ISUU

M贸dulo I Diplomado de Emergencias Gineco Obst茅tricas y Perinatales

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PERU

N DE M C IO ED IC OS

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IN S T IT N

AC NO IO N AL M ATER

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITTUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

Diplomado en “Emergencias Gineco-Obstétricas y Perinatales”

Módulo I

INTRODUCCION

La gran demanda por atenciones en emergencias gineco obstétricas y perinanatales, sumada a la falla de especialistas y sub-especialistas en el país, hace necesario dotar de competencias principalmente a profesionales que tienen difícil labor de manejar esos casos muy lejos de la ciudad y son responsables de tomar decisiones oportunas para la resolución de las mismas, reto que ha sido asumido por la Universidad Científica del Sur en conjunto con la Asociación de Médicos del Instituto Nacional Materno Perinatal.

El diplomado está diseñado para optimizar el tiempo de dedicación del alumno, al combinar actividades presenciales (1 vez al mes) con actividades no presenciales (diarias), en la modalidad SEMIPRESENCIAL siempre bajo la tutoría de un docente capacitado en la atención de emergencias gineco obstétricas y perinatales; y con tutorías virtuales en la modalidad a DISTANCIA. El modulo I de Hemorragia de la Primera mitad del Embarazo, tiene como objetivo y finalidad, brindar al profesional de salud en el área materno perinatal los conocimientos indispensables y la destreza necesarios para la identificación, diagnostico y manejo de las patologías asociadas a la hemorragia en la primera mitad del embarazo.

Todo ello se conseguirá a través de la metodología del aprendizaje basado en problemas y fomentando en el profesional de la salud el auto aprendizaje y estimulándolo a lograr en forma integral su realización profesional.

Diplomado en “Emergencias Gineco-Obstétricas y Perinatales”

Nombre del modulo: I

1.

Módulo I

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DATOS GENERALES

Curso de post grado

DIPLOMADO EMERGENCIAS GINECO OBSTETRICAS Y PERINATALES

MODULO: I

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Código:

………

Nro. Horas semanales:

Teoría: 4 hrs.

Seminario/taller: 3 hrs.

Componente No Presencial: 43 hrs Revisión bibliográfica: 14 hrs.

Elaboración de informe escrito: 4 hr. Tutoría virtual: 6 Hrs. Semanales

Horario y Aula / Lab.:

13 pm – 20 pm el 21 de mayo del 2011 Auditorio principal del INMP

Responsable de modulo:

Dr. Alexis Valladares

2.

SUMILLA El modulo I de Hemorragia de la Primera mitad del Embarazo, tiene como objetivo y finalidad, brindar al profesional de salud en el área materno perinatal los conocimientos indispensables y la destreza necesarios para la identificación, diagnostico y manejo de las patologías asociadas a la hemorragia en la primera mitad del embarazo.

Todo ello se conseguirá a través de la metodología del aprendizaje basado en problemas y fomentando en el profesional de la salud el auto aprendizaje y estimulándolo a lograr en forma integral su realización profesional.

3.

MACROCOMPETENCIAS Al término del modulo el profesional de la salud contará con las competencias necesarias para diagnosticar y manejar las hemorragias de la primera mitad del embarazo.

Diplomado en “Emergencias Gineco-Obstétricas y Perinatales”

4.

Módulo I

MICROCOMPETENICAS 1. Conoce la problemática e indicadores actualizados de la morbimortalidad materno perinatal en el mundo y en el Perú y calcula la razón de mortalidad.

2. Reconoce los signos y síntomas del sangrado en la primera mitad del embarazo demostrando respeto y cuidando el pudor de la mujer gestante.

3. Diagnostica, elabora plan de trabajo y manejo del aborto utilizando la mejor evidencia disponible y protocolos de manejo validados de acuerdo al nivel de atención con enfoque humanístico y respetando las creencias de las personas.

4. Diagnostica, elabora plan de trabajo y manejo de la enfermedad trofoblastica gestacional utilizando la mejor evidencia disponible y protocolos de manejo validados de acuerdo al nivel de atención con enfoque humanístico y respetando las creencias y costumbres de las personas.

5. Diagnostica, elabora plan de trabajo y manejo del embarazo ectópico utilizando la mejor evidencia disponible y protocolos de manejo validados de acuerdo al nivel de atención con enfoque humanístico y respetando las creencias y costumbres de las personas.

•

TEMAS 1º TEMA Mortalidad maternoperinatal. Definición. Situación en las Américas. Situación en el Perú. Razón de mortalidad. Indicadores. Tablas relacionadas. Estrategias para prevenir la mortalidad maternoperinatal 2º TEMA Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Definición. Historia. Clasificación. Factores de riesgo. Mola Hidatiforme. Manejo según evidencias. Tumor trofoblástica gestacional. Diagnostico y manejo.

3º TEMA Aborto. Definición. Clasificación. Diagnostico. Protocolo de manejo. Evidencias en internet. Manejo medico vs manejo quirúrgico vs manejo expectante.

4º TEMA Embarazo Ectópico. Definición. Clasificación. Diagnostico y manejo según evidencias. Manejo quirúrgico vs manejo medico.

5º TALLER Caso clínico sobre hemorragia de la primera mitad del embarazo.

Examen escrito

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Módulo I

5. ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE * Tipo de metodología de la enseñanza

: Activo

* Método de enseñanza

: Deductiva

* Procedimiento

: Aplicación, comprobación, demostración.

* Modo didáctico

: Individualizado, grupal, simultáneo

* Formas didácticas

: Verbales: oral Gráfica : material audiovisual

CLASES TEORICAS. Tiene por objetivo presentar la doctrina y los hechos fundamentales de cada temática del presente modulo, propiciando el interés y la motivación por la búsqueda de los conocimientos complementarios del profesional.

CLASES PRÁCTICAS A Través del taller se discute un caso clínico relacionado al tema hemorragias de la primera mitad del embarazo. Con la participación de los alumnos se van desarrollando las etapas de anamnesis, diagnostico presuntivos, plan de trabajo, manejo y tratamiento.

Luego se realiza una lectura crítica de un artículo científico relacionado a las hemorragias de la primera mitad del embarazo.

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Módulo I

I MODULO: HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE LA EMBARAZO

1ra. Sesión

21 / 05 /11 13:00 – 13:20 21 / 05 /11 13:20 – 13:30

1er. Tema

21 / 05 /11 13:30 – 14:30

21 / 05 /11

2do. Tema

14:30 -15:30

Informes.

Inauguración del diplomado.

Auditorio del INMP

Pre Test

Auditorio del INMP

Mortalidad Maternoperinatal. Definición.

Situación en las Américas. Situación en el Perú.

Razón de mortalidad. Indicadores. Tablas relacionadas. Estrategias para prevenir la mortalidad maternoperinatal

Auditorio del INMP

Enfermedad Trofoblástica Gestacional.

Definición. Historia. Clasificación. Factores de riesgo. Mola Hidatiforme. Manejo según evidencias. Tumor trofoblástica gestacional.

Diagnóstico y manejo.

Dr. Juan Torres Osorio Dr. Antonio Limay Ríos

Dr. Luis Meza Santibáñez

Auditorio del INMP

Dr. Mario Ochoa Rúa

Auditorio del INMP

Dr. Erasmo Huertas Tachino

Auditorio del INMP

Dr. Alexis Valladares

TALLER: Caso clínico sobre hemorragia de la primera mitad del embarazo.

Auditorio del INMP

Dr. Alexis Valladares Dr. Mario Ochoa Rúa

Examen Escrito

Auditorio del INMP

Dr. Alexis Valladares Dr. .Mario Ochoa Rúa

BREAK

3cer. Tema

21 / 05 /11 15:35 – 16:35 21 / 05 /11

4to. Tema

16:35 – 17:35

Aborto. Definición. Clasificación. Diagnóstico.

Protocolo de manejo. Manejo basado en evidencias.

Embarazo Ectópico. Definición. Clasificación.

Diagnóstico y manejo según evidencias. Manejo quirúrgico vs manejo médico.

BREAK

5to. Tema

21 / 05 /11 17:40 – 19:30

21 / 05 /11 19:30 – 20:00

Diplomado en “Emergencias Gineco-Obstétricas y Perinatales” 06.

Módulo I

CRITERIOS DE EVALUACION La evaluación de los alumnos del curso en cada módulo comprende los siguientes aspectos: Asistencia y puntualidad..…………………………………………………… 10% Evaluación del taller………………………………….…………………........ 30% Evaluación del trabajo aplicativo……………………….……………..... 40% Evaluación Teórico-Práctica…………………………………………..……. 30%

7.

PLANA DOCENTE Dr. Alexis Valladares Gutierrez, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del INMP, Magister en Docencia e Investigación en Salud.UNMSP, Diplomado Estadística aplicada a la Investigación.UPCH. Experiencia profesional: 22 años Experiencia docente : 3 años Correo : alexye02@hotmail.com // fono: 999962787 Dr. Mario Ochoa Rúa, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del INMP, Estudios en maestría en Docencia e Investigación en Salud. UNMSP, Diplomado Estadística aplicada a la Investigación.UPCH. Experiencia profesional: 8 años Coordinador del Modulo Correo: mariojes90@yahoo.es // fono: 998075422 Dr. Luis Meza Santibañez, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del INMP, Magister en Docencia e Investigación en Salud.UNMSP Experiencia profesional: 22 años Experiencia docente : 18 años Correo: drluismeza@yahoo.com // fono: 999979334 Dr. Ricardo Muñoz Silva, Medico Ginecoobstetra del servicio de emergencia del INMP, Magister en Docencia e Investigación en Salud.UNMSP, Diplomado Estadística aplicada a la Investigación.UPCH. Experiencia profesional: 22 años Experiencia docente : 3 años Correo: remunozs@yahoo.com// fono: 996496285 Dr. Juan Torres Osorio, Medico Ginecoobstetra del servicio de Adolescencia del INMP, Magister en Bioerstádistica. UPCH, Diplomado Estadística aplicada a la Investigación.UPCH. Experiencia profesional: 12 años Experiencia docente : 15 años Correo: juantorresosorio@hotmail.com // fono: 999379334 Dr. Antonio Limay Ríos, Medico Ginecoobstetra del servicio de Medicina Fetal del INMP, Magister en Salud Publica .UNMSP, Doctorando en Medicina Humana Experiencia profesional: 10 años

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Módulo I

Experiencia docente : 8 años Correo: antoniolimay@hotmail.com // fono: 996473767 8.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Prevalencia del aborto inducido en el Perú Febrero, 2002 Delicia Ferrando. Pathfinder International, Flora Tristán, Fundación Ford 2. Fuente: Encuestas Nacionales ENDES OGE, 2015* meta ODM 3. Diagnosis and Treatment os Gestational Trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N. 53. Gynecology Oncology. Volume 93, issue 3, june 2004.

