Vademécum Sistema Nervioso Central y Dolor 2017

CRÉDITOS

_________________________ Coordinación General Antonio Toledo Romoleroux

_________________________ Gerente de Producto Irene Hidalgo

_________________________ Asesoría Médica Dra. Verónica Coello

_________________________ Coordinación Técnica Irene Hidalgo

_________________________ Comercialización Tatiana Townsend

_________________________

Diseño Editorial Computarizado Andrés Changoluisa

_________________________

Portada Andrés Changoluisa

_________________________

Impreso en el Ecuador por: Grupo IMPRESOR

_________________________

II

La función de los editores del Vademécum del Sistema Nervioso Central y Dolor Edifarm® es la de compilar, organizar y distribuir la obra a través de prestigiosos laboratorios suscriptores. Las descripciones de los productos han sido preparadas por los fabricantes, importadores o distribuidores, de acuerdo con los textos editados y aprobados por su respectiva Dirección Médica, los cuales deben guardar conformidad con las Leyes y Reglamentos de Ecuador.

_____________________________ De las Azucenas N45-311 y de las Malvas Sector Monteserrín ISBN: 9789942906434 P.O. Box: 17-08-8193. Tels.: 2923-105 / 2923-106 Fax: (593-2) 2253-551 E-mail: farma@edifarm.com.ec edifarm@edifarm.com.ec Web: www.edifarm.com.ec Quito, Ecuador

Vademécum del Sistema Nervioso Central y Dolor Edifarm® 3ra Edición es propiedad de Edifarm y Cía., prohibida su reproducción total o parcial sin autorización escrita. Ésta es una obra más de Publicaciones y Documentos de Referenca (serie P.D.R.)

_____________________________ Distribución del Vademécum del SNC y Dolor EDIFARM a través de los laboratorios: Grünenthal Laboratorios Bagó Medicamenta

CONTENIDO

Página

Créditos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II

III

Listado de Auspiciantes y Colaboradores . . . . . . . . .

IV

Índice de Productos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI

Sección Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

409

Índice de Principios Activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

441

Carta de Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diccionario de Productos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sección Algoritmos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Índice ATC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1

431

449

III

LABORATORIOS AUSPICIANTES

BAGÓ

Quito: Lizardo García E1080 y Av. 12 de Octubre, Edificio Alto Aragón. Telf: (593-2) 400-2400 Fax (593-2) 400-2401

E-mail: dmedica@bago.com.ec www.bago.com.ec

BALIARDA S.A.

De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina.

Telf: (593 2) 2805644-2805660

e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Quito-Ecuador.

GRÜNENTHAL ECUATORIANA

Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso.

Av. 10 de Agosto 10640 y Manuel Zambrano.

Telf.: (02) 3961900 /

247-7400 / 280-9050 Fax: (02) 247-8600

Apartado postal 17-04-10455. Quito - Ecuador

ROEMMERS

Av. Coruña N27-36 y

Francisco de Orellana

Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902/1001-1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito - Ecuador

Telf (593 2) 2351 980.

SANOFI-AVENTIS

Quito - Ecuador

Edificio Silva Nuñez, Piso 7

Fax (593 2) 2351 707.

PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480

dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec

Quito - Ecuador

IV

QUIFATEX

Av. De los Shyris N° 3727 y Naciones Unidas PBX: 593 (2) 299 4300 Fax: 593 (2) 299 4349 Quito - Ecuador

ESTIMADO / A DOCTOR / A

EDIFARM tiene el gusto de presentar la TERCERA Edición del Vademécum del Sistema Nervioso Central y Dolor Edifarm, en el que se detalla la información para prescribir de más de 200 fármacos de uso común en su consulta.

Como de costumbre, la obra cuenta con dos secciones adicionales con información cruzada, como es el Índice de Principios Activos y el Índice de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC).

Le recordamos también que el Vademécum Electrónico de EDIFARM (QUICKMED®) está disponible en la plataforma tecnológica web y como aplicativo móvil, lo puede encontrar en www.edifarm.com.ec; App Store y Google Play, con información técnica, datos actualizados y precios referenciales de venta al público de alrededor de 5000 productos farmacéuticos, que facilitan el trabajo del profesional.

Le invitamos a revisar constantemente nuestras publicaciones a través del siguiente vínculo web: http://issuu.com/edifarm/docs o https://www.edifarm.com.ec/publicaciones/ donde encontrará una versión demo de ésta y otras obras en formato digital para descargarlas o compartirlas a través de las redes sociales.

Finalmente, agradecemos la confianza de nuestros auspiciantes y colaboradores que hacen posible que más de 2.300 médicos a nivel nacional reciban esta publicación.

Agradecemos siempre sus comentarios o sugerencias y para ello ponemos a su disposición nuestra página web: www.edifarm.com.ec o nuestro correo electrónico: farma@edifarm.com.ec Hasta la siguiente edición,

@edifarm.ecuador

@Edifarm_Ecuador

EDIFARM ECUADOR

V

Producto - Laboratorio

Página

ACTERIC SANDOZ .....................................................................3 ADORLAN GRUNENTHAL .........................................................6

AGUDOL GRUPOFARMA ...........................................................7 ALEATEL ROEMMERS...............................................................7

ALIVOL PHARMABRAND ...........................................................8 ANALGAN MEDICAMENTA........................................................9 ANALGAN TRAM MEDICAMENTA ..........................................10

ANSIETIL MEDICAMENTA........................................................12 APRONAX TABS. BAYER.........................................................12

APRONAX GEL BAYER............................................................14 APROXEN PHARMABRAND ....................................................14 ARTROSAMIN JULPHARMA ....................................................15

ARTROX PHARMABRAND .......................................................16 ASPIRINA 100 MG BAYER .......................................................17

Producto - Laboratorio

Página

CONALTOR COMPLEX 10 BAGÓ............................................45 CONEXINE MEDICAMENTA .....................................................46

COXIB PHARMABRAND...........................................................47 CURAFLEX DUO MEDICAMENTA ...........................................53

DEFLAZACORT GENFAR ........................................................54 DEMEXAM PHARMABRAND....................................................58

DEP ROEMMERS......................................................................59 DEXAMETASONA GENFAR .....................................................61

DICASEN MEDICAMENTA........................................................65 DICLOFENACO GEL GENFAR.................................................66 DICLOFENACO TABS. LIB. PROL. GENFAR .........................67 DICLOFENACO TABS. RECUBIERTAS GENFAR...................73

DICLOFENACO MK ..................................................................85 DICLOFENACO SÓDICO GENFAR..........................................79

ASPIRINA ADVANCED BAYER ................................................18

DIFLAM PHARMABRAND.........................................................86

BAYRO IM BAYER.....................................................................19

DOLGENAL MEDICAMENTA....................................................92

BAYRO FORTE GEL BAYER....................................................18

DIOSMINA HESPERIDINA GENFAR ........................................91

BEDOYECTA GRUPOFARMA ..................................................21

DOLGENAL RAPID MEDICAMENTA .......................................92

BETAMETASONA INYECTABLE GENFAR..............................24

DOLKE FORTE QUILAB ...........................................................94

BETAMETASONA CREMA GENFAR........................................22

DOLGENAL SL MEDICAMENTA ..............................................93

BETAMETASONA MK ...............................................................28

DOLOCURAFLEX MEDICAMENTA..........................................95

BIOSIL PANIJU..........................................................................30

DOLOLUVIT PHARMABRAND .................................................98

BETASUN ROEMMERS............................................................29 BREINOX GRUPOFARMA ........................................................31 CARBAMAZEPINA GENFAR....................................................32

DOLOGEL PHARMABRAND.....................................................97

DONECIL GRUNENTHAL .......................................................100 DONECLAR BALIARDA ..........................................................101

CARIM ROEMMERS .................................................................36

DORIXINA COMPRIMIDOS ROEMMERS ..............................105

CELECOXIB MK........................................................................39

DORIXINA RELAX ROEMMERS ............................................106

CARTIFLEX PHARMABRAND ..................................................37

DORIXINA GEL ROEMMERS .................................................106

CEUMID ROEMMERS...............................................................40

DORMICUM ROCHE ...............................................................107

CLOFEN JULPHARMA..............................................................41

ECITALEX FT GRUNENTHAL.................................................114

CLOFEN CREMA GEL JULPHARMA .......................................41

CLONAGIN BALIARDA .............................................................42 VI

DULOXETINA MK MK .............................................................112

ENIFLEX DUO BAGO..............................................................115 www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM DERMATOLÓGICO

EUTEBROL MEDICAMENTA ..................................................117 E-ZENTIUS ROEMMERS ........................................................118 FAPRIS MEDICAMENTA.........................................................121 FEMEN - FEMEN FORTE GRUPOFARMA.............................123

FEVERIL PHARMABRAND .....................................................124 FLAZINIL MEDICAMENTA ......................................................125

FLENAC PHARMABRAND......................................................126 FLEXIDOL PHARMABRAND...................................................127

FLOGOMAX BAGO .................................................................128

FLUOXETINA GENFAR...........................................................129 FLUOXETINA MK ....................................................................137 GABAPENTIN MK ...................................................................138 GELICART SANOFI ................................................................140 GENAFLEX QUILAB ...............................................................141

GLUCOSAMIDA + CONDROITINA MK ..................................141 GOVAL ROEMMERS...............................................................142 IBUPROFENO SUSP. GENFAR ..............................................143 IBUPROFENO TABS. REC. 400 GENFAR .............................149

Página

LERTUS MEDICAMENTA........................................................200

LERTUS FORTE MEDICAMENTA ..........................................201 LERTUS RL MEDICAMENTA..................................................201 LEUMONT GRUNENTHAL......................................................202

LEUMONT FT GRUNENTHAL ................................................206 LEVECOM BALIARDA.............................................................218 LEXOTAN ROCHE ..................................................................222 LIBRAZOLAM GRUNENTHAL................................................223

LINPREL BALIARDA ...............................................................226 LUVIT B PHARMABRAND ......................................................230

MARTESIA ROEMMERS ........................................................231 MAXXO RELAX STEIN CORP. ...............................................232 MELOXICAM COMP. GENFAR ...............................................233 MELOXICAM SOL. INY. GENFAR ..........................................239 MELOXICAM MK.....................................................................245 MELOXIGRAN JULPHARMA ..................................................246

MEMANTINA 10 MG GENFAR................................................247 MEMANTINA MK .....................................................................254

MENUIX ROEMMERS .............................................................255

IBUPROFENO TABS. REC. 600 Y 800 GENFAR...................154

MESULID GRUNENTHAL .......................................................258

INFLALID / INFLALID SOBRES JULPHARMA ......................162

METAGESIC BAGO.................................................................258

ILIMIT ROEMMERS.................................................................160 KETESSE MENARINI..............................................................164

MESULID GEL GRUNENTHAL...............................................258

MEXYL QUILAB.......................................................................262

KETIPINA BALIARDA..............................................................165

MIGRADORIXINA ROEMMERS..............................................263

KETOROLACO INY. GENFAR ................................................175

MIRTAZAPINA GENFAR GENFAR.........................................264

KETOROLACO TABS. REC. GENFAR...................................171 LACOTEM MEDICAMENTA ....................................................181

LAMOTRIGINA MK..................................................................184 LANEXAT ROCHE...................................................................188

MIRTAPAX MEDICAMENTA....................................................263

MITRUL MEDICAMENTA ........................................................269 MUSCADOL JULPHARMA......................................................272

NEO-GAIVAL ROEMMERS.....................................................272

LANIMEX ROEMMERS...........................................................190

NEO-ZERENIX PHARMABRAND............................................275

LATRIN BALIARDA..................................................................191

NIMESULIDA MK.....................................................................280

LASEA ROEMMERS ...............................................................191

www.edifarm.com.ec

NEUROPLUS BALIARDA........................................................277

VII

P R O D U C T O S

ESMIRTAL ROEMMERS .........................................................116

Producto - Laboratorio

D E

Página

Í n d i c e

Producto - Laboratorio

Producto - Laboratorio

Página

NIMOREAGIN BALIARDA .......................................................281 NODOLEX BAGÓ ....................................................................282

NOMADOL / NOMADOL RAPID BAGÓ .................................283 NOPTIC GRUNENTHAL..........................................................284 NORSIC GRUNENTHAL .........................................................287

NULIPAR BALIARDA...............................................................288

Producto - Laboratorio

Página

PROFINAL FLASH JULPHARMA ...........................................347

PROLERTUS MEDICAMENTA................................................348 QUETIAPINA MK.....................................................................348 QUETIAZIC MEDICAMENTA...................................................351

QUETIAZIC XR MEDICAMENTA ............................................351

REAGIN BALIARDA ................................................................352

OLZAPIN FT GRUNENTHAL ..................................................292

RIATUL BALIARDA..................................................................353

OXA MEDICAMENTA ..............................................................295

SEDATRIL TECNOQUIMICAS ................................................361

ONCOPLEX PANIJU................................................................294

OXCARBAZEPINA MK............................................................296 PALEXIS GRUNENTHAL ........................................................297

RIVOTRIL ROCHE...................................................................360 SERTAL COMPUESTO ROEMMERS.....................................363

SERTAL GOTAS ROEMMERS ...............................................363

PALEXIS RETARD GRUNENTHAL ........................................299

SERTRALINA GENFAR ..........................................................364

PARACETAMOL JBE. GENFAR.............................................304

SPIRON GRUNENTHAL..........................................................373

PARABAY BAYER ...................................................................301 PARACETAMOL TABS. GENFAR ..........................................308 PARALGEN JULPHARMA.......................................................312 PARALGEN PLUS JULPHARMA............................................313 PARALGEN TRAM JULPHARMA ...........................................313

PAROTEN BALIARDA .............................................................315

PAROXETINA MK....................................................................321 PIASCLEDINE ROEMMERS...................................................322

PIRACETAM GENFAR ............................................................323 PIROXICAM GEL GENFAR.....................................................326

PIROXICAM TABS. GENFAR .................................................326

PIROXICAM MK ......................................................................329

PRANEX/PRANEX LP BAYER................................................330

PREBICTAL MEDICAMENTA..................................................335

PREGABALINA GENFAR .......................................................337

PREGABALINA MK.................................................................342

PREGALEX GRUNENTHAL....................................................345

PROALGAN JULPHARMA......................................................346 PROFINAL JULPHARMA ........................................................347 VIII

SERTRALINA MK....................................................................372 SUPRAHYAL MEDICAMENTA................................................374

TALOPRAX BALIARDA...........................................................375

TAMSINA PHARMABRAND ....................................................382 TOPICTAL MEDICAMENTA ....................................................383

TRAMADOL + ACETAMINOFEN MK .....................................385

TRAMADOL CÁPS. GENFAR.................................................387 TRAMADOL GOTAS GENFAR ...............................................391 TRAMADOL SOL. ORAL GENFAR ........................................392

TRAMAL GRUNENTHAL ........................................................396 TRAMAL LONG GRUNENTHAL.............................................397 TRANSTEC GRUNENTHAL....................................................397

VASOACTIN PLUS MEDICAMENTA ......................................398

VENLAFAXINA MK..................................................................399

VERSATIS GRUNENTHAL......................................................401 VITANGO ROEMMERS...........................................................404 ZALDIAR GRUNENTHAL........................................................405

ZALEPLA GRUNENTHAL .......................................................406 ZERENIX PHARMABRAND.....................................................407 www.edifarm.com.ec

Diccionario de Productos Se describen ampliamente en orden alfabĂŠtico los diferentes productos de los laboratorios auspiciantes existentes en el paĂ­s.

Tabletas de Liberación Prolongada Diclofenaco Sódico 75 mg Diclofenaco Sódico 150 mg

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento de: - Formas inflamatorias y degenerativas de reumatismo: artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, osteoartritis y espondiloartritis, síndromes dolorosos de la columna vertebral, reumatismo no articular. - Ataques agudos de gota. - Dolor postraumático y post-operatorio, inflamación e hinchazón, después de cirugía ortopédica o dental. - Condiciones dolorosas y/o inflamatorias en ginecología, por ej., dismenorrea primaria o anexitis. - Como adyuvante en infecciones inflamatorias dolorosas graves de oído, nariz o garganta, por ej., faringoamigdalitis, otitis. Como mantenimiento de acuerdo con los principios terapéuticos generales, la enfermedad subyacente debe ser tratada con una terapia básica, según lo apropiado. La fiebre por sí sola no es una indicación.

POSOLOGÍA Y MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN: Como recomendación general, ajustar la dosis individualmente. Los efectos adversos pueden reducirse mediante la dosis efectiva más baja por la duración más corta necesaria para controlar los síntomas. Población prevista general: La dosis inicial recomendada es 100 a 150 mg. En casos más leves, así como el tratamiento a largo plazo, 75 a 100 mg al día por lo general es suficiente. La dosis diaria total debe ser generalmente dividida en 2 a 3 dosis separadas. En dismenorrea primaria, la dosis diaria debe ser ajustada individualmente y por lo general es 50 a 150 mg. Debe administrarse una dosis de 50 a 100 mg al inicio y, si es necesario, incrementar durante el curso de varios ciclos menstruales hasta un máximo de 200 mg/ día. El tratamiento deberá comenzar en cuanto aparezcan los primeros síntomas y, en dependencia de la sintomatología, deberá continuarse por varios días. Pediátricas: En niños de 1 año o con edades superiores y en adolescentes, deberán administrarse 0.5 a 2 mg/kg de peso corporal por día divididos en 2 a 3 dosis, en dependencia de la gravedad del padecimiento. Para el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil, se puede aumentar la dosis diaria hasta un máximo de 3 mg/kg, dividido en 2 a 3 dosis. No exceder la dosis diaria máxima de 150 mg. Geriátrica (Pacientes de 65 años o con edades superiores): No es necesario hacer ajustes en la dosis inicial en pacientes ancianos. Enfermedad cardiovascular establecida o factores de riesgo cardiovasculares significativos: El tratamiento con diclofenaco, por lo general, no está recomendado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o hipertensión no controlada. En caso necesario, los pacienwww.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: - Hipersensibilidad conocida a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes. - Úlcera gástrica o intestinal activa, sangrado o perforación. - Último trimestre del embarazo. - Falla cardiaca, hepática o renal severa. - Al igual que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), diclofenaco también está contraindicado en pacientes en quienes el ácido acetilsalicílico u otros AINES precipitan ataques de asma, urticaria o rinitis aguda.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES PARA EL USO: Efectos gastrointestinales: Se ha informado sangrado gástrico, ulceración o perforación, que puede ser mortal, con todos los AINES, incluyendo diclofenaco y se pueden presentar en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o con un historial anterior de acontecimientos gastrointestinales graves. Estos generalmente tienen consecuencias más serias en los ancianos. Si se presenta sangrado intestinal o ulceración en los pacientes que reciben diclofenaco, retirar el medicamento. Al igual que con todos los AINES, incluyendo diclofenaco, es imperativo efectuar una vigilancia médica cuidadosa y tener precaución particular cuando se ordena diclofenaco en pacientes con síntomas indicativos de trastorno gastrointestinal (GI) o con un historial sugestivo de ulceración, sangrado o perforación gástrica o intestinal. El riesgo de sangrado GI es mayor con el incremento de las dosis de los AINES y en pacientes con un historial de úlcera, particularmente si está complicada con hemorragia o perforación y en los ancianos. Para disminuir el riesgo de toxicidad GI en pacientes con un historial de úlcera, particularmente si se complica con hemorragia o perforación, y en los ancianos, comenzar el tratamiento y mantenerlo con la dosis eficaz más baja. La terapia de combinación con agentes protectores (es decir, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol) debe ser tomado en cuenta en estos pacientes y también en los casos que requieren el uso conjunto de medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico (ASA) de dosis baja 3

D E

ACTERIC®

D I C C I O N A R I O

A

tes con enfermedad cardiovascular establecida, hipertensión no controlada o factores de riesgo significativos de enfermedad cardiovascular, deben ser tratados con diclofenaco únicamente después de una consideración cuidadosa y solo a dosis ≤ 100 mg al día si son tratados por más de cuatro semanas. Deterioro de la función renal: Diclofenaco está indicado en pacientes con insuficiencia renal. No se han llevado a cabo estudios específicos en pacientes con deterioro de la función renal; por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones de ajuste específicos a la dosis. Se recomienda precaución cuando se administra diclofenaco a pacientes con deterioro de la función renal de intensidad leve a moderado. Deterioro de la función hepática: Diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática. No se han efectuado estudios específicos en pacientes con deterioro de la función hepática; por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones específicas sobre el ajuste de la dosis. Tener precaución cuando se administra diclofenaco a pacientes con deterioro de la función hepática leve a moderado. Método de administración: Los comprimidos deben de ser tragados enteros con líquido, preferiblemente antes de las comidas y no deben ser divididos ni masticados.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

A

u otros productos medicinales que probablemente incrementen el riesgo gastrointestinal. Pacientes con un historial de toxicidad gastrointestinal, particularmente los ancianos, deben informar cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente sangrado GI). Se recomienda precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de ulceración o sangrado, tales como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se recomienda una vigilancia médica cuidadosa y tener precaución en pacientes con colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn, porque su condición se puede exacerbar. Efectos cardiovasculares: El tratamiento con los AINES donde se incluye diclofenaco, particularmente con dosis altas y a largo plazo, puede estar asociado con un incremento pequeño en el riesgo de efectos trombóticos cardiovasculares graves (incluyendo infarto del miocardio y accidente cerebrovascular). El tratamiento con diclofenaco, por lo general, no está recomendado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cardiaca isquémica establecida, enfermedad arterial periférica) o hipertensión no controlada. En caso necesario, los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, hipertensión no controlada o factores de riesgo significativos de enfermedad cardiovascular (por ej., hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus y fumado) deben ser tratados con diclofenaco únicamente después de una consideración cuidadosa y solamente a dosis ≤ 100 mg al día cuando el tratamiento se prolonga por más de 4 semanas. Como los riesgos cardiovasculares de diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración de la exposición, es necesario emplear la dosis diaria efectiva más baja por la duración más corta posible. La necesidad del paciente de una respuesta de alivio sintomático hacia el tratamiento, debe ser revalorada periódicamente, especialmente cuando el tratamiento continúa más de 4 semanas. Los pacientes deben de mantenerse alerta por signos y síntomas de eventos arterotrombóticos graves (por ej., dolor de pecho, falta de respiración, debilidad, dificultad al hablar), que pueden ocurrir sin advertencias. Recomendar a los pacientes ver a un médico de inmediato en caso de dicho acontecimiento. Efectos hematológicos: Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco, al igual que con otros AINES, se recomienda un recuento sanguíneo, al igual que con otros AINES, diclofenaco puede temporalmente inhibir la agregación plaquetaria. Los pacientes con defectos de la hemostasia deben ser controlados cuidadosamente. Efectos respiratorios (asma preexistente): En pacientes con asma, rinitis alérgica estacionaria, inflamación de la mucosa nasal (por ej., pólipos nasales), enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infecciones crónicas de las vías respiratorias (especialmente si están ligadas a síntomas similares a rinitis alérgicas), reacciones a AINES como exacerbaciones de asma (así llamada e intolerancia a analgésicos/ asma - analgésicos), edema de Quincke o urticaria son más frecuentes en otros pacientes. Razón por la cual, se indica precaución en dichos pacientes (y estar preparados en caso de emergencia). Esto aplica también para los pacientes que son alérgicos a otras sustancias por ej., como reacciones en la piel, prurito o urticaria. Efectos hepatobiliares: Es necesario realizar una supervisión médica cuidadosa cuando se ordena diclofenaco a pacientes con deterioro de la función hepática, porque se puede exacerbar dicha condición. Al igual que con otros AINES, incluyendo diclofenaco, pueden aumentar los valores de una o más enzimas hepáti4

cas. Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco (por ej., en la forma de comprimidos o supositorios), está indicado un monitoreo regular de la función hepática como medida de precaución. Si las pruebas de función hepática anormales persisten o empeoran, si los signos y síntomas clínicos concuerdan con el desarrollo de enfermedad hepática o si ocurren otras manifestaciones (por ej., eosinofilia, erupción cutánea), es necesario interrumpir diclofenaco. Con el uso de diclofenaco puede presentarse hepatitis sin síntomas prodrómicos. Se indica precaución cuando se emplea diclofenaco en pacientes con porfiria hepática, porque puede desencadenar en un ataque. Reacciones en la piel: Reacciones graves en la piel, algunas de estas mortales, donde se incluye dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, han sido informadas muy raramente en asociación con el uso de AINES, incluyendo diclofenaco. Los pacientes parecen encontrarse en un riesgo más alto de estas reacciones, tempranamente en el curso de la terapia, el inicio de la reacción tiene lugar en la mayoría de los casos, principalmente durante el primer mes de tratamiento. Se recomienda suspender diclofenaco con la primera aparición de erupción cutánea, lesiones mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Al igual que con otros AINES, se pueden presentar reacciones alérgicas donde se incluyen reacciones anafilácticas y anafilactoides, en casos raros con diclofenaco sin una exposición prematura al medicamento. Efectos renales: Se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento de AINES, incluyendo diclofenaco, por lo que se recomienda precaución en pacientes con función cardiaca o renal deteriorada, historial de hipertensión, ancianos, pacientes que reciben tratamiento concomitante con diuréticos o con medicamentos que pueden tener un impacto significativo en la función renal y en aquellos casos con disminución sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, por ej., antes o después de una cirugía importante. Se recomienda un monitoreo de la función renal como medida de precaución cuando se emplea diclofenaco en dichos casos. La interrupción de la terapia usualmente es seguida por la recuperación del estado previo al tratamiento. Pacientes geriátricos: Se indica precaución en ancianos por razones médicas básicas. En particular, se recomienda la dosis efectiva más baja en pacientes ancianos frágiles o en los casos con un peso corporal bajo. Interacciones con AINES: El uso conjunto de diclofenaco con AINES sistémicos donde se incluyen inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debe evitarse debido a los efectos adversos. Enmascaramiento de signos de infección: Al igual que otros AINES, diclofenaco puede enmascarar los signos y los síntomas de infección, debido a sus propiedades farmacodinámicas. Interacción con otros productos medicinales y otras formas de interacción: Las siguientes interacciones incluyen las observadas con los comprimidos gastrorresistentes de diclofenaco u otras formas farmacéuticas de diclofenaco. Inhibidores potentes de la CYP2C9: Se indica precaución cuando se orden conjuntamente diclofenaco con inhibidores potentes de la CYP2C9 (como voriconazol), que podrían conducir a un aumento significativo en las concentraciones plasmáticas máximas y exposición a diclofenaco debido a la inhibición del metabolismo de diclofenaco. Litio: Si se usa conjuntamente, diclofenaco puede elevar las concentraciones plasmáticas de litio. Se recomienda un monitoreo del nivel sérico del litio. Digoxina: Si se usa concomitantemente, diclofenaco puede www.edifarm.com.ec

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR VEHÍCULOS Y USO DE MÁQUINAS: No aplica.

EFECTOS ADVERSOS: Resumen tabulado de reacciones adversas del medicamento: Las reacciones adversas del medicamento proveniente de los ensayos clínicos y/o casos espontáneos o de la literatura (Tabla 1) se mencionan por clase de sistema y órganos según MedDRA (Siglas en inglés de Diccionario Médico para Actividades Reguladoras de Fármacos). Dentro de cada clase de sistema y órgano, las reacciones adversas al medicamento están clasificadas por frecuencia, mostrando las reacciones más frecuentes en primero lugar. Dentro de cada agrupación de frecuencia, las reacciones adversas del medicamento se presentan en orden de disminución de la gravedad. Por otra parte, la categoría de frecuencia correspondiente de cada reacción adversa del medicamento se basa en la siguiente convención (CIOMS III): muy frecuente (> 1/ 10); frecuente (≥ 1/ 100, < 1/ 10); poco frecuente (≥ 1/ 1.000, < 1/ 100); raro (≥ 1/ 10.000, < 1/ 1.000); muy raro (< 1/ 10.000). Los siguientes efectos adversos incluyen los informados con los comprimidos gastrorresistentes de diclofenaco y/o otras presentaciones farmacéuticas de diclofenaco, con el uso a corto o a largo plazo. Tabla 1: Reacciones adversas del medicamento: ______________________________________________ Trastornos del sistema linfático y sanguíneo: Muy raros: Trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y aplásica), agranulocitosis. ______________________________________________ Trastornos del sistema inmune: Raros: Hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo hipotensión y choque). Muy raros: Angioedema (incluyendo edema facial). ______________________________________________ Trastornos psiquiátricos: Muy raros: Desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritación, trastornos psicóticos. ______________________________________________ Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Dolor de cabeza, mareos. Raros: Somnolencia. Muy raros: Parestesia, deterioro de la memoria, convulsión, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, disgeusia, accidente vascular cerebral. ______________________________________________ Trastornos oculares: Muy raros: Deterioro visual, visión borrosa, diplopía. ______________________________________________ Trastornos de oído y laberinto: Frecuentes: Vértigo. Muy raros: Tinnitus, deterioro auditivo. ______________________________________________ 5

D E

Embarazo: No hay datos suficientes sobre el uso de diclofenaco con mujeres embarazadas. Razón por la cual, no debe utilizarse diclofenaco durante los dos primeros trimestres del embarazo, salvo que los beneficios esperados para la madre superen el riesgo para el feto. Al igual que con otros AINES, el uso de diclofenaco durante el tercer trimestre del embarazo está contraindicado debido a la posibilidad de inercia uterina y/o cierre prematuro del conducto arterioso. Período de lactancia: Al igual que con otros AINES, diclofenaco pasa a la leche materna en pequeñas cantidades. Por lo tanto, no administrar diclofenaco durante la lactancia con el fin de evitar efectos adversos en el niño. Fertilidad: Al igual que con otros AINES, el uso de diclofenaco puede deteriorar la fertilidad femenina y no está recomendado en las mujeres que tienen intenciones de concebir. Las mujeres que tienen dificultades para concebir o que se están sometiendo a una investigación de fertilidad, considerar el retiro de diclofenaco.

D I C C I O N A R I O

aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina. Se recomienda un monitoreo del nivel sérico de digoxina. Diuréticos y agentes antihipertensivos: Al igual que con otros AINES, el uso concomitante de diclofenaco con diuréticos o agentes antihipertensivos (por ej., los betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) pueden ocasionar una reducción en su efecto antihipertensivo. Por lo tanto, la combinación debe de ser administrada con precaución y los pacientes, especialmente la población anciana, deberá someterse a un monitoreo de la presión arterial periódicamente. Los pacientes deben ser hidratados adecuadamente y tomar en cuenta un control de la función renal después del inicio del tratamiento concomitante y periódicamente después, particularmente en el caso de los diuréticos e inhibidores de la ECA, debidos a un incremento en el riesgo de nefrotoxicidad. Ciclosporina: Diclofenaco, al igual que otros AINES, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina, debido al efecto sobre las prostaglandinas renales. Por lo tanto, debe suministrarse en dosis más bajas que las utilizadas en pacientes que no reciben ciclosporina. Medicamentos que se conoce causan hiperpotasemia: El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimo o trimetoprim, puede estar asociado con un incremento en los niveles de potasio sérico, que por lo tanto, deben ser controlados con frecuencia. Antibacterianos quinolónicos: Ha habido informes aislados de convulsiones que podrían haberse debido al uso al conjunto de quinolonas y AINES. Interacciones anticipadas a considerar: Otros AINES y corticosteroides: La administración concomitante de diclofenaco y otros corticosteroides o AINES sistémicos podría aumentar la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales. Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios: Se recomienda precaución debido a que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de sangrado. Aunque las investigaciones clínicas no parecen indicar que diclofenaco afecte la acción de los anticoagulantes, existen informes aislados de un incremento en el riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes conjuntamente. Por lo tanto, se recomienda un control cuidadoso de dichos pacientes. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): La administración concomitante de AINES sistémicos, incluyendo diclofenaco y los ISRS puede aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Antidiabéticos: Los estudios clínicos han demostrado que se puede administrar diclofenaco junto con agentes antidiabéticos orales sin afectar su efecto clínico. No obstante, ha habido informes aislados de efectos, tanto hipoglucémicos como hiperglucémicos que requieren cambios en la dosificación de los agentes antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, se recomienda un control del nivel de glucosa en sangre como medida de precaución durante el tratamiento conjunto. Fenitoína: Cuando se emplea fenitoína concomitantemente con diclofenaco, se recomienda un monitoreo de las concentraciones plasmáticas de fenitoína, debido a un aumento esperado en la exposición a fenitoína. Metotrexato: Se recomienda precaución cuando los AINES, incluyendo diclofenaco, son administrados menos de 24 horas antes o después del tratamiento con metotrexato, debido a que las concentraciones de sangre de metotrexato pueden aumentar y la toxicidad de esta sustancia incrementarse. Embarazo y lactancia: Mujeres con potencial de procreación: No hay información que sugiera alguna recomendación para las mujeres con potencial de procreación.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

A

Trastornos cardiacos: Poco frecuentes*: Infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, palpitaciones, dolor en el pecho. ______________________________________________ Trastornos vasculares: Muy raros: Hipotensión, vasculitis. ______________________________________________ Trastornos respiratorios, torácicos y del mediastino: Raros: Asma (incluyendo disnea). Muy raros: Neumonitis. ______________________________________________ Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Náuseas, vómito, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, reducción del apetito. Raros: Gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gastrointestinal (con o sin sangrado o perforación). Muy raros: Colitis (incluyendo colitis hemorrágica y exacerbación de enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa), estreñimiento, estomatitis, glositis, trastorno esofágico, enfermedad diafragma intestinal, pancreatitis. ______________________________________________ Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: Aumento de transaminasas. Raros: Hepatitis, ictericia, trastorno hepático. Muy raros: Hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática. ______________________________________________ Trastornos de piel y tejidos subcutáneos frecuentes: Frecuentes: Erupción cutánea. Raros: Urticaria. Muy raros: Dermatitis bullosa, eczema, eritema, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, alopecia, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura de Henoch-Schonlein, prurito. ______________________________________________ Trastornos renales y urinarios: Muy raros: Insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis tubulointestinal y necrosis papilar renal. ______________________________________________ Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración: Raros: Edema. ______________________________________________ * La frecuencia refleja la información del tratamiento a largo plazo con una dosis alta (150 mg/ día).

Descripción de reacciones adversas seleccionadas del medicamento: Eventos arterotrombóticos: Metaanálisis y puntos de datos farmacoepidemiológicos hacia un pequeño incremento en el riesgo de eventos arterotrombóticos (por ej., infarto del miocardio) asociados con el uso de diclofenaco, particularmente a una dosis alta (150 mg al día) y durante el tratamiento a largo plazo.

SOBREDOSIS: Síntomas: No ha habido un marco clínico típico como resultado de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede causar síntomas tales como vómito, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareos, tinito o convulsiones. En caso de un envenenamiento significativo, es posible que se presente insuficiencia renal y daño hepático. Medidas terapéuticas: Manejo de envenenamiento agudo con AINES, incluyendo diclofenaco, esencialmente consiste de medidas de apoyo y tratamiento sintomático. Las medidas de apoyo y el tratamiento sintomático deben aplicarse en caso de complicaciones, tales como hipotensión, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Medidas especiales, tales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión, probablemente no sean de ayuda en la eliminación de los AINES que incluyen diclofenaco, debido a una unión alta a proteínas y a un metabolismo extenso. 6

Se puede considerar carbón activado después de la ingestión de una sobredosis tóxica potencialmente y descontaminación gástrica (por ej., vómito, lavado gástrico) después de la ingestión de una sobredosis que potencialmente pone en riesgo la vida. SANDOZ, Novartis Ecuador S.A. Av. Amazonas N37-29 y Unión Nacional de Periodistas Edificio Eurocenter, piso 2 Quito-Ecuador

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ADORLAN®

Comprimidos Analgésico combinado, Antiinflamatorio (Diclofenaco, tramadol)

COMPOSICIÓN: Un comprimido de la combinación fija de diclofenaco - tramadol contiene: 25 mg de tramadol y 25 mg de diclofenaco. INDICACIONES: Alivio del dolor inflamatorio de intensidad moderada a severa, de carácter agudo.

POSOLOGÍA: A menos que se prescriba de otra manera, ADORLAN® debe ser administrado de la siguiente manera: Adultos y adolescentes mayores de 16 años: ADORLAN® 25 mg/25 mg, comprimidos: Un comprimido (25 mg clorhidrato de tramadol, 25 mg diclofenaco sódico) cada ocho horas (corresponde a 75 mg clorhidrato de tramadol, 75 mg diclofenaco sódico diariamente). Esta dosis puede aumentarse a un comprimido (25 mg clorhidrato de tramadol, 25 mg diclofenaco sódico) cada seis horas (100 mg clorhidrato de tramadol, 100 mg diclofenaco sódico diariamente). El intervalo entre dos dosis únicas debe ser por lo menos de 6 horas. La combinación de dosis fija de clorhidrato de tramadol y diclofenaco sódico no deberá ser administrada más tiempo del absolutamente necesario bajo ninguna circunstancia. Si es necesario el tratamiento a largo plazo del dolor con tramadol/diclofenaco en vista de la naturaleza y severidad de la enfermedad, entonces se deberá llevar a cabo un monitoreo cuidadoso y regular (si es necesario, con interrupciones en el tratamiento) para establecer si es necesario ampliar, y en qué grado, un tratamiento adicional. En adultos y jóvenes mayores de 16 años de edad, la dosis total de diclofenaco no debe exceder los 200 mg/día, resultando para la combinación de dosis fija en una dosis diaria máxima de tramadol de 200 mg/día. Niños: No se ha establecido el uso de la combinación de dosis fija de clorhidrato de tramadol y diclofenaco sódico en niños menores de 16 años. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento en esta población. Pacientes geriátricos: Generalmente no es necesario un ajuste de dosis en pacientes de hasta 75 años de edad sin disfunción renal y/o hepática manifiesta clínicamente. La eliminación del tramadol se puede prolongar en pacientes mayores de 75 años de edad. En particular, se recomienda utilizar la dosis efectiva más baja en pacientes de edad avanzada, o aquellos con bajo peso corporal; el paciente deberá ser monitoreado para supervisar si se presenta sangrado gastrointestinal durante la terapia Insuficiencia renal/diálisis e insuficiencia hepática: Para pacientes con disfunción renal y/o hepática severa, no se recomienda el uso de la combinación de dosis fija de clorhidrato de tramadol y diclofenaco sódico. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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AGUDOL®

Tabletas Analgésico (Acetaminofén, Ácido acetilsalicílico, Cafeína)

CARACTERÍSTICAS DE SUS COMPONENTES: Acetaminofén: Es un metabolito activo de la fenacetina. No es gastroerosivo y puede ser empleado en pacientes con discrasia sanguínea. El acetaminofén posee un doble mecanismo de acción analgésica, ejercido a nivel central y periférico. A nivel central es un inhibidor moderado de la ciclooxigenasa, a nivel periférico y central, adicionalmente, bloquea las bradiquinas y la generación del impulso doloroso. En dosis terapéuticas, el acetaminofén es muy bien tolerado, con mínimos efectos secundarios. Ácido acetilsalicílico: Las propiedades analgésicas y antiinflamatorias del ácido acetilsalicílico son parecidas a las de otros antiinflamatorios no esteroideos. Al disminuir la síntesis de prostaglandinas, reduce la percepción del dolor. Cafeína: La cafeína es un derivado de la xantina de origen natural. Produce analgesia por tres mecanismos: Bloqueo de los receptores de la adenosina, inhibición de la síntesis de la COX-2 o por cambios en el estado emocional. En los pacientes con migraña el efecto analgésico de la cafeína se explica también por su acción vasoconstrictora sobre las arterias cerebrales. La mejoría del estado de ánimo contribuye positivamente en el control de la cefalea. Dosis mayores a 300 mg se asocian con taquicardia, nerviosismo e insomnio. Combinación de acetaminofén, ácido acetilsalicílico y cafeína: La combinación de estas tres drogas tiene como finalidad obtener un sinergismo en cuanto al efecto analgésico. La cafeína modifica la farmacocinética del ácido acetilsalicílico y acetaminofén. Cafeína y ácido acetilsalicílico: Se observa un aumento de las concentraciones plasmáticas de ácido acetilsalicílico en un 20% e incrementa el efecto analgésico en un 23% a 44%, igualmente se observa que la analgesia se inicia más tempranamente. Cafeína y acetaminofén: La combinación produce un aumento de las concentraciones plasmáticas y una prolongación de la vida media del acetaminofén. Aumenta en un 40% el efecto analgésico del acetaminofén, con un inicio más temprano. Son dependientes de los 3 principios activos que lo constituyen, especialmente ácido acetilsalicílico y cafeína. www.edifarm.com.ec

DOSIFICACIÓN: Inicio 2 tabletas, luego 1 tableta cada 8 horas.

CONTRAINDICACIONES: Alergia al ácido acetilsalicílico u otros analgésicos antiinflamatorios, acetaminofén y/o cafeína. Tratamiento con anticoagulantes, úlcera gástrica y/o duodenal, dengue, varicela, hemofilia. ADVERTENCIAS: Si está embarazada o en período de lactancia, consulte al médico antes de usar este producto. Si los síntomas persisten con el uso de este medicamento, suspéndase y consulte al médico. No exceda la dosis recomendada. No use en menores de 12 años. PRESENTACIÓN: Tabletas x 12.

GRUPOFARMA DEL ECUADOR S.A. Usted puede solicitar mayor información en: Quito: Av. Naciones Unidas 1014 y Av. Amazonas Edificio Banco La Previsora Torre A, 9no. piso, Oficina 902 Telf.: (02) 381-9760 Fax: (02) 2469-467 Quito, Ecuador

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ALEATEL®

P R O D U C T O S

Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707.

INDICACIONES: Analgésico para el tratamiento sintomático del dolor de cabeza de leve a moderada intensidad, inclusive para migraña y cefalea tensional.

D E

PRESENTACIÓN: Comprimidos blancos, redondos, biconvexos, homogéneos, sin pigmentos. Caja x 3 blisters x 10 comprimidos c/u.

Se observan molestias gástricas en el 2-10% de los sujetos sanos, pero pueden ser evitadas si se ingiere con alimentos. Hipersensibilidad ocurre en el 0,3% de casos.

D I C C I O N A R I O

Método de administración: Las tabletas no deberán partirse o masticarse. Deberán deglutirse enteras, con una cantidad suficiente de líquido y sin estar en ayunas. En caso de padecer de estómago sensible, se recomienda tomar la tableta junto con algún alimento.

A

Citicolina Vía oral

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene: Citicolina monosódica 523.800 mg (equivalente a 500 mg de Citicolina base). Excipientes: Lactosa anhidra, Almidón, Glicolato de sodio, Polivinil Pirrolidona K30, Estearato de magnesio, Hidroxipropilmetilcelulosa, Polietilenglicol 6000, Dióxido de titanio, Agua purificada, c.s. Cada ml de solución oral contiene: Citicolina monosódica 104.720 mg (equivalente a 100 mg de Citicolina base). Excipientes: Sacarina sódica, Sorbitol líquido, Glicerina, Metilparabeno, Propilparabeno, Citrato de sodio Dihidrato Tribásico, Ácido cítrico anhidro, Sorbato de potasio, Esencia de fresa, Allura Red FD&C # 40, Agua purificada, c.s.

¿QUÉ ES ALEATEL Y PARA QUÉ SE UTILIZA? ALEATEL estimula la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal, mejorando la función de los mecanismos de membrana tales como el funcionamiento de las bombas de intercambio iónico y los receptores insertados en ella, cuya modulación es imprescindible en la neurotransmisión. ALEATEL se usa para el tratamiento de las alteraciones de la memoria y del comportamiento asociadas a: 7

• Accidente cerebrovascular, en fase aguda y subaguda. • Traumatismo cráneo encefálico. • Coadyuvante en las afecciones degenerativas cerebrales, como la enfermedad de Alzheimer.

CONTRAINDICACIONES: • Alergia a citicolina o a cualquiera de sus componentes. • En caso de hipertonía del sistema nervioso parasimpático (Hipotensión arterial, sudoración, taquicardia y desmayos).

PRECAUCIONES: • Cuando se administre en caso de hemorragia intracraneal persistente, no administrar más de 1000 mg/día. • No administrar a pacientes con hipertonía del parasimpático. EMBARAZO Y LACTANCIA: ALEATEL al igual que la mayoría de los medicamentos, no se debe administrar en el embarazo, o durante la lactancia a menos que su médico lo considere necesario.

CONDUCCIÓN Y USO DE MAQUINARIAS: No se han observado efectos sobre la capacidad de conducir y operar maquinarias. INTERACCIONES: No debe administrarse junto a medicamentos que contengan meclofenoxato (centrofenoxina). Citicolina potencia los efectos de L-Dopa.

MODO DE EMPLEO: Siga exactamente las instrucciones de administración de ALEATEL indicadas por su médico. Comprimidos recubiertos: dosis recomendada 500-1000 mg/día dependiendo de la gravedad del cuadro a tratar. Niños: no ha sido estudiado en niños, por lo que solo debería administrarse en el caso de que el beneficio terapéutico esperado fuera mayor que cualquier posible riesgo. Ancianos: no requiere ajuste de dosificación específico para este grupo. Adultos: 1 comprimido cada 24 horas. Tomar en ayunas, por la mañana. Antes de iniciar el tratamiento con Citicolina se sugiere valorar los signos y síntomas de los trastornos como síndrome amnésico en el adulto. Se recomienda valorar la eficacia y seguridad del medicamento a las cuatro semanas. De ser necesario su médico, puede aumentar la dosis diaria. Gotas orales: dosis recomendada 100-200 mg de 2-3 veces al día dependiendo de la gravedad del cuadro a tratar. Puede tomarse directamente o disuelta en medio vaso de agua (120 ml). Niños: administración de 100 mg 2-3 veces/día. Ancianos: no requiere ajuste de dosificación específico para este grupo. No se han registrado casos de sobredosis debido a la baja toxicidad de la Citicolina. En caso de ingestión accidental, se recomienda utilizar terapia sintomática. Información para el médico: Informe a su médico si está tomando, o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento, ya que puede ser necesario interrumpir el tratamiento o ajustar la dosis de alguno de ellos. SI OLVIDÓ TOMAR ALEATEL: En caso de olvido de una dosis, espere a la siguiente. No use una dosis doble para compensar las dosis olvidadas.

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS: Muy raro: alucinaciones, cefalea, vértigo, HTA, hipotensión arterial, disnea, 8

náuseas, vómitos, diarrea ocasional, rubor, urticaria, exantemas, púrpura, escalofríos, edema.

PRESENTACIONES DE ALEATEL: Comprimidos recubiertos: Caja x 30 comprimidos recubiertos de 500 mg Gotas orales: Caja - frasco x 30 ml de solución oral en gotas + gotero (1 ml =100 mg de Citicolina) Venta bajo receta médica. Producto de uso delicado, administrar por prescripción y bajo vigilancia médica. Contraindicado en pacientes con hipertonía del sistema nervioso parasimpático. Todo medicamento debe mantenerse fuera del alcance de los niños. Conservar a temperatura no mayor a 30°C. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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ALIVOL®

Tabletas recubiertas y ampollas Analgésico, anticolinérgico

COMPOSICIÓN: ALIVOL® tabletas recubiertas, cada tableta contiene: 125 mg de clonixinato de lisina y 10 mg de propinox clorhidrato. ALIVOL® compuesto, cada caja contiene: una ampolla de 100 mg de clonixinato de lisina y una ampolla de 15 mg de propinox HCl. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: ALIVOL® conjuga la acción analgésica del clonixinato de lisina con la actividad anticolinérgica del propinox. Es útil en el tratamiento del dolor espasmódico de origen gastrointestinal, hepatobiliar, urinario y genital. El Clonixinato de lisina es un AINE, con acción analgésica predominante, por inhibir la síntesis de prostaglandinas. El Propinox es un anticolinérgico antagonista no selectivo de los receptores muscarínicos del músculo liso visceral. INDICACIONES: Tratamiento sintomático del dolor espasmódico de origen gastrointestinal, hepatobiliar y genitourinario.

CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a los componentes de la fórmula; embarazo y lactancia, úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, íleo paralítico, hipertrofia prostática, glaucoma; antecedentes de broncoespasmo, pólipos nasales, angioedema o urticaria inducidos por antiinflamatorios no esteroidales. Menores de 12 años.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: En los casos de pacientes que presenten reacciones alérgicas o síntomas de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal, se recomienda suspender el tratamiento. Los pacientes que utilizan AINEs pueden presentar úlcera, sangrado y perforación gastrointestinal. La administración de esta droga en www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR PRESENTACIÓN COMERCIAL: ALIVOL® compuesto: Caja con 1 ampolla de Clonixinato de lisina y 1 ampolla de Propinox. ALIVOL® tabletas recubiertas: Caja por 20 tabletas. PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

Paracetamol Comprimidos

EMBARAZO Y LACTANCIA: No existen estudios durante el embarazo, por lo tanto no debe ser administrado. El Clonixinato de lisina se elimina en la leche en pequeñas cantidades. Se desconoce si el Propinox pasa a leche materna. Los anticolinérgicos inhiben la lactancia por lo que no deben ser administrados durante la lactancia.

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene 1000 mg de paracetamol.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La administración conjunta de Propinox con anticolinérgicos o drogas con efectos anticolinérgicos como los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, quinidina, fenotiazinas, etc. pueden producir efectos aditivos. Los antidiarreicos adsorbentes y los antiácidos pueden disminuir la absorción de los anticolinérgicos. El propinox inhibe la secreción ácida del estómago aumentando el pH gástrico, puede disminuir la absorción del ketoconazol e itraconazol. Clonixinato de lisina: Como con otros AINES, aumenta el riesgo de úlcera gastroduodenal y hemorragias, con anticoagulantes orales, ticlopidina, heparina, trombolíticos, aumenta el riesgo de hemorragia, los AINES en general aumentan los niveles plasmáticos de litio. Puede incrementar la toxicidad hematológica del metotrexato. En pacientes deshidratados los AINES aumentan el riesgo de insuficiencia renal aguda. Cuando se requiera administrar clonixinato de lisina y diuréticos, se debe hidratar adecuadamente a los pacientes y controlar la función renal. Disminuye el efecto antihipertensivo de los β bloqueadores, I-ECA, vasodilatadores y diuréticos.

INDICACIONES: Tratamiento sintomático del dolor y/o la fiebre secundarias a procesos patológicos agudos o crónicos, tales como los siguientes: osteoartritis/osteoartrosis, otras enfermedades reumáticas, mialgias, lumbalgias, cefaleas, dismenorreas, odontalgias, dolores post-traumáticos, dolores post-operatorios, procesos infecciosos.

REACCIONES ADVERSAS: Con dosis elevadas puede aparecer epigastralgia, acidez, náuseas, vómitos, sequedad de la boca, constipación, diarrea, visión borrosa, mareos, somnolencia, cefalea, palpitaciones o taquicardia, que pueden ser controlados con un ajuste de la dosis. Ocasionalmente: alergia cutánea, gastritis, sangrado gastrointestinal, retención urinaria, aumento de la presión intraocular, astenia, disminución de la memoria. Como con otros AINEs se puede presentar edema, retención de líquidos y úlcera gastroduodenal con o sin hemorragia y/o perforación.

POSOLOGÍA: ALIVOL® tabletas. Adultos y niños mayores de 12 años: 1 a 2 tabletas 3 a 5 veces al día. ALIVOL® compuesto. Adultos: 1 a 4 ampollas diarias, inyectadas indistintamente por vía IM o IV (lenta). En caso necesario pueden inyectarse 2 dosis juntas. www.edifarm.com.ec

DESCRIPCIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN: El paracetamol es un analgésico - antipirético que actúa a nivel del sistema nervioso central, atravesando la barrera hematoencefálica. Ejerce su mecanismo de acción a través de la inhibición selectiva de la COX - 3, bloqueando la síntesis de las prostaglandinas encargadas de sensibilizar a los receptores de las neuronas de la vía del dolor, al igual que del centro termorregulador hipotalámico. La absorción del paracetamol es rápida, alcanzando la máxima concentración plasmática y, por ende, su máximo efecto terapéutico, entre los 30 y 60 minutos siguientes a la administración. Se metaboliza en el hígado y se elimina en un 97% por vía renal. A través de la leche materna se eliminan apenas 10 a 15 mg de los 1000 mg administrados.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a algún otro tipo de los componentes del medicamento. Insuficiencia hepática y/o renal severa. No debe ingerirse junto con alcohol. No debe sobrepasarse la dosis terapéutica máxima establecida.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: No debe ingerirse junto con alcohol. No debe sobrepasarse la dosis terapéutica máxima reconocida (4 gramos diarios en pacientes de peso normal o alto; en pacientes de peso bajo: 15 mg por Kg de peso por dosis, administrada cada 6 horas; en pacientes alcohólicos la dosis diaria no debe superar los 3,25 gramos, aún si su peso es normal). Es necesario advertir a los pacientes que, para evitar el riesgo de incurrir en una sobredosis, no deben consumir simultáneamente otros medicamentos que también contengan acetaminofén / paracetamol (como por ejemplo algunos antigripales, antipiréticos o analgésicos). La administración conjunta con diflunisal puede incrementar hasta un 50% las concentraciones plasmáticas del paracetamol. El empleo conjunto con aspirina u otros salicilatos se ha asociado con mayor 9

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ANALGAN®

P R O D U C T O S

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D I C C I O N A R I O

dosis elevadas puede producir alteraciones de la acomodación, por lo tanto utilizar con precaución y evitar conducir vehículos u operar máquinas peligrosas, hasta lograr la normalización de la visión. Puede inhibir la sudoración y aumentar la temperatura corporal, administrar con precaución en pacientes con fiebre o en ambientes de temperatura elevada. Administrar con precaución en pacientes con predisposición a la obstrucción intestinal o urinaria. Los anticolinérgicos pueden aumentar la frecuencia y la conducción cardíaca, por lo que se recomienda administrarlos con precaución a pacientes con tirotoxicosis, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y estenosis mitral. Relaja el esfínter esofágico inferior, por lo que debe evitarse en casos de reflujo gastroesofágico o hernia hiatal. Los pacientes con disfunción renal, pueden descompensarse, pero se revierte al suspender el tratamiento. Los pacientes ancianos, con antecedentes de úlcera péptica, alcoholismo, tabaquismo son más sensibles a los anticolinérgicos y a los AINEs y tienen mayor riesgo de reacciones adversas (acidez, gastritis, retención urinaria, estreñimiento, sequedad bucal, etc.). Se recomienda administrarlo con precaución por el riesgo de glaucoma no diagnosticado.

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riesgo de nefrotoxicidad. La administración junto con warfarina podría incrementar su efecto anticoagulante. La asociación con AINES de acción periférica puede ser beneficiosa al incrementar la eficacia analgésica y antipirética. Aunque atraviesa la barrera placentaria no se no se ha demostrado que induzca efectos teratogénicos o embriotóxicos. REACCIONES INDESEABLES: Ocasionalmente se han reportado erupciones cutáneas y alteraciones hematológicas (leucopenia, neutropenia, trombocitopenia). La administración de dosis mayores a 10 gramos diarios podría provocar hepatotoxicidad, que de hecho aparecerá con dosis mayores a los 20 gramos diarios. En pacientes alcohólicos o con lesiones hepáticas pre-existentes, la hepatotoxicidad podría presentarse con dosis diarias de 4 gramos o más. Si se diagnosticare intoxicación aguda por paracetamol, el paciente deberá ser hospitalizado y recibir el antídoto específico (acetilcisteína), a las dosis recomendadas: por vía oral 140 mg/Kg como dosis de carga (administrada en 15 minutos), seguida de 70 mg/kg y cada 4 horas por 17 dosis; o por vía IV, 150 mg/kg como dosis de carga, administrada en 15 minutos, seguida de 50 mg/kg administrados en 4 horas, y luego 100 mg/kg infundidos en 16 horas. El empleo prolongado del paracetamol podría provocar nefrotoxicidad en pacientes con factores predisponentes.

POSOLOGÍA: La dosis analgésica óptima es de 15 mg/kg de peso por vez, de manera que en el adulto de peso promedio es de 1000 mg, administrados cada 6 horas, por el tiempo que el médico juzgue necesario; en pacientes alcohólicos la dosis diaria debe ser menor a 3,25 gramos, aún si su peso es normal. PRESENTACIÓN: Envases con 20 comprimidos. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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ANALGAN TRAM® Paracetamol + tramadol Comprimidos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene: Paracetamol Tramadol

325 mg 37.5 mg

MECANISMO DE ACCIÓN: Tramadol es una molécula que ejerce un efecto analgésico a nivel de las neuronas centrales de la vía del dolor, a través de un múltiple mecanismo de acción, lo que explica su notoria eficacia. Tramadol actúa como un agonista de los receptores opioides (principalmente de los mu, pero también de los delta y kappa), por los cuales tiene una afinidad varias veces menor que la morfina, lo que permite un efecto analgésico suficiente pero con un mínimo de los efectos colaterales propios de los fármacos de acción central. En consecuencia, el efecto analgésico y la mayoría de los efectos adversos mediados por el tramadol, pueden ser revertidos con la administración de naloxona (antagonista de los receptores opioides). Adicionalmente, en la médula espinal potencializa la liberación e inhibe la recaptación neuronal de los 10

neurotransmisores noradrenalina y serotonina, incrementando sus concentraciones en las sinapsis de la vía del dolor, con lo que activa a las vías nerviosas inhibitorias descendentes, encargadas de reducir la transmisión del dolor a nivel de la sinapsis espinal Paracetamol es un analgésico y antipirético que, sin ser opioide, actúa a nivel del sistema nervioso central, atravesando la barrera hematoencefálica. Ejerce su mecanismo de acción a través de la inhibición selectiva de la COX – 3, bloqueando la síntesis de las prostaglandinas encargadas de sensibilizar a los receptores de las neuronas centrales de la vía del dolor, al igual que a las del centro termorregulador hipotalámico. Adicionalmente bloquea los receptores NMDA – glutamatérgicos y parecería activar también las vías inhibitorias descendentes En consecuencia, la asociación de estos dos medicamentos con distinto mecanismo de acción produce un intenso sinergismo farmacológico de potencialización, lo que permite un eficaz efecto analgésico con menores dosis (y mayor tolerabilidad) para cada uno de ellos De otro lado, la absorción de las dos moléculas es rápida, alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas entre los 30 y 60 minutos para el paracetamol, y en menos de 2 horas en el caso del tramadol. La vida media del paracetamol es de 2 horas, en tanto que la del tramadol es cercana a las 6. De este modo se consigue un efecto analgésico de inicio rápido pero a la vez de cómoda duración. La biodisponibilidad es elevada (oscila entre el 70 y el 90%) y no se modifica con los alimentos. Los dos medicamentos son metabolizados en el hígado (a través de vías enzimáticas distintas), y la excreción es principalmente renal INDICACIONES: Tratamiento sintomático del dolor moderado a severo, agudo o crónico, como por ejemplo: dolor post-operatorio, dolores músculo-esqueléticos incluyendo lumbalgias, dolores neoplásicos, entre otros.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto. No debe ingerirse junto con alcohol. No debe sobrepasarse la dosis terapéutica máxima establecida. Debe evitarse tanto como sea posible la administración conjunta de otras sustancias que ejerzan un efecto depresor sobre el funcionamiento del sistema nervioso central (sedantes, hipnóticos, otros analgésicos centrales, antipsicóticos). No debe ser administrado a pacientes que se encuentren recibiendo IMAOS, o que los hayan recibido dentro de las dos semanas previas. Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia hepática. Empleo concomitante de nalbufina (esta droga ejercerá una acción antagónica sobre el efecto analgésico del tramadol). Epilepsia no controlada. Insuficiencia hepática y/o renal severa. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: No debe ingerirse junto con alcohol. Para evitar la sobredosificación, se debe vigilar cuidadosamente que el paciente no reciba simultáneamente otros medicamentos que contengan paracetamol o tramadol. En pacientes adultos (mayores de 16 años) la dosis diaria total de tramadol no debe ser mayor de 400 mg. En el caso del paracetamol, la dosis terapéutica máxima reconocida es de 4gramos diarios en pacientes adultos de peso normal o alto; en pacientes de peso bajo: 15mg por Kg de peso por dosis, administrada cada 6horas; en pacientes alcohólicos la dosis diaria no debe superar los 3.25gramos, aún si su peso es normal. Es necesario advertir a los pacientes que, para evitar el riesgo de incurrir en una sobredosis, no deben consumir simultáneamente otros medicamentos que también contengan acetaminofén / paracetamol (como por ejemplo www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

REACCIONES INDESEABLES: Para la descripción de los efectos indeseables se emplean las siguientes categorías de frecuencia: Raros (<0.1%), Infrecuentes (0.1-1%), Frecuentes (1-10%), Muy frecuentes (>10%). Con la combinación de paracetamol / tramadol los efectos indeseables informados más frecuentemente durante los estudios clínicos y observados en más del 10% de los pacientes son: náusea, mareo y somnolencia. En general se han reportado: Sistema cardiovascular: Infrecuentes: hipertensión, palpitaciones, taquicardia, arritmia. Sistema nervioso central y periférico: Muy frecuentes: mareo, somnolencia. Frecuentes: cefalea, temblor. Infrecuentes: contracciones musculares involuntarias, parestesia, tinnitus. Raros: ataxia, convulsiones. Alteraciones psiquiátricas: Frecuentes: confusión, cambios de ánimo (ansiedad, nerviosismo, euforia), alteración del sueño. Infrecuentes: depresión, alucinaciones, pesadillas, amnesia. Raros: farmacodependencia. Alteraciones de la visión: Raras: visión borrosa. Alteraciones del sistema respiratorio: Infrecuentes: disnea. Alteraciones gastrointestinales: Muy frecuentes: náusea. Frecuentes: vómito, estreñimiento, sequedad oral, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia. Infrecuentes: disfagia, melenas. Alteraciones hepáticas y del sistema biliar. Infrecuentes: incremento de las transaminasas hepáticas. Alteraciones de la piel y faneras: Frecuentes: sudoración, prurito. Infrecuentes: reacciones dérmicas (p.e. exantema, urticaria). Alteraciones del sistema urinario: Infrecuentes: albuminuria, alteraciones de la micción (disuria y retención urinaria). El empleo prolongado del paracetamol podría provowww.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA: Pacientes mayores de 16 años: 3-4 tabletas al día. La dosis se puede incrementar hasta 2 tabletas cada 6 horas. Máximo 8 tabletas al día. Intervalo entre cada toma: mínimo de 4 horas. En ninguna circunstancia se debe administrar ANALGAN TRAM durante un tiempo mayor al necesario. Si se requiere tratamiento del dolor a largo plazo con ANALGAN TRAM, como resultado de la naturaleza y la severidad de la enfermedad, se debe hacer un monitoreo cuidadoso y regular (con suspensión tempo11

D E

SOBREDOSIS: Los síntomas y signos pueden ser causados por la toxicidad del tramadol, del paracetamol, o de ambos principios activos. Manifestaciones de sobredosis con tramadol: miosis, vómito, colapso cardiovascular, somnolencia, coma, convulsiones y depresión respiratoria (que puede ocasionar paro respiratorio) Manifestaciones de sobredosis con paracetamol: la sobredosis con paracetamol es particularmente riesgosa en ancianos y niños pequeños, en quienes puede ser fatal. La administración de dosis mayores a 10gramos diarios podría provocar hepatotoxicidad, que de hecho aparecerá con dosis mayores a los 20gramos diarios. En pacientes alcohólicos o con lesiones hepáticas pre-existentes, la hepatotoxicidad podría presentarse con dosis diarias de 4gramos o más. Cuadro clínico: náusea, vómito, anorexia, palidez, dolor abdominal, insuficiencia hepatocelular, acidosis metabólica y encefalopatía, que puede conducir a coma y muerte. Concomitantemente, se observa: incremento de las transaminasas hepáticas, de la deshidrogenasa láctica, de las bilirrubinas y, en casos muy severos, prolongación del tiempo de protrombina; estas manifestaciones pueden comenzar a presentarse dentro de las 12 a 24 horas siguientes a la administración, aunque pueden retrasarse hasta por 48 a 72 horas. Tratamiento de urgencia: transferir inmediatamente el paciente a un sitio especializado. Mantener la función respiratoria y circulatoria. Antes de comenzar el tratamiento se debe tomar una muestra de sangre con el fin de medir, de ser posible, las concentraciones plasmáticas de paracetamol y de tramadol, así como para realizar pruebas basales de la función hepática y renal. Las pruebas hepáticas deben repetirse cada 24 horas. Usualmente se observa un incremento en las enzimas hepáticas (ASAT, ALAT), que suele normalizarse después de una o dos semanas. Independientemente de la cantidad de paracetamol ingerida, si el cuadro clínico es sugestivo de intoxicación por estos fármacos, se deberá intentar vaciar el estómago induciendo vómito mediante irritación o preferiblemente lavado gástrico (si el paciente está conciente). Así mismo, el paciente deberá comenzar a recibir tan pronto como sea posible (idealmente dentro de las primeras 10 horas siguientes a la ingestión de la sobredosis) el antídoto del paracetamol, que es la acetilcisteína, a las dosis recomendadas: por vía oral 140 mg/Kg como dosis de carga, seguida de 70 mg/Kg cada 4horas por 17 dosis; o por vía IV, 150 mg/Kg como dosis de carga (administrada en 15 minutos), seguida de 50 mg/kg administrados en 4 horas, y luego 100 mg/Kg infundidos en 16 horas. En caso de depresión respiratoria por sobredosis con tramadol, el antídoto es la naloxona. En cambio, la naloxona no tiene utilidad como tratamiento de las convulsiones. En este caso se debe administrar diazepam u otra benzodiazepina por vía intravenosa.

P R O D U C T O S

car nefrotoxicidad en pacientes con factores predisponentes Alteraciones hematológicas: Infrecuentes: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia sistémicos. Infrecuentes: escalofríos, oleadas de calor, dolor torácico.

D I C C I O N A R I O

algunos antigripales, antipiréticos o analgésicos), o tramadol. La administración conjunta con diflunisal puede incrementar en hasta un 50% las concentraciones plasmáticas del paracetamol. El empleo conjunto de paracetamol con aspirina u otros salicilatos se ha asociado con un mayor riesgo de nefrotoxicidad. La administración junto con warfarina podría incrementar su efecto anticoagulante. En cambio, la asociación con AINES de acción periférica puede ser beneficiosa al incrementar la eficacia analgésica y antipirética. Ocasionalmente con la administración de tramadol se han descrito convulsiones en pacientes con antecedentes de epilepsia o tratados simultáneamente con fármacos que disminuyen el umbral convulsivo, tales como: IMAOs, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), neurolépticos, analgésicos centrales o anestésicos locales (en dosis altas). Este fármaco debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de farmacodependencia (a opioides u otras sustancias), aunque el potencial de generar dependencia que tiene por sí mismo es bajo. Al igual que con los opiáceos, el empleo prolongado de tramadol puede producir tolerancia farmacológica. Del mismo modo, cuando el consumo de este fármaco ha sido prolongado, su suspensión abrupta puede provocar un síndrome de retirada. La potencial reducción del estado de alerta puede hacer riesgoso el manejar vehículos o maquinaria pesada o de precisión. Efectos en el embarazo: En humanos no se han demostrado efectos teratogénicos o embriotóxicos con el paracetamol. No existe información suficiente sobre estos efectos para el caso del tramadol. Por lo mismo, se recomienda abstenerse de utilizarlo durante el embarazo (y la lactancia), en particular durante el primer trimestre. En el tercero, la administración de tramadol podría producir depresión respiratoria y síndrome de abstinencia en el neonato

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ral del tratamiento, si es posible), para determinar la necesidad de la continuación del tratamiento. Uso en niños: no se ha establecido con certeza la seguridad y eficacia del uso de ANALGAN TRAM en menores de 16 años. Por lo mismo, no se recomienda el empleo de este medicamento en esta población de pacientes. Uso en ancianos: en consideración que los mecanismos para el metabolismo y excreción de los fármacos se vuelven más lentos en pacientes mayores de 75 años de edad, se recomienda incrementar el intervalo entre las dosis tanto como se pueda, en función de la respuesta de los enfermos Uso en insuficiencia renal: no se recomienda el uso de ANALGAN TRAM si hay insuficiencia renal con una depuración de creatinina <10 ml / min. Si la depuración de creatinina oscila entre 10 y 30 ml / min, incrementar 2 veces el intervalo entre las tomas (o sea, administrar el medicamento cada 12 horas). Modo de administración: las tabletas no deben partirse, ni masticarse; deben deglutirse completas, con líquido suficiente. PRESENTACIÓN: Envases con 20 comprimidos. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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ANSIETIL® Ketazolam Comprimidos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene 30 mg de ketazolam.

MECANISMO DE ACCIÓN: Se comporta como agonista de los receptores GABAérgicos, que tienen actividad neuroinhibitoria. Tiene una vida media prolongada, lo que permite su administración en una sola toma diaria.

INDICACIONES: Tratamiento de la ansiedad y sus manifestaciones psíquicas y somáticas. Como coadyuvante en el tratamiento de contracturas/espasmos del músculo estriado. Como coadyuvante de drogas analgésicas. CONTRAINDICACIONES: Miastenia Gravis. No se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia.

PRECAUCIONES: La ingestión simultánea de alcohol, medicamentos sedantes o miorrelajantes, puede provocar depresión del SNC. Debe utilizarse bajo vigilancia en pacientes con insuficiencia respiratoria, hepática o renal. En pacientes ancianos es recomendable iniciar la administración con dosis bajas, e ir aumentándolas progresivamente.

REACCIONES INDESEABLES: Es usualmente bien tolerado y no suele provocar somnolencia. Se han reportado ocasionalmente: astenia, hipotonía muscular, somnolencia, ataxia y mareo, básicamente en pacientes ancianos o debilitados.

POSOLOGÍA: 1 comprimido de 30 mg al acostarse (aunque puede ser administrado a cualquier hora del día). En 12

ancianos y/o pacientes de peso bajo debe comenzarse con 15 mg (1/2 tableta), e ir aumentando la dosis, según respuesta. PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 30 comprimidos de 30 mg. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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APRONAX®

Tabletas Analgésico, antiinflamatorio, antipirético (Naproxeno sódico)

COMPOSICIÓN: APRONAX® 275 mg TABLETAS; Naproxeno sódico 275 mg. APRONAX® 550 mg TABLETAS; Naproxeno sódico 550 mg.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: APRONAX® (Naproxeno sódico), es un fármaco antiinflamatorio no esteroidal (AINE), con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. El mecanismo de acción con APRONAX® (Naproxeno sódico) es mediante bloqueo de cicloxigenasa consecuentemente se disminuye la síntesis de prostaglandinas, mediadoras de la inflamación. Sin embargo, como otros AINEs, el mecanismo exacto de acción aún no es suficientemente conocido. No deprime el sistema nervioso central, por no ser narcótico ni inductor del metabolismo enzimático. APRONAX® por ser muy soluble en el agua, es rápida y completamente absorbido en el tracto gastrointestinal luego de su administración oral y por ello se obtienen niveles plasmáticos adecuados que permiten iniciar el alivio del dolor dentro de 20 minutos de su administración oral. FARMACOCINÉTICA: Se absorbe de manera rápida y completa en el tracto gastrointestinal. Pasa a la sangre y se fija a las proteínas plasmáticas en un 99%, distribuyéndose en el organismo. Niveles máximos plasmáticos se alcanzan de 1 a 2 horas. No se metaboliza (no induce enzimas metabolizantes) Se elimina por vía renal en un 95%, sin cambios.

INDICACIONES: En procesos inflamatorios y dolorosos de diversa etiología. APRONAX®, solo o asociado, proporciona disminución rápida y efectiva de la inflamación y el dolor, puede ser utilizado en: Lesiones periarticulares y músculo-esqueléticas: Analgesia en bursitis, tendinitis, sinovitis, tenosinovitis, lumbalgia. Intervenciones quirúrgicas y traumatismos: Esguinces, distensiones, manipulaciones ortopédicas, exodoncias, cirugías. Profilaxis y tratamiento de la migraña: Usos ginecológicos: Menorragia, dismenorrea, analgésico y antipirético de madres no lactantes en el posparto. Uso analgésico y antipirético de niños y adultos. Enfermedades reumáticas: En artritis reumatoidea, artritis reumatoidea juvenil, osteoartrosis (artritis degenerativa), espondilitis anquilosante, gota aguda. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN:

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PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: En pacientes con historia de enfermedad gastrointestinal, APRONAX® debe administrarse bajo rigurosa supervisión. Pueden ocurrir reacciones adversas gastrointestinales serias en cualquier momento en pacientes con terapia que incluya AINEs. La incidencia acumulativa de reacciones adversas gastrointestinales, incluyendo sangrado masivo y perforación, aumenta aproximadamente en forma lineal con la duración del tratamiento con naproxeno sódico u otro AINE. Al igual que con otros AINEs probablemente existe un riesgo mayor de reacciones adversas con el uso de dosis altas. APRONAX® disminuye la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. Los pacientes con trastornos de coagulación o que están recibiendo terapia con un fármaco que interfiere con la hemostasis, deben ser observados cuidadosamente si se administra APRONAX®. Los pacientes con terapia anticoagulante (derivados de la heparina o dicumarol) pueden aumentar el riesgo de sufrir sangrado si se les administra APRONAX® concomitantemente. De manera que los beneficios deben ser evaluados contra estos riesgos. Elevaciones de una o más pruebas de la función hepática han sido reportadas con fármacos de esta clase. Una tableta de 275 mg de APRONAX® contiene aproximadamente 25 mg (alrededor de 1 meq) de sodio. Esto debe ser considerado en pacientes cuya ingesta global de sodio está restringida. APRONAX® en pacientes con deterioro de la función renal: Se debe tener precaución en pacientes con deterioro de la función renal monitoreando la depuración de creatinina o la creatinina sérica. APRONAX® no se debe administrar en pacientes con depuración de creatinina menor de 20 ml/min. Pacientes con compromiso del flujo sanguíneo renal, como en los casos de depleción del volumen extracelular, ancianos con compromiso de la función renal, cirrosis hepática, restricción de sodio, uso de diuréticos, www.edifarm.com.ec

INTERACCIONES: Debido a la alta unión del naproxeno a proteínas plasmáticas, se debe monitorear los pacientes que simultáneamente reciben hidantoína, anticoagulantes o sulfonilureas. La administración simultánea con antiácidos o colestiramina; así como con alimentos puede retardar la absorción del naproxeno, pero no afecta su extensión. los AINEs inhiben el efecto natriurético de la furosemida y la depuración renal del litio con el consiguiente incremento de la concentración plasmática del litio. APRONAX®, igual que otros AINEs, puede reducir el efecto antihipertensivo de los beta-bloqueadores. Probenecid incrementa la concentración plasmática de naproxeno y prolonga su vida media en forma importante. Naproxeno reduce la secreción tubular de metotrexato con un posible incremento del riesgo detoxicidad del metotrexato. Igual que con otros AINEs, naproxeno puede incrementar el riesgo del daño renal asociado con el uso de IECA. Naproxeno se debe suspender 48 horas antes del test de función adrenal porque puede interferir con la técnica analítica para 17 cetoesteroides, también interfiere con la técnica analítica de 5 hidroxindol acético. REACCIONES ADVERSAS: Se ha observado con más frecuencia: Malestar abdominal, estreñimiento, diarrea, dispepsia, pirosis, náuseas, estomatitis, mareo, somnolencia, cefalea, vértigo, equimosis, prurito, púrpura, erupciones cutáneas, sudoración, acúfenos, trastornos de la visión, disnea, edema, palpitaciones.

EMBARAZO Y LACTANCIA: APRONAX® produce retraso en el trabajo de parto en animales y puede producir cierre prematuro del ductus arterioso, por lo tanto no se recomienda su empleo en el embarazo, especialmente en el I y III trimestre a menos que el balance riesgo/beneficio así lo aconseje. APRONAX® se excreta en la leche materna, por lo tanto no se recomienda su empleo en madres lactando. SOBREDOSIFICACIÓN: Los efectos que caracterizan una sobredosis son: mareo, somnolencia, vómito, dolor epigástrico, náuseas, dispepsia, alteración transitoria de la función hepática, disfunción renal, apnea, en algunos casos se han presentado convulsiones, pero no está claro si se relacionaron directamente con la sobredosis de naproxeno. No se conoce qué dosis pudiera comprometer la vida del paciente. Manejo: Inducir al vaciamiento gástrico y aplicar medidas de soporte, estudios en animales indican que la pronta utilización de carbón vegetal en cantidad adecuada reduce la absorción del fármaco. La hemodiálisis no disminuye la concentración plasmática de naproxeno por su alta unión a proteínas. 13

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CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al naproxeno o naproxeno sódico. No se debe administrar a pacientes que previamente han manifestado reacciones alérgicas con Ácido Acetilsalicílico u otros AINEs. En pacientes con úlcera péptica activa o hemorragia digestiva activa. Embarazo, lactancia y niños menores de dos años, dado que no se ha determinado su inocuidad.

insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal preexistente, deben tener una evaluación de la función renal antes y durante el tratamiento con APRONAX®. Para evitar la acumulación excesiva de metabolitos del naproxeno en estos pacientes, se recomienda reducción de la dosis diaria. Uso en pacientes con función hepática disminuida: En cirrosis y en alcoholismo crónico se reduce la concentración plasmática total pero se incrementa la concentración plasmática de naproxeno no ligado, por lo tanto se recomienda usar la dosis efectiva mínima. Uso en ancianos: En estos pacientes no cambia la concentración plasmática de naproxeno, pero se incrementa la fracción no ligada al plasma, por lo tanto es prudente usar la dosis efectiva mínima.

D I C C I O N A R I O

Procesos agudos: Analgesia; dismenorrea; trastornos agudos del aparato locomotor; dolor agudo sin inflamación: dosis inicial de 550 mg, seguida de 275 mg cada 6 a 8 horas hasta que remita el proceso. Procesos crónicos: Artrosis; artritis reumatoidea; espondilitis anquilosante; dolor agudo o crónico acompañado de inflamación: dosis inicial 550-1.100 mg diarios en 2 dosis, con intervalo de 12 horas. Profilaxis de la migraña: Dosis recomendada 550 mg cada 12 horas, si no se evidencia mejoría entre la cuarta y sexta semana, se debe suspender la terapia. Crisis de migraña: 825 mg con los primeros síntomas, luego dosis adicionales de 275-550 mg, si es necesario, con un intervalo no menor de media hora luego de la dosis inicial. Analgesia pos parto, dismenorrea, inserción del DIU: 550 mg iniciales, seguidos de 275 mg cada 6-8 horas. Menorragia: 825 mg-1.375 mg en 2 dosis, el primer día de sangrado, después la dosis diaria total no debe exceder de 1.100 mg/día. Gota aguda: 825 mg inicialmente, luego 275 mg cada 8 horas. Dosis en niños: No se ha estudiado la inocuidad y la eficacia en los niños menores de 2 años. Artritis reumatoidea juvenil: Dosis usual 10 mg/kg/día repartidos en 2 dosis con intervalo de 12 horas.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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PRESENTACIONES: APRONAX® 275 mg tabletas. Registro Sanitario Nº 463MEE-1014. APRONAX® 550 mg tabletas. Registro Sanitario Nº 422MEE-0814. Fabricado por Syntex S.A. de C.V. Bajo licencia de F. Hoffmann-La Roche Lid. Para Bayer S.A. Ecuador. BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

APRONAX® GEL

COMPOSICIÓN: Cada 100 gramos contienen: Naproxeno sódico Excipientes cbp

BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

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APROXEN®

5.5 g 100 g

INDICACIÓN TERAPÉUTICA: APRONAX® GEL está indicado en variedad de condiciones caracterizadas por dolor e inflamación. Para el tratamiento de dolor muscular y traumatismos de tejidos blandos, como esguinces, torceduras, desgarres y lesiones deportivas, bursitis, tendinitis, epicondilitis, sinovitis y osteoartritis de articulaciones superficiales como las de los dedos y las rodillas. Para la inflamación y el dolor que ocurre en padecimientos de cuello y espalda como lumbalgia, dorsalgia y tortícolis. Para el dolor artrítico y reumático APRONAX® GEL tiene acción contra la inflamación. Reduce la inflamación en el sitio del dolor, eliminándolo y acelerando el alivio.

DOSIS Y MODO DE EMPLEO: Administrar de 2 a 3 veces al día sobre el área afectada, frotando suavemente hasta que APRONAX® GEL se absorba completamente. No mancha la piel ni la ropa. VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Tópica - cutánea. APRONAX® GEL se absorbe rápidamente. USO EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA: Contraindi-cado en el embarazo o cuando se supone su existencia.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES: APRONAX® GEL debe aplicarse únicamente en superficies con ausencia de heridas o lesiones abiertas; debe evitarse todo contacto con los ojos o las mucosas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al naproxeno o al naproxeno sódico. No debe aplicarse en áreas extensas de la piel, ni por períodos prolongados. Pacientes en los cuales los ataques de asma, urticaria o rinitis han sido precipitados por el ácido acetilsalicílico u otros agentes antiinflamatorios no esteroides. 14

REACCIONES ADVERSAS: Se han reportado reacciones locales, como irritación, eritema, dermatitis, pero raramente de seriedad suficiente como para descontinuar el tratamiento. PRESENTACIÓN: Tubo x 40 gramos. Registro Sanitario No. 363191112.

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Gel Analgésico, antiinflamatorio (Naproxeno sódico)

INTERACCIONES: El naproxeno se une fuertemente a las proteínas. Sin embargo, los niveles séricos después de la aplicación tópica son muy bajos, de ahí que interacciones medicamentosas de importancia clínica son improbables.

Comprimidos recubiertos y suspensión Antiinflamatorio, analgésico y antirreumático

COMPOSICIÓN: APROXEN® 275, cada comprimido recubierto y ranurado contiene: 275 mg de naproxeno sódico. APROXEN® 550, cada comprimido recubierto y ranurado contiene: 550 mg de naproxeno sódico. APROXEN® suspensión, cada 5 mL contiene 125 mg de naproxeno sódico. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: El naproxeno sódico es un AINE con propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, involucradas en la producción de dolor e inflamación. La absorción es rápida y completa en el tracto gastrointestinal e inicia su actividad analgésica a los 30 minutos. Posee una elevada ligadura proteica. Se metaboliza ampliamente y se elimina por la orina. En pacientes con insuficiencia renal es posible que se acumulen sus metabolitos.

INDICACIONES: Evaluar cuidadosamente los beneficios y riesgos de administrar naproxeno sódico. Administre la dosis mínima necesaria y por el menor tiempo posible. APROXEN® está indicado para el alivio de los signos y síntomas de la artritis reumatoide y artritis reumatoidea juvenil, osteoartritis, espondilitis anquilosante, bursitis, tendinitis, gota aguda y para el manejo del dolor: postquirúrgico, postraumático, odontalgias, extracciones dentales; y para el manejo de la dismenorrea primaria. En enfermedades infecciosas, como terapia antiinflamatoria asociada al tratamiento.

CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la sustancia, pacientes con asma, urticaria o alergias por ASA u otros AINEs, y en el tratamiento del dolor perioperatorio durante la cirugía de bypass coronario. ADVERTENCIAS: Los AINEs pueden incrementar el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares, infarto de miocardio, ACV, los cuales pueden ser fatales; el riesgo es www.edifarm.com.ec

USO EN EL EMBARAZO: Es categoría C, evaluar cuidadosamente riesgo beneficio antes de su administración. No utilizar en el último trimestre de embarazo para evitar el cierre prematuro del conducto arterioso.

LACTANCIA: No se conoce si el naproxeno se elimina a través de la leche materna. Por esto es necesario decidir si suspender la lactancia o la droga, considerando siempre la importancia de la droga para la madre. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los AINEs pueden disminuir el efecto antihipertensivo de los I-ECA, el efecto natriurético de la furosemida y de las tiazidas. Pueden incrementar la toxicidad del metotrexato y el riesgo de sangrado gastrointestinal con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y con la warfarina hay un efecto sinérgico para sangrado. La colestiramina puede retrazar la absorción del naproxeno. Los antiácidos y sucralfato pueden retardar la absorción del naproxeno y la aspirina reducir la ligadura proteica.

REACCIONES ADVERSAS: En general, las reacciones adversas reportadas son: constipación, acidez, dolor abdominal, náusea, dispepsia, diarrea, cefalea, vértigo, somnolencia y mareo, prurito, erupciones cutáneas, trastornos auditivos y visuales, alteración de las pruebas hepáticas, colitis, sangrado gastrointestinal y/o perforación, hematemesis, ictericia, pancreatitis, melena, hematuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y necrosis papilar renal, discrasias sanguíneas, urticaria, rash, reacciones de fotosensibilidad y epidermólisis ampollosa, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto, accidente cerebro-vascular, hipertensión, reacciones anafilactoides, edema angioneurótico, meningitis aséptica, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson.

DOSIFICACIÓN: En todos los casos ajustar la dosis de APROXEN® según las necesidades del paciente, recordando utilizar en lo posible, la dosis mínima necesaria y por el menor tiempo posible. La dosis usual de APROXEN® es de 550 mg cada 12 horas, se puede incrementar hasta www.edifarm.com.ec

PRESENTACIONES COMERCIALES: APROXEN® 275, comprimidos. Caja por 20 comprimidos. APROXEN® 550, comprimidos. Caja por 20 comprimidos. APROXEN® suspensión 125 mg/5 mL, frasco de 60 mL. PHARMABRAND S.A. Avenida Ilaló 1048 entre Conocoto y San Rafael. Teléfono: 593-2-2343-390. Fax: 593-2-2342-465. Apartado postal 17 21124 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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ARTROSAMIN

Cápsulas – Sobres Regenerador-Antiinflamatorio y Preventivo de la evolución de la Osteoartritis

COMPOSICIÓN: CÁPSULAS: Cada cápsula contiene: Glucosamina sulfato Condroitina sulfato Colágeno hidrolizado SOBRES: Cada sobre de 8 g contiene: Glucosamina sulfato Condroitina sulfato Colágeno hidrolizado

500 mg 400 mg 100 mg

1500 mg 1200 mg 300 mg

PROPIEDADES: La combinación del sulfato de Glucosamina, el sulfato de Condroitina y el Colágeno hidrolizado han demostrado su efectiva acción lubricante en articulaciones dolorosas, tendones y cartílagos. El Colágeno hidrolizado es obtenido por medio de la hidrólisis enzimática de colágeno, la proteína dominante en mamíferos. La característica especial del Colágeno hidrolizado es su composición de aminoácido, semejante al colágeno en la matriz del cartílago. El colágeno hidrolizado por lo tanto sirve como un componente para la regeneración y la síntesis del cartílago articular, estimulando la producción de colágeno tipo II en células del cartílago. El Sulfato de Glucosamina detiene o retarda la degeneración articular debido a su habilidad para actuar como un sustrato esencial que estimula la síntesis de glucosaminoglicanos y de la estructura del ácido hialurónico necesario para la formación de proteoglicanos que se encuentran en la matriz estructural de las articulaciones. 15

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PRECAUCIONES: En algunos pacientes se puede presentar anemia, por eso se recomienda medir la hemoglobina periódicamente. Pudiera producirse disturbios visuales, en estos casos se recomienda evaluación oftalmológica. En casos de disfunción hepática o alteración de las enzimas hepáticas se recomienda suspender el tratamiento. El efecto antiplaquetario es inferior al producido por el ASA, de corta duración y reversible, por lo tanto debe vigilarse al paciente cuando se administre con anticoagulantes. Puede existir hipersensibilidad cruzada con el ASA y producir broncoespasmo en pacientes con asma sensibles al ASA, o asma preexistente.

1.650 mg/día, por periodos limitados, cuando se requiere mayor actividad antiinflamatoria/analgésica, en estos casos evaluar que los beneficios clínicos superen el posible riesgo aumentado. Reumatología: Terapia inicial: APROXEN® 275-550 mg cada 12 horas. Gota aguda: La dosis inicial de APROXEN® es de 825 mg seguida de 275 mg cada 8 horas, hasta que el dolor remita. Como analgésico, en la dismenorrea primaria, tendinitis y bursistis aguda: APROXEN® 550 mg cada 12 horas, o alternativamente 275 mg cada 8 horas. Pediatría: Administrar APROXEN® suspensión en dosis 5.5 mg/kg de peso cada 12 horas. No exceder de 16.5 mg/kg/día.

D I C C I O N A R I O

mayor en pacientes con enfermedad o factores de riesgo cardiovascular. Pueden también incrementar el riesgo de eventos adversos graves gastrointestinales como sangrado, ulceración y perforación gastrointestinal, a veces fatales, están en mayor riesgo los ancianos. Para disminuir estos riesgos, administrar la dosis efectiva más baja posible y por el menor tiempo posible. Pueden producir necrosis papilar renal y toxicidad renal, los pacientes con disfunción renal o hepática, hipovolemia, falla cardíaca, quienes toman diuréticos e I-ECA, y los ancianos están en mayor riesgo. No se recomienda administrar a pacientes con enfermedad renal avanzada. Puede ocurrir dermatitis exfoliativa, Síndrome de Stevens Johnson, y necrólisis epidermal tóxica, potencialmente fatales.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

A

El sulfato de Condroitina aporta sustratos adicionales para la formación de una matriz articular saludable. Las evidencias científicas también soportan el sulfato de condroitina en los casos de enfermedad articular, reduce los síntomas y los requerimientos de antiinflamatorios no esteroideos. Evidencias científicas demuestran que los compuestos de ARTROSAMIN participan activamente en el metabolismo de sinoviocitos y condrocitos. Actúan en la vascularización articular ya que mejoran el flujo sanguíneo y ejercen un efecto antitrombótico. Inhiben la degradación de diversas estructuras articulares que aparece como respuesta en procesos inflamatorios a la acción de ciertas enzimas, metabolitos y mediadores de la inflamación. El menor peso molecular del Sulfato de Condroitina, del Colágeno hidrolizado y del Sulfato de Glucosamina puros de ARTROSAMIN repercute en una mayor facilidad de absorción intestinal, por lo cual la eficacia y la biodisponibilidad son mayores. ARTROSAMIN ofrece una ayuda única aliviando el dolor en forma natural y sin efectos secundarios a nivel de rodillas, espalda, manos, cuello y hombros. MECANISMO DE ACCIÓN: El mecanismo de acción de ARTROSAMIN, es: 1) Mejorar el metabolismo del cartílago articular. 2) Inhibición de enzimas degradativas en procesos inflamatorios. 3) Favorecer la nutrición de estructuras y células articulares. 4) Inhibir la formación de microtrombos en vasos periarticulares. 5) Mantener el correcto drenaje y vascularización de estas estructuras.

INDICACIONES: Osteoartritis reumatoidea, Artritis reumatoidea.

DOSIFICACIÓN: Cápsulas: Dosis inicial por 60 días: Una cápsula con cada comida, es decir tres cápsulas al día. Dosis de mantenimiento: Dos cápsulas por día o según prescripción del facultativo. Sobres: Disolver un sobre en agua y tomar una vez al día

CONTRAINDICACIONES: Embarazo o lactancia por no haber estudios realizados bajo estas condiciones. PRESENTACIONES: Caja por 30 cápsulas Caja por 10 sobres de 8 g.

JULPHARMA GROUP Importado y distribuido por: DIFARE S.A. Dirección: Ciudad Colón Edificio Corporativo 1 Mz 275 Solar 5. Etapa III. PBX: 3731390. Guayaquil-Ecuador.

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ARTROX®

Tabletas dispersables, inyectables Antiinflamatorio, analgésico y antirreumático 16

COMPOSICIÓN: ARTROX® 15, cada tableta dispersable contiene 15 mg de meloxicam. ARTROX® inyectable, cada ampolla de 1,5 mL contiene 15 mg de meloxicam. ARTROX® STAT JECT®, cada jeringa prellenada de 1,5 mL contiene 15 mg de meloxicam. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS: ARTROX® es meloxicam, un antiinflamatorio no esteroidal, derivado de los oxicamos. Posee actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética por inhibir la actividad de la ciclooxigenasa, enzima requerida para la síntesis de prostaglandinas. La absorción es prolongada, la ligadura proteica es muy elevada y disminuye ligeramente en la disfunción renal. Se concentra en el líquido sinovial más que en plasma. Se metaboliza en la vía del citocromo P450 y se elimina por orina y heces. En la insuficiencia renal la concentración plasmática disminuye ligeramente, pero no es necesario ajustar la dosis y no se recomienda su uso en insuficiencia renal severa.

INDICACIONES: ARTROX® está indicado para el alivio de los signos y síntomas de la inflamación aguda y crónica. Osteoartritis dolorosa (artrosis, enfermedad articular degenerativa), artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante y como coadyuvante del tratamiento antiinfeccioso.

CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad al meloxicam, pacientes con asma, urticaria o alergias por ASA u otros AINEs, y en el tratamiento del dolor perioperatorio durante el bypass coronario.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Los AINEs pueden incrementar el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares, infarto de miocardio, y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales. Los pacientes con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular están en mayor riesgo. Los AINEs pueden iniciar o empeorar la hipertensión arterial, y aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares. Los AINEs pueden producir retención de líquidos y edema en algunos pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca. Los AINEs incrementan el riesgo de eventos gastrointestinales algunos graves como sangrado, ulceración y perforación. Estos pueden ocurrir en cualquier momento del tratamiento y sin síntomas de alerta. Los ancianos están en mayor riesgo. Los pacientes con antecedentes de enfermedad ulcero péptica y que toman AINEs tienen un riesgo 10 veces mayor de sangrado gastrointestinal que el resto de la población. Se ha reportado también reacciones anafilácticas en pacientes sin antecedentes de contacto previo con la droga. Los síntomas ocurren en pacientes asmáticos con rinitis con o sin pólipos nasales o en aquellos con broncoespasmo al ASA u otros AINEs. No se recomienda utilizar AINEs en la enfermedad renal avanzada, ni en el tercer trimestre del embarazo para evitar el cierre prematuro del conducto arterioso. Puede ocurrir dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens Johnson, y necrólisis epidermal tóxica, a veces fatales. Los AINEs pueden variar las pruebas de la función hepática en forma transitoria, pueden producir hepatitis fulminante, necrosis e insuficiencia hepática, algunas fatales. En casos de disfunción hepática evaluar constantemente y si progresa suspender la droga. Administrar con precaución a pacientes deshidratados, se sugiere rehidratar antes de iniciar el tratamiento. La administración crónica de AINEs puede producir necrosis papilar renal, pacientes en mayor riesgo son aquellos con disfunción renal o hepática, pacientes con diuréticos o I-ECA y ancianos. La anemia a www.edifarm.com.ec

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EMBARAZO: Categoría C. Debe utilizarse en el embarazo solo si el beneficio para la madre justifica el riesgo para el feto. No se recomienda el uso en el tercer trimestre de la gestación.

LACTANCIA: Meloxicam se elimina por la leche materna de animales de experimentación, por eso evaluar si suspender la lactancia o la droga considerando la importancia de la droga para la madre.

REACCIONES ADVERSAS: Son raras, el riesgo de reacciones adversas gastrointestinales es mayor con altas dosis y tiempo prolongado de tratamiento, por eso no administrar más de 15 mg/día. Las comúnmente reportadas son: alergias, shock anafiláctico, edema facial, fiebre, malestar, disminución o incremento de peso, síncope, angina, insuficiencia cardíaca, hiper o hipotensión, infarto de miocardio, convulsiones, parestesias, vértigo, colitis, ulcera duodenal o gástrica, gastritis, esofagitis, reflujo gastroesofágico, hemorragia o perforación gastrointestinal, arritmias, palpitaciones, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, incremento de ALT, AST, bilirrubina, GGT, hepatitis, ictericia, insuficiencia hepática, deshidratación, ansiedad, aumento del apetito, confusión, depresión, somnolencia, asma, broncoespasmo, disnea, alopecia, angioedema, eritema multiforme, prurito, Stevens Johnson, necrolisis epidermal tóxica, urticaria, visión anormal, alteraciones del gusto, conjuntivitis, albuminuria, incremento del BUN o creatinina, hematuria, nefritis intersticial, insuficiencia renal. SOBREDOSIS: Los síntomas de sobredosis son: letargia, mareo, náusea, vómito, dolor abdominal los cuales son generalmente reversibles. Puede ocurrir sangrado gastrointestinal, hipertensión, insuficiencia renal aguda, disfunción hepática, depresión respiratoria, coma, convulsiones, colapso cardiovascular, paro cardíaco, reacciones anafilácticas. www.edifarm.com.ec

PRESENTACIONES COMERCIALES: ARTROX® tabletas dispersables de 15 mg. Caja por 10 tabletas. ARTROX® inyectable, ampollas de 15 mg/1,5 mL. Caja por 3 ampollas. ARTROX® STAT JECT®, jeringa prellenada de 15 mg/1,5 mL. Caja por 1 jeringa prellenada. PHARMABRAND S.A. Avenida Ilaló 1048 entre Conocoto y San Rafael. Teléfono: 593-2-2343-390. Fax: 593-2-2342-465. Apartado postal 17 21124 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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ASPIRINA® 100 mg

Tabletas Analgésico, antiinflamatorio, antipirético (Ácido acetilsalicílico)

COMPOSICIÓN: Ácido acetilsalicílico

100 mg

INDICACIONES: Analgésico, antiinflamatorio, antipirético. Para el alivio de dolores de cabeza, espalda, musculares, dentales, articulares y del resfriado. Efectiva para bajar la fiebre.

DESCRIPCIÓN DEL EFECTO ANALGÉSICO: Una lesión localizada induce la liberación de diversas sustancias tales como prostaglandinas, cininas, histamina y serotonina. Estas sustancias, especialmente las prostaglandinas, pueden mediar o potenciar los procesos de la inflamación y la nocicepción (sensación dolorosa). Las prostaglandinas son un grupo de sustancias, similares a las hormonas, que están presentes en muchos órganos y tejidos corporales. Las prostaglandinas ejercen numerosas acciones: algunas contribuyen a mantener la fluidez de la sangre, otras antagonizan estos efectos y favorecen la acumulación sanguínea y otras, intervienen en el mecanismo del dolor e inducen las contracciones uterinas. ASPIRINA® inhibe la síntesis de prostaglandinas en los tejidos. Actúa en concreto a nivel de la enzima ciclooxigenasa, anteriormente denominada prostaglandinasintetasa. Cuando se bloquea esta enzima se interrumpe también la síntesis de las prostaglandinas. 17

P R O D U C T O S

POSOLOGÍA: ARTROX® tabletas dispersables. Se recomienda administrar la dosis mínima efectiva para cada paciente. En condiciones agudas y crónicas, la dosis máxima recomendada al día es de 15 mg una vez al día. ARTROX® inyectable, o ARTROX® STAT JECT®, administrar para el inicio del tratamiento, por pocos días, una ampolla o una jeringa prellenada vía IM profunda QD, hasta controlar las manifestaciones más severas, posteriormente intercambiar a ARTROX® tabletas dispersables.

D E

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los AINEs pueden disminuir el efecto de los I-ECA, furosemida y diuréticos tiazídicos, aunque no se ha demostrado tales efectos en todos los casos con el meloxicam, debe evaluarse constantemente al paciente en estos casos. El ASA incrementa la concentración plasmática de meloxicam, y el riesgo de ulceración u otras complicaciones gastrointestinales. Meloxicam no sustituye al ASA en la profilaxis cardiovascular. Puede aumentar los niveles plasmáticos del litio. Debe evaluarse al paciente cuando se administre anticoagulantes porque se incrementa la posibilidad de sangrado. Los AINEs reducen la eliminación del metotrexate aumentando su toxicidad, incrementan la nefrotoxicidad a la ciclosporina.

Los pacientes deben recibir tratamiento sintomático y soporte de los signos vitales. En casos agudos se recomienda lavado gástrico y la administración de carbón activado. La colestiramina 4 g TID acelera el aclaramiento del meloxicam.

D I C C I O N A R I O

veces se presenta en pacientes con AINEs o meloxicam, por retención de líquidos, sangrado gastrointestinal o por efecto en eritropoyesis. Los AINEs inhiben la agregación plaquetaria y prolongan el tiempo de sangrado. El efecto del meloxicam sobre la función plaquetaria es pobre, de menor duración y reversible. Sin embargo, se recomienda vigilar posibles alteraciones en función plaquetaria, o trastornos de coagulación en pacientes con anticoagulantes. El meloxicam no sustituye al tratamiento con corticoides en casos de insuficiencia suprarrenal. Meloxicam no debe ser utilizado en pacientes con asma sensible a la aspirina o pacientes con antecedentes de asma. Los pacientes que utilicen crónicamente meloxicam deberán evaluarse periódicamente la cuenta de células sanguíneas, función hepática y renal y si ocurre alguna anormalidad, deben suspender el tratamiento.

A

Esta inhibición de las prostaglandinas representa la acción principal, pero no es la única acción analgésica de ASPIRINA®. Actualmente se postulan otras acciones tales como desplazamiento de las cininas de sus receptores o inhibición de la liberación de histamina y serotonina. Puesto que el efecto analgésico de ASPIRINA® se produce a nivel de los tejidos periféricos, se habla de un analgésico de acción periférica. CONTRAINDICACIONES: Úlcera péptica e insuficiencia renal aguda, hipersensibilidad a los salicilatos y a los antiinflamatorios no esteroidales. Alteraciones del metabolismo ácido base. Diatesis hemorrágica. Emba-razo. Niños menores de 12 años.

POSOLOGÍA: Tabletas: Adultos 200 mg a 500 mg como dósis única en un intervalo de 4-8 horas. La dosis máxima de 4 gramos no debe ser excedida. PRECAUCIÓN: No debe tomarse este producto durante los tres últimos meses del embarazo. Durante la lactancia consulte previamente a su médico. Evite tomar este producto simultáneamente con el consumo excesivo de alcohol.

PRESENTACIONES: ASPIRINA® 100 mg por 100 tabletas (Reg. San. No. 360450612). BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

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ASPIRINA® ADVANCED Tabletas y Polvo efervescente Analgésico, antipirético, antiinflamatorio (Ácido Acetilsalicílico, cafeína)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA contiene: Ácido Acetilsalicílico 650 mg, Cafeína 65 mg. Excipientes c.s.p. Cada SOBRE contiene: Ácido Acetilsalicílico 500 mg, Cafeína 65 mg. Excipientes c.s.p.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS: ASPIRINA® ADVANCED une el poder analgésico y antiinflamatorio de la ASPIRINA® con la sinergia farmacológica de la cafeína para lograr un medicamento único. INDICACIONES: Ideal para el tratamiento en situaciones clínicas en las cuales se presenta dolor moderado a severo, o que cursen asociados con inflamación tales como: - Lumbalgias. - Mialgias. - Odontalgias. - Migraña. 18

-

Articulares. Dolor post quirúrgico. Dolores menstruales. Antipirético.

EFECTOS SECUNDARIOS: No suelen observarse a dosis recomendada. En algunos casos se puede presentar náusea, vómito, diarrea y en raras ocasiones ligero sangrado gastrointestinal. La cafeína puede producir insomnio, taquicardia y molestias gastrointestinales. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a otros salicilatos. Diatesis hemorrágica. Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones del metabolismo ácido-base. Úlcera gástrica y/o duodenal. Embarazo y lactancia. No debe administrarse a niños menores de 15 años.

PRECAUCIONES: Evite tomar este producto con el consumo simultáneo de alcohol. Este producto puede arrojar falsos positivos en atletas a los que se les exige la prueba del dopaje. POSOLOGÍA: Tabletas: Vía oral, 1 tableta cada 6-8 horas. No debe excederse la dosis máxima de 4 tabletas en 24 horas. Sobres: 1 sobre cada 6-8 horas. No debe excederse la dosis máxima de 4 sobres en 24 horas.

ADVERTENCIAS: No consumir si está tomando uno de los siguientes medicamentos: Anticoagulantes, sulfonilureas, AINES, digoxina, barbitúricos, antihipertensivos y uricosúricos.

PRESENTACIÓN: Caja por 40 tabletas. Registro Sanitario N° 30316-02-13. Caja por 20 sobres. Registro Sanitario N° 30131-03-12. BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

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BAYRO® FORTE GEL AL 10%

Gel Antirreumático, antiinflamatorio, analgésico (Etofenamato)

COMPOSICIÓN: Cada 100 g de GEL contienen: Etofenamato 10 g. Excipientes: poliglicoléteres alcoholgrasos, macrogol 400, hidróxido sódico, ácido poliacrílico, alcohol isopropílico.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Etofenamato es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgésiwww.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

CONTRAINDICACIONES: BAYRO® FORTE GEL no debe utilizarse en los siguientes casos: • Hipersensibilidad al etofenamato, ácido flufenámico o a otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. • Tercer trimestre del embarazo. • Niños y adolescentes, al no disponerse de suficiente experiencia clínica. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES: No debe aplicarse sobre piel inflamada, eccematosa o lesionada ni en las membranas mucosas ni en los ojos. Por lo tanto, las manos deben lavarse después de aplicar el producto o se debe evitar el contacto con esas partes del cuerpo. No exponer el área tratada al sol y/o solarios durante el tratamiento y dos semanas después. En los pacientes que sufren asma, enfermedad respiratoria obstructiva crónica, fiebre del heno o inflamación crónica de las membranas mucosas de la nariz (los llamados pólipos nasales) o enfermedades respiratorias obstructivas crónicas o infecciones respiratorias crónicas, especialmente si están combinadas con manifestaciones similares a la fiebre del heno, las formulaciones de etofenamato sólo deben usarse cuando se tomen ciertas precauciones y sólo bajo estrecha supervisión médica. La absorción sistemática aumentará si el medicamento se utiliza durante un periodo mayor y/o si se aplica sobre una gran superficie. Por lo tanto, esto debe evitarse.

EFECTOS ADVERSOS: Las reacciones adversas se enumeran dentro de los intervalos de frecuencia (número de pacientes en los que se prevé que se presentará la reacción) según la clasificación por órganos y sistemas, según las siguientes categorías: Muy frecuentes (>1/10). Frecuentes (>1/100 a <1/10). Poco frecuentes (>1/1.000 a <1/100). Raras (>1/10.000 a <1/1.000). Muy raras (<1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). En caso de que se presenten las reacciones adversas al www.edifarm.com.ec

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No se conocen interacciones al utilizar BAYRO® correctamente.

POSOLOGÍA Y DOSIFICACIÓN: Aplicar 1 tira de gel de 5 a 10 cm de longitud (corresponde a 1,7 a 3,3 g por aplicación) varias veces (3-4) en función del tamaño de las áreas dolorosas y frotar encima de un área cutánea lo más amplia posible. Duración: En el tratamiento de trastornos reumáticos, en la mayoría de los casos suele ser suficiente efectuar un tratamiento de 3-4 semanas de duración. En heridas por contusión (p. ej., heridas deportivas), la duración del tratamiento puede ser de hasta 2 semanas. Si los síntomas persisten, debe consultar con el médico para determinar el ulterior tratamiento que se ha de seguir.

INSTRUCCIONES DE EMPLEO Y MANIPULACIÓN: Nota: BAYRO® FORTE GEL puede decolorar o dañar superficies lacadas de muebles o plásticos. Por ello, después de haber aplicado el producto, debe lavarse las manos o evitar el contacto con los materiales mencionados. Mantener fuera del alcance de los niños. PRESENTACIÓN: BAYRO® gel tubo por 20 g (Reg. San. No. 29780-05-11). BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

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BAYRO® I.M.

Solución inyectable Antirreumático, antiinflamatorio, analgésico (Etofenamato) 19

P R O D U C T O S

SOBREDOSIFICACIÓN: En caso de una utilización incorrecta: • Si el contenido de un tubo de BAYRO® FORTE GEL o más ha sido aplicado en toda la superficie corporal, al cabo de poco tiempo pueden presentarse cefaleas, mareos o molestias epigástricas. Se recomienda lavar todo el cuerpo con agua para eliminar BAYRO® FORTE GEL. • Por vía oral no suelen alcanzarse dosis toxicológicamente inseguras; de otro modo, efectuar un lavado gástrico o inducir vómitos y administrar carbón activado.

D E

INDICACIONES: Coadyuvante en el tratamiento de inflamaciones producidas por traumatismo local, por ejemplo: • Reumatismo muscular. • Endurecimiento muscular que se produce con hombro congelado (periartritis del hombro). • Lumbago. • Isquialgia. • Tenosinovitis. • Bursitis. • Trastornos causados por sobre extensión y erosión de la columna vertebral o de las articulaciones (espondilitis, osteoartritis). Contusiones (p. ej., lesiones deportivas), como: • Caídas. • Distensiones musculares. • Esguinces.

fármaco expuestas a continuación, debe considerarse que están relacionadas principalmente con la dosis y pueden variar interindividualmente. - Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: enrojecimiento de la piel y quemazón. Muy raras: pueden presentarse reacciones alérgicas cutáneas (es decir, prurito intenso, erupciones, eritema, hinchazón, reacciones fotoalérgicas, erupción bullosa). Estas reacciones normalmente se resuelven rápidamente cuando se interrumpe el medicamento.

D I C C I O N A R I O

cas. Etofenamato actúa a diferentes niveles en el proceso inflamatorio aparte de inhibir la síntesis de las prostaglandinas, se han determinado una inhibición de la liberación de histamina, un efecto antagonista de bradiquinina y serotonina, una inhibición de la actividad del complemento y una inhibición de la liberación de la hialuronidasa. Las propiedades de estabilización de membrana impiden la liberación de enzimas proteolíticas. Como resultado se inhiben los procesos inflamatorios exudativos y proliferativos, reduciéndose las reacciones anafilácticas y de cuerpo extraño. Unión a proteínas: 98-99%.

B

COMPOSICIÓN: Cada AMPOLLA de BAYRO® I.M. contiene 1 g de etofenamato en 2 ml de solución inyectable. INDICACIONES: Procesos dolorosos e inflamatorios agudos en caso de: - Patologías reumáticas del aparato locomotor y esquelético: artritis reumatoide, poliartritis crónica, espondilitis anquilosante; periartropatía escapulo humeral, síndromes dolorosos de la columna vertebral; peritendinitis, bursitis; episodios inflamatorios relacionados con patologías de sobrecarga y desgaste de la columna vertebral y de las articulaciones (espondilartrosis activadas o artrosis). - Traumatismos obtusos (lesiones de deporte, etc.) como pueden ser contusiones, torceduras, esguinces; tumefacciones e inflamaciones de carácter postoperatorio. - Litiasis renal. CONTRAINDICACIONES: Tercer trimestre del embarazo y lactancia. Tendencia a reacciones de hipersensibilidad, sobre todo frente al Etofenamato. Los asmáticos y pacientes con enfermedades broncoconstrictivas crónicas (obstructivas) de las vías respiratorias, fiebre del heno o protrusiones crónicas de la mucosa nasal (los denominados pólipos nasales) suelen reaccionar con más frecuencia que otros a los antirreumáticos no esteroides, presentando tumefacción local de la piel o de las mucosas (los denominados edemas de Quincke) o urticaria. Úlceras gastroduodenales instauradas o los correspondientes antecedentes. Un control facultativo muy especial se impone en pacientes con antecedentes de inflamaciones intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) y recién operados, así como en pacientes de edad avanzada. Trastornos de coagulación y tratamientos a base de anticoagulantes (sustancias para inhibir la coagulación) o inhibidores de la agregación plaquetaria (sustancias para prevenir la trombosis). Funciones hepáticas, renales o cardiacas restringidas. En pacientes con porfiria inducibles, la administración de BAYRO® I.M. queda supeditada a una estricta ponderación previa entre beneficio y riesgo. Insuficiencia hepática, renal y cardiaca. Niños y adolescentes.

EFECTOS SECUNDARIOS: Ocasionalmente se han descrito dolor, endurecimiento, enrojecimiento, hinchazón y prurito en los lugares de aplicación. En raras ocasiones pueden presentarse hematomas y en muy contados casos también infiltraciones, necrosis del tejido adiposo o abscesos. Poco frecuentes: cefalea, vértigo, cansancio, trastornos de la vista, erupciones cutáneas y edemas de carácter alérgico, concentraciones de líquido tisular, trastornos gastrointestinales (dolor de tipo epigástrico, trastornos digestivos, náuseas o vómitos), micción dolorosa. En raras ocasiones pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad generalizadas, que pueden manifestarse en forma de edema facial, hinchazón de la lengua, tumefacción laringea interna con obstrucción de las vías respiratorias, que puede llegar a provocar ataques asmáticos, taquicardia, descenso de la presión sanguínea hasta llegar al estado de shock. En caso de presentarse alguno de estos fenómenos, el paciente requiere asistencia inmediata. A pesar de que no se han observado tras la administración de BAYRO® I.M., no pueden excluirse los efectos secundarios 20

ocasionalmente referidos en relación con otros antirreumáticos no esteroides, tales como el incremento de la eliminación de materias grasas con las heces, pancreatitis, trastornos hematopoyéticos, disfunción hepática, depresión, etc. Ocasionalmente puede sobrevenir un colapso renal. Efectos sobre la conducción de vehículos: BAYRO® I.M. puede llegar a alterar la capacidad de reacción, hasta el punto de afectar, tras administración correcta, la aptitud para la conducción de vehículos o el manejo de máquinas. Esta posibilidad debe tenerse en cuenta especialmente cuando exista una ingesta simultánea de alcohol. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: En pacientes con porfiria se debe realizar un buen balance riesgo/beneficio. Pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rinitis alérgica, tienen exacerbaciones de su enfermedad con mas frecuencia cuando utilizan un AINE. Pacientes con alergia al ácido acetil salicílico u otros aines. El etofenomato puede producir antiagregación plaquetaria transitoria. Por lo tanto pacientes con alteraciones de la coagulación deben ser monitoreados.

INTERACCIONES: BAYRO® I.M. puede reducir el efecto de determinados fármacos diuréticos (por ejemplo furosemida y tiacida) e hipotensivos (por ejemplo betabloqueadores). La administración simultánea de los agentes uricosúricos probenecid y sulfinpirazona retarda la eliminación del principio activo de BAYRO® I.M. No se dispone de estudios sobre la administración simultánea de BAYRO® I.M. (o de su principio activo) con digoxina, fenitoina, litio, metotrexato o antidiabéticos orales; sin embargo, las experiencias con sustancias comparables hacen suponer que podría haberse reforzado el efecto y/o la validez de los otros principios activos mencionados. La administración simultánea de corticoides (hormonas corticosuprarrenales), de otros antirreumáticos no esteroides o alcohol puede favorecer ante todo la aparición de efectos secundarios de carácter gastrointestinal. Los AINES pueden incrementar los efectos de los anticoagulantes como la warfarina. El uso concomitante de inhibidores de la ECA y AINES puede aumentar el riesgo de daño renal y disminuir la eficacia de los inhibidores de la ECA.

POSOLOGÍA: Siempre y cuando el médico no prescriba otro tratamiento, en pacientes adultos suele ser suficiente una sola inyección intramuscular profunda de 2 ml de BAYRO® I.M. solución inyectable (1 ampolla corresponde a 1.000 mg de etofenamato). Si es necesario, puede administrarse hasta 3 ampollas con un intervalo de 24 horas entre las aplicaciones individuales. BAYRO® I.M. no debe administrarse después de su fecha de caducidad. PRESENTACIÓN: BAYRO® I.M. Solución inyectable, caja por 1 ampollas por 2 ml. (Reg. San. No.30198-05-12). BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

BEDOYECTA®

La hidroxicobalamina tiene una mayor retención celular y menor eliminación que la cianocobalamina, por lo que puede administrarse más espaciadamente. Las vitaminas del complejo B de BEDOYECTA® son hidrosolubles, lo que permite una rápida distribución al torrente circulatorio, a partir del sitio de aplicación intramuscular. Las vitaminas hidrosolubles no tienen un sitio de almacenamiento en el organismo y se eliminan principalmente por vía urinaria.

BEDOYECTA® es un antineurítico-antianémico a base de vítamina B12 (hidroxocobalamina), vitamina B1 (tiamina) y vitamina B6 (piridoxina). La vitamina B12 (hidroxocobalamina) de BEDOYECTA® es el elemento esencial para el metabolismo de los fosfolípidos, substancias que integran la vaina de mielina, la cual actúa como aislante, protector y sostén de los nervios periféricos y craneales. Es esencial para el crecimiento y nutrición de los tejidos. Además tiene acción hematopoyética, ya que es indispensable para la maduración de las células, en especial los eritroblastos, que son los glóbulos rojos jóvenes. La vitamina B6 mejora el funcionamiento cerebral al favorecer la síntesis de aminas cerebrales. La vitamina B1 mejora el metabolismo de los nervios periféricos. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: BEDOYECTA® está indicado en el tratamiento de neuritis y polineuritis de cualquier origen: • Nutricional (carencial). • Diabéticas. • Alcohólicas. • Tóxicas. • Neuralgias del trigémino, postherpética, lumbalgias, ciáticas. • Neuropatías periféricas (parálisis facial). • Coadyuvante en síndromes neurológicos diversos. También es útil en situaciones que cursan con aumento y/o utilización de energía, como en el estrés, cáncer, astenia y depresión por agotamiento; es de elección en el tratamiento de la anemia por deficiencia de vitamina B12 (anemia megaloblástica).

FARMACODINAMIA Y FARMACOCINÉTICA EN HUMANOS: Las vitaminas son elementos esenciales en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos al actuar como coenzimas. BEDOYECTA® contiene tres vitaminas del complejo B, que actúan como coenzimas en diferentes funciones metabólicas y participan activamente en el mantenimiento adecuado de la mielina en los nervios periféricos (vitamina B12), en la síntesis de aminas biogénicas cerebrales (vitamina B6), mejoramiento del metabolismo de los nervios periféricos (vitamina B1) y participa de la hematopoyesis (vitamina B12). Además, la tiamina (vitamina B1) es una coenzima esencial en el metabolismo de carbohidratos. La piridoxina (vitamina B6) interviene en el metabolismo de las vitaminas y aminoácidos. La hidroxocabalamina (vitamina B12) es un componente de varias coenzimas y es importante en la síntesis de los ácidos nucleicos, así como en la maduración celular y el mantenimiento de la integridad del sistema nervioso. www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia. Las mujeres gestantes pueden requerir mayor cantidad de vitaminas que aquellas no embarazadas. Previo a su uso, como con cualquier principio activo durante el embarazo, se debe consultar al especialista y valorar el balance de riesgos y beneficios. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La administración de este producto puede producir reacciones tales como rash cutáneo, náuseas, vómito y en ocasiones shock anafiláctico en personas susceptibles.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: La piridoxina puede actuar como antagonista de la levodopa, hidralazina, cicloserina, isoniazida y penicilamina. Otras interacciones se desconocen.

PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Las vitaminas de BEDOYECTA® no han mostrado ser carcinogénicas, mutagénicas, teratogénicas o tener efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: La dosis media es de 2 a 3 jeringas, aplicadas vía intramuscular profunda, por semana, o de acuerdo con las indicaciones médicas, dependiendo de la seriedad del caso.

SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Dadas las características hidrosolubles de las vitaminas y que no existe un sitio de acumulación en el organismo, la sobredosis de vitaminas del complejo B sería rápidamente eliminada por vía renal y/o secreciones corporales. En caso de presentarse reacciones de hipersensibilidad tipo I, debe suspenderse de inmediato su uso.

PRESENTACIÓN: Estuche con 1 jeringa de vidrio prellenada con tapón de goma. Agujas ultrafinas 22 x 32 mm separadas. ALMACENAMIENTO: Consérvese en lugar fresco.

GRUPOFARMA DEL ECUADOR S.A. Usted puede solicitar mayor información en: Quito: Av. Naciones Unidas 1014 y Av. Amazonas Edificio Banco La Previsora Torre A, 9no. piso, Oficina 902 Telf.: (02) 381-9760 Fax: (02) 2469-467 Quito, Ecuador

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10,000 µg 100 mg 50 mg 2 mL

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera.

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COMPOSICIÓN: Fórmula: Cada jeringuilla contiene: Hidroxocobalamina Vitamina B1 Vitamina B6 Vehículo, c.b.p.

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Jeringa pre llenada Antineurítico, antianémico (Vitaminas del complejo B)

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BETAMETASONA GENFAR Crema Corticosteroide tópico (Betametasona)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada 100 g de CREMA contiene: Betametasona valerato equivalente a betametasona base 0.1 g. Excipientes c.s.

(8S, 9R, 10S, 11S, 13S, 14S, 16S, 17R)-9-fluoro11,17-dihidroxi-17-(2-hidroxiacetil)-10,13,16-trimetil6,7,8,11,12,14,15,16-octahidrociclopenta[a]penantren3-ona

FORMA FARMACÉUTICA: Betametasona se presenta como crema de aspecto homogéneo, de color blanco y olor característico.

DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Terapia corticosteroide de la piel. Betametasona crema 0.1% se usa en el tratamiento de eccema agudo exógeno (dermatitis de contacto alérgica, dermatitis de contacto irritativa, eccema numular, eccema dishidrótico, eccema vulgar) y eccema endógeno (dermatitis atópica, neurodermatitis), eccema seborreico; Psoriasis (excluyendo psoriasis con placas extendidas); Liquen plano; Lesiones pequeñas de lupus eritematoso discoide. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Posología: Adultos y niños mayores de 12 años: aplicar una fina capa en el área afectada, una o dos veces al día. Cuando se produzca una mejoría se puede reducir la frecuencia a una vez al día. Betametaasona 0.1% crema está especialmente indicado para superficies húmedas o exudativas. La duración del tratamiento no debe exceder de 2 semanas. Si se utiliza el medicamento en la cara, el tratamiento debe ser lo más corto posible, una semana como máximo. Forma de administración: Uso cutáneo. La crema se debe aplicar con un suave masaje sobre la zona afectada. Población pediátrica Betametasona 0.1% crema está contraindicado en niños menores de 1 año y no está recomendado en menores de 12 años.

CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al principio activo, a otros corticosteroides o alguno de los excipientes. • Presencia de procesos tuberculosos o sifilíticos, infecciones víricas (por ejemplo, herpes, varicela). 22

• Rosácea, dermatitis perioral, úlceras, acné vulgar, enfermedades atróficas de la piel y reacciones vacunales cutáneas en el área a tratar. • Betametasona crema no debe emplearse en los ojos ni en heridas abiertas profundas. • Niños menores de un año de edad. • Enfermedades cutáneas bacterianas o fúngicas.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: No utilice este producto por periodos mayores de 5 días. Su uso prolongado o indiscriminado puede ocasionar daños severos en el área de aplicación. No se use en áreas extensas de la piel, ni en heridas abiertas o infectadas. El uso de este producto en concentraciones elevadas, por tiempo prolongado y en áreas extensas puede generar reacciones sistémicas por absorción del fármaco. Este medicamento se debe usar en la menor dosis posible y sólo durante el tiempo absolutamente necesario para conseguir y mantener el efecto terapéutico deseado. La aplicación de corticoides tópicos en áreas amplias del cuerpo o durante periodos de tiempo prolongados, en particular bajo oclusión, aumenta significativamente el riesgo de efectos colaterales En enfermedades de la piel con infección bacteriana o fúngica, se requiere tratamiento adicional específico. El uso tópico de gluocorticoides pueden potenciar las infecciones localizadas de la piel. Al usar Betametasona crema debe tenerse cuidado para que el preparado no entre en contacto con los ojos, heridas abiertas y mucosas (por ej. el área genital). Betametasona crema no debe aplicarse bajo oclusión, como cubierto con vendas o pañales, poco transpirables. Betametasona crema no debe aplicarse en zonas intertriginosas. Se requiere precaución en caso de enfermedades que se relacionen o se caractericen por circulación muy deteriorada, por riesgo de ulceración de la piel. Cuando se traten zonas extensas de piel, especialmente durante el embarazo o la lactancia, la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible, ya que no se puede descartar totalmente su absorción ni un efecto sistémico. En tratamiento de psoriasis la cuidadosa supervisión del paciente es importante, para evitar recaídas o desarrollo de toxicidad local o sistémica, debido al deterioro de la función como barrera que la piel desempeña. Como ocurre con todos los glucocorticoides, el uso poco profesional puede enmascarar sintomatología clínica. Como es conocido para los corticoides sistémicos, también puede desarrollarse glaucoma por el uso de corticoides locales (p. ej. tras una aplicación excesiva, con la utilización de técnicas de vendaje oclusivo o tras aplicación en la piel que rodea los ojos). Población pediátrica: Betametasona crema está contraindicado en niños menores de 1 año y no está recomendado en menores de 12 años, debido a que los niños son más susceptibles a padecer toxicidad sistémica. En niños y adolescentes en periodo de crecimiento el uso de corticosteroides tópicos puede interferir con su crecimiento, especialmente en presencia de factores que aumentan la absorción, como con el uso prolongado de grandes cantidades. Los niños tienen mayor susceptibilidad a padecer supresión adrenal inducida por corticosteroides, síndrome de Cushing y aumento de la presión intracraneal que los adultos, por tener mayor superficie corporal en relación al peso. Advertencias sobre excipientes: Este medicamento puede producir reacciones locales en la piel (como dermatitis de contacto) porque contiene alcohol cetoestarílico y propilenglicol. www.edifarm.com.ec

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: No existen datos suficientes sobre la utilización de betametasona en mujeres embarazadas. Los estudios en animales con corticosteroides han mostrado toxicidad reproductiva, efectos embriotóxicos o teratogénicos. Se desconoce el riesgo en seres humanos. Betametasona crema no debería utilizarse durante el embarazo excepto si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial sobre el feto. En general, durante el primer trimestre del embarazo debe evitarse el uso de preparados tópicos que contengan corticoides. En concreto, durante el embarazo, mujeres planeando quedar en embarazo y la lactancia debe evitarse el tratamiento de zonas extensas, el uso prolongado, o los vendajes oclusivos. Las mujeres en periodo de lactancia no deben tratarse las mamas con el preparado.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: La influencia de Betametasona crema sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula. REACCIONES ADVERSAS: La incidencia de efectos adversos locales o sistémicos aumenta con factores que aumentan la absorción percutánea. Al igual que otros corticosteroides, el uso prolongado de grandes cantidades o el tratamiento de áreas extensas, si se usan vendajes oclusivos, en niños, en presencia de insuficiencia hepática o en caso de agentes potentes pueden dar lugar a una absorción suficiente como para producir efectos adversos sistémicos. Cuando se aplican preparados de uso cutáneo que contienen corticoides pueden ocurrir las siguientes reacciones: síntomas locales como atrofia, sequedad, agrietamiento, picor, quemazón, eritema, en el lugar de aplicación, hematomas, telangiectasia, foliculitis, estrías cutáneas, erupciones acneiformes, infección dermatológica, efectos sistémicos del corticoide debidos a su absorción, como supresión reversible de eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, con manifestaciones de síndrome de Cushing (obesidad en el tronco por redistribución de la grasa, cara redondeada, joroba, retraso en la cicatrización, debilidad, síntomas psiquiátricos, etc.), hiperglucemia y glucosuria, hipertensión intracraneal benigna, hipertensión, edema, hipokaliemia, osteoporosis, hipertiroidismo, aumento del colesterol total, de lipoproteínas de baja densidad y de triglicéridos, úlcera péptica, parestesia, cataratas (subcapsular), alopecia, dermatitis de contacto, hipertricosis, dermatitis perioral y decoloración cutánea.

SOBREDOSIS: La utilización de cantidades superiores a las recomendadas de corticosteroides aumenta el riesgo de efectos adversos.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: corticosteroides potentes (grupo III), Betametasona, código ATC: D07AC01 Betametasona valerato es un corticosteroide cuya acción antiinflamatoria es fuerte. Como los corticosteroides en www.edifarm.com.ec

DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Aceite mineral liviano, alcohol cetoestearílico, hidroxianisol butilado, cetomacrogol 1000, edetato disódico, metilparabeno, miristato de isopropilo, monoestearato de glicerilo autoemulsificable, polisorbato 60, propilenglicol, propilparabeno, vaselina blanca y agua purificada. Incompatibilidades: No se han reportado Periodo de validez: 36 meses. No administrar luego de la fecha de expira indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Conserve a temperatura inferior a 30 ° C, protegido de la luz y la humedad. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. 23

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Como consecuencia de la absorción, los tratamientos de áreas extensas de la piel o los de larga duración con corticosteroides podrían dar lugar a interacciones similares a aquellas que se producen con el tratamiento sistémico. No se han descrito.

general, tiene actividad antiinflamatoria y propiedades inmunosupresoras y antiproliferativas. Los corticosteroides en uso cutáneo inhiben las reacciones inflamatorias y alérgicas de la piel, así como las reacciones asociadas con hiperproliferación, dando lugar a remisión de los síntomas objetivos (eritema, edema, exudación) y alivian las molestias subjetivas (prurito, sensación de quemazón y dolor). Los efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibición de la formación, liberación y actividad de mediadores de la inflamación como quininas, enzimas liposomales, prostaglandinas y leucotrienos. Así, los corticosteroides inducen la proteína antiinflamatoria lipocortina, que inhibe a la enzima fosfolipasa A2 y ésta la síntesis de prostaglandinas y productos de lipooxigenasa. Los corticosteroides también se unen a receptores de glucocorticoides (GRs) localizados en el citoplasma, que tras su activación se trasladan al núcleo donde se produce un aumento de genes antiinflamatorios (como lipocortina, endopeptidasa neutra o inhibidores del activador del plasminógeno). Los corticosteroides revierten la dilatación y la permeabilidad de los vasos. Las propiedades inmunosupresoras hacen que se reduzca la respuesta de las reacciones de hipersensibilidad retardada e inmediata, resultado de la inhibición de los efectos tóxicos de los complejos antígenoanticuerpo. Propiedades farmacocinéticas: Los corticosteroides tópicos pueden absorberse en la piel sana intacta. La extensión de su absorción percutánea está determinada por varios factores, incluyendo el vehículo, la estructura química y la concentración del compuesto, las condiciones de exposición o la integridad de la barrera epidérmica; la utilización de vendajes oclusivos y los procesos inflamatorios u otras enfermedades de la piel incrementan la absorción percutánea de los corticosteroides. Una vez absorbida a través de la piel, betametasona se une a proteínas plasmáticas en un 64%. Los corticosteroides se metabolizan principalmente en el hígado y la ruta de excreción principal es la urinaria aunque, en mínima proporción, también son excretados por vía biliar. Población pediátrica: Los niños y adolescentes tienen mayor superficie de piel en relación al peso corporal y piel más delgada, lo que puede producir una absorción de mayores cantidades de corticosteroides comparada con la de pacientes de mayor edad. Datos preclínicos sobre seguridad: Los estudios en animales han demostrado que los corticosteroides tópicos pueden producir efectos embriotóxicos (trastornos del crecimiento intrauterino y mortalidad embrionaria) o efectos teratogénicos (palatosquisis, anormalidades esqueléticas y comunicación interventricular), tras la exposición a dosis suficientemente altas.

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Puede producir reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) porque contiene metilparabeno y propilparabeno.

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PRESENTACIÓN: Betametasona 0.1% crema se presenta en caja con 1 tubo colapsable de aluminio locado de 40 g. Reg. San. 02376-MAC-01-03. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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BETAMETASONA GENFAR Inyectable Corticosteroide tópico (Betametasona)

FORMULA CUALICUANTITATIVA: Cada AMPOLLA contiene Betametasona fosfato disódico equivalente a Betametasona 4.00 mg FORMA FARMACÉUTICA: Solución inyectable. ESTRUCTURA QUÍMICA

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Mecanismo de acción: Los corticoides se difunden a través de la membrana celular uniéndose con receptores citoplasmáticos específicos formando complejos. Estos complejos ingresan al núcleo celular uniéndose al ADN y estimulando la transcripción del ARN mensajero y la síntesis proteica de varias enzimas para ser responsables de dos categorías de efectos de los corticoides sistémicos. Sin embargo, estos agentes pueden suprimir la transcripción del ARNm en algunas células (linfocitos). Efecto antiinflamatorio: disminuye o previene la respuesta a procesos inflamatorios, reduciendo el desarrollo de síntomas de inflamación sin afectar la causa subyacente. Inhiben la acumulación de células inflamatorias, incluyendo macrófagos y leucocitos en el lugar de la inflamación. También inhiben la fagocitosis, liberación de enzimas lisosomales y síntesis y liberación de varios mediadores químicos de la inflamación. Aunque el mecanismo exacto no es comprendido en su totalidad, las acciones que contribuyen en forma significativa a este efecto incluye el bloqueo del factor inhibitorio de macrófagos (MIF), inhibiendo la localización del macrófago, reducción de la dilatación y permeabilidad de los capilares inflamados y reducción de la adherencia de leucocitos al endotelio capilar conduciendo a la inhibición de la migración leucocitaria y formación 24

de edema; incremento de la síntesis de lipomodulina (macrocortina) un inhibidor de la fosfolipasa A2 -mediadora de la liberación del ácido araquidónico de la membrana fosfolipídica, con la subsiguiente inhibición de la síntesis del ácido araquidónico derivado mediador de la inflamación (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos ). La acción inmunosupresora también puede contribuir significativamente al efecto antiinflamatorio. Efecto inmunosupresor: este mecanismo no ha sido completamente entendido pero puede implicar la prevención o la supresión de la célula mediadora (hipersensibilidad retrasada), las reacciones inmunológicas, así como acciones más específicas que afectan la respuesta inmunológica. Los corticoides reducen la concentración de linfocitos T timo dependientes, monocitos y eosinófilos. También reducen la umon de inmunoglobulinas con los receptores celulares e inhiben la síntesis y/o liberación de interleucinas de tal forma que disminuye la blastogénesis de linfocitos T reduciendo la expansión de la respuesta inmunológica primaria. Los corticoides también pueden disminuir el paso de complejos inmunológicos a través de la membrana y disminuir la concentración de componentes complementarios e inmunoglobulinas. Absorción: parenteral Intramuscular: rápidamente absorbida. Unión a proteínas: alta. Tiempo de vida media: En el plasma: 3 -5 horas. En tejidos biológicos: 36 -54 horas. Biotransformación: principalmente hepática (rápida). También renal y tisular. Sobre todo a los metabolitos inactivos. Duración de la acción: para la administración intramuscular, la duración de la acción depende de la solubilidad de la forma farmacéutica y del tejido biológico (vida media) de administración. Eliminación: principalmente renal, excreción de metabolitos inactivos. INDICACIONES: BETAMETASONA 4mg/ml solución inyectable, está indicada en la supresión de desórdenes inflamatorios y alérgicos, hiperplasia congénita adrenal, edema cerebral. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACION: Vía de administración: parenteral (I.V./1.M.) Dosis usual adultos y adolescentes: Inyección intramuscular o intravenosa lenta o infusión, 4 20 mg repetidos hasta 4 veces en 24 horas. Dosis usual pediátrica: inyección intravenosa lenta: Niños hasta 1 año: 1 mg. Niños de 1 -5 años: 2 mg. Niños de 6 -12 años: 4mg.

CONTRAINDICACIONES: Excepto en circunstancias especiales, este medicamento no debe ser utilizado cuando existan los siguientes problemas médicos: Inyección intra articular: • Antes de artroplastía o infección articular (incremento de riesgo de infección). • Desórdenes de coagulación de la sangre (riesgo de intra y extra hemorragia articular). • Fractura intra-articular (se puede retrasarse la curación). • Infección periarticular o historia de (puede ser exacerbado o reactivado). • Osteoporosis y uxtaarticular no artrítica (puede ser exacerbado). • Inestabilidad articular. Síndrome de sufrimiento respiratorio neonatal: • Amnionitis. www.edifarm.com.ec

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PRECAUCIONES: Embarazo/reproducción: Fertilidad: Se ha reportado un incremento o decremento de la motilidad de los espermatozoides. Sin embargo se desconoce si afecta la capacidad reproductiva. Embarazo: Betametasona cruza la placenta. Aunque no han sido realizados estudios adecuados en humanos, existe alguna evidencia que las dosis farmacológica de Betametasona puede incrementar el riesgo de insuficiencia placentaria, bajo peso al nacer o naonatos muertos. Sin embargo los efectos teratogénicos no han sido confirmados en humanos. La administración prenatal de Betametasona a mujeres embarazadas para prevenir el síndrome de sufrimiento respiratorio en naonatos prematuros no ha mostrado que afecta el crecimiento del niño o desarrollo adverso. Es poco probable que la dosis fisiológica de reemplazo de Betametasona, administrada para el tratamiento de deficiencia suprarrenal materna, afecte al feto o naonato. Estudios en animales han demostrado que la Betametasona incrementa la incidencia de labio leporino, insuficiencia placentaria, aborto espontáneo, y retraso del crecimiento intrauterino. Categoría C embarazo. Lactancia: No han sido documentados problemas en humanos. No se recomienda la lactancia mientras se use Betametasona ya que se distribuye en leche materna y puede causar efectos inesperados como crecimiento, supresión e inhibición de la producción de asteroides endógenos, en niños. Pediatría: Los niños nacidos de madres que recibieron dosis sustanciales de Betametasona durante el embarazo deben ser cuidadosamente observados descartando signos de hipoadrenalismo y debe administrase terapia de reemplazo según lo requerido. Las infecciones como la varicela y el sarampión son más serias (en casos fatal) en niños que recibieron dosis de inmunosupresores, se recomienda mucho cuidado evitando la exposición a estas enfermedades. Se indica la terapia profiláctica con inmunoglobulina de Varicela zoster (VZIG) o inmunoglobulina 25

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no controladas (los síntomas de la infección pueden enmascararse y desarrollar una nueva infección, la resistencia y capacidad de localizar infecciones puede verse disminuida, si la infección ocurre durante la terapia se debe instituir una terapia adecuada antimicrobiana). Miastenia gravis (la debilidad muscular puede incrementar la dificultad respiratoria inicial, el paciente debe hospitalizarse y debe dársela soporte respiratorio inmediato, cuando se inicie la terapia con corticoides). Infarto miocárdico reciente (posible riesgo de ruptura de pared ventricular izquierda, se recomienda extremo cuidado). Osteoporosis (puede ser exacerbada). Psicosis aguda (puede agravarse). Insuficiencia renal media o moderada, litiasis renal (la retención de fluidos puede exacerbar esta condición). Infección por Strongyloides confirmada o sospechada (los corticoides inducen la inmunosupresión conduciendo a hiperinfección o diseminación con migración extensa de larvas, a menudo acompañada por enterocolitis severa y potencial septicemia fatal gram negativa). Lupus eritematoso sistémico (LES) (se recomienda cuidado ya que se incrementa el riesgo de necrosis aséptica). Tuberculosis activa, latente o historia, prueba cutánea positiva (puede exacerbarse o reactivarse, debe administrarse el profiláctico o terapia química adecuada en forma concurrente).

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• Sangrado uterino. • Enfermedad febril o infección, especialmente tuberculosis, materna o, • Herpes simple tipo 2 infección activa materna o, • Keratitis viral materna (puede exacerbarse, si la administración del corticoide es esencial debe administrarse terapia antimicrobiana concurrente). • Insuficiencia placentaria. • Ruptura prematura de membrana (incrementa el riesgo de infección materna, los corticoides deben ser administrados en forma inmediata cuando esto ocurre, ya que el riesgo de infección se incrementa con el tiempo). El riesgo/beneficio debe ser considerado cuando existen los siguientes problemas médicos: Para todas las indicaciones • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). • Infección con virus de inmunodeficiencia (HIV) (aunque las dosis farmacológicas de corticoides pueden ser efectivas en el tratamiento de algunas enfermedades relacionadas con HIV, el cuidado médico y la evaluación de los riesgos y beneficios de esta terapia es inestable, ya que puede incrementarse el riesgo de infecciones incontrolables y/o neoplasmas ). • Anastomosis intestinal reciente (los corticoides deben utilizarse con precaución). • Enfermedad cardiaca. • Insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión. • Insuficiencia o enfermedad renal severa (el edema puede ser peligroso, especialmente con agentes que tienen actividad mineralocorticoide significativa). (Los pacientes en diálisis pueden incrementar el riesgo de necrosis avascular en terapia a largo plazo con corticoides). • Varicela existente o reciente (incluyendo exposición reciente). • Sarampión existente o reciente (incluyendo exposición reciente). • Colitis ulcerativa no específica con posibilidad de perforación inminente, absceso u otras infecciones • Diverticulitis o esofagitis, gastritis, úlcera péptica activa o latente (los síntomas, progresión o reactivación puede ser enmascarado, la hemorragia o perforación pueden ocurrir sin advertencia • Diabetes mellitus o predisposición a diabetes (puede ser exacerbada o activada). • Infección sistémica fúngica (puede ser exacerbada, las dosis farmacológicas de corticoides pueden darse a menos que el paciente reciba un agente antifúngico concurrente. • Glaucoma de ángulo abierto (puede incrementarse la presión intraocular). • Deficiencia o enfermedad hepática (se incrementa el riesgo de toxicidad por corticoides, especialmente si está presente la hipoalbuminemia). • Herpes simple ocular (posible perforación cornea!). • Herpes, lesiones orales. • Hiperlipidemia (puede incrementarse la concentración de ácidos grasos y colesterol). • Hipersensibilidad a los corticoides. • Hipertiroidismo (el efecto de los corticoides puede ser deteriorado por el metabolismo acelerado, especialmente con dosis fisiológicas o dosis farmacológicas bajas). • Hipoalbuminemia o condiciones que predisponen a hipoalbuminemia, incluyendo cirrosis hepática o síndrome nefrótico (se recomienda reducción de la dosis inicial). • Hipotiroidismo (puede disminuir el metabolismo de los corticoides). • Infecciones virales o bacterianas locales o sistémicas,

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intravenosa (IGIV) o intramuscular (IGIM), en pacientes expuestos. Está indicada la terapia con un agente antiviral en pacientes con varicela. El uso crónico de Betametasona puede suprimir el crecimiento y desarrollo en pacientes pediátricos y adolescentes y debe ser tomado con precaución. No se recomienda su uso crónico. El uso de Betametasona diario no es recomendado en terapias crónicas. Algunos médicos recomiendan solo a la cortisona, hidrocortisona o prednisona en terapia de reemplazo a largo plazo. Durante la terapia prolongada con betametasona , los pacientes pediátricos pueden estar en riesgo creciente a desarrollar osteoporosis, necrosis avascular o necrosis de cabezas femorales, glaucoma o cataratas. Los niños y adolescentes que reciben terapia prolongada deben ser estrechamente monitoreados. La dosis pediátrica se determina más por la severidad de la condición y la respuesta del paciente, que por la edad o el peso corporal. En el tratamiento de insuficiencia adrenocortical, la dosis pediátrica es preferentemente determinada por área de superficie corporal mg/m de desarrollar. Geriatría: Los pacientes geriátricos tienen mayor predisposición a desarrollar hipertensión durante la terapia con Betametasona. En especial las mujeres post menopáusicas pueden estar más predispuestas a desarrollar osteoporosis inducida por este medicamento. ADVERTENCIAS: Cuando la medicación vaya a ser discontinuada, la dosis debe ser reducida en forma gradual. La tasa a la que el medicamento debe ser disminuido y el tiempo para dar final a la terapia es variable, dependerá del agente usado, la dosis, frecuencia y ruta de administración, duración de la terapia, las condiciones son dadas de acuerdo a la respuesta del paciente.

REACCIONES ADVERSAS: Las que requieren atención médica: Incidencia menos frecuente: Diabetes mellitus (visión borrosa o disminuida, poliuria, aumento de la sed) Incidencia rara: Quemazón, entumecimiento, dolor, palpitación en el lugar de la inyección o cerca de ésta, insuficiencia cardiaca congestiva (en sujetos susceptibles); reacción alérgica generalizada (rash cutáneo o urticaria); reacción alérgica local o infección en la zona de inyección (enrojecimiento, inflamación, dolor y otros signos de infección o reacción alérgica); disturbios psíquicos como delirio (confusión, excitación, inquietud); desorientación; euforia (falsa sensación de bienestar); alucinaciones (ver, sentir o escuchar cosas que no existen); episodios maniacodepresivos; depresión mental o paranoia; ceguera repentina. Nota: Los disturbios psíquicos se presentan con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes que los predisponen a disturbios psíquicos y en pacientes que reciben dosis diarias elevadas. Con administración intravenosa: anafilaxis generalizada (urticaria, respiración entrecortada, inflamación de cara, membrana nasal y párpados, dolor en el pecho, problemas para respirar, jadeo); arritmia cardiaca, enrojecimiento de cara y mejillas, convulsión. Nota: Se ha reportado que la administración rápida intravenosa de altas dosis de corticoides puede causar angioedema y/o reacción anafiláctica, convulsiones y muerte repentina asociada con arritmia cardiaca. Es recomendado el monitoreo de electrocardiograma. El equipo, medicación y personal entrenado para este tipo de complicaciones debe encontrarse disponible en forma inmediata. Las que se presentan durante el uso a largo plazo y que requieren atención médica: acné; supresión adrenal; necrosis avascular (dolor repentino de la cadera o del hombro); catarata posterior sub capsular (visión borrosa, 26

pérdida gradual o total); efectos del síndrome de Cushing, incluyendo llenado o redondeo de cara; hirsutismo; hipertensión; irregularidad menstrual; debilidad muscular o estrías {líneas púrpura en brazos, cara, piernas, tronco e ingle); atrofia tisular cutánea o subcutánea; equimosis; retención de fluidos y sodio (aumento rápido de peso, inflamación de pies y piernas); glaucoma con posible daño de nervio óptico (visión borrosa y otros cambios, dolor ocular); supresión del crecimiento (en niños); síndrome hipocalémico {latido irregular, calambre o dolor muscular, cansancio o fatiga inusual); herida deteriorada: aumento de la presión intracraneal (dolor de cabeza, insomnio, papiledema, cansancio o fatiga inusual); infección ocular, secundaria, fúngica o viral (visión borrosa, u tras cambios en la visión, dolor ocular, enrojecimiento de ojos, sensibilidad ocular a la luz, lagrimeo); osteoporosis o fractura de huesos /(dolor de espalda, costillas, brazos y piernas) incluyendo compresión vertebral; pancreatitis (ardor o dolor continuo abdominal o de estómago, náuseas, vómitos); úlcera péptica o perforación intestinal (heces rojizas o negruzcas, dolor abdominal o estomacal continuo, ardor); cicatriz en el lugar de la inyección; miopatía asteroide (fatiga muscular); ruptura de tendón, fragilidad cutánea. Las que requieren atención médica sólo sí continúan o son molestas: Incidencia más frecuente: Irritación gastrointestinal (náuseas, vómitos); aumento del apetito; indigestión; nerviosismo o inquietud; insomnio; aumento de peso. Incidencia menos frecuente o rara: Cambios en el color de la piel o hipopigmentación (oscurecimiento o aclaración del color de la piel); mareos o vértigos; enrojecimiento de cara o mejillas; dolor de cabeza; hipo; incremento de dolor articular (luego de inyección intra articular); incremento de la transpiración; hemorragia nasal; vértigo. Nota: La hipopigmentación es más frecuente en la zona de inyección. El enrojecimiento del rostro o mejillas persiste por 24 o 48 horas. El dolor articular suele ocurrir pocas horas luego de la inyección y persiste por 48 horas. Las que se presentan luego de que la medicación es discontinuada y necesitan atención médica por síndrome de abstinencia de corticoide: Síndrome de abstinencia (dolor abdominal o de espalda, mareos, desmayos frecuentes, dolores de cabeza continuos, febrícula, dolor muscular o articular, náusea, pérdida de apetito prolongada, pérdida de peso rápida, reaparición de los síntomas de la enfermedad, respiración entrecortada, cansancio o fatiga inusual, vómitos). Nota: La discontinuación de la terapia muy rápida, especialmente luego de uso prolongado, puede ser una aguda amenaza de vida, insuficiencia adrenal y/o síndrome de abstinencia no relacionado con la supresión del eje hipotalámicopituitario-adrenal (HPA). TRATAMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS: Para efectos gastrointestinales: La administración de antiácidos entre comidas puede aliviar la indigestión o irritación gastrointestinal media, esto puede ocurrir durante la terapia parenteral con corticoides. Sin embargo no ha sido establecida la eficacia de los antiácidos u otra medicación antiulcerosa en la prevención de problemas gastrointestinales severos como úlcera, hemorragia, perforación intestinal durante la terapia con corticoides. Para depresión mental o psicosis: Si es posible, disminuir la dosis o discontinuar la terapia. Puede administrarse fenotiazina si es necesario, también se recomienda el litio. Algunos pacientes pueden requerir terapia electroconvulsiva si la depresión severa persiste. No se deben utilizar antidepresivos tricíclicos ya que no alivian, sino pueden exacerbar los disturbios mentales inducidos por los cortiwww.edifarm.com.ec

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • Paracetamol (la inducción de enzimas hepáticas por corticoides puede incrementar la formación de metabolitos del paracetamol hepatotóxicos cuando es usado concurrentemente con altas dosis o terapia crónica de paracetamol). • Alcohol o AINEs (riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal puede verse incrementado cuando se usa en forma concurrente con corticoides, sin embargo en el caso de la artritis, el uso concurrente puede proveer un beneficio terapéutico adicional y permite la reducción de la dosis de la Betametasona). • Aminoglutetimida. • Anfotericina B parenteral o lnhibidores de la anhidrasa carbónica (el uso concurrente con corticoides puede producir hipocalemia severa, debe ser tomado con precaución, la concentración de potasio sérico debe ser monitoreada durante el uso concurrente) (el uso concurrente de corticoide con acetazolamida puede incrementar el riesgo de hiponatermia y/o edema, ya que los corticoides producen retención de sodio y fluidos, el riesgo con corticoides depende del requerimiento sódico del paciente según lo determinado por la condición en que está siendo tratado) (Debe considerarse la posibilidad al usar concurrentemente corticoides con inhibidores de la anhidrasa carbónica de riesgo de hipocalcemia y osteoporosis, ya que los inhibidores de la anhidrasa carbónica incrementan la excreción de calcio). • Esteroides anabólicos y andrógenos (el uso concomitante con corticoides puede incrementar el riesgo de edema, también puede promover el desarrollo de acné severo). • Anticolinérgicos, especialmente atropina y compuestos relacionados, (el uso concurrente a largo plazo con corticoides, puede incrementar la presión intraocular). • Anticoagulantes, cumarina o indandiona (o derivados), Heparir:1a, Estreptoquinasa o Uroquinasa (el efecto de los derivados de la cumarina o indandiona usualmente son disminuidos (pero puede incrementarse en algunos pacientes) cuando el uso es concurrente con corticoides, es necesario ajustar la dosis dependiendo del tiempo de determinación de protrombina, durante y luego de la terapia con corticoides). (La potencial ocurrencia de hemorragia o úlcera gastrointestinal durante la terapia con corticoides y los efectos de éstos en la integridad vascular puede incrementar el riesgo de los pacientes de terapia con protrombina o terapia trombolítica). • Antidepresivos tricíclicos (esta medicación no alivia, puede exacerbar los disturbios mentales inducidos por corticoides, no debe ser utilizado para el tratamiento de este efecto adverso). • Agentes antidiabéticos orales o insulina (los corticoides pueden incrementar el nivel de glucosa en la sangre, un ajuste de la dosis de uno o ambos medicamentos puede ser necesario durante el uso concurrente, es necesario reajustar la dosis del agente hipoglicémico cuando la dosis con corticoides es discontinuada). • Agente antitiroideo u hormonas tiroideas (cambios en el estado tiroideo del paciente, puede ocurrir como resultado de la administración, cambios en la dosis, discon-

tinuación de hormonas tiroideas o agentes antitiroideos, puede necesitarse de la dosis del corticoide ya que el aclaramiento metabólico de corticoides es disminuido en pacientes hipotiroideos e incrementado en pacientes hipertiroideos, el ajuste de la dosis debe basarse en las pruebas de función tiroidea). Asparaginasa (los corticoides pueden incrementar el efecto glicémico de la asparaginasa y el riesgo de neuropatía y disturbios en eritropoyesis, la toxicidad aparece para ser menos pronunciada cuando la asparaginasa es administrada seguida, en lugar de antes o junto con esta medicación). Contraceptivos orales conteniendo estrógenos o estrógenos (los estrógenos pueden alterar el metabolismo o la unión a proteínas de los corticoides conduciendo a la disminución del aclaramiento, incrementando la vida media de eliminación y aumentando los efectos terapéuticos y tóxicos de los corticoides, puede requerirse el ajuste de la dosis de corticoide durante el uso concurrente). Glicósidos digitálicos (el uso concurrente con corticoides puede incrementar la posibilidad de arritmia o toxicidad digitálica asociada con hipocalemia). Diuréticos (los efectos natriuréticos y diuréticos de esta medicación puede ser disminuida por el sodio y los fluidos retenidos por los corticoides y viceversa). (el uso de diuréticos ahorradores de potasio con corticoides puede resultar en hipocalemia severa, se recomienda monitoreo de la concentración de potasio sérico y función cardiaca). Efedrina, fenobarbital, fenitoína o rifampicina (el uso concurrente incrementa el aclaramiento metabólico de los corticoides, puede ser necesario ajustar la dosis durante y luego del uso concurrente). Ácido fólico (los requerimientos pueden ser incrementados en pacientes que reciben terapia de corticoides a largo plazo). Agentes inductores de la enzima hepática (el uso concurrente puede disminuir el efecto del corticoide ya que incrementa el metabolismo del corticoide resultante de la inducción de enzimas hepáticas microsomales). Otros agentes lnmunosupresores (el uso concurrente con dosis de inmunosupresores incrementa el riesgo de infección y posible desarrollo de linfomas u otros desórdenes linfoproliferativos, estos neoplasmas pueden ser asociados con infecciones del virus de Epstein-Barr. Pocos estudios realizados en pacientes con trasplante de órganos que recibieron terapia inmunosupresora indican que la progresión del neoplasma puede ser revertida después de que la dosis inmunosupresora es disminuida o la terapia es discontinuada). Yofendilato o metrizamida (uso concurrente con administración intratecal de metrizamida o yofendilato con administración intratecal de corticoides puede incrementar el riesgo de aracnoiditis). lsoniazida (los corticoides pueden incrementar el metabolismo y/o excreción hepática conduciendo a disminución de la concentración plasmática y efectividad de la isoniazida, especialmente en pacientes que son rápidos acetiladores, el ajuste de la dosis de isoniazida puede ser requerido durante y luego de la terapia conjunta. Mexiletina (el uso concurrente con corticoides puede acelerar el metabolismo de la mexiletina, conduciendo a la disminución de su concentración en plasma). Mitotano (suprime la función adrenocortical, se requiere suplemento de corticoides durante la administración de milotano, pero en dosis más altas que las generalmente utilizadas como terapia de remplazo ya que el milotano

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coides. La administración profiláctica de un agente antipsicótico si se requiere terapia adicional con corticoides en pacientes con historia de psicosis inducida por corticoides. Para efectos de abstinencia (sin supresión de eje HPA): La administración de aspirina u otro AINE puede aliviar algunos de los síntomas de esta condición.

