Tỷ lệ LDL LDL--C/ HDL HDL--C ≤ 1,5 Giá trị t ị lâm lâ sàng à của ủ statin t ti trong t điều trị rối loạn lipid máu
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., Tuấn., FACC., FSCAI Viện Tim mạch quốc gia Việt nam Trường Đại học Y Hà nội
1
Yếu tố nguy cơ của BMV trong UKPDS Baseline N=2.693 Vịị trí
Hàng đầu Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5
Biến số
giá trịị P g
↑LDL LDL--C ↓HDL HDL--C HbA1c HA tâm thu Hút thuốc
<0.0001 0.0001 0.0022 0.0065 0.056
Turner et al for the UKPDS. BMJ BMJ.. 1998;316:8231998;316:823-828.
Yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim 9 Yếu tố nguy cơ đại diện cho 90% trường hợp Yếu tố nguy cơ
Odds ratio
PAR
RLLM (tỉ lệ ApoB/ ApoA1 cao sv thấp)
3.25
49.2
Hút thuốc thuốc
2.87
35.7
Đái tháo đường
2.37
9.9
Tăng huyết áp
1.91
17.9
Stress
2.67
32.5
Béo phì vùng bụng
1.62
20.1
Uống rượu rượu,, > 2x/wk
0.91
6.7
Trái cây và rau củ
0.70
13.7
Tập thể dục
0.86
12.2
PAR=Population Attributable Risk Yusuf S et al. INTERHEART Study investigators. Lancet 2004;September 3
2
liªn quan gi÷ gi÷a ldl ldl--c vμ biÕn chøng tim m¹ch Cμng thÊp cμng tèt
30
4S - Pl
25
Phßng ngõa thø ph¸t
Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin
20
4S - Rx
LIPID - Pl
15
10
TNT – Atv80 PROVE--IT – Atv PROVE 5
LIPID - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT – Atv10 PROVE--IT - Pra PROVE
CARE - Pl HPS - Pl
Phßng ngõa tiªn ph¸t WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl 6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx ASCOT - Pl
ASCOT - Rx 0 40 (1.0)
60 (1.6)
80 (2.1)
100 (2.6)
120 (3.1)
140 (3.6)
160 (4.1)
180 (4.7)
200 (5.2)
LDL--C achieved mg/dL (mmol/L) LDL
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004 2004;;9(2):269 ):269--279 279,, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005 2005;;352 352::1425 1425--1435 1435..
Nhöõng coâng trình nghieâ g n cöùu lôùn veà S Statin Chuùng ta hoïc ñöôïc gì gì? ?
3
Gót chân Achilles của Statin Qui luật 6% của statin
% giảm LDL_C
Giảm thêm 18% giảm thêm 6% giảm thêm 6%
giảm thêm 6% gấp 8 lần liều !!! g
gấp ấ 8 lần ầ liều ề
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Statin (mg)
Tỷ lệ bệnh h nhân đạt LDL LDL--C mục c tiêu (%)
Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999 1999;;341 341::498 498– –509 509;; Stein E Am J Cardiol 2002 2002;;89 89(suppl): (suppl):50 50C C–57 57C. C.
Phần trăm bệnh nhân không đạt mục tiêu 100 80 68 60 40
37 18
20 0
38
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao (n=1143) (n=2285)
BMV (n=1460)
Chung (N=4888)
Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000 2000;;160 160::459 459--467 467..
4
Lợi ích giảm đi khi LDLLDL-C < 100 mg/ mg/dL dL ở các bệnh nhân nguy cơ cao
LDL-C Level (mg/dL) CV = cardiovascular; NNT = number needed to treat;; RRR = relative risk reduction. Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530.
Lợi ích giảm đi khi LDLLDL-C < 100 mg/ mg/dL dL ở các bệnh nhân nguy cơ cao
LDL-C Level (mg/dL) Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530.
5
Biến cố tim mạch mạch… … một thảm họa
Phòng ngừa thảm họa họa? ?