4. Epidemiology and Aetiology of Gestational Trophoblastic Disease. The Lancet Oncology. Volume 4, N 11, November 2003.

5. Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006.

6. Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005).

7. Fundamentos de Obstetricia – SEGO. 2007.

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Módulo I

MORTALIDAD MATERNA EN PERÚ 1. GENERALIDADES Definición de muerte materna La muerte materna se define como, la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independiente de su duración y lugar, debida a cualquier causa relacionada con la gestación – o agravada por ésta - o con su forma de atención, pero no por causas accidentales o incidentales. Hasta hace aproximadamente 50 años ocurría la muerte materna en 250 embarazos; en Inglaterra y Cales de 1925-34 ocurrieron 27,W muertes maternas y más de 10,000 atribuidas a sepsis puerperal. El descubrimiento le los antibióticos, seguido por otros avances técnicos 1 también por una mejoría general en la salud de muchas poblaciones, llevaron a una continua caída de as tasas de mortalidad materna. En 1979 en Inglaterra y Gales hubo 74 muertes de causas maternas más 12 de causas asociadas.

La vigilancia de la morbilidad y mortalidad maternas tiene varias metas que incluyen identificar los factores de riesgo asociados a ellas, patrones de seguimiento de estos factores de riesgo y proveer una base sobre la cual puede ser comparada la seguridad de las medidas de control de población y fecundidad.

ES UN INDICADOR:     

De la calidad de vida de la población.

Asociado al nivel PERU : social, económico y cultural del país.

Expresión fidedigna de la inequidad y exclusión social.

De la cobertura y calidad de los servicios de salud.

Del ejercicio de los derechos sexuales reproductivos de la mujer.

Determinantes de las Muertes Maternas en el Perú    

Accesibilidad a los servicios de salud.

Atención prenatal.

Atención del parto.

Atención post parto.

1.2 Clasificación según la OMS    

Baja Media Alta Muy alta

< 20 x 100,000 nv.

20 - 49 x 100,000 nv.

50 - 149 x 100,000 nv. > 150 x 100,000 nv.

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Módulo I

Mortalidad materna en las Américas: Baja

Media

Alta

Muy alta

Uruguay Chile

Argentina

Brasil Colombia Ecuador Paraguay

Perú Bolivia

1.3.- Razón y tasa de mortalidad materna Estos son indicadores del estado de salud y reflejan no sólo eso sino el estado socioeconómico de un país e implícitamente el grado de educación del mismo.

Razón de mortalidad materna: Es el número de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos.

Razón MM = # muertes maternas/ # nacidos vivos en un año x 100 000 Ejemplo del cálculo del indicador: Defunciones maternas = 37 Población Total = 372,450 Tasa bruta de natalidad = 41.3

= 240.5 1.4.- Factores de riesgo Generales Edad Multiparidad Embarazo no deseado Intervalo intergenésico Falta de control prenatal Talla otros

Obstétricos Aborto Embarazo ectópico anterior Prematuridad Preeclampsia Cesáreas previas Hemorragias Otros

Personales Hipertensión Infección de vías urinarias Tuberculosis Diabetes Desnutrición Otros

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Módulo I

En cuanto a la edad, la mujer gestante en los extremos de la edad reproductiva: adolescencia y premenopausia tiene mayor riesgo, siendo el calculado para esta última aproximadamente 6 veces mayor por el declive fisiológico para mantener un embarazo y el trabajo de parto.

Para una adolescente lo que más aumenta es la morbilidad. Dentro de las causas de morbilidad las que prevalecen son la anemia, la escasa ganancia de peso, la infección urinaria, los estados hipertensivos gestacionales y el parto operatorio.

El embarazo no deseado es un factor de riesgo principalmente por la falta de control prenatal, esto es riesgo tanto para la madre como para el feto.

Un factor que puede agregarse a lista ese el bajo nivel cultural o educacional, este es fundamental para la prevención y si se carece de conocimientos básicos dentro de los grupos de riesgo (y toda la población en general) sinergiza de manera importante para agravar el problema de muerte materna.

1.5.- Causas Las muertes maternas pueden ser directas o indirectas. Las causas más frecuentes de muerte materna son: hemorragias, enfermedad hipertensiva del embarazo, infecciones y aborto.

generalidades MUERTE MATERNA DIRECTA

Es la que produce resultado de una complicación obstétrica, del estado de embarazo, parto o puerperio, o por intervenciones u omisiones o tratamientos incorrectos.

MUERTE MATERNA INDIRECTA

Es la atribuida a una causa por obstétrica, es el resultado de una enfermedad preexistente o de una enfermedad que se desarrolla durante el embarazo, parto o puerperio, pero que es agravada por la adaptación fisiológica que produce la gestión.

MUERTE NO RELACIONADA O NO MATERNA

Es la muerte de una mujer en el curso de un embarazo, producida por causas accidentales o incidentales.

2. CONTEXTO EPIDEMIOLÒGICO NACIONAL Y LOCAL 2.2. Situación nacional: Actualmente la razón de mortalidad materna esta en 165 x 100 000 nacidos vivos (2008). Lo que esta cifra muestra es una situación preocupante, pues nos coloca como el 3er país latinoamericano con más muertes maternas.

En los resultados de Vigilancia en Salud Pública de la Muerte Materna contemplados en un reporte epidemiológico de la semana 12 del año 2007 se estimó lo siguiente:

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Módulo I

En el Perú, 2,140 mujeres se embarazan diariamente, de ellas 856 sufren complicaciones del embarazo, parto y puerperio, de estas complicadas 94 se atienden por aborto y dos mueren por las complicaciones antes mencionadas 2x 365=730 Si multiplicamos esto por los días del año en un año mueren 730, si pasamos esto a un indicador podemos ver que no todas las muertes son informadas.

Las muertes relacionadas con el embarazo son más frecuentes en las áreas rurales y en zonas deprimidas de las ciudades por que pocas mujeres tiene un control pre natal adecuado Los factores son múltiples dentro de ellos se mencionan: multiparidad, embarazos no deseados, intervalo intergenésico corto, embarazo en la adolescencias importante este punto por que muchas de estas son violadas o embarazos no deseado y no tiene inadecuado control, ausencia de control prenatal, desconocimiento de los signos de alarma del embarazo, parto y puerperio, demora en acudir al establecimiento de salud en busca de ayuda, entre otros.

Sin embargo, también podemos clasificarlos en factores de riesgo: sociales, económicos, ambientales, educacionales el más importante, culturales, biológicos y otros.

2.3. Principales causas a nivel nacional: 1era causa de muerte: hemorragia. Segunda causa de muerte factores asociados o no determinados, tercera causa trastornos hipertensivos del embarazo, cuarta causa aborto, quinta causa infección Causas de muerte por hemorragia (año 2005)

Causas Básicas 1. DEL EMBARAZO

Total Nº

%

29

12.55

D.P.P.

14

6.06

Placenta previa

10

4.33

5

2.16

122

52.81

109

47.19

13

5.63

80

34.63

Atonía uterina

47

20.35

Retención de restos placentarios

18

7.79

Placenta acreta

11

4.76

4

1.73

231

100

Embarazo ectópico roto 2. DEL PARTO Retención de placenta Rotura uterina 3. DEL PUERPERIO

Desgarro de cuello uterino TOTAL

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Módulo I

Causas de muertes indirectas La primera causa de muerte indirecta son las infecciones (no endometritis post parto). Dentro de ellas, la más frecuente en nuestro país es la tuberculosis

PERU MUERTE MATERNA 2000 MUERTE MATERNA INDIRECTA: CAUSAS DE MUERTE

OTRAS CAUSAS,

INFECCIOSAS, 35

22

SE IGNORA, 13

TUMORES, 4

3. SITUACIÒN EN EL SECTOR PÙBLICO-MINSA Según el estudio: "Tendencias, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Perú 19922000", la razón de muerte materna ha disminuido en 26,15% durante la década de 1990 al 2000. -Dentro de las principales causas obstétricas directas de mortalidad materna se encuentran las hemorragias e infecciones uterinas y como causa de muerte obstétrica indirecta sigue siendo la tuberculosis.

EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 500 400 300 200 100 0 50-55 55-60 65-70 70-75 80-85 85-90 90-95 M. Materna

400

390

350

303

298

261

M. Neonatal M. Perinatal Fuente: Encuestas Nacionales ENDES OGE, 2015* meta ODM

2004- 2015 2005 ODM

96

2000

265

185 163,9

24

18 23

66

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Módulo I

Mortalidad materna según grupo etáreo

MORTALIDAD MATERNA GRUPO ETAREO PERU 2007 (SEMANA 38) % 92

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

85 65

55

55 36

6

4 10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

AÑOS

35-39

45-50

40-44

Mortalidad materna según regiones MORTALIDAD MATERNA MACRO REGION SUR 2006 - 2007 TACNA PUNO MOQUEGUA MADRE DE DIOS CUZCO AYACUCHO AREQUIPA APURIMAC ANDAHUAYLAS 0 PROCEDENCIA 2006

5

10

15

PROCEDENCIA 2007

20

25

OCURRENCIA 2006

30

35

40

OCURRENCIA 2007

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Módulo I

Causas de Mortalidad Materna (MINSA)

Causas de Mortalidad Materna Perú 1998-2006 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997

1998

1999

Hemorragia Parto Obst.

2000 HIE TBC

2001

2002

2003 Infección Otras

2004

2005

2006

Aborto

4. PREVENCIÒN Para lograr prevenir se debe tener en cuenta todos los factores de riesgo y las razones por las que las pacientes no acuden, ya sea al control prenatal o al parto institucional. Es importante las razones por la que no asisten al centro de salud.

La número 1 es costo, le sigue el temor, ahí se puede ver parte del la falta de instrucción de muchas de las personas (no solo la gestante, también su familia y amigos); el número 3 que es

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Módulo I

muy importante es el trato recibido por que muchas de las gestantes se sienten maltratadas cuando van a un establecimiento de salud luego viene el tiempo de espera, la vergüenza y la distancia.

Lo más importante es el costo por que la mayoría de la población pobre la mayoría no puede, y lamentablemente aún el sistema de ASIS no es universal.

Otro problema es el número de gestantes controladas y el número de partos institucionales. Lo ideal es lograr que todas las gestantes estén en estos dos grupos, sin embargo la realidad nacional no lo refleja, nuevamente por los mismos problemas de costos y educación.

La mayoría de las muertes maternas son prevenibles, para esto ¿qué mejor que un control materno –fetal adecuado y un parto institucional? Acá se puede ver que en el país son mas la mujeres que se controlan bien de las que llegan a un parto institucional.

