RAID 303 คู่มือซักประวัติและตรวจร่างกาย

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย Introduction to Clinical Medicine

วิชาบทนําเวชศาสตร์คลินิก (RAID 303) นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 3

คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สารบัญ

หน้า

บทน�ำ............................................................................................1

กระบวนการสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสาร...............................3

สรุปการสัมภาษณ์................................................................14

กระบวนการสืบค้นเนื้อหาหรือข้อมูล...........................................16

Outline for Medical Interview.............................................19

การตรวจร่างกายทุกระบบ..........................................................23

Complete physical examination checklist

according to region of body.................................................24

ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.วราวุธ สุมาวงศ์ รศ.พญ.พรพิมล พัวประดิษฐ์

การซักประวัติและตรวจร่างกาย บทน�ำ

การสืบค้นหาสาเหตุ หรือสมมุติฐานของปัญหาอาการเจ็บป่วยจะต้องเริ่ม ต้นจากการรวบรวมข้อมูล ซึ่งเป็นประเด็นส�ำคัญของความส�ำเร็จในการสืบหา สาเหตุของโรค อันจะน�ำไปสู่การบ�ำบัดรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมต่อไป

ในเวชปฏิบัติจะได้ข้อมูลมาจาก 3 แหล่ง ดังนี้ 1. การซักประวัติผู้ป่วย 2. การตรวจร่างกาย 3. การทดสอบเพิ่มเติม

การซักประวัติ เป็นจุดเริ่มต้นของเวชปฏิบัติ ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึก ตัว ไม่สามารถสื่อสารกันได้ และไม่มีญาติ หรือผู้ใกล้ชิด เป็นการรวบรวมข้อมูลขั้น ต้นที่จะน�ำไปสู่การพิจารณาและใช้เหตุผลประกอบ ร่วมกับข้อมูลที่ได้ในขั้นต่อไปคือ การตรวจร่างกาย เพื่อสรุปหาสาเหตุของปัญหาของผู้ป่วย หรือ คือการวินิจฉัยโรค หรือภาวะความเจ็บป่วยต่อไป

ข้อมูลจากประวัติผู้ป่วยนั้น จะได้มาจากที่ผู้ป่วยเล่าให้ฟังก่อน จึงเรียกว่า อาการบอกเล่า symptom ในปัจจุบันมักจะเรียกกันเพียงสั้น ๆ ว่า “อาการ” แต่ก็เป็นที่เข้าใจกันโดยปริยายว่าคือ อาการบอกเล่านั่นเอง

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย | 1

อาการบอกเล่าหรือ Symptom นี้ นอกจากที่ผู้ป่วยเล่ามาให้ฟังเองแล้ว ยังจะต้องได้มาจากการซักประวัติเพิ่มเติม เพื่อให้ได้ข้อมูลครบตามที่ต้องการอีก ด้วย จึงต้องรู้ว่าต้องการอะไร เพราะการสัมภาษณ์ผู้ป่วย ไม่ใช่ การพูดคุยกันตามปกติ แต่ เป็นการคุยกันอย่างมีวัตถุประสงค์ และผู้ป่วยมีอาการของโรครุมเร้าอยู่แล้ว การซักประวัติจึงต้องการกระท�ำเท่าที่จ�ำเป็น เพื่อมิให้เป็นการรบกวนผู้ป่วยเกินกว่าเหตุ

ฉะนั้น เวลาที่ใช้จึงจ�ำกัดเท่าที่ควรจะเป็น แต่ละค�ำถามที่ถามจึงต้องมี วัตถุประสงค์ มีเหตุผลท�ำไมจึงถาม ต้องการอะไร จึงต้องใช้กระบวนการคิดพร้อมไป ขณะที่ก�ำลังพูดคุยรับฟังค�ำบอกเล่าจากผู้ป่วย คือต้องมี conceptual skill

การซักประวัติเป็น control interview อาจเปรียบเสมือนเล่นเกม 20 ค�ำถาม ที่ผู้ถามจะต้องเลือกเฟ้นค�ำถามก่อนถามออกไป เพื่อถามให้น้อยที่สุด ได้เป้าหมายเร็ว ที่สุดในเวลาจ�ำกัด เพราะต้องใช้กระบวนการคิดตลอดเวลา การซักประวัติจึงยากกว่า การรวบรวมข้อมูลอื่น ๆ ได้แก่ การตรวจร่างกาย ซึ่งมีรูปแบบกระบวนการและวิธีการที่ ก�ำหนดไว้แน่นอน เพียงปฏิบัติตามและอาศัยการสังเกตสิ่งที่ตรวจพบ และการสั่งการ ทดสอบเพิ่มเติม ซึ่งอาศัยข้อมูลจากการซักประวัติ และการตรวจร่างกายมาพิจารณา ประกอบกัน แต่การซักประวัติก็มีหลักการ ถ้านักศึกษาพากเพียรพยายามฝึกฝนให้ถูก ต้องตามหลักการ ฝึกหัดใช้ความคิด และตอบเหตุผลที่ถามผู้ป่วยไปว่าต้องการอะไร ไม่ช้าก็จะเคยชิน สามารถปฏิบัติการซักประวัติได้รวดเร็วขึ้น สามารถลัดบางขั้นตอนได้

ทักษะในการซักประวัติ

ทักษะที่จ�ำเป็นในการซักประวัติ ประกอบด้วย ความสามารถในด้านต่างๆ ดังต่อไปนี้

1. กระบวนการสร้างสัมพันธภาพ และการติดต่อสื่อสาร (process skill)

2. เนื้อหาหรือข้อมูลจากการซักประวัติ (content skill) ซึ่งเกี่ยวโยงกับความ

สามารถในด้านที่ 3 คือ

3. กระบวนการคิดอย่างมีเหตุผล เพื่อให้ได้มาซึ่งเนื้อหาหรือข้อมูลตาม

ต้องการ (conceptual skill) เพื่อสืบค้นข้อมูลที่ยังตกหล่นเพราะผู้ป่วยไม่

ได้เล่าให้ฟังอย่างเพียงพอ ความสามารถในการคิดจะสั่งสมได้ด้วย

ประสบการณ์ตรงจากการหมั่นฝึกฝนด้วยตนเอง

เอกสารเล่มนี้ รวบรวมขั้นตอนของกระบวนการสร้างสัมพันธภาพและการ ติดต่อสื่อสารและเนื้อหาข้อมูลจากการซักประวัติ เพื่อเป็นแนวทางไว้ให้ฝึกปฏิบัติ

รวมทั้ง เอกสารสรุปขั้นตอนการตรวจร่างกายทั้งตัวทุกระบบ เพื่อให้ นักศึกษาพิจารณาน�ำไปใช้ตามความเหมาะสมและความถนัดต่อไป 2 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

กระบวนการสร้างสัมพันธภาพและสื่อสาร (Process of Interview)

คุณภาพและปริมาณของข้อมูลที่นักศึกษาจะได้รับจากผู้ป่วย ขึ้นอยู่กับทักษะ ด้านกระบวนการสร้างสัมพันธภาพและสื่อสารกับผู้ป่วย ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยจะมีผลต่อ การดูแลรักษาและการให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย

กระบวนการทั้ง 20 ขั้นตอนนี้ มีประโยชน์และสามารถช่วยผู้ที่ขาด ประสบการณ์ในด้านนี้ได้เป็นอย่างมาก จึงมีความจ�ำเป็นส�ำหรับนักศึกษาที่จะเรียนรู้ และฝึกหัดให้เคยชินจนสามารถปฏิบัติได้โดยอัตโนมัติ ในระยะแรกอาจเป็นการยาก และล่าช้ากว่าที่จะผ่านไปได้แต่ละขั้นตอนจนครบถ้วน จึงต้องมานะอดทน พยายาม ฝึกหัดอย่าเร่งร้อน ความช�ำนาญจะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติซ�้ำซาก เมื่อปฏิบัติไปแล้ว แต่ละครั้ง ต้องหวนคิดทบทวนตนเองว่าได้ปฏิบัติขาดตกบกพร่องไปในเรื่องใด เพื่อ พยายามฝึกหัดและปรับปรุงแก้ไขพัฒนาให้ดีขึ้นส�ำหรับครั้งต่อ ๆ ไป หัวข้อที่ 1 : การซักถามอย่างเป็นระบบ (Organization)

คือ การซักถามที่เป็นระบบ และด�ำเนินการตามขั้นตอนการสร้างสัมพันธภาพ

1.1 การแนะน�ำตน ซักถามชื่อและข้อมูลจากผู้ป่วย อธิบายวัตถุประสงค์และ

ขอความร่วมมือ

1.2 รวบรวมข้อมูลตามหัวเรื่องของเนื้อหา

1.3 การยุติการซักประวัติ

การด�ำเนินการตามหัวข้อต่างๆ จะดีหรือไม่ และด�ำเนินไปได้รวดเร็วเพียงใด อยู่ที่ตัวนักศึกษาเอง โดยเฉพาะการจดจ�ำแต่ละขั้นตอนของการปฏิบัติได้ หัวข้อที่ 2 : การล�ำดับข้อมูลตามกาลเวลา (Timeline)

ความถูกต้องของอาการตามเวลาที่เกิด (Timeline) เช่น นักศึกษาต้องถามให้ ได้ว่าอาการที่แจ้งมานั้นเริ่มต้นตั้งแต่เมื่อใด และถามการเปลี่ยนแปลงของอาการนั้นๆ ตั้งแต่เริ่มเป็นจนถึงปัจจุบัน รวมทั้งปัจจัยที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของ อาการ เช่น สิ่งแวดล้อม ยาที่ใช้ อาจใช้ค�ำถามเปิดว่า “แล้วเป็นอย่างไรต่อไปครับ?” ถ้ามีหลายอาการต้องเรียบเรียงสรุปความสัมพันธ์ของอาการเหล่านั้นและ ล�ำดับการเกิดด้วย

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย | 3

ตัวอย่าง การเรียบเรียงข้อมูลอาการที่เกิดตามกาลเวลา • ชายอายุ 56 ปี มาด้วยอาการส�ำคัญว่า เจ็บตรงกลางหน้าอกมากมา 2 ช.ม.