6
SIÊU ÂM TRONG LÒNG ĐMV (IVUS)
IVUS cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c m¶ng x¬ v÷ v÷a “thÇm lÆng” trªn chôp m¹ch IVUS
Chôp §MV
DiÖn tÝch lßng m¹ch
DiÖ DiÖn tÝch lßng m¹ch
M¶ngg x¬ v÷ v ÷a
IVUS=intravascular ultrasound Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 2001; 103: 604– 604–616
7
liªn quan gi÷ gi÷a tiÕn triÓn cña xv®m trªn ivus vμ c¸c biÕn chøng qua 18 th¸ng theo dâi 60
Thoái triển = Phòng ngừa
Ann nualized Change in Plaque + Med dia CrossCross-Sectional Area (% %)
50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40
Individual Patients (n=56) Myocardial infarction (n=5 (n=5)
PCI of new dede-novo lesion (n=6)
Unstable angina (n=7)
No events (n=36)
Observational study of plaques in left main coronary arteries of patients with established atherosclerosis. PCI=percutaneous catheter intervention. Adapted with permission from von Birgelen C, et al. Circulation Circulation.. 2004;110:15792004;110:1579-1585.
Thoái triển = Phòng ngừa
Cumulative C event fre ee survival
~Sub analysis of ExtendedExtended-ESTABLISH study~ Cumulative event free survival in patients with ACS
1.0 0.9 08 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 01 0.1 0.0
Long--rank test: P=0.032 Long regression group progression p g group g p 0
500
1000 1500 2000 Days of FollowFollow-up
2500
The patients were enrolled if a change of 6 months in the site of the proximal reference from an ACS culprit lesion could be precisely measured by IVUS. The exclusion criteria were death and cardiovascular events before followfollow-up IVUS and repeat revascularization therapy at followfollow-up IVUS. 〔Daida H. et al,2009〕 al,2009〕
8
Thoái triển = Phòng ngừa A direct relationship was observed between the burden of coronary atherosclerosis
1.3
Baseline plague volume
Càng sớm càng tốt
Q1 Lowest Q2 ↑ Q3 ↓ Q4 Highest Hi h t
1.2
Odds ratio
1.1 More MACE Fewer MACE
1.0 09 0.9
Athero regression
0.8 -4
-2
0
Athero progression
2
4
Annual Change Percent Atheroma Volume（％） Volume（％） 〔Nicholls SJ et al J Am Coll Cardil 2010;55:23992010;55:2399-407 407〕〕
LDL-C/HDLLDLC/HDL-C và vữa xơ ĐMV Phân tích 4 nghiên cứu với Statin
9
Đặc điểm lâm sàng
Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508
Kết quả
Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508
10
Liên quan giữa tỷ lệ LDL LDL--C/ HDLHDL-C và sự thoái triển mảng xơ vữa Change after treatment LDL-C HDL-C LDL-C/HDL-C ratio % atheroma volume Total atheroma volume
REVERSAL (N=502)
ASTEROID (N=349)
CAMELOT (N-=240)
ACTIVATE (N= 364)
91.5 44.5 2.06
66.5 48.8 1,36
100.2 42.1 2.38
93.7 44.5 2.1
+1,3 (5,1)
-0.7 (2.4)
+0.5 (3.0)
+0.5 (3.5)
+2.5 (30.4)
-9.8 (17.1)
+0.3 (18.5)
-3.8 (18.6)
Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508