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altera el metabolismo de los corticoides). • Agentes bloqueadores neuromusculares, no despolarizantes (la hipocalemia inducida por los corticoides puede realzar el bloqueo de los agentes bloqueadores no depolarizantes conduciendo posiblemente a un incremento o prolongación de la depresión respiratoria o parálisis (apnea), se hace necesaria la determinación de potasio en suero antes de administrar estos agentes). • Suplementos de potasio (los efectos de esta medicación y/o corticoides en la concentración de potasio en suero puede ser disminuida por el uso concurrente, es recomendable el monitoreo de la concentración de potasio en suero). • Ritodrina (el uso concurrente puede causar edema pulmonar en mujeres embarazadas, ha sido reportada muerte materna, ambos medicamentos deben ser discontinuados al primer signo de edema pulmonar). • Salicilatos (aunque el uso concurrente con corticoides en el tratamiento de artritis puede proveer beneficio adicional terapéutico y permitir la reducción de la dosis de corticoide, los corticoides pueden incrementar la excreción de salicilatos y reducir su concentración en plasma ya que la dosis de salicilato requerida puede ser incrementada. Salicilismo puede ocurrir cuando la dosis de corticoide es disminuida o discontinuada, especialmente en pacientes que reciben grandes dosis de salicilato, también puede incrementarse el riesgo de úlcera o hemorragia gástrica durante el uso concurrente). (Se recomienda cuidado cuando es usada en forma concurrente en pacientes con hipoprotrombinemia). • Medicamentos o alimentos con contenido de sodio (El uso concurrente puede producir edema o aumento de la presión sanguínea, posiblemente a niveles de hipertensión). • Somatren o Somatropina (puede producirse disminución del crecimiento en uso terapéutico crónico o diario de somatren o somatropina (por metro cuadrado de superficie corporal) que sobrepasen los 150 225 mcg por vía parenteral. Si se requiere dosis mayores de corticoides, la administración de somatren o somatropina debe ser postergada). • Estreptozocina (el uso concurrente puede incrementar el riesgo de hiperglicemia). • Troleandomicina (puede disminuir el metabolismo de los corticoides conduciendo a incremento de su concentración en plasma, vida media de eliminación y efectos tóxicos y terapéuticos, puede requerirse ajuste de la dosis durante el uso concurrente). • Vacunas de virus vivos y otras inmunizaciones (la administración a pacientes que reciben dosis de inmunosupresores puede potenciar la replicación de la vacuna viral incrementando el riesgo del paciente a desarrollar enfermedades virales y/o disminuyendo la respuesta del paciente a la vacuna, y no es recomendado. El estado inmunológico del paciente debe ser evaluado antes de administrar la vacuna viral, asimismo la inmunización oral del virus de la polio debe ser pospuesto en personas en contacto cercano con el paciente, especialmente miembros de la familia). (No se recomiendan otras inmunizaciones ya que se incrementa el riesgo de complicaciones neurológicas y la posibilidad de disminución o ausencia de respuesta inmune).

CONSERVACIÓN: Consérvese a temperatura no mayor al 30ºC y protéjase de la luz. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta bajo receta médica. 28

PRESENTACIÓN: Caja x 1 ampolla de 1 ml. Reg. San. 04844-MAE-05-07. Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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BETAMETASONA MK® CREMA AL 0,05% Crema Tópica Cutánea Corticosteroide Tópico (Valerato de Betametasona)

COMPOSICIÓN: Cada 100 g de BETAMETASONA MK® CREMA al 0,05% contiene Valerato de Betametasona equivalente a Betametasona base 0,05 g; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: La BETAMETASONA MK® CREMA comparte las propiedades de todos los corticosteroides tópicos: antiinflamatorias, antipruriginosas y vasocons-trictoras.

MECANISMO DE ACCIÓN: Los efectos antiinflamatorios de los corticoides en general se deben a sus efectos humorales, vasculares y celulares. A nivel humoral actúa sobre las lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2. La cual controla la síntesis del ácido araquidónico y su cascada de potentes mediadores de la inflamación como son los leucotrienos y las prostaglandinas. A nivel vascular la administración de Betametasona interfiere con la adhesión leucocitaria a las paredes de los capilares y reduce la permeabilidad de la membrana de estos, lo que ocasiona una reducción del edema. Además y a nivel celular la Betametasona reduce la liberación de moléculas que promueven la inflamación, como la histamina y las citocinas. INDICACIONES: Terapia corticosteroide cutánea.

POSOLOGÍA: La dosis de BETAMETASONA MK® CREMA, se debe basar en el criterio clínico del médico tratante, la severidad de la enfermedad y la respuesta del paciente. Aplique una película fina 2-4 veces por día en las áreas afectadas. La terapia debe ser suspendida cuando se alcance el control de la patología; si no se observa ninguna mejoría se debe realizar un nueva valoración médica. El paciente debe ser informado de no emplear el medicamento en áreas lesionadas, con alteraciones de la continuidad de la piel, en zonas inguinales o de pliegues y de no realizar vendajes oclusivos encima del medicamento. Ajuste de la dosificación en trastorno hepático: Debido al amplio metabolismo de primer paso que sufre la Betametasona, se debe realizar un ajuste de dosis en los pacientes alteraciones hepáticas. CONTRAINDICACIONES

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ADVERTENCIAS:

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INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: En las dosis terapéuticas normales, los corticoides tópicos no alcanzan concentraciones plasmáticas que puedan generar interacciones de relevancia clínica, pero se debe tener precaución con los pacientes que por ciertas condiciones presenten una absorción aumentada del fármaco o un metabolismo disminuido. EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C. Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales. No obstante, es importante aclarar que el uso tópico de corticosteroides durante el embarazo no ha sido establecido. No se sabe si el uso tópico afecta la fertilidad, ni tampoco si el medicamento es excretado por la leche materna.

SOBREDOSIS: El tratamiento de la sobredosis aguda es mediante terapia sintomática y medidas de soporte. Para la sobredosis crónica, en caso de enfermedad severa que requiera terapia continua con esteroides, la dosis del corticosteroide puede ser reducida solo temporalmente o en forma gradual.

RECOMENDACIONES GENERALES: Conservar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con receta médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad. www.edifarm.com.ec

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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BETASÚN®

COMPOSICIÓN: Comprimidos que contienen Tramadol 25 mg más Diclofenaco Sódico 25 mg, caja x 20.

PROPIEDADES: BETASÚN es la combinación de dos analgésicos: tramadol clorhidrato y diclofenaco sódico, que actúan de forma sinérgica para aliviar el dolor y la inflamación. El tramadol es un analgésico tipo opioide, y el diclofenaco es un analgésico y antiinflamatorio no esteroideo. BETASÚN se encuentra indicado para el tratamiento del dolor moderado a intenso. En combinación fija los dos componentes, en estudios multicéntricos demuestran que en dolor post operatorio, ginecológico y en osteoartritis, la eficacia analgésica fue mayor y la tolerabilidad fue mejor, que con dosis únicas de las substancias por separado. INDICACIONES: Dolor moderado y severo postraumático, en artritis reumatoide, osteoartritis, lumbalgia, esguinces, tendinitis, dolor post-operatorio, quemaduras, dolor neurótico, disuria, piel nefritis, cólico renal, dolor en cáncer, etc.

DOSIS: La dosis normal en mayores de 16 años de edad es de 1 comprimido de BETASÚN cada 8 a 12 horas. De ser necesario se puede aumentar a 1 comprimido cada 6 horas.

FORMA DE USO: Los comprimidos no deben partirse o masticarse. Se debe ingerir completos, con una cantidad suficiente de líquido y sin estar en ayunas. En ancianos usar la menor dosis posible.

EFECTOS ADVERSOS: Los siguientes son los posibles con tramadol o con diclofenaco por separado: Enrojecimiento del rostro, prurito, constipación, nausea, vómito, boca seca, mareo, dolor de cabeza, insomnio y somnolencia; alteraciones de la coagulación, sensación de quemazón en los ojos, lagrimeo y aumento de la presión intraocular.

CONTRAINDICACIONES: - Depresión respiratoria, asma, embarazo, menores de 16 años de edad, epilepsia no controlada; uso concomitante con alcohol, hipnóticos, depresores del SNC o analgésicos derivados de la morfina o similares; pacientes que están tomando, o han tomado en las dos últimas semanas inhibidores de la monoaminoxida. - Pacientes sometidos recientemente a cirugía coronaria, vértigo, hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardiaca, renal o hepática severa; citopenias sanguíneas. 29

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EVENTOS ADVERSOS: En general el Valerato de Betametasona es bien tolerado, pero como es conocido, los corticosteroides tópicos pueden ocasionar reacciones dermatológicas adversas, que en la mayoría de los casos son transitorias y moderadas, siendo los sitios de mayor ocurrencia las áreas intertriginosas y facial y especialmente cuando el tratamiento requiere ser prolongado y el área extensa. La corticoterapia tópica puede causar atrofia de la epidermis, del tejido celular subcutáneo, del colágeno dérmico con resequedad y grietas. Los efectos adversos incluyen urticaria, eritema, prurito, foliculitis, vesiculación, hipopigmentación, atrofia de la piel, estrías, miliaria, hipertricosis, sensación de quemadura y dermatitis perioral.

Versión 28/03/2017.

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PRECAUCIONES: La Betametasona al igual que los otros corticosteroides tópicos se absorben subcutáneamente, por lo cual hay que tener precaución especial en pacientes bajo tratamiento de áreas extensas por un tiempo prolongado y que necesiten vendajes oclusivos en áreas de la piel afectada, pues la absorción sistémica es mayor. En caso de presentarse sensibilización o irritación en el sitio de aplicación del medicamento, se debe suspender el tratamiento. Si se presenta una infección sobreagregada al cuadro que se está manejando con Betametasona, se debe instaurar un tratamiento con el medicamento adecuado. El contacto directo de la Betametasona con los ojos puede producir glaucoma. Al prescribir la Betametasona se debe tener en cuenta que está contraindicada en pacientes con infecciones virales tipo herpes simple, varicela de la piel, rosácea y acné vulgar. Usar con precaución en pacientes con hipotiroidismo, cirrosis, colitis ulcerativa. No usar preparaciones oclusivas en lesiones exudativas, se debe suspender el tratamiento si ocurre irritación o dermatitis de contacto. No usar en pacientes con disminución de la perfusión cutánea.

PRESENTACIONES: BETAMETASONA MK® CREMA al 0,05%, tubo por 40 g de crema al 0,05% (Reg. San. Nº 04431-MAE-09-06).

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Hipersensibilidad al medicamento, lesiones tuberculosas, micóticas o virales de la piel.

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PRECAUCIONES: - En epilepsia controlada, en casos de uso concomitante con neurolépticos como: haloperidol, risperidona, ISRS, u otros opioides. - Traumatismo cráneo encefálico reciente; cefalea intensa acompañada de vómito, hipertensión endocraneana, insuficiencia renal; mayores de 75 años; hepatopatías; dependencia a la morfina o similares; estados febriles y dolor abdominal, se puede enmascarar enfermedad de fondo; tendencia o historial de ideas suicidas; adicción o historial de adicciones a fármacos y otras substancias; disturbios emocionales, depresión, insuficiencia cardiaca o retención de líquidos.

INTERACCIONES POSIBLES: - Puede afectarse el efecto analgésico o seguridad con Inhibidores de la monoaminoxidasa; carbamazepina; buprenorfina, nalbufina o pentazocina, Betaglucanos, clorpromazina, levopromazina, haloperidol, risperidona, imipramina, amitriptilina, sertralina, fluoxetina, venlafaxina y duloxetina, clobazam, hipnóticos, morfina y codeína, baclofeno, digoxina, clopidogrel, ASA, warfarina o heparina. - Sulfonilureas, amiodarona, mifepristona, voriconazol. - Fluoroquinolonas, ciclosporina, metotrexate y tacrólimus, deferiprona, litio. La efectividad de BETASÚN puede afectarse igualmente por uso conjunto con deferasirox, eritromicina y la rifampicina el ketoconazol, ritonavir, colestiramina y colestipol. BETASÚN puede afectar la efectividad de otros medicamentos si se utiliza conjuntamente con beta bloqueadores, IECAS, ARA II. PRESENTACIÓN: Comprimidos que contienen Tramadol 25 mg más Diclofenaco Sódico 25 mg, caja x 20. Mantener fuera del alcance de los niños. Conservar a temperatura no mayor de 30ºC. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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BioSil™es una marca comercial de Bio Minerals N.V. ch-OSA® es una marca registrada de Bio Minerals N.V.

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PROPIEDADES: Incrementa la producción de Colágeno, Queratina y Elastina en el organismo. El estado de su piel, cabello, uñas, huesos y articulaciones dependen de 3 proteínas: Colágeno: “se implanta” en su piel, eliminando las líneas de expresión y las arrugas y evitando su aparición. Además el colágeno es esencial para una mayor adherencia del calcio en los huesos, volviéndolos sanos y fuertes. Queratina: es una proteína que se encuentra en el eje de su cabello. Proporciona al cabello grosor, cuerpo, fortaleza y elasticidad. Además la Queratina aporta resistencia y transparencia a sus uñas. Elastina: proporciona a la piel la capacidad de estirarse y volver a su estado original evitando que aparezcan líneas de expresión y arrugas. Con la edad se reducen los niveles de Colágeno, Queratina y Elastina. BIOSIL™ Cabello, Piel, Uñas, con ch-OSA® clínicamente comprobado, está formulado específicamente para ayudar a incorporar a su cuerpo estas tres proteínas y situarlas en los niveles de una persona más joven. Su Piel: En el ensayo clínico de BIOSIL™ de piel, ha reducido las líneas de expresión y las arrugas en un 30% y ha aumentado la elasticidad de la piel en un 89% con respecto al grupo de placebo. Los usuarios también han señalado que BIOSIl™ aporta un aspecto radiante a su piel. Resultado de los ensayos clínicos publicados, Barel et al., 2005. Su Cabello: BIOSIL™ Cabello ha sido comprobado clínicamente para aumentar el diámetro en un 12% y ha reforzado el cabello en un 13,1% con respecto al grupo de placebo. Por este motivo BioSil™ aporta un volumen natural con más cuerpo y menos quebradizo para tu cabello. Resultado de los ensayos clínicos publicados, Wickett et al., 2007. Sus Uñas: BIOSIL™ ha sido comprobado clínicamente y se ha demostrado que refuerza las uñas consiguiendo que sean menos quebradizas. Sus huesos: En un ensayo clínico, las mujeres han sido divididas en dos grupos: BIOSIL™ y Placebo. El grupo de BIOSIL™ ha tomado ch-OSA®, 1000 mg diarios de calcio y 800 IU diarias de vitamina D. El grupo del Placebo tomó solamente Calcio y Vitamina D. Se ha observado un aumento de la síntesis de Colágeno en el grupo de BIOSIL™ en comparación con el placebo. Los sujetos del placebo han perdido 1.22% de Densidad Ósea (BMD) en la región de la cadera, mientras que los sujetos de BIOSIL™ (6 gotas diarias de ch-OSA®) han ganado un 0.78%. Esto representa una diferencia de 2,00%, es decir, un 200% más. Resultado de los ensayos clínicos publicados, Spector et al., 2008.

Cápsulas: Para la Piel, el Cabello, las Uña, Huesos y Osteopenia/osteoporosis y osteoartritis: tomar una cápsula luego del desayuno y una cápsula luego de la cena.

800 mg 400 mg

INDICACIONES: Disminución de la memoria, disminución del rendimiento intelectual, falta de atención y concentración, inestabilidad del humor, dificultad del aprendizaje. Aumenta la utilización de oxígeno y glucosa en el cerebro. En terapéutica infantil, mejora las posibilidades intelectuales y del rendimiento escolar.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al piracetam, embarazo.

DOSIFICACIÓN: Adultos: se recomienda una cápsula de 400 mg o una tableta de 800 mg tres veces al día, según criterio del Facultativo, por un período de 3 semanas, tiempo en que comienza a manifestarse el efecto terapéutico. Niños en edad escolar: Se recomienda una cápsula de 400 mg 3 veces al día. PRESENTACIONES: Cajas x 30 tabletas de 800 mg. Cajas x 30 cápsulas de 400 mg.

GRUPOFARMA DEL ECUADOR S.A. Usted puede solicitar mayor información en: Quito: Av. Naciones Unidas 1014 y Av. Amazonas Edificio Banco La Previsora Torre A, 9no. piso, Oficina 902 Telf.: (02) 381-9760 Fax: (02) 2469-467 Quito, Ecuador

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D I C C I O N A R I O

elasticidad de la piel, un cabello más grueso y más fuerte, uñas más fuertes, y un aumento de la DENSIDAD MINERAL OSEA (DMO) en la cadera. Lo mejor de todo es que el compuesto ch-OSA® de BIOSIL™ha demostrado ser seguro.

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CARBAMAZEPINA GENFAR Tabletas recubiertas Antiepiléptico (Carbamazepina)

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Epilepsia. • Crisis epilépticas parciales: con sintomatología compleja y con sintomatología simple. • Crisis epilépticas primaria o secundariamente generalizadas con componente tonicoclónico. • Formas epilépticas mixtas La Carbamazepina es adecuada tanto para la monoterapia como para el tratamiento asociado. No suele ser eficaz en las ausencias (pequeño mal). Manía y tratamiento profiláctico en los trastornos maniacodepresivos (bipolares). Síndrome de deshabituación al alcohol. Neuralgia esencial del trigémino y neuralgia del trigémino debida a esclerosis múltiple. Neuralgia esencial del glosofaríngeo.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: Farmacocinética: Absorción: la Carbamazepina se absorbe relativamente despacio desde los comprimidos. Con los comprimidos convencionales, después de una dosis oral única, se obtienen los picos medios de concentración plasmática de la sustancia inalterada en un plazo de 12 horas. En el caso de una dosis oral única de 400 mg de Carbamazepina (tabletas), el pico medio de la concentración de Carbamazepina inalterada en el plasma es de 4.5 mg/mL aproximadamente. La ingestión de alimentos no influye significativamente en la proporción y la cantidad de la absorción, indiferentemente de la forma de administración de la Carbamazepina. Las concentraciones plasmáticas de Carbamazepina en el estado estacionario se alcanzan en el plazo de 1 2 semanas aproximadamente, según sea la autoinducción individual por la Carbamazepina y la heteroinducción por otros fármacos con inducción enzimática, así como el estado anterior a la terapéutica, la dosificación y la duración del tratamiento. Distribución: la Carbamazepina se fija a las proteínas en un 70 80%. La concentración de la sustancia inalterada en el líquido cefalorraquídeo y la saliva refleja la porción no fijada a las proteínas en el plasma (20 30%). Se ha comprobado que las concentraciones en la leche materna son equivalentes al 25 60% de los correspondientes niveles plasmáticos. La Carbamazepina atraviesa la barrera placentaria. Suponiendo que la absorción de la Carbamazepina sea completa, el volumen aparente de distribución varía entre 0.8 y 1.9 L/kg. Eliminación: la vida media de eliminación de la Carbamazepina inalterada es en promedio de 36 horas aproximadamente después de una dosis oral única, mientras que tras la administración repetida es solamente de 16 24 horas en promedio (autoinducción del sistema hepático monooxigenasa), según cuanto dure la medicación. En los pacientes que reciben un tratamiento concomitante con otros fármacos que inducen enzimas hepáticas (Por ejemplo : fenitoína, fenobarbital), se han encontrado valores de la vida media de 9 10 horas en promedio. 32

La vida media de eliminación del metabolito 10, 11-epóxido en el plasma es de unas 6 horas después de administrar dosis orales únicas del propio epóxido. Tras administrar una dosis oral única de 400 mg de Carbamazepina , el 72% se excreta en la orina y el 28% en las heces. Alrededor del 2% de la dosis se recupera en la orina en forma de sustancia inalterada y cerca del 1 % en forma de metabolito 10, 11-epóxido farmacológicamente activo. La Carbamazepina se metaboliza en el hígado, donde la vía epóxido de biotransformación es la mas importante, dando lugar al derivado 10, 11-transdiol y a su glucurónido como los metabolitos principales. El 9-hidroxi-metil10-carbonoil-acridan es un metabolito menor relacionado con esta vía. Tras administrar una dosis oral única de Carbamazepina, el 30% aproximadamente aparece en la orina como productos finales. Otras vías importantes para la biotransformación de la Carbamazepina dan lugar a diversos compuestos monohidroxilados y al N-glucurónido de Carbamazepina. Características en pacientes: las concentraciones plasmáticas de Carbamazepina en el estado estacionario consideradas como "margen terapéutico" varían considerablemente de un individuo a otro: se ha reportado para la mayoría de los pacientes un margen de 412 mg/mL, equivalente a 17-50 mmol/L Concentraciones de Carbamazepina-10, 11-epóxido metabolito armacológicamente activo): alrededor del 30% de los niveles de Carbamazepina. Debido a una mayor eliminación de la Carbamazepina, puede ser que los niños necesiten dosis más altas (en mg/ kg) que los adultos. No hay indicios de una farmacocinética alterada de la Carbamazepina en los pacientes de edad avanzada con respecto a los adultos jóvenes. No hay datos disponibles sobre la farmacocinética de la Carbamazepina en los enfermos con función hepática o renal limitada. Farmacodinamia: como antipiléptico, su espectro de acción abarca: crisis epilépticas parciales (simples y complejas) con y sin generalización secundaria; crisis epilépticas tonicoclónicas generalizadas (gran mal) y combinaciones de estos tipos de epilepsia. En los estudios clínicos en que la Carbamazepina se ha administrado en régimen monoterápico a pacientes con epilepsia, en especial a niños y adolescentes, se ha reportado que tiene una acción psicotropa, incluido un efecto benéfico sobre síntomas de ansiedad y depresión, así como una disminución de la irritabilidad y agresividad. Algunos estudios han reportado efectos equívocos o negativos respecto a las capacidades cognoscitivas y psicomotoras, dependiendo también de las dosis utilizadas. En otros estudios se han observado efectos benéficos sobre la atención y la capacidad cognoscitiva / memoria. Como neurotrópico, la Carbamazepina es clínicamente eficaz en una serie de trastornos neurológicos, por ejemplo: previene los paroxismos dolorosos en la neuralgia esencial del trigémino; en el síndrome de deshabituación al alcohol eleva el umbral convulsivo rebajado y mejora los síntomas de privación (hiperexcitabilidad, temblor, dificultad de la marcha); en la diabetes insípida central la Carbamazepina reduce el volumen de orina y alivia la sensación de sed. Como psicotrópico, la Carbamazepina ha demostrado ser clínicamente eficaz en los trastornos afectivos, por ejemplo para tratar la manía, así como para prevenir los trastornos maniacodepresivos (bipolares), tanto administrado en monoterapia o en asociación con neurolépticos, antidepresivos o litio. www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: en los experimentos con animales (ratones, ratas, conejos), la administración oral de Carbamazepina durante la organogénesis ha dado lugar a un aumento de la mortalidad embrionaria a dosis diarias que causaban toxicidad en las madres (más de 200 mg/kg de peso corporal al día, es decir, 10-20 veces la posología usual en el ser humano). Además en las ratas hubo algunos indicios de aborto con 300 mg/kg de peso corporal al día. Los fetos de rata próximos a término mostraban el retraso del crecimiento también con dosis tóxicas para las madres. No hubo pruebas de un potencial teratógeno en las tres especies animales ensayadas, pero en un estudio efectuado con ratones, la Carbamazepina (40 -240 mg/ kg de peso corporal al día por vía oral), causó defectos (principalmente dilatación de los ventrículos cerebrales) en el 4.7% de los fetos expuestos, en comparación con el 1.3% en los controles. Se tratará con suma precaución a las mujeres embarazadas que padezcan epilepsia. Siempre que sea posible, la Carbamazepina deberá prescribirse a las mujeres en edad reproductiva en régimen monoterápico, ya que la incidencia de anomalías congénitas en los hijos de mujeres que han sido tratadas con una asociación de antipilépticos (por ejemplo: ácido valproico mas Carbamazepina, más fenobarbital y/o fenitoína)es mayor que la constatada en la prole de madres que recibieron una monoterapia. Se administran las dosis eficaces mínimas y se recomienda vigilar los niveles plasmáticos. Si una mujer que está tomando Carbamazepina queda embarazada o si surge la cuestión de iniciar el tratamiento con Carbamazepina durante el embarazo, se valoraran cuidadosamente los beneficios potenciales del medicamento frente a los riesgos posibles, en particular durante los tres primeros meses de la gestación. www.edifarm.com.ec

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ciertos tipos de reacciones adversas pueden ocurrir en ocasiones o a menudo, sobre todo al comienzo de la medicación con Carbamazepina, al dar dosis demasiado altas o al tratar a pacientes de edad avanzada, por ejemplo: efectos .colaterales en el S.N.C. (mareos, cefaleas, ataxia, somnolencia, fatiga, diplopía); trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos) y reacciones cutáneas alérgicas. Los efectos secundarios relacionados con la dosis suelen remitir a los pocos días espontáneamente o tras reducir la posología de modo transitorio. La aparición de efectos colaterales a nivel del S.N.C. puede ser la manifestación de una sobredosificación relativa o de una fluctuación significativa en los niveles plasmáticos. En tales casos es conveniente vigilar los niveles plasmáticos y acaso rebajar y/o dividir la dosis diaria en tres o cuatro tomas fraccionadas. Sistema nervioso central: Neurología: • A menudo: mareos, ataxia, somnolencia, fatiga. • En ocasiones: cefaleas, diplopía, trastornos de la acomodación (por ejemplo: visión borrosa). • Raramente: movimientos involuntarios anormales por ejemplo: temblor, asterixis, discinesia orofacial, trastornos coreoatetósicos, distonía, tics. En casos aislados: trastornos oculomotores, trastornos del habla (por ejemplo: disartria o farfulla), neuritis periférica, parestesias, debilidad muscular y síntomas parestésicos. Psiquiatría: En casos aislados: alucinaciones (visuales o acústicas), depresión, pérdida de apetito, desasosiego, conducta agresiva, agitación, confusión, activación de psicosis. 33

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CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la Carbamazepina o a fármacos estructuralmente similares (por ejemplo: antidepresivos tricíclicos). Pacientes con bloqueo auriculoventricular, antecedentes de depresión de la médula ósea o historial de porfiria aguda intermitente. Por razones teóricas (una relación estructural con los antidepresivos tricíclicos), no se recomienda emplear Carbamazepina asociado con inhibidores de la monoaminooxidasa (1.M.A.O.); antes de administrar Carbamazepina, los I.M.A.O. deberán interrumpirse durante dos semanas como mínimo o más tiempo si la situación clínica lo permite.

Se sabe que los hijos de madres epilépticas son más propensos a los trastornos del desarrollo, inclusive a las malformaciones. Se ha reportado la posibilidad de que la Carbamazepina, como todos los antiepilépticos importantes, aumente este riesgo, aunque faltan pruebas concluyentes de estudios controlados con la Carbamazepina en régimen de monoterapia. Sin embargo, hay informes aislados de trastornos del desarrollo y malformaciones, inclusive espina bífida, asociados al tratamiento con Carbamazepina. A las pacientes se les debe informar de la posibilidad de un incremento en los riesgos de malformaciones genéticas y darles la oportunidad de un examen prenatal para este fin. Se sabe que se produce un déficit de ácido fólico durante el embarazo. Se ha reportado que los antiepilépticos agravan este déficit y de este modo pueden contribuir a que aumente la incidencia de los defectos de nacimiento en los descendientes de madres epilépticas en tratamiento. Por esta razón, se aconseja aportar además ácido fólico antes del embarazo y durante el mismo. También se recomienda administrar Vitamina K1 tanto a la madre, durante las últimas semanas de gravidez, como al recién nacido, para evitar trastornos hemorrágicos. Uso durante la lactancia: la Carbamazepina pasa a la leche materna (25 60% aproximadamente de las concentraciones plasmáticas). Se evaluarán los beneficios de la lactancia materna frente a la posibilidad remota de que se produzcan efectos secundarios en el lactante. Las madres que tomen Carbamazepina pueden amamantar, si éstas están sometidas a observación en lo concerniente a posibles reacciones adversas (por ejemplo: somnolencia excesiva). Se ha reportado un caso sobre una reacción cutánea grave de hipersensibilidad en un bebé que recibió lactancia materna.

D I C C I O N A R I O

MECANISMO DE ACCIÓN: El mecanismo de acción de la Carbamazepina solo se ha demostrado parcialmente. La Carbamazepina estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales repetitivas y reduce la propagación sináptica de los impulsos excitatorios. Es posible que el bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje sea uno o incluso el principal mecanismo de acción primario de la Carbamazepina. Los efectos arriba mencionados, así como la acción depresiva sobre el intercambio de las catecolaminas y la liberación de glutamato, podrían derivarse posiblemente de su efecto primario. Mientras que la reducción de la liberación de glutamato y la estabilización de las membranas neuronales son las que producen el efecto antiepiléptico; la acción depresora sobre el intercambio de la dopamina y noradrenalina podría ser responsable de las propiedades antimaniacas de la Carbamazepina.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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Piel: • En ocasiones o a menudo: reacciones alérgicas, urticaria, que puede ser grave. • Raramente: dermatitis exfoliativa y eritroderma , síndrome de StevensJohnson, síndrome similar al lupus eritematoso sistémico. • En casos aislados: necrólisis epidérmica tóxica, fotosensibilidad, eritema multiforme y nudoso, alteraciones de la pigmentación cutánea, púrpura, prurito, acné, sudores, caída del cabello. Se han reportado casos aislados de hirsutismo, pero no esta clara la relación causal. Sangre: En ocasiones o a menudo leucopenia, eosinofilia ocasional, rombocitoenia, trombocitopenia. • Raramente: leucocitosis, linfadenopatía. • En casos aislados: agranulocitosis, anemia aplásica, aplasia eritrocítica, anemia megaloblástica, porfiria aguda intermitente, reticulocitosis, déficit de ácido fálico y posiblemente anemia hemolítica. Hígado: • A menudo: aumento de gamma-GT (debido a inducción enzimática hepática), que no suele ser clínicamente relevante. • En ocasiones: aumento de la fosfatasa alcalina, raras veces de las transaminasas. • Raramente: ictericia, hepatitis colestástica, parenquimatosa (hepatocelular) oe tipo mixto. • En casos aislados: hepatitis granulomatosa. Tracto gastrointestinal: • En ocasiones o a menudo: náuseas, vómitos, sequedad de boca • Raramente: diarrea o estreñimiento. • En casos aislados: dolor abdominal, glositis, estomatitis. Reacciones de hipersensibilidad: Raramente: un trastorno retardado multiorgánico de hipersensibilidad con fiebre, exantema, vasculitis, linfadenopatía, trastornos que simulan linfoma, artralgia, leucopenia, eosindofilia, hepatoesplenomegalia y resultados anormales de las pruebas de la función hepática que se manifiestan en varias combinaciones. También pueden estar afectados otros órganos (por ejemplo: pulmones, riñones, páncreas, miocardio). • En casos aislados; meningitis aséptica como mioclono y eosinofilia periférica; reacción anafiláctica. • El tratamiento se interrumpirá cuando aparezcan tales reacciones de hipersensibilidad. Sistema cardiovascular: • Raramente: trastornos de la conducción cardiaca. • En casos aislados: bradicardia, arritmias, bloqueo auriculoventricular con síncope, colapso, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión o hipotensión, agravamiento de coronariopatía, tromboflebitis, tromboembolia. Sistema endocrino y metabolismo: • En ocasiones: edema, retención de líquidos, aumento de peso, hiponatremia y reducción de la osmolaridad plasmática debida a un efecto similar al de la hormona antidiurética (ADH), que en ciertos casos da lugar a intoxicación acuosa acompañada por letargo, vómitos, cefaleas, confusión mental, trastornos neurológicos. • En casos aislados: ginecomastia o galactorrea. Resultados anormales de las pruebas de la función tiroidea: descenso de la L-tiroxina (FT4, T4, T3} y aumento de la TSH, de ordinario sin manifestaciones clínicas. Trastornos del metabolismo óseo ( disminución de calcio plasmático y 25-0Hcolecalciferol), que en ciertos casos da lugar a osteomalacia. Niveles elevados de colesterol inclusive HDL-colesterol y triglicéridos. 34

Aparato urogenital: En casos aislados: nefritis intersticial, insuficiencia renal y signos de trastornos de la función renal (por ejemplo: albuminuria, hematuria, oliguria y aumento del nitrógeno ureico/azoemia), polaquiuria, retención urinaria y trastornos de la libido/impotencia. Órganos sensoriales: En casos aislados: trastornos del gusto, opacidades del cristalino, conjuntivitis, tinnitus, hiperacusia. Sistema músculo-esquelético: En casos aislados: artralgia, dolor muscular o calambres. Aparato respiratorio: En casos aislados: hipersensibilidad pulmonar caracterizada por fiebre, disnea, neumonía.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Debido a la inducción del sistema enzimático hepático monooxigenasa, la Carbamazepina puede rebajar el nivel plasmático y disminuir o incluso abolir la actividad de ciertos medicamentos que son metabolizados por este sistema. Es posible que la dosificación de los fármacos siguientes tenga que ajustarse a las necesidades clínicas : clobazam, clonacepam, etosuximida, primidona, ácido valproico, alprazolam, corticosteroides, por ejemplo : prednisolona, dexametasona, ciclosporina, digoxina, doxicilina, felodipino, haloperidol, imipramina, metadona, anticonceptivos orales (se tendrán en cuenta los métodos anticonceptivos alternativos ), teofilina, anticoagulantes orales (warfarina, fenprocoumona, dicumarol). Se ha reportado que la Carbamazepina puede aumentar o reducir los niveles plasmáticos de la fenitoína y que eleva en raros casos los niveles plasmáticos de la mefenitoina. Se ha comprobado que los siguientes medicamentos incrementan los niveles plasmáticos de la Carbamazepina: Eritromicina, troleandomicina, posiblemente josamicina, isoniacida, verapamilo, diltiazem, dextropropoxifeno, viloxazina, posiblemente cimetidina, acetazolamida, danazol, posiblemente desipramina y nicotinamida (en adultos, solo a dosis altas). Puesto que los niveles plasmáticos elevados de la Carbamazepina pueden ocasionar efectos secundarios, (por ejemplo: mareos, somnolencia, ataxia, diplopía), la dosificación de Carbamazepina se ajustará convenientemente y/o se vigilarán los niveles plasmáticos. Se ha informado que el empleo simultáneo de Carbamazepina e isoniacida incrementa la hepatotoxicidad inducida por la isoniacida. La asociación de Carbamazepina y litio o metoclopramida, por un lado, y de Carbamazepina y neurolépticos (haloperidol, tioridacina) por otro, puede aumentar las reacciones neurológicas adversas (con la última asociación incluso en presencia de "niveles plasmáticos terapéuticos"). Es posible que los niveles plasmáticos de la Carbamazepina disminuyan por fenobarbital, fenitoína, primidona, progabida o teofilina y, aunque los datos son en parte contradictorios, posiblemente por clonacepam, ácido valproico o valpromida. Por otra parte, se ha comunicado que el ácido valproico, la valpromida y la primidona elevan el nivel plasmático del metabolito farmacológicamente activo Carbamazepina 10,11-epóxido. Por consiguiente, tendrá que adaptarse la dosis. La medicación concomitante con Carbamazepina y algunos diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida) puede originar una hiponatremia sintomática. Es posible que la Carbamazepina antagonice los efectos de miorelajantes no despolarizantes (por ejemplo: pancuronio ), por lo que puede ser necesario aumentar su dosificación, vigilando estrechamente a los pacientes para www.edifarm.com.ec

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR O MANEJAR MÁQUINAS: La capacidad de reacción del paciente puede estar disminuida por los mareos y la somnolencia causados por la Carbamazepina, especialmente al principio del tratamiento o al reajustar la dosis; por ello se tendrá la debida precaución al conducir vehículos o manejar máquinas.

PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En las ratas tratadas con Carbamazepina durante dos años, se ha comprobado que la incidencia de los tumores hepáticos es mayor. En la actualidad se desconoce el significado de este hallazgo en lo relativo al uso de la Carbamazepina en el ser humano. Los estudios sobre la mutagenicidad en bacterias y mamíferos han dado resultados negativos.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía Oral. La dosis debe individualizarse entre los 200 y 1200 mg en las 24 horas, según criterio médico, respuesta clínica y niveles plasmáticos. Las dosis altas deben fraccionarse para administración cada 12 horas. Deberá iniciarse con la dosis menor e incrementarla gradualmente. La dosis para niños ha sido estimada entre 20 y 40 mg/kg/día.

SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTÍDOTOS): Signos y síntomas: los síntomas de la sobredosificación suelen manifestarse en el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y el aparato respiratorio. Sistema nervioso central: depresión del S.N.C. desorientación, somnolencia, agitación, alucinaciones, coma, visión borrosa, disartria, nistagmo, ataxia, discinesia; al principio hiperreflexia, luego hiporreflexia; convulsiones, trastornos psicomotores, mioclonía, hipotermia. 35

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ALTERACIONES EN PRUEBAS DE LABORATORIO: Se han asociado reportes de anemia aplásica y agranulocitosis con el empleo de Carbamazepina. Sin embargo, debido a la baja incidencia de estos padecimientos es difícil de estimar el riesgo significativo. El riesgo global se ha estimado en unas 4. 7 personas por millón al año para la agranulocitosis y en 2.0 personas por millón al año para la anemia aplásica. En ocasiones o a menudo se produce disminución pasajera o persistente del recuento de plaquetas o leucocitos en relación con el tratamiento con Carbamazepina, pero en la mayoría de los casos suele ser transitoria y es poco probable que indique el inicio de una anemia aplásica o de agranulocitosis. No obstante, antes de empezar la terapéutica se efectuará el hemograma completo, inclusive las plaquetas y si es posible los reticulocitos y el hierro plasmático, para que sirva de valor base. Aunque se ha puesto en entredicho el valor de los controles hematológicos, diversas autoridades han propuesto algunas directrices, por ejemplo: hemograma semanal durante el primer mes de tratamiento, después mensual durante los cinco meses siguientes, luego dos o cuatro veces al año. Si durante la medicación se observan recuentos definitivamente bajos o reducidos de leucocitos o plaquetas, se vigilará estrechamente al paciente y el hemograma completo. Se retirará la Carbamazepina si aparece alguna prueba de una depresión significativa de la médula ósea. Si se manifiestan síntomas que sugieran reacciones cutáneas graves, por ejemplo: síndrome Stevens Johnson, síndrome de Lyell, se suspenderá inmediatamente el tratamiento. La Carbamazepina se administrará solamente bajo control médico. Se empleará con precaución en los pacientes con formas epilépticas mixtas que incluyan crisis atípicas de ausencia, ya que la Carbamazepina solo se ha relacionado con un aumento de la frecuencia de crisis generalizadas. Si se exacerban las crisis se retirará la Carbamazepina. Se informará a los pacientes sobre los síntomas precoces de las complicaciones hematológicas posibles y de los síntomas de las reacciones cutáneas o hepáticas. Se advertirá al enfermo que si aparecen reacciones como fiebre, dolor de garganta, exantema, úlceras en la boca, contusiones fáciles petequias o púrpura hemorrágica, deberá consultar inmediatamente al médico. La Carbamazepina solo se prescribirá después de haber evaluado críticamente los riesgos y beneficios, vigilándose estrechamente a los sujetos que presenten afecciones cardiacas, hepáticas o renales, reacciones hematológicas indeseadas a otros fármacos, o tras interrumpirse la terapéutica con Carbamazepina. Durante el tratamiento con Carbamazepina tienen que realizarse evaluaciones basales y periódicas de la función hepática, particularmente en los pacientes con antecedentes de enfermedades hepáticas y en los de edad avanzada. Este medicamento se retirará inmediatamente en caso de agravamiento de trastorno hepático o de afección hepática activa. Se recomienda determinar los valores base y vigilar periódicamente el análisis urinario completo y el nitrógeno ureico.

Las reacciones cutáneas leves, por ejemplo: exantemas o maculopapulosos aislados, suelen ser pasajeras y no peligrosas, desapareciendo normalmente a los pocos días o semanas aunque se prosiga la medicación o después de haber reducido la posología; no obstante, se vigilará estrechamente al enfermo. La Carbamazepina tiene una ligera actividad anticolinérgica, por lo que se observará atentamente durante la terapéutica a los pacientes con aumento de la presión intraocular. Se tendrá en cuenta la posibilidad de que se active una psicosis latente y, en los enfermos de edad avanzada de que se produzcan confusión o agitación. Se han reportado casos aislados acerca de trastornos de la fertilidad en el hombre y/o espermatogénesis anormal, no se ha establecido un nexo de causalidad. Se han reportado metrorragias en las mujeres que toman anticonceptivos; es posible que la Carbamazepina disminuya la eficacia de los anticonceptivos orales. Aunque son débiles las correlaciones entre la dosificación y los niveles plasmáticos de la Carbamazepina, así como entre los niveles plasmáticos y la eficacia clínica o la tolerabilidad, el seguimiento de los niveles plasmáticos puede ser útil en los casos siguientes: aumento espectacular de la frecuencia de las crisis; durante el embarazo; al tratar a niños o adolescentes; cuando se sospechen trastornos de la absorción; si se sospecha toxicidad al tomar mas de un medicamento. Si el tratamiento con Carbamazepina debe suspenderse abruptamente, el paso al nuevo antiepiléptico se efectuará bajo la cobertura con un fármaco apropiado (por ejemplo: Diazepam I.V., rectal o fenitoína 1.V.).

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descubrir si el cese del bloqueo neuromuscular se produce antes de lo esperado. Al igual que otros medicamentos psicoactivos, la Carbamazepina puede reducir la tolerancia al Alcohol; por ello es recomendable que el paciente renuncie al consumo de bebidas alcohólicas.

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Aparato respiratorio: depresión respiratoria, edema pulmonar. Sistema cardiovascular: taquicardia, hipotensión, a veces hipertensión, trastornos de la conducción con ensanchamiento del complejo QRS, síncope en relación con el paro cardiaco. Tracto gastrointestinal: vómitos, vaciado gástrico retardado, movilidad intestinal reducida. Función renal: retención urinaria, oliguria o anuria; retención de líquidos, intoxicación acuosa debida a un efecto de la Carbamazepina similar al de la A.D.H. Resultados de laboratorio: hiponatremia, posiblemente acidosis metabólica, hiperglucemia, aumento de la fosfocinasa-creatinina muscular. Tratamiento: no existe un antídoto específico. El tratamiento se guiará al principio por el estado clínico del paciente; hospitalización. Se medirá el nivel plasmático para confirmar la intoxicación por Carbamazepina y se investigará la magnitud de la sobredosis. Vaciado el estómago, lavado gástrico y administración de carbón activado. Tratamiento de apoyo en la unidad de cuidados intensivos, con vigilancia de la función cardiaca y corrección cuidadosa del desequilibrio electrolítico. Recomendaciones especiales: Hipotensión: administrar dopamina o dobutamina por vía I.V. Arritmias cardiacas: se tratarán de modo individual. Convulsiones: administrar una benzodiacepina (por ejemplo: diacepam) u otro antiepiléptico, por ejemplo fenobarbital (con cuidado a causa del aumento de la depresión respiratoria) o paraldehído. Hiponatremia (intoxicación acuosa): restricción de líquidos e infusión lenta y cuidadosa de solución salina al 0.9 % por vía I.V. Esta medidas pueden ser útiles para prevenir lesiones cerebrales. Se ha recomendado la hemoperfusión de carbón activado. Se ha informado que la diuresis forzada, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal no son eficaces. Se tendrán en cuenta por anticipado la recaída y el agravamiento de la sintomatología al segundo y tercer día, después de la sobredosis, causados por la absorción retardada. INCOMPATIBILIDADES: Se desconocen.

PRESENTACIÓN: Caja x 3 blíster x 10 tabletas recubiertas c/u. Reg. San. GBE-0999-11-06. Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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CARIM® Modafinil

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ACCIÓN FARMACÓLOGICA: CARIM® es un neuromodulador con propiedades promotoras de la vigilia y facilitadoras de la función cognitiva. No está relacionado químicamente con ninguno de los estimulantes del SNC conocidos tales como metilfenidato y anfetaminas. Si bien el mecanismo de acción de CARIM® no es del todo conocido, se considera que los efectos conductuales y cognitivos observados con modafinil se deben a aumento en la actividad noradrenérgica y dopaminérgica a nivel cortical, sin efectos directos sobre los niveles de glutamato ni de GABA. Estos efectos pueden deberse a una inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina, con ausencia de afinidad por los receptores de dopamina, noradrenalina, serotonina, histamina y GABA. A diferencia de los estimulantes clásicos, el modafinil posee mínimos efectos secundarios sobre el sistema nervioso periférico, bajo potencial de abuso, no produce tolerancia ni posee efecto anorexígeno.

FARMACOCINÉTICA: CARIM® posee una muy buena absorción por vía oral; su concentración plasmática máxima se alcanza entre 2 y 4 horas luego de su administración. Los alimentos no afectan su absorción. Su vida media luego de la administración repetida es de unas 15 horas, pero puede variar de acuerdo al genotipo metabolizador del individuo. El 90% de la dosis administrada se metaboliza en el hígado y el 10% se excreta en la orina en forma incambiada. La vida media plasmática se haya aumentada en ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática. INDICACIONES: CARIM® está indicado en el tratamiento de la somnolencia diurna, narcolepsia, hipersomnia diurna idiopática y trastorno de sueño por cambio de turno laboral. CARIM® está indicado en el tratamiento del síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño junto con el tratamiento convencional, incluyendo CPAP (presión positiva continua de la vía aérea).

POSOLOGÍA: La dosis de CARIM® es de 200 mg una vez al día. En los pacientes con narcolepsia ó síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño, CARIM® debe administrarse en dosis única en la mañana. En los pacientes con trastorno de sueño por cambio de turno laboral CARIM® debe administrarse 1 hora antes del inicio del turno. Aunque la dosis de 400 mg es segura y bien tolerada, no existe evidencia de que sea más eficaz que la dosis de 200 mg diarios. En pacientes ancianos se aconseja una dosis de inicio 100 mg/día, pudiendo aumentarse de a 100 mg semanalmente. Efectos secundarios: En los estudios clínicos controlados se ha puesto en evidencia que CARIM® es bien tolerado y que sus efectos secundarios son en general leves o moderados. Se han descrito cefaleas, nauseas, depresión, nerviosismo, palpitaciones, síndrome gripal, insomnio, reacciones cutáneas y rash. INTERACCIONES: El modafinil induce el citocromo CYP3A4, por lo que puede reducir los niveles plasmáticos y la efectividad de anticonceptivos orales, ciclosporina, midazolam, flunitracepam, alprazolam, clonacepam, venlafaxina, ritonavir y otros fármacos metabolizados por dicho citocromo. El modafinil también inhibe al citocromo CYP2C19, por lo que puede aumentar los niveles plasmáticos y la vida media de diacepam, fenitoína y antidepresivos tricíclicos. CONTRAINDICACIONES: Embarazo (categoría C). Lactancia. Pacientes con historia de hipersensibilidad al modafinil. www.edifarm.com.ec

PRESENTACIONES: Comprimidos de 200 mg, caja x 20 mg. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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CARTIFLEX®

Polvo Granulado Tratamiento de la artrosis (osteoartrosis – osteoartritis)

COMPOSICIÓN: Principio activo: Glucosamina sulfato + meloxicam Cada sobre contiene: Glucosamina sulfato 1500,00 mg Meloxicam 15,00 mg

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento sintomático de la artrosis (osteoartrosis – osteoartritis) y otros padecimientos reumáticos articulares y extrarticulares.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: MECANISMO DE ACCIÓN: Glucosamina: La glucosamina sulfato es un aminoazúcar, molécula natural presente en el organismo humano, utilizada para la biosíntesis de los proteoglicanos que forman parte de la matriz intercelular del cartílago articular, así como del ácido hialurónico componente del líquido sinovial. Los proteoglicanos se encargan de mantener hidratada a la matriz intercelular del cartílago articular. Adsorben moléculas de agua sobre su superficie y proporcionan, de esta manera, la elasticidad y tolerancia a la presión a la que típicamente está sometido el cartílago articular, extremadamente útiles para reducir la fricción y evitar el desgaste de las extremidades óseas articulares. Normalmente el aporte de glucosamina al tejido articular proviene de la biotransformación de la glucosa que realizan las células cartilaginosas. En presencia de la osteoartrosis (proceso degenerativo en el que el desgaste del cartílago articular produce dolor y, periódicamente, un proceso inflamatorio -osteoartritis-), la síntesis de la glucosamina y, por lo mismo, de los proteoglicanos, está disminuida a consecuencia de varias alteraciones enzimáticas que ocurren en las células del cartílago y de la membrana www.edifarm.com.ec

FARMACOCINÉTICA: Glucosamina: En el organismo, el sulfato de glucosamina se disocia en ion sulfato y D-glucosamina (peso molecular = 179,17), que es el principio activo. Las concentraciones pico de la glucosamina libre se alcanzan a los 60 minutos, y luego disminuyen lentamente. Cuando se comparan las AUC después de la administración I.V. y oral, parece que la biodisponibilidad absoluta de la glucosamina procedente del aparato digestivo es cercana al 90%. La glucosamina libre en el plasma se difunde a distintos órganos y tejidos. La incorporación al cartílago articular ocurre rápidamente, y permanece en ese tejido en elevadas concentraciones por largos periodos. Este comportamiento explica la prolongada actividad terapéutica de la glucosamina. Se metaboliza parcialmente en el hígado y se elimina principalmente por vía renal. Meloxicam: El meloxicam se absorbe bien por vía oral, alcanzando una biodisponibilidad del 89%. El inicio de la acción terapéutica se advierte 80 a 90 minutos luego de la administración oral. Meloxicam circula ligado a las proteínas plasmáticas (albúmina) en más del 90%. El volumen de distribución es del orden de 10 a 15 litros, aproximadamente igual al espacio extracelular. Penetra a la mayoría de los tejidos. La concentración que alcanza en el líquido sinovial es la mitad de la alcanzada en el plasma. Meloxicam es metabolizado extensamente en el hígado, de manera que menos del 1 % de la droga original aparece en la orina. Se han aislado 4 metabolitos principales formados por la oxidación del grupo metilo de la molécula tiazonil, seguido de un desdoblamiento oxidativo del anillo benzotiacina. El metabolismo de meloxicam es mediado a través del citocromo P450, CYP2C. La vida media de eliminación es de 20 horas. 37

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SOBREDOSIS: En casos de sobredosis accidental se pueden presentar cuadros de excitación, agitación, insomnio y elevación de los parámetros hemodinámicos. En caso de sobredosis se aconseja hacer tratamiento sintomático e inducir el vómito. No existe un antídoto específico para el modafinil. La diálisis no modifica la eliminación del fármaco.

sinovial, las mismas que les impiden transformar a la glucosa en glucosamina. Al faltar los proteoglicanos, la elasticidad y resistencia a la carga de trabajo se compromete y las células cartilaginosas se dañan, generándose un círculo vicioso. La administración de glucosamina sulfato restablece la síntesis de estas moléculas y reduce la progresión del daño articular. Adicionalmente, la glucosamina inhibe la liberación de interleucina 1-beta por parte de los leucocitos infiltrados en el cartílago articular lesionado, reduciendo tempranamente el dolor y el componente inflamatorio. Por lo mismo, ha sido clasificada como la única droga SADOA (con acción prolongada para el tratamiento de la osteoartrosis) que tiene a la vez un efecto SySADOA (acción sintomática prolongada) y DMOAD (acción modificadora prolongada de la evolución de la osteoartrosis). El componente sulfato es muy importante por varias razones: 1) proporciona el azufre indispensable para la síntesis del ácido condrointin sulfúrico, componente de los proteoglicanos, 2) su carga eléctrica impide que las moléculas de condroitín se adhieran unas a otras, haciendo que se mantengan desplegadas y puedan adsorber más agua sobre su superficie; 3) promueve el depósito normal de calcio en el tejido óseo subcondral. Meloxicam: El meloxicam es un antiinflamatorio no esteroide (AINE) perteneciente al grupo de las enolcarboxamidas. Se caracteriza por inhibir la síntesis de las prostaglandinas (moléculas mediadoras de la inflamación), de modo selectivo en los tejidos comprometidos por el proceso inflamatorio, sin modificar sustancialmente la síntesis de las prostaglandinas fisiológicas (protectoras) que se desarrolla en la mucosa gastroduodenal y el riñón, además de otros tejidos. Este mecanismo de acción se basa en una inhibición preferencial de la enzima ciclooxigenasa-2 (que se activa en los tejidos lesionados), con relación a la ejercida sobre la ciclooxigenasa-1, fisiológica o protectora, cuya inactivación es responsable de los efectos adversos más conocidos de los AINES.

D I C C I O N A R I O

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Se aconseja precaución y vigilancia especial en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, arritmias e hipertensión arterial. Debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos sicóticos. Cuando se utiliza en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en forma conjunta con CPAP, debe asegurarse que el paciente utilice la CPAP en forma periódica y tal como fue indicada.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

C

Glucosamina - Meloxicam: Esta asociación constituye un medicamento novedoso que incluye en su fórmula dos fármacos que actúan de forma sinérgica en el tratamiento sintomático de la artrosis: una droga modificadora de la evolución de enfermedad artrósica (la glucosamina) más un antiinflamatorio y analgésico de reconocida eficacia terapéutica (el meloxicam). La asociación glucosamina - meloxicam ha demostrado, a nivel de los estudios preclínicos y clínicos, inducir un notable sinergismo de potenciación, muy útil para el manejo de una patología que puede ocasionar una notable reducción de la capacidad funcional y de la calidad de vida en los pacientes que la padecen. CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula. Hipersensibilidad severa a otros AINES. • Embarazo y lactancia. • Fenilcetonuria. • Úlcera gástrica o duodenal activa. • Insuficiencia hepática y/o renal severas.

PRECAUCIONES GENERALES: GLUCOSAMINA: Embarazo y Lactancia: Aunque en estudios realizados en animales no se han reportado efectos desfavorables sobre la función reproductora y la lactancia, la administración del producto en la especie humana en estos periodos fisiológicos debe ser limitada a los casos en que se considere indispensable, y siempre bajo control médico. MELOXICAM: Riesgo Cardiovascular: Los AINEs pueden causar un incremento de la frecuencia de los eventos trombóticos cardiovasculares, a veces serios, incluyendo infarto de miocardio e ictus, ocasionalmente fatales. Este riesgo puede aumentar con su empleo por periodos prolongados. Los pacientes con enfermedad cardiovascular demostrada o con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular pueden hallarse en un riesgo mayor. Los AINEs pueden empeorar una hipertensión preexistente, reduciendo parcialmente el efecto terapéutico de varios de los antihipertensivos. Así mismo, los pacientes que reciben tiazidas o diuréticos de asa pueden tener una reducción del efecto diurético cuando reciben simultáneamente AINEs. Por lo mismo, los AINEs deben ser usados con precaución en pacientes hipertensos, con retención de líquidos preexistente o insuficiencia cardiaca. Riesgo Gastrointestinal: Los AINEs pueden incrementar el riesgo de eventos gastrointestinales adversos serios, incluyendo hemorragias, úlceras, y perforación del estómago o intestino, que pueden ser fatales. Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de padecer eventos gastrointestinales serios. Insuficiencia renal: Todos los AINEs pueden reducir el flujo sanguíneo renal mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadores de las arterias renales. En consecuencia, mientras se administre un AINE, selectivo o no, debe guardarse la precaución de vigilar la función renal, en particular en los pacientes portadores de insuficiencia renal, cardiaca, hipovolemia, y en aquellos tratados con diuréticos. La dosis de meloxicam en pacientes con insuficiencia renal terminal, en hemodiálisis, en lo posible no debe ser superior a 7,5 mg diarios. Alteraciones de la función hepática: Con meloxicam, al igual que con otros AINEs, puede presentarse una elevación de una o más enzimas hepáticas. Por lo tanto, durante el tratamiento prolongado con cualquier AINE deben realizarse periódicamente pruebas de la función hepática. Reacciones alérgicas: Como con otros AINEs, con meloxicam pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoideas. Embarazo: Categoría C (FDA). 38

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Glucosamina: Rara vez molestias digestivas. Meloxicam: Se han reportado molestias digestivas (dispepsia, náusea, dolor abdominal, flatulencia y diarrea), alteración reversible de los marcadores de la función hepática, mareo, cefalea, somnolencia, edema periférico, reacciones alérgicas. La incidencia de reacciones indeseables severas a nivel gástrico, renal y plaquetario es sensiblemente menor a la habitualmente establecida para los AINES comunes.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Glucosamina: La administración oral de glucosamina sulfato puede favorecer la absorción gastrointestinal de las tetraciclinas y reducir la de la penicilina y la del cloramfenicol, cuando son administrados conjuntamente por esta vía. No hay interacciones negativas con la administración simultánea de glucosamina y analgésicos, antiinflamatorios esteroides y no esteroides. Meloxicam: - No debe asociarse la administración de meloxicam con la de ácido acetilsalicílico, ni administrarse simultáneamente con otros AINEs, porque aumenta la posibilidad de efectos adversos, principalmente gastrointestinales y renales. - El uso simultáneo de anticoagulantes orales, antiagregadores plaquetarios (ASA, ticlopidina, clopidogrel), heparina y trombolíticos, aumenta el riesgo de hemorragias. - El meloxicam incrementa ligeramente la absorción de litio; se recomienda controlar los niveles plasmáticos de este fármaco durante su administración conjunta. - Se debe realizar un control hematológico riguroso en caso de asociación con metotrexato, pues podría incrementarse su toxicidad hematológica. - En los pacientes tratados simultáneamente con meloxicam y diuréticos debe evitarse la producción de hipovolemia, y debe controlarse la función renal antes de iniciar el tratamiento, así como periódicamente mientras éste dure, ya que la terapia con AINEs se asocia con un riesgo potencial de insuficiencia renal aguda en pacientes deshidratados. - Se ha informado de una disminución de la acción terapéutica de las drogas antihipertensivas por inhibición de la síntesis de las prostaglandinas vasodilatadoras provocada por el uso de los AINES. - La colestiramina se liga al meloxicam en el tracto gastrointestinal y reduce su biodisponibilidad. - Meloxicam ocasionalmente puede producir reacciones de hipersensibilidad cruzadas con el ácido acetilsalicílico u otros AINEs. POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN: Vía oral. 1 sobre diluido en un vaso de agua, administrado una vez al día, preferiblemente con el desayuno. El tratamiento y la duración del mismo dependerá de las metas terapéuticas fijadas por el médico para cada paciente en particular

SOBREDOSIS Y TRATAMIENTO: Glucosamina: No se han documentado casos de sobredosis con glucosamina. Meloxicam: No se ha descrito un cuadro clínico específico causado por la sobredosis de meloxicam. En caso de presentarse se debe realizar lavado gástrico y aplicar medidas de protección general. La colestiramina puede aumentar la eliminación del meloxicam que esté en el tubo digestivo. No existe un antídoto específico. www.edifarm.com.ec

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CELECOXIB MK® Cápsulas Antiinflamatorio no esteroideo, COX 2 selectivo (Celecoxib)

COMPOSICIÓN: Cada CÁPSULA de CELECOXIB MK® contiene 100 mg de Celecoxib; excipientes c.s. Cada CÁPSULA de CELECOXIB MK® contiene 200 mg de Celecoxib; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: El Celecoxib es un antiinflamatorio no esteroideo, del grupo estructural que presenta selectividad por la ciclooxigenasa 2, por lo que tiene menos efectos secundarios sobre el sistema gastrointestinal y renal.

MECANISMO DE ACCIÓN: El Celecoxib es un inhibidor muy selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), con escasos efectos sobre la ciclooxigenasa 1. Al inhibir la COX 2, se evita la conversión del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas, tromboxanos y mediadores de la inflamación. Con la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas, se reducen sus efectos vasculares como son la vasodilatación y el aumento de la su permeabilidad y la liberación de otros mediadores proinflamatorios y la activación de los nociceptores terminales. INDICACIONES: Analgésico, Antiinflamatorio.

POSOLOGÍA: La dosis recomendada para todos los grupos etarios a partir de los 18 años, incluidos los pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática y los adultos mayores, es de 100 mg cada 12 horas. Se pueden emplear dosis mayores según criterio médico.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos o a cualquiera de sus componentes, broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Úlcera péptica activa o sangrado gastrointestinal y antecedentes de enfermedad ácido péptica. Alergia a las sulfonamidas, disfunción hepática moderada y severa. Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min), embarazo en especial en el tercer trimestre, lactancia. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de cirugía de derivación arterial coronaria (bypass) disfunción ventricular izquierda, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva severa y enfermedad coronaria, enfermedad isquémica del miocardio o cerebrovascular. Administrar con precaución en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular como, hiperlipidemia, diabetes, enfermedad artewww.edifarm.com.ec

EVENTOS ADVERSOS: Cefalea, edema periférico insomnio, mareo erupciones, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, náuseas, faringitis, infección del tracto respiratorio superior, rinitis, sinusitis. En menos del 2% de los pacientes tratados con Celecoxib se ha reportado: Accidente cerebrovascular, agranulocitosis, albuminuria, alopecia, anemia aplástica, ataxia, broncoespasmo, colitis, diabetes mellitus, disnea, disuria, embolismo pulmonar, equimosis, eritema multiforme (síndrome de StevensJohnson), esofagitis, falla renal aguda, fibrilación ventricular, fotosensibilidad, gangrena, gastroenteritis, glaucoma, hematuria, ictericia, infarto del miocardio, ICC, leucopenia, litiasis renal, melenas, meningitis aséptica, mialgia, migraña, nefritis intersticial, neuralgia, neuropatía, perforación esofágica, reacciones alérgicas, reacciones anafilactoides, reflujo gastroesofágico, sangrado gastrointestinal, pancreatitis, pancitopenia, parestesias, perforación intestinal, problemas de próstata, sangrado vaginal, sepsis, sordera, tinnitus, tromboflebitis, urticaria, vasculitis, vértigo, vómito. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Aumento del efecto: Fluconazol aumenta las concentraciones de Celecoxib. Otros inhibidores de la isoenzima 2C9 (p. ej., amiodarona, fluoxetina, sulfonamidas, ritonavir, zafirlukast) teóricamente pueden resultar en aumentos insignificantes de la concentración de Celecoxib. Las concentraciones de litio y metrotexate pueden aumentarse con Celecoxib. Puede usarse con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, sin embargo se puede presentar sangrado gastrointestinal con la coadministración. Celecoxib ha sido asociado con aumento del tiempo de protrombina y algunos episodios de sangrado (especialmente en adultos mayores) durante la terapia con warfarina. Ajustar la dosis en daño hepático (AUC puede aumentar 40-180%). Disminución del efecto: La eficacia de los diuréticos tiazídicos, los diuréticos de asa o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se pueden disminuir con Celecoxib. Consideraciones dietarias: Evitar alcohol (aumenta la irritación gastrointestinal). Los alimentos retardan la concentración pico; el AUC se aumenta 10-20% cuando se toma con comida grasa.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C (primer trimestre): Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales. Categoría D (segundo y tercer trimestre): Existe evidencia de riesgo fetal humano, basados en información de reacciones adversas de estudios o experiencias de investigación clínica o de postcomercialización en humanos, pero beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales. En estado avanzado de embarazo puede causar cierre prematuro del ductus arteriosus. Se desconoce si tiene excreción en la leche materna, no se recomienda su uso en este periodo. 39

P R O D U C T O S

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PRECAUCIONES: En pacientes que reciben medicamentos como la warfarina o fluconazol. Estudios clínicos han demostrado que con su uso se incrementa el riesgo de presentar reacciones severas en la piel. El paciente siempre debe informar o consultar con su médico antes de emplear este producto.

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PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

rial periférica y consumo de cigarrillo. El uso concomitante con ácido acetilsalicílico (ASA) incrementa el riesgo de ulcera gastrointestinal y sus complicaciones. Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis efectivas más bajas, la duración del tratamiento debe ser máximo de 7 días.

D I C C I O N A R I O

PRESENTACIONES: Caja por 15 y 30 sobres monodosis con 1500 mg de glucosamina sulfato y 15 mg de meloxicam.

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SOBREDOSIS: No se reportaron casos de sobredosis con Celecoxib durante los estudios clínicos. Dosis hasta de 2.400 mg/día durante o hasta 10 días en 12 pacientes no produjeron toxicidad severa. Los síntomas posteriores a las sobredosis agudas de antiinflamatorios no esteroideos, usualmente se limitan a letargo, somnolencia, náuseas, vómito y dolor epigástrico, que generalmente son reversibles con cuidados de soporte. Se puede presentar sangrado gastrointestinal. También se pueden presentar hipertensión, falla renal aguda, depresión respiratoria y coma, pero son raros. Se han reportado reacciones de tipo anafiláctico con ingesta terapéutica de antiinflamatorios no esteroideos y pueden presentarse después de una sobredosis. Los pacientes deben ser manejados mediante cuidados sintomáticos y de soporte después de una sobredosis de antiinflamatorios no esteroideos. No existen antídotos específicos. No se dispone de información acerca de la remoción de Celecoxib mediante hemodiálisis, pero con base en su alto grado de unión a proteínas plasmáticas (97%) es improbable que la diálisis sea útil en las sobredosis. La emesis y/o el carbón activado (60 a 100 g en adultos, 1 a 2 g/kg en niños) y/o un catártico osmótico pueden estar indicados en pacientes sintomáticos que consulten durante las primeras 4 horas después de la ingesta o después de una sobredosis grande. La diuresis forzada, la alcalinización de la orina, la hemodiálisis o la hemoperfusión pueden no ser útiles debido a la amplia unión a proteínas. RECOMENDACIONES GENERALES: Conservar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con receta médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: CELECOXIB MK®, caja por 20 cápsulas de 100 mg (Reg. San. Nº 01776-MAC-1-03-12). CELECOXIB MK®, caja por 10 cápsulas de 200 mg (Reg. San. Nº 01793-MAC-02-02). Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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CEUMID®

Levetiracetam

FÓRMULAS: CEUMID 500: Cada comprimido contiene Levetiracetam 500 mg; Exc. c.s. CEUMID 1000: Cada comprimido contiene Levetiracetam 1000 mg; Exc. c.s. CEUMID solución oral 150 ml: Cada ml contiene 100 mg. CEUMID 500 mg inyectable: Cada vial contiene Levetiracetam 500 mg/5 ml. 40

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiepiléptico.

INDICACIONES: CEUMID está indicado en el tratamiento de las crisis epilépticas, ya sean focales o generalizadas. La solución de levetiracetam para administración intravenosa es una alternativa para pacientes (adultos y niños desde 4 años de edad) cuando la administración oral no es factible temporalmente.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Levetiracetam es un nuevo agente antiepiléptico que corresponde químicamente al derivado 5-enantiomérico de la pirrolidona. Ha demostrado una excelente respuesta terapéutica en diferentes modelos experimentales y como terapia para las crisis parciales con o sin generalización secundaria empleado como monoterapia o en combinación. Se ha sugerido que Levetiracetam se une selectivamente a las membranas celulares del cerebro de manera reversible y estereoselectiva. A diferencia de otros agentes anticonvulsivos, este fármaco no interactúa con el complejo benzodiacepina-ácido aminobutírico ni con los receptores de aminoácidos excitatorios, y además tiene un índice terapéutico muy amplio con un gran margen entre las dosis requeridas para controlar las crisis epileptógenas y las dosis que producen toxicidad. El mecanismo de acción no está completamente aclarado, pero se ha identificado que: Se liga en el cerebro a la proteína 2A de las vesículas pre sinápticas (SV2A). Esta proteína 2A parece estar involucrada en la exocitosis de los neurotransmisores, que producen descargas eléctricas normales. CEUMID por este mecanismo inhibe o reduce las descargas eléctricas anormales. Bloqueo de los canales de Ca++ pre sinápticos tipo N, activados por alto voltaje, lo que reduce significativamente la corriente de iones Ca++ en el interior de la neurona. (CEUMID no modula canales de Na++ dependientes de voltaje, ni canales de Ca++ tipo T activados por bajo voltaje). Revierte la inhibición de corrientes de Cl- dependientes de GABA y de glicina inducidas por moduladores alostéricos negativos e inhibe las corrientes de K+ de rectificación retardada. FARMACOCINÉTICA: El Levetiracetam luego de su administración por vía oral se absorbe rápidamente por el tracto digestivo, alcanzando su pico plasmático 1-2 horas luego de su ingestión. Los alimentos no interfieren con su elevada biodisponibilidad (100%). No se detectó unión con las proteínas plasmáticas y su biotransformación metabólica se realiza por hidrólisis del grupo acetamida sin que se afecte el sistema enzimático citocromo P450. Se ha establecido que su vida media oscila entre 6 y 8 horas y no varía con las dosis que se encuentran dentro del rango posológico habitual. El metabolito principal es inactivo y junto con el principio activo se excreta por vía renal, los dos pueden ser eliminados del plasma con hemodiálisis. El 66% de la dosis administrada se excreta sin cambios y el 24% como metabolito inactivo en las primeras 48 horas.

POSOLOGÍA: CEUMID EN MONOTERAPIA EN MAYORES DE 16 AÑOS: Se inicia con 250 mg de CEUMID cada 12 horas, durante 2 a 4 semanas. De acuerdo a la evolución se puede aumentar cada 2 a 4 semanas hasta 1500 mg cada 12 horas. (Dosis de mantenimiento promedio entre 1000 a 3000 mg al día). En ancianos hay que vigilar la función renal y ajustar la dosis de acuerdo a cada caso. Los comprimidos se pueden tomar con o sin alimentos. CEUMID EN TERAPIA CONCOMITANTE EN ADULTOS Y www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Para el tratamiento con CEUMID por administración intravenosa, la conversión de la dosis oral a la intravenosa y viceversa se puede realizar directamente sin ajustes. Se deben mantener la dosis diaria total y la frecuencia de administración. No hay experiencia con la administración de levetiracetam intravenoso por períodos mayores a 4 días. CEUMID IV es solamente para uso por vía intravenosa y la dosis recomendada debe diluirse como mínimo en 100 ml de un diluyente compatible y administrarse por vía intravenosa como una perfusión intravenosa de 15 minutos. Diluyentes compatibles: - Solución de cloruro de sodio al 0,9 % intravenosa (0,9%). - Solución de Lactato Ringer intravenosa. - Solución de Dextrosa 5%intravenosa. Insuficiencia renal: La dosis diaria de CEUMID IV se debe individualizar de acuerdo con la función renal. (ver información detallada para la prescripción) Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis de CEUMID IV en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. En casos severos se recomienda reducir la dosis en un 50%.

REACCIONES ADVERSAS: Son escasas y leves, destacándose astenia, cefalea, mareos y somnolencia especialmente en sujetos que necesitan dosis elevadas (3.000 mg/día).

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al fármaco u otros derivados de la pirrolidona. Por carecer de estudios suficientes que avalen su utilización, está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: En pacientes con www.edifarm.com.ec

SOBREDOSIFICACIÓN: En los raros casos en que se ha producido sobredosis accidentales con Levetiracetam, los síntomas predominantes fueron somnolencia, agitación, disminución del nivel de conciencia y depresión respiratoria. No existe un antídoto específico frente a la intoxicación por Levetiracetam. Se recomienda eliminar la droga no absorbida mediante lavado gástrico, se debe instituir un tratamiento de soporte y monitoreo de signos vitales. La hemodiálisis puede eliminar el 50% del piracetam circulante en 24 horas. PRESENTACIONES: CEUMID 500 mg: caja por 30 comprimidos recubiertos. CEUMID 1000 mg: caja por 30 comprimidos recubiertos. CEUMID solución oral 150 ml: Cada ml contiene Levetiracetam 100 mg; Exc. c.s. CEUMID concentrado para solución para infusión: Cada vial contiene Levetiracetam 500 mg/5 ml. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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CLOFEN®

Diclofenaco Sódico Antiinflamatorio, Analgésico y Antipirético Tabletas, ampollas y cremagel

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA CON CUBIERTA ENTÉRICA contiene: Diclofenaco sódico 50 mg Cada tubo de CREMAGEL de 20 g contiene: Diclofenaco dietilamonio 1% en base acuosa. Cada ampolla de 3 mL contiene: Diclofenaco sódico 75 mg

ACCIONES Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Diclofenaco, es un antiinflamatorio no esteroidal AINE que en estudios farmacológicos ha mostrado actividad antirreumática, antiinflamatoria, analgésica y antipirética. Diclofenaco (CLOFEN) inhibe la biosíntesis de las prostaglandinas, generadoras de inflamación, dolor y fiebre.El diclofenaco por sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas se emplea en el tratamiento de afecciones reumá41

P R O D U C T O S

DOSIS: Cuando este indicada la vía intravenosa, se recomienda administrar de forma intermitente, de acuerdo al caso, en dosis de: 250 mg cada 12 h; 500 mg cada 12 h; 1000 mg cada 12 h; o 1500 mg cada 12 h. Cada vial debe ser diluido en 100 ml como mínimo, de solución compatible y administrarlo en perfusión intravenosa de quince minutos. En estatus epiléptico se recomienda 20 mg x kg de peso, como dosis de carga en cinco minutos y una dosis de mantenimiento de 3000 mg al día.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Debido a que este antiepiléptico no sufre biotransformación hepática y no se une a las proteínas plasmáticas, no existen interacciones medicamentosas de significación clínica. Los estudios realizados demuestran que no influye sobre los niveles plasmáticos de carbamazepina, fenitoína, primidona, valproato, digoxina ni warfarina.

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CEUMID EN TERAPIA CONCOMITANTE EN LACTANTES (6 a 23 meses); EN NIÑOS DE 2 A 11 AÑOS y ADOLESCENTES DE 12 A 17 AÑOS CON PESO MENOR A 50 KG: Se inicia con una dosis diaria de 10 mg/kg de peso BID. De acuerdo a la evolución se puede aumentar cada 2 semanas en 20 mg/kg hasta 60 mg/kg dividido en 2 dosis. Los aumentos o reducciones de 10 mg/kg/ BID cada dos semanas. Dosis de mantenimiento entre 20 y 60 mg/kg día. Usar la mínima dosis eficaz.

insuficiencia renal leve y moderada, la dosis diaria debe ser ajustada de acuerdo a la funcionalidad renal. Si el aclaramiento de creatinina es inferior a 70% se recomienda utilizar un 50% de la dosis de mantenimiento. La insuficiencia hepática moderada no exige ningún ajuste.

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ADOLESCENTES ENTRE 12 Y 17 AÑOS: Se inicia con 500 mg de CEUMID cada 12 horas, durante 2 a 4 semanas. De acuerdo a la evolución se puede aumentar cada 2 a 4 semanas hasta 1500 mg cada 12 horas. (Dosis de mantenimiento promedio entre 1000 a 3000 mg al día). La modificación de la dosis se sugiere hacerla con aumento o disminución de 500 mg BID, cada 2 a 4 semanas. En ancianos hay que vigilar la función renal y ajustar la dosis de acuerdo a cada caso.

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ticas logrando una clara mejoría clínica en el dolor en reposo y en movimiento, rigidez matinal, tumefacción articular, y mejorando la capacidad funcional. El diclofenaco es un analgésico no narcótico, eficaz en el tratamiento del dolor somático no reumático, de intensidad moderada a grave. INDICACIONES: CLOFEN, nombre de marca de diclofenaco sódico, está indicado en el tratamiento de la artritis reumatoidea aguda y crónica, osteoartritis y espondilitis anquilosante. CLOFEN, puede ser usado como analgésico en el dolor moderado a grave, en especial cuando el efecto antiinflamatorio se desee, por ejemplo en el postoperatorio dental, ortopédico, etc. CLOFEN, es efectivo para aliviar los trastornos mediados por prostaglandinas como en la dismenorrea. CLOFEN, se utiliza en el alivio de las artritis gotosas y en afecciones no reumáticas como bursitis, esguinces y tendinitis. CONTRAINDICACIONES: En pacientes con hipersensibilidad conocida al diclofenaco o a otros AINEs.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Adultos: Iniciar con 100 a 150 mg, luego 50 mg cada 8 a 12 horas Dismenorrea primaria: Iniciar con 100 mg, luego 50 mg cada 8 horas. Dosis diaria: 50 a 150 mg. La administración oral junto a las comidas mejora la tolerancia. CLOFEN CREMAGEL se aplica tópicamente en el área afectada 2-3 veces al día. CLOFEN INYECTABLE esta indicado en el dolor pre y post operatorio, en casos de cólico biliar y/o renal.

PRESENTACIONES: CLOFEN 50 mg en tabletas con cubierta entérica, caja x 100; caja x 20. CLOFEN CREMAGEL: Tubo 20 g. CLOFEN INYECTABLE: Ampollas 75 mg/3 mL x 5. JULPHARMA GROUP Importado y distribuido por: DIFARE S.A. Dirección: Ciudad Colón Edificio Corporativo 1 Mz 275 Solar 5. Etapa III. PBX: 3731390. Guayaquil-Ecuador.

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CLONAGIN® 0,5 mg/2 mg Clonazepam Comprimidos birranurados, Gotas Vía oral Venta bajo receta médica

FÓRMULA: CLONAGIN 0,5 mg: Cada comprimido birranurado contiene: Clonazepam 0,5 mg. Excipientes: ludipress (lactosa 93,0% povidona 3.5% + crospovidona 3,5%) 167,5 mg, croscarmelosa sódica 6 mg, talco 3 mg, estearato de magnesio 3 mg. CLONAGIN 2 mg: Cada comprimido birranurado contiene: Clonazepam 2 mg. 42

CLONAGIN GOTAS: Contiene: Clonazepam 2.5 mg/ml. Excipientes: ludipress (lactosa 93,0% + povidona 3,5% + crospovidona 3.5%) 166 mg, croscarmelosa sódica 6 mg, talco 3 mg, estearato de magnesio 3 mg, laca de azul brillante (Cl:42090) 30 µg. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Ansiolítico. Anticonvulsivante.

INDICACIONES: • Trastornos de Ansiedad Trastorno de Angustia (ataque de pánico) con o sin agorafobia. • Ausencia (Petit mal) refractaria a succinimidas. • Síndrome de Lennox-Gastaut (variante del petit mal), como monoterapia o como terapia coadyuvante. • Crisis akinóticas y mioclónicas. • Espasmos infantiles (síndrome de West), como fármaco de segunda elección.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: El clonazepam es un derivado benzodiazepínico, que en experimentos en animales ha demostrado los efectos farmacológicos característicos de las 1,4-benzodiazepinas: ansiolítico, miorrelajante, sedante, anticonvulsivante. Se cree que el mecanismo por el cual clonazepam ejerce sus efectos está relacionado con el aumento de la actividad inhibitoria postsináptica mediada por ácido gama-aminobutírico (GA-BA), en el SNC. Los estudios realizados con animales ponen de manifiesto, además, un efecto de clonazepam sobre la serotonina. En estudios de experimentación animal y electroencefalográficos en humanos se ha encontrado que clonazepam inhibe diversos tipos de actividad paroxística; descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias típicas (petit mal), ondas y puntas lentas, ondas y puntas generalizadas, puntas de localización temporal, asi como ondas y puntas irregulares. Clonazepam suele suprimir las alteraciones EEG generalizadas en formas más constante que las focales. FARMACOCINÉTICA: El clonazepam es rápidamente absorbido tras la administración oral. La absorción de clonazepam por vía oral alcanza el 82- 98% de la dosis. En la mayoría de los casos el pico plasmático se observa luego de 1 a 4 horas de la toma. La biodisponibilidad por vía oral es del 90 %. Clonazepam se une a proteínas plasmáticas en un 85% aproximadamente. El volumen medio de distribución de clonazepam se calcula en unos 3 l/kg. Se puede estimar que clonazepam atraviesa la barrera placentaria. y se ha detectado su presencia en la leche materna. La vida media de eliminación plasmática de la droga varía entre 30 a 40 hs. Sufre un extenso metabolismo hepático, principalmente a través del sistema citocromo P-450 incluyendo CYP3A. Se excreta principalmente por vía urinaria, habiéndose detectado 5 metabolitos en orina. El principal metabolito es el 7-amino-clonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante. En un lapso de 4 -10 días desde la toma, se elimina por la orina el 50-70 % de la radioactividad total de una dosis oral de clonazepam marcado; menos de 0,5 % como droga inalterada. La recuperación en las heces oscila entre 9 y 26% de la dosis. La farmacocinética de clonazepam es dosis-dependiente en el rango de dosis utilizado. Dado que el metabolismo de clonazepam tiene lugar en el hígado, es de esperar que la enfermedad hepática altere la eliminación de la droga. www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al clonazepam u otras benzodiazepinas, o a cualquiera de los componentes de la formulación. Pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, pudiendo administrarse en pacientes con glaucoma de ángulo abierto adecuadamente tratados. Miastenia gravis. Pacientes alcohólicos o droga-dependientes. Insuficiencia respiratoria. Pacientes con evidencia bioquímica ó clínica de enfermedad hepática severa. www.edifarm.com.ec

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ADVERTENCIAS: Interferencia con la función cognitiva y el desempeño motor. Deberá advertirse a aquellos pacientes que operen maquinarias, conduzcan vehículos, desempeñen tareas peligrosas o que requieran completa alerta mental, que la administración de clonazepam puede influir sobre la capacidad de reacción, debiendo por ello evitarse estas actividades durante el tratamiento. Abuso y dependencia: El clonazepam, al igual que otras benzodiazepinas, puede inducir dependencia, siendo mayor el riesgo en pacientes con reconocida predisposición al abuso de drogas, o con antecedentes de alcoholismo, drogadicción o con enfermedades psiquiátricas severas. Se recomienda especial vigilancia en estos pacientes. Riesgo de reducción de dosis: la disminución rápida de la dosis o la suspensión abrupta de su administración luego de un tratamiento prolongado puede, al igual que con otras benzodiazepinas, dar lugar a la aparición de síntomas de abstinencia de similares características que los observados con barbitúricos y alcohol. Estos comprenden alucinaciones, trastornos de la conducta, calambres musculares y abdominales, temblor, sudoración, agitación, alteraciones del sueño y ansiedad, y en casos más severos convulsiones o psicosis. Los síntomas más severos se presentaron en pacientes tratados con dosis excesivas de benzodiazepinas durante periodos prolongados. Por lo general, se han reportado síntomas de abstinencia más leves (disforia e insomnio) luego de la interrupción abrupta de un tratamiento continuo durante varios meses con dosis terapéuticas de benzodiazepinas. Se ha evidenciado que tras un tratamiento de corto plazo con clonazepam en pacientes con pánico en el que se discontinuó el tratamiento gradualmente a lo largo de 7 semanas, la tolerancia durante el periodo de discontinuación fue en general buena, observándose sólo un leve deterioro clínico. Sin embargo, no hay evidencia suficiente de estudios de larga duración adecuados y bien controlados en pacientes con pánico para estimar con certeza el riesgo de síntomas de abstinencia y dependencia asociados al uso de clonazepam. Se aconseja por lo tanto que la interrupción del tratamiento -aunque el mismo sea de corta duraciónsea progresiva, con disminución gradual de la dosis. Consideraciones generales respecto al uso de anticonvulsivantes durante el embarazo: Existen reportes que sugieren una mayor incidencia de defectos al nacer en recién nacidos de mujeres ba|o tratamiento con anticonvulsivantes; no obstante, no se ha demostrado una relación causa-efecto definida, dado que factores tales como los genéticos o la condición epiléptica per se pueden tener mayor influencia que los fármacos en la aparición de defectos de nacimiento. La gran mayoria de las madres bajo terapia anticonvulsivante dan a luz niños normales. Es importante destacar que las drogas anticonvulsivantes no deben ser discontinuadas en pacientes en las que están destinadas a prevenir convulsiones debido al alto riesgo de precipitar un estado epiléptico con hipoxia asociada y peligro para la vida. En aquellos casos en que la severidad y frecuencia de las convulsiones son tales que la interrupción del medicamento no pone en peligro la vida de la paciente, puede considerarse la suspensión de la droga antes o durante el embarazo, no obstante, no puede afirmarse que aún las convulsiones más leves no entrañan riesgo para el embrión o el feto. Consideraciones generales respecto del uso de benzodiazepinas durante el embarazo: Diversos estudios han sugerido una mayor incidencia de malformaciones congénitas asociadas al uso de benzodiazepinas durante el primer trimestre del embarazo. El tratamiento con benzodiazepinas durante el último trimestre del embarazo o durante el parto, puede provocar

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: La dosis debe adecuarse individualmente en función de la respuesta clínica y la tolerancia de cada paciente. En los casos nuevos y no refractarios al tratamiento, es recomendable comenzar con dosis bajas y elevar progresivamente la dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento adecuada. Trastornos epilépticos: Adultos: Dosis Inicial: se recomienda no superar los 1,5 mg/día repartidos en 3 tomas. La dosis puede incrementarse de 0.5 - 1 mg cada 3 días hasta lograr el control de las crisis o hasta que la aparición de efectos adversos impida incrementos posteriores. La dosis de mantenimiento debe ser determinada individualmente para cada paciente en función de la respuesta y la tolerancia. Dosis máxima recomendada: 20 mg/día. Niños de hasta 10 años de edad (o hasta 30 kg de peso): Dosis inicial: 0,01-0,03 mg/kg/día sin exceder los 0,05 mg/ kg /día en dos o tres tomas. El incremento de la dosis no debe exceder de 0,25 a 0,5 mg cada 3 días hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 0,1-0.2 mg/kg/día, o menor si con esta se lograra el control de las crisis, o la aparición de efectos adversos impidiera incrementos posteriores. Cuando sea posible la dosis deberá dividirse en tres tomas iguales, o bien deberá administrarse la mayor dosis antes de acostarse, a fin de minimizar la somnolencia diurna. Niños de 10 a 16 años (ó con peso > 30 kg): Dosis inicial: 1 -2 mg/día Dosis de mantenimiento: 1,5-3 mg/día fraccionados en dos o 3 tomas. Trastornos de pánico con o sin agorafobia: Se recomienda una dosis inicial de 0,25 mg, dos veces por día. La dosis puede ser incrementada a 1 mg/día luego de tres días. En ensayos clínicos esta ha resultado ser la dosis óptima en la mayoría de los pacientes; no obstante, en algunos pacientes pueden ser adecuadas dosis de hasta 4 mg/día. En tales casos la dosis puede incrementarse de 0,125 a 0.25 mg (2 veces por dia) cada tres dias, hasta lograr el control de las crisis o hasta la aparición de efectos adversos que impidan incrementos posteriores. No se ha determinado la duración del tratamiento. Por lo tanto, en caso de prescribirse CLONAGIN Baliarda durante períodos prolongados deberá reevaluarse periódicamente la utilidad del fármaco en forma individual de acuerdo con la respuesta de cada paciente. No hay evidencia clínica con clonazepam en trastornos de pánico en menores de 18 años. Uso en ancianos o debilitados, pacientes con insuficiencia renal o hepática: el producto debe administrarse con precaución en pacientes con función renal o hepática disminuida, debido al riesgo de acumulación de clonazepam o sus metabolitos, requiriéndose en estos casos una reducción de la dosis. Los pacientes geriátricos son particularmente sensibles a los efectos depresivos centrales. La dosis diaria inicial no debe exceder los 0,5 mg/día divididos en 3 ó 4 tomas. El tratamiento con CLONAGIN Baliarda, como con cualquier otro antiepiléptico, no deberá suspenderse en forma abrupta. La discontinuación del tratamiento deberá realizarse gradualmente (por ej=0,125 mg cada 3 días).

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en el niño por nacer alteraciones en la frecuencia cardíaca, hipotermia, hipotonia y depresión respiratoria y dificultades en la succión en el neonato. Asimismo en estos niños existe el riesgo de que experimenten síntomas de abstinencia durante el periodo postnatal. Antes de iniciar la terapia con clonazepam se deberá considerar la posibilidad de que una mujer en edad fértil pueda estar embarazada. Si la paciente quedara embarazada durante el tratamiento con clonazepam, deberá advertírsele sobre el riesgo potencial para el feto.

PRECAUCIONES: Utilizar con precaución en pacientes con ataxia espinal o cerebelar, en caso de intoxicación alcohólica aguda, insuficiencia hepática severa, o pacientes con apnea del sueño. En pacientes geriátricos o debilitados, en aquellos que padezcan enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disfunción hepática o renal, o que reciban tratamiento con otras medicaciones de acción central o antiepilépticas, será necesario un cuidadoso ajuste posológico. Como otras drogas sedantes el clonazepam puede causar sobresedación y confusión en ancianos, por lo tanto los pacientes geriátricos deberán comenzar con la menor dosis de clonazepam y deberán ser cuidadosamente vigilados. Los estudios clínicos con clonazepam no incluyen un número suficiente de pacientes mayores de 65 años para determinar si ellos responden de manera diferente a los jóvenes. Debido a que los pacientes ancianos son más propensos a tener la función hepática y/o renal disminuida, se recomienda precaución durante la selección de la dosis, pudiendo ser de utilidad la evaluación previa de la función hepática y/o renal. Riesgos de la suspensión abrupta: la interrupción abrupta de clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a terapias anticomiciales en altas dosis y en tratamientos prolongados, puede precipitar el estado epiléptico. Ante la decisión de interrumpir la terapia con clonazepam se recomienda disminuir la dosificación en forma gradual. Puede ser necesario instituir paralelamente una terapia de sustitución con otro anticonvulsivante. Empeoramiento del estado epiléptico: en los pacientes en que coexisten diferentes tipos de desórdenes epilépticos, el clonazepam puede aumentar la incidencia o precipitar el comienzo de las crisis tónico-clónicas generalizadas (Grand mal). Puede entonces ser necesario un incremento en la dosis de clonazepam o la adición de otro fármaco anticonvulsivante apropiado. Embarazo: en caso de ser estrictamente necesario el empleo de clonazepam, el módico evaluará la relación riesgo/beneficio. Debe advertirse a las pacientes que en caso de quedar embarazadas ó si tienen intenciones de quedar embarazadas durante el tratamiento con clonazepam deberán comunicárselo a su médico. Lactancia: clonazepam se excreta en la leche materna. Si se requiere con urgencia su empleo se recomienda suspender el amamantamiento. Empleo pediátrico: en el tratamiento a largo plazo, debe evaluarse la relación riesgo-beneficio, ante las posibles alteraciones en el desarrollo físico y mental que pueden evidenciarse recién después de varios artos. Sialorrea: el clonazepam puede producir sialorrea y un incremento en la secreción de las vías respiratorias, por ello se recomienda administrar con precaución en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Pruebas de laboratorio: se recomienda realizar periódicamente recuentos sanguíneos y controles de la función hepática durante el tratamiento prolongado con clonazepam. 44

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Depresores de SNC: cuando el clonazepam se administra conjuntamente con otros anticonvulsivantes, antihistamínicos H1 sedantes, ansiolíticos no benzodiazepinicos, hipnóticos, derivados morfínicos (analgésicos, antitusivos), o con cualquier otro fármaco depresor del SNC, puede producirse potenciación mutua de los efectos centrales, con disminución de la vigilancia. Ante la necesidad de asociar clonazepam con otros medicamentos de acción central, será preciso ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir un resultado óptimo. Alcohol: los pacientes epilépticos tratados con CLONAGIN Baliarda deben abstenerse totalmente del consumo de alcohol, puesto que su ingestión podría alterar los efectos farmacológicos, disminuir la eficiencia del tratamiento o provocar efectos secundarios imprevistos. Drogas antiepilépticas: CLONAGIN Baliarda puede administrarse simultáneamente con otro u otros fármacos antiepílépticos, pero la adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica debe acompañarse de una cuidadosa valoración de la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de efectos secundarios (por ej. sedación, apatía). Acido valproico: la administración conjunta de clonazepam con ácido valproico puede ocasionalmente inducir crisis de petit mal epiléptico. Ranitidina y propantelina: agentes que disminuyen la acidez gástrica no afectan significativamente la farmacocinética del clonazepam, como tampoco la fluoxetina. Drogas inductoras / inhibidoras del citocromo P-450: fenitoína, carbamazepina y fenobarbltal inducen el metabolismo del clonazepam ocasionando una disminución del 30 % en sus niveles plasmáticos. Si bien no se conoce la participación del citocromo P-450 3 A en el metabolismo del clonazepam, los inhibidores de esta isoenzima, como los antifúngicos orales, deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben clonazepam. Clonazepam solo no parece inducir las enzimas responsables de su propio metabolismo. Tras la administración de clonazepam conjuntamente con fenitoina o primidona se ha descripto, ocasionalmente, un aumento de la concentración sérica de estos dos últimos fármacos. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos adversos más frecuentemente observados se asocian con la depresión del SNC: somnolencia, ataxia, trastornos de comportamiento. Con menor frecuencia se han reportado: Psiquiátricos: obnubilación, trastornos en la concentración, depresión, amnesia anterógrada. Insomnio, confusión, alucinaciones, histeria, aumento o disminución de la libido, psicosis, intentos suicidas (con mayor probabilidad en pacientes con historia de trastornos psiquiátricos). Se han observado las siguientes reacciones paradojales: excitación, irritabilidad, comportamiento agresivo, agitación, nerviosismo, ansiedad, hostilidad, trastornos del sueño, pesadillas (especialmente en niños y ancianos). Neurológicos: temblor, vértigo, mareos, cefaleas, disartria, dificultad en el habla, visión borrosa, nistagmo, diplopia, depresión respiratoria, movimientos oculares anormales, hipotonia, hemiparesia, afonia, movimientos coreiformes, disdiadococinesia. Respiratorios: hipersecreción de las vías respiratorias altas, rinorrea, congestión torácica, disnea. Gastrointestinales: anorexia, dolor abdominal o epigástrico, constipación, diarrea, náuseas, sequedad bucal, lengua saburral, encopresis, gastritis, aumento del apetito, llagas en encías. www.edifarm.com.ec

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PRESENTACIÓN: CLONAGIN 0,5 mg: Envases con 30 comprimidos birranurados. CLONAGIN 2 mg: Envases con 30 comprimidos birranurados. CLONAGIN GOTAS: Gotas 2.5 mg/ml x 20 ml.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Mantener en lugar seco, a temperatura no mayor a 30°C. Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. CLONAGIN 0,5 mg: R.S. N° 28319-11-07 CLONAGIN 2 mg: R.S. Nº 28360-01-08. Fecha de aprobación: CLONAGIN 0,5 mg: 23 de Noviembre de 2007. CLONAGIN 2 mg: 17 de Enero de 2008. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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COMPOSICIÓN: Colágeno hidrolizado 10 g Vitamina C 32 mg Magnesio 150 mg Sodio 40 mg * Es apto para celíacos, diabéticos, e intolerantes a la lactosa, aporta 40 kilocalorías. ** No contiene grasas, azúcares, lactosa, edulcorantes, colorantes, conservante, ni alérgenos. *** Libre de gluten. INDICACIONES: Aunque COLNATUR COMPLEX 10 se pueden tomar en cualquier edad o situación, su toma está especialmente indicada para aquellos grupos que necesitan cuidar sus articulaciones, huesos, músculos, encías, dientes o piel: Personas a partir de los 40 años. • Es apropiado para hombres o mujeres de la tercera edad. • Para las mujeres premenopáusicas y menopáusicas, que son las más afectadas por la osteoporosis. • Deportistas o personas que realizan ejercicio físico y acarrean pesos regularmente. • Las que van a someterse, o se han sometido recientemente, a intervenciones quirúrgicas, estéticas o a implantes. • Las que deseen mantener la flexibilidad de sus articulaciones, el bienestar de sus huesos y músculos, así como encías y dientes sanos y una piel tersa. • Ayuda a disminuir el cansancio y la fatiga. • Contribuye al equilibrio electrolítico y contribuye al metabolismo energético normal. • Contribuye al funcionamiento normal del sistema nervioso y al funcionamiento normal de los músculos. • Contribuye a la síntesis proteica normal. • Contribuye al proceso de división celular. • Contribuye a reconstituir la piel.

DESCRIPCIÓN: El colágeno es la proteína más abundante de nuestro cuerpo y uno de los principales componentes de las articulaciones, huesos, músculos, encías, dientes y piel, además de otras estructuras y tejidos orgánicos. El colágeno se encuentra únicamente en el cuerpo humano y en el de los animales. Forma fibras muy resistentes y flexibles, que aportan estas características a los tejidos de los que forman parte. Las plantas no contienen colágeno, ni lo necesitan, porque no se desplazan. Cuando comemos alimentos elaborados a partir de tejidos animales ricos en colágeno (pieles, huesos, espinas, escamas, etc.), las fibras que forma esta proteína son tan fuertes y resistentes que nuestro sistema digestivo no las puede digerir y se excretan sin que podamos aprovecharlo. En cambio, si estas fibras han sido hidrolizadas (frag45

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Colágeno Hidrolizado

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SOBREDOSIFICACIÓN: Las manifestaciones de sobredosis de clonazepam, como las de otros depresores del SNC, varían en función de la edad, el peso corporal y la respuesta al fármaco, desde cansancio leve asociado a cefalea, somnolencia, hasta cuadros severos de confusión, ataxia, disminución de los reflejos, depresión respiratoria, colapso circulatorio y coma. El tratamiento a instituir comprende: lavado gástrico inmediato; monitoreo del pulso, la presión arterial y la respiración; hidratación con medidas generales de apoyo. En los casos que fuera necesario, administrar asistencia respiratoria mecánica. La hipotensión puede tratarse con drogas simpáticomiméticas. Puede ser de utilidad la administración de flumazenil, un antagonista especifico de los receptores benzodiazepínicos, para revertir total o parcialmente el efecto sedante. Cuando una sobredosis de benzodiazepinas es conocida o sospechada previamente a la administración de flumazenil, se deben asegurar la vía intravenosa y la ventilación pulmonar. Especialmente en pacientes tratados con benzodiazepinas durante periodos prolongados, el empleo de flumazenil se ha asociado con convulsiones. Flumazenil es un adyuvante, no un sustituto, del tratamiento de sobredosis de benzodiazepinas. Los pacientes tratados con flumazenil deben ser monitoreados por resedación, depresión respiratoria u otro efecto residual benzodiazepínico durante un periodo apropiado luego del tratamiento.

Nuevo COLNATUR COMPLEX 10

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Genitourinarios: disuria, nocturia, retención unnaria, enuresis. Cardiovasculares: palpitaciones. Musculoesqueléticos: mialgia, debilidad muscular. Hematopoyéticos: anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Dermatológicos: alopecia pasajera, rash cutáneo, urticaria, edema facial y de tobillo, hirsutismo. Hepáticos: hepatomegalia, elevación transitoria de las transaminasas séricas y de la fosfatasa alcalina. Otros: deshidratación, fiebre, Iinfadenopatia, pérdida o ganancia de peso, deterioro general.

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mentadas mediante largas cocciones u otros tratamientos), la proteína de colágeno pasa a ser “asimilable”, es decir, disponible como nutriente. Podemos obtener el colágeno de alimentos elaborados a partir de tejidos animales ricos en proteína colágeno (pieles, ligamentos, tendones, huesos, articulaciones, espinas, escamas, etc…) que hayan sido sometidos a largas cocciones, como los caldos naturales de carne (con huesos, articulaciones y piel) o pescado (con piel, escamas y espinas), los callos, las manitas de cerdo, etc. Sin embargo estos alimentos, además de requerir largos tiempos de preparación, suelen ir acompañados de un alto contenido en grasa. La gelatina culinaria también procede de tejidos animales ricos en colágeno pero no ha sido hidrolizada y, por tanto, sólo contiene un pequeño porcentaje de colágeno asimilable (absorbible o utilizable por nuestro organismo). Además, únicamente se disuelve en caliente y, al enfriarse de nuevo, forma flanes o geles que son de muy difícil asimilación por nuestro organismo. El colágeno hidrolizado COLNATUR COMPLEX 10, procede de materias primas alimentarias y trazables de origen, sometidas a los mismos controles sanitarios y seguridad alimentaria que la carne destinada al consumo humano, dentro de la cadena alimentaria y sin salir de la red de frío en ningún momento. Los resultados dependerán de la edad del consumidor y de su situación inicial. En general, se aprecian transcurridos de 1 a 3 meses. Al margen de la mejoría experimentada y del tiempo en que tardemos en percibirla, desde el primer momento en que tomamos proteína colágeno, asimilable y pura, con vitamina C y magnesio estamos cuidando nuestro cuerpo. CONTRAINDICACIONES: Sólo en caso de insuficiencias hepáticas o renales muy graves, que obliguen a llevar una dieta restringida en proteínas, la toma de COLNATUR COMPLEX 10, debe hacerse bajo supervisión médica, ya que son básicamente material proteico. En cualquier caso, ante una enfermedad grave como lo es la oncológica, es aconsejable consultar previamente con el especialista.

PRECAUCIÓN Y ADVERTENCIAS: Podemos decir que COLNATUR COMPLEX 10 es una sustancia segura. No obstante, existen personas que por sus características particulares pueden tener con el colágeno hidrolizado contraindicaciones. Evitar tomarlo si: • Padece fenilcetonuria hereditaria o intolerancia a la fenilalanina. • Tiene alergia a la proteína animal. • En caso de tratamiento con dieta baja en proteínas. En caso de dosis excesivamente altas y fuera de lo recomendado podrían aparecer los siguientes efectos secundarios: estreñimiento, dolor articular, fatiga, náusea, vómitos y taquicardia. Pero seguimos insistiendo que es un complemento totalmente seguro.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Aunque la seguridad de COLNATUR COMPLEX 10, es muy elevada, la presencia de sales de magnesio desaconseja su toma para embarazadas o madres lactantes.

POSOLOGÍA: Se recomienda tomar COLNATUR COMPLEX 10, disuelto en un alimento líquido de toma diaria (leche sola, o con café, cacao, zumos, yogures, infusiones o agua), en el desayuno o comida previa a la actividad diaria. El sabor neutro está más indicado para tomar con alimentos de sabor marcado. Pueden tomarse en una o varias veces a lo largo del día, pero una única toma diaria a la dosis recomendada de 10 gramos diarios. 46

COLNATUR COMPLEX 10 no se altera mezclándolo con alimentos líquidos muy fríos o calientes (aunque puede dificultar su disolución a temperaturas extremas). Para facilitar su dispersión, se recomienda verter directamente el producto sobre el líquido a tomar, dejar reposar 20-30 segundos y agitar con un tenedor, para romper más fácilmente los grumos que pudieran formarse. Tras 1 minuto de reposo, el aire introducido en el líquido con la agitación se va, y la solución queda completamente transparente. CONSERVACIÓN: En ambiente fresco y seco.

PRESENTACIONES: Caja con 30 sobres por 11 g cada uno. Dirección Médica de Laboratorios Bagó. LABORATORIOS BAGÓ DEL ECUADOR S.A. Quito: Lizardo García E1080 y Av. 12 de Octubre, Edificio Alto Aragón. Telf: (593-2) 400-2400 Fax (593-2) 400-2401 E-mail: dmedica@bago.com.ec www.bago.com.ec

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CONEXINE® Sertralina Comprimidos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido de 50 mg contiene: Sertralina clorhidrato (eq. a sertralina 50 mg) 56 mg Cada comprimido de 100 mg contiene: Sertralina clorhidrato (eq. a sertralina 100 mg) 112 mg

MECANISMO DE ACCIÓN: CONEXINE es un potente y selectivo inhibidor de la recaptación de serotonina (5 - HT), con sólo efectos débiles sobre la recaptación de norepinefrina y dopamina. Sertralina no presenta afinidad por los receptores adrenérgicos (alfa 1, alfa 2 o beta), los receptores muscarínicos - colinérgicos, los receptores dopaminérgicos o los receptores histaminérgicos. CONEXINE tampoco inhibe a la monoamino oxidasa. CONEXINE corrige la depresión al mejorar la neurotransmisión a expensas del incremento sináptico de la serotonina (5 - HT) en el sistema límbico-hipotálamo. Adicionalmente, ejerce un moderado efecto antiagregador plaquetario, muy útil en pacientes con cardiopatía isquémica asociada. INDICACIONES: 1. Tratamiento de la depresión de cualquier tipo/etiología. 2. Tratamiento del síndrome obsesivo-compulsivo. 3. Tratamiento del síndrome de tensión premenstrual. 4. Tratamiento de la eyaculación precoz. 5. Tratamiento coadyurante de la obesidad, sobrepeso y bulimia. 6. Tratamiento de los síndromes de ansiedad crónica (síndrome de ansiedad generalizada, estrés post-traumático, ansiedad social, fobias y otros). www.edifarm.com.ec

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INTERACCIONES: Aunque no se metaboliza por el sistema citocromo P450 y por lo mismo no compite con el metabolismo de otros fármacos, por seguridad se recomienda vigilar las siguientes potenciales interacciones: Diazepam: se prolonga su vida media en algunos pacientes. Digitoxina y warfarina: Debido al posible desplazamiento de los lugares de combinación proteica, podría aumentar sus concentraciones plasmáticas libres. Litio: Un control cuidadoso de las concentraciones de litio es recomendable. Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), incluyendo procarbazina y selegilina: El uso concurrente de IMAOs con sertralina puede resultar en confusión, agitación, inquietud y síntomas gastrointestinales, o posiblemente episodios hiperpiréticos, severas convulsiones y crisis hipertensivas. Por lo menos 14 días deben transcurrir entre la discontinuación de una medicación e iniciación de la otra. Tolbutamida: El uso concomitante podría resultar en disminución de la excreción de tolbutamida. La glucosa en sangre debe ser controlada, y la dosis de tolbutamida debe ser reducida si se produce hipoglucemia.

REACCIONES ADVERSAS: Los efectos adversos más comúnmente observados con el uso de sertralina clorhidrato son: molestias gastrointestinales, incluyendo náuseas, diarrea/materia fecal blanda y dispepsia; temblor; vértigo, insomnio, somnolencia, aumento de la sudoración; sequedad de la boca y eyaculación retardada.

SOBREDOSIS: CONEXINE tiene un amplio margen de seguridad en sobredosis. No se recomienda terapéutica específica y no hay antídotos específicos para la sertralina. www.edifarm.com.ec

Nuevo COXIB® 60, 90 Y 120 MG

P R O D U C T O S

PRECAUCIONES: Activación de manía, hipomanía. Pérdida ponderal: En promedio los pacientes de peso normal sometidos a ensayos controlados presentaron una pérdida ponderal de 1/2 kg a 1 kg. Convulsiones: Debe ser empleada con cuidado en pacientes epilépticos. Suicidio: La posibilidad de intentos suicidas es inherente a la depresión y puede persistir hasta que ocurran remisiones significativas. La estrecha supervisión de los pacientes de alto riesgo debe acompañar a la terapia inicial de cualquier antidepresivo. Interferencia con el desempeño cognitivo y performance motora: En estudios controlados la sertralina no produjo sedación ni interfirió con el desempeño psicomotor.

MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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Etoricoxib Comprimidos recubiertos

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: COXIB® (etoricoxib) es un miembro de una clase de medicamentos antiartríticos/analgésicos llamados coxibs. COXIB® es un inhibidor sumamente selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Los comprimidos recubiertos de COXIB® contienen etoricoxib, cuyo nombre químico es 5-cloro-6'-metil-3-[4-(metilsulfonil)fenil]-2,3'-bipiridina. Ingredientes activos: Cada comprimido recubierto de COXIB® contiene 60, 90 ó 120 mg de etoricoxib. Ingredientes inactivos: Excipientes: c.s.p., 1 comprimido recubierto.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: COXIB® es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que tiene actividades antiinflamatoria, analgésica y antipirética en los modelos en animales. COXIB® es un potente inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) dentro del rango de las dosis clínicas y a dosis mayores que ésas, activo por vía oral. Se han identificado dos isoformas de la ciclooxigenasa: La ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La COX-1 interviene en funciones normales mediadas por prostaglandinas, como la citoprotección gástrica y la agregación plaquetaria. La inhibición de la COX1 por antiin-flamatorios no esteroideos no selectivos se ha asociado con daño gástrico e inhibición plaquetaria. Se ha mostrado que la COX-2 causa principalmente síntesis de prostanoides mediadores del dolor, la inflamación y la fiebre. La inhibición selectiva de la COX-2 por etoricoxib disminuye esos signos y síntomas clínicos, con menor toxicidad gastrointestinal y sin efectos sobre la función plaquetaria.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Mecanismo de acción: COXIB® es un medicamento antiinflamatorio no esteroide que tiene actividades antiinflamatoria, analgésica y antipirética en los modelos en animales. COXIB® es un potente inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) dentro del rango de las dosis clínicas y a dosis mayores que ésas, activo por V.O. Se han identificado dos isoformas de la ciclooxigenasa: la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La COX-1 interviene en funciones normales 47

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POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Dosis usual en adultos: administración oral: inicialmente 50 mg por día en una sola toma por la mañana o por la tarde. La dosis puede ser incrementada después de varias semanas de tratamiento con la dosis inicial. El incremento de la posología puede hacerse con intervalos de 1 semana. La dosis límite en adultos es de 200 mg por día. El medicamento debe administrarse durante periodos suficientes, en función de la etiología y gravedad de la depresión (al menos 9 meses más luego de haberse conseguido la remisión del cuadro depresivo). La suspensión prematura provocará recidivas. En algunos casos podrá seguirse un tratamiento de duración indefinida.

PRESENTACIÓN: CONEXINE 50 mg: Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos. CONEXINE 100 mg: Envases conteniendo 30 comprimidos.

D I C C I O N A R I O

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la sertralina. Embarazo o lactancia. Insuficiencia hepática severa. Insuficiencia renal severa. Pérdida de peso importante. Epilepsia no controlada.

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mediadas por prostaglandinas, como la citoprotección gástrica y la agregación plaquetaria. La inhibición de la COX1 por antiinflamatorios no esteroides no selectivos se ha asociado con daño gástrico e inhibición plaquetaria. Se ha mostrado que la COX-2 causa principalmente la síntesis de prostanoides mediadores del dolor, la inflamación y la fiebre. La inhibición selectiva de la COX-2 por el etoricoxib disminuye esos signos y síntomas, con menor toxicidad gastrointestinal y sin efectos sobre la función plaquetaria. En los estudios de farmacología clínica, a dosis de hasta 150 mg diarios COXIB® inhibió la COX-2 en grado dependiente de la dosis, sin inhibir la COX-1. También se evaluó su influencia sobre la actividad gastroprotectora de la COX-1, en un estudio clínico en el que se midió la síntesis de prostaglandinas en biopsias gástricas de personas que recibieron 120 mg diarios de COXIB®, 500 mg de naproxeno dos veces al día, o un placebo. COXIB® no inhibió la síntesis gástrica de prostaglandinas en comparación con el placebo. En contraste, el naproxeno la inhibió 80% aproximadamente. Estos datos confirman la selectividad de COXIB® por la COX-2. Función plaquetaria: Las dosis múltiples de COXIB® de hasta 150 mg diarios durante nueve días no tuvieron ningún efecto sobre el tiempo de sangrado en comparación con un placebo. El tiempo de sangrado tampoco se alteró en un estudio con dosis únicas de 250 ó 500 mg de COXIB®. En el estado de equilibrio, las dosis de COXIB® de hasta 150 mg no causaron ninguna inhibición de la agregación plaquetaria ex vivo inducida por ácido araquidónico o por colágeno. Estos resultados concuerdan con la selectividad de COXIB® por la COX-2. Farmacocinética: Absorción: El etoricoxib administrado por V.O. se absorbe bien. El promedio de biodisponibilidad por V.O. es de 100% aproximadamente. Después de administrar a adultos en ayunas 120 mg una vez al día hasta alcanzar el estado de equilibrio, se observó la concentración plasmática máxima (promedio geométrico de Cmáx=3.6 µg/ml) al cabo de una hora aproximadamente (Tmáx). El promedio geométrico del área bajo la curva (ABC0-24 horas) fue 37.8 µg•h/ml. La farmacocinética del etoricoxib es lineal en todo el rango de dosis clínicas. Una comida estándar no tuvo ningún efecto de importancia clínica sobre el grado o la rapidez de la absorción de una dosis de 120 mg de etoricoxib. En los ensayos clínicos el etoricoxib se administró sin tener en cuenta la ingestión de alimentos. La farmacocinética del etoricoxib en 12 sujetos sanos fue similar (ABC similar, Cmáx dentro de un margen de 20% aproximadamente) cuando se administró solo, con un antiácido de hidróxidos de magnesio y aluminio, o con un antiácido de carbonato de calcio (capacidad neutralizante de 50 mEq de ácido aproximadamente). Distribución: En humanos, aproximadamente 92% del etoricoxib se une a las proteínas plasmáticas dentro del rango de concentraciones de 0.05 a 5 µg/ml, y su volumen de distribución en el estado de equilibrio es de 120 litros aproximadamente. El etoricoxib pasa a través de la placenta en las ratas y las conejas y a través de la barrera hematoencefálica en las ratas. Metabolismo: El etoricoxib es metabolizado extensamente. Se recupera de la orina como medicamento sin modificar menos de 1% de la dosis administrada. La vía metabólica principal para formar el derivado 6'-hidroximetil es catalizada por las enzimas del citocromo P-450. En el hombre se han identificado cinco metabolitos del etoricoxib. El metabolito principal es el derivado 6'-carboxílico formado por la oxidación adicional del derivado 6'-hidroximetílico. Estos metabolitos principales no muestran ningu48

na actividad cuantificable o son sólo débilmente activos como inhibidores de la COX-2. Ninguno de ellos inhibe la COX-1. Eliminación: Tras la administración de una dosis I.V. de 25 mg de etoricoxib marcado con un radioisótopo a sujetos sanos, se recuperó 70% de la radiactividad en la orina y 20% en las heces, principalmente como metabolitos. Menos de 2% se recuperó en forma de metabolitos. El etoricoxib se elimina casi exclusivamente por transformación metabólica y excreción renal. Las concentraciones en estado de equilibrio se alcanzan en los siete días siguientes a la administración de 120 mg una vez al día, con un índice de acumulación de 2 aproximadamente, que corresponde a una semivida de acumulación de alrededor de 22 horas. Se calcula que la depuración plasmática es de 50 ml/min aproximadamente. Características en los pacientes (grupos especiales): Sexo: La farmacocinética del etoricoxib es similar en los hombres y en las mujeres. (Véase Dosis y vía de administración). Edad avanzada: La farmacocinética del etoricoxib es similar en las personas de edad avanzada (65 años o más) y en las jóvenes. No es necesario hacer ningún ajuste de la dosificación en los pacientes de edad avanzada. (Véase Dosis y vía de administración). Raza: La raza no tiene ningún efecto de importancia clínica sobre la farmacocinética del etoricoxib. Insuficiencia hepática: En los pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación de Child-Pugh de 5 a 6) que recibieron 60 mg de etoricoxib una vez al día el promedio del ABC fue aproximadamente 16% mayor que en los sujetos sanos que recibieron esa misma dosificación. En los pacientes con insuficiencia hepática moderada (puntuación de Child-Pugh de 7 a 9) que recibieron 60 mg de etoricoxib cada dos días, el promedio de ABC fue similar al de los sujetos sanos que recibieron 60 mg diarios; etoricoxib 30 mg no ha sido estudiado en esta población. No hay datos clínicos ni farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepática intensa (puntuación de Child-Pugh mayor de 9). (Véase Dosis y vía de administración, Insuficiencia hepática). Insuficiencia renal: La farmacocinética de una dosis única de 120 mg de etoricoxib no fue significativamente diferente en los pacientes con insuficiencia renal moderada a intensa o con enfermedad renal terminal tratados con hemodiálisis y en los sujetos sanos. La hemodiálisis contribuyó en grado mínimo a la eliminación, con una depuración de 50 ml/min aproximadamente. Niños: No se ha estudiado la farmacocinética del etoricoxib en niños (menores de 12 años). En un estudio farmacocinético en 16 adolescentes de 12 a 17 años, la farmacocinética del etoricoxib en los que pesaban 40 a 60 kg y recibieron 60 mg una vez al día, y en los que pesaban más de 60 kg y recibieron 90 mg una vez al día, fue similar a la farmacocinética en adultos que recibieron 90 mg de etoricoxib una vez al día. No se han determinado la seguridad y la eficacia del etoricoxib en niños.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: COXIB® está indicado en: • Tratamiento agudo y crónico de los signos y síntomas de la osteoartritis y de la artritis reumatoide. • Tratamiento de la espondilitis anquilosante. • Tratamiento de la artritis gotosa aguda. • Alivio del dolor agudo y crónico. • Tratamiento de la dismenorrea primaria. La decisión de prescribir un inhibidor selectivo de COX-2 debe basarse en una evaluación individual de todos los riesgos del paciente (véase Precauciones generales). www.edifarm.com.ec

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PRECAUCIONES GENERALES: Los estudios clínicos sugieren que la clase de los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden asociarse, respecto a placebo y a algunos AINEs (naproxeno), con incremento en el riesgo de eventos trombóticos (específicamente infarto del miocardio y accidente vascular cerebral). Como el riesgo cardiovascular de los inhibidores selectivos de la COX-2 puede aumentar con la dosis y duración del tratamiento, se debe usar la menor dosis diaria efectiva y por el menor tiempo posible. Se debe revaluar periódicamente la sintomatología y respuesta al tratamiento de acuerdo a las necesidades del paciente. Los pacientes con factores de riesgo significantes para eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) sólo deben ser tratados con etoricoxib después de una consideración cuidadosa. Los inhibidores selectivos de COX-2 no son sustitutos del ácido acetilsalicílico para la profilaxis cardiovascular porque carecen de su efecto sobre las plaquetas. Debido a que etoricoxib, un miembro de esa clase, no inhibe la agregación plaquetaria, no se debe suspender el tratamiento antiplaquetario. El riesgo de reacciones adversas gastrointestinales (úlceras u otras complicaciones gastrointestinales) para etoricoxib, otros inhibidores selectivos de la COX-2 o AINEs, es mayor cuando se toman concomitantemente con ácido acetilsalicílico (incluso a dosis bajas). No se ha evaluado adecuadamente en estudios a largo plazo la diferencia relativa en seguridad gastrointestinal entre los inhibidores selectivos de la COX-2 más ácido acetilsalicílico vs. ácido acetilsalicílico. No se recomienda tratar con COXIB® a pacientes con enfermedad renal avanzada. La experiencia clínica en pacientes con depuración estimada de la creatinina menor de 30 ml/min es muy limitada. Si se tiene que iniciar el tratamiento con COXIB® en esos pacientes, es recomendable vigilar estrechamente su función renal. La administración a largo plazo de AINEs ha resultado en necrosis papilar renal y en otros daños de tipo renal. Las prostaglandinas renales pueden tener un papel compensador en el mantenimiento de la perfusión renal. Por lo tanto, si la perfusión renal está comprometida, la administración de COXIB® puede disminuir la formación de prostaglandinas y secundariamente el flujo sanguíneo renal, y deteriorar así la función renal. Los pacientes en mayor riesgo de sufrir ese trastorno son los que tienen disminuida significativamente la función renal, insuficiencia cardiaca descompensada, o cirrosis hepática. En esos pacientes se debe considerar el monitoreo de la función renal. Se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con COXIB® en pacientes considerablemente deshidratados. Es recomendable rehidratar a esos pacientes antes de empezar a administrarles COXIB®. Como ocurre con otros medicamentos que inhiben la síntesis de prostaglandinas, algunos pacientes tratados con COXIB® han presentado retención de líquidos, edema e hipertensión arterial. Se debe tener en cuenta la posibili-

dad de retención de líquidos, edema o hipertensión cuando se emplee COXIB® en pacientes con edema, hipertensión o insuficiencia cardiaca preexistentes. Todos los fármacos no esteroideos (AINEs), incluyendo etoricoxib, pueden asociarse con el comienzo o la reaparición de insuficiencia cardiaca congestiva (véase Reacciones secundarias y adversas). Etoricoxib se puede asociar con hipertensión más frecuente y severa que otros AINEs o inhibidores selectivos de la COX-2, particularmente con las dosis altas. Por ello, se debe poner especial atención al monitoreo de la presión arterial durante el tratamiento con etoricoxib, si la presión arterial aumenta significativamente, se pueden considerar otras alternativas de tratamiento. Los médicos deben tener en cuenta que algunos pacientes pueden presentar úlceras gastrointestinales superiores o sus complicaciones independientemente del tratamiento que están recibiendo. Aunque el riesgo de toxicidad gastrointestinal no se elimina con COXIB®, los resultados del programa MEDAL demuestran que en los pacientes tratados con COXIB® el riesgo de toxicidad gastrointestinal con COXIB® 60 ó 90 mg una vez al día es significativamente menor que con diclofenaco 150 mg al día. En los estudios clínicos con ibuprofeno y naproxeno, el riesgo de úlceras gastrointestinales superiores detectadas por endoscopia fue menor en los pacientes tratados con 120 mg de COXIB® una vez al día que en los tratados con antiinflamatorios no esteroides no selectivos. Aunque la incidencia de úlceras detectadas por endoscopia fue baja en los pacientes tratados con 120 mg de COXIB®, fue mayor que en los que recibieron un placebo. Han ocurrido úlceras gastrointestinales superiores o sus complicaciones en pacientes tratados con COXIB®. Estos eventos pueden ocurrir en cualquier momento durante su uso y sin síntomas previos. Independientemente del tratamiento, se sabe que el riesgo de perforación, úlceras o sangrado gastrointestinales es mayor en los pacientes con antecedentes de esos trastornos y en los mayores de 65 años. En los ensayos clínicos se han reportado aumentos de la alanina-aminotransferasa (ALAT) y/o de la aspartato-aminotransferasa (ASAT) (aproximadamente a tres o más veces el límite superior de los valores normales) en aproximadamente 1% de los pacientes tratados hasta por un año con 30, 60 y con 90 mg diarios de COXIB®. En las porciones de comparación con tratamientos activos de los ensayos clínicos, la incidencia de esos aumentos de la ALAT y la ASAT fue similar en los pacientes tratados con 60 y con 90 mg diarios de COXIB® y en los tratados con naproxeno 1,000 mg diarios, pero notablemente menor que en los tratados con diclofenaco 150 mg diarios. Dichos aumentos cesaron en los pacientes tratados con COXIB®; en aproximadamente la mitad de los casos cesaron mientras los pacientes seguían tomando COXIB®. En estudios clínicos controlados de COXIB® 30 mg diarios contra ibuprofeno 2,400 mg diarios o celecoxib 200 mg diarios, la incidencia de aumentos de la ALAT y la ASAT fue similar. En un paciente con síntomas y/o signos que sugieran disfunción hepática o que haya tenido una prueba de funcionamiento hepático anormal se debe investigar si persiste esa anormalidad. Si la anormalidad persiste (al triple o más del límite superior de los valores normales), se debe suspender la administración de COXIB®. COXIB® se debe usar con precaución en los pacientes que han sufrido anteriormente ataques asmáticos agudos, urticaria o rinitis precipitados por salicilatos o inhibidores no específicos de la ciclooxigenasa. Como se desconoce la fisiopatología de esas reacciones, los médicos deben comparar los beneficios potenciales de prescribir COXIB® con sus posibles riesgos. Cuando se use etoricoxib en pacientes de edad avanzada y en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, debe ejercerse supervisión médica

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CONTRAINDICACIONES: COXIB® está contraindicado en pacientes con: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de este producto. Insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación II-IV de la NYHA). Enfermedad cardiaca isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad vascular cerebral (incluyendo pacientes que han sido recientemente sometidos a procedimientos de revascularización coronaria o angioplastia).

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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apropiada. Si esos pacientes sufren deterioro durante el tratamiento, deben tomarse medidas adecuadas, incluyendo suspender el tratamiento con etoricoxib. Después de su comercialización, relacionadas con el uso de AINEs y algunos inhibidores selectivos de COX-2, se han reportado muy raramente reacciones serias en la piel, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (véase Reacciones secundarias y adversas). Estos eventos serios pueden ocurrir sin previo aviso. Los pacientes parecen presentar un riesgo elevado de estas reacciones tempranamente en el transcurso de la terapia: el comienzo de la reacción ocurre en la mayoría de los casos en el primer mes del tratamiento. Reacciones serias de hipersensibilidad (como anafilaxis y angioedema) han sido reportados en pacientes tratados con etoricoxib (véase Reacciones secundarias y adversas). Algunos inhibidores selectivos de COX-2 han sido asociados con un riesgo elevado de reacciones cutáneas en pacientes con antecedentes de alergia a cualquier medicamento. Debe suspenderse el uso de etoricoxib a la primera aparición de erupción cutánea, lesiones mucosas, o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Al usar COXIB® en pacientes a los que se les esté tratando una infección, el médico debe tener en cuenta que COXIA® puede ocultar la fiebre causada por la infección. Empleo en niños: No se han determinado la seguridad y la eficacia del etoricoxib en niños. Pacientes de edad avanzada: La farmacocinética del etoricoxib es similar en las personas de edad avanzada (de 65 años o más) y en las jóvenes. En los estudios clínicos se ha observado una mayor incidencia de reacciones adversas en pacientes de edad avanzada en comparación con pacientes jóvenes; la diferencia relativa entre etoricoxib y los grupos control fue similar para pacientes jóvenes o mayores. No se puede descartar mayor sensibilidad en algunas personas de edad avanzada.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En los ensayos clínicos se evaluó la seguridad de COXIB® en 7,152 sujetos, que incluyeron 4,488 pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide o dolor lumbosacro crónico (aproximadamente 600 pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide fueron tratados durante un año o más). En los estudios clínicos en pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide o dolor lumbosacro crónico tratados hasta por 12 meses, se reportaron en 1% o más de los que recibieron COXIB®, y con una incidencia mayor que con un placebo, las siguientes reacciones adversas relacionadas con el medicamento: astenia/fatiga, mareo, edema en los miembros inferiores, hipertensión, dispepsia, pirosis, náuseas, cefalea, aumento de la ALAT, aumento de la ASAT. El perfil de reacciones adversas fue similar en los pacientes con osteoartritis o con artritis reumatoide tratados con COXIB® durante un año o más. Como parte del estudio MEDAL, un ensayo con punto final enfocado a resultados cardiovasculares, se comparó la seguridad de COXIB® 60 ó 90 mg diarios con la de diclofenaco 150 mg diarios en 23,504 pacientes con osteoartritis o con artritis reumatoide (la duración promedio de tratamiento fue de 20 meses). En este gran estudio, sólo se registraron eventos adversos serios y abandonos por cualquier efecto adverso. La tasa de eventos adversos trombóticos cardiovasculares serios confirmados fue similar entre COXIB® y diclofenaco. La incidencia de abandonos por eventos adversos relacionados con hipertensión fue menor al 3% en cada grupo de tratamiento; sin embargo, COXIB® 60 y 90 mg demostraron una tasa de abandonos significativamente mayor para estos eventos que diclofenaco. La 50

incidencia de eventos adversos de insuficiencia cardiaca congestiva (abandonos y eventos serios) y la incidencia de abandonos debido a edema ocurrieron en una tasa similar entre COXIB®* 60 mg y diclofenacos; sin embargo, la incidencia de estos eventos fue mayor para COXIB®* 90 mg comparado con diclofenaco. La incidencia de abandonos debido a fibrilación atrial fue mayor con etoricoxib comparado con diclofenaco. Los estudios EDGE y EDGE II compararon la tolerabilidad gastrointestinal de etoricoxib 90 mg diarios (1.5 a 3 veces la dosis recomendada para osteoartritis) y de diclofenaco 150 mg diarios en 7,111 pacientes con osteoartritis (el estudio EDGE tuvo una duración promedio de tratamiento de 9 meses) y en 4,086 pacientes con artritis reumatoide (el estudio EDGE II tuvo una duración promedio de tratamiento de 19 meses). En cada uno de esos estudios, el perfil de reacciones adversas con COXIB® fue generalmente similar al reportado en los estudios de fase IIb/III controlados con placebo; sin embargo, reacciones adversas relacionadas con hipertensión y edema ocurrieron en una incidencia mayor con etoricoxib 90 mg que con diclofenaco 150 mg diarios. La incidencia de reacciones adversas serias trombóticas cardiovasculares confirmadas ocurrieron en forma similar en los dos grupos de tratamiento. En un análisis combinado de estudios clínicos de fase IIb a fase V de 4 o más semanas de duración (excluyendo los estudios del programa MEDAL) no hubo diferencia perceptible en la incidencia de eventos adversos serios trombóticos cardiovasculares entre los pacientes que recibieron etoricoxib ³ 30 mg o AINEs diferentes a naproxeno. La incidencia de esos eventos fue mayor en los pacientes que recibieron etoricoxib comparado con quienes recibieron naproxeno 500 mg dos veces al día. En un estudio clínico en espondilitis anquilosante, los pacientes fueron tratados con COXIB® 120 mg diarios hasta por un año (n = 126). El perfil de eventos adversos en ese estudio fue generalmente similar al reportado en los estudios crónicos en osteoartritis, artritis reumatoide y dolor lumbosacro. En un estudio clínico sobre artritis gotosa aguda se trató a los pacientes con 120 mg de COXIB® una vez al día durante ocho días, y el perfil de reacciones adversas fue generalmente similar al reportado en los estudios combinados sobre osteoartritis, artritis reumatoide y dolor lumbosacro crónico. En los estudios clínicos sobre analgesia aguda se trató a los pacientes con 120 mg de COXIB® una vez al día durante uno o siete días, y el perfil de reacciones adversas fue generalmente similar al reportado en los estudios combinados sobre osteoartritis, artritis reumatoide y dolor lumbosacro crónico. Experiencia después de la comercialización: Después de la salida del producto al mercado se han reportado las siguientes reacciones adversas: Trastornos sanguíneos y linfáticos: Trombocitopenia. Trastornos del sistema inmune: Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo shock. Trastornos del metabolismo y nutrición: Hipercaliemia. Trastornos psiquiátricos: Ansiedad, insomnio, confusión, alucinaciones, depresión, hiperactividad. Trastornos del sistema nervioso: Disgeusia, somnolencia. Trastornos de los ojos: Visión borrosa. Trastornos del sistema cardiaco: Insuficiencia cardiaca congestiva, palpitaciones, angina, arritmia. Trastornos vasculares: Crisis hipertensivas. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Broncospasmo. Trastornos gastrointestinales: Dolor abdominal, úlcera www.edifarm.com.ec

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Warfarina: En pacientes estabilizados bajo tratamiento crónico con warfarina, la administración de 120 mg diarios de COXIB® se asoció con un aumento de 13% aproximadamente de la Proporción Normalizada Internacional del tiempo de protrombina. Cuando se inicia o se cambia el tratamiento con COXIB® en pacientes que están recibiendo warfarina o un medicamento similar, se debe efectuar el monitoreo estándar de los valores de la Proporción Normalizada Internacional del tiempo de protrombina, particularmente durante los primeros días. Rifampicina: La coadministración de COXIB® con rifampicina, que es un potente inductor del metabolismo hepático, disminuyó 65% el área bajo la curva (ABC) de las concentraciones plasmáticas de etoricoxib. Se debe tener en cuenta esta interacción cuando se coadministre COXIB® con rifampicina. Metotrexato: En dos estudios se investigaron los efectos de la administración de 60, 90 ó 120 mg de COXIB® una vez al día durante siete días en pacientes con artritis reumatoide que estaban recibiendo dosis de 7.5 a 20 mg de metotrexato una vez por semana. A las dosis de 60 y 90 www.edifarm.com.ec

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RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: Como ocurre con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, no se debe emplear COXIB® en el último periodo del embarazo, porque puede causar el cierre prematuro del conducto arterioso. Los estudios sobre la reproducción realizados en ratas, no han revelado ningún signo de anormalidades del desarrollo fetal a dosis de hasta 15 mg/kg/día (unas 1.5 veces mayores que la dosis diaria en humanos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento). Con dosis aproximadamente dos veces a la recomendada en los adultos humanos (90 mg), con base en la exposición sistémica al medicamento, se observó una baja incidencia de malformaciones cardiovasculares e incrementos en pérdidas de embriones implantados en conejos tratados con etoricoxib. No se observaron efectos en el desarrollo con la exposición sistémica de dosis aproximadamente iguales o menores a la dosis humana diaria de 90 mg. Sin embargo, los estudios de la reproducción en animales no siempre son predictivos de la respuesta en humanos, y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. COXIB® sólo se debe usar durante los dos primeros trimestres del embarazo si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Madres lactantes: Las ratas lactantes excretan el etoricoxib con la leche. No se sabe si también es excretado con la leche humana. Debido a que muchos medicamentos son excretados con la leche humana y a los efectos adversos que los medicamentos que inhiben la síntesis de prostaglandinas pueden tener en los lactantes, se debe decidir si se suspende la lactancia o la administración de este medicamento, teniendo en cuenta la importancia de éste para la madre.

mg, COXIB® no tuvo ningún efecto sobre las concentraciones plasmáticas (medidas por el ABC) ni sobre la depuración renal del metotrexato. En uno de esos estudios, las dosis de 120 mg de COXIB® tampoco tuvieron ningún efecto sobre las concentraciones plasmáticas (medidas por el ABC) ni sobre la depuración renal del metotrexato. En el otro estudio, las dosis de 120 mg de COXIB® aumentaron 28% el ABC y disminuyeron 13% la depuración renal del metotrexato. Se debe considerar el monitoreo de la toxicidad relacionada con el metotrexato cuando se empleen al mismo tiempo COXIB® a dosis mayores de 90 mg y metotrexato. Diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA y antagonistas de angiotensina II [AAII]): Los reportes sugieren que los AINEs, incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2, pueden disminuir el efecto antihipertensivo de diuréticos, IECA y de los AAII. Se debe tener en cuenta esa interacción en los pacientes que tomen COXIB® al mismo tiempo que esos productos. En algunos pacientes que tienen la función renal comprometida (por ejemplo, pacientes en edad avanzada o pacientes deshidratados, incluyendo aquellos bajo tratamiento con diuréticos) que están siendo tratados con AINEs, incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2, la coadministración de IECAs o AAII puede resultar en deterioro ulterior de la función renal, incluyendo posible falla renal aguda. Estos efectos usualmente son reversibles. Por lo tanto, la combinación debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Litio: Los reportes sugieren que los antiinflamatorios no esteroides no selectivos y los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio. Se debe tener en cuenta esa interacción en los pacientes que tomen COXIB® y litio. Ácido acetilsalicílico: COXIB® se puede emplear al mismo tiempo que las dosis bajas de ácido acetilsalicílico empleadas como profilaxis cardiovascular. En el estado de equilibrio, etoricoxib 120 mg una vez al día no tuvo ningún efecto sobre la actividad antiplaquetaria de las dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg una vez al día). Sin embargo, la administración concomitante de dosis bajas de ácido acetilsalicílico y COXIB® aumenta la incidencia de úlceras gastrointestinales u otras complicaciones en comparación con el uso de COXIB® solo. (Véase Precauciones generales). Anticonceptivos orales: COXIB® 60 mg administrado concomitantemente con un anticonceptivo oral que contenía 35 mg de etinilestradiol y 0.5 a 1 mg de noretindrona durante 21 días aumentó 37% el ABC0-24 horas del etinilestradiol en el estado de equilibrio. La administración por 12 horas al mismo tiempo o por separado de COXIB® 120 mg con el mismo anticonceptivo oral aumentó de 50-60% el ABC0-24 horas del etinilestradiol en el estado de equilibrio. Se debe tener en cuenta ese aumento de la concentración de etinilestradiol al escoger un anticonceptivo oral apropiado para emplearlo al mismo tiempo que etoricoxib. Los incrementos en la exposición de etinilestradiol puede incrementar la incidencia de eventos adversos asociados con los anticonceptivos orales (por ejemplo, eventos tromboembólicos venosos en mujeres en riesgo). Terapia de reemplazo hormonal: La administración por 28 días de COXIB® 120 mg con una terapia de reemplazo hormonal que consistía en conjugado de estrógenos (0.625 mg de Premarin®), aumentó el promedio del ABC0-24 horas de los estrógenos no conjugados en 41%, de la equilenina en 76% y del 17-ß-estradiol en 22% en el estado de equilibrio. No ha sido estudiado el efecto de las dosis crónicas recomendadas de COXIB® (30, 60 y 90 mg). Los efectos de COXIB® 120 mg en la exposición (ABC0-24

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bucal, úlcera péptica incluyendo perforación y sangrado (principalmente en pacientes de edad avanzada), vómito, diarrea. Trastornos hepatobiliares: Hepatitis, ictericia. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: Angioedema, prurito, eritema, erupción, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, urticaria. Trastornos del sistema renal/urinario: Insuficiencia renal, incluyendo falla renal (véase Precauciones generales).

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horas) de esos componentes estrogénicos de Premarin® fueron menores que la mitad de los observados cuando se administró Premarin® solo y cuando la dosis se aumentó de 0.625 mg a 1.25 mg. Se desconoce el significado clínico de esos aumentos y no se estudiaron dosis mayores de Premarin® en combinación con COXIB®. Se debe tener en cuenta ese aumento en la concentración de estrógenos al escoger una terapia hormonal posmenopáusica para emplearla al mismo tiempo que COXIB®. Otros: En los estudios de interacción farmacológica, COXIB® no tuvo efectos clínicamente importantes sobre la farmacocinética de la prednisona, la prednisolona o la digoxina. Los antiácidos y el ketoconazol (potente inhibidor de la enzima CYP3A4) no tuvieron efectos clínicamente importantes sobre la farmacocinética de COXIB®. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En los ensayos clínicos se han reportado aumentos de la ALAT y/o de la ASAT (aproximadamente a tres o más veces el límite superior de los valores normales) en aproximadamente 1% de los pacientes tratados hasta por un año con 30, 60 y con 90 mg diarios de COXIB®. En las porciones de comparación con tratamientos activos de los ensayos clínicos, la incidencia de esos aumentos de la ALAT y la ASAT fue similar en los pacientes tratados con 60 y 90 mg diarios de COXIB® y en los tratados con naproxeno 1,000 mg, pero notablemente menor que en los tratados con diclofenaco 150 mg. Dichos aumentos cesaron en los pacientes tratados con COXIB®; en aproximadamente la mitad de los casos cesaron mientras los pacientes seguían tomando COXIB®.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Carcinogénesis: El etoricoxib no fue carcinogénico en ratones. Las ratas presentaron adenomas hepatocelulares y tiroideos foliculares cuando se les administraron durante dos años aproximadamente dosis diarias más de seis veces mayores que la dosis diaria para humanos (90 mg) basándose en la exposición sistémica al medicamento. Los tumores de esos tipos son una consecuencia específica en esa especie de la inducción del citocromo P-450. Esos efectos concuerdan con los de otros compuestos que causan dicha inducción. No se ha observado que el etoricoxib cause inducción del citocromo P-450 hepático en humanos. Mutagénesis: Como se describe a continuación, el etoricoxib no fue genotóxico ni mutagénico. Resultó negativo en los ensayos in vitro de mutagénesis microbiana y con células humanas TK6 con y sin activación metabólica. No hubo ningún signo de genotoxicidad en los ensayos in vitro de elución alcalina en hepatocitos de rata y de aberración cromosómica en células de ovario de hámster chino, con o sin activación metabólica. En los ensayos in vivo de elución alcalina en hepatocitos de rata, el etoricoxib no indujo rompimientos del filamento de ADN a dosis orales de hasta 300 mg/kg (1.770 mg/m2, más de 20 veces que la dosis diaria para los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento). Tampoco indujo aberraciones cromosómicas en las células de médula ósea de ratones machos o hembras tras la administración de dosis orales de hasta 1.000 mg/kg (3.000 mg/m2, aproximadamente diez veces más que la dosis diaria para los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento). Reproducción: En las ratas hembras, el etoricoxib no tuvo efectos adversos de toxicidad materna ni sobre la fertilidad o la supervivencia embrionaria y fetal con la dosificación 52

de 10 mg/kg/día (aproximadamente equivalente a la dosis diaria para los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento). A la dosificación de 30 mg/kg/día (aproximadamente el triple de la dosis diaria para los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento) hubo disminuciones del número de implantes ovulares relacionadas con el tratamiento. Hubo una elevada transferencia transplacentaria del etoricoxib en las conejas tratadas con 45 mg/kg/día (aproximadamente el triple de la dosis diaria recomendada en los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento), según demostraron las concentraciones plasmáticas fetales de etoricoxib de aproximadamente 60 a 70% del promedio de las concentraciones en el plasma materno. En las ratas embarazadas tratadas con 15 mg/kg/día (aproximadamente 1.5 veces más que la dosis diaria recomendada en los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento), hubo una transferencia transplacentaria de etoricoxib de 70 a 80%, aproximadamente. Se observaron concentraciones significativas de etoricoxib en la leche de las ratas lactantes. El promedio de las concentraciones del medicamento en la leche fue aproximadamente el doble del promedio de las concentraciones en el plasma materno en las ratas que recibieron hasta 15 mg/kg/día (aproximadamente 1.5 veces más que la dosis diaria recomendada en los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento). En las ratas machos que recibieron dosificaciones de hasta 100 mg/kg/día (más de seis veces que la dosis diaria recomendada en los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento), no hubo efectos relacionados con el tratamiento en la conducta reproductora, los índices de fertilidad, la supervivencia embrionaria o fetal, el número y la movilidad de los espermatozoides, ni los pesos y las características histológicas de los testículos y los epidídimos. Desarrollo fetal: No se observó ningún efecto teratógeno en las crías de conejas y ratas que recibieron dosificaciones de etoricoxib de hasta 10 y 15 mg/kg/día respectivamente (aproximadamente igual a y 1.5 veces más, respectivamente, que la dosis diaria para los pacientes adultos [90 mg], basándose en la exposición sistémica al medicamento). Con dosis aproximadamente dos veces a la recomendada en los adultos humanos (90 mg), con base en la exposición sistémica al medicamento, se observó una baja incidencia de malformaciones cardiovasculares e incrementos en pérdidas de embriones implantados en conejos tratados con etoricoxib. No se observaron efectos en el desarrollo con la exposición sistémica de dosis aproximadamente iguales o menores a la dosis humana diaria de 90 mg. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Su venta requiere receta médica. Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: COXIB® se administra por V.O. COXIB® se puede tomar con y sin alimentos. Artritis: Osteoartritis: La dosificación recomendada es 30 ó 60 mg una vez al día. Artritis reumatoide: La dosificación recomendada es 90 mg una vez al día. Espondilitis anquilosante: La dosificación recomendada es de 90 mg una vez al día. Artritis gotosa aguda: La dosificación recomendada es de 120 mg una vez al día. Esta dosificación sólo se debe emplear durante el periodo sintomático agudo, limitado a un máximo de 8 días de tratamiento. www.edifarm.com.ec

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MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: En los estudios clínicos, la administración de COXIB® en dosis únicas de hasta 500 mg y de dosis múltiples de hasta 150 mg diarios durante 21 días no tuvo efectos tóxicos significativos. Ha habido reportes de sobredosis aguda con etoricoxib, aunque en la mayoría de los casos no se reportaron las reacciones adversas. Las reacciones adversas observadas más frecuentemente fueron consistentes con el perfil de seguridad de etoricoxib (es decir, eventos gastrointestinales, eventos renovasculares). En caso de sobredosis, es razonable emplear las medidas de sostén usuales, como extraer del aparato digestivo el medicamento aún no absorbido, el monitoreo clínico del paciente y establecer tratamiento de sostén si es necesario. El etoricoxib no es dializable por hemodiálisis; no se sabe si es dializable por diálisis peritoneal.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvense a temperatura ambiente, a no más de 30°C. Manténgase en su envase original. www.edifarm.com.ec

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CURAFLEX DUO®

Glucosamina sulfato + condroitín sulfato sódico

COMPOSICIÓN: Cada sobre contiene: Glucosamina sulfato Condroitín sulfato sódico

1500 mg 1200 mg

DESCRIPCIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN: La glucosamina es un aminoazúcar, molécula mixta que se comporta como un componente natural de los mucopolisacáridos componentes del tejido conectivo. En particular sirve para la síntesis de los proteoglicanos, macromoléculas formadas por una proteína central a la que se unen mediante enlaces covalentes los glucosaminoglicanos (keratán-sulfato y condroitín-sulfato), polisacáridos formados por polímeros de N-acetilglucosamina. Los proteoglicanos se depositan en la matriz intercelular del tejido cartilaginoso, cumpliendo con la importantísima función de absorber moléculas de agua sobre su superficie para proporcionar, de esta manera, la elasticidad y tolerancia a las cargas de presión que caracteriza a este tejido, extremedamente útil para reducir la fricción y evitar el desgaste de las extremidades óseas articulares. Las moléculas de condroitin-sulfato se comportan como las plumas del ala de un ave, ampliando sustancialmente la superficie de absorción de los proteoglicanos. El componente sulfato de su molécula es fundamental porque por su carga eléctrica impide que las moléculas de condroitín se adhieran unas a otras, haciendo que permanentemente se mantengan desplegadas. En presencia de osteoartrosis (proceso degenerativo en el que el desgaste del cartílago articular produce dolor y periódicamente un proceso inflamatorio de la articulación osteoartritis-), la síntesis de los componentes de los proteoglicanos disminuye (glucosamina, condroitín-sulfato, ácido hialurónico, keratán-sulfato) y, por ende, la elasticidad y resistencia a la carga de presión se compromete, generándose un círculo vicioso. La administración de glucosamina por sí sola, pero más aún, asociada a la de uno de sus principales derivados, el condroitín-sulfato, facilita enormemente la biosíntesis de proteoglicanos, logrando reducir la progresión del daño articular. Adicionalmente, la glucosamina inhibe la liberación de inteleukina 1-beta por parte de los leucocitos infiltrados en el tejido articular lesionado, reduciendo tempranamente el dolor y el componente inflamatorio. Por lo mismo, la glucosamina y el condroitín53

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PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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PRESENTACIONES: COXIB® 60: Cajas con 20 comprimidos recubiertos con 60 mg de etoricoxib. COXIB® 90: Cajas con 20 comprimidos recubiertos con 90 mg de etoricoxib. COXIB® 120: Cajas con 20 comprimidos recubiertos con 120 mg de etoricoxib.

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Analgesia: Alivio del dolor agudo y dismenorrea primaria: La dosificación recomendada es de 120 mg una vez al día. Esta dosificación sólo se debe emplear durante el periodo sintomático agudo, limitado a un máximo de 8 días de tratamiento. Dolor crónico: La dosificación recomendada es de 60 mg una vez al día. Las dosis mayores que la recomendada para cada indicación no han demostrado tener mayor eficacia o no han sido estudiadas. Por lo tanto: La dosis para osteoartritis no debe exceder 60 mg diarios. La dosis para artritis reumatoide no debe exceder 90 mg diarios. La dosis para espondilitis anquilosante no debe exceder 90 mg diarios. La dosis para gota aguda no debe exceder 120 mg diarios. La dosis para dolor agudo y dismenorrea no debe exceder 120 mg diarios. La dosis para dolor crónico no debe exceder 60 mg diarios. Como el riesgo cardiovascular de los inhibidores selectivos de la COX-2 se puede incrementar con la dosis y duración del tratamiento, se debe usar la menor dosis diaria efectiva y por el menor tiempo posible. Se debe revaluar periódicamente la sintomatología y respuesta al tratamiento de acuerdo a las necesidades del paciente (véase Precauciones generales). Edad avanzada, sexo, raza: No es necesario hacer ningún ajuste de la dosificación de COXIB® en los pacientes de edad avanzada ni según el sexo o la raza. Insuficiencia hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación de Child-Pugh de 5 a 6) no deben recibir más de 60 mg una vez al día. En los pacientes con insuficiencia hepática moderada (puntuación de Child-Pugh de 7 a 9) se debe disminuir la dosificación; no se les debe administrar más de una dosis de 60 mg cada dos días. No hay datos clínicos ni farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepática intensa (puntuación de Child-Pugh mayor de 9). (Véase Precauciones generales). Insuficiencia renal: No se recomienda tratar con COXIB® a los pacientes con enfermedad renal avanzada (depuración de la creatinina < 30 ml/min). No es necesario hacer ningún ajuste de la dosificación en los pacientes con grados menores de insuficiencia renal (depuración de la creatinina ³ 30 ml/min). (Véase Precauciones generales).

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sulfato han sido denominados SADOAS (drogas de acción prolongada para el tratamiento de la osteoartritis) con efecto SySADOA (droga de acción sintomática prolongada) en el caso de la glucosamina, y DMOAD (droga modificadora de la evolución de la osteoartritis) en ambos casos.

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: DEFLAZACORT 6 mg tabletas Cada TABLETA contiene: Deflazacort 6 mg. Excipientes c.s. DEFLAZACORT 30 mg tabletas Cada TABLETA contiene: Deflazacort 30 mg. Excipientes c.s.

INDICACIONES: Tratamiento de la osteoartrosis/osteoartritis, primaria y secundaria, independientemente de su localización (rodilla, columna, cadera, hombro, manos, pies). Osteocondrosis. Espondilosis. Condro-malacia de la rótula. Periartritis escápulohumeral. Pre y postoperatorio de cirugía ortopédica.

FORMA FARMACÉUTICA: Deflazacort 6 mg y 30 mg se presentan en forma de tabletas para administración por vía oral.

FARMACOCINÉTICA: Luego de su administración oral, la absorción de ambas moléculas es de aproximadamente un 90%. Son transportadas en su mayor parte ligadas a las proteínas plasmáticas y, aunque penetran a todos los órganos en los cuales se encuentra tejido conectivo, las mayores concentraciones se alcanzan en el cartílago y otros componentes articulares. Se metabolizan parcialmente en el hígado y se eliminan principalmente por vía renal.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a algunos de los componentes. Fenilcetonuria. Embarazo (aunque no existen evidencias de efectos teratogénicos o embriotóxicos de estos fármacos, que por otro lado, son moléculas fisiológicas, componentes naturales de la estructura de la mayoría de los órganos del cuerpo humano).

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: El condroitín-sulfato debe ser administrado con precaución en pacientes que estén siendo tratados con anticoagulantes, o que padezcan afecciones que prolonguen los tiempos de coagulación. INTERACCIONES: La administración oral de glucosamina sulfato puede incrementar la absorción intestinal de las tetraciclinas, en tanto que puede reducir la de la penicilina y el cloranfenicol.

REACCIONES INDESEABLES: Rara vez se han descrito molestias digestivas y excepcionalmente reacciones alérgicas. No altera significativamente la glicemia y puede ser administrado a pacientes diabéticos, salvo que estén descompensados.

POSOLOGÍA: Un sobre diariamente, por un lapso de 6 a 8 semanas, luego de las cuales puede optarse, o por descansar 4 a 8 semanas antes de repetir el ciclo, o por administrarse de modo continuo por períodos prolongados, si a criterio médico la patología del paciente lo requiere y ha tolerado el tratamiento adecuadamente. PRESENTACIÓN: Cajas conteniendo 15 sobres. Cajas conteniendo 30 sobres. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027, Quito, Ecuador

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DEFLAZACORT GENFAR® Tabletas Antiinflamatorio (Deflazacort )

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DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Terapia corticosteroide sistémica: • Enfermedades reumáticas y del colágeno: tratamiento de las agudizaciones y/o terapia de mantenimiento de la artritis reumatoide y de la artritis psoriásica cuando se han mostrado ineficaces los tratamientos conservadores; polimialgia reumática; fiebre reumática aguda; lupus eritematoso sistémico; dermatomiositis grave; periarteritis nudosa; arteritis craneal y granulomatosis de Wegener. • Enfermedades dermatológicas: pénfigo; penfigoide bulloso; dermatitis exfoliativas generalizadas; eritema severo multiforme; eritema nudoso y psoriasis grave. • Enfermedades alérgicas: asma bronquial refractaria a la terapia convencional. • Enfermedades pulmonares: sarcoidosis con afección pulmonar; alveolitis alérgica extrínseca (neumoconiosis por polvo orgánico); neumonía intersticial descamativa (fibrosis pulmonar idiopática). • Patología ocular: coroiditis; corioretinitis; iritis e iridociclitis. • Enfermedades hematológicas: trombocitopenia idiopática; anemias hemolíticas y tratamiento paliativo de leucemias y linfomas. • Patología gastrointestinal y hepática: colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn y hepatitis crónica activa. • Enfermedades renales: síndrome nefrótico. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Posología: Adultos: La dosis inicial en el adulto puede variar entre 6 y 90 mg/ día. Para los trastornos agudos y exacerbaciones agudas de enfermedades crónicas, la dosis puede llegar hasta 120 mg una vez al día. Las dosis de mantenimiento en la mayoría de las condiciones son por lo general hasta 18 mg una vez al día. Niños: En los niños entre 0,25 y 2 mg/kg, dependiendo de la gravedad de la enfermedad a tratar y de la evolución de la misma. La dosis inicial deberá mantenerse o modificarse a fin de obtener una respuesta clínica satisfactoria. La dosis de mantenimiento debe ser siempre la mínima capaz de controlar la sintomatología. Una tableta de 6 mg posee una equivalencia terapéutica aproximada a 5 mg de prednisona. Si bien es importante señalar que el requerimiento corticosteroideo es variable y que, por tanto, la posología debe ser individualizada, teniendo en cuenta la patología y la respuesta terapéutica del paciente. Para evitar el síndrome de abstinencia de glucocorticoides la reducción de la posología debe ser siempre gradual. www.edifarm.com.ec

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: En pacientes en tratamiento con glucocorticoides sometidos a estrés inusual, puede ser necesario aumentar la dosis antes, durante y después de la situación estresante. Los glucocorticoides pueden enmascarar los signos de infección, y pueden aparecer nuevas infecciones durante su uso. Los pacientes con infecciones activas (por ejemplo, virales, bacterianas o micóticas) deben ser estrechamente monitorizados. La varicela es una preocupación particular ya que esto puede ser fatal en pacientes inmunodeprimidos. Los pacientes que están tomando Deflazacort o que hayan tomado en los 3 meses anteriores deben ser advertidos de evitar el contacto con varicela o herpes zóster y en tal caso de exposición, se debe buscar atención médica urgentemente. Inmunoglobulina contra la varicela / zoster (VZIG) es necesaria para este tipo de pacientes a menos de 3 a 10 días de exposición. Si se confirma la enfermedad, es necesaria la atención especializada y tratamiento urgente. Deflazacort, no debería detenerse y puede ser necesario aumentar la dosis. El empleo de Deflazacort en tuberculosis activa debe restringirse a aquellos casos de tuberculosis fulminante o diseminada en donde los corticosteroides deben usarse para el tratamiento de la enfermedad en conjunto con un régimen antituberculoso adecuado. Si se requiere Deflazacort para tratar otras enfermedades en los pacientes con tuberculosis, debe ser utilizado con la terapia antituberculosa apropiada. El tratamiento sistémico con glucocorticoides puede causar coriorretinopatía que puede conducir a trastornos visuales incluyendo pérdida de la visión. El uso prolongado del tratamiento con glucocorticoides sistémicos, incluso a dosis bajas puede causar coriorretinopatía. El uso prolongado de glucocorticoides puede producir cataratas subcapsulares posteriores, o glaucoma. El tratamiento prolongado puede aumentar la posibilidad de infecciones oculares secundarias causadas por hongos o virus. Tendinitis y ruptura del tendón se asocia con el tratamiento con glucocorticoides. El riesgo de estas reacciones puede aumentarse mediante la coadministración de las quinolonas. Crisis de feocromocitoma, potencialmente mortales, han sido informadas después de la administración sistémica de corticoesteroides. Los corticoesteroides solo debiesen ser administrados en pacientes con feocromocitoma sospechado o identificado luego de una adecuada evaluación del riesgo/beneficio. La recuperación de la función del eje hipotálamo-hipofisario depende de la dosis y la duración del tratamiento. La recuperación se produce gradualmente a medida que la dosis de esteroides es reducida y retirada. www.edifarm.com.ec

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: La administración concomitante con antiinflamatorios no esteroideos puede 55

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CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al Deflazacort o a cualquiera de los excipientes de este medicamento, o en pacientes que estén recibiendo vacunas (periodo pre y post-vacunal). • Embarazo y lactancia. • Infecciones micóticas sistémicas. • Úlcera péptica. • Osteoporosis grave. • Psicosis o antecedentes de la misma.

