Curso 3 - MMP - Mapeamento de Risco by EaDucativa

Curso 3

Mapeamento de Risco MMP Consultoria e Treinamento

Introdução e Objetivos Implantar a gestão de risco nas instituições de saúde brasilerias tornou-se o objetivo do Programa Nacional de Segurança do Paciente, lançado pelo governo brasilerio em 2013, através da Potaria Nº 529. Segundo esta portaria, a gestão de risco seria “a aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional”. Entretanto, a gestão de risco tem como primeira etapa a identificação dos riscos. Cada instituição de saúde possui um nível de risco assistencial, que consiste em maior ou menor probalidade de danos aos paciente decorrente da estrututação e gerenciamento de seus processos assitenciais. Neste sentido, para a gestão de risco produzir seus resultados é imprescindível identificar os riscos. Esse processo chamamos de mapeamento de riscos, onde se levanta os pontos de risco por unidade, processo ou setor. Neste curso você poderá ter contato com os conceitos e as ferramentas principais para o mapeamento dos riscos do estabelecimento de saúde. A gestão do risco começa pelo mapeamento dos riscos. Sem o mapeamento dos riscos não é possível promover sua mitigação ou eliminação. Ao final deste curso, esperamos que você seja capaz de: • Conhecer os conceitos de risco e perigo; • Identificar os principais riscos da assistência em saúde; • Aplicar ferramentas de mapeamento e matriz de risco na implantação da gestão de risco.

Curso 3: Mapeamento de Risco

1. O QUE É RISCO E PERIGO? Para você entender o que seja risco e perigo, vamos dar um exemplo simples. Digamos que você esteja em uma piscina com seus filhos pequenos. Esta situação te permite ficar relaxado? Acredito que não. Porque estar em uma piscina com crianças pequenas é uma situação perigosa em si, independentemente se há salva-vidas competentes trabalhando no local. Esta situação é concebida como perigosa por apresentar um alto potencial de danos às pessoas ou ao ambiente. Estar em casa com seus filhos é uma situação menos perigosa, pois há um potencial menor de danos a eles. A piscina apresenta uma série de elementos que podem causar danos, como a profundidade, o piso ao redor, a desproporcionalidade do tamanho do reservatório com a quantidade de usuários, a sujeira da água, entre outros. Entretanto, você pode frequentar semanalmente uma piscina, privada ou pública, durante muitos anos com seus filhos e nunca ter acontecido nada. Como podemos compreender isto? É simples, se você vivencia situações de perigo e nunca sofreu danos, é porque os riscos estão contingenciados, ou seja, já se fez intervenções de gerenciamento de risco nesta situação ou neste ambiente. No caso da piscina, a obrigatoriedade do uso de boias de braços para crianças pequenas, a proibição de correr em torno do reservatório, a obrigatoriedade de profissionais salva-vidas certificados, a proibição do uso de bronzeadores, a proibição da entrada de criança pequenas sem os responsáveis, entre outras, se configuram ações de contingenciamento do risco, ou o que chamamos de barreiras. A situação pode ser perigosa, mas os riscos de danos podem ser baixos se houver neste ambiente uma gestão de risco. Assim podemos entender que o perigo seria qualquer fenômeno que tenha o potencial de causar ruptura no processo ou danos às pessoas e seu ambiente. O perigo é a fonte geradora e o risco é a exposição a esta fonte. Entender uma situação de perigo é fundamental para ligar o alerta para os possíveis riscos de danos, para poder intervir de forma a mitigá-los ou até mesmo eliminá-los. Figura 1: Praia.

Curso 2: Legislação aplicada à Segurança do Paciente

Figura 2: Médicos operando.