• 2 ปีก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเจ็บอก แต่จะเป็นเฉพาะเมื่อออกก�ำลัง อาการหายไปได้เองหลังพักภายใน 2-3 นาที • 1 ปีก่อนมา มีอาการเจ็บหน้าอกมากขึ้น ไปหาแพทย์และได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นโรคหัวใจ ขาดเลือดไปเลี้ยง ได้รับยารับประทานวันละ 4 ครั้ง หลังจาก นั้น 1 เดือนผู้ป่วยไม่เจ็บหน้าอกอีกเลย • 2 ช.ม.ก่อนมา ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บบริเวณตรงกลางหน้าอกใต้กระดูกกลางหน้าอก • 1 ช.ม.ต่อมา ผู้ป่วยมีอาการเหงื่อออก หน้ามืด ใจสั่น และอาการเจ็บหน้าอก ร้าวไปที่บริเวณ ไหล่ข้างซ้าย

หัวข้อที่ 3 : การเปลี่ยนเรื่องสนทนา (Transitional Statements)

คือ ขั้นตอนในช่วงที่นักศึกษาจะเปลี่ยนเรื่องที่ก�ำลังซักถามอยู่ไปเป็นอีกเรื่อง หนึ่ง นักศึกษาควรแจ้งให้ผู้ป่วยรู้ว่าก�ำลังจะเปลี่ยนเรื่อง เพื่อเบนสมาธิและความสนใจของ ผู้ป่วยจากเรื่องเก่าที่ก�ำลังพูดถึง ก่อนที่จะรับฟังและตอบค�ำถามในเรื่องใหม่ นักศึกษาอาจ แจ้งเหตุผลร่วมด้วยว่าท�ำไม เช่น

“เราได้คุยกันถึงสาเหตุที่น�ำคุณมาโรงพยาบาลแล้ว ตอนนี้ผมอยากทราบเรื่องราว การเจ็บป่วยครั้งก่อนๆของคุณ เพื่อน�ำมาพิจารณาว่ามีอะไรที่เกี่ยวข้องกันกับการเจ็บป่วย ครั้งนี้หรือไม่ ผมขอเริ่มต้นตั้งแต่เด็กจนถึงเดี๋ยวนี้”

หยุด แล้วถามต่อ

“สุขภาพของคุณเมื่อเด็ก ๆ เป็นอย่างไรครับ”

การเปลี่ยนเรื่องสนทนาประกอบด้วย

1. แจ้งจะเปลี่ยนเป็นเรื่องอะไร

2. ให้เหตุผลว่าท�ำไม

ตัวอย่างเช่น “(เรื่องอะไร) ตอนนี้ผมจะถามเกี่ยวกับสมาชิกในครอบครัวของคุณ (ท�ำไม) เนื่องจากมีบางโรคที่เกิดขึ้นเพราะกรรมพันธุ์ซึ่งจะช่วยให้แพทย์ที่ดูแลทราบว่า สุขภาพของสมาชิกในครอบครัวของคุณเสี่ยงต่อการเป็นโรคเหล่านี้อย่างไร สุขภาพคุณ พ่อคุณแม่ของคุณเป็นอย่างไรบ้าง” หรือ

“ผมได้ซักถามคุณมามาก ขอบคุณที่ให้ความร่วมมือตอบ (อะไร) ทีนี้ผมอยาก ถามเกี่ยวกับระบบอื่น ๆ ในร่างกายของคุณที่เรายังไม่ได้กล่าวถึงเลย (ท�ำไม) เพื่อผมจะได้ แน่ใจว่าไม่ได้มองข้ามหรือตกหล่นบางเรื่องไป” แล้วนักศึกษาก็เริ่ม system review

4 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

หัวข้อที่ 4 : ทักษะการใช้ค�ำถาม-ชนิดของค�ำถาม (Questioning Skills - Type of Question)

ชนิดของค�ำถาม ได้แก่ ค�ำถามเปิด ค�ำถามปิด ค�ำถามซ้อนค�ำถาม ค�ำถามเปิด เป็นการถามไม่เจาะจง เพื่อนักศึกษาจะได้ข้อมูลทั่วๆ ไปจากผู้ป่วยเล่าออกมาเอง เป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความทุกข์ จากการเจ็บป่วยที่รบกวนความรู้สึกและ เป็นปัญหาของผู้ป่วยออกมาเองจะใช้ค�ำถามเปิดในการเริ่มต้นการรวบรวมข้อมูลจาก การซักประวัติทุกครั้ง เช่น

• “มีปัญหาอะไร คุณถึงมาโรงพยาบาลครับ”

• “ท�ำไมคุณถึงมาโรงพยาบาล”

• “โปรดเล่าอาการเจ็บป่วยของคุณให้ฟังหน่อยครับ” เมื่อได้รับค�ำบอกเล่าแล้ว นักศึกษาจึงใช้วิจารณญาณไตร่ตรองว่า จะถามย�้ำใน ส่วนใด หรือเจาะจงถามในสิ่งที่ผู้ป่วยแจ้งขาดประเด็นที่ไม่กระจ่างหรือต้องการย�้ำความ เข้าใจในส่วนนั้น ๆ ค�ำถามปิด ค�ำถามเจาะจง ค�ำถามต้องการค�ำตอบเฉพาะ เช่น

• “ตอนที่คุณผ่าตัดต่อมทอนซิลออก คุณอายุเท่าใด”

• “อาการปวดท้องของคุณเริ่มต้นเมื่อไร”

• “คุณปวดท้องมานานเท่าใด”

• “คุณเคยปวดหัวอย่างรุนแรงอย่างนี้ไหม”

• “คุณรู้สึกปวดแปลบ ๆ หรือปวดตื้อ ๆ”

ค�ำถามเหล่านี้ บางค�ำถามอาจใช้ค�ำถามเปิดได้ เช่น 2 ค�ำถามสุดท้ายอาจถาม ว่า “คุณเล่าอาการปวดหัวให้ผมฟังหน่อยครับ”

ค�ำถามต้องการค�ำตอบเฉพาะ เช่น

“คุณเคยปวดหัวอย่างรุนแรงอย่างนี้ไหม”

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย | 5

นักศึกษาควรฝึกหัดรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ โดยเริ่มต้นด้วย ค�ำถามทั่วไปหรือค�ำถามเปิดกว้างก่อนจะถามเจาะจง นั่นคือ ถามด้วยค�ำถามเปิดก่อน ค�ำถามปิด เช่น เริ่มต้นด้วย “มีอะไรที่ท�ำให้คุณกังวลใจบ้าง” ไม่ควรถาม “คุณกังวลเรื่อง งานของคุณไหมครับ”

ตัวอย่าง การถามด้วยค�ำถามเปิดแล้วลงไปหาค�ำถามปิดหรือค�ำถามเจาะจง

นักศึกษาแพทย์ “เล่าปัญหาของคุณให้หมอฟังหน่อยครับ” (เปิด)

ผู้ป่วย “2 สัปดาห์มาแล้ว ผมปวดท้องตรงนี้ครับ

(ผู้ป่วยชี้บริเวณใต้ลิ้นปี่)”

นักศึกษาแพทย์ “อาการปวดเป็นอย่างไรครับ” (ปิด)

ผู้ป่วย “ปวดมากครับ”

นักศึกษาแพทย์ “คุณรู้สึกปวดอย่างไรครับ” (เปิด)

ผู้ป่วย “ปวดแสบ ๆ ครับ”

นักศึกษาแพทย์ “ปวดลึกลงไปในท้องหรือปวดตื้อๆ ที่บริเวณผิวหนังครับ” (ปิด)

ผู้ป่วย “ปวดลึก ๆ ครับ”

นักศึกษาแพทย์ “อาการปวดเลื่อนไปที่บริเวณอื่นบ้างหรือเปล่าครับ” (ปิด)

ผู้ป่วย “ไม่ครับ”

นักศึกษาแพทย์ “มีอะไรบ้างไหมครับที่ท�ำให้คุณปวดมากขึ้น” (ปิด) โปรดสังเกต : ค�ำถามปิดไม่ใช่ค�ำถามที่ผู้ป่วยจะตอบใช่ ไม่ใช่ เท่านั้น

นักศึกษาต้องหลีกเลี่ยงการเริ่มต้นสัมภาษณ์ด้วยค�ำถามปิด เพราะจะจ�ำกัด เรื่องราวและข้อมูลที่จะได้จากปัญหาของผู้ป่วย เช่น แทนที่จะถามว่า “คุณรู้สึกปวด อย่างไร” นักศึกษากลับถามเจาะจงด้วยค�ำถามที่ไม่เป็นประโยชน์และอาจท�ำให้เสีย เวลา เช่น

นักศึกษาแพทย์ “คุณปวดแปลบ ๆ หรือเปล่า”

ผู้ป่วย “ไม่ใช่ครับ”

นักศึกษาแพทย์ “ปวดตื้อ ๆ ใช่ไหมครับ”

ผู้ป่วย “ไม่ใช่ครับ” และควรหลีกเลี่ยงค�ำถามต่อไปนี้

ค�ำถามน�ำ : เป็นค�ำถามปิดที่ถามน�ำค�ำตอบ เช่น “อาการเจ็บหน้าอก

ของคุณร้าวไปที่แขนซ้ายใช่ไหมครับ”

ค�ำถามท�ำไม: ค�ำถามประเภทนี้คือ ค�ำถามที่บางครั้งผู้ป่วยจะตอบ

เพื่อป้องกันตนเอง เช่น

“ท�ำไมคุณถึงชอบกินอาหารดิบ ๆ สุก ๆ” 6 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

ค�ำถามซ้อนค�ำถาม:ค�ำถามที่ถามซ้อนกันหลาย ๆ ค�ำถาม ท�ำให้ผู้ป่วยงงไม่ร ู้

จะตอบค�ำถามไหน เช่น ถามไปว่า “อาการปวดท้องหลัง

กินข้าวเป็นอย่างไรครับ? แตกต่างจากก่อนกินข้าว

หรือไม่? คุณรู้สึกปวดแปลบ ๆ หรือปวดตื้อ ๆ ?” ควรถามผู้ป่วยไปทีละค�ำถาม แต่นักศึกษาอาจถามใน

ค�ำถามที่ให้ผู้ป่วยพิจารณาเลือกตอบในหลายประเด็นที ่

เกี่ยวข้องเป็นเรื่องเดียวกันได้ เช่น “มีใครในครอบครัวเป็น

มะเร็ง เบาหวาน โรคหัวใจหรือความดันโลหิตสูงบ้างครับ” หัวข้อที่ 5 : จังหวะการซักถาม (Pacing of Interview)

การเล่าและซักถามประวัติควรด�ำเนินไปอย่างราบรื่นสบาย ๆ นักศึกษาควรสนใจ ตั้งใจฟัง จับใจความ ที่ผู้ป่วยพูด และให้ผู้ป่วยเล่าไปจนจบ โดยไม่พูดขัดหรือตัดบท นอกจากผู้ป่วยเล่าเรื่องราวออกนอกเรื่องมาก นักศึกษาต้องการดึงกลับเข้ามาหาเรื่องที่ ก�ำลังพูดกันอยู่ แต่ต้องมีวิธีการพูดตัดบทให้เหมาะสม และอย่าเร่งรัดผู้ป่วยเพราะบางครั้ง ผู้ป่วยต้องใช้เวลาคิดทบทวนเรื่องราวเหตุการณ์ก่อนตอบออกมา

ตัวอย่าง การพูดเพื่อดึงเข้ามาหาเรื่องที่ต้องการ

“ที่คุณเล่ามานั้นก็มีความส�ำคัญ ผมอยากทราบรายละเอียดอาการปวดท้องของ คุณ จะกรุณาเล่าให้ฟัง อีกครั้งได้ไหมว่า เริ่มตั้งแต่เมื่อไร และลักษณะอาการปวดเป็น อย่างไรจนถึงขณะนี้”

การเงียบในบางครั้งเป็นประโยชน์และให้โอกาสผู้ป่วยคิดตอบ นักศึกษาต้อง สังเกตอากัปกิริยาของผู้ป่วยระหว่างการนิ่งเงียบ ถ้าเห็นผู้ป่วยงง ไม่เข้าใจนักศึกษาจะช่วย ผู้ป่วยได้ โดยตั้งค�ำถามใหม่ให้กระจ่างขึ้น

