DIJABETIČKA RETINOPATIJA – pravovremeno liječenje spašava vid

Ana Biščan Tvrdi, dr.med. spec. oftalmolog Odjel za retinu

Poliklinika Bilić Vision

Stručnjaci Poliklinike Bilić Vision, u kojoj djeluje i centar izvrsnosti za liječenje bolesti stražnjeg segmenta oka, a u koje ubrajamo i dijabetičku retinopatiju, objašnjavaju kako naprednim metodama liječe bolest koja je vodeći uzrok sljepoće i lošeg vida radno sposobne populacije u svijetu. Dugotrajna šećerna bolest na oku dovodi do razvoja dijabetičke retinopatije odnosno bolesti mrežnice. Ona se dijeli u dva osnovna oblika bolesti: neproliferativnu i proliferativnu dijabetičku retinopatiju, a razvoj dijabetičkoga makularnog edema (DME) glavni je uzrok smanjenja vidne oštrine. Ostale česte komplikacije dijabetesa na očima uključuju razvoj katarakte (sive mrene), neovaskularnog glaukoma (povišenoga očnog tlaka koji nastaje zbog stvaranja novih krvnih žila i priraslica u kutu prednje očne sobice, čime je otežano otjecanje očne vodice iz oka), prednje nearteritičke ishemijske optikoneuropatije (oštećenja vidnog živca zbog nedovoljne opskrbe krvlju, praćeno gubitkom vida) te bolesti živaca koji pokreću oko. Unatoč dobroj kontroli šećera u krvi, nešto manje od 40% pacijenata s dijabetesom u trajanju duljem od dvadeset godina ipak razvije neki oblik dijabetičke retinopatije. Iz tog razloga izuzetno je važno da osobe oboljele od dijabetesa redovito odlaze na oftalmološke preglede, čak i ako subjektivne smetnje vida ne postoje. Preporučuje se da osobe oboljele od dijabetesa tipa 1 pregled oftalmologa naprave najkasnije unutar prvih pet godina od postavljanja dijagnoze, a osobe oboljele od tipa 2 odmah po postavljanju dijagnoze.

Liječenje dijabetičke retinopatije

Prije početka bilo kojeg oblika liječenja potrebno je utvrditi točno stanje bolesti. Ono se radi širom dijagnostičkom obradom koja prije svega uključuje klinički pregled oka s detaljnim pregledom očne pozadine, u proširenoj zjenici, koja se postiže kapanjem kapi u oko koje šire zjenicu. Ostala obrada uključuje slikanje očne pozadine (foto fundusa), snimanje optičke koherentne tomografije (OCT-a) koja snima mrežnicu kroz slojeve, uključujući i OCT angiografiju (snimanje krvnih žila mrežnice kroz slojeve) te snimanje fluoresceinske angiografije – snimanje krvnih žila mrežnice upotrebom kontrasta primijenjenog kroz venu.

