relación con la salud general de nuestro cuerpo Parte 1

Dentista y Paciente

Dr. Enrique Ernesto Hernández Ponce. Universidad Tecnológica de México (UNITEC). e-mail: herponce1@hotmail.com cel. 55 5528453629

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

n el pasado se consideró a la boca y sus enfermedades como algo totalmente ajeno al resto del cuerpo. Hoy en día, cada vez se pone más de manifiesto la importancia de tener una buena salud bucal, ya que su deterioro puede causar repercusiones en cualquier parte de nuestro organismo. Estas repercusiones pueden suponer desde un empeoramiento de nuestra calidad de vida hasta un riesgo de sufrir enfermedades que pueden ser mortales.

1. Tu boca refleja la salud de tu cuerpo Los avances en los últimos años en la medicina nos han permitido conocer que las enfermedades de origen bucal, como la periodontitis, comparten una estrecha relación entre los diferentes padecimientos sistémicos, como lo son la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, los problemas digestivos, artritis reumatoide, problemas respiratorios y problemas durante el embarazo, entre otros. Las enfermedades periodontales que padece el ser humano se caracterizan por la inflamación gingival y pérdida de tejido conectivo incluyendo el hueso alveolar que sirve de soporte a los dientes, lo que llega a provocar la pérdida eventual del diente. Los patógenos periodontales y

sus productos, así como los mediadores inflamatorios producidos en los tejidos periodontales enfermos, entran y circulan a través del torrente sanguíneo, lo que contribuye al desarrollo de las manifestación de diversas enfermedades sistémicas. Se ha observado que padecer periodontitis puede conllevar un riesgo aumentado de aparición y/o progresión de ciertas condiciones sistémicas tales como las enfermedades cardiovasculares, diabetes, ciertas enfermedades respiratorias, artritis reumatoide, obesidad y síndrome metabólico, así como alteraciones del embarazo como el nacimiento de prematuros o recién nacidos de bajo peso. Para explicar la relación entre estas patologías sistémicas tan diversas y las infecciones orales se han propuesto diferentes mecanismos de interacción posibles. Los principales serían: 1. Las bacteriemias, que son el paso directo de bacterias orales al torrente sanguíneo, y que pueden acontecer tras procedimientos rutinarios como

el cepillado dental, o terapéuticos como el raspado y alisado radicular (Kinane et al. 2005). 2. La inflamación sistémica, que se caracteriza por la presencia de niveles elevados de marcadores de la inflamación tales como la proteína C reactiva (PCR). Este estado de inflamación sistémica puede deberse a una condición generalizada, como la obesidad, o bien a una infección local, como la periodontitis. La Enfermedad Periodontal es una infección crónica producida por bacterias anaerobias que crecen dentro del surco gingival. La gingivitis es la forma más leve de enfermedad periodontal; es una condición inflamatoria causada fundamentalmente por placa bacteriana acumulada en los dientes adyacentes a la encía, sin com-

Revisa la bibliografía completa en: dentistaypaciente.com/calidad-y-direccion-142.html

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Calidad y dirección mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedades del aparato digestivo, enfermedad renal crónica, Alzheimer, demencia, abscesos cerebrales, cáncer bucal y finalmente sus repercusiones durante el embarazo. En 1910, William Hunter, médico inglés, habló de infecciones bacterianas al nivel del cerebro, corazón y pulmón provenientes de dientes infectados. W.D. Miller1 publicó en 1991 su teoría sobre la infección focal en la que indicó que los microorganismos y sus productos son capaces de acceder a otras partes del cuerpo adyacentes o distantes de la boca. prometer las estructuras de soporte subyacentes. Por otra parte, la periodontitis es una infección bacteriana que resulta en una inflamación crónica de los tejidos, caracterizada por sangrado gingival, formación de sacos periodontales, destrucción del tejido conectivo y reabsorción ósea alveolar La periodontitis avanzada se asocia a un riesgo hasta un 24% mayor de padecer cáncer, sobre todo de pulmón y colorrectal Existen ciertas enfermedades como la pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, enfermedad renal crónica, artritis reumatoide, síndrome metabólico y otros tipos de lesiones cardiovasculares o daños cerebrales que pueden afectar el deterioro cognitivo, incluso el desarrollo de determinadas lesiones cancerosas, lo que se ha relacionado con factores de riesgo en presencia de ciertos tipos de periodontitis. Por consiguiente esta revisión nos ofrece un panorama general que existe entre la periodontitis y las enfermedades sistémicas, mencionando: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, enfermedad renal crónica, artritis reumatoide, arterioesclerosis, diabetes

Dentista y Paciente

A finales del siglo XX (1992), Rams y Slots plantearon que las infecciones bucodentales, pueden integrarse al grupo de causas capaces de llevar el paciente hacia la muerte. Los mecanismos por los que las infecciones periodontales pueden influir en la salud sistémica se han descrito de la siguiente manera: 1. Diseminación hematógena oral de patógenos periodontales y los efectos directos de órganos diana. 2. Propagación transtraqueal de patógenos periodontales y los efectos directos de órganos diana. 3. Producción de citoquinas y anticuerpos con efectos en órganos distantes.

2. Sistema Respiratorio La cavidad bucal está colonizada por infinidad de microorganismos que, en condiciones normales de salud, se encuentran en equilibrio con el huésped. Cuando las condiciones del medio cambian, ciertas especies patógenas, que pueden estar presentes en muy poca cantidad, encuentran la forma de desarrollarse y de provocar un aumento de la agresividad

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

de la placa dental o biofilm que hay a nivel de la encía.

susceptibles a padecer serios problemas respiratorios.

Como consecuencia causan una reacción inflamatoria que al principio solo se limita al tejido gingival (gingivitis) y que cuando avanza puede comprometer el soporte del diente y su supervivencia a largo plazo (periodontitis).

La neumonía bacteriana en adultos, la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónica inflamatoria de los pulmones que obstruye el flujo de aire desde los pulmones debido al estrechamiento de las vías respiratorias junto con un exceso de producción de mucosidad (esputo). Los síntomas incluyen fiebre alta, dolor en el tórax, dificultad para respirar, tos seca, producción de mucosidad (esputo), dolor muscular y silbido al respirar.

Se considera a la boca como la puerta de entrada de muchas de las enfermedades sistémicas que aquejan al ser humano: entre muchas otras son las enfermedades respiratorias. Algunos padecimientos respiratorias son de origen genético, otros son causados por el estilo de vida o por factores ambientales. Las afecciones respiratorias más comunes son el asma, bronquitis, enfisema pulmonar, tuberculosis y sinusitis. Siendo que las condiciones respiratorias pueden llegar a tener un efecto indeseable en la salud oral. La aspiración de bacterias ocurre fundamentalmente cuando las bacterias gramnegativas que se encuentran en las bolsas periodontales y otros patógenos bucales, penetran y se extienden a través del tracto respiratorio ( laringe, faringe, tráquea, bronquios, pulmones y diafragma).

Hay 2 formas principales de EPOC: • •

Bronquitis crónica, la cual implica una tos prolongada con moco. Enfisema, el cual implica un daño a los pulmones con el tiempo.

La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones. De la misma manera, estudios también han confirmado que las personas con EPOC corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedades periodontales en comparación con los pacientes que no las tienen.

Ciertas condiciones respiratorias pueden tener un efecto adverso en la salud oral. Las personas que padecen enfermedades respiratorias y que utilizan medicamentos antiinflamatorios, pueden experimentar sensación de boca seca (xerostomía), aumento de la placa dentobacteriana, presencia de problemas periodontales y ser más susceptibles a las infecciones producidas por hongos.

Los microorganismos más frecuentemente que se identifican son: Staphylococus, Streptococcus neumoniae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma, Naemophilus influenzae, Lactobacillus y Actinobacillus.

Los adultos mayores hospitalizados o aquellos que se encuentran en asilos y los pacientes con funciones inmunológicas afectadas, son particularmente más

Puede llegar a resultar mortal, especialmente en las personas inmunocomprometidas (con bajas defensas en su organismo) y en los adultos mayores.

La neumonía es una enfermedad del sistema respiratorio, generalmente causada por una bacteria, un hongo o un virus junto con la gripe.

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Calidad y dirección Causa fiebre, dolor en el tórax, tos, expectoración y, en los casos más graves, dolor muscular y la falta de aire.

que, mediante la intubación, se pierde la barrera natural entre la orofaringe y la tráquea.

Esta enfermedad contribuye a la morbilidad y a una disminución de la calidad de vida, así como a un aumento muy importante de los gastos médicos hospitalarios.

Además, puede existir una mayor colonización bacteriana en la boca por la falta de una higiene bucal correcta y por una menor secreción salival, con lo que el paso de bacterias orales potencialmente patógenas a lo largo del tubo se incrementa.

La neumonía bacteriana se compone de varios subtipos: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía por aspiración, neumonía adquirida en el hospital (nosocomio), neumonía asociada a ventilación mecánica y neumonía asociada a residencias. En todos los casos, se han realizado correlaciones con el estado de salud bucal. Dentro de las neumonías hospitalarias, son especialmente graves aquellas que se asocian a la aspiración en pacientes en unidades de cuidados intensivo (UCI) y con ventilación mecánica. Este tipo de neumonías suponen la infección hospitalaria más común de los pacientes en la UCI y en muchos casos conllevan el alargamiento de la estancia en el hospital, de forma que los costos de la hospitalización también se incrementan de manera considerable. Además, elevan el riesgo de mortalidad alrededor de un 15-45% según los estudios. La causa principal sería la aspiración de secreciones orofaríngeas hacia el tracto respiratorio inferior. Esto es debido a

“Las bacterias presentes en la boca de pacientes con enfermedad periodontal pueden pasar a los pulmones y causar infección”.

