D&P#97

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente No. 97 | Septiembre 2016

Caso clínico

Tratamiento ortopédico ortodóncico en paciente con dentición mixta Seminario Internacional

Ivoclar Vivadent: The Quality of Esthetics Punto de vista

Estomatología estética: conceptualización y legalidad en México 2016 Presencia universitaria

ISSN: 1405-020X $35.00 MX

No. 97/Sept. 2016

Editorial Renascence

10 años del Museo de Odontología, BUAP

LATINDEX 17964

Innovación odontológica

Penetración bacteriana en el conducto radicular: el desarrollo de un nuevo ecosistema Boletín informativo

Hiossen de México.

AIC de Educación Continua Técnico dental

Manejo endodóntico de un dens invaginatus (dens in dente) tipo III Enciclopedia odontológica

Osteonecrosis mandibular a expensas de ingesta de bisfosfonatos

CONTENIDO

EDITORIAL

E

n este número de Dentista y Paciente iniciaremos con un artículo de Iveth Berliner, quien te presentará el caso de una paciente con dentición mixta que recibió un tratamiento ortopédico ortodóncico.

En nuestro Boletín informativo te relataremos lo acontecido en el XXI Seminario Internacional Ivoclar Vivadent: The Quality of Esthetics, el cual se llevó a cabo en el WTC de la Ciudad de México los pasados 19 y 20 de agosto, contando con la asistencia de más de 5400 participantes.

Asimismo, te daremos los detalles del evento ofrecido por OsstemHiossen el pasado 15 de julio en el Salón Diana de la capital del país, en el que se dieron una serie de conferencias organizadas como parte de las actividades de AIC de Educación Continua en México.

En nuestra sección Punto de vista, Sonia Cruz y Alejandra Gutiérrez abordarán el tema de la estomatología estética, exponiendo detalladamente los puntos legales que respaldan esta nueva práctica.

2

Por otra parte, con motivo de su décimo aniversario, te hablaremos del Museo de Odontología de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, el cual busca difundir la historia y la cultura odontológica.

En la sección Innovación odontológica, José Capetillo y Mariana Salazar traen para ti un interesante estudio sobre la penetración bacteriana en el conducto radicular.

Además, en Investigación clínica encontrarás un artículo acerca del manejo endodóntico de la anomalía conocida como dens invaginatus, con el reporte del caso clínico de una paciente de 14 años.

Finalmente, te presentaremos la primera parte de un artículo sobre osteonecrosis mandibular inducida por la ingesta de bisfosfonatos, ya sea vía oral o intravenosa; dichos compuestos son utilizados para el tratamiento de distintas condiciones médicas.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

10 | Caso clínico Tratamiento ortopédico ortodóncico en paciente con dentición mixta

18 | Seminario internacional Ivoclar Vivadent: The Quality of Esthetics

24 | Punto de vista 4

Estomatología estética: conceptualización y legalidad en México 2016

30 | Presencia universitaria 10 años del Museo de Odontología, BUAP

36 | Innovación odontológica Penetración bacteriana en el conducto radicular: el desarrollo de un nuevo ecosistema

48 | Boletín informativo Hiossen de México. AIC de Educación Continua

Dentista&Paciente

CONTENIDO

50 | Investigación clínica Manejo endodóntico de un dens invaginatus (dens in dente) tipo III. Reporte de un caso

56 | Enciclopedia odontológica Osteonecrosis mandibular a expensas de ingesta de bisfosfonatos.

Reporte de un caso y revisión de la literatura

Editorial Renascence

6 Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico.

Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabián Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la UCAD Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP155158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores.

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Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

CASO CLÍNICO

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Tratamiento

ortopédico ortodóncico en paciente con dentición mixta Se presenta paciente de 10 años 3 meses, cuyo motivo de consulta fue: “Quiero que me pongan brackets”. Es diagnosticada como clase II esquelética, normodivergente, clase II molar bilateral, clase canina no determinada, con falta de espacio para erupción del 33, con overjet y overbite aumentado. El tratamiento consistió en expansión transversal superior e inferior, obtención de la clase I molar y canina bilateral, corrección del overjet y del overbite, extracción de dientes deciduos, alineación, nivelación, detallado y retención. La aparatología utilizada fue Hass con tornillo simple, Schwarz, ATP con brazos, brackets prescripción Roth 0.022 ×0 .028, bandas en 6’s superiores y tubos bondeables inferiores. La retención se llevó a cabo mediante Hawley superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años 6 meses.

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Palabras clave: Hass, Schwarz, expansión, overbite aumentado.

Iveth Berliner.a Dra. Beatriz Gurrola Martínez.b Dr. Adán Casasa Araujo.c a

Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

b

Profesora del CESO y profesora de tiempo completo Titular “C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM.

c

Director del CESO.

97. Septiembre

CASO CLÍNICO

A

ctualmente las maloclusiones transversales son un problema frecuente en la población, bien sea por condiciones genéticas, ambientales o de otra índole. Este índice tiende a un aumento en los jóvenes en las grandes ciudades debido a la presencia de problemas respiratorios, alimenticios, etc.¹

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Las maloclusiones transversales podrían definirse como las alteraciones en el plano horizontal o transversal que son independientes de las relaciones que existen en los planos sagital y vertical.

Su frecuencia oscila entre 1 y 23% en las clínicas dentales, según diversos estudios.²,³ Si la posición dental refleja la discrepancia esquelética, entonces se manifiesta la mordida cruzada, pero si la constricción maxilar está camuflada por la dentición, aparecen ambas arcadas comprimidas, con apiñamiento, pero no se ve mordida cruzada.⁴-⁶ En 1881 Coffin diseñó un aparato con un resorte central de cuerda de piano que expansionaba el maxilar, pero fue Angell, en 1860, quien inició el primer aparato que abría la sutura media palatina. No obstante, a principios del siglo XX los estudios afirmaban que los cambios producidos eran a nivel dentoalveolar y no esquelético. Por otro lado, en 1967 Hass

Figura 1. Extraoral de frente.

Figura 2. Extraoral de perfil.

Dentista&Paciente

Figura 3. Intraoral de frente.

Figura 4. Intraoral derecha.

realizó un estudio de los efectos tanto dentales como esqueléticos de la expansión rápida maxilar, observando que se producía la apertura de la sutura palatina media, un desplazamiento del maxilar hacia delante y abajo y una posterorrotación mandibular.⁷ Generalmente, se denomina expansión o expansión lenta al procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformación de la base apical, mientras que la disyunción o expansión rápida pretende el mismo fin, pero a base de la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, con lo que, secundariamente, aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes.

La separación que se logra es de 0.2 a 0.5 mm por día, y resulta un incremento intermolar de hasta 8 mm.⁸ El expansor tipo Hass consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores. Se

Figura 5. Intraoral izquierda.

incorpora un tornillo de expansión en la parte media de las dos masas de acrílico, las cuales están en estrecho contacto con la mucosa palatina. Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores para aumentar la rigidez del aparato. El aparato de Schwarz se puede utilizar en las etapas tempranas de la dentición mixta para producir movimientos dentarios ortodónticos en la mandíbula y el maxilar. Generalmente, este aparato se utiliza en la mandíbula para enderezar los dientes posteriores y crear longitud adicional en la porción anterior del arco.⁹

Caso clínico En los estudios de inicio en las fotografías extraorales de frente, la paciente de 10 años 3 meses se observa como aparentemente simétrica, braquifacial, y en la fotografía de perfil se observa que éste es recto. (Figuras 1 y 2)

CASO CLÍNICO

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo.

Figura 7. Radiografía panorámica.

del overbite de la paciente, la coincidencia de líneas medias dentales y el mantenimiento de su estado periodontal. En las laterales derecha e izquierda se observa la clase I molar bilateral. Las fotografías fueron tomadas después de haber realizado la extracción de dientes deciduos. (Figuras 8-10) En la radiografía lateral de cráneo de progreso se aprecia la normodivergencia de la paciente, quien continúa siendo clase II esquelética (Figura 11). En la radiografía panorámica de progreso se observa la aparatología colocada, el ATP superior y Schwarz inferior, 20 dientes presentes, 2 dientes deciduos todavía y 12 piezas permanentes ya en formación.

(Figura 12)

14 Figura 8. Fotografía de progreso de frente.

Figura 9. Fotografía de progreso izquierda.

Figura 10. Fotografía de progreso derecha.

Estudios de inicio En la fotografía intraoral de frente se muestra el overbite del 50% y la línea media dental inferior desviada hacia la izquierda; en la intraoral derecha, la clase II molar bilateral y la clase II canina derecha, caninos temporales; en la intraoral izquierda, la relación de clase II molar y la clase canina no determinada.

(Figuras 3-5)

la clase II esquelética de la paciente y la normodivergencia (Figura 6). En la radiografía panorámica se muestra la dentición mixta con 14 dientes presentes, 9 dientes deciduos y los gérmenes dentarios de los terceros molares ya en formación. (Figura 7)

El tratamiento consistió en expansión transversal superior e inferior con el aparato de Hass fijo y Schwarz; la obtención de la clase I molar y canina bilateral, corrección del overjet, overbite y líneas medias dentales con alineación, nivelación, detallado y retención.

Esta aparatología se diseñó con Hass de tornillo simple, Schwarz, ATP con brazos, brackets de prescripción Roth 0.022×0.028, bandas en 6’s superiores y tubos bondeables inferiores. En las fotografías se puede observar el aparato Schwarz usado por la paciente y los elásticos en espagueti empleados para lograr una correcta intercuspidación.

(Figuras 13 y 14)

Estudios de progreso Fueron tomados al año 3 meses de iniciado el tratamiento, una vez concluida la fase ortopédica. En la fotografía intraoral de frente se observa la mejoría

Estudios finales El caso tuvo una duración de 2 años 6 meses de tratamiento. El resultado fue una paciente con sonrisa amplia, agradable, y con perfil recto armónico, como

En los estudios radiográficos iniciales, en la lateral de cráneo se observa Dentista&Paciente

Tratamiento ortopédico ortodóncico en paciente con dentición mixta

Figura 11. Lateral de cráneo de progreso.

Figura 12. Radiografía panorámica.

se ve en las fotografías extraorales.

(Figuras 15 y 16) En la fotografía intraoral de frente se observa una corrección de la sobremordida de la paciente, terminando con un overbite normal del 20%, líneas medias coincidentes. En las intraorales finales derecha e izquierda se ve la adecuada relación molar y canina en clase I, así como una correcta intercuspidación.

(Figuras 17-19)

Figura 13. Schwarz inferior.

Figura 14. Elásticos en espagueti.

Figura 15. Extraoral de sonrisa final.

Figura 16. Perfil final.

En la radiografía lateral de cráneo final se evalúa cómo la paciente mantiene la normodivergencia y sus relaciones esqueléticas adecuadas en clase I (Figura 20). En la radiografía panorámica final se mantiene un adecuado paralelismo radicular, 24 dientes presentes con los segundos molares terminando de erupcionar y ya en formación los gérmenes de los terceros molares. A los padres de Figuras 17-19. Fotografías finales.

97. Septiembre

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CASO CLÍNICO

Figura 20. Lateral de cráneo final.

Figura 21. Radiografía panorámica final.

la paciente se les indicó la importancia de que le fueran extraídas estas piezas dentarias. (Figura 21)

Resultados

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Figura 22. Retenedores Hawley de frente.

Se lograron excelentes resultados con el uso de la aparatología expansora Hass y Schwarz, cumpliendo los objetivos: se obtuvo una guía adecuada de erupción para las piezas definitivas faltantes con la excelente colaboración de la paciente, quien terminó con un correcto overbite y overjet, clase I canina y molar bilateral, y una correcta intercuspidación.

Finalmente, para la retención se confeccionó la placa Hawley superior con cinturón vestibular y la Hawley inferior, recomendando a la paciente utilizarlas para mantener el tratamiento. (Figuras 22-24)

Discusión

Figura 23. Retenedor superior.

Figura 24. Retenedor inferior.

Dentista&Paciente

La mordida profunda que presentaba la paciente la predispuso a la presencia de enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta y a la tensión excesiva.

