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OSTEITIS DEFORMANTE.

16/02/2015

Enfermedad de Paget.

La enfermedad ósea de Paget es el paradigma de alteración focal esquelética con remodelado óseo acelerado. A lo largo de los años se han utilizado diferentes fármacos para el control de la actividad pero, desde la introducción de los bifosfonatos en la terapéutica de esta enfermedad, éstos se han convertido en el tratamiento de elección. A lo largo de esta revisión se abordarán de manera actualizada las indicaciones terapéuticas, los fármacos disponibles y la monitorización de la respuesta.

SILVIA PATRICIA DELGADO VASQUEZ.

Contenido: Introducción…………………………………………………….. 2 ¿Qué es la osteítis deformante o enfermedad de paget?.................3 Etimología o causas……………………………………………..4 Síntomas……………………………………………………….5 Anatomía patológica…………………………………………....6 ¿Qué complicaciones pueden aparecer? ………………………7 ¿Cómo se diagnóstica?............................................................................. 8 Tratamiento……………………………………………………. 8 Hallazgos radiológicos…………………………………………..8

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SILVIA PATRICIA DELGADO VASQUEZ.

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INTRODUCCION: ^

La enfermedad ósea de Paget (EOP), también conocida como osteítis deformante, fue descrita por primera vez en 1876 por el cirujano inglés (James Paget)1. Se trata de una alteración focal esquelética en la que el remodelado óseo está acelerado, con un aumento inicial de la resorción ósea seguida de una actividad osteoplastia excesiva. Como consecuencia de esto, se produce deformidad y aumento del tamaño del hueso con un patrón defectuoso y desorganizado (hueso plexiforme) y por tanto, más susceptible a las fracturas y deformidades.

Su etiología es desconocida. La hipótesis etiopatogénica actual es compleja, incluye un fenómeno de sensibilización inicial por una agente ambiental que, con el condicionante genético adecuado daría lugar al desarrollo de la enfermedad2.

Su diagnóstico es raro antes de los 40 años, y en la mayoría de las series predomina en varones.

Su distribución geográfica es irregular con áreas de alta prevalencia, detectándose en la mayoría de las series una tendencia a la agregación familiar3.

La mayoría de los pacientes se muestran asintomáticos, siendo la afectación polios totica la forma predominante. Los síntomas principales, cuando están presentes, son el dolor y la deformidad ósea. El diagnóstico se realizará con la obtención de imágenes características mediante radiología simple, y con la gammagrafía con Tecnecio99 podremos realizar un mapa topográfico de la enfermedad. Sólo se recurrirá a otras técnicas de imagen en aquellos casos que planteen dudas diagnósticas. La evaluación de marcadores bioquímicos de recambio óseo dará información indirecta tanto de la actividad de la enfermedad, como de la respuesta terapéutica.

Por sus características patogénicas la base del tratamiento de la EOP son los fármacos antirresortivos con los que se intenta conseguir la normalización del recambio óseo

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La osteítis deformante.

E N F E R M E DA D D E PA G E T.

¿QUE ES LA OSTEÍTIS DEFORMANTE O ENFERMEDAD DE PAGET? ^ La osteítis deformante o enfermedad de Paget es una enfermedad inflamatoria del tejido óseo no metabólica de causa desconocida, aunque se piensa que puede representar una neoplasia benigna de las células formadoras del hueso que conlleva un alto riesgo de generar un osteosarcoma agresivo.1 También se ha sugerido una causa viral que produce un exceso de destrucción y restauración ósea a la que se asocian deformidades porque la restauración se realiza de forma desordenada.

Más del 3 por ciento de las personas mayores de 50 años presentan lesiones aisladas, aunque la enfermedad clínicamente importante es mucho menos frecuente. La posibilidad de que la enfermedad se presente varias veces en la misma familia es alta.

La EP debe su nombre a Sir James Paget quién en 1876 la describió por primera vez. Esta enfermedad es también conocida como osteítis deformante, denominación que hace referencia a la inflamación del hueso y la deformación secundaria que se produce con esta enfermedad. Después de la osteoporosis, es el trastorno óseo más frecuente en los países de nuestro entorno. La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad y rara vez aparece antes de los 40 años. Es más frecuente en los países nórdicos, Inglaterra, Europa Occidental, Estados Unidos y Nueva Zelanda. Se considera que España tiene una prevalencia media-baja con respecto a otros países europeos, pudiéndose situar en torno al 1,5%-3% de la población mayor de 65 años.

