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ratamos en el artı´culo de hoy el interesante y cotidiano tema de la depresio´n en el adulto mayor, su respuesta a las diferentes alternativas actuales de tratamiento con sus diferentes matices, peculiares caracterı´sticas y una visio´n amplia si tenemos en cuenta que se trata de pacientes muy heteroge´neos en los que la falta de definiciones y lı´mites precisos puede dificultar su identificacio´n y diagno´stico con el consecuente retraso en el tratamiento. ¿Co´mo se define una depresio´n resistente a tratamiento? Una de las definiciones que cuenta con mayor aceptacio´n en la literatura es la que la define como una depresio´n que no remite despue´s de dos ensayos con antidepresivos de diferente perfil farmacolo´gico a una dosis adecuada, durante un periodo de tiempo apropiado y con una correcta adherencia al mismo. En la depresio´n, al margen de las causas gene´ticas o neurobiolo´gicas, juegan un papel importante los factores ambientales, socioecono´micos y la propia adaptacio´n-cronicidad a los sı´ntomas que en muchos casos son determinantes para el tratamiento y la respuesta terape´utica. ¿Cua´les son los factores ma´s importantes a la hora de predecir la respuesta antidepresiva? -Mu´ltiples pe´rdidas. -Retraso en el inicio del tratamiento. -Depresio´n de tipo unipolar. -Sexo femenino. -Personalidad pre-mo´rbida neuro´tica. -Antecedentes de disfuncio´n tiroidea. -Predisposicio´n familiar a trastornos afectivos. -Tratamiento inadecuado. -Coexistencia de enfermedades me´dicas y psiquia´tricas. -Falta de respuesta a tratamientos previos. -An˜os de evolucio´n de la enfermedad. Actualmente esta demostrado que los neurotransmisores implicados en la fisiopatologı´a de la depresio´n adema´s de la serotonina son la noradrenalina y la dopamina. Se disponen hoy en dı´a de antidepresivos que actu´an con mayor o menor selectividad sobre estos tres sistemas de neurotransmisio´n con eficacia similar. Sin embargo, ante la presencia de determinados sı´ntomas, puede resultar preferible la eleccio´n de uno u otro tipo de antidepresivo, atendiendo a su mecanismo de accio´n. Algunos son ma´s efectivos cuando determinados sı´ntomas son los predominantes como pueden ser la ansiedad, el miedo o la irritabilidad y en otros ante la falta de motivacio´n o energı´a y la anhedonia (incapacidad para experimentar placer). Lo que pone de manifiesto que una adecuada deteccio´n de la sintomatolo-
DOMINGO 9 NOVIEMBRE 2014
Pinceladas médicas. «La depresión resistente a tratamiento se asocia a enfermedades coexistentes como dolor crónico y fibromialgia». René de Lamar
Depresión resistente a tratamiento
DATOS PRA´CTICOS En los pacientes mayores se añade la dificultad de una escasa evidencia científica en la que se basan estrategias terapéuticas estudiadas y recomendadas para otros grupos de edad. Al abordar el concepto de depresión mayor incluimos las depresiones unipolares y bipolares ya que
pueden precisar diferente manejo y tratamiento en base a criterios actuales. Un diagnóstico adecuado desde el inicio del cuadro es fundamental para poder seleccionar el traje a medida para cada paciente o la mejor opción terapéutica posible. La depresión resistente al tratamiento es muy co-
gı´a ha de conducir a una adecuada eleccio´n terape´utica que maximizara´ la posibilidad de alcanzar el objetivo terape´utico. La asociacio´n entre depresio´n y alteraciones del ritmo circadiano sugiere una etiologı´a compartida entre los dos trastornos, ponie´ndose de manifiesto un potencial antidepresivo de las sustancias que resincronizan el ritmo circadiano. Fa´rmacos agonistas del receptor de la melatonina como agomelatina tienen efectos antidepresivos sobre los que se continu´a investigando. El trastorno bipolar es una enfermedad muy prevalente, cro´nica y de curso clı´nico recurrente, que puede generar consecuencias devastadores,
mún en la práctica clínica habitual, está considerada como el principal factor determinante de la carga económica asociada a la depresión. Una respuesta insuficiente al tratamiento conlleva una mayor tasa de recaídas y recurrencias. Muchos de los tratamientos resultan menos
especialmente en aquellos casos no tratados. El curso a largo plazo de la enfermedad se caracteriza por la presencia de una mayor carga de sı´ntomas depresivos frente a maniacos. Se ha descrito que puede existir un retraso de 7,5 an˜os hasta que se produce la primera demanda de ayuda me´dico-hospitalaria y se recibe el diagno´stico. La polaridad depresiva presenta una fuerte asociacio´n con el nu´mero de an˜os de retraso en el diagno´stico. La elevada prevalencia de co-morbilidad asociada a estos pacientes se asocia a un peor prono´stico a largo plazo. La edad de inicio suele ser ma´s temprana en el primer episodio depresivo bipolar que en el unipolar y suelen presen-
eficaces si son introducidos en estados más avanzados de la enfermedad. La falta de información proveniente de miembros de la familia unido a la falta de conciencia de enfermedad pueden demorar o dificultar el diagnóstico. La meta idónea en el tratamiento de la depresión es la remisión completa.
«Se investigan nuevas técnicas neuroquirúrgicas como la estimulación cerebral profunda» tar un mayor nu´mero de episodios previos. La depresio´n bipolar esta´ frecuentemente asociada a alto riesgo de presentar sı´ntomas psico´ticos e ideacio´n suicida. El seguimiento del curso clı´nico de cada enfermedad en casos complejos es la mejor manera para poder discriminar entre ambas entidades, ya que en ocasiones puede resultar difı´cil de diferenciar. El trastorno depresivo mayor es una enfermedad mental con una prevalencia a lo largo de la vida del 15 al 20%, siendo una de las principales causas
de discapacidad en el mundo, incluye disfuncio´n social, fı´sica y disminucio´n del rendimiento laboral. Su curso tiende a la recurrencia, a la cronicidad y se acompan˜a de elevadas tasas de resistencia al tratamiento. A pesar de ser un grave problema de salud pu´blica se estima que es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada por la falta de consciencia de enfermedad, la estigmatizacio´n social, las dificultades diagno´sticas entre la poblacio´n mayor y en la que hay una escasa adherencia al tratamiento, factores que favorecen su evolucio´n a la cronicidad y propicia la aparicio´n de recurrencias. Un gran porcentaje de pacientes que reciben tratamiento con un antidepresivo adecuado muestra una insuficiente respuesta al tratamiento, se estima que hasta un 50% de casos. Una respuesta terape´utica incompleta no es suficiente ya que la presencia de sı´ntomas residuales se asocia a un mayor ı´ndice de recaı´das, recurrencias y a una menor calidad de vida. ¿En que consiste la respuesta terape´utica? En la reduccio´n de un 50% de la sintomatologı´a que padecı´a el paciente al inicio del tratamiento, lo ideal medida con alguna de las escalas validadas para evaluar tal efecto. Una remisio´n parcial se define como una respuesta terape´utica incompleta, al menos en dos ensayos diferentes con antidepresivos de distintas clases. La recaı´da consiste en el hecho de cumplir criterios para un episodio depresivo mayor antes de seis meses desde la resolucio´n del episodio depresivo previo. La recurrencia alude a la aparicio´n de un nuevo episodio despue´s de los seis meses. Cuando se produce falta de eficacia al tratamiento inicial o «resistencia» existen diferentes estrategias u´tiles como pueden ser: -Optimizacio´n de la dosis del antidepresivo utilizado. -Cambio a un antidepresivo con otro mecanismo de accio´n. -Combinacio´n y/o potenciacio´n con otros fa´rmacos. -Potenciacio´ n o adicio´ n de un tratamiento coadyuvante no farmacolo´gico como psicoterapia. Se investiga sobre la utilizacio´ n de nuevas te´cnicas neuroquiru´rgicas para casos refractarios a tratamiento convencional como la estimulacio´n cerebral profunda, la estimulacio´n magne´tica transcraneal y estimulacio´n del nervio vago. Rene´ de Lamar es doctor especialista en Geriatrı´a y Gerontologı´a, asesor me´dico de CANARIAS7.