Revista Dentista y Paciente 144 | Agosto 2020

Revista

dentistaypaciente.com

144

Investigación clínica Una opción para implantología guiada: la guía SMART Calidad y dirección Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo Punto de vista Tratamiento multidisciplinario en paciente con labio y paladar hendido clase III con síndrome de Turner

Latindex 17964

ISSN: 1445-020X

No. 144/Agosto 2020

$50.00 MX

Enciclopedia odontológica Relación entre enfermedad periodontal y paciente diabético Sonriendo al futuro Tratamiento ortodóncico en paciente con agenesia de laterales inferiores

Editorial | Agosto 2020

L

a OMS (Organización Mundial de la Salud) advierte que países como México se apresuraron en reactivar su economía a pesar de tener una intensa transmisión de Covid-19 y señala que la reapertura a ciegas puede llevar a situaciones indeseadas.

La OPS (Organización Panamericana de la Salud) advierte consecuencias negativas por desconfinamiento acelerado, que la situación de México es extremadamente compleja y que su panorama es grave.

En el momento de escribir esta nota, el número de defunciones pasa de los 35 000, el mes pasado anunciábamos que pasaban de 16 800, lo que significa que en un mes aumentaron más del doble los fallecimientos por COVID-19, eso en los registros oficiales. Se publica que nuestras autoridades reconocen un rebrote, que cada dos minutos fallece una persona, sin embargo, a los dos días se anuncia que la pandemia va a la baja.

La verdad es que urge reactivar la economía y por eso se anunció la reapertura en algunos sectores, pero a pesar de que las autoridades y los medios de comunicación como radio y televisión anuncian que no hay que bajar la guardia e invitan a mantener las medidas de seguridad, la gente sigue haciendo caso omiso de ello.

Vemos gente atiborrando plazas comerciales, arriesgando a sus familias y a ellos mismos para realizar compras no indispensables o simplemente para pasear un poco. En plazas públicas se ve gente sin cubrebocas, sin mantener la sana distancia e incluso niños echándose un chapuzón en fuentes, ante la mirada complaciente de los padres que ya están felices por poder pasear a los hijos. Y seguimos viendo personas que dicen que la pandemia no es algo real.

Muchos consultorios odontológicos han vuelto a brindar servicio, con las medidas pertinentes para evitar contagios de los profesionistas y de los demás pacientes.

Recuerden que la Odontología es factor de alto riesgo.

Las escuelas, seguirán trabajando en línea y lo más seguro es que así seguirán durante un tiempo prolongado.

Seguimos agradeciendo y reconociendo a esos héroes que son médicos y enfermeras y todo prestador de servicio de salud que a pesar de la contingencia siguen al pie del cañón. ¡Cuídense!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología

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Dentista y Paciente

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Referencias: 1. New Expert Tracking, 2017. 2. Seong J et al. J Dent Res 96 (Spec Iss A): 1544, 2017. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare México, S. de R.L. de C.V. Para notificación de reacciones adversas comuníquese al teléfono 01800 234 3000 o en farmacovigilancia.mx@gsk.com o en valoramos.tu-opinion@gsk.com Sensodyne Rápido Alivio Registro Sanitario No.: 1958C2018 SSA. No. de Proyecto interno: CHMEX/CHSENO/0041/19. Aviso de Publicidad No.: 193300202C5198.

Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Una opción para implantología guiada: la guía SMART

Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col.

Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial

20 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

32 | PUNTO DE VISTA

Tratamiento multidisciplinario en paciente con labio y paladar hendido clase III con síndrome de Turner

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Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC

Contenido

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

44 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Relación entre enfermedad periodontal y paciente diabético

56 | SONRIENDO AL FUTURO

Tratamiento ortodóncico en paciente con agenesia de laterales inferiores

6

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de AGOSTO DE 2020. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

Investigación clínica

Una opción para implantología guiada: la guía SMART

An Option for Guided Implantology: the SMART Guide

10

El Dr. George Freedman es fundador y expresidente

El Dr. Mark Antal es profesor titular en la Facultad

Dr. Kelvin I. Afrashtehfar es autor de más de 170

de la Academia Estadounidense de Odontología

de Odontología de la Universidad de Szeged

publicaciones y ha revisado más de 220 manuscritos

Cosmética (AACD), y es Diplomado y Presidente

(Hungría). Después de obtener su licenciatura,

para las principales revistas de prostodoncia y cirugía

de la Junta Estadounidense de Odontología Estética

se especializó en odontología quirúrgica y cirugía

oral. Es miembro del comité editorial del Journal

(ABAP). Es Profesor Adjunto de Odontología en

oral, con pasantías en Halle-Wittenberg, Martin-Lu-

of Prosthetic Dentistry y del Journal of Esthetic and

Western University, Pomona, California y ha sido

ther University (Alemania), Boston University y

Restorative Dentistry. Completó un fellowship en

profesor y Director del Programa de Odontología

New York University. Es miembro del Comité de

Implantología Oral en la Universidad de Berna (Suiza),

Restaurativa y Cosmética, Universidad BPP, Londres

Educación de la FDI y miembro honorario vitalicio

donde también obtuvo un doctorado. Sus más recientes

(Reino Unido). Su libro de texto más reciente es

de la Asociación Internacional de Estudiantes

becas de investigación fueron otorgadas en el campo

Odontología Estética Contemporánea (Elsevier).

de Odontología. Es miembro de la Academia

de implantología (AAID) y odontología estética

Es autor y coautor de 14 libros de texto, más de

Húngara de Odontología Estética (HUED) y de

(AAED). El Dr. Afrashtehfar evalúa frecuentemente

800 artículos dentales y numerosos seminarios

la Asociación Húngara de Implantología (HIA).

nuevas técnicas, procedimientos y materiales. Esta

web y miembro del equipo de REALITY. Imparte

certificado por parte del Consejo Mexicano de Re-

conferencias internacionales sobre odontología

habilitación Oral y Maxilofacial, es fellow del Equipo

restauradora estética, adhesión, materiales

Internacional de Implantología (ITI), y es miembro

compuestos, implantes, mantenimiento de la

de la Asociación Europea de Osteointegración (EAO),

salud bucal, carillas de porcelana, impresión 3-D

Sociedad Americana de Prostodoncia (APS) y Aca-

y tecnologías dentales.

demia Americana de Prótesis Maxilofacial (AAMP).

Dentista y Paciente

Una opción para implantología guiada: la guía SMART

George Freedman DDS, DiplABAD, FAACD, FIADFE. Toronto, Canada Mark Antal DMD, MSc, PhD. Szeged, Hungary Kelvin I. Afrashtehfar DDS, MSc, George Freedman

Mark Antal

Kelvin I. Afrashtehfar

L

a gran proliferación de servicios de implantes dentales en todo el mundo ha creado la necesidad de modalidades simplificadas y más predecibles, para tratamientos guiados. Actualmente existen varias plataformas de guías quirúrgicas, pero la mayoría de los sistemas están estrictamente limitados a catálogos de ciertos implantes, los cuales normalmente son productos ofrecidos por el patrocinador de la guía quirúrgica. Otras guías quirúrgicas pertenecen a "sistemas abiertos" y permiten al profesional utilizar cualquier implante dental deseado. El profesional tiene las opciones de colocación quirúrgica de implantes, parcialmente guiada y totalmente guiada. La cirugía guiada dio resultados más precisos que la cirugía sin guía. La planificación del tratamiento y la cirugía guiada proporcionan mayor precisión, previsibilidad y atención al paciente.

Dada la amplia selección de implantes de alta calidad que pueden ser utilizados por el odontólogo, la gran variación en el costo de los implantes y la diferencia regional en el acceso al producto, tiene más sentido desarrollar un plan de tratamiento basado en las necesidades del paciente e idoneidad anatómica en lugar de estar limitado a ciertas líneas de productos de fabricantes de implantes. Por lo tanto, el sistema de guía ideal puede adaptarse a una variedad de marcas y

Dr med dent. Vancouver, Canada

T

he tremendous proliferation of implant services worldwide has created a need for simplified and more predictable treatment guidance modalities. There are currently a number of surgical guide platforms that are available, but most systems are strictly limited to specific implant catalogues, typically the products sold by the surgical guide sponsor.

Other surgical guides are “open systems” and allow the practitioner to use any selected dental implant. The practitioner has the options of freehand, partially guided, and fully guided implant placement surgery. Guided surgery resulted in more accurate results than freehand surgery. Computerized treatment planning and guided surgery provides improved accuracy, predictability and patient care.

Given the wide selection of high quality implants that can be utilized by the dental practitioner, the implants’ very large variation in cost to the dentist, and the regional disparity in product access, it makes more sense to develop a treatment plan based on the patient’s needs and anatomic suitability rather than on a specific implant manufacturer’s product lines. Thus, the ideal guidance system can be adapted to a variety of implant brands and types, offering recommendations that are

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Investigación clínica tipos de implantes, ofreciendo recomendaciones centradas en el paciente en lugar de centrarse en el producto.

Figura 1. Radiografía Panorámica.

Figure 1. Panoramic X-ray.

Figura 2. Modelo virtual #24 fracturado.

Figure 2. Virtual model # 24 fractured.

El Sistema de tecnología guiada SMART (dicomLAB Dental Ltd., Szeged, Hungría) proporciona un completo análisis y preparación del caso después de la obtención de imágenes, permitiendo la planificación inmediata del tratamiento para cualquier tipo de colocación de implantes. Es posible establecer la longitud del implante con incrementos de 0.5 mm y el diámetro con una precisión de 0.1 mm. El protocolo quirúrgico del sistema depende completamente de las propiedades del implante que selecciona el profesional. La forma del implante también queda a discreción del dentista: se pueden seleccionar formas cónicas o paralelas.

A continuación, por medio de una presentación detallada, paso a paso, se muestra un caso en el que la planeación y la cirugía

protocol of the system is entirely dependent on the properties of the implant which is selected by the practitioner.

The shape of the implant is also at the discretion of the dentist: conical or parallel shapes can be selected.

Figura 3. Modelo virtual #24 fracturado con visualización de Guía SMART. Figure 3. Virtual model # 24 fractured with visualization of SMART Guide.

patient-centered rather than product-centered.

