Revista Dentista y Paciente 145 Septiembre 2020 by Dentista y Paciente

Revista

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Latindex 17964

ISSN: 1455-020X

No. 145/Septiembre 2020

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145

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Editorial

a Oficina del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) advirtió que en México sólo se aplican 65 pruebas por cada millón de habitantes, lo que le ubica por debajo del promedio en América Latina y el Caribe, donde se hacen 365 y 769 respectivamente. Según el informe, en los países donde no se aplican suficientes pruebas, el número real de infecciones es mucho mayor que el número de casos confirmados. Podría existir un subregistro en México de casos positivos mayor al ya reconocido por las autoridades sanitarias. Por eso expertos afirman que de los casos de contagios y defunciones, reconocidos por las autoridades, se deben multiplicar por 3. Y a pesar de que las autoridades federales afirman que la curva de la pandemia ha bajado y se ha controlado desde hace uno o dos meses, la OMS afirma que en México, el pico de la pandemia llegará en agosto. Varios negocios han vuelto a sus actividades, aunque no todas al 100%. Hay que cumplir con los protocolos de la nueva normalidad. Muchos consultorios dentales nunca cerraron y los que lo hicieron ya volvieron a trabajar después de 2 o 3 meses de inactividad. Los pacientes cuidan que sus odontólogos tomen medidas de precaución y los profesionistas vigilan que sus pacientes hagan los mismo. De no ser así, ambos tendrían razones para negarse a brindar o a recibir el servicio odontológico. Al hacer esta nota, el número de defunciones por Covid 19 en México pasan de 54 000 y aunque la economía nacional se trata de reactivar, en la prensa se informa que se necesitarán 2 años para recuperar empleos perdidos y que la economía se haga fuerte. En fin, el mundo va a entrar a una recesión y a algunos países los golpeará más que a otros. Según los expertos, nacionales e internacionales, México será de los más golpeados en nuestro continente. Esperemos que estas perspectivas no se cumplan en su totalidad y que regresemos a la normalidad, lento pero seguro. ¡Cuídense! Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García. Especialista en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología

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Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias en heridas contusas en piel cabelluda en sujetos vivos

Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial

20 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

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Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC

Contenido

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte

32 | PUNTO DE VISTA

Odontoma complejo erupcionado en dentición temporal. Presentación de un caso

44 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Microimplantes, una alternativa en tratamientos ortodónticos. Revisión bibliográfica

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de SEPTIEMBRE DE 2020. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

56 | SONRIENDO AL FUTURO

Presencia de supernumerarios como factor de alteración en la erupción dental. Reporte de caso clínico

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Investigación clínica

Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

en heridas contusas en piel cabelluda en sujetos vivos

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Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias

Esp. Claudia Ivette Paredes López. Perito en Medicina legal de la Fiscalía General de Justicia en el Estado de Hidalgo. M. en P. Esaú Velasco Guzmán. Médico Especialista en Medicina Legal de la Secretaria de Salud y Doctorante en Ciencias Forenses. Dr. Fernando García Dolores. Médico Especialista en Medicina Legal y Anatomía Patológica por la Universidad Nacional Autónoma de México. Instituto de Ciencias Forenses. M. en C. Tania Miroslava Rodríguez Chavolla. Perito Odontólogo Forense y Doctorante en Ciencias Forenses.

Cuando las víctimas de una lesión física denuncian un delito, son referidos a un médico legista para una evaluación de la lesión, incluida la estimación de la edad de la herida, pues es muy importante determinar el tiempo de producción. Sin embargo, se sabe que las características macroscópicas de una herida para determinar su temporalidad son inadecuadas, por lo que es necesario aplicar un método más confiable para determinar la temporalidad de la herida. La presencia de infiltrado polimorfonuclear es considerado el único criterio histológico confiable para diferenciar entre lesiones pre y postmortem. Palabras clave: inflamación, heridas contusas, infiltrado inflamatorio.

s importante partir desde el concepto de traumatología forense, esta se define como el estudio de los estados patológicos inmediatos o mediatos, causados por la violencia externa del organismo.1 Sin embargo, las heridas por mecanismo contundente son generadas por la acción de instrumentos contundentes, causando lesiones superficiales o profundas, estas se caracterizan por sobrepasar la elasticidad de la piel, con una fuerza estimada sobre 2 a 3 kg por cada 2 a 3 mm3.2,3

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Investigación clínica

Otros

Piedra

Culata

Tubo metálico

Pavimento

Bat

2 4 12 5 2 5 0

Figura 1. Objetos vulnerables.

La intensidad de la fuerza aplicada se determina por medio de la energía cinética, en donde, la energía es directamente proporcional a la masa del agente vulnerante, directamente proporcional al cuadrado de la velocidad del impacto, e inversamente proporcional al doble de la aceleración de la gravedad.3,4 Es decir, en circunstancias normales, el cuerpo humano es capaz de absorber dichas fuerzas, ya sea por elasticidad de sus tejidos o por la rigidez de los huesos, sin embargo, cuando se excede la capacidad de amortiguamiento de dichos tejidos blandos y duros, da origen a estas heridas contusas.5

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Las heridas por mecanismo contundente poseen ciertas características propias que las diferencian de otro tipo de heridas, las cuales son: Los bordes son irregulares, deshilachados, despegados e infiltrados de sangre,2 con retracción y algo desprendidos respecto del lecho lesivo.4 Las paredes son de superficie irregular, presentan fibras de tejido conjuntivo, paquetes nerviosos y pequeños vasos sanguíneos, que se extienden de una pared a otra y constituyen los denominados puentes dérmicos.2 Asimismo, el fondo posee una profundidad desigual,2 anfractuoso o sinuoso y contundido.4 Tanto los bordes como el fondo o lecho, presentan infiltración hemática y coágulos en diversos grados.4 El propósito de este trabajo es presentar los hallazgos histopatológicos que se pueden encontrar en las heridas por mecanismo contundente.

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Investigación clínica

Figura 2. Vasos en corte transversal con

Material y métodos

congestión y marginación. Se aprecia edema a nivel tisular. Aumento 40 x.

Se realizó un estudio de forma descriptiva, observacional, transversal y prospectiva, en el cual se tomaron 30 biopsias de sujetos con heridas por mecanismo contundente localizadas en la región de la piel cabelluda, de los cuales fueron 27 hombres y 3 mujeres, estos pacientes acudieron a solicitar atención médica al servicio de urgencias del Hospital General Xoco, en la Ciudad de México. Los criterios de exclusión para la toma de la muestra fueron: minoría de edad, padecer diabetes, infección por VIH, desnutrición, cáncer de cualquier tipo y región, alteraciones de la coagulación,

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padecimientos autoinmunes, síndrome de Cushing o hiperuricemia; también la ingesta de medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos, hipoglucemiantes orales, anticoagulantes, glucocorticoides, inmunosupresores, así como encontrarse en quimioterapia o radioterapia. Inmediatamente a la toma de los bordes de la herida, éstos se fijaron en una solución de formol al 10%. Después se procesaron las biopsias en el laboratorio de patología del Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INCIFO), donde fueron incluidas en bloques de parafina, procesadas y teñidas con la técnica habitual de hematoxilina-eosina.

Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias

Resultados La edad promedio de la población fue variable, el rango de edad osciló entre los 19 a 85 años (38.3%). Los objetos vulnerantes fueron diversos, siendo en primer lugar el pavimento, en 12 casos (40%), el segundo lugar otros objetos y piedras en 5 casos (16.6%), en tercer lugar, las culatas de pistola con 4 casos (13.33%); el bat y los tubos metálicos en 2 casos (6.6%) (Ver Figura 1). Asimismo, el 100% de las muestras presentaron edema (Ver Figura 2). Se encontró edema leve (+) en 13 de las muestras (43.3%), edema moderado (++) en 12 piezas (40%) y severo (+++), en 5 muestras (16.6%).

En la actualidad existen 3 criterios para valorar la vitalidad de las lesiones, los cuales son: el macroscópico, histológico e histoquímico, siendo el criterio histológico considerado el más confiable de los 3.9 Algunos autores describen apariciones de infiltrado inflamatorio en temporalidades tan tempranas como 10 minutos y tan tardías como 24 horas,10-12 con un promedio de entre 4 a 8 horas.10-13 En el estudio de Ross y Odland,14 en el año de 1968 y en el de Fronczek y cols.15 en el año 2015, en ambos estudios refieren la aparición de neutrófilos en todos los casos estudiados, siendo los únicos 2 estudios de este tipo reportados en la actualidad. En el primero, la aparición de

A nivel microscópico, en las 30 biopsias se identificaron neutrófilos en el espacio intersticial. De estas muestras 15 casos, que corresponde al 50%, presentaron un infiltrado inflamatorio leve (+), en 8 casos (26.6%) se observó infiltrado inflamatorio moderado (++), y en 7 casos (23.3%) se identificó infiltrado inflamatorio severo (+++) (Ver Figura 3).

Discusión Los primeras investigaciones que se realizaron de la vitalidad de las lesiones en medicina legal fue por Walcher y Orsos, quienes se dedicaron a elaborar una amplia revisión de la literatura, aunque sin evidencia experimental; sin embargo, fueron los primeros en hacer notar a la comunidad científica que las características histopatológicas que caracterizan a las diferentes fases de la curación de las heridas pueden ser aplicadas a la determinación de la vitalidad, y la cronología de las mismas, haciendo énfasis en el reclutamiento de neutrófilos al sitio de la lesión a los pocos minutos de su producción,5,6 con la posibilidad de ser empleada en los casos médico-legales.6-8

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Investigación clínica

infiltrado inflamatorio es reportado a las 3 horas posteriores a la producción de la lesión, mientras que, en el segundo, este rubro es reportado apenas 20 minutos después de producida la misma.

En el estudio de Ross y Odland,14 en el año de 1968 y en el de Fronczek y cols.15 en el año 2015, en ambos estudios refieren la aparición de neutrófilos en todos los casos estudiados, siendo los únicos 2 estudios de este tipo reportados en la actualidad. Figura 3. Vaso sanguíneo con presencia de infiltrado inflamatorio, congestión y hemorragia. Aumento a 40x.

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De acuerdo a lo reportado en la revisión de Na y cols.16 refieren que las infiltraciones de granulocitos, citoquinas, neutrófilos

e histamina, puede variar de acuerdo a la edad del individuo, presentando mayor alteración en la histopatología en las mujeres. Los granulocitos y neutrófilos son los principales participantes de la respuesta inflamatoria aguda,17 tienen 12-15 µm de diámetro, con un núcleo muy característico, dividido en 3-5 lóbulos, unidos mediante finos filamentos de cromatina, formando grumos gruesos, fuertemente coloreados y no se distinguen nucleolos. El núcleo lobulado dio origen a la denominación leucocitos polimorfonucleares. Los granulocitos neutrófilos inmaduros aún carecen de divisiones en el núcleo, y se denominan en cayado. La cantidad de lóbulos incrementa con la edad del

Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias

leucocito, y en las formas hipermaduras se pueden hallar 6 o más lóbulos nucleares. Estas células se denominan hipersegmentadas. El citoplasma contiene numerosos gránulos finos que apenas se resuelven con el microscopio óptico.18 Su función principal consiste en fagocitar los microbios invasores, así como la degradación del tejido muerto, a través de la liberación de proteasas. Cuando su función es llevada a cabo con éxito y ya no son requeridos, sufren un proceso de apoptosis en un lapso de 24 a 48 horas. De acuerdo a las estadísticas nacionales,19 la relación del traumatismo craneoencefálico entre hombres y mujeres es de 3:1, lo cual se corrobora en nuestro estudio. Respecto a la edad, afecta principalmente a la población de 15 a 45 años; en nuestra estadística arroja un rango más amplio de edades, existiendo un alto porcentaje de personas lesionadas mayores de 45 años. Nuevamente la estadística nacional refiere que las causas más comunes de este problema son los accidentes de tráfico con un 75% aproximadamente, en los cuales se encuentra una discrepancia con los datos arrojados en este estudio, en donde encontramos una mayor incidencia de lesiones ocasionadas por caída sobre el mismo plano de sustentación de cada una de las personas que acudió a recibir atención, siendo el pavimento el objeto vulnerante con mayor predominio.

