Especial cáncer de mama
Estudian nanopartículas para combatir cáncer >Según la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Argentina de Mastología, se detectan alrededor de 20 mil nuevos casos de cáncer de mama por año en el país.
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uscando soluciones al cáncer de mama, a través de nanotecnología desarrollan una inmunoterapia que ataque a las células tumorales desde adentro evitando dañar a aquellas que estén sanas. Muchos son los grupos de investigación alrededor del mundo que, día a día, buscan una solución inmunoterapéutica para luchar contra el cáncer de mama. En la Universidad Nacional de Luján (UNLu), el equipo del laboratorio de inmunología, aunó fuerzas con el grupo de investigación del Dr. Gabriel Fiszman del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo para buscar soluciones e intentar evitar las más de 41.400 muertes por año (40.920 mujeres y 480 hombres), a causa del cáncer de mama. “Imaginemos una pequeñísima bolita hueca, tan chiquita que no se puede ver ni con un microscopio óptico”, relata la licenciada en ciencias biológicas Romina Mitarotonda, investigadora y docente de la UNLu y de la Universidad de Buenos Aires (UBA), al explicar su trabajo en el área de Nanotecnología e Inmunología para desarrollar nanopartículas terapéuticas que combatan el cáncer y ayuden a nuestro sistema inmune a identificar las células tumorales.
>En la Universidad Nacional de Luján (UNLu), el equipo del laboratorio de inmunología busca soluciones e intentar evitar las más de 41.400 muertes por año.
Según la investigadora, “esa bolita” rellena con Doxorrubicina, un potente agente quimioterapéutico, viajará por el cuerpo como un misil dirigido por un anticuerpo ubicado en su superficie hasta el sitio tumoral donde que atacará únicamente a las células cancerosas, resguardando a las sanas. “Una vez posicionada en las paredes de su enemigo -continúa-, deja que este permita su ingreso y lo incorpore en su interior para, luego, desde las profundidades del tumor, liberar su arma oculta, la Doxorrubicina, y eliminarlo así por completo”. Con esta historia, Mitarotonda busca expresar de forma simple varios procesos químicos que se dan en el la-
boratorio para poder generar estas nanopartículas. El trabajo parte de un molde orgánico que se recubre con óxido de silicio, un elemento muy parecido al carbono, del que estamos formados los seres humanos. Luego, por reacciones químicas, la superficie de la nanopartícula se vuelve levemente porosa, se elimina el molde interno y queda un hueco donde se aloja la Doxorrubicina. “Es una síntesis compleja que lleva varios días, pero donde se obtienen nanopartículas homogéneas ideales para la encapsulación de drogas y para ser modificadas superficialmente, además se puede repetir cuantas veces se precise”, explica la investigadora de la UNLu en diálogo
Especial cáncer de mama
En Argentina tres de cada 10 mujeres de entre 40 y 70 años nunca se hicieron una mamografía
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n la Argentina, tres de cada diez mujeres de entre 40 y 70 años nunca se hicieron una mamografía, un estudio fundamental para la prevención temprana del cáncer de mama, enfermedad que causa alrededor de 5.600 muertes por año en el país. Si bien el número de estudios aumentó respecto de años anteriores, la problemática sigue vigente y, de acuerdo con el cálculo de los expertos, en la Argentina una de cada ocho mujeres va a tener cáncer de mama. La falta de tecnología, escasez de médicos especialistas y la ausencia de leyes que incentiven a las mujeres
a realizarse mamografías son sólo algunos de los factores que impiden un diagnóstico efectivo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Argentina de Mastología (SAM), se detectan alrededor de 20 mil nuevos casos de cáncer de mama por año en el país, en promedio dos nuevos por hora. Según estas organizaciones, en el país el 32% de las mujeres de entre 40 y 70 años nunca se hizo una mamografía. Esto sucede, según los informes, en parte, porque a medida que nos alejamos de los centros urbanos disminuye el acceso a un diagnóstico
de calidad. El equipamiento no es suficiente, ya que el 75% de los equipos del país son de tecnología antigua -analógicos-, y muchas mujeres carecen de recursos para trasladarse a las ciudades todas las veces que el sistema de salud requiere. Es decir, llegan tarde a un resultado que pueden obtener en 48 horas Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Argentina ocupa el segundo lugar en riesgo de decesos por cáncer de mama en América Latina, ya que "mueren alrededor de 20 mujeres por día a causa de esta enfermedad", aseguraron desde Fundación Telmed.<