The SMART Guide Technology System (dicomLAB Dental Ltd., Szeged, Hungary) provides complete case analysis and preparation shortly after imaging, enabling immediate treatment planning for any type of implant placement; it is possible to set the implant length with 0.5 mm increments and the diameter with 0.1 mm accuracy. The surgical

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Dentista y Paciente

The following presentation is a detailed, step-by-step presentation of a case where planning and surgery were both accomplished with the assistance of the SMART Guide system.

The female patient (age 39) presented with a broken left upper first bicuspid (tooth 24). The tooth had previously had endodontic treatment; a subsequent vertical fracture of the root and unrestorable coronal structures made the case for an implant treatment the best choice (Figure 1-3).

The remaining dental structures of tooth 24 were extracted. In order to avoid any complications due to residual bacteria

se ejecutaron con la ayuda del sistema guiado SMART. La paciente de 39 años presentó un primer premolar superior izquierdo fracturado (Numeración FDI: 24). El diente tuvo previamente tratamiento endodóntico; una subsecuente fractura vertical de la raíz y estructuras coronales irreparables justificaron que la mejor opción de tratamiento fuera con implantes (Figuras 1-3).

Se extrajeron las estructuras dentales restantes del órgano dentario 24. A fin de evitar complicaciones debido a bacterias residuales o posible infección periapical o perirradicular, se prefirió un tiempo de cicatrización de por lo menos 2 meses. Después de la fase de cicatrización inicial, se prescribió una tomografía computarizada (CBCT) y se realizó una impresión intraoral de silicón al paciente con una cucharilla de impresión de plástico a la medida. Esta es la Guía SMART "Protocolo simple CBCT".

or possible periapical or periradicular infection, a two-month healing time was mandated. After the initial healing step, a CBCT was taken, and an intraoral impression of the patient was made with a custom-made plastic impression tray and C-silicone. This is the SMART Guide “Simple CBCT Protocol”. This approach does have some limitations as the superimposition of the CBCT to the silicone impression requires the presence of a minimum of 8 sound teeth to be present as reference points on the dental arch to be treated. The silicone impression must be scanned with an extraoral scanner for the digital superimposition of the CBCT to the impression. Another option is to use an intraoral scanner. The same limitations regarding sound teeth apply, however.

The reference teeth must be sound or restored with metal-free restorations; any metal restorative components, such as amalgam fillings, PFM crowns or

Investigación clínica

Figura 4. Implante planeado en vista OV. Figure 4. Implant planned in OV view.

Figura 5. Implante planeado en vista OV y MD.

Este enfoque tiene algunas limitaciones, ya que la superposición de la CBCT a la impresión de silicona requiere la presencia de un mínimo de 8 dientes sanos como puntos de referencia en la arcada en cuestión. La impresión de silicona debe escanearse con un escáner extraoral para la superposición digital del CBCT a la impresión. O bien, otra alternativa es usar un escáner intraoral. Sin embargo, se aplican las mismas limitaciones con respecto al número de dientes sanos. Los dientes de referencia deben estar sanos o rehabilitados con restauraciones libres de metal; cualquier componente restaurador de metal, tales como restauraciones de amalgama, coronas o prótesis fijas en metal-porcelana y/o postes metálicos interfieren con la adquisición de datos CBCT al crear artefactos.

Figure 5. Implant planned in OV and MD view.

Después de que se completaron la CBCT del paciente y la impresión escaneada, ambos conjuntos de datos se cargaron,

bridges and/or metal posts interfere with the CBCT data acquisition.

Figura 6. Vista panorámica del implante planeado en el software Guía SMART. Figure 6. Panoramic view of the planned implant in the SMART Guide software.

Figura 7. Vista aumentada del implante planeado en el software Guía SMART. Figure 7. Enlarged view of the planned implant in the SMART Guide software.

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Dentista y Paciente

After the CBCT of the patient and the scanned impression were completed, both data sets were uploaded, without patient identifying information, to the SMART Cloud. Then the SMART Guide center checked the quality of the pictures.

In cases where the patient is completely edentulous or where there are not enough metal-free, sound or restored teeth to provide the required minimum 8 reference points, the “Double CBCT” technique can be employed. This procedure consists of an initial impression of the patient. Then, radio-opaque gutta percha markers are positioned on the tray. The patient then wears this tray intraorally during the second CBCT. Thus, there are two separate CBCTs, one of the gutta percha marked tray

sin la información de identificación del paciente para proteger la confidencialidad, en la nube SMART. Luego, el centro de Guía SMART verificó la calidad de las imágenes.

En los casos en que el paciente está completamente desdentado o donde no hay suficientes dientes libres de metal, sanos o restaurados adecuadamente para proporcionar los 8 puntos de referencia mínimos requeridos, se puede emplear la técnica de "CBCT doble".6 Este procedimiento consiste en una impresión inicial del paciente. Después, los marcadores de gutapercha radiopacos se colocan en la cucharilla. En seguida, el paciente usa esta cucharilla intraoralmente durante la segunda CBCT. Por lo tanto, hay dos CBCT separados, uno de la cucharilla con marcador de gutapercha extraoralmente y uno de la cucharilla marcada intraoralmente, por lo tanto, "CBCT doble".

Este proceso garantiza un ajuste preciso

extraorally and one of the marked tray intraorally – hence “Double CBCT”.

This process ensures a precise fit in those cases where the number of sound tooth reference points are limited.

Once the dicomLAB Dental SMART Guide center has prepared the case, the operator receives a notification e-mail or text. This is typically within approximately 4 hours after successful data upload. The practitioner then downloads the patient data to the practice computer on which the Smart Guide software has previously been installed. It is now possible to plan the optimal positioning (location, angulation, depth, and diameter) of the implant, considering the implant properties (length, diameter, and shape) as indicated above (Figure 4-8).

In the current example, the replacement of the earlier extracted left upper first

Una opción para implantología guiada: la guía SMART

en aquellos casos donde el número de puntos de referencia de dientes sanos es limitado.

Una vez que el centro dicomLAB Dental de la Guía SMART ha preparado el caso, el operador recibe una notificación por correo electrónico o mensaje de texto.

Esto es normalmente a las 4 horas después de una carga de datos exitosa. Después, el profesional descarga los datos del paciente a la misma computadora donde la Guía Smart se instaló previamente.

Ahora es posible planificar el posicionamiento óptimo (ubicación, angulación, profundidad y diámetro) del implante, considerando las propiedades del implante (longitud, diámetro y forma) como se indicó anteriormente (Figuras 4-8).

En el caso clínico, se demuestra el reemplazo del primer premolar superior izquierdo extraído anteriormente con un implante y una corona para implante.

premolar with an implant and an implant-borne crown are demonstrated.

The software makes it possible to visualize the bone, the soft tissue, and the intraoral impression taken of the patient. The software then suggests a crown shape, which assists with the planning of the implant angulation and the ideal emergence profile of the restorative crown. The recommended shape considers the anatomical properties of the adjacent and opposing teeth and the soft tissue condition. In cases where screw-retained crowns are planned, this process is essential in ensuring the proper location for optimal angulation and access of the retention screw (Figure 9-12).

Once the planning phase is completed, it is possible to ask for a treatment plan review by a contracted expert implant specialist within the SMART Guide System who is able to mentor

El software hace posible visualizar los tejidos óseo y blando, además de la impresión intraoral tomada al paciente. En seguida, el software sugiere la anatomía coronal, que ayuda con la planificación de la angulación del implante y el perfil de emergencia ideal de la corona protésica.

La forma recomendada considera las propiedades anatómicas de los órganos dentarios adyacentes, antagonistas y la condición del tejido blando. En los casos en que se planifican coronas atornilladas, el proceso descrito resulta esencial para asegurar la posición adecuada del implante para una angulación y acceso óptimos del tornillo de retención (Figuras 9-12).

Una vez que se completa la fase de planificación, es posible solicitar una revisión del plan de tratamiento por parte de un especialista experto en implantes dentro del sistema Guía SMART que pueda asesorar al profesional. Este enfoque ofrece confirmación del enfoque

the practitioner. This approach offers confirmation of treatment approach and direction prior to beginning any surgical steps. For those who are less experienced in treatment planning, this is an invaluable and highly protective service. A comprehensive “Preplan Service” (that begins immediately after data uploading) is also available.

Figura 8. Vista aumentada del implante planeado en el software Guía SMART. Figure 8. Enlarged view of the planned implant in the SMART Guide software.

Figura 9. Visualización digital del diente en el software Guía SMART. Figure 9. Digital visualization of the tooth in the SMART Guide software.

Figura 10. Implante planeado para el #24 fracturado.

Figure 10. Implant planned

In all cases, however, the final decisions are always in the operator’s hands.

Further planning and modifications are always possible before the SMART Surgical Guide is ordered.

A short time after it is ordered, the printed surgical guide arrives at the practice. It is a good idea to sterilize it in an autoclave. Along with the printed surgical guide, the operator is provided with a specific surgical protocol which matches the planned implant (Figure 13-19).

for # 24 fractured.

Figura 11. Implante planeado en visualización 3-D en el software Guía SMART Figure 11. Implant planned in 3-D visualization in SMART Guide software

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Investigación clínica

Figura 12. Visualización SMART de la cucharilla

Figura 16. Empalme en el modelo

de impresión en el sofware Guía SMART.

Figure 16. Splice in the model

En todos los casos, las decisiones finales siempre están en manos del clínico. Las siguientes planificaciones y modificaciones siempre son posibles antes de ordenar la Guía Quirúrgica SMART.

Figure 12. SMART display of the printing spoon in the SMART Guide software.

Figura 13. Primera imagen previa del caso en la nube SMART.

y dirección del tratamiento previo a cualquier paso quirúrgico. Para aquellos colegas que cuentan con menos experiencia en la planeación del tratamiento, este es un servicio valioso y predecible.

También está disponible un "Servicio de planificación previa" completo (que comienza inmediatamente después de la carga de datos).

Figura 17. La guía quirúrgica

Figure 13. First preview image

después de su llegada.

of the SMART cloud case.

Figure 17. The surgical guide after your arrival.

Poco tiempo después de que se ordena el producto, la guía quirúrgica impresa llega a la clínica. Es una buena idea esterilizarla en una autoclave. Junto con la guía quirúrgica impresa, al clínico se le proporcionaun protocolo quirúrgico con las especificaciones referentes al implante planeado (Figuras 13-19).

Durante la cirugía de colocación del implante dental, se debe seguir la secuencia que se sugiere en la tabla del protocolo de perforación. El kit quirúrgico del sistema Guía SMART consta de 2 brocas perforadoras 20, 24 y 28 mm de largo, cada uno con un diámetro de 2.0, 2.5.

