31. La brucelosis en la provincia de Huesca by Diputación Provincial de Huesca

LA BRUCELOSIS . EN LA PROVINCIA DE HUESCA (ESTADO ACTUAL YREPERCUSION ECONOMICA) M.a JESUS MURILLO CAPDEVILA

COLECCION DE ESTUDIOS ALTOARAGONESES

INSTITUTO DE ESTUDIOS ALTOARAGONESES (e.S.Le.) (DE LA DIPUTACION DE HUESCA)

«Colección de Estudios Altoaragoneses», 31 Director: Antonio Durán Gudiol Portada: Imagen de la cabañera que va de Alins de Monte a Benasque (Foto Eugenio Monesma) Redacción y Administración: Instituto de Estudios Altoaragoneses c¡ . Duquesa de Villahermosa, 4 22001 HUESCA

LA BRUCELOSIS EN LA PROVINCIA DE HUESCA (ESTADO ACTUAL y REPERCUSIÓN ECONÓMICA)

M.a Jesús MURILLO CAPDEVILA

LA BRUCELOSIS EN LA PROVINCIA DE HUESCA (EST ADO ACTUAL y REPERCUSIÓN ECONÓMICA)

DIPUTACIÓN DE HUESCA

I.S.B.N.: 84-86856-25-6 Depรณsito Legal: Z. 2084-89

Cometa, S. A. -

Carretera de Castellรณn , Km. 3,400 -

Zaragoza

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ................. .......... .... ..... ...... ... ... .... ...... .................... ..

JUSTIFlCACIÓN y OBJEfNOS DEL ESTUDIO .... .... .... .......... .. .................

MATERIAL YI\1ÉTODOS ............. ..... ... .. .... ............................ .. ... .. .... .. 3.1. Descripción epidemiológica de la enfennedad humana ........................ 3.2. Evaluación económica ..................................................... ........... a) Decisión sobre la cuestión objeto de estudio ........ .. ... ... ......... .. .... b) Establecimiento de alternativas ................................................. c) Estimación de costes y beneficios ........... .. ...... .................. ... ..... d) Ajustes temporales y de incertidumbre .... ... ...... .. .... ........ ............ e) Cálculo de índices de decisión .................... ...... ........ ...... ........ ..

15 15 17 17 17 18 18 19

DESCRIPCIÓN NOSOLóGICA............................................................... 4.1. Particularidades del género Brucella ................................................ 4.2. Etiología .. , ...... ... ..... ..... ..... ... .. ... .. .... ... ... ..... ........ .. ... .. ... .. ...... .... 4.3. Clínica de la enfermedad humana ............ ........ ................ .... ........... 4.4. Diagnóstico .............. ............ .. .. .. .... ... ..... ...... ...... .. .. .... ...... ........ 4.5. Tratamiento .. .. .......... ...... .. .... ................................ ...... ...... ........ 4.6. Clínica de la brucelosis animal................. .............. ...... ...... .......... 4.7. Diagnóstico ................... ... ........................................................

25 25 27 39 46 51 53 56

DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLóGICA DE LA BRUCELOSIS EN LA PROVINCIA DE HUESCA .. ... ....... .... ....... ................... .... ...... ...... .. ........................ .... 5.1. La enfennedad humana .............. .. .... ... ......... ...................... .......... 5.2. La enfennedad animal ......................................................... ...... ..

61 61 101

VALORACIÓN ECONÓl\llCA .............................................................. 6.1. Introducción .............................................................................. 6.2. Brucelosis animal ...................................................................... a) Clasificación de las pérdidas por conceptos ................................. b) Medida de las pérdidas ............ .... .......... .... .. ...... ....................... c) Valoración de las pérdidas .......... .. ................. ........................... 6.3. Brucelosis humana ......................... ... ..................... .. ....... ...... .....

103 . 103 107 107 110 116 135

CONCLUSIOI\TES ................. .............. ...... ............ ..............................

155

ANEXO (Descripción epidemiológica de la brucelosis humana en 1986) .......

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BIBUCX;RAF!A .... .. ..... .... ........ ............. . .......... ................. .. ... . ...........

185

1. INTRODUCCIÓN

La brucelosis es una antropozoonosis, producida principalmente por tres de las diferentes especies del género Brucella. Es una enfermedad de los animales de abasto, entre los que se propaga y se mantiene. El hombre siempre se contamina por su relación con éstos o por el consumo de sus productos, sin convertirse en fuente de contagio para sus semejantes. Puede asegurarse que, sin enfermedad animal, no existiría enfermedad en el hombre. Su importancia es enorme tanto en el plano sanitario como en el económico: en los animales, por la morbilidad, abortos y pérdidas de producciones ganaderas que ocasiona, y en el hombre, por la afectación que produce, ya sea aguda o crónica, que es causa de incapacidad laboral transitoria prolongada e incluso a veces de invalidez permanente, con las consiguientes pérdidas económicas que se derivan de este tipo de estados. Es una enfemledad profesional que afecta fundamentalmente a veterinarios, pastores, matarifes, ganaderos, personal de laboratorios, etc. Supone el 25 % del total de enfermedades profesionales declaradas en España, con el agravante de que afecta predominantemente a varones jóvenes, hecho éste de gran repercusión bajo el punto de vista laboral. A pesar de los considerables avances científicos de los últimos años y del retroceso, en general, de las enfermedades infecciosas, la brucelosis 7

continúa originando en nuestro medio un número creciente de casos. Aunque su distribución es universal, la erradicación sólo se ha conseguido en países del norte y centro de Europa y en el Reino Unido. La mayoría de los casos se concentran en las zonas con mayor actividad ganadera y sobre todo en la cuenca mediterránea. En nuestro país es una de las enfermedades infecciosas a las que se ha prestado mayor atención, aunque sin lograr disminuir su prevalencia de forma significativa. Desde 1952, año en que se promulga la nueva ley de Epizootfas, hasta la actualidad se ha establecido un buen número de disposiciones legales al objeto de fijar las pautas de lucha contra la enfermedad. La mencionada ley considera a la brucelosis como enfermedad de declaración obligatoria y establece la necesidad de efectuar campañas de saneamiento entre los animales. En 1954, se aprueba el reglamento que desarrolla la ley de Epizootías, a partir del cual, y mediante disposiciones de diferente rango, se establece la lucha contra la tuberculosis en ganado vacuno y brucelosis en caprino en determinadas provincias. La campaña, que se basaba en diagnóstico por aglutinación y sacrificio de reaccionan tes positivos con pago de indemnización, fue interrumpida en 1960. En 1965, se programa una nueva campaña de saneamiento que incorpora la vacunación del ganado vacuno. En 1966, se modifica y amplía el Plan de Lucha imponiendo una segunda fase en lugares saneados previamente. En 1967, se vuelve a ampliar, estableciendo las terceras fases y los planes especiales; también ese mismo año se ordena el despistaje de personas enfermas y la vacunación en ganado ovino. En 1968, se publica una orden que obliga al uso de leche pasteurizada para el consumo general y para la fabricación de queso. En 1969, una orden del Ministerio de Agricultura organiza el Plan Nacional de Lucha contra tuberculosis bovina y brucelosis caprina. En 1971, se normalizan y regulan las normas por las que se regirán las campañas. En 1972, se establece el Plan Nacional de Lucha contra tuberculosis bovina y brucelosis caprina con normativas similares a las de campañas anteriores. En 1973, se establecen las normas que deben seguirse a propósito del Plan Nacional de Lucha durante el trienio 1973-75. En 1976, se publican una orden del Ministerio de Agricultura y una resolución de la Dirección General de Producción Agraria 8

que establecen las nonnas de profilaxis y lucha contra las brucelosis animales. Desde 1978 se está llevando a cabo un Plan Nacional de Saneamiento, que contempla tres fases correlativas cuyo propósito es la erradicación de la brucelosis bovina. En la primera fase, desarrollada entre 1979 y 1985, las medidas efectuadas fueron dirigidas al ganado bovino lechero (vacunación de las hembras Frisonas de reposición entre tres y nueve meses de edad y sacrificio de animales infectados, con indemnización en detenninadas ocasiones); la segunda fase, entre 1986 y 1990, se centrará en el ganado bovino reproductor, y en la tercera y última fase (1991-1995), puesto que el Plan prevé una baja incidencia de la enfennedad, sería «teóricamente» suficiente realizar una vigilancia sanitaria con controles bianuales. La eficacia y los resultados de las diferentes campañas de saneamiento no han sido los deseables, debido, en gran parte, a la falta de recursos económicos para llevar a cabo detenninado tipo de medidas, pero también a inconvenientes administrativos y a la falta de planificación adecuada para llevar a término cada una de las acciones de una manera coordinada y realmente efectiva.

2. JUSTIFICACIÓN y OBJETIVOS

Se pretende conocer la dimensión económica de la enfermedad brucelar en nuestra provincia, por el elevado número de casos existentes y porque es preciso abordar la incidencia económica de las enfermedades infecto-contagiosas como antecedente indispensable para establecer: El coste del factor enfermedad entre los de producción. La eficacia práctica de los sistemas preventivos y asistenciales. Las bases de trabajo de las campañas de saneamiento ganadero. La valoración de la rentabilidad en el tiempo de las campañas de erradicación. La justificación de los créditos para operaciones de profilaxis. La necesidad en que nos encontramos de incrementar la rentabilidad pecuaria; la preocupación por rebajar costes, y la extensión y control del programa ya establecido de profilaxis mediante vacunación, imponen la realización de estudios con cierta minuciosidad en el cálculo de las pérdidas económicas. Es importante destacar también que una característica de la enfermedad que nos ocupa es que muchas de las causas de pérdida económica por brucelosis en un rebaño pasan desapercibidas por el propietario, por lo cual, lógicamente, no da mucha importancia a la necesidad de un control estricto. Puesto que no se pretende en este estudio evaluar ni comparar (se trataría de un análisis coste-beneficio y/o de un análisis coste-eficacia respecti11

vamente, conceptos éstos que se abordarán más adelante con objeto de enmarcar claramente nuestro análisis) la eficacia de ninguna medida o acción sanitaria, sino realizar el análisis de una condición existente (enfermedad brucelar y sus repercusiones económicas), hemos omitido el cálculo de los costes originados por la realización de la campaña de saneamiento que se lleva a cabo sobre ganado bovino en nuestra provincia, ya que por constituir una alternativa frente a la enfermedad debería ser evaluada por sí misma o frente a otras opciones. Por otra parte, aunque la necesidad de realizar una campaña como consecuencia de la enfermedad hace que el gran volumen de recursos que se deriven hacia ella (vacunas, material de laboratorio, remuneración de los profesionales, sacrificio de animales, pago de indemnizaciones, etc.) pudieran considerarse como pérdidas directas, en este caso, por tratarse de una medida de tipo preventivo, no tendría sentido calcular los costes de un intervalo de tiempo pequeño, ya que los costes en un año no representan una cifra aislada o fraccionable en el tiempo, sino que están estrechamente relacionados con los costes del año anterior y con los del próximo al estudiado. Es, por tanto, la acción o alternativa la que debería evaluarse frente a otra opción o incluso frente a la opción «no hacer nada». En este último caso es necesario conocer la repercusión económica per

se de la condición estudiada (existencia de la enfermedad brucelar), pudiendo considerarla como estimación de la opción «no hacer nada» en el supuesto de querer comprobar la necesidad o utilidad de adoptar o no una medida (la que luego se vislumbrará como más eficaz). Puesto que existen ya programas puestos en marcha frente a la brucelosis, esta estimación sería inexacta, ya que de algún modo modifican el estado de la enfermedad, pero podría aceptarse en el caso hipotético de comparar zonas en las que dichos programas se han aplicado de forma desigual. Obviamente, ya que la existencia de programas de acción frente a la enfermedad hace que no se cuestione la necesidad o no de tomar medidas, donde tiene verdadera utilidad la evaluación económica de una condición existente es en la realización de un análisis marginal. En este tipo de análisis lo que se plantea no es ya si se debe dedicar o no algún recurso a un programa determinado, sino que, dada la utilización actual de los recursos que se dedican a dicho programa, se deberían destinar más o menos recursos que los actuales con tal fin. Es la variación en los costes y beneficios de la expan12

sión o contracción del programa el eje del análisis marginal y lo que se compara con otras opciones. Debido a la dificultad intrínseca de evaluar las repercusiones económicas de una enfermedad de este tipo, y a pesar de que el objetivo primordial del estudio no se centra en los aspectos clínicos sino en los económicos, hemos creído necesario incluir una pequeña exposición de las características clínico-epidemiológicas de la brucelosis. Nuestra intención es, con ello, hacer hincapié en algunos puntos que conviene recordar a la hora de interpretar con la mayor exactitud posible el alcance de algunas pérdidas difíciles de cuantificar o valorar. Por ello, tampoco hemos pretendido ser exhaustivos describiendo cada uno de los aspectos de la enfermedad, sino sólo aquellos que condicionan o son de forma directa o indirecta responsables del desarrollo, propagación de la enfermedad o de la dificultad de su eliminación y por ende de su acentuada repercusión económica. Con igual finalidad de facilitar la interpretación de los datos presentados, se han incluido unas referencias sucintas a algunas características esenciales del análisis económico. La descripción epidemiológica de la enfermedad pretende ofrecer una visión del estado actual de la enfermedad en Huesca y su distribución en el tiempo y en el espacio. Su importancia social viene condicionada por el gran número de casos existentes, la in apariencia de algunos de ellos, la tendencia a la cronicidad y las características de las personas que suelen resultar afectadas. El análisis de las repercusiones económicas intenta: Clasificar las pérdidas por conceptos. Medida de estas pérdidas. Valoración de las pérdidas que lo permitan objetivamente. Establecer estimaciones de pérdidas o costes por persona y animal afectados. Estimación de pérdidas o costes globales por especies en el caso de la enfermedad animal. La función principal del estudio es reafirmar de nuevo la importancia de la enfermedad brucelósica y sus consecuencias, ya que sólo el conocimiento de su dimensión puede servir como sensibilización para adoptar las 13

medidas tendentes a solucionarlo; en efecto, es necesario este tipo de estudios como paso previo a la toma de decisiones respecto a dichas medidas, asĂ como para la realizaciĂłn de una posterior evaluaciĂłn.

3. MATERIAL y MÉTODOS

3.1. Descripción epidemiológica de la enfermedad humana

Para la realización de este apartado se han utilizado los datos de las fichas epidemiológicas individuales pertenecientes a los casos declarados en el período de tiempo tomado como muestra, proporcionadas por la Dirección Provincial de Salud de la Diputación General de Aragón en Huesca. Estudiamos, pues, 135 fichas correspondientes al año 1985. Puesto que el número de fichas recogidas no coincide con el número de casos declarados, y éste a su vez tampoco representa el número de casos reales de la enfermedad, en un intento de mayor aproximación a los casos reales, se trató de recopilar las aglutinaciones hechas durante un año en los diversos centros de la provincia. Sin embargo, al no ser posible obtener las realizadas en las distintas zonas en el mismo año y puesto que todas las recogidas no podían considerarse muestra representativa de las de la provincia por pertenecer a zonas concretas, tratándose Huesca de una provincia heterogénea en cuanto a las características de sus comarcas, se abandonó la recopilación. Las fichas epidemiológicas recogen los siguientes datos sobre el enfermo: edad, sexo, profesión, domicilio, población, fecha de comienzo de los primeros síntomas, personas que conviven con el enfermo (parentesco, edad, profesión, fecha en que padeció la enfermedad), aspectos clínicos, 15

datos referentes a las cuatro semanas anteriores a la presentación de los síntomas (encuesta alimentaria, relación con los animales y sus productos) y mecanismo probable de contagio. Posteriormente, se agruparon y tabularon los datos proporcionados por estas fichas, para llegar después a una elaboración de interés epidemiológico. En todos los casos en que ha sido posible, el resto de datos utilizados, no contenido en las fichas, procede de los años 1984 ó 1985; cuando no se disponía de ellos, se han utilizado los de los años 1981 y 1982 (en general, se trata de datos referentes a censos de población y ganaderos que fueron realizados en estos años). El método seguido es el de la epidemiología descriptiva; se han estudiado los siguientes factores: tiempo, lugar y persona. Se analizan los siguientes datos elaborados: - Evolución anual de la tasa de incidencia por 100.000 habitantes, a escala provincial y nacional. A este efecto se recogieron únicamente datos numéricos de años anteriores con el fin de poder valorar la importancia de los datos del año utilizado como muestra. En la elaboración de todas las tablas se utiliza la población de derecho, en este caso los dos últimos censos; puesto que no se disponía de las variaciones anuales, los datos numéricos se han extraído de las publicaciones del Instituto Nacional de Estaáística. - Distribución por comarcas del número de casos encuestados en el año 1985; tasa de incidencia por 100.000 habitantes de cada comarca, y densidad de población. - Distribución por municipios del número de casos, tasa de incidencia por 100.000 habitantes, densidad de población e indicador agrario. Puesto que se consideró el municipio como unidad, se adscribió a cada uno el total de los casos de las diferentes poblaciones que incluían, ya que de otro modo no se hubiera podido disponer de datos de superficie y número de habitantes. Indicador ugrario=ovino (en unidades ganaderas)/Km2 . La tabla de unidades ganaderas es la utilizada en la realización del censo ganadero. 16

- Distribución mensual del número de casos a escala comarcal y porcentajes de significación de cada comarca sobre el total provincial. Curvas estacionales de cada comarca. -

Curva estacional provincial.

- Representación cartográfica de los focos aparecidos. Para ello se ha tenido en cuenta la división administrativa en comarcas. - Distribución por grupos de edad y sexo y porcentaje de significación sobre el total. - Distribución del número de personas afectadas en el entorno familiar del enfermo y tiempo transcurrido tras el diagnóstico. - Estudio del tiempo que se tardó en diagnosticar la enfermedad en cada caso. .- - Distribución de casos totales a escala provincial, según el mecanismo de contagio, y porcentaje de significación sobre el total de casos. - Distribución del número de casos expuestos a cada probable fuente de infección por comarcas y porcentaje de significación sobre el total comarcal.

3.2. Evaluación económica La valoración económica de cualquier acción sanitaria debe incluir los siguientes apartados:

a) Decisión sobre la cuestión objeto de estudio

En nuestro caso consiste en valorar la repercusión económica de la brucelosis en la provincia de Huesca.

b) Establecimiento de alternativas

Alternativas que deben ser evaluadas en términos técnicos y económicos. La existencia de la enfermedad no es un hecho aislado, sino que se 17

desarrolla en el contexto de una población y lugar geográfico concretos, con un sistema preventivo-asistencial y unos programas de lucha contra la enfermedad en el ganado determinados. También es necesario tener en cuenta la posible perspectiva de campañas de erradicación. La valoración exacta de lo que supone la enfermedad implicaría evaluar cada una de las acciones alternativas posibles, tanto realizadas como por realizar, en el contexto de dos estados posibles respecto a la enfermedad: uno, continuar como hasta ahora, y otro, establecer un programa de erradicación. Nuestro estudio pretende estimar un aspecto que sería necesario valorar comparativamente en cualquiera de las posibles alternativas: el coste que acarrea la existencia de la enfermedad.

c) Estimación de costes y beneficios

Enumeración de costes y beneficios relevantes. Medida de costes y beneficios. Valoración explícita de costes y beneficios.

Debido a que el estudio consiste en la valoración de una condición existente (una entidad morbosa) que acarrea un consumo de recursos, se vislumbran con más facilidad los costes pero es difícil intuir cuáles serían los beneficios que pudiera reportar a la comunidad. No obstante, mantenemos la referencia a ambos parámetros (costes y beneficios) en las tres etapas metodológicas enumeradas en este apartado, porque, como expondremos más adelante (véase apartado de valoración económica), costes y beneficios no son totalmente separables teóricamente y, además, considerando la cuestión desde un punto de vista economicista una condición que origina costes en un sector o actividad de la comunidad generará beneficios en el mismo o en otro sector (en nuestro caso se podría tomar como ejemplo la industria farmacéutica, las empresas de servicios de transporte u hostelería, etc.).

d) Ajustes temporales y de incertidumbre Este apartado hace referencia a que, en ocasiones, los costes en término de recursos utilizados y los beneficios obtenidos con una alternativa det~r18

minada no coinciden en el mismo período de tiempo. En este caso, muy frecuente cuando se evalúan proyectos sanitarios de carácter preventivo, se prefieren los beneficios presentes a los futuros, y viceversa, en el caso de los costes se prefieren los futuros a los presentes. Por ello es necesario aplicar técnicas de descuento para compensar el hecho de que los costes se producen en el presente y los beneficios en el futuro, pudiendo ser considerados de este modo como si fueran simultáneos. En el caso que nos ocupa no es preciso este ajuste, puesto que el factor tiempo no influye de este modo en los datos, ya que no hay que evaluar comparativamente ningún proyecto con otro de perspectivas futuras. El factor tiempo sí influye en el sentido contrario, es decir, los costes en un período de tiempo, un año por ejemplo, se derivan de la incidencia de la enfermedad en ese año, pero también se soporta la carga económica que supone la prevalencia de casos que acontecieron en años anteriores. En esta circunstancia no puede aplicarse una tasa de preferencia temporal; no hay posibilidad de elección, ya que en el momento de elegir ya se ha producido el hecho que origina los costes. Debe distinguirse la incertidumbre de la cuestión de preferencia temporal. La incertidumbre puede tener diferentes orígenes (por ejemplo, las limitaciones técnicas) y hace referencia a aquellas situaciones de las que todavía se tiene poca experiencia o conocimiento totalmente cierto, situación ésta muy frecuente en el caso de la brucelosis (no se conocen todavía múltiples aspectos de la enfermedad, que hacen que continúe persistiendo y le dan carácter marcadamente económico, como serían criterios diagnósticos, tasa de cronificación, etc., de los que se tratará más adelante). La incertidumbre puede afectar de distinto modo a costes y beneficios, a diferencia de las tasas de descuento por preferencia temporal, que afectan de igual manera a costes y a beneficios.

e) Cálculo de índices de decisión

Cabría realizar la misma consideración que en el apartado anterior. En nuestro caso sí sería posible calcular algún índice cuya única finalidad fuera la de ser una forma de resumir la información, pero no lo creemos conveniente por el peligro de dar lugar a interpretaciones erróneas, puesto que los 19

cálculos se realizan a partir de una serie de datos, algunos de los cuales no han sido obtenidos de forma experimental. Centrándonos pues en el apartado de estimación de costes y beneficios, las acciones que deben realizarse son:

Clasificación de pérdidas por conceptos

En principio, debe quedar claro que en la evaluación económica de cualquier condición con repercusión social, y considerando que los recursos son escasos o susceptibles de usos alternativos, se valoran todos aquellos factores que suponen pérdidas para cualquiera de los miembros de la colectividad. En este sentido, no se consideran aisladamente los intereses del individuo en particular o los de una empresa determinada o los de cualquier servicio público, sino que el objetivo primordial o punto de referencia es toda la comunidad. Tanto los costes como los beneficios son normalmente objeto de una doble clasificación: • Directos, cuando están directamente relacionados con la condición objeto de estudio, e indirectos, cuando no lo están o son una consecuencia secundaria de esta condición. • Visibles (tangibles) e invisibles (intangibles), en el caso de que puedan ser o no valorados fácilmente dentro de la estructura de mercado existente. Teniendo en cuenta que las pérdidas evitadas son una parte, no la totalidad de los beneficios (véase § 6), consideraremos: • Pérdidas • Pérdidas • Pérdidas • Pérdidas

directas visibles. directas invisibles. indirectas visibles. indirectas invisibles.

Obviamente, es imposible la estimación de alguna de ellas con los datos actualmente disponibles, en cuyo caso se procurará detallarlas al objeto de que el lector pueda asignarles un valor intuitivamente.

Medida de las pérdidas

Se realiza cuantificando en unidades físicas cada uno de los elementos descritos en el apartado anterior (pérdidas directas visibles, pérdidas directas invisibles, pérdidas indirectas visibles y pérdidas indirectas invisibles). Esto nos permitirá calcular los costes de dichos elementos o bien obtener unos indicadores de referencia igualmente útiles para analizar la magnitud del problema. Los métodos de estimación de las pérdidas por enfermedades infectocontagiosas en animales utilizables en nuestro caso son (MINISTERIO DE AGRICULTURA, 1968). • Determinación de las pérdidas por animal como promedio mediante encuestas. Así también puede obtenerse la baja proporcional de producción de los animales enfermos respecto a los sanos, tanto individualmente como en relación con la producción total. Este método es el más exacto y riguroso pero requiere una disponibilidad de tiempo y un presupuesto que no poseemos en nuestro caso. • Valoración de las pérdidas por deducción de la diferencia entre producciones reales y potenciales de los mismos animales. Este método, de más fácil aplicación, tiene el peligro de que las producciones potenciales pueden introducir un factor de error si su estimación es teórica y no estadística. En nuestras circunstancias, en el caso de pérdidas por enfermedad animal, sólo es posible aplicar este segundo método. Para subsanar la posible fuente de error mencionada hemos procurado no utilizar valores de producciones teóricas, sino los que se vienen observando en nuestra provincia. Todos los datos referentes a producciones e incidencia de la enfermedad, así como los relativos a animales, han sido proporcionados por el Servicio Provincial de Agricultura, Ganadería y Montes de la Diputación General de Aragón. En cuanto al censo ganadero, se utilizó el del año 1982; se dispone de las estimaciones para 1983 y 1984, pero sólo presentan cifras globales y no por sexo y por edades. En el caso de las pérdidas por enfermedad humana, se han considerado tres grupos de enfermos: • Enfermos que padecieron la enfermedad de forma ambulatoria. 21

• Enfennos que requirieron atención hospitalaria. • Enfennos crónicos. Para la evaluación de la atención ambulatoria se realizó una encuesta que recogiera los datos de diagnóstico y tratamiento de todos los casos acontecidos en un año. Debido a que al comienzo del estudio no se disponía de la muestra de enfennos del año 1985, que es la que posterionnente se ha utilizado, y puesto que en principio se iba a hacer uso de la de 1984, la encuesta se llevó a cabo en los casos sucedidos en 1984. Se envió a los médicos de cabecera una encuesta por cada enfenno del que se disponía de ficha epidemiológica. Puesto que el objeto de la encuesta era obtener unos módulos de gasto por enfenno, la consideramos válida como muestra para este fin, independientemente de que luego apliquemos esos datos a los enfennos del año 1985, ya que pueden considerarse grupos comparables. La encuesta recogía los siguientes datos: pruebas de diagnóstico realizadas durante todo el proceso y número de ellas (recuento y fónnula leucocitaria, velocidad de sedimentación globular, aglutinaciones a brucella, hemocultivo, fijación de complemento, coombs anti-brucella y otras); pruebas no específicas y número de ellas (análisis de orina, aglutinación a salmonella, radiografías, pruebas reumáticas, pruebas hepáticas, otras); tratamiento administrado una vez pasada la fase aguda (medicamentos, dosis y duración del tratamiento); días de baja laboral por causa de la enfennedad; existencia, en su caso, de ingreso hospitalario y centro donde se le atendió. Posterionnente se agruparon y tabularon los datos proporcionados por las encuestas para después elaborar módulos de gasto por enfenno. Se estudiaron los siguientes factores : • Distribución del tipo y número de pruebas realizadas. e Distribución por enfermo del tratamiento administrado en la fase aguda y tras pasar dicha fase. • Número de enfennos que causaron baja laboral y número de días que pennanecieron en esta situación. • Existencia o no de hospitalización y, en caso afinnativo, dónde fue ingresado el paciente. • Distribución de frecuencia de las distintas pautas de tratamiento. 22

Para la evaluación de los enfermos que requirieron atención hospitalaria, se han tenido en cuenta los pacientes ingresados con el diagnóstico de brucelosis en 1985 en el Hospital "San Jorge", del Instituto Nacional de la Salud. En el caso de los enfermos crónicos, ha sido imposible establecer su número aproximado, de forma que la cifra obtenida tuviera suficiente consistencia o credibilidad, debido al gran número de dificultades de todo tipo que inciden en este apartado.

- Valoración explícita de costes y beneficios Se pretende asignar un valor a cada uno de ellos con la finalidad de poder establecer comparaciones y tomar decisiones a partir de ellas. En el campo sanitario, esta tarea es difícil por el hecho de que existen muchos aspectos que no se pueden valorar. Esto supone tener que utilizar de forma inevitable juicios de valor en determinadas ocasiones. Aunque esto se considere un handicap, ya que puede parecer que la evaluación pierde objetividad en términos absolutos, debemos admitir sin embargo que, de hecho, en la práctica siempre que se hacen elecciones este tipo de valoraciones implícitas basadas en juicios de valor se aceptan o se utilizan aunque sea de manera subconsciente. Cuando se hace alusión a datos difícilmente cuantificables o valorables, estamos refiriéndonos a aspectos tales como el valor de la vida, de los distintos estados de salud, del tiempo libre de las personas, del dolor o de las incapacidades, etc. En la práctica, pueden usarse diferentes métodos que intentan asignar un valor a factores de este tipo, siempre que, para soslayar el problema expuesto, se hagan explícitos los juicios de valor asumidos con objeto de disITÚnuir la posible subjetividad en la evaluación de alternativas. Para ser consecuentes con lo que acabamos de exponer y para que el lector pueda conocer mejor el alcance de la cuestión, citaremos algunos de estos métodos. Uno de ellos se basa en los precios del mercado, de modo que éstos se utilizan para valorar cualquier actividad o recurso; ante aquellos recursos para los que no existe mercado, se imputan los de alguna actividad o recurso que sea estrechamente comparable. Los precios deben co23

rregirse cuando recaen sobre ellos elementos modificadores como impuestos, subsidios, influencia de un poder de monopolio, etc. En ausencia de precios de mercado que reflejen el valor real de los recursos, se puede usar el método basado en las preferencias individuales, que valoran un recurso en relación con lo que cada sujeto estaría dispuesto a pagar por él, entendiéndose pagar como renuncia o sacrificio que puede ser dinero o cualquier otro valor.

4. DESCRIPCIÓN NOSOLÓGICA

4.1. Particularidades del género Brucella El género Brucella incluye seis especies: B . melitensis, B. abortus, B. suis, B . ovis, B. canis y B. neotomae, aunque se han descrito dos especies nuevas: B. intermedia de Renoux y B. ragiferitandi de Darvidof. La constitución antigénica de las brucellas es compleja. Se conocen diferentes biotipos de cada una de las tres especies más importantes (tres de B. melitensis, nueve de B. abortus y cuatro de B. suis). La diferenciación entre las diversas especies se realiza mediante reacciones bioquímicas, metabólicas e inmunológicas, aunque es compleja la identificación de una cepa con cierta precisión; además, no existen muchas pruebas que permitan hacerlo escalonadamente, es decir, identificar la especie en primer lugar y después el biotipo, si bien la identificación del género es relativamente sencilla. Las brucellas se multiplican en el interior de las células, aunque en el curso de la infección también se encuentran en el espacio extracelular. Por este motivo, es de gran importancia la respuesta inmune celular en la evolución de la enfermedad. Las tres especies más importantes contienen un lipopolisacárido en su pared externa celular. En ellipopolisacárido se distinguen los antígenos A y M, termoestables. Cada especie los contiene en diferentes proporciones, 10

que permite, mediante estudios serológicos, distinguir B. melitensis de B. abortus y B . suis, pero no pueden diferenciarse estas dos últimas entre sí. También tienen las brucellas un antígeno llamado polisacárido B Y otros antígenos proteicos que se ponen en evidencia con reacciones de inmunoprecipitación y constituyen la base de las modernas pruebas diagnósticas. Se han descrito reacciones serológicas cruzadas con Francisella tularensis, Vibrio , Salmonella urbana, Escherichia coli y Yersinia enterocolitica 0:9, debido a la gran similitud que poseen todos ellos respecto a las estructuras dellipopolisacárido de la envoltura celular externa. También aparecen elevaciones de los títulos de anticuerpos anti-brucella en sujetos vacunados contra cólera y fiebre tifoidea. Hasta ahora, ninguna prueba era útil para diferenciar de forma satisfactoria estas reacciones cruzadas de infección brucelar. En la actualidad, para distinguir en el ganado infecciones brucelares de las causadas por Yersinia enterocolitica, puede usarse el test de estimulación de linfocitos, pero no está todavía comprobado si este test es útil para diferenciar las infecciones causadas por el resto de microorganismos que ocasionan reacciones cruzadas (CHUKWU, 1985a). Los anticuerpos monoclonales podrían en un futuro salvar el obstáculo de este tipo de reacciones. Recientemente se han descrito unas moléculas proteicas denominadas porinas que forman unos canales acuosos de difusión que atraviesan la capa lipopolisacarídica externa. Estas proteínas podrían hallarse relacionadas con la resistencia de brucella a determinados antibióticos. También puede ser útil en el futuro el estudio de la aparición de anticuerpos específicos frente a las diferentes porinas a lo largo de la evolución de la enfermedad. Las brucellas sobreviven en el interior de los macrófagos y células del sistema reticuloendotelial, lo cual las hace especialmente resistentes a la acción de los antibióticos y de los mecanismos defensivos del huésped y, además, es la causa de las discrepancias existentes entre los estudios de sensibilidad in vitro y los resultados clínicos (ARIZA, 1983). También esta supervivencia en algunas células del organismo es la causa de la persistencia de un estado de hipersensibilidad mediada por células una vez pasada la fase aguda de la enfermedad, así como de algunas recidivas de la enfermedad cuando, a partir de los lugares donde se acantonan las brucellas, se produce una liberación de éstas al torrente sanguíneo. 26

Otra importante característica del género brucella es la gran variedad de huéspedes de que dispone para su supervivencia, gracias a la gran adaptabilidad de sus especies. Aunque existe cierta especificidad de cada tipo de brucella por un huésped determinado, cada una de ellas puede afectar a distintas especies animales.

