TECNICAS Y CORTES ECOGRAFICOS II

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Módulo I

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal

MODULO I

DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE ALTO NIVEL LIMA – 2012

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Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

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Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

TEMA N° 6 TECNICAS Y CORTES ECOGRÁFICOS II Dr. Antonio Limay

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TECNICAS EXPLORATORIAS EN ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA

Los problemas ginecológicos por los que las pacientes buscan atención médica incluyen trastornos menstruales, amenorrea, masas pélvicas, dolor pelviano e infertilidad. La ultrasonografía transvaginal (US-TV) constituye una técnica que ha permitido al ginecólogo una mejor valoración de sus pacientes y aunque no puede sustituir a la laparoscopia ni al estudio histológico, la información que brinda constituye un poderoso auxiliar en el manejo de estas, ya que evita, en ocasiones, el empleo de técnicas mucho más invasoras. El incremento que ha experimentado la US-TV en sus aplicaciones, a partir de la década del 80, ha llevado a un amplio desarrollo de la imagenología en ginecología. Su principal ventaja radica en la proximidad del órgano examinado al transductor, lo que ha permitido el empleo de estos dispositivos con alta frecuencia y mayor resolución, aunque con mucha menor distancia de penetración. La ultrasonografía transvaginal de la pelvis ofrece un aporte importante en la valoración de una masa pélvica de origen ginecológico, y son varios los estudios que han evaluado su utilidad en la detección de procesos malignos de los órganos de la pelvis y de masas pélvicas en general. El diagnóstico ultrasonográfico específico de una masa ovárica aún es un reto para el ultrasonografista, dado que muchas masas pélvicas no tienen un aspecto ultrasonográfico específico. Tradicionalmente, los ultrasonografistas han dependido del tamaño de la masa y su morfología, como hallazgos que permiten distinguir entre lesiones benignas y malignas, aunque la certeza de estos hallazgos está limitada por el número significativo de falsos positivos y negativos. La US-TV proporciona una información diagnóstica específica, aproximadamente en 75 % de las mujeres examinadas. Al poder diagnosticar afecciones ginecológicas en etapas tempranas, contribuye a mejorar el pronóstico de las pacientes; por lo tanto, es la modalidad diagnóstica de elección en la evaluación de pacientes que presentan una masa pélvica. Esto es de particular importancia cuando se piensa, sobre bases clínicas, que el proceso es maligno. Los hallazgos sonográficos no permiten un diagnóstico histológico específico, pero, en cambio, proporcionan una información que tiene utilidad clínica para el diagnóstico, clasificación y posible conducta terapéutica en la paciente. Esta información incluye, en primer lugar, la confirmación de su presencia y, además, tamaño, contorno, consistencia, origen, relaciones con otras estructuras pélvicas y presencia o no de otros procesos asociados. También es posible la aspiración o la biopsia de algunas masas pélvicas seleccionadas.

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TRANSVAGINAL

La mayor parte de las masas pelvianas son de origen ovárico y tienen un amplio espectro ultrasonográfico. Haüsler y Sassone (1991) consideran que la imagen ultrasónica proporciona evidencias de la benignidad o no de un tumor. De acuerdo con varios estudios publicados, un quiste unilobular raramente es maligno, mientras la presencia de partes sólidas o excrecencias papilares implica un alto riesgo de malignidad. Según Valentín (1997), mientras más partes sólidas y tabiques tenga un tumor, mayor probabilidad de tener áreas vascularizadas, lo que se debe considerar al evaluar la morfología de una masa pélvica cuando se quiere obtener la señal Doppler. Moyle (1985) considera que una masa pélvica con componentes sólidos, asociada con una cantidad de líquido peritoneal de 20 mL o más requiere tratamiento quirúrgico. La US-TV contribuirá al diagnóstico diferencial de un dolor brusco en el abdomen inferior por embarazo ectópico, torsión ovárica o apendicitis aguda. Para Warner (1995), una masa pélvica asociada con dolor agudo pelviano puede requerir tratamiento quirúrgico inmediato, debido a su torsión. Según Fletcher (1991), masas anexiales pequeñas, menores que 5 cm, pueden ser detectadas por ultrasonido transvaginal en mujeres post menopáusicas, aunque solo 3 % de estas serán malignas. Sin embargo, para Khan (1991), la US-TV utilizada en pacientes con cáncer de ovario recurrente, aunque puede detectar la presencia de ascitis, no es útil para diagnosticar implantes peritoneales pequeños y difusos. Las masas quísticas unilaterales que se presentan en mujeres en edad reproductiva generalmente son benignas en 95 % de los casos. Los quistes funcionales constituyen las masas pélvicas benignas halladas con mayor frecuencia, y se originan por un fallo en la ruptura folicular o por colección de sangre dentro del folículo después de su ruptura, formándose un quiste hemorrágico. El quiste folicular alcanza un tamaño de 3-8 cm, que regresa espontáneamente después de tratamiento hormonal. El examen ultrasonográfico evolutivo permitirá la evaluación de los cambios del folículo durante el tratamiento y después de este. La regresión del quiste en un periodo de 2-3 semanas establece el diagnóstico diferencial con otras afecciones anexiales. Un diagnóstico importante es la diferencia entre cuerpo lúteo y quiste luteal. Sonográficamente pueden ser diferenciados en que este último contiene áreas hemorrágicas y la pared del quiste es más gruesa. En ocasiones, es imposible precisar la localización relativa de una masa o un órgano en particular, la que se clasifica entonces como masa indeterminada; por ejemplo, masas intestinales en las que no es posible precisar si pertenecen a estos órganos o a los ovarios. Por eso es indispensable, en estos casos, relacionar los hallazgos ultrasonográficos con los resultados de la clínica.

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Se ha venido empleando el Doppler-color con la finalidad de distinguir las lesiones benignas de las malignas mediante el estudio de las resistencias vasculares en la masa tumoral, especialmente cuando estas son de origen ovárico. La resistencia vascular disminuida que se observa en los tumores malignos, se piensa que es secundaria a la angiogénesis y neovascularización asociadas con el crecimiento del tumor. Distintos investigadores han sugerido que el índice de resistencia o el índice de pulsatilidad de las ondas de velocidad de flujo de los vasos de las masas ováricas pueden ser más específicos para detectar malignidad, y se han presentado resultados muy alentadores. Sin embargo, Tekay (1993) considera que ha sido difícil establecer un valor de corte seguro que permita distinguir las lesiones benignas de las malignas. Diversos autores han empleado el índice de resistencia utilizando como valor de corte desde 0,4-0,8. Bromley (1994) no halló mejores resultados en el diagnóstico de malignidad al emplear el Doppler color que el obtenido basándose en la morfología del tumor, por lo que considera que esta técnica no proporciona mayor ayuda para el diagnóstico que la morfología sola. En los tumores benignos, con frecuencia no es posible obtener señales de flujo sanguíneo; además, algunos estudios han observado que los índices de velocidad de flujo obtenidos en tumoraciones malignas y benignas muestran una superposición considerable, por lo que Hata (1992) concluye que el valor del Doppler para el diagnóstico diferencial entre tumores malignos y benignos es cuestionable. Según Valentín (1994), los índices de resistencia, especialmente el de pulsatilidad varían dentro de un mismo tumor, por lo que la velocimetría Doppler para el diagnóstico diferencial tiene un valor limitado, criterio no compartido por Kawai y Welner (1992). Las diferencias entre los estudios pudieran ser explicadas por la técnica empleada, sensibilidad del equipo y diferencias metodológicas entre las investigaciones. También las diferencias entre los estudios hacen pensar si los sistemas de ultrasonido de baja sensibilidad son más útiles para discriminar entre tumoraciones benignas y malignas que los equipos de alta sensibilidad. Un sistema de baja sensibilidad detecta solo señales de alta velocidad que, para Valentín (1997), son las de relevancia clínica. Entre las lesiones no neoplásicas que pueden mostrar patrones de neovascularización vistos en lesiones malignas se encuentra el cuerpo lúteo, por lo que se necesitan hallazgos auxiliares para el diagnóstico. Los procesos malignos tienden a presentar un incremento en la vascularización, bien central o bien dentro de las proyecciones papilares, de existir estas. Asimismo se ha descrito la presencia de muesca diastólica, lo que no se considera como hallazgo específico, ya que incluso pueden estar presentes en condiciones benignas asociadas con flujos de baja resistencia, vasodilatación o ambos. Raramente los quistes del paraovario o de Morgani pueden simular sonográficamente un quiste de ovario. La US-TV puede contribuir al diagnóstico diferencial mediante la demostración de tejido ovárico alrededor de la masa, lo que confirma el origen de la tumoración.

