Historia Clínica Nº: 19858 Paciente: Patricia Melgarejo C. Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA
CASO CLÍNICO 02
1
Paciente: María Huallpa Ayma Alumna: Diana Churata Oroya Tutor: Dr. Gilmer Torres Turno: Lunes 2-6 pm Ciudad Universitaria, 2011
Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
Historia Clínica Nº: 19858 Paciente: Patricia Melgarejo C. Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
H I S T O R I A
C L Í N I C A
E S T O M A T O L Ó G I C A I.
D E L
N I Ñ O
ANAMNESIS I.1 FILIACIÓN Nombre del Paciente
: Huallpa Ayma Maria
Apelativo
: Mari
Fecha de Nacimiento
: 19/02/2005
Edad
: 6 años 2 meses
Sexo
: Femenino
Lugar de nacimiento
: Lima
Lugar de procedencia
: Lima
Grado de instrucción
: 1ro de primaria
Numero de hermanos
:4
Orden que ocupa
: tercera
Persona responsable
: Antonia Ayma
Parentesco
: Su mamá
Domicilio
: Av. Maria Auxiliadora 150
Distrito
: San Miguel
Teléfono
: 988136155
I.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente) Madre refiere querer que a su niña “le curen sus caries” RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (operador) Madre menciona querer que se le haga un tratamiento integral a su niña por observar caries en muchas piezas dentarias.
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2
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I.3 ANTECEDENTES
I.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes (-)
Corazón (-)
Hepatitis(-)
Asma (-)
Alergias (-)
Epilepsia(-)
Trastornos citogenéticos(-)
Cáncer (-)
Tuberculosis (-)
HIV (-)
Otra enfermedad (-)
I.3.2 ANTECEDENTES PRENATALES - Edad de la madre en la gestación
: 30 años
- Tomó vitaminas
: NO
- Tomó medicamentos
: NO
- Traumatismos físicos
:
3
NO
I.3.3 ANTECEDENTES NATALES - Tipo de parto
:Eutósico (Vía vaginal)
- Edad gestacional
: A término
- ¿Presentó alguna anomalía al nacer?
:NO
I.3.4 ANTECEDENTES POST NATALES
I.3.4.1
ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS
POST
NATALES I.3.4.1.1 ALIMENTACIÓN Lactancia
:Materna
desde 0 mes
hasta 1 1/2 años Frecuencia: a libre demanda ∗
¿Usó endulzante?
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: Si
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Azúcar (x)
Miel(-)
Tipo: 1 cucharaditas por taza
∗ Alimentación mixta
:Prefiere alimentos sólidos
∗
Mastica bien
: SI
∗
Ingiere alimentos licuados
∗
Necesita agua para pasar los alimentos :SI
: NO
I.3.4.1.2 HIGIENE
∗
Inicio
: 3 años
∗
¿Se cepilla los dientes?
: SI
∗
¿Cuántas veces al día?
: 2 con pasta dental
∗
¿Supervisada al cepillarse?
: NO
∗
¿Usa enjuagatorios?
: NO
(uso de cepillo)
I.3.4.1.3 HÁBITOS Respiración:
4
Nasal (-)
Rechina los dientes (x)
Bucal (-)
Mixta (x)
Succión labial (-)
Succión digital (-)
Interpone la lengua (-)
Queilofagia (-)
Onicofagia (-)
¿Uso chupón? SI 1 ½ año
I.3.4.1.4 DESARROLLO PSICOMOTOR Locomoción
I.3.4.2.
: normal y coordinada
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
NATALES Respiratoria(-)
Neurológica(-)
Digestiva(-)
Cardiovascular(-)
Dermatológicas(-)
Alergias(-)
Convulsiones Virales(-)
Hematológicas(-)
Virales(-)
∗
Tratamientos sistémicos anteriores
∗
Tratamientos estomatológicos anteriores: NO
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: NO
POST
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I.3.4.2.1 VACUNACIÓN Vacunas completas
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente de sexo femenino de 6 años
2meses de
edad, acude a consulta debido a que presenta caries en
muchas
piezas;
no
presenta
antecedentes
patológicos personales ni familiares. Paciente nació a término, no presentó anomalía al lactancia
materna
pura
hasta
los
nacer. Recibió 1
1/2años,
no
recibió leche en fórmula; no uso endulzante, prefiere alimentos sólidos, mastica bien, necesita agua para pasar los alimentos. Se cepilla dos veces al día con pasta dental, no usa hilo dental ni enjuagatorios. Presenta respiración mixta rechina sus dientes. La niña
presenta
paciente
sus
vacunas
colaboradora,
los
completas. padres
Es
una
castigan
y
amonestan. No ha recibido tratamiento odontológico anterior. Paciente
sin
aparente
riesgo
odontológico. Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
al
tratamiento
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II.