con Agencia CTyS-UNLaM. Pero si bien el arma ya está cargada, ahora falta un proceso sumamente relevante: guiar el misil a las células tumorales y salvar al resto. “Logramos depositar un anticuerpo monoclonal que se une específicamente a un re-
ceptor que sobreexpresan las células tumorales mamarias y así, al ingresar al torrente sanguíneo, se depositará únicamente en el sitio tumoral”, revela Mitarotonda. Una vez ubicada, la nanopartícula tendrá dos misiones. “La primera -detalla la bióloga- es detener el crecimiento del tumor por acción del anticuerpo unido a su superficie, pero, además, a las 24 horas, la nanopartícula ya dentro del tumor comenzará a degradarse permitiendo la liberación de la droga desde dentro de las células tumorales, siendo significativamente más efectiva”. Además, este infiltrado en territorio enemigo, tiene una última misión, quizás la más relevante: marcar a las células tumorales para que el sistema inmune, las identifique como malignas es decir enemigas y se sume al ataque. “Los tumores liberan molé-
culas que engañan a nuestras células del sistema inmune para que actúen como protumorales, es decir, que estén a favor del tumor y no lo ataquen. La nanopartícula también viene a corregir eso”, asegura la investigadora. Con todo este desarrollo los investigadores buscan pasar a la siguiente fase, pero, como los niveles de fracaso al probar este tipo de drogas en animales de laboratorio son muy altos ya que no se puede apreciar cómo interactuaría el sistema inmune humano frente a tumores en animales, buscaron opciones. La primera es humanizar ratones, es decir, intentar que el sistema inmune del animal sea lo más parecido al humano. La segunda es utilizar “organ on an chip” con organoides: versiones in vitro, simplificadas y miniaturizadas de órganos humanos en tres dimensiones.<
Salud y bienestar
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Sábado 27 de octubre de 2018
Enfermedades
Alergias: ¿cómo minimizar los efectos de las alergias en los ojos? >La primavera es una estación muy esperada, pero aquellos que sufren alergias no la suelen pasar bien; y las conjuntivitis alérgicas son una condición común cuando los ojos reaccionan a algo que les irrita como un alérgeno.
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a primavera es una estación llena de vida, luz y color y es esperada por muchos. Sin embargo, para otros es sinónimo de un cuadro molesto que se repite año tras año en desmedro de su calidad de vida. A las personas alérgicas el estallido del polen de las plantas y las esporas de los hongos que se multiplican en esta estación del año le declaran la guerra a su superficie ocular. El incremento de actividades al
aire libre permite que éstos entren en contacto con las mucosas de los ojos, nariz y pulmones. “Las alergias de los ojos, llamadas conjuntivitis alérgicas, son una condición común que ocurre cuando los ojos reaccionan a algo que les irrita (alérgeno). Los ojos producen una sustancia llamada histamina para combatir el alérgeno. Como resultado, los párpados y la conjuntiva la membrana delgada que recubre el interior de los párpados y
la parte blanca del ojo (esclerótica) se tornan rojizos e hinchados, y producen comezón, lagrimeo y ardor”, explica la Dra. Betty Giselle Arteaga (MN 112.049, MP 332.301) médica oftalmóloga, profesora del Departamento de Clínica Quirúrgica del Instituto Universitario. Destaca además que “A diferencia de la conjuntivitis bacteriana o viral, la conjuntivitis alérgica no se transmite de persona a persona”. Por lo general, las per-
sonas que sufren de alergias de los ojos también sufren de alergias nasales, las cuales son acompañadas de congestión nasal, comezón en la nariz y estornudos. Usualmente, es una condición temporal, asociada con las alergias estacionales. “Sin embargo, en otros casos, las alergias de los ojos pueden desarrollarse por exposición a irritantes ambientales, tales como caspa de mascotas, el polvo, el humo, los perfumes,
o inclusive alimentos. Si la exposición es continua, las alergias pueden ser más severas, produciendo ardor y comezón significativos e incluso sensibilidad a la luz”, manifestó la especialista. Ante este panorama, ¿qué se puede hacer? La Dra. Arteaga brinda algunos consejos para tener en cuenta, siendo el control del entorno, uno de los aspectos clave. “Para ayudar a minimizar la exposición al polen y otros agentes irritantes
