HISTORIA CLINICA by Diana Vento

N° HC: 19147 Paciente: Shicanah Barreda Sicus. Edad: 8 años 5 meses Operador: Diana Vento Vegas

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO I. ANAMNESIS  Nombre del Paciente

Barreda Sicus Shicanah

 Fecha de Nacimiento

01 de Diciembre de 2002

 Edad

8 años 5 meses

 Género

Femenino

 Lugar de nacimiento

Lima

 Dirección actual

Patapo 119

 Distrito

San Miguel

 Teléfono

3951158

 Nombre de la madre

Laura Sicus

A. MOTIVO DE CONSULTA La madre acude a consulta con la niña y manifiesta: “deseo que le arreglen sus dientes a mi hija”

B. MOTIVO DE CONSULTA OPERADOR La madre acude a consulta con su niña porque desea que le realicen tratamiento

ortodoncico,

manifiesta

preocupación

porque

erupcionado el incisivo central superior derecho y así mismo desea que le curen su dientes.

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C. ANTECEDENTES DE LA SALUD C1.ANTECEDENTES FAMILIARES: No presenta. C2.ANTECEDENTES DE LA NIÑA: C.2.1. Prenatales: De la madre durante la gestación 

Edad de la madre durante la gestación

: 42 años



¿La madre tomo vitaminas o algún otro suplemento: Si, tomo vitaminas y hierro



¿La madre tomó medicamentos?

: No



¿Sufrió algún accidente?

: No

C.2.2. Natales (Del parto): 

El parto fue a termino



Tipo de parto



¿El bebe presento alguna anomalía al nacer? : No

: Cesárea programada

C.2.3. Postnatales:



Tipo de lactancia: solo materna hasta los 12 meses, luego fue mixta hasta los 4 años de edad.



¿Uso endulzante?: Si 2 cucharaditas y media.



Actualmente prefiere los alimentos sólidos, mastica bien y no necesita agua para pasar los alimentos.

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

Enfermedades de la infancia

- Disfunción Cardiaca

(-)

- Fiebre Reumática

(-)

- Enfermedad Hematológica

(-)

- Enfermedades Respiratorias

( X ) Gripe

- Anemia

(-)

- Enfermedades virales

(-)

- Alergias

(-)

- Convulsiones

(-)

Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad?: Ninguno

¿Ha estado hospitalizada alguna vez? No

¿Ha

recibido

tratamientos

especializados

(psicológico

neurológico? No -



Inmunizaciones: Completas.

Tratamientos odontológicos anteriores: -

Tratamiento de caries

Fluorización con flúor gel fosfato acidulado

La experiencia fue agradable

Hábitos -

De higiene oral: Se cepilla los dientes con pasta dental 2 veces al día (mañana y noche). Es supervisada por su mama. No usa enjuagatorios.

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Nocivos: Su respiración es nasal. Se muerde las uñas y rechina los dientes en las noches.

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II. EXAMEN FISICO A.EXAMEN EXTRAORAL 

Cráneo

: Dolicocéfalo



Cara

: Mesofacial



Perfil

: Convexo



Facies

: Simétrico



Respiración : Nasal



ATM

: Apertura normal

A.EXAMEN INTRAORAL 

Labios

:Color marrón, gruesos, simétricos, hidratados, con buena tonicidad.



Carrillos

:Color rosado coral, resilentes, no presenta identaciones. Presencia de línea alba.



Frenillos

:Frenillo labial superior de inserción baja. Frenillo labial inferior y lingual centrados y en posición normal.



Paladar duro

:Mediana profundidad, ovalado de color rosa coral, rugas palatinas pronunciadas.



Blando

:Rosado coral con pigmentaciones amarillas.



Orofaringe

:Úvula centrada



Lengua

:Ovalada, de tamaño normal saburra en tercio medio y distal, buena movilidad, inserción del frenillo lingual media.



Piso de Boca

:Carúnculas permeables, bien hidratado.

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

Gingiva

: Rojo coral con pigmentaciones melanicas.



Encía libre

: Superficie lisa



Encía adherida : Con presencia de puntillado



Saliva

: De predominio serosa.



Dientes

: Presenta dentición mixta. Dientes permanentes de color blanco amarillento y dientes temporales de color blanco lechoso.