4.2. Etiología El género brucella incluye actualmente seis especies, de las cuales sólo cuatro afectan al hombre, ocasionando cuadros clínicos diferentes. Las distintas especies no sólo se diferencian por sus características bacteriológicas, que pueden ponerse de manifiesto mediante pruebas bioquímicas, metabólicas e inmunológicas, sino que también existen diferencias entre ellas en lo que se refiere a los huéspedes animales, en su distribución geográfica y en la acción patógena que originan. Igualmente es distinta la virulencia de las cuatro especies que causan la enfermedad humana, lo que condiciona las diferentes tendencias evolutivas de los respectivos cuadros clínicos (ver tabla I). La inmunidad conferida es definitiva, aunque incompleta y cruzada entre las especies de brucella, y se acompaña de hipersensibilidad retardada que persiste durante toda la vida. La infección brucelósica determina en el hombre la formación de anticuerpos aglutinantes incompletos y fijadores del complemento, así como una respuesta inmunitaria de base celular. Aunque cada especie de brucella tiene un huésped animal predilecto, poseen una gran adaptabilidad, por lo cual pueden infectar o aislarse: en animales distintos a los habituales, sobre todo cuando vacas, cabras u ovejas comparten las instalaciones o pastoreo; otros animales domésticos (caballos, gatos, perros, aves), e incluso en animales salvajes (búfalos, liebres, zorros, jabalíes, ... ). Por lo tanto, además de los reservorÍos integrantes de la cabaña, deberemos tener en cuenta el papel epidemiológico del resto de los animales peridomésticos y de los llamados focos naturales; aunque ambos grupos de animales posean escasa relevancia respecto de los mecanismos de contagio al hombre, su importancia reside en que son los que mantienen la cadena de transmisión de brucellas de unos animales a otros, ya sea de forma directa o mediante artrópodos. 27

(Xl

Tipo de brocelosis animal

Tipo de brocelosis humana

Distribución geográfICa

Especie

Huésped animal

B. melitensis

Cabras y ovejas

Brucelosis caprina

Fiebre de malta

B. abortus

Vaca

Aborto epizoótico vaca

Enfennedad deBang

Universal EE.UU. y N. Europa

B. suis

Cerdo

Aborto epizoótico cenlo

Fiebre ondulante origen porcino

EE.UU. (No España)

B.ovis

Oveja

Epididimitis del camero

No demostrada

B. canis

Perro (sabueso)

Epididimitis

Casos excepcionales

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SALVAJES

Fig. 1. Cadenas de transmisiรณn de la brucelosis.

Los focos naturales se caracterizan porque tanto los animales receptores como los vectores' del agente etiológico forman parte de un proceso de biocenosis, lo que garantiza una circulación regulada y continuada de gérmenes, generalmente por intermedio de artrópodos. Los focos naturales son los responsables de las ondas cíclicas que se manifiestan respecto a la incidencia de la enfermedad, así como de la aparición de nuevos focos enzoóticos que pueden originar la promoción de focos endémicos y la posible aparición de casos criptogénicos o estados de portadores (fig. 1). Por lo que se refiere a la epidemiología de la enfermedad, debe hacerse hincapié en la gran complejidad que la caracteriza debido al gran número de reservorios, mecanismos de transmisión, vías de eliminación y puertas de entrada existentes. Describiremos, pues, los aspectos que más directamente nos interesan de los factores epidemiológicos primarios: a) Reservorios y fuentes de infección. b) Mecanismos de transmisión. c) Población receptiva o susceptible.

a) Reservodos y fuentes de infección

Reservorios: Los principales son: ovejas, cabras, vacas y cerdos. Otros animales domésticos: caballo, perro, gato y aves. Animales salvajes: corzos, renos, llamas, zorros, liebres, búfalos, roedores e incluso reptiles. Artrópodos (actúan como reservorio y como vehículo de transmisión). Es de gran importancia conocer la especie brucella originaria de un foco e incluso el serotipo, ya que presenta modificaciones dependientes del medio ambiente o del medio interno de los huéspedes que son de interés epidemiológico. La aparición de un foco de brucelosis en los animales domésticos representa un peligro de contaminación para toda la biocenosis del foco, en el que pueden encontrarse las más variadas especies animales, sensibles unas, refractarias otras, portadoras muchas de ellas, y que será necesario tener en cuenta para cada zona o área geográfica en orden a seña30

lar la trascendencia de las referidas especies como componentes de la cadena de contagio. Un animal contaminado, no necesariamente enfermo, cumple el papel de reservorio de la enfermedad. Las brucellas se distribuyen por todo el organismo del animal infectado y son eliminadas por las siguientes vías: • Productos de excreción genital, femeninos y masculinos, de los que los más importantes, por el elevado numero de brucellas que contienen, son las cubiertas fetales, los líquidos amnióticos, el feto, las secreciones vaginales y el material seminal de machos afectados de orquitis brucelar. En el caso de un aborto o tras el nacimiento de la cría, ya sea a término o prematura, la excreción es masiva pero con una duración aproximada de veintiún días. • Productos de excreción mamaria a través de la leche. Hay que tener en cuenta que no toda la leche contaminada procede necesariamente de un animal infectado, ya que ésta puede contaminarse posteriormente por mecanismos diferentes, como las manos del ordeñador, polvo contaminado, excreciones vaginales, etc. La eliminación de brucellas en la leche es importante durante los primeros quince días de lactación; posteriormente, es más débil e incluso puede ser intermitente. Puede cesar o puede durar toda la lactación e incluso en lactaciones posteriores. • Las crías contaminadas intraútero. • Otras vías de eliminación, que desempeñan un papel menos importante como fuente de contagio, serían la orina y las heces, sobre todo las procedentes de fetos nacidos vivos pero muy contaminados; las secreciones nasales; las expectoraciones, y las supuraciones. • En el caso de un animal sacrificado, las brucellas pueden permanecer viables durante veintiún días en una res muerta refrigerada. El peligro potencial de las carnes como fuente de infección brucelar viene determinado fundamentalmente en relación con las fases bacteriémicas y la localización orgánica en el proceso brucelar, aunque, por ser la fase bacteriémica breve, no es frecuente que coincida con el momento del sacrificio del animal. Raramente se adquiere la enfermedad por ingestión de carne, ya que el tejido muscular presenta escaso grado de infección, el número de gérmenes 31

que se hallan en ella es reducido y el cocinado y los jugos gástricos las destruyen. A pesar de ello pueden sobrevivir al curado del jamón. Los procedimientos de ahumado y pasteurización destruyen las brucellas. El hecho de que el jugo gástrico normal también las destruya explica a su vez que los animales carnívoros raramente padezcan la enfermedad, ya que las condiciones de su pH gástrico son desfavorables para las brucellas y la mayoría de pacientes con bruce10sis activa presentan aclorhidria gástrica. La eliminación de brucellas en el bóvido se presenta de manera intermitente tanto en leche como en excreciones genitales, pudiendo producirse a las seis horas del parto o aborto y prolongarse desde doce o quince días hasta incluso años. En las ovejas, la excreción brucelar desaparece rápidamente del flujo vaginal, la eliminación a través de la leche cesa a los dos meses y la orina tendría significación epizooto1ógica únicamente durante los dos o tres meses primeros de la enfermedad. La oveja adquiere especial relevancia con respecto a la enfermedad humana por dos motivos: por albergar a B. melitensis (la que con mayor frecuencia afecta al hombre) y por evolucionar la enfermedad en ellas con menor sintomatología e incluso por pasar desapercibida. En cabras, la leche es una de las principales vías de eliminación, aunque se presenta de forma irregular; la eliminación vaginal se asocia con el parto, y la orina de cabras infectadas puede considerarse muy contaminada. No se ha atribuido ninguna infección a la leche o a los excrementos humanos, aunque las especies de brucella han sido aisladas de la orina y de los productos del aborto. La trascendencia de los productos contaminados depende fundamentalmente del grado de estabilidad o resistencia que en ellos tenga la brucella. La supervivencia de la misma está ligada al sustrato que las contiene ya las condiciones de temperatura, humedad, concentración de células bacterianas y pH. En general, la estabilidad de las brucellas es considerable; en la leche no se multiplican, pero conservan su virulencia si se mantiene a bajas tempe32

raturas y pueden perdurar en ella de dos a tres semanas. Es obvio que todos los productos lácteos a base de leche fresca suelen ser fuente de contagio. En la mantequilla pueden supervivir hasta cinco meses y dos meses en quesos no fermentados. En general, los quesos fermentados se consideran inofensivos. En los quesos también es importante el grado de humedad; se consideran más peligrosos los de pasta blanda, en los que podrían conservarse bacterias virulentas durante el proceso de maduración. Ya nos hemos referido anteriormente al poder patógeno de las carnes posiblemente contaminadas y por ello podemos concluir que los factores limitantes de la supervivencia de brucellas serían: temperatura alta (65" durante treinta minutos las destruyen), pH bajo, desecación, salazón, ahumado, pasteurización y escaso grado de contaminación. En el agua, pueden sobrevivir si la concentración de bacterias es elevada y no existen otros gérmenes. En los pastos, la resistencia de las brucellas es escasa; a pesar de lo cual el medio anterior es fuente de contagio en numerosas ocasiones, ya sea a partir del suelo, pastos, forrajes o del estiércol. El estiércol es una importante fuente de contagio humano; en él se conservan las brucellas más o menos tiempo según sea su preparación, pues sí se amontona adecuadamente el aumento de la temperatura destruye los gérmenes. Las condiciones favorables para la supervivencia de brucellas en aerosoles serían a temperatura ambiente, entre 17 y 20· y humedades del aire elevadas (más del 75%). También se ha demostrado la supervivencia de brucellas en pieles y lana.

b) Mecanismos de transmisión (fig. 2) El mecanismo de transmisión puede ser directo o indirecto. El contagio directo de la brucelosis puede llevarse a cabo mediante ingestión, contacto e inhalación. El contagio indirecto se realiza por estos mismos mecanismos y además por inoculación. Consideraremos de forma separada la transmisión entre los animales domésticos de la transmisión de la enfermedad al hombre.

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Fig. 2. Fuentes de con tagi o y mecanismos de transmisión.

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• Mecanismos de transmisión entre animales Dentro del contagio directo, la vía de transmisión más importante es la ingestión de pastos, forrajes yaguas contaminados, envolturas fetales, descargas vaginales, leche y cualquier tipo de excreción y secreción de animales contaminados. Como vemos, pues, una vez que existe algún animal enfermo, todo el entorno queda contaminado, lo cual, unido a la adaptabilidad de las brucellas, hace posible que un tipo de brucella aparezca en animales diferentes, puesto que es frecuente que compartan establos y pastoreo o que pasten en campos contaminados previamente por otro rebaño. Otra modalidad importante es el contagio por contacto, ya sea vía cutánea, a través de las mucosas o por contacto sexual, aunque la brucelosis no está considerada actualmente cono una enfermedad venérea. Las brucellas pueden penetrar en el organismo animal a través de las heridas, pequeñas escoriaciones o lesiones no apreciables a simple vista, e incluso pueden atravesar la piel intacta. El contacto con las mucosas tiene lugar mediante la formación en los establos de aerosoles con un contenido de bacterias elevado. Las mucosas respiratoria y conjuntival son las más importantes en este sentido; obviamente, queda implícito aquí otro mecanismo de contagio directo que sería la inhalación. La importancia del contagio a través de mucosas sería mayor en invierno y en lugares fríos, ya que los animales compartirían estrechamente el ambiente cerrado de los apriscos; la mucosa genital como vía de transmisión es solamente importante en ganado porcino, en la epididimitis del camero por B. avis y en la transmisión de B . canis en perros. El contacto sexual es vía de infección también entre machos, ya sea por contacto rectal o prepucial o a través de una hembra que haya sido cubierta por más de un macho. Hay que recordar también que el semen puede ser un peligro importante en el caso de la inseminación artificial, ya que podría difundirse la infección a muchos rebaños, de ahí la importancia de conocer el estado de los sementales. Otra posible vía es la congénita. Una ternera, por ejemplo, puede nacer infectada pero viable, manteniendo la enfermedad latente hasta la edad adulta (dando unas pruebas diagnósticas negativas) y manifestarse la enfermedad clínica con la primera gestación. Generalmente, esto sucede en un 35

10% de las terneras nacidas de madres infectadas (BLASCO, NICOLETII, VERGER, MORIYON, DÍAZ y PLOMMET, 1986). El contagio indirecto por inoculación a partir de artrópodos hematófagos no es importante como mecanismo de transmisión entre animales domésticos; su importancia radica en ser un eslabón entre el ciclo doméstico y el ciclo salvaje y ser el responsable posible de ondas epidémicas a partir de focos naturales.

• Mecanismos de transmisión animal-hombre La brucelosis humana es una enfermedad cerrada, es decir, prácticamente no existe el contagio hombre-hombre. El contagio animal-hombre se efectúa a través de las mismas vías que entre animales pero con algunas particularidades. La vía digestiva, responsable del contagio a partir de la leche y derivados, considerada antes como vía principal del contagio, ha quedado relegada a un segundo plano por varios motivos; la generalización de la pasteurización de la leche y la inspección sanitaria de quesos y otros alimentos han hecho que la infección con origen digestivo aparezca sólo en zonas rurales con consumo de leche cruda y ocasionalmente ocurre en las ciudades si hay algún descuido sanitario. En general, la enfermedad en el medio urbano aparece en la mayoría de los casos a partir del consumo de productos contaminados, con frecuencia productos caseros procedentes del medio rural y que burlan la vigilancia sanitaria o por contacto directo con el ganado de forma esporádica al ir de veraneo o al visitar los pueblos de origen en el caso de inmigrantes. Las brucellas superan más fácilmente la piel y las mucosas que la acción de los jugos digestivos, por lo cual es más fácil el contagio por contacto que por vía digestiva; incluso algunas infecciones consideradas de tipo digestivo tendrían como mecanismo de contagio el contacto con la mucosa orofaríngea. Por otra parte, se requieren cantidades elevadas de brucellas para el contagio por la vía digestiva, cuando una cantidad mucho menor es capaz de producir la enfermedad por vía cutánea. Además de la leche y derivados, las verduras crudas, regadas con agua contaminada o abonadas con estiércol que no ha sufrido ningún proceso de esterilización, son peligros potenciales de transmisión de la enfermedad. 36

El contagio directo con los animales y sus productos de desecho es, pues, el mecanismo más importante de transmisión de la enfermedad al hombre, sobre todo en el medio rural, que es además donde se desarrolla fundamentalmente la brucelosis. Lógicamente afectará con mayor frecuencia a determinados profesionales (ganaderos, agricultores, pastores, matarifes, carniceros, veterinarios) que sufren una mayor exposición y contacto con las fuentes de infección. En este sentido, la transmisión se ve favorecida por la estrecha convivencia entre hombre y ganado que existe en nuestro medio rural; muchos establos se hallan ubicados en la parte baja de las viviendas y la infraestructura sanitaria general es a todas luces muy deficiente. También el gran desconocimiento de la enfermedad y la existencia de ciertas creencias (como la de que la leche natural «tiene más alimento») y costumbres son factores que facilitan la persistencia de la enfermedad. La inhalación también sería mecanismo de contagio en el hombre a partir de aerosoles producidos por la manipulación del estiércol. Este mecanismo de transmisión se observa también en laboratorios en los que se trabaja con brucellas, en los que es posible además la inoculación accidental al manipular vacunas o cepas virulentas. La inoculación accidental de vacuna puede acontecer igualmente a ganaderos y veterinarios.

c) Población receptiva o susceptible

Respecto al hombre, cualquier sujeto puede ser susceptible de adquirir brucelosis, aunque ésta es una enfermedad eminentemente rural y con vinculación profesional. Tiene unos aspectos epidemiológicos y clínicos complejos, por lo que posee connotaciones diferentes según las características personales del sujeto afecto. Hemos visto que brucella puede afectar a un elevado número de especies animales, ya sean domésticas o salvajes. La interacción entre las diferentes especies de brucellas y los posibles huéspedes también es compleja debido a factores como período de incubación variable, latencia, ausencia de síntomas clínicos en muchos animales y ubicación intracelular de los organismos. La gestación parece incrementar la susceptibilidad a la infección en to37

das las especies animales. Los animales adultos son más susceptibles que los jóvenes; los bovinos antes de la pubertad son relativamente resistentes. En efecto, estos temeros pueden estar tomando leche contaminada y, aun cuando adquieren la infección, la superan a los treinta días de cesar la ingestión de leche contaminada, lo cual no quiere decir que adquieran mayor resistencia, ya que estos animales suelen ser susceptibles cuando alcanzan la madurez sexual. Muchos factores influyen en la aparición de la infección en todas las especies animales, como edad, sexo, especie de brucella, dosis infectante, virulencia de la cepa, estado gestante y exposición previa al agente, incluida la vacunación. En el ganado bovino existe, dentro de los animales que por su edad y sexo son susceptibles, una gran variación individual respecto a la susceptibilidad ante la brucelosis. Existen individuos que son naturalmente inmunes y resistentes a la infección incluso en el caso de severas exposiciones y otros que carecen de resistencia y enferman sistemáticamente. En general, los animales se clasifican, en cuanto al grado de resistencia natural, en cuatro grupos (se consideran solamente las hembras adultas que no han estado expuestas a la enfermedad):

Vacas con inmunidad natural

Este estado se da en un número muy reducido de animales. Cuando contactan con la enfermedad pueden desarrollar bajos títulos positivos en sangre durante poco tiempo y posteriormente se convierten en negativos. No muestran signos clínicos ni diseminan la infección.

Vacas con susceptibilidad moderada

Cuando contactan con la enfermedad desarrollan reacciones positivas en sangre y eliminan el germen en leche y secreciones. Su función reproductora se hace inestable durante unos años. Generalmente se recuperan, dejando de eliminar gérmenes y negativizándose la reacción en sangre.

Vacas con susceptibilidad nonnal o típica

Dan reacciones positivas y eliminan génnenes de por vida. La mayor parte de los animales pueden incluirse en este grupo. Aunque no aborten o cuando, tras abortar, la función reproductora se nonnaliza, no adquieren inmunidad.

Vacas muy susceptibles

Una vez contraen la enfermedad no se recuperan ni se hacen tolerantes a la enfennedad, sino que abortan repetidamente y desarrollan una enfennedad generalizada que impide cualquier reproducción aprovechable. En general, los animales machos son más resistentes que las hembras a la infección natural.

4.3. Clínica de la enfermedad humana

Las particulares características del germen y de la enfermedad producida determinan un gran polimorfismo clínico y múltiples posibilidades evolutivas. Bajo esta premisa resulta enormemente difícil realizar una clasificación clínico-evolutiva; no obstante, nuestra intención en este caso es exponer aquellos aspectos o peculiaridades de la clínica de la brucelosis que influyen o determinan de algún modo las repercusiones socioeconómicas que ésta produce y la dificultad de su evaluación. Por 10 tanto, sin pormenorizaciones clínicas, nos referiremos a aquellas particularidades útiles a nuestro propósito. Por otra parte, es también en los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos donde existe mayor diversidad de criterios y opiniones entre los diferentes expertos en el tema, siendo esta característica, a su vez, una de las particularidades a que hacíamos referencia, puesto que esta falta de unificación de criterios hace que en muchos casos no sean comparables implícitamente muchas de las investigaciones efectuadas por autores diferentes. Las características generales que cabe resaltar de la brucelosis frente a otras entidades de carácter infeccioso son: • En primer lugar, el polimorfismo clínico ya mencionado. Este aspecto 39

•

• •

•

se hace sobre todo evidente en ambientes endémicos, en los cuales, si a la heterogeneidad clínica añadimos el elevado número de casos inaparentes y la natural modificación de la expresividad de las manifestaciones clínicas, es lógico que pueda sospecharse la existencia de la enfermedad ante cuadros netamente diferentes y variados. Evidente tendencia a recidivar aunque se haya administrado un tratamiento apropiado, si bien es cierto que con las actuales pautas de tratamiento ha disminuido la frecuencia de recidivas respecto a unos años atrás. En un porcentaje de casos no bien establecido, tendencia a la evolución crónica. Tendencia a la focalización en órganos diferentes y posible aparición de secuelas de diferente tipo según el órgano afectado. Son también las condicionantes de diferentes estados morbosos prolongados en el tiempo, una vez que la brucelosis como tal ha dejado de tener actividad. Falta, en el caso de determinados tipos de evolución, de criterios de curación que hacen difícil la valoración del estado del enfermo y, por ende, de la actitud terapéutica a seguir. En muchas ocasiones, evolución impredecible.

El período de incubación de la brucelosis varía entre unos pocos días a varios meses según la dosis infectante, la virulencia de la cepa y el estado del individuo. En general, oscila entre cinco y treinta y cinco días, pero en ocasiones en las que la exposición al agente tuvo lugar con mucha antelación o no figuran antecedentes de contagio próximos en el tiempo, cabe la posibilidad de que no sea este intervalo de tiempo un verdadero período de incubación sino, por el contrario, ese sujeto haya estado padeciendo ya una brucelosis subclínica de evolución totalmente inaparente hasta la fecha en que consulta por la aparición de cualquier tipo de síntoma. De forma muy simple, se consideran dos estados de la enfermedad: brucelosis aguda y crónica. Este sería el concepto clásico en el que al período de incubación seguiría la fase aguda, en la que predominarían las manifestaciones generales y posteriormente podría evolucionar o bien a la curación o bien a la cronicidad con predominio de manifestaciones locales. En general, aunque los términos de "aguda" y "crónica" siguen utilizándose, existen otros estados de la enfermedad, de los que cada uno puede 40

seguir evolución no siempre predecible con total seguridad. Por otra parte, la asociación de manifestaciones generales con fase aguda y focales con fOlmas crónicas es hasta cierto punto incorrecta, ya que es frecuente que la enfermedad debute con una manifestación inorgánica localizada o que en un estadio de cronicidad aparezcan alteraciones del estado general. Es interesante, pues, considerar las diferentes formas de manifestación clínica de la infección brucelar: • Brucelosis subclínica Es totalmente asintomática, carece de manifestaciones clínicas. Es frecuente en personas con alto grado de exposición al agente (por riesgo profesional o habitantes en zonas de gran endemia). Es detectable solamente por serología, pudiendo aparecer títulos elevados. También es frecuente como forma de presentación en niños; según LEGER (LEGER, 1984), correspondería a un 81 % de los casos. En opinión de FOULON (FOULON, 1981), hay alrededor de diez veces más brucelosis subclínicas o no diagnosticadas que brucelosis diagnosticadas. • Brucelosis aguda y subaguda Puede tener diferentes formas de comienzo: -

De forma septicémica o febril (clásica forma sudorálgica). Se da la conocida fiebre ondulante y hay gran afectación del estado general. Comienzo febril más solapado, con poca alteración del estado general. La fiebre suele ser continua. Presentación como un proceso doloroso articular errático y sin fiebre. Presentación como un proceso ubicado en un sistema determinado del organismo (osteoarticular, nervioso, respiratorio, circulatorio). Formas latentes.

La tetrada característica de la enfermedad en las formas agudas es la descrita clásicamente: fiebre, sudoración, dolores musculoesqueléticos de localización imprecisa y estreñimiento. Además, suele aparecer astenia, esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatías. También puede encontrarse bradicardia relativa, tos seca, apatía, insomnio y orquitis. 41

Por lo general, no suele existir relación entre las manifestaciones clínicas observadas en un paciente o los datos de laboratorio que éste presente y la gravedad de la enfermedad, su duración o tipo de evolución posterior. Frecuentemente estas manifestaciones suelen, junto con la fiebre a la que acompañan, evolucionar en forma de ondas (de ahí el nombre de fiebre ondulante). La duración del proceso suele ser de unas tres semanas a un mes si sigue su curso espontáneo; si se instaura el tratamiento, el cuadro cede en menos tiempo. Para LEGER (LEGER, 1984), el 80% de las formas agudas se manifiestan como un simple cuadro gripal. En niños, en los que son tan frecuentes los procesos febriles agudos, es posible que con la administración de antibióticos sin criterios claros de indicación evidente se decapiten brucelosis en una fase temprana. Es una enfermedad que, debido a su polimorfismo y similitud con otras entidades patológicas, es frecuentemente objeto de diagnóstico erróneo. Entre los cuadros con los que más a menudo y con mayor facilidad puede ser confundida una brucelosis es con la gripe, fiebre tifoidea y fiebre reumática, paratifus y tuberculosis, ello debido a la gran semejanza que a veces tienen sus manifestaciones clínicas. • Brucelosis recidivante! La frecuencia de aparición de recidivas es distinta según los diferentes autores. Su aparición es indiferente de la forma de comienzo de la enfermedad. En múltiples ocasiones es muy difícil diferenciar entre recaída o recidiva (de origen endógeno) y reinfección (de origen exógeno). Esta situación se presenta con frecuencia en lugares con alta endemia y sobre todo en el caso de personas de riesgo profesionalmente expuestas, en las que realmente existe la posibilidad de contraer de nuevo la enfermedad a pesar de que el haberla padecido supone adquirir un cierto grado de resistencia. Esto puede justificarse por el hecho de que la inmunidad adquirida parece ser incompleta y varía de un sujeto a otro. No obstante, los mecanismos inmunológicos íntimos no son tan bien conocidos; sí los de inmunología celular, de importancia decisiva en el ! Recidiva: reaparición de criterios diagnósticos de brucelosis en un paciente asintomático tras haber completado la pauta correspondiente de tratamiento (ALBEROLA, 1986). Generalmente aparecen entre el tercer y sexto mes .

curso de las enfermedades, 10 que constituye una de las actuales líneas de investigación en brucelosis. Se trabaja también en la búsqueda de marcadores epidemiológicos, que serían muy útiles para solucionar éste y otros problemas al respecto. Las recidivas se deben probablemente a la persistencia de brucellas acantonadas en órganos del sistema reticuloendotelial y que por su carácter de organismos intracelulares escapan a la acción de los antibióticos administrados. Generalmente aparecen a los dos o tres meses del episodio inicial, aunque un porcentaje no despreciable 10 hace con un intervalo mayor de tiempo.

• Brucelosis crónica Es en este apartado donde aparece mayor diversidad de criterios clínicos y diagnósticos entre los distintos autores. Un grupo de ellos llegan al diagnóstico por un criterio de tiempo de duración de la enfermedad. La magnitud de este período de tiempo es también un objeto de discrepancias, pues para unos sería de un año y para otros sólo tendría que superar los tres meses. Otros autores se basan para la definición de brucelosis crónica en la clínica y, al igual que en el grupo anterior, hay variedad de opiniones: unos toman como referencia la benignidad o malignidad de la evolución clínica, otros su inespecificidad, otros la ausencia de brotes agudos. En líneas generales, se considera la brucelosis crónica como una forma particular de hipersensibilidad ante brucella. Algunas de las características de esta forma de brucdosis son: evidentemente, período evolutivo prolongado; con frecuencia, comienzo insidioso; posibilidad de manifestaciones clínicas de variada índole en cualquier sistema del organismo. Otro grupo toma como referencia la evolución de los títulos serológicos, entendiendo por brucelosis crónica aquélla en la que existe una marcada disociación entre unos títulos de anticuerpos aglutinantes relativamente bajos comparados con los títulos de anticuerpos no aglutinantes. Para ilustrar mejor el concepto de polimorfismo en la brucelosis haremos referencia también a las formas viscerales de la enfermedad. Es ésta otra clasificación de la enfermedad, atendiendo no ya a un criterio cronoló43

gico sino topográfico. Distinguiríamos una fonna generalizada de la enfermedad, que afecta simultáneamente a varios sistemas y que por lo general es la que se suele observar en la brucelosis aguda, y una fonna visceral más localizada, que afecta preferentemente a un solo sistema y que es más frecuente en las fonnas crónicas, aunque no es exclusiva de éstas. Las fonnas viscerales pueden ser tanto una fonna de comienzo como una complicación de una fase aguda, subaguda o inaparente, como una manifestación de las fonnas crónicas. Es obvio que algunos de ellos, según la gravedad con que se presenten o el curso que sigan, pueden ser invalidantes. Citaremos brevemente y sin entrar en detalles las manifestaciones viscerales más frecuentes en cada sistema (existen muchas otras descritas en la literatura):

Sistema osteoarticular -

Monoartritis (intervertebral, sacroilíaca y coxofemoral son las más frecuentes). Espondilitis brucelar. Osteomielitis. Bursitis y tendosinovitis. Derrame articular intermitente. Granulomas óseos.

Sistema nervioso Meningitis (clínica o subclínica). Meningomielitis. Meningorradiculi tis. Meningoencefalitis. Polineuritis y mononeuritis.

Sistema genitourinario Orquiepididimitis. Prostatitis. Endometritis. Absceso tubo-ovárico. Aborto. Alteraciones renales: nefritis intersticial difusa y fracaso renal agudo; absceso y calcificación renal, y pielonefritis crónica. 44

Hfgado Hepatomegalia. Hepatitis.

Bazo -

Esplenomegalia. Hiperesplenismo. Calcificaciones esplénicas.

Sistema respiratorio Bronquitis. Derrame pleural. Neumonía. Bronconeumonía.

Sistema circulatorio Endocarditis. Miocarditis. Pericardi tis.

Piel -

Alteraciones inespecíficas (urticaria, rash escarlatiniforme, eccema). Eritema nodoso. Absceso subcutáneo. Granuloma por inoculación accidental de vacuna.

Sangre -

Anemia y neutropenia. Pancitopenia. Anemia hemolítica.

Sistema psfquico -

Síndrome depresivo, neurastenia. Nerviosismo, irritabilidad.

Un último grupo de autores definen la cronicidad de la enfermedad considerando dos o más apartados de los expuestos (evolución, clínica, se45

rología, localización), aunque con gran frecuencia las variaciones de estos elementos no guardan un paralelismo en los pacientes. Las formas crónicas pueden presentarse tras la fase aguda o aparecer sin ser precedidas por ella. Predominan las formas localizadas, aunque no son exclusivas de esta forma, en la que también cabe, a su vez, la posibilidad de manifestaciones generalizadas. El 37% de las brucelosis crónicas, según LEGER (LEGER, 1984), cursan con un cuadro de fatiga psíquica y física. El sujeto está deprimido, con dolores musculares, artralgias, nerviosismo, insomnio, dolor de cabeza y sudores. La dificultad de diagnóstico en este caso es evidente. Podríamos concluir que, en realidad, más que la catalogación de la forma clínica lo que nos interesa es conocer ante un enfermo de brucelosis si realmente existe o no actividad de la enfermedad y si estamos ante el primer episodio o se trata de una recaída. Este punto de vista no pretende descalificar los anteriormente expuestos, ya que, de hecho, se basan en diferentes aspectos de la enfermedad observados en la práctica pero que difícilmente pueden englobarse todos bajo un único término. El dato del porcentaje de cronificación de la brucelosis, de gran utilidad si pretendemos realizar una valoración económica, es difícil de establecer teniendo en cuenta lo expuesto. Según MARAVI-POMA y colaboradores, a pesar de que el autor obtiene sus cifras sobre grupos que no siempre son comparables entre sí, parece ser que estaría alrededor del 17%. La brucelosis crónica puede durar mucho tiempo; existen casos descritos en que se han superado incluso los 20 años de duración.