mantenga las ventanas cerradas cuando se encuentre en interiores. No utilice ventiladores de ventana, ya que éstos pueden traer polen y otros alérgenos hacia áreas interiores. Mantenga sus unidades de aire acondicionado limpias para evitar ciclos de alérgenos. Si el moho le causa alergias, recuerde que la humedad alta puede causar el crecimiento de moho. Trate de mantener el nivel de humedad en su casa entre un 30 y un 50 por ciento.<
Enfermedades
250 mil argentinos tienen hepatitis C y no lo saben E
specialistas advierten que unos 250 mil argentinos padecen hepatitis C pero no lo saben, por lo que apuntaron a las dificultades del diagnóstico e insistieron en la importancia de que los afectados se traten cuanto antes, a pesar de que muchos lo hacen “recién cuando avanza mucho”. Así lo afirmaron desde la Asociación Civil Buena Vida, en el marco del 6º aniversario de la organización, que estima que hay cerca de 400 mil personas con este virus en nuestro país, de las cuales más del 60% ignora su condición. “Parece mentira que hoy dispongamos de los me-
dicamentos para curar la hepatitis C, pero falten los pacientes. Claramente, la ciencia y el acceso a la cura de este virus avanzaron más rápido que el diagnóstico”, indicó Rubén Cantelmi, presidente de la entidad. En ese sentido, recordó que “en 2015, el colectivo de pacientes con esta enfermedad hepática reclamaba enérgicamente al Ministerio de Salud que entregaran las medicaciones que la autoridad regulatoria ya había aprobado” y comparó: “Esto se logró, miles fueron curados y hoy, en cambio, existen partidas de tratamientos compradas, pero cuesta identificar a los pa-
cientes para que se anoten y se curen”. Al analizar la situación, Cantelmi resaltó: “Esto tiene varias explicaciones. Por un lado, como este virus no duele ni da síntomas hasta que avanza mucho, algunos de quienes son diagnosticados, tras recibir la ‘mala noticia’, vuelven a sus casas y siguen con su vida normalmente, sin hacer nada al respecto”. “Por otro lado, hay pacientes que se han tratado con las drogas viejas, unas que lograban curar a un porcentaje modesto de pacientes, pero eran tratamientos prolongados y muy duros, porque los efectos adversos
eran similares a los de las quimioterapias y algunos pacientes no los toleraban. Entonces, es factible que muchos se hayan dado por vencidos y les cueste creer que las drogas nuevas prácticamente no tienen efectos adversos y curan en 12 semanas o incluso en 8”, señaló. Sobre estos nuevos fármacos, el especialista detalló: “Están llegando a la Argentina tratamientos que revolucionaron la cura de la hepatitis C en el mundo. Son pangenotípicos, es decir, que sirven para cualquier genotipo o ‘subtipo’ del virus que tenga el paciente. Esto simplifica las
etapas del diagnóstico, que antes requerían estudiar el genotipo para definir uno u otro tratamiento. Además, tienen una tasa de respuesta que alcanza el 100% y aceleran la cura: en 8 semanas el paciente negativiza el virus”. “Los tratamientos más nuevos curan a todos, inclusive a pacientes complejos o que presentan las variantes menos comunes del virus. Además, cada vez te podés curar más rápido, lo que es una realidad inimaginable para quienes vivimos con esto muchos años. No hay tiempo que perder y cada día adicional de vivir curado es único, porque ‘ganarle al
bicho’, como le decimos nosotros, representa la batalla más grande que muchos hemos librado en la vida”, reconoció Cantelmi, que también valoró que cuánto más rápido, más se ayuda a prevenir el daño en el hígado. La hepatitis C es un virus que se aloja en el hígado y va dañándolo progresivamente hasta poder desarrollar cirrosis, tumores malignos y requerir trasplante hepático. Se contagia por sangre contaminada, fundamentalmente, antes de que el virus fuera identificado en 1992 o antes de que se tomaran todas las medidas adecuadas de esterilización.<
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Salud y bienestar
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Niñez
Avances de niños con autismo tratados con sangre de su propio cordón umbilical >Un estudio científico demostró importantes avances de niños con autismo tratados con sangre de su propio cordón umbilical, en especial se observaron mejoras en la socialización y en el lenguaje.
