C¤¹PÉ ªÀÄvÀÄÛ C©ü¥ÁæAiÀÄ ¸ÀÆa¹
DwäÃAiÀÄgÉÃ, eÁUÀævɬÄAzÀ aQvÉì ªÀÄvÀÄÛ `£ÉÊwPÀ ¨É¯ÉUÀ¼À ¥Á®£É' ¤ÃqÀĪÀÅzÀPÁÌV ªÁvÀì®å UÀÆæ¥ï C¥sï ºÁ¹àl¯ïì ±Àæ«Ä¸ÀÄvÀÛzÉ. F ¥sÁªÀiïð£ÀÄß vÀÄA§ÄªÀÅzÀPÁÌV ¸ÀªÀÄAiÀĪÀ£ÀÄß ªÀå¬Ä¹zÀPÉÌ £ÁªÀÅ C©ü£ÀA¢¸ÀÄvÉÛÃªÉ ªÀÄvÀÄÛ gÉÆÃVAiÀÄ aQvÉìAiÀÄ°è GvÀÛªÀĪÀĪÁzÀ ¸ÉÃªÉ ¤ÃqÀĪÀÅzÀPÉÌ G¥ÀAiÉÆÃUÀªÁUÀ§ºÀÄzÁzÀ ¤ªÀÄä ¸À®ºÉUÀ¼À£ÀÄß £ÁªÀÅ ¤dªÁVAiÀÄÆ CvÀåAvÀ ¨É¯ÉAiÀÄļÀîzÁÝV vÉUÉzÀÄPÉƼÀÄîvÉÛêÉ. ºÉ¸ÀgÀÄ: ...............................................................
MRN £ÀA§gï: ......................
¸ÀA¥ÀQð¸À¨ÉÃPÁzÀ £ÀA§gï: ...................................
EªÉÄʯï Lr: ........................
aQvÉì ªÀiÁqÀÄwÛgÀĪÀ qÁPÀÖgï: ...............................
¢£ÁAPÀ: .................................
ºËzÀÄ
D¸ÀàvÉæUÉ EzÀÄ ¤ªÀÄä ªÉÆzÀ®£Éà ¸ÀAzÀ±Àð£ÀªÁ?
C®è.
F D¸ÀàvÉæAiÀÄ£ÀÄß AiÀiÁPÉ DAiÉÄÌ ªÀiÁrPÉÆArj?................................................................................................................. qÁPÀÖgï ¹¥sÁgÀ¸ÀÄ: ..............................................
E£ÀÄì÷ågÉ£ïì CUÀvÀåvÉUÀ¼ÀÄ: ...................
¸ÉßûvÀgÀÄ/§AzsÀÄUÀ¼À ¹¥sÁgÀ¸ÀÄ: ............................
EgÀĪÀ ¸ÀܼÀ: .....................................
D¸ÀàvÉæ ºÉ¸ÀgÀÄ ¥ÀæwµÉÖ ..........................................
EvÀgÀvÁæ: .........................................
CvÀÄåvÀÛªÀÄ ,
ZÀ£ÁßVzÉ,
¸ÁzsÁgÀtªÁVzÉ, E£ÀÆß GvÀÛªÀĪÁV ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÀÄ,
1. jf¸ÉÖçõÀ£ï: PɼÀUÉ PÉÆlÖ ¥ÀæwAiÉÆAzÀ£ÀÆß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 1. D¸ÀàvÉæUÉ ºÉÆgÀV¤AzÀ §gÀĪÀÅzÀÄ? 2. mÉ°¥sÉÆÃ£ï ªÀÄÆ®PÀ ¸ÀªÀiÁZÁgÀ? 3. §AzÀ PÀÆqÀ¯É ¸ÁéUÀvÀ? 4. C¥Á¬ÄAmïªÉÄAlÄ RavÀªÁV EgÀĪÀÅzÀÄ? 5. j¸É¥Àë£ï CªÀgÀ ¥ÀæªÀvÀð£ÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 2. qÁPÀÖgï 1. ªÁå¢üUÉ ºÁUÀÆ CräµÀ£ï UÁV PÁgÀtUÀ¼ÀÄ PÉÆqÀĪÀÅzÀgÀ°è qÁPÀÖgÀªÀgÀ «ªÀgÀuÉ JµÀÄÖ ¸ÀàµÀÖªÁV EvÀÄÛ? 2. qÁPÀÖgÀ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 3. qÁPÀÖgï CªÀgÉÆA¢UÉ PÀæªÀĪÁzÀ ¸ÀAzÀ±Àð£ÀUÀ¼ÀÄ? 3. CräµÀ£ï «zsÁ£À1. ªÁqïð bÁdÄðUÀ¼ÀÄ ªÀÄvÀÄÛ ¸Àdðjà bÁdÄðUÀ¼À ¥ÀgÀªÁV «ªÀgÀuÉ AiÀiÁªÀ jÃw EvÀÄÛ? 2. ©°èAUï J¹ÖªÉÄõÀ£ï ¥ÀgÀªÁV «ªÀgÀuÉ AiÀiÁªÀ jÃw EvÀÄÛ? 3. CräµÀ£ïUÁV PÁ¢zÀÝ ¸ÀªÀÄAiÀÄ 10, 15, 20, 30, 30 ¤«ÄµÀUÀ¼ÀÄ. 4. E£ÀÄì÷ågÉ£ïì «zsÁ£À - E£ÀÄì÷ågÉ£ïì PÁqïð EgÀĪÀªÀgÀÄ vÀÄA§¨ÉÃPÁzÀÄzÀÄ ( ¸ÀPÁðgÀ & ¸ÀPÁðgÉÃvÀgÀ) 1. E£ÀÄì÷ågÉ£ïì «zsÁ£ÀPÁÌV ¹§âA¢ «ªÀgÀuÉ JµÀÄÖ ¸ÀàµÀÖªÁVvÀÄÛ ? 5.PɼÀUÉ PÉÆlÖ ¥ÀæwAiÉÆAzÀ£ÀÆß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 1. ¹§âA¢ ¤ÃrzÀ ¸ÀÆZÀ£ÉUÀ¼ÀÄ? 2. M¼ÀV£À ¨ÉÆÃqïðUÀ¼ÀÄ «¨sÁUÀUÀ½UÉ ¤ªÀÄUÉ zÁj ¸ÀÆa¹zÉAiÉÄ? 3. vÀÄvÀÄ𠫨sÁUÀªÀ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj?