อย่าให้การเงียบเกิดจากปัญหาของนักศึกษาที่ไม่รู้จะถามอะไรต่อไป ถ้าเป็นเช่น นี้ นักศึกษาอาจสรุปข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยแล้วทบทวนให้ผู้ป่วยฟัง ความเงียบเป็นดาบสอง คมที่อาจท�ำให้ทั้งสองฝ่ายเก้อเขิน นั่นคือ นักศึกษาต้องสนใจการโต้ตอบของผู้ป่วย ฟัง ด้วยความเอาใจใส่ อย่าขัด อย่าตัดบท บางครั้งการนิ่งเงียบอาจเป็นประโยชน์เพื่อให้ เวลาผู้ป่วยทบทวนเหตุการณ์และคิดค�ำตอบ หัวข้อที่ 6 : ทักษะการใช้ค�ำถาม – การถามย�้ำ (Questioning Skills - Duplication)

การถามย�้ำ มีความจ�ำเป็นในบางครั้ง เมื่อนักศึกษาต้องการความกระจ่าง หรือ ท�ำความเข้าใจให้ตรงกัน หรือเพื่อน�ำไปสรุปเท่านั้น เช่น

“ที่คุณบอกว่า ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดมีความส�ำคัญมาก ๆ ต่อสุขภาพของคุณ ผม ต้องการถามอีกครั้งเพื่อให้เข้าใจปัญหาของคุณถูกต้อง กรุณาเล่าลักษณะของอุจจาระของ คุณอีกครั้งครับ” คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย | 7

พึงระลึกว่า การถามย�้ำ ไม่ใช่การถามซ�้ำซาก วกไปวกมา แล้วกลับมาถาม ค�ำถามเดิมอีกที่ผู้ป่วยได้ตอบแล้ว ซึ่งอาจท�ำให้ผู้ป่วยเข้าใจว่านักศึกษาไม่สนใจ ไม่ตั้งใจ ฟังค�ำบอกเล่าของผู้ป่วยที่ได้แจ้งให้ทราบแล้ว หัวข้อที่ 7 : ทักษะการใช้ค�ำถาม – การสรุปความ (Questioning - Skills Summarizing)

คือ การทบทวนสิ่งที่ผู้ป่วยเล่ามาให้ฟังเป็นระยะ ๆ เพื่อความเข้าใจตรงกัน และเพื่อความเข้าใจตรงกัน และเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ตกข้อมูลที่ส�ำคัญไป

การสรุปความ อาจท�ำระหว่างขั้นตอนใดของการรวบรวมข้อมูลก็ได้ หรือเมื่อ จะเปลี่ยนหัวข้อจากเรื่องหนึ่ง ทักษะนี้มีความจ�ำเป็น เพราะ

1. เป็นการทบทวนเตือนนักศึกษาถึงรายละเอียดข้อมูลที่ได้มา ท�ำให้รู้ว่ายัง

ขาดข้อมูลอะไรอีกบ้าง

2. เป็นการให้โอกาสผู้ป่วย ได้รับทราบเรื่องราวที่เล่ามาให้ฟัง

3. ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับทราบว่านักศึกษาเข้าใจตรงกันกับที่ได้เล่ามา หรือความ

เป็นจริงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย กรณีเช่นนี้จะใช้ค�ำถามปิด เช่น “คุณเล่ามาว่า

อาการปวดหลังของคุณนั้นปวดลึกตลอดเวลา ท�ำให้คุณร�ำคาญ แต่อาการ

ปวดที่บริเวณขาด้านนอกเป็นอาการเจ็บตื้อ ๆ บริเวณผิวหนัง ใช่ไหมครับ” นักศึกษาควรสรุปข้อมูลที่ได้เมื่อสิ้นสุดแต่ละขั้นตอนของการรวบรวมข้อมูลจาก ประวัติ ได้แก่ อาการส�ำคัญ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต และอื่น ๆ จุดประสงค์เพื่อย�้ำว่า ไม่มีอะไรขาดหรือตกหล่นไป

การสรุปอาการส�ำคัญและการเจ็บป่วยปัจจุบันมีความส�ำคัญ ควรจะสรุปให้ ละเอียดมากที่สุด การสรุปประวัติครอบครัวอาจสรุปสั้น ๆ เฉพาะที่ส�ำคัญ แต่การสรุป Review of Systems อาจสรุปเพียงอาการที่เกิดขึ้นเท่านั้น

8 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

หัวข้อที่ 8 : ทักษะการใช้ค�ำถาม – ไม่ใช้ศัพท์แพทย์หรือภาษาอังกฤษ (Questioning Skills - Lack of Medical Terms and Jargon)

อาร์กอน คือ ศัพท์ทางวิชาการของแต่ละสาขาวิชาชีพ ซึ่งเข้าใจในหมู่เดียวกัน การสื่อสารกับผู้ป่วย จึงใช้ค�ำศัพท์เหล่านี้ไม่ได้ หากนักศึกษาเผลอเรอหลุดปากออกไป ต้อง รีบท�ำความกระจ่างศัพท์วิชาการเหล่านั้นทันที ส�ำหรับศัพท์ภาษาอังกฤษที่นักศึกษาเห็น ว่าเป็นศัพท์ธรรมดา และการสื่อสารอาจต้องเลือกใช้ค�ำให้เหมาะกับระดับของผู้ป่วย

ตัวอย่างเช่น “คุณเคยมี hematuria ไหม (รีบท�ำความกระจ่าง) คือหมายถึง สี ปัสสาวะของคุณเคยมีสีปนเลือดไหม (หรือสีน�้ำล้างเนื้อ)” หัวข้อที่ 9 : ทักษะการใช้ค�ำถาม – รายละเอียดของข้อมูล (Questioning Skills - Documentation)

ถ้าผู้ป่วยให้ข้อมูล เช่น เคยได้รับการวินิจฉัยโรคหรือได้รับยาเพื่อการรักษาควร สอบถามรายละเอียด ของโรคตามความเข้าใจของผู้ป่วย และรายละเอียดการใช้ยาเหล่า นั้น ทั้งนี้ รวมถึงการดื่มสุรา สูบบุหรี่ อาการ แพ้สิ่งของ ส�ำหรับรายละเอียดเกี่ยวกับ อุปนิสัย ควรถามให้ครอบคลุม อะไร เท่าไร นานเท่าใด เช่น การดื่มแอลกอฮอล์ ดื่มอะไร ดื่มมากแค่ไหน ดื่มมานานเท่าใด นั่นคือ พยายามท�ำความเข้าใจรายละเอียดต่าง ๆ ที่ผู้ป่วยแจ้ง เช่น

ตัวอย่างที่ 1

ผู้ป่วย “คุณพ่อคุณแม่ของผมเป็นโรคกระเพาะ”

นักศึกษาแพทย์ “รักษาโรคกระเพาะอยู่เป็นประจ�ำหรือเปล่า/กับแพทย์

ที่ไหน” หรือ “คุณทราบอย่างไร ว่าท่านเป็นโรคกระเพาะ”

ตัวอย่างที่ 2

ผู้ป่วย “ผมเป็นวัณโรคมา 5 ปี”

นักศึกษาแพทย์ “แพทย์ที่ไหนวินิจฉัยครับ”

ผู้ป่วย “คุณหมอที่ที่บ้านผมรักษากันเป็นประจ�ำ”

นักศึกษาแพทย์ “คุณเคยเอกซเรย์ไหมครับ”

ผู้ป่วย “เคยครับ”

นักศึกษาแพทย์ “คุณรับการรักษาอยู่หรือเปล่า”

ผู้ป่วย “กินยาอยู่ครับ”

นักศึกษาแพทย์ “ยาอะไรครับ”

ผู้ป่วย “ยาเม็ดสีขาว”

นักศึกษาแพทย์ “ทราบชื่อยาไหมครับ”

ฯลฯ คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย | 9

หัวข้อที่ 10 : บุคลิกและท่าทีอัธยาศัย (Appearance and Courtesy)

บุคลิกที่เหมาะสมช่วยให้การสร้างสัมพันธภาพง่ายขึ้น ท่าทีอัธยาศัย อ่อนโยน สุภาพเป็นกันเอง เอาใจใส่ต่อความไม่สะดวกสบายของผู้ป่วย ช่วยให้ผู้ป่วยสะดวกใจ และไว้ใจที่จะเล่าทุกสิ่งทุกอย่างให้ฟัง

ความกระด้าง พูดจาไม่สุภาพ การพูดหางเสียงห้วนเกินไป ก่อให้ผู้ป่วยไม่ พอใจ และไม่ศรัทธานักศึกษา หัวข้อที่ 11 : พฤติกรรมเอื้ออ�ำนวยให้ผู้ป่วยสบายใจ (Rapport - Facilitative Behavior)

ระหว่างการสื่อสารนักศึกษาต้องท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายใจ ไม่อึดอัด ให้ความ สนใจโดยประสานตาผู้ป่วยบ้าง ไม่ใช่ก้มหน้าก้มตาเขียนข้อมูล และเอ่ยปากซักถามโดย ไม่เงยหน้าขึ้นมองผู้ป่วยเลย

การประสานตาที่เหมาะสม คือ ไม่จ้องหน้าผู้ป่วยตลอดเวลาจนท�ำให้ผู้ป่วย กระดากหรือเก้อเขิน อึดอัด

ใช้ภาษาที่เหมาะสม เช่น ใบหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส และผงกศีรษะตอบรับ ค�ำ ตอบของผู้ป่วยบ้างเป็นระยะ ๆ ตามความเหมาะสม อาจจะตบต้นแขนเบา ๆ เป็นเชิง ตอบรับหรือเห็นใจผู้ป่วย

ท่านั่งควรนั่งให้เหมาะสมและส�ำรวจกายให้เหมาะสมกับวิชาชีพ น�้ำเสียง สีหน้า อารมณ์ การเอ่ยวลีตอบรับข้อมูลที่ผู้ป่วยแจ้งมา เช่น “ต่อไปครับ” หรือ “ครับ” เป็นต้น ไม่ควรท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกมีสิ่งกีดกั้นระหว่างกัน เช่น ยืนค�้ำศีรษะผู้ป่วยที่นอนอยู่ เป็นต้น หัวข้อที่ 12: การส่งเสริมเห็นชอบกับสิ่งที่ผู้ป่วยปฏิบัติ (Rapport – Positive Verbal Reinforcement)

เช่น “วิเศษมากเลย ที่คุณงดบุหรี่ได้ แสดงว่าคุณต้องมีก�ำลังใจที่เข้มแข็งมาก ๆ ทีเดียว” “ผมดีใจที่คุณตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละครั้ง มีประโยชน์มากทีเดียว ครับ เพราะคุณอาจคล�ำพบก้อนหรือสิ่งผิดปกติได้เองก่อนที่จะมาพบแพทย์”

10 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

หัวข้อที่ 13 : ความคิดเห็นของผู้ป่วยต่อความเจ็บป่วยหรือปัญหาของตนเอง (Patient’s Perspective)

ผู้ป่วยอาจฝังใจกับความเชื่อวัฒนธรรมประจ�ำท้องถิ่นอันเป็นประเด็นที่นักศึกษา ต้องล้วงถามออกมา ให้ได้ เพราะมีผลต่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาหรือความเชื่อส่วน ตัวของผู้ป่วยในเรื่องเกี่ยวกับปัญหาของตนเหล่านี้มีประโยชน์ในการให้การช่วยเหลือ แนะน�ำและให้การศึกษาแก่ผู้ป่วยต่อไปเช่นกันและบางครั้งประสบการณ์ของผู้ป่วยจาก ญาติและเพื่อนฝูงก็มีผลต่อความคิดเห็นเกี่ยวกับปัญหาของตนเอง เช่น