Dentista y Paciente

Las estrategias para disminuir las probabilidades de que ocurra una neumonía en este tipo de pacientes irán encaminadas a una disminución de los microorganismos bucales mediante la eliminación mecánica de la placa dental y el control químico de los microorganismos patógenos. La bronquitis es una inflamación del árbol bronquial, una situación más leve que la neumonía. Puede tener un carácter crónico, pero rara vez es una causa principal de muerte. La pueden provocar virus, bacterias presentes en boca o agentes irritantes como el humo, de ahí que no fumar sea una de las principales medidas preventivas a considerar. No suele causar fiebre y se caracteriza por una tos persistente. En los últimos años se han sugerido distintos mecanismos por medio de los cuales las bacterias orales podrían jugar un importante papel en el origen de las enfermedades respiratorias. Así, se alude a los patógenos orales, tales como Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans. Igualmente, se apunta al hecho de que las enzimas de los patógenos periodontales podrían modificar los receptores de adhesión de la superficie de la mucosa y promover la adhesión de patógenos respiratorios, los cuales son aspirados hacia los pulmones.

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

También se ha señalado que las citoquinas procedentes de los tejidos periodontales producen una alteración del epitelio respiratorio, que es más vulnerable a los patógenos respiratorios. De hecho, se ha determinado que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de esta frecuente y grave enfermedad respiratoria. El tabaco es un aliado de una amplia variedad de enfermedades, es un enemigo común para la salud bucal y respiratoria. En muchas de estas enfermedades es considerado un factor de riesgo adicional, mientras que en otras se sitúa como el elemento principal desencadenante y/o agravante de las mismas. Los daños que provoca el humo y la nicotina del tabaco en la salud bucodental no solo mancha los dientes y produce la halitosis sino que está estrechamente relacionado con la enfermedad periodontal, provocando la pérdida de piezas dentales y es junto con el alcohol el causante principal de la aparición del cáncer oral. El hábito de fumar tiene una influencia directa y negativa en la respuesta al tratamiento de la enfermedad periodontal, siendo también uno de los principales factores que se asocian al fracaso con la colocación y permanencia de los implantes dentales. La bronquitis crónica se define como el resultado de la irritación de las vías respiratorias bronquiales y una secreción de moco suficiente para causar tos con expectoración durante al menos 3 meses al año y durante 2 años consecutivos. El enfisema pulmonar consiste en el agrandamiento permanente de los espacios de aire distales a los bronquiolos terminales junto con la destrucción

de los septos alveolares. Igual que en los casos de neumonía, las bacterias presentes en la boca de pacientes con enfermedad periodontal pueden pasar a los pulmones y causar infección. Además, tanto la enfermedad periodontal como la EPOC comparten factores e indicadores de riesgo como el tabaco, la edad, la obesidad, el estatus socioeconómico y las condiciones de vida. La EPOC consiste en una obstrucción crónica del flujo de aire debido al estrechamiento de las vías respiratorias junto con un exceso de producción de moco resultante de una bronquitis crónica y/o un enfisema. Se estima que en 2020 sea la tercera causa más común de muerte y la cuarta más importante que conduzca a una discapacidad. Factores de Riesgo. 1. El tabaco, en cualquiera de sus formatos y presentaciones, es la causa más frecuente de desarrollar un cáncer oral. 2. Alcohol. El riesgo de cáncer aumenta con el número de bebidas alcohólicas consumidas al día (se duplica el riesgo si se ingieren de 3 a 4 bebidas alcohólicas). 3. La combinación de tabaco + alcohol multiplica el peligro de contraer cáncer. 4. Los antecedentes personales de cáncer de cabeza y cuello aumentan el riesgo de padecer cáncer oral. 5. Los malos hábitos dietéticos y la falta de ejercicio: sobrepeso, vida sedentaria y deficiencias en la dieta pueden favorecer un mayor riesgo de cáncer oral. 6. Factores genéticos. 7. La infección por virus del papiloma humano (VPH) aumenta el riesgo de cáncer de orofaringe (por transmisión sexual).

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Calidad y dirección 8. Trauma crónico en el revestimiento de la boca por dientes afilados, restauraciones deficientes y dentaduras postizas mal ajustadas o deterioradas. 9. La exposición a la luz ultravioleta por periodos largos de

tiempo no solo aumenta las posibilidades de desarrollar un cáncer de piel, sino que también incrementa el riesgo de que aparezca un cáncer de labio.

Cáncer de pulmón. Durante los últimos años se han realizado multitud de estudios observacionales en los que se han encontrado asociaciones entre la enfermedad periodontal y distintos tipos de cáncer. El mecanismo biológico respondería a factores como la existencia previa de enfermedades relacionadas con el órgano o tejido afectado, el paso de bacterias patógenas a los tejidos afectados y, sobre todo, un aumento de la inflamación sistémica. Un análisis reciente de varios estudios encontró un riesgo positivo para la incidencia de cáncer de pulmón y la presencia de enfermedad periodontal.

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Dentista y Paciente

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Punto de vista

Influencia de los movimientos ortodĂłnticos

Fotoarte: Editorial Renascence | FotografĂa: AdobeStock

en pacientes adultos parodontalmente comprometidos

Dentista y Paciente

Influencia de los movimientos ortodónticos en pacientes adultos parodontalmente comprometido

OD. Magaly Cecibel Flores Tenechagua

OD. Priscila Maribel Torres Durán

OD. Magaly Cecibel Flores Tenechagua. Residente del posgrado de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia. OD. Priscila Maribel Torres Durán. Residente del posgrado de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia. C.D.E.O. Vladimir Ramírez. Docente de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia. C.D.E.O. Jelsyka Quirós. Docente de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia. www.imo.edu.mx Introducción: Es esencial tener en cuenta el estado

cuáles se escogieron 30 para la revisión, aquellos

del periodonto de los pacientes particularmente

artículos que se referían a los movimientos de orto-

los de edad adulta antes de realizar cualquier tra-

doncia rotación, extrusión, intrusión, movimientos

tamiento ortodóntico, ya que en el transcurso del

mesiodistales en pacientes con periodontitis, y se

mismo se van a producir diferentes movimientos

excluyeron aquellos con bajo nivel de evidencia.

dentales, entre los principales están: Extrusión,

Los artículos seleccionados fueron en español e

intrusión. La mejor manera de mostrar la in-

inglés. El propósito: Brindar información sobre

fluencia del tratamiento ortodóntico en pacientes

los efectos que causa el tratamiento ortodóntico

comprometidos parodontalmente es analizando

en pacientes parodontalmente. Conclusiones: El

los efectos que se producirán en el periodonto.

tratamiento ortodóntico mal ejecutado puede

Objetivo: Describir los efectos ocasionados por los

contribuir a agravar la destrucción del tejido

movimientos ortodónticos durante el tratamiento,

periodontal. Discusión: Estudios como Rodríguez

en pacientes parodontalmente comprometidos.

en Madrid (2011) y Holmberg (2008) obtuvieron

Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda de

que un control adecuado de placa microbiana en

artículos científicos en fuentes bibliográficas de la

un periodonto reducido permitía el movimiento

web como AJO-DO, RCOE, Scielo, CES Odontológico,

dentario libre de riesgos.

así como en libros y revistas, en un periodo de año de 2010 al 2018, utilizando palabras claves como

Palabras claves: enfermedad parodontal, movi-

enfermedad periodontal, movimiento ortodóntico,

miento ortodóntico, extrusión dental, tratamiento

extrusión dental, tratamiento ortodóntico. De los

ortodóntico.

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Punto de vista

e debe dar especial atención al estado parodontal del paciente adulto porque es más probable que ellos hayan experimentado algún tipo de enfermedad parodontal, la reacción del tejido a la aplicación de una fuerza ortodóntica es el resultado de una interacción entre el estímulo mecánico generado por el apoyo ortodóntico y el modelado y remodelado del hueso alveolar.1-3 Los tejidos que se ven afectados por la carga mecánica, intensidad, dirección y duración de la fuerza aplicada comprenden: superficie radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar.4 Actualmente el tratamiento ortodóntico en pacientes que presenten un periodonto reducido se ejecuta conjuntamente con periodoncistas y ortodoncistas, la cooperación interdisciplinaria y cuidadosa de ambas disciplinas puede ser de gran ayuda para el éxito de pacientes con periodonto inflamado.5-8 El objetivo al iniciar esta revisión bibliográfica es describir los efectos ocasionados por los movimientos ortodónticos en pacientes parodontalmente comprometidos, para determinar si existen efectos positivos o negativos en el periodonto.

Marco teórico La prevalencia de la enfermedad periodontal cada vez es mayor, especialmente en pacientes adultos, quienes han tenido un historial de mala higiene bucal, caries, e incluso extracciones dentales. En la

última década el impacto de los tratamientos ortodónticos ha aumentado, es por esto que las investigaciones de los efectos del periodonto afectado en un tratamiento de ortodoncia han sido un tema de interés, autores como Holmberg (2008) de la Universidad de la Frontera de Chile analizó información en la literatura respecto a la respuesta de los tejidos periodontales frente a distintos movimientos dentarios en pacientes con periodonto disminuido y manifestó que con un control adecuado de placa microbiana en un periodonto reducido, permite el movimiento dentario libre de riesgos y sin comprometer su estado periodontal.9 Además Sánchez (2019) del Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia, México, dice en su artículo que el manejo ortodóntico de paciente comprometido periodontalmente puede variar dependiendo de la capacidad profesional, la gravedad de la maloclusión y la colaboración del paciente, este tratamiento debe ser llevado a cabo por periodoncistas quienes acompañan de terapia de estabilización periodontal.10 La patología dental más común que se presenta en la población es la inflamación gingival, la misma que si no es tratada pasa a un estado más crónico que sería la periodontitis.4 En un paciente parodontalmente comprometido existen ciertas características como la proinclinación de dientes anterosuperiores, diastemas interincisales, rotaciones y sobreerupciones, que pueden agravar el estado del periodonto a largo plazo y afectar la estética y la función dental del paciente;

Actualmente el tratamiento ortodóntico en pacientes que presenten un periodonto reducido se ejecuta conjuntamente con periodoncistas y ortodoncistas.