U Poliklinici Bilić Vision intravitrealna primjena anti-VEGF lijekova trenutno je prvi izbor u liječenju dijabetičke retinopatije i makularnog edema. Kronično povišena razina šećera u krvi uzrokuje oksidativni stres na endotelnim stanicama u krvnim žilicama i oštećuje njihovu stijenku. Time nastaje slijed događaja koji uzrokuje ishemiju (nedostatak kisika u stanicama mrežnice) što je poticaj za stvaranje određenih faktora rasta, između ostalih i VEGF-a (engl. vascular endothelial growth factor krvožilni endoteni faktor rasta). On će dovesti do procesa zvanog angiogeneza, odnosno doći će do stvaranja novih krvnih žila neovaskularizacije. Takve nove krvne žile imaju slabu stijenku te su podložne curenju tekućine i krvi u okolna tkiva. Posljedično tomu dolazi do razvoja edema i krvarenja u području periferne mrežnice, odnosno nastanka edema u makuli. Bevacizumab (Avastin), aflibercept (Eylea), ranibizumab (Lucentis), brolucizumab (Beovu) i najnoviji faricimab (Vabysmo) lijekovi su iz skupine anti-VEGF-a koje koristimo u svakodnevnom liječenju u Poliklinici Bilić Vision. Ti lijekovi, prema smjernicama i preporukama za korištenje, zahtijevaju tzv. „dozu punjenja“ koja podrazumijeva primjenu 3 – 5 injekcija u oko u minimalnom razmaku između injekcija od četiri tjedna. Ovisno o kliničkom odgovoru na terapiju, aplikaciju lijekova treba nastaviti u mjesečnim intervalima ili produžiti period ponovne primjene lijeka. Ovo se može nastaviti davati kao doza održavanja redovito svaka četiri mjeseca ili se može davati ovisno o pogoršanju kliničke slike. O izboru lijeka kao i o učestalosti davanja terapije odlučuje liječnik, ovisno o početnom stanju bolesti, u dogovoru s pacijentom. Primjena lijeka u oko gotovo je bezbolna, provodi se u lokalnoj anesteziji primjenom anestetskih kapi u sterilnim uvjetima, a pacijent nakon zahvata odlazi kući na oporavak.

Do razvoja tzv. anti-VEGF terapije prvi izbor liječenja uznapredovale proliferativne dijabetičke retinopatije bila je laserska fotokoagulacija mrežnice Ona je i danas vrlo često korištena metoda liječenja, kao nadopuna metodama koje su postale prvi izbor u liječenju. Njome se u perifernim dijelovima mrežnice po panretinalnom tipu (zahvaćajući cijelu perifernu mrežnicu) stvaraju laserski pečati na mjestima postojanja krvarenja, mikroaneurizama, intraretinalnih mikrovaskularnih abnormalnosti, odnosno na mjestima gdje već postoji propuštanje tekućine iz kapilara ili je ono vjerojatno u budućnosti. Učinak lasera pacijenti neće osjetiti u vidu poboljšanja centralne vidne oštrine, no djelovanjem laserom na oštećene krvne žilice sprječava se oštećenje centralne vidne oštrine (žuta pjega) koja je najpotrebnija u našem svakodnevnom životu. S obzirom na to da se laser primjenjuje na perifernim dijelovima mrežnice, čime se stvara ožiljak na mrežnici, ovisno o opsegu tretmana moguće je primijetiti smanjenje širine vidnog polja, lošiji vid noću i smanjenje kontrastne osjetljivosti. Unatoč tomu, tretman je potrebno učiniti kako bi se zaustavio napredak bolesti, bolest stabilizirala, a time i očuvala centralna vidna oštrina. Također postoje laseri koji se mogu primijeniti na samo područje makule (žute pjege) bez stvaranja vidljivih ožiljaka s ciljem liječenja dijabetičkog makularnog edema koji podrazumijeva nakupljanje tekućine unutar slojeva mrežnice ili ispod nje, a koji zahvaća sami centar makule.

Ako se razviju komplikacije kao posljedica dugotrajnih promjena na mrežnici poput vitreoretinalne trakcije (povlačenja mrežnice od strane staklovine) uslijed razvoja epiretinalne membrane i razvoja fibroznih tračaka, tada je potrebno učiniti kirurški zahvat – vitrektomiju.

Današnji moderni pristup liječenju dijabetičke retinopatije i dijabetičkoga makularnog edema obuhvaća kombiniranu primjenu navedenih metoda liječenja, ovisno o kliničkom stanju prije početka terapije te samom tijeku započetog liječenja. Svakom pacijentu potrebno je pristupiti individualno i tako planirati liječenje koje se tijekom postupka može prilagođavati. Važno je napomenuti da je liječenje promjena na oku kao posljedica šećerne bolesti često dugotrajno, tj. doživotno kao što je i sama šećerna bolest te zahtjevno, i da je dobra kontrola i regulacija razine šećera u krvi najvažniji faktor uspjeha liječenja.