อาการวิทยา
(SYMPTOMATOLOGY)
Case Study: Part 2
Introduction to Clinical Medicine
วิชาบทนําเวชศาสตร์คลินิก (RAID 303)
นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 3
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
PART 2
Delirium ชายอายุ 50 ปี ญาติพามาที่โรงพยาบาลเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการ นอนไม่หลับวุ่นวายมา 1 วัน ท่านพยายามถามอาการแต่ผู้ป่วยไม่สบตา มอง มีท่าทางกระวนกระวายมาก หวาดกลัว ชี้สายน�้ำเกลือแล้วพูดว่า “งู”แล้วบอกท่านว่า “ลูกช่วยพาพ่อหนีไปจากที่นี่ด้วย” ประวัติเพิ่มเติม 3 วันก่อนไปตรวจสุขภาพประจ�ำปี ผลพบว่า เอนไซม์ในตับสูงกว่าปกติ โดยผู้ป่วยดื่มเหล้าวันละ 1 ขวดแบนทุกวัน มานาน 20 กว่าปี แพทย์จึงแนะน�ำให้หยุดเหล้า ผู้ป่วยจึงตัดสินใจหยุดวันนั้น 2 วันก่อนเริ่มมีอาการเหงื่อออกง่าย มือสั่น นอนไม่หลับเลย จนอีกวันต่อมามีอาการมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล ปฏิเสธโรคประจ�ำตัวอื่น และไม่มีอาการไข้หรือปวดศีรษะน�ำมาก่อน ประวัติอดีต ผู้ป่วยเคยหยุดเหล้ามาก่อนเมื่อ 3 ปีก่อน แต่หลังจาก หยุด 3 วันมีอาการมือสั่น กระวนกระวายจึงต้องดื่มเหล้าต่อ ตรวจร่างกาย : T 37oC, P 90/min, R 26/min, BP 130/90 mmHg., Agitation, fine tremor, sweating, not pale, no jaundice Liver: just palpable, spleen – not palpable, no sign of chronic liver disease, Neurological exam: pupils 3 mm, react to light both eyes, no abnormal finding Mental status examination: Speech: irrelevant Perception: illusion Orientation: disorientation to time, place, person Other: can’t be evaluated
2 | Symptomatology part 2
PART 2 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: Complete blood count: Hemoglobin 13 q/dL, hematocrit 39%, white blood count 8,000 /cu mm, platelets – adequate Electrolytes: Na 140 mmol/L, K 3.5 mmol/L, Cl 100 mmol/L, CO2 24 mmol/L Liver function tests: Total protein 70 g/L (64 – 82), albumin 35 g/L (43.1 – 53.3), Total bilirubin 2.4 mg/dL (0.2 – 1.2), Direct bilirubin 1.0 mg/dL (0.1 – 0.5), Aspartate aminotransferase (AST) 360 U/L (15 – 37), Alanine aminotransferase (ALT) 135 U/L (30 – 65), Gamma glutamyl transferase (GGT) 83 U/L (5 – 55) Fasting blood sugar: 89 mg% Urine analysis: within normal limit
6. สรุปโรคที่น่าเป็นไปได้มากที่สุด และเหตุผล 7. จะให้คําแนะน�ำเพื่อเป็นการส่งเสริมคุณภาพชีวิตอะไรบ้าง
Symptomatology part 2 | 3
PART 2
Insomnia หญิงอายุ 28 ปี อาชีพพนักงานบัญชี มีอาการนอนไม่หลับมา 5 เดือน 5 เดือนก่อนต้องท�ำงานล่วงเวลาติดต่อกันหลายวัน ท�ำให้นอนดึกขึ้น จากเดิม 2-3 ชั่วโมง คือเดิมเข้านอน 4 ทุ่ม ตื่น 6 โมงเช้า แต่ถ้าท�ำงานล่วง เวลา จะเป็นเข้านอนเที่ยงคืน แต่ต้องตื่น 6 โมงเช้าเช่นเดิม ท�ำให้บางคืนนอน หลับยากและนอนหลับ ๆ ตื่น ๆ 4 เดือนก่อน ไม่ได้ท�ำงานล่วงเวลาแล้วแต่ยังมีอาการ หลับยากทุก วัน ใช้เวลาถึง 1-2 ชั่วโมง และ ตื่นนอน 2-3 ครั้ง โดยก่อนนอนมักจะคิดว่า คืนนี้จะหลับหรือไม่ กลัวนอนไม่พอ และเวลาตื่นขึ้นมากลางดึกจะดูนาฬิกา ว่ากี่โมง ถ้ายังไม่เช้าก็จะพยายามข่มตาให้หลับ แต่ก็ต้องใช้เวลานาน 1 ชั่วโมงถึงจะหลับต่อได้ พอตื่นขึ้นมาแล้วเหมือนหลับไม่เต็มที่ ไม่สดชื่น รู้สึก ง่วงนอนมากช่วงกลางวัน ถ้ามีเวลาช่วงพักก็หลับบ้าง 15-20 นาที กลัวว่าจะ คิดค�ำนวณเงินผิดพลาด จึงกังวลเรื่องนอนไม่หลับมาก พยายามปรับสิ่งแวดล้อมในห้องนอนด้วยการปิดไฟมืดสนิท และ ไม่มีเสียงรบกวน และได้พยายาม ให้ตัวเองเหนื่อยเพื่อจะได้หลับง่ายด้วยการ วิ่งบนลู่วิ่งสายพานที่บ้าน แล้วจะอาบน�้ำก่อนเข้านอน ปฏิเสธอาการผิดปกติอย่างอื่น มารดาที่อยู่ด้วยกันไม่พบว่ามีอาการ นอนกรน การหยุดหายใจเป็นช่วง ๆ หรือมีการกระตุกของขาหรือแขน
4. สรุปโรคที่น่าเป็นไปได้มากที่สุด และเหตุผล 5. จะให้ค�ำแนะน�ำเพื่อเป็นการส่งเสริมคุณภาพชีวิตอะไรบ้าง
4 | Symptomatology part 2
PART 2
Symptomatology part 2 | 5