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En las mujeres menopáusicas se ha reportado una incidencia de solo 1 % de malignidad cuando el quiste es menor que 5 cm, es unilocular, con menos de dos tabiques, no tiene áreas sólidas y es avascular. En el embarazo, hasta la semana 14-16 de gestación con frecuencia se pueden observar quistes cuyo tamaño no sobrepasa los 3 cm y que, por lo general, corresponden al cuerpo lúteo del embarazo. Estos desaparecen casi en 100 % de los casos cuando su diámetro no sobrepasa los 5 cm, y persisten en 45 % aquellos cuyo diámetro oscila entre 5-10 cm. En estos casos algunos autores recomiendan la punción-evacuación cuando no existan criterios ecográficos de malignidad. Los quistes mayores que 10 cm persistentes son tributarios de tratamiento quirúrgico. El mioma es importante para el sonografista por dos razones: como todo neoplasma tiende a tener un pequeño potencial de malignidad y con mucha frecuencia el clínico necesita diferenciar una masa palpable uterina de una anexial, por lo que se impone un examen ultrasonográfico. La US-TV es particularmente útil en el estudio del mioma uterino, ya que permite el diagnóstico de su número, posición y tamaño, así como de las complicaciones que ellos pueden presentar. Los miomas submucosos pueden ser diagnosticados, según Fedele (1991), por US-TV con la misma exactitud que con la histeroscopia, aunque existe dificultad en distinguirlos de los pólipos. La posibilidad de detectar la posición de los miomas hasta de 0,5 mm constituye, sin dudas, una de las ventajas de la US-TV, por la contribución a la conducta terapéutica, tanto médica como quirúrgica, en las pacientes con este tipo de afección. Se ha planteado que el mioma submucoso puede ser difícil de diferenciar del intramural, sobre todo, cuando producen distorsión de la cavidad uterina. Indman (1995) logró detectar en su estudio 99 % de los miomas submucosos con la US-TV. Los miomas bien vascularizados tienden a responder al tratamiento médico mejor que los hipovascularizados. Aquellos que para su irrigación sanguínea parasitan vasos mayores, pueden tener flujo de baja resistencia con flujo diastólico alto, similar al que se ve en algunas masas pélvicas malignas. YACOE (1995) encontró que el leiomioma con un área hipoecogénica central sin presencia de flujo indica necrosis, lo que permite un tratamiento conservador. Yoshioka (1995) también encontró que la pobre vascularización de un mioma es útil para predecir el efecto sobre este de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. ALLEN (1995) halló que el primer evento en la respuesta cronológica a la terapia con los agonistas fue el incremento del índice de resistencia en los vasos del mioma, a las 4, 8 y 12 semanas después del tratamiento y lo relacionaron con una disminución de los niveles de estradiol. Esa disminución del flujo fue seguida por reducción en el de la arteria uterina principal y en el volumen del mioma, por lo que considera que el efecto de esta terapéutica es por reducción del flujo leiomiometrial y no del uterino. De tal forma, el tratamiento debe ser administrado por 8 semanas antes de la miomectomía. Como se ha reportado en la literatura, el mioma uterino puede presentar flujos variables, dependiendo de su constitución o de los cambios que puedan experimentar. El índice de

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resistencia en los miomas es variable, de acuerdo con la vascularización de la masa y si existen vasos normales parasitados. Muchas pacientes con adenomiosis tienen un útero normal o aumentado de tamaño, pero sin hallazgos específicos, por lo que es difícil su diagnóstico sonográfico. La adenomiosis es un proceso con una sintomatología poco específica, con pocas probabilidades de diagnóstico preoperatorio y, aunque la ultrasonografía ha mejorado dichas posibilidades, aún constituye un problema diagnóstico. Sin embargo, Huang (1995) halló en su estudio de 140 mujeres que 120 tenían mioma uterino y 20 adenomiosis. La sensibilidad para este último diagnóstico fue de 80 %, con una especificidad de 94,5 %, mientras que para el mioma la sensibilidad fue de 94,3 % y la especificidad de 80 %. Este autor concluyó que la presencia de un margen definido y la ausencia de espacios hipoecogénicos dentro de la masa estudiada, permitieron que el mioma fuera diagnosticado correctamente en 97 % de las pacientes. Las malformaciones uterinas pueden confundir al sonografista con una masa pélvica, debido a que no es posible distinguir por esta técnica los tipos ligeros de anomalías uterinas. El examen ultrasonográfico debe realizarse en la fase secretora del ciclo menstrual, donde el endometrio es más prominente. La utilidad de la sonografía se demuestra ante malformaciones uterinas que por no deformar el contorno del útero, no es posible a veces diagnosticarlas por laparoscopia, lo que evita en ocasiones, según Ferrazzi (1993), la realización de este proceder. Para Stadmauer (1995) la US-TV es un instrumento útil para la identificación de pólipos y miomas submucosos, no así para sinequias y pólipos cornuales. Según Khan (1991), el examen pélvico y los exámenes de laboratorio se han considerado insuficientes para el diagnóstico de las infecciones del tracto genital superior. Rotten (1990) considera que la US-TV proporciona una información de valor cuando el examen pélvico es difícil de realizar y según Oseksit (1995) la ultrasonografía y el examen pélvico tienen gran valor predictivo en el diagnóstico de las afecciones del aparato genital femenino, aunque necesitan a veces la confirmación por laparoscopia. La distorsión anatómica de la trompa de Falopio por dilatación o engrosamiento inflamatorio puede ser identificada mediante el ultrasonido transvaginal, que permite la diferenciación entre procesos inflamatorios como el absceso tubo-ovárico, el piosálpinx o el hidrosálpinx. Los procesos inflamatorios crónicos sin secuelas tumorales también pueden diagnosticarse estudiando la movilidad relativa de los órganos pélvicos cuando el transductor entra en contacto con el útero. Según Nosher (1987), la US-TV puede ser útil para la punción y el drenaje de abscesos pelvianos, opinión compartida por Nelson (1991) y Lerner (1996). Bulas (1992) estudió la sensibilidad de la US-TV en la evaluación de los distintos estadios del absceso tubo-ovárico no visualizado por la técnica abdominal. Cacciatore et al. (1992) hallaron que la ultrasonografía transvaginal al detectar una trompa dilatada con líquido en la pelvis o sin este, tuvo una sensibilidad de 85 %, una especificidad de 100 % y valores predictivos de 95 % para la infección genital. Sin embargo, Boardman et al. (1997) hallaron que la sensibilidad de la ultrasonografía transvaginal como prueba diagnóstica de infección del tracto genital superior fue baja, lo que limita su utilidad

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clínica. Según ellos, las diferencias con los resultados hallados por Cacciatore (1992) se encuentran en las diferencias propias entre las poblaciones estudiadas y los criterios de certeza empleados. Aunque la sensibilidad hallada fue baja, la prueba tiene un alto valor predictivo si se usa en poblaciones con cierta prevalencia de infección pélvica, evitando otros procedimientos más invasores. Este autor reportó una incidencia de absceso tubo-ovárico de 32 % con un diagnóstico incorrecto al plantearse una tumoración quística que resultó por laparoscopia un absceso tubo-ovárico. La evaluación sonográfica con Doppler color de un absceso tubo-ovárico varía en dependencia de la presencia de inflamación. Las pacientes con inflamación activa presentarán flujo diastólico alto, lo que refleja la vasodilatación que se produce en estos procesos inflamatorios activos. Según Bowman (1997), las masas anexiales deben diagnosticarse y evaluarse debido a su posible malignidad. El examen ginecológico desempeña un papel importante, dado que muchas de las pacientes con estas masas son asintomáticas y, aunque en su mayoría constituyen quistes funcionales o neoplasmas benignos, es necesario un diagnóstico detallado para determinar la presencia de un cáncer de ovario, con su consecuente morbilidad y mortalidad tan elevadas. Los quistes funcionales más comunes son, por orden de frecuencia, el folicular, el del cuerpo lúteo y los tecaluteínicos. Guerreiro et al. (1995) hallaron, en 251 pacientes estudiadas 93 quistes de ovario antes de la laparoscopia o laparotomía. Kroon (1995), en el seguimiento de 32 pacientes con quistes simples de ovario, encontró que 12 desaparecieron y solo uno incrementó su tamaño. Él considera que los quistes de ovario no palpables se detectan más frecuentemente por ultrasonografía, con un bajo riesgo de malignidad y recomienda el uso de esta técnica para el seguimiento de las tumoraciones que no crecen y continúan asintomáticas. Para Davidson (1994), el riesgo de malignidad de un quiste unilocular parece ser bajo, independientemente de su tamaño. Este autor halló que 21 quistes diagnosticados como uniloculares fueron benignos por el estudio histológico. Empleando los criterios ultrasonográficos de malignidad (tamaño del tumor y aspecto sólido o mixto) encontró una sensibilidad alta (97 %) pero una especificidad de solo 28 %. En el estudio de Mascaretti et al. (1994), 47 de los 53 tumores de ovario fueron diagnosticados por ultrasonografía, lo cual se correspondió con el resultado del estudio histológico. Estos autores consideran que la principal limitación de la técnica fue la tendencia a sobrestimar la lesión ovárica. La sensibilidad fue de 85 % y la especificidad de 89 %. Valentín (1994) encontró que la morfología del tumor identificó correctamente todos los tumores malignos, pero tuvo una tasa de falsos positivos de 65 %. Ningún tumor, uni o multilocular, sin partes sólidas, fue maligno, lo cual corrobora los hallazgos de una investigación anterior. Prompeler et al. (1997) reportaron que los criterios de malignidad más significativos observados en las mujeres pre y posmenopáusicas estudiadas por ellos fueron: masa sólida y ascitis. La estructura y el tamaño del tumor fueron criterios adicionales importantes en el grupo de pacientes premenopáusicas, mientras que en las posmenopáusicas dichos criterios fueron: arquitectura quística y superficie del tumor. Para cada grupo del estudio la sensibilidad fue de 86,5 y 93 %,