Después de realizarse tratamiento parodontal y gingivoplastía se logró mejoría de su estado periodontal. Quirós señala que la sobremordida profunda se puede localizar en las zonas dentoalveolar o esquelética y el tratamiento siempre dependerá de la zona afectada.⁷ La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores, una combinación de ambas, verticalización

de dientes posteriores y aumento de la inclinación de los dientes anteriores.⁸, ⁹ La intrusión de los dientes anteriores puede estar indicada en aquellos pacientes que muestran demasiada encía superior, una gran cantidad de masa dental de los cuatro incisivos anterosuperiores, una gran brecha interlabial o un plano mandibular muy inclinado. Los movimientos intrusivos son de los más violentos y con mayor probabilidad de reabsorción radicular. Gottlieb, citado por Glenn, demostró que usando fuerzas de 15 o 20 g por incisivo no hay acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorción apical visible.¹⁰ Por otra parte, Rodríguez menciona que la extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes que necesitan aumentar la altura facial inferior, mejorar la convexidad facial o abrir el ángulo del plano mandibular, por lo que la elección de la mecánica dependerá de las características faciales, oclusales y funcionales particulares del paciente.⁸

Conclusiones La mordida profunda es un componente común de la maloclusión en niños y adultos, por lo que es necesario y fundamental considerar la etiología para formular un diagnóstico y plan de tratamiento detallado, lo que nos permitirá alcanzar resultados esqueléticos y dentoalveolares óptimos y, sobre todo, la mejoría en la sonrisa y el aspecto facial del paciente. T

Tratamiento ortopédico ortodóncico en paciente con dentición mixta

Referencias 1.

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3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Chaconas JS. Ortodoncia. Ciudad de México: El Manual Moderno. 1982, p. 20 Águila FJ. Manual de cefalometría. España: Actualidades Médico Odontológicas. 1996.

Baets JD. Pseudo-Class I. Reevaluation of tradicional class II treatment. JCO. 1997 Sep;87.

Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod.

1972 Oct;62(4):339-83.

Graber TM. Ortodoncia. Teoría y práctica. Ciudad de México: Editorial Interamericana. 1974.

McNamara JA. Tratamiento ortodóncico y ortopédico en la dentición mixta. EUA: Needham Press. 1995 Quirós AOJ. Ortodoncia. Nueva generación. Caracas: Amolca. 2003, pp. 30-1.

Rodríguez E, Casasa R. 1001 tips en ortodoncia y sus secretos. Ciudad de México: Amolca. 2007, pp. 130-4.

Fernández Sánchez J, Pernia Ramírez I, Martín Alonso J. Osamu active retainer for correction of mild relapse.

J Clin Orthod. 1998 Jan;32(1):26-8.

Glenn G, Sinclair PM, Alexander RG. Nonextraction orthodontic therapy: posttreatment dental and skeletal stability. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92(4):321-8.

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SEMINARIO INTERNACIONAL

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Dentista&Paciente

The Quality of Esthetics El XXI Seminario Internacional Ivoclar Vivadent 2016, llevado a cabo en el WTC de la Ciudad de México los días 19 y 20 de agosto, fue todo un éxito. Contó con la asistencia de más de 5,400 participantes muy entusiastas que acudieron a conferencias magistrales, cursos y demostraciones de equipo y materiales para los profesionales de la odontología.

David Hidalgo, director comercial de Ivoclar Vivadent México, informó que estos dos días del evento la derrama económica para su compañía fue de 1 millón de dólares, mientras que el ritmo de crecimiento en el primer semestre del año en curso se estima en un 22%.

Más de 250 cursos, 50 conferencistas, 5400 participantes y 3800 horas de capacitación

Mientras que el año pasado el evento contó con la asistencia de 300 participantes extranjeros, este año participaron más de 600 extranjeros. Asimismo, cada vez participan más universidades. Este año se contó con 32 patrocinadores y algunos ya apartan su lugar para el próximo año.

“En general, la gente está feliz por haber estado aquí, y eso nos enorgullece como mexicanos”, resaltó Hidalgo.

Algunos de los países participantes fueron Rumania, Finlandia, Escocia, Inglaterra, España, Venezuela, Colombia, Estados Unidos, Canadá, Argentina, Ecuador, Austria y Alemania. Fueron más de 20 naciones las que se hicieron presentes en este magno evento.

Los equipos de alta tecnología digital expuestos fueron: la impresora 3D, escáneres 3D, CAD/CAM, Planmeca, escaneo intraoral, simulación de oclusión, radiografía 2D, tomografía 3D, escaneo facial, entre otros.

Los asistentes pudieron escuchar conferencias sobre temas como “Creación del paciente virtual, diagnósticos y tratamientos”, “Comunicación clínico-técnico para resultados predecibles en tratamientos estéticos y funcionales” y “Claves para el éxito de rehabilitaciones complejas”.

En este XXI Seminario Internacional en el WTC se abordaron temas desarrolla97. Septiembre

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SEMINARIO INTERNACIONAL dos por conferencistas de alto nivel que proporcionaron herramientas y conceptos para fortalecer las competencias de los clínicos y técnicos de la odontología.

Los cursos y talleres fueron muy didácticos, con videos de casos clínicos, donde se explicó paso a paso el tratamiento de pacientes con materiales como pegamentos (Tetric N Bond Universal), nueva metal-cerámica, preparaciones de resinas y mascarillas (Try-In y Variolink). Los profesionales de la odontología pudieron conocer lo más avanzado en técnicas de cementación a través de adhesivos (OptraSculpt y Multilink) que permitirán a los dentistas y técnicos realizar trabajos con duración a futuro.

En el salón Mexica 2 se efectuó el Foro Clínico Biomimetics, y en el Mexica 1, el área de exposición comercial Showroom Clinical Biomimetics.

También hubo promociones especiales de materiales de cementación estética, adhesivos, acondicionador monocomponente, material para impresión hidrofílico de precisión, cerámicas, resinas y zirconia, entre otros.

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La más alta tecnología digital para la odontología se expuso en el WTC los pasados días 19 y 20 de agosto

Dentista&Paciente

Los anfitriones del evento ofrecieron una cena para más de 150 participantes al XXI Seminario Internacional y un coctel de bienvenida para los expositores.

SEMINARIO INTERNACIONAL

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Por otra parte, el pasado 8 de agosto la empresa Ivoclar Vivadent entregó un equipo por más de 2 millones de pesos a la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), para lo cual el CEO de Ivoclar, Franz Berger, visitó las instalaciones en Ciudad Universitaria.

Durante la inauguración al seminario, el Lic. David Hidalgo comentó que con la entrega de este equipo a la Facultad de Odontología de la UNAM se pretende que los alumnos no estén preocupados por los costos de los tratamientos y puedan abocarse a hacer un mayor número de prácticas. Una restauración en laboratorio oscila entre mil y dos mil pesos; teniendo este equipo, el costo de producción para la UNAM será de 40 pesos. Hidalgo explicó que se trata del sistema CAD/CAM, un equipo que consiste en imágenes en tercera dimensión de la dentadura del paciente; con la ayuda de un software se diseña la restauración (CAD, diseño asistido por computadora) y con el CAM (manufactura asistida con computadora) se fabrica la rehabilitación.

El director comercial de Ivoclar Vivadent México en compañía del director de la Facultad de Odontología, doctor José Arturo Fernández Pedrero, develaron una placa alusiva a dicho donativo en el Dentista&Paciente

Entusiasta participación en la expo “Diseño de sonrisa”

The Quality of Esthetics Laboratorio de la Facultad de Posgrado de Odontología de la máxima casa de estudios del país.

El doctor Fernández Pedrero efectuó un recorrido guiado por las diferentes áreas, tanto de consulta y de atención a pacientes, como de laboratorios de biomateriales y demás instalaciones clínico-odontológicas, en donde explicó ampliamente las actividades que desarrollan.

El funcionario universitario informó a los visitantes que actualmente cuentan con más de 72 alumnos que atienden a más de 1,800 pacientes con trabajos de endodoncia, ortodoncia y prótesis, con un total de más de 1,200 unidades de piezas de cerámica.

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PUNTO DE VISTA

Estomatología

estética:

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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conceptualización y legalidad en México 2016

C.D. Sonia E. Cruz Hoyos.a Psic. Alejandra Gutiérrez Cruz.b a

Especialidad en Diagnóstico Integral y Patología Bucal. Diplomados en Cosmetología, Cosmiatría y Medicina Estética. Maestría en Educación. Directora y profesora titular del Centro Educativo en Estética Interdisciplinaria (CEEI).

Especialidad en Logoterapia.

Diplomados en Tanatología, Cuidados Paliativos, Cosmetología y Cosmiatría. Maestría en Educación.

Subdirectora y profesora adjunta del Centro Educativo en Estética Interdisciplinaria (CEEI).

b

La estomatología estética es un valor innovador y complementario para la práctica odontológica que promueve integralmente la salud desde una connotación estética, donde el mejoramiento de la imagen facial enriquece la calidad de vida. El rostro desempeña un papel fundamental en la vida de los seres humanos, pues proporciona una identidad que facilita la relación y comunicación con los demás; además, a partir de él se concreta una autoimagen y autoconcepto que influirán en el desarrollo del autoestima. Para fomentar la salud, función y estética del rostro, las personas buscan diversos tipos de servicios, que van desde lo cosmético, estilismo y diseño de imagen hasta lo odontológico o médico no invasivo o quirúrgico.

El odontólogo, quien se hace cargo de forma más completa del aparato estomatognático donde se ubica el rostro, es el profesional médico que podrá integrar de forma más amplia, bajo la capacitación en estomatología estética, la atención no quirúrgica para satisfacer necesidades actuales de salud, bienestar e imagen, esto sin usurpar especialidades médicas como oftalmología, neurología, otorrinolaringología, dermatología y cirugía plástica, sino al contrario, para formar equipos de servicios interdisciplinarios que satisfagan nuevas demandas basadas en los avances tecnomédicos.

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PUNTO DE VISTA

a estomatología estética es una innovadora práctica odontológica que está generando un nuevo mercado, con su respectiva cadena de valor, encargada de complementar los tratamientos de rehabilitación, implantología y estética dental, periodoncia, cirugía, ortodoncia y patología, por medio de opciones terapéuticas de vanguardia y mínima invasión, para complementar y fomentar integralmente la salud, estética, bienestar y calidad de vida.

deshidratación y fotodaño de la piel del rostro.

• Medicina biológica, regenerativa y antienvejecimiento con el fin de desintoxicar y nutrir los tejidos, revitalizar las funciones orgánicas y de defensa, prevenir y mejorar lesiones de la mucosa bucal y enfermedades sistémicas asociadas a las estomatológicas, mejorar afecciones de la articulación temporomandibular, periodontopatías y retardar el envejecimiento prematuro.

estomatología estética complementa la prevención de la salud integral, promoviendo el bienestar y la calidad de vida general de la población.

En la estomatología estética se utilizan tratamientos basados en otras opciones y avances que actualmente no se enseñan a nivel de licenciatura, por lo que el odontólogo y médico egresados que determinen practicarla tienen que capacitarse por medio de cursos y diplomados de educación continua, con el fin de profesionalizarse para aplicarla con eficiencia y seguridad. Algunos de los medicamentos, productos y procedimientos que utiliza consisten en: • Toxina botulínica para dolor miofascial, disfunciones de la articulación temporomandibular, diseño de sonrisa, asimetrías y envejecimiento dinámico facial.

• Ácido hialurónico para mejorar deficiencias volumétricas en pómulos, labios y mentón, perfiloplastía, técnicas de vectorización para el diseño y rejuvenecimiento facial, regeneración de mucosa bucal después de cirugías, espacios negros a nivel de cuellos dentales y biotipo gingival fino, según el caso.

• Hidroxiapatita de calcio para la volumetría de maxilar, pómulos, mentón y perfiloplastía, vectorización con efecto de colagenización en lifting facial y rejuvenecimiento facial.

• Plasma rico en plaquetas utilizado para promover la regeneración de tejidos durante cirugías, implantes dentales y tratamientos periodontales, así como para la revitalización y mejoría de las características de la piel.

• Dermocosmecéutica y electroestética durante los cuidados y algunos tratamientos básicos relacionados con

El Centro Educativo en Estética Interdisciplinaria (CEEI), como fundador de la estomatología estética, imparte desde hace más de 9 años capacitación en esta nueva área para la profesionalización del odontólogo y médico, y en su trayecto ha podido obtener tanto avales universitarios como uno colegial. Sin embargo, debido a dudas sobre la legalidad que pueden respaldar esta nueva práctica, se enlistan a continuación los artículos de leyes, reglamentos y normas de la Secretaría de Salud y otras instancias que amparan su aplicación, debido a que a la fecha no se considera como una profesión o especialidad por sí misma, por lo que tampoco cuenta con procesos de certificación profesional.