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n la actualidad, las células madre de cordón umbilical se utilizan para tratar ciertos tumores y enfermedades de la sangre que se pueden producir en chicos y en adultos, como la leucemia y otros tipos de tumores líquidos. La Sangre de Cordón Umbilical (SCU) es una fuente rica en células con cualidades biológicas únicas. Son inmunológicamente inmaduras y jóvenes, es decir que no han experimentado el proceso de envejecimiento y la exposición a virus externos. “Además, poseen mayor capacidad proliferativa que las de médula ósea y tienen una compatibilidad total con el propio niño y una posibilidad del 25% de ser compatibles con sus hermanos”, comentaron desde la Asociación de Bancos de Cé-
>La comunidad científica coincide en que no hay una sola causa médica para el autismo y no hay muchos estudios controlados.
lulas Madre (ABC Cordón), entidad local especializada en la materia. Entre los protocolos de investigación sobre el tema, recientemente se realizó
un estudio piloto sobre la población con autismo dirigido por Michael Chez a través del Sutter Neuroscience Institute of Sacramento y Sutter Instituto de Investi-
Niñez
Una beba casi muere después de pasar mucho tiempo en su sillita del auto
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na pareja y sus dos hijas, Malena de tres años y Harper de tres semanas de vida, llegaron a su casa en Escocia tras más de una hora y media de viaje a causa del tráfico en hora pico. Como su hija mayor se había dormido durante el trayecto, decidieron dejar al bebé descansando en su sillita de auto durante 15 minutos más, mientras acostaban a su hermana en la cama. En total, Harper permaneció cerca de dos horas en el auto y cuando fueron a sacarla, se dieron de que algo malo sucedía. ‘Mi marido sacó a Harper de su silla y la puso sobre sus rodillas, pero parecía como si no estuviera cómoda, así que la acostamos en su cuna. Sin embargo, allí también parecía incómoda y seguía dando patadas‘, contó Kirsti Clark.
La causa
Cuando los médicos revisaron a Harper y se enteraron que estuvo casi dos horas en una silla para bebes en el auto, encontraron el motivo de su reacción: la nena sufrió
una privación de oxígeno. Al sacarla y recuperar la respiración normal, sufrió el shock. ‘Cuando los médicos nos dijeron que había sido la silla del coche lo que había provocado aquello, no podía creerlo. No podía entender por qué nadie nos lo había advertido nunca‘, relató Kirsti. Las pruebas confirmaron que Harper estaba sana, pero los médicos les informaron que los bebes no deben permanecer en esa silla más de una hora, dado que por encima de ese tiempo cualquiera puede llegar a sufrir falta de oxígeno. En consecuencia, la mujer decidió hacerlo público y advertir a todos los padres del peligro: ‘Es importante prestar atención a esto, no utilizar las sillitas si no estamos viajando, y seguir los criterios de seguridad de los expertos. Es horrible lo que tuvimos que vivir‘.