3.0 y 3.5 mm (Figuras 20-27).

Figura 14. Segunda imagen previa

Figura 18. La guía quirúrgica

del caso en la nube SMART.

después de su esterilización.

Figure 14. Second preview image

Figure 18. The surgical guide

of the SMART cloud case.

after sterilization.

Figura 19. La guía quirúrgica

16

Figura 15. Protocolo quirúrgico

en la boca del paciente.

de la Guía SMART.

Figure 19. The surgical guide

Figure 15. SMART Guide surgical protocol.

in the patient's mouth.

Dentista y Paciente

During the actual implant placement surgery, the sequence that is suggested on the attached drilling protocol chart should be followed. The Surgical Kit of the SMART Guide System consists of 20 mm, 24 mm and 28 mm long, each with a diameter of 2,0; 2,5; 3,0; and 3,5 (Figure 20-27).

The final drilling step is done with the final core drill of the selected implant system, at the proper depth and diameter to ensure perfect implant placement. The final implant drill can also be used without the surgical

Una opción para implantología guiada: la guía SMART

Figura 20. Preparación.

Figura 25. El segundo taladro con su cuchara.

Figura 29. Inserción del implante.

Figure 20. Preparation.

Figure 25. The second drill with your spoon.

Figure 29. Implant insertion.

Figura 21. Taladro largo SMART.

Figura 26. Insertando el segundo taladro.

Figura 30. Inserción del implante (2).

Figure 21. SMART long drill.

Figure 26. Inserting the second drill.

Figure 30. Implant insertion (2).

Figura 22. El primer taladro entra

Figura 27. El tercer taladro con su

Figura 31. Inserción del implante (3).

para estabilizar el taladro.

cuchara correspondiente.

Figure 31. Implant insertion (3).

Figure 22. The first drill enters

Figure 27. The third drill with

to stabilize the drill.

its corresponding spoon.

Figura 23. El primer taladro con su cuchara.

Figura 28. Después de la preparación,

Figura 32. Inserción del implante (4).

Figure 23. The first drill with your spoon.

uso de los taladros de implantes hasta

Figure 32. Implant insertion (4).

los últimos taladros necesarios.

Figure 28. After preparation, use the implant drills down to the last required drills.

Figura 24. Insertando el primer taladro a través

Figura 33. Inserción del implante (5).

de la guía quirúrgica después del taladro inicial.

Figure 33. Implant insertion (5).

Figure 24. Inserting the first drill through the surgical guide after the initial drill.

144. Agosto 2020

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Investigación clínica

Figura 34. Checando la posición

Figura 39. El implante es expuesto.

vertical a través de la guía quirúrgica

Figure 39. The implant is exposed.

con control de profundidad.

Figure 34. Checking the vertical position through the surgical guide with depth control.

Figura 40. Refuerzo.

Figure 40. Reinforcement.

Figura 35. Inserción del tornillo de cicatrización.

Figure 35. Insertion of the healing screw.

Figura 41. Refuerzo implantado.

Figure 41. Reinforcement implanted.

Figura 36. Radiografía panorámica post-OP.

El paso de perforación final se realiza con la broca o taladro central final del sistema de implante seleccionado, a la profundidad y diámetro adecuados para asegurar la colocación originalmente planteada del implante. El taladro de implante final también se puede usar sin la guía quirúrgica, ya que la dirección y la profundidad de la preparación ósea se encuentran preestablecidas con la guía SMART. La cubierta ósea está preparada para un tamaño similar al del implante destinado (Figuras 28-43).

La tecnología SMART Guide ofrece un sistema versátil de colocación de implantes guiada que se puede adaptar a la mayoría de las marcas y tipos de implantes, permitiendo a la cirugía de implantes ser centrada en el paciente (en lugar de centrada en el producto), además de manera más predecible y eficiente.

guide, since the direction and depth of the bone preparation are already pre-established with the SMART guide.

The bony housing is already prepared to a size which almost matches that of the intended implant (Figure 28-43).

Figure 36. Post-OP panoramic radiograph.

Figura 42. Antes del paso final.

Figure 42. Before the final step.

Figura 37. Cicatrización.

Figure 37. Cicatrization.

Figura 43. El órgano dentario #24 perdido es recolocado usando la Guía SMART. Figure 43. Lost tooth organ # 24 is repositioned using the SMART Guide.

Figura 38. Cicatrización.

Figure 38. Cicatrization.

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Dentista y Paciente

The SMART Guide Technology offers a versatile implant placement guidance system that can be adapted to most implant brands and types, making implant surgery patient-centered (rather than product-centered), more predictable, and more efficient.

Una opción para implantología guiada: la guía SMART

Referencias

1.

Happe A, Fehmer V, Herklotz I, Nickenig HJ, Sailer I. Possibilities and limitations of computer-assisted implant planning and guided surgery in the anterior region. Int J Comput Dent. 2018;21(2): 147-162.

2.

Younes F, Cosyn J, De Bruyckere T, Cleymaet R, Bouckaert E, Eghbali A. A randomized controlled study on the accuracy of free-handed, pilot-drill guided and fully guided implant surgery in partially edentulous patients. J Clin Periodontol. 2018 Jun;45(6): 721-732. doi: 10.1111/jcpe.12897.

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Calidad y dirección

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Parte 3

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Dentista y Paciente

Dr. Enrique Ernesto Hernández Ponce.

Universidad Tecnológica de México (UNITEC). e-mail: herponce1@hotmail.com cel. 55 5528453629

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

7. Arterioesclerosis La arterioesclerosis, (ateroesclerosis o endurecimiento de las arterias) es el estrechamiento progresivo del interior de las arterias pudiendo llegar a ocasionar que una parte de la placa la cual esta compuesta por grasas, colesterol y bacterias, se rompa y desprenda, cuando esto sucede, los fragmentos de células se agrupan y adhieren al lugar de la lesión formando coágulos de sangre provocado por la formación y acumulación directa de una placa. Se caracteriza por la formación de placas de ateroma (compuestas principalmente por lípidos y células inflamatorias) en las arterias del organismo.

La placa con el tiempo hace que se vayan estrechando la luz del interior de las arterias pudiendo llegar a ocasionar que una parte de la placa se rompa y desprenda, cuando esto sucede, los fragmentos de células se agrupan y adhieren al lugar de la lesión formando coágulos de sangre.

Se trata de una enfermedad con una base inflamatoria, y esta es una característica que comparte con muchas otras enfermedades, entre ellas la periodontitis. La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica de las encías producida por una infección de la placa o el biofilm dental, cuyas bacterias se diseminan por el periodonto (conjunto de tejidos circundantes a los dientes) y lo destruyen.

Sin embargo, parece que la relación entre ambas patologías va mucho más allá del hecho de compartir, como otras muchas, una base inflamatoria crónica. Se ha propuesto que la infección periodontal, vía bacteriemia, puede diseminarse por los vasos sanguíneos y generar inflamación vascular, predisponiendo al paciente a la formación y maduración de placas de ateroma. Es decir, que la periodontitis es un factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

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Cabe preguntarse de qué forma una enfermedad oral como la periodontitis puede incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En este sentido, se han propuesto varios mecanismos específicos para dicha relación, entre los cuales se incluyen los siguientes: 1. Efecto bacteriano directo sobre las plaquetas: las bacterias periodontopatógenas provocarían un aumento de la agregación plaquetaria, que contribuye a la formación de trombosis en las placas de ateroma.

2. Respuestas autoinmunes entre bacterias periodontopatógenas y células vasculares: las células vasculares presentarían una reacción inmune a algunas de las bacterias presentes en la periodontitis, y dicha respuesta contribuiría al desarrollo de la aterosclerosis.

3. Invasión de periodontopatógenos en las células endoteliales y macrófagos: Algunas bacterias implicadas en la periodontitis tienen la capacidad de invadir células endoteliales, donde activan diversos mecanismos que

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Dentista y Paciente

favorecen la invasión y la ruptura de una placa de ateroma.

4. Efectos de tipo endócrino de mediadores proinflamatorios: la periodontitis produce una respuesta inflamatoria que aumenta la presencia de mediadores proinflamatorios en el torrente sanguíneo; algunos de estos mediadores están involucrados en reacciones que favorecen el desarrollo de aterosclerosis.

Consecuencias.

Oclusión de los vasos causando isquemia o necrosis.

Las secuelas clínicas son: infarto del miocardio, infarto cerebral, gangrena, ceguera, insuficiencia renal, pérdida de la memoria, la audición y la muerte.

8. Trastornos gastrointestinales Los ancianos y los pacientes con funciones inmunológicas afectadas, o con algún tipo de discapacidad, tienen la

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

tendencia a consumir alimentos fáciles de triturar o tragar, tratando de evitar aquellos que son más difíciles de consumir, debido en muchos de los casos a la ausencia de varias piezas dentales o la totalidad de estas.

Al no poder masticar normalmente los alimentos, el estómago no trabaja adecuadamente y como consecuencia se producen problemas digestivos (gastrointestinales).

Las personas con una inmunidad debilitada por diferentes motivos, tienen más probabilidades de presentar infecciones micóticas y virales en la boca, así como de trastornos gastrointestinales (reflujo gastroesofágico) y enfermedades respiratorias.

deteriorar de manera significativa las piezas dentales.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una afección que ocasiona que los contenidos estomacales se regresen desde el estómago hacia el esófago, esto ocurre por lo general durante la noche, cuando la persona duerme.

Entre los efectos de esta enfermedad se destacan la irritación del tracto digestivo y acidez gástrica.

Otros síntomas que se pueden presentar en la boca debido al reflujo gástrico son la halitosis y la erosión dental. Los ácidos del estómago desgastan el esmalte de los

El Helicobacter pylori es un factor de riesgo muy importante que puede llegar a producir cáncer gástrico, se le encuentra fuertemente asociado a las úlceras gástricas.

Este microorganismo se transmite por vía bucal y se ha encontrado en la saliva, en la placa dental y en las muestras fecales.

Helicobacter pylori es una bacteria Gram negativa que coloniza la mucosa gastrointestinal y se asocia a enfermedades frecuentes como la gastritis crónica, ulcera péptica, dispepsia y enfermedades gástricas malignas.

Se ha sugerido que el estómago no es el único reservorio de este patógeno, pues existen localizaciones extragástricas como la cavidad oral. La presencia de este germen en la placa dental parece ser una fuente de reinfección gástrica y causa de enfermedad periodontal.