ผู้ป่วย “ผมปวดท้อง”

นักศึกษาแพทย์ “คุณคิดว่าคุณเป็นอะไรครับ”

ผู้ป่วย “ผมคิดว่าผมอาจเป็นมะเร็ง”

ผู้ป่วย “ คุณลุงผมตายเมื่อปีที่แล้วด้วยมะเร็งในกระเพาะอาหาร ”

หรือผู้ป่วยที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อาจมีความกังวลต่อการรักษา เพราะ ฝังใจว่าโรคนี้มีผลท�ำให้เขาเป็นโรคกามตายด้าน (impotence) หัวข้อที่ 14 : ผลกระทบของโรคต่อผู้ป่วยและครอบครัว (Impact on Patient and Family and self Image)

เป็นการปฏิบัติหลังจากได้ลงความเห็นสรุปการวินิจฉัยแล้วถึงผลโรคต่อสุขภาพ และความเป็นอยู่ของผู้ป่วยและครอบครัว และต่อรูปแบบการด�ำรงชีวิตของครอบครัวจาก ค�ำชี้แจงของแพทย์ เช่น ผู้ป่วยโรคหัวใจจะต้องเปลี่ยนการด�ำเนินชีวิตด้านการออกก�ำลัง และทางเพศสัมพันธ์ หรือผู้ป่วยอัมพาตจ�ำเป็นที่นักศึกษาต้องรู้จ�ำนวนญาติพี่น้องและผู้ที่ จะช่วยดูแล เพื่อการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |11

หัวข้อที่ 15 : ปัจจัยสนับสนุนช่วยเหลือต่าง ๆ (Support Systems)

รวมทั้งด้านเศรษฐกิจและการประคับประคองทางด้านจิตใจ การให้ก�ำลังใจ กับรวมไปถึงเพื่อนฝูงและ ผู้ร่วมงาน หัวข้อที่ 16 : ความคาดหวังผู้ป่วย (Patient’s Expectation)

ต้องพยายามที่จะสืบค้น ถามความคิดเห็นทัศนคติ ความต้องการ และความคาดหมายของผู้ป่วย และความเข้าใจเรื่องเหล่านี้

รวมทั้งใบรับรองแพทย์ การหยุดงาน การรักษาที่ต้องใช้เวลาติดต่อเป็นเวลา นาน ความสนใจของผู้ป่วยต่อการดูแลสุขภาพ ระดับการศึกษา หัวข้อที่ 17 : การทดสอบความเข้าใจของผู้ป่วย (Patient’s Understanding)

นักศึกษาต้องทดสอบความเข้าใจของผู้ป่วยในข้อมูลที่แจ้งมาให้ทราบตลอดจน ทดสอบความเข้าใจ การวินิจฉัย การรักษา และการส่งต่อ ภายหลังการตรวจร่างกาย และการวินิจฉัยแล้ว สามารถกระท�ำได้โดยให้ผู้ป่วยแจ้งกลับเรื่องที่นักศึกษาแจ้งให้ผู้ ป่วยทราบ ให้ผู้ป่วยซักถามเพิ่มเติมหรือให้เอ่ยทวนขั้นตอนการปฏิบัติตัวที่ได้แนะน�ำไป เช่น “กรุณาพูดทวนที่ผมได้แนะน�ำวิธีปฏิบัติตน เพื่อผมจะได้แน่ใจว่าคุณน�ำไปปฏิบัติได้ ถูกต้อง” หัวข้อที่ 18 : การยอมรับว่าไม่รู้ (Admitting Lack of Experience)

ยอมรับความไม่รู้ในบางเรื่องที่ถูกผู้ป่วยถาม และแจ้งว่าจะพยายามหาค�ำตอบ ภายหลัง พึงระลึกว่าความไม่รู้เป็นเรื่องปกติของทุกคน แต่การจะปฏิบัติต่อไปอย่างไร เมื่อไม่รู้เป็นเรื่องในดุลพินิจที่นักศึกษาจะกระท�ำให้เหมาะสมต่อไป หัวข้อที่ 19 : การกระตุ้นให้ผู้ป่วยซักถาม (Rapport-Encouragement of Questions)

นักศึกษาต้องเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามระหว่างการซักประวัติ หรือเมื่อ จบแต่ละขั้นตอนย่อย ก่อนเปลี่ยนเรื่อง หรือเมื่อสิ้นสุดการซักประวัติ บางทีผู้ป่วย อาจไม่กล้าซักถามถ้านักศึกษาไม่กระตุ้นผู้ป่วย ขอย�้ำว่า ขั้นตอนนี้มีความจ�ำเป็นมากที่แพทย์จะละเว้นไม่ได้

ตัวอย่าง “ผมได้ซักถามและได้รับความเห็นต่างๆ แล้ว คุณอยากซักถาม อะไรเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพของคุณไหม หรือมีอะไรอีกบ้างที่คุณนึกถึงและอยากซัก ถาม เรื่องอื่น ๆ ก็ได้ครับ” ตัวอย่างนี้ตามปกติจะปฏิบัติเมื่อสิ้นสุดการซักประวัติ

12 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

หัวข้อที่ 20 : การยุติการซักประวัติ (Closure of the Interview)

ในการสัมภาษณ์ ซักประวัติ หรือให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำต้องมีขั้นตอนการยุติการ ด�ำเนินการเหล่านี้ ซึ่งอาจเป็นไปได้โดย

1. การแจ้งแผนด�ำเนินการขั้นต่อไป เช่น หลังจากซักประวัติแล้ว แจ้งขอตรวจ

ร่างกาย หรือ หลังจากซักประวัติตรวจร่างกายแล้วแจ้งจะส่งต่อให้แพทย์ผู้อื่น

ดูแลหรือสั่งการทดสอบเพิ่มเติม

2. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าจะให้ผู้ป่วยท�ำอะไรต่อไป เช่น ให้ไปพบนัก

กายภาพบ�ำบัดเปลี่ยนอาหาร หรือแจ้งการวินิจฉัยขั้นตอนเมื่อจบการซัก

ประวัติ อาจแจ้งว่าครั้งหน้าให้น�ำยา ที่รับประทานอยู่เป็นประจ�ำมาให้ดูด้วย

3. แผนการส�ำหรับการมาพบครั้งต่อไป เช่น นัดพบครั้งหน้าอีก 2 สัปดาห์

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |13

สรุปการสัมภาษณ์ จุดประสงค์หลักของการสัมภาษณ์ คือ

1. เพื่อให้ได้ข้อมูลและวัตถุประสงค์ (Objective information) ซึ่งจะน�ำไป

พิจารณาร่วมกับข้อมูล การตรวจร่างกาย และเพื่อน�ำมาบันทึกรายงานใน

รูปแบบที่อ่านเข้าใจได้ง่าย

2. เพื่อเข้าใจความรู้สึก ความต้องการของผู้ป่วยและทัศนคติต่อการเจ็บป่วย องค์ประกอบของการซักประวัติ คือ

A Audition หรือ Listening

สนใจผู้ป่วย ฟังผู้ป่วยพูด

E Evaluation

ชั่งใจแล้วใช้วิจารณญาณตัดสินข้อมูลที่ได้รับฟัง และตัดสินใจว่าเชื่อถือได้

มากน้อยเพียงใด ข้อมูลใดที่มีหรือไม่มีประโยชน์ต่อปัญหาของผู้ป่วย

I Inquiry

ซักถามข้อมูลเพิ่มเติม (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน conceptual skill)

O Observation

สังเกต สายตา สีหน้า อารมณ์ การพูด การเดิน สติปัญญา ภาษากาย

ท่าทาง อากัปกิริยา หรือการแต่งกายของผู้ป่วยและส�ำรวจสภาพ

ภายนอกร่มผ้า

U Understanding

เข้าใจในประเด็นที่ผู้ป่วยห่วง คาดหวัง ความต้องการ ความรู้สึก

ของผู้ป่วยและความคิดเห็นของผู้ป่วยต่อการเจ็บป่วย

ถึงแม้ว่า การซักประวัติให้ได้ข้อมูลที่ดีต้องอาศัยความรู้พื้นฐานทางการแพทย์ นั่นคือ ในส่วนของ content และ conceptual skill แต่นักศึกษาในระดับก่อนคลินิก ก็สามารถซักประวัติในส่วน content interview ได้ในระดับหนึ่ง โดยอาศัยความรู้จาก วิชา Anatomy, Physiology และ Pathology มาประยุกต์

และในระยะต่อไป การน�ำความรู้ทางด้านอาการวิทยาเข้ามาประกอบ วิจารณญาณ จะท�ำให้การวินิจฉัยแยกภาวะความผิดปกติเป็นไปได้มากขึ้น และในระยะ ต่อมาเมื่อความรู้ทางด้านโรคต่างๆมีมากขึ้น นักศึกษาก็จะสามารถให้การวินิจฉัยแยก โรคและคิดลงไปถึงโรคต่าง ๆ ได้อย่างมีเหตุผลและถูกต้องมากยิ่งขึ้น เพราะระยะของ การเรียนรู้ และฝึกทักษะการสื่อสาร การซักประวัติต้องใช้ขั้นตอนกระบวนการ ต่างๆtเหมือนกันทั้งนั้น

การสร้างสัมพันธภาพตามกระบวนการขั้นตอนต่าง ๆ จึงมีความส�ำคัญ นักศึกษามีระยะเวลาเพียงพอที่จะใฝ่หาความรู้ ความช�ำนาญจากโอกาสและ ประสบการณ์ได้นับครั้งไม่ถ้วนในช่วงของการเรียนระดับคลินิก 14 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

โปรดจ�ำใส่ใจไว้ว่า

Doctor patient relationship is a core of every medical practice อย่าฝึกหัดการซักประวัติอย่างแข่งกับเวลาเพราะในขณะที่นักศึกษายังไม่มีความช�ำนาญ หากนักศึกษารีบเร่งจะปฏิบัติเช่นนี้บ่อยครั้งจนเกิดเป็นนิสัยหรือ reflex จะท�ำให้เวชปฏิบัติ ของเราในอนาคตขาดการมองรอบ

ถ้าฝึกตามขั้นตอนจนเกิดความเคยชินแล้ว แม้จ�ำเป็นต้องปฏิบัติงานอย่างรีบด่วน นักศึกษาจะใช้วิจารณญาณลัดขั้นตอนที่ไม่จ�ำเป็นได้ และหรือท�ำให้ขั้นตอนสั้นลงได้ตาม ความเหมาะสม สามารถให้เหตุผลได้ว่าท�ำไมจึงละเว้นหรือข้ามขั้นตอนเหล่านั้น

การซักประวัติโดยค�ำนึงถึงหัวข้อต่าง ๆ ตามกระบวนการที่กล่าวมานี้ เป็นการ ฝึกการซักประวัติผู้ป่วยอย่างมองรอบ

พึงระลึกว่า การรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วย มิใช่แต่เพียงการเฟ้นหาข้อมูลของโรค เท่านั้น แต่ต้องค�ำนึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ผลกระทบต่าง ๆ ตลอดจนความรู้สึก ความต้องการและทัศนะของผู้ป่วยต่อ ความเจ็บไข้ เพื่อน�ำมาประมวลด้วย วิจารณญาณในการตัดสินใจให้การวินิจฉัยและการรักษา การเข้าใจ และ การให้ก�ำลังใจผู้ ป่วยมีผลต่อการรักษาเป็นอย่างมาก นี่คือ เบื้องต้นของการฝึกการเอาใจเราไปใส่ใจเขาใน เวชปฏิบัติ