Dentista y Paciente

Influencia de los movimientos ortodónticos en pacientes adultos parodontalmente comprometido

cabe destacar que a pesar de la afección parodontal no está contraindicado el tratamiento ortodóntico, siempre y cuando sea tratado interdisciplinariamente, con controles frecuentes de placa bacteriana y el sondaje, el mismo que no debe sobrepasar los 3mm de profundidad.11-12 Los adultos presentan cambios fisiológicos relacionados con la edad, enfermedades sistémicas, incluso por la ingesta de medicación de manera crónica, que podrían inducir enfermedad del periodonto dando como consecuencia sangrado frecuente, agrandamiento gingival, efecto significativo en el remodelado óseo, especialmente en las mujeres durante la menopausia.4,13 Es imposible tratar a todos los pacientes con un abordaje similar, especialmente cuando presentan pérdida de la inserción parodontal, este problema es a menudo más crítico en edades avanzadas, debido a la ubicación del centro del resistencia de cada diente que varía significativamente según el nivel de inserción periodontal, de esta manera nos indica la cantidad y dirección de la fuerza que debe ser aplicada.13 Al realizar movimientos ortodónticos, la fuerza que se aplica a los dientes es transmitida al hueso a través del ligamento periodontal, mediante la aplicación de fuerzas mecánicas, las mismas que son capaces de activar una reacción ósea para provocar el cambio de la posición de los dientes en la arcada dentaria, sin dañar los componentes del periodonto.14-15

•

de los mismos, que ha predispuesto una enfermedad del periodonto. Defectos como: recesión gingival, biotipo gingival delgado, que puede limitar el movimiento dental y afectar a la integridad del tejido.14

Periodonto comprometido: El protocolo interdisciplinario es fundamental para lograr las metas terapéuticas establecidas, en pacientes con periodonto comprometido es necesario llevar un tratamiento en conjunto con el periodoncista y decidir protocolos con aspectos biomecánicos especiales acorde al caso en particular. (Figura 1).16,17 Al realizar un tratamiento multidisciplinario (ortodoncista-periodoncista) en un periodonto afectado, logramos conseguir una ligera pero significativa estabilidad de los tejidos periodontales.18, 19 Respuesta del ligamento periodontal y el hueso a las fuerzas ortodónticas mantenidas La intensidad y duración de las fuerzas ortodónticas producen cambios en el hueso y ligamento periodontal, la fuerza máxima para que un diente se mueva sin bloquear la irrigación del mismo es de 26 g por cm2, sobrepasar esta fuerza oprime la luz de los capilares sanguíneos y produce una necrosis aséptica en la zona comprimida.20 Figura 1. Paciente con inflamación gingival por

Las fuerzas ligeras son compatibles con la vitalidad de las células del ligamento

placa dentobacteriana, necesita tratamiento parodontal antes del tratamiento ortodóntico.

Implicaciones periodontales en el tratamiento interdisciplinario El paciente adulto tiene con frecuencia problemas periodontales preexistentes en los cuales puede venir acompañado de: • •

Maloclusión que ha causado destrucción de tejido periodontal. Desviación e inclinación secundaria de los dientes diente incluso pérdida

142. Junio 2020

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Punto de vista ticas es la recesión gingival de manera especial en los adultos que presenten enfermedad o antecedentes de haber experimentado cambios periodontales en sus tejidos (exudado inflamatorio), ya que las fuerzas ortodónticas pueden mover las raíces a través del hueso alveolar.21 Contraindicaciones del tratamiento ortodóntico en pacientes parodontalmente afectados19 • Figura 2. Paciente con mala higiene y abandono del tratamiento ortodóntico.

periodontal y son los movimientos ortodónticos correctos para lograr el mayor movimiento dentario con una remodelación ósea alveolar a partir de un mecanismo de reabsorción frontal.20 Movimiento dental ortodóntico en pacientes parodontotalmente afectados El tratamiento ortodóntico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal. En particular, la combinación de la inflamación, fuerzas ortodónticas y trauma oclusal. Sin embargo cuando el tratamiento se realiza en forma correcta, se puede efectuar un tratamiento ortodóntico en el adulto con periodonto reducido pero sano sin deterioro periodontal adicional20 (Figura 2). Cuando aplicamos una fuerza de origen ortodóntico sobre un diente se genera una respuesta o reacción inflamatoria que afectará a todo el periodonto. La presión ejercida sobre la superficie dentaria en un primer momento va a producir un movimiento dental y a su vez se va a ver disminuida la circulación sanguínea sobre el ligamento periodontal, si este está afectado no se podrían neutralizar las fuerzas ortodónticas del mismo modo que en un periodonto sano y el movimiento dentario sería mucho mayor.9, 14 Otra complicación que puede presentarse frente a la aplicación de fuerzas ortodón-

Dentista y Paciente

• • • • •

Pérdida ósea mayor al 75% (Figura 3 y 4). Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática. Lesión de furca tipo II y III. Movilidad dentaria tipo III. Historia de abscesos repetidos. Mala higiene.19

Indicaciones del tratamiento ortodóntico en pacientes parodontalmente afectados El movimiento extrusivo: Se clasifica en:9,19 •

•

Extrusión con periodonto: La extrusión ortodóntica es un método eficaz para mejorar el nivel del hueso marginal para mejorar antes de la instalación quirúrgica de un implante en un diente que necesita ser extraído. No sólo el hueso, sino también los tejidos blandos de sostén se moverán verticalmente con los dientes durante la extrusión ortodóntica.9 Extrusión ortodóncica de un incisivo “sin esperanza” también es un método útil para el mejoramiento estético del nivel marginal de la encía asociada a la instalación de un implante en los casos que es inevitable la conservación del órgano dentario.9,21 Extrusión fuera del periodonto: En los dientes con fractura coronorradicular u otras fracturas subgingivales, el objeto de tratamiento podría ser extruir la raíz fuera del periodonto y

Punto de vista adyacentes, siendo posible crear una nueva inserción periodontal al realizar movimientos de intrusión en conjunto con la terapia periodontal.25,26

luego colocar una corona artificial. Esto quiere decir que se desea extruir el diente sin acompañamiento del hueso; para ello la erupción forzada debe ser combinada con fibrotomía gingival cada 2 o 3 semanas.22

Figura 3. Canino derecho inferior con pérdida ósea.

Preserva el hueso de soporte y el posicionamiento de un margen gingival normal y armonioso con los dientes adyacentes. Mantener una relación corona-raíz más ideal, aunque ésta disminuye la longitud radicular, mantiene la longitud coronal pretratamiento y no sacrifica el soporte óseo.22,23

Ese tipo de movimiento podría tener cierto efecto beneficioso sobre la longitud de la corona clínica y niveles de hueso marginal. Además, la investigación histológica sugiere que la intrusión ortodóntica podría dar lugar a la formación de nueva inserción siempre y cuando exista una higiene bucal meticulosa y una salud periodontal, realizar un movimiento intrusivo en un periodonto afectado sin un control de la placa bacteriana podría causar efectos negativos en el periodonto.29

Respuesta de los tejidos periodontales a los movimientos de intrusión

Respuesta de los tejidos periodontales a los movimientos de inclinación

La intrusión se considera el tipo de movimiento que perjudica más la raíz del diente, debido que el ápice radicular y el periodonto asociado puede experimentar compresión por el estrés causado ante las fuerzas aplicadas desde la corona.24

Cuando existe un defecto óseo en la superficie mesial del molar inclinado causado por periodontitis, la verticalización del diente y su inclinación hacia distal ampliarán el defecto óseo. Toda ubicación coronaria del hueso podría deberse al componente extrusivo de la mecanoterapia. Durante el tratamiento ortodóntico, los defectos de la furcación por lo general permanecen igual o se agravan, en especial en presencia de inflamación.20

Ventajas de la extrusión odontológica •

•

Al igual que en la extrusión ortodóntica, con el movimiento intrusivo la encía libre y adherida se mueven en conjunto con la pieza dentaria (aproximadamente en un 60%), permitiendo mejorar la alineación del margen gingival de piezas

Dentista y Paciente

Una de las características de los pacientes que presentan periodontitis con dientes extruidos, siendo los más comunes los incisivos, los cuales provocan un contacto prematuro de la oclusión afectando negativamente a la estética dental. En el tratamiento de estos pacientes se requiere el trabajo multidisciplinario para restablecer una dentición sana, funcional y estética; en muchos casos el movimiento de intrusión dental con ortodoncia es requerido para favorecer la remodelación ósea alveolar y de tejidos blandos.9,27,28

Influencia de los movimientos ortodónticos en pacientes adultos parodontalmente comprometido

Materiales y métodos Se realizó una búsqueda de artículos científicos en fuentes bibliográficas de la web como AJO-DO, RCOE, Scielo, CES Odontología, así como libros y revistas, en un periodo de año de 2010 al 2018, utilizando palabras claves como enfermedad periodontal, movimiento ortodóntico, extrusión dental, tratamiento ortodóntico. Se eligieron 30 artículos para la revisión bibliográfica, los cuales se referían a movimientos de rotación, extrusión, intrusión, y movimientos mesiodistales en pacientes adultos con enfermedad parodontal, se excluyeron aquellos con bajo nivel de evidencia. Los artículos seleccionados fueron en español e inglés. El propósito de la revisión bibliográfica, fue recopilar información sobre el efecto que produce el tratamiento ortodóntico en pacientes adultos parodontalmente comprometidos.

los dientes resultó no solo en la estabilidad de los tejidos periodontales, sino también en una ligera pero significativa mejora en las condiciones periodontales, lo que concuerda con la revisión bibliografica realizada en nuestra investigación.

