"Диспансерная книжка беременной женщины", г. Пермь, 2014.г by infosport

Министерство здравоохранения РФ Учетная форма № 113 (спец.)

ДИСПАНСЕРНАЯ КНИЖКА беременной женщины Ф.И.О. _______________________________________ Врач _________________________________________ Акушерка ____________________________________ Женская консультация больницы № ______________ Адрес консультации ___________________________ _____________________________________________

Педиатрия Узкие специалисты для детей до 1 года Рефлексотерапия Су Джок, ИРТ Имедис-Фолль УЗИ для детей и взрослых

Наука Запада и Мудрость Востока

г. Пермь, ул Екатерининская, 51, тел./факс: 212-44-30, 286-4-286 e-mail: 2864286@mail.ru www.avicenna59.ru

Жилой комплекс «Медовый» ул. Красавинская 1 ул. Строителей, 1 ул. Строителей, 5

Продажа квартиры этого комплекса с экономией

от 200 т.р. при полной оплате

614064, г.Пермь, ул. Монастырская, 12 Тел.: (342) 217-93-03, 217-93-04 Факс: (342) 217-93-05 E-mail: an@spk.perm.ru

Анамнез Ф.И.О ..................................................................................................................................... Дата рождения .............................................................. Возраст ......................................... Место работы ........................................................................................................................ Дата трудоустройства .......................................................................................................... Должность ............................................................................................................................ Домашний адрес ................................................................................................................... Которая беременность .................................... роды ........................ детей ....................... их вес при рождении ............................................................................................................ Преждевременные ................................................... в сроке .............................................. Осложнения родов ............................................................................................................... Аборты ................................................................................................................................... Выкидыши ............................................................................................................................ Течение прежних родов ...................................................................................................... ................................................................................................................................................. Последние месячные ........................................................................................................... Первая явка (дата, срок беременности) .............................................................................. Начало шевеления плода ..................................................................................................... Предполагаемый срок родов ............................................................................................... Дородовой отпуск ................................................................................................................ Дата выдачи б/л № ............................................ закрыт по ................................................ Перенесенные заболевания .................................................................................................

Наследственность ................................................................................................................. Перенесенные женские заболевания и операции .............................................................

Наличие болезней сердца, легких и др. .............................................................................

Размеры таза ......................................................................................................................... Рост беременной ............................... Вес начальный ........................................................ Положение плода ...........................................Предлежание ............................................... Сердцебиение ....................................................................................................................... АД .......................................................................................................................................... 1

Оценка пренатального риска Факторы

30 недель

1 явка

36 недель

Психопрофилактическая подготовка к родам и школа беременной Школа беременной

Дата

Кто проводит

Психопрофилактическая подготовка

Школа отцов

Результаты обследования беременной Дата

Анализы Резус-фактор и гр. крови Резус-фактор и гр. крови мужа Титр антиген

Результаты обследования

Реакция Вассермана Реакция Вассермана ВИЧ ВИЧ HBsAg HBsAg Гепатит С Гепатит С Общий анализ крови

Общий анализ крови

Общий анализ крови Коагулограмма ХГЧ АФП Б/х Мазок на гонорею Мазок на гонорею Мазок на гонорею Мазок на степень чистоты Бак. посев Кал на я/гл. Флюорография членов семьи 3

Результаты обследования беременной Дата

Анализы Хламидиоз Токсоплазмоз ЦМВ ВПГ Краснуха

Результаты обследования

Мико-уреаплазмоз

Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи Анализ мочи 4

Консультация специалистов Назначения

Осмотры терапевта

Генетик

гкдц

Консультация специалистов Назначения

Осмотр лор-врача

Осмотр окулиста

Осмотр стоматолога

Педиатр

Протокол скринингового ультразвукового исследования I триместр « ......... » ................................................... 201 ..... г. Срок беременности ............................................. недель ............................................ дней Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный В полости матки визуализируется / не визуализируетс Средний диаметр плодного яйца ......................................................................................... Бипариетальный размер ....................................................................................................... Копчико-теменной размер ................................................................................................... Толщина воротникового пространства ............................................................................... Преимущественная локализация хориона: задняя, передняя, правая, левая боковая, стенки, дно матки, область внутреннего зева Структура хориона: не изменена / изменена ....................................................................... Миометрий ............................................................................................................................ Особенности придатков матки ............................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Визуализация: удовлетворительная/ затруднена ................................................................ Признаки угрожающего выкидыша .................................................................................... * Локальное утолщение миометрия передней стенки ........................................................ * Толщина шейки матки на уровне внутреннего зева ......................................................... * Отсутствие визуализации желточного мешка .................................................................. * Централизация шейки матки ............................................................................................. Внутренний зев закрыт ......................................................................................................... Заключение: ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Рекомендации:....................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Ультразвуковой контроль в .................................................................................. недель Ф. И. О. врача, подпись .................................................................................................. 7

Протокол скринингового ультразвукового исследования II триместр Дата: ................................................................. № исследования ........................................ Срок беременности .................................................................................................. недель Имеется ................................................................................ живой(ые) плод(ы) в головном/ тазовом прилежании ФЕТОМЕТРИЯ Бипариетальный размер головы .................................................................................... мм Окружность головы ........................................................................................................ мм Лобно-затылочный размер ............................................................................................. мм Длина бедренной кости: левой .................................... мм правой .............................. мм Длина костей голени: левой ......................................... мм правой .............................. мм Длина плечевой кости: левой ....................................... мм правой .............................. мм Длина костей предплечья: левой ................................. мм правой .............................. мм Размер плода: соответствует ................................................................................... недель Не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности АНАТОМИЯ ПЛОДА Боковые желудочки мозга .................................................................................................... Мозжечок ............................................................................................................................... Большая цистерна ................................................................................................................. Глазницы ................................................................................................................................ Лицевые структуры: профиль .............................................................................................. Носогубный треугольник ..................................................................................................... Легкие ..................................................................................................................................... 4-камерный срез сердца ........................................................................................................ Желудок ................................................................................................................................. Кишечник ............................................................................................................................... Мочевой пузырь .................................................................................................................... Почки ..................................................................................................................................... Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ......................................... ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/ слева, в дне, на ................................................................ см выше внутреннего зева Толщина плаценты: нормальная/ уменьшена/ увеличена до ...................................... мм Структура плаценты ............................................................................................................ Степень зрелости .................. ,что соответств./ не соответств. сроку беременности Количество околоплодных вод: нормальное/многоводие/ маловодие Индекс амниотической жидкости ................................................................................. мм Пуповина имеет ........................................................................................................ сосуда

.................................................. 8

Протокол скринингового ультразвукового исследования III триместр Дата: ................................................................. № исследования ........................................ Срок беременности .................................................................................................. недель Имеется ................................................................................ живой(ые) плод(ы) в головном/ тазовом прилежании ФЕТОМЕТРИЯ Бипариетальный размер головы .................................................................................... мм Окружность головы ........................................................................................................ мм Лобно-затылочный размер ............................................................................................. мм Длина бедренной кости: левой .................................... мм правой .............................. мм Длина костей голени: левой ......................................... мм правой .............................. мм Длина плечевой кости: левой ....................................... мм правой .............................. мм Длина костей предплечья: левой ................................. мм правой .............................. мм Размер плода: соответствует ................................................................................... недель Не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности АНАТОМИЯ ПЛОДА Боковые желудочки мозга .................................................................................................... Мозжечок ............................................................................................................................... Большая цистерна ................................................................................................................. Глазницы ................................................................................................................................ Лицевые структуры: профиль .............................................................................................. Носогубный треугольник ..................................................................................................... Легкие ..................................................................................................................................... 4-камерный срез сердца ........................................................................................................ Желудок ................................................................................................................................. Кишечник ............................................................................................................................... Мочевой пузырь .................................................................................................................... Почки ..................................................................................................................................... Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ......................................... ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/ слева, в дне, на ................................................................ см выше внутреннего зева Толщина плаценты: нормальная/ уменьшена/ увеличена до ...................................... мм Структура плаценты ............................................................................................................ Степень зрелости .................. ,что соответств./ не соответств. сроку беременности Количество околоплодных вод: нормальное/многоводие/ маловодие Индекс амниотической жидкости ................................................................................. мм Пуповина имеет ........................................................................................................ сосуда

.................................................. 9

Посещение беременной Дата ......................................................................................................................................... Вес ........................................ Прибавка за неделю .............................................................. АД ..................................... ВДМ ............................... ОЖ .................................................... Предлежание ..................................................... С/бплода ................................................... Отеки ...................................................................................................................................... Диагноз: беременность ................................... недель ........................................................ Жалобы ................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Врач ........................................................ Дата след. посещения ......................................

Передать в женскую консультацию

СПРАВКА Дана ............................................................................................................................ в том, что она .................................................................................................................... родила в родильном доме № ........................................... пол .......................................................... Вес при рождении ................................................................................................................. Длина тела ............................................................................................................................. Окружность головки ............................................................................................................ Степень доношенности ........................................................................................................ Пуповинный остаток отпал .................................................................................................. БЦЖ внутрикожно ................................................................................................................ Серия ................................................ Доза ............................................................................ Школу матери прослушала .................................................................................................. Вес при выписке ................................................................................................................... Дата выписки ........................................................................................................................ Особенности течения беременности, родов, послеродового заболевания матери .......... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... 29

Отметки родильного дома Дата поступления ................................................................................................................. Дата родов ..................................... Продолжительность ................................................... Особенности и осложнения при родах ............................................................................... ................................................................................................................................................. Величина кровопотери ......................................................................................................... ................................................................................................................................................. Оперативное пособие ........................................................................................................... ................................................................................................................................................. Обезболивание ...................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Выписка на ................................ день .................................................................................. Состояние при выписке ....................................................................................................... Молочные железы ................................................................................................................ Состояние швов .................................................................................................................... Особые замечания ................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Прививка анатоксином в роддоме ....................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Продолжительность послеродового отпуска .....................................................................