อัตตานัง อุปมัง กเร ในวิชาชีพแพทย์ ค�ำขวัญของมหาวิทยาลัยมหิดล

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |15

กระบวนการสืบค้นเนื้อหาหรือข้อมูล (CONTENT OF INTERVIEW)

เป็นข้อมูลที่เกี่ยวกับปัญหาและความเจ็บป่วยของผู้ป่วยดังได้กล่าวแล้ว ข้อมูล เหล่านี้จะได้มาจากสัมพันธภาพระหว่างแพทย์และผู้ป่วยและกระบวนการสืบค้นข้อมูล หัวข้อของข้อมูลที่รวบรวมควรสืบเนื่อง กันไปอย่างเป็นระบบ นักศึกษาต้องฝึกการ รวบรวมข้อมูลแต่ละขั้นตอนให้เสร็จก่อนที่จะผ่านไปหัวข้ออื่น

หัวข้อต่าง ๆ ของการด�ำเนินการรวบรวมข้อมูลจากการซักประวัติตาม ล�ำดับควรเป็นดังนี้

1. การน�ำเข้าสู่การซักประวัติ

2. อาการส�ำคัญ

3. ประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วย

4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในปัจจุบัน)

5. ประวัติส่วนตัว

6. ประวัติครอบครัว

7. การซักถามระบบต่างๆ

8. การยุติการซักประวัติ

ส�ำหรับหัวข้อที่ 1 และ 8 นั้น จะเป็นส่วนของกระบวนการสื่อสารและสร้าง สัมพันธภาพ และในระหว่างการรวบรวมข้อมูลในหัวข้อต่างๆ จ�ำเป็นต้องน�ำขั้นตอน กระบวนการต่างๆของการสัมพันธภาพ หรือ process skill มาใช้สอดแทรกโดยตลอด ขั้นตอนการน�ำเข้าสู่การซักประวัติ ควรประกอบด้วย

1. นักศึกษาแนะน�ำตนเอง แจ้งสถานภาพและวัตถุประสงค์ของตน เช่น “สวัสดีครับผมชื่อ …………เป็นนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 3 ผมได้รับมอบหมายจาก อาจารย์และแพทย์ผู้ดูแลหอผู้ป่วยนี้ให้มาช่วยดูแลคุณ วันนี้ผมมาซักประวัติและตรวจ ร่างกายเพื่อน�ำข้อมูลต่าง ๆ ที่ได้ไปรายงานให้อาจารย์ทราบ”

2. ถามชื่อผู้ป่วยและอาจขอความเห็นว่า ถ้านักศึกษาจะใช้สรรพนามแทนตัวผู้ ป่วย (เช่น คุณลุง คุณป้า คุณน้า และอื่น ๆ ตามที่นักศึกษาเห็นเหมาะสม) จะขัดข้อง หรือไม่ หากสังเกตท่าทีของผู้ป่วยไม่เต็มใจก็สมควรใช้สรรพนาม “คุณ”

3. การนั่งคุยกับผู้ป่วย จะท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกเป็นกันเองมากกว่ายืนคุยซักถามกัน

4. นักศึกษาต้องสังเกตท่าทีของผู้ป่วย ในบ้านเราผู้ป่วยจ�ำนวนหนึ่งยังมีความ เกรงใจแพทย์ เมื่อนักศึกษาเข้าไปพูดคุยด้วยจะมีท่าทีอากัปกิริยาจากความเกรงใจ นักศึกษาแพทย์ และอยู่ในท่าทีที่ไม่สะดวกสบายหรือเกร็ง หรือขัดต่ออาการเจ็บป่วย เช่น มีอาการปวดหัว มึนงง แต่ผู้ป่วยเกรงใจจึงลุกนั่ง จึงเป็นหน้าที่ของนักศึกษาต้อง คอยสังเกตและ แจ้งให้ผู้ป่วยนอนหรืออยู่ในท่าทีสบาย พยายามให้การซักประวัติ

16 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

อยู่ในบรรยากาศที่เป็นส่วนตัว หากอยู่ในหอผู้ป่วยก็สมควรที่จะปิดม่านและพูดคุยกันด้วย ระดับเสียงที่ดังพอเหมาะมิให้รบกวนเตียงข้าง ๆ หรือผู้ป่วยที่อยู่ใกล้เคียงได้ยิน และย�้ำกับ ผู้ป่วยว่า หากเรื่องใดที่ต้องการให้ปกปิดเป็นความลับขอให้บอก

5. เริ่มต้นสร้างความเป็นกันเอง เช่น“นอกจากที่คุณต้องเล่าให้ฟังแล้วผม (ดิฉัน) คงจ�ำเป็นต้องซักถามอีกหลายค�ำถาม บางค�ำถามคุณอาจสงสัยว่า จะถามไปท�ำไมไม่เกี่ยว กับที่คุณเจ็บป่วยเลย แต่จุดประสงค์ของผมก็เพื่อได้ทราบข้อมูลเหล่านั้นเพิ่มเติม ซึ่งอาจจะ มีความจ�ำเป็นต่อการน�ำไปพิจารณาดูแลช่วยเหลือและรักษา และถ้าคุณสงสัยหรืออยาก ถามอะไร หรือผมเข้าใจเรื่องต่าง ๆ ที่คุณพูดมาผิดไป ขออย่าได้เกรงใจ คุณตัดบทได้และ ถามหรือแจ้งผมมาได้เลย

อีกประการหนึ่งที่ผมเข้าใจและเห็นใจว่ามีแพทย์หลายคนมาซักถามประวัติจาก คุณไปแล้วหลายครั้ง โปรดอย่าร�ำคาญและตอบค�ำถามอย่างขอไปที ขอความกรุณาแจ้ง ข้อมูลตามที่เป็นจริง เพื่อข้อมูลของผมจะได้ตรงกับที่แจ้งไปครั้งก่อน ๆ หรือหากมีข้อมูลใด ที่ท่านไม่ได้แจ้งไปครั้งก่อนก็ขอได้บอกให้ทราบครั้งนี้ด้วย และหากคุณให้หยุดสัมภาษณ์ กลางคันก็บอกให้ทราบได้ อย่าเกรงใจ”

เมื่อผู้ป่วยเข้าใจและยินยอมแล้ว เราก็เริ่มต้นได้ว่า “คุณมีปัญหาอะไรครับถึงมา โรงพยาบาล”

ผู้ป่วยจะแจ้งอาการส�ำคัญที่น�ำมาโรงพยาบาล นักศึกษาต้องถามระยะเวลาของ อาการนั้นด้วย หลังจากนี้นักศึกษาต้องด�ำเนินการรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยตามหัวข้อที่ได้ แจ้งไว้ นักศึกษาจึงต้องจ�ำหัวข้อเหล่านี้และความหมายของแต่ละหัวข้อให้ได้

พึงระลึกไว้ว่า ผู้ป่วยจะไม่เล่าให้เราฟังอย่างเป็นระบบและไม่ครบถ้วนตามที่เรา ต้องการ เป็นหน้าที่ของนักศึกษาจะต้องตั้งใจฟังและเก็บความที่ผู้ป่วยเล่า น�ำมาจัดระบบ ในความคิดของเราเอง ว่าส่วนใดเป็นข้อมูลในหัวข้อใด หรือมีอะไรที่ขาดหายไป ก่อนที่ นักศึกษาจะทวนข้อมูลที่ได้มาจากผู้ป่วยในหัวข้อนั้นๆ ให้ผู้ป่วยรับทราบว่านักศึกษาเข้าใจ ตรงกันกับที่ผู้ป่วยเป็นแล้วเราก็จะด�ำเนินการซักถามข้อมูลที่ขาดหายในหัวข้อนั้นๆ ต่อไป

พึงระลึกไว้อีกด้วยว่า นักศึกษาเป็นผู้ซักถามข้อมูลต่างๆ ตามที่เราอยากได้ แต่ผู้ ป่วยต้องคิดก่อนที่จะตอบออกมา เพราะฉะนั้นค�ำถามที่ซักวกวนจากเรื่องนี้ไปเรื่องโน้น ย้อนวกกลับมาเรื่องนี้ ท�ำความล�ำบากใจให้แก่ผู้ป่วยที่ต้องคิดเรื่องราวกลับไปกลับมา บาง ครั้งท�ำให้ผู้ป่วยงง สับสน มีผลท�ำให้แจ้งข้อมูลคาดเคลื่อน

ดังนั้น จึงควรฝึกหัดการซักถามให้เป็นระบบ พยายามคิดข้อมูลที่ต้องการซักถาม ให้ครบถ้วนก่อนผ่านไปเรื่องอื่น

โปรดสังเกตว่า ในแต่ละหัวข้อของข้อมูลจะมีขั้นตอนการสรุปการท�ำความ กระจ่างและความเข้าใจ ให้ตรงกันก่อนที่จะแจ้งผู้ป่วยว่าจะผ่านการซักถามไปสู่หัวเรื่องอื่น (กระบวนการสร้างสัมพันธภาพและสื่อสาร หัวข้อที่ 3 การเปลี่ยนเรื่องสนทนา)

ส�ำหรับหัวข้อในการรวบรวมข้อมูลประวัติความเจ็บป่วยของผู้ป่วย ซึ่งประกอบ ด้วยอาการต่าง ๆ และรายละเอียดของแต่ละอาการนั้น Professor Paula L. Stillman สรุปไว้ดังนี้ คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |17

18 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

OUTLINE FOR MEDICAL INTERVIEW (Basic Contents of an interview) A. Introduction

- Introduce yourself

- Define role and position

- Address patient as “Rhun” or other suitable name

- Ask patient’s full name, age race, address (or place of work), etc.

- Converse briefly with patient to make patient comfortable

and ten start the interview B. Chief Complaint

- Briefly state symptoms or signs and duration in the patient’s

own words. Use open-ended

question to begin interview: e.g., “What brings you here today?”

C. History of the Present Illness

Detailed documentation of patient’s current problem

- Onset (sudden or insidious) and duration “How long have you

been ill?”

- Features of chief symptom, including location, radiation, quality,

frequency, duration, intensity, alleviating and aggravating factors

- Causes of illness and inducements / precipitating factors

- Progression (chronology of the illness, including the development

of main symptom and appearance of other symptoms)

- Associated symptoms

- Significant negative symptoms

- Previous studies and treatment (medication, dosage, effects, etc.)

- General condition after illness (mental state, appetite, body

weight, sleeping, urine, bowel movement, etc.)

- Summarize, clarify and verify

- Transitional statement into past medical history

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |19

D. Past Medical History

- Past health status

- Past illness (mainly indicate infections, contagious diseases, and

any illnesses which may relevant to present illness)

- Operations, injuries, accidents and vaccinations (document)

- Allergies (medication, foods environmental agents)

- Summarize, clarify and verify

- Transitional statement into review of systems E. Review of Systems

If two general items for a system are positive, the interviewer should inquire about the system in detail. If any item has been previously mentioned in the history of the present illness or the past medical history, repetition should be avoided or explained to the patient.

Record significant positives and negatives.