De acuerdo a las estadísticas nacionales,19 la relación del traumatismo craneoencefálico entre hombres y mujeres es de 3:1, lo cual se corrobora en nuestro estudio. Debido al daño directo, los vasos pequeños se rompen, habiendo entonces una extravasación de sangre hacia el tejido conectivo, lo cual resulta en la rápida activación de la respuesta celular inflamatoria,20 iniciando con una contracción y dilatación inmediata de los vasos

sanguíneos bajo la influencia de sustancias como el óxido nítrico e histamina, entre otros moduladores, permitiendo que el flujo sanguíneo se incremente y el lecho capilar se expanda.21 Esto resulta entonces en el fenómeno de congestión, la cual se encontró presente en 24 muestras y ausente en 6. Por otra parte, es importante mencionar al edema inflamatorio como consecuencia del aumento en la permeabilidad vascular debido a la pérdida de células endoteliales tanto a la lesión directa, como a la indirecta (mediada por los neutrófilos), con el fin de permitir la transmigración de los granulocitos neutrófilos, pero condicionando también el escape de líquido y otros tipos celulares hacia el espacio intersticial.21 En este estudio, el 100% de las muestras presentaron edema, independientemente de la temporalidad, sin que pudiésemos correlacionar la severidad con el tiempo de producción de la herida.

Conclusiones El estudio histológico detallado de las estructuras celulares en el tejido afectado, como un método adicional para un análisis completo de la edad de las lesiones, puede proveer información acerca del intervalo de tiempo en el que fue producida la lesión, con la posibilidad de ser utilizada en los casos médico-legales.12,18,20 Siempre tomando en cuenta que la aparición del infiltrado se ve afectado en gran medida por la variabilidad biológica interindividuo.2,5,9

En este estudio, el 100% de las muestras presentaron edema, independientemente de la temporalidad, sin que pudiésemos correlacionar la severidad con el tiempo de producción de la herida.

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Investigación clínica

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Vargas – Alvarado, E. Lesiones. Traumatología Forense, 2da ed, México: Trillas; 2017. pp. 11-32.

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Oenmichen, M. Vitality and time course of wounds. Forensic Sci Int. 2004;144:221231.

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13.

Casse, J. Martrille, L. Vignaud, J. Gauchotte, G. Skin wounds vitality markers in forensic pathology: an updated review. Med Sci Law. 2018;56:128–137.

14.

Ross, R. Odland, G. Human wound repair II. Inflamatory cells, epithelial – mesenchymal interrelations and fibrogenesis. J Cell Biol. 1968;39:135-151.

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Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias

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Murphy, S. Inflamación. Patología. Fundamentos clínico patológicos en medicina de Rubin. 6ta ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2012. pp. 47-82.

19.

Guía de Práctica Clínica “Intervenciones de enfermería para la atención inicial de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en urgencias” Actualización 2018.

20.

Birincioglu, l. Akbaba, M. Alver, A. Kul, S. Özer, E. Turan, N. Sentürk, A. et. al. Determination of skin wound age by using cytokines as potential markers. J Forensic Leg Med. 2016;44:14-19.

21.

Kostadinova-Petrova, I. Mitevska, E. Janeska, B. Histological Characteristics of Bruises With Different Age. Open Access Maced J Med Sci. 2017;5(7): 813- 817.

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Calidad y dirección

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Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo parte 4

Dentista y Paciente

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

En el pasado se consideró a la boca y sus enfermedades como algo totalmente ajeno Dr. Enrique Ernesto Hernández

al resto del cuerpo. Hoy en día, cada vez se pone más de manifiesto la importancia de

Ponce. Universidad Tecnológica de

tener una buena salud bucal, ya que su deterioro puede causar repercusiones en cualquier

México.

parte de nuestro organismo. Estas repercusiones pueden suponer desde un empeoramiento de nuestra

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calidad de vida hasta un riesgo de sufrir enfermedades que pueden ser mortales.

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11. Sistema endócrino (diabetes mellitus) La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad causante de que el cuerpo no produzca suficiente insulina, una hormona producida en el páncreas, o que no responda adecuadamente a ella. La insulina permite que las células absorban la glucosa con el fin de convertirla en energía. La diabetes mellitus impide al organismo responder correctamente a su propia insulina o producirla en cantidades suficientes. Algunos pacientes presentan ambos casos. La DM puede conducir a diversas complicaciones como infecciones agudas/ crónicas, enfermedades vasculares, neuropatía, nefropatía y retinopatía. La enfermedad periodontal crónica y la DM son enfermedades crónicas comunes en los adultos de todo el mundo.

Numerosos estudios han demostrado que el control deficiente de glucosa en la sangre puede contribuir a una mala salud periodontal y viceversa.

enfermedad sistémica que predispone a la infección oral. Una vez instalada la infección exacerba la enfermedad sistémica.

La diabetes es un factor de riesgo para la gingivitis y la periodontitis. Los pacientes con DM tienen 2.8 veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad periodontal destructiva, así como 4.2 veces mayor probabilidad de experimentar la pérdida progresiva de hueso alveolar.

Se ha sugerido que la hiperglucemia fomenta el desarrollo y la progresión de la periodontitis.

La interrelación entre la enfermedad periodontal y la DM es un ejemplo de una

La diabetes también puede causar daños en la adhesión de neutrófilos, la quimiotaxis y la fagocitosis, volviendo a los pacientes más susceptibles a la destrucción periodontal. En consecuencia, la prevención y control de la periodontitis

La diabetes también puede causar daños en la adhesión de neutrófilos, la quimiotaxis y la fagocitosis, volviendo a los pacientes más susceptibles a la destrucción periodontal.

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Calidad y dirección

crónica deben considerarse parte integral de las estrategias de control de la diabetes. Por otra parte, la periodontitis crónica puede tener un impacto significativo en el estado metabólico de la diabetes.

que puede comprometer la salud de la cavidad oral. La persistencia de un inadecuado control de la hiperglucemia se ha asociado a gingivitis, periodontitis y pérdida de hueso alveolar.

Una vez que la periodontitis crónica se ha establecido, el control metabólico (control de la glucemia o el mantenimiento de los niveles de glucosa en la sangre) puede complicarse por un depósito constante de anaerobios Gramnegativos situados en la parte inferior de las bolsas periodontales, lo que conduce a aumentar la destrucción periodontal.

Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar el aumento de la susceptibilidad a padecer estos procesos, como alteraciones:

Enfermedades periodontales Las personas con diabetes no controlada tienen un elevado riesgo de infección y un prolongado periodo de curación

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• • • • • • •

Inmunológicas De la microflora subgingival Del metabolismo del colágeno De la vascularización Del líquido crevicular gingival Patrones hereditarios Asimismo, se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos causantes de la mayor pérdida ósea alveolar en estos pacientes:

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

• •

Alteración de la función de los neutrófilos Disminución de la leucotaxis y de la fagocitosis.

Los procesos inflamatorios periodontales se asocian a un estado inflamatorio sistémico y a un aumento del riesgo de las principales enfermedades cardiovasculares, alteraciones en el embarazo y el parto y pobre control glucémico en personas diabéticas. El aumento de los mediadores de la inflamación (citoquinas) provoca hiperlipemia y esta un síndrome de resistencia a la insulina, con muerte de células beta pancreáticas. Por lo tanto, tratar las periodontitis es crucial para el tratamiento de la diabetes. Manifestaciones orales de la diabetes • • • • • • • • • • •

Síndrome de la boca ardiente Candidiasis Caries dental Gingivitis Glosodinia Liquen plano Disestesias neurosensitivas Periodontitis Disfunción salival Disfunción del sentido del gusto Xerostomía

La diabetes es una enfermedad crónica en la cual el cuerpo no puede por sí mismo regular la cantidad de azúcar en la sangre. La diabetes está directamente relacionada con la enfermedad periodontal. Las personas con diabetes tienen 2 veces más posibilidades de desarrollar enfermedades periodontales. Las personas que la padecen están en mayor riesgo porque son generalmente más susceptibles a la infección bacterial y tienen una reducida habilidad para combatir las bacterias que invaden las encías. El tratamiento

periodontal influye sobre el control de la diabetes positivamente.

Las personas diabéticas con enfermedad periodontal tienen más riesgo de sufrir complicaciones renales y cardiovasculares. La diabetes aparece cuando el páncreas, encargado de la regulación del azúcar en la sangre, no produce suficiente insulina o los tejidos del cuerpo se vuelven resistentes a la insulina, lo que resulta en un aumento de azúcar en la sangre. Las complicaciones bucales de la diabetes mellitus no controlada pueden ocasionar algunas manifestaciones, entre las cuales se encuentran: la xerostomía, infecciónes, deficiente cicatrización, mayor incidencia de caries, candidiasis, enfermedad periodontal, abscesos periapicales y déficit del flujo salival. Las encías rojas, inflamadas que sangran con frecuencia pueden ser síntoma de diabetes. Esto se debe a que la hiperglucemia, que es una característica en las personas que padecen diabetes mal controlada, hace que todo el cuerpo sea susceptible a las infecciones e inflamaciones y que se vea disminuida la función reparadora de los tejidos. La periodontitis puede afectar el control de la glucosa en la sangre y contribuir a la progresión de la diabetes, además, puede ser la causa de que aumente la resistencia a la insulina y de ese modo, propiciar el surgimiento de diabetes mellitus tipo 2. Es por ello que la enfermedad periodontal y la diabetes “tienen una relación bidireccional, dado que pueden influirse mutuamente”. Las personas que padecen diabetes tienen 4 veces más riesgo de desarrollar periodontitis y los que padecen

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Calidad y dirección

periodontitis grave, hasta 3.5 veces más riesgo de desarrollar diabetes.

•

La diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier edad, generalmente lo hace durante la infancia o la adolescencia. La diabetes tipo 2, es el tipo de diabetes más común, puede aparecer a cualquier edad, aunque es más común en personas de más de 40 años.

Otros riesgos que corren las personas con DM son: •

•

Normal

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La presencia de bacterias por una infección en la boca puede aumentar los niveles de azúcar en la sangre y dificultar la capacidad de los diabéticos de estabilizar sus niveles de glucosa en la sangre. El riesgo de mortalidad en personas diabéticas que padecen periodontitis avanzada es 3 veces mayor en comparación con aquellos pacientes con diabetes que no presentan periodontitis.