EXAMEN CLÍNICO
II.1 EXAMEN CLÑINICO GENERAL
6
• Peso
: 21 kg
• Talla
: 1.13 m
• Ectoscopía
: ABEG, ABEN, ABEH
• Fascie
: No característica
• Piel y anexos
: Tez trigueña, piel suave,
tibia e hidratada. Cabello de color negro lacio, liso, delgado. Cejas escasas y negras, pestañas bien implantadas. • Tejido Celular Subcutáneo
: en moderada cantidad y bien
distribuido.
II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL Clasificación del paciente según su conducta: Paciente Receptivo
II.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
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II.3.1 EXTRA ORAL
• Cráneo
: Mesocéfalo
• Cara
: Mesofacial
• Perfil (a/p)
: convexo
• Músculos faciales
: labios incompetentes
• ATM
: Apertura normal; sin ruidos ni
dolor en apertura, cierre y lateralidad.
• Respiración
: Mixta
• Deglución
: Típica
• Fonación
: sustitución de sonidos
II.3.2 INTRA ORAL
7
II.3.2.1 TEJIDOS BLANDOS:
•
Labios
: delgados, elásticos, tamaño pequeño,
simétricos, color rojos rosáceos y humectados. •
Carrillo
: color
rosado coral, flexible,
hidratados con carúnculas permeables. •
Frenillos
:
centrales
y
laterales
de
buena
inserción
•
Paladar Duro
: mucosa rosado pálido, rugas palatinas
alargadas y delgadas, de color rosado isquémico. •
Paladar Blando
: color rosado coral con buena
irrigación, depresible, hidratado y sin adenopatías. •
Orofarínge
:
rosado,
hidratado,
simétrico,
vascularizado, úvula única móvil y centrada; amígdalas conservadas.
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•
Lengua
: normoglosa, móvil, simétrica, saburra
2/3 posteriores. •
Piso de boca
: rosado, hidratado, depresible,
buena irrigación, conductos excretores salivales
de glándulas
muy permeables, frenillo lingual de inserción
media. •
Gíngiva
: ligeramente inflamada.
Encía libre
: color rosado pálido, de textura
consistente. Encía adherida
: presencia de fístulas a nivel de Pza.
64 •
Saliva
:
fluida,
abundante
y
transparente.
II.3.2.2 TEJIDO DUROS: •
Dientes
: dentición mixta. Presencia de 21
piezas dentarias: 18 deciduas y 3 permanentes.
II.3.2.3 OCLUSIÓN
Relaciones Intermaxilares Dentición mixta:
PLANOS TERMINALES PTD
: Escalón mesial
PTI
: Escalón mesial
RELACIÓN CANINA RCD
: Clase I
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RCI
: Clase I
RELACIÓN INCISAL Overjet Overbite
: No Registrable : No Registrable
LÍNEA MEDIA Conservada ARCO SUPERIOR
: Forma ovalada
ARCO INFERIOR
: Forma trapezoidal
9 II.3.3 ODONTOGRAMA
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III.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
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III.1 Diagnóstico de salud general Paciente de 6 años femenino con ABESG
III.2 Diagnóstico del estado estomatológico •
Tejidos blandos: Gingivitis marginal
•
Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas Pza. 46 Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85 Caries dental en dentina: Pza. 84 Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65 Periodontitis apical crónica: Pza. 64
IV.