Dentro de las estrategias sanitarias de prevención del Ministerio de Salud se tiene en cuanta la salud sexual y reproductiva y dentro de ellas se contemplan acciones para prevenir la muerte materna: • Está consignado lo que es parto seguro.

• Esta recomendado la atención prenatal.

• El fortalecimiento de capacidades resolutivas de los establecimientos de salud.

• Planificación individualizada del parto institucional con adecuación cultural.

• También se han creado Comités de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal.

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Módulo I

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL 1. DEFINICION: Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario. Es extremadamente raro hallar trastornos similares en otras especies diferentes a la humana. Estas enfermedades se consideran peculiares, ya que el producto de la concepción a partir del cual se originan, es genéticamente extraño al anfitrión materno.

La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el denominador común de una hipersecrección de gonadotropina coriónica (hCG), que constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la progresión y persistencia de la enfermedad , con tendencias variables a la invasión local y a las metástasis y se encuentra entre las raras enfermedades que se pueden curar, incluso en casos de extensa diseminación .

La mola hidatiforme es un producto de la concepción que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico aspecto de «racimos de uvas».

2.-CLASIFICACION La evolución y respuesta al tratamiento de la ETG depende de circunstancias clínicas y biológicas, conocidas en conjunto como factores pronósticos o de riesgo. En ellos se basan diferentes sistemas de clasificación que buscan definir las características de los tumores en función de su agresividad, lo cual permite racionalizar los tratamientos y valorar los resultados de los diferentes enfoques terapéuticos. Se han realizado múltiples clasificaciones de las enfermedades

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Módulo I

trofoblásticas. En 1980 Surwit y Hammond propusieron desde el punto de vista clínico, pronóstico y terapéutico la de Enfermedad Trofoblástica: • De evolución benigna: –

Mola hidatídica

• De evolución maligna: – –

Mola invasora o corioadenoma destruens Coriocarcinoma

• No metastásica • Metastásica –

De buen pronóstico

– De mal pronóstico La clasificación de la ETG preconizada por la OMS y que es ampliamente aceptada, se basa fundamentalmente en criterios macroscópicos tradicionales: vellosidades hidrópicas con o sin embrión y tumor sin vellosidades y lesiones diversas.

• Mola hidatiforme completa o parcial.

• Mola hidatiforme invasiva.

• Coriocarcinoma.

• Tumor trofoblástico del lecho placentario.

• Lesiones trofoblásticas diversas.

–

Reacción exagerada del lecho placentario.

– Nódulos y placas del lecho placentario.

• Lesiones trofoblásticas no clasificadas.

Clasificación de Enfermedad Trofoblástica Gestacional según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, con repercusiones terapéuticas: • Mola Hidatiforme – Completa – Parcial • Tumores Trofoblásticos Gestacionales – No metastásicos

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Módulo I

– Metastásicos • Bajo riesgo sin factores de riesgo.

• Alto riesgo algún factor de riesgo.

– Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL – Duración > 4 meses – Metástasis en hígado o cerebro – Fracaso de tratamiento quimiterápico previo – Antecedente de embarazo a término.

Aunque los criterios para establecer el diagnóstico de enfermedad trofoblástica persistente no cuentan con total unanimidad, la opinión más generalizada apoya el diagnóstico basado en uno de los datos siguientes: a) Título de b -HCG ascendente. b) Estabilización de los títulos de b -HCG durante 3 o más semanas consecutivas. c) Material de evacuación catalogado como coriocarcinoma.

Elevación o persistencia en meseta de niveles b-HCg por lo menos durante 3 semanas consecutivas. d) Evidencia de metástasis.

3.- MOLA HIDATIFORME Según la definición clásica de Hertig, se caracteriza por la degeneración hidrópica y el edema del estroma vellositario, la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico, pero conservándose la estructura diferenciada vellositaria. Se trata de un edema generalizado de las vellosidades coriales, que forman cisternas a modo de vesículas, y ausencia de embrión, que se reabsorbe cuando aun no mide 1 mm.

Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuación uterina y, en principio, no debe ser considerada ni invasiva, ni neoplásica, ni maligna. Sin embargo, en un porcentaje significativo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblástica persistente (ETP), por lo que es imprescindible un adecuado seguimiento tras su evacuación.

Incluso puede aparecer tras un parto a término con feto vivo (1/50.000).

Diplomado en “Emergencias Gineco-Obstétricas y Perinatales”

Módulo I

Epidemiologia: Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior y es el factor de riesgo más influyente para la enfermedad. si una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6,5 embarazos (Bagshawe y col., 1986).

3.1.- Mola completa Desde el punto de vista citogenética, alrededor del 90% al 95% de las molas completas tienen un cariotipo 46XX y proviene de una diploidía diándrica o fertilización de un ovocito que carece de núcleo (“huevo vacío”) con un espermatozoide 23X, que luego se reduplica. Sólo entre el 5 y el 15% de las molas completas surge como resultado de una fertilización dispérmica de este tipo de “huevo vacío”, que puede producir un cariotipo 46 XX o 46 XY. No se observa molas completas con cariotipo 46 YY, porque esto no es compatible con la vida.

Todo el material genético nuclear es por lo tanto de origen paterno, y se comporta como un heterotransplante en el organismo materno. El riesgo de ETP es del 15-20%. La mola completa supone un riesgo añadido de desarrollar enfermedades persistentes.

3.2.- Mola Incompleta o parcial: Comparada con la mola completa, el grado de cambios hidrópicos en las vellosidades y de proliferación trofoblástica en las molas parciales es menos pronunciado. Típicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y puede existir evidencia macroscópica de un feto, aunque siempre es no viable.

Los cambios histológicos de la mola parcial pueden ser sutiles. Si no se realizan pruebas citognéticas, probablemente con frecuencia no se diagnostica, porque las triploidias son responsables del 1 al 2% de los abortos espontáneos clínicamente evidentes (Jacobs y col., 1982).

Desde el punto de vista citogenético, las molas parciales revelan triploidía diándrica y la mayoría posee un cariotipo 68 XXX o 69 XXY, que proviene de una fertilización dispérmica de un huevo haploide. Las molas parciales 69 XYY son muy infrecuentes y no se observan concepciones 69 YYY. Una característica importante de las molas parciales, comparadas con las molas completas, es una tendencia bastante menor a causar secuelas malignas después de la evacuación uterina, tal vez del 5%. El desarrollo de enfermedad mestastásica es infrecuente.

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4. DIAGNÓSTICO: Se basa en la anamnesis, en la exploración general y ginecológica y como pruebas complementarias la ecografía y la determinación de la β-HCG. Anamnesis Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular cuando en dicho periodo aparecen las siguientes manifestaciones Clínicas: • Metrorragia: es el signo más habitual (97%) y el motivo principal de consulta.

• Náuseas, vómitos e, incluso, hiperemesis: están presentes en el 30% de los casos y se deben, al igual que el aumento de los síntomas subjetivos de embarazo, al incremento en los niveles de HCG. • Preeclampsia: su aparición precoz es muy sugestiva de gestación molar y sucede en el 25% de las mismas.

• Expulsión de vesículas: es un signo patognomónico, aunque tardío e infrecuente (11%).

• Hipertiroidismo: acontece en el 7% de las pacientes y se explica por la similitud entre las subunidades de la HCG y de la TSH. • Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relación con la embolización pulmonar de células trofoblásticas, así como con la asociación de preeclampsia e hipertiroidismo.

Exploración general Nos permitirá identificar si están presentes, signos de preeclampsia (edemas, hipertensión arterial, etc.), hipertiroidismo (taquicardia, sudoración, temblores, etc.) o insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hipotensión arterial,etc.).

Exploración ginecológica • Cérvix cerrado. Metrorragia de cuantía variable. Rara vez se observa la expulsión de vesículas.

• Desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional, a favor del primero (60%). No obstante, en el 20% de las pacientes el tamaño uterino se corresponde con la amenorrea y en el 20% restante es, incluso, menor que la misma. El útero es regular, simétrico y de consistencia

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blanda.

• Tumoraciones ováricas (30%), que son quistes tecaluteínicos, muchas veces bilaterales. Se producen por la similitud entre las subunidades á de la HCG, FSH y LH. En el 3% de las pacientes se pueden complicar en forma de rotura, infección o hemorragia.

• En caso de mola completa, ausencia de latido cardíaco fetal.

Ecografía Son datos ultrasónicos sugestivos de embarazo molar los siguientes: • Útero mayor que amenorrea, aunque puede ser igual o menor.

• Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa.

• Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblástico proliferado. Es la imagen típica de “copos de nieve” o “panal de abejas” (Figura 1). A veces se visualizan zonas anecoicas, que traducen la presencia de hemorragias intratumorales • Quistes tecaluteínicos, que ofrecen una imagen ultrasónica redondeada, econegativa y multilocular, la mayoría de las veces bilateral. Al comienzo del embarazo, un problema diagnóstico frecuente es diferenciar entre un embarazo molar y un aborto incompleto. Sin embargo, Romero y col. Informaron que un nivel de HCG por encima de 82350 mUI/mL, sin actividad cardiaca fetal, podía identificar correctamente el 88,8% de las molas hidatiformes.

Determinación de -HCG: Por su alta sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacionalEn el embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml en la semana 12, para después ir descendiendo. Cifras ≥200.000 mUI/ml, sin embargo, son muy sugestivas de enfermedad trofoblástica gestacional.

Diagnóstico diferencial: En primer lugar, hay que establecerlo con todos los cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestación, en especial con las diferentes formas clínicas de aborto y con el embarazo ectópico. También se debe plantear con aquellos procesos en los que existe una desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional, tales como el error en la fecha de la última regla, embarazo múltiple, mioma asociado a gestación, hidramnios, hematometra, etc.

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La clínica, la ecografía, la -HCG y, en último extremo, la anatomía patológica, van a permitir un diagnóstico de certeza. En este sentido, es importante resaltar que hay acuerdo unánime sobre la necesidad del estudio histológico sistemático en toda gestación no evolutiva, como garantía del diagnóstico seguro de la mola vesicular, especialmente en su forma embrionada.

Etapas: • Mola hidatidiforme (embarazo molar) corresponde a la enfermedad limitada a la cavidad uterina.

• Mola invasora (corioadenoma destruens) es una lesión localmente invasora, rara vez metastática.. La proximidad hacia los vasos sanguíneos uterinos favorece la hemorragia y la fácil deportación de células a otras regiones, de manera que puede progresar con más o menos facilidad a metástasis.