El evitar la aparición de la enfermedad periodontal mediante una adecuada técnica de higiene bucodental, puede contribuir notablemente en la mejoría del control metabólico de la glucosa en el tratamiento de la DM.

•

Las infecciones por hongos (candidiasis oral) que provocan dificultad para tragar y dolores intensos, sensación de boca seca, sensación de ardor en la boca, agrandamiento de las glándulas salivales, infecciones postquirúrgicas o alteraciones en la percepción del gusto. La candidiasis bucal generalmente solo se puede contagiar en las personas que tienen un sistema inmune bajo.

Artritis reumatoide

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

•

Los pacientes con DM tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad periodontal destructiva, así como mayores probabilidades de experimentar la pérdida progresiva de hueso alveolar y sus dientes.

12. Artritis reumatoide La osteoartritis, la forma más común de artritis, consiste en el desgaste del cartílago que envuelve los huesos en las articulaciones. En la artritis reumatoide, la membrana sinovial que protege y lubrica las articulaciones se inflama y causa dolor e hinchazón. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica que cursa con la inflamación de múltiples articulaciones del cuerpo, y cuya patogénesis comparte importantes similitudes con la periodontititis. Ambas enfermedades se asocian con estados de inflamación sistémica, al tiempo que Porphyromonas gingivalis, uno de los principales patógenos periodontales, es capaz de ocasionar citrulinación de los péptidos del huésped, siendo los antiCCP los principales marcadores de severidad y actividad en la artritis reumatoide. La AR se caracteriza por la persistencia de la inflamación sinovial y el daño al cartílago articular y el hueso subyacente asociado. Es un trastorno autoinmunitario que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error los tejidos del cuerpo. Los mecanismos para el desarrollo de la AR tienen repercusiones en la patogenia de la periodontitis crónica.14 Hay evidencia para sugerir que la periodontitis podría ser un factor causal en el inicio y mantenimiento de la respuesta inflamatoria autoinmune que se produce en la AR. Los pacientes con artritis podrían mostrar un elevado riesgo de desarrollar periodontitis con la pérdida de dientes a través de mecanismos acelerados.

A diferencia del daño por desgaste de la osteoartritis, la artritis reumatoide afecta el revestimiento de las articulaciones y causa una hinchazón dolorosa que puede finalmente causar la erosión ósea y la deformidad de las articulaciones. Las personas que sufren artritis reumatoide son más propensas a padecer gingivitis. En ambas enfermedades se deterioran los tejidos blandos y duros debido a la inflamación. La artritis reumatoide es una enfermedad incurable, causada por un fallo en el sistema inmunitario, que afecta principalmente a las articulaciones de manos y pies. La padecen más de cinco millones de personas en todo el mundo, sobre todo las mujeres. En una posible explicación, el dolor y la inflamación de las manos que se dan en la artrosis, hacen que el cepillarse los dientes y utilizar el hilo dental sea muy complicado, lo que da como resultado una higiene dental deficiente y como consecuencia la aparición de enfermedades periodontales. En el caso de la aparición de enfermedad periodontal, la inflamación la provocan las toxinas procedentes de infecciones por bacterias. Actualmente, existe la hipótesis de que la periodontitis podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de la artritis reumatoide. Algunos autores han hallado que esta relación está mediada por la actividad de algunos patógenos periodontales, como por ejemplo, Porphyromonas gingivalis, bacteria que contiene una enzima catalizadora de las reacciones de citrulinación de péptidos.

Citrulinación es la conversión del aminoácido arginina que forma parte de una proteína en el aminoácido citrulina.

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microorganismos orales pueden alterar las células y los tejidos consistentes produciendo cambios malignos y una plausibilidad biológica adicional. En ciertos estudios se muestra que la enfermedad periodontal está asociada a 15% de mayor riesgo a desarrollar cualquier tipo de cáncer aunque se sabe que existe mayor riesgo de cáncer del tracto digestivo, colorrectal, de páncreas y de próstata en los hombres y del cuerpo uterino en mujeres asociado a la enfermedad periodontal.

El sistema inmunitario puede atacar proteínas citrulinadas, generándose enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide AR y esclerosis múltiple (EM). Recientemente, también se ha observado la implicación de la bacteria periodontopatógena Aggregatibacter actinomycetemcomitans en la citrulinación y la patogénesis de la artritis reumatoide. La artritis reumatoide puede afectar muchas estructuras no articulares, incluido lo siguiente: • • • • • • • • •

Piel Ojos Los pulmones Corazón Riñones Glándulas salivales Tejido nervioso Médula ósea Vasos sanguíneos

13. Cáncer bucal Los estudios prospectivos y de casos y controles sugieren una asociación entre la periodontitis y el cáncer oral y orofaríngeo, mientras que algunos

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El cáncer bucal se produce generalmente en los labios (particularmente en el labio inferior), en la lengua, en la parte posterior de la garganta, en las amígdalas o en las glándulas salivales. Afecta con mayor frecuencia a los hombres, principalmente lo padecen personas mayores de 40 años. El tabaquismo en combinación con la ingesta en exceso de alcohol constituyen factores claves de riesgo. La detección tardía del cáncer bucal puede implicar cirugía, radioterapia y quimioterapia. Puede resultar fatal con un porcentaje de sobrevida de cinco años aproximadamente.

Ese pronóstico negativo se debe en parte a la falta de identificación de los primeros síntomas de la enfermedad, por lo tanto, la detección temprana del cáncer bucal es fundamental para el éxito del tratamiento. Factores de riesgo de cáncer oral Los investigadores han identificado algunos factores que incrementan el riesgo de desarrollar cáncer oral. Los varones tienen el doble de probabilidades que las mujeres de tener cáncer oral. Los fumadores y aquellos que consumen

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

El virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más común en Estados Unidos, con 14 millones de nuevos casos al año. alcohol en exceso, mayores de 50 años, son los que tienen mayor riesgo. El virus del papiloma humano (VPH), que se transmite sexualmente, se ha asociado también con los cánceres de garganta en la parte posterior de la boca. Los cánceres de cabeza y de cuello con VPH positivo están relacionados con la aparición de cánceres de garganta en adultos no fumadores. Los cánceres de cabeza y cuello con VPH positivo se desarrollan típicamente en la garganta sobre la base de la lengua y en los pliegues de las amígdalas, lo cual hace difícil detectarlos. Aunque las personas con cánceres de VPH positivo tienen un riesgo de muerte o de recaída más bajo que las personas con cánceres de VPH negativo, el diagnóstico precoz está asociado con los mejores resultados. Los chequeos regulares que incluyan el examen de toda la cabeza y el cuello pueden ser vitales para la detección precoz del cáncer. El virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más común en Estados Unidos, con 14 millones de nuevos casos al año. Según los CDC (Centers for Disease Control and Prevention ), existen más de 40 tipos de VPH, aunque la mayoría son eliminados del cuerpo por el sistema inmunológico sin causar ningún problema de salud. El VPH puede afectar a la boca y la garganta. Las cepas de bajo riesgo pueden causar verrugas en la boca o la garganta, pero algunas cepas de alto riesgo se

asocian con cánceres de cabeza y cuello, incluyendo el cáncer oral. Unos 9 000 casos de cánceres de cabeza y cuello relacionados con VPH son diagnosticados cada año. Según CDC, estos cánceres son 4 veces más comunes en hombres que en mujeres. Estos cánceres se desarrollan generalmente en la garganta sobre la base de la lengua y los pliegues de las amígdalas, siendo más difíciles de detectar. Aunque las personas con cánceres VPH positivos tienen menor riesgo de morir o de recaída que aquellas con cánceres VPH negativos, un diagnóstico precoz está asociado con mejores resultados. Chequeos dentales regulares que incluyan un examen de toda la cabeza y del cuello son vitales para la detección temprana del cáncer. Hay 2 cepas de virus que causan herpes. Actualmente, no hay cura para ninguna de las dos. El virus de herpes simple tipo 1 es más comúnmente asociado con llagas y otras lesiones en la boca. El herpes simple tipo 2 suele estar asociado con lesiones genitales. Sin embargo, ambas cepas son extremadamente contagiosas y pueden pasar entre los genitales y la boca a través de la saliva y el contacto con llagas abiertas durante y antes de un brote. Durante un brote, podrías ver vejigas en tu boca. Su apariencia puede variar mucho. Pueden ser claras, rosadas, rojizas, amarillentas o grisáceas. Cuando explotan, puedes sentir dolor al tratar

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de tragar o comer. Normalmente se curan en 7-10 días y tu dentista puede recetarte medicinas para reducir el dolor. Los síntomas del herpes también pueden incluir fiebre o fatiga. Asegúrate de preguntar a tu médico cuál es la mejor manera de manejar la enfermedad. Principales factores de riesgo La carcinogénesis oral es un proceso complejo con varias etapas que implica tanto factores de riesgo medioambientales como factores genéticos. Resulta de la acumulación de alteraciones genéticas y epigenéticas en oncogenes y/o genes supresores de tumores, que ocurren cuando las células epiteliales se ven afectadas por varias alteraciones genéticas. El tabaco, el alcohol y el virus VPH inducen estas alteraciones genéticas (inclusive trastornos claves como el receptor de factor de crecimiento epidérmico. Tabaco y alcohol La mayoría de los casos de cáncer oral están relacionados con el tabaco, un consumo excesivo de alcohol o el uso combinado de ambas sustancias. Esto último aumenta considerablemente el riesgo comparado con el consumo de una sola de estas sustancias. El cáncer oral es un tipo de cáncer de cabeza y cuello, casos de cáncer oral

El consumo de Cannabis se asocia también con lesiones preneoplásicas y con carcinoma. Los hábitos sexuales juegan un rol importante en la etiopatogenia de esta neoplasia; la promiscuidad y el contacto orogenital sin protección incrementan el riesgo de infección por VPH.

Dentista y Paciente

y orofaríngeo, El 90% de los casos de cáncer oral y faríngeo se clasifican como carcinomas de células escamosas. El 40% de los casos de cáncer de cabeza y cuello se desarrollan en la cavidad oral, el 15% en la faringe y el 25% en la laringe. El resto de los tumores se desarrollan en otros lugares como glándulas salivales o tiroides. El cáncer oral es un cáncer de la parte superior del tracto aerodigestivo. Incluye cáncer de labio, mucosa labial y bucal, dos tercios anteriores de la lengua, almohadilla retromolar, base de la boca, encía y paladar duro. Los carcinomas surgen no solamente de la mucosa oral, sino también de las glándulas salivales y los tumores metastásicos de otros órganos epiteliales. El linfoma maligno, tumores malignos relacionados con los nervios procedentes de regiones submucosas, también se considera cáncer oral. La orofaringe, nasofaringe e hipofaringe se excluyen de esta guía, pues estas regiones no pueden examinarse fácilmente en la práctica odontológica. Los subsitios difieren según los principales factores de riesgo y presentan progresiones de la enfermedad variables. Diagnóstico temprano Los signos claves son ulceración, induración, infiltración, sangrado y la presencia de nódulos. Desafortunadamente, por lo general se diagnostica a los pacientes cuando presentan síntomas asociados a fases avanzadas de la enfermedad, como molestias, disfagia, otalgia, odinofagia, movilidad reducida de la lengua, capacidad limitada para abrir la boca, nódulos cervicales y submandibulares, pérdida de peso y pérdida de la función sensorial, especialmente cuando la lesión es unilateral. Por el contrario, algunos cánceres pueden ser asintomáticos, lo que contribuye a la demora en el diagnóstico. El estilo de vida es determinante para la aparición de esta neoplasia, representa el 50% de la etiopatogenia y en él se

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incluyen hábitos tóxicos (consumo de etanol-tabaco), hábitos sexuales (que favorecen la infección de VPH de alto riesgo) y la presencia de microorganismos y placa dentobacetriana asociada a la pobre higiene bucal; el 25% de las causas están relacionadas con factores del medio ambiente (físicos y químicos) a los que el sujeto está expuesto, y el restante 25% es debido a cambios genéticos, como cambios en la inmunología local de la boca, alteraciones en la reparación del ADN y expresión del oncogene.

