PREDICCION DE LA PREECLAMPSIA

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PREDICCION DE PREECLAMPSIA Julio 09 de 2011

II DIPLOMADO DE EMERGENCIAS GINECOOBSTETRICAS Y PERINATALES

Dr. Amadeo Sánchez Góngora Especialista en Ginecología y Obstetricia Jefe del Departamento de Obstetricia y Perinatología

Predicci贸n de la Preeclampsia

SCREENING DOPPLER MARCADORES BIOQUIMICOS

SCREENING: METODOS CLINICOS HISTORIA CLINICA 

Factores de Riesgo Factores preconcepcionales Factores maternos Factores de patologías asociadas Factores durante la gestación

PRESION ARTERIAL 

No sirve como marcador

Conde-Agudelo A, Belizan JM, Risk factors for preeclamsia in a large cohort of Latin American and Caribbean Women. BJOG.2000;107:75-83 FARAG, Khalid; HASSAN, Ismail; LEDGER William.

Prediction of preeclampsia: Can it be achieved?.

Obstetrical and Gynecological Survey. 2004. Vol 59, Number 6.

Marcadores Bioquímicos y de Laboratorio Ácido úrico Severidad de preeclampsia.

Baja sensibilidad

Masse J, Forest JC, Moutquin JM, prospective study of several potential biologic markers for early prediction of the development of preeclampsia. AmJ. Obstet, Gynecol, 1993;169:501-08

Marcadores bioquímicos Basados en mecanismos etiopatogénicos Precoces

Tardíos

Aumento de leptina, ácido úrico, ICAM e inhibina.

Intermedios

Disminución de ácido ascórbico, PIGF, VCAM

Aumento del TGF B1 y B3

Aumento de neuroquinina B, neuropéptido Y, óxido nítrico, IL-12, IL-6, TNFalfa, VCAM1 y ácido úrico

Lala PK, Chakraborty C, Factors regulating trophoblast migration and invasiveness: possible dearangements contributing to preeclamsia and fetal injury. Placenta 2003;24:575-87 Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K, Secund-trimester maternal serum inhibin A concentration as an early marker for preeclamsia. Am.J. Obstet. Gynecol. 1999;181:131-36 Roberts JM, Hubel CA, Is oxidative stress the link in the two-stage mode of pre-eclamsia? Lancet 1999:354:788-89

Ultrasonido Doppler Técnica no invasiva que mide la velocidad de los flujos sanguíneos e indirectamente su resistencia



Arterias Uterinas

Arterias Uterinas

Diversos estudios sugieren un aumento de la resistencia de estos vasos a la semana 23 de gestación

Estudio realizado en el HU el Rey (Londres). Mujeres en control prenatal (1757): Uterina (val. Ref. 1.45)

5% ARO (88 mujeres): medición IP Art

88 mujeres: 90% preeclampsia antes de las 34 semanas.

Se realizó Doppler en las arterias uterinas a partir de la semana 26 en 100 embarazadas. Un índice sístole/diástole > 2,7 o la incisura diastólica fue definido como anormal. seguimiento a las 26, 28, 32, 36 semanas para patrón de crecimiento y Doppler.

UNIDAD DE MEDICINA FETAL – HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE:

Estudio prospectivo

Factores AngiogĂŠnicos sFlt-1 PIGF

VEGF Endoglina

Redman CW, Sargent IL (2005) Latest Advances in Understanding Preeclampsia. Science 308(5728): 1592-1594. http://pharyngula.org/index/weblog/comments/mechanisms_of_preeclampsia/

Esta proteína normalmente actúa adhiriéndose al dominio del receptor del PLGF y VEGF, previniendo su interacción con los receptores endoteliales sobre la superficie celular y de ésta manera induciendo disfunción endotelial.

Aumentan la expresión en placenta y los niveles en suero en mujeres con preeclampsia, durante la enfermedad activa

sFlt-1

Niveles promedio en suero: -Embarazo normal: 1.50-0.22ng/ml -Preeclampsia moderada: 3.280.83ng/ml.

-Preeclampsia severa: 7.64-1.5ng/ml -Postparto: Disminuyen por igual

Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, . Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest.

2003;111:649–658.

Normal: aumento de concentraciones en los dos primeros PLGF

trimestres, pico máx entre 29-32 y luego disminuye (por aumento en sem 33-36 de sFlt -1) En múltiples estudios, se ha demostrado que el Factor de Crecimiento Placentario (PLGF) sérico disminuye en la preeclampsia. Esto probablemente asociado con los elevados niveles circulantes de sFlt-1, quien disminuye la producción de PIGF por la placenta preeclámptica.

En embarazos que desarrollan subsecuentemente preeclampsia, el PLGF reducía a la semana 17 de gestación, en comparación con los pacientes controles, en los cuales disminuyeron a la semana 25-33.

Nick A. Bersinger, Rønnaug A. Ødegård (2004) Second- and third-trimester serum levels of placental proteins in preeclampsia and small-forgestational age pregnancies. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 83 (1), 37–45. doi:10.1111/j.1600-0412.2004.00277.x

Igualmente, estudiaron el hecho de que el cigarrillo disminuía el riesgo de preeclampsia, y se dieron cuenta que en las mujeres que tenían historia de fumadoras, los niveles de sFlt-1 eran menores que en aquellas que no fumaban. Éste hecho ayuda a soportar el hecho que esta proteína tiene un rol en la génesis de la

PLGF Urinario???