• Mola persistente: Es una de las variantes de la enfermedad, en la que después de haberse evacuado un embarazo molar, las determinaciones sucesivas de subunidad beta de HCG persisten positivas 5.-TRATAMIENTO Estudio preoperatorio Ante un diagnóstico de sospecha de embarazo molar la mujer debe ser hospitalizada y su evaluación inicial incluirá: • Exploración general y ginecológica.

• Estudio ecográfico.

• Analítica completa (grupo y Rh, hemograma, bioquímica, coagulación, ionograma, función hepática, función renal, función tiroidea y -HCG).

• Preparación de sangre cruzada.

• Radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares Tratamiento general Si es preciso, se tratará cualquier tipo de trastorno asociado (anemia, alteración hidroelectrolítica, coagulopatía, preeclampsia, insuficiencia respiratoria, etc.).

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Tratamiento específico. Evacuación de la mola El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de la enferma, intensidad del sangrado, tamaño uterino, edad y deseos reproductivos futuros. En la mujer menor de 40 años y que quiere tener más descendencia, el método de elección es el legrado por aspiración, que se completa con el paso suave de una legra cortante.

Los agentes oxitócicos se administrarían tras la dilatación cervical y evacuación parcial a fin de facilitar la. En casos de molas parciales en que la existencia de partes fetales impiden el legrado por aspiración, la terminación médica del embarazo podrá emplearse. Estas pacientes presentarán un mayor riesgo de requerir tratamiento por una ETP aunque la proporción de mujeres con mola parcial que necesitan quimioterapia es bajo (0.5%) Las principales complicaciones de la evacuación de la mola son la perforación uterina, hemorragia, infección y la embolización pulmonar trofoblástica. El legrado de repetición no está indicado, salvo que persistan restos molares. En determinados casos (edad >40 años, edad comprendida entre 35-40 años con la descendencia deseada, patología uterina asociada, perforación uterina o hemorragia incontrolable) se puede contemplar la histerectomía abdominal puesto que el riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional es mucho mayor. A las gestantes Rh (-) se les debe administrar inmunoglobulina anti-D en las primeras las 48-72 horas tras la evacuación.

Seguimiento posterior de la evacuación: • Determinaciones de -HCG plasmática: inicialmente de forma semanal hasta alcanzarse 3 títulos negativos (< 5 mUI/ml) consecutivos. A continuación, las determinaciones se harán de forma periódica durante 6-12 meses.

• Control ginecológico y ecográfico seriado: valorando fundamentalmente, el tamaño y la consistencia del útero y la aparición de metrorragia. Se practicarán a las dos semanas de la evacuación y después, cada tres meses.

• Estudio radiológico torácico: la periodicidad del mismo dependerá de la evolución clínica y analítica de cada paciente.

Durante el tiempo de seguimiento se ha de evitar una nueva gestación. Con este propósito, se puede utilizar un método de barrera o, mejor aún, anticonceptivos orales. No es recomendable el

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dispositivo intrauterino. Tanto el uso de contraceptivos orales como de terapia hormonal sustitutiva son seguros una vez que los niveles de -HCG se han normalizado.

En el 90% de los casos el proceso se resuelve satisfactoriamente y los títulos de -HCG van descendiendo, negativizándose en 6-10 semanas. Se habla de remisión cuando se obtienen tres títulos negativos consecutivos.

Por el contrario, en el resto de mujeres la curva de regresión de la -HCG es anormal (ascenso progresivo de los títulos después del inicial descenso postevacuación o títulos en meseta que no descienden durante 3 semanas consecutivas), o aparecen metástasis, o hay una confirmación histológica de coriocarcinoma y se llega al diagnóstico de ETP (tumor trofoblástico de la gestación).

Tumor trofoblástico gestacional. Factores de riesgo • Edad materna > 40 años • -HCG sérica > 100.000 mUI/ml • Útero significativamente mayor que amenorrea • Quistes tecaluteínicos > 5 cm.

• Mola completa con cromosoma Y • Retraso en la evacuación superior a 4 meses • Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional • Manifestaciones clínicas severas • Grupo sanguíneo de los padres O/A o A/O Los factores de riesgo clasifica a la gestación molar como de alto o bajo riesgo. En la mola completa el porcentaje global de ETP es del 15-20%, acercándose al 40% en presencia de factores de riesgo y siendo sólo del 5% en ausencia de los mismos. En la mola parcial es de esperar un 4-8% de ETP. Nuevo embarazo: La paciente debe evitar una nueva concepción al menos hasta que lleve seis meses con cifras de HCG normales. El riesgo de una nueva gestación molar es bajo (1/55). Las mujeres que se quedan gestantes tras una embarazo molar no presentan un mayor riesgo de complicaciones obstétricas en el siguiente embarazo. Si ocurre una nueva mola, en el 68-80% de los casos será del mismo tipo histológico. Tras la finalización de cualquier embarazo posterior, se recomienda el estudio histológico para excluir una enfermedad recurrente.

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ABORTO INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud estima, que a nivel mundial, 1 de cada 8 muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto, y esto evidencia la gran importancia que tiene esta práctica como problema de Salud. En países desarrollados, donde el aborto es legal y se practica dentro del sistema de salud, la mortalidad materna es menor a un deceso por cada 100 mil abortos realizados. En cambio en países en vía de desarrollo, donde el aborto es legalmente restringido, se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1000 muertes, por cada 100 mil procedimientos. Esto es debido a las condiciones inadecuadas y a la capacitación insuficiente de las personas que obligadas por la ilegalidad del aborto, los realizan en la clandestinidad.

La Conferencia en El Cairo sobre Población y Desarrollo reconoció elaborto inseguro como un gran problema de salud pública, y los países participantes se comprometieron a reducir su necesidad: “mediante la expansión y mejora de los servicios de planificación familiar”.

La tasa de aborto en el mundo es de 13 por mil mujeres en edad fértil (MEF); en América Latina es de 37 y en el Perú es de 55 por mil MEF. La legislación sobre aborto continúa teniendo relevancia mundial; así, el pleno del Parlamento Europeo aprobó en Estrasburgo, en Julio de 2002, un informe a favor de la legalización del aborto en todos los países de la Unión Europea. El Informe señala que el aborto no debe ser fomentado como un método de planificación familiar pero recomienda su legalización para proteger la salud reproductiva y los derechos de las mujeres. En América Latina la práctica del aborto está regulada jurídicamente por el sistema de las indicaciones. Este señala que el aborto es punitivo, salvo que sea autorizado por la concurrencia de determinadas indicaciones. Estas indicaciones son terapéuticas o médicas por riesgo para la vida de la mujer (en Argentina, Bolivia, Brasil, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Haití, jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay, Venezuela); eugenésicas, por enfermedad fetal grave o incurable (en Panamá, Trinidad y Tobago, Uruguay); éticas o criminológicas, por violación sexual (en Argentina, Bolivia, Brasil, Ecuador, México, Uruguay); económicas o sociales, por precaria situación familiar (en Uruguay).

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En el Perú se produce aproximadamente un millón de embarazos al año, de los cuales un tercio termina en aborto clandestino; De los 630 mil nacimientos que ocurren, se considera que la mitad son

resultado

de

un

embarazo

no

deseado.

En eventos internacionales se ha concluido que el Perú es el país latinoamericano con el mayor número de abortos, seguido de Brasil y Argentina. Por cada mujer que muere por aborto hay 10 ó 15 mujeres que quedan incapacitadas para procrear o sufren de enfermedad inflamatoria pélvica.

Con el objetivo de reducir las muertes por causa de aborto se ha tratado de provocar cambios sociales y legales, y buscar métodos o técnicas de interrupción del embarazo que resulten más seguras.

Actualmente, en muchos países de Europa, Norte América y en un creciente número de países en vías de desarrollo, se utilizan medicamentos para interrumpir un embarazo, como método alternativo a la evacuación uterina por medios físicos (curetaje o aspiración).

DEFINICION El aborto es la interrupción de la gestación antes del inicio del período perinatal, definido por la OMS (CIE 10) a partir de las 22 semanas completas (154 días) de gestación, (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500grs). Se acostumbra a clasificar el aborto como precoz cuando ocurre antes de las 13 semanas de embarazo, y como tardío entre las 13 y las 22 semanas.

CAUSAS a.- Factores Fetales: Se relacionan con la patología del huevo fecundado, con las anomalías localizadas en el mismo embrión y/o con las anormalidades de la placenta.

• Aproximadamente, el 60% de los embriones o fetos expulsados presentan anomalías congénitas incompatibles con la vida. Las alteraciones cromosómicas son las más frecuentes y 3/5 partes están representadas por trisomías, triploidías y monosomías. (La incidencia de las anormalidades cromosómicas es mayor al comienzo del embarazo y de ahí la importancia de estudiar histológicamente todos los abortos especialmente aquellos que ocurren en las primeras semanas de la gestación. Las anomalías ovulares se observan en los abortos muy precoces y en ellos se afectan tanto el corion como el embrión y el cordón umbilical.

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b.- Factores Maternos: Se han estudiado más que los fetales y son: • Infecciones: Las principales infecciones maternas que pueden tener relación con el aborto espontáneo son: rubéola, sarampión, influenza, citomegalovirus, viruela, la pielonefritis, los procesos respiratorios altos, el paludismo, fiebre tifoidea, infecciones urinarias, toxoplasmosis, sífilis, chagas. La mayoría de ellas desencadenan una hipertermia que es capaz de provocar la actividad uterina.

• Factores Endocrinos: La fecundación, la implantación, el desarrollo del huevo y crecimiento fetal tienen una influencia hormonal directa. En la actualidad la insuficiencia del cuerpo lúteo es una de las principales causas de aborto de tipo endocrino. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo pueden desencadenar el aborto cuando no se tratan adecuadamente. Además diabetes gestacional y el hiperandrogenismo.

• Factores Inmunológicos: Se ha observado una incidencia mayor de abortos espontáneos en los casos de incompatibilidad ABO. • Traumatismo: El traumatismo sobre el saco gestacional o la cavidad amniótica se aceptan como causa directa pero es necesario que el embrión o el feto tengan un desarrollo normal hasta el momento de ocurrir el traumatismo y además, el aborto se debe producir inmediatamente después del trauma.

• Anomalías Uterinas: Las principales patologías encontradas en el útero y referidas como causas de aborto espontáneo son: • Las malformaciones del cuerpo especialmente el útero doble o septado.

• La incompetencia cervical.

• Las sinequias uterinas.

• Los miomas uterinos.

• Endometritis crónica • Neoplasias uterinas.

• Factores Externos: El uso indiscriminado de las radiaciones ionizantes y de ciertas drogas durante el I trimestre de embarazo se ha relacionado con una incidencia mayor de aborto espontáneo.

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• Factores paternos: La teratospermia y las endocrinopatias como la diabetes y el hipotiroidismo están relacionados con los abortos.

