Pneumokokna bolest i dijabetes

Mr. sc. Ninoslava Vicković, dr. med., specijalist infektolog Zavod za akutne respiratorne bolesti, Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

Eva Huljev, dr. med., specijalist infektolog Zavod za akutne respiratorne bolesti, Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

Streptococcus pneumoniae, pneumokok, najčešći je uzročnik upale pluća i vrlo važan uzročnik meningitisa, upale srednjeg uha i sinusa. Pneumokokne bolesti obično započinju naglo, praćene su visokom temperaturom, zimicom i tresavicom uz opću slabost i znakove koji upućuju na zahvaćenost određenog organa. Pneumokok je gram-pozitivna aerobna bakterija. Najvažnije

patogeno obilježje daje mu polisaharidna kapsula koja u obliku hidrofilnog gela obavija mikroorganizam i štiti ga od obrambenih snaga organizma. Kapsularni polisaharidi su nositelji virulencije i invazivnosti pneumokoka, a na osnovi polisahardinog kompleksa pneumokoki su razvrstani u više od 90 antigenskih serotipova. Serotipovi imaju različitu patogenost i učestalost pojavljivanja. Najpatogeniji je tip 3, koji ima osobito snažnu kapsulu. Većinu invazivnih pneumokoknih bolesti uzrokuje 8-10 serotipova. Pneumokokne bolesti se pojavljuju u svakoj životnoj dobi, no najviša im je incidencija u krajnjim dobnim skupinama, odnosno u dojenčadi i male djece do druge godine života te u osoba starijih od 65 godina. Najosjetljiviji na teške i invazivne pneumokokne infekcije jesu bolesnici s kroničnim preegzistentnim bolestima (dijabetes, kronične bolesti srca, pluća, bubrega, jetre, alkoholizam, imunosuprimirani bolesnici). Bolest se prenosi kapljičnim putem, direktnim kontaktom s respiratornim izlučevinama oboljele ili zdrave osobe koja je kliconoša. Uvijek započinje kolonizacijom sluznice nosa. Kolonizacija može biti prolazan događaj bez razvoja simptoma bolesti, što se najčešće i događa. U razvoju simptomatske bolesti značajnu ulogu ima prethodno oštećenje sluznice dišnog sustava, najčešće zbog virusne infekcije. Virusne infekcije češće su u hladnijem dijelu godine pa su i pneumokokne bolesti češće tijekom jeseni, zime i ranog proljeća. Kada količina virulentnih pneumokoka nadvlada obrambene mehanizme domaćina, dolazi do umnožavanja uzročnika i širenja pneumokoka. U nastanku pneumokone infekcije značajnu ulogu ima polisaharidna kapsula, ona oblaže bakteriju i na taj način formira hidrofilni gel koji će spriječiti ingestiju bakterije od strane bijelih krvnih stanica. Neinvazivni (mukozni) oblici bolesti u koje ubrajamo upalu srednjeg uha, sinusitis te upalu pluća posljedica su lokalnog širenja uzročnika nakon umnažanja pneumokoka na sluznici nosa. Uzrokuju ih pneumokoki nižega invazijskog potencijala, tj. oni s tanjom polisaharidnom kapsulom. Teži, tj. invazivni oblici bolesti u koje ubrajamo bakterijemiju, sepsu, bakterijemičnu pneumoniju i meningitis posljedica su direktne invazije krvotoka nakon prethodnog umnažanja uzročnika na sluznici nosa. Češći su kod male djece u prve dvije godine života te u osoba starijih od 65 godina, a posebno su rizični oni s kroničnim bolestima. Pneumokokne bolesti u bolesnika s dijabetesom očituju se težom kliničkom slikom, a bolesnici često razvijaju različite komplikacije, zbog čega nerijetko trebaju bolničko liječenje pa i liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja. Liječenje u bolničkoj sredini nerijetko je praćeno novim tzv. bolničkim infekcijama koje narušavaju već ionako kronično narušeno stanje organizma u ovih bolesnika. Kao i u svakoj infektivnoj bolesti, bolesnici s dijabetesom zahtijevaju intenzivniji nadzor glikemije i modificiranje terapije, ponekad uz prelazak s oralnih antidijabetika na inzulinsku terapiju u cilju optimiziranja vrijednosti glikemije i sprječavanja razvoja daljnjih komplikacija. Dijagnozu pneumokoknih infekcija moguće je postaviti već na temelju dobro odrađenog razgovora s bolesnikom, kliničke slike i uobičajenoga liječničkog pregleda. Od dodatnih pretraga može se učiniti rendgen pluća i krvne pretrage (s naglaskom na promjene u broju leukocita, neutrofila, CRP-a). Zlatni standard dijagnostike invazivnih pneumokoknih bolesti jest izolacija uzročnika iz primarno sterilnih medija kao što su krv, likvor, pleuralna tekućina i slično. Danas se primjenjuju i različite brze metode za otkrivanje antigena pneumokoka iz urina i drugih tjelesnih tekućina. U liječenju pneumokoknih bolesti koriste se penicilinski i cefalosporinski antibiotici. Kod osoba s reakcijama preosjetljivosti na navedene antimikrobne lijekove primjenjuju se klindamicin, fluorokinoloni, vankomicin i linezolid. Vrlo je važno napomenuti da su pneumokokne infekcije preventibilne bolesti koje se mogu spriječiti cijepljenjem. Prvo proizvedeno cjepivo sadržava polisaharidne kapsule 23 pneumokokna soja. Uspješno je u prevenciji invazivnih pneumokoknih bolesti djece strarije od dvije godine i odraslih. Pronalazak konjugiranog pneumokoknog cjepiva kod kojega je pneumokokni kapsularni antigen vezan za proteinski nosač koji služi za pojačavanje imunogenosti, tj. stvaranja znatno veće koncentracije protutijela, omogućio je zaštitu djece mlađe od dvije godine kao i prevenciju mukoznih oblika bolesti. Nuspojave cjepiva su izrazito rijetke, a najčešće se radi o lokalnoj reakciji na mjestu aplikacije cjepiva. Zbog povećanog rizika od razvoja invazivne pneumokone bolesti, ali i stalno rastuće potrošnje antibiotika, a time i porasta rezistencije na određene antibiotike, preporučuje se cijepljenje protiv pneumokoka svih štićenika domova umirovljenika, gerijatrijskih ustanova/odjela, osoba s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom, bolesnika s patološkim otjecanjem likvora, bolesnika s kroničnim bolestima (dijabetes, KOPB, kronične bolesti jetre i bubrega, kardiovaskularne bolesti), bolesnika s oslabljenim imunološkim sustavom (HIV, limfomi, leukemije, nasljedne imunodeficijencije, maligne bolesti) te bolesnika na imunosupresivnoj terapiji i na terapiji kortikosteroidima. Za navedene je indikacije u Republici Hrvatskoj polisaharidno pneumokokno cjepivo kao i konjugirano pneumokokno cjepivo besplatno. Kod primjene polisaharidnoga pneumokoknog cjepiva docjepljuju se samo imunokompromitirane osobe i osobe s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom. Prema većini važećih smjernica, takve osobe se samo jednom docjepljuju pet godina nakon prvog cijepljenja, tj. više se ne docjepljuju svakih pet godina. Ako je prva doza polisaharidnog cjepiva primijenjena nakon 65. rođendana, ne docjepljuje se drugom dozom nakon pet godina. Dosadašnja istraživanja pokazala su da cijepljenje protiv pneumokoka smanjuje incidenciju pneumokoknih bolesti u bolesnika s dijabetesom, smanjuje potrebu za hospitalizacijom zbog teških oblika bolesti ili razvoja akutnih komplikacija dijabetesa, a time smanjuje i smrtnost bolesnika s ovom kroničnom bolesti.