Asfixia postural
Lo que le ocurrió a Harper se denomina ‘asfixia postural o posicional‘ y se produce porque el flujo de aire se cor-
ta debido a la posición que adopta el bebé en este tipo de sillitas. Los recién nacidos no tienen fuerza suficiente para sujetar la espalda y la cabeza y, al sentarlos en estas sillas, su columna adopta la forma de una C muy pronunciada que dificulta que el tórax y el abdomen puedan expandirse para respirar, explicaron desde ‘Bebés y más‘. Son varios los estudios que hicieron al respecto y que buscan mantener a los padres alerta. En 2001, Pediatrics publicó su conclusión luego de observar a 50 recién nacidos a término y 50 prematuros de 36 semanas sentados durante 60 minutos en una silla de coche homologada. En promedio, la saturación de oxígeno de todos los bebés bajó del 97% al 94%, pero 7 de los bebés (3 prematuros y 4 a término) llegaron a tener una saturación de oxígeno inferior a 90% durante 20 minutos. El 12% de los bebés prematuros sufrieron apneas (el bebé deja de respirar unos segundos) o bradicardias (el corazón va más despacio de lo que debiera).<
gación Médica, siendo el primer ensayo de este tipo realizado en los Estados
Unidos. Si bien el estudio fue una prueba piloto en una población con diagnóstico de autismo de entre 2 y 6 años, tanto los familiares como algunas pruebas comúnmente utilizadas para medir las capacidades funcionales en el mundo real, señalaron cambios observables que generaron gran expectativa. La utilización de la Escala de Conducta Adaptativa de Vineland para la Socialización demostró mejoras luego de 12 semanas de tratamiento en los niños que fueron tratados con sangre del cordón umbilical en contraposición con el mismo periodo de tiempo siendo tratados con placebos. Además de los primeros
datos obtenidos por esta investigación, los padres de los niños que participaron en la misma, manifestaron darse cuenta cuando su hijo estaba recibiendo el tratamiento con células madre y cuando era placebo a partir de conductas observables en cuanto a la comprensión, algunos hábitos y a la socialización. La comunidad científica coincide en que no hay una sola causa médica para el autismo y no hay muchos estudios controlados. Es por esto que ABC Cordón apoya la continuidad de este tipo de investigaciones que permitan a la población en general beneficiarse de tratamientos con células madre de cordón umbilical.<
Salud y bienestar
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Sábado 27 de octubre de 2018
Salud y tecnología
Médicos argentinos colocan dispositivo que controla la presión pulmonar vía wifi >El aparato permite monitorear en forma ambulatoria la presión pulmonar sin tener colocado catéteres, cables ni baterías. Los dos primeros implantes en el país fueron en el Instituto FLENI en agosto de este año.
C
uatro profesionales argentinos realizaron con éxito los primeros implantes de un dispositivo en la arteria pulmonar que posibilita controlar la presión por la vía de la telefonía inalámbrica o por wifi, sin la necesidad de permanecer en un centro hospitalario. Las dos primeras colocaciones en Argentina fueron el pasado 15 de agosto en el Instituto FLENI y las realizaron los doctores Sergio Perrone y Eduardo Magariños, quienes están a cargo de la Insuficiencia Cardíaca y de Cardiología Intervencionista de la mencionada institución, junto a Fabián Gago (enfermero) y Mauro Atienza (técnico radiólogo). Profesionales de otras instituciones de la ciudad de Buenos Aires y personal del Laboratorio Abbott de Chile, México y Colombia también acompañaron
el procedimiento. Los pacientes, de 56 y 82 años, quienes requerían internaciones frecuentes por insuficiencia cardíaca fueron dados de alta en menos de 48 horas después de la colocación de ambos dispositivos y actualmente registran sus presiones pulmonares diariamente en sus casas. El sistema de monitoreo hemodinámico inalámbrico implantable llamado “CardioMems” se realiza con el paciente recostado sobre una almohada que contiene una antena que envía las señales a la central de monitoreo por la vía de la telefonía inalámbrica o por wifi. “Esto constituye el primer paso para el control de los pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, una patología que se incrementa día a día”, mencionaron los profesionales
y agregaron: “su utilización permitirá no solo una mejoría en la calidad de vida y en la supervivencia de los pacientes, sino que también permitirá un ahorro en los sistemas de salud reduciendo internaciones y gastos”. Cabe destacar que quienes fueron manejados por el “CardioMems” demostraron una reducción significativa del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca del 30 por ciento en los primeros seis meses. Asimismo, análisis más prolongados manifestaron incluso una disminución de la mortalidad del 53 por ciento.
Funcionamiento
El sensor fue diseñado en la NASA, mide 3.5 x 2 x 15 milímetros, y el proyecto para implantarlo fue creado por un grupo de profesionales argentinos y
chilenos. El dispositivo está formado por un receptor de radiofrecuencia y dos asas, de un metal llamado nitinol, que se implanta en la arteria pulmonar y luego se sincroniza con el teléfono celular del médico. Una vez colocado, el paciente se acuesta sobre una almohada que se entrega con el dispositivo y éste enseguida se conecta a un móvil, lo que le permite al médico observar inmediatamente la presión pulmonar de quien posee el dispositivo.
