8 minute read
Šećerna bolest, polineuropatija i infekcija COVID-19
Prof. dr. sc. Zdravka Poljaković Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu – KBC Zagreb, Zavod za intenzivno liječenje Klinike za neurologiju
Advertisement
ZAŠTO NASTAJE OŠTEĆENJE PERIFERNOG ŽIVČANOG SUSTAVA KOD BOLESNIKA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU?
Oštećenje perifernog živčanog sustava u obliku tzv. dijabetičke polineuropatije (DPN) jedna je od najčešćih komplikacija šećerne bolesti koja nastaje kao posljedica oštećenja mikrocirkulacije. Otprilike svaka druga osoba sa šećernom bolešću razvit će ovu komplikaciju koja je glavni uzrok invaliditeta. Bolesnici s dijabetičkom polineuropatijom razvit će gubitak osjeta, nestabilnost, učestale padove, u konačnici i kožne promjene (ulcera) pa i mikrovaskularna oštećenja i gangrenozne promjene koje mogu rezultirati i amputacijom. Najmanje polovica bolesnika s DPN-om imat će i izrazito neugodan oblik neuropatske boli, vrlo refrakteran na terapiju. Ova vrsta boli izravno utječe na kvalitetu života koju može drastično smanjiti, na kvalitetu spavanja pa i raspoloženje bolesnika općenito. Ekonomski gledano, DPN povećava troškove liječenja šećene bolesti nekoliko puta. Poseban problem predstavlja i činjenica da je DPN neizlječiva komplikacija, a i da simptomatska terapija ponekad izrazito teško postiže bilo kakav učinak. DPN je vrlo često posljedica udruženih čimbenika rizika koji su (uz dijabetes) i hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje i tjelesna težina (engl. BMI – Body mass index). Stoga samo sveobuhvatan preventivni pristup može imati djelovanje na ovu komplikaciju.
Patofiziološka osnova oštećenja mijelina jest oštećenje na razini mikrocirkulacije. Nedostatak pojedinih vitamina, prvenstveno vitamina B12 i vitamina D, dokazano je povezan s razvojem DPN-a te značajno povećava rizik nastanka bolne polineuropatije u bolesnika sa šećernom bolešću. Dodatna otežavajuća okolnost ovog stanja jest činjenica da je ono u potpunosti ireverzibilno, pa je stoga simptomatologija DPN-a uglavnom progresivna bez obzira na terapijski pristup. Stoga je jedina moguća pomoć ovim bolesnicima rano otkrivanje (često još u fazi nerazvijene ili subkliničke šećerne bolesti) i utjecaj na čimbenike rizika DPN-a, prvenstveno razinu šećera u krvi.
PRVI ZNAKOVI I KLINIČKA SLIKA OŠTEĆENJA PERIFERNOG ŽIVČANOG SUSTAVA KOD ŠEĆERNE BOLESTI
Dijabetička neuropatija zahvaća periferne živce koji uključuju i motoričku i osjetnu komponentu, ali i autonomni živčani sustav čije je djelovanje izvan naše kontrole, a obuhvaća između ostalog i regulaciju rada srca, tlaka, znojenja, pa i nekih probavnih funkcija. Upravo zato ova bolest može zahvatiti praktički cijeli organizam. Osjetni i motorički simptomi su vrlo često početni i najčešći. Javljaju se u obliku gubitka osjeta (utrnulosti) u prstima nogu, što se potom širi prema gore. Osim gubitka osjeta, trnjenja, promjena karaktera osjeta, javlja se i neugodna noćna bol karaktera pečenja, bockanja, žarenja ili samo tupe neugode. U sljedećoj se fazi bolesti javlja gubitak propriocepcije – odnosno gubitak spoznaje (osjeta) dijela tijela u prostoru. Dublji gubitak osjeta može dovesti do padova, traumatskih oštećenja kože i/ili kostiju s teškim zarastanjem rana. Značajan problem predstavlja autonomna neuropatija. Zbog multiorganskih funkcija, oštećenje tog sustava može imati raznoliku simptomatologiju. Najčešća je ipak ortostatska hipotenzija (pad tlaka u stojećem položaju) ili razvoj nestabilnosti, vrtoglavice, “mračenja” pred očima prilikom ustajanja. Mogući su i gubitci svijesti uslijed naglog pada tlaka ili srčanih aritmija. Sljedeći su po učestalosti gastrointestinalni simptomi koji uključuju mučninu, osjećaj nadutosti ili čak proljeve. Posljednja u nizu smetnji u sklopu dijabetičke neuropatije jest kranijalna