Ley General de Salud, artículos 22º y 47º sobre los establecimientos autorizados por la autoridad competente.

Los servicios donde se aplican los tratamientos de estomatología estética, forman parte de los consultorios dentales y médicos de práctica privada, dentro de los cuales existe la infraestructura requerida y el aviso de funcionamiento ante COFEPRIS para este tipo de servicios. Cabe mencionar que NO es necesario aplicar otro tipo de trámite, aviso, permiso o certificación ante COFEPRIS para los practicantes de estomatología estética, requiriendo sólo de su título y cédula de licenciatura, así como de los reconocimientos relacionados con la competente capacitación en ésta.

Ley General de Salud, artículo 6º sobre mejorar la calidad de vida y acciones preventivas. La práctica de la

Ley General de Salud, artículos 23º y 83º, donde se indica poner a la vista los documentos autorizados que avalen

Dentista&Paciente

Ley General de Salud, artículo 9º, donde la atención médica debe efectuarse bajo principios éticos y científicos. La práctica de la estomatología estética está fundamentada científicamente y se aplica bajo protocolos probados clínicamente en su eficacia y seguridad.

Estomatología estética: conceptualización y legalidad en México 2016 las competencias que se ofrecen. Los profesionistas que acrediten la capacitación en esta área, además de su título y cédula profesional como cirujanos dentistas, estomatólogos o médicos, pueden contar a la fecha con un reconocimiento emitido por el CEEI para respaldar su práctica.

Ley General de Salud, artículo 27º, donde se estipula que la atención médica debe ser integral, incluyendo el área bucodental, por lo que la actualización sobre las opciones terapéuticas de estomatología estética le permite al odontólogo enriquecer e integrar su práctica.

Ley General de Salud, artículo 89º sobre la normatividad y criterios para la formación de recursos humanos, en el que se responsabiliza a las autoridades educativas. La profesionalización de la estomatología estética ha iniciado a nivel de servicios de práctica privada, a través de la capacitación del CEEI, bajo programas académicos y experiencia clínica derivada de la medicina estética por sus pioneros desde hace casi ya una década. A la fecha también se han ido obteniendo avales universitarios y

Ley General de Salud, artículo 28 Bis, y Norma Oficial Mexicana NOM-035SSA3-2012, donde refieren que el cirujano dentista es considerado como personal médico para realizar actividades de atención al paciente de manera directa, además de poder prescribir medicamentos. En este caso y como ejemplo están la toxina botulínica y los fármacos para mesoterapia utilizados durante la práctica estomatológica estética, los cuales pueden ser aplicados o prescritos por un odontólogo con su cédula profesional, sin requerir de otro permiso en especial.

Ley General de Salud, artículo 81º, donde se estipulan las bases y características sobre los procedimientos quirúrgicos en el área de la cirugía plástica, estética y cosmética como especialidad. Cabe mencionar que la práctica de la estomatología estética implica procedimientos no quirúrgicos y que los programas del CEEI se concentran en el alcance profesional de la práctica general estomatológica, sin usurpar el área de las especialidades médicas y dentales.

colegiados para irle dando un formal respaldo durante su práctica.

Artículo 153º de la Fracción I de la Ley General de Salud sobre capacitación y adiestramiento de los trabajadores de la Ley Federal del Trabajo, refiere que la capacitación y el adiestramiento, deberán tener por objeto actualizar y perfeccionar los conocimientos y habilidades del trabajador en su actividad, así como proporcionarle información

sobre la aplicación de nueva tecnología. El odontólogo y médico también se encuentran incluidos desde el punto de vista laboral por ser empresarios o empleados de los servicios de salud, siendo importante además de lo académico, el desarrollo de capacitación para fomentar la competencia laboral. El CEEI enseña y emite reconocimientos también bajo este rubro, por ser capacitador externo de la Secretaría del Trabajo y Previsión Social.

Ley General de Salud, artículo 271º, menciona que la Secretaría de Salud sólo autorizará medicamentos que demuestren que sus procesos de producción y sustancias son seguras, eficientes y de calidad.

La profesionalización de la estomatología estética en el CEEI fomenta su práctica legal con medicamentos y productos autorizados por COFEPRIS dentro de su fecha de caducidad, para la calidad y seguridad de sus resultados.

Ley General de Educación, artículo 7º, donde establece que la educación que impartan el Estado, sus organismos descentralizados y los particulares con autorización o reconocimiento de validez oficial de estudios, tendrá que contribuir al desarrollo integral del individuo, para que ejerza plena y responsablemente sus capacidades humanas. Aunque la estomatología estética actualmente no cuenta con REVOE debido a que no es una especialidad, el CEEI como pionero participa por el momento como un centro educativo privado cuya capacitación fomenta la aplicación de la innovación científica y tecnológica a través de cursos y diplomados.

Las normas NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, NOM-178-SSA1-1998 de requisitos mínimos en infraestructu97. Septiembre

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PUNTO DE VISTA ra y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios, NOM-087-SEMARNATSSA-2001 sobre residuos peligrosos, NOM 013-1995 de prevención y control de enfermedades bucales y NOM-032SS2-2010 para la vigilancia epidemiológica, son aplicadas durante la capacitación y práctica de la estomatología estética.

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Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, artículo 18º. El responsable de los establecimientos de atención médica deberá tener título, certificado, reconocimientos o diplomas, que según el caso, hagan constar los conocimientos respectivos en el área de la que se trate. Las constancias que lo respalden deberán encontrarse registradas por las autoridades educativas competentes. Actualmente los practicantes acreditados en estomatología estética cuentan con el respaldo de su cédula profesional en odontología o medicina y con un reconocimiento oficial en el área. Cabe mencionar que un REVOE o reconocimiento oficial sólo lo otorga la SEP para licenciaturas o especialidades, así que para cursos y diplomados los reconocimientos con valor académico se obtendrán a través de universidades o la CONAEDO, FMFEO y demás colegios y asociaciones con registro de idoneidad por parte de la Secretaría de Profesiones.

Artículo 197º de la última reforma a la Ley de Salud del Distrito Federal en su capítulo XX, sobre establecimientos de medicina estética, embellecimiento físico del cuerpo humano y actividades diversas, se menciona que los tratamientos enmarcados en el área de la medicina estética se conforman por terapias médicas y cosméticas, tendientes a mejorar la apariencia, salud y autoestima del paciente, por lo que no incluyen procedimientos quirúrgicos y sólo se enmarcan en maniobras terapéuticas. De esta misma forma es que la estomatología estética se enfoca en opciones terapéuticas de estética y emDentista&Paciente

bellecimiento de vanguardia para la salud y autoestima, omitiendo lo quirúrgico.

Carta General de los Derechos del Cirujano Dentista, de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).

El cirujano dentista debe ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, y se le debe facilitar el acceso a la educación continua, con el propósito de mantenerse actualizado, aplicar sus conocimientos, habilidades, destrezas, valores y experiencias en beneficio de sus pacientes. La profesionalización de la estomatología estética fomenta estos principios, por lo que ante el requerimiento de esta instancia, el odontólogo podrá respaldarse con su

cirugía estética, el responsable sanitario del establecimiento y el que realice los actos quirúrgicos deberán contar con especialidad en Cirugía General, Plástica y Reconstructiva, así como estar certificados por el consejo de la especialidad; quedando fuera de estos procedimientos los médicos que sólo tengan el título de maestría en Cirugía Estética y por ende los odontólogos practicantes de la estomatología estética, ya que de lo contrario, serán acreedores a la suspensión total del establecimiento.

Finalmente, el CEEI solicitó a COFERPIS la aclaración sobre algunos cuestionamientos referentes al material, medicamento, equipo y productos utilizados

Conozcamos nuestros derechos, límites y obligaciones y mantengámonos actualizados por medio de la competente educación y capacitación… cédula, así como por el reconocimiento que avale su nueva práctica.

Ley Federal del Trabajo, artículo 153-A sobre la capacitación y adiestramiento de los trabajadores, donde todos los profesionistas, desde el aspecto laboral, tienen derecho a que por conducto de organismos educativos especializados, registrados ante la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS), se les proporcione capacitación para la competencia laboral o adiestramiento, que les permita elevar su nivel de vida y productividad. El CEEI como capacitador externo de la STPS participa en la actualización especializada para fomentar con la estomatología estética un trabajo competente.

En el Oficio No. COS/1/OR/000185 /2015, emitido por el Comisionado de Operación Sanitaria de COFEPRIS, con fecha del 22 de junio del 2015, se enfatiza que en cualquier establecimiento en el que se ofrezcan servicios de

durante la práctica de la estomatología estética, por medio de los siguientes dos escritos libres: Escrito libre con Oficio No. 143300CO 2401111 donde se plantearon estos cuestionamientos: “En un servicio de consultorio dental y médico del sector privado, ¿con qué normatividades, además de las básicas como lo son la NOM-087-ECOL-SSA1-2002, NOM005-SSA3-2010, NOM-168-SSA1-1998 y NOM253-SSA1-2012, se debe cumplir para realizar la aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) en coágulo, dentro de una herida y/o como fluido intradérmicamente? ¿Es necesario darse de alta con otro aviso especial de consultorios para poder realizar dicho procedimiento de PRP? ¿Qué constancias educativas son válidas para respaldar la práctica clínica del responsable sanitario durante la aplicación de nuevas tecnologías, procedimientos y tratamientos aprendidos recientemente en diplomados,

Estomatología estética: conceptualización y legalidad en México 2016 cursos, talleres de PRP, toxina botulínica, ácido hialurónico, aparatología, mesoterapia, cosmética y tratamientos de preenvejecimiento en el área de estomatología?”.

En el otro escrito libre con Oficio No. 153300CO250024 se cuestionó lo siguiente: “En un servicio de consultorios para el cuidado de la salud que realice procedimientos cosméticos y cosmiátricos con apoyo de aparatología, ¿con qué requisito deben contar los aparatos para proceder con calidad y seguridad, y en qué base de datos de COFEPRIS se pueden localizar los distribuidores que surten productos y equipos aprobados por esta instancia?”.

Para ambos oficios COFEPRIS respondió lo siguiente: “No es competencia de esta comisión ni del área de servicios de salud los procedimientos de tipo cosmético; sin embargo, sí es conveniente contar con personal capacitado, cumplir con las

Normas Oficiales Mexicanas requeridas, con los manuales de procedimientos correspondientes y el uso de los equipos para los procedimientos”.

Además de conocer las obligaciones y derechos antes mencionados, es importante recordar que antes de iniciar cualquier actividad sanitaria, se deberá dar aviso a COFEPRIS bajo el rubro de “Consultorios de práctica privada dental o médica” y se debe cumplir con todos los requisitos para instalaciones, instrumental, equipos, material y producto sin caducar autorizado por esta dependencia, siendo innecesario tramitar otro aviso o permiso especial, ya que a la fecha, la estomatología estética no es una especialidad, y por lo tanto, al odontólogo y médico sólo se les considera como practicantes de la misma, respaldados por su título y cédula profesional.

Ante cualquier duda o discusión, hay que remitirse exclusivamente a la política en materia de salud de cada país,

con sus correspondientes leyes, normas y reglamentos, así como cualquier otro tipo de normatividad oficial relacionada como la anteriormente señalada. Aunque la ley a veces no es tan específica como quisiéramos, sí es incluyente y clara en cuanto a los alcances de la práctica profesional para la salud, siendo normal la confusión y discusión que puede generar la innovación e inicio de nuevas opciones terapéuticas en el rubro de la salud, para el fomento de su desarrollo.

Conozcamos nuestros derechos, límites y obligaciones y mantengámonos actualizados por medio de la competente educación y capacitación, con el fin de prestar mejores e integrales opciones de prevención y tratamiento dentro de nuestro alcance profesional para este mundo globalizado.

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PRESENCIA UNIVERSITARIA

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l Museo de Odontología de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP) fue fundado en el año 2006 con el propósito de preservar y difundir la historia y cultura odontológica, así como evidenciar los avances en la tecnología a través del tiempo y realizar un homenaje a nuestros antecesores para valorar y apreciar su trabajo.