- General

- Skin

- Hematopoietic

- Head

- Eyes

- Ears

- Nose

- Mouth

- Pharynx and larynx

- Breast

- Respiratory system

- Cardiovascular system

- Gastrointestinal system

- Urinary system

- Reproductive system

- Endocrine system

- Bones, muscles, joints

- Neurological system

- Psychiatric

- Summarize, clarify and verify (only positives)

- Transitional statement to personal history 20 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

F. Personal History

- Place of birth, current residence and duration at current

residence, educational background, economic status,

living conditions

- Professional and working conditions: includes types of work,

work environment, exposure to chemical, radioactive materials

or industrial poison and exposure time suspected as causative)

- Habits and hobbies: such as sleeping, eating, recreation, tea or

coffee drinking, smoking alcohol consumption (amount, duration),

other drugs (including sedatives or narcotics) or ingestion of

unusual substances (dirt, hair, etc.)

- Marital history, Married or unmarried, marriage age, Sexual life,

relations of couple, etc.

- Menstrual and reproductive history (for female patients) Age of

onset, interval between periods, duration amount and character

of flow, concomitant symptoms, data of last menstruation (LMP),

age of menopause

- Age and date of pregnancy (is), childbirth (s) and feeding

- Date of artificial or naturel abortions, stillbirths, operative delivery,

puerperal fever

- Method of family planning (safety period, contraceptive pills,

intrauterine device, condom, etc.)

- Summarize, clarify and verify

- Transitional statement to family history

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |21

G. Family History

- Ages and health status of parents

- Ages and health status of spouse

- Ages and health status of siblings

- Ages and health status of children

- Family history of illness similar to patient’s

- Catch-all questions

1) family incidence of infectious diseases (tuberculosis,

hepatitis), allergy, cancer, diabetes, etc.

2) any other (genetic) illness that runs in the family

3) if any immediate family members are dead, ask cause

of death, age at death

- Summarize, clarify and verify H. Closure

- Close the interview-allow the patient to discuss any additional

questions concerns, perspective on the illness, or expectations

for the visit, etc.

- State what the physician will do next, what the patient will do

next and the time frame in which these will occur.

- After physical examination, discuss further diagnostic and

therapeutic plans, health promotion (e.g., decrease excessive

habits, dental care, bicycle and automobile safety)

22 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายทุกระบบ ในการตรวจร่างกายผู้ป่วยทั้งตัว ทุกระบบ มีวิธีการตรวจ 3 รูปแบบ

1. ตรวจตามระบบไปทีละระบบนั้นจนครบทุกระบบ วิธีนี้เหมาะสมส�ำหรับ นักศึกษาที่ยังตรวจไม่คล่อง ยังจ�ำแต่ละขั้นตอนไม่แม่น จึงต้องตรวจไปทีละระบบตามที่ได้ รับการฝึกฝนในวิชาบทน�ำคลินิก

ข้อเสีย คือ ผู้ป่วยจะต้องเปลี่ยนอิริยาบถตลอดเวลา เดี๋ยวนอน ลุก นั่ง พลิกตัว เดี๋ยวเดิน จึงอาจเป็นปัญหาในผู้ป่วยที่ไม่สบายมาก ๆ

2. ตรวจหมดทุกระบบในแต่ละส่วนของร่างกาย คือ การตรวจไปตามบริเวณ ของร่างกายแต่ละส่วนจนหมด แล้วจึงเปลี่ยนไปตรวจบริเวณอื่นต่อไป เช่น ตรวจส่วนหัว จะมีทั้งการตรวจตา ตรวจหู ตรวจคอ ตรวจเส้นประสาทสมอง ตรวจต่อมน�้ำเหลือง ต่อม ไทรอยด์ เป็นต้น แล้วจึงตรวจส่วนอื่นของร่างกายต่อไป วิธีนี้เป็นการผสมผสานการตรวจ ระบบต่าง ๆ เข้าด้วยกัน ท�ำให้ผู้ป่วยลดการเปลี่ยนอิริยาบถลงไปได้บ้าง

3. ตรวจตามท่านั่ง นอน เดิน ของผู้ป่วย เป็นการผสมผสานการตรวจระบบ ต่าง ๆ เข้าด้วยกัน เช่น ถ้าผู้ป่วยนั่งก็ตรวจทุกระบบที่ตรวจได้จนหมด แล้วเปลี่ยนเป็นตรวจ ท่าอื่น

ข้อดี คือ ลดการเปลี่ยนอิริยาบถของผู้ป่วยลงให้คงเหลือเท่าที่จ�ำเป็นเท่านั้น จึงมี ประโยชน์ส�ำหรับผู้ป่วยมาก ๆ แต่นักศึกษาจะต้องแม่นย�ำ และสามารถตรวจตามระบบได้ คล่องแคล่วมาก่อน

ล�ำดับการตรวจตามเอกสารต่อไปนี้ คือ การตรวจร่างกายทั้งตัวทุกระบบ ตามรูป แบบที่ 2 คือ ตรวจจนหมดทุกระบบในแต่ละส่วนของร่างกาย และรูปแบบที่ 3 คือ ตรวจ ตามท่านั่ง นอน ยืน และเดินของผู้ป่วย นักศึกษาโปรดพิจารณาศึกษา หากเห็นประโยชน์ก็ สามารถน�ำไปฝึกปฏิบัติเอง และยึดหลักการไว้ปฏิบัติต่อไปได้

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |23

COMPLETE PHYSICAL EXAMINATION CHECKLIST ACCORDING TO REGION OF BODY A. GENERAL EXAMINATION/VITAL SIGNS ______ 1. Introduce yourself to patient and have a little conversation to

relax the patient and to judge patient’s mental state ______ 2. Wash hands before starting examination ______ 3. Patient is seated in a chair ______ 4. Palpate radial (wrist) pulses for at least 30 seconds and record ______ 5. Palpate both radial (wrist) pulses simultaneously for symmetry ______ 6. Measure respiratory rate for at least 30 seconds and record ______ 7. Measure blood pressure on right arm ______ 7.1 Place cuff in correct location 2-3 cm. above

the antecubital crease ______ 7.2 Palpate brachial artery ______ 7.3 Measure blood pressure over brachial artery twice and

record the lower reading B. HEAD AND NECK

Skull ______ 8. Palpate and observe scalp (palpating hair, and observing

hair density, color, luster and distribution)

Eyes ______ 9. Visual screening ______ 10. Observe cornea, sclera, conjunctiva and lachrymal punctual

by gently moving lower

eyelids down ______ 11. Observe sclera and bulbar conjunctiva by gently elevating

upper eyelid while

patient looks down ______ 12. Check CN VII upper division; raised eyebrows, wrinkle

forehead or forced eyelid

closing ______ 13. Evaluate extraocular muscle function in both eyes in

6 directions (left, upper left, and lower left, right, upper right,

lower right) 24 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

______ 14. Observe pupillary size and shape ______ 15. Observe pupillary direct response to light ______ 16. Observe pupillary consensual response to light ______ 17. Check for convergence and accommodation

Ophthalmoscopic examination ______ 18. Position patient at height comfortable for examiner ______ 19. Dim lights of room ______ 20. Hold ophthalmoscope properly and use index finger

to switch lenses ______ 21. To examine patient’s right eye, examiner holds

ophthalmoscope with right hand and uses right eye ______ 22. To examine patient’s left eye, examiner holds ophthalmoscope

with left hand and uses left eye ______ 23. Position to start ophthalmoscopic examination ______ 24. Inspect cornea, lens and vitreous body for opacity with

ophthamoscope ______ 25. Inspect optic disc (color, margin, etc.) ______ 26. Trace retinal vessels in four quadrants ______ 27. Observe mascula (patient asked to look directly at light of

ophthalmoscope)

Ears ______ 28. Observe and palpate the auricles and observe postauricular

regions bilaterally ______ 29. Palpate temporomandibular joint for tenderness and swelling ______ 30. Feel the movement of the TMJ with index fingers inside

examinee’s ears or over joint

Otoscopic examination ______ 31. Gently pull auricle upward and backward to ease insertion of

ostoscope ______ 32. Insert otoscope into external auditory meatus to observe

tympanic membrane ______ 33. Insert otoscope without causing pain to the patient ______ 34. Evaluate auditory acuity ______ 35. Use proper technique to check auditory separately in each ear คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |25

Nose ______ 36. Inspect and palpate external nose for malformation

and inflammation ______ 37. Observe nasal vestibule without otoscope ______ 38. Turn the tip of the nose upwards and insert the tip of

the speculum to inspect nasal vesitbule and anterior

part of nasal cavity for ulcer, crust, swelling, discharge,

atrophy or perforation ______ 39. Test patency by inhaling through each nostril separately

while the opposite nostril is held occluded ______ 40. Palpate and / or percuss maxillary sinus for swelling

and tenderness ______ 41. Palpate and / or percuss frontal sinus for swelling

and tenderness Mouth, lips pharynx ______ 42. Observe lips, buccal mucosa, teeth, gums and tongue ______ 43. Observe the floor of mouth ______ 44. Inspect the posterior structures of the mouth for congestion,

swelling or pus, position of uvula, and elevation of the palate ______ 45. Observe midline protrusion of the tongue (CN XII) ______ 46. Show teeth, puff out checks purse lips (lower division of

CN VII) ______ 47. Test contraction of masseter (jaw) muscle of forced opening

of mouth against resistance (motor division CN V) ______ 48. Test for facial sense of pain and touch (must check at least

2 out of 3 sensory divisions for CN V) ______ 49. Expose neck correctly to observe appearance

and skin of neck ______ 50. Palpate pre-auricular nodes (front of ears) ______ 51. Palpate post-auricular nodes (back of ears) ______ 52. Palpate occipital nodes (base of skull) ______ 53. Palpate submaxillary nodes (by bending finger under

patient’s chin bilaterally) ______ 54. Palpate submental nodes (by bending finger under

patient’s chin) 26 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

______ 55. Palpate anterior cervical nodes (superficial group under mastoid

and in front of sternomastoid muscle) ______ 56. Palpate posterior cervical nodes (behind sternomastoid muscle) ______ 57. Palpate and / or move thyroid cartilage with two fingers

checking for malformation and movabiity ______ 58. Palpate thyroid in correct anatomical location in front of or

behind the patient with both hands ______ 59. Palpate isthmus of thyroid with and without swallowing ______ 60. Palpate thyroid gland (lobes) with and without swallowing

Carotid Artery (bilaterally) ______ 61. Gently palpate carotid artery Movement of Cervical Spine ______ 62. Flexion (actively, if possible; if abnormal, do passively) ______ 63. Extension (actively, if possible; if abnormal, do passively) ______ 64. Lateral bending [ear-to-shoulder]; (actively, if possible;

if abnormal, do passively) ______ 65. Rotation [chin-to-shoulder], (actively, if possible; if abnormal,

do passively) ______ 66. Test rotation of patient’s head against resistance or check

resistance of shrugged shoulders (CN XI)

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |27

C. UPPER LIMBS ______ 67. Expose upper limbs

Hands ______ 68. Inspect dorsa and palms and palpate all joints of hand ______ 69. Check fingernails for clubbing or cyanosis

Movement of Hands Joints (See figure 19) ______ 70. Ask patient to extend fingers ______ 71. Ask patient to make a chaw ______ 72. Ask patient to make a fist ______ 73. Check patient’s ability to perform thumb opposition ______ 74. Check for distal muscle strength