El dolor y la irritación que causa al esófago la ERGE (enfermedad por reflujo gastro esofágico) es un proceso que debido a la acidez estomacal puede llegar a

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Además de las úlceras, la bacteria H pylori causa una inflamación crónica en el estómago (gastritis) en la parte superior del intestino delgado (duodenitis).

dientes aumentando la hipersensibilidad al tomar alimentos muy fríos o muy calientes, además la coloración de los dientes, cambian a un tono amarillento y opaco.

Esto se debe a la diferencia de pH entre los ácidos procedentes del estómago y el pH bucal.

Los ácidos estomacales tienen un pH más ácido, es decir, más bajo que el pH bucal, lo que afecta al esmalte erosionándolo y puede provocar que las bacterias presentes en la boca se multipliquen.

El reflujo ácido es una enfermedad digestiva crónica que ocurre cuando el ácido del estómago se desplaza hacia el esófago.

Un síntoma común del reflujo ácido es el ardor de estómago, que se experimenta como un dolor quemante en el pecho.

Otro síntoma es la regurgitación cuando un ácido agrio o amargo se acumula en la garganta o la boca. Ciertos alimentos y bebidas también pueden ponerle en riesgo de reflujo ácido, como cítricos, tomates, chocolate, menta, ajo, cebolla, café, bebidas de té con gas y los alimentos picantes o grasosos.

Durante los episodios de reflujo ácido, pequeñas cantidades de ácido del estómago viajan a la boca y pueden dañar el esmalte y la dentina y en la superficie de la raíz dental. Además, el ácido del estómago a menudo irrita la mucosa del esófago.

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Dentista y Paciente

La erosión dental es el signo más estudiado y asociado con esta patología gástrica que se presenta cuando el ácido gástrico (que es autoinducido por regurgitación) llega a la boca por medio del vómito, por la anorexia nerviosa o la bulimia; también puede ser causado por regurgitación debido a disfunción o desórdenes gástricos como la GERD. Por ello, en un diente erosionado hace que la microflora oral tenga la facilidad de conglomerarse eficazmente en la superficie dental para formar un biofilme o biopelícula y al acumularse puede complicar la enfermedad periodontal.

9. Infección por Helicobacter pylori Helicobacter pylori (H pylori) es un tipo de bacteria que infecta el estómago. Es muy común, afecta aproximadamente al 66% de la población mundial y a cerca del 30% al 40% de las personas en los Estados Unidos. La infección H pylori es la causa más común de úlceras pépticas. Sin embargo, en la mayoría de las personas no causa problemas.

Causas La bacteria de H pylori mayormente se transmite de persona a persona. Esto suele suceder durante la niñez. Si no se trata la infección permanece durante toda la vida.

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

No está claro cómo se transmite la bacteria de una persona a otra. La bacteria se puede diseminar así: • •

• •

Contacto de boca a boca Enfermedades del tracto GI (particularmente cuando se presentan vómitos) Contacto con heces (materia fecal) Comida y agua contaminada

La bacteria puede desencadenar ulceras de la siguiente manera: •

•

El H pylori ingresa a la pared mucosa del estómago y se adhiere al revestimiento del estómago.

El H pylori causa que se produzca más ácido estomacal. Esto daña el revestimiento del estómago, causando úlceras en algunas personas.

Además de las úlceras, la bacteria H pylori causa una inflamación crónica en el estómago (gastritis) en la parte superior del intestino delgado (duodenitis).

En ocasiones el H pylori puede causar cáncer de estómago o un tipo de linfoma estomacal poco frecuente.

Síntomas Aproximadamente del 10% al 15% de las personas infectadas con H pylori desarrollan la enfermedad de úlcera péptica.

Las úlceras pequeñas pueden no causar ningún síntoma. Algunas úlceras pueden causar mucho sangrado.

Un síntoma común es tener el abdomen adolorido o sentir ardor con dolor. El dolor podría ser más intenso cuando el estómago está vacío. El dolor puede variar según cada persona, y algunas no lo presentan.

Otros síntomas incluyen: •

•

• • • • •

Sensación de llenura o distención abdominal y problemas para tomar tanto líquido como es usual Hambre y sensación de tener el estómago vacío, usualmente de 1 a 3 horas después de comer Nausea leve que puede reducirse vomitando Pérdida de apetito Pérdida involuntaria de peso Eructos Heces con sangre, oscuras o alquitranadas o vómito con sangre

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Dígale a su proveedor qué medicamentos está tomando. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) también pueden provocar úlceras. Si tiene síntomas de la infección, el proveedor le puede hacer las siguientes pruebas para detectar H pylori. Estas pueden incluir: •

• • •

Prueba de aliento. La prueba de aliento con urea (isótopo de carbono, prueba de aliento con urea).

Su proveedor le pedirá que trague una sustancia que contiene urea.

Si hay H pylori presente, la bacteria convertirá la urea en dióxido de carbono. Esto se detecta y registra en la exhalación de su aliento después de 10 minutos.

Pruebas de sangre. Miden los anticuerpos de H pylori en la sangre.

Prueba de heces. Detecta la presencia de la bacteria en las heces.

Biopsia. Prueba de tejido tomado del recubrimiento del estómago, utilizando endoscopia. Se analiza la muestra para detectar la infección.

10. Enfermedad Renal Crónica (ERC) La enfermedad renal crónica (ERC) significa que los riñones se encuentran dañados y no pueden filtrar la sangre como deberían. Este daño puede oca-

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Dentista y Paciente

sionar que los desechos se acumulen en el cuerpo y causen serios problemas que podrían perjudicar la salud. La diabetes y la hipertensión arterial son las causas más comunes de enfermedad renal crónica.

La ERC es un problema mundial de salud pública generalmente asociado con el envejecimiento, la diabetes (nefropatía diabética), la hipertensión, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.

Un estudio de Offenbacher y Beck (2007) encontró que la periodontitis estaba asociada a la enfermedad renal crónica (ERC) ante los patógenos periodontales seleccionados incluyendo Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola y Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

La IgG elevada ante los patógenos periodontales se asoció significativamente a la función renal alterada, independientemente de los factores de riesgo tradicionales.

La asociación entre la enfermedad renal crónica (ERC) y la periodontitis en varios estudios es estadísticamente significativa y consistente. Aunque la hipertensión y la diabetes son los factores etiológicos primarios, la periodontitis es la hipótesis para modificar estos 2 factores etioló-

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

gicos y en consecuencia la presentación de la ERC. El mal aliento crónico, sabor desagradable (metálico) y la sequedad en la boca (xerostomía) a menudo son signos de una enfermedad de los riñones que cuando no funcionan bien, se liberan derivados de la descomposición incompleta de proteínas, lo que provoca un sabor desagradable y mal aliento en la boca.

La enfermedad periodontal es una fuente activa de infección y en pacientes médicamente comprometidos puede llegar a limitar la posibilidad de recibir un trasplante de riñón.

Los pacientes con IRC se encuentran predispuestos a formar cálculo dental (sarro), debido al aumento de los niveles de urea en la saliva, fósforo y por las grandes cantidades de carbonato de calcio que algunos ingieren como parte de su tratamiento. La enfermedad periodontal es una fuente activa de infección y en pacientes médicamente comprometidos puede llegar a limitar la posibilidad de recibir un trasplante de riñón.

La existencia de patologías de los riñones puede ser causante de un deterioro de nuestros dientes y encías.

Según un estudio publicado por la Case Western Reserve University, en Estados Unidos, las enfermedades de las encías como son la periodontitis y la pérdida

de dientes, constituyen factores de riesgo asociados con la aparición de la enfermedad renal crónica. Se trata de una patología caracterizada por el deterioro progresivo de la función renal que tiene como consecuencias, entre otras, la pérdida de la capacidad de producir orina y de eliminar determinadas toxinas.

En este mismo sentido, la Universidad de Birmingham en el Reino Unido ha desarrollado una investigación que constata que la periodontitis aumenta el riesgo de mortalidad por cualquier causa en las personas con enfermedad renal crónica al mismo nivel que la diabetes. Mientras que las personas con enfermedad renal crónica tienen un riesgo del 32% de morir por cualquier causa en un periodo de 10 años, este riesgo se eleva hasta el 41% en aquellas que padecen periodontitis. El 90% de los pacientes del estudio con dicha enfermedad revelan signos y síntomas bucales. como agrandamiento gingival, sequedad bucal, caries o la lengua saburral, (una capa blanquecina que se crea sobre la lengua compuesta por células viejas, restos de comida y bacterias).

Dicha enfermedad se relaciona específicamente con la insuficiencia renal crónica, porque en esta última se produce un aumento en el depósito de sarro supragingival y se generan toxinas urémicas, las cuales afectan a múltiples sistemas, incluso a la cavidad bucal.

La asociación entre la enfermedad renal crónica (ERC) y la periodontitis en varios estudios es estadísticamente significativa y consistente.

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Calidad y dirección La mayoría de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan una higiene bucal deficiente, lo cual puede complicar aún más la enfermedad sistémica de base.

Las manifestaciones bucales típicas en pacientes con IRC son: mal sabor en la boca, xerostomía, aliento urémico, mucosa pálida, candidiasis, queilitis angular y lengua saburral.

La enfermedad periodontal es una agresión patógena e inflamatoria continua a nivel sistémico, que permite a través de 3 mecanismos, el paso de bacterias y sus productos al organismo: Infección metastásica o bacteriemia: los microorganismos ingresan al torrente sanguíneo, no son eliminados y se diseminan. Daño metastásico: por las endotoxinas y lipopolisacáridos liberados y letales para las células. Inflamación metastásica: por las reacciones antígeno anticuerpo.

la sensación prolongada de alteraciones en el sentido del gusto percibido como desagradable), que resulta del aumento en la concentración de urea en la saliva debido a bacterias que la metabolizan y transforman en amoniaco; esto provoca en algunos pacientes sensación de macroglosia .

•

•

•

Manifestaciones bucales de la enfermedad renal crónica El 90% de los pacientes con ERC sufren signos y síntomas bucales, que afectan tanto al hueso como a los tejidos blandos, sin embargo estos no son patognomónicos ni determinantes de la enfermedad.

