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Entrevista: Primer Protocolo para la Detección y Seguimiento Oportuno de Talla Baja en Ecuador

ENTREVISTA

Dr. Carlos Solís Especialista en endocrinología Vicepresidente de la Sociedad de Endocrinología Núcleo Guayas

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), “el trastorno de crecimiento es uno de los obstáculos más significativos para el desarrollo humano y afecta a unos 162 millones de niños menores de 5 años en el mundo” 1 . Ante esta problemática y la necesidad de una guía que establezca el adecuado proceso de diagnóstico, se desarrolló el Primer Protocolo para la Detección y Seguimiento Oportuno de Talla Baja en Ecuador; el doctor Carlos Solís, coordinador del proyecto, con basta experiencia como especialista en medicina interna, endocrinología y nutrición clínica, conversó con revista Guía Farmacéutica respondiendo varias inquietudes.

¿Por qué surge la necesidad de elaborar un protocolo de detección para el trastorno de crecimiento?

El trastorno de crecimiento o talla baja ha sido un tema muy manipulado pero poco entendido y lamentablemente en la parte práctica médica investigado de una manera protocolaria; es decir, los casos no son seguidos, ni sospechados de manera correcta y a tiempo. Esto revela que, no se realiza el seguimiento en curvas de crecimiento que es la clave para el diagnóstico, tampoco se solicitan las radiografías óseas en el tiempo adecuado, no son descartadas una serie de enfermedades que se podrían manejar y se genera una consulta muchas veces tardía o en algunos casos equívoca al área de endocrinología y endocrinología pediátrica, en relación a que ven al niño pequeño. Inclusive en el CIE10 no está bien manejada la nomenclatura, se habla de detención del crecimiento epifisiario, se complica aún más la forma de establecer el diagnóstico, el tema es que engloba una serie de circunstancias que pueden ser de carácter endocrino y no endocrino, lo cual incide en el desarrollo y entiéndase por desarrollo no solo el crecimiento en centímetros, sino el desarrollo integral del niño y la niña que se puede ver detenido por causales renales, hepáticas, nutricionales, endocrinológicos propiamente dichos como el hipotiroidismo; estos son factores que pueden ser el diagnóstico o la condición que deberían ser investigados antes de llegar al edocrinólogo. Por todo lo anteriormente mencionado surge la necesidad de crear este primer protocolo en el Ecuador.

¿Por qué es importante este protocolo?

El tratar el trastorno del crecimiento es un trabajo multidisciplinario, los subespecialistas no vemos de entrada a un niño o niña, que son atendidos en el control médico general, en pediatría, con el médico de subcentro; es decir, la atención de primer nivel y es ahí donde se debe generar la sospecha clínica de que hay un retraso en el crecimiento y establecer la alerta tempranamente. La importancia del proyecto generado por 15 endocrinólogos pediatras y algunos endocrinologos de adultos que en conjunto han escrito el Primer Protocolo Diagnóstico y Seguimiento Oportuno en Talla Baja, es porque la pregunta clave es ¿cómo sospecho? Y como médico debo sospechar a partir del uso de las denominadas curvas de crecimiento cuando el niño o niña va a la consulta médica y con un documento como el protocolo, lo puede valorar y mapear si existe o no un desarrollo acorde al peso y la talla para la edad del paciente.

“Tratar el trastorno del crecimiento es un trabajo multidisciplinario” Dr. Carlos Solís

¿Cómo ayudará el protocolo al diagnóstico de la talla baja?

Uno de los grandes problemas es que existen varias curvas de crecimiento, unas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por lo cual, los especialistas que elaboramos este protocolo conscientes de que el Ecuador no tiene estudios propios en crecimiento y no tenemos nuestras propias curvas de crecimiento, lo que generó discusión, pero, se estableció que lo mejor para el médico de atención primaria es que considere que un niño y niña debe ser evaluado entre 0 y 2 años con las curvas de la OMS y a partir de los 2 años usar las del CDC, esta parte no se había implementado en el Ecuador y la decisión se la toma basados en la mejor evidencia posible y los múltiples casos que se han establecido. Lo importante es que el médico de atención primaria conozca cuándo debe sospechar de un trastorno de crecimiento y qué examenes solicitar para descartar si es un problema nutricional, renal hepático, endócrino o algo más, esto permite que la investigación avance lo más pronto posible.

¿Qué pautas tiene el protocolo para establecer un diagnóstico?

En el protocolo se explica al médico que es necesario solicitar al paciente una radiografía de mano y de la mano no dominante, lo que se denomina carpograma porque este padecimiento se evalúa según las curvas, la velocidad de crecimiento en años y la edad ósea. Además, si existe deficiencia de hormona del crecimiento, el protocolo coloca un nuevo punto de corte a la talla baja, según un consenso realizado en 2019, donde se debe tener un valor en pruebas dinámicas de hormonas de crecimiento (Prueba de clonidina y la de estimulación de hormona de crecimiento induciendo hiplogicemia) menos de 7 en etapa prepuberal y menos de 10 en etapa puberal. También se requiere una resonancia magnética simple y contrastada de la glándula hipófisis que es la que produce la hormona de crecimiento para descartar que no exista una enfermedad asociada, ya sea la presencia de un tumor o la ausencia de la glándula. El protocolo permite entender este complejo proceso de diagnóstico y además, con un flujograma establecido por primera vez a través del sistema Bizagi, permite al tomador de decisiones ver qué procedimiento debe o no debe hacer, y si el paciente cumple todos los criterios se hace la interconsulta con endocrinología. Esto ayuda a mejorar el costo efectividad, a no saturar el sistema y que ningún niño o niña se quede sin la opción de ser valorado en relación a la posiblidad de un trastorno de crecimiento.

“No existen datos nacionales, pero por lo poco que se ha escrito en el 2013 de la OMS, refiere que 1 de cada 4 niños tiene trastornos de crecimiento en el Ecuador”.

¿La talla baja es más prevalente en niños o niñas?

El trastorno de crecimiento no tiene una predilección de sexos, lo que se debe hacer es evaluar de manera oportuna, entre más rapido se observe que el niño o niña no tiene una curva de crecimiento acorde a la edad, más oportunidades se brindan para ser investigados adecuadamente e indiscutiblemente el paciente tendrá una opción de tratamiento de reemplazo con somatropina, si se reconoce que existe un déficit de hormona de crecimiento.

En cuanto al tratamiento ¿qué nos puede decir?

El trabajo del especialista es primero confirmar que existe una talla baja conceptualmente definida, luego de todo este proceso el especialista decide el inicio del tratamiento que dependerá de las circunstancias individualizadas de cada paciente, porque no es lo mismo tratar a un niño en etapa prepuberal que a una niña en etapa puberal, en esa parte el protocolo es muy respetuoso en el manejo del especialista, lo que enfatiza es la necesitad de detectar oportunamente al paciente, seguirlo adecuadamente y que tenga acceso al tratamiento de ser esta la posibilidad. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador establece que se puede usar la hormona de crecimiento solo ante la presencia y evidencia del déficit de la misma, por eso, el protocolo está disponible para que sea revisado en su momento por las autoridades e implementarlo, porque lo que se busca es mejorar los procesos, que sean a tiempo y costo efectivas. La medicación existe en el país hace algún tiempo, tenemos somatropina y lo que se requiere es tomar la decisión en el momento apropiado.

¿Cómo afecta la talla baja a las personas que no son tratadas?

Lo más complejo es explicar que cuando se habla de déficit de hormona del crecimiento, no solo es referirse a centímetros, no es un tema eminentemente estético, una cuestión de desarrollo integral. Cuando no tienes un desarrollo de crecimiento de manera integral corre riesgo de presentar alteraciones y déficit en todo su desarrollo por ejemplo cognitivo, sexual y en funciones del organismo; de ahí, que es idóneo y fundamental para quienes somos especialistas el dar acceso y derecho a una población vulnerable como los niños a un tratamiento adecuado.

¿Cuándo se podrá acceder al protocolo de detección de talla baja?

Esta es una iniciativa sin fines de lucro, está relacionado con el 25 de octubre que es el Día de la Talla Baja, no es ético celebrar la enfermedad es constructivo dar una herramienta como el protocolo al sistema de salud para que sea evaluado y de ser necesario normatizado, porque es hecho por los expertos que trabajan en la gran mayoría de los hospitales que atienden esta patología. La intención es que se acceda al documento que ya está en proceso de publicación y de ahí se socializará de forma gratuita. El protocolo es práctico, didáctico, contiene las curvas de velocidad de crecimiento, las causas de talla baja e inclusive el flujograma a seguir para llegar correctamente al diagnóstico.

¿Cómo influirá este primer protocolo en la sociedad ecuatoriana?

La población debe saber que quienes hacemos endocrinología estamos preocupados, por ello, damos una nueva luz a un padecimiento que genera inquietud a nivel mundial. No se dejen llevar por lo que dicen las personas o por lo que se escucha de algún familiar, deben asistir a la consulta del especialista para que a tiempo descarten la posibilidad de una situación ligada al trastorno de crecimiento en sus niños y niñas. Todos tenemos el derecho a ser evaluados y probablemente cuando el protocolo realizado a base del consenso profesional sea difundido, será más simple llegar a una sospecha adecuada.

¿Algo en particular que le gustaría añadir?

Como coordinador de este proceso felicitar a cada uno de los autores por el tiempo y el esfuerzo, esto solo lo hace gente comprometida, que ve día a día a niños con talla baja y muchas veces los encuentra tarde o incompletamente investigados, de ahí la intención de dejar un documento sólido para la sociedad médica en beneficio de la comunidad.

1 Organización Mundial de la Salud ( 2017). Metas mundiales de nutrición 2025: Documento normativo sobre retraso del crecimiento. Recuperado de https://bit.ly/35HdbO3

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