saludable
2 a combinación compleja e interesante que generan el diagnóstico y la genética de la enfermedad de Parkinson constituyen un tema apasionante, dada la elevada incidencia y prevalencia la enfermedad, su repercusión sobre familiares, cuidadores, el sistema sanitario y toda la sociedad, por lo que genera muchas interrogantes a pacientes y familiares que intentaremos responder en el artículo de hoy. Sin lugar a dudas, el correcto diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es el primer paso, esencial para un adecuado tratamiento, manejo global del paciente y orientación a familiares y cuidadores. A medida que se ha ido avanzando en el conocimiento de la enfermedad, que el desarrollo de la medicina ha permitido, los aspectos no motores y menos conocidos han adquirido mayor relevancia. Es importante destacar que la neurodegeneración comienza antes de que se manifiesten los síntomas motores de la enfermedad; un mayor conocimiento de las manifestaciones no motoras y sobre el papel que tienen los factores genéticos y del medio ambiente es fundamental. Se avanza paulatinamente en el desarrollo de biomarcadores fiables, sobre todo para utilizar en casos atípicos y complejos, tanto bioquímicos como de neuroimagen anatómica, funcional o métodos para detectar el depósito de alfa-sinucleina. La precisión diagnóstica varía considerablemente según la duración de la enfermedad, la edad, la experiencia del médico y la evolución del cuadro. La presencia de otras patologías neurodegenerativas pueden dificultar en diagnóstico, así como padecer causas de parkinsonismo secundario. Se reconoce que la demencia es frecuente en la enfermedad de Parkinson, lo que puede dificultar la distinción entre el complejo enfermedad de párkinson-demencia y demencia por cuerpos de Lewy, por lo que aumenta la tendencia a eliminar la demencia como criterio de exclusión para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. Es cada día más evidente la heterogeneidad de la enfermedad, lo que evidencia que hay diferentes subtipos de párkinson que se pueden identificar al inicio o a lo largo del curso evolutivo del cuadro. El reconocimiento de una enfermedad de Parkinson prodrómica puede permitir el uso de estrategias neuroprotectoras: la edad, factores de riesgo ambientales y genéticos son elementos que deben tenerse siempre presentes. Es fundamental para el diagnóstico clínico que el paciente presente bradicinesia
La opinión del experto. «El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson sigue siendo clínico hoy en día, pero las mutaciones en el gen alfa-sinucleina pueden explicar hasta el 30% de las formas familiares de la enfermedad».✒ René de Lamar
Diagnóstico y genética en la enfermedad de Parkinson
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DOMINGO 11 JUNIO 2017
Complejidad. La presencia de otras patologías neurodegenerativas complica el diagnóstico de la enfermedad de Párkinson.
DATOS PRÁCTICOS ■ Hay un mayor conocimiento de las manifestaciones motoras de la enfermedad, las que se ven, como el temblor, la rigidez y la lentitud de movimientos entre otros. ■ La respuesta al tratamiento con levodopa se incluye en los criterios diagnósticos actuales. ■ Hoy en día existen pruebas complementarias que se pueden utilizar ocasio-
nalmente a criterio del especialista para solucionar casos dudosos. ■ Obtener una certeza diagnóstica absoluta en vida es prácticamente imposible, pero la opinión de expertos se mantiene como estándar diagnóstico en vida. ■ La función olfatoria puede verse afectada en un elevado porcentaje de pacientes con enfermedad de
(puede definirse como enlentecimiento y disminución de la velocidad o amplitud del movimiento) asociada de al menos uno de los siguientes síntomas: rigidez muscular, temblor de reposo e inestabilidad postural no originada por otras causas conocidas. Como otros hallazgos significativos que pueden apoyar el diagnóstico de enfermedad de Parkinson están el temblor de reposo de inicio unilateral, curso progresivo, disminución o pérdida del olfato, alucinaciones visuales, caídas recu-
Parkinson. ■ Se han creado las condiciones necesarias para garantizar la evidencia imprescindible al asociar una alteración genética a una enfermedad determinada. ■ La mayoría de pacientes con Parkinson de inicio temprano están de acuerdo con el estudio genético para un mejor conocimiento de la enfermedad y tomar decisiones en base a
rrentes y una buena respuesta al tratamiento con levodopa. La primera descripción de la mutación del gen alfa-sinucleina asociada a la enfermedad de Parkinson se produjo hace 20 años y a partir de ese momento se han descrito 22 mutaciones genéticas asociadas. De manera global estas mutaciones podrían explicar aproximadamente el 30% de las formas familiares y el 5% de las formas esporádicas. En la actualidad los avances habidos en genética que justifican un posible componente he-
los resultados. ■ Cuanto más temprano es el inicio, más probable es la existencia de una causa genética, mayor aun si existen otros casos familiares sugestivos de un patrón de herencia. ■ El estudio genético en la enfermedad de Parkinson no se debe recomendar de manera indiscriminada a pacientes que no reúnen los criterios establecidos.
«La primera descripción de la mutación del gen alfa-sinucleina asociada a la enfermedad de Parkinson se produjo hace 20 años» «Una prueba genética permite llevar a cabo un asesoramiento al paciente y a los familiares en riesgo»
reditario de esta enfermedad han generado la publicación por comités de expertos en trastornos del movimiento una nuevas recomendaciones para la nomenclatura de la genética de la enfermedad de Parkinson y una nueva lista de parkinsonismos hereditarios. Se deberán incluir genes donde es posible realizar una prueba genética diagnóstica. Se asignará un prefijo al fenotipo que lo relacione con el mismo, si el parkinsonismo es lo más llamativo del cuadro clínico se le asignará el prefijo Park, pero si es la distonía el síntoma predominante se le asignara el prefijo Dyt/Park. Se deberán separar las listas de los genes causantes de enfermedad de aquellos genes que solo constituyen un factor de riesgo. El avance de la genética nos ha permitido tener una visión distinta de la enfermedad a la vez que nos aproxima a nuevos mecanismos fisiopatológicos y terapéutica especificas. Se ha demostrado que numerosos genes en clara asociación con las formas mendelianas de la enfermedad de Parkinson, además de justificar el componente familiar de un numero importante de casos, podrían tener un rol principal en la enfermedad de Parkinson esporádica. En la práctica clínica la utilidad de las pruebas genéticas con fines diagnósticos está limitada por la reducida proporción de casos de Parkinson en los que se puede encontrar una mutación genética causal y por la ausencia de tratamientos específicos para las diferentes formas genéticas de la enfermedad. En el ámbito asistencial las pruebas genéticas quedarían restringidas a aquellas poblaciones de pacientes con Parkinson en las que es más probable la identificación de una alteración. Una prueba genética positiva permite llevar a cabo un asesoramiento genético al paciente y los familiares en riesgo además de favorecer una mejor orientación terapéutica derivada de la seguridad del diagnóstico. Se estima que el 15% de pacientes con enfermedad de Parkinson menores de 45 años tiene mutaciones en Parkina. Entre los casos familiares con herencia recesiva la frecuencia de mutaciones en Parkina alcanza el 50%. Los resultados de una prueba genética pueden tener importantes implicaciones en el ámbito psicosocial y profesional del paciente y sus familiares. René de Lamar del Risco es doctor especialista en Geriatría y Gerontología, asesor médico de CANARIAS7. Diagnóstico Médico Integral, c/ Diderot , 19 bajo. Tfno. 928 220 474