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ETIMOLOGIA O CAUSAS: ^ Se desconoce la causa de la enfermedad. El padecimiento de esta enfermedad se ha asociado con los virus del sarampión y de la rubeola. También se sabe que existe un importante factor genético o familiar, y es frecuente la presencia de la enfermedad en varios miembros de la misma familia.

Todo ello, hace sospechar la transmisión por un mecanismo genético.

Algunas de sus manifestaciones pueden ser suprimidas con glucocorticoides, salicilatos y fármacos citotóxicos pero no hay evidencia de que se trate de un proceso inflamatorio. El hecho de que se hayan encontrado inclusiones en el citoplasma y núcleo de los osteoclastos que se asemejan a las nucleocápsides del virus de la rubéola, con positividad de los anticuerpos monoclonales hacia los antígenos de los paramixovirus, sugieren un origen infeccioso por estos virus. Evidencia adicional de que los virus de la rubéola podrían estar implicados en la génesis de la enfermedad son los resultados de algunos estudios in vitro en los que células CD34+ derivadas de médula ósea normal transducidas con el gen de la nucleocápside del virus de la rubéola se diferencian en osteoclastos poli nucleados que reabsorben hueso. Sin embargo, la distribución universal de los paramixovirus y la localización preferente en determinadas áreas geográficas hace pensar que debe intervenir, adicionalmente, algún factor genético.

Se ha detectado enfermedad de Paget en familias, y se ven afectados individuos de varias generaciones con un patrón hereditario consistente con una transmisión autosoma dominante. En algunas familias se ha mapeado la enfermedad en el locus 18q21-22, pero esto no ocurre en otras, lo que indica una heterogeneidad genética

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SINTOMAS: ^ Normalmente la enfermedad no provoca síntomas y es descubierta casualmente. Una elevación de las fosfatasas alcalinas en un análisis rutinario o su hallazgo casual en una radiografía solicitada por otros motivos, son las circunstancias más frecuentes por las que se llega a su diagnóstico. La enfermedad puede afectar a un solo hueso (monostótico) o varios (poliostótico). Los huesos más frecuentemente afectados suelen ser cráneo, columna y pelvis, aunque puede afectarse cualquier hueso. Cuando la enfermedad de Paget ocasiona síntomas, éstos son debidos a: dolor, deformidad, síntomas articulares o un aumento de vascularización. El dolor es motivado por el agrandamiento del hueso y la producción de micro fracturas debido a que el hueso que se forma es de mala calidad. Es un dolor óseo profundo que se agrava al permanecer de pie o al caminar.

La deformidad es producida por el remodelado y el aumento del hueso. Es frecuente que cuando se afecte la tibia se encorve en sentido anterior originando una deformidad en “sable” (figura 2).

Otros huesos como fémur y húmero se encorvan en sentido lateral. O cuando se afecta el cráneo, éste se agrande originando dolor de cabeza o que el sombrero se quede pequeño. Si afecta a varias vértebras provoca una joroba o cifosis. Los síntomas articulares son debidos a la aparición de una artrosis. Cuando la deformidad ósea afecta a regiones próximas a la articulación se produce una incongruencia articular. Esto ocasiona un mayor desgaste del cartílago articular, que determinará la aparición de artrosis. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la cadera y la rodilla. El aumento de la vascularización del hueso provoca una vasodilatación cutánea y puede ocasionar un aumento de la temperatura local adyacente al hueso afectado.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Paget dependen del estado de la enfermedad y de los huesos que están implicados. En la mayor parte de los casos la enfermedad es asintomática y es descubierta cuando se realizan radiografías de cabeza o de pelvis por otros motivos o por comprobarse una elevación anormal de la fosfatasa alcalina. En otros sujetos se observa una hinchazón o deformación de los huesos largos y desarrollan una cojera debida a la diferencia en la longitud de las piernas. El ensanchamiento del cráneo no es observado en la mayor parte de los enfermos, a menos que usen sombrero. Muchos individuos permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo, mientras que los sintomáticos y con mayores niveles de hidroxiprolina en orina y de fosfatasa alcalina sérica son los más propensos a la aparición de nuevos síntomas.