• Factores toxicos: El alcohol, fósforo, plomo, mercurio, arsénico

CLASIFICACION La clasificación del aborto depende de la iniciación y de la evolución. Por la forma como se inicia se puede dividir en espontáneo e inducido (ilegal o terapéutico).

Desde el punto de vista evolutivo es necesario que transcurra un tiempo entre la iniciación de los síntomas y la finalización del proceso. El tiempo es variable en cada paciente y durante el transcurso del mismo, se producen unas modificaciones en la contractilidad uterina y en el cérvix. Se trata entonces de un proceso evolutivo que se inicia con la etapa de la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido uterino.

Curso Clínico del Aborto: La hemorragia es el síntoma más importante, se inicia en forma irregular, es escasa, y de color café. Posteriormente aumenta en cantidad y se acompaña de dolor en hipogastrio, el cual es más intenso a medida que aumenta el cuadro clínico.

Etapas evolutivas del aborto:

• Amenaza de Aborto: La hemorragia es escasa y se puede prolongar por varios días. El dolor usualmente se irradia hacia la región lumbosacra. El diagnostico se hace porque el útero se encuentra aumentado de tamaño y guarda relación con la amenorrea. El cuello está cerrado, formado. Esta etapa es reversible. La disminución brusca o la negatividad de la fracción B de las gonadotrofinas coriónicas (B – HCG) confirma la pérdida de la gestación.La ecografía es el examen indispensable para confirmar o negar el diagnóstico de vitalidad.

• Aborto Inevitable: Cuando la etapa anterior no cede al tratamiento. Las contracciones uterinas se incrementan, el dolor es más intenso y la hemorragia es más severa. En el examen pélvico, se encuentra un orificio cervical interno permeable a un dedo y las membranas ovulares están íntegras. La actividad uterina sigue aumentando, el cuello se dilata más, el dolor se hace insoportable y las membranas casi siempre se rompen súbitamente; en este momento el

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aborto es inevitable, término que para otros se considera inminente. En esta etapa el proceso es irreversible y el aborto tendrá lugar en corto tiempo. El tratamiento se basa en la hospitalización, la administración de hidratación parenteral para evitar el shock hipovolémico y la determinación de hemoglobina y hematocrito, el grupo y Rh, antes de realizar el vaciamiento uterino.

• Aborto en Evolución: El sangrado genital es más copioso; sin la expulsión del producto de la concepción con contracciones uterinas dolorosas, con orificios cervical interno y externo permeables y palpación de partes fetales en su trayecto. El dolor en hipogastrio aumenta.

• Aborto Incompleto: La paciente consulta la mayoría de las veces, cuando ha expulsado el embrión o feto o parte de ellos y la placenta queda retenida en el útero. El sangrado puede ser profuso, hay coágulos en vagina el cuello está permeable en todo su trayecto a un dedo y en la cavidad se palpan restos ovulares y placentarios. El tratamiento a seguir después de la administración de líquidos intravenosos es el vaciamiento uterino digital o instrumental.

• Aborto Completo: El útero queda vacío después de la expulsión del feto, la placenta y sus membranas. Generalmente ocurre cuando la gestación es menor de ocho semanas y el tejido placentario no tiene una fijación muy compacta a través de las vellosidades. La desaparición del dolor hipogástrico y la escasa hemorragia, cuello uterino cerrado, útero disminuido de tamaño y contraído, permiten sospechar de aborto completo.

• Aborto Séptico: Es el aborto completo o incompleto acompañado de infección, la cual se puede manifestar por fiebre, flujo sanguinolento o purulento y dolor hipogastrio.

• Aborto Habitual: Cuando se suceden tres o más abortos espontáneos con o sin embarazos previos exitosos.

• Aborto Terapéutico: Consiste en la interrupción del embarazo antes de la semana 24, por razones legales aceptadas por indicación materna o fetal.

• Aborto Ilegal o Criminal: Consiste en la interrupción ilegal del embarazo antes de las 24 semanas.

COMPLICACIONES Pueden tener relación con el procedimiento realizado, entre estas: Perforación uterina, hemorragias con shock hipovolémico, infección, endometritis, peritonitis generalizada, anemia aguda.

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Las complicaciones tardías son por lo general consecuencias de las complicaciones agudas tales como enfermedad pélvica inflamatoria crónica, adherencias peritoneales, embarazo ectópico y esterilidad secundaria; así como la afección psicológica de la paciente y su pareja.

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ABORTO TERAPÉUTICO Es aquel que se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud de la mujer, y es aceptado universalmente como una función más del personal que atiende la salud de la población.

Hasta la década de 1980 el aborto era siempre quirúrgico; un método invasivo realizado mediante instrumentos que pueden favorecer el ascenso de gérmenes, desde la vagina o el cuello hasta la cavidad uterina. Los más utilizados son la Dilatación y Curetaje, y la Dilatación con Aspiración al Vacío. Tanto la aspiración manual (AMEU), como la eléctrica, son métodos de elección recomendados por la OMS. Más recientemente se está utilizando, con amplia aceptación, el Aborto Médico, Medicamentoso o Farmacológico, por el cual la interrupción de la gestación se consigue mediante la administración de medicamentos. El más accesible en América Latina es el misoprostol por tener un bajo costo, no necesita refrigeración y es de fácil administración, lo que facilita su utilización. Existen algunas evidencias de que la población en algunos países de América Latina está usando el misoprostol sin receta médica, lo que, paradójicamente, ha dado como resultado que se observen menos complicaciones del aborto clandestino.

INDICACIONES El misoprostol está indicado: • En todos los casos que se requiera la interrupción segura del embarazo, sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestación.

• Para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico.

CONTRAINDICACIONES No se recomienda el uso de este medicamento para la interrupción del embarazo en mujeres con las siguientes condiciones:

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1. Disfunciones hepáticas severas, dado que el misoprostol se metaboliza principalmente en el hígado.

2. Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada.

3. Coagulopatías o tratamiento actual con anticoagulantes.

4. Alergia a las prostaglandinas.

CONDICIONES NECESARIAS PARA EL ABORTO MEDICAMENTOSO 1. Solicitud y autorización formal de la mujer, o de su representante legal, para poder practicar el aborto (consentimiento legal).

2. Establecer buena comunicación entre la mujer y el equipo de salud, a fi n de garantizar un adecuado contacto de seguimiento y que haya total comprensión sobre el procedimiento, en relación a la eficacia, seguridad, opciones analgésicas, efectos colaterales y posibles complicaciones.

3. Debe estar disponible un servicio de aborto quirúrgico en una unidad de emergencia, en caso de complicación o fallo del método. Acordar con la paciente criterios de alarma claros y preferentemente escritos, para que sepa dónde y cuándo acudir a estos servicios, en casos de emergencia.

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORTO POR MEDICAMENTO Se recomienda lo siguiente: 1. Examen físico general y ginecológico. Precisar la edad gestacional. De existir la posibilidad de hacer ecografía abdominal o transvaginal debe realizarse.

Aunque la ecografía es conveniente si hay condiciones para realizarla, su disponibilidad no es condición necesaria para usar misoprostol.

2. Grupo sanguíneo y factor Rh. En aquellos casos en que la mujer sea Rh negativo, aplicar una dosis de suero anti D, previo al tratamiento, de acuerdo a las normas de cada país.

3. Las mujeres deben recibir claras instrucciones sobre cómo utilizar misoprostol.

adecuadamente el

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Donde los recursos lo permitan, es aconsejable realizar también: 4. Hemoglobina y hematócrito; Serología para el diagnóstico de sífilis, H.I.V y antígeno de superficie para Hepatitis B y C, cultivo de secreción vaginal e identificación de ITS en casos de sospecha. La realización de estos exámenes no se considera imprescindible, por lo que no debe condicionar o retrasar la prestación del servicio.

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Vías de administración: Se recomienda la vía vaginal, por ser más efectiva que la vía oral y provocar menos efectos secundarios que la vía sub-lingual. Existe evidencia de que muchas mujeres prefieren vías diferentes a la vaginal. En esos casos se puede usar la vía sub-lingual, a pesar que tiene más riesgos de efectos secundarios.

Dosis: Depende de la edad gestacional.

Durante el primer trimestre: En embarazos de hasta 12 semanas recomendamos el siguiente esquema de tratamiento.

1. Misoprostol vaginal, 800 μg, cada 6 ó 12 horas, hasta completar 3 dosis.

2. Misoprostol sub-lingual, 800 μg, cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis, (en embarazos de hasta 9 semanas) La vía vaginal sería la primera elección, pero puede usarse la vía sublingual si ésta es la preferencia de la mujer.

No hay límite de edad para usar misoprostol. Cuando se decide la terminación instrumental por aspiración, la OMS recomienda utilizar misoprostol en adolescentes como preparación cervical, dado que reduce la tasa de complicaciones. Debe incluirse el adecuado manejo del dolor en la consejería, ayudando a las adolescentes a elegir el método, tanto farmacológico como de otro tipo, más apropiado para cada una de ellas.

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Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas): A pesar que el aborto se define hasta las 22 semanas, se prefiere utilizar 20 semanas como límite, para evitar que por error de estimación en la edad gestacional, o por prolongación en la duración del tratamiento, pueda interrumpirse un embarazo de feto viable.

Se recomienda: 1. Dosis inicial de 400 μg, por vía vaginal, si la gestación es de 13 - 15 semanas, y de 200 μg si es de 16 – 20 semanas.

2. Repetir igual dosis, si no ha habido respuesta a las 6 ó 12 horas.

3. Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial (800 μg hasta 15 semanas, y 400 μg entre 16 – 20 semanas), y repetirla 12 horas después, si no hay evidencias de inicio del proceso del aborto, hasta un máximo de 4 dosis.

Cuando se usa por la vía vaginal un producto con misoprostol, preparado para uso oral, recomendamos humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua o suero fisiológico para facilitar la disolución de la tableta.

La tasa de éxito definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre. Si se define como la expulsión del producto de la concepción, la tasa de éxito es superior a un 90%. Sin embargo, esto depende del tiempo de espera para obtener el efecto. Por ejemplo, la tasa de abortos en las primeras 24 horas es un poco superior a 80%, y va en aumento, por lo menos hasta 72 horas después de su administración.

La eficacia puede aumentar usando una combinación de Mifepristone de 200 μg por vía oral, seguido de misoprostol, 800 μg por vía vaginal.

El único estudio comparativo, aleatorio doble ciego, comparando esta combinación con misoprostol sólo, 800 μg por vía vaginal, mostró una eficacia de 88% para misoprostol sólo y de 96% con la combinación, pero la frecuencia de vómitos fue de 13% con misoprostol sólo y 33% con ambas drogas.