11
COSMOS COronary CO ronary atherosclerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin using intravascular ultrasound in
Hiroyuki Daida
Japanese Subjects
Juntendo University
Tadateru Takayama Takafumi Hiro
Nihon University Yamaguchi University
Masakazu Yamagishi
Kanazawa University
Atsushi Hirayama
Nihon University
Satoshi Saito
Nihon University
Tetsu Yamaguchi
Toranomon Hospital
Masunori Matsuzaki
Yamaguchi University
on behalf of COSMOS investigators
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00329160, Sponsors and Collaborators: AstraZeneca Shionogi, Phase: Phase IV
% Thay đổi các thông số lipid (%)
Mean % Change
50 Baseline ↓ Follow--up Follow
LDL-C LDL(mg/dL (mg/ dL))
HDL-C HDL(mg/dL (mg/ dL))
140,2 ↓ 82,9
47,1 ↓ 55,2
LDL-C/ LDLHDL--C HDL ratio 3,12 ↓ 1,56
TG (mg/dL (mg/ dL)) 147,8 ↓ 130,3
+19,8 p<0,0001
0
-4,8 48 p=0,1639 -38,6 -50
n=126
p<0,0001
Takayama T et al. al. Circ. J 2007 2007;;71 (2) :271 :271--275
-47,5 p<0,0001 p value : followfollow-up vs. baseline
12
% Thay đổi các thông số trên IVUS
10
Mean % Change
Thể tích lòng mạch
Thể tích mảng XV
(%)
Thể tích mạch máu
p<0.0001 +7.25
5
p=0.4673 +0.76
0 -5.07
-5
p<0.0001 n=126
-10
p value : followfollow-up vs. baseline
Takayama T et al. al. Circ. J 2007;71 (2) :271:271-275
Liªn quan Cholesterol vμ % thay ®æi thÓ tÝch m¶ng x¬ vỮa 10
y = 0.223x - 19.129 R2 = 0.5434 REVERSAL （ATV 80 mg） mg）
HDL--C HDL REVERSAL （PRV 40 mg） mg）
91,5
85,7 mg/dL mg/dL
0
40
120 82,9 66,5
-10
COSMOS (RSV 2.52.5-20 mg)
ASTEROID* (RSV 40mg)
Mean % C Change in Plaque Volu ume
Mean % C Change in Plaque Volu ume
LDL--C LDL 10
y = -0.9243 9243x x + 43 43..773
44,,5 44
2
REVERSAL （PRV 40 mg） mg）
R = 0.6551
（ATV 80 mg） mg） 47,4 mg/dL mg/dL
0
40
COSMOS (RSV 2.52.5-20 mg) ASTEROID* (RSV 40mg)
49
60
55,2
-10 Mean HDLHDL-C (mg/dL (mg/dL))
Mean LDLLDL-C (mg/ (mg/dL dL)) *normalized total plaque volume ASTEROID: JAMA 2006,295:1556 2006,295:1556--1565
REVERSAL: JAMA 2004;291:1071 2004;291:1071--1080
13
Correlation between lipid profile and plaque area correlation coefficient
p value
LDL-C/HDL-C Ratio
0.42
0.02
HDL-C
-0.39
0.02
LDL-C
0.33
0.06
Non-HDL-C
0.26
0.14
〔B.A. P. Phan et al: Int J Cardiovasc I maging 23, 337-342, 2007改変〕
correlation coefficient
p value
LDL-C/HDL-C Ratio
0.646
＜0.0001
HDL-C
-0 493 -0.493
＜0 0001 ＜0.0001
TG
0.393
0.0001
Non-HDL-C
0.249
0.0182
LDL-C
0.174
0.1021 〔野池博文ほか：J Cardiol 2005; 45(1), 1-10〕
LH ratio is the most suitable lipid marker for estimating Athero
LDL-C/HDL-C ratio: Biggest risk factor on plaque area (multi-regression analysis) regression coefficient
t
1） LDL-C/HDL-C比
6.209
5.985
＜0.0001
2） DM
6.210
2.612
0.0106
3） Hypertension
4.677
2.295
0.0183
4） Age
0.223
2.295
0.0241
5） Sex
2.904
1.387
0.1689