Conclusiones •

•

Discusión • Estudios como Rodriguez J.30 en Madrid en el año 2011 y Holmberg F.9 en el año 2008 quienes obtuvieron que un control adecuado de placa microbiana en un periodonto reducido permitia el movimiento dentario libre de riesgos y sin comprometer el estado periodontal, lo que tiene similitud con la recopilación de información realizada en nuestra investigación.

•

En la revisión bibliográfica realizada se concluyó que los movimientos ortodónticos realizaban efectos positivos en el periodonto como es el preservar el hueso de soporte Además, si los movimientos ortodónticos son realizados con un estricto control periodontal pueden presentar una ligera pero significativa ayuda que mejora las condiciones periodontales. La fuerza aplicada en dientes con periodonto comprometido deberá ser ligera, debido a que debe ser biocompatible con el tejido remanente, que permita una reparación y regeneración tisular. Se debe considerar también que una fuerza ligera, otorgará un mayor control del movimiento en dientes cuyo centro de resistencia ha migrado apicalmente debido a la pérdida del tejido de soporte. El tratamiento ortodóncico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal.

Figura 4. Incisivo derecho inferior con pérdida ósea.

Estudios como Tortolini J.20 en Argentina en el año 2010 obtuvieron que cuando la higiene bucal es incorrecta, la inclinación y la intrusión de los dientes puede desplazar la placa supragingival hasta una posición subgingival con el resultado de destrucción periodontal, lo que concuerda con la revisión bibliografica realizada en nuestra investigación. Estudios como Casio V.18 en Brasil en el año 2018 obtuvó que el movimiento de

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Punto de vista

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Enciclopedia odontológica

Técnica PARTE II

LÓGICO, FACTIBLE Y DIGITAL

Dentista y Paciente

Técnica. Lógico, factible y digital. Parte II

Tras completar su formación como técnico

Como cofundador del método de instalación

dental, Karl-Heinz Körholz trabajó como

TiF® y propietario de la empresa Trigodent,

jefe de departamento en varios laboratorios

un laboratorio y centro de educación espe-

y se dedicó intensamente al campo de las

cializado en prótesis completas funcionales e

DMT Karl- Heinz Körholz.

prótesis completas. Gracias a su experiencia

individuales, Karl-Heinz Körholz trabaja hoy

53639 Königswinter- Vinxel

acumulada colaboró con varias empresas

en día a nivel internacional como formador,

www.trigodent.de

industriales en el desarrollo de sistemas

conferenciante y autor, y transmite sus co-

info@trigodent.de

de acabado protésico y sus materiales (por

nocimientos adquiridos durante más de 35

ejemplo, PremEco-Line y CERA-Color-Set).

años a técnicos dentales en todo el mundo.

La prótesis completa avanza hacia lo digital? “Sí”, sostiene Karl-Heinz Körholz y en la primer parte de esta serie explicó el procedimiento analógico para resolver un caso complejo. En esta segunda parte, dirige su mirada a las etapas de confección digital de una prótesis con el sistema FDS de Amman Girrbach. Figura 27. Paso del asistente: “Colocación de

Montaje digital

dientes”. Los juegos de dientes de la biblioteca digital son presentados automáticamente

En el paso del asistente “montaje de prótesis” se puede proseguir con el montaje. De la biblioteca se pueden elegir automáticamente los dientes posteriores más adecuados al caso. Primero se muestran las diferentes formas y tamaños que se calculan para el caso en cuestión según los valores obtenidos con el análisis del modelo. Las indicaciones en letras verdes confirman que tales formas son las que se adaptan mejor al tamaño; las letras en rojo, por el contrario, no se adecuan bien con las mediciones, pero se pueden escoger si se desea. Este paso del asistente virtual también ofrece la posibilidad de elegir si, por ejemplo, se deben montar o no los segundos molares o solo cuando ello sea posible o nunca (Figura 27). El botón “colocar posteriores” posiciona independientemente los dientes poste-

en virtud de los resultados del análisis del modelo. Primero se muestran formas diferentes según el análisis del modelo en cuestión. Los caracteres en verde indican que estas formas se ajustan al tamaño, los caracteres en rojo se desvían más notablemente del resultado del análisis del modelo, pero se pueden elegir. Como otra opción se puede escoger si es posible colocar siempre, nunca o solo los segundos molares conforme al análisis del modelo.

riores elegidos conforme al análisis del modelo. El sexto se encuentra también en la posición establecida como el primer premolar. El plano oclusal indica la alineación horizontal de todos los dientes anteriores y posteriores. De este modo no puede ocurrir que el “lado izquierdo esté inclinado” si la clínica ha indicado correctamente el plano oclusal. Para fines de control en todo momento se puede mostrar u ocultar el análisis del modelo

142. Junio 2020

Enciclopedia odontológica

Figura 28. El botón “Colocación de los posteriores” coloca los dientes posteriores

o, tal y como se muestra aquí, visualizar toda la zona de montaje (Figura 28).

elegidos según el análisis del modelo. El sexto se sitúa en la posición correcta, como el primer molar. El plano oclusal indica la posición horizontal de los dientes posteriores.

Figura 29. Al colocar los dientes anteriores,

Al colocar los dientes anteriores también se puede montar los juegos de dientes que no se ajustan a la perfección (indicado en caracteres rojos) para hacerse una idea de las formas dentales alternativas y de las relaciones espaciales. Este procedimiento también sería posible en un montaje convencional con cera y cuchilla para cera, pero más costoso. El montaje de dientes anteriores digital ofrece, en comparación con la técnica manual, una gran ventaja de ahorro de tiempo (Figura 29).

el técnico de laboratorio puede mostrar los pocos juegos de dientes adecuados para hacerse una idea de las relaciones espaciales y elegir la forma y el tamaño de los dientes para este paciente. En un montaje clásico esto se puede hacer solo con un gran costo en tiempo.

Si se consideran todos los parámetros establecidos anteriormente en el análisis del modelo y la biblioteca de dientes, el resultado será, en general, un montaje armónico y funcional. Con ello el técnico de laboratorio recibe una útil propuesta que puede ser utilizada en esta forma en la mayoría de los casos (Figura 30).

Durante o después de la colocación de los dientes anteriores y posteriores resulta extremadamente efectivo mostrar la plantilla estética “encima” del montaje. Esto conlleva la ventaja de poder reconocer en la pantalla las coincidencias o desviaciones. En el procedimiento manual también se puede reconocer mediante una llave de silicona, pero no resulta tan precisa, requiere más tiempo y es más costosa por el gasto de materiales. El cambio de dientes individuales o de una amplia zona se puede generalmente llevar a cabo en cuestión de segundos con la información digital (Figura 31).

Montaje individual de los dientes anteriores Montaje modificado Para mí es importante que se pueda modificar individualmente un montaje procesado en el programa Ceramill CAD. El procedimiento es muy sencillo: en la ventana mostrar-ocultar quitamos mediante un clic de ratón el modelo superior y con los correspondientes puntos de control cambiamos los dientes individualmente o en grupo. En esto existe una excepción y es que en la región posterior no podemos cambiar dientes individuales, sino todo un bloque

Figura 30. Colocación armónica y funcional tal

Figura 31. Es extremadamente efectivo

Figura 32. Es también extremadamente

y como recomienda el programa mediante la

mostrar la plantilla estética “sobre” el

importante poder modificar un montaje

elección de los dientes anteriores y posteriores

montaje durante o después de montar los

correcto y bien intencionado según el

en caracteres verdes. Con ello el protésico

dientes anteriores y posteriores. Esto tiene

programa. Es muy sencillo, basta ocultar

obtiene una propuesta muy útil que puede

la ventaja de poder apreciar directamente

con un clic de ratón la “anatomía del

llevar a la práctica en la mayoría de los casos.

las coincidencias o desviaciones y poder

maxilar superior”. Ahora se pueden

efectuar las correcciones deseadas.

retirar dientes individuales o bloques sin poner en peligro la superficie oclusal optimizada en la región posterior.

Dentista y Paciente

CARE 33

DESCARGA NUESTROCATÁLOGO

Enciclopedia odontológica con el diente escogido. Naturalmente, se pueden mover gradualmente los dientes (Figura 33A). Modo individual y en cadena El “modo cadena” es otra característica de la colocación de dientes, con el cual se puede modificar toda una hilera de dientes o varios dientes simultáneamente. Por ejemplo, se pueden tocar todos los dientes anteriores en un diente elegido y moverlos como una cadena de perlas. Con esta función se pueden compensar escalones desiguales o dar un diseño uniforme a los escalones sagitales. Los dientes permanecen juntos en esta conexión, pero con este procedimiento están unidos entre sí (Figura 33B).

B Figura 33. A) Los elementos del menú para

mover dientes individuales son muy intuitivos y se identifican claramente mediante los pictogramas de los iconos. Aquí se decide si se mueve o hacia dónde se mueve un diente de forma continua. B) Elementos del menú “modo cadena”: aquí se pueden mover todos los dientes anteriores en un diente individual elegido como en una cadena de perlas. De este modo se puede compensar el desacoplamiento o dar un diseño uniforme a los escalones sagitales. Los dientes individuales mantienen

posterior. Este procedimiento es coherente, ya que los fabricantes de dientes indican su posición óptima y se evita así que se cause involuntariamente una disfunción. Sin embargo, es posible mover todo el bloque hacia lingual o vestibular, o girar los primeros premolares con el fin de ampliar el montaje o registrar mejor la superficie estática (Figura 32). Con todo, se mantiene siempre el contacto oclusal en cada caso.

El modo cadena se representa en su aplicación mediante unas barras de color turquesa en los dientes. Por lo tanto, los dientes así marcados se pueden reubicar juntos. Los dientes marcados en rojo no se ven afectados por el movimiento en modo cadena (Figura 34). En este ejemplo, los caninos inferiores mantienen su posición, mientras que la arcada anteroinferior debe ser modificada. Del mismo modo, es posible modificar el eje labial de los dientes en “modo girar” o en modo cadena. Si los

la conexión entre sí durante este proceso.