Estos son dolores difusos de espalda y en las piernas que a veces pueden ser agudos. La localización cráneo facial conlleva frecuentemente sordera por implicación directa de los huesecillos del oído interno o por impacto sobre el octavo par craneal en el foramen auditivo, cefaleas, epifora y excepcionalmente dolores neurálgicos. Puede producirse complicaciones más serias de la enfermedad cuando el crecimiento óseo en la base del cráneo (platibasia) comprime el cerebelo.

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ANATOMÍA PATOLÓGICA: ^ La principal característica de la enfermedad es un aumento de la resorción y de la formación de hueso. En su fase precoz, la resorción predomina con lo que se pierde densidad ósea. Esta fase se denomina a menudo fase destructiva u osteoporótica y suele cursar con un balance de calcio negativo. Este predominio de la resorción va seguida de la formación de hueso nuevo, progresivamente más denso a medida que se reduce la resorción llegándose finalmente a un balance de calcio positivo. La remodelación ósea está enormemente aumentada en la fase precoz de la enfermedad, hasta 20 veces su valor normal.

El hueso pagético se caracteriza macroscópicamente por la presencia de lesiones líticas acompañadas de deformaciones hipertróficas generalizadas. Microscópicamente se observa un aumento en el número y tamaño de los osteoclastos, con múltiples núcleos pleomórficos. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blásticas se observa un tejido desestructurado con líneas de cemento entrecortadas que parecen un mosaico. Se observa un incremento en la producción de interleukina L6 y las células son más sensibles de lo normal a los efectos pro-resortivos de la 1,25 (OH)2-D3.

La mayor remodelación ósea se correlaciona con un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina que son más altos en la enfermedad de Paget que en cualquier otro caso (excepto en el caso de una hiperfosfatasemia hereditaria). Las concentraciones de calcio y fosfato son normales debido la deposición de estas sustancias sobre el hueso neo formado y por la regulación de la hormona paratiroidea. La resorción ósea implica no solo sustancias minerales sino también orgánicas y productos como la hidroxiprolina o complejos de hidroxipiridio que no son reutilizados para la formación de hueso nuevo y que se eliminan en la orina. Los compuestos de piridinio piridinolina (Pyr) y desoxipiridinolina (DPyr) liberados del colágeno durante la resorción osteoclástica se utilizan como marcadores para diagnosticar la enfermedad aunque suele ser suficiente la determinación de la fosfatasa alcalina que está muy aumentada

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¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN APARECER? ^ La enfermedad puede ocasionar complicaciones neurológicas, ortopédicas y cardiovasculares. Las complicaciones neurológicas están provocadas por el crecimiento del hueso pagético, que puede provocar la compresión de estructuras neurológicas (nervios, masa encefálica). Los síntomas van a depender de la localización de la enfermedad. Cuando la enfermedad afecta al cráneo, el nervio más frecuentemente afectado es el nervio auditivo, lo que puede ocasionar sordera (figura 2). Si son las vértebras las afectadas puede originar una ciática y un síndrome de compresión medular. El engrosamiento de los huesos del cráneo puede bloquear el flujo del líquido cefalorraquídeo, causando lo que se llama hidrocefalia. Las complicaciones ortopédicas pueden ser artrosis, fisuras y fracturas. La fragilidad y la deformidad de algunos huesos predisponen al desarrollo de fisuras y fracturas patológicas. Las fracturas se localizan en los huesos que deben de soportar un mayor peso, como el fémur y la tibia. La reparación de estas fracturas es a menudo complicada, y son frecuentes los retrasos en la consolidación de la fractura (pseudoartrosis). Las complicaciones cardiovasculares vienen dadas por el aumento del flujo sanguíneo hacia el hueso pagético. Esta circunstancia priva de circulación a otros territorios como el sistema nervioso y puede originar síntomas como mareo, vértigo, pérdida de fuerza, etc. Igualmente la sobrecarga que supone para el corazón movilizar un mayor volumen sanguíneo puede ocasionar una insuficiencia cardiaca congestiva. Otras complicaciones: Una complicación muy rara, pero grave, es la degeneración del hueso pagético en un osteosarcoma (cáncer de hueso).