Tras la suspensión del tratamiento, puede persistir durante meses una insuficiencia suprarrenal secundaria relativa, por lo que se debe evitar la suspensión brusca de tratamientos prolongados con el fin de disminuir el riesgo de síndrome de retirada de corticoides. Una rápida reducción de la dosis de corticosteroides después de un tratamiento prolongado puede conducir a insuficiencia suprarrenal aguda, insuficiencia que podría ser fatal. Después de la terapia prolongada, la retirada de glucocorticoides pueden dar lugar a síntomas del síndrome de abstinencia de glucocorticoides que incluyen: fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. Esto puede ocurrir incluso en pacientes sin evidencia de insuficiencia renal. Durante el curso de un tratamiento prolongado y a dosis elevadas debe controlarse una posible alteración del balance electrolítico y adecuar, si es oportuno, el aporte de sodio y potasio. Cuando se produzca cualquier situación de estrés que se manifieste durante este periodo, debe instaurarse un adecuado tratamiento hormonal. En tales situaciones la secreción mineralcorticoide puede comprometerse y pude ser oportuno suministrar, concomitantemente, sales y/o mineralcorticoides. Las siguientes condiciones clínicas requieren precauciones especiales: • Enfermedad cardiaca o insuficiencia cardiaca congestiva (a causa de la retención de agua); hipertensión arterial; trastornos tromboembólicos; Los glucocorticoides pueden causar retención de sal y agua, y aumento de la excreción de potasio. La restricción de sal en la dieta y los suplementos de potasio pueden ser necesarios. • Gastritis o esofagitis, diverticulitis; colitis ulcerosa, anastomosis intestinal, activa o úlcera péptica latente, Diabetes mellitus; osteoporosis, miastenia gravis; insuficiencia renal, inestabilidad emocional o tendencia psicótica: reacciones adversas psiquiátricas graves pueden ocurrir con esteroides sistémicos. La mayoría de las reacciones se recuperan después de cualquiera de reducción de la dosis o la retirada, aunque puede ser necesario un tratamiento específico, • Epilepsia, • Hipotiroidismo y cirrosis, que puede aumentar el efecto de glucocorticoides, • Herpes simple ocular debido a la posible perforación de la córnea, • Tuberculosis activa a menos que utilicen medicamentos quimioterapéuticos. • El uso prolongado de glucocorticoides en los niños puede detener su crecimiento y desarrollo. Como las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son dependientes del tamaño de la dosis y la duración del tratamiento, una decisión de riesgo / beneficio se debe hacer en cada caso individual en cuanto a la dosis y la duración del tratamiento como la decisión de realizar una terapia diaria o intermitente. Menstruación irregular y leucocitosis se ha asociado con el uso de glucocorticoides. Advertencias sobre excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Uso en deportistas: Se informa a los deportistas que este medicamento contiene un componente que puede producir un resultado positivo en las pruebas de control de dopaje.

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Las dosis pueden necesitar ser aumentada durante periodos de estrés o en la exacerbación de la enfermedad. Forma de administración: oral. Los tabletas se ingerirán enteras o sus partes, sin masticar, con ayuda de un poco de líquido, preferiblemente un vaso de agua.

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aumentar el riesgo de úlceras gastrointestinales. Los niveles séricos de salicilatos pueden disminuir durante el tratamiento con glucocorticoides y elevarse a niveles tóxicos cuando dicho tratamiento se interrumpe sin ajuste de la dosis de los primeros. Los diuréticos concomitantes, glucósidos cardiacos, beta2agonistas y Xantinas pueden potenciar la hipokalemia de los glucocorticoides, mientras que los digitálicos pueden potenciar la posibilidad de arritmias asociadas a hipokalemia. Puede ser preciso un aumento de la dosis de los antidiabéticos. Rifampicina, los barbitúricos y fenitoína pueden acelerar el metabolismo de los glucocorticoides, por lo que, en pacientes estabilizados en tratamiento glucocorticoideo, la adición o la retirada de dichos medicamentos puede requerir el ajuste de la dosis de corticoide. En los pacientes con miastenia gravis, los anticolinesterásicos pueden interaccionar con los glucocorticoides y producir debilidad muscular grave. En pacientes tratados con corticoesteroides sistémicos, la utilización de relajantes musculares no despolarizantes puede dar por resultado una prolongación del efecto relajante. Los glucocorticoides disminuyen la respuesta inmunológica a vacunas y toxoides, y también pueden potenciar la replicación de los gérmenes de las vacunas vivas atenuadas. En pacientes con hipoprotrombinemia se aconseja prudencia al asociar ácido acetilsalicílico y corticoesteroides. Clasificación por sistemas orgánicos trastornos endocrinos

Trastornos oculares

Trastornos gastrointestinales

Frecuencia

Pueden disminuir los niveles séricos de yodo ligado a las proteínas y los de tiroxina (T4), así como la captación de I 131. Los corticoesteroides pueden aumentar o disminuir los efectos de los anticoagulantes. El efecto de los corticoesteroides puede verse aumentado en mujeres por la administración concomitante de estrógenos o anticonceptivos orales, por lo que la dosis de corticoesteroides en alguno de estos casos puede ser reducida.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: No existe evidencia suficiente acerca de la seguridad en mujeres embarazadas. La administración de corticoesteroides en animales preñados puede causar anormalidades en el desarrollo fetal, incluyendo paladar hendido y retraso en el crecimiento intrauterino. En consecuencia existe un gran riesgo, de que aparezcan tales efectos en el feto, por lo que el uso de Deflazacort durante el embarazo sólo deberá considerarse si el beneficio potencial supera el riesgo potencial. Los bebés nacidos de madres que reciben glucocorticoides durante el embarazo deben ser observados cuidadosamente por signos de insuficiencia suprarrenal. El uso de Deflazacort está contraindicado. Los glucocorticoides se excretan por la leche y pueden producir la detención del crecimiento y la inhibición de la Reacción adversa

Poco frecuente Supresión de la función hipotálamo-pituitario-adrenal, enfermedad de Cushing1, hirsutismo, amenorrea, diabetes mellitus. No conocida Insuficiencia suprarrenal aguda después de la interrupción del tratamiento, problemas de crecimiento en niños, crisis de feocromocitoma. No conocida Catarata subcapsular posterior, aumento de la presión intraocular, Coriorretinopatía. Poco frecuente Úlcera péptica, náuseas Rara Dispepsia, hemorragia No conocida Pancreatitis aguda2, úlcera péptica perforada Rara Edema.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Trastornos del sistema inmunológico Reacciones alérgicas. Infecciones e infestaciones Rara Aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Trastornos metabólicos y nutricionales Poco frecuentes Alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico, hipopotasemia cuando se coadministra con beta-2-agonistas y xantinas Trastornos músculo-esqueléticos y del Poco frecuentes Pérdida de masa ósea (fracturas esqueléticas). tejido conjuntivo Rara Pérdida de masa muscular. No conocida Miopatía3, tendinitis y rotura del tendón cuando coadministra con quinolonas. Trastornos del sistema nervioso Poco frecuentes Dolor de cabeza, vértigo. No conocida Seudotumor cerebral en los niños Trastornos psiquiátricos Poco frecuente Trastornos del sueño, alteraciones del estado de ánimo, las emociones y la conducta (por ejemplo, estado de ánimo alterado), depresión, confusión, nerviosismo. No conocida Llanto, insomnio, sueños anormales, trastorno emocional, comportamiento anormal, euforia, inquietud, hipomanía, ansiedad, agitación, neurosis, desorientación, psicosis, alucinaciones. Trastornos de la piel y del tejido Poco frecuente Acné, estrías. subcutáneo Rara Fragilidad No conocida Adelgazamiento de la piel Trastornos vasculares Rara Moretones No conocida Tromboembolismo4 ¹ Incluye aumento de peso y cara redonda, roja y llena (cara de luna llena). ² Especialmente en niños. ³ Miopatía aguda puede ser precipitada por los relajantes musculares no despolarizantes. ⁴ En particular en pacientes con subyacente condiciones asociadas con el aumento de la tendencia trombótica. 56

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REACCIONES ADVERSAS: Los glucocorticoides están asociados con efectos adversos dependientes de la dosis y la duración del tratamiento incluyendo: Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

SOBREDOSIS: Los informes de sobredosis con Deflazacort han sido raros. Estos informes se asociaron con síntomas consistentes con los efectos farmacológicos exagerados del medicamento y no dieron lugar a la muerte. En caso de sobredosis, se aconsejan medidas sintomáticas.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: corticoesteroides para uso sistémico, monofármacos. Glucocorticoides. CÓDIGO ATC: H02A B13. Deflazacort es un glucocorticoide de síntesis que posee propiedades antiinflamatorias similares a las de otros corticoides, pero con un perfil de seguridad diferente como consecuencia de su reducida actividad sobre el metabolismo óseo e hidrocarbonado. A dosis superiores a las fisiológicas, todos los glucocorticoides conllevan una negativización del balance de calcio por medio de una reducción de su absorción intestinal y/o un aumento de su eliminación urinaria. Ello produce inicialmente una pérdida gradual de masa ósea, que puede progresar hacia el estado final de la osteopenia, la osteoporosis. En estudios realizados en humanos con absorciometría fotónica dual y biopsia de cresta ilíaca, Deflazacort ha demostrado una menor interferencia en la absorción del calcio y una menor excreción urinaria del mismo en comparación con otros glucocorticoides, con el consiguiente efecto en la reabsorción ósea demostrada por una menor reducción del volumen del hueso trabecular y del contenido mineral óseo. Además, en tres estudios clínicos controlados realizados en 143 niños en los que el tratamiento duró hasta 26 meses, se observa que Deflaza cort produce una menor interferencia en el crecimiento de este grupo de pacientes. Por otro lado, los corticoides naturales y sintéticos tienden a disminuir la tolerancia a la glucosa y a evidenciar clínicamente una diabetes mellitus latente, obligando a instaurar tratamiento antidiabético; o a empeorar una diabetes ya clínica, teniendo que aumentarse, en consecuencia, la dosis habitual de medicamentos antidiabéticos. Deflazacort ha demostrado que ejerce una interferencia significativamente menor sobre el metabolismo glucídico que la de los demás glucocorticoesteroides, tal como se ha puesto de manifiesto en estudios comparativos, demostrando un mejor control metabólico en enfermos diabéticos y una mejor tolerancia a la glucosa. Propiedades farmacocinéticas: Deflazacort administrado por vía oral se absorbe bien y es transformado inmediatamente por las esterasas plasmáticas en el metabolito activo (21-OH Deflazacort). Este metabolito alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 1,5 a 2 horas. El metabolito se encuentra unido en el 40% a las proteínas plasmáticas. No www.edifarm.com.ec

DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes: Celulosa microcristalina, dióxido de silicio coloidal, compress Genfar (celulosa microcristalina lactosa monohidrata, almidón de maíz, povidona) croscarmelosa sódica, estearato de magnesio, talco, lauril sulfato de sodio, almidón pregelatinizado* *Derivado del maíz Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

PRESENTACIÓN: DEFLAZACORT 6 mg: caja x 1 blíster x 10 tabletas. Reg. San. GE-46-01-08. DEFLAZACORT 30 mg: caja x 1 blíster x 10 tabletas. Reg. San. GE-48-01-08.

Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

posee afinidad por la trascortina. La vida media plasmática de 21-OH Deflazacort es de 1,1 a 1,9 horas. La eliminación tiene lugar principalmente por el riñón, siendo excretado en las primeras 8 horas de su administración, el 70% del compuesto a través de la orina. El 30% restante se elimina por las heces. El metabolismo de 21-OH Deflazacort es amplio, solamente el 5% de la excreción urinaria representa 21-OH Deflazacort, mientras que los metabolitos de 6-beta-OH Deflazacort representan un tercio de la eliminación urinaria. Datos preclínicos sobre seguridad: Los estudios de toxicología aguda y crónica revelan hallazgos semejantes a los encontrados con otros corticoesteroides a dosis antiinflamatorias equivalentes. Los efectos teratogénicos en animales de laboratorio son los típicos que aparecen con otros corticoides. La DL50 oral en ratón, rata y perro (4.000-5.200 mg/kg) fue 3.000-4.000 veces superior a la dosis clínica máxima diaria que se administra en el hombre. En dos estudios completos de toxicidad a dosis orales repetidas durante doce meses, que se realizaron en ratas y en el mono Cynomolgus, respaldados por estudios de corta duración, mostraron cambios relacionados con el tratamiento típico de los glucocorticoides. Al igual que otros glucocorticoides, Deflazacort mostró efectos dosis-dependientes teratogénicos en ratas y conejos a dosis muy elevadas, y no mostró propiedades genotóxicas en una extensa batería de ensayos mutagénicos “in vivo” e “in vitro”. No se evidencia que Deflazacort tenga propiedades de inducir o estimular el desarrollo de tumores en el ratón.

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producción endógena de esteroides, por lo que no se aconseja su utilización durante la lactancia materna.

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DEMEXAM® Solución inyectable Dexametasona

COMPOSICIÓN: DEMEXAM® inyectable: cada ampolla de 2 mL contiene 8 mg de dexametasona.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: La dexametasona tiene un rápido inicio pero corta duración de acción. La dexametasona es un análogo sintético con potente actividad antiinflamatoria sin actividad mineralocorticoide. Los corticoides tienen potentes efectos metabólicos y modifican la respuesta inmune.

INDICACIONES: Enfermedades endocrinas: Insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria, shock sin respuesta a terapia convencional, hiperplasia adrenal congénita, tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada con cáncer. Enfermedades reumáticas (coadyuvante por corto tiempo): osteoartritis postraumática, sinovitis y tenosinovitis, artritis reumatoidea, incluye artritis reumatoidea juvenil, bursitis aguda, epicondilitis y espondilitis anquilosante, artritis por gota aguda, artritis psoriásica. Enfermedades del colágeno: lupus eritematoso sistémico, cardítis reumática. Enfermedades dermatológicas: pénfigo, sindrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, dermatitis seborreica, psoriasis severa. Enfermedades alérgicas: asma bronquial, dermatitis de contacto y atópica, enfermedad del suero, rinitis alérgica estacional o perenne, hipersensibilidad a las drogas, edema de glotis (1ra elección epinefrina), urticaria postransfuncional. Enfermedades oftálmicas alérgicas e inflamatorias agudas y crónicas: herpes zoster, iritis e iridociclitis, corioretinitis, coroiditis y uveítis, neuritis óptica, conjuntivitis alérgica, queratitis, úlcera marginal corneal alérgica. Enfermedades gastrointestinales: colitis ulcerativa y enteritis regional. Enfermedades respiratorias: sarcoidosis, berilliosis, tuberculosis pulmonar diseminada o fulminante, síndrome de Loeffler, neumonitis por aspiración. Enfermedades hematológicas: anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática (IV), trombocitopenia secundaria, eritroblastopenia, anemia eritroide congénita. Manejo paliativo de las neoplasias: leucemias y linfomas en adultos, leucemia aguda en niños. Edema: para inducir diuresis o remisión de proteinuria en sindrome nefrótico sin uremia, de tipo idiopático o debido a LES. Otros: meningitis tuberculosa, trichinosis con compromiso neurológico o miocárdico, edema cerebral por tumor cerebral metastásico o traumatismo cráneo-encefálico. Por vía intra-articular o en tejidos blandos: sinovitis por osteoartritis, artritis reumatoidea, bursistis aguda, artritis por gota aguda, epicondilitis y tenosinovitis aguda, osteoartritis postraumática. Vía intralesional: queloides, liquen plano, placas psoriásicas, granuloma anular y neurodermatitis, lupus discoide eritematoso, alopecia areata, tumores quísticos de una aponeurosis o tendón. CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en pacien58

tes con infecciones micóticas sistémicas, antecedentes de hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.

ADVERTENCIAS: Puede presentarse reacciones de hipersensibilidad y anafilactoides. Puede exacerbar las infecciones micóticas. Es necesario incrementar la dosis durante estados de estrés. Descontinuar gradualmente la droga para minimizar la insuficiencia adrenocortical secundaria. Puede enmascarar signos de infección o nuevas infecciones. En los casos de malaria cerebral se puede prolongar el coma, aumenta incidencia de neumonía y sangrado GI. Puede activar amebiasis latente. Puede producir cataratas, glaucoma. Puede causar HT, retención de agua y Na, eliminación de K y Ca. Postinfarto hay riesgo de ruptura de pared de VI. Está contraindicado vacunas de virus vivos. Usar solo en Tb fulminante o diseminada. PRECAUCIONES: No exponer el producto al calor. Para descontinuar hacerlo gradualmente. Hay que tener precaución en pacientes con herpes simple, en colitis ulcerativa y en niños en crecimiento. Pueden presentarse desórdenes psiquiátricos. Puede alterar el número de espermatozoides. Los inductores enzimáticos disminuyen las concentraciones plasmáticas de dexametasona. La inyección frecuente intraarticular puede lesionar dichas estructuras. Evitar inyectar en sitios infectados.

REACCIONES ADVERSAS: Puede producir: Alteraciones hidroelectrolíticas, retención de fluidos y sodio. ICC en pacientes con pérdida de K, alcalosis hipocalémica, hipertensión. Debilidad muscular, miopatía, pérdida de masa muscular. Osteoporosis, fracturas vertebrales, necrosis de cabeza de fémur o húmero, ruptura de tendón. Úlcera péptica, perforación y hemorragia GI, pancreatitis, distención abdominal, úlcera esofágica. Defectos de cicatrización, petequias, equímosis, eritema, sudoración, dermatitis alérgica, urticaria, edema angioneurótico. Convulsiones, hipertensión endocraneal, vértigo, cefalea, alteraciones psiquiátricas. Alteraciones menstruales, estados cushinoides, supresión de crecimiento, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, incrementa requerimientos de insulina, hirsutismo. Cataratas subcapsulares, hipertensión intraocular, glaucoma, exoftalmos. Reacciones de hipersensibilidad, tromboembolia, ganancia de peso, incremento de apetito, náusea. SOBREDOSIS: No hay antídotos para casos de sobredosis. El tratamiento es sintomático.

POSOLOGÍA: Puede administrarse directamente vía IV o puede adicionarse a ClNa o dextrosa. La dosis es variable y debe ser individualizada en función de la enfermedad y la respuesta del paciente. Vía IV e IM, dosis inicial: 0.5 a 9 mg/día. Enfermedades menos severas: 0.5 mg es suficiente. Enfermedades severas: 9 mg puede requerirse. La dosis inicial se mantiene hasta tener una respuesta satisfactoria del paciente, caso contrario discontinuar e iniciar otra terapia. Si hay respuesta disminuir la dosis inicial lentamente y en pequeñas proporciones. Monitorear al paciente y ajustar la dosis en función de la respuesta: remisiones o exacerbaciones y efectos al estrés: cirugía, infección o trauma. En estrés, incrementar la dosis temporalmente. Discontinuar la droga gradualmente. La dosis IV es igual a dosis que se administra vía VO. Las altas dosis no administrar más de 48 a 72 horas. Edema cerebral, dosis inicial: 10 mg IV, seguido por 4 mg cada 6 horas vía IM hasta que los síntomas cedan (1224 h). Reducir las dosis después de 2 a 4 días en forma gradual en un periodo de 5 a 7 días. www.edifarm.com.ec

PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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DEP®

Haloperidol decanoato 50 mg

FÓRMULA: Cada mililitro contiene: Haloperidol decanoato 70.52 (equivalente a 50 mg de Haloperidol base). Excipientes: Alcohol bencílico 15.00 mg. Aceite de sésamo c.s.p. 1 ml.

PROPIEDADES: Farmacodinamia: DEP Decanoato es un ester de Haloperidol y un ácido decanoico, y como tal, un neuroléptico de depósito, perteneciente al grupo de las butirofenonas. Después de la inyección intramuscular. DEP se libera gradualmente del tejido muscular y es lentamente hidrolizado a haloperidol libre que penetra en la circulación sistémica. DEP es un antagonista dopaminérgico y, por lo tanto, un neuroléptico muy incisivo. En el cerebro, haloperidol ejerce una acción incisiva sobre delirios y alucinaciones (probablemente debido a una interacción con los receptores de dopamina en la zona mesocortical y los tejidos límbicos) y un efecto inhibidor a través de su actividad sobre los ganglios de la base, es decir, la vía nigroestriada, lo cual probablemente sea la razón de los efectos colaterales extrapiramidales (principalmente distonía, acatisia y parkinsonismo). Haloperidol produce una eficaz sedación psicomotriz, que también explica el favorable efecto que produce en manía y otros síndromes de agitación. Se ha podido observar un efecto resocializante en pacientes emocionalmente aislados. Los efectos antidopaminérgicos periféricos explican su acción sobre náuseas y vómitos (vía la zona químiorreceptora gatillo), la relajación de esfínteres gastrointestinales y el aumento de liberación de prolactina (a través de una inhibición de la actividad del factor de inhibición de la prolactina. PIF, a nivel de la adenohipótisis). Farmacocinética: La administración de DEP intramuscular depot produce una liberación lenta y sostenida de haloperidol libre: las concentraciones plasmáticas se elevan www.edifarm.com.ec

INDICACIONES: DEP Decanoato se recomienda para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia crónica y de otras psicosis. También en el tratamiento de otros trastornos mentales o de conducta donde la excitación psicomotriz requiere tratamiento de mantenimiento.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Se recomienda el uso de DEP (Haloperidol decanato) en pacientes psicóticos crónicos que requieran un prolongado tratamiento antipsicótico por vía parenteral. Estos pacientes deberán estar previamente estabilizados con medicación antipsicótica antes de considerar el traspaso a DEP Decanato. DEP Decanoato puede ser empleado solo en adultos y ha sido formulado para proveer un mes de tratamiento para la mayoría de los pacientes tras una única inyección intramuscular profunda en la región glútea. DEP Decanoato no deberá administrarse por vía intravenosa. Dado que la administración de volúmenes mayores a los 3 ml son incómodos para el paciente, no se recomienda volúmenes de inyección tan grandes. Dado que la respuesta neuroléptica es variable, la dosis deberá determinarse individualmente y es preferible iniciarla y titularla bajo estricta prescripción médica. La dosis inicial individual depende tanto de la severidad de la sintomatología como de la cantidad de medicación requerida para controlar al paciente antes de iniciar el tratamiento depot. Se recomienda que la dosis inicial de DEP sea 10-15 veces la dosis diaria previa de haloperidol oral. Para la mayoría de los pacientes, esto significa una dosis inicial entre 20 y 75 mg de DEP Decanoato. No debe excederse una dosis máxima de 100 mg. La dosis puede ser gradualmente incrementada dependiendo de la respuesta individual del paciente; estos incrementos pueden ser de 50 mg hasta la obtención de un óptimo efecto terapéutico. La dosis mensual más adecuada de DEP Decanoato es habitualmente unas 20 veces la dosis diaria de haloperidol oral. Durante los ajustes de dosis o episodio de exacerbación de síntomas psicóticos, el tratamiento con DEP Decanoato puede ser reemplazado con haloperidol. El tiempo entre inyecciones es habitualmente de 4 semanas. Sin embargo, la variación en la respuesta del paciente puede marcar la necesidad de un ajuste en el intervalo entre dosis. Uso en gerontes y pacientes debilitados: Se recomienda iniciar con bajas dosis, por ejemplo 12,5 mg - 25 mg cada 4 semanas, solo aumentando la dosis según la respuesta del paciente.

EFECTOS COLATERALES: Cualquier reacción adversa que apareciera tras la administración de DEP Decanoato son las mismas que las producidas por Haloperidol. Como todas las medicaciones inyectables, se han reportado reacciones adversas tisulares locales con DEP Decanoato. 59

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PRESENTACIÓN COMERCIAL: DEMEXAM® inyectable con 8 mg/2 mL. Caja por una ampolla más jeringuilla desechable.

gradualmente, llegando generalmente al máximo entre los 3 y 9 días después de la inyección y decreciendo de ahí en más con una aparente vida media de aproximadamente 3 semanas. Los niveles plasmáticos estables se alcanzan entre los 2 y 4 meses en aquellos pacientes que reciben inyecciones mensuales. La farmacocinética de DEP después de una inyección intramuscular se relaciona con la dosis. La relación existente entre dosis y nivel de haloperidol plasmático es prácticamente linear para dosis por debajo de los 450 mg. Se ha sugerido que la concentración plasmática de haloperidol variable desde los 4 mg/l hasta un límite máximo entre 20 a 25 mg/l es la necesaria para obtener respuesta terapéutica. Haloperidol atraviesa la barrera hematoencefálica fácilmente. La unión a proteínas es de un 92%. Haloperidol se metaboliza en el hígado y se excreta por orina (40%) y heces (60%). Aproximadamente 1% de la dosis se excreta sin cambios por orina.

D I C C I O N A R I O

Mantenimiento paliativo en tumor cerebral: 2 mg BID o TID. Alteraciones alérgicas, en alteraciones agudas o exacerbación aguda: Primer día: 4 a 8 mg vía IM. A partir del segundo al sexto día administrar por vía oral, al séptimo día descontinuar el tratamiento. Este esquema asegura una terapia adecuada y minimiza los riesgos de sobredosis. INTRAARTICULAR O INTRALESIONAL, se emplea cuando las áreas son limitadas. La dosis y frecuencia depende de la lesión y del sitio de inyección. Dosis: 0.2 a 6 mg. Frecuencia: desde una vez cada 3 a 5 días hasta una cada 2 a 3 semanas. La inyección intra-articular frecuente puede dañar estructuras articulares.

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Síntomas Extra piramidales: Al igual que con todos los neurolépticos, pueden aparecer síntomas extra piramidales, es decir, temblor, rigidez, salivación excesiva, bradiquinesia, acatisia, distonía aguda. Las drogas anti parkinsonianas de tipo anticolinérgico no deberían administrarse en forma continuada. Disquinesia tardía: Como toda droga antipsicótica, en algunos pacientes en tratamiento a largo plazo o al discontinuar puede aparecer disquinesia tardía. El síndrome se caracteriza principalmente por movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, cara, boca y mandíbula, Las manifestaciones pueden ser permanentes en algunos pacientes. El síndrome puede quedar enmascarado cuando se restablece el tratamiento, cuando se incrementa la dosis o cuando se hace el cambio a otra medicación antipsicótica. El tratamiento deberá discontinuarse tan pronto como sea posible. Síndrome de Hipertermia Maligna: Al igual que con otras drogas antipsicóticas, DEP se asocia con este tipo de síndrome, una rara respuesta idiosincrática caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica, alteración de la conciencia. Generalmente la hipertermia es un signo de aparición temprana en este síndrome. El tratamiento antipsicótico deberá suspenderse inmediatamente e instituir apropiadas medidas de sostén y monitoreo. Otros efectos Centrales: Ocasionalmente se han reportado: depresión; sedación, agitación, somnolencia; insomnio, cefaleas, confusión, vértigo, convulsiones de tipo gran mal y aparente agravamiento de síntomas psicóticos. Síntomas gastrointestinales: Náuseas, vómitos y pérdida del apetito. Pueden producirse alteraciones del peso. Efectos endócrinos: Los efectos de los neurolépticos a nivel endócrino incluyen hiperprolactinemia, que puede causar galactorrea, ginecomastia y oligo o amenorrea. Se han reportado pocos casos de hipoglicemia y síndrome de secreción inadecuada de ADH (Hormona antidiurética). Efectos cardiovasculares: En algunos pacientes se ha producido taquicardia e hipotensión. Raramente se ha reportado prolongación del intervalo Q-T y/o arritmias ventriculares. Pueden ocurrir más frecuentemente con dosis altas y en pacientes predispuestos. Misceláneos: Ocasionalmente casos de disminución del recuento globular, leves y transitorios. Raros casos de agranulocitosis y trombocitopenia, y generalmente en asociación con otra medicación. Se han reportado casos aislados de anomalías de la función hepática o hepatitis, más frecuentemente colestática. Reacciones de hipersensibilidad como rash, urticaria y anafilaxia son excepcionales. Otros efectos adversos ocasionalmente reportados son: Constipación, visión borrosa, sequedad bucal, retención urinaria, priapismo, disfunción eréctil, edema periférico, sudoración o salivación excesiva y desregulación de la temperatura corporal. Se han reportado casos de muerte súbita en pacientes psiquiátricos que recibían drogas antipsicóticas, incluyendo Haloperidol Decanoato, dado que se ha observado una prolongación del intervalo Q-T durante el tratamiento con Haloperidol Decanoato, se aconseja precaución en aquellos pacientes con situaciones que prolonguen el intervalo Q-T (Síndrome Q-T, drogas que se sepa prolongan dicho intervalo), especialmente si se ha administrado Haloperidol Decanoato por vía parenteral. Se recomienda en los pacientes a los que se les desee administrar tratamiento con Haloperidol decanoato que sean inicialmente tratados con Haloperidol oral de manera de excluir la posibilidad de una inesperada sensibilidad al Haloperidol. Haloperidol se metaboliza a nivel hepático, motivo por el cual se aconseja precaución cuando se administre en pacientes con enfermedad hepática. Se han reportado que las convulsiones pueden ser desencadenadas por Haloperidol Decanoato (DEP). Se recomienda precaución 60

en pacientes que padezcan epilepsia y en situaciones que predispongan a las convulsiones (por ejemplo, abstinencia alcohólica y daño cerebral). La tiroxina puede facilitar la toxicidad del DEP. Por lo tanto debería solo emplearse con gran precaución en pacientes hipertiroideos. El tratamiento en esos pacientes debe acompañarse siempre de un adecuado tratamiento para la disfunción tiroidea. Como en todos los antipsicóticos, DEP Decanoato no debería emplearse sólo en aquellos casos donde la depresión es predominante. Puede combinarse con antidepresivos para tratar aquellas situaciones en las cuales coexista psicosis y depresión. Si se requiere medicación anti parkinsoniana concomitante, esta deberá continuarse por lo menos 2 semanas después de la última inyección de DEP Decanoato por la larga vida media de este. USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: DEP Decanoato demostró no producir incrementos signiticativos en cuanto a anomalías fetales en estudios realizados en un gran número de pacientes. Se han reportado casos aislados de defectos en el nacimiento después de la exposición fetal al DEP Decanoato, administrado concomitantemente con otras drogas. Debería ser usado durante el embarazo solo si los beneficios posibles justifican los riesgos potenciales para el feto. DEP se excreta en la leche materna. Si el uso de DEP Decanoato se considera esencial, los beneficios de la lactancia natural deberán balancearse frente a los riesgos potenciales. Se han observado síntomas extra piramidales en niños alimentados con lactancia natural de madres tratadas con DEP Decanoato.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR Y/U OPERAR MAQUINARIAS: Puede producirse algún grado de sedación o de pérdida de alerta mental, particularmente cuando se emplean altas dosis y al iniciar el tratamiento y puede potencializarse mediante el uso del alcohol. Los pacientes deberían ser aconsejados de no conducir automóviles o manejar maquinarias peligrosas durante el tratamiento, hasta conocerse su susceptibilidad.

INTERACCIONES: Al Igual que todos los neurolépticos, DEP Decanoato puede incrementar la depresión del sistema nervioso central producida por otros depresores del SNC, incluyendo el alcohol, hipnóticos, sedantes y analgésicos potentes. También se ha reportado aumento del efecto central cuando se combina con metildopa. DEP Decanoato puede antagonizar los efectos de la adrenalina y otros simpaticomiméticos y revertir la acción antihipertensiva de los bloqueantes adrenérgicos como la guanitidina. DEP Decanoato puede anular el efecto anti parkinsoniano de la levodopa. DEP Decanoato inhibe el metabolismo de antidepresivos tricíclicos, aumentado así los niveles plasmáticos de estas drogas. En estudios farmacocinéticos se han reportado aumentos leves a moderados de los niveles de DEP Decanoato cuando se administró concomitantemente con las siguientes drogas: quinina, buspirona, fluoxetina: puede ser necesario reducir la dosis de haloperidol Decanoato. Cuando se agrega al tratamiento con DEP Decanoato un tratamiento prolongado con drogas estimuladoras de enzimas como carbamacepina, fenobarbital, rifampicina, puede producirse una significativa reducción de los niveles plasmáticos de haloperidol, por lo tanto, durante terapias combinadas, la dosis de DEP o los intervalos entre dosis, deberían ajustarse según necesidad. Después de interrumpir el tratamiento con dichas drogas, puede ser necesario reducir la dosis de DEP Decanoato. En raros casos se han reportado los siguientes síntomas durante el uso concomitante de litio y Haloperidol Decanoato: encefalopatía, síntomas extra piramidales, disquinesia tardía, síndrome de hipertermia maligna, trastorwww.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: Conser-var a temperatura entre 15º y 30ºC. Antes de usar, mueva la ampolla entre sus manos durante un momento para entibiarla.

PRESENTACIONES: DEP Decanoato 50 mg, se presenta en estuches conteniendo una ampolla de 1 ml. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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DEXAMETASONA GENFAR® Solución inyectable Corticoesteroide (Dexametasona)

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Disodio;[2-[(8S,9R,10S,11S,13S,14S,16R,17R)-9-fluoro11 , 1 7 - d i h i d r o x i - 1 0 , 1 3 , 1 6 - t r i m e t i l - 3 - o x o 6,7,8,11,12,14,15,16-octahidrocclopenta[a]penantren17-il]-2-oxoetil] fosfato.

FORMA FARMACÉUTICA: Dexametasona 4 mg/1mL y 8 mg/2mL se presenta en forma de solución inyectable para administración por vía intramuscular e intravenosa.

DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Por vía intramuscular o intravenosa: Dexametasona solución inyectable está indicada en el tratamiento de: • Enfermedades endocrinas como la tiroiditis no supurativa, la hipercalcemia asociada con cáncer y la hiperplasia adrenal congénita. La dexametasona, en combinación con un mineralcorticoide, puede ser muy útil en la insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria, aunque la cortisona y la hidrocortisona son los fármacos de elección. • Estados alérgicos severos o incapacitantes resistentes a los tratamientos convencionales, como en: asma bronquial, dermatitis de contacto o atópica, rinitis alérgica estacional o perenne, reacciones de hipersensibilidad a fármacos. • Procesos inflamatorios y alérgicos graves, tanto agudos como crónicos, que afecten a los ojos, tales como: iritis e iridociclitis, corioretinitis, coroiditis y uveitis posterior difusa, neuritis óptica, conjuntivitis alérgica, queratitis, úlceras marginales corneales alérgicas. • Tratamiento sistémico en periodos críticos de colitis ulcerosa y enteritis regional. • Enfermedades dermatológicas (pénfigo, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis [exfoliativa, herpetiforme bullosa o seborreica severa], psoriasis severa y micosis fungoide), respiratorias (sarcoidosis sintomática, beriliosis, síndrome de Loeffler no manejable por otros medios, neumonitis aspirativa, etc.) y hematológicas (anemia hemolítica adquirida [autoinmune], púrpura trombocitopénica idiopática en adultos por vía endovenosa [la vía intramuscular está contraindicada], trombocitopenia secundaria en adultos, eritroblastopenia y anemia hipoplásica congénita). • Síndrome nefrótico de tipo idiopático (sin uremia) o el causado por el lupus eritematoso. • Edema cerebral asociado con tumor cerebral, primario o metastático, craneotomía o lesión craneal. Como tratamiento coadyuvante a corto plazo durante los episodios agudos o exacerbaciones de enfermedades reumáticas: artritis (reumatoide, gotosa aguda, psoriásica, etc.), osteoartritis postraumática, espondilitis anquilosante, epicondilitis, tenosinovitis, bursitis, etc. • Durante una exacerbación o como terapia de mantenimiento, en algunos casos de lupus eritematoso sistémico y carditis reumática aguda. 61

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SOBREDOSIS: Síntomas: Las manifestaciones consisten en una exageración de los conocidos efectos farmacológicos y de las reacciones adversas. Los más relevantes son: reacciones extra piramidales severas, hipotensión y sedación. Una reacción extra piramidal se hace manifiesta por rigidez muscular y temblor generalizado o localizado. También puede producirse hipertensión más que hipotensión. En casos extremos, el paciente puede parecer comatosos con depresión respiratoria e hipotensión, lo suficientemente severa como para producir un estado similar al shock. Debe considerarse el riesgo de arritmias ventriculares. posiblemente asociadas con prolongación del intervalo QT. Tratamiento: No existe antídoto específico, el tratamiento principalmente es de sostén. En pacientes comatosos se deberá establecer una vía respiratoria permeable mediante una vía orofarínzgea o un tubo endotraqueal. La depresión respiratoria puede requerir respiración artificial. La hipotensión y el colapso circulatorio deberán ser contrarrestadas mediante el uso de fluídos intravenosos, plasma o albúmina concentrada y agentes vasopresores como dopamina o noradrenalina. No debería usarse adrenalina. En casos de severas reacciones extra piramidales, se deberá administrar medicación anti parkinsoniana de tipo anticolinérgicos y deberá continuarse por varias semanas. Debe retirarse con mucha precaución dado que pueden aparecer síntomas extra piramidales. Se deberá controlar el ECG y los signos vitales, este monitoreo debería continuar hasta que el ECG sea normal. Las arritmias severas deberán tratarse con medidas anti arrítmicas apropiadas.

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CONTRAINDICACIONES: DEP Decanoato está contraindicado en estados comatosos, depresión del SNC debida a alcohol u otras drogas depresoras: Enfermedad de Parkinson, hipersensibilidad conocida al DEP Decanoato, lesión de los ganglios de la base.

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: DEXAMETASONA 4 mg/1 mL Cada ampolla de 1 mL de solución inyectable contiene: 4 mg de dexametasona fosfato sódico. Excipientes c.s. DEXAMETASONA 8 mg/2 mL Cada ampolla de 2 mL de solución inyectable contiene: 8 mg de dexametasona fosfato sódico. Excipientes: c.s.

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nos cerebrales, síndrome cerebral agudo y coma. La mayoría de estos síntomas fueron reversibles. Permanece sin aclarar si esto representa una entidad clínica distinta. De todos modos se aconseja en pacientes tratados concomitantemente con litio y DEP Decanoato, suspender el tratamiento inmediatamente, si dichos síntomas aparecieran.

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• Para el tratamiento paliativo de leucemias y linfomas en adultos y de leucemias agudas en niños. Por vía intraarticular, intralesional o inyección en tejidos blandos: Como terapia asociada a corto plazo en episodios agudos o exacerbaciones de: sinovitis de la osteoartritis, artritis reumatoide, bursitis aguda o subaguda, artritis gotosa aguda, epicondilitis, tenosinovitis inespecífica aguda, osteoartritis postraumática. Por inyección intralesional en las lesiones inflamatorias, infiltradas, hipertróficas y localizadas del liquen plano, placas psoriásicas, granuloma anular y liquen simple crónico (neurodermatitis). Queloides. Lupus eritematoso discoide. Necrobiosis lipoídica diabeticorum. Alopecia areata. Puede ser útil en tumores císticos de una aponeurosis o tendón.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Posología: Dexametasona solución inyectable contiene 4 mg y 8 mg de dexametasona por ampolla de 1 mL y 2 mL respectivamente, para ser administrada por vía intravenosa, intramuscular, intraarticular, intralesional y para inyección en tejidos blandos. Puede ser aplicado directamente o puede ser adicionado a solución de suero fisiológico o suero glucosado y administrado por goteo. Los requerimientos de dosificación son variables y deben ser individualizados en base a la enfermedad y a la respuesta del paciente. Vía intravenosa e intramuscular: Como con otros esteroides, siempre que la patología lo permita, la posología más adecuada de Dexametasona solución inyectable es: a. Dosis única diaria (con ritmo diurno), ya que así se produce menor alteración del eje hipotálamo-hipofisosuprarrenal (HHS). b. Dosis única a días alternos, que evita el Síndrome de Cushing iatrogénico y la supresión del eje HHS. La dosis inicial de Dexametasona solución inyectable varía entre 0,5 y 9 mg al día, dependiendo de la enfermedad que deba ser tratada. En los procesos menos severos, dosis más bajas de 0,5 mg pueden ser suficientes, mientras que en las enfermedades más severas pueden requerirse más de 9 mg. La dosis inicial debe ser mantenida o ajustada hasta que la respuesta del paciente sea satisfactoria y si, después de un periodo de tiempo razonable, no se alcanza una respuesta clínica adecuada, debería suspenderse y cambiarse el tratamiento al paciente. Después de obtener una respuesta inicial favorable, debe establecerse la dosis adecuada de mantenimiento; para ello debe disminuirse la dosis inicial en pequeñas cantidades hasta alcanzar la dosis más baja que logre mantener una respuesta clínica adecuada. Los pacientes deben ser observados minuciosamente para detectar signos que puedan requerir ajuste de la dosificación, tales como cambios en el estado clínico resultantes de remisiones o exacerbaciones de la enfermedad, respuesta individual del fármaco y el efecto del estrés (por ejemplo cirugía, infección, traumatismos.). Durante los periodos de estrés puede ser necesario incrementar temporalmente la dosis. Si después de varios días de tratamiento, la administración del fármaco tiene que ser suspendida, éste debe ser retirado gradualmente. Para el tratamiento del edema cerebral, dexametasona solución inyectable se administrará por vía intravenosa y en una sola vez, una dosis de una ampolla (8 mg/2 mL) y luego se continuará con una ampolla de 4 mg/1 mL cada 6 horas, por vía intramuscular, hasta que los síntomas del edema cerebral hayan remitido. La respuesta se logra normalmente a las 12-24 horas y la dosificación puede ser reducida después de dos a cuatro días y retirada gradualmente en un periodo de 5 a 7 días. Para el tratamiento 62

paliativo de pacientes con tumores cerebrales inoperables, el tratamiento de mantenimiento con 2 mg (0.5 mL de dexametasona 4mg/1mL solución inyectable) dos o tres veces al día puede ser efectivo. En trastornos alérgicos agudos o en exacerbaciones de procesos alérgicos crónicos se puede utilizar una ampolla de Dexametasona 8mg/2mL solución inyectable por vía intramuscular, el primer día, y una ampolla de dexametasona 4mg/1mL los días segundo al cuarto y 0.5 mL (2 mg) de la ampolla los días quinto al séptimo. Población pediátrica: En niños, la dosis diaria recomendada es de 0,08-0,3 mg/ kg o de 2,5-10 mg/m² Forma de administración: Vía intraarticular, intralesional e inyección en tejidos blandos: Esta forma de administración es utilizada cuando las articulaciones o áreas afectadas están limitadas a uno o dos lugares. La dosificación y la frecuencia de administración varían dependiendo del estado y del lugar de administración, siendo la dosis habitual de 0,2 a 6 mg y la frecuencia desde una vez cada 3-5 días hasta una vez cada 2-3 semanas. La administración repetida de inyecciones intraarticulares puede dar origen a la lesión de los tejidos articulares. Lugar de la inyección Dosis Articulaciones grandes (rodilla) 2 -4 mg Lugar de la inyección Dosis Articulaciones pequeñas 0,8 -1 mg (falángicas, temporomandibular) Bursae 2-3 mg Vainas tendinosas 0,4 -1 mg Infiltración de tejidos blandos 2 -6 mg Ganglios 1 -2 mg Dexametasona solución inyectable está particularmente recomendado para uso combinado con un corticoide menos soluble y de mayor duración de acción en las inyecciones intraarticulares y en tejidos blandos. La posología deberá ajustarse en pacientes con insuficiencia renal y hepática. CONTRAINDICACIONES: El uso de Dexametasona solución inyectable está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a alguno de sus componentes. Se ha informado de la producción de reacciones anafilactoides y de hipersensibilidad tras la inyección de dexametasona. Estas reacciones, aunque se producen en raras ocasiones en pacientes con historia previa de alergia a algún fármaco, son más comunes. Los corticoides pueden enmascarar algunos signos de infección o, incluso, pueden inducir la aparición de nuevas infecciones o agravar las ya existentes. Por tanto, el uso Dexametasona solución inyectable está contraindicado, a menos que el paciente reciba tratamiento quimioterápico adecuado y esté sometido a una estricta vigilancia médica, en infecciones fúngicas sistémicas, tuberculosis diseminadas, tuberculosis latentes o con reactividad tuberculínica, en pacientes con infestación o sospecha de infestación parasitaria digestiva, herpes, sarampión y varicela. La administración de vacunas con virus vivos, incluyendo la viruela, está contraindicada en personas que están recibiendo dosis inmunosupresoras de corticoides. Si se trata de vacunas de bacterias o virus inactivados, los corticoides pueden evitar la respuesta inmunológica esperada de la vacunación (aumento de anticuerpos séricos). No obstante, pueden emprenderse procedimientos de inmunización en pacientes que están recibiendo corticoides como terapia del reemplazo, por ejemplo, en la enfermedad de Addison. Así mismo, se desaconseja el tratamiento prolongado con www.edifarm.com.ec

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FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: La experiencia realizada con corticoides en animales ha evidenciado alteraciones congénitas (microcefalia, hepatomegalia, disminución del tamaño de la 63

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: La fenitoína, fenobarbital, adrenalina y rifampicina pueden aumentar el aclaramiento metabólico de los corticoides, originando un descenso de sus niveles sanguíneos y una disminución de su actividad farmacológica; requiriéndose un ajuste de la dosis del corticoide. Estas interacciones pueden interferir con el test de supresión de la dexametasona, por lo que los resultados obtenidos en estas situaciones deben ser interpretados con cuidado durante la administración de estos fármacos. La dexametasona puede disminuir los niveles plasmáticos de albendazol con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático. La efedrina puede disminuir los niveles plasmáticos de dexametasona con posible pérdida del control antiasmático. Se ha informado de la producción de falsos negativos en el test de supresión de dexametasona en pacientes que estaban tratados con indometacina; estos resultados deben ser interpretados con precaución. El ácido acetilsalicílico, por su actividad hipoprotrombinémica, debe ser utilizado con precaución mientras se está tratando con corticoides. El tiempo de protrombina debe ser chequeado frecuentemente en pacientes que reciban anticoagulantes cumarínicos o derivados de la indandiona junto con corticoides, puesto que estos últimos alteran la respuesta de los anticoagulantes. Diferentes estudios han demostrado que, normalmente, inhiben la respuesta a las cumarinas, aunque hay algunos estudios en los que se produce potenciación. Cuando los corticoides se administran concomitantemente con diuréticos depleccionadores de potasio, los pacientes deben ser examinados frecuentemente para evitar el desarrollo de hipokalemia. Los glucocorticoides pueden aumentar la concentración de glucosa en sangre; puede ser necesario ajustar la dosificación de los hipoglucemiantes orales o de la insulina o del glucocorticoide cuando se administre conjuntamente con alguno de esos medicamentos. La dexametasona reduce los efectos de los antidiabéticos y potencia la hipocaliemia de diferentes diuréticos y glucósidos cardiotónicos. La acción del corticoide aumenta si se combina con estrógenos y disminuye si se usa con aminoglutetimida, carbamacepina, fenitoína o rifampicina. Con indometacina hay una potenciación mutua de la toxicidad y con isoniacida una reducción de los niveles plasmáticos de esta última. Este medicamento puede alterar los valores en: • Sangre: aumento de colesterol y glucosa y disminución de calcio, potasio y hormonas tiroideas. • Orina: aumento de la glucosa. • Pruebas cutáneas: tuberculina y pruebas con parche para alergia.

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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Los corticoides deben ser utilizados con precaución en pacientes con: colitis ulcerosa inespecífica, con probabilidad de perforación inminente, absceso u otra infección piogénica, diverticulitis, anastomosis intestinales recientes, úlcera péptica activa o latente, insuficiencia renal, hipertensión, osteoporosis y miastenia gravis. En pacientes que están recibiendo dosis elevadas de corticoides, los signos de irritación peritoneal tras perforación gastrointestinal, pueden ser mínimos o no presentarse. El embolismo graso es una complicación que puede presentarse durante el hipercorticismo. En el tratamiento con corticoides debe emplearse siempre la dosis más baja posible hasta controlar la situación patológica; la posterior reducción de la dosis debe hacerse de forma gradual, puesto que la retirada de los mismos puede dar lugar a la aparición de síntomas como fiebre, mialgia, artralgia, malestar, etc., típicos de la insuficiencia adrenocortical aguda del síndrome de retirada. Esto puede ocurrir incluso en pacientes sin evidencia de insuficiencia suprarrenal. En pacientes con hipotiroidismo o en pacientes con cirrosis, los corticosteroides presentan un efecto farmacológico aumentado. Su uso en situaciones estresantes (infecciones, traumatismos, cirugía, etc.) puede requerir un aumento de la dosis. Pacientes susceptibles de infectarse con varicela o sarampión y que estén siendo tratados con dosis inmunosupresoras de corticoides deben de ser cuidadosamente advertidos para que eviten la exposición a estos gérmenes. Debe controlarse la administración conjunta de antibióticos y corticoides puesto que puede diseminar la infección si el germen causante de la misma no es sensible al antibiótico empleado. Cuando se dan dosis elevadas, la administración de antiácidos entre comidas puede ayudar a prevenir la úlcera péptica. La vía intraarticular de un corticoide administrado por inyección puede producir efectos sistémicos y locales. La presencia de derrame articular, durante el tratamiento con corticoides, requiere de su examen para excluir un proceso séptico. Un aumento marcado del dolor acompañado por hinchazón local, restricción extensa de movilidad articular, fiebre y malestar es sugestivo de artritis séptica. Si ocurre esta complicación y se confirma el diagnóstico de infección articular, debe instaurarse la terapia antimicrobiana apropiada. Debe evitarse la inyección de un corticoide en un lugar infectado. Tampoco deben inyectarse en articulaciones inestables. La inyección intraarticular frecuente puede ocasionar lesión de tejidos articulares. Debe tenerse en cuenta que la administración intramuscular presenta un nivel de absorción más lento. El Tratamiento con glucocorticoides sistémicos puede causar coriorretinopatía (ver sección 4.8) que puede conducir a trastornos visuales, incluyendo la pérdida visual. El uso prolongado de tratamiento con glucocorticoides sistémicos incluso a bajas dosis puede causar coriorretinopatía. En mujeres postmenopáusicas dexametasona solución inyectable puede reducir la absorción intestinal de calcio y la actividad de las células formadoras de hueso, lo que podría empeorar una osteoporosis existente. Niños y ancianos: El uso crónico de dexametasona conlleva el riesgo de supresión adrenal y retraso del crecimiento por lo que, durante su empleo en niños debe evaluarse cuidadosamente tanto el crecimiento corporal como su desarrollo.

En los ancianos debe considerarse que los corticoides pueden inhibir la absorción digestiva del calcio y la actividad osteoblástica, que podrían exacerbar una osteoporosis incipiente o declarada. También pueden incrementar la retención hidrosalina y la tensión arterial. Deportistas: Se informa a los deportistas, que este medicamento puede establecer un resultado analítico de control de dopaje como positivo. Advertencia sobre excipientes: Puede producir reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) porque contiene metilparabeno y propilparabeno.

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dexametasona en la enfermedad cardiaca congestiva, miastenia grave, úlcera péptica o esofagitis, diabetes y herpes simple ocular.

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médula suprarrenal, y del timo), aunque algunos datos han sugerido que el uso de corticoides durante el embarazo está asociado con una incidencia del 1% de hendiduras en el paladar de los recién nacidos, datos posteriores y mejor elaborados, no han podido establecer ese tipo de asociación. En mujeres embarazadas debe valorarse la relación beneficio-riesgo, ya que el beneficio terapéutico de este fármaco puede ser, eventualmente, superior al riesgo potencial teratogénico, pudiendo estar justificado su uso en embarazadas, bajo riguroso control médico, ya que existe una amplia casuística clínica que apoya el uso de corticosteroides durante la gestación, siempre y cuando sean indispensables terapéuticamente (tratamientos de restauración hormonal, etc). La dexametasona se ha utilizado en el parto prematuro (26-34 semanas) para mejorar la madurez pulmonar del recién nacido. Los niños nacidos de madres que han sido tratadas con corticosteroides durante el embarazo deben ser observados cuidadosamente para detectar signos de hipoadrenalismo. Lactancia: Dexametasona solución inyectable se excreta con la leche materna y, por tanto, tratamientos prolongados con dosis elevadas pueden afectar la función adrenal del lactante. También puede interferir con el crecimiento y con la producción endógena de corticosteroides o causar otros efectos adversos en el lactante, por lo que se aconseja monitorización del lactante.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: No se ha descrito ningún signo de afectación de la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas que exija una atención especial. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). La coriorretinopatía es una patología que se caracteriza por el desprendimiento retiniano seroso y/o desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano (EPR), alteraciones de la mácula asociadas con filtración de fluidos a través del EPR hacia el espacio subretiniano. Se han informado varios factores de riesgo, pero el más sólido es el uso de glucocorticoides.

SOBREDOSIS: La intoxicación aguda o muerte por sobredosis puede producirse en un porcentaje muy bajo. Los síntomas que se pueden observar son ansiedad, depresión, confusión mental, espasmos o hemorragias digestivas, hiperglucemia, hipertensión arterial y edema. En estos casos está indicada la administración de fenobarbital, que reduce la vida media de la dexametasona en un 44%, además del tratamiento, sintomático y de soporte, que incluye oxigenoterapia, mantenimiento de la temperatura corporal, ingesta adecuada de líquidos y control de electrolitos en suero y orina. El cuadro de hemorragia digestiva deberá ser tratado de forma similar al de una úlcera péptica.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Dexametasona solución inyectable es un corticoide fluorado, de larga duración de acción, de elevada potencia antiinflamatoria e inmunosupresora y baja actividad mineralocorticoide. Los glucocorti64

coides causan profundos y variados efectos metabólicos. También modifican la respuesta inmune a diversos estímulos. Este fármaco inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, sustancias que median en los procesos vasculares y celulares de la inflamación y de la respuesta inmunológica. Por tanto, reducen la vasodilatación y el exudado líquido típico de los procesos inflamatorios, la actividad leucocitaria, la agregación y degranulación de los neutrófilos, liberación de enzimas hidrolíticos por los lisosomas, etc. Ambas acciones se deben a la inhibición de la síntesis de fosfolipasa A2, enzima encargado de liberar los ácidos grasos poliinsaturados precursores de las prostaglandinas y leucotrienos. Código ATC: H02AB02. La dexametasona, como el resto de glucocorticoides, se une a los receptores glucocorticoideos citoplasmáticos, activándolos. Como consecuencia se movilizan diferentes endopeptidasas neutras, inhibidores del activador del plasminógeno, lipocortina, etc. Los glucorticoides disminuyen la estabilidad de determinadas moléculas RNA-mensajeras, alterando la transcripción génica. Los genes afectados por esta acción incluyen la síntesis de colagenasa, elastasa, activador del plasminógeno, ciclooxigenasa tipo II, citoquinas y quimioquinas. Otras acciones: Las dosis farmacológicas de corticosteroides exógenos producen la supresión del eje hipotalámicohipofisarioadrenal (HHA) a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. Los glucocorticoides estimulan el catabolismo proteico e inducen las enzimas responsables del metabolismo de los aminoácidos. Los glucocorticoides aumentan la disponibilidad de glucosa a diversas acciones que hacen que aumenten las reservas hepáticas de glucógeno, las concentraciones de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina. Los glucocorticoides aumentan la lipolisis y movilizan los ácidos grasos del tejido adiposo, ocasionando un aumento en las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos. También disminuyen la formación del hueso y aumentan su resorción. La dexametasona solución inyectable, es 30 veces más potente que cortisona, 25 veces más potente que hidrocortisona, 6 veces más potente que prednisona y prednisolona y 5 veces más potente que metilprednisolona y triancinolona. Propiedades farmacocinéticas: La dexametasona es un corticoide de larga duración de acción, puesto que sus efectos se mantienen hasta 72 horas, su aclaramiento total varía entre 2,8 y 3,5 mg/ minuto/kg, la semivida de eliminación es de 3-4 horas (límites de 3 a 6 horas para adultos, 2,8-7,5 horas para 8-16 años y de 2,3-9,5 horas para menores de 2 años) y la semivida biológica de 36-54 horas Tras administración por vía intramuscular, los niveles séricos máximos se alcanzan antes de una hora, se distribuye ampliamente por el organismo con un grado de unión a proteínas plasmáticas del 70%, difunde a través de las barreras placentaria y lactosanguínea, el volumen de distribución es de 2 l/kg, se metaboliza en el hígado (hidroxilación) y se elimina por orina, un 8% en forma inalterada, y en menor cantidad por la bilis.

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: La dexametasona es un fármaco que actúa sobre el eje hipotálamo-adreno-hipofisario, por lo que puede dar lugar a un síndrome de Cushing y osteoporosis, entre otras. No obstante, esto puede ocurrir tras el empleo prolongado de dosis relativamente elevadas. Aunque se ha detectado su efecto teratógeno y embriotóxico en diferentes especies animales, no hay informes que permitan asociar estos hechos en la especie humana. No www.edifarm.com.ec

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PRESENTACIÓN: DEXAMETASONA 4 mg/1 mL solución inyectable: x 10 ampolla x 1ml de solución inyectable. Reg. San. GBE1005-1-11-11. DEXAMETASONA 8 mg/2 mL x 1 ampolla x 2 ml c/u. Reg. San. GBE-0991-1-01-12. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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MECANISMO DE ACCIÓN: a) DICLOFENAC: dispone de varios mecanismos de acción, que justifican su elevada potencia terapéutica: • Inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos: bloquea la actividad de la COX-2; reduce la actividad de la LOX (lipo-oxigenasa), vinculada con la síntesis de los leucotrienos; reduce la disponibilidad del ácido araquidónico mediante la inhibición de su liberación y la estimulación de su reabsorción • Inhibe la actividad de las enzimas lisosomales evacuadas por los glóbulos blancos infiltrados en el tejido lesionado, las que por su efecto proteolítico y lipolítico son responsables del "daño secundario" de de este tejido (con mayor liberación de moléculas proinflamatorias) Por otra parte, de entre los AINEs no selectivos, diclofenac es el fármaco que dispone de la relación ó índice COX-2 / COX-1 más baja (0.7 – 2.23) lo que, como es conocido, se correlaciona de modo directamente proporcional con una menor frecuencia y severidad de los efectos indeseables comunes a los AINES. b) TRAMADOL: Tramadol actúa como un agonista de los receptores opioides (principalmente de los mu, pero también de los delta y kappa), por los cuales tiene una afinidad varias veces menor que la morfina, lo que permite un efecto analgésico suficiente pero con un mínimo de los efectos colaterales propios de los fármacos de acción central. En consecuencia, el efecto analgésico y la mayoría de los efectos adversos mediados por el tramadol, pueden ser revertidos con la administración de naloxona (antagonista de los receptores opioides). Adicionalmente, en la médula espinal potencializa la liberación e inhibe la recaptación neuronal de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina, incrementando sus concentraciones en las sinapsis de la vía del dolor, con lo que activa a las vías nerviosas inhibitorias descendentes, encargadas de reducir la transmisión del dolor a nivel de la sinapsis espinal. FARMACOCINÉTICA: a) DICLOFENAC: Diclofenac sódico se absorbe de forma

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Diclofenac + Tramadol

COMPOSICIÓN: Una tableta contiene 25 mg de diclofenac sódico más 25 mg de tramadol clorhidrato.

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Glicerina USP, edetato disodico USP, metilparabeno, propilparabeno, agua para inyección USP. Incompatibilidades: Se han descrito diferentes tipos de incompatibilidades en la mezcla de diferentes concentraciones de dexametasona con los siguientes fármacos: • Amikacina • Clorpromacina • Daunorrubicina • Difenhidramina • Doxapram • Doxorrubicina • Gallium nitrato • Glicopirrolato • Hidromorfona • Idarubicina • Lorazepam • Metaraminol • Ondansetron • Proclorperazina • Vancomicina Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

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se ha detectado que la dexametasona posea capacidad carcinógena.

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rápida y casi completa, con una biodisponibilidad oral absoluta del 90%. La absorción del diclofenac no se afecta por la presencia de alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas se presentan a las 2 horas. Al igual que los demás AINEs, diclofenac se une de manera amplia (99.5%) a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina. El volumen de distribución es de 0.17 l/kg. La vida media plasmática es de 1.2 a 1.8 horas (la vida media tisular es alrededor de 3 veces mayor). Diclofenac se deposita en el líquido sinovial de los pacientes, y se elimina menos rápidamente desde este sitio que desde el plasma, lo que explica la prolongada duración del efecto terapéutico. Diclofenac se metaboliza en el hígado principalmente mediante reacciones de hidroxilación (citocromo P 450, CYP 2C9) y conjugación (glucoronidación), en tanto que se elimina por vía renal (65%) y biliar (35%) b) TRAMADOL: Tramadol se absorbe de manera rápida y casi completa después de su administración oral. La biodisponibilidad absoluta de tramadol es del 68% con la primera dosis, pero aumenta hasta ser del 90%100% con las dosis siguientes, debido a la saturación del metabolismo hepático de primer paso. La concentración plasmática pico del fármaco (Cmáx) se alcanza de 1.6 a 2 horas luego de la administración. La biodisponibilidad no se afecta por la ingesta simultánea de alimentos. La ligadura plasmática es de solamente el 20%. Tramadol es ampliamente metabolizado en el hígado por las enzimas del citocromo P450 (CYP 2D6), principalmente mediante desmetilación (que da lugar al metabolito M1, activo). La eliminación es renal (94% de la dosis). Tramadol cruza la placenta con concentraciones séricas en las venas umbilicales que alcanzan el 80% de las maternas. La vida media es de 6 a 9 horas. INDICACIONES: Procesos dolorosos moderados y severos, como por ejemplo: post - traumáticos, reumáticos (osteoartritis, artritis reumatoidea), post - operatorios, de origen tumoral, lumbalgias, etc.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto. No debe sobrepasarse la dosis terapéutica máxima establecida. Úlcera péptica activa. Trastornos del estado de conciencia (síndrome confusional, coma). Insuficiencia respiratoria. Embarazo. Lactancia. No debe ser administrado a niños. No debe administrarse conjuntamente con fármacos que induzcan depresión del sistema nervioso central, incluyendo el alcohol.

PRECAUCIONES: Los AINES deben ser administrados con cuidado en pacientes con antecedentes de asma bronquial, insuficiencia cardiaca, renal o hepática. Los fármacos que pueden deprimir la actividad del SNC deben administrarse con precaución en pacientes que deban manejar vehículos o maquinaria pesada, al igual que en ancianos.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas principales con diclofenac son similares en su naturaleza a las de los demás AINEs, e incluyen: irritación gastrointestinal (10%), sangrado digestivo (0.17%); disturbios del sistema nervioso central (6.4%) incluyendo cefalea, somnolencia, vértigo, insomnio; alteración de la función renal. Con tramadol los efectos adversos más frecuentes (>1%) son náusea, mareo, vómito, somnolencia, sudoración, letargo, cansancio, cefalea, fatiga, estreñimiento, prurito, dolor abdominal, astenia y diarrea.

TOXICIDAD: Diclofenac: La DL50 se ha establecido en 53 mg/ kg de peso corporal en ratas. Las manifestaciones de 66

sobredosis con diclofenac en humanos son: alteraciones del SNC (mareo, cefalea, hiperventilación, obnubilación, mioclonías en niños, convulsiones), alteraciones gastrointestinales (náusea, vómito, dolor abdominal, hemorragias), alteraciones hepáticas y renales. Tramadol: La DL50 de tramadol es de 300 mg/kg en ratas. Los principales síntomas de intoxicación son: intranquilidad, marcha inestable, actividad reducida, salivación, vómito, temblor, convulsiones, cianosis, disnea, miosis, vómito, colapso circulatorio, mareo, convulsiones y depresión respiratoria. POSOLOGÍA: Se recomienda la administración de 1 tableta de DICASEN (25 mg de diclofenac más 25mg de tramadol) 3 veces al día, por el tiempo que se considere necesario (en lo posible por hasta 10 días) PRESENTACIÓN: Envases con 10 y 20 comprimidos de DICASEN (diclofenac sódico 25 mg más tramadol clorhidrato 25 mg) MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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DICLOFENACO GENFAR® Gel Antiinflamatorio (Diclofenaco)

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Inflamación postraumática de tendones, ligamentos, músculos y articulaciones, por ejemplo debida a torceduras, distensiones y contusiones. Formas localizadas de reumatismo de tejidos blandos, por ejemplo tendovaginitis, bursitis, síndrome de hombro-mano y periartropatía. Formas localizadas de reumatismo por ejemplo artrosis de las articulaciones periféricas y de la columna vertebral. FARMOCOCINÉTICA Y FARMOCODINAMIA EN HUMANOS: Farmococinética: Absorción: la cantidad de Diclofenaco absorbida por la piel es proporcional al tiempo de contacto y al área de aplicación y depende de la dosis tópica total y la hidratación de la piel. La absorción se eleva alrededor del 6% de la dosis de Diclofenaco tras la aplicación tópica de 2.5 g de DICLOFENACO emulsión gel por 500 cm² de piel. Dicha absorción se determina por referencia a la eliminación renal total en comparación con las grageas de Diclofenaco. El vendaje oclusivo durante el periodo de 10 horas el triplica la cantidad de Diclofenaco absorbida. Distribución: tras la administración tópica de Diclofenaco Emulgel en las articulaciones de las manos y las rodillas se puede medir el Diclofenaco en el plasma, tejido sinovial y líquido sinovial. Las concentraciones plasmáticas máximas de Diclofenaco tras la administración tópica de Diclofenaco Emulgel son unas 100 veces menores que después de la administración oral de las grageas de Diclofenaco. El 99. 7% de Diclofenaco se incorpora a las proteínas séricas principalmente albúmina (99.4%). Biotransformación: la biotransformación del Diclofenaco implica en parte la glucuronidacion de la molécula intacta, www.edifarm.com.ec

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EFECTOS FARMACODINÁMICOS: En la inflamación de origen traumático o reumático, DICLOFENACO EMULGEL ha demostrado que alivia el dolor, reduce el edema y abrevia el tiempo necesario para recuperar la función normal. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al Diclofenaco, Propilenglicol, lsopropanol u otros ingredientes. También está contraindicado en los pacientes en que ataques de asma, urticaria o rinitis aguda son provocados por el ácido acetilsalicílico u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: como no se ha tenido ninguna experiencia con DICLOFENACO EMULGEL en mujeres embarazadas, no se recomienda este medicamento para uso durante la gestación. Lactancia: no es de esperarse encontrar cantidades significativas de la sustancia activa en la leche materna. Sin embargo, no se dispone de información al respecto.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Reacciones locales: ocasionalmente dermatitis de contacto alérgicas o no alérgicas (con síntomas como escozor, enrojecimiento, edema, papulas, vesículas, ampollas o descamacion de la piel). Reacciones sistémicas: en casos aislados: exantema generalizado; reacciones de hipersensibilidad (como ataque de asma, angioedema); reacciones de fotosensibilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Ninguna conocida.

ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado.

PRECAUCION Y ADVERTENCIAS: DICLOFENACO Emulgel debe aplicarse en superficies cutáneas sanas e intactas (Ausencia de heridas o lesiones abiertas). No se www.edifarm.com.ec

puede permitir que tenga contacto con los ojos ni con las mucosas. No debe tomarse por vía oral. Son escasas las probabilidades de que se produzcan efectos secundarios sistémicos durante el tratamiento tópico con Diclofenaco. Sin embargo no se puede excluir la posibilidad de efectos secundarios sistémicos cuando DICLOFENACO Emulgel se aplica en zonas relativamente extensas de la piel y durante un periodo prolongado.

PRESENTACIÓN: Caja x 1 tubo colapsable de aluminio x 50 g. Reg. San. 03072-MAE-05-04. Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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DICLOFENACO GENFAR® Tableta de liberación prolongada Antiinflamatorio (Diclofenaco)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA contiene: Diclofenaco sódico equivalente a: Diclofenaco 100 mg.

Ácido 2-[2-(2,6-dicloroanilino)fenil]acético

FORMA FARMACÉUTICA: DICLOFENACO 100 mg se presenta en forma de tabletas de liberación prolongada, para administración por vía oral.

DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: DICLOFENACO es un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) con acción analgésica, antiinflamatoria, ayuda al alivio de todos los grados de dolor y la inflamación en una amplia gama de condiciones, incluyendo: • Condiciones artríticas: artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota aguda. • Tratamiento sintomático de la dismenorrea primaria. 67

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SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTÍDOTOS): La escasa absorción sistémica de Diclofenaco tópico hace poco probable una sobredosificación.

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DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Tópica. Aplicar sobre la zona afectada 3 o 4 veces al día, esparciendo una capa fina, con suave masaje, durante el tiempo necesario.

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pero principalmente hidroxilacion única y múltiple que da por resultado varios metabolitos fenólicos la mayoría de los cuales son convertidos en conjugados glucurónidos. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, pero en mucho menor grado que el Diclofenaco. Eliminación: el aclaramiento sistémico total de Diclofenaco del plasma es de 263 ± 56 ml/min. (valor medio ± DT). La vida media terminal en el plasma es de 1 2 horas. Cuatro de los metabolitos, inclusive los dos activos, tienen también vidas medias breves en el plasma, de 1 3 horas. Un metabolito, el 3'hidroxi 4'metoxidiclofenaco tiene una vida plasmática mucho más prolongada. Sin embargo, este metabolito es virtualmente inactivo. El Diclofenaco y sus metabolitos se excretan principalmente con la orina. Características en los pacientes: no es de esperarse una acumulación de Diclofenaco y sus metabolitos en pacientes que padecen de insuficiencia renal. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis no descompensada, la cinética y el metabolismo del Diclofenaco son los mismos que en los pacientes sanos. Farmacodinamia: Grupo farmacoterapéutico: Fármacos antiflamatorios no esteroides (AINE). Mecanismos de acción: la inhibición de la biosíntesis de prostaglandina por el Diclofenaco ha sido demostrada experimentalmente y está considerada como un componente importante de su mecanismo de acción.

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• Trastornos músculo-esqueléticos agudos como periartritis (por ejemplo hombro congelado): tendinitis, tenosinovitis, bursitis. • Otras condiciones dolorosas como resultado de un trauma: incluyendo fracturas, dolor de espalda, esguinces, distensiones: luxaciones, cirugía ortopédica, dental y otras cirugías menores.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: oral. Las tabletas deben ser tomadas enteras con líquido, preferiblemente con las comidas o después. Las tabletas no deben dividirse ni masticarse. Posología: Las reacciones adversas se pueden minimizar utilizando la dosis eficaz más baja durante el periodo de tratamiento más corto posible para controlar los síntomas. Adultos: un comprimido de liberación prolongada de 100 mg de diclofenaco diario. Si es necesario, la dosis diaria puede aumentarse a 150 mg, apoyándose con otras formas de dosificación convencionales que contienen diclofenaco sódico 25 mg, 50 mg o 75 mg. La dosis diaria máxima recomendada de diclofenaco sódico es 150 mg. En la dismenorrea primaria, la dosis diaria, que deberá ajustarse individualmente, es de 50 200 mg. Se administrará una dosis inicial de 50 100 mg y si es necesario se aumentará en los siguientes ciclos menstruales. El tratamiento debe iniciarse cuando aparezca el primer síntoma. Dependiendo de su intensidad, se continuará unos días. Si los síntomas son más pronunciados durante la noche o por la mañana, se recomienda tomar los comprimidos preferentemente antes de acostarse.

POBLACIONES ESPECIALES: Población pediátrica: Diclofenaco 100 mg no es adecuado para su uso en niños y adolescentes. Pacientes de edad avanzada: los ancianos tienen un mayor riesgo de graves consecuencias ante las reacciones adversas. Si se considera necesario un AINE, se debe utilizar la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible. El paciente debe ser monitoreado regularmente por posible hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con AINE. Con factores de riesgo cardiovasculares: Los pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular solo deben tratarse con diclofenaco tras una cuidadosa consideración y a dosis 100 mg diarios, en el caso de tratamientos de más de 4 semanas. Insuficiencia renal: Diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, no se han llevado a cabo estudios específicos en pacientes con disfunción renal, por lo tanto no se puede hacer ningunarecomendación de ajuste de dosis. Se recomienda precaución al administrar diclofenaco a los pacientes con disfunción renal leve a moderada. Insuficiencia hepática: DICLOFENACO está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática. No se han llevado a cabo estudios específicos en pacientes con disfunción hepática, por lo tanto no se puede hacer ninguna recomendación de ajuste de dosis. Se recomienda precaución al administrar diclofenaco a los pacientes con disfunción hepática leve a moderada. CONTRAINDICACIONES: Diclofenaco no debe administrarse en los siguientes casos: • Pacientes con hipersensibilidad conocida al diclofenaco o a alguno de los excipientes. • Al igual que otros AINEs, diclofenaco está también contraindicado en pacientes en los que la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINEs haya desencadenado ataques de asma, urticaria o rinitis aguda. 68

• Insuficiencia cardiaca congestiva establecida (clasificación II-IV de NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular. • Pacientes con enfermedad de Crohn activa. • Pacientes con porfiria. • Pacientes con colitis ulcerosa activa. • Pacientes con insuficiencia hepática. • Pacientes con insuficiencia renal. • Pacientes con desórdenes de la coagulación. • Antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación (dos o más episodios diferentes de ulceración o hemorragia comprobados) relacionados con tratamientos anteriores con AINEs. • Úlcera /hemorragia/perforación gastrointestinal activa. • Tercer trimestre de la gestación.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Dado que los riesgos cardiovasculares de diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración de la exposición, se deben utilizar la dosis efectiva diaria más baja posible, y la duración más corta posible. Se debe tener en cuenta reevaluar periódicamente la necesidad de diclofenaco del paciente para el alivio y la respuesta a la terapia sintomática. Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas. Todos los pacientes que reciben terapia regular con diclofenaco deben ser revisados en la próxima cita programada. Se debe evitar la administración concomitante de diclofenaco con otros AINEs incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib) ante la falta de evidencia de efectos sinérgicos y los efectos adversos potenciales aditivos. Se ha de tener precaución con los ancianos debido a sus condiciones médicas. En concreto sobre el paciente anciano frágil o con bajo peso corporal, donde se recomienda utilizar la dosis menor efectiva. Al igual que con otros AINEs, con diclofenaco, en casos raros, pueden aparecer reacciones alérgicas, inclusive reacciones anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa al medicamento. Al igual que otros AINEs, diclofenaco puede enmascarar los signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Riesgos gastrointestinales: Durante el tratamiento con AINEs, entre los que se encuentra el diclofenaco, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones (que pueden ser mortales) en cualquier momento del mismo, con o sin síntomas previos de alerta y con o sin antecedentes de acontecimientos gastrointestinales graves previos. El riesgo es mayor en los ancianos. Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con diclofenaco, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Al igual que los demás AINEs, diclofenaco, se ha de tener precaución cuando se prescriba diclofenaco en pacientes con síntomas indicativos de alteraciones gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragias o perforación. El riesgo de hemorragia gastrointestinal es mayor cuando se utilizan dosis crecientes de AINE, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si eran úlceras complicadas con hemorragia o perforación. En los ancianos aumenta la frecuencia de reacciones adversas de los AINEs en especial hemorragias gastrointestinales y perforación, que pueden terminar en “muerte”. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis menor efectiva. Se recomienda prescribir a estos pacientes tratamiento concomitante con agentes protectores (por ejemplo: misowww.edifarm.com.ec

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respiratorio (especialmente si están unidos a síntomas similares a la rinitis alérgica), son más frecuentes que en otros pacientes las reacciones por AINEs como exacerbaciones de asma (también llamado intolerancia a analgésico/asma por analgésicos), edema de Quincke o urticaria. Por tanto se recomienda precaución especial en estos pacientes (estar preparado para emergencias). Esto también es aplicable a pacientes que son alérgicos a otras sustancias, p.ej. con reacciones cutáneas, prurito o urticaria. Riesgos de reacciones cutáneas graves: Se han descrito reacciones cutáneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de StevensJohnson, y necrolisis epidérmica tóxica con una frecuencia muy rara, menor de un caso cada 10.000 pacientes en asociación con la utilización de AINEs. Parece que los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir estas reacciones al comienzo del tratamiento: la aparición de dicha reacción adversa ocurre en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse inmediatamente la administración de diclofenaco ante los primeros síntomas de eritema cutáneo, lesiones mucosas u otros signos de hipersensibilidad. Riesgos de reacciones hepáticas: Los pacientes con insuficiencia hepática que se les ponga en tratamiento con diclofenaco deberán monitorizarse porque podría empeorar su situación. Los AINEs, incluido el diclofenaco, pueden producir una elevación de los enzimas hepáticos. Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco debería controlarse la función hepática como medida de precaución. Si las pruebas de función hepática muestran anormalidades que persisten o empeoran, si aparecen signos y síntomas clínicos de desarrollo de enfermedad hepática o si se presentan otros síntomas (por ejemplo: eosinofilia, rash) deberá interrumpirse el tratamiento. Puede aparecer una hepatitis sin síntomas prodrómicos. En pacientes con porfiria, diclofenaco puede desencadenar un episodio agudo. Efectos renales: Debido a que se han comunicado casos de retención de líquidos y edema asociado al tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, se deberá tender especial precaución en los pacientes con función cardiaca o renal alteradas, antecedentes de hipertensión, en personas de edad avanzada, en los pacientes que están siendo tratados concomitantemente con diuréticos o con otros medicamentos que puedan afectar la función renal de forma significativa y en aquellos con depleción sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, p.ej. en la fase preo postoperatoria de intervenciones quirúrgicas mayores. Por lo tanto, como medida cautelar, se recomienda controlar la función renal cuando se administre diclofenaco en tales casos. El cese del tratamiento, suele ir seguido de la recuperación hasta el estado previo al mismo. Uso en pacientes de edad avanzada: Los ancianos sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINEs y concretamente hemorragias y perforaciones gastrointestinales que pueden ser mortales. Además pueden causar retención de líquidos, pudiendo producir complicaciones cardiovasculares y reducción de la eficacia de los tratamientos antihipertensivos. Se recomienda utilizar la dosis menor efectiva. Enmascaramiento de infecciones: Al igual que otros AINEs, diclofenaco puede enmascarar los signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsor-

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prostol o inhibidores de la bomba de protones); dicho tratamiento combinado también debería considerarse en el caso de pacientes que precisen dosis baja de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo gastrointestinal. Debe evitarse el uso de diclofenaco/misoprostol concomitante con otros AINEs incluyendo los inhibidores de la COX-2. Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, y en especial a los ancianos que comuniquen inmediatamente al médico cualquier síntoma abdominal infrecuente (especialmente los de sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento y en particular en los estadios iniciales Se debe recomendar una precaución especial a aquellos pacientes que reciben tratamientos concomitantes que podrían elevar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal como los corticoides sistémicos, anticoagulantes orales del tipo dicumarínicos, los medicamentos antiagregantes plaquetarios del tipo ácido acetilsalicílico y antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con diclofenaco, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Los AINEs deben administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, pues podrían exacerbar dicha patología. Riesgos cardiovasculares o cerebrovasculares: Se debe tener una precaución especial en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca clasificación I de NYHA), ya que se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINEs. Datos procedentes de ensayos clínicos y los datos epidemiológicos indican de forma consistente un incremento en el riesgo de acontecimientos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o ictus) asociado al uso de diclofenaco, particularmente a dosis altas (150 mg diarios) y en tratamientos a largo plazo. Los pacientes que presenten insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I de NYHA) y los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hábito tabáquico) solo se deben tratar con diclofenaco tras una cuidadosa consideración y a dosis menores o iguales a 100 mg diarios, en el caso de tratamientos de más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares de diclofenaco pueden incrementarse con la dosis y la duración del tratamiento, se debe utilizar la dosis diaria eficaz más baja y la duración del tratamiento más corta posible. Se debe revaluar periódicamente la necesidad de continuación del tratamiento y la respuesta al mismo, especialmente cuando el tratamiento dura más de 4 semanas. Los pacientes deben estar atentos ante signos y síntomas de acontecimientos trombóticos arteriales graves (ejemplo: dolor de pecho, respiración entrecortada, debilidad, dificultad para hablar), que puede suceder sin previo aviso. En tales casos, los pacientes deben saber que tienen que acudir inmediatamente al médico. Efectos hematológicos: El tratamiento con diclofenaco sólo se recomienda durante un breve periodo de tiempo. Pero si se administra diclofenaco durante un periodo más prolongado, es aconsejable, como ocurre con otros AINEs, efectuar recuentos hemáticos. Como otros AINEs diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Los pacientes con problemas de hemostasia deben ser cuidadosamente controlados. Efectos respiratorios (asma prexistente): En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, inflamación de la mucosa nasal (es decir pólipos nasales), enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infecciones crónicas del tracto

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ción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Este medicamento puede producir reacciones alérgicas porque contiene tartrazina. Puede provocar asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Pueden presentarse también interacciones iguales a las presentadas con otras formas de administración de diclofenaco. Litio: si se usa concomitantemente, diclofenaco puede aumentar la concentración plasmática de litio. Se recomienda el control de los niveles séricos de litio. Digoxina: si se usa concomitantemente, diclofenaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina. Se recomienda el control de los niveles séricos de digoxina, tener en cuenta también para otros glucósidos cardiotónicos. Antagonistas del calcio (Isradipino, verapamilo): hay estudios en los que se ha registrado una disminución en su eficacia terapéutica por acción de diclofenaco. Fármacos antihipertensivos: como otros AINEs, el uso concomitante de diclofenaco y diuréticos o fármacos antihipertensivos (p.ej. beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), puede disminuir su acción antihipertensiva, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Por tanto el tratamiento deberá administrarse con precaución y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deberán controlar periódicamente su presión arterial. Los pacientes deberán estar convenientemente hidratados y deberá considerarse el control de la función renal después de instaurar el tratamiento concomitante y de forma periódica después, particularmente en el caso de los diuréticos y de IECA debido al aumento de riesgo de nefrotoxicidad. Fármacos que pueden causar una hiperpotasemia: el tratamiento concomitante con fármacos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles de potasio, lo cual hace necesaria la monitorización frecuente. Tacrolimus: Posible aumento del riesgo de nefrotoxicidad cuando se administran AINEs con tacrolimus. Diuréticos: Reducción del efecto diurético. Los diuréticos pueden aumentar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINE. Puede resultar en un aumento de los niveles séricos de potasio cuando diclofenaco se da junto con diuréticos ahorradores de potasio. Por lo tanto, los niveles séricos de potasio deben ser controlados. Otros AINEs y corticosteroides: la administración concomitante de diclofenaco y otros AINEs o corticosteroides puede aumentar la aparición de efectos indeseados gastrointestinales. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios: se recomienda precaución dado que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragias. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden también aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Antidiabéticos: los ensayos clínicos han demostrado que diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin que influya sobre su efecto clínico. Sin embargo, se han notificado casos aislados de efectos tanto hipoglucémicos como hiperglucémicos con diclofenaco que precisaron modificar la dosis de los antidiabéticos. Por esta razón, se recomienda controlar los niveles de glucosa en sangre como medida de precaución durante el tratamiento concomitante. Metotrexato: Diclofenaco inhibe el aclaramiento renal tubular de metotrexato por tanto aumenta los niveles de metotrexato. Se recomienda precaución cuando se admi70

nistren AINEs, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de un tratamiento con metotrexato, ya que puede elevarse la concentración plasmática de metotrexato y, en consecuencia, aumentar la toxicidad del mismo. Ciclosporina: Diclofenaco al igual que AINEs puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina, debido al efecto sobre las prostaglandinas renales. Por tanto, debe administrarse a dosis menores que las que se utilizarían en pacientes no tratados con ciclosporina. Antibacterianos: • Quinolónicos: existen informes aislados de convulsiones que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y AINEs. • Ceftriaxona: hay estudios en los que se ha registrado un incremento de su eliminación por el diclofenaco. • Aminoglucósidos: se han reportado reducción de la función renal en individuos susceptibles, disminución de la eliminación de los aminoglucósidos y aumento de las concentraciones plasmáticas. Inhibidores potentes de CYP2C9: se recomienda precaución cuando se prescribe diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (voriconazol), que incrementan significativamente las concentraciones plasmáticas del diclofenaco debido a la inhibición del metabolismo del diclofenaco. Fenitoína: cuando se utiliza concomitantemente fenitoína con diclofenaco, se recomienda una monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoína, ya que se espera un aumento a la exposición de fenitoína. Probenecid: Se produce reducción en el metabolismo y la eliminación de los AINEs y sus metabolitos. Mifepristona: Los AINEs no deben utilizarse durante 8 a 12 días después de la administración de mifepristona, debido a que los AINEs pueden reducir el efecto de la mifepristona. Alcohol: se puede ver potenciada la toxicidad de los antiinflamatorios no esteroideos. Misoprostol: se puede ver potenciada la toxicidad con antiinflamatorios no esteroideos. Pentazocina: hay estudios en los que se ha registrado la aparición de ataques convulsivos de tipo tónico-clónico con antiinflamatorios no esteroideos. Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): hay estudios en los que se ha registrado una reducción de la eficacia terapéutica del diclofenaco por reducción de su absorción. Zidovudina: Cuando se da zidovudina con AINEs, aumenta el riesgo de toxicidad hematológica. FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Primer y segundo trimestre de la gestación: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente a la gestación y/o el desarrollo del embrión-feto. Datos procedentes de estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto, malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestación. El riesgo absoluto de malformaciones cardiacas se incrementó desde entre el 1% y el 1,5% aproximadamente. Parece que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En animales, se ha observado un aumento de pérdidas prey post-implementación y una mayor letalidad embriofetal, cuando se les administra inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Además, se ha notificado una mayor incidencia de malformaciones, como malformaciones cardiovasculares, en los animales a los que se les ha administrado un inhibidor de las síntesis de prostaglandinas durante el periodo de la organogénesis. Durante el primer y segundo trimestre de la gestación, diclofenaco no debe administrarse a no ser que se considere estrictamente necesario. Si utiliza diclofenaco una www.edifarm.com.ec

Frecuencia

Trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusive anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis. Trastornos del sistema inmunológico Rara Hipersensibilidad anafiláctica y reacciones anafilactoides (inclusive hipotensión y shock). Muy rara Angioedema (inclusive edema facial). Trastornos psiquiátricos Muy rara Desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastornos psicóticos. Trastornos del sistema nervioso Frecuente Cefalea. Rara Somnolencia. Muy rara Parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis, disgeusia, accidente cerebrovascular. Trastornos oculares Muy rara Alteraciones visuales, visión borrosa, diplopia. Trastornos del oído y del laberinto Frecuente Vértigo. Muy rara Tinnitus, alteración del oído. Trastornos cardiacos Poco frecuente* Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, palpitaciones, dolor torácico. Trastornos vasculares Muy rara Hipertensión, vasculitis. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastíni- Rara Asma (inclusive disnea). cos Muy rara Neumonitis. Clasificación por sistemas orgánicos Frecuencia Reacción adversa Trastornos gastrointestinales Frecuente Náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, disminución del apetito. Rara Gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con o sin sangrado o perforación). Muy rara Colitis (inclusive colitis hemorrágica y exacerbación de la colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis, glositis, alteración esofágica, enfermedad diafragmática intestinal, pancreatitis. Trastornos hepatobiliares Frecuente Aumento de las transaminasas séricas. Rara Hepatitis con o sin ictericia, alteración hepática. Casos aislados Hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuente Erupción. Rara Urticaria. Muy rara Dermatitis ampollosas incluyendo el Síndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell), eczema, eritema, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura de Henoch-Schonlein, prurito. Trastornos renales y urinarios Muy rara Fallo renal agudo, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis túbulo-intersticial, necrosis papilar renal. Trastornos generales y alteraciones en el lugar Rara Edema de administración www.edifarm.com.ec

Muy rara

Reacción adversa

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Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos de la sangre y del sistema linfático

• Inhibición de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongación del parto. • Consecuentemente, diclofenaco, como otros AINEs, está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo. Lactancia: Como otros AINEs, diclofenaco pasa a la leche materna, en pequeñas cantidades. Por tanto no deberá administrarse diclofenaco durante la lactancia para evitar efectos indeseados en el lactante. Fertilidad: Como con otros AINEs, el uso de diclofenaco puede alterar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que estén intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que estén siendo sometidas a un estudio de fertilidad, se debería considerar la suspensión de este medicamento.

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mujer que intenta quedarse embarazada o durante el primer y segundo trimestre de la gestación, la dosis y la duración del tratamiento deben reducirse lo máximo posible. Tercer trimestre de la gestación: Durante el tercer trimestre de la gestación, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: • Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterial e hipertensión pulmonar). • Disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis. • Al final del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer a la madre y al neonato a: • Posible prolongación del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas.

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: La influencia de diclofenaco sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, los pacientes que experimenten trastornos visuales, mareos, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central, mientras estén en tratamiento con diclofenaco deberán evitar conducir vehículos o manejar maquinaria. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que se observan con más frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden producirse úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, en algunos casos mortales, especialmente en los ancianos. También se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, constipación, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbación de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Se ha observado menos frecuentemente la aparición de gastritis. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

SOBREDOSIS: Síntomas: no se conoce un cuadro típico resultado de una sobredosis con diclofenaco. En caso de sobredosificación, se pueden observar los síntomas siguientes: vómitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareos, tinnitus o convulsiones. En el caso de sobredosis significativa es posible que se produzca fallo renal agudo y daño hepático. Tratamiento: las medidas terapéuticas a tomar en caso de sobredosis aguda con AINEs, incluido el diclofenaco, consisten en medidas de apoyo y tratamiento sintomático. Estas medidas se deben aplicar en el caso de complicaciones como hipotensión, fallo renal, convulsiones, trastorno gastrointestinal y depresión respiratoria. Las medidas especiales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión son probablemente poco útiles para eliminar los AINEs, incluido el diclofenaco, debido a su elevada tasa de fijación proteica y a su extenso metabolismo. Tras la ingestión de una sobredosis potencialmente tóxica, se deberá considerar la administración de carbón activado y la descontaminación gástrica (p.ej. vómitos, lavado gástrico) tras la ingestión de una sobredosis que ponga en peligro la vida del paciente.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: productos antiinflamatorios y antirreumáticos, no esteroideos, derivados del ácido acético y sustancias relacionadas. Código ATC: M01AB05 Mecanismo de acción: Diclofenaco sódico, es un compuesto no esteroideo con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. La inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, que ha sido demostrada experimentalmente, se considera que tiene una importante relación con su mecanismo de acción. Las prostaglandinas desempeñan un papel esencial en la aparición de la inflamación, del dolor y de la fiebre. El diclofenaco sódico no suprime in vitro la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago, a concentraciones equivalentes a las que se alcanzan en humanos. Efectos farmacodinámicos: en las afecciones reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas de diclofenaco proporcionan una respuesta clínica caracterizada por una marcada mejoría de los signos y síntomas, 72

tales como dolor en reposo, dolor en movimiento, rigidez matinal, tumefacción de las articulaciones, así como por una mejora de la capacidad funcional. En las inflamaciones postraumáticas, diclofenaco alivia y reduce la tumefacción inflamatoria y el edema traumático.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS: Absorción: la disponibilidad sistémica del diclofenaco tabletas es en promedio de un 82% respecto a la que se alcanza con la misma dosis de tabletas gastrorresistentes, debido a un efecto de primer paso dependiente de la velocidad de liberación. Como resultado de una liberación más lenta de sustancia activa a partir de las tabletas, las Cmáx alcanzadas son menores que las obtenidas con las tabletas gastrorresistentes. Las concentraciones máximas medias de 0.5 microgramos/ml o 0.4 microgramos/ ml (1.6 micromol/L o 1,25 micromol/L) se alcanzan en promedio a las 4 horas de la administración de 1 tableta de diclofenaco 100 mg. Los alimentos no ejercen una influencia clínicamente relevante sobre la absorción ni la disponibilidad sistémica de diclofenaco tabletas de liberación prolongada. Por otra parte, se registran concentraciones plasmáticas medias de 13 ng/ml (40 nmol/l), al cabo de 24 horas (16 horas) de administrar diclofenaco. Las concentraciones son aproximadamente 22 ng/ml o 25 ng/ml (70 nmol/l u 80 nmol/l) durante el tratamiento con diclofenaco 100 mg. Dado que aproximadamente la mitad de la sustancia activa sufre un efecto de primer paso hepático, tras administración oral o rectal, el área bajo la curva de concentración plasmática (AUC) es aproximadamente la mitad de la obtenida tras administración de la misma dosis por vía parenteral. El perfil farmacocinético permanece inalterado tras la administración repetida. No se produce acumulación siempre que se respeten los intervalos de dosificación recomendados. Distribución: el diclofenaco se fija en un 99.7% a proteínas plasmáticas, principalmente a albúmina (99.4%). El volumen aparente de distribución calculado es de 0.120.17 l/kg. El diclofenaco pasa al líquido sinovial, obteniéndose las concentraciones máximas a las 2-4 horas de haberse alcanzado los valores plasmáticos máximos. La semivida aparente de eliminación a partir del líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después de alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas, las concentraciones de sustancia activa son ya más elevadas en el líquido sinovial que en plasma y se mantienen más altas durante 12 horas. En una madre lactante, se han detectado bajas concentraciones de diclofenaco en leche materna (100 ng/ml). La cantidad estimada que el lactante podría haber ingerido tras mamar sería equivalente a 0,03 mg/kg/dosis diaria. Biotransformación: la biotransformación del diclofenaco tiene lugar parte por glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente por hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, dando lugar a varios metabolitos fenólicos (3´-hidroxi-, 4´-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4´5-dihidroxiy 3´-hidroxi4´-metoxidiclofenaco), la mayoría de los cuales se convierten en gran parte en conjugados glucurónidos. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos pero en mucho menor grado que el diclofenaco. Eliminación: El aclaramiento sistémico total del diclofenaco del plasma es de 263 + 56 ml/min. La semivida terminal en plasma es de 1-2 horas. Cuatro de los metabolitos, incluyendo los dos activos tienen también semividas plasmáticas cortas de 1-3 horas. Uno de los metabolitos, el 3´hidroxi4´-metoxidiclofenaco tiene una semivida plasmática mucho más larga, sin embargo, este metabolito es prácticamente inactivo. www.edifarm.com.ec

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Lactosa monohidrato, estearato de magnesio, compress genfar (Lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, almidón, povidona), talco, hidroxipropilmetilcelulosa, alcohol etílico, dióxido de titanio, polietilenoglicol, pigmento amarillo No. 6 FD&C aluminium lake F.D.A. C.I. 15985, oxido férrico monohidratado, agua purificada. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. www.edifarm.com.ec

SAEC.GFR.16.08.0301

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DICLOFENACO GENFAR®

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DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Los datos preclínicos obtenidos de estudios de toxicidad aguda y repetida, así como de estudios de genotoxicidad y cancerogénesis parecen indicar que el diclofenaco no presenta un riesgo específico para humanos a las dosis terapéuticas utilizadas. En los estudios preclínicos estándar en animales no hubo evidencia de potencial teratógeno de diclofenaco en ratones, ratas o conejos. Sin embargo, diclofenaco puede afectar negativamente a la gestación y/o desarrollo del embrión/ feto en mujeres. En ratas, diclofenaco no influyó en la fertilidad de los animales genitores, a excepción de un mínimo efecto fetal, a dosis tóxicas maternas. El desarrollo prenatal, perinatal y posnatal de las crías no se vio afectado. Sin embargo el diclofenaco puede alterar la fertilidad en mujeres. La administración de AINEs, incluido diclofenaco, inhibe la ovulación en conejos, la implantación y placentación en ratas, y produce el cierre prematuro del conducto arterial en ratas preñadas. Diclofenaco, a dosis tóxicas maternas, se ha asociado en ratas a distocia, gestación prolongada, disminución de la supervivencia fetal y retraso del crecimiento intrauterino. Los mínimos efectos de diclofenaco en la reproducción y parto así como en la constricción del conducto arterial en el útero son consecuencias farmacológicas de esta clase de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador

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POBLACIONES ESPECIALES: No se han observado diferencias relevantes en la absorción, metabolismo y excreción en función de la edad. En pacientes con trastornos renales, no se ha observado acumulación de sustancia activa inalterada, a partir de la cinética de dosis única, cuando se aplica la pauta posológica usual. Con un aclaramiento de creatinina <10 ml/min, los niveles plasmáticos calculados en estado estacionario de los metabolitos hidroxi son unas cuatro veces más elevados que en sujetos sanos. Sin embargo, los metabolitos se excretan finalmente a través de la bilis. En presencia de hepatitis crónica o cirrosis no descompensada, la cinética del diclofenaco no se ve afectada

PRESENTACIÓN: Diclofenaco 100 mg se presenta en caja x 2 blíster x 10 tabletas c/u. Reg. San. 03571-MAE-04-05. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Fecha de la revisión del texto: 25/08/2015

Tabletas recubiertas Antiinflamatorio (Diclofenaco)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada TABLETA RECUBIERTA contiene: Diclofenaco sódico equivalente a: Diclofenaco 50 mg.

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Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se excreta con la orina como conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales son también convertidos a conjugados glucurónidos. Menos del 1% se excreta como sustancia inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis con las heces. Linealidad: La cantidad absorbida es linealmente proporcional a la dosis ingerida.

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Ácido 2-[2-(2,6-dicloroanilino)fenil]acético

FORMA FARMACÉUTICA: Diclofenaco 50 mg se presenta en forma de tabletas recubiertas, para administración por vía oral.

DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Diclofenaco es un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) con acción analgésica, antiinflamatoria, ayuda al alivio de todos los grados de dolor y la inflamación en una amplia gama de condiciones, incluyendo: • Condiciones artríticas: artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota aguda. • Tratamiento sintomático de la dismenorrea primaria. • Trastornos músculo-esqueléticos agudos como periartritis (por ejemplo hombro congelado): tendinitis, tenosinovitis, bursitis. • Otras condiciones dolorosas como resultado de un trauma: incluyendo fracturas, dolor de espalda, esguinces, distensiones: luxaciones, cirugía ortopédica, dental y otras cirugías menores. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: oral.

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Las tabletas deben ser tomadas enteras con líquido, preferiblemente con las comidas o después. Las tabletas no deben dividirse ni masticarse. Posología: Las reacciones adversas se pueden minimizar utilizando la dosis eficaz más baja durante el periodo de tratamiento más corto posible para controlar los síntomas. Adultos: en casos leves, así como en tratamientos prolongados son generalmente suficientes 75 100 mg al día. La dosis máxima diaria recomendada es de 100 a 150 mg. Resulta adecuada la administración en 2-3 tomas diarias. Puede apoyarse con otras formas de dosificación de diclofenaco. Una tableta tomada con alimentos, dos o tres veces al día. En la dismenorrea primaria, la dosis diaria, que deberá ajustarse individualmente, es de 50 200 mg. Se administrará una dosis inicial de 50 100 mg y si es necesario se aumentará en los siguientes ciclos menstruales. El tratamiento debe iniciarse cuando aparezca el primer síntoma. Dependiendo de su intensidad, se continuará unos días. POBLACIONES ESPECIALES: Población pediátrica: Diclofenaco 50 mg no se recomienda para su uso en niños y adolescentes. Pacientes de edad avanzada: los ancianos tienen un mayor riesgo de graves consecuencias ante las reacciones adversas. Si se considera necesario un AINE, se debe utilizar la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible. El paciente debe ser monitoreado regularmente por posible hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con AINE. Con factores de riesgo cardiovasculares: Los pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular solo deben tratarse con diclofenaco tras una cuidadosa consideración y a dosis 100 mg diarios, en el caso de tratamientos de más de 4 semanas. Insuficiencia renal: Diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, no se han llevado a cabo estudios específicos en pacientes con disfunción renal, por lo tanto no se puede hacer ninguna recomendación de ajuste de dosis. Se recomienda precaución al administrar diclofenaco a los pacientes con disfunción renal leve a moderada. Insuficiencia hepática: Diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática. No se han llevado a cabo estudios específicos en pacientes con disfunción hepática, por lo tanto no se puede hacer ninguna recomendación de ajuste de dosis. Se recomienda precaución al administrar diclofenaco a los pacientes con disfunción hepática leve a moderada.

CONTRAINDICACIONES: Diclofenaco no debe administrarse en los siguientes casos: • Pacientes con hipersensibilidad conocida al diclofenaco o a alguno de los excipientes. • Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales, y edema angioneurotico. • Al igual que otros AINEs, diclofenaco está también contraindicado en pacientes en los que la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINEs haya desencadenado reacciones alérgicas. • Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, y antecedente de enfermedad ácido péptica. • Disfunción hepática severa. • Pacientes con enfermedades tromboembòlicas cardiovasculares o hipertensión no controlada. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: • Tercer trimestre de embarazo y lactancia. 74

• Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30 mL/min.) • Insuficiencia hepática moderada. • Se recomienda que debe iniciar tratamiento con las dosis más bajas (leer más abajo). • El uso concomitante con el ácido acetil salicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. Dado que los riesgos cardiovasculares de diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración de la exposición, se deben utilizar la dosis efectiva diaria más baja posible, y la duración más corta posible. Se debe tener en cuenta reevaluar periódicamente la necesidad de diclofenaco del paciente para el alivio y la respuesta a la terapia sintomática. Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas. Todos los pacientes que reciben terapia regular con diclofenaco deben ser revisados en la próxima cita programada. Se debe evitar la administración concomitante de diclofenaco con otros AINEs incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib) ante la falta de evidencia de efectos sinérgicos y los efectos adversos potenciales aditivos. Se ha de tener precaución con los ancianos debido a sus condiciones médicas. En concreto sobre el paciente anciano frágil o con bajo peso corporal, donde se recomienda utilizar la dosis menor efectiva. Al igual que con otros AINEs, con diclofenaco, en casos raros, pueden aparecer reacciones alérgicas, inclusive reacciones anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa al medicamento. Al igual que otros AINEs, diclofenaco puede enmascarar los signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Riesgos gastrointestinales: Durante el tratamiento con AINEs, entre los que se encuentra el diclofenaco, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones (que pueden ser mortales) en cualquier momento del mismo, con o sin síntomas previos de alerta y con o sin antecedentes de acontecimientos gastrointestinales graves previos. El riesgo es mayor en los ancianos. Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con diclofenaco, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Al igual que los demás AINEs, diclofenaco, se ha de tener precaución cuando se prescriba diclofenaco en pacientes con síntomas indicativos de alteraciones gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragias o perforación. El riesgo de hemorragia gastrointestinal es mayor cuando se utilizan dosis crecientes de AINE, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si eran úlceras complicadas con hemorragia o perforación. En los ancianos aumenta la frecuencia de reacciones adversas de los AINEs en especial hemorragias gastrointestinales y perforación, que pueden terminar en “muerte”. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis menor efectiva. Se recomienda prescribir a estos pacientes tratamiento concomitante con agentes protectores (por ejemplo: misoprostol o inhibidores de la bomba de protones); dicho tratamiento combinado también debería considerarse en el caso de pacientes que precisen dosis baja de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo gastrointestinal. Debe evitarse el uso de diclofenaco/misoprostol concomitante con otros AINEs incluyendo los inhibidores de la COX-2. Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, y en especial a los ancianos que comuniquen inmediatamente al médico cualquier síntoma www.edifarm.com.ec

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Riesgos de reacciones cutáneas graves: Se han descrito reacciones cutáneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de StevensJohnson, y necrólisis epidérmica tóxica con una frecuencia muy rara, menor de un caso cada 10.000 pacientes en asociación con la utilización de AINEs. Parece que los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir estas reacciones al comienzo del tratamiento: la aparición de dicha reacción adversa ocurre en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse inmediatamente la administración de diclofenaco ante los primeros síntomas de eritema cutáneo, lesiones mucosas u otros signos de hipersensibilidad. Riesgos de reacciones hepáticas: Los pacientes con insuficiencia hepática que se les ponga en tratamiento con diclofenaco deberán monitorizarse porque podría empeorar su situación. Los AINEs, incluido el diclofenaco, pueden producir una elevación de los enzimas hepáticos. Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco debería controlarse la función hepática como medida de precaución. Si las pruebas de función hepática muestran anormalidades que persisten o empeoran, si aparecen signos y síntomas clínicos de desarrollo de enfermedad hepática o si se presentan otros síntomas (por ejemplo: eosinofilia, rash) deberá interrumpirse el tratamiento. Puede aparecer una hepatitis sin síntomas prodrómicos. En pacientes con porfiria, diclofenaco puede desencadenar un episodio agudo. Efectos renales: Debido a que se han comunicado casos de retención de líquidos y edema asociado al tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, se deberá tender especial precaución en los pacientes con función cardiaca o renal alteradas, antecedentes de hipertensión, en personas de edad avanzada, en los pacientes que están siendo tratados concomitantemente con diuréticos o con otros medicamentos que puedan afectar la función renal de forma significativa y en aquellos con depleción sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, p.ej. en la fase preo postoperatoria de intervenciones quirúrgicas mayores. Por lo tanto, como medida cautelar, se recomienda controlar la función renal cuando se administre diclofenaco en tales casos. El cese del tratamiento, suele ir seguido de la recuperación hasta el estado previo al mismo. Uso en pacientes de edad avanzada: Los ancianos sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINEs y concretamente hemorragias y perforaciones gastrointestinales que pueden ser mortales. Además pueden causar retención de líquidos, pudiendo producir complicaciones cardiovasculares y reducción de la eficacia de los tratamientos antihipertensivos. Se recomienda utilizar la dosis menor efectiva Enmascaramiento de infecciones: Al igual que otros AINEs, diclofenaco puede enmascarar los signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento. Este medicamento puede producir reacciones alérgicas (tipo angioedema, asma, urticaria y shock anafiláctico) porque contiene tartrazina. Puede provocar asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico.

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abdominal infrecuente (especialmente los de sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento y en particular en los estadios iniciales Se debe recomendar una precaución especial a aquellos pacientes que reciben tratamientos concomitantes que podrían elevar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal como los corticoides sistémicos, anticoagulantes orales del tipo dicumarínicos, los medicamentos antiagregantes plaquetarios del tipo ácido acetilsalicílico y antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con diclofenaco, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Los AINEs deben administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, pues podrían exacerbar dicha patología. Riesgos cardiovasculares o cerebrovasculares: Se debe tener una precaución especial en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca (clasificación I de NYHA), ya que se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINEs. Datos procedentes de ensayos clínicos y los datos epidemiológicos indican de forma consistente un incremento en el riesgo de acontecimientos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o ictus) asociado al uso de diclofenaco, particularmente a dosis altas (150 mg diarios) y en tratamientos a largo plazo. Los pacientes que presenten insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I de NYHA) y los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hábito tabáquico) solo se deben tratar con diclofenaco tras una cuidadosa consideración y a dosis menores o iguales a 100 mg diarios, en el caso de tratamientos de más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares de diclofenaco pueden incrementarse con la dosis y la duración del tratamiento, se debe utilizar la dosis diaria eficaz más baja y la duración del tratamiento más corta posible. Se debe revaluar periódicamente la necesidad de continuación del tratamiento y la respuesta al mismo, especialmente cuando el tratamiento dura más de 4 semanas. Los pacientes deben estar atentos ante signos y síntomas de acontecimientos trombóticos arteriales graves (ejemplo: dolor de pecho, respiración entrecortada, debilidad, dificultad para hablar), que puede suceder sin previo aviso. En tales casos, los pacientes deben saber que tienen que acudir inmediatamente al médico. Efectos hematológicos: El tratamiento con diclofenaco sólo se recomienda durante un breve periodo de tiempo. Pero si se administra diclofenaco durante un periodo más prolongado, es aconsejable, como ocurre con otros AINEs, efectuar recuentos hemáticos. Como otros AINEs diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Los pacientes con problemas de hemostasia deben ser cuidadosamente controlados. Efectos respiratorios (asma prexistente): En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, inflamación de la mucosa nasal (es decir pólipos nasales), enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infecciones crónicas del tracto respiratorio (especialmente si están unidos a síntomas similares a la rinitis alérgica), son más frecuentes que en otros pacientes las reacciones por AINEs como exacerbaciones de asma (también llamado intolerancia a analgésico/asma por analgésicos), edema de Quincke o urticaria. Por tanto se recomienda precaución especial en estos pacientes (estar preparado para emergencias). Esto también es aplicable a pacientes que son alérgicos a otras sustancias, p.ej. con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Pueden presentarse también interacciones iguales a las presentadas con otras formas de administración de diclofenaco. Litio: si se usa concomitantemente, diclofenaco puede aumentar la concentración plasmática de litio. Se recomienda el control de los niveles séricos de litio. Digoxina: si se usa concomitantemente, diclofenaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina. Se recomienda el control de los niveles séricos de digoxina, tener en cuenta también para otros glucósidos cardiotónicos. Antagonistas del calcio (Isradipino, verapamilo): hay estudios en los que se ha registrado una disminución en su eficacia terapéutica por acción de diclofenaco. Fármacos antihipertensivos: como otros AINEs, el uso concomitante de diclofenaco y diuréticos o fármacos antihipertensivos (p.ej. beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), puede disminuir su acción antihipertensiva, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Por tanto el tratamiento deberá administrarse con precaución y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deberán controlar periódicamente su presión arterial. Los pacientes deberán estar convenientemente hidratados y deberá considerarse el control de la función renal después de instaurar el tratamiento concomitante y de forma periódica después, particularmente en el caso de los diuréticos y de IECA debido al aumento de riesgo de nefrotoxicidad. Fármacos que pueden causar una hiperpotasemia: el tratamiento concomitante con fármacos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles de potasio, lo cual hace necesaria la monitorización frecuente. Tacrolimus:Posible aumento del riesgo de nefrotoxicidad cuando se administran AINEs con tacrolimus. Diuréticos: Reducción del efecto diurético. Los diuréticos pueden aumentar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINE. Puede resultar en un aumento de los niveles séricos de potasio cuando diclofenaco se da junto con diuréticos ahorradores de potasio. Por lo tanto, los niveles séricos de potasio deben ser controlados. Otros AINEs y corticosteroides: la administración concomitante de diclofenaco y otros AINEs o corticosteroides puede aumentar la aparición de efectos indeseados gastrointestinales. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios: se recomienda precaución dado que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragias. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden también aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Antidiabéticos: los ensayos clínicos han demostrado que diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin que influya sobre su efecto clínico. Sin embargo, se han notificado casos aislados de efectos tanto hipoglucémicos como hiperglucémicos con diclofenaco que precisaron modificar la dosis de los antidiabéticos. Por esta razón, se recomienda controlar los niveles de glucosa en sangre como medida de precaución durante el tratamiento concomitante. Metotrexato: Diclofenaco inhibe el aclaramiento renal tubular de metotrexato por tanto aumenta los niveles de metotrexato. Se recomienda precaución cuando se administren AINEs, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de un tratamiento con metotrexato, ya que puede elevarse la concentración plasmática de metotrexato y, en consecuencia, aumentar la toxicidad del mismo. Ciclosporina: Diclofenaco al igual que AINEs puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina, debido al efecto sobre las prostaglandinas renales. Por tanto, debe 76

administrarse a dosis menores que las que se utilizarían en pacientes no tratados con ciclosporina. Antibacterianos: • Quinolónicos: existen informes aislados de convulsiones que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y AINEs. • Ceftriaxona: hay estudios en los que se ha registrado un incremento de su eliminación por el diclofenaco. • Aminoglucósidos: se han reportado reducción de la función renal en individuos susceptibles, disminución de la eliminación de los aminoglucósidos y aumento de las concentraciones plasmáticas. Inhibidores potentes de CYP2C9: se recomienda precaución cuando se prescribe diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (voriconazol), que incrementan significativamente las concentraciones plasmáticas del diclofenaco debido a la inhibición del metabolismo del diclofenaco. Fenitoína: cuando se utiliza concomitantemente fenitoína con diclofenaco, se recomienda una monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoína, ya que se espera un aumento a la exposición de fenitoína. Probenecid: Se produce reducción en el metabolismo y la eliminación de los AINEs y sus metabolitos. Mifepristona: Los AINEs no deben utilizarse durante 8 a 12 días después de la administración de mifepristona, debido a que los AINEs pueden reducir el efecto de la mifepristona. Alcohol: se puede ver potenciada la toxicidad de los antiinflamatorios no esteroideos. Misoprostol: se puede ver potenciada la toxicidad con antiinflamatorios no esteroideos. Pentazocina: hay estudios en los que se ha registrado la aparición de ataques convulsivos de tipo tónico-clónico con antiinflamatorios no esteroideos. Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): hay estudios en los que se ha registrado una reducción de la eficacia terapéutica del diclofenaco por reducción de su absorción. Zidovudina: Cuando se da zidovudina con AINEs, aumenta el riesgo de toxicidad hematológica. FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Primer y segundo trimestre de la gestación: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente a la gestación y/o el desarrollo del embrión-feto. Datos procedentes de estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto, malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestación. El riesgo absoluto de malformaciones cardiacas se incrementó desde entre el 1% y el 1,5% aproximadamente. Parece que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En animales, se ha observado un aumento de pérdidas prey post-implementación y una mayor letalidad embriofetal, cuando se les administra inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Además, se ha notificado una mayor incidencia de malformaciones, como malformaciones cardiovasculares, en los animales a los que se les ha administrado un inhibidor de las síntesis de prostaglandinas durante el periodo de la organogénesis. Durante el primer y segundo trimestre de la gestación, diclofenaco no debe administrarse a no ser que se considere estrictamente necesario. Si utiliza diclofenaco una mujer que intenta quedarse embarazada o durante el primer y segundo trimestre de la gestación, la dosis y la duración del tratamiento deben reducirse lo máximo posible. Tercer trimestre de la gestación: Durante el tercer trimestre de la gestación, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: www.edifarm.com.ec

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Trastornos psiquiátricos

Trastornos del sistema nervioso Trastornos oculares Trastornos del oído y del laberinto Trastornos cardiacos

Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Trastornos gastrointestinales

Trastornos hepatobiliares Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Trastornos renales y urinarios

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que se observan con más frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden producirse úlceras pépticas, perforaReacción adversa

Trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusive anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis. Hipersensibilidad anafiláctica y reacciones anafilactoides (inclusive hipotensión y shock). Muy rara Angioedema (inclusive edema facial). Muy rara Desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastornos psicóticos. Frecuente Cefalea. Rara Somnolencia. Muy rara Parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis, disgeusia, accidente cerebrovascular. Muy rara Alteraciones visuales, visión borrosa, diplopia. Frecuente Vértigo. Muy rara Tinnitus, alteración del oído. Poco frecuente* Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, palpitaciones, dolor torácico. Muy rara Hipertensión, vasculitis. Rara Asma (inclusive disnea). Muy rara Neumonitis. Frecuente Náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, disminución del apetito. Rara Gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con o sin sangrado o perforación). Muy rara Colitis (inclusive colitis hemorrágica y exacerbación de la colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis, glositis, alteración esofágica, enfermedad diafragmática intestinal, pancreatitis. Frecuente Aumento de las transaminasas séricas. Rara Hepatitis con o sin ictericia, alteración hepática. Casos aislados Hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática. Frecuente Erupción. Rara Urticaria. Muy rara Dermatitis ampollosas incluyendo el Síndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell), eczema, eritema, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura de HenochSchonlein, prurito. Muy rara Fallo renal agudo, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis túbulo-intersticial, necrosis papilar renal. Rara Edema

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración * La frecuencia refleja los datos de tratamientos prolongados a altas dosis (150 mg/día). www.edifarm.com.ec

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P R O D U C T O S

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: La influencia de diclofenaco sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, los pacientes que experimenten trastornos visuales, mareos, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central, mientras estén en tratamiento con diclofenaco deberán evitar conducir vehículos o manejar maquinaria.

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Clasificación por Frecuencia sistemas orgánicos Trastornos de la sangre y del sistema Muy rara linfático Trastornos del sistema inmunológico Rara

Fertilidad: Como con otros AINEs, el uso de diclofenaco puede alterar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que estén intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que estén siendo sometidas a un estudio de fertilidad, se debería considerar la suspensión de este medicamento.

D I C C I O N A R I O

• Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterial e hipertensión pulmonar). • Disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis. • Al final del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer a la madre y al neonato a: • Posible prolongación del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. • Inhibición de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongación del parto. • Consecuentemente, diclofenaco, como otros AINEs, está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo. Lactancia: Como otros AINEs, diclofenaco pasa a la leche materna, en pequeñas cantidades. Por tanto no deberá administrarse diclofenaco durante la lactancia para evitar efectos indeseados en el lactante.

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ción o hemorragia gastrointestinal, en algunos casos mortales, especialmente en los ancianos. También se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, constipación, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbación de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Se ha observado menos frecuentemente la aparición de gastritis. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Datos procedentes indican de forma consistente un incremento en el riesgo de acontecimientos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o ictus) asociado al uso de diclofenaco, particularmente a dosis altas (150 mg diarios) y en tratamientos a largo plazo.

SOBREDOSIS: Síntomas: no se conoce un cuadro típico resultado de una sobredosis con diclofenaco. En caso de sobredosificación, se pueden observar los síntomas siguientes: vómitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareos, tinnitus o convulsiones. En el caso de sobredosis significativa es posible que se produzca fallo renal agudo y daño hepático. Tratamiento: las medidas terapéuticas a tomar en caso de sobredosis aguda con AINEs, incluido el diclofenaco, consisten en medidas de apoyo y tratamiento sintomático. Estas medidas se deben aplicar en el caso de complicaciones como hipotensión, fallo renal, convulsiones, trastorno gastrointestinal y depresión respiratoria. Las medidas especiales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión son probablemente poco útiles para eliminar los AINEs, incluido el diclofenaco, debido a su elevada tasa de fijación proteica y a su extenso metabolismo. Tras la ingestión de una sobredosis potencialmente tóxica, se deberá considerar la administración de carbón activado y la descontaminación gástrica (p.ej. vómitos, lavado gástrico) tras la ingestión de una sobredosis que ponga en peligro la vida del paciente.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: productos antiinflamatorios y antirreumáticos, no esteroideos, derivados del ácido acético y sustancias relacionadas. Código ATC: M01AB05 Mecanismo de acción: Diclofenaco sódico, es un compuesto no esteroideo con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. La inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, que ha sido demostrada experimentalmente, se considera que tiene una importante relación con su mecanismo de acción. Las prostaglandinas desempeñan un papel esencial en la aparición de la inflamación, del dolor y de la fiebre. El diclofenaco sódico no suprime in vitro la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago, a concentraciones equivalentes a las que se alcanzan en humanos. Efectos farmacodinámicos: en las afecciones reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas de diclofenaco proporcionan una respuesta clínica caracterizada por una marcada mejoría de los signos y síntomas, tales como dolor en reposo, dolor en movimiento, rigidez matinal, tumefacción de las articulaciones, así como por una mejora de la capacidad funcional. En las inflamaciones postraumáticas, diclofenaco alivia y reduce la tumefacción inflamatoria y el edema traumático. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Diclofenaco se absorbe completamente a par78

tir de las tabletas gastrorresistentes tras su paso por el estómago. Aunque la absorción es rápida, su efecto se retrasa debido al recubrimiento entérico de la tableta. La concentración plasmática máxima media de 1.5 microgramos/ml (5 micromol/l) se alcanza en promedio a las dos horas de la ingestión de una tableta de 50 mg. Tras la ingestión de una tableta con o después de una comida, su paso a través del estómago es más lento que cuando se toma antes, pero la cantidad de sustancia activa absorbida permanece inalterada. Las concentraciones plasmáticas alcanzadas en niños a los que se administraron dosis equivalentes (mg/kg de peso) son similares a las obtenidas en adultos. Dado que aproximadamente la mitad de la sustancia activa sufre un efecto de primer paso hepático, tras administración oral, el área bajo la curva de concentración plasmática (AUC) es aproximadamente la mitad de la obtenida tras administración de la misma dosis por vía parenteral. Distribución: el diclofenaco se fija en un 99.7% a proteínas plasmáticas, principalmente a albúmina (99.4%). El volumen aparente de distribución calculado es de 0.12 0.17 L/kg. El diclofenaco pasa al líquido sinovial, obteniéndose las concentraciones máximas a las 2-4 horas de haberse alcanzado los valores plasmáticos máximos. La semivida aparente de eliminación a partir del líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después de alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas, las concentraciones de sustancia activa son ya más elevadas en el líquido sinovial que en plasma y se mantienen más altas durante 12 horas. En una madre lactante, se han detectado bajas concentraciones de diclofenaco en leche materna (100 ng/ml). La cantidad estimada que el lactante podría haber ingerido tras mamar sería equivalente a 0,03 mg/kg/dosis diaria. Biotransformación: la biotransformación del diclofenaco tiene lugar parte por glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente por hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, dando lugar a varios metabolitos fenólicos (3´-hidroxi-, 4´-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4´5-dihidroxiy 3´-hidroxi4´-metoxidiclofenaco), la mayoría de los cuales se convierten en gran parte en conjugados glucurónidos. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos pero en mucho menor grado que el diclofenaco. Eliminación: el aclaramiento sistémico total del diclofenaco del plasma es de 263 + 56 ml/min. La semivida terminal en plasma es de 1-2 horas. Cuatro de los metabolitos, incluyendo los dos activos tienen también semividas plasmáticas cortas de 1-3 horas. Uno de los metabolitos, el 3´-hidroxi-4´metoxidiclofenaco tiene una semivida plasmática mucho más larga, sin embargo, este metabolito es prácticamente inactivo. Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se excreta con la orina como conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales son también convertidos a conjugados glucurónidos. Menos del 1% se excreta como sustancia inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis con las heces. Linealidad: la cantidad absorbida es linealmente proporcional a la dosis ingerida. POBLACIONES ESPECIALES: No se han observado diferencias relevantes en la absorción, metabolismo y excreción en función de la edad. En pacientes con trastornos renales, no se ha observado acumulación de sustancia activa inalterada, a partir de la cinética de dosis única, cuando se aplica la pauta posológica usual. Con un aclaramiento de creatinina <10 ml/min, los niveles plasmáticos calculados en estado estacionario de los metabolitos hidroxi son unas cuatro veces más elevados que en sujetos sanos. Sin embargo, los metabolitos se excretan finalmente a través de la bilis. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes: Lactosa monohidrata, almidón de maíz, aerosil 200, polivinilpirrolidona, estearato de magnesio, cloruro de metileno, Eudragit L-100, polietilenglicol 6000, dióxido de titanio, talco, PVP K-30, sacarosa cristales, amarillo No. 5 FD&C aluminum lake, color FD&C azul No. 2 aluminum lake, estearato de magnesio, polietilenglicol 1500, alcohol etílico (se evapora durante el proceso de fabricación). Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

PRESENTACIÓN: DICLOFENACO 50 mg se presenta en caja x 3 blíster x 10 tabletas recubiertas c/u . Reg. San. GBE-039902-04. Uso hospitalario: caja por 420 tabletas recubiertas en blíster aluminio/ PVC. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada ampolla de 3 mL de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene: Diclofenaco sódico 75 mg, 120 mg de alcohol bencílico, 9 mg de metabisulfito de sodio, 2.04 mg de sodio, 18 mg de manitol y 600 mg de propilenglicol.

Ácido 2-(2,6-dicloroanilino) fenilacético

FORMA FARMACÉUTICA: Diclofenaco sódico 75 mg/3 mL se presenta en forma de solución inyectable para administración por vía intramuscular por inyección intraglútea profunda, en el cuadrante superior externo. DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico, antinflamatorio no esteroideo: • Artritis reumatoide. • Espondilitis anquilosante. • Artrosis. • Reumatismo de partes blandas. • Cólico renal. • Ataque agudo de gota. • Dolor lumbar. • Dolor musculo-esquelético. • Dolores postoperatorios y postraumáticos.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Posología: Las reacciones adversas se pueden minimizar utilizando la dosis eficaz más baja durante el periodo de tratamiento más corto posible para controlar los síntomas. Adultos: 75 mg (1 ampolla) una vez al día. Excepcionalmente, en casos graves, pueden administrarse dos inyecciones diarias separadas por un intervalo de varias horas. El diclofenaco inyectable no debe administrarse durante más de dos días. Una vez parada la crisis aguda, se continuará el tratamiento con diclofenaco en comprimidos o supositorios. Si se combina una ampolla con cualquiera de las dos otras formas farmacéuticas, la dosificación no sobrepasará los 150 mg/día.

POBLACIONES ESPECIALES: Población pediátrica: Debido a la dosis de Diclofenaco sódico 75 mg/3 ml solución inyectable, las ampollas no son adecuadas para su uso en niños y en adolescentes. Pacientes de edad avanzada (de más de 65 años): La farmacocinética de diclofenaco no se altera en los pacientes de edad avanzada, por lo que no se considera necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administración. Sin embargo, al igual que con cualquier antiinflamatorio no esteroideo (AINE), con diclofenaco, deberán adoptarse precauciones en el tratamiento de estos pacientes, que por lo general son más propensos a los efectos secundarios, y 79

P R O D U C T O S

Solución inyectable Analgésico, antiinflamatorio no esteroideo (Diclofenaco sódico)

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DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Los datos preclínicos obtenidos de estudios de toxicidad aguda y repetida, así como de estudios de genotoxicidad y cancerogénesis parecen indicar que el diclofenaco no presenta un riesgo específico para humanos a las dosis terapéuticas utilizadas. En los estudios preclínicos estándar en animales no hubo evidencia de potencial teratógeno de diclofenaco en ratones, ratas o conejos. Sin embargo, diclofenaco puede afectar negativamente a la gestación y/o desarrollo del embrión/ feto en mujeres. En ratas, diclofenaco no influyó en la fertilidad de los animales genitores, a excepción de un mínimo efecto fetal, a dosis tóxicas maternas. El desarrollo prenatal, perinatal y posnatal de las crías no se vio afectado. Sin embargo el diclofenaco puede alterar la fertilidad en mujeres. La administración de AINEs, incluido diclofenaco, inhibe la ovulación en conejos, la implantación y placentación en ratas, y produce el cierre prematuro del conducto arterial en ratas preñadas. Diclofenaco, a dosis tóxicas maternas, se ha asociado en ratas a distocia, gestación prolongada, disminución de la supervivencia fetal y retraso del crecimiento intrauterino. Los mínimos efectos de diclofenaco en la reproducción y parto así como en la constricción del conducto arterial en el útero son consecuencias farmacológicas de esta clase de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

DICLOFENACO SÓDICO GENFAR®

D I C C I O N A R I O

En presencia de hepatitis crónica o cirrosis no descompensada, la cinética del diclofenaco no se ve afectada.

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que tienen más probabilidad de presentar alteraciones de la función renal, cardiovascular o hepática y de recibir medicación concomitante. En concreto, se recomienda emplear la dosis mínima eficaz en estos pacientes. Pacientes con factores de riesgo cardiovasculares: Los pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular solo deben tratarse con Diclofenaco solución inyectable tras una cuidadosa consideración y a dosis de ≤100 mg diarios, en el caso de tratamientos de más de 4 semanas. Insuficiencia renal: Diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave. No se han llevado a cabo estudios específicos en pacientes con insuficiencia renal, por lo tanto no se puede hacer ninguna recomendación de ajuste de dosis. Se recomienda precaución al administrar diclofenaco a los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. Insuficiencia hepática: Diclofenaco está contraindicado en pacientes con disfunción hepática severa. No se han llevado a cabo estudios específicos en pacientes con insuficiencia hepática, por lo tanto no se puede hacer ninguna recomendación de ajuste de dosis. Se recomienda precaución al administrar diclofenaco a los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. Modo de administración: Diclofenaco 75 mg/3 mL solución inyectable se administra por vía intramuscular por inyección intraglútea profunda, en el cuadrante superior externo.

CONTRAINDICACIONES: Diclofenaco no debe administrarse en los siguientes casos: • Pacientes con hipersensibilidad conocida al diclofenaco o a alguno de los excipientes. • Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales, y edema angioneurótico. • Al igual que otros AINEs, diclofenaco está también contraindicado en pacientes en los que la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINEs haya desencadenado reacciones alérgicas. • Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal, y antecedente de enfermedad ácido péptica. • Disfunción hepática severa. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: • Tercer trimestre de embarazo y lactancia. • Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30 mL/min). • Insuficiencia hepática moderada. • Se recomienda que debe iniciar tratamiento con las dosis más bajas (leer más abajo). • El uso concomitante con el ácido acetil salicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. • Adminístrese con precaución en paciente con asma, broncoespasmo, desordenes de la coagulación, enfermedad cardiovascular. • Evítese usar este producto simultáneamente con el consumo excesivo del alcohol. • Contiene alcohol bencílico por lo que no debe usarse en lactantes y/o niños prematuros (ver apartado “advertencia sobre excipientes”). General: Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas (ver sección 4.2 y a continuación, riesgos gastrointestinales y cardiovasculares). Se debe evitar la administración concomitante de diclofenaco con otros AINEs incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib) debido a la falta de eviden80

cia de efectos sinérgicos y a los efectos adversos potenciales aditivos. Se ha de tener precaución con los ancianos debido a sus condiciones médicas. En concreto sobre el paciente anciano frágil o con bajo peso corporal, donde se recomienda utilizar la dosis menor efectiva. Al igual que con otros AINEs, con diclofenaco, en casos raros, pueden aparecer reacciones alérgicas, inclusive reacciones anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa al medicamento. Al igual que otros AINEs, diclofenaco puede enmascarar los signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Riesgos gastrointestinales: Durante el tratamiento con AINEs, entre los que se encuentra el diclofenaco, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones (que pueden ser mortales) en cualquier momento del mismo, con o sin síntomas previos de alerta y con o sin antecedentes de acontecimientos gastrointestinales graves previos. El riesgo es mayor en los ancianos. Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con diclofenaco, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Al igual que los demás AINEs, diclofenaco, se ha de tener precaución cuando se prescriba diclofenaco en pacientes con síntomas indicativos de alteraciones gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragias o perforación. El riesgo de hemorragia gastrointestinal es mayor cuando se utilizan dosis crecientes de AINEs, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si eran úlceras complicadas con hemorragia o perforación. En los ancianos aumenta la frecuencia de reacciones adversas de los AINEs en especial hemorragias gastrointestinales y perforación, que pueden terminar en muerte. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis menor efectiva. Se recomienda prescribir a estos pacientes tratamiento concomitante con agentes protectores (p.ej. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones); dicho tratamiento combinado también debería considerarse en el caso de pacientes que precisen dosis baja de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo gastrointestinal (ver a continuación y sección 4.5). Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, y en especial a los ancianos que comuniquen inmediatamente al médico cualquier síntoma abdominal infrecuente (especialmente los de sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento y en particular en los estadios iniciales. Se debe recomendar una precaución especial a aquellos pacientes que reciben tratamientos concomitantes que podrían elevar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal como los corticoides sistémicos, anticoagulantes orales del tipo dicumarínicos, los medicamentos antiagregantes plaquetarios del tipo ácido acetilsalicílico y antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con diclofenaco, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Los AINEs debe administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, pues podrían exacerbar dicha patología. Riesgos cardiovasculares o cerebrovasculares: Se debe tener una precaución especial en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca (clasificación I de NYHA), ya que se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINEs. Datos procedentes de ensayos clínicos y los datos epidemiológicos indican de forma consistente un incremento en el riesgo de acontecimientos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o ictus) asociado al uso de diclofenaco, particularmente a dosis altas (150 mg diarios) y en tratamientos a largo plazo. www.edifarm.com.ec

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: (Inclusive las observadas con otras formas de administración de diclofenaco). • Litio. Si se usa concomitantemente, diclofenaco puede aumentar la concentración plasmática de litio. Se recomienda el control de los niveles séricos de litio. • Digoxina. Si se usa concomitantemente, diclofenaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina. Se recomienda el control de los niveles séricos de digoxina. • Antagonistas del calcio (Isradipino, verapamilo). Hay • estudios en los que se ha registrado una disminución en su eficacia terapéutica por acción de diclofenaco. • Fármacos antihipertensivos. Como otros AINEs, el uso concomitante de diclofenaco y diuréticos o fármacos antihipertensivos (p.ej. beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (iECA), puede disminuir su acción antihipertensiva, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Por tanto el tratamiento deberá administrarse con precaución especialmente y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deberán controlar periódicamente su presión arterial. Los pacientes deberán estar convenientemente hidratados y deberá considerarse el control de la función renal después de instaurar el tratamiento concomitante y de forma periódica después, particularmente en el caso de diuréticos y de iECA debido al aumento de riesgo de nefrotoxicidad. • Fármacos que pueden causar una hiperpotasemia. El tratamiento concomitante con fármacos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede 81

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Efectos renales: Debido a que se han comunicado casos de retención de líquidos y edema asociado al tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, se deberá tender especial precaución en los pacientes con función cardiaca o renal alteradas, antecedentes de hipertensión, en personas de edad avanzada, en los pacientes que están siendo tratados concomitantemente con diuréticos o con otros medicamentos que puedan afectar la función renal de forma significativa y en aquellos con depleción sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, p.ej. en la fase preo postoperatoria de intervenciones quirúrgicas mayores. Por lo tanto, como medida cautelar, se recomienda controlar la función renal cuando se administre diclofenaco en tales casos. El cese del tratamiento, suele ir seguido de la recuperación hasta el estado previo al mismo. Uso pacientes de edad avanzada: Los ancianos sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINEs y concretamente hemorragias y perforaciones gastrointestinales, que pueden ser mortales. Además pueden causar retención de líquidos, pudiendo producir complicaciones cardiovasculares y reducción de la eficacia de los tratamientos antihipertensivos. Se recomienda utilizar la dosis menor efectiva. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento no se debe administrar a niños prematuros ni recién nacidos porque contiene alcohol bencílico. Puede provocar reacciones tóxicas y reacciones anafilactoides en niños menores de 3 años de edad. Este medicamento puede producir reacciones alérgicas graves y broncoespasmo porque contiene metabisulfito de sodio. Este medicamento contiene menos de 23 mg (1mmol) de sodio por cada 3 mL, por lo que se considera esencialmente “exento de sodio”. Este medicamento contiene propilenglicol. Puede producir síntomas parecidos a los del alcohol, por lo que puede disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria.

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En consecuencia, los pacientes que presenten insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I de NYHA) y los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (p.ej. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hábito tabáquico) solo se deben tratar con diclofenaco tras una cuidadosa consideración y a dosis de ≤100 mg diarios, en el caso de tratamientos de más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares de diclofenaco pueden incrementarse con la dosis y la duración del tratamiento, se debe utilizar la dosis diaria eficaz más baja y la duración del tratamiento más corta posible. Se debe revaluar periódicamente la necesidad de continuación del tratamiento y la respuesta al mismo, especialmente cuando el tratamiento dura más de 4 semanas. Los pacientes deben estar atentos ante signos y síntomas de acontecimientos trombóticos arteriales graves (p. ej. dolor de pecho, respiración entrecortada, debilidad, dificultad para hablar), que puede suceder sin previo aviso. En tales casos, los pacientes deben saber que tienen que acudir inmediatamente al médico. Efectos hematológicos: El tratamiento con Diclofenaco solución inyectable sólo se recomienda durante un breve periodo de tiempo. Pero si se administra Dolo-Voltarén durante un periodo más prolongado, es aconsejable, como ocurre con otros AINEs, efectuar recuentos hemáticos. Como otros AINEs diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Los pacientes con problemas de hemostasia deben ser cuidadosamente controlados. Efectos respiratorios (asma prexistente): En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, inflamación de la mucosa nasal (es decir pólipos nasales), enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infecciones crónicas del tracto respiratorio (especialmente si están unidos a síntomas similares a la rinitis alérgica), son más frecuentes que en otros pacientes las reacciones por AINEs como exacerbaciones de asma (también llamado intolerancia a analgésico/asma por analgésicos), edema de Quincke o urticaria. Por tanto se recomienda precaución especial en estos pacientes (estar preparado para emergencias). Esto también es aplicable a pacientes que son alérgicos a otras sustancias, p.ej. con reacciones cutáneas, prurito o urticaria. Riesgos de reacciones cutáneas graves: Se han descrito reacciones cutáneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de StevensJohnson, y necrólisis epidérmica tóxica con una frecuencia muy rara, menor de un caso cada 10.000 pacientes en asociación con la utilización de AINEs. Parece que los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir estas reacciones al comienzo del tratamiento: la aparición de dicha reacción adversa ocurre en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse inmediatamente la administración de diclofenaco ante los primeros síntomas de eritema cutáneo, lesiones mucosas u otros signos de hipersensibilidad. Riesgos de reacciones hepáticas: Los pacientes con insuficiencia hepática que se les ponga en tratamiento con diclofenaco deberán monitorizarse porque podría empeorar su situación. Los AINEs, incluido el diclofenaco, pueden producir una elevación de los enzimas hepáticas. Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco debería controlarse la función hepática como medida de precaución. Si las pruebas de función hepática muestran anormalidades que persisten o empeoran, si aparecen signos y síntomas clínicos de desarrollo de enfermedad hepática o si se presentan otros síntomas (p.ej. eosinofilia, rash) deberá interrumpirse el tratamiento. Puede aparecer una hepatitis sin síntomas prodrómicos. En pacientes con porfiria, diclofenaco puede desencadenar un episodio agudo.

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asociarse con un aumento de los niveles de potasio, lo cual hace necesaria la monitorización frecuente. Otros AINEs y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco y otros AINEs o corticosteroides puede aumentar la aparición de efectos indeseados gastrointestinales. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Se recomienda precaución dado que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragias. Aunque los estudios clínicos no parecen mostrar que diclofenaco afecte a la acción de los anticoagulantes se han notificado casos aislados de un mayor riesgo de hemorragias en pacientes tratados concomitantemente con diclofenaco y anticoagulantes orales. Por tanto se recomienda mayor control sobre estos pacientes. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): pueden también aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Antidiabéticos. Los ensayos clínicos han demostrado que diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin que influya sobre su efecto clínico. Sin embargo, se han notificado casos aislados de efectos tanto hipoglucémicos como hiperglucémicos con diclofenaco que precisaron modificar la dosis de los antidiabéticos. Por esta razón, se recomienda controlar los niveles de glucosa en sangre como medida de precaución durante el tratamiento concomitante. Metotrexato. Diclofenaco inhibe el aclaramiento renal tubular de metrotrexato por tanto aumenta los niveles de metrotrexato. Se recomienda precaución cuando se administren AINEs, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de un tratamiento con metotrexato, ya que puede elevarse la concentración plasmática de metotrexato y, en consecuencia, aumentar la toxicidad del mismo. Ciclosporina. Diclofenaco al igual que otros AINEs pueden aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina, debido al efecto sobre las prostaglandinas renales. Por tanto, debe administrarse a dosis menores que las que se utilizarían en pacientes no tratados con ciclosporina. Antibacterianos Quinolónicos. Existen informes aislados de convulsiones que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y AINEs. Ceftriaxona: hay estudios en los que se ha registrado un incremento de su eliminación por el diclofenaco Inhibidores potentes de CYP2C9. se recomienda precaución cuando se prescribe diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (voriconazol), que incrementan significativamente las concentraciones plasmáticas del diclofenaco debido a la inhibición del metabolismo del diclofenaco. Fenitoína. Cuando se utiliza concomitantemente fenitoína con diclofenaco, se recomienda una monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoína, ya que se espera un aumento a la exposición de fenitoína. Alcohol. Se puede ver potenciada la toxicidad de los antiinflamatorios no esteroideos. Misoprostol. Se puede ver potenciada la toxicidad con antiinflamatorios no esteroideos. Pentazocina. Hay estudios en los que se ha registrado la aparición de ataques convulsivos de tipo tónicoclónico con antiinflamatorios no esteroideos. Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol). Hay estudios en los que se ha registrado una reducción de la eficacia terapéutica del diclofenaco por reducción de su absorción. 82

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Primer y segundo trimestre de la gestación: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente a la gestación y/o el desarrollo del embrión feto. Datos procedentes de estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto, malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestación. El riesgo absoluto de malformaciones cardiacas se incrementó entre el 1% y el 1,5% aproximadamente. Parece que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En animales, se ha observado un aumento de pérdidas prey post-implementación y una mayor letalidad embriofetal, cuando se les administra inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Además, se ha notificado una mayor incidencia de malformaciones, como malformaciones cardiovasculares, en los animales a los que se les ha administrado un inhibidor de las síntesis de prostaglandinas durante el periodo de la organogénesis. Si utiliza diclofenaco una mujer que intenta quedarse embarazada o durante el primer y segundo trimestre de la gestación, la dosis y la duración del tratamiento deben reducirse lo máximo posible. Tercer trimestre de la gestación: Durante el tercer trimestre de la gestación, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: • Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro conducto arterial e hipertensión pulmonar). • Disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidramnios. • Al final del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer a la madre y al neonato a: • Posible prolongación del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. • Inhibición de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongación del parto. • Consecuentemente, diclofenaco, como otros AINEs, no debe usarse durante el tercer trimestre de embarazo. Lactancia: Como otros AINEs, diclofenaco pasa a la leche materna, en pequeñas cantidades. Por tanto no deberá administrarse el diclofenaco durante la lactancia para evitar efectos indeseados en el lactante. Fertilidad: Como con AINEs, el uso de diclofenaco puede alterar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que están intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que estén siendo sometidas a un estudio de fertilidad, se debería considerar la suspensión de este medicamento.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: La influencia de diclofenaco sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, los pacientes que experimenten trastornos visuales, mareos, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central, mientras estén en tratamiento con Diclofenaco deberán evitar conducir vehículos o manejar maquinaria. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que se observan con más frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden producirse úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, en algunos casos mortales, especialmente en los ancianos. También se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, constipación, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbación de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Se ha observado menos frecuentemente la aparición de gastritis. www.edifarm.com.ec

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Reacción adversa

Absceso en el lugar de la inyección. Trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusive anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis. Hipersensibilidad anafiláctica y reacciones anafilactoides (inclusive hipotensión y shock) Muy rara Angioedema (inclusive edema facial). Trastornos psiquiátricos Muy rara Desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastornos psicóticos Trastornos del sistema nervioso Frecuente Cefalea, mareo Rara Somnolencia Trastornos oculares Muy rara Alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía Trastornos del oído y del laberinto Frecuente Vértigo Muy rara Tinnitus, alteración del oído Muy rara Parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis, disgeusia, accidente cerebrovascular Trastornos cardiacos Poco frecuente* Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, palpitaciones, dolor torácico Trastornos vasculares Muy rara Hipertensión, vasculitis. Trastornos respiratorios, torácicos y Rara Asma (inclusive disnea) mediastínicos Muy rara Neumonitis Trastornos gastrointestinales Frecuente Náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, disminución del apetito. Rara Gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con o sin sangrado o perforación). Muy rara Colitis (inclusive colitis hemorrágica y exacerbación de la colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis, glositis, alteración esofágica, enfermedad diafragmática intestinal, pancreatitis Trastornos hepatobiliares Frecuente Aumento de las transaminasas séricas. Rara Hepatitis con o sin ictericia, alteración hepática No conocida Hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática. Trastornos de la piel y del tejido Frecuente Erupción subcutáneo Rara Urticaria Muy rara Dermatitis ampollosas incluyendo el Síndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell), eczema, eritema, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura de HenochSchonlein, prurito. Clasificación por sistemas orgánicos Frecuencia Reacción adversa Trastornos renales y urinarios Muy rara Fallo renal agudo, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis túbulo-intersticial, necrosis papilar renal. Trastornos generales y alteraciones Frecuente Reacción en el lugar de la inyección, dolor en el lugar de la inyecen el lugar de administración ción, induración en el lugar de la inyección Rara Edema, necrosis en el lugar de la inyección * La frecuencia refleja los datos de tratamientos prolongados a altas dosis (150 mg/día) www.edifarm.com.ec

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P R O D U C T O S

SOBREDOSIS: Síntomas: No se conoce un cuadro típico resultado de una sobredosis con diclofenaco. En caso de sobredosificación, se pueden observar los síntomas siguientes: vómitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareos, tinnitus o convulsiones. En el caso de sobredosis significativa es posible que se produzca fallo renal agudo y daño hepático. Tratamiento: Las medidas terapéuticas a tomar en caso de sobredosis aguda con AINEs, incluido el diclofenaco,

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Clasificación por Frecuencia sistemas orgánicos Infecciones e infestaciones Muy rara Trastornos de la sangre y del sistema Muy rara linfático Trastornos del sistema inmunológico Rara

Datos procedentes de ensayos clínicos y los datos epidemiológicos indican de forma consistente un incremento en el riesgo de acontecimientos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o ictus) asociado al uso de diclofenaco, particularmente a dosis altas (150 mg diarios) y en tratamientos a largo plazo.

D I C C I O N A R I O

Las reacciones adversas (de ensayos clínicos y/o notificaciones espontáneas o referencias bibliográficas se clasifican por órganos y sistemas de MedDRA, por orden de frecuencia, las más frecuentes primero. Dentro de cada intervalo de frecuencia, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad. Además, cada intervalo de frecuencia utiliza la siguiente convención (CIOMS III) para cada reacción adversa: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las siguientes reacciones adversas incluyen las comunicadas tanto con Diclofenaco solución inyectable como con otras formas farmacéuticas de diclofenaco tanto en tratamientos a corto como a largo plazo.

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consisten en medidas de apoyo y tratamiento sintomático. Estas medidas se deben aplicar en el caso de complicaciones como hipotensión, fallo renal, convulsiones, trastorno gastrointestinal y depresión respiratoria. Las medidas especiales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión son probablemente poco útiles para eliminar los AINEs, incluido el diclofenaco, debido a su elevada tasa de fijación proteica y a su extenso metabolismo.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: productos antiinflamatorios y antirreumáticos, no esteroideos, derivados del ácido acético y sustancias relacionadas. Código ATC: M01AB05 Mecanismo de acción: Diclofenaco, es un compuesto no esteroideo con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. La inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, que ha sido demostrada experimentalmente, se considera que tiene una importante relación con su mecanismo de acción. Las prostaglandinas desempeñan un papel esencial en la aparición de la inflamación, del dolor y de la fiebre. El diclofenaco sódico no suprime in vitro la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago, a concentraciones equivalentes a las que se alcanzan en humanos. Efectos farmacodinámicos: En las afecciones reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas del diclofenaco proporcionan una respuesta clínica caracterizada por una marcada mejoría de los signos y síntomas, tales como dolor en reposo, dolor en movimiento, rigidez matinal, tumefacción de las articulaciones, así como por una mejora de la capacidad funcional. Se ha comprobado el marcado efecto analgésico que proporciona el diclofenaco en los estados dolorosos no reumáticos de mediana gravedad y graves, efecto que se instaura a los 15-30 minutos de la administración. En las inflamaciones postraumáticas, el diclofenaco alivia y reduce la tumefacción inflamatoria y el edema traumático. Cuando se usa concomitantemente con opioides en el tratamiento del dolor postoperatorio, Diclofenaco 75 mg/3 mL solución inyectable reduce significativamente la dosis necesaria de opioides. Diclofenaco 75 mg/3 mL solución inyectable está especialmente indicado como tratamiento inicial en las enfermedades reumáticas inflamatorias y degenerativas, así como en los estados dolorosos debidos a inflamación de origen no reumático. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Tras la inyección intramuscular de 75 mg de diclofenaco la absorción es inmediata y las concentraciones plasmáticas máximas medias de 2.5 µg/mL (8 micromol/L) se alcanzan al cabo de 20 minutos. Las concentraciones plasmáticas bajan rápidamente tras haber alcanzado un pico después de una inyección intramuscular o de la administración de comprimidos entéricos o supositorios. El área bajo la curva de concentración plasmática es aproximadamente el doble de la que se obtiene tras administración de la misma dosis por vía oral o rectal, debido a que aprox. la mitad de la dosis absorbida es metabolizada por el efecto de primer paso hepático cuando se administra por una de éstas dos vías. El perfil farmacocinético permanece inalterado tras administración repetida. No se produce acumulación siempre que se respeten los intervalos de dosificación recomendados. Distribución: El diclofenaco se fija en un 99.7% a proteínas plasmáticas, principalmente a albúmina (99.4%). El volumen aparente de distribución calculado es de 0.120.17 L/kg. 84

El diclofenaco pasa al líquido sinovial, obteniéndose las concentraciones máximas a las 2-4 horas de haberse alcanzado los valores plasmáticos máximos. La semivida aparente de eliminación a partir del líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después de alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas, las concentraciones de sustancia activa son ya más elevadas en el líquido sinovial que en plasma y se mantienen más altas durante 12 horas. En una madre lactante, se han detectado bajas concentraciones de diclofenaco en leche materna (100 ng/mL). La cantidad estimada que el lactante podría haber ingerido tras mamar sería equivalente a 0,03 mg/kg/dosis diaria. Biotransformación: La biotransformación del diclofenaco tiene lugar parte por glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente por hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, dando lugar a varios metabolitos fenólicos (3'-hidroxi-, 4'-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4' 5-dihidroxiy 3'-hidroxi4' -metoxidiclofenaco), la mayoría de los cuales se convierten en gran parte en conjugados glucurónidos. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos pero en mucho menor grado que el diclofenaco. Eliminación: La depuración plasmática del diclofenaco tras administración sistémica es de 263 + 56 ml/min. La semivida terminal en plasma es de 1-2 horas. Cuatro de los metabolitos, incluyendo los dos activos tienen también semividas plasmáticas cortas de 1-3 horas. Uno de los metabolitos, el 3'-hidroxi-4'-metoxidiclofenaco tiene una semivida plasmática mucho más larga. Sin embargo, este metabolito es prácticamente inactivo. Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se excreta con la orina como conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales son también convertidos a conjugados glucurónidos. Menos del 1% se excreta como sustancia inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis con las heces. Linealidad: La cantidad absorbida es linealmente proporcional a la dosis administrada.

POBLACIONES ESPECIALES: No se han observado diferencias relevantes en la absorción, metabolismo y excreción en función de la edad. En pacientes con trastornos renales, no se ha observado acumulación de sustancia activa inalterada, a partir de la cinética de dosis única, cuando se aplica la pauta posológica usual. Con una depuración de creatinina <10 mL/min, las concentraciones plasmáticas calculados en el estado de equilibrio son unas cuatro veces más elevadas que en sujetos sanos. Sin embargo, los metabolitos se excretan finalmente a través de la bilis. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis no descompensada, la cinética del diclofenaco no se ve afectada.

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Los datos preclínicos obtenidos de estudios de toxicidad aguda y repetida, así como de estudios de genotoxicidad y cancerogénesis parecen indicar que el diclofenaco no presenta un riesgo específico para humanos a las dosis terapéuticas utilizadas. En los estudios preclínicos estándar en animales no hubo evidencia de potencial teratógeno de diclofenaco en ratones, ratas o conejos. Sin embargo, diclofenaco puede afectar negativamente a la gestación y/o desarrollo del embrión/feto en mujeres. En ratas, diclofenaco no influyó en la fertilidad de los animales genitores, a excepción de un mínimo efecto fetal, a dosis tóxicas maternas. El desarrollo prenatal, perinatal y posnatal de las crías no se vio afectado. Sin embargo el diclofenaco puede alterar la fertilidad en mujeres. La administración de AINEs, incluido diclofenaco, inhibe la www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

PRESENTACIÓN: DICLOFENACO SÓDICO 75 mg/3 mL solución inyectable se presenta en caja-separadores x 5 ampollas x 3ml c/u. Reg. San. GBE-1035-04-07. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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DICLOFENACO MK® Grageas, Ampollas, Cápsulas de liberación prolongada Antiinflamatorio no esteroideo (Diclofenaco)

COMPOSICIÓN: Cada GRAGEA de DICLOFENACO MK® contiene 50 mg de Diclofenaco sódico; excipientes c.s. Cada AMPOLLA de DICLOFENACO MK® contiene 75 mg de Diclofenaco sódico; excipientes c.s. Cada CÁPSULA de liberación prolongada de DICLOFENACO MK® contiene 100 mg de Diclofenaco Sódico en microgránulos de liberación gradual; excipientes c.s. www.edifarm.com.ec

INDICACIONES: Analgésico, Antiinflamatorio no esteroideo. El DICLOFENACO MK® está indicado en el tratamiento de los síntomas inflamatorios en pacientes con osteoartritis y enfermedades reumáticas y para el alivio del dolor y las molestias asociadas a trauma, odontalgias, intervenciones quirúrgicas y dismenorrea.