6） Smoking habit
3.110
1.168
0.2460
7） BMI
0.262
0.737
0.4628
p value
LDL-C/HDL-C、Age、BMI：real number DM、Hypert ension, Smoking habit ：（‐）=0、（+）=1 Sex：Female=0、Male=1
LH ratio is the most highly correlated with Athero 〔野池博文ほか：J Cardiol 2005; 45（1）, 1-10〕
14
Tỷ lệ LH mục tiêu là 1,5 （%） 2 1 0
Tiến triển Thoái triển
-1 -2
0
1
1,5
2
3
Tỷ lệ LDL LDL--C/HDL C/HDL--C 〔Nicholls S.J. et al.: JAMA. 2007; 297（ 297（5）〕
LH < 1,5 làm giảm can thiệp tổn thương mới Tử vong, n (%) NMCT, n (%) Tái can thiệp ĐMV đích, n (%) Can thiệp tổn thương mới, n (%)
L/H < 1.5 (n=97)
L/H ≥ 1.5 (n=699)
p value
0 (0%)
3 (0.4%)
1.0
0 (0%)
15 (2%)
0.24
18 (19%)
109 (16%)
0 46 0.46
5 (5%)
84 (12%)
0.04
〔Fukuda Y et al. JCS 2010 (発表)〕
15
LH ≤ 1,5 làm giảm các biến cố tim mạch (%) 60
CV events
50 40
LH > 1,5（n=498 n=498））
30
P<0,001
20
LH ≤1,5 (n= (n=106 106))
10
Duration of followfollow-up: 30.9± 30.9±19.4 months (mean) (log(log-rank test)
0
0
10
20
30
40
Time of followfollow-up (months)
50
60
70
In 604 patients who underwent PCI between Jan 2001 and Mar 2008 for acute coronary syndrome and stable angina with successful co complete mplete revascularization and who were followed up for subsequent 6 months or longer, the incidence of major CV events was compared b betw etween een the subgroups of patients with LDLLDL-C/HDL C/HDL--C ratio ≤1.5 and those with LDLLDL-C/HDL C/HDL--C ratio >1.5.
*: Major CV events = CV death, nonfatal MI, newnew-onset coronary stenosis, TLR [Matsumoto I, et al.,: Pharma Medica 27(11) :93:93-99,2009]
Chỉ LH có liên quan với IMT ở bệnh nhân ĐTĐ Max--IMT(mm)) Max
4
r=0.191, p=0.0009
3 2 1.1
1 0
0
1.3
2
4
LDL--C/HDL LDL C/HDL--C ratio
6
8
At Kawasaki medical University Hospital, CIMT were measured in a total of 300 T2DM patients 〔Kaku K et al:at Japan Diabetes Society Congress,2009 Congress,2009〕〕
16
Tỷ lệ LH < 1,5 làm giảm tỷ lệ tái đột quị
Strok ke recurrence (% %)
20 L/H>2.0 (n=65) L/H1.5～L/H2.0 (n=40)
15
L/H<1.5 (n=32)
10
N.S P=0.0383 （Log L -rank Logrank） k）
5
N.S
0
0
4
8
12 16 20 24 Months elapsed
28
32
36
〔Igase N 2010, preliminary data〕 data〕
Làm thế nào để cải thiện tỷ lệ LH?
17
LH ratio ≤ 1.5 achievement rrate
CRESTOR đạt tỷ lệ LH ≤ 1,5 nhiều hơn LIPITOR （ patients:T2DM patients:T2DM））
（％） 100 80
P<0 01 P<0.01
64
60
47
40 20 0
CRESTOR5mg
LIPITOR10mg
（χ2test test））
〔Mori Y, et al: Endocrine 2009 ; 36(3) ; 412412-418〕 418〕
KẾT LUẬN 1. Những rối loạn Lipid máu bên ngoài LDLLDL-C (như h HDL HDL--C) nên ê được đ điề trị điều t ị tích tí h cực để làm giảm biến cố bệnh tim mạch mạch.. 2. LH là một mục tiêu mới trong điều trị rối loạn lipid máu (statin statin)). 3 LH ≤ 1,5 làm thoái triển mảng xơ 3. ơ vữa ữa và à giảm các biến cố tim mạch (statin statin)). *Indication not approved by FDA.
18