4.4. Diagnóstico Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de brucelosis se basa en datos epidemiológicos, en la observación clínica y en los resultados de laborat0l1o. Clínicamente puede sospecharse la brucelosis ante un enorme número de cuadros, sin haberse presentado ningún síntoma o manifestación patognomónica. El diagnóstico microbiológico engloba una gran cantidad de pruebas: 46

a) Hemocultivo

El aislamiento del gennen es la única prueba que garantiza per se el diagnóstico, pero como no siempre puede conseguirse es preciso recurrir a la demostración de anticuerpos frente a antígenos brucelares. El porcentaje de aislamiento depende de varios factores, de los que el más importante es la oportunidad en el tiempo o precocidad de su realización; es por ello por lo que los porcentajes ofrecidos en diferentes estudios no son unifonnes. En brucelosis agudas, MARÍN et al. aíslan brucella en un 40%, y DÍAZ et al. en un 48%, porcentajes más bajos que los de otros estudios actuales.

b) Pruebas serológicas

• Seroaglutinación de Whright Es el método más usado. Se hace positivo durante la segunda o tercera semana de la enfennedad. Cuando el enfenno cura, la reacción se negativiza pasados de seis a doce meses. Las aglutininas elevadas son Ig G e Ig M; sólo la aglutinación vinculada a Ig G indica infección activa. En los casos agudos, el título es alto, pero a menudo se encuentran títulos bajos que no deben desconsiderarse, puesto que pueden aparecer en: Pacientes que han sufrido o han sido vacunados de cólera. Otras enfennedades: peste, tifus exantemático, paludismo, tul aremia, salmonelosis, etc., ya que no es una reacción totalmente específica. Fase crónica de la enfennedad. Casos de contacto con brucella (infección asintomática; las aglutininas séricas elevadas son principalmente del tipo Ig G). En sujetos que han padecido la enfennedad, puesto que durante un período de tiempo pueden pennanecer títulos elevados, la seroaglutinación no es útil para diferenciar una recaída de cualquier otra enfennedad febril. El título de esta prueba puede elevarse, además del caso de las recaídas, por la realización de pruebas cutáneas o terapéutica vacunal. 47

• Reacción de fijación de complemento Se trata de una prueba de evolución inversa a la seroaglutinación, ya que inicialmente los títulos son bajos pero, tras unos seis meses en que la aglutinación desciende, la fijación del complemento se eleva. Es importante en los casos de brucelosis crónica, en los que proporciona resultados positivos a títulos elevados cuando las aglutinaciones son bajas o negativas. Debido a que posee un valor semejante al de la prueba de Coombs y su complejidad de ejecución es mayor, habitualmente se puede sustituir por ésta. • Test de Coombs Detecta anticuerpos no aglutinantes e incompletos, por lo que puede ser positivo en casos en que la aglutinación y fijación de complemento son inhibidas por anticuerpos bloqueantes. Aunque en casos de corta evolución apenas tiene significación, es útil cuando la enfermedad lleva tres o cuatro meses de evolución y los títulos de la aglutinación han comenzado a disminuir, así como en casos de brucelosis crónica. El tipo de anticuerpos que explora esta prueba tiene una duración muy prolongada, por lo que es la última que se negativiza, siendo posible la aparición de títulos bajos durante vatios años. • Prueba de Rosa Bengala Es una prueba rápida de aglutinación en placa. Mide inmunoglobulinas Ig G. No presenta prácticamente falsos positivos ni falsos negativos (MARÍN Y col., 1985), aunque una prueba negativa no excluye la presencia de brucelosis y, en el caso de títulos bajos, al igual que en la aglutinación, es preciso realizar otras pruebas para cerciorarse del estado infeccioso. Guarda una estrecha correlación con la aglutinación y sus resultados son superponibles, pero, a diferencia de ésta, la prueba de Rosa Bengala es de realización más rápida (cinco a diez minutos) y, en casos de brucelosis crónica, es más sensible y fiel que la aglutinación. No puede utilizat"se como parámetro evolutivo, ya que pueden aparecer títulos positivos a los seis meses en un 60% de los pacientes y a los doce 48

meses en un 45% de los casos. Su utilidad es evidente para la realización de encuestas epidemiológicas o pruebas de screening.

• Inmunofluorescencia indirecta Detecta anticuerpos específicos completos e incompletos y es, en resultados, similar al test de Coombs, aunque técnicamente es más compleja.

• Contrainmunoelectroforesis Detecta antígenos de naturaleza proteica (DÍAZ, R. Ycol., 1982). Es útil en casos de meningobrucelosis y para diferenciar entre infección por brucelia y Yersinia enterocolitica, así como otras infecciones no brucelósicas.

• Intradermorreacción Permite un diagnóstico retrospectivo, pero únicamente indica contacto con el germen. No se usa mucho, ya que presenta los problemas de todas las reacciones cutáneas: heterogeneidad de antígenos, negativización en caso de anergia, etc., y no aporta demasiada información. No obstante, algunos autores (BARRIER et al., 1984) la consideran útil en brucelosis crónicas no focalizadas y con aglutinaciones poco elevadas y le atribuyen valor de pronóstico en caso de serología positiva y prueba cutánea negativa. El diagnóstico de brucelosis y el conocimiento de su estado evolutivo requieren la realización dinámica y conjunta de varias pruebas y la valoración de su evolución en el tiempo. En general, el empleo simultáneo de aglutinación, test de Coombs y fijación de complemento, o en su defecto las dos pl'imeras, nos permite ya caracterizar cuatro estados: brucelosis aguda, crónica, posible curación y administración de antígenos brucelares no vivos (inoculación accidental). Sin embargo, el problema de estas pruebas es que no existen criterios definitivos de curación y que en medios endémicos es difícil establecer los límites de significación de los títulos. Las pruebas serológicas únicamente 49

nos penniten diferenciar una infección activa de una pasada (RODRÍGUEZTORRES, 1984). Muchas brucelosis subclínicas o inaparentes se han puesto de manifiesto tras la realización de seroaglutinaciones rutinarias en casos en los que se sospechaban otras patologías. Existen otras pruebas de diagnóstico fruto de la investigación en los últimos años que pretenden superar los problemas hasta ahora mencionados:

Radioinmunoanálisis Pennite diferenciar clases de inmunoglobulinas.

E.L.I.S.A.

También permite identificar por separado las diferentes inmunoglobulinas, lo cual nos ayuda a reconocer mejor los distintos estadios de la enfermedad (en brucelosis de corta evolución se detecta Ig M y, en casos de evolución prolongada o crónicos, Ig G). Por otra parte, otra importante ventaja es que identificar inmunoglobulinas totales tiene un gran valor en el contexto de encuestas epidemiológicas y test de screening, ya que permite detectar al 97% de afectados (BRUN, KARBASSIAN y OBERTI, 1984). Esta característica, unida a su sensibilidad ya la posibilidad de ser automatizada, aumenta su utilidad en el despistaje de la enfermedad.

- Reacciones de inmunodifusión aplicada a anticuerpos frente a antígenos no ligados a lipopolisacáridos Se trata de test capaces de reconocer la infección activa. Se incluyen: • Inmunodifusión radial. Demuestra la existencia de anticuerpos frente al polisacárido B, que es el indicador de infección activa. Es una prueba rápida pero sólo es positiva en el 38% de los casos. • Hemaglutinación pasiva. • Test de hemólisis indirecto. • Test de inmunoglobulinas marcadas. 50

Inmunoanálisis enzimático. • Test de inmunoprecipitación. • Test celular (in vitro). • Test de transformación de linfocitos, útil para diferenciar infecciones por Yersinia enterocolitica. ~

Además de los mencionados, estas pruebas pretenden dar respuesta a otra serie de problemas o cuestiones como detección de nuevos antígenos, diferenciación de enfermos y vacunados, distinción entre brucelosis y otras enfermedades o estudio de las respuestas inmunológicas en brucelosis. Respecto al diagnóstico de brucelosis crónica, deben valorarse conjuntamente los criterios cronológico, clínico, serológico y evolutivo, así como la respuesta terapéutica, y apoyarse en la medida de lo posible en aquellas pruebas bioquímicas y microbiológicas capaces de detectar la posible actividad de la enfermedad.

4.5. Tratamiento

Es éste otro aspecto que también continúa en estudio y sobre el que inciden asimismo la mayoría de las dificultades que hemos mencionado en otros apartados. Tampoco aquí existe unanimidad entre los diferentes estudios y es en este apartado donde, al fin y al cabo, más repercuten: -

Las peculiaridades del germen.

La supervivencia intracelular de las brucellas.

- El escaso conocimiento acerca de los procesos inmunológicos relacionados con el desarrollo, evolución clínica de la enfermedad y estado inmunológico posterior. - La falta de criterios definidos y concretos de curación. Resulta muy difícil en algunas ocasiones conocer si la enfermedad se ha curado, sigue en actividad o si se trata de una recaída o reinfección. - La falta de estandarización, como consecuencia de la ausencia de homogeneidad de criterios en los diferentes aspectos de la enfermedad y en los grupos de estudio, lo que no permite comparar los diferentes grupos, y la falta de unanimidad, lógicamente, respecto de las conclusiones obtenidas 51

en la valoración de las pautas terapéuticas. Por otra parte, estas pautas tampoco son uniformes, sino que varían en medicamentos usados, dosis y tiempo de duración del tratamiento. - La falta en muchos casos de controles clínicos, bacteriológicos y serológicos durante un tiempo suficientemente prolongado. El seguimiento correcto es tan importante como el diagnóstico certero, de cara a evitar las evoluciones a la cronicidad. El tratamiento en la fase aguda requiere reposo en cama mientras dura la fiebre. El tratamiento farmacológico se realiza con uno o varios de los siguientes antibióticos: tetraciclina, estreptomicina y rifampicina; también se usa el cotrimoxazol. Las pautas utilizadas varían según cada autor en cuanto a dosis, duración y medicamentos elegidos, pero las más aceptadas son: - Tetraciclina, dos gramos al día por vía oral durante 30 a 45 días, más estreptomicina, un gramo al día vía intramuscular durante 15 a 21 días. Con esta pauta la mayoría de los autores encuentran un porcentaje de curaciones entre el 80 y el 90% (ARIZA, 1983; RODRÍGUEZ-TORRES, LANDÍNEZ y ABAD, 1984; RODRÍGUEZ-TORRES, 1984) yel porcentaje de fracasos más bajo de los observados. Es la pauta de elección. - Trimetropin-Sulfametoxazol, seis comprimidos al día, que contienen 80 mg de Trimetropin y 400 mg de Sulfametoxazol, durante 30 días. Ofrece resultados muy inferiores a la pauta anterior. En realidad, parece ser que esta pauta requiere un período de administración de tres a seis meses para dar un resultado satisfactorio. - Rifampicina, sola o asociada a tetraciclina. Todavía no están bien situados sus resultados a corto y largo plazo; sin embargo, parece ser que no ha dado los resultados que se esperaba (ARIZA, 1983), además de presentar otros inconvenientes. Parece preconizarse en aquellos casos en que está contraindicada la primera pauta (embarazo y niños menores de siete años). La evaluación del tratamiento es particularmente difícil y requiere un seguimiento clínico, bacteriológico y serológico de uno o dos años de duración como mínimo. Por lo común, con el tratamiento desaparece la clínica en alrededor de un 80% de los casos (FARRERAS-ROZMAN, 1982, y 52

RODRÍGUEZ-TORRES Y col., 1983), pero se dan aproximadamente entre un 18 a un 20% de fracasos terapéuticos, en los que, pudiendo haber manifestaciones clínicas o sin ellas, existe evidencia bacteriológica de que la enfermedad persiste. Es por 10 tanto necesario realizar hemocultivos tras la curación clínica al objeto de reiniciar una nueva terapéutica que interrumpa la evolución de la enfermedad. En la brucelosis crónica se usan las mismas pautas que en la enfermedad aguda pero administrando varios ciclos. Muy frecuentemente son necesarias en estas enfermedades otras medidas coadyuvantes, como antiinflamatorios, fisioterapia y terapéutica rehabilitadora, e incluso en ocasiones tratamiento quirúrgico. También en enfermos crónicos está descrita la antigenoterapia o tratamiento inmunoestimulador mediante inyecciones repetidas de una suspensión de brucellas muertas por la acción del calor. Los resultados más favorables parece que se obtienen en casos de síndrome de astenia psicofísica, típico de algunos estados de cronicidad. Sin embargo, no se han realizado estudios de su resultado en la población general y su eficacia es puesta en duda por algunos autores. Algo similar sucede con las vacunas (BENTEJAC, 1984) de fracciones antigénicas de brucellas. Los candidatos a la vacunación deben ser cuidadosamente seleccionados mediante tests específicos. Los resultados parecen ser esperanzadores, pero deben ser todavía contrastados mediante estudios epidemiológicos en poblaciones expuestas.

4.6. Clínica de la brucelosis animal En primer lugar, y refiriéndonos a ganado bovino, distinguiremos la enfermedad en el animal y la enfermedad en una explotación (MINISTERIO DE AGRICULTURA, 1968). En el animal considerado de forma individual, el período de incubación varía según la virulencia del germen, vía de entrada y estado y características del animal. Por lo común, es difícil eliminar el comienzo de la enfermedad y, en muchos casos, la primera manifestación es ya el aborto. Se consideran varias fases evolutivas:

a) Fase latente

No hay clínica y no existe tampoco ningún método ni prueba de laboratorio que permita detectar este estado, que puede alcanzar una duración muy prolongada. Tras la adquisición de la infección, y refiriéndonos al caso de la transmisión congénita, alrededor de un 3%, según NICOLETII, o un 10% según PLOMMET, de animales (BLASCO, NICOLETII, VERGER, MORIYON, DÍAZ Y PLOMMET, 1986) permanecen permanentemente infectados y generalmente son seronegativos hasta la primera gestación.

b) Fase oculta

No hay clínica pero ya es detectable por medio de laboratorio; aparecen signos serológicos.

e) Fase de localización

Aparecen ya las manifestaciones clínicas. En general, el síntoma más importante, y en ocasiones el único, es el aborto. En el caso de la vaca, éste suele ser tardío; ocurre en el segundo trimestre de gestación, entre el sexto y el octavo mes. Si alguno de ellos tiene lugar en etapas precoces puede pasar desapercibido. Con cada gestación los abortos se hacen más tardíos; es rara la aparición de tres abortos seguidos; por lo común, el tercero se presenta como un parto prematuro o incluso a término, pero el ternero nace muerto o muy débil, falleciendo no más tarde de la primera semana de vida. Si el ternero nace vivo, tiene un peso inferior al normal y durante toda su vida tiene un desarrollo inferior al que se podría esperar; pueden ser además difusores de la brucelosis. Lo más habitual es que una vaca infectada aborte una vez y posteriormente tenga partos normales, pero una de cada dos de estas vacas permanecerá infectada durante toda la vida, dando reacciones serológicas negativas o dudosas. Será esta curación aparente la causa de la propagación de la enfermedad. Las vacas inmaduras sexualmente son muy resistentes a la infección; la susceptibilidad aumenta con el desarrollo sexual y la gestación. El grado de infección es más elevado en la época final de la primera gestación que ha seguido a la exposición del animal a la brueella. 54

Otro síntoma que aparece es la retención de secundinas, que a su vez puede originar infecciones de mayor o menor gravedad. El proceso, en general, acarrea esterilidad temporal y en algunos casos permanente. Como consecuencia del aborto, la producción de leche cae, por no estar preparada la mama ni el animal para la secreción láctea. Tras un parto infeccioso la eliminación por leche de brucellas es masiva y continua durante quince días, pero puede ser también discontinua y poco intensa. Pueden aparecer también higromas, bursitis y otras complicaciones articulares. En los machos aparecen orquitis y epididimitis, con la consiguiente pérdida o disminución de la fertilidad de los animales afectados. También presentan inflamaciones carpianas y tarsianas. Un elevado número de animales padece la enfermedad de forma inaparente eliminando brucellas durante mucho tiempo. El semen contaminado puede transmitir la infección cuando es usado para inseminación artificial. En una granja o rebaño, la brucelosis puede introducirse de múltiples modos, de manera más frecuente con la llegada de un nuevo animal que no presenta signos ni síntomas aparentes pero es eliminador de brucellas. Si existen animales susceptibles, la enfermedad se difunde rápidamente y, en el transcurso de uno o dos años, se observan las consecuencias con grandes pérdidas por abortos, esterilidad y disminución de producciones. Estos hechos ya no se relacionan con el ingreso de aquel animal, inaparentemente enfermo, a la explotación. La incapacidad existente para detectar animales en período de incubación o fase latente es el problema más grave en la persistencia de la infección en el rebaño y su contagio a rebaños sanos (BLASCO, NICOLETTI, VERGER, MORIYON, DÍAZ Y PLOMMET, 1986). Después, si no se toman medidas, las pérdidas y la enfermedad dejan de ser aparentes, puesto que los animales vuelven a parir a término y recuperan casi totalmente la producción láctea. Pero la infección persiste y los animales afectados van a transmitir la brucelosis a los nuevos animales sanos que se incorporen o a los animales jóvenes ya existentes que con la madurez sexual se hacen susceptibles. Cuando se reúna un nuevo grupo de animales susceptibles se producirá otro estallido de la enfermedad, creándose un ciclo que se repite sucesivamente. Por lo común, la enfermedad

tiende a la cronicidad en todas las especies animales, refiriéndonos al rebaño. En general, el aumento de tamaño de los rebaños incrementa la probabilidad de infección, sobre todo si existe mucho movimiento para reposición. La prevalencia es mayor en aquellos rebaños en los que existe compra de reposición que en los que el sistema es cerrado. Otros factores que favorecen la diseminación de la enfermedad en los rebaños son los pastos comunales, la existencia de abrevaderos comunes, el contacto con otros rebaños y el comercio de ganado, así como la estabulación libre. En ovejas y cabras, las características clínicas son similares a las descritas en vacas; quizás en ovejas la evolución sea más rápida. Estas dos especies animales son las más vinculadas con la enfermedad humana.

4.7. Diagnóstico Al igual que en el caso de la clínica, debe diferenciarse también el diagnóstico referido al animal individual del diagnóstico de grupo o rebaño. De forma semejante a lo que sucede en el hombre, el diagnóstico por la clínica es difícil por la frecuencia con que se presenta la enfermedad de forma asintomática, y cuando se hace es tardío, puesto que con el aborto del animal como forma de presentarse la enfermedad, ya comienzan las pérdidas y ya puede haber más animales contaminados. El diagnóstico se verifica de ordinario mediante laboratorio. La brucelosis es una de las enfermedades para la cual se dispone de un elevado número de pruebas diagnósticas y todavía se continúa investigando en este sentido. Esto indica que todavía no se dispone de un procedimiento ideal, es decir, que sea fácil de realizar, que identifique a todos los animales afectados sin falsos positivos ni falsos negativos y que sea capaz de diferenciar animales infectados de aquellos que han sido vacunados. Las nuevas tendencias diagnósticas intentan soslayar los problemas que presentan las pruebas clásicas: Falsos positivos causados por la interferencia de algunas vacunas, así como antígenos heteroespecíficos.

Falsos negativos. No son capaces de detectar infecciones latentes. No son capaces de diferenciar infecciones antiguas con títulos residuales de las infecciones recientes y con actividad. Existencia de reacciones cruzadas con otras infecciones. Algunas tienen procedimientos complejos de ejecución. Del elevado número de pruebas existentes, destacaremos: Aglutinación en tubo. Prueba de Rosa Bengala. Es la más sensible pero la que menor capacidad posee para diferenciar animales vacunados con b-19 de los realmente infectados. Test de Coombs. Fluorescencia indirecta. E.L.I.S.A. Mercaptoetanol. Fijación de complemento. Difusión en gel. Radioinmunoensayo. Inmunodifusión radial. Detecta anticuerpos frente al polisacárido B. Es la de mayor especificidad (92%) de las que se dispone para diferenciar, ante títulos positivos, cuáles son debidos a la infección y cuáles causados por vacunación. Puede ser positiva en animales que han sido vacunados en la edad adulta o se hallan en estado de gestación y padecen una infección localizada en ubres por la cepa vacunal. En este caso, la especificidad es del 80%, frente al 66% de la fijación de complemento, según DÍAZ. Es una prueba recomendada en la identificación rápida de animales eliminadores de brucellas, ya que son el eslabón más importante de la cadena epidemiológica (DÍAZ, 1986). Hemaglutinación indirecta. Estimulación de linfocitos. Inhibición de la migración. Ring-test. Esta prueba se utiliza en la detección de rebaños infectados, con una posibilidad de certeza del 88%. La sensibilidad de la técnica depende del número de animales que componen el rebaño y 57

de la cantidad de leche utilizada. No es útil como técnica de diagnóstico individual. Detenninación bacteriológica en tejidos y secreciones. Pruebas alérgicas o de hipersensibilidad retardada. Aglutinaciones en leche y espenna. Los avances logrados con las nuevas técnicas suponen mayor sensibilidad en el diagnós~ico gracias a nuevas pruebas para detección de anticuerpos y respuestas celulares. Las pruebas clásicas detectan anticuerpos totales y de fonna cuantitativa; las nuevas pruebas, como E.L.I.S.A., penniten hallar diferentes tipos de anticuerpos y de fonna selectiva, es decir, son pruebas cualitativas. Su realización no está todavía al alcance de todos los laboratorios. Aunque algunas se hallan todavía en estudio, parece ser que penniten reconocer infecciones activas y diferencian los anticuerpos anti-brucella de los anticuerpos anti-Yersinia enterocolitica 0:9. En principio, el diagnóstico de la infección es un diagnóstico de rebaño, no individual. En el diagnóstico de grupo suelen usarse pruebas sencillas (Ring-test, Rosa Bengala), siendo éste un aspecto que entra en el contexto de los programas de profilaxis. No hay tratamiento asequible para los animales enfermos de brucelosis y su destino es el sacrificio. Aproximadamente, de un 10 a un 15% de los animales infectados curan espontáneamente (BLASCO, NICOLETTI, VERGER, MORIYON, DÍAZ Y PLOMMET, 1986). La profilaxis de la enfennedad animal, y por ende de la humana, es un capítulo muy amplio dentro del tema de la brucelosis y excede nuestros objetivos. En líneas generales, diremos que no existe un único medio de lucha, sino que el tipo de programa que deba llevarse a cabo depende dellugar geográfico a que va dirigido, del tipo de cabaña y del estadio de la enfermedad; todo plan de profilaxis debe tener en cuenta numerosos parámetros, tanto de orden epidemiológico y sanitario como de orden económico y social. Dependiendo de las características de cada zona, se combinan las diferentes medidas (vacunación, medidas higiénicas, control de mercados, sacrificio, programas de despistaje y control, ... ).

Respecto a las vacunas, es preciso recordar que existen varias clases, cada una de las cuales presenta problemas diferentes del tipo: -

Persistencia de aglutininas e interferencia de pruebas serológicas. Posible eliminación en leche. Inmunidad desarrollada no permanente.

Como punto de partida, es primordial conocer el estado y distribución de la enfermedad en cada territorio, así como el estudio del resto de los factores que influyen en su evolución y desarrollo. De este modo, puede elaborarse un plan de profilaxis adecuado, integral y coordinado. Otro punto fundamental sería la sensibilización de la población y las autoridades con el objeto de lograr la intervención de todos los estamentos vinculados al problema (administradores sanitarios y otras autoridades sanitarias, veterinarios, médicos, ganaderos, pastores, matarifes, agricultores, ... ).

5. DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA BRUCELOSIS EN LA PROVINCIA DE HUESCA

5.1. La enfermedad humana

Siguiendo el método establecido por la epidemiología descriptiva, analizaremos sucesivamente los elementos tiempo, lugar y persona. Del mismo modo que a España le corresponde el poco honroso, según FOz, primer puesto en el número de casos a escala europea e incluso mun-

dial, Huesca se sitúa en el total nacional entre las provincias con elevado número de casos y una tasa de incidencia superior a la media nacional. La situación en España y en nuestra provincia de los casos de brucelosis humana en las dos últimas décadas se expone en la tabla JI y en la figura 3, que pretenden ofrecer una visión comparativa con la evolución a lo largo de años anteriores y poner de relieve la magnitud de significación que actualmente posee esta antropozoonosis. Como puede apreciarse analizando las series temporales provinciales, la evolución de la enfermedad en el tiempo, según los casos declarados anualmente, es la siguiente: existe un notable paralelismo entre la curva provincial y la nacional hasta el año 1978, a partir del cual la discreta elevación de la curva nacional difiere sensiblemente de la gráfica provincial, que muestra una serie de elevaciones cíclicas con una periodicidad trianual y de una magnitud progresivamente creciente. 61

ESPAÑA Año

N.2 de casos

HUESCA

N.2 de casos

Tasa

23,55 51 6.461 1970 25,86 6.173 56 1971 23,55 51 6.405 1972 25,86 1973 7.090 56 30,01 1974 7.663 65 29,55 1975 6.364 64 28,17 61 4.388 1976 19,85 43 1977 3.896 25,86 1978 4.568 56 42,48 4.914 1979 92 30,48 1980 5.423 66 40,17 1981 7.423 87 1982 7.840 62,34 135 1983 32,32 8.393 70 47,56 1984 8.698 103 1985 8.138 154 71,12 FUENTES: Direcci6n Provincial de Salud. Censo de poblaci6n (1970-1981). Elaboración propia.

Tabla II. Distribución del número de casos declarados en períodos anuales y tasa de incidencia por 100.000 hab. de los casos declarados en Huesca.

La interpretación rigurosa y exacta de esta evolución requeriría un estudio exhaustivo, más amplio y detallado, de la distribución espacial de las series temporales y su correlación con otros factores sociales y económicos, aspecto éste sobre el que no nos extenderemos por no ser objeto de nuestro estudio. No obstante, mencionaremos algunos de los factores que pueden justificar dicha evolución o cuya influencia se puede considerar. El decremento en la tasa que se evidencia a mediados de la década de los setenta parece relacionado con la disminución de la población activa en el sector primario como consecuencia de la industrialización. En este sentido, es patente en este período la redistribución de la población (tabla nI) en la provincia, con un descenso de la población en las zonas eminentemente rurales, como Sobrarbe y Ribagorza, en las que a su vez los habitantes se desplazan hacia los núcleos de población más grandes o capitales de co62

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85 AÑO

Huesca -

España

Fig. 3. Tasas de incidencia anual por 100.000 habitantes a escala provincial y nacional.

marca. Se observa también un aumento de población en las proximidades de la capital de la provincia y comarcas más industrializadas. Otro factor que debe considerarse es el de la incorporación de innovaciones tecnológicas a las tareas agrícolas y ganaderas. Población total

COMARCA JACETANIA Jaca SOBRARBE Boltaña RIBAGORZA Benabarre HOYA DE HUESCA Huesca SOMONTANO Barbastro MONEGROS Sariñena LA LITERA Tam ari te BAJO CINCA Fraga TOTAL

1970 28.409 10.051 8.397 992 15.641 1.071 60.939 31.552 25.552 12.959 12.951 3.801 40.734 4.742 24.143 10.134 216 .766

1981 28.644 11.076 6.981 919 12.953 1.364 65.041 41.455 24.581 14.536 13.266 4.338 39.759 4.269 23.684 11.186 214.907

% sobre total provincial

1970 13,10 3538 * 3,87 11,81 7,22 6,85 28,12 51,78 11,79 50,72 5,97 29,35 18,79 11 64 11 ,14 41,97 100,00

1981 13,33 3867 3,25 13,16 6,03 10,53 30,26 6374 11,44 59,14 6,l7 32 ,70 18,50 1073 11,02 4723 100,00

'" % referido al total comarcal.

FUENTES: Gufa Agraria de Huesca, 1986. Tabla lB. Distribución de la población oscense en los dos últimos censos y porcentajes comarcales sobre el total provincial.

Por otra parte, en la interpretación de la curva provincial a partir del año 1978 habría que tener en cuenta varios aspectos que comentamos a continuación. Si bien el análisis de la evolución de la morbilidad por brucelosis a escala nacional se caracteriza por una cierta estabilidad, el análisis de la evo64

lución por provincias presenta, en la mayoría de los casos, un dinamismo diferente. Ello es debido a la heterogeneidad de las distintas áreas geográficas. Es imposible establecer un modelo epidemiológico único para el conjunto nacional, puesto que la diferencia en el comportamiento epidemiológico de cada zona viene determinada por la diferente estructura agrícola y ganadera de cada una de ellas. Este mismo planteamiento puede realizarse también para nuestra provincia, donde, como veremos más adelante, existen enormes diferencias entre unas y otras comarcas e incluso entre zonas de una misma comarca, debido a las peculiaridades geográficas de la provincia de Huesca. Esto implica que, en ocasiones, oscilaciones de una tasa provincial se deban al aumento de la incidencia en núcleos o áreas determinadas, aunque la enfermedad se distribuya por toda la provincia de forma más o menos homogénea. Otro punto a considerar y que enlaza con lo que acabamos de exponer es que una de las características de las zonas de alta endemia brucelar, como es el caso de Huesca, es que pueden presentar una situación epidémica en algunos momentos de su evolución temporal. También pudo influir en el aumento de casos registrados a partir de 1980 un sistema de declaración puesto en vigor por el INSALUD que las provincias fueron introduciendo progresivamente. Este aumento real de la incidencia puede ser debido también a que ha sido un período de sequía y escasez de pastos, por lo cual los animales permanecían estabulados en condiciones higiénicas deficitarias. Por último, debemos considerar también la falta de pastores y personal dedicado al ganado, lo que hace que el pastoreo sea comunal, agrupándose un elevado número de animales de distintos rebaños y facilitando así el contagio. No obstante, el número de casos declarados sigue sin corresponderse, en esta enfermedad, con el número real de casos sucedidos, por lo que sólo podemos tener una idea relativa de la situación real de la enfermedad en la provincia. Esta situación viene motivada, por un lado -y a nuestro juicio es el factor más importante-, por la dificultad de diagnóstico de la enfermedad en algunos casos como consecuencia de su polimorfismo clínico, el elevado número de casos inaparentes que existe y la dificultad de interpretación de determinadas pruebas serológicas en zonas de alta endemia; por otro, cabría 65

considerar los defectos de declaración debidos a la falta de colaboración de algunos profesionales, aspecto éste que en la actualidad no tiene tanta importancia como antes pero que no debe olvidarse. Para aproximamos de algún modo a lo que serían las cifras reales de casos de brucelosis, es necesario multiplicar el número de declaraciones por un factor de corrección que, según la' mayoría de los autores, sería de tres a cinco. Nosotros usaremos un factor de corrección de cuatro. La muestra que hemos elegido para el estudio, y a la cual se refieren todos los datos extraídos para analizar la situación de la enfermedad en la provincia, corresponde a los casos ocurridos en el año 1985. Fue elegido el período de tiempo de un año porque los cálculos económicos se realizan con una periodicidad anual; además, el año 1985 poseía un número elevado de casos, era próximo en el tiempo y la relación entre el número de declaraciones y fichas epidemiológicas individuales remitidas po~ los profesionales a la Dirección Provincial de Salud era la más próxima a 1. En este año, de 154 casos declarados, se remitieron 135 ~ichas, lo que representa un 87,66% de las declaraciones, frente a una media de un 56,38% constatada por otros autores (TEJERO) en años precedentes. Antes de abordar el análisis espacial de la erifermedad en la provincia, señalaremos ciertas peculiaridades de la misma que influyen en gran medida en la distribución y forma de propagación de la brucelosis. La característica del ambiente rural de Huesca es la diseminación de su población. Teniendo en cuenta la población de derecho, los 214.907 habitantes de Huesca según el censo de 1981 (216.532 en la actualización del año 1984), repartidos en los 15;685 Km2 de superficie, dan una denSIdad de población de 13,70 hab./Km 2 • De los 200 municipios que constituyen la provincia, 135 (67,5%) tienen hasta un máximo de 500 habitantes (tabla IV) y sólo cinco municipios (2,5%) (la capital, con 42.337 hab. y otros cuatro con poblaciones que superan los 10.000 hab.) aglutinan al 44% de la población. A pesar de que a partir de 1975 comenzó una ligera recuperación de la pérdida de población producida por la emigración en la década de los años sesenta, esta recuperación sólo se hace patente en los pueblos grandes; las zonas rurales siguen despoblándose (tabla V). Si utilizamos el número de habitantes por núcleos de población como indicador de ruralización, observamos que la provincia de Huesca es eminentemente rural, puesto que el 66

67,5% de sus poblaciones posee menos de 500 habitantes; es éste un factor importante en el contexto de la enfermedad brucelar. N.Q de habitantes

N.Q de municipios

Población

135 29 25 4 2 4 1 200

32.112 20.166 37.012 14.846 17.126 52.933 42.337 216.532

14,84 9,31 17,09 6,85 7,91 24,44 19,56 100,00

Hasta 500 501-1.000 1.001-2.500 2.501-5.000 5.001-10.000 10.001-20.000 Más de 20.000 TOTAL

FUENTES: Informe Económico de Arag6n, ejercicio de 1984.