POSOLOGÍA: DICLOFENACO MK® Grageas 50 mg: El primer día 1 gragea cada 8 horas, a partir del segundo día 1 gragea cada 12 horas o 1 diaria. DICLOFENACO MK® Ampollas 75 mg: Dosis máxima 1 ampolla IM cada 12 horas, por 2 días máximo, continuando con las formas orales de acuerdo con el criterio médico. DICLOFENACO MK® Cápsulas de liberación prolongada 100 mg: 1 cápsula al día.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes, reacciones alérgicas al ácido acetilsalicílico o a otros antiinflamatorios no esteroideos. Asma, broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Desórdenes de la coagulación. Enfermedad cardiovascular. Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedentes de enfermedad ácido péptica. Disfunción hepática moderada y severa. No administrar durante el embarazo en especial durante el tercer trimestre y el periodo de lactancia. Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30 mL/min). Se recomienda que se debe iniciar el tratamiento con las dosis más bajas. El uso concomitante con el ácido acetilsalicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. La presentación en ampollas: Contiene alcohol bencílico, por lo que no debe usarse en lactantes y/o niños prematuros y metabisulfito de sodio que puede causar reacciones de hipersensibilidad especialmente en pacientes con asma. La presentación en grageas por 50 mg contiene tartrazina que puede producir reacciones alérgicas, tipo angioedema, asma, urticaria y shock anafiláctico. La presentación en gel: No aplicar sobre heridas abiertas. Evitar el contacto con los ojos y mucosas.

PRECAUCIONES: No consumir simultáneamente con bebidas alcohólicas. Se han reportado casos raros de reacciones hepáticas severas (incluyendo necrosis, ictericia, hepatitis fulminante). Cambios visuales (incluyendo “color”) se han reportado con Diclofenaco oral. Puede enmascarar síntomas o signos de infección. La administración en animales de experimentación de algunos antiinflamatorios no esteroideos (excepto el ácido acetilsalicílico), junto con dosis muy altas de quinolonas, ha demostrado que puede producir convulsiones. Suprimir 4-6 semanas antes de procedimientos dentales o quirúrgicos. 85

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MECANISMO DE ACCIÓN: El Diclofenaco inhibe la ciclooxigenasa de manera inespecífica, por lo cual se inhibe la conversión del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas, tromboxanos y mediadores de la inflamación autacoides y eicosanoides. Al inhibir a la ciclooxigenasa y la subsiguiente síntesis de prostaglandinas, se reduce la liberación de sustancias y mediadores proinflamatorios, previniéndose la activación de los nociceptores terminales.

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Metabisulfito de sodio, manitol, alcohol bencílico, hidróxido de sodio, propilenglicol, agua para inyección. Incompatibilidades: La solución inyectable de Diclofenaco sódico 75 mg/3 mL no deberá mezclarse con otras soluciones inyectables. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

DESCRIPCIÓN: El Diclofenaco en un antiinflamatorio no esteroideo derivado del ácido feliacético, que presenta poca selectividad por las diferentes formas de la ciclooxigenasa. El Diclofenaco posee efecto antiinflamatorio y analgésico.

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ovulación en conejos, la implantación y placentación en ratas, y produce el cierre prematuro del conducto arterial en ratas preñadas. Diclofenaco, a dosis tóxicas maternas, se ha asociado en ratas a distocia, gestación prolongada, disminución de la supervivencia fetal y retraso del crecimiento intrauterino. Los mínimos efectos de diclofenaco en la reproducción y parto así como en la constricción del conducto arterial en el útero son consecuencias farmacológicas de esta clase de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

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EVENTOS ADVERSOS: Se han observado: Prurito, erupciones, dermatitis de contacto, dolor, exfoliación, parestesia, cefalea, mareo, retención de líquidos, calambres, dolor abdominal, diarrea, flatulencia, indigestión, náuseas, distensión abdominal, úlcera péptica/sangrado gastrointestinal. Elevación de las ALT/AST. En menos del 1% de los pacientes se ha reportado: Agranulocitosis, anemia aplástica, anemia hemolítica, angioedema, ansiedad, asma, falla renal aguda, cambios visuales, cirrosis, convulsiones, depresión, desorientación, edema de labios y lengua, edema laríngeo, eosinofilia, eritema multiforme (hasta síndrome de Stevens-Johnson), erupción bullosa, fotosensibilidad, insomnio, irritabilidad, insuficiencia cardiaca congestiva, meningitis aséptica, necrosis hepática, nefritis intersticial, leucopenia, púrpura alérgica, púrpura, reacciones de anafilaxia, pesadillas, reacciones psicóticas, síndrome de Nicolau, síndrome nefrótico, trastornos de la memoria, vómito. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Aumento del efecto: Aumenta la toxicidad de digoxina, metotrexa-te, ciclosporina, litio, insulina, sulfonilureas, diuréticos ahorradores de potasio, warfarina y ácido acetilsalícilico. Disminución del efecto: Efecto disminuido del ácido acetilsalícilico, las tiazidas, la furosemida. DICLOFENACO MK® Puede tomarse con alimento (de hecho evita molestias gastrointestinales). Se debe evitar el consumo de alcohol (aumenta la irritación gastrointestinal). Evitar uña de gato, ajo, jengibre, gingko, té verde, gingseng (todos tienen actividad antiplaquetaria). EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C (primer trimestre): Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. Categoría D (segundo y tercer trimestre): Existe evidencia de riesgo fetal humano, basados en información de reacciones adversas de estudios o experiencias de investigación clínica o de postcomercialización en humanos, pero beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.

RECOMENDACIONES GENERALES: Conservar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con receta médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: DICLOFENACO MK® Grageas, caja por 20 grageas de 50 mg (Reg. San. Nº 20.624-1-12-03). DICLOFENACO MK® Ampollas, caja por 1 ampolla por 3 mL de 75 mg (Reg. San. Nº 1942-MEE-0316). DICLOFENACO MK® Cápsulas Retard, caja por 20 cápsulas de liberación prolongada de 100 mg. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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DIFLAM® Comprimidos Analgésico combinado

COMPOSICIÓN: Un comprimido de la combinación fija de diclofenaco - tramadol contiene: 25 mg de tramadol y 25 mg de diclofenaco.

INDICACIONES: Alivio del dolor inflamatorio de intensidad moderada a severa, de carácter agudo.

CONTRAINDICACIONES: • En casos de hipersensibilidad al tramadol, diclofenaco o a cualquiera de los excipientes. • En casos de intoxicación aguda con alcohol, medicamentos hipnóticos, analgésicos, opioides u otros medicamentos psicotrópicos. • En pacientes que estén recibiendo inhibidores de la MAO o que los hayan tomado dentro del periodo de los últimos 14 días. • En pacientes con epilepsia no controlada adecuadamente con tratamiento. • En pacientes con antecedentes de broncoespasmo, asma, rinitis o urticaria después de la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINEs. • En pacientes con recurrencia actual o previa de úlceras pépticas o hemorragia (por lo menos dos episodios distintos de ulceración comprobada o hemorragia). • En pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación relacionado con el tratamiento previo con AINEs. • En pacientes con hemorragia cerebrovascular u otras hemorragias activas. • En pacientes con insuficiencia hepática o renal grave. • En pacientes con insuficiencia cardiaca grave. • Durante el último trimestre del embarazo.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Advertencias: • Se han reportado convulsiones en pacientes quienes recibieron tramadol a dosis recomendadas. El riesgo puede incrementarse cuando las dosis de clorhidrato de tramadol exceden al límite superior de la dosis diaria recomendada. Además, tramadol puede incrementar el riesgo de presentar convulsiones en pacientes que toman otros medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo. Los pacientes epilépticos o aquellos que son susceptibles a las convulsiones deben ser tratados con DIFLAM sólo si existen circunstancias que lo ameriten. • Tramadol tiene un bajo potencial de dependencia. En uso a largo plazo, puede desarrollar dependencia psíquica y física. En pacientes con una tendencia al abuso o dependencia de fármacos, el tratamiento con DIFLAM sólo deberá administrarse durante periodos cortos de tiempo bajo estricta supervisión médica. • DIFLAM no se recomienda como un sustituto en pacientes dependientes de opioides. Aunque es un agonista opioide, tramadol no puede suprimir los síntomas de deprivación de la morfina. • Debe evitarse el uso de DIFLAM con AINEs concomitantes incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. • Se han reportado hemorragia, úlceras o perforación gastrointestinal, en algunos casos con resultados fatawww.edifarm.com.ec

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• La administración de analgésicos a largo plazo puede provocar dolor de cabeza que no debe ser tratado incrementando la dosis del medicamento. • En general, la toma habitual de analgésicos, en particular combinados con diferentes sustancias analgésicas, puede llevar a un daño renal permanente con el riesgo de insuficiencia renal (nefropatía analgésica). • El uso concomitante de DIFLAM y alcohol puede intensificar los efectos secundarios relacionados con la sustancia, particularmente los que afecten al tracto gastrointestinal o al sistema nervioso central. Precauciones de uso: Para prevenir una sobredosis, no coadministrar otros medicamentos que contengan diclofenaco o tramadol. En adultos y gente joven mayor de 16 años, la dosis total de diclofenaco no debe exceder 200 mg/día, lo que resulta para la combinación de dosis fija en una dosis diaria máxima de tramadol de 200 mg/día. • DIFLAM sólo podrá usarse con precauciones especiales en pacientes dependientes de opioides, pacientes con traumatismo craneoencefálico, shock, un nivel reducido de consciencia de origen desconocido, trastornos del centro o función respiratoria, aumento de la presión intracraneal. • En pacientes sensibles a los opioides DIFLAM sólo deberá usarse con precaución. • Los efectos secundarios pueden disminuir administrando la dosis efectiva más baja durante el periodo más corto necesario para el manejo de los síntomas. • En pacientes de edad avanzada, la incidencia de eventos adversos durante el tratamiento con AINE (como diclofenaco presente en DIFLAM) es mayor, en particular hemorragia y perforación gastrointestinal, en algunos casos con resultados fatales. • En pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), los AINEs sólo deberán ser utilizados con precaución, ya que la condición del paciente puede deteriorarse. • Los pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y/o cerebrovascular sólo deberán ser tratados con diclofenaco después de una cuidadosa consideración. Se deberán hacer consideraciones similares antes de iniciar un tratamiento de largo plazo en pacientes con factores de riesgo para eventos cardiovasculares (e.g. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). • La vigilancia médica detallada es imperativa en pacientes que sufran de insuficiencia grave de la función hepática. Si las pruebas de función anormal del hígado persisten o empeoran, se desarrollan signos o síntomas clínicos consistentes con enfermedad hepática o si ocurren otras manifestaciones (eosinofilia, sarpullido), DIFLAM deberá ser descontinuado. Puede ocurrir hepatitis sin síntomas prodrómicos. • DIFLAM sólo deberá usarse después de una cuidadosa consideración de la relación beneficio/riesgo en pacientes con: - trastornos congénitos del metabolismo de las porfirinas (e.g. porfiria aguda intermitente); - lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo. • Particularmente la supervisión médica cuidadosa es necesaria en: - disfunción renal; - trastornos de la función hepática; - inmediatamente después de una cirugía mayor; - pacientes que sufren de fiebre del heno, pólipos nasales o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debido a que tienen un alto riesgo de reacciones alérgicas. Estas pueden ser en la forma de ataques

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les, con el uso de todos los AINEs incluyendo diclofenaco. Ocurrieron en cualquier momento durante la terapia con o sin signos de advertencia o un historial de eventos gastrointestinales graves. El riesgo de hemorragia, úlceras o perforación gastrointestinal es mayor con dosis más elevadas de DIFLAM, en pacientes con antecedentes de úlceras, en particular con complicaciones de hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada. Estos pacientes deberán comenzar con la dosis más baja disponible. En estos pacientes y en aquellos que requieran tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico (ASA) en dosis bajas u otros medicamentos que puedan incrementar el riesgo gastrointestinal, deberá considerarse la terapia de combinación con agentes protectores (e.g. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, en particular en edades avanzadas, deberán reportar cualquier síntoma abdominal inusual (en particular, hemorragia gastrointestinal), especialmente al inicio del tratamiento. Se deberán tomar cuidados en pacientes que estén tomando de manera concomitante medicamentos que puedan incrementar el riesgo de úlceras o hemorragia, e.g. corticosteroides orales, anticoagulantes como warfarina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la agregación trombocitaria como ASA. Si la hemorragia o úlceras gastrointestinales ocurren durante el tratamiento con DIFLAM, deberá terminarse el tratamiento. Se requiere el monitoreo y asesoramiento apropiados para pacientes con un historial de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva leve a moderada ya que se ha reportado retención de fluidos y edema en asociación con la terapia con AINEs incluyendo diclofenaco. Estudios clínicos y datos epidemiológicos sugieren que el uso de diclofenaco, en particular en dosis elevadas (150 mg diarios) y en tratamiento de largo plazo puede estar asociado con un riesgo ligeramente elevado de eventos trombóticos arteriales (e.g. infarto al miocardio o accidente cerebrovascular). Durante el tratamiento con AINEs ha habido reportes muy raros de reacciones cutáneas graves, en algunos casos con un resultado fatal, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). El riesgo de dichas reacciones parece ser mayor al inicio del tratamiento, debido a que en la mayoría de los casos estas reacciones ocurrieron en el primer mes de tratamiento. A los primeros signos de sarpullido, lesiones en las mucosas u otros signos de una reacción de hipersensibilidad DIFLAM deberá descontinuarse. Como con otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides sin exposición previa al fármaco. A los primeros signos de una reacción de hipersensibilidad después de la administración de DIFLAM, debe suspenderse el tratamiento. Sólo expertos deben iniciar los pasos médicos adecuados. Diclofenaco puede inhibir transitoriamente la agregación trombocitaria. Por lo tanto, los pacientes con trastornos de coagulación deberán ser monitoreados cuidadosamente. Como otros AINESs, diclofenaco puede ocultar los síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Si durante la administración de DIFLAM recurren o se deterioran los signos de una infección, se debe pedir al paciente que consulte inmediatamente a un médico quien deberá verificar si está indicado el tratamiento antiinfeccioso / antibiótico.

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de asma ("asma analgésica"), edema angioneurótico o urticaria; - también es necesario el cuidado especial en pacientes que son alérgicos a otras sustancias, porque también hay un riesgo elevado de reacciones alérgicas con la administración de DIFLAM. - con la administración a largo plazo de DIFLAM la función renal y los niveles hematológicos deberán revisarse a intervalos regulares.

EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: Debido a que DIFLAM es una combinación fija de ingredientes activos incluyendo diclofenaco, está contraindicado en los últimos tres meses de embarazo. Debido a que DIFLAM contiene adicionalmente clorhidrato de tramadol, no debe utilizarse durante el embarazo. Datos respecto al clorhidrato de tramadol: El clorhidrato de tramadol no debe utilizarse durante el embarazo debido a que no hay disponible evidencia apropiada para evaluar la seguridad del clorhidrato de tramadol en mujeres embarazadas. El clorhidrato de tramadol administrado antes o durante el nacimiento no afecta la contractilidad uterina. En neonatos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria que generalmente no son clínicamente relevantes. El tratamiento de largo plazo durante el embarazo puede conducir a síntomas de abstinencia en el recién nacido después del parto, como consecuencia de la habituación. Datos respecto al diclofenaco: Se han reportado anormalidades congénitas en asociación con la administración de AINE en el hombre; sin embargo, estos ocurren en una baja frecuencia y no parecen seguir ningún patrón discernible. En vista de los efectos conocidos de AINEs en el sistema cardiovascular fetal (riesgo de cierre del conducto arterioso), está contraindicado el uso en el último trimestre de embarazo. El inicio del parto puede retrasarse y la duración incrementarse con un aumento en la tendencia de sangrado tanto en la madre como en el niño. En los primeros seis meses de embarazo el diclofenaco deberá administrarse sólo si es absolutamente necesario. Si se administra diclofenaco a una mujer que está tratando de embarazarse o durante los primeros seis meses de embarazo, se deberá mantener la dosis lo más baja posible y una duración de tratamiento lo más corta posible. Durante los últimos tres meses de embarazo todos los inhibidores de síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a los siguientes riesgos: - Toxicidad cardiopulmonar (con oclusión prematura del conducto arterioso e hipertensión pulmonar) - Trastornos en la función renal que conducen a insuficiencia renal y oligohidramnios; Pueden también exponer a la madre y al niño a los siguientes riesgos al final del embarazo: - Posible prolongación del tiempo de sangrado, inhibición de agregación trombocitaria, que pueden ocurrir incluso con dosis muy bajas; - Inhibición de las contracciones uterinas resultando en un retraso o prolongación del parto. Por lo tanto, diclofenaco está contraindicado en los últimos tres meses de embarazo. Lactancia: Debido a que DIFLAM es una combinación fija de sustancias activas incluyendo clorhidrato de tramadol, no se debe usar durante la lactancia. Datos respecto al clorhidrato de tramadol: El clorhidrato de tramadol y sus metabolitos se encuentran en pequeñas cantidades en la leche materna humana. Un lactante podría ingerir aproximadamente 0.1% de la dosis administrada a la madre. Clorhidrato de tramadol no debe ingerirse durante la lactancia. Datos respecto al diclofenaco: Pequeñas cantidades de la sustancia activa diclofenaco y sus metabolitos pasan a 88

la leche materna. Hasta ahora, no se han reportado efectos negativos en el infante, y por lo tanto en los casos de administración de corto plazo, generalmente no es necesario interrumpir la lactancia. Si se prescribe la administración de largo plazo o de dosis elevadas para enfermedades reumáticas, se deberá considerar la descontinuación temprana de la lactancia.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y USAR MÁQUINAS: Aun cuando se toma de acuerdo con las instrucciones, DIFLAM puede ocasionar efectos secundarios en el sistema nervioso central como fatiga, somnolencia y mareos y por lo tanto puede afectar las reacciones de los conductores de vehículos y de operarios de maquinaria. Esto aplica particularmente con dosificaciones elevadas o en conjunto con otras sustancias psicotrópicas, particularmente alcohol. EFECTOS ADVERSOS: Los efectos no deseados reportados más comúnmente reportados para la combinación clorhidrato de tramadol/diclofenaco fueron náusea, mareos y somnolencia, observados en más de 10 % de los pacientes. Dentro de cada grupo de frecuencia, se presentan los efectos no deseados en orden decreciente de seriedad. Las frecuencias se definen como se indica a continuación: Muy común: >1/10 Común: >1/100, <1/10 Poco común: >1/1000, <1/100 Raro: >1/10 000, <1/1000 Muy raro: <1/10 000 Desconocido: No se puede estimar a partir de los datos disponibles. Dentro de cada grupo de frecuencia, los efectos no deseados se presentan en orden decreciente de gravedad. Trastornos sanguíneos y del sistema linfático: Muy raros: Dishematopoyesis (anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis), anemia hemolítica. Los primeros signos pueden ser fiebre, dolor de garganta, heridas superficiales en la boca, síntomas gripales, agotamiento severo, hemorragias nasales y hemorragia de la piel. Trastornos cardiacos: No comunes: Palpitaciones, taquicardia. Estas reacciones adversas pueden ocurrir especialmente en pacientes que se encuentran físicamente estresados. Raros: Bradicardia. Muy raros: Disfunción cardiaca congestiva, infarto del miocardio Los estudios clínicos y los datos epidemiológicos sugieren que el uso de diclofenaco, en particular en dosis elevadas (150 mg diarios) y el tratamiento de largo plazo pueden estar asociados con un riesgo ligeramente elevado de eventos trombóticos arteriales (e.g. infarto al miocardio o accidente cerebrovascular). Trastornos de la visión: Raros: Visión borrosa Muy raros: Trastornos visuales (visión doble) Desconocido: Midriasis Trastornos del oído y del laberinto: Muy raros: Tinnitus, trastornos auditivos transitorios Trastornos gastrointestinales: Muy comunes: Molestias gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea y pérdida menor de sangre gastrointestinal, que en casos excepcionales puede causar anemia Comunes: Estreñimiento, boca seca, dolor abdominal, dispepsia, flatulencias, calambres abdominales, úlceras gastrointestinales (posiblemente con hemorragia y perforación) No comunes: Arcadas, irritación gastrointestinal (una senwww.edifarm.com.ec

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • DIFLAM no deberá combinarse con inhibidores de la MAO. En pacientes tratados con inhibidores de la MAO en los 14 días previos al uso del opioide petidina, han sido observadas interacciones que ponen en riesgo la vida en el sistema nervioso central, en la función respiratoria y cardiovascular. No se pueden descartar las mismas interacciones con los inhibidores de la MAO durante el tratamiento con DIFLAM. • La administración concomitante de DIFLAM con otros medicamentos depresores centrales incluyendo al alcohol puede potenciar los efectos en el SNC. • Tramadol puede inducir convulsiones e incrementar el potencial para que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresores tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo causen convulsiones. • En casos aislados ha habido reportes del síndrome de la serotonina en una conexión temporal con el uso terapéutico de tramadol en combinación con otros medicamentos serotoninérgicos como los ISRS o con los inhibidores de la MAO. Los signos de un síndrome serotoninérgico son un clonus espontáneo, un clonus inducible y agitación o diaforesis, un tonus ocular y agitación o diaforesis, temblor e hiperreflexia, hipertónico y temperatura >38ºC y clonus ocular o clonus inducible. El 89

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Estas incluyen cambios en el estado de ánimo (usualmente elación, ocasionalmente disforia), cambios en las actividades (usualmente supresión, ocasionalmente incremento) y cambios en la capacidad cognitiva y sensorial (e.g. comportamiento en la toma de decisiones, trastornos de la percepción). Puede presentarse dependencia. Pueden ocurrir síntomas de reacciones de abstinencia, similares a las que se presentan durante la abstinencia de opioides, como por ejemplo: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hiperquinesia, temblores y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas que han sido muy raramente observados con la descontinuación de tramadol incluyen: ataques de pánico, ansiedad severa, alucinaciones, parestesias, tinnitus y síntomas inusuales del SNC (e.g. confusión, delirios, despersonalización, desrealización, paranoia). Muy raros: Depresión Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales: Raros: Depresión respiratoria, disnea Si las dosis recomendadas son excedidas considerablemente y se administran de forma concomitante otras sustancias depresoras del sistema nerviosos central, puede ocurrir depresión respiratoria. Se ha reportado empeoramiento del asma. Muy raros: Neumonitis Trastornos del sistema renal y urinario: No comunes: Retención de fluidos Raros: Trastornos de la micción (dificultad en el paso de la orina, disuria y retención urinaria), Muy raros: Daño del tejido renal (nefritis intersticial, necrosis papilar) que puede estar acompañado por insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o hematuria; síndrome nefrótico. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Comunes: Sudoración, prurito, sarpullido No comunes: Alopecia, urticaria Muy raros: Eczema, eritema, fotosensibilización, púrpura (también llamada purpura alérgica) y reacciones cutáneas bullosas como síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). Trastornos vasculares: No comunes: Regulación cardiovascular (hipotensión postural o colapso cardiovascular). Muy raros: Hipertensión

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sación de presión en el estómago, distención abdominal), hematemesis, melena o diarrea con sangrado. Muy raros: Estomatitis, glositis, lesiones esofágicas, molestias en el abdomen inferior (e.g. colitis hemorrágica o colitis ulcerosa exacerbada/ enfermedad de Crohn), pancreatitis, estenosis intestinal diafragmática Se le pide al paciente que suspenda el medicamento en caso de que se presente dolor abdominal superior grave, melena o hematemesis y consultar a un médico inmediatamente. Trastornos generales y condiciones del sitio de administración: Comunes: Fatiga No comunes: Edema particularmente en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia renal Trastornos hepato-biliares: Comunes: Transaminasas séricas elevadas No comunes: Daño hepático en particular con tratamiento de largo plazo, hepatitis aguda con o sin ictericia Muy raros: Hepatitis fulminante Infecciones e infestaciones: Muy raros: Ha habido reportes de un deterioro en la inflamación relacionada con la infección (e.g. desarrollo de fascitis necrotizante) en relación temporal con la administración sistémica de AINEs (como diclofenaco sódico). Esto posiblemente está relacionado con el mecanismo de acción de los AINEs. Reportes de meningitis aséptica (especialmente en pacientes con trastornos autoinmunes existentes, como lupus sistémico eritematoso, enfermedad mixta del tejido conectivo) con síntomas como rigidez del cuello, dolor de cabeza, náusea, vómito, fiebre o desorientación. Investigaciones: Muy raros: Bajos niveles de hemoglobina Trastornos del sistema inmunológico: Raros: Reacciones alérgicas. Pueden presentarse en la forma de edema facial, inflamación de la lengua y laringe interna con constricción del tracto respiratorio (edema angioneurótico), disnea, broncoespasmo, sibilancias, taquicardia, hipotensión que culmina en shock inminente, anafilaxia. En el caso de uno de estos síntomas, que puede presentarse incluso cuando la preparación se usa por primera vez, se deberá descontinuar y será necesario el tratamiento médico inmediato. Metabolismo y trastornos nutricionales: Comunes: Pérdida del apetito Raros: Cambios en el apetito Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: Raros: Debilidad motora Trastornos del sistema nervioso: Muy comunes: Mareos Comunes: Cefalea, somnolencia, agitación, irritabilidad Raros: Parestesia, temblores, convulsiones epileptiformes, contracciones musculares involuntarias, coordinación anormal, síncope. Las convulsiones epileptiformes ocurrieron principalmente después de la administración de dosis elevadas de tramadol o después del tratamiento concomitante con medicamentos que pueden disminuir el umbral convulsivo. Muy raros: Desorientación, espasmos, temblores Desconocidos: trastornos del habla Trastornos psiquiátricos: Raros: Alucinaciones, confusión, trastornos del sueño, ansiedad y pesadillas. Las reacciones psíquicas adversas pueden ocurrir después de la administración de tramadol las cuales varían individualmente en intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y duración del tratamiento).

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retiro de los medicamentos serotoninérgicos generalmente provoca una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas. Los resultados de los estudios farmacocinéticos han demostrado hasta ahora que con la administración previa o concomitante de cimetidina (inhibidor enzimático) no es probable que ocurran interacciones clínicamente relevantes con tramadol. La administración previa o simultánea de carbamazepina (inductor enzimático) pueden reducir el efecto analgésico y acortar la duración de acción. Otras sustancias activas que se sabe que inhiben el CYP3A4, como ketoconazol y eritromicina, podrían inhibir el metabolismo de tramadol (N-desmetilación), probablemente también el metabolismo del metabolito Odesmetilado activo. La importancia clínica de dicha interacción no ha sido estudiada. No se aconseja la combinación con agonista/antagonistas mixtos (e.g. buprenorfina, nalbufina, pentazocina) y DIFLAM, porque el efecto analgésico de un agonista puro como tramadol teóricamente disminuiría en tales circunstancias. En un número limitado de estudios, la aplicación pre o postoperatoria del antiemético 5-HT3 antagonista ondansetrón aumento la necesidad de tramadol en pacientes con dolor postoperatorio. Se debe tener cuidado durante el tratamiento concomitante con DIFLAM y derivados de cumarina (e.g. warfarina) debido a reportes de aumento de INR con sangrado importante y equimosis en algunos pacientes tratados con tramadol. También los AINEs, incluyendo diclofenaco, pueden intensificar los efectos de los anticoagulantes, como la warfarina. La administración concomitante de diferentes AINEs puede incrementar el riesgo de úlceras y hemorragia gastrointestinal debido al efecto sinérgico. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante de DIFLAM y otros AINEs. La administración concomitante de DIFLAM y digoxina o litio puede incrementar la concentración de estos medicamentos en la sangre. Se deberá verificar los niveles de litio sérico. Se recomiendan las revisiones de digoxina sérica. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco pueden atenuar el efecto de diuréticos y medicamentos antihipertensivos. En pacientes con disfunción renal (e.g. pacientes deshidratados o pacientes en edad avanzada con disfunción renal) la administración concomitante de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o un antagonista de la angiotensina-II con un medicamento que inhibe la ciclooxigenasa puede deteriorar posteriormente la función renal con la posibilidad de provocar una insuficiencia renal aguda, que generalmente es reversible. Por lo tanto, una combinación como ésta sólo debe utilizarse con precaución, particularmente en pacientes en edad avanzada. Se debe solicitar a los pacientes tomar cantidades adecuadas de fluidos y se debe considerar hacer verificaciones regulares de los valores renales después del inicio de la terapia de combinación. La administración concomitante de DIFLAM y de diuréticos ahorradores de potasio puede inducir hipercalemia. Por lo tanto, con tratamiento concomitante se deben monitorear los niveles de potasio. Glucocorticoides: Incremento en el riesgo de úlceras o hemorragia gastrointestinal. Inhibidores de agregación trombocitaria como el ácido acetilsalicílico y (ISRS): Incremento en el riesgo de hemorragia gastrointestinal La administración de DIFLAM dentro del lapso de 24 90

horas antes o después de metotrexato puede incrementar la concentración de metotrexato en la sangre y aumentar sus efectos tóxicos. • AINEs (como diclofenaco) pueden incrementar la nefrotoxicidad por ciclosporina. • Los medicamentos que contienen probenecid o sulfinpirazona pueden retrasar la excreción de diclofenaco. • Cuando se administran AINEs con zidovudina hay un incremento en el riesgo de toxicidad hematológica. Existe evidencia de un aumento en el riesgo de hemartrosis y hematoma en hemofílicos VIH (+) que reciben tratamiento concurrente con zidovudina e ibuprofeno.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Mayores de 16 años: Un comprimido 3 veces al día. Esta dosis se puede incrementar hasta 1 comprimido cada 6 horas (4 comprimidos al día). Intervalo entre cada toma: mínimo de 6 horas. En ninguna circunstancia se debe administrar la combinación fija de diclofenaco - tramadol durante un tiempo mayor al estrictamente necesario. Si se requiere tratamiento del dolor a largo plazo con la combinación fija de diclofenaco - tramadol, como resultado de la naturaleza y la severidad de la enfermedad, se debe hacer un monitoreo cuidadoso y regular (con suspensión temporal del tratamiento, si es posible), para determinar la necesidad de la continuación del tratamiento. Modo de administración: El comprimido no deben partirse, ni masticarse, deben deglutirse completas, con suficiente líquido y sin estar en ayunas. Uso en niños: No se ha establecido el uso de la combinación fija de diclofenaco - tramadol en menores de 16 años. No se recomienda el uso de la combinación fija de diclofenaco - tramadol en esta población. Uso en ancianos: Aunque la farmacocinética de DIFLAM no se ve alterada de manera clínicamente relevante en pacientes de edad avanzada (hasta 75 años) sin insuficiencia renal y/o hepática, DIFLAM debe utilizarse con particular precaución en aquellos pacientes que generalmente son más susceptibles a reacciones adversas de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La eliminación de clorhidrato de tramadol se puede prolongar en pacientes de edad avanzada (mayores a los 75 años). En particular, se recomienda utilizar la dosis efectiva más baja en pacientes de edad avanzada con un estado de salud delicado, o aquellos con bajo peso corporal; el paciente deberá ser monitoreado para supervisar si se presenta sangrado gastrointestinal durante la terapia. En mayores de 75 años de edad, se recomienda incrementar el intervalo entre las dosis. Uso en insuficiencia renal y hepática: Para pacientes con disfunción renal y/o hepática leve a moderada, la eliminación del clorhidrato de tramadol puede ser más lenta. En estos pacientes, la prolongación de los intervalos de dosis debe ser considerada con cuidado de acuerdo con los requerimientos del paciente. Para pacientes con disfunción renal y/o hepática severa, no se recomienda el uso de la combinación de dosis fija de clorhidrato de tramadol y diclofenaco sódico. SOBREDOSIFICACIÓN: La combinación de diclofenaco tramadol es una combinación fija de principios activos. En caso de sobredosis, los síntomas pueden incluir los signos y síntomas propios de la toxicidad por tramadol, diclofenaco o de ambos principios activos. - Síntomas de sobredosis con tramadol: miosis, vómito, colapso cardiovascular, somnolencia, coma, convulsiones y depresión respiratoria que puede ocasionar paro respiratorio. www.edifarm.com.ec

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PRESENTACIÓN: DIFLAM®: Caja por 30 comprimidos.

** Fuente del texto: - Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) - Goodman and Gilman’s, The Pharmacological Basis of Therapeutics, Pergamon Press. Inc., 10th. ed., 2001. PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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DIOSMINA / HESPERIDINA 450 mg/50 mg® Comprimidos recubiertos

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DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Cómo se debe tomar Diosmina + Hesperidina Genfar: Siga estas instrucciones a menos que su médico le haya dado otras indicaciones distintas. Recuerde tomar su medicamento. Vía de administración: oral. La dosis terapéutica usual es la de 2 comprimidos (tabletas) recubiertos al día, repartidos en dos tomas, un comprimido (tableta) al medio día y otro por la noche, con las comidas. Si toma más Diosmina + Hesperidina 450 mg + 50 mg del que debe: No se han descrito casos de sobredosificación con Diosmina + Hesperidina Genfar. En caso de sobredosis o ingestión accidental, consulte inmediatamente a su médico. Si olvidó tomar Diosmina + Hesperidina 450 mg + 50 mg: Es importante tomar este medicamento cada día. Sin embargo, si olvidó tomar una o más dosis de Diosmina + Hesperidina Genfar, tome otra tan pronto como se acuerde y después siga con el tratamiento prescrito. No tome una dosis doble para compensar las dosis olvidadas. Si tiene cualquier otra duda sobre el uso de este producto, pregunte a su médico o farmacéutico. CONTRAINDICACIONES: En qué casos no debe tomar Diosmina + Hesperidina Genfar. No tome Diosmina + Hesperidina Genfar si usted: • Es alérgico (hipersensible) a los componentes de este medicamento. • Está en el primer trimestre de embarazo.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Se recomienda suspender la lactancia durante el tratamiento con Diosmina + Hesperidina Genfar. INTERACCIONES: Uso de Diosmina + Hesperidina Genfar con otros medicamentos. Informe a su médico o farmacéutico si está tomando o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento, incluso los adquiridos sin receta médica. No se conocen interacciones con los alimentos ni con otros medicamentos, en todo caso nunca debe tomar otro medicamento por iniciativa propia sin que se lo haya recomendado su médico.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Si está embarazada o en periodo de lactancia, o cree que podría estar embarazada o tiene intención de quedar en embarazo, consulte a su médico o farmacéutico antes de utilizar este medicamento. 91

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INDICACIONES: Qué es Diosmina + Hesperidina Genfar y para qué se utiliza: Diosmina + Hesperidina 450 mg + 50 mg es un medicamento venotónico: aumenta el tono de las venas y la resistencia de los capilares (pequeños vasos sanguíneos). Diosmina + Hesperidina 450 mg + 50 mg se utiliza para el alivio a corto plazo (durante dos-tres meses) del edema y síntomas relacionados con la insuficiencia venosa crónica y para el tratamiento de las hemorroides.

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Cada comprimido (tableta) recubierto contiene: Diosmina 450 mg Hesperidina 50 mg Excipientes: Celulosa microcristalina, fosfato de calcio dibásico, gelatina polvo, almidón glicolato sódico, lauril sulfato de sodio, dióxido de silicio, talco, estearato de magnesio, alcohol polivinílico, dióxido de titanio, polietilenglicol 3000, color FD&C amarillo No. 6 laca, óxido de hierro rojo, agua purificada.

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- Síntomas de sobredosis con diclofenaco: náusea, vómito, anorexia, palidez, dolor abdominal, que inicia generalmente en las primeras 24 horas. La sobredosis de diclofenaco es particularmente preocupante en ancianos y niños pequeños, en quienes puede ser fatal. Una sobredosis, en dosis única con 7.5 g de diclofenaco en adultos y con 150 mg/kg en niños, puede producir citolisis hepática, con necrosis completa e irreversible, que causa insuficiencia hepatocelular, acidosis metabólica y encefalopatía, que puede conducir a coma y muerte. Concomitantemente, se observa: incremento de las transaminasas hepáticas, de la lactatodeshidrogenasa, de la bilirrubina y disminución de la protrombina, signos que pueden ocurrir dentro de 12 a 48 horas luego de la administración. La presencia de síntomas clínicos y la aparición de signos de hepatotoxicidad pueden demorar hasta 48 a 72 horas después de la ingesta. - Tratamiento de urgencia. Transferir inmediatamente el paciente a un sitio de atención especializada. Mantener la función respiratoria y circulatoria. Antes de comenzar el tratamiento se debe tomar una muestra de sangre, tan pronto como sea posible, con el fin de medir la concentración plasmática de diclofenaco y de tramadol y para realizar pruebas de función hepática. Las pruebas hepáticas deben realizarse al comienzo y repetirse cada 24 horas. Usualmente se observa un incremento en las enzimas hepáticas (ASAT, ALAT), que se normaliza después de una o dos semanas. Vaciar el estómago induciendo vómito mediante irritación o lavado gástrico (cuando el paciente está consiente). Independientemente de la cantidad de diclofenaco ingerida, el antídoto acetilcisteína, debe administrarse por vía oral o intravenosa, tan rápido como sea posible. Si es posible, en las primeras 10 horas de la sobredosis. En caso de depresión respiratoria por sobredosis con tramadol, el antídoto es la naloxona. No se recomienda la naloxona como tratamiento de las convulsiones. En pruebas llevadas a cabo en animales, la naloxona no tuvo efecto sobre las convulsiones inducidas por tramadol. En caso de convulsiones, administre diazepam por vía intravenosa.

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No se tiene constancia de ningún efecto nocivo en la especie humana. Se debe de extremar la precaución en el uso de Diosmina + Hesperidina 450 mg + 50 mg durante el embarazo, valorando adecuadamente el posible beneficio de este medicamento durante el mismo. No se tiene constancia de si el medicamento pasa a la leche materna, se desaconseja su uso durante la lactancia. CONDUCCIÓN Y USO DE MÁQUINAS: No se ha descrito ningún efecto sobre la capacidad de conducción y uso de máquinas con Diosmina + Hesperidina Genfar.

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS: Al igual que todos los medicamentos, Diosmina + Hesperidina Genfar puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Estos efectos adversos incluyen: - Frecuentes (menos de 1 de cada 10 pero más de 1 de cada 100): trastornos gastrointestinales (diarrea, indigestión, náuseas, vómitos). - Poco Frecuente (menos de 1 de cada 100 pero más de 1 de cada 1.000): colitis (inflamación del colon.) - Raros (menos de 1 de cada 1.000 pero más de 1 de cada 10.000): trastornos del sistema nervioso (mareos, dolor de cabeza, malestar) y reacciones cutáneas (erupción cutánea, prurito, urticaria). - Frecuencia no conocida: dolor abdominal, edema aislado de la cara, labios y párpados (hinchazón). Excepcionalmente edema de Quincke (hinchazón rápida de tejidos tales como la cara, labios, boca, lengua o garganta que pueden causar dificultad para respirar). Estos efectos adversos se han notificado sin necesidad de interrumpir el tratamiento. CONSERVACIÓN: Conservar a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. CADUCIDAD: 2 años. No utilice Diosmina + Hesperidina Genfar después de la fecha de caducidad que aparece en el envase.

CONTENIDO DEL ENVASE: Diosmina + Hesperidina 450 mg + 50 mg se presenta en caja por 30 comprimidos en blíster PVC/aluminio por 10 comprimidos (tabletas) recubiertos cada uno. TITULAR: Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá: Winthrop Pharmaceuticals de Colombia S.A., con domicilio en Bogotá, Colombia. FABRICADO / MANUFACTURADO POR: Sanofi-Aventis de Colombia S.A. Carrera 9 No. 30-29, Cali, Colombia IMPORTADO Y/O DISTRIBUIDO POR: Genfar-Ecuador. Guayaquil – Ecuador Genfar Perú S.A. Lima, Perú Sanofi-Aventis de Venezuela S.A. SAEC.GFR.16.08.0301

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DOLGENAL® DOLGENAL RAPID® Ketorolac trometamina Ampollas, Comprimidos

COMPOSICIÓN: Las ampollas de DOLGENAL contienen 30 y 60 mg de ketorolac trometamina. Los comprimidos contienen 10 y 20 mg de ketorolac trometamina. DOLGENAL RAPID contiene 10 mg de ketorolac trometamina (para administración sublingual).

DESCRIPCIÓN: Ketorolac trometamina es un AINE heteroarilacético. Su biodisponibilidad es cercana al 100%. Su volumen de distribución es de 0.1 a 0.3 L/kg. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal en un 90%. Su vida media es de 4,5 horas (pudiendo prolongarse en presencia de insuficiencia hepática o renal). Difunde a todos los tejidos. Las concentraciones en la leche materna y en el cordón umbilical equivalen al 3% y 8% de las plasmáticas de la madre, respectivamente. Cuando se administra por vía sublingual (DOLGENAL RAPID) la Cmáx (concentración plasmática máxima) se alcanza 6 minutos después. MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibe la síntesis de prostaglandinas (PG) a través del bloqueo de la ciclooxigenasa. Además, bloquea la liberación de los leucotrienos (mediante la inhibición de la lipooxigenasa) y reduce la neurotransmisión en las sinapsis espinales sensitivas. De este modo, produce los siguientes efectos: a) analgésico, que es el más llamativo: 30 mg de ketorolac administrados por vía IM equivalen a 12 mg de morfina ó 100 mg de meperidina. b) antiinflamatorio (mayor que el de la fenilbutazona). c) antipirético (mayor que el del ácido acetilsalicílico). INDICACIONES: Por su extraordinaria acción analgésica se lo recomienda para el manejo del dolor agudo de cualquier origen e intensidad. • dolor post-quirúrgico • dolor post-traumático • dolor de origen neoplásico • cólico renal o biliar • dolor de origen ginecológico • dolores reumáticos • lumbalgias • migrañas • otros.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo. Insuficiencia renal o hepática. No se recomienda su empleo durante el embarazo o lactancia.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Todos los AINE’s deben usarse con precaución en pacientes con disfunción renal o hepática (actual o anterior). El empleo de altas dosis de los AINE’s se ha asociado con hematuria, proteinuria y ocasionalmente insuficiencia renal, especialmente en pacientes con factores de riesgo: lesiones previas, falla cardíaca, edad avanzada, hipovolemia o tratamiento con diuréticos. Se ha descrito una elevación reversible de las enzimas hepáticas en hasta el 15% de pacientes que reciben AINE’s. www.edifarm.com.ec

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POSOLOGÍA: Si el dolor es o se anticipa va a ser severo, se recomienda administrar una dosis inicial de carga de 30 a 60 mg por vía IV o IM, seguida de dosis de mantenimiento cuando sean necesarias. Si la vía parenteral no está disponible o se prefiere otra de acción igualmente rápida, puede optarse por DOLGENAL RAPID, 1 comprimido por vía sublingual. Las dosis de mantenimiento estarán entre 15 y 30 mg, dependiendo de la intensidad del dolor por vía parenteral, o 10 a 20 mg por vía oral o sublingual, con un intervalo de aproximadamente 6 horas entre ellas. Se recomienda no pasar de 150 mg como dosis parenteral total para el primer día y de 120 mg como dosis diaria total para los siguientes. Por vía oral o sublingual se recomienda que en lo posible no se exceda de los 40 mg diarios, aunque dependiendo del caso podría temporalmente llegarse hasta los 80 mg por día. Cuando el dolor no es muy severo, puede comenzarse utilizando directamente la vía oral, en cuyo caso la primera dosis será de 20 mg y las de mantenimiento de 10 mg por vez, aproximadamente cada 6 horas. Se recomienda en lo posible no usar ketorolac por más de 5 días.

PRESENTACIÓN: DOLGENAL Inyectable: 60 mg/2 ml: frasco-amp. caja por 1; 30 mg/ 1 ml: ampollas caja por 3. DOLGENAL Oral: Comprimidos: 10 mg; caja por 10; 20 mg: caja por 10.

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Nuevo DOLGENAL SL 30 mg

Comprimidos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene 30 mg de ketorolac trometamina (para administración sublingual)

DESCRIPCIÓN: Ketorolac trometamina es un AINE heteroarilacético. Administrado por vía sublingual su biodisponibilidad es cercana al 100%, dado que por esta vía de administración se evita el efecto del primer paso hepático. Del mismo modo, su Tmáx (el tiempo en el que alcanza su concentración plasmática y tisular máxima) se reduce a aproximadamente 6 minutos en promedio, con un tope de 30. Su volumen de distribución es de 0.1 a 0.3 L/kg. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal en un 90%. Su vida media es de 4,5 horas (pudiendo prolongarse en presencia de insuficiencia hepática o renal). Difunde a todos los tejidos. Las concentraciones en la leche materna y en el cordón umbilical equivalen al 3% y 8% de las plasmáticas de la madre, respectivamente.

MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibe la síntesis de prostaglandinas (PG) a través del bloqueo de la ciclooxigenasa. Además, bloquea la liberación de los leucotrienos (mediante la inhibición de la lipooxigenasa) y reduce la neurotransmisión en las sinapsis espinales sensitivas. De este modo, produce los siguientes efectos: a) analgésico, que es el más llamativo: 30 mg de ketorolac administrados por vía IM equivalen a 12 mg de morfina ó 100 mg de meperidina. b) antiinflamatorio (mayor que el de la fenilbutazona). c) antipirético (mayor que el del ácido acetilsalicílico). INDICACIONES: Por su extraordinaria acción analgésica se lo recomienda para el manejo del dolor agudo de cualquier origen e intensidad: • Dolor post-quirúrgico. • Dolor post-traumático. • Dolor de origen neoplásico. • Cólico renal o biliar. • Dolor de origen ginecológico.

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P R O D U C T O S

REACCIONES INDESEABLES: Dado que se lo recomienda para el manejo del dolor agudo, su empleo es corto y se asocia con una mínima incidencia de efectos colaterales. Los más frecuentes son: a) Locales: ocasionalmente dolor en el sitio de la administración. b) Gastrointestinales: menos del 3% de pacientes han reportado náusea, dispepsia, malestar abdominal y diarrea. c) Nerviosos: somnolencia (incidencia parecida a la del placebo); en menos del 3%: diaforesis, mareo y rara vez cefalea. No produce adicción.

MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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D E

INTERACCIONES: No altera la biodisponibilidad de drogas como la warfarina, digoxina, difenilhidantoína, tolbutamida y otras similares. Su empleo asociado a opiáceos produce un beneficioso sinergismo de potenciación, que permite reducir la dosis de éstos. No se recomienda su empleo asociado a otros AINE’s, porque pueden incrementarse los niveles de ketorolac libre en el plasma. Debe evitarse el uso simultáneo de metotrexato hasta tener más estudios al respecto.

DOLGENAL RAPID: Comprimidos: 10 y 20 mg; caja por 10.

D I C C I O N A R I O

El empleo prolongado de AINE’s se ha relacionado con una mayor incidencia de efectos indeseables, en particular gastrointestinales, sobre todo en presencia de factores predisponentes. Ketorolac inhibe discretamente la agregación plaquetaria, lo que revierte 24 a 48 horas después de su suspensión. No produce alteraciones de la coagulación y no está contraindicado su empleo en el período postoperatorio.

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• • • •

Dolores reumáticos. Lumbalgias. Migraña Otros.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo. Ketorolac no debe ser empleado en pacientes que han experimentado asma, urticaria u otro tipo de reacciones alérgicas asociadas al empleo de aspirina o cualquier otro AINE. Insuficiencia renal o hepática de grado moderado a severo. Pacientes con úlcera péptica activa, sangrado gastrointestinal activo, o antecedentes de ulceración, sangrado o perforación gastrointestinal asociados a la administración de AINES Los AINES pueden ejercer algún grado de inhibición sobre la agregación plaquetaria, por lo que su empleo debe evitarse en pacientes con hemorragia cerebral, diátesis hemorrágica u otros trastornos de la coagulación y riesgo de sangrado. No debe ser administrado durante el embarazo o lactancia. Ketorolac está contraindicado durante el trabajo de parto, debido a que el efecto inhibitorio sobre la síntesis de prostaglandinas puede afectar la circulación fetal e inhibir las contracciones uterinas, con el consiguiente aumento del riesgo de padecer hemorragia uterina. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Todos los AINEs deben usarse con precaución en pacientes con disfunción renal o hepática (actual o anterior). El empleo de AINEs, en particular en altas dosis y/o por períodos prolongados, se ha asociado con hematuria, proteinuria y ocasionalmente insuficiencia renal, especialmente en pacientes con factores de riesgo: lesiones previas, falla cardiaca, edad avanzada, hipovolemia o tratamiento con diuréticos. Se ha descrito una elevación reversible de las enzimas hepáticas en hasta el 15% de pacientes que reciben AINEs. El empleo prolongado de AINEs se ha relacionado con una mayor incidencia de efectos indeseables, en particular gastrointestinales, sobre todo en presencia de factores predisponentes. Ketorolac inhibe discretamente la agregación plaquetaria, lo que revierte 24 a 48 horas después de su suspensión. No produce alteraciones de la coagulación y no está contraindicado su empleo en el periodo postoperatorio.

INTERACCIONES: No altera la biodisponibilidad de drogas como la warfarina, digoxina, difenilhidantoína, tolbutamida y otras similares. Su empleo asociado a opiáceos produce un beneficioso sinergismo de potenciación, que permite reducir la dosis de éstos. No se recomienda su empleo asociado a otros AINEs, porque pueden incrementarse los niveles de ketorolac libre en el plasma. Debe evitarse el uso simultáneo de metotrexato hasta tener más estudios al respecto.

REACCIONES INDESEABLES: Dado que se lo recomienda para el manejo del dolor agudo, su empleo es corto y, por lo mismo, se asocia con una reducida incidencia de efectos adversos. Los más frecuentes son: a) Gastrointestinales: menos del 3% de pacientes han reportado náusea, dispepsia, malestar abdominal y diarrea. b) Nerviosos: somnolencia (incidencia parecida a la del placebo); en menos del 3%: diaforesis, mareo y rara vez cefalea c) Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, broncoespasmo, otras) d) Al igual que los demás AINES, puede producir insufi94

ciencia renal y hepatitis medicamentosa, especialmente si se utiliza en pacientes con factores predisponentes (disfunción renal o hepática previas, falla cardiaca, edad avanzada, hipovolemia o tratamiento con diuréticos), y en dosis y por períodos mayores a los recomendados. No produce adicción.

POSOLOGÍA: DOLGENAL SL 30 mg se administra colocando el comprimido debajo de la lengua y dejando que se disuelva y absorba espontáneamente. No se debe ingerir (si se lo hace, el efecto terapéutico se va a presentar con retraso). Pacientes mayores de 16 años, con un peso corporal mayor a 50 kg: 1 comprimido (30 mg), pudiéndose repetir la dosis cada 6 horas, sin exceder de 4 comprimidos (120 mg) en 24 horas, durante 2 a 5 días como máximo. Pacientes mayores de 65 años, o con un peso corporal menor a 50 kg: ½ comprimido (es decir, 15 mg) cada 6 horas, sin exceder de 2 comprimidos (60 mg) en 24 horas, durante 2 a 5 días máximo. Los comprimidos no deben masticarse ni tragarse. Se debe utilizar en cada paciente la mínima dosis efectiva. Ni la dosis recomendada ni la frecuencia de administración deben ser aumentadas si el dolor empeora entre las dosis. En los dolores muy severos y si no hay contraindicación, es recomendable la administración simultánea de analgésicos centrales (tramadol, opioides) para conseguir un sinergismo de potencialización PRESENTACIÓN: DOLGENAL SL 30 MG: Comprimidos 30 mg: Caja por 8.

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DOLKE FORTE®

Antiinflamatorio - Antineurítico 1 Ampolla A x 3 ml + 1 Ampolla B x 1 ml Diclofenaco Sódico – Vitamina B1 – Vitamina B6 – Vitamina B12 – Lidocaína

COMPOSICIÓN: DOLKE FORTE® SOLUCIÓN INYECTABLE Cada ampolla núm. 1 contiene: Clorhidrato de tiamina (vitamina B1) 100,00 mg Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) 100,00 mg Cianocobalamina (vitamina B12) 1000,00 mcg Agua inyectable; excipientes, c.s.p. 1 mL Cada ampolla núm. 2 contiene: Diclofenaco sódico 75,00 mg Agua inyectable; excipientes, c.s.p. 2 mL

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: DOLKE FORTE® combina las propiedades analgésicas y antiinflamatorias del diclofenaco, sustancia perteneciente al grupo de los AINEs, con la reconocida capacidad neurotrópica que poseen la tiamina (B1) y la piridoxina (B6), a las cuales se agrega la actividad antálgica de la cianocobalamina (B12), que, a dosis altas, influye sobre la síntesis de nucleoproteínas celulares, particularmente a nivel del tejido nervioso. INDICACIONES: Estados dolorosos e inflamatorios de www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La vitamina B12 no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico). Enfermedad acidopéptica gastroduodenal. Pacientes cuyas crisis de asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son precipitadas por el ácido acetilsalicílico o sus derivados.

ADVERTENCIAS: Los pacientes que manifiesten síndrome vertiginosos, somnolencia u otros trastornos relacionados al Sistema Nervioso Central no deberán conducir vehículos ni emplear máquinas como medida preventiva. Por contener un AINE, DOLKE FORTE® no deberá administrarse durante la gestación a menos que el facultativo considere su administración como de estricta necesidad, en cuyo caso deberán emplearse las dosis menores posibles, debido al riesgo de inhibición de las contracciones uterinas y cierre precoz del conducto arterioso. La administración de dosis terapéuticas determina la presencia en cantidades muy pequeñas de la droga en la leche materna, por lo cual existe un riesgo mínimo de efectos indeseables en el lactante. PRESENTACIONES: DOLKE FORTE Ampolla, Solución Inyectable IM 1 mL, caja x 3. DOLKE FORTE Ampolla, Solución Inyectable IM 3 mL, caja x 3. Fabricado por CATEDRAL S.A. Distribuidor exclusivo: QUIFATEX, S.A. Quito, Ecuador

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DOLO CURAFLEX® Glucosamina sulfato cloruro potásico, Meloxicam

COMPOSICIÓN: Cada sobre contiene: Glucosamina sulfato cloruro potásico* 1997,00 mg Meloxicam 15,00 mg ______________________________________________ * equivalente a glucosamina sulfato

1500,00 mg

MECANISMO DE ACCIÓN: Glucosamina: La glucosamina sulfato es un aminoazúcar, molécula natural presente en el organismo humano, utilizada para la biosíntesis de los proteoglicanos que forman parte de la matriz intercelular del cartílago articular, así como del ácido hialurónico componente del líquido sinovial. Los proteoglicanos se encargan de mantener hidratada a la matriz intercelular del www.edifarm.com.ec

FARMACOCINÉTICA: Glucosamina: En el organismo, el sulfato de glucosamina se disocia en ion sulfato y D-glucosamina (peso molecular = 179,17), que es el principio activo. Las concentraciones pico de la glucosamina libre se alcanzan a los 60 minutos, y luego disminuyen lentamente. Cuando se comparan las AUC después de la administración I.V. y oral, parece que la biodisponibilidad absoluta de la glucosamina procedente del aparato digestivo es cercana al 90%. La glucosamina libre en el plasma se difunde a distintos órganos y tejidos. La incorporación al cartílago articular ocurre rápidamente, y permanece en ese tejido en elevadas concentraciones por largos períodos. Este comportamiento explica la prolongada actividad terapéutica de la glucosamina. Se metaboliza parcialmente en el hígado y se elimina principalmente por vía renal Meloxicam: el meloxicam se absorbe bien por vía oral, alcanzando una biodisponibilidad del 89%. El inicio de la acción terapéutica se advierte 80 a 90 minutos luego de la 95

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VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intramuscular. Conservar en un lugar fresco y seco a una temperatura no mayor a 30°C. Mantener fuera del alcance de los niños. Venta bajo receta médica. Producto de uso delicado adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica.

cartílago articular. Adsorben moléculas de agua sobre su superficie y proporcionan, de esta manera, la elasticidad y tolerancia a la presión a la que típicamente está sometido el cartílago articular, extremadamente útiles para reducir la fricción y evitar el desgaste de las extremidades óseas articulares. Normalmente el aporte de glucosamina al tejido articular proviene de la biotransformación de la glucosa que realizan las células cartilaginosas. En presencia de la osteoartrosis (proceso degenerativo en el que el desgaste del cartílago articular produce dolor y, periódicamente, un proceso inflamatorio – osteoartritis -), la síntesis de la glucosamina y, por lo mismo, de los proteoglicanos, está disminuida a consecuencia de varias alteraciones enzimáticas que ocurren en las células del cartílago y de la membrana sinovial, las mismas que les impiden transformar a la glucosa en glucosamina. Al faltar los proteoglicanos, la elasticidad y resistencia a la carga de trabajo se compromete y las células cartilaginosas se dañan, generándose un círculo vicioso. La administración de glucosamina sulfato restablece la síntesis de estas moléculas y reduce la progresión del daño articular. Adicionalmente, la glucosamina inhibe la liberación de interleucina 1-beta por parte de los leucocitos infiltrados en el cartílago articular lesionado, reduciendo tempranamente el dolor y el componente inflamatorio. Por lo mismo, ha sido clasificada como la única droga SADOA (con acción prolongada para el tratamiento de la osteoartrosis) que tiene a la vez un efecto SySADOA (acción sintomática prolongada) y DMOAD (acción modificadora prolongada de la evolución de la osteoartrosis) El componente sulfato es muy importante por varias razones: 1) proporciona el azufre indispensable para la síntesis del ácido condrointin sulfúrico, componente de los proteoglicanos, 2) su carga eléctrica impide que las moléculas de condroitín se adhieran unas a otras, haciendo que se mantengan desplegadas y puedan adsorber más agua sobre su superficie; 3) promueve el depósito normal de calcio en el tejido óseo subcondral Meloxicam: El meloxicam es un antiinflamatorio no esteroide (AINE) perteneciente al grupo de las enolcarboxamidas. Se caracteriza por inhibir la síntesis de las prostaglandinas (moléculas mediadoras de la inflamación), de modo selectivo en los tejidos comprometidos por el proceso inflamatorio, sin modificar sustancialmente la síntesis de las prostaglandinas fisiológicas (protectoras) que se desarrolla en la mucosa gastroduodenal y el riñón, además de otros tejidos. Este mecanismo de acción se basa en una inhibición preferencial de la enzima ciclooxigenasa-2 (que se activa en los tejidos lesionados), con relación a la ejercida sobre la ciclooxigenasa-1, fisiológica o protectora, cuya inactivación es responsable de los efectos adversos más conocidos de los AINES

D I C C I O N A R I O

diversa etiología. Formas degenerativas de actividad inflamatoria y dolorosa del reumatismo, como por ejemplo: artrosis, espondiloartrosis, poliartritis crónica, espondilitis anquilosante, ataque agudo de gota, reumatismo extraarticular.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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administración oral. Meloxicam circula ligado a las proteínas plasmáticas (albúmina) en más del 90%. El volumen de distribución es del orden de 10 a 15 litros, aproximadamente igual al espacio extracelular. Penetra a la mayoría de los tejidos. La concentración que alcanza en el líquido sinovial es la mitad de la alcanzada en el plasma. Meloxicam es metabolizado extensamente en el hígado, de manera que menos del 1 % de la droga original aparece en la orina. Se han aislado 4 metabolitos principales formados por la oxidación del grupo metilo de la molécula tiazonil, seguido de un desdoblamiento oxidativo del anillo benzotiacina. El metabolismo de meloxicam es mediado a través del citocromo P450, CYP2C. La vida media de eliminación es de 20 horas. Glucosamina - Meloxicam: Esta asociación constituye un medicamento novedoso que incluye en su fórmula dos fármacos que actúan de forma sinérgica en el tratamiento sintomático de la artrosis: una droga modificadora de la evolución de enfermedad artrósica (la glucosamina) más un antiinflamatorio y analgésico de reconocida eficacia terapéutica (el meloxicam). La asociación glucosamina - meloxicam ha demostrado, a nivel de los estudios preclínicos y clínicos, inducir un notable sinergismo de potenciación, muy útil para el manejo de una patología que puede ocasionar una notable reducción de la capacidad funcional y de la calidad de vida en los pacientes que la padecen INDICACIONES: Tratamiento sintomático a corto plazo de la artrosis (osteoartrosis – osteoartritis) y otros padecimientos reumáticos articulares y extrarticulares CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula. Hipersensibilidad severa a otros AINES. • Embarazo y lactancia. • Fenilcetonuria. • Úlcera gástrica o duodenal activa. • Insuficiencia hepática y/o renal severas.

POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral: 1 sobre diluido en un vaso de agua, administrado una vez al día, preferiblemente con el desayuno. El tratamiento con la asociación glucosamina - meloxicam en lo posible debería ser por períodos relativamente cortos, para luego continuar con glucosamina / condroitín sulfato (CURAFLEX DÚO), una vez que haya cedido el componente inflamatorio articular. La duración del tratamiento dependerá de las metas terapéuticas fijadas por el médico para cada paciente en particular. No obstante, debe tenerse en cuenta que tanto la glucosamina como el meloxicam, solos o en asociación, pueden utilizarse por períodos prolongados si la condición del paciente lo requiere. PRECAUCIONES: GLUCOSAMINA: Embarazo y Lactancia: Aunque en estudios realizados en animales no se han reportado efectos desfavorables sobre la función reproductora y la lactancia, la administración del producto en la especie humana en estos períodos fisiológicos debe ser limitada a los casos en que se considere indispensable, y siempre bajo control médico. MELOXICAM: Riesgo Cardiovascular: Los AINEs pueden causar un incremento de la frecuencia de los eventos trombóticos cardiovasculares, a veces serios, incluyendo infarto de miocardio e ictus, ocasionalmente fatales. Este riesgo puede aumentar con su empleo por períodos prolongados. Los pacientes con enfermedad cardiovascular demostrada o con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular pueden hallarse en un riesgo mayor. Los AINEs pueden empeorar una hipertensión preexistente, 96

reduciendo parcialmente el efecto terapéutico de varios de los antihipertensivos. Así mismo, los pacientes que reciben tiazidas o diuréticos de asa pueden tener una reducción del efecto diurético cuando reciben simultáneamente AINEs. Por lo mismo, los AINEs deben ser usados con precaución en pacientes hipertensos, con retención de líquidos preexistente o insuficiencia cardíaca. Riesgo Gastrointestinal: Los AINEs pueden incrementar el riesgo de eventos gastrointestinales adversos serios, incluyendo hemorragias, úlceras, y perforación del estómago o intestino, que pueden ser fatales. Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de padecer eventos gastrointestinales serios. Insuficiencia renal: Todos los AINEs pueden reducir el flujo sanguíneo renal mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadores de las arterias renales. En consecuencia, mientras se administre un AINE, selectivo o no, debe guardarse la precaución de vigilar la función renal, en particular en los pacientes portadores de insuficiencia renal, cardiaca, hipovolemia, y en aquéllos tratados con diuréticos. La dosis de meloxicam en pacientes con insuficiencia renal terminal, en hemodiálisis, en lo posible no debe ser superior a 7,5 mg diarios. Alteraciones de la función hepática: Con meloxicam, al igual que con otros AINEs, puede presentarse una elevación de una o más enzimas hepáticas. Por lo tanto, durante el tratamiento prolongado con cualquier AINE deben realizarse periódicamente pruebas de la función hepática. Reacciones alérgicas: Como con otros AINEs, con meloxicam pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoideas. Embarazo: Categoría C (FDA).

INTERACCIONES: Glucosamina: La administración oral de glucosamina sulfato puede favorecer la absorción gastrointestinal de las tetraciclinas y reducir la de la penicilina y la del cloramfenicol, cuando son administrados conjuntamente por esta vía. No hay interacciones negativas con la administración simultánea de glucosamina y analgésicos, antiinflamatorios esteroides y no esteroides. Meloxicam: - No debe asociarse la administración de meloxicam con la de ácido acetilsalicílico, ni administrarse simultáneamente con otros AINEs, porque aumenta la posibilidad de efectos adversos, principalmente gastrointestinales y renales. - El uso simultáneo de anticoagulantes orales, antiagregadores plaquetarios (ASA, ticlopidina, clopidogrel), heparina y trombolíticos, aumenta el riesgo de hemorragias. - El meloxicam incrementa ligeramente la absorción de litio; se recomienda controlar los niveles plasmáticos de este fármaco durante su administración conjunta. - Se debe realizar un control hematológico riguroso en caso de asociación con metotrexato, pues podría incrementarse su toxicidad hematológica. - En los pacientes tratados simultáneamente con meloxicam y diuréticos debe evitarse la producción de hipovolemia, y debe controlarse la función renal antes de iniciar el tratamiento, así como periódicamente mientras éste dure, ya que la terapia con AINEs se asocia con un riesgo potencial de insuficiencia renal aguda en pacientes deshidratados. - Se ha informado de una disminución de la acción terapéutica de las drogas antihipertensivas por inhibición de la síntesis de las prostaglandinas vasodilatadoras provocada por el uso de los AINES. - La colestiramina se liga al meloxicam en el tracto gastrointestinal y reduce su biodisponibilidad. www.edifarm.com.ec

SOBREDOSIS Y TRATAMIENTO: Glucosamina: No se han documentado casos de sobredosis con glucosamina. Meloxicam: No se ha descrito un cuadro clínico específico causado por la sobredosis de meloxicam. En caso de presentarse se debe realizar lavado gástrico y aplicar medidas de protección general. La colestiramina puede aumentar la eliminación del meloxicam que esté en el tubo digestivo. No existe un antídoto específico. ANTE LA EVENTUALIDAD DE UNA SOBREDOSI-FICACIÓN, EL PACIENTE DEBERÁ SER TRASLADADO AL HOSPITAL MÁS CERCANO. CONSERVACIÓN: En su envase original, a temperatura no mayor a 30ºC, protegido de la luz y la humedad.

PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 15 y 30 sobres monodosis con 1500 mg de glucosamina sulfato y 15 mg de meloxicam. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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Nuevo

DOLOGEL® Crema y Ungüento Analgésico Tópico

COMPOSICIÓN DOLOGEL® crema: Cada 100 gramos de crema contiene: Salicilato de Metilo 30 g Mentol 10 g Excipientes c.s. ® DOLOGEL ungüento: Cada 100 gramos de ungüento contiene: Salicilato de Metilo 29 g Mentol 7.6 g Excipientes c.s.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: DOLOGEL® está indicado en dolores músculo esqueléticos y de tejidos blandos secundarios a exceso de ejercicio, calambres, contracciones, agotamiento, golpes, etc. Puede utilizarse también en dolores articulares secundarios a artritis leve, reumatismo y torceduras; en ciática y lumbago. Además se puede usar para favorecer la circulación periférica si se aplica con un masaje vigoroso en el área deseada. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Es una crema y ungüento especialmente formulados para aliviar dolores musculares de cuello, brazos, piernas, etc. www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula, al ácido acetil salicílico u otros salicilatos. En pacientes: • Asmáticos • Con antecedentes de convulsiones, ó • Predispuestos a espasmos de glotis

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Advertencias: • Este producto no debe ser administrado en menores de 12 años de edad. • Si los síntomas persisten con el uso de este medicamento, o si observa alguna irritación suspenda su uso y consulte al médico. • No exceda la dosis recomendada. • Manténgase fuera del alcance de los niños. Precauciones: • Solo para uso externo. • Evítese el contacto con los ojos y membranas mucosas, piel irritada o heridas. Si esto ocurre enjuáguese los ojos con abundante agua fresca. • No aplicar en áreas extensas de la piel. • Si el dolor persiste durante más de 10 días, consulte al médico. • No descarte el estuche. • Consérvese a temperaturas inferior a los 30ºC.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Si estás embarazada o en período de lactancia consulte a su médico antes de usar este producto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se ha reportado que con el uso prolongado ha dado origen en algunos casos a sensibilización o reacciones dérmicas pasajeras (urticaria, máculas eritematosas). POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: Cutánea. Aplique generosamente sobre el área afectada 3 ó 4 veces al día y friccione vigorosamente hasta que la crema o ungüento desparezcan sobre la superficie de la piel. Sentirá primero un agradable calor y luego alivio total. 97

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REACCIONES ADVERSAS: Glucosamina: Rara vez molestias digestivas. Meloxicam: Se han reportado molestias digestivas (dispepsia, náusea, dolor abdominal, flatulencia y diarrea), alteración reversible de los marcadores de la función hepática, mareo, cefalea, somnolencia, edema periférico, reacciones alérgicas. La incidencia de reacciones indeseables severas a nivel gástrico, renal y plaquetario es sensiblemente menor a la habitualmente establecida para los AINES comunes.

Farmacodinamia: El producto penetra rápidamente en la piel y se concentra selectivamente en los tejidos inflamados, alcanzando rápidamente las concentraciones necesarias para asegurar el efecto analgésico-antiinflamatorio, gracias a su forma farmacéutica y al efecto rubefaciente del salicilato de metilo y mentol. Su composición a base de altas concentraciones de salicilato de metilo y mentol, da a DOLOGEL® propiedades: analgésica local, antiflogística, balsámica y rubefaciente, que alivian efectivamente todo tipo de dolores musculares, articulares y artríticos. Es eficaz contra dolores reumáticos, torceduras, ciáticas, lumbago, neuralgias, etc. Farmacocinética: La absorción percutánea del salicilato de metilo eleva la temperatura local de la piel (efecto rubefaciente) y del mentol a nivel local (tópico) son altas permitiendo una absorción sistémica del 0.01% conociéndose ambas sustancias como mejoradores o facilitadores de la penetración cutánea. Después del ejercicio o deportes intensos, para combatir el cansancio y dolor muscular y para activar la circulación sanguínea DOLOGEL® es insuperable. DOLOGEL® crema y ungüento le brinda la combinación ideal entre substancias rubefacientes y antiflogísticas.

D I C C I O N A R I O

- Meloxicam ocasionalmente puede producir reacciones de hipersensibilidad cruzadas con el ácido acetilsalicílico u otros AINEs.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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PRESENTACIÓN: DOLOGEL® Crema: Tubo de 35.4 g. DOLOGEL® Ungüento: Tarro de 50 g.

PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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Nuevo DOLOLUVIT®

Solución inyectable y Grageas Tratamiento de la neuritis y las neuralgias

COMPOSICIÓN: Principio activo: Diclofenaco, vitaminas B1, B6 y B12. Ampolleta N° 1: Cada Ampolla contiene: Clorhidrato de Tiamina (Vitamina B1) 100.000 mg Clorhidrato de Piridoxina (Vitamina B6) 100.000 mg Clorhidrato de lidocaína 20.000 mg Vehículo cbp 2 ml Ampolleta N°2: Cada Ampolla contiene: Diclofenaco sódico 75.000 mg Cianocobalamina (Vitamina B12) 1.000 mg Vehículo cbp 1 ml Cada Gragea de contiene: Diclofenaco sódico 50 mg Mononitrato de tiamina (vitamina B1) 50 mg Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) 50 mg Cianocobalamina (vitamina B12) 0.250 mg Excipiente c.b.p. 1 gragea INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Antiinflamatorio con acción analgésica, antineurítica. Lumbalgias, cervicalgias, braquialgias, radiculitis, neuropatías periféricas de diversa etiopatogenia: Neuralgias faciales, neuralgia del trigémio, neuralgia intercostal, neuralgia herpética, neuropátia alcohólica, neuropátia diabética, síndrome del conducto del carpo, fibromialgia, espondiolitis.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Las vitaminas B1, B6 y B12 participan en el metabolismo en todas las células del organismo, pero su actividad predominante se ejerce sobre las células del sistema nervioso, de ahí que se les ha denominado vitaminas neurótropas. Tiamina (vitamina B1): La absorción gastrointestinal de la tiamina que se ingiere con los alimentos sucede mediante un mecanismo de transporte activo; y cuando se administra en grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva. El límite de absorción máxima es de 8 a 15 mg al día, pero esta cantidad puede ser superada fácilmente cuando se ingiere en dosis fraccionadas con los alimentos. Los tejidos realizan la degradación total de aproximadamente un miligramo de tiamina al día. Cuando la ingestión es inferior a esa cantidad, primeramente se saturan los depósitos tisulares y, posteriormente, aparece sin modificación o como su catabolito la primidina. La forma funcionalmente activa de la tiamina es el pirofosfato de tiamina, que interviene en el metabolismo de los carbohidratos como cofactor de las deshidrogenasas (deshidrogenasa cetoácida de cadena 98

ramificada, complejo piruvato deshidrogenasa y alfacetoglutarato deshidrogenasa) y transcetolasas. Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante la deficiencia de tiamina está el aporte energético neuronal al inhibirse la degradación de los carbohidratos, lo que impide la regeneración de la membrana axónica (J Nutr 1995; 125: 189-194). Además de participar en el proceso de síntesis de la acetilcolina, el pirosfato de tiamina interviene en la liberación de este neurotransmisor de la membrana presináptica, pues se han encontrado altas concentraciones de tiamina fosforilada en las terminaciones nerviosas colinérgeticas (Ann Neurol 1993; 34:724-726). Piridoxina (vitamina B6): La piridoxina, el piridoxal y piridoxamina son rápidamente absorbidas por el sistema gastrointestinal después de que son hidrolizadas a sus productos fosforilados. Por lo menos el 60% de vitamina B6 circulante corresponde al fosfato de piridoxal. Se considera que el piridoxal es la forma primaria que atraviesa membranas celulares. El principal producto de excreción es el ácido 4 piridóxico, formado por la acción de la aldehído hepática sobre el piridoxal libre. El fosfato de piridoxal actúa como coenzima en varias transformaciones metabólicas de los aminoácidos. La vitamina B6 interviene en la síntesis de los siguientes neurotransmisores: ácido gama-aminobutírico, dopamina, serotonina; así como en las síntesis de los esfingolípidos que constituyen la vaina de mielina. Cianocobalamina (vitamina B12): La vitamina B12 que se ingiere con los alimentos se une al factor intrínseco (glucoproteína con masa molecular de 59,000 Da), en presencia de ácido gástrico y proteasas pancreáticas. El complejo vitamina B12-factor intrínseco llega al íleon distal, donde interactúa con un receptor específico situado sobre las células de la mucosa ileal, y desde ahí, es transportado a la circulación. Además del factor intrínseco, se requieren la presencia de bilis, y bicarbonato de sodio (a pH adecuado) para el transporte de la vitamina que atraviesa la membrana. El desarrollo de la vitamina B12, comúnmente, no proviene de una carencia en la dieta sino de un defecto en la absorción gastrointestinal. Una vez absorbida, la vitamina B12 se une a beta-globulina plasmática llamada transcobalamina II, para transportarla a los tejidos. La vitamina B12 unida a la transcobalamina II es rápidamente extraída del plasma y almacenada en las células hepáticas; de tal manera que hasta un 90% de los depósitos corporales de la vitamina B12 en el adulto normal, o sea, uno a 10 mg están en el hígado. La vitamina B12 es almacenada como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0.5 a 0.8 mcg por día, dependiendo de la capacidad de los depósitos corporales. El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de un mcg. Aproximadamente tres mcg de vitamina B12 son secretados cada día a través de la bilis y 50 a 60% de esa cantidad no está destinada a la reabsorción. Este ciclo enterohepático impide que, durante una enfermedad intestinal, se interfiera con la reabsorción, lo que puede resultar en un vaciamiento de los almacenes hepáticos de la vitamina. Las formas metabólicas activas de la vitamina B12 son la metilcobalamina y la 5-desoxiadenosilcobalamina, las cuales son esenciales para el crecimiento y la replicación celular. La metilcobalamina participa en la transformación de la homocisteína en metionina y su derivado, la S-adenosilmetionina; así como en la conversión del N5metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La 5-desoxiadenosilcobalamina interviene en la isomerización de la L-metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A, la que favorece la síntesis de los ácidos grasos. Estas acciones metabólicas, en el seno del sistema nervioso, conducen a la generación de ATP que es necesario para: a) La síntesis de ADN mitocondrial de las neuronas, b) Para la formación de la vaina de mielina axónica, c) Para proporcionar los componentes bioquímicos de la neurotransmisión, y d) www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES GENERALES: Diclofenaco: Antecedentes de sangrado, úlcera o perforación gastrointestinal, insuficiencia renal, hipertensión arterial no controlada o cardiopatías que cursen con retención hídrica y/o edema. Insuficiencia hepática, infecciones graves concomitantes, asma, porfiria, trastornos de la coagulación. Tiamina: Antecedentes de alergia a las preparaciones que contiene tiamina. Piridoxina: Convulsiones neonatales, tratamiento simultáneo con levodopa. Cianocobalamina: El tratamiento con cianocobalamina puede enmascarar la deficiencia de ácido fólico, el ácido fólico en grandes dosis puede corregir la megaloblastosis causada por la deficiencia de vitamina B12 pero no previe-

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, desconociéndose su importancia clínica. El fosfato del piridoxal refuerza la descarboxilación periférica de levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administración concomitante de carbidopa con levodopa, previene este efecto. El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores a 5 mg al día, a pacientes que reciben levodopa sola. La administración de 200 mg al día durante un mes, de clorhidrato de piridoxina produce disminución en las concentraciones séricas de fenobarbital y fenitoina hasta un 50%.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La vitamina B12 no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico). Úlcera acidopéptica gastroduodenal. En pacientes cuyos ataques de asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son precipitados por el ácido acetilsalicílico o sus derivados.

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RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se administre durante el embarazo o la lactancia. Antes de administrar este medicamento se deberá investigar el estado de los sistemas digestivo, del hígado y del riñón. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Existen reportes aislados de reacciones secundarias a la administración parenteral a largo plazo de tiamina y de cianocobalamina, debido probablemente a casos raros de hipersensibilidad. La administración de megadosis de piridoxina puede producir ciertos síndromes neuropáticos sensoriales; no obstante, los estudios histopatológicos no han demostrado la relación de estos síndromes con algún grado de degeneración neuronal. Con la suspensión del uso de piridoxina, la función neuronal mejora gradualmente hasta la completa recuperación del paciente. Tracto gastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, flatulencia y anorexia. Raras veces, hemorragia gastroduodenal, melena, hematemesis, úlceras, perforación, diarrea sanguinolenta. Ocasionalmente, colitis ulcerativa o proctocolitis de Crohn, gingivoestomatitis, lesiones esofágicas, glositis, estreñimiento. Sistema nervioso central: Vértigo, aturdimiento, cefalalgia, fatiga. Raras veces, parestesias, trastornos de la sensibilidad y de la visión, trastornos de la memoria, desorientación, tinnitus, insomnio, irritaciones psicóticas, alteraciones del gusto. Piel: Casos aislados de erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, eritrodermia, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacciones de fotosensibilidad, púrpura. Riñones: Raras veces hematuria, proteinuria, insuficiencia renal aguda. Hígado: Raras veces, elevación de la actividad de las aminotransferasas (transaminasas glutámico pirúvica y glutámico oxaloacética), hepatitis con o sin ictericia. Sangre: Casos aislados de trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplástica, agranulocitosis. Hipersensibilidad: Raras veces hipotensión arterial, edema, reacciones anafilácticas. En el sitio de aplicación de las inyecciones puede surgir fenómenos inflamatorios, dolor y, de manera más rara, formación de absceso y necrosis. Alteraciones de las pruebas de laboratorio: Piridoxina puede provocar una reacción falso-positiva en el urobilinógeno utilizando reactivo de Ehrlich.

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ne las complicaciones neurológicas las cuales pueden ser irreversibles. Los pacientes con anemia perniciosa o deficiencia de vitamina B12 secundarias a un defecto irreversible de la absorción requieren terapia con cianocobalamina de por vida. Puede presentarse una respuesta clínica adecuada a la cianocobalamina en presencia de infección, enfermedad renal, tumores o deficiencia concomitante de ácido fólico.

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Para mantener la constancia del medio interno neuronal, necesaria para regenerar los potenciales de acción y permitir la transmisión en la sinapsis (Neurology 1995; 45: 1116). La combinación de las vitaminas B1, B6 y B12 posee actividad antinociceptiva, de acuerdo con observaciones clínicas recientes, lo que se traduce en efectos analgésicos sustanciales (Klin Wochenschr 1990; 68: 103-148). Diclofenaco sódico: Veinte minutos después de la aplicación intramuscular de 75 mg de diclofenaco se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas de 2.5 mcg/ml (8 micromoles/L). las concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a la dosis. El área bajo la curva de concentración que se obtiene al administrarse la mima dosis, corresponde aproximadamente al doble de la que se obtiene al aplicar por vía rectal u oral, ya que el principio activo se metaboliza hasta casi al 50% durante su primer paso por el hígado ("efecto de primer paso"), cuando se administra por las vías mencionadas. El fármaco se une ampliamente a las proteínas plasmáticas (99.7%), principalmente a la albúmina, y su vida media en el plasma es de una o dos horas. El diclofenaco se distribuye ampliamente en el organismo de tal manera que su biodisponibilidad sistemática es solo cerca del 50%, encontrándose las mayores concentraciones en hígado y riñón. El fármaco es metabolizado en el hígado por una isoenzima citocromo P450 de la subfamilia CYP2C a 4-hidroxidiclofenaco como metabolito principal y otras formas hidroxiladas. Después de la glucuronidación y sulfatación, los metabolitos son excretados por la orina (65%) y por la bilis (35%). Las dosis repetidas del diclofenaco no producen acumulación en el adulto normal. La vida media de su excreción es de 1.2 a 2.0 horas. El diclofenaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa, que es la enzima que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. Su potencia es sustancialmente más grande que la indometacina, naproxeno y otros antiinflamatorios. Las prostaglandinas cuyas síntesis es inhibida, son la PGE2 (50%), el tromboxano TXB1 (60%) y la PGF (30%). Además el fármaco puede reducir las concentraciones intracelulares de araquidonato libre en los leucocitos, posiblemente modificando la liberación o la capacitación de ese ácido graso. Además de su efecto periférico, el diclofenaco y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos pueden tener un efecto antinociceptivo (antiálgico) en el sistema nervioso central, actuando sobre la liberación de las prostaglandinas y/o a través de los sistemas neuronales que utilizan a las catecolaminas y a la serotonina como neurotransmisores (Pain 1994; 57: 197205).

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B6 y la administración de la piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales relacionados con el uso de estos compuestos. La utilización prolongada de penicilamina puede causar deficiencia de la vitamina B6. Cuando se administra simultáneamente la piridoxina y la ciclosporina, pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de esta última. La absorción de la vitamina B12 en el sistema gastrointestinal, puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados a base de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), irritación con cobalto en el intestino delgado y por ingesta excesiva de alcohol por más de dos semanas. La administración concomitante de neomicina y colchicina incrementa la mala absorción de la vitamina B12 y del factor intrínseco, en condiciones in vitro por lo que esta posibilidad deberá ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de manera concomitante a la vitamina B12 por vía oral. Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de vitamina B12 y la secreción del factor intrínseco, en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total. Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfenicol y vitamina B12 puede antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina. La administración simultánea del diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio, puede elevar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente. La utilización concomitante con otros antiinflamatorios no esteroideos, pueden incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos. Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con anticoagulantes. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato, para evitar que se eleve la concentración plasmática del citostático, y se produzcan los efectos tóxicos del mismo.

POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN: Uso Oral e Intramuscular – adulto. Dosificación: DOLOLUVIT® AMPOLLAS: Una inyección por día. Al momento de la aplicación, aspirar hacia el interior de una jeringa, con capacidad mínima de 3 mL, el contenido de una ampolla I y de una ampolla II. Inyectar la mezcla de manera lenta, exclusivamente por vía intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de la región glútea. Las formas inyectables de DOLOLUVIT® AMPOLLAS no deben usarse por más de dos días. Si fuese necesario el uso por un periodo más prolongado, se debe continuar el tratamiento con las formas orales del producto. DOLOLUVIT® GRAGEAS: Una gragea tres veces al día, preferentemente después de los alimentos. Se puede prolongar el tratamiento cuando el médico lo considere necesario. Pacientes ancianos: Se recomienda cautela con respecto a la prescripción en pacientes ancianos, en especial, aquellos que tengan una función renal deteriorada y bajo uso de diuréticos y beta-bloqueadores. Los pacientes ancianos son más sensibles a la ocurrencia de efectos secundarios con antiinflamatorios no hormonales (en especial, reducción del volumen urinario e irritación de la mucosa gastrointestinal). Por lo tanto, debe emplearse la menor posología capaz de producir los efectos terapéuticos deseados, durante el menor tiempo posible.

SOBREDOSIS: No se han descrito casos de dosificación por tiamina o por vitamina B12. La neuropatía sensorial y los otros síndromes neuropáticos sensoriales producidos 100

por la administración de megadosis de piridoxina mejora paulatinamente al descontinuar la vitamina, y al cabo de un tiempo prolongado se obtiene la recuperación completa. En caso de intoxicación aguda con diclofenaco se deben aplicar medidas de apoyo y sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico. Las medidas a tomar son las siguientes: Lavado de estómago y administración de carbón activado. Se efectuarán medidas de apoyo contra: Hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria.

PRESENTACIONES DOLOLUVIT® Ampollas: Caja con 3 ampolletas No. 1 con 2 mL y 3 ampolletas No. 2 con 1 mL. DOLOLUVIT® Grageas: Caja por 30 grageas. PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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DONECIL® Comprimidos Donepecilo

COMPOSICIÓN: * Cada comprimido contiene: Donepecilo Clorhidrato * Cada comprimido contiene: Donepecilo Clorhidrato

5 mg

10 mg

DESCRIPCIÓN: Inhibidor reversible y selectivo de la enzima acetilcolinesterasa cerebral

MECANISMO DE ACCIÓN: Es un agente inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, que es la enzima que degrada el neurotransmisor colinérgico acetilcolina, a nivel del sistema nervioso central, produciendo un aumento de la cantidad de acetilcolina en el cerebro.

FARMACOCINÉTICA: Tiene una buena absorción por vía oral, alcanzando sus máximas concentraciones plasmáticas al cabo de unas 3 a 4 horas de su administración. Su biodisponibilidad es el 100%, sin modificarse con la ingesta de alimentos, tras su absorción se une a las proteínas plasmáticas en un 90%. Se metaboliza parcialmente a nivel hepático (Citocromo P450), produciendo metabolitos activos e inactivos. Se elimina por vía urinaria en un 57% y en menor proporción por heces en un 15%. La vida media de eliminación es de 70 horas, por lo que su administración es una sola vez al día. INDICACIONES: Enfermedad de Alzheimer leve, moderado a severo. CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquiera de los componentes de este producto. No debe administrarse durante el embarazo o lactancia. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

DOSIS: Se administra una sola vez al día en dosis de 5 o 10 mg, con o sin alimentos, de preferencia antes de acostarse. Se puede incrementar la dosis a 10 mg al día a las 4 semanas, posterior a una evaluación, si no se ha observado una respuesta satisfactoria. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal. SOBREDOSIS: La sobredosificación con inhibidores de la acetilcolinestrerasa puede dar lugar a crisis colinérgicas, caracterizadas por náusea, vómito, salivación, sudores, bradicardia, hipotensión, insuficiencia respiratoria, colapso, convulsiones, paro cardiaco y puede producir la muerte, para revertir la crisis colinérgica se debe usar la atropina. PRESENTACIÓN: Caja x 30 comprimidos de 5 mg. Caja x 30 comprimidos de 10 mg.

Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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FÓRMULA: DONECLAR 5 mg: Cada comprimido recubierto contiene: Clorhidrato de Donepecilo 5 mg Excipientes: Dióxido de silicio coloidal 0,50 mg, almidón pregelatinizado 8,00 mg, cellactose 80 122,50 mg, estearato de magnesio 4,00 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 1.61 mg, talco 1,61 mg, dióxido de titanio 0,81 mg, polietilenglicol 6000 0,81 mg, propilenglicol 0,84 mg, povidona 0,32 mg, laca alumínica de azul brillante 8,9 ng. DONECLAR 10 mg: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Clorhidrato de Donepecilo 10 mg Excipientes: Dióxido de silicio coloidal 0,70 mg, almidón pregelatinizado 14,00 mg, cellactose 80 149,78 mg, estearato de magnesio 5,50 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 1.61 mg, talco 1,61 mg, dióxido de titanio 0,81 mg, polietilenglicol 6000 0,81 mg, propilenglicol 0,84 mg, povidona 0,32 mg, laca alumínica de azul brillante 39 |ig. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Inhibidor selectivo y reversible de la acetilcolinesterasa. INDICACIONES: Tratamiento de la demencia tipo Alzheimer leve a moderada.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS/PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: El clorhidrato de donepecilo es un inhibidor específico y reversible de la acetilcolinesterasa, la colinesterasa predominante en el cerebro. A través de la inhibición de esta enzima refuerza las funciones colinérgicas en el SNC. El clorhidrato de donepecilo inhibe esta enzima, con una potencia más de 1000 veces superior que la de inhibición de la butirilcolinesterasa, enzima que se encuentra presente mayormente fuera del sistema nervioso central. La acetilcolinesterasa también se ha encontrado fuera del SNC, en las membranas eritrocltarias. La inhibición de la acetilcolinesterasa provocada por el clorhidrato de donepecilo en los hematíes está estrechamente correlacionada con sus efectos a nivel de la corteza cerebral. También se puede establecer una correlación significativa entre las tasas plasmáticas del clorhidrato de donepecilo, la inhibición de la acetilcolinesterasa y las modificaciones en la escala de evaluación ADAS-cog (Alzheimer Disease Assessment Scale, Cognitive Subscale), una escala sensible y validada que examina aspectos selectivos de la cognición. En estudios clínicos las concentraciones plasmáticas del clorhidrato de donepecilo y la medida de la inhibición de la acetilcolinesterasa confirman que la tasa de clorhidrato de donepecilo y sus efectos farmacodinámicos en los individuos son predecibles. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer que participaron en estudios clínicos, la administración de dosis diarias individuales de 5 ó 10 mg de clorhidrato de donepecilo causó una inhibición en el estado estacionario de la actividad de acetilcolinesterasa (medida en membranas eritrocíticas) del 63,6 % y del 77,3 % respectivamente. 101

P R O D U C T O S

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Se debe tener precaución al combinar DONECIL con ketoconazol, itraconazol, eritromicina rifampicina, fenitoína, carbamazepina y fluoxetina, ya que podrían inhibir el metabolismo del donepezilo. Usar con precaución al administrar y alcohol. DONECIL puede interferir con fármacos que presentan actividad colinérgica. Produce sinergismo con tratamientos que contengan succinilcolina, bloqueadores neuromusculares (anestésicos) o agonistas colinérgicos o betabloqueadores que tienen efectos sobre la conducción cardíaca.

Donepecilo Clorhidrato 5 / 10 mg Venta bajo receta médica Industria Argentina Comprimidos Recubiertos

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EFECTOS ADVERSOS: Es un fármaco bien tolerado, los efectos adversos que se presenta más frecuentes son: diarrea, calambres, fatiga, náusea, vómito, anorexia, dolor de cabeza, y resfriado común. Se puede presentar con poca frecuencia síncope*, bradicardia, bloqueo sinoauricular y auriculoventricular, angina de pecho, hipertensión, fibrilación auricular, sofocos. Se han presentado alteraciones psiquiátricas como alucinaciones, agitación y conducta agresiva, temblor, vértigo, que desaparecen al reducir la dosis o interrupción del tratamiento. Podría producir incontinencia urinaria y nicturia. Se presenta efectos adversos de tipo colinérgico, especialmente cuando se incrementa la dosis de 5 mg al día a la de 10 mg al día, cuando se realiza en un corto período de tiempo

DONECLAR® 5/10 mg

D I C C I O N A R I O

PRECAUCIONES: Evaluar periódicamente a las personas que conducen u operan maquinaria. Pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y uso de fármacos colinérgicos.

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FARMACOCINÉTICA: Absorción: el clorhidrato de donepecilo es bien absorbido, siendo la biodisponibilidad oral relativa del 100 %. Tras la administración oral de clorhidrato de donepecilo, las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan aproximadamente entre las 3 y 4 horas de la toma. La farmacocinética es lineal en el rango de 1-10 mg administrados a razón de una toma diaria. El estado estacionario se logra luego de aproximadamente 2-3 semanas desde el inicio del tratamiento. Una vez alcanzado este, se observan ínfimas variaciones en las con-centraciones plasmáticas de clorhidrato de donepecilo y en consecuencia en su actividad farmacodinámica a lo largo del día. La concentración máxima promedio es de 34,1 ng/ml para la dosis de 5 mg y de 60,5 ng/ml para la dosis de 10 mg. La administración simultánea con los alimentos o el momento de administración de la dosis (mañana o tarde) no influyen sobre la tasa o la extensión de la absorción de clorhidrato de donepecilo. Distribución: el volumen de distribución en el estado estacionario es de 12 l/kg. El clorhidrato de donepecilo se une aproximadamente en un 96% a las proteínas plasmáticas humanas (principalmente a la albúmina). No se conoce la unión a las proteínas plasmáticas del metabolito activo 6O-desmetildonepecilo. La distribución de clorhidrato de donepecilo en tejidos corporales no se ha estudiado suficientemente. Sin embargo, en un estudio de equilibrio de masa corporal, llevado a cabo en voluntarios masculinos sanos, 240 horas después de la administración de una dosis individual de 5 mg de clorhidrato de donepecilo marcado con C14, aproximadamente el 28% del donepecilo marcado no fue recuperado. Esto sugiere que el clorhidrato de donepecilo y/o uno de sus metabolitos, pueden permanecer en el cuerpo por más de 10 días. La relación promedio de concentraciones entre el líquido cefalorraquídeo y el plasma es de 15,7 %. Metabolismo/Excreción: el clorhidrato de donepecilo se excreta en la orina intacto y bajo la forma de múltiples metabolitos resultantes de la biotransformación hepática a través del sistema citocromo P450 2D6 y 3A4 y posterior glucuronización. Dos de los cuatro metabolitos principales son activos. Después de la administración de una dosis única de 5 mg de clorhidrato de donepecilo marcado con C14 la radioactividad plasmática, expresada como un porcentaje de la dosis administrada, se recuperó en plasma como clorhidrato de donepecilo intacto (53%), 6-O-desmetildonepecilo (11 %), con similar actividad que el donepecilo. Aproximadamente el 57% de la radioactividad total administrada se recuperó en la orina y el 14,5% se recuperó en materia fecal en un período de 10 días, sugiriendo biotransformación y excreción urinaria como las rutas primarias de eliminación. Las concentraciones plasmáticas de clorhidrato de donepecilo declinan con una vida media aproximada de 70 hs. De la radioactividad recuperada en orina, 17 % correspondió a clorhidrato de donepecilo. No hay evidencia que sugiera circulación enterohepática del clorhidrato de donepecilo y/o de cualquiera de sus metabolitos. Poblaciones especiales: Edad: las concentraciones plasmáticas medias de clorhidrato de donepecilo, en pacientes ancianos con enfermedad de Alzheimer, son comparables a las observadas en voluntarios jóvenes sanos. Enfermedad renal: la enfermedad renal moderada a severa no afecta el clearance renal de clorhidrato de donepecilo, por lo que no resulta necesario ajustar la dosis. Enfermedad hepática: luego de una dosis única, el clearance de clorhidrato de donepecilo disminuyó en un 20 % en pacientes con cirrosis alcohólica estable. Sexo y raza: el sexo y la raza no afectan significativamente los niveles plasmáticos de clorhidrato de donepecilo. 102

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Dosis inicial: 5 mg diarios en una única toma diaria. DONECLAR se administrará por vía oral por la noche antes de acostarse. La dosis de 5 mg se mantendrá durante un período de por lo menos un mes, transcurrido el cual las concentraciones de clorhidrato de donepecilo han alcanzado el estado estacionario y se pone de manifiesto la respuesta clínica al tratamiento. Transcurrido el período de adaptación de dosis de un mes a la dosis de 5 mg diarios, la dosis de DONECLAR podrá aumentarse a 10 mg diarios, en una única toma. En estudios clínicos se ha observado que la dosis de 10 mg provee en algunos pacientes un beneficio adicional; en consecuencia, la administración de 10 mg será determinada por el médico, en función de la respuesta y la tolerancia del paciente. La dosis máxima recomendada es de 10 mg diarios. Dosis superiores no han sido estudiadas clínicamente. Con la discontinuación del tratamiento se ha detectado una disminución progresiva de los efectos beneficiosos de Donepecilo. No hay evidencia de la aparición de efecto rebote tras la interrupción brusca del tratamiento. Posologías especiales: Pacientes ancianos: igual esquema posológico que en adultos jóvenes. Pacientes con enfermedad hepática/renal: no es necesaria una adaptación de dosis en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia hepática leve a moderada. No obstante, un eventual aumento de la dosis a 10 mg en pacientes con cirrosis hepática estable requiere una vigilancia particular. No se recomienda el empleo de donepecilo en pacientes con cirrosis hepática descompensada (Child Pugh C). Pacientes pediátricos: DONECLAR no debe utilizarse en menores de 18 años.

FORMA DE ADMINISTRACIÓN: DONECLAR puede administrarse con o fuera de las comidas. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida al clorhidrato de donepecilo, a los derivados de la piperidina o a cualquier excipiente del producto. Embarazo y lactancia.

ADVERTENCIAS: El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la demencia de Alzheimer. El beneficio clínico de donepecilo debe ser reevaluado de forma regular. Mientras exista un beneficio terapéutico para el paciente, el tratamiento de mantenimiento puede continuarse, pero deberá considerarse la interrupción del mismo cuando ya no haya evidencia de un efecto terapéutico. No se puede predecir la respuesta individual a donepecilo. No se ha investigado el uso de clorhidrato de donepecilo en pacientes con demencia de Alzheimer grave, con otros tipo de demencia, ni con otros tipos de deterioro de la memoria (por ej. deterioro cognitivo asociado al envejecimiento). Anestesia: a través de su actividad anticolinesterásica, el clorhidrato de donepecilo podría exagerar la relajación muscular de tipo succinilcolínico durante la anestesia. Sistema cardiovascular: debido a su acción farmacológica, los inhibidores de la colinesterasa pueden producir efectos vagotónicos sobre la frecuencia cardíaca (por ejemplo, bradicardia). La posibilidad de estos efectos debe tenerse en cuenta especialmente en el caso de pacientes con enfermedad del nodulo sinusal u otras afecciones de la conducción cardíaca supraventricular, tales como bloqueo sinoauricular o auriculoventricular. Se han registrado casos de síncope en asociación con el uso de clorhidrato de donepecilo. www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES: Embarazo: estudios teratogénicos llevados a cabo en ratas preñadas tratadas con dosis de hasta aproximadamente 80 veces la dosis humana y en conejas preñadas tratadas con dosis de hasta aproximadamente 50 veces la dosis humana, no demostraron ninguna evidencia de potencial teratogénico. En un estudio en el cual se administró a ratas preñadas 50 veces la dosis en humanos, desde el día 17 de la gestación al día 20 post parto, se encontró un leve incremento de los nacidos muertos, y una leve disminución en la tasa de sobrevida al día 4 del post parto. No se cuenta con estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas. Por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo. Lactancia: se desconoce si el clorhidrato de donepecilo es excretado en la leche humana, y se carece de estudios en mujeres en período de lactancia. Por lo tanto, no se recomienda su uso en este período. Uso Pediátrico: no se dispone de estudios adecuados y bien controlados que demuestren la inocuidad y eficacia de clorhidrato de donepecilo, en enfermedad alguna, en menores de 18 años. Uso en geriatria: los estudios clínicos no revelaron una diferencia significativa en la incidencia de efectos adversos entre los ancianos y los pacientes jóvenes.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Efectos del clorhidrato de donepecilo sobre el metabolismo de otras drogas: no se han llevado a cabo estudios clínicos in vivo que determinen el efecto de clorhidrato de donepecilo sobre el clearance de drogas metabolizadas por el siswww.edifarm.com.ec

REACCIONES ADVERSAS: Con una frecuencia ≥ 5 %, dos veces la frecuencia observada con placebo, e independientemente de la dosis, se han reportado: diarrea, náuseas, vómitos, calambres musculares, insomnio, fatiga y anorexia. Estos efectos adversos, generalmente han sido de naturaleza transitoria (desaparecen durante el curso del tratamiento) y no han requerido reducción de la dosis. Reacciones adversas que condujeron a la discontinuación del medicamento: el porcentaje de discontinuación en pacientes que recibieron siete días de tratamiento con 5 mg diarios para luego continuar con 10 mg diarios, fue superior al 13%. Las reacciones adversas más comunes que condujeron a la discontinuación del tratamiento, fueron: náuseas, diarrea y vómitos. Reacciones adversas registradas en los estudios clínicos controlados: los signos y síntomas emergentes del tratamiento, registrados en por lo menos el 2 % de los pacientes que recibieron clorhidrato de donepecilo en estudios clínicos controlados contra placebo y cuyo índice de frecuencia fue superior al de los pacientes asignados a los grupos placebo son los siguientes: Generales: cefalea, dolor de localización diversa, astenia. Sistema cardiovascular: síncope. Sistema digestivo: náuseas, diarrea, vómitos, anorexia. Sistema hemático y linfático: equimosis. Metabolismo y nutrición: pérdida de peso. Sistema musculo-esquelético: calambres musculares, artritis. Sistema nervioso: insomnio, mareos, depresión, sueños anormales, somnolencia. 103

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tema del citocromo CYP 3A4 (por ej., cisaprida, terfenadina) o por el CYP 2D6 (por ej., imipramina). Sin embargo, los estudios in vitro, muestran un bajo índice de unión a estas enzimas. Dadas las concentraciones plasmáticas terapéuticas de donepecilo (164 nM), la probabilidad que se produzca interacción es baja. Se desconoce el potencial de inducción enzimática que pueda tener el clorhidrato de donepezilo. Efectos de otras drogas sobre el metabolismo del clorhidrato de donepecilo: el ketoconazol y la quinidina, inhibidores de las isoenzimas CYP450 3A4 y 2D6, respectivamente inhiben el metabolismo del donepecilo in vitro. El significado clínico de esta inhibición se desconoce. En un estudio en voluntarios sanos, ketoconazol incrementó las concentraciones medias de donepecilo en un 36 % aproximadamente. Estos y otros inhibidores del CYP 3A4, como itraconazol y eritromicina, y los inhibidores del CYP 2D6, como fluoxetina podrían inhibir el metabolismo de donepecilo. Los inductores de las isoenzimas CYP 3A4 y 2D6 (por ej. fenitoína, carbamacepina, dexametasona, rifampicina y fenobarbital) podrían incrementar el índice de eliminación de clorhidrato de donepecilo. La administración concomitante de digoxina o cimetidina no afecta el metabolismo del clorhidrato de donepecilo. Puesto que la magnitud de un efecto de inhibición o inducción es desconocida, la asociación de donepecilo y los fármacos antes citados debe ser realizada con precaución. Uso con agentes anticolinérgicos: debido a su mecanismo de acción, los inhibidores de la colinesterasa poseen el potencial de interferir con la actividad de los medicamentos anticolinérgicos. Uso con agentes colinomiméticos y otros inhibidores de la colinesterasa: cuando los inhibidores de la colinesterasa se administran concurrentemente con la succinilcolina, agentes bloqueadores neuromusculares similares, o agonistas colinérgicos, como el betanecol, se puede esperar un efecto sinérgico.

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Sistema gastrointestinal: a través de su acción primaria, los inhibidores de la colinesterasa pueden incrementar la secreción ácida gástrica debido a una mayor actividad colinérgica. Por lo tanto, durante el tratamiento con clorhidrato de donepecilo será necesario un control especial de los pacientes con mayor riesgo de desarrollar úlceras gástricas (pacientes con antecedentes de úlcera o que reciben tratamientos concomitantes con antiinflamatorios no esteroideos). Los estudios clínicos con clorhidrato de donepecilo no mostraron un incremento, en relación con el placebo, en la incidencia tanto de la úlcera péptica, como de hemorragia gastrointestinal. Como una consecuencia predecible de las propiedades farmacológicas de donepecilo, al igual que con otros inhibidores de la acetilcolinesterasa, pueden presentarse diarrea, náuseas y vómitos, con mayor frecuencia con la dosis de 10 mg. En la mayoría de los casos estos efectos adversos han sido leves y transitorios (1 a 3 semanas de duración) y desaparecieron en el transcurso del tratamiento. Sistema genitourinario: los agentes colinomiméticos pueden causar trastornos miccionales; sin embargo, este efecto no se ha observado en los estudios clínicos con clorhidrato de donepecilo. Sistema nervioso: se cree que los agentes colinomiméticos tienen cierto potencial para causar convulsiones generalizadas. Sistema respiratorio: debido a sus acciones colinomiméticas, los inhibidores de la colinesterasa deben ser prescriptos con cautela a pacientes con historia de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: en razón de las propiedades farmacodinámicas y del perfil de efectos adversos, parece poco probable que el clorhidrato de donepecilo reduzca la capacidad para conducir un vehículo u operar una maquinaria. No obstante, deberá tenerse en cuenta que la enfermedad de Alzheimer per se conduce a un deterioro de tales aptitudes.

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Sistema urogenital: polaquiuria. Las reacciones adversas citadas reflejan la experiencia obtenida en estudios clínicos estrictamente controlados, en pacientes especialmente seleccionados. Estos índices de frecuencia no corresponden a los registrados en la clínica médica o en otros estudios clínicos, ya que las condiciones de uso, la conducta registrada y el tipo de pacientes tratados pueden diferir. En términos generales las reacciones adversas se produjeron con mayor frecuencia en las mujeres y a medida que avanzaba la edad de los pacientes. Otras reacciones adversas observadas durante los estudios clínicos: las reacciones adversas que a continuación se detallan fueron clasificadas por sistema y en base a las siguientes definiciones: reacciones adversas frecuentes (las que se observaron en por lo menos el 1 % de los pacientes) y reacciones adversas infrecuentes (las que se observaron entre el 1% y el 0,1% de los pacientes). Estas reacciones adversas no necesariamente se encontraban relacionadas con el tratamiento con clorhidrato de donepecilo, y en la mayoría de los casos, se observaron con una frecuencia similar a la observada en los pacientes tratados con placebo en los estudios controlados. Generales: Frecuentes: síndrome gripal, precordialgia, odontalgia. Infrecuentes: fiebre, edema facial, edema periorbital, hernia hiatal, abscesos, celulitis, escalofríos, sensación de frío generalizada, embotamiento, disminución de la atención. Sistema cardiovascular: Frecuentes: hipertensión, vasodílatación, fibrilación auricular, tuforadas, hipotensión. Infrecuentes: angina de pecho, hipotensión ortostática, infarto de miocardio, bloqueo auriculoventricular (de primer grado), insuficiencia cardíaca congestiva, arteritis, bradicardia, enfermedad vascular periférica, taquicardia supraventricular, extrasístoles ventriculares, trombosis de venas profundas. Aparato digestivo: Frecuentes: incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal, inflamación, epigastralgia. Infrecuentes: eructos, gingivitis, aumento del apetito, flatulencia, abscesos periodontales, colelitiasis, diverticulitis, sialorrea, boca seca, gastritis, colon irritable, edema de lengua, malestar epigástrico, gastroenteritis, elevación de transaminasas, hemorroides, íleo, ictericia, melena, polidipsia, úlcera duodenal, úlcera estomacal. Sistema endocrino: Infrecuentes: diabetes mellitus, bocio. Sistema hemolinfático: Infrecuentes: anemia, trombocitopenia, eosinofilia. Trastornos metabólicos y nutricionales: Frecuentes: deshidratación. Infrecuentes: gota, hipokalemia, aumento de CPK, hiperglucemia, aumento de peso, aumento de LDH. Aparato musculoesquelético: Frecuentes: fracturas óseas. Infrecuentes: debilidad muscular, fasciculaciones musculares, dolor muscular. Sistema nervioso: Frecuentes: ideas delirantes, temblores, irritabilidad, parestesias, agresividad, vértigo, ataxia, aumento de la libido, inquietud, crisis de llanto, nerviosismo, afasia. Infrecuentes: ACV, hemorragia intracraneana, ataque isquémico transitorio, inestabilidad emocional, neuralgias, sensación de frío (localizada), paranoia, espasmos musculares, disforia, trastornos de la marcha, hipertonía, hipokinesia, neurodermitis, adormecimiento (localizado), disartria, disfasia, hostilidad, disminución de la libido, melancolía, retraimiento emocional, nistagmo. Aparato respiratorio: Frecuentes: disnea, dolor de garganta, bronquitis. Infrecuentes: epistaxis, alteración en la 104

secreción nasal, neumonía, hiperventilación, congestión pulmonar, sibilancias, hipoxia, faringitis, pleuresía, colapso pulmonar, apnea durante el sueño, ronquidos. Piel y anexos: Frecuentes: prurito, diaforesis, urticaria. Infrecuentes: dermatitis, eritema, decoloración de la piel, hiperqueratosis, alopecia, dermatitis fungosa, herpes zoster, hirsutismo, estrías, sudores nocturnos, úlceras cutáneas. Sentidos especiales: Frecuentes: cataratas, irritación de los ojos, visión borrosa. Infrecuentes: xerostomia, glaucoma, blefaritis, hemorragia retiniana, hemorragia conjuntival, manchas oculares, otalgia, tinnitus, hipoacusia, otitis externa y media, zumbido en los oídos, vértigo al movimiento, disgeusia. Aparato genitourinario: Frecuentes: incontinencia urinaria, nicturia. Infrecuentes: disuria, hematuria, urgencia miccional, metrorragia, cistitis, enuresis, hipertrofia prostética, pielonefritis, obstrucción urinaria, fibroadenosis mamaria, enfermedad fibroquística de las mamas, mastitis, piuría, insuficiencia renal, vaginitis. Reportes de post-comercialización: además de las reacciones adversas reportadas en los estudios clínicos, desde la introducción de donepecilo en el mercado se han reportado los siguientes eventos adversos (que pueden no tener relación casual con la droga): dolor abdominal, agitación, colecistitis, confusión, convulsiones, alucinaciones, bloqueo cardíaco, anemia hemolítica, hepatitis, hiponatremia, síndrome neuroléptico maligno, pancreatitis, rash. Parámetros de laboratorio: El tratamiento con clorhidrato de donepecilo puede aumentar ligeramente la tasa plasmática de creatinquinasa muscular.

SOBREDOSIFICACIÓN: Las sobredosis con inhibidores de la colinesterasa pueden causar crisis colinérgicas caracterizadas por náuseas intensas, vómitos, salivación, sudoración, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, colapso y convulsiones. Es posible que se produzca debilidad muscular progresiva que puede causar la muerte si la misma compromete los músculos respiratorios. Tratamiento: suministrar medidas generales de soporte. Los anticolinérgicos terciarios, como la atropina, pueden usarse como antídoto para la sobredosis con clorhidrato de donepecilo. Se recomienda la administración intravenosa de sulfato de atropina, titulado para obtener el efecto deseado: una dosis inicial de 1,0 a 2,0 mg por IV, con dosis subsiguientes basadas en la respuesta clínica. Se han registrado respuestas atípicas en la tensión arterial y la frecuencia cardíaca cuando se administraron otros colinomiméticos conjuntamente con anticolinérgicos cuaternarios, tales como el glucopirrolato. No se sabe si el clorhidrato de donepecilo y/o sus metabolitos pueden extraerse por diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal o hemofiltración). Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

PRESENTACIÓN: DONECLAR 5 mg/10 mg: Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos recubiertos.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Almacenar en lugar seco, a temperatura no superior a 30°C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. DONECLAR 5 mg: Reg. San. N° 28848-05-09. DONECLAR 10 mg: Reg. San. N° 28841-04-09 www.edifarm.com.ec

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DORIXINA COMPRIMIDOS® Clonixinato de lisina 125 mg Vía oral, Comprimidos recubiertos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene: Clonixinato de Lisina 125 mg; Exc.: Celulosa microcristalina (PH 101 y 200), almidón de maíz, estearato de magnesio, polietilenglicol 6000, talco y Opadry (Y1-18128 A) c.s. INDICACIONES: DORIXINA es un antiinflamatorio no esteroideo, medicamento eficaz para reducir el dolor, con propiedades antiinflamatorias además de analgésicas. DORIXINA está indicada en todos los cuadros dolorosos cualquiera sea su origen, localización e intensidad, como por ejemplo dolores: de cabeza, musculares, articulares, menstruales, traumáticos (esguinces, golpes, torceduras), post-quirúrgicos, de oído, dentales, viscerales, etc. CONTRAINDICACIONES: En caso de alergia al Clonixinato de lisina, úlcera gástrica activa; hemorragias digestivas; Alteraciones plaquetarias, insuficiencia renal severa. En niños menores de 12 años, existe poca experiencia de su utilización.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Se debe suspender el tratamiento con DORIXINA, si se presentaran reacciones alérgicas en la piel y/o mucosas o síntomas de úlcera péptica o de hemorragia gastrointestinal. En caso de antecedentes de alteraciones gastrointestinales, úlceras de estómago o enfermedad inflamatoria del intestino; alteraciones de la función renal.

EMBARAZO Y LACTANCIA: No se debe utilizar durante el embarazo y lactancia.

CONDUCCIÓN Y USO DE MÁQUINAS: No se dispone de datos en los que se demuestre que el Clonixinato de lisina afecte desfavorablemente la capacidad de conducir o utilizar maquinaria. Sin embargo, en este aspecto, los pacientes deben ser conscientes de la posible presentación de mareos y somnolencia como efectos secundarios. Por tanto, procure no realizar tareas que puedan requerir una atención especial, hasta que sepa cómo tolera el medicamento.

DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Los comprimidos deben ingerirse enteros sin ser partidos ni masticados, www.edifarm.com.ec

SOBREDOSIS: Aún no se han informado casos de sobredosis con Clonixinato de lisina. En caso de sobredosificación accidental o voluntaria consulte inmediatamente a un servicio de emergencias médicas. Si se sobrepasan las dosis recomendadas, pueden originarse dolores de cabeza, vértigo, temblar así como dolor abdominal, náuseas y vómitos. EFECTOS ADVERSOS: A dosis terapéuticas DORIXINA es un medicamento bien tolerado. Ocasionalmente y en individuos con cierta predisposición pueden presentarse: malestar, dolor de estómago, sensación de plenitud gástrica o acidez gástrica (que desaparecen habitualmente sin necesidad de suprimir el tratamiento), náuseas, vómitos, diarreas. Otros trastornos muy raros: somnolencia, cansancio, vértigos, reacciones de hipersensibilidad (alergia), con rash cutáneo y prurito, eccema maculopapular, alteraciones de la piel, broncoespasmo y disnea. Los AINE eventualmente pueden ocasionar sangrada digestivo (depende de antecedentes del paciente, edad, dosis, AINE utilizado, tiempo de administración), en el caso del Clonixinato de lisina este posible efecto adverso es mínimo dado que no altera los factores de coagulación.

PRESENTACIÓN: DORIXINA comprimidos recubiertos: Cajas conteniendo 20 comprimidos recubiertos. No utilice medicamentos después de la fecha de vencimiento que aparece en el envase o si observa indicios visibles de deterioro.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Ticlopidina, heparina y trombolíticos pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Si la administración concomitante es inevitable, se efectuarán controles estrictos de la coagulación sanguínea, ajustando las dosis de los medicamentos que la modifican de acuerdo a bs resultados. • Los AINEs en general aumentan los niveles plasmáticos de litio. Se controlará la concentración plasmática de litio al comenzar, modificar o suspender la administración de DORIXINA. • Antihipertensivos: se ha comunicado una disminución de la eficacia hipertensiva por inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras durante el tratamiento simultáneo con AINEs. • Diuréticos (furosemida, espironolactona): en los pacientes deshidratados, el tratamiento con AINEs aumenta el riesgo potencial de insuficiencia renal aguda. En caso de tratamiento concomitante con diuréticos, se deberá hidratar adecuadamente a los pacientes y controlar la función renal antes de comenzar el mismo. • Glucocorticoides, existe un aumento del riesgo de úlcera gastroduodenal y hemorragias por acción sinérgica. • Metotrexato: aunque no se ha descrito caso alguno durante la terapia con Clonixinato de lisina, existen estudios con otros AINEs en los que se ha registrado posible acumulación de ambos fármacos con potencia105

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DOSIS: Adultos: Salvo otra indicación médica, la dosis habitual para los adultos es de 1 o 2 comprimidos, de 3 a 4 veces por día a intervalos regulares, según la intensidad del dolor, con un máximo de 6 comprimidos al día (750 mg por día).

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Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

acompañados de un vaso de líquido, preferiblemente agua. La administración se debe realizar conjuntamente con las comidas

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Fecha de aprobación: DONECLAR 5 mg: 4 de mayo de 2009. DONECLAR 10 mg: 28 de abril de 2009.

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ción de la toxicidad hematológica, por competitividad por el mecanismo de excreción renal. En estos casos deben efectuarse controles hematológicos estrictos. Producto medicinal. Manténgase fuera del alcance de los niños. Conservar a temperatura inferior a 30 °C. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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DORIXINA GEL®

COMPOSICIÓN: Cada 1 g de gel contiene: Clonixinato de Lisina 50 mg; Excipiente c.s.

INDICACIONES: DORIXINA GEL está indicado en el tratamiento sintomático de los cuadros dolorosos e inflamatorios de origen traumático de los ligamentos, los músculos, los tendones y las articulaciones (contusiones, distensiones, esguinces). Las enfermedades reumáticas localizadas (osteoartritis, artritis). Las formas localizadas de los reumatismos extraarticulares (tenosinovitis, bursitis, peri artropatías)

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: DORIXINA GEL es un analgésico antiinflamatorio no esteroide, con acción analgésica predominante. Su acción se desarrolla por inhibición de la síntesis de prostaglandinas, habiéndose demostrado recientemente que dicha acción es predominante sobre la enzima catalizadora de la síntesis de prostaglandinas mediadoras de la inflamación (ciclooxigenasa 2 o COX-2) con menor actividad sobre la enzima catalizadora de la síntesis de prostaglandinas de la mucosa gastrointestinal y de los riñones (ciclooxigenasa 1 o COX-1), donde dichas sustancias ejercen una función protectora.

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN: Aplicar DORIXINA GEL sobre la zona lesionada o dolorosa en cantidad suficiente, 3 o 4 veces por día, de acuerdo con la intensidad del dolor. Esparcir el gel con un suave masaje hasta lograr su absorción completa. EFECTOS COLATERALES Y SECUNDARIOS: Generalmente es muy bien tolerado. Excepcionalmente y en individuos muy sensibles puede presentarse calor, rubor o ardor en la zona de aplicación.

CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad reconocida al Clonixinato de Lisina o con antecedentes de broncoespasmo, pólipos nasales, angioedema o urticaria ocasionados por la administración de ácido acetilsalicílico (aspirina) u otros antiinflamatorios no esteroides.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: No aplicar en contusiones con solución de continuidad o sobre mucosas, heridas, úlceras, eccemas o cicatrices recientes. Se suspenderá el tratamiento con DORIXINA GEL, si se presentaran reacciones alérgicas en la piel y/o mucosas. Si el gel ha sido aplicado con las manos, conviene lavarlas luego de la aplicación. 106

SOBREDOSIFICACIÓN: No se han informado casos de sobredosis con DORIXINA GEL. En caso de ingestión accidental, luego de una cuidadosa evaluación clínica del paciente, de la valoración del tiempo transcurrido desde la ingesta, de la cantidad de drogas ingeridas y descartando la contraindicación de ciertos procedimientos, el profesional decidirá la realización o no del tratamiento de rescate: Evacuación gástrica (emesis o lavado gástrico), control clínico estricto (especialmente gastroduodenal y de la función renal) y tratamiento sintomático de soporte. No se han descrito antídotos específicos. PRESENTACIÓN: Envase con 50 g.

ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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DORIXINA RELAX® Analgésico-miorrelajante Comprimidos

COMPOSICIÓN: DORIXINA RELAX: Cada comprimido contiene Clonixinato de Lisina 125 mg y Ciclobenzaprina 5 mg. DESCRIPCIÓN: DORIXINA RELAX, es la asociación de un relajante muscular de acción central, la Ciclobenzaprina y un analgésico, el Clonixinato de Lisina.

MECANISMO DE ACCIÓN: DORIXINA RELAX tiene un doble mecanismo de acción: La Ciclobenzaprina (miorelajante) corta el espasmo muscular determinado por impulsos nerviosos reflejos de origen central, producidos como consecuencia de lesión, injuria, etc., en las zonas afectadas. El Clonixinato de Lisina (analgésico-antiinflamatorio), alivia el dolor e inflamación que se produce como consecuencia de la liberación de prostaglandinas y radicales libres de oxígeno (superóxido, peróxido, hidroxilo) en las zonas lesionadas. Los dos constituyen la mejor asociación para el tratamiento del dolor y el espasmo muscular, proveyendo la máxima eficacia.

INDICACIONES: DORIXINA RELAX está indicado en todos aquellos cuadros en los que coexisten dolor y contractura muscular. - Dolor y espasmo cervical, dorsal, lumbar. - Mialgias en general. - Espondiloartrosis. - Hombro doloroso. CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado durante el embarazo, hipertiroidismo, en arritmias cardíacas, en trastornos de la conducción cardíaca, úlcera gastroduodenal y en pacientes que estén recibiendo antidepresivos IMAO.

POSOLOGÍA: Como dosis promedio se aconseja un comprimido tres veces al día. www.edifarm.com.ec

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DORMICUM®

Solución inyectable Benzodiacepina de corta acción para la medicación preanestésica y la sedación, así como la inducción y el mantenimiento de la anestesia (Midazolam)

COMPOSICIÓN: Una AMPOLLA contiene: 15 mg/3 mL o 5 mg/5 mL o 50 mg/10 mL de midazolam.

PROPIEDADES Y EFECTOS: DORMICUM® ejerce un efecto sedante e inductor del sueño muy rápido y de gran intensidad. También tiene una acción ansiolítica, anticonvulsiva y relajante muscular. Tras la administración i.m. o i.v., se produce amnesia anterógrada de corta duración (el paciente no recuerda lo ocurrido durante las fases de máxima actividad del compuesto). El midazolam se caracteriza por el pronto comienzo de la acción y, dada su rápida metabolización, la brevedad de la misma. Midazolam tiene un amplio margen terapéutico, toda vez que su toxicidad es baja.

FARMACOCINÉTICA: Farmacocinética en poblaciones especiales: Ancianos: En los adultos de más de 60 años, la semivida de eliminación puede tener una duración hasta cuatro veces mayor. Niños: La tasa de absorción rectal en los niños es similar a la de los adultos. Sin embargo, la semivida de eliminación (t1/2) tras la administración i.v. y rectal es más corta en los niños de 3-10 años que en los adultos. Esta diferencia corresponde al mayor aclaramiento metabólico en los niños. Neonatos: Los neonatos presentan una semivida de eliminación de 6-12 horas, debido probablemente a la inmadurez hepática, y un aclaramiento reducido (v. Precauciones). Obesos: La semivida media es mayor en los pacientes obesos que en los no obesos (8,4 frente a 2,7 horas), lo que se debe a un aumento del 50% aproximadamente del volumen de distribución ajustado en función del peso corporal total. El aclaramiento en los pacientes obesos no es significativamente diferente a la del resto de pacientes. Pacientes con insuficiencia hepática: En comparación con voluntarios sanos, en pacientes cirróticos la semivida de eliminación puede ser mayor, y el aclaramiento, menor (v. Precauciones). Pacientes con insuficiencia renal: La semivida de eliminación en pacientes con insuficiencia renal crónica es similar a la registrada en voluntarios sanos. Pacientes en estado crítico: En pacientes en estado crítico, se prolonga la semivida de eliminación del midazolam. Pacientes con insuficiencia cardiaca: La semivida de elimiwww.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: El midazolam es un potente sedante, que requiere una administración lenta y el ajuste individual de la dosis. La dosis ha de ser individualizada. Se recomienda encarecidamente ajustar la dosis para obtener con seguridad el grado deseado de sedación, teniendo en cuenta las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y la medicación concomitante. En los adultos mayores de 60 años, pacientes en estado crítico, pacientes de alto riesgo y pacientes pediátricos, la dosis debería determinarse con precaución teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados en cada paciente. El efecto se manifiesta unos 2 minutos después de la inyección intravenosa. A los 5-10 minutos se alcanza el efecto máximo. La siguiente tabla recoge las dosis habituales. El texto que sigue a la tabla contiene información más detallada.

SEDACIÓN CONSCIENTE: PARA LA SEDACIÓN CONSCIENTE (DE BASE) ANTES DE UNA INTERVENCIÓN DIAGNÓSTICA O QUIRÚRGICA, SE ADMINISTRARÁ: DORMICUM por vía i.v. La dosis ha de ajustarse a las necesidades individuales y no debe administrarse en inyección rápida o embolada. El comienzo de la sedación puede variar de unos pacientes a otros según su estado físico y las características de la administración (p. ej.: velocidad, dosis utilizada). Si es necesario, pueden administrarse dosis suplementarias de acuerdo con las necesidades del paciente. La indicación de sedación consciente en pacientes con insuficiencia respiratoria requiere especial precaución; véase Advertencias y precauciones especiales de empleo. Adultos: La inyección i.v. de DORMICUM debe ser lenta, a una velocidad de aproximadamente 1 mg en 30 segundos. Para los adultos menores de 60 años, la dosis inicial es de 2 a 2,5 mg, administrados 5-10 minutos antes de la intervención. Si es necesario, pueden administrarse dosis suplementarias de 1 mg. La dosis total media se sitúa entre 3,5 y 7,5 mg. Por lo general, no suelen necesitarse más de 5,0 mg en total. En adultos mayores de 60 años, así como en pacientes en estado crítico o de alto riesgo, la dosis inicial puede reducirse a 0,5-1,0 mg, administrados 5-10 minutos antes de la intervención médica. Si es necesario, pueden administrarse dosis suplementarias de 0,5-1 mg. Dado que en estos pacientes puede 107

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INDICACIONES: DORMICUM es un inductor del sueño de corta acción, indicado de la siguiente manera: En adultos: • Sedación consciente antes de y durante intervenciones diagnósticas o terapéuticas, con o sin anestesia local. • Anestesia: - Premedicación antes de inducir la anestesia. - Inducción de la anestesia - Componente sedante en la anestesia balanceada • Sedación en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En niños: • Sedación consciente antes de y durante intervenciones diagnósticas o terapéuticas, con o sin anestesia local. • Anestesia: - Premedicación antes de inducir la anestesia • Sedación en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Para la dosis recomendada en determinados intervalos de edad, véase la tabla 1 Sección Pauta posológica habitual.

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ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

nación en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tiene una duración mayor que en voluntarios sanos (v. Precauciones).

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PRESENTACIÓN: DORIXINA RELAX, se presenta en envases con 10 comprimidos recubiertos.

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transcurrir más tiempo hasta alcanzarse el efecto máximo, la administración suplementaria de DORMICUM debe realizarse muy lentamente y con sumo cuidado. Por lo general, no suelen necesitarse más de 3,5 mg en total. Niños: Administración i.v.: DORMICUM debe administrarse lentamente hasta obtenerse el efecto clínico deseado. La duración de la dosis inicial ha de ser de 2 a 3 minutos y se recomienda esperar de 2 a 5 minutos más para valorar adecuadamente el efecto sedante antes de comenzar la intervención o de repetir la dosis. Si es necesario continuar sedando al paciente, se incrementará poco a poco la dosis hasta alcanzar el grado de sedación requerido. Los lactantes y niños menores de 5 años pueden necesitar dosis sensiblemente mayores que los de mayor edad y los adolescentes. • Niños menores de 6 meses: Los niños menores de 6 meses son especialmente vulnerables a la obstrucción de las vías respiratorias y la hipoventilación. Por ello, no se recomienda el uso del fármaco para la sedación consciente de menores de 6 meses, a no ser que los beneficios esperados sean mayores que los riesgos. En tal caso, tiene una importancia fundamental que los incrementos de la dosis hasta el efecto clínico deseado sean pequeños y que se vigile estrechamente al paciente.

• Niños de más de 6 meses a 5 años: La dosis inicial es de 0,05-0,1 mg/kg. Para alcanzar el efecto deseado, puede ser necesaria una dosis total de hasta 0,6 mg/kg, pero ésta no debe ser superior a 6 mg. Las dosis más altas pueden comportar sedación prolongada y el riesgo de hiperventilación (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo). • Niños de 6 a 12 años: La dosis inicial es de 0,025-0,05 mg/kg. Puede que sea necesario elevar la dosis total a 0,4 mg/kg, hasta un máximo de 10 mg. Las dosis más altas pueden comportar sedación prolongada y el riesgo de hiperventilación (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo). • Niños de 13 a 16 años: Las mismas dosis que en los adultos. Administración rectal (niños > 6 meses): La dosis total de DORMICUM es de 0,3-0,5 mg/kg. Por la vía rectal, la dosis total se ha de administrar de una vez, evitándose la administración repetida. No se recomienda su uso en niños menores de 6 meses, ya que apenas hay datos sobre esta población. Para la administración rectal de DORMICUM (véase Instrucciones de uso, manipulación y eliminación). Administración i.m. (niños de 1 a 16 años): La dosis recomendada es de 0,05-0,15 mg/kg, administrada 5-10

TABLA 1. PAUTAS POSOLÓGICAS HABITUALES (DORMICUM) ____________________________________________________________________________________________________________________ ADULTOS > 60 AÑOS / INDICACIÓN ADULTOS < 60 AÑOS PACIENTES EN ESTADO NIÑOS CRÍTICO O DE ALTO RIESGO ____________________________________________________________________________________________________________________ I.V., 60 MESES-5 AÑOS: DOSIS INICIAL: 0,05-0,1 MG/KG DOSIS TOTAL: < 6 MG I.V. I.V. I.V., 6 MESES-12 AÑOS: SEDACIÓN DOSIS INICIAL: 2 -2,5 MG DOSIS INICIAL: 0,5 -1 MG DOSIS INICIAL: 0,025-0,05 MG/KG CONSCIENTE DOSIS DE AJUSTE: 1 MG DOSIS DE AJUSTE: 0,5 -1 MG DOSIS TOTAL: < 10 MG DOSIS TOTAL: 3,5 -7,5 MG DOSIS TOTAL: < 3,5 MG 13-16 AÑOS: COMO ADULTOS RECTAL > 6 MESES: 0,3-0,5 MG/KG I.M. 1-15 AÑOS: 0,05-0,15 MG/KG ____________________________________________________________________________________________________________________ TABLA 2. PAUTAS POSOLÓGICAS HABITUALES ____________________________________________________________________________________________________________________ ADULTOS > 60 AÑOS / INDICACIÓN ADULTOS < 60 AÑOS PACIENTES EN ESTADO NIÑOS CRÍTICO O DE ALTO RIESGO ____________________________________________________________________________________________________________________

I.V. I.V. DOSIS INICIAL: 0,5MG AUMENTO PAULATINO SI ES 1-2 MG REPETIDOS RECTAL > 6 MESES: PREMEDICACIÓN NECESARIO I.M. 0,3-0,5 MG/KG I.M. 0,07-0,1 MG/KG I.M. 1-15 AÑOS: 0,08-0,2 MG/KG 0,025-0,05 MG/KG ____________________________________________________________________________________________________________________ I.V. 0,2 MG/KG I.V. 0,05-0,15 MG/KG INDUCCIÓN DE (0,2-0,35 MG/KG SIN (0,15-0,2 MG/KG SIN NO INDICADO EN NIÑOS LA ANESTESIA PREMEDICACIÓN) PREMEDICACIÓN) ____________________________________________________________________________________________________________________

I.V. COMPONENTE I.V. DOSIS INTERMITENTES SEDANTE DE LA DOSIS INFERIORES A LAS DE 0,03-0,1 MG/KG O NO INDICADO EN NIÑOS ANESTESIA RECOMENDADAS PARA LOS INFUSIÓN CONTINUA DE BALANCEADA ADULTOS < 60 AÑOS 0,03-0,1 MG/KG/H ____________________________________________________________________________________________________________________ I.V. < 32 SEMANAS GESTACIONALES: 0,03 MG/KG/H I.V. > 32 SEMANAS GESTACIONALES I.V. HASTA 6 MESES DE EDAD: SEDACIÓN EN UCI DOSIS INICIAL: 0,03-0,3 MG/KG EN INCREMENTOS DE 1-2,5 MG. 0,06 MG/KG/H DOSIS DE MANTENIMIENTO: 0,03-0,2 MG/KG/H I.V. > 6 MESES DE EDAD: DOSIS INICIAL: 0,05-0,2 MG/KG DOSIS DE MANTENIMIENTO: 0,06-0,12 MG/KG/H

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aumentar de manera progresiva. Cada incremento no debe sobrepasar los 5 mg y la inyección ha de tener una duración de 20-30 segundos e ir seguida de un intervalo de 2 minutos hasta el incremento siguiente. Adultos menores de 60 años • Normalmente basta una dosis i.v. de 0,2 mg/kg administrada en 20-30 segundos, seguida de unos 2 minutos para la instauración del efecto. • A pacientes no premedicados puede administrárseles una dosis i.v. mayor (0,3-0,35 mg/kg), en 20-30 segundos, seguida de unos 2 minutos para la instauración del efecto. Si es preciso para completar la inducción, pueden administrarse dosis suplementarias de aproximadamente un 25% de la dosis inicial del paciente. Otra posibilidad consiste en completar la inducción con un anestésico inhalatorio volátil. En casos rebeldes puede administrarse para la inducción una dosis total de hasta 0,6 mg/kg, pero es posible que dosis tan altas retarden la recuperación. Adultos mayores de 60 años y/o pacientes en estado crítico y/o de alto riesgo: • En pacientes no premedicados se recomienda una dosis inicial mínima de 0,15-0,2 mg/kg. • En pacientes premedicados normalmente basta una dosis i.v. de 0,05-0,15 mg/kg administrada en 20-30 segundos, seguida de unos 2 minutos para la instauración del efecto. Niños: El uso de DORMICUM para la inducción de la anestesia se limita exclusivamente a adultos, puesto que la experiencia en niños es muy limitada. Componente sedante de la anestesia balanceada: Adultos: DORMICUM puede utilizarse como componente sedante de la anestesia balanceada, bien en pequeñas dosis i.v. intermitentes (de 0,03 a 0,1 mg/kg), bien en infusión i.v. continua (de 0,03 a 0,1 mg/kg/h), por lo general asociado con analgésicos. La dosis y el intervalo entre dosis varían en función de la reacción de cada paciente. En adultos mayores de 60 años, pacientes en estado crítico y/o de alto riesgo, se requieren dosis de mantenimiento más bajas. Niños: El uso de DORMICUM como componente sedante de la anestesia balanceada se limita exclusivamente a adultos, puesto que la experiencia en niños es muy reducida. Sedación en las unidades de cuidados intensivos (UCI): Para alcanzar el grado deseado de sedación, se debe ajustar gradualmente la dosis de DORMICUM y proseguir con la administración en infusión continua o en inyección embolada intermitente, de acuerdo con las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y la medicación concomitante (véase Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción). Adultos: La dosis i.v. de carga es de 0,03-0,3 mg/kg y debe administrarse lentamente y aumentar de manera progresiva. Cada incremento debe ser de 1-2,5 mg, y la inyección ha de tener una duración de 20-30 segundos e ir seguida de un intervalo de 2 minutos hasta el incremento siguiente. En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipo-termia, debe reducirse u omitirse la dosis de carga. Si se utiliza DORMICUM junto con analgésicos potentes, éstos deben administrarse en primer lugar para poder ajustar más exactamente el efecto sedante de DORMICUM sobre la base de la sedación que pueda causar el analgésico. La dosis i.v. de mantenimiento se sitúa entre 0,03 y 0,2 mg/kg/h. En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia, debe reducirse la dosis de mantenimiento. Si el estado del paciente lo permite, debe evaluarse el grado de sedación regularmente. En caso de sedación prolongada, es posible que se desarrolle tolerancia y que haya de incrementarse la dosis.

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minutos antes de la intervención. Por lo general, no suelen necesitarse más de 10,0 mg en total. Esta vía debe utilizarse sólo en casos excepcionales. Es preferible la administración rectal, ya que la inyección i.m. puede resultar dolorosa. En niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml. Premedicación: La premedicación con DORMICUM poco antes de una intervención médica produce sedación (somnolencia y alivio de la aprensión) y alteración preoperatoria de la memoria. DORMICUM también puede asociarse con anticolinérgicos. Para esta indicación, DORMICUM debe administrarse por vía i.v. o i.m. (profundamente, en una masa muscular grande, 20-60 minutos antes de la inducción de la anestesia) o, en niños, preferiblemente por vía rectal (véase más abajo). Tras la administración es obligatorio vigilar adecuadamente al paciente, dado que cada persona tiene una sensibilidad distinta y pueden producirse síntomas de sobredosis. Adultos: Para la sedación preoperatoria y la alteración de la memoria de los acontecimientos preoperatorios, la dosis recomendada en adultos con un estado físico I y II de la ASA y menores de 60 años es de 1-2 mg i.v., repetida si es necesario, o de 0,07-0,1 mg/kg i.m. La dosis ha de reducirse y ajustarse individualmente cuando DORMICUM se administre a personas mayores de 60 años o pacientes en estado crítico o de alto riesgo. La dosis i.v. inicial recomendada es de 0,5 mg y puede ir aumentándose paulatinamente, según las necesidades. Deben esperarse 2-3 minutos para poder valorar plenamente el efecto entre dosis. Se recomienda una dosis i.m. de 0,025-0,05 mg/kg si no se administran opiáceos concomitantemente. La dosis habitual es de 2-3 mg. Niños - Administración rectal (> 6 meses): La dosis total de Dormicum se sitúa entre 0,3 y 0,5 mg/kg (habi-tualmente 0,4 mg/kg), y debe administrarse 20-30 minutos antes de la inducción de la anestesia. Para la administración rectal de DORMICUM, véase Instrucciones de uso, manipulación y eliminación. No se recomienda su uso en niños menores de 6 meses, ya que apenas existen datos sobre este grupo de edad. Administración i.m. (de 1 a 15 años): Dado que la inyección i.m. puede resultar dolorosa, esta vía de administración debe utilizarse sólo en casos excepcionales. Es preferible la administración rectal. A pesar de todo, las dosis de DORMICUM i.m. entre 0,08 y 0,2 mg/kg de peso han resultado eficaces y seguras. En proporción con el peso corporal, los niños (1-15 años) requieren dosis más altas que los adultos. Se recomienda administrar DORMICUM profundamente, en una masa muscular grande, 30-60 minutos antes de la inducción de la anestesia. En niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml. Inducción de la anestesia: Adultos: Si se utiliza DORMICUM para inducir la anestesia antes de administrarse otros anestésicos, la respuesta varía de unos pacientes a otros. Por ello, debe ajustarse la dosis al efecto deseado con arreglo a la edad y el estado clínico del paciente. Cuando se administra DORMICUM antes de o en combinación con otros fármacos i.v. o inhalatorios para la inducción de la anestesia, puede reducirse significativamente la dosis inicial de cada preparado, a veces incluso hasta dejarla en un 25% de la dosis inicial habitual de cada uno de ellos. El nivel deseado de anestesia se alcanza ajustando gradualmente la dosis. La dosis de DORMICUM para la inducción i.v. se debe administrar lentamente y

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Niños: En niños prematuros, recién nacidos a término y niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml. Niños hasta 6 meses: DORMICUM debe administrarse como infusión i.v. continua: - Niños < 32 semanas gestacionales: dosis inicial de 0,03 mg/kg/h (0,5 µ/kg/min) - Niños > 32 semanas gestacionales hasta 6 meses de edad: dosis inicial de 0,06 mg/kg/h (1 µ/kg/min) No deben utilizarse dosis de carga por vía i.v. En su lugar, puede aumentarse la velocidad de infusión durante las primeras horas, hasta alcanzar una concentración plasmática terapéutica. Es importante reevaluar cuidadosa y frecuentemente la velocidad de infusión, sobre todo después de las 24 horas primeras, con el fin de administrar la dosis eficaz más baja posible y reducir así el potencial de acumulación medicamentosa. Es preciso vigilar estrechamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. Niños mayores de 6 meses: En pacientes intubados y ventilados debe administrarse una dosis de carga de 0,05 a 0,2 mg/kg por vía i.v. lentamente, como mínimo en 2-3 minutos, para hallar el efecto clínico deseado. DORMICUM no debe administrarse en una dosis i.v. rápida. A la dosis de carga debe seguir una infusión i.v. continua 0,06-0,12 mg/kg/h (1-2 µ/kg/min). La velocidad de infusión se puede aumentar o disminuir (por lo general, en un 25% de la velocidad de infusión inicial o siguiente) según las necesidades. También pueden administrarse dosis suplementarias de DORMICUM por vía i.v. para incrementar o mantener el efecto deseado. Cuando se administre DORMICUM en infusión a pacientes con trastornos hemodinámicos, la dosis de carga habitual debe ajustarse aumentándola en fracciones pequeñas y ha de vigilarse la estabilidad hemodinámica de los pacientes (riesgo de hipotensión, por ejemplo). Estos pacientes son también vulnerables a los efectos depresores de la respiración de DORMICUM, por lo que requieren una vigilancia minuciosa de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiacepinas o a algún componente del producto.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: a) Interacciones farmacocinéticas: El midazolam se metaboliza casi exclusivamente por medio de la enzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Los inhibidores y los inductores de la CYP3A pueden incrementar y reducir las concentraciones plasmáticas y, consecuentemente, los efectos farmacodinámicos del midazolam. A continuación se expone una lista con ejemplos de interacciones farmacocinéticas entre medicamentos tras la administración intravenosa de midazolam. Inhibidores de la CYP3A: Antifúngicos azólicos: El ketoconazol, el fluconazol, el itraconazol y posaconazol elelevan la concentración plasmática del midazolam intravenoso, mientras que la semivida terminal se incrementa. Macrólidos: La eritromicina y la claritromicina elevan la concentración plasmática del midazolam intravenoso e incrementan la semivida terminal. Información adicional sobre midazolam oral: Roxitromicina: Los efectos de la roxitromicina sobre la farmacocinética del midazolam son menores que los de la eritromicina y la claritromicina. Inhibidores de la proteasa del VIH: Saquinavir y otros inhibidores de la proteasa del VIH. La concentración plasmática de midazolam intravenoso 110

aumentó a la vez que se incrementó la semivida terminal. El midazolam se incluye como contraindicación de diversos inhibidores de la proteasa del VIH. Antagonistas del receptor 2 de histamina: La cimetidina elevó la concentración plasmática en equilibrio Bloqueadores del calcio: Diltiazem y verapamilo elevaron la concentración plasmática de midazolam intravenoso y la semivida terminal se prolongó. Inductores de la CYP3A: • Tras 7 días con 600 mg/día de rifampicina, la concentración plasmática de midazolam intravenoso disminuyó y la semivida terminal se redujo. Información adicional sobre midazolam oral: • Carbamazepina y fenitoína: La administración repetida de carbamazepina o fenoteína se tradujo en un descenso de la concentración plasmática de midazolam oral y un recorte de la semivida terminal. • Efavirenz: El aumento de 5 veces de la proporción del metabolito a-hidroximidazolam generado por CYP3A respecto del midazolam confirma el efecto inductor de la CYP3A del efavirenz. Desplazamiento agudo de la unión a proteínas: • Ácido valproico: En una de las publicaciones se expone el desplazamiento de la unión a proteínas del midazolam por el ácido valproico como posible mecanismo de interacción farmacológica. La importancia clínica de este estudio se considera limitada por cuestiones metodológicas. Sin embargo, debido a la alta concentración plasmática terapéutica del ácido valproico, no puede excluirse el desplazamiento de la unión a proteínas del midazolam en la administración de dosis únicas, lo que se traduce en un efecto clínico del midazolam más patente. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS: La coadministración de midazolam con otros sedantes / hipnóticos, como el alcohol, probablemente se traduzca en mayores efectos sedantes / hipnóticos. Entre los ejemplos se cuentan los opiáceos/opioides (utilizados como analgésicos, antitusivos o tratamientos sustitutivos), antipsicóticos, otras benzodiacepinas utilizadas como ansiolíticos o hipnóticos, barbitúricos, propofol, ketamina, etomidato; antidrepresivos sedantes, antihistamínicos y antihipertensivos de acción central. El midazolam disminuye la concentración alveolar mínima de los anestésicos inhalatorios. La coadministración de midazolam con fármacos de acción central puede conllevar una potenciación de los efectos sobre la sedación, la respiración y la hemodinámica, por lo que debe tenerse en cuenta la monitorización de las constantes vitales. Debería evitarse por completo el alcohol tras la administración de midazolam. Se ha demostrado que la anestesia intradural puede incrementar el efecto sedante del midazolam i.v., por lo que debería reducirse la dosis de este fármaco. Asimismo, cuando se administró lidocaína o bupivacaína por vía intramuscular, la dosis de midazolam i.v. requerida para la sedación fue menor. Los fármacos que potencian la vigilia/memoria, como la fisostigmina (inhibidor de la AChE), invirtieron los efectos hipnóticos del midazolam. De forma similar, 250 mg de cafeína invirtieron en parte los efectos sedantes del midazolam.

USO EN POBLACIONES ESPECIALES: EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Los datos disponibles sobre el midazolam no permiten valorar su seguridad toxicológica en las embarazadas. En general, las benzodiacepinas deben evitarse durante el embarazo, salvo que no exista otra alternativa terapéutica más inocua. www.edifarm.com.ec

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: REACCIONES ADVERSAS: Piel y faneras: Exantema, urticaria y prurito. Neurológicos y psiquiátricos: Somnolencia y sedación prolongada, disminución de la atención, confusión, euforia, alucinaciones, fatiga, cefalea, mareo, ataxia, sedación postoperatoria y amnesia anterógrada, con una duración directamente proporcional a la dosis administrada. Al final de la intervención puede persistir aún la amnesia anterógrada; ocasionalmente, se ha notificado amnesia de larga duración. Se han descrito reacciones paradójicas como agitación, movimientos involuntarios (convulsiones tónicas o clónicas y temblor muscular), hiperactividad, hostilidad, arrebatos de ira, agresividad, excitación paroxística y agresiones, especialmente entre niños y ancianos. Se han notificado convulsiones en prematuros y neonatos. DORMICUM, incluso en dosis terapéuticas, puede originar dependencia física. La retirada abrupta de DORMICUM tras su administración i.v. prolongada puede acompañarse de síntomas de abstinencia, convulsiones inclusive. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, singulto, estreñimiento y sequedad de boca. Cardiorrespiratorios: En raras ocasiones se han presentado graves efectos secundarios cardiorrespiratorios, consistentes en depresión de la respiración, apnea, parada respiratoria o parada cardiaca, hipotensión, bradicardia, vasodilatación, disnea y laringoespasmo. Las reacciones potencialmente letales son más probables en adultos mayores de 60 años y en pacientes con insuficiencia respiratoria o cardiaca preexistente, sobre todo si se inyecta Dormicum con excesiva rapidez o en dosis altas. Véase Advertencias y precauciones especiales de empleo. Generales: Hipersensibilidad generalizada, reacciones cutáneas, reacciones cardiovasculares, broncoespasmo y shock anafiláctico. Sitio de aplicación: Eritema y dolor en el sitio de inyección, tromboflebitis, trombosis. Lesiones, envenenamientos y complicaciones del procedimiento: Se ha observado un mayor riesgo de caídas www.edifarm.com.ec

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y fracturas en los ancianos tratados con benzodiacepinas. El midazolam debe utilizarse solamente cuando se disponga de equipos de reanimación adecuados (edad del paciente, tamaño de los instrumentos), dado que su administración i.v. puede reducir la contractilidad del miocardio y provocar apnea. En raras ocasiones se han presentado graves efectos secundarios cardiorrespiratorios, consistentes en depresión de la respiración, apnea, parada respiratoria o parada cardiaca. Estas reacciones potencialmente mortales son más probables cuando se administra el preparado en inyección demasiado rápida o en una dosis alta. En caso de sedación consciente practicada por una persona no anestesista, se recomienda encarecidamente revisar las directrices más recientes. Premedicación: Cuando se utiliza el midazolam como premedicación, es obligatorio vigilar adecuadamente al paciente, dado que cada persona tiene una sensibilidad distinta y pueden producirse síntomas de sobredosis. Pacientes de alto riesgo: Especial precaución requiere la administración de midazolam a pacientes de alto riesgo: • Adultos mayores de 60 años. • Pacientes en estado crítico. • Pacientes con alguna insuficiencia: - Insuficiencia respiratoria. - Insuficiencia renal. - Insuficiencia hepática. - Insuficiencia cardiaca. Estos pacientes de riesgo elevado requieren dosis más bajas (véase Posología y forma de administración) y deben permanecer en vigilancia continua para poder detectar todo signo precoz o alteración de las funciones vitales. Criterios para el alta: Después de recibir DORMICUM, los pacientes deben recibir el alta del hospital o consultorio sólo si lo recomienda el médico y siempre en compañía de otra persona. Es recomendable que, tras recibir el alta, el paciente vaya acompañado hasta su casa. Tolerancia (habituación): Se ha descrito cierta pérdida de la eficacia de DORMICUM tras su uso para la sedación prolongada en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Síntomas de abstinencia: Dado que el riesgo de síntomas de abstinencia es mayor cuando se suspende bruscamente el tratamiento, especialmente tras una sedación prolongada (> 2-3 días), se recomienda reducir la dosis gradualmente. Se han descrito los siguientes síntomas de abstinencia: cefalea, mialgia, ansiedad, tensión, inquietud, confusión, irritabilidad, insomnio de rebote, cambios del estado de ánimo, alucinaciones y convulsiones. Amnesia: El midazolam causa amnesia anterógrada. La amnesia de larga duración puede originar problemas en los pacientes ambulatorios, que deben regresar a sus domicilios tras la intervención. Reacciones paradójicas: Tras la administración de midazolam se han observado reacciones paradójicas como agitación, movimientos involuntarios (convulsiones tónicas o clónicas y temblor muscular), hiperactividad, hostilidad, arrebatos de ira, agresividad, excitación paroxística y agresiones. Estas reacciones pueden producirse con dosis altas y cuando la inyección se administra con rapidez. Se han notificado casos aislados de estas reacciones en niños y, con dosis i.v. altas, en ancianos. Eliminación alterada del midazolam: La eliminación del midazolam puede estar alterada en los pacientes tratados con inhibidores o inductores de la CYP3A4, por lo que podría ser necesario ajustar en consonancia la dosis de midazolam (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). La eliminación también puede experimentar un retardo en

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Lactancia: El midazolam pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Debe aconsejarse a las madres lactantes la interrupción de la lactancia materna durante 24 horas después de la administración de midazolam. Niños: • En prematuros, recién nacidos a término y niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml. • No se recomienda la administración i.v. y rectal en niños menores de 6 meses -a no ser que se encuentren en la UCI- debido a su vulnerabilidad a la obstrucción de las vías respiratorias y la hipoventilación. • DORMICUM no está indicado en niños para la inducción de la anestesia ni como componente sedante de la anestesia balanceada, ya que los datos al respecto son limitados. Ancianos: Los pacientes ancianos (> 60 años) requieren dosis más bajas y deben permanecer en vigilancia continua, para poder detectar todo signo precoz de alteración de las funciones vitales. Insuficiencia renal: En los pacientes con insuficiencia renal, la farmacocinética del midazolam no ligado es similar a la observada en los voluntarios sanos. En los pacientes con nefropatía crónica, sin embargo, se ha puesto de manifiesto una acumulación de a-hidroximidazolam, que podría contribuir al efecto clínico del midazolam prolongando la sedación.

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los pacientes con disfunción hepática o un gasto cardiaco reducido y en los neonatos (véase Uso en poblaciones especiales). Prematuros: Dado el alto riesgo de apnea, se aconseja extremar las precauciones al sedar a prematuros de menos de 32 semanas gestacionales sin intubación traqueal. Debe evitarse la inyección rápida en prematuros de menos de 36 semanas gestacionales. Es preciso vigilar estrechamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. Niños menores de 6 meses: Los niños menores de 6 meses son especialmente vulnerables a la obstrucción de las vías respiratorias y la hipoventilación. Por ello, tiene una importancia fundamental que los incrementos de la dosis hasta el efecto clínico deseado sean pequeños y que se vigile estrechamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno (véase “Prematuros” más arriba). Otros: El uso de benzodiacepinas en pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadicción exige precaución. Como con cualquier otro fármaco depresor del SNC o de acción miorrelajante, es preciso extremar las precauciones cuando se administre midazolam a pacientes con miastenia grave. Dependencia: Cuando el midazolam se utiliza para la sedación prolongada, se puede desarrollar dependencia física. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración de la administración. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La sedación, la amnesia, la disminución de la concentración y la alteración funcional muscular pueden afectar negativamente a la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas. Se advertirá a los pacientes antes de recibir DORMICUM que no deben conducir vehículos o utilizar máquinas hasta que se hayan recuperado completamente. El médico decidirá cuándo retomar estas actividades.

SOBREDOSIS: Síntomas: Los síntomas de sobredosificación consisten fundamentalmente en la intensificación de los efectos farmacológicos, somnolencia, confusión mental, letargo y relajación muscular, o bien en excitación paradójica. Al igual que con otras benzodiacepinas, una sobredosis no debería comportar peligro de muerte, salvo que se asocie DORMICUM a otros depresores del SNC, el alcohol inclusive. Síntomas más peligrosos son arreflexia, hipotensión, depresión cardiorrespiratoria, apnea y -rara vez des-critocoma. Tratamiento: En el tratamiento de la sobredosis, ha de prestarse especial atención a las funciones respiratoria y cardiovascular, es decir, es necesario vigilar las funciones vitales. Los efectos de una sobredosis pueden neutralizarse con LANEXAT® (principio activo: flumazenilo), antagonista de las benzodiacepinas. Se recomienda la vigilancia, ya que, tras la reanimación inicial, podría producirse resedación. Si vuelve a presentarse resedación, podría ser necesario administrar dosis repetidas de LANEXAT® (flumazenilo). Debe tenerse especial precaución con LANEXAT® (flumazenilo) en las intoxicaciones mixtas, así como en pacientes epilépticos tratados con benzodiacepinas. Instrucciones especiales de uso, manipulación y eliminación: La solución de DORMICUM no debe diluirse con Macrodex al 6% en glucosa. Tampoco debe mezclarse la solución de DORMICUM con inyecciones alcalinas. El midazolam precipita en bicarbonato sódico. La solución inyectable de DORMICUM puede diluirse con cloruro sódico al 0,9 %, glucosa al 5 % y el 10 %, levulosa al 5 %, solución de Ringer y solución de Hartmann en la 112

proporción de 15 mg de midazolam por 100-1.000 ml de solución para infusión. Estas soluciones permanecen física y químicamente estables durante 24 horas a temperatura ambiente (o 3 días a 5°C). Para evitar una posible incompatibilidad con otras soluciones, no debe mezclarse la solución inyectable de DORMICUM con soluciones distintas de las mencionadas más arriba. Desde un punto de vista microbiológico, la solución preparada debe utilizarse inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, la duración y las condiciones de conservación del producto antes de su utilización son de la responsabilidad del usuario. Habitualmente, no debería sobrepasar las 24 horas a 28°C, salvo que la dilución se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas. Las ampollas DORMICUM son de un solo uso. Debe desecharse toda solución no utilizada. La solución debe inspeccionarse visualmente antes de su empleo. Utilícese únicamente si la solución está límpida y no contiene partículas. Administración rectal: La administración rectal de la solución se realiza por medio de un aplicador de plástico colocado en el extremo de la jeringa. Si el volumen que va a administrarse es demasiado pequeño, se puede agregar agua hasta un volumen total de 10 ml. PRESENTACIONES: Caja con 5 ampollas de 15 mg/3 mL (Reg. San. No. 24.249-01-02). Caja con 10 ampollas de 5 mg/5 mL (Reg. San. No. 24.314-02-02). Caja con 5 ampollas de 50 mg/10 mL (Reg. San. No. 24.279-01-02). BIBLIOGRAFÍA: Data on File of F. Hoffmann-La Roche. SOEXSA CÍA. LTDA.