Disgeusia (cambio repentino en la percepción del gusto) y la cacogeusia (es

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Dentista y Paciente

•

Xerostomía, como consecuencia de la restricción en la ingesta de líquidos, efectos secundarios de los medicamentos (fundamentalmente fármacos antihipertensivos), posible alteración de las glándulas salivales, y respiración bucal, aumentando el riesgo de sufrir enfermedad periodontal.

Palidez de la mucosa bucal debido a la anemia, que puede enmascarar patologías como gingivitis e incluso periodontitis Obliteración de la pulpa, posiblemente relacionado con las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo dando origen a calcificaciones pulpares prominentes.

El mal aliento crónico, sabor desagradable (metálico) y la sequedad en la boca (xerostomía) a menudo son signos de una enfermedad de los riñones que cuando no funcionan bien, se liberan derivados de la descomposición incompleta de proteínas, lo que provoca un

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

sabor desagradable y mal aliento en la boca.

frecuentes y vómitos inducidos por la uremia, medicamentos y la diálisis.

La enfermedad periodontal es una fuente activa de infección y en pacientes médicamente comprometidos puede llegar a limitar la posibilidad de recibir un trasplante de riñón.

La xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad oral, mientras que la falta objetiva de saliva se denomina hiposialia.

La xerostomía puede estar relacionada con múltiples factores generales y locales.1 Este problema es muy común en pacientes con insuficiencia renal tratados con hemodiálisis y, en estos pacientes, este síntoma puede deberse a la disminución de saliva por la atrofia y la fibrosis de las glándulas salivales, el uso de algunos medicamentos, la restricción de la ingesta de líquidos y la edad avanzada.

La enfermedad renal repercute sobre la salud bucal.

Entre los problemas del cuidado bucodental se encuentra la boca seca, el mal aliento (urémico), mal sabor de boca, aumento de la placa dento bacteriana y de la enfermedad de las encías, inflamación de las glándulas salivales, pérdida de dientes, mucosa pálida, candidiasis y lengua saburral.

Puede presentarse la erosión dental severa debido a las regurgitaciones

Se observó que el uso diario de sustitutos salivales para boca seca con betaína, aloe vera, xylitol y fluoruro mejora la xerostomía y la calidad de vida en los pacientes con HD.

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Dentista y Paciente

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DESCARGA NUESTROCATÁLOGO

Punto de vista

Tratamiento multidisciplinario en paciente con labio y paladar hendido clase III con sĂ­ndrome de Turner

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Dentista y Paciente

Tratamiento multidisciplinario en paciente con labio y paladar hendido

Penelope Almanzar Mejía.

Residente del 1º año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial (CESO).

Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesora del CESO y profesor titular C en la carrera de cirujano dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Adán Casasa Araujo.

Director del CESO.

Se presenta una paciente de 14 años y 6 meses de edad, el motivo de la consulta es que desea una valoración ortodóntica. En el análisis clínico y radiográfico con presencia de síndrome de Turner aparentemente asimétrica, dolicofacial, hiperdivergente clase III esquelética, las clases caninas no determinadas, clase III molar bilateral. Entre los incisivos retenidos tenemos central, lateral y el canino superior derecho, apiñamiento severo en la arcada superior y leve en la inferior, labio paladar hendido completo izquierdo. Presencia de hábitos de succión digital y respiración oral; su tratamiento se dividió en 3 fases: la primera fase, fase prequirúrgica consistió en alineación, nivelación, descompensación dental y lograr un tripodismo oclusal, una fase quirúrgica con una Le-fort I de avance y descenso maxilar, osteotomía sagital bilateral de rama en conjunto con una mentoplastia de avance finalizando con una fase postquirúrgica de detallado y retención, el tratamiento duro 3 años y 2 meses; donde sus resultados fueron satisfactorios y se mantiene en una fase de retención con retenedores circunferenciales tanto en la arcada superior como en la inferior.

Palabras claves: síndrome de Turner, labio paladar hendido.

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Punto de vista

E Figura 1. Extraoral.

Figura 2. Panorámica.

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l síndrome de Turner ST descubierto en 1938 por Harry Turner: identificó la combinación de baja estatura, infantilismo sexual, cuello palmeado y cubitus valgus.1 Por otra parte en 1959 Ford había encontrado la base genética del síndrome donde observó incompleto o la falta del cromosoma X1. Es importante revisar y conocer los síndromes vinculados a la odontología ya que en muchos casos cuando está presente el síndrome de Turner los pacientes tienden a mostrar diferentes malformaciones bucales tales como anomalías oclusales, un paladar ojival, dientes pequeños, desórdenes en las piezas dentarias mandibulares referentes a cantidad de raíces y tamaño de estas mismas y una erupción dentaria acelerada.2 Se ha visto en los casos con ST que aunque haya una erupción acelerada no hay un variación significativa en la población normal.3 Por otro lado los problemas dentarios que podemos observar es por la malformación craneofacial que pueden ser varios y no se presentan siempre en la misma mujer, generalmente los rasgos faciales son dismórficos con una cara en forma triangular; en relación a la morfología de los maxilares en un elevado número de casos el maxilar superior en

medida está disminuido en un 70% de los casos, asimismo ambos huesos pueden ser más cortos que lo normal,4 muchos autores han marcado que la razón de esta deformidades se puede deber a una osificación endocondral anómala,4 donde en mucho de los casos se puede predecir efectivamente el síndrome en la base craneal posterior la cual su longitud tiende a ser corta.4,5

Caso clínico Se presenta una paciente de 14 años y 6 meses de edad con síndrome de Turner clase III esquelética, es hiperdivergente dolicofacial, se puede ver en la fotografía de frente extraoral la asimetría en los quintos faciales (Figura 1); en su radiografía panorámica 29 dientes presentes, 28 órganos dentales permanentes, 1 deciduo, piezas 21 y 23 retenidas, sin presencia de órgano dentario 22 ni de los terceros molares (Figura 2).

En las fotografías intraorales tenemos la mordida abierta por succión digital es respiradora oral (Figura 3A), vista por Oclusal la hipoplasia maxilar incluyendo una fisura de labio y paladar unilateral; además de una mandíbula con apiñamiento leve y pequeñas rotaciones (Figura 3).

Tratamiento multidisciplinario en paciente con labio y paladar hendido

3A

3B

3C

Figura 3. Intraorales de frente y oclusales.

4A

4B

4C

Figura 4. Intraoral frente y oclusales.

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Punto de vista Los objetivos planteados para el plan de tratamiento fueron la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, del overjet y overbite descompensación dental, lograr tripodismo, obtener la clase I caninas bilateral, restauración de bordes incisales de los órganos dentales 11, 12 y 13, mejorar el estado periodontal, lograr la correcta intercuspidación, la guía de desoclusión canina, y la guía incisiva. En el primer año de tratamiento se inició con una secuencia de arcos de nitinol 0.012, 0.014, 0.016, 0.018 y 0.017x0.025 se continuó con la descompensación dental y el tripodismo, se realizaron extracciones de cuartos inferiores (Figura 4).

En el segundo año de tratamiento se pasó a la fase quirúrgica donde se realizó queiloplastía y una palatoplastía, osteotomía Le fort I de avance y descenso del maxilar, una osteotomía sagital bilateral de rama y una mentoplastía de avance (Figura 5A).

Después del proceso quirúrgico podemos observar el acople oclusal y una forma de arcos adecuada tanto superior como inferior (Figura 5B).

5A

Figura 5. A. Cone bean.

B. Intraorales de frente y oclusales.

5B

5C

5D

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Dentista y Paciente

Resultados El tiempo de tratamiento fue de 3 años y 6 meses, se corrigió el apiñamiento mandibular con las extracciones de los premolares inferiores tanto derecho como izquierdo. Se consiguió una mejoría en el arco maxilar liberando el apiñamiento, una mejor intercuspidación llevando al paciente en clase I molar derecha y clase II funcional izquierda, al no tener clases caninas determinadas al finalizar tratamiento se obtuvo una clase I canina derecha y una clase III funcional izquierda.

(Figura 6).

Funcionalmente hubo un cierre de la mordida abierta y la eliminación del hábito consiguiendo así un overjet de 2 mm y overbite de 40% dando así un estado adecuado (Figura 7).

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Punto de vista

Figura 6. Intraorales laterales.

6A

Figura 7. Intraoral de frente y overjet.

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Las pacientes con sĂ­ndrome de Turner presentan conflictos dentales y uno de los mayores retos es el labio y paladar hendido.

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Dentista y Paciente

Tratamiento multidisciplinario en paciente con labio y paladar hendido

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Podemos observar que el maxilar pasó de una forma triangular a forma oval y la mandíbula se mantuvo oval todo el tratamiento (Figura 8). Para la estabilidad del tratamiento se le indicó a la paciente un retenedor circunferencial tanto superior como inferior (Figura 9).

Discusión Las pacientes con síndrome de Turner presentan conflictos dentales y uno de los mayores retos es el labio y paladar hendido ya que presentan alteraciones anatómicas específicas que se suman a un bajo potencial de crecimiento y desarrollo de las estructuras maxilofaciales; a nivel craneofacial también puede causar hipodoncia y patrones de erupciones anormales.7,8 Aunque es un síndrome que no veremos comúnmente en nuestro consultorio es importante notar que en las fases de tratamiento se encuentra la parte quirúrgica por ende se debe tener conocimientos de todos los medicamentos como son los bifosfonatos que deben utilizarlos por múltiples fracturas; el

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8B

Figura 8. Intraorales oclusales.

uso sistémico de estos medicamentos se han relacionado a necrosis postquirúrgica de los maxilares.9,10 En casos de maloclusión acompañadas de alguna alteración muscular facial o incluso la presencia de malos hábitos, tales como, la respiración bucal, succión digital o una deglución atípica, la ortodoncia no es suficiente para asegurar el éxito de un tratamiento que mantenga la estabilidad. Es necesario, además considerar combinarlo con terapia miofuncional.11-15 En nuestro caso la paciente presentaba una mordida abierta que fue definida como el resultado del desarrollo vertical insuficiente para permitir a un diente o más a encontrar a su antagonista, que se dio por una interacción entre genética y medio ambiente en la determinación de morfología dental y facial, también había hábitos que fueron resueltos con la ortodoncia, soportada con terapia miofuncional para recobrar la función normal de la musculatura aunque por tener una deficiencia motora fue más lento su desarrollo funcional que en muchos otros pacientes.

9B

Figura 9. Retenedores.