Tabla IV. Clasificación de los municipios oscenses según su población.

COMARCA (+)

Hoya de Huesca Monegros Jacetania

6,73 2,43 0,82

COMARCA(-) Bajo Cinca La Litera Somontano Sobrarbe Ribagorza

1,90 2,39 3,80 16,86 17,19

FUENTES: Guía Agraria de Huesca, 1986 .

Tabla V. Índice de variación comarcal (censos 1970-1981).

La provincia de Huesca presenta cinco zonas o regiones naturales bien definidas, de orografía, clima, medios de vida y costumbres netamente diferentes: - Pirenaica. Clima crudo y población escasa, que vive de la ganadería y de la explotación forestal. En los valles, el ganado vacuno permanece estacionado pastando durante todo el año en los prados del término municipal en régimen comunal. El ganado ovino lleva régimen trashumante, de modo que pasa el invierno en comarcas más templadas y regresa al valle de mayo a septiembre. 67

- Subpirenaica. Llega hasta la parte llana de la provincia. Tiene abundantes bosques y ganadería. Su densidad de población es inferior a la media provincial. - Somontano. Comprende parte de "los llanos de la provincia. Agricultura cerealista y cultivos de secano. Reúne el menor porcentaje vacuno de la provincia. El ovino existente, en general, permanece estabulado en los bajos de las viviendas humanas y pasta durante el día con el rebaño comunal. Densidad de población superior a la media provincial. - Zona del Cinca. Zona de gran riqueza agrícola, con municipios grandes y prósperos. Densidad de población muy superior a la media provincial. Es la zona de menor censo ganadero. El ganado vacuno y el ovino permanecen estabulados, alimentados con la producción de las propias fincas. - Monegros. Zona cerealista. Su densidad de población sólo supera a la de la zona pirenaica. La subdivisión en comarcas de la provincia encaja prácticamente con estas regiones naturales. La distribución de la ganadería en las mismas se presenta con más detalle en la tabla VII. En general, los pequeños núcleos de población, sobre todo los de la zona pirenaica, poseen una deficiente infraestructura sanitaria; muchas viviendas no reúnen las condiciones higiénicas que serían deseables, tanto por lo referente a la estrecha convivencia con los animales domésticos como a la disposición de excretas y estercoleros, existencia de cuadras en las viviendas, deficientes servicios de conducción de aguas (corriente y residuales) y alcantarillado. La falta de higiene en las instalaciones animales hace posible la formación de aerosoles que facilitan el contagio por mucosas, incluso sin haber tenido contacto con animales. Los núcleos de población más grandes, y en general los de zonas con mayor densidad de población, poseen mejores condiciones sanitarias en las viviendas y no conviven de forma tan estrecha con los animales. Resulta, pues, fácil, comprender la distribución de la brucelosis en el territorio oscense. La tabla VI muestra la distribución del número de casos declarados de los que se disponía de encuesta o ficha epidemiológica, según las diferentes comarcas, así como el número de habitantes, tasa de incidencia por 100.000 habitantes, superficie y densidad de población. La ta68

bla VII presenta la distribución porcentual de las tres especies de ganado estudiadas en las diferentes comarcas. Las tablas VIII y IX incluyen los mismos datos que las dos anteriores, pero referidos a los municipios afectados. En la tabla VIII se muestra un indicador agrario, que es el número de ovejas (expresado en unidades ganaderas) por Km2; este valor se usa como indicador de la densidad de ganado. Sólo se ha reflejado el de ganado ovino por ser ésta la especie más importante en cuanto a transmisión de la enfermedad en nuestra provincia.

Comarca Jacetania Sobrarbe Ribagorza Hoya de Huesca Monegros Somontano La Litera BaioCinca

N.Qde

N.Q de

casos 25 14 14 18 13 24 12 15

habitantes 28.919 6.936 12.866 65.635 13.234 24.931 39.992 24.019

Tasa de incidencia 86,44 201,84 108,81 27,42 98,23 96,26 30,00 62,45

Superficie 2.986,35 2.123,36 2.461,21 3.017,62 1.342,72 1.174,23 1.126,88 1.452,78

Densidad de población 9,68 3,26 5,22 21,75 9,85 21,23 35,48 16,53

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Censo de la Población EspañDla (I.N.E.). Gufa Agraria de Huesca . 1986. Elaboraci6nJlT~ia.

Tabla VI. Distribución por comarcas del número de casos encuestados, población, superficie y tasa de incidencia por 100.000 hab.

Comarca Jacetania Sobrarbe Ribagorza Hoya de Huesca Monegros Somontano La Litera Bajo Cinca

. % bovino 11,43 8,43 12,05 15,49 9,14 5,38 30,06 8,02

% ovino 13,47 6,02 18,23 23,81 12,80 6,26 10,97 8,44

% caprino 17,60 19,54 18,16 19,73 5,93 10,86 4,81 3,37

FUENTES: Guía Agraria de Huesca. 1986 .

Tabla VII. Distribución porcentual de las especies bovina, ovina y caprina en las comarcas oscenses (censo de 1982).

-J

Municipio

N.2 de casos

Abiego Adahuesca Albalate de Cinca Albelda Alcalá de Gurrea Alcalá del Obispo Alcampell AImudébar Almuniente Arén Azanuy Bailo Baldellou Ballobar Barbastro Bárcabo Belver Benabarre

2 2 1 1 3 1 1 2 1 2 1 1 1 5 3 7 2 1

Superficit (Km2)

38,12 52,30 44,10 51,70 71,49 47,59 57,81 201,19 37,42 119,18 51,08 164,02 30,42 127,69 107,16 87,86 .82,67 15650

Habit.

Densidad

362 183 1.250 1.142 495 459 1.243 2.648 731 500 293 410 212 1.259 14.928 115 1.649 1.350

9,50 3,50 28,34 22,08 6,92 10,40 21,50 13,16 19,53 4,19 5,74 2,50 6,97 9,86 139,30 1,30 19,25 863

Tasa

552,22 1.092,89 80 87,56

606,06 217,86 80,45 75,52 136,79 400 341,29 243,90 471,69 397,14 20,09 6.086,95 121,28 74 ,07

Bovino

8 18 1.146 731 19 414 72 396 266 45 1 118 -

78 642 23 394 36

Municipio Bierge Biescas Binaced Biscarrués Blecua y Torres Borau Broto Caldearenas Canal de Berdún Candasnos Casbas de Huesca Castejón de Monegros Castejón de Sos Castelflorite Castiello de Jaca Esplús Estada

-..)

N.2 de

SuperficiE

casos

(Km2)

1 1 2 1

145,46 191,28 78,51 30,03

1 1 1 1 1 2

Tasa

Bovino

Habit.

Densidad 1,72

398,40

6,74 22,06 9,49

77,57 115,47 350,87

785 917

36,15 41,50 128,81 186,94 132,90 122,20

251 1.289 1.732 285 241 78 507 315 544 722

6,67 1,88 3,94 1,68 4,09 5,91

1 1 1 1 1 2

123,13 165,53 32,41 34,72 17,25

396 879 435 192 167

83,46

1587

1.606 248

414,93 1.282,05 197,23 317,46 183,82 277 252,52 113,76 229,88 520,83 598,80 124,53 40322

3,22 5,31 13,42 5,53 9,68 19,24 15,63

118 822 83 47 37

335 26 39 1.853 20

-..l

I'-J

Municipio

Estadilla Foradada de Toscar Fraga Fueva (La) Graus Gurrea de Gállego Huesca Ilche Jaca Labuerda Laluenga Lanaja Lascellas-Ponzano Laspaúles Laspuña

N.o de

Superfici,

casos

(Km2)

50,23

1.142

22,73

2 1 6 4 1 2

108,69 494,17 218,35 294,30 192,35 161,18

302 11.562 827 3.554 2.170 42.337

2,78 23,40 3,78 12,08 11,28 262,67

175,13 662,25 8,65 725,51 112,54 46,08 4,72

63,44 388,69 17,68

335 11.275 182

5,28 28,96 10,29

298,50 88,83 1.098,90

36,27 181,56 27,26

326 1.989 213

8,99 10,95 7,82

306,74 201,10 1.408,45

81,54 59,45 74,63

345 323 444

4,23 5,43

289,85

109 88

440

10 2 1 4

Loarre

3 1 1 1

Lupiñén

Habit.

Densidad

5,95 4,00

Tasa

Bovino

394 408 753 234 122 338 712 297 829 63 24 743 -

309,59 225,22

801 125 15

22727

Municipio

Monesma y Cajigar Monzón Ontiñena Peñalba Peralta de Alcofea Peralta de Calasanz Peral tilla Plan Sabiñánigo Sallent de Gállego Sangarrén San Juan de Plan Sariñena Secastilla Sena Siétamo Sotonera (La)

.....¡

N.o de casos

Superficie (J<m2)

1 3 1 1 1 1 1 1 2 6 1 3 5 1 1 1 1

78,28 155,44 136,61 156,47 110,78 114,90 16,16 168,44 588,49 162,60 32,29 51,18 280,05 47,16 104,44 43,78 164 69

Habit.

Densidad

130 15.186 750 809 870 ·561 199 551 9.271 913 334 173 4.375 232 732 405 1.453

1,63 97,70 5,49 5,17 7,85 4,88 12,31 3,27 15,75 5,61 10,34 3,38 15,62 4,92 7,00 9,25 882

Tasa

781,25 19,75 133,33 123,61 114,94 178,25 502,51 181,48 21,57 657,17 299,40 1.694,91 115,26 431,03 136,61 246,91 6882

Bovino

2.934 138 -

31 11 27 770 678 755 480 224 1.019 16 604

¡:

Municipio

N.2 de casos

Superficie

Habit.

Densidad

Tasa

Bovino

(J<m2)

2,15 63,62 137 729,92 1 33 Veracruz 58,17 269 4,55 371,74 1 152 Villanúa 2 92,58 1.875 20,25 106,66 Zaidín 168 FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Censo de la Población Española (I .N.E.). Guía A propia.

Tabla VIII. Relación de municipios afectados, número de casos, superficie, población, ta distribución de las especies ganaderas e indicador agrario.

NOTA: Las tres especies ganaderas vienen expresadas en unidades ganaderas. Los coeficien

censo de los animales pertenecientes a cada explotación son: Vacas lecheras (1,0). Otras va

(0,7). Bovinos de 12 meses (0,4) . Otros bovinos machos (1,0). Novillas (0,5). Ovinos (0,1) Equivalencias (ejemplo): 1.000 novillas ... .. .. ... .... ... ... ... ... .

500 U.G.

1.000 ovinos ............. ...... ....... ..

100 v.G.

1.000 caprinos ... .... .......... .... ... ..

100 U.G.

Tasa

N.Q de municipios

0-100 100-200 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700 700-1.000 > 1.000 TOTAL

14 17 12 8 5 4 3 3 6 72

19,44 23,61 16,61 11,11 6,94 5,56 4,17 4,17 8,33 100,00

FUENTES: Elaboraci6n propia.

Tabla IX. Distribución del número de municipios según su tasa de incidencia y porcentajes respecto al total de municipios afecta-

En la distribución por comarcas, observamos que el mayor número de casos se aglutina en las tres comarcas con mayor número de habitantes (además de La Litera) y elevada densidad de población respecto al resto, a pesar de ser las más extensas (Jacetania y La Hoya de Huesca). Estas características hacen que, a pesar de ser las comarcas con mayor número de casos, no sean las de mayor incidencia, ya que Ribagorza y Sobrarbe duplican e incluso triplican la tasa de incidencia del resto de las comarcas. Sobrarbe, que presenta la tasa de incidencia de la enfermedad humana más alta, es la comarca con menos porcentaje de ganado ovino y vacuno en su territorio, así como una de las que más cabras posee. Se ha calculado a partir de los datos de la tabla VIII la correlación entre la tasa de incidencia y el número de ovejas por Km 2, comprobando que no existe relación significativa entre ellas, por lo que puede concluirse que existe total independencia entre la densidad de ganado ovino y la tasa de incidencia de enfermedad humana en un territorio. A pesar de este resultado, e incluso intuyendo que son el tipo de costumbres, la higiene y otros factores de tipo social los que influyen de forma más decisiva en la aparición de la enfermedad, posiblemente obtuviéramos resultados diferentes si realizáramos correlaciones múltiples y coeficientes de correlación parcial inc1u75

yendo otros factores relacionados con los dos citados, como son otros indicadores agrarios, densidad de población, etc. Las comarcas menos afectadas, con menor tasa de incidencia, son La Hoya de Huesca y La Litera, debido probablemente al mayor desarrollo industrial existente en ellas y a que, si bien ambas tienen el mayor porcentaje de ganado bovino y también elevados porcentajes de ovino, el tipo de explotación ganadera es diferente al de las zonas más rurales. Son también estas comarcas las que incluyen las dos poblaciones más grandes en cuanto a número de habitantes de la provincia: Huesca, la capital, y Monzón. El número de municipios afectados es de 72, lo que supone el 36% de los de la provincia. No obstante, hay que señalar que algunos engloban varias poblaciones en las que se ha presentado algún caso; en otros, es una población la que registra el total de casos pero los referimos al municipio, con el fin de respetar las divisiones administrativas y facilitar la obtención de datos y los cálculos. Así, Almudébar (incluye Valsalada), Bailo (Larués), Bierge (Rodellar), Biescas (Gavín), Blecua y Torres (Torres de Montes), Broto (Oto), Caldearenas (Javierrelatre), Casbas de Huesca (Panzano), Esplús (Vencillón), Foradada de Toscar (Morillo de Liena, Viu), La Fueva (Formigales, La Cabezonada), Graus (Torres del Obispo), Ilche (Monesma), Jaca (Ara, Ascara, Espuéndolas, Guasa, Ulle), Lanaja (Orillena), Laspaúles (Suils), Laspuña (Ceresa), Monzón (Conchel), Plan (Gistaín), Peralta de Alcofea (El Tormillo), Peralta de Calasanz (Peralta de la Sal), Sallent de Gállego (Tramacastilla de Tena), Siétamo (Arbaniés), Sariñena (San Juan de Flumen), La Sotonera (Bolea) y Veracruz (Biescas de Obarra). El número de poblaciones afectadas sería de 78 en total. Destaca, por el número de casos, Bárcabo, con siete, lo que supone una tasa de incidencia de 6.086,95 en un municipio de 87,86 Km2 y con 115 habitantes. Con una tasa superior se encuentran Adahuesca, Borau, Labuerda, Ponzano y San Juan de Plan; todos, excepto Labuerda y Ponzano, tienen densidades de población de las más bajas de la provincia. También se pone de manifiesto que son poblaciones con una densidad de ganado más bien baja. Jaca es el municipio con mayor número de casos (diez en total) y características diferentes a los anteriores, pero, como puede apreciarse en el mapa 1, en la capital se registran cuatro casos; el resto aparece en poblacio76

• •

•

• •

•

• •

"* N.· casos

Clave

•

6 7

l:l

4 5

•

:#-

...-

Mapa 1.

nes con características similares a las citadas anteriormente, quedando englobadas en el término municipal de la capital de la Jacetania. La menor incidencia anual aparece en Huesca y Fraga, con tasas de 4,72 y 8,64 respectivamente. De la observación detenida de las tablas VIII y IX se deduce que, al igual que sucede en otras provincias de características similares a Huesca, las zonas rurales menos desarrolladas desde el punto de vista agrario son las más castigadas por la enfermedad. La zona en la que aparece mayor densidad de focos sería la que se halla alrededor de Jaca; sin embargo, el resto de zonas aparecen con focos sin una agrupación espacial tan estrecha. No obstante, a pesar de la relativa . dispersión, es notoria la agrupación de un elevado número de casos en La Fueva, Labuerda y parte alta del Somontano. Otros puntos álgidos serían Ballobar y zona circundante en el Bajo Cinca; Sariñena, Lanaja y alrededores, en Monegros, y también la zona occidental del Somontano. Si estudiamos la distribución de la enfermedad en el eje temporal, observamos que la mayor parte de los casos ocurren en los meses de marzo, abril y mayo, en las comarcas de la zona montañosa (Jacetania, Sobrarbe, Ribagorza y parte alta del Somontano). Este hecho parece hallarse en relación con la paridera del ganado y otros hechos que acontecen en esas fechas, como limpieza de apriscos y extracción y traslado del estiércol acumulado en los establos durante el invierno. El mecanismo de contagio directo debido a esta manipulación del ganado y sus productos es el predominante en esta zona. Por el contrario, en las comarcas del sur de la provincia no existe este desnivel estacional, sino que los casos se distribuyen de forma similar a lo largo del año. En estas zonas, el predominio del contagio directo no es tan neto y se dan más casos por contagio indirecto o mixto. Por otra parte, el tipo de explotación ganadera es distinto y la paridera no queda centrada exclusivamente en marzo, abril y mayo, sino que se prolonga a lo largo del año en un afán de conseguir el mayor rendimiento, en número de crías, de cada animal. En la fig. 5, en la que se refleja la evolución mensual del número total de casos en el conjunto de la provincia, observamos que los meses de marzo, abril y mayo aglutinan el 44'45 % de los casos. Es lógico que la curva 78

JACETANIA SOBRARBE RIBAGORZA HOYA DE HUESCA SOMONrANO

3 1 1 1 3

5 5 2

5 2

2 2

2 1

1 2 1

MONEGROS

LA LITERA BAJO CINCA

TOTAL %

12 8,89

2 1 8 1

1 3 3 3 3

6 3 1 2

21 24 11 15 8,15 11,11 15,56 17,78

3 2

3 2 3 1 2 1 2

2 1 1 2

14 12 9 8,89 10,37 6,67

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia.

Tabla X. Distribución mensual del número de casos encuestados en cada comarca. Porcen provincial.

-..l \O

-Jacetania

1 \\

\ \

M J

M A

--- --. A S O

-Sobrarbe

7 6

I \

, I

Fig. 4a. EvoluciĂłn del nĂşmero de casos mensuales en Jacetania y Sobrarbe.

Ribagorza

6 5 4

3 2

8 7

----- Hoya

.1\

S 4

M A

M J

Fig. 4b. EvoluciĂłn del nĂşmero de casos mensuales en Ribagorza y Hoya de Huesca. 81

-Somonto.no

•

"" I" , ,

··· ,,,,, .• ,,,, • . ,\

, I

•

I I

I I I I

"'.j

'-----.

\ ,/

- - Monegros

7 6

5 4 3

Fig. 4c. Evolución del número de casos mensuales en Somontano y Monegros.

litera

7 6

5 4 3

---- B. Cinca

7 6

4 3

Fig. 4d. Evolución del núm ero de casos mensuales en La Litera y Bajo Cinca.

22 20 18 16 14 12 10 8 6 4

2 E

Fig. S. Evoluciรณn temporal del total provincial de casos.

provincial se desplace en este sentido, puesto que las tres comarcas pirenaicas con mayor incidencia coinciden en agrupar sus casos en esas fechas. Los meses de menor incidencia son noviembre y diciembre, con un 1,48% de los casos, a pesar de que en invierno los animales padecen mayor hacinamiento en establos cerrados y existe gran facilidad de propagación y contagio. En la tabla XI se muestra la distribución por grupos de edad y sexo. Por sexo, vemos que los varones suponen el 82,22% del total de casos encuestados mediante ficha epidemiológica, mientras que las mujeres constituyen el 17,18%. Estas cifras son bastante similares a las constatadas por otros autores: TEJERO encuentra un 82,95% en varones en Huesca y GARCÍA ÁLVAREZ menciona un 77,37% en Burgos. Edad grupo 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 N.C. TOTAL % TOTAL

Varones

Hembras

1 1 6 24 15 16 12 8 5 1 8 4 4 3

1 3 24 17,78

3 111 82,22

1 2 2

3 2 3 2 2

Total grupo 1 1 7 26 17 16 15 10 8 3 10 4 7 3 1 6 135 100

% Total

0,74 0,74 5,185 19,26 12,59 11,85 11,11 7,41 5,93 2,22 7,41 2,96 5,185 2,22 0,74 444 100,00

FUENTES: Fichas de declaración. Dirección Provincial dr. Salud (D.G.A .). Elaboración propia.

Tabla XI. Distribución por grupos de edad y sexo del total de casos de brucelosis encuestados en el período estudiado. 85

Parece ser que esta neta predominancia en varones obedece a un factor de exposición profesional. Es evidente que los hombres son los que están en mayor relación con el ganado, aunque en nuestro medio mralla mujer colabora en las tareas ganaderas, por lo que puede considerarse que se halla expuesta al riesgo de igual modo. Sin embargo, las cifras traducen una evidente diferencia de afectación entre sexos, por lo que cabria sospechar la influencia de algún otro lactor de resistencia además de la exposición profesional. En general, la relación varones/hembras en número de casos es de 4,8/1. El grupo más afectado es el de edades comprendidas entre 15 y 19 años, que presenta el mayor número de casos (26), lo que supone un 19,26% sobre el total y una relación varón/hembra de 12/1 en este gmpo de edad. Los menores de 10 años sólo suponen un 1,48%. Parece ser que los niños presentan cierta resistencia a contraer la enfermedad sin que se sepa cuál es el mecanismo responsable y, por otra parte, también es en la edad infantil cuando la enfermedad cursa de forma inaparente en un alto porcentaje de casos. También se registran pocos casos en edades mayores de 65 años, en concreto cuatro, que representan el 2,96% del total. Por regla general, aunque la edad de jubilación sea 65 años, en el medio rural se continúan realizando a partir de esta edad las tareas agrícolas y ganaderas. Por otra parte, también es probable que un gran número de habitantes de edades mayores de 65 años que hayan estado toda o gran parte de su vida en contacto con ganado hayan padecido la enfermedad en edades más tempranas. Inclusive, los supuestos casos de enfermedad crónica existentes, de no haber sido invalidan tes, y aun en este supuesto, suponen molestias cuyo origen se desconoce, ya que en general no se relacionan en el tiempo con el padecimiento de la enfermedad y, con frecuencia, se achacan a la edad o a la dureza del trabajo realizado toda la vida. Entre los 15 y 30 años, encontramos el mayor número de casos, 59 (43,7% del total), siguiendo en frecuencia el intervalo de 30 a 45 años, con 33 casos (24,45%). La mayor incidencia entre 15 y 30 años creemos guarda relación con el inicio del trabajo y contacto con el ganado; se trata, por un lado, de estudiantes que durante la época estival trabajan como pastores o en tareas del campo, estando en contacto con estiércol u otros productos ganaderos. Por otra parte, también existe un mayor número de jó86

venes, no estudiantes, que ya no emigran a las ciudades como antaño, pues el tremendo problema de paro existente hace que no puedan satisfacer su demanda de trabajo, por lo que permanecen trabajando en la explotación familiar. Por lo tanto, creemos que el hecho de que los máximos de la enfermedad se desplacen a edades más jóvenes y no se localicen ya en edades de mayor aptitud para las faenas del campo se debe a los factores laborales comentados y probablemente también al hecho de que, en nuestra provincia, muchas personas de edades más elevadas y con riesgo evidente hayan padecido la enfermedad con anterioridad o de forma inaparente. La distribución de la enfermedad por edades en la mujer no presenta ningún intervalo con características especiales. Los casos aparecen con una frecuencia similar en todas las edades, salvo en menores de 10 años y mayores de 65. La tabla XII muestra la distribución del número de casos según profesiones, distinguiendo las profesiones expuestas al contagio de las que teóricamente no lo están. El porcentaje de casos en las expuestas supone el 54,07%, frente a un 45,93% en las no expuestas. Esta diferencia tan poco pronunciada nos parece engañosa y creemos puede llevar a interpretaciones erróneas si no se tiene en cuenta una serie de hechos. En primer lugar, y como se ha comentado anteriormente, el grupo "ama de casa" en nuestro medio rural debiera considerarse como profesión expuesta puesto que es corriente que ayuden en tareas como ordeño, limpieza de establos, etc. En este supuesto, el desequilibrio entre ambos grupos profesionales sería más patente, ya que supondría un 65,18% de los casos con profesiones expuestas al riesgo de contagio, frente a un 34,82% ccn profesiones no expuestas, quedando de este modo más patente el carácter profesional de la enfermedad. Puede decirse lo mismo del grupo "estudiante", puesto que, aunque durante el curso permanecen en la ciudad, proceden de zonas rurales y pasan allí fines de semana o trabajan durante el verano. En segundo lugar, si examinamos la tabla XIII, que hace referencia a los mecanismos de contagio, observamos que muchos sujetos con profesión no expuesta contrajeron la enfermedad desempeñando tareas con evidente exposición (limpiar corrales, manipular estiércol, contactos con pieles, etc.). Ello se debe a que en nuestra provincia la mayor parte de la po87

blación, independientemente de su profesión o lugar de residencia, puede ponerse en contacto con cierta facilidad con el agente, simplemente por proximidad espacial (recordemos que Huesca es una provincia eminentemente rural). De hecho, el contagio directo o mixto es el predominante, como veremos más adelante. PROFESIONES NO EXPUESTAS

PROFESIONES EXPUESTAS Profesión

N.o de casos

Agricultor Ganadero Agric.-ganadero Carnicero Matarife Pastor Veterinario Tractorista TOTAL

38 13 7 2 1 9 2 1 73

28,15 9,63 5,185 1,48 0,74 6,67 1,48 0,74 54,07

Profesión

N.o de casos

Ama de casa Estudiante Albañil Parado Mecánico Pensionista Otras* No contesta TOTAL

15 17 4 3 2 3 13 5 62

11,11 12,59 2,9 2,22 1,48 2,22 9,63 3,70 45,93

* Se han incluido en este apartado las siguientes profesiones, todas ellas con un caso : matrona, electricista, conserje, industrial, camionero, textil, empleado de banca, cartero, administrativo, profesor de esquí, cineasta, celador, invalidez. Tabla XII. Distribución según profesiones del total de casos de brucelosis encuestados y porcentajes correspondientes.

Es evidente, pues, que la enfermedad guarda una relación directa con el tipo de actividad laboral. Está considerada enfermedad profesional y es una de las que registran un buen número de casos. La mayor parte de los veterinarios consideran la infección brucelósica inevitable, aunque se guarden las medidas higiénicas debidas. Desconocemos la difusión de la enfermedad entre los profesionales de Huesca. La tabla XIV muestra el porcentaje de enfermos que tienen entre sus familiares próximos alguno que se ha visto afectado por brucelosis, con independencia de que la padeciera simultáneamente o con anterioridad. Puede apreciarse que un 39,26% de los enfermos tenía casos de brucelosis en su entorno cercano. Generalmente, el número de familiares afectados era uno (54,72% de los casos) o dos (33,96% de los casos); con frecuencia, se trata de las dos personas que en cada familia trabajan con el ganado (padre e hijo o hermanos). 88

MECANIS MOS DE TRANSMISIÓN

Edad I Sexo

.....,

Vi 11 aml a

Proresión

Ulle

Ama de

Castiello

Estudiante

Tnmacastilla de T.

N.c. 1 H

Población

+ +

Ganadero CRS8

+ +

Administrativo

J avicrrclatre

Agricullor

Aseara

Ama de ClSa

Borau

Agricultor-Ganadero

Jaca

Banca

Ara

Labrador

EspuéndoJas

Labrador

+ + +

Guasa

Agricultor

Gavfn

Agropecuaria

Jaca

Carnicero

Jaca

Carnicero

Larués

Agricultor

Sabiftánigo

Paro

Sallenl de Gállego

Industrial

Aseara

Labrador

Sallent de Gállego

Conserje

Sallent de G'lJego

Mecánico

Saltent de Gállego

Pastor

Sallenl de Gállego

Profesor de esquf

BerdlÚl

Ama de casa

Sabidllnigo

Estudiante

+ +

JacI

+ +

+ N.C.

+ +

+ + +

+ + + +

+ +

+ + + + + +

N.C.

+ + + +

+ +

+ + + +

+ +

+ + + + +

+ + + +

+ +

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN I~M

gj ti)

" ~

I Sexo

J"oblación

Profesión

LAbucrda

Estudillnle

N.e.

N.C.

+ +

N.C.

+ + +

La C"bez onRda

Ganadero

Ceres!

E<:¡ludianle

N.C.

Gista!o

Ganadera

+ +

N.C.

San Juan de Plan

Ama de casa

San Juan de Plan

Ama de ca,c¡ a

La Cabc7.onada

i\lb.~il

+ +

+ + + +

FormigaJes

Labrador

San Juan de Plan

Ganadero

Oto

Ganadero

Labucrda

Ganadero

Formigales

Agricultor

+ +

Formigales

Cartero

Fonni~ales

f\&ricultor

+ + +

GTllUS

E.<:¡tudiante

Viu

Labrador-Ganadero

Castcjón de Sos

20 47

+ +

Monesma de Benah.

Agricultora

Morillo de Ltena

Agricultor-Ganadero

Bicscas

Ganadero

Graus

Paro

Secas tilla

Ama de casa

+ + +

+ +

+ + + + + + + + +

+ +

+ + + + +

+ +

+ + +

+ +

+ + +

Bcnabarre

Agricultor

Suils

Ama de casa

Torres del Obispo

Ganadero

T.orres del Obispo

Ama de

+ +

+ + +

+ +

C&SI

+ + + +

Es tudiante

+ +

MECANISMOS DE lRANSM Edad I Se.o

Población

Proresi6n

Arén

Agricultor

Mén

Estudiante

Torres de Montes

Agricultor

JIuesca

Cineasta

Alca" del Obispo

Estudiante

Alea!' de Gurrea

Albaftil

JIuesca

Estudiante

Aka" de Gurrea

Pastor

Lupiflén

Pensionista

Biscarrués

Estudiante

Panzano

Labrador

w Q <:

Alea" de Gurrea

Estudiante

Gurrea de G4Ilego

Ama de casa

Loarre

Agricultor

Valsa lada

Agricultor

Bolea

Ganadero

N.C. I V

Vicién

Agricultor

Ahnudébar

Almunicnte

Pastor Agricultor

Arbaniés

Celador

San Juan de F1umen I Agricultor

N.C.

+ +

N.C.

+ + N.C.

+ +

N.C.

+ N.C.

N.C.

+ N.C.

N.C.

+ + +

N.C.

CI)

N.C.

+ + + + +

N.C.

+ +

+ + +

N.C.

+ + +

N.C.

..:

Sena

Agricultor

Orillena

Pastor

San Juan de Flumen

Agricultor

+ +

Sarif'iena

Agricultor

Sarir'lena

Albañil

+ +

+ + + +

MECANISMOS DE 1lV\N5MI5Iร N

f.<IM 15e,0 16 C/)

Poblaci6n

Castclnoritc

Prores iรณn

Sarit!cna

Pen$;ionista

El Tormillo

raro

36 14

unaja

Ama de

Lanaja

Estudiante

Lanaja

Alba~iI

Ca~tei6n de MoncR

Pastor

Est ada

Alb.nil

Adahucsca

Labrador

"~ :2

~ ~

O C/)

N.C

N .C

N.C

Ganadero

+ +

IHrcabo

Electricista

Bireabo

Ama de casa

Bรกrcabo

Estudiante

Bafbl\~tro

Labrador

Ahiego

Veterinario

Barba~lro

Labrador

Pon zano

Ama de casa

Pon1..no

Estudiante

RodcJlar

Agricultor

Adahucsca

Lahrador

N.C.