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respectivamente, y la especificidad de 92,6 y 82,7 %; sin embargo consideró optimistas estos resultados, ya que se derivaron de los mismos datos empleados en el modelo de selección. El riesgo de malignidad de un quiste multilocular varía de una publicación a otra. Valentín (1997) no encontró tumores malignos en 47 de ellos. Haüsler (1991) halló malignidad en 107 quistes uni o multiloculares sin partes sólidas ni excrecencias. Los cistoadenomas son más frecuentes en mujeres posmenopáusicas, aunque se observan ocasionalmente en mujeres en edad de procrear. En sus etapas iniciales pueden tener un aspecto similar al de otras masas quísticas. El quiste dermoide es el tipo más común de tumor de células germinales. Su aspecto sonográfico varía desde lesiones totalmente quísticas a totalmente sólidas y pueden parecer gases o heces del intestino. Según Guerreiro (1995), los endometriomas tienen una prevalencia de 24 % entre los quistes de ovario. Ellos presentan un aspecto similar al del quiste hemorrágico, que no puede en ocasiones diferenciarse de ellos, por lo que es necesario el examen evolutivo para poder llegar a conclusiones diagnósticas. Allem (1995) empleó el Doppler color para diferenciar los endometriomas de otras masas pélvicas en 20 pa- cientes y no halló que el índice de resistencia permitiera el diagnóstico diferencial, excepto que una vascularidad dispersa puede contribuir a diferenciarlo de lesiones con distribución vascular densa como el cuerpo lúteo. Según Volpi (1995), en 50 de 60 pacientes referidas por endometrioma ovárico, la ultrasonografía comprobó el diagnóstico en 47, correspondiendo los tres falsos positivos a teratoma quístico. La sensibilidad hallada en el diagnóstico sonográfico de endometrioma fue de 82,4 %, la especificidad de 97,7 %, y se considera que la primera debe ser mejorada. Guerreiro (1995) encontró sensibilidad y especificidad similares a las halladas por Volpi et al. (1995) para este diagnóstico. Alcázar (1997) plantea que la flujometría Doppler-color no mejora la seguridad diagnóstica de la US-TV en el diagnóstico del endometrioma. Sin embargo, para De Ziegler (1993), el Doppler color es útil para el diagnóstico de malignidad de un quiste de ovario, incrementando la sensibilidad y la especificidad de la US-TV para el diagnóstico diferencial entre condición benigna y maligna de una masa ovárica. Para Maly (1995), valores bajos de los índices de resistencia y pulsatilidad son indicadores del crecimiento de un tumor. Este autor reportó que en 39 pacientes con tumor maligno de ovario y 63 con tumoración benigna se pudieron visualizar los vasos dentro de los tumores en 95 % de los malignos y en 70 % de los benignos, localizados en el centro del tumor en 65 % de los primeros, mientras que en 65 % de los segundos estaban en la periferia, lo que constituye un indicador, junto a los valores del índice de resistencia, de las características del tumor. En el estudio de Valentín (1997) hubo una superposición de los valores del Doppler en los tumores sólidos benignos o malignos. En los quistes multiloculares con elementos sólidos, las velocidades

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de flujo fueron mayores en los malignos que en los benignos. Según este autor, el ultrasonido Doppler es útil solo en el diagnóstico diferencial de malignidad o no de un quiste multilocular con partes sólidas. Sladkevicuis et al. (1995) evaluaron la capacidad de la US-TV en el diagnóstico diferencial de tumores pélvicos sólidos en 55 pacientes, previo a la laparotomía. Los diagnósticos histológicos hallados fueron: 28 fibromas, 19 tumores malignos de ovarios y 8 benignos. El índice de pulsatilidad tuvo tendencia a ser mayor en los tumores malignos de ovario con superposición considerable con otros tipos de tumores, por lo que concluye que la medida de velocidad de flujo en las arterias del tumor no añade información sustancial para el diagnóstico entre mioma y tumor sólido de ovario, benigno o maligno, opinión compartida por Valentín. Según Sladkevicuis, la morfología del tumor fue mejor discriminador entre tumores benignos y malignos que la flujometría Doppler, con una tasa de falsos positivos de 27 %. Usando esta técnica para diferenciar quistes uni o multiloculares con partes sólidas, la tasa de falsos positivos fue de 17-23 %. Según Valentín (1997), existen algunas consideraciones que deben tenerse en cuenta: 

 

Primero, dado que los valores del índice de pulsatilidad varían considerablemente en el mismo tumor, este debe examinarse en su totalidad para determinar sus índices de pulsatilidad máximo y mínimo. Segundo, la velocidad pico es mejor discriminador que el índice de pulsatilidad. Tercero, la ultrasonografía convencional puede diferenciar ligeramente entre un tumor pélvico extrauterino benigno y uno maligno.

Bromley (1994) tampoco halló que la incorporación de la flujometría Doppler a la morfología del tumor mejorara la predicción de los tumores malignos; ambas alcanzaron una sensibilidad de 91 %. Con la flujometría Doppler sola, la sensibilidad fue de 66 %, aunque se empleó un valor de corte de 0,60 para el índice de resistencia. Mitre (1991) demostró que la histerosonografía fue más informativa que la histerosalpingografía convencional. La histerosonografía de la cavidad uterina y la sonosalpingografía de las trompas son variantes informativas de la histerosalpingografía. Su indicación más común es determinar las causas de un sangramiento uterino anormal. Cuando el endometrio es asimétrico, con un grosor inexplicado o mal visualizado, la sonohisterografía (utilizando como medios de contraste solución salina o un medio ecogénico) puede ser útil al permitir distinguir entre procesos focales y globales. Otras ventajas señaladas a la técnica, en la infertilidad, son sus posibles acciones terapéuticas, entre las que se cita el incremento de las tasas de concepción en los 6 meses siguientes al procedimiento, por:   

Lavado mecánico de las trompas con desplazamiento de los tapones de moco. Ruptura de adherencias finas intraperitoneales. Efecto estimulante sobre los cilios de las trompas.

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Entre sus contraindicaciones se encuentran el embarazo, la infección pélvica activa (se recomienda el empleo de antibióticos en mujeres con el antecedente de esta enfermedad) y la estenosis cervical. Dentro de las complicaciones del proceder se citan: incremento de un proceso inflamatorio pelviano, dolor transitorio, perforación del útero, reacción vagal, imposibilidad de entrar en la cavidad uterina, fallos para visualizar el endometrio y paso retrógrado de epitelio neoplásico a la cavidad peritoneal. Estas complicaciones pueden disminuirse mediante el empleo de antibióticos profilácticos, inserción gentil del catéter, administración lenta del líquido, evitar las altas presiones al administrarlo y que la solución sea estéril. Dubinsky (1995) realizó 48 histerosonografías transvaginales y observó 11 fibromas y 8 pólipos endometriales. Los pólipos endometriales, sobre todo en mujeres menopáusicas, puede diagnosticarse con esta técnica. Ellos tienden a ser homogéneamente ecogénicos con un pedículo que los une a la pared uterina sin interrupción de la línea endometrial, mientras que los fibromas tienen una unión más sésil. Según él, esta técnica evita biopsias innecesarias en pacientes con sospecha de tener, por la US-TV convencional, anomalías endometriales. Stadtmauer (1995) estudió un grupo de pacientes con defectos de lleno en el endometrio, detectados por US-TV, mediante histerosonografía e histeroscopia. La histerosonografía transvaginal confirmó el defecto en 94 % de los casos y la histeroscopia en 100 %. Bonilla-Musoles et al. (1992), en 54 mujeres estudiadas, hallaron que la histerosonografía transvaginal tuvo una sensibilidad de 96 %, una especificidad de 97 % y valores predictivos positivo y negativo de 96 y 97 %, respectivamente. Hubo dos fallos del procedimiento por dolor y estenosis cervical. Los miomas submucosos, los septos y las sinequias fueron correctamente diagnosticados, por lo que consideran que el procedimiento tiene resultados similares a la histeroscopia. Syrop y Sahakian (1992) diagnosticaron correctamente pólipos endometriales en 14 mujeres infértiles y Parsons y Lense (1993) reportaron 100 % de detección de anomalías intracavitarias con sangramiento anormal y anomalías endometriales por US-TV, lo que fue confirmado por histeroscopia o histerectomía. Goldstein (1990) reporta resultados seguros con la técnica al estudiar 21 pacientes con sangramiento posmenopáusico. Él halló 11 lesiones focales confirmadas por histeroscopia, 8 pólipos endometriales y 11 miomas submucosos. La localización y el tamaño del mioma submucoso pueden medirse como lo describen Narayan y Goswamy (1993). Según ellos, un mioma submucoso puede parecer que distorsiona la cavidad en la ultrasonografía transvaginal convencional, pero esto no se hace evidente por histerosonografía. La profundidad del componente intramural del mioma submucoso puede ser apreciado preoperatoriamente. Maurolis et al. (1992) estudiaron 28 pacientes con infertilidad y 10 con dolor pelviano, 13 estudios fueron patológicos y todos presentaron adherencias, confirmadas por laparoscopia.

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Allahbadia (1992), en un estudio de 24 pacientes, halló 96 % de concordancia entre los hallazgos de la histerosonografía transvaginal con la finalidad de obtener resultados más exactos sobre la permeabilidad tubárica. Se discute en la literatura la posibilidad de la punción de quistes de ovario bajo control ultrasonográfico. Se han establecido criterios para definir los casos susceptibles de ser sometidos al procedimiento. Sin embargo, los resultados reportados no son del todo satisfactorios por la recurrencia de la tumoración. La recurrencia y persistencia de quistes de ovario constituyen uno de los problemas de esta técnica que se presenta en 30 % aproximado de los casos. La US-TV proporciona un medio que permite decidir la aspiración de una masa pélvica considerada como benigna. El ultrasonografista debe estar alerta a la presencia de ecos de bajo nivel, que se observan con más frecuencia cuando se emplean transductores de alta frecuencia, aun en quistes completamente serosos. No debe relizarse aspiración ante los hallazgos de calcificaciones, material dispuesto en capas dependientes de la gravedad o excrecencias papilares. Las condiciones para realizar la aspiración de un quiste son las siguientes:     

Ser ecolúcido. De paredes finas. Ausencia de nódulos externos o internos. Resistencias vasculares moderadas o elevadas. Valores de Ca-125 dentro de límites normales. Se debe realizar siempre estudio citológico del líquido aspirado.

Como principio general se deben tener en cuenta los conceptos enunciados cuando se decida realizar la punción de un quiste de ovario, con el fin de eliminar los riesgos potenciales de malignidad. Algunos autores consideran que la punción puede realizarse en cuatro grandes grupos:  

 

Aspiración de folículos. Tumores ginecológicos sospechosos de malignidad, lo que permite el estudio citológico del contenido del quiste, así como el estudio histológico de pequeñas muestras obtenidas con la punción. Los autores recomiendan la laparotomía inmediata de ser positivo el resultado de los estudios antes citados. Aspiración de un proceso maligno recurrente. Aspiración de lesiones no ováricas, dentro de las que se incluyen: adherencias pélvicas severas, quistes paraováricos, seudoquistes peritoneales, renales, mesentéricos, etc.

Weinraub et al. (1994), así como Ron-El et al. (1991), siguieron un grupo de 35 mujeres sometidas a punción de un quiste de ovario, con una recurrencia en 14 de ellas. Ellos plantearon que existen tres parámetros importantes para predecir el resultado de la aspiración: edad de la paciente, localización y diámetro máximo del quiste. Mientras mayor sea la edad de la paciente y más grande el quiste, más desfavorable el pronóstico, por lo que la aspiración de grandes quistes debe evitarse.

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Bret et al. (1992) realizaron dos investigaciones usando la US-TV para la aspiración de quistes de ovario y hallaron una alta recurrencia posaspiración en mujeres pre y posmenopáusicas: 48 y 80 %, respectivamente. Yee (1994), junto a la aspiración del quiste, empleó el estudio citológico del líquido aspirado como medio de prevenir, o al menos evitar, la intervención quirúrgica. Lerner et al. (1996) hallaron en 25 quistes aspirados, clasificados como benignos por US-TV, que lo eran también desde el punto de vista citológico, por lo que consideran de valor la combinación de ambas técnicas. La incertidumbre de que pueda pasar inadvertido un cáncer de ovario y que por la punción se produzca una diseminación del proceso constituye una preocupación del ginecólogo, lo que ha causado controversias sobre el uso del proceder. Nicoloso (1991) considera que, aunque los quistes benignos pueden ser tratados por laparoscopia, es aún difícil confirmar la naturaleza benigna de la masa quística en el proceder. Concluye que sus hallazgos demuestran que es raro descubrir la naturaleza maligna de un tumor de ovario, durante la laparoscopia en casos diagnosticados como benignos antes del proceder. Tales accidentes son el resultado de una seguridad insuficiente en la evaluación del riesgo antes del proceder, por lo que si existe el más mínimo riesgo se debe realizar la laparotomía. TÉCNICA DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL En la ultrasonografía transvaginal, se emplean tres frecuencias diferentes de sonido: 1. Frecuencias bajas (3,5 MHz): se usan cuando se desea visualizar estructuras a una profundidad de 5-15 cm, aunque con estas frecuencias se produce una pérdida de resolución. 2. Frecuencias intermedias (5 MHz): se usan para visualizar estructuras entre 2-12 cm. 3. Frecuencias altas (6,5-7 MHz): proporcionan mayor resolución y detalle pero tienen una penetración limitada, de 1,5-7 cm. CARACTERÍSTICAS DEL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO TRANSVAGINAL     

Corta distancia entre el transductor y el órgano examinado. Empleo de ondas de sonido de alta frecuencia. Penetración superficial de las ondas de sonido. Alto poder de resolución. Alta calidad de imagen.

PLANOS DEL EXAMEN Los planos convencionales son: SAGITAL, CORONAL Y TRANSVERSO.

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El plano sagital se aplica a la dirección del transductor a lo largo del eje mayor del cuerpo. En la US-TV, el plano longitudinal describe el plano de imagen obtenido usando la mayor visión del órgano (Fig. 1.1).

Fig. 1.1. Los planos sagital y coronal (A) pueden ser aplicados al eje longitudinal del cuerpo, pero solo un plano transverso puede ser aplicado a los dos ejes cortos del cuerpo uterino (B) (anteroposterior y lateral-lateral).

Sin embargo, al adoptar usualmente posiciones oblicuas complejas dentro de la pelvis, las mayores dimensiones del útero, las trompas y los ovarios señalarán diferentes direcciones que son difíciles de describir usando los planos clásicos. Dodson y Deter (1990) sugieren emplear la terminología plano pélvico trans y plano pélvico anteroposterior. El primero se refiere al plano expuesto cuando el haz ultrasónico es dirigido a través de la pelvis o de lado a lado de esta. El plano anteroposterior se obtiene dirigiendo el haz ultrasónico anterior o posteriormente.

ORIENTACIÓN DURANTE EL EXAMEN La orientación con la US-TV puede ser particularmente confusa para el que se inicia en la técnica. La orientación y exposición de los planos de imagen son de vital importancia para poder realizar e interpretar una ultrasonografía transvaginal. Tradicionalmente las imágenes son mostradas con el ápex de la imagen en la parte superior de la pantalla. Esto representa la parte anterior de la paciente. La parte posterior estará en el fondo de la pantalla. En los planos longitudinales, la porción cefálica de la paciente estará a la izquierda de la imagen y en los planos transversos, el lado derecho de la paciente estará a la izquierda de la pantalla. Cuando la marca del transductor está en la parte superior de la pantalla. En planos sagitales o longitudinales, la vejiga se observa a la izquierda de la pantalla, el fondo del útero en anteversión, aparecerá hacia ese mismo lado y el cérvix a la derecha de la pantalla. En planos transversales,

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horizontales o coronales, el ovario derecho aparecerá a la izquierda de la pantalla y el izquierdo a la derecha. Si esta misma imagen se usa y la punta del transductor se dirige hacia el sacro, un corte transversal del recto aparecerá en el fondo de la pantalla. En ocasiones, la región de interés se encuentra muy cerca del transductor y aparecen sombras sónicas que dificultan el examen. Esto es más ostensible con transductores mecánicos que se saben producen ruidos en el campo cercano. Si ocurre lo anterior, el transductor debe ser retirado hacia fuera 1-2 cm, hasta que la imagen se pueda observar con nitidez. La US-TV hace referencia al eje largo de un órgano o masa pélvica, como plano sagital y como coronal al perpendicular a este, en realidad este último se trata de uno semicoronal-axial. Para obtener un plano coronal de uno sagital, debe rotarse el transductor 90 grados a la izquierda, para mantener la orientación de la imagen en la pantalla. METODOLOGÍA DEL EXAMEN   

El cuello uterino debe explorarse inicialmente en planos medio y coronal, lo que se logra cuando se introduce el transductor en la vagina. Introducida la sonda en la vagina, al estar en estrecha proximidad con el cuello uterino, también se observará la vejiga en planos medio y coronal. A continuación se explora el útero, seguido de los anejos y, por último, el fondo del saco de Douglas, en los planos longitudinal, coronal y transversal.

Las imágenes pélvicas se definen por el eje del órgano más que por el de los planos corporales (anatomía derivada del órgano). VENTAJAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL Las ventajas de la ultrasonografía transvaginal son:   

Permite un acceso directo a la pelvis. No necesita la vejiga llena. Constituye un examen dinámico.

Emplear transductores de alta frecuencia para realizar el examen, proporciona mayor resolución una visualización mejor de la anatomía y afección de los órganos de la pelvis. Esta ventaja adquiere más valor en pacientes obesas y en aquellas que presentan el útero en retroversión Todo ello contribuye a:     

Realizar un diagnóstico óptimo en el examen inicial. Evitar procederes diagnósticos invasores y costosos. Orientar hacia otros procederes y terapéuticas. Influir sobre distintos aspectos psicológicos de la paciente. Relación costo-beneficio favorable.

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DESVENTAJAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL   

Movimientos limitados del transductor dentro de la vagina. Si la vejiga está llena puede desplazar los órganos o masas tumorales fuera del campo de visión. Profundidad limitada.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTETRICAS         

Diagnóstico muy precoz del embarazo. Diagnóstico precoz de las alteraciones del embarazo. Búsqueda de marcadores sonográficos de cromosomopatías. Diagnóstico de malformaciones en el 1er. trimestre de la gestación. Diagnóstico de malformaciones en el 2do. trimestre de la gestación. Estudio del sistema nervioso central fetal y de sus posibles malformaciones. Diagnóstico de la incompetencia cervical. Diagnóstico de la placenta previa y acreta. Estudio del corazón y vasos fetales.

GINECOLOGICAS    

Establecer la normalidad o no de los genitales internos. Diagnóstico y manejo del embarazo ectópico. Contribuir al diagnóstico de las causas de infertilidad y el manejo terapéutico de esta. Detección temprana de procesos malignos del ovario y endometrio.

ULTRASONOGRAFIA INTERVENCIONISTA      

Aspiración de óvulos en la reproducción asistida. Aspiración de quistes de ovario. Aspiración y drenaje de colecciones líquidas en la pelvis. Reducción de embriones en el embarazo múltiple. Auxiliar en el tratamiento farmacológico del embarazo ectópico. En la realización de la amniocentesis temprana y la biopsia coriónica.

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ÚTERO Dada su posición central y sus características anatómicas bien definidas, suele ser el primer órgano que se identifica en el examen endosonográfico. La identificación del útero es posible por su punto de referencia característico que es el endometrio. El útero varía en su forma y tamaño, dependiendo de la edad y paridad de la paciente. En la etapa fértil de la mujer tiene una longitud de 7-8 cm, con un diámetro anteroposterior de 3-4 cm y un diámetro transverso de 4-6 cm. El tamaño del cuerpo es el doble del tamaño del cérvix. En la mujer posmenopáusica su longitud total es de 4-6 cm (tabla 1.1) (Fig. 1.2, 1.3 y 1.4) Tabla 1.1. Medidas del útero

En un útero en anteversión, el fondo uterino se observa a la izquierda de la pantalla y el cérvix a la derecha; en un útero en retroversión, el cuerpo está situado hacia abajo y a la derecha de la pantalla (Fig. 1.4).

Fig. 1.2. Ultrasonografía transabdominal en paciente de 12 años con hiperpolimenorrea. Grosor endometrial comprendido entre los calipers.

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Fig. 1.3. Útero de mujer fértil con las medidas de sus diámetros (A) longitudinal (76 mm); (B) anteroposterior (40 mm) y (C) transverso (35 mm).

Fig. 1.4. Distintas posiciones del útero según se observan en la ultrasonografía transvaginal. A) Útero en anteversión;

B) Útero en retroversión

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Cuando el útero tiene un tamaño mayor que 10 cm se torna difícil su visualización por la ultrasonografía transvaginal, al estar parte del órgano fuera del plano de exploración del transductor.

MIOMETRIO Aparece como una estructura homogénea en la que se pueden diferenciar tres zonas: 1. La interna, hipoecogénica. 2. La media, más gruesa y ecogénica. 3. La externa, separada de la media por las arterias arcuatas. El grosor normal de la pared anterior es alrededor de 1 cm y el de la pared posterior de 1,5 cm. El peritoneo visceral aparece como una línea ecodensa homogénea que rodea el cuerpo uterino. Los vasos intramiometriales pueden visualizarse como zonas hipoecogénicas que se identifican con mayor claridad mediante el Doppler color (Fig. 1.5).

Fig. 1.5. Corte longitudinal del útero. A) Se observan las arterias arcuatas separando la capa media de la externa del miometrio, así como el peritoneo visceral señalado por la flecha

B) Estas estructuras se hacen más evidentes con el Doppler de energía.

ENDOMETRIO Su aspecto sonográfico variará durante el ciclo menstrual normal, con cambios en su textura acústica y grosor, tomando un aspecto sonográfico característico en cada fase del ciclo (tabla 1.2).

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Varios autores han descrito hasta seis tipos de imágenes endometriales diferentes, con ligera transición entre ellas. Tabla 1.2. Cambios endometriales en un ciclo normal

El endometrio debe ser examinado primero en un plano sagital donde se visualiza rodeado por el miometrio en el fondo y se observa como se continúa con el canal endocervical (Figs. 1.6, 1.7 y 1.8).

Fig. 1.6. Dos imágenes del útero en plano sagital. A) En retroversión; B) En anteversión. El endometrio está rodeado en el fondo por el miometrio en el fondo y se observa su continuación con el canal endocervical, señalado por la flecha.

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Fig. 1.7. Corte transversal del útero que muestra el endometrio rodeado en su totalidad por el miometrio.

Fig. 1.8. Vista sagital del útero. A) Se observa la técnica para la medición del grosor endometrial; B) La flecha señala un cuerpo uterino.

En la fase proliferativa temprana, el endometrio se observa como una imagen lineal ecodensa y relativamente homogénea. A medida que avanza la fase proliferativa, el endometrio va aumentando su grosor, tomando un aspecto trilaminar con incremento de su capa funcional. Al final de la fase proliferativa el endometrio tiene un grosor aproximado de 10 mm. La capa basal se va haciendo más ecogénica y constituye menos de 50 % del grosor endometrial. Esta fase proliferativa tardía se caracteriza porque se presenta una dilatación en forma de ojal en la estructura endometrial, que es característica de la fase periovulatoria (Fig. 1.9 y 1.10) (tabla 1.3).

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Fig. 1.9. Estructura anular correspondiente a endometrio periovulatorio.

Fig. 1.10. Estructura anular correspondiente a un saco gestacional.

En la fase secretora temprana el grosor endometrial es, de nuevo, menor cuando se le compara con la fase periovulatoria, debido a una disminución del edema del estroma. La capa basal hiperecogénica se extiende en más de 50 % del grosor endometrial sin abarcar toda la cavidad endometrial. Tabla 1.3. Consideraciones sobre la estructura anular intrauterina

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En la fase secretora media, el endometrio aparece como una estructura ecodensa homogénea en relación con el miometrio, reflejo de la máxima actividad secretora, y llega a alcanzar un grosor entre 8-14 mm; un reforzamiento posterior es una característica sonográfica de esta fase del ciclo. Este endometrio se encuentra rodeado de una banda hipoecogénica, que representa la capa interna del miometrio. Al final de la fase secretora puede aparecer una línea pobre en ecos o libre de ecos en la cavidad uterina que precede en 2-3 días a la menstruación. Si se produce la concepción, el endometrio mantendrá su aspecto grueso, brillante y compacto (tabla 1.4).

Tabla 1.4. Grosor endometrial

CÉRVIX Puede visualizarse retirando algo el transductor. Su porción vaginal puede examinarse, observándose en ocasiones áreas ecolúcidas de diferentes tamaños y paredes delgadas que pueden corresponder a quistes de Naboth (Fig. 1.11).

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Fig. 1.11. Corte longitudinal del cérvix. Se puede apreciar el canal cervical y un quiste de Naboth. .

En un plano vertical, el canal cervical se convierte en la estructura más prominente que se hace visible en la pantalla. El moco cervical aparece como una interfase ecogénica que se vuelve hipoecogénica durante el periodo periovulatorio, al tener mayor contenido líquido.

OVARIOS Durante la etapa fértil de la vida de la mujer, los ovarios pueden ser fácilmente identificados por su arquitectura interna característica. Los ovarios se pueden visualizar en sus tres dimensiones mediante cortes coronales, oblicuos y longitudinales, dirigiendo el transductor hacia los lados derecho e izquierdo de la pelvis (Fig. 1.12). Con una ligera rotación, elevación o descenso, los ovarios se localizan por encima de los vasos iliacos, en la fosa de Waldeyer, hacia las paredes laterales de la pelvis (Fig. 1.13). Los vasos iliacos sirven de marcadores de la fosa ovárica, bordeándola en sentido craneal y lateral, lo que contribuye a identificar el ovario de cada lado.

Fig. 1.12. A) Corte longitudinal del ovario. Se observan dos folículos en su periferia; B) el mismo ovario visto en 3D. .

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Fig. 1.13. Vasos iliacos representados en amarillo en la imagen, imagen, marcadores de la fosa ovárica.

Cuando se examinan los ovarios en un plano coronal, se debe tener en cuenta no confundir los vasos iliacos visualizados en eje corto con folículos en desarrollo. Como consecuencia de procedemientos quirúrgicos, procesos infecciosos o endometriosis, los ovarios pueden presentar una posición no usual y aparecer por detrás del útero, en el espacio sacrouterino o adheridos al útero. Después de una histerectomía, los ovarios suelen observarse sobre la cúpula vaginal. Sonográficamente tienen una forma redondeada o elipsoide, separados de los órganos y estructuras que los rodean por una franja de ecos ligeros que corresponden a la albugínea. Su tamaño promedio es de 4 x 3 x 2 cm. Su longitud puede alcanzar los 5 cm, como hallazgo normal, y su volumen oscila entre 6-14 cm3, según los distintos autores (Figs. 1.14 y 1.15) (tabla 1.5).

Fig. 1.14. Medida de la longitud de un ovario normal (33 mm).

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Fig. 1.15. Cortes transversal y longitudinal necesarios para medir el volumen ovárico normal.

El parénquima ovárico es homogéneo, con densidad sonográfica uniforme, similar al miometrio. Dentro de los ovarios se pueden observar los folículos ecolúcidos en distintas etapas de desarrollo (ver Fig. 1.12) (tabla. 1.6). Después de la menopausia, los ovarios disminuyen de tamaño y son difíciles de ver, entonces se observan ecodensos, homogéneos y sin folículos (Fig. 1.16). Tabla 1.5. Tamaño del ovario según las diferentes edades

FONDO DEL SACO DE DOUGLAS En mujeres normales se podrá observar una cierta cantidad de líquido en el fondo del saco de Douglas (5-10 mL), lo que se considera como fisiológico. Entre las causas del incremento del volumen de líquido en la pelvis se encuentran las siguientes:     

Durante o después de la ovulación. Ruptura de quistes (líquido o sangre). Procesos inflamatorios (productos de un proceso exudativo o infeccioso). Cáncer genital (ascitis). Hemorragia intraabdominal.

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 Cuando existe una mayor cantidad de líquido libre en la pelvis, los órganos pueden

hacerse visibles. Generalmente, el líquido libre se acumula en el fondo del saco de Douglas (Fig. 1.17). A medida que se incrementa más su volumen, las asas intestinales son desplazadas y el líquido se extiende hacia el espacio vésico-uterino y al abdomen; si existen coágulos sanguíneos, estos aparecen como estructuras ecogénicas.

Fig. 1.16. Corte longitudinal de ovario en una mujer posmenopáusica. No se comprueba presencia de flujo sanguíneo en el ovario con el Doppler color.

Fig. 1.17. Útero en plano transversal. A) La presencia de líquido libre en el fondo del saco de Douglas permite visualizar la trompa normal; B) Trompa dilatada por proceso inflamatorio.

TROMPAS DE FALOPIO No son visibles al examen ultrasonográfico a menos que estén afectadas por un proceso inflamatorio o tumoral o que exista líquido en el fondo del saco de Douglas que permita su movilización y visualización, generalmente de su porción fímbrica (Fig. 1.18).

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Fig. 1.18. A) La presencia de líquido libre en el fondo del saco de Douglas permite visualizar la trompa normal. Útero en plano transversal; B) Trompa dilatada por proceso inflamatorio.

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BIBLIOGRAFÍA

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Módulo I

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Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”                  

Módulo I

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Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

Módulo I

TECNICAS EXPLORATORIAS EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA La ecografía obstétrica es el procedimiento utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal, además de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalías cromosómicas. En los últimos años la ecografía obstétrica ha presentado grandes avances y en respuesta a estos logros la las sociedades científicas como el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), el Colegio Americano de Radiología (ACR) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) han elaborado guías para el examen ecográfico obstétrico. El ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se puede clasificar según la vía de uso en transabdominal y transvaginal, además podemos clasificar la ecografía obstétrica según la cronología del embarazo, en ecografía del primer, segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una información específica en cada etapa del embarazo. Otra forma de clasificar el ultrasonido obstétrico es dependiendo del tipo de examen a realizar. El ACOG define tres diferentes tipos de ecografía: la ecografía estándar (básica), la ecografía limitada y la ecografía especializada. Ecografía estándar: se refiere a la realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestación. Incluye una evaluación de la presentación, posición y situación fetal, FCF, ubicación de la placenta, cordón umbilical con sus tres vasos, se evalúa el líquido amniótico y la biometría fetal. Ecografía limitada: se realiza cuando se desea evaluar una condición específica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obstétrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital, o la valoración de la longitud de cérvix en una paciente con amenaza de parto pre término, o la valoración del líquido amniótico en pacientes con sospecha de ruptura prematura de membranas. Ecografía especializada: se refiere a la ecografía de detalle anatómico o morfológico, indicada cuando existe sospecha de anomalía fetal, ecografía genética, ecografía Doppler, Perfil Biofísico Fetal, ecocardiografía fetal entre otros. Este tipo de examen debe ser realizado por personal adecuadamente capacitado en ello. El componente principal del examen especializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular.

SONDA O TRANSDUCTOR La sonda se refiere a la pieza del equipo en el que el transductor (o transductores) está montado. El transductor es un cristal piezoeléctrico que, cuando se activa por vía electrónica, produce pulsos de sonido a muy alta frecuencia - esto se conoce como ultrasonido. Los cristales también pueden funcionar en sentido inverso en el que se puede convertir los ecos de retorno del cuerpo en energía eléctrica. En la práctica, sin embargo, los términos "sonda" y "transductor" se utilizan indistintamente. La sonda puede ser de un tipo convencional que se utiliza externamente o intracavitaria, como la utilizada en la ecografía transvaginal. El despliegue del lado derecho o izquierdo en la pantalla del monitor depende del transductor, existe un punto de referencia en el transductor, ya sea abdominal o endocavitaria, que aparece representada en la pantalla para poder orientar la dirección de la imagen, cuando se realiza una exploración longitudinal de la pelvis, convencionalmente se despliega la vejiga hacia la derecha, contrario a lo que se hace en la exploración transvaginal. Además convencionalmente se establece que el lado izquierdo de la paciente aparece en el lado derecho de la pantalla, lo importante es que un operador adhiera una orientación constante. Es importante recordar que cuando se realiza

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Módulo I

una evaluación ecografía obstétrica, la orientación de la anatomía materna, no guarda relación con la anatomía fetal en la pantalla.

FRECUENCIA DE ULTRASONIDO Los Transductores de ultrasonido transmiten en un rango de frecuencias, pero todos tienen una frecuencia central (o banda de frecuencias). La frecuencia del sonido se mide en ciclos por segundo o hertz (Hz). Frecuencias de ultrasonido se describe en megahercios (MHz). Las sondas transabdominales utilizadas en obstetricia suelen tener frecuencias de 3,5 a 5 MHz, mientras que Las sondas transvaginales pueden utilizar altas frecuencias de 7,0 o 8.0 MHz. Es importante recordar que la frecuencia está relacionada con la resolución de la imagen, pero inversamente proporcional a la penetración del haz de sonido en el tejido que se insona. Así, cuanto mayor sea la frecuencia de la sonda, mejor será la resolución de la imagen, pero menor es la profundidad del tejido que puede ser examinado. Para la evaluación transvaginal se utiliza frecuencias más altas de la sonda debido a que el área de interés, está mucho más cerca del transductor que con una sonda transabdominal. MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR Existe solo un número limitado de movimientos que se puede realizar con la sonda ecográfica con la que se puede obtener correctos cortes ecográficos, de tal manera que se pueda mover de una imagen poco ideal hacia un corte perfecto para realizar las mediciones.  ABDOMINAL

Deslizamiento: Mediante la colocación de la sonda en sentido longitudinal y deslizándola de lado a lado a través del abdomen, se cambia la posición del corte sagital en relación con el línea media del abdomen.Si la sonda se coloca en sentido transversal y se deslizó hacia arriba por el abdomen de la sínfisis del pubis hacia el ombligo, el nivel de la sección transversal obtenida se ve alterado. Con la sonda todavía en transversal se puede deslizar a través del abdomen del lado izquierdo al lado derecho, o viceversa, una maniobra que es útil para mantener una estructura que está siendo examinada en el centro de la pantalla. Rotación o Giratorio: Este movimiento describe la rotación de la sonda sobre un punto fijo. Su uso principal es que permite que se obtenga un corte longitudinal desde una corte transversal de un órgano (o viceversa) mientras se mantiene el órgano en el punto de vista. Angulación: Este movimiento describe una alteración del ángulo de la superficie de la Sonda con respecto a la superficie de la piel de la mujer Su uso principal es para la obtención de cortes correctas desde puntos de vista un poco oblicuos. Inclinación o inmersión: Este movimiento se realiza empujando un extremo del transductor en el abdomen de la mujer. Puede ser incómodo, por lo que debe hacerse lo más suavemente posible. Su uso principal es para que las estructuras de interés se coloquen en ángulo recto con el haz de sonido.

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Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

Módulo I

 TRANSVAGINAL La primera habilidad necesaria en la exploración transvaginal es aprender a insertar la sonda en la vagina y, luego de haberlo hecho, obtener una sección sagital correcta del útero. Al igual que con la sonda abdominal, cuatro son los movimientos posibles con la sonda transvaginal , pero que están limitados por la disposición del espacio dentro de la vagina. Todos los movimientos con la sonda transvaginal debe realizarse lentamente y suavemente. Corredizo: Esto describe el movimiento de la sonda a lo largo de la longitud de la vagina, podría ser necesario para la evaluación completa de la pelvis por la limitación de espacio en la vagina. Rotación o Giratorio: Esto se describe como un movimiento circular del mango de la sonda. La rotación de la sonda 90 ° desde un corte sagital da una visión coronal de la pelvis. Otros grados de rotación generalmente son necesarios para obtener otras imágenes de los órganos pélvicos adecuadamente. Balanceo: Esto describe el movimiento del mango de la sonda en un plano anteroposterior de tal manera que la punta de la sonda se mueve en la dirección opuesta. Esto permite un campo de visión a través de un arco máximo de 60 °. Un mayor movimiento se ve limitada por perineo posterior y la uretra anterior. Paneo: Describe el movimiento del mango de la sonda en un plano horizontal de tal manera que la punta de la sondase mueve en una dirección opuesta. Esto permite un campo de visión a través de un arco máximo de alrededor de 130 °. Este movimiento se utiliza para la visualización de estructuras que se encuentran por fuera del útero.

BIOMETRIA FETAL La biometría fetal debe realizarse en un orden sistemático (céfalo-caudal), teniendo siempre en cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que en cada trimestre debemos observar y medir parámetros diferentes, además de que cada uno de ellos tiene una indicación para la valoración ecográfica. En términos generales, éstos son los parámetros que se consideran dentro de la biometría fetal: La longitud cráneo-caudal o cráneo–rabadilla: es la medida biométrica más temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un plano sagital en donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga; no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medida más confiable para el cálculo de la edad gestacional.

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Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

Módulo I

Fig 1. Longitud cráneo caudal

Biometría cefálica: Se realiza en un corte axial o transversal, y consta de tres medidas, el diámetro biparietal (DBP), el diámetro fronto-occipital (DOF) y la circunferencia cefálica (CC). El DBP se efectúa en un plano donde se observe la sombra de los tálamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla interna del hueso parietal contra lateral (Figura 2). El DOF se mide en el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indica, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a tabla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3).

Fig. 2. Diámetro biparietal

Fig 3. cefálica.

Circunferencia

Biometría abdominal: La medición de la circunferencia abdominal se debe realizar en un plano axial, donde se logren identificar las siguientes estructuras: cámara gástrica, vena umbilical en la

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

porción intrahepática y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identificar son la aorta, la vena cava inferior y la glándula suprarrenal derecha. No se deben visualizar en esta proyección ni los riñones, ni el corazón ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida dela circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de ésta (Figura 4). También se puede calcular mediante la fórmula de la elipse a través de la obtención del diámetro antero posterior (DAP) y el diámetro transverso (DT).

Fig 4. Circunferencia abdominal Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y dentro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometría fetal están el fémur y, en ocasiones, el húmero. Para la evaluación del fémur se toma en cuenta toda su extensión y se verifica que se encuentre simétricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio dela epífisis distal hasta el tercio medio de la epífisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epífisis femoral (Figura 5). Esta medida ofrece una excelente estimación de la edad gestacional, principalmente en el segundo trimestre.

Fig 5. Longitud de fémur Peso fetal: la estimación del peso fetal se puede hacer a través de una aproximación donde se incluyen los diferentes parámetros biométricos .Para esto se han implementado varias fórmulas, entre las cuales se incluyen principalmente el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

circunferencia abdominal y la longitud femoral .Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales pueden tener una variación del peso fetal estimado con el real de un 15%. Evaluación de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de placenta hasta la semana 12, cuando se establece la circulación materno fetal. Entre los componentes de la placenta que se identifican se cuentan: la placa corial, evidenciada como una línea ecogénica que marca el borde placentario en contacto con el líquido amniótico; inmediatamente por debajo se identifica la sustancia placentaria, y posteriormente la placa basal, constituida por la interface ecogénica que separa la placenta del complejo retroplacentario.Hacia finales de los setenta, Grannum describió la representación ultrasonográfica del proceso de maduración placentaria, clasificándola en cuatro grados según los cambios encontrados.  Placenta grado 0: Se observa una placa corial lisa, sustancia placentaria homogénea y placa basal sin ecogenicidades subyacentes  Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones, se hallan pequeñas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo a la placa corial, y la placa basal permanece sin modificaciones.  Placenta grado II: la placa corial presenta ondulaciones más marcadas, hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia placentaria y ecogenicidades lineales en la placa basal.  Placenta grado III: se evidencia una placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumento de las ecogenicidades basales tanto en tamaño como en número, así como presencia de calcificaciones Otro punto importante durante la evaluación placentaria es la localización, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o izquierda, o en el fondo uterino. También es de vital importancia determinar si la placenta se encuentra o no por delante de la presentación (placenta previa-inserción baja). Para hacer un diagnóstico definitivo de placenta previa se debe realizar una ecografía entre las semanas 24 a 28, estableciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al orificio cervical interno (OCI). Con base en este cálculo se clasifica la placenta previa:   

Placenta previa oclusiva total: el OCI ésta totalmente cubierto por la placenta. Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del 50% del OCI. Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a menos de 3 centímetros del OCI.

Líquido amniótico: para la evaluación del líquido amniótico existen varios métodos, como la evaluación subjetiva, la determinación del bolsillo más profundo, el índice de líquido amniótico (ILA) o técnica de Phelan. Evaluación subjetiva: antes de la semana 22. 

Técnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, establece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este método tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relación con la edad gestacional. Técnica del ILA (técnica de los cuatro cuadrantes): es la más estandarizada y proporciona una medida más acorde con la realidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

gestacional. Se obtiene dividiendo el útero en cuatro sectores trazando una línea media del abdomen materno como reparo longitudinal y una línea transversa arbitraria que pase por la mitad del útero. El transductor se sitúa perpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos, se obtiene la medida vertical del bolsillo más profundo de cada cuadrante, se suman los valores obtenidos y el total se conoce como ILA.

REPORTE ECOGRÁFICO Todo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido debe tener su reporte en físico y medio magnético (base de datos) con el fin de objetivar los hallazgos de la ecografía e incluirlos en la historia clínica de la paciente, además de ser un soporte legal en caso de demandas Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imágenes como de las interpretaciones de las ecografías, que son fundamentales a la hora de presentar estudios de estadística o de investigación . ACOG resalta que la ausencia de imágenes en el reporte final es un error muy frecuente al eliminar la posibilidad de futuras revisiones y debilitar la defensa en caso de litigios médico legales por diagnósticos incompletos o inadecuados. La descripción de la patología encontrada deberá ser cuidadosa y meticulosa, explicando cuales son los hallazgos sonográficos y las características de la lesión encontrada. Debemos procurar no emitir diagnósticos anatomo - patológicos, sino diagnósticos ecográficos que serían compatibles con determinadas entidades anatomo-patologicas.

SEGURIDAD DEL EXAMEN ECOGRAFICO Poco después del comienzo de la evaluación ecográfica surgieron interrogantes acerca de la seguridad de esta nueva modalidad. A pesar de las numerosas proclamas sobre la seguridad de la ecografía para la madre y el feto, varios estudios han señalado posibles efectos adversos de la ecografía diagnostica sobre el feto en desarrollo. Se considera que los principales efectos biológicos de la ecografía son térmicos (aumento de la temperatura) y de cavitación (producción y colapso de burbujas gaseosas). Efecto térmico: puede elevar la temperatura del tejido a través de la agitación molecular, se ha demostrado con algunos estudios que para que aparezca cualquier evidencia de efecto sobre el desarrollo embrionario la elevación de la temperatura debería estar de 1,5 y 2 °C por encima de la temperatura del cuerpo materno. Con los equipos ecográficos modernos solo se produce una elevación despreciable de la temperatura, habitualmente inferior a 1°C. Cavitación: incluye la aparición de formación de burbujas de gas en una interface aire-agua. La preocupación es que el estrés del líquido adyacente al cuerpo gaseoso durante el proceso de cavitación pueda romper las membranas celulares. Ha sido difícil documentar la cavitación en fetos de mamíferos porque en su mayor parte no hay interface aire-agua. La directriz del American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) sobre la seguridad clínica de la ecografía diagnostica refiere que no se han descrito nunca bioefectos confirmados en pacientes u operadores producidos por la exposición a intensidades típicas de los instrumentos diagnósticos actuales. Esta declaración reconoce la posibilidad que se puedan identificar bioefectos en el futuro, pero resalta los datos actuales que indican que los beneficios de una utilización prudente de la ecografía diagnostica superan los riesgos si estos existieran.

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

Principio ALARA ( AsLow As ReasonablyAchievable): Tan bajo como sea razonablemente posible, se basa en la minimización del riesgo mediante la minimización de la exposición (utilizar solo cuando este indicado, minimizar el tiempo de exposición, minimizar la intensidad de exposición)

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

BIBLIOGRAFIA.

Callen. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª edición, Elsevier 2009.

Chudleigh T, Thilaganathan B.ObstetricUltrasoundHow, Why and When 3th edition. Elsevier 2004.

Fleischer A, Manning F,Jeanty P, Romero R, edito. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 6a edición. Marban 2002.

Baro Arenas. Ultrasonografía Obstétrica, 2a edición. Marban 1998.

Guía técnica de Ecografía Básica Obstétrica y Ginecológica. Instituto nacional materno Perinatal 2009. LECTURA RECOMENDADA PracticeGuidelineforthe Performance ofObstetricUltrasoundExaminations. AIUM. http://www.aium.org/publications/guidelines/obstetric.pdf

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

RESUMEN DE LAS TECNICAS EXPLORATORIAS Y PLANOS DE CORTE GINECOLÓGICO- OBSTÉTRICO I.- ESTUDIO TRANSABDOMINAL 1. Corte Sagital Suprapúbico

ECOGRAFIA GINECOLOGICA Trans-Abdominal

Cavidad Pélvica: Estructuras Pélvica: I.- Vejiga II.- Vagina III.- Utero IV.- Anexos

Imagen Longitudinal 1.-Corte Medio Sagital Suprapúbico 2.-Corte Medio Transversal Suprapúbico

Imagen Transversal

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ECOGRAFIA GINECOLOGICA Trans-Abdominal

Módulo I

Cavidad Pélvica: 1

Corte Longitudinal Vejiga (Vol=250cc)

Útero Vagina

Corte 1

1.-Corte Sagital Suprapúbico (barrido en abanico)

I.-Vejiga : - Situada en plano ant. de cavidad Pélvica. - forma triangular en corte longitudinal. - Ventana acústica II.-Vagina: - plano inferior de vejiga, en un trayecto de abajo hacia arriba y de anterior hacia posterior (cavidad virtual). - forma tubular. III.-Útero : - plano posterior a la vejiga.

ECOGRAFIA Cavidad Pélvica: GINECOLOGICA 2. Corte Medio Transversal Suprapúbico Corte Transversal 2 Trans-Abdominal Vejiga

Vagina

Útero

Corte 2

2.-Corte Medio Transversal Suprapúbico (inclinación cráneo-caudal)

I.- Vejiga: - Situada en parte ant. de cav. Pélvica - Tendencia ovalada en plano superior y cuadrangular en plano inferior. - Ventana acústica II.-Vagina: - inclinación caudal del transductor. - achatada en sentido ant / post, paredes hipoecogénica y región central ecogénica III.- Útero: - inclinación craneal del transductor. - ocupa plano posterior a la vejiga.

3. Exploración del útero

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

ECOGRAFIA GINECOLOGICA

Módulo I

III.- Exploración de Utero

4.-TAMAÑO: Varian con la edad, paridad y el ciclo. -Utero postpuberal 2/3 constituido por cuerpo, utero prepuberal 2/3 cuello.

2 Corte Transversal

1 Corte Longitudinal Vejiga

Diámetro Longitudinal

Vejiga

X

X

Diámetro Transversal

X

Diámetro Ant/Post

X

X

X

DIAMETROS : LONGITUDINAL ANTERO-POSTERIOR TRANSVERSO PREPUBERAL NULÍPARA MULTÍPARA MENOPAUSIA

de 2.5 a 3.5 cm

Prom de 0.8 cm

Prom de 0.8 cm

de 5 a

8 cm

Prom de 2.5 cm

Prom de 4 cm

de 8 a 10 cm

Prom de 4 cm

Prom de 6 cm

de 3 a

Prom de 1.8 cm

Prom de 2 cm

5 cm

a. Útero anteverso y retroverso

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Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

III.- Exploración de Útero 5 .- POSICION: VERSION: 2 conceptos: - ángulo definido entre cuello uterino y la vagina. - Posición del útero con respecto al eje pélvico dado por la línea umbilico-coccígeo ANTEVERSO: Vagina - Si el ángulo es de unos 90º. - Utero por delante de la línea umbilico-coccígeo RETROVERSO: - Si el ángulo aumenta y el cuello y la vagina se orienta en forma más lineal. - Útero por detrás de la línea umbilico-coccígeo.

Cuello ANTEVERSO

RETROVERSO

Cuello

Vagina

ANTEVERSO

Cuello Vagina

b. Útero anteflexo y retroflexo

III.- Exploración de Útero 5 .- POSICION: FLEXION: - Angulo definido entre el eje del cuerpo uterino y el eje del cérvix. ANTEFLEXO: - Si el ángulo se abre hacia adelante.

Cuerpo ANTEFLEXO

Cuello

RETROFLEXO: - Si el ángulo se abre hacia atrás. RETROFLEXO

Cuerpo Cuello

Cuerpo

ANTEFLEXO

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Cuello


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Módulo I

c. Exploración del miometrio

ECOGRAFIA GINECOLOGICA

III.- Exploración de Útero 6 .- MIOMETRIO:

Miometrio

Endometrio Miometrio Interno Miometrio Externo

Vasos Arcuatos

•Ecoestructura moderadamente hipoecogénico y homogéneo en relación al endometrio que es hiperecogénico. •En barrido Transvaginal el Miometrio interno es más hipoecogénico que el externo. •Los vasos Arcuatos se observan como estructura anecogénica en el miometrio externo.

UTERO CORTE SAGITAL d. Endometrio en fase periovulatorio

ECOGRAFIA GINECOLOGICA

III.- Exploración de Utero 7.- CAVIDAD UTERINA: 3.- ENDOMETRIO PREOVULATORIO (TIPO 3)

Endometrio trilaminar

Cavidad Endometrial Capa Basal

Corte Sagital Útero

Capa Funcional

- Dia 11 a 12 del ciclo Fase proliferativa tardía. - Aspecto “en diana” o en “grano de café” ( 3 líneas ecogénica ).

4. Exploración de los ovarios 47


ECOGRAFIA Diplomado en “Ecografía Morfológica General” GINECOLOGICA

IV.- Exploración de OvariosMódulo

1 Corte Longitudinal

2

Corte Transversal

1.-FORMA: Ovario normal tiene forma ovoidea 2.-POSICION: Variable, generalmente el eje longitudinal orientado verticalmente en vejiga vacía • Posición latero uterina : en nulípara en la fosa de waldeyer, superior medial y anterior a los vasos hipogástricos. • Posición Retrouterina, suprauterina: en útero latero desviado. • Posición ante uterina: en útero retroflexionado.

2.- ESTUDIO TRANSVAGINAL a. Exploración del útero en un corte longitudinal mediante la sonda transvaginal

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Exploración de Útero Corte Longitudinal Útero Anteflexo Corte 2 1 Labio Pared Anterior Labio Cervical Cervical Anterior Posterior Endometrio Canal Endocervical Fondo Cuerpo Fórnix Vaginal 1 2 Fondo Pared Posterior de Saco Posterior

NOTA.- La angulación del Corte Corte1.-Longitudinal, 2.- Longitudinal, transductor elevando el en sentido mango casi del transductor paralelo al eje en del ángulo cuerpo, de considerar 30° a 45°, las considerar variantes lasdevariantes posición del de posición útero(Exploración del útero (Exploración de Endometrio de Fondo yUterino) Cuello Cuerpo Uterino)

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Transductor depende de la posición del útero y cuello, se recomienda ecografía pélvica previa, la cual brinda vista panorámica de la cavidad y la posición de los órganos.

I


Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

b. Corte transversal del útero con sonda transvaginal

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Exploración de Útero Corte Transversal

Pared anterior UTERO Endometrio

Pared Posterior

Corte Transversal .- Imagen del útero en corte longitudinal, girar el Transductor 90° en sentido antihorario. c. Exploración de los anexos con sonda transvaginal

Ecografía Transvaginal

Exploración de Anexos Ovario Folículo

Vasos Hipogástricos Transductor en transverso con angulación lateral derecha ó izquierda con el fin de estudiar el anexo respectivo, el reparo anatómico son los vasos hipogástricos.

Los Ovarios se sitúan superior y medial a los vasos Hipogástricos.

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