Urinary Placental Growth Factor and Risk of Preeclampsia Levine et al. JAMA.2005; 293: 77-85.

VEGF Potente factor mitogénico y angiogénico para las células endoteliales El VEGF se une con mayor afinidad a sFlt – 1 que el PLGF, por lo que se disminuye más significativamente en mujeres con preeclampsia. Las concentraciones típicas son 30pg/ml e incluso por debajo, los cuales no son detectados en el test de ELISA.

(Hypertension 2005;46:1077-1085.)

Glicoproteína antiangiogénica.

Se expresa en las membranas celulares del endotelio vascular y sincitotrofoblasto. Embarazo normal: se elevan últimos dos meses de la gestación. Preeclampsia: elevación más temprana y el pico coincide con el inicio de la enfermedad clínica.

44 pacientes: 23 normotensas y 15 casos, 16 controles Excreción urinaria de podocitos viables se encuentran en mujeres con preeclampsia. La podocituria puede indicar la pérdida del podocito del glomérulo, que puede llevar a una ruptura de la barrera de filtración de glomerular y proteinuria consecuente

La Organización Mundial de la Salud inició a finales del 2006 un largo estudio prospectivo, observacional con el fin de evaluar la verdadera utilidad de sFlt-1, endoglina soluble y PIGF en la predicción de preeclampsia. Dicho estudio tendrá lugar en países en vía de desarrollo, en donde las muertes maternas y fetales debidas a la preeclampsia son mayores. Se está en espera entonces, de los resultados de dicho estudio, que de comprobarse, partiría en dos la historia de la preeclampsia

CAPACIDAD PREDICTIVA DE PRUEBAS PARA PREECLAMPSIA LR (+) = Sensibilidad /1-especificidad LR (-) = 1- sensibilidad/especificidad Probabilidad Pretest 6% Sensibilidad Especificidad (%)

(%)

80 80 80 90 90

80 90 95 90 95

likelyhoodratio Prueba + Prueba -

4 8 16 9 18

0,3 0,2 0,2 0,1 0,1

Probabilidad Post test Prueba +

Prueba -

20 33 51 36 53

1,6 1,3 1,3 0,6 0,6

PRUEBA PREDICTIVA IDEAL PARA PREECLAMPSIA Simple  Inocua  Rápida  Barata  Reproducible  No invasiva  Antes de las 20 semanas  Muy alto LR + (>de 15) y muy bajo LR – (menor de 0,1) 

DONDE VAMOS? FACTORES ANGIOGENICOS:  Los factores angiogénicos son fundamentalmente tres:  El Factor de crecimiento placentario  sFit 1, que es el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular  Endoglina  Uno es protector (1) y dos son antiangiogénicos (endoglina y sFit 1)



 

Los tres han sido utilizados ya sea combinado o en forma individual para predecir la preeclampsia tanto en el primer como en el segundo trimestre.

El grupo nuestro publicó una revisión sistemática en enero de 2007 encontrándose resultados dispares.

Posteriormente a partir de esta publicación revisamos lo que había a la fecha publicado. Los resultados son tan diferentes. Primero, los tamaños muestrales son muy bajos con excepción del grupo nuestro de Detroit, que es el más grande con 3296 pacientes.

Fíjense como si tomamos en cuenta este estudio los LR son extremadamente bajos, parecería que los factores angiogénicos no son útiles para predecir la preeclampsia. Pero hay resultados dispares con LR de 25, 17,20. La respuesta la va a dar un estudio que está casi al 70% finalizado donde reclutamos 12 400 mujeres de 8 países de 4 continentes, se está haciendo en Cali. Y vamos a mirar cual es la capacidad predictiva de estas sustancias.

PROTEINA PLACENTARIA 13 (PP13) ď °

Han sido publicados 4 estudios a la fecha.

Inicialmente encontramos uno que publicada un LR de 10, pero el resto todos debajo de 10 inclusive alrededor de 5. No es muy alentador su uso.

ANTECEDENTES Predictores pobres Recuento de plaquetas, hematocrito, uricemia, prueba de ejercicio isométrico, roll-over-test, presión arterial media, microalbuminuria  Pruebas prominentes Ultrasonografía Doppler 

Conde Agudelo et al. Obstetrics and Gynaecology 2004

CONCLUSIONES En la actualidad no existe una prueba clínicamente útil para predecir la preeclampsia  Existe evidencia que el Ultrasonido Doppler es útil para predecir la preeclampsia de inicio temprano o que requiere parto antes de las 34 semanas. 

PRUEBAS PROMISORIAS Niveles séricos incrementados de sFit 1y endoglina y disminución de PIGF en el primer trimestre y/o en el inicio del segundo trimestre.  Combinaciones de ultrasonido Doppler y marcadores de disfunción feto placentaria y endotelial.  Niveles séricos disminuidos de PP13. 

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