A assistência à saúde é uma situação perigosa? Claro que sim. Pense nas possibilidades de danos ao paciente caso ele precise de uma intervenção cirúrgica. A anestesia pode ser administrada na dose errada, a cirurgia pode ser realizada na parte errada do corpo, os equipamentos podem não estar funcionando perfeitamente, a equipe pode não estar preparada, os medicamentos podem não estar em perfeito estado, os exames e as demais informações do prontuário podem não estar disponíveis, enfim, há uma lista interminável de riscos. Entendendo esta reflexão, chegamos a conclusão que se submeter a um procedimento em saúde, seja diagnóstico ou terapêutico, nos coloca, em maior ou menor grau, em situações perigosas. A prestação de serviços de saúde são atividades extremamente perigosas. Profissionais de saúde precisam se conscientizar desta condição e característica do segmento. Não é possível estar em um estabelecimento de saúde e não estar atento a esta condição. A gestão de risco é fundamental para que os riscos inerentes à assistência sejam controlados para que pacientes, famílias e profissionais não sofram. Sofrimento que podemos chamar de iatrogenias, que são problemas que provocamos no paciente, além daqueles que o motivou a procurar os serviços de saúde. Risco em saúde pode ser entendido como a probabilidade da ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade que o serviço está inserido. A gestão de risco é a possibilidade de redução e mitigação de atos não seguros dentro do sistema de assistência à saúde, assim como a utilização de boas práticas para alcançar ótimos resultados para o paciente. Pode ser vista como toda intervenção na estrutura ou no processo durante a assistência à saúde, que reduz o risco de o paciente sofrer um dano. Estar em uma situação de perigo, como a assistência de saúde, nem sempre pode ser evitada, pois uma emergência médica pode acontecer com qualquer um, a qualquer hora. Entretanto, cabe aos prestadores de serviços a gestão do risco para que nada possa acontecer de errado, e os pacientes possam ter alta apenas com as marcas das intervenções necessárias à sua recuperação.

Curso 3: Mapeamento de Risco

Acesse O conceito de perigo e risco também é fundamental para a gestão da segurança do trabalhador. Para saber mais acesse o link: http:// goo.gl/D8WYHu

2. RISCOS ASSISTENCIAIS MAIS PREVALENTES EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE Cada estabelecimento de saúde possui seu nível de risco, como já foi dito. Identificar quais riscos existem e como gerenciá-los de forma que eles sejam atenuados ou eliminados é o objetivo da gestão de risco. No caminhar deste processo é necessário criar procedimento de notificação de incidentes para a avaliação dos resultados das barreiras, ou ações de atenuação ou eliminação dos riscos.

Figura 3: Consulta médica.

O procedimento de notificação de incidentes gera um acúmulo muito importante de informações acerca de seus tipos. Com isso é possível, se bem processado, usar esses dados para identificar quais tipos de incidentes são mais prevalentes e quais causas são mais comuns. Deve-se confrontar continuamente, na análise dos resultados da gestão de risco, o mapeamento de risco, ou seja, a identificação prévia dos riscos, com os dados acumulados das notificações dos incidentes. Este confronto possibilita a ratificação, alteração ou ajuste no mapeamento de risco. A revisão constante do mapeamento de risco é fundamental para que ações institucionais sejam planejadas de forma mais precisa efetiva. O acúmulo dos dados dos incidentes nas instituições pode levar a falta do entendimento dos detalhes das fragilidades de segurança assistencial daquele ambiente. O Núcleo de Segurança do Paciente, obrigatoriedade legal a partir de 2013 no Brasil, e que conduzirá a gestão de risco da instituição de saúde, deverá usar estes dados para gerar o Plano de Segurança do Paciente, onde constará as ações para tornar a assistência mais segura e evitar danos aos pacientes.

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Gestores, interessados, pesquisadores e formuladores de políticas públicas de saúde e segurança do paciente, para fazerem uma análise comparada de suas instituições e do panorama brasileiro, podem se utilizar dos dados do Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária, o NOTIVISA.

Saiba Mais Em pesquisa sobre a incidência de eventos adversos em hospitais públicos na cidade do Rio de Janeiro, Mendes Junior, em 2007, chegou à seguinte conclusão:

O NOTIVISA é um sistema informatizado na web, previsto pela Portaria N° 1.660 de 2009. Foi e é utilizado para as notificações da rede de hospitais sentinela e para outras notificações voluntárias de produtos e serviços e obrigatórias para produtos farmacológicos. Agora está sendo utilizado como base de notificação dos estabelecimentos que instituíram seus Núcleos de Segurança do paciente, a partir de 2013.

A incidência de EA foi de 10,1%. Excluindo-se os casos obstétricos, a incidência de EA atingiu 12,7%. No total, 69% dos casos com EA foram considerados evitáveis. A enfermaria foi o local mais frequente de ocorrência de EA (53,7%) e a origem do EA mais frequente foi o procedimento médico (29,1%). A incidência de EA no hospital estudado é similar à encontrada em estudos internacionais; no entanto, a proporção de EA evitável foi bem mais alta”.

Figura 4: Junta médica.