N.C

+ +

N .C.

N.C

+ N.C

N .C.

+ +

Agricuhor

Jlรกrcabo

D'rcabo

C&SI

Ganadero- Agricultor

+ + +

+ + + + +

N.C.

+ +

N.C

+ N .C

+ +

+ + + N .C.

+ +

+ + +

Blfircaho

Agricult or

Bรกrcabo

Agricultor

L.luenga

Agricultor

Abiego

Agricultor

E.~ladilla

Traclorista

+ +

MECANISMOS DE TRANSMlSIÓN

o ~

el)

....1

Población

Prores ión

BarbaSlro

Mecánico

Moncsma

Ama de casa

Peraltilla

Ama de casa

Ponzano

Labrador

Estadilla

8aldcllou

Agricultor

N.C.

Monzón

No contesta

Alcampell

Agricultor Pas tor Comadrona -no ejercel

Rinaced

Ama de

Ama de casa

Monzón

ChóFer

Esphls

Agricultor

Conchel

No contesla

Albelda

Agricultor

Ycncill6n

Estudiante

Onlii\cna

Agri cultor

Zaidfn

Zaidrn

Albalale de Cinca

2S 18 13

I +

+ +

+ N .e.

N .e.

N .C.

N.C.

+ + +

+ +

N.C.

+ +

ca ~ a

r +

Alanuy

~ ¡:!)

N.C.

Peralta de 1, Sal Rinaccd

11 11

19 21

Veterinario

27 27

I Sexo

N.C .

....1

r:dad

N.C.

+ + +

+ +

E~tudillnle

~e.

N.C.

N .C.

N.e.

N.C.

N.e.

N.C.

Estudiante

~e.

N.e.

N.C.

N .C.

N.C.

Agri cultor

Petialba

Pas tor

Bclvcr de Cinca

Ganadero

+ +

Candasnos

Agricultor-ganadero

Fraga

MatArife

Ballobar

Estudiante

+ +

N.C.

12.

MECANISMOS DE TRANSML~ 16N Edad

<t:

¡::q

Sexo

Poblllc i6n

n. . llobar

Profes ión

BalloblH

Agriculto r

Ba ll oba r

Pas tor

Ballobar

Texti l

Candasnos

Ganadero

llc1vcr de Cinca

No contesta

+ + +

N.e.

Pastor

N.C.

+ +

N.e.

Tabla XII I. Distribución por comarcas de los casos encues tados mediante ficha epidemiológica. Edad. sexo. profesión. población y exposición

MECANISMOS DE CONTAGIO: CL\ VES lJIlLIZADAS.

A = lI a tomado leche higien izada. B = lIa tomado leche natural de vaca. lIa tomado leche natural de cabra. D = lIa tomado leche natural de oveja. E = lI atomado queso fresco.

F I la tomado queso curado. G = I1alOmado cuajada o requesón. 11 = Posee él o la familia vaca, . 1 =Posee él o la famil ia cabras. ] =Posee él o la fami lia ovejas .

K = lIa estado en contacto con vacas. L = Ha estado en cootaclo con cabras. M = Ha estado en contacto con ovejas. N = Maocja eSliércol. 0=

11. trabajado en un esublo o comU de vac .... cabra, u ovejas.

N.Q de casos

Porcentaje

Sí

39,26

60,74

135

100,00

TOTAL

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia.

Tabla XIV. Existencia en el entorno del enfermo de familiares que han padecido brucelosis.

N. Qde personas

N.Q de casos

Porcentaje

afectadas

N.Q total de afectados

54,72

33,96

3 4

9,43

TOTAL

1,89

10000

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia.

Tabla XV. Distribución del número de personas que conviven con el enfermo y han padecido brucelosis.

La relación temporal entre la afectación de cada sujeto y sus familiares aparece reflejada en la tabla XVI. El 7,06% padeció la enfermedad casi de forma simultánea, por lo que probablemente la fuente de contagio fuera la misma. El mayor número de casos se reparte entre los familiares que resultaron afectados por la enfermedad de 1 a 5 años antes que el sujeto de la muestra, es decir, relativamente próximos en el tiempo, y los que la padecieron hace más de 30 años.

TieTT!ILo O meses 1-6 meses 6-12 meses 1-5 años 5-10 años 10-15 años 15-20 años 20-30 años > 30 años No contesta TOTAL

N.Q de casos 6 8 3 13 9 5 2 9 15 15 85

FUENTES: Dirección Provincial de Salud.

7,06 9,41 3,53 15,29 10,59 5,88 2,35 10,59 17,65 17,65 100,00 Elaboraci6n..E~a.

Tabla XVI. Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad en los familiares de cada caso.

Tiempo < 1 semana 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas 5 semanas 6 semanas 7 semanas 8 semanas 9 semanas 10 semanas 11 semanas 12 semanas 4 meses 7 meses 1 año No contesta TOTAL

N.Q de casos 1 3 13 24 31 10 6 12 8 3 4 3 2 3 1 1 10 135

0,74 2,22 9,63 17,78 22,96 7,41 4,44 8,89 5,93 2,22 2,96 2,22 1,48 2,22 0,74 0,74 7,41 100,00

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboraci6n propia.

Tabla XVII. Tiempo transcurrido desde los primeros síntomas al diagnóstico de la enfermedad en cada caso. 96

Esto nos lleva a considerar que el agricultor o ganadero expuesto a la enfennedad no tiene un conocimiento adecuado de ella. Se conoce su existencia; de hecho, un buen número de afectados tenía la experiencia anterior de la enfennedad en sus familiares y probablemente se hallaba expuesto igualmente a las mismas fuentes de contagio. Sin embargo, no se conocen bien entre la población general sus repercusiones, tanto sanitarias como económicas; tampoco está difundido el convencimiento de que puede y debe ser prevenida, así como los peligros potenciales de detenninadas costumbres como beber leche natural del animal creyendo que "tiene más alimento". Entre la población de más riesgo, apenas se concede importancia a la enfennedad e incluso algunos no aceptan la idea de que la fuente de contagio sea el ganado. Respecto a los mecanismos de contagio, la tabla XVIII nos muestra el número de casos totales y porcentajes de cada una de las posibles fuentes de contagio. Se ha considerado mecanismo directo al contacto con animales o sus productos (estiércol, abortos); mecanismo indirecto, al consumo de alimentos posiblemente contaminados, y mixto, cuando se dan las dos circunstancias anteriores. Sí

Mecanismo de transmisión N.Q de casos Consumo Consumo Consumo Consumo Consumo Consumo Consumo Consumo

de alimentos sospechosos de leche higienizada de leche de vaca de leche de cabra de leche de oveja de queso fresco de queso curado de requesón

34 71 18 3 29 69 12

No contesta

96 62 113 128 101 59 119

5 2 4 4 5 7 4

94 73 43 79 67 30 30 21

6 5 4 8 4 4 7 6

% 25,19 52,59 13,33 2,22 21,48 51,11 8,89

Contacto con animales Posee vacas 25,93 35 42,22 Posee cabras 57 Posee ovejas 65,19 88 Contacto con vacas 48 35,56 Contacto con cabras 64 47,41 Contacto con ovejas 74,81 101 72,59 Maneja estiércol 98 80,00 Está en corrales 108 FUENTES : Dirección Provincial de Salud. Elaboración J:>fOQia.

., , Tabla XVIII. DlstrlbuclOn de los casos de brucelosls encuestados segun los pOSibles mecanismos de transmisión.

Cabe resaltar que un porcentaje elevado de casos ha pennanecido en corrales (80%) y refiere contacto con ovejas el 74,81 %. La oveja es la especie ganadera de mayor importancia en cuanto a transmisión de la enfermedad en Huesca; las otras dos especies, aunque deben considerarse, no tienen el protagonismo que adquiere ésta. Por otra parte, el censo caprino es más bien bajo y el bovino está siendo objeto de una campaña de saneamiento. En la tabla XVIII no se refleja la posible aparición de casos con mecanismo de contagio mixto. Puede apreciarse en la tabla XIX el número de casos expuestos a cada posible fuente de contagio por comarcas y el porcentaje que representa cada fuente respecto del total comarcal de casos. El mecanismo de mayor registro es el mixto, puesto que generalmente las personas que están en contacto próximo con el ganado también consumen sus productos. A pesar de ello, en nuestra opinión, el mecanismo más importante, y sobre el que hay que concentrar los sistemas de lucha en mayor medida, es el mecanismo directo. El contagio indirecto, como fonna exclusiva de infección, es menos frecuente en nuestra provincia. En relación con el análisis comarcal, debemos destacar lo siguiente: - Existe entre la población afectada mayor consumo de leche natural de vaca que de leche higienizada, ello en todas las comarcas salvo en La Litera y Bajo Cinca, donde se consumieron ambas en idéntica proporción. Aunque en algunos casos consta el antecedente de que se ha hervido, probablemente la leche natural no es sometida a un proceso de ebullición adecuado. - La leche de cabra se consume poco. El mayor número de casos aparece en Ribagorza, con cuatro, que representan el 28,57%, y en Somontano, donde sólo la consumió el 20,83 % del total de afectados en esa comarca. - No hay consumo de leche de oveja en la provincia, salvo casos aislados. - El consumo de queso fresco no alcanza aquí la magnitud que tiene en otras provincias. Las zonas con porcentaje más alto de consumo son Monegros, con un 30,77%, y La Litera, con el 33,33%. Es preciso señalar también que no se fabrica industrialmente queso fresco en la provincia. 98

JACEfANIA MECANISMO

Casos

B C D

N.C.

SOBRARBE %

Casos

71,43

7,14

21,43

64,29

21,43

N.C .

Casos

14,29

RlBAGO %

N.C.

64,29

42,86

71,43

42,86

100

100 1

92,80

85,71

Tabla XIXa. Distribuciรณn por comarcas (Jacetania, Sobrarbe, Ribagorza, Hoya de Huesca

cada posible fuente o mecanismo de contagio y porcentaje que representa cada mecanismo comarca. (Ver clave en tabla XIII).

\O \O

>-'

MECANISMO

Casos

N.C.

LAUTE

SOMONTANO

MONEGROS

Casos

N .e.

Casos

7,69

20,83

46,15

7,69

20,83

7,69

30,70

69,23

7,69

23,08

53,85

38,46

3 -

46,15

69,23

61,54

92,30

76,92

1 . 1 1 1

N.C.

8,33

41,67

4,17

45,84

79,17

37,5

54,17

87,5

66,67

91,67

1 -

Tabla XIXb. Distribuciรณn por comarcas (Monegros, Somontano, La Litera, Bajo Cinca) cada posible fuente o mecanismo de contagio y porcentaje que representa cada mecanismo comarca.

01 er clave en tabla XIII).

- Respecto al contacto con animales, destaca en todas las comarcas el mayor porcentaje de contacto con ovejas, salvo en Monegros, donde predomina el contacto con cabras, con un 69,23%, respecto a ovejas, con un 61,54%. - Los porcentajes de estancia en corrales y manejo de estiércol son muy elevados en todas las comarcas, con cifras que oscilan entre el 70 y 90% en las tres comarcas del norte de la provincia y entre 60 y 90% en las restantes 2 . A diferencia de otros autores, que encuentran un número creciente de casos sin ningún antecedente sospechoso valorable epidemiológicamente, en nuestra muestra este tipo de enfermos no existe prácticamente.

5.2. La enfermedad animal

La distribución en el espacio y lugar de la enfermedad animal debe ser obviamente paralela o, por lo menos, próxima en el tiempo a la aparición de casos humanos. Es imposible describir de forma pormenorizada aspectos relativos a la propagación, situación sanitaria de los establos y otras particularidades de la brucelosis animal de nuestra provincia, puesto que no conocemos ningún estudio de campo al respecto que aporte algún dato. Tampoco disponemos de ningún mapa epizootológico de la brucelosis en las tres especies, salvo un trabajo de este tipo realizado por E. ZARZUELO en 1976 en bovino mediante ring-test, en el que refiere que se han identificado positivos con esta prueba en el 25,4% de los establos de nuestra provincia. No obstante, sería necesario actualizar este dato, pues es posible que haya perdido validez; en efecto, el Servicio Provincial de Agricultura, Ganadería y Montes está llevando a cabo durante los últimos años una campaña de saneamiento en boVInO.

En Huesca, la campaña se lleva a cabo sólo en bovinos; por lo tanto, no se tienen datos de campo del resto de especies afectadas, e inclusive la 2 Recordamos que todos los porcentajes del análisis comarcal se refieren al número de casos de cada comarca que se expusieron a una fuente de contagio determinada, 'respecto al total de afectados de dicha comarca.

101

campaña no se ha llevado a cabo de fonna extensiva sino en algunas zonas (Benasque, Castejón de Sos, Hecho, Ansó, Laspaúles, Grañén, Lalueza, Lanaja, Sariñena, Sena, Tamarite y Binéfar), por lo que los resultados obtenidos hasta ahora no penniten todavía establecer generalizaciones.

102

6. VALORACIÓN ECONÓMICA 6.1. Introducción

Antes de ocuparnos de la valoración económica propiamente dicha, es necesario hacer hincapié en una serie de aspectos que deben tenerse presentes antes de la interpretación de los resultados, con el fin de obviar en la medida de lo posible, y aunque sea de manera subjetiva, las enormes dificultades que entraña la valoración económica de un problema de las características particulares y la envergadura de la enfermedad brucelar. La finalidad de la evaluación económica en el campo de la planificación sanitaria es aportar una información clara sobre los distintos elementos o factores que se comparan en un sistema de estudio, con objeto de limitar en lo posible la ambigüedad, subjetividad, discrecionalidad y falta de equidad cuando se han de tomar decisiones respecto de la asignación de recursos o de la elección de alternativas. Uno de sus principios fundamentales es reconocer que los recursos son escasos y, por lo tanto, las decisiones deben depender tanto de los beneficios que se obtienen como de los costes que suponen y los beneficios a que se renuncia. La evaluación económica constituye, pues, un enfoque sistemático en el proceso de toma de decisiones, proporcionando un marco en el que los juicios de valor pueden formularse explícitamente. Las técnicas utilizadas por los economistas en evaluación económica de la asistencia sanitaria se pueden englobar en el concepto de «enfoque costebeneficio», que es esencialmente una forma de pensar, ya que supone una 103

consideración explícita en ténninos económicos de las pérdidas o costes y los beneficios que implican cada uno de los cursos de acción o alternativas. El enfoque coste-beneficio incluye dos técnicas: una de ellas es el análisis coste-beneficio, en el cual se pretende expresar todos los costes de una alternativa y todos sus beneficios en la misma unidad de cuenta, de modo que pueda establecerse la existencia de un beneficio neto como resultado de dicha alternativa y la magnitud de ésta en su caso. El objetivo es medir la diferencia entre lo que hubiera sido la trayectoria temporal del estado de salud de un individuo o comunidad sin intervención sanitaria respecto al tema en estudio y la trayectoria temporal con asistencia. La unidad de cuenta elegida nonnalmente es el dinero, lo cual supone aceptar el inconveniente de que algunos de los cambios de estado que se originan como consecuencia de la acción sanitaria difícilmente podrán ser medidos o expresados en ténninos monetarios. Este hecho debe condicionar al sujeto que utiliza este tipo de análisis, puesto que será necesario comparar las partidas evaluadas con las no evaluadas, a las que intuitivamente deberá asignar un valor. La segunda técnica de que dispone el enfoque coste-beneficio es el análisis coste-eficacia, que es una variante indicada en el caso de que se pretenda comparar dos fonnas diferentes de alcanzar el mismo objetivo. Ante dos alternativas con idéntica finalidad, se elegiría, en términos de eficiencia, la menos costosa. Este enfoque es más restringido puesto que no analiza si, aun en la alternativa más barata, los costes superan a los beneficios, es decir, no cuestiona el valor de conseguir dicho objetivo ni si tiene o no sentido alcanzarlo. Tampoco pennite conocer la eficiencia absoluta de una medida, sino la eficiencia relativa de diferentes medidas que pretenden el mismo resultado. Hasta ahora venimos considerando que la base del proceso de toma de decisiones en la asignación de recursos es la evaluación técnica (eficacia) y económica (eficiencia) de las diferentes alternativas que se nos presentan como válidas. En nuestro caso, no se pretende evaluar ninguna alternativa, ni de fonna absoluta (análisis coste-beneficio) ni de fonna relativa (análisis coste-eficacia), sino estudiar la repercusión de una condición dada, la existencia de una enfennedad en la comunidad que supone menoscabo del bienestar social. 104

Puede tornarse corno base de estudio la relación entre los costes que acarrea dicha condición, en cuanto a los recursos que se consumen por esa causa y que podrían destinarse a otros fines, y los beneficios que se derivarían de la desaparición de la condición considerada. Por lo tanto, este tipo de análisis no nos permite conocer o valorar la eficiencia de una medida ni la posible conveniencia de aplicar programas o emprender acciones determinadas, para lo cual sería necesario realizar un análisis de lo anteriormente expuesto. En cambio, el análisis de una condición puede ser útil corno punto de partida o estudio previo a otros análisis y a la valoración de varias alternativas, puesto que, en buena lógica, antes de evaluar la eficacia relativa de varias opciones es necesario comparar cada alternativa con la posibilidad de no hacer nada. El concepto de análisis de una condición existente está muy relacionado con el análisis o evaluación de los tratamientos preventivos, en el sentido de considerar corno beneficio la desaparición de la necesidad de consumir recursos en el futuro gracias a la prevención, aunque, corno se verá más adelante, no es el único parámetro que mide los beneficios. Esta relación nos hace enlazar directamente con la idea de clarificar lo que realmente se entiende o debe entenderse corno «costes» y «beneficios» en asistencia sanitaria, puesto que, a menudo, se utilizan corno sinónimo de ventajas y desventajas de las medidas que deben adoptarse, introduciendo de este mooo un factor de error tanto en la realización de los análisis corno en la interpretación de los resultados. Nunca dispondremos de todos los recursos necesarios para satisfacer completamente todas las necesidades. De esta escasez se deriva la base del concepto de coste, es decir, el uso de unos determinados recursos en una actividad determinada se realiza a costa del sacrificio de no poder utilizar esos mismos recursos en otras actividades. Por lo tanto, el coste de una unidad de un recurso es el beneficio que se obtendría en un mejor uso alternativo de ese mismo recurso (de ahí el concepto de «coste de oportunidad» ). No sería correcto identificar los costes con las salidas de caja que supone cada unidad de recurso, porque, aunque en algunas ocasiones coinciden, las estimaciones contables y las económicas pueden ser diferentes, y de hecho frecuentemente lo son. 105

De igual modo el concepto de beneficio en asistencia sanitaria no se reduce solamente a los recursos liberados para otros fines y los beneficios que obtengan los sujetos de la comunidad, sino que también considera los beneficios que se derivan intrínsecamente del hecho de estar sano, puesto que todas las actividades que producen satisfacción y bienestar a la persona tienen implicaciones sobre la productividad económica en el sentido de que la estimulan. Como vemos, los conceptos de coste y beneficio no son netamente diferentes, sino que por el contrario están muy próximos. Según STEINER, no existe distinción teórica entre costes y beneficios, puesto que los costes de oportunidad representan siempre beneficios de alguna alternativa perdida. Este hecho nos plantea el problema de la medida de los costes y los beneficios. Los economistas utilizan para ello el concepto de «excedente de consumidor» (CULLIS y WEST, 1984), que contempla dicho valor como la diferencia entre lo que el consumidor estaría dispuesto a pagar por las «unidades» de asistencia sanitaria que comprase y la cantidad que realmente está pagando o tiene que abonar por ellas. De este modo, si a un sujeto se le provee de una oportunidad de consumo, el valor del hipotético beneficio que le supondría a él es la cantidad que está dispuesto a pagar por ello, independientemente del precio que tenga en el mercado; igualmente, cuando se le retira una oportunidad de consumo, el coste de esta retirada es la cantidad que el mencionado sujeto habría estado dispuesto a pagar por el bien del que se le priva. Utilizando aquí como ejemplo el mencionado caso de los tratamientos o programas preventivos, el valor real de los beneficios no es únicamente el futuro ahorro de recursos médicos, sino lo que los consumidores estarían dispuestos a pagar con el fin de evitar cualquier dolor, sufrimiento, incapacidad o cualquier alteración de su bienestar. El problema es la inexistencia de información sobre la demanda de ciertos bienes de consumo y de valoraciones de mercado de estos bienes que se consideren aceptables. A pesar de que se ha intentado conseguir la máxima objetividad, el máximo alcance y rigor en los cálculos, es totalmente imposible en la actualidad hacer una apreciación económica exhaustiva contemplando de forma pormenorizada todos los aspectos implicados. Ello se debe al gran número 106

de variables o factores que sería necesario tener en cuenta, a la dificultad de medir o cuantificar algunos de ellos y a la complejidad de asignarles un valor económico. También nos vemos supeditados a la carencia de datos, aspecto éste que dificulta cualquier tipo de estudio pero de forma muy especial un estudio de aspectos económicos, sobre todo cuando, como sucede en nuestro caso, introducen sesgo en algunos factores. La falta de datos hace referencia a: - No existe todavía unanimidad de criterios en cuanto a una serie de aspectos de la enfermedad (ejemplo: criterios específicos para clasificar los distintos estados evolutivos de la misma, uniformidad en cuanto a los resultados del tratamiento, etc.). - Puesto que, como citábamos anteriormente, no existe un modelo epidemiológico único, dada la heterogeneidad de las zonas afectadas respecto al tipo de ganadería, tipo de explotaciones, costumbres y hábitos de la población y otras variables de distinto peso específico, en todo rigor los datos obtenidos por otros autores de distintas zonas no serían extrapolables de unas a otras. - Falta de datos oscenses propios, es decir, elaborados de forma experimental y no teórica, o mediante estudios de campo de nuestra provincia, considerando las características de nuestra población, costumbres y modos de vida. - En algunos casos, falta de datos anteriores o previos con los que poder contrastar la información actual. A pesar de ello se hace necesario abordar el problema con la finalidad de, además de obtener un cálculo estimativo útil, establecer unas bases para estimular el estudio de algunos aspectos de los que se mencionan a lo largo del estudio como desconocidos y poder realizar valoraciones posteriores salvando ya parte de los problemas que se citan. 6.2. Brucelosis animal a) Clasificación de las pérdidas por conceptos

• Pérdidas directas visibles -

Pérdida de crías (abortos y mortinatalidad). Supone retardo en la 107

multiplicación de un rebaño, hecho éste que afecta más al ganadero, pero también supone un peIjuicio en el sentido de que implica pérdidas de producción de carne, leche y productos lácteos. - Esterilidad temporal o permanente. La esterilidad temporal supone también una disminución en la producción de leche y crías, independientemente del aborto, ya que corresponde al tiempo en que el animal está sin producir por prolongarse más de lo habitual el comienzo de la nueva gestación tras haber padecido un aborto. La esterilidad permanente obliga al sacrificio y reposición. - Disminución de producciones. Las más afectadas son la carne y la leche como consecuencia de los abortos. Otras producciones como cueros, lana o estiércol no ven alterados sus procesos de mercado como consecuencia de la brucelosis y, aunque no sería necesario desecharlos, sí debieran ser objeto de control y desinfección, pues es evidente que son fuente de contagio y propagación de la enfermedad. -

Pérdida de peso.

- Infertilidad. Importante en el caso de sementales, sobre todo en ganado ovino. vos.

Pérdidas por alimentación de animales que luego no son producti-

- Pérdidas por atención al animal enfermo: pago de facultativo, gastos en medicamentos, etc.

• Pérdidas directas invisibles - Depreciación de animales enfermos. La diferencia entre el valor para vida o para carne de un animal es evidente, independientemente de que el ganadero continúe o no explotando ese animal en su granja. - Pérdidas por lucro cesante. Pérdida de valor en caso de razas selectas, sobre todo si se destinan a la reproducción. Cuanto más selecto es el animal, mayor desastre supone la enfermedad. - Pérdidas por desecho prematuro del animal enfermo. Implican un acortamiento de la vida productiva del animal, ya sea por la enfermedad o 108

por la existencia de campañas de erradicación. Supone para algunos ganaderos el problema de la amortización del capital invertido en estos animales, además de soportar los gastos que acarrea la reposición. En pequeñas explotaciones, esta pérdida no es tan evidente, pero en las grandes, en las que la reposición es continua, puede ser un desastre. - Pérdidas en mano de obra. Se trata de la utilización de mano de obra que cuesta un dinero pero cuyo trabajo se pierde, ya que se ocupa en atender animales de poca rentabilidad. • Pérdidas indirectas Repercusiones en la salud humana. Incluye: • U so de recursos sanitarios de la comunidad (medicamentos, material, profesionales, equipos, recursos de servicios sociales, etc.). • Gastos de asistencia a cargo exclusivamente del enfermo (asistencia privada, consumo de analgésicos, transporte, balneoterapia, etc.). • Pérdida de capacidad potencial de producción, ya sea por absentismo o por baja productividad laboral en caso de enfermos crónicos. Esto acarrea pérdida de salarios y disminución de la renta. • Disminución de la calidad de vida. Es el caso de enfermos crónicos o de aquellos aquejados frecuentemente de dolores. • Indemnizaciones que deben pagarse en caso de incapacidad laboral transitoria o invalidez. - Repercusiones en posibles mercados exteriores, en los que los reglamentos censuran el comercio de productos procedentes de zonas de las que se conoce tienen altos índices de alguna enfermedad infecciosa. - Costo de campañas de información a profesionales, población de riesgo o público en general. - Perjuicios causados a otros proyectos útiles como consecuencia de tener que dar prioridad a la lucha contra la brucelosis. - Costo de programas de localización y vigilancia (laboratorios, vacunas y vacunación, personal y material sanitario, indemnizaciones al ganadero por el sacrificio de los animales enfermos). 109

b) Medida de las pérdidas

Hay que señalar de antemano varios aspectos: La falta de datos nos ha obligado a considerar solamente una serie de aspectos que permitan una aproximación real a su valor, aunque con las limitaciones que mencionaremos en cada caso. Respecto a los aspectos restantes, cuya valoración objetiva no ha sido posible realizar, hemos preferido intentar reflejar su alcance limitándonos a nuestras posibilidades para que puedan ser tenidos en cuenta, antes que manejar hipótesis que pudieran inducirnos a error. En general, las pérdidas calculadas en animales se realizan sobre el efectivo de hembras. Sólo se han tenido en cuenta los machos en el cálculo de pérdidas por infertilidad referida a éstos. Sólo se opera con las especies ganaderas bovino, ovino y caprino, que son las que tienen repercusiones económicas agropecuarias más import2.ntes, olvidándonos del resto. Únicamente cabría tener en Cl~enta, para ser más exhaustivos, la especie porcina, pero, a pesar de que no hay muchos estudios centrados en el tema de la brucelosis en cerdos, parece ser que la incidencia no es muy elevada y las repercusiones menores que en las especies citadas. Tras haber revisado los diferentes datos estadísticos referentes a producciones ganaderas, tasas de incidencia de la enfermedad, magnitud de las repercusiones de la brucelosis en las producciones animales, etc., proporcionados por diferentes autores, hemos utilizado los ofrecidos por el Servicio Provincial de Agricultura, Ganaderfa y Montes de Huesca, debido a que, aunque cada autor proporciona cifras diferentes, la mayoría oscilan entre valores próximos, y de este modo nos inclinamos por las que parecen observarse en nuestra cabaña. No obstante, los datos referentes a ganado vacuno están basados en los porcentajes registrados en la campaña de saneamiento que se lleva a cabo en nuestra provincia sobre esta especie. Hemos considerado como punto de partida para las estimaciones globales los siguientes parámetros: • Censos ganaderos Se ha tomado el de 1982 porque es el último realizado que detalla las 110

cifras existentes según el sexo y destino del animal, lo cual pennite unos cálculos más ajustados. Incluimos las estimaciones de los años 1983 y 1984 para que pueda apreciarse la relación y establecer aproximaciones respecto al último año (tabla XX). ESPECIES Y CLASES

1982

1983

1984

35,5 6,9 0,2 3,4 3,3

28,0 9,9

29,1 10,5

GANADO BOVINO

Menos de 12 meses De 12 a 24 meses

sementales machos no reproductores hembras para reproducción machos hembras Más de 24 meses sementales machos no reproductores vacas reproductoras (total) de ordeño no se ordeñan machos novillas Totales

28,8 0,4 ),1

28,3 20,7 7,6 -

71,2

3,2 5,6 28,6 -

29,6

26,3 19,6 6,7 0,4 1,9 65,5

69,2

140,9

131,1

GANADO OVINO

Menos de 12 meses De 12 a 24 meses machos hembras Más de 24 meses machos hembras Más de 12 meses machos hembras

106,2 105,0 5,9 99,1 432,8 14,3 418,5

Totales

644,0

573,2 17,4 555,8 714,1

580,8

711,9

111

ESPECIES Y CLASES

1982

1983

1984

2,5 3,7 0,3 3,4 11,4 0,8 10,7

2,5

15,4 1,0 14,4 179

13,1

GANAOO CAPRINO

Menos de 12 meses De 12 a 24 meses machos hembras Más de 24 meses machos hembras Más de 12 meses machos hembras

Totales

176

156

NOT A: En el año 1983 se produjo un cambio en la metodología del censo ganadero en cuanto a la distribución por clases; se incluyen ambas, lo cual no debe interpretarse como si fueran clases repetidas. FUENTES : Guía Agraria de Huesca, 1986.

Tabla XX. Censo ganadero al 30 de septiembre de cada año.

Considerando reproductoras a vacas a partir de 18 meses y ovejas y cabras a partir de 8-9 meses, tendremos los efectivos: 1982

Ganado bovino Hembras reproductoras: leche carne Sementales Ganado ovino Hembras Moruecos Ganado caprino Hembras Machos

20.700 7.600 600 517.600 20.200 14.100 1.100

1984 21.275 7.811,44 581 572.154 22.354 12.497,16 975

NOTA. Las estimaciones del censo del año 1984 se han hecho considerando los siguientes porcentajes, observados en el año 1982: en bovino, las reproductoras de leche suponen el 71,875% del total de bovino mayor de 24 meses, y las de carne el 26,39% del mismo total; los sementales representan d 0,84% del total de bovino . En ovino, las hembras mayores de 12 meses suponen el 80,37% del total de ovino, y los machos mayores de 12 meses, el 3,14%. En caprino, las hembras son el 80,11 % y los machos el 6,25% del total.

112

• Incidencia de la enfennedad -

Vacuno, 18%. Ovino, 20% (BLASCO, en un estudio realizado en moruecos de las tres provincias aragonesas, obtiene una tasa superior al 16%). Caprino, 25%.

Incidencia de abortos en hembras afectadas de brucelosis

Se ha considerado un 50% en las tres especies. Otros autores utilizan porcentajes similares y algunos que estiman porcentajes de menor magnitud, con diferencias significativas, advierten que lus consideran más bien "tímidos" (Ministerio de Agricultura, 1968).

• Porcentaje de mortinatalidad Se refiere a crías de madres brucelósicas muertas durante el primer mes de vida. Consideramos un 5%. No hemos tenido en cuenta en este caso los gastos por alimentación porque por lo general las crías nacidas de madres afectadas apenas sobreviven unos días.

• Porcentaje de embarazos múltiples -

Vacuno, 3%. Ovino y caprino, 22%.

• Esterilidad La incidencia de esterilidad pennanente se estima en un 10-15% en las tres especies y la esterilidad temporal en un 100% con una duración promedio de dos meses. A efectos de cálculo de pérdida de producción lechera, consideramos estos dos meses como 1/6 de la producción lechera, ya que en bovino el ciclo de lactación es de 265 días y en ovino y caprino apenas tiene importancia (serían tres ciclos cada dos años, durando cada ciclo unos dos meses). 113

• Número de crías por hembra en un año -

Vaca, 1. Oveja y cabra, 1,3.