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Tiempo hasta conseguir el efecto En la mayor parte de los casos la expulsión del producto de la concepción ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas, en un menor número de casos. Si pasado ese plazo no ha ocurrido el aborto, la conducta dependerá de la urgencia que exista para finalizar el proceso de aborto, y de la decisión de la mujer. Si no hay urgencia, y la mujer está dispuesta a aceptarlo, se puede repetir el mismo procedimiento, hasta una semana después del inicio del primer tratamiento.

Si hay urgencia en evacuar el útero, o la mujer no está dispuesta a aceptar un nuevo tratamiento con misoprostol, se debe utilizar la técnica alternativa en la cual el médico tenga mejor experiencia, recordando que aún en los casos en que no se produce el aborto, la administración del misoprostol ayuda a reblandecer y dilatar el cuello del útero. La experiencia científica disponible recomienda el uso de Aspiración Endouterina, para embarazos inferiores a 12 semanas.

Cuando se utiliza la vía vaginal el intervalo de 6 a 12 horas es más práctico, además eliminaría la posibilidad de suma de los efectos de una dosis con la siguiente, lo que podría ser peligroso en los casos de abortos tardíos, en que la hipercontractilidad puede llevar a la rotura uterina. Cuando se prefiere la vía sub-lingual los intervalos cortos no deben ser menores de 3 a 4 horas, por el mismo motivo.

Preparación del cérvix antes del aborto quirúrgico.

Utilizar misoprostol vaginal, o sub-lingual, 400 μg, 3 ó 4 horas previas al procedimiento quirúrgico.

Con esto se logra la maduración y dilatación del cuello, disminuyendo el riesgo de laceración del cuello y de perforación uterina. Esta maniobra es especialmente conveniente en mujeres nulíparas, adolescentes, con más de 12 semanas de embarazo, o con anomalías cervicales o cirugías previas.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Los efectos adversos, en su mayoría, desaparecen en las primeras 24 horas posteriores a la administración del medicamento.

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El sangrado vaginal y los cólicos son efectos que están presentes en la mayoría de los casos de aborto con misoprostol. Se reporta que el dolor abdominal de tipo cólico está presente en el 85% de las pacientes. Por ello, se recomienda el uso de analgésicos no opiáceos, reservando los opiáceos para cuando el dolor tiene mayor intensidad. No hay inconveniente en usar antinflamatorios no esteroides para contrarrestar el dolor, dado que no interfieren con el efecto del misoprostol.

Otros efectos secundarios comunes, son: naúseas, vómitos y diarreas que se presentan en menos del 10%, hasta algo más de 30% de los casos, siendo más frecuentes cuando se utilizan dosis más altas, intervalos más cortos entre las dosis, o el suministro por la vía oral o sublingual. Otro efecto secundario característico es la fiebre, con o sin escalofríos. Algunas mujeres también padecen dolor de cabeza o mareos, pero es difícil saber si estos síntomas son atribuibles al medicamento.

La complicación más frecuente es el sangrado excesivo, que ocurre entre una y diez de cada 100 mujeres. La falla del método puede considerarse también como una complicación 59. Sin embargo, el riesgo absoluto de teratogenicidad por Una complicación excepcional, pero que es necesario mencionar por su gravedad, es la rotura uterina, en casos de abortos tardíos y aún iniciales, principalmente si existe el antecedente de cesárea en un parto anterior.

PRECAUCIONES a) Se puede usar hasta las nueve semanas de embarazo sin requerir la hospitalización de la mujer. b) En la interrupción del embarazo de 10 semanas o más, sea cual fuese la indicación, es imprescindible que la paciente permanezca hospitalizada, hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento. c) Vigilancia médica para enfermedades cerebro-vasculares o cardio-vasculares, neuropatías, Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensada. d) Embarazo molar, en cuyo caso debe preferirse aspiración intrauterina y curetaje. e) Dispositivo intrauterino (DIU) in situ, en cuyo caso el DIU se debe retirar antes de administrar el misoprostol.

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f) Uso en mujeres lactando. Se conoce que los metabolitos activos (ácido del misoprostol o misoprostol) se excretan en la leche materna. Es prudente desechar la leche materna durante las 6 horas que siguen a la administración oral o vaginal del misoprostol, para prevenir la posibilidad de cólicos o diarreas en el lactante.

SEGUIMIENTO Las mujeres deben ser informadas que lo más probable es que tengan un sangrado similar o mayor al de una menstruación abundante. Los síntomas que requieren atención clínica incluyen sangrado excesivo, fiebre que dura más de un día y dolor abdominal. Todas las mujeres que reciben este tratamiento deben ser citadas a control entre 7 y 14 días después de la primera dosis de misoprostol.

Más importante aún, es aconsejarlas de regresar al cuarto día del suministro de este medicamento, en caso que no se hubiera iniciado el proceso de aborto. En esa consulta las mujeres deben ser informadas sobre la posibilidad de elegir entre repetir el tratamiento médico o un aborto quirúrgico.

Después de un aborto del primer trimestre, la mayoría de las mujeres pueden retomar a sus actividades y responsabilidades habituales algunas horas o pocos días después del aborto.

El éxito del método en obtener un aborto completo debe confirmarse por la anamnesis y el examen ginecológico. Si está disponible, se puede usar la ecografía para confirmar que no quedan restos. En los casos en que queden restos placentarios o de membranas ovulares, pueden ser extraídos, preferiblemente por el método de aspiración intrauterina manual (AMEU), o eléctrica 12.

Si no hubiera hemorragia, y la mujer está en buenas condiciones clínicas y además acepta esta alternativa, se puede intentar el tratamiento médico de los restos del aborto con misoprostol.

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TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia científica hasta la fecha, es la evacuación uterina, utilizando la aspiración endouterina: manual (AMEU) o por vacío eléctrico. De no estar disponibles, o en caso de no contar con profesionales entrenados en su uso, también se puede utilizar el legrado uterina, que se realiza con cureta bajo anestesia.

El uso de misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto está siendo utilizado cada vez más ampliamente por su facilidad de uso, bajo costo y conveniencia. La amplia disponibilidad actual del misoprostol, que actúa sobre el miometrio en cualquier edad gestacional, ofrece la posibilidad de

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conseguir la evacuación del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacológico.

El misoprostol tiene la potencialidad de facilitar ampliamente el acceso al tratamiento, permitiendo que los casos de aborto incompleto, puedan ser tratados con misoprostol en servicios básicos de salud. De esta forma sería posible reducir los costos para los servicios y permitir que la mujer no se separe de su familia, además de evitar las complicaciones que se observan con el tratamiento quirúrgico.

Investigaciones más recientes permiten concluir que una dosis de 600 μg de misoprostol vía oral tiene resultados casi tan eficientes como una aspiración uterina manual con esta misma indicación. Aunque a largo plazo (8 semanas) la conducta expectante muestra resultados parecidos al uso de misoprostol, el sangrado es más breve y el período de espera más corto con el tratamiento farmacológico.

INDICACIONES El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con: • Tamaño uterino que corresponda a una gestación menor o igual a 12 semanas. Puede utilizarse con precaución, en pacientes con un tamaño uterino mayor, pero con una edad gestacional confirmada igual o menor a 12 semanas (Por ejemplo: aumento del tamaño uterino por miomas).

• Sin infección.

• Buen estado general y hemodinámicamente compensadas.

• Aceptación del procedimiento.

• Posibilidades de regresar de inmediato al centro asistencial en caso de presentarse cualquier complicación.

CONTRAINDICACIONES • Sangrado abundante.

• Síntomas o signos de infección genital y/o sepsis.

• Mal estado general, síntomas de inestabilidad.

• hemodinámica o shock.

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• Alergia a prostaglandinas.

• Sospecha de embarazo ectópico.

• Antecedentes de trastornos de la coagulación, o que estén tomando anti-coagulantes

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO EN CASO DE ABORTO INCOMPLETO. Se recomienda: 1.

El protocolo de tratamiento es simple y requiere sólo de una consulta externa, en la que se debe realizar un examen físico general y ginecológico, para precisar el diagnóstico de aborto incompleto y que el tamaño del útero no sea mayor al correspondiente a 12 semanas de edad gestacional.

2.

Informar sobre la vía de administración del misoprostol, los posibles efectos secundarios o el pequeño riesgo de que queden restos, en cuyo caso será necesario realizar aspiración al vacío, o curetaje uterino. Es importante explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días subsiguientes, y que puede sangrar más que una menstruación normal, por 3 ó 4 días, y continuar con un manchado por dos semanas, o más.

3.

Programar una visita de control una semana después de la administración de misoprostol, para confirmar el éxito o no del tratamiento.

4.

Garantizar que la mujer será atendida de inmediato, en caso que presente cualquier emergencia, o tenga cualquier duda durante el período entre el tratamiento y la consulta de control.

VÍAS Y DOSIS RECOMENDADAS La conclusión de un grupo de expertos, convocados por la OMS, fue que una dosis única de 600 μg de misoprostol oral está indicado para el tratamiento del aborto incompleto, en mujeres con tamaño uterino igual o menor al correspondiente a 12 semanas de embarazo.

Ese mismo grupo de expertos propuso que una alternativa posible es usar dosis únicas de 400 μg por la vía sub-lingual, aunque las evidencias hasta ahora son más débiles que las que permiten recomendar la vía oral. La vía oral tiene además la ventaja de mejor aceptación que la vía vaginal, aunque parece que los efectos

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secundarios son menores cuando se usa esta última vía.

TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO Como se puede verificar en la tabla 1, la tasa de éxito, definida como vaciamiento uterino completo dispensando el curetaje o aspiración, parece depender más del tiempo de espera para obtener el efecto, que de la dosis o vía de administración.

Las tasas de éxito aumentan cuando el tiempo de espera es de hasta 7 a 10 días y parecen no mejorar, aunque se continúe esperando por 14 o 15 días. Por lo tanto se recomienda esperar de 7 a 10 días antes de evaluar el éxito del tratamiento y considerar la evacuación quirúrgica, si todavía se encontraran restos de aborto.

Tabla 1. Eficacia del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto, según vía de administración, dosis y tiempo de espera.

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COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS La principal complicación, aunque poco frecuente, es la hemorragia grave durante el período de tratamiento. Esta complicación es poco frecuente, sin embargo los estudios han encontrado que la pérdida total de sangre parece ser un poco mayor con el tratamiento médico, que cuando se practica la evacuación inmediata.

En compensación, se elimina la posibilidad de lesiones traumáticas y anestésicas propias de los métodos quirúrgicos, especialmente el curetaje. El total de complicaciones parece ser menor con misoprostol que con el tratamiento quirúrgico. Una complicación rara, pero ya descrita, es la hipertermia severa con o sin escalofríos, cuando se usa la vía oral o sub-lingual, en dosis excesivas o a intervalos muy cortos.