Este proyecto lo inició y fundó hace 10 años la Mtra. Olivia Marín Santillán, docente de dicha facultad. El acervo del museo está conformado con donaciones de catedráticos, profesionales de la odontología, alumnos y público en general. Se contó con la asesoría de la Dra. Marta Díaz de Kury, coordinadora del Departamento de Historia de la UNAM, y del maestro Enrique Aceves Luna, docente de la BUAP. Abrió sus puertas el 9 de septiembre de 2007, cuando la Facultad de Estomatología cumplió su 70 aniversario, siendo el tercer museo de odontología fundado a nivel nacional. El 9 de febrero de 2008 fue reinagurado por el rector y director en ese momento.

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En sus inicios, el museo estaba conformado por 100 objetos y actualmente cuenta con 1,700 objetos de valor histórico insustituibles.

Dentista&Paciente

Salas en exhibición Primera sala: Cuenta con unidades dentales que datan de los años 1920, 1937, 1947 y 1950, entre otros. Una de ellas, por ejemplo, cuenta con los recursos más novedosos de su época: lámpara quirúrgica, aparato de rayos X, charola de porcelana, jeringas de agua y aire y pieza de mano de alta velocidad. Además hay una exhibición de fotografías de la historia de la odontología en diferentes culturas del mundo, desde a. C . hasta finales del siglo XX. Segunda sala: Se exhiben libros en una pequeña biblioteca. Los más antiguos

de esta colección, escritos en francés, datan de mediados del siglo XIX. Revistas odontológicas y médicas, boletines, apuntes de colección, recetarios, tesis, historias clínicas, entre otros. Además, cuenta con dos vitrinas que incluyen una colección de jeringas para anestesiar, agujas, implantes dentales, instrumental de cirugía, endodoncia, exodoncia, periodoncia, odontopediatría, ortodoncia, materiales para laboratorio de impresión, motores portátiles de laboratorio, piezas de mano de baja velocidad, troqueladoras y los primeros aparatos ultrasónicos, retroproyectores de diapositivas que se utilizaron en el país, entre otras piezas.

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Horario: L-V de 9 a 15 horas. Entrada gratuita.

Ubicación: Se encuentra en 31 Poniente 1302, colonia Volcanes, Puebla, Pue. Edificio de Dirección de la Facultad de Estomatología de la BUAP, planta baja. Los invitamos a que nos visiten en esa dirección o de forma virtual, y a seguir realizando donaciones para incrementar nuestro acervo cultural.

Contacto: Se dan recorridos guiados de forma individual o en grupo, con un tiempo aproximado de 40 minutos. Correo electrónico: museodeodontologiabuap@ hotmail.com. Facebook: Museo De Odontología Buap, donde cada día encontrarás publicaciones relacionadas con las piezas que conforman el museo.

Responsable del museo: Mtra. Olivia Marín Santillán.

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ODONTOLOGÍA

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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

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Penetración bacteriana EN EL CONDUCTO RADICULAR: el desarrollo de un nuevo ecosistema

José Carlos Capetillo Pérez.a Mariana Patricia Salazar Galindo.b a

Cirujano Dentista egresado de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Diplomado en Trastornos Temporomandibulares: Diagnóstico y Tratamiento.

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Cirujano Dentista egresada de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Diplomado en Patología Oral.

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Generalidades de microbiología La flora oral normal es el resultado de la colonización permanente por microbios que guardan una relación huésped-agente que produce resultados beneficiosos. Sin embargo, con la presencia de prótesis, caries, trauma, mala higiene, alteraciones en el pH por el uso de antibióticos, cambios hormonales o xerostomía, los componentes de la flora oral normal se pueden convertir en patógenos oportunistas. Estos patógenos son la causa de que se desarrolle una enfermedad si acceden a zonas que normalmente son estériles en el cuerpo, como la pulpa dental o los tejidos perirradiculares.

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La microbiología es una ciencia que guarda una estrecha relación con la endodoncia; la mayoría de las enfermedades de la pulpa dental están asociadas a microorganismos. En 1890, W.D. Miller, el padre de la microbiología oral, fue el primer investigador que asoció la presencia de bacterias con la enfermedad pulpar.¹ Describió los efectos clínicos de las pulpas necróticas como focos de infección que variaban de inflamación periapical perceptible a síntomas severos, locales y generales, en ocasiones hasta con resultados mortales. Cultivó y describió a las bacterias de la pulpa necrótica y estudió su potencial patogénico en experimentos con animales.

En el área endodóntica se reconoce como el gran estudio clásico el publicado en 1965 por Kakehashi et al.,² quienes demostraron que las bacterias eran la causa de la enfermedad pulpar y perirradicular.

Estos investigadores descubrieron que la exposición de las pulpas en ratas de laboratorio con flora microbiana normal produjo necrosis de la pulpa y formación de lesiones perirradiculares; sin embargo, no se generaron cambios patológicos en ratas libres de gérmenes cuando se expusieron las pulpas.

La flora endodóntica consiste en una mezcla de población microbiana de cocos, bacilos, espiroquetas y organismos Dentista&Paciente

filamentosos largos, los cuales no están uniformemente distribuidos en el conducto radicular. Los microbios pueden existir como agregados de un solo tipo microbiano, coagregados de varias formas bacterianas y células planctónicas suspendidas en el fluido del conducto radicular necrótico e infectado;³ sin embargo, la mayor parte de la flora del interior del conducto de un diente infectado está organizada como una matriz de múltiples especies de microbios que pueden estar inmovilizados en las paredes del conducto radicular, lo que actualmente se denomina biofilm o biopelícula.

Las especies individuales de microorganismos suelen tener virulencia baja, pero en conjunto son patógenas debido a una combinación de factores:⁴ 1. Interacciones con otros microorganismos que están presentes en el conducto radicular.

2. Liberación de endotoxinas.

3. Síntesis de enzimas que dañan los tejidos del hospedador.

4. Capacidad para anular las defensas del hospedador.

5. Capacidad de lesionar las células del organismo hospedador.

La interacción microbiana desempeña un papel significativo en la regulación ecológica y el desarrollo ocasional de una flora polimicrobiana que se adapta al hábitat endodóntico. Las relaciones microbianas que influyen en la ecología de la flora endodóntica pueden ser positivas o negativas debido a que determinados microorganismos modifican el medio ambiente respiratorio y nutritivo de toda la flora del conducto radicular. Los nutrientes disponibles para la microflora endodóntica se derivan de la degradación del tejido pulpar necrótico, del líquido tisular y del exudado inflamatorio, que entran desde los tejidos periapicales; estas fuentes aportan los nutrientes básicos necesarios para todas las bacterias anaerobias facultativas.

Durante las primeras etapas de la infección pulpar, los anaerobios facultativos

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA predominan en la microflora y consumen la mayor parte de O₂ disponible; esto provoca que disminuya progresivamente la concentración de O₂ y favorezca el crecimiento y rápida reproducción de los anaerobios obligados.⁵ Desde un punto de vista nutricional, los productos metabólicos terminales de algunos microorganismos pueden formar parte de la cadena alimentaria de otros microorganismos.

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La importancia de la flora bacteriana se ha comprobado en estudios experimentales en monos,⁶ en donde las pulpas fueron traumatizadas de forma mecánica y expuestas a la flora bucal por una semana, y después fueron selladas por tres años. Las muestras tomadas siete días después de haber sellado mostraron que había un 50% de microorganismos anaerobios facultativos y 50% de anaerobios obligados; posteriormente, la microflora que fue cultivada 90, 180 y 1060 días después, tuvo 85%, 95% y 98% anaerobios obligados respectivamente, con predominio de los bacilos gramnegativos.⁷ Cuando los cultivos de cepas bacterianas fueron inoculados dentro de las pulpas traumatizadas de los monos, los cultivos de anaerobios obligados regularmente fracasaron en su colonización, en tanto que las combinaciones con anaerobios facultativos tuvieron un mayor éxito. Esto demuestra que la flora bacteriana tiene diversas y complejas interacciones.

El lipopolisacárido (LPS) forma parte integral de la capa externa de las paredes celulares gramnegativas; se libera durante la desintegración de las bacterias muertas y también en pequeñas cantidades durante la multiplicación y el crecimiento de las mismas. Los efectos del LPS se deben a su interacción con las células endoteliales y los macrófagos.

Puesto que las endotoxinas se liberan sobre todo después de la destrucción de las bacterias, los efectos letales del LPS sobre los tejidos del huésped no pueden ser beneficiosos para las bacterias que lo producen. Sin embargo, en lo que Dentista&Paciente

respecta a las células defensivas del hospedador, el LPS señala la presencia de microorganismos gramnegativos en el área e induce una reacción violenta.

Las bacterias endodónticas producen una variedad de enzimas como la colagenasa, la hialuronidasa, las fibrinolisinas y varias proteasas. Estas enzimas no son directamente tóxicas, pero pueden ayudar a propagar los microorganismos en el huésped.

También se sabe que las bacterias producen enzimas capaces de degradar las proteínas plasmáticas que participan en la coagulación y otros mecanismos de defensa del huésped. Algunas especies como la Porphyromona y la Prevotella tienen la capacidad para descomponer las proteínas plasmáticas, en particular la IgG, la IgM y el factor C3 del complemento;⁸ estas moléculas actúan como opsoninas necesarias para las defensas humorales y fagocíticas del huésped.

Una respuesta del huésped frente a la amenaza de invasión microbiana desde el conducto radicular es la periodontitis apical. El huésped genera una gama formidable de defensas en la que participan células, mediadores intercelulares, metabolitos, moléculas efectoras y anticuerpos humorales.

Los factores microbianos y del huésped forman el terreno para desarrollar la patogenia de la periodontitis apical.

Los componentes estructurales de las lesiones dependen del equilibrio entre

los factores microbianos y las defensas del huésped; conforme el equilibrio dinámico en el periápice se inclina hacia las defensas del huésped o hacia las bacterias, el cuadro histológico de la lesión puede variar de forma considerable en la mayoría de las lesiones periapicales.

Vías de entrada de las bacterias a la pulpa Existen varias rutas por donde las bacterias pueden llegar a alcanzar a la pulpa dental. Las aberturas del tejido duro den­ tal que pueden ser originadas por caries, tratamientos de conductos, fracturas y fisuras generadas por traumas, son las vías de entrada más frecuentes de la infección pulpar.⁹ Conforme la caries se aproxima a la pulpa, se deposita dentina reparadora para evitar que la pulpa quede expuesta, pero este tipo de dentina rara vez es capaz de prevenir la entrada de bacterias en la destrucción provocada por la caries.

En los tratamientos de conductos la entrada de las bacterias es causada por una asepsia pobre y/o instrumentos no estériles.

El diámetro de los túbulos dentinarios oscila entre 1 y 4 µm, mientras que la mayoría de las bacterias tienen un diámetro menor a 1 µm. Cuando hay microfisuras o falta de cemento causadas por un traumatismo, los túbulos dentinarios pueden quedar expuestos y convertirse en la vía para que se produzca una invasión bacteriana del espacio pulpar.¹⁰

Conforme la caries se aproxima a la pulpa, se deposita dentina reparadora para evitar que la pulpa quede expuesta, pero este tipo de dentina rara vez es capaz de prevenir la entrada de bacterias en la destrucción provocada por la caries.

Penetración bacteriana en el conducto radicular... de entrada de elementos inflamatorios de las bolsas periodontales profundas a la pulpa.¹⁵ También se ha sugerido una posibilidad en que la infección bacteriana llegue a la pulpa necrótica por la circulación sanguínea mediante un proceso llamado anacoresis; sin embargo, esta teoría ya ha sido descartada por varios estudios.

Un estudio de Möller et al.,⁶ en el que las pulpas dentales de monos desvitalizadas experimentalmente permanecieron estériles por un periodo de más de 6 meses, también aporta evidencia en contra de la anacoresis como una fuente potencial de infección para la pulpa necrótica. La exposición de la pulpa al medio bucal representa la vía más frecuente para la entrada de bacterias en el conducto radicular.

Biofilm

Un estudio de Rotstein et al.¹¹ hace una relación entre las enfermedades periodontales y las enfermedades endodónticas y dice que las tres vías de comunicación a la pulpa son: 1. Túbulos dentinarios 2. Conductos laterales y accesorios 3. Foramen apical.

