5 minute read
Uloga metaboličke kirurgije u liječenju šećerne bolesti tipa 2
Doc. dr. sc. Silvija Canecki-Varžić, dr. med., endokrinolog – dijabetolog voditeljica Zavoda za endokrinologiju, predstojnica Klinike za unutarnje bolesti, KBC Osijek
Advertisement
Barijatrijska kirurgija je medicinski termin koji se koristi za različite kirurške procedure koje se provode s ciljem gubitka tjelesne mase u bolesnika. Sam termin metabolička kirurgija koristi se za kirurške procedure usmjerene gubitku tjelesne mase, u prvom redu s ciljem liječenja metaboličkih bolesti, posebice šećerne bolesti tipa 2. Koncept metaboličke kirurgije kao terapijske opcije u liječenju šećerne bolesti tipa 2 po prvi put je predstavljen od strane međunarodnih dijabetoloških organizacija 2016. godine. Recentne smjernice Američkoga dijabetološkog udruženja (ADA) iz 2022. godine preporučuju metaboličku kirurgiju u bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti u slijedećim slučajevima: a) ukoliko je indeks tjelesne mase (ITM) u bolesnika ≥ 40 kg/m² i b) ukoliko je indeks tjelesne mase u bolesnika 35,0-39,9 kg/m², a istovremeno se ne uspijevaju postići zadovoljavajuća glikemijska regulacija i ostali terapijski ciljevi u liječenju komorbiditeta kao i dugoročan gubitak na tjelesnoj masi nekirurškim metodama. Prema istome izvoru metaboličku kirurgiju preporučuje se provoditi u visokospecijaliziranim centrima koji su u mogućnosti formirati multidisciplinarne timove i koji imaju dostatno iskustvo u liječenju šećerne bolesti te kirurgiji gastrointestinalnog trakta. Broj barijatrijskih procedura diljem svijeta je u porastu, no još uvijek se radi o malim brojkama, tako da se svega 1–2% od ukupnog broja bolesnika koji predstavljaju kandidate za kirurško liječenje zaista i podvrgne operativnom zahvatu. Različite tipove metaboličkih kirurških zahvata dijelimo na restriktivne procedure te restriktivno/malapsorpcijske procedure. Danas u svijetu najčešći tip metaboličkog kirurškog zahvata jest laparoskopska vertikalna „sleeve“ gastrektomija (59% svih procedura), postupak kojim se trajno uklanja veći dio želuca. Godišnji gubitak tjelesne mase nakon ove procedure iznosi 20–28%. Metaboličkom kirurgijom kao metodom liječenja šećerne bolesti tipa 2 moguće je u značajnog broja bolesnika postići ne samo bolju glikemijsku regulaciju, nego i potpunu remisiju bolesti. Potpuna remisija šećerne bolesti definirana je kao stanje koje ne zahtijeva uporabu antidijabetika, uz istovremene vrijednosti glikemije natašte ≤ 5,6 mmol/L i vrijednosti HbA1c <5,7%. Evaluacija razvitka remisije šećerne bolesti tipa 2 nakon metaboličke kirurgije provodi se minimalno 3 mjeseca nakon operativnog zahvata i minimalno 3 mjeseca po prestanku korištenja medikamentozne terapije. Postotak bolesnika u kojih se nakon zahvata postiže remisija šećerne bolesti tipa 2 ovisi o samom tipu zahvata, postotku gubitka tjelesne mase te o kliničkim karakteristikama bolesnika, kao što su životna dob, indeks tjelesne mase (ITM), trajanje šećerne bolesti te vrijednosti HbA1c. U petogodišnjem razdoblju ovaj postotak varira od 50% do 92%, a u desetogodišnjem razdoblju nakon operativnog zahvata remisija šećerne bolesti prisutna je u trećine bolesnika. Brojni su mehanizmi kojima metabolička kirurgija dovodi do poboljšanja regulacije šećerne bolesti tipa 2 te u određenom postotku slučajeva i do potpune remisije bolesti. Samim zahvatom smanjuje se volumen želuca, odnosno apsorpcijska površina, i/ ili se pojedini dijelovi probavnog trakta isključuju iz funkcije. Uz navedeno dolazi do značajnih promjena u sekreciji peptidnih hormona