neuropatija. Najčešće je zahvaćen treći kranijalni živac (okulomotorius) koji gotovo u potpunosti omogućava pokretanje očne jabučice. Klinička slika je stoga najčešće nagli nastup dvoslika uz bolove oko oka. Zjenice obično nisu zahvaćene, budući da su vlakna koja upravljaju sužavanjem zjenice najbliža opskrbi krvlju te stoga i posljednja zahvaćena mikrocirkulacijskim promjenama. Osim trećega moždanog živca može biti zahvaćen i šesti, koji pomiče očnu jabučicu u stranu, dok je posljednji bulbomotor, četvrti moždani živac, izuzetno rijetko zahvaćen. Zahvaćenost ostalih perifernih živaca (npr. torakalnih) moguća je, ali značajno rjeđa. U kliničkoj praksi anamnestički podatci i nekoliko jednostavnih testova bit će dovoljno za postavljanje vjerojatne dijagnoze. Od testova treba spomenuti ispitivanje osjeta i refleksa, koji su pouzdani i jeftini, no ne mogu utvrditi blagu, “subkliničku” dijabetičku polineuropatiju. Stoga je ispitivanje provodljivosti perifernih živaca elektrofiziološkom metodom, odnosno elektromioneurografijom u svim dijagnostičkim algoritmima za DPN. Markeri DPN-a mogu biti i biopsija kože i pregled korneje takozvanom konfokalnom mikroskopijom. To je neinvazivna kvantitativna metoda koja precizno određuje i stupanj oštećenja perifernog živca. Optimalna terapija dijabetičke polineuropatije još uvijek nije poznata. Upravo se zato smjernice i preporuke često razlikuju. Većina ih ipak preporučuje tricikličke antidepresive, inhibitore pohrane serotonin-norepinefrina (duloxetin), 3 ili alfa-2-delta ligande (gabapentin/pregabalin), a u drugoj liniji liječenja i
opioide, antiepileptike, ali i lokalne preparate. Sva ova terapija ima svoja ograničenja, nuspojave, interakcije s drugim lijekovima, posljedice dugotrajne primjene. Rezultati kliničkih studija uglavnom su razočaravajući, a učinci liječenja prema navodima bolesnika skromni.
Prevalencija šećerne bolesti u bolesnika s infekcijom COVID-19 kreće se prema prvim objavljenim podatcima od 5 – 20% (tada u kineskim studijama), a raste s težinom infekcije COVID-19. Novije studije govore o prevalenciji od najmanje 17% u jedinicama za intenzivno liječenje (talijanska studija na teškim oblicima infekcije). U američkim studijama te su brojke još značajnije i iznose 28,3% u hospitaliziranih bolesnika. Ukoliko usporedimo učestalost bolesnika sa šećernom bolešću u jedinicama za intenzivno liječenje, uočit ćemo da je ta brojka u JIL-u 2-3 puta veća, a među bolesnicima koji su imali fatalan ishod 31% je bolesnika sa šećernom bolešću (za razliku od 14% bolesnika sa šećernom bolešću u grupi onih koji su ozdravili nakon infekcije COVID-19). Ukratko, metaanalize su pokazale da je šećerna bolest povezana s dvostrukim rizikom za prijem u Jedinicu za intenzivno liječenje i gotovo trostrukim rizikom za smrtni ishod. U tom su kontekstu oboljeli od šećerne bolesti zapravo osobe sa značajno višim rizikom za ozbiljni oblik infekcije COVID-19, što je prihvaćeno od većine svjetskih zdravstvenih sustava. Ipak, još uvijek nedostaju precizni podatci o povezanosti tipa šećerne bolesti s navedenim rizicima, kao i jasan uzrok navedenoga povišenog rizika. Navedeno se područje stoga još uvijek istražuje. Što se pak dijabetičke polineuropatije i infekcije COVID-19 tiče, poznato je da i sama bolest COVID-19 dovodi do nekih oblika periferne neuropatije. S druge strane, bolesnici s DPN-om imaju učestala pogoršanja simptoma neuropatije nakon preboljele infekcije COVID-19. Ono što je za sada dokazano jest da je primaran uzrok pogoršanja i neuropatije, ali i samog tijeka bolesti COVID-19, visoki BMI – koji je čak prema nekim studijama i značajniji čimbenik od same razine šećera u krvi. No, kako god bilo, bolesnici sa šećernom bolešću ugroženija su skupina bolesnika u eri infekcije COVID-19 te preventivne mjere treba itekako provoditi u ovoj skupini kronično bolesnih osoba.
Literatura: 1. Selvarajah D, Kar D, Khunti K, Davies MJ, Scott AR, Walker J, Tesfaye S. (2019). “Diabetic peripheral neuropathy: advances in diagnosis and strategies for screening and early intervention” (PDF). The Lancet Diabetes & Endocrinology. 7 (12): 938–948. 2. Cariou B, Hadjadj S, Wargny M, et al. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia 63, 1500–1515 (2020). https://doi.org/10.1007/s00125-020 05180-x 3. Odriozola A, Ortega L, Martinez L, et al. Widespread sensory neuropathic in diabetic patients hospitalized with severe COVID-19 infection. Diabetes Research and Clinical Practice, 172. 2021. 4. Javed S, Petropoulos IN, Alam U, Malik RA (January 2015). “Treatment of painful diabetic neuropathy”. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 6 (1): 15–28.
Inzulinske pumpe na listi pomagala HZZO-a
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) stavio je na liste pomagala inzulinske pumpe, koje je do sada nabavljao isključivo putem javne nabave, te druge uređaje za isporuku inzulina, na koje će osigurane osobe moći ostvarivati pravo u skladu s utvrđenom medicinskom indikacijom i prema kriterijima koji su stručno definirani. Prema HZZO-ovom priopćenju, „cilj je osiguranje još veće dostupnosti ovih pomagala oboljelima kod kojih će njihova primjena doprinijeti prevenciji dugoročnih, kroničnih komplikacija šećerne bolesti“. Primjena inzulinskih pumpi poboljšava glukoregulaciju i smanjuje udio hipoglikemija kao i glukovarijabilnost. Upravno vijeće HZZO-a donijelo je Odluku o izmjenama i dopunama odluke o utvrđivanju Osnovne i Dodatne liste ortopedskih i drugih pomagala Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje koje su stupile na snagu 1. ožujka 2022. Do donošenja ovih Odluka inzulinske pumpe su se nabavljale isključivo putem javne nabave ili, u manjem broju slučaja, kupnjama iz pojedinačnih bolničkih proračuna kada im pumpe iz javne nabave nisu dodijeljene ili ih je količinski bilo premalo. Na listama ortopedskih pomagala HZZO-a od 1. ožujka nalaze se tri inzulinske pumpe. Na Osnovnu listu pomagala uvrštena je inzulinska pumpa Medtronic 640G, a na Dodatnu listu Medtronic 780G te sustav Omnipod DASH koji se sastoji od startnog seta Omnipod DASH i Omnipod DASH Poda. Za osigurane osobe koje boluju od šećerne bolesti tipa 1 indikaciju za primjenu pomagala može postaviti bolnički doktor sub/ specijalist endokrinologije i dijabetologije iz jedne od navedenih ugovornih bolničkih zdravstvenih ustanova (KBC Zagreb, KBC Split, KBC Rijeka, KBC Osijek, KBC Sestre milosrdnice i KB Merkur), koji pomagalo i propisuje na Potvrdu o pomagalima za šećernu bolest, a koji se bavi liječenjem šećerne bolesti i ima mogućnost provesti edukaciju bolesnika. Reevaluacija ishoda primjene pomagala obvezno se provodi najmanje jedanput svakih 6 mjeseci, a provodi ju bolnički doktor sub/specijalist endokrinologije i dijabetologije koji je dao preporuku za pomagalo ili bolnički doktor sub/specijalist endokrinologije i dijabetologije iz druge ugovorne bolničke zdravstvene ustanove, koji se bavi liječenjem šećerne bolesti. Kod preporuke obvezno se u nalazu mora obrazložiti razlog za postavljanje indikacije za početak, a kasnije i za nastavak korištenja pomagala. Predloženo i propisano pomagalo odobrava Liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda, uz prethodno odobrenje Stručnog povjerenstva za inzulinske pumpe Zavoda, osiguranim osobama koje zadovoljavaju kriterije i kojima je pomagalo preporučeno u skladu sa stručnim smjernicama Referentnog centra za šećernu bolest i Referentnog centra za pedijatrijsku endokrinologiju i dijabetes Ministarstva zdravstva. Za svako odobrenje pomagala potrebno je priložiti odgovarajuću medicinsku i drugu potrebnu dokumentaciju na osnovi koje nadležni bolnički doktor iz ugovorne bolničke zdravstvene ustanove daje preporuku za primjenu pomagala, zajedno s dokazom o provedenim kontrolama ako se radi o nastavljenom propisivanju. Osigurana osoba kojoj je Stručno povjerenstvo Zavoda odobrilo primjenu pomagala ostvaruje pravo i na potrošni materijal, uz uvjet da se pomagalo koristi u skladu s uputama i da se obavljaju redoviti kontrolni pregledi kod odgovarajućeg sub/specijalista svakih 6 mjeseci.