•
Oclusión: Maloclusión clase I
•
Conducta: Receptiva
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
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IV.1 Análisis de Modelos IV.2 Análisis Fotográfico IV.3 Análisis Radiográfico IV.4 Análisis Dietético IV.5 Análisis de Higiene Oral
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ANÁLISIS DE MODELOS
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SUPERIOR
INFERIOR Trapezoid
FORMA DE ARCADA
Ovalada
ANCHO BICANINO ANCHO BIMOLAR LONGITUD DE ARCO PERIMETRO DE
33 mm 41 mm 25 mm
al 26 mm 35 mm 26 mm
75 mm
71 mm
ARCO
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Overjet: NR Overbite: NR Linea media: Conservada
PT: Escalón mesial RC: Clase I
PT: Escalón mesial RC: Clase I
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO SET FOTOGRÁFICO
FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL ARCADA
SUPERIOR
INFERIOR
ovalada SI
Trapezoidal SI
profundo cuadrangular
--rectangular
grande Total 10
grande Total 11
(10D) 11, 12, 13, 14 15,16, 17, 18,
(8D y 3P) 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 42,
21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 y
43, 44, 45, 47 y 48
28. -----------------
-----------31 y 41 51 y 61 ----
Apiñamiento diastemas
-----
31, 72, 41 y 82 ---
RELACION
Derecha: Clase I
Izquierda: Clase I
Derecha: Escalón mesial
Izquierda: Escalón mesial
FORMA
Simetría Paladar Forma N D
U
I
M
E
E
N T E S
P O S I C I
Tamaño Presentes Ausentes
Supraversión Infraversión Torsioversión Labioversión Palatoversión Linguoversión Mesioversión Distoversión
O N
CLASIFICACIÓN
CANINA PLANOS TERMINALES
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Tejidos Blandos: • Mesofacial, simétrica sin facies características. • Cabello abundante, liso y negro. • Línea bipupilar paralela al eje horizontal • Cejas de implantación adecuadas medianas y separadas • Pabellones auriculares de inserción media y de acuerdo a la edad • Pómulos poco pronunciados y simétricos • Cuello corto y delgado.
35.6%
ANALISIS FRONTAL
31.5%
32.9% Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
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Apreciaciones básicas con respecto a la línea media: • Existe simetría a nivel los ángulos internos de los ojos. Existe una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media. Estudio de los tres tercios: • El tercio superior se encuentra aumentado en relación al tercio medio e inferior cuyos valores son ligeramente menores. Estudio de los cinco anchos oculares: • No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de los ojos. El ancho bucal coincide con la distancia entre limbus mediales oculares.
FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL
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17 Tejidos Blandos: • Perfil convexo • Nariz mediana • Frente amplia • Mentón poco pronunciado • Pabellón auricular proporcional al tamaño de su cara. • Cuello cilíndrico, corto y delgado
32.6 %
32.6 %
• Cabello lacio, oscuro.
44.8%
ANALISIS DE PERFIL 20.7%
34.8% Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
34.5%
55.2%
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Estudio de los tres tercios: • Se observa que el tercio superior y medio se encuentran disminuidos mientras el tercio inferior aumentado. Estudio de los dos tercios: • Los dos tercios inferiores presentan valores distintos a los que normalmente les corresponden ( 43% para el tercio medio y 57% para el tercio inferior) Estudio del tercio inferior: • El espacio formado por el subnasal y el límite inferior del labio superior no presenta valores similares a los que normalmente le corresponde a este tercio inferior ( 1/3 y 2/3) Estudio de perfil antero posterior y de la inclinacion mandibular: • Perfil Convexo e inclinación mandibular hipodivergente ANÁLISIS DE SONRISA
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• Presencia de espacios negativos • Presenta exposición gingival • No hay presencia de arco de sonrisa • Línea media dental coincide con la línea media facial
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FOTOGRAFÍA DE FRENTE INTRAORAL
20 Tejidos blandos • Frenillo medio superior de inserción media. Se observan frenillos laterales. • Lesión fistulosa a nivel de pieza 64. • Encía marginal ligeramente inflamada a nivel cervical de piezas dentarias. Tejidos duros • Incisivos inferiores permanentes lingualizados y apiñados por falta de espacio en el arco. Oclusión • Overjet: NR
Overbite: NR
• Línea media conservada.
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FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA
INTRAORAL
Tejidos blandos • Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción media. • Lesión fistulosa a nivel de piezas 64.
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• Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros • Pieza 31 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco, presenta mamelones pronunciados
Oclusión • Plano terminal: Escalón mesial • Relación canina: Clase I • Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente mesial del canino superior.
FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA INTRAORAL
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Tejidos blandos • Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción media. • Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros • Pieza 41 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco, presenta mamelones pronunciados. 23 Oclusión • Plano terminal: Escalón mesial • Relación canina: Clase I • Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente mesial del canino superior.
FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR
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Tejidos blandos • Paladar color rosa pálido con rugas palatinas prominentes • Papila incisal con aparente inflamación, rafe medio isquémico y bien marcado. • Rugas palatinas bien delgadas y planas. • Encía marginal ligera inflamación a nivel cervical de piezas dentarias
Tejidos duros • Tipo de arco: Ovalado • 10 piezas dentales deciduas • Piezas dentarias con procesos cariosos en diferentes estadios de avance.
FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR
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Tejidos blandos • Piso de boca humectado e irrigado • Frenillo lingual de inserción media. • Saliva fluida, transparente. • Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros • Tipo de arco: Trapezoidal • 11 piezas dentarias: 8 deciduas y 3 permanentes. • Múltiples cavitaciones oclusales en molares deciduas. • Incisivos centrales inferiores lingualizados y apiñados por falta de espacio en el arco.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
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Pieza
55:
IRL
(OM),
PAP (próximo
a cámara pulpar) Dx Presuntivo: Pulpitis
reversible
Posibilidad
Pulpotomía
Pieza cuerno
64:
de
Tto:
IRL
(OD),
pulpar),
(ensanchamiento periodontal), continuidad Dx
del
ECP
(en
EEP del
espacio
PCHA
(pérdida
hueso
cortical
Presuntivo:
Periodontitis Apical Crónica Posibilidad de Tto: Pulpectomía
Pieza 65: IRL (OM), PAP (próximo a cámara pulpar) Dx Presuntivo: Pulpitis reversible
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de
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Posibilidad de Tto: Pulpotomía
ANÁLISIS DIETÉTICO
PACIENTE : María Huallpa Ayma Edad : 6 años y 2 mes ALUMNA: Churata Oroya Diana Código : 08050057 TUTOR : Dr. Gilmer Torres ALIMENT O
DESAYU NO
HOR A
10:00 am
EXTRAS
ALMUER ZO
1:00 pm
EXTRAS
4:00 pm
CENA
8:00 pm
EXTRAS TOTAL FINAL
3°DIA
1°DIA
2°DIA
4°DIA
1 taza de leche(2 cucharaditas de azúcar)
1 taza de leche (2 cucharadas de azúcar)
1 taza de quaker (2 cuacharaditas de azúcar)
-------------
-------------
-----------------
----------------
1 taza de leche 27 (2 cucharaditas de azúcar)
1 plato de arroz c/ olluquito
1 plato de arroz con pollo
1 plato de arroz c/estofado de pollo
1 plato de arroz c/pescado frito
Galletas
1 manzana
I vaso de yogurt
1 plátano
1 plato de arroz con pollo
1 plato de arroz c/estofado de pollo
1 sopa de fideos
--------------
---------------
--------------
-------------
4
3
4
4
Arroz a la cubana
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ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL
Índice de Higiene Oral (Greene y Vermillion)
SUPERIOR M I M 1.6 1.1 2.6 3
3
3
INFERIOR M I M 3.6 3.1 4.6 3
3
3
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Promedio Total I Total M 6
12
3
28
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V.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO V.1 Diagnóstico de salud general Paciente de 6 años femenino con ABESG
V.2 Diagnóstico del estado estomatológico •
Tejidos blandos: Gingivitis marginal
•
Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas Pza. 46 Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85 Caries dental en dentina: Pza. 84 Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65 Periodontitis apical crónica: Pza. 64
•
Oclusión: Maloclusión clase I
•
Conducta: Receptiva
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VI.
PLAN DE TRATAMIENTO
VI.1 Fase Educativa: Fisioterapia oral (motivación, educación, profilaxis) 30 VI.2 Fase Preventiva: Sellante no invasivo Pza. 46
VI.3 Fase Curativa: Restauración con ionómero Pza. 74, 75 y 85 Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84 Pulpotomía Pza. 55 y 65 Pulpectomía Pza.64
VI.4 Fase Rehabilitadora: Coronas de acero: Pza. 55, 65, 64
VI.5 Fase de mantenimiento: Controles cada 2 meses
• Transferencia:
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Ortodoncia
VII. PROGRAMACIÓN 1° CITA Educación y motivación (APRESTAMIENTO) Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary) Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Profilaxis Asesoramiento dietético
2° CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental Aplicación de sellantes no invasivo pieza 46 Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84 Restauración con ionómero pieza 85
3° CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Pulpotomía pieza 55
4ª CITA
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Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Pulpotomía pieza 65 Pulpectomía pieza 64
5ª CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Corona de acero pieza 55 6ª CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Corona de acero 64 y 65 32 7ª CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary) Profilaxis Fluorización Alta de la paciente
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