Los botones para variar las posiciones de los dientes anteriores tienen una función muy intuitiva y se identifican claramente gracias a los iconos. Se muestra con precisión si conviene desplazar o girar un diente individual. Aquí se puede también indicar cómo hacerlo: en todas las direcciones, hacia mesial-distal, hacia vestibular-lingual o hacia oclusal. Estas indicaciones se adaptan a la mentalidad del técnico de laboratorio y se muestra en la pantalla qué ocurre a continuación

Dentista y Paciente

Figura 34. El modo cadena está representado por una barra de color turquesa. Por eso, los dientes se pueden desplazar en conexión. Los dientes marcados en rojo indican qué dientes no se ven afectados por el modo cadena.

Técnica. Lógico, factible y digital. Parte II

Figura 35. De la misma manera, se pueden girar los dientes en su eje labial tanto individualmente como en modo

cadena en modo “girar”. Por ejemplo, si los cuellos dentales individuales o los cuatro anterosuperiores deben señalar hacia vestibular, se pueden mover en la dirección deseada con un el ratón. Si como se ilustra en esta misma figura,

de color turquesa) mueve luego mínimamente toda la hilera de los dientes anteriores a derecha. Naturalmente, esta situación se puede ajustar también individualmente.

se muestra el análisis del modelo, se puede ajustar la colocación de los dientes individualmente según sus especificaciones.

dientes individuales o los cuatro dientes anterosuperiores deben, por ejemplo, señalar con su margen incisal a vestibular, es posible “tocarlos” con el ratón y moverlos sin transición en la dirección deseada. Cuando, tal y como se muestra en la Figura 35, se muestra el análisis del modelo se puede ajustar el montaje individualmente a sus especificaciones.

Vista oclusal y vestibular Las posibilidades de individualización se pueden observar y ampliar desde oclusal. Al hacerlo hay que tener en cuenta que los dientes anteriores y posteriores están en las áreas del análisis del modelo. Por regla general, esto sucede, tal y como se ha mencionado, según la elección y el comando “montaje: dientes anteriores y posteriores”. En la Figura 36A los dientes posteriores están exactamente en la zona de montaje. Los dientes posteriores están aquí girados mínimamente en su eje vertical (girados). El centro está ahora ligeramente desplazado a derecha, y es culpable del giro del diente 43, que se reduce en la parte derecha de la arcada dental. El modo cadena (ver barras

Figura 36. A) Imagen del montaje vista desde oclusal: hay que procurar que los dientes anteriores y posteriores estén en las zonas del análisis del modelo. Los dientes anteroinferiores están ligeramente girados en su eje vertical. El centro está desplazado

Los dientes anteroinferiores fueron individualizados un poco más fuerte. Esto se hizo por petición de la paciente y ya había sido hablado previamente. En el curso de este proceso se pudo corregir el centro anatómico en su posición original. La consecuencia fue que, en la región del 43 al 46, se giró a vestibular. Este tuvo que ser girado axialmente en torno al diente 44 hacia lingual. Permítanme recordarles una vez más: los dientes anteriores se pueden mover tanto individualmente como en modo cadena. La posición de la oclusión, corregida en el maxilar inferior, se corrige automáticamente en el maxilar superior en una oclusión estática óptima (Figura 36B).

un poco hacia la derecha y, por supuesto, se puede ajustar individualmente con la ayuda del modo cadena. B) Por deseo de la paciente, fueron individualizados un poco más los dientes anteroinferiores. En este sentido, el centro anatómico podría volver a su posición original. La consecuencia de ello fue que la región del 43 al 46 se giró hacia vestibular. Finalmente, esta región se tuvo que girar axialmente hacia lingual en torno al diente 24.

El montaje del maxilar superior de este trabajo después de la corrección: aquí los dientes anteriores se dejaron fun-

Figura 37. Montaje superior después de la corrección. Los dientes anteriores fueron distribuidos en un arco uniforme. Solo los ejes de los dientes posteriores fueron inclinados vestibularmente. La arcada anterior se tuvo que armonizar uniformemente en el escalón sagital.

142. Junio 2020

Enciclopedia odontológica damentalmente en un arco uniforme. Se inclinaron solo los ejes de los dientes posteriores en el eje vestibular. Además, la arcada anterior tenía que armonizarse regularmente en un escalón sagital (Figura 37).

El proceso de fresado

Definición del sentido de fresado principal

B Figura 38. Para luego colocar fácilmente en el modelo las bases de cera talladas, a pesar de su buen ajuste en boca, se ajustó la dirección de fresado en un ángulo de 90º con respecto a la cresta alveolar. Para el maxilar inferior, en este caso se produjeron socavaduras masivas, que se representan en color según su profundidad. El modelo superior se puede girar ligeramente hacia dorsal para poder captar mejor las socavaduras del pliegue anterior.

Figura 39. Es posible establecer en 3 pasos la dirección óptima de fresado en el modelo inferior. A y B muestran todavía socavaduras notables. En la C parece que se ha encontrado el mejor ángulo para la dirección de fresado.

Dentista y Paciente

Con el fin de fresar posteriormente en cera las bases del montaje, es necesario ajustar las direcciones de fresado de manera que se bloqueen el menor número de socavaduras posible. La definición del sentido del fresado principal es comparable con la averiguación del eje de inserción para exponer la base del montaje sin tener que hacer rectificaciones. Si no se tiene en cuenta esto, apenas se podría colocar la base de cera fresada en el modelo. En la mayoría de los casos de trabajos para pacientes reales, la clásica alineación en línea recta al plano oclusal no es la dirección de fresado ideal. En la Figura 38A se muestra el modelo inferior. Aquí las socavaduras siguen siendo masivas, y se muestran en diferentes colores dependiendo de su profundidad. Lo mismo vale para el modelo superior: aquí el modelo se debe girar dorsalmente para captar mejor las socavaduras en el pliegue anterior. En la Figura 38B se aprecia claramente: aquí, por ejemplo, el modelo inferior fue girado en 3 posiciones para mostrar cómo hay que cambiar las zonas retentivas.

En la Figura 39 se muestra la mejor posición para fresar la base de cera. Generación de la base de la prótesis A continuación, se generan las bases de la prótesis o se definen los límites externos. Cuanto más precisa y exacta sea la preparación, menos rectificaciones serán necesarias luego en las bases de cera fresadas. Aquí también es muy sencillo definir los límites de la preparación con un solo clic de ratón para luego crear la forma exacta punto a punto (Figura 40). Con el comando “mostrar” se muestra la base deseada. Comprensiblemente, el programa Ceramill D-Flow no posee actualmente nuestra sensibilidad estética e inicialmente diseña la base de la prótesis de forma moderada según su grosor y sus límites externos. Pero esto también se puede compensar individualmente y de forma ligeramente “anatómica” con diferentes herramientas y tipos de pincel a través de la función “límites gingivales” y el botón de la sección “Modelado de las bases de la prótesis” (Figura 41A). Todo esto se muestra ya en la Figura 41A. La futura base de la prótesis presenta un aspecto pasable. Tal y como se ha mostrado antes en las otras secuencias del trabajo, se pueden mostrar u ocultar aquí unidades, modelos o dientes. Así procedimos, de manera que después de ocultar los dientes se puede apreciar bien la forma de las papilas de la encía protésica (Figura 41B).

Técnica. Lógico, factible y digital. Parte II

Figura 40. Se generan las bases de la prótesis o se define el límite exterior. Es necesario trabajar con el máximo cuidado y precisión para luego tener que efectuar el menor número posible de rectificados en las bases de cera fresadas. Lo más sencillo es trazar la línea

límite con varios clics de ratón para conseguir punto a punto la forma definitiva deseada. Figura 41. La base de la prótesis diseñada sobriamente en un principio se puede retocar individualmente sobre la definición del “limite de la encía” y el botón “anatómico” en la sección “modelado de la base de la prótesis” con diferentes instrumentos y tipos

de pincel. Una vez realizados los cambios, la futura base de la prótesis parece ya muy aceptable. Tal y como se ha mostrado ya en

Tratamiento basal de los dientes En la mayoría de los casos es esencial que los dientes individuales se ajusten en su base para que no se levanten en la cresta alveolar o incluso que resulten excesivamente largos y penetren en la base. El ajuste, por supuesto, se lleva a cabo previamente para que los dientes se pueden colocar luego en la base de cera. Para ello y para que el Ceramill Match 2 pueda realizar perfectamente este mecanizado, se suministran los dientes

como “rohlings de dientes postizos” y se colocan en el correspondiente soporte para rohlings (Figura 42).

diferentes secuencias del trabajo, se pueden mostrar y ocultar de nuevo las unidades. Así lo hicimos aquí, de manera que después de ocultar los dientes se puede apreciar

El programa calcula ahora qué dientes se mecanizan basalmente para no atravesar la cresta alveolar y disponer de distancia suficiente al modelo para la posterior finalización. Una vez realizado el cálculo, se pueden reducir a continuación las superficies basales en los lugares necesarios (Figura 43). En cada diente individual se puede ver de antemano en

A Figura 42. Dado que después de la colocación,

Figura 43. El programa Ceramill Mind calcula

algunos dientes atraviesan el modelo, es

ahora qué dientes se deben reducir para

necesario efectuar ajustes individuales.

no atravesar la cresta alveolar. Con este

Para ello, se suministran juegos de dientes

cálculo, en el curso del procedimiento se

en marcos de rohling CAD/CAM que se

reducen las bases en los puntos necesarios.

bien la forma de las papilas de la encía.

ajustan en el correspondiente soporte.

142. Junio 2020

Enciclopedia odontológica qué zonas y cuánta sustancia dental se debe eliminar (Figura 44).

Figura 44. Es posible ver de antemano en cada diente en qué zonas y cuánta sustancia dental será aproximadamente necesario eliminar.