Av. América N39-285 y Vozandes, Tercer Piso. Teléfonos: 6016946 / 6016947 Quito - Ecuador

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NuevoDULOXETINA MK® Cápsula blanda con micropellets con recubrimiento entérico Antidepresivo dual – IRSN (Duloxetina)

COMPOSICIÓN: Cada Cápsula de DULOXETINA MK® contiene Duloxetina en micropellets con recubrimiento entérico 60 mg; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: Duloxetina es un inhibidor de la recaptación tanto de serotonina como de noradrenalina, por lo que recibe el nombre de antidepresivo dual. Se utiliza para el tratamiento de la depresión mayor, el dolor asociado con la neuropatía diabética, el trastorno de ansiedad generalizada y el manejo de la fibromialgia. Además existen estudios clínicos utilizando Duloxetina en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico y en la incontinencia urinaria de esfuerzo, con muy buenos resultados. La Duloxetina es generalmente bien tolerada y se considera un tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo mayor. Se www.edifarm.com.ec

FARMACOCINÉTICA: Cuando se administra por vía oral, la Duloxetina exhibe una farmacocinética lineal. El estado estable en plasma se alcanza tres días después de su administración continuada a las dosis terapéuticas recomendadas. Absorción: La Duloxetina es muy lábil al medio ácido, por lo tanto su administración en humanos se hace en forma de micropellets con una cubierta acidorresistente para que sobrepase el estómago y se libere el principio activo en el intestino delgado, que normalmente tiene un pH neutro o ligeramente alcalino. Luego de su administración por vía oral se absorbe por el tracto digestivo a nivel intestinal, se empieza a detectar en el plasma, luego de 2 horas de su administración y alcanza su pico plasmático máximo a las 6 horas, la presencia de alimentos retarda el tiempo para alcanzar el pico máximo de concentración, desde las 6 horas habituales, hasta casi 10 horas. Existe una demora de 3 horas en la absorción y un aumento de un tercio en la eliminación o clearance de la Duloxetina después de una dosis nocturna en comparación con una dosis matutina. Distribución: La Duloxetina posee una vida media plasmática larga de 12 horas (rango de 8-17 horas) y una elevada unión con las proteínas plasmáticas (>90%). La vía media de eliminación es de 12 horas. El promedio aproximado del volumen aparente de distribución es 1.640L. Metabolismo: La Duloxetina sufre una importante biotransformación metabólica en el hígado. Las vías principales de biotransformación de la Duloxetina incluyen oxidación y conjugación e involucra a isoenzimas del citocromo P450 (CYP2D6 y CYP1A2). Los metabolitos resultantes no contribuyen a su acción farmacológica. Eliminación: Su principal vía de eliminación es a través de la orina (>70%) como metabolitos de Duloxetina; aproximadamente 20% se excreta en las heces, solo un 3% es Duloxetina sin transformar. INDICACIONES: Duloxetina está indicada para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, el dolor neuropático periférico de origen diabético, el trastorno de ansiedad generalizada y la fibromialgia. La Duloxetina también se utiliza en el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo moderada o severa en mujeres y en el manejo del dolor musculoesquelético crónico (estudios realizados en pacientes con dolor lumbar crónico y dolor crónico debido a la osteoartritis). www.edifarm.com.ec

VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Contraindicado en pacientes que toman Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho no controlado, hipersensibilidad al compuesto o a cualquiera de sus componentes.

PRECAUCIONES: Debido a que es posible que la Duloxetina y el alcohol interactúen y causen lesiones hepáticas, no se debe prescribir a pacientes que hagan uso intenso de alcohol. Los pacientes con trastorno depresivo mayor pueden experimentar un agravamiento de su depresión y/o la aparición de fantasías y conductas suicidas o cambios inusuales en el comportamiento, independientemente de que estén tomando medicaciones antidepresivas. Si los síntomas empeoran se debe considerar el cambio del régimen terapéutico, e incluso la posible interrupción de la medicación. Existen reportes de hepatotoxicidad asociada a la administración de Duloxetina, la expresión de esta hepatotoxicidad puede ir desde elevación de las transaminasas, hasta fallo hepático agudo, por lo que se aconseja efectuar un control muy cercano en los pacientes especialmente al comienzo de la terapéutica o durante la etapa de cambios o aumento de la posología. Se pueden presentar Hipotensión ortostática y síncope durante las primeras semanas de tratamiento. Los antidepresivos, incluyendo la Duloxetina, pueden incrementar el riesgo de sangrado. El uso concomitante de Ácido Acetilsalicílico (ASA), otros AINEs, warfarina u otros anticoagulantes, aumenta dicho riesgo. Efecto sobre la tensión arterial (TA): En estudios controlados contra placebo, la TA sistólica, en los pacientes que recibieron Duloxetina solo se incrementó en promedio 0,5 mm Hg, y la TA diastólica en 0,8 mm Hg, comparado contra un descenso promedio de 0,6 mm Hg en la TA sistólica y 0,3 mm Hg en la diastólica de los pacientes que recibieron placebo. Patologías asociadas: La Duloxetina no ha sido evaluada sistemáticamente en pacientes con infarto de miocardio reciente o angina inestable, por lo tanto se desconoce la tolerancia de la medicación en estos casos. La Duloxetina puede producir midriasis por lo tanto debe usarse con mucho cuidado en pacientes con antecedentes de glaucoma de ángulo cerrado. Se ha observado empeoramiento del control de la glicemia en pacientes con diabetes mellitus tipo II y tratamiento concomitante con Duloxetina. Retención urinaria: Dado que la Duloxetina afecta la resistencia uretral, si se presenta disminución en la fuerza del 113

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MECANISMO DE ACCIÓN: La Duloxetina tiene una alta afinidad por los receptores serotoninérgicos implicados en la recaptación de serotonina, apreciable sobre los de noradrenalina y prácticamente nula sobre los de dopamina. Carece de acción significativa sobre los receptores α1 y α2 adrenérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos muscarínicos, histaminérgicos H1 y receptores opioides. Tampoco inhibe el transporte de colina o GABA, ni la actividad de la enzima monoaminoxidasa (MAO). Aunque conocemos que la Duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y que esto está relacionado con una mejoría del estado de ánimo en el paciente deprimido, lo mismo que con otras acciones farmacológicas reconocidas de la sustancia, el mecanismo exacto mediante el cual se presenta el efecto antidepresivo no esta completamente dilucidado. Se considera que la acción está relacionada con la potenciación de la actividad serotoninérgica y noradrenérgica en el sistema nervioso central.

POSOLOGÍA: Las cápsulas de Duloxetina deben ser deglutidas enteras, no se deben masticar ni triturar, ni abrir la cápsula para esparcir su contenido sobre los alimentos o mezclados con líquidos. Cualquiera de estas acciones pueden afectar el recubrimiento entérico. Se puede administrar independientemente de las comidas. Dosis inicial: 30 a 60 mg/día. Para algunos pacientes, puede ser conveniente comenzar con 30 mg una vez al día durante 1 semana, para permitir adaptarse a la medicación antes de aumentar a 60 mg una vez al día. Para los pacientes en los que existan preocupaciones sobre la tolerabilidad, se debe considerar una dosis inicial más baja. Dado que la diabetes se complica frecuentemente con enfermedad renal, también debe ser considerada una dosis inicial más baja y aumentar de forma gradual la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver poblaciones especiales). Dosis de mantenimiento: 60 mg/día. Las dosis de 120 mg/día han demostrado ser eficaces. La seguridad de dosis superiores a 120 mg/día no se ha evaluado adecuadamente.

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presenta en cápsulas conteniendo la sustancia activa en micropellets con recubierta entérica para proteger la sustancia de la acidez del estómago y poder ser absorbida a nivel intestinal.

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chorro de orina, debe considerarse la posibilidad que esto sea ocasionado por la administración del fármaco. Interrupción del tratamiento con Duloxetina: Se ha informado de síntomas asociados con la interrupción de Duloxetina. Siempre que sea posible, se recomienda realizar una reducción gradual de la dosis en lugar de una interrupción abrupta. Cambio de terapia: Deben transcurrir al menos 14 días entre la suspensión de un IMAO y la iniciación de la terapia con Duloxetina. De la misma forma, se deben esperar al menos 5 días después de interrumpir Duloxetina antes de iniciar tratamiento con un IMAO. POBLACIONES ESPECIALES: Pediatría: La seguridad y eficacia de Duloxetina no ha sido establecida en menores de 18 años. Si se considera el uso de Duloxetina o de cualquier otro antidepresivo en niños o adolescentes deberá evaluar los riesgos potenciales frente a la necesidad clínica. Insuficiencia renal: No se recomida la administración de Duloxetina en pacientes con insuficiencia renal severa, terminal o grave (depuración de creatinina < 30 mL/min) o pacientes con insuficiencia renal crónica que requieran diálisis. Insuficiencia hepática: No se recomienda administrar Duloxetina a pacientes con algún grado de insuficiencia hepática. EVENTOS ADVERSOS: Los eventos adversos más frecuentes son: náuseas, sequedad de boca, somnolencia, fatiga, estreñimiento, hiperhidrosis y disminución del apetito. Los pacientes con enfermedad depresiva, tanto adultos como niños, pueden experimentar empeoramiento de su depresión, al inicio del tratamiento, así como la aparición de ideación suicida que puede convertirse en intento de suicidio. SOBREDOSIS: Se dispone de poca experiencia clínica acerca de sobredosis de Duloxetina en seres humanos. No existe un antídoto específico. En caso de sobre dosificación se debe emplear tratamiento sintomático y medidas de sostén hemodinámicas y respiratorias para mantener las funciones vitales. Datos consolidados de diferentes estudios clínicos con Duloxetina, tanto en su fase de desarrollo como después de su introducción en el mercado, que abarcan aproximadamente 5.000 pacientes muestran que Duloxetina es un medicamento seguro.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Cuando Duloxetina se asocia con fármacos inhibidores de la CYP1A2 (fluvoxamina, cimetidina, ciprofloxacina, enoxacina) o con otros ISRS (paroxetina, fluoxetina) o quinidina (que son potentes inhibidores del sistema CYP2D6) se pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de Duloxetina y prolongar su vida media. La asociación con un IMAO puede desencadenar reacciones graves (delirio, coma, agitación, hipertermia, rigidez, cambios psíquicos, síndromes confusionales) o fatales. Se han descrito arritmias ventriculares graves cuando se coadministra Duloxetina con tioridazina. La asociación con antidepresivos tricíclicos (desipramina, amitriptilina, imipramina, nortriptilina), ciertos antiarrítmicos (flecainida, propafenona) y neurolépticos fenotiazínicos que son extensivamente metabolizados por el sistema CYP2D6 puede generar reacciones serias, razón por la que deben ser monitoreadas muy estrictamente. EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C. Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido demostrar su inocuidad. No 114

hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Los fármacos incluidos en esta categoría sólo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto. Lactancia: La Duloxetina se excreta en la leche materna. Dado que no se conoce la seguridad de Duloxetina en niños, no se recomienda que sea utilizada en madres en periodo de lactancia.

RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar a temperatura inferior a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta bajo fórmula médica.

PRESENTACIÓN: DULOXETINA MK® cápsula blanda de 60 mg caja por 28 cápsulas (Reg. San. Nº. 774-MEE0215). Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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ECITALEX® FT

Comprimidos de desintegración bucal y dispersables con un rico sabor a limón. Antidepresivo (Escitalopram)

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene: Escitalopram 10 mg. INDICACIONES: Tratamiento agudo y de mantenimiento del Desorden Depresivo Mayor en adultos y adolescentes de 12 a 17 años. Tratamiento de la ansiedad generalizada.

DOSIS: No se ha demostrado aún la seguridad del escitalopram administrado a dosis mayores a 20 mg diarios. ECITALEX® FT se administra en dosis única diaria y puede ingerirse junto con o sin alimentos. Tratamiento de la depresión: La dosis habitual es de 10 mg 1 vez al día. La dosis diaria puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg, según la respuesta individual del paciente. Generalmente, el efecto antidepresivo se obtiene entre 2 y 4 semanas de tratamiento. El tratamiento de los episodios depresivos requiere de tratamiento inicial, así como también de tratamiento de mantenimiento. Después de la resolución de los síntomas durante el tratamiento inicial, se requiere un período de tratamiento durante por lo menos 6 meses para consolidar la respuesta. Tratamiento de la ansiedad generalizada: La dosis habitual es de 10 mg 1 vez al día. La dosis diaria puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg, según la respueswww.edifarm.com.ec

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PRESENTACIÓN: ECITALEX® FT 10 mg: Envase con 30 comprimidos de desintegración bucal y dispersable. Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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ENIFLEX® DUO FORTE

Granulado para solución oral Antiartrósico Glucosamina Sulfato, Condroitina Sulfato Osteoarticular

COMPOSICIÓN: Glucosamina Sulfato Condroitina Sulfato Sodico Sucralosa Ácido cítrico

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Principio Activo Principio Activo Edulcorante Acidificante

Aglutinante Dispersante Saborizante Deslizante Diluyente

FARMACOLOGÍA: El cartílago que se encuentra en las articulaciones, consiste de células (condrocitos) que se distribuye en una matriz amorfa producida por los mismos condrocitos. La matriz está constituida por colágeno y fibras elásticas inmersas en una sustancia mucoide y está esencialmente compuesta por glicoproteínas y proteoglicanos. Los proteoglicanos presentes consisten principalmente en condroitín sulfatos y queratán sulfatos, que son mucopolisacáridos formados por cadenas de carbohidratos caracterizados por su contenido en ácido urónico y aminoazúcares. La presencia de grupos sulfato y carboxílicos en los proteoglicanos y en los condroitín sulfatos forman una estructura ordenada y fuertemente electronegativa que tiene gran capacidad de retención de agua, lo que confiere la resistencia y elasticidad propias del cartílago. Aunque la causa primaria del proceso osteoartrítico no se ha establecido con certeza, se sabe que el metabolismo de los condrocitos se encuentra alterado, lo que lleva a un desequilibrio en el contenido de proteoglicanos y de agua en el cartílago. Además, la acción de la elastasa que es una enzima presente en los leucocitos acelera la degradación del colágeno y de los proteoglicanos. Contribuyendo así al deterioro del tejido. Se ha encontrado además que en la osteoartritis está aumentada la producción de óxido nítrico (NO), induciendo la apoptosis (muerte programada) de los condrocitos. Se ha demostrado, que glucosamina es un sustrato preferente para la formación de glicosaminoglicanos (p. ej. ácido hialurónico y condroitina sulfato) y en consecuencia de proteoglicanos. Para condroitina sulfato se ha demostrado in vitro que actúa estimulando la producción de proteoglicanos por los condrocitos, al parecer por aumento de la síntesis de ARN. Además inhibe parcialmente la elastasa leucocitaria, lo que contribuiría a retardar la degradación del colágeno. También se ha encontrado que condroitina sulfato tiene un efecto protector de los condrocitos frente al efecto del óxido nítrico (NO), el que induce apoptosis de estas células. Estas acciones explicarían en parte al menos, los efectos beneficiosos de estas dos sustancias en la osteoartritis.

FARMACOCINÉTICA: Glucosamina: Absorción: Se ha determinado que al menos un 89% de la glucosamina administrada es absorbida en el tracto digestivo. Biodisponibilidad: La biodisponibilidad oral hallada es de un 26%, debido a un efecto de metabolismo de primer paso. Vida media: La vida media de eliminación es de aproximadamente 70 hrs. Distribución: Luego de su ingestión la glucosamina se concentra en el hígado, desde donde puede seguir tres vías diferentes: incorporarse a las proteínas plasmáticas, ser degradada a moléculas de menor tamaño o ser utilizada para otros procesos de biosíntesis. Se incorpora rápidamente a la articulación en donde alcanza la concentración más importante comparada con otros tejidos. Estudios realizados con 14C-Glucosamina muestran que la sustancia alcanza el estado de equilibrio al tercer día de 115

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COMPOSICIÓN: Granulado para solución oral: Glucosamina 1500 mg Condroitina 1200 mg

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POSOLOGÍAS ESPECIALES: Pacientes ancianos (> 65 años de edad): Se debe considerar iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis usualmente recomendada y una dosis máxima más baja. Pacientes con insuficiencia renal: No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Se aconseja administrar con precaución en pacientes con función renal severamente disminuida (clearance de creatinina < 30 ml/min.) Pacientes con insuficiencia hepática: Se recomienda una dosis inicial de 5 mg durante las 2 primeras semanas de tratamiento. La dosis puede aumentarse hasta 10 mg según la respuesta individual del paciente Metabolizadores pobres del CYP2C19: En pacientes con antecedentes conocidos de ser metabolizadores pobres con respecto al CYP2C19, se recomienda una dosis inicial de 5 mg diarios durante las primeras 2 semanas de tratamiento. La dosis puede incrementarse hasta 10 mg diarios, según la respuesta individual del paciente. OBSERVACIONES: Este medicamento debe ser usado exclusivamente bajo prescripción y vigilancia médica y no debe repetirse sin una nueva receta médica. Al igual que otros medicamentos mantener fuera del alcance de los niños.

Povidona Macrogol Esencia de limón Dióxido de silicio Sorbitol

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ta individual del paciente. Se recomienda continuar el tratamiento durante por lo menos 12 semanas para consolidar la respuesta y controlar regularmente al paciente para evaluar los beneficios del tratamiento.

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su administración y que luego de ese periodo no se producen fenómenos de acumulación. Eliminación: La Glucosamina se excreta con la orina durante las 48 horas siguientes a la administración oral, en una proporción de alrededor del 5 % de la dosis. La mayor cantidad de Glucosamina administrada se metaboliza en los tejidos y se elimina como CO (2) en el aire espirado. Condroitina sulfato: Absorción: En seres humanos es rápidamente absorbido cuando se disuelve en agua, pero la absorción es retardada en caso de comprimidos gastrorresistentes. Cmáx: Los máximos niveles plasmáticos se alcanzan en 1 hora para los casos del producto disuelto en agua y 4 horas para comprimidos gastrorresistentes. Distribución: Estudios demuestran que su mayor concentración la encontramos en el cartílago sano. Vida plasmática: 8.5 horas.

INDICACIONES: Coadyuvante en el tratamiento de la artrosis leve a moderada. • Periartritis. • Pre y Post quirúrgico articular. • Espondilosis. • Osteocondrosis. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la fórmula. Embarazo y lactancia.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Antecedentes de alergia a crustáceos. Esta asociación no ha sido estudiada en menores de 16 años. Existen varias enfermedades articulares tales como artritis reumatoide, fibromialgia, gota y otras que tienen algunos síntomas parecidos a la artrosis pero que no responden a este medicamento, el que sólo está indicado en casos de artrosis, por lo que se recomienda el diagnóstico médico previo. Alergias: Ud. debe comunicar a su médico si alguna vez ha presentado una reacción alérgica a este medicamento o a alguna otra sustancia, ya sea alimentos, especialmente mariscos con caparazón (ej.: jaiba, centolla, langostas), preservantes, colorantes, saborizantes u otros medicamentos. Embarazo: Ud. debe comunicar a su médico si está embarazada o planea estarlo. No se recomienda su uso de en mujeres embarazadas. Lactancia: Ud. debe conversar con el médico acerca de la conveniencia del uso de este producto mientras está amamantando. Se recomienda que las mujeres que toman este medicamento no amamanten. Niños: No se ha estudiado el efecto de este medicamento en niños menores de 16 años. El uso de este medicamento requiere diagnóstico y prescripción de un médico.

INTERACCIONES: No se han descrito hasta ahora. No obstante, se recomienda precaución en caso de estar en tratamiento con medicamentos anticoagulantes o que inhiban la agregación plaquetaria. En vista de la relación estructural de condroitina con polisacáridos sulfatados de acción anticoagulante, como la heparina. Podría disminuir la eficacia de medicamentos hipoglicemiantes debido que puede inducir un posible aumento de la resistencia a la insulina. Condroitina sulfato puede formar un complejo con quitosano, reduciendo la absorción de condroitina sulfato.

REACCIONES ADVERSAS: Altas dosis pueden producir náuseas, diarrea y ardor estomacal, especialmente con el estómago vacío. En ciertos casos, se ha reportado sentir un sabor desagradable. 116

SOBREDOSIS: En caso de sobredosis se exacerban los efectos adversos.

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: Mantener lejos del alcance de los niños. Almacenar en su envase original a no más de 25ºC, protegido del calor, luz y humedad. No usar este producto después de la fecha de vencimiento indicada en el envase. No repita el tratamiento sin consultar antes con el médico. No recomiende este medicamento a otra persona. POSOLOGÍA: La dosis se adaptará al criterio médico y al cuadro clínico del paciente. Como posología media de orientación se aconseja: adultos 1 sobre por día durante por lo menos 6 semanas

MODO DE ADMINISTRACIÓN: Disolver el contenido del sobre en un vaso con agua e ingerir de inmediato, preferentemente antes de las comidas. PRESENTACIONES: Caja por 30 sobres. Información complementaria a su disposición en la Dirección Médica de Laboratorios Bagó. LABORATORIOS BAGÓ DEL ECUADOR S.A. Quito: Lizardo García E1080 y Av. 12 de Octubre, Edificio Alto Aragón. Telf: (593-2) 400-2400 Fax (593-2) 400-2401 E-mail: dmedica@bago.com.ec www.bago.com.ec

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ESMIRTAL®

Memantina clorhidrato Comprimidos

FORMULACIÓN: ESMIRTAL 10, cada comprimido recubiertos contiene 10 mg de memantina clorhidrato. Exc. c.s. ESMIRTAL 20, cada comprimido recubiertos contiene 20 mg de memantina clorhidrato. Exc. c.s. ESMIRTAL solución 30 ml, cada ml equivale a 10 mg de memantina clorhidrato. Exc. c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Neuroprotector/Antidemencia.

INDICACIONES: ESMIRTAL está indicado en el tratamiento de pacientes con Enfermedad de Alzheimer moderada o severa. También está indicada en trastornos neurocognitivos de origen degenerativos o vasculares; así como alteraciones de la motilidad de origen central.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: La Memantina es un antagonista no competitivo de afinidad moderada de los receptores NMDA (N-metil D-Aspartato), con lo cual impide el ingreso excesivo de calcio en la neurona, ejerciendo así la neuroprotección. Bloquea los efectos del glutamato elevado patológicamente que puede ocasionar disfunción neuronal. www.edifarm.com.ec

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CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la Memantina o alguno de sus excipientes.

REACCIONES ADVERSAS: En general las reacciones adversas informadas han sido de intensidad leve a moderada. Dependiendo de la dosis puede aparecer agitación, incontinencia urinaria, diarrea, insomnio, vértigo, cefalea y decaimiento.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: No se recomienda el tratamiento en pacientes con insuficiencia renal grave. (Aclaramiento de creatinina menor de 9 ml/min). Se recomienda administrarlo con precaución en pacientes que tengan epilepsia. Se debe evitar la administración concomitante con otros antagonistas NMDA ya que se intensifican las reacciones adversas relacionadas con el sistema nervioso central. Se debe tener precaución en los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial no controlada e infarto agudo de miocardio. No se dispone de información sobre la utilización de ESMIRTAL durante el embarazo por lo cual no debe emplearse durante el embarazo a menos que el médico lo considere estrictamente necesario. www.edifarm.com.ec

PRESENTACIÓN: ESMIRTAL 10 mg comprimidos recubiertos: Caja conteniendo 30 comprimidos. ESMIRTAL 20 mg comprimidos recubiertos: Caja conteniendo 30 comprimidos. ESMIRTAL solución 30 ml, cada ml equivale a 10 mg. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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EUTEBROL® Memantina Comprimidos recubiertos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene 10 y 20 mg de memantina clorhidrato.

DESCRIPCIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN: Memantina es una molécula que se comporta como antagonista parcial de los receptores nerviosos NMDA (N-metil-D-aspartato) destinados a captar al glutamato, un neurotransmisor muy importante, junto con la acetilcolina, en el proceso de la memoria. El glutamato es, de hecho, el principal neurotransmisor excitador del cerebro, pero aunque cumple funciones indispensables, se conoce que la sobreestimulación glutamatérgica puede resultar en daño neuronal que dará origen a algunas enfermedades neurodegenerativas, en particular la Enfermedad de Alzheimer. La fisiopatología de la lesión de las neuronas tiene que ver con el hecho de que existen fundamentalmente dos tipos de receptores para el glutamato: los NMDA y los AMPA. Ambos provocan la despolarización de las neuronas que los contienen, pero 117

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Puede aumentar los efectos de la L-DOPA, agonistas dopaminérgicos y de los anticolinérgicos y disminuir el efecto de los barbitúricos y neurolépticos. La administración conjunta de Memantina y agentes antiespasmódicos como el baclofeno o dantroleno puede modificar sus efectos y hacer necesario un ajuste de dosis. Se debe evitar el uso concomitante de adamantina y Memantina, ya que ambas drogas son antagonistas del NMDA y tiene alto riesgo de psicosis farmacotóxica. De igual manera con la ketamina y el dextrometorfano. La cimetidina, ranitidina, procainamida, quinina, quinidina y nicotina utilizan el mismo sistema de transporte renal que los antagonistas NMDA y podrían interactuar con la Memantina aumentando sus niveles plasmáticos. Cuando se coadministra Memantina con hidroclortiazida se reduce la excreción de ésta última. La Memantina no inhibe las isoenzimas CYP 1 A 2, 2 A 6, 2 C 9, 2 D 6, 2 E 1, 3 A, flavina, monooxigenasa, epoxido hidrolasa y sulfonación in vitro.

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: El tratamiento con ESMIRTAL debe efectuarse bajo supervisión del médico y en condiciones que garanticen la toma del medicamento en forma regular por parte del paciente. Enfermedad de Alzheimer: La dosis inicial es de medio comprimido de 10 mg ó 0,5 ml de solución (5 mg) por día administrado por la mañana. La dosis diaria de mantenimiento es de 20 mg. El aumento de la dosis debe realizarse gradualmente a razón de 5 mg por semana las tres primeras semanas y a partir de la cuarta semana se continuará con la dosis diaria de mantenimiento (20 mg). En pacientes geriátricos: Se requiere adecuación de dosis si presentará trastornos de la función renal. En pacientes con insuficiencia renal leve no es necesario disminuir la dosis; en pacientes con insuficiencia renal moderada se recomienda reducir la dosis a 10 mg/día. No se dispone de datos en pacientes con insuficiencia renal severa. Insuficiencia hepática: No se dispone de datos del uso de Memantina en pacientes con insuficiencia hepática.

Es probable que la Memantina pase a la leche materna por lo que deberá suspenderse la lactancia en caso de estar en tratamiento con ESMIRTAL. No se ha establecido la seguridad o eficacia de Memantina en menores de 18 años.

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FARMACOCINÉTICA: Memantina luego de su administración por vía oral se absorbe por la mucosa digestiva logrando su pico sérico máximo entre 3 y 7 horas. Tiene una biodisponibilidad absoluta aproximadamente del 100%, no hay indicios de alteración de la absorción cuando se da en conjunto con los alimentos. Posee una unión con las proteínas plasmáticas de 45% y su vida media varía entre 60 y 180 horas. Sus principales metabolitos son: N-3,5 dimetil gludantano, 4 y 6 hidroxi-Memantina y el 1 nitroso-3,5 dimetil ademantano. Ninguno de estos presenta actividad antagonista NMDA. No se ha detectado in vitro ninguna transformación metabólica catalizada por el citocromo P450. Más del 99% de la dosis administrada se elimina por vía renal. La Memantina se encuentra en líquido cefalorraquídeo en concentraciones que son aproximadamente el 50% de las plasmáticas circundantes. En general existe una correlación significativa entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento renal total de Memantina. La Memantina se metaboliza en escasa proporción, no se prevé cambios clínicos significativos en los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada.

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en el caso de los receptores NMDA, además de producir la apertura de los canales del sodio (del mismo modo que los AMPA), estimulan también la apertura de los canales del calcio. La sobreestimulación neuronal crónica provocada por los receptores NMDA (bien sea porque por factores genéticos su número es excesivo, o porque son excesivamente sensibles al glutamato), dará origen a una acumulación de calcio en el citoplasma y, sobre todo, en el núcleo de las células nerviosas, donde este ión inducirá la activación de los genes de la apoptosis (muerte celular genéticamente programada), responsable de la disfunción progresiva de los organoides celulares. Por lo mismo, los ribosomas sintetizarán proteínas anormales (placas amiloideas), a la vez que tendrán una producción deficiente de neurotransmisores y otros componentes celulares fisiológicos, todo lo cual en último término llevará a la muerte de las neuronas, pero pasando previamente por diferentes manifestaciones de demenciación. Múltiples trabajos clínicos publicados a nivel internacional han demostrado que la administración de memantina, al interrumpir este mecanismo fisiopatológico, reduce la progresión del deterioro de las funciones cognitivas así como de los otros trastornos asociados que caracterizan a la Enfermedad de Alzheimer. FARMACOCINÉTICA: Luego de su administración por vía oral se absorbe de modo rápido y completo, alcanzándose las concentraciones plasmáticas máximas dentro de las 6 horas siguientes. El grado de absorción no se modifica con los alimentos. Se metaboliza escasamente, eliminándose en un 57-82% como fármaco activo a través de la orina. El 20 a 40% restante es transformado en el hígado en 3 metabolitos polares inactivos, igualmente eliminados por vía renal, a través de un mecanismo de secreción tubular. INDICACIONES: Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer (demencia tipo Alzheimer) de grado moderado a severo. Tratamiento coadyuvante de la demencia vascular.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los componentes de la fórmula. Estados confusionales graves. Alteración severa de la función renal o hepática. Embarazo y lactancia.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: En algunos pacientes y con las primeras dosis puede modificar la capacidad de conducir vehículos o manejar maquinaria pesada. La alcalinización de la orina (por componentes de la dieta, medicamentos –acetazolamida, bicarbonato de sodio- o trastornos renales –acidosis tubular renal-) puede producir una acumulación de la droga de grado variable.

INTERACCIONES: La memantina puede aumentar el efecto producido por los barbitúricos, neurolépticos, anticolinérgicos, L-dopa y agonistas dopaminérgicos (bromocriptina o amantadina). Igualmente, debe administrarse con precaución en pacientes que están recibiendo simultáneamente antidepresivos ISRS o IMAOs, baclofeno, dantroleno, hidroclorotiazida, triamtereno, cimetidina, ranitidina, quinidina y ácido nicotínico, dado que pueden modificarse los niveles plasmáticos de estas drogas (por interacciones sobre su metabolismo hepático o excreción renal). REACCIONES INDESEABLES: Se han descrito: fatiga (2%; placebo 1%), dolores inespecíficos (3%; placebo 1%), hipertensión arterial leve (4%, placebo 2%), mareo (6%; placebo 3%), cefalea (5%; placebo 3%), constipación (3%; placebo 2%), vómito (3%; placebo 2%), lumbalgia (6%; placebo 5%), confusión (3%; placebo 2%), somnolencia (4%; placebo 3%), alucinaciones (2%; placebo 1%), tos y disnea rara vez. 118

POSOLOGÍA: La dosis terapéutica es de 20 mg diarios, repartidos en 2 tomas, cada una de 10 mg. Para llegar a esta dosis de recomienda seguir el siguiente Programa de Titulación: • Semana 1: 5 mg/día (medio comprimido de 10 mg con el desayuno). • Semana 2: 10 mg /día (medio comprimido de 10 mg con el desayuno y medio comprimido con la merienda). • Semana 3: 15 mg/día (1 comprimido de 10 mg con el desayuno y medio comprimido con la merienda. • Semana 4: 20 mg/día (1 comprimido de 10 mg con el desayuno y 1 comprimido con la merienda o 1 comprimido de 20 mg con el desayuno). PRESENTACIÓN: Cajas conteniendo 30 comprimidos de 10 mg y 20 mg de memantina clorhidrato. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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E-ZENTIUS® Comprimidos recubiertos

FÓRMULAS: Cada comprimido recubierto contiene Escitalopram oxalato (equivale a Escitalopram base 10 mg) 12,770 mg. Exc. c.s. E-ZENTIUS 20 comprimidos recubiertos: Cada comprimido recubierto contiene Escitalopram oxalato (equivale a Escitalopram base 20 mg) 25,540 mg. Exc. c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antidepresivo.

INDICACIONES: E-ZENTIUS está destinado al tratamiento de la depresión en su fase inicial y al tratamiento de mantenimiento para la prevención de las recidivas.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: E-ZENTIUS es un antidepresivo que actúa por inhibición potente y selectiva de la recaptación de serotonina a nivel central. El Escitalopram es el enantiómero S del citalopram racémico y ha demostrado ser cien veces más potente que el enantiómero R. Se ha demostrado que carece o tiene muy poca afinidad por los receptores de la serotonina, los receptores alfa y beta adrenérgicos, dopaminérgicos, histaminérgicos, muscarínicos y benzodiazepínicos. Tampoco se une ni tiene afinidad por los canales celulares de sodio, potasio, cloro y calcio. Farmacocinética: La absorción de Escitalopram por vía oral es casi completa y no es alterada por los alimentos. La concentración plasmática máxima se alcanza a las 5 horas. La vida media terminal es de alrededor de 27 a 32 horas y la unión a las proteínas plasmáticas es de 56%. Con la administración de Escitalopram una vez al día se logra la concentración plasmática de equilibrio en aproximadamente 7 días de tratamiento, siendo ésta alrededor del doble de la observada después de una dosis única. La eliminación se realiza principalmente por metabolismo hepático a través de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C19, siendo los metabolitos principales el S-demetilcitalopram y el S-didemetilcitalopram, con poca o nula actividad farmacológica. En los pacientes ancianos se ha informado un aumento del área bajo la curva de concentración plasmática/tiempo www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida al Escitalopram, al citalopram o a cualquiera de los componentes de la fórmula. E-ZENTIUS está contraindicado durante el tratamiento con medicamentos inhibidores de la monoamino oxidasa y hasta transcurridas dos semanas de finalizado el tratamiento con los mismos. Asimismo, tampoco debe iniciarse un tratamiento con inhibidores de la MAO hasta transcurridas dos semanas de finalizado un tratamiento con E-ZENTIUS. Embarazo. Lactancia. Niños. ADVERTENCIAS: Se han informado interacciones graves con el uso simultáneo de otros inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la MAO (ver Contraindicaciones).

PRECAUCIONES: El riesgo de intento de suicidio es inherente a la depresión y, como sucede con todos los antidepresivos, puede persistir en las etapas iniciales del tratamiento. Se supervisará estrechamente a los pacientes con riesgo elevado durante las fases iniciales del tratamiento. Existen antecedentes de hiponatremia o síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética con la administración de Escitalopram, citalopram racémico y otras drogas eficaces en el tratamiento de la depresión. En general, estos casos responden a la interrupción de la administración del medicamento y/o al tratamiento médico. Como sucede con todos los antidepresivos, E-ZENTIUS debe administrarse con precaución a los pacientes con antecedentes de manía. E-ZENTIUS se administrará con precaución a los pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones. Aunque no se han informado interacciones entre el citalopram y el alcohol, como sucede con todos los medicamentos psicotrópicos, se evitará el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento con E-ZENTIUS. www.edifarm.com.ec

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Alcohol: Aunque se ha demostrado en la clínica que el citalopram racémico no aumenta los efectos del alcohol, como sucede con todos los medicamentos psicotrópicos, se evitará el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento con E-ZENTIUS. Drogas con acción sobre el SNC: E-ZENTIUS debe administrarse con precaución a pacientes que se encuentren en tratamiento con otras drogas que actúen sobre el SNC. Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): La administración concomitante de otros antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina e IMAO ha dado lugar a reacciones adversas graves (síndrome serotoninérgico). Ver Contraindicaciones y Advertencias. Litio: Se recomienda controlar la concentración plasmática de litio y efectuar los ajustes necesarios. El litio puede aumentar el efecto serotoninérgico del Escitalopram, por lo tanto se recomienda precaución cuando se los administre concomitantemente. Digoxina: La administración simultánea de citalopram racémico y digoxina no afectó la farmacocinética de ninguna de las dos drogas. Carbamazepina: Teniendo en cuenta la propiedad inductora enzimática de la carbamazepina sobre el citocromo P450 3A4 (del cual el Escitalopram es substrato) se debe tener en cuenta la posibilidad de aumento del clearance de Escitalopram con disminución de la concentración plasmática y la vida media, cuando ambas drogas son administradas simultáneamente. Sumatriptán: Se recomienda control clínico pues se han informado raros casos de debilidad, hiperreflexia e incoordinación con el uso simultáneo de inhibidores de la recaptación de serotonina y sumatriptán. Teofilina: No se observó alteración de la farmacocinética 119

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: La posología de E-ZENTIUS deberá adaptarse a cada caso en particular. Adultos: Dosis inicial: 10 mg una vez por día. Si es necesario, se puede aumentar la dosis a 20 mg por día, después de un mínimo de una semana de tratamiento. Dosis de mantenimiento: El tratamiento de la depresión requiere continuar con la terapia farmacológica durante varios meses o más, después de obtener la respuesta del episodio agudo. Se recomienda evaluar periódicamente al paciente para determinar la necesidad de la continuación del tratamiento de mantenimiento y la dosis necesaria para el mismo. E-ZENTIUS debe administrarse una vez por día, a la mañana o a la noche, con las comidas o fuera de ellas. En los pacientes ancianos o con insuficiencia hepática la dosis recomendada es de 10 mg por día. En los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada no es necesario ajustar la dosis. E-ZENTIUS debe administrarse con precaución a los pacientes con insuficiencia renal severa. Dosis Mínimas y Máximas: La dosis mínima de E-ZENTIUS es de 5 mg por día y la dosis máxima es de 20 mg por día

Tal como es habitual en toda administración de drogas que actúan sobre el sistema nervioso central, quienes reciban E-ZENTIUS deben evitar la conducción de vehículos y la operación de maquinarias peligrosas, hasta tener la certeza de que el medicamento no afecta la habilidad para llevar a cabo esas actividades. No existe suficiente experiencia acerca del tratamiento con Escitalopram en pacientes con ciertas enfermedades. EZENTIUS se administrará con precaución a los pacientes con enfermedades que alteren el metabolismo o la hemodinamia o que presenten antecedentes recientes de infarto de miocardio o de enfermedad cardíaca inestable. Como el Escitalopram es el isómero activo del citalopram racémico, estas drogas no deben administrarse concomitantemente. Embarazo: Aunque los estudios toxicológicos preclínicos no han evidenciado efectos teratogénicos, no existe experiencia suficiente con Escitalopram ni con citalopram racémico en mujeres embarazadas. Por lo tanto, E-ZENTIUS sólo debería ser administrado durante el embarazo cuando, después de una cuidadosa evaluación por parte del médico, los beneficios potenciales para la madre justifiquen los riesgos potenciales para la gestación. Lactancia: El citalopram racémico se excreta en la leche. Luego de haber evaluado la relación riesgo/beneficio de la utilización de E-ZENTIUS durante la lactancia y si su indicación se juzgara beneficiosa para la madre, deberá considerarse la discontinuación de la lactancia. Uso pediátrico: No se dispone de estudios sobre la seguridad del Escitalopram en niños, por lo tanto su uso está contraindicado en ellos. Uso geriátrico: La vida media puede estar aumentada y los valores de clearance del Escitalopram pueden estar disminuidos. La dosis de E-ZENTIUS en los ancianos es de 10 mg/día.

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(AUC) y de la vida media. Por tal motivo, en estos pacientes la dosis diaria recomendada de Escitalopram es de 10 mg. En la insuficiencia hepática se ha observado una disminución de la eliminación con aumento de la vida media del citalopram racémico. Por lo tanto, en estos pacientes la dosis diaria recomendada de Escitalopram es de 10 mg. En la insuficiencia renal leve a moderada no es necesario modificar la dosis. No existen datos farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina < 20 ml/minuto).

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de la teofilina cuando se la administró concomitantemente con citalopram racémico. Warfarina: La administración de citalopram racémico no modificó la farmacocinética de la warfarina (sustrato CYP3A4), aunque se observó un aumento del 5% del tiempo de protrombina, sin conocerse su significación clínica. Triazolam: La administración simultánea de esta droga (sustrato CYP3A4) con citalopram racémico no alteró la farmacocinética de ninguna de la dos drogas. Ketoconazol: La asociación de citalopram racémico y ketoconazol disminuyó la concentración plasmática máxima y la AUC del ketoconazol y no alteró la cinética del citalopram. Ritonavir: La administración conjunta de este inhibidor y sustrato del CYP3A4 y Escitalopram, no afectó la farmacocinética de ninguna de las dos drogas. Inhibidores de los CYP 3A4 y 2C19: El Escitalopram es primariamente substrato de las isoenzimas 3A4 y 2C19 del citocromo P450. Sin embargo, teniendo en cuenta los resultados observados con el ritonavir y considerando que en el metabolismo del Escitalopram intervienen múltiples sistemas enzimáticos, la inhibición de una enzima aislada no debería alterar significativamente la depuración del Escitalopram. Drogas metabolizadas por el CYP2D6: Se ha informado que los estudios in vitro no mostraron efecto inhibidor del Escitalopram sobre el CYP2D6. Sin embargo, se han informado aumentos significativos de la concentración plasmática máxima y la AUC del antidepresivo tricíclico desipramina (sustrato del CYP2D6). Por este motivo se recomienda precaución cuando se administre Escitalopram simultáneamente con drogas metabolizadas por el CYP2D6. Cimetidina: En sujetos que han recibido tratamiento con citalopram racémico conjuntamente con cimetidina se han observado aumentos del área bajo la curva (AUC) y de la concentración plasmática máxima (Cmáx) del citalopram. Se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. Metoprolol: La administración concomitante de Escitalopram y metoprolol resultó en un aumento de la concentración plasmática máxima y del AUC del betabloqueante. Esta interacción puede disminuir la cardioselectividad de metoprolol. No se observaron efectos sobre la presión arterial ni sobre la frecuencia cardíaca. Terapia electroconvulsiva: No existen estudios clínicos del tratamiento conjunto con Escitalopram y terapia electroconvulsiva.

REACCIONES ADVERSAS: Se ha informado que alrededor de un 6% de los pacientes ha interrumpido el tratamiento por la aparición de reacciones adversas, siendo la interrupción significativamente más frecuente entre los pacientes tratados con las dosis más altas (20 mg/día). Las reacciones adversas más frecuentes (2% o más) fueron: Náuseas, insomnio, trastornos de la eyaculación (principalmente retraso), diarrea, sequedad bucal, somnolencia, aumento de la sudoración, vértigo, síndrome gripal, fatiga, rinitis, constipación, trastornos digestivos, disminución del apetito, disminución de la libido, impotencia, dolor abdominal, anorgasmia. No se han informado cambios en los signos vitales, trastornos ortostáticos, modificación del peso corporal, ni cambios clínicamente importantes en los datos de laboratorio durante el tratamiento con Escitalopram. Excepto una leve disminución de la frecuencia cardíaca y un leve aumento del intervalo QTc, no se han informado cambios clínicamente significativos en el electrocardiograma con Escitalopram ni con citalopram racémico. A continuación se mencionan las reacciones adversas 120

informadas en por lo menos un 1% de los pacientes tratados con Escitalopram, aunque la reacción no fuera necesariamente causada por la droga: Cardiovasculares: Palpitaciones, hipertensión. Neurológicas: Parestesias, embotamiento, migraña, temblor, vértigo. Gastrointestinales: Vómitos, flatulencia, pirosis, odontalgia, gastroenteritis, cólicos abdominales, reflujo gastroesofágico. Generales: Alergia, dolor en las extremidades, tuforadas, fiebre, dolor torácico. Metabólicas y nutricionales: Aumento de peso, disminución de peso. Osteomusculares: Artralgia, dolor cervical o dorsal, calambres musculares, mialgia. Psiquiátricas: Sueños anormales, bostezos, aumento del apetito, letargo, irritabilidad, alteración de la concentración. Ginecológicas: Cólicos menstruales. Respiratorias: Bronquitis, congestión sinusal, tos, dolor sinusal, congestión nasal. Dermatológicas: Rash. Sensoriales: Visión borrosa, otalgia, tinnitus. Urológicas: Infección urinaria, aumento de la frecuencia urinaria.

SOBREDOSIFICACIÓN: Se han informado tres casos de sobredosis de hasta 600 mg de Escitalopram, sin informarse síntomas específicos y con recuperación completa. Los síntomas más frecuentemente informados tras la sobredosis de citalopram racémico, sólo o asociado con otras drogas y/o alcohol fueron: Vértigo, sudoración, náuseas, vómitos, temblor, somnolencia, taquicardia sinusal y convulsiones. Más raramente se han informado: Amnesia, confusión, coma, hiperventilación, cianosis, rabdomiolisis, cambios en el ECG (incluyendo prolongación del intervalo QTc, ritmo nodal, arritmia ventricular y un caso de posible torsión de las puntas). No existen antídotos específicos. La diuresis forzada, la diálisis y la hemoperfusión no resultan eficaces debido al elevado volumen de distribución del Escitalopram. Establecer y mantener una adecuada ventilación y oxigenación. Considerar la conveniencia de realizar lavado gástrico y administración de carbón activado. Efectuar control clínico cuidadoso con monitoreo de los signos vitales y cardíacos y tratamiento sintomático y de soporte. Considerar la posibilidad de sobredosis de varias drogas. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

PRESENTACIÓN: E-ZENTIUS comprimidos recubiertos 10 mg: Envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos. Comprimidos recubiertos redondos, color verde claro, ranurados, codificados ET 10 en una cara y con isotipo de identificación Roemmers en la otra. E-ZENTIUS 20 comprimidos recubiertos 20 mg: Envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos. Comprimidos recubiertos redondos, color verde oscuro, ranurados, codificados ET 20 en una cara y con isotipo de identificación Roemmers en la otra. MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. CONSERVAR EN LUGAR SECO A TEMPERATURA AMBIENTE DE 25°C. VARIACION ADMITIDA ENTRE 15 Y 30°C. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto, de liberación controlada, contiene 50 mg y 100 mg de desvenlafaxina.

MECANISMO DE ACCIÓN: Hasta donde actualmente se conoce, los trastornos depresivos aparecen cuando la neurotransmisión en las sinapsis del sistema límbico – hipocampo se enlentece a consecuencia de una disminución en la síntesis y/o liberación de los neurotransmisores propios de las neuronas de estas estructuras cerebrales (serotonina – 5HT – y noradrenalina – NA –). La desvenlafaxina se comporta como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en los botones axonales de las neuronas del sistema límbico – hipotálamo, lo que mejora la neurotransmisión y corrige el déficit neurobiológico subyacente al trastorno depresivo, revirtiendo las manifestaciones clínicas en la mayoría de los casos, incluyendo las alteraciones neurovegetativas (es posible que por esta razón sea de beneficio para el control de los trastornos vasomotores asociados al síndrome climatérico) INDICACIONES: Tratamiento de la Depresión Mayor.

FARMACOCINÉTICA: La absorción de la desvenlafaxina es lineal y proporcional a la dosis administrada. La biodisponibilidad oral es de alrededor del 80%, y alcanza la concentración plasmática máxima (Cmáx) en alrededor de 7,5 horas (Tmáx). Si se toma junto con los alimentos, en particular si su contenido de grasa es elevado, la Cmáx se puede incrementar hasta en un 16%, pero sin que se modifique significativamente el Área Bajo la Curva (AUC), de manera que puede administrarse sin considerar la relación con las comidas. Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario (steady state) se alcanzan al cabo de 4-5 días. Se transporta por la sangre con una ligadura proteica baja (30%). El volumen de distribución es amplio, aproximadamente de 3,4 L/Kg de peso. La desvenlafaxina se metaboliza principalmente mediante reacciones de conjugación (glucuronoconjugación) y, en menor grado, a través de reacciones de oxidación (desmetilación), mediadas en este último caso por la actividad del citocromo P 450 con su fracción CYP3A4. La vía metabólica del CYP2D6 no participa. Aproximadamente el 45% de desvenlafaxina se excreta como molécula activa a través de la orina, hasta por 72 horas después de la administración oral. Un 19% de la dosis administrada se elimina por la orina como un metabolito glucurónido, y menos del 5% como un metabolito oxidativo desmetilado (N, O-didesmetil-venlafaxina). La vida media de eliminación (t1/2) es de aproximadamente 11 horas. Poblaciones especiales: Edad: Se ha demostrado un incremento de aproximadamente el 32% en la Cmáx, y hasta un 55% en el AUC en pacientes mayores de 75 años de edad, en comparación con pacientes de 18 a 45 años de edad. En los pacientes de 65 a 75 años de edad no cambia la Cmáx, pero se incrementa aproximadamente el AUC en un 32%. Sin embargo, habitualmente no se requiere un ajuste de la dosis por esta razón. Género: Las mujeres alcanzan una Cmáx aproximadamente www.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA, DOSIFICACIÓN Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: La dosis recomendada es de 50 mg una vez por día, ya sea en ayunas o junto con los alimentos. Dependiendo de la respuesta clínica, es posible incrementar la dosis a 100 mg diarios al menos una a dos semanas luego de haberse iniciado el tratamiento. Se han realizado estudios clínicos que han demostrado eficacia terapéutica con dosis de hasta 400 mg diarios, aunque en general no se recomiendan dosis diarias mayores a 200 mg, puesto que los eventos adversos y la frecuencia de abandono del tratamiento fueron más frecuentes. Cuando se decida suspender el tratamiento, al igual que con otros antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), se recomienda siempre que sea posible realizarlo de modo gradual. Si aparecen molestias intensas (disforia, irritabilidad, agitación, ansiedad, insomnio, crisis convulsivas, mareo, parestesias, cefalea, letargo) se recomienda volver a la dosis previa y luego reiniciar el proceso de retirada a un ritmo más lento. La desvenlafaxina debe tomarse en lo posible a la misma hora cada día. Los comprimidos deben deglutirse enteros con un volumen suficiente de líquido, y no se deben dividir, romper, moler, masticar ni disolver. Cambio de otros antidepresivos a desvenlafaxina: se ha reportado manifestaciones de supresión al reemplazar otros antidepresivos, incluyendo venlafaxina, con desvenlafaxina. Se recomienda disminuir gradualmente el antidepresivo inicial conforme se va a administrando la desvenlafaxina para minimizar estas manifestaciones. Cambio de IMAOS a desvenlafaxina, y a la inversa: debe transcurrir por lo menos 14 días entre la discontinuación de un IMAO y el inicio de la terapia con desvenlafaxina. A la inversa, antes de comenzar con un IMAO debe esperarse por lo menos 7 días luego de dejar la desvenlafaxina. Posología en grupos especiales (ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, otros): revisar lo anotado en FARMACOCINÉTICA.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad: Hiper-sensibilidad a desvenlafaxina o a cualquier otro componente de la medicación. Uso conjunto con IMAOS: La desvenlafaxina no debe utilizarse en los pacientes que están tomando Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (IMAOS), o en pacientes que han tomado un IMAO dentro de los 14 días precedentes, debido al riesgo de interacciones medicamentosas graves, a veces fatales, del mismo modo que se ha descrito con otros IRSN o ISRS. Entre las alteraciones reportadas se incluyen temblores, mioclonías, diaforesis, náuseas, vómitos, rubicundez, mareo, hipertermia con características que se asemejan al síndrome neuroléptico maligno, convulsiones, rigidez, inestabilidad autonómica con fluctuacio121

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Desvenlafaxina Comprimidos recubiertos

25% mayor y un AUC aproximadamente 10% mayor que los hombres de la misma edad. No se requiere ningún ajuste de la dosis en relación al género. Raza: No se ha demostrado modificaciones de la farmacocinética dependientes de la raza y no se requiere ningún ajuste de la dosis Insuficiencia hepática: Por su metabolismo hepático, cuando existe un deterioro significativo de la función hepática (Child-Pugh B y C), la dosis diaria no debe pasar de 50 mg Insuficiencia renal: La eliminación de la desvenlafaxina se correlaciona con el clearance de creatinina. La dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal de grado moderado es de 50 mg por día, en tanto que en los pacientes con insuficiencia renal severa o, más aún, con insuficiencia renal terminal, la desvenlafaxina debe administrarse a razón de 50 mg cada 48 horas.

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FAPRIS®

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nes rápidas de los signos vitales, y cambios en el estado mental que incluyen agitación extrema hasta delirio y coma. En base a la vida media de desvenlafaxina, deben esperarse por lo menos 7 días después de suspender el uso de desvenlafaxina antes de comenzar el tratamiento con un IMAO.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Ideación suicida: Los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto adultos como pediátricos, ocasionalmente pueden experimentar la aparición o el empeoramiento transitorio de ideas y conductas suicidas (ideación suicida), ya sea que estén tomando o no medicamentos antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta que se consiga una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y de otros trastornos psiquiátricos, y estos trastornos son por sí mismos los más fuertes predictores de suicidio. En pacientes adultos y pediátricos tratados con antidepresivos se ha informado la aparición de síntomas tales como ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y manía. Aunque no se ha establecido con certeza una vinculación entre la aparición de tales síntomas y la aparición de impulsos suicidas, cuando se presentan obligan a una estrecha vigilancia porque podrían ser indicadores de una tendencia suicida emergente. Se debe considerar un cambio en el régimen terapéutico en pacientes cuya depresión empeora, o que comienzan a experimentar una tendencia suicida emergente, o que desarrollan síntomas que podrían ser precursores del empeoramiento de la depresión o de la tendencia suicida, especialmente si son severos, de comienzo abrupto, o son distintos de los síntomas que presentaba el paciente antes del tratamiento. Si se decide discontinuar el tratamiento, se debe disminuir gradualmente el medicamento, tan rápido como sea factible; la discontinuación abrupta puede provocar algunos de los síntomas mencionados anteriormente. Trastorno bipolar: Un episodio depresivo grave puede ser la presentación inicial de un trastorno bipolar. Es posible que su tratamiento exclusivamente con un antidepresivo puede aumentar la probabilidad de que se manifieste la fase maníaca en pacientes con trastorno bipolar. Por lo mismo y, en general, antes de comenzar el tratamiento con un antidepresivo, los pacientes deben ser evaluados de forma adecuada para determinar si tienen ya o están en riesgo de desarrollar un trastorno bipolar, incluyendo las pacientes a quienes eventualmente se les prescriba el fármaco como tratamiento de los trastornos vasomotores climatéricos (se ha reportado la aparición de manía en aproximadamente el 0,1%). Síndrome serotoninérgico / síndrome neuroléptico maligno (SNM): Se ha informado el desarrollo de un síndrome serotoninérgico o síndrome neuroléptico maligno (SNM) con potencial riesgo de vida para el paciente, con el uso de los IRSN y los ISRS solos, incluyendo el tratamiento con desvenlafaxina, pero particularmente con el uso concomitante de fármacos con acción serotoninérgica (incluyendo triptanes, tramadol, linezolide), o fármacos que afectan el metabolismo de serotonina (incluyendo los IMAOS), o antipsicóticos u otros antagonistas de la dopamina. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios del estado mental (agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), alteraciones neuromusculares (hiperreflexia, falta de coordinación) y/o síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea). El síndrome serotoninérgico en su forma más severa puede parecerse al síndrome neuroléptico maligno, lo que incluye hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica con fluctuaciones rápidas de los signos vitales, y alteraciones del estado 122

de conciencia. Si se justifica clínicamente el tratamiento concomitante de desvenlafaxina con un agonista serotoninérgico como los mencionados, se recomienda la estrecha observación del paciente, particularmente durante el inicio del tratamiento y luego de los aumentos de la dosis. No se recomienda el uso concomitante de desvenlafaxina con precursores de la serotonina (como el triptófano). El tratamiento con desvenlafaxina y cualquier agente serotoninérgico o antidopaminérgico concomitante, incluyendo los antipsicóticos, debe discontinuarse de inmediato si tienen lugar los eventos antes mencionados, y se debe proporcionar un tratamiento sintomático. Hipertensión arterial: Los pacientes que reciben desvenlafaxina deben tener un monitoreo regular de la presión arterial, ya que ocasionalmente se ha detectado un incremento de sus valores. Por la misma razón, en lo posible se debe controlar la hipertensión arterial preexistente antes de iniciar el tratamiento con desvenlafaxina, a la vez que vigilar a los pacientes con hipertensión preexistente controlada, en particular si son portadores de otras patologías que pudieran verse comprometidas por el aumento de la presión arterial. Hemorragia: En general los fármacos que incrementan la actividad de la serotonina, esto es los ISRS y los IRSN, tienen un discreto efecto antiagregador plaquetario que puede aumentar el riesgo de sangrado, en particular con el uso concomitante de aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, warfarina, y otros anticoagulantes. Glaucoma de ángulo cerrado: Ocasionalmente se ha reportado midriasis vinculada al uso de desvenlafaxina; por lo tanto, los pacientes con presión intraocular elevada o aquéllos con riesgo de glaucoma de ángulo cerrado agudo deben ser monitoreados. Elevación del colesterol y triglicéridos en suero: En estudios controlados se observaron elevaciones relacionadas con la dosis en los valores del colesterol total, el colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad) y los triglicéridos. Por lo mismo se recomienda realizar una medición periódica de estos lípidos durante el tratamiento. Discontinuación del tratamiento con desvenlafaxina: La discontinuación abrupta o la reducción de las dosis de los antidepresivos que inhiben la recaptación de serotonina pueden producir síntomas que incluyen: mareo, náusea, cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad, manía, fatiga, sueños anormales, letargo e hiperhidrosis, en particular si el tratamiento ha sido prolongado. Si se presentaren, debe considerarse la reanudación de la dosis prescrita anteriormente, para luego volver a reducirla, pero de manera más gradual. Convulsiones: Se han reportado unos pocos casos de convulsiones en los estudios clínicos realizados con desvenlafaxina. Por lo mismo, debe ser prescrita con cautela en los pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos. Hiponatremia: Puede ocurrir hiponatremia como resultado del tratamiento con los ISRS y los IRSN. Este trastorno parece ser causado por la inducción de un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIHAD). Los pacientes ancianos, los que toman diuréticos o los que tienen hipovolemia pueden tener mayor riesgo de desarrollar hiponatremia con estos fármacos. Administración conjunta con venlafaxina: La desvenlafaxina es el principal metabolito activo de la venlafaxina, por lo que no cabe su empleo asociado Enfermedad pulmonar intersticial y neumonía eosinofílica: La enfermedad pulmonar intersticial y la neumonía eosinofílica vinculadas a la terapia con venlafaxina (el fármaco precursor de desvenlafaxina) se han informado pocas veces. Debe considerarse la posibilidad de estos eventos adversos en los pacientes tratados con desvenlawww.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más comúnmente observadas en pacientes tratados con desvenlafaxina han sido: náusea (22 -26%), sequedad bucal (11 – 17%), mareo (10 – 13%), insomnio (9 – 12%), constipación (9%), hiperhidrosis (10 - 11%), fatiga (7%), hiporexia (5 – 8 %, incluyendo una disminución del peso corporal de 0,4 a 1,1 kg), somnolencia (4 – 9%), vómito (3 – 4%), y visión borrosa (3 – 4%). También, y al igual que con otros antidepresivos que alteran las concentraciones de serotonina, se ha reportado trastornos de la función sexual que incluyen: disminución de la líbido (4 – 5%), disfunción eréctil (3 – 6%), retardo en la eyaculación (3 – 6%) y anorgasmia (1% en ambos sexos). En general, las reacciones adversas fueron más frecuentes en la primera semana del tratamiento. En estudios controlados con placebo y a la dosis de 50 mg, la tasa de discontinuación por eventos adversos con la desvenlafaxina fue similar a la tasa registrada con el placebo (4,1% y 3,8%, respectivamente). Para la dosis de 100 mg de desvenlafaxina, la tasa de discontinuación por eventos adversos fue de 8,7%. Las reacciones adversas que más comúnmente condujeron a la discontinuación en los estudios a corto plazo (hasta 8 semanas), fueron: náusea (4%), mareo, cefalea y vómito (2%); en los estudios a largo plazo (hasta 9 meses), la más común fue vómito (2%). Poco frecuentemente (en menos del 2% de los pacientes) se ha registrado: aumento de peso, alteración de las pruebas hepáticas, hiperlipidemia, incremento de los niveles de prolactina, rigidez muscular y articular, convulsiones, síncope, distonía, despersonalización, bruxismo, retención urinaria, rash cutáneo, alopecia, angioedema y reacciones de fotosensibilidad. En pacientes con múltiples factores de riesgo asociados se ha reportado rara vez el desarrollo de un síndrome coronario agudo, incluyendo angina inestable e infarto de miocardio. En estudios controlados con placebo la desvenlafaxina ha producido un leve incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (de 1,2 a 2,1 www.edifarm.com.ec

PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 30 comprimidos recubiertos de liberación controlada de 50 mg y de 100 mg respectivamente. CONSERVACIÓN: Almacenar a temperatura no mayor de 30° C. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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FEMEN® FEMEN FORTE®

Cápsulas Antiinflamatorio, Analgésico “El analgésico de elección en dismenorrea primaria” (Ibuprofeno)

COMPOSICIÓN: Cada cápsula de gelatina blanda de FEMEN® contiene 200 mg de ibuprofeno. Cada cápsula de gelatina blanda de FEMEN FORTE® contiene 400 mg de ibuprofeno. 123

P R O D U C T O S

SOBREDOSIFICACIÓN: Experiencia humana con sobredosis: Hay poca experiencia clínica con la sobredosis de desvenlafaxina en humanos. Dado que la desvenlafaxina es el principal metabolito activo de venlafaxina, se presume que las manifestaciones clínicas de la intoxicación por desvenlafaxina deben asemejarse a las reportadas con la sobredosis con venlafaxina, las que incluyen: vómito, taquicardia, midriasis, trastornos de la conciencia (desde somnolencia hasta coma) y convulsiones. Se han reportado cambios en el electrocardiograma (prolongación del intervalo QT, bloqueos de rama, taquicardia sinusal y ventricular, bradicardia), así como hipotensión, rabdomiolisis, vértigo, necrosis hepática, síndrome serotoninérgico y muerte. El tratamiento comprende las medidas empleadas en el manejo de la sobredosis con cualquier ISRS / IRSN: asegurar una adecuada vía respiratoria, oxigenación y ventilación; monitoreo del ritmo cardíaco y los signos vitales; medidas generales de sostén y prescripciones sintomáticas. Puede indicarse un lavado gástrico siempre y cuando se realice con una adecuada protección de la vía respiratoria y tan pronto como se pueda después de la ingestión. Debe administrarse carbón activado luego del lavado gástrico. No se recomienda la inducción del vómito. Debido al volumen de distribución de este fármaco, es poco probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la plasmaféresis sean de algún beneficio. Se desconocen antídotos específicos para la desvenlafaxina. ANTE LA EVENTUALIDAD DE UNA SOBREDOSIFICACIÓN, CONCURRIR AL HOSPITAL MÁS CERCANO Y COMUNICARSE CON LOS CENTROS DE TOXICOLOGÍA.

D E

EMBARAZO Y LACTANCIA: Mujeres embarazadas: CATEGORÍA C: No hay estudios suficientes con la desvenlafaxina en mujeres embarazadas. Por lo tanto debe usarse durante el embarazo sólo si los beneficios justifican los potenciales riesgos. En los neonatos expuestos a los IRSN o ISRS a fines del tercer trimestre se han reportado complicaciones (distrés respiratorio, crisis convulsivas, fiebre o hipotermia, dificultad para alimentarse, vómito, hipoglicemia, hipotonía, hipertonía, temblores) que han requerido hospitalización prolongada, apoyo respiratorio y alimentación por sonda nasogástrica. El médico debe considerar cuidadosamente los potenciales riesgos y beneficios del tratamiento al tratar con desvenlafaxina a mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de la gestación. Se debe instruir a las pacientes para que notifiquen a su médico si se embarazan o planean quedar embarazadas durante la terapia. La administración de desvenlafaxina por vía oral a ratas y conejas preñadas durante el período de organogénesis no ha demostrado teratogenicidad aún a dosis elevadas, incluso equivalentes a 10 veces la dosis humana en ratas, y 15 veces la dosis humana en conejas Madres en período de lactancia: La desvenlafaxina se excreta en la leche materna. Debido al riesgo de reacciones adversas potencialmente serias en los lactantes, se debe administrar la desvenlafaxina a mujeres en período de lactancia sólo si los beneficios esperados superan cualquier riesgo posible.

mmHg y de 1,3 a 4,1 latidos por minuto). Igualmente, en los estudios clínicos controlados realizados con dosis de 50400 mg diarios se ha reportado hipotensión ortostática sistólica más frecuentemente en pacientes de 65 años de edad o más (8,0% con desvenlafaxina vs. placebo 2,5%), a diferencia de los pacientes menores a 65 años de edad (desvenlafaxina 0,9% vs. placebo 0,7%).

D I C C I O N A R I O

faxina que presentan disnea progresiva, tos o malestar en el tórax. Disfunción renal y/o hepática: revisar lo anotado en FARMACOCINÉTICA.

F

MECANISMO DE ACCIÓN: FEMEN® es un anti-inflamatorio no esteroideo cuyo principal mecanismo de acción radica en inhibir la actividad de la cicloxigenasa con la consiguiente disminución de la síntesis de prostaglandinas.

FARMACOCINÉTICA: FEMEN® se absorbe bien a nivel del tracto gastrointestinal. La acción analgésica se hace evidente a la media hora y perdura durante 4 a 6 horas. FEMEN® se une a las proteínas plasmáticas en un porcentaje del 14%. FEMEN® es metabolizado en el hígado, eliminándose rápidamente por la orina. Debido a la ausencia de efectos acumulativos con FEMEN®, no existen metabolitos de la sustancia activa en el plasma después de las 24 horas de haberse administrado la última dosis. La excreción de FEMEN® se realiza en forma de metabolitos inactivos o derivados conjugados.

PRESENTACIONES: FEMEN®: Caja blister x 10 cápsulas de 200 mg. Caja blister x 12 cápsulas de 200 mg. Caja blister x 50 cápsulas de 200 mg. Caja blister x 48 cápsulas de 200 mg. FEMEN FORTE®: Caja blister x 10 cápsulas de 400 mg. Caja blister x 50 cápsulas de 400 mg.

GRUPOFARMA DEL ECUADOR S.A. Usted puede solicitar mayor información en: Quito: Av. Naciones Unidas 1014 y Av. Amazonas Edificio Banco La Previsora Torre A, 9no. piso, Oficina 902 Telf.: (02) 381-9760 Fax: (02) 2469-467 Quito, Ecuador

INDICACIÓN TERAPÉUTICA: Tratamiento de los síntomas de dismenorrea primaria.

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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Se deben tener en consideración las siguientes precauciones con FEMEN®: - Pacientes con antecedentes de úlcera péptica y sangrado gastrointestinal. - Pacientes con trastornos de la visión, escotomas y cambios en la percepción de colores. - Pacientes con retención de fluídos y edema. - Pacientes con historial de descompensación cardíaca o hipertensión. - Pacientes con función renal alterada.

Jarabe, Gotas Pediátricas Analgésico, antipirético

CONTRAINDICACIÓN: FEMEN® presenta las siguientes contraindicaciones: - Hipersensibilidad a la sustancia. - Angioedema o reacción broncoespástica al ácido acetilsalicílico y a los AINES.

EMBARAZO: La utilización de FEMEN® durante el embarazo está limitada sólo a casos de estricta necesidad y siempre y cuando el balance riesgo-beneficio sea favorable para el paciente. FEMEN® no debe utilizarse en el último trimestre del embarazo, pues son bien conocidos los efectos de la AINES en el sistema vascular del feto (cierre de los ductos arteriosos). Consulte a su médico.

MUJERES EN PERIODO DE LACTANCIA: FEMEN® se excreta en pocas cantidades por la leche materna. No se recomienda la administración de FEMEN® en mujeres en periodo de lactancia.

EFECTOS SECUNDARIOS: Los efectos secundarios más frecuentes son de tipo gastrointestinal: náusea, ardor epigástrico, flatulencia y dispepsia. En casos muy raros se han observado trombocitopenia, erupción cutánea, cefalea, trastornos de la visión, retención de fluidos y edema.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No se aconseja administrar FEMEN® concomitantemente con digoxina, ya que se produce un incremento de los niveles plasmáticos de esta última. El empleo conjunto de salicilatos con ibuprofeno, disminuye el nivel plasmático de los primeros, y adicionalmente aumenta el riesgo de problemas gastrointestinales.

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN: La dosis recomendada de ibuprofeno para aliviar el dolor mestrual es de 1200 a 1600 mg máximo. En dismenorrea primaria: Una o dos cápsulas de 200 mg de FEMEN® cada 6-8 horas.Una cápsula de 400 mg de FEMEN FORTE® cada 6-8 horas, de acuerdo al criterio médico. 124

FEVERIL®

COMPOSICIÓN: FEVERIL® jarabe: Cada 5 mL de jarabe contiene 160 mg de paracetamol. FEVERIL® gotas pediátricas: Cada 1 ml (30 gotas) del gotero contiene 100 mg de paracetamol.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS: El paracetamol es un analgésico y antipirético, con débil efecto antiinflamatorio. Inhibe principalmente a nivel cerebral, la actividad de la ciclooxigenasa, enzima que interviene en la síntesis de prostaglandinas. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas en la periferia es mínima, por eso no posee efecto antirreumático o antiinflamatorio. No inhibe la agregación plaquetaria y no produce úlcera péptica. Luego de ser administrado por vía oral, el paracetamol se absorbe rápida y completamente. La concentración plasmática máxima ocurre entre los 30 minutos a 2 horas. Las preparaciones líquidas se absorben ligeramente más rápido. Se liga a las proteínas en forma variable (20 al 50%). La vida media es de aproximadamente 2 horas, ligeramente mayor en neonatos y en pacientes con cirrosis. Distribución uniforme por tejidos y fluidos corporales. Se metaboliza extensamente en el hígado, principalmente por conjugación con ácido glucurónico, ácido sulfúrico y cisteína. Se elimina por vía renal, como metabolitos conjugados. La administración de dosis elevadas puede llegar a depletar los elementos de conjugación hepática generando toxicidad. INDICACIONES: FEVERIL® está indicado en el tratamiento del dolor leve o moderado y de la fiebre en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a la aspirina; pacientes con alteraciones de la coagulación o que toman anticoagulantes orales; pacientes con antecedentes de enfermedad ácido péptica, otalgia, cefalea, dolor dental, post-tonsilectomía y dismenorrea. En niños para el tratamiento del dolor y el control de la fiebre luego de recibir vacunas. En el tratamiento del dolor y la fiebre del resfriado común o infecciones bacterianas y virales. CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en casos www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

EMBARAZO: La administración durante el embarazo es categoría B, adminístrese solo si es estrictamente necesario.

LACTANCIA: El paracetamol se elimina en bajas concentraciones a través de la leche materna. No se han reportado efectos adversos en niños lactantes.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La administración conjunta con anticolinérgicos o carbón activado retarda la absorción del paracetamol. La administración de paracetamol con alcohol o en pacientes alcohólicos aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, el riesgo es mayor cuando se administra en altas dosis y por tiempo prolongado, o cuando se administra con drogas conocidas como inductores enzimáticos: barbitúricos, carbamazepina, hidantoínas, isoniazida, rifampicina y sulfinpirazona. El paracetamol puede disminuir el efecto de lamotrigine, diuréticos y zidovudine. POSOLOGÍA: Administrar 10 a 15 mg/kg cada 4 horas. No exceder de 5 tomas en 24 horas. EDAD JARABE GOTAS < 2 años 4 gotas/kg/dosis 2-3 años 1 cucharadita 1.5 ml 4-6 años 1 ½ cucharadita 2 ml 7-12 años 2-3 cucharaditas

PRESENTACIÓN COMERCIAL: FEVERIL® jarabe. Frasco 60 y 120 ml. FEVERIL® gotas pediátricas. Frasco 30 ml con gotero. PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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FLAZINIL®

Zolpidem Hipnótico de acción rápida www.edifarm.com.ec

INDICACIONES: La administración de FLAZINIL está indicada para el tratamiento del insomnio transitorio, temporal o crónico.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. Embarazo (Categoría B). Lactancia, Miastenia gravis. Insuficiencia respiratoria no compensada.

PRECAUCIONES: Se recomienda que los hipnóticos no se administren, en lo posible, por períodos mayores a 2 semanas. En los casos de insomnio crónico es fundamental determinar su etiología para, adicionalmente al hipnótico, prescribir el tratamiento de fondo que se requiera (la mayor parte de veces éste será un antidepresivo o eventualmente un analgésico). Se debe advertir a los pacientes que reciben un hipnótico que particularmente al inicio del tratamiento deben evitar tanto como sea posible manejar vehículos o maquinaria peligrosa. No se han estudiado sus efectos en pacientes menores de 15 años de edad. Zolpidem está clasificado como una droga de categoría B en el embarazo. La dosis debe ser reducida en casos de insuficiencia hepática o en pacientes muy debilitados. 125

P R O D U C T O S

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Se debe administrar con precaución, manteniendo la dosis recomendada y evitando la administración por periodos prolongados en pacientes con insuficiencia renal o hepática leves. En los casos de insuficiencia renal grave el intervalo entre dosis debe prolongarse. La administración a pacientes alcohólicos crónicos puede producir hepatotoxicidad con insuficiencia hepática, en estos casos suspender el tratamiento. Puede producir broncoespasmo en pacientes con antecedentes de asma inducido por aspirina o AINEs.

FARMACOCINETICA Y MECANISMO DE ACCIÓN: Zolpidem es un hipnótico no benzodiazepínico que corresponde a la familia de las imidazopiridinas. Actúa estimulando selectivamente a los receptores omega 1, uno de los tres subtipos de receptores benzodiazepínicos actualmente conocidos, distribuidos principalmente en la lámina IV de la corteza cerebral, complejo ventrículo - talámico, protuberancia y, en menor grado, en otras áreas cerebrales tales como la substancia negra, el bulbo olfatorio y el globus pallidus. Por esta particular distribución, distinta de la de las benzodiazepinas que se ligan a todos los subtipos de receptores omega, zolpidem ejerce puramente un efecto inductor de un sueño fisiológico. El mecanismo de acción consiste en la hiperpolarización de las neuronas, pues al activarse los receptores omega (GABAérgicos), se estimula el acúmulo del ión cloro en el citoplasma, hiperpolarizando a las neuronas e inhibiendo la neuroconducción en las vías corticales profundas (de asociación). Zolpidem reduce la latencia del sueño y prolonga su duración pero, a diferencia de las benzodiazepinas, no altera su estructura fisiológica; por el contrario, los análisis electroencefalográficos realizados han demostrado que zolpidem permite que los pacientes alcancen las fases III y IV del sueño (o sea, las etapas de sueño profundo), proporcionando un descanso nocturno de duración y calidad suficientes, sin distorsionar su arquitectura normal, lo que implica que se cumpla normalmente la fase REM, en la que ocurren los sueños (indispensable, según se cree, para activar a las áreas cerebrales que durante el día han sido subutilizadas y restablecer el equilibrio neurofisiológico global). Administrado por vía oral zolpidem es absorbido muy rápidamente alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas dentro de los 90 minutos siguientes a su ingestión. La absorción y el efecto son más rápidos con el estómago vacío. Su metabolismo es hepático y la eliminación renal. Su vida media es de 2 horas y media, lo que evita que produzca un efecto acumulativo aún con su administración prolongada. El metabolismo y la excreción se reducen con la edad, insuficiencia hepática y renal severas, haciendo que la vida media se prolongue entre un 30 y 50%.

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REACCIONES ADVERSAS: Puede producir hepatotoxicidad con dosis altas y tratamientos prolongados. Ocasionalmente pueden aparecer reacciones cutáneas, urticaria, rash y alteraciones hematológicas como: neutropenia o leucopenia, anemia hemolítica, pancitopenia, trombocitopenia.

COMPOSICIÓN: Cada comprimido ranurado contiene: zolpidem 10 mg excipientes c.s.

D I C C I O N A R I O

de pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al paracetamol.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La administración simultánea con otros hipnóticos, ansiolíticos, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central puede potencializar sus efectos: REACCIONES INDESEABLES: Dependiendo de las dosis administradas y la sensibilidad individual de los pacientes se han descrito: vértigo, mareo, cefalea, sedación o somnolencia excesivas (con una frecuencia del 0.5%, sustancialmente menor a la relacionada con los hipnóticos benzodiazepínicos). Con dosis mayores a las recomendadas se ha reportado diplopia, inestabilidad postural y trastornos de la memoria reciente. No se ha demostrado que la suspensión de zolpidem induzca insomnio de rebote. Tampoco se ha demostrado que la administración del fármaco estimule la aparición de ansiedad al día siguiente. Con las dosis habituales (10 mg) la incidencia de abuso y dependencia es similar a la provocada por el placebo.

SOBREDOSIS: La sobredosis provocará depresión excesiva del sistema nervioso, con riesgo de que ocurra insuficiencia respiratoria y depresión cardiovascular. El tratamiento será el habitualmente recomendado en casos similares: lavado gástrico, apoyo ventilatorio, administración de líquidos IV y eventualmente drogas vasoactivas. La administración IV de flumazenil puede ser de utilidad.

POSOLOGÍA: • Adultos menores de 65 años: 1 comprimido de 10 mg por la noche, inmediatamente antes de acostarse. Ocasionalmente algunos pacientes requerirán 2 comprimidos (particularmente quienes son portadores de insomnio crónico y han tomado otros hipnóticos con anterioridad). • Adultos mayores de 65 años: Comenzar el tratamiento con medio comprimido de 10 mg antes de acostarse e ir ajustando la dosis según la respuesta. En general se recomienda no sobrepasar los 10 mg. en los pacientes de este grupo de edad. • Adultos que están recibiendo un hipnótico benzodiazepínico: El cambio a zolpidem no debe implicar una suspensión brusca de la benzodiazepina, para evitar la aparición de un síndrome de abstinencia. En estos casos se recomienda que durante 7 días se combine la mitad de la dosis del hipnótico benzodiazepínico que el paciente estaba recibiendo, junto con la dosis normal de FLAZINIL, para luego de este lapso continuar con FLAZINIL solo. PRESENTACIÓN: FLAZINIL viene en envases que contienen 10 comprimidos de 10 mg de zolpidem. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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FLENAC®

Comprimidos y ampollas Antiinflamatorio, analgésico y antirreumático

COMPOSICIÓN: FLENAC® 50: Cada comprimido con recubrimiento entérico contiene: 50 mg de diclofenaco sódico. FLENAC® 75 ampollas: Cada ampolla contiene: 75 mg/3 mL de diclofenaco. 126

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Diclofenaco sódico inhibe la biosíntesis de prostaglandinas mediante el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa. El diclofenaco se absorbe en forma rápida y completa, la ligadura proteica es muy elevada. Se acumula en el líquido sinovial, lo cual explica la duración del efecto terapéutico. El diclofenaco se metaboliza en el hígado y sus metabolitos se excretan por orina y por la bilis.

INDICACIONES: Evaluar cuidadosamente los beneficios y riesgos de administrar diclofenaco sódico. Administre la dosis mínima necesaria y por el menor tiempo posible. FLENAC® está indicado en el tratamiento de los signos y síntomas de la osteoartritis y artritis reumatoide. FLENAC® está indicado en el tratamiento de los signos y síntomas de la inflamación aguda y crónica, y como coadyuvante en cuadros de inflamación y dolor asociados a procesos infecciosos. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la sustancia, pacientes con asma, urticaria o alergias por ASA u otros AINEs, y en el tratamiento del dolor perioperatorio durante la cirugía de bypass coronario.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Administrar con precaución en pacientes con descompensación cardíaca e hipertensión, puede producirse toxicidad renal, en raras ocasiones reacciones anafilácticas, controlar función hepática y renal. Los AINEs pueden causar un incrementado riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares, infarto de miocardio, y accidente cerebro vascular, los cuales pueden ser fatales. Este riesgo puede incrementarse con la duración del uso. Los pacientes con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular pueden estar en mayor riesgo. Los AINEs pueden iniciar o empeorar la hipertensión arterial, lo que aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Los AINEs pueden producir retención de líquidos y edema en algunos pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca. Los AINEs incrementan el riesgo de reacciones adversas gastrointestinales como dispepsia e inflamación, y algunas graves como sangrado, ulceración, y perforación del estómago o intestino, las cuales pueden llegar a ser fatales. Estas reacciones pueden ocurrir en cualquier momento del tratamiento y sin síntomas de alerta. Los pacientes ancianos están en mayor riesgo de reacciones adversas gastrointestinales. Para minimizar el riesgo se recomienda utilizar la dosis mínima efectiva y por el menor tiempo posible. Se ha reportado también reacciones anafilácticas en pacientes sin antecedentes de contacto previo con la droga. Los síntomas ocurren en pacientes asmáticos con rinitis con o sin pólipos nasales o en aquellos con broncoespasmo al ASA u otros AINEs. No se recomienda utilizar AINEs en la enfermedad renal avanzada, ni en el tercer trimestre del embarazo para evitar el cierre prematuro del conducto arterioso. Puede ocurrir dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens Johnson, y necrólisis epidermal tóxica, a veces fatales. USO EN EL EMBARAZO: El diclofenaco es categoría C, puede administrarse, previa evaluación riesgo beneficio. Sin embargo, no se administrará durante el último trimestre del embarazo para evitar el cierre prematuro del conducto arterioso. LACTANCIA: No se conoce si se elimina a través de la leche materna. Por esto es necesario decidir si suspender la lactancia o la droga. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

PRESENTACIONES COMERCIALES: FLENAC® comprimidos recubiertos de 50 mg: Caja por 20 comprimidos. FLENAC® ampollas de 75 mg/3 mL: Caja por 1 o 10 ampollas, más las respectivas jeringuillas. PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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FLEXIDOL®

Comprimidos Analgésico y relajante muscular

COMPOSICIÓN: FLEXIDOL® cada comprimido recubierto contiene: 250 mg de clorzoxazona y 300 mg de paracetamol.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS: La clorzoxazona es una droga de acción central, útil para tratar condiciones dolorosas musculoesqueléticas. Actúa en la médula espinal y en las áreas subcorticales del cerebro, inhibe los reflejos multisinápticos responsables de las contracturas musculares, disminuyendo el espasmo muscular, aliviando el dolor y mejorando la movilidad. El paracetamol es útil en el tratamiento del dolor moderawww.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la clorzoxazona o al paracetamol. EMBARAZO: Se administrará solo si los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de alergias o reacciones de hipersensibilidad a los componentes del producto. Aunque muy poco frecuentes, se han reportado casos graves de toxicidad hepatocelular a la clorzoxazona, se desconocen los factores predisponentes. Los pacientes con fiebre, rash, anorexia, náusea, vómito, fatiga, dolor de cuadrante superior derecho, oscurecimiento de orina, ictericia o incremento de las enzimas hepáticas, deben suspender el medicamento y consultar inmediatamente al médico. El uso concomitante con alcohol u otros depresores del SNC, puede producir un efecto aditivo.

TOXICIDAD: La sobredosis o el uso crónico pueden producir nefropatía y hepatotoxicidad por depleción hepática de glucurónidos y sulfatos. Inicialmente se presenta náusea, vómito, somnolencia, diarrea, mareo, cefalea; tardíamente se presenta imposibilidad de realizar movimientos voluntarios, disminución o ausencia de reflejos, depresión respiratoria e hipotensión arterial, no se ha observado shock. Se debe inducir vómito, realizar lavado gástrico o administrar carbón activado e implementar medidas de soporte.

INTERACCIONES: Los antiácidos y los alimentos retrasan y disminuyen la absorción de paracetamol. Las fenotiazinas interfieren con el centro termorregulador, el uso concomitante con el paracetamol puede ocasionar hipotermia. Los barbitúricos, isoniacida, carbamazepina, fenitoína, rifampicina, y ritonavir, inducen enzimas hepáticas e incrementan el riesgo de hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. El empleo con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central con la clorzoxazona, puede tener efecto aditivo, por lo que se debe evitar su uso. REACCCIONES ADVERSAS: En general la combinación es bien tolerada. Se ha observado aisladamente cefalea, mareos, sangrado gastrointestinal, edema angioneurótico, daño hepático y reacciones anafilácticas. Ocasionalmente náusea, vómito y diarrea asociados a cefalea, con mareos y somnolencia. Al inicio puede aparecer una disminución del tono muscular que puede dificultar los movimientos 127

P R O D U C T O S

DOSIFICACIÓN: Osteoartritis: FLENAC® comprimidos de 50 mg dos a tres veces al día. Artritis reumatoide: FLENAC® comprimidos de 50 mg tres o cuatro veces al día. Como analgésico y como coadyuvante en procesos infecciosos: FLENAC® comprimidos de 50 mg dos o tres veces al día. FLENAC® STAT JECT, o FLENAC® solución inyectable de 75 mg, administrar una ampolla o jeringuilla prellenada al día, por vía IM profunda, no administrar por más de 3 días. No exceder en ningún caso la dosis de 200 mg/día y ajustar la dosificación a la mínima requerida para alcanzar el efecto terapéutico y por el menor tiempo posible.

INDICACIONES: FLEXIDOL® está indicado como coadyuvante del reposo, terapia física y otras medidas, para aliviar el dolor músculo-esquelético agudo y restaurar la función en casos de tortícolis, calambres, síndrome del disco intervertebral, luxaciones, esguinces, lumbalgias, ciatalgias. Por su mecanismo de acción se ha reportado también propiedades sedantes.

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REACCIONES ADVERSAS: Ocasionalmente se han reportado: reacciones de hipersensibilidad, insuficiencia cardiaca, infarto, accidente cerebro-vascular, hipertensión, náusea, vómito, diarrea, úlcera péptica con o sin sangrado y perforación, incremento de enzimas hepáticas, discrasias sanguíneas, meningitis aséptica, rash, urticaria, síndrome de Stevens Johnson, visión borrosa, proteinuria, hematuria, oliguria, disfunción renal y hepática, retención de fluidos.

do, agudo y crónico, al aumentar el umbral del dolor e inhibir la ciclooxigenasa, enzima que participa en la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central. El paracetamol se absorbe rápida y completamente en el tracto digestivo, se une a las proteínas y una cuarta parte de la dosis sufre metabolismo de primer paso. Se metaboliza en el hígado, produciéndose conjugados glucurónicos y sulfatos que son eliminados por la orina. La vida media se incrementa en pacientes con disfunción hepática. Después de una dosis oral de clorzoxazona la tmax se alcanza en 1 a 2 horas; se metaboliza rápidamente y se excreta por la orina como glucurónido. Un porcentaje se elimina sin alterar por la orina en 24 horas.

D I C C I O N A R I O

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los AINEs pueden disminuir el efecto de los inhibidores de la ECA, furosemida y diuréticos tiazídicos, puede aumentar la concentración plasmática del litio, metotrexate, digoxina y ciclosporina, inhibir la acción diurética e incrementar el potasio sérico con diuréticos ahorradores de potasio, con anticoagulantes incrementa el riesgo de hemorragia, y con hipoglicemiantes orales produce efectos hipo o hiperglicémicos.

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voluntarios, con disminución o pérdida de los reflejos tendinosos.

POSOLOGÍA: Adultos: FLEXIDOL® 1 a 2 comprimidos recubiertos cada 6 horas. PRESENTACIÓN COMERCIAL: FLEXIDOL® comprimidos recubiertos. Caja por 20 comprimidos. PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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FLOGOMAX® 5 MG / 10 MG

Comprimidos recubiertos Relajante muscular Ciclobenzaprina clorhidrato VENTA BAJO RECETA MÉDICA

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene: Ciclobenzaprina clorhidrato 5 mg Cada comprimido recubierto contiene: Ciclobenzaprina clorhidrato 10 mg Excipientes: Polividona, almidón de maíz pregelatinizado, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, dióxido de titanio, polietilenglicol 4000, hipromelosa, sacarina sódica c.s. INDICACIONES: Este medicamento es utilizado para el alivio de espasmos musculares asociado a condiciones agudas dolorosas músculo esquelético.

ADMINISTRACIÓN (ORAL): - Rango y frecuencia: El médico debe indicar la posología y el tiempo de tratamiento apropiados a su caso particular, no obstante la dosis usual recomendada es: adulto y niños mayores de 12 años 5 mg tres veces al día. Basado en la respuesta individual del paciente, la dosis puede ser aumentada a 10 mg tres veces al día. En pacientes ancianos o con insuficiencia hepática se debe usar dosis reducida o disminuir la frecuencia de administración, la dosis máxima diaria recomendada es de 60 mg al día. - Consejo de cómo administrarlo: Se puede administrar antes, durante o después de las comidas sin problemas; debe tomar el medicamento acompañado con un vaso con agua. - Uso prolongado: En general se recomienda que se utilice el medicamento por periodos cortos a menos que el médico indique lo contrario. 128

MECANISMO DE ACCIÓN: Reduce la actividad motora tónico somática, en tronco cerebral, actuando sobre las motoneuronas gamma y alfa. Ciclobenzaprina de rápida adsorción luego de su administración oral. Inicia su acción dentro de 1 hora con una duración de 12 a 24 horas. Se elimina lentamente y su vida media es de 1 – 3 días dependiendo el metabolismo del paciente. Tiene alta unión a proteínas plasmáticas y es metabolizada a glucurónidos. Se excreta especialmente por vía renal.

PRECAUCIONES: - Mayores de 60 años: Los ancianos deberán recibir una especial vigilancia durante el tratamiento con ciclobenzaprina, ya que en ellos los efectos adversos se pueden ver acentuados. - Consumo de alcohol: No consumir alcohol (licor) mientras esté en tratamiento con este medicamento, ya que se acentúan los efectos adversos de ciclobenzaprina. - Manejo de vehículos: Este medicamento puede causar en algunas personas mareos y/o disminuir sus capacidades mentales para reaccionar frente a imprevistos. Por seguridad asegúrese del efecto que ejerce este medicamento sobre el paciente antes de manejar un vehículo o maquinaria peligrosa o realizar cualquier otra actividad riesgosa. - Embarazo: Este medicamento puede causar daño al feto, No utilizar si está embarazada o piensa que lo está. - Lactancia: Se desconoce si el medicamento pasa a la leche materna. Por seguridad no administrar si está dando de lactar - Lactantes y niños: No se recomienda el uso de ciclobenzaprina en menores de 15 años, a menos que el médico lo indique. - Precauciones especiales: La suspensión del tratamiento debe realizarla poco a poco, según las indicaciones del médico, ya que de lo contrario podría presentar malestar general, dolor de cabeza y náuseas. Este medicamento puede causar sequedad de boca, la cual puede aliviarse chupando caramelos. Si el paciente esta o ha estado en tratamiento con antidepresivos como tranilcipromina, moclobemida; deberá esperar al menos 14 días antes de iniciar el tratamiento con ciclobenzaprina. Este medicamento puede necesitar un ajuste de dosis en pacientes que tienen deterioro hepático severo. No debe administrarse este medicamento en los siguientes casos: Síntomas o antecedentes de alergia a ciclobenzaprina. Si el paciente ha presentado alergia a alguno de los excipientes de la formulación. INTERACCIONES: - Medicamentos: Se han descrito interacciones con los siguientes medicamentos: guanetidina, imipramina, nortriptilina, sertralina, fluoxetina, clorpromazina, tioridazina, clorfenamina, clemastina, fenobarbital, tranilcipromina, moclobemida. - Enfermedades: Sí presenta una enfermedad al hígado, riñón, cardiovascular o cualquier otra enfermedad crónica y severa. En el caso particular de este medicamento, si el paciente tiene arritmias, hipertiroidismo, o ha sufrido un infarto al miocardio recientemente, glaucoma, problemas para orinar. EFECTOS ADVERSOS: Existen efectos que se presentan rara vez, pero son severos y en caso de presentarse debe acudir en forma para ser atendidos en el centro médico: retención de orina, confusión, dolor muscular, temblor, alucinaciones, depresión, dificultad para respirar, taquicardia. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

PRESENTACIÓN: Caja x 2 blisters de 10 comprimidos recubiertos c/u. Dirección Médica de Laboratorios Bagó. LABORATORIOS BAGÓ DEL ECUADOR S.A. Quito: Lizardo García E1080 y Av. 12 de Octubre, Edificio Alto Aragón. Telf: (593-2) 400-2400 Fax (593-2) 400-2401 E-mail: dmedica@bago.com.ec www.bago.com.ec

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FLUOXETINA GENFAR® Cápsulas Antidepresivo (Fluoxetina clorhidrato)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada CÁPSULA contiene: Fluoxetina clorhidrato equivalente a fluoxetina base 20 mg. Excipiente. c.s

N-metil-3-fenil-3-[4-(trifluorometil)fenoxi]propan1-amina

FORMA FARMACÉUTICA: Fluoxetina 20 mg se presenta en forma de cápsulas para administración por vía oral. DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Adultos: • Episodios depresivos mayores. • Trastorno obsesivo-compulsivo. • Bulimia nerviosa: Fluoxetina está indicado como complemento a la psicoterapia para la reducción de los atracones y las purgas. www.edifarm.com.ec

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CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: Mantener lejos del alcance de los niños. Mantener en su envase original, protegido del calor, luz y humedad a temperaturas inferiores a 30°C. No usar este producto después de la fecha de vencimiento indicada en el envase. No repita el tratamiento sin consultar con el médico.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Episodios depresivos mayores: Adultos y ancianos: la dosis recomendada es de 20 mg diarios. La posología se debe revisar y ajustar en caso necesario en las 3 a 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento, y posteriormente de la forma que clínicamente se considere adecuada. Aunque a dosis más altas puede existir un incremento potencial de reacciones adversas, en algunos pacientes con una respuesta insuficiente a la dosis de 20 mg, la dosis puede ser incrementada gradualmente hasta un máximo de 60 mg. Se debe realizar el ajuste de la dosis cuidadosamente y de manera individual, para mantener a los pacientes con la menor dosis efectiva posible. Los pacientes con depresión deben tratarse durante un periodo de tiempo suficiente de al menos 6 meses para asegurar que no tengan síntomas. Trastorno obsesivo-compulsivo: Adultos y ancianos: la dosis recomendada es de 20 mg diarios. En algunos pacientes, si tras dos semanas la respuesta a 20 mg es insuficiente, la dosis se puede incrementar gradualmente hasta un máximo de 60 mg aunque a dosis más altas pueda existir un incremento potencial de reacciones adversas. Si no se observa mejoría dentro de las 10 semanas, se debe reconsiderar el tratamiento con fluoxetina. Si se ha obtenido una buena respuesta terapéutica, se puede continuar el tratamiento con un ajuste individual de la dosis. El TOC es una enfermedad crónica, y mientras no existan estudios controlados para responder a la pregunta de cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento con fluoxetina, es razonable mantener el tratamiento más allá de 10 semanas en aquellos pacientes con respuesta. Se debe realizar el ajuste de la dosis cuidadosamente y de manera individual, para mantener al paciente con la menor dosis efectiva posible. La necesidad del tratamiento se debe reevaluar periódicamente. Algunos especialistas abogan por la psicoterapia conductista concomitante en aquellos pacientes con buena respuesta farmacológica. No se ha demostrado la eficacia a largo plazo (más de 24 semanas) en el TOC. Bulimia nerviosa: Adultos y ancianos: se recomienda una dosis de 60 mg/ día. No se ha demostrado la eficacia a largo plazo (más de 3 meses) en la bulimia nerviosa. Adultos todas las indicaciones: La dosis recomendada se puede aumentar o disminuir. No se han evaluado sistemáticamente dosis por encima de 80 mg/día. Cuando se suspende la administración, el principio activo permanecerá en el organismo durante semanas. Esto se debe tener en cuenta al iniciar o interrumpir el tratamiento. Niños a partir de los 8 años (episodios depresivos de moderados a graves): El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista. La dosis inicial es de 10 mg/día. Los ajustes de dosis deberán realizarse cuidadosamente de forma individualizada, con el fin de mantener al paciente con la menor dosis efectiva. (Fluoxetina cápsulas no es adecuada para el comienzo y ajuste de la dosis. Para este propósito deben emplearse otras presentaciones que contengan fluoxetina). Después de una o dos semanas se puede incrementar la dosis hasta 20 mg/día. La experiencia en ensayos clínicos con dosis diarias mayores de 20 mg es mínima. Solamente

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SOBREDOSIS: Los síntomas de sobredosis corresponden a una intensificación de los efectos adversos descritos, tales como: convulsiones, somnolencia severa, desmayos o latidos cardiacos rápidos o irregulares, respiración dificultosa, alucinaciones, aumento o disminución de la temperatura corporal, rigidez muscular inexplicable, nerviosismo, vómitos. Se debe recurrir a un centro asistencial para evaluar la gravedad de la intoxicación y tratarla adecuadamente. Debe llevarse el envase del medicamento que se ha tomado.

Niños a partir de los 8 años de edad: para episodios depresivos de moderados a graves, si no hay respuesta a la terapia psicológica después de 4 a 6 sesiones. El tratamiento antidepresivo debe ofrecerse a los niños o jóvenes con depresión moderada a severa sólo en combinación con una terapia psicológica concurrente.

D I C C I O N A R I O

- Otros efectos: Pueden presentarse otros efectos que habitualmente no necesitan atención médica, los cuales pueden desaparecer durante el tratamiento. Sin embargo se debe comunicar al médico: somnolencia, sequedad de boca, mareos, debilidad, fatiga, hormigueos, mal sabor de boca, visión borrosa, insomnio, dolor de cabeza, estreñimiento.

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hay datos limitados de tratamientos que hayan durado más allá de las nueve semanas. Niños con bajo peso: debido a los altos niveles plasmáticos de fluoxetina en los niños de bajo peso, el efecto terapéutico podría alcanzarse con dosis más bajas. Se deberá reevaluar la necesidad de continuar con el tratamiento después de 6 meses para aquellos pacientes pediátricos que respondan al tratamiento. Si no se alcanza el beneficio clínico en 9 semanas, el tratamiento deberá reconsiderarse. Ancianos: Se recomienda precaución al incrementar la posología y la dosis diaria generalmente no debe exceder de 40 mg. La dosis máxima recomendada es de 60 mg/día. Insuficiencia hepática/interacción con fluoxetina: Se debe considerar una dosis menor o menos frecuente (p.ej. 20 mg cada dos días) en pacientes con alteración hepática, o en pacientes en los cuales la medicación concomitante pueda interaccionar potencialmente con fluoxetina. Síntomas de retirada al interrumpir el tratamiento con fluoxetina: se debe evitar la interrupción abrupta del tratamiento. Cuando se interrumpe el tratamiento con fluoxetina la dosis debe ser reducida gradualmente durante un periodo de cómo mínimo de una a dos semanas con el fin de reducir el riesgo de aparición de síntomas de retirada. Si tras reducir la dosis o la interrupción del tratamiento aparecieran síntomas intolerables, deberá considerarse el reanudar la dosis prescrita anteriormente. Posteriormente el médico podrá continuar disminuyendo la dosis, pero más gradualmente. Método de administración: Para administración oral. Fluoxetina puede ser administrada en dosis únicas o fraccionadas, durante o entre las comidas. CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. • Embarazo y lactancia o cuando se sospeche sus existencia

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Población pediátricaniños y adolescentes menores de 18 años: Los comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio), y la hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento de confrontación e irritación) fueron observados con más frecuencia en ensayos clínicos con niños y adolescentes tratados con antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo. Fluoxetina sólo se deberá utilizar en niños y adolescentes de 8 a 18 años para el tratamiento de episodios depresivos de moderados a graves y no deberá ser usado en otras indicaciones en este grupo de edad. No obstante, si se adoptase la decisión, de efectuar el tratamiento, en base a la necesidad clínica, deberá supervisarse cuidadosamente en el paciente la aparición de síntomas de ideación suicida. Además, existen datos limitados sobre la seguridad a largo plazo en niños y adolescentes en relación al crecimiento, la maduración sexual y el desarrollo cognitivo y conductual. En un ensayo clínico de 19 semanas de duración se observó una disminución en la ganancia de altura y peso en niños y adolescentes tratados con fluoxetina. No se ha establecido si hay efecto en alcanzar la talla normal adulta. No se puede descartar la posibilidad de un retraso en la pubertad. Deberá por lo tanto hacerse un seguimiento del crecimiento y del desarrollo puberal (talla, peso y grados de TANNER) durante y después del tratamiento con fluoxetina. Si cualquiera de ellos está disminuido se deberá considerar el consultar a un pediatra. 130

En ensayos clínicos pediátricos se notificaron con frecuencia manía e hipomanía. Por lo tanto, se recomienda hacer un seguimiento regular sobre la aparición de manía/hipomanía. Se debe discontinuar el tratamiento con fluoxetina si el paciente entra en una fase maníaca. Es importante que el médico prescriptor discuta cuidadosamente con el niño/joven y/o sus padres los riesgos y beneficios del tratamiento. Erupción cutánea y reacciones alérgicas: Se ha comunicado casos de erupción cutánea, reacciones anafilactoides y reacciones sistémicas progresivas, en ocasiones serias (afectando a la piel, los riñones, el hígado, o los pulmones). Se debe interrumpir el tratamiento con fluoxetina cuando aparezca una erupción cutánea u otra reacción alérgica para las cuales no se pueda encontrar otra etiología. Convulsiones: Las convulsiones son un riesgo potencial de los medicamentos antidepresivos. Por lo tanto, como con otros antidepresivos, fluoxetina se debe introducir con precaución en pacientes con historial de convulsiones. El tratamiento se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle convulsiones o que experimente un incremento en la frecuencia de las convulsiones. Fluoxetina se debe evitar en pacientes con historia de trastornos convulsivos inestables / epilepsia y debe realizarse un estrecho seguimiento en aquellos pacientes con epilepsia controlada. Terapia electroconvulsiva (TEC): Se han comunicado raramente casos de crisis prolongadas en pacientes en tratamiento con fluoxetina que recibieron tratamiento con TEC, por ello se recomienda precaución. Manía: Los antidepresivos se deben utilizar con precaución en pacientes con historial de manía/ hipomanía. Como con todos los antidepresivos, el tratamiento con fluoxetina de debe interrumpir en cualquier paciente que esté iniciando una fase maniaca. Función hepática/renal: Fluoxetina es metabolizada ampliamente por el hígado y excretada por los riñones. Se recomienda una dosis más baja (p.ej. dosis a días alternos) en pacientes con disfunción hepática significativa. Cuando se administró fluoxetina 20 mg/día durante 2 meses, aquellos pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular < 10 ml/min) que necesitaban diálisis no mostraron diferencias en los niveles plasmáticos de fluoxetina o norfluoxetina comparados con pacientes control con una función renal normal. Tamoxifeno: Fluoxetina es un potente inhibidor de CYP2D6, que puede dar lugar a concentraciones reducidas de endoxifeno, uno de los metabolitos activos más importantes de tamoxifeno. Por lo tanto, siempre que sea posible, fluoxetina se debe evitar durante el tratamiento con tamoxifeno. Efectos cardiovasculares: Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares incluyendo torsade de pointes durante el periodo postcomercialización. La fluoxetina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades como el síndrome de QT largo congénito, antecedentes familiares de prolongación del QT o de otras enfermedades clínicas que predisponen a las arritmias (p. ej. hipopotasemia, hipomagenesemia, bradicardia, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardiaca descompensada) o exposición a la fluoxetina aumentada (p. ej., insuficiencia hepática). Si se tratan pacientes con enfermedad cardiaca estable, se debe considerar un examen ECG antes de iniciar el tratamiento. Si se presentan signos de arritmia cardiaca durante el tratamiento con fluoxetina, se debe retirar el tratamiento y de debe realizar un ECG. Pérdida de peso: Los pacientes en tratamiento con fluoxetina pueden experimentar pérdida de peso que normalmente es proporcional al peso basal. www.edifarm.com.ec

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sos), astenia, agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblores y dolor de cabeza son las reacciones más comúnmente notificadas. Generalmente, estos síntomas son de naturaleza leve a moderada, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves en cuanto a intensidad. Los síntomas de retirada suelen aparecer en los primeros días tras la discontinuación del tratamiento. Generalmente estos síntomas son autolimitados y suelen desaparecer en dos semanas, si bien en algunos pacientes pueden tener una duración más prolongada (2-3 meses o más). Se aconseja por lo tanto que la dosis de fluoxetina se disminuya gradualmente a lo largo de un periodo de cómo mínimo de una a dos semanas cuando se discontinúe el tratamiento, de acuerdo con las necesidades del paciente (ver apartado “Síntomas de retirada al interrumpir el tratamiento con fluoxetina”, sección 4.2). Hemorragia: Ha habido casos de hemorragia cutánea tipo equimosis y púrpura con ISRS. La equimosis se ha comunicado como acontecimiento infrecuente durante el tratamiento con fluoxetina. Se han comunicado raramente otras manifestaciones hemorrágicas (p.ej. hemorragias ginecológicas, hemorragia gastrointestinal y otras hemorragias cutáneas o mucosas). Se recomienda precaución en pacientes en tratamiento con ISRS particularmente en uso concomitante con anticoagulantes orales, medicamentos que se saben que afectan a la función plaquetaria (p.ej. antipsicóticos atípicos tales como clozapina, fenotiazinas, la mayoría de antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico, AINES) u otros medicamentos que pueden incrementar el riesgo de hemorragia así como en pacientes con un historial de trastornos hemorrágicos. Midriasis: Se ha notificado midriasis en asociación con fluoxetina, por lo tanto, se debe tener precaución al prescribir fluoxetina en pacientes con tensión intraocular elevada o los que tienen riesgo grave de padecer glaucoma de ángulo estrecho. Síndrome serotoninérgico o acontecimientos del síndrome neuroléptico maligno: En raras ocasiones, se ha notificado el desarrollo del síndrome serotoninérgico o acontecimientos del tipo síndrome neuroléptico maligno asociados al tratamiento con fluoxetina, particularmente cuando se administran en asociación con otros medicamentos serotoninérgicos (entre otros L-triptófano) y/o neurolépticos. Dado que estos síndromes pueden dar lugar a situaciones que potencialmente amenazan la vida, se debe interrumpir el tratamiento con fluoxetina si aparecen estas reacciones (caracterizadas por grupos de síntomas como hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluye confusión, irritabilidad y agitación extrema evolucionando hasta delirium y coma) y se debe iniciar un tratamiento sintomático de sostén. Inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (p.e., iproniazida): Se han comunicado algunos casos de reacciones adversas graves y a veces fatales en pacientes recibiendo un ISRS en combinación con un inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa (IMAO). Estos casos presentaron características semejantes al síndrome serotoninérgico (el cual puede ser confundido con (o diagnosticado como) el síndrome neuroléptico maligno). Ciproheptadina o dantroleno pueden beneficiar a los pacientes que experimenten estas reacciones. Los síntomas de una interacción con un IMAO incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluyen confusión, irritabilidad y agitación extrema que puede evolucionar hasta delirium o coma. Por lo tanto, fluoxetina no se recomienda en combinación con un inhibidor irreversible no selectivo IMAO.

D I C C I O N A R I O

Diabetes: En pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico. Ha aparecido hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina y se ha desarrollado hiperglucemia al interrumpir el tratamiento. Puede ser necesario el ajuste de dosis de insulina y/o antidiabéticos orales. Suicidio / pensamientos suicidas o empeoramiento clínico: La depresión está asociada con un riesgo incrementado de pensamientos suicidas, autolesión y suicidio (acontecimientos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que tiene lugar una remisión significativa. Puesto que dicha mejoría puede no tener lugar durante las primeras semanas o más de tratamiento, se debe hacer un cuidadoso seguimiento de los pacientes hasta que dicha mejoría se produzca. Según la experiencia clínica general el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación. Otras alteraciones psiquiátricas para las que se prescribe fluoxetina pueden también asociarse con un mayor riesgo de acontecimientos relacionados con el suicidio. Además, estas enfermedades pueden ser comórbidas al trastorno depresivo mayor. Las mismas precauciones consideradas al tratar pacientes con trastorno depresivo mayor deben por tanto considerarse cuando se esté tratando a pacientes con otros trastornos psiquiátricos. Se sabe que los pacientes con antecedentes de acontecimientos relacionados con el suicidio o aquéllos que presenten un grado significativo de ideación suicida antes de iniciar el tratamiento tienen un mayor riesgo de pensamientos o intentos suicidas, con lo cual debe hacerse un cuidadoso seguimiento durante el tratamiento. Un metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de medicamentos antidepresivos en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos mostró un riesgo incrementado en el comportamiento suicida con antidepresivos comparado con placebo en pacientes menores de 25 años. Una supervisión estrecha de los pacientes y en particular de aquellos que presentan alto riesgo, debe acompañarse a la terapia farmacológica especialmente en el tratamiento temprano y durante posteriores cambios de dosis. Los pacientes (y los cuidadores de los pacientes) deben ser alertados de la necesidad de controlar cualquier empeoramiento clínico, comportamiento o pensamientos suicidas y cambios inusuales del comportamiento y buscar inmediatamente asesoramiento médico si estos síntomas aparecen. Acatisia / inquietud psicomotora: El uso de fluoxetina ha sido asociado al desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o preocupante, y por la necesidad de movimiento, a menudo acompañada por la incapacidad de permanecer sentado o estar quieto. Esto es más probable que se produzca en las primeras semanas de tratamiento. En aquellos pacientes que desarrollan esta sintomatología, el aumento de la dosis puede ser perjudicial. Síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con ISRS: Los síntomas de retirada cuando se interrumpe el tratamiento son frecuentes, especialmente cuando el tratamiento se interrumpe de forma abrupta. En los ensayos clínicos los acontecimientos adversos observados al interrumpir el tratamiento tuvieron lugar en aproximadamente un 60% de pacientes en ambos grupos, el de fluoxetina y el de placebo. De estos efectos adversos, el 17% del grupo de fluoxetina y el 12% del grupo del placebo fueron de índole grave. El riesgo de aparición de los síntomas retirada puede depender de varios factores, incluyendo la duración y la dosis de tratamiento y del patrón de reducción de la dosis. Mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños inten-

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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Debido a las dos semanas de duración del efecto de este último, el tratamiento con fluoxetina sólo debe comenzar 2 semanas después de la interrupción del tratamiento con un IMAO irreversible. Asimismo, deben transcurrir al menos 5 semanas desde la interrupción del tratamiento con fluoxetina antes de iniciar un tratamiento con un inhibidor irreversible no selectivo (IMAO). Si fluoxetina se ha prescrito como tratamiento crónico y/o a una dosis más alta, se debe considerar un intervalo mayor.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Vida media: La larga vida media de eliminación de fluoxetina y norfluoxetina se debe tener en cuenta al considerar las interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas del medicamento (p.ej., al cambiar de fluoxetina a otro antidepresivo). Combinaciones contraindicadas: Inhibidores irreversibles no selectivos de la Monoaminooxidasa (p.e., iproniazida) Se han comunicado algunos casos de reacciones adversas graves y a veces fatales en pacientes recibiendo un ISRS en combinación con un inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa (IMAO). Estos casos presentaron características semejantes al síndrome serotoninérgico (el cual puede ser confundido con (o diagnosticado como) el síndrome neuroléptico maligno). Ciproheptadina o dantroleno pueden beneficiar a los pacientes que experimenten estas reacciones. Los síntomas de una interacción con un IMAO incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluyen confusión, irritabilidad y agitación extrema que puede evolucionar hasta delirium o coma. Por lo tanto, fluoxetina está contraindicada en combinación con un inhibidor irreversible no selectivo IMAO. Debido a las dos semanas de duración del efecto de este último, el tratamiento con fluoxetina sólo debe comenzar 2 semanas después de la interrupción del tratamiento con un IMAO irreversible. Asimismo, deben transcurrir al menos 5 semanas desde la interrupción del tratamiento con fluoxetina antes de iniciar un tratamiento con un inhibidor irreversible no selectivo (IMAO). Si fluoxetina se ha prescrito como tratamiento crónico y/o a una dosis más alta, se debe considerar un intervalo mayor. Metoprolol utilizado en insuficiencia cardiaca: Puede aumentar el riesgo de efectos adversos de metoprolol incluyendo bradicardia excesiva debida a la inhibición de su metabolismo por la fluoxetina. Combinaciones no recomendadas: Tamoxifeno: Se ha notificado en la bibliografía la interacción farmacocinética entre inhibidores de CYP2D6 y tamoxifeno que muestran una reducción del 65-75% en los niveles plasmáticos de una de las formas más activas de tamoxifeno, es decir, endoxifeno. En algunos estudios se ha notificado una reducción de la eficacia de tamoxifeno con el uso concomitante de algunos antidepresivos ISRS. La administración concomitante de tamoxifeno con inhibidores potentes de CYP2D6 (incluyendo fluoxetina) debe evitarse siempre que sea posible ya que no puede excluirse un efecto reducido de tamoxifeno Alcohol: En estudios formales no se encontró incremento en los niveles de alcohol en sangre ni aumento de los efectos del alcohol. Sin embargo la combinación de ISRS y alcohol no es aconsejable. IMAO-A, incluyendo linezolid y cloruro de metiltioninio (azul de metileno): Existe riesgo de síndrome serotoninérgico incluyendo diarrea, taquicardia, sudoración, temblor, confusión o coma. Si el uso concomitante de estas sustancias activas con fluoxetina no puede evitarse, se debe rea132

lizar una estrecha monitorización clínica y los agentes concomitantes deben iniciarse a la menor dosis recomendada. Mequitazina: Puede aumentar el riesgo de efectos adversos de la mequizatina (tales como la prolongación del intervalo QT) debido a la inhibición de su metabolismo por la fluoxetina. Combinaciones que requieren precaución: Fenitoína: Se han observado cambios en los niveles sanguíneos al combinarla con fluoxetina. En algunos casos se han presentado manifestaciones de toxicidad. Se deben considerar esquemas de dosis de tratamiento conservador del medicamento concomitante y realizar constante seguimiento del estado clínico del paciente. Medicamentos serotoninérgicos (litio, tramadol, triptanos, triptófano, selegilina (IMAO-B), Hierba de San Juan (Hypericum perforatum): Se han notificado casos leves de síndrome serotoninérgico cuando se han administrado conjuntamente ISRS con medicamentos que también tienen efecto serotoninérgico. Por lo tanto, el uso concomitante de fluoxetina con este tipo de medicamentos debe hacerse con precaución, con seguimiento clínico más frecuente y estrecho. Prolongación del intervalo QT: No se han realizado estudios farmacocinéticos ni farmacodinámicos entre la fluoxetina y otros medicamentos que prolongan el intervalo QT. No se puede excluir un efecto aditivo de la fluoxetina y estos medicamentos. Por tanto, la administración conjunta de fluoxetina con medicamentos que prolongan el intervalo QT, como antiarrítmicos clase IA y III, antipsicóticos (p. ej., fenotiazinas, pimozida, haloperidol), antidepresivos tricíclicos, ciertos agentes antimicrobianos (por ejemplo, la esparfloxacino, moxifloxacino, eritromicina IV, pentamidina), tratamiento contra la malaria en particular halofantrina, ciertos antihistamínicos (astemizol, mizolastina), se deben utilizar con precaución. Medicamentos que afectan a la hemostasis (anticoagulantes orales, cualquiera que sea su mecanismo, antiagregantes plaquetarios, ácido acetilsalicílico y AINEs) Riesgo de sangrado aumentado. Debe realizarse una monitorización clínica y una monitorización del INR más frecuente con los anticoagulantes orales. Puede ser adecuado un ajuste de la dosis durante el tratamiento con fluoxetina y después de su interrupción. Ciproheptadina: Se han notificado casos individuales de reducción del efecto antidepresivo de la fluoxetina cuando se utiliza en combinación con ciproheptadina. Medicamentos que inducen hiponatremia: La hiponatremia en un efecto no deseado de la fluoxetina. Utilizada en combinación con otros agentes asociados con hiponatremia (p.e., diuréticos, desmopresina, carbamazepina y oxcarbazepina) puede dar lugar a un aumento del riesgo. Medicamentos para bajar el umbral epiléptico: Las convulsiones son un efecto no deseado de la fluoxetina. Utilizada en combinación con otros agentes que pueden disminuir el umbral de las convulsiones (por ejemplo, ATs, otros ISRS, fenotiazidas, butirofenonas, mefloquina, cloroquina, bupropion, tramadol) puede dar lugar a un aumento del riesgo. Terapia electroconvulsiva (TEC): Se han comunicado raramente casos de crisis prolongadas en pacientes en tratamiento con fluoxetina que recibieron tratamiento con TEC, por ello se recomienda precaución. Otros medicamentos metabolizados por CYP2D6: La fluoxetina es un fuerte inhibidor de la enzima CYP2D6, por lo tanto los tratamientos concomitantes con medicamentos que sean también metabolizados por este sistema enzimático pueden conducir a interacciones medicamentosas, especialmente aquellos que tengan un estrecho margen terapéutico (como flecainida, encainida, propafenona, nebivolol y clozapina) y aquellos que son titulados, pero www.edifarm.com.ec

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Fluoxetina tiene un efecto nulo o insignificante sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Aunque se ha visto que fluoxetina no afecta el funcionamiento psicomotor en voluntarios sanos, cualquier psicofármaco puede alterar el juicio y/o ciertas habilidades. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta que tengan una certeza razonable de que sus habilidades no se ven afectadas. REACCIONES ADVERSAS: Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adversas más frecuentes en los pacientes tratados con fluoxetina fueron dolor de cabeza, náuseas, insomnio, fatiga y diarrea. Las reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado y no conducen generalmente a la interrupción del tratamiento. Lista tabulada de las reacciones adversas: La siguiente tabla muestra las reacciones adversas observadas con el tratamiento con fluoxetina en adultos y en población pediáwww.edifarm.com.ec

SOBREDOSIS: Síntomas: Normalmente los casos de sobredosis sólo con fluoxetina tienen un curso moderado. Los síntomas de sobredosis incluyeron náuseas, vómitos, convulsiones, disfunción cardiovascular desde arritmias asintomáticas (incluyendo ritmo nodal y arritmias ventriculares) o cambios en el ECG indicativos de prolongación QTC hasta parada cardiaca (incluyendo casos muy raros de torsade de pointes), disfunción pulmonar y signos de alteración del SNC desde la excitación al coma. Los casos fatales atribuidos a una sobredosis de fluoxetina han sido extremadamente raros. Se recomienda monitorizar los signos cardiacos y vitales, junto con medidas sintomáticas y de apoyo. No se conoce antídoto específico. Tratamiento: Es poco probable que la diuresis forzada, la 133

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FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Algunos estudios epidemiológicos sugieren un riesgo incrementado de defectos cardiovasculares asociados con el uso de fluoxetina durante el primer trimestre. El mecanismo es desconocido. El total de los datos sugieren que el riesgo de tener un bebé con defectos cardiovasculares seguido de una exposición maternal a fluoxetina es de 2/100 en comparación con la media esperada para tales defectos en aproximadamente un 1/100 de la población general. Los datos epidemiológicos han sugerido que el uso de ISRS en el embarazo, durante particularmente, las últimas etapas del embarazo, pueden incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido (HPPRN). El riesgo observado fue de aproximadamente 5 casos por 1.000 embarazos. En la población general suceden de 1 a 2 casos de HPPRN por 1.000 embarazos. Fluoxetina está contraindicada en el embarazo especialmente durante la última etapa del embarazo o justo antes del parto ya que se han comunicado otros efectos adversos en neonatos: irritabilidad, temblor, hipotonía, llanto persistente, dificultad para mamar o para dormir. Estos síntomas pueden indicar tanto efectos serotoninérgicos como síndrome de retirada. El inicio y la duración de estos síntomas puede estar relacionado con la larga vida media de fluoxetina (4 a 6 días) y de su metabolito activo, norfluoxetina (4-16 días). Lactancia: Se sabe que fluoxetina y su metabolito, norfluoxetina, se excretan en la leche materna. Se han comunicado reacciones adversas en lactantes alimentados con leche materna. Si el tratamiento con fluoxetina se considera necesario, se debe considerar la interrupción de la lactancia materna; no obstante, si se continúa con la lactancia, se debería prescribir la menor dosis efectiva de fluoxetina. Fertilidad: Los datos en animales han demostrado que fluoxetina puede afectar a la calidad del esperma. Notificaciones de casos en humanos con algún ISRS han mostrado que el efecto sobre la calidad del esperma es reversible. Hasta ahora no se ha observado impacto sobre la fertilidad humana.

trica. Algunas de estas reacciones adversas son comunes con otros ISRS. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Descripción de determinadas reacciones adversas: Suicidio/ pensamiento suicidas o empeoramiento clínico: Se han notificado casos de ideación suicida y comportamiento suicida durante el tratamiento con fluoxetina o poco después de la interrupción del tratamiento. Fracturas óseas: Estudios epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de 50 años de edad y mayores, muestran un incremento del riesgo de fracturas óseas en pacientes recibiendo ISRS y TCAs. El mecanismo principal de desarrollo de este riesgo es desconocido. Síntomas de retirada al interrumpir el tratamiento con fluoxetina: La interrupción del tratamiento con fluoxetina con frecuencia conduce a la aparición de síntomas de retirada. Mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños intensos), astenia, agitación o ansiedad, náusea y/o vómitos, temblor y dolor de cabeza son las reacciones más frecuentemente notificadas. Generalmente estos efectos son de leve a moderados y autolimitados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser severos y/o prolongados. Por lo tanto, se aconseja que cuando no se requiera continuar el tratamiento con fluoxetina, se lleve a cabo una reducción gradual de la dosis. Población pediátrica: Las reacciones adversas que se han observado específicamente o con diferente frecuencia en esta población se describen a continuación. Las frecuencias para estos eventos están basados en exposiciones de estudios clínicos pediátricos (n= 610). En ensayos clínicos pediátricos los comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio), hostilidad (los eventos informados fueron: ira, irritabilidad, agresividad, agitación síndrome de activación), reacciones maníacas, incluyendo manía e hipomanía (sin episodios previos comunicados en estos pacientes (y epistaxis, fueron comunicados habitualmente y se observaron con más frecuencia en los niños y adolescentes tratados con antidepresivos en comparación con aquellos tratados con placebo. Se han notificado también casos aislados de retraso en el crecimiento en el uso clínico. En los ensayos clínicos en pediatría, se ha asociado también el tratamiento con fluoxetina con una disminución en los niveles de fosfatasa alcalina. De la experiencia clínica en pediatría se han notificado casos aislados de efectos adversos indicando potencialmente un retraso en la maduración sexual o disfunción sexual.

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también con atomoxetina, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos y risperidona. Estos deben ser iniciados a o ajustados al extremo inferior de su rango de dosis. Esto también será aplicable si fluoxetina ha sido utilizada en las 5 semanas previas.

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Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos de la sangre y del sistema linfático Trastornos del sistema inmunológico Trastornos endocrinos Trastornos del metabolismo y de la nutrición Trastornos psiquiátricos

Frecuencia Rara

Rara Rara Frecuente Rara Muy frecuente Frecuente

Poco frecuente

Trastornos del sistema nervioso

Rara

Muy frecuente Frecuente

Poco frecuente Trastornos oculares

Trastornos del oído y del laberinto Trastornos cardiacos Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Trastornos gastrointestinales

Rara Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Rara

Muy frecuente Frecuente Poco frecuente Disfagia, hemorragia gastrointestinal10 Rara Trastornos hepatobiliares Rara Trastornos de la piel y del tejido subcu- Frecuente táneo Poco frecuente Rara Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Frecuencia Frecuente Poco frecuente Rara Trastornos renales y urinarios Frecuente Poco frecuente Rara Trastornos del aparato reproductor y de Frecuente la mama Poco frecuente Rara Trastornos generales y alteraciones en Muy rara el lugar de administración Frecuente Poco frecuente Rara Exploraciones complementarias Frecuente Rara 134

Reacción adversa Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia

Reacción anafiláctica, enfermedad del suero Secreción inapropiada de la hormona antidiurética Disminución del apetito1 Hiponatremia Insomnio2 Ansiedad, nerviosismo, inquietud-Tensión, disminución de la líbido3-Trastornos del sueño-Sueños anormales4 Despersonalización, estado de ánimo elevado, estado de ánimo eufórico, pensamientos anormales, orgasmo anormal5 bruxismo, pensamientos y comportamientos suicidas6 Hipomanía, manía, alucinaciones agitación, ataques de pánico, confusión, disfemia, agresión Dolor de cabeza Dificultad para la atención, mareo, disgeusia, letargia, somnolencia7, temblor Hiperactividad psicomotora, discinesia, ataxia, trastorno del equilibrio, mioclonía, deterioro de la memoria Convulsión, acatisia, síndrome bucoglosal, síndrome serotoninérgico Visión borrosa Midriasis Tinnitus Palpitaciones Arritmia ventricular incluyendo torsade de pointes, electrocardiograma QT prolongada Rubor8 Hipotensión Vasculitis, vasodilatación Bostezos Disnea, epistaxis Faringitis, alteraciones pulmonares (procesos inflamatorios de diversa histopatología y/o fibrosis)9 Diarrea, náusea Vómitos, dispepsia, sequedad de boca Dolor esofágico Hepatitis idiosincrática Erupción11, urticaria, prurito Hiperhidrosis Alopecia, tendencia elevada a los hematomas, sudor frío Angioedema, equimosis, reacción de fotosensibilidad, púrpura, eritema multiforme , síndrome Stevens-Johnson, síndrome de necrolisis tóxica epidérmica (Síndrome de Lyell) Reacción adversa Artralgia Espasmos musculares Mialgia Frecuencia urinaria12 Disuria Retención urinaria, trastorno miccional Hemorragias ginecológicas13, disfunción eréctil, trastorno de la eyaculación14 Disfunción sexual Galactorrea, hiperprolactinemia, priapismo Fatiga15 Sensación de escalofríos Malestar, sensación anormal, sensación de frío, sensación de calor Hemorragia de la mucosa Disminución de peso Transaminasas aumentadas, gamma-glutamiltansferasa aumentadas www.edifarm.com.ec

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Incluye anorexia. Incluye despertar de madrugada, insomnio inicial, insomnio medio. Incluye pérdida de la libido. Incluye pesadillas Incluye anorgasmia. Incluye suicidio, depresión suicida, intenciones autolesivas, ideas autolesivas, comportamiento suicida, ideas suicidas, intento de suicidio, pensamientos mórbidos, comportamiento autolesivo. Estos síntomas pueden ser debidos a una enfermedad subyacente. Incluye hipersomnia, sedación. Incluye sofocos. Incluye atelectasia, enfermedad pulmonar intersticial, neumonitis. Incluye con mayor frecuencia hemorragia gingival, hematemesis, hematoquecia, hemorragia rectal, diarrea hemorrágica, melena y hemorragia úlcera gástrica. Incluye eritema, erupción exfoliativa, prurito, sarpullido, prurito eritematoso, erupción folicular, erupción generalizada, sarpullido macular, sarpullido maculo-papular, erupción morbiliforme, prurito papular, eupción prurítica, erupción vesicular, eritema umbilical. Incluye polaquiuria. Incluye hemorragia del cuello uterino, disfunción uterina, hemorragia uterina, hemorragia genital, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polimenorrea, hemorragia postmenopausica, hemorragia vaginal. Incluye fracaso de la eyaculación, disfunción de la eyaculación, eyaculación precoz, retraso de la eyaculación, eyaculación retrógrada. Incluye astenia.

diálisis, la hemoperfusión y la exanguinotransfusión sean beneficiosas. El carbón activado, que puede ser usado con sorbitol, puede ser tan o más efectivo que la emesis o el lavado gástrico. Al manejar una sobredosis hay que considerar la posibilidad de múltiples medicamentos asociados. Puede ser necesario aumentar el tiempo de observación clínica en pacientes que han ingerido cantidades excesivas de antidepresivos tríciclicos y que están tomando, o han tomado recientemente, fluoxetina.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Código ATC: N06AB03 Fluoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, y esto probablemente responde a su mecanismo de acción. Fluoxetina no tiene prácticamente afinidad por otros receptores tales como α1-, α2-, y β-adrenérgicos; serotoninérgicos; dopaminérgicos; histaminérgicos; muscarínicos; y receptores GABA. Episodios depresivos mayores: Los ensayos clínicos en pacientes con episodios depresivos mayores se han llevado a cabo frente a placebo y a un comparador activo. Fluoxetina ha demostrado ser significativamente más efectivo que placebo empleando como medida la escala de Hamilton para la depresión (HAM-D). En estos estudios, fluoxetina tuvo una tasa de respuesta y remisión significativamente superior (determinado por una disminución del 50% en la escala de HAM-D), comparado con placebo. Dosis respuesta: En los estudios a dosis fija en pacientes con depresión mayor, se obtiene una curva dosis respuesta plana, lo cual no sugiere ventajas a la hora de utilizar dosis mayores que las recomendadas en términos de eficacia. Sin embargo, en la práctica clínica se ha visto que un aumento de la dosis puede ser beneficioso en algunos pacientes. Trastorno obsesivo-compulsivo: En ensayos a corto plazo (por debajo de las 24 semanas), fluoxetina mostró ser significativamente más efectiva que placebo. Se obtuvo una respuesta terapéutica con dosis de 20 mg/día, aunque dosis más altas (40 ó 60 mg/ día) mostraron un mayor índice de respuesta. No se ha demostrado la eficacia en ensayos a largo plazo (las fases de extensión de tres estudios a corto plazo y un estudio de prevención de recaídas). www.edifarm.com.ec

Bulimia nerviosa: En ensayos a corto plazo (por debajo de 16 semanas), con pacientes ambulatorios que cumplían los criterios de DSM-III-R para la bulimia nerviosa, la dosis de fluoxetina 60 mg/día mostró ser significativamente más efectiva que placebo en la reducción de los atracones y las purgas. No obstante no se puede obtener una conclusión sobre la eficacia a largo plazo. Se realizaron dos estudios controlados con placebo en pacientes diagnosticadas de trastorno disfórico premenstrual de acuerdo al criterio diagnóstico de DSM-IN. Las pacientes fueron incluidas si sus síntomas tenían la suficiente gravedad para dificultar su funcionamiento social y laboral y las relaciones con otras personas. Las pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales fueron excluidas. En el primer estudio, que incluye una dosis continua de 20 mg diarios durante 6 ciclos, se observó una mejoría en el parámetro de eficacia primaria (irritabilidad, ansiedad y disforia). En el segundo estudio, que incluye dosificación intermitente durante la fase luteínica ( 20 mg diarios durante 14 días) durante 3 ciclos, se observó una mejoría en el parámetro de eficacia primaria (Daily Record of Severity of Problems score). No obstante, no se pueden obtener de estos estudios conclusiones definitivas sobre eficacia y duración del tratamiento. Episodios depresivos mayores (niños y adolescentes): Se realizaron ensayos clínicos frente a placebo en adolescentes y niños mayores de 8 años. Fluoxetina, a dosis de 20 mg, demostró ser significativamente más eficaz que placebo en dos ensayos pivotales a corto plazo, la eficacia fue medida como la reducción en la puntuación total de la escala de Valoración de la Depresión en niñosversión revisada (CDRS-R) y de la puntuación de la escala de Impresión Clínica Global CGI-I. En ambos estudios los pacientes cumplían los criterios para Episodio Depresivo Mayor de grave a moderado (DSM-III o DSM-IV) en tres evaluaciones diferentes realizadas por psiquiatras infantiles. La eficacia de los estudios de fluoxetina podría depender de la inclusión en los estudios de una población de pacientes selectiva (una que en un periodo de 3 a 5 semanas no se ha recuperado espontáneamente y cuya depresión persistió en la circunstancia de un cuidado considerable). Sólo hay datos limitados con respecto a la seguridad y eficacia tras 9 semanas. 135

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En general, la evidencia de la eficacia de fluoxetina fue sólo modesta. La tasa de respuesta (definida como un descenso del 30% en la puntuación de CDRS-R) demostró una diferencia estadísticamente significativa en uno de los dos ensayos pivotales (58% para fluoxetina versus 32% para placebo, P=0,013 y 65% para fluoxetina versus 54% para placebo, P=0,093). En ambos estudios el cambio medio desde la línea de base al punto final en el total de la escala CDRS-R fue de 20 para fluoxetina versus 11 para placebo, P=0,002 y 22 para fluoxetina versus 15 para placebo, P<0,001. Efectos sobre el crecimiento (niños y adolescentes): Tras 19 semanas de tratamiento, los sujetos pediátricos tratados con fluoxetina en un ensayo clínico tuvieron una media de 1,1 cm menos en altura (p=0,004) y 1,1 kg menos en peso (p=0,008) que los pacientes tratados con placebo. Se han notificado también casos aislados de retraso en el crecimiento en el uso clínico. En un estudio observacional retrospectivo con una media de 1,8 años de exposición a fluoxetina, los pacientes pediátricos tratados con fluoxetina no tuvieron ninguna diferencia en el crecimiento ajustado por el crecimiento esperado en relación con los controles no tratados (0,0 cm, P = 0967,3). Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Fluoxetina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal después de la administración oral. La biodisponibilidad no se ve afectada por el consumo de alimentos. Distribución: Fluoxetina se une ampliamente a las proteínas plasmáticas (alrededor del 95%) y se distribuye ampliamente (volumen de distribución: 20 40 l/kg). Las concentraciones plasmáticas de equilibrio se alcanzan después de la dosificación durante varias semanas. Las concentraciones plasmáticas de equilibrio después de una dosificación prolongada son similares a las concentraciones observadas de la 4ª a la 5ª semana. Biotransformación: Fluoxetina tiene un perfil farmacocinético no lineal con efecto hepático de primer paso. La concentración plasmática máxima generalmente se alcanza de las 6 a las 8 horas después de la administración. Fluoxetina se metaboliza ampliamente por la enzima polimórfica CYP2D6. Fluoxetina se metaboliza fundamentalmente por el hígado a su metabolito activo, norfluoxetina (demetilfluoxetina) mediante desmetilación. Eliminación: La vida media de eliminación de fluoxetina es de 4 a 6 días y de norfluoxetina de 4 a 16 días. Estas largas vidas medias son las responsables de la permanencia del medicamento durante 5-6 semanas después de la interrupción del tratamiento. La excreción es fundamentalmente (alrededor del 60%) renal. Fluoxetina se excreta por la leche materna. Poblaciones de riesgo: Ancianos: Los parámetros farmacocinéticos no se alteran en ancianos sanos cuando se comparan con personas más jóvenes. Niños y adolescentes: la concentración media de fluoxetina en niños es aproximadamente el doble de la observada en adolescentes y la concentración media de norfluoxetina es aproximadamente 1,5 veces mayor. La concentración plasmática en el estado de equilibrio depende del peso corporal y es mayor en niños de menor peso. Como con los adultos, fluoxetina y norfluoxetina se acumularon extensamente tras múltiples dosis orales; las concentraciones plasmáticas en el estado de equilibrio se alcanzaron dentro de las 3 a 4 semanas de dosificación diaria. Insuficiencia hepática: en caso de insuficiencia hepática (cirrosis hepática), la vida media de fluoxetina y norfluoxetina se incrementaron en 7 y 12 días, respectivamente. Se debe considerar una dosis menor o menos frecuente. Insuficiencia renal: después de la administración de una 136

dosis única de fluoxetina en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o completa (anuria), los parámetros farmacocinéticos no se vieron alterados cuando se compararon con voluntarios sanos. No obstante, después de una administración repetida, se observó un incremento de las concentraciones plasmáticas en equilibrio.

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: No hay evidencia de carcinogénesis o mutagenicidad in vitro o en estudios con animales. Estudios con animales adultos: En un estudio de reproducción en dos generaciones de ratas, la fluoxetina no produjo efectos adversos sobre el apareamiento o la fertilidad de las ratas, no fue teratogénico y no afectó al crecimiento, al desarrollo o a la reproducción de las crías. Las concentraciones en la dieta suministraron dosis aproximadamente equivalentes a 1,5, 3,9 y 9,7 mg de fluoxetina/kg de peso. Los ratones machos fueron tratados diariamente durante 3 meses con fluoxetina en la dieta con una dosis aproximadamente equivalente a 31 mg/kg y mostró una disminución del peso de los testículos e hipoespermatogénesis. Sin embargo, se observó que este nivel de dosis excedió de la dosis máxima tolerada (DMT) como un signo significativo de toxicidad. Estudios con animales jóvenes: en un estudio toxicológico con ratas jóvenes CD, la administración de 30 mg/kg/día de hidrocloruro de fluoxetina en los días postnatales del 21 al 90 dio lugar a la degeneración testicular irreversible y necrosis, vacuolación del epitelio epididimal, inmadurez e inactividad del tracto reproductor femenino y disminución de la fertilidad. Los retrasos en la maduración sexual se produjeron en machos (10 y 30 mg/kg/día) y en hembras (30 mg/kg/día). Se desconoce la significación de estos hallazgos en humanos. Las ratas tratadas con 30 mg/kg también presentaron disminución de la longitud del fémur en comparación con el control, y degeneración de la musculatura esquelética, necrosis y regeneración. Los niveles plasmáticos alcanzados en animales con dosis de 10 mg/kg/día fueron aproximadamente 0,8 a 8,8 veces (fluoxetina) y 3,6 a 23,2 veces (norfluoxetina) los alcanzados normalmente en pacientes pediátricos. Los niveles plasmáticos alcanzados en animales con dosis de 3 mg/kg/día fueron aproximadamente 0,04 a 0,5 veces (fluoxetina) y 0,3 a 2,1 veces (norfluoxetina) los alcanzados normalmente en pacientes pediátricos. Un estudio en ratones jóvenes indicó que la inhibición de los transportadores de serotonina evita el incremento de la formación de los huesos. Este hallazgo parece ser avalado por los hallazgos clínicos. No se ha establecido todavía la reversibilidad de este efecto. Otro estudio en ratones jóvenes (tratados en los días postnatales del 4 al 21) ha demostrado que la inhibición de los transportadores de serotonina tiene efectos a largo plazo en el comportamiento del ratón. No hay información sobre si este efecto es reversible. La relevancia clínica de este hallazgo no ha sido establecida. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Estearato de magnesio, dióxido de silicio coloidal, almidón pregelatinizado*. *Derivado del maíz. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. www.edifarm.com.ec

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FLUOXETINA MK® Cápsulas Antidepresivo - Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (Fluoxetina)

COMPOSICIÓN: Cada CÁPSULA de FLUOXETINA MK® contiene 20 mg de Clorhidrato de Fluoxetina; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: La Fluoxetina pertenece al grupo de los antidepresivos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

MECANISMO DE ACCIÓN: La FLUOXETINA MK® inhibe la recaptación presináptica de la serotonina, aumentando la concentración de esta en la unión sináptica y produciendo numerosos cambios funcionales en el sistema nervioso central. La Fluoxetina muestra una considerable menor unión a los receptores muscarínicos, histaminérgicos y a1adrenérgicos, por lo cual no tiene propiedades anticolinérgicas, ni sedativas ni efectos cardiovasculares. INDICACIONES: La FLUOXETINA MK® está indicada como antidepresivo. También está indicada en el tratamiento de la bulimia y en el Trastorno ObsesivoCompulsivos (TOC).

POSOLOGÍA: Trastorno depresivo mayor: Como dosis inical se recomienda 20 mg/día administrados por la mañana. Puede ser considerado un incremento en la dosificación después de varias semanas de obtener una mejoría clínica insuficiente. Dosis por encima de 20 mg/día pueden ser administradas una vez al día (en la mañana) o dos veces al día (mañana y tarde) y no se debe exceder la dosis máxima de 80 mg/día. Como con otros tratamientos antidepresivos, para obtener el mayor efecto del medicamento se deben esperar hasta 4 semanas o más. Trastorno obsesivo-compulsivo: Como dosis inical se recomienda 20 mg/día administrados por la mañana. Dosis por encima de 20 mg/día pueden ser administradas una vez al día (en la mañana) o dos veces al día (mañana y www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES: Los pacientes con trastorno depresivo mayor, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y / o la aparición de ideación y comportamiento suicida (ideas de suicidio) o cambios inusuales en el comportamiento, ya sea que estén o no tomando medicamentos antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. Estudios a corto plazo controlados con placebo de medicamentos antidepresivos (ISRS y otros) demostraron que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamientos y conductas suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes (entre 18 y 24) con trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos. Estudios a corto plazo no muestran un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con placebo en adultos por encima de 24 años, y hubo una reducción de los suicidios asociados en adultos mayores de 65 años. Se debe considerar el cambio de régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de suspender el medicamento, en pacientes cuya depresión empeore, o en quienes estan experimentando ideas suicidas o síntomas que podrían ser precursores de empeoramiento de la depresión, especialmente si estos síntomas son severos, con un inicio abrupto, o no eran parte del cuadro clínico inicial del paciente. Pacientes que reciben IMAOs, tioridazina o mesoridazina no deben iniciar Fluoxetina sino hasta 14 días después de suspenderlas. Tampoco deben iniciar IMAOs, tioridazina o mesoridazina sino hasta cinco semanas después de haber suspendido la Fluoxetina. Cuando se usa IMAO se puede presentar una reacción severa, el síndrome serotoninérgico (hipertermia, rigidez muscular, cambios mentales/agitación e inestabilidad autonómica). La Fluoxetina puede elevar los niveles plasmáticos de tioridazina e incrementar el riesgo de prolongación del intervalo QT, que puede llevar a arritmias ventriculares serias tales como torsade de pointes y muerte súbita. La Fluoxetina se ha asociado con casos de “rash” y eventos alérgicos que incluyen vasculitis, síndrome lúpico, laringoespasmo, anafilaxia y enfermedad pulmonar inflamatoria. Puede precipitar un cambio a manía o hipomanía en pacientes con enfermedad bipolar. Puede causar insomnio, ansiedad, nerviosismo, anorexia. Usar con precaución en pacientes en quienes la pérdida de peso no es deseable. Precaución al operar maquinaria o conducir. Usar precaución en pacientes con historia de convulsiones o condición predisponente, tales como daño cerebral, alcoholismo o terapia concomitante con otros fármacos que disminuyen el umbral convulsivo. Usar con precaución en pacientes con daño hepático o renal, y en adultos mayores. La Fluoxetina puede causar hiponatremia, en algunos casos, la hiponatremia aparece como resultado del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. 137

P R O D U C T O S

SAEC.GFR.16.08.0301

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CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al medicamento, embarazo y lactancia.

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Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador

tarde), el rango recomendado está entre 20-60 mg/día y no se debe exceder la dosis máxima de 80 mg/día. Puede ser considerado un incremento en la dosificación después de varias semanas de obtener una mejoría clínica insuficiente. Para obtener el mayor efecto del medicamento se deben esperar hasta 5 semanas o más. Bulimia Nerviosa: La dosis recomendada es de 60 mg al día administrados en la mañana. Trastorno de Pánico: El tratamiento se debe iniciar con 10 mg al día. Después de una semana, esta dosis se puede incrementar a 20 mg/día.

D I C C I O N A R I O

PRESENTACIÓN: Caja x 1 blíster x 10 cápsulas. Reg. San. 03984-MAE1105. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia).

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La Fluoxetina puede alterar la función plaquetaria y puede aumentar el riesgo de alteraciones hematológicas, como equimosis, hematomas, epistaxis y petequias. Los pacientes deben ser advertidos acerca del riesgo de sangrado con el uso concomitante de Fluoxetina con antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico, warfarina u otros medicamentos que puedan afectar la coagulación. Puede alterar el control de glucemia en diabéticos. Debido a la vida media prolongada de la Fluoxetina o sus metabolitos, los efectos e interacciones pueden persistir por periodos largos después de suspender. Puede causar o exacerbar la disfunción sexual. Se ha reportado midriasis con el uso de Fluoxetina; por lo que se debe tener precaución al prescribir el medicamento en pacientes con presión intraocular elevada o en aquellos con riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado. EVENTOS ADVERSOS: Durante la terapia con Fluoxetina se han observado: Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga, astenia, temblor, vértigo o mareo, anorexia, náuseas, diarrea, vasodilatación, boca seca, visión anormal, disminución de la libido, eyaculación anormal, erupción cutánea y sudoración.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: No debe usarse con IMAOs no selectivos (fenelzina, isocarboxacid), y otros fármacos con inhibición MAO (linezolid). El uso concurrente de selegilina se ha asociado con manía, hipertensión o síndrome serotoninérgico. La Fluoxetina puede inhibir el metabolismo de tioridazina o mesoridazina, con aumento de niveles plasmáticos y riesgo de prolongación del intervalo QT (y arritmias ventriculares serias, tales como torsade de pointes y muerte súbita). Esperar cinco semanas después de suspender Fluoxetina para empezar tioridazina. Los inhibidores de CIP 2C8/9 pueden aumentar los niveles/efectos de Fluoxetina (por ejemplo, delavirdine, fluconazol, gemfibrozil, ketoconazol, nicardipina, AINEs, pioglitazone y sulfonamidas). El uso combinado de ISRS y anfetaminas, buspirona, meperidina, nefazodone, agonistas serotonínicos (como sumatriptán), sibutramina, otros ISRS, simpaticomiméticos, ritonavir, tramadol y venlafaxine pueden aumentar el riesgo de síndrome de serotonina. Fluoxetina puede aumentar los niveles/efectos de las benzodiacepinas (alprazolam y diazepam), beta-bloqueadores (excepto atenolol o nadolol), carbamazepina, carvedilol, clozapina, ciclosporina (y posiblemente tacrolimus), dextrometorfán, digoxina, haloperidol, inhibidores de la HMG CoA reductasa (lovastatina, simvastatina aumentando el riesgo de rabdomiolisis), fenitoína, propafenona, trazodone, antidepresivos tricíclicos y ácido valproico. Uso concomitante de litio puede aumentar la neurotoxicidad, y aumentarse los niveles de litio. El riesgo de hiponatremia puede aumentar con diuréticos de ASA (bumetanide, furosemida, torsemida). También se aumenta la respuesta a warfarina. Los inductores de CIP 2C8/9 pueden disminuir los niveles/efectos de Fluoxetina; por ejemplo carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, rifapentine y secobarbital. La ciproheptadina puede inhibir los efectos de los inhibidores de la recaptación de serotonina. Los niveles de litio pueden disminuirse (además de los reportes de aumento de los niveles de litio). Evitar alcohol (aumento de la depresión de SNC), valeriana, hierba de San Juan, kava kava (aumento de la depresión).

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C. Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar 138

el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. La Fluoxetina se excreta en la leche materna, su uso no está recomendado durante el periodo de lactancia.

SOBREDOSIS: El tratamiento debe consistir en aquellas medidas generales empleadas en el manejo de la sobredosis con cualquier medicamento efectivo para el tratamiento de los Desórdenes Depresivos Mayores. Asegure vía aérea, oxigenación y ventilación adecuadas. Monitorice el ritmo cardiaco y los signos vitales. También se recomiendan medidas sintomáticas generales y de soporte. No se recomienda inducir emesis. Un lavado gástrico con tubo orogástrico grueso y protección adecuada de la vía aérea puede estar indicado si se realiza rápidamente después de la ingesta o en pacientes sintomáticos. Se debe administrar carbón activado. Debido al gran volumen de distribución de este medicamento es poco probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la transfusión de recambio sean útiles. No se conocen antídotos específicos para la Fluoxetina. Se debe tener especial precaución en pacientes que estén tomando o hayan tomado recientemente Fluoxetina y puedan ingerir cantidades excesivas de un antidepresivo tricíclico. En tal caso, la acumulación de este y/o de su metabolito activo pueden aumentar la posibilidad de secuelas de significado clínico y extender el tiempo necesario de observación médica cercana. Con base en la experiencia en animales, la cual puede no ser muy relevante para los humanos, las convulsiones inducidas por Fluoxetina que no resuelvan espontáneamente pueden responder al diazepam.

RECOMENDACIONES GENERALES: Conservar a temperatura inferior a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con receta médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: FLUOXETINA MK®, caja por 14 cápsulas de 20 mg (Reg. San. Nº GBE-0885-05-06). Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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GABAPENTIN MK® Cápsulas Antiepiléptico (Gabapentín)

COMPOSICIÓN: Cada CÁPSULA de GABAPENTIN MK® 300 mg contiene 300 mg de Gabapentin; excipientes c.s. Cada CÁPSULA de GABAPENTIN MK® 400 mg contiene 400 mg de Gabapentin; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: GABAPENTIN MK® es un anticonvulsivante, útil como alternativo y coadyuvante en el tratamienwww.edifarm.com.ec

INDICACIONES: GABAPENTIN MK está indicado como anticonvulsivante, útil como terapia alternativa o coadyuvante en el tratamiento de crisis parciales, complejas y generalizadas refractarias a otros anticonvulsivantes convencionales. Adicionalmente, como terapia combinada con los fármacos antiepilépticos tradicionales. ®

POSOLOGÍA: Niños mayores de 12 años y adultos: Anticonvulsivante: Inicial: 300 mg 3 veces/día: En caso de necesidad la dosis se puede aumentar, hasta 1.800 mg/día. Rango de dosificación: 900-1.800 mg administrados en 3 dosis divididas a intervalos de 8 horas. Si se suspende el Gabapentin o si otro anticonvulsivante se agrega a la terapia, debe hacerse lentamente en 1 semana como mínimo. Adultos: Neuralgia posherpética: Primer día, 300 mg, segundo día, 300 mg dos veces al día, tercer día, 300 mg tres veces al día; la dosis se puede ajustar según sea necesario para el alivio del dolor (rango: 1.800-3.600 mg/día; las dosis diarias mayores de 1.800 mg no muestran generalmente mayor ventaja). Pacientes adultos mayores: Los estudios en pacientes mayores han demostrado una disminución de la depuración con el aumento de la edad. Esto es probablemente debido a las disminuciones de la función renal relacionadas con la edad, por lo tanto pueden ser necesarias reducciones de la dosis. El ajuste de la dosificación en falla renal es obligatoria. Reducir la dosis diaria en proporción con la depuración de creatinina. Una dosis suplementaria debe administrarse después de cada 4 horas de hemodiálisis (dosis de mantenimiento basadas en la función renal). El intervalo máximo de tiempo entre dosis no debe exceder 12 horas; administre la primera dosis al acostarse para evitar somnolencia o mareo.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al medicamento, embarazo y lactancia. No se ha establecido la seguridad y efectividad en niños menores de doce años. Debido a que no es eficaz en ausencias, puede exacerbar éstas en pacientes con epilepsias mixtas. En pacientes con función renal comprometida se debe ajustar la dosificación. Se debe tener precaución al conducir y al operar máquinas que requieren ánimo vigilante. No suspender abruptamente la administración del medicamento, puede generar crisis convulsivas en el paciente. Si se requiere retirar el medicamento o reducir la dosis esto debe hacerse de manera paulatina. Niños menores de 12 años. www.edifarm.com.ec

EVENTOS ADVERSOS: Frecuentes: astenia, edema, malestar, edema facial; poco frecuentes: alergias, edema generalizado, disminución de peso. Sistema cardiovascular: Frecuentes: hipertensión; poco frecuentes: hipotensión, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, palpitaciones, taquicardia, cefalea, soplo cardiaco. Sistema digestivo: frecuentes: anorexia, flatulencia, gingivitis; Infrecuentes: glositis, hemorragia de las encías, sed, estomatitis, aumento de la salivación, gastroenteritis, hemorroides, heces con sangre, incontinencia fecal, hepatomegalia. Sistema endocrino: Raros: hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio, hipoestrogenismo, insuficiencia ovárica, epididimitis, edema testicular aspecto cushingoide. Sistema hematológico y linfático: frecuentes: púrpura frecuentemente descrita como contusiones resultantes de trauma físico; poco frecuentes: anemia, trombocitopenia, linfadenopatía. Sistema musculoesquelético: frecuentes: artralgia; poco frecuentes: artritis, tendinitis, rigidez en las articulaciones, edema en las articulaciones. Sistema nervioso: frecuentes: vértigo, hiperquinesia, parestesias, disminución o ausencia de reflejos, aumento de los reflejos, ansiedad, hostilidad; poco frecuentes: tumores del SNC, síncope, sueño anormal afasia, hiperestesia, hemorragia intracraneal, hipotonía, disestesias, paresia, distonía, hemiplejía, parálisis facial, estupor, disfunción cerebelosa, signo de Babinski positivo, hematoma subdural, apatía, alucinaciones, disminución o pérdida de la libido, agitación, paranoia, despersonalización, euforia, intento de suicidio, psicosis. Sistema respiratorio: frecuentes: neumonía; poco frecuentes: disnea epistaxis, apnea. Dermatológicos: Poco frecuentes: alopecia, eczema, piel seca, aumento de la sudoración, urticaria, hirsutismo, seborrea, quistes, herpes simple. Sistema urogenital: poco frecuentes: hematuria, disuria, frecuencia urinaria, cistitis, retención urinaria, incontinencia urinaria, hemorragia vaginal, amenorrea, dismenorrea, menorragia, cáncer de mama, anorgasmia, eyaculación anormal. Órganos de los sentidos: Frecuentes: visión anormal, poco frecuentes: cataratas, conjuntivitis, sequedad, dolor ocular, defecto del campo visual, fotofobia, ptosis bilateral o unilateral, hemorragia ocular, orzuelo, pérdida de la audición, otalgia, tinnitus, infección del oído interno, otitis, ageusia.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C. Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. Gabapentin ha mostrado ser fetotóxico en ratas, causando retraso en la osificación del esqueleto. Se excreta en leche materna, no se recomienda su uso en la lactancia. 139

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MECANISMO DE ACCIÓN: El mecanismo exacto de la acción no se ha dilucidado completamente, pero tiene características en común con otros anticonvulsivantes; aunque está relacionado estructuralmente con GABA, no interactúa con los receptores de GABA. Tampoco se convierte metabólicamente en GABA, no es un GABA agonista y no es un inhibidor de la recaptación de GABA ó de su degradación. El Gabapentin no tiene afinidad por los receptores de las benzodiacepinas, del glutamato, del Nmetil-D-aspartato (NMDA), por los receptores -adrenérgicos, por los receptores de adenosina, por los muscarínicos o nicotínicos, los dopaminérgicos, los histaminérgicos ó los serotoninérgicos. Además el Gabapentin no altera la recaptación de dopamina, noradrenalina o serotonina. El mecanismo de acción analgésico también es desconocido. El Gabapentin previene la alodinia y la hiperalgesia en algunos modelos animales de dolor neuropático.