• Valor de reposición Es la diferencia entre el precio del animal para vida y para carne (sacrificio). El establecer un precio determinado para cada destino del animal es difícil puesto que, además de este factor, intervienen otros, como razas, edad y/o peso, calidad o categoría, estado del mercado (oferta-demanda). Hemos tomado unos precios de referencia para el valor vida de cada animal de acuerdo con los que parecen ser más frecuentes; no obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque pueden oscilar, nuestras cifras se acercan más a los límites inferiores del intervalo de oscilación que a los superiores. Debido a que si el ganadero observa que un animal no es productivo lo ceba y lo vende para carne, hemos tomado como precio de venta para sacrificio el precio promedio que se pagó durante el año 1985 por las distintas especies en las lonjas en que se suele comercializar el ganado en nuestra provincia. Valor para vida: Hembras vacuno (para leche, 150.000 pts.; para carne, 100.000 pts.). ovino y caprino, 10.000 pts. Sementales vacuno, 250.000 pts. ovino y caprino, 25.000 pts. Crías al nacimiento vacuno, 25.000 pts. ovino y caprino, 2.000 pts. Valor para sacrificio: Vaca canal primera (Binéfar, 1985): 334,23 pts./kg. Oveja canal primera (Ebro, 1985): 184, 62 pts./kg.

114

• Peso promedio de una res Bovino semental (para carne, 700 kg; para leche, 600 kg). hembra (para carne, 500 kg; para leche, 450 kg). Ovino oveja, 45 kg: morueco, 70 kg. Caprino hembra, 50 kg. macho, 80 kg. • Rendimiento de una res Es también factor variable, pero nosotros consideraremos el más frecuente en los animales que suelen afectarse por la brucelosis, es decir, los de edades reproductoras. -

Bovino, 50%. Ovino y caprino, 40%.

• Costes de alimentación Deben ser tenidos en cuenta sobre todo en el caso de machos infértiles, pues se han mantenido todo el año y no resultan productivos. Coste alimentación/día: -

Vacuno (para leche, 150 pts.; para carne, 100 pts.) Ovino y caprino, 25 pts.

• Número de litros de leche por ciclo de lactación -

Bovino, 3.000 litros. Caprino, 120 litros.

• Pérdida de producción de leche por la enfermedad, que se estima en un 25%. 115

• Precio promedio pagado a los ganaderos por cada litro de leche durante el año 1985: 34 pts. • Pérdida de peso por la enfermedad: 5%.

e) Valoración de las pérdidas

En primer lugar, hemos realizado unos cálculos unitarios por animal afectado, utilizando para ello las fórmulas referidas en la mayor parte de estudios de esta índole (GRASA, 1977; ZARZUELO, 1972). A partir de estos resultados se pueden calcular las pérdidas globales en el ganado afectado. En segundo lugar, realizamos el cálculo de las pérdidas a partir de la valoración de lo que supone en cada especie cada uno de los conceptos enumerados como costes o pérdidas. Este último cálculo es más detallado y también nos permite conocer las pérdidas globales y establecer un módulo de pérdida por animal afecto .

• Estimación aproximada madiante cálculo de las pérdidas anuales por res afectada. En el caso de animales que abortan, tenemos, para las especies bovina lechera y caprina: x = A

L·B

P·5·C

+ 10+ 100

Para las especies bovina de trabajo o carne y ovina: x=A+

P·5·C

100

En el caso de animales que no abortan, para las especies bovina lechera y caprina:

L·B

P · 5·C

= 10+ 100

Para las especies bovina de trabajo o carne y ovina:

116

Siendo: A = Valor de la cría en el nacimiento. B = Valor en pesetas del litro de leche. L = Litros de leche en un período de lactación. e = Valor en pesetas del kg. de carne en vivo. P = Peso vivo medio de una res. En primer lugar, para el ganado vacuno tenemos los siguientes valores: A = vacuno de leche = 25.000 pts. A" = vacuno de carne = 25.000 pts. L = 3.000 1. por ciclo de lactación. B = 34 pts. e = 333,33 pts. (vacuno de leche). e" = 200 pts. (vacuno de carne). P = 450 kg. (vacuno de leche). P" = 500 kg. (vacuno de carne). 1.1. Especie bovina lechera que aborta: = 25000

3.000·34 450·5·333'33 10 + 100

x = 39 .699,925 1.2. Especie bovina de carne que aborta: " = 25 000

500·5·200 100

= 30 .000

2.1. Especie bovina lechera que no aborta: x=

3.000·34 450·5·333'33 10 + 100

= 17.699,925

2.2. Especie bovina de carne que no aborta: " 500·5·200 x = 100 x" = 5.000

117

Considerando:

.l5lli2 Censo de hembras de leche ................... ...... ........ .. .. . Censo de hembras de carne ..... ... .. .... ................... ... .. ~ de hembras de leche afectadas .......... ..... .... .. .... .. .. . NQ de hembras de carne afectadas .... ...... .. .... .. .... .. ... .. . NQ de hembras de leche que abortan ........ ... ....... ..... .. . NQ de hembras de carne que abortan ......................... .

20.700 7.600 3.726 l.368 l.863 684

Pérdidas: Año 1982

l.863 x 39.700 73.961.100 pts. 684 x 30.000 = 20.520.000 pts. 1.863 x 17.700 32.975.100 pts. 684 x 5.000 3.420.000 pts.

1.1 ... .. .. .. .. ............ . 1.2 .. .. .. .. .. ... .......... . 2. 1 ...... .. .. .. .. ... .. .. .. . 2.2 .. ....... .. ... ....... .. . TOTAL

130.876.200 pts.

Año 1984

1.1 .................. .... . . 1.2 ....................... . 2.1 ....................... . 2.2 ... .. .. ................ .

l.914,5 x 39.700 = 76.005.650 pts. 703 x 30.000 = 21.090.000 pts. l.914,5 x 17.700 = 33.886.650 pts. 684 x 5.000 3.420.000 pts.

TOTAL

134.402.300 pts.

Para el ganado ovino, los valores son los siguientes: A = 2.000 pts. C = 222,22 pts/kg. P = 45 kg. l.2. Ovejas que abortan:

118

= 2 000 .

= 2.500

45·5·222'22 100

12M 21.275 7.811,44 3.829 1.406 1.914,5 703

2.2. Ovejas que no abortan: x =

45·5·222'22 100

x = 500 Considerando:

1m Censo de hembras ......................... .... .. .... ... .. NQ de hembras afectadas ................................. . ~ de hembras que abortan .... ............... ...... .. .. .

517.600 103.520 5l.760

1984 572.154 114.430,8 57.215,4

Pérdidas: Año 1982: 1.2 .. ..................... . 2.2 ... ....... ... .. .. ...... .

5l.760 x 2.500 = 129.400.000 pts. 5l.760 x 500 = 25.880.000 pts. 155.280.000 pts.

TOTAL

Año 1984: 1.2 ............... ........ . 2.2 .......... .... ..... .... .

57.215,4 x 2.500 = 143.040.000 pts. 57.215,4 x 500 = 28.607.700 pts. 17l.647.700 pts.

TOTAL

Para el ganado caprino, tenemos los siguientes valores: A = 2.000 pts. L = 120 l./ciclo. B = 34 pts. C = 200 pts./kg. P = 50 kg. 1.1. Especie caprina que aborta: x

= 2 000 .

120·34 50·5·200 10 + 100

x = 2.908 119

2.1. Especie caprina que no aborta: 120·34 50 ·5·200 x = -10-+ 100

= 908

Considerando:

.l2B2 Censo de hembras ........ .. .. ... .. .......... .... ..... ... . Nº de hembras afectadas .. .... .. .............. ........... . Nº de hembras que abortan ..... .. .... ... .. ... .. .... .... .

14.100 3.525 1.762,5

Pérdidas: AñO 1982:

1.1 .... ....... ....... ..... . 2 .1 ... .. ..... .. ... .... .. .. .

1.762,5 x 2.908 1.762,5 x 908

TOTAL

5.125.350 pts. 1.600.350 pts. 6.725.700 pts.

Año 1984:

1.1.. .......... .. .. ... .... . 1.562,145 x 2.908 = 4.542.717,7 pts.

2.1 .... ... .. ... ..... ...... .

1.562,145 x 908 = 1.418.427,7 pts.

TOTAL

5.961.145,4 pts.

Pérdidas totales: Año 1982

Vacuno ... .......... ..... ...... . Ovino ... ..... .. .. .. ....... .. ... Caprino ..... ..... ......... .. .. .

130.876.200 pts. 155.280.000 pts. 6.725.700 pts.

TOTAL. ...... ....... ..........

292.881.900 pts.

Año 1984

120

Vac uno ...... ... .. ..... .. ... ... . Ovino .. ..... .. ...... .... .. .. .. . Caprino ...... .. ....... .. .. .... .

134.402.300 pts. 171.647.700 pts. 5.961.145,4 pts.

TOTAL .. ... .. .. .. .... .. ... ....

312.041.145,4 pts.

.l.2.81 12.497,16 3.124,29 1.562,145

• Estimación de pérdidas por conceptos Nl2 de hembras/machos afectadas/os = censo x tasa de incidencia. Nº de abortos = nº de hembras afectadas x % de abortos. Nº de abortos múltiples= nº de abortos x % de gestaciones múltiples.

GANAOO V ACUNO

.l2.81

12M 1.406 3.829,5 5.235,5

Nº de hembras afectadas

carne leche TOTAL

1.368 3.726 5.094

Nº de abortos

carne leche TOTAL

684

703

3.726 2.547

1.915 2.618

Nº de abortos múltiples

carne leche TOTAL

20,52 55,89 76,41

21,09 57,45 78,54

a) Pérdidas en crías Pérdidas en crías = (nº de abortos + nº de abortos múltiples) x precio de la cría al nacer. 1982:

B. carne = (684 + 20,52) x 25.000 = 17.613.000 pts. B. leche = (1.863 + 55,89) x 25.000 = 47.972.250 pts. TOTAL = 17.613.000 + 47 .972.250 = 65.585.250 pts.

1984:

B. carne = (703 + 21,09) x 25.000 = 18.102.250 pts. B. leche = (1.915 + 57,45) x 25.000 = 49.311.250 pts TOTAL = 18.102.250 + 49.311.250 = 67.413.500 pts.

b) Pérdjdas por mortinatalidad Nº de crías/año = (nº de crías B. de leche + nº de crías B. de carne) + % de gestaciones múltiples. Pérdidas por mortinatalidad = nº de crías/año x incidencia de mortinatalidad x precio de la cría al nacer. 121

1982:

B. carne = (1.368 + 41,04) x 0,05 x 25.000 = 1.761.300 pts. B.leche = (3.726 + 111,78) x 0,05 x 25.000 = 4.797.225 pts. TOTAL = 1.761.300 + 4.797.225 = 6.558.525 pts.

1984:

B. carne = (1.406 + 42,18) x 0,05 x 25.000 = 1.810.225 pts. B. leche = (3.829,5 + 115) x 0,05 x 25.000 = 4.930.625 pts. TOTAL = 1.810.225 + 4.930.625 = 6.740.850 pts .

c) Pérdidas por esterilidad - Esterilidad temporal Gastos de alimentación = nQ de hembras abortadas x 60 días x precio de alimentación diario. 1982:

B. carne = 684 x 60 x 100 = 4.104.000 pts. B. leche = 1.863 x 60 x 150 = 16.767.000 pts. TOTAL = 4.104.000 + 16.767.000 = 20.871.000 pts.

1984:

B. carne = 703 x 60 x 150 = 4.218.000 pts. B. leche = 1.915 x 60 x 150 = 17.235.000 pts. TOTAL = 4.218.000 + 17.235.000 = 21.453.000 pts.

Pérdida de producción de leche = 1/6 de la producción de un ciclo de lactación tros/vaca. Pérdidas de leche = nQ de vacas abortadas x 500 1. x precio de un litro de leche. 1982: 1984:

B.leche = 1.863 x 500 x 34 = 31.671.000 pts. B. leche = 1915 x 500 x 34 = 32.555.000 pts.

Pérdidas totales por esterilidad temporal: 1982:

B. carne = 4.104.000 pts. B. leche = 16.767.000 + 31.671.000 = 48.438.000 pts. TOTAL = 4.104.000 + 48.438.000 = 52.542.000 pts.

1984:

B. carne = 4.218.000 pts. B. leche = 17.235.000 + 32.555.000 = 49.790.000 pts. TOTAL = 4.218.000 + 49.790.000 = 54.008.000 pts.

122

= 500 li-

- Esterilidad permanente Incidencia del 10-15%. Consideraremos 12,5%. N1 de vacas estériles = nQ de vacas abortadas x incidencia de esterilidad. Pierden la mitad de su valor, que es aproximadamente lo que pierde el ganadero por retenerla tras venderla para carne, contando un rendimiento del 50%, ya que: si el valor de mercado para vida = 150.000 pts. valor para sacrificio = 334.123 x (450 x 0,5) = 75.201,75 pts. Pérdidas = nQ de vacas estériles x 1(2 de su valor para vida. 1982:

B. carne = 684 x 0,125 x 50.000 = 4.275.000 pts. B. leche = l.863 x 0,125 x 75.000 = 17.465.625 pts. TOTAL = 4.275.000 + 17.465.625 = 2l.740.625 pts.

1984: B. carne = 703 x 0.125 x 50.000 = 4.393.750 pts. B. leche = l.915 x 0,125 x 75.000 = 17.953.125 pts. TOTAL = 4.393.750 + 17.953.125 = 22.34.875 pts. Pérdidas totales por esterilidad: 1982:

B. carne = 4.104.000 + 4.275.000 = 8.379.000 pts. B. leche = 48.438.000 + 17.465.625 = 65.903.625 pts. TOTAL = 8.379.000 + 65.903.625 = 74.282.625 pts.

1984:

B. carne = 4.218.000 + 4.393 .750 = 8.61l.750 pts. B. leche = 49.790.000 + 17.953.125 = 67.743.125 pts. TOTAL = 8.61l.750 + 67.743.125 = 76.354.875 pts.

d) Pérdida de producciones -

Carne

Pérdidas = peso del animal x porcentaje pérdida peso x precio del kg. de carne x nQ de animales afectados. 1982:

B. carne = 500 x 0,05 x 334,23 x 1406 = 1l.430.666 pts. B. leche = 450 x 0,05 x 334,23 x 3.829,5 = 28.020.172 pts. TOTAL = 1l.430.666 + 28.020.172 = 39.450.838 pts.

123

1984:

B. carne = 500 x 0,05 x 334,23 x 1.406 = 11.748.185 pts. B. leche

= 450 x 0,05 x 334,23 x 3.829,5 = 28.798.510 pts.

TOTAL = 11.748.185 + 28.798.510 = 40.546.695 pts.

Leche

Pérdida de leche = nOde vacas de leche afectadas x nQ de litros por ciclo x porcentaje pérdida de leche x pts. litro. 1982:

3.726 x 3.000 x 0,25 x 34 = 95.0l3.000 pts.

1984:

3.829,5 x 3.000 x 0,25 x 34 = 97.652.250 pts.

- Pérdidas totales por disminución de producciones 1982:

B. carne

= 11.430.666 pts.

B. leche = 28.020.172 + 95.0l3 .000 = 123.033.172 pts. TOTAL

= 11.430.666 + 123.033.172 = l38.198.945 pts.

e) Pérdidas por infertilidad en machos Valor de reposición

= 250.000 - 108.624,75 = 141.375,25 pts.

Pérdidas por reposición

= censo de machos x tasa incidencia x valor de reposición.

1982 = 600 x 0,8 x 141.375,25

= 15.268.527 pts.

1984 = 581 x 0,18 x 141.375,25 = 14.703.026 pts. Pérdidas por alimentación = nO de animales afectados x 365 días x precio diario de alimentación.

= 5.9l3.000 pts.

1982:

108 x 365 x 150

1984:

104 x 365 x 150 = 5.694.000 pts.

Pérdidas totales por infertilidad: 1982: 1984:

124

= 21.181.527 pts. 5.694.000 + 14.703.026 = 20.397.026 pts.

5.9l3.000 + 15.268.527

TOTAL PÉRDIDAS GANADO V ACUNO ~

a) Pérdidas en crías

65.585.250

67.413.500

6.558.525

6.740.850

74.282.625

76.354.875

134.463.838

138.198.945

21.181.527

20.397.026

302.071.765

309.105.396

b) Mortinatalidad e) Esterilidad d) Pérdidas en producciones e) Infertilidad TOTAL

1984

Total pérdidas en hembras:

= 280.890.463 pts.

1982:

302.071.990 - 21.181.527

1984:

309.105.396 - 20.397.026 = 288.708.570 pts.

Pérdidas por hembra afectada sobre el total global:

= 55.141

1982:

280.890.463/5.094

1984:

288.708.570/5.235,5 = 55.144 pts.

pIS.

Si desglosamos el total global de pérdidas:

- Pérdidas totales en vacas de leche que abortan ~

l.2.8.4

47.972.250

49.311.250

4.797 .225

4.930.625

65.903.625

67.743.125

d) Pérdidas en producciones

123.033.172

126.450.760

TOTAL

24l.706.272

248.435.760

a) Pérdidas en crías b) Mortinatalidad e) Esterilidad

- Pérdidas totales en vacas de leche que no abortan ~

d) Pérdidas en producciones

123.033.172

l.2.8.4 126.450.760

125

Pérdidas totales en vacas de carne que abortan

HB1

l2.81 a) Pérdidas en crías b) Mortinatalidad c) Esterilidad d) Pérdidas en producciones TOTAL

18.102.250 1.810.225

17.613.000 1.761.300 8.379.000 11.430.666 39.183 .966

8.611.750 11.748.185 40.272.410

Pérdidas totales en vacas de carne que no abortan

12M

l2.81 d) Perdidas en producciones

11.748.185

11.430.666

Las pérdidas unitarias serían: Año 1982 P~rdidas

tQtaks

N,Q

animªl~s

Vaca-leche que aborta Vaca-leche sin aborto

241.706.272 123.033.172

1.863 1.863

Vaca-carne que aborta Vaca-carne sin aborto

39.183.966 11.430.666

684 684

CQste/llnidad 129.740 pts. 66.040 pts. 57.286,5 pts. 16.711,5 pts.

Año 1984 P~rdidas

Vaca-leche que aborta Vaca-leche sin aborto Vaca-carne que aborta Vaca-carne sin aborto

tQtaks

N,Q

animal~s

248.435.760 126.450.760 40.272.410 11.748.185

1.915 1.915

Pérdidas tQlales

N,Q animales

703 703

CQS1~Lllnidad

129.731 pts. 66.031 pts. 57.286,5 pts. 16.711,5 pts.

Pérdidas en sementales:

1982 1984

126

21.181.527 20.397.026

108 104

CQste/llnidad 196.125,25 pts. 196.125,25 pts.

GANADO OVINO ~

NJ de hembras afectadas NJ de abortos Nº de abortos múltiples NJ de crías/año en hembras abortadas = nº de abortos x 1,3

103.520 51.760 11.378,2 67 .288

l.2B1 114.431 57.215,5 12.587,41 74.380

a) Pérdidas en crías Pérdidas en crías = nº de crías perdidas x precio de la cría al nacer.

1982: 1984:

67.288 x 2.000 = 134.580.000 pts. 74.380 x 2.000 = 148.760.000 pts.

b) Pérdidas por mortinatalidad (teniendo en cuenta la producción anual de 1,3 crías) Pérdidas por mortinatalidad = nº de crías potenciales x incidencia x precio de la cría al nacer.

1982: 1984:

103.520 x 1,3 x 0,05 x 2.000 = 13.457.600 pts. 114.431 x 1,3 x 0,05 x 2.000 = 14.876.030 pts.

c) Pérdidas por esterilidad -

Esterilidad permanente

Valor de reposición

= 10.000 - 3.323 = 6.676,84 pts.

Pérdidas por esterilidad permanente = nº de hembras abortadas x incidencia de esterilidad x valor de reposición.

1982: 1984: -

51.760 x 0,125 x 6.676,84 = 43.199.155 pts. 57.215,5 x 0,125 x 6.676,84 = 47.752.342 pts.

Esterilidad temporal

Gastos de alimentación = nº de hembras abortadas x 60 días x precio de alimentación diario.

127

1982:

51.760 x 60 x 25 = 77.640.000 pts.

1984:

57.215,5 x 60 x 25 = 85.823.250 pts.

- Pérdidas totales por esterilidad 1982: 1984:

77.640.000 + 43.199.155 = 120.839.155 pts. 85.823.250 + 47.752.342 = 133.575.592 pts.

d) Pé¡didas por infertilidad en machos Valor de reposición

= 25.000 - 5.169,36 = 19.830,64 pts.

Pérdidas por reposición

= n2 de afectados x valor de reposición. = 80.115.786 pts. 19.830,64 = 88.658.825 pts.

1982:

20.200 x 0,20 x 19.830,64

1984:

22.354 x 0,20 x

Pérdidas por alimentación = nQ de animales afectados x 365 días x precio diario de alimentación.

= 36.865.000 pts. x 365 x 25 = 40.796.050 pts.

1982:

4.040 x 365 x 25

1984:

4.470,8

Pérdidas totales por infertilidad: 1982:

36.865.000 + 80.115.786

1984:

40.796.050 + 88.658 .825

= 116.980.786 pts. = 129.454.875 pts.

e) Pérdidas de carne Pérdida de carne = peso de la oveja x porcentaje de pérdida de carne x nQ de animales afectados x precio del kg. de carne. 1982:

45 x 0,05 x 103.520 x 184,62 = 43.001.690 pts.

1984:

45 x 0,05 x 114.431 x 184,62

128

= 47.534.065

pts.

PÉRDIDAS TOTALES EN GANADO OVINO

a) Pérdidas en crías b) Mortinatalidad e) Esterilidad d) Infertilidad e) Pérdidas en carne TOTAL

12E2

1984

134.580.000 13.457.600 120.839.155 116.980.786 43.001.690 428.859.231

148.760.000 14.876.030 133.575.592 129.454.875 47.534.065 474.200.562

Total pérdidas en hembras: 1982: 1984:

428.859.231 - 116.980.786 = 311.878.445 pts. 474.200.562 - 129.454.875 = 344.745.687 pts.

Pérdidas por hembra afectada sobre el total global: 1982: 1984:

311.878.445/103.520 344.745.687 / 114.431

= 3.012,7 pts.

Si desglosamos el total global de pérdidas: - Pérdidas totales en ovejas que abortan

12E2 a) Pérdidas en crías b) Mortinatalidad e) Esterilidad e) Pérdidas en carne TOTAL

134.580.000 13.457.600 120.839.155 43 .001.690 311.878.445

12M 148.760.000 14.876.030 133.575 .592 47.534.065 344.745.687

- Pérdidas totales en ovejas que no abortan

12E2 e) Pérdidas en carne

43 .001.690

1984 47.534.065

Las pérdidas unitarias serían: 1982: 1984:

Por oveja que aborta: 311.878.445 / 51.760 = 6.025,5 pts. 344.745.687 / 57.215,5 = 6.025,5 pts.

129

1982: 1984:

Por oveja que no aborta: 43 .001.690/51.760 = 830,79 pIS. 47.534.065/57.215,5 = 830,79 pts.

- Por morueco: 1982: 1984:

116.980.786/4.040 = 28.955,64 pts. 129.454.875/4.470,8 = 28.955,64 pts.

GANADO CAPRINO

.l2B.l NQde hembras afectadas NQde abortos N2 de crías anuales

3.525 1.762,5 2.291,25

.l2E1 3.124 1.562 2.030,6

a) Pérdidas en crías Pérdida en crías = nQ de crías perdidas x precio de la cría al nacer. 1982: 1984:

2.291,25 x 2.000 = 4.582.500 pIS. 2.030,6 x 2.000 = 4.061.200 pts.

b) Pérdidas por mortinatalidad Pérdidas por mortinatalidad = nQ de crías potenciales de hembras afectadas x incidencia de mortinatalidad x precio de la cría al nacer. 1982: 1984:

3.525 x 1,3 x 0,05 x 2.000 = 458.250 pts. 3.124 x 1,3 x 0,05 x 2.000 = 406.120 pts.

c) Pérdidas por esterilidad - Esterilidad temporal Gastos de alimentación rio.

130

de hembras abortadas x 60 días x precio de alimentación dia-

1982: 1984:

1.762,5 x 60 x 25 = 2.643.750 pts. 1.562 x 60 x 25 = 2.343.000 pts.

Pérdidas en la producción de leche = 1/6 de la producción anual x nQ de abortos x precio de la leche por litro (pts./l.). 1982: 1984:

20 x 1.762,5 x 34 = 1.198.500 pts. 20 x 1.562 x 34 = 1.062.160 pts.

Pérdidas totales por esterilidad temporal. 1982: 1984:

2.643.750 + 1.198.500 = 3.842.250 pts. 2.343.000 + 1.062.160 = 3.405.160 pts.

- Esterilidad permanente Valor de reposición = 10.000 - 3.692,4 = 6.307,6 pts. Pérdidas por esterilidad permanente =nQ de hembras abortadas x incidencia de esterilidad x valor de reposición. 1982: 1984:

1.672,5 x 0,125 x 6.307,6 = 1.318.288,4 pts. 1.562 x 0,125 x 6.307,6 = 1.231.558,9 pts.

Pérdidas totales por esterilidad. 1982: 1984:

3.842.250 + 1.318.288,4 = 5.160.538,4 pts. 3.405.160 + 1.231.558,9 = 4.636.718,9 pts.

d) Pérdidas por infertilidad en machos Valor de reposición

= 25.000 - 5.907,84 = 19.092,16 pts.

Pérdidas por reposición = nQ de machos afectados x valor de reposición. 1982: 1984:

1.100 x 0,25 x 19.092,16 = 5.250.344 pts. 975 x 0,25 x 19.092,16 = 4.653 .714 pts.

Pérdidas por alimentación mentación. 1982: 1984:

de animales afectados x 365 días x precio diario de ali-

1.100 x 0,25 x 365 x 25 = 2.509.375 pts. 975 x 0,25 x 365 x 25 = 2.224.218,8 pts.

131

Pérdidas totales por infertilidad. 1982: 1984:

2.509.375 + 5.250.344 = 7.759.719 pts. 2.224.218,8 + 4.653.714 = 6.677.932,8 pts.

e) Pérdidas de producciones - Pérdida en la producción de leche Pérdida de leche = nQ de litros por ciclo x porcentaje de leche perdida x nQ de hembras afectadas x precio del litro de leche. 1982: 1984:

120 x 0,25 x 3.525 x 34 = 3.595.500 pts. 120 x 0,25 x 3.124 x 34 = 3.186.480 pts.

- Pérdida en la producción de carne Pérdida de carne = peso medio del animal x porcentaje de pérdida de carne x nQ de animales afectos x precio del kg. de carne. 1982: 1984:

50 x 0,05 x 3.525 x 184,62 50 x 0,05 x 3.124 x 184,62

= 1.626.963,8 pts. = 1.441.882,2 pts.

PÉRDIDAS TOTALES EN GANADO CAPRINO

a) Pérdidas en crías b) Mortinatalidad c) Esterilidad d) Infertilidad e) Pérdidas en producciones TOTAL

l2.81

12M

4.582.500 4.58.250 5.160.538,4 7.759.719 5.222.463,8 23.183.271,2

4.061.200 406.120 4.636.718,9 6.677.932,8 4.628.362,2 20.408.333,9

Total pérdidas en hembras: 1982: 1984:

23.183.271 - 7.759.719 = 15.423.552 pts. 20.408.333 - 6.677.932 = 13.730.401 pts.

Pérdidas por hembra afectada sobre el total global: 1982: 1984:

132

15.423.552/3.525 = 4.375,48 pts. 13.730.401 /3 .124 = 4.395,14 pts.

Si desglosamos el total global de pérdidas: - Pérdidas totales en cabras que abortan:

.l2B2 a) Pérdidas en crías b) Mortinatalidad c) Esterilidad e) Pérdidas en producciones TOTAL

4.582.500 458.250 5.160.538 5.222.463 15.423.552

1984 4.061.200 406.120 4.636.718 4.628.362 13.730.401

- Pérdidas totales en cabras que no abortan:

.l2B2 e) Pérdidas en producciones

5.222.463

.l2.8.4. 4.628.362

Las pérdidas unitarias serían: - Por cabra que aborta: 15.423.552/1.762,5 = 8.751 pts. 13.730.401/ 1.562 = 8.790,27 pts.

1982: 1984:

- Por cabra que no aborta: 5.222.463/ 1.762,5 = 2.963,10 pts. 4.628.362/1.562 = 2.963,10 pts.

1982: 1984: -

Por macho:

1982: 1984:

7.759.719/275 = 28.217,16 pts. 6.677.932,8/244 = 27.368,58 pts.

TOT AL GLOBAL EN LAS TRES ESPECIES

.l2B2

l2B1

Total bovino

302.071.765

309.105.396

Total ovino

428.859.231

474.200.562

23.183.271

20.408.333

754.114.267

803.714.291

Total caprino TOTAL

133

Si comparamos los dos tipos de estimaciones realizadas (unitaria y por conceptos), observamos que, obviamente, cuantos más factores se tienen en cuenta el cálculo no sólo es más preciso, sino que la diferencia en el valor absoluto de las magnitudes calculadas resulta bastante considerable. En nuestra opinión, las estimaciones unitarias mediante estas fórmulas son poco precisas, en el sentido de que sólo valoran la pérdida de producciones y no tienen en cuenta el resto de las pérdidas. No obstante, pueden tener utilidad para saber qué curso sigue el balance económico, una vez que la situación económica se conoce con cierta precisión, ya que consideran las partidas de pérdidas más importantes en cuanto a volumen económico y son fórmulas en las que se manejan datos de fácil obtención y poca elaboración. Sin embargo, se beneficiarían en cuanto a precisión si consideraran las pérdidas por reposición y las pérdidas de gestaciones múltiples. Obviamente, la utilidad de cualquiera de los dos tipos de cálculo será mayor cuando la recogida sistemática y mecánica de datos y el control más riguroso de la enfermedad permitan disponer de datos elaborados propios con cierta prontitud o prácticamente paralelos al desarrollo de los acontecimien tos. Si observamos las tablas XXI y XXII podemos obtener algunas referencias que nos permitan conocer la magnitud de las pérdidas. Las pérdidas totales (754.114.492 en el año 1982 y 803.714.291 en el año 1984) representan el 2,9% del valor total de la producción pecuaria en 1982 y el 2,62% de la del año 1984. ESPEOES Bovina Ovina Caprina Porcina Equina Conejos Aves TOTALES

1982 13.545,0 3.197,6 49,2 10.839,6

1983 13.737,8 3.068,1 18,1 10.637,8

2.072,3 17.912,1

2.050,4 18 .886,4

47.615,8

48.398,6 FUENTE: Informe Econ6mico de Aragón. ejercicio de 1984.

1984 13.821 14.059 74 58.964 82 6.000 53 .100 146.100

Tabla XXI. Producciones pecuarias en toneladas, en la provincia de Huesca.

134

PRODUCCIONES

Carne Leche Trabajo

1982

1983

1984

Huevos Miel Cera Estiércol

21.792,3 1.658,6 132,1 51,0 1.117,7 15,7 1,5 1.253,0

25.154,1 1.755,6 104,5 71,1 854,0 9,5 2,2 2.010,2

25.554,3 1.676,9 147,9 75,2 1.200,6 9,6 2,2 1.974,4

TOTALES

26.021,9

29 .961,2

30.641,1

Lana

FUENTE: Informe Económico de Ara,í?ón, ejercicio de 1984.

Tabla XXII. Valor de la producción pecuaria en la provincia de Huesca en millones de pesetas.

Si analizarnos sólo el valor de la producción de carne, suponen el 3,46% en 1982 y el 3,15% en 1984; en el caso de la producción de leche, los porcentajes serían del 4,55% en 1982 y del 4,80% en 1984.

