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2 n nuestro país se incrementa continuamente la población de personas mayores de 65 años entre las que depresión es un cuadro muy frecuente, que muchas personas cuestionan en las fases iniciales, con frecuencia infradiagnosticado ya que puede confundirse con estados de tristeza transitorios, de duelo por la pérdida frecuente de seres queridos y una elevada comorbilidad con enfermedades físicas y/o psíquicas que también dificultan el diagnóstico por lo que es el tema seleccionado para el artículo de hoy. Es muy frecuente en los mayores que el cuadro depresivo se manifieste a través de síntomas somáticos que en algunos casos producen una rápida evolución a una situación de dependencia e incrementa el número de consultas médicas por otros motivos como dolor abdominal, trastornos digestivos o cefalea por mencionar ejemplos comunes. El infradiagnóstico se ve facilitado por las formas incipientes y leves de la depresión, formas atípicas con síntomas predominantemente orgánicos, lo que con frecuencia genera el efecto de «la bola de nieve», que algo de fácil solución al inicio cuando «es pequeña» se va convirtiendo en un enorme aludo desprendimiento de nieve difícil de detener o controlar en su descenso. A veces se queda el diagnóstico más focalizado en lo somático, dejando a un lado la causa real del cuadro y otras veces se niega la depresión evidente al validarla como una respuesta a circunstancias externas concretas, situaciones que generan retraso innecesario en el tratamiento. Pueden producirse tristeza, apatía, aislamiento y hasta agitación psicomotriz como parte del cuadro depresivo.Aunque nos parezca extraño la depresión con frecuencia se asocia a estigma social. El estigma, proviene de stigma, que significa mancha en griego, que en la enfermedad mental en general consiste en una idea negativa acerca de personas con padecimientos mentales de diversa índole basada en la desinformación y en el desconocimiento, que se sustenta en prejuicios sin base científica alguna. Este hecho puede generar temor a la convivencia por un hipotético riesgo de violencia, de incomprensión, de dificultad en la comunicación e incluso a la forma de manifestarse el sufrimiento del paciente. El estigma lo sufre el propio paciente que puede tener un nivel bajo de autoestima y una tendencia al aislamiento por la sensación de sentirse incomprendido. Las personas del entorno lo experimentan cuando evitan la convivencia con el enfermo al que consideran una
La opinión del experto. «El estigma de padecer depresión y el miedo a los efectos del tratamiento en los mayores hace que con frecuencia se minimicen los síntomas y haya negación de la enfermedad, con el retraso del necesario tratamiento».✒ René de Lamar
El estigma de la depresión y sus efectos en el mayor
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DOMINGO 9 OCTUBRE 2016
DATOS PRÁCTICOS ■ La llamada «depresión sin tristeza» tiene una elevada incidencia entre la población mayor. ■ Ansiedad y depresión son condiciones frecuentemente comórbidas en el adulto mayor. ■ Hay normas de higiene mental para prevenir o miti-
gar los síntomas de la depresión. ■ La depresión puede instaurarse de forma secundaria a un trastorno de angustia de larga evolución. ■ La depresión grave implica un mayor riesgo de evolución tórpida incluyendo la seguridad personal, la apari-
persona de «menor categoría», con menos valores que aportar en el día a día y más problemas que pueden ser difíciles de soportar en el día a día. Al generar la depresión estigma propicia un trato diferente que produce un circulo cerrado que tiende a perpetuar la discapacidad del enfermo, cumpliéndose la clásica expresión «la pescadilla que se muerde la cola». Esta situación descrita puede generar rechazo hacia el enfermo, marginación y en casos extremos hasta desprecio. Así, se puede potenciar la marginalidad familiar, labo-
ción, persistencia o incremento notable de síntomas de ansiedad. ■ La estigmatización de la depresión casi siempre es inconsciente pero frecuente. ■ Con frecuencia el propio paciente mayor desconoce que padece una depresión. ■ Se debe combatir el es-
ral, social y la cronificación del cuadro psiquiátrico, el silencio sobre tan importante tema ayuda a perpetuar el tabú. Es importante la función de los servicios sociales en los casos que requieran ese apoyo y orientación, así como fomentar el trato normalizado con las personas afectadas por problemas depresivos ¿Qué síntomas debemos detectar precozmente en las personas mayores de nuestro entorno con riesgo de padecer depresión? -Sentimiento habituales de tristeza y abatimiento. -Infelicidad, desilusión y
tigma de las enfermedades mentales en los mayores con campañas de sensibilización de toda la sociedad. ■ Una atención precoz con servicios sanitarios especializados médicos, psicológicos y rehabilitadores puede cambiar favorablemente el curso de la enfermedad.