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Principales síntomas del cáncer bucal.

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• La mayoría de los cánceres de boca son del tipo denominado carcinoma de células escamosas. Algunas causas que pueden provocar cáncer bucal

Mala higiene bucal. Presencia de una úlcera bucal debido al continuo rozamiento de dientes rotos o por el uso de piercings bucales. Prótesis / restauraciones mal ajustadas. Consumo excesivo de tabaco y alcohol. Virus del Papiloma Humano (VPH). Exposición excesiva al sol en los labios.

•

Una llaga en los labios, en las encías o dentro de la boca que sangra con facilidad y no cicatriza en más de una semana. Un bulto o engrosamiento en la mejilla que usted puede percibir con la lengua. Pérdida de sensaciones o adormecimiento en alguna parte de la boca. Manchas blancas o rojas en las encías, la lengua o dentro de la boca que no desaparecen al raspado. Dificultad para masticar o deglutir los alimentos.

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Es indolora al principio, luego puede presentar una sensación de ardor o dolor cuando el tumor está avanzado. Dolor, sin explicación alguna, en la boca o sensación de atoramiento en la garganta. Hinchazón muy fuerte de la mandíbula, provocando que la prótesis no se ajuste apropiadamente. Cambio en el tono de voz.

• • •

Un crecimiento o protuberancia dentro de la boca. Dolor de oído. Puede presentarse como una tumoración o ulceración en cualquier parte de la boca, labios, la lengua, las encías, parte interna de las mejillas, paladar, base de la boca (debajo de la lengua) y garganta.

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Punto de vista

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Odontoma complejo erupcionado en dentición temporal

Dentista y Paciente

presentación de un caso

Odontoma complejo erupcionado en dentición temporal

Actualmente, los odontomas se consideran anomalías del desarrollo (hamartomas), más que verdaderas neoplasias. con un limitado potencial de crecimiento. Los odontomas se subdividen desde el punto de vista anatomopatológico en compuestos y complejos. El odontoma compuesto está formado por múltiples pequeñas estructuras en forma de diente. El odontoma complejo consiste en una masa de conglomerado de esmalte y dentina, que no tiene semejanza anatómica con un diente. Clínicamente los odontomas se clasifican, en: odontoma central, odontoma Scanda Ruiz Márquez. Cirujano dentista, estudiante de la Especialización en Odontología infantil. María Irene Martínez Soberanis. Coordinadora y catedrática del posgrado de Especialización en odontología infantil. Posgrado de Especialización en Odontología Infantil de la Universidad Veracruzana, Xalapa Enríquez, Veracruz, México.

periférico, y odontoma erupcionado. En este artículo se presenta el caso clínico de un niño de 5 años, que acude a la clínica de Especialización en Odontología Infantil de la Universidad Veracruzana por presentar un abultamiento en la encía superior izquierda y tejido dentario sobresaliente, ausencia de OD 63. Clínicamente se estudió como odontoma erupcionado y estudio radiográfico e histopatológico revelaron la presencia de un odontoma complejo, mismo que fue tratado quirúrgicamente. Palabras clave: odontoma, odontoma complejo, odontoma erupcionado, odontoma en dentición decidua.

a Organización Mundial de la Salud (OMS) en su clasificación de tumores odontogénicos y óseos del 2017, ubica a los odontomas como tumores odontogénicos mixtos benignos compuestos de epitelio odontogénico y ectomesénquima odontogénico.1

El término odontoma fue acuñado por Pierre Paul Broca en 1867, refiriéndose a cualquier tumor formado por el crecimiento excesivo, transitorio o completo de tejidos dentales.2 Actualmente, los odontomas se consideran anomalías del desarrollo (hamartomas), más que verdaderas neoplasias,3 con un limitado potencial de crecimiento, aun cuando este crecimiento puede alcanzar grandes dimensiones y en los que la extirpación no causa recidivas.4

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Punto de vista

Histológicamente, los odontomas están compuestos por diferentes tipos dentales: incluidos esmalte, dentina, cemento y en algunos casos tejido pulpar.

Son tumores benignos poco agresivos que usualmente no provocan síntomas y más de la mitad de los casos se identifican como hallazgos radiográficos (57%).6 Las lesiones en su mayoría mide entre 1 y 3 cm de diámetro, alguna alcanza en ocasiones un tamaño mucho mayor y provoca una importante asimetría maxilar.5 Cuando los odontomas erupcionan, puede desarrollar una infección en una de las muchas áreas de inactividad y conmunmente continúa la formación de abscesos. En otros casos, desplazan los dientes, bloquean su erupción o bien suelen involucrarse en la formación de quistes.7

Figura 1. Fotografía lateral.

Figura 2. Oclusal de la lesión.

Los odontomas se subdividen desde el punto de vista anatomopatológico en compuestos y complejos.4 El odontoma compuesto está formado por múltiples pequeñas estructuras en forma de diente. El odontoma complejo consiste en una masa de conglomerado de esmalte y dentina, que no tiene semejanza anatómica con un diente.3 Clínicamente, se reconocen 3 tipos de odontomas: odontoma central o intraóseo; odontoma periférico, extraóseo o de los tejidos blandos y odontoma erupcionado.4

Dentista y Paciente

La patogenia no está clara, pero los traumatismos durante la dentición primaria, la herencia y las mutaciones genéticas se aceptan como posibles factores etiológicos. Los odontomas pueden manifestarse como parte de algunos síndromes: síndrome de Gardner, síndrome de Hermann, adenomatosis colónica familiar y síndrome del nevo de células basales.5 También se le atribuye a la evolución de algún resto de Malassez o en su caso de la hiperactividad odontoblástica.6-15

Al examen radiográfico los odontomas compuestos se observan como imagen radiolúcida con bordes definidos y múltiples imágenes radiopacas en su interior que pueden expandir la cortical ósea; los odontomas complejos se observan como imagen amorfa radiopaca, única o múltiple, irregular, difusa con halo radiolúcido.8 Histológicamente, los odontomas están compuestos por diferentes tipos dentales: incluidos esmalte, dentina, cemento y en algunos casos tejido pulpar. Estos tejidos dentales pueden parecer normales, pero con una disposición estructural deficiente.9 El tratamiento es la extirpación quirúrgica (escisión) de la lesión, que es unánime

Odontoma complejo erupcionado en dentición temporal

en la literatura. La técnica empleada para la extracción de odontomas en general consiste en los mismos principios quirúrgicos básicos para extracción de dientes incluidos. Odontomas pequeños y medianos generalmente se pueden enuclear fácilmente porque son separados del hueso circundante por una zona de tejido conectivo. Sin embargo, el acceso a grandes odontomas puede ser problemático, especialmente para aquellos ubicados en lugares más profundos.10 La recurrencia de los odontomas es muy rara, pero en casos en los que están en estadios de desarrollo temprano y contienen porciones no calcificadas, estas pueden no ser eliminadas totalmente durante la extracción y producir recidivas.4 La frecuencia reportada de tumores odontogénicos en el mundo varía con un amplio rango (1-32%). La mayoría de estas series reporta al odontoma como la lesión más prevalente de los tumores odontogénicos en un intervalo de 35 a 76%.2 La incidencia del odontoma compuesto corresponde al 67% de los casos, mientras que el complejo al 33%. La malformación de tipo compuesto es el más frecuente en la región anterior del maxilar que involucra central, lateral y, principalmente, caninos. El complejo preferiblemente se ubica en la mandíbula en regiones premolares y molares.10 Estos odontomas se ven con mayor frecuencia en asociación con la dentición permanente y rara vez se asocian con dientes primarios. En la literatura, se han reportado muy pocos casos de odontomas compuestos, particularmente en pacientes jóvenes, generalmente menores de 4 años.11 En el siguiente artículo presentamos un caso de odontoma complejo en un niño de 5 años.

Presentación de caso clínico Paciente masculino de 5 años, 5 meses acude a la clínica de la especialización

de odontología infantil de la Universidad Veracruzana, referido por los alumnos de la licenciatura. Se presenta con ortopantomografía a la consulta de la especialidad. La madre refiere que el niño tiene abultada la encía de arriba del lado derecho, desde hace una semana y que nota que algo blanco se asoma, ya comenzó a molestarle para masticar.

Figura 3.

Se procede a la apertura del expediente clínico, en la anamnesis no se refieren antecedentes patológicos heredofamiliares ni personales de importancia para el caso. En la exploración intraoral se observa una lesión tumoral circular de 12 x 8 mm aproximadamente. Base sésil, color eritematoso y centro isquémico; bordes definidos, regulares, superficie lisa; localizada en encía vestibular superior izquierda a nivel del OD 63. Consistencia firme, sin movilidad, dolorosa a la presión táctil, relacionada con la ausencia del canino y presencia de tejido dental sobresaliente del borde alveolar subyacente. Impresión clínica de odontoma erupcionado (Figura 1 y Figura 2). En la ortopantomografía se observó una masa radiopaca en la zona anterior del cuadrante II (Figura 3). Se solicitó radiografía dentoalveolar para una observación más precisa, en ella se aprecia una zona

Figura 4. Radiografía dentoalveolar inicial.

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circular radiopaca muy densa de bordes bien definidos irregulares rodeado de zona radiolúcida semejante a una membrana folicular, sobrepuesta a la corona del OD 63. Imágenes sugerentes de odontoma complejo (Figura 4). Figura 5.

Se programa el tratamiento quirúrgico bajo consentimiento informado en el departamento de Cirugía Maxilofacial de la facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana con los protocolos de asepsia y antisepsia correspondientes.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Dentista y Paciente

Bajo anestesia local de lidocaína con epinefrina, técnica supraperiostica y refuerzo palatino. Al momento de la intervención el odontoma se encontraba parcialmente erupcionado (Figura 5), por lo que se decide extraer de manera convencional (Figura 6 y Figura 7). Posterior a la extracción se levantó un colgajo en sobre para la verificación del nicho y se lavó con agua destilada (Figura 8). Reposición del colgajo y sutura con seda 4.0 (Figura 9 y Figura 10).

La muestra se conservó en formol al 10 % para su estudio histopatológico (Figura 11).

Figura 9.

En el examen histopatológico se observó tejido calcificado, compatible con dentina tubular, matriz de esmalte y cemento disperso de manera amorfa, entremezclado con tejido conectivo, confirmando la presencia de un odontoma complejo (Figura 12).

Figura 10.

Los tejidos blandos tras el procedimiento quirúrgico cicatrizaron favorablemente, el OD 63 continua su proceso de erupción de manera adecuada, se espera que termine su alineación en el arco dentario. Continuamos con los controles clínicos y radiográficos mensuales (Figuras 13-18).

Odontoma complejo erupcionado en dentición temporal

Figura 11.

Discusión Este tipo de tumor generalmente aparece en pacientes jóvenes, pero puede aparecer a cualquier edad; son más comúnmente encontrados en la dentición permanente y pueden ser responsables de retención dentaria.12 La mayoría de los autores coincide en que la edad media de diagnóstico es en la segunda y tercera década de la vida, con un rango de edad que varía desde los 6 a los 46 años,12 diferente al caso presentado en este artículo el cual se relaciona con dientes deciduos y en una edad menor al rango señalado. El odontoma complejo se trata de una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios, casi siempre bien constituidos, pero dispuestos Figura 12. Microfotografía en microscopio compuesto de luz a 60x.

El odontoma complejo se trata de una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios, casi siempre bien constituidos, pero dispuestos de forma más o menos desordenada.

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Figura 13. Retiro de sutura 15 días

Figura 14. Fotografía oclusal del OD

después de la intervención.

63 tomada en la misma cita.

Figura 15. Rx dentoalveolar tomada 15 días después de la cirugía, se observa la

de forma más o menos desordenada. Se encuentran en las partes posteriores de la mandíbula,5 en este caso no coincidimos con las estadísticas bibliográficas ya que la malformación se presentó en el segmento anterior del maxilar. Los odontomas complejos se relacionan con dientes retenidos, y pueden alcanzar un tamaño de hasta varios centímetros,5 Las medidas obtenidas una vez extraído el espécimen de nuestro paciente fue de 10 x 6 mm.

integridad del canino temporal y permanente y la exéresis completa de la lesión.

Como se había mencionado; la clasificación de carácter clínico, de los odontomas es odontoma central (intraóseo), odontoma periférico (extraóseo o de los tejidos blandos) y odontoma erupcionado. En casos excepcionales se produce la erupción espontánea de un odontoma en la cavidad oral, es decir, la exposición de los tejidos blandos adyacentes o infección asociada con exudado purulento.13 La erupción de este tipo de lesión es poco común, se reporta que ocurre en el 1.6% de los odontomas.13 El mecanismo de erupción del odontoma parece ser diferente a la erupción del diente debido a la falta de ligamento periodontal y raíz en el odontoma. Por lo tanto, la fuerza requerida para la erupción del odontoma no está vinculada a la contractilidad de los fibroblastos, como en el caso de los dientes. Aunque no hay

Dentista y Paciente

Odontoma complejo erupcionado en dentición temporal

Figura 16. Fotografía oclusal tomada a 2 meses de la intervención, se aprecia la erupción completa de OD 63, se espera la alineación en arco dentario.

Figura 17. Fotografía lateral tomada a 2 meses de la intervención, se aprecia la erupción completa de OD 63, se espera la alineación en arco dentario.

formación de raíces en el odontoma, su aumento de tamaño con el tiempo puede producir fuerza suficiente para causar reabsorción ósea del hueso que rodea al diente y por lo tanto favorecer su erupción.14 Esta información es relevante para nuestro caso ya que presentamos un odontoma complejo erupcionado que interrumpió la erupción de un canino superior temporal por mucho tiempo; cabe mencionar que la ADA (Asociación Dental Americana) señala que la erupción

de este órgano dentario debe ocurrir entre los 16 y 22 meses.

Conclusión La gran mayoría de los odontomas son descubiertos por hallazgos radiográficos o por la erupción tardía de un órgano dental permanente, cuando el odontoma está relacionado con la dentición temporal, su diagnóstico temprano se torna difícil, es tarea del odontopediatra continuar

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Punto de vista

promoviendo una cultura de prevención no solo de enfermedades infeccionas sino además vincularlas con un buen crecimiento y desarrollo de todo el sistema estomatognático, de tal manera que a la primera sospecha de retención dentaria se pueda abordar prudentemente. No estaría de más indicar una ortopantomografía o serie periapical infantil a todos nuestros pacientes antes de iniciar cualquier tratamiento.

Figura 18. Radiografía dentoalveolar 2 meses

El abordaje de un odontoma debe ser multidisciplinario, cirujano maxilofacial y odontopediatra, de ser necesario ortodoncista.

después de la extracción del odontoma.

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Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Una sonrisa puede conquistar el mundo. Los brackets de la familia Quick. Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro. Lo que hace por sus pacientes es mucho mรกs que un simple tratamiento ortodรณncico. Les prepara para brillar mรกs y pisar con mรกs fuerza, en todos los aspectos.

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Microimplantes, una alternativa en tratamientos ortodónticos

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Revisión bibliográfica

Dentista y Paciente

Introducción: Los dispositivos de anclaje temporal,

implante alveolar que proporciona un método

conocidos como microtornillos o miniimplantes,

excelente de anclaje, su uso puede disminuir el

han ido evolucionando desde su aparición hasta la

tiempo de tratamiento, así como una reducción

actualidad, con el fin de convertirse en un método

del uso de aparatos en boca. Discusión: Seong

apropiado para conseguir un anclaje absoluto en

Hun Kim y cols. (2013), mencionaron que el uso

la ortodoncia. Objetivo: Dar a conocer las carac-

de una ayuda diagnóstica previa a la colocación

terísticas e indicaciones del uso de miniimplantes

del miniimplante puede prevenir efectos adversos,

durante el tratamiento de ortodoncia. Materiales

así como brindar la oportunidad de determinar

y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica

zonas seguras de colocación. Conclusiones:

exhaustiva de artículos científicos en fuentes

El uso de microimpantes hoy en día es uno de

bibliográficas como Pubmed, Science Direct,

los mejores sistemas de anclaje, contribuyen al

Scielo, Medigraphic, Ajo-do, de 30 artículos

éxito en el tratamiento de ortodoncia, existiendo

científicos desde el año 2010 al 2020, utilizando

un porcentaje bajo de fracaso. Palabras clave:

palabras claves como microimplantes, ortodoncia.

microimplantes, anclaje, ortodoncia.

Resultados: Los microtornillos son un tipo de

Microimplantes, una alternativa en tratamientos ortodónticos

Martínez Andrea. Residente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. Muñoz Lorena. Residente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. Siso Sheila. CDEO - Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. México. Quirós Jelsyka. CDEO - Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. México. www.imo.edu.mx León – Guanajuato

l tratamiento ortodóntico, se basa en prevenir y corregir las alteraciones del desarrollo, la forma de las arcadas dentarias y la posición de los maxilares, con el fin de restablecer el equilibrio morfológico y funcional de la boca y de la cara, mejorando también la estética facial.1 Seleccionar y controlar el anclaje en el tratamiento ortodóntico constituye uno de los principales factores que debe dominar el especialista a fin de dar solución de manera exitosa a las anomalías dentomaxilofaciales. Los microimplantes también son conocidos como microtornillos, miniimplantes, mecanismos de anclaje temporal, sistema de anclaje esquelético (SAS) y aparato temporal de anclaje.2 Los microimplantes tienen grandes posibilidades como método de anclaje por la

versatilidad de movimientos que pueden realizarse apoyados en estos; algunos de ellos son: la intrusión y extrusión rápida de dientes unitarios, el enderezamiento de molares superiores o inferiores, la desimpactación de dientes, la corrección de planos oclusales asimétricos y de líneas medias, la intrusión tanto en el sector anterior como el posterior, en las sobreerupciones o mordidas abiertas anteriores y la corrección de la dimensión vertical.2 En 1945, Gainsforth y Higley experimentaron por primera vez con alambres y tornillos de vitallium en la rama mandibular de un perro aplicando fuerzas elásticas para distalizar. No hubo más reportes en ese período debido al fallo de los tornillos ocurrido dentro del día 1 al día 16. Hasta 1969 Linkow, reportó un caso de retracción de incisivos maxi-

lares mediante implantes mandibulares y elásticos de clase II.3 Los primeros microimplantes utilizados en ortodoncia para el anclaje esquelético fueron fabricados por una aleación biocompatible de cobalto, cromo y molibdeno (Vitallium); esta aleación se dejó de utilizar porque no tuvo la firmeza suficiente en la prueba del tiempo. En la actualidad se elaboran de acero inoxidable y titanio, el acero inoxidable tiene la propiedad de ser más elásticos que los de titanio y son fácilmente removidos ya que no se osteointegran y el titanio es la mejor opción de aleación para los microimplantes ya que no posee efectos colaterales sobre células vitales.3 El objetivo de esta revisión bibliográfica es dar a conocer las características e indicaciones del uso de miniimplantes durante el tratamiento de ortodoncia.

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Materiales y métodos Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de artículos científicos en fuentes bibliográficas como Pubmed, Science Direct, Scielo, Medigraphic, Ajo-do. En un periodo del año 2010 a 2020, utilizando palabras claves como microimplantes, ortodoncia, miniimplantes, de los cuales se escogieron 30 para su revisión tomando como criterios de inclusión que tuvieran más de 15 referencias bibliográficas, conclusiones y discusión y como criterio de exclusión que su uso tuviera una función diferente al tratamiento ortodóntico.

Marco teórico El anclaje es la resistencia que opone el diente a su movimiento. En ortodoncia a veces se requiere anclaje máximo o absoluto, o sea una alta resistencia al desplazamiento.

La tercera ley de Newton enuncia que “en toda acción se da una reacción”. De modo que si se aplica una fuerza a un diente, siempre vamos a tener movimientos en sentido contrario que a veces son indeseados, o se mueven piezas que no queremos que se muevan. Por lo que los diferentes tipos de anclaje han sido muy utilizados a lo largo de la historia en ortodoncia, los cuales se pueden clasificar en anclaje recíproco, muscular, cortical, por ferulización, intermaxilar, extraoral y

El objetivo de esta revisión bibliográfica es dar a conocer las características e indicaciones del uso de miniimplantes durante el tratamiento de ortodoncia.

Dentista y Paciente

el anclaje con microimplantes o también llamado anclaje absoluto esquelético.4 En 1945, Gainsforth y Higley colocaron tornillos y alambres de vitalium en la rama mandibular de un perro y pusieron elásticos que iban del tornillo al gancho del arco maxilar para poder distalizar. Debido a que los tornillos fallaron en un lapso de 16 a 31 días, no se volvió a reportar intentos de usar implantes para mover los dientes. En 1969, Linkow utilizó implantes mandibulares para colocar elásticos de CII con la intención de retraer los incisivos.4 En 1970, Branemark y sus colaboradores reportaron la exitosa oseointegración de implantes en el hueso. En 1978, Sherman colocó 6 implantes de carbono vítreo en los sitios de extracción de las terceras premolares mandibulares de perros, aplicando luego fuerzas ortodónticas. De los 6 implantes solo 2 se mantuvieron en boca, por lo que se consideraron estables.4 En 1979, Smith estudió los efectos de cargar implantes de óxido de aluminio cubiertos de vidrio orgánico en monos, y encontró que ningún movimiento significativo se había manifestado durante la aplicación de la fuerza. Él describió la interfase entre los implantes de vidrio orgánico y el tejido circundante como fusión o anquilosis.4 En 1995, Block y Hoffman, introdujeron el onplant como anclaje ortodóntico. Este aditamento es un disco delgado de aleación de titanio de 2 mm de alto y 10 mm de diámetro, texturado y cubierto de hidroxiapatita de un lado y con una rosca interna del otro. Ellos colocaron estos aditamentos en el paladar de monos y perros para proveer anclaje durante el movimiento dental. Ellos observaron que el onplant en los perros no se movió, pero los premolares sujetos a los onplants sí se movieron hacia los onplants. En el mono, los molares no anclados se movieron más

Microimplantes, una alternativa en tratamientos ortodónticos

que los molares anclados al onplant. Este fue bien colocado al hueso subyacente como para resistir 14 onzas de fuerza continua. La interfase de hidroxiapatita biointegrada al hueso del onplant resistió hasta 160 libras de fuerza, proveyendo anclaje absoluto para el movimiento dental sin ocurrir movimiento recíproco no deseado.4

un tamaño suficiente para retraer en masa los 6 dientes anteriores, pero hay que colocar los minitornillos en el espacio interradicular bucal entre los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Luego de 26 meses de tratamiento los incisivos superiores fueron retraídos en bloque sin pérdida alguna de anclaje posterior.4

En el 2001, Lee y sus colaboradores usaron microimplantes para el tratamiento ortodóncico lingual. Los microimplantes fueron colocados en el hueso alveolar del paladar, entre las raíces del primer y segundo molar. Los microimplantes fueron usados para retraer los 6 dientes anterosuperiores en bloque con resortes de níquel titanio en un paciente CII esqueletal. El tratamiento se terminó en 16 meses.4

La utilización de los implantes en la odontología empieza en la década de los ochenta. Desde la invención del primer aparato fijo de ortodoncia, el conocimiento de la biofísica del movimiento dentario ha sido imprescindible en todo tratamiento.5

En el 2002, Bae y sus colaboradores también reportaron que los microimplantes de 1.2 mm de diámetro tienen

La técnica de los microtornillos para anclaje en ortodoncia, es una técnica muy sencilla y de gran efectividad terapéutica. No obstante, aunque se trate de una técnica quirúrgica mínima, el paciente

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Aarhus Anchorage System®, IMTEC Mini Ortho Implants® (IMTEC Corp. Ardmore, OK), The Spider Screw Anchorage System® (HDC Company, Sarcedo, Italy), The Skeletal Anchorage System, The Straumann Orthosystem® (Institut Straumann AG, Walderburg, Switzerland), Leone® (Florence, IT).6 Diámetro

Cabeza

Perfil transmucoso

Figura 1. Partes del miniimplante, tomado de Revista latinoamericana de Ortodoncia y odontopediatria. Implantes en ortodoncia.

Rosca activa

siempre será algo reacio. Para contrarrestar las posibles dudas que plantee este tratamiento surge la mayor ventaja, resaltada por la mayoría de los autores: la ausencia de colaboración del paciente.5 Los miniimplantes son tornillos que se colocan de forma temporal en estructuras óseas, para ser utilizados fundamentalmente como anclaje en los tratamientos de ortodoncia. También son conocidos como micro tornillos, microimplantes, mecanismos de anclaje temporal, microimplantes, sistema de anclaje esquelético (SAS) y aparato temporal de anclaje (TAD). No obstante, tal vez por su simplificación, el término más usado internacionalmente es el de miniimplante (miniimplants). Presentan variaciones de acuerdo con el fabricante. Los sistemas más utilizados son: The

Características de los microtornillos Los tornillos empleados están hechos de titanio médico grado V, tienen un perfil cónico y están disponibles en varios diámetros (dependiendo de la casa fabricante). El titanio de tipo 1 contiene una concentración de 91.5% de titanio, 0.3% de hierro y 0.1% de carbono. Contiene una elevada biocompatibilidad, pero es muy frágil.7

Este es el principal motivo por el que se emplea el titanio grado 5 con una superficie sin tratar con fosfato de calcio, hecho por el cual no hay osteointegración.7 Partes del miniimplante Se los puede dividir en 3 partes distintas, cabeza: que es la parte que se va a exponer y clínicamente es la zona de acoplamiento de los dispositivos de ortodoncia. Perfil transmucoso. Está entre la porción intraosea y la zona de la cabeza donde se produce el alojamiento de los tejidos blandos circundantes y rosca activa que

Actualmente los miniimplantes son fabricados por varias casas comerciales con variaciones de longitud de entre 4 y 12 mm y diámetro de entre 1.2 y 2 mm.

Dentista y Paciente

Microimplantes, una alternativa en tratamientos ortodónticos

es la porción intraosea correspondiente a las roscas8 (Figura 1). Actualmente los miniimplantes son fabricados por varias casas comerciales con variaciones de longitud de entre 4 y 12 mm y diámetro de entre 1.2 y 2 mm. Existen varios diseños de cabezas disponibles en el mercado, cuya selección dependerá de los requerimientos particulares de cada caso y de las preferencias del clínico.9

•

Estabilidad primaria La estabilidad primaria es la estabilidad mecánica que se genera por la comprensión mecánica del hueso cuando entra en contacto con el miniimplante y es el resultado del proceso de inserción, la cual es generalmente alta pero puede ser afectada por múltiples factores, como la madurez y calidad del hueso en el que se coloca, el grosor de la cortical, las microvibraciones que induce el operador, la desinserción y el procedimiento de carga entre otros.10 Esta también depende del tipo de hueso que se presenta, según la literatura hay 4 tipos de hueso. Hueso tipo I: es un hueso compacto homogéneo con poca irrigación. Tipo II: Espesa capa de hueso compacto rodeando un núcleo de hueso trabecular. Tipo III: Fina cortical, núcleo esponjoso denso y en estos 3 tipos de hueso se puede obtener una buena estabilidad primaria. Caso contrario con el hueso tipo IV: cortical delgada y núcleo esponjoso de baja densidad.10

Lugares de colocación El lugar de colocación de los microimplantes va a ser de vital importancia para el resultado del tratamiento. Este lugar va a estar determinado en su mayor parte por consideraciones mecánicas. Sin embargo, existen ciertas recomendaciones que se deben considerar para evitar fracasos.11

•

La cabeza del microimplante debe estar en mucosa adherida para dar comodidad al paciente y evitar la invaginación del tejido circundante.11 Debe haber suficiente superficie interradicular para evitar daños a las raíces de los dientes cercanos al momento de colocar el implante.11 Al colocar un miniimplante por vestibular, debe ubicarse lo más cercano posible a línea de inserción entre encía libre y adherida, porque a medida que nos acercamos a esta línea, aumenta la divergencia entre las raíces de los dientes vecinos.11 El miniimplante debe colocarse de tal manera que no interfiera en el movimiento dentario.11 Se deben evitar estructuras como el seno maxilar, nervio dentario inferior cavidad nasal, entre otras.11

Maxilar: La zona más sencilla, segura y de mayor utilidad terapéutica es la cara vestibular y palatina del proceso alveolar. Es muy sencillo en áreas edéntulas por pérdidas dentarias previas, extracciones terapéuticas o agenesias. También sencilla entre las raíces dentarias (tenemos que valorar radiográficamente el paralelismo, convergencia o divergencia de las raíces). Es mejor insertar el tornillo con una cierta inclinación para aumentar la superficie cortical de anclaje. Recordar que la zona palatina tiene menos raíces y más espacio entre las mismas.12 Mandíbula: A diferencia del maxilar, presenta calidad ósea óptima en casi todas las regiones (hueso tipo 1 o 2) con gruesas corticales (tipo 1) en la zona retromolar pero con esponjoso de mala calidad en su interior (tipo 4). Al igual que en el maxilar superior la zona más segura y de mayor utilidad terapéutica es la cara vestibular del proceso alveolar. La colocación de microimplantes en la cara oclusal del reborde alveolar es fácil y segura y se ve favorecida por la ausencia de dientes (perdidos, extraídos,

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agenesias, etc.) O la presencia de amplios diastemas. Al colocar microimplantes en la zona premolar es necesario valorar la presencia del conducto dentario (evaluar posibles variaciones anatómicas en la radiografía panorámica), la variable localización del agujero mentoniano y se debe evitar alcanzar la concavidad lingual de la mandíbula (recordar la inclinación lingual de los molares inferiores). Ante cualquier duda realizar una tomografía computarizada.12

Tipos de miniimplantes

A pesar de que en la actualidad existe una enorme variedad de microimplantes (diversos diseños, longitudes y grosores), tomando en cuenta su modo de inserción existen básicamente 2 tipos.13 Autorroscante: Este tipo de miniimplante tiene las roscas bien anguladas y separadas, lo que permite una inserción sencilla. Su punto negativo es que no es capaz de penetrar la cortical sin fresado previo.13 Autoperforante: Es el más popular hoy en día, sus roscas son iguales al autorroscante, pero la punta está diseñada para perforar la cortical. La ventaja de estos miniimplantes es que pueden ser insertados manualmente sin fresado previo.13

Indicaciones El uso apropiado de los miniimplantes puede mejorar notablemente los resultados de los casos de ortodoncia, sin embargo, el utilizarlos cuando las mecánicas tradicionales pueden proporcionar resultados similares, en un período de tiempo semejante, puede considerarse un sobretratamiento.14 Estas indicaciones se puede resumir en pacientes que presentan un numero in-

Dentista y Paciente

suficientes de dientes, para constituir un anclaje convencional, pacientes para los cuales el sistema de fuerzas puede producir efectos indeseables en las unidades de anclaje, pacientes con necesidades de movimientos asimétricos en todos los planos del espacio, como ayudantes a cirugía ortognática, para cierre de espacios postextracciones, retrusión y extrusión de piezas dentales, desimpactación de dientes, enderezamiento de molares superiores o inferiores, corrección de dimensión vertical, corrección de líneas medias y corrección de planos oclusales asimétricos.15,16 Contraindicaciones Pacientes con patologías médicas debilitantes (neoplasias, diabetes,) alteraciones psicológicas, falta de retención mecánica por cortical delgada, mala higiene oral: mayor riesgo de inflamación e infección, enfermedad periodontal no controlada. Complicaciones Contacto con las raíces dentarias y estructuras nerviosas, movilidad en el hueso, pérdida o caída del tornillo, irritación local y/o sobreinfección en la mucosa, penetración en seno maxilar o fosas nasales, fractura del implante, dolor durante la colocación del miniimplante, dolor durante la masticación el cual nos indica que el ligamento periodontal está afectado.17

Complicaciones durante la inserción Trauma del ligamento periodontal En la colocación interradicular de los minitornillos existe el riesgo de lesionar el ligamento periodontal o la raíz del diente. Las complicaciones potencialmente graves del trauma de la raíz incluyen la pérdida de la vitalidad del diente, osteoesclerosis