Wrist ______ 75. Observe and palpate wrist (for lumps, swelling, deformities,

and tenderness) ______ 76. Extension of wrist (bend backward) ______ 77. Flexion of wrist (bend forward)

Elbow ______ 78. Palpate olecranon process and epicondyles ______ 79. Palpate epitrochlear lymph nodes

Movement of Elbow ______ 80. Flexion ______ 81. Check for upper arm muscle strength ______ 82. Extension ______ 83. Pronation and supination (with elbows locked at

patient’s side)

28 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

Shoulder ______ 84. Palpate both shoulders ______ 85. Functional examination (3 screening maneuvers: hand over

head to opposite ear, hands behind head, touch lower border

of opposite scapula) ______ 86. Check for proximal muscle strength ______ 87. Test sense of pain or touch: at least 2 of 3 positions (upper am,

forearm, & hand on each upper extremity bilaterally

and symmetrically) ______ 88. Barre’s upper limb test (test for drift outstretched arms with

eyes closed)

Deep tendon Reflexes (The reflexes should be checked bilaterally

and both sides compared) ______ 89. Biceps reflex ______ 90. Triceps reflex ______ 91. Brachioradialis reflex

Coordination ______ 92. Rapid alternating movement ______ 93. Finger to nose test (with open eyes) ______ 94. Finger to nose test (with closed eyes) D. BACK ______ 95. Expose the back correctly ______ 96. Palpate spinous processes one by one (check for scholiasts and

tenderness) ______ 97. Test for percussion pain of spinal column one by one (or by

indirect method) ______ 98. Test CVA for kidney tenderness by pressure and indirect fist

percussion ______ 99. Have patient cross arms in front and touch opposite shoulder

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |29

E. BREAST (FEMALE) ______ 100. Expose both breasts completely ______ 101. Inspect both breasts symmetrically in sitting position ______ 102. Inspect both breasts symmetrically with patient leaning

forward ______ 103. Inspect both breasts symmetrically with arms raise above

head ______ 104. Inspect both breasts symmetrically with hands on hips

and squeeze

Palpate patient’s right breast: ______ 105. Palpate patient’s right breast with pads of fingers of right

hand, applying gentle pressure ______ 106. Palpate right breast in the 5 following areas: superior

internal superior lateral, tail, inferior internal and inferior

lateral (at least 4 of 5 parts of the breast should be palpated) ______ 107. Palpate nipples, areola, attempt to express discharge

from nipple

Palpate patient’s left breast: ______ 108. Palpate patient’s left breast with pads of fingers of right hand,

applying gentle pressure ______ 109. Palpate left breast in the 5 following areas: superior internal,

superior lateral, tail, inferior internal, inferior lateral

(at least 4 of 5 parts of the breast should be palpated) ______ 110. Palpate nipples, areola, attempt to express discharge

from nipple ______ 111. Teach patient breast-self examination

Axillary Examination ______ 112. Inspect the patient’s right axial ______ 113. Palpate chains of lymph nodes on right: top, medical, anterior,

posterior, lateral ______ 114. Inspect the patient’s left axilla ______ 115. Palpate chains of lymph nodes on left: top medial, anterior,

posterior, lateral

30 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

F. ANTERIOR CHEST AND LUNGS ______ 116. Review skeletal landmarks ______ 117. Topographic description of location for any positive physical

findings: normal or abnormal

Methods ______ 118. Observe respiratory pattern for at least 30 seconds and record ______ 119. Expose the chest correctly ______ 120. Palpate trachea and evaluate position of the trachea ______ 121. Inspect and palpate configuration and symmetry of chest ______ 122. Palpate for tenderness ______ 123. Palpate thoracic expansion and symmetry ______ 124. Check for tactile eremites ______ 125. Palpate supraclavicular nodes (by bending finger above

patient’s collar bone) ______ 126. Palpate bilaterally chains of axillary lymph nodes

(in male patient) ______ 127. Percuss supraclavicular fossae bilaterally and symmetrically ______ 128. Percuss anterior and lateral lung fields ______ 129. Percuss posterior lung fields ______ 130. Percuss to detect diaphragmatic movement at scapular lines ______ 131. Percuss the lower margins of the lungs ______ 132. Instruct the patient to breathe a little deeply with

mouth open slightly ______ 133. Auscultate supraclavicular fossae bilaterally and symmetrically ______ 134. Auscultate anterior and lateral lung fields ______ 135. Auscultate posterior lung fields ______ 136. Auscultate comparatively and symmetrically ______ 137. Examine for vocal audible resonance

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |31

G. HEART ______ 138. Screening test for elevated venous pressure ______ 139. Observe precordium (view tangentially) ______ 140. Palpate apical area with palm and fingertips ______ 141. Check for left ventricular heaving ______ 142. Palpate precordial area with palm ______ 143. Check for right ventricular heaving ______ 144. Palpate relative dullness of the heart

Auscultate with diaphragm ______ 145. Pulmonary area (second left ICS) ______ 146. Aortic area (second right ICS) ______ 147. Mitral area (apical area) ______ 148. Tricuspid area (fourth, fifth, left ICS, LBS and RSB)

Auscultate with bell ______ 149. Pulmonary area ______ 150. Aortic area ______ 151. Mistral area (Apical area) ______ 152. Tricuspid area H. ABDOMEN ______ 153. After informing the patient, expose abdomen completely

from just below breasts to just above pubis ______ 154. Place pillow under head, bend knees, arms at side,

have patient breathe normally ______ 155. Observe abdomen ______ 156. Auscultate for bowel sounds. Place stethoscope

in area of umbilicus ______ 157. Percuss abdomen (point of pain should be the last area to

be examined) ______ 158. Percuss liver span ______ 159. Watch patient’s face and response as you palpate abdomen ______ 160. Palpate superficially (point of pain should be the last area

to be examined) ______ 161. Palpate deeply (point of pain should be the last area to be

examined) 32 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

______ 162. Palpate liver at midclavicular with monomanual method ______ 163. Palpate liver at midclavicular with bimannal method

Right upper quadrant ______ 164. Palpate liver at midsternal line ______ 165. Palpate spleen with bimanual method ______ 166. Palpate spleen with patient rolled towards his right side ______ 167. Palpate kidneys with bimanual method ______ 168. Test for pain or light touch on abdominal wall I. LOWER LIMBS ______ 169. Espose and inspect lower limbs ______ 170. Palpate transverse group of superficial groin lymph nodes ______ 171. Palpate longitudinal group of superficial groin lymph nodes

Palpate pulses bilaterally ______ 172. Femoral artery (groin) ______ 173. Dorsalis pedis artery (top of foot) ______ 174. Check for pitting edema ______ 175. Test for sense of pain or light touch in at least 2 or 3 positions

Hips ______ 176. Check flexion of the hips ______ 177. Check internal/external rotation of the hips ______ 178. Check proximal muscle strength

Knee ______ 179. Examine movement of patella ______ 180. Check flexion of knee ______ 181. Check for muscle strength of knee ______ 182. Palpate the knee joint ______ 183. Test knee jerk

Ankle ______ 184. Palpate ankle joint including Achilles tendon ______ 185. Check for distal muscle strength ______ 186. Check movement at tibial-talar joint

(dorsiflexion-plantar flexion) ______ 187. Check movement at subtalar joint (eversion-inversion)

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |33

Foot ______ 188. Flexion of toes (curl toes) and extension of toes

(straighten toes) ______ 189. Test position sense in both feet ______ 190. Ankle jerk ______ 191. Palter reflex ______ 192. Perform Romberg test ______ 193. Check gait (arms swinging at side)

Movement of lumbar spine ______ 194. Flexion ______ 195. Extension ______ 196. Lateral bending ______ 197. Rotation

34 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

COMPLETE PHYSICAL EXAMINATION CHECKLIST ACCORDING TO PATIENT’S POSITION Patient in seated position, confronting examiner.

A. VITAL SIGNS ______ 1. Introduce yourself to patient and have little conversation to

relax the patient and to judge patient’s mental state ______ 2. Patient is seated in a chair ______ 3. Wash hands before starting examination ______ 4. Observe general appearance of patient ______ 5. Palpate both radial (wrist) pulses simultaneously for symmetry ______ 6. Palpate radial (wrist) pulses for at least 30 seconds and record ______ 7. Measure respiratory rate and observe respiratory pattern for

at least 30 seconds and record ______ 8. Measure blood pressure on right arm ______ 8.1 Place cuff in correct location 2-3 cm. above

the antecubital crease ______ 8.2 Palpate brachial artery ______ 8.3 Measure blood pressure over brachial artery twice

and record the lower reading B. HEAD AND NECK

Skull ______ 9. Palpate and observe scalp (palpating hair, and observing hair

density, color, lustre and distribution)

Eyes ______ 10. Visual screening ______ 11. Observe cornea, sclera, conjunctiva and lacrimal puncta

by gently moving lower eyelids down ______ 12. Observe sclera and bulbar conjunctiva by gently elevating

upper eyelid while patient looks down ______ 13. Check CN VII upper division; raised eyebrows, wrinkle forehead

or forced eyelid closing ______ 14. Evaluate extraocular muscle function in both eyes in 6 direction

(left, upper left, lower left, right, upper right and lower right) ______ 15. Check for convergence and accommodation คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |35

______ 16. Observe pupillary size and shape ______ 17. Observe pupillary direct response to light ______ 18. Observe pupillary consensual response to light

Ophthalmoscopic examination ______ 19. Position patient at height comfortable for examiner ______ 20. Dim light of room ______ 21. Hold ophthalmoscope properly, turn on ophthalmoscope,

choose large circle of light and use index finger

to switch lenses ______ 22. To examine patient’s right eye, examiner holds

ophthalmoscope with right hand and uses right eye;

approaches patient from the right side ______ 23. Inspect cornea, lens, and vitreous body for opacity

with ophthalmoscope ______ 24. Inspect optic disc (color, margin, etc.) ______ 25. Trace retinal vessels in four quadrants ______ 26. Observe macula (patient asked to look directly at light of

ophthalmoscope) ______ 27. To examine patient’s left eye, examiner holds

ophthalmoscope with left hand and uses left hand

and user left eye; approached patient from the left side ______ 28. Inspect cornea, lens, and vitreous body for opacity with

ophthalmoscope ______ 29. Inspect optic disc (color, margin, etc.) ______ 30. Trace retinal vessels in four quadrants ______ 31. Observe mascula (patient asked to look directly at light of

ophthalmoscope)

Ears ______ 32. Observe and palpate the auricles and observe postauricular

regions bilaterally ______ 33. Palpate temporomandibular joint for tenderness and swelling ______ 34. Feel the movement of the TMJ with index fingers inside

examinee’s ears or over joint

36 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

Otoscopic examination ______ 35. Gently pull auricle upward and backward to ease insertion of

otoscope ______ 36. Insert otoscope into external auditory meatus to observe

tympanic membrane ______ 37. Insert otoscope without causing pain to the patient ______ 38. Evaluate auditory acuity in quiet environment ______ 39. Use proper technique to check auditory acuity separately

in each ear Nose ______ 40. Inspect and palpate external nose for malformation

and inflammation ______ 41. Observe each nasal vestibule without otoscope ______ 42. Turn the tip of the nose upwards and insert the tip of

the speculum to inspect nasal vestibule and anterior part of

nasal cavity for ulcer, crust, swelling, discharge,

atrophy or perforation ______ 43. Test patency by inhaling through each nostril separately while

the opposite nostril is held occluded ______ 44. Palpate and/or percuss maxillary sinus for swelling

and tenderness ______ 45. Palpate and/or percuss frontal sinus for swelling and tenderness