Antecedentes
Doce años atrás, en febrero de 2006, investigadores argentinos y chilenos realizaron los primeros implantes de dichos sensores en humanos para lograr monitorear la presión arterial pulmonar sin tener colocado
catéteres, cables ni baterías. Los doctores Sergio Perrone, Roberto Concepción, Pablo Castro, Milton Alcaino, Carlos Deck y Alex Martínez iniciaron la colocación del dispositivo en la arteria pulmonar y sentaron las bases para el desarrollo de futuros estudios.
Resultados
Aquellos pacientes que fueron manejados con el sistema “CardioMems” demostraron una reducción significativa del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca del 30 por ciento en los primeros seis meses. Asimismo, análisis más prolongados manifestaron incluso una disminución de la mortalidad del 53 por ciento.
En otros pacientes
El beneficio del dispositivo se
manifestó en pacientes que tenían además de insuficiencia cardíaca: – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: 41% de reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a los 15 meses de la colocación del dispositivo. – Infarto Agudo de Miocardio: 46% de reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a los 15 meses de la colocación del dispositivo. – Hipertensión Pulmonar: 36% de reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a los 15 meses de la colocación del dispositivo. – Fibrilación Auricular: 41% de reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a los 15 meses de la colocación del dispositivo.<
Salud y tecnología
Un parapléjico consigue caminar bajo estimulación eléctrica U
n hombre con las dos piernas paralizadas por un accidente logró caminar en Estados Unidos gracias al implante de un electrodo, reveló un artículo publicado este lunes en la revista Nature Medicine. El joven, que se quedó parapléjico a raíz de un accidente de motonieve que dañó su médula espinal en la mitad de la espalda, no podía ni moverse ni sentir por debajo de la lesión. En el marco de este estudio que comenzó en 2016, tres años después del infortunio, los
cirujanos de la Clínica Mayo de Rochester (Minnesota) le instalaron un implante con un electrodo en el espacio peridural por debajo de la zona afectada de su columna vertebral. Este electrodo, unido a un estimulador implantado en la región abdominal, tenía una conexión inalámbrica con un mando externo. El hombre, que hoy tiene 29 años, tuvo sesiones combinadas de estimulación eléctrica y ejercicios físicos durante 43 semanas. Al cabo de solo dos
semanas, bajo estimulación eléctrica podía levantarse y dar unos pasos sostenido por un harnés. Durante 113 sesiones de entrenamiento repartidas en un año, los científicos de la Clínica Mayo y de la Universidad de California en Los Angeles (UCLA) ajustaron los ejercicios para ofrecer la mayor independencia al paciente. De este modo, el joven parapléjico logró caminar sin harnés, apoyándose a un andador o aferrándose a unas barras sobre una cinta rodante.
En total, en un año, logró recorrer 102 metros, es decir el equivalente a la longitud de un campo de fútbol, precisa el estudio dirigido por los doctores Kristin Zhao y Kendall Lee.
Funciones supuestamente perdidas
“Es la primera vez que se puede poner en práctica en un hombre con la parte inferior del cuerpo totalmente paralizada un proceso de desplazamiento en cinta rodante o con anda-
dor”, explicó a la AFP la doctora Zhao. En anteriores experimentos, parapléjicos voluntarios habían sido capaces de mover las caderas, los tobillos o los dedos de los pies bajo estimulación eléctrica, pero no de andar. “El estudio muestra que después del implante y bajo estimulación eléctrica, el paciente pudo recuperar el control voluntario de las piernas”, observó por su parte el doctor Lee en una rueda de prensa, al tiempo que admitió que “el mecanis-
mo preciso que hizo esto posible sigue siendo un misterio”. También evidencia que “el sistema nervioso central puede adaptarse tras una lesión grave, y que con intervenciones como la estimulación peridural se puede recuperar cierto control de las funciones motoras”, agregó la doctora Zhao. Sin embargo, “hay que subrayar que a pesar de los éxitos obtenidos durante el estudio, el paciente sigue llevando a cabo su vida diaria en silla de ruedas”, señala.<