PRECAUCIONES: Evitar la suspensión abrupta, puede precipitar convulsiones; puede ser asociado a una incidencia leve (0,6%) de status epilepticus y muertes repentinas (0,0038 muertes de pacientes/año); utilice cautelosamente en pacientes con disfunción renal severa; los estudios en animales demostraron una asociación con adenocarcinoma pancreático en ratas machos; implicaciones clínicas desconocidas. Puede causar depresión del sistema nervioso central que puede deteriorar las capacidades físicas o mentales. Los pacientes deben ser advertidos sobre la ejecución de tareas que requieran alerta mental (por ejemplo: operar maquinaria o conducir). Los efectos con otros fármacos sedantes o alcohol pueden ser reforzados. En pacientes pediátricos (3-12 años) se ha demostrado incidencia creciente de efectos adversos en el sistema nervioso central, incluyendo labilidad emocional, hostilidad, trastornos del pensamiento e hiperquinesia. La seguridad y eficacia en niños menores de 3 años no han sido establecidas.

D I C C I O N A R I O

to de crisis parciales complejas y generalizadas refractarias a otros anticonvulsivantes convencionales.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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SOBREDOSIS: Se han reportado sobredosis agudas orales de Gabapentin de hasta 49 g. En estos casos, se observaron visión doble, dificultad para hablar, somnolencia, letargo y diarrea. Todos los pacientes se recuperaron con medidas de soporte. El Gabapentin puede ser removido mediante hemodiálisis. Aunque en los pocos casos de sobredosis reportados no se ha realizado hemodiálisis, puede estar indicada por el estado clínico del paciente o en pacientes con alteración renal significativa.

RECOMENDACIONES GENERALES: Conservar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con receta médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: GABAPENTIN MK®, caja por 30 cápsulas de 300 mg (Reg. San. Nº 03592-MAE-05-05). GABAPENTIN MK®, caja por 30 cápsulas de 400 mg (Reg. San. Nº 04316-MAE-07-06). Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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GELICART®

Colágeno hidrolizado en polvo (100% Fortigel®)

GelICART® es una nueva propuesta de Nutrición Avanzada para tu movilidad, conformado 100% de Fortigel®, que contiene Péptidos de Colágeno Bioactivos. De origen alemán.

¿Qué elementos conforman GELICART®? GELICART® está compuesto de 100% de Fortigel®, en forma de polvo, sin sabor y sin olor. GELICART® no contiene azúcar, colesterol, grasa saturada y grasa trans, ni colorantes y conservantes.

¿Qué es colágeno hidrolizado Fortigel®? El colágeno hidrolizado Fortigel® se obtiene a través de un exclusivo proceso de fabricación, a partir de colágeno de origen porcino de alta calidad, semejante al colágeno del cuerpo humano. Enzimas exclusivas tratan ese colágeno produciendo Péptidos de Colágeno Bioactivos, los cuales, a partir de su consumo, pueden ayudar a nutrir el cartílago.

¿Qué es colágeno? El colágeno es una proteína vital en la matriz estructural de la mayoría de los tejidos y órganos del cuerpo humano. En el cartílago, el colágeno corresponde a aproximadamente el 60% de su composición, en peso seco, con un papel fundamental en sus propiedades mecánicas, incluyendo la resistencia. 140

¿Cómo funciona? Al ser ingerido, el colágeno hidrolizado va directamente para las células de los cartílagos donde ejecutará la importante función de nutrir a las principales células responsables de formar ese cartílago. La importancia del cartílago: Medidas que ayudan al bienestar del cartílago y pueden ayudar a evitar su desgaste están relacionadas a la pérdida del exceso de peso, a la realización de actividades físicas disciplinadas y también a una nutrición saludable y equilibrada.

¿Cómo tengo que usar GELICART®? Porción diaria sugerida: se recomienda el consumo de 1 sobre (10 g) al día, mezclado en cualquier líquido o alimento de su preferencia. GELICART® no tiene sabor ni olor particular, por lo que no altera el sabor ni el olor final del alimento o bebida en el cual se mezcla y no modifica la rutina de alimentación diaria. INFORMACIÓN NUTRICIONAL O NUTRIMENTAL: Porción: 1 sobre de 10 g. Porciones por envase: 30 sobres. Por 100 g Por porción: % VDR 1 sobre de (Valor diario de 10 g referencia) por porción(a) Valor energético 1530 kJ 153 kJ 1,8% (360 kcal) (36 kcal) Carbohidratos 0g 0g 0% (hidratos de carbono) disponibles Grasas totales 0g 0g 0% Grasas saturadas 0g 0g 0% Grasas trans 0g 0g Proteínas 90 g 9g 12,0% Fibra alimentaria/ 0g 0g 0% dietética Sodio 200 mg 20 mg 0,84%

*% Valores diarios de referencia, con base en una dieta de 2.000 kcal o 8380KJ. Sus valores diarios pueden ser más altos, o más bajos, dependiendo de sus necesidades energéticas. **Cantidad suficiente para preparar 250 ml.

¿Cómo se tiene que almacenar GELICART®? GELICART® tiene que almacenarse dentro de su embalaje original, en lugar fresco y seco, al abrigo de la luz y de la humedad. SAEC.GELI.17.06.0159

Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: SANOFI-AVENTIS Av. De los Shyris N° 3727 y Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2) 299 4300 Fax: 593 (2) 299 4349 Casilla 17-210-0244 Quito - Ecuador

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

INDICACIONES: GENAFLEX es un producto de Nutrición Avanzada, constituido por péptidos obtenidos de colágeno hidrolizado en polvo. El colágeno es una proteína vital para la estructura de la mayoría de los tejidos y órganos del cuerpo humano (cartílago, piel, huesos, tejidos de sostén, ligamentos, tendones). Los péptidos que conforman el colágeno hidrolizado son absorbidos a través del tracto gastrointestinal. POSOLOGÍA: Mezclar 1 sobre (10 g) en 250 ml de agua o cualquier otro líquido, caliente o frío, de su preferencia. GENAFLEX no presenta ningún sabor particular, de forma que no altera el sabor de la bebida con la que esté mezclado, sin modificar la rutina de alimentación diaria. MODO DE USO: Verter el contenido total de 1 sobre de 10 g de GENAFLEX en un vaso y luego completar con líquido frío o caliente según preferencia (no debe ser gasificado ni contener alcohol), mezclar bien enseguida. GENAFLEX no cambia el sabor ni el olor de la bebida. GENAFLEX contiene 100% colágeno hidrolizado en polvo, 10 g por sobre.

ALMACENAMIENTO: GENAFLEX debe ser guardado en su envase original, en un lugar fresco y seco, al resguardo de la luz y de la humedad.

CONTRAINDICACIONES: No use GENAFLEX en caso de hipersensibilidad al colágeno hidrolizado. No consumir en estado de embarazo y lactancia ni en niños menores de 12 años. Consulte a su médico antes de consumir este producto. PRESENTACIÓN: Caja con 30 sobres individuales de 10 g (300 g). No utilizar si el sobre no está intacto. No utilizar después de la fecha de caducidad sellada en la caja. Consérvese en su envase original, a temperatura ambiente a no más de 30°C y en un lugar seco. Protéjase de la luz. Fabricado por KNOP Distribuidor exclusivo: QUIFATEX, S.A. Quito, Ecuador

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COMPOSICIÓN: Cada Sobre por 4,31 g de GLUCOSAMINA + CONDROITINA MK® polvo para reconstituir contiene Sulfato de Glucosamina 1.500 mg, Sulfato de Condroitina 1.200 mg; excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: GLUCOSAMINA + CONDROITINA MK® es la asociación de sulfato de glucosamina con el sulfato de condroitina utilizada en el manejo de la osteoartritis la cual ocasiona dolor y pérdida de la funcionabilidad de la articulación, al deteriorar el cartílago articular. Adicionalmente las dos sustancias actúan promoviendo la síntesis de proteoglucanos por los condrocitos y presentan un efecto antiinflamatorio. La gluosamina (sulfato de glucosamina), es utilizada por el organismo en la formación del cartílago por lo cual está indicada en la osteoartritis de la rodilla para disminuir el dolor y la inmovilidad asociadas. La gluosamina puede aislarse de la chitina o prepararse sintéticamente, es una molécula natural que es utilizada en la biosíntesis de los proteoglucanos y glucosaminoglucanos que integran la matriz del cartílago articular y el ácido hialurónico presente en el líquido sinovial como también en la síntesis y actividad de los condrocitos. En la artrosis se observa una reducción en los niveles locales de gluosamina, con lo que se altera la producción normal de los componentes citados. El sulfato de condroitina es un mucopolisacárido que se encuentra en los tejidos cartilaginosos de la mayoría de los mamíferos. Su configuración molecular es similar al hialuronato sódico sin embargo, tiene un cuerpo de cadenas cortas. El sulfato de condroitin es uno de los principales constituyentes del cartílago con una extraordinaria capacidad de fijar agua, característica importante que se refleja en las propiedades funcionales mecánicas y elásticas del cartílago, siendo el principal componente de los proteoglucanos encontrados en el cartílago articular. El condroitin sulfato se obtiene a partir de los glucosaminoglucanos de los cartílagos de los animales domésticos usados en la alimentación humana (bovino, porcino y aviar) y el producto es extremadamente higroscópico.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Absorción: El sulfato de condroitina se absorbe en un 70% por vía oral alcanzando concentraciones máximas en 1,6 a 2,1 horas. Presenta unos valores de eliminación y tmáx constantes independientes de la forma de administración (1 o 2 dosis al día). Cinco días después de la administración del sulfato de condroitina se observa un incremento significativo de la concentración y masa molecular del hialuronato y disminución de las enzimas lisosomales (N-acetilglucosaminidasa). La gluosamina sulfato es altamente hidrosoluble, se absorbe bien por el intestino delgado hasta en un 90%. En un estudio farmacocinético en hombres sanos, donde se utilizaron cápsulas con sulfato de glucosamina y sulfato de condroitina se encontró que el tmáx se alcanza a las 2 horas, presentando un segundo pico a las 18 horas debido probable141

P R O D U C T O S

COMPOSICIÓN: Colágeno hidrolizado al 100%

Polvo para reconstituir Coadyuvante en osteoartritis (Glucosamina/Condroitina)

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Polvo Proteína vital para los tejidos y órganos del cuerpo (Colágeno hidrolizado)

GLUCOSAMINA + CONDROITINA MK®

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GENAFLEX®

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mente a la circulación enterohepática. La cinética de la absorción para estos dos principios activos no es lineal y la fase de la absorción es limitada, la vida media igualmente es dosis dependiente. Distribución: Después de 36 horas de la administración del sulfato de condroitina, componente de mayor peso molecular, se encuentra en plasma y 24 horas más tarde se encuentra en intestino, hígado, riñones, cartílago y líquido sinovial en concentraciones mayores que en otros tejidos. El sulfato de glucosamina atraviesa sin dificultad las barreras biológicas, se distribuye a algunos tejidos como hígado y riñón, se distribuye ampliamente y es bien absorbida en el cartílago articular, donde logra niveles mayores que los sanguíneos. Metabolismo y eliminación: El sulfato de glucosamina presenta un metabolismo a nivel hepático, se elimina una parte como CO2 en el aire espirado, y otra parte por vía renal, el 5% de la dosis administrada se elimina en 48 horas por esta vía. INDICACIONES: Analgésico coadyuvante en artrosis de rodilla. Alternativo en el manejo sintomático de osteoartrosis (osteoartritis o enfermedad articular degenerativa) en pacientes que no han obtenido respuesta o ésta ha sido insuficiente con otros medicamentos y medidas no farmacológicas.

POSOLOGÍA: Tomar 1 sobre de GLUCOSAMINA + CONDROITINA MK® al día, disuelto en 1 vaso con agua, preferiblemente 15 minutos antes de cualquier comida. Se sugiere tomarlo durante 4 a 12 semanas y repetir el tratamiento 2 a 3 veces al año de acuerdo con la evolución de la sintomatología.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a los componentes. Embarazo, lactancia. Fenilcetonuria. Insuficiencia renal severa. Menores de 18 años. Contiene aspartame por lo cual está contraindicado en pacientes con fenilcetonuria.

PRECAUCIONES: Se sugiere no utilizar en pacientes alérgicos a los crustáceos y sus derivados. Puede exacerbar el asma. Si se presenta algún sangrado en pacientes que están tomando antiplaquetarios o anti-coagulantes se debe suspender este producto y consultar inmediatamente al médico. Se recomienda el monitoreo de los lípidos ante reportes de elevación del colesterol en pacientes que están recibiendo gluosamina. En pacientes diabéticos se debe incrementar el monitoreo de los niveles de glucosa ya que puede afectar la sensibilidad a la insulina o la tolerancia a la glucosa. En caso de presentar intolerancia gástrica se recomienda tomar con las comidas principales. Los efectos terapéuticos pueden aparecer en una o varias semanas, se sugiere asociar a antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén para aliviar el dolor rápidamente.

EVENTOS ADVERSOS: Con el sulfato de condroitina se han observado casos de retención de agua en pacientes con insuficiencia renal, debida posiblemente a su efecto osmótico; pérdida del cabello se ha reportado infrecuentemente. Teóricamente puede incrementar el riesgo de sangrado cuando es utilizado con agentes anticoagulantes o antiplaquetarios pero hasta el momento no ha sido reportado en humanos sin embargo, se debe informar al paciente que consulte a su médico cuando se presente algún sangrado. La glucosamina y la condroitina son generalmente bien toleradas incluso en terapias a largo plazo. Los eventos adversos más comúnmente presentados son gastrointestinales de intensidad leve, de carácter transitorio y 142

reversible e incluyen náuseas, halitosis, meteorismo, dispepsia, pirosis, vómito, constipación, diarrea, anorexia y epigastralgia. Menos del 1% de los pacientes han reportado edema, taquicardia, somnolencia, insomnio, cefalea, rash cutáneo con eritema y prurito. Muy rara vez alteraciones visuales. Tomar la dosis dividida con los alimentos puede ayudar a aliviar los efectos gastrointestinales. Los pacientes alérgicos a los mariscos deben evitar este producto especialmente cuando la fuente de la glucosamina son los mariscos. Se ha reportado exacerbación del asma previamente controlada que se resuelve completamente con el retiro inmediato de este producto.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Teóricamente el uso concurrente de la condroitina con anticoagulantes y antiplaquetarios puede incrementar el riesgo de sangrado. La glucosamina administrada en forma conjunta con tetraciclinas favorece su absorción gastrointestinal y reduce la absorción del cloramfenicol y de las penicilinas. No se han reportado interacciones y puede utilizarse con la administración simultánea de analgésicos o de antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos. Se debe evitar el uso concomitante con doxorrubicina, etopósido y tenopósido porque disminuye su efectividad. La glucosamina puede reducir la efectividad de los hipoglucemiantes pero se puede utilizar en pacientes diabéticos bien controlados con dieta o con uno o dos agentes antidiabéticos orales (HbA1c <6,5%) pero en pacientes con altas concentraciones de HbA1c o en aquellos que requieran insulina se debe mantener una estrecha vigilancia de los niveles de glucosa sanguínea.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría N. Hasta el momento de la elaboración de este texto, la FDA no ha clasificado el fármaco, por tanto no se recomienda su uso durante estos periodos de tiempo. RECOMENDACIONES GENERALES: Conservar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con receta médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIÓN: GLUCOSAMINA + CONDROITINA MK®, polvo para reconstituir. Caja con 15 sobres (Reg. San. Nº HG1570512). Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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GOVAL® Risperidona

ACCIÓN TERAPÉUTICA: GOVAL (Risperidona) en un fármaco antipsicótico con eficaz acción sobre los sintomas positivos y negativos de la esquizofrenia, así como sobre www.edifarm.com.ec

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PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: La instalación de la dosis óptima se debe realizar en forma gradual. Por sus efectos alfa bloqueantes se debe tener en cuenta la posible hipotensión ortostática sobre todo en los primeros días de tratamiento. Al igual que con otros neurolépticos de debe usar con precaución en pacientes portadores de patología cardiovascular, Parkinson o Epilepsia. Los riesgos de somnolencia deben ser tenido especialmente en cuenta en personal que manejan máquinas que entrañan peligro. CONTRAINDICACIONES: GOVAL no debe usarse durante el embarazo y la lactancia. No existe experiencia en menores de 15 años. La hipersensibilidad conocida a la Risperidona también constituye una contraindicación.

POSOLOGÍA: Cuadros y síntomas psicóticos: de 3 a 6 mg/día. Alteraciones psicológicas y conductuales de las demencias: 0,25 a 1,5 mg/día. En el caso que se desee pasar de un neuroléptico clásico a GOVAL el siguiente esquema ha demostrado ser adecuado: A) De un neuroléptico de alta potencia (Haloperidol): Se suspende y se comienza de inmediato el tratamiento con GOVAL. B) De un neuroléptico de baja potencia (Levomepromacina, Cloropromacina): Se baja progresivamente y de la misma manera se instala la dosis deseada de GOVAL (en 2 a 3 semanas) C) Combinación de neurolépticos: Se procede de acuerdo a A y B. D) De un neuroléptico inyectable: De igual manera que en A. www.edifarm.com.ec

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IBUPROFENO GENFAR® Suspensión Analgésico, antipirético, antiinflamatorio no esteroide (Ibuprofeno)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada 5 mL contiene: Ibuprofeno 100 mg. Excipientes c.s.

Ácido 2-(4-Isobutilfenil) propiónico.

FORMA FARMACÉUTICA: IBUPROFENO 100 mg/5 mL se presenta en forma de suspensión para administración por vía oral. DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico, antipirético. Ibuprofeno suspensión se utiliza en el: • Tratamiento sintomático de la fiebre. • Tratamiento sintomático del dolor leve ha moderado.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Este medicamento se administra por vía oral. Niños: la dosis recomendada de ibuprofeno dependerá del peso y de la edad del niño. Por regla general, la dosis diaria recomendada es de 20 a 30 mg/kg de peso, repartida en tres o cuatro dosis individuales. El intervalo entre dosis dependerá de la evolución de los síntomas, pero nunca será inferior a 4 horas. Se recomienda la siguiente pauta posológica, administrando la dosis indicada cada 6 horas. Peso (kg) Dosis (cucharadita) Edad (años) Menos de 11 kg Consulte al médico Menos de 2* 11 a 15 1 2a3 16 a 21 1½ 4a5 22 a 27 2 6a8 28 a 32 2½ 9 a 10 33 a 43 3 11 No se recomienda el uso de este medicamento en niños menores de 3 meses o con peso inferior a 5 kg. * Para los niños menores de 2 años, el médico debe prescribir previamente el medicamento. 143

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ACCIONES COLATERALES: GOVAL es en general muy bien tolerado, pero pueden aparecer: insomnio, agitación, ansiedad, sedación y cefalea. Con menor frecuencia se han comunicado: mareos, hipotensión postural, vértigo trastornos de la concentración, visión borrosa, rash, trastornos eréctiles y orgásmicos. La incidencia y severidad de los síntomas extrapiramidales es significativamente menor que la de los neurolépticos clásicos, y su aparición es muy poco frecuente dentro de las dosis aconsejadas (hasta 8 mg diarios). De todos modos en algunos casos pueden aparecer: temblores, rigidez, bradiquinesia, acatisia y distonía aguda. En general remiten rápidamente con la disminución de la dosis o la suplementación con fármacos antiparkinsonianos. Al igual que con otros neurolépticos no se puede descartar de plano la aparición de síndrome neuroléptico maligno. No se han comunicado hasta el momento casos de disquenesia tardía.

ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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INDICACIONES: Tratamiento de la psicosis, en particular de las psicosis esquizofrénicas agudas y crónicas. Síntomas psicóticos asociados a otros cuadros psiquiátricos y neurológicos. Trastornos de conducta. También se ha demostrado eficaz en el tratamiento de agitación en los cuadros demenciales y como coadyuvante en los episodios maníacos.

FÓRMULA Y PRESENTACIÓN: GOVAL comprimidos de 1 mg de Risperidona, en envases x 20 comprimidos GOVAL comprimidos de 3 mg de Risperidona en envases x 20 comprimidos GOVAL gotas en envase de 20 ml; 1 ml equivale a 1 mg de Risperidona.

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la esfera afectiva de los pacientes, con una baja incidencia de efectos adversos sobre el área neurológica. GOVAL posee un particular mecanismo de acción, con eficaz antagonismo serotoninérgico y dopaminérgico (sobre receptores 5HT2 y D2).

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Si se requiere utilizar este medicamento durante más de 3 días o si los síntomas empeoran, en niños y/o adolescentes (desde 6 meses a menos de 12 años), debe consultarse al médico. En el mismo caso en niños con edades de 3 a 5 meses se debe buscar asistencia médica en menos de 24 horas. Adolescentes a partir de 12 años y adultos: Debido a la cantidad de ibuprofeno que contiene esta suspensión, se recomienda el uso de otras presentaciones más adecuadas para el tratamiento con ibuprofeno en adultos y adolescentes (mayores de 12 años). Mayores de 65 años: La posología debe ser establecida por el médico, ya que cabe la posibilidad de que se necesite una reducción de la dosis habitual. Insuficiencia renal: Conviene adoptar precauciones cuando se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes con insuficiencia renal, ya que el ibuprofeno se elimina preferentemente por esta vía. En pacientes con disfunción renal leve o moderada se utilizarán dosis inferiores. No se deberá utilizar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia renal grave. Insuficiencia hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada deberán iniciar el tratamiento con dosis reducidas y ser cuidadosamente vigilados. No se deberá utilizar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia hepática grave. Se debe advertir a los pacientes que consulten con su médico si durante el periodo de tratamiento los síntomas persisten o empeoran. Se puede minimizar la aparición de reacciones adversas si se utilizan las menores dosis eficaces durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas. Método de administración: Para una correcta utilización de este producto, se recomienda usar una cucharita dosificadora. • Agitar el envase antes de su utilización. • En la cucharita, medir el volumen indicado según el peso y/o la edad. • La cucharita debe lavarse y secarse después de cada toma. Los pacientes con molestias de estómago deben tomar el medicamento con leche y/o durante las comidas. Se puede producir una sensación de ardor en la boca o la garganta con ibuprofeno suspensión oral, por lo que se recomienda a los pacientes que se aseguren de que el frasco ha agitado bien antes de usar.

CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al principio activo (ibuprofeno) o a sus excipientes, a los salicilatos o a otros antiinflamatorios no esteroides. • Broncoespasmo, Rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. • Reacciones alérgicas a ácido acetil salicílico o AINEs • Úlcera péptica, Sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica • Disfunción hepática severa. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: • Adminístrese con precaución a pacientes con asma, desórdenes de la coagulación, enfermedad cardiovascular, falla renal o que estén recibiendo anticoagulantes cumarínicos. • Tercer trimestre de embarazo y lactancia. • Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30 ml/min). • Insuficiencia hepática moderada. • Se recomienda que debe iniciar tratamiento con las dosis más bajas. 144

• El uso concomitante con el ácido acetil salicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. • No debe usarse en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Riesgos gastrointestinales: Hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones: Durante el tratamiento con AINEs, entre los que se encuentra ibuprofeno, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones (que pueden ser mortales) en cualquier momento del mismo, con o sin síntomas previos de alerta y con o sin antecedentes previos de acontecimientos gastrointestinales graves previos. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación es mayor cuando se utilizan dosis crecientes de AINEs, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si eran úlceras complicadas con hemorragia o perforación y en los ancianos. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis menor posible. Se recomienda prescribir a estos pacientes tratamiento concomitante con agentes protectores (p.e. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones); dicho tratamiento combinado también debería considerarse en el caso de pacientes que precisen dosis baja de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo gastrointestinal. Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, y en especial a los ancianos, que comuniquen inmediatamente al médico cualquier síntoma abdominal infrecuente (especialmente los de sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento y en particular en los estadios iniciales. Se debe tener una precaución especial con aquellos pacientes que reciben tratamientos concomitantes que podrían elevar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal como los, anticoagulantes orales del tipo dicumarínicos (por ejemplo warfarina), los medicamentos antiagregantes plaquetarios del tipo ácido acetilsalicílico, los corticoides orales y los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Los AINEs deben administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn, pues podrían exacerbar dicha patología. Se debe evitar la administración concomitante de ibuprofeno y otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), debido al incremento de riesgo de ulceración y sangrado gastrointestinal. Riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares: Se debe tener una precaución especial en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca, ya que se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINEs. El uso de ibuprofeno a dosis altas (2.400 mg diarios) y en tratamientos prolongados, se puede asociar a un moderado aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombóticos (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus). Por otra parte, la información disponible no sugiere que las dosis bajas de ibuprofeno (p.e. ≤ 1.200 mg diarios) se asocien con un aumento del riesgo de infarto de miocardio. En consecuencia, los pacientes que presenten hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria establecida, arteriopatía periférica y/o enfermedad cerebrovascular no controladas sólo deberían recibir tratamiento con ibuprofeno si el médico juzga que la relación beneficio-riesgo para el paciente es favorable. Esta misma valoración debería realizarse antes de iniciar un tratamienwww.edifarm.com.ec

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: En general, los AINEs deben emplearse con precaución cuando se utilizan con otros fármacos que pueden aumentar el riesgo de ulceración gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal o disfunción renal. Se han notificado interacciones con los siguientes medicamentos: Antiagregantes plaquetarios: aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los AINEs no deben combinarse con ticlopidina debido al riesgo de un efecto aditivo en la inhibición de la función plaquetaria. Ácido acetilsalicílico y otros AINEs: debe evitarse el uso simultáneo con otros AINEs, pues la administración de diferentes AINEs puede aumentar el riesgo de úlcera gastrointestinal y hemorragias. Ácido acetil salicílico: los datos experimentales sugieren 145

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con el uso de ibuprofeno en pacientes con lupus eritematoso sistémico, por lo que se recomienda precaución en pacientes con lupus eritematoso sistémico, así como aquellos con enfermedad mixta del tejido conectivo. Se debe evitar la administración concomitante de Ibuprofeno 100 mg/ 5 mL suspensión oral con otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa2 (Coxib). Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas. Los AINEs pueden enmascarar los síntomas de las infecciones. En los pacientes sometidos a tratamientos de larga duración con ibuprofeno se deberán controlar como medida de precaución la función renal, la función hepática, la función hematológica y los recuentos hemáticos. Se requiere un especial control médico durante su administración en pacientes inmediatamente después de ser sometidos a cirugía mayor. Durante el tratamiento a largo plazo con dosis elevadas de analgésicos, pueden producirse dolores de cabeza que no deben tratarse con dosis más elevadas del medicamento. Excepcionalmente, la varicela puede ser el origen de infecciones cutáneas graves y complicaciones en tejido blando. Hasta la fecha, no puede descartarse el papel de los AINEs en el empeoramiento de estas infecciones. Por lo tanto, debe evitarse la administración de ibuprofeno en caso de varicela. Ibuprofeno debe ser solamente utilizado tras la valoración estricta del beneficio/riesgo en pacientes con porfiria intermitente aguda. Al igual que con todos los antiinflamatorios no esteroideos, se debe utilizar la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible que permita controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido. En el caso de utilizar dexibuprofeno, se recuerda que la dosis equivale a la mitad de la dosis de ibuprofeno. Advertencias sobre excipientes: Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento. Este medicamento contiene sorbitol (E-420). Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa no deben tomar este medicamento. Este medicamento puede producir reacciones alérgicas porque contiene Rojo Ponceau 4R (E-124). Puede provocar asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico. Este medicamento contiene 0.22 mmol (5.02 mg) de sodio por cada 5mL, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio.

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to de larga duración en pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos (p.e. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores). En pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular se evitará la administración de: • Ibuprofeno a dosis altas (2.400 mg diarios o superiores). • Dexibuprofeno a dosis altas (1.200mg diarios o superiores). Antes de iniciar tratamiento a largo plazo con ibuprofeno o dexibuprofeno, principalmente si se requieren dosis altas, se deberán considerar los factores de riesgo cardiovascular del paciente. Riesgos de reacciones cutáneas graves: Se han descrito reacciones cutáneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de StevensJohnson, y necrólisis epidérmica tóxica con una frecuencia muy rara en asociación con la utilización de AINEs. Parece que los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir estas reacciones al comienzo del tratamiento: la aparición de dicha reacción adversa ocurre en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse inmediatamente la administración de Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral ante los primeros síntomas de eritema cutáneo, lesiones mucosas u otros signos de hipersensibilidad. Insuficiencia renal y/o hepática: Ibuprofeno debe ser utilizado con precaución en pacientes con enfermedad hepática o renal y especialmente durante el tratamiento simultáneo con diuréticos, ya que debe tenerse en cuenta que la inhibición de prostaglandinas puede producir retención de líquidos y deterioro de la función renal. En caso de ser administrado en estos pacientes, la dosis de ibuprofeno debe mantenerse lo más baja posible, y vigilar regularmente la función renal. En caso de deshidratación, debe asegurarse una ingesta suficiente de líquido. Debe tenerse especial precaución en niños con una deshidratación grave, por ejemplo debida a diarrea, ya que la deshidratación puede ser un factor desencadenante del desarrollo de una insuficiencia renal. Existe riesgo de insuficiencia renal en niños y adolescentes deshidratados. En general el uso habitual de analgésicos, especialmente la combinación de diferentes sustancias analgésicas, puede llevar a lesiones renales duraderas, con el riesgo de insuficiencia renal (nefropatía analgésica). Un alto riesgo de sufrir esta reacción, son ancianos y aquellos pacientes con insuficiencia renal, fallo cardiaco, disfunción hepática, aquellos que están siendo tratados con diuréticos, IECA. Al descontinuar la terapia con AINEs normalmente se consigue el restablecimiento al estado de pre-tratamiento. Como ocurre con otros AINEs, el ibuprofeno puede producir aumentos transitorios leves de algunos parámetros hepáticos, así como aumentos significativos de la SGOT y la SGPT. En caso de producirse un aumento importante de estos parámetros, deberá suspenderse el tratamiento. Uso en ancianos: Los ancianos sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINEs, y concretamente hemorragias y perforación gastrointestinales, que pueden ser mortales. Otros: Como ocurre con otros AINEs, también pueden producirse reacciones alérgicas, tales como reacciones anafilácticas/anafilactoides, sin exposición previa al fármaco. Debe emplearse también con precaución en pacientes que sufren o han sufrido asma bronquial, ya que los AINEs pueden inducir broncoespasmo en este tipo de pacientes. Se han comunicado algunos casos de meningitis aséptica

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que el ibuprofeno puede inhibir el efecto de las dosis bajas de la aspirina sobre la agregación plaquetaria cuando se administran de forma concomitante. Sin embargo, las limitaciones de estos datos y las incertidumbres relacionadas con la extrapolación de los datos ex vivo con la situación clínica implican que no puede llegarse a conclusiones firmes sobre el uso habitual del ibuprofeno y se considera que es probable que no haya un efecto clínicamente relevante con el uso ocasional del ibuprofeno. Mifepristona: teóricamente se puede producir una disminución de la eficacia de este medicamento debido a las propiedades antiprostaglandínicas de los AINEs. Las evidencias limitadas sugieren que la coadministración de un AINE el mismo día de la administración de la prostaglandina no tiene influencia negativa sobre los efectos de la mifepristona o la prostaglandina en la maduración cervical o la contractilidad uterina y no reduce la eficacia clínica en la interrupción del embarazo. Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos gastrointestinales

Frecuencia

Hidantoínas y sulfamidas: los efectos tóxicos de estas sustancias podrían verse aumentados. Durante el tratamiento simultáneo con ibuprofeno podrían verse aumentados los niveles plasmáticos de fenitoína. Litio: los AINEs pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal. Debe evitarse su administración conjunta, a menos que se monitoricen los niveles de litio. Debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis de litio. Metotrexato administrado a dosis de 15 mg/semana o superiores: si se administran AINEs y metotrexato dentro de un intervalo de 24 horas, puede producirse un aumento del nivel plasmático de metotrexato (al parecer, los AINEs pueden inhibir la secreción tubular de metotrexato y reducir su aclaramiento renal) con el consiguiente aumento del riesgo de toxicidad por metotrexato. Por ello, deberá evitarse el empleo de ibuprofeno en pacientes que reciban tratamiento con metotrexato a dosis elevadas. Efecto adverso

Poco frecuente Estomatitis ulcerosa Rara Esofagitis, estenosis esofágica, exacerbación de enfermedad diverticular, colitis hemorrágica inespecífica, perforación gastrointestinal. Si se produjera hemorragia gastrointestinal, podría ser causa de anemia y de hematemesis Muy rara Pancreatitis Trastornos de la sangre y del sistema Rara Trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, pancitopenia, linfático* agranulocitosis, anemia aplásica o anemia hemolítica. Los primeros síntomas son: fiebre, dolor de garganta, úlceras superficiales en boca, síntomas pseudogripales, cansancio extremo, hemorragia nasal y cutánea. Trastornos hepatobiliares Rara Lesión hepática, anomalías de la función hepática, hepatitis e ictericia. Desconocida insuficiencia hepática Trastornos del sistema nervioso Frecuente Fatiga o somnolencia, cefalea, mareo Raro Parestesia Muy raros Meningitis aséptica. En la mayor parte de los casos en los que se ha notificado meningitis aséptica con ibuprofeno, el paciente sufría alguna forma de enfermedad autoinmunitaria (como lupus eritematoso sistémico u otras enfermedades del colágeno) lo que suponía un factor de riesgo. Los síntomas de meningitis aséptica observados fueron rigidez en cuello, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre o desorientación. Trastornos psiquiátricos Poco frente Insomnio, ansiedad, intranquilidad Rara Reacción psicótica, nerviosismo, irritabilidad, depresión, confusión o desorientación. Trastornos del oído y del laberinto Frecuente Vértigo Poco frecuente Tinnitus Rara Trastornos auditivos Trastornos del sistema inmunológico Poco frecuente Angioedema, broncoespasmo Rara Reacción anafiláctica. En caso de reacción de hipersensibilidad generalizada grave puede aparecer hinchazón de cara, lengua y laringe, broncoespasmo, asma, taquicardia, hipotensión y shock. Muy rara Lupus eritematoso sistémico. Trastornos oculares Poco frecuente Alteraciones visuales Rara Ambliopía tóxica reversible Trastornos de la piel y del tejido sub- Frecuente Erupción cutánea cutáneo Poco frecuente Urticaria, prurito, púrpura (incluida la púrpura alérgica) Muy rara Reacciones ampollosas incluyendo el síndrome de Stevens Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, alopecia, reacciones de fotosensibilidad y vasculitis alérgica. Excepcionalmente, pueden tener lugar infecciones cutáneas graves y complicaciones en tejido blando durante la varicela. Infecciones e infestaciones Poco frecuente Rinitis *Puede prolongarse el tiempo de sangrado. 146

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FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Primer y segundo trimestre de la gestación: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente la gestación y/o el desarrollo del embrión/feto. Puede haber un aumento del riesgo de aborto y de mal formaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestación; parece que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En animales se ha observado que la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas produce un incremento en las pérdidas pre y post-implantación, así como de la mortalidad embrio/fetal. Adicionalmente se han notificado una mayor incidencia de malformaciones varias, incluyendo malformaciones cardiovasculares en animales que tomaban un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo organogenético. Durante el primer y segundo trimestres de la gestación, Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral no debe administrarse a no ser que se considere estrictamente necesario. Si utiliza Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral una mujer que intenta quedar en embarazo, o durante el primer y segundo trimestres de la gestación, la dosis y la duración del tratamiento deben reducirse lo máximo posible. Tercer trimestre de la gestación: Durante el tercer trimestre de la gestación, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: • Toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar) • Disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis. • Posible prolongación del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. • Inhibición de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongación del parto (con una tendencia mayor al sangrado en la madre y en el niño). 147

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Corticoides: pueden también aumentar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinales. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): pueden también aumentar el riesgo de sangrados gastrointestinales. Alimentos: la administración de ibuprofeno junto con alimentos retrasa la velocidad de absorción, aunque esto no tiene efectos sobre la magnitud de la absorción. Colestiramina: la administración concomitante de ibuprofeno y colestiramina puede reducir la absorción de ibuprofeno en el tracto gastrointestinal, aunque la relevancia clínica es desconocida. Inhibidores del CYP2C9: la administración de ibuprofeno con inhibidores del CYP2C9 puede incrementar la exposición a ibuprofeno (sustrato del CYP2C9). Se debe considerar una reducción de la dosis de ibuprofeno cuando se administre un potente inhibidor del CYP2C9 de forma concomitante, especialmente cuando se administren dosis altas de ibuprofeno tanto con voriconazol como con fluconazol. Interacciones con pruebas de diagnóstico: • Tiempo de hemorragia (puede prolongarse durante 1 día después de suspender el tratamiento). • Concentración de glucosa en sangre (puede disminuir). • Aclaramiento de creatinina (puede disminuir). • Hematocrito o hemoglobina (puede disminuir). • Concentraciones sanguíneas de nitrógeno ureico y concentraciones séricas de creatinina y potasio (puede aumentar). • Con pruebas de función hepática: incremento de valores de transaminasas.

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Metotrexato administrado a dosis bajas, inferiores a 15 mg/semana: el ibuprofeno aumenta los niveles de metotrexato. Cuando se emplee en combinación con metotrexato a dosis bajas, se vigilarán estrechamente los valores hemáticos del paciente, sobre todo durante las primeras semanas de administración simultánea. Será asimismo necesario aumentar la vigilancia en caso de deterioro de la función renal, por mínimo que sea, y en pacientes ancianos, así como vigilar la función renal para prevenir una posible disminución del aclaramiento de metotrexato. Digoxina: los AINEs pueden elevar los niveles plasmáticos de digoxina, aumentando así el riesgo de toxicidad por digoxina. Glucósidos cardiacos: los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir la tasa de filtración glomerular y aumentar los niveles de los glucósidos cardiacos. Pentoxifilina: en pacientes que reciben tratamiento con ibuprofeno en combinación con pentoxifilina puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda monitorizar el tiempo de sangrado. Probenecid y sulfinpirazona: podrían provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de ibuprofeno; esta interacción puede deberse a un mecanismo inhibidor en el lugar donde se produce la secreción tubular renal y la glucuronoconjugación, y podría exigir ajustar la dosis de ibuprofeno. Antibióticos quinolonas: los datos en animales indican que los AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones asociadas con antibióticos quinolonas. Los pacientes que toman AINEs y quinolonas pueden tener un mayor riesgo de desarrollar convulsiones. Sulfonilureas: los AINEs podrían potenciar el efecto de las sulfonilureas. Se han notificado casos raros de hipoglucemias en pacientes tratados con sulfonilureas que recibían ibuprofeno. Ciclosporina, tacrolimus: su administración simultánea con AINEs puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad debido a la reducción de la síntesis renal de prostaglandinas. En caso de administrarse concomitantemente, deberá vigilarse estrechamente la función renal. Antihipertensivos (incluidos los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de la angiotensina II): los fármacos antiinflamatorios del tipo AINE pueden reducir la eficacia de los antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de la angiotensina II. El tratamiento simultáneo con AINEs e inhibidores de la ECA puede asociarse al riesgo de insuficiencia renal aguda. Diuréticos: los diuréticos también pueden incrementar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINEs, como consecuencia de una reducción del flujo sanguíneo renal. Como ocurre con otros AINEs, el tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio podría ir asociado a un aumento de los niveles de potasio, por lo que es necesario vigilar los niveles plasmáticos de este ion. Trombolíticos: podrían aumentar el riesgo de hemorragia. Zidovudina: puede aumentar el riesgo de toxicidad hematológica cuando los AINEs se administran con zidovudina. Existe un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en hemofílicos VIH (+) que reciben tratamiento concomitante con zidovudina e ibuprofeno. Aminoglucósidos: los AINEs pueden disminuir la excreción de los aminoglucósidos. Extractos de hierbas: Ginkgo biloba puede potenciar el riesgo de hemorragia con los AINEs. Anticoagulantes: los AINEs pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes tipo dicumarínico.

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Consecuentemente, Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral no está recomendado durante el tercer trimestre de embarazo. Fertilidad: El uso de Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral puede alterar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que están intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que están siendo sometidas a una investigación de fertilidad, se debería considerar la suspensión de este medicamento. Se utilizará según criterio médico, tras evaluar la relación beneficio-riesgo. Lactancia: El ibuprofeno y sus metabolitos pasan en bajas concentraciones a la leche materna. Hasta la fecha no se conocen efectos dañinos en niños, por lo que en general no es necesario interrumpir la lactancia con leche materna durante un tratamiento corto con la dosis recomendada para dolor y fiebre.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Los pacientes que experimenten mareo, vértigo, alteraciones visuales u otros trastornos del sistema nervioso central mientras estén tomando ibuprofeno, deberán abstenerse de conducir o manejar maquinaria. Los pacientes que están en tratamiento con ibuprofeno pueden ver afectado su tiempo de reacción, lo que debe ser tenido en cuenta a la hora de realizar actividades que requieran una mayor vigilancia, como por ejemplo conducir o utilizar maquinaria. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden producirse úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, en algunos casos mortales, especialmente en los ancianos. También se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, constipación, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn. Se ha observado menos frecuentemente la aparición de gastritis. Las reacciones adversas, tanto clínicas como de laboratorio, se presentan por clase de órgano o sistema y frecuencia según la siguiente clasificación: muy frecuente (≥ 1/10), frecuente (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuente (≥ 1/1.000, < 1/100), rara (≥ 1/10.000, < 1/1.000), muy rara (< 1/10.000), desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos cardiacos y vasculares: Parece existir una mayor predisposición por parte de los pacientes con hipertensión o trastornos renales a sufrir retención hídrica. Se han notificado edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca en asociación con el tratamiento con AINEs. Trastornos renales y urinarios: En base a la experiencia con los AINEs en general, no pueden excluirse casos de nefritis intersticial, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Trastornos generales: En muy raros casos podrían verse agravadas las inflamaciones asociadas a infecciones. Se han notificado casos de fatiga asociados al tratamiento con ibuprofeno.

SOBREDOSIS: La mayoría de los casos de sobredosis han sido asintomáticos. Generalmente no se han observado signos y síntomas de toxicidad a dosis inferiores a 100 mg/kg en niños o adultos. No obstante, en algunos casos pueden necesitar cuidados suplementarios. Se ha observado que los niños manifiestan signos y síntomas de toxicidad después de la ingestión de cantidades iguales o superiores a 400 mg/kg. Síntomas: La mayoría de los pacientes que han ingerido cantidades significativas de ibuprofeno han manifestado síntomas dentro de las 4 a 6 horas siguientes. 148

Los síntomas notificados más frecuentemente en caso de sobredosis, incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, letargia, somnolencia. Los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) incluyen cefalea, tinnitus, mareos, convulsiones, pérdida de consciencia y ataxia. También en raras ocasiones se han notificado casos de nistagmus, acidosis metabólica, hipotermia, alteración de la función renal, hemorragia gastrointestinal, coma, apnea y depresión del SNC y del sistema respiratorio. Se han notificado casos de toxicidad cardiovascular, incluyendo hipotensión, bradicardia y taquicardia. En casos de sobredosis importante, se puede producir insuficiencia renal y daño hepático. Medidas terapéuticas en sobredosis: El tratamiento es sintomático y no se dispone de antídoto específico. Para cantidades que no es probable que produzcan síntomas (menos de 50 mg/kg de ibuprofeno) se puede administrar agua para reducir al máximo las molestias gastrointestinales. En caso de ingestión de cantidades importantes, deberá administrarse carbón activado. El vaciado del estómago mediante emesis sólo deberá plantearse durante los 60 minutos siguientes a la ingestión y si la cantidad ingerida es superior a 400 mg/ kg. Así, no debe plantearse el lavado gástrico, salvo que el paciente haya ingerido una cantidad de fármaco que pueda poner en compromiso su vida y que no hayan transcurrido más de 60 minutos tras la ingestión del medicamento. El beneficio de medidas como la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión resulta dudoso, ya que el ibuprofeno se une intensamente a las proteínas plasmáticas.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: antiinflamatorio no esteroideo Código ATC: M01AE01 El ibuprofeno es un compuesto no esteroideo con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas, y antipiréticas. Su mecanismo de acción podría ser debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas desempeñan un papel esencial en la aparición de la fiebre, del dolor y de la inflamación. Propiedades farmacocinéticas: El ibuprofeno es un fármaco que tiene una farmacocinética de tipo lineal. Absorción: La Cmáx media después de la administración de 400 mg (20 ml) de Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral a adultos es de 33,9 μg/ml, el Tmáx fue de 1,2 hr y el AUC fue de 112,0 μg/ml.hr. Cuando Ibuprofeno 100 mg/5 mL suspensión oral es administrado durante la comida el pico de concentraciones plasmáticas se reduce en un 30-50% y el tiempo invertido para alcanzar el pico de concentraciones plasmáticas se retrasa en 30-60 minutos. Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90-99%. Su semivida plasmática es de unas 2 horas. Difunde bien y pasa a líquido sinovial, atraviesa la barrera placentaria y alcanza concentraciones muy bajas en la leche materna. Metabolismo o Biotransformación: El ibuprofeno y sus metabolitos son ampliamente metabolizados en el hígado por hidroxilación y carboxilación del grupo isobutilo y sus metabolitos carecen de actividad farmacológica. Eliminación: La eliminación de ibuprofeno tiene lugar principalmente a nivel renal y se considera total al cabo de 24 horas. Un 10% aproximadamente se elimina de forma inalterada y un 90% se elimina en forma de metabolitos inactivos, principalmente como glucurónidos. DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: El ibuprofeno no resultó teratogénico en diferentes especies animawww.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

PRESENTACIÓN: IBUPROFENO 100 mg/5mL suspensión oral se presenta en caja x 1 frasco x 120 ml + cuchara dosificadora. Reg. San. 04197-MAE-04-06. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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IBUPROFENO GENFAR® Tabletas recubiertas Analgésico, antipirético, antiinflamatorio no esteroide (Ibuprofeno)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: IBUPROFENO 400 mg. Cada TABLETA RECUBIERTA contiene ibuprofeno de compresión directa equivalente a ibuprofeno 400 mg. Excipientes c.s.

Ácido 2-[4-(2-metilpropil) fenil] propanoico www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. 149

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DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico, antipirético. Ibuprofeno se utiliza en el: • Tratamiento sintomático de la fiebre. • Tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada, incluida la migraña. • Alivio de la sintomatología en la dismenorrea primaria. Posología y forma de administración: Este medicamento se administra por vía oral. Tomar siempre la dosis menor que sea efectiva. Tomar el medicamento antes de las comidas o con leche si se notan molestias digestivas. Las tabletas deben tragarse enteras, con un vaso de agua, sin masticar, partir, machacar o chupar para evitar molestias en la boca e irritación de garganta. Adultos: En adultos y jóvenes de 12 a 18 años se tomará una tableta (400 mg) cada 6 a 8 horas, dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. En adultos la dosis máxima diaria es de 2.400 mg mientras que en jóvenes de 12 a 18 años es de 1.600 mg. En caso de dosificación crónica, ésta debe ajustarse a la dosis mínima de mantenimiento que proporcione el control adecuado de los síntomas. En procesos dolorosos de intensidad leve a moderada, y cuadros febriles, la dosis diaria recomendada es de 800 1.600 mg, administrados en varias dosis, dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. En la dismenorrea primaria, se recomienda una dosis de 400 mg de ibuprofeno hasta el alivio del dolor, y una dosis máxima diaria de 1.200 mg. Niños: No se recomienda el uso de Ibuprofeno 400 mg en niños menores de 12 años ya que la dosis de ibuprofeno que contiene no es adecuada para la posología recomendada en estos niños. Ancianos: La farmacocinética del ibuprofeno no se altera en los pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administración. Sin embargo, al igual que con otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), deberán adoptarse precauciones en el tratamiento de estos pacientes, que por lo general son más propensos a los efectos secundarios, y que tienen más probabilidad de presentar alteraciones de la función renal, cardiovascular o hepática y de recibir la medicación concomitante. En concreto, se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en estos pacientes. Sólo tras comprobar que existe una buena tolerancia, podrá aumentarse la dosis hasta alcanzar la establecida en la población general. Insuficiencia renal: Conviene adoptar precauciones cuando se utilizan AINEs en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con disfunción renal leve o moderada debe reducirse la dosis inicial. No se debe utilizar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia renal grave. Insuficiencia hepática: Aunque no se han observado diferencias en el perfil farmacocinético de ibuprofeno en pacientes con insuficiencia hepática, se aconseja adoptar precauciones con el uso de AINEs en este tipo de pacientes. Los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada deben iniciar el tratamiento con dosis reducidas y ser cuidadosamente vigilados. No se debe utilizar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia hepática grave. Se puede minimizar la aparición de reacciones adversas si se utilizan las menores dosis eficaces durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas.

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DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes: Ácido cítrico anhidro, celulosa microcristalina, carboximetilcelulosa sódica, benzoato de sodio, color rojo ponceau 4R FAO WHO, edetato disódico, esencia de fresa líquida, esencia de vainilla líquida, glicerina, goma xantana, sacarina sódica, sacarosa cristales, sorbitol solución, polisorbato 80, agua purificada. Incompatibilidades: No se han reportado Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños.

FORMA FARMACÉUTICA: IBUPROFENO 400 mg se presenta como una tableta circular biconvexa de color naranja.

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les. Asimismo, información disponible tanto de los estudios de mutagénesis como los de carcinogénesis dieron resultados negativos. De acuerdo a datos disponibles en algunos estudios de reproducción en animales, se ha observado un aumento de las distocias y retrasos en el parto, relacionados con la propia acción inhibidora de la síntesis de prostaglandinas de los AINEs.

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• Asma, broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico • Reacciones alérgicas a ácido acetilsalicílico o AINEs. • Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica. • Disfunción hepática severa. • Niños menores de 12 años. • Tercer trimestre de embarazo y lactancia. • Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30ml/min). • Lupus eritematoso sistémico.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Adminístrese con precaución a pacientes con desórdenes de la coagulación, enfermedad cardiovascular, o que estén recibiendo anticoagulantes cumarínicos. Advertencias: • Insuficiencia hepática moderada. • Se recomienda que debe iniciar tratamiento con las dosis más bajas. • El uso concomitante con el ácido acetilsalicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. Se debe evitar la administración concomitante de ibuprofeno y otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) debido al incremento del riesgo de ulceración y sangrado gastrointestinal. Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas (ver sección 4.2 y riesgos gastrointestinal y cardiovasculares a continuación). Riesgos gastrointestinales: Hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones: durante el tratamiento con AINEs entre los que se encuentra el ibuprofeno, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones (que pueden ser mortales) en cualquier momento del mismo, con o sin síntomas previos de alerta y con o sin antecedentes previos de acontecimientos gastrointestinales graves previos. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación es mayor cuando se utilizan dosis crecientes de AINEs, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si eran úlceras complicadas con hemorragia o perforación y en los ancianos. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis menor posible. Se recomienda prescribir a estos pacientes tratamiento concomitante con agentes protectores (p.e. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones); dicho tratamiento combinado también debería considerarse en el caso de pacientes que precisen dosis baja de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo gastrointestinal. Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, y en especial a los ancianos, que comuniquen inmediatamente al médico cualquier síntoma abdominal infrecuente (especialmente los del sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento y en particular en los estadios iniciales. Se debe tener una precaución especial con aquellos pacientes que reciben tratamientos concomitantes que podrían elevar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal como los anticoagulantes orales del tipo dicumarínicos (por ejemplo warfarina), los medicamentos antiagregantes plaquetarios del tipo ácido acetilsalicílico, los corticoides orales y de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con Ibuprofeno, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Los AINEs deben administrarse con precaución en pacien150

tes con antecedentes de colitis ulcerosa, o de enfermedad de Crohn, pues podrían exacerbar dicha patología. Riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares: Se debe tener una precaución especial en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca, ya que se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINEs. Los pacientes que presenten hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria establecida, arteriopatía periférica y/o enfermedad cerebrovascular no controladas sólo deberían recibir tratamiento con ibuprofeno si el médico juzga que la relación beneficio-riesgo para el paciente es favorable. Esta misma valoración debería realizarse antes de iniciar un tratamiento de larga duración en pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos (p.e. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores). Riesgos de reacciones cutáneas graves: Se han descrito reacciones cutáneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, y necrolisis epidérmica tóxica con una frecuencia muy rara en asociación con la utilización de AINEs. Parece que los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir estas reacciones al comienzo del tratamiento: la aparición de dicha reacción adversa ocurre en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse inmediatamente la administración de Ibuprofeno ante los primeros síntomas de eritema cutáneo, lesiones mucosas u otros signos de hipersensibilidad. Insuficiencia renal y/o hepática: Ibuprofeno debe ser utilizado con precaución en pacientes con historia de enfermedad hepática o renal y especialmente durante el tratamiento simultáneo con diuréticos, ya que debe tenerse en cuenta que la inhibición de prostaglandinas puede producir retención de líquidos y deterioro de la función renal. En caso de ser administrado en estos pacientes, la dosis de ibuprofeno debe mantenerse lo más baja posible, y vigilar regularmente la función renal. En caso de deshidratación, debe asegurarse una ingesta suficiente de líquido. Debe tenerse especial precaución en niños con una deshidratación grave, por ejemplo debida a diarrea, ya que la deshidratación puede ser un factor desencadenante del desarrollo de una insuficiencia renal. En general el uso habitual de analgésicos, especialmente la combinación de diferentes sustancias analgésicas, puede llevar a lesiones renales duraderas, con el riesgo de insuficiencia renal (nefropatía analgésica). Un alto riesgo de sufrir esta reacción, son ancianos y aquellos pacientes con insuficiencia renal, fallo cardiaco, disfunción hepática, aquellos que están siendo tratados con diuréticos, IECA. Al descontinuar la terapia con AINEs normalmente se consigue el restablecimiento al estado de pre-tratamiento Como ocurre con otros AINEs, el ibuprofeno puede producir aumentos transitorios leves de algunos parámetros de función hepática, así como aumentos significativos de las transaminasas. En caso de producirse un aumento importante de estos parámetros, deberá suspenderse el tratamiento. Uso en ancianos: Los ancianos sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINEs, y concretamente hemorragias y perforación gastrointestinales, que pueden ser mortales. Otros: Se debe evitar la administración concomitante de Ibuprofeno con otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa-2 (Coxib). Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas (ver sección 4.2 y riesgos gastrointestinal y cardiovasculares a continuación). Los AINEs pueden enmascarar los síntomas de las infecciones. www.edifarm.com.ec

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: En general, los AINEs deben emplearse con precaución cuando se utilizan con otros fármacos que pueden aumentar el riesgo de ulceración gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal o disfunción renal. Se han notificado interacciones con los siguientes medicamentos: • Anticoagulantes: los AINEs pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes tipo dicumarínico. • Antiagregantes plaquetarios: aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los AINEs no deben combinarse con ticlopidina debido al riesgo de un efecto aditivo en la inhibición de la función plaquetaria. • Corticoides: pueden también aumentar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinales. • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden también aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. • Otros AINEs: debe evitarse el uso simultáneo con otros AINEs, ya que puede aumentar el riesgo de úlcera gastrointestinal y hemorragias. Ácido acetil salicílico (ASA): los datos disponibles sugieren que el ibuprofeno puede inhibir el efecto de las dosis bajas del ASA sobre la agregación plaquetaria cuando se administran de forma concomitante. Sin embargo, las limitaciones de estos datos y las incertidumbres relacionadas con la extrapolación de los datos ex vivo con la situación clínica implica que no puede llegarse a conclusiones firmes sobre el uso habitual del ibuprofeno y se considera que es probable que no haya un efecto clínicamente relevante www.edifarm.com.ec

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con el uso ocasional del ibuprofeno (ver Propiedades farmacodinámicas). Metotrexato administrado a dosis de 15 mg/semana o superiores: si se administran AINEs y metotrexato dentro de un intervalo de 24 horas, puede producirse un aumento del nivel plasmático de metotrexato (al parecer, los AINEs pueden inhibir la secreción tubular de metotrexato y reducir su aclaramiento renal), con el consiguiente aumento del riesgo de toxicidad por metotrexato. Por ello, deberá evitarse el empleo de ibuprofeno en pacientes que reciban tratamiento con metotrexato a dosis elevadas. Metotrexato administrado a dosis bajas, inferiores a 15 mg/semana: el ibuprofeno aumenta los niveles de metotrexato. Cuando se emplee en combinación con metotrexato a dosis bajas, se vigilarán estrechamente los valores hemáticos del paciente, sobre todo durante las primeras semanas de administración simultánea. Será asimismo necesario aumentar la vigilancia en caso de deterioro de la función renal, por mínimo que sea, y en pacientes ancianos, así como vigilar la función renal para prevenir una posible disminución del aclaramiento de metotrexato. Hidantoínas y sulfamidas: los efectos tóxicos de estas sustancias podrían verse aumentados. Durante el tratamiento simultáneo con ibuprofeno podrían verse aumentados los niveles plasmáticos de fenitoína. Litio: los AINEs pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal. Deberá evitarse su administración conjunta, a menos que se monitoricen los niveles de litio. Debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis de litio. Mifepristona: teóricamente se puede producir una disminución de la eficacia de este medicamento debido a las propiedades antiprostaglandínicas de los AINEs. Las evidencias limitadas sugieren que la coadministración de un AINE el mismo día de la administración de la prostaglandina no tiene influencia negativa sobre los efectos de la mifepristona o la prostaglandina en la maduración cervical o la contractilidad uterina y no reduce la eficacia clínica en la interrupción del embarazo. Digoxina: los AINEs pueden elevar los niveles plasmáticos de digoxina, aumentando así el riesgo de toxicidad por digoxina. Glucósidos cardiacos: los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir la tasa de filtración glomerular y aumentar los niveles de los glucósidos cardiacos. Pentoxifilina: en pacientes que reciben tratamiento con ibuprofeno en combinación con pentoxifilina puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda monitorizar el tiempo de sangrado. Probenecid y sulfinpirazona: podrían provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de ibuprofeno; esta interacción puede deberse a un mecanismo inhibidor en el lugar donde se produce la secreción tubular renal y la glucuronoconjugación y podría exigir ajustar la dosis de ibuprofeno. Antibióticos quinolonas: los datos en animales indican que los AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones asociadas con antibióticos quinolonas. Los pacientes que toman AINEs y quinolonas pueden tener un mayor riesgo de desarrollar convulsiones. Sulfonilureas: los AINEs podrían potenciar el efecto de las sulfonilureas Se han notificado casos raros de hipoglucemia en pacientes tratados con sulfonilureas que recibían ibuprofeno. Ciclosporina, tacrolimus: su administración simultánea con AINEs puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad

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Como ocurre con otros AINEs, también pueden producirse reacciones alérgicas, tales como reacciones anafilácticas/anafilactoides, sin exposición previa al fármaco. Debe emplearse también con precaución en pacientes que sufren o han sufrido asma bronquial, ya que los AINEs pueden inducir broncoespasmo en este tipo de pacientes. Se han comunicado algunos casos de meningitis aséptica con el uso de ibuprofeno en pacientes con lupus eritematoso sistémico, por lo que se recomienda no administrar ibuprofeno en pacientes con lupus eritematoso sistémico, así como aquellos con enfermedad mixta del tejido conectivo. Al igual que sucede con otros AINEs, ibuprofeno puede inhibir de forma reversible la agregación y la función plaquetaria, y prolongar el tiempo de hemorragia. Se recomienda precaución cuando se administre ibuprofeno concomitantemente con anticoagulantes orales. En los pacientes sometidos a tratamientos de larga duración con ibuprofeno se deben controlar como medida de precaución la función renal, la función hepática, la función hematológica y los recuentos hemáticos. Se requiere un especial control médico durante su administración en pacientes inmediatamente después de ser sometidos a cirugía mayor. Pueden minimizarse las reacciones adversas utilizando la dosis mínima eficaz durante el tiempo más corto posible. Durante el tratamiento a largo plazo con dosis elevadas de analgésicos, pueden producirse dolores de cabeza que no deben tratarse con dosis más elevadas del medicamento. Excepcionalmente, la varicela puede ser el origen de infecciones cutáneas graves y complicaciones en tejido blando. Hasta la fecha, no puede descartarse el papel de los AINEs en el empeoramiento de estas infecciones. Por lo tanto, debe evitarse la administración de ibuprofeno en caso de varicela. Ibuprofeno debe ser solamente utilizado tras la valoración estricta del riesgo/beneficio en pacientes con porfiria intermitente aguda.

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debido a la reducción de la síntesis renal de prostaglandinas. En caso de administrarse concomitantemente, deberá vigilarse estrechamente la función renal. Antihipertensivos (incluidos los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los diuréticos): los AINEs pueden reducir la eficacia de los antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los diuréticos. El tratamiento simultáneo con AINEs e inhibidores de la ECA puede asociarse al riesgo de insuficiencia renal aguda. Los diuréticos también pueden incrementar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINEs, como consecuencia de una reducción del flujo sanguíneo renal. Como ocurre con otros AINEs, el tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio podría ir asociado a un aumento de los niveles de potasio, por lo que es necesario vigilar los niveles plasmáticos de este ion. Trombolíticos: podrían aumentar el riesgo de hemorragia. Zidovudina: puede aumentar el riesgo de toxicidad hematológica cuando los AINEs se administran con zidovudina. Existe un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en hemofílicos VIH (+) que reciben tra tamiento concomitante con zidovudina e ibuprofeno. Aminoglucósidos: los AINEs pueden disminuir la excreción de los aminoglucósidos. Extractos de hierbas: Ginkgo biloba puede potenciar el riesgo de hemorragia con los AINEs.

Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos gastrointestinales

Frecuencia

• Alimentos: la administración de ibuprofeno junto con alimentos retrasa la velocidad de absorción. • Colestiramina: la administración concomitante de ibuprofeno y colestiramina puede reducir la absorción de ibuprofeno en el tracto gastrointestinal, aunque la relevancia clínica es desconocida. • Inhibidores del CYP2C9: la administración de ibuprofeno con inhibidores del CYP2C9 puede incrementar la exposición a ibuprofeno (sustrato del CYP2C9). Se debe considerar una reducción de la dosis de ibuprofeno cuando se administre un potente inhibidor del CYP2C9 de forma concomitante, especialmente cuando se administren dosis altas de ibuprofeno tanto con voriconazol como con fluconazol. Interacciones con pruebas de diagnóstico: • Tiempo de hemorragia (puede prolongarse durante 1 día después de suspender el tratamiento). • Concentración de glucosa en sangre (puede disminuir). • Aclaramiento de creatinina (puede disminuir) • Hematocrito o hemoglobina (puede disminuir) • Concentraciones sanguíneas de nitrógeno ureico y concentraciones séricas de creatinina y potasio (puede aumentar). • Con pruebas de función hepática: incremento de valores de transaminasas. Efecto adverso

Poco frecuentes Estomatitis ulcerosa Raras Esofagitis, estenosis esofágica, exacerbación de enfermedad diverticular, colitis hemorrágica inespecífica, perforación gastrointestinal. Si se produjera hemorragia gastrointestinal podría ser causa de anemia y de hematemesis. Muy raras Pancreatitis Trastornos de la piel y del Frecuentes Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: tejido subcutáneo: Poco frecuentes Urticaria, prurito, púrpura (incluida la púrpura alérgica). Muy raras Reacciones ampollosas incluyendo el síndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, alopecia, reacciones de fotosensibilidad y vasculitis alérgica. Excepcionalmente, pueden tener lugar infecciones cutáneas graves y complicaciones en tejido blando durante la varicela. Trastornos del sistema inmuno- Poco frecuentes Aangioedema, broncoespasmo. lógico Raras Reacción anafiláctica. En caso de reacción de hipersensibilidad generalizada grave puede aparecer hinchazón de cara, lengua y laringe, broncoespasmo, asma, taquicardia, hipotensión y shock. Muy raras Lupus eritematoso sistémico Trastornos del sistema nervioso Frecuentes Fatiga o somnolencia, cefalea, mareo Raras Parestesia Trastornos psiquiátricos Poco frecuentes insomnio, ansiedad, intranquilidad Raras Reacción psicótica, nerviosismo, irritabilidad, depresión, confusión o desorientación. Trastornos del oído y del labe- Frecuentes Vértigo rinto Poco frecuentes Tinnitus Raras Trastornos auditivos Trastornos oculares Poco frecuentes Alteraciones visuales Raras Ambliopía tóxica reversible, neuropatía óptica tóxica Trastornos hepatobiliares Raras Lesión hepática, anomalías de la función hepática, hepatitis e ictericia. No conocida Insuficiencia hepática. Infecciones e Infestaciones Poco frecuentes Rinitis Muy raras Meningitis aséptica. En la mayor parte de los casos en los que se ha notificado meningitis aséptica con ibuprofeno, el paciente sufría alguna forma de enfermedad autoinmune (como lupus eritematoso sistémico u otras enfermedades del colágeno) lo que suponía un factor de riesgo. Los síntomas de meningitis aséptica observados son rigidez en cuello, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre o desorientación. 152

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Los pacientes que experimenten mareo, vértigo, alteraciones visuales u otros trastornos del sistema nervioso central mientras estén tomando ibuprofeno, deberán abstenerse de conducir o manejar maquinaria. Los pacientes que están en tratamiento con ibuprofeno pueden ver afectado su tiempo de reacción, lo que debe ser tenido en cuenta a la hora de realizar actividades que requieren una mayor vigilancia, como por ejemplo conducir o utilizar maquinaria. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden producirse úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, en algunos casos morwww.edifarm.com.ec

SOBREDOSIS: La mayoría de los casos de sobredosis son asintomáticos. Generalmente no se han observado signos y síntomas de toxicidad a dosis inferiores a 100 mg/kg en niños o adultos. No obstante, en algunos casos se pueden necesitar cuidados suplementarios. Se ha observado que los niños manifiestan signos y síntomas de toxicidad después de la ingestión de cantidades iguales o superiores a 400 mg/kg. Síntomas: La mayoría de los pacientes que han ingerido cantidades significativas de ibuprofeno han manifestado síntomas dentro de las 4 a 6 horas siguientes. Los síntomas notificados más frecuentemente en casos de sobredosis incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, letargia, somnolencia. Los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) incluyen cefalea, tinnitus, mareos, convulsiones, pérdida de consciencia y ataxia. También en raras ocasiones se han notificado casos de nistagmus, acidosis metabólica, hipotermia, alteración de la función renal, hemorragia gastrointestinal, coma, apnea y depresión del SNC y del sistema respiratorio. Se han notificado casos de toxicidad cardiovascular, incluyendo hipotensión, bradicardia y taquicardia. En casos de sobredosis importante, se puede producir insuficiencia renal y daño hepático. Medidas terapéuticas en sobredosis: El tratamiento es sintomático y no se dispone de antídoto específico. Para cantidades que no es probable que produzcan síntomas (menos de 50 mg/kg de ibuprofeno) se puede administrar agua para reducir al máximo las molestias gastrointestinales. En caso de ingestión de cantidades importantes, deberá administrarse carbón activado. El vaciado del estómago mediante emesis sólo deberá plantearse durante los 60 153

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tales, especialmente en los ancianos. También se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, constipación, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn. Se ha observado menos frecuentemente la aparición de gastritis. Se ordenan los efectos adversos de acuerdo a las frecuencias utilizando el siguiente criterio: muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/10), poco frecuentes (>1/1000, <1/100); raras (>1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Puede prolongarse el tiempo de sangrado. Los casos raros observados de trastornos hematológicos corresponden a trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica o anemia hemolítica. Los primeros síntomas son: fiebre, dolor de garganta, úlceras superficiales en boca, síntomas pseudogripales, cansancio extremo, hemorragia nasal y cutánea. Trastornos cardiacos y vasculares: Se han notificado edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca en asociación con el tratamiento con AINEs. Ibuprofeno, a dosis altas (2.400 mg diarios) y en tratamientos prolongados, se puede asociar a un moderado aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombóticos (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus). Parece existir una mayor predisposición por parte de los pacientes con hipertensión o trastornos renales a sufrir retención hídrica. Trastornos renales y urinarios: En base a la experiencia con los AINEs en general, no pueden excluirse casos de nefritis intersticial, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Trastornos generales: En muy raros casos podrían verse agravadas las inflamaciones asociadas a infecciones. Se han notificado casos de fatiga asociados al tratamiento con ibuprofeno.

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FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Primer y segundo trimestre de la gestación: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente la gestación y/o el desarrollo del embrión/feto. Se tienen datos que sugieren un aumento del riesgo de aborto y de malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestación. En animales, se ha observado que la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas produce un incremento de las pérdidas pre y post-implantación, así como de la mortalidad embrio/fetal. Adicionalmente se han notificado una mayor incidencia de malformaciones varias, incluyendo malformaciones cardiovasculares en animales que tomaban un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo organogenético. Durante el primer y segundo trimestres de la gestación, Ibuprofeno no debe administrarse a no ser que se considere estrictamente necesario. Si utiliza Ibuprofeno una mujer que intenta quedar embarazada, o durante el primer y segundo trimestres de la gestación, la dosis y la duración del tratamiento deben reducirse lo máximo posible. Tercer trimestre de la gestación: Durante el tercer trimestre de la gestación, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: • Toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar). • Disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis. Al final del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer a la madre y al recién nacido a: Posible prolongación del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. Inhibición de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongación del parto (con una tendencia mayor al sangrado en la madre y en el niño). Consecuentemente, Ibuprofeno está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo. Fertilidad: El uso de Ibuprofeno puede alterar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que están intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que están siendo sometidas a una investigación de fertilidad, se debería considerar la suspensión de este medicamento. Lactancia: A pesar de que las concentraciones de ibuprofeno que se alcanzan en la leche materna son inapreciables y no son de esperar efectos indeseables en el lactante, el uso de ibuprofeno durante la lactancia está contraindicado debido al riesgo potencial de inhibir la síntesis de prostaglandinas en el neonato.

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minutos siguientes a la ingestión y si la cantidad ingerida es superior a 400 mg/kg. Así, no debe plantearse el lavado gástrico, salvo que el paciente haya ingerido una cantidad de fármaco que pueda poner en compromiso su vida y que no hayan transcurrido más de 60 minutos tras la ingestión del medicamento. El beneficio de medidas como la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión resulta dudoso, ya que el ibuprofeno se une intensamente a las proteínas plasmáticas.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Antiinflamatorio no esteroideo Código ATC: M01AE01 Ibuprofeno es un compuesto no esteroideo derivado del ácido propiónico con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas, y antipiréticas. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas desempeñan un papel esencial en la aparición de la fiebre, el dolor y la inflamación. Los datos disponibles sugieren que el ibuprofeno puede inhibir el efecto de las dosis bajas del ácido acetilsalicílico sobre la agregación plaquetaria cuando se administran de forma concomitante. Propiedades farmacocinéticas: Ibuprofeno es un fármaco que tiene una farmacocinética de tipo lineal hasta dosis de al menos 800 mg. Absorción: El ibuprofeno administrado por vía oral se absorbe en el tracto gastrointestinal aproximadamente en un 80%. Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) se alcanzan ( Tmáx) 1-2 horas después de su administración. La administración de ibuprofeno junto con alimentos retrasa el Tmáx (de ± 2 h en ayunas a ± 3 h después de tomar alimentos), aunque esto no tiene efectos sobre la magnitud de la absorción. Distribución: El volumen aparente de distribución de ibuprofeno tras administración oral es de 0,1 a 0,2 L/kg, con una fuerte unión a proteínas plasmáticas en torno al 99%. Metabolismo: Ibuprofeno es ampliamente metabolizado en el hígado por hidroxilación y carboxilación del grupo isobutilo a través del CYP2C9 y CYP2C8. Sus metabolitos carecen de actividad farmacológica. El ibuprofeno y sus metabolitos son en parte conjugados con ácido glucurónico. Eliminación: La eliminación de ibuprofeno tiene lugar principalmente a nivel renal y se considera total al cabo de 24 horas. Un 10% aproximadamente se elimina de forma inalterada y un 90% se elimina en forma de metabolitos inactivos, principalmente como glucurónidos. Datos preclínicos sobre seguridad: Ibuprofeno no resultó teratogénico en diferentes especies animales. Asimismo, tanto los estudios de mutagénesis como los de carcinogénesis dieron resultados negativos. En algunos estudios de reproducción en animales, se ha observado un aumento de las distocias y retrasos en el parto, relacionados con la propia acción inhibidora de la síntesis de prostaglandinas de los AINEs.

DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Hidroxipropilmetilcelulosa, maltodextrina, trietilcitrato, pigmento amarillo No. 6 FD&C (C.I. 15985), dióxido de titanio, simeticona emulsión, almidón de maíz, Povidona K-30, ácido esteárico, dióxido de silicio coloidal, almidón glicolato sódico, almidón pregelatinizado, agua purificada. 154

Incompatibilidades: No se han reportado Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expira indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños.

PRESENTACIÓN: Naturaleza y contenido del envase: Ibuprofeno 400 mg se presenta en caja x 10 blíster x 10 tabletas recubiertas. Reg. San. 02640-MAC-05-03. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Fecha de la revisión del texto: 27 de Septiembre de 2014. Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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IBUPROFENO GENFAR® Tabletas recubiertas Analgésico, antipirético, antiinflamatorio no esteroide (Ibuprofeno)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: IBUPROFENO 600 mg Cada TABLETA RECUBIERTA contiene ibuprofeno de compresión directa equivalente a ibuprofeno 600 mg Excipientes c.s. IBUPROFENO 800 mg Cada TABLETA RECUBIERTA contiene ibuprofeno de compresión directa equivalente a Ibuprofeno 800 mg. Excipientes c.s. FORMA FARMACÉUTICA: Ibuprofeno 600 y 800 mg se presentan en forma de tableta recubierta, oblonga, de color naranja.

DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico, antipirético, antiinflamatorio no esteroide. Ibuprofeno se utiliza en el: • Tratamiento sintomático de la fiebre. • Tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada, incluida la migraña. • Tratamiento sintomático de: artritis (incluyendo la artritis reumatoide juvenil), artrosis, espondilitis anquilosante y de la inflamación no reumática. • Alivio de la sintomatología en la dismenorrea primaria. www.edifarm.com.ec

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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Adminístrese con precaución a pacientes con desórdenes de la coagulación, enfermedad cardiovascular, o que estén recibiendo anticoagulantes cumarínicos. Advertencias: • Insuficiencia hepática moderada. • Se recomienda que debe iniciar tratamiento con las dosis más bajas. • El uso concomitante con el ácido acetilsalicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. Se debe evitar la administración concomitante de ibuprofeno y otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) debido al incremento del riesgo de ulceración y sangrado gastrointestinal. Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas (ver sección riesgos gastrointestinal y cardiovasculares a continuación). Riesgos gastrointestinales: Hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones: durante el tratamiento con AINEs entre los que se encuentra el ibuprofeno, se han notificado hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones (que pueden ser mortales) en cualquier momento del mismo, con o sin síntomas previos de alerta y con o sin antecedentes previos de acontecimientos gastrointestinales graves previos. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación es mayor cuando se utilizan dosis crecientes de AINEs, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si eran úlceras complicadas con hemorragia o perforación y en los ancianos. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis menor posible. Se recomienda prescribir a estos pacientes tratamiento concomitante con agentes protectores (p.e. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones); dicho tratamiento combinado también debería considerarse en el caso de pacientes que precisen dosis baja de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo gastrointestinal. Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, y en especial a los ancianos, que comuniquen inmediatamente al médico cualquier síntoma abdominal infrecuente (especialmente los del sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento y en particular en los estadios iniciales. Se debe tener una precaución especial con aquellos pacientes que reciben tratamientos concomitantes que podrían elevar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal como los anticoagulantes orales del tipo dicumarínicos (por ejemplo warfarina), los medicamentos antiagregantes plaquetarios del tipo ácido acetilsalicílico, los corticoides orales y de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una úlcera en pacientes en tratamiento con Ibuprofeno, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Los AINEs deben administrarse con precaución en pacientes con

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CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. • Asma, broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. • Reacciones alérgicas a ácido acetilsalicílico o AINEs. • Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica. • Disfunción hepática severa. • Niños menores de 12 años. • Tercer trimestre de embarazo y lactancia. • Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30ml/min). • Lupus eritematoso sistémico.

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Este medicamento se administra por vía oral. Tomar siempre la dosis menor que sea efectiva. Tomar el medicamento antes de las comidas o con leche si se notan molestias digestivas. Las tabletas deben tragarse enteras, con un vaso de agua, sin masticar, partir, machacar o chupar para evitar molestias en la boca e irritación de garganta. Adultos: En adultos y jóvenes de 14 a 18 años se tomará una tableta de 600 mg cada 6 a 8 horas, dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. En adultos la dosis máxima diaria es de 2.400 mg (4 tabletas de 600 mg o 3 tabletas de 800 mg) mientras que en jóvenes de 12 a 18 años es de 1.600 mg (2 tabletas de 800 mg). En caso de dosificación crónica, ésta debe ajustarse a la dosis mínima de mantenimiento que proporcione el control adecuado de los síntomas. En la artritis reumatoide, pueden requerirse dosis superiores pero, en cualquier caso, se recomienda no sobrepasar la dosis máxima diaria de 2.400 mg (4 tabletas de 600 mg o 3 tabletas de 800 mg) de ibuprofeno. En procesos inflamatorios la dosis diaria recomendada es de 1.200 1.800 mg de ibuprofeno (2 a 3 tabletas de 600 mg), administrados en varias dosis. La dosis de mantenimiento suele ser de 800 1.200 mg (1 tableta de 800 mg o 2 tabletas de 600 mg.) La dosis máxima diaria no debe exceder de 2.400 mg (4 tabletas de 600 mg o 3 tabletas de 800 mg). En procesos dolorosos de intensidad leve a moderada, y cuadros febriles, la dosis diaria recomendada es de 800 1.600 mg (1 a 2 tabletas de 800 mg), administrados en varias dosis, dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. En la dismenorrea primaria, se recomienda una dosis de 400 mg de ibuprofeno hasta el alivio del dolor, y una dosis máxima diaria de 1.200 mg (2 tabletas de 600 mg). Niños: No se recomienda el uso de Ibuprofeno 400 mg en niños menores de 12 años ya que la dosis de ibuprofeno que contiene no es adecuada para la posología recomendada en estos niños. En artritis reumatoide juvenil, se pueden dar hasta 40mg/kg de peso corporal por día en dosis divididas. Ancianos: La farmacocinética del ibuprofeno no se altera en los pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administración. Sin embargo, al igual que con otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), deberán adoptarse precauciones en el tratamiento de estos pacientes, que por lo general son más propensos a los efectos secundarios, y que tienen más probabilidad de presentar alteraciones de la función renal, cardiovascular o hepática y de recibir la medicación concomitante. En concreto, se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en estos pacientes. Sólo tras comprobar que existe una buena tolerancia, podrá aumentarse la dosis hasta alcanzar la establecida en la población general. Insuficiencia renal: Conviene adoptar precauciones cuando se utilizan AINEs en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con disfunción renal leve o moderada debe reducirse la dosis inicial. No se debe utilizar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia renal grave. Insuficiencia hepática: Aunque no se han observado diferencias en el perfil farmacocinético de ibuprofeno en pacientes con insuficiencia hepática, se aconseja adoptar precauciones con el uso de AINEs en este tipo de pacientes. Los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada deben iniciar el tratamiento con dosis reducidas y ser cuidadosamente vigilados. No se debe utilizar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia hepática grave. Se puede minimizar la aparición de reacciones adversas si se utilizan las menores dosis eficaces durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas.

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antecedentes de colitis ulcerosa, o de enfermedad de Crohn, pues podrían exacerbar dicha patología. Riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares: Se debe tener una precaución especial en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca, ya que se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINEs. Los pacientes que presenten hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria establecida, arteriopatía periférica y/o enfermedad cerebrovascular no controladas sólo deberían recibir tratamiento con ibuprofeno si el médico juzga que la relación beneficio-riesgo para el paciente es favorable. Esta misma valoración debería realizarse antes de iniciar un tratamiento de larga duración en pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos (p.e. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores). Riesgos de reacciones cutáneas graves: Se han descrito reacciones cutáneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de StevensJohnson, y necrólisis epidermica tóxica con una frecuencia muy rara en asociación con la utilización de AINEs. Parece que los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir estas reacClasificación por sistemas orgánicos Trastornos gastrointestinales

Frecuencia

ciones al comienzo del tratamiento: la aparición de dicha reacción adversa ocurre en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse inmediatamente la administración de Ibuprofeno ante los primeros síntomas de eritema cutáneo, lesiones mucosas u otros signos de hipersensibilidad. Insuficiencia renal y/o hepática: Ibuprofeno debe ser utilizado con precaución en pacientes con historia de enfermedad hepática o renal y especialmente durante el tratamiento simultáneo con diuréticos, ya que debe tenerse en cuenta que la inhibición de prostaglandinas puede producir retención de líquidos y deterioro de la función renal. En caso de ser administrado en estos pacientes, la dosis de ibuprofeno debe mantenerse lo más baja posible, y vigilar regularmente la función renal. En caso de deshidratación, debe asegurarse una ingesta suficiente de líquido. Debe tenerse especial precaución en niños con una deshidratación grave, por ejemplo debida a diarrea, ya que la deshidratación puede ser un factor desencadenante del desarrollo de una insuficiencia renal. En general el uso habitual de analgésicos, especialmente la combinación de diferentes sustancias analgésicas, puede llevar a lesiones renales duraderas, con el riesgo de Efecto adverso

Poco frecuentes Estomatitis ulcerosa Raras Esofagitis, estenosis esofágica, exacerbación de enfermedad diverticular, colitis hemorrágica inespecífica, perforación gastrointestinal. Si se produjera hemorragia gastrointestinal podría ser causa de anemia y de hematemesis. Muy raras Pancreatitis Trastornos de la piel y del Frecuentes Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: tejido subcutáneo: Poco frecuentes Urticaria, prurito, púrpura (incluida la púrpura alérgica). Muy raras Reacciones ampollosas incluyendo el síndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, alopecia, reacciones de fotosensibilidad y vasculitis alérgica. Excepcionalmente, pueden tener lugar infecciones cutáneas graves y complicaciones en tejido blando durante la varicela. Trastornos del sistema inmunológico Poco frecuentes Aangioedema, broncoespasmo. Raras Reacción anafiláctica. En caso de reacción de hipersensibilidad generalizada grave puede aparecer hinchazón de cara, lengua y laringe, broncoespasmo, asma, taquicardia, hipotensión y shock. Muy raras Lupus eritematoso sistémico Trastornos del sistema nervioso Frecuentes Fatiga o somnolencia, cefalea, mareo Raras Parestesia Trastornos psiquiátricos Poco frecuentes Insomnio, ansiedad, intranquilidad Raras Reacción psicótica, nerviosismo, irritabilidad, depresión, confusión o desorientación. Trastornos del oído y del laberinto Frecuentes Vértigo Poco frecuentes Tinnitus Raras Trastornos auditivos Trastornos oculares Poco frecuentes Alteraciones visuales Raras Ambliopía tóxica reversible, neuropatía óptica tóxica Trastornos hepatobiliares Raras Lesión hepática, anomalías de la función hepática, hepatitis e ictericia. No conocida Insuficiencia hepática. Clasificación por sistemas orgánicos Frecuencia Efecto adverso Infecciones e Infestaciones Poco frecuentes Rinitis Muy raras Meningitis aséptica. En la mayor parte de los casos en los que se ha notificado meningitis aséptica con ibuprofeno, el paciente sufría alguna forma de enfermedad autoinmune (como lupus eritematoso sistémico u otras enfermedades del colágeno) lo que suponía un factor de riesgo. Los síntomas de meningitis aséptica observados son rigidez en cuello, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre o desorientación. 156

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: En general, los AINEs deben emplearse con precaución cuando se utilizan con otros fármacos que pueden aumentar el riesgo de ulceración gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal o disfunción renal. Se han notificado interacciones con los siguientes medicamentos: www.edifarm.com.ec

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• Anticoagulantes: los AINEs pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes tipo dicumarínico. • Antiagregantes plaquetarios: aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los AINEs no deben combinarse con ticlopidina debido al riesgo de un efecto aditivo en la inhibición de la función plaquetaria. • Corticoides: pueden también aumentar el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinales. • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden también aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. • Otros AINEs: debe evitarse el uso simultáneo con otros AINEs, ya que puede aumentar el riesgo de úlcera gastrointestinal y hemorragias. Ácido acetil salicílico (ASA): los datos disponibles sugieren que el ibuprofeno puede inhibir el efecto de las dosis bajas del ASA sobre la agregación plaquetaria cuando se administran de forma concomitante. Sin embargo, las limitaciones de estos datos y las incertidumbres relacionadas con la extrapolación de los datos ex vivo con la situación clínica implica que no puede llegarse a conclusiones firmes sobre el uso habitual del ibuprofeno y se considera que es probable que no haya un efecto clínicamente relevante con el uso ocasional del ibuprofeno (ver Propiedades farmacodinámicas). • Metotrexato administrado a dosis de 15 mg/semana o superiores: si se administran AINEs y metotrexato dentro de un intervalo de 24 horas, puede producirse un aumento del nivel plasmático de metotrexato (al parecer, los AINEs pueden inhibir la secreción tubular de metotrexato y reducir su aclaramiento renal), con el consiguiente aumento del riesgo de toxicidad por metotrexato. Por ello, deberá evitarse el empleo de ibuprofeno en pacientes que reciban tratamiento con metotrexato a dosis elevadas. • Metotrexato administrado a dosis bajas, inferiores a 15 mg/semana: el ibuprofeno aumenta los niveles demetotrexato. Cuando se emplee en combinación con metotrexato a dosis bajas, se vigilarán estrechamente los valores hemáticos del paciente, sobre todo durante las primeras semanas de administración simultánea. Será asimismo necesario aumentar la vigilancia en caso de deterioro de la función renal, por mínimo que sea, y en pacientes ancianos, así como vigilar la función renal para prevenir una posible disminución del aclaramiento de metotrexato. • Hidantoínas y sulfamidas: los efectos tóxicos de estas sustancias podrían verse aumentados. Durante el tratamiento simultáneo con ibuprofeno podrían verse aumentados los niveles plasmáticos de fenitoína. • Litio: los AINEs pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal. Deberá evitarse su administración conjunta, a menos que se monitoricen los niveles de litio. Debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis de litio. • Mifepristona: teóricamente se puede producir una disminución de la eficacia de este medicamento debido a las propiedades antiprostaglandínicas de los AINEs. Las evidencias limitadas sugieren que la coadministración de un AINE el mismo día de la administración de la prostaglandina no tiene influencia negativa sobre los efectos de la mifepristona o la prostaglandina en la maduración cervical o la contractilidad uterina y no reduce la eficacia clínica en la interrupción del embarazo. • Digoxina: los AINEs pueden elevar los niveles plasmáticos de digoxina, aumentando así el riesgo de toxicidad por digoxina. • Glucósidos cardiacos: los AINEs pueden exacerbar la

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insuficiencia renal (nefropatía analgésica). Un alto riesgo de sufrir esta reacción, son ancianos y aquellos pacientes con insuficiencia renal, fallo cardiaco, disfunción hepática, aquellos que están siendo tratados con diuréticos, IECA. Al descontinuar la terapia con AINEs normalmente se consigue el restablecimiento al estado de pre-tratamiento. Como ocurre con otros AINEs, el ibuprofeno puede producir aumentos transitorios leves de algunos parámetros de función hepática, así como aumentos significativos de las transaminasas. En caso de producirse un aumento importante de estos parámetros, deberá suspenderse el tratamiento. Uso en ancianos: Los ancianos sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINEs, y concretamente hemorragias y perforación gastrointestinales, que pueden ser mortales. Otros: Se debe evitar la administración concomitante de Ibuprofeno con otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa-2 (Coxib). Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas (ver sección 4.2 y riesgos gastrointestinal y cardiovasculares a continuación). Los AINEs pueden enmascarar los síntomas de las infecciones. Como ocurre con otros AINEs, también pueden producirse reacciones alérgicas, tales como reacciones anafilácticas/anafilactoides, sin exposición previa al fármaco. Debe emplearse también con precaución en pacientes que sufren o han sufrido asma bronquial, ya que los AINEs pueden inducir broncoespasmo en este tipo de pacientes. Se han comunicado algunos casos de meningitis aséptica con el uso de ibuprofeno en pacientes con lupus eritematoso sistémico, por lo que se recomienda no administrar ibuprofeno en pacientes con lupus eritematoso sistémico, así como aquellos con enfermedad mixta del tejido conectivo. Al igual que sucede con otros AINEs, ibuprofeno puede inhibir de forma reversible la agregación y la función plaquetaria, y prolongar el tiempo de hemorragia. Se recomienda precaución cuando se administre ibuprofeno concomitantemente con anticoagulantes orales. En los pacientes sometidos a tratamientos de larga duración con ibuprofeno se deben controlar como medida de precaución la función renal, la función hepática, la función hematológica y los recuentos hemáticos. Se requiere un especial control médico durante su administración en pacientes inmediatamente después de ser sometidos a cirugía mayor. Pueden minimizarse las reacciones adversas utilizando la dosis mínima eficaz durante el tiempo más corto posible. Durante el tratamiento a largo plazo con dosis elevadas de analgésicos, pueden producirse dolores de cabeza que no deben tratarse con dosis más elevadas del medicamento. Excepcionalmente, la varicela puede ser el origen de infecciones cutáneas graves y complicaciones en tejido blando. Hasta la fecha, no puede descartarse el papel de los AINEs en el empeoramiento de estas infecciones. Por lo tanto, debe evitarse la administración de ibuprofeno en caso de varicela. Ibuprofeno debe ser solamente utilizado tras la valoración estricta del beneficio/riesgo en pacientes con porfiria intermitente aguda.

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insuficiencia cardiaca, reducir la tasa de filtración glomerular y aumentar los niveles de los glucósidos cardiacos. • Pentoxifilina: en pacientes que reciben tratamiento con ibuprofeno en combinación con pentoxifilina puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda monitorizar el tiempo de sangrado. • Probenecid y sulfinpirazona: podrían provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de ibuprofeno; esta interacción puede deberse a un mecanismo inhibidor en el lugar donde se produce la secreción tubular renal y la glucuronoconjugación y podría exigir ajustar la dosis de ibuprofeno. • Antibióticos quinolonas: los datos en animales indican que los AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones asociadas con antibióticos quinolonas. Los pacientes que toman AINEs y quinolonas pueden tenr un mayor riesgo de desarrollar convulsiones. • Sulfonilureas: los AINEs podrían potenciar el efecto de las sulfonilureas Se han notificado casos raros de hipoglucemia en pacientes tratados con sulfonilureas que recibían ibuprofeno. • Ciclosporina, tacrolimus: su administración simultánea con AINEs puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad debido a la reducción de la síntesis renal de prostaglandinas. En caso de administrarse concomitantemente, deberá vigilarse estrechamente la función renal. • Antihipertensivos (incluidos los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los diuréticos): los AINEs pueden reducir la eficacia de los antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los diuréticos. El tratamiento simultáneo con AINEs e inhibidores de la ECA puede asociarse al riesgo de insuficiencia renal aguda. • Los diuréticos también pueden incrementar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINEs, como consecuencia de una reducción del flujo sanguíneo renal. Como ocurre con otros AINEs, el tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio podría ir asociado a un aumento de los niveles de potasio, por lo que es necesario vigilar los niveles plasmáticos de este ion. • Trombolíticos: podrían aumentar el riesgo de hemorragia. • Zidovudina: puede aumentar el riesgo de toxicidad hematológica cuando los AINEs se administran con zidovudina. Existe un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en hemofílicos VIH (+) que reciben tratamiento concomitante con zidovudina e ibuprofeno. • Aminoglucósidos: los AINEs pueden disminuir la excreción de los aminoglucósidos. • Extractos de hierbas: Ginkgo biloba puede potenciar el riesgo de hemorragia con los AINEs. • Alimentos: la administración de ibuprofeno junto con alimentos retrasa la velocidad de absorción. • Colestiramina: La administración concomitante de ibuprofeno y colestiramina puede reducir la absorción de ibuprofeno en el tracto gastrointestinal, aunque la relevancia clínica es desconocida. • Inhibidores del CYP2C9: La administración de ibuprofeno con inhibidores del CYP2C9 puede incrementar la exposición a ibuprofeno (sustrato del CYP2C9). Se debe considerar una reducción de la dosis de ibuprofeno cuando se administre un potente inhibidor del CYP2C9 de forma concomitante, especialmente cuando se administren dosis altas de ibuprofeno tanto con voriconazol como con fluconazol. Interacciones con pruebas de diagnóstico: • Tiempo de hemorragia (puede prolongarse durante 1 día después de suspender el tratamiento). • Concentración de glucosa en sangre (puede disminuir). 158

• Aclaramiento de creatinina (puede disminuir). • Hematocrito o hemoglobina (puede disminuir). • Concentraciones sanguíneas de nitrógeno ureico y concentraciones séricas de creatinina y potasio (puede aumentar). • Con pruebas de función hepática: incremento de valores de transaminasas.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Primer y segundo trimestre de la gestación: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente la gestación y/o el desarrollo del embrión/feto. Se tienen datos que sugieren un aumento del riesgo de aborto y de malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestación. En animales, se ha observado que la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas produce un incremento de las pérdidas pre y post-implantación, así como de la mortalidad embrio/fetal. Adicionalmente se han notificado una mayor incidencia de malformaciones varias, incluyendo malformaciones cardiovasculares en animales que tomaban un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo organogenético. Durante el primer y segundo trimestres de la gestación, Ibuprofeno no debe administrarse a no ser que se considere estrictamente necesario. Si utiliza Ibuprofeno una mujer que intenta quedar embarazada, o durante el primer y segundo trimestres de la gestación, la dosis y la duración del tratamiento deben reducirse lo máximo posible. Tercer trimestre de la gestación: Durante el tercer trimestre de la gestación, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: • Toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar) • Disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis. • Al final del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer a la madre y al recién nacido a: • Posible prolongación del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. • Inhibición de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongación del parto (con una tendencia mayor al sangrado en la madre y en el niño). Consecuentemente, Ibuprofeno está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo. Fertilidad: El uso de Ibuprofeno puede alterar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que están intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que están siendo sometidas a una investigación de fertilidad, se debería considerar la suspensión de este medicamento. Lactancia: A pesar de que las concentraciones de ibuprofeno que se alcanzan en la leche materna son inapreciables y no son de esperar efectos indeseables en el lactante, el uso de ibuprofeno durante la lactancia está contraindicado debido al riesgo potencial de inhibir la síntesis de prostaglandinas en el neonato.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Los pacientes que experimenten mareo, vértigo, alteraciones visuales u otros trastornos del sistema nervioso central mientras estén tomando ibuprofeno, deberán abstenerse de conducir o manejar maquinaria. Los pacientes que están en tratamiento con ibuprofeno pueden ver afectado su tiempo de reacción, lo que debe www.edifarm.com.ec

SOBREDOSIS: La mayoría de los casos de sobredosis son asintomáticos. Generalmente no se han observado signos y síntomas de toxicidad a dosis inferiores a 100 mg/kg en niños o adultos. No obstante, en algunos casos se pueden necesitar cuidados suplementarios. Se ha observado que los niños manifiestan signos y síntomas de toxicidad después de la ingestión de cantidades iguales o superiores a 400 mg/kg. Síntomas: La mayoría de los pacientes que han ingerido cantidades significativas de ibuprofeno han manifestado síntomas dentro de las 4 a 6 horas siguientes. Los síntomas notificados más frecuentemente en casos de sobredosis incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, letargia, somnolencia. Los efectos sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) incluyen cefalea, tinnitus, mareos, convulsiones, pérdida de consciencia y ataxia. También en raras ocasiones se han notificado casos de nistagmus, acidosis metabólica, hipotermia, alteración de la función renal, hemorragia gastrointestinal, coma, apnea y depresión del SNC y del sistema respiratorio. Se han notificado casos de toxicidad cardiovascular, incluyendo hipotensión, bradicardia y taquicardia. En casos de sobredosis importante, se puede producir insuficiencia renal y daño hepático. www.edifarm.com.ec

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: antiinflamatorio no esteroideo Código ATC: M01AE01 Ibuprofeno es un compuesto no esteroideo derivado del ácido propiónico con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas, y antipiréticas. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas desempeñan un papel esencial en la aparición de la fiebre, el dolor y la inflamación. Los datos disponibles sugieren que el ibuprofeno puede inhibir el efecto de las dosis bajas del ácido acetilsalicílico sobre la agregación plaquetaria cuando se administran de forma concomitante. Propiedades farmacocinéticas: Ibuprofeno es un fármaco que tiene una farmacocinética de tipo lineal hasta dosis de al menos 800 mg. Absorción: El ibuprofeno administrado por vía oral se absorbe en el tracto gastrointestinal aproximadamente en un 80%. Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) se alcanzan ( Tmáx) 1-2 horas después de su administración. La administración de ibuprofeno junto con alimentos retrasa el Tmáx (de ± 2 h en ayunas a ± 3 h después de tomar alimentos), aunque esto no tiene efectos sobre la magnitud de la absorción. Distribución: El volumen aparente de distribución de ibuprofeno tras administración oral es de 0,1 a 0,2 L/kg, con una fuerte unión a proteínas plasmáticas en torno al 99%. Metabolismo: Ibuprofeno es ampliamente metabolizado en el hígado por hidroxilación y carboxilación del grupo isobutilo a través del CYP2C9 y CYP2C8. Sus metabolitos carecen de actividad farmacológica. El ibuprofeno y sus metabolitos son en parte conjugados con ácido glucurónico. Eliminación: La eliminación de ibuprofeno tiene lugar principalmente a nivel renal y se considera total al cabo de 24 horas. Un 10% aproximadamente se elimina de forma inalterada y un 90% se elimina en forma de metabolitos inactivos, principalmente como glucurónidos. DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Ibuprofeno no resultó teratogénico en diferentes especies animales. Asimismo, tanto los estudios de mutagénesis como los de carcinogénesis dieron resultados negativos. En algunos estudios de reproducción en animales, se ha observado un aumento de las distocias y retrasos en el parto, relacionados con la propia acción inhibidora de la síntesis de prostaglandinas de los AINEs. 159

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REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden producirse úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, en algunos casos mortales, especialmente en los ancianos.También se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, constipación, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn. Se ha observado menos frecuentemente la aparición de gastritis. Se ordenan los efectos adversos de acuerdo a las frecuencias utilizando el siguiente criterio: muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/10), poco frecuentes (>1/1000, <1/100); raras (>1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Puede prolongarse el tiempo de sangrado. Los casos raros observados de trastornos hematológicos corresponden a trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica o anemia hemolítica. Los primeros síntomas son: fiebre, dolor de garganta, úlceras superficiales en boca, síntomas pseudogripales, cansancio extremo, hemorragia nasal y cutánea. Trastornos cardiacos y vasculares: Se han notificado edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca en asociación con el tratamiento con AINEs. Ibuprofeno, a dosis altas (2.400 mg diarios) y en tratamientos prolongados, se puede asociar a un moderado aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombóticos (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus). Parece existir una mayor predisposición por parte de los pacientes con hipertensión o trastornos renales a sufrir retención hídrica. Trastornos renales y urinarios: En base a la experiencia con los AINEs en general, no pueden excluirse casos de nefritis intersticial, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Trastornos generales: En muy raros casos podrían verse agravadas las inflama ciones asociadas a infecciones. Se han notificado casos de fatiga asociados al tratamiento con ibuprofeno.

Medidas terapéuticas en sobredosis: El tratamiento es sintomático y no se dispone de antídoto específico. Para cantidades que no es probable que produzcan síntomas (menos de 50 mg/kg de ibuprofeno) se puede administrar agua para reducir al máximo las molestias gastrointestinales. En caso de ingestión de cantidades importantes, deberá administrarse carbón activado. El vaciado del estómago mediante emesis sólo deberá plantearse durante los 60 minutos siguientes a la ingestión y si la cantidad ingerida es superior a 400 mg/kg. Así, no debe plantearse el lavado gástrico, salvo que el paciente haya ingerido una cantidad de fármaco que pueda poner en compromiso su vida y que no hayan transcurrido más de 60 minutos tras la ingestión del medicamento. El beneficio de medidas como la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión resulta dudoso, ya que el ibuprofeno se une intensamente a las proteínas plasmáticas.

D I C C I O N A R I O

ser tenido en cuenta a la hora de realizar actividades que requieren una mayor vigilancia, como por ejemplo conducir o utilizar maquinaria.

P R O D U C T O S

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Ibuprofeno 600 y 800 mg: hidroxipropilmetilcelulosa, maltodextrina, trietilcitrato, pigmento amarillo No. 6 FD&C (C.I. 15985), dióxido de titanio, simeticona emulsión, almidón de maíz, Povidona K-30, ácido esteárico, dióxido de silicio coloidal, almidón glicolato sódico, almidón pregelatinizado. Incompatibilidades: No se han reportado No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: IBUPROFENO 600 y 800 mg: consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños.

PRESENTACIÓN: IBUPROFENO 600 mg se presenta en caja x 5 blísters x 10 tabletas recubiertas c/u. Reg. San. 02576-MAC04-03. IBUPROFENO 800 mg se presenta en caja x 5 blíster x 10 tabletas c/u. Reg. San. HG4380413. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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ILIMIT® Antipsicótico

COMPOSICIÓN: ILIMIT 15: Cada comprimido contiene Aripiprazol 15 mg. Exc.

FARMACOCINÉTICA: El Aripiprazol se absorbe bien, observándose la concentración plasmática máxima entre las 3 y las 5 horas posteriores a la administración. La biodisponibilidad es del orden del 85 al 90% y no es alterada por los alimentos. Presenta un volumen de distribución de 4,9 l/kg, indicando amplia distribución extravascular. Tanto el Aripiprazol como su metabolito principal, el dehidro-aripiprazol, presentan una unión a las proteínas plasmáticas mayor de 99%. El estado estable se alcanza aproximadamente a los 14 días de tratamiento. El metabolismo se lleva a cabo principalmente por dehidrogenación, hidroxilación y N-desalquilación, mediante las enzimas CYP3A4 y CYP2D6. El metabolito dehidro es activo y representa alrededor del 40% de la AUC plasmática. La vida media de eliminación es de 75 horas para el Aripiprazol y de 94 horas para el dehidro-aripiprazol. Luego de la administración de una dosis marcada con C14 el 25% se recuperó en la orina y el 55% en las heces. Sólo el 1% de la dosis se recupera 160

en orina como Aripiprazol sin cambios y el 18% en las heces. No se han observado cambios farmacocinéticos clínicamente significativos que requieran un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática, en ancianos, en fumadores o en posibles diferencias relacionadas con el sexo o la raza.

MECANISMO DE ACCIÓN: Como sucede con otros medicamentos empleados en el tratamiento de la esquizofrenia, se desconoce el mecanismo de acción. Sin embargo, se asume que sus efectos se deben a una acción agonista parcial sobre los receptores D2 y 5-HT1A y a una acción antagonista sobre los receptores 5-HT2A. INDICACIONES: ILIMIT está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia.

DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Tratamiento inicial: La dosis inicial recomendada es de 10 o 15 mg, una vez por día, con las comidas o fuera de ellas. Tratamiento de mantenimiento: La dosis de mantenimiento puede ser de hasta 30 mg/día, aunque con esta dosis los resultados no fueron significativamente superiores a los observados con dosis de 10 o 15 mg/día. El incremento de la dosis no debe efectuarse antes de las dos semanas de tratamiento. La experiencia clínica existente con Aripiprazol no informa acerca de la duración del tratamiento; sin embargo, se acepta que el tratamiento farmacológico de los episodios de esquizofrenia debe extenderse durante 6 meses o más. Se debe evaluar periódicamente a los pacientes con el objeto de determinar la necesidad de continuar el tratamiento de mantenimiento.

CAMBIO DE MEDICACIÓN: No existe información suficiente sobre el cambio de otros antipsicóticos por Aripiprazol o sobre el uso concomitante. En algunos pacientes puede ser aceptable la interrupción inmediata de la medicación anterior y en otros puede ser necesaria la discontinuación progresiva. En todos los casos es recomendable reducir al mínimo el periodo de administración concomitante. CONTRAINDICACIONES: ILIMIT está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto. No es necesaria la modificación de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática, en ancianos, en fumadores o por posibles diferencias relacionadas con el sexo o la raza. Pacientes en tratamiento con inhibidores del CYP3A4: Cuando se administre Aripiprazol en forma concomitante con ketoconazol u otro inhibidor del CYP3A4, la dosis de Aripiprazol debe reducirse a la mitad. Cuando se interrumpe la administración del inhibidor del CYP3A4, la dosis de Aripiprazol debe aumentarse a los valores usuales. Pacientes en tratamiento con inhibidores del CYP2D6: Cuando se administre Aripiprazol en forma concomitante con quinidina, fluoxetina, paroxetina u otro inhibidor del CYP2D6, la dosis de Aripiprazol debe reducirse por lo menos a la mitad. Cuando se interrumpe la administración del inhibidor del CYP2D6, la dosis de Aripiprazol debe aumentarse a los valores usuales. Pacientes en tratamiento con inductores del CYP3A4: Cuando se administre Aripiprazol en forma concomitante con carbamazepina u otro inductor del CYP3A4, la dosis de Aripiprazol debe duplicarse (a 20 ó 30 mg/día). Todo aumento adicional de la dosis debe basarse en la evaluación clínica. Cuando se interrumpe la administración del inductor del CYP3A4, la dosis de Aripiprazol debe disminuirse a 10 ó 15 mg/día.

PRECAUCIONES: Síndrome neuroléptico maligno: Se ha www.edifarm.com.ec

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INTERACCIONES: ILIMIT debe administrarse con precaución a pacientes que consumen alcohol o se encuentran en tratamiento con otras drogas con acción sobre el sistema nervioso central. Por su acción antagonista sobre los receptores alfa1 adrenérgicos, el Aripiprazol puede aumentar los efectos de ciertas drogas antihipertensivas. El metabolismo del Aripiprazol se efectúa por acción de las enzimas CYP3A4 y CYP2D6. Las drogas que inducen el CYP3A4 (por ej.: Carbamazepina) pueden aumentar la depuración del Aripiprazol y disminuir sus concentraciones plasmáticas. Los inhibidores del CYP3A4 (por ej.: Ketoconazol) y el CYP2D6 (por ej.: Quinidina, fluoxetina o paroxetina) pueden inhibir la eliminación de Aripiprazol y aumentar su concentración plasmática. Ketoconazol, itraconazol: Cuando se administre Aripiprazol en forma concomitante con ketoconazol la dosis de Aripiprazol debe reducirse a la mitad. Con otros inhibidores potentes del CYP3A4 (itraconazol) debe efectuarse una reducción similar de la dosis. No se dispone información sobre interacciones con inhibidores débiles: Eritromicina, jugo de pomelo. Cuando se interrumpe la administración del inhibidor del CYP3A4, la dosis de Aripiprazol debe aumentarse a los valores usuales. Quinidina, fluoxetina, paroxetina: Cuando se administre Aripiprazol en forma concomitante con quinidina la dosis de Aripiprazol debe reducirse a la mitad. Con otros inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina, paroxe161

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dad de Alzheimer). El riesgo de intento de suicidio es inherente a la enfermedad psicótica y se recomienda el control cercano de los pacientes de alto riesgo durante el tratamiento. La prescripción de ILIMIT debe realizarse en la menor cantidad posible de comprimidos compatible con el adecuado cumplimiento del tratamiento, con el objeto de reducir la posibilidad de sobredosis. No se ha establecido la seguridad y eficacia del Aripiprazol en el tratamiento de pacientes con psicosis asociada a demencia. En estos casos debe extremarse la vigilancia para detectarse posibles trastornos de la deglución o somnolencia excesiva que pueden predisponer a accidentes o a aspiración. No existen antecedentes suficientes del uso de Aripiprazol en pacientes con enfermedades sistémicas, infarto agudo de miocardio reciente o enfermedad cardiaca inestable. No se conocen estudios sistemáticos con Aripiprazol en seres humanos que permitan definir su capacidad de inducir abuso, tolerancia o dependencia física. Por tal motivo, el médico deberá evaluar cuidadosamente a los pacientes para detectar antecedentes de abuso de drogas. Los casos con antecedentes positivos deben ser controlados para individualizar síntomas de mal uso o abuso de Aripiprazol (por ej.: Desarrollo de tolerancia, aumento de la dosis, conducta de procuración de drogas). Embarazo: En los estudios en animales el Aripiprazol produjo toxicidad, incluyendo posibles efectos teratogénicos. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. ILIMIT sólo debería emplearse durante el embarazo si los beneficios para la madre justifican el riesgo potencial para el feto. Se desconoce el efecto del Aripiprazol sobre el trabajo de parto. Lactancia: Se desconoce si el Aripiprazol se elimina en la leche humana. Si los beneficios de la droga justifican su administración a la madre, el médico deberá decidir la interrupción de la lactancia. Uso pediátrico: No se ha establecido la eficacia y seguridad del Aripiprazol en niños y adolescentes. Uso geriátrico: No se han observado diferencias cinéticas que justifiquen cambios en la dosis de los pacientes ancianos con esquizofrenia. Sin embargo, los pacientes ancianos con psicosis y enfermedad de Alzheimer pueden presentar un perfil de tolerancia diferente al de los sujetos jóvenes con esquizofrenia y requieren mayor control (ver Precauciones).

D I C C I O N A R I O

informado la aparición de un complejo sintomático potencialmente fatal a veces referido como síndrome neuroléptico maligno con la administración de drogas antipsicóticas, incluyendo el Aripiprazol. Las manifestaciones clínicas son: Hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental y evidencias de inestabilidad autonómica (pulso o presión arterial irregulares, taquicardia, sudoración y disrritmia cardiaca). También puede observarse aumento de la CPK, mioglobinuria (rabdomiolisis) e insuficiencia renal aguda. El manejo de estos pacientes debe incluir: Interrupción inmediata de la droga antipsicótica y de toda otra droga que no sea esencial, control médico, tratamiento sintomático intensivo y de cualquier otro problema médico serio concomitante para el que se cuente con tratamiento específico. Si algún paciente requiere tratamiento antipsicótico luego de haber padecido este síndrome, es necesario realizar una evaluación estricta de la conveniencia de reintroducción del tratamiento y efectuarla bajo control médico porque se han informado recurrencias. Disquinesia tardía: En los pacientes en tratamiento con antipsicóticos se puede desarrollar un síndrome potencialmente irreversible, de movimientos disquinéticos e involuntarios. Este síndrome es más común en los ancianos y especialmente en mujeres. Se cree que el riesgo de desarrollar este síndrome y la posibilidad de que se convierta en irreversible están ligados a la duración del tratamiento y a la cantidad acumulada de fármaco administrado al paciente. Sin embargo, no existe un tratamiento conocido para este síndrome aunque puede remitir parcial o completamente con la interrupción del tratamiento. Los antipsicóticos pueden disminuir los síntomas y enmascarar el problema subyacente. Una vez decidido el tratamiento crónico éste debe realizarse con la dosis menor y durante el menor tiempo posible que produzca una respuesta clínica satisfactoria. Se debe reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento. Si aparecen signos de disquinesia tardía se debe considerar la discontinuación del tratamiento con ILIMIT. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir la continuación del tratamiento a pesar de la presencia de este síndrome. El tratamiento con Aripiprazol puede asociarse con hipotensión ortostática, posiblemente por su efecto antagonista sobre los receptores alfa1-adrenérgicos. ILIMIT debe administrarse con precaución a pacientes con enfermedad cardiovascular (antecedentes de infarto de miocardio o cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o trastornos de la conducción), enfermedad cerebrovascular o condiciones que predisponen a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, tratamiento antihipertensivo). Como sucede con otras drogas antipsicóticas, el Aripiprazol debe emplearse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones o con condiciones que disminuyan el umbral de convulsión, por ej.: Enfermedad de Alzheimer. Estas condiciones pueden ser más comunes en pacientes mayores de 65 años. El Aripiprazol puede producir somnolencia y, como otros antipsicóticos, puede alterar el juicio, el pensamiento y la habilidad motriz. Los pacientes deben evitar la conducción de vehículos y la operación de maquinarias peligrosas hasta tener la certeza de que toleran bien la medicación. Se atribuye a los antipsicóticos la capacidad de alterar la habilidad del organismo para disminuir la temperatura corporal. ILIMIT debe administrarse con precaución a pacientes que se encuentren en situaciones que favorezcan el aumento de la temperatura corporal, por ej.: Gimnasia extenuante, exposición a altas temperaturas, tratamiento con anticolinérgicos, deshidratación. Las drogas antipsicóticas se han asociado con trastornos de la motilidad esofágica. ILIMIT y otros antipsicóticos deben administrarse con precaución a pacientes con riesgo de neumonía por aspiración (pacientes de edad avanzada, enferme-

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tina) debe efectuarse una reducción similar de la dosis. Cuando se interrumpe la administración del inhibidor del CYP2D6, la dosis de Aripiprazol debe aumentarse a los valores usuales. Carbamazepina: Cuando se administre Aripiprazol en forma concomitante con carbamazepina u otro inductor del CYP3A4, la dosis de Aripiprazol debe duplicarse (a 20 ó 30 mg/día). Todo aumento adicional de la dosis debe basarse en la evaluación clínica. Cuando se interrumpe la administración del inductor del CYP3A4, la dosis de Aripiprazol debe disminuirse a 10 ó 15 mg/día. El Aripiprazol no presenta interacciones clínicamente importantes con la famotidina, el valproato, el litio, el dextrometorfano, el omeprazol y la warfarina.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentes son: Cefalea, ansiedad, insomnio, náuseas, vómitos, embotamiento, somnolencia, constipación y acatisia. La única reacción adversa que parece relacionada con la dosis es la somnolencia. Las reacciones adversas informadas en más del 1% de los casos (excluidas las anteriores) son: Generales: Astenia, traumatismo accidental, dolor abdominal, fiebre, dolor lumbar, síndrome gripal, edema periférico, dolor torácico, dolor cervical, rigidez cervical. Cardiovasculares: Hipertesión, taquicardia, hipotensión, bradicardia. Digestivos: Anorexia, dispepsia, odontalgia, diarrea, sequedad bucal. Osteomusculares: Mialgia, calambres. Neurológicos: Temblor, agitación, psicosis, síndrome extrapiramidal, hipertonía, depresión, nerviosismo, sialorrea, hostilidad, pensamiento suicida, reacción maníaca, marcha anormal, confusión. Respiratorios: Rinitis, tos, faringitis, infección de las vías respiratorias superiores, disnea, neumonía. Dermatológicos: Rash, piel seca, prurito, sudoración aumentada, úlcera. Órganos de los sentidos: Visión borrosa, conjuntivitis, otalgia. Genitourinarios: Dismenorrea, vaginitis, incontinencia urinaria. Se ha informado que la incidencia de síntomas extrapiramidales es similar a la observada con placebo, excepto la acatisia que mostró una incidencia mayor con Aripiprazol. Se ha observado un leve incremento del peso corporal respecto del placebo en pacientes tratados a corto plazo con Aripiprazol. También se observó un logro mayor de las metas de aumento de peso durante el tratamiento con Aripiprazol. No se han informado cambios significativos en las determinaciones de laboratorio de química sanguínea, hematología y orina. En el rango de dosis terapéutica (10 a 30 mg/día) el Aripiprazol tiende a acortar ligeramente el intervalo QTc del electrocardiograma. El tratamiento con Aripiprazol se ha asociado con un aumento promedio de la frecuencia cardiaca de 4 latidos por minuto. No se han informado otros cambios significativos del ECG.

SOBREDOSIS: Se ha informado un caso de sobredosis de 180 mg que sólo presentó somnolencia y vómitos. En otros casos de sobredosis no se han observado cambios de importancia en los signos vitales, el laboratorio o el electrocardiograma. No existe información acerca de un tratamiento específico de la sobredosis de Aripiprazol. Debe efectuarse un ECG y, en caso de observarse prolongación del intervalo QTc, se controlará al paciente mediante monitoreo cardiaco. El tratamiento consistirá en la administración temprana de carbón activado, tratamiento de soporte, mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria, oxigenación y ventilación y tratamiento sintomático. La supervisión y el monitoreo médico deben mantenerse hasta la recuperación. La hemodiálisis carecería de valor por la elevada unión proteica del Aripiprazol y su metabolito principal. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

PRESENTACIONES Y FORMA DE ALMACENAMIENTO: 162

ILIMIT 15: Envases x 30 comprimidos cilíndricos, color rosado, ranurados, codificados Ap 15 en una cara y con isotipo de identificación Roemmers en la otra. Este medicamento debe ser usado exclusivamente bajo prescripción médica y no puede repetirse sin una nueva receta médica. MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. CONSERVAR EN LUGAR SECO A TEMPERATURA AMBIENTE DE 25°C. VARIACIÓN ADMITIDA ENTRE 15 Y 30°C. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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INFLALID

Tabletas – Cápsulas – Sobres granulados (Nimesulida)

COMPOSICIÓN: Cada tableta contiene: Nimesulida 100 mg. Cada cápsula blanda de gelatina contiene: Nimesulida 100 mg. Cada sobres de 2 g contienen: Nimesulida 100 mg. Es un Antiinflamatorio no esteroide. Analgésico. Antipirético. INFLALID es un novedoso agente antiinflamatorio no esteroide (AINE), derivado del grupo de las sulfonanilidas; una nueva familia de AINE no relacionada estructuralmente con ninguno de los otros AINEs, los cuales generalmente poseen grupos funcionales carboxílicos o enólicos.

MECANISMO DE ACCIÓN: INFLALID es un agente antiinflamatorio no esteroide dotado de actividad analgésica y antipirética. Bloquea en forma preferencial, la enzima ciclooxigenasa tipo 2 o inducible (COX-2), con lo cual interfiere en la cascada biosintética de las prostaglandinas y tromboxanos en los sitios donde se necesita su acción. INFLALID actúa antagonizando la bradiquinina y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), que están involucrados, junto a los derivados del ácido araquidónico, en la génesis del dolor. También actúa inhibiendo la generación de aniones superóxidos por parte de los fagocitos, sin afectar su respuesta fagocítica o quimiotáctica, al alterar el proceso inflamatorio y reducir el daño tisular. INFLALID bloquea las rutas de activación complementaria de C3, para actuar como barredor de aniones superóxidos (Auteri, 1986. Auteri y col., 1988). También inhibe la fosfodiesterasa IV, lo cual disminuye la actividad de la fosfolipasa A2 con la consiguiente caída en la producción de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. INFLALID inhibe la liberación de histamina de los mastocitos y bloquea los receptores H1.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Está indicado como analgésico, antipirético y antiinflamatorio del tejido blando; como coadyuvante en el tratamiento de padecimientos que cursen con inflamación dolor y fiebre producidos por infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (faringiwww.edifarm.com.ec

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CONTRAINDICACIONES: INFLALID está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a Nimesulida www.edifarm.com.ec

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Aunque la investigación con Nimesulida no ha demostrado toxicidad embriofetal al igual que como sucede con todos los fármacos no se recomienda el uso de Nimesulida durante el embarazo. Aún se desconoce si Nimesulida se encuentra en la leche materna sin embargo no se aconseja su administración durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroides por largo tiempo deben tener supervisión médica regular con fin de vigilar la aparición de eventos adversos. Las reacciones adversas atribuidas a INFLALID en los diferentes aparatos y sistemas corporales son muy raras y en su mayor parte reversibles. A continuación se describen éstas de acuerdo con los órganos involucrados. Trastornos de piel y tejido subcutáneo: Se ha reportado “rash” urticaria prurito eritema y angioedema. Reportes internacionales señalan casos aislados del síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica. Trastornos gastrointestinales: Se puede presentar náuseas dolor gástrico dolor abdominal diarrea constipación y estomatitis. Se han reportado en raras ocasiones úlcera péptica perforación o sangrado gastrointestinal el cual puede ser severo. Trastornos hepatobiliares: Se han observado cambios en los parámetros hepáticos (transaminasas) en su mayor parte transitorios y reversibles. También se han reportado casos aislados de hepatitis aguda e insuficiencia hepática fulminante. Trastornos del sistema nervioso: Se han observado somnolencia cefalea mareo y vértigo. En muy raras ocasiones se han reportado casos aislados de encefalopatía compatibles con el síndrome de Reye. Trastornos renales: Se han reportado oliguria edema hematuria aislada e insuficiencia renal. Trastornos en sangre y sistema linfático: Se tienen reportes aislados de púrpura y trombocitopenia. 163

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PRECAUCIONES GENERALES: INFLALID debe manejarse con cuidado en pacientes con antecedentes de alteración hepática severa si se administra por periodos prolongados. Los pacientes que experimenten síntomas compatibles con daño hepático durante el tratamiento con INFLALID (como anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, fatiga, orina oscura o ictericia) deberán ser vigilados cuidadosamente. A los pacientes que estén bajo tratamiento con Nimesulida y que presenten pruebas de funcionamiento hepático anormales se les deberá suspender la administración de este fármaco. Estos pacientes no deberán ser tratados nuevamente con este medicamento. Se han reportado reacciones adversas hepáticas después de periodos de tratamiento de menos de un mes.

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PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: La absorción por el tracto intestinal es rápida y completa; los niveles séricos de 20 g/ml se alcanzan en 1 a 2 horas. Tiene una amplia biodisponibilidad y una vida media promedio de 2 a 3 horas, lo que genera un área bajo la curva efectiva con una posología cada 24 horas. Se elimina prácticamente como molécula intacta, sin cambios biometabólicos o estructurales; se estima que el 40 al 73% se elimina por el riñón y el resto por vía entérica. Como otros agentes antiinflamatorios no esteroides, este derivado sulfonanilídico se liga en alto grado a las proteínas (98%) y es directamente proporcional a su concentración plasmática. En el hombre INFLALID se metaboliza en forma extensa; el metabolito 4-hidroximesulide es el único identificado en el plasma humano. In vivo Nimesulida demuestra una potencia antiinflamatoria tres veces superior a la indometacina; in vitro se ha demostrado que Nimesulida inhibe la biosíntesis de las prostaglandinas con una potencia superior a la del ácido acetilsalicílico. Las concentraciones de orden químico sobre la estructura molecular de INFLALID atribuyen a este fármaco una actividad inhibidora o neutralizadora de los radicales superóxido producidos por los neutrófilos y macrófagos que están presentes en la oxidación del ácido araquidónico en gran cantidad durante el transcurso de los procesos inflamatorios dando lugar de este modo a su potente acción antiinflamatoria. El mecanismo de acción de INFLALID sobre el radical súper-óxido confiere a la molécula un perfil terapéutico diferente con respecto de aquellos fármacos antiinflamatorios que funcionan únicamente como inhibidores de la biosíntesis de las prostaglandinas. Por ello con INFLALID se logra el control de inflamación y del dolor ya que permite mejoría clínica a partir de la primera dosis. La acción antiinflamatoria de INFLALID es producida al limitar la acción de los radicales superóxido que provocan daño tisular. El efecto antipirético se debe a que reduce la vasodilatación. La acción analgésica se deriva de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas reduciendo así el dolor. Diferentes estudios han demostrado que en las afecciones de las vías respiratorias Nimesulida facilita la penetración del antibiótico coadyuvando a una eficaz remisión sintomatológica. La vida media prolongada de INFLALID permite una cómoda posología cada 12 horas lo que conduce a un mayor apego al tratamiento por los pacientes. Clínicamente se ha observado que INFLALID tiene buena tolerancia y baja incidencia de efectos secundarios gástricos. Experimentalmente se ha demostrado que Nimesulide no induce alteraciones gástricas de la biosíntesis del PGI2 y PGE2 que fueran significativas para la citoprotección gástrica a diferencia del ácido acetilsalicílico naproxeno y de la indometacina. La eficacia antiinflamatoria de Nimesulida no se vio modificada en los animales suprarrenalectomizados.

también está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (como broncoespasmo rinitis y urticaria) en respuesta a otros fármacos antiinflamatorios no esteroides. No se deberá administrar en sujetos con úlcera péptica activa antecedentes de ulceración recurrente hemorragia gastrointestinal activa o enfermedad intestinal inflamatoria. También deberá evitarse su administración en pacientes con alteraciones en la coagulación e insuficiencia renal. Nimesulida está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática. No se administre a niños menores de doce años. No utilizarlo en dosis seguidas por más de 15 días.

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tis faringoamigdalitis amigdalectomía sinusitis otitis) así como en otras enfermedades como: afecciones periarticulares y del aparato músculo esquelético como tratamiento analgésico y antiinflamatorio de artritis reumatoide osteoartritis bursitis tendinitis luxaciones y esguinces. Cirugía general: En heridas y estados posquirúrgicos. Odontología: En cirugía dental y extracciones como analgésico y antiinflamatorio. Ginecología: En dismenorrea.

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Trastornos respiratorios: Existen reportes aislados de reacciones anafilácticas como disnea y asma principalmente en pacientes ya alérgicos al ácido acetilsalicílico y a otros antiinflamatorios no esteroides. Trastornos generales: Casos aislados de hipotermia.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Los pacientes deberán ser vigilados muy rigurosamente si al mismo tiempo se están administrando otras sustancias que tienen tolerancia gástrica limitada. La administración concomitante de Nimesulida con anticoagulantes o ácido acetilsalicílico puede llevar a efectos aditivos incrementando el efecto de estos últimos. Se recomienda precaución en los pacientes con anormalidades hepáticas particularmente si se pretende dar INFLALID en combinación con otros fármacos potencialmente hepatotóxicos. La administración simultánea de litio con Nimesulida provoca un aumento de los niveles plasmáticos de litio. A causa del elevado índice de unión de INFLALID con las proteínas plasmática deberán ser vigilados estrechamente los pacientes que reciben simultáneamente hidantoínas e hipoglucemiantes orales del tipo de los sulfamídicos.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se han reportado cambios en los parámetros hepáticos particularmente en las transaminasas en su mayor parte estos han sido transitorios y reversibles.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS MUTAGÉNESIS TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En los estudios de toxicidad crónica de 21 meses de duración no se encontró efecto carcinogénico ni tumorigénico durante ni después de la administración de Nimesulida. Las investigaciones sobre la posible actividad mutagénica in vitro de Nimesulida utilizando diferentes pruebas permitieron establecer que Nimesulida no tuvo ningún efecto de este tipo. En los estudios de teratogenicidad en animales de experimentación con diferentes dosificaciones de Nimesulida no se mostró acción teratogénica. Por otra parte utilizando diferentes niveles de dosificación de Nimesulida en forma experimental no se observaron efectos sobre el crecimiento la fertilidad el comportamiento de apareamiento la tasa de concepción el tamaño de la camada ni sobre la duración de la gestación en animales de laboratorio. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Adultos: Una tableta o una cápsula blanda de gelatina o un sobre granulado disuelto en agua cada 12 horas Dismenorrea: Una tableta o una cápsula blanda de gelatina o un sobre granulado disuelto en agua cada 12 horas por diez días iniciando cinco días antes del sangrado. En pacientes con afecciones inflamatorias o dolorosas refractarias se podrá aumentar la dosis a 400 mg/día máximo por quince días Se recomienda no usarlo por más de 15 días en tratamiento consecutivo.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de sobredosis de INFLALID se recomienda inducir el vómito lavado gástrico y administración de carbón activado. Si ocurre una intoxicación puede ser necesario el empleo de diuréticos alcalinos y en caso de afectar el funcionamiento renal puede realizarse hemodiálisis. 164

PRESENTACIONES: Caja con 24 tabletas de 100 mg. Caja con 10 cápsulas de gelatina de 100 mg. Caja con 30 sobres granulados para disolver de 100 mg. JULPHARMA GROUP Importado y distribuido por: DIFARE S.A. Dirección: Ciudad Colón Edificio Corporativo 1 Mz 275 Solar 5. Etapa III. PBX: 3731390. Guayaquil-Ecuador.

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KETESSE ®

Comprimidos, Ampollas Antiinflamatorio, analgésico (Dexketoprofeno, Trometamol)

PRINCIPIO ACTIVO: Comprimidos: Dexketoprofeno 25 mg más Sal de Trometamina. Ampollas: Dexketoprofeno 50 mg más Sal de Trometamina. MECANISMO DE ACCIÓN: El dexketoprofeno pertenece al grupo de los AINE´s arilpropiónicos y actúa inhibiendo ambas isoformas de la enzima COX-1 y COX-2. La actividad farmacológica del dexketoprofeno, reside exclusivamente en el enantiómetro de configuración S(+) o dextrógiro. En cambio, el enantiómero R(-) o levógiro es terapéuticamente inactivo y puede interactuar con numerosas moléculas quirales endógenas (aminoácidos, proteínas, azúcares, etc.) dando lugar a efectos no deseados y a interacciones medicamentosas. La sal de trometamina le confiere al dexketoprofeno mayor solubilidad y rapidez de absorción que produce mayor concentración plasmática del fármaco en un tiempo menor, que se traduce en un inicio de acción más rápido y menor incidencia de toxicidad gastrointestinal. INDICACIONES: Comprimidos: - Cefaleas. - Dolor músculo esquelético. - Dolor urológico. - Dolor ginecológico. - Dolor otorrinolaringológico. - Dolor odontológico. - Cualquier dolor agudo de leve a moderada intesidad. Ampollas: - Dolor postoperatorio. - Dolor por litiasis renal. - Dolor por lumbalgias. - Cualquier dolor agudo de moderada a severa intesidad.

CONTRAINDICACIONES: - Antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación relacionada con AINE. - Otras hemorragias activas y u otros trastornos hemorrágicos. DOSIFICACIÓN: Vía oral: - Adultos: 25 mg cada 8 horas.

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KETIPINA® 25/100/200 Quetiapina 25/100/200 mg Venta bajo receta médica Industria Argentina Comprimidos Recubiertos

FÓRMULA: KETIPINA 25: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Quetiapina fumarato (equivalente a 25,00 mg de Quetiapina) 28,78 mg. Excipientes: lactosa 21.78 mg, celulosa microcristalina 54,09 mg, povidona 6.30 mg, almidón glicolato de sodio 5,00 mg, talco 6.42 mg, dióxido de titanio 0,76 mg, estearato de magnesio 4,90 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 0,76 mg, pobetilenglicol 6000 0,38 mg, propxlenglicol 0.39 mg, óxido férrico pardo 1 pg, óxido férrico amarillo 9 µg, óxido férrico rojo 3 µg. KETIPINA 100: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Quetiapina fumarato (equivalente a 100,00 mg de Quetiapina) 115,13 mg. Excipientes: lactosa 20,00 mg, celulosa microcristalina 41,87 mg, povidona 10,73 mg, almidón glicolato de sodio 8,25 mg, estearato de magnesio 8,00 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 1,14 mg, talco 9,03 mg, polietilenglicol 6000 0,57 mg, proptlenglicol 0,59 mg, dióxido de titanio 1,14 mg, óxido de hierro amarillo 38 µg. KETIPINA 200: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Quetiapina fumarato (equivalente a 200.00 mg de Quetiapina) 230,27 mg. Excipientes: lactosa 40,00 mg, celulosa microcristalina 83,74 mg, povidona 21,38 mg, almidón glicolato de sodio 16,50 mg, estearato de magnesio 16,00 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 1,91 mg, talco 17,33 mg, dióxido de titanio 1,91 mg, polietilenglicol 6000 0,95 mg, propilenglicol 0,99 mg. www.edifarm.com.ec

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS/PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: La quetiapina es un antipsicótico atipico, con actividad antagonista de una gran variedad de receptores de neurotransmisores en el cerebro: Serotoninérgicos 5-HT1A y 5-HT2A. dopaminérgicos D1 y D2. Histaminérgicos H1 y adrenérgicos a1 y a2. Ha demostrado escasa afinidad por los receptores muscarínicos colinérgicos y benzodiazepinicos. El mecanismo exacto de acción de la quetiapina, al igual que el de otras drogas utilizadas para el tratamiento de la esquizofrenia y del trastorno bipolar, no se ha determinado completamente, pero se cree que la actividad antipsicótica de la quetiapina es debida a la combinación del antagonismo de los receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2) y serotoninórgicos tipo 2 (5-HT2). La acción sobre otros receptores distintos del D2. y 5-HT2 puede explicar otros efectos farmacológicos de la quetiapina (por ej. la hipotensión ortostática y la somnolencia asociadas con el empleo de quetiapina pueden explicarse por la actividad antagonista sobre receptores adrenérgicos a1 e histaminérgicos H1, respectivamente). La quetiapina mostró actividad en pruebas para la evaluación de la actividad antipsicótica (ej. evitación condicionada). En vanos estudios clínicos placebo controlados, no se observaron diferencias entre los pacientes tratados con quetiapina y los que recibieron placebo, en cuanto a la incidencia de síntomas extrapiramidales o al uso concomitante de anticolinórgicos. La quetiapina no produce aumentos sostenidos en la prolactina. En un estudio clínico placebo controlado en el que se administraron dosis fijas múltiples de quetiapina. no se observaron diferencias en los niveles de prolactina entre los pacientes tratados con quetiapina y los que recibieron placebo, en cuanto a la incidencia de síntomas extrapiramidales o al uso contornitante de anticolinérpicos. La quetiapina no produce aumentos sostenidos en la prolactina. En un estudio clínico placebo controlado en el que se administraron dosis fijas múltiples de quetiapina, no se observaron diferencias en los niveles de prolactina entre los pacientes tratados con quetiapina y los que recibieron placebo.

FARMACOCINÉTICA: Absorción: luego de la administración oral de la formulación de liberación inmediata, la quetiapina se absorbe rápidamente. La Cmáx se alcanza, en promedio, luego de 1,5 horas de la toma. La administración de quetiapina con los alimentos incrementa la Cmáx y el ABC aproximadamente un 25% y 15% respectivamente. Distribución: el volumen de distribución aparente es de 10±4 l/kg. indicando una amplia distribución en el organismo. La unión a proteínas plasmáticas es del 83% aproximadamente. In vitro, la quetiapina no afectó la unión de la warfarina o diazepam a la albúmina plasmática humana. A su vez, ni la warfarina ni el diazepam alteraron la unión de la quetiapina. La farmacocinética después de la administración de dosis múltiples de quetiapina es proporcional a la dosis, dentro del rango de dosis propuesto, y su acumu165

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MENARINI INTERNATIONAL Florencia-Italia Distribuido por: FARMAYALA PHARMACEUTICAL COMPANY S. A. Guayaquil - Quito - Cuenca

INDICACIONES: Tratamiento de los episodios agudos maniacos o mixtos asociados con el Trastorno Bipolar I, como monoterapia o adyuvante del tratamiento con litio o divalproato de sodio. (DSM IV). Tratamiento de los episodios depresivos asociados con el Trastorno Bipolar (DSM IV). Tratamiento de la Esquizofrenia (DSM IV).

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PRESENTACIONES: Comprimidos de 25 mg caja por 20. Ampollas 50 mg caja por 3.

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antipsicótico.

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- Insuficiencia hepática leve: 50 mg /día monitorizar. - Insuficiencia renal leve: dosis 50 mg /día. Puede ser administrado tanto por vía intramuscular (I.M.) como por vía intravenosa (I.V.): - I.M.: El contenido de una ampolla (2 ml), KETESSE 50 mg debe ser administrado por inyección lenta y profunda en el músculo. - IV: 1. Intravenoso directo. 2. Bolus intravenoso: el contenido de una ampolla (2 ml) puede administrarse en bolus intravenososo lento, administrado en un tiempo no inferior a 15 segundos. 3. Perfusión continua en donde se coloca 3 ampollas de KETESSE en un suero de 1000 cc, para que dure 20 a 24 horas. Ideal después del postoperatorio con una dosis de carga previa de una ampolla directa a la vena.

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lación es predecible en el régimen de dosis múltiple. La concentración en el estado estacionario se alcanza dentro de los 2 días posteriores al inicio del tratamiento. Metabolismo: la quetiapina sufre un extenso metabolismo hepático. Los principales metabolitos de la quetiapina, farmacológicamente inactivos, son productos de la sulfoxidación y oxidación. Estudios in vitro usando microsomas hepáticos humanos indicaron que CYP3A4 es la principal isoenzima involucrada en el metabolismo de quetiapina a su principal metabolito, el sulfóxido. Eliminación: con posterioridad a la administración de una dosis oral única de 14C-quetiapina, aproximadamente el 73% y el 20% de la radioactividad administrada se recuperó en orina y heces respectivamente. Menos del 1 % de la dosis administrada fue excretada sin cambios, indicando que la droga es altamente metabolizada. La vida media de eliminación terminal es de aproximadamente 6 horas. Situaciones clínicas particulares: Insuficiencia renal: el clearance oral promedio de quetiapina disminuyó aproximadamente un 25% en pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina <30 ml/min/1,73 m2) pero su concentración plasmática se mantuvo dentro del rango observado en voluntarios sanos. Insuficiencia hepática: luego de la administración de quetiapina a un pequeño número de pacientes con insuficiencia hepatica (n=8), su clearance disminuyó aproximadamente un 30%, en comparación con voluntarios sanos. Ancianos en pacientes ancianos (edad ≥ 65 años), el clearance promedio de quetiapina fue un 40% inferior al observado en adultos jóvenes. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Trastorno bipolar: Manía bipolar (como monoterapia o tratamiento adyuvante con litio o divalproato de sodio): El producto debe administrarse en un régimen de dos tomas diarias. La dosis inicial recomendada es de 100 mg/día, la cual deberá titularse a 400 mg/día en un lapso de 4 días, mediante incrementos no mayores a 100 mg/día. Esquema posológico orientativo: Dosis diaria total 1° día 100 mg/día 2° día 200 mg/día 3° día 300 mg/día 4º día 400 mg/día

En función de la respuesta clínica, la dosis podrá titularse, con incrementos no superiores a 200 mg/día. hasta alcanzar la dosis máxima de 800 mg/día al 6º día de tratamiento. En estudios clínicos, la quetiapina ha resultado efectiva en pacientes tratados con dosis de 400-800 mg/día. Dosis superiores a 800 mg/día no han sido evaluadas. Duración del tratamiento: la eficacia de la formulación de liberación inmediata de quetiapina en pacientes con episodios maníacos agudos asociados al Trastorno Bipolar I fue establecida en dos estudios de 12 semanas de duración en los cuales se utilizó la quetiapina como monoterapia y en 1 estudio de 3 semanas de duración en el cual se evaluó la quetiapina como tratamiento adyuvante con litio o divalproato de sodio. La eficacia de quetiapina a largo plazo, es decir, por más de 12 semanas como monoterapia y 3 semanas como tratamiento adyuvante, no ha sido evaluada sistemáticamente en estudios clínicos. En consecuencia, el médico que elija prescribir quetiapina por periodos prolongados deberá reevaluar la utilidad de la droga a largo plazo para cada paciente en particular. Episodios depresivos: El producto debe administrarse en una única toma antes de acostarse. La dosis inicial recomendada es de 50 mg una vez al día. Esta dosis deberá 166

titularse gradualmente, hasta alcanzar la dosis de 300 mg/día al 4º día de tratamiento. Esquema posológico recomendado: Dosis diaria total 1° día 50 mg/día 2° día 100 mg/día 3° día 200 mg/día 4º día 300 mg/día

En estudios clínicos, la eficacia antidepresiva de la quetiapina fue demostrada con dosis de 300-600 mg/día; sin embargo, no se observó un beneficio adicional en los pacientes tratados con 600 mg/día. Duración del tratamiento: la eficacia del tratamiento fue establecida en estudios clínicos, doble ciego, de 8 semanas de duración en pacientes con Trastorno Bipolar I ó II. La eficacia más allá de las 8 semanas no ha sido evaluada sistemáticamente en estudios clínicos. Esquizofrenia: La dosis inicial recomendada es de 50 mg/día repartidos en dos tomas. La dosis podrá titularse, con incrementos de 25-50 mg dos ó tres veces al día, hasta alcanzar la dosis efectiva de 300-400 mg/día al 4º día de tratamiento, administrada en dos ó tres tomas diarias. Esquema posológico orientativo: Dosis diaria total 1° día 50 mg/día 2° día 100 mg/día 3° día 200 mg/día 4º día 300 mg/día

Ajustes posteriores de la dosis, si se indican, deben realizarse luego de 2 días de tratamiento, puesto que el estado estacionario se alcanza luego de aproximadamente 1-2 días en pacientes típicos. Cuando sea necesario ajustar la dosis, se recomiendan incrementos / reducciones de 25-50 mg dos veces al día. La eficacia antipsicótica fue demostrada en el rango de dosis de 150-750 mg/día en estudios clínicos. Dosis superiores a 800 mg/día no han sido evaluadas. La eficacia de la administración de quetiapina se ha demostrado mayormente en regímenes de tres tomas diarias; no obstante, en un estudio clínico la administración de 225 mg dos veces al dia también resultó efectiva. Situaciones posológicas particulares: Pacientes geriátricos, pacientes debilitados o con predisposición a reacciones hipotensivas: se requiere una vigilancia particular durante los periodos inicial y de titulación de la posologia. Se recomienda una velocidad de titulación más lenta y una dosis efectiva menor. Pacientes pediátricos: Véase PRECAUCIONES, Empleo pediátrico. Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática se recomienda una dosis inicial de 25 mg/día. En función de la respuesta clínica y tolerancia de cada paciente, la dosis puede incrementarse. de a 25-50 mg/día, hasta alcanzar la dosis efectiva. Insuficiencia renal: no se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal Tratamiento con inductores enzimáticos: cuando se administre quetiapina en forma concomitante con fenitoína u otro inductor enzimático, puede requerirse una dosis de mantenimiento mayor (Véase Interacciones medicamentosas). Reiniciación del tratamiento en pacientes previamente tratados con quetiapina: en pacientes que discontinuaron el tratamiento por un periodo menor a 1 semana, no se www.edifarm.com.ec

ADVERTENCIAS: Incremento de la mortalidad en pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia: un análisis de 17 estudios clínicos placebo controlados (duración promedio=10 semanas) en pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia reveló un aumento del riesgo de muerte de aproximadamente 1,6 a 1,7 veces en el grupo tratado con drogas antipsicóticas atípicas, en comparación con el grupo que recibió placebo. Durante el curso de un estudio clínico controlado de 10 semanas de duración, la incidencia de muerte fue de alrededor de 4,5% en los pacientes que recibieron un tratamiento activo y de 2.6% en el grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, en su mayoría estuvieron asociadas a eventos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca y muerte súbita), e infecciones (neumonía). La quetiapina no está aprobada para el tratamiento de los pacientes con psicosis relacionada a demencia. Exploración del paciente en busca de trastorno bipolar un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial de un trastorno bipolar. En términos generales se considera (aunque no se ha establecido mediante estudios controlados) que el tratamiento de tal episodio con un antidepresivo como monoterapia puede aumentar la posibilidad de precipitación de un episodio maníaco/mixto en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Se desconoce si alguno de los síntomas descritos anteriormente representa tal conversión. Sin embargo, antes de iniciar un tratamiento con un antidepresivo, los pacientes con síntomas depresivos deben ser examinados adecuadamente para determinar si están en situación de riesgo de un trastorno bipolar; tal examen debe incluir una historia psiquiátrica detallada, que incluya antecedentes familiares de suicidio, bipolaridad y depresión. Se debe tener en cuenta que la quetiapina se encuentra aprobada para el tratamiento de la depresión bipolar en adultos. Síndrome neuroléptico maligno (SNM): en asociación con el uso de antipsicóticos, incluyendo quetiapina, se han reportado un complejo de síntomas potencialmente fatales conocido como el síndrome neuroléptico maligno. Se han reportado raros casos de SNM en pacientes tratados con quetiapina. Las manifestaciones clínicas del SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental y evidencia de Inestabilidad autonómica (presión sanguínea y pulso irregulares, taquicardia, diaforesis, y disritmia cardíaca). Signos adicionales pueden incluir elevación de la creatinfosfoquinasa, míoglobinuria (rabdomiólisis), y falla renal aguda. El tratamiento de SNM Incluye: 1) discontinuación inmediata de los antipsicóticos y de otras drogas no esenciales para el tratamiento; 2) tratamiento sintomático intensivo y www.edifarm.com.ec

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CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto.

monitoreo médico; 3) tratamiento de cualquier otro problema médico serio concomitante para el que se cuente con tratamiento específico. Si el paciente requiere tratamiento antipsicótico luego de haberse recuperado de este síndrome, es necesario realizar una evaluación estricta de la conveniencia de la reintroducción del tratamiento, la que se efectuará bajo control médico riguroso, debido a que se han reportado recurrencias de SNM. Disquinesia tardía: en pacientes tratados con drogas antipsicóticas se puede desarrollar un síndrome de movimientos disquinéticos involuntarios, potencialmente irreversibles. Aunque la prevalencia del síndrome parece mayor en pacientes ancianos, especialmente en mujeres, es imposible predecir, en un inicio del tratamiento antipsicótico, en que pacientes es más probable este síndrome. El riesgo de desarrollar disquinesia tardía y la probabilidad de que ésta se convierta en irreversible se incrementa con la duración del tratamiento y el aumento de la dosis total acumulada de la droga antipsicótica. Sin embargo, el síndrome puede desarrollarse, aunque más raramente, luego de periodos de tratamiento relativamente cortos, con dosis bajas. No se conoce tratamiento para los casos establecidos de disquinesia tardía, aunque el síndrome puede remitir, parcial o totalmente, con la discontinuación del antipsicótico. Los antipsicóticos por si mismos, pueden disminuir los signos y síntomas de este síndrome y por lo tanto enmascarar el proceso subyacente. La prescripción de quetiapina debe tender a minimizar el riesgo de disquinesia tardía. El tratamiento crónico con antipsicóticos debe reservarse para los pacientes con evolución crónica y respuesta positiva a estos medicamentos y para los cuales no exista un tratamiento alternativo con eficacia similar y menor riesgo. En pacientes que requieran tratamiento crónico con quetiapina. se debe buscar la menor dosis y la duración más corta de tratamiento que produzca una respuesta clínicamente satisfactoria. La necesidad de continuar el tratamiento debe ser reevaluada periódicamente. Si aparecen signos o síntomas de disquinesia tardía en pacientes tratados con quetiapina, debe considerarse la discontinuación de la droga; sin embargo, en algunos pacientes puede ser necesario continuar el tratamiento a pesar de la presencia del síndrome. Hiperglucemia y diabetes mellitus: en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, incluyendo quetiapina, se ha reportado hiperglucemia y en algunos casos, cetoacidosis. coma hiperosmolar y muerte. Estudios epidemiológicos sugieren un incremento de la incidencia de hiperglucemia en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos. En consecuencia, los pacientes con diabetes mellitus tratados con antipsicóticos deben ser regularmente monitoreados en busca de fallas en el control de la glucemia. En pacientes con riesgo de diabetes mellitus (ej. obesidad, antecedentes familiares) se deberá controlar la glucemia en ayunas antes del tratamiento y periódicamente durante el mismo. Todos los pacientes deberán ser monitoreados en busca de síntomas de hiperglucemia (ej. polidipsia. poliuria, polifagia, y debilidad). Ante la aparición de dichos síntomas deberá controlarse la glucemia en ayunas. En algunos casos, la hiperglucemia se resuelve con la discontinuación del tratamiento; sin embargo, algunos pacientes pueden requerir además un tratamiento hipoglucemiante. Suicidio: los pacientes con trastorno depresivo mayor, adultos y pediátricos, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y/o la aparición de ideación o comportamiento suicida (suicidabilidad) o cambios inusuales en el comportamiento, independientemente del uso de

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requiere una titulación de la dosis y se recomienda reiniciar el tratamiento con la dosis de mantenimiento previamente administrada. En pacientes que discontinuaron el tratamiento por un período mayor a 1 semana, se recomienda titular la dosis. Cambio de otro antipsicótico a quetiapina: no se ha recolectado sistemáticamente información especifica acerca del cambio de otro antipsicótico a quetiapina, o de la administración concomitante. Aunque la inmediata discontinuación del tratamiento puede ser aceptable para algunos pacientes, una discontinuación gradual puede ser más apropiada para otros. En todos los casos, el período de superposición en la administración de ambos antipsicóticos debe ser mínimo. Durante la transferencia desde un tratamiento antipsicótico de tipo depot, se recomienda sustituir la siguiente inyección del antipsicótico por quetiapina.

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antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y otros trastornos psiquiátricos y dichos trastornos son por si mismos los mayores predictores de suicidio. El análisis de estudios placebo controlados de corta duración con antidepresivos (ISRS y otros) mostró que dichas drogas incrementan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida en niños, adolescentes y adultos jóvenes (edad: 18-24 años) con trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos. En cambio, en adultos mayores de 24 años no se observó un incremento de dicho riesgo y en pacientes ≥ 65 años se observó una reducción del mismo, en comparación con placebo. La posibilidad de intento de suicidio es inherente a las enfermedades psicóticas, por lo tanto, en pacientes de alto riesgo el tratamiento farmacológico debe acompañarse de una cuidadosa supervisión, en especial durante los primeros meses de tratamiento o al modificarse la dosis. Los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia, hipomanía y manía, fueron reportados en pacientes adultos y pediátricos tratados con antidepresivos para trastorno depresivo mayor y otras indicaciones psiquiátricas y no psiquiátricas. Aunque no se ha establecido una relación causal entre la aparición de dichos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas, dichos síntomas pueden ser precursores de suicidabilidad emergente. Se deberá discontinuar el cambio del régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de discontinuar la medicación, en pacientes que experimenten depresión persistente, o síntomas de suicidabilidad, especialmente en aquellos cuyos síntomas son severos, de comienzo abrupto, o no formaban parte de la sintomatología del paciente. Los familiares y cuidadores deben ser advertidos de la necesidad de monitorear al paciente en busca de la aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento y demás síntomas mencionados anteriormente, asi como de la necesidad de reportar tales síntomas de inmediato al médico. La prescripción de quetiapina deberá realizarse en pequeñas cantidades de comprimidos compatible con el buen manejo del paciente, a fin de reducir el riesgo de sobredosis.