podrijetla probavnog trakta te se tako na primjer značajno smanjuje izlučivanje grelina, hormona odgovornog za osjećaj gladi, odnosno značajno se pojačava sekrecija glukagonu sličnog hormona 1 (GLP-1), što rezultira pojačanjem osjećaja sitosti. Osim toga dolazi i do značajnih promjena u crijevnoj mikrobioti te sekreciji žučnih kiselina. Metabolička kirurgija povezana je s mogućnošću razvitka perioperativnih te kratkoročnih i dugoročnih komplikacija. No sveukupno je njihov postotak relativno mali (30-dnevni mortalitet nakon zahvata ≤ 0,3%). Dugoročne komplikacije uglavnom se odnose na intoleranciju hrane, razvitak deficita vitamina A, vitamina D te kalcija, ponovnu mogućnost dobitka na tjelesnoj masi te psihološke poremećaje. Uz navedenu mogućnost komplikacija važno je napomenuti da su troškovi metaboličke kirurgije relativno visoki; srednja cijena ovakvog zahvata u Republici Hrvatskoj kreće se oko 50.000,00 kn i za sada je u cijelosti pokrivena od strane HZZO-a.
Barijatrijski program u Kliničkom bolničkom Centru Osijek započet je u listopadu 2019. godine, povratkom iskusnog barijatrijskog kirurga doc. dr. sc. Zdenka Borasa, dr. med. iz inozemstva (Klinika Cleveland, Abu Dhabi). U suradnji sa Zavodom za endokrinologiju i Regionalnim centrom za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Osijek osnovan je multidisciplinarni tim za kirurško liječenje debljine i šećerne bolesti tipa 2. Osnovnu jezgru multidicisciplinarnog tima čine barijatrijski kirurg, anesteziolozi, endokrinolozi – dijabetolozi, klinički nutricionist, psiholog te medicinske sestre dodatno educirane za ovu problematiku. Po potrebi, ovisno o popratnim komorbiditetima tijekom prijeoperativne pripreme i postoperativnog praćenja, u proces liječenja uključuju se i liječnici drugih specijalnosti – kardiolozi, gastroenterolozi, neurolozi te brojni drugi. Do sada je, unatoč pandemijskim godinama, u našem Centru operativnim zahvatima u cilju liječenja debljine i/ili šećerne bolesti tipa 2 uspješno podvrgnuto preko 70 bolesnika. Zaključno treba naglasiti da metabolička kirurgija predstavlja vrijednu terapijsku opciju za selekcioniranu skupinu bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti koji ne uspijevaju postići zadovoljavajuću regulaciju te gubitak tjelesne težine nekirurškim metodama. Laparoskopske procedure preferiraju se u odnosu na otvorene kirurške procedure budući da su povezane sa značajnim skraćenjem hospitalizacije te manjim brojem perioperativnih i postoperativnih komplikacija. Sama metabolička kirurgija, s obzirom na kompleksnost pristupa, zahtijeva postojanje multidisciplinarnih timova u specijaliziranim centrima, što svakako značajno doprinosi optimalizaciji rezultata liječenja.
Literatura: 1. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77. 2. American Diabetes Association Professional Practice Committee, Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM et al. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S113-S124. 3. Riddle MC, Cefalu WT, Evans PH, Gerstein HC, Nauck MA, Oh WK et al. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2021 Aug 30;44(10):2438–44. 4. Stenberg E, Olbers T, Cao Y, Sundbom M, Jans A, Ottosson J et al. Factors determining chance of type 2 diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a nationwide cohort study in 8057 Swedish patients. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021 May;9(1):e002033. 5. Lim RBC, Zhang MWB, Ho RCM. Prevalence of All-Cause Mortality and Suicide among Bariatric Surgery Cohorts: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2018 Jul 18;15(7):1519.