En este caso pudimos ver ya en los modelos una abrasión severa en el maxilar inferior, el área del maxilar superior para el montaje es, por el contrario, pequeña, de manera que hasta los primeros molares del segundo cuadrante se tenían que acortar todos los otros dientes por basal. Las superficies basales, sin embargo, se redujeron exactamente solo en la porción calculada previamente y por lo tanto absolutamente necesaria. Tanta

fresadas se tallan de los rohlings fabricados industrialmente, que se retiran del soporte una vez terminado el tallado y se separan de sus conectores con una cuchilla para cera caliente. La cera utilizada aquí, es una cera muy resistente, tallable, pero que se puede modelar bien. Es tan estable que se puede realizar una prueba de cera después de colocar los dientes sin necesidad de refuerzos (Figura 46). Con todo, si se desea colocar un refuerzo, se puede escanear con los modelos maxilares y luego colocar una base de cera. Montaje y prueba Al observar las bases de cera recién fresadas en el rohling sorprende que estos ya están acabados y presentan un aspecto perfecto. Las superficies basales Figura 47. Las “bases de cera” son algo

más que un trabajo para la prueba, ya que presentan un acabado perfecto. Las

Figura 45. En este caso se tuvo que acortar la

superficies basales son tan lisas y limpias

base hasta los primeros molares del segundo

que pocos técnicos las pueden conseguir

cuadrante. Se redujo la cantidad exacta

en el trabajo diario. La cera utilizada aquí

previamente calculada de la base y por tanto estrictamente necesaria. Esto no es factible para casi ningún técnico de laboratorio que trabaja manualmente con una pieza de mano.

es consistente y se puede utilizar en la

precisión no es posible para un técnico de laboratorio trabajando con su fresa. Debe ser tan preciso que de la base se coge solo una mínima parte de cera de los dientes (Figura 45).

prueba sin un refuerzo adicional. En la vista oclusal se han fresado los “nidos” exacta y limpiamente para los dientes preparados.

Fresado de la base de cera Las bases para el montaje y los ajustes de las superficies basales de los dientes se fresan una detrás de otra en 2 procesos de trabajo separados. Las bases de cera

Figura 46. A continuación se fresan las bases de montaje y los ajustes de las bases dentales en la máquina Ceramill Motion 2 (5x). Luego, se utiliza una cuchilla caliente para separar del rohling las bases de cera.

Dentista y Paciente

Técnica. Lógico, factible y digital. Parte II

Figura 48. La base está también fresada en el maxilar superior. Mientras que en el maxilar inferior no se tuvo que rectificar ningún diente, en el superior solo se “salvó” el 26. La distancia que se debe conservar entre los dientes y la cresta alveolar fue definida durante el diseño

son tan lisas y limpias que casi ningún técnico de laboratorio puede conseguirlas en el trabajo diario. En la vista del plano oclusal se han fresado los “huecos de los dientes” preparados de forma exacta y limpia (Figura 47). En la base fresada en el maxilar superior sorprende que, mientras en el maxilar inferior no era necesario rectificar ningún diente, en el superior solo se “salvó” el 26. La distancia que debe conservarse entre los dientes y la cresta alveolar como base de cera se introdujo manualmente en el programa Ceramill CAD Software en la fase de preparación. Este espacio intermedio es muy delgado, pero suficiente para fijar los dientes individuales. Por otra parte, protege la parte visible de los dientes y mejora así el aspecto de la paciente (Figura 48). Se colocan y se ajustan las bases de fijación separadas de los rohling en los modelos (Figura 49A).

Ahora ya se pueden escaldar los dientes de los rohling y colocarlos y fijarlos en los alveolos preparados en la base de cera fresada (Figura 49B y C).

y por tanto se puede ajustar individualmente el procedimiento de confección de la prótesis.

C Figura 49. Se colocan y se ajustan en los modelos las bases separadas de los rohlings. Ahora se se colocan en los alveolos los dientes procesados para un ajuste basal y se fijan con cera circularmente. Del mismo

Luego se realiza el montaje en el maxilar inferior diente por diente y se completa sucesivamente. Todos los dientes presentan un ajuste preciso en los indicadores asignados. Con una sonda caliente, aquí prefiero una cuchilla de cera eléctrica, se puede realizar este proceso rápidamente.

modo, se extraen los dientes del juego

En los ajustes diferentes (Figura 50) se pueden apreciar claramente los posicionamientos individuales y compararlos muy bien con la planificación (Figura 36B y 50A).

Figura 50. Se completa el montaje en

de rohling D-Set, se limpian y se colocan en las superficies dentales previstas.

el maxilar inferior. Todos los dientes presentan un ajuste exacto en las superficies previstas. Con una cuchilla caliente, personalmente prefiero una cuchilla eléctrica, se pueden esponjar cervicalmente

El procedimiento de “inserción de los dientes” se repite en el maxilar superior y ¡todo queda bien ajustado a pesar del poco espacio disponible! Estoy con-

los dientes. En los diferentes ajustes se puede apreciar claramente el montaje individual y compararlo bien en la pantalla con la planificación previa (Fig. 36B).

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Enciclopedia odontológica los limpiamos y desinfectamos todos y realizamos la prueba. El trabajo estaba prácticamente terminado y se había adaptado tan bien a la encía que la paciente quedó más que sorprendida de que pudiera ir a casa con algo tan bonito. ¿Y quien se lo podía reprochar?

Figura 51. Se repite el procedimiento en el maxilar superior. ¡Poco espacio! Controlar el equilibrio entre una colocación óptica, una alineación de los ejes y el logro de unas relaciones de contacto con esta precisión es, sobre todo en relaciones espaciales estrechas, extremadamente difícil en un montaje manual.

vencido de que un montaje manual, especialmente, en el maxilar superior, requiere un tiempo largo, ya que cada diente individual deber ser rectificado basalmente. Y precisamente con tan poco espacio, según nos enseña la experiencia, es enormemente difícil para el técnico de laboratorio controlar el equilibrio entre un montaje atractivo ópticamente, la alineación de los ejes de los dientes y el logro de unos contactos correctos (Figura 51).

La prueba y sus resultados La prueba en cera resultó increíblemente sencilla: en este montaje no fue necesario rectificar manualmente un solo diente. Ajustamos los dientes en la base de cera, los fijamos, alisamos los conectores,

La longitud de los dientes (Figura 52A-C) coincidía, las proporciones entre el maxilar superior e inferior se ajustaban y los planos oclusales estaban en el nivel correcto (Figura 52C-D). Los dientes anteroinferiores tenían un aspecto muy natural en su posición individual (Figura 52A). Y finalmente, el aspecto global era armónico y equilibrado. La fonética era también la correcta, el lector puede creerme, pues no lo podemos representar ni textual ni gráficamente.

Conclusión La confección de prótesis completas en la actualidad no solo es fascinante, sino que gracias al proceso FDS de Amann Girrbach, es también absolutamente práctico. Se adapta completamente a las necesidades funcionales y estéticas del paciente. Desde la extensa y conse-

Figura 52. La prueba en cera fue asombrosa: habíamos colocado y fijado los dientes en las bases de cera, habíamos alisado el conector, limpiado, desinfectado y probado todo. El trabajo se pudo adaptar bien a la encía. No hubo que cambiar ningún diente. Las longitudes de los dientes concordaban, las proporciones entre el maxilar superior y el inferior encajaban, los planos oclusales

se situaban en su nivel correcto. Todo el montaje del frente anterior presentaba una posición absolutamente natural. Por último, el aspecto era armonioso y equilibrado.

Dentista y Paciente

Técnica. Lógico, factible y digital. Parte II

Figura 53. Paciente satisfecha.

cuente preparación en la clínica y en el laboratorio de la impresión anatómica hasta el montaje del modelo, todo debe realizarse perfectamente, es éste un requisito absolutamente necesario y no solo en el proceso de trabajo analógico, sino del mismo modo en el proceso de trabajo digital.

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Lo que a mí me emociona: •

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Que a través de la sensata y bien pensada estructura de la secuencia del asistente virtual y con ello de los pasos individuales del proceso se dispone de una elevada función de control de todos los pasos que se crean unos con otros. Que no se puede montar un diente individual sin antes haber realizado un completo análisis del modelo. Que los pasos de control individuales durante el proceso de montaje digital con la ayuda de modelos de situación "superpuestos" están disponibles en todo momento, haciendo que este procedimiento sea seguro antes del fresado. Que la colocación de los dientes posteriores a pesar de todas las correcciones individuales y duración conservan una oclusión estática perfecta, asegura un engranaje optimizado y con ello la estabilidad de la base de la prótesis respecto a la encía.

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Que se pueden revisar la función y la estética del trabajo en el articulador Artex, y evita al técnico de laboratorio, al dentista y por último al paciente desagradables sorpresas y retoques. Que el sistema FDS, que hasta ahora permitía trabajar con las líneas de dientes Pala Mondial, Premium e Idealis (Kulzer), en breve también lo permitirá con los dientes de VITA-Zahnfabrik como VITAPAN EXCELL y LINGFORM, haciendo que todo el paquete "FDS" sea más amplio y amigable para el paciente. Que el desarrollo en el ámbito de la prótesis completa digital sigue adelante y será impulsado hacia adelante está claro para todos nosotros.

Por eso confío también en que después de todos estos pasos del trabajo lógicamente estructurados entre sí, todo nuevo desarrollo se caracterizará por el amor al detalle y por estar pensado para el paciente. “Lógico, factible y digital parte II": Publicado originalmente en Dental Labor Alemania en Julio 2017, traducción al español originalmente publicado en el nº1 de 2018 de Labor Dental Técnica. www.edicionesee.com

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Caso clĂnico

Dentista y Paciente

Presentación de un caso de dolor facial

Claudio Viveros Amador. Laboratorio de Inmunología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM. Silvia Luz Santoyo Burgos. Estudiante de pregrado, Facultad de Odontología, UNAM.

Los cirujanos dentistas juegan un papel importante en el diagnóstico y el manejo adecuado del dolor. Los pacientes a menudo se acercan con quejas de dolor dental u orofacial. Hacer el diagnóstico correcto es importante, porque los errores invariablemente resultan en el inicio de tratamientos invasivos, mutilantes e irreversibles que con regularidad no resuelven el problema.

Presentación de un caso de dolor facial 142. Junio 2020

Caso clínico

Figura 1. Principales ramas del nervio trigémino: rama oftálmica, maxilar y mandibular. La neuralgia normalmente se presenta de un solo lado de la cara y sigue el trayecto de una o más ramas del nervio (Figura tomada de https://tratamientoblog. com/neuralgia-del-trigemino/).

Dentista y Paciente

l dolor del área orofacial, junto con las cefaleas, son las algias más frecuentes en la población, presentando una incidencia en el mundo occidental de un 70%-89% en varones y un 77%-97% en mujeres. El dolor orofacial es un problema complejo, en el que pueden estar implicadas diversas regiones anatómicas y diferentes etiologías: neurológica, vascular, tumoral, traumática, iatrogénica y dental, entre otras.1 En centros de atención primaria, alrededor de 12 por cada 100 mil personas por año desarrollan neuralgia de trigémino (NT), aunque este dato puede ser más elevado debido a los diagnósticos erróneos. Estudios epidemiológicos sugieren que es más probable que los pacientes con NT sean hipertensos y que tengan un mayor riesgo de infarto cerebral.2 De acuerdo con datos de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), la prevalencia del dolor facial reveló que el 48 % de los casos se han diagnosticado erróneamente como NT.3 Este diagnóstico erróneo lleva a la realización de tratamientos innecesarios o inadecuados que pueden ser evitados con un manejo basado en el conocimiento de la fisiopatología y sintomatología del dolor. Clínicamente la neuralgia del trigémino se caracteriza por dolor agudo, eléctrico, unilateral, afecta a 1, 2 o 3 ramas del trigémino (Figura 1).

Se presenta en episodios de corta duración, múltiples a lo largo del día, alternando con periodos libres de dolor. Generalmente existe un punto trigger (punto gatillo o zona de alodinia) en la cara, frecuentemente en el surco nasogeniano. En ocasiones, los pacientes definen el dolor como sordo, penetrante y continuo. El dolor puede desaparecer espontáneamente durante meses o años. Sin embargo, los ataques pueden ser más frecuentes, más intensos y las características del dolor van cambiando, indicando que la enfermedad es progresiva y sugiriendo por lo tanto un mecanismo neuropático en origen. El diagnóstico de la neuralgia del trigémino (NT) depende fundamentalmente de la descripción de los ataques de dolor patognomónico por parte de los pacientes. Los criterios diagnósticos deben abarcar variantes del fenotipo clínico e incorporar la etiología de la NT.4 Por tal motivo, los estudios radiológicos complementarios, que son ineludibles, como la tomografía y la resonancia magnética (Figura 2), van encaminados a diferenciar entre una neuralgia esencial o secundaria. La Angio-RNM es la prueba de elección para objetivar las compresiones vasculares en la zona del V par en el tronco cerebral.5 Como pruebas adicionales tenemos el blink-reflex, los potenciales evocados con estímulo trigeminal, entre otras.6 En algunos estudios neuropatológicos se han observado cambios degenerativos a nivel del ganglio trigeminal (de Gasser) en forma de vacuolización neuronal, desmielinización segmentaria, cambios vasculares, etc. El tratamiento farmacológico representa el primer escalón terapéutico para el control del dolor tipo neurálgico siendo la carbamacepina es el fármaco más utilizado. Las dosis oscilan en un rango de 200-1,200 mg/día. Algunos fármacos como gabapentina, pregabalina o levetiracetam, han mostrado eficacia como coadyuvantes a los fármacos de primera línea. En la mayoría de los pacientes deberían utilizarse 2 o

Caso clínico

Caso clínico Paciente masculino de 60 años, tabaquismo: positivo, alcoholismo: negado, transfusiones: negadas, traumatismos: negado, alergias: sulfas. Quirúrgicas: cirugía de codo hace 10 años y extracción de terceros molares en la adolescencia. Antecedentes patológicos personales: hígado graso.

Figura 2. Pruebas de imagen para el diagnóstico de la neuralgia. Izquierda, resonancia magnética de cráneo, derecha, angiotomografía craneal con reconstrucción en 3D. (tomado de Sánchez Lozano et al., Medisur 2012 10;(6):531-534.)

B más fármacos, incluyendo carbamacepina (Tabla 1), antes de considerar las opciones quirúrgicas tales como microdescompresión vascular y radiocirugía estereotáctica, compresión con balón, rizólisis mediante inyección de glicerol y termocoagulación por radiofrecuencia, principalmente.7

El cuadro doloroso inicia semanas atrás con dolor tipo ardor en la región nasolabial y malar derecha, constante, que el paciente refiere a la zona de premolares superiores.

Dentista y Paciente

El cuadro doloroso inicia semanas atrás con dolor tipo ardor en la región nasolabial y malar derecha, constante, que el paciente refiere a la zona de premolares superiores. El dolor es progresivo en intensidad y en irradiación, también presenta dolor mandibular hasta región central, con zona gatillo en la región del nervio mentoniano, sin cruzar la línea media. La escala EVA es 10/10, por lo que el cirujano dentista tratante realiza tratamiento de conductos (endodoncias) en los premolares que no mejoran el dolor, por lo que procede días después con la extracción de los 2 premolares del lado izquierdo sin mejoría. Después de la realización de estos tratamientos, por sospecha de una infección en hueso se realiza un procedimiento de raspado por probable alveolitis que no resulta en la mejora del dolor.

Presentaciรณn de un caso de dolor facial

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Caso clínico Grado de recomendación

Fármaco

Dosis inicial

Dosis efectiva

Carbamacepina

100 mg, 2 veces/día

100-200 mg, 3 veces/día

Oxcarbacepina

300 mg, 2 veces/día

600-1.200 mg, 2 veces/día

Baclofeno

5 mg, 3 veces/día

10-20 mg, 3 veces/día

Gabapentina

100 mg, 3 veces/día

100-900 mg, 3 veces/día

Pregabalina

75 mg, dosis única nocturna

75-300 mg, 2 veces/día

Lamotrigina

25 mg (en una toma/ día)

50-200 mg, 2 veces/día 300-400 mg a la hora de acostarse (forma de liberación prolongada)

Fenitoína

50 mg, 3 veces/día

Topiramato

25m g/noche durante una semana. Posteriormente, la dosis se deberá aumentar en intervalos de una o 2 semanas en incrementos de 25 o 50 mg/día, administrados 2 veces/día

50-200 mg/día, 2 veces/día

Levetiracetam

250 mg, 2 veces/día

500-2.000 mg, 2 veces/día

Lacosamida

50 mg, 2 veces/día

100-200 mg, 2 veces/día

Tabla 1. Tratamiento farmacológico de la neuralgia de trigémino de acuerdo al grado de recomendación siendo “A“ el tratamiento de elección, “B” grado de eficacia menor y “C” grado de eficacia limitado. No obstante los de la categoría “C” han mostrado eficacia como coadyuvantes a los fármacos de primera línea (Modificado de Alcantara et al., Semergen 2016;42(4):244-253.)

Durante todos los procedimientos recibió tratamiento con ibuprofeno, ketorolaco y paracetamol, además de tratamiento con antibióticos de amplio espectro por la posible infección. La persistencia de dolor por más de un mes, la obliga a consultar al servicio de urgencias de su hospital, donde mediante pruebas complementarias de imagen se considera el probable diagnóstico de neuralgia de trigémino.

Discusión Uno de los mayores problemas a los que se enfrentan los odontólogos y los pacientes es la dificultad frecuente de obtener un diagnóstico definitivo de dolor. Drangsholt y Truelove destacan los problemas de diagnóstico y sugieren que la mayoría de los pacientes han obtenido un diagnóstico previo erróneo y se han sometido a algún tratamiento dental, incluso si presentaban características clásicas de otra entidad.8

Tratamiento El tratamiento inicial consistió en: • •

Carbamazepina 100 mg cada 24 horas por una semana y revaloración Gabapentina 300 mg cada 8 horas por una semana y revaloración.

Después del seguimiento a largo plazo, el paciente se encuentra con un EVA 2/10, solo ha referido en 2 ocasiones aumento en la intensidad con un EVA de 4/10.

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Los trastornos dentales, como el absceso periapical, pueden producir un dolor idéntico a otras alteraciones de tipo neuropático por lo cual, los profesionales hacen bien al considerar la posibilidad al inicio de que se trate de uno de estos trastornos más habituales. Sin embargo, no se deberían realizar procedimientos irreversibles si los antecedentes clínicos del paciente y la exploración son equívocos o incoherentes. Cuando los pacientes se dan cuenta de que el diagnóstico que

Presentación de un caso de dolor facial

han recibido no es correcto, empiezan el largo proceso de consultar a especialistas médicos quienes también pueden desconocer esta afección, antes de finalmente llegar a un neurólogo o neurocirujano con experiencia en el tratamiento de la neuralgia. Durante este proceso, es posible que los pacientes hayan probado toda la gama de analgésicos pasando desde antiinflamatorios no esteroides (AINEs), opioides y tranquilizantes, ninguno de los cuales tendrá un efecto completo sobre el dolor.3

Conclusiones La principal manera de que un profesional realice el diagnóstico adecuado es que reciba los antecedentes de manera

exhaustiva. Para ello es necesario dar a los pacientes el tiempo adecuado para realizar su declaración inicial. El conocimiento de la fisiopatología de la entidad es imprescindible para evitar tratamientos innecesarios en los pacientes. Es importante permitir a los pacientes que cuenten la historia con sus propias palabras y, como David Loxterkamp dice: “Esto requiere tiempo; tiempo hablando cara a cara, tiempo mirándole a la cara y no a un ordenador o al reloj”. Como William Osler dijo a sus estudiantes: “Escuchen al paciente: él les está diciendo el diagnóstico”. Los estudios complementarios como la resonancia magnética resultan imprescindibles para determinar la causa de la respuesta dolorosa.

