ZBORNIK PRISPEVKOV

Od novosti pri zdravljenju do prehrane in operativnih posegov pri kronični vnetni črevesni bolezni 5. slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni

ZBORNIK PRISPEVKOV Ljubljana, 25. september 2015

Izdajatelj: Društvo za KVČB Glavni urednik: Darja Urlep Odgovorni urednik: Dušan Baraga, Tatjana Cvetko Strokovni odbor: Ivan Ferkolj, Darja Urlep, Tatjana Cvetko, Cvetka Pernat Uredniški odbor: Ivan Ferkolj, Darja Urlep, Tatjana Cvetko, Dušan Baraga, Mateja Saje, Danica Koren

2

Oblikovanje: Tisk: Naklada: Ljubljana,

Danila Perhavec Tiskarna Januš, Sternadova Ulica 12, 1000 Ljubljana 500 izvodov september 2015

Vsebina Kako uspešni in varni so imunosupresivi pri zdravljenju kronične vnetne črevesne bolezni?

Andreja Ocepek....................................................................................................... 7 Bolnik s kronično vnetno črevesno boleznijo na biološkem zdravljenju v ambulanti družinskega zdravnika

Marija Petek Šter................................................................................................... 10 Pomen medicinske sestre za kronično vnetno črevesno bolezen

Carmen Bobnar Sekulić.......................................................................................... 14 Kako uspešna in varna so biološka zdravila?

Ivan Ferkolj............................................................................................................ 16 Kako uspešna so biološka zdravila – Naravni potek Crohnove bolezni

Cvetka Drobež Pernat............................................................................................ 19 Prehrana kot dejavnik tveganja pri razvoju KVČB

Darja Urlep............................................................................................................ 22 Ugotavljanje prehranske ogroženosti pri ne-hospitaliziranih bolnikih s KVČB

Eva Peklaj, Dušan Baraga...................................................................................... 26 Prehrana pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo – rezultati ankete pri otrocih

Tina Saje................................................................................................................ 30 Prehranska stanja pri kronični vnetni črevesni bolezni

Taja Jordan, Nada Rotovnik Kozjek........................................................................ 33 Smernice prehrane pri odraslih bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo

Eva Peklaj.............................................................................................................. 36 Smernice prehrane pri kronični vnetni črevesni bolezni v pediatriji

Evgen Benedik....................................................................................................... 40 Parenteralna prehrana pri bolnikih s KVČB

Nada Rotovnik Kozjek............................................................................................ 44 Priprava bolnika s KVČB na operativni poseg v družinski medicini

Tatjana Cvetko....................................................................................................... 47 Kirurško zdravljenje Crohnove bolezni

Franc Jelenc........................................................................................................... 52 Kirurško zdravljenje ulceroznega kolitisa

Aleš Tomažič, Gregor Norčič, Jan Grosek, Franc Jelenc......................................... 56 Prikaz primera: Novoodkrita KVČB pri starostniku kot vzrok pozitivnih hematestov blata

Polona Lampič....................................................................................................... 58

3

4

Drage kolegice, dragi kolegi!

Letošnji simpozij je že peti po vrsti, a ponovno prinaša veliko novosti.

Kronična vnetna črevesna bolezen je po svoji naravi tako raznolika, da ostaja uganka na mnogih področjih, ne le za znanost, temveč za vse nas, ki skrbimo za bolnike. Bolezen nas kljub večletnim izkušnjam še vedno preseneča. Vsak bolnik je zase svet, je nekaj posebnega, zato se vse bolj uveljavlja »zdravljenje in obravnava po meri bolnika (angl.«personalized approach«). Tovrstna obravnava pa zahteva več časa za bolnika, mnogo več, kot je sedaj odmerjenega v naših ambulantah.

Osrednja tema simpozija je prehrana. Najtežje vprašanje za zdravnika je bolnikovo vprašanje, kaj sme in česa ne sme jesti. Bolniku lahko v tem trenutku ponudimo pravo predavanje o prehrani, a morda ne bo prejel jasnega odgovora. Prehrana mora biti prilagojena vsakemu bolniku posebej, za kar naj bi poskrbeli tudi klinični dietetiki.

Dr. Baraga in ing. Peklajeva sta v raziskavi o prehrani ugotovila, da je prehranski vidik obravnave in zdravljenja bolnikov s KVČB v Sloveniji v veliki meri zapostavljen. Raziskava, v katero je bilo vključenih 239 bolnikov s KVČB, je pokazala, da je kar 35,5 % prehransko ogroženih. Zgolj 8,3 odstotka bolnikov je bilo napotenih h kliničnemu dietetiku.

Upamo, da bo letošnji simpozij prispeval k boljšemu razumevanju pomena prehrane in pomagal premakniti zakoreninjeno in zastarelo miselnost, da prehrana nima vpliva na bolezen, na boljšo prognozo in kakovost življenja bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo.

V imenu strokovnega odbora, Darja Urlep Žužej

5

6

Kako uspešni in varni so imunosupresivi pri zdravljenju kronične vnetne črevesne bolezni?

Andreja Ocepek

1

Crohnova bolezen (CB) in ulcerozni kolitis (UK) sta neozdravljivi, imunsko pogojeni, kronični vnetni bolezni črevesa, ki pomembno in doživljenjsko vplivata na kakovost bolnikovega življenja. S protivnetnimi zdravili skušamo doseči remisijo bolezni in jo čim dlje ali celo trajno vzdrževati.

Fenotip obeh oblik kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB) je heterogen, klinični potek bolezni je zelo raznolik, zato mora biti tudi zdravljenje prilagojeno bolniku, individualizirano (1). Dolgotrajnost zdravljenja zahteva izbiro najbolj učinkovitega zdravila s čim manj stranskih učinkov.

Osnova medikamentoznega zdravljenja akutnega zagona tako CB kot UK ostajajo kortikosteroidi. Pri bolnikih, pri katerih kortikosteroidi niso učinkoviti ali pa prihaja do pogostih zagonov vnetja, so potrebna imunomodulatorna zdravila. Razvoj tarčnih zdravil proti tumor nekrotičnemu dejavniku alfa (TNF-α) je pomenil velik napredek v zdravljenju KVČB, a pri določenem deležu bolnikov ne dosežemo željenega učinka, s časom pride do sekundarne odpovedi učinka ali pa do pojava stranskih učinkov, zaradi katerih moramo zdravljenje prekiniti (2). Kljub nekaterim potencialno resnim stranskim učinkom so imunomodulatorji še vedno učinkovita, varna in cenovno ugodna zdravila za vzdrževanje remisije. Med njimi najpogosteje uporabljamo tiopurina, azatioprin in njegov metabolit 6-merkaptopurin (6-MP), in metotreksat. Redko se odločamo za zdravljenje z drugimi imunosupresivnimi zdravili, kot so ciklosporin A, takrolimus, talidomid in mikofenolat mofetil (2).

Tiopurini vplivajo na sintezo nukleinskih kislin v celičnem jedru. Preko učinka na limfocite T in B zmanjšujejo vnetni odziv (2). Zaradi počasnega delovanja je učinek viden šele po cca. 12–16 tednih zdravljenja, zato so asist. Andreja Ocepek, dr. med.

Oddelek za gastroenterologijo, UKC Maribor

7

primerni za vzdrževanje remisije, dosežene s kortikosteroidi, pri zmerno do težko potekajoči KVČB (3–5). Azatioprin v odmerku 2–2,5 mg/kg/ dan je učinkovit v vzdrževanju remisije pri 45–71 % bolnikov s CB in pri 58–81 % bolnikov z UK v primerjavi s placebom oz. 5-aminosalicilatom (5–7). Kot metabolit azatioprina je enako uporaben 6-merkaptopurin, a v nižjem odmerku 1–1,5 mg/kg/dan (4). Žal kar 30–50 % bolnikov tekom dveh let opusti zdravljenje s tiopurini zaradi stranskih učinkov ali neučinkovitosti (7). Najpogostejši stranski učinki tiopurinov so: simptomi s strani prebavne cevi (8 %), hepatotoksičnost (3–15 %), nodularna regenerativna hiperplazija jeter (0,6–1,28 %), pankreatitis (4 %), leukopenija (2–15 %), mielotoksičnost (4 %), limfom (0,1 %), okužbe (0,3–7,4 %) in neprenašanje zdravila (17 %). Opisano je tudi relativno zvečanje tveganja za pojav ne-melanomskega raka kože (3,4). Z optimizacijo zdravljenja lahko povečamo učinkovitost in zmanjšamo pojavnost stranskih učinkov (8).

Metotreksat je imunomodulator drugega izbora predvsem pri bolnikih s CB. Indiciran je pri bolnikih z aktivno boleznijo ali akutnimi zagoni, ki niso odzivni na ali ne prenašajo tiopurinov in/ali TNF-α zaviralcev (5,7).

Uporablja se v odmerku 25 mg tedensko i.m. ali s.c. prvih 16 tednov in nato v vzdrževalnem odmerku 15 mg i.m. ali s.c. (2,5,7). Zdravilo je učinkovito v vzdrževanju remisije pri 57 % bolnikov tekom enega leta. Žal učinkovitost zdravila pomembno zmanjšajo stranski učinki, ki se pojavijo pri kar 22–30 % bolnikov (5,7,9). Kratkotrajni stranski učinki so predvsem gastrointestinalni simptomi (slabost, bruhanje, driska in stomatitis), ki pa se jim lahko izognemo z dodajanjem folata 5 mg dnevno po metotreksatu (5). Pri dolgotrajni uporabi se lahko pojavijo hepatotoksičnost, mielotoksičnost in pneumonitis, opisane so artralgije, glavobol in pojav alopecije (1,7). Zaradi svoje teratogenosti ostaja absolutno kontraindiciran med nosečnostjo (5). Dokazi za učinkovitost metotreksata pri zdravljenju UK so omejeni (2,6).

Ciklosporin A je kalcineurinski inhibitor in zavira delovanje limfocitov T. V odmerku 2 mg/kg telesne teže intravensko se je pokazal za učinkovitega pri 76–85 % bolnikov kot reševalno zdravljenje težko potekajočega akutnega zagona UK, predvsem pri bolnikih, ki predhodno niso prejemali tiopurinov (6,10). Žal ugoden učinek ciklosporina A v preprečevanju kolektomije ni dolgotrajen. Uporaba je omejena s stranskimi učinki, med katerimi so najpogostejše oportunistične okužbe, nefrotoksičnost,

8

tremor, konvulzije, hipertenzija, hiperplazija dlesni in hipertihoza (10).

V našem okolju se pri zdravljenju bolnikov s hudim zagonom UK raje odločamo za TNF-α zaviralec.

Tudi takrolimus je kalcineurinski inhibitor in deluje podobno kot ciklosporin A. Dokazov za njegovo učinkovitost je manj (6). Uporaba talidomida in mikofenolat mofetila je možna v redkih primerih bolnikov, pri katerih nobena druga oblika medikamentoznega zdravljenja ni bila učinkovita ali je morala biti zaradi stranskih učinkov prekinjena (1,2).

Literatura: 1. Renna S, Cottone M, Orlando A. Optimization of the treatment with immunosuppressants and biologics in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2014;20(29):9675–90.

2. Lawrance IC. What is left when anti-tumour necrosis factor therapy in inflammatory bowel disease fails? World J Gastroenterol 2014;20(5):1248–58.

3. Bär F, Sina C, Fellermann K. Thiopurines in inflammatory bowel disease revisited. World J Gastroenterol 2013;19(11):1699–706.

4. Konidari A, El Matary W. Use of thiopurines in inflammatory bowel disease: Safety issues. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2014;5(2):63–76.

5. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. JCC 2010;4:28–62.

6. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A, Colombel JF, Allez M, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 2: Current management. JCC 2012;6:991–1030.

7. Annahazi A, Molnar T. Optimal endpoint of therapy in IBD: An update on factors determining a successful drug withdrawal. Gastroenterol Res Pract 2015; 2015:832395.doi: 10.1155/2015/832395. Epub 2015 Jun 14.

8. Bradford K, Shih DQ. Optimizing 6-mercaptopurine and azathioprine therapy in the management of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2011;17(37):4166–73.

9. Din S, Dahele A, Fennel J, Aitken S, Shand AG, Arnott ID, et al. Use of methotrexate in refractory Crohn’s disease: the Edinburgh experience. Inflamm Bowel Dis 2008;14(6):756–62.

10. Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P. Treatment of severe steroid refractory ulcerative colitis. World J Gastroenterol 2008;14(36):5508–11.

9

Bolnik s kronično vnetno črevesno boleznijo na biološkem zdravljenju v ambulanti družinskega zdravnika Marija Petek Šter

2

Uvod Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je ena od kroničnih bolezni za katero zbolevajo predvsem mlajši ljudje, saj je vrh pojavljanja bolezni med 20. in 30. letom starosti. Pojav kronične bolezni pri mladem človeku pomeni, da bomo takega bolnika zdravilo vrsto let in to v aktivnem življenjskem obdobju, ko človek gradi poklicno kariero in si ureja osebno življenje.

Kronično vnetno črevesno bolezen ne znamo pozdraviti, lahko pa v večini primerov nadzorujemo simptome bolezni tako, da bolniku omogočimo kar najboljšo kakovost življenja in izpolnjevanje vloge v družbi in družini. Da bi se čim bolj približali ciljem zdravljenja bolezni, je potrebno prilagoditi zdravljenje (pojavni obliki, razširjenosti bolezni, teži bolezni in prisotnosti morebitnih zapletov) ter se prilagoditi bolnikovim potrebam in željam.

Zdravljenje, ki ga predpiše specialist gastroenterolog, je večinoma konservativno in temelji na uporabi aminosalicilatov (z vodilnim predstavnikom mesalazinom), protivnetnih zdravil (kortikosteroidov) in/ali imunosupresornih zdravil, kamor sodijo tudi biološka zdravila, ki jih prejema približno 10 % bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo. Operativno zdravljenje je potrebno, če konservativno zdravljenje ni uspešno, oziroma se pojavijo zapleti bolezni, ki zahtevajo odstranitev obolelega dela črevesja ali druge kirurške posege.

Bolniki s KVČB so bolj ogroženi za razvoj raka na debelem in tankem črevesju, kar pomeni, da moramo tudi pri bolnih s KVČB, ki sicer nimajo prof. dr. Marija Petek Šter, dr. med.

Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

10

simptomov bolezni in morebiti ne potrebujejo specifičnega zdravljenja, aktivno iskati morebiten pojav predrakavih sprememb z endoskopskimi preiskavami.

Bolnik s KVČB na bioloških zdravilih v ambulanti zdravnika družinske medicine Kljub temu, da KVČB ne sodi med najpogostejše kronične bolezni v ambulanti zdravnika družinske medicine oziroma pediatra ali šolskega zdravnika – v Sloveniji je približno 6000 bolnikov s KVČB in biološka zdravila prejema le približno 10 % le teh, pa mora zdravnik družinske medicine, pa tudi pediater in šolski zdravnik, poznati osnovna načela zdravljenja z biološkimi zdravili, saj nepoznavanje zapletov zdravljenja lahko resno ogrozi bolnikovo zdravje in življenje.

Preventiva V sklop preventive sodita preventiva okužb in zgodnja prepoznava predrakavih sprememb in raka. Že pred uvedbo biološkega zdravila specialist, ki biološka zdravila uvaja, poskrbi za cepljenja proti Hepatitisu B v kolikor še niso bili cepljeni in/ali nimajo zaščitnih protiteles, Pnevmokoku, VZV (v primeru negativne serologije) ter HPV virusu pri ženskah, mlajših od 25 let.

Vse bolnike je priporočljivo cepiti še proti sezonski gripi ter drugim okužbam, ki jih je mogoče preprečevati z mrtvimi cepivi (npr. klopnemu meningoencefalitisu, revakcinacija proti tetanusu in Pnevmokoku). Celjenja z živimi cepivi so kontraindicirana (npr. cepljenje proti mumpsu, ošpicam in rdečkam) Cepljenja se izvajajo v mirni fazi bolezni.

Pred uvedbo bioloških zdravil naj bolnika pregleda zobozdravnik, ki naj sanira potencialna vnetna žarišča.

Bolniki naj sodelujejo v nacionalnih programih za presejane raka (DORA, ZORA).

Spremljanje zdravljenja Ker gre za zdravila (zaviralce TNF-alfa), ki se vpletajo v delovanje imunskega sistema, so bolniki ki prejemajo biološka zdravila, bolj izpostavljeni okužbam. Okužbe povzročajo tudi oportunistični povzročitelji iz vrst bakterij: L.monocytogenes, Nocardia, atipične bakterije, Salmonela spp.), virusov (VZV, herpes simplex, CMV, EBV), gliv (Pneumocystis ji-

11

roveci, Aspergillus spp., Candida spp., C. neoformans), parazitov (Leishmania) Ob spremenjenem imunskem odzivu lahko potekajo pri teh bolnikih okužbe neznačilno, tudi kazalci vnetja, kot so C-reaktivni protein(CRP) in sedimentacija (SR) se ne odzovejo v obsegu, kot to velja za imunsko kompetentne osebe, kar oteži prepoznavo okužb pri bolnikih, ki prejemajo biološka zdravila.

Zaradi vse večje uporabe bioloških zdravil pri zdravljenju kroničnih imunsko pogojenih bolezni je multidisciplinarna skupina strokovnjakov pripravila »Multidisciplinarne smernice za obravnavo bolnikov, ki prejemajo zaviralce TNF-α z navodili za specialiste družinske medicine za ukrepanje v specifičnih okoliščinah pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce TNF-α«, ki bodo predstavljena v predavanju. Poudarek bo namenjen praktičnim navodilom za zdravnika v osnovnem zdravstvu, ki skupaj s specialistom vodi bolnika s kronično vnetno boleznijo, ko gre za preventivo s cepljenji, prepozno okužb, ukrepanju ob poškodbah in operacijah, zobozdravstvenih posegih, svetovanje pred zanositvijo, v času nosečnosti in dojenja ter navodila za bolnika, ki prejema biološka zdravila na potovanjih.

Zaključek Zdravljenje z biološkimi zdravili lahko bolniku s kronično vnetno črevesno boleznijo izrazito izboljša kakovost življenja, ob tem pa se morata tako bolnik, kot njegov zdravnik zavedati nevarnosti, ki jih imunosupresivno zdravljenje prinaša, predvsem večjega tveganja za pojav okužb.

Neprepoznana ali kasno prepoznana okužba lahko ogrozi bolnikovo življenje, zato je ključna vloga zdravnikov, ki na primarnem nivoju skrbimo za bolnike, da upoštevamo priporočila, ki veljajo za zdravljenje z biološkimi zdravili.

Kronični bolniki se zaradi različnih težav javljajo tudi v dežurnih ambulantah, kjer pogosto nimamo na razpolago celovite medicinske dokumentacije in podatkov o boleznih in zdravljenju. Skrbno anamneza spremljajočih bolezni in bolnikovega zdravljenja nam pomaga sprejeti ustrezno odločitev.

12

Literatura: 1. Gibson PR. Iser J. Inflamatory bowel disasese. Aust Fam Phys 2005; 34 (4): 233–7.

2. Arul T, Lodhia N. Advance therapy for inflamatory bowel disease: a guide for the primary care physician. J Am Board Fam Med 2014; 27:411–420.

3. Fonseco Chebli JM, DUarte Gaburri P. Andrada Chebli L, Campanha da Rocha Ribeiro T, Tavares Pinto AL, Ambrogini Junior O et al. A guide to preparation of patinet with inflamatory bowel disease for anti-TNF-alfa therapy. Med Sci Monit 2014; 20: 487–98.

4. Praprotnik S (ur.). Multidisciplinarne smernice za obravnavo bolnikov, ki prejemajo zaviralce TNF- (alfa). Povzetek zaključkov 3. multidisciplinarnega simpozija o imunsko pogojenih vnetnih boleznih. Ljubljana: Društvo za razvoj revmatologinje, 2014.

5. Chang J, Girgis L. Clinical use of anti-TNF alfa biological agents. A guide for GPs. Aust Fam Physician 2007; 36: 1035–38.

6. Abazović M (ur). O pravilni in varni uporabi zdravil – Biološka zdravila. Slovensko farmacevtsko društvo, sekcija farmacevtov v javnih lekarnah, 2013.

7. O’Neill ID, Scully C. Biologics in oral medicine: principles of use and practical considerations. Oral Diseases 2012; 18: 525–36.

13

Pomen medicinske sestre za kronično vnetno črevesno bolezen Carmen Bobnar Sekulić

3

Zdravje je eden izmed pomembnejših dejavnikov, ki vplivajo na kakovost življenja posameznika. Kakovost življenja ima v današnjem času izredno pomembno vlogo. Vsaka bolezen, predvsem pa kronična bolezen, prinaša v življenje posameznika določene spremembe.

Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB) se ne spopadajo samo s telesno oslabelostjo in bolečino, ampak tudi s psihičnimi in socialnimi posledicami bolezni ter z mnogimi negotovostmi in strahovi, ki jih prinese samo zdravljenje. Pri premagovanju teh ovir je bolnikom v veliko pomoč medicinska sestra, usmerjena v KVČB, ki v sklopu multidisciplinarnega tima skrbi za bolnike s KVČB. Medicinska sestra mora poznati samo bolezen, poznati mora razliko med Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom. Zavedati se mora pomembnosti vzpostavitve pravočasnih terapevtskih intervencij. Poznati mora ključne diagnostične postopke in glavne zdravstvene ter kirurške možnosti zdravljenja kronične vnetne črevesne bolezni.

Poleg tega mora medicinska sestra, ki je posebej usposobljena za obravnavo bolnikov s KVČB, poznati telesne in psihične vplive bolezni na bolnike ter socialne in ostale vidike bolezni, ki vplivajo na kakovost življenja.

Medicinska sestra je zagovornica bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo, bolniki jo potrebujejo že zaradi same kompleksnosti bolezni z nepredvidljivim potekom.

Zagovorništvo bolnikov vključuje prepoznavanje njihovih potreb in zagotavljanje ustreznega dostopa do specialistične zdravstvene oskrbe.

Komunikacija je dvosmeren proces, zato mora medicinska sestra razviti empatičen odnos do bolnika, ga aktivno poslušati, da bi lahko zagotovila Carmen Bobnar Sekulić, dipl. med. sestra KO za gastroenterologijo, SPS Interna klinika, UKC Ljubljana

14

celostno podporo in informacije povezane s kronično vnetno črevesno boleznijo.

Medicinska sestra ima pomembno vlogo tudi pri bolniku s fistulami, predvsem pri zagotavljanju ugodja in zagotavljanju integritete kože ter oskrbi morebitnih zapletov, pri tem pa se poveže z enterostomalnimi sestrami.

Pomembno je tudi, da medicinska sestra pozna in prepozna težave pri bolniku, ki so lahko povzročene s prehrano. Ob prisotnih težavah poskrbi za edukacijo pacienta s področja prehrane v kar so vključeni tudi dietetiki.

Medicinska sestra mora razumeti vpliv inkontinence blata na kakovost življenja pacienta. Vodenje inkontinence blata mora biti prilagojeno potrebam posameznika. To vključuje nasvete s področja vaj medeničnega dna, nasvete o pravilnem odvajanju in nasvete o inkontinenčnih pripomočkih. Ob tem je potrebno realistično upoštevati življenjski slog bolnika.

Medicinska sestra je med prvimi, ki lahko pri bolniku prepozna izčrpanost, utrujenost, bolečino, morebitne probleme povezane s spolno aktivnostjo, pri tem pa jim lahko ponudi ustrezno oskrbo in podporo ter se poveže z ostalimi člani multidisciplinarnega tima.

KVČB sestra je samostojna strokovnjakinja, odgovorna za oceno, načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege. Pacientu nudi praktične informacije, ga izobražuje in mu nudi psihološko podporo. Svoje delo izvaja odgovorno v okviru svojih poklicnih kompetenc, pri čemer sledi ustreznim protokolom in smernicam. V tem procesu mora poskrbeti tudi za lastno kontinuirano izobraževanje.

KVČB sestra je s svojim znanjem in veščinami del multidisciplinarnega tima ter zagotavlja učinkovito, celostno in dostopno zdravstveno nego.

KVČB sestra ima pomembno vlogo pri zdravljenju z biološkimi zdravili in posebno vlogo pri telefonski svetovalni liniji.

Literatura: 1. M. O´Connor, P. Bager, J. Duncan, J. Gaarenstroom, L. Younge. N-ECCO Consensus statements on the European nursing roles in caring for patients with Crohn´s disease or ulcerative colitis. Journal of Crohn´s and Colitis: 2013; 7: 744 – 764.

15

Kako uspešna in varna so biološka zdravila?

Ivan Ferkolj

4

Približno 80 % odstotkov bolnikov, ki prejme biološka zdravila za zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB), ima kliničen odziv, pri 30 do 40 % bolnikov pa uspemo doseči pravo klinično remisijo bolezni.

Na žalost pa pri nekaterih začne ta učinek popuščati in moramo zato preiti na drugi zaviralec TNF-α ali pa celo na najnovejša biološka zdravila.

Navkljub temu, da bolniki s KVČB navadno dobro prenašajo tako kratkotrajno kot tudi dolgotrajno zdravljenje z zaviralci TNF-α, morajo biti klinični zdravniki pozorni na pojavljanje sicer redkih, vendar resnih neželenih dogodkov, kot so infuzijske reakcije, imunogenost, življenjsko nevarne okužbe, oportunistične okužbe (vključno s tuberkulozo), možnostjo razvoja raka ter smrtnostjo.

Preden začnemo bolnika zdraviti z zaviralci TNF-α, moramo pridobiti natančno anamnezo. Pomembni so predvsem podatki o srčnem popuščanju, okužbah, kronični jetrni bolezni, nevroloških boleznih in novotvorbah. Zaviralci TNF-α povečajo tveganje za aktivacijo latentne tuberkuloze. Zato moramo pred njihovo uporabo bolnika skrbno pregledati, da izključimo aktivno ali latentno TB. Pregled mora obsegati anamnezo epidemioloških dejavnikov tveganja, telesni pregled, rentgensko slikanje srca in pljuč in tuberkulinski kožni test ali Quantiferonski test (v skladu z nacionalnimi smernicami). Reaktivacija latentne okužbe z virusom hepatitisa B predstavlja resno nevarnost za bolnike, zdravljene z zaviralci TNF-α. Zato moramo pred uvedbo te terapije opraviti serološke teste za izključitev okužbe z virusom hepatitisa B. Infliksimab je z genetskim inženiringom pridobljeno himerno (mišje in človeško) monoklonsko protitelo proti TNF-α, ki se veže na topne in na membransko vezane receptorje TNF-α in nevtralizira njegovo biološko prof. dr. Ivan Ferkolj, dr. med.

KO za gastroenterologijo, SPS Interna klinika, UKC Ljubljana

16

aktivnost. Pomemben delež bolnikov razvije protitelesa proti infliksimabu zaradi prisotnosti tujih sekvenc v predelih protitelesa. Zaradi protiteles je bolnik nagnjen k akutnim infuzijskim reakcijam in zapoznelim, serumski bolezni podobnim reakcijam ter k sekundarni izgubi odziva na terapijo. Pri zdravljenju z adalimumabom je imunogenost manj izražena.

Okužbe so pogosta težava pri kroničnih bolnikih, zdravljenih z zdravili, ki vplivajo na imunski sistem. Mnogi bolniki, ki prejemajo biološka zdravila skupaj z imunomodulatorji in imajo zmerno ali visoko stopnjo bolezenske aktivnosti, imajo povečano tveganje za oportunistične infekcije.

Podatki o tveganju za okužbo pri bolnikih, zdravljenih z infliksimabom, so zelo različni. Možni vzroki za pomembno povečanje tveganja za hudo okužbo so uporaba prednizona, uporaba narkotičnih analgetikov, visoka starost in težka oblika bolezni. Najboljši način, kako lahko zmanjšamo tveganje za oportunistično okužbo pri bolnikih s KVČB, je izogibanje kortikosteroidom in cepljenje vseh bolnikov: poleg cepljenja proti hepatitisu B, ki je priporočeno za vse HBV seronegativne bolnike, je potrebno tudi cepljenje proti noricam, enkrat letno proti sezonski in pandemski gripi ter vsake 3 do 5 let proti pnevmokokom.

Pri bolnikih s KVČB je tveganje za limfoproliferativne bolezni podobno ali samo za spoznanje višje kot v splošni populaciji. Vlogo imunosupresivov pri nastanku limfoma je težko opredeliti zaradi možne vpletenosti drugih dejavnikov. Objavljeni podatki kažejo, da je terapija z azatioprinom in 6-mercaptopurinom povezana z zmerno povečanim tveganje za limfoproliferativne bolezni. O metotreksatu je podatkov malo in še ti se nanašajo na druge bolezni, ne na KVČB, vendar se zdi, da je tveganje nizko. Kaže, da so vsi zaviralci TNF-α, ki se uporabljajo pri odraslih bolnikih s KVČB, povezani tudi s povečanim tveganjem za ne-Hodgkinov limfom (NHL). Čeprav je bila razlika glede na splošno populacijo statistično pomembna, je ostalo absolutno tveganje nizko (6,1 na 10.000 bolnikov – let). Uporaba zaviralcev TNF-α v kombinaciji z imunomodulatorji je torej povezana s povečanim tveganjem za NHL, vendar ostaja število primerov majhno. Poleg tega je treba upoštevati, da prinaša kombinirano zdravljenje bolnikom velike koristi.

Verjetno imajo bolniki s KVČB tudi nekoliko višjo stopnjo umrljivosti kot splošna populacija. V registru TREAT so imeli bolniki, ki so se že zdravili z infliksimabom, podobno stopnjo umrljivosti kot tisti, ki te terapije še niso prejeli in edinole zdravljenje s prednizonom je bilo povezano s si-

17

gnifikantno povečanim tveganjem za smrt. Število smrti, ki so jih zabeležili v kliničnih raziskavah med bolniki s Crohnovo boleznijo, zdravljenimi z adalimumabom, prav tako ni bilo večje od pričakovane umrljivosti v splošni populaciji. Zato torej ni dokazov, da imajo bolniki s KVČB, ki se zdravijo z zaviralci TNF-α, povečano umrljivost.

Zdravniki, ki zdravijo bolnike z biološkimi zdravili, se morajo zavedati možnih težav v zvezi z varnostjo te terapije in načinov, kako težave obvladati ali se jim izogniti. Profil koristi in tveganj za ta zdavila je dobro definiran in pozitiven, pomembno pa je, da z njim jasno seznanimo tudi bolnike. Pri posameznih bolnikih moramo pred začetkom zdravljenja skrbno analizirati tveganja in koristi predvidene terapije in se o njih pogovoriti.

Literatura: 1. Ferkolj Ivan. How to improve safety of biologic therapy? Journal of physiology and pharmacology 2009; 60 (supp 2): 27.

2. Ferkolj I. Priporočila za zdravljenje bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo z biološkimi zdravili. Gastroenterolog 2008; 12(1): 5–7.

3. Pache I, Rogler G, Felley C. TNF-α blockers in inflammatory bowel disease: Practical consensus recommendations and a user’s guide. Swiss Med Wkly 2009; 139: 278–287.

18

Kako uspešna so biološka zdravila Naravni potek Crohnove bolezni Cvetka Drobež Pernat

5

Naravni potek Crohnove bolezni Crohnova bolezen (CB) je kronična črevesna vnetna bolezen z različnimi oblikami vnetnega dogajanja. Bolezen je doživljenjska, njen klinični potek je med bolniki različen in se spreminja s trajanjem bolezni. Z ozirom na tip vnetnega izražanja govorimo o vnetni (vnetje je omejeno le na sluznico), stenozirajoči in penetrirajoči obliki CB. Večinoma je bolezen napredujoča, poteka s ponavljajočimi se vnetnimi zagoni in vodi v črevesne zaplete, to so stenoze/strikture, fistule in abscesi; le pri redkih bolnikih se vnetne aktivnosti umirjajo in celo izzvenijo.

Ob postavitvi diagnoze ima 80 % bolnikov vnetno obliko bolezni, 10 % stenozirajočo in 10 % penetrirajočo; po desetih letih ima ena tretjina bolnikov stenozirajočo obliko in ena tretjina penetrirajočo; po 20 letih ostane bolezen pri eni tretjini stenozirajoča in pri več kot 50 % penetrirajoča. Vendar pa ob postavitvi diagnoze ne znamo natančno napovedati, pri katerem bolniku bo bolezen potekala kot blaga in pri katerem kot težko potekajoča. Pri bolnikih z neugodnim potekom se bodo zapleti razvili v različnih časovnih obdobjih od postavitve diagnoze. Zato je v zadnjih letih pozornost usmerjena v prepoznavo pomembnih napovednikov naravnega poteka CB. To je pomembno iz patofiziološkega vidika glede boljšega poznavanja bolezni in iz kliničnega vidika pri izbiri načinov zdravljenja.

Na osnovi dosedanjih študij je potrjenih nekaj kliničnih napovednikov neugodnega poteka: huda prizadetost sluznice debelega črevesa ob koloskopiji je neodvisen dejavnik tveganja za kolektomijo (1); pojav bolezni pred 40 letom starosti, perianalna prizadetost ob postavitvi diagnoze, ileokolična lokalizacija in potreba po kortikosteroidih že ob prprim. asist. Cvetka Drobež Pernat, dr. med.

Oddelek za gastroenterologijo, UKC Maribor

19

vem vnetnem zagonu napovedujejo neugoden penetrirajoči potek (2); pojav bolezni pred 40 letom starosti, lokalizacija v terminalnem ileumu in razvoj penetrirajočih zapletov napovedujejo povečano tveganje za operacijo (3); lokalizacija bolezni v zgornji prebavni cevi ob postavitvi diagnoze napoveduje povečano tveganje relapsov, pojav bolezni po 40 letu starosti napoveduje zmanjšano tveganje relapsov, lokalizacija v kolonu napoveduje zmanjšano tveganje operacij (4); bolezen pri bolnikih z vnetnim dogajanjem v ileumu ali ileo-kolonu 5–7 krat pogosteje preide iz enostavne vnetne oblike v penetrirajočo, kot pri tistih s prizadetostjo kolona (5); napovednik neugodnega poteka je tudi kajenje (6).

Zdravljenje Crohnove bolezni V zdravljenju CB se poslužujemo standardnih in bioloških zdravil. Z novimi spoznanji o učinkovitosti bioloških zdravil smo spremenili cilje zdravljenja CB: najbolj pomembno je doseči zacelitev sluznice, saj pričakujemo, da bomo s tem spremenili potek CB in preprečili zaplete bolezni. Pri zdravljenju se poslužujemo dveh pristopov: • »Step-up« način zdravljenja: bolnika pričnemo zdraviti z blažjimi protivnetnimi zdravili, 5-aminosalicilati; ob njihovi neučinkovitosti dodajamo agresivnejša zdravila, kot so kortikosteroidi, imunosupresorji in tarčna zdravila. Dokazano je, da s takšnim načinom zdravljenja nismo spremenili poteka bolezni in nismo preprečili zapletov bolezni in števila operacij (31).

• »Top-down« način zdravljenja: bolnika s težko potekajočo CB z zapleti pričnemo čim prej zdraviti z agresivnimi protivnetnimi zdravili , in sicer z biološkimi zdravili. Odmevni študiji SONIC in Step-up/Top-down študija iz držav Beneluxa sta potrdili upravičenost zgodnjega zdravljenja z biološkimi zdravili; ta učinkovito celijo črevesno sluznico, podaljšujejo remisijo bolezni brez kortikosteroidov in zmanjšujejo potrebo po operativnem zdravljenju (32, 33).

Vemo, da imajo biološka zdravila tudi pomembne neželene učinke, najpomembnejši so oportunistične okužbe in tveganje nastanka limfoma.

Zato se moramo zavedati pomembnosti odločanja o izbiri načina zdravljenja posameznega bolnika s CB. Poznati bi morali dovolj napovednikov poteka bolnikove bolezni in v množici bolnikov izbrati tiste, ki imajo bolj agresiven potek bolezni in prej razvijejo zaplete. Na osnovi tega vedenja bomo bolj ogrožene bolnike pričeli zdraviti zgodaj v poteku bole-

20

zni z agresivnimi protivnetnimi zdravili, kot so biološka zdravila, bolnikov z blagim potekom bolezni, ki lahko celo izzveni pa ne bomo izpostavljali neželenim učinkom bioloških zdravil, ki so lahko težji za bolnika, kot sama CB. Do sedaj napovednikov poteka CB ne poznamo dovolj dobro.

Literatura: 1. Allez M, Lemann M, Bonnet J, Cattan P, Jian R, Modigliani R. Long term outcome of patients with active Crohn’s disease exhibiting extensive and deep ulcerations at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 947–53.

2. Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn’s disease. Gastroenterology 2006; 130: 650–6.

3. Solberg IC, Vatn MH, Hoie O, Stray N, Sauar J et al. Clinical course in Crohn’s disease: results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study.

Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1430-8.

4. Wolters FL, Russel MG, Sijbrandij J, Ambergen T, Odes S et al. Phenotype at diagnosis predicts recurrence rates in Crohn’s disease. Gut 2006; 55: 1124–30.

5. Thia KT, Sandborn WJ, Harmsen WS. The evolution of Crohns disease behavior in a population-based cohort. Am J Gastroenterol 2008; 103: S443–4.

6. Mahid SS, Minor KS, Soto RE, Hornung CA, Galandiuk S. Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1462–71.

7. Cosnes J, Nion-Larmurier I, Beaugerie L, Afchain P, Tiret E, Gendre JP. Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohn’s disease on the need for intestinal surgery. Gut 2005; 54: 237–41.

8. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, Mantzaris GJ, Kornbluth A et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. NEngl J Med 2010; 362: 1383–95.

9. D’Haens G, Baert F, van Assche G, Caenepeel P, Vergauwe P et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn’s disease: an open randomised trial. Lancet. 2008 Feb 23;371(9613):660–7.

21

Prehrana kot dejavnik tveganja pri razvoju KVČB Darja Urlep

6

Nekateri bolezenski znaki kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB), kot so bolečina v trebuhu, slabost in driska, že od nekdaj vzbujajo pomisleke glede ustrezne prehrane pri KVČB in tudi vprašanja glede vzročne povezanosti. Na to zadnje vprašanje je zaenkrat še nemogoče jasno odgovoriti. Klinične raziskave prehranskih dejavnikov, ki naj bi potencialno vplivali na nastanek KVČB, so omejene z dejstvi, da je v take raziskave težko vključiti kontrolne skupine s prejemanjem placeba, da so raziskovalne skupine bolnikov s KVČB zelo heterogene in da bolniki prejemajo različna zdravila. Dodatne težave povzročajo zapletene interakcije med različnimi sestavinami hrane in tudi razlike v presnovi hrane pri posameznikih. Zaradi tega lahko vlogo prehrane v smislu etiološkega dejavnika zaenkrat obravnavamo v le sklopu hipotez, ki so se razvile na tem področju.

Incidenca KVČB se je v zadnjih desetletjih izrazito povečala ne le v razvitih, temveč tudi v razvijajočih se državah. Čeprav je genetska nagnjenost nedvomno povezana z nastankom KVČB, tako izrazitega porasta incidence KVČB ne moremo pojasniti zgolj z genetskimi dejavniki. To dejstvo nam kaže na to, da imajo dejavniki okolja zelo pomembno vlogo v etiopatogenezi KVČB, med njimi tudi prehrana.

Epidemiološke prehranske raziskave Številne epidemiološke raziskave so poskušale pojasniti, kateri prehranski dejavniki prispevajo k večjemu tveganju za razvoj KVČB. Pri tovrstnih raziskavah se moramo zavedati njihovih metodoloških pomanjkljivosti in ugotovitve vrednotiti s previdnostjo. mag. Darja Urlep Žužej, dr. med.

Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika Ljubljana

22

How s sod. je opravil pregled epidemioloških raziskav in podal zaključek, da so dosedanji izsledki pokazali povečano tveganje za nastanek KVČB pri ljudeh, ki so uživali večje količine mesa, maščob in omega-6 maščobnih kislin. Nižje tveganje je bilo pri tistih, ki so imeli v prehrani več vlaknin, sadja in zelenjave (1).

V prospektivni raziskavi »EPIC« (European Investigation into Cancer and Nutrition) so prišli do podobnih ugotovitev. Preiskovanci, ki so uživali več omega-6 maščobnih kislin, so imeli večje tveganje za razvoj ulceroznega kolitisa (UK), medtem ko so imeli tisti, ki so uživali več omega-3 maščobnih kislin, manjše tveganje (2).

Tudi v veliki prospektivni raziskavi »The Nurses’ Health Study« so ugotovili, da sta uživanje omega-3 maščobnih kislin in višje razmerje med omega-3 in omega-6 maščobnimi kislinami v prehrani, zaščitna dejavnika za razvoj UK (3). Raziskava je potrdila tudi povezavo med uživanjem vlaknin in pojavom KVČB. Preiskovanke, ki so uživale večje količine vlaknin, predvsem sadja, so imele manjšo verjetnost za pojav Crohnove bolezni (CB). Za UK pa niso našli omenjene povezave (3).

Vpliv prehrane na vnetje črevesa Vpliv prehrane na vnetje črevesa pri bolnikih s CB v največji meri potrjujejo raziskave s področja enteralne prehrane. Zdravljenje z izključno enteralno prehrano (IEP), ki se po smernicah zdravljenja CB v pediatriji (4) uporablja kot prvi izbor zdravljenja, pomeni, da bolniki 6–8 tednov uživajo le tekoče pripravke enteralne prehrane brez drugih hranil, dovoljeno je le pitje vode. V treh meta-analizah o učinkovitosti IEP je bil skupni delež remisije 73 %, kar je primerljivo z zdravljenjem s kortikosteroidi (5–7).

Mehanizem delovanja IEP še ni povsem jasen. Hipoteze navajajo, da je možen vzrok delovanja v zmanjšani obremenitvi črevesa z antigeni hrane, da gre za neposreden protivnetni učinek enteralnih pripravkov in da temelji delovanje IEP na izboljšanem prehranskem stanju (8). Že nekaj časa pa je v ospredju hipoteza o vplivu entralne prehrane na črevesno mikrobioto. Več raziskav potrjuje, da ima črevesna mikrobiota pomembno vlogo v patogenezi KVČB. Bolniki s KVČB imajo drugačno sestavo mikrobiote kot zdravi ljudje, predvsem imajo manjši delež koristnih bakterij in večji delež škodljivih. Zmanjšan je delež bakterij rodu Firmicutes ter povečan delež bakterij iz rodov Proteobacteria in Actinobacteria (9).

23

Znano je, da prehrana vpliva na črevesno mikrobioto (10,11), kar nam dodatno potrjuje povezavo med prehranskimi dejavniki in KVČB. V zadnjih dveh letih pa se je pojavila nova hipoteza o morebitnem mehanizmu delovanja enteralne prehrane. Izraelska klinična raziskava je prvič pokazala, da je bila v zdravljenju zmerno aktivne CB učinkovita tudi delna enteralna prehrana (angl.«Partial Enteral Nutrition, PEN), vendar v kombinaciji s posebno strogo dieto, ki je izključevala potencialno škodljive sestavine hrane, med drugim tudi emulgatorje. Z enteralno prehrano so pokrili 50 % dnevnih energetskih in hranilnih potreb, 50 % pa s hranili v sklopu izključitvene diete. Po šestih tednih takšnega zdravljenja so ugotovili klinični odgovor pri 78,7 % ter remisijo pri 70,6 % bolnikov.

Avtorji so podali hipotezo, da je morda ključni mehanizem delovanja enteralne prehrane prav v izključitvi potencialno škodljivih sestavin hrane (12). Kljub temu, da je omenjena raziskava vključila le 47 bolnikov s CB, je zelo odmevna prav zaradi njene hipoteze, ki je spodbudila nove raziskave, s katerimi želijo najti trdnejše povezave med prehrano in KVČB. Ugotoviti želijo katere sestavine sodobne prehrane imajo pozitivno in katere negativno vlogo v etiopatogenezi KVČB. Rezultati teh raziskav bodo imeli velik pomen ne samo v zdravljenju, temveč tudi v preprečevanju KVČB. Literatura 1. Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 2011;106:563–573.

2. IBD in EPIC Investigators, Tjonneland A, Overvad K, Bergmann MM, et al. Linoleic acid, a dietary n-6 polyunsaturated fatty acid, and the aetiology of ulcerative colitis: a nested case-control study within a European prospective cohort study. Gut 2009;58:1606–1611.

3. Ananthakrishnan AN, Khalili H, Konijeti GG, et al. Longterm intake of dietary fat and risk of ulcerative colitis and Crohn’s disease. Gut 2014;63:776–784.

4. Ruemmele F, Veres G, Kolho KL, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. Journal Crohn’s Colitis 2014;8:1179–1207.

5. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:Cd000542.

6. Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn’s disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:76–81.

24

7. Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, Szajewska H. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn’s disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(6):795–806.

8. Lee D, Albenberg L,Compher C, et al. Diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2015;148:1087–106.

9. Sartor RB. Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2008;134:577–594.

10. Wu GD, Chen J, Hoffmann C, et al. Linking long-term dietary patterns with gut microbial enterotypes. Science 2011;334:105–108.

11. David LA, Maurice CF, Carmody RN, et al. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature 2014;505:559–563.

12. Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I, et al. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014;20:1353– 1360.

25

Ugotavljanje prehranske ogroženosti pri ne-hospitaliziranih bolnikih s KVČB Eva Peklaj , Dušan Baraga 7

8

Uvod

Kronična vnetna črevesna bolezen je bolezen, ki lahko povzroči težke prehranske težave in močno vpliva na bolnikovo zdravje, prehranski status in kakovost življenja. Vplivi prehrane na življenje bolnikov s KVČB so pogosto predmet različnih študij (1). Velik poudarek je namenjen prehranskemu svetovanju s strani ocenjevanja kakovosti oskrbe bolnikov s KVČB (2,3). Namen naše študije je bil ugotoviti kakšen je prehranski status bolnikov s KVČB v Sloveniji in kakšno je njihovo stališče o vplivu prehrane na bolezen.

Značilnost bolnikov

Preko internetnega vprašalnika smo v študijo vključili 293 bolnikov s KVČB starejših od 18 let. Anketo je v celoti izpolnilo 90 moških (30,7 %) in 203 žensk (69,3 %). 172 (58,7 %) bolnikov je imelo Crohnovo bolezen, 108 (36,9 %) ulcerozni kolitis in 13 (4,4 %) neklasificirano KVČB. 185 (63,1 %) bolnikov je navedlo, da živijo v mestu, 70 (23,9 %) je imelo zagon bolezni. V povprečju je pri anketirancih bolezen trajala 28,7 let (mediana 27 let, max 60 let, min 9 let, SD 11,4).

Starostna porazdelitev anketiranih je razvidna v tabeli 1.

78,5 % bolnikov je bilo na terapiji in 37,0 % jih je bilo v preteklosti operiranih. Bolniki tekom ankete niso bili hospitalizirani. Večino anketiranih 257 (87,7 %) je članov Društva za KVČB. Trenutni povprečni BMI anketirancev je bil 23,6 (max 46,6 min 16,4, SD 4,1). Razlike v BMI med moškimi in ženskami ter med posameznimi skupinami bolnikov glede na vrsto bolezni niso značilne. Prikazane so v tabeli 2.

Eva Peklaj, uni. dipl. ing. živ. teh.

Enota za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana Dušan Baraga, dr. med.

Zdravstveni dom Cerknica

26

Tabela 1. Starostna porazdelitev anketiranih bolnikov.

Starostna skupina 18 – 20 let 21 – 29 let 30 – 39 let 40 – 49 let 50 – 59 let 60 in več let

Odstotek vsi 4,1 20,1 21,8 27,0 19,1 7,8

Odstotek - UK 3,7 21,3 24,1 22,2 20,4 8,3

Odstotek Crohn 4,1 18,0 21,5 30,2 19,8 6,4

Tabela2. BMI anketirancev glede na spol, vrsto in stanje bolezni.

BMI max min sd

vsi 23,6 46,6 16,4 4,1

moški 23,7 46,6 16,4 4,4

ženske 23,5 36,6 16,7 3,9

CB 23,7 46,6 16,4 4,3

UK 23,6 34,7 16,7 3,9

n-KVČB 22,3 26,2 18,0 3,3

relaps 23,5 36,1 16,7 4,2

remisija 23,6 46,6 16,4 4,00

Prehransko presejanje Prehransko presejanje je pomembno orodje, ki omogoči hitro in enostavno oceno prehranskega stanja bolnika ter odbiro tistih posameznikov, ki so že podhranjeni ali so izpostavljeni tveganju za razvoj podhranjenosti (4). Odločili smo se za uporabo orodja NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002). Prehransko presejanje smo naredili na 293 bolnikih.

Ugotovili smo, da so 104 (35,5 %) bolniki imeli pozitivno presejanje, torej so bili prehransko ogroženi. Študija Gheorghe in sodelavcev iz leta 2013 je pokazala, da je imelo pozitiven NRS 2002 30,6 % hospitaliziranih bolnikov s KVČB (5). Med bolniki s Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom nismo ugotovili statistično pomembnih razlik glede prehranske ogroženosti. Pri 36,6 % bolnikov s Crohnovo boleznijo in 34,3 % bolnikov z UK smo ugotovili pozitivno presejanje. Glede na NRS 2002 nismo ugotovili statistično pomembne povezave med bolniki, ki so na terapiji oziroma so bili v preteklosti operirani in tistimi, ki terapije nimajo oziroma niso bili operirani.

Prehransko presajanje bolnikov z aktivno boleznijo Ko pa smo primerjali aktivnost bolezni in NRS 2002 smo ugotovili, statistično pomembno razliko med tistimi, ki imajo bolezen v zagonu in ti-

27

stimi, kjer je bolezen v remisiji (p=0,007). Bolniki z zagonom bolezni so bili prehransko bolj ogroženi. glede na NRS 2002. Med anketo je imelo 70 (23,9 %) bolnikov zagon bolezni. 44,3 % bolnikov z aktivno boleznijo je bilo prehransko ogroženih, kar je statistično pomembno (p=0,007).

41,4 % bolnikov z aktivno boleznijo je v zadnjem letu izgubilo na telesni teži, v povprečju so v zadnjem letu izgubili 10,0 ± 4,7 % telesne teže.

Izguba mišične mase in moči

35,5 % bolnikov opisuje izgubo mišične mase v zadnjem letu, od tega jih je 11 % opazilo hudo izgubo mišične mase. Kar 45,4 % pa navaja slabšanje mišične moči. Ugotovili smo, da je izguba mišične mase statistično pomembno povezana z izgubo telesne teže v zadnjem letu (p=0,005).

Prav tako pa je pa je izguba mišične moči statistično pomembno povezana z izgubo telesne teže v zadnjem letu dni (p=0,006).

Sprememba prehranskega režima Ob postavitvi diagnoze je 222 (75,8 %) bolnikov spremenilo prehranski režim na različne načine. 59,4 % bolnikov navaja, da je sprememba prehrane ob nastopu bolezni spremenila njihovo počutje, vendar pa sedaj nima nobene posebne diete 202 (68,9 %) bolnikov.

Obisk kliničnega dietetika V času bolezni je le 13.3 % vprašanih obiskalo kliničnega dietetika, le 8,2 odstotka pa jih je bilo tja napotenih s strani družinskega zdravnika ali gastroenterologa, ob tem pa 84,3 % bolnikov pravi, da se jim zdi prehrana pomemben del zdravljenja njihove bolezni. Največ informacij o prehrani so bolniki dobili s strani Društva za KVČB (šola za KVČB, predavanja v organizaciji društva in spletna stran društva), 29,4 % je največ informacij dobilo iz različnih internetnih virov, le 8,2 % pa od zdravstvenega osebja.

Zaključek Študija je pokazala, da so bolniki s KVČB prehransko ogroženi, predvsem v obdobju zagona bolezni. Zastrašujoč je predvsem podatek, da je bila le pri 13 % bolnikov narejena prehranska intervencija (obisk kliničnega dietetika). Iz študij vemo, da je podhranjenost bolnikov s KVČB resen problem, ki ima kot posledico številne zaplete med samim zdravljenjem.

Z oceno prehranskega statusa in ustrezno prehransko in intervencijo lahko bolnikom omogočimo boljši učinek zdravljenja in boljšo kakovost življenja.

28

Literatura 1. Shoda R, Matsueda K, Yamato S, Umeda N. Epidemiologic analysis of Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 polyunsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan.

Am J Clin Nutr 1996;63:741–5.

2. IBD Standards Working Group. Quality Care: Service Standards for the Healthcare of People who have Inflammatory Bowel Disease (IBD). Available at:http://www.ibdstandards.org.uk/uploaded_1files/IBDstandards.pdf2009 Accessed 1/5, 2010.

3. Prince A., Whelan K., Moosa A., in sod., Nutritional problems in inflammatory bowel disease:The patient perspective 4. Kondrup J, Allison SP, Elia M in sod. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–421 5. Gheorghe C., Pascu O., Iacob R. in sod., Nutritional risk screening and prevalence of malnutrition on admission to gastroenterology departments: a multicentric study; Chirurgia (Bucur). 2013 Jul–Aug;108(4):535–41.

29

Prehrana pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo – rezultati ankete pri otrocih Tina Saje

9

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je dolgotrajno vnetno obolenje črevesja. KVČB je kronično potekajoča bolezen, katere prevalenca v otroškem in mladostniškem obdobju narašča. Prehrana pri KVČB ima trojno vlogo: način prehranjevanja kot dejavnik tveganja za razvoj bolezni, vlogo pri zdravljenju nedohranjenosti, ki je pogosta pri bolnikih s KVČB, in prehransko zdravljenje bolezni same tj. možnosti zmanjšanja vnetnega dogajanja v črevesu s prehranskimi ukrepi.

Glavni namen raziskovalnega dela je bil ugotoviti, kakšna je prehranska oskrba bolnikov s KVČB, kakšna je njihova kakovost življenja in sprejemanje bolezni. Glede na cilje raziskave sem oblikovala anketni vprašalnik, ki so ga izpolnjevali otroci, mladostniki in študenti ter zaposleni s KVČB. Anketiranci so bili člani Društva za KVČB. V raziskavo je bilo vključenih 73 oseb, 30 moških in 43 žensk, starih med 8 in 30 let. V anketo so bila vključena vprašanja o prehrani, kako je za prehrano poskrbljeno v šoli, o ozaveščenosti, o problemih, s katerimi se srečujejo vsakodnevno, o potrebni pomoči, ki jo pričakujejo tako s starševske kot učiteljeve strani ter kaj bi pripomoglo k temu, da bi se počutili bolj sprejete.

Naredila sem splošno analizo podatkov nato pa še analizo glede na starost in analizo glede na vrsto bolezni.

Glede na starost sem anketirance razdelila v tri skupine. V prvi skupini so bili otroci, ki obiskujejo osnovno in srednjo šolo, zato sem prvo skupino poimenovala otroci in mladostniki. To je starostna skupina do 19 let. V drugi skupini so bili študenti, v tretji skupini pa so bili anketiranci, ki so zaposleni.

Tina Saje, prof. biologije in gospodinjstva Univerza v Ljubljani Pedagoška fakulteta , Biotehnična fakulteta

30

Tudi glede na vrsto bolezni sem vse anketirance razdelila v tri skupine. V prvo skupino so spadali anketiranci s Chronovo boleznijo (CB), v drugo anketiranci z ulceroznim kolitisom (UK) in v tretjo anketiranci z intermediarnim kolitisom (IK).

Rezultati raziskave so pokazali, da bolniki s KVČB pri obvladovanju bolezni in simptomov sledijo navodilom zdravnikov. Pomemben vir informacij o bolezni in obvladovanju simptomov dobijo od medicinskega osebja in na spletnih straneh Društva za KVČB. Anketiranci ocenjujejo, da jih okolica dobro sprejema, otroci in mladostniki dobijo največ podpore s strani staršev in zdravnikov. S pomočjo raziskave sem ugotovila, da so anketiranci najbolj zaupljivi do zdravnikov in svojih staršev, saj jih tako starši kot tudi zdravnik vodijo in spremljajo od samega začetka in ob zagonih bolezni, jim stojijo ob strani in se z njimi pogovorijo, ko jim je najtežje. Raziskava je pokazala, da se otroci s KVČB spopadajo s čustvenimi težavami. Te težave lažje premagujejo, če imajo ob sebi dobro podporo ljudi, ki jim stojijo ob strani in na tak način čustvene težave manj občutijo.

Ko se znajdejo v stiski, sami natanko vedo, na koga se lahko v določeni situaciji obrnejo, da jim bo v pomoč. V šoli je za njihovo prehransko oskrbo dobro poskrbljeno, pomanjkljivosti se izražajo pri prilagajanju jedilnikov za specifične individualne potrebe otrok. Anketiranci so bili mnenja, da je potrebno še nekaj dodatnih izobraževanj za strokovne sodelavce na področju prehrane za bolnike s KVČB. Izpostavili so tudi pomen sodelovanja med starši in šolo, ki lahko pomembno vpliva na ustrezno oskrbo otrok. Dobra stvar je tudi to, da se v času hospitalizacije otrok šola poveže z bolnišnico.

Pri večini otrok, ki imajo KVČB, steče postopek za usmerjanje dolgotrajno bolnih otrok s posebnimi potrebami. S tem imajo otroci tudi formalno zagotovljene različne prilagoditve pri izvajanju šolskih obveznosti.

Dobro poznavanje bolezni in obvladovanje simptomov pomembno vpliva na kakovost življenja otrok s KVČB, zato je pomembno, da so odgovorni za otrokovo oskrbo ustrezno seznanjeni s potrebami otroka in mu z razumevanjem nudijo ustrezno podporo.

Moj cilj je bilo tudi raziskati, s kakšnimi težavami se srečujejo otroci zaradi KVČB. Bolniki s KVČB so običajno mladi z malo izkušnjami. Naši anketiranci so lepo sprejeti v okolje in se ne srečujejo s težavami, kot so

31

zbadljivke in neprimerni komentarji o bolezni s strani svojih najbližjih, prijateljev, sošolcev ter učiteljev.

Otroci s KVČB potrebujejo timsko obravnavo strokovnjakov različnih strok in specialnosti. Otroke in starše je potrebno spodbujati, da se poučijo o zdravilih, njihovih stranskih učinkih, o znakih in simptomih bolezni, možne zaplete v sklopu bolezni in ustrezno prehrano. Dobro poučeni otroci in njihovi starši so bolj samozavestni, živijo mirneje in se naučijo živeti z boleznijo. Skupni cilj je, da zboleli za KVČB kljub bolezni poskusijo živeti čim bolj normalno in polno življenje.

Literatura: 1. Hyams, J. S. (2007). Inflammatory bowel disease. V: Kliegman, R.M., Behrman, R.E., Jenson HB, Stanton BF (ur.). Nelson textbook of pediatrics, 18th edition (str. 1575–1585). USA: Saunders Elsevier.

2. Gregorčič, A. (2005). XV Srečanje pediatrov v Mariboru z mednarodno udeležbo in II. Srečanje medicinskih sester z mednarodno udeležbo, Zbornik, Maribor: Splošna bolnišnica Maribor, klinični oddelek za pediatrijo, Dravska tiskarna.

3. Snoj, Z., Ličina, M. (2002). Depresija pri bolnikih z rakom, Onkologija 2; 49–90.

32

Prehranska stanja pri kronični vnetni črevesni bolezni Taja Jordan, Nada Rotovnik Kozjek 10

11

Uvod Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je v mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB-10) razdelila prehranske bolezni na nedohranjenost oziroma podhranjenost, druga pomanjkanja v prehrani ter na debelost in druge vrste slabe prehranjenosti.

Evropsko združenje za prehrano (ESPEN) pa je v letošnjih priporočilih za diagnostične kriterije za podhranjenost objavilo konceptualno drevo prehranskih in presnovnih stanj, ki so povezane z neustreznim energijskim in hranilnim vnosom (prehrano) (slika 1). Podhranjenost je razdeljena na podkategorije, ki se med seboj ločijo po etiologiji nastanka in potrebi po različni terapiji in načinu zdravljenja.

Slika 1. Konceptualno drevo prehranskih bolezni (Clinical Nutrition 2015 34, 335–340DOI: (10.1016/j.clnu.2015.03.001).

V primeru kroničnih vnetnih črevesnih bolezni (KVČB) se največkrat srečujemo s kliničnimi stanji nedohranjenosti oz. podhranjenosti in poTaja Jordan, dr. med.

Enota za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.

Enota za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana

33

manjkanjem mikrohranil. Klinični potek in resnost teh pa varira glede na čas trajanja, aktivnost in obseg bolezni.

Podhranjenost Številni bolniki s KVČB so glede na diagnostične kriterije ESPNA podhranjeni. Pojavnost je večja pri bolnikih s Chronovo boleznijo (CD) v primerjavi z bolniki, ki imajo ulcerozni kolitis (UC). Po nekaterih podatkih naj bi pri kar do 85 % hospitaliziranih in 20–40 % zunajbolnišničnih bolnikih s CD zabeležili izgubo telesne teže. Glavni vzroki izgube telesne teže so zmanjšan vnos hranil, malabsorbcija hranil in povečane izgube preko črevesja. Razlogi za manjši vnos hranil so anoreksija, bolečine, občutek slabosti in bruhanje ter različne restriktivne diete in zdravila, ki jih bolniki uživajo. Do malabsorpcije hranil pride zaradi zmanjšane funkcije privzema hranil na površini črevesja, tako zaradi okvare te funkcije ob vnetju kot tudi zaradi krajše dolžine črevesja po operacijah. Izgube hranil lahko razdelimo glede na vrsto hranil na proteinske izgube pri eksudativnih enteropatijah, izgube železa pri krvavitvah, izgube elektrolitov pri driskah in izgube maščob ter lipidotopnih vitaminov pri steatoreji.

Pomanjkanje mikrohranil Pomanjkanje mikrohranil je pri KVČB pogosto, vendar pa gre v večini primerov za »tiha« stanja, ki se klinično ne izrazijo. Posledično je pomankljivo tudi število študij na tem področju, tako da nam pogostost teh motenj, kot tudi subklinični razvoj in dolgoročne posledice za bolnike še niso znane.

Izjema so železo, folna kislina in vitamin B12, pri katerih se priporoča rutinski screening njihovih vrednosti. (Pre)Nizke vrednosti so pogoste pri bolnikih s KVČB in so lahko vzrok za anemijo, vplivajo pa tudi na trombofilijo, karcinogenezo ter gostoto mineralne kostnine. Med 40 in 60 % bolnikov s CD in UC ima povišano ogroženost za zlome kosti, kar polovica pa ima znižano kostnino, kar lahko vodi do osteopenije in osteoporoze.

Pomembni pomanjkanji mikrohranil, ki ju še lahko srečamo pri bolnikih z CD in moramo na njih pomisliti v primerih ponavljajočih se vnetij in slabega celjenja ran, sta pomanjkanje cinka in selenija. Oba delujeta v antioksidativnih procesih, cink kot kofaktor superoksidne dismutaze in selen kot kofaktor glutation peridoksaze in sta pomembna za obrambo pri vnetnih stanjih.

34

Prekomerna prehranjenost V zadnjem času so, kot posledica povečane ozaveščenosti ljudi glede pomembnosti prehrane ter napredka v zdravljenju KVČB in posledično daljših obdobij remisij, pogosti primeri bolnikov v remisiji, ki so primerno prehranjeni, pojavljajo pa se tudi primeri prekomerno prehranjenih bolnikov s KVČB. Tudi pri teh pogosto prihaja do odstopanj v sami sestavi telesa, kjer lahko opazimo nižji delež puste mase in zmanjšano mišično moč, v primerjavi z zdravimi kontrolami. Zaenkrat še nimamo podatkov, kakšen je delež bolnikov s KVČB, ki imajo sarkopenično debelost.

Kaheksija Prehransko stanje bolnikov s KVČB neposredno vpliva na razvoj kahektičnega presnovnega stanja. Zato je pri bolnikih potrebno presejanje na prehransko ogroženost, ki naj bi predstavljalo del njihovega zdravljenja.

Prav tako je pomebno da prepoznamo stanje pre-kaheksije, ko so prehranski ukrepi še zelo učinkovita strategija za preprečevanje nadaljnega razvoja te katabolne presnovne motnje.

Zaključek Že v prvih zapisih o KVČB so bolezen povezovali s podhranjenostjo. Ta je bolj pogosta pri bolnikih s CD, vendar pa se pogosto pojavi tudi v aktivni fazi UK. Pomembno je, da izgubo telesne teže pri bolniku zaznamo in pravočasno ukrepamo, saj lahko podhranjenost vodi do okvarjene celične in humoralne imunosti, povečane možnosti postoperativnih zapletov, slabšega izida zdravljenja bolezni, poslabšanja funkcionalnega stanja bolnikov in pogosto tudi do slabše kakovosti njihovega življenja.

Literatura: 1. Cederholm T et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition 2015; 34: 335–340.

2. Lucendo AJ et al. Importanec of nutrition in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009 May 7; 15(17): 2081–2088.

3. Hartman C et al. Nutritional status and nutritional therapy in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2009 June 7;15(21): 2570–2578.

35

Smernice prehrane pri odraslih bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo Eva Peklaj

12

Pri kronični vnetni črevesni bolezni (KVČB) pride do vnetja prebavne cevi in s tem povezanih bolezenskih simptomov (bolečine, napenjanje, krči, slabost in driska), kar privede do zmanjšanega vnosa hrane in povečanih izgub preko prebavne cevi. To vse bolj vodi v poslabšanje prehranskega stanja bolnika. Podhranjenost je bolj izrazita pri bolnikih s Crohnovo boleznijo kot pri tistih z ulceroznim kolitisom.

Lochs in sodelavci navajajo, da je 75 % bolnikov s Crohnovo boleznijo, ki so se med aktivno fazo bolezni zdravili v bolnišnici, izgubilo na telesni teži, 50 % pa jih je imelo negativno dušikovo ravnovesje. Pojavi se lahko tudi hipoalbuminemija, pomanjkanje beljakovin, vitaminov, mineralov in elementov v sledovih. Bolniki imajo pogosto tudi znižano mišično maso, ki jo nekateri tudi v remisiji, težko izboljšajo. Bolniki z ulceroznim kolitisom v remisiji pa so pogosto relativno dobro prehranjeni, vendar se ob zagonih bolezni lahko hitro razvijejo prehranski primanjkljaji (1).

Vzrokov za beljakovinsko-energetsko podhranjenost je več. S citokini povzročena neješčnost je običajno glavni razlog za razvoj podhranjenosti pri odraslih in otrocih in za zastoj v rasti pri otrocih. Obsežna vnetja ali operacije na črevesju omejujejo absorpcijsko površino črevesja. Zdravila, povečane eksudativne izgube beljakovin in bakterijsko preraščanje v področju tankega črevesja so drugi pomembni vzroki za prehranske težave (2).

Na začetku obravnave je zelo pomembno, da ocenimo prehransko stanje bolnika. Prehransko presejanje je preprost in hiter postopek, s katerim izberemo posameznike, ki so podhranjeni ali prehransko ogroženi.

Kot najboljše orodje se je izkazal NRS 2002 (3). Pri ogroženih bolnikih Eva Peklaj, uni. dipl. ing. živ. teh.

Enota za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana

36

je potrebna natančnejša ocena stanja prehranjenosti – prehranski pregled. Prehranski pregled je diagnostični proces, ki ga sestavlja natančna anamneza, klinični pregled in po potrebi še laboratorijske preiskave.

Vsakemu prehranskemu pregledu sledi prehranska intervencija in evalvacija prehranskega načrta (4).

Potrebe po energiji bolnika s KVČB so 30–35 kilokalorij na kilogram telesne teže dnevno (1). Potrebe po beljakovinah pa so povečane, saj vnetje inducira katabolni odziv z endogeno proteolizo, zaradi česar pride do negativnega dušikovega ravnovesja. Če želimo doseči pozitivno dušikovo ravnovesje, mora biti vnos proteinov pri bolniku s KVČB 1–1,5 g/kg TT na dan, pri septičnih in hudo podhranjenih bolnikih pa celo 2 g / TT na dan(2).

Prehransko ogroženi bolniki morajo imeti ustrezno prehransko podporo. V preglednem članku Shah in sod. ugotavljajo, da ni svojske diete, s katero bi preprečili ali umirili samo bolezen(5). Avtorji svetujejo individualno prehransko svetovanje za vsakega bolnika posebej. Vendar so številne študije pokazale, da samo prehransko svetovanje običajno ne zadostuje (6). S tem namenom se pri bolnikih s KVČB uvaja oralne prehranske dodatke, vendar pa je komplianca uživanja le teh slaba. Pri bolnikih s Crohnovo boleznijo, ki so beljakovinsko-energetsko podhranjeni, dnevni vnos 500 kcal polimernega prehranskega dodatka izboljša prehranski status (7). Tudi pri bolnikih z ulceroznim kolitisom, ki imajo znižan peroralni vnos, uvedemo oralne prehranske dodatke (1).

Enteralna prehrana (EP) je učinkovita pri zdravljenju Crohnove bolezni v akutni fazi. Ima številne pozitivne učinke, med drugim deluje trofično na črevesno sluznico, pomaga ohranjati delovanje črevesne sluznice, preprečuje translokacijo bakterij, preko vpliva na vnetne citokine pa zmanjšuje vnetje črevesne sluznice. Pri otrocih zaradi ugodnega učinka na stanje prehranjenosti in na rast predstavlja EP prvi izbor zdravljenja, pri odraslih pa je učinek nekoliko manjši kot pri zdravljenju s kortikosteroidi (8). Kombinirano zdravljenje (hranjenje s prehranskimi dodatki in standardno zdravljenje z zdravili) je upravičeno pri podhranjenih bolnikih in pri tistih z vnetnim zoženjem črevesa. Če pri bolniku z ulceroznim kolitisom ugotovimo podhranjenost ali neustrezen vnos hranil, moramo uvesti prehransko podporo (1). Pri nekaterih bolnikih s Crohnovo boleznijo se je izkazalo, da dodatki enteralne prehrane podaljšajo obdobje remisije tudi pri odraslih (7).

37

Koncept popolne parenteralne prehrane in s tem počitek črevesja je bil ovržen, saj ni bilo nobenih ugodnih učinkov (8). Popolna parenteralna prehrana je upravičena, če želimo popraviti hudo podhranjenost ali če ne moremo zagotoviti zadostnega vnosa enteralno (9).

Pri bolnikih s KVČB lahko uporabljamo tudi posebne prehranske dodatke, ki vsebujejo določene hranilne snovi, ki vplivajo na imunost (omega 3 maščobne kisline, glutamin in beta-hidroksi-beta-metilbutirat), ki imajo v večjih odmerkih terapevtske učinke (10). Omega-3 maščobne kisline sestavljajo celične membrane in zavirajo nastajanje vnetnih citokinov (TNF alfa in IL-6) ter spodbujajo nastajanje protivnetnih citokinov (IL10). Na ta način delujejo protivnetno (11,12). Bolnikom lahko dodajamo omega 3 maščobne kisline v obliki posebnih prehranskih dodatkov.

Dnevno naj bi bolnik zaužil 2g EPA. Glutamin ima pomembno vlogo pri vzdrževanju črevesne pregrade in pri preprečevanju translokacije bakterij. Pomaga pri celjenju poškodovane sluznice in je hrana za črevesne celice. Deluje protivnetno in spodbuja nastajanje telesnih beljakovin (13).

Bolnikom s KVČB ga lahko dodajamo k prehrani v času zagona , in sicer v odmerku 30g/d. Beta-hidroksi-beta-metil-butirat (HMB) je presnovek esencialne aminokisline levcin in povečuje sposobnost telesa za sintezo beljakovin. Zmanjšuje tudi porabo energije in posledično s tem tudi izgubo mišičnih beljakovin ter stabilizira membrane mišičnih vlaken, da so bolj odporne na stres (14).

Z ustrezno prehransko podporo bolnikom s KVČB omogočamo boljši izid zdravljenja in boljšo kakovost življenja.

Literatura: 1. Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition.

Clin Nutr 2006;25:260–274.

2. Han PD, Burke A, Baldassano RN, et al. Nutrition and inflammatory bowel disease. Gastroentrol Clin North Am 1999;28:423–443.

3. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clinical Nutrition 2003;22(4):415–421 4. Barendregt K. Diagnosis of malnutrition – Screening and Assessment. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. 3rd edition. Prag: Galen; 2004, 11– 18.

5. Shah N, Parian A, Mullin G. et al. Oral Diets and Nutrition Support for Inflammatory Bowel Disease: What Is the Evidence? Nutr Clin Pract 2015 30: 462– 473.

38

6. Aiges H, Markowitz J, Rosa J, et al. Home nocturnal supplemental nasogastric feedings in growth-retarded adolescents with Crohn’s disease. Gastroenterology 1989;97:905–910.

7. Harries AD, Jones LA, Danis V, et al. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn’s disease. Lancet 1983;1:887–890.

8. Ostro MJ, Greenberg G, Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition and complete bowel rest in the management of Crohn’s disease. J Parenteral Enteral Nutr 1985;9:280–287.

9. Van Gossum A, Cabre E, Hébuterne X, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology. Clinical Nutrition 2009;28(4):415–421.

10. Valentini L, et al. ESPEN guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25: 177–360.

11. Feagan BG, et al. Omega-3 free fatty acids for the maintenance of remission in Crohn disease: the EPIC randomized controlled trials. JAMA 2008;299:1690– 97.

12. Seidner DL, et al. An Oral Supplement Enriched With Fish Oil, Soluble Fiber and Antioxidants for Corticosteroid Sparing in Ulcerative Colitis:A Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:358–69.

13. Erdem NZ, et al. Perioperative Oral Supplement with Immunonutrients in gastrointestinal Cancer Patients. Turk J Med Sci 2001;31:79–86.

14. Deutz, et al. Effect of b-hydroxy-b-methylbutyrate (HMB) on lean body mass during 10 days of bed rest in older adults. Clin Nutr 2013:32(5):704–12.

39

Smernice prehrane pri kronični vnetni črevesni bolezni v pediatriji Evgen Benedik

13

Prehrana ima pomembno vlogo pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo (Crohnova bolezen in Ulcerozni kolitis; KVČB) , in sicer tako v času zagona bolezni kot tudi v času remisije. Še zlasti je zadostna in ustrezna prehrana pomembna pri otrocih in mladostnikih, saj je ob postavitvi diagnoze bolezni v povprečju 2/3 otrok s Crohnovo boleznijo (CB) in 1/3 otrok z ulceroznim kolitisom (UK) podhranjenih. Podhranjenost je najpomembnejši vzrok za zaostanek v rasti, zato je še toliko bolj pomembno, da imajo vsi otroci in mladostniki s KVČB ustrezno prehransko obravnavo in podporo.

Smernice za obravnavo pediatričnih bolnikov s KVČB narekujejo oceno prehranskega statusa ne le ob akutnih zagonih bolezni, temveč ob vsakem ambulantnem pregledu, tudi pri bolnikih, ki so v klinični remisiji.

Pozorni moramo biti na energijsko-beljakovinsko pomanjkanje ter na pomanjkanje vseh ostalih makro- in mikrohranil. Prehransko so najbolj ogroženi otroci s CB z vnetjem v predelu tankega črevesa, ker lahko imajo poleg izgub hranil preko prebavne cevi, neješčnosti in povečanih energijskih potreb zaradi aktivnega vnetja tudi malabsorbcijo, ki dodatno poslabša prehransko stanje bolnika.

Prehransko stanje otroka in mladostnika s KVČB je odvisno od več dejavnikov, predvsem od aktivnosti bolezni, umeščenosti vnetja, oblike bolezni (stenozantna, vnetna, fistulizirajoča), zato je pomembno tesno sodelovanje zdravnika gastroenterologa in kliničnega dietetika, ki individualno za vsakega bolnika posebej pripravita strategijo za prehransko podporo. Za uresničitev strategije prehranske podpore pa je pomembno sodelovanje otroka ali mladostnika in staršev, zato se morajo ti aktivno vključiti v proces izdelave strategije. Le na ta način bomo uspešni s preEvgen Benedik, univ. dipl. inž.

Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika Ljubljana

40

hransko podporo in zagotovili otrokom s KVČB normalno prehranjenost in s tem tudi normalno rast in razvoj.

V času zagona Chrohnove bolezni svetujemo kot prvo izbirno terapijo izključno enteralno prehrano (IEP), ki dokazano zdravi aktivno vnetje črevesa. Remisijo doseže med 60–90 % bolnikov, ne glede na to ali so uživali polimerno ali elementarno IEP. Uspešnost zdravljenja je v veliki meri odvisna predvsem od pripravljenosti bolnika in njegovih staršev na dosledno izvajanje tovrstnega zdravljenja, ki poteka doma v domačem okolju. Zato je izjemno pomembna timska obravnava bolnika (bolnik, starši, zdravnik gastroenterolog, klinični dietetik, medicinska sestra, klinični psiholog, vzgojnovarstveni zavod, osebni zdravnik pediater), da se bolniku in staršem predstavi prednosti in slabosti tovrstnega zdravljenja ter da se jim podrobno predstavi sam potek zdravljenja.

V svetu obstaja več različnih protokolov oz. kliničnih praks glede zdravljenja KVČB z IEP, med seboj pa se razlikujejo predvsem v času trajanja, ko je bolnik na IEP (2–12 tednov) in v času trajanja ponovnega uvajanja živil (1–6 tednov). V Sloveniji so bolniki na IEP 8 tednov, uvajanje živil pa poteka 4–6 tednov.

Uvajanje živil je postopno, ob tem pa bolnik še naprej uživa enteralno prehrano, ki na začetku uvajanja varovalne prehrane ta še vedno predstavlja večji del energijskega vnosa. Najprej se svetuje uvajanje škrobnatih živil brez prehranske vlaknine, sledi uvajanje mesa, zelenjave in sadja z malo prehranskih vlaknin, nato sledijo mleko in mlečni izdelki ter maščoba. Primerni načini priprave živil so kuhanje, dušenje, pečenje, medtem ko se cvrenje odsvetuje. V primeru, da se pri določenem uvedenem živilu pojavijo simptomi bolezni, se živilo preneha uvajati. Dokler simptomi ne izginejo, se ne uvaja drugih novih živil. Količina trdne hrane pri uvajanju se postopoma povečuje, količina enteralne prehrane pa se postopoma zmanjšuje. Ob koncu uvajanja trdne hrane se bolnik vrne na običajno zdravo prehrano.

Pri bolnikih s KVČB v remisiji se svetuje uživanje zdrave in uravnotežene prehrane. Prehrano naj se predpisuje individualno, s predhodnim usklajenim načrtom bolnika, zdravnika in kliničnega dietetika. Obstaja namreč veliko različnih diet, ki naj bi zdravile KVČB, a večina izmed njih nima znanstvene osnove. Že evropske in ameriške smernice se med seboj nekoliko razlikujejo, predvsem kar se tiče vsebnosti prehranske vlaknine v prehrani. Zdrava in uravnotežena prehrana vključuje zadosten

41

in starosti primeren energijski vnos, vnos makrohranil, mikrohranil in tekočine (vode ali nesladkanega čaja). Bolniki naj imajo pet količinsko enakomerno razporejenih obrokov tekom dneva in naj se izogibajo predelani hrani. Poleg tega je bolnike potrebno opozoriti tudi na higieno pri pripravi hrane in pri uživanju hrane zunaj doma, saj črevesne okužbe s hrano lahko izzovejo ponoven zagon bolezni. Po posvetu z zdravnikom se svetuje tudi uporaba prehranskih dopolnil, predvsem vitamina D in kalcija, po potrebi tudi železa, kalija, magnezija, cinka, selena, folne kisline ter posameznih vodotopnih in maščobotopnih vitaminov. Največkrat dodajamo pripravke enteralne prehrane, ki vsebujejo najpomembnejša makro- in mikrohranila.

Z ustreznim individulanim prehranskim načrtom in prehransko podporo želimo najpomembnejši cilj – normalno rast in razvoj otrok in mladostnikov s KVČB.

Zaključki:

• Bolniki s KVČB so pogosto podhranjeni, zato potrebujejo, še zlasti v času zagona bolezni, natančno oceno prehranskega stanja in ustrezno prehransko podporo • V času zagona Chrohnove bolezni se svetuje kot prvo izbirno terapijo uporabo enteralne prehrane, ki dokazano zdravi aktivno vnetje črevesa v 60–90 %.

• Bolniki v remisiji naj uživajo zdravo, raznoliko prehrano. Izločijo pa naj živila, ki jim povzročajo težave (slabost, bolečine v trebuhu, driske).

• Prehrana naj se predpisuje individualno s timsko obravnavo (bolniki, zdravnik gastroenterolog, klinični dietetik), kar je še posebej pomembno v primeru, ko so bolniki prehransko ogroženi ali pa imajo dodatne prehranske omejitve (npr. intoleranca na laktozo, prehranske alergije..)

• Bolnik naj se z zdravnikom posvetuje tudi o smiselnosti uživanja prehranskih dopolnil, zlasti vitamina D in kalcija.

42

Literatura: 1. Delovna skupina za pripravo D-A-CH Referenčnih vrednosti za vnos hranil, 2004. Referenčne vrednosti za vnos hranil (prevod iz nemškega jezika), Ljubljana: Ministrstvo za zdravje.

2. Dignass, a et al., 2010. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. Journal of Crohn’s & colitis, 4(1), str. 28–62.

3. Fidler Mis, N., Kobe, H. & Benedik, E., 2014. Pitje sladkih pijač pri slovenskih mladostnikih. Zdravniški vestnik, v postopku revcenzije.

4. Koletzko, B., Cooper, P., Makrides, M., Garza, C. in Uauy R. (uredniki). Pediatric Nutrition in Practice. Karger, Nestle Nutrition Institute, Basel, 2008.

5. Olendzki, B.C. et al., 2014. An anti-inflammatory diet as treatment for inflammatory bowel disease: a case series report. Nutrition journal, 13(5), str. 1–7.

6. Ruemmele, F.M. et al., 2014. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. Journal of Crohn’s & colitis.

7. Travis, S.P.L. et al., 2008. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. Journal of Crohn’s & colitis, 2(1), str. 24–62.

43

Parenteralna prehrana pri bolnikih s KVČB Nada Rotovnik Kozjek

14

Uvod Podhranjenost, pomanjkanje posameznih makrohranil, mikrohranil (vitaminov, mineralov in elementov v sledovih) ter tekočinske motnje so pogost problem pri bolnikih s KVČB. Pri bolnikih, ki imajo napredovalo obliko KVČB in/ali so operativno zdravljeni, se lahko pojavi tudi odpoved prebavil tipa 3.

Prehranska obravnava bolnikov s KVČB in uporaba parenteralne prehrane Incidenca podhranjenosti pri bolnikih s KVČB je po raznih podatkih lahko tudi zelo visoka, pri bolnikih s Chronovo boleznijo opisujejo incidenco od 25 pa kar do 85 %. Podhranjenost močno pripomore k razvoju kaheksije pri bolnikih s KVČB. K razvoju katabolnega stanja presnove in izgubi funkcionalne mase pripomore tudi uporaba nekaterih zdravil, na primer steroidov.

Bolniki s KVČB so torej skupina bolnikov, ki je močno prehransko ogrožena, zato je med zdravljenjem te skupine bolezni nujna prehranska obravnava. Pri tistih bolnikih, kjer je prehranska ogroženost visoka in je hkrati prisotna tudi delna ali popolna odpoved prebavil (tip 2 ali 3), je potreben vnos energijskih in hranilnih substratov ter tekočine s parenteralno prehrano. Evropsko združenje za klinično prehrano je leta 2009 izdalo smernice za parenteralno prehrano v gastroeneterologiji, ki zajemajo tudi z dokazi podprta priporočila za parenteralno prehrano pri bolnikih s KVČB. Osnovno izhodišče za uporabo parenteralne prehrane je, da jo uporabimo takrat, kadar oralen ali enteralen vnos hrane ni možen ali je nezadosten in je bolnik podhranjen oziroma mu grozi podhranjenost. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.

Enota za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana

44

Uporaba parenteralne prehrane je nujna, kadar se zaradi bolezenskih ali terapevtskih procesov (na primer operativni posegi) razvije odpoved črevesja. Najpogostejša indikacija za dolgotrajno uporabo parenteralne prehrane je odpoved črevesja tipa 3 zaradi sindroma kratkega črevesja. Pri obravnavi bolnikov z odpovedjo črevesja in njeni terapiji s parenteralno prehrano je potrebno upoštevati diagnostične kriterije in priporočila za parenteralno prehrano pri odpovedi črevesja.

Pri perioperativni uporabi parenteralne prehrane pri bolnikih s KVČB je potrebno upoštevati priporočila za uporabo parenteralne prehrane pri kirurških bolnikih. Pri bolnikih s KVČB, ki so podhranjeni in imajo nezadosten peroralni vnos hrane z normalno ali enterano prehrano, je potrebna preoperativna priprava z ustrezno parenteralno prehrano 7–10 dni. Pooperativno uporabimo parenteralno prehrano vedno, kadar je bolnik podhranjen ali pa je njegov prehranski status še normalen, vendar zaradi prehodne odpovedi črevesja ne bo sposoben normalnega vnosa hrane več kot 7–10 dni. Parenteralno prehrano po operaciji ukinemo šele takrat, kadar bolnik s peroralnim vnosom hrane pokrije vse energetske in hranilne potrebe. Ob tem je nujno spremljanje bolnikovega prehranskega stanja in utilizacijo vnešenih hranil glede na bolnikovo presnovno stanje in funkcionalno stanje prebavil. Ker je pri pooperativnih bolnikih s KVČB pogosto prisotna malabsorbcija in/ali sindrom KČ, se je potrebno zavedati, da ni nujno, da so bolniki zadostno energijsko in hranilno pokriti, četudi je peroralni vnos hrane zadosten. Dokler peroralni vnos ni zadosten, naj bolnik dobiva ustrezno dopolnilno parenteralno prehrano. Na ta način preprečimo razvoj podhranjenosti, funkcionalno propadanje in zaviramo napredovanje kaheksije pri bolnikih s kahektičnimi presnovnimi spremembami.

Pot vnosa (žilni dostop) parenetralne prehrane izberemo glede na bolnikovo klinično stanje in predviden čas trajanja parenteralne prehrane.

Ker izbira žilnega dostopa vpliva na izbiro parenteralnih hranil raztopin, naj bo to premišljena odločitev.

Pri izbiri hranilne raztopine, ki jo bomo uporabili za parenteralno prehrano, upoštevamo enake kriterije kot pri drugih bolezenskih stanjih, ki potrebujejo parenteralni vnos hranil. Pred začetkom prehranske terapije je potrebna prehranska obravnava, ki poteka po enakih načelih kot vsaka druga medicinska obravnava, preden predpišemo določeno

45

terapijo. Terapija s parenteralno prehrano zahteva natačen nadzor in ustrezno prilagajanje parenteralnega vnosa energije in hranil.

Kadar se pri bolnikih s KVČB razvije odpoved prebavil tipa 2 ali 3, so ti bolniki kadidati za parenteralno prehrano na domu in potrebujejo obravnavo v ustrezni specializirani skupini.

Zaključek Parenteralna prehrana predstavlja pot vnosa hranil za tiste bolnike s KVČB, kadar peroralni vnos hranil ni možen zaradi delne ali popolne odpovedi prebavil. Parenteralna prehrana pri bolnikih s KVČB predstavlja parenteralno terapevtsko pot med zdravljenjem osnovnega bolezenskega stanja s specifično terapijo ali trajno terapijo pri odpovedi prebavil zaradi posledic same bolezni in/ali njenega zdravljenja. Pri izvajanju parenteralne prehrane upoštevamo klinično stanje bolnika in strokovna priporočila za terapijo s parenteralno prehrano v različnih bolezenskih stanjih.

Literatura: 1. ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2009; 28:359–479.

2. ESPEN endorsed recommendations: Definition and classification of intestinal failure in adults Clinical Nutrition 2015;34: 171–180.

46

Priprava bolnika s KVČB na operativni poseg v družinski medicini Tatjana Cvetko

15

Povzetek: Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je dolgotrajna vnetna bolezen črevesja in bolniki pogosto tekom zdravljenja poleg protivnetnih zdravil potrebujejo tudi operativno zdravljenje. Operacije so praviloma načrtovane in potrebujejo posebno pripravo na operacijo, ki vključuje tako specialiste za KVČB – gastroenterologe in abdominalne kirurge ter zdravnika družinske medicine, ki pristopajo k bolniku celostno in multidisciplinarno. Dobro informiran bolnik je opolnomočen bolnik.

Ključne besede: KVČB, Crohnova bolezen, priprava bolnika na operacijo črevesja, multidisciplinarni pristop

Kronična vnetna bolezen črevesja in kirurško zdravljenje KVČB je dolgotrajna bolezen, ki bolnika spremlja vrsto let, pogosto od njegove mladosti ali otroštva. Crohnova bolezen (CB) in ulcerozni kolitis (UK) sta glavna predstavnika vnetne bolezni črevesja, v isto skupino vnetnih črevesnih bolezni spada tudi intermediarni sindrom.

Bolezen zdravimo s protivnetnimi zdravili kot so aminosalicilati, imunosupresivi, kortikosteroidi in biološkimi zdravili, zaradi zapletov bolezni pa je potrebno tudi kirurško zdravljenje. Raziskave kažejo, da tretjina bolnikov s CB potrebuje operativno zdravljenje v obdobju prvih 5 let po postavitvi diagnoze (1). Raziskava o pogostnosti obravnave bolnikov s KVČB v ambulantah družinske medicine v Sloveniji leta 2013 je pokazala, da pogostnost operativnih posegov narašča z dolžino trajanja bolezni, kar sovpada s podatki iz drugih držav. Operiranih je bilo 16,5 % bolnikov s KVCB, torej vsak šesti bolnik. Več je bilo operiranih bolnikov s CB (28,5 %) kot pa bolnikov z UK (6,8 %), kar je pričakovano glede na naravo bolezni. Kronična vnetna črevesna bolezen skoraj nikoli ni lahka mag. Tatjana Cvetko, dr.med.

Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

47

bolezen. Pogosto poteka z akutnimi ali kroničnimi zapleti in tekom zdravljenja se bolnikom pogosto omenja tudi možnost kirurškega zdravljenja ob pojavu krvavitev, fistul, stenoz. Spremljanje bolnika s KVČB zahteva od zdravstvenega osebja veliko usmerjenega znanja o bolezni in obilo empatije v času negotovosti in pričakovanja rezultatov preiskav, ki bodo mogoče odločilni za napotitev na operacijo. Zaradi kroničnega poteka bolezni in zahtevnosti operativnih posegov bolniki potrebujejo posebno pozornost pri pripravi na operacijo. Skupaj z bolnikom sledimo cilju operativnega zdravljenja, da s posegom izboljšamo njegovo zdravje in predvsem izboljšamo kakovost njegovega življenja.

Obdobje priprave na operacijo V življenju bolnika s KVČB se v procesu zdravljenja pojavljajo vsaj 3 ključne osebe, s katerimi se bo pogovarjal o operativnem zdravljenju svoje bolezni.

Specialist gastroenterolog bolnika spremlja skozi bolezen in njene zaplete, ki se nanašajo na neobvladljivost vnetnega dogajanja ali na zaplete vnetnega dogajanja kot so strikture, stenoze, fistule črevesja, ki povzročajo krče in pogosta odvajanja ter mogoče vplivajo na rast in razvoj pri otrocih ali so vzrok splošne oslabelosti. Ko bolniku gastroenterolog predlaga kirurško zdravljenje, se morata pogovoriti o namenu in ciljih operacije ter pričakovanem izhodu kirurškega zdravljenja za nadaljnje vodenje bolezni. Običajno ga tudi seznani s posegi, ki so potrebni in obetajo izboljšanje njegove bolezni. Bolniku pripravi vso potrebno medicinsko dokumentacijo, izvide slikovnih preiskav ter specifičnih laboratorijskih preiskav ter ga napoti h kirurgu. Praviloma se o večjih posegih pri bolniku odločajo konziliarno gastroenterologi in kirurgi, ki se skupaj dogovorijo o optimalni poti zdravljenja.

Zdravnik družinske medicine spremlja bolnika in njegovo zdravljenje KVČB pri specialistih in se vključuje v proces priprave na operacijo. Bolniku nudi psihološko podporo in mu pomaga razjasniti dileme ob odločanju za operacijo s stališča zdravljenja in strahov, ki so povezani tako z operacijo, morebitnimi bolečinami ter oskrbo po operaciji. Uredi vse potrebno za odsotnost iz delovnega ali šolskega, študijskega okolja in poskuša učvrstiti socialno mrežo svojcev in prijateljev, ki bodo bolniku v oporo v času operacije in po njej. Opredeliti je potrebno tudi informacijsko mrežo in pretok informacij ob zapletih ali v primeru potrebe po

48

razgovoru tekom zdravljenja. V okviru telesne priprave na poseg oceni njegovo telesno kondicijo in prehransko stanje, izključi morebitno slabokrvnost ter poskrbi za zdravljenje sočasnih bolezni. V duhu timskega pristopa v pripravo vključuje tudi svoje sodelavce, sestro v ambulanti in po potrebi patronažno sestro na terenu.

Zdravnik družinske medicine tudi formalno izda napotnico za zdravljenje pri kirurgu in ob pripravljeni specialistični dokumentaciji in pred napovedanim sprejemom pripravi še svojo dokumentacijo po protokolu priprave bolnikov na operativni poseg. Izpolni vprašalnik z napotno diagnozo in navede morebitne sočasne bolezni, izpolni listo o zdravilih, ki jih bolnik prejema, o alergijah in razvadah. V protokol priprave spada tudi pregled in izvidi laboratorijskih preiskav, kjer lahko glede na starost izbere kronično bolezen s širšim izborom preiskav in mogoče k seriji preiskav vseeno doda še kazalce vnetja, npr. vsaj CRP, saj je bolezen vnetne narave, je pa sicer protokol ne predvideva (3).V procesu priprave bolnika na operacijo upoštevamo tako psihično kot telesno pripravo na poseg.

Abdominalni kirurg je sicer glavni akter v zgodbi operativnega zdravljenja pri bolniku s KVČB, ki pa običajno prevzame bolnika le v začasno oskrbo. Bolnik se k njemu javi z vso medicinsko dokumentacijo, da ob pregledu razjasnita stanje bolezni, razloge za operativno zdravljenje, način in potek operacije ter pričakovani izhod zdravljenja. Pomembno je, da v razgovoru o dilemah razjasni tudi tveganja in morebitne zaplete.

Večina kirurških posegov pa je praviloma načrtovanih, zato bolnika lahko ustrezno pripravimo na poseg. Tudi v Sloveniji se uveljavlja klinična pot priprave na operacije črevesja po programu pospešenega okrevanja po operaciji, kjer priprava na operacijo črevesja poteka multidisciplinarno in vključuje zaporedno usklajene postopke obravnave, kjer sodelujejo kirurg – operater, anesteziolog, medicinska sestra – koordinator zdravstvene nege, sestre na oddelku, sestre za obvladovanje bolečine, dietetik in fizioterapevt. Skozi program klinične poti je poudarek na celostni obravnavi pacienta, ki združuje delo celotnega zdravstvenega tima s poudarkom na dobrem sodelovanju. Bolnik je povabljen na obisk na kirurški oddelek, kjer spozna osebje in postopke pred, med in po operaciji ter ima priložnost, da razjasni tudi vse dileme, ki se mu pojavljajo v zvezi z operacijo. Oceni se prehransko stanje bolnika in po potrebi se uvede prehransko podporo z beljakovinskimi napitki za optimalno telesno pripravo na operacijo (4).

49

Optimalno pripravljen bolnik seveda pred operacijo potrebuje ustrezno slikovno diagnostiko in oceno prehranskega stanja ter se mu po potrebi uvede predoperativno prehransko podporo, saj rezultati kažejo, da prenizka telesna teža, izguba telesne teže za desetino in hipoalbuminemija povečajo tveganje za postoperativne komplikacije in venske trombembolizme (5).

Pomembno je, da se z bolnikom pogovori o pričakovanem izhodu po operaciji in možnih tveganjih ter razloži postopke obvladovanja bolečine ter ostale posebnosti zdravljenja takoj po operaciji (ev. stoma, katetri, kompresijske nogavice..).

Bolnik dobi splošna navodila za sprejem v pisni obliki o stvareh, ki naj jih prinese s seboj v bolnico in o osebni higieni ter poteku čiščenja črevesja pred operacijo. Ob sprejemu pred operacijo bolnik tudi podpiše informirani pristanek na operativni poseg in s podpisom potrdi, da je bil o zdravljenju in tveganjih ustrezno seznanjen (5).

V primerih akutnega zapleta bolezni – krvavitve, vnetja, zapore črevesja je operacija nujna in ni posebnega časa za pripravo.

Informiran bolnik je opolnomočen bolnik Obdobje odločanja o operaciji je stresno za bolnika in njegove svojce.

Pomembno je, da imamo ves čas priprta vrata za morebitna vprašanja, ki se bolniku porajajo, saj medsebojno zaupanje in dobra informiranost omogočata tudi dobro sodelovanje. O operacijah, prednostih in slabostih se bolniki posvetujejo s strokovnjaki – specialisti osebno, sodobna informacijska tehnologija pa nam preko svetovnega spleta omogoča, da bolnik s prebiranjem informacij postane e-ekspert za svojo bolezen. Tudi društva in združenja za KVČB, ki so v svetu zelo aktivna, na svojih spletnih straneh ponujajo vrsto informacij in skrbijo za dobro ozaveščanje in informiranje bolnikov, da se lahko seznanijo z operacijami in tveganji.

Večina informativnih gradiv je v angleščini(6). Bolniki iščejo informacije tudi pri tistih, ki so operacije že sami prestali. Bolnik bolniku lahko razkrije tiste podrobnosti, ki ostajajo običajno skrite očem strokovnjakov.

V spletni klepetalnici Moj kronček imajo bolniki preko foruma možnost in priložnost, da izmenjajo izkušnje z bolniki, ki so operacijo že prestali in mogoče razrešijo še tiste dileme, ki so jim ostale po razgovorih s specialisti gastroenterologi, kirurgi in zdravniki družinske medicine (7). Na

50

spletni strani slovenskega društva za KVČB kvcb@info.si najdejo veliko koristnih informacij tudi v slovenščini (8).

Zaključek Pred operacijo na črevesju pred nami stoji predvsem bolnik, bolnik s KVČB, bolnik s svojo zgodbo, s svojimi strahovi in svojimi pričakovanji.

V obdobju priprave in operativnega zdravljenja nas bolnik potrebuje in poslanstvo nas zdravnikov je, da ga na njegovi poti zdravljenja podpremo s svojim znanjem in tudi s svojim srcem.

Literatura: 1. Spinelli A, Allocca M, Jovani M, Danese S. Reviewarticle: optimal preparationfor surgery in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2014;40(9):1009–22.

2. Baraga D, Cvetko T, Ferkolj I. Bolniki s KVČB in družinska medicina V: Urlep D.ur.: Zbornik prispevkov 4. Slovenski simpozij o KVČB z mednarodno udeležbo. Ljubljana,2014.

3. Priprava bolnika na operativni poseg. http://med.over.net/clanek/i20066/< 11.9 2015>).

4. Lavtižar J, Torkar A, Rems M. Timski pristop pri pripravi pacienta na operativni poseg resekcija raka na debelem črevesu, po programu pospešenega okrevanja – fasttrack = Team approachforcoloncancersurgery on enhancedrecoveryprogramme. Medicinske sestre in babice – znanje je naša moč [Elektronski vir]. V: Majcen Dvoršak S. ur.: 7. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije, Ljubljana. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Ljubljana: 2009: Str. 332F [5 str.]

5. Priprava pacienta na operativni poseg. http://www.sb-je.si/wp-content/uploads/2013/02/Priprava-pacienta-na-operativni-poseg.pdf<11.9.2015> 6. Surgery for Crohn’s disease . Crohn’s and Colitis UK Information Sheet. www. crohnsandcolitis.org.uk.<14.9.2015>.

7. Moj kronček – forum http://kroncek.mojforum.si/<11.9.2015> 8. kvcb@info.si<11.9.2015>

51

Kirurško zdravljenje Crohnove bolezni Franc Jelenc

16

Crohnova bolezen je najpogostejša kronična vnetna črevesna bolezen.

Prizadene predvsem mlado populacijo in ima nepredvidljiv potek. Zdravljenje bolezni je konzervativno in kirurško. Le majhen odstotek bolnikov je brez simptomov po ugotovitvi bolezni, pri večini (80 %) je potrebna operacija v prvem ali drugem desetletju bolezni. Pri zdravljenju bolnikov s Crohnovo boleznijo je potreben multidisciplinarni pristop gastroenterologov, kirurgov, radiologov in drugih specialistov.

Operativno zdravljenje je potrebno pri zapletih bolezni, ki ogrožajo življenje bolnikov (perforacija, toksični megakolon, krvavitev, ileus), pri septičnih zapletih (abscesi, fistule), pri kroničnem ileusu, ponovitvah bolezni in pri spremembah na koži, očeh in sklepih, ki ne odgovarjajo na konzervativno zdravljenje.

Največkrat sta zaradi Crohnove bolezni prizadeta končni del ileuma in cekum (40 %), v 30 % je prizadeto samo tanko črevo, v 20 do 25 % debelo črevo in v 5 do 10 % danka s perianalnim predelom.

Po histopatoloških kriterijih ločimo tri oblike bolezni: fibrozirajočo obliko bolezni, bolezen, ki povzroča fistule in agresivno vnetno obliko bolezni. Pri fibrozirajoči obliki se pojavljajo stenoze, ki povzročajo zaporo črevesa in jih je potrebno kirurško zdraviti. Pri Crohnovi bolezni, ki se manifestira s fistulami in abscesi pridejo v poštev tudi perkutane drenaže ob intenzivnem konzervativnem zdravljenju in pogosto tudi kirurški poseg. Pri agresivni vnetni obliki je indicirano predvsem imunosupresivno zdravljenje.

V redkih primerih se bolezen manifestira z znaki akutnega vnetja slepiča, vendar pri operaciji najdemo vnetje končnega dela ileuma. Kirurška resekcija je indicirana pri lokalizirani obliki Crohnove bolezni v ileocekalnem predelu, ki povzroča stenozo. doc. dr. Franc Jelenc, dr. med.

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana

52

Zaradi vnetnih sprememb in abscesov nastajajo fistule, ki jih najdemo pri tretjini bolnikov operiranih zaradi Crohnove bolezni. Najpogostejše so fistule med posameznimi deli črevesa, ki povzročajo dehidracijo, driske in znake podhranjenosti. Enterovezikalne fistule povzročajo pnevmaturijo, fekalurijo in vnetja sečil.

Diagnostika fistul je odvisna od lokalizacije. V poštev pridejo rentgenske kontrastne preiskave, fistulografije, CT ter MRI preiskave.

Enteroenteralne fistule oskrbimo z resekcijo prizadetega dela črevesa.

Pri fistulah med tankim in debelim črevesom lahko ustje fistule na debelem črevesu izrežemo in steno prešijemo, če na sluznici ni znakov Crohnove bolezni. Tudi fistule med črevesom in mehurjem oskrbimo tako, da reseciramo oboleli del črevesa, steno mehurja pa prešijemo.

Resekcije črevesa morajo biti varčne, da se izognemo sindromu kratkega črevesa.

Pri prizadetosti več delov tankega črevesa in pri kratkih stenozah se odločamo za strikturoplastiko in dilatacije. Strikturoplastiko naredimo tako, da vzdolžno incidiramo zoženi del črevesa in ga nato prečno zašijemo (po Heineke-Mikulitzu).

Najhujši zaplet Crohnove bolezni je toksični megakolon. V tem primeru je potrebno intenzivno nadomeščanje tekočin, dajanje širokospektralnih antibiotikov in kortikosteroidov. Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje so perforacija, huda krvavitev in progresivna dilatacija debelega črevesa. Pri operaciji naredimo koloproktektomijo s terminalno ileostomo.

Po letu 1990, ko so se uveljavile laparoskopske operacije debelega črevesa so bila objavljena prva poročila o laparoskopsko asistiranih resekcijah črevesa pri Crohnovi bolezni. Laparoskopski posegi omogočajo hitrejše okrevanje po operaciji.

Prevalenca raka debelega črevesa in danke je je pri Crohnovi bolezni ocenjena na 1,8 %. Tveganje za nastanek raka narašča s trajanjem bolezni, razširjenostjo bolezni, družinsko obremenitvijo z rakom debelega črevesa in danke in spremljajočim sklerozirajočim holangitisom.

Pri otrocih s Crohnovo boleznijo pred puberteto ali v puberteti je ob optimalni konzervativni terapiji zaostajanje v rasti indikacija za operacijo.

Bolnike, pri katerih je potreben elektivni poseg, moramo na operacijo pripraviti. Ti bolniki so namreč zaradi dolgotrajnega zdravljenja imuno-

53

kompromitirani in podhranjeni (bolniki, ki izgubijo v zadnjih treh mesecih 10 % telesne teže so podhranjeni). Prehrambeni status moramo pred operacijo popraviti z enteralno in parenteralno prehrano.

Zdravljenje s kortikosteroidi, ki traja več kot šest tednov, je dejavnik tveganja za zaplete po operaciji. Po zdravljenju z anti-TNF zdravili opisujejo več zapletov po operacijah, medtem, ko je uporaba tiopurinov varna.

Pri podhranjenih bolnikih, pri katerih je operacija nujna, se odločamo za resekcije črevesa, drenaže abscesov in stome. Anastomozo naredimo v drugi fazi.

Crohnova bolezen rektuma in perianalnega predela močno vpliva na kakovost življenja bolnikov. Pojavljajo se fistule, ulkusi, abscesi in strikture.

Sodoben pristop obsega medikamentozno zdravljenje (imunosupresivi, anti-TNFα) in minimalno invazivne posege, da ohranimo kontinenco. Fistule so lahko enostavne ali kompleksne in se pojavljajo pri 90 % bolnikov s Crohnovo boleznijo rektuma. Prognoza fistul je odvisna od prizadetosti rektuma. Rektovaginalne fistule vplivajo na kontinenco in povzročajo disparevnijo. Zdravljenje fistul je kirurško. Abscesi so pogosto začetna stopnja fistul in jih je potrebno kirurško oskrbeti.

Namen kirurškega zdravljenja je ob najmanjšem tveganju z enim posegom ublažiti simptome in doseči remisijo bolezni. Zaradi priprave bolnika na operacijo, odločitve za čas operacije in zdravljenja po operaciji ti bolniki spadajo na kirurške oddelke, kjer imajo največ izkušenj s kirurškim zdravljenjem vnetnih črevesnih bolezni.

54

Kirurško zdravljenje ulceroznega kolitisa Aleš Tomažič, Gregor Norčič, Jan Grosek, Franc Jelenc 17

18

19

20

Kljub zdravljenju z zdravili, približno 20 do 30 % bolnikov z ulceroznim kolitisom potrebuje tudi kirurško zdravljenje. Glede na indikacije za kirurško zdravljenje bi lahko kirurške posege pri ulceroznem kolitisu razdelili na nujne in elektivne kirurške posege. Življenje ogrožajoči zapleti fulminantnega kolitisa in hude oblike ulceroznega kolitisa, ki se ne odzivajo na intenzivno zdravljenje z zdravili, zahtevajo nujen kirurški poseg.

Na drugi strani sta neodzivnost ali intoleranca na dolgotrajno zdravljenje z zdravili in displazija ali kolorektalni rak glavna vzroka za elektiven kirurški poseg. Odlašanje s kirurškim posegom lahko zviša tveganje za pooperativne zaplete in smrtnost, ki se je v zadnji desetletjih sicer znižala pod 1 %.

Na izbiro vrste kirurškega posega vpliva več dejavnikov; najpomembnejši med njimi so indikacija za operacijo (nujna ali elektivna), pridružene bolezni ali stanja bolnika in izkušenost kirurga.

Načela kirurškega zdravljenja Osnova kirurškega zdravljenja v akutnih primerih je ohranitev življenja in zdravja bolnika z odstranitvijo nevarnosti, ki jo takemu bolniku predstavlja vnetno spremenjen kolon. Praviloma zaradi tega pri večini bolnikov pride v poštev subtotalna ali totalna kolektomija z začasno terminalno ileostomo. Rektuma pri teh bolnikih ne odstranjujemo, saj bi bila formacija rezervoarja pri akutnih bolnikih povezana s prevelikim tveganjem za krvavitev, septične zaplete v mali medenici in poškodbe živčevja. Kasneje, ko si bolnik popolnoma opomore, lahko z znižanim doc. dr. Aleš Tomažič, dr. med.

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana Gregor Norčič, dr. med.

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana Jan Grosek, dr. med.

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana doc. dr. Franc Jelenc, dr. med.

Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana

55

tveganjem naredimo restorativni elektivni poseg (odstranitev rektuma, formiranje J rezervoarja in anastomozo med anusom in rezervoarjem.

Standarden elektivni kirurški poseg pri bolnikih z ulceroznim kolitisom je proktokolektomija s formiranjem anastomoze med rezervoarjem ileuma in anusom (IPAA, angl. »Ileal Pouch Anal Anastomosis«). Operacijo lahko naredimo v eni ali dveh fazah. Večina avtorjev zagovarja dvofazni poseg, pri katerem na koncu prve operacije naredimo tudi protektivno bipolarno ileostomo, ki jo v drugi operaciji zapremo. Z začasno ileostomo zmanjšamo nevarnost septičnih zapletov v mali medenici in posledično zmanjšamo tveganje za slabo delovanje rezervoarja. V zadnjem času postaja metoda izbora v številnih centrih laparoskopska proktokolektomija, ki omogoča hitrejše okrevanje in zgodnejše zapiranje ileostome. Kljub opisanemu standardnemu zdravljenju se pri posebej izbranih primerih lahko odločimo za nekoliko manjši operativni poseg – totalno kolektomijo in ileorektoanastomozo. V teh primerih moramo skrbno nadzorovati sluznico rektuma zaradi perzistentne nevarnosti za nastanek raka.

Zapleti po operaciji Proktokolektomija je poseg, ki ga pogosto spremljajo kratkoročni in dolgoročni zapleti. Ileus tankega črevesa se v zgodnjem pooperativnem obdobju pojavi pri približno 15 % bolnikov, kot pozen pooperativni zaplet pa pri 30 % bolnikov. Okužba v mali medenici je najhujši zgodnji zaplet in predstavlja glavni vzrok za odpoved delovanja rezervoarja. Do okužbe pride pri približno 20 % bolnikov; večja je nevarnost pri bolnikih, ki pred operacijo prejemajo korikosteroide ali infliximab. Med poznimi zapleti so poleg ileusa najpogostejše stenoze anastomoze, vnetje rezervoarja (pouchitis), odpoved delovanja rezervoarja (angl. »pouch failure«), seksualna disfunkcija in pri ženskah neplodnost. Po IPAA je neplodnost trikrat pogostejša kot v ostali populaciji.

Zaključek Z uvedbo bioloških zdravil se je spremenilo zdravljenje ulceroznega kolitisa in posledično je redko potrebno bolnike operirati urgentno in narediti urgentno kolektomijo. Dolgoročna učinkovitost bioloških zdravil pa še ni tako nesporno dokazana, poleg tega je takšno zdravljenje drago in s seboj prinaša več pooperativnih zapletov. Kirurško zdravljenje

56

ima še vedno, kljub biološkim zdravilom, pomembno vlogo v zdravljenju ulceroznega kolitisa. Z izboljšanjem kirurške tehnike, stopenjskimi operacijami in uvedbo minimalno invazivnega laparoskopskega pristopa se je zmanjšala pooperativna obolevnost in izboljšali dolgoročni rezultati.

Odločitev o načinu zdravljenja je pogosto zahtevna, zato je pomembno, da jo sprejmemo v okviru multidisciplinarnega konzilija, kjer morata nujno sodelovati internist in kirurg.

Literatura 1. Ordas I, Eckmann L, Talamini M et al. Ulcerative colitis. Lancet 2012; 380: 1606–19.

2. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 2: Current management. Journal of Crohn’s and Colitis 2012; 6: 991–1030.

3. Andersson P, Soderholm JD. Surgery in ulcerative colitis: indication and timing.

Dig Dis 2009; 27: 335–340.

4. Randall J, Singh B, Warren BF et al. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. Br J Surg 2010; 97: 404–409.

5. Biondi A, Zoccali M, Costa S et al. Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era. World J Gastroenterol 2012; 18(16): 1861–1870.

57

Prikaz primera: Novoodkrita KVČB pri starostniku kot vzrok pozitivnih hematestov blata Polona Lampič

21

Izvleček S staranjem prebivalstva se veča število novoodkritih primerov kronične vnetne črevesne bolezni pri starostnikih. Predstavila bom primer starejše bolnice, pri katerih smo najverjetneje na novo odkrili KVČB zaradi pozitivnega hematesta blata.

Abstract Number of newly discovered cases of inflammatory bowel disease in elderly patients is increasing as the population ages. This case report will show a case of an elderly patient with probable new diagnosis of IBD due to postive faecal occult blood test.

Uvod Kronične vnetne črevesne bolezni ponavadi obravnavamo kot bolezni mlajših odraslih. Toda 10–15 % KVČB je novoodkritih pri starejših od 60 let, 10–30 % bolnikov s KVČB pa je starejših od 60 let. (1) Literatura omenja tudi novoodkrite primere Crohnove bolezni v starosti 91 in 95 let.

(2,3) Diagnoza KVČB pri starostnikih je težja kot pri mlajših bolnikih, saj so pri starostnikih pogostejša obolenja, ki so lahko podobna KVČB, predvsem ishemični kolitis, divertikulitis ter z NSAR povzročen enterokolitis.

(4) Tudi zdravljenje KVČB pri starejših predstavlja težavo predvsem zaradi komorbidnosti, napačne diagnoze, interakcij med različnimi zdravili, slabše mobilnosti in kognicije. (1,4) Predstavila bom primer bolnice, pri katerih je bila najverjetneje odkrita KVČB zaradi pozitivnega hematesta blata.

Polona Lampič, dr. med.

Diagnostični center Bled, Pod skalo 4, 4260 Bled

58

Primer 1 78-letna pacientka je bila poslana na koloileoskopijo zaradi mikrocitne anemije. 3 mesece pred tem je bila pregledana v urgentni internistični ambulanti regionalne bolnišnice zaradi paroksizmalne atrijske fibrilacije. Prejela je ustrezno terapijo, zaradi nevarnosti trombembolije ob spremljajočih boleznih (arterijska hipertenzija, srčno popuščanje) je prejela antikoagulantno zaščito z rivaroksabanom. 2 meseca po pričetku jemanja rivaroksabana je bila spet pregledana v urgentni internistični ambulanti, tokrat zaradi simptomatske anemije s hemoglobinom 71 g/L. Hematest blata je bil pozitiven. Pacientki so opravili urgentno gastroskopijo, ki ni pokazala vira krvavitve. Prejela je 3 enote koncentriranih eritrocitov, nato je bila odpuščena domov, predpisana ji je bila substitucijska terapija z železom, namesto rivaroksabana pa je kot antikoagulantno zaščito prejela apiksaban. Svetovana je bila koloileoskopija. V mesecu dni se je anemija skoraj popravila, ob pregledu je bil Hb 110 g/L. Pacientka je zanikala kakršnekoli težave s prebavo. Bolečin v trebuhu ni imela. Občasno je opažala temnejše blato, ni pa opazila krvi na blatu.

Pri endoskopskem pregledu je bilo debelo črevo normalno, brez endoluminalnih rašč ali sprememb sluznice, v terminalnem ileumu pa so bile vidne številne na dotik krvaveče erozije. Endoskopist je ocenil, da gre za endoskopsko sliko Crohnove bolezni. Pacientki smo predpisali terapijo – budesonid in mesalazin ter svetovali nadaljevanje terapije z železovimi pripravki do zapolnitve zalog železa. Svetovana je bila kontrola v gastroenterološki ambulanti. Pacientki smo svetovali še MR enterografijo. Histološki izvid biopsij odvzetih iz terminalnega ileuma je pokazal, da gre za epiteloidnocelični granulom, kar je značilna sprememba za Crohnovo bolezen.

Razprava Pacientka je poiskala pomoč zaradi simptomatske anemije, ki je bila posledica krvavitev iz erozij v terminalnem ileumu. Antikoagulanti lahko povzročijo krvavitve iz že prej prisotnih lezij. Viri krvavitev iz spodnjih prebavil so: divertikli, hemeroidi, angiodisplazija in ishemične lezije ter vnetne črevesne bolezni. (5) Pri pacientki se je stanje stabiliziralo ob menjavi antikoagulantne terapije. Apiksaban naj bi povzročal manj krvavitev iz GIT kot varfarin in ostali novi antikoagulanti. (5,6) Pacientka je prejela tudi substitucijsko terapijo s parenteralnim in enteralnim železovim

59

pripravkom, tako da je nivo hemoglobina narastel, gospa pa ni imela več subjektivnih težav. Crohnova bolezen je bila pri njej odkrita naključno.

Zato smo se odločili, da gospo pošljemo še na MR enterografijo, nato pa bo opravljala redne kontrole v gastroenterološki ambulanti. Zdraviti smo jo pričeli s kombinacijo budesonida ter mesalazina.

Simptomi, zaradi katerih starejši bolniki poiščejo pomoč, so sicer podobni kot pri mlajših bolnikih s KVČB. Pri starejših so glavna težava predvsem driske, za razliko od mlajših bolnikov imajo manj težav z bolečinami v trebuhu, izgubo telesne mase in presenetljivo manj anemij. (1,4) Študije so pokazale, da so starejši bolniki z novoodkrito Crohnovo boleznijo potrebovali manj operacij kot mlajši, kar kaže na blažji potek KVČB pri starejših, čeprav je lahko prvi zagon bolezni zelo hud. (1,4) Posebno težavo pa povzroča zdravljenje, saj je treba biti pozoren na spremljajoče bolezni ter interakcije med zdravili. Prvo zdravilo izbire pri blagih in srednje hudih oblikah KVČB so aminosalicilati (mesalazin). Druga skupina zdravil so steroidi, ki pa pri starejših bolnikih povzročajo hujše neželene učinke kot pri mlajših. (7) Imunomodulatorska zdravila (azatioprin, ciklosporin in metotreksat) imajo pri starejših bolnikih podoben profil varnosti kot pri mlajših, čeprav nekatere študije kažejo, da prihaja pri starejših bolnikih do več resnih okužb. (4,7) Podobno velja tudi za biološka zdravila.

Operativno zdravljenje pa je zaradi komorbidnosti še posebej tvegano, tako da mora o indikacijah za operacijo odločati izkušen tim gastroenterologov in kirurgov. Kadar je operativno zdravljenje nujno potrebno, pa se z operacijo ne sme odlašati. (1,4,7) Pacienti, pri katerih obstaja indikacija za antiagregacijsko ali antikoagulantno terapijo, morajo prejemati ustrezna zdravila, še posebej ker so bolniki s KVČB bolj ogroženi za nastanek venske tromboze. S študijami ni bilo dokazano, da bi antiagregacijska ali antikoagulantna zdravila povzročila poslabšanje KVČB. Potrebna je pazljivost pri zdravljenju z varfarinom zaradi številnih interakcij z ostalimi zdravili. (1,4) Z uporabo novejših antikoagulantnih zdravil pri bolnikih s KVČB pa zaenkrat še nimamo veliko izkušenj.

Zaključek S staranjem prebivalstva se bo večalo tudi število starostnikov s KVČB. Pomembno je, da tudi pri starejših ne izključimo možnosti na novo odkrite KVČB, saj je pomembno, da se čimprej potrdi prava diagnoza ter

60

začne z ustreznim zdravljenjem. Diagnostične metode za odkrivanje bolezni ter možnosti zdravljenja so enake kot pri mlajših bolnikih. Pri zdravljenju starejših bolnikov moramo biti zelo pozorni na farmakološke interakcije ter neželene učinke zdravil, zato se svetuje premišljeno uvajanje novih zdravil ter počasno zviševanje doze do želenega učinka.

Viri 1 2 3 4 5

6 7

Gisbert JP, Chaparro M. Inflammatory Bowel Disease in the Elderly. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(5):459–477.

Koutsounas I, Pyleris E, Karantanos P, Barbatzas C. First Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in a 91-Year-Old Man. Case Rep Gastroenterol. 2012 Sep–Dec; 6(3): 790–796.

Parmar KR, Patel E, McCann P. A likely diagnosis of Crohn’s disease in a 95-year-old woman. BMJ Case Rep. 2012 Sep 21; 2012. Epub 2012 Sep 21.

Katz S, Pardi DS. Inflammatory Bowel Disease of the Elderly: Frequently Asked Questions (FAQs). Am J Gastroenterol 2011; 106:1889–1897.

Pipilis A, Makrygiannis S, Chrisanthopolou E, et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients Receiving Antiplatelet and Anticoagulant Therapy: Practical Guidance for Restarting Therapy and Avoiding Recurrences. Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499–509 Hylek EM, Held C, Alexander JH, et al. Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Apixaban or Warfarin. J Am Coll Cardiol. 2014;63(20):2141– 2147. del Val JH. Old-age inflammatory bowel disease onset: a different problem?

World J Gastroenterol. 2011;17:2734–2739.

61

62

63

64