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Punto de vista Conclusión Se analizó a la paciente por los problemas craneofaciales, miofuncionales y su predisposición sindrómica de labio y paladar hendido unilateral completo, la presencia de la mordida abierta, con numerosas piezas retenidas

fueron los retos, con el diagnóstico y la comunicación del ortodoncista y el cirujano fueron la clave para finalizar estéticamente el caso. Cabe señalar que la estabilidad se mantendrá si la paciente utiliza sus retenedores y continua con sus citas de control de tratamiento ortodóntico.

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Relaciรณn entre ENFERMEDAD PERIODONTAL y PACIENTE DIABร TICO

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Dentista y Paciente

Relación entre enfermedad periodontal y paciente diabético

Calvillo Lecona José Daniel.1 Luis Juárez Mitzy Sugey.1 Oviedo Vallejo Diana Katerin.1 Serrano de la O Carlos Hector.1 Espinoza Chico José.1 Napoles Martinez Jesus.1 García Muñoz Alejandro.1,2 Clínica Odontológica Aragón,

1

FES Iztacala, UNAM. Estado de México, México.

Laboratorio de Investigación

2

Odontológica Almaraz. FES-Iztacala.

UNAM. Estado de México. México

En algunos estudios epidemiológicos se ha informado que en pacientes adultos que padecen diabetes hay mayor grado de incidencia, prevalencia y agudeza de periodontitis. Por otra parte se ha sugerido que el tratamiento de la enfermedad periodontal puede mejorar el control glucémico en pacientes diabéticos.

El periodonto forma parte del sistema masticatorio o estomatognático, es el conjunto de tejidos encargado de mantener nuestros dientes unidos al hueso alveolar, mantenerlos en buen estado constituyendo así, una unidad de desarrollo tanto biológica como funcional, por ello es tan relevante mantener su integridad; sin embargo hay factores que pueden actuar en su detrimento como son; cambios morfológicos relacionados con alteraciones sistémicas, funcionales y del medio ambiente bucal.

Revisa la bibliografía completa en:

Es por eso por lo que el objetivo del trabajo es

dentistaypaciente.com

establecer la relación existente entre la enfer-

/enciclopedia-odonto-

medad periodontal y un paciente diabético, así

logica-144.html

como describir cuánto puede ser afectado sistémicamente y causar graves problemas de salud.

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Enciclopedia odontológica

L

a periodontitis es la inflamación crónica de los tejidos que rodean a los dientes y que además conduce a la formación de bolsas entre los dientes y las encías, pérdida de inserción y pérdida de hueso, lo que a lo largo del tiempo podría conllevar a la movilidad dental y, posteriormente, a la necesidad de extraer los dientes. Se ha postulado una asociación bidireccional entre periodontitis y diabetes. Estudios han mostrado que la periodontitis tiene asociación con el control glucémico deficiente entre las personas con diabetes.1 También ha sido ampliamente aceptado en la literatura dental que la diabetes es un factor de riesgo para desarrollar periodontitis.2 A principios de la década de 1990, la periodontitis se denominó la sexta complicación de la diabetes,3 y en 2003 la ADA reconoció que la enfermedad periodontal a menudo se encuentra en personas diabéticas.4 La evidencia ha indicado constantemente que la diabetes es un factor de riesgo para una mayor gravedad de la gingivitis y la periodontitis. Por el contrario, la periodontitis puede ser un factor de riesgo para comenzar el control glucémico en pacientes con diabetes y puede aumentar el riesgo de complicaciones diabéticas.5

En 2013, a un nivel mundial, más de 54 millones de personas murieron principalmente debido a enfermedades cardíacas, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias.

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Dentista y Paciente

De igual modo, la periodontitis es una causa bien conocida de varias enfermedades sistémicas. Por ejemplo; la periodontitis de moderada a severa se reveló que está estrechamente asociada con la enfermedad cardiovascular (VCE).

Lo anterior debido a que las bacterias y los lipopolisacáridos pueden dañar el endotelio, causando la adhesión de monocitos y la liberación de citocinas proinflamatorias.6

Epidemiología Estudios recientes han mostrado que la periodontitis severa fue la sexta condición de salud de más prevalencia en el mundo, afectando aproximadamente al 10.8% (743 millones) de personas en todo el mundo. Entre 1990 y 2010, la prevalencia global estandarizada por edad de la periodontitis severa se estimó en 11.2%.7 El patrón actual de periodontitis refleja perfiles de riesgo distintos relacionados con las condiciones de vida, los factores ambientales, conductuales y los sistemas de atención a la salud bucal, incluida la implementación de esquemas preventivos de salud oral.8 La Organización Mundial de la Salud estimó que en 2014, 422 millones de adultos en el mundo (8.5% de la población) padecieron diabetes. Desde 1980, este número se ha cuadruplicado y el porcentaje casi se duplicó.9 En 2013, a un nivel mundial, más de 54 millones de personas murieron principalmente debido a enfermedades cardíacas, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias.10 La prevalencia de estas enfermedades aumenta rápidamente en todo el mundo, al igual que la población de personas mayores, lo que complica la situación. Más de 100 afecciones sistémicas demostraron tener manifestaciones orales, y alrededor de 500 medicamentos pueden causar signos y síntomas orales.11

Relación entre enfermedad periodontal y paciente diabético

Por otra parte, en México la tasa de mortalidad por diabetes tipo 2 ha aumentado, alcanzando el 14.5% en 2010. Desde el año 2000, la diabetes tipo 2 ha sido la causa más común de muerte en mujeres y la segunda causa más común en hombres, después de la enfermedad coronaria, una condición que con frecuencia puede resultar de la diabetes tipo 2.12 Las tasas de mortalidad han aumentado más para los hombres (42.2–51.6 / 1 000 000 población; 22.2% de aumento) que para las mujeres (51.2–61.8 / 100 000 habitantes; 17.1% de aumento). Para toda la población diabética en México, la edad promedio de muerte es de 66.7 años.13 A lo largo de los años, los estudios epidemiológicos han informado que se encuentra una mayor incidencia y prevalencia de la enfermedad periodontal en adultos con DM2.14 La incidencia de periodontitis aumenta a medida que los pacientes diabéticos envejecen y es más frecuente y grave en pacientes con DM2 con complicaciones sistémicas avanzadas.15 Sin embargo, la diabetes mellitus tipo 1 también aumenta el riesgo de periodontitis, recientemente, en un estudio de 350 niños diabéticos (6 a 18 años) frente a 350 controles no diabéticos, la cantidad de sitios periodontales con evidencia de periodontitis fue mayor en los niños con diabetes (> 20% vs 8% de los sitios, respectivamente).16 Así que la DM1 y la DM2 tienen muchas posibles complicaciones a largo plazo.

Los estudios epidemiológicos indican que la gravedad de las complicaciones diabéticas es generalmente proporcional al grado de hiperglucemia.17

Relación de periodontitis y diabetes.

Se han demostrado en estudios recientes asociaciones entre la enfermedad pe-

riodontal y una serie de enfermedades sistémicas, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la enfermedad de Alzheimer y la artritis reumatoide.18 En este caso, las comunidades microbianas disbióticas comúnmente observadas en la gingivitis y la periodontitis han sido hipotetizadas como factores de riesgo cardiometabólico. Con respecto a la diabetes tipo 2 y el estado periodontal, una gran cantidad de evidencia sugiere que estas asociaciones son bidireccionales y potencialmente causales. La diabetes se asocia con un mayor riesgo de desarrollar periodontitis, y las hipótesis bidireccionales clásicas presentan disbiosis subgingival, un sello distintivo de la periodontitis, como un factor de riesgo para un control glucémico deficiente entre los pacientes con diabetes establecida. También se ha planteado la hipótesis de que la disbiosis subgingival podría contribuir a la diabetogénesis entre los individuos sin diabetes.19 Se cree que el riesgo de periodontitis podría aumentar aproximadamente 3 veces en personas diabéticas en comparación con personas no diabéticas.20 Por lo cual se entiende control glucémico es vital en el cuidado de la DM2 y se asocia significativamente con la incidencia de complicaciones clínicas. Una reducción del 1 por ciento en el porcentaje de HbA1 se asocia con una reducción del 14% en el riesgo de infarto de miocardio, 21% para muertes relacionadas con diabetes y 37% en complicaciones microvasculares.21

Aproximación más allá de la placa dentobacteriana Anteriormente se pensaba que la placa causaba periodontitis y, por lo tanto, el control de la placa se convirtió en la piedra angular en el tratamiento de la enfermedad periodontal, y todavía lo es.

Dado que la distribución de periodontitis en la población era sesgada, el foco se

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Enciclopedia odontológica dirigió luego a bacterias específicas, presentes en la biopelícula dental de las bolsas gingivales / periodontales y que estaban más o menos asociadas con la periodontitis. Se supuso que los microorganismos específicos, denominados "supuestos patógenos periodontales", eran responsables de la descomposición del tejido gingival y la progresión de la enfermedad.22 Por esa razón, la eliminación y el control de la acumulación de la biopelícula de placa es la base del tratamiento periodontal.23 La periodontitis se diagnostica clínicamente y puede presentarse en forma agresiva con inicio temprano y progresión rápida, que afecta solo al 5%, o una forma crónica caracterizada por una degradación más lenta de los tejidos que sostienen los dientes y su aparición más adelante en la vida, que afecta aproximadamente al 40% de los adultos.24 Varios estudios sugieren que los pacientes con enfermedad periodontal especialmente aquellos colonizados con bacterias Gram negativas como Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia o Prevotella intermedia, tienen niveles más altos de marcadores inflamatorios en suero, como la proteína C reactiva, interleucina-6, fibrinógeno, en comparación con pacientes sin enfermedad periodontal. Del mismo modo, hay un aumento en la resistencia a la insulina, lo que disminuye el control glucémico.25

P. gingivalis y su importancia Se encontraron estudios en los que P. gingivalis fue aislado de un paciente de un grupo con buen control glucémico sin enfermedad periodontal, lo que podría deberse a su mala higiene bucal.

La tasa de detección de P. gingivalis fue del 30% entre pacientes diabéticos con enfermedad periodontal y del 14.28% en pacientes con diabetes controlada y no periodontitis.26

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Dentista y Paciente

Aoyama y sus colablradores también demostraron que Porphyromonas gingivalis era más frecuente en pacientes con DM mal controlados que en pacientes con DM bien controlados.27 Hay evidencia de la implicación de P. gingivalis en la promoción de respuestas inflamatorias sistémicas y patogénesis en modelos animales de DM.28 La diabetes prolonga la respuesta inflamatoria a Porphyromonas gingivalis se encuentra comúnmente en la biopelícula de pacientes con periodontitis avanzada, con una mayor producción de TNF-α.29 La apoptosis también puede desempeñar un papel en el aumento de la susceptibilidad a la periodontitis asociada con la diabetes, la apoptosis de las células productoras de matriz puede limitar las oportunidades de reparación en los tejidos inflamados. La inducción de daño tisular por inoculación con P. gingivalis ha resultado en una apoptosis de fibroblastos significativamente mayor en ratones diabéticos en comparación con ratones no diabéticos, lo que indica otro mecanismo por el cual la diabetes puede interferir con la capacidad de reparación en tejidos periodontales inflamados.30

Bidireccionalidad entre control glucémico y periodontitis Se ha documentado una relación bidireccional entre T2D y periodontitis en varios estudios: la diabetes no solo afecta negativamente las afecciones periodontales, sino que la periodontitis, especialmente la forma grave, también afecta negativamente el control glucémico en pacientes diabéticos.31 Se encuentra que la evidencia respalda asociaciones significativas entre la inflamación periodontal, el control glucémico y la dislipidemia, y hay una creciente evi-

Enciclopedia odontológica dencia de una asociación independiente entre la periodontitis y la incidencia de diabetes.32 Es importante mencionar que la hiperglucemia contribuye al mecanismo que causa las complicaciones orales de la diabetes mellitus, lo que perjudica la síntesis de fibroblastos gingivales y causa la pérdida de fibras periodontales que protegen el hueso alveolar, seguido finalmente por la pérdida de dientes.33 Varios investigadores han demostrado que el legrado y el alisamiento radiculares pueden mejorar el estado periodontal de los pacientes con diabetes. Pero en relación con el control metabólico de la diabetes, los resultados no parecen ser concluyentes. Mientras que algunos estudios han encontrado que la mejora periodontal se asocia con un mejor control metabólico,34 otros no han identificado ningún efecto beneficioso.35

Factores de riesgo El mecanismo del efecto de la DM en el curso de la patología periodontal aún no está claro, pero se demostró que la gravedad de ambas enfermedades (DM y periodontitis) depende de varios factores de riesgo, como la duración y el control metabólico de la DM, así como la edad del paciente, comportamiento social, nivel de higiene bucal y ciertos factores agravantes (por ejemplo fumar).36 Las asociaciones entre la activación crónica del sistema inmunitario innato y los principales factores de riesgo de diabetes y periodontitis apoyan la idea de un nexo entre ambas afecciones. La edad, la obesidad, el sexo y el género, el tabaquismo, los factores genéticos y el estado socioeconómico pueden contribuir a la inflamación subclínica. Sin embargo, la existencia de una asociación no proporciona evidencia de causalidad.

Podría haber una asociación superpuesta

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Dentista y Paciente

por factores de riesgo superpuestos para diabetes y periodontitis, incluidos el tabaquismo, la obesidad, el estado socioeconómico y el destino adverso relacionado con el curso de la vida.37

Destrucción y resorción ósea El componente principal de la destrucción de los tejidos blandos y duros en la periodontitis se produce como resultado de la hiperactivación de la respuesta inmunoinflamatoria del huésped contra la placa bacteriana patógena.38 La interleucina 1beta (IL1b) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) inducen la destrucción del tejido conectivo y la resorción ósea al promover la diferenciación de precursores de osteoclastos y, posteriormente, mediante la activación de osteoclastos.39 Además, IL-1b y TNF-a son marcadores bien investigados de actividad de la enfermedad en el periodonto y actúan sinérgicamente para inducir la resorción ósea. También inducen la expresión de otros mediadores inflamatorios destructivos como la metaloproteinasa de matriz (MMP-8). Además, los niveles elevados de MMP-8 se han asociado con inflamación periodontal severa.40

Mecanismos inmunológicos La bacteriemia y la endotoxemia pueden ser inducidas por procedimientos dentales, así como por las actividades diarias habituales (como masticar), lo que lleva a un estado inflamatorio elevado y estimula el aumento de los niveles de marcadores inflamatorios en suero.41 Tanto la diabetes como la periodontitis están asociadas con una inflamación aumentada y respuestas inmunológicas deterioradas.42 Los niveles elevados de citocinas inflamatorias sistémicas, como la interleucina 1beta e interleucina 6, y el

Relación entre enfermedad periodontal y paciente diabético

marcador inflamatorio de fase aguda, la proteína C reactiva, se observan de forma constante en la diabetes tipo 2 y en la periodontitis.43 En cada caso, se observa una susceptibilidad inflamatoria sistémica, eventualmente con una respuesta aumentada, aunque potencialmente subclínica, a los estímulos inflamatorios.

El aumento de los marcadores sistémicos de inflamación en sujetos con diabetes no controlada se acompaña de un entorno proinflamatorio local en la encía.44 La diabetes no controlada influye en la expresión de enzimas que degradan los tejidos en la encía inflamada, lo que conduce a una regulación ascendente de la relación entre metaloproteinasas y sus inhibidores.45 Los posibles mecanismos para explicar la mayor susceptibilidad a las enfermedades periodontales incluyen alteraciones en la respuesta de defensa del huésped (como la disfunción de neutrófilos), microflora subgingival, estructura y metabolismo

del colágeno, vascularización y líquido crevicular gingival y también patrones de herencia. Además, se han informado varios factores de riesgo que hacen que estos pacientes sean más susceptibles al desarrollo de la enfermedad periodontal, incluida una mala higiene bucal, un control metabólico deficiente, una mayor duración de la diabetes y el tabaquismo.46 La inflamación crónica a través de la acción de mediadores inflamatorios se asocia principalmente con el desarrollo

Las asociaciones entre la activación crónica del sistema inmunitario innato y los principales factores de riesgo de diabetes y periodontitis apoyan la idea de un nexo entre ambas afecciones.

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Enciclopedia odontológica de resistencia a la insulina, que está influenciada por factores ambientales genéticamente modificados, que incluyen la disminución de la actividad física, la mala nutrición, la obesidad y la infección.47

Discusión En base a los estudios tomados de Casarin et al., 2013; Zhou et al., 2013 los cuales exploraron la posible asociación entre las composiciones de la flora periodontal en pacientes con diabetes usando la secuenciación para detectar la expresión de la 16S de rRNA encontraron evidencia que puede indicar una diferencia en la composición microbiana en pacientes con diabetes mellitus (DM).48 También, estudios recientes basados en la tecnología de PCR muestran un cambio en la composición microbiana en pacientes con DM. Además, 3 de estos estudios demostraron este cambio solo en pacientes diabéticos mal controlados.49 Aún con ello, los datos anteriores continúan sin proporcionar una evidencia que vincule la relación causal entre la DM mal controlada y la disbiosis microbiana periodontal, posiblemente se requieren más estudios a futuro, modelos in vitro, y estudios en animales.50 La composición subgingival microbiana de individuos con diabetes tipo 2 con periodontitis ha sido identificada en estudios anteriores, que como ya se mencionó encontraron la mayor prevalencia de patógenos periodontales como Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythia.51 Sin embargo, estudios recientes sobre la base de datos del microbioma oral humano (HOMD) resultaron ser contradictorios. Estos estudios informan una mayor prevalencia de supuestos patógenos periodontales como Fusobacterium sp., Aggregatibacter sp. y Prevotella sp. de sujetos con diabetes tipo 2 con periodontitis.52 Además de lo anterior, no hay evidencia de si la disbiosis

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Dentista y Paciente

de la microbiota subgingival ocurre en presencia de condiciones metabólicas como un control glucémico deficiente, obesidad o dislipidemia de individuos con diabetes tipo 2 y no está claro si los perfiles microbianos subgingivales específicos pueden distinguir entre diabéticos e individuos no diabéticos.53 Si bien algunos estudios informaron una microbiota subgingival similar en la periodontitis de individuos con diabetes tipo 2 y sin diabetes,54 otros reportes son contradictorios pues utilizan técnicas moleculares, han sugerido que microorganismos específicos, incluidas las especies "patógenas no periodontales" S. sanguinis, S oralis, S. intermedius y Actinomyces sp. albergan niveles más altos o prevalencia en la placa subgingival de individuos con diabetes tipo 2.55 Algunos estudios en animales y cultivos celulares muestran claramente que las condiciones de hiperglucemia aumentan la respuesta proinflamatoria en el ambiente periodontal, y los estudios en humanos apoyan este mecanismo. Teniendo en cuenta que la condición de la diabetes afecta a muchas propiedades biológicas, entre ellas las funciones celulares (leucocitos, fibroblastos y osteoblastos), las citoquinas proinflamatorias y la alteración de la relación RANKL/OPG. Hay pruebas que respaldan que los efectos mencionados están mediados por la hiperglucemia y los agentes bacterianos que se acumulan en los tejidos periodontales.56 Como se ha podido leer en diversos estudios, la relación de la diabetes en la composición microbiana todavía no está claro, y a pesar de que nuevas tecnologías mostraron diferencias en la composición de la flora periodontal en la DM frente a los pacientes sanos, lo que potencialmente también puede desempeñar un papel en el incremento de la periodontitis, en los pacientes

Relación entre enfermedad periodontal y paciente diabético

con DM no controlada. Sin embargo, la diferencia de composición puede estar relacionada solamente con los cambios ecológicos del nicho subgingival y, como tal, ser solo una consecuencia más que una causa.

Es importante concientizar y saber orientar al paciente, podemos enseñarle una técnica adecuada de cepillado para que tenga buena higiene dental y así evitar que se alojen bacterias en el periodonto que pudiesen incrementar la probabilidad de enfermedad periodontal.

Perspectiva La perspectiva actual que se tiene es que al controlar la diabetes (es decir, mejorar el control glucémico) se reduce el riesgo y la gravedad de la periodontitis.

Además, las evidencias en los numerosos artículos de estudios revisados para la elaboración de nuestro artículo sugieren que la resolución de la inflamación periodontal puede mejorar el control metabólico aunque aún se necesitan ensayos más controlados aleatorios, grandes y multicéntricos para poder validar los hallazgos encontrados.

Conclusión Al realizar este trabajo se determinó que existe una relación significativa entre el control glucémico de los pacientes y la salud bucal en los pacientes con diabetes, ya que al tener un buen control glucémico y una buena higiene se puede disminuir la probabilidad de contraer enfermedad periodontal.