Referencias 1.

Diez MA, Arteagoitia I. Farmacia profesional. 2004 18;9:38-42.

Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology 2008;71:1183–90.

El viaje del paciente por la neuralgia trigémina. PAIN: Clinical Updates 2014 22;(1): 1-8.

Alcantara A, González A. Trigeminal neuralgia: new classification and diagnosis grading for clinical practice and research. Rev Soc Esp Dolor 2017;24(2):105-107.

Robaina FJ. Neuralgia del Trigémino. Revisión del tratamiento médico y quirúrgico. Rev Soc Esp Dolor 2008;4:248-256.

Vázquez ML, J Pérez. Neuralgia del trigémino. Medicina Integral 2000;35(9):393-397.

7. Alcantara A, Montero B, Sánchez CI. Actualización en el manejo de la neuralgia del trigémino. Semergen 2016;42(4):244-253. 8.

Drangsholt M, Truelove E. Trigeminal neuralgia mistaken as temporomandibular disorder. J Evid Base Dent Pract 2001;1:41–50

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Sonriendo al futuro

Caso clínico en paciente pediátrico de 3 años:

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histiocitosis de celulas de Langerhans en cavidad oral

Dentista y Paciente

Caso clínico en paciente pediátrico de 3 años: histiocitosis de celulas de Langerhans en cavidad oral

P.D.C. Hilda Lourdes Muñúzuri Arana. Facultad de Odontología, UAGro. hildamunuzuri@uagro.mx Dr José Francisco Giles López. Facultad de Odontología, UAGro. frank.giles@hotmail.com M.C. Tanya Paulina Trejo Muñúzuri. Universidad Hipócrates. trejo_munuzuri@hotmail.com E.O.Astrid Guadalupe Acevedo Saldaña. Universidad Hipócrates. astrid_agas@hotmail.com Dra Armenta Solís Adakatia. Facultad de Medicina UAGro. Dra Paticia Villalobos Aguayo. Facultad de Medicina UAGro. Cuerpo Académico de Investigaciones Odontológicas 174 Cuerpo Académico de EnfermedadesCrónicas e Innovación-Educativa CA 115, Facultad de Medicina-UAGro E-mail: hildamunuzuri@uagro.mx

Las células de Langerhans, llamada histiocitosis X enfermedad del sistema histiofagocítico de causa desconocida. Es un tipo de cáncer, problemas osteolíticos, afecciones en piel, mucosa, ganglios, pulmones e hígado. Manifestaciones orales son encías inflamadas, llagas en el paladar, mejillas, lengua y labios. Reporte de caso clínico: Paciente pediátrico, sexo femenino de 3 años, diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans, tratamiento de quimioterapia, presencia de lesiones en cavidad bucal, múltiples órganos dentarios con desmineralización e inflamación de las encías principalmente en área de los molares. Llenado Historia clínica, control de placa, profilaxis y aplicaciones de flúor. Se le colocan coronas metálicas en los OD 54, 55, 64, 64, 74, 84, 85, coronas de celuloide en OD 51, 52, 61 y resinas en caninos superiores. Conclusión: Rehabilitación de la cavidad bucal.

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Sonriendo al futuro

as células de Langerhans, a n t e r i o r m e n t e l l a m ad a histiocitosis X, es una enfermedad del sistema histiofagocítico de causa desconocida.

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Es un tipo de cáncer, que presenta manifestaciones osteolíticas y afecciones en la piel, mucosa, ganglios, pulmones e hígado que se produce por un cambio en el sistema inmunitario.

Etiología • •

De origen idiopático Aunque se ha relacionado con infecciones víricas, traumas, alteraciones hormonales y defectos de la inmunidad celular.

Clasificación •

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Dentista y Paciente

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Histiocitosis tipo I o histiocitosis de células de Langerhans. catalogada en formas localizadas o sistémicas. Granuloma eosinófilo. Enfermedad de Letterer-Siwe. Hand-Schüller-Christian. Histiocitosis tipo II o histiocitosis de células no Langerhans. Histiocitosis de fagocitos mononucleares distintos a las células de Langerhans. Xantogranuloma juvenil.

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Linfohistiocitósis hemofagocítica (familiar y reactiva). Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva. Reticulohistiocitoma. Incluyen un grupo muy variado de enfermedades por proliferación de histiocitos cuyo fenotipo es diferente de la célula de Langerhans. Clínicamente se dividen en 3 grupos, las que afectan predominantemente la piel, otras que afectando la piel presentan una afectación sistémica predominante, y el tercer grupo de enfermedades que son principalmente extracutáneas. El prototipo del primer grupo es el xantogranuloma juvenil, y del tercer grupo la linfohistiocitosis hemofagocítica. Histiocitosis tipo III o malignas. Más recientemente se han reclasificado según la célula que los produce. Leucemia aguda monocítica (FAB MS). Histiocitosis maligna. Linfoma histiocítico verdadero.

Objetivo Dar a conocer los procedimientos adecuados para la atención clínica de un paciente pediátrico con histiocitosis de células de Langerhans.

Caso clínico en paciente pediátrico de 3 años: histiocitosis de celulas de Langerhans en cavidad oral

Distribución de los histiocitos • • • • • • • •

Esqueleto. Piel. Ganglios Linfáticos. Hígado. Pulmones. Bazo. Hematopoyesis. SNC.

Manifestaciones generales y del sistema nervioso central Fiebre, anorexia, pérdida de peso, anemia, hemorragias, astenia e irritabilidad, hipertensión intracraneal, temblor, disartria con o sin déficit intelectual. Diabetes insípida por afectación del hipotálamo-hipoficiaria. • • • •

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Rx. Dientes flotantes, bordes delimitados rodeados de material granulomatoso radiolúcido. Desplazando a los gérmenes dentarios en formación.

Epidemiología • • • •

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La prevalencia de la HCL es de 1 a 200.000 niños/año. Afectación más en niños. La incidencia es de 2 a 4 años. Los signos y síntomas se diagnostican por hallazgo radiológico o bien por signos inflamatorios locales. En algunos casos aparecen manifestaciones orales como primer signo.

Lesiones cutáneas Ganglios linfáticos y timo. Hígado. Médula ósea.

Manifestaciones en cavidad bucal • • •

Lesión en las encías y dientes. Mandíbula posterior, erosión lámina dura. Disminución de altura de la rama mandibular.

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Metodología

Diágnostico

Se realizó un estudio transversal a una paciente en la clínica de odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Guerrero. El cual es de tipo descriptivo, incluye a una paciente pediátrica, se pide el consentimiento de los padres, quienes aceptan, 2 estudiantes y los investigadores. Se procede al llenado de historia clínica, firma de la carta de consentimiento informado, radiografía panorámica, diagnóstico y plan de tratamiento, paciente referido del Instituto Estatal de Cancerología “Dr. Arturo Beltrán Ortega” (Figura 1-3).

Dx fue realizado por biopsia de ganglio el día 07 de junio del 2013 (Figura 4-5).

Caso clínico •

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Px. Femenino de 3 años de edad, referido del Centro Estatal de Cancerología “Dr. Arturo Beltrán Ortega”, con diagnóstico de histiocitosis tipo I, presenta múltiples órganos dentarios desmineralizados, inflamación de las encías. Se inicia llenado de historia clínica, tomando fotos iníciales y modelos de estudio, con radiografía panorámica (Figura 6 y 7).

Fase I del tratamiento Se inicia como método preventivo control de placa y profilaxis, así como aplicaciones de flúor en cada consulta (Figura 8).

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Se anestesia y se prepara para el acto operatorio, se elimina la caries o ma-

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Caso clínico en paciente pediátrico de 3 años: histiocitosis de celulas de Langerhans en cavidad oral

terial reblandecido de los órganos dentarios, se restauran y rehabilitan con resinas y se prepara para la colocación de coronas metálicas en los OD 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85 debido a la gran pérdida de tejido dentario ocasionado por la desmineralización debida al tratamiento de quimioterapia (Figura 9). Se colocaron resinas con la técnica de coronas de celuloides en los OD 51, 52, 61, 62 por la desmineralización en caras labial y palatina, para una mejor estética. También se colocaron resinas convencionales en caninos superiores (Figura 10 y 11).

la paciente, para que pueda tener una mejor calidad de vida.

Conclusión Se concluye que realizado la rehabilitación de la cavidad bucal de la paciente con el padecimiento de histiocitosis, como parte integral de su tratamiento interdisciplinario con otras ramas médicas, este mismo logró mejorar la calidad de vida, su autoestima y se contribuyó al mejoramiento de su salud en general.

Discusión En la Facultad de odontología, la labor docente en las clínicas juega un papel importante para el cuidado de la salud bucal. Se trabaja con ética, siempre poniendo en primer lugar al paciente, extremando la atención que se le da a los pacientes y especialmente a los pediátricos, tratando de dar la mejor solución al problema bucal que presenta

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Referencias 1.

Jesús Boya Vegue Editorial Medica Panamericana, Atlas de Histología y Organografía microscópica,2011 pág.: 209, 219 y 220

www.histiocytesociety.org/pages/2011-hs---lch-iv

M.E Gómez de Ferraris, A. Campos Muñoz. Histología y embriología Bucodental Editorial Medica Panamericana segunda edición 2015 pág.: 16, 117, 124, 125, 323 histiocitos 217.

Shaw L, Glenwright D. Histiocitosis X: problemas en el diagnostico oral. J Clin. Periodontal; 2016, 15,312-5.

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