¿CÓMO SE DIAGNÓSTICA? ^ La presencia de los síntomas anteriores en una persona mayor de 40 años, junto con una elevación de las cifras normales de fosfatasa alcalina hace sospechar la enfermedad. Se confirmará con métodos de imagen: la primera exploración que debe realizarse es una gammagrafía ósea, que nos proporcionará como un “mapa” de la enfermedad, y a continuación la radiografía de las zonas afectadas. Otras pruebas se reservan para el estudio de posibles complicaciones o cuando se requiere planificar una intervención quirúrgica.

TRATAMIENTO: ^ Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y no tener síntomas. El tratamiento comienza a ser necesario cuando hay complicaciones como dolor persistente a algunos huesos, compresión neural, deformidades óseas que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin formación de cálculos renales y la repetición de fracturas.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroídicos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2 pueden ser útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera o de rodilla Página 7

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pueden ser candidatos a una sustitución de estas articulaciones. Estas intervenciones conducen en muchos casos a excelentes resultados.

El tratamiento pretende aliviar el dolor a corto plazo, evitar la progresión de la enfermedad y sus complicaciones a largo plazo. No todos los pacientes deben ser tratados. La decisión para que usted reciba el tratamiento y el tipo de fármaco que deberá usar la toma su reumatólogo basándose en la evaluación clínica (los síntomas que usted presente, el número de huesos afectados y de cuáles son los huesos afectados (gammagrafía), así como en el resultado de los análisis solicitados). 1. Medidas generales: No es necesario que usted siga una dieta especial si padece esta enfermedad; sin embargo, es aconsejable evitar el sobrepeso. Al objeto de aliviar el dolor en las articulaciones afectadas, puede ser de ayuda la aplicación de calor. En caso de intervención quirúrgica, es conveniente prevenir las complicaciones hemorrágicas con el tratamiento preventivo que disminuya la actividad de la enfermedad. Existen ayudas para la vida diaria, que sin duda su reumatólogo podrá recomendarle según su necesidad: Audífonos, bastones, suplementos para el calzado, etc. 2. Tratamientos farmacológicos habituales: Su médico puede prescribirle dos tipos de medicamentos: a) Analgésicos y/o b) Antirreabsortivos (Calcitonina o Bisfosfonatos: etidronato, alendronato, clodronato, pamidronato, tiludronato, risedronato, etc.). En el momento actual el tratamiento con antiresortivos permite restaurar y mantener dentro de los límites normales el excesivo y desordenado remodelado que se produce en la enfermedad. 3. Posibilidades quirúrgicas: Se tendrán en cuenta en aquellos casos en los que es necesario: a) Una liberación quirúrgica por compresión radicular. b) La necesidad de una prótesis total de cadera o rodilla en los casos en los que la enfermedad provoque una artrosis importante. c) El tratamiento quirúrgico de algún hueso muy deformado (generalmente la tibia) mediante una osteotomía que permita disminuir el dolor y caminar mejor.

HALLAZGOS RADIOLÓGICO ^ Enfermedad de Paget del coxal derecho. Hombre de 80 años.

Los hallazgos radiológicos se centran sobre todo en el fémur, cráneo, tibia, espina lumbosacra, clavículas y costillas. Los huesos pequeños no son, por el general afectados. Los más característicos se encuentran en el raquis y el cráneo: en el raquis se puede observar una trabeculación basta vertical o áreas de esclerosis en banda en las plataformas. En el cráneo se observan zonas radiolucentes en los huesos frontales, parietales y occipitales. En la fase avanzada hay un

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ensanchamiento y engrosamiento de todo elcráneo con zonas con manchas de mayor densidad. En los huesos largos, se observan frecuentemente zonas perpendiculares radiolucentes sobre todo en la parte convexa de la tibia y el fémur, que representan zonas líticas. Los cambios en la pelvis reflejan la variación de la resorción ósea y formación de hueso nuevo y a menudo va acompañada de un engrosamiento en las alas de la misma.

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