Los túbulos que están expuestos en las áreas carentes de cemento pueden servir como vías de comunicación entre la pulpa y el ligamento periodontal. La exposición de los túbulos dentinarios puede ocurrir debido a defectos en el desarrollo, procesos de enfermedades o procedimientos quirúrgicos y periodontales. Cuando el cemento y el esmalte no se encuentran en la unión cemento-esmalte, estos túbulos permanecen expuestos, creando así las vías de comunicación entre la pulpa y el ligamento periodontal. Los estudios de microscopía electrónica de barrido han demostrado que la exposición de la dentina en la unión cemento-esmalte ocurre en el 18% de los dientes en general y en el 25% de dientes anteriores en particular.¹²

En los conductos laterales y accesorios pueden estar presentes en cualquier lugar a lo largo de la raíz. Su incidencia y ubicación han sido bien documentados, tanto en dientes de humanos como de animales.¹³⁻¹⁴ Se estima que del 30 al 40% de todos los dientes tiene conductos laterales o accesorios y la mayoría de ellos se encuentran en el tercio apical de la raíz. De Deus¹³ encontró que el 17% de los dientes presenta conductos laterales en el tercio apical, el 9% en el tercio medio y el 2% en el tercio coronal.

La presencia de conductos laterales y accesorios es una vía potencial de propagación de las bacterias y sus subproductos del ligamento periodontal a la pulpa y viceversa, lo que resulta en un proceso inflamatorio en los tejidos involucrados.

El foramen apical es la principal vía de comunicación entre la pulpa y el periodonto. Los subproductos bacterianos y mediadores inflamatorios en una pulpa enferma pueden salir fácilmente a través del foramen apical para causar patología periapical. El ápice es también una puerta

Es bien conocido que hay numerosos mecanismos que usan las bacterias para poder adaptarse a un medio ambiente.

Entre estos factores se encuentra la formación de biofilm, modificaciones fisiológicas, la respuesta al estrés y la creación de subpoblaciones de células.

Este apartado está dirigido sólo a la formación de biofilm, ya que estudios recientes demuestran que esta característica de las bacterias es una de las más complejas en cuanto a su forma de acción, estructura y defensa.

El término biofilm fue introducido para designar a las delgadas capas de bacterias condensadas que pueden estar presentes en varias superficies de la naturaleza.¹⁶ Los biofilms ofrecen a las células bacterianas varios beneficios, de los cuales los más destacados son la protección del medio ambiente y un gran potencial de patogenicidad, es decir, las bacterias son más patógenas en grupos de biofilm que siendo bacterias planctónicas. Estos aspectos traen consigo una relevancia clínica muy importante, ya que no sólo las defensas del huésped se vuelven más susceptibles, 97. Septiembre

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA sino que también los tratamientos terapéuticos, incluyendo los esfuerzos químicos y mecánicos de los tratamientos antibacteriales, son más difíciles de desarrollar.

Un prerrequisito para iniciar la formación del biofilm son las bacterias planctónicas, que son células bacterianas libres que se encuentran flotando en medios acuosos.

Este tipo de microorganismos pueden establecerse en cualquier superficie orgánica e inorgánica.¹⁶ En el punto de vista odontológico, las bacterias que se encuentran libres en la saliva sirven como fuente primaria para la formación y la organización del biofilm.

Entonces, el biofilm puede formarse en cualquier superficie que esté en contacto con algún líquido natural.¹⁶

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A pesar de que el biofilm es una estructura extraordinariamente organizada, puede variar su disposición y forma entre las células bacterianas, pero todas siguen los mismos pasos de formación.

Este proceso comienza cuando las bacterias planctónicas se depositan en una superficie que contiene una matriz acondicionada poliméricamente o película condicionada.¹⁶ El paso siguiente involucra un proceso dinámico donde muchos otros organismos se coadhieren a la superficie; después de un tiempo relacionándose con otras células, el biofilm comienza a madurar mediante la producción de una matriz extracelular, la cual contribuye en gran parte en la arquitectura final de esta comunidad.¹⁶ La excreción de substancias adhesivas viz., polisacáridos y proteínas es crucial para la fijación inicial de los microorganismos, así como para la organización del biofilm.¹⁶ Una hipótesis de la formación del biofilm en el conducto radicular ha sido descrita por Svensäter y Bergenholtz.

Estos autores plantean que el biofilm en los conductos radiculares inicia en algún momento después de la primera invasión de bacterias planctónicas a la Dentista&Paciente

cámara pulpar. A partir de este momento la lesión inflamatoria comienza a moverse hacia el ápice, lo cual provocará que el líquido actúe como un vehículo para las bacterias planctónicas; por lo tanto, estas bacterias podrán multiplicarse y así poder adjuntarse a las paredes del conducto radicular.¹⁶ En una fase inicial, el biofilm implica la absorción de macromoléculas en la fase planctónica a la superficie del diente, llevando a la formación de la película acondicionada, que está compuesta de proteínas y glicoproteínas de la saliva y del líquido crevicular de la encía, aunque también se han reconocido algunos productos secretados por microorganismos. Esta película acondicionada se forma para llevar un gran número de bacterias a la superficie, pero son las propiedades de la película adquirida lo

que determina qué microorganismos destacan en la composición del biofilm.

La segunda etapa involucra el proceso de adhesión y coadhesión de microorganismos y la fijación puede estar relacionada a la producción de polímero y el despliegue de las estructuras celulares de la superficie.

En la tercera etapa se observa la multiplicación y el metabolismo de los microorganismos que en última instancia se convertirán en una comunidad bacteriana mixta con una estructura bien organizada.

La cantidad de bacterias que intervienen en el biofilm no es precisa si se toma en cuenta que en la fase planctónica (saliva) el promedio de bacterias es de diez a miles de millones por milímetro.¹⁶

Penetración bacteriana en el conducto radicular...

El biofilm es capaz de degradar grandes complejos de nutrimentos que no pueden ser degradados eficazmente por un solo grupo de bacterias. Las glicoproteínas y las proteínas suministradas por la saliva o el líquido crevicular actúan como la fuente primaria de nutrimentos para el biofilm. La degradación de estos nutrientes necesita de la acción de proteasas, peptidasas y glucosidasas; es por eso que las distintas bacterias que se encuentran en la boca tienen un repertorio muy limitado para poder degradar estas enzimas extracelulares. Como consecuencia, estas bacterias tienen un crecimiento muy limitado. El contraste que presenta el biofilm es que es una gran biomasa de varios grupos de bacterias que pueden degradar estas macromoléculas.¹⁶

Aunque en un principio parece una cualidad contradictoria, el biofilm es esencial para mantener la salud bucal y las condiciones de enfermedad bucal. Los ejemplos más frecuentes son la caries, la gingivitis y la periodontitis crónica.

En cuanto a las infecciones endodónticas, las exacerbaciones de las lesiones pueden ser explicadas por un cambio en el flujo de nutrientes al conducto radicular, dando de esta forma un aumento de cambios ecológicos en el conducto y así promoviendo el crecimiento de las bacterias.¹⁶ Siguiendo la instrumentación inicial de un conducto principal infectado, una lesión del tejido periapical por una so-

El biofilm es capaz de degradar grandes complejos de nutrimentos que no pueden ser degradados eficazmente por un solo grupo de bacterias.

breinstrumentación puede permitir la entrada de exudado inflamatorio dentro del conducto y causar un aumento de bacterias proteolíticas que pudieron haber sobrevivido al tratamiento endodóntico. Lo mismo puede causar en un retratamiento, ya que se puede romper el estado de homeostasis que existía en el conducto, y así tener un medio adecuado para que las bacterias tengan una mayor proliferación en el conducto.

Componentes de la matriz extracelular Actualmente se reconoce que en escenarios naturales las bacterias se encuentran más frecuentemente en estrecha asociación con superficies e interfaces en forma de agregados multicelulares, comúnmente llamados biofilm.¹⁷ La iniciación de la formación del biofilm se caracteriza por la interacción de las células con las superficies; una vez que una cantidad de células se ha agregado,

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA el biofilm comienza a madurar a través de la producción de una matriz extracelular, que es la encargada de contribuir en la arquitectura del biofilm.

A través de los estudios se ha podido conocer que la disposición de los biofilms es diferente entre las especies de microorganismos; estas diferencias se deben a las condiciones del ambiente en el que se desarrolla el biofilm. Aunque cada especie de microorganismos proporciona una gran variedad de elementos para biofilm, se han encontrado dos componentes clave en la matriz extracelular: los polisacáridos extracelulares (carbohidratos ricos en polímeros) y las proteínas. Actualmente se ha estudiado el papel del ADN de la matriz extracelular para establecer la forma del biofilm, y también las células muertas del biofilm, sugiriendo que este detritus puede considerarse como parte de la matriz extracelular.¹⁷

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Carbohidratos en la matriz El hecho de que las bacterias produzcan polisacáridos ha sido reconocido por décadas, en gran parte porque estos polímeros son de alto impacto en la virulencia bacteriana. Los polisacáridos extracelulares han sido clasificados como polisacáridos encapsulados o exopolisacáridos.¹⁷ Además, muchos de los polisacáridos extracelulares producidos en el biofilm son insolubles y no son fáciles de separarse de las células, complicando la determinación de sus estructuras químicas; sin embargo, los análisis genéticos apoyan la noción de que los polisacáridos extracelulares de las diferentes especies de bacterias juegan un papel importante en la arquitectura de los biofilm.

Biofilm y forma de actuar en los dientes El tema de la persistencia de bacterias en los conductos radiculares es de gran relevancia en la endodoncia, ya que las Dentista&Paciente

bacterias han demostrado un papel más importante en la aparición de las lesiones periapicales después de los tratamientos de conductos.¹⁸ Diversos estudios demuestran que las bacterias localizadas en ramificaciones, istmos o en alguna otra irregularidad anatómica son capaces de escapar de la acción de los instrumentos (debido a las limitaciones físicas) y a los irrigantes usados en los procedimientos químico-mecánicos.

Esto indica que las bacterias persistentes pueden sobrevivir en conductos tratados y son capaces de inducir o sostener inflamación en los tejidos perirradiculares, sustentando que la meta de los tratamientos endodónticos en dientes con periodontitis sopicaldo es la erradicación de las bacterias a un nivel mínimo, en donde no puedan causar algún daño al huésped.¹⁸

Persistencia bacteriana Las infecciones en los conductos radiculares son multibacteriales, mixtas, dominadas por bacterias anaerobias. Al parecer las bacterias anaerobias tienen un rol muy importante en el desarrollo y la resistencia de la patósis pulpar. TaniIshii et al.¹⁹ observaron que durante el periodo de expansión de una lesión periapical, la microbiota del conducto radicular se vuelve cada vez más anaerobia.

Fukushima et al.²⁰ han reportado casos de resultados infructuosos de terapias endodónticas donde se presentaron infecciones anaerobias persistentes.

Un proceso de infección pulpar de larga duración admite bacterias para propagarlas a todo el sistema del conducto radicular, incluyendo ramificaciones, itsmos, deltas apicales y túbulos dentinarios. De acuerdo con varios autores, las infecciones persistentes pueden ser causadas por microorganismos que han invadido los túbulos dentinarios durante o después del tratamiento. En estas locaciones, estos microorganismos son comúnmente protegidos de la acción de los instrumentos endodónticos y de las soluciones irrigantes.²¹ Estudios realizados in vitro han intentado demostrar la penetración en los túbulos dentinarios por un amplio espectro de microorganismos; sin embargo, las especies de bacterias anaeróbicas obligadas que son frecuentemente asociadas con enfermedades endodónticas no fueron usadas en estos estudios. En un estudio reciente, Pérez et al.²² examinaron la migración de un anaerobio obligado y de dos anaerobios facultativos que son comúnmente encontrados en infecciones de conductos radiculares.

Aparentemente, las bacterias penetran dentro de los túbulos dentinarios por medio de la división celular, usando como nutriente el medio de cultivo que ha penetrado en los túbulos dentinarios. Las bacterias crecen y se multiplican en el medio de cultivo y este medio penetra en los túbulos dentinarios; también las células bacterianas pueden penetrar profundamente por medio de un proce-

Penetración bacteriana en el conducto radicular...

Los microorganismos subgingivales del biofilm asociados a la enfermedad periodontal también pueden tener acceso a la pulpa vía túbulos dentinarios en la región cervical del diente y en el foramen apical. so pasivo. Aunque en teoría la invasión tubular puede ser facilitada por el tamaño de la bacteria, que es menor que el diámetro del túbulo, se han observado diferentes maneras invasivas.