Los efectos indeseados más comunes son náuseas, vómitos y diarrea. Menos frecuentemente el misoprostol puede provocar hipotensión, fiebre, escalofríos y temblor. En ausencia de estudios comparativos randomizados, no es posible afirmar si la aparición de estos síntomas ocurre con más frecuencia cuando se utiliza la vía sublingual, que cuando se usa la vía oral o vaginal, como podría sugerirse a partir de los datos de la Tabla 2.

Tabla 2. Efectos secundarios del tratamiento con misoprostol del aborto incompleto, según vía de administración, dosis y tiempo de espera.

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La gran mayoría de las mujeres que fueron asistidas con esta modalidad de tratamiento consideran los efectos secundarios como tolerables, hasta en los casos en que recibieron dosis altas de misoprostol. También, la mayoría refieren que lo elegirían nuevamente, en caso de necesitarlo y que lo recomendarían a una amiga.

PRECAUCIONES Es importante mencionar que hasta ahora el uso de Misoprostol para tratamiento del aborto incompleto no está aprobado en ningún país.

Las evidencias existentes son suficientes, sin embargo, como para recomendar su uso en los casos apropiados.

Como ante cualquier otro procedimiento medico, el uso del misoprostol para el aborto incompleto, necesita adecuada consejería, consentimiento informado y una toma de decisión basada en la elegibilidad clínica y el deseo de cada una de las pacientes.

Debido a que parece haber una mayor pérdida de sangre que cuando se realiza la evacuación inmediata, debe verificarse que la mujer no presente anemia, y ofrecer la posibilidad de evacuación, por AMEU o curetaje, en cualquier momento en que la paciente lo precise o lo solicite.

Se recomienda establecer localmente criterios para aceptar el fracaso del tratamiento, dentro de un plazo prudente después de su inicio, recomendándoseque no sea menor de 7 días. También debe recurrirse al tratamiento quirúrgico en cualquier momento si se complica con una hemorragia importante o infección, o cuando se valora que la medicación no ha logrado el resultado esperado, o la paciente así lo decide.

SEGUIMIENTO Se deben respetar los parámetros clínicos, que han guiado a través de los tiempos el resultado de la evacuación uterina con los métodos convencionales: desaparición de la hemorragia, ausencia de signos de infección, disipación del dolor. En los lugares donde esté disponible, realizar una ecografía 7 a 14 días después del inicio del tratamiento, lo que permitirá la total evacuación del contenido uterino. Sin embargo, hay evidencia creciente que sugiere que la ecografía no es indispensable.

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La mayor parte de las publicaciones colocan juntos el aborto incompleto y el aborto retenido del primer trimestre. Cuando los trabajos separan los dos grupos, la diferencia en los resultados es pequeña, así que por ahora podemos decir que lo que está en este capitulo se aplicaría también a aborto retenido del primer trimestre, solamente que la dosis recomendada es mayor. Se recomienda utilizar 800 μg por vía vaginal en única dosis, obteniendo razonable tasa de éxito.

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EMBARAZO ECTOPICO

INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico es la implantación de un óvulo fecundado (blastocisto) en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. La localización más frecuente ocurre a nivel tubárico; también se presenta a nivel cervical, intersticial, ovárico, en el epiplón, en vísceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias.

El embarazo ectópico tubárico comprende 95-98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantación puede ser: 1. Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta localización puede evolucionar hacia la resolución espontánea por aborto tubárico o permitir el crecimiento del embrión, lo que ocasiona ruptura de la trompa.

2.

Istmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porción más estrecha de la trompa ocasiona rupturas más tempranas.

3. Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos.

Embarazo ectópico tubárico visto por laparoscopía

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El embarazo ovárico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal primario,pero se acepta la implantación secundaria de un aborto tubárico. El embarazo cervical es la implantación del huevo en el endocérvix.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de embarazo ectópico es de alrededor de 3-2 por 1.000 nacidos vivos. En los Estados Unidos la incidencia de embarazo ectópico aumentó de 4,5 por 1.000 embarazos informados en 1970 a 19,7 por 1.000 en 1992. Constituye el 2% de los embarazos informados.

FISIOPATOLOGÍA El embarazo ectópico después de una ovulación y fertilización naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrión tales como la cirugía tubárica previa (incluyendo la esterilización), la salpingitis, el embarazo ectópico previo (como resultado del tratamiento quirúrgico o por persistencia del factor de riesgo original), la endometriosis, las anormalidades congénitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirúrgicas sobre el útero, el ovario y otros órganos pélvicos o abdominales.

Cuando ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de que sea ectópico debido a que el dispositivo previene más efectivamente el embarazo intrauterino que la implantación extrauterina. Aunque la fertilización in vitro y la inducción de la ovulación constituyen factores de riesgo importantes, se ha encontrado que los factores tubáricos (salpingitis o ectópico previos y cirugía) son los factores de riesgo más importantes para embarazo

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ectópico después de fertilización in vitro. Los factores de riesgo se encuentran en la Tabla No. 1.

* Según Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Lancet 1998; 351: 1115-20.

CUADRO CLÍNICO Y METODOS DIAGNÓSTICOS De acuerdo con la evolución, pueden presentarse cuatro cuadros clínicos: EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO O EN EVOLUCIÓN Los hallazgos más comunes son: 1. Dolor pélvico o abdominal.

2. Amenorrea o modificaciones de la menstruación.

Diplomado en “Emergencias Gineco-Obstétricas y Perinatales” 3. Hemorragia del primer trimestre de la gestación.

4. Masa pélvica.

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El diagnóstico diferencial del embarazo ectópico no roto se debe hacer con: a. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); en este caso hay fiebre, dolor bilateral a la palpación de los anexos y antecedente de leucorrea o infección cervicovaginal. Los factores de riesgo asociados con EPI son: antecedente de EPI, infecciones de transmisión sexual, múltiples compañeros sexuales, menstruación u aborto inducido recientes, uso del DIU y trauma genital. b. Apendicitis: los hallazgos más comunes son dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre y síntomas gastrointestinales. En ambos casos el cuadro hemático orienta el diagnóstico hacia un proceso infeccioso con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentación globular. c. Otros diagnósticos que deben considerarse son: cuerpo lúteo persistente, ruptura del cuerpo lúteo, quiste ovárico funcional, volvulus de la trompa, litiasis o infección renal y amenaza de aborto.

En 50% de los casos se puede llegar a establecer un diagnóstico con base en los hallazgos clínicos; en los demás casos es necesario apoyarse en exámenes auxiliares. a. Dosificación seriada de la fracción β de la Gonadotrofina coriónica humana (β–hCG). En los casos de embarazo intrauterino normal la concentración de la hormona se duplica aproximadamente cada 1,4-2,1 días, con un aumento mínimo de 66% en dos días.

En los embarazos intrauterinos de mal pronóstico y en los ectópicos no se observa la progresión normal de la β-HCG. Las determinaciones seriadas de β-HCG también indican el momento óptimo para realizar un ultrasonido transvaginal. La ausencia de una gestación intrauterina en el ultrasonido transvaginal con concentraciones de β-HCG superiores a 1.500 mUI/ mL es diagnóstica de embarazo ectópico. Una posible excepción son las gestaciones múltiples (se ha informado gestaciones múltiples normales con concentraciones de βHCG >2300 mUI/mL antes de la identificación por ultrasonido transvaginal). Cuando se ha realizado un legrado uterino si no ocurre un descenso de por lo menos 15% de la hormona en 8-12 horas, debe considerarse el diagnóstico de embarazo ectópico. b. Ecografía transvaginal. Detecta gestaciones intrauterinas desde las 5-6 semanas de gestación y cuando la concentración de β-HCG es 1.500 mUI/mL. El saco vitelino se puede

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identificar a las tres semanas postconcepción (cinco semanas desde la última menstruación) y los movimientos cardiacos embrionarios desde las tres y media a cuatro semanas postconcepción (5.3 - 6 semanas desde la última menstruación).

Embarazo ectópico en anexo derecho

Con excepción del embarazo heterotópico, la identificación por ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta la posibilidad de embarazo ectópico. La detección por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentración de–βHCG de 1.000 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnosticar embarazo ectópico. Los hallazgos ultrasonográficos mas específicos son: masa anexial extraovárica, embrión vivo en la trompa, anillo tubárico y masas mixtas o sólidas en las trompas. Cuando se realiza ultrasonido transabdominal

convencional

la

ausencia

de

saco

gestacional

intrauterino

con

concentraciones de β.HCG mayores de 6.500 mUI/mL (zona discriminatoria) se ha relacionado con embarazo ectópico. c. Progesterona. Una determinación única de la concentración de progesterona puede excluir el embarazo ectópico cuando se encuentra por encima de 25 ng/mL y una concentración de progesterona <10 ng/mL generalmente es incompatible con un embarazo normal. Los valores entre estos dos niveles no son concluyentes. Se ha indicado considerar el diagnóstico de embarazo ectópico cuando la progesterona sea menor de 17,5 ng/mL.

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d. Curetaje uterino. La muestra endometrial puede obtenerse por biopsia en el cónsultorio o con dilatación y legrado. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de progresión de la β-HCG después de 48 horas o concentración de progesterona menor de 5 ng/mL). Cuando no se observa saco dentro del útero con la ecografía transvaginal y la β-HCG está aumentando por encima de la zona discriminatoria, usualmente es innecesario el curetaje uterino para confirmar el embarazo ectópico.

Si se encuentran vellosidades coriales en el material del legrado, el diagnóstico más probable es el de aborto, aunque existe la posibilidad de embarazo heterotópico. La ausencia de vellosidades coriales establece el diagnóstico de ectópico; una excepción sería el aborto completo.

Las vellosidades coriales se pueden observar macroscópicamente con la prueba de flotación en solución salina o por examen microscópico. El estudio histopatológico del endometrio en los casos de embarazo ectópico revela cambios secuenciales que corresponden a un endometrio hipersecretor. e. Laparoscopia. No solo permite aclarar el diagnóstico en casos dudosos, sino que permite el tratamiento.

ABORTO TUBÁRICO En éste caso ocurre sangrado hacia la cavidad peritoneal a través de la fimbria. El proceso de irritación peritoneal acentúa la sintomatología, el dolor se hace más intenso y generalmente obliga a la consulta de urgencia.

A la exploración vaginal el cuello permanece cerrado y hay dolor a la movilización; el útero se encuentra reblandecido; puede o no palparse masa anexial y hay dolor a la presión del fondo de saco posterior. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de Douglas.

El estado hemodinámico de la paciente empieza a deteriorarse. Aparece palidez mucocutánea, hipotensión, hipotensión postural, taquicardia, lipotimias transitorias y el perfil hemático muestra anemia.

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EMBARAZO ECTÓPICO ROTO El aumento de volumen provoca la ruptura aguda de la trompa lo que ocasiona sangrado hacia la cavidad peritoneal. El cuadro clínico se caracteriza por dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilíaca que se irradia al epigastrio y al hombro. Se instaura un cuadro de abdomen agudo acompañado de palidez mucocutánea, hipotensión, taquicardia, lipotimia y shock hipovolémico si la hemorragia es severa o no se detiene.

En la exploración vaginal ocurre dolor a la movilización del cuello, a la presión del fondo de saco posterior y a la palpación bimanual, especialmente del lado correspondiente al ectópico. Puede o no identificarse engrosamiento o masa anexial. En el ultrasonido se encuentra líquido libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo). El perfil hemático muestra anemia.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO Y ORGANIZADO Ocurre cuando después de la ruptura (o aborto) tubárico, cesa espontáneamente la hemorragia y quedan los productos de la concepción en la cavidad abdominal. Se presenta una historia de dolor hipogástrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilíacas, amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado intermitente escaso y oscuro, acompañado de malestar general, palidez, lipotimia, tenesmo, escalofríos y en ocasiones febrículas. La paciente puede referir un episodio transitorio de dolor agudo de localización pélvica o en una fosa ilíaca.

Al examen clínico se encuentra palidez mucocutánea y signos tardíos de hemoperitoneo. En el examen ginecológico se encuentra en ocasiones sangrado escaso de color oscuro, dolor a la movilización del cuello, el útero se puede identificar de tamaño normal y puede palparse una masa parauterina dolorosa, irregular, a veces crepitante difícil de delimitar. Hay dolor a la presión del fondo de saco posterior.

Es necesario hacer diagnóstico diferencial con aborto, aborto infectado, quiste complicado del ovario, enfermedad pélvica inflamatoria y plastrón apendicular. La laparoscopia permite precisar el diagnóstico definitivo en casos dudosos.

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ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Se debe considerar el diagnóstico de embarazo ectópico en toda mujer con factores de riesgo o con sangrado en el primer trimestre del embarazo. La paciente debe ser transportada a hospitales de segundo o tercer nivel de atención y debe mantenerse al menos un acceso venoso. La administración de analgésicos puede dificultar el diagnóstico.

TRATAMIENTO INICIAL Las pacientes con inestabilidad hemodinámica deben hospitalizarse. Si no se tiene un acceso venoso debe procurarse inmediatamente con catéteres venosos de grueso calibre. Se deben obtener las muestras de sangre para cuadro hemático, hemoclasificación y prueba cruzada e iniciar la reanimación hemodinámica con la administración de cristaloides en infusión rápida. Debe vigilarse la diuresis.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO Existen tratamientos médicos (sistémicos o locales) y quirúrgicos (radicales o conservadores) para el embarazo ectópico. La elección del tratamiento depende del cuadro clínico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, habilidad del cirujano, medio hospitalario y deseos de un futuro embarazo.

A. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo con la revisión de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), con base en la evidencia disponible, el tratamiento de elección (para pacientes estables) es la cirugía laparoscópica. Aunque la cirugía laparoscópica conservadora (salpingostomía) fue menos exitosa que la laparotomía para la eliminación del embarazo tubárico, debido a una tasa mayor de trofoblasto persistente en la cirugía laparoscópica, esta técnica parece ser factible en virtualmente todas las pacientes y se ha demostrado que es segura y menos costosa. Además, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una tasa de embarazos intrauterinos comparable y una tasa menor de embarazos ectópicos posteriores.

La laparotomía es la vía de elección para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico roto y en pacientes hemodinámicamente inestables. La laparotomía también está indicada cuando el

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cirujano no tiene el entrenamiento o carece de los recursos técnicos adecuados o cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente difícil.

Los procedimientos quirúrgicos por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservadores o radicales. Las siguientes son las opciones quirúrgicas que se proponen como pautas de manejo: EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO 1. Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingectomía, conservando el ovario.

2. Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, emplear diversas técnicas dependiendo de la localización: • Embarazo ampular: salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por vía laparoscópica.

• Embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa): expresión de la trompa o preservar la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior.

• Embarazo ístmico: practicar resección segmentaria y anastomosis primaria o, preferiblemente, evacuación por salpingostomía lineal y posponer anastomosis.

• Embarazo intersticial: requiere extirpación quirúrgica con sección en cuña de una porción del miometrio. Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace salpingectomía, conservando el ovario.

EMBARAZO TUBÁRICO ROTO El tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectomía parcial o total solo está indicada si el ovario está comprometido.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO Y ORGANIZADO Estabilizar la paciente y practicar laparotomía. La intervención depende de los órganos interesados; usualmente se practica salpingectomía, pero en ocasiones se requiere salpigooforectomía.

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EMBARAZO ECTÓPICO EN ASTA UTERINA CIEGA (CORNUAL) Metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectomía.

EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la resección parcial o total del ovario.

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuación mediante raspado; de no lograrse la evacuación y, sobre todo, una hemostasia adecuada por vía vaginal puede requerir histerectomía abdominal total o ligadura de arterias hipogástricas como tratamiento. También se ha utilizado tratamiento médico con metotrexate.

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL El tratamiento es laparotomía y extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ.

Cuando la placenta está implantada en el colon, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación.

Posteriormente se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de β-HCG, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

EMBARAZO HETEROTÓPICO O COMPUESTO Se denomina embarazo heterotópico o compuesto a la coexistencia de una gestación intrauterina con embarazo ectópico. Ocurre aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontáneos, su incidencia está aumentando con el empleo de las técnicas de fertilización asistida. El tratamiento es quirúrgico.

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B. TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico.

El tratamiento médico de elección, el más conocido y el más ampliamente usado es el metotrexate. También se han utilizado localmente glucosa hiperosmolar y prostaglandinas. Se requiere hospitalización de la paciente, evaluación clínica estricta y seguimiento con determinación semanal de la β-HGC hasta que se encuentre <5 mUI/mL. Las fallas del tratamiento con metotrexate son más comunes cuando los niveles de β-HCG son más altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrión. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento con

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El metotrexate se administra en dosis única, dosis múltiples variables o por inyección directa en el sitio de implantación. El esquema de dosis única consiste en administrar metotrexate en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por vía intramuscular; con éste esquema se obtiene 87% de éxito. Ocho por ciento de las pacientes requieren mas de un tratamiento con metotrexate; la dosis se repite si en el día séptimo la β-HCG es mayor, igual o su declinación es menor de 15% del valor del día cuarto.

El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de metotrexate vía intramuscular en días alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorin de rescate por vía intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminución de la β-HCG mayor a 15% en 48 horas o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexate en los días 1,3,5 y 7 y leucovorin en los días 2,4,6 y 8).

Se ha informado éxito en 93% de las pacientes así tratadas. La inyección directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantación del ectópico bajo guía de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los efectos tóxicos, pero las tasas de éxito (76%) son inferiores a las que se logran con la administración sistémica del medicamento.

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De acuerdo con la revisión de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003) no hay lugar para el uso de metotrexate local bajo guía laparoscópica. Este modo de administración es menos efectivo que la salpingostomía laparoscópica en la eliminación del embarazo tubárico y conlleva los riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. Si se requiere laparoscopia para el diagnóstico, la cirugía laparoscópica es de elección. La inyección de metotrexate dentro del saco bajo guía ecográfica transvaginal es menos invasora y más efectiva que la inyección intratubárica por laparoscopia, pero requiere de la visualización del saco y de entrenamiento específico. Sin embargo, al comparar el metotrexate local transvaginal con la salpingostomía laparoscópica, ésta es más efectiva.

Con base en la evidencia disponible no se debe utilizar el metotrexate en dosis única por no ser lo suficientemente efectivo. Por otro lado, una comparación entre metotrexate sistémico en dosis múltiple versus salpingostomía laparoscópica mostró que no había diferencias a corto ni a largo plazo, aunque la calidad de vida fue mas comprometida con el uso de metotrexate.

MANEJO EXPECTANTE Se ha informado resolución espontánea (sin tratamiento quirúrgico) en muchos embarazos ectópicos (hasta un 68%). El éxito depende de una concentración inicial baja, y subsecuentemente en descenso de las hormonas del embarazo. No obstante, no existen marcadores adecuados para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a quienes se les puede aplicar éste manejo.

PRONÓSTICO El pronóstico depende de la oportunidad del diagnóstico, la precocidad con que se establezca el tratamiento, la localización del ectópico y los recursos hospitalarios. Las complicaciones más severas ocurren cuando se presenta la ruptura. En los Estados Unidos el embarazo ectópico contribuye con 9% de las muertes maternas directas. Es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo. Una secuela importante de la enfermedad (o de la persistencia de los factores de riesgo) y de sus tratamientos es la infertilidad. Aunque es mayor con los tratamientos radicales, también ocurre con los tratamientos conservadores.

Uno de los riesgos de la cirugía conservativa y del tratamiento médico es la posibilidad de que quede tejido trofoblástico viable. Esto ocurre en 2-11% con laparotomía y en 5-20% con la laparoscopia o el metrotrexate. Cuando se administra metotrexate debe ocurrir una disminución

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de la HCG entre el día cuarto y el séptimo de por lo menos 15% y, en mediciones semanales posteriores debe continuar disminuyendo. Si esto no ocurre se requiere un tratamiento secundario con otra dosis de metotrexate o cirugía. Cuando se hace cirugía conservativa, si ocurre una declinación menor del 20% de la HCG cada 72 horas, se debe considerar que se trata de embarazo ectópico persistente y se debe hacer un tratamiento secundario.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN En la década pasada varios factores han alterado la importancia relativa de los factores de riesgo.

La prevención de las infecciones de transmisión sexual relacionadas con la EPI y sus secuelas puede contribuir a disminuir la incidencia del ectópico. Así mismo, se podría esperar que un diagnóstico temprano de las infecciones pélvicas y una terapia antibiótica más efectiva reduzca el daño tubárico. Las pacientes en tratamientos de infertilidad pertenecen a grupos de riesgo, deben ser advertidas, requieren vigilancia especial y considerar tempranamente la posibilidad del ectópico para poder llevar a cabo tratamientos conservativos y evitar las complicaciones. Por otro lado, parece haber una asociación entre un número mayor de embriones implantados y la estimulación ovárica con el embarazo heterotópico, por lo que estas pacientes requieren también monitorización más estrecha. Todas las pacientes con sospecha de ectópico deben ser manejadas en instituciones de salud con recursos adecuados para la complejidad de la patología.

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