Os dados do NOTIVISA, apesar de não serem processados na velocidade que precisaríamos, são uma fonte importante, que pode subsidiar pesquisas, análises e ações no sentido de melhorar as práticas assistências de determinado estabelecimento, como também protocolos de segurança de uso nacional. Entretanto, existem dados disponíveis oriundos de pesquisas científicas, por vezes circunscritas em determinada região, mas de igual valor às nacionais. Estas pesquisas são realizadas através de análise de dados das notificações das instituições ou por busca ativa, quando a pesquisa busca diretamente nos prontuários de uma ou mais instituições de saúde.

Figura 5: Profissionais de saúde e pesquisa.

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(MENDES JUNIOR, 2007)

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Acesse Para conhecer mais sobre o NOTIVISA e acessar os seus relatórios, visite o site da ANVISA. Acesse o link: http://goo.gl/J5oxCR

Acesse Para saber mais sobre indicadores de segurança do paciente, acesse: http://goo.gl/8ScyA1

Acesse

Como se pode ver nos dois pesquisadores, os procedimentos cirúrgicos encabeçam as listas de incidentes de maior prevalência. Esta informação é valiosa na medida em que direciona esforços e recursos. Isto explica o protocolo de Cirurgia Segura, assim como outros protocolos, que tornou-se uma obrigatoriedade a partir de 2013, em todo Brasil. É muito importante que os profissionais de saúde, principalmente aqueles que estão ligados direta ou indiretamente ao Núcleo de Segurança do Paciente, se conscientizem que o tratamento dos dados das notificações e das buscas ativas são de fundamental importância para a gestão de risco. Sem informação de qualidade não há gestão, muito menos a de risco. A informação é a base da gestão de risco. O processamento dos dados gerados pelas notificações e das buscas ativas proporcionarão eficiência a todo o trabalho, da identificação dos pontos de risco, até a conclusão de que as ações de melhoria e as barreiras estão funcionando. Trabalhar a gestão de risco sem dados em abundância e confiáveis é como navegar sem uma bússola.

O CQH e o FAROL são outros dois bancos de dados disponíveis no Brasil. Eles não são exclusivamente de dados de eventos adversos, mas você pode encontrar indicadores que se relacionam com a segurança do paciente. Conheça os seus sites: Acesse o link CQH: http://www.cqh.org.br/ portal/pag/area.php?p_ narea=98 Acesse o link Programa Farol: http://goo.gl/ENn4cg Figura 6: Médicos revisando informações.

3. MAPEANDO O RISCO O mapeamento dos ricos é uma ferramenta essencial para a segurança do paciente. Ela se relaciona com a primeira etapa da gestão de risco, a identificação dos riscos. Sem ela não podemos saber por onde começar, pois apesar dos 6 protocolos básicos e obrigatórios e que podem cobrir parte da fragilidade na segurança do paciente, existem riscos específicos de cada ambiente, que sem o mapeamento, podem ficar invisíveis. O mapeando pode começar de várias formas e se utilizar de várias fontes de dados e informações institucionais. Ele deve ser segmentado por setor ou processo, mas sem perder de vista a importância de geração do mapa de riscos institucional.

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As equipem podem se reunir através da técnica de brainstorming (tempestades de ideias), refletindo sobre os pontos de riscos de sua rotina, seja assistencial ou de segurança do trabalho. As equipes assistencias sabem melhor que ninguém o que acontece em seu dia a dia, as fragilidades, as falhas, as reiscindências, os problemas etc. Este conhecimento, que chamamos de tácito, deve ser valorizado, não só pela sua veracidade, mas também porque em um ambiente que está iniciando sua gestão de risco, pode não ter outra fonte de informação além desta.

Figura 7: Mapeamento de riscos em instituições hospitalares.

Se a instituição já trabalhar com ferramentas como registro e tratamento de reclamação de cliente e/ou registro e tratamento de falhas, deve processar e analisar os dados de forma a identificar prevalência e reincidência de problemas e erros. Estas prevalências indicam fragilidades nos processos assistenciais e precisam ser identificadas como um risco, para que possam ser alvo de barreiras ou ações de intervenção e, consequentemente, monitoradas periodicamente. O mapeamento dos riscos pode englobar os riscos clínicos, aqueles ligados à assistencia diretamente, ou os riscos não clínicos, aqueles cujos possíveis danos não tocariam o paciente, mas se não tratado, pode se tornar crônico de forma a afetar a cadeia do cuidado no futuro.

Figura 8: Tempestade de ideias (brainstorming).

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Fatores Importantes para um Mapeamento mais Eficiente e de Qualidade Para todos os riscos identificados deve-se definir uma estratégia de resposta. As estratégias podem seguir um padrão de acordo com o nível do risco, se alto, médio ou baixo, de seu impacto e possíveis perdas.

IDENTIFICAÇÃO DO RISCO

ANÁLISE QUALITATIVA DO RISCO

• Descrição do Risco – o risco como ele se apresenta na rotina;

• Probabilidade de ocorrência – qual a chance de acontecer de novo, ou sua frequência;

• Gravidade – é um risco muito grave, mediamente ou de baixa gravidade;

• Impacto do risco – que proporção tomou, o que será afetado;

• Fatores do Risco – o que levou ao risco;

• Perda esperada do risco – humana, material, financeira, de imagem etc.

• Descrição do Impacto do Risco – que proporção pode tomar esse risco.

AS ESTRATÉGIAS PODEM SER: Eliminação: Alteração nos processos ou criação de novos, a fim de eliminar por completo a causa do risco, reduzindo a zero a probabilidade de sua ocorrência. Transferência: Passar a responsabilidade e impactos do risco para uma terceira parte, geralmente na forma de subcontratação. Um risco transferido não é eliminado, este ainda poderá se materializar e por isso deve ser monitorado. Mitigação: Ações antecipadas para a redução da probabilidade de ocorrência e/ou impacto do risco, como os protocolos de segurança e alterações de processos. Aceitação ativa: Riscos para os quais são planejadas ações de contingência. Contingenciar é estabelecer uma ação que será executada caso o risco se concretize e seus danos sejam observados. Aceitação passiva: Riscos para os quais não é necessário definir ações de contingência. Nestes casos, quando o risco ocorrer será avaliada a resposta mais adequada para o momento.

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É aconselhável fazer uma conexão entre os riscos identificados, com a categorização dos incidentes. Por exemplo, se no mapeamento dos riscos foi identificado uma prevalência de risco de gravidade, impacto e altas perdas para o paciente, como uma queda ou perda de acesso venoso, é possível criar uma categoria específica para incidentes notificados desta natureza. Com isso é possível monitorar diretamente se as estratégias estabelecidas para estes riscos estão funcionando. Um número alto de notificação de incidente categorizado como “queda” pode indicar que as ações de mitigação, como o protocolo de segurança de queda, não estão funcionando.

O mapeamento de risco deve dar origem ao Plano de Segurança do Paciente, que é o documento, mas antes tudo uma ferramenta fundamental, que apresenta os potenciais riscos e descreve as estratégias e ações definidas para o gerenciamento destes riscos. O PSP deve priorizar: • Melhoria contínua dos processos de cuidado ao paciente e uso de tecnologias da saúde; • Disseminar a cultura de segurança; • Integrar e articular os processos de gestão de risco; • Garantir as boas práticas; Como uma ferramenta, o PSP pode ser ampliado e sofisticado de acordo com o amadurecimento e necessidade de cada estabelecimento de saúde. O importante é que o PSP garanta a segurança da assistência e auxilie na promoção da qualidade dos serviços de saúde.

Figura 10: Profissionais da saúde.

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4. MATRIZ DE RISCO A matriz de risco é uma ferramenta que incorpora as demandas da RDC Nº 36 com a obrigatoriedade do PSP. Ela possui tudo e um pouco mais sobre as exigência legais para o PSP.

Figura 11: Médico.

Mas o que é uma matriz de risco? É um documento onde estão registrados os riscos identificados, a avaliação de seus impactos e a probabilidade de ocorrência, etapas e estratégias para mitigá-los ou eliminá-los. Pode ser utilizada também como uma ferramenta gerencial e de comunicação visual sobre os riscos institucionais. O que não se pode esquecer é que a matriz de risco deve ser produzida depois do mapeamento e das análises dos riscos. Ela é a critalização do planejamento da gestão de risco da instituição. Abaixo seguem as informações relevantes que devem estar contidas na matriz de risco: • Descrição do risco – o risco em si; • Gravidade – alta, média ou baixa; • Ocorrência – alta, média ou baixa; • Fatores/causas - o que levou ao risco; • Perda esperada do risco – humana, material, financeiro, de imagem etc; • Processo relacionado – o processo de trabalho que o risco se relaciona. Se este conceito não estiver estabelecido na instituição é possível usar o conceito de setores como CTI, Emergência etc.

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• Tipo do Risco – pode-se estabelecer uma categorização dos riscos. Pode usar a categoria de risco clínicos e não clínicos, ou ainda uma categorização baseada nas maiores prevalências de incidentes, ou outra pertinente ao estabelecimento de saúde; • Meta internacional Relacionada – indicar qual meta internacional de segurança, o risco está relacionado; • Tipo de estratégia escolhida para o risco – Eliminação, mitigação, transferência, aceitação e aceitação passiva; • Barreiras – ações e protocolos de segurança específicos etc; • Indicadores – medidas definidas para monitoramento da incidência ou efeitos do risco; • Responsáveis – profissionais que estão responsáveis pelas ações e barreiras, assim como os indicadores; • Registros – documentos que auxiliam na análise da ocorrência dos riscos e suas causas; • Controle – qual o status do risco após as estratégias, eliminado, sob controle, descontrolado etc.

Descrição do risco

Entrega de dieta para paciente em zero

Tipo do risco

Gravidade

Clínico

Alta

Ocorrência

Baixa

Processo relacionado

Barreiras

Indicadores

Distribuição de dietas

Dupla checagem; avaliação nutricional

% de distribuição de dietas erradas

Fatores/causas

Meta internacional relacionada

Identificação inadequada das refeições; Identificação do prescrições com o paciente nome incompleto do paciente

Perda esperada do risco

Não realização de exames; desestabilização glicêmica do paciente

Responsáveis

Registros

Controle

Nutricionista

Anamnese nutricional; prescrição médica; check list de liberação de dietas

Sob controle

A matriz de risco pode estar suportada em bancos de dados mais simples como uma planilha Excel ou ainda em sistemas desenvolvidos especificamente para ela. O importante é entender que ela é dinâmica e deve ser revista a cada análise dos resultados da gestão de risco da instituição. Pode e deve ser compartilhada para que todos a usem como um guia atualizado da condição de segurança daquele ambiente.

Tabela 2: Exemplo de Matriz de Risco.

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Resumo Neste curso você pôde entender a diferença entre perigo e risco. Uma situação perigosa apresenta uma série de riscos, entretanto, quando há uma gestão de riscos atuante e efetiva, a probabilidade de riscos de danos aos pacientes diminui, apesar da assistência à saúde se caracterizar por muito perigosa. Você pode verificar a importância dos dados acumulados de incidentes nas instituições de saúde e do sistema nacional de notificação. Estes dados processados e agrupados são fundamentais na identificação de fragilidades e pontos de risco da saúde brasileira. Sem informação não é possível fazer gestão de risco, nem em nível local, muito menos em nível nacional. Com isso foi fácil perceber algumas prevalência de eventos adversos nacionais, como as intervenções cirúrgicas. Neste curso você também pôde entender a importância do mapeamento de risco e verificou que ele está relacionado à primeira etapa da gestão de risco, a identificação dos riscos. Pôde ver também quais critérios usamos para identificar e avaliar os riscos, bem como que tipos de estratégia podem ser aplicadas aos riscos mapeados. E por último conheceu a ferramenta da matriz de risco, que incorpora as demandas do PSP. Verificou que ela é um documento onde estão registrados os riscos identificados, a avaliação de seus impactos e a probabilidade de ocorrência, etapas e estratégias para mitigá-los ou eliminá-los. Pode ser utilizada também como uma ferramenta gerencial e de comunicação visual sobre os riscos institucionais.

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Referências Bibliográficas BRASIL. ANVISA. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde, Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Brasil. 2013. BRASIL. ANVISA. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente e Serviços de Saúde. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. V 1, nº 1. Brasília, Jan-Jul de 2011. BRASIL. ANVISA. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente e Serviços de Saúde. – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Brasília: ANVISA, 2014. BRASIL. ANVISA. RDC Nº 36 de 25 de julho de 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 529 de 01/04/2013 FERNANDES, Maria da Piedade do Pilar; LAVENTHAL, Lucila Coca; LIMA, Lucélia Ferreira. Identificando os riscos do paciente hospitalizado. São Paulo. Einstein. 2008. MENDES, Walter Vieira Júnior. Avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospital no Brasil. / Walter Vieira Mendes Júnior. Rio de Janeiro: s.n., 2007. Tese de Doutorado apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca em 2007. OLIVEIRA, Jamile Rocha; SANTOS, Aníbal de Freitas Junior; XAVIER, Rosa Malena Fagundes. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 22(4):671-678, out-dez 2013. PROJECT MANAGEMENT INSTITUTE - PMI. Um Guia do Conhecimento em Gerenciamento de Projeto (Guia PMBOK®) - 5ª edição, 2013. QUINTO NETO, Antonio. Riscos assistenciais hospitalares: questão humana e econômica. RAS _ Vol. 13, No 50 – Jan-Mar, 2011.

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