Algunas células bacterianas fueron vistas dentro de los túbulos, pero una penetración adicional parece haber sido impedida por otras células que se agruparon dentro de la entrada de los túbulos, formando una masa de células. Las constricciones tubulares y los procesos odontoblásticos dentro de los túbulos pueden actuar como un obstáculo para la penetración bacteriana, aunque esto no se pudo observar por el SEM en este estudio, sugiriendo que fueron eliminadas antes de la inoculación.²³ Las especies de bacterias usadas son comúnmente aisladas de conductos radiculares infectados y pueden estar implicadas en fallas de terapias endodónticas. En verdad, las bacterias que penetran superficialmente en dentina pueden ser removidas mediante la preparación del conducto o destruidas por la acción química de las soluciones irrigantes.

Bajo condiciones normales el complejo pulpodentinario es estéril y aislado de la microbiota oral. Cuando hay una brecha, ya sea por caries, trauma, fracturas, procedimientos restaurativos, atrición o abrasión, el complejo pulpodentinario se expone al ambiente oral, desafiando a todos los microorganismos.²³ Los microorganismos subgingivales del biofilm asociados a la enfermedad periodontal también pueden tener ac-

ceso a la pulpa vía túbulos dentinarios en la región cervical del diente y en el foramen apical. Un aspecto al que se le debe de dar mucha importancia es que los microorganismos pueden entrar a los túbulos dentinarios en cualquier momento de un tratamiento de conductos.

A pesar de que la dentina esté expuesta, la pulpa está en gran riesgo de infección a consecuencia de la permeabilidad de la dentina sana, que está dictada por su estructura tubular. Los túbulos dentinarios tienen una conformación cónica, con un diámetro mayor localizado cerca de la pulpa (2.5 µm) y el diámetro menor en la periferia, cerca del cemento o el esmalte (0.9 µm). El túbulo más pequeño es compatible con el diámetro celular de casi todas las especies de bacterias que están presentes en la boca, el cual normalmente abarca rangos de 0.2 a 0.7 µm, lo que hace suponer que las bacterias tienen un camino libre para alcanzar la pulpa.

Se ha demostrado que la invasión bacteriana de los túbulos ocurre más rápido en dientes no vitales que en vitales. En dientes vitales, el movimiento del fluido dentinal y los componentes tubulares — incluyendo los procesos odontoblásticos, fibras de colágeno, etc.— retrasan la invasión bacteriana. Mientras la pulpa esté vital, la exposición de dentina no representa una ruta de inspección pulpar, excepto cuando la dentina es considerablemente reducida y la permeabilidad dentinaria es muy significativa. Esto indica que las bacterias pueden sobrevivir en conductos tratados y son capaces de inducir o sostener inflamación en los tejidos perirradiculares, dando como

resultado el concepto de la meta endodóntica, que es la erradicación de las bacterias de los conductos en dientes con periodontitis apical.²⁴ La periodontitis apical es una enfermedad infecciosa causada por microorganismos que colonizan el sistema de conductos radiculares. El tratamiento endodóntico de dientes con pulpitis irreversible es esencialmente un tratamiento profiláctico debido a que la pulpa radicular vital está libre de infección, y la razón del tratamiento es prevenir futuras infecciones en el sistema de conductos radiculares y, consecuentemente, la emergencia de periodontitis apical.²⁴ Por otro lado, en casos de pulpas necróticas o en conductos tratados por periodontitis apical se ha establecido una infección intrarradicular, y como consecuencia, los procedimientos endodónticos no sólo deben de concentrarse en la prevención de nuevos microorganismos dentro de los conductos, sino que deben considerar también la eliminación de aquellos localizados en estos lugares.

Conclusiones Los tratamientos endodónticos deberían tener como meta esterilizar los conductos radiculares, eliminando todos los microorganismos presentes en todo el conducto radicular; sin embargo, dada la complejidad anatómica del sistema radicular, es ampliamente reconocido que, con los instrumentos existentes, sustancias y técnicas de instrumentación y obturación, esta meta es meramente utópica para la mayoría de los casos.

Por lo tanto, el objetivo más cercano a la realidad es reducir las poblaciones de bacterias a un nivel tan bajo que sea imposible reactivar alguna infección. El éxito de un tratamiento endodóntico dependerá en la efectividad y la capacidad del operador para realizar las metas endodónticas ideales.

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Referencias

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J Endod. 2008;7(28).

Dentista&Paciente

BOLETÍN INFORMATIVO

E

l pasado 15 de julio Hiossen de México ofreció una serie de conferencias como parte de las actividades de AIC (Advanced Dental Implant Research & Education Center) de Educación Continua en México, llevadas a cabo en el Salón Diana, ubicado en Av. Cuauhté­moc 150, col. Doctores, delegación Cuauhtémoc, esto debido a que los implantes dentales se han convertido en un elemento clave dentro del área odontológica, particularmente asociado al incremento en el interés por la salud bucal y la apreciación por la estética, entre otros factores.

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Formando parte de este fenómeno, Osstem Implant y Hiossen siguen creciendo constantemente y haciendo grandes inversiones en productos innovadores de calidad premier. Como resultado, los implantólogos mexicanos tienen acceso a tecnología de punta y así pueden comprobar que la calidad pertenece a las mejores en el mundo. Aunado a ello, en colaboración con AIC, OsstemHiossen ha introducido cursos de alta calidad a nivel mundial, los cuales han ayudado a mejorar la comprensión de la implantología y apoyado a los doctores para lograr el éxito.

Por ello, el director general Miguel Nam, el equipo AIC y un equipo completo de asesores de venta organizaron el Seminario de Bienvenida 2016, en el cual el Dr. Marcelo Ferrer Balart, exitoso implantólogo chileno, compartió casos clínicos sobre técnicas de preservación alveolar y técnicas de aumento de reborde alveolar, que son temas importantes para la actualización e innovación de la práctica dental. La Dra. Luisa Macouzet, implantóloga mexicana, colaboró con el tema del manejo quirúrgico de tejidos blandos, con el cual cubrió temas básicos de implantología.

Y para fortalecer y dar a conocer los beneficios de nuestros sistemas, se llevaron a cabo hands-on en los que el equipo de asesores de ventas orientaron paso a paso a los implantólogos durante la demostración de los kits quirúrgicos: CAS Dentista&Paciente

Educación Continua

Myoung IL Nam. D. Gral. Hiossen de México

Dr. Marcelo Ferrer Balart

Kit (Crestal Approach Sinus), un kit de elevación de seno que maneja un sistema hidráulico y diseño único de fresas para garantizar la integridad de la membrana sinusal; LAS Kit (Lateral Approach Sinus), un kit con diseño especializado para el abordaje lateral del seno maxilar, que al igual que el CAS Kit, está diseñado para proteger la membrana sinusal; ESSET Kit, diseñado especialmente para la expansión de corticales, y MS Kit, especializado para la colocación de implantes de tipo Provisional, Narrow y Denture.

También presentaron el ESR Kit, que ayuda al implantólogo a la remoción de tornillos rotos, aditamentos fracturados y corrección de cuerdas barridas, y el EFR Kit, que es una valiosa herramienta

Dra Luisa Macouzet

para la remoción de implantes fracturados, diseñado para preservar la mayor cantidad de tejido óseo.

Osstem-Hiossen es una de las compañías manufactureras con mayor crecimiento en el mundo, presente en más de 70 países, incluyendo EE. UU., China, Corea, Japón, Alemania, India, Chile, México, entre otros. En 2015, Osstem-Hiossen Implant ha reportado ventas por 230 millones de dólares. Como resultado, Osstem Implant es la número 1 en AsiaPacífico y la número 5 a nivel mundial en el mercado de implantes. “Y no nos detendremos, continuaremos retándonos a nosotros mismos y trabajaremos incesablemente hasta convertirnos en

Hiossen de México. AIC Educación Continua la compañía número 1. Como muestra de ello, iniciamos planes de expansión a América Latina en Brasil, Colombia, Argentina y Chile”.

Hiossen Implant continuará llevando a los implantólogos mexicanos la excelencia y calidad que tanto aprecian, fortaleciendo el servicio al cliente y ofreciendo nuevos y mejores programas de educación.

Actualmente, Hiossen Implant cuenta con una gran gama de productos de calidad para la colocación de implantes y buscamos ampliar nuestro catálogo con el único objetivo de garantizar el ejercicio pleno de la odontología.

Debido al crecimiento continuo en la demanda de productos en México, Hiossen tiene planes de crecimiento, buscando cubrir al máximo las necesidades de los profesionistas mexicanos y expandir los horizontes de la compañía hacia Yucatán, Chihuahua y Baja California Norte.

P

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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Manejo endodóntico de un dens invaginatus (dens in dente) tipo III. Reporte de un caso.

Dra. Ana Gabriela Carrillo Várguez.

C.D.E.E. Brisa Isaura Santana Basoco.

Dra. María Elena Hofmann Salcedo.

Dr. Miguel Ángel Cadena Alcántar.

Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología, Campus Tijuana.

inclusión dental o dens in dente. Es una malformación poco frecuente en los dientes que muestra un amplio espectro de morfologías.² La primera vez que se dio una descripción de esta anomalía fue en 1794, por Ploquet, quien la descubrió en un diente de ballena. El nombre de dens invaginatus fue propuesto por Hallet en 1953. El primer artículo publicado sobre esta anomalía se le atribuye a Salter, en 1855. Fue en 1856 cuando gracias a un dentista conocido como Sócrates se observó por primera vez un dens invaginatus en un humano. En 1957, Oehlers dio a conocer la clasificación de esta malformación, y en 1977, Hovland calculó la incidencia del dens invaginatus.³ Histológicamente, se ha descrito como una anomalía que se caracteriza por tener en su estructura esmalte, dentina, un núcleo de tejido conectivo y vasos sanguíneos. El esmalte que tapiza la in-

vaginación se encuentra poco mineralizado, mientras que la dentina está bien mineralizada de modo uniforme. Radiográficamente, el diente se caracteriza por presentar una invaginación con una radiopacidad similar al esmalte, variando en tamaño y forma: en lazo, en forma de pera, con sólo una línea radiolúcida o como otro diente, llegando a alterar completamente la anatomía normal de la corona. Se presenta tanto en dentición decidua como permanente. Un solo diente puede poseer más de una invaginación, y cada una de ellas puede ser de diferente tipo. El defecto suele estar en la superficie lingual y, con relativa frecuencia, el diente puede parecer normal en la superficie vestibular, aunque la corona habitualmente se encuentra ensanchada, gruesa o deformada, y en ocasiones se presenta con forma conoide.¹

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

Uno de los retos más difíciles que tiene el clínico ante la necesidad de un tratamiento de conductos de un diente invaginado es la variabilidad y complejidad anatómica que presenta el sistema de conductos radiculares. En algunas situaciones, el tratamiento endodóntico exclusivo de la zona invaginada puede conllevar a la reparación de la lesión periapical y a la conservación de la vitalidad pulpar del diente. Dens invaginatus es una anomalía que sucede en los primeros estadios del desarrollo embrionario previos a la mineralización de los tejidos duros del diente, originado por una invaginación del órgano del esmalte, creándose un espacio dentro del propio diente, revestido de esmalte, total o parcialmente, y en comunicación directa con la cavidad bucal.¹ También se denomina diente invaginado, odontoma invaginado, odontoma compuesto retardado,

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA Etiopatogenia

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Su etiología es desconocida; sin embargo, según Seltzer y Bender, podría estar determinada genéticamente. Parece que el germen dentario se “envuelve” para formar un diente invaginado; de este modo lo describen Colby et al., donde los vértices coronarios del esmalte se aproximan mutuamente, dejando una cavidad central casi cerrada. Durante la fase de desarrollo, parte del saco dentario ocupa la cavidad central, lo que puede explicar la presencia en la misma de hueso o cemento. Posteriomente, una vez erupcionado el diente, el saco dentario se necrosa al carecer de aporte vascular. Esto puede dar luz a la hipótesis del mecanismo de formación del diente invaginado descrito por Kronfield como un retraso relativo en el crecimiento de una porción de esmalte, mientras que el resto de los tejidos dentales continúan su desarrollo, dando como resultado final la inclusión de una parte del diente dentro del mismo.¹ La prevalencia de diente invaginado en los dientes es de entre 0.3% y 10%,⁴ y se puede presentar de forma unilateral o bilateral (Swanson y McCarthy, 1947; Canger et al., 2009).