PRECAUCIONES: Hipotensión ortostática: la quetiapina puede inducir hipotensión ortostática asociada a mareos, taquicardia, y en algunos pacientes, síncope, especialmente durante el período de titulación de la dosis, probablemente debido a sus propiedades antagonistas α1-adrenérgicas. En estudios clínicos, se ha reportado síncope en el 1% (vs. 0,2% del grupo placebo) de los pacientes tratados respectivamente con la formulación de liberación inmediata de quetiapina. La quetiapina debe ser administrada con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto del miocardio o isquemia, falla cardíaca o anormalidades en la conducción), enfermedades cerebrovasculares, y condiciones que puedan predisponer a una hipotensión, por ej. deshidratación. hípovolemia y tratamientos con antihipertensivos. El riesgo de hipotensión ortostática y síncope puede ser minimizado limitando la dosis inicial (por ejemplo, 50 mg/día. administrado en dos tomas diarias). En caso de hipotensión durante la fase de títulación, se recomienda retornar a la dosis previamente administrada. Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis: en asociación con el uso de antipsicóticos atípicos, incluyendo quetiapina, se ha reportado leucopenia/neutropenia y agranulocitosis (incluyendo casos fatales). Los posibles factores de riesgo de leucopenia/neutropenia incluyen un bajo 168

recuento leucocitario preexistente y antecedentes de leucopenia/neutropenia inducida por fármacos. En dichos pacientes se recomienda el monitoreo frecuente del recuento leucocitario durante los primeros meses de tratamiento con quetiapina y la discontinuación del mismo ante los primeros signos de una disminución del recuento leucocitario sin otra causa aparente. En pacientes con neutropenia se recomienda el monitoreo en busca de fiebre o signos de infección y el tratamiento inmediato ante la aparición de dichos signos o síntomas. Se recomienda la discontinuación del tratamiento en pacientes con neutropenia severa (recuento de neutrófilos absoluto <1000 / mm3) y el monitoreo del recuento leucocitario hasta su recuperación. Cataratas: se observó desarrollo de cataratas en estudios de administración crónica de quetiapina en perros. También se han observado alteraciones del cristalino en pacientes bajo tratamiento prolongado, pero no se ha establecido una relación causa) con el uso de quetiapina. Sin embargo, no puede descartarse la posibilidad de alteraciones del cristalino. Por lo tanto, se recomienda un examen del cristalino al comienzo del tratamiento y cada 6 meses en caso de tratamientos prolongados. Convulsiones: en estudios clínicos, se observaron convulsiones en el 0,5% (vs. 0,2% del grupo placebo) y en el 0.1 % (vs. 0,5% del grupo placebo) de los pacientes tratados respectivamente con la formulación de liberación inmediata y prolongada de quetiapina. El producto debe ser usado con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones o con condiciones que disminuyan el umbral de convulsión (ej. enfermedad de Alzheimer). Estas condiciones pueden ser más comunes en pacientes mayores de 65 años. Hipotiroidismo: en estudios clínicos, se reportó un descenso de aproximadamente un 20% de los niveles de tiroxina (T4) libre y total durante la administración de la dosis máxima terapéutica. Dicha reducción fue dosis-dependiente, alcanzó su nivel máximo durante las primeras 2 a 4 semanas del tratamiento y se mantuvo sin cambios durante el tratamiento a largo plazo. En casi la totalidad de los casos, la discontinuación del tratamiento con quetiapina se asoció a una reversión de los efectos sobre T4 total y libre, independientemente de la duración de tal tratamiento. En general, dichos cambios carecieron de significado clínico y no se observaron cambios en los niveles de globulina fijadora de tiroxina (TBG). Aproximadamente un 0.7% y un 12% de los pacientes tratados con la formulación de liberación inmediata de quetiapina como mononoterapia y como tratamiento adyuvante del litio o divalproato, experimentaron incrementos en los niveles de tirotropina (TSH) Hiperlipidemia: en estudios clínicos placebo controlados en pacientes esquizofrénicos tratados con la formulación de liberación inmediata de quetiapina, se reportaron incrementos del 16% y 23% en los niveles de colesterol (≥ 240 mg/dl) y triglicéridos (≥ 200 mg/dl) respectivamente, en comparación con los menores incrementos observados en el grupo placebo. En estudios clínicos con la formulación de liberación prolongada dichos incrementos fueron del 9% y 18%, respectivamente. Aumento de peso: en estudios clínicos placebo controlados en pacientes esquizofrénicos, se reportó un incremento 2 7% del peso corporal en el 23% de los pacientes tratados con la formulación de liberación inmediata de quetiapina, en comparación con los menores incrementos observados en el grupo placebo. Asimismo se observó una incidencia superior de dicho secundarismo entre los pacientes con manía bipolar o depresión bipolar tratados con cualquiera de las dos formulaciones, con respecto a placebo. Hiperprolactinemia: en estudios clínicos, cambios clínicamente significativos en los niveles de prolactina se reporwww.edifarm.com.ec

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Drogas que actúan sobre el SNC / Alcohol: el uso concomitante debe realizarse con precaución. Agentes antihipertensivos: debido al potencial de inducir hipotensión, quetiapina puede aumentar los efectos hipotensores de otros fármacos con este potencial. 169

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ser usadas cuidadosamente ante el riesgo de neumonía por aspiración. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: la experiencia clínica con quetiapina en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. La quetiapina no se ha evaluado ni usado de un modo apreciable en pacientes con antecedente reciente de infarto de miocardio o enfermedad cardiaca inestable. Dichos pacientes fueron excluidos de los estudios clínicos premarketing. Debido al riesgo de hipertensión ortostática asociado al tratamiento con quetiapina, se recomienda precaución durante la administración del producto en pacientes con enfermedades cardíacas. Abuso y dependencia: la quetiapina no ha sido estudiada sistemáticamente en humanos en cuanto a su potencial de abuso, dependencia física y tolerancia. Los estudios clínicos no evidencian tendencia alguna a comportamientos abusivos. No obstante, la experiencia es demasiado limitada para hacer predicciones. En consecuencia, se deberá evaluar la histona de abuso de drogas de los pacientes, debiendo los mismos ser observados cuidadosamente en busca de signos de abuso, mal uso o tolerancia de quetiapina. Abstinencia: luego de la discontinuación abrupta de antipsicóticos atípicos, incluyendo quetiapina, se reportaron raros casos de síntomas de abstinencia aguda tales como náuseas, vómitos e insomnio. En consecuencia, se recomienda la discontinuación gradual del producto. Empleo pediátrico: no se ha establecido la eficacia y seguridad en pacientes pediátricos. Quetiapina no se encuentra aprobada en pacientes menores de 18 años. Empleo en pacientes ancianos: los estudios clínicos de quetiapina no manifestaron diferencias significativas en cuanto a la tolerancia entro el grupo de pacientes ≥ 65 años y el grupo de adultos jóvenes. No obstante, la presencia de factores que puedan disminuir el clearance, incrementar la respuesta farmacodinámica a quetiapina, modificar la tolerancia u ocasionar hipotensión ortostática, deben llevar a considerar una dosis inicial menor, una titulación de la dosis más lenta y un cuidadoso monitoreo durante la fase inicial del tratamiento en este grupo etano (Véase FARMACOCINÉTICA). Embarazo: la experimentación en ratas y conejos con dosis de hasta 2.4 veces la dosis máxima recomendada en humanos, no ha demostrado efectos teratogénicos. Sin embargo, se observó una disminución del peso corporal fetal, un retraso en las osificaciones y un incremento en la incidencia de anomalías leves del tejido blando. En un estudio preliminar de reproducción peri-postnatal se observó un incremento en la muerte fetal y de las crias y una disminución del peso promedio de las crias con dosis de hasta 3 veces la dosis máxima recomendada en humanos. No habiendo estudios adecuados y bien controlados en embarazadas, el producto debe ser usado durante el embarazo sólo sí los beneficios para la madre superan los riesgos para el feto. Lactancia: la quetiapina se excreto en la leche de animales durante la lactancia. Se desconoce si la droga se excreta en la leche humana. En consecuencia, se desaconseja su empleo en madres que amamantan. Si el médico considera necesario el uso de la droga, se suspenderá la lactancia.

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taron en el 3,6% de los pacientes tratados con quetiapina, en comparación con el 2,6% del grupo placebo. Al igual que otros antagonistas de los receptores D. la quetiapina incrementa los niveles de prolactina en algunos pacientes y dicha elevación puedo persistir durante la administración crónica. La hiperprolactinemia, independientemente de la etiología, puede suprimir GnRH hipotalámica, resultando en una secreción de gonadotrofina pituitaria disminuida, lo cual puede inhibir la función reproductiva por disminución de la esteroidogénesis en pacientes de ambos sexos. En pacientes tratados con compuestos que eleven la prolactina se reportó galactorrea, amenorrea, ginecomastia e impotencia. Una hiperprolactinemia de larga data asociada a hipogonadismo puedo conducir a una disminución de la densidad ósea en individuos de ambos sexos. Experimentos en cultivos de tejidos indican que aproximadamente 1/3 de los cánceres de mama son prolactinadependiente in vitro, un factor de potencial importancia si se considera la prescripción de estas drogas en pacientes con cáncer de mama previamente detectado. Como es común con compuestos que incrementan la liberación de prolactina. En estudios de carcinogenicidad en ratones y ratas con quetiapina se ha observado neoplasia de glándula mamaria y de células de los islotes pancreáticos (adenocarcinomas mamarios, adenomas pancreáticos y pituitarios). No se ha demostrado la asociación entre la administración crónica de esta clase de drogas y la tumorigénesis en humanos, pero la evidencia disponible es demasiado limitada para arribar a una conclusión. Elevación de las transaminasas: se reportaron elevaciones reversibles, pasajeras y asintomáticas de las transaminasas séricas, principalmente ALT. En estudios clínicos de 3-6 semanas de duración en pacientes esquizofrénicos, se observó un incremento > 3 veces el límite superior normal de las transaminasas en el 6% de los pacientes tratados con quetiapina, en comparación con el 1 % de los pacientes que recibieron placebo. Dicho secundarismo se observó frecuentemente dentro de las 3 primeras semanas de tratamiento y los niveles de las enzimas retornaron a los valores pre-tratamiento con la discontinuación del tratamiento. Efectos sobre la capacidad cognitiva o motora: se ha reportado somnolencia en asociación con el tratamiento con quetiapina, especialmente durante el 3º-5° dia de la fase inicial de titulación. Dado que quetiapina tiene el potencial de disminuir la capacidad psicomotora, los pacientes deberán abstenerse de operar maquinarias peligrosas o conducir automóviles, hasta que conozcan su susceptibilidad personal al fármaco. Priapismo: en estudios premarketing se reportó un caso de priapismo. Si bien no se ha establecido la relación causal con quetiapina, dado que otras drogas con efectos bloqueantes a-adrenérgicos pueden inducir priapismo, es posible que quetiapina pueda compartir esta capacidad. En caso de priapismo severo puede requerirse intervención quirúrgica. Regulación de la temperatura corporal: se ha atribuido a agentes antipsicóticos la aparición de trastornos en la habilidad para disminuir la temperatura corporal. Se recomienda precaución cuando se prescribe quetiapina a pacientes expuestos a situaciones que favorezcan el aumento de la temperatura corporal (ej. gimnasia extenuante, exposición a altas temperaturas, tratamiento con anticolinérgicos, deshidratación). Disfagia: se ha reportado dismotilidad esofágica y aspiración en asociación con el uso do antipsicóticos. La neumonía por aspiración es una causa común de morbilidad y mortalidad en pacientes con demencia de Alzheimer avanzada. La quetiapina y otras drogas antipsicoticas deben

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Fenitoína: durante la administración concomitante de quetiapina (250 mg tres veces al dia) y fenitoina (100 mg tres veces al dia) se observó un incremento de cinco veces en el clearance oral promedio de quetiapina. En consecuencia, pacientes tratados con quetiapina y fenitoina u otros inductores enzimáticos (ej. carbamazepina, barbitúricos, rifampicina, glucocorticoides) pueden requerir un incremento en la dosis de quetiapina necesaria para mantener el control de los síntomas de esquizofrenia. Se recomienda precaución durante el reemplazo de un inductor enzimático por otra droga no inductora (ej. valproato de sodio). Divalproato de sodio: la administración concomitante de quetiapina (150 mg dos veces al día) y divalproato de sodio (500 mg dos veces al día) incrementó la Cmáx promedio de quetiapina en el estado estacionario en un 17%. Asimismo se observó una reducción del 10-12% en la Cmáx promedio y en la extensión de la absorción del ácido valproico total y libre en el estado estacionario. El clearance oral promedio de ácido valproico total se incrementó un 11 %. Estos cambios carecieron de significado clinico. Tioridazina: el tratamiento concomitante de tioridazina (200 mg dos veces al día) y quetiapina (300 mg dos veces al día) produjo un incremento del clearance de quetiapina de 65%. Cimetidina: la administración concomitante de dosis múltiples de cimetidina (400 mg tres veces al día durante 4 días) y quetiapina (150 mg tres veces al día) resultó en una disminución del 20% en el clearance oral promedio de quetiapina. Drogas que inhiben el citocromo P450 3A: la coadministración de ketoconazol (200 mg una vez al día durante 4 días), un potente inhibidor del citocromo P450 3A, redujo el clearance oral de quetiapina un 84%, resultando en un incremento del 335% en la Cmáx de quetiapina. Se recomienda precaución durante la administración concomitante de quetiapina y otros inhibidores del citocromo P450 3A (ej. itraconazol, fluconazol, y eritromicina). Fluoxetina, imipramina, haloperidol y risperidona: la coadministración de dichas drogas con quetiapina no alteró la farmacocinética en el estado estacionario de quetiapina. Lorazepam: durante la coadministración de lorazepam (2 mg en dosis única) y quetiapina (250 mg tres veces al día), se observó una reducción del 20% en el clearance oral promedio de lorazepam. Litio: la administración concomitante de quetiapina (250 mg tres veces al día) con litio no tuvo efecto sobre los parámetros farmacocinéticos de litio en el estado estacionario. Antipirina: la administración de dosis múltiples de hasta 750 mg de quetiapina/día administrados en tres tomas diarias en pacientes con trastornos psicóticos no modificó el clearance de antipirina o la recuperación urinaria de metabolitos de antipirina. Estos resultados indican que la quetiapina no induce significativamente las enzimas hepáticas pertenecientes al citocromo P450 que intervienen en el metabolismo de la antipirina.

REACCIONES ADVERSAS: La seguridad de la formulación de liberación inmediata de quetiapina ha sido evaluada en más de 4000 pacientes en estudios clínicos. En estudios clínicos controlados en pacientes con depresión bipolar, 12,3% y 19% de los pacientes tratados respectivamente con 300 mg y 600 mg de quetiapina y 5.2% del grupo placebo discontinuó el tratamiento debido a reacciones adversas. En estudios clínicos controlados de corta duración en pacientes con manía bipolar aguda, las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento afectaron al 5,7% de los pacientes tratados con quetiapina 170

como monoterapia (vs. 5,1% del grupo placebo) y al 3.6% de los pacientes tratados con quetiapina como tratamiento adyuvante (vs. 5.9% del grupo placebo). En estudios clínicos controlados en pacientes esquizofrénicos, en general, se observó una ligera diferencia en la incidencia de discontinuación debido a reacciones adversas (4% para quetiapina vs. 3% para placebo). Las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento consideradas relacionadas con la droga fueron, somnolencia e hipotensión. Con incidencia ≥1% e independientemente de la indicación se han reportado: Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión postural, palpitaciones. Gastrointestinales: sequedad bucal, constipación, vómitos, dispepsia, gastroenteritis, incremento de la gammaGT, anorexia. Metabólicos y nutricionales: incremento del peso, incremento de la SGPT, incremento de la SGOT, edema periférico, incremento del apetito. Neurológicos: agitación, somnolencia, mareos, ansiedad, hipertonía, disartria, temblor, sedación, letargo. Respiratorios: faringitis, rinitis, incremento de la tos, disnea, congestión nasal. Dermatológicos: rash, sudoración. Sensoriales: ambliopia, sequedad bucal. Hematológicos: leucopenia. Otros: cefalea, dolor, astenia, dolor abdominal, dolor de espalda, fiebre, síndrome gripal, fatiga. Efectos adversos dosis dependientes: estudios clínicos comparativos con la formulación de liberación inmediata de quetiapina 75, 150 mg/día o placebo en el tratamiento de la esquizofrenia revelan una dependencia con la dosis de los siguientes efectos adversos: dispepsia, dolor abdominal y aumento de peso. Síntomas extrapiramidales: en estudios placebo controlados, la incidencia de síntomas extrapiramidales en el grupo tratado con quetiapina fue comparable a la del grupo que recibió placebo. Cambios en los signos vitales: el tratamiento con quetiapina se asoció con hipotensión ortostática (véase PReCAUCIONeS). Cambios en el peso: Véase PReCAUCIONeS. Cambios en los parámetros de laboratorio: la evaluación pre-marketing sugirió que el tratamiento con quetiapina se puede asociar con un incremento de SGPT y del colesterol total y triglicéridos. En un estudio clínico de tres brazos, la incidencia de recuento de neutrófilos <1000 mm3 en pacientes con recuento de neutrófilos basal normal y de al menos un seguimiento de laboratorio disponible, fue de 1,5% entre los pacientes tratados con quetiapina y de 0.8% en el grupo placebo (Véase PReCAUCIONeS). Cambios en el ECG: en estudios clínicos placebo controlados no se han observado cambios significativos en el ECG en pacientes tratados con quetiapina, en comparación con placebo. Sin embargo, el tratamiento con quetiapina se asoció con taquicardia y un incremento promedio de la frecuencia cardiaca de 7 latidos/minuto (vs. 1 latido/minuto con placebo). Esta leve tendencia para inducir taquicardia puede relacionarse con el potencial de quetiapina de inducir cambios ortostáticos. Reportes post-comercialización: desde la introducción de quetiapina en el mercado se han reportado los siguientes eventos adversos: leucopenia/neutropenia, agranulocitosis, anafilaxia, hiponatremia, rabdomiolisis, síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, síndrome de Stevens-Johnson. síndrome de piernas inquietas, cardiomiopatía, miocarditis, trombocitopenia. www.edifarm.com.ec

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PRESENTACIÓN: KETIPINA 251100/200: envases con 30 comprimidos recubiertos ranurados. CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Almacenar en lugar seco, a temperatura no superior a 30° C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. KETIPINA 25: Reg. San. N° 29666-02-11 KETIPINA 100: Reg. San. N° 29679-02-11. KETIPINA 200: Reg. San. N° 29891-07-11 Fecha de aprobación: KETIPINA 25: 25 de febrero de 2011. KETIPINA 100: 28 de febrero de 2011. KETIPINA 200: 5 de julio de 2011 Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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Ácido (±)-5-Benzoil-2,3-dihidro-1H-pirrolizine-1-carboxílico, compuesto con 2-amino-2-(hidroximetil)-1,3propanediol (1:1)

FORMA FARMACÉUTICA: KETOROLACO TROMETAMINA 10 mg se presenta en forma de tabletas recubiertas para administración por vía oral. DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: KETOROLACO TROMETAMINA 10 mg tabletas recubiertas está indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en postoperatorio.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Administración oral. El tratamiento con Ketorolaco trometamina tabletas recubiertas debe iniciarse en el medio hospitalario y la duración total del mismo no podrá exceder de 5 días. En el caso de haberse administrado previamente, en el postoperatorio, ketorolaco inyectable, la duración total del tratamiento con ketorolaco no podrá superar los 5 días. La dosis oral recomendada de Ketorolaco trometamina tabletas recubiertas es de 1 tableta recubierta (10 mg) cada 4 a 6 horas, de acuerdo con la intensidad del dolor, no debiendo sobrepasar los 4 tabletas recubiertas al día (40 mg/día). La duración del tratamiento por vía oral no debe superar los 5 días. En aquellos pacientes que hayan recibido ketorolaco por vía parenteral y se les pase a tratamiento oral, la dosis diaria total combinada de las dos presentaciones oral y parenteral, no superará los 90 mg en el adulto y los 60 mg en el anciano. Cuando se administra morfina en asociación con ketorolaco, la dosis diaria necesaria de morfina se reduce considerablemente. Ancianos (≥ 65 años): Dado que los ancianos pueden eliminar peor el ketorolaco y ser más sensibles a los efectos secundarios de los AINE, se recomienda extremar las precauciones y utilizar dosis menores en los ancianos (en el límite inferior del intervalo posológico recomendado). Pacientes con insuficiencia renal: Dado que el ketorolaco y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal, su aclaramiento plasmático está disminuido en los pacientes con menor aclaramiento de creatinina. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min) quienes deben recibir dosis menores de ketorolaco (la mitad de la dosis recomendada, sin superar una dosis diaria total de 171

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COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada TABLETA RECUBIERTA contiene: Ketorolaco trometamina 10 mg. Excipientes c.s.

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SOBREDOSIFICACIÓN: La experiencia premarketing incluye 6 reportes de sobredosis aguda con quetiapina, sin consecuencias fatales. En general, los signos y síntomas reportados correspondieron a una exacerbación de los efectos farmacológicos: somnolencia y sedación, taquicardia e hipotensión. En la experiencia postmarketing, se reportaron muy raros casos de sobredosis de quetiapina (como monoterapia) que resultaran en muerte, coma o prolongación del QTc. Tratamiento sintomático: establecer y mantener una vía aérea permeable. Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación. Realizar lavado gástrico (tras la intubación, si el paciente está inconsciente) o administrar carbón activado junto con un laxante. No se recomienda la inducción de emesis, debido al riesgo de aspiración si el paciente está adormecido o si experimenta convulsiones o reacciones distónicas de cabeza y cuello. Deberá efectuarse un monitoreo electrocardiográfico continuo a fin de detectar arritmias. En caso de requerirse, administrar una terapia antiarrítmica. Se desaconseja la administración de disopiramida, procainamida y quinidina, debido al potencial incremento en el riesgo de prolongación del intervalo QT. De manera similar, es razonable esperar que las propiedades a-bloqueantes del bretilio se adicionen a la de la quetiapina, incrementando el efecto hipotensor de dicha droga. No existe antídoto específico para quetiapina. En el tratamiento de la sobredosis, se deberá considerar la posibilidad de que estén involucradas varias drogas. En caso de hipotensión y colapso circulatorio, administrar fluidos i.v. y/o agentes simpaticomiméticos. Evitar la administración de epinefrina y dopamina, dado que la estimulación (ß-adrenérgica pueden exacerbar la hipotensión, en el contexto del bloqueo a-adrenórgico inducido por la quetiapina. En caso de presentarse síntomas extrapiramidales severos se recomienda administrar anticolinérgicos. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

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60 mg), con determinaciones periódicas de las pruebas de función renal. La diálisis apenas permite eliminar el ketorolaco de la sangre. CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. • Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. • Reacciones alérgicas a ácido acetil salicílico o AINEs. • Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica. • Disfunción hepática severa. • Menores de 12 años. • Asma. • Embarazo y lactancia.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: • Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30 mL/min.) • Insuficiencia hepática moderada. • Se recomienda que debe iniciar el tratamiento con las dosis más bajas. • El uso concomitante con ácido acetil salicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. • Úsese con precaución en pacientes con retención de líquidos e insuficiencia cardiaca. • En personas jóvenes la dosis máxima es 90 mg/día y en personas de edad avanzada 60 mg/día. La duración del tratamiento no debe ser mayor a 5 días. En general, los efectos adversos se pueden reducir si se utilizan las dosis efectivas más bajas y durante el periodo de tiempo más corto posible para el control de los síntomas. Hemorragias, úlceras y perforaciones gastrointestinales: Pueden presentarse alteraciones en la mucosa gastrointestinal. En los pacientes tratados con AINES, incluyendo el ketorolaco trometamina Genfar, puede producirse toxicidad gastrointestinal grave, incluyendo irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación. Estas alteraciones pueden presentarse en cualquier momento, incluso sin síntomas previos. Los estudios con AINES realizados hasta el momento no han identificado ningún grupo de pacientes que no estén expuestos al riesgo de sufrir úlcera péptica o hemorragia. La experiencia post-comercialización con ketorolaco trometamina administrado por vía parenteral y con otros AINES sugieren que puede existir un mayor riesgo de perforación, hemorragia o ulceración gastrointestinal en pacientes ancianos o debilitados, los cuales parecen tolerar peor la ulceración y hemorragia. La mayoría de los casos notificados de efectos gastrointestinales con desenlace mortal se han producido en este tipo de pacientes. Las evidencias epidemiológicas muestran que ketorolaco a las dosis recomendadas puede asociarse con un riesgo más elevado de toxicidad gastrointestinal grave, en comparación con dosis equivalentes de otros AINE, especialmente cuando se ha utilizado en indicaciones o durante periodos de tiempo prolongados distintos de los autorizados. Al igual que con otros AINES, la incidencia y severidad de complicaciones gastrointestinales puede incrementarse con el aumento de la dosis y la duración del tratamiento con ketorolaco trometamina. El riesgo clínico de hemorragia gastrointestinal grave es dependiente de la dosis. Esto es particularmente evidente en pacientes ancianos que reciben dosis diarias medias mayores de 60 mg de ketorolaco trometamina. Los pacientes con alto riesgo de efectos adversos gas172

trointestinales tratados con ketorolaco deben iniciar el tratamiento a la dosis más baja recomendada. Se debe considerar que la combinación con agentes gastroprotectores (p.ej.: misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) para estos pacientes. Deberá tenerse máxima precaución y considerar la combinación con agentes gastroprotectores en pacientes que reciban concomitantemente medicamentos que puedan incrementar el riesgo de ulceración o sagrado gastrointestinales, como heparina a dosis profilácticas, antiagregantes plaquetarios, pentoxifilina, corticosteroides por vía sistémica, trombolíticos, y antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina. Se instruirá a todos los pacientes, especialmente si son ancianos, que deberán comunicar a su médico si aparecen síntomas de tipo abdominal (especialmente los que pueden ser indicativos de hemorragia digestiva), durante el tratamiento. En el caso de que en pacientes tratados con ketorolaco se sospeche una hemorragia o úlcera gastrointestinal, deberá suspenderse el tratamiento de inmediato. Los AINE deben administrase con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estos procesos pueden exacerbarse. Efectos renales: Al igual que otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, el ketorolaco puede elevar los niveles plasmáticos de nitrógeno ureico y de creatinina. Debido a que el ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por el riñón, los pacientes con una insuficiencia renal importante no deberían ser tratados con ketorolaco. En caso de administrarse a pacientes con insuficiencia renal, deberá reducirse la dosis y monitorizar la función renal ya que el aclaramiento del ketorolaco disminuye en proporción a la reducción del aclaramiento de creatinina. En pacientes con valores de creatinina sérica que oscilan desde 1,9 a 5,0 mg/dl, el aclaramiento del ketorolaco se reduce a aproximadamente la mitad. Las prostaglandinas son responsables del mantenimiento del flujo renal en condiciones de hipovolemia o deshidratación. La administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en estas situaciones puede dar lugar a un deterioro de la función renal al disminuir el flujo renal. Por esta razón no deben administrarse AINEs en pacientes que han sufrido pérdida considerable de sangre o sufren una deshidratación severa. Al igual que otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, el uso de ketorolaco puede asociarse a la aparición de efectos indeseables de la enfermedad renal que puede ocasionar nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Pueden aparecer otras alteraciones renales. Retención hídrica y edema: El tratamiento con ketorolaco puede producir retención hídrica y edema, por lo cual debe administrarse con precaución en pacientes con descompensación cardiaca, hipertensión o patología similar. Efectos hematológicos: El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y puede prolongar el tiempo de sangrado. Los pacientes que se hallan bajo tratamiento con anticoagulantes dicumarínicos o heparina a dosis plenas pueden presentar un mayor riesgo de sangrado cuando se administren junto con ketorolaco trometamina. Pacientes que reciben dosis bajas de heparina (2500-5000 UI. por vía subcutánea, dos veces al día) parecen asociarse con un riesgo inferior. El ketorolaco no afecta el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina. No obstante, a diferencia del ácido acetilsalicílico, el efecto inhibidor de la función plaquetaria desaparece al cabo de www.edifarm.com.ec

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: No se recomienda su uso concomitante con: www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES: Corticosteroides: aumento del riesgo de úlcera o hemorragia digestiva. Trombolíticos: podrían aumentar el riesgo de hemorragia. Antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina: pueden incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Metotrexato: la administración concomitante de ketorolaco y metotrexato deberá realizarse con precaución ya que algunos inhibidores de las prostaglandinas reducen la secreción tubular de metotrexato, pudiendo, por lo tanto, incrementar su toxicidad. Antihipertensivos, incluidos los diuréticos inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) o los betabloqueantes: los AINE pueden reducir la eficacia de los diuréticos y otros fármacos antihipertensivos. Cuando se asocian inhibidores de la ECA o ARA II con un inhibidor de la ciclooxigenasa puede incrementarse el deterioro de la función renal, incluyendo el riesgo de insuficiencia renal aguda, normalmente reversible, en aquellos pacientes con la función renal comprometida (p.ej.: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con la función renal comprometida). La ocurrencia de estas interacciones debe ser tenida en cuenta en pacientes que reciban ketorolaco con un diurético o alguno de los antihipertensivos anteriormente mencionados. Por lo tanto, la combinación debe ser administrada con precaución, especialmente en pacientes ancianos. Los pacientes deberán ser hidratados de forma adecuada y se deberá considerar realizar la monitorización de la función renal después del inicio del tratamiento concomitante. Furosemida: ketorolaco por vía parenteral disminuye en un 20% la respuesta diurética a la furosemida en personas sanos normovolémicas, de modo que se recomienda extremar las precauciones en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Ketorolaco trometamina está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. 173

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Otros AINE, incluyendo ácido acetil-salicílico: debe evitarse el uso simultáneo con otros AINE, incluyendo ácido acetil-salicílico a cualquier dosis, pues la administración de diferentes AINE puede aumentar el riesgo de úlcera gastrointestinal y hemorragias. Anticoagulantes: los AINE pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes, como los dicumarínicos, sobre el tiempo de sangrado. Los pacientes que se hallan bajo tratamiento con anticoagulantes a dosis plenas pueden presentar un mayor riesgo de sangrado cuando se administren junto con Ketorolaco trometamina, y su uso concomitante está contraindicado. Antiagregantes plaquetarios (como ácido acetilsalicílico, ticlopidina o clopidrogel): los AINE no deben combinarse con antiagregantes plaquetarios debido al riesgo de un efecto aditivo en la inhibición de la función plaquetaria, puede incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Pentoxifilina: se han notificado dos casos de sangrado gastrointestinal severo en pacientes que estaban tomando pentoxifilina. Aunque no está claramente establecida tal interacción, no se aconseja la administración concomitante de pentoxifilina con ketorolaco. Probenecid: la administración conjunta da lugar a una reducción del aclaramiento plasmático del ketorolaco y a un incremento significativo de los niveles plasmáticos y la vida media del fármaco. Litio: los AINE pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal. Deberá evitarse su administración conjunta.

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24 ó 48 horas después de suspender el tratamiento con Ketorolaco trometamina. Se han comunicado ocasionalmente, casos de hemorragia al administrar el ketorolaco en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, se recomienda tener precaución cuando se requiera una hemostasia estricta teniendo en cuenta la actividad farmacológica de los inhibidores de la ciclooxigenasa. Efectos hepáticos: El tratamiento con Ketorolaco trometamina puede producir pequeñas elevaciones transitorias de alguno de los parámetros hepáticos, así como elevaciones significativas de la SGOT y SGPT. En caso de aparición de evidencia clínica o de manifestaciones sistémicas (eosinofilia, rash cutáneo, etc.) indicativas de disfunción hepática, deberá suspenderse el tratamiento. En pacientes con insuficiencia hepática debida a cirrosis no se producen cambios clínicamente importantes en el aclaramiento plasmático durante la administración de Ketorolaco trometamina. Uso en geriatría: Ketorolaco se excreta más lentamente en los ancianos, quienes además sufren con mayor frecuencia los efectos adversos de los AINE, y en particular hemorragia y perforación gastrointestinales, que pueden ser mortales (ver sección 4.2. y Hemorragias, úlceras y perforaciones gastrointestinales en 4.4.). Se extremarán las precauciones y se utilizará la mínima dosis eficaz de Ketorolaco trometamina durante su uso en ancianos. Reacciones cutáneas graves: Muy raramente pueden aparecer reacciones cutáneas graves, algunas de ellas mortales, que incluyen eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica, asociados al tratamiento con AINE. Parece que el riesgo que tienen los pacientes de sufrir estas reacciones es mayor al inicio del tratamiento: la aparición de la reacción ocurrió en la mayoría de los casos durante el primes mes de tratamiento. Debe interrumpirse la administración de ketorolaco a la primera aparición de una erupción cutánea, lesiones de las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Se debe instruir al paciente que informe inmediatamente a su médico de cualquier trastorno cutáneo que se detecte. Precauciones relacionadas con la fertilidad: El uso de Ketorolaco trometamina, como cualquier medicamento que inhiba la síntesis de ciclooxigenasa/ prostaglandinas, puede afectar a la fertilidad y no se recomienda en mujeres que pretendan quedarse embarazadas. Se debe considerar la retirada de Ketorolaco trometamina en aquellas mujeres que tengan dificultad para quedar embarazadas, o se encuentren sometidas a un tratamiento de fertilidad. Reacciones anafilácticas: Pueden presentarse reacciones anafilácticas, incluyendo aunque no limitadas a, anafilaxis, broncoespasmo, rubor, rash, hipotensión, edema laríngeo y angioedema, tanto en pacientes con historia de hipersensibilidad a la aspirina, al Ketorolaco trometamina o a otros AINES, como en pacientes sin esta historia. Otras precauciones: Deben extremarse las precauciones cuando se administre simultáneamente metotrexato, pues algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas disminuyen el aclaramiento del metotrexato y pueden potenciar su toxicidad. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malaabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

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Ketorolaco trometamina está contraindicado durante el parto ya que por inhibir la síntesis de prostaglandinas, puede perjudicar a la circulación fetal e inhibir las contracciones uterinas, con lo que aumentaría el riesgo de metrorragia. El ketorolaco atraviesa en un 10% la barrera placentaria. Se ha detectado también en pequeñas concentraciones en la leche humana.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Algunos pacientes pueden experimentar somnolencia, mareo, vértigo, insomnio o depresión durante el tratamiento con ketorolaco trometamina Genfar. Por este motivo, especialmente al principio del tratamiento, se recomienda precaución al conducir vehículos o utilizar máquinas. REACCIONES ADVERSAS: Los pacientes tratados con Ketorolaco trometamina pueden presentar las siguientes reacciones adversas: Trastornos gastrointestinales: los efectos adversos observados más frecuentemente son de tipo gastrointestinal. Pueden ocurrir úlcera péptica, perforación o hemorragia gastrointestinal, en ocasiones mortales, en particular en ancianos. Se han comunicado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, gastritis, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbación de colitis ulcerosa y de enfermedad de Crohn. Molestias abdominales, eructos, sensación de plenitud, esofagitis, pancreatitis, rectorragia, disgeusia. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: anorexia, hiperpotasemia e hiponatremia. Trastornos del sistema nervioso y músculoesquelético: meningitis aséptica, convulsiones, mareo, somnolencia, sequedad de boca, cefalea, hipercinesia, disminución de la capacidad de concentración, insomnio, mialgia, nerviosismo, parestesias, sudación. Trastornos psiquiátricos: sueños anormales, alteración del pensamiento, ansiedad, depresión, euforia, alucinaciones, reacciones psicóticas. Trastornos renales y urinarios: insuficiencia renal aguda, “dolor de riñones” (con hematuria e hiperazoemia o sin ellas), polaquiuria, retención urinaria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, oliguria. Al igual que sucede con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, pueden aparecer signos de insuficiencia renal (p. ej.: elevación de las concentraciones de creatinina y potasio) tras una dosis de Ketorolaco trometamina. Trastornos cardiovasculares: edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca, se asocian al tratamiento con AINE. Bradicardia, sofocos, palpitaciones, hipotensión arterial, dolor torácico. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: infertilidad. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: asma bronquial, disnea, edema pulmonar, broncoespasmo, epistaxis. Trastornos hepatobiliares: alteración de las pruebas funcionales hepáticas, hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: muy raramente pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad cutánea de tipo vesículo-ampollosas, incluyendo necrólisis epidérmica tóxica (enfermedad de Lyell) y síndrome de Stevens-Johnson. 174

Dermatitis exfoliativa, exantema maculopapular, prurito, urticaria, eritema facial. Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad, anafilaxia, edema laríngeo, angioedema, reacciones anafilactoides. Las reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden llegar a ser mortales. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: púrpura, trombocitopenia, síndrome hemolítico urémico, palidez. Trastornos oculares: alteraciones de la vista. Trastornos del oído y del laberinto: acúfenos, hipoacusia, vértigo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: astenia, edema, reacciones en el lugar de la inyección, fiebre, polidipsia. Exploraciones complementarias: elevación de las concentraciones séricas de urea y creatinina, elevación de las concentraciones de potasio, aumento de peso, prolongación del tiempo de sangría. Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: hematomas, hemorragia posquirúrgica. SOBREDOSIS: Con sobredosis de Ketorolaco trometamina se han descrito los siguientes síntomas: dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlcera gastroduodenal, gastritis erosiva y disfunción renal; todos ellos desaparecieron tras retirar el fármaco. La diálisis apenas permite eliminar el ketorolaco de la sangre. Ketorolaco trometamina no es un agonista ni antagonista de los narcóticos, estando desprovisto de actividad central del tipo opiáceo. Por lo tanto no produce adicción. No se han descrito síntomas de abstinencia tras suspender de forma brusca el tratamiento con Ketorolaco trometamina.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: derivados del ácido acético y sustancias relacionadas. Código ATC: M01AB. Ketorolaco trometamina es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Su mecanismo de acción es la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa y por tanto de la síntesis de las prostaglandinas. A pesar de poseer actividad antipirética y antiinflamatoria, a las dosis analgésicas el efecto antiinflamatorio del ketorolaco es menor que el de otros AINEs. Ketorolaco es una mezcla racémica de los enantiómeros (-)S y (+)R, siendo la forma S la que posee actividad analgésica. Ketorolaco no produce efectos significativos sobre el SNC en animales, y no posee propiedades sedantes ni ansiolíticas. No es un opiáceo y no tiene efectos conocidos sobre los receptores opiáceos centrales. No posee efectos intrínsecos sobre la respiración y no incrementa la depresión respiratoria ni la sedación relacionada con los opiáceos. Propiedades farmacocinéticas: El ketorolaco se absorbe rápida y completamente por vía oral y parenteral. Tras la administración oral de una dosis de 10 mg (no en ayunas), la concentración plasmática máxima (0,7 – 1,1 µg/ml) aparece en una media de 44 minutos. La vida media del fármaco es de aproximadamente 5 horas en adultos y de 7 horas en el anciano. La influencia de la edad y la función hepática y renal sobre el aclaramiento y la vida media puede observarse en la siguiente tabla que recoge valores medios de dichos parámetros, estimados tras dosis únicas intramusculares de 30 mg: www.edifarm.com.ec

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La farmacocinética del ketorolaco en el hombre tras dosis únicas o múltiples es lineal, alcanzándose niveles estacionarios tras su administración 4 veces al día. El ketorolaco atraviesa la placenta aproximadamente hasta un 10% y ha sido detectado en la leche materna en bajas concentraciones. El ketorolaco se une en más de un 99% a las proteínas plasmáticas y se elimina fundamentalmente en la orina (91,4%) y el resto en heces. DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: No se han apreciado signos de teratogenia tras administrar dosis tóxicas de ketorolaco a ratas y conejas preñadas. En las ratas se observó una prolongación de la gestación y un retraso del parto. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Celulosa microcristalina, dióxido de silicio coloidal, lactosa, almidón de maíz, Povidona, croscarmelosa sódica, estearato de magnesio, talco, lauril sulfato de sodio, almidón pregelatinizado (derivado del maíz), hidroxipropil metil celulosa, polietilenglicol, dióxido de titanio, alcohol etílico*, agua purificada*. *Se evaporan durante el proceso. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Conservar a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

PRESENTACIÓN: KETOROLACO TROMETAMINA 10 mg se presenta en caja x 1 blíster x 10 tabletas recubiertas. Reg. San. 5057MAE-10-07. Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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Solución inyectable Analgésico, antiinflamatorio y antipirético (Ketorolaco trometamina)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada mL de SOLUCIÓN contiene: Ketorolaco trometamina 30 mg. Excipientes c.s. Contiene 10 mg de alcohol bencílico por cada mL de solución inyectable.

Ácido (±)-5-benzoil-2,3-dihidro-1H-pirrolizin-1-carboxílico, compuesto con 2-amino-2-(hidroximetil)-1,3propanodiol (1:1). FORMA FARMACÉUTICA: KETOROLACO 30 mg/mL se presenta en forma de solución inyectable para administración por vía intramuscular e intravenosa.

DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: KETOROLACO solución inyectable está indicado para: • Tratamiento a corto plazo del dolor moderado o severo en postoperatorio. • Tratamiento del dolor causado por el cólico nefrítico.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Administración intravenosa o intramuscular. En general, los efectos adversos se pueden reducir si se utilizan las dosis efectivas más bajas y durante el periodo de tiempo más corto posible para el control de los síntomas. El tratamiento con Ketorolaco 30 mg/ml solución inyectable debe iniciarse en el medio hospitalario. La duración máxima del tratamiento no debe superar los 2 días. En el caso de pasarse posteriormente a tratamiento oral, la duración total del tratamiento con ketorolaco no podrá superar los 7 días. En el tratamiento del dolor causado por el cólico nefrítico se recomienda una dosis única de 30 mg por vía IM o IV. La dosis de Ketorolaco 30 mg/ml solución inyectable deberá ajustarse de acuerdo con la severidad del dolor y la respuesta del paciente procurando administrar la dosis mínima eficaz. La dosis inicial recomendada de Ketorolaco solución inyectable por vía IM o IV es de 10 mg seguidos de dosis de 10-30 mg cada 4 a 6 h, según las necesidades para controlar el dolor. En casos de dolor intenso o muy intenso la dosis inicial recomendada es de 30 mg de ketorolaco. La dosis máxima diaria recomendada es de 90 mg para adultos no ancianos. En aquellos pacientes que hayan recibido ketorolaco por vía parenteral y se les pase a tratamiento oral, la dosis diaria total combinada de las dos presentaciones oral y parenteral, no superará los 90 mg en el adulto. En la mayoría de los pacientes, la terapia intramuscular o 175

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KETOROLACO GENFAR®

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Vida media (horas) 5,3 5,4

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Voluntarios sanos Pacientes con insuficiencia hepática Pacientes con insuficiencia renal Pacientes sometidos a diálisis Pacientes ancianos (edad media 72 años)

Aclaramiento total (1/h/kg) 0,023 0,029

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intravenosa con ketorolaco proporciona la analgesia adecuada. Sin embargo, pueden utilizarse conjuntamente analgésicos opiáceos cuando, por la intensidad del dolor las dosis máximas recomendadas de Ketorolaco no son suficientes o bien se pretende reducir los requerimientos de opiáceos. Esta administración concomitante estaría indicada en el postoperatorio inmediato cuando el dolor es más severo. Cuando se administra morfina en asociación con ketorolaco, la dosis diaria necesaria de morfina se reduce considerablemente. Ketorolaco solución inyectable puede administrarse como bolus directo en inyección de no menos de 15 segundos de duración. Ketorolaco solución inyectable no debe mezclarse en la misma jeringa ketorolaco con morfina sulfato, meperidina, prometacina clorhidrato o hidroxicina clorhidrato ya que puede producirse precipitación del ketorolaco de la solución. La inyección IM. debe administrarse de forma lenta y profunda en el músculo. Dado que pueden producirse reacciones alérgicas (desde broncoespasmo hasta choque anafiláctico), es necesario tener inmediatamente disponibles las necesarias medidas terapéuticas cuando se administre la primera dosis de Ketorolaco solución inyectable (ver sección 4.3. Contraindicaciones y 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo). Ancianos (≥65 años): Dado que la eliminación de ketorolaco en los ancianos es reducida y son más sensibles a los efectos secundarios de los AINEs, el uso de ketorolaco en esta problación está contraindicado. Pacientes con insuficiencia renal: Dado que el ketorolaco y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal, su aclaramiento plasmático está disminuido en los pacientes con menor aclaramiento de creatinina. Ketorolaco está contraindicado en la insuficiencia renal moderada o grave (creatinina sérica >442 μmol/l). En cuanto a los pacientes con menor grado de insuficiencia renal (creatinina sérica = 170-442 μmol/l), deben recibir dosis menores de ketorolaco (la mitad de la dosis recomendada, sin superar una dosis diaria total de 60 mg), con determinaciones periódicas de las pruebas de función renal. La diálisis apenas permite eliminar el ketorolaco de la sangre. Niños y adolescentes menores de 12 años: No se ha establecido la eficacia y seguridad de ketorolaco en niños. Por lo tanto, no se recomienda su administración a menores de 12 años.

CONTRAINDICACIONES: • El ketorolaco está contraindicado en pacientes con úlcera péptica, o antecedentes de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal. • Hipersensibilidad al ketorolaco trometamina u otros antiinflamatorios no esteroideos. Existe la posibilidad de sensibilidad cruzada con ácido acetilsalicílico y otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pudiendo inducir a reacciones alérgicas graves (se han observado reacciones anafilácticas graves). • En pacientes que hayan experimentado crisis de asma, rinitis aguda, urticaria, edema angioneurótico u otras reacciones de tipo alérgico tras haber utilizado sustancias de acción similar (p. ej. ácido acetilsalicílico u otros AINEs.) • Al igual que otros AINEs, Ketorolaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. • Pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (creatinina sérica > 442 μmol/l). 176

• Debido a la inhibición de la función plaquetaria su uso está contraindicado en pacientes con diátesis hemorrágica y trastornos de la coagulación. No debe emplearse en pacientes con hemorragia cerebral. • Uso durante el parto, embarazo o cuando se sospeche su existencia. • Debido a su efecto como antiagregante plaquetario, ketorolaco está contraindicado como analgésico profiláctico antes o durante la intervención quirúrgica debido al incremento del riesgo de hemorragia. • Disfunción hepática severa. • Menores de 12 años. • Uso concomitante con diuréticos. • Pacientes ancianos.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Se debe evitar la administración concomitante de Ketorolaco con otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. En general, los efectos adversos se pueden reducir si se utilizan las dosis efectivas más bajas y durante el periodo de tiempo más corto posible para el control de los síntomas (ver riesgos gastrointestinales y cardiovasculares más abajo y sección 4.2). Pacientes de edad avanzada: Esta población tiene una mayor frecuencia de reacciones adversas a los AINE, especialmente sangrado y perforación gastrointestinal que puede ser mortal. Sangrado, úlcera y perforación gastrointestinal: Se han notificado sangrado, úlcera o perforación GI que pueden ser mortales, durante el tratamiento con AINE, con o sin síntomas previos o antecedentes gastrointestinales previos. En pacientes tratados con AINES, incluyendo Ketorolaco, se ha producido hemorragia gastrointestinal, ulceración o perforación, que pueden ser mortales. Estas alteraciones pueden presentarse en cualquier momento, incluso sin síntomas previos o sin antecedentes gastrointestinales graves. Los pacientes ancianos sufren con mayor frecuencia estas reacciones adversas de los AINEs, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación. Los pacientes debilitados parecen tolerar peor la ulceración o la hemorragia. El incremento de la dosis de AINEs, incluido Ketorolaco, aumenta el riesgo de tales efectos, especialmente en pacientes complicados con hemorragia o perforación y en los ancianos. Las evidencias epidemiológicas muestran que ketorolaco a las dosis recomendadas puede asociarse con un riesgo más elevado de toxicidad gastrointestinal grave, en comparación con dosis equivalentes de otros AINEs, especialmente cuando se ha utilizado en indicaciones o durante periodos de tiempo prolongados distintos de los autorizados. Al igual que con otros AINES, la incidencia y severidad de complicaciones gastrointestinales puede incrementarse con el aumento de la dosis y la duración del tratamiento con Ketorolaco. El riesgo clínico de hemorragia gastrointestinal grave es dependiente de la dosis. Esto es particularmente evidente en pacientes ancianos que reciben dosis diarias medias mayores de 60 mg de Ketorolaco. Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica tienen más posibilidades de presentar complicaciones gastrointestinales graves durante el tratamiento con Ketorolaco. Los pacientes con alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales tratados con ketorolaco deben iniciar el tratamiento a la dosis más baja recomendada. Se debe considerar la combinación con agentes gastroprotectores www.edifarm.com.ec

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lo cual debe administrarse con precaución en pacientes con descompensación cardiaca, hipertensión o patología similar. Efectos hematológicos: Deberá tenerse máxima precaución si se administra Ketorolaco a pacientes que tengan trastornos en la coagulación y se deberá vigilar estrechamente a estos pacientes. La administración concomitante de Ketorolaco con un tratamiento que afecte a la hemostasia, incluyendo dosis terapéuticas de tratamiento con anticoagulantes (warfarina), dosis profilácticas bajas de heparina (2500-5000 unidades dos veces al día) y dextranos, puede aumentar el riesgo de hemorragia aunque los datos disponibles no demuestran una interacción significativa entre Ketorolaco y warfarina o heparina. El tratamiento de estos pacientes con Ketorolaco se debe hacer con extrema precaución, y estos pacientes deben ser estrechamente vigilados. Los pacientes que se hallan bajo tratamiento con anticoagulantes dicumarínicos o heparina a dosis plenas pueden presentar un mayor riesgo de sangrado cuando se administren junto con Ketorolaco. Pacientes que reciben dosis bajas de heparina (2500 - 5000 U.I. por vía subcutánea, dos veces al día) parecen asociarse con un riesgo inferior. La administración conjunta de heparina 5000 U.I. subcutánea no ha ocasionado aumento significativo en el tiempo de sangrado ni en la prueba de cefalina-caolín. El ketorolaco no afecta el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina. Se han comunicado ocasionalmente casos de hemorragia al administrar el ketorolaco en el postoperatorio inmediato. Se ha comunicado la aparición de hematomas postoperatorios y otros signos de sangrado de heridas al administrar la solución inyectable de Ketorolaco en perioperatorio. Debido al riesgo de sangrado, se recomienda tener precaución cuando se requiera una hemostasia estricta teniendo en cuenta la actividad farmacológica de los inhibidores de la ciclooxigenasa. Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares: Se deberá tener precaución y hacer un seguimiento adecuado de los pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva leve o moderada ya que se han notificado casos de retención hídrica y edema asociados al tratamiento con AINEs. Los datos disponibles sugieren que el uso de coxibs y de algunos AINEs (especialmente a dosis altas) puede estar asociado a un pequeño incremento del riesgo de acontecimientos arteriales trombóticos (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus). Aunque no se ha demostrado que ketorolaco aumente la incidencia de acontecimientos trombóticos como el infarto de miocardio, no hay datos suficientes que lo excluyan de dicho riesgo. Los pacientes con hipertensión incontrolada, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia coronaria, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular sólo deben ser tratados con Ketorolaco tras una valoración exhaustiva. Esto también debe tenerse en cuenta antes de iniciar el tratamiento en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (p.ej. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores). Efectos hepáticos: El tratamiento con Ketorolaco puede producir pequeñas elevaciones transitorias de alguno de los parámetros hepáticos, así como elevaciones significativas de la SGOT y SGPT. En caso de aparición de evidencia clínica o de manifestaciones sistémicas (eosinofilia, rash cutáneo, etc.) indicativas de disfunción hepática, deberá suspenderse el tratamiento. En pacientes con insuficiencia hepática debida a cirrosis no se producen cam-

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(p.ej.: misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) para estos pacientes, también en pacientes que reciban concomitantemente medicamentos que puedan incrementar el riesgo de ulceración o sagrado gastrointestinales, como heparina a dosis profilácticas, antiagregantes plaquetarios como ácido acetilsalicílico, pentoxifilina, corticosteroides por vía sistémica, anticoagulantes como warfarina, trombolíticos, y antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina. Se instruirá a todos los pacientes que deberán comunicar a su médico si aparecen síntomas de tipo abdominal (especialmente los que pueden ser indicativos de hemorragia gastrointestinal), durante el tratamiento. En el caso de que en pacientes tratados con ketorolaco se sospeche una hemorragia o úlcera gastrointestinal, deberá suspenderse el tratamiento de inmediato. Los AINEs deben administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estos procesos pueden exacerbarse. Efectos renales: Al igual que otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, el ketorolaco puede elevar los niveles plasmáticos de nitrógeno ureico y de creatinina. Debido a que el ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por el riñón, los pacientes con una insuficiencia renal importante o antecedente de enfermedad renal no deberían ser tratados con ketorolaco. En caso de administrarse a pacientes con insuficiencia renal, deberá reducirse la dosis y monitorizar la función renal ya que el aclaramiento del ketorolaco disminuye en proporción a la reducción del aclaramiento de creatinina. En pacientes con valores de creatinina sérica que oscilan desde 1,9 a 5,0 mg/dl, el aclaramiento del ketorolaco se reduce a aproximadamente la mitad. Las prostaglandinas son responsables del mantenimiento del flujo renal en condiciones de hipovolemia o deshidratación. La administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en estas situaciones puede dar lugar a un deterioro de la función renal al disminuir el flujo renal. Por esta razón no deben administrarse AINEs en pacientes que han sufrido pérdida considerable de sangre o sufren una deshidratación severa. En estos pacientes, la administración de Ketorolaco o de otros AINEs puede originar una reducción dependiente de la dosis de la formación de las prostaglandinas renales provocando una descompensación o fallo renal. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir esta reacción son aquellos con alteración de la función renal, hipovolemia, insuficiencia cardiaca, disfunción hepática, aquellos que estén tomando diuréticos y los ancianos. Por lo general, estos efectos desaparecen tras la interrupción del tratamiento con Ketorolaco o con los otros antiinflamatorios no esteroideos. Al igual que otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, el uso de ketorolaco puede asociarse a la aparición de efectos indeseables de la enfermedad renal que puede ocasionar nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Pueden aparecer otras alteraciones renales. Retención hídrica/sodio en patologías cardiovasculares y edema periférico: Deberá tenerse precaución en pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca ya que se han notificado casos de retención hídrica y edema asociados al tratamiento con AINEs. El tratamiento con AINEs, incluido ketorolaco puede producir retención hídrica, hipertensión y edema periférico, por

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bios clínicamente importantes en el aclaramiento plasmático durante la administración de Ketorolaco. Reacciones cutáneas graves: Muy raramente pueden aparecer reacciones cutáneas graves, algunas de ellas mortales, que incluyen eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, asociados al tratamiento con AINEs. Parece que el riesgo que tienen los pacientes de sufrir estas reacciones es mayor al inicio del tratamiento: la aparición de la reacción ha ocurrido en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe interrumpirse la administración de ketorolaco a la primera aparición de una erupción cutánea, lesiones de las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Se debe instruir al paciente que informe inmediatamente a su médico de cualquier trastorno cutáneo que se detecte. Reacciones anafilácticas: Pueden presentarse reacciones anafilácticas, incluyendo aunque no limitadas a, anafilaxis, broncoespasmo, rubor, rash, hipotensión, edema laríngeo y angioedema, tanto en pacientes con historia de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico, al Ketorolaco o a otros AINES, como en pacientes sin esta historia. Estas reacciones también pueden presentarse en pacientes con antecedentes de angioedema, reactividad broncoespástica (p.ej. asma) y pólipos nasales. Las reacciones anafilácticas, como la anafilaxia, pueden ser mortales. Por lo tanto, Ketorolaco se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de asma y en pacientes con síndrome parcial o completo de pólipos nasales, angioedema y broncoespasmo. Otras precauciones: Deben extremarse las precauciones cuando se administre simultáneamente metotrexato, pues algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas disminuyen el aclaramiento del metotrexato y pueden potenciar su toxicidad. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento no se debe administrar a niños prematuros ni recién nacidos porque contiene alcohol bencílico. Puede provocar reacciones tóxicas y reacciones anafilactoides en niños menores de 3 años de edad. Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por mL de solución inyectable, por lo que se considera esencialmente “exento de sodio.”

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: No se recomienda su uso concomitante con Otros AINEs, incluyendo ácido acetil-salicílico: debe evitarse el uso simultáneo con otros AINEs, incluyendo ácido acetil-salicílico a cualquier dosis y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), pues la administración de diferentes AINEs puede aumentar el riesgo de úlcera gastrointestinal y hemorragias. Anticoagulantes: los AINEs pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes, como los dicumarínicos, sobre el tiempo de sangrado. Los pacientes que se hallan bajo tratamiento con anticoagulantes a dosis plenas de heparina pueden presentar un mayor riesgo de sangrado cuando se administren junto con Ketorolaco, y su uso concomitante está contraindicado. La administración de ketorolaco y heparina a dosis profilácticas no ha revelado cambios significativos en la farmacocinética o farmacodinamia de estos fármacos. Antiagregantes plaquetarios (como ácido acetilsalicílico, ticlopidina o clopidrogel): los AINEs no deben combinarse con antiagregantes plaquetarios debido al riesgo de un efecto aditivo en la inhibición de la función plaqueta178

ria, puede incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Ketorolaco reduce las concentraciones de tromboxano y prolonga el tiempo de sangrado. A diferencia del ácido acetilsalicílico, el efecto inhibidor de la función plaquetaria desaparece al cabo de 24 o 48 horas después de suspender el tratamiento con Ketorolaco. Pentoxifilina: se han notificado casos de sangrado gastrointestinal severo en pacientes que estaban tomando pentoxifilina. Aunque no está claramente establecida tal interacción, no se aconseja la administración concomitante de pentoxifilina con Ketorolaco. Probenecid: la administración conjunta da lugar a una reducción del aclaramiento plasmático y del volumen de distribución del ketorolaco así como un incremento significativo de los niveles plasmáticos y la vida media del fármaco. Litio: los AINEs, incluido Ketorolaco, pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal. Deberá evitarse su administración conjunta.

PRECAUCIONES: Corticosteroides: aumento del riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal. Trombolíticos: podrían aumentar el riesgo de hemorragia. Antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina: pueden incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Metotrexato: la administración concomitante de ketorolaco y metotrexato deberá realizarse con precaución ya que algunos inhibidores de las prostaglandinas reducen la secreción tubular de metotrexato, pudiendo por lo tanto, incrementar su toxicidad. Antihipertensivos, incluidos los diuréticos, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) o los betabloqueantes: los AINE pueden reducir la eficacia de los diuréticos y otros fármacos antihipertensivos. Cuando se asocian inhibidores de la ECA o ARA II con un inhibidor de la ciclooxigenasa puede incrementarse el deterioro de la función renal, incluyendo el riesgo de insuficiencia renal aguda, normalmente reversible, en aquellos pacientes con la función renal comprometida (p.ej.: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con la función renal comprometida). La ocurrencia de estas interacciones debe ser tenida en cuenta en pacientes que reciben un diurético o alguno de los antihipertensivos anteriormente mencionados. Por lo tanto, la combinación de ketorolaco con estos medicamentos, a excepción de los diuréticos, debe ser administrada con precaución. Los pacientes deberán ser hidratados de forma adecuada y se deberá considerar realizar la monitorización de la función renal después del inicio del tratamiento concomitante. Furosemida: ketorolaco por vía parenteral disminuye en un 20 % la respuesta diurética a la furosemida en pacientes sanos normovolémicos. No se recomienda el uso concomitante de furosemida y ketorolaco. Ketorolaco Trometamina no modifica la unión de la digoxina a las proteínas. Estudios in vitro han demostrado que a concentraciones terapéuticas de salicilato (300 μg/ml) se produce una reducción de la unión del Ketorolaco a proteínas de aproximadamente un 99,2 97,5%. Esto supone la posibilidad de que se dupliquen las concentraciones plasmáticas de ketorolaco libre. Por el contrario, la digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, acetaminofen, fenitoína y tolbutamiwww.edifarm.com.ec

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REACCIONES ADVERSAS: La frecuencia de aparición de las siguientes reacciones adversas es desconocida debido a que no puede estimarse a partir de los datos disponibles. Los pacientes tratados con Ketorolaco pueden presentar las siguientes reacciones adversas: Trastornos gastrointestinales: los efectos adversos observados más frecuentemente son de tipo gastrointestinal. Pueden ocurrir úlcera péptica, perforación o hemorragia gastrointestinal, en ocasiones mortales, en particular en ancianos. Se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor/molestias abdominales, melena, hematemesis, estomatitis ulcerativa, eructos, esofagitis, ulceración gastrointestinal, rectorragia, pancreatitis, sequedad de boca, sensación de plenitud, exacerbación de colitis ulcerosa y de enfermedad de Crohn. Con menos frecuencia, se ha observado gastritis. Infecciones: meningitis aséptica. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: anorexia, hiperpotasemia e hiponatremia. Trastornos del sistema nervioso: convulsiones, mareo, cefalea, hipercinesia, parestesias, disgeusia. Trastornos psiquiátricos: sueños anormales, alteración del pensamiento, ansiedad, depresión, insomnio, euforia, alucinaciones, reacciones psicóticas, somnolencia, disminución de la capacidad de concentración, nerviosismo. Trastornos renales y urinarios: insuficiencia renal aguda, “dolor de riñones” (con hematuria e hiperazoemia o sin ellas), polaquiuria, retención urinaria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, oliguria, síndrome hemolítico urémico. Al igual que sucede con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, pueden aparecer signos de insuficiencia renal (p. ej.: elevación de las concentraciones de creatinina y potasio) tras una dosis de Ketorolaco. Trastornos cardiacos: palpitaciones, bradicardia e insuficiencia cardiaca. Trastornos vasculares: hipertensión, hipotensión, hematomas, rubefacción, palidez, hemorragia posquirúrgica. La información disponible sugiere que el uso de coxibs y de algunos AINEs (especialmente a dosis altas) puede estar asociado a un pequeño incremento del riesgo de acontecimientos arteriales trombóticos (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus). Aunque no se ha demostrado que ketorolaco aumente la incidencia de acontecimientos trombóticos como el infarto de miocardio, no hay datos suficientes que lo excluyan de dicho riesgo. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: infertilidad femenina. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: asma bronquial, disnea, edema pulmonar, epistaxis. Trastornos hepatobiliares: hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: muy rara179

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: lgunos pacientes pueden experimentar somnolencia, mareo, vértigo, insomnio o depresión durante el tratamiento con Ketorolaco. Por este motivo, especialmente al principio del tratamiento, se recomienda precaución al conducir vehículos o utilizar máquinas.

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FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Fertilidad: El uso de Ketorolaco, como cualquier medicamento que inhiba la síntesis de ciclooxigenasa/ prostaglandinas, puede afectar a la fertilidad y no se recomienda en mujeres que pretendan quedar en embarazo. Se debe considerar suspender el tratamiento con Ketorolaco en aquellas mujeres que tengan dificultad para quedar en embarazo, o se encuentren sometidas a un tratamiento de fertilidad. Embarazo: El uso de Ketorolaco está contraindicado durante el parto y durante la gestación. Primer y segundo trimestre de la gestación: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente la gestación y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos disponibles sugieren un aumento del riesgo de aborto y de malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestación. El riesgo absoluto de malformaciones cardiacas se incrementa desde menos del 1% hasta aproximadamente el 1,5%. Parece que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. Se ha demostrado en animales que la administración de los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas aumenta las pérdidas antes y después de la implantación y la muerte embriofetal. Además, se ha notificado un aumento en la incidencia de varias malformaciones en animales, incluidas cardiovasculares, cuando se administraron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo de organogénesis. No debe administrarse ketorolaco durante el primer y segundo trimestres de la gestación. Tercer trimestre de la gestación: Durante el tercer trimestre de la gestación, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: • Toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar) • Disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis. Y a la madre y al neonato, al final del embarazo, a: • Posible prolongación del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. • Inhibición de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongación del parto (con una tendencia mayor al sangrado en la madre y en el niño). Consecuentemente, Ketorolaco está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo. El ketorolaco atraviesa aproximadamente en un 10% la barrera placentaria. Parto: Ketorolaco está contraindicado durante el parto ya que por inhibir la síntesis de prostaglandinas, puede perjudicar a la circulación fetal e inhibir las contracciones uterinas, con lo que aumentaría el riesgo de metrorragia.

Lactancia: Se ha demostrado que el ketorolaco y sus metabolitos pasan al feto y a la leche de los animales. Se ha detectado que el ketorolaco se excreta en la leche humana en bajas concentraciones, por lo tanto, no se recomienda el uso en madres en periodo de lactancia.

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da, a concentraciones terapéuticas, no modifican la unión del Ketorolaco Trometamina a las proteínas plasmáticas. La administración concomitante de Ketorolaco con un tratamiento que afecte a la hemostasia, incluyendo dosis terapéuticas de tratamiento con anticoagulantes (warfarina), dosis profilácticas bajas de heparina (2500 5000 unidades dos veces al día) y dextranos, puede aumentar el riesgo de hemorragia aunque los estudios no demuestran una interacción significativa entre Ketorolaco y warfarina o heparina. Se ha demostrado que Ketorolaco reduce la necesidad de la administración concomitante de analgésicos opioides para aliviar el dolor postoperatorio. Los antiácidos no afectan el grado de absorción.

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mente pueden aparecer reacciones de hipersensibi lidad cutánea de tipo vesículo-ampollosas, incluyendo necrólisis epidérmica tóxica (enfermedad de Lyell) y síndrome de Stevens-Johnson. Dermatitis exfoliativa, exantema maculopapular, prurito, urticaria, púrpura, angioedema, sudación, eritema facial. Trastornos del sistema inmunológico: anafilaxia, reacciones anafilactoides, reacciones de hipersensibilidad como broncoespasmo, rubefacción, erupción, hipotensión, edema laríngeo. Las reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden llegar a ser mortales. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: trombocitopenia. Trastornos oculares: alteraciones de la vista. Trastornos del oído y del laberinto: acúfenos, hipoacusia, vértigo. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: mialgia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: astenia, edema, reacciones en el lugar de la inyección, fiebre, polidipsia, dolor torácico. Exploraciones complementarias: elevación de las concentraciones séricas de urea y creatinina, elevación de las concentraciones de potasio, aumento de peso, prolongación del tiempo de sangrado, alteración de las pruebas funcionales hepáticas. SOBREDOSIS: Síntomas y signos: Con sobredosis de Ketorolaco se han descrito los siguientes síntomas: dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlcera gastroduodenal, gastritis erosiva y disfunción renal; todos ellos desaparecieron tras retirar el fármaco. Puede aparecer sangrado gastrointestinal. En raras ocasiones, después de la ingestión de AINEs, puede aparecer hipertensión, insuficiencia renal aguda, depresión respiratoria y coma. Tras la ingestión terapéutica de AINEs se han notificado reacciones anafilácticas, que también podrían aparecer después de una sobredosis. Ketorolaco Trometamina no es un agonista ni antagonista de los narcóticos, estando desprovisto de actividad central del tipo opiáceo. Por lo tanto no produce adicción. No se han descrito síntomas de abstinencia tras suspender de forma brusca el tratamiento con Ketorolaco. Tratamiento: Tras la sobredosis con AINEs, se aplicará a los pacientes un tratamiento sintomático y de soporte. No hay antídotos específicos. La diálisis apenas permite eliminar el ketorolaco de la sangre.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: derivados del ácido acético y sustancias relacionadas. Código ATC: M01AB15. Ketorolaco Trometamina, es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Su mecanismo de acción es la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa y por tanto de la síntesis de las prostaglandinas. A pesar de poseer actividad antipirética y antiinflamatoria, a las dosis analgésicas el efecto antiinflamatorio del ketorolaco es menor que el de otros AINEs. Ketorolaco es un mezcla racémica de los enantiómeros ()S y (+)R, siendo la forma S la que posee actividad analgésica. Ketorolaco no produce efectos significativos sobre el SNC en animales, y no posee propiedades sedantes ni ansiolíticas. 180

No es un opiáceo y no tiene efectos conocidos sobre los receptores opiáceos centrales. No posee efectos intrínsecos sobre la respiración y no incrementa la depresión respiratoria ni la sedación relacionada con los opiáceos. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: El Ketorolaco Trometamina se absorbe rápida y completamente por vía oral y parenteral. Su efecto analgésico aparece en la primera media hora de su administración intramuscular, alcanza su grado máximo a la 1-2 horas y se mantiene durante 4-6 horas. La máxima concentración plasmática (2,2-3,0 mg/ml), tras su administración intramuscular, aparece a los 50 minutos después de una dosificación única de 30 mg; y a los 5,4 minutos después de su administración intravenosa (2,4 mg/ml). Distribución: La farmacocinética del ketorolaco en el hombre tras dosis únicas o múltiples es lineal, alcanzándose niveles estacionarios tras su administración 4 veces al día. El ketorolaco se une en más de un 99% a las proteínas plasmáticas con un volumen de distribución medio de 0,15 l/kg tras una administración IV e IM de una dosis de 10 mg a pacientes jóvenes sanos. La unión a proteínas plasmáticas es independiente de la concentración. No se espera que el ketorolaco trometamina desplace de forma significativa la unión de otros medicamentos a proteínas ya que se trata de un fármaco muy potente que se encuentra en el plasma en bajas concentraciones. Prácticamente todo lo que circula en el plasma está en forma de ketorolaco (96%) o de p-hidroxiketorolaco (farmacológicamente inactivo.) El ketorolaco atraviesa la placenta aproximadamente hasta un 10% y ha sido detectado en la leche materna en bajas concentraciones. Biotransformación: El ketorolaco se metaboliza principalmente en el hígado. La ruta metabólica principal del ketorolaco en humanos es la conjugación del ácido glucurónico. La p-hidroxilación es una ruta adicional menor. Eliminación: El ketorolaco y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal. Alrededor del 92 % de la dosis se elimina en la orina (aproximadamente un 40% como metabolitos y un 60% del ketorolaco permanece inalterado) y el resto (aproximadamente el 6%) se elimina en heces. La semivida del fármaco es de aproximadamente 5 horas en adultos y de 7 horas en el anciano. Farmacocinética en poblaciones especiales: La influencia de la edad y la función hepática y renal sobre el aclaramiento y la semivida puede observarse en la siguiente tabla que recoge valores medios de dichos parámetros, estimados tras dosis únicas intramusculares de 30 mg: Aclaramiento Semivida total (L/h/kg) (horas) Pacientes sanos 0,023 5,3 Pacientes con 0,029 5,4 insuficiencia hepática Pacientes con 0,016 9,6 insuficiencia renal Pacientes sometidos 0,016 13,6 a diálisis Pacientes ancianos 0,019 7,0 (edad media 72 años) DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: No se han apreciado signos de teratogenia tras administrar dosis tóxicas de ketorolaco a ratas y conejas preñadas. En las ratas se observó una prolongación de la gestación y un retraso del parto. www.edifarm.com.ec

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Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2) 299 4300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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LACOTEM® Lacosamida

COMPOSICIÓN: Comprimidos recubiertos que contienen 50 mg, 100 mg y 200 mg de lacosamida.

MECANISMO DE ACCIÓN: La lacosamida es un aminoácido funcionalizado que reduce la hiperexcitabilidad de las neuronas del sistema nervioso. Su mecanismo de acción no se ha establecido aún con absoluta certeza, pero por estudios electrofisiológicos realizados in vitro se conoce que la lacosamida provoca selectivamente una inactivación lenta de los canales de sodio voltaje – dependientes en la membrana neuronal, dificultando la despolarización. Por otra parte, la lacosamida se liga y muy probablemente reduce la actividad de la proteína – tipo 2 mediadora de la respuesta a la colapsina (CRMP-2), una fosfoproteína vinculada con la diferenciación neuronal y el crecimiento axonal, procesos de los cuales depende el desarrollo de circuitos neuronales involucrados con la epileptogénesis. Se ha demostrado que la administración de lacosamida ejerce un efecto anticonvulsivante en modelos animales de crisis parciales, así como de crisis generalizadas. Igualmente, se ha evidenciado en experimentos preclínicos que la administración de lacosamida en conjunto con www.edifarm.com.ec

FARMACOCINÉTICA EN GRUPOS ESPECIALES: Sexo: El sexo no tiene influencia en la farmacocinética de la lacosamida. Insuficiencia renal: El AUC de lacosamida aumenta en un 25 % en pacientes con insuficiencia renal de grado leve a moderado (sin que sea necesario realizar ningún ajuste en la dosis administrada), y en un 60% en pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr menor a 30 ml/min), incluyendo los pacientes con insuficiencia renal terminal (en estos casos se recomienda que la administración de lacosamida no pase de 300 mg diarios). La lacosamida se elimina eficazmente mediante la hemodiálisis, de manera que luego de un tratamiento de hemodiálisis de 4 horas de duración, las concentraciones de la lacosamida se reducen en un 50% (de modo que se recomienda la administración en ese momento de una dosis extra equivalente al 50% de la dosis habitual). Insuficiencia hepática: En los pacientes con insuficiencia hepática de grado moderado (Child-Pugh B) las concentraciones plasmáticas de lacosamida se incrementan de manera que el AUC crece en un 50% a 60% con relación al habitual. La farmacocinética de lacosamida no ha sido evaluada en pacientes con insuficiencia hepática grave. Ancianos (mayores de 65 años): Aunque el AUC y la 181

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FARMACOCINÉTICA: Absorción: La lacosamida se absorbe rápida y completamente tras la administración por vía oral, disponiendo de una biodisponibilidad de prácticamente el 100% de la dosis proporcionada. La concentración plasmática de lacosamida alcanza la Cmáx entre 0,5 y 4 horas después de su administración por vía oral. La presencia de alimentos en el tracto digestivo no modifica ni la velocidad de absorción ni la cantidad absorbida. Transporte y Distribución: La lacosamida se transporta ligada a las proteínas plasmáticas en menos de un 15% de las concentraciones circulantes. Su volumen de distribución es de aproximadamente 0,6 l/kg de peso corporal. Metabolismo y Eliminación: La lacosamida se metaboliza mediante reacciones de biotransformación que se realizan en el citocromo P 450, en el CYP2C19. Más del 95% de la dosis se excreta a través de la orina (y lo restante por vía fecal), principalmente como lacosamida inalterada (aproximadamente el 40% de la dosis), pero también como un metabolito O-desmetilado inactivo (30%), y en un 20% como un metabolito polar también inactivo, con una estructura molecular aún no bien conocida (probablemente se trata de un derivado de la serina). No se ha demostrado diferencias clínicamente relevantes cuando se administra la lacosamida a metabolizadores rápidos (EMs, con un CYP2C19 funcional) y a metabolizadores lentos (PMs, con deficiencia de un CYP2C19 funcional). Del mismo modo, la administración conjunta con omeprazol (inhibidor del CYP2C19) no ha producido cambios relevantes en las concentraciones plasmáticas de la lacosamida. No se han identificado otras vías metabólicas involucradas en la biotransformación de este fármaco La vida media de eliminación del fármaco inalterado es de aproximadamente 13 horas. La farmacocinética es lineal y constante, con escasa variabilidad entre los distintos individuos. Con la administración de las dosis recomendadas, el estado estable de las concentraciones plasmáticas se alcanza luego de 3 días de tratamiento.

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PRESENTACIÓN: KETOROLACO 30 mg/mL se presenta en caja x 5 ampollas x 1 ml c/u. Reg. San. 04765-MAN-0407. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia).

levetiracetam, carbamazepina, fenitoína, valproato, lamotrigina, topiramato y gabapentina, produce un sinergismo anticonvulsivante de potencialización.

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DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes: Alcohol bencílico, hidróxido de sodio, agua para inyección. Incompatibilidades: Tal como se indica en el apartado de posología, el ketorolaco no debe mezclarse en volúmenes pequeños, por ejemplo en la misma jeringa, con morfina, meperidina, prometacina o hidroxicina ya que puede producirse precipitación del ketorolaco de la solución. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

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Cmax se incrementan en un 20% con relación a las demostradas en adultos jóvenes, no es necesario reducir la dosis a menos que exista un compromiso significativo de la función renal INDICACIONES: La administración de lacosamida está indicada en pacientes de 17 o más años de edad, ya sea como monoterapia o como terapia asociada a otros anticonvulsivantes, para el tratamiento de las crisis epilépticas parciales (es decir, de inicio parcial) CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los constituyentes de la fórmula. Bloqueo aurículo-ventricular (AV) de segundo o tercer grado y síndrome del seno coronario, sin marcapasos

POSOLOGÍA, DOSIFICACIÓN Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: La dosis inicial de lacosamida es de 100 mg dividida en dos tomas de 50 mg por la mañana y 50 mg por la tarde, y debe aumentarse hasta una dosis de 100 mg dos veces al día después de una semana. Posteriormente y de acuerdo a la tolerancia se incrementará la dosis diaria en 100 mg adicionales cada semana (50 mg adicionales dos veces por día), hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 200 mg a 400 mg diarios (la dosis máxima recomendada es de 400 mg diarios, es decir, 200 mg dos veces al día). Puede tomarse con o sin alimentos. Como se recomienda en general para todos los anticonvulsivantes, si por cualquier razón se decide suspender el tratamiento, esto debe hacerse de forma gradual (disminuir la dosis diaria progresivamente a razón de 200 mg cada semana). Uso en pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal leve y moderada (CLCr >30 ml/min) no es necesario un ajuste de la dosis. En pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr ≤30 ml/min) y en pacientes con enfermedad renal terminal se recomienda una dosis máxima de 300 mg/día. En pacientes que requieren hemodiálisis se recomienda proporcionar una dosis suplementaria equivalente al 50% de la última fracción de la dosis diaria administrada, inmediatamente después de finalizada la hemodiálisis. Uso en pacientes con insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática de grado leve a moderado no es necesario un ajuste de la dosis, a menos de que haya una insuficiencia renal asociada. No se ha evaluado la farmacocinética de lacosamida en pacientes con insuficiencia hepática severa. Uso en pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años): No es necesaria una reducción de la dosis en pacientes de este grupo poblacional, a menos que exista una insuficiencia renal asociada. Embarazo: Categoría C. Lactancia: No se ha determinado aún si hay necesidad de modificar la dosis, puesto que no se conoce con seguridad si se excreta o no a través de la leche materna. La decisión de mantener o suspender el tratamiento debe ser tomada sopesando el balance riesgo - beneficio. Pacientes pediátricos: No se recomienda el uso de lacosamida en niños y adolescentes menores de 17 años, puesto que no hay datos suficientes sobre la seguridad y eficacia en este grupo poblacional.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: ______________________________________________ Ideas o comportamientos suicidas: Diversos estudios 182

han puesto en evidencia que la administración de fármacos antiepilépticos, en general, ya sea para el tratamiento de la epilepsia como tal, o de otras enfermedades para las cuales están recomendados (trastorno bipolar, depresión, trastornos de ansiedad), puede asociarse con un aumento significativo del riesgo de aparición de ideas y/o comportamientos suicidas No se ha podido aún determinar si esta observación es atribuible a un efecto farmacológico como tal, o corresponde al comportamiento natural de las entidades para las cuales se prescriben, que por sí mismas se asocian a un riesgo importante de ideas y comportamiento suicidas. De todas maneras, los pacientes, sus cuidadores y sus familiares deben ser informados sobre este riesgo potencial, y advertidos sobre la necesidad de estar alerta ante la aparición o el empeoramiento de manifestaciones depresivas, incluyendo cambios sugestivos en el humor o comportamiento, o la expresión de ideas y comportamiento suicidas. ______________________________________________

Mareos y ataxia: Los pacientes tratados con lacosamida pueden presentar mareos y ataxia, lo que puede provocar caídas u otros accidentes. Los pacientes deben estar advertidos sobre estas reacciones adversas y, por lo mismo, no deben manejar vehículos o maquinaria pesada hasta estar familiarizados con estos efectos indeseables potenciales Alteraciones del ritmo cardíaco o de la conducción miocárdica: En estudios clínicos realizados con lacosamida en voluntarios sanos se ha observado que puede ocurrir una prolongación del intervalo PR dosis - dependiente. Algo parecido se ha detectado en estudios realizados en pacientes con crisis parciales, en algunos de los cuales se ha desarrollado un bloqueo aurículo-ventricular de primer grado, asintomático (0.4% en pacientes tratados con lacosamida vs. 0% en quienes han recibido placebo). Este hallazgo también se ha reportado en pacientes con neuropatía diabética tratados con lacosamida (0.5 vs. 0%). Por lo mismo, se deberá tener precaución cuando se utilice lacosamida en combinación con medicamentos que puedan provocar una prolongación del intervalo PR, así como cuando se la prescriba a pacientes con trastornos de conducción miocárdica pre-existentes, o con una enfermedad cardíaca severa que pudiera incluir en sus manifestaciones un bloqueo AV de primer grado significativo, o más aún un bloqueo AV de segundo o tercer grado, o portadores de un síndrome del seno enfermo aún sin marcapasos, o con antecedentes de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca. En estos pacientes se debe realizar un ECG antes de comenzar el tratamiento y repetirlo luego de que se ha alcanzado la dosis de mantenimiento, o antes si las manifestaciones de la cardiopatía empeoran y/o el médico tratante lo considera conveniente. La administración de lacosamida puede asociarse con el desarrollo de arritmias auriculares (fibrilación o flutter auriculares), especialmente en pacientes con neuropatía diabética (hasta el 0.5% de pacientes) y/o enfermedades cardiovasculares pre-existentes. Los pacientes deben, en lo posible, estar en condición de reconocer los síntomas de estas arritmias (palpitaciones, taquicardia, disnea), y comunicarse de inmediato a su médico si se presentaren. Síncope: En pacientes con neuropatía diabética tratados con lacosamida se ha reportado que hasta el 1.2% de estos pacientes han presentado un síncope. La mayoría de estos casos han ocurrido en pacientes que estaban recibiendo dosis de 400 mg/día. La causa del síncope no www.edifarm.com.ec

INTERACCIONES: Lacosamida debe usarse con precaución en pacientes que están recibiendo simultáneamente otros medicamentos que puedan inducir una prolongación del intervalo PR (ej. carbamazepina, lamotrigina, pregabalina) y en pacientes tratados con medicamentos antiarrítmicos de clase I. Dado que se metaboliza en el citocromo P 450 pero utilizando el CYP2C19, que es poco empleado por otros medicamentos, los datos disponibles indican que la lacosamida tiene un bajo potencial de generar interacciones metabólicas. Estudios in vitro han demostrado que las enzimas de los CYP1A2, 2B6 y 2C9 no se inducen y que las de los CYP1A1, 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2D6 y 2E1 no se inhiben por lacosamida a las concentraciones habitualmente alcanzadas en los ensayos clínicos. Lacosamida tampoco inhibe ni induce al CYP2C19 in vivo. Estudios in vitro indican que lacosamida puede ser un inductor débil del CYP3A4. La relevancia clínica de este hecho actualmente es desconocida. Un estudio de interacción con carbamazepina no ha indicado un marcado efecto inhibitorio de lacosamida sobre el metabolismo de este fármaco, catalizado por CYP3A4. Los inductores enzimáticos fuertes como la rifampicina o la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden reducir moderadamente las concentraciones sistémicas de la lacosamida. Por tanto, el tratamiento con estos inductores enzimáticos debe hacerse con precaución. Fármacos antiepilépticos: En estudios de interacción se ha demostrado que el tratamiento concomitante con fármacos antiepilépticos reconocidos como inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) disminuye las concentraciones sistémicas de la lacosamida en hasta un 20%. No se ha demostrado interacciones importantes con topiramato, ácido valproico, lamotrigina ni levetiracetam. La asociación con gabapentina y pregabalina podría prolongar el intervalo PR en el EKG. Anticonceptivos orales: No se ha demostrado una interacción clínicamente relevante entre lacosamida y los anticonceptivos orales que contienen etinilestradiol y levonorwww.edifarm.com.ec

CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y TRASTORNOS DE LA FERTILIDAD: Embarazo: Categoría C de la FDA. Lacosamida ha producido toxicidad en el desarrollo intrauterino, con aumento de la mortalidad embriofetal y perinatal, así como disminución del crecimiento, en estudios con ratas. Se ha reportado manifestaciones de neurotoxicidad en ratas durante el período postnatal. Los potenciales efectos adversos sobre el desarrollo del SNC, debido a la interferencia in vitro con la proteína CRMP-2, encargada de la diferenciación y del crecimiento axonal, aún no han sido establecidos. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, por este motivo, lacosamida no debe usarse durante el embarazo a no ser que sea claramente necesario (si el beneficio para la madre supera claramente el riesgo potencial para el feto). Si la mujer decide quedarse embarazada, el uso de este medicamento debe ser cuidadosamente revaluado. Lactancia: Se desconoce si lacosamida se excreta por la leche materna humana. Estudios en animales han mostrado que lacosamida y sus metabolitos sí se excretan por la leche materna. Como medida de precaución debe interrumpirse la lactancia durante el tratamiento con lacosamida. Pacientes con insuficiencia renal: Por favor ver arriba. Pacientes con insuficiencia hepática: Por favor ver arriba.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas con el tratamiento de lacosamida han sido: mareo (53%), náusea (17%), ataxia (15%), diplopía (16%), fatiga (15%), cefalea (14%), temblor (12%), nistagmo (10%), somnolencia (8%), diarrea (5%), contusiones (4%), prurito (3%) y depresión (2%). Ordinariamente son de grado leve a moderado, y en algunos casos mejoran al reducir temporalmente la dosis. La frecuencia e intensidad de las reacciones adversas del SNC y del tracto digestivo (GI) habitualmente van disminuyendo conforme transcurre el tratamiento. La tasa de abandono del tratamiento atribuido a reacciones adversas es de alrededor del 12%. La reacción adversa que más frecuentemente provoca la interrupción del tratamiento es el mareo. El uso de lacosamida está asociado con un aumento dosis-dependiente del intervalo PR (bloqueo AV). Pueden ocurrir reacciones adversas asociadas con la bradicardia 183

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gestrel, aunque las concentraciones del etinilestradiol podrían incrementarse en hasta un 20%. Las concentraciones de progesterona no se alteran Otras: Lacosamida no tiene efecto sobre la farmacocinética de digoxina. Tampoco se ha demostrado una interacción clínicamente relevante entre lacosamida y metformina. La administración conjunta con omeprazol 40 mg redujo en alrededor de un 60% las concentraciones del metabolito O-desmetil de la lacosamida, que es inactivo. El efecto probablemente carece de relevancia clínica. Lacosamida no afectó la farmacocinética de omeprazol a dosis única. No hay datos disponibles sobre la interacción de lacosamida con alcohol. Lacosamida tiene una baja ligadura proteica, menor al 15%, por lo que se consideran improbables interacciones clínicamente relevantes con otros fármacos por competencia por los sitios de unión a las proteínas.

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pudo determinarse con absoluta certeza en la mayoría de estos casos pero se considera que muchos de ellos estuvieron asociados a hipotensión arterial (ortostática), fibrilación/flutter auricular con respuesta ventricular rápida, o bradicardia severa. Suspensión del tratamiento con drogas antiepilépticas (DAEs): Como con cualquier otra DAE, si se decide suspender el tratamiento con lacosamida, esto debe hacerse de modo gradual (a lo largo de al menos 1 semana), para minimizar el riesgo de que se reactive el desorden convulsivo. Reacciones de hipersensibilidad multiorgánica retardada: Excepcionalmente se han reportado casos de erupciones cutáneas, nefritis miocarditis y hepatitis, cuya etiología se ha presumido podría encajar en hipersensibilidad multiorgánica retardada a la lacosamida. Las reacciones de hipersensibilidad multiorgánica (también conocidas como Drogas - Reacciones con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos, o DRESS) han sido reportadas con otras DAEs y se caracterizan porque cursan con fiebre, rash cutáneo y afectación de algún o algunos órganos. Estas reacciones pueden incluir eosinofilia, hepatitis, nefritis, linfadenopatía y/o miocarditis. Si se sospecharía la existencia de esta reacción adversa, se debe suspender el empleo de lacosamida y comenzar un tratamiento anticonvulsivante alternativo.

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relacionada con el grado del bloqueo, incluyendo síncopes. En pacientes epilépticos la incidencia del bloqueo AV de primer grado es baja y no supera el 0.7% de pacientes. No se ha reportado bloqueo AV de segundo o tercer grado en pacientes tratados con lacosamida sola. La incidencia del síncope es muy baja, y no difiere entre los pacientes epilépticos tratados con lacosamida (0,1%) y los pacientes epilépticos tratados con placebo (0,3%).

SOBREDOSIS Y TRATAMIENTO: La experiencia clínica con sobredosis de lacosamida en humanos es reducida. Las manifestaciones descritas luego de recibir dosis de hasta 1200 mg/día han sido principalmente mareo y náusea, y se han controlado con tratamiento sintomático. La sobredosis más alta reportada es de 12 g, tomados conjuntamente con dosis tóxicas de varios otros medicamentos antiepilépticos. El paciente intoxicado estuvo temporalmente en coma, pero posteriormente se recuperó sin secuelas. No hay un antídoto específico para sobredosis con lacosamida. El tratamiento de la sobredosis con lacosamida debe incluir medidas generales de soporte, más hemodiálisis si se considerare necesario. ANTE LA EVENTUALIDAD DE UNA SOBREDOSIFICACIÓN, EL PACIENTE DEBE CONCURRIR AL HOSPITAL MÁS CERCANO Y/O COMUNICARSE CON LOS CENTROS DE TOXICOLOGÍA. PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos de lacosamida 50 mg, 100 mg y 200 mg, respectivamente. ALMACENAMIENTO: Debe hacerse a temperatura ambiente, no mayor de 30°C, y evitando condiciones de humedad excesiva. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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NuevoLAMOTRIGINA MK® Tabletas orodispersables Anticonvulsivante (Lamotrigina)

COMPOSICIÓN: Cada Tableta Orodispersable de LAMOTRIGINA MK® contiene Lamotrigina 100 mg; excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: LAMOTRIGINA MK® es un medicamento antiepiléptico cuyo principio activo es la Lamotrigina (código ATC N03AX09) un derivado de la feniltriazina que difiere estructuralmente de otros agentes anticonvulsivantes disponibles en la actualidad. Esta indicado en el control de ciertos síndromes epilépticos que afectan a niños y adultos, como monoterapia en las crisis parciales simples o complejas refractarias a la terapia anticonvulsivante convencional y coadyuvante en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas, convulsiones asociadas al Síndrome Lennox-Gastaut y en el control del trastorno bipolar, especialmente cuando hay síntomas depresivos. 184

MECANISMO DE ACCIÓN: Aunque su mecanismo de acción es incierto se conoce que la Lamotrigina actúa a través de un bloqueo selectivo de los canales de Sodio (Na+) dependientes de voltaje en estado inactivado, reduciendo la frecuencia de descargas repetidas de potenciales de acción en membranas neuronales inestables. Como consecuencia de lo anterior, se inhibe la liberación presináptica de neurotransmisores aminoacídicos excitatorios como el glutamato y el aspartato al influir selectivamente en las neuronas que sintetizan estos neurotransmisores. Estos hallazgos sugieren que el efecto anticonvulsivo de la Lamotrigina se asocia a las acciones sobre la sinapsis, así como a los cambios en las funciones de la membrana. El estudio realizado por Kuo en 1998 demostró que tres fármacos (fenitoína, carbamazepina y Lamotrigina) comparten un mismo lugar de unión en los canales de Na+ dependientes de voltaje que se localiza en el lado extracelular del canal y que el efecto sólo puede lograrse durante el estado inactivado. Está acción del fármaco, según el estado del canal, explica su especificidad. En estudios preclínicos se ha observado que la Lamotrigina también puede modificar las corrientes secundarias a la activación de canales de calcio dependientes de voltaje. En neuronas ubicadas en la amígdala bloquea los receptores de calcio tipo N, a bajas concentraciones (10 μM) inhibe el canal de calcio tipo R y a concentraciones altas (> 300 μM) inhibe los canales no selectivos de calcio en neuronas hipocampales. Estas acciones de la Lamotrigina en los canales de calcio pueden explicar su mayor espectro de acción anticonvulsiva al compararse con los otros agentes que bloquean solo los canales de Na+ en especial por su utilidad en crisis generalizadas tipo ausencias.

FARMACOCINÉTICA: Absorción: Se absorbe por completo en el aparato digestivo con una Biodisponibilidad del 98%. Alcanza su Cmáx entre 2 – 5 horas. La presencia de alimentos en el tubo digestivo no afectan su absorción. Distribución: Se une a proteínas plasmáticas en un 55% y tiene un volumen de distribución entre 0,9 – 1,4 L/Kg. Metabolismo: El metabolismo es principalmente hepático y renal a través de la glucuronidación a 2-N-glucurónido. Eliminación: Tiene una vida media aproximada de 33 horas que se puede incrementar hasta dos veces con el uso concomitante de ácido valproico o reducir a la mitad con el uso de fenitoína, carbamazepina o fenobarbital (ver Posología). La eliminación es principalmente por vía renal. La depuración de la Lamotrigina es mayor en los niños menores de 30 kg y puede requerir un aumento en las dosis en este grupo de pacientes. INDICACIONES: Antipiléptico indicado en niños y adultos, útil en epilepsia parcial con o sin convulsiones tónico-clónicas generalizadas primarias, trastorno bipolar, como alternativo cuando hay predomino de componentes depresivos. POSOLOGÍA: Para el esquema posológico se debe tener en cuenta la medicación concomitante, específicamente la presencia de medicamentos antiepilépticos que inducen la glucuronidación de la Lamotrigina, aquí se incluyen carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y primidona (conocidos como inductores enzimáticos). Los agentes antiepilépticos que no inducen o inhiben la glucuronidación de Lamotrigina incluyen oxcarbazepina, felbamato, levetiracetam, gabapentina, topiramato, zonisamida y pregabalina. Por otra parte el ácido valproico inhibe la glucuronidación, lo que resulta en un aumento de las concentraciones plaswww.edifarm.com.ec

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• Semana 6 y mantenimiento: 200 mg una vez al día. Tratamiento coadyuvante al ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 25 mg cada dos días. Semanas 3 y 4: 25 mg una vez al día. Semana 5: 50 mg una vez al día. • Semana 6 y mantenimiento: 100 mg una vez al día. Tratamiento coadyuvante a la carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, sin ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 50 mg una vez al día. Semanas 3 y 4: 100 mg al día en subdosis. Semana 5: 200 mg al día en subdosis. Semana 6: 300 mg al día en subdosis. • Mantenimiento: hasta 400 mg al día en subdosis. Consideraciones adicionales: Interrupción de la terapia: Para interrumpir la terapia con la Lamotrigina se recomienda disminuir la dosis en un 50% aproximadamente cada semana, durante al menos 2 semanas (a menos que exista algún evento de seguridad que requiera una suspensión más rápida). La interrupción de la carbamazepina, la fenitoína, el fenobarbital, la primidona, o la rifampicina puede prolongar la vida media de la Lamotrigina; por otra parte, al suspender el ácido valproico se puede acortar la vida media de la Lamotrigina. Reinicio de la Lamotrigina después de su interrupción: Si la Lamotrigina se ha suspendido durante mas de cinco vidas medias (aproximadamente 150 horas), considere reiniciar la terapia de acuerdo a las recomendaciones de inicio antes mencionadas. Ajuste de dosis con anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos: Se recomienda seguir las pautas de inicio de la Lamotrigina, la dosis de mantenimiento debe ajustarse de la siguiente manera: • Los pacientes que toman concomitantemente carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona o rifampicina: No se requiere ajuste de la dosis. • Pacientes que NO toman carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona o rifampicina pueden necesitar un aumento en la dosis de mantenimiento de la Lamotrigina. Si ya está tomando una dosis estable de la Lamotrigina e inicia el consumo de anticonceptivos orales, puede ser necesario un aumento de hasta dos veces la dosis de mantenimiento. Al interrumpir estos anticonceptivos que contienen estrógenos, la dosis de la Lamotrigina puede necesitar una disminución de hasta un 50%; no disminuir en más de un 25% de la dosis diaria total durante un período de 2 semanas a no ser que la respuesta clínica o los niveles plasmáticos indiquen lo contrario. Niños: Síndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones tónicoclónicas generalizadas primarias y convulsiones parciales en niños de 2 a 12 años. Tratamiento coadyuvante sin carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona o ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 0,3 mg/kg/día en 1-2 tomas. Semanas 3 y 4: 0,6 mg/kg/día divididos en 2 tomas. Semana 5 y más: Aumentar 0,6 mg/kg/día cada 1-2 semanas. • Mantenimiento: 4,5 a 7,5 mg/kg/día (máximo 300 mg al día) en 2 tomas. Tratamiento coadyuvante al ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 0,15 mg/kg/día en 1-2 tomas (si la dosis calculada se encuentra entre 1 a 2 mg, se pueden tomar 2 mg en días alternos durante las dos primeras semanas. Si esta dosis es menor a 1 mg, entonces no se debe administrar Lamotrigina). Semanas 3 y 4: 0,3 mg/kg/día en 1-2 tomas. Semana 5 y más: Aumentar en un 0,3 mg/kg/día cada 1-2 semanas.

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máticas de la Lamotrigina. Este efecto puede ser benéfico en el control de ciertos tipos de convulsiones aunque se necesita una supervisión cuidadosa ya que puede producirse algún grado de toxicidad. Adultos: Síndrome de Lennox-Gastaut, Convulsiones parciales y convulsiones tónico-clónicas generalizadas: Tratamiento coadyuvante sin carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona o ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 25 mg una vez al día. Semanas 3 y 4: 50 mg una vez al día. Semana 5 y más: Aumenta un 50 mg al día cada 1 - 2 semanas. • Dosis habitual de mantenimiento: 225-375 mg al día divididos en 2 tomas. Tratamiento coadyuvante al ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 25 mg cada dos días. Semanas 3 y 4: 25 mg una vez al día. Semana 5 y más: Aumentar en un 25-50 mg al día cada 1-2 semanas. • Dosis habitual de mantenimiento: 100 -200 mg al día (ácido valproico solo) o 100-400 mg al día (ácido valproico y otros fármacos que inducen la glucuronidación) dividido en 1 ó 2 dosis. Tratamiento coadyuvante a la carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, sin ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 50 mg una vez al día. Semanas 3 y 4: 100 mg al día divididos en 2 tomas. Semana 5 y más: Aumentar en 100 mg diarios cada 1-2 semanas. • Dosis habitual de mantenimiento: 300-500 mg al día distribuidos en 2 tomas; dosis máxima diaria de 700 mg. Estrategia de cambio de tratamiento: Conversión desde la terapia coadyuvante con ácido valproico hacia la monoterapia con Lamotrigina: • Iniciar de acuerdo con las recomendaciones descritas previamente hasta una dosis de Lamotrigina de 200 mg al día. • A continuación, disminuir la dosis de ácido valproico en decrementos no mayores a 500 mg/día/semana hasta una dosis de ácido valproico de 500 mg al día, esta dosis debe mantenerse durante una semana. La dosis de Lamotrigina debe aumentarse a 300 mg al día mientras que disminuye simultáneamente el ácido valproico a 250 mg al día; esta dosis debe mantenerse durante una semana. • A partir de este momento el ácido valproico puede ser interrumpido, mientras la dosis de la Lamotrigina se incrementa en 100 mg al día a intervalos semanales para alcanzar una dosis de mantenimiento de 500 mg al día dividida en 2 tomas. Estrategia de cambio de tratamiento: Conversión desde la terapia coadyuvante con carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o primidona hacia la monoterapia con Lamotrigina. • Iniciar según las recomendaciones para la terapia coadyuvante a una dosis de Lamotrigina de 500 mg al día. • El otro medicamento anticonvulsivante debe ser retirado mediante disminuciones del 20% cada semana durante un período de 4 semanas. • A la cuarta semana se interrumpe el otro medicamento y la dosis de la Lamotrigina se ajusta en decrementos de no más de 100 mg al día en intervalos de 1 semana, para lograr un rango de dosis de mantenimiento de 200 mg al día. Trastorno bipolar: Tratamiento coadyuvante sin carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona o ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 25 mg una vez al día. Semanas 3 y 4: 50 mg una vez al día. Semana 5: 100 mg una vez al día.

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• Mantenimiento: 1-5 mg/kg/día (máximo 200 mg al día) en 1 ó 2 dosis divididas o 1-3 mg/kg/día (máximo 200 mg al día) (ácido valproico solo). Tratamiento coadyuvante a la carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, sin ácido valproico: • Inicial: Semanas 1 y 2: 0,6 mg/kg/día divididos en 2 tomas. Semanas 3 y 4: 1,2 mg/kg/día divididos en 2 tomas. Semana 5 y más: Aumentar en un 1,2 mg/kg/día cada 1-2 semanas. • Mantenimiento: 5-15 mg/kg/día (máximo 400 mg al día) en 2 tomas. VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: No tome Lamotrigina si es alérgico (hipersensible) al principio activo o a cualquiera de los demás componentes, si este es su caso comuníqueselo a su médico, y no tome Lamotrigina.

PRECAUCIONES: Tenga especial cuidado con Lamotrigina. Su médico necesita saber antes de tomar Lamotrigina si tiene problemas de riñón, si alguna vez ha desarrollado alguna erupción cutánea cuando ha tomado Lamotrigina u otros medicamentos para la epilepsia, si usted ya está tomando medicamentos que contienen Lamotrigina, si este es su caso comuníqueselo al médico, quien decidirá disminuir su dosis, o determinará que Lamotrigina no es adecuado para usted. Importante estar atento a los síntomas: Pida inmediatamente ayuda a su médico si después de empezar a tomar Lamotrigina manifiesta alguno de estos síntomas: Reacción en la piel, como enrojecimiento o erupciones, irritación en la boca o en los ojos, alta temperatura (fiebre), síntomas parecidos a los de la gripe o somnolencia (sopor), hinchazón alrededor de la cara o inflamación de las glándulas del cuello, axilas e ingles, sangrado o aparición de moretones de forma inesperada, o los dedos se vuelven azules, irritación de garganta, o más infecciones (como resfriados) de lo normal. Es más probable que estos síntomas se produzcan durante los primeros meses de tratamiento con Lamotrigina, especialmente si usted empieza en tratamiento con una dosis demasiado elevada o si le aumentan la dosis demasiado rápido; también es más probable que se produzcan si está tomando Lamotrigina junto con otro medicamento denominado Valproato. Los niños tienen más probabilidades que los adultos de padecer estos efectos adversos. Si no se tratan los síntomas enumerados en la lista anterior pueden convertirse en problemas más graves, como fallo orgánico (fallo de los órganos) o una enfermedad muy grave de la piel. Si usted nota cualquiera de estos síntomas acuda a un médico inmediatamente. Su médico decidirá si debe realizarse pruebas para valorar el funcionamiento del hígado, el riñón o la sangre, y puede aconsejarle dejar de tomar Lamotrigina. Se han descrito erupciones cutáneas que pueden amenazar la vida del paciente (síndrome de Stevens Jonhson y necrólisis epidérmica tóxica) con el uso de Lamotrigina, inicialmente aparecen como puntos o manchas circulares rojizos, a menudo con una ampolla central. Otros signos adicionales que pueden aparecer son llagas en la boca, garganta, nariz, genitales y conjuntivitis (ojos hinchados y rojos). Estas erupciones en la piel que pueden amenazar la vida del paciente, a menudo van acompañadas de síntomas de gripe. La erupción puede progresar a la formación de ampollas generalizadas o descamación de la piel. El periodo de mayor riesgo de aparición de reacciones cutáneas graves es durante las 186

primeras semanas de tratamiento. Si usted ha desarrollado Síndrome de Stevens Johnson o necrólisis epidérmica tóxica con el uso de Lamotrigina, no debe utilizar Lamotrigina de nuevo en ningún momento. Si usted desarrolla erupciones o estos síntomas en la piel deje de tomar Lamotrigina, acuda inmediatamente a un médico e infórmele que usted está tomando este medicamento. Su médico debe tener en cuenta el peligro de crisis epiléptica debido a la suspensión del fármaco. Ideas de autolesión o suicidio: Los fármacos antiepilépticos se utilizan para tratar diferentes enfermedades, entre ellas la epilepsia y el trastorno bipolar. Las personas con trastorno bipolar pueden haber tenido en alguna ocasión ideas de autolesión o suicidio. Si padece trastorno bipolar, puede que tenga más probabilidad de tener estas ideas en las siguientes situaciones: Cuando empiece el tratamiento, si ha tenido anteriormente ideas de autolesión o suicidio, o si tiene menos de 25 años. Si tiene pensamientos o experiencias preocupantes, o si nota que se siente peor o que desarrolla nuevos síntomas mientras esté en tratamiento con Lamotrigina: Consulte a su médico lo antes posible o acérquese al hospital más cercano. Un número reducido de personas que estuvieron en tratamiento con antiepilépticos como Lamotrigina también han tenido pensamientos de autolesión o suicidio. Si en cualquier momento tiene usted estos pensamientos, contacte inmediatamente con su médico. Si usted está tomando Lamotrigina para la epilepsia: En algunos tipos de epilepsia durante el tratamiento con Lamotrigina ocasionalmente las convulsiones pueden empeorar o suceder más a menudo. Algunos pacientes pueden experimentar convulsiones graves que pueden causarles problemas de salud graves. Si nota que padece convulsiones más a menudo o si experimenta convulsiones graves mientras está tomando Lamotrigina acuda a un médico inmediatamente. No se debe administrar Lamotrigina a adolescentes menores de 18 años para el tratamiento del trastorno bipolar. Los medicamentos indicados para el tratamiento de la depresión y de otros problemas mentales aumentan el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas en niños y adolescentes menores de 18 años. Embarazo y lactancia: Consulte a su médico si está embarazada, si puede estarlo o si planea quedarse embarazada. No debe suspender el tratamiento para la epilepsia mientras esté embarazada. Sin embargo, hay un mayor riesgo de que se produzcan defectos de nacimiento en aquellos recién nacidos cuyas madres tomaron Lamotrigina durante el embarazo. Estos defectos incluyen hendidura labial o palatina. Puede que su médico le aconseje tomar suplementos de ácido fólico si está planeando quedarse embarazada y también durante el embarazo. El embarazo puede modificar la eficacia del tratamiento con Lamotrigina, por lo que puede que el médico le pida que se haga un análisis de sangre para comprobar los niveles de Lamotrigina y poder así ajustar su dosis. Consulte con su médico si está en período de lactancia o si planea iniciar un periodo de lactancia: El principio activo de Lamotrigina pasa a la leche materna y puede afectar a su bebé. Su médico le comentará los riesgos y beneficios de la lactancia mientras está tomando Lamotrigina. En el caso de que decida iniciar la lactancia, el médico hará revisiones a su bebé periódicamente. Conducción y uso de máquinas: La Lamotrigina puede causar mareos y visión doble. No conduzca ni use máquinas al menos que esté seguro de no sentir estos efectos. Si padece epilepsia, consulte a su médico la posibilidad de conducir o usar máquinas. www.edifarm.com.ec

EVENTOS ADVERSOS: La presentación de eventos adversos puede variar dependiendo de si la Lamotrigina se indica como monoterapia o en combinación con otro anticonvulsivante. Efectos cardiovasculares: Se han reportado hemorragias en el 2% de los pacientes pediátricos que reciben la Lamotrigina como terapia adyuvante en estudios clínicos controlados. En pacientes adultos que reciben la Lamotrigina como monoterapia se ha reportado dolor torácico en el 5% de estos, palpitaciones, hipotensión, fibrilación auricular, angina pectoris síncope, rubor facial y vasodilatación ocurren en menos del 0,1% de los pacientes que toman la Lamotrigina en estudios clínicos controlados y no controlados. Igualmente son bajas la incidencia reportada para los eventos cerebrovasculares y trombosis venosas profundas. Efectos respiratorios: Se ha reportado Apnea posterior al lanzamiento de la Lamotrigina. Sin embargo no hay datos suficientes para estimar la incidencia de este evento adverso o establecer la relación causal con su uso. Efectos hematológicos: Las discrasias sanguíneas pueden o no estar asociadas con reacciones de hipersensibilidad e incluyen a la neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia y raramente la anemia aplásica. Los pacientes con antecedentes de alteraciones hematológicas pueden estar en mayor riesgo. En el 2% de los niños se reporta linfadenopatías asociadas. Efectos hepáticos: Se han reportado fatalidades asociadas con fallo multiórgano y varios grados de falla hepática durante los estudios de seguridad de la Lamotrigina. La mayoría de estos casos se asocian a la presencia de otras condiciones médicas serias como estatus epilépticus o www.edifarm.com.ec

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POBLACIONES ESPECIALES: Población pediátrica: La incidencia de rash severo que requiere hospitalización parece ser mayor en población pediátrica que adulta (0,8% versus 0,3% respectivamente). Menores de 2 años: La seguridad y eficacia de la Lamotrigina no ha sido establecida en menores de 2 años. Población adultos mayores: Los estudios sobre efectividad y seguridad no incluyen suficientes pacientes mayores de 65 años para determinar estas variables con seguridad en este grupo poblacional. A causa de la gran diferencia en las funciones hepática, renal y cardiaca así como patologías asociadas, se sugiere el inicio a la dosis más baja en estos pacientes. Insuficiencia renal: Debido a que su excreción es principalmente renal, se recomienda una dosis de mantenimiento menor a la recomendada, en pacientes con insuficiencia renal significativa. No obstante, en esta población no se ha estudiado adecuadamente, se recomienda usar con precaución. Insuficiencia hepática: Pacientes con deterioro leve: No se requiere ajuste de dosis. Pacientes con deterioro moderado a severo y sin ascitis: se recomienda una disminución aproximada de un 25% de la dosis, ajustar según la respuesta clínica y la tolerabilidad. Deterioro moderado a severo con ascitis: se recomienda una disminución aproximada de un 50% de la dosis, ajustar según la respuesta clínica y la tolerabilidad.

sepsis asociada, sin permitir encontrar la identificación de la causa inicial desencadenante. Efectos endocrinos y metabólicos: La disminución de peso ocurre en el 5% de los pacientes que toman la Lamotrigina como monoterapia en estudios clínicos controlados. Efectos genitourinarios: La Dismenorrea ocurre en un 7%, Vaginitis en 4% y Amenorrea en 2% de las mujeres que reciben la Lamotrigina como terapia adyuvante en estudios controlados. Reacciones dermatológicas y de sensibilidad: Reacciones serias (incluidos con fatalidad) han sido reportadas en adultos y niños que reciben la Lamotrigina. El Rash es frecuente, con reportes de 10% en adultos y 14% en niños según estudios clínicos controlados al recibir terapia coadyuvante con la Lamotrigina. La incidencia de Rash severo parece ser mayor en los niños que en los adultos (ver atrás información sobre manejo de está condición). Efectos en el sistema nervioso central: Por ser un medicamento que penetra la barrera hematoencefálica, es de esperar que la mayoría de efectos y eventos adversos tengan relación con este sistema. En estudios clínicos controlados, la ataxia, la cefalea y el mareo fueron los eventos más reportados en pacientes que recibían la Lamotrigina como terapia adyuvante. En estos estudios controlados también se ha reportado insomnio en 14% de los pacientes y somnolencia en el 6% en terapia adyuvante con la Lamotrigina. A continuación se presenta una lista de los eventos adversos encontrados para la Lamotrigina con su porcentaje de aparición. Eventos adversos que se pueden presentar en aproximadamente el 10% de los pacientes: Náuseas (19%), vómitos (10%), rinitis (10%). Eventos adversos que se pueden presentar entre el 1 al 10% de los pacientes. Cardiovascular: Dolor en el pecho (5%), edema periférico (2 a 5%). Sistema Nervioso Central: Insomnio (5 a 10%), somnolencia (9%), fatiga (8%), deterioro de la coordinación (7%), mareo (7%), ansiedad (5%), dolor (5%), ataxia (2 a 5%), irritabilidad (2 a 5%), ideación suicida (2 a 5%), agitación (1 a 5%), amnesia (1 a 5%), depresión (1 al 5%), sueños anormales (1 a 5%), labilidad emocional (1 a 5%), fiebre (1 a 5%), hipoestesia (1 a 5%), migraña (1 a 5%), confusión (1%). Dermatológicos: Se ha reportado reacciones serias en niños y adultos. El Rash ocurre en 10% de adultos y 14% de niños que reciben Lamotrigina como coadyuvante. Erupción cutánea (7%), dermatitis (2 a 5%), piel seca (2 a 5%). La presencia de Rash severo se presenta con incidencia menor al 1%. Endocrino y metabólico: Dismenorrea (5%), aumento de la líbido (2 a 5%). Gastrointestinal: Vómitos (10%), dispepsia (7%), dolor abdominal (6%), xerostomía (2 a 6%), estreñimiento (5%), pérdida de peso (5%), anorexia (2 a 5%), úlcera péptica (2 a 5%), hemorragia rectal (2 a 5%), flatulencia (1 a 5%), aumento de peso (1% a 5%). Ocular: Nistagmo (3%), visión anormal (3%), ambliopía (1%). Estos síntomas parecen estar relacionados con la dosis. Vías respiratorias: Rinitis (10%), tos (5%), faringitis (5%), bronquitis (2 a 5%), disnea (2%), epistaxis (2%), sinusitis (1 a 5%). Otros: Infección (5%), diaforesis (2 a 5%). Eventos adversos que se pueden presentar en menos del 1% de los pacientes. Agranulocitosis, reacción alérgica, alopecia, anemia, angina, angioedema, afasia, anemia aplástica, apnea, aumento del apetito, artritis, meningitis aséptica, fibrilación auricular, síndrome cerebeloso, trombosis del

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Riesgo de trastornos de la densidad mineral ósea con el uso a largo plazo, que puede conducir al desarrollo de osteopenia, osteoporosis y fracturas. Durante el tratamiento a largo plazo se recomienda monitorear la densidad mineral ósea del paciente.

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seno cerebral, accidente cerebrovascular, escalofríos, coreoatetosis, conjuntivitis, sordera, tromboflebitis profunda, delirio, alucinaciones, dermatitis, coagulación intravascular diseminada, disfagia, disforia, distonía, ECG anormal, eyaculación anormal, eructos, eritema multiforme, esofagitis, euforia, síndrome extrapiramidal, sofocos, gastritis, gingivitis, bocio, alucinaciones, hematuria, hemiplejía, anemia hemolítica, hemorragia, hepatitis, hipo, hirsutismo, sofocos, hiperalgesia, hiperglucemia, reacciones de hipersensibilidad, hipertensión, hiperventilación, hipocinesia, hipotiroidismo, hipotonía, impotencia, insuficiencia renal (aguda), calambres en las piernas, leucopenia, pruebas de función hepática alteradas, linfadenopatía, erupción maculopapular, menorragia, ulceración de la boca, espasmo muscular, miastenia, neuralgia, neurosis, neutropenia, hipotensión ortostática, palpitaciones, pancreatitis, pancitopenia, parálisis, neuritis, fotofobia, poliuria, prurito, rabdomiolisis, salivación aumentada, decoloración de la piel, estado epiléptico, síndrome de Stevens-Johnson, muerte súbita inexplicable en la epilepsia, comportamiento suicida, suicidio, síncope, taquicardia, trombocitopenia, tic, tinnitus, espasmos, incontinencia urinaria, urticaria, vasculitis, vasodilatación. De forma rara se ha reportado meningitis aséptica. De forma muy rara se han reportado trastornos del movimiento, inestabilidad, agitación, empeoramiento de la enfermedad de parkinson, efectos extrapiramidales, coreoatetosis y aumento en la frecuencia de las convulsiones. SOBREDOSIS: Se ha informado de la ingestión aguda de dosis de 10 a 20 veces la dosis terapéutica máxima, dentro de los cuales se incluyen casos fatales. La sobredosis puede dar como resultado síntomas neurológicos tales como agitación, nistagmo, ataxia, deterioro del estado de conciencia, convulsiones tipo gran mal y coma. También se ha observado taquicardia sinusal, aumento del QRS, intervalo QTc prolongado. Se ha mencionado la presencia de acidosis metabólica asociada con la sobredosis de la Lamotrigina. En estos casos, puede estar indicado el uso de bicarbonato para mantener un pH cercano a 7,4. En el evento de una sobredosis, se debe hospitalizar al paciente y administrarle la terapia médica de apoyo adecuada.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Las principales interacciones de la Lamotrigina tienen que ver con su proceso metabólico (glucuronidación) el cual es inhibido por otros anticonvulsivantes como el ácido valproico o aumentado por los inductores enzimáticos como la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, con cambios en la vida media de eliminación final de la Lamotrigina: 43,3 horas para la combinación con ácido valproico y 14,3 horas para la combinación con fenitoína y/o carbamazepina). Los estrógenos disminuyen los niveles plasmáticos de la Lamotrigina al aumentar su metabolismo hepático. A continuación se describen otras interacciones importantes descritas que deben ser monitoreadas con el uso concomitante de la Lamotrigina. • Ritonavir: Puede disminuir el efecto de la Lamotrigina al aumentar su metabolismo. • Lopinavir: Puede disminuir el efecto de la Lamotrigina al aumentar su metabolismo. Puede disminuir los niveles de Lamotrigina hasta en un 50%. Se requiere ajuste de dosis. • Sevelamer: Disminuye los niveles de la Lamotrigina al aumentar su eliminación. • Rifampicina: Disminuye los niveles de la Lamotrigina al aumentar su depuración hepática. 188

• Progestina: La Lamotrigina puede disminuir las concentraciones séricas de Progestinas en los métodos anticonceptivos orales como la minipíldora. Las mujeres que usen productos que contengan sólo progestinas pueden estar en riesgo de una falla anticonceptiva. Se recomienda una alternativa anticonceptiva no hormonal. • Metformina: La Lamotrigina puede aumentar las concentraciones séricas de la Metformina. • Etanol: Puede aumentar los efectos depresores sobre el Sistema Nervioso Central. Se debe advertir a los pacientes sobre estos efectos.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C: Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Los fármacos incluidos en esta categoría sólo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto. RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta bajo fórmula médica.

PRESENTACIÓN: LAMOTRIGINA MK® tabletas por 100 mg, caja por 30 tabletas (Reg. San. Nº. 908-MEE-0415). Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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LANEXAT®

Solución inyectable Antagonista de las benzodiazepinas (Flumazenil)

COMPOSICIÓN: Una AMPOLLA contiene: 0,5 mg de flumazenil en 5 mL de solución acuosa.

INDICACIONES: En la anestesia: Para terminar la anestesia general inducida y mantenida con benzodiacepinas en pacientes hospitalizados. Para anular la sedación producida por las benzodiacepinas en pacientes sometidos a pruebas diagnósticas o tratamientos de corta duración, en régimen hospitalario o ambulatorio. En los cuidados intensivos: LANEXAT permite diagnosticar o descartar una intoxicación por benzodiacepinas. También puede utilizarse cuando haya pérdida del conocimiento de etiología desconocida con objeto de determinar si se debe a benzodiacepinas, otros fármacos o una lesión cerebral. LANEXAT anula específicamente los efectos centrales de www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: LANEXAT está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad conocida al preparado. LANEXAT está contraindicado asimismo en los pacientes que hayan recibido benzodiacepinas como tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal (p. ej.: hipertensión intracraneal o estado epiléptico). PRECAUCIONES: Se recomienda extremar las precauciones cuando se administre LANEXAT a pacientes con una intoxicación mixta, pues los efectos tóxicos (como convulsiones o arritmias cardiacas) de otros fármacos ingeridos en sobredosis (particularmente antidepresivos tricíclicos) pueden surgir una vez anulados los efectos benzodiacepínicos con LANEXAT. No se recomienda el uso de LANEXAT en pacientes epilépticos que hayan estado recibiendo tratamiento benzodiacepínico durante largo tiempo. Aún cuando Lanexat tiene un ligero efecto anticonvulsivo intrínseco, la suprewww.edifarm.com.ec

EMBARAZO Y LACTANCIA: Antes de administrar LANEXAT durante el embarazo, deben sopesarse cuidadosamente las ventajas del tratamiento y los riesgos para el feto. Durante la lactancia no está contraindicado administrar LANEXAT por vía parenteral en caso de urgencia.

EFECTOS SECUNDARIOS: Tras la inyección rápida de LANEXAT, se han observado ocasionalmente ansiedad, palpitaciones y miedo. Por lo general, estos efectos secundarios no requieren tratamiento especial. En pacientes con epilepsia o insuficiencia hepática grave se han descrito convulsiones, especialmente tras un tratamiento prolongado con benzodiacepinas o en casos de intoxicación mixta con otros fármacos. En caso de intoxicación mixta, sobre todo con antidepresivos tricíclicos, pueden aparecer efectos tóxicos (p. ej.: convulsiones y arritmias cardiacas) tras el bloqueo de los efectos benzodiacepínicos con LANEXAT. Es posible que se presenten síntomas de abstinencia tras la inyección rápida de LANEXAT en pacientes que hayan recibido un tratamiento prolongado con benzodiacepinas hasta unas semanas antes de la administración de LANEXAT. 189

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POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Dosis habitual: Se recomienda administrar LANEXAT por vía i.v. exclusivamente. Un anestesista o un médico experimentado deben realizar la administración. LANEXAT es compatible con glucosa en agua al 5%, solución de Ringer con lactato o solución fisiológica. Si LANEXAT se extrae con una jeringa o se mezcla con alguna de estas soluciones, al cabo de 24 horas debe desecharse (ver Conservación). La dosis debe ajustarse al efecto deseado. Dado que algunas benzodiacepinas pueden tener una acción más prolongada que la de LANEXAT, es posible que sea necesario repetir la administración si reaparece el efecto sedante después de despertado el paciente. En la anestesia: La dosis inicial recomendada es de 0,2 mg i.v., administrada en 15 segundos. Si no se consigue el nivel de conciencia deseado en 60 segundos, se puede inyectar una nueva dosis de 0,1 mg y, si es necesario, repetirla a intervalos de 60 segundos hasta una dosis total de 1 mg. La dosis habitual es de 0,3 - 0,6 mg. En los cuidados intensivos: Como dosis inicial se recomiendan 0,3 mg i.v. Si al cabo de 60 segundos no se ha obtenido el nivel de conciencia deseado, puede inyectarse repetidamente LANEXAT hasta que el paciente despierte, pero sin sobrepasar una dosis total de 2 mg. En caso de reaparecer la somnolencia, se puede administrar LANEXAT en inyección embolada (una o más dosis de 0,3 mg) o en infusión i.v. (0,1-0,4 mg/h). La velocidad de infusión debe ajustarse individualmente en función del nivel de conciencia deseado. Si tras dosis repetidas de LANEXAT no mejora significativamente el estado de conciencia o la respiración del paciente, ha de suponerse una etiología no benzodiacepínica. Niños mayores de 1 año: Para neutralizar la sedación basal inducida con benzodiacepinas en niños mayores de 1 año, la dosis inicial recomendada es de 0,01 mg/kg (hasta 0,2 mg), por vía i.v., en 15 segundos. Si el nivel de conciencia no es el deseado al cabo de otros 45 segundos, pueden inyectarse nuevas dosis de 0,01 mg/kg (hasta 0,2 mg) a intervalos de 60 segundos (4 veces más como máximo), hasta alcanzar una dosis máxima total de 0,05 mg/kg ó 1 mg (la que sea menor). La dosis debe ajustarse de acuerdo con la respuesta del paciente.

sión repentina de la acción protectora ejercida por un agonista benzodiacepínico puede provocar convulsiones en los pacientes epilépticos. A los pacientes que hayan recibido LANEXAT para neutralizar la acción de benzodiacepinas se los debe mantener bajo vigilancia para detectar si experimentan resedación, depresión respiratoria u otros efectos benzodiacepínicos residuales. La vigilancia se mantendrá durante un periodo adecuado a la dosis y la duración del efecto de la benzodiacepina utilizada. Lanexat no debe administrarse con bloqueantes neuromusculares antes de que los efectos del bloqueo neuromuscular hayan desaparecido por completo. LANEXAT debe utilizarse con precaución en presencia de un traumatismo craneal, pues podría precipitar la aparición de convulsiones o alterar el riego cerebral en los pacientes tratados con benzodiazepinas. La inyección rápida de LANEXAT debe evitarse en los pacientes tratados hasta unas semanas antes con benzodiazepinas en dosis altas o durante largo tiempo, pues podría provocar síntomas de abstinencia, como agitación, ansiedad y labilidad emocional, así como confusión y trastornos sensitivos leves (ver Posología y modo de administración). LANEXAT no se recomienda como tratamiento de la dependencia benzodiacepínica o los síndromes prolongados de abstinencia de benzodiazepinas. Dada la limitada experiencia con LANEXAT en recién nacidos y niños, su uso exige especial precaución en los casos siguientes: neutralización de la sedación basal en niños menores de 1 año, tratamiento de intoxicaciones infantiles, reanimación neonatal y neutralización del efecto sedante de las benzodiacepinas utilizadas en la inducción de la anestesia general en niños. Influencia sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: Se debe advertir a los pacientes de que durante las 24 horas siguientes a la administración de LANEXAT se abstengan de realizar actividades que requieran la plena concentración mental, como manejar máquinas peligrosas o conducir vehículos, ya que podría reaparecer el efecto de la benzodiacepina tomada o administrada con anterioridad (p. ej.: sedación).

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las benzodiacepinas en sobredosis (recuperación de la respiración espontánea y del conocimiento para evitar la intubación o proceder a la extubación).

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Se han descrito crisis de angustia tras la administración de LANEXAT en pacientes con antecedentes de trastornos de angustia.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: LANEXAT bloquea los efectos centrales de las benzodiacepinas por interacción competitiva en los receptores. La acción de los agonistas no benzodiazepínicos en los receptores de las benzodiacepinas -como la zopiclona y las triazolopiridacinas, entre otros- queda bloqueada asimismo por LANEXAT. La farmacocinética de los agonistas benzodiacepínicos permanece inalterada en presencia de LANEXAT, y viceversa. Entre el etanol y el flumazenilo no se produce ninguna interacción farmacocinética. SOBREDOSIFICACIÓN: No se han observado síntomas de sobredosificación, ni siquiera tras la administración de dosis superiores a las recomendadas. Por lo que respecta a los síntomas de abstinencia atribuibles al agonista, (ver Posología y modo de administración). CONSERVACIÓN: Si LANEXAT se extrae con una jeringa o se mezcla con solución fisiológica o glucosa al 5%, al cabo de 24 horas debe desecharse (ver Posología y modo de administración). Para garantizar unas condiciones óptimas de esterilidad, LANEXAT debe mantenerse en la ampolla hasta el momento en que vaya a utilizarse.

PRESENTACIÓN: Caja por 5 ampollas de 0,5 mg/5 mL (Reg. San. No. 16.980-2-09-00). BIBLIOGRAFÍA: Data on File of F. Hoffmann-La Roche. SOEXSA CÍA. LTDA.

Av. América N39-285 y Vozandes, Tercer Piso. Teléfonos: 6016946 / 6016947 Quito - Ecuador

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Nuevo

LANIMEX®

Nimesulida Vía oral Tabletas y Granulado en sobres

COMPOSICIÓN: Cada tableta contiene: Nimesulida 100 mg Excipientes: Lactosa, Celulosa microcristalina, Almidón glicolato sódico, Aceite vegetal hidrogenado, Dioctil sulfosuccinato sódico, Estearato de magnesio, Hidroxipropilmetilcelulosa, c.s. Cada sobre de 2 g de granulado contiene: Nimesulida 100 mg Excipientes: Sacarosa, Sabor Naranja, Ácido cítrico, Polisorbato 80, Citrato de sodio, c.s. GRUPO TERAPÉUTICO: Antiinflamatorio no esteroideo.

ACCIÓN TERAPÉUTICA: La Nimesulida es un antinflamatorio no esteroideo con propiedades analgésicas y antipiréticas. Es una sulfonanilida. La Nimesulida inhibe selectivamente la síntesis de prostaglandinas, actúa específicamente inhibiendo a la ciclooxigenasa 2, logrando así la reducción del fenómeno vascular de la inflamación (exuda190

ción, edema) el dolor y la fiebre. Posee otras propiedades bioquímicas como la inhibición de la translocación de la fosfodiesterasa tipo IV e inhibición de la liberación de histamina de los basófilos y células cebadas.

INDICACIONES: Está indicado como antinflamatorio del tejido blando, como adyuvante del tratamiento de padecimientos que cursen con inflamación, dolor y fiebre producidos por infecciones agudas de las vías respiratorias superiores.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del medicamento. Contraindicado en el embarazo o cuando se supone su existencia. No use este medicamento por más de 7 días. Contraindicado en alteraciones de la función hepática y renal. Descontinuar el tratamiento en pacientes que desarrollen fiebre y/o gripe y presenten pruebas anormales de la función hepática. Contraindicado en niños menores de 12 años. ADVERTENCIAS: No administrar a mujeres en el tercer trimestre de embarazo y lactancia. Manejarse con precaución en pacientes con antecedentes de alteración hepática, insuficiencia renal, padecimientos hemorrágicos, o de úlcera péptica, patología del aparato gastrointestinal superior, tratamiento con fármacos que inhiben la agregación plaquetaria. No consuma bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Debido a la posibilidad de sensibilidad cruzada, Nimesulida no debe administrarse junto con ASA u otros AINEs, ya que puede presentarse crisis de asma, rinitis o urticaria. Asimismo puede prolongar e incrementar la duración del efecto de otros medicamentos, sobretodo de los anticoagulantes, como la Warfarina. Puede también observarse una disminución del efecto hipotensor de los fármacos betabloqueantes, así como potenciarse el posible efecto ulcerogénico tras la administración concomitante de corticoesteroides, lo que debe considerarse en caso de tratamiento combinado. Nimesulida aumenta el aclaramiento aparente de furosemida. lo que debe tenerse en cuenta en los tratamientos concomitantes con diuréticos. Nimesulida disminuye el área bajo la curva de teofilina, sin modificar la vida media de eliminación plasmática. Cuando se administra conjuntamente con Glibenclamida, se disminuye ligeramente la biodisponibilidad de Nimesulida. No se ha evidenciado interacción con Digoxina, aunque los pacientes con insuficiencia cardíaca deben seguir las precauciones generales de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Nimesulida, como otros AINES puede potenciar las acciones de Fenitoína. Aunque no se han registrado específicamente con Nimesulida, se ha informado de interacciones entre los AINES y Litio, Metotrexato, Probenecid y Ciclosporina. REACCIONES ADVERSAS: Pirosis, náuseas, vómito, diarrea y gastralgias leves y transitorias. En casos raros erupción cutánea de tipo alérgico, anemia, eosinofilia, hipersensibilidad, hiperkalemia, ansiedad, nerviosismo, pesadilla, visión borrosa, taquicardia, hemorragia, fluctuación de presión sanguínea, bochornos, eritema, dermatitis, disuria, hematuria, retención urinaria, malestar, astenia.

POSOLOGÍA: El médico indicará la dosis y la duración del tratamiento de acuerdo a su cuadro clínico. Adultos: La dosis usual recomendada es de 100 mg cada 12 horas después de las comidas. No sobrepasar 200 mg al día. Dismenorrea: Se recomienda tomar 100 mg cada 12 www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

PRESENTACIONES: Tableta: Caja x 20 tabletas. Granulado: Caja x 30 sobres Producto de uso delicado, adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. VENTA BAJO RECETA MÉDICA. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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Nuevo

LASEA®

Cápsulas blandas

COMPOSICIÓN: Cada cápsula blanda contiene: Aceite de Lavanda de Lavandula angustifolia P. Mill. (Silexan) 80 mg Exc.: Aceite Canola, Glicerol, Gelatina succinilada, Solución de Sorbitol 70%, Laca carmín, Dióxido de titanio, Laca alumínica Azul patente V c.s.

¿QUÉ ES LASEA® Y PARA QUÉ SE UTILIZA? LASEA® es un fitofármaco que pertenece al grupo de los ansiolíticos (disminuyen los síntomas de preocupación excesiva y nerviosismo). LASEA® es un medicamento indicado para el alivio de distintas formas de ansiedad (preocupación/nerviosismo) de grado leve a moderada con síntomas como: tensión nerviosa, irritabilidad e intranquilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No se han conocen interacciones con otros medicamentos.

DOSIS: La dosis diaria recomendada de LASEA® cápsulas blandas, es la siguiente: Adultos y adolescentes mayores de 18 años: solo una cápsula blanda una vez al día (correspondiente a 80 mg de Silexan al día). Se recomienda tomar las dosis de LASEA® con suficiente líquido (preferentemente un vaso con agua), sin masticar la cápsula, con o sin alimentos. No tome la cápsula acostado o en posición horizontal.

¿DURACIÓN DEL TRATAMIENTO? En principio la duración en la administración de LASEA® no está limitada. Si los síntomas no mejoran o existe deterioro después de 2 semanas de tratamiento, se aconseja reevaluar el caso.

EFECTOS ADVERSOS: Como todos los medicamentos, LASEA® puede producir efectos adversos: Con frecuencia pueden ocurrir molestias gastrointestinales (principalmente eructos). Se pueden observar reacciones alérgicas en piel,.

SOBREDOSIS: No se han reportado casos de sobredosis. Si olvidó tomar LASEA®: No tome una dosis doble para compensar la dosis olvidada, pero continúe el tratamiento con LASEA® tal como está indicado en este prospecto o como haya sido prescrito por su médico.

PRESENTACIONES: LASEA® cápsulas blandas: cajas conteniendo 28 cápsulas blandas. Fabricado por: Catalent Germany Eberbach GmbH Gammelsbacher Straße 2 D-69412 Eberbach, Germany Acondicionado por: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG Willmar-Schwabe-Str.4 D-76227 Karlsruhe, Germany, para Roemmers Ecuador ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

CONTRAINDICACIONES: Alergia o hipersensibilidad al Aceite de Lavanda o a alguno de los ingredientes de LASEA®.

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EMBARAZO Y LACTANCIA: Si bien no existe evidencia científica sobre daños al feto. No existen tampoco datos clínicos sobre el uso de LASEA® durante el embarazo, por lo que este medicamento no debe tomarse durante el embarazo.

Lamotrigina 25/50/100 mg Venta bajo receta médica Comprimidos Dispersables Ranurados

EMBARAZO Y LACTANCIA: LASEA® no debería ser usado en niños o adolescentes menores de 12 años de edad debido a que no hay suficientes datos, en cuanto a la aplicación de este producto farmacéutico en este grupo etario.

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ALMACENAMIENTO: Conservar a una temperatura no mayor a 30 ° C en un lugar fresco y seco.

CONDUCCIÓN Y USO DE MÁQUINAS: No se conocen sus efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

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SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Una sobredosis aguda con Nimesulida está usualmente limitada a letargo, somnolencia, náusea, vómitos y dolor epigástrico. Raramente hipertensión, falla renal aguda, depresión respiratoria y coma. Si ocurre una intoxicación, acudir de inmediato a un centro de asistencia.

La seguridad sobre el uso de este medicamento en la lactancia no se ha investigado, por lo que las madres en lactancia no deberían tomar este medicamento.

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horas por 10 días iniciando el tratamiento cinco días antes del sangrado. No debe administrarse por más de 10 días.

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FÓRMULA: LATRIN 25: Cada comprimido dispersable ranurado contiene: Lamotrigina 25 mg Excipientes: carbonato de calcio 31,144 mg, povidona 1,037 mg, almidón glicolato de sodio 6.25 mg, estearato de magnesio 1.0 mg. Sacarina sódica 0,875 mg, esencia de grosella 0.875 mg, óxido férrico amarillo 0,069 mg. LATRIN 50: Cada comprimido dispersable ranurado contiene: Lamotrigina 50 mg Excipientes: carbonato de calcio 62,287 mg. povidona 2,075 mg. almidón glicolato de sodio 12.5 mg, estearato de magnesio 2.0 mg, sacarina sódica 1.75 mg, esencia de grosella 1,75 mg, óxido férrico amarillo 0.137 mg. LATRIN 100: Cada comprimido dispersable ranurado contiene: Lamotrigina 100 mg Excipientes: carbonato de calcio 124,575 mg, povidona 4.150 mg, almidón glicolato de sodio 25,0 mg, estearato de magnesio 4.0 mg, sacarina sódica 3,50 mg, esencia de grosella 3.50 mg, óxido férrico amarillo 0,275 mg. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiepiléptico.

INDICACIONES: Epilepsia: Uso como adyuvante: tratamiento coadyuvante de las crisis convulsivas parciales en adultos y pacientes pediátricos (≥ 2 años). El producto también se haya indicado como tratamiento adyuvante de las crisis convulsivas generalizadas asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut en adultos y pacientes pediátricos (≥ 2 años). Uso como monoterapia está indicado para la conversión a monoterapia en adultos con crisis convulsivas parciales que estén siendo tratados con carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, o valproato como única droga antiepiléptica (DAE). La seguridad y eficacia de lamotrigina no ha sido establecida, 1) como monoterapia inicial, 2) para la conversión a la monoterapia desde DAEs distintas do carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidona, o valproato, 3) para la conversión simultánea a la monoterapia desde 2 o más DAEs concomitantes. La seguridad y eficacia en pacientes menores de 16 años, a excepción de aquellos con crisis convulsivas parciales y convulsivas generalizadas del síndrome de Lennox-Gastaut no ha sido establecida. Trastorno Bipolar: tratamiento de mantenimiento del Trastorno Bipolar I para retrasar la aparición de episodios afectivos (depresión, manía, hipomanía, episodios mixtos) en pacientes tratados por episodios afectivos "agudos' con terapia estándar. La eficacia de lamotrigina en el tratamiento agudo de los episodios afectivos no ha sido establecida. La eficacia de lamotrigina como tratamiento de mantenimiento fue establecida en 2 estudios clínicos placebo-controlados de 18 meses de duración en pacientes con Trastorno Bipolar I (según DSM-IV). El médico que elija utilizar lamotrigina por periodos mayores a 18 meses deberá reevaluar periódicamente la utilidad de la droga a largo plazo para cada paciente en particular.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCION FARMACOLÓGICA: La lamotrigina es una droga antiepiléptica de la clase de las feniltriazinas, químicamente no relacionada con otros antiepilépticos existentes. El mecanismo exacto de la acción anticonvulsivante de lamotrigina no se conoce. En modelos en animales diseñados para detectar la activi192

dad anticonvulsivante. lamotrigina fue efectiva en la prevención de la propagación de las convulsiones en los tests de electroshock máximo (MES) y en el de pentilenetetrazol, y previno las convulsiones en los tests de actividad antiepiléptica (visuales y eléctricamente evocados). Un mecanismo propuesto involucra un efecto sobre los canales de sodio. Estudios farmacológicos in vitro sugieren que lamotrigina inhibe los canales de sodio voltaje dependientes, estabilizando así las membranas neuronales y modulando, en consecuencia, la liberación pre-sináptica de aminoácidos excitatorios (por ej. glutamato y aspartato). Lamotrigina también exhibió propiedades inhibitorias en el modelo de kindling en ratas tanto durante la fase de desarrollo del kindling como luego de alcanzarse completamente el mismo. Se desconoce la relevancia de estos modelos en animales para tipos específicos de epilepsia en humanos. A pesar de que se desconoce su importancia en el uso humano, los siguientes datos caracterizan la actividad de lamotrigina en ensayos de unión a receptores. Lamotrigina tiene un débil efecto inhibitorio sobre el receptor 5HT3 de serotonina (IC50=18µM). No muestra una alta afinidad de unión (IC50 > 100µM) a los siguientes receptores de neurotransmisores: adenosina A1, A2; adrenérgico α1, α2 y β; dopamina D1, y D2, gama aminobutírico (GABA) A y B; histaminérgicos H1, opioide kappa; colinèrgico muscarínico y serotonina 5HT2. Los estudios no pudieron detectar un efecto de lamotrogina en los canales de calcio dihidropirdina sensibles. Tiene efectos débiles en el receptor opioide sigma (IC50=145µM). Lamotrigina tampoco inhibió la recaptación de norepinefrina, dopamina, serotonina, o ácido aspártico (IC50>100MM). Efecto de la lamotrigina sobre la actividad mediada por N-metil D aspartato (NMDA): lamotrigina no inhibe la despolarización inducida por NMDA en tejidos corticales de rata ni la formación de GMP cíclico tn ducida por NMDA en cerebelo de rata inmadura, ni desplaza compuestos que se ligan en forma competitiva o no al complejo glutamato receptor (CNQX, CGS. TCHP). La IC50 para el efecto de la lamotrigina en las corrientes inducidas por NMDA (en presencia de 3µM de glicina) en cultivos de neuronas de hipocampo excede los 100µM. Metabolismo de folatos: Lamotrigina in vitro inhibió la dihidrofolato reductasa, la enzima que cataliza la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato. La inhibición de esta enzima puede interferir con la biosíntesis de proteínas y ácidos nucleicos. La administración oral diaria de lamotrigina a ratas preñadas durante la organogénesis redujo (a concentración de folatos a nivel materno, placentario y fetal. Una significativa reducción de la concentración de folatos se asoció con teratogénesis (Véase PReCAUCIONeS, embarazo). La concentración de folatos también se redujo en ratas macho tratadas con dosis orales repetidas de lamotrigina. La concentración de folatos retorno parcialmente a los valores normales luego de la suplementación con ácido folínico. Acumulación en riñones: lamotrigina se acumuló en riñones de ratas macho, causando nefrosis crónica progresiva, y mineralización. Estos hallazgos son atribuidos a la α-2 microglobulina, una proteína específica de especie y sexo, que no ha sido detectada en humanos o en otras especies animales. Unión a melanina: lamotrigina se ligó a tejidos ricos en melanina, por ej. ojos y piel pigmentada. Se ha hallado en el tracto uveal de roedores hasta 52 semanas después de una dosis única. Efecto cardiovascular: en perros, la lamotrigina es extensamente metabolizada al metabolito 2-N-metil lamotrigina. Este metabolito causó una prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS. y a altas dosis, completo bloqueo de la conducción AV. No pueden preverse efecwww.edifarm.com.ec

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POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Esquema posológico recomendado: Recomendaciones posológicas en adultos y niños mayores de 12 años: TABlA 1. Recomendaciones posológicas en niños de 2 a 12 años: TABlA 2. En todos los casos la dosis inicial recomendada no deberá excederse y deberá respetarse el aumento progresivo de las dosis, debido al riesgo de erupción cutánea (Véase ADVeRTeNCIAS). Los pacientes que pesan menos de 25 kg y que toman valproato de sodio pueden recibir 5 mg de lamotrigina en días alternos las primeras dos semanas. Es probable que los pacientes entre 2 y 6 años requieran una dosis de mantenimiento en el límite superior de la recomendada. Niños menores de 2 años: No se dispone de información suficiente sobre el uso de lamotrigina en niños menores de 2 años. Ancianos: La información sobre el uso de lamotrigina es limitada. No hay evidencias que sugieran que la respuesta difiere de la de la población joven. Sin embargo, se recomienda administrar con precaución en este grupo etario. 193

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FARMACOCINÉTICA: Absorción: la lamotrigina se absorbe rápida y completamente luego de la administración oral con un metabolismo de primer paso de escasa significación (biodisponibilidad absoluta 98%). La ingesta simultánea con alimento no afecta la biodisponibilidad. La concentración plasmática pico ocurre luego de 1,4 - 4,8 hs. de la administración. En voluntarios sanos a los cuales se les administraron dosis únicas de lamotrigina, la concentración plasmática se incrementó de manera proporcional con la dosis en el rango de 50 mg a 400 mg. En pacientes con epilepsia también se observó una relación lineal con la dosis en las concentraciones plasmáticas de lamotrigina en el estado estacionario, con dosis de 50 a 350 mg dos veces al día. Distribución: El volumen de distribución aparente luego de la administración oral oscila entre 0.9-1.3 l/kg. Es independiente de la dosis y es similar luego de una dosis única y/o múltiples en pacientes con epilepsia y en voluntarios sanos. La lamotrigina se une a las proteínas plasmáticas en un 55%. Dado que el porcentaje de unión a proteínas no es elevado, es poco probable una interacción clínicamente significativa con otras drogas a través de la competición por los sitios de unión a proteínas plasmáticas. La unión de lamotrigina a proteínas plasmáticas no cambia en presencia de concentraciones terapéuticas de fenítoina, fenobarbital, o valproato. Lamotrigina no desplaza a otras drogas antiepilépticas (DAEs) por ej. carbamazepina, fenítoina, fenobarbital, de sus sitios de unión. Metabolismo y excreción: la lamotrigina se metaboliza predominantemente por conjugación con ácido glucurónico, y su metabolito mayoritario es el conjugado 2-N-glucurónido, que es inactivo. El 94% de la dosis se elimina en orina (10% como droga inalterada, el 76% como 2-N-glucurónido, 10 % como 5-Nglucurónido, 0,14 % como 2 N-metil metabolito, y 4 % como otros metabolitos menores no identificados); un 2% se excreta en las heces. Inducción enzimática: tras la administración repetida (150 mg 2 veces por día) a voluntarios sanos la lamotrigina indujo su propio metabolismo resultando en una disminución del 25% en su vida media y un incremento del 37% en Cl/F en el estado estacionario. Algunos estudios sugieren que la autoinducción puede no ocurrir cuando la lamotrigina es administrada como terapia coadyuvante de drogas antiepilépticas inductoras de enzimas (carbamazepina, fenobarbital. fenítoina, primidona o rifampicina). Interacciones: carbamazepina, fenítoina, fenobarbital, o primidona incrementan el clearance aparente de lamotrigina. Los anticonceptivos orales y rifampicina también incrementan el clearance aparente de lamotrigina (véase Interacciones Medicamentosas). Valproato disminuye el clearance aparente de lamotrigina (eleva a más del doble la vida media de eliminación de lamotrigina), administrada con o sin carbamazepina, fenobarbital, o primidona. Oxcarbamazepina y levetiracetam no afectan el clearance aparente de lamotrigina. La farmacocinética de litio no es afectada por lamotrigina. Olanzapina y bupropion no afectan de modo clínicamente relevante la farmacocinética de lamotrigina. Cinética en situaciones particulares: Pacientes pediátricos: la vida media de eliminación es

menor que en el adulto. Cuando la lamotrigina es administrada conjuntamente con DAEs alcanza en promedio las 7 hs. Cuando se la asocia con valproato este valor asciende a 45 - 65 hs. Estudios farmacocinéticos en pacientes de 2 - 18 años demostraron que el clearance de lamotrigina es influenciado predominantemente por el peso corporal total y por el tratamiento concurrente con DAEs. El clearance oral de lamotrigina fue más elevado, en base al peso, en pacientes pediátricos que en adultos; encontrándose los mayores valores de clearance en pacientes pediátricos con peso menor a 30 kg. El clearance de lamotrigina no es significativamente influenciado por la edad. El efecto de la terapia concurrente con DAEs en niños es similar al encontrado en adultos. La farmacocinética de lamotrigina luego de una dosis única de 150 mg fue evaluada en 12 voluntarios ancianos (edad=65-76 años, clearance de creatinina promedio =61ml/min, rango 33 a 108 ml/min). La vida media de lamotrigina en estos individuos fue 31,2 hs. (rango=24.5 a 43,4 horas), y el clearance promedio fue 0,40 ml/min/kg (rango=0,26 a 0.48 ml/min/kg). Insuficiencia renal: La farmacocinética de la lamotrigina se evaluó en pacientes con insuficiencia renal crónica y en pacientes hemodializados (dosis única 100 mg). Las vidas medias plasmáticas fueron 42.9 hs. en pacientes con insuficiencia renal crónica, 13,0 hs durante la hemodiálisis y 57.4 hs entre sesiones de hemodiálisis, en comparación con 26.2 hs. en individuos sanos. En promedio el 20% de la dosis es eliminada por hemodiálisis (sesión de 4 hs.). Insuficiencia hepática: la farmacocinética de lamotrigina luego de una dosis única de 100 mg de lamotrigina fue evaluada en 24 individuos con insuficiencia hepática moderada a severa, y comparada con la de 12 individuos sin insuficiencia hepática. El clearance medio aparente de lamotrigina fue 0.31, 0,24 y 0,10 ml/kg/mm en pacientes con insuficiencia hepática grado A, B o C (Clasificación Child-Pugh), respectivamente, comparada con 0,34 ml/kg/min en el grupo control de voluntarios sanos. La vida media promedio de lamotrigina fue 36, 60 o 110 horas en pacientes con insuficiencia hepática grado A, B o C respectivamente, versus 32 horas en el grupo control de voluntarios sanos. Raza: el clearance aparente de lamotrigina fue 25% menor en no- caucásicos que en caucásicos.

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tos cardiovasculares similares en humanos debido a que solamente trazas de 2 N-metil lamotrigina (0.6 % de la dosis de lamotrigina) se han encontrado en la orina humana. Sin embargo, cabe la posibilidad que la concentración plasmática de este metabolito pueda estar incrementada en pacientes con una reducida capacidad de glucuronidación de lamotrigina (por ej. en pacientes con enfermedad hepática).

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Insuficiencia renal: En estudios de dosis única en sujetos con insuficiencia renal terminal, no se alteraron significativamente las concentraciones plasmáticas de lamotrigina. Sin embargo, puede esperarse acumulación de metabolitos glucurónidos, por lo que debe tener precaución en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal. Insuficiencia hepática: La experiencia en pacientes con insuficiencia hepática es limitada. En base a los estudios de farmacología clínica en 24 pacientes con insuficiencia hepática moderada a severa, se pueden seguir las recomendaciones generales. La dosis inicial, de titulación y de mantenimiento deben reducirse generalmente un 50% en pacientes con insuficiencia hepática moderada y un 75% en pacientes con insuficiencia hepática severa. La titulación de la dosis y la dosis de mantenimiento deben ajustarse de acuerdo con la respuesta clínica. Estrategia de discontinuación: en pacientes tratados con lamotrigina en forma concomitante con otras DAEs se deberá reevaluar todas las DAEs incluidas en el régimen en caso de cambios en el control de las convulsiones, o de la aparición o empeoramiento de las reacciones adversas observadas. Si se decide discontinuar el tratamiento con lamotrigina, se recomienda una reducción progresiva de la dosis durante un lapso de hasta 2 semanas (aproximadamente un 50 % por semana) al menos que se requiera una reducción más rápida (Véase PReCAUCIONeS). La discontinuación de DAEs inductoras de enzimas puede prolongar la vida media de lamotrigina, y la discontinuación del ácido valproico acortarla. Conversión desde un tratamiento con una única DAe inductora de enzimas a una monoterapia con lamotrigina en pacientes ≥ 16 años: la conversión del régimen involucra 2 pasos. En el primero, lamotrigina es titulado a la dosis efectiva manteniendo la dosis del DAE inductora de enzimas a un nivel fijo; en el segundo paso, la DAE inductora de enzimas es gradualmente discontinuada durante un período de 4 semanas. La dosis de mantenimiento de lamotrigina como monoterapia es de 500 mg/día administrados en dos tomas. Conversión de un tratamiento concomitante con valproato a una monoterapia con lamotrigina: el régimen de conversión involucra 4 pasos, según se describe en el siguiente esquema: Lamotrigina Valproato Paso 1 Alcanzar la dosis Mantener la dosis prede 200 mg/día de via estable. acuerdo con las guías anteriormente descritas (en caso de que el paciente no se encuentre ya siendo tratado con 200 mg/día) Paso 2 Mantener a 200 Disminuir a 500 mg/día mg/día. en disminuciones no superiores a 500 mg/día por semana, y luego mantener la dosis, de 500 mg/día por una semana. Paso 3 Incrementar a 300 Disminuir simultáneamg/día y mantener por mente a 250 mg/día y 1 semana. mantener por una semana. Paso 4 Incrementar 100 mg/día Discontinuar cada semana hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 500 mg/día. 194

Trastorno bipolar: La dosis blanco de lamotrigina es 200 mg/día (100 mg/día en combinación con valproato y 400 mg/día en combinación con carbamazepina u otras drogas inductoras de enzimas). En estudios clínicos con lamotrigina como monoterapia, no se han observado beneficios adiciónales con 400 mg/día en comparación con 200 mg/día. El tratamiento con lamotrigina es introducido, dependiendo de la medicación concomitante, con el siguiente régimen posológico: TABlA 3. Si luego de la estabilización del paciente, se discontinúa alguna de las medicaciones psicotrópicas concomitantes, la dosis de lamotrigina debe ser ajustada. Para pacientes que discontinúen valproato, la dosis de lamotrigina debe ser duplicada mediante incrementos semanales iguales durante un período de 2 semanas. Para pacientes que discontinúen carbamazepina u otros agentes inductores de enzimas, la dosis de lamotrigina debe permanecer sin cambios durante la primera semana y luego debe disminuirse a la mitad mediante disminuciones semanales iguales durante un periodo de 2 semanas. Posteriormente la dosis de lamotrigina puede ser ajustada hasta alcanzar la dosis blanco (200 mg), en función de la respuesta clínica del paciente. Si otras drogas son introducidas subsecuentemente, puede ser necesario un ajuste de la dosis de lamotrigina. En particular, la introducción de valproato requiere la reducción de la dosis de lamotrigina. A fin de evitar el incremento del riesgo de rash, no debe excederse la dosis inicial recomendada, ni la subsiguiente titulación de la dosis (véase ADVeRTeNCIAS). No se ha establecido la duración del tratamiento con lamotrigina. El beneficio del tratamiento de mantenimiento con lamotrigina para retardar las recaídas afectivas se evidenció en pacientes con depresión o manía que respondieron al tratamiento estándar durante una fase aguda de tratamiento de 8-16 semanas y fueron luego tratados con lamotrigina o placebo por un periodo de hasta 76 semanas. Sin embargo, los pacientes deben ser periódicamente reevaluados para determinar la necesidad del tratamiento de mantenimiento. Discontinuación del tratamiento en Trastorno Bipolar: como con otras drogas anticonvulsivantes. la terapia con lamotrigina no debe ser abruptamente discontinuada. Durante la discontinuación de lamotrigina se deberá realizar una reducción escalonada y prudente de la dosis durante al menos 2 semanas (aproximadamente 50% por semana), a menos que por razones de intolerancia se requiera una discontinuación más rápida. Forma de administración: Los comprimidos pueden tragarse enteros, masticarse o dispersarse en agua o jugo de fruta diluido. Si los comprimidos son masticados, beber una pequeña cantidad de líquido para ayudar a su deglución. Para dispersar el comprimido, colocarlo en un pequeño volumen de agua o jugo de fruta diluido (al menos suficiente para cubrir el comprimido entero) en un vaso o cuchara. Luego de aproximadamente 1 minuto, cuando los comprimidos están completamente disgregados, agitar y consumir la totalidad del líquido inmediatamente.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto. Niños menores de 2 años. Lactancia.

ADVERTENCIAS: En asociación con el uso de lamotrigina se han reportado casos de rash serio que requirieron hospitalización y discontinuación del tratamiento. La incidencia de estos rashes, los cuales incluyen síndrome de StevensJohnson, en pacientes tratados con lamotrigina como terawww.edifarm.com.ec

TABLA 1 Semana 1 a 2 Semana 3 a 4 Posología Mantenimiento En monoterapia 25 mg/día en 50 mg/día 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas diaria. Esta 1 toma en 1 toma dosis de mantenimiento se alcanza con incrementos de 50 a 100 mg como máximo cada 1 a 2 semanas. En algunos pacientes pueden ser necesarias dosis de hasta 500 mg/día para obtener la respuesta deseada. Terapia de adición o coadyuvante: Sin 50 mg/día 100 mg/día 200 a 500 mg/día en 2 tomas. Esta dosis de valproato de sodio en asociación con: en 1 toma en 2 tomas mantenimiento se alcanza con incrementos Fenitoína, Carbamazepina, Fenobarbital, de 50 a 100 mg como máximo cada 1 a 2 Primidona semanas. En asociación con Otros antiepilépticos 25 mg día 25 mg/día 100 a 200 mg/día en 1 ó 2 tomas. Esta dosis por medio en 1 toma de mantenimiento se alcanza con incremenen 1 toma tos de 25 a 50 mg como máximo cada 1 a 2 semanas. Terapia de adición o coadyuvante con 25 mg día 25 mg/día en 100 a 200 mg/día on 1 ó 2 tomas diarias. Valproato de Sodio (Véase Precauciones) por medio 1 toma Esta dosis de mantenimiento se alcanza con en 1 toma incrementos de 25 a 50 mg como máximo cada 1 a 2 semanas. TABLA 2 Semana 1 a 2 Semana 3 a 4 Posología Mantenimiento Sin valproato de Sodio en 0,6 mg/kg/día 1,2 mg/kg/día 5 a 15 mg/kg/día en 2 administraciones. asociación con Fenitoína, repartidos en repartidos en 2 Dosis máxima: 400 mg/día en 2 tomas. Carbamazepina, Fenobarbital, 2 tomas tomas Esta dosis de mantenimiento se alcanza con incremenPrimidona tos de 1.2 mg/kg como máximo cada 1 a 2 semanas. En asociación con otros 0,15 0,3 mg/kg/día 1 a 5 mg/Kg/día en 1 o 2 administraciones antiepilépticos mg/kg/día en en 1 toma sin sobrepasar los 200 mg/día. Esta dosis de manteni1 toma miento se alcanza con incrementos de 0,3 mg/kg como máximo cada 1 a 2 semanas. Con Valproato de Sodio 0,15 0,30 mg/kg/día 1 a 5 mg/kg/día en 1 ó 2 tomas sin sobrepasar los 200 (Véase Precauciones) mg/kg/día en en 1 o 2 tomas mg/día. Esta dosis de mantenimiento se alcanza con 1 ó 2 tomas incrementos de 0,3 mg/kg como máximo cada 1 a 2 semanas.