«Puede haber tristeza, apatía, aislamiento y hasta agitación psicomotriz en el cuadro depresivo» «Algunos pacientes piensan que pueden controlar por sí mismos el trastorno depresivo» «Las enfermedades mentales siguen hoy en día siendo un tabú»
desánimo. -Baja autoestima con sentimientos de impotencia e inutilidad. -Se acusa, critica o se descalifica. -Tendencia a preocuparse por todo. -Llevar la contraria a los demás, critica y juzga. -Se muestra pesimista continuamente. -Tendencia a sentirse culpable o arrepentido. Hay algunos trastornos de la personalidad más proclives a padecer depresión, como son los dependientes, los evitadores, los límites, los antisociales, los histriónicos, las personas negativistas y aquellos que tienen rasgos masoquistas. Las enfermedades mentales siguen hoy en día siendo un tabú y conllevan un estigma mental, con frecuencia hay negación de la enfermedad depresiva por «minimización» de los síntomas y por atribuirlos a una enfermedad orgánica ya conocida. Con frecuencia escuchamos en la consulta preocupaciones de pacientes y familiares relacionadas con el miedo a los efectos secundarios de los antidepresivos como que «crean dependencia», o estarán «atontados» o con mucha «somnolencia», «peligros para conducir» o «alteraciones en la esfera sexual», la confianza y la comunicación fluida con su médico será fundamental para despejar las dudas.Lo peligroso es no llevar el tratamiento recomendado por su médico por las elevadas posibilidades que evolucione desfavorablemente y termine necesitando más fármacos. En pacientes que no reconocen que padecen depresión, se pueden producen retrasos innecesarios en el inicio del necesario tratamiento. tanto a nivel farmacológico como no farmacológico con la psicoterapia de apoyo. Algunos pacientes piensan que pueden controlar por si mismos el trastorno depresivo, sin ayuda profesional, ni tratamiento alguno y lo más probable es que empeore el cuadro y tenga repercusión en el estado de salud general de la persona afectada. La depresión puede ser secundaria a un acontecimiento vital adverso que se presentó en etapas anteriores de la vida, infancia, adolescencia o edad adulta. Aportar a su médico con franqueza todos los detalles de lo que esta sucediendo puede resultar de gran utilidad para el diagnóstico. René de Lamar del Risco es doctor especialista en Geriatría y Gerontología, asesor médico de CANARIAS7. Diagnóstico Médico Integral, c/ Diderot , 19 bajo. Tfno. 928 220 474
ocos trastornos en medicina nos resultan tan familiares como la depresión, término muy popular que proviene del latín depressio, que significa opresión, abatimiento. Es un trastorno en el estado de ánimo caracterizado por infelicidad o tristeza patológica que puede ser transitorio o permanente; es un síndrome, o lo que es lo mismo, un conjunto de síntomas que pueden tener diferencias importantes en cada persona afectada y repercutir sobre a la esfera afectiva con tal intensidad que puede disminuir el rendimiento laboral, contactos sociales y afectar las actividades habituales de la vida diaria, al margen de que su causa sea conocida o desconocida. Conocida con el nombre de melancolía desde la época de Hipócrates, aparece referenciada en numerosos tratados médicos de la antigüedad. Su alta prevalencia y sus estrechos vínculos con la esfera emocional a lo largo de la historia la han convertido en recurso artístico y hasta en baluarte de movimientos culturales como el romanticismo. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia que es casi el doble, en la que los factores hormonales pudieran jugar un papel importante: cambios en el ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo de posparto o la menopausia pueden ser determinantes. En hombres suele afectar la salud física y se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria. La tasa de suicidio es cuatro veces más alta que en las mujeres. En los mayores se comete con frecuencia el error de considerarlo como un proceso normal en esa etapa de la vida, suele aparecer enmascarada con otros síntomas como la pérdida de apetito, insomnio, alteraciones de la memoria, irascibilidad o ansiedad y llegar a confundirse con un cuadro de demencia. Las quejas de falta de memoria propias de una gran parte de la población de mayores de 65 años son muy habituales y, en cierto modo, son un estereotipo. El miedo a perder la memoria es grande a medida que nos hacemos mayores. Hay dos procesos muy frecuentes en el envejecimiento: depresión y deterioro de funciones psíquicas superiores, que se pueden relacionar entre sí, y como dato importante al respecto podemos destacar que se ha demostrado en recientes investigaciones que la depresión se asocia a deterioro cognitivo en adultos de edad avanzada y el deterioro cognitivo progresivo puede generar depresión al asistir a sus déficits la persona afectada. En mayores con una historia relevante de cuadros de-
La opinión del experto. «La depresión forma parte del cuadro clínico de muchas enfermedades neurológicas, bien como síntoma de inicio, durante la evolución del proceso o como consecuencia del mismo. La padecen más mujeres que hombres». ✒ René de Lamar
Depresión y alzhéimer, una interesante relación
J. PÉREZ CURBELO
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DOMINGO 19 AGOSTO 2012
Depresión. Puede aparecer enmascarada con otros síntomas. Las personas de la foto no guardan relación con la patología.
DATOS PRÁCTICOS ■ La depresión pudiera explicarse basada en el contexto o ambiente de la persona como un aprendizaje desadaptativo. ■ Una elaboración inadecuada del duelo tras la muerte de un ser querido es con frecuencia causa de depresión en personas mayores.
presivos se duplica el riesgo de padecer demencia en un periodo aproximado de 10 o más años después. Son elementos importantes en la valoración: 1- Estado de ánimo depresivo. 2. Dolencias somáticas. 3. Relaciones interpersonales. 4. Nivel educativo. Al analizar otros parámetros, como tabaquismo, consumo de alcohol y perímetro
■ En algunas familias la depresión severa se presenta generación tras generación. ■ Recientes estudios han demostrado que la deficiencia de vitamina B-12 y niveles elevados de homocisteina se asocian a depresión en mayores de 65 años. ■ Un cambio en el nivel de
actividad física puede ser un marcador de depresión. ■ Después de un episodio inicial depresivo se pueden desencadenar nuevos episodios ante estrés leve e incluso sin que haya ninguna situación de estrés. ■ Si no se diagnostica y se trata, la depresión en una
abdominal, las personas que además estaban deprimidas tienen un riesgo 80% mayor de padecer demencia. La depresión, caracterizada como historia de depresión mayor o alta sintomatología depresiva, se ha identificado como un factor de riesgo tanto de demencia como de deterioro cognitivo en una serie de publicaciones recientes. En muchos casos puede no estar tan clara la relación
persona mayor puede producir un sufrimiento innecesario que repercute sobre su entorno familiar. ■ La depresión puede asociarse a un mayor riesgo de padecer demencia. ■ Muchas personas con síntomas depresivos padecen patología vascular cerebral.
«Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia que es casi el doble y en la que las hormonas juegan un factor importante» «Cada caso es diferente y precisa de una detallada valoración, así como de análisis de sus particularidades»
de causalidad y conocer si los síntomas depresivos son un signo temprano de patología demencial o la depresión per se constituya un factor de riesgo para posteriormente padecer demencia. Por supuesto cada caso es diferente y precisa de una detallada valoración, así como análisis de sus particularidades para extraer conclusiones útiles a la hora de trazar estrategias terapéuticas. Hay diversos mecanismos por los que la depresión puede incidir sobre el riesgo de demencia como los cambios inflamatorios crónicos que se observan en la misma, probablemente como consecuencia del estrés, que mencionamos a continuación: -Niveles de interleucina 6. -Proteína C reactiva. -Factores de necrosis tumoral alfa. Todos estos factores anteriormente mencionados están elevados en las personas con depresión. El factor neutrófico derivado del cerebro, una neurotrofina que puede jugar un papel en la plasticidad sináptica, está reducido en la depresión y niveles bajos de dicho factor también se asocian a demencia, especialmente en la enfermedad de alzhéimer. Sin lugar a dudas, la depresión puede asociarse a factores vasculares, tal como postula la hipótesis de la depresión vascular, según la cual la patología vascular contribuye a causar depresión en etapas tardías de la vida. Un ejemplo frecuente son las depresiones que padecen muchas personas tras sufrir un ictus independientemente de su causa. Las personas deprimidas tienden a reducir su nivel de contactos e implicación social, lo que a su vez puede asociarse a un mayor riesgo de demencia, por lo que debe tratar de corregirse desde el inicio mediante apoyo familiar y profesional.
René de Lamar es doctor especialista en Geriatría y Gerontología, asesor médico de CANARIAS7. Jefe de Servicio de Geriatría. Unidad de Memoria y Demencias Geriátricas del Hospital Perpetuo Socorro y director médico del Centro de Diagnóstico Médico Integral, C/Diderot Nº 19 - bajo.Teléfono: 928 220 474
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a ansiedad es una emoción normal en situaciones amenazadoras y está considerada hoy en día como parte de la reacción evolutiva de los seres humanos vinculadas con la supervivencia de «lucha o huida», por lo que puede ser normal e incluso adaptativo estar ansioso. La idea de la ansiedad como un trastorno psiquiátrico en toda regla está evolucionando rápidamente por factores muy variados como las nuevas tecnologías disponibles actualmente, su elevada incidencia, prevalencia e impacto social con elevados costes, en sufrimiento humano y económicos, por lo que tan interesante tema es el seleccionado para el artículo de hoy. Hay muchas circunstancias en la vida diaria en la que la presencia de ansiedad constituye una mala adaptación y puede llegar a convertirse en un trastorno psiquiátrico. El concepto de ansiedad se caracteriza por lo que pudiéramos llamar síntomas nucleares de miedo y preocupación excesivos. Si comparamos la ansiedad con los síntomas nucleares de la depresión, su frecuente compañera de viaje en muchos casos, humor deprimido y pérdida de interés/placer, son evidentemente diferentes, pero tienen al margen de los síntomas nucleares un considerable solapamiento sintomático que puede llegar a inducir confusión en el diagnóstico y tratamiento. Cada paciente es diferente y padecer cuadros atípicos en los que los síntomas se mezclan de tal forma que las cosas pueden «no ser lo que parecen» al realizar un adecuado control y seguimiento. Entre los síntomas que con mayor frecuencia se solapan entre los trastornos de ansiedad y la depresión mayor podemos destacar: -Alteraciones del sueño. -Problemas de concentración. -Fatiga. -Síntomas psicomotores de excitación. Otro dato importante es que cada trastorno de ansiedad tiene una gran cantidad de síntomas que se solapan con otros trastornos de ansiedad además con la depresión mayor, muchos pacientes con el tiempo tienen un segundo o incluso un tercer trastorno de ansiedad concomitante, pero todos ellos tienen síntomas de ansiedad/miedo que se solapan con preocupación. Dentro del amplio espectro de los trastornos de ansiedad podemos destacar: -Trastorno de ansiedad generalizada. -Agorafobia. -Fobia social. -Trastorno obsesivo-compulsivo. -Fobia especifica -Trastorno de estrés pos-
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DOMINGO 15 MARZO 2015
La opinión del experto. «El funcionamiento de varios circuitos cerebrales y los niveles de neurotrasmisores especialmente centrados en la amígdala afectan la comprensión del miedo y de la preocupación, síntomas nucleares de la ansiedad».✒ René de Lamar
Trastornos de ansiedad y sus enigmas
DATOS PRÁCTICOS ■ Existe un gran solapamiento de los síntomas de un episodio depresivo mayor y de distintos trastornos de ansiedad como alteraciones del sueño, la concentración y fatiga. ■ Todas las variantes de los trastornos de ansiedad, conllevan una gran comorbilidad no solo con la depresión sino también entre ellos. ■ Con el paso del tiempo su evolución natural puede transformar el trastorno de ansiedad de una en otra variable de las nu-
merosas que existen. ■ La ganancia o pérdida de tan sólo unos pocos síntomas solapados se puede transformar un episodio depresivo mayor en un trastorno de ansiedad, o un trastorno de ansiedad en otro. ■ Puede ser útil hacer diagnósticos específicos y precisos para seguir a los pacientes en el tiempo y documentar la evolución de los síntomas, aunque en algunos casos el tratamiento no sea muy diferente.
traumático. -Trastorno de angustia. -Ansiedad por trastorno médico. Los trastornos de ansiedad son con frecuencia comórbibos de otras muchas patologías como el abuso de sustancias, dolor crónico, alteraciones del sueño, trastorno bipolar y trastorno de déficit de atención. Existe una estrecha relación entre una estructura cerebral con forma de almendra, la amígdala, los circuitos del miedo y los tratamientos para los síntomas de ansiedad/miedo dentro del espectro de los trastornos de ansiedad. Esta estructura tiene importantes conexiones anatómicas que le permiten integrar información sensitivacognitiva y después determinar si habrá una respuesta de miedo. El miedo no es solo un sentimiento, puede incluir respuestas motoras de lucha, de
■ La estrategia adecuada desde el punto de vista psicofarmacológico para pacientes con cualquiera de estos trastornos debe centrarse en los síntomas ya que el cerebro esta organizado según circuitos con una localización topográfica de función. ■ El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro y normalmente cumple un importante papel regulador, reduciendo la actividad de muchas neuronas. ■ Hay distintos criterios
huida o de paralizarse en el lugar y alterar la respiración, el sistema nervioso autónomo está en consonancia con el miedo y es capaz de provocar respuestas tales como incrementar el pulso y la tensión arterial para las reacciones de lucha/huida y la supervivencia durante amenazas reales. Cuando las respuestas autonómicas son repetitivas y provocadas de forma inapropiada o crónica puede incrementar el riesgo de padecer una isquemia cardiaca, hipertensión y hasta un infarto de miocardio, por lo que la conocida expresión «estar muerto de miedo» puede no ser siempre una forma de hablar exagerada. La preocupación, el segundo síntoma nuclear compartido en el espectro de la ansiedad esta hipotéticamente relacionado con el funcionamiento de los circuitos córtico-estriado-talámico-corticales, conocido como el «circuito de la preocupación».
diagnósticos para los diferentes trastornos de ansiedad, pero todos ellos tienen síntomas de ansiedad/miedo que se solapan con preocupación, aunque el desencadenante puede ser diferente de un trastorno a otro. ■ Cuando los síntomas de ansiedad afectan su salud, solicite ayuda a su médico, cuanto antes se diagnostique y reciba el tratamiento adecuado, farmacológico o no podrá mejorar su calidad de vida.
Este circuito se cree que regula síntomas asociados como cavilaciones, obsesiones y delirios, todos correspondientes a pensamientos recurrentes. Varios neurotransmisores modulan estos circuitos incluyendo serotonina, dopamina, GABA, norepinefrina y glutamato. Diferencias en la disponibilidad de dopamina pueden afectar el riesgo de padecer preocu-
«Como trastorno psiquiátrico tiene elevados costes, en sufrimiento humano y económicos» «Hay síntomas que con frecuencia se solapan entre los trastornos de ansiedad y la depresión mayor» «Si los síntomas de ansiedad afectan a su salud, pida ayuda a su médico»
pación y trastornos de ansiedad y determinar si se «nace preocupado» y vulnerable a desarrollar un trastorno de ansiedad ante situaciones de estrés. El GABA (ácido gamma amino butírico) es uno de los neurotransmisores claves involucrados en la ansiedad y en la acción ansiolítica de muchos fármacos empleados para tratar ese amplio espectro que conforman los trastornos de ansiedad. Lo que puede diferenciar un trastorno de ansiedad de otro puede no ser la localización anatómica, ni los neurotransmisores que regulan el miedo y la preocupación, sino más bien la naturaleza especifica del mal funcionamiento de estos mismos circuitos en diversos trastornos de ansiedad. El mal funcionamiento de los circuitos puede ser de causa traumática y condicionado en el trastorno de estrés postraumático. Conocer conceptos esenciales de los aspectos clínicos y biológicos de los trastornos de ansiedad nos permiten ver con más claridad los mecanismos de acción de los diversos tratamientos disponibles para esta desagradable afección y poder seleccionar el más adecuado para cada paciente. Tratamientos específicos pueden ser adaptados a un paciente concreto deconstruyendo cualquier trastorno que el paciente tenga en función de una «lista de síntomas» que esta experimentando. Si asociamos estos síntomas a hipotéticos circuitos cerebrales disfuncionales regulados por neurotransmisores específicos con el objetivo de seleccionar racionalmente y combinar tratamientos psicofarmacológicos para eliminar los síntomas y llevar el paciente a la remisión, es una forma objetiva de unir teoría y práctica, aunque puede resultar complicado en muchos pacientes, es posible. Numerosos fármacos ansiolíticos tienen acciones en estos sistemas de neurotransmisores específicos para aliviar los síntomas de la ansiedad y el miedo. Las benzodiacepinas, probablemente los ansiolíticos mejor conocidos y más extensamente utilizados, actúan aumentando las acciones del GABA a nivel de la amígdala y de la corteza prefrontal para aliviar la ansiedad. Es probable que la excitabilidad neuronal anormal pueda ser un factor en el desarrollo de diversos trastornos de ansiedad. René de Lamar es doctor especialista en Geriatría y Gerontología, asesor médico de CANARIAS7.