Подпись врача

СПРАВКА Дана ............................................................................................................................. в том, что она ....................................................................................................................... родила в родильном доме № .......................................... пол............................................................ Вес при рождении ................................................................................................................. Длина тела .............................................................................................................................

Степень доношенности ........................................................................................................ Школу матери прослушала .................................................................................................. Вес при выписке .................................................................................................................... Дата выписки ........................................................................................................................ ПРИМЕЧАНИЕ (болезни новорожденного, особенности течения периода новорожденных) ................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 31

Болезни новорожденного, проведенное лечение, анализы

Врач-педиатр .................................................. Врач-акушер ................................................... 32

ЗАМЕТКИ

Кому дают сертификат на материнский капитал? Мама (гражданка России) может получить сертификат на материнский капитал за второго ребенка (тоже гражданина России), если этот ребенок родился или был усыновлен в период с 2007 года по 2016 год. При этом совершенно не важно где они проживают, где родился ребенок и от кого. Если не получали на второго, сертификат на материнский капитал можно получить на третьего ребенка (или на четвертого, если не получали на третьего). Сертификат можно получить и за первую двойню, нужно только определить, кто из детей родился вторым. Папа получает право на материнский (семейный) капитал, только если он является единственным усыновителем двух или более детей, и последний ребенок родился (или был усыновлен) начиная с 2007 года. То есть, если у этих детей нет мамы или она лишена на них родительских прав. Материнский (семейный) капитал не дадут, если ребенок умер при родах, но должны дать, если ребенок умер на первой неделе – на таких детей сейчас тоже дают свидетельства о рождении. Также не дает права на материнский (семейный) капитал усыновление падчерицы или пасынка (дети мужа от предыдущего брака).

Как получить сертификат? Для получения сертификата на материнский капитал маме нужно отнести в отделение Пенсионного фонда по месту прописки (или по месту жительства) документы, подтверждающие личность, гражданство и прописку (или место жительства) мамы, а также подтверждающие рождение или усыновление детей и гражданство последнего ребенка. Обычно, это мамин паспорт и свидетельства о рождении детей. По закону работники Пенсионного фонда должны сами снять копии с документов, а оригиналы вернуть. Уже в отделении нужно будет заполнить заявление. Если все документы в порядке, положительное решение будет через месяц, можно приходить за сертификатом. Если добраться до отделения ПФ возможности нет, заверенные нотариусом копии всех документов можно отправить по почте.

Размер материнского капитала Размер материнского капитала изначально составлял 250000 рублей, но не позднее 1 сентября каждого года его размер на будущий год пересматривается с учетом инфляции. Так в 2008 году он равнялся 276250 рублям, в 2009 году — 312162 рублям, в 2010 году — 343378 рублям, в 2011 году — 365700 рублям, в 2012 году — 387640 рублям, в 2013 году — 408960 рублям. А в 2014 году размер материнского капитала составляет 429408 рублей. Материнский капитал в 2015 году, размер которого может достичь 500 тыс. рублей, может сохраниться и на дальнейшие годы, но уже для семей со средней или ниже средней обеспеченностью.

Куда потратить материнский капитал? Сумма материнского капитала предоставляется лишь по достижению ребенком 3-летнего возраста. Средства материнского капитала можно использовать на следующие цели: ü Улучшение жилищных условий путем безналичного перечисления указанных средств на приобретение жилья на территории РФ ü Оплата услуг в сфере образования ребенка. Средства могут быть потрачены на обучение любого из детей не старше 25 лет в учебных заведениях на территории РФ. ü Повышение накопительной части трудовой пенсии мамы. При этом материнский (семейный) капитал не обязательно тратить целиком и только на одну из перечисленных целей. Можно расходовать деньги по частям и на разные нужды. Неизрасходованный остаток будет ежегодно индексироваться.

«Диспансерная книжка беременной женщины» 2014 г. Тираж 5000 экз. Распространяется БЕСПЛАТНО в женских консультациях г. Перми

§ По вопросам размещения рекламы обращайтесь: E-mail: socproekt-dkb@mail.ru E-mail: media_nm@mail.ru Тел.: (342) 247-27-92, 247-25-82 35

интернет-магазин

детской мебели и матрасов

www.garmonia-perm.ru Звоните нам с 10:00 до 18:00 пн-пт

+7 (342) 291-2000

Наш магазин расположен по адресу: Пермь ТЦ МЕБЕЛЕВО, ул. Энергетиков, 37, 3 этаж, тел. 287-08-80 ТЦ БАУМОЛЛ, ул. Г. Хасана, 109, 2 этаж, тел. 287-08-81