6.3. Brucelosis humana De acuerdo con la metodología del enfoque coste-beneficio, no deben considerarse solamente aquellos recursos que implican una salida monetaria, sino también otros recursos utilizados, aunque ya se posean o no causen salida de dinero, puesto que, según el concepto económico de coste, no puede considerarse nada gratuito siempre que tenga un uso alternativo. En este sentido, debe tenerse en cuenta que en el sector sanitariü-muchas atenciones y tratamientos prestados producen cambios de utilización de recursos en otros sectores de la economía que, aunque no impliquen gastos para las instituciones sanitarias, representan costes para la comunidad. Cabría considerar aquí las pérdidas de tiempo de trabajo o incluso el ocio de los enfermos y sus familiares, tiempo de recuperación en el domicilio, etc. También debe tenerse presente que, al igual que no todos los costes suponen un gasto, puesto que hay recursos que se detraen de otros usos, no todos los gastos implican costes de recursos. Por esta razón, los pagos que 135

se realizan a personas enfermas por no trabajar en forma de indemnizaciones, así como las pensiones de invalidez y desempleo, no pueden considerarse costes aunque constituyan una salida de caja, ya que no suponen más que una transferencia de renta o redistribución de la riqueza de un sector a otro de la economía. No obstante, la reducción de estos pagos puede considerarse un beneficio, porque, aunque no representen una ganancia económica, pueden ser útiles para producir otros beneficios sociales o en cualquier otro sector de la economía. Estos aspectos mencionados deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar cifras numéricas o resultados de cálculos, sobre todo cuando se trata de valorar enfermedades que originan dolencias crónicas, ya que este tipo de enfermos requiere un gran consumo de recursos. Consecuencia de lo que estamos tratando es la necesidad de contar con un gran número de datos para realizar una valoración económica, mayor que para una evaluación financiera, puesto que se requieren datos del cambio de uso de recursos de todos los sectores afectados y de los efectos médicos y sociales de los tratamientos aplicados. Es evidente que no disponemos de los datos suficientes de todos los aspectos mencionados, pero en la medida de nuestras posibilidades hemos tenido en cuenta todos estos factores, con el fin de ser lo más rigurosos posible. En el caso de pérdidas por enfermedad humana, hemos distinguido entre los enfermos que padecieron la enfermedad de forma ambulatoria y aquellos que requirieron atención hospitalaria, así como los que la sufrieron de forma crónica.

a) Enfermos que padecieron la enfermedad de forma ambulatoria

Para la evaluación de la atención ambulatoria se realizó una encuesta que recogiera los datos más significativos del diagnóstico y el tratamiento de todos los casos acontecidos en un año. La tabla XXIII presenta la distribución del número de pruebas realizadas, el precio de cada una de ellas y su coste total, así como el número de pruebas realizadas por enfermo. Los precios de las pruebas que se han tomado como referencia son las tarifas de las tasas en la Comunidad Autónoma de Aragón (Ley 2/86 de 7 de Marzo. 136

Presupuesto de la Comunidad Autónoma). Evidentemente, estos precios son mucho más bajos que los existentes en el mercado libre o los de alguras instituciones, pero no están tan sujetos a algunos inconvenientes de los precios de mercado como la existencia de elementos monopolísticos u otros factores de distorsión. Pruebas realizadas

N.Qde pruebas

N.Qde enfennos

Pesetas

Coste

Fórmula R.V.S. Aglutinación brucellas

113 154 17 4 1 29 21 2 21 22 4 4 8 7 13 1 1 1 2 1 4 1 1 2

2,132 2,905 0,320 0,075 0,018 0,547 0,396 0,018 0,396 0,415 0,075 0,075 0,150 0,132 0,245 0,018 0,018 0,018 0,037 0,018 0,075 0,018 0,018 0037

490 416 1.224 2.081 416 416 490 2.081 1.100 2.084 370 370 246 370 246 2.081 833 2.081 856 856 246 185 856 246

55.370 64.064 20.808 8.324 416 12.064 10.290 4.162 23.100 45.848 1.480 1.480 1.968 2.590 3.198 2.081 833 2.081 1.712 856 984 185 856 492

Coombs antibrucella Hemocultivo Fijación de complemento Aglutinación salmonellas Análisis de orina Urocultivo Pruebas hepáticas Pruebas reumáticas Fosfatasa alcalina Bilirrubinemia Glucemia Colesteronemia Uricemia Frotis faríngeo lnm unoglobulinas Coprocultivo Radiografía de tórax Radiografía de cadera Rosa bengala Mantoux Tomografía Proteinograma TOTAL

265.242

FUENTES : Elaboración propia.

Tabla XXIII. Distribución del número de pruebas realizadas en los casos encuestados, número de pruebas por enfenno, precio de cada una y coste total.

137

La encuesta se realizó sobre los casos de brucelosis aparecidos en el año 1984 y de los cuales se disponía de ficha epidemiológica. El número de casos declarados fue de 103 y el número de fichas 90. Se enviaron 90 encuestas y se recibieron 59 respuestas, es decir, un 53,1 %. De estas 59, se han desconsiderado seis por tratarse de enfermos que no residían en nuestra provincia y que adquirieron la enfermedad pero fueron estudiados y tratados en su lugar de procedencia. Por lo tanto, en lo sucesivo consideraremos 53 enfermos a efectos de cálculo. La tabla XXIV muestra los tratamientos administrados a cada enfermo en la fase aguda de la enfermedad y una vez superada ésta. En la tabla XXV tenemos la clave correspondiente a cada medicamento utilizado, indicando el formato y precio de cada uno. En este caso, para evaluar el coste de los medicamentos ha sido necesario utilizar los precios de mercado de cada producto. Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

138

Tratamiento¡

Coste

TratamientÜ2,

20a+4b+ 1cl +2C2 20a+4b+ 1q +2C2 1q+3b 5d+21a 2e¡ 21a+5b+2c1 No se especifica 28e+15a 28e+15a 14a+11g 21a+5d+1c2 1q+5b 1Cl+5b 1q+5b 42a+12i 21a+8g No se especifica 15f+2b 21a+lle 14a+20g+ le, + le?

7.593 7.593 3.089 4.605 2.254 8.884

Nada Nada Nada Nada Nada Nada 2q Nada Nada 15g Nada 1q+5h 1Cl+5h 1q +5a Nada 4g No se especifica Nada Nada Nada

10.828 10.828 6.464 5.877 4.397 4.397 4.397 11.364 6.432 -

3.258 6.671 11.372

Coste -

2.254

5.760 -

4.307 4.307 4.307 -

1.536 -

Caso 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Tratamiento!

Coste

lc¡+lOa+5e 23g+3cl 8g+lOa 6k+3m 38a+2b 21a+5s 18f+lOg-2m 20f+15g 20a+30g 9g+2lf 16f+5b+lc¡ 16a+5h 5h+le¡ 16a+le¡+ lc2 20+4h+ le¡ + 1C2 16f+5b+lc¡ 16f+5b+1c l 15e 8b+12w 6rn+12w 2lf+1e¡+2m 20a+8s+1t 20a+1c l+2r 15a+4p 20f+5b+3c¡ 21a+4m+2e¡ 15a+4m+1e¡+8n 14f+20e+ le¡ + 111

4.232 12.213 · 4.672

2cl 3e+3c2 12f+23rr+ 1z 24f+ 17i+6c¡ +5IN 2If+8K+lc~+I'2

TOTAL

8.661 7.388 4.900 7.698 8.360 14.720 6.186 6.477 5.740 4.307 4.012 7.196 6.477 6.477 4.515 9.636 8.220 5.129 5.896 4.759 3.580 9.251 8.650 9.588 9.588 2.254 1.878 11.371 18.536 7.254 360.114

Tratamientüz 4e¡ Nada 2c2+15e 7k-3m lOa+2c2 Nada 3r 1cl+4m+4y 4m 21f+11g Nada 2e¡+2c2 Nada 4e¡ Nada Nada Nada

Coste 4.508 -

5.165 9.725 2.250 -

648 4.783 3.036 6.954 -

2.904 -

4.508 -

Nada

Nada Nada 1c¡+2c2+4 0 2C2 1e¡+4b 5a+1p Nada Nada Nada 1e¡+ lc2+8b 2Cl 5c+ 1c 2 Nada 4c¡ Nada

TOTAL

4.313 650 3.743 l.095 -

6.684 2.254 5.960 -

4.508 -

96.159

Tabla XXIV. Relación por casos del tratamiento administrado en la fase agudal de la enfermedad y una vez superada ésta2. Costes considerados. 139

CLAVE DE Fร RMACOS Nombre comercial

Clave

Estrepto PH Vibracina Septrin

a b c

Rovicilina Aureomicina Ambramicina Estreptomicina BristacicIina Terramicina Solupen Doxiciclina Megamicina Retens Rifaldin Terranilo Indonilo Antibiofilus Polisilan Citrovit Neosincrobin Inyesprin oral forte Febrectal Lisozyma

d e p f s g o h

rr m k i in w

t r n II z y

Fonnato (n.o de viales) (n.o cajas 12 comp.) 100 mg CI = cajas de 100 C2 = cajas de 20 (n.o cajas 24 comp.) 250 mg (n.o cajas 8 comp.) 250 mg (n.o cajas 16 comp.) 800 mg (n.o viales) (n.o cajas 16 comp.) 250 mg (n.o cajas 16 comp.) 250 mg (n.o cajas 6 comp.) 225 mg (n.o cajas 12 comp.) 100 mg (n.o cajas 16 comp.) (n.o cajas 16 comp.) 100 mg (n.o cajas 12 comp.) 300 mg (n.o cajas 30 comp.) 250 mg (n.o cajas 24 comp.) (n.o cajas 24 cap.) gel (n.o cajas 15 sobres) (n.o de viales) (n.o cajas 20 sobres) (n.o cajas 10 comp.) 100 m-.K

Precio 160 654 1.127 325 249 301 295 130 308 384 634 636 416 759 1.064 387 415 367 232 216 168 621 243 310

Tabla XXV. Clave de fรกrmacos utilizados en el tratamiento. Formato utilizado y precio por unidad.

Los resultados proporcionados por dicha encuesta son: Coste total de las pruebas realizadas: 265.242 pts. Coste total de diagnรณstico por enfenno: 5.004,57 pts. Coste del tratamiento en la fase aguda: 360.114 pts. Coste del tratamiento pasada la fase aguda: 96.159 pts.

140

Coste total del tratamiento: 456.273 pts. Coste total del tratamiento por enfermo: 8.608,92 pts. Coste de diagnóstico más tratamiento por enfermo: 13.613,5 pts. N.Q de enfermos que cursaron baja laboral: 29 (54,72%). N.Q total de días de LL.T.*: l.725. Media de días de LL.T. por enfermo con LL.T.: 59,48. Media de días de LL.T. por total de enfermos: 32,55%. N.Q de enfermos que requirieron hospitalización: 7 (13,2%). Ingreso en la provincia de Huesca (San Jorge): 3 (42,86%). Ingreso fuera de la provincia de Huesca: 4 (57,14%).

Respecto a los datos del tratamiento proporcionados por la encuesta, hay que tener en cuenta que se trata de una muestra que presenta una gran dispersión de valores (desviación típica con valores elevados), por lo que los valores medios no resultan en estos casos ideales para describir la muestra. No obstante, si consultamos las tablas XXVI y XXVII vemos que, según las pautas de tratamiento utilizadas en la muestra, los tratamientos con una duración teórica de aproximadamente un mes oscilan entre valores próximos a los considerados.

PAUTAS Tetraciclina-Estreptomicina Tetraciclina-Estreptomicina-Septrin Tetraciclina-Septrin / Septrin Rifampicina-Tetraciclina/ Septrin-Estreptomicina

Tetraciclina No se especifica

N.QDECASOS

18 17 7 1 1 2

33,96 32,08 13,21 1,89 1,89 3,77 5,66 7,55

3 4

FUENTES: Elaboración propia. Tabla XXVI. Distribucion del número de casos encuestados según las pautas de tratamiento en la fase aguda.

Incapacidad laboral transitoria. 141

PAUTAS Nada Analgésicos Septrin Tetraciclina Septrin-Tetraciclina Rifampicina-Tetraciclina Estreptomicina-Septrin Citrovit Estreptomicina-Tetraciclina No se especifica

N.QDECASOS 24

O 9 3 8 1 1 1 2 4

% 45,28

O 16,98 5,66 15,09 1,89 1,89 1,89 3,77 7,55

FUENTES: Elaboración propia. Tabla XXVII. Distribución del número de casos encuestados según las pautas de tratamiento pasada la fase aguda.

Asimismo, hay que tener presente que en el número de enfermos con baja todas las respuestas afirmativas hacían referencia a sujetos susceptibles de remuneración por incapacidad laboral transitoria, ya que normalmente cuando se pregunta por la existencia o no de baja laboral se relaciona con el concepto de «remunerada» y se excluye automáticamente a estudiantes, amas de casa y resto de personas que no reciben remuneración. Hay que hacer alusión también a que las encuestas recogen los días de incapacidad laboral remunerada, pero es conocido que existen períodos de inactividad no remunerados, bien por ser de corta duración o bien por tratarse de sujetos no protegidos por el régimen de la Seguridad Social o por otros conceptos. Si aplicamos los datos obtenidos a la muestra del año 1985 objeto de nuestro estudio, tendremos que, siendo el número de enfermos declarados 154: -

Gastos de diagnóstico y tratamiento: 2.096.477,5 pts. N2 de enfermos con baja: 54,72% de 154 = 84,27. N2 de días de I.L.T.: 84,27 x 60 = 5.056,2.

Puesto que, como vimos en la descripción epidemiológica de la enfermedad, la mayoría de los afectados corresponden a agricultores, ganaderos, pastores, etc., hemos tomado como referencia la cifra de 1.850 pts./día (fig. 6) para valorar de forma aproximada las pérdidas en salarios, constituyendo éstas una estimación del valor de la producción perdida. -

142

Pérdidas por días de I.L.T.: 5.056,2 x 1.850 = 9.353.970 pts. Coste total: 2.096.477,5 + 9.353.970 = 11.450.447 pts.

2.000

1.500

lOO

Fig. 6. Salarios agrarios. Importes medios nacionales (pts./día). (Fuentes: Guía Agraria de Huesca. 1986). 143

SEcrORES

HUESCA

ECONÓMICOS

21 12,7 7 24,1 6,9 71,6

Agricultura Industria Construcción Servicios Parados TOTAL

% 29,33 17,7 9,77 33,6 9,64

lOO

ESPAÑA

ARAGÓN

* 76,5 90 23,1 156,9 68,4 413,7

% 18,50 21 ,75 5,58 37,92 16,50 100

* 1.869,5 2.619,9 766,4 5.116,0 2.869,2 13.228,2

% 14,13 19,80 5,79 38,67 21 ,69 100

FUENTES : Informe ECOMmico de Ara}?6n, ejercicio de 1984. Tabla XXVIII. Estructura por sectores de la población activa y porcentajes respecto al total de cada zona geográfica.

Huesca 9,64%

•

17,7%

l1li El

Servicios Parados Agricultura

fE] Industria

Construcción

29,33%

Fig. 7. Distribución de la población activa por sectores. Representación gráfica. (Sigue pág. siguiente).

144

Aragón 5,58%

21,75% 37,92%

•

Servicios

111 El

Parados Agricultura

fE) Industria

Construcción

•

Servicios

lIlI !lE

Parados

18,5% 16,5%

España 5,79%

19,8% 38,67%

Agricultura

[]] Industria

14,13%

Construcción

21,69%

145

Otro sistema de valorar el menoscabo en la producción por pérdida de días de trabajo consiste en utilizar como indicador el Valor Añadido Bruto, ya que de este modo se incluyen en el cómputo otros factores relacionados con el proceso productivo y que no quedan englobados en el salario, como son las cuotas que se aportan a la Seguridad Social y el valor de las materias primas, entre otros. Aceptando los datos correspondientes al año 1985, detallados en la tabla XXIX (A,B,C y D), podemos calcular el Valor Añadido Bruto por día trabajado. Partiendo de que los costes laborales suponen un 76,2% del Producto Interior Bruto, si aplicamos este porcentaje en el sector agrario -que es el que nos ocupa y que tiene un P.I.B. de 1.758.355 millones- tenemos como resultado 1.339.866,5 millones atribuibles al factor laboral. A partir de esta cifra y relacionándola con el número de empleos o personas ocupadas en el sector podemos disponer del Valor Añadido Bruto Anual por persona atribuible al factor trabajo (ver tabla XXIX E).

Año

1983 1984 1985

Rentas de trabajo

53,3 50,4 50,1

Rentas mixtas brutas

26,3 26,4 26,1

Intereses y dividendos

Ahorro bruto empresas

6,3 5,9 5,8

10,6 14,2 14,8

Rentas Administrac . Públicas

3,5 3,1 3,2

P.LB .

100 100 100

FUENTES: Informe Económico. 1986. Banco de Bilbao.

Tabla XXIX A. Estructura y distribución factorial del P.LB. (coste de factores) (porcentaje de cada factor respecto al P.LB.).

Año

P.LB. al coste de factores

Rentas del trabajo

Rentas mixtas

Intereses y dividendos

Ahorro de las empresas

Rentas Administr. Públicas

20.910.324

11 . 132 .3 74

5.503 .751

1.323.985

2 .213.607

736 .30 7

1984

23 .600 .910

11.902 .248

6.230.031

1.378.627

3.350.666

739 .338

19 85

25.974.558

13.014.426

6.774.269

1.509.597

3.854 .048

822.218

1983

FUENTES: Informe Econ6mico. 1986. Banco de Bilbao.

Tabla XXIX B. Distribución factorial del P.LB. (al coste de factores) (millones de pesetas corrientes). 146

Año

Agricultura

Industria

Construcción

Servicios

P .LB. al coste

y pesca

de los factores

1983

1.415.739

6.068 .150

1.546.763

12.922.665

20.910 .324

1984

1.668.252

6.793.739

1.590 .773

15.014.560

23.600.910

1985 1.758.355 7 .523 .883 1.737.687 16.573.455 25.974.558 FUENTES: Informe Económico, 1986. Banco de Bilbao. Contabilidad Nacional de Es paña, INE.

Tabla XXIX C. Evolución del producto interior bruto al coste de los factores (millones de pesetas corrientes de cada año).

Población ocupada Agricultur Industria Construc. y pesca

Año

Población activa

·Parados

TOTAL

1983

13.465

2.379

11.086

2 .047

2.755

933

5.351

1984

13.549

2.780

10.769

1.966

2.686

811

5.306

Servicios

1985 13.653 2.982 10 .671 772 1.927 2.594 5 .378 FUENTES: Informe Económico, 1986. Banco de Bilbao. Contabilidad Nacional de Es pafia, INE.

Tabla XXIX D. Población activa, paro y población ocupada (miles de personas. Media anual). P.LB. (millones)

76,2% (millones)

N.O de empleos (miles

y pesca

1.758 .355

1.339.866,5

1.927

Industria

7.523.883

5.733 . 198,8

2.594

Sector

V.A .B. por empleo

V.A.B. por jornada

Agricultura

Construcción Servicios

1.737 .687 16.573.455

1.324.117,4 12 .628 .972

772 5.378

695 .312,14 2 .210 .180 1.715.178 2.348 .265,5

3.160,51 10.046,27 7 .796,26 10.673,93

Tabla XXIX E.

Para calcular el Valor Añadido Bruto por persona y día trabajado relacionaremos el V.A.B. anual por persona con el número de días trabajados, que en el año 1985 fueron 220 (teniendo en cuenta 28 días de vacaciones reglamentarias, 13 días de fiesta y 104 días que corresponden a sábado's y domingos). 695.312,14/220= 3.160,5 pts. 147

Utilizando este V.A.B. por jornada para estimar el valor de las pérdidas de producción por incapacidad laboral transitoria debida a la enfermedad obtenemos: 3.160,5 pts x 5.056,2 días = 15.980.120 pts.

Si añadimos el resto de gastos por diagnóstico y tratamiento, al igual que en la opción de considerar únicamente el salario como estimación de la producción, tendremos: Coste total 2.096.477,5 + 15.980.120 = 18.076.597 pts.

Recordemos que en una enfermedad en la que son frecuentes los dolores musculoesqueléticos y la astenia es muy elevado el consumo de analgésicos, que generalmente son adquiridos directamente por el enfermo. En el coste de la asistencia ambulatoria se ha estimado únicamente el gasto en productos farmacéuticos, pero debe considerarse también el coste de las consultas ambulatorias, puesto que suponen el uso de unos recursos (tiempo de los profesionales, locales y medios, como luz, calefacción, etc.) del sector sanitario que no pueden tratarse como gratuitos, ya que podrían ser utilizados con otros fines más valiosos. Para aproximamos a una cifra estimativa de este coste sería necesario disponer del número de consultas realizadas con posible relación con la brucelosis. Por el momento no se dispone de tal información ni puede calcularse aproximadamente, al no conocerse factores de atribución de la morbilidad por brucelosis. b) Enfermos que requirieron atención hospitalaria

Consideraremos en este apartado los casos que sufrieron estancia hospitalaria con motivo de una enfermedad brucelar en el hospital «San Jorge» de Huesca. Es imposible, de no tratarse de un estudio prospectivo y de suficiente duración, llevar a cabo un seguimiento de la evolución de un caso declarado de brucelosis; a los obstáculos del polimorfismo clínico y la dificultad diagnóstica, en nuestra provincia se añade el problema de la dispersión respecto a la hospitalización, ya que un buen número de enfermos derivaron hacia hospitales de Cataluña o de Zaragoza, como se pone de manifiesto en la encuesta. 148

En el año 1985 ingresaron en el hospital «San Jorge» 14 enfermos (9,09%) de brucelosis, que permanecieron en total 150 días. En el mencionado centro, el coste de la estancia hospitalaria asciende a 15.500 pts./día, por lo tanto: 150 días x 15.500 pts.

= 2.325 .000 pts.

El porcentaje de ingresos registrado en el año 1985 (9,09%) es algo inferior al de 1984 (13,21 %), pero hay que tener en cuenta que este último está calculado casi sobre la mitad de casos declarados ese año, que son los que respondieron a la encuesta. No obstante, para ofrecer como realmente representativo este dato (porcentaje de hospitalización), creemos que sería necesario observar los porcentajes de un número mayor de años y su evolución respecto al número de casos no susceptibles de ingreso hospitalario.

e) Costes totales observados en lafase aguda de la enfermedad

Los costes totales suponen la suma de los causados por atención ambulatoria y atención hospitalaria. Si aplicamos el factor de corrección al número de casos declarados para realizar una aproximación al número real de casos: 154 x 4 = 614 casos. Estimación de la productividad a partir del salario: 11.450.447 + 2.325.000 = 13.775.447 pts. 13.775.447 / 154 = 89.450,9 pts. por enfermo. 89.450,9 x 614 = 54.922.886 pts. Estimación de la productividad a partir del Valor Añadido Bruto: 18.076.597 + 2.325.000 = 20.401.597 pts. 20.401.597/154 = 132.477,9 pIS. por enfermo. 132.477,9 x 614 = 81.341.432 pts.

Es preciso apuntar que la cifra calculada en último lugar, que refleja los hipotéticos costes del total de enfermos agudos, una vez aplicado el factor de corrección aceptado, tiene un valor puramente teórico, porque, en realidad, aquellos enfermos que pasaron inadvertidos o los que fueron erróneamente diagnosticados de otra enfermedad tendrán unos módulos de coste diferentes. 149

Fundamentalmente, la mayor pérdida recaerá en el apartado de productividad y coste social, consecuencia de una mano de obra o fuerza de trabajo de baja calidad. Hacemos referencia con esto a aquellos pacientes que, aunque no causaron baja laboral, acudieron a su trabajo en unas condiciones de salud no óptimas (por ejemplo, aquejando dolores). Por otra parte, un posible enfermo de brucelosis diagnosticado de gripe, tuberculosis, fiebre tifoidea o fiebre reumática tendrá otro módulo de gasto diferente.

d) Enfermos que padecieron la enfermedad de forma crónica

El primer problema al que debemos enfrentarnos en este apartado es el de la total imposibilidad de conocer el número de personas que pueden considerarse portadoras de una brucelosis crónica y menos el coste exacto en unidad dinero de las consecuencias que este estado acarrea. Intentaremos aportar unos cuantos elementos de juicio con el objeto de que, ya que la valoración de las repercusiones económicas en este caso adolece de un gran porcentaje de subjetividad, sea el propio lector interesado quien asigne a cada factor la importancia que, bajo su escala de valores, posee. En primer lugar debemos considerar que en un año determinado, en nuestro caso 1985, generan costes tanto los casos nuevos que se hagan crónicos o sean inicialmente crónicos, como aquellos que habiendo padecido la enfermedad en años anteriores presentan en la actualidad cualquiera de las manifestaciones de la enfermedad crónica. Aquí podemos vislumbrar ya dos obstáculos insalvables. Por una parte, ya mencionamos la dificul tad del ~iagnóstico y sobre todo de las formas crónicas; bajo este diagnóstico cabría englobar tanto a sujetos que muestran un síndrome depresivo o cansancio psicofísico, como a los que la enfermedad ha llevado a un determinado grado de invalidez, como a aquellos afectos de la patología localizada en cualquier sistema y cuyo vínculo con la enfermedad brucelar no se establece, por lo que pasan totalmente desapercibidos. Sería necesario disponer de unos factores de atribución que peImitieran imputar a la brucelosis una determinada proporción de los casos que, mostrándose bajo determinada sintomatología, se atribuyen a otras patologías. .

150

Por otra parte, dado que existen dificultades de diagnóstico, un gran número de casos inaparentes, la posibilidad de que las formas crónicas evolucionen durante muchos años, el bajo porcentaje de declaración en décadas anteriores, ... , y si además tenemos en cuenta que los sujetos que padecen invalidez de probable origen brucelar quedan catalogados bajo otros diagnósticos (frecuentemente, del tipo artrosis o procesos reumáticos), es obvio que resulta imposible localizar a la población afectada y que los resultados obtenidos en el estudio de cualquier muestra no serían extrapolables a la población por el evidente riesgo que ello representaría. Tampoco se conocen con certeza datos de la enfermedad como porcentaje de cronificación, porcentaje de casos inaparentes, frecuencia de las diferentes complicaciones, ... , ni existen tampoco encuestas serológicas realizadas. Se poseen datos aportados por diferentes estudiosos del tema, como por ejemplo LEGER (LEGER, 1984), que refiere un 81 % de casos inaparentes, un 6% de formas agudas y un 13% de formas crónicas, o RODRÍGUEz-TORRES (RODRÍGUEZ-TORRES, LANDINEZ y ABAD, 1984), que menciona estudios franceses que encuentran que por cada caso diagnosticado existen diez infecciones infraclínicas. Otro factor de subvaloración de los costes que este apartado origina es, además de la inexistencia de factores de atribución para la morbilidad y la incapacidad, la inexistencia de información que relacione la morbilidad por diferentes causas con la utilización de servicios sanitarios y con el consumo de fármacos, bien sean financiados por el sistema público, bien por el individuo afectado o necesitado. Bajo estas premisas hemos creído inoperante continuar buscando la muestra de enfermos crónicos que nos permitiera obtener módulos o índices, ya que su extrapolación a la población no sería posible y, por lo tanto, carecería de utilidad para nuestros propósitos. No obstante, debemos indicar que se intentó construir muestras de diferentes modos (una a partir de enfermos con invalideces y antecedentes brucelares y otra mediante la reconstrucción de la hipotética población afectada a lo largo de varios años y su probable evolución hasta el año 1985), con el fin de comparar ambas, pero resultaron tan sesgadas y artificiosas que dudamos de la validez de sus resultados y fueron rechazadas. Teniendo en cuenta todos los aspectos que acabamos de enumerar, con los datos de los casos ocurridos en años anteriores mostrados en otro apar151

tado de este estudio y asumiendo la importancia del gran número de casos inaparentes, podemos intuir que el coste para la comunidad de este grupo de enfermos alcanza un volumen considerable, sobre todo si pensamos que no deberían existir casos de enfermedad hwnana. Para acercarnos al coste en unidades de recursos que supone la brucelosis crónica, tomaremos como modelo cualquiera de las tres formas más frecuentes de afectación crónica: osteoarticular, astenia psico-física y formas localizadas. El tratamiento de este tipo de paciente incluirá, además del farmacológico, fisioterapia, rehabilitación, cirugía, ... Si seguimos la metodología de los estudios coste-beneficio cabría ocuparnos en este apartado de aquellos gastos que ocasiona frecuentemente una enfermedad crónica y que no pueden ser expresados en términos monetanos.

• Cambios en la utilización de recursos - Recursos del sistema sanitario público: locales, equipos, personal, material y bienes de consumo, pago de pensiones. A pesar de que algunos de estos recursos tengan un uso compartido, porque también se utilizan para otros fines, no deben considerarse por ello gratuitos, ya que podrían tener otro uso alternativo que pudiera estimarse como más valioso para la comunidad. Otros servicios de apoyo: servicios sociales y rehabilitación. Recursos de los pacientes: En primer lugar, debe considerarse el tiempo personal (de estancias en hospitales, esperas, viajes por asistencia). Debe incluirse también el tiempo de los familiares que deben ocuparse del enfermo. Aunque se trate de un tiempo de ocio durante el cual no se obtengan beneficios económicos, sin embargo puede considerarse como valioso desde el punto de vista social. En muchas ocasiones preferimos renunciar a alguna ganancia económica para conseguir algo que nos proporcione mayor satisfacción, sea o no valorable en términos monetarios. Asimismo, hay que hacer referencia a los medicamentos aportados por el interesado. Frecuentemente, por el tipo de dolencias (reumatismos, aste152

nias, dolores erráticos), son consumidores habituales de analgésicos. También se incluyen los gastos sanitarios de asistencia en centros no públicos y el uso del inmenso arsenal terapéutico existente frente al dolor crónico (balneoterapia, acupuntura, etc.), que no es sufragado por la Seguridad Social. Otros gastos que deben ser tenidos en cuenta son los originados por el transporte (necesario para acudir a los servicios sanitarios), la adaptación del domicilio, dietas especiales, etc.

• Cambios en la producción Se trata de un proceso que ocasiona pérdida de gran número de jornadas de trabajo o disminución del rendimiento del sujeto afecto. Es la pérdida de producción o de potencial laboral lo importante, independientemente de que esté remunerada o no. Por supuesto, cuanto mayores sean los costes de preparación y capacitación de una persona, mayores serán las pérdidas causadas por su apartamiento de la fuerza de trabajo. La pérdida de servicios de un ama de casa o de un estudiante deben valorarse también, pues, aunque no se traduzcan en un salario, son pérdidas de trabajo productivo. A pesar de que en nuestra sociedad exista desempleo, consideraremos la hipótesis de pleno empleo. El motivo es que, aunque en situación de desempleo la actividad productiva no sufre menoscabo, ya que los trabajadores enfermos o incapacitados pueden ser sustituidos por otros en paro, deben tenerse en cuenta los costes derivados de la sustitución del personal y del aprendizaje e integración del nuevo personal en el proceso de producción.

• Cambios en el estado de salud Suponen una serie de costes intangibles, como la existencia de dolores, ansiedad, estrés, conservación o pérdida de capacidades, dificultad para ejecutar algunas tareas o diversiones, etc., que también deben ser tenidos en cuenta en las estimaciones económicas. La valoración de estos aspectos podría traducirse en términos más concretos si dispusiéramos de perfiles o índices de salud que reflejaran las va153

loraciones relativas relacionadas con los distintos estados de salud de los individuos (ROS SER, WILLIAMS, HURST, MCEwEN y BUXTON, 1986). Estos instrumentos nos permitirĂan medir mejor la calidad de vida de las personas, la morbilidad objetiva y la efectividad de las medidas sanitarias aplicadas y, por ende, estarĂamos en mejores condiciones de establecer los costes y beneficios de los estados y acciones relativos a la salud.

154

7. CONCLUSIONES

1. La brucelosis es una enfermedad que presenta un fenómeno similar al de un iceberg, de modo que tendría: - Una parte visible, oficialmente declarada. - Una parte clínicamente registrada pero no declarada. - Una parte sumergida totalmente desapercibida. 2. La provincia de Huesca es una zona con alta endemia brucelar. Las tasas de incidencia siguen un ritmo creciente en los últimos años. Se han estudiado 135 fichas epidemiológicas de los 154 casos declarados en el año 1985, lo que representa un 87,66% de las declaraciones. La tasa de incidencia por 100.000 hab. para el año 1985 fue de 71,12%. 3. Sobrarbe es la comarca que presenta, junto a Ribagorza, la tasa de incidencia de la enfermedad humana más alta, siendo la comarca con menor porcentaje de ganado vacuno y ovino. 4. No existe correlación entre la densidad de ovino por km 2 y la tasa de incidencia de enfermedad humana; intuimos que son factores de tipo social los que influyen de forma más decisiva en el desarrollo de la enfermedad. 5. El número de municipios afectados es de 72, es decir, el 36% de la provincia. 155

6. Destacan, por su elevada incidencia, Bárcabo, Adahuesca, Borau, Labuerda, Ponzano y San Juan de Plan, todos con cifras de incidencia superiores a mil. 7. La menor incidencia aparece en Huesca y Fraga. 8. A pesar de la dispersión de focos por toda la provincia, es notoria la agrupación de un mayor número de casos en La Fueva, Labuerda y parte alta del Somontano; Ballobar y zona circundante; Sariñena, Lanaja y la zona occidental del Somontano. 9. La mayor parte de los casos tienen lugar en los meses de marzo, mayo y abril en las comarcas de la zona montañosa; en el resto de las comarcas, su distribución es más uniforme a lo largo del año. 10. Los varones suponen el 82,22% del total de casos. En general, la relación varones!hembras en número de casos es 4,6/1. 11. El grupo de edades más afectado es el de 15-19 años, con 26 casos (19,26%) y una relación varón!hembra de 12/1. Entre los 15 y 30 años encontramos el 43,7% del total de casos. 12. El porcentaje de casos con profesiones expuestas al contagio es significativamente mayor que el de profesiones no expuestas, si consideramos incluidos en el primero a las amas de casa y a los estudiantes. 13. El mecanismo de contagio más importante es el contagio directo, ya sea por manejo de estiércol o contacto con ovejas. 14. El 39,26% de los casos tenía familiares cercanos que habían padecido brucelosis, por lo que consideramos que la población de riesgo no tiene un buen conocimiento de la enfermedad. 15. Se plantea la necesidad de realizar encuestas en animales mediante pruebas rápidas con cierta periodicidad, con el fin de poder catalogar los establos según su situación sanitaria, así como la de llevar a cabo mapas epizootológicos. Si no se conoce previamente el estado de la enfermedad y no se poseen datos experimentalmente propios, puesto que pueden no ser útiles los obtenidos en otras zonas, no se está en condiciones de poder realizar estudios ni llevar a cabo medidas eficaces contra la enfermedad. Consideramos imprescindible cualquier acción operante en este sentido. 156

16. Sugerimos la realización de encuestas serológicas entre la población en general al objeto de obtener también una aproximación más correcta de la enfermedad humana. De igual modo, debe intentarse valorar la incidencia de formas infraclínicas en la población general. 17. Es preciso dedicar atención a la recogida de datos sobre pérdidas económicas mediante encuestas diseñadas al respecto y posterior análisis estadístico, como instrumento para valorar la evolución de la enfermedad y la rentabilidad en el tiempo de las medidas adoptadas. 18. Las estimaciones de las pérdidas por conceptos permiten cálculos más precisos que las estimaciones unitarias por animal afectado. 19. Las pérdidas globales por brucelosis para las tres especies animales se estiman en 754.114.267 pts. en 1982 y 803.714.291 en 1984, lo que supone en 1984 un 2,62% del valor total de la producción pecuaria en ese año. 20. El coste de la enfermedad humana se estimó según los siguientes conceptos: Asistencia ambulatoria Considerando el salario Considerando el V.A.B. Asistencia hospitalaria

11.450.314 pts. 18.076.597 pts. 3.325.000 pts.

Los totales serían 13.775.447 pts. si consideramos el salario y 20.401.597 pts. si tenemos en cuenta el V.A.B. Aplicando el factor de corrección al número de casos declarado, obtenemos un total de 54.922.356 pts., en el primer caso, y 81.341.432 pts. en el segundo, como coste de la fase aguda de la enfermedad. 21. Resulta imposible, de no tratarse de estudios prospectivos a largo plazo, determinar en valores concretos las enormes repercusiones de la enfermedad crónica, sobre todo si no se dispone de ciertos datos. 22. Las cifras obtenidas deben entenderse tan sólo como una estimación aproximada de las magnitudes reales. Por ello y para que el lector pueda valorar, aunque sea de modo intuitivo, el alcance del problema, nos hemos detenido en exponer algunos conceptos útiles para la interpretación óptima de los datos. 157

23. Deberían realizarse estudios de campo o empíricos para mejorar las estimaciones económicas en cuanto al factor incertidumbre que surge de la tecnología médica respecto a la enfermedad. Podríamos así conocer la distribución de probabilidad de las variables médicas más importantes, como tasa de complicaciones, tiempo de vuelta al trabajo, etc. 24. Es preciso realizar estudios que nos permitan conocer los factores de atribución de la enfermedad respecto a otras patologías, respecto a la morbilidad general, la incapacidad y la utilización de servicios sanitarios. 25. Se plantea la necesidad de disponer de indicadores del nivel de salud y calidad de vida de la población de acuerdo con las particularidades de cada territorio, así como de las valoraciones particulares respecto a diferentes aspectos relacionados con el bienestar social. 26. Debería promocionarse entre los ganaderos la constitución de agrupaciones o asociaciones de defensa sanitaria, que ayudarían a mejorar la economía ganadera mediante la vigilancia de los programas de control sanitario de las explotaciones. Para ello deben estar suficientemente incentivadas y realmente respaldadas dichas asociaciones. 27. Es preciso realizar campañas de información sobre la enfermedad, tanto entre los profesionales como entre la población de riesgo.

158

8. ANEXO (DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA BRUCELOSIS HUMANA EN 1986)

Se incluye este anexo con la finalidad de que pueda observarse la tendencia evolutiva de la brucelosis en relación con la descripción efectuada en el estudio referente al año 1985. El número de casos declarados este año es de 86, lo que supone una reducción del 44,16% respecto al año anterior, correspondiendo a una tasa de incidencia provincial de 39,72 por lOO.OüO habitantes, que terminaría de conformar en la figura de la tasa por incidencia anual un nuevo ciclo similar a los experimentados hasta ahora con un período de tres años (fig. 8). La tabla XXX nos presenta la distribución del número de casos por comarcas; como se puede apreciar, el mayor número de casos vuelve a concentrarse en comarcas muy pobladas, de las que en primera posición, al igual que en el año precedente, se halla Jacetania. Hoya de Huesca repite en número de casos y hay un descenso en el resto de comarcas, que se hace especialmente evidente en Sobrarbe, Monegros, La Litera y Bajo Cinca. Ribagorza es la única que presenta una elevación del número de casos, siendo su tasa de incidencia la mayor de todas las comarcas, con notable diferencia del resto, debido, en parte, a que se trata de la comarca que ocupa el segundo lugar en cuanto a menor densidad de población.

159

m <! I

o o o

o o

85 Aร O

Fig. 8. Tasa de incidencia anual por 100.000 habitantes a escala provincial. (Fuentes: Direcciรณn Provincial de Salud. Elaboraciรณn propia).

160

Comarca

Jacetania Sobrarbe Ribagorza Hoya de Huesca Monegros Somontano La Litera Bajo Cinca TOTAL

N.Q de casos

N.Q de habitantes

Tasa de incidencia

Superficie

Densidad de población

19 3 15 18 5 15 6 5 86

28.919 6.936 12.866 65.635 13.234 24.931 39.992 24.019 216.532

65,70 43,25 116,59 27,42 37,78 60,17 15,00 20,82 3972

2.936,35 2.123,36 2.461,21 3.017,62 1.342,72 1.174,23 1.126,88 1.452,78 15.635 15

9,68 3,26 5,22 21,75 9,85 21,23 35,48 16,53 13 85

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Censo de la Población Española, I.N.E. Guía Agraria de Huesca, 1986. Elaboración propia.

Tabla XXX. Distribución por comarcas del número de casos, población, superficie y tasa de incidencia por 100.000 hab.

Es igualmente llamativo el descenso de la tasa en Sobrarbe, que ha caÍdo un 78,57%, hecho éste que induce a pensar que, debido a que está constituida por núcleos de población muy pequeños y con cierta dispersión y considerando como fuente principal de contagio el contacto con los animales, pudiera existir una escasez relativa de población de riesgo. El número de municipios afectados es de 48, es decir, el 24% de los de la provincia. Supone un descenso de un 12% respecto al número de afectados del año anterior. Se sigue manteniendo la clasificación administrativa por municipios, por lo que algunos de ellos incluyen varias poblaciones, es decir, el número total de casos adscritos a un municipio es la suma de los acontecidos en todas las poblaciones que incluye ese municipio. Detallaremos de cuáles se trata para ver cómo varían las tasas consideradas aisladamente (tabla XXXI). El término municipal de Jaca, con siete casos y una tasa de 62,08, incluye a Jaca capital con seis casos, que por tener 11.275 habitantes corresponde a una tasa de 53,22, y a Banaguás, con un caso, que con 50 habitantes alcanza una tasa de 2.000. El término municipal de Sabiñánigo, con tres casos y una tasa de 45,71, incluye: Sabiñánigo capital con dos casos, 9.271 habitantes y una 161

Municipio

Abiego Albalate de Cinca Alberuela de Tubo Alcolea de Cinca Alcubierre Almudébar Almun ia de San Juan Angüés Arén Azanuy Bailo Baldellou Barbastro Benabarre Berbegal Biescas Binaced Binéfar

N. Qde casos

Superficie

Hab it.

Densidad

(Km2)

Tasa de incidencia

276,24

Bo vi no

8 1.1 46

38, 12

362

44, 10

1.250

9,50 28,34

80 584 ,80 151,86

393 53 1

20,68

171

8,27

83,00

1.3 17

15,87

11 5,26

676

5,86

295,86

6 1

201, 19

2.648

13, 16

226,59

35,45

22,3 7

126, 1

56,37

793 4 17

396 127

7,40

479,62

2 2

11 9, 18

4,19

400 682,59

5,74

164,02

500 293 4 10

2,50

243,90

1 11 8

30,42

2 12

6,97

47 1,69

107,16

14 .928

139,30

13,40

642

74,07

51 ,08

156,50

1.350

8,63

48,76

12,02

170,65

5 2

19 1,28

586 1.289

6,74

387,90

785

78,51

1.732

22,06

11 5,47

917

2499

7.783

311 44

12 ,85

775

N.2 de casos

Superficie

1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 7 1

Loporzano

5 1 2

63,07 30,03 136,03 65,18 32,41 5,23 108,69 494,17 218,35 63,70 161,18 388,69 88,39 81,54 74,63 168,59

Lupiñén

10988

Municipio Bisaurri Biscarrués Boltaña Capella Castejón de Sos Estadilla Forndada de Toscar Fraga Fueva, La Grado, El Huesca Jaca Lalueza Laspaúles

Loarre

......

Habit.

Densidad

95 285 816 371 435 1.142 302 11.562 827 461 42.317 11.275 836 345 444 82 440

1,51 9,49 6,00 5,69 13,42 22,73 2,78 23,40 3,78 7,24

(Km2)

262,67 28,96 9,46 4,23 5,95 0,49 400

Tasa de incidencia

1.052,63 701,75 122,55 269,54 229,88 87,57 331,13 8,65 120,92 216,92 4,72 62,08 119,62 1.449,28 225,22 2.439,02 22727

Bovino

770 -

301 27 335 394 408 735 234

10 712 829 1.380 801 15 -

125

......

Municipio

Montanuy Monzón Naval Peñalba Peralta de Alcofea Plan Sabiñánigo Sallent de Gállego Sariñena Secastilla Tamarite de Litera Torres de Barbués Villanova

N.9 de casos

Superficie (J<m2)

Habit.

Densidad

174,72

422

2,42

236,97

1.154

4 1 1

155,44 47,16

15 .186

97,70 6,42 5,17

26,34 330,03 123,6 1 114,94 181,48 32,36

2.934 40

328,59 45,71

755 1.019 16

156,47 114,90 168,44 588,49

303 809 561 551 9.271

3 2 1

162,60 280,05 47,16

913 4.375 232

15,75 5,61 15 ,62 4,92

2 1 1

110,90 14,01

3.624 110 121

32,68 7,85 17 ,04

1 1

7,10

7,85 3,27

Tasa de in c idencia

431,03 55,19 909,09 826,45

Bovino

31 770 678

2.460 283 109

FUENTES : Dirección Provincial de Salud. Censo de la Población Española (I.N .E.) . Guía Ag propia .

Tabla XXXI. Relación de municipios afectados, número de casos, superficie, población, ta distribución de las especies ganaderas e indicador agrario.

tasa de 21,57, y Orna de Gállego, con un caso, 12 habitantes y una tasa de 8.333,33. El ténnino de Sallent de Gállego, con tres casos y una tasa de 328,59, incluye: Sallent, con dos casos, 913 habitantes y una tasa de 219,06, YTramacastilla, con un caso, 150 habitantes y una tasa de 666,67. En el ténnino municipal de Biescas, con cinco casos y una tasa de 387,90, se recogen dos casos en Biescas, que por sus 1.289 habitantes le corresponde una tasa de 155,16, y tres casos en Gavín, que con 85 habitantes posee una tasa de 3.529,41. En el caso de Montanuy sólo apareció un caso en Castanesa, que por contar con 24 habitantes le corresponde una tasa de 4.166,67. Los datos que se presentan en el cuadro toman ese caso referido a todo el municipio de Montanuy, del que la población de Castanesa fonna parte, ya que de otro modo no se dispondría de los datos de superficie y ganadería. Por fin , Sariñena, con dos casos y una tasa de 45,71, engloba a Sariñena, con un caso, 4.375 habitantes y una tasa de 22,86, y a San Juan de Flumen, con un caso, 334 habitantes y 299,4 de tasa. Es lamentable que zonas como Sallent de Gállego, a pesar de haber descendido respecto al año 1985, mantengan tasas de infección tan elevadas, ya que es un lugar donde se realizan ferias de ganado. Los 48 municipios engloban 53 poblaciones en las que ha aparecido brucelosis; de ellas, 32 (60,38%) ya presentaron casos el año anterior y este año repiten sumando en total 61, lo que supone un 70,93% del total de casos. Esto pone de manifiesto la persistencia de la enfermedad en determinados focos o núcleos. Destacan, por el número de casos, Almudévar con seis y Laspaúles con cinco (no hemos considerado Jaca y Biescas porque, como hemos dicho antes, engloban ambas dos poblaciones) . Las tasas más elevadas corresponden a Loporzano (2.439,63), Laspaúles (1.449,28) y Bisaurri (1.052,63), aunque hay poblaciones como las antes mencionadas (Oma de Gállego, Castanesa, Banaguás y Gavín) que por quedar englobadas en otros municipios su tasa real aparece camuflada al incluirse en cifras del total municipal. Como puede apreciarse, salvo en el caso de Laspaúles, el resto son poblaciones que no rebasan los 100 habitantes, hecho éste que justifica la 165

aparición de tasas tan desorbitadas. Sin embargo, para no confundirnos por los casos extremos, si consultamos la tabla XXXII observamos que el mayor porcentaje de municipios (27%) tiene una tasa comprendida entre cero y cien y que entre cero y trescientos queda englobado el 68,74% de los municipios. En este aspecto la diferencia con el año anterior no es enorme pero sí apreciable, puesto que entonces el mayor porcentaje de municipios se agrupaba en torno a tasas comprendidas entre cien y doscientos, aunque el resto de la distribución fuera similar. Tasa

N.Q de municipios

0-100 100-200 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700 700-1.000

13 10 10 4 4

27,08 20,83 20,83 8,33 8,33

2,08 2,08 4,17

> 1.000 TOTAL

3 48

1 2

6 ,25 100,00

FUENTES : Elaboración propia.

Tabla XXXII. Distribución del número de municipios según su tasa de incidencia y porcentajes respecto al total de municipios afectados.

En la representación cartográfica de los casos podemos observar que el foco con mayor número de casos vuelve a ser la zona de Jaca y alrededores, seguido de la zona norte de la comarca de Ribagorza. El resto vuelve a presentar casos dispersos por toda su superficie. Si analizamos la incidencia a lo largo del año vemos que vuelven a ser los meses de la paridera del ganado los que descuellan frente al resto y sigue siendo el mes de abril uno de los dos de mayor incidencia, junto con mayo en el 85 y marzo en el 86 respectivamente. La distribución en el resto de los meses viene a ser similar a la del año anterior, salvo en diciembre, que en 1985 presentaba la tasa más baja y en 1986 posee una tasa similar a los meses álgidos como puede ser mayo. 166

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',j----,

Mapa 2.

167

- - Jacetania

5 4 3

EFMAMJ..l

Sobrarbe

7 6

S 4

3 2

Fig. 9a. Evolución del número de casos mensuales en Jacetania y Sobrarbe.

168

---- Hoya

7 6

/"-

~'-----......

-Ribagorza

5 43 /

~4'~'

/'\, \

--'

'\ \

Fig. 9b . EvoluciĂłn del nĂşmero de casos mensuales en la Hoya de Huesca y Ribagorza.

169

. - Somontano

7 6

- - Monegros

6 5 4

/1\\ EF

I I

Fig. 9c. Evolución del número de casos mensuales en Somon tano y Monegros.

170

~ Litera

5 4 3· 2

tv1

S.Cinca

5 4 3

/\ F

M A H

Fig. 9d. Evolución del número de casos mensuales en La Litera y Bajo Cinca.

171

>-'

-..l

JACETANIA SOBRARBE RlBAGORZA HOYA DE HUESCA

1 1 1 1

3 1 2 3 1 1

1 1 1 1 1

SOMONfANO

1 1 5

MONEGROS LA LITERA

BAJO CINCA

TOTAL %

4 1 2

1 1

5 5,81

3 5 3

3 1

1 1 2

11 14 9 13 12,79 15,12 16,28 10,47

8 6 6,98 9,30

4 4,65

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración ¡>ro:¡>ia.

Tabla XXXIII. Distribución mensual del número de casos encuestados en cada comarca. P total provincial.

El análisis comparativo en el eje temporal por comarcas se desprende de la figura 9. En Jacetania cabe destacar el descenso acusado de la gráfica en los meses de marzo a mayo respecto al año 85; en Sobrarbe, el descenso generalizado a lo largo de todo el año, inclusive en los meses primaverales de mayor incidencia. En la Hoya la distribución es similar, quizá adelantándose en dos meses a lo sucedido el año anterior. En Ribagorza, los casos se concentran en los meses de abril y junio, cuando el año precedente hubo una distribución más uniforme a lo largo del año. En La Litera y Bajo Cinca, hay una disminución generalizada de la incidencia, evidente sobre todo en abril y agosto, que el año anterior recogieron el mayor número de casos. En Somontano y Monegros, es curioso observar que se producen descensos acusados este año en los meses que registraron el año anterior mayor incidencia, mayo y abril respectivamente. El resto puede considerarse similar, quizá con un generalizado descenso de la incidencia en Monegros. Edad grupo 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 N.C.

Varones

TOTAL % TOTAL

67 85,9

Hembras

Total grupo

% Total

1 2 15 12 7 6 6 2 3 6 1 3

1 3 15 14 7 8 7 3 3 6 3 4 1 1 2

1,28 3,85 19,23 17,95 8,97 10,26 8,97 3,85 3,85 7,69 3,85 5,13 1,28 1,28 2,56

78 100

100,00

1 -

2 -

2 1 1 -

2 1

1 2

14,1

FUENTES : Dirección Provincial de Salud (D.O.A.). Elaboración propia.

Tabla XXXIV. Distribución del núm ero de casos por edad y sexo y porcentajes sobre el total.

173

En la tabla XXXIV, en la que se muestra la distribución por grupos de edad y sexo, vemos que los porcentajes totales de afectados son similares a los del año 1985, constatándose un 85,9% de hombres y un 14,1% de mujeres, aunque la relación hombre/mujer varía un poco, pasando a ser de 6/1. El grupo más afectado sigue siendo el de 15-19 años, con 15 casos, todos ellos varones, manteniendo un porcentaje respecto al total de casos prácticamente similar al del año anterior, 19,23%. El grupo de 20-24 años tiene una incidencia aproximada, con 14 casos (17,95% del total), de los cuales 12 son varones y dos hembras. Del resto de grupos sólo merece destacarse el de 30-34 años, con 18 casos (10,26% del total). Como podemos apreciar, todos ellos corresponden fundamentalmente a varones jóvenes en edades de gran importancia bajo el punto de vista de la productividad laboral. La distribución del número de casos según profesiones (tabla XXXV) ratifica también los patrones expuestos, destacando en este caso el mayor porcentaje de casos aparecido en profesiones no expuestas teóricamente al contagio, con un 58,97%, en relación con las expuestas, que representan por lo tanto el 41,03%. A pesar de ello, como puede comprobarse en la tabla XXXVI, el 79,49% de los afectados ha estado en contacto con animales, de los que puede deducirse la importancia de la exposición al agente aunque no sea de una forma continuada y repetida, como sucede en el caso de profesiones relacionadas con el ganado, así como la facilidad con que puede contactarse con él en nuestro medio. PROFESIONES EXPUESTAS Profesión Agricultor Ganadero Agric.-ganadero Carnicero Pastor Veterinario

TOTAL

N.Qde casos

l3 7 3 1 6 2 32

PROFESIONES NO EXPUESTAS

- %

16,67 8,97 3,85 1,28 7,69 ·2,56 41,03

Profesión . Ama de casa Estudiante Pensionista Parado

Otras* No contesta

TOTAL

N.Q de casos

6 l3 2 2 17 6 46

7,69 16,67 2,56 2,56 21,79 7,69 58,97

'" Se han incluido en este apartado las siguientes profesiones: con tres casos, albañil; con dos casos, carpintero, soldador y comerciante; con un caso, mecánico, transportista, electricis ta, gasolinero, profesor, fontahero, obrero textil y peón. FUENTES : Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia. Tabla XXXV. Distribución según profesiones del total de casos y porcentajes.

174

Sí N.o de casos

Con vacas

5,13

Con ovejas

28,21

Con cabras

3,85

Con cabras y ovejas

17,95

Con cabras y vacas

2,56

11,54

Mecanismos de transmisión

No contesta

ConJacto con animales

Con cabras, ovejas y vacas Con ovejas y vacas

lUfAL

10,26

79 ,49

42,31

Consumo de alimenJos sospechosos Leche no higienizada Queso fresco

6,41

Leche y queso

8,97

57,69

lUfAL

FUENTES: Direcci6n Provincial de Salud. Elaboración propia.

Tabla XXXVI. Distribución del total de casos según los posibles mecanismos de transmisión y porcentajes sobre el total.

Vuelve a ponerse de manifiesto la preponderancia del contacto directo como mecanismo de contagio, si bien gran parte de los casos están inmersos en un ambiente altamente brucelósico, ya que se hallan en contacto con el ganado por su profesión y, como parte de su entorno, tienen relación con sus desechos (a pesar de que en los datos de 1986 no se recoge la información referente al manejo de estiércol, que, como se vio en el análisis de 1985, es muy importante) y consumen sus productos sin hacer buen uso de las medidas preventivas necesarias. Estos hechos quedan reflejados en las tablas XXXVII y XXXVIII, donde se muestra que, de los 62 casos que manifestaron haber estado en contacto con animales, en un 37,10% habían aparecido abortos en el ganado y éste no estaba sometido a control veterinario, de igual manera que el 66,66% de los sujetos que habían consumido alimentos sospechosos indicaban que éstos procedían de su propio ganado o del de algún convecino, por lo tanto probablemente de algún animal de los que acabamos de menl75

cionar. Solamente en tres de los casos se hacía referencia a que la leche «estaba bien hervida».

Grupos

N.Qde casos

No abortos, no control veterinario No abortos, sí control veterinario

Sí abortos, no control veterinario Sí abortos, sí control veterinario TOTAL

23 10 62

1,61 20,97 37,10 16,13 100,00

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia.

Tabla XXXVII. Distribución del número de casos que tuvieron contacto con el ganado según la existencia o no de abortos en el mismo y control veterinario.

Procedencia Ganado propio Otra lechería Centro de trabajo No contesta TOTAL

N.Q de casos

20 10 1 14 45

44,44 22,22 2,22 31,11 100,00

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboraciónpropia.

Tabla XXXVIII. Distribución del número de casos que consumieron alimentos sospechosos, según la procedencia de éstos.

Otros datos de que se dispone referentes al año 1986 son datos diagnósticos y clínicos, como el tiempo transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas hasta que se realizó el diagnóstico (tabla XXXIX), que, a diferencia del año 1985, que tenía en cuatro semanas el intervalo de tiempo más frecuente (concentrando el 22,96% de los casos), presenta como período de tiempo más frecuente una semana (24,36% de los casos), distribuyéndose entre una y cuatro semanas el 67,94% del total de casos; en el año 1985, los períodos de tres y cuatro semanas correspondían al 40,74% de los casos.

176

Tiempo

N.!! de casos

< 1 semana 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas 5 semanas 6 semanas 7 semanas 8 semanas 9 semanas 10 semanas 11 semanas 12 semanas 4 meses 7 meses 8 meses 1 año No contesta TOTAL

1 19 12 10 12 5 3 2

% 1,28 24,36 15,38 12,82 15,38 6,41 3,85 2,56

2 1 -

3 1 1 1 1 4 78

2,56 1,28 -

3,85 1,28 1,28 1,28 1,28 5,13 100,00

FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia.

Tabla XXXIX. Distribución del total de casos según el tiempo transcurrido desde los primeros síntomas al diagnóstico de la enfermedad.

Esto indica que si la enfennedad se diagnostica antes, probablemente se haya acrecentado el interés de los profesionales sanitarios por ella y se sospeche con más frecuencia ante detenninados cuadros, así como también es posible que se le conceda más importancia al estado de salud y a la enfermedad brucelar en concreto entre la población susceptible y se acuda antes a los servicios sanitarios. La tabla XL nos da una idea de la frecuencia de presentación de las distintas manifestaciones clínicas que de fonna más habitual confonnan el cuadro de brucelosis. Como se puede observar, el cuadro que aparece en mayor número de ocasiones (28,21 % de casos) es la triada fiebre, sudoración y dolores musculares. Si además le añadimos la aparición de manifes177

taciones articulares (17,95% de casos), englobamos entre ambos al 46,16% de los casos. El resto de cuadros clínicos se distribuyen con frecuencias de diferencias apenas significativas, excepción hecha de dos formas de presentación, que son la constituida solamente por fiebre y sudoración y la que presenta la triada característica más un complejo grupo de manifestaciones como cefalea, astenia, anorexia, etc. Por último, presentamos los datos referentes al diagnóstico de los 78 casos (hacemos mención aquí de que, aunque los casos declarados son 86 como se dijo en principio, sólo se dispuso de los datos referentes a 78 de ellos, como se habrá observado en los totales de las tablas).

N.Q de casos % Síntomas 2 2,56 1 4 1 1,28 11,54 1 + 2 9 2 2,56 1 + 4 2 + 4 1 1,28 1 1,28 3 + 6 4 + 6 1 1,28 1 + 2 + 3 22 28,21 4 1 + 2 + 4 5,13 1 + 2 + 6 2 2,56 1 + 3 + 4 3,85 3 1 + 3 + 6 1 1,28 2 + 3 + 4 1 1,28 1 + 2 + 3 + 4 14 17,95 1 + 2 + 3 + 5 1 1,28 1 + 2 + 3 + 6 6 7,69 1 + 2 + 5 + 6 1 1,28 1 + 2 + 3 + 4 + 6 2 2,56 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 2 2,56 No contesta 2 2,56 1. Fiebre. 2. Sudoración. 3. Dolores musculares. 4. Manifestaciones articulares. 5. Manifestaciones neurológicas. 6. Cefalea, astenia, anorexia, ... FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia. Tabla XL. Distribución de los casos según los síntomas clínicos presentados.

178

La tabla XLI nos muestra los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas en cada caso. En cada prueba aparecen dos apartados denominados 1.º y 2.º que pretenden reflejar los resultados de aquellas pruebas que se repitieron, con un período variable de tiempo de unos sujetos a otros, por lo cual no han p<Xiido catalogarse de forma más precisa en cuanto al intervalo de tiempo que media entre la primera y segunda ocasión en que se realizó el conjunto de pruebas. Aglutinaciones

1."

2."

1/520

F. de C.

Coombs

1."

2."

1."

1/40

Otras

2.'

1/160

1/5 .120

1/160

1/640

1/160

1/200

1/40

1/640

1/160

1/320

1/640

1/320

1/200

1/5.120

1/500

1/2.500

1/5.120

1/50 Negativo

1/160

1/60

Negativo

1/640

1/160

1/80

1/640

1/1.000

1/360 1/80

1/80

1/640

1/240 1/640

16480

Cultivo +

1/500

1/20

l79

Aglutinaciones

1."

2."

Negativo

F. de C.

1.' -

Coombs

2." -

1." -

Otras

2." -

1/20

1/640

Positivo

1/160

1/640

1/500

1/480

1/50U

1/320

1/640

1/1. 960

1/500

Positivo

1/160 1/640

1/320

N .C .

P.R .

Negativo

N.C.

P.R.

1/960

N .e.

1/960

1/160

1/4

1/80

Cultivo +

1/480 1/80

1/60

Rosa bengala + lMN fl uorescencia indo 1/160

1/320 1/320 Negativo

1/1 .280

1/160

1/3.200

Positivo

N .e.

N.e.

N.C.

N.e.

180

Positivo* -

P.R.

N.C.

N.e.

1/9 .233

1/960

1/480

1/500

1/320

Cultivo +

Aglutinaciones La

F. de C.

Coombs

2.'

1.'

2.'

1.'

1/480

1/960

1/320

1/1 .280

1/2.560

Otras

2.' -

1/600

1/320

1/480

1/640

1/80

1/640

1/960

Cultivo +

1/120

1/240

Rosa bengala +

1/200

P.R.

1/360

1/420

N.C.

1/683

N.C . -

1/640 N.C.

N .C.

N.e.

N.C .

1/500

N .C.

N.C .

N.C.

Positivo

1/120 1/120 * Resultó positivo a B. melitensis + y B. abortus + +. N.C. = No contesta. P.R. = Pendiente del resultado. FUENTES: Dirección Provincial de Salud. Elaboración propia.

Rosa bengala +

Tabla XLI. Distribución de los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas en cada caso.

En la distribución de frecuencia de los títulos de aglutinación que presentaba cada sujeto en el momento inicial (tabla XLII), vemos que el porcentaje mayor (17,95%) corresponde a titulaciones elevadas (1/640); la fijación de complemento se realizó inicialmente en seis casos (7,69%) y el test de Coombs en 24 (30,77%). Una vez diagnosticado el sujeto de brucelosis por la presencia de títulos elevados de aglutinaciones, se repitió esta prueba en diez casos (12,82%). La fijación de complemento y el test de Coombs no se repitieron (los casos que registran títulos en el segundo apartado no se repitieron ya que no se realizaron en la primera ocasión). 181

Título 20 40 50 80 120 160 200 240 320 360 480 500 520 600 640 683 1.280 3.200 Positivo Negativo No efeclllada No contesta TOTAL

N.Q de casos 2 1 1 3 2 7 3 1 9 2 5 7 1 1 14 1 1 1 2 4 4 6 78

FUENTES : Dirección Provincial de Salud.

% 2,56 1,28 1,28 3,85 2,56 8,97 3,85 1,28 11,54 2,56 6,41 8,97 1,28 1,28 17,95 1,28 1,28 1,28 2,56 5,13 5,13 7,69 100,00 Elaboraci6n_rr~ia.

Tabla XLII. Distribución del número total de casos según los títulos de aglutinación presentados inicialmente.

Estas cifras no permiten extraer conclusiones respecto a la evolución del laboratorio en la muestra de enfermos, puesto que no conocemos con certeza el seguimiento realizado al sujeto; en efecto, los datos proceden de las fichas de declaración y ésta se realiza en el momento en que se diagnostica el caso, por lo que no reflejan el seguimiento posterior del enfermo. Sí permiten intuir que en las formas agudas se presentan con elevaciones claras de estos títulos que permitirían diferenciar posiblemente otros estados 182

de la enfennedad o posibles contactos con el agente sin desarrollo de enfennedad aguda. El cultivo de sangre se realizó en diez casos (12,82%), resultando positivo en cuatro de ellos, que son los que aparecen reflejados en la tabla; en tres casos fue negativo, y los otros tres no mencionaron el resultado. El ingreso hospitalario fue requerido este año en un 16,67% de los casos, porcentaje ligeramente superior al registrado en 1985 (13,2%) (tabla XLIII). N.O de casos

Porcentaje

Sí

16,67

No No contesta

79,49

3,85

FUENTES : Direcci6n Provincial de Salud. Elaboración propia.

Tabla XLIII. Distribución del total de casos según la necesidad o no de hospitalización.

183

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