TABLA 3 En pacientes no tratados con carba- En pacientes tratados En pacientes tratados con carbamazepina mazepina (u otra droga inductora de con valproato (u otra droga inductora de enzimas) y no enzimas) o valproato tratados con valproato Semana 1 a 2 25 mg diarios 25 mg día por medio 50 mg diarios Semana 3 a 4 50 mg diarios 25 mg diarios 100 mg diarios, en dosis divididas Semana 5 100 mg diarios 50 mg diarios 200 mg diarios, en dosis divididas Semana 6 200 mg diarios 100 mg diarios 300 mg diarios, en dosis divididas Semana 7 200 mg diarios 100 mg diarios Hasta 400 mg diarios, en dosis divididas www.edifarm.com.ec

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cos menores de 16 años que padezcan crisis convulsivas asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut o en pacientes con crisis convulsivas parciales. Además de la edad, aún no se conocen otros factores que permitan predecir el riesgo de ocurrencia o la severidad de rash asociado a lamotrigina. Se sugiere, aunque aún no se ha probado, que el riesgo de rash puede también incrementarse por: 1) la coadmimstración de lamotrigina con valproato (incluido ácido valproico y divalproato sódico), 2) Exceder la dosis inicial recomendada de lamotrigina. 3) exceder la dosis recomendada durante la titulación del tratamiento. Sin embargo, se han informado casos en ausencia de estos factores. Casi todos los casos de rash severos, asociados con lamotrigina han ocurrido dentro de las 2-8 semanas de iniciado el tratamiento. Sin embargo. se han reportado casos aislados luego del tratamiento prolongado (ej. 6 meses). En

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pia adyuvante es aproximadamente 0,8% en pacientes pediátricos (edad <16 artos) y 0.3% en adultos. En estudios clínicos en trastorno bipolar y otros trastornos del humor, la incidencia de rash serio fue 0,08% en adultos tratados con lamotrigina como monoterapia y 0,13% en adultos tratados con lamotrigina como tratamiento adyuvante. En un cohorte de 1983 pacientes pedlátricos tratados con lamotrigina como tratamiento adyuvante en tos que se les realizó un seguimiento prospectivo, hubo un reporte de rash relacionado con muerte. En la experiencia postmarketing, se reportaron raros casos de necrólisis epidérmica tóxica y/o rash relacionado con muerte en adultos y pacientes pediátricos, pero los casos son muy pocos como para permitir una estimación precisa de la incidencia. Dado que la incidencia de rash serio es mayor en pacientes pediátricos que en adultos, cabe destacar que lamotrigina está aprobada sólo para el uso en pacientes pediátri-

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consecuencia, la duración del tratamiento no puede considerarse predictiva del potencial riesgo anunciado por la primera aparición de rash. Si bien durante el tratamiento con lamotrigina pueden presentarse rashes de naturaleza benigna, debido a que no es posible predecir la gravedad o peligrosidad de los mismos, el fármaco deberá suspenderse ante el primer signo de rash, a menos que la aparición de éste, claramente no esté relacionada con lamotrigina. La discontinuación del tratamiento puede no prevenir las secuelas que aparecieran a consecuencia del mismo y/o las complicaciones que podrían poner en compromiso la vida. Rash serio: Población pediátrica: la incidencia de rash severo asociado con hospitalización y discontinuación de lamotrigina en un cohorte de 1983 pacientes pediátricos epilépticos tratados con terapia conjunta a los que se les realizó un seguimiento prospectivo, fue de 0,8%. Se produjo una muerte relacionada con rash en este cohorte. Asimismo, hubo raros casos de necrólisis tóxica epidérmica con o sin secuelas permanentes y/o muerte, durante la experiencia postmarketing. Dado que la incidencia de rash serio es mayor en pacientes pediátricos que en adultos, se debe enfatizar que lamotrigina sólo está indicada para el uso en pacientes pediátricos menores de 16 años que padezcan crisis convulsivas parciales o generalizadas asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut. Hay evidencia de que la inclusión de valproato en un régimen multidrogas incrementa el nesgo de rash serio y con nesgo potencial para la vida en pacientes pediátricos. En pacientes tratados con valproato concomitantemente 1,2% experimentaron rash serio comparado con 0.6% de los pacientes no tratados con valproato. Población adulta: en estudios premarketing se reportó rash serio asociado con hospitalización y discontinuación del tratamiento en 0,3 % de los adultos con epilepsia tratados con lamotrigina. En estudios clínicos en pacientes adultos con trastorno bipolar y otros trastorno del humor, la incidencia de rash seno fue 0,08% en el grupo tratado con monoterapia inicial, y do 0,13% en pacientes que recibieron lamotrigina como tratamiento adyuvante. No ocurrieron muertes en este grupo. Sin embargo, en la experiencia postmarketing se han reportado raros casos de muerte relacionada con rash, pero son muy pocos como para permitir una estimación precisa de la incidencia. Entre los rashes que llevaron a la hospitalización se encuentran el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, angioedema, y rash asociado con un número variable de las siguientes manifestaciones sistémicas: fiebre, linfadenopatía, hinchazón facial, anormalidades hematológicas y hepáticas. También existe evidencia de que la inclusión de valproato en un régimen multidrogas incrementa el nesgo de rash serio y con riesgo potencial para la vida en pacientes adultos. Otros ejemplos de rash serio que no llevaron a la hospitalización también se reportaron durante el desarrollo premarketing. Entre estos, se reportó un caso símil StevensJohnson. Reacciones de hipersensibilidad: se han informado asimismo reacciones de hipersensibilidad, algunas fatales o con riesgo para la vida. Algunas de estas reacciones han incluido signos clínicos de falla multiorgánica, incluyendo anormalidades hepáticas y evidencia de coagulación intravascular diseminada. Es importante destacar que las manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (ej. fiebre, linfadenopatía) pueden presentarse aún sin asociación con rash. En caso de aparición de alguno de estos signos o síntomas, el paciente debe ser evaluado inmediatamente y el tratamiento con lamotrigina debe ser discontinuado si no puede establecerse una etiología alternativa. 196

Falla multiorgánica aguda: Durante tos estudios clínicos precomercialización con lamotrigina se ha reportado falla multiorgánica, en algunos casos fatal o irreversible. Se han reportado muertes asociadas con falla multiorgánica o diversos grados de disfunción hepática en 23/3796 pacientes adultos y en 3/1136 pacientes pediátricos tratados con lamotrigina. La mayoría de estas muertes ocurrieron en asociación con otros eventos médicos serios, incluyendo crisis epiléptica y sepsis irreversible, dificultando la identificación de la causa primaria. Además 3 pacientes (2 niños) desarrollaron disfunción multiorgánica y coagulación intravascular diseminada, entre el 9º y 14° día de la adición de lamotrigina al tratamiento con una DAE. En todos los pacientes se presentó rash y elevación de las transaminasas y rabdomiólisis en 2 pacientes. Ambos pacientes pediátricos eran tratados concomitantemente con ácido valproico, mientras que los pacientes adultos eran tratados con carbamazepina y clonazepam. Todos los pacientes se recuperaron con tratamiento de soporte luego de que el tratamiento con lamotrigina fue discontinuado Convulsiones por retiro de droga: al igual que con otros antiepilépticos, una supresión brusca de lamotrigina puede desencadenar una crisis epiléptica. En consecuencia, al menos que una discontinuación brusca sea necesaria como medida de seguridad (por ej. debido a erupciones cutáneas) el tratamiento debe discontinuarse progresivamente en un periodo de 2 semanas (Véase POSOlOGIA Y FORMA De ADMINISTRACIÓN). Habilidad para conducir vehículos: en los estudios clínicos realizados con lamotrigina, se reportaron efectos indeseables sobre el SNC tales como vértigo y diplopía. Dado que la respuesta a los antiepilépticos varia de un sujeto a otro, el paciente deberá consultar a su médico debido a la probabilidad de convulsiones durante la conducción del vehículo. Riesgo de suicidabilidad: durante el tratamiento con lamotrigina, al igual que con otros antiepilópticos, se observó un incremento en el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida, con respecto a placebo. En consecuencia, se deberá instruir a los pacientes, y a sus familiares o cuidadores sobre la importancia de reportar inmediatamente al médico cualquier cambio inusual en el comportamiento. PRECAUCIONES: Muerte súbita e inexplicable en epilepsia: durante el desarrollo premarketing de lamotrigina se han reportado 20 muertes repentinas e inexplicables entre un cohorte de 4700 pacientes con epilepsia (5747 pacientes- años de exposición). Algunas de estas podrían representar muertes relacionadas con convulsiones que no fueron observadas (por ej. por transcurrir durante la noche). Esto representa una incidencia de 0.0035 muertes por año. Aunque esta incidencia excede la de la población sana ajustada por edad en un año. la misma se encuentra dentro del rango estimado para la incidencia de muerte súbita e inexplicable en pacientes con epilepsia no tratados con lamotrigina. Existe una similitud entre las incidencias de muerte súbita e inexplicable en pacientes tratados con lamotrigina y aquellos tratados con otras drogas anticonvulsivantes que participaron de estudios clínicos en poblaciones similares, en aproximadamente el mismo tiempo Considerando que estas drogas no están químicamente emparentadas con lamotrigina, ello sugiere que la alta incidencia de muerte súbita e inexplicable refleja la incidencia en la población epiléptica y no el efecto de la droga. Agregado de lamotrigina a un régimen multidosis con valproato: dado que el ácido valproico reduce el clearance de lamotrigina, la adición de lamotrigina al tratamiento www.edifarm.com.ec

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Efectos específicos de lamotrigina en la farmacocinética de otros DAEs: Lamotrigina agregado a carbamazepina: lamotrigina no tiene efectos apreciables en la concentración plasmática de carbamazepina en el estado estacionario. Hay datos clínicos sugestivos de una mayor incidencia de mareos, diplopía, ataxia y visión borrosa en pacientes tratados con carbamazepina y lamotrigina en relación a pacientes que reciben otros DAEs con lamotrigina. El mecanismo de esta interacción no está claro. El efecto de lamotrigina en la concentración de carbamazepina-epóxido no está claro. Lamotrigina agregado a oxcarbazepina: el ABC y la Cmáx de oxcarbazepina y su metabolito activo no fueron significativamente diferentes luego de la adición de oxcarbazepina (600 mg dos veces al día) a lamotrigina (200 mg una vez al día) en voluntarios sanos (n=13), en comparación con voluntarios sanos tratados con oxcarbazepina sola (n=13). Información clínica limitada sugiere una incidencia mayor de cefalea, mareos, náuseas, y somnolencia durante la coadministración de lamotrigina y oxcarbazepina, en comparación con la monoterapia con lamotrigina u oxcarbazepina. Lamotrigina agregado a Levetiracetam: de la evaluación de la concentración plasmática de ambos agentes durante estudios clínicos placebo controlados, se infirió que lamotrigina no modifica la farmacocinética de levetiracetam. Lamotrigina agregado a valproato: en estudios clínicos controlados el agregado de lamotrigina al tratamiento existente con valproato no causa cambios en la concentración de ácido valproico en pacientes adultos o pediátricos. 197

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muertas en los 3 grupos tratados, registrándose el mayor número de muertes en el grupo de altas dosis. También se notaron muertes post-natales, pero solo en las dos dosis más altas y entre los días 1-20. Algunas de estas muertes parecen estar relacionadas con la droga y no ser secundarias a toxicidad materna. A pesar de que lamotrigina no fue teratogénico en tos estudios antes descritos, lamotrigina disminuye la concentración fetal de folato en ratas, un efecto que se conoce se halla asociado con teratogénesis en animales y humanos. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Dado que los estudios de reproducción en animales no siempre predicen la respuesta humana, esta droga deberá ser usada durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo pueden afectar las concentraciones de lamotrigina y/o el efecto terapéutico. Se ha reportado disminución en la concentración de lamotrigina durante el embarazo y recuperación de los niveles normales luego del parto. Puede ser necesario ajustar la dosis para mantener la respuesta clínica. Lactancia: los resultados de estudios preliminares revelan que la lamotrigina se excreta en la leche materna presentando una concentración del 40 - 60 % de la concentración sérica. No se conocen los efectos sobre el lactante expuesto a la droga por esta vía. Si el médico lo considera necesario, suspenderá la lactancia. Empleo pediátrico: lamotrigina está indicada como tratamiento adyuvante para convulsiones parciales en pacientes de más de 2 años y para convulsiones generalizadas del síndrome de Lennox-Gastaut. No se ha establecido la seguridad y eficacia pan otros usos en pacientes con epilepsia menores de 16 años. La información acerca del empleo de lamotrigina en el niño de menos de 2 años de edad resulta insuficiente el producto no debe ser administrado en este grupo etario. No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años con trastorno bipolar.

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con ácido valproico requiere una reducción de la dosis de este último a menos de la mitad. Uso en pacientes con enfermedad concomitante: se recomienda precaución cuando se administra lamotrigina a pacientes con enfermedades o condiciones que puedan afectar el metabolismo o la eliminación de la droga tales como insuficiencia renal, hepática o cardiaca. Ligadura a tejidos oculares y otros que contengan melanina: dado que la lamotrigina se une a la melanina, puede acumularse en tejidos ricos en este pigmento Por lo tanto existe el riesgo de una potencial toxicidad en estos tejidos en tratamientos prolongados. A pesar de que no hay recomendaciones específicas para el control oftalmológico) periódico debe tenerse en cuenta la posibilidad de efectos a largo plazo. Se desconoce la capacidad de los tests oftalmológicos disponibles para detectar potenciales consecuencias adversas, si existen, de la unión de lamotrigina a melanina. Exámenes de laboratorio: Se recomienda el monitoreo periódico de los parámetros renales, hepáticos y de coagulación, como también en pacientes con rash dado que se han reportado casos asociados con neutropenia. La lamotrigina es un débil inhibidor de la dihidrofolatoreductasa, por lo que se puede esperar una interferencia con el metabolismo del folato luego de un tratamiento a largo plazo. Sin embargo, en tratamientos de hasta un año, no se ha constatado una modificación significativa de la concentración de hemoglobina, del volumen eritrocitario promedio, o de la concentración de folato sérico o eritrocitario. En un estudio (n =14), la concentración de folato eritrocitario no presentó ninguna modificación en el control efectuado al cabo de 5 años de tratamiento. Abuso y dependencia: el abuso y dependencia potencial de lamotrigina no se ha estudiado en humanos. Empleo geriátrico los estudios clínicos con lamotrigina no incluyen hasta el presente un número suficiente de pacientes mayores de 65 años para determinar si ellos responden de manera diferente a los jóvenes. En general, la selección de la dosis en pacientes ancianos debe realizarse con precaución, comenzando comúnmente con la menor dosis del rango, debido que en esta población se presenta con mayor frecuencia una disminución de la función hepática, renal o cardiaca así como enfermedades concomitantes o tratamientos con otras drogas. Embarazo: no se halló evidencia de teratogenicidad en ratas, ratones o conejos cuando se administró lamotrigina oral a animales preñados durante el periodo de organogénesis a dosis de 1.2, 0.5 y 1.1 veces respectivamente, en mg/m2, la más alta dosis usual de mantenimiento en humanos (es decir 500 mg/día) Sin embargo, se notó toxicidad materna y fetal secundaria, con reducción de peso y/o retraso en la osificación en ratones y ratas, pero no en conejos con estas dosis. La administración intravenosa a ratas madres de una dosis 0.6 veces la más alta dosis humana de mantenimiento, causó un incremento de la incidencia de muerte intrauterina sin signos de teratogenicidad. La lamotrigina no afectó la fertilidad, la teratogénesis o el desarrollo post-natal cuando las ratas fueron medicadas antes y durante el apareamiento y a través de la gestación y la lactancia a dosis equivalentes a 0.4 veces, las más altas dosis usuales de mantenimiento en humanos (en mg/m2). Cuando se administró a ratas preñadas por vía oral dosis equivalente a 0.1, 0.14, ó 0.3 veces, la más alta dosis usual de mantenimiento en humanos durante la última fase de la gestación (días 15-20) se observó toxicidad materna y muerte fetal. En las hembras preñadas se redujo el consumo de alimentos, y el incremento de peso, y se prolongó ligeramente el periodo de gestación (22.6 días vs 22. 0 días en el grupo control). Se hallaron crías nacidas

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Lamotrigina agregado a litio: en voluntarios sanos (n=20), la farmacocinética de litio no se modificó por la coadministración de 100 mg/día de lamotrigina durante 6 días. Llamotrigina agregado a fenitoína: lamotrigina no tiene efectos apreciables en la concentración plasmática de fenitoína.

EFECTOS ESPECÍFICOS DE OTRAS DROGAS EN LA FARMACOCINÉTICA DE LAMOTRIGINA CUANDO SE ADICIONAN A LA MISMA: Ácido valproico agregado a lamotrigina el agregado de valproato incrementa un poco más de 2 veces la concentración en el estado estacionario de lamotrigina en voluntarios sanos. En un estudio, la inhibición máxima del clearance de creatinina fue alcanzada con dosis de 250-500 mg/día de valproato. Carbamazepina, fenitoína. fenobarbital o primidona el agregado de DAEs disminuye la concentración de lamotrigina en 40%. Oxcarbazepína agregado a lamotriglna: el ABC y Cmáx de lamotrigina fue similar luego de la adición de oxcarbazepina (600 mg dos veces al dia) a lamotrigina (200 mg una vez al día) en voluntarios sanos (n= 13), en comparación con voluntarios sanos tratados con lamotrigina y oxcarbazepina como monoterapia. Levetiracetam agregado a lamotrigina: de la evaluación de la concentración plasmática de ambos agentes durante estudios clínicos placebo controlados, se dedujo que lamotriglna no modifica la farmacocinética de levetiracetam. Bupropión agregado a lamotrigina: la farmacocinética de una dosis única de 100 mg de lamotrigina en 12 voluntarios sanos no se modificó por la coadmintstración de bupropión en dosis de 300 mg/día comenzando 11 días antes de la dosis de lamotrigina. Olanzapina agregado a lamotrigina: el ABC y Cmáx de lamotrigina se redujo en promedio un 24% y un 20%, respectivamente, luego de la adición de olanzapina (15 mg una vez al día) al tratamiento con lamotrigina monodroga (200 mg una vez al día) en voluntarios sanos. No es esperable que esta reducción en la concentración plasmática de lamotriglna sea clínicamente relevante. Otros psicotrópicos agregados a lamotrigina: resultados de experimentos in vítro sugieren que es improbable que el clearance de lamotrigina se reduzca por la administración concomitante de amitriptilina. clonazepam, fluoxetina, haloperidol. lorazepam, fenelzine, risperidona, sertralina, o trazodona. Rifampicina agregada a lamotrigina: en un estudio en 10 voluntarios hombres, rifampicina (600 mg/día durante 5 dias) incrementó significativamente (aproximadamente 2 veces), el clearance aparente de una dosis única de 25 mg de lamotrigina (el ABC disminuyó aproximadamente 40%). Interacciones con Inhibidores de folato: lamotrigina es un inhibidor de la dihidrofolato redductasa. Debe tenerse en cuenta esta acción cuando se indiquen otras medicaciones que inhiben el metabolismo del folato. Interacciones con anticonceptivos orales: Efecto de los anticonceptivos orales sobre lamotrigina en un estudio en 16 voluntarias, una preparación anticonceptiva oral conteniendo 30 mcg de etiniliestradiol y 150 mcg de levonorgestrel incrementó el clearance aparente de lamotrigina (300 mg/día) aproximadamente 2 veces, con una disminución promedio del ABC del 52% y de la Cmáx del 39%. En este estudio, la concentración plasmática valle de lamotrigina se incrementó gradualmente y fue aproximadamente 2 veces superior en promedio al finalizar la semana del tratamiento inactivo, en comparación con la concentración valle de lamotrigina al finalizar la semana de ciclo hormonal activo. Incrementos pasajeros graduales en los niveles de lamotri198

gina ocurrirán durante la semana de tratamiento hormonal inactivo en mujeres no tratadas al mismo tiempo con drogas que Incrementen el clearance de lamotrigina (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona o rifampicina). El incremento en los niveles de lamotrigina será mayor si la dosis de lamotrigina se incrementa en los días anteriores o durante la semana libre de tratamiento hormonal. Pueden ser necesarios ajustes en la dosis en mujeres tratadas con anticonceptivos orales. Efecto de lamotrigina sobre los anticonceptivos oraJls: la coadministración de lamotrigina (300 mg/día) no afectó la farmacocinética del componente etinilestradiol en un anticonceptivo oral conteniendo 30 mcg de etinllestradiol y 150 mcg de levonorgestrel. Se verificó una disminución promedio en el ABC y la Cmáx del componente levonorgestrel del 19 % y 12 %, respectivamente. La medición de la progesterona sérica indicó que no hubo evidencia hormonal de ovulación en ninguna de las 16 voluntarias, aunque la medición de la concentración plasmática de FSH. LH y estradiol indicó alguna pérdida de la supresión del eje hipotálamo-pituitaria-ovario. El efecto de dosis de lamotrigina distintas a 300 mg/día no ha sido estudiado. El significado clínico de estos cambios hormonales sobre la actividad ovulatoria se desconoce. Sin embargo, la posibilidad de una disminución en la eficacia anticonceptiva en algunos pacientes no puede ser excluida. En consecuencia, las pacientes deberán ser instruidas de reportar inmediatamente cualquier cambio en su patrón menstrual (ej. hemorragia intermenstrual). Interacciones con otros anticonceptivos hormonales o tratamiento hormonal de reemplazo: el efecto de otras preparaciones anticonceptivas hormonales o de tratamientos hormonales de reemplazo en la farmacocinética de lamotrigina no ha sido evaluado, aunque el efecto puede ser similar al observado con preparaciones anticonceptivas orales. En consecuencia. como en el caso de los anticonceptivos orales, un ajuste en la dosis puede ser necesario. Interacciones con pruebas de laboratorio: no se conocen.

REACCIONES ADVERSAS: En asociación con el tratamiento con lamotrigina se han reportado casos de rash severos que requirieron hospitalización y discontinuación del tratamiento. incluyendo síndrome Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica, que en raros casos fueron fatales. (Véase ADVeRTeNCIAS). Reacciones adversas más comunes detectadas en los estudios clínicos: Tratamiento coadyuvante en adultos: Las experiencias adversas más comúnmente observadas en asociación con el uso de lamotrigina en combinación con otros DAES, con una frecuencia superior a las de los pacientes tratados con placebo, fueron: mareos, ataxia, somnolencia, cefalea, diplopia, visión borrosa, náuseas, vómitos y rash cutáneo. Los mareos, diplopia, ataxia y visión borrosa ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes que recibieron concomitantemente carbamazepina, que en aquellos que recibieron otros DAES con lamotrigina. Se ha observado una mayor incidencia de rash cutáneo, incluyendo rash severo, en pacientes que recibieron valproato concomitantemente con lamotrigina que en aquellos que no lo recibieron. Alrededor del 11 % de 3378 pacientes que recibieron lamotrigina en pruebas clínicas antes de su lanzamiento, suspendieron el tratamiento por una experiencia adversa. Los eventos adversos comúnmente asociados con la suspensión fueron: rash 3.0%; mareos 2.8% y cefaleas 2,5%. La suspensión de lamotrigina por mareos, ataxia, diplopia, visión borrosa, náuseas y vómitos fue dependiente de la dosis. www.edifarm.com.ec

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dolor de pecho, flatulencia, trastorno menstrual, mialgia, parestesia, trastorno respiratorio, e infección del tracto urinario. El perfil general de reacciones adversas de lamotrigina fue similar entre hombres y mujeres, e independiente de la edad. Solo en el caso de los reportes de mareos, la diferencia entre hombres y mujeres fue superior al 10% (16,5%). Hubo una pequeña diferencia entre mujeres y hombres en la incidencia de discontinuación del tratamiento debido a reacciones adversas. En pacientes con convulsiones parciales tratados con lamotrigina como monoterapia: A continuación se describen las reacciones adversas emergentes de estudios clínicos controlados en pacientes adultos con crisis convulsivas parciales tratados con lamotrigina como monoterapia luego de la discontinuación del tratamiento concomítante con carbamazepina o fenitoína observadas con frecuencia ≥ 5 % y superior al grupo control tratado con valproato: Gastrointestinales: vómitos, dispepsia, náuseas. Metabólicos y Nutricionales: disminución del peso. Nerviosos: anormalidades de la coordinación, mareos, ansiedad, insomnio. Respiratorios: rinitis. Urogenitaies: dismenorrea. Otros: dolor, infección, dolor de pecho. Las reacciones adversas que ocurrieron con una frecuencia del 2-5% y superior a placebo en pacientes tratados con lamotrigina, incluyen: Gastroinestinales: anorexia, sequedad bucal, hemorragia rectal, úlcera péptica. Metabólicos y Nutricionales: edema periférico. Nerviosos: amnesia, ataxia, depresión, hiperestesia, incremento de la libido, disminución o incremento de los reflejos, nistagmus, irritabilidad, ideación suicida. Respiratorios: epistaxis, bronquitis, disnea. Dermatológicos: dermatitis por contacto, sequedad de la piel, sudoración. Sensoriales: anormalidades de la visión. Otros: astenia, fiebre. En pacientes pediátricos con epilepsia: Las reacciones adversas que ocurrieron con una frecuencia ≥ 2% y superior a placebo, incluyen: Cardiovasculares: hemorragia. Gastrointestinales: vómitos, diarrea, náuseas, constipación, dispepsia, trastorno dental. Hemáticos y linfáticos: linfadenopatia Metabólicos y Nutricionales: edema. Nerviosos: somnolencia, mareo, ataxia, temblor, labilidad emocional, andar anormal, trastorno del pensamiento, convulsiones, nerviosismo, vértigo. Respiratorios: faringitis, bronquitis, incremento de la tos, sinusitis, broncoespasmo. Dermatológicos: rash, eczema, prurito. Sensoriales: diplopia, visión borrosa, trastorno auditivo, anormalidades de la visión. Urogenitales: infección del tracto urinario, trastorno peneano. Otros: infección, fiebre, injuria accidental, dolor abdominal, astenia, síndrome gripal, dolor, edema facial, fotosensibilidad. Trastorno bipolar: Las reacciones adversas más comúnmente observadas (≥ 5 %) en asociación con el uso de lamotrigina como monoterapia (100 a 400 mg/día) en dos estudios clínicos placebo controlados de 18 meses de duración y cuya incidencia fue superior a placebo, incluyen: Gastrointestinales: náuseas, constipación, vómitos. Nerviosismo: insomnio, somnolencia, xerostomia. Respiratorios: rinitis, exacerbación de la tos, faringitis. Dermatológicos: rash. Otros: dolor de espalda, fatiga, dolor abdominal.

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Monoterapia en adultos: las reacciones adversas más comúnmente observadas (≥ 5 %) en estudios controlados en adultos, y con mayor incidencia que en el grupo control fueron: vómitos, trastornos de coordinación, dispepsia, náuseas, mareos, rinitis, ansiedad, insomnio, infección, dolor, disminución de peso, dolor de pecho, y dismenorrea. Las más comúnmente observadas (≥ 5 %) durante el periodo de conversión a monoterapia fueron: mareos, cefaleas, náuseas, astenia, anormalidades en la coordinación, vómitos, rash, somnolencia, diplopia, ataxia, temblor, visión borrosa, insomnio, nistagmus, diarrea, Iinfadenopatia, prurito, sinusitis. Aproximadamente 10% de 420 pacientes adultos tratados con lamotrigina como monoterapia en estudios clínicos premarketing discontinuó el tratamiento debido a reacciones adversas. Las reacciones adversas más comúnmente asociadas con la discontinuactón fueron rash (4,5%), cefalea (3,1 %) y astenia (2,4%). Tratamiento coadyuvante en pacientes pediátricos con síndrome de Lennox-Gastaut: las reacciones más comúnmente observadas (≥ 5%) y con mayor incidencia que en el grupo control fueron: infección, rash, vómitos, bronquitis, injuria accidental, fiebre, somnolencia, mareos, diarrea, dolor abdominal, náuseas, ataxia, temblor, asienta, diplopía y síndrome gripal. En 339 pacientes de 2-16 años, 4,2% de los pacientes tratados con lamotrigina y 2,9% de los pacientes que recibieron placebo discontinuaron el tratamiento debido a reacciones adversas. Las reacciones adversas más comúnmente observadas que llevaron a la discontinuación fueron rash para los pacientes tratados con lamotrigina, y deterioro del control de las convulsiones en pacientes tratados con placebo. Aproximadamente el 11,5% de 1081 pacientes tratados con lamotrigina como adyuvante en estudios clínicos premarketing discontinuaron el tratamiento debido a reacciones adversas. Las reacciones adversas más comúnmente observadas que llevaron a la discontinuación fueron rash (4.4%), reacción agravada (1.7%), y ataxia (0,6%). Incidencias de reacciones adversas en estudios clinicos controlados en pacientes con epilepsia: En pacientes adultos con epilepsia tratados con lamotrigina como adyuvante: A continuación se describen las reacciones adversas emergentes de estudios clínicos controlados en pacientes adultos con epilepsia tratados con lamotrigina como adyuvante, observadas con frecuencia 2 2% y superior a placebo: Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, constipación, trastorno dental, anorexia. Musculoesqueléticos: artralgia. Nerviosos: mareos, ataxia, somnolencia, incoordinación, insomnio, temblor, depresión, ansiedad, convulsiones, irritabilidad, trastorno del habla, trastorno de la concentración. Respiratorios: rinitis, faringitis, incremento de la tos. Dermatológicos: rash, prurito. Sensoriales: diplopía, visión borrosa, anormalidades de la visión. Urogenitales: dismenorrea, vaginitis, amenorrea. Otros: cefalea, síndrome símil gripal, fiebre, dolor abdominal, dolor de cuello, reacción agravada (exacerbación de las convulsiones). En un estudio paralelo, randomizado, comparando placebo y 300-500 mg de lamotrigina/día, algunas de las reacciones adversas relacionadas con la droga fueron dosis-relacionadas. Estas incluyen: ataxia, visión borrosa, diplopía, mareos, náuseas, vómitos. Otras reacciones adversas que ocurrieron en más del 1 % de los pacientes, pero igual o más frecuentemente que en el grupo placebo incluyeron: astenia, dolor de espalda,

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Estas reacciones adversas fueron usualmente de intensidad leve a moderada. Las reacciones adversas que se reportaron con una incidencia ≥ 5% y más frecuentemente durante la fase de titulación de la dosis en estos estudios clínicos en pacientes tratados concomitantemente con otras drogas, en comparación con la monoterapia fueron: cefalea (25%), rash (11%), mareos (10%), diarrea (8%), anormalidades del sueño (6%), y prurito (6%). Durante la monoterapia, el 13% de los pacientes tratados con lamotrigina (100 - 400 mg/día), el 16% de los que recibieron placebo, y el 23% de los tratados con litio discontinuaron el tratamiento debido a reacciones adversas. Las reacciones adversas que más comúnmente llevaron a la discontinuación del tratamiento fueron rash (3 %), manía / hipomania / trastornos mixtos del humor (2%). Aproximadamente 16% de los pacientes tratados con 50 a 500 m/día de lamotrigina por trastorno bipolar en estudios premarketing discontinuaron el tratamiento debido a reacciones adversas, más comúnmente debido a rash (5%) y mania/hipomania/trastornos mixtos del humor (2%). Otras reacciones adversas que ocurrieron con una frecuencia ≥ 5% pero igual o más frecuentemente en ei grupo placebo incluyen: mareos, manía, cefalea, infección, influenza, dolor, injuria accidental, diarrea, dispepsia. A continuación se describen las reacciones adversas observadas con una frecuencia del 1-5% y superior a placebo: Cardiovasculares: migraña. Gastrointestinales: flatulencia. Metabólicos y nutricionales: aumento de peso, edema. Musculoesqueleticos: altralgia. mialgia. Nerviosos: amnesia, depresión, agitación, labilidad emocional, dispraxia, trastornos del pensamiento, anormalidades del sueño, hipostesia. Respiratorios: sinusitis. Urogenitales: frecuencia urinaria. Otros: fiebre, dolor de cuello. Reacciones adversas observadas luego de la discontinuación abrupta: en dos estudios clínicos no se observó un incremento de la incidencia, severidad o tipo de reacciones adversas en pacientes con trastorno bipolar luego de la discontinuación abrupta del tratamiento con lamotrigina. En estudios clínicos en pacientes con trastorno bipolar, 2 pacientes experimentaron convulsiones tempranamente luego de la discontinuación del tratamiento con lamotrigina. Sin embargo, otros factores pueden haber contribuido a la ocurrencia de convulsiones en estos pacientes. Mania/hipomania/trastornos mixtos del humor: durante estudios cinicos placebo controlados en pacientes con Trastorno Bipolar I, los cuales pasaron del tratamiento con otras medicaciones psicotrópicas a la monoterapia con lamotrigina (100-400 mg/día) y continuaron el tratamiento durante 18 meses, la incidencia de manía/hipomania/trastornos mixtos del humor fue del 5 % para los pacientes tratados con lamotrigina, 4 % para los tratados con litio y 7 % para los que recibieron placebo. El perfil general de reacciones adversas fue similar entre mujeres y hombres. ancianos y no ancianos. Reacciones adversas post-comercialización; durante el uso no controlado a nivel mundial, además de las reacciones adversas reportadas durante los estudios clínicos, se han informado las siguientes (sin poderse establecer fehacientemente la relación causal con lamotrigina). Hematológicos y linfáticos: agranulocitosis, anemia aplásica, coagulación intravascular diseminada, anemia hemolítica, neutropenia, pancitopenia, aplasia eritrocítica. Gastrointestinales: esofagitis. Hepatobiliares y Pancreáticos: pancreatitis. Inmunológicos: reacción símil lupus, vasculitis. Tracto respiratorio interior: apnea. 200

Musculoesqueléticos: se reportó rabdomiolisis en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad. Neurológicos: exacerbación de los síntomas parkinsonianos en pacientes con enfermedad de Parkinson preexistentes. Otros: reacciones de hipersensibilidad, falla multiorgánica, inmunosupresión progresiva.

SOBREDOSIFICACIÓN: Se han reportado sobredosis que involucran cantidades superiores a 15 g de lamotrigina, alguna de ellas fatales. Los síntomas son: ataxia, nistagmus, incremento de las convulsiones, disminución del nivel de conciencia coma retraso de la conducción intraventricular. Tratamiento: no hay antídotos específicos para lamotrigina. Luego de la sospecha de una sobredosis, se recomienda hospitalización del paciente. medidas de soporte generales, incluyendo monitoreo frecuente de los signos vitales y observación del paciente. Si está indicado, se puede inducir la emesis o realizar un lavado gástrico; se deberán tomar las medidas necesarias para proteger la ventilación. Se deberá recordar que la lamotrigina se absorbe rápidamente (véase Farmacocinética). No es seguro que la lamotrigina pueda ser removida por hemodiálisls. En 6 pacientes con falla renal, alrededor del 20 % de la cantidad de lamotrigina en el cuerpo fue removida por hemodiálisis durante 4 horas de sesión. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano. PRESENTACIÓN: LATRIN 25/50/100: Envases con 30 comprimidos dispersables ranurados.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Mantener en lugar seco, a temperatura no superior a 30°C, y protegido de la luz. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia módica. Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. LATRIN 25: Reg. San. N°: 29273-06-10. LATRIN 50: Reg. San. N°: 29259-06-10. LATRIN 100: Reg. San. N°: 29274-06-10. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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LERTUS® LERTUS INYECTABLE® LERTUS 75 SR® Comprimidos, ampollas Diclofenac sódico www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al diclofenac sódico. Úlcera péptica activa. PRECAUCIONES: Antecedente de úlcera péptica; deshidratación; insuficiencia hepática, renal o cardíaca; asma bronquial. No se recomienda su empleo durante el embarazo.

REACCIONES INDESEABLES: La tolerabilidad suele ser buena. Poco frecuentemente produce molestias gastrointestinales (gastritis, úlcera péptica, hemorragia digestiva), cefalea, vértigo, rash y otras reacciones menores de hipersensibilidad. Como cualquier otro AINE, puede provocar insuficiencia renal en pacientes con factores de riesgo. No altera la coagulación sanguínea con las dosis terapéuticas usuales.

POSOLOGÍA: a. Ampollas: Útiles en casos agudos; se recomienda la administración de una ampolla cada 12 a 24 horas, habitualmente por vía intramuscular. b. Comprimidos de 50 mg: 1 cada 8 horas; c. LERTUS 75 SR comprimidos: Por sus características farmacocinéticas LERTUS 75 SR es particularmente útil para: a) El tratamiento de mantenimiento de procesos reumáticos. b) El tratamiento de procesos dolorosos o febriles agudos en pacientes con pobre tolerabilidad gástrica a los antiinflamatorios o de bajo peso corporal. La dosis de LERTUS 75 SR es de 1 comprimido cada 12 horas. PRESENTACIÓN: LERTUS 50 mg: Envases conteniendo 30 comprimidos. LERTUS 75 SR: Envases conteniendo 20 comprimidos. LERTUS 75 mg: Envases conteniendo 5 ampollas de 3 cc. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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LERTUS FORTE

®

Diclofenac sódico, sulfato de codeína Comprimidos

COMPOSICIÓN: cada comprimido ranurado contiene 50 mg de diclofenac sódico + 50 mg de sulfato de codeína.

DESCRIPCIÓN: La asociación de diclofenac, AINE de www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a alguno de los componentes. Úlcera péptica activa. Trastornos del estado de conciencia (síndrome confusional, coma). Insuficiencia respiratoria. Embarazo. Lactancia. No debe ser administrado a niños. No debe administrarse conjuntamente con fármacos que induzcan depresión del sistema nervioso central, incluyendo el alcohol. PRECAUCIONES: Los AINES deben ser administrados con cuidado en pacientes con antecedentes de asma bronquial, insuficiencia cardíaca, renal o hepática. Los opiáceos deben administrarse con precaución en pacientes que deban manejar vehículos o maquinaria pesada, al igual que en ancianos. La codeína puede incrementar la contracción tónica del músculo liso (intestinal o de la vía biliar, por ejemplo), si se administra en dosis mayores a 60 mg por vez. REACCIONES INDESEABLES: Las correspondientes al diclofenac, descritas en LERTUS. La codeína puede producir: constipación, somnolencia, náusea; en dosis altas, depresión respiratoria. POSOLOGÍA: 1 a 3 comprimidos diarios, con intervalos de al menos 8 horas entre una y otra dosis. PRESENTACIÓN: Envases con 10 comprimidos. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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LERTUS RL® (RAPILENT) 150 mg Diclofenac sódico Comprimidos recubiertos, de liberación modificada

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto de liberación modificada, con bicapa, contiene: Diclofenac sódico 25 mg (en la primera capa, de liberación rápida) Diclofenac sódico 125 mg (en la segunda capa, de liberación prolongada) Excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: El diclofenac es, de entre todos los AINEs convencionales o no selectivos, el fármaco que dispone de la relación ó índice COX-2/COX-1 más baja (0.7-2.23), lo que como es conocido, se correlaciona de modo directa201

P R O D U C T O S

INDICACIONES: Procesos inflamatorios, dolorosos o febriles, de cualquier origen; enfermedades reumáticas, artrosis, artritis gotosa, traumatismos, dolor postoperatorio, cólicos renales y biliares, dismenorreas, etc.

INDICACIONES: Procesos dolorosos moderados y severos, como por ejemplo: post - traumáticos, reumáticos (osteoartritis, artritis reumatoidea), post - operatorios, de origen tumoral, lumbalgias, etc.

D E

MECANISMO DE ACCIÓN: AINE heteroarilacético. Tiene efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Actúa: a. Inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos; b. Inhibiendo la actividad de las proteasas y otras enzimas lisosómicas granulocitarias. Ver LERTUS RL.

acción analgésica periférica (inhibición de la síntesis de PG y leucotrienos), con la codeína, opiáceo menor de acción analgésica central (agonista de los receptores opioides ubicados en las neuronas de la vía del dolor), induce un marcado sinergismo de potenciación, muy útil para el manejo de los procesos dolorosos moderados y severos, en los que la administración de un AINE solo pudiera resultar insuficiente.

D I C C I O N A R I O

COMPOSICIÓN: Comprimidos recubiertos de 50 mg de diclofenac sódico; comprimidos de liberación prolongada conteniendo 75 mg de diclofenac sódico; ampollas de 3 cc conteniendo 75 mg de diclofenac sódico.

L

mente proporcional con una menor frecuencia y severidad de los efectos indeseables comunes a los AINES. De otro lado, dispone de varios mecanismos de acción, que justifican su mayor potencia terapéutica: • Inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos • Inhibe la actividad de las enzimas lisosomales evacuadas por los glóbulos blancos infiltrados en el tejido lesionado, las que por su efecto proteolítico y lipolítico son responsables del ˝daño secundario˝ de este tejido. En esta novedosa presentación, el comprimido de LERTUS RL (RAPILENT) contiene el principio activo distribuido en dos capas, una de color rosa y otra de color blanco. La primera es de liberación inmediata y contiene 25 mg de diclofenac, que serán liberados y absorbidos dentro de los 30 minutos siguientes a su administración, produciendo un efecto terapéutico inmediato. La segunda contiene 125 mg de diclofenac en el interior de una matriz polimérica diseñada para liberar al principio activo progresivamente, a lo largo de las 20 a 24 horas siguientes a su ingestión, conforme se vaya expandiendo mediante la imbibición de los jugos digestivos, produciendo un efecto terapéutico prolongado. Por lo mismo, con esta presentación farmacéutica, las concentraciones plasmáticas del diclofenac alcanzan rápidamente niveles altos dentro del rango terapéutico, manteniéndose estables a lo largo de 24 horas INDICACIONES: Procesos inflamatorios, dolorosos o febriles, agudos, subagudos y crónicos, de cualquier origen, como los siguientes: • Artrosis, poliartritis reumatoidea, espóndilo-artritis anquilosante. • Patología disco-vertebral: lumbalgia, ciatalgia, neuralgia cérvico-branquial. • Reumatismo extra-articular: periartritis escápulo-humeral. • Procesos inflamatorios post-traumáticos, postquirúrgicos, odontológicos, otorrinolaringológicos, ginecológicos, etc.

CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y REACCIONES INDESEABLES: Las correspondientes a un AINE, descritas en LERTUS. POSOLOGÍA: La dosis sugerida es de 1 comprimido de LERTUS RL diariamente. Debe ingerirse sin masticarlo y con 1 vaso de agua. La duración del tratamiento dependerá del criterio del médico tratante. CONSERVACIÓN: En su envase original a temperaturas entre 15º y 30ºC.

PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 10 comprimidos RL. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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LEUMONT®

Comprimidos Anticonvulsivante y tratamiento coadyuvante para la fase depresiva del trastorno bipolar. (Lamotrigina) 202

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene: Lamotrigina

100 mg

INDICACIONES: Desorden bipolar l en pacientes mayores de 18 años: Monoterapia y tratamiento adjunto en crisis parciales y/o generalizadas, incluyendo crisis tónico-clónicas y crisis asociadas al síndrome de LennoxGastaut. Neuralgia del trigémino. MECANISMO DE ACCIÓN: Lamotrigina bloquea los canales de sodio sensibles al voltaje, de forma más eficaz en las células despolarizadas, obteniendo como resultado la inhibición presináptica de la liberación excesiva de aminoácidos excitadores, especialmente glutamato y aspartato. Pero es necesario que los canales de sodio estén activados para que puedan ser bloqueados, por lo que su actuación es también dependiente del uso. Tiene una gran ventaja de que ejerce su acción sobre las neuronas que muestran una actividad epileptiforme, sin influir a la actividad neuronal normal. La lamotrigina también es eficaz en las pruebas de posdescarga en potenciales evocados visuales en las ratas, lo que sugiere que también podría tener una acción similar a la etosuximida y al valproato. Lamotrigina en concentraciones más elevadas, actúa sobre los canales de calcio, estabilizando las membranas neuronales, lo que también conduce a una menor liberación de glutamato. Regula la recaptación de monoaminas especialmente de la serotonina. Bloquea los receptores serotoninérgicos 5HT3.

POSOLOGÍA: La terapia se debe iniciar a una dosis baja y la progresión de ella se debe realizar lentamente para minimizar la aparición de erupciones cutáneas que pueden llegar a ser severas. Lamotrigina en desorden bipolar: En los pacientes adultos la dosis media diaria de lamotrigina recomendada es de 100 a 400 mg/día, siendo la dosis máxima aconsejable de 500 mg/día. A partir de los 300 mg/día se recomienda su administración en dos tomas. Se recomienda efectuar una titulación terapéutica con el fin de minimizar el riesgo de exantema, principal efecto secundario atribuible al fármaco. Dicha titulación se realizará del siguiente modo: Monoterapia de lamotrigina: 25 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas; 50 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4; a partir de ahí, incrementos entre 50 y 100 mg cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/día en una o dos tomas). Esta pauta también se recomienda para aquellos casos en los que la lamotrigina se asocie a otros fármacos, como litio o clonazepam. lamotrigina + valproato: 12,5 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas; 25 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4; a partir de ahí, incrementos entre 25 y 50 mg cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/día en una o dos tomas). lamotrigina + anticomiciales inductores enzimáticos (p. ej., carbamazepina): 50 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas; 100 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4; a partir de ahí, incrementos de 100 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 200 y 400 mg/día en dos tomas.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO Y ESCALADO DE LA DOSIS: (Tabla I) www.edifarm.com.ec

Lamotrigina Valproato Llegar a una dosis de 200 mg/día (si no se ha Mantener la dosis Paso 1 llegado ya de acuerdo estabilizada con la tabla anterior) Disminuir a 500 mg/día mediante decremento < 500 mg/día a la semana y Paso 2 Mantener mantener la dosis de 500 mg/día durante una semana. Disminuir la dosis a Aumentar a 300 mg/día 250 /día mg y mantePaso 3 y mantener una semana ner una semana. Aumentar 100 mg/día cada semana hasta llePaso 4 Discontinuar gar a la dosis de mantenimiento de 500 mg/día

Niños de 2 a 12 años: (Tabla IV). En pacientes que toman valproato con/sin otro antiepilépwww.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la lamotrigina o a cualquiera otro componente de la formulación.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Las dosis altas pueden asociarse con una alta incidencia de rash cutáneo que obliga a la suspensión. La interrupción brusca de lamotrigina puede provocar crisis de rebote, por lo cual se recomienda la reducción de las dosis en etapas durante un período de dos semanas. Administrar con precaución a aquellos pacientes con alteraciones renales, ya que existe una acumulación de los metabolitos de lamotrigina a pesar de que su concentración plasmática es similar a la detecatada en pacientes sanos. Como esta droga se metaboliza principalmente en el hígado, se recomienda evitar su uso en pacientes con patologías hepáticas (cirrosis, hepatitis). Embarazo y lactancia: Se recomienda evitar su uso, excepto en aquellos casos en que el beneficio para la madre supera el riesgo potencial para el feto. La lamotrigina pasa a la leche materna en concentraciones del 40% a 45% de la concentración plasmática; los lactantes amamantados recibieron dosis equivalentes a 1,06 1,75 mg/kg/día sin que se observaran efectos adversos. Los efectos sobre el sistema nervioso central difieren en cada paciente, por ello se recomienda consultar al médico sobre la conveniencia de conducir vehículos durante el tratamiento. Efectos secundarios: Cefalea, cansancio, rash, náusea, mareo, somnolencia e insomnio. Durante los tratamientos 203

D E

tico, la dosis inicial es de 0.15 mg/kg/día administrados una vez al día por dos semanas, seguidos de 0.3 mg/kg/día una vez al día por dos semanas. En adelante, la dosis debe aumentarse en un máximo de 0.3 mg/kg en lapsos de una a dos semanas hasta lograr la respuesta óptima. La dosis usual de mantenimiento para lograr la respuesta óptima es 1 a 5 mg/kg/día administrados una vez al día o en dosis divididas, con un máximo de 200 mg/día. En aquellos pacientes que toman antiepilépticos concomitantes u otros medicamentos que inducen la glucuronidación de lamotrigina con/sin otros antiepilépticos (excepto valproato): la dosis inicial es de 0.6 mg/kg/día administrados en dos dosis divididas por dos semanas. En adelante, la dosis debe aumentarse en un máximo de 1.2 mg/kg en lapsos de una a dos semanas hasta lograr la respuesta óptima. La dosis usual de mantenimiento para lograr la respuesta óptima es 5 a 15 mg/kg/día administrados en dos dosis divididas, con un máximo de 400 mg/día. En aquellos pacientes que toman oxcarbazepina sin otros inductores o inhibidores de la glucuronidación de lamotrigina, la dosis inicial es de 0.3 mg/kg/día administrados una vez al día o en dos dosis divididas por dos semanas, seguidos de 0.6 mg/kg/día administrados una vez al día o en dos dosis divididas por dos semanas. En adelante, se debe aumentar la dosis en un máximo de 0.6 mg/kg en lapsos de una a dos semanas hasta lograr la respuesta óptima. La dosis usual de mantenimiento para lograr una respuesta óptima es 1 a 10 mg/kg/día administrados una vez al día o en dos dosis divididas, con un máximo de 200 mg/día. Para asegurar que una dosis terapéutica sea mantenida, el peso del niño debe ser monitoreado y la dosis revisada de acuerdo con los cambios en el peso. Personas de edad avanzada: la información de la cual se dispone sobre el uso de lamotrigina en personas de edad avanzada es insuficiente, pero no hay evidencia a la fecha que sugiera que la respuesta clínica en este tipo de pacientes sea diferente a la de los pacientes más jóvenes. Se recomienda de cualquier manera que ellos sean tratados con cautela y proporcionarles cuidadoso seguimiento.

D I C C I O N A R I O

Si está clínicamente indicado, una vez que se haya alcanzado la dosis de mantenimiento, se puede retirar gradualmente los otros fármacos psicotrópicos siguiendo el esquema de dosificación: (Tabla II) En epilepsia: Monoterapia: Adultos y niños mayores de 12 años: la dosis inicial es de 25 mg por día, durante las primeras 2 semanas, aumentando a 50 mg 1 vez al día para las segundas 2 semanas. De acuerdo a la respuesta clínica la dosis puede incrementarse de 100 a 200 mg hasta 500 mg por día dividida en 1 ó 2 tomas. Terapia de adición en epilepsia: En pacientes que toman valproato con/sin otro antiepiléptico, la dosis inicial es de 25 mg en días alternos durante dos semanas o 12.5 mg días seguidos, seguida de 25 mg una vez al día por dos semanas. Posteriormente, la dosis debe aumentarse por un máximo de 25 a 50 mg en lapsos de una a dos semanas hasta lograr la respuesta óptima. La dosis usual de mantenimiento para lograr la respuesta óptima es 100 a 200 mg/día administrados una vez al día o en dosis divididas. En aquellos pacientes que toman antiepilépticos concomitantes u otros medicamentos que induzcan la glucuronidación de lamotrigina con/sin otros antiepilépticos (excepto valproato): la dosis inicial es de 50 mg una vez al día por dos semanas, seguida de 100 mg/día administrados en dos dosis divididas por dos semanas. Posteriormente, la dosis debe aumentarse en un máximo de 100 mg en lapsos de una a dos semanas hasta lograr la respuesta óptima. La dosis usual de mantenimiento para lograr la respuesta óptima es 200 a 400 mg/día administrados en dos dosis divididas. Algunos pacientes han requerido 700 mg/día de lamotrigina para lograr la respuesta deseada. Adultos y niños mayores de 12 años: (Tabla III) En aquellos pacientes que toman oxcarbazepina sin otros inductores o inhibidores de la glucuronidación de lamotrigina, la dosis inicial es de 25 mg una vez al día por dos semanas, seguidos por 50 mg una vez al día por dos semanas. En adelante, se debe aumentar la dosis en un máximo de 50 a 100 mg en lapsos de una a dos semanas hasta lograr la respuesta óptima. La dosis usual de mantenimiento para lograr una respuesta óptima es 100 a 200 mg/día administrados una vez al día o como dos dosis divididas. Forma para pasar del tratamiento adyuvante con valproato a lamotrigina como monoterapia:

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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Tabla I: Recomendaciones para el tratamiento y escalado de la dosis: Régimen de tratamiento

Semana 1y2

a) Monoterapia con lamotrigina o terapia añadida en pacientes tratados con litio, bupropion, olan- 25 mg/día zapina, oxcarbazepina, u otros fármacos que no (1 vez al inducen o inhiben significativamente la glucuroni- día) dación de lamotrigina. 12.5 mg/día (comprimido b) Terapia añadida con inhibidores de la glucuroni- de 25 mg dación de la lamotrigina (p.ej.valproato) administrado en días alternos) c) Terapia añadida con inductores de la glucuronidación de lamotrigina en pacientes no tratados con inhibidores como valproato. Este régimen de dosificación debe usarse con: Fenitoína, Carbamazepina, Fenobarbital, Primidona o con otros inductores de la glucuronidación de lamotrigina. Tabla II

Régimen de tratamiento

Semana 3y4

50 mg/día (1 vez al día o divididos en 2 dosis) 25 mg/día (1 vez al día)

50 mg/día 100 mg/día (1 vez al día (divididos o divididos en 2 dosis) en 2 dosis)

Semana 5

100 mg/día (1 vez al día o divididos en 2 dosis) 50 mg/día (1 vez al día o divididos en 2 dosis)

Semana 6 estabilización

200 mg/día (1 vez al día o divididos en 2 dosis) Rango 100-400 mg/día (ensayos clínicos) 100 mg/día (1 vez al día o divididos en 2 dosis) Dosis diaria Máxima 200 mg (1 vez al día o divididos en 2 dosis)

En la semana 6 se puede aumentar a 300 mg/día (1 vez al día o 200 mg/día divididos en 2 dosis). (divididos en A partir de la semana 7 2 dosis) se puede aumentar a 400 mg/día divididos en 2 dosis.

Semana 1

Semana 2

Semana 3 y adelante

a) Tras la retirada de fármacos psicótropos o antiepilépticos en pacientes que no están tomando Mantener la dosis establecida alcanzada en la escalada de dosis inductores o inhibidores significativos de la glucu- (200 mg/día) (administrada dividida en 2 dosis y en un rango de ronidación de lamotrigina (ej. Litio, bupropion, 100 a 400 mg). olanzapina, oxcarbazepina) Doblar la dosis de estabilización, no excediendo de 100 mg/semana, es decir, la b) Tras la retirada de inhibidores de la glucuronidadosis de estabilización fijada ción de lamotrigina (ej. Valproato) en 100 mg/día será aumentada a 200 mg/día en la semana. c) Tras la retirada de inductores de la glucuronidación de lamotrigina dependiendo de la dosis origi400 mg nal. Este régimen de tratamiento debe usarse 300 mg con: Fenitoína, Carbamazepina, Fenobarbital, 200 mg Primidona o con otros inductores de la glucuronidación de lamotrigina.

Mantener Mantener esta esta dosis dosis (200 mg/día) (200 mg/día) (dividida en 2 (dividida en dosis). 2 dosis). 300 mg 225 mg 150 mg

200 mg 150 mg 100 mg

Tabla III: Adultos y niños mayores de 12 años:

Pacientes tratados con Pacientes tratados con anticonvulsianticonvulsivos distintos a vos distintos a la Carbamazepina, la Carbamazepina, Fenitoína, Fenitoína, Fenobarbital, o Primidona* Fenobarbital, o Primidona* pero NO con Valproato Semana 1 y 2 25 mg/día en días alternos 25 mg/día 50 mg/día Semana 3 y 4 25 mg/día 50 mg/día 100 mg/día en 2 dosis Hasta alcanzar Aumenta con Aumenta con incrementos Aumenta con incrementos de 100 la dosis de incrementos de 25 o 50 de 50 mg/día cada 1 o 2 mg/día cada 1 o 2 semanas mantenimiento mg/día cada 1 o 2 semanas semanas 100 a 400 mg/día Dosis usual de (en 2 dosis) 225 a 375 mg/día 300 a 500 mg/día mantenimiento 100 a 200 mg/día (en 2 dosis divididas) (en 2 dosis divididas) con valproato sólo * La rifampicina y los anticonceptivos orales también aumentan el aclaramiento de la lamotrigina. Pacientes tratados con Valproato *

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INTERACCIONES QUE INVOLUCRAN A LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: Efecto de los anticonceptivos hormonales en la farmacocinética de lamotrigina: En un estudio con 16 voluntarias, 30 mcg de etinilestradiol/150 mcg de levonorgestrel en una píldora anticonceptiva oral combinada, causaron un aumento de aproximadamente el doble en la eliminación de lamotrigina oral, produciendo una reducción promedio de 52% y 39% en el AUC y Cmáx de lamotrigina, respectivamente.

EFECTO DE LAMOTRIGINA SOBRE LA FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: En un estudio con 16 voluntarias, una dosis en estado estable de 300 mg de lamotrigina no tuvo efecto sobre la farmacocinética del componente etinilestradiol de una píldora anticonceptiva oral combinada. Se observó un aumento modesto en la eliminación oral del componente levonorgestrel, que produjo una reducción promedio de 19% y 12% en Tabla IV: Niños de 2 a 12 años:

Semana 1 y 2 Semana 3 y 4 Hasta alcanzar la dosis de mantenimiento Dosis usual de mantenimiento

SOBREDOSIS: Se han reportado en pocos casos, pacientes que recibieron entre 10 y 20 veces la dosis máxima terapéutica de lamotrigina. La sobredosis puede dar como resultado síntomas incluyendo nistagmus, ataxia, somnolencia, cefalea, vómito; deterioro del estado de conciencia y coma. En caso de sobredosificación, el paciente debe ser llevado al hospital más cercano; se le realizará un lavado gástrico y terapia de sostén adecuado. PRESENTACIÓN: Caja x 30 comprimidos birranurados de 100 mg.

Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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Pacientes tratados con Pacientes tratados con anticonvulsivos distintos a Pacientes tratados anticonvulsivos distintos a la la Carbamazepina, Fenitoína, con Valproato* Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital, o Primidona* Fenobarbital, o Primidona* pero NO con Valproato 0.15 mg/kg en 1 o 2 dosis 0.3 mg/kg en 1 o 2 dosis 0.6 mg/kg en 1 o 2 dosis divididivididas divididas das 0.3 mg/kg en 1 o 2 dosis 0.6 mg/kg en 1 o 2 dosis 1.2 mg/kg en 1 o 2 dosis divididivididas divididas das La dosis debe ser aumentada La dosis debe ser aumentada La dosis debe ser aumentada cada cada 1 o 2 semanas de la cada 1 o 2 semanas de la forma 1 o 2 semanas de la forma siguienforma siguiente: calcular 0.6 siguiente: calcular 1.2 mg/kg/día te: calcular 0.3 mg/kg/día redondemg/kg/día redondeando esta redondeando esta cantidad al ando esta cantidad al comprimido cantidad al comprimido más comprimido más próximo y añamás próximo y añadir esta cantidad próximo y añadir esta cantidir esta cantidad a la dosis diaria a la dosis diaria anterior. dad a la dosis diaria anterior. anterior. 1 a 5 mg/kg/día (máximo 200 4.5 a 7.5 mg/kg/día (máximo 5 a 15 mg/kg/día (máximo 400 mg/día en 1 o 2 dosis divididas) 300 mg/día en 1 o 2 dosis mg/día en 1 o 2 dosis divididas) 1 a 3 mg/kg/día con valproato sólo. divididas)

* La rifampicina y los anticonceptivos orales también aumentan el aclaramiento de la lamotrigina. Solo deben utilizarse comprimidos enteros, por lo que las dosis se deben redondear al valor del comprimido más próximo.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Antiepilé-pticos como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona aumentan el metabolismo de lamotrigina por lo que disminuyen su concentración plasmática. Por el contrario, el valproato de sodio reduce el metabolismo del fármaco ya que utiliza las mismas enzimas hepáticas para llevar a cabo el suyo. La administración de lamotrigina y carbamazepina produjo alteraciones en el sistema nervioso central, mareos, ataxia, diplopía, visión borrosa y náuseas. Todos estos efectos desaparecieron con la reducción de la dosis de carbamazepina.

el AUC y Cmáx de levonorgestrel, respectivamente. Durante el estudio, las medidas de FSH, LH y/o estradiol en suero indicaron alguna pérdida de la supresión de la actividad hormonal ovárica en algunas mujeres, aunque la medida de la progesterona sérica indicó que no hubo evidencia hormonal de la ovulación en ninguna de las 16 mujeres. Se desconoce el impacto de un aumento modesto en la eliminación de levonorgestrel, y el cambio en FSH y LH en suero, sobre la actividad ovárica de ovulación. Rifampicina aumentó la eliminación de lamotrigina y disminuyó la semivida de lamotrigina debido a la inducción de las enzimas hepáticas responsables de la glucuronidación. En pacientes que reciben terapia concomitante con rifampicina, se debe usar el régimen de tratamiento recomendado para lamotrigina e inductores de la glucuronidación concurrentes.

D I C C I O N A R I O

multidosis se registraron casos de rash cutáneo, habitualmente maculopapular en apariencia, que aparece dentro de las cuatro semanas de comenzada la terapia y desaparece con su suspensión. Se ha informado que el rash forma parte del síndrome de hipersensibilidad asociada que incluye además fiebre, linfadenopatías, edema facial y anormalidades de la sangre y el hígado. Raramente se detectó rash cutáneo más severo con síndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidérmica tóxica. Otros efectos adversos son diplopía, visión borrosa, mareo, somnolencia, cefalea, inestabilidad, molestias gastrointestinales, irritabilidad, agresión, temblor, agitación, anormalidades hemáticas transitorias y confusión.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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LEUMONT® FT

Comprimidos dispersables/masticables Lamotrigina 200 mg

COMPOSICIÓN: Cada comprimido dispersable/masticable de LEUMONT® FT contiene: Lamotrigina 200 mg Excipientes: Celulosa microcristalina, crospovidona, dióxido de silicio coloidal, estearato de magnesio, lactosa spray dried monohidrato, sucralosa, talco, esencia dry seal limón, manitol, colorante D&C amarillo N° 10 (C.I. 47005), colorante FD&C azul N° 2 (C.I. 73015).

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Propiedades Farmacodinámicas: Mecanismo de acción: Los resultados de los estudios farmacológicos sugieren que lamotrigina es un bloqueante dependiente de uso y voltaje de los canales de sodio voltaje dependientes. Inhibe la descarga repetitiva sostenida de las neuronas e inhibe la liberación de glutamato (el neurotransmisor que juega un papel clave en la generación de crisis epilépticas). Es probable que estos efectos contribuyan a las propiedades anticonvulsivantes de lamotrigina. En cambio, los mecanismos por los que lamotrigina ejerce su acción terapéutica en el trastorno bipolar no se han establecido, aunque la interacción con los canales de sodio voltaje dependientes es probable que sea importante. Propiedades Farmacocinéticas: Absorción: Lamotrigina se absorbe completa y rápidamente en el intestino sin efecto significativo de metabolismo de primer paso. El pico de concentraciones plasmáticas se produce aproximadamente 2,5 horas tras la administración oral del fármaco. El tiempo hasta conseguir la concentración máxima se retrasa ligeramente después de ingerir alimentos aunque la extensión de la absorción no se ve afectada. Existe una considerable variación interindividual en las concentraciones máximas en estado de equilibrio estacionario, pero dentro del mismo individuo las concentraciones raramente varían. Distribución: La unión de lamotrigina a proteínas plasmáticas es de alrededor del 55 %; es muy poco probable que el desplazamiento de las proteínas plasmáticas diera lugar a toxicidad. El volumen de distribución es 0,92 a 1,22 l/kg. Biotransformación: Las UDP-glucuronil transferasas han sido identificadas como las enzimas responsables del metabolismo de lamotrigina. Lamotrigina induce su propio metabolismo de forma modesta y dosis dependiente. Sin embargo, no existe evidencia de que lamotrigina afecte la farmacocinética de otros fármacos antiepilépticos y los datos sugieren que las interacciones entre lamotrigina y fármacos metabolizados por enzimas del citocromo P450 son poco probables. Eliminación: El aclaramiento plasmático aparente en sujetos sanos es de 30 mL/min. El aclaramiento de lamotrigina es primariamente metabólico con eliminación posterior del glucurónido conjugado en orina. Menos del 10% se excreta inalterado en orina. Sólo el 2% del material relacio206

nado con el fármaco se excreta en heces. El aclaramiento y la semivida son independientes de la dosis. La semivida plasmática aparente en sujetos sanos es de aproximadamente 33 horas (intervalo de 14 a 103 horas). En un estudio de sujetos con el Síndrome de Gilbert, el aclaramiento medio aparente se redujo en un 32% comparado con los controles normales aunque los valores estaban dentro del rango para la población general. La semivida de eliminación de la lamotrigina se ve ampliamente afectada por la medicación concomitante. La semivida media se redujo aproximadamente a 14 horas cuando se administró con fármacos inductores de la glucuronidación tales como carbamazepina y fenitoína y se incrementa a una media de 70 horas aproximadamente cuando se administra conjuntamente con valproato solo (ver Vía de Administración y Dosis). Linealidad: La farmacocinética de lamotrigina es lineal hasta 450 mg, la dosis única más alta probada. Poblaciones especiales: Niños: El aclaramiento ajustado al peso corporal es mayor en niños que en adultos con los valores más altos en niños menores de cinco años. La semivida de lamotrigina es generalmente más corta en niños que en adultos con un valor medio de aproximadamente 7 horas cuando se administra con fármacos inductores enzimáticos tales como carbamazepina y fenitoína y se incrementa a valores medios de 45 a 50 horas cuando se administra conjuntamente con valproato solo (ver Vía de Administración y Dosis). Niños entre 2 y 26 meses: En 143 pacientes pediátricos de edades comprendidas entre 2 y 26 meses, con un peso entre 3 y 16 Kg, que recibieron dosis orales por Kg de peso corporal similares a las de niños mayores de 2 años, hubo una reducción del aclaramiento en comparación con niños de mayor edad con el mismo peso corporal. La semivida estimada fue de 23 horas en niños menores de 26 meses con terapia de inducción enzimática, de 136 horas cuando se les coadministró valproato y de 38 horas en pacientes tratados sin inhibidores/inductores de enzimas. La variabilidad interindividual del aclaramiento oral fue mayor en el grupo de pacientes pediátricos de 2 a 26 meses (47%). La predicción de los niveles de concentración sérica en niños de 2 a 26 meses fue en general en el mismo rango que los niños mayores, aunque es probable observar niveles más altos de la concentración máxima (Cmáx) en algunos niños con un peso corporal por debajo de 10 Kg. Personas de edad avanzada: Los resultados obtenidos a partir de un análisis farmacocinético poblacional, que incluyó tanto a adultos jóvenes como a ancianos con epilepsia, procedentes de los mismos ensayos, indicaron que el aclaramiento de lamotrigina no varió de forma clínicamente relevante. Después de administrar dosis únicas, el aclaramiento aparente disminuyó en un 12 % desde 35 ml/min a la edad de 20 años a 31 ml/min a los 70 años. La disminución tras 48 semanas de tratamiento fue del 10%, desde 41 a 37 ml/min, entre grupos de jóvenes y ancianos. Además, se estudió la farmacocinética de lamotrigina en 12 ancianos voluntarios sanos tras administración de una dosis única de 150 mg. El aclaramiento medio en los ancianos (0,39 ml/min/Kg) está dentro del intervalo de los valores de aclaramiento medio (0,31 a 0,65 ml/min/Kg) obtenidos en 9 estudios con adultos no ancianos tras la administración de dosis únicas de 30 a 450 mg. Pacientes con insuficiencia renal: Se administró una dosis única de 100 mg de lamotrigina a doce voluntarios con insuficiencia renal crónica y a otros 6 individuos sometidos a hemodiálisis. El aclaramiento medio fue de 0,42 ml/min/Kg (insuficiencia renal crónica), 0,33 ml/min/Kg (entre hemodiálisis) y 1,57 ml/min/Kg (durante la hemodiálisis) comparado con 0,58 ml/min/Kg en voluntarios sanos. www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes de la formulación (ver lista de excipientes).

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Erupción cutánea: Durante las primeras 8 semanas de tratamiento, se han notificado casos de aparición de reacciones adversas cutáneas, que en su mayoría han sido de naturaleza leve y resolución espontánea. No obstante, también se han notificado casos de erupciones cutáneas graves que requirieron hospitalización y la discontinuación de lamotrigina. Estos casos incluyeron reacciones cutáneas potencialmente mortales como Síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica (ver Reacciones Adversas). En estudios con adultos en los que se utilizaron las recomendaciones de dosificación de lamotrigina actuales, la incidencia de aparición de erupciones cutáneas graves es, aproximadamente, de 1 de cada 500 pacientes con epilepsia. Aproximadamente la mitad de estos casos se han notificado como Síndrome de Stevens-Johnson (1 de cada www.edifarm.com.ec

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INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Epilepsia: Adultos y adolescentes a partir de 13 años: • Tratamiento complementario o en monoterapia de crisis parciales y crisis generalizadas, incluyendo crisis tónico-clónicas. • Crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut: LEUMONT® FT está indicado como tratamiento complementario pero puede utilizarse como fármaco antiepiléptico de inicio (FAE) en el síndrome de Lennox-Gastaut. Niños y adolescentes entre 2 y 12 años: • Tratamiento complementario de crisis parciales y crisis generalizadas, incluyendo crisis tónico-clónicas y crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut. • Monoterapia de crisis de ausencia típica. Trastorno bipolar: Adultos a partir de 18 años: • Prevención de episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar I que experimenten predominantemente episodios depresivos. LEUMONT® FT no está indicado para el tratamiento agudo de episodios maníacos o depresivos.

1000). En ensayos clínicos en pacientes con trastorno bipolar, la incidencia de erupción cutánea grave es aproximadamente 1 de cada 1000. El riesgo de que se produzcan erupciones cutáneas graves en niños es mayor que en los adultos. Los datos disponibles de una serie de estudios sugieren que la incidencia de erupciones cutáneas asociadas con hospitalización en niños epilépticos varía de 1 de cada 300 a 1 de cada 100. En niños, la aparición inicial de una erupción cutánea se puede confundir con una infección, siendo los médicos los que deben considerar la posibilidad de que se esté produciendo una reacción adversa al tratamiento de lamotrigina en los niños que desarrollen síntomas de erupción cutánea y fiebre durante las ocho primeras semanas de tratamiento. Adicionalmente, el riesgo global de que se produzca erupción cutánea parece estar fuertemente asociado con: - La administración de dosis iniciales de lamotrigina elevadas y realizar una escalada de dosis con dosis por encima de las recomendadas (ver Vía de Administración y Dosis). - Uso concomitante de valproato (ver Vía de Administración y Dosis). Se debe tener precaución cuando se trate a pacientes con antecedentes de alergia o erupciones cutáneas a otros FAEs, ya que la frecuencia de la aparición de erupciones cutáneas no graves tras el tratamiento con lamotrigina, fue aproximadamente 3 veces superior en estos pacientes, en comparación a los que no tenían dichos antecedentes. Todos los pacientes (adultos y niños) que desarrollen una erupción cutánea deben ser examinados lo antes posible y se les debe retirar el tratamiento con LEUMONT® FT inmediatamente, a menos que la erupción no esté claramente relacionada con el tratamiento con lamotrigina. No se recomienda reiniciar el tratamiento con LEUMONT® FT en el caso de pacientes que hayan interrumpido con anterioridad el tratamiento con lamotrigina debido a la aparición de erupciones cutáneas asociada al tratamiento, a menos que el beneficio potencial supere claramente el riesgo. Si el paciente ha desarrollado síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o Necrólisis epidérmica tóxica (NET) por el uso de lamotrigina, no debe reiniciarse el tratamiento con lamotrigina en estos pacientes en ningún caso. También se han notificado casos de erupción cutánea como parte de un síndrome de hipersensibilidad asociado con un patrón variable de síntomas sistémicos que incluyeron fiebre, linfadenopatía, edema facial, anomalías en sangre e hígado y meningitis aséptica (ver Reacciones Adversas). El síndrome de hipersensibilidad muestra un amplio espectro de gravedad clínica y puede, raramente, dar lugar a coagulación intravascular diseminada y a fallo multiorgánico. Es importante resaltar que pueden aparecer manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (fiebre, linfadenopatía), incluso cuando la erupción cutánea no es evidente. En el caso de que aparezcan dichos signos y síntomas, se debe examinar al paciente inmediatamente y se debe interrumpir el tratamiento con lamotrigina si no se puede determinar una etiología alternativa. En la mayoría de los casos al retirar el medicamento la meningitis aséptica fue reversible, pero en un número de casos hubo recurrencia al exponerse de nuevo a lamotrigina. La re-exposición dio lugar a una aparición rápida de los síntomas que con frecuencia fueron más graves. El tratamiento con lamotrigina no se debe reiniciar en pacientes que hayan interrumpido el tratamiento debido a una meningitis aséptica asociada a un tratamiento previo con lamotrigina. Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio: Se han notificado casos de ideación y comportamiento suicida en

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Las semividas plasmáticas medias fueron de 42,9 horas (insuficiencia renal crónica), 57,4 horas (entre hemodiálisis) y 13,0 horas (durante la hemodiálisis), comparadas con 26,2 horas en voluntarios sanos. Como media, aproximadamente un 20 % (rango = 5,6 a 35,1) de la cantidad de lamotrigina presente en el cuerpo, se eliminó durante una sesión de cuatro horas de hemodiálisis. Para esta población de pacientes, la dosis inicial de lamotrigina se debe ajustar según la medicación concomitante que reciba; una reducción en la dosis de mantenimiento puede ser eficaz en pacientes con insuficiencia renal funcional significativa (ver Vía de Administración y Dosis, Advertencias y Precauciones). Pacientes con insuficiencia hepática: Se realizó un estudio farmacocinético de dosis única en el que participaron 24 sujetos con grados variables de insuficiencia hepática y 12 sujetos sanos como controles. La media del aclaramiento aparente de lamotrigina fue de 0,31, 0,24 ó 0,10 mL/min/Kg en pacientes con insuficiencia hepática de grado A, B o C (clasificación Child-Pugh), respectivamente, en comparación con 0,34 mL/min/Kg en los controles sanos. Las dosis iniciales, las dosis posteriores de escalada y las dosis de mantenimiento, deberán reducirse en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave (ver Vía de Administración y Dosis).

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pacientes en tratamiento con FAEs para varias indicaciones. Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo con FAEs también mostró un pequeño incremento del riesgo de ideación y comportamiento suicida. No se conoce el mecanismo de éste riesgo y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo para lamotrigina. Por lo tanto, debe vigilarse en los pacientes la aparición de signos de ideación y comportamiento suicida y se debe considerar el tratamiento adecuado. Se debe avisar tanto a los pacientes como a los cuidadores de los pacientes, acerca de la necesidad de buscar asistencia médica en caso de que aparezcan signos de ideación o comportamiento suicida. En pacientes con trastorno bipolar puede producirse un empeoramiento de los síntomas depresivos y/o tendencias suicidas emergentes, con independencia de que estén tomando medicación para el trastorno bipolar, incluyendo tratamiento con LEUMONT® FT. Por lo tanto, se debe monitorizar estrechamente a aquellos pacientes que estén en tratamiento con LEUMONT® FT para el trastorno bipolar y que presenten un empeoramiento clínico (incluyendo el desarrollo de nuevos síntomas) y tendencias suicidas. Esta monitorización es especialmente importante al inicio del tratamiento y cuando se realicen cambios/ajustes en la dosis. Algunos pacientes, incluyendo los que presenten antecedentes de comportamiento o pensamientos suicidas, adultos jóvenes y aquellos pacientes que presentan un grado significativo de ideación suicida anterior al inicio del tratamiento, pueden presentar un mayor riesgo de intentos y pensamientos suicidas por lo que deben monitorizarse cuidadosamente durante el tratamiento. Se recomienda precaución al cambiar el régimen de tratamiento, incluyendo la posible discontinuación de la medicación, en pacientes que experimenten un empeoramiento clínico (incluyendo el desarrollo de nuevos síntomas) y/o ideación/comportamiento suicida emergente, especialmente si estos síntomas son severos, de brusca aparición o si no formaban parte de los síntomas presentes en el paciente. Advertencias: El uso de este medicamento puede producir o incrementar pensamientos y/o comportamiento suicida. Los profesionales de la salud prescriptores o quienes están al cuidado de los pacientes así como sus familiares deben estar alertas con la finalidad de identificar tempranamente la aparición o el empeoramiento de la depresión, pensamientos o comportamiento suicida o cualquier cambio inusual en el humor o comportamiento. Estos efectos adversos pueden producirse en los pacientes que reciben tratamiento con estos medicamentos para el tratamiento de la epilepsia, cefalea, migraña, dolor neuropático o cualquier otra indicación durante el tratamiento. Precauciones: La revisión de 199 estudios clínicos de 11 drogas antiepilépticas han demostrado que los pacientes que recibían medicamentos antiepilépticos tienen casi dos veces el riesgo del comportamiento o pensamiento suicida (0.43%) comparado a los pacientes que recibían placebo (0.24%). Esta diferencia fue cerca de un caso adicional de pensamiento o comportamiento suicida por cada 500 pacientes tratados con drogas antiepilépticas versus placebo. Cuatro de los pacientes que fueron seleccionados al azar para recibir una de las drogas antiepilépticas cometieron suicidio, mientras que en el grupo placebo no hubo ningún paciente que lo hiciera. Se recuerda a los médicos que deben aconsejar e instruir a sus pacientes, familiares y personal auxiliar que deben estar atentos para identificar tempranamente los signos y/o síntomas de pensamientos y/o comportamiento suicida así como los cambios de humor. 208

Los pacientes y/o familiares deben ponerse en contacto con su médico, si perciben cambios de humor en el paciente o que presenten comportamiento y/o pensamiento suicida. Anticonceptivos hormonales: Efectos de los anticonceptivos hormonales sobre la eficacia de lamotrigina: La administración de una combinación de etinilestradiol/levonorgestrel (30 mcg/150 mcg) aumenta hasta aproximadamente el doble el aclaramiento de lamotrigina dando lugar a una disminución en los niveles de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas). El descenso de los niveles de lamotrigina se ha asociado con una pérdida del control de las crisis epilépticas. Para conseguir una respuesta terapéutica máxima, en la mayoría de los casos, tras la escalada de dosis puede que sea necesaria la administración de dosis de mantenimiento más altas de lamotrigina (hasta el doble). Cuando se suspende el tratamiento con anticonceptivos hormonales, el aclaramiento de lamotrigina puede reducirse a la mitad. Incrementos en las concentraciones de lamotrigina pueden estar asociados con efectos adversos relacionados con la dosis. Se debe monitorizar a los pacientes al respecto. En mujeres que no están tomando un inductor de la glucuronidación de lamotrigina y están tomando un anticonceptivo hormonal que incluye una semana sin medicación (semana de intervalo “libre de toma de anticonceptivo”), durante esa semana se producirán incrementos graduales transitorios en los niveles de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas). Los cambios en los niveles de lamotrigina pueden asociarse con efectos adversos. Por lo tanto, se recomienda como terapia anticonceptiva de primera línea, la utilización de anticonceptivos sin una semana de intervalo libre de toma de anticonceptivo (por ejemplo, uso de anticonceptivos hormonales administrados de forma continua o el uso de métodos no hormonales). No se han estudiado las interacciones entre lamotrigina y otros anticonceptivos orales o tratamientos de terapia hormonal sustitutiva, aunque la administración de estos medicamentos, puede modificar los parámetros farmacocinéticos de lamotrigina. Efectos de lamotrigina sobre la eficacia de los anticonceptivos hormonales: En un estudio con 16 voluntarias sanas, tras la administración concomitante de lamotrigina y un anticonceptivo hormonal (etilnilestradiol/levonorgestrel) se ha observado un leve aumento en el aclaramiento de levonorgestrel y cambios en los niveles séricos de FSH y LH (ver Interacciones Medicamentosas). El impacto de estos cambios en la actividad ovulatoria es desconocido. Sin embargo, no se puede excluir la posibilidad de que estos cambios produzcan una disminución en la eficacia anticonceptiva en pacientes que tomen preparados hormonales y lamotrigina de forma simultánea. Por tanto, se debe instar a los pacientes a comunicar rápidamente a su médico cualquier cambio producido en el patrón de sangrado menstrual, por ej. sangrado intermenstrual. Dihidrofolato reductasa: La lamotrigina es un inhibidor débil de la dihidrofolato reductasa y, por lo tanto, existe la posibilidad de que interfiera con el metabolismo del folato durante un tratamiento a largo plazo (ver Fertilidad, embarazo y lactancia). Sin embargo, durante el tratamiento prolongado en seres humanos, lamotrigina no indujo cambios significativos en la concentración de hemoglobina, ni en el volumen corpuscular medio, ni en las concentraciones de folato en suero o en glóbulos rojos durante un período de 1 año, ni en las concentraciones de folato en glóbulos rojos durante un período de 5 años. Insuficiencia renal: En estudios a dosis única en sujetos que presentaban insuficiencia renal en fase terminal, las concentraciones plasmáticas de lamotrigina no se alteraron significativamente. Sin embargo, se debe tener prewww.edifarm.com.ec

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Embarazo: Se han documentado los resultados de los datos post-comercialización de varios registros prospectivos de embarazo en más de 2000 mujeres expuestas a monoterapia con lamotrigina durante el primer trimestre del embarazo. En general, estos datos no sugieren un aumento sustancial en el riesgo de malformaciones congénitas graves, aunque los datos siguen siendo limitados para excluir un aumento moderado en el riesgo de hendidura oral. Los estudios en animales han mostrado toxicidad en el desarrollo (ver Datos Preclínicos sobre seguridad). En el caso de que se considere necesario el tratamiento con lamotrigina durante el embarazo, se recomienda administrar la menor dosis terapéutica posible. Lamotrigina tiene un ligero efecto inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa, lo que teóricamente puede producir un aumento del riesgo de daño embrio fetal debido a la reducción de los niveles de ácido fólico (ver Advertencias y Precauciones). Se puede recomendar la administración de ácido fólico en mujeres que estén planeando quedarse embarazadas y en mujeres embarazadas, durante las primeras etapas del embarazo. Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo pueden afectar a los niveles de lamotrigina y/o su efecto terapéutico. Ha habido informes de disminución de los niveles plasmáticos de lamotrigina durante el embarazo con riesgo potencial de pérdida del control de las crisis epilépticas. Después del nacimiento los niveles de lamotrigina pueden aumentar rápidamente con el riesgo de aparición de efectos adversos relacionados con la dosis. Por lo tanto, las concentraciones séricas deben ser monitorizadas antes, durante y después del embarazo, así como después del nacimiento. Si es necesario, se debería adaptar la dosis para mantener la concentración sérica de lamotrigina en el mismo nivel que antes del embarazo, o adaptarla de acuerdo a la respuesta clínica. Además, las reacciones adversas relacionadas con la dosis deben monitorizarse después del nacimiento. • El uso de lamotrigina durante el embarazo debe realizarse valorando el balance beneficio-riesgo de manera individual, se debe utilizar la dosis mínima eficaz teniendo en cuenta que otros antiepilépticos se han asociado con el riesgo de malformaciones congénitas. • No debe suprimirse de forma brusca el tratamiento con este medicamento y la disminución de la dosis debe ser progresiva, ya que existe el riesgo de presentación de nuevas crisis epilépticas con el consiguiente riesgo para la madre y el feto. • Debe informarse sobre este potencial riesgo a las pacientes en tratamiento con lamotrigina que deseen embarazarse, recomendando la planificación adecuada del embarazo con la finalidad de minimizar el posible riesgo de malformaciones congénitas asociado a lamotrigina. • Asimismo, se debe informar a los pacientes y/o familiares de los posibles eventos adversos comunes, frecuentes, o raros de este principio activo. Lactancia: Existen informes que indican que lamotrigina pasa a la leche materna a concentraciones muy variables, dando lugar a niveles totales de lamotrigina en niños de hasta aproximadamente el 50% de los niveles en la madre. Por lo tanto, en algunos niños alimentados con leche materna, las concentraciones séricas de lamotrigina pueden alcanzar niveles a los que pueden aparecer efectos farmacológicos. Entre el grupo limitado de niños expuestos, no se observaron reacciones adversas. Debe valorarse el posible beneficio de la lactancia materna frente al riesgo de efectos adversos para el recién nacido. En caso de que una mujer decida alimentar con leche materna durante el tratamiento con lamotrigina, se debe

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caución en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal puesto que es esperable que se produzca la acumulación del metabolito glucurónido. Pacientes que estén en tratamiento con otros medicamentos que contienen lamotrigina: No se debe administrar LEUMONT® FT a pacientes que están siendo tratados simultáneamente con otros medicamentos que contengan lamotrigina sin consultarlo previamente con el médico. Desarrollo en niños: No se dispone de datos del efecto de lamotrigina sobre el crecimiento, maduración sexual y cognitiva, desarrollo emocional y del comportamiento, en niños. Precauciones relacionadas con la epilepsia: Como ocurre con otros FAEs, la retirada brusca de lamotrigina puede dar lugar a la aparición de crisis convulsivas por un efecto rebote. La dosis de lamotrigina se deberá reducir de forma gradual durante un período de 2 semanas a menos que, por motivos de seguridad (p. ej. aparición de erupción cutánea), se requiera una retirada brusca de la misma. Se han descrito casos en la bibliografía en los que las crisis convulsivas graves, incluyendo el status epilepticus, pueden dar lugar a rabdomiolisis, falla multiorgánico y coagulación intravascular diseminada, a veces con resultado fatal. Casos similares han ocurrido en asociación con el uso de lamotrigina. Se puede observar un empeoramiento clínico significante de la frecuencia de crisis convulsivas, en lugar de una mejoría. En pacientes que presenten más de un tipo de crisis, debe valorarse el beneficio observado en el control de un tipo de crisis concreto respecto al empeoramiento de cualquier otro tipo de crisis. La administración de lamotrigina puede empeorar las crisis mioclónicas. Los datos sugieren que las respuestas de la administración de lamotrigina en combinación con inductores enzimáticos son menores que las respuestas obtenidas por la administración de lamotrigina junto con fármacos antiepilépticos que no sean inductores enzimáticos. Se desconoce la razón de este efecto. En niños que estén tomando lamotrigina para el tratamiento de las crisis de ausencia típica, puede que no se mantenga la eficacia del tratamiento en todos los pacientes. Precauciones relacionadas con el trastorno bipolar: Niños y adolescentes menores de 18 años: El tratamiento con antidepresivos se asocia con un incremento del riesgo de pensamiento y comportamiento suicida en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos. Fertilidad, Embarazo y Lactancia: Riesgo relacionado con fármacos antiepilépticos: Las mujeres que estén en edad fértil deben disponer del consejo de un especialista. Cuando una mujer decida quedarse embarazada se debe reevaluar la necesidad del tratamiento con FAEs. En mujeres que se encuentren en tratamiento para la epilepsia, la terapia con FAEs no se debe interrumpir de forma brusca ya que esto podría dar lugar a la aparición de convulsiones, lo que puede ocasionar graves consecuencias para la madre y el feto. El riesgo de malformaciones congénitas se ve incrementado de 2 a 3 veces en los recién nacidos de madres tratadas con FAEs, en comparación con la incidencia aproximada del 3% esperada en la población general. Los defectos notificados de forma más frecuente son labio leporino, malformaciones cardiovasculares y defectos del tubo neural. La terapia con múltiples FAEs se ha asociado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas que el uso en monoterapia, por lo que ésta debe ser utilizada siempre que sea posible. Riesgo relacionado con lamotrigina:

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monitorizar la aparición de efectos adversos en el recién nacido. Fertilidad: Los experimentos en animales no revelaron trastornos en la fertilidad por lamotrigina (ver Datos Preclínicos sobre seguridad).

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y USAR MAQUINARIAS: Debido que existe una variación individual en la respuesta a todas las terapias con fármacos antiepilépticos, los pacientes deben consultar a su médico sobre aspectos específicos relacionados con la conducción y la epilepsia. No se han realizado ensayos de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Dos estudios realizados en voluntarios han demostrado que el efecto de lamotrigina en la coordinación visual, movimientos de los ojos, balanceo del cuerpo y los efectos subjetivos sedantes no se diferenciaron del placebo. En ensayos clínicos con lamotrigina, se han informado efectos adversos de carácter neurológico tales como mareo y diplopía. Por lo tanto, los pacientes deben observar como les afecta el tratamiento con lamotrigina, antes de conducir o de utilizar maquinaria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los estudios de interacción se han realizado sólo en adultos. Se ha comprobado que las enzimas responsables del metabolismo de lamotrigina son las UDP-glucuronil transferasas. No hay evidencias de que la administración de lamotrigina produzca una inducción o inhibición de las enzimas responsables del metabolismo oxidativo hepático de fármacos clínicamente significativas. Asimismo, es poco probable que se produzcan interacciones entre lamotrigina y fármacos metabolizados por enzimas del citocromo P-450. Lamotrigina puede inducir su propio metabolismo pero el efecto es escaso y es poco probable que tenga consecuencias clínicas significativas. Efectos de otros fármacos sobre la glucuronidación de lamotrigina: Ver TABlA 1 Interacciones de fármacos antiepilépticos: Valproato inhibe la glucuronidación de lamotrigina, reduce el metabolismo de lamotrigina y aumenta casi al doble el valor medio de la semivida de lamotrigina. En pacientes que se encuentren en tratamiento concomitante con valproato, se debe utilizar el régimen de tratamiento apropiado (ver Vía de Administración y Dosis). Algunos fármacos antiepilépticos (como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona), inducen las enzimas responsables del metabolismo hepático de fármacos, inducen la glucuronidación de lamotrigina y aumentan el metabolismo de lamotrigina. En pacientes que se encuentren en tratamiento concomitante con fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o primidona, se debe utilizar el régimen de tratamiento apropiado (ver Vía de Administración y Dosis). Se han notificado efectos adversos que afectan al sistema nervioso central como mareo, ataxia, diplopía, visión borrosa y náuseas, en pacientes en tratamiento con lamotrigina a los que se les administró carbamazepina. Estos efectos normalmente desaparecen cuando se reduce la dosis de carbamazepina. Se ha observado un efecto similar en un estudio en voluntarios adultos sanos a los que se les administró lamotrigina y oxcarbazepina, pero no se han estudiado los posibles efectos de una reducción en la dosificación. Existe información en la literatura médica de casos en los que la administración concomitante de lamotrigina y oxcarbazepina produjo una disminución de los niveles de lamotrigina. Sin embargo, en un estudio prospectivo realizado con voluntarios adultos sanos a los que se les administra210

ron 200 mg de lamotrigina y 1200 mg de oxcarbazepina, la oxcarbazepina no alteró el metabolismo de lamotrigina ni viceversa. Por lo tanto en pacientes que reciben terapia concomitante con oxcarbazepina, se debe usar la pauta de tratamiento para lamotrigina en terapia añadida sin valproato y sin inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Vía de Administración y Dosis). En un estudio realizado con voluntarios sanos, la coadministración de felbamato (1200 mg dos veces al día) junto con lamotrigina (100 mg dos veces al día durante 10 días) no produjo efectos clínicamente relevantes en la farmacocinética de lamotrigina. Sobre la base de un análisis retrospectivo de los niveles plasmáticos de lamotrigina en pacientes que recibieron lamotrigina con y sin gabapentina, la administración concomitante de gabapentina no parece que modifique el aclaramiento aparente de lamotrigina. Las posibles interacciones entre levetiracetam y lamotrigina se evaluaron mediante determinación de las concentraciones séricas de ambos fármacos durante los ensayos clínicos controlados con placebo. Estos datos indican que lamotrigina no influye en la farmacocinética de levetiracetam ni viceversa. En estado de equilibrio las concentraciones plasmáticas de lamotrigina no se vieron afectadas con la administración concomitante de pregabalina (200 mg 3 veces al día). No existen interacciones farmacocinéticas entre lamotrigina y pregabalina. Topiramato no modifica las concentraciones plasmáticas de lamotrigina. La administración de lamotrigina dio lugar a un aumento de la concentración de topiramato del 15%. En un estudio con pacientes con epilepsia, se administró conjuntamente zonisamida (200-400 mg/día) y lamotrigina (150-500 mg/día) durante 35 días, sin efectos significativos en la farmacocinética de lamotrigina. Aunque se han notificado cambios en las concentraciones plasmáticas de otros FAEs, los estudios controlados no han presentado evidencia de que lamotrigina afecte a las concentraciones plasmáticas de FAEs que se administran concomitantemente. Los resultados procedentes de estudios in vitro indican que lamotrigina no desplaza a otros FAEs de su lugar de unión a las proteínas plasmáticas. Interacciones de lamotrigina con agentes psicoactivos: La farmacocinética del litio, después de la administración de 2 g de gluconato de litio anhidro, dos veces al día durante seis días a 20 sujetos sanos, no se vio alterada por la administración concomitante de 100 mg/día de lamotrigina. La administración de dosis orales múltiples de bupropión no tuvo ningún efecto estadísticamente significativo en la farmacocinética de lamotrigina administrada en dosis única a 12 sujetos, en los que solamente se observó un ligero incremento en el AUC del glucurónido de lamotrigina. En un estudio realizado en voluntarios sanos adultos, la administración de 15 mg de olanzapina produjo una reducción en el área bajo la curva (AUC) y la concentración plasmática máxima (Cmáx) de lamotrigina en un porcentaje del 24% y del 20%, respectivamente. No se espera que dicho efecto sea clínicamente relevante. La administración de 200 mg de lamotrigina, no afectó la farmacocinética de olanzapina. La administración de dosis orales múltiples de 400 mg al día de lamotrigina no tuvo ningún efecto clínicamente significativo en la farmacocinética de risperidona administrada en una única dosis de 2 mg a 14 voluntarios adultos sanos. Tras la administración conjunta de 2 mg de risperidona con lamotrigina, 12 de los 14 voluntarios notificaron somnolencia en comparación con 1 de cada 20 cuando se administró solo risperidona, y no se notificó ningún caso cuando se administró solo lamotrigina. www.edifarm.com.ec

Tabla 1: LEUMONT® FT Fármacos que inhiben signifi- Fármacos que inducen significativamente la glucucativamente la glucuronida- ronidación de lamotrigina ción de lamotrigina Valproato Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital Primidona Rifampicina Lopinavir/ritonavir Etinilestradiol / levonorgestrel en combinación ** Atazanavir / ritonavir *

Fármacos que no inhiben ni inducen significativamente la glucuronidación de lamotrigina Oxcarbazepina Felbamato Gabapentina Levetiracetam Pregabalina Topiramato Zonisamida Litio Bupropion Olanzapina Aripiprazol

* Para orientación en la pauta posológica (ver Vía de Administración y Dosis). ** No se han estudiado otros tratamientos hormonales sustitutivos y anticonceptivos orales, aunque éstos podrían afectar de forma similar a los parámetros farmacocinéticos de lamotrigina (ver Vía de Administración y Dosis, Advertencias y Precauciones).

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el estudio de los niveles sanguíneos de FSH, LH y estradiol, indicaron cierta pérdida de la actividad hormonal ovárica de algunas mujeres, aunque las medidas de los niveles sanguíneos de progesterona indicaron que no había evidencia hormonal de ovulación en ninguna de las 16 pacientes. Se desconoce el impacto sobre la actividad ovulatoria de este leve aumento en el aclaramiento de levonorgestrel y de los cambios en los niveles sanguíneos de FSH y LH (ver Advertencias y Precauciones). No se han realizado estudios de estos efectos con otras dosis de lamotrigina diferentes a 300 mg/día, ni con otros preparados hormonales femeninos. Interacciones con otros fármacos: En un estudio realizado en 10 voluntarios varones, rifampicina produjo un incremento en el aclaramiento y una disminución en la semivida de lamotrigina debido a la inducción de las enzimas hepáticas responsables de la glucuronidación. Los pacientes en tratamiento concomitante con rifampicina, deben seguir el régimen de tratamiento adecuado (ver Vía de Administración y Dosis). En un estudio realizado con voluntarios sanos, lopinavir/ritonavir redujeron a la mitad la concentración plasmática de lamotrigina, probablemente por inducción de la glucuronidación. En pacientes que reciben terapia concomitante con lopinovir/ritonavir, se debe utilizar el régimen de tratamiento apropiado (ver Vía de Administración y Dosis). En un estudio realizado en voluntarios sanos, la administración de atazanavir/ritonavir (300 mg/100 mg) durante 9 días redujo el AUC y la Cmáx de lamotrigina en plasma (dosis única de 100 mg) una media de un 32% y un 6%, respectivamente. En pacientes que reciben tratamiento concomitante con atazanavir/ritonavir, se debe utilizar una pauta posológica apropiada. Los datos de evaluación in vitro demuestran que lamotrigina, pero no su metabolito 2-N-glucurónido, es un inhibidor del Transportador Orgánico 2 (TCO 2) a concentraciones con potencial relevancia clínica. Estos datos demuestran que lamotrigina es un inhibidor de TCO 2 in vitro más potente que cimetidina, con valores de CI50 de 53,8 µM y 186 µM respectivamente. La co-administración de lamotrigina con medicamentos que se excretan por vía renal y que son substratos de TCO 2 (por ejemplo, metformina, gabapentina y vareniclina), puede dar lugar a un aumento de los niveles plasmáticos de estos medicamentos. Aunque la significación clínica de esto no ha sido definida claramente, se debe tener en cuenta en pacientes a los que se co-administren estos medicamentos.

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En un estudio de 18 pacientes adultos con trastorno bipolar I, que recibieron un régimen establecido de lamotrigina (100400 mg/día), se aumentaron las dosis de aripiprazol desde 10 mg/día hasta los 30 mg/día durante un período de 7 días y se continuó una vez al día durante 7 días más. Se observó una disminución media en la Cmáx y en la AUC de lamotrigina de aproximadamente un 10 %. No se espera que un efecto de esta magnitud tenga consecuencias clínicas. Los estudios in vitro indican que la formación del principal metabolito de lamotrigina, el 2-N-glucurónido, se vio mínimamente inhibida por la incubación conjunta con amitriptilina, bupropión, clonazepam, haloperidol o lorazepam. Los resultados de las pruebas in vitro también sugieren que el metabolismo de lamotrigina es poco probable que se vea inhibido por clozapina, fluoxetina, fenelzina, risperidona, sertralina o trazodona. Los datos del metabolismo de bufuralol en microsomas hepáticos humanos, sugieren que lamotrigina no reduciría el aclaramiento de fármacos metabolizados predominantemente por el CYP2D6. Interacciones con anticonceptivos hormonales: Efectos de los anticonceptivos hormonales sobre la farmacocinética de lamotrigina: En un estudio con 16 voluntarias, la administración de la píldora anticonceptiva combinada con 30 mcg de etinilestradiol/150 mcg levonorgestrel causó un aumento del aclaramiento de lamotrigina de aproximadamente el doble, dando lugar a una reducción del AUC y la Cmáx de lamotrigina del 52% y 39%, respectivamente. Las concentraciones séricas de lamotrigina aumentaron de forma gradual durante la semana de “intervalo libre de toma de anticonceptivo”, siendo las concentraciones pre-dosis al final de dicha semana, de una media de aproximadamente dos veces superior al período de tratamiento concomitante (ver Advertencias y Precauciones). No son necesarios ajustes en la pauta de la escalada de dosis recomendada de lamotrigina únicamente por el uso de anticonceptivos hormonales, pero la dosis de mantenimiento de lamotrigina necesita ser aumentada o disminuida en la mayoría de los casos cuando se inicia o se interrumpe el uso de anticonceptivos orales (ver Vía de Administración y Dosis). Efectos de lamotrigina en la farmacocinética de anticonceptivos hormonales: En un estudio con 16 voluntarias, no se produjo ningún efecto en la farmacocinética del etinilestradiol de la píldora anticonceptiva oral de combinación con una dosis de 300 mg de lamotrigina en estado de equilibrio estacionario. Sin embargo, si se observó un leve aumento en el aclaramiento de levonorgestrel, dando lugar a una reducción del AUC y Cmáx de levonorgestrel del 19% y 12%, respectivamente. Las medidas realizadas durante

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REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas para las indicaciones de epilepsia y de trastorno bipolar están basadas en los datos disponibles de los estudios clínicos controlados y otras experiencias clínicas y se listan en la siguiente tabla. Las categorías de frecuencias que aparecen en la tabla provienen de los estudios clínicos controlados (epilepsia en monoterapia (identificados con el símbolo †) y trastorno bipolar (identificados con el símbolo §)). Cuando la frecuencia entre los estudios clínicos en epilepsia y en trastorno bipolar es diferente, se muestra la frecuencia más conservadora. Sin embargo cuando no estén disponibles los datos de los estudios clínicos controlados, la frecuencia se ha obtenido de otras experiencias clínicas. Se ha utilizado el criterio siguiente para la clasificación de la frecuencia de las reacciones adversas: Muy frecuentes (≥ 1/10), Frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), Poco frecuentes (≥ 1/1000 a < 1/100), Raras (≥ 1/10000 a < 1/1000), Muy raras (< 1/10000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). TABlA 2. Descripción de las reacciones adversas seleccionadas: 1 Las anomalías hematológicas y la linfadenopatía pueden o no estar asociadas al síndrome de hipersensibilidad (ver Trastornos del sistema inmunológico). 2 La erupción cutánea también se ha notificado como parte de un síndrome de hipersensibilidad asociado con un patrón variable de síntomas sistémicos entre los que se incluyen fiebre, linfadenopatía, edema facial y anomalías de la sangre e hígado. El síndrome de hipersensibilidad muestra un amplio espectro de gravedad clínica y en raras ocasiones puede producir coagulación intravascular diseminada y fallo multiorgánico. Es importante resaltar que incluso cuando la erupción

cutánea no es evidente, pueden aparecer manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (ej. fiebre, linfadenopatía). Si tales signos y síntomas aparecen, el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se debe suspender el tratamiento con lamotrigina si no se puede establecer una etiología alternativa. 3 Estas reacciones adversas se han notificado durante otros usos clínicos. Se ha notificado que la administración de lamotrigina puede empeorar los síntomas en pacientes con enfermedad de Parkinson preexistente, así como producir en casos aislados efectos extrapiramidales y coreoatetosis en pacientes sin enfermedad previa. 4 La insuficiencia hepática normalmente aparece en asociación con reacciones de hipersensibilidad, pero también se han comunicado casos aislados sin la aparición de signos de hipersensibilidad. 5 En ensayos clínicos en adultos, aparecieron erupciones cutáneas hasta en un 8-12% de los pacientes tratados con lamotrigina y en un 5-6% de los pacientes a los que se les administró placebo. Las erupciones cutáneas dieron lugar a la retirada del tratamiento con lamotrigina en un 2% de los pacientes. La erupción cutánea, normalmente de aspecto maculopapular, aparece generalmente en las 8 semanas siguientes al comienzo del tratamiento y desaparece al retirar la lamotrigina (ver Advertencias y Precauciones). Se han dado casos de erupciones cutáneas graves potencialmente mortales, que incluyen el síndrome de Stevens– Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). Aunque la mayoría de los pacientes se recupera con la retirada del tratamiento con lamotrigina, algunos pacientes experimentan lesiones cutáneas irreversibles, que rara-

Tabla 2: LEUMONT® FT Clasificación de órganos Reacciones adversas Trastornos de la sangre y Anomalías hematológicas1 incluyendo neutropenia, leucopenia, anedel sistema linfático mia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis. Linfadenopatía1 Trastornos del sistema Síndrome de hipersensibilidad2 (incluyendo síntomas tales como fieinmunológico bre, linfadenopatía, edema facial, anomalías de la sangre e hígado, coagulación intravascular diseminada, fallo multiorgánico). Trastornos psiquiátricos Agresividad, irritabilidad. Confusión, alucinaciones, tics. Trastornos del sistema Dolor de cabeza†§ nervioso Somnolencia†§, mareo†§, temblor†, insomnio†, agitación§. Ataxia† Nistagmo† Inestabilidad, alteraciones del movimiento, empeoramiento de la enfermedad de Parkinson3, efectos extrapiramidales, coreoatetosis†, aumento en la frecuencia de convulsiones. Meningitis aséptica (ver Advertencias y Precauciones especiales de empleo). Trastornos oculares Diplopía†, visión borrosa† Conjuntivitis Trastornos Náuseas†, vómitos†, diarrea†, sequedad de boca§. gastrointestinales Trastornos hepatobiliares Fallo hepático, insuficiencia hepática, aumento en los valores de las pruebas de función hepática. Trastornos de la piel y del Erupción cutánea tejido subcutáneo Síndrome de Stevens-Johnson Necrolisis epidérmica tóxica Trastornos Artralgia musculoesqueléticos Reacciones de tipo lupus y del tejido conjuntivo Trastornos generales y Cansancio, dolor, dolor de espalda alteraciones en el lugar de administración 212

Frecuencia Muy raras

Frecuencia no conocida Muy raras Frecuentes Muy raras Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras Muy raras Raras

Poco frecuentes Raras Frecuentes Muy raras

Muy frecuentes Raras Muy raras Frecuentes Muy raras Frecuentes

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Tabla 3: LEUMONT® FT: Adultos y adolescentes a partir de 13 años – pauta de tratamiento recomendada en epilepsia. Pauta de tratamiento Semanas 1 + 2 Semanas 3 + 4 Dosis de mantenimiento habitual Monoterapia: 25 mg/día 50 mg/día 100 – 200 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis). (una vez al día) (una vez al día) Para alcanzar la dosis de mantenimiento, se puede aumentar la dosis en 50 - 100 mg como máximo, cada una o dos semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. Algunos pacientes han necesitado tomar 500 mg/día para alcanzar la respuesta deseada. Terapia complementaria CON valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina – ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica 12,5 mg/día 25 mg/día 100 - 200 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis). debe utilizarse con val(comprimido de (una vez al día) Para alcanzar la dosis de mantenimiento, se puede proato a pesar del uso 25 mg adminisaumentar la dosis en 25 – 50 mg como máximo, cada una concomitante con otros trado en días o dos semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. medicamentos alternos) Terapia complementaria SIN valproato y CON inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica 50 mg/día (una 100 mg/día 200 – 400 mg/día (divididos en dos dosis). debe utilizarse sin vez al día) (divididos en Para alcanzar la dosis de mantenimiento, se puede valproato, pero puede ser dos dosis) aumentar la dosis en 100 mg como máximo, cada una o administrada junto con: dos semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. fenitoína Algunos pacientes han necesitado tomar 700 mg/día para carbamazepina alcanzar la respuesta deseada. fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir Terapia complementaria SIN valproato y SIN inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Este pauta posológica 25 mg/día (una 50 mg/día (una 100 − 200 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis). debe utilizarse con otros vez al día) vez al día) Para alcanzar las dosis de mantenimiento, se puede medicamentos que no aumentar la dosis en 50 – 100 mg como máximo, cada inhiban o induzcan la gluuna o dos semanas hasta que se alcance la respuesta curonidación de lamotrigióptima. na de manera significativa En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. www.edifarm.com.ec

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VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS: Vía de administración: Oral. Los comprimidos dispersables/masticables de LEUMONT® FT se pueden masticar, disolver en una pequeña cantidad de agua (al menos la suficiente para cubrir el comprimido) o tragar con una pequeña cantidad de agua. Si la dosis calculada de lamotrigina (por ejemplo para el tratamiento de epilepsia en niños o en pacientes con insu-

ficiencia hepática) no equivale a comprimidos enteros, la dosis que se debe administrar es la correspondiente al número más bajo de comprimidos enteros. Reinicio del tratamiento: Cuando se reinicie la terapia con LEUMONT® FT en pacientes que hayan suspendido el tratamiento por cualquier motivo, el médico debe valorar la necesidad de realizar una escalada de dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, ya que el riesgo de que se produzca una erupción cutánea grave está relacionado con la administración de dosis iniciales elevadas y con la realización de escaladas de dosis superiores a las recomendadas para lamotrigina (ver Advertencias y Precauciones). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo desde la última dosis (desde la interrupción del tratamiento), más se debe considerar la realización de una escalada de la dosis para alcanzar la dosis de mantenimiento. Cuando el intervalo de tiempo desde la retirada de lamotrigina sobrepase en cinco veces la semivida de eliminación del medicamento, generalmente se debe volver a realizar una escalada a la dosis de mantenimiento de LEUMONT® FT, de acuerdo con la pauta posológica recomendada. No se recomienda reiniciar el tratamiento con LEUMONT® FT en el caso de pacientes que previamente hayan interrumpido el tratamiento con lamotrigina debido a la aparición de erupciones cutáneas asociadas al tratamiento, a menos que el beneficio potencial supere claramente al riesgo. Epilepsia: La escalada de dosis recomendada y la dosis

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mente pueden provocar la muerte (ver Advertencias y Precauciones). el riesgo global de aparición de la erupción cutánea está altamente asociado con: - Dosis iniciales elevadas de lamotrigina que exceden la pauta de escalada de dosis recomendada (ver Vía de Administración y Dosis). - Uso concomitante de valproato (ver Vía de Administración y Dosis). La erupción cutánea también se ha notificado como parte de un síndrome de hipersensibilidad asociado con un patrón variable de síntomas sistémicos (ver Trastornos del sistema inmunológico). En tratamientos de larga duración con lamotrigina se ha comunicado una disminución de la densidad mineral del hueso, osteopenia, osteoporosis y fracturas. Se desconoce el mecanismo por el cual la lamotrigina afecta al metabolismo del hueso.

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de mantenimiento para adultos y adolescentes de 13 años en adelante (Tabla 3) y para niños y adolescentes entre 2 y 12 años (Tabla 4) se muestra a continuación. No se deben superar ni la dosis inicial ni la subsiguiente escalada de dosis debido al riesgo de que se produzca erupción cutánea (ver Advertencias y Precauciones). Cuando se abandone el tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAEs) administrados de forma concomitante, o cuando se añadan otros FAEs/medicamentos a tratamientos previos que ya contienen lamotrigina, se debe tener en cuenta el efecto de la administración o retirada de estos fármacos sobre la farmacocinética de lamotrigina. Se debe controlar el peso del niño para asegurar que se mantiene la dosis terapéutica y en caso de que se produzcan cambios en el peso del paciente, la dosis debe ajustarse. Es probable que los pacientes con edad comprendida entre dos y seis años requieran la dosis de mantenimiento más alta del rango recomendado. Una vez se haya alcanzado el control epiléptico con el tratamiento complementario, los FAEs administrados de forma concomitante pueden ser retirados y los pacientes pueden continuar en monoterapia con LEUMONT® FT.

Niños menores de 2 años: La información de la que se dispone sobre la eficacia y seguridad de lamotrigina como terapia complementaria de crisis parciales en niños de edades comprendidas entre 1 mes y 2 años (ver Advertencias y Precauciones) es limitada. No se dispone de información en niños menores de 1 mes. Por lo tanto, no se recomienda el uso de LEUMONT® FT en niños menores de 2 años. En caso de que, en base a las necesidades clínicas, se tomara la decisión de iniciar el tratamiento en esta población, deben consultarse las advertencias y precauciones, propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas. Trastorno bipolar: En las siguientes tablas se describe la escalada de dosis recomendada y la dosis de mantenimiento para adultos de 18 años de edad en adelante. El régimen de transición supone la realización de una escalada de dosis de lamotrigina hasta que se alcance una dosis de mantenimiento estable a lo largo de 6 semanas (Tabla 5) después de lo cual, si está clínicamente indicado, se pueden retirar los otros fármacos psicotrópicos y/o FAEs que se estén administrando. (Tabla 6). El ajuste de dosis tras añadir otros fármacos psicotrópicos y/o FAEs se deta-

Tabla 4: LEUMONT® FT: Niños y adolescentes entre 2 y 12 años – pauta de tratamiento recomendada en epilepsia (dosis diaria total en mg/kg peso corporal/día). Pauta de tratamiento Semanas 1 + 2 Semanas 3 + 4 Dosis de mantenimiento habitual Monoterapia en crisis de ausen- 0,3 mg/kg/día 0,6 mg/kg/día 1 – 15 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos cia típica: (una vez al día (una vez al día dosis). o divididos en o divididos en Para alcanzar las dosis de mantenimiento, las dos dosis) dos dosis) dosis pueden aumentarse en un máximo de 0,6 mg/kg/día cada una o dos semanas hasta alcanzar la respuesta óptima, con una dosis de mantenimiento máxima de 200 mg/día. Terapia complementaria CON valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina - ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe utili- 0,15 mg/kg/día* 0,3 mg/kg/día 1 − 5 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos zarse siempre que se administre (una vez al día) (una vez al día) dosis). con valproato con independenPara alcanzar las dosis de mantenimiento, las cia del uso concomitante de dosis pueden aumentarse en un máximo de 0,3 otros medicamentos mg/kg cada una o dos semanas hasta alcanzar la respuesta óptima, con una dosis de mantenimiento máxima de 200 mg/día. Terapia complementaria SIN valproato y CON inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe utili- 0,6 mg/kg/día 1,2 mg/kg/día 5 − 15 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos zarse sin valproato pero puede (divididos en (divididos en dosis). ser administrada junto con: dos dosis) dos dosis) Para alcanzar las dosis de mantenimiento, las fenitoína dosis pueden aumentarse en un máximo de 1,2 carbamazepina mg/kg cada una o dos semanas hasta alcanzar la fenobarbital respuesta óptima, con una dosis de mantenimiento primidona máxima de 400 mg/día. rifampicina lopinavir/ritonavir Terapia complementaria SIN valproato y SIN inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe utili- 0,3 mg/kg/día 0,6 mg/kg/día 1 − 10 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos zarse con otros medicamentos (una vez al día (una vez al día dosis). que no inhiban o induzcan la o divididos en o divididos en Para alcanzar las dosis de mantenimiento, las glucuronidación de lamotrigina dos dosis) dos dosis) dosis pueden aumentarse en un máximo de 0,6 de manera significativa mg/kg cada una o dos semanas hasta alcanzar la respuesta óptima, con una dosis de mantenimiento máxima de 200 mg/día. En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. *

si la dosis diaria calculada en pacientes que toman valproato es de 1 mg o más, pero menos de 2 mg, lamotrigina 2 mg comprimidos dispersables/masticables puede tomarse en días alternos durante las dos primeras semanas. Si la dosis diaria calculada en pacientes que toman valproato es de menos de 1 mg, lamotrigina no se debe administrar.

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Tabla 5: LEUMONT® FT: Adultos a partir de 18 años – escalada de dosis recomendada hasta una dosis diaria total de mantenimiento estable en el tratamiento del trastorno bipolar Pauta de tratamiento Semanas Semanas Semana 5 Dosis de estabilización 1+2 3+4 (Semana 6)* Monoterapia con lamotrigina O terapia complementaria SIN valproato y SIN inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe uti- 25 mg/día 50 mg/día 100 mg/día 200 mg/día – dosis habitual para lograr una lizarse con otros fármacos que (una vez al (una vez al (una vez al respuesta óptima (una vez al día o divididos no inhiban o induzcan la glucudía) día o dividi- día o dividi- en dos dosis). ronidación de lamotrigina de dos en dos dos en dos Rango de dosis 100 - 400 mg/día evaluada manera significativa dosis) dosis) en ensayos clínicos. Terapia complementaria CON valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina - ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe uti- 12,5 mg/día 25 mg/día 50 mg/día 100 mg/día - dosis habitual para lograr una lizarse siempre que se adminis- (comprimido de (una vez al (una vez al respuesta óptima (una vez al día o divididos tre con valproato con indepen- 25 mg adminisdía) día o dividi- en dos dosis). dencia del uso concomitante de trado en días dos en dos Puede alcanzarse una dosis máxima de 200 otros medicamentos. alternos) dosis) mg/día, dependiendo de la respuesta clínica. Terapia complementaria SIN valproato y CON inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe uti- 50 mg/día 100 mg/día 200 mg/día 300 mg/día en la semana 6, aumentando la lizarse sin valproato, pero puede (una vez al (divididos en (divididos en dosis habitual a 400 mg/día en la semana 7, ser administrada junto con: día) dos dosis) dos dosis) si fuera necesario, para alcanzar la respuesfenitoína ta óptima (divididos en dos dosis) carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. *

La dosis de estabilización a alcanzar será modificada dependiendo de la respuesta clínica.

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dos de forma continua o el uso de métodos no hormonales; ver Advertencias y Precauciones, Interacciones Medicamentosas). Inicio de tratamiento con anticonceptivos hormonales en pacientes que ya estén tomando la dosis de mantenimiento de lamotrigina y NO estén tomando inductores de la glucuronidación de lamotrigina: En la mayoría de los casos puede ser necesario incrementar la dosis de mantenimiento de lamotrigina hasta el doble (ver Advertencias y Precauciones, Interacciones Medicamentosas). Desde el inicio del tratamiento con anticonceptivos hormonales, se recomienda incrementar la dosis de lamotrigina de 50 a 100 mg/día cada semana, dependiendo de la respuesta clínica individual. No se debe superar este incremento de dosis, salvo que la respuesta clínica justifique la utilización de incrementos mayores. Se recomienda realizar mediciones de las concentraciones séricas de lamotrigina antes y después del inicio del tratamiento con anticonceptivos hormonales, para confirmar que la concentración basal de lamotrigina se mantiene. En caso necesario, deberá modificarse adecuadamente la dosis de lamotrigina. En aquellas mujeres que tomen anticonceptivos hormonales cuya pauta posológica incluya una semana de intervalo libre de toma del anticonceptivo, se debe llevar a cabo una monitorización de los niveles séricos de lamotrigina durante la tercera semana de tratamiento p.ej.: en los días 15 a 21 del ciclo del anticonceptivo. Por lo tanto, se recomienda como terapia anticonceptiva de primera línea, la utilización de anticonceptivos sin una semana de intervalo libre de toma del anticonceptivo (por ejemplo, uso de anticonceptivos hormonales administrados de forma continua o el uso de métodos no hormonales; ver Advertencias y Precauciones, Interacciones Medicamentosas).

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lla a continuación (Tabla 7). No se deben superar ni la dosis inicial ni la subsiguiente escalada de dosis debido al riesgo de que se produzca erupción cutánea (ver Advertencias y Precauciones). Discontinuación de LEUMONT® FT en pacientes con trastorno bipolar: En los ensayos clínicos realizados, no se observó un aumento de la incidencia, gravedad o del tipo de reacciones adversas producidas tras la finalización brusca del tratamiento con lamotrigina en comparación con placebo. Por lo tanto, los pacientes pueden interrumpir el tratamiento con LEUMONT® FT sin realizar una reducción gradual de la dosis. Niños y adolescentes menores de 18 años: No se recomienda el uso de LEUMONT® FT en niños menores de 18 años de edad debido a la falta de datos de seguridad y eficacia (ver Advertencias y Precauciones). Recomendaciones generales de dosificación de LEUMONT® FT en poblaciones especiales: Mujeres en tratamiento con anticonceptivos hormonales: Se ha demostrado que la administración de una combinación de etinilestradiol/levonogestrel (30 mcg/150 mcg) produce un aumento del aclaramiento de lamotrigina de aproximadamente el doble, lo que da lugar a una disminución de los niveles de lamotrigina. Después de realizar la escalada de dosis, puede que sea necesaria la administración de dosis de mantenimiento más altas de lamotrigina (hasta el doble) para conseguir una respuesta terapéutica óptima. Durante la semana libre de tratamiento con la píldora, se han observado aumentos de los niveles de lamotrigina de hasta el doble. Los efectos adversos relacionados con la dosis no pueden ser excluidos. Por lo tanto, se recomienda como terapia anticonceptiva de primera línea, la utilización de anticonceptivos sin una semana libre de píldora (por ejemplo, uso de anticonceptivos hormonales administra-

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Cese del tratamiento con anticonceptivos hormonales en pacientes que estén en tratamiento con dosis de mantenimiento de lamotrigina y NO estén tomando inductores de la glucuronidación de lamotrigina Puede ser necesario reducir la dosis de mantenimiento de lamotrigina hasta como máximo la mitad de la dosis (ver Advertencias y Precauciones, Interacciones Medicamentosas). Se recomienda una reducción gradual de la dosis diaria de lamotrigina de 50-100 mg cada semana (no excediendo el 25% de la dosis diaria total por semana) durante un período de 3 semanas, a menos que la respuesta clínica indique otra cosa. Se recomienda realizar mediciones de las concentraciones séricas de lamotrigina antes y después del inicio del tratamiento con anticonceptivos hormonales, para confirmar que la concentración basal de lamotrigina se mantiene. En mujeres que deseen dejar de tomar anticonceptivos hormonales cuya pauta posológica incluye una semana de intervalo libre de toma del anticonceptivo, se debe llevar a cabo una monitorización de los niveles séricos de lamotrigina durante la tercera semana de tratamiento p.ej.: en los días 15 a 21 del ciclo del anticonceptivo. Las muestras para la evaluación de los niveles de lamotrigina no se deben recoger en la primera semana después del cese permanente de la píldora anticonceptiva. Inicio de tratamiento con lamotrigina en pacientes que estén tomando anticonceptivos hormonales: La escalada de dosis debe seguir las pautas recomendadas descritas en las tablas. Inicio y cese del tratamiento con anticonceptivos hor-

monales en pacientes que estén en tratamiento con dosis de mantenimiento de lamotrigina y TOMEN inductores de la glucuronidación de lamotrigina: No es necesario realizar ajustes de la dosis de mantenimiento de lamotrigina recomendada. Uso con atazanavir/ritonavir: Cuando se añade lamotrigina a un tratamiento en curso con atazanavir/ritonavir, no debería ser necesario ajustes en la escalada de dosis recomendada de lamotrigina. En pacientes que están tomando dosis de mantenimiento de lamotrigina y que no estén tomando inductores de la glucuronidación, se puede necesitar un incremento en la dosis de lamotrigina si se añade atazanavir/ritonavir o una disminución de aquella, si se suspende el tratamiento con atazanavir/ritonavir. Se debe llevar a cabo una monitorización de los niveles plasmáticos de lamotrigina antes y durante las dos semanas posteriores al inicio o a la retirada del tratamiento con atazanavir/ritonavir, para ver si es necesario un ajuste de la dosis de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas). Uso con lopinavir/ritonavir: Cuando se añade lamotrigina a un tratamiento en curso con lopinavir/ritonavir, no debería ser necesario realizar ajustes en la escalada de dosis recomendada de lamotrigina. En pacientes que están tomando dosis de mantenimiento de lamotrigina y que no estén tomando inductores de la glucuronidación, se puede necesitar un incremento en la dosis de lamotrigina si se añade lopinavir/ritonavir o una disminución de aquella, si se suspende el tratamiento con lopinavir/ritonavir. Se debe llevar a cabo una monitoriza-

Tabla 6: LEUMONT® FT: Adultos a partir de 18 años – dosis diaria total de mantenimiento estable, seguida de la retirada de fármacos concomitantes en el tratamiento del trastorno bipolar. Una vez que se ha logrado la dosis diaria de mantenimiento estable, el resto de los fármacos administrados conjuntamente pueden retirarse, según se describe a continuación: Pauta de tratamiento Dosis actual de Semana 1 Semana 2 A partir de la estabilización (inicio de la Semana 3 * de lamotrigina retirada) (anterior a la retirada) Retirada de valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina – ver Interacciones Medicamentosas), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Cuando se retire el valproato, la dosis de lamotrigina debe 100 mg/día 200 mg/día Mantener esta dosis aumentar hasta el doble de la dosis de estabilización, sin (200 mg/día) superar un incremento de más de 100 mg/semana (divididos en dos dosis) 200 mg/día 300 mg/día 400 mg/día Mantener esta dosis (400 mg/día) Retirada de inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se retiren los 400 mg/día 400 mg/día 300 mg/día 200 mg/día siguientes fármacos: 300 mg/día 300 mg/día 225 mg/día 150 mg/día fenitoína 200 mg/día 200 mg/día 150 mg/día 100 mg/día carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir Retirada de fármacos que NO inhiben o inducen significantemente la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe utilizarse La dosis de mantenimiento alcanzada en la escalada de cuando se retiren fármacos administrados concomitante- dosis (200 mg/día; divididos en dos dosis) (rango de dosis mente que no inhiban o 100 - 400 mg/día) induzcan significantemente la glucuronidación de lamotrigina En pacientes que toman fármacos de los que actualmente se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas), la pauta de tratamiento recomendada de lamotrigina es, inicialmente, mantener la dosis y ajustar el tratamiento de lamotrigina basándose en la respuesta clínica. *

la dosis se puede aumentar a 400 mg/día a demanda

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TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS:

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Los datos preclínicos basados en estudios de seguridad farmacológica, toxicidad a repetidas dosis, genotoxicidad y potencial carcinogénico, no revelan riesgos especiales para los seres humanos. En estudios de toxicidad sobre la reproducción y el desarrollo, en roedores y conejos, no se han observado efectos teratogénicos, aparte de una reducción del peso corporal y retraso en la osificación del feto, a dosis menores o similares a las esperadas dosis clínicas del fármaco. Debido a que no se pueden realizar estudios en animales a dosis superiores, debido a toxicidad materna, no se ha determinado el posible efecto teratogénico de lamotrigina a dosis superiores a las dosis clínicas. En ratas se ha observado un incremento en la mortalidad fetal y post-natal cuando se administró lamotrigina en eta-

Tabla 7: LEUMONT® FT: Adultos a partir de 18 años – ajuste de la dosis diaria de lamotrigina tras añadir otros fármacos para el tratamiento del trastorno bipolar. No se dispone de experiencia clínica en el ajuste de la dosis diaria de lamotrigina después de administrar concomitantemente otros fármacos. Sin embargo, en base a los estudios de interacción realizados con otros fármacos, se pueden hacer las siguientes recomendaciones: Pauta de Dosis actual Semana 1 Semana 2 A partir de la tratamiento de estabilización (empezando Semana 3 de lamotrigina con la adición) (antes de la adición) Al añadir valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina - ver Interacciones Medicamentosas), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Esta pauta posológica debe utilizarse siempre que se 200 mg/día 100 mg/día Manten er esta dosis administre con valproato con independencia del uso (100 mg/día) concomitante de otros medicamentos 300 mg/día 150 mg/día Mantener esta dosis (150 mg/día) 400 mg/día 200 mg/día Mantener esta dosis (200 mg/día) Al añadir inductores de glucuronidación de lamotrigina en pacientes que NO toman valproato (ver Interacciones Medicamentosas), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se aña- 200 mg/día 200 mg/día 300 mg/día 400 mg/día dan los siguientes fármacos, sin valproato: 150 mg/día 150 mg/día 225 mg/día 300 mg/día fenitoína 100 mg/día 100 mg/día 150 mg/día 200 mg/día carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir Al añadir fármacos que NO inhiben o inducen significativamente la glucuronidación de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas): Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se La dosis de mantenimiento alcanzada en la escalada de dosis administren otros fármacos que no inhiban o induzcan (200 mg/día; rango de dosis 100 - 400 mg/día) significantemente la glucuronidación de lamotrigina. En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. www.edifarm.com.ec

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Síntomas y signos: Se ha comunicado la ingestión aguda de dosis entre 10 y 20 veces superiores a la dosis terapéutica máxima. La sobredosis ha dado lugar a la aparición de síntomas entre los que se incluyen nistagmo, ataxia, alteración de la conciencia y coma. Tratamiento: En caso de sobredosis, el paciente debe ingresar en un hospital y se le debe aplicar el tratamiento adecuado. Si es necesario debe llevarse a cabo una terapia dirigida a reducir la absorción (carbón activo). Otras medidas serán llevadas a cabo en función de la clínica del paciente. No hay experiencia con hemodiálisis como tratamiento de la sobredosis. En seis voluntarios con insuficiencia renal, el 20% de lamotrigina fue eliminado del organismo durante una sesión de 4 horas de hemodiálisis (ver Propiedades Farmacocinéticas).

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ción de los niveles plasmáticos de lamotrigina antes y durante las dos semanas posteriores al inicio o a la retirada del tratamiento con lopinavir/ritonavir, para ver si es necesario un ajuste de la dosis de lamotrigina (ver Interacciones Medicamentosas). Personas de edad avanzada (mayores de 65 años): No es necesario realizar ningún ajuste de la posología con respecto a la pauta recomendada. La farmacocinética de lamotrigina en este grupo de edad no varía significativamente con relación a la población adulta (ver Propiedades Farmacocinéticas). Insuficiencia renal: Se debe tener precaución al administrar lamotrigina a pacientes con insuficiencia renal. En casos de insuficiencia renal terminal, la dosis inicial de lamotrigina debe ajustarse a lo indicado en las recomendaciones posológicas, teniendo en consideración la medicación concomitante que esté tomando el paciente; puede ser eficaz reducir las dosis de mantenimiento en pacientes con insuficiencia renal significativa (ver Advertencias y Precauciones, Propiedades Farmacocinéticas). Insuficiencia hepática: Las dosis iniciales, las dosis posteriores utilizadas en la escalada de dosis y las dosis de mantenimiento se deben reducir generalmente en aproximadamente un 50 % en pacientes con insuficiencia hepática moderada (grado B de la clasificación Child-Pugh) y en un 75% en pacientes con insuficiencia hepática grave (grado C de la clasificación Child-Pugh). Las dosis posteriores utilizadas en la escalada de dosis y las dosis de mantenimiento se deben ajustar en función de la respuesta clínica (ver Propiedades Farmacocinéticas).

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pas tardías de la gestación y periodo post-natal inicial. Estos efectos se observaron a dosis clínicas esperadas del fármaco. En ratas jóvenes se observó un efecto sobre el aprendizaje en la prueba del laberinto de Biel, un ligero retraso en la separación balanoprepucial y permeabilidad vaginal y una disminución del aumento de peso corporal postnatal en animales F1, cuando su exposición al fármaco fue de dos veces superior a la exposición terapéutica en adultos humanos. Los experimentos en animales no evidenciaron alteraciones en la fertilidad debidas a lamotrigina. En ratas, lamotrigina redujo los niveles de ácido fólico fetal. La deficiencia de ácido fólico está relacionada con un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas en animales y en seres humanos. Lamotrigina causa inhibición dependiente de la dosis de la corriente del canal hERG en las células embrionarias del riñon humano. La IC50 estuvo nueve veces por encima de la máxima concentración terapéutica libre. Lamotrigina no causa prolongación del intervalo QT en animales a exposiciones por encima de dos veces la máxima concentración terapéutica libre. En un estudio clínico, no hubo efectos clínicamente significativos de lamotrigina en el intervalo QT de voluntarios sanos adultos. INCOMPATIBILIDADES: No aplicable.

PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN: Almacenar en su envase original a una temperatura no mayor a 30°C. Manténgase fuera del alcance de los niños. No usar este producto después de la fecha de vencimiento indicado en el envase.

NATURALEZA Y CONTENIDO DEL ENVASE: LEUMONT® FT 200 mg comprimidos dispersables/ masticables. Caja conteniendo un frasco x 10, 15, 20, 30, 40, 50 Y 60 comprimidos dispersables /masticables. FABRICADO POR: Laboratorios Andrómaco S.A. Santiago, Chile

Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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LEVECOM® 500/1000 Levetiracetam Comprimidos recubiertos

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FÓRMULA: Levecom 500: Cada comprimido recubierto contiene: Levetiracetam 500,00 mg excipientes: almidón de maíz, povidona, crospovidona, estearato de magnesio, talco, hidroxipropilmetilcelulosa, dióxido de titanio, polietilenglicol 6000, propilenglicol, dióxido de silicio coloidal, c.s.p. 1 comprimido. Levecom 1000: Cada comprimido recubierto contiene: Levetiracetam 1000,00 mg excipientes: almidón de maíz, povidona, crospovidona, estearato de magnesio, talco, hidroxipropilmetilcelulosa, dióxido de titanio, polietilenglicol 6000, propilenglicol, dióxido de silicio coloidal, óxido férrico amarillo (Cl 77492), c.s.p. 1 comprimido. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiepiléptico. (Código ATC: N03AX).

INDICACIONES: - Como monoterapia en el tratamiento de las crisis de inicio parcial con o sin generalización secundaria en adultos y adolescentes mayores de 16 años con un diagnóstico reciente de epilepsia. - Tratamiento adyuvante de las crisis de inicio parcial con o sin generalización secundaria en adultos, adolescentes y niños de 1 mes o más con epilepsia. - Tratamiento adyuvante de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes de 12 años o más con Epilepsia Mioclónica Juvenil. - Tratamiento adyuvante de las crisis tónico-clónicas generalizadas primarias en adultos y niños de 6 años o más con Epilepsia Generalizada Idiopática.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Levetiracetam, es un derivado de la pirrolidona, no relacionado químicamente con otros antiepilépticos existentes. Estudios in vitro e in vivo sugieren que levetiracetam inhibe la descarga epileptiforme sin afectar la excitabilidad neuronal normal, lo cual sugiere que puede prevenir selectivamente la hipersincronización de la descarga epileptiforme y la propagación de la actividad convulsiva. El mecanismo por el cual levetiracetam ejerce su acción terapéutica no ha sido dilucidado. Sin embargo, estudios in vitro revelaron que levetiracetam afecta los niveles cálcicos intraneuronales mediante la inhibición parcial de las corrientes de calcio tipo N y la reducción de la liberación de calcio de la reserva intraneuronal. Asimismo, invierte parcialmente el efecto inhibitorio del zinc y de las b-carbolinas sobre las corrientes dependientes de GABA y glicina. Por otro lado, estudios en tejido cerebral de ratas indican que levetiracetam se une a la proteína 2A de las vesículas sinópticas, la cual participa en la fusión de las vesículas y en la exocitosis de neurotransmisores. Levetiracetam y sus análogos presentan un orden de afinidad por dicha proteína que se correlaciona con la potencia de la actividad anticonvulsivante en el modelo de epilepsia audiógena en ratón. Este hallazgo sugiere que la interacción de levetiracetam con la proteína 2A de las vesículas sinópticas puede contribuir en el mecanismo de acción del fármaco como antiepiléptico.

FARMACOCINÉTICA: Absorción y Distribución: Levetiracetam es rápida y casi completamente absorbido luego de la administración oral. La Cmáx se alcanza, en promedio, luego de una hora de la toma. La ingesta simultánea con alimentos no modifica la extensión de la absorción de levetiracetam pero disminuye un 20% su Cmáx y retrasa 1,5 horas su Tmáx. www.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Crisis de inicio parcial con o sin generalización secundaria: Como monoterapia: Adultos y adolescentes ≥16 años: Dosis inicial: 250 mg dos veces/día. Luego de dos semanas de tratamiento, la dosis debería ser incrementada a 500 mg dos veces/día. En función de la respuesta clínica, cada dos semanas la dosis podrá incrementarse a razón de 500 mg/día. Dosis máxima recomendada: 1500 mg dos veces/día. Como tratamiento adyuvante: Adultos y adolescentes ≥16 años: Dosis inicial: 500 mg dos veces/día. Cada dos semanas la dosis puede ser incrementada a razón de 1000 www.edifarm.com.ec

Niños de 6 meses a <4 años: Dosis inicial: 10 mg/kg dos veces/día. Cada dos semanas la dosis debería ser incrementada a razón de 20 mg/kg/día. Dosis recomendada: 25 mg/kg dos veces/día. Niños de 1 mes a 6 meses: Dosis inicial: 7 mg/kg dos veces/día. Cada dos semanas la dosis debería ser incrementada a razón de 14 mg/kg/día. Dosis recomendada: 21 mg/kg dos veces/día. Crisis mioclónicas en pacientes con Epilepsia Mioclónica Juvenil: Adultos y niños ≥12 años: Dosis inicial: 500 mg dos veces/ día. Cada dos semanas la dosis debería ser incrementada a razón de 1000 mg/día. Dosis recomendada: 1500 mg dos veces/día. Crisis tónico-clónicas generalizadas primarias: Adultos y adolescentes ≥16 años: Dosis inicial: 500 mg dos veces/día. Cada dos semanas la dosis debería ser incrementada a razón de 1000 mg/día. Dosis recomendada: 1500 mg dos veces/día. Pacientes pediátricos de 6 a 16 años: Dosis inicial: 10 mg/kg dos veces/día. Cada dos semanas la dosis debería ser incrementada a razón de 20 mg/kg/día. Dosis recomendada: 30 mg/kg dos veces/día. En pacientes con peso corporal ≤ 20 kg se recomienda el empleo de solución oral. Situaciones clínicas particulares: Insuficiencia hepática: no se requiere un ajuste de la dosis. Insuficiencia renal: la siguiente tabla presenta las dosis sugeridas en pacientes con alteración de la función renal. Clearance de creatinina Dosis Frecuencia (ml/minuto) (mg) 50 a 80 500 a 1000 Cada 12 hs. 30 a 50 250 a 750 Cada 12 hs. <30 250 a 500 Cada 12 hs. Pac. dializados 500 a 1000 Cada 24 hs. (*) (*) Luego de una sesión de hemodiálisis, se recomienda una dosis complementaria de 250 a 500 mg. El clearance de creatinina puede ser estimado usando la ecuación de Cockcroft y Gault:

Varones: Peso (kg) x (140 - edad) Clearance de creatinina (ml / min) = _______________________ 72 x creatinina sérica (mg/dl) Mujeres: 0,85 x el valor calculado para los varones.

Discontinuación del tratamiento: se recomienda una discontinuación gradual del tratamiento (ej., en adultos y adolescentes con peso corporal ≥ 50 kg, reducciones de 1000 mg/día cada dos-cuatro semanas; en niños mayores de 6 meses y adolescentes con peso corporal ≤ 50 kg, las reducciones de dosis no deberían exceder de los 20 219

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mg/día. Dosis máxima recomendada: 1500 mg dos veces/día. No se ha evidenciado un beneficio adicional con dosis superiores a 3000 mg/día. Niños de 4 a 16 años: Dosis inicial: 10 mg/kg dos veces al día. Cada dos semanas la dosis debería ser incremetada a razón de 20 mg/kg/día. Dosis recomendada: 30 mg/kg dos veces/día. Esquema posológico orientativo para el uso de comprimidos en niños: Peso Dosis Incremento de Dosis Corporal inicial dosis cada máximas dos semanas 20 - 40 kg 250 mg dos 500 mg/día 750 mg dos veces al día veces al día 5 40 kg 500 mg dos 1000 mg/día 1500 mg dos veces al día veces al día

D I C C I O N A R I O

La biodisponibilidad oral de levetiracetam desde la formulación en comprimidos es del 100%. La farmacocinética de levetiracetam es lineal en el rango de dosis entre 500 y 5000 mg y presenta baja variabilidad intra e interindividual. Luego de la administración de dosis múltiples, el estado estacionario se alcanza en el lapso de aproximadamente 2 días. Levetiracetam y su principal metabolito presentan una baja unión a proteínas plasmáticas (< 10%). Metabolismo: Levetiracetam no se metaboliza extensamente en humanos. El principal metabolito, producto de la hidrólisis enzimática del grupo acetamida, es inactivo y no es dependiente del CYP450. Eliminación: La vida media de eliminación plasmática en adultos es de 7 ± 1 horas. El clearance total es de 0,96 ml/min/kg y el renal es de 0,6 ml/min/kg. El 66% de la dosis administrada se elimina en la orina, principalmente como droga sin metabolizar. El mecanismo de excreción es filtración glomerular seguida de reabsorción tubular parcial. El clearance de levetiracetam se correlaciona con el de creatinina. Situaciones clínicas particulares: Pacientes geriátricos: Luego de la administración de levetiracetam durante 10 días en pacientes ancianos, el clearance total disminuyó un 38% y la vida media fue 2,5 horas más prolongada que la de los jóvenes. Estos hallazgos pueden atribuirse a la disminución de la función renal observada en este grupo etario. Pacientes pediátricos: Luego de la administración de una dosis oral única (20 mg/kg) en niños de 6 a 12 años de edad, se observó un incremento del 40% en el clearance aparente ajustado por el peso corporal, en comparación con los adultos. Tras la administración de dosis repetidas (20, 40 y 60 mg/kg/día) en niños de 4 - 12 años de edad, levetiracetam se absorbió rápidamente. La Cmáx se alcanzó a la hora de la toma y la vida media de eliminación fue de 5 horas. La farmacocinética fue lineal dentro del rango de dosis administrado. El análisis farmacocinético poblacional mostró una alta correlación entre el peso corporal y el clearance de levetiracetam en pacientes pediátricos; el clearance se incrementó con el incremento del peso corporal. Insuficiencia renal: El clearance total de levetiracetam se redujo respectivamente un 40%, 50% y 60% en pacientes con insuficiencia renal leve (Clcr 50-80 ml/min), moderada (Clcr 30-50 ml/min) y severa (Clcr < 30 ml/min) comparado con individuos con función renal normal. Luego de una sesión de hemodiálisis de 4 horas, la concentración de levetiracetam se reduce aproximadamente un 50%. Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve (Child-Pugh A) a moderada (Child-Pugh B) no se observaron cambios en la farmacocinética de levetiracetam. En pacientes con insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C), el clearance total estaba reducido en un 50% en comparación con sujetos normohepáticos, pero la disminución del clearance renal representa la mayor parte de esta reducción.

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mg/kg/día, cada dos semanas; en niños menores de 6 meses, las reducciones de dosis no deberían exceder de los 14 mg/kg/día, cada dos semanas). Modo de administración: El producto puede administrarse con o fuera de las comidas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto o a otros derivados de la pirrolidona.

ADVERTENCIAS: Reacciones psiquiátricas: en estudios clínicos en pacientes adultos y pediátricos con crisis mioclónicas y tónico-clónicas generalizadas primarias, la incidencia de anormalidades en el comportamiento fue comparable a la de los estudios en pacientes con crisis de inicio parcial. Durante la evaluación de pacientes adultos y pediátricos (4 a 16 años) se reportó, con una incidencia superior a placebo trastornos tales como: agresión, agitación, ira, ansiedad, apatía, despersonalización, depresión, labilidad emocional, hostilidad, hiperquinesia, irritabilidad, nerviosismo, neurosis y desórdenes de personalidad. En pacientes pediátricos de 1 mes a < 4 años, la administración de levetiracetam se asoció con irritabilidad. Un total de 1,7% de los pacientes adultos tratados y un 0,2% de los pacientes que recibieron placebo, discontinuaron el tratamiento debido a estos eventos adversos. En los pacientes pediátricos un 10,9% de los pacientes tratados y un 6,2% de los pacientes que recibieron placebo discontinuaron el tratamiento. Ideación y comportamiento suicida: Las drogas antiepilépticas (DAEs), pueden aumentar el riesgo de ideación o de comportamiento suicida en los pacientes cualquiera sea la indicación para la cual han sido proscriptas. Estos pacientes deben ser supervisados ante la posible aparición o el empeoramiento de una depresión preexistente, pensamientos o comportamientos suicidas, y/o ante cualquier cambio inusual en el humor o el comportamiento. En la evaluación de 199 estudios clínicos controlados sobre 11 DAEs, utilizadas para tratar epilepsia; trastorno bipolar, migraña y dolor neuropático (meta-análisis realizado por la FDA en 2008), se detectó que los pacientes que recibieron estas drogas tuvieron el doble de riesgo de comportamiento o ideación suicida que aquellos que recibieron placebo (Riesgo Relativo ajustado 1.8, IC 95%: 1.2, 2.7). En los estudios hubo cuatro suicidios en pacientes tratados con DAEs y ninguno en los pacientes tratados con placebo, pero este número es demasiado pequeño para permitir extraer alguna conclusión sobre el efecto de los DAEs sobre el suicidio. El médico que considere prescribir cualquier DAE debe balancear este riesgo con el de enfermedad no tratada. Las indicaciones para las cuales se prescriben DAEs comprenden patologías que en sí mismas se asocian a un riesgo creciente de morbimortalidad y de ideación y comportamiento suicida. Los pacientes, sus cuidadores, y las familias deben ser informados del aumento de riesgo de ideas y comportamientos suicidas causados por DAEs, y se les debe advertir sobre la necesidad de estar alerta ante la aparición o el empeoramiento de los síntomas de depresión, cualquier cambio inusual en el humor o el comportamiento, o la aparición de ideas y comportamiento suicidas. Somnolencia y fatiga: en estudios en pacientes adultos y pediátricos con crisis mioclónicas y tónico-clónicas generalizadas primarias y en pacientes pediátricos con crisis de inicio parcial, la incidencia de somnolencia y fatiga fue comparable a la de los estudios en pacientes adultos con crisis de inicio parcial. Un 3% de los pacientes tratados y un 0,7% de los pacientes que recibieron placebo discontinuaron el tratamiento debido a este evento adverso. 220

La aparición de somnolencia y astenia se observó más frecuentemente durante las primeras cuatro semanas de tratamiento. Debido a la posible aparición de somnolencia u otros síntomas relacionados con el Sistema Nervioso Central, especialmente al inicio del tratamiento o después de un incremento de la dosis, los pacientes deberán abstenerse de operar maquinarias peligrosas o conducir automóviles, hasta que conozcan su susceptibilidad personal al fármaco. Dificultades en la coordinación: en estudios de pacientes adultos con crisis de inicio parcial se ha reportado, con una incidencia superior a placebo, dificultades en la coordinación (ataxia, marcha anormal, incoordinación). Un 0,4% de los pacientes tratados (vs 0% del grupo placebo), discontinuaron el tratamiento debido a estos eventos adversos. Dichos eventos ocurrieron más frecuentemente durante las primeras cuatro semanas de tratamiento. Discontinuación del tratamiento: levetiracetam debe ser discontinuado en forma gradual para minimizar la posibilidad de un aumento de la frecuencia convulsiva (Véase POSOlOGÍA Y MODO De ADMINISTRACIÓN).

PRECAUCIONES: Reacciones dermatológicas serias: se reportaron reacciones dermatológicas serias, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica en pacientes adultos y adolescentes tratados con levetiracetam. Estos efectos fueron reportados en promedio luego de 14 a 17 días de iniciado el tratamiento con levetiracetam, aunque ha habido reportes aún luego de 4 meses de iniciado el tratamiento. En caso de un primer signo de erupción, se recomienda suspender el tratamiento a menos que la misma sea claramente no relacionada con levetiracetam. Anormalidades hematológicas: en estudios clínicos controlados en pacientes adultos con crisis de inicio parcial, se reportaron disminuciones leves pero estadísticamente significativas en el recuento de glóbulos rojos (0,03 x 106/mm3), hematocrito promedio (0,38%) y hemoglobina promedio (0,09 g/dl) en el grupo tratado con levetiracetam, en comparación con el grupo placebo. Asimismo se reportaron, con una incidencia superior a placebo, disminuciones posiblemente significativas de los recuentos de glóbulos blancos (≤ 2,8 x 109/l) y de neutrófilos 1 x109/l). En estudios clínicos controlados en pacientes pediátricos de 4 a 16 años con crisis de inicio parcial, se reportaron disminuciones leves pero estadísticamente significativas en los recuentos de glóbulos blancos y de neutrófilos en el grupo tratado con levetiracetam, en comparación con el grupo placebo. Asimismo se reportó un incremento en el recuento linfocrtario relativo promedio en el 1,7% de los pacientes tratados con levetiracetam, en comparación con un descenso del mismo observado en el 4% del grupo placebo; y un incremento clínicamente significativo en el recuento de eosinófilos (8,6% en el grupo tratado con levetiracetam vs 6,1% en el grupo placebo). Dado que el número de pacientes con Epilepsia Mioclónica Juvenil tratados con levetiracetam fue considerablemente menor al número de pacientes con crisis de inicio parcial, debe considerarse que los valores observados en estos úitimos puedan también presentarse en pacientes con Epilepsia Mioclónica Juvenil. Incremento en la presión sanguínea: en estudios clínicos controlados en pacientes pediátricos de 1 mes a 4 años, se observaron mediciones aisladas de la presión arterial diastólica significativamente incrementadas en el grupo tratado con levetiracetam (17%), en comparación con el grupo placebo (2%). No se encontraron diferencias en la presión arterial diastólica promedio en ambos grupos. www.edifarm.com.ec

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REACCIONES ADVERSAS: Crisis de inicio parcial: Adultos: las reacciones adversas más comúnmente observadas en estudios clínicos controlados en pacientes adultos tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y observados con una incidencia superior a placebo, fueron: infección, astenia, somnolencia, y mareos. Estas tres últimas se presentaron principalmente durante las primeras 4 semanas de tratamiento con levetiracetam. Otras reacciones observadas con una incidencia 51 % en pacientes adultos tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y con una incidencia superior a placebo, fueron: Gastrointestinales: anorexia. Neurológicos y Psiquiátricos: depresión, nerviosismo, ataxia, vértigo, amnesia, ansiedad, hostilidad, parestesia, labilidad emocional. Respiratorios: faringitis, rinitis, tos incrementada, sinusitis. Sensoriales: diplopía. Otros: astenia, cefalea, infección, dolor. Reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento o la reducción de la dosis: aproximadamente un 15% de los pacientes adultos tratados con levetiracetam en estudios clínicos discontinuaron el tratamiento debido a las reacciones adversas. Estas incluyen astenia, convulsiones, mareos, rash, somnolencia. Pacientes pediátricos de 4 a 16 años: las reacciones adversas comúnmente observadas en estudios clínicos controlados contra placebo en niños (4-16 años) tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y observados con una incidencia superior a placebo, fueron: fatiga, agresión, congestión nasal, disminución del apetito, irritabilidad. Otras reacciones observadas con una incidencia ≥ 2% en pacientes pediátricos tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y con una incidencia superior a placebo, fueron: Gastrointestinales: vómitos, dolor abdominal superior, diarrea, gastroenteritis, constipación. Neurológicos: mareos, cefalea, somnolencia, letargo, sedación. Psiquiátricos: labilidad afectiva, agitación, depresión, confusión, comportamiento anormal, insomnio, alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, cambios en el humor. Respiratorios: rinitis, tos, nasofaringitis, dolor faringolaríngeo. Sensoriales: conjuntivitis, dolor de oído. Músculo-esqueléticos: artralgia, dolor de cuello. 221

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Warfarína: la administración concomitante de 1000 mg dos veces al día de levetiracetam y warfarina no modificó la farmacocinótica de ninguna de las dos drogas ni alteró el tiempo de protrombina. Probenecid: tras la administración concomitante de probenecid (500 mg cuatro veces al día), un inhibidor de la secreción tubular renal, y levetiracetam (1000 mg dos veces al día), la Cmáx en el estado estacionario del principal metabolito se duplicó mientras que su clearance renal disminuyó un 60%, probablemente debido a la inhibición competitiva de la secreción tubular del principal metabolito. No se observaron cambios en la farmacocinótica de levetiracetam ni en la fracción de droga sin metabolizar excretada por vía renal. Es de esperar que otras drogas que se excretan por secreción tubular activa puedan reducir asimismo el clearance renal del principal metabolito de levetiracetam. No se ha estudiado el efecto de levetiracetam sobre el probenecid u otros fármacos secretados activamente (ej. AINEs, sulfonamidas y metotrexato).

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Esta disparidad con respecto a placebo no se observó en otros grupos etarios. Control de las convulsiones durante el embarazo: los cambios fisiológicos durante el embarazo, principalmente en el tercer trimestre, pueden disminuir gradualmente los niveles de levetiracetam. Por lo tanto, se recomienda monitorear cuidadosamente a las pacientes durante el embarazo y continuar durante el período post-parto si durante el embarazo hubo cambios en la dosis. insuficiencia renal: Véase POSOlOGÍA Y MODO De ADMINISTRACIÓN. Insuficiencia hepática: en pacientes con insuficiencia hepática grave, se recomienda la valoración de la función renal antes de iniciar el tratamiento con levetiracetam. Uso geríátrico: los estudios clínicos no revelaron diferencias significativas en la seguridad entre los pacientes mayores y menores de 65 años. Levetiracetam se excreta principalmente por vía renal, y el riesgo de padecer reacciones adversas es mayor en pacientes con insuficiencia renal. Dado que los pacien tes ancianos son más propensos a sufrir trastornos de la función renal, se recomienda precaución durante la selección de la dosis, sugiriéndose el monitoreo de la función renal. Embarazo: Durante la experimentación en ratas y conejos con dosis iguales o superiores a la dosis máxima recomendada en humanos, se observó un incremento en la incidencia de malformaciones fetales (incluyendo anormalidades esqueléticas fetales leves), retardo en el crecimiento pre y/o postnatal, reducción del peso corporal fetal y un incremento en la mortalidad embrio-fetal y de las crías. La discontinuación de los antiepilépticos puede dar lugar a una exacerbación de la enfermedad, que podría perjudicar a la madre y al feto. No habiendo estudios adecuados con levetiracetam en mujeres embarazadas, el producto debería ser usado durante el embarazo sólo si los beneficios potenciales superan los posibles riesgos para el feto. Lactancia: levetiracetam se excreta en la leche humana. En consecuencia, la decisión de discontinuar el tratamiento o la lactancia deberá ser tomada de acuerdo con la importancia que la droga posea para la madre. Interacciones medicamentosas: Dado que levetiracetam no inhibe ni es sustrato de las distintas isoformas del CYP450, epóxido hidrolasa o UDP-glucuronosiltransferasa y no se une a proteínas plasmáticas en forma apreciable, es improbable que produzca interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a ellas. Otros antiepiiépticos: levetiracetam no modifica las concentraciones plasmáticas de las siguientes drogas antiepilépticas (DAEs) inductoras de enzimas: fenitoína, ácido valproico (valproato), carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, fenobarbital y primidona. Asimismo no se observaron cambios relevantes en la farmacocinótica de levetiracetam luego de la administración concomitante con dichas drogas. Sin embargo, en estudios clínicos en pacientes pediátricos se observó un incremento del 22% en el clearance de levetiracetam en niños tratados concomitantemente con DAEs inductoras de enzimas. No obstante, no se requiere un ajuste de dosis durante el tratamiento concomitante de levetiracetam y dichos antiepilépticos. Anticonceptivos: la administración de 500 mg dos veces al día de levetiracetam no afectó la farmacocinótica de un anticonceptivo conteniendo 0,03 mg de etinilestradiol y 0,15 mg de levonorgestrel ni los niveles de hormona luteinizante y progesterona. Asimismo no se observaron cambios relevantes en la farmacocinótica de levetiracetam luego de la co-administración con dicho anticonceptivo. Digoxina: la administración de 1000 mg dos veces al día de levetiracetam no modificó la farmacocinótica ni la farmacodinamia de la digoxina (0,25 mg/día). La co-administración de digoxina no modificó la farmacocinótica de levetiracetam.

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Otros: lesión en la cabeza, injuria, caídas, esguinces, disminución del apetito, anorexia, gripe. Reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento o reducