Revista Dentista y Paciente 146 | Octubre 2020

Revista

dentistaypaciente.com

146

Punto de vista Paciente clase II con sonrisa gingival tratado con microtornillos Enciclopedia odontológica Tratamiento de paciente con maloclusión clase II Investigación clínica Microdoncia como efecto colateral de la quimioterapia en paciente pediátrico Calidad y dirección Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

Latindex 17964

ISSN: 1455-020X

No. 146/Octubre 2020

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Sonriendo al futuro Maltrato infantil generado por drogas de abuso Caso clínico Corrección de Mordida abierta anterior, ausencia de órganos dentales 13 y 22

ÂŽ

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Editorial

E

l regreso al trabajo en el consultorio ha sido para algunos de poco a poco y siempre cuidándose y cuidando a los pacientes. Se han retomado cursos, aunque debido a las medidas preventivas por el Covid-19, ha habido una disminución en la solicitud y asistencia a los mismos. Grandes eventos, como la AMIC, han sido suspendidos. Todo sea por la seguridad.

Empezamos el último tercio del año, que a muchos se les ha hecho eterno por el encierro, debido a la pandemia. La OMS afirma que estamos lejos de salir, que se registró un nuevo récord de casos diarios por Covid-19 y que al menos el número de muertos parece mantenerse, aunque alerta que en octubre y noviembre aumentará la mortalidad en Europa.

En México ya pasamos de los 71 mil decesos y más de 671 mil confirmados por COVID-19 . Esas son las cifras oficiales, aunque ya reconocen que hay un gran problema de subestimación. Los datos presentados el 5 de septiembre por el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (Cenaprece) y el Consejo Nacional de Población (Conapo) revelan que ya debemos haber llegado a 190 000 muertos por Covid-19.

El 2021 será un año difícil para el país. Si bien es cierto que la economía se está reactivando, no va a crecer lo suficiente. El gobierno le otorgó al Plan de apoyo al empleo para este año, un presupuesto de 704.8 millones de pesos, pero para el próximo año lo redujo a 55.5 millones. En casi todos los rubros hubo grandes recortes presupuestales.

Esto preocupa a todos porque si la gente no tiene empleo tampoco tendrá dinero para satisfacer sus necesidades básicas, y menos les interesará ir con los prestadores de servicios de salud, ya sean médicos o dentistas, para atenderse a menos que el dolor los obligue a ir con ellos.

No nos queda otra, que seguir trabajando y trabajar más duro pero como siempre, anteponiendo el interés del paciente por su salud y llevando los protocolos de la nueva normalidad en nuestros consultorios.

Viene un nuevo pico. ¡Cuídense!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García.

Especialista en Odontología Legal y Forense.

Maestría en Odontología

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Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Microdoncia como efecto colateral de la quimioterapia en paciente pediátrico

Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col.

Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico

20 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

30 | PUNTO DE VISTA

Paciente clase II con sonrisa gingival tratado con microtornillos

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Dentista y Paciente

Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC

Contenido

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte

42 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Tratamiento de paciente con maloclusión clase II

52 | SONRIENDO AL FUTURO

Maltrato infantil generado por drogas de abuso

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de OCTUBRE DE 2020. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

58 | CASO CLÍNICO

Corrección de Mordida abierta anterior, ausencia de órganos dentales 13 y 22

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Dentista y Paciente

Investigación clínica

Microdoncia como efecto colateral de la quimioterapia en paciente pediátrico

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

REPORTE DE UN CASO

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Dentista y Paciente

Microdoncia como efecto colateral de la quimioterapia en paciente pediátrico

Herrera Herrera Jaqueline. Pasante de Servicio Social, Hospital del Niño DIF Hidalgo Osorio Guerrero Karla Fernanda.

Pasante de Servicio Social, Hospital del Niño DIF Hidalgo Arteaga Rivemar Leticia.

Odontopediatra adscrito, Hospital del Niño DIF Hidalgo.

Núñez Vigueras Bertha Elvira.

Odontopediatra adscrito, Hospital del Niño DIF Hidalgo Beltrán López Edna Alín. Residente de segundo grado Odontopediatría, Hospital del Niño DIF Hidalgo.

El crecimiento celular inespecífico, acelerado y descontrolado, así como la inhibición de la apoptosis y regulación del crecimiento celular, son características específicas del cáncer. La quimioterapia es uno de los tratamientos intencionados a la destrucción de células cancerígenas para evitar su multiplicación. Sin embargo, este tipo de tratamiento no es específico para células neoplásicas, siendo citotóxico también para la población celular sana. Este daño puede localizarse en células en desarrollo, ocasionando alteraciones del crecimiento de un tipo celular específico generando como consecuencia, cambios en forma, tamaño o diferenciación de un órgano o tejido, en este caso provocando alteraciones en la diferenciación morfológica que afectan la forma y al tamaño de los dientes dando como resultado microdoncia. El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de un caso de microdoncia inducido por terapia antineoplásica, hasta las consecuencias de la leucemia linfoblástica aguda en el aparato estomatognático, así como la clínica y terapéutica. Palabras clave: microdoncia, leucemia linfoblástica aguda, paciente pediátrico, quimioterapia, tratamiento.

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Investigación clínica

E

l ser humano desde su nacimiento se encuentra en constante recambio celular, conforme crece y se desarrolla, las células van diferenciándose y madurando para dar lugar a las estructuras del resto del cuerpo como es el caso de los dientes.1 El proceso de crecimiento y desarrollo dentario, denominado odontogénesis, es un proceso fisiológico de evolución continua, en el cual los cambios histológicos y bioquímicos tienen lugar simultáneamente y de forma progresiva.2 Comúnmente los órganos dentarios de un paciente sano pasan por un periodo de formación dental llamado morfodiferenciación en el cual se crea la forma básica, así como el tamaño relativo del futuro diente, mediante el llamado crecimiento diferencial el cual ocurre en la semana 18 de vida intrauterina del bebé. En este periodo, los ameloblastos, odontoblastos y cementoblastos depositan esmalte, dentina y cemento respectivamente, confiriendo así la forma y tamaño completos de la corona dentaria.3

Figura 1. Microdoncia en OD 15,16,25,27.

Por el contrario, los pacientes con cáncer bajo tratamiento de quimioterapia pueden

sufrir modificaciones estructurales de tejidos o mutaciones celulares dentales, ya que la acción de los citotóxicos depende de la tasa de células en división o replicación de cada sistema, siendo por lo tanto, más eficaz y a la vez más tóxica en aquellas células que tienen el mayor índice proliferativo (médula ósea y tracto gastrointestinal).4 El tratamiento de quimioterapia lleva tiempos específicos para que las células normales se recuperen y sanen (para aminorar efectos secundarios).5 Estos efectos colaterales en la cavidad oral después de un ciclo de quimioterapia pueden aparecer de forma inmediata a la semana de tratamiento como la mucositis, disgeusia, infecciones secundarias (candidiasis, herpes), xerostomía, periodontitis y necrosis graves o pueden aparecer después del tercer mes de tratamiento como lo son trismus, caries, disfagia e hipersensibilidad dental; en tanto a complicaciones tardías, aparecen meses después de instaurado el tratamiento como osteorradionecrosis, necrosis pulpar y dolor, así como alteraciones de desarrollo de los gérmenes dentarios como microdoncia, agenesia y alteraciones radiculares como acortamiento apical, cierre precoz y dilaceración.6

Las anomalías dentales son consecuencia de alteraciones que actúan a partir del segundo mes de vida intrauterina, afectando el proceso natural de su formación. En cada una de las etapas de la odontogénesis intervienen diversos genes que actúan regulando el proceso, si éste se ve alterado puede afectarse la dentición temporal, permanente o ambas, así como el número, tamaño, forma, estructura y color de algunos o de la totalidad de los dientes.7

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Dentista y Paciente

Investigación clínica

factores genéticos como ambientales.1 La cual tiene una prevalencia mayor en la zona incisiva, específicamente a nivel de los incisivos laterales superiores con una frecuencia menor del 0.5 % en dentición primaria y del 2 % en la dentición permanente y en la zona molar principalmente en los terceros molares, pero pueden aparecer en cualquier zona de las arcadas dentarias, siendo más frecuente su aparición en el sexo femenino.9

Figura 2. Microdoncia en OD 35 y 45.

El tamaño de los dientes está determinado genéticamente; y su disminución se debe al debilitamiento del órgano del esmalte durante el periodo de proliferación y morfodiferenciación, etapas que histológicamente se interponen entre sí. Las alteraciones de la diferenciación morfológica pueden afectar a la forma y al tamaño del diente (microdoncia, dientes cónicos, macrodoncia, etc.), sin alterar la función de los ameloblastos u odontoblastos.8 La microdoncia es una anomalía en la cual están presentes dientes con un tamaño menor a lo normal, dada tanto por

Si los genes con funciones reguladoras morfogenéticas involucrados en la determinación de la posición y el desarrollo precoz de los órganos dentarios presentan mutación, alteran la morfodiferenciación dentaria.

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Dentista y Paciente

Si los genes con funciones reguladoras morfogenéticas involucrados en la determinación de la posición y el desarrollo precoz de los órganos dentarios presentan mutación, alteran la morfodiferenciación dentaria. Los genes homeobox (HOX genes) controlan el desarrollo del germen dentario durante las semanas 18-24, especialmente en lo que se refiere a la posición, número y forma dentaria.2 Antes del desarrollo facial, existen áreas concretas, denominadas dominios, en las que se expresan determinados genes homeobox, determinando así el tipo de diente que puede desarrollarse en dicha área. Por ejemplo, los genes homeobox DLX1, DLX2 y el BARX1, implicados en el desarrollo craneofacial, están relacionados con las regiones de los molares y, en concreto, con el desarrollo de dientes multirradiculares.9 Mediante un estudio realizado en el departamento de Ortodoncia de la Universidad Autónoma del Estado de México, para la obtención de una relación media de las dimensiones coronales mesiodistales en la dentición permanente en mexicanos, se analizaron 79 juegos de modelos de estudio, de 44 mujeres y 35 hombres, con un rango de edad de 12.09 a 17.10 años, tras la realización de mediciones pertinentes así como la comparación y estudio de estos, se obtuvieron valores estándares de dimensiones mesiodistales de los órganos dentales,11 para precisar el tamaño anormal de un diente es necesario establecer la desviación estándar por

Microdoncia como efecto colateral de la quimioterapia en paciente pediátrico

grupos étnicos. Anormal, sería todo diente por debajo o por encima del doble de la desviación estándar. El tamaño anormal puede limitarse a la corona dental o incluir las raíces dentales, al obtener un valor por debajo de la desviación se considera un caso de microdoncia y si este fuera mayor se presentaría macrodoncia.

Reporte de caso Se trata de paciente femenino de 12 años 11 meses de edad, procedente de Nopala de Villagrán, Hidalgo; acude al Servicio de Odontopediatría Hospital del Niño DIF Hidalgo, el día 31 de octubre de 2019, con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) precursora de células B, en vigilancia desde 2011. En la exploración extraoral se observó higiene oral regular, dentición permanente con lesiones cariosas, códigos diversos de ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) 1 y 2, las cuales se rehabilitaron y se encuentran ajustadas y en función. Se observaron múltiples órganos dentarios afectados por microdoncia OD 15, 16, 25, 27 (Figura 1) y OD 35, 45 (Figura 2).

En diciembre del 2009 se hospitalizó por aumento de volumen en cuello, correspondiendo a un absceso odontogénico y anemia; se pidió interconsulta al servicio maxilofacial realizándose protocolo de abordaje en el órgano dental causante, y posteriormente se citó en el servicio de odontopediatria para revisión general.

La paciente tuvo una sesión de quimioterapia sin complicaciones; se ingresó para dar tercera consolidación y continuaron con mantenimiento con el protocolo institucional (INP) y terminó fase de pseudorreinducción.

Solamente se administraron

Al revisar su historial médico se encontró que la paciente fue ingresada al área de urgencias del Hospital del Niño DIF Hidalgo en diciembre 2008, a los 2 años 1 mes de edad, por antecedente de fiebre de 1 mes de evolución, hiporexia, palidez progresiva y distensión abdominal (con evolución de una semana). Referida por pancitopenia, fue valorada por el Servicio de Hematología, el cual indicó un diagnostico presuntivo de LLA confirmado en 2009, indicándose transfusión de concentrado eritrocitario (CE) ante anemia severa y cor anémico comentado (manifestación radiográfica más frecuente, presencia de cardiomegalia y redistribución del flujo). Se transfundió CE a 20 ml/kg, divididos en transfusiones de 5ml/kg, con espacio de 3 horas aproximadamente entre cada concentrado.

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Investigación clínica 2 ciclos de consolidación con ADMTX (Altas Dosis de Metotrexate). El último ciclo de quimioterapia se realizó el 27 de diciembre del 2010, a los 4 años 1 mes de edad de la paciente, posteriormente se administró metotrexate vía oral.

Durante sus revisiones odontopediátricas se tomaron medidas de diámetro oclusal mesiodistal de los órganos dentales afectados implementando sonda Carolina del Norte para su comparación con las medidas estándar de dichos órganos y obtener un diagnóstico certero. Al realizar el análisis se obtienen medidas discrepantes con la media (Tabla 1), rectificando así el diagnóstico presuntivo de microdoncia.10

Discusión Un tratamiento oncológico de quimioterapia modifica la síntesis del ácido desoxirribonucleico de las células en fase de proliferación, afectando órganos y tejidos con un alto índice de replicación, como la médula ósea, epidermis, mucosas, entre otros. Su difusión por vía sistémica trae efectos en el desarrollo óseo, dentario, sistema endócrino y función neuropsicológica.11,12 Órganos dentales en revisión

Se ha reportado que el 78% de los niños que se encuentran bajo tratamiento oncológico presentan al menos una alteración estomatológica, y el 80% de los pacientes que reciben quimioterapia desarrollaron algún tipo de complicación en la cavidad bucal.13,14 Al examinar el caso de la paciente de forma integral y basándonos en el expediente clínico, consideramos una asociación con la microdoncia de los premolares y molares permanentes a consecuencia del tratamiento oncológico con quimioterapia por LLA.15 Los molares permanentes inician su mineralización justo antes del nacimiento, los primeros y segundos premolares la inician aproximadamente a partir de los 2 años a 2 años y medio de vida del paciente, mientras que los segundos molares a los 3 años de edad. Teniendo en cuenta que existe variabilidad sobre el tiempo de calcificación dentaria, la paciente tuvo su primera quimioterapia a la edad de 2 años y 1 mes, ubicándola en un pico importante de la odontogénesis, congeniando en la etapa de morfodiferenciación dentaria (periodo en el cual las células del germen dentario se organizan y disponen determinando la forma y tamaño del futuro órgano

Dimensión oclusal mesiodistal en dientes permanentes de mujeres Media (mm)

Muestra (mm)

15

6.77

5.01

16

10.07

7.05

25

6.73

3.5

27

9.69

6.8

35

7.12

4.06

45

7.06

5.7

Tabla 1. Análisis de relación del tamaño mesiodistal entre la norma para niños mexicanos y los resultados de la paciente.

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Dentista y Paciente

Microdoncia como efecto colateral de la quimioterapia en paciente pediátrico

Al examinar el caso de la paciente de forma integral y basándonos en el expediente clínico, consideramos una asociación con la microdoncia de los premolares y molares permanentes a consecuencia del tratamiento oncológico con quimioterapia por LLA.15 dental), y con la cual afectaría múltiples órganos dentarios en cuanto a su desarrollo, en este caso manifestándose como microdoncia.16 La microdoncia ocasiona problemas para una oclusión funcional y armónica, teniendo como mayores repercusiones las alteraciones de la articulación temporomandibular, un gran impacto en el factor estético y problemas en la relación con los dientes antagonistas.

Se cuenta con varias opciones para la resolución de esta alteración. Para determinar el tratamiento de elección, se evalúa la situación y dependiendo del órgano dental afectado (o en su caso si son varios) se pueden realizar resinas compuestas, coronas o carillas, según las características morfológicas del órgano dentario para recuperar las dimensiones estándar del diente. La mayoría de estas soluciones requieren de un tratamiento de ortodoncia complementario para corrección del tamaño de los dientes en la posición adecuada.

Conclusión La quimioterapia ha mejorado la supervivencia de los pacientes afectados por LLA, puede ocasionar efectos indeseables a nivel oral, generando diversas secuelas que crean parafunciones ya sea de fonación, oclusión y llegando a afectar hasta la respiración. La microdoncia se ha

descrito como una alteración del tamaño y la forma de los dientes que, si no es corregida, puede provocar maloclusión.

La microdoncia puede ser causada por factores genéticos (hipoplasia dérmica focal, síndrome de ectrodactilia-displasia ectodérmica-hendidura (EEC), etc.) o ambientales (estímulos externos afectando la formación del germen dental).

En este caso, aunque no se evaluaron los factores genéticos, la quimioterapia se observó como el factor ambiental de mayor peso durante el tiempo de periodo de morfodiferenciación de los órganos dentales afectados, encontrando microdoncia selectiva, ya que no se observaron afectados todos los órganos dentales de la paciente.

El tratamiento de los pacientes pediátricos oncológicos debe ser multidisciplinario, previendo las secuelas de esta afección para minimizar los efectos secundarios de la quimioterapia, incluyendo en el equipo que los atiende a odontopediatras, con el objetivo de prevenir y tratar cualquier alteración en el desarrollo craneofacial y dental, con la intención de percibirlas desde su comienzo y así brindarles una mejor calidad de vida.

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Investigación clínica

Referencias 1.

Martín-González J; Sánchez-Domínguez B; Tarilonte-Delgado M.L; Castellanos-Cosano L; Llamas-Carreras J.M; López-Frías F.J. y Segura-Egea J.J. Anomalías y displasias dentarias de origen genético-hereditario, AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA. 2020, Vol. 28: 287-301. Disponible en: https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjLsqnInvvpAhXQLc0KHUPtAbMQFjABegQIARAB&url=http%3A%2F%2Fscielo. isciii.es%2Fpdf%2Fodonto%2Fv28n6%2Foriginal3.pdf&usg=AOvVaw2KSmf6mkIQDP-YiSFibjq8

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Raposo Correa, S. O., &Berdún Álvarez, M. Microdoncia Bilateral de Premolares Superiores tras Terapia para el Cancer Infantil. A Proposito de un Caso. Rev. Europea de Odontoestomatolgía (2016) vol. 14. Disponible en: http://www.redoe.com/ver.php?id=238

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Dolores GF, Rafael RG, Jaime F. Prevalence of upper lateral incisor microdontia in a Mexican population. SCIELO. 2020. Vol. 26: 1-3. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-971X2013000200007

4.

Vega, M. E., De Juan, A., García, A., López, J. M., López, C., López, A. & Ramos, J. Aspectos psicológicos de la toxicidad de la quimioterapia. 2020. Psicooncología, Vol.1: 137-150. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/39288396_Aspectos_psicologicos_de_la_toxicidad_de_la_quimioterapia

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Cancer.org, La quimioterapia actúa con el ciclo celular [sede web]. RevAmericanCancer-Society: Cancer.org (2019)(2020). Disponible en https://www.cancer.org/

6.

Vega, M. E., De Juan, A., García, A., López, J. M., López, C., López, A. & Ramos, J. Aspectos psicológicos de la toxicidad de la quimioterapia. 2020. Psicooncología, Vol.1: 137-150. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/39288396_Aspectos_psicologicos_de_la_toxicidad_de_la_quimioterapia

7. Dolores GF, Rafael RG, Jaime F. Prevalence of upper lateral incisor microdontia in a Mexican population. SCIELO. 2020. Vol. 26: 1-3. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-971X2013000200007 8.

Marta Paz-Cortés. Maduración Y Desarrollo Dental De Los Dientes Permanentes En Niños De La Comunidad De Madrid. Aplicación A La Estimación De La Edad Dentaria. Universidad Complutense De Madrid, (2011). 1-147.Disponible en: https://eprints.ucm.es/19916/

9.

Jiménez-Rubio A, Segura-Egea JJ. Los genes "homeobox" y la morfodiferenciación dentaria: a propósito de un caso de anomalías dentarias asociadas. RevEurOdonto-Estomatol 2020;Vol: XI: 111-116. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4561619

10.

Toshio Kubodera Ito, Chrisel Zárate Díaz, Edith Lara Carrillo, Norma Margarita Montiel Bastida, Gema Isabel Esquivel Pereyra, Claudia Centeno Pedraza, Dimensiones coronales mesiodistales en la dentición permanente de mexicanos, Medigraphic, (2008), Vol. LXV: 141-149. Disponible en: https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjKrf_ukIrqAhVCZc0KHfDIAUQQFjAMegQIBBAB&url=https%3A%2F%2Fwww.medigraphic. com%2Fpdfs%2Fadm%2Fod-2008%2Fod083f.pdf&usg=AOvVaw0o4i5k2quNtTmfmg27k_8S.

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Dentista y Paciente

Microdoncia como efecto colateral de la quimioterapia en paciente pediátrico

11.

Muñoz-Hoyos A, Del Moral-Romero E, Uberos-Fernández J. Oncología Infantil. En serie Formación continuada en Pediatría. Rev. Medica del IMSS Serie Monográfica, 2001. Disponible en: http:// revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/537

12.

Juárez-López, M. L. A., Solano-Silva, M. N., Fragoso-Ríos, R., & Murrieta-Pruneda, F. Alteraciones bucodentales en niños con leucemia linfoblástica aguda bajo tratamiento con quimioterapia. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, Vol. 56(2), 132-135. Disponible en: https:// www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=81366

13.

Reyes C, Gallegos F, García M, Bustos M, Nambo M, Silva A. Prevención, tratamiento y rehabilitación en el paciente oncológico. Importancia del tratamiento integral y multidisciplinario.

Rev ADM. 2010; Vol.67:210-216. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/ resumen.cgi?IDARTICULO=28997

14.

Juárez-López, M. L. A., Solano-Silva, M. N., Fragoso-Ríos, R., & Murrieta-Pruneda, F. Alteraciones bucodentales en niños con leucemia linfoblástica aguda bajo tratamiento con quimioterapia. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, Vol. 56(2), 132-135. Disponible en: https:// www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=81366

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Raposo Correa, S. O., &Berdún Álvarez, M. Microdoncia Bilateral de Premolares Superiores tras Terapia para el Cancer Infantil. A Proposito de un Caso. Rev. Europea de Odontoestomatolgía (2016) vol. 14. Disponible en: http://www.redoe.com/ver.php?id=238

16.

Marta Paz-Cortés. Maduración Y Desarrollo Dental De Los Dientes Permanentes En Niños De La Comunidad De Madrid. Aplicación A La Estimación De La Edad Dentaria. Universidad Complutense De Madrid, (2011). 1-147.Disponible en: https://eprints.ucm.es/19916/

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Calidad y dirección

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo parte 5

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Dentista y Paciente

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

En el pasado se consideró a la boca y sus enfermedades como algo totalmente ajeno Dr. Enrique Ernesto Hernández

al resto del cuerpo. Hoy en día, cada vez se pone más de manifiesto la importancia de

Ponce. Universidad Tecnológica de

tener una buena salud bucal, ya que su deterioro puede causar repercusiones en cualquier

México.

parte de nuestro organismo. Estas repercusiones pueden suponer desde un empeoramiento de nuestra

e-mail: herponce1@hotmail.com

calidad de vida hasta un riesgo de sufrir enfermedades que pueden ser mortales.

cel. 55 5528453629

14. VIH SIDA VIH/SIDA: Es un padecimiento que a menudo se manifiesta primero en la boca (sarcoma de Kaposi) y por la inflamación de las encías.

El sangrado espontáneo es frecuente en un paciente que es VIH positivo, igual que la candidiasis, asociada con las bajas funciones inmunológicas.

Manifestaciones bucales Neoplásicas: sarcoma de Kaposi Corresponde a una neoplasia maligna asociada al virus herpes humano tipo 8 (VHH-8).

Es una enfermedad angioproliferativa, multicéntrica, de origen endotelial, con una patogenia y una expresión clínica bastante heterogénea y un tipo de crecimiento que está directamente relacionado con la respuesta inmune del huésped.

Comienza como una reacción antiinflamatoria hiperplásica reactiva y un proceso angiogénico que evoluciona a un sarcoma.

La apariencia clínica varia dependiendo del tiempo de duración de la lesión. Inicialmente, las lesiones tienden a ser planas y asintomáticas, donde el color cambia desde el rojo hasta llegar al morado.

Si bien pueden asemejarse a una equimosis, la vitropresión es negativa. También pueden presentarse como aumentos de volumen irregulares, de color rojo vinoso, que cuando alcanzan un tamaño considerable pueden provocar deformidad facial y alteraciones en la masticación, deglución y fono-articulación. Pueden ulcerarse producto de trauma masticatorio, ser dolorosas e incluso, pueden sangrar frente a estímulos.

Los tumores aparecen con mayor frecuencia como protuberancias de color

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Calidad y dirección

Cómo Afecta el VIH/SIDA a la boca

En la boca, las infecciones relacionadas con el VIH normalmente afectan a los tejidos blandos, (los labios, las mejillas, la lengua, las encías, la base de la boca y la piel que cubre el paladar).

El VIH no afecta a los dientes.

rojo azulado o púrpura en la piel. Su coloración se debe a que son abundantes en vasos sanguineos.

Con mayor frecuencia se localizan en el paladar, encías y dorso lingual y son reconocidos como una neoplasia definitoria de SIDA en individuos infectados por VIH.

22

Dentista y Paciente

Los primeros síntomas ante una infección por VIH suelen presentarse primeramente en la boca.

La infección por VIH actúa debilitando el sistema inmune, provocando que sea susceptible a múltiples infecciones.

En la boca, esto puede causar mucho dolor y llegar a la pérdida de los dientes.

Las personas con VIH pueden presentar los siguientes síntomas bucales: • • • • •

Candidiasis Xerostomía Lesiones blancas a los lados de la lengua (leucoplaquia oral pilosa).

Gingivitis de banda roja.

Periodontitis ulcerativa.

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

• • •

Sarcoma de Kaposi Presencia de llagas y ulceras en cualquier parte de la boca Herpes simple

Las afecciones orales relacionadas con el VIH pueden causar dolor, lo que puede dar problemas para masticar o tragar ocasionando que el enfermo tenga dificultad para tomar su medicina para el VIH. Como consecuencia puede provocarle desnutrición, debido a la dificultad para comer (disfagia) y poder absorber los nutrientes esenciales.

Las lesiones orales pueden anunciar un deterioro de la función inmune. Por ejemplo, algunos pacientes con VIH y candidiasis oral sin tratar han mostrado un progreso a un diagnóstico de SIDA en un periodo de 2 años .

El control de un foco de infección dentro de la cavidad oral puede eliminar el riesgo de consecuencias adversas, como por ejemplo infecciones sistémicas.

El mal funcionamiento de la dentadura puede afectar negativamente a la calidad de vida.

En la boca, las infecciones relacionadas con el VIH normalmente afectan a los tejidos blandos, (los labios, las mejillas, la lengua, las encías, la base de la boca y la piel que cubre el paladar) . El VIH no afecta a los dientes.

El dolor o las molestias en la boca pueden hacer que los pacientes eviten comer provocando que adelgacen, lo que les generará angustia.

Cuando los síntomas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) están muy avanzados, pueden llegar a dañarse gravemente las encías y el hueso de la mandíbula que sostiene los dientes en su lugar. Además, el VIH puede causar xerostomía, especialmente en personas que toman fármacos antirretrovirales, aumentando el riesgo de padecer caries dental.

La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia en los adultos mayores y se caracteriza por la alteración gradual de la función cerebral y física que empeora con el transcurso del tiempo, afectando al raciocinio (pensamiento), la memoria, el lenguaje, la lectura y la escritura, así como el comportamiento.

Resulta de vital importancia el cuidar la salud oral, ya que es parte integral de la salud en general y cuidarla es especialmente importante para las personas que viven con VIH/SIDA por las siguientes razones: Los problemas principales de la boca que afectan a las personas que tienen VIH son manchas blancas o amarillas, llagas o úlceras en la boca, infecciones de las encías, herpes labial, placas oscuras, boca y garganta secas o doloridas.

15. Alzheimer

Ocurre también un deterioro general de las destrezas motoras dificultándose gravemente la capacidad de llevar a cabo sus actividades cotidianas sencillas y normales, pudiéndose llegar a olvidar algo tan simple como es el cepillarse los dientes o peinarse.

Al principio, el paciente participa activamente en su autocuidado, pero conforme transcurre el tiempo y avanza la enfermedad, disminuye la posibilidad de que lo pueda hacer correctamente por sí mismo.

La enfermedad de Alzheimer comienza lenta y progresivamente afectando las

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Calidad y dirección

partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje.

Con el tiempo, los síntomas del Alzheimer gradualmente tienden a empeorar.

Actualmente no existe algún tratamiento que pueda detener la evolución de la enfermedad. Sin embargo, algunos fármacos pueden ayudar a impedir por un tiempo limitado que los síntomas empeoren.

Además existe la progresiva pérdida de la memoria y de otras actividades cognitivas que terminan en la incapacidad para recordar y reconocer hechos que ocurrieron recientemente, lugares y eventos, los nombres de amigos y familiares (inclusive llegando a desconocerlos), incoherencias en el lenguaje y disfasia.

Un artículo publicado en la revista científica Science Advances recoge estudios preclínicos y clínicos que explican los posibles mecanismos patofisiológicos por los que Porphyromonas gingivalis, es el patógeno más relevante en la periodontitis y que podría intervenir en la etiología de la enfermedad de Alzheimer.

Más adelante, pueden volverse ansiosos o agresivos, o incluso salir y deambular lejos de su casa, perdiendo el sentido de ubicación y orientación, corriendo el peligro de extraviarse.

A medida que la enfermedad de Alzheimer avanza, se observa un empeoramiento de la salud bucal y es cuando suelen presentarse problemas bucodentales.

Puede presentarse en estos pacientes; la aparición al mismo tiempo de cambios en la personalidad, delirios, cambios repentinos de estado de ánimo, depresión y problemas de conducta que pueden resultar en actitudes inapropiadas y hasta groseras o agresivas.

La enfermedad de Alzheimer es la causa de demencia más frecuente y ha sido asociada a muchos factores de riesgo como pueden ser: la edad, sexo, edad de los padres al momento del nacimiento, enfermedad cerebrovascular, trauma craneoencefálico, infarto al miocardio, defectos inmunológicos, factores genéticos como defectos cromosomales (síndrome de Down), y factores ambientales como agentes infecciosos, toxinas, educación, y ocupación.

El padecimiento va en aumento a medida que la persona envejece y el riesgo es mayor si hay personas en la familia que padecieron la enfermedad.

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Dentista y Paciente

La enfermedad periodontal suele ser muy común en los adultos mayores, en especial en los pacientes dependientes como lo son los enfermos de Alzheimer, en los que la higiene buco dental está descuidada con frecuencia.

Suele suceder que personas que padecen demencia sean incapaces de expresar malestar o dolor verbalmente. Quedando en la familia y sus cuidadores el comprender los cambios en el comportamiento que pueden indicar problemas dentales, como es el no querer comer, tocarse constantemente la cara o negarse a realizar la higiene bucal. Los problemas buco dentales pueden llegar a ser la causa de alteraciones de conducta sin aparente sentido por parte del enfermo.

Durante muchos años, se ha sospechado sobre la relación existente entre la enfermedad periodontal y el Alzheimer, pero recientemente se han encontrado nuevas evidencias que le brindan un respaldo bastante importante a esta teoría. Un artículo publicado recientemente por la revista científica Science Advances presenta estudios de laboratorio y clínicos que nos muestran cómo

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

A medida que la enfermedad de Alzheimer avanza, se observa un empeoramiento de la salud bucal y es cuando suelen presentarse problemas buco dentales. funcionan los mecanismos con los que la Porphyromonas gingivalis, el patógeno más asociado con la periodontitis, podría ser el responsable de la aparición de la enfermedad de Alzheimer.

La posible asociación entre la periodontitis y la enfermedad de Alzheimer, planteada desde hace muchos años, podría decirse que es de doble vía: por un lado, se puede percibir que el deterioro cognitivo progresivo de los pacientes afectados limitaría sus hábitos de higiene oral, con el subsecuente desarrollo de enfermedades periodontales; y, por otro

lado, al presentarse un proceso inmunoinflamatorio crónico y la inflamación sistémica secundaria a la periodontitis, se podrían inducir fenómenos neuroinflamatorios que favorecieran el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.

Esta última hipótesis es la que se ha demostrado en la serie de estudios que se detallan en varios artículos que han sido publicados recientemente.

En estos documentos se explica claramente que una bacteria patógena vinculada a la enfermedad periodontal

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Calidad y dirección

como la Porphyromonas gingivalis, que es la que se ha hallado en casos de periodontitis y la responsable por liberar las toxinas llamadas gingipaínas, reproduce los procesos infecciosos asociados a la enfermedad de Alzheimer en estudios realizados tanto en animales como en humanos.

Varios equipos de investigación han estado evaluando la patogenicidad de la Porphyromonas gingivalis, y han descubierto que son capaces de invadir e inflamar las regiones cerebrales afectadas por el Alzheimer; que las infecciones de las encías pueden empeorar los síntomas en ratones con Alzheimer y que además puede causar inflamación cerebral similar al Alzheimer, daño neural y placas amiloides en ratones sanos.

Se han descubierto la presencia de bacterias asociadas a la enfermedad gingival en los exámenes postmortem de cerebros de los pacientes con Alzheimer, que además han mostrado grados variables de neuroinflamación, pero hasta ahora, no estaba claro si estas bacterias causaban la enfermedad o penetraban secundariamente a causa del daño cerebral existente.

26

Dentista y Paciente

El equipo también encontró la bacteria en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de personas con Alzheimer.

En todas las investigaciones que relacionan la enfermedad periodontal con la enfermedad de Alzheimer se maneja la hipótesis que la infección por P. gingivalis actúa en la patogénesis del Alzheimer a través de la secreción de gingipaínas para promover el daño neuronal, encontraron que la reactividad inmunológica de la gingipaína en cerebros con Alzheimer fue significativamente más elevada, comparativamente con los cerebros de individuos sin Alzheimer.

Esto lo explica así la investigadora Casey Lynch:

La enfermedad de Alzheimer afecta a las personas que acumulan gingipaínas y daños en el cerebro lo suficientemente rápido como para desarrollar síntomas durante su vida. Creemos que esta es una hipótesis universal de la patogénesis.

Las enfermedades bucales y su relación con la salud general de nuestro cuerpo

Se ha comentado durante mucho tiempo que las amalgamas dentales liberan pequeñas cantidades de mercurio, una neurotoxina sobre la cual se ha especulado juega un papel importante en la patogénesis del Alzheimer.

Sin embargo, un cuidadoso estudio ha revelado que el número de superficies obturadas no es directamente proporcional al nivel cerebral de mercurio y por lo tanto no existe una evidencia científica que avale una relación causa-efecto entre la presencia de restauraciones de amalgama y la aparición de la enfermedad.

El Alzheimer suele comenzar a presentarse a partir de los 60 años. El padecimiento va en aumento a medida que la persona envejece y el riesgo es mayor si hay personas en la familia que padecieron la enfermedad.

Las personas con demencia son susceptibles a problemas dentales por las siguientes razones: •

• •

•

Toman medicamentos que reducen la producción de saliva por las glándulas salivales, provocando xerostomía.

Siendo que la saliva es esencial para mantener una boca sana y para prevenir la aparición de las caries dentales y otras lesiones orales.

Su flujo salival es reducido incluso cuando no toman los medicamentos.

Existen cambios en los hábitos alimenticios, como son la sustitución de las comidas principales por la ingesta de pequeños aperitivos, el chupar caramelos o beber té con azúcar.

Hay una reducción en el tiempo de la técnica de cepillado y el cuidado de la dentadura.

Es muy conveniente el reducir al mínimo el consumo de azúcar sobre todo en aquellas personas que aún conservan su dentadura natural.

Cuidado de los dientes naturales •

•

Muy importante es el uso de pastas que contengan flúor y enjuagues sin alcohol siempre acompañado lo mejor posible de una adecuada técnica de cepillado. Se puede emplear el cepillo eléctrico para facilitar el cepillado dental.

Las personas con demencia siempre necesitarán de ayuda para su higiene bucal. Al inicio del padecimiento puede ser suficiente con darle orientaciones precisas y cortas, de manera que todo el proceso se divida en pasos más pequeños, por ejemplo, decirle que tome el cepillo, ponga la pasta, lo humedezca, etc.

Otra técnica más sencilla es enseñarle a copiarle a otra persona frente a ella que también esté limpiando sus dientes.

Cuidado de la prótesis dental •

•

•

Hay que enjuagar las dentaduras después de cada comida y limpiarlas con un cepillo especializado, utilizando agua y jabón común. O también pueden emplearse tabletas efervescentes para ayudar en la limpieza de las prótesis.

Idealmente las dentaduras deben ser retiradas durante la noche y puestas en un recipiente con agua simple para evitar la deshidratación y/o también con tabletas para ayudar a la limpieza de las prótesis.

En las etapas avanzadas de la demencia puede ser que no sea posible usar dentaduras. En dicho caso igualmente es importante la higiene bucal; el cuidador también puede usar una torunda de gasa empapada en un colutorio o agua con bicarbonato (una cucharada en un vaso de agua) 1 o 2 veces al día para limpiar las encías, paladar y lengua.

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Punto de vista

Fotoarte: Editorial Renascence | FotografĂ­a: AdobeStock

Paciente clase II con sonrisa gingival TRATADO CON MICROTORNILLOS

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Dentista y Paciente

Paciente clase II con sonrisa gingival tratado con microtornillos

Carlos Mauricio Saeteros Cárdenas.

Residente del 2º año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO. Beatriz Gurrola Martínez. Profesor de la maestría del CESO y profesor de tiempo completo Titular “C” de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Paciente femenino de 16 años, motivo de consulta: valoración de ortodoncia. Diagnosticada como clase II esquelética, hiperdivergente, con clase II molar y clase II canina bilateral (canina derecha tomada con canino deciduo), apiñamiento leve superior e inferior, overjet y overbite aumentado, sonrisa gingival, OD 13 retenido, OD 53 presente y OD 28 en formación. Objetivo: Corrección de clase II mediante retracción del arco maxilar por anclaje absoluto con microtornillos de 12x2mm colocados en cresta infracigomática para la corrección de la sonrisa gingival con mecánica de intrusión del sector anterosuperior mediante cantilever de TMA 0.019*0.025. Tratamiento: Alineación, nivelación, distalización, intrusión maxilar, detallado y retención. Tratamiento activo: 1 año 10 meses. Palabras clave: clase II, microtornillo, cresta infracigomática, sonrisa gingival.

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Punto de vista

La sonrisa es una de las expresiones más comunes del ser humano como muestra de satisfacción, alegría o felicidad. Algunas personas al sonreír muestran la encía por encima de la base de los dientes, lo que ocasiona un aspecto antiestético.5

Figura 1. Extraoral de frente.

Figura 2. Perfil.

L

a maloclusión dental es la consecuencia de diferencias maxilo-mandibulares de crecimiento y de las distorsiones de la posición dental individual dentro de cada arcada.1 La maloclusión de clase ll, representa un alto porcentaje de las anomalías que a diario vemos en nuestra práctica ortodóncica. Enfocada tradicionalmente como una anomalía sagital, caracterizada por una relación de distoclusión molar.2 En algunos pacientes, la arcada maxilar es grande y presenta un desplazamiento anterior o la arcada mandibular es pequeña y tiene una situación posterior.3 Esta maloclusion tiene como referencia dental (Angle) la cúspide mesiovestibular del primer molar superior con respecto a la fosa central del primer molar inferior, esta definición solo toma en cuenta el plano sagital, ya que se presentan muchas variaciones de tipo vertical.4

Figura 3. Intraoral frente.

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Dentista y Paciente

La exposición gingival excesiva durante la sonrisa, o una sonrisa gingival, puede ser el resultado de una variedad de factores etiológicos. El diagnóstico adecuado es crítico antes de comenzar el tratamiento.

En pacientes adultos, cuando la afección tiene un origen esquelético, como el exceso vertical anterior del maxilar, el tratamiento quirúrgico-ortodóntico suele ser el mejor enfoque. Sin embargo, debido a los riesgos, los costos, las molestias y el impacto psicológico de la cirugía, el ortodoncista a veces necesita métodos de tratamiento alternativos.

El tratamiento de ortodoncia con anclaje esquelético de microtornillos se ha vuelto cada vez más popular, y los dispositivos de anclaje temporal (TAD) se han utilizado con éxito para reducir el exceso vertical maxilar.6 La llegada de la tecnología de los miniimplantes continúa ampliando el espectro de lo alcanzable en ortodoncia. Los desafíos asociados a ciertos tipos de movimiento dentario pueden ser superados mediante el uso de sólidos principios biomecánicos aplicados al anclaje esquelético con aun

Paciente clase II con sonrisa gingival tratado con microtornillos

Figura 4. Derecha.

Figura 5. Izquierda

más potencial para unos resultados estéticos ideales.7 Un microimplante puede colocarse en muchas áreas de la boca y a diferentes alturas sobre la encía en relación al plano oclusal, creando diferentes orientaciones biomecánicas. Así, pueden producirse varios tipos de movimiento dental dependiendo de la posición del microimplante, la altura de la sujeción elastomérica, y la magnitud de la fuerza aplicada.8

Las consideraciones principales de los TADS que se dirigen a obtener los siguientes movimientos dentarios: a) intrusión posterior; b) retrusión de incisivos; c) retrusión de la arcada mandibular, y d) intrusión de incisivos.9 El grosor del hueso cortical, el ancho del hueso, la profundidad de inserción y la proximidad a los nervios son factores importantes a la hora de planificar y colocar minitornillos de ortodoncia.10

La llegada de la tecnología de los miniimplantes continúa ampliando el espectro de lo alcanzable en ortodoncia.

Los desafíos asociados a ciertos tipos de movimiento dentario pueden ser superados mediante el uso de sólidos principios biomecánicos aplicados al anclaje esquelético con aun más potencial para unos resultados estéticos ideales.7

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Punto de vista

La cresta infracigomática (IZC) es una cresta de hueso que emana de la placa bucal del proceso cigomático maxilar, lateral a las raíces del primer y segundo molares maxilares. Es una estructura ósea densa que constituye un pilar de hueso cortical en el proceso cigomático del maxilar.11 El reborde de hueso se extiende 2 cm o más por encima de la sutura cigomático-maxilar, y la porción inferior se puede subdividir en las áreas IZC 6 e IZC 7, respectivamente. El IZC es un sitio común para la inserción de dispositivos de anclaje temporal (TAD).12 La técnica para insertar el TAD es siguiendo el eje longitudinal de la raíz mesio vestibular del primer molar, ubicando la cresta infracigomática, a 14-16 mm del plano oclusal y logrando una angulación del DAT con el plano oclusal entre 55º-75º.13

Figura 6. Vista oclusal superior e inferior.

En los estudios radiográficos iniciales en la radiografía panorámica se ven 30 dientes presentes, 29 permanentes, el OD 53, el OD 13 retenido y tercer molar superior izquierdo en formación.

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Dentista y Paciente

Paciente clase II con sonrisa gingival tratado con microtornillos

Figura 7. Rx Panorámica

Caso clínico Se reporta el caso de una paciente de 16 años cuyo motivo de consulta refiere valoración de ortodoncia. En los estudios de inicio en las fotografías extraorales observamos: (Figura 1) exposición excesiva de la encía o sonrisa gingival, (Figura 2) aumento del tercio inferior y perfil convexo relacionado a clase II (Figura 2).

Estudios de inicio en las fotografías intraorales nos muestran en la de frente

(Figura 3) la línea media superior e inferior coincidente el overjet y overbite aumentado, (Figura 4) clase II molar y clase II canina (tomada con canino deciduo) (Figura 5), clase II molar y clase II canina.

El apiñamiento leve superior e inferior en la vista oclusal y las formas de arco triangulares (Figura 6).

En los estudios radiográficos iniciales en la radiografía panorámica se ven 30 dientes presentes, 29 permanentes,

Figura 8. Distalización e intrusión simultanea.

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Punto de vista

Figura 9. Intrusiรณn del sector antero superior.

Figura 10. Final intraoral derecha.

Figura 11. Final intraoral izquierda.

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Dentista y Paciente

Paciente clase II con sonrisa gingival tratado con microtornillos

Figura 12. Comparación iniciofinal de la sonrisa gingival.

el OD 53, el OD 13 retenido y tercer molar superior izquierdo en formación (Figura 7).

de desoclusión canina y guía incisiva.

El tiempo de tratamiento fue de 1 año 3 meses.

Tratamiento

Discusión

Como objetivo dental y funcional se realizaron la alineación y nivelación dental, distalización en la corrección de la clase II mediante la retracción del arco maxilar con microtornillos colocados en cresta infracigomática (Figura 8). El objetivo facial fue la intrusión del sector anterosuperior maxilar para la corrección de la sonrisa gingival mediante el cantilever (Figura 9). El detallado y retención con los retenedores circunferenciales superior e inferior. Aparatología: brackets prescripción Roth 0.022x0.028 tubos bondeables en 6's y 7's superior e inferior, anclaje esquelético con microtornillos de acero IZC 12*2 mm con hole rectangular y Cantilevers en TMA 0.019*0.025.

Espín menciona que una atención ortodóntica integral consiste en la valoración de los objetivos faciales, funcionales y dentales para que así la función y estética tengan equilibrio.14 En el CESO la atención integral al paciente es una condición elemental para establecer un correcto diagnóstico y tener un plan de tratamiento para mejorar la estética.

Resultados Fotografías intraorales finales: tenemos en la Figura 10 la clase I molar bilateral y la clase I canina bilateral (Figura 11).

Corrección de sonrisa gingival (Figura 12), el overjet-overbite, y las líneas medias dentales. Correcta intercuspidación, guía

Lin señala que el resultado de una exposición gingival de origen esquelético es decir un exceso de crecimiento vertical del maxilar en pacientes adultos es por múltiples factores etiológicos, donde el tratamiento de cirugía y ortodoncia es la primera alternativa, pero la utilización de microtornillos es una opción muy efectiva para corregir el aumento vertical del maxilar de manera eficiente.3

Los microtornillos en cresta infracigomática son efectivos para la retracción maxilar logrando en los pacientes una distalización completa del segmento superior y cumpliendo con los objetivos de la corrección de clase II.

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Punto de vista

En el caso de la paciente del CESO la sonrisa gingival fue el resultado del crecimiento excesivo vertical del maxilar. A pesar de que un tratamiento quirúrgico puede corregir este problema, se optó por la utilización de microtornillos evitando así que el paciente sea sometido a una cirugía. Por otra parte Lorente indica que los microtornillos son eficaces para combinar con biomecánicas y producir intrusión posterior o anterior según lo requiera.9 Lin destaca que el sitio ideal para la inserción de microtornillos es la cresta infracigomática.12 En este contexto a la paciente del CESO se le colocaron los microtornillos de 12x2 mm en la cresta infracigomática coincidiendo con los autores para la corrección de clase II mediante retracción del arco maxilar y para la corrección de la sonrisa gingival con mecánica de intrusión del sector anterosuperior. Por otro lado Ghezzi descubrió que los efectos al intruir los incisivos es que las coronas clínicas se reducen porque el surco gingival aumenta en profundidad un 40% por acumulación de tejido gingival, sin embargo la encía se mueve hacia gingival

un 60% y permanece adherido a la unión cemento-esmalte, las coronas clínicas se acortan y aumenta la profundidad de los surcos gingivales alrededor del 40%.15

La importancia en nuestro paciente es que debido a la biomecánica utilizada de los microtornillos y cantilever permitió movimientos dentarios trabajando la distalización y la intrusión al mismo tiempo, disminuyendo la corona clínica por lo que al final del tratamiento se hizo un remodelamiento gingival.

Conclusiones Los microtornillos en cresta infracigomática son efectivos para la retracción maxilar logrando en los pacientes una distalización completa del segmento superior y cumpliendo con los objetivos de la corrección de clase II.

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Paciente clase II con sonrisa gingival tratado con microtornillos

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Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Una sonrisa puede conquistar el mundo.

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Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro.

Lo que hace por sus pacientes es mucho mรกs que un simple tratamiento ortodรณncico. Les prepara para brillar mรกs y pisar con mรกs fuerza, en todos los aspectos.

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Tratamiento de paciente con maloclusión clase II

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Dentista y Paciente

Tratamiento de paciente con maloclusión clase II

L

Paula Marcela Gómez Aguirre.

Residente de segundo año de la maestría en ortodoncia y ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora titular C definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Adán Casasa Araujo. Director del CESO. Se presenta un paciente de 17 años de edad, que acude al CESO, diagnosticado como clase II esquelética, de crecimiento hiperdivergente, clase II molar derecha, clase I molar izquierda, clase II canina bilateral, apiñamiento severo superior e inferior, la curva de Spee acentuada,

os tratamientos indicados por la filosofía y técnica de Roth, para las maloclusiones clase II, pueden variar en relación con la edad en la que son atendidos los pacientes. Actualmente en adultos que requieren tratamiento de ortodoncia se ha incrementado progresivamente, por lo que la corrección de este tipo de maloclusiones se centra en corregir, compensar o camuflar la maloclusión que presentan estos pacientes que ya han concluido su etapa de crecimiento. Para realizar la corrección de las maloclusiones clase II en pacientes adultos, se pueden realizar extracciones, que pueden incluir los 2 premolares maxilares y los 2 premolares mandibulares.1,2

canteamiento del plano oclusal superior, overjet aumentado y mordida profunda biotipo facial mesofacial o braquifacial. Objetivo: tratamiento de maloclusión clase II división 2, la prevalencia de esta maloclusión es relativamente baja en comparación con otras maloclusiones, con la

Las extracciones de únicamente los premolares superiores son indicadas cuando no hay apiñamiento o discrepancia cefalométrica en el arco mandibular.3,4 Estos son probablemente los dientes que más

retroinclinación de los incisivos maxilares con proinclinación de los incisivos laterales.Tratamiento: corrección de la mordida profunda, distalización de molares superiores, alineación, nivelación, stripping, detallado y retención, la aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, bite turbos en 7´s superiores, bandas en 6´s superiores e inferiores, tubos bondeables en 7´s superiores y sliding hook, con un tiempo de tratamiento de 3 años 5 meses. Palabras claves: mordida profunda, clase II división II, apiñamiento severo.

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de esta condición ha sido demostrado en muchas ocasiones, los clínicos y los pacientes continúan buscando métodos más simples y mejores para corregir la oclusión mientras se mantiene o se mejora la apariencia facial.6

Figura 1. Lado derecho.

se extraen para propósitos ortodónticos, por tener una localización conveniente entre los segmentos anteriores y posteriores. La variación en la secuencia de extracciones incluye superiores o inferiores, primeros o segundos premolares y son recomendados por diferentes autores por la gran variedad de técnicas existentes en la actualidad.5-10 La maloclusión clase II es uno de los problemas más comunes visto por los ortodoncistas.

A pesar de que el tratamiento exitoso

El objetivo del tratamiento ortodóncico moderno no solo consiste en conseguir mejoras dentales y esqueléticas, sino también mejoras en los tejidos blandos.7 Algunos estudios se han basado en los cambios en el plano sagital de los labios, usando sobreimposiciones laterales de radiografías y fotos faciales. Sin embargo, los cambios en los tejidos blandos en el plano frontal son más juzgados por los pacientes porque es así como ellos se ven frente al espejo.8,9 Su etiología aún no es clara y es de carácter multifactorial debido a factores genéticos y ambientales (principalmente funcionales).11,12,13 Las interferencias funcionales son uno de los factores causantes importantes que provocan cambios sobre la posición mandibular. Esta postura de la mandíbula

Las extracciones de únicamente los premolares superiores son indicadas cuando no hay apiñamiento o discrepancia cefalométrica en el arco mandibular.3,4

Figura 2. Frente inicial.

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Dentista y Paciente

Tratamiento de paciente con maloclusión clase II

Figura 3. Izquierda.

puede reflejarse en el plano sagital, transversal o vertical. Por lo general, las interferencias están ligadas a sobremordidas verticales profundas que una vez eliminadas destraban la mandíbula y permiten su adelantamiento.14 Existen diversos tratamientos para maloclusiones clase II, ya sean mediante compensación, con o sin extracciones, o a través de cirugía ortognática para aquellos

pacientes donde su crecimiento se ha completado, la maloclusión sea severa y requieran resultados faciales, funcionales y esqueletales.15,16

Caso clínico Paciente de 17 años de edad, clase II esquelética, en los estudios intraorales de inicio tenemos, (Figura 1) lado derecho

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Enciclopedia odontológica

Figura 4. Vista oclusal superior

Figura 5. Vista oclusal inferior.

la clase II molar y canina, en la (Figura 2) la mordida profunda anterior y en la (Figura 3) la clase I molar y clase II canina izquierda.

esquelética clase II según su ANB 7º corroborado por Witts 4mm, de crecimiento hiperdivergente. Criterios dentales: una leve retroclinación del incisivo superior según 1-PLT 114º y una inclinación del incisivo inferior en norma según 1-MD 90º. Análisis de Harvold la mandíbula es más pequeña en proporción al maxilar con una unidad de diferencia de 22 mm.

En la radiografía panorámica (Figura 7) se observan 29 dientes presentes,

Vista oclusal apiñamiento moderado superior e inferior (Figura 4 y 5).

Estudios radiográficos de inicio con overjet de 4 mm y overbite de 90%, al análisis cefalométrico (Figura 6) clasificación

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.

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Dentista y Paciente

Tratamiento de paciente con maloclusión clase II

Figura 7. Radiografía panorámica inicial.

con tercer molar inferior izquierdo en formación.

Tratamiento El plan de tratamiento: corrección de la mordida profunda, levantamiento

Figura 8. Vista lateral derecha.

Figura 9. Frente progreso.

con bite turbos en 7's superiores, para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se realizó un bondeo diferenciado más incisal en superior y arco utilitario. Para mejorar las formas de arco, mediante alineación y nivelación mediante secuencia de arcos de niti 0.014, 0.016, 0.018 y acero 0.018, 0.020 superior e inferior. De la clase II molar derecha, clase II canina bilateral y las líneas medias, mediante distalizacion y stripping anteroinferior, por medio de arco utilitario, sliding hook, elásticos clase II, cadenas intramaxilares,

Figura 10. Izquierda.

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Figura 11. Radiografía lateral cráneo final.

Figura 12. Frente final.

elásticos en triangulo y de línea media, para la corrección de bordes incisales de los dientes 11, 12, 21, 22, se realizó ameloplastias, para obtener máxima intercuspidacion, oclusión funcional y paralelismo radicular se realizo mediante detallado con alambre de acero inoxidable rectangular de 0.017 x 0.025, NiTi rectanguar 0.021 x 0.025 superior e inferior y elásticos en delta y caja anterior, y para

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Dentista y Paciente

la estabilidad y postratamiento, se realizó mediante retenedores circunferenciales superior con plano de mordida e inferior y fijo de 3 a 3, como se ve en las fotografías intraorales de progreso (Figura 8-10).

Resultados En la cefalométria final la retroclinacion del incisivo superior según 1-PLT 113º y

Tratamiento de paciente con maloclusión clase II

Figura 13. Vista oclusal superior.

la proclinacion del incisivo inferior 1-MD 95º (Figura 11).

Estudios intraorales finales en las fotografías intraorales nos muestran que se corrigió la mordida profunda, logrando correcta intercuspidación y la clase I molar y canina bilateral (Figura 12).

Figura 14. Vista oclusal inferior.

Vista oclusal superior e inferior se corrigió el apiñamiento (Figura 13 y 14).

Tenemos la corrección de la relación molar y canina bilateral (Figura 15 16).

Discusión Los pacientes clase II presentan un desbalance esquelético significativo, por lo

que el tratamiento de ortodoncia tiene como objetivo corregir o enmascarar esta discrepancia. Los ortodoncistas han comprobado que la terapéutica de extracciones de premolares es seguida por cambios en el perfil y tejidos blandos.12 Muchas investigaciones han basado su atención en la relación de retracción del incisivo y los cambios en el labio superior

Los pacientes clase II presentan un desbalance esquelético significativo, por lo que el tratamiento de ortodoncia tiene como objetivo corregir o enmascarar esta discrepancia.

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Figura 15. Lateral derecha e izquierda.

e inferior. Los cambios en el perfil de los tejidos blandos son hasta cierto punto cuestión de una opinión subjetiva que varía de persona a persona de acuerdo con modas, razas y grupos sociales.14 Algunos estudios se han basado en los cambios en el plano sagital de los labios, usando sobreimposiciones laterales de radiografías y fotos faciales. Debemos estudiar las proporciones y adaptaciones normales del tejido blando, su relación con la posición de los dientes y la estabilidad del resultado que se ve influenciada por la presión del tejido blando y sus efectos de equilibrio.7 En el paciente tratado en el CESO se pudo observar cambios evidentes positivos tanto dentales y faciales así como en la actitud y cooperación, lo que mejoró su autoestima.

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Dentista y Paciente

Conclusiones Se llevó al paciente a la oclusión funcional, compatibilidad labial, rotación anterior mandibular, disminución en la convexidad perfil y una redistribución significativa de los tejidos blandos alrededor del mentón sin tratamiento quirúrgico. Un correcto diagnóstico y planificación del caso es indispensable para el éxito del tratamiento. Es importante conocer los alcances y límites del tratamiento de ortodoncia sobre los tejidos blandos.

Independientemente de las características inherentes a cada tipo facial, la belleza existe si hay simetría, equilibrio y proporción.

Tratamiento de paciente con maloclusión clase II

Referencias

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Sonriendo al futuro

Maltrato infantil generado por drogas de abuso El maltrato infantil se puede definir como el abuso y desatención de la que son objetos los menores de 18 años, lo que incluye el maltrato físico y psicológico, el abuso sexual, desatención, negligencia, explotación y exposición a la violencia de pareja. Como consecuencia se puede observar en la edad adulta alteración de la conducta como serian diversos problemas como baja autoestima, problemas cognitivos conductas agresivas, relaciones interpersonales que se dan de forma inadecuada. También hay problemas físicos por el propio consumo de la droga (adicciones) y trastornos secundarios al consumo de las mismas, siendo esto último variable dependiendo del sexo. Se ha observado que el uso de sustancias denominadas drogas ilícitas es Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

una forma de maltrato hacia los menores ya que son utilizadas en el menor, lo cual puede ser muy

negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. La exposición a la violencia de pareja también se incluye a veces entre las formas de maltrato infantil”, por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud (OPS),2 propone que “A toda acción u omisión cometida por algún miembro de la familia en relación de poder, sin importar el espacio físico donde ocurra, que perjudique el bienestar, su integridad física, psicológica o libertad, el derecho al pleno desarrollo de algún otro miembro de la familia”.

y en el caso de la mujeres embarazos no deseados, consumo de alcohol y drogas de abuso,1,3 siendo el principal objetivo para el desarrollo de este artículo.

Una de las principales consecuencias de maltrato se genera a partir de alteraciones de conducta, es decir, los adultos que han sufrido maltrato en la infancia corren mayor riesgo de sufrir problemas conductuales, físicos y mentales, tales como: diversos actos de violencia ya sea como víctimas o victimarios, depresión, alto consumo de tabaco, obesidad mórbida, comportamientos sexuales de alto riesgo,

Desde el punto de vista de la psicología forense, se considera el maltratador que se muestra violento solo en la familia, manifestando su problema en las relaciones de proximidad e intimidad que no sabe manejar. Se trata de hombres bien adaptados a la sociedad, sin antecedentes psiquiátricos ni penales. Estos hombres, cuando entran en conflicto con los hijos, utilizan la violencia porque carecen de un

Problemas sociales y conductuales Los problemas psicológicos que presentan van desde baja autoestima hasta graves efectos cognitivos como son problemas de aprendizaje y atención, en algunos casos también se pueden manifestar conductas agresivas y problemas para relacionarse interpersonalmente. Por ello, es que las consecuencias del maltrato infantil no solo afectan en la infancia sino repercute hasta alcanzar la edad adulta.4

variado tanto en la sustancia utilizada y la edad y los pocos estudios al respecto no ayuda a que este tipo de maltrato tome relevancia.

L

a Organización Mundial de la Salud (OMS),1 en el año 2016, define al maltrato infantil como: “Los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención,

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Dentista y Paciente

Maltrato infantil generado por drogas de abuso

M. en C. Tania Miroslava Rodríguez Chavolla. Perito Odontólogo Forense y Doctorante en Ciencias Forenses.

M. en P. Esaú Velasco Guzmán.

Médico Especialista en Medicina Legal de la Secretaria de Salud y Doctorante en Ciencias Forenses.

Esp. Claudia Ivette Paredes López.

Perito en Medicina legal de la Fiscalía General de Justicia en el Estado de Hidalgo.

M. en C. F. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez. Perito Odontólogo Forense y Perito en Odontología Forense de la Fiscalía General de Justicia en el Estado de Chihuahua.

repertorio alternativo de conductas ya que tienen la necesidad de ser reconocidos como “la autoridad” de su casa, además, pueden existir problemas intrapsíquicos, complejo de inferioridad, problemas para expresar sus sentimientos, entre otros.5

Trastornos del comportamiento y la conducta inducidos por sustancias Los trastornos del comportamiento inducidos por sustancias se dividen, en 2 grupos: 1. Trastornos por consumo de sustancias: dependencia y abuso.

2. Trastornos inducidos por sustancias: Intoxicación, abstinencia, delirios, demencia, trastorno amnésico, trastorno psicótico, trastorno del estado de ánimo, ansiedad, disfunción sexual y trastorno del sueño.

Dentro de las sustancias con sintomatología de interés forense se encuentran: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína, fenficlidina (PCP), inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos

y ansiolíticos principalmente. En la mayoría de los casos, el consumo no es exclusivo sino que se mezclan con otras sustancias generando una polidependencia.5 Un dato publicado por el Instituto Nacional de Drogas de Abuso (NIDA),6 en algunos estados de salud, el hombre puede tener más tolerancia de las drogas de abuso que la mujer, ya que la mujer suele presentar cuadros clínicos más severos desde el punto de vista social, psicológico, médico e inclusive tener comportamientos de

discapacidad relacionados a la droga de abuso. La diferencia se da a partir de las sustancias psicotrópicas entre ambos sexos, afectando las hormonas esteroideas, por la influencia neuroactiva que genera esta sustancia.

Una notable distinción entre ambos sexos es por los sustratos neurales potencializando la influencia sobre las hormonas femeninas como el estradiol y la progesterona, teniendo mayor atención al sistema por la dopamina, a su vez genera

Un dato publicado por el Instituto Nacional de Drogas de Abuso (NIDA),6 en algunos estados de salud, el hombre puede tener más tolerancia de las drogas de abuso que la mujer, ya que la mujer suele presentar cuadros clínicos más severos desde el punto de vista social, psicológico, médico e inclusive tener comportamientos de discapacidad relacionados a la droga de abuso.

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Sonriendo al futuro

mayor agresión al incrementar los niveles de estas sustancias.7 En la revisión de Cataldo y cols.2 mencionan que la modulación y el desarrollo hormonal pueden actuar de forma parcialmente similar entre el hombre y la mujer por la adaptación y recompensa generada por los circuitos de estrés, durante los efectos de la droga.

Discusión El uso de sustancias está conectado estrictamente con las leyes y normas, especialmente si se considera el consumo de drogas ilícitas, como cocaína, alucinógenos, heroína y metanfetamina.

Este factor es relacionado con el derecho ya que pone de relieve una cuestión fundamental de la investigación en el uso ilícito de drogas de abuso y maltrato, revelando una brecha importante.3 Los datos son principalmente recogidos mediante cuestionarios de autoinforme que se proporcionan por servicios de instituciones mentales y agencias ministeriales.

Este método de recolección de datos a menudo obtiene una estimación irreal del problema, ya que muchos de estos casos no son reportados. De acuerdo a lo reportado en la literatura, existen datos actuales de Estados Unidos, América del sur, África y Europa, dejando el tema poco explorado en los países de Asia y el Pacífico.3 Aunque algunos informes no muestran algunas tasas de prevalencia, sino estimaciones.2 El uso de drogas ilícitas actúa sobre algunas estructuras específicas del cerebro, donde cada sustancia ejerce efectos distintos, alterando las percepciones en formas que pudieran comprometer las prácticas de crianza materna. Solo unos pocos estudios han comparado las diferencias en las interacciones madre e hijo entre las diversas opciones de drogas de abuso, estas tienden a mostrar

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Dentista y Paciente

variaciones en la capacidad de respuesta durante las interacciones hormonales y farmacocinéticas.3,8 En el estudio de Minnes y cols.9 reportan que del tamaño de su muestra está constituida por 341 infantes el 35% de los niños son drogados con un derivado del opio y paracetamol para generar actos de maltrato, y en algunos casos por la sobredosificación incurren en la muerte del menor. De acuerdo a lo reportado en la literatura, en muchos estudios que evalúan la interacción materno-infantil, entre la cocaína o drogas de abuso, se reporta que las madres tienden a usar a sus bebés, ya que por sus limitaciones no se pueden defender y comprometen la salud interna del niño.

En la investigación de Petska y cols.10 realizan un estudio transversal que comprende del año 2013 al 2017, con niños de 2 semanas a 59 meses de nacidos, diagnosticados con alta, intermedia o baja preocupación por maltrato físico y prueba de exposición de la droga oculta.

De acuerdo a sus resultados obtenidos reportan haber encontrado que de las exposiciones de drogas ocultas fueron encontradas en el 5.1% de 453 niños probados: 6.0% de 232 niños con alta preocupación por el maltrato físico, 5.0% de 179 niños con preocupación intermedia y 0% de 42 niños con baja preocupación.

Durante la segunda mitad del estudio, también realizaron la tasa de detección de riesgos en drogas ocultas en el 7.9% de la población de 252 niños con intermedia o alta preocupación por el maltrato físico.

La mayoría de las exposiciones fueron a la cocaína, aunque también, detectaron exposiciones farmacéuticas sin receta, a lo cual concluyeron, que el 7.9% de los niños sospechosos de haber sufrido abuso físico también tenían una exposición de la droga oculta. Teniendo en cuenta las consecuencias perjudiciales para la salud asociadas con la exposición de la droga en peligro de extinción, detección

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Sonriendo al futuro

de exposición a la droga oculta debe considerarse en la evaluación de niños con intermedia o alta preocupación por el maltrato físico.

De acuerdo al estudio de Bertol y cols.11 realizaron un análisis durante 8 años, iniciándolo en el año 2010 al 2018, refiriendo una muestra de 256 pacientes del género femenino, las cuales recibieron consulta en el Centro de Agresión Sexual.

De las pacientes incluidas en el estudio observaron que el 37.1% fue positivo por lo menos para una sustancia, siendo el alcohol la sustancia más detectada en 57 casos, seguida del cannabis en 19 casos, cocaína (15 casos) y metadona/ opiáceos (heroína: 5, morfina 1 y metadona 6 casos), las benzodiacepinas y anfetaminas fueron encontradas en 13 y en 2 casos, respectivamente. Solo si se trata de la gamma-hidroxibutirato (GHB) fue observada mientras que no se detectaron nuevas sustancias psicoactivas.

Entre los pacientes ante la sospecha de abuso sexual, se encontraron hallazgos de drogas sedantes, no explicadas por la ingesta voluntaria.

En el estudio de Ramakrishnan y cols.12 refiere que los niños que presentan mayor grado de maltrato, son los de 7 años de edad.

En la casuística de Stauffer y cols.13 estudiaron 616 muestras de pelo y orina de niños y adolescentes, oscilando entre los

De acuerdo a los estudios revisados podemos observar que en su mayor parte las drogas de abuso más utilizadas para violentar a los menores son los depresores del sistema nervioso central, siendo esto en una población de menores con una tasa intermedia a alta de maltrato físico.

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Dentista y Paciente

0 - 17.5 años de edad, fueron escogidos por su historia de lesión, medicación anterior y tráfico ilícito de drogas por parte del cuidador, además de lista de medicamentos y resultado de cualquier maltrato infantil. Se evaluó con pruebas toxicológicas las muestras de cabello arrojando un resultado positivo para al menos un compuesto en 106 casos (17.2%), de estos, hubo 48 casos en el que obtuvieron múltiples compuestos.

De acuerdo, a los compuestos más frecuentemente identificados en la población de estudio fueron la cocaína, benzoilecgonina, tetrahidrocannabinol nativo y metanfetamina.

Hubo 68 casos en los que un fármaco principal fue identificado en el pelo sin ninguno de sus posibles metabolitos, lo que sugiere exposición ambiental. Entre los 82 casos en que el pelo, de acuerdo a las pruebas de toxicología era positivo para drogas inexplicables, se observó un cambio en el resultado clínico en 71 casos lo cual corresponde al 86.5%. En su conclusión mencionan que las pruebas de toxicología de pelo demostraron ser clínicamente útiles en la evaluación de un niño cuando se sospecha de abuso; por el contrario, la prueba de drogas de orina mostró un bajo rendimiento clínico.

Conclusiones De acuerdo a los estudios revisados podemos observar que en su mayor parte las drogas de abuso más utilizadas para violentar a los menores son los depresores del sistema nervioso central, siendo esto en una población de menores con una tasa intermedia a alta de maltrato físico.

En el sexo femenino se observó que las drogas más utilizadas fueron alcohol seguida de cannabis y cocaína. Benzodiacepinas y anfetaminas así como gamma-hidroxibutirato fueron de los menos encontrados. De esto se desprende que lo más utilizado fueron sustancias con

Maltrato infantil generado por drogas de abuso

efecto depresor de sistema nerviosos central.

Dada la información anterior, se muestra que se administran drogas a menores de edad para violentarlos ya sea de forma física o sexual, además de esto la salud de los menores se ve aún más agredida no solo por los efectos farmacológicos sino por el mayor riesgo de adicciones que esto acarrea.

De acuerdo a lo anterior, podemos considerar nuevas políticas de detección de drogas en menores en las escuelas y de poder detectar menores bajo maltrato infantil y poder llevar a cabo acciones para su atención y prevención, ya que esta forma de maltrato es la entrada a otras formas y la utilización de estas drogas puede permanecer oculta, hasta que haya adicción o daño importante a la salud del menor.

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Caso clínico

CORRECCIÓN DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR, ausencia de órganos dentales 13 y 22

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Dentista y Paciente

Corrección de Mordida abierta anterior, ausencia de órganos dentales 13 y 22

Las maloclusiones son generadas cuando las arcadas superior e inferior no encajan correctamente y/o cuando la dentición no está perfectamente alineada. Existe una mala posición dentro del arco o respecto al maxilar opuesto, la etiología es multifactorial influida por factores genéticos y ambientales. En este artículo expondremos un caso clínico de una paciente de 27 años, que acude al CESO refiriendo “mi mordida no me gusta”. Diagnosticada con mordida abierta anterior, con hábito de interposición lingual, clase I esquelética, hiperdivergente, clase II molar bilateral, clase III canina bilateral, raíz corta del

tratar y presenta un pronóstico de bueno a pésimo dependiendo de su etiología y severidad, la recidiva puede alcanzar 25% de los casos tratados. Esta maloclusión causa malestar al paciente dada su inefectividad funcional, masticatoria, fonética y estética; es una deformidad dentomaxilar difícil de tratar, las recidivas son frecuentes y se requiere un enfoque integral que engloba aspectos funcionales y estéticos. En la actualidad, se habla de mordida abierta dental y mordida abierta esquelética.3

órgano dental 11. Con apiñamiento moderado superior y severo inferior, overbite y overjet negativo, ausencia de órganos dentales 13 y Eliana Nataly Pantoja Patiño.

22, caracterización de órgano dental 23 por 22,

Residente de segundo año de la

pronóstico reservado de los órganos dentales 17,

maestría en Ortodoncia Y Ortopedia

27, 36 y 46. Tratamiento alineación, nivelación,

Maxilofacial del Centro de Estudios

extracción de órganos dentales 17, 27, 36 y 46,

Superiores De Ortodoncia (CESO).

corrección de habito, manejo de espacios, detallado

Beatriz Gurrola Martínez. Profesora

y retención, se utilizaron brackets prescripción

del CESO, profesora titular C definitivo

Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6's y

en la carrera de Cirujano Dentista de

8's superiores, 7's y 8's inferiores, recordatorios

la Facultad de Estudios Superiores

linguales y botones linguales, tiempo de trata-

Zaragoza de la UNAM.

miento activo 1 año 6 meses. Palabras claves:

Adán Casasa Araujo. Director del

mordida abierta, órganos dentales, apiñamiento,

CESO.

extracción, manejo de espacios.

L

a clasificación de la maloclusión es una herramienta importante en el diagnóstico, y el plan de tratamiento. Es importante clasificar la maloclusión en los 3 planos del espacio: anteroposterior, vertical y transversal ya que la maloclusión no solo afecta a dientes, sino a todo el aparato estomatológico en general (sistema neuromuscular, periodontal y óseo), que constituye el sistema craneofacial tridimensional, por lo cual existe la necesidad de clasificar a la maloclusión en los 3 planos del espacio.1 El tratamiento de mordida abierta debe iniciar lo antes posible para aumentar las posibilidades de éxito, estos pacientes pueden verse beneficiados con el tratamiento temprano y distribuir las fuerzas para mantener, restringir o redirigir el crecimiento vertical.2 La mordida abierta es difícil de

La mordida abierta de tipo esquelética, se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, un patrón de crecimiento hiperdivergente y contactos solo en molares, mientras que la de tipo dental, es aquella en la que el patrón esquelético vertical no contribuye y generalmente se presenta de canino a canino, los incisivos maxilares se encuentran protruidos y proinclinados.4 Las mordidas abiertas dentales no tienen anormalidades esqueléticas significativas, se relacionan con los hábitos y la edad es una consideración importante, son autocorregidas o responden inmediatamente al tratamiento miofuncional y la mecanoterapia.5,6

Por otro lado los hábitos pueden provocar deterioros en el crecimiento y desarrollo normal de las estructuras orofaciales dentro como la mordida abierta, profunda, protrusión dentoalveolar, biprotrusión, paladar profundo, labios resecos entre otras.7 El tratamiento de la mordida abierta es un reto aún mayor en pacientes que ya han superado su etapa de crecimiento.

Dado que la reorientación del crecimiento no es una opción, deben considerarse otro tipo de tratamientos más invasivos

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Caso clínico

respecto al medio y al superior, labios competentes, en la Figura 2 la mordida abierta anterior sonrisa coronal.

Figura 1. Frente inicio.

Figura 3. Frente inicio.

Figura 2. Sonrisa.

para corregir el problema.6 La terapia miofuncional es una excelente alternativa ya que reeduca al paciente, elimina los hábitos nocivos y recupera la sinergia de los músculos, evitando así una recidiva posterior al tratamiento ortodóncico.8 La retención es considerada parte del tratamiento ortodóncico, tener en cuenta la estabilidad del tratamiento deseado a largo plazo.9

Caso clínico Paciente de 27 años de edad, cuyo motivo de consulta es “mi mordida no me gusta” en los estudios de inicio extraorales se observa en la Figura 1 paciente simétrico, tercio inferior de la cara disminuido con

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Figura 4. Lado derecho.

Figura 6. Vista oclusal superior.

Figura 5. Izquierdo.

Figura 7. Oclusal inferior.

Dentista y Paciente

En los estudios intraorales de inicio, tenemos la mordida abierta anterior (Figura 3), clase II molar y clase III canina derecha (Figura 4) y clase II molar izquierda y clase III canina izquierda (Figura 5).

En la vista oclusal los molares 17, 27, 36 y 46 con restauraciones defectuosas, el apiñamiento moderado en la arcada superior y el severo en la arcada inferior, la forma de los arcos es ovalada (Figura 6 y 7).

Estudios radiográficos iniciales Al análisis cefalómetro (Figura 8) se determinó la clasificación esquelética clase I según su ANB de 1º, crecimiento hiperdivergente, en sus criterios dentales la proclinacion del incisivo superior según 1-PLT 127º y proclinacion del incisivo inferior según 1-PM 101º. En el análisis de Harvold la mandíbula es más pequeña

Figura 8. Rx lateral de cráneo inicial.

Correcciรณn de Mordida abierta anterior, ausencia de รณrganos dentales 13 y 22

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Caso clínico

Figura 9. Rx. panorámica.

Figura 10. Frente progreso.

en proporción al maxilar con una unidad de diferencia de 19 mm.

En la radiografía panorámica inicial (Figura 9) nos muestra 30 dientes presentes. Con la raíz corta del incisivo central 11, ausencia de los OD 13 y 22 la zona radiopaca compatible con tratamiento endodontico en el órgano dental 27 y 36, zona radiopaca material de restauración en órgano dental 17, 37 y 46.

Tratamiento

Figura 11. Frente progreso.

El plan de tratamiento: para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, por medio de las extracciones de los OD 17, 27, 36 y 46. La alineación y nivelación, se llevó a cabo con un arco continuo superior sin bondear dientes anteriores (Figura 10), secuencia de arcos nitinol 0.012, 0.014, 0.016, 0.018, 0.016 x 0.022, 0.017 x 0.025, superior e inferior y acero 0.018, 0.020 superior e inferior. Para obtener la clase II molar

funcional bilateral, corrección de overjet y overbite, y obtener clase I canina bilateral por medio de cierre de espacios reciproco (Figura 11) y mecánica de elásticos con botón por palatino en los OD 16, 18, 26, 28, botón por lingual de los OD 37, 35 47 y 45, cadenas intermaxilares por vestibular, de OD 8 al 5 y por lingual del OD 8 al 6 superior bilateral y elásticos clase III de 3/16" 4.5oz. Para la caracterización del OD 14, 23, 24 y corrección de los bordes incisales por medio de ameloplastias de la cúspide palatina del OD 14 y 24, y ameloplastias de los bordes incisales de los OD 11, 21, 23. En la obtención de la máxima intercuspidación en las Figuras 12 y 13 el progreso del tratamiento oclusión funcional y paralelismo radicular se realizó el detallado con alambre de acero inoxidable 0.017 x 0.025 inferior, dobleces de primer orden, bondeo anterosuperior con arco seccional nitinol 0.012 y 0.014 y elásticos en delta 1/8" 4.5oz.

Resultados En los estudios intraorales finales tenemos una relación molar clase ll funcional derecha, relación canina clase I derecha (Figura 14) líneas medias coincidentes, máxima intercuspidacion, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se mejoró el estado periodontal. Correcta intercuspidacion, guía incisiva y desoclusión canina (Figura 15), la relación molar clase II izquierda, relación canina clase I izquierda (Figura 16), el tiempo de tratamiento fue de 1 año 6 meses.

En las fotografías extraorales de perfil inicio y final se observan los cambios con el tratamiento la mejoría de los tejidos blandos y la armonía facial (Figura 17).

Para la retención y estabilidad del tratamiento se recomendó al paciente utilizar retenedores circunferenciales superior e inferior, en el superior con perla de

Figura 12. Cierre de mordida progreso.

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Dentista y Paciente

Figura 13. Izquierda progreso.

Corrección de Mordida abierta anterior, ausencia de órganos dentales 13 y 22

Figura 14. Derecha final.

Figura 15. Líneas medias coincidentes.

Figura 16. Izquierda.

Tucat, Figuras 18 y 19 con fijo de 2 a 2 superior.

En el inferior de 3 a 3 con Myobrace A1 regular (Figura 20 y 21).

Discusión La ortodoncia cuenta con una serie de registros e instrumentos diagnósticos (fotografías intrabucales, extrabucales, radiografías periapicales, cefálica lateral, posteroanterior, estudios cefalométricos, modelos, etc.) que lo orientan en la identificación de estas alteraciones morfológicas.10 La maloclusión puede estar dada por hábitos bucales (no fisiológicos) es uno de los principales factores etiológicos causante de maloclusiones o deformaciones dentoesqueléticas, pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático y una deformación ósea que va a tener una mayor o menor repercusión según la edad que inicia el hábito, a menor edad, mayor daño.11,12 Nuestra paciente del CESO presentaba hábito de interposición lingual, la cual afecta al momento de deglutir, los dientes no entran en contacto, la lengua se aloja entre los incisivos interponiéndose a veces entre premolares y molares. El principal factor de la mordida abierta es la mala postura de la lengua, Justus demostró que las mordidas abiertas anteriores se pueden cerrar de manera segura y eficaz utilizando espuelas de lengua soldadas a un arco lingual y que los resultados permanecerían estables debido al re-

Figura 17. Comparación perfil inicio final.

Se controló el hábito de lengua, esta tomó su posición adecuada y mientras permanezca en esa posición la estabilidad será mayor ya que la probabilidad de estabilidad a largo plazo de la mordida abierta incrementa cuando los pacientes son colaboradores.

Figura 18. Retenedores

Figura 19. Frente.

circunferencial superior fijo.

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Figura 20. Circunferencial inferior.

flejo propioceptivo del paciente ante el dolor lo cual permite de manera segura erradicar el hábito.11 Se clasifica en Tipo I: no causa deformación, Tipo II con presión lingual anterior: la lengua durante la deglución ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos.13 Clínicamente la mordida abierta se divide a nivel maxilar, se relaciona con la proclinación y protrusión de los incisivos superiores, la gingivitis, la disminución del diámetro transversal del maxilar, la presencia del arco maxilar estrecho y en forma de V, un paladar profundo y la ausencia del contacto dental anteroposterior. A nivel mandibular las manifestaciones clínicas se relacionan con la proclinación y protrusión de los incisivos inferiores, la rotación mandibular y el aumento del ángulo goníaco, la ausencia del contacto dental anterior o posterior y el aspecto de cara larga (dolicofacial).14

Figura 21. Myobrace A1 Regular.

La mayoría de los pacientes con mordida abierta anterior buscan tratamiento solo por estética, con problemas como la falta de guía anterior y canina, dificultad para cortar los alimentos, el ceceo, afectación temporomandibular, entre otros.15,16 Conclusiones Se cumplieron los objetivos del tratamiento, lográndose la corrección exitosa de la mordida abierta, armonía entre las arcadas, los resultados dentales y estéticos favorables. Se logró establecer una sobremordida ideal. Se controló el hábito de lengua, esta tomó su posición adecuada y mientras permanezca en esa posición la estabilidad será mayor ya que la probabilidad de estabilidad a largo plazo de la mordida abierta incrementa cuando los pacientes son colaboradores.

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Dentista y Paciente

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