Mouth, Lips, Pharynx ______ 46. Observe lips, buccal, mucosa, teeth, gums and tongue ______ 47. Observe the floor of mouth ______ 48. Inspect the posterior structures of the mouth for congestion,

swelling or pus, position of uvula, and elevation of the palate ______ 49. Observe midline protrusion of the tongue (CN XL) ______ 50. Show teeth, puff out cheeks purse lips (lower division of CN VII) ______ 51. Test contraction of masseter (jaw) muscle of forced opening of

mouth against resistance (motor division CN V) ______ 52. Test for facial sense of pain and touch (must check

all 3 sensory divisions for CN V) ______ 53. Expose neck correctly to observe appearance and skin of neck คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |37

______ 54. Palpate pre-auricular nodes (front of ears) ______ 55. Palpate post-auricular nodes (back of ears) ______ 56. Palpate occipital nodes (base of skull) ______ 57. Palpate submaxilly nodes (by bending finger under

patient’s jaw) ______ 58. Palpate submental nodes (by bending finger under

patient’s chin) ______ 59. Palpate anterior cervical nodes (superficial group under

mastoid and in front of sternomastoid muscle) ______ 60. Palpate posterior cervical nodes (behind strnomastoid

muscle) ______ 61. Palpate supraclavicular nodes (by bending finger above

patient’s collar bone) ______ 62. Palpate and/or move thyroid cartilage with two fingers

checking for malformation and movability ______ 63. Inspect and palpate thyroid in correct anatomical location

in front of or behind the patient with both hands ______ 64. Palpate isthmus of thyroid with and without swallowing ______ 65. Palpate thyroid gland (lobes) with and without swallowing

Carotid Artery (bilaterally) ______ 66. Gently palpate carotid artery (auscultate in elderly patient)

Movement of Cervical Spine ______ 67. Flexion (actively, if possible; if abnormal, do passively) ______ 68. Extension (actively, if possible; if abnormal, do passively) ______ 69. Lateral bending [ear-to-shoulder]; (actively, if possible;

if abnormal, do passively) ______ 70. Rotation (chin-to-shoulder); (actively, if possible; if abnormal,

do passively) ______ 71. Test rotation of patient’s head against resistance or check

resistance of shrugged shoulders (CN XII) C. UPPER LIMBS ______ 72. Expose upper limbs

38 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

Hands ______ 73. Inspect dorsa and palms and palpate all joints of hand ______ 74. Check fingernails for clubbing or cyanosis ______ 75. Ask patient to extend fingers ______ 76. Ask patient to make a claw ______ 77. Ask patient to make a first ______ 78. Check patient’s ability to perform thumb opposition ______ 79. Check or distal muscle strength

Wrist ______ 80. Observe and palpate wrist (for lumps, swelling, deformities,

and tenderness) ______ 81. Extension of wrist (bend backward) ______ 82. Flexion of wrist (bend forward)

Elbow ______ 83. Palpate olecranon process and epicondyles ______ 84. Palpate epitrochlear lymph nodes ______ 85. Flexion ______ 86. Extension ______ 87. Pronation and supination (with elbows locked at patient’s side) ______ 88. Check for upper arm muscle strength

Shoulder ______ 89. Palpate both shoulders ______ 90. Functional examination (3 screening maneuvers: hand over

head to opposite ear, hands behind head, touch lower border

of opposite scapula) ______ 91. Check for proximal muscle strength ______ 92. Test sense of pain or touch: at least 3 positions (upper arm,

forearm, & hand) on each upper extremity bilaterally

and symmetrically ______ 93. Barre’s upper limb test (test for drift outstretched arms

with eyes closed)

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |39

Deep Tendon Reflexes (The reflexes should be checked bilaterally and both sides compared) ______ 94. Biceps reflex ______ 95. Triceps reflex ______ 96. Brachioradealis reflex Coordination ______ 97. Rapid alternating movement ______ 98. Finger to nose test (with open eyes) ______ 99. Finger to nose test (with closed eyes) D. BREAST (FEMALE) ______ 100. Expose both breasts completely ______ 101. Inspect both breast symmetrically in sitting position ______ 102. Inspect both breasts symmetrically with patient

learning forward ______ 103. Inspect both breasts symmetrically with arms raised

above head ______ 104. Inspect both breasts symmetrically with hands on hips

and squeeze (Palpitation of breasts can occur with patient

in seated or supine position. In a woman with heavy

breasts, supine position is preferable)

Palpate patient’s right breast: ______ 105. Palpate patient’s right breast with pads of fingers of right

and, applying gentle pressure ______ 106. Palpate right breast in the 5 following areas: superior

internal, superior lateral, tail, inferior internal, inferior lateral

(at least 4 of 5 parts of the breast should be palpated) ______ 107. Palpate nipples, areola, attempt to express discharge

from nipple

Palpate patient’s left breast: ______ 108. Palpate patient’s left breast with pads of fingers of right

hand, applying gentle pressure ______ 109. Palpate left breast in the 5 following areas: superior internal,

superior lateral, tail, inferior internal, inferior lateral

(at least 4 of 5 parts of the breast should be palpated) ______ 40 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

110. Palpate nipples, areola, attempt to express discharge

from nipple ______ 111. Teach patient breast-self examination

Axillary Examination ______ 112. Inspect the patient’s right axilla ______ 113. Palpate chains of lymph nodes on right: top, medical, anterior,

posterior, lateral ______ 114. Inspect the patient’s left axilla ______ 115. Palpate chains of lymph nodes on left: top, medical, anterior,

posterior, lateral E. CHEST AND LUNGS ______ 116. Palpate trachea and evaluate position of the trachea ______ 117. Palpate bilatterally chains of axillary lymph nodes

(male patient only) ______ 118. Expose the chest correctly ______ 119. Observe respiratory rate and pattern for at least 30 seconds

and record ______ 120. Inspect configuration of chest and palpate for tenderness ______ 121. Review skeletal landmarks and provide topographic

description of location for any positive physical findings:

normal or abnormal ______ 122. Palpate thoracic expangion and symmetry ______ 123. Percuss supraclavicular fossae bilaterally and symmetrically ______ 124. Percuss anterior and lateral lung fields bilaterally

and symmetrically ______ 125. Instruct the patient to breast a little deeply with mouth

open slightly ______ 126. Auscultate supraclavicular fossae bilaterally and symmetrically ______ 127. Auscultate anterior and lateral lung fields bilaterally

and symmetrically ______ 128. Have patient cross arms in front and touch opposite shoulder ______ 129. Percuss posterior lung fields bilaterally and symmetrically ______ 130. Percuss to detect diaphragmatic movement at scapular lines ______ 131. Percuss the lower margins of the lungs ______ 132. Instruct the patient to breathe a little deeply with mouth

open slightly คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |41

______ 133. Check for tactile fremitus ______ 134. Auscultate posterior lung fields bilaterally and

symmetrically ______ 135. Examine for vocal audible resonance ______ 136. Palpate spinous processes one by one (check for scoliosis

and tenderness) ______ 137. Test for percussion pain of spinal column one by one

(or by indirect method) ______ 138. Test CVA for kidney tenderness by pressure and

indirect fist percussion F. HEART

Patient supine, head elevated by 45o ______ 139. Screening test for elevated venous pressure

Patient supine ______ 140. Observe pericardium (view tangentially) ______ 141. Palpate apical area with palm and fingertips ______ 142. Check for left ventricular heaving ______ 143. Palpate pericardial area with palm ______ 144. Check for right ventricular heaving ______ 145. Percurss relative dullness of the left border of the heart

Auscultate with diaphragm ______ 146. Pulmonary area (second left ICS) ______ 147. Aortic area (second right ICS) ______ 148. Tricuspid area (fourth, fifth left ICS, LBS and RSB) ______ 149. Mitral area (Apical area)

Auscutlet with bell ______ 150. Pulmonary area ______ 151. Aortic area ______ 152. Tricuspid area ______ 153. Mitral area (Apical area) G. ABDOMEN ______ 154. After informing the patient, expose abdomen completely

from just below breasts to just above pubis ______ 155. Place pillow under head, bend knees, arms at side,

have patient breathe normally 42 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

______ 156. Observe abdomen ______ 157. Auscultate for bowel sounds. Place stethoscope

in area of umbilicus ______ 158. Percuss abdomen (point of pain should be the last area

to be examined) ______ 159. Percuss liver span ______ 160. Watch patient’s face and response as you palpate abdomen ______ 161. Palpate superficially (point of pain should be the last area

to be examined) ______ 162. Palpate deeply (point of pain should be the last area to be

examined) ______ 163. Palpate liver at midclavicular line with monomanual method ______ 164. Palpate liver at midclavicular line with bimanual method ______ 165. Palpate liver at midsternal line ______ 166. Palpate spleen with bimanual method ______ 167. Palpate spleen with patient rolled towards his right side ______ 168. Palpate kidneys with bimanual method ______ 169. Test for pain or light touch on abdominal wall H. LOWER LIMBS ______ 170. Expose and inspect lower limbs ______ 171. Palpate transverse group of superficial groin lymph nodes ______ 172. Palpate longitudinal group of superficial groin lymph nodes

Palpate pulses bilaterally ______ 173. Femoral artery (groin) ______ 174. Dorsalis pedis artery (top of foot) ______ 175. Check for pitting edema ______ 176. Test for sense of pain or light touch in at least 2 or 3 positions

Hips ______ 177. Check flexion of the hips ______ 178. Check internal / external rotation of the hips ______ 179. Check proximal muscle strength

คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย |43

Knees ______ 180. Examine movement of patella ______ 181. Check flexion of knees ______ 182. Check for muscle strength around knees ______ 183. Palpate the knee joints ______ 184. Test knee jerk (patellar reflex) Ankles ______ 185. Palpate ankle joint including Achilles tendon ______ 186. Check for distal muscle strength ______ 187. Check movement at tibial-talar joint

(dorsiflexion-planter flexion) ______ 188. Check movement at subtalar joint (eversion-inversion)

Foot ______ 189. Flexion of toes (curl toes) and extension of toes

(straighten toes) ______ 190. Test position sense in both feet ______ 191. Ankle jerk (Achilles reflex) ______ 192. Plantar reflex

Patient Standing

Movement of lumbar spine ______ 193. Flexion ______ 194. Extension ______ 195. Lateral bending ______ 196. Rotation ______ 197. Perform Romberg test ______ 198. Check gait (arms swinging at side)

Patient lying on left side, hips flexed

Rectal Examination ______ 199. Inspect anus, sacrococcygeal and perineal regions ______ 200. After placing lubricant on index finger, exert pressure

anteriorly over external sphincter with pad of index finger ______ 201. Ask patient to bear down, pause for sphincter to relax,

and gently insert finger aiming toward umbillicus ______ 202. Palpate prostate ______ 203. Palpate remaining surface of rectum ______ 204. Look for smile, pus, or blood in the stool. Perform test for

occult blood

44 | คู่มือการซักประวัติและตรวจร่างกาย

ปรับปรุงครั้งล่าสุด : เมษายน 2558 จัดพิมพ์โดย : หน่วยประเมินผลการศึกษา งานแพทยศาสตรศึกษา ส�ำนักงานการศึกษา

คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล