MOD III - BIOMETRIA by Diplomados maternofetal

PUNO ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

MODULO III

DIPLOMADO EN ECOGRAFIA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL LIMA – 2012 1

INA TAL

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Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal

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INSTIT

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

N DE M CIO ED IA

NO NAL MATER

BIOMETRIA CRITERIOS COGNITIVOS 1. Determinación de presentación y Posición. 2. Reparos anatómicos. 3.

Valores de Referencia

DIAMETRO BIPARIETAL (DBP) ANATOMIA      

Corte Transversal de la cabeza a nivel de los Tálamos Ángulo de insonación ideal perpendicular a los ecos de la línea Media Apariencia simétrica de ambos hemisferios Eco continuo de la línea media correspondiente a Hoz del Cerebro interrumpido a nivel del Cavum Septum Pelúcido y Tálamos Cerebelo no visualizado Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DE CALIPER   

Técnica : Borde Externo a Borde Interno A nivel de parte más ancha del cráneo Usar Diámetro Occipito Frontal Externo-Externo y caracterizar la forma de la cabeza usando el Indice Cefálico

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (CC) ANATOMÍA 

Conforme al corte del DBP

COLOCACIÓN DEL CALIPER 

Colocar la elipse alrededor del borde externo de los ecos craneales en un corte que permita la mayor longitud posible

a. Fórmula: HC 1.57 (DBP + diámetro occipito frontal (OFD)) Otros usan: HC 1.57 (DBP + 0.3 cm. + OFD) b. La cabeza fetal puede moldearse y determinar un inadecuado DBP El índice cefálico (IC = DBP / OFD)X100 puede ser usado para esas cabezas con anormalidades en su forma. Para obtener el IC; se determinó el OFD y el DBP en el mismo plano de visualización. El IC es constante en el embarazo. El valor es de 78.3% ± 8% (± 2 DS) valores por debajo del rango normal indican una cabeza dolicocéfala (cabeza con DBP más corto que lo esperado). Valores por encima del rango normal indica cabeza braquicéfala (cabeza con DBP más largo de lo esperado). c.

Si el IC está muy por encima o por debajo del rango normal el DBP no sirve para el cálculo de la edad gestacional. Se puede usar el HC.

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) ANATOMÍA       

Corte transversal del abdomen, tan circular como sea posible Vena umbilical a nivel del Seno Porta ( Forma de C ) Cámara Gástrica No debe verse ni Riñones ni Pulmón Columna Aorta y Vena Cava Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACION DEL CALIPER  

Colocar los calipers en un punto definido, generalmente en pared anterior y posterior, abarcando la superficie externa de la piel En gestaciones del tercer trimestre evitar los errores de medición asumiendo que debe haber simetría dentro del corte del abdomen

LONGITUD DE LA DIAFISIS DEL FEMUR (LDF) 3

ANATOMÍA    

La LDF es obtenida óptimamente con ambos extremos de la metáfisis osificada claramente visible Se mide el eje más largo de la Diáfisi osificada Usar un ángulo de Insonación entre 45° y 90° Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DEL CALIPER  

Cada caliper es colocado en la parte media de los extremos de la diáfisis osificada sin incluir la epífisis femoral distal si es visible No incluir los artefactos o proyecciones ecogénicas

MEDICIONES ECOGRAFICAS LONGITUD CORONO NALGA: La medida de la LCN antes de las 14 semanas tiene un Intervalo de Predicción al 95% de +/- 4.7 días. DIAMETRO BIPARIETAL: Es el método ecográfico más ampliamente usado para evaluar la Edad Gestacional. Al inicio tiene un Intervalo de Confianza al 95% de +/- 8.3 días el cual aumenta a +/- 13 días después de las 18 semanas y +/- 19 días después de las 24 semanas. Si bien usamos la Técnica Externo-Interno, en países como Noruega y Alemania se usa la Técnica Externo-Externo. Su precisión es afectada por la forma de la cabeza por lo que se recomienda agregar el Diámetro Occipito Frontal y así determinar el Indice Cefálico y poder controlar este efecto. CIRCUNFERENCIA CEFALICA: Ha venido sustituyendo al DBP especialmente durante la segunda mitad del embarazo y es una mejor elección para estimar la edad de gestación y el peso fetal. LONGITUD FEMORAL: Se encuentra sujeto a variaciones étnicas.

INDICES CORPORALES FETALES

1. Índice cefálico (IC) que es la relación entre DBP y OFD. 2. HC/AC Tiene una sensibilidad del 70% para detectar RCIU asimétrico, pero tiene alta tasas de falsos positivos en poblaciones normales. El HC/AC es normalmente más grande que 1 hasta aproximadamente 36-38 semanas de gestación. En este tiempo baja y permanecen debajo hasta el parto. Este método falla para detectar RCIU simétrico. 3. FL/AC El índice FL/AC no detecta RCIU simétrico pero es sensitivo para el RCIU asimétrico. Este índice tiene la ventaja de no variar después de las 20 semanas. El valor normal expresado en porcentaje es 22±2% (±2 DS) Un valor superior como 24% indica RCIU. Valores menores de 20.5% son sugestivos de macrosomía. Sin embargo, a pesar de ser un índice útil, el poder predictivo de un sondeo en la población general es del 25% y su sensibilidad es menor 9.50% 4. FL/DBP. Después de los 20 semanas este índice permanece casi constante, con un rango del 79% ± 8% (± 2 DS) esto es desde 22 a 40 semanas. El índice FL/DBP se usa : • La evaluación de los errores de medición • Detección de anormalidades de la cabeza y miembros. • Clasificación de RCIU. Algunos datos ecográficos: 1. La edad gestacional estimada clínicamente es certera solo en 90% (FUR, inicio de movimientos fetales, auscultación de latido fetal, etc.) ±3 semanas usando todos los métodos. La ecografía temprana, sobre todo la transvaginal nos da un valor mucho más cercano a la realidad (98%). 2. En general el crecimiento es uniforme hasta las 20 semanas de gestación. Después ocurre una marcada variabilidad de nacimiento que dificulta la estimación de la edad gestacional. 3. Pueden existir errores en la medición productos de procesos patológicos fetales ejemplo: RCIU, hidrocefalia, macrosomia fetal , etc. Después de las 22 sem, usando los índices, se mejora el error. Si el IC es normal, la forma de la cabeza lo es, por tanto FL/DBP puede ser obtenido y es válido por cálculo EG.. Si FL/DBP está por debajo 70%, descartar el FL y si el índice está por encima de 86% uno puede descartar el DBP y OFD. Si FL/DBP es normal uno puede medir FL/AC. Si FL/AC es menor del 20% no debemos usar el CA. por probable macrosomía y si es mayor de 24% usar el CA porque es posible un RCIU.

VALORACION DE TAMAÑO Tamaño Fetal: 1. Muchas fórmulas son útiles para valorar el peso fetal. Están basados en variedad de combinaciones de DBP, HC, CA y FL. La predicción de estas fórmulas tiene rangos y van de 14.8% a 20.2% (± 2 DS) 2. Discordancia entre el tamaño y datos obstétricos nos deben hacer sospechar en desórdenes específicos. Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU): 1. El diagnóstico clínico del RCIU es posible en aproximadamente 33% de gestantes. 2. La ecografía tiene un diagnóstico más preciso que sólo el diagnóstico clínico. 3. Los parámetros ecográficos en ultrasonografías son: a. Oligohidramnios • Para la población general la sensitividad del oligohidramnios en el diagnóstico del RCIU es del 16%. • Para poblaciones de alto riesgo la sensitividad es mayor; asi, en ausencia de RPM ó anormalidades congénitas, pensar en RCIU. b. DBP No es muy útil. En RCIU simétricos las dimensiones de la cabeza y resto del cuerpo caen por debajo de la curva de crecimiento y se cae en error, para determinar la edad gestacional. En RCIU asimétricos el DBP permanece normal hasta el final de la gestación. c. HC. Es la medición de la forma de la cabeza. En casos de anormalidades craneales, su inclusión en el perfil de crecimiento puede disminuir la alta incidencia de falsos positivos que resultan de usar sólo el DBP. El HC es más útil en combinación con otros índices. d. FL En RCIU simétricos todos los diámetros están reducidos y nos puede inducir a error. FL es más útil para predicción del RCIU cuando es usado como integrante de los índices fetales. e. CA. Es muy útil para estudiar el estado nutricional. El CA involucra tamaño hepático, el cual es pequeño en la hipoxia crónica (hay disminución de glucógeno hepático fetal). El CA es el mejor predictor del RCIU. f.

Cálculos. Cálculos de índices corporales fetales tales como: FL/AC, HC/AC, FL/DBP

g. Grado de Placenta Cuando hay incongruencia entre madurez fetal, tamaño fetal y edad gestacional nos da idea de RCIU. 4. Se debe sospechar de RCIU por ecografía si: a. AC cae por debajo del 15 percentil b. Peso cae por debajo del 10 percentil c. FL/AC < 23.5% d. HC/AC > 95% 5. El diagnóstico de RCIU simétrico es difícil si no se cuenta con estudios ecográficos previos. 6. Nuevas técnicas para el diagnóstico de RCIU incluyen el DOPPLER color de arteria umbilical y el uso de ecocardiograma con modo M. Macrosomía: 1. En términos absolutos se define como pesos mayores de 4,000 grs. También cuando el peso fetal paso el 90 percentil para cualquier edad gestacional durante el embarazo. 2. Macrosomia simétrica ocurre cuando el excesivo peso fetal es el resultado de un crecimiento proporcional de todos los parámetros fetales (peso, talla, edad). La macrosomía simétrica es el resultado de un pos-termino ó crecimiento genéticamente determinado. El HC/CA y FL/CA pueden estar están dentro de rango de normalidad. 3. Macrosomia asimétrica ocurre en pacientes generalmente con diabetes mellitus tipo A a la Diabetes tipo C. Los valores de HC y FL son altos para el promedio peso usualmente caen por debajo del 90 porcentual para la edad. El peso excesivo resulta del incremento de la masa tisular que se refleja en AC y ponderado fetal por encima del 90 percentil. El HC/AC y FL/AC pueden estar por debajo del 10 percentil para su edad.

En general, los valores de referencia son parámetros poblacionales, los cuales varían según el ámbito y los criterios usados y ante la ausencia de Tablas Personalizadas son de ayuda para determinar normalidad biométrica y realizar un estimado ponderal y mejorar el manejo prenatal.

BIBLIOGRAFIA 1. Salomon and col. Practice guidelines for performance of the routine midtrimester fetal ultrasound scan. ISUOG Guidelines.Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116-126

2. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116.

3. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107– 113. 4. Kiserud T and col. Biometric assessment . Best Practice and Research Obstet Gynecol 2009

5. Snijders R and Nicolaides K. Fetal biometry at 14-40 weeks´ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994 (4):34-48. 6. Fetal biometry al 4300 mts compared to sea level in Perú. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2000, 16: 9 – 18

FCF

274 277

235 245

210

899

1173

1256

1723

1997

219

1003

1311

1414

1925

2233

291 288 297 326

255 270 275 285

228

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1455

1582

2141

2483

237

1226

1605

1760

2363

2742

246

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1759

1946

2593

3010

255

1460

1915

2139

2823

3278

301 313

295 305

264

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2066

2337

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1682

2208

2538

3260

3786

313

1776

2333

2739

3447

4004

III

419

291

1849

2432

2939

3600

4183

300

1888

2494

3135

3704

4310

310 320 330 340 350

282

300

1887

2509

3324

3753

4375

411

30 31 32

40,9 cm.

35 36

45,8 cm.

37 38

50,0 cm.

IIIa

3554 IIIb

TABLA DE BIOMETRÍA FETAL EN PERCENTIL 50 (Dr. Humberto Farfan Bravo )