Microimplantes, una alternativa en tratamientos ortodónticos

y anquilosis dentoalveolar. Está demostrado que las raíces dentales dañadas por los minitornillos ayudan a la reparación completa del diente y del ligamento periodontal en un periodo comprendido entre las 12 y las 18 semanas a partir de la retirada del dispositivo de la superficie.18 Deslizamiento del miniimplante Cuando no se logre perforar el hueso cortical durante la inserción, el minitornillo podría deslizarse por debajo del tejido mucoso a lo largo del periostio. Las zonas con alto riesgo de deslizamiento de los minitornillos comprenden los planos óseos inclinados en la mucosa alveolar, como el proceso cigomático, el trígono retromolar, la ménsula formada por la línea oblicua externa y la exostosis maxilar, si están presentes. El deslizamiento en el trígono retromolar puede determinar uno de los mayores daños de colocación de cemento de reparación en iatrogénicos, ya que el minitornillo puede moverse en el sentido de la lengua en el espacio

submandibular o lateral-faríngeo, cerca del nervio lingual y alveolar inferior.18 Lesiones de nervios La lesión de los nervios puede ocurrir durante la inserción de minitornillos en el paladar, en el proceso alveolar vestibular de la mandíbula y en el trígono retromolar. Una parte de las lesiones de los nervios no producen daños irreversibles. A menudo, implican neuropraxia y axonotmesis, con síntomas transitorios y un tiempo de curación que puede prolongarse hasta 6 meses. Las lesiones más graves, como la neurotmesis, pueden requerir de un tratamiento farmacológico (con corticoides), microneurocirugía, injertos o tratamiento con láser.18 Perforación del seno nasal y maxilar La perforación del seno nasal y de los senos maxilares puede ocurrir durante la colocación del implante en la zona de los incisivos, en el proceso alveolar

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El uso de miniimplantes puede ser de gran utilidad para el ortodoncista pero se debe considerar que Kim (2005) menciona que los miniimplantes autoenrroscantes tienen menos movilidad y un mayor contacto entre hueso e implante a comparación de los ya perforados. posterior del maxilar superior y en la región cigomática. La atrofia posterior del maxilar es el factor de mayor riesgo para la perforación del seno. El suelo del seno es más profundo en la región del primer molar y tiene la capacidad de extenderse hasta cubrir una gran parte del proceso alveolar en los espacios edéntulos posteriores (neumatización). La perforación de la membrana de Schneider es un fenómeno bien documentado y, a menudo, se produce cuando la delgada pared lateral del seno sufre una intromisión en el lado vestibular. Cuando el pequeño diámetro del minitornillo perfore el seno maxilar habrá que retirarlo. El tratamiento podrá continuar y el paciente deberá ser supervisado para prevenir el potencial desarrollo de sinusitis y mucoceles.18,19

Técnica de colocacion del miniimplante La técnica clínica de carga con un momento de rotación en sentido antihorario puede ser un factor de riesgo para la reducción de la estabilidad. Se recomienda que un sistema de fuerza que produce un momento en sentido antihorario debe ser evitado. Sin embargo, incluso con un momento de rotación en este sentido, el miniimplante todavía se puede utilizar como anclaje estable mediante el control de la magnitud de la fuerza.20

Dentista y Paciente

Para la colocación es necesaria una separación entre la raíz del diente y el mismo de 3 mm. Liou y cols., recomiendan que por lo menos se requiere un espacio de separación de 2 mm ya que el dispositivo puede migrar durante los movimientos de ortodoncia de 1 a 1.5 mm.20,21

Angulo de inserción del miniimplante

El ángulo de inserción del miniimplante influye en la dirección de la fuerza en ortodoncia. Además los miniimplantes son colocados entre las raíces de los dientes o en el área retromolar, por lo tanto el riesgo de lesiones en las raíces deben ser consideradas.22 Los estudios han informado que los miniimplantes que se inclinan en relación con la superficie del hueso proporcionan un mayor contacto con el hueso cortical, lo que resulta en aumento de la retención mecánica y la estabilidad del implante. Sin embargo, un ángulo muy oblicuo puede crear deslizamiento del miniimplante en su primer contacto con el hueso y conduce a la necesidad de perforación previa, incluso con los de tipo autorroscante. Los que se encuentran muy inclinados pueden crear dificultar al aplicar materiales de tracción y podrían aumentar el peligro de perforación del seno maxilar.22

Remoción del miniimplante Para la remoción se lleva el destornillador manual a la cabeza del miniimplante y una vez introducida en este solo hay que girarlo (manteniéndolo con la misma inclinación utilizada durante la inserción) en dirección contraria a las manecillas del reloj hasta que salga completamente.23

Microimplantes, una alternativa en tratamientos ortodónticos

Resultados Los miniimplantes son una opción terapéutica que se puede considerar de primera elección, se mantienen estables durante todo el periodo de utilización y son de fácil manejo con bajos costos, ayudan a contribuir con el éxito del tratamiento con tiempos más rápidos y comodidad para el paciente.

aumenta con el uso de miniimplantes de 8 mm en lugar de 6 mm. Miyawaki y cols. (20013) mostraron que el diámetro del tornillo fue directamente proporcional a la tasa de éxito, que era 83.9% con el tornillo de 1.5 mm y 85.0% con el tornillo de 2.3 mm.25

Conclusiones •

Los miniimplantes son un tipo de aditamentos que aparte de sus múltiples funciones para el ortodoncista, no compromete la estética del paciente y tienen un bajo porcentaje de fracaso, cuando se conoce la estructura anatómica individual. La colocación de los miniimplantes es relativamente sencilla, pero se debe tener en cuenta el uso de una radiografía peri apical o panorámica teniendo en cuenta la morfología y fisiología de cada paciente en particular antes de su inserción para evitar complicaciones.

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Discusión El uso de miniimplantes puede ser de gran utilidad para el ortodoncista pero se debe considerar que Kim (2005) menciona que los miniimplantes autoenrroscantes tienen menos movilidad y un mayor contacto entre hueso e implante a comparación de los ya perforados.17

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Seong Hun Kim y cols. (2013), mencionaron que el uso de una ayuda diagnostica previa a la colocación del miniimplante puede prevenir efectos adversos, así como brinda la oportunidad de determinar zonas seguras de colocación.24 En cuanto al tamaño de los miniimplantes Chen y cols. dicen que la tasa de éxito

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Los microimplantes utilizados en ortodoncia por sus componentes son biocompatibles y no posee efectos colaterales sobre células vitales. Se pueden remover fácilmente ya que no se osteointegran. Los microimplantes colocados en el lugar adecuado nos brindan buen anclaje y las fuerzas de carga adecuadas, generando movimientos requeridos para determinada biomecánica. La estabilidad mecánica del implante es multifactorial, pero el factor funcional más importante está sujeto a la madurés y calidad de la cortical, así como el trabeculado óseo de cada paciente. Se debe tener una destreza y capacitación para su colocación además de un buen diagnóstico y conocimientos de la anatomía y morfología de cada paciente para no generar una iatrogenia y obtener unos resultados óptimos. Los microimplantes son aditamentos que permiten un anclaje absoluto o esquelético para cuando el tratamiento ortodóncico así lo requiera. La colocación del microtornillo es relativamente sencilla; no obstante, requiere de radiografías panorámicas y periapicales. El uso de los miniimplantes ofrece al ortodoncista una enorme cantidad de aplicaciones clínicas y la posibilidad de realizar tratamientos en un tiempo menor.

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Sonriendo al futuro

Presencia de supernumerarios como factor de alteración en la erupción dental

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Reporte de caso clínico

Dentista y Paciente

Presencia de supernumerarios como factor de alteración en la erupción dental

Introducción: Las alteraciones de erupción presentadas en los dientes anteriores superiores suelen deberse a la presencia de dientes supernumerarios, aunque las causas pueden ser diversas, estas alteraciones de la erupción alteran el crecimiento y desarrollo de los maxilares, así como de los dientes contiguos. Objetivo: eliminar dientes supernumerarios para lograr la erupción de los dientes retenidos, logrando su acomodo idóneo en la arcada dentaria. Propósito: demostrar las interferencias que nos causan los dientes supernumerarios en la alteración con la erupción. Materiales y métodos: paciente masculino de 12 años de edad que presentó retención de centrales superiores debido a la presencia de supernumerarios, se realizó la extracción quirúrgica de supernumerarios para lograr, mediante tracción, la adecuada posición C.D. Rebeca Cazares Pérez. Residente del posgrado de ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia. (México) OD Daniel Gómez Dosman. Residente del posgrado de ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia. (Colombia) M.O. Marco Avilés Belteton. Maestro en ortodoncia, docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. (México) C.D.E.O. Jelsyka Quirós Castillo. Odontólogo-Esp. Ortodoncia. Docente de ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia. (Venezuela) www.imo.edu.mx León Guanajuato México

de los centrales. Resultados: se logró la tracción de los centrales superiores, posicionándolos sobre el arco dentario, logrando una adecuada oclusión. Discusión: Erika Colombo menciona que la presencia de supernumerarios generalmente implica alteraciones de la oclusión. Yuniesky Jiménez habla que en el sector anterosuperior, cuando los dientes no están erupcionados, son causa frecuente de alteraciones de la erupción de dientes permanentes. Conclusión: la erupción asimétrica, ectópica o retardada de los incisivos centrales superiores, debe ser una alerta clínica de la posibilidad de la presencia de supernumerarios y la remoción de los supernumerarios favorece la erupción de las piezas retenidas. Palabras claves: dientes supernumerarios, dientes retenidos, extracción quirúrgica.

n el desarrollo y crecimiento de los maxilares pueden presentar diversas anomalías de forma, tamaño, número, entre otras, es importante tanto para el odontólogo general como para el especialista conocer estas alteraciones para saber cómo tratarlas de forma adecuada.1 Un factor importante asociado a los problemas de la erupción dentaria es la presencia de los dientes supernumerarios que alteran el cronograma de erupción del desarrollo normal de los dientes, dando

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Sonriendo al futuro

Figura 1. Fotografía extraoral: A frontal, B sonrisa y C perfil.

como consecuencia alteraciones en el arco dentario, modificando la función y estética del mismo.2 Las variaciones en el número de dientes pueden ser el resultado de trastornos locales en los fenómenos de inducción y diferenciación de la lámina dental durante el proceso de la formación dentaria. 3 La lámina dentaria o los gérmenes dentarios suelen tener como consecuencia un aumento o disminución del número de dientes, a esta alteración se le conoce como supernumerarios o hiperodoncia, esta alteración se puede ver reflejada al interferir con la cronología eruptiva.4 La presencia de dientes supernumerarios, generalmente implica alteraciones de importancia en la arquitectura de la oclusión, suelen provocar malposiciones importantes, inclusive la retención de los órganos dentarios y, por lo tanto, severas maloclusiones, por lo que es de relevante importancia su diagnóstico precoz.6

Figura 2. Se observa fotografía frontal y de resalte.

Dentista y Paciente

Los dientes supernumerarios tienen una morfología variada, pueden ser dismórficos o cónicos, eumórficos o suplementarios; son una duplicación de los dientes de la serie normal y molariforme que suelen presentar una forma molar irregular. Los dientes supernumerarios suplementarios se encuentran en la dentición caduca, no poseen ninguna variedad anatómica; los dientes supernumerarios rudimentarios se presentan en la dentición permanente y tienen variedad anatómica. Después del diagnóstico radiológico de los dientes supernumerarios se procede a realizar el tratamiento quirúrgico.1

El objetivo de este artículo fue mostrar la retención que presentan los dientes superiores anteriores con la presencia de supernumerarios, los resultados del tratamiento al realizar la extracción de los mismos y la tracción de los anteriores superiores. Los dientes retenidos son todos aquellos que una vez llegada la época de erupción normal, quedan atrapados dentro de los maxilares manteniendo la integridad del saco pericondral, radiográficamente podemos observar la presencia del diente dentro del maxilar, clínicamente se observa la ausencia del mismo en la cavidad bucal.6 Puede estar íntegramente rodeado por tejido óseo (retención intraósea) o estar cubierto por la mucosa gingival (retención subgingival). Cualquier diente de la cavidad bucal puede estar afectado, pero muchos estudios han demostrado que los terceros molares inferiores, los superiores y los caninos superiores son los que mayormente quedan retenidos. Se presentan con mayor frecuencia en la población adolescente y adultos jóvenes, sin tener preferencia de sexo ni color de la piel.7

Presentación del caso Paciente masculino de 12 años de edad que acude a consulta al Instituto Mexicano de Ortodoncia, con motivo de consulta: no han erupcionado todos los dientes, no refiere antecedentes patológicos familiares ni personales.

Sonriendo al futuro

Examen clínico extraoral En el examen clínico observamos una forma de cara ovalada, presenta tercio inferior aumentado, con patrón de crecimiento vertical, tipo facial ortognático hipotonía muscular, sin alteraciones en la articulación temporomandibular. Se observa la ausencia de los centrales superiores en boca, el paciente presenta respiración oral, con ligera protrusión del labio superior, un ángulo nasolabial agudo, profundidad de cuello normal (Figura 1).

Fotografía lateral derecha (Figura 4A) se observa canino en infraoclusión con clase II por proyección, clase I molar, buena inserción de frenillos laterales, (Figura 4B) clase II molar, clase III canina por proyección e infraoclusión del mismo.

Examen Radiográfico Se indica radiografía panorámica para evaluar, la posición, morfología y estado de las piezas retenidas, así como su nivel de formación, las características que presentan los dientes supernumerarios retenidos en la región incisiva superior.

Examen clínico intraoral B

Figura 3. Fotografía intraoral: A oclusal superior, B oclusal inferior.

Figura 4. Fotografías laterales, A derecha, B izquierda.

Figura 5. Radiografía panorámica.

Dentista y Paciente

En la evaluación intraoral se observa melanosis gingival, no se observan clínicamente los incisivos centrales superiores los caninos superiores en infraoclusión, inflamación e irritación a nivel de los caninos, overbite y overjet no valorables, apiñamiento en anteriores inferiores. Línea media inferior desviada 3 mm a la izquierda, sonrisa plana, gingival (Figura 2).

En la radiografía panorámica podemos observar presencia de los gérmenes dentarios 18, 28, 38, 48, los incisivos centrales superiores retenidos, presencia de 2 dientes superumerarios, entre los centrales superiores, los cuales no presentan formación radicular completa. Ligero cierre de cornetes derecho e izquierdo, imagen radiolúcida en el 46, compatible con tratamiento de endodoncia (Figura 5).

Arcada superior, ausencia de los centrales, arco en forma de U asimétrica, los caninos se encuentran fuera de arco. En arcada inferior podemos observar un arco con forma de U asimétrica, los incisivos inferiores retroinclinados, presencia de restauración temporal en el 46 (Figura 3).

Radiografía lateral de cráneo, habiendo realizado los analisis de Steiner, Jaraback, Ricketts, Downs. Los datos obtenidos de mayor interés: clase I esquelética, base craneal corta, crecimiento vertical, incisivo superior proinclinado, retroclinación de los inferiores, crecimiento vertical y perfil recto (Figura 6).

Presencia de supernumerarios como factor de alteración en la erupción dental

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo.

Figura 7. Fotografía frontal, con cementado de brackets 21 y 23.

Diagnóstico

Objetivos del tratamiento

Paciente masculino de 12 años de edad que acude a consulta de ortodoncia, con motivo de consulta, “no han erupcionado todos los dientes”, de acuerdo a los análisis de Ricketts, Jarabak, Steiner, Downs, nos coinciden en que el paciente presenta una clase I esquelética, altura facial inferior aumentada, con un biotipo mesofacial, base craneal corta, crecimiento vertical, incisivo superior proinclinado, retroclinacion de los inferiores y un crecimiento vertical. Presenta sonrisa plana, gingival, tercio facial inferior aumentado, retardo de la erupción de los órganos dentarios 11 y 21, caninos superiores en infraoclusion e irritación en la encía, presencia de dientes supernumerarios, apiñamiento en la arcada superior severo de -12 mm e inferior moderado de -6 mm, clase molar derecha I, canina II por proyección, izquierda clase molar II, canina II por proyección.

•

Lista de problemas

Alineación y nivelación, torque y terminado y retención superior con circunferencial, inferior se utiliza una hawley.

• • • • • • • •

Crecimiento vertical. Altura maxilar aumentada. Altura facial posterior disminuida. Longitud craneana anterior disminuida. Clase molar izquierda y canina II. Impactación del órgano dental 11. Presencia de supernumerarios. Línea media inferior desviada.

• • • • • •

Alinear línea media superior e inferior. Conformar arcos dentarios. Traccionar dientes retenidos. Lograr adecuado overbite y overjet. Obtener clase molar I canina y molar izquierda. Obtener sonrisa de arco arco. Mejorar el labio superior.

Plan de tratamiento Se remite al cirujano maxilofacial, para la extracción de los supernumerarios, y la colocación de un botón en los dientes retenidos para la posterior tracción.

Se realiza anclaje máximo superior con la utilización de un transpalanance, extracción de 14, 24 y 46. C

Figura 8. Fotografía de la cirugía

Secuencia del tratamiento

de dientes supernumerarios.

Se procede a realizar el cementado de brackets 21 y 23, para al momento de la realización de la cirugía, cementar un botón en el 11 y poder ferulizar apoyándonos del 21 y 23 (Figura 7).

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Se realizó la cirugía con el cirujano maxilofacial, podemos observar la exposición de los supernumerarios y el central retenido, se realiza la extracción de los 2 dientes supernumerarios, la colocación de botón metálico en el órgano dental 11 y se sujeta la ligadura metálica del botón para realizar su tracción. Se feruliza con ligadura metálica el 21 y 23 (Figura 8).

lograr la tracción del canino superior. (Figura 12).

Se colocó transpalanance (Figura 9A) cementado a los primeros molares, cementado de brackets, colocación de cadena de la ligadura del 11 al tubo del 26 para llevar acabo la tracción del 11, arco NiTi 0.012 superior e inferior (Figura 9 B).

Fotografías intraorales frontal y lateral, se muestra cierre de espacios, el posicionamiento en la arcada de los incisivos centrales superiores, se continúa con cadena abierta en superior. (Figura 14)

Al año 6 meses se observan arcos dentarios conformados, el espacio de extracción del 46 se encuentra cerrado, se utiliza cadena abierta en la arcada superior. Agrandamiento de encía en la arcada superior (Figura 13).

Siendo la presencia de dientes supernumerarios de gran preocupación, es importante hacer una evaluación clínica y radiográfica durante el desarrollo.

Figura 9. Fotografías intraorales A oclusal superior, cementado

Se realiza extracción del 46 por lesión apical en la raíz mesial, con tratamiento previo de endodoncia (Figura 10).

transpalanance, fotografía B Frontal.

Se realiza Incisión en la mucosa a nivel del 11, ligadura individual del botón para realizar tracción vertical, mecánica de doble arco para tracción del incisivo superior derecho, arco accesorio 0.012, arco principal 0.016 superior e inferior (Figura 11). Colocación de microimplante en la zona interradicular entre 25 y 26, se coloca cadena del 13 al microimplante para

Se realiza el retiro de la aparatología, y después de 2 años 2 meses de tratamiento se logró la estética y funcionalidad adecuada, realizando los objetivos buscados del tratamiento. Se observa el incisivo central superior derecho posicionado correctamente en la arcada, la conformación de arcos, el cierre de espacio de la

Figura 10. A Fotografía oclusal inferior donde se observa la ausencia del 46, B radiografía donde podemos observar la lesión a nivel apical del 46.

Figura 11. Fotografía intraoral con utilización de doble arco.

Dentista y Paciente

Figura 12. Fotografía intraoral con colocación de TAD.

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extracción del 46, clase canina I bilateral, se obtiene línea media centrada superior e inferior, una correcta intercuspidación. Se realiza retención final con circunferencial superior e inferior (Figura 15).

coincide con el artículo de Aguana publicado en el 2011 en el cual nos habla de la importancia de diagnosticar los motivos de la retención dentaria, ya que si se debe a dientes supernumerarios pueden causar reabsorciones de los dientes contiguos.8

Resultados Se logró en 1 año 6 meses el correcto posicionamiento de las piezas dentarias retenidas y el cierre de espacio del sector inferior, logrando una adecuada intercuspidación. El tratamiento realizado a edades tempranas arrojó resultados satisfactorios para la eliminación de dientes supernumerarios y la tracción de dientes retenidos. Figura 13. Fotografía oclusales arcos dentarios conformados.

Debido a la temprana edad del paciente se logró la mesialización del 47 y su posicionamiento en el espacio dejado por la extracción del 46, se utilizó el fenómeno de aceleración regional para realizar los movimientos en el menor tiempo posible.

Discusión La retención de las piezas dentarias permanentes es causada por diversos factores locales y sistémicos, entre ellos la presencia de los dientes supernumerarios, el estudio de estos factores ha sido ampliamente analizado por distintos autores. Colombo E. y Quirós O. nos dicen que la presencia de los dientes supernumerarios generalmente implica alteraciones de importancia en la arquitectura de la oclusión, y suelen provocar malposiciones importantes, inclusive la retención de los órganos dentarios y por lo tanto severas maloclusiones, por lo que es de relevante importancia su diagnóstico precoz,1 esto

Yuniesky Jiménez menciona que el sector anterosuperior, cuando están no erupcionados, son causa frecuente de alteraciones de la erupción de dientes permanentes. El diagnóstico y el tratamiento de estas piezas se hace necesario para evitar complicaciones posteriores que pudieran alterar el arco dental, nos hemos dado cuenta que en algunos casos donde se dejan los dientes supernumerarios, causan reabsorciones y alteraciones graves en hueso y en dientes contiguos.9

Conclusiones Es de vital importancia hacer un análisis clínico y radiográfico durante el desarrollo de la dentición, sobre todo si se presentan retardos o alteraciones en la cronología de la erupción, debemos siempre considerar el diagnóstico temprano y la causa de la alteración, para evitar posibles complicaciones así como problemas de maloclusión dentaria, formas de arcos asimétricos, reabsorciones radiculares, pérdidas de espacio, entre otras. La erupción asimétrica, ectópica o retardada de los incisivos centrales superiores, debe ser una alerta clínica de la posibilidad de la presencia de un mesiodens. Cuando se ve alterada la erupción de un órgano dentario por la presencia de un supernumerario, lo ideal es realizar la exéresis en edades tempranas, antes de que se presenten complicaciones o la pérdida de algún diente permanente.

Figura 14. Fotografía intraoral frontal.

Dentista y Paciente

La erupción asimétrica, ectópica o retardada de los incisivos centrales superiores, debe ser una alerta clínica de la posibilidad de la presencia de un mesiodens.

Presencia de supernumerarios como factor de alteración en la erupción dental

Figura 15. Fotografías intraorales finales.

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