Hay que tener mucho cuidado con ésta interrelación, ya que cada vez es mayor el número de personas con diabetes.

Hoy en día una gran parte de la población tiene la enfermedad sin saber que la padece y obviamente no hay un control glucémico adecuado que a largo plazo podría traer no solo enfermedades periodontales, sino también otro tipo de problemas de salud a nivel sistémico.

Uno de los mayores problemas en la sociedad es la falta de información, la cual repercutirá la mayoría de las veces en su salud, y algunas de las manifestaciones clínicas más notables que pueden ayudarnos a un mejor diagnóstico médico es justamente la exploración bucodental, las interconsultas son de gran utilidad para así poder llevarnos a un mejor plan de tratamiento, en éste caso junto con un buen control hiperglucémico y una adecuada salud bucal, el pronóstico de nuestros pacientes la mayoría de las veces será favorable.

La perspectiva actual que se tiene es que al controlar la diabetes (es decir, mejorar el control glucémico) se reduce el riesgo y la gravedad de la periodontitis.

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Enciclopedia odontológica

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Sonriendo al futuro

TRATAMIENTO

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Tratamiento ortodóncico en paciente con agenesia de laterales inferiores.

Martha Sofía Evilla. Residente 2° año de la Maestría de Ortodoncia y ortopedia maxilofacial del CESO. Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesora del CESO, Profesor titular C definitivo en la carrera de cirujano dentista de la facultad de estudios superiores Zaragoza de la UNAM. Adán Casasa Araujo.

Director del CESO.

ORTODÓNCICO en paciente con agenesia de laterales inferiores

Se presenta al CESO una paciente de 33 años de edad, diagnosticada como clase I esquelética, hipodivergente, clase III molar bilateral, clase I canina bilateral, con el overjet y overbite aumentados, agenesia de los órganos dentarios 32 y 42, y los incisivos laterales 12 y 22 en forma de clavija. Con apiñamiento severo superior, diastemas en inferior y curva de Spee acentuada, ápice radiográfico en OD 48. Tratamiento: Extracción de los incisivos laterales superiores, alineación, nivelación, Cierre de espacios, detallado, retención; aparatología utilizada: brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en 6’s y 7’s superiores e inferiores, retenedor circunferenciales con cinturón vestibular superior e inferior y fijo de 4 a 4 superior e inferior.

Palabras claves: laterales en clavija, agenesia de laterales

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Sonriendo al futuro

La agenesia dental es una alteración en la formación del número de piezas dentales, es una anomalía de desarrollo común en ambas denticiones.

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.

L

a agenesia dental es una alteración en la formación del número de piezas dentales, es una anomalía de desarrollo común en ambas denticiones, resultado de un trastorno de la lámina dental, que impide la formación del germen dental.1,2 La ausencia dental a menudo es bilateral, tiende a ser familiar y afecta más a las mujeres,3,4,5 los dientes principalmente involucrados son los terceros molares, los incisivos laterales superiores y los segundos premolares.6,7,8 La agenesia de un diente puede en ocasiones pasar desapercibido pero cuando es bilateral ocasiona alteraciones estéticas por la presencia de espacios.

Cuando se presenta a la consulta un paciente con agenesia de uno o más dientes podemos tener la duda de abrir o cerrar espacios, para la toma de esta decisión se deben tener muchos factores en cuenta durante el diagnóstico. Cuando

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Dentista y Paciente

se decide realizar una apertura del espacio el tratamiento debe ser multidiciplinario.9-12 Aunque es poco frecuente, en ocasiones podemos enfrentarnos a la necesidad de realizar exodoncias poco frecuentes en ortodoncia como la extracción de dientes anteriores teniendo en cuenta ciertas consideraciones, como la presencia de apiñamiento moderado, perfil aceptable, discrepancia de Bolton en radio de 6 de más de 3 mm; ausencia de un incisivo lateral o de forma conoide y tejido de soporte en buen estado de salud periodontal. El estudio atreves de un SET-UP, análisis radiográficos y fotográficos, son una excelente ayuda para el diagnóstico en estos casos.13,14-16 El set-up puede ser realizado por el ortodoncista con modelos de yeso o en la actualidad con el escáner digital. En este procedimiento en modelos de yeso de trabajo debemos individualizar los dientes y proceder a realizar las exodoncias de los dientes en yeso que deseamos retirar, se realiza el cierre del espacio y se analiza la posible visualización del final del tratamiento.

Caso clínico Se presenta una paciente de 33 años de edad, cuyo motivo de consulta fue una revisión. En los estudios de inicio radiográficos se observa en la lateral de cráneo la clase I esquelética, hipodivergencia (Figura 1), en la fotografía extraoral (Figura 2) de sonrisa la simetría de la paciente, quintos proporcionales y su línea media dental coincidente con la facial.

En el análisis intraoral de inicio: En las fotografías nos muestran: las relaciones molares clase III bilateral y clase I canina bilateral (Figura 3), el apiñamiento severo superior, los incisivos laterales en forma de clavija y tremas en inferior por agenesia de 32 y 42, overbite y overjet aumentado y líneas medias dentales no son coincidentes entre sí (Figura 5), formas de arco superior e inferior oval (Figura 4).

Sonriendo al futuro

3A

3B

Figura 2. Fotografía de sonrisa.

Figura 3. Intraoral derecha, izquierda y frente.

3C

En la radiografía panorámica se observan 26 dientes permanentes presentes, con la presencia del ápice radiográfico en la zona del molar 48 (Figura 5).

Tratamiento Se realizó la fase ortodóncica con brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, con tubos bondeables en 6's y 7's. La corrección del apiñamiento maxilar mediante la extracción de los laterales superiores 12 y 22, esta decisión se toma después de realizar un set-up (Figuras 9-11), la alineación y la nivelación se llevó a cabo con la secuencia de arcos Nitinol

Figura 4. Oclusal superior inferior.

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4A

0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior y acero 0.018,0.020 superior e inferior.

El anclaje con media Stops en mesial de 6's, overjet y overbite corregido con la retracción del sector anterior con close coil y cadenas elastoméricas, el uso de elásticos clase II y de línea media corrigieron la desviación de las líneas medias dentales (Figura 6). Además para mejorar la estética Ameloplastía de 11, 21, 13, 23. 33 Y 43, la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se detalló en alambre de acero rectangular 0.019x0.025. Dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos en delta, la retención a cargo de un circunferencial

4B

Tratamiento ortodóncico en paciente con agenesia de laterales inferiores.

Figura 5. Radiografía panorámica.

6A

con cinturón vestibular y fijos de 4 a 4 superior e inferior.

Se corijen las formas de arco superior e inferior (Figura 8).

En los estudios de progreso, se ve en las fotografías intraorales la mecánica utilizada con los brackets, la mejoría en el paciente con la alineación y nivelación dental (Figura 7 y 8).

Estudios finales

7A

6C

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Figura 6. Set-up vista frontal , lateral derecha, lateral izquierda.

Observamos en la radiografía lateral de cráneo continua siendo un paciente clase I esquelética, hipodivergente y no

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7C

Figura 7. Intraoral derecha,izquierda, frente.

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Figura 8. Oclusal superiore inferior.

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Sonriendo al futuro En las fotografias intraorales finales se ven: la clase I molar y canina bilateral (Figura 11), la coincidencia de líneas medias dentales y el overjet y overbite adecuado. Antes del retiro de la aparatología ortodóncica se realizaron las caracterizaciones en los dientes 13, 23, 33 y 43.

En la vista oclusal tenemos la corrección del apiñamiento superior e inferior y las adecuadas formas de arco, (Figura 12).

Figura 9. RX lateral de progreso.

En la radiografía panorámica final se observan 24 dientes permanentes presentes (Figura 13), se muestra el paralelismo radicular y la radiopacidad compatible con los retenedores fijos superior e inferior.

Resultados Figura 10. Sonrisa de progreso.

11A

11B

El tiempo total del tratamiento fue de 2 años, se logró la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, así como la obtención de la clase I molar y canina bilateral, la coincidencia de las líneas medias dentales, se corrigió el overbite y overjet, las restauraciones en resina los dientes 13, 23, 33 y 43 (Figura 14).

La corrección de la sonrisa del paciente y la estabilidad postratamiento a cargo de un retenedor circunferencial con cinturón vestibular superior e inferior, (Figura 15 y 16).

Figura 11. Derecha final, izquierda, frente.

11C

Discusión presenta crecimiento (Figura 9) y en la fotografía extraoral una sonrisa armónica (Figura 10).

La exodoncia de dientes anteriores son tratamientos inusuales en ortodoncia

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Figura 12. Con el mantenedor por la cara palatina.

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Sonriendo al futuro

Figura 13. Rx panorámica.

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Figura 14. Comparativa intraoral inicio y final.

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Figura 15. Extraorales de inicio y final.

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Figura 16. Retenedores con el circunferencial con cinturón vestibular superior, inferior en oclusión.

16A

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pero gracias al análisis fotográfico, de radiografías, modelos, y realización de un set-up diágnostico.13-16 Se decidió realizar en el CESO la extracción de los 2 laterales superiores tomando en cuenta consideraciones para llevar a cabo el tratamiento teniendo en cuenta el apiñamiento en anterior, el Bolton en radio de 6 y la forma de los dientes. Considerando la estética de la paciente se extrajeron los dientes, se recortaron las coronas, se bondearon brackets en estas, se colocaron en boca como dientes fantasmas para realizar el desgaste interproximal paulatinamente en las citas y colocar cadenas para el cierre de espacios. Se debe tener en cuenta que pueden haber efectos secundarios: tales como la reapertura del espacio, intercuspidación insatisfactoria y pérdida de la papila gingival como señala Hurtado en la extracción de un incisivo inferior como alternativa de apiñamiento.13 Por lo que se colocan retenedores fijos en la región de los incisivos.

Conclusión Siempre es imprescindible realizar un análisis minucioso durante el diagnóstico y estudiar el caso para la planificación y secuencia de tratamiento del paciente.

En el caso descrito, el cierre de espacio en la arcada mandibular, la extracción de los laterales superiores y la posterior caracterización de los caninos, mostró ser una alternativa satisfactoria de tratamiento. Se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable preservando la integridad del periodonto, mejoramiento de la sonrisa y corrección del apiñamiento maxilar ofreciéndole buenos resultados estéticos.

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Tratamiento ortodóncico en paciente con agenesia de laterales inferiores.

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