Esta anomalía es más frecuente en piezas maxilares permanentes.⁵ El diente que se afecta con más frecuencia es el incisivo lateral superior (42%), aunque también se puede observar en otros dientes, fundamentalmente en los que presentan tubérculos linguales, sobre todo en caninos, siendo excepcional en los premolares superiores seguidos de

los caninos (15.6%), centrales (<8%) y premolares. En la mandíbula es mucho menos frecuente y se han descrito otras localizaciones en diferentes dientes. La contaminación pulpar de estos dientes se produce por la penetración de bacterias y detritus a través de la invaginación una vez que el diente ha erupcionado, debido al mínimo espesor de esmalte, a veces inexistente, y de dentina entre el área invaginada y la pulpa dental. Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser confusas, ya que pueden coexistir múltiples sistemas de conductos radiculares o múltiples conductos de un mismo sistema radicular, pudiendo falsear las pruebas de vitalidad, como indican Cole et al.¹ En 1957, Oehlers clasificó esta anomalía en tres tipos: • Tipo I: consiste en una invaginación de esmalte que termina en un saco ciego limitado a la corona dental.

• Tipo II: la invaginación se extiende apicalmente a la unión amelocementaria, terminando igualmente en un saco ciego, el cual no llega al ligamento periodontal.

• Tipo III: abarca más allá de la unión cemento-esmalte; la invaginación se extiende al interior de la raíz y existe una comunicación al periodonto.⁶,⁷

Reporte de caso clínico Paciente femenino de 14 años que requiere tratamiento de conductos del órgano dentario 21. Al examen clínico se observó una corona con tamaño, forma y color normal. Por palatino el tamaño

Figura 3.

del cíngulo era mayor, resaltando una protuberancia en el centro, con surcos profundos laterales. A la inspección intraoral, se observa una encía tumefacta con sinus fistuloso vestibular a nivel apical. (Figuras 1 y 2) Examen de imágenes radiográficas: En la corona se observan zonas radiolúcidas que se unen en el espacio que corresponde a la cámara pulpar, un puente de dentina que separa la corona del conducto, no se aprecia cámara pulpar y se observa un conducto amplio en cervical irregular; el conducto hasta inicios del tercio apical da imagen esclerótica o difusa con una mayor radiolucidez hacia el tercio apical. Lesión radiolúcida en el periápice de aproximadamente 2 mm de diámetro con bordes mal definidos, pérdida de la continuidad del espacio del ligamento periodontal en apical, morfología atípica del conducto. (Figura 3) Pruebas de sensibilidad: negativa al frío y positiva a la percusión.

Diagnóstico: OD 21 con caracteristicas clínicas y radiográficas de un dens in dente; según la clasificación de Oerhles, este caso es tipo III, con necrosis pulpar y periodontitis apical.

Figura 1.

Dentista&Paciente

Figura 2.

Tratamiento: necropulpectomía.

Manejo endodóntico de un dens invaginatus (dens in dente) tipo III laterales del conducto (Figura 7), se tomaron imágenes mesiorradial y distorradial sin obtener ningún hallazgo diferente a la ortorradial y se realizó tomografía computarizada CBCT. Tercera cita: En la tomografía se observó que la invaginación llegaba hasta el tercio medio uniéndose en el tercio apical con un solo foramen. Tercio cervical (Figura 8), tercio medio (Figura 9) y tercio apical. (Figura 10)

Figura 4A.

Figura 4B.

Una vez teniendo el conocimiento interno de la morfología del órgano dentario, se retiró la medicación intraconducto, se volvió a limpiar con hipoclorito sódico y con una punta de ultrasonido E8D (NSK) se procedió a hacer la apertura por vestibular (Figuras 11A y 11B). Se realizó la limpieza y conformación con limas tipo K hasta un diámetro de n.º 40 en el conducto vestibular a una longitud de trabajo de 20 mm y ensanchando hasta una lima n.º 80 el palatino (a -2 mm de la longitud inicial, después de observar que el hidróxido de calcio obturó al límite el conducto, usando como agente irrigante hipoclorito sódico al 2.5% copiosamente, activándolo con ultrasonido, tres ciclos de 20 segundos, dejando una vez más medicación intraconducto con hidróxido de calcio con sulfato de bario

Figura 5.

Primera cita: Se aplicó como anestesia clorhidrato de mepivacanía al 2% con la técnica de infiltración supraperióstica, se colocó el dique y, procediendo a la apertura cameral con una fresa de bola de carburo n.º 3 y el uso de abridores Endo- Z, iniciando la exploración del conducto con una lima n.º 20 tipo K, se tomó la longitud de trabajo con el localizador de ápice Apex ID, SybronEndo, estableciendo la longitud de trabajo a 22 mm (Figura 4A). En una primera sesión se realizó la limpieza y conformación con limas tipo K hasta un diámetro de n.º 60, usando como agente irrigante hipoclorito sódico al 2.5% copiosamente, activándolo con ultrasonido, tres ciclos de 20 segundos, dejando medicación intraconducto con

Figura 6.

hidróxido de calcio químicamente puro durante dos semanas. (Figura 4B) Segunda cita: La paciente se presentó 12 semanas después, con trato sinuoso sin drenar (Figura 5), se tomó fistulografía (Figura 6) y posteriormente se desinfectó el conducto con el mismo procedimiento de la primer cita y se volvió a colocar hidróxido de calcio con sulfato de bario (Metapaste). Al observar la imagen con el hidróxido de calcio con bario se obtuvieron hallazgos que mostraron radiolucidez en las paredes

Figura 7.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 12.

Figura 13.

54 Figura 11A.

Figura 11B.

(Metapaste) por dos semanas. Se tomó imagen radiográfica, donde el hidróxido se ve uniformemente a lo largo de todo el conducto. (Figura 12) Cuarta cita: El tracto sinuoso cicatrizó (Figura 13). Se realizó aislamiento absoluto, se eliminó la medicación intraconducto con una lima tipo K hasta un diámetro de n.º 40 en el conducto vestibular y n.º 80 el palatino, usando Dentista&Paciente

como agente irrigante hipoclorito sódico al 2.5% copiosamente, activándolo con ultrasonido, tres ciclos de 20 segundos, y como irrigante final, EDTA al 17% por 3 minutos. A continuación, se procedió a la obturación del tercio apical con EndoSequence Root Repair Putty (Brasseler USA) vía conducto, continuando con la obturación tridimensional del sistema de conductos con gutapercha termoplástica (Calamus DENTSPLY) (Figura 14). Se colocó resina en la cavidad de acceso.

co adecuado, mediante radiografías en diferentes angulaciones, o mejor aún, con el uso de la tomografía computarizada. Las variaciones de la anatomía interna y las dificultades en la limpieza y conformación de los conductos para conseguir su correcta desinfección y obturación tridimensionales son la base

Conclusiones El tratamiento de este tipo de anomalía debería ser preventivo, mediante un diagnóstico temprano y el uso de sellantes o restauraciones coronales (Ikeda et al., 1995). Dependiendo del tipo y gravedad de cada caso, se escogerá el tratamiento a seguir; sin embargo, gran parte del éxito depende de un diagnósti-

Figura 14.

La terapia endodóntica es el tratamiento de elección para la mayor parte de los dientes sin vitalidad y que presentan compromiso periapical. sobre la que se fundamenta el éxito en endodoncia. La terapia endodóntica es el tratamiento de elección para la mayor parte de los dientes sin vitalidad y que presentan compromiso periapical. Posteriormente puede existir la necesidad de una corrección quirúrgica por alguna falla en el tratamiento, en cuyo caso la misma estará indicada. El resultado obtenido en el presente caso es un ejemplo de que la endodoncia convencional debe ser la primera opción, pudiendo

ser aplicada también en otros tipos de anomalías dentarias.⁹,¹⁰ En estos casos donde la morfología del conducto en el tercio apical presenta una constricción apical tipo B de Dummer, (1984), en la cual la disminución de la luz del conducto en apical es gradual y no existe una constricción, se recomienda disminuir de 1 a 2 mm la longitud de trabajo a partir de la longitud al límite radiográfico. P

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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

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Osteonecrosis mandibular

a expensas de ingesta de bisfosfonatos.

Reporte de un caso y revisión de la literatura.

Parte 1.

Los bisfosfonatos son una clase de compuestos utilizados para el tratamiento de muchas condiciones médicas diferentes. Sus indicaciones actuales incluyen el tratamiento del mieloma múltiple, la hipercalcemia maligna, lesiones osteolíticas de enfermedades metastásicas, enfermedad de Piaget y, con mayor frecuencia, la osteoporosis. Aunque estos fármacos son benéficos para todas estas entidades patológicas, se ha reportado una complicación devastadora de necrosis en la mandíbula.

A esta condición patológica se le conoce como osteonecrosis inducida por bisfosfonatos. Inicialmente esta entidad sólo se observaba en los pacientes que presentaban una ingesta del medicamento vía intravenosa; sin embargo, ya se presentan casos en pacientes que están tomando los medicamentos de manera oral.

Bisphosphonates are a class of compounds used in the treatment of many different medical conditions. Their current indications include the treatment of multiple myeloma, malignant hypercalcemia, osteolytic lesions of metastatic diseases, Piaget disease and, with more frequency, osteoporosis.

Although these drugs are beneficial for all these pathologies, it has been reported a devastating complication of necrosis in the jaw.

This pathological condition is known as osteonecrosis induced by bisphosphonates. Initially this entity was only observed in patients having an intake of intravenous medication, but now it is seen in cases of patients taking the drugs orally.

Keywords: Bisphosphonates, osteonecrosis, jaw.

Palabras clave: bisfosfonatos, mandíbula, osteonecrosis.

Plinio Eduardo Marquez Dueñas.a Arturo Gómez Pedroso Balandrano.b Mario Alberto Teliz Meneses.c Médico residente de la especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, UNAM. Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. b Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. c Medico adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

a

Conflicto de intereses.

Ninguno de los autores describe ningún tipo de relación financiera y personal con otros individuos u organizaciones que puedan influir indebidamente (sesgo) en su trabajo.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

os primeros reportes de la osteonecrosis causada por bisfosfonatos fueron descritos por Marx en el 2003, aunque este hallazgo inicialmente fue recibido con escepticismo, principalmente por los fabricantes de los medicamentos. Sin embargo, en mayo del 2007, el Journal of the American Dental Association publicó más de 300 casos de osteonecrosis mandíbular inducida por bisfosfonatos.

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La verdadera incidencia de osteonecrosis por bisfosfonatos no es conocida y probablemente nunca se conozca. Se sabe que un gran número de estos casos no se reportan y los datos de rendimiento reportados a la FDA por las casas comerciales de estos medicamentos no incluyen un examen oral, pero se ha estimado una amplia gama de incidencia de osteonecrosis por bisfosfonatos vía intravenosa de 0.8 hasta un 30%, mientras que para los medicamentos vía oral se reporta del 0.007 al 0.01%.

Esta incidencia relativamente baja se equilibra con el gran numero de pacientes que actualmente reciben el medicamento, con estudios que revelan 3 millones de individuos que han recibido este medicamento vía intravenosa y 13 millones de mujeres aproximadamente que han recibido el medicamento vía oral tan sólo en Estados Unidos.¹ En 2003, Rosenberg y Ruggiero reportaron 28 sitios de osteonecrosis en los maxilares en 26 pacientes que padecían

El mecanismo de acción de los bisfosfonatos y el medio por el cual provocan su toxicidad en el hueso es simple y es por la muerte de los osteoclastos. Este efecto del fármaco es el mismo que proporciona su efecto terapéutico. cáncer con metástasis óseas que habían sido expuestos a bisfosfonatos.⁴

Alteración en el proceso mandibular

El mecanismo de acción de los bisfosfonatos y el medio por el cual provocan su toxicidad en el hueso es simple y es por la muerte de los osteoclastos. Este efecto del fármaco es el mismo que proporciona su efecto terapéutico.

La enfermedad clínica se da al exponerse tejido óseo sin tener recubrimiento a pesar de las medidas locales. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons define la osteoncreosis mandibular por ingesta de bisfosfonatos como:¹

La proliferación del cáncer en el hueso es causada por la activación del receptor Kappa-B ligando sistema (RANK).

Los receptores en la membrana celular osteoblástica reabsorben hueso creando activamente cavidades (Figura 1).

Esta toxicidad para los osteoclastos es causada por la interrupción de la vía rama mevalonato, que es vital para la supervivencia del osteoclasto, ya que procede de lípidos isoprenoides. Esto se logra con la inhibición de la enzima sintetasa de farnesilo, que después de varias etapas de síntesis, resulta en las proteínas geranio, que son parte estructural de los lípidos.¹

Figura 1. Se aprecia la reabsorción ósea causada por los osteoclastos.

Dentista&Paciente

“Hueso expuesto en los maxilares, el cual no se cura por un periodo de 8 semanas en un paciente que recibe o ha recibido un tratamiento con bisfosfonatos y no ha ha recibido radioterapia en los maxilares”.

A su vez, la lesión del tejido es clínicamente caracterizada por una herida que no sana.² La osteonecrosis inducida por bisfosfonatos siempre comienza en el hueso alveolar, donde se puede extender hasta el borde basal o ramas mandibulares.

Esto se debe a la mayor tasa de recambio óseo y una mayor dependencia en la remodelación medida por los osteoclastos que se encuentran en el hueso alveolar, que resultan de las fuerzas de presión y tensión, colocados en el hueso durante el proceso de la oclusión o de la remodelación que se crea a la erupción dental.¹ Los bisfosfonatos son potentes inhibidores de la función osteoclástica; sin embargo, el mecanismo difiere cuando éstos son de la clase nitrogenados y no nitrogenados.³

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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97. Septiembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Stage At-risk category

Findings No apparent exposed/necrotic bone in patients who have been treated with either oral or IV bisphosphonates.

Nonspeific clinical findings and symptoms such as jaw pain or Stage 0 osteosclerosis but no clinical evidence of exposed bone.

Stage 1

Exposed/necrotic bone in patients who are asymptomatic and have no evidence of infection.

Exposed/necrotic bone associated with infection as evidenced Stage 2 by pain and erythema in the region of the exposed bone with or without purulent drainage Exposed/necrotic bone in patients with pain, infection, and one Stage 3 or more of the following: pathologic fracture, extraoral fistula, or osteolysis extending to the inferior border or sinus floor.

Tabla 1. Staging of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Data from Advisory Task Force on Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaws. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(5):369.

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Un sistema de escarificación clínica desarrollado por Ruggiero et al., adoptado por la AAOMS, ha servido para hacer una escarificación de los pacientes con patología relacionada a los bisfosfonatos.

Dicho sistema funciona para recopilar datos para la evaluación del pronóstico y el resultado del tratamiento en los pacientes que los han utilizado, ya sea por vía intravenosa o por vía oral. (Tabla 1)

Clasificación de bisfosfonatos Existen tres tipos diferentes de bisfosfonatos: 1. Aquellos que no tienen sustitución de nitrógeno (por ejemplo, el etidronato, clodronato).

2. A minobisfosfonatos (por ejemplo, pamidronato, alendronato).

3. Bisfosfonatos sustituidos por el nitrógeno (por ejemplo, ibandronato, zolendronato).

Los bisfosfonatos sustituidos en el nitrógeno son los inhibidores más potentes de la resorcion ósea y éstos actúan inhibiendo la sisaseis de pirofosfato, lo que provoca anomalías del citoesqueleto en el osteoclasto.

El mecanismo de acción de los bisfosfonatos que no están sustituidos por el nitrógeno produce la apoptosis de los osteoclastos cuando los metabólicos a partir de los bisfosfonatos se intercambian con el resto de pirofosfato terminal

del ATP, lo cual impide que el ATP pueda ser utilizado como precursor de energía.⁵

Administración y efectos secundarios Los bisfosfonatos se pueden administrar por dos vías: oral e intravenosa. Debido a que los bisfosfonatos tienen mala absorción oral (aproximadamente 1%), se absorben mejor con el estómago vacío.

Existen dos ventajas de la administración de los bisfosfonatos intravenosos: tiene un tiempo de infusión corto y una mayor biodisponibilidad que los bisfosfonatos vía oral.

Los bisfosfonatos vía intravenosa utilizados en los pacientes con miotloma mutile son más potentes que los que se administran por vía oral, como los utilizados para pacientes con osteoporosis.⁶ Los efectos secundarios que se pueden ver con el uso de los bisfosfonatos, ya sea vía oral o vía intravenosa, incluyen una fase aguda de insuficiencia renal y osteonecrosis mandibular, por lo que es de suma importancia, mientras se está bajo tratamiento de ingesta de bisfosfonatos, mantener una buena higiene dental con revisiones periódicas y evitar procedimientos dentales. Los efectos secundarios se pueden presentar con el uso de los bisfosfonatos vía oral y vía intravenosa, pero son más comunes con los que son administrados de manera intravenosa, ya que son más potentes en su actuar. Por su mecanismo de acción sabemos que los bisfosfonatos no reparan las lesiones óseas, sino que previenen la formación de nuevas lesiones litigas.

Los bisfosfonatos orales pueden provocar efectos secundarios gastrointestinales tales como la gastritis y la diarrea.

Absorción y vida media

Figura 2.

Dentista&Paciente

La absorción y la vida media de los bisfosfonatos no depende de la vida de administración. Aproximadamente el 70% de los bisfosfonatos absorbidos se elimina por los riñones y el otro 30% es

Osteonecrosis mandibular a expensas de ingesta de bisfosfonatos

Figura 3.

absorbido por el hueso. La vida media exacta de los bisfosfonatos es desconocida, pero se cree que pueden permanecer en el hueso hasta por 11 años.⁶ Debido a que es poco probable que una sola hipótesis puede explicar la fisiopatología de la osteonecrosis por ingesta de bisfosfonatos por el hecho de que la enfermedad es multifactorial, es también poco probable que una sola modalidad de tratamiento tenga éxito en todos los pacientes.⁷

Factores de riesgo El uso de bisfosfonatos es el mayor factor de riesgo que se tiene para desarrollar una necrosis ósea en la mandíbula, pero no es el único. Existen múltiples factores de riesgo que se encuentran en ciertos pacientes que desarrollan esta entidad; algunos de éstos son: 1. La presencia de un tumor óseo.

2. Anemia por enfermedad maligna que afecte el transporte de oxígeno.

3. Compromiso nutricional.

Figura 4.

4. Compromiso pulmonar y pacientes fumadores.

5. Pacientes que estén recibiendo quimioterapia.

6. Pacientes con ingesta prolongada de esteroides.

Además, también existen cofactores que juegan un papel importante en dicha entidad. Por ejemplo, los pacientes que desarrollan artritis reumatoide y medicamentos antimetabólicos para la diabetes o el tabaquismo. Esencialmente, cualquier enfermedad que afecte el metabolismo o la respuesta inmune y la oxigenación puede ser un factor importante.

La obesidad es conocida desde hace tiempo como un factor de la osteomielitis de los huesos largos y de la mandíbula.⁸

Caso clínico Se trata de paciente femenino de 76 años de edad, la cual inicia su padecimiento actual en agosto de 2014 con sintomatología dolorosa intensa en mo-

61 lares mandibulares izquierdos, irradiado a hemicara izquierda y oído ipsilateral, así como aumento de volumen en región geniana y maseterina ipsilateral, motivo por el cual acude al odontólogo particular, quien tras valoración decide realizar excéresis de OD 37. Refiere haber suspendido el ácido alendrónico una semana antes del procedimiento por decisión propia, dando cita de revisión a los 15 días, refiriendo el odontólogo adecuada evolución (Figura 2); sin embargo, la paciente no refiere mejoría de la sintomatología dolorosa ni de aumento de volumen, dando cita en 15 días nuevamente, solicitando estudio radiológico, el cual no especifica, y tras la valoración de dicho estudio, diagnostica ODR 38, motivo por el cual acude a su UMF, donde tras valoración le citan en 20 días por falta de espacio debido a mucha carga de trabajo, motivo por el cual acude a un odontólogo particular.

Tras valoración, deciden realizar procedimiento quirúrgico de excéresis de ODR 38 el día 6 de octubre del 2014, aparentemente sin incidentes ni accidentes, con una cita de revisión a los 8 días, 97. Septiembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA presentando mejoría de sintomatología dolorosa en un 30%, no remitiendo así dicha sintomatología.

En cita de revisión, el odontólogo tratante menciona adecuada evolución, dando cita posterior a los 15 días, en la cual retira puntos de sutura y menciona nuevamente adecuada evolución; sin embargo, la paciente refiere continuar con sintomatología dolorosa, parestesia en labio inferior y sintomatología dolorosa en ojo izquierdo, así como aumento de volumen en región geniana, motivo por el que acude al servicio de urgencias de esta institución, en donde tras revisarla, la remiten a nuestro servicio para valoración y tratamiento. Menciona haber retomado tratamiento con ácido alendrónico el día 30 de diciembre del 2014, refiere ligera disfagia o dinofagia y disnea. (Figuras 3 y 4)

62

El tratamiento será referido en una publicación posterior.

Discusión Los bisfosfonatos fueron sintetizados en el siglo XIX por científicos alemanes.

Se utilizan en patologías en las que es necesario disminuir la resorcion ósea (como el mieloma múltiple, la osteoporosis y las metástasis óseas de tumores originados principalmente en la mama, el pulmón y la próstata), dado que impiden la actividad osteoclástica generando no sólo una reducción de la resorción ósea, sino también un aumento de la densidad y la masa ósea y una disminución de la tasa de fracturas en los pacientes con enfermedades asociadas. Otro de sus efectos es la acción antiangiogénica mediante la inducción de la apoptosis de las células endoteliales.

En la mayoría de los casos reportados (78%), la osteonecrosis del maxilar inferior es posterior a un procedimiento odontoestomatológico y sólo en un pequeño porcentaje no se halla causa o

factor predisponente. De todas formas, todavía no pudo determinarse con precisión si la osteonecrosis es producida por los bisfosfonatos o por los procedimientos odontológicos en la mandíbula.

Conclusiones Los bisfosfonatos son fármacos ampliamente utilizados y bien tolerados en pacientes con alteraciones del metabolismo óseo. Sin embargo, entre sus diversos efectos adversos, pueden ocasionar osteonecrosis del maxilar inferior. En este sentido, consideramos importante la difusión de las probables complicaciones relacionadas con la utilización de estos fármacos, así como la capacitación de los médicos y odontólogos, para que pueda llevarse a cabo una acción preventiva conjunta en estos pacientes, especialmente en aquellos que presentan un mayor riesgo de padecer osteonecrosis debido a que no existe un tratamiento efectivo P

Referencias 1. Sawatari Y, Marx RE. Bisphosphonates and bisphosphonate induced osteonecrosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2007;19:487-98.

2. Koorbusch GF, Deatherage JR, Cure JK. How can we diagnose and treat osteomyelitis of the jaws as early as possible? Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2011;27:557-67.

3. Chaudrhy AN, Ruggiero SL. Osteonecrosis and bisphosphonates in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2007;19:199-206.

4. Carlson ER, Schlott BJ. Antiresorptive osteonecrosis of the jaws. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2014;26:171-91.

5. Ruggiero SL. Emerging concepts in the management and treatment of osteonecrosis of the jaw. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2013;25:11-20.

6. Eid A, Atlas J. The role of bisphosphonates in medical oncology and their association with jaw bone necrosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2014;26:231-337.

7. Aghallo T, Hazboun R, Tetradis S. Pathophysiology of osteonecrosis of the jaws. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2015;12:547-58.

8. Assael LA. Bisphosphonates and oral health: primer and an update for the practician surgeon. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2011;23:443-53.

Dentista&Paciente

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Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente No. 97 | Septiembre 2016

Caso clínico

Tratamiento ortopédico ortodóncico en paciente con dentición mixta Seminario Internacional

Ivoclar Vivadent: The Quality of Esthetics Punto de vista

Estomatología estética: conceptualización y legalidad en México 2016 Presencia universitaria

ISSN: 1405-020X $35.00 MX

No. 97/Sept. 2016

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10 años del Museo de Odontología, BUAP

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Penetración bacteriana en el conducto radicular: el desarrollo de un nuevo ecosistema Boletín informativo

Hiossen de México.

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Manejo endodóntico de un dens invaginatus (dens in dente) tipo III Enciclopedia odontológica

Osteonecrosis mandibular a expensas de ingesta de bisfosfonatos