K£ÀÆ ºÉüÀ¯ÁgÉ.
6. ¸ÀéZÀÒvÉ1. ¤ªÀÄä gÀƪÀÄÄ/ªÁqÀÄð ¸ÀéZÀÒvÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 2. ¤ÃrzÀ ¨Éqï ¶ÃlÄUÀ¼ÀÄ ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 3. D¸Ààwæ ¤ªÀðºÀuÉ ¹§âA¢AiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 4. D¸Ààwæ ¸ÀéZÀÒvÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 7. £À¹ðAUï1. ºÀUÀ®Ä £À¸ÀÄðUÀ¼À ¥Àæw¸ÀàAzÀ£ÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 2. gÁwæ £À¸ÀÄðUÀ¼À ¥Àæw¸ÀàAzÀ£ÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 3. £À¸ÀÄðUÀ¼ÀÄ ªÀiÁqÀĪÀ ¸ÉêÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 4. £À¸ÀÄðUÀ¼À ¥ÀæªÀvÀð£ÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 8. r¸ÁÒeïð «zsÁ£À 1. r¸ÁÒeïðUÉ DUÀĪÀ ¸ÀªÀÄAiÀÄ? 30, 40 ¤«ÄµÀUÀ¼ÀÄ, 1, 1.5, 1.5 UÀAmÉUÀ¼ÀÄ 2. ©°èAUï ¥ÀgÀªÁV ¹§âA¢ «ªÀgÀuÉAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃªÀÅ AiÀiÁªÀ jÃwAiÀÄ°è UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 3. r¸ÁÒeïð ¸ÀªÀÄäjà ¤ÃqÀ¯Á¬ÄvÉ? 9. ¥sÁªÀÄð¹Ã1. ¸ÀÆa¹zÀ OµÀ¢üUÀ¼À ®¨sÀå? 2. OµÀ¢üUÀ½UÁV PÁ¢zÀÝ ¸ÀªÀÄAiÀÄ? 3. ¹§âA¢ ¥ÀæªÀvÀð£É AiÀiÁªÀ jÃw EzÉAiÀÄAzÀÄ ¤ÃªÀÅ UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 10. ¥ÀæAiÉÆÃUÀ±Á¯É 1. ¥ÀæAiÉÆÃUÀ±Á¯É AiÀiÁªÀ jÃw EzÉAiÀÄAzÀÄ ¤ÃªÀÅ UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? (ªÀiÁzÀj ±ÉÃPÀj¸ÀĪÀ ¥ÀæzÉñÀ) 2. ¥ÀæAiÉÆÃUÀ±Á¯ÉAiÀÄ j¥ÉÆÃnðAUï ¸ÀªÀÄAiÀÄ AiÀiÁªÀ jÃw EzÉAiÀÄAzÀÄ ¤ÃªÀÅ UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 3. ¥ÀæAiÉÆÃUÀ±Á¯É ¹§âA¢ ¥ÀæªÀvÀð£É AiÀiÁªÀ jÃw EzÉAiÉÄAzÀÄ ¤ÃªÀÅ UÀÄwð¸ÀÄwÛÃj? 11. EvÀgÀ ¸ÉêÉUÀ¼ÀÄ 1. ¥ÁQðAUï ¸À«Ãð¸ï AiÀiÁªÀ jÃw EzÉ? 2. ¸ÉPÀÄåjnà ¸À«Ãð¸ï AiÀiÁªÀ jÃw EzÉ? 12. 0-10 ¸ÉÌð£À ªÉÄÃ¯É ªÁvÀì®å D¸ÀàwæAiÀÄ£ÀÄß ¤ªÀÄä ¸ÉßûvÀgÀÄ CxÀªÁ §¼ÀUÀzÀªÀjUÉ AiÀiÁªÀ jÃw ¸ÀÆa¸À¯ÁUÀÄvÉÛ? 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13. AiÀiÁgÁzÀgÀÄ GzÉÆåÃUÀ¸ÀÛgÁzÀ DvÀ/DPÉAiÀÄ£ÀÄß " CvÀÄåvÀÛªÀÄ ¸ÉêÉUÀ½UÁV ¥Àæw¥Á¢¸À¨ÉÃPÉAzÀÄ CAzÀÄPÉƼÀÄîwÛ¢ÝÃgÁ? ºÉ¸ÀgÀÄ : ............................................... ¸ÉêÉUÀ¼ÀÄ : ....................................... PÁgÀt : ................................................. AiÀiÁªÀÅzÀzÀgÀÆ ¸ÀÆZÀ£ÉUÀ¼ÀÄ CxÀªÁ ¸À®ºÉUÀ¼ÀÄ ¤ÃqÀ¨ÉÃPÉAzÀgÉ zÀAiÀÄ«lÄÖ F PɼÀV£À ¨sÁUÀzÀ°è PÉÆqÀ®Ä »AdjAiÀĨÉÃr.
www.vaatsalya.com
1800 425 88888
admin@vaatsalya.com