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ODONTOGRAMA

R CE

RR EX

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III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Sistémico:  Paciente sin enfermedad sistémica actual Tejidos blandos:  Gingivitis leve generalizada asociada a placa. Tejidos duros:  Caries en esmalte en piezas 64, 16, 26 Y 36.  Caries en dentina en pieza 46.  Pulpitis reversible en piezas 65 y 74  Pulpitis irreversible en piezas 55 y 75  Remanente radicular pieza 85  Corona metalica en pieza 84 Oclusion:  Maloclusion clase II Conducta:  Paciente colaboradora

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IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS A.ANALISIS DE MODELOS MODELO EN OCLUSION VISTA FRONTAL

Over bite: 37.5%

MODELO EN OCLUSION VISTA LATERAL DERECHA

R.C: Clase II

Over bite: 37.5% Over jet: 2mm Línea media desviada 1.5 mm Frenillo labial superior: bajo Frenillo labial inferior: medio Frenillos laterales superiores: bajo Frenillos laterales inferiores: medio Plano de oclusión normal Curva de Spee normal

MODELO EN OCLUSION VISTA LATERAL IZQUIERDA

R.C: Clase II

Over jet: 2mm

R.M: Clase II

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R.M: Clase II

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OCLUSAL SUPERIOR

       

Forma de arco: Ovoidea Presenta simetría Forma del paladar: Mediano Dientes de forma cuadrangular de tamaño mediano a excepción de pieza 22 que es pequeño Total de dientes presentes: 11 (6 D y 5 P) Ausentes: 18, 17, 15,14, 13, 11, 23, 24, 25, 27 y 28 Piezas 12 y 21 con mesioversion Presencia de diastema en sector anterior

OCLUSAL INFERIOR

       

Forma de arco: Ovoidea Presenta simetría Dientes de forma rectangular de tamaño mediano Total de dientes presentes: 12 (6D y 6 P) Ausentes: 38, 37, 35,34, 33, 43, 44, 45, 47 y 48 Piezas 31 y 41 con mesioversion Piezas 32 y 42 con palatoversion. Presencia de apiñamiento en sector anterior.

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INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente mujer de 8 años de edad, presenta falta de espacio en el sector anterosuperior, probablemente por la pérdida prematura de piezas caducas, que está produciendo un retraso en la erupción la pieza 11. Presenta inserción baja de frenillo labial superior así como también de los laterales superiores. Además presenta falta de espacio en el sector anteroinferior que ha producido una palatinizacion de los incivos laterales y una mesiovercion de los centrales. Su relación molar y canina de ambos lados es II. Presenta un over bite de 37.5%

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ANÁLISIS DE MODELOS ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

ovalada

Ovalada

Paladar

semiprofundo

---

Forma

cuadrangular

rectangular

Tamaño

mediano

Total 11

Total 12

(6D y 5P)

(6D y 6P)

FORMA

Simetría

N D

Presentes

Ausentes

18, 17, 15,14, 13, 11, 23, 24, 25, 27 y 28

T E S

Ausentes: 38, 37, 35,34, 33, 43, 44, 45, 47 y 48

Supraversión

---

Infraversión

---

----

Torsioversión

---

Labioversión

---

Palatoversión

---

32 y 42

Linguoversión

---

Mesioversión

12 y 21

31 y 41

Distoversión

---

O N

CLASIFICACIÓN



Apiñamiento

---

diastemas

---

12 Y 21

RELACION

Clase II

CANINA ANGLE I, II, II

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B.ANALISIS FOTOGRAFICO ANALISIS FRONTAL

20 mm

21mm

APRECIACIONES BASICAS CON RESPECTO A LA LINEA MEDIA: Existe una asimetría a nivel los ángulos internos de los ojos. No existe una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media. ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: El tercio superior se encuentra ligeramente disminuido. Esta discrepancia resulta irrelevante. ESTUDIO DE LOS CINCO ANCHOS OCULARES: No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de los ojos. El ancho bucal no coincide con la distancia entre limbus mediales oculares.

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ANALISIS DE PERFIL

29%

37%

33.9%

44.7% 17mm 6mm 22.12% 15mm 33.18%

55.3% 21mm

ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: Se observa que el tercio medio esta aumentado y el tercio superior disminuido ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS: Los dos tercios inferiores presentan forma similar a los valores que normalmente les corresponden a estos dos tercios ( 43% para el tercio medio y 57% para el tercio inferior) ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR: el espacio formado por el subnasal y el limite inferior del labio superior corresponde a 2/7 del total y no la tercera parte; asi mismo el segmento restante corresponde los 5/7 y no las 2/3 partes. ESTUDIO DE PERFIL ANTERO POSTERIOR Y DE LA INCLINACION MANDIBULAR: Perfil convexo e inclinación mandibular hipodivergente

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ANALISIS DE SONRISA

Presencia de espacios negativos Leve exposición gingival No hay presencia de arco de sonrisa Linea media dental coincide con la línea media facial No hay simetría porque la comisura labial derecha esta mas arriba que la izquierda

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSION

1. Tejidos blandos  Encías: Eritematosa, con pigmentaciones melanicas, presencia de inflamación  Frenillo labial superior: De inserción corta  Fondo de surco superior e inferior vascularizado 2. Tejidos duros  Paciente con dentición mixta  Ausencia de pieza 11, ausencia de espacio adecuado para su erupción  Piezas 32 y 42 presentan palatoversion 3. Oclusion  Overbite: 37.5%  Overjet: 2mm

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIAS ARCO SUPERIOR

1. Tejidos blandos  Paladar duro de color rosado coral  Presencia de rugas palatinas pronunciadas 2. Tejidos duros  Presencia de dentición mixta ( 6 dientes temporales y 5 permanentes)  Presencia de lesiones cavitadas en piezas 55 y 65  Presencia de caries en esmalte en pieza 16 y en cara distal de pieza 64  Presencia de sellante en pieza 26  Pieza 21 y 12 giroversadas  Pieza 22 de tamaño muy pequeño 3. Oclusion  Forma de arco ovoidea con simetría  Boveda palatina semiprofunda

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIAS ARCO SUPERIOR

1. Tejidos blandos  Piso de boca hidratado con translucidez de vasos sanguineos  Frenillo lingual de inserción media. 2. Tejidos duros  Dentición mixta ( 6 dientes temporales y 6 permanentes)  Presencia de lesiones cavitadas en piezas 74 y 75  Apiñamiento anterior  Presencia de material protésico ( corona de metal ) en pieza 84  Pieza 85: Remanente radicular  Presencia de lesión cariosa que compromete dentina en pieza 46 3. Oclusion  Forma de arco ovoidea con simetría  Piezas anteriores giroversadas.

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C.ANALISIS RADIOGRAFICO



Pieza corona pulpar,

55: con

Imagen radiolúcida en evidente

compromiso

compromiso de

furca

reabsorción total de las raíces. Diagnóstico

radiográfico:

Necrosis

pulpar



Pieza 64: Imagen radiolúcida

cercana a pulpa a nivel distal de la

corona Diagnostico radiográfico: Pulpitis reversible 

Pieza 65: Imagen radiolúcida en oclusal con evidente compromiso pulpar. Reabsorción radicular en sus dos terceras partes. Diagnóstico Radiográfico: Necrosis pulpar

IR en cara oclusal de pieza 65

IR a nivel distal de pieza 64

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

Pieza 74: Imagen radiolúcida en oclusal y distal con aparente compromiso pulpar. Reabsorción de raíces en su tercio apical. Diagnóstico radiográfico: Pulpitis irreversible.



Pieza 75: Imagen radiolúcida en toda la cara oclusal, perdida de continuidad de hueso alveolar, compromiso de furca. Diagnóstico radiográfico: Periodontitis apical crónica

IR en toda la cara oclusal de pieza 75 y compromiso de hueso alveolar

IR a nivel distal de pieza 74



Pieza

85:

compatible

Imagen con

radiopaca

IR compatible remanente radicular

remanente

radicular.

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con

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D.ANALISIS DIETETICO CLINICA ODONTOPEDIATRIA - FICHA DIETETICA H.C L: 19147

FICHA DIETETICA Nº01

PACIENTE: Shicanah Barreda Sicus

EDAD: 8

OPERADOR : Diana Vento Vegas TUTOR : Dr. Gilmer Torres ALIMENTO

HORA

años

5 m

CODIGO : 08050050 FECHA :09/05/11

1ª D I A __________ 1 Taza de avena con 3 cucharaditas de azúcar 2 panes con mantequilla

2º D I A ___________ 1 taza de avena con 3 cucharaditas de azúcar 1 queque de naranja

3º DIA __________ 1 taza de leche con 3 cucharaditas de azúcar

4º DIA __________ 1 taza de avena con 3 cucharaditas de azúcar Pan con pollo

11:00am

1 huevo duro

mandarina

naranja

Camote frito

1:40pm

Arroz con lenteja con lomo Refresco de chicha morada con 3 cucharadas de azúcar Dulce de sémola 1manzana Lenteja con lomo

Arroz con pollo Taza de anís con tres cucharadas de azúcar

Estofado de pollo 1 vaso de limonada con tres cucharadas de azúcar

Pollo con ensalada rusa 1 vaso de agua

1 chocolate 1 plátano

1 manzana

Arroz con leche

Arroz con pollo

Estofado de pollo

Pollo con ensalada rusa

1 taza de anís con tres cucharaditas de azúcar

1 chocolate 1 vaso de limonada con 3 cucharaditas de azúcar 5

1 taza de anís con tres cucharaditas de azúcar

7:30am DESAYUNO

EXTRAS

ALMUERZO

3:30pm EXTRAS 7:00pm CENA

8:00 pm EXTRAS

TOTAL FINAL =

FECHA DE ENTREGA : 09/05/11 FECHA DE DEVOLUCIÒN : 18/05/11

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ODONTOPEDIATRIA ANALISIS

DIETETICO

H IA C L: 19147

FICHA DIETETICA Nº 01

PACIENTE : Shicanah Barreda Sicus

EDAD : 8 años 5 m

OPERADOR : Diana Vento Vegas

CODIGO : 08050050

TUTOR : Dr. Gilmer Torres

FECHA : 18/05/11

TOTAL ALIMENTO (FORMA)

SOLIDOS

LIQUIDOS

1º D I A

2º D I A

DIARIO

3º DIA

4º DA +Arroz con leche +camote frito +pan con pollo +pollo con ensalada rusa +1 taza de avena con azúcar +1 taza de anis con azucar

+Dulce de sémola +2 panes con mantequilla +Arroz con lenteja

+1 queque de naranja +2 chocolate +1platano +Arroz con pollo

+Estofado de pollo con arroz

+Taza de avena con azúcar +Refresco de chicha morada con azúcar +Taza de anis con azucar 6

+Taza de avena con azúcar +Taza de anis con azúcar +Vaso de limonada con azucar

+Taza de leche con azúcar +1 vaso de limonada con azúcar +1 taza de anis con azucar

TOTAL (S + L)

6 23 TOTAL FINAL

PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 5+5+4+6= 5

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E.ANALISIS DE HIGIENE ORAL

Total de superficies pigmentadas: 60 Total de superficies: 80 Entonces 60 x 100 % = 75% 80

Resultado: Índice de higiene oral malo

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E.ANALISIS MICROBIOLOGICO



Positivo para lactobacillus.



Presencia de más de 20 colonias.

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F.ANALISIS DE CONDUCTA

Nombre de la paciente : Shicanah Barreda Sicus

Edad: 8 años 5 meses

Nombre de la madre: Laura Sicus I. Información clínica: Talla: 1.22

FR: 17

Pulso: 80

Presenta alguna enfermedad?: Si ( )

Peso: 24 kg

No ( x )

II. Información de la conducta del paciente: Se mostro tranquila, extrovertida y obediente a las indicaciones que se le pedía. III. Clasificación de conducta: DE LA NIÑA: Especial ( )

Colaboradora (X)

Introvertida ( )

Extrovertida (X)

No colaboradora ( ) Ansiosa ( )

Agresiva ( )

DE LA MADRE: Castigan ( ) Determinan limites (x) Sobreprotegen ( ) Amonestan ( )

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V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO Estado General:  Paciente sin enfermedad sistémica actual Tejidos blandos: 

Gingivitis leve generalizada asociada a placa.

Tejidos duros: 

Caries en esmalte en piezas 16, 26, 36 .



Caries en dentina en pieza 46



Pulpitis reversible en pieza 64 Y 74



Necrosis pulpar en piezas 55 y 65



Periodontitis apical crónica e piza 75



Remanente radicular pieza 85

Oclusión: 

Maloclusión clase II

Conducta: 

Paciente colaboradora

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VI. PLAN DE TRATAMIENTO Fases 1. Educativa: 

Educación y motivación de la paciente sobre la importancia de higiene oral



Control de la placa microbiana



Instrucción de higiene oral



Pulido

2. Preventiva: 

Fluorizacion con flúor gel fosfato acidulado

3. Curativa: 

Exodoncias de piezas 55, 75 y 85



Restauraciones con resina en piezas 16, 26 y 36



Restauración con amalgama en pieza 46.



Pulpotomia en piezas 64 y 74



Pulpectomia en pieza 65

4. Rehabilitadora 

Coronas metalicas en piezas 64, 65 y 74



Tratamiento ortodontico

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5. Mantenimiento: 

Control de placa bacteriana e índice de higiene oral



Reinstrucción de higiene oral

VI. PROGRAMACION 1° CITA: Educación y motivación a la paciente sobre la importancia de la higiene oral Índice de higiene oral de entrada Profilaxis 2° CITA: Índice de higiene oral Profilaxis Fluorización 3°CITA: Exodoncias de piezas 75 y 85 4°CITA: Restauración con amalgama en pieza 46 y restauraciones con resina en piezas 16, 26 y 36. 5° CITA: Pulpotomia en pieza 74 6° CITA: Reconstrucción con ionomero de vidrio en pieza 74 Pulpotomia de pieza 64

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7°CITA: Adaptación de corona metálica en pieza 74 Reconstrucción con ionomero de pieza 64 Exodoncia de pieza 55

8°CITA: Adaptación de corona metálica en pieza 64 Pulpectomia en pieza 65

9°cita: Reconstrucción con ionomero en pieza 65 Índice de higiene oral

10°CITA: Adaptación de corona en pieza 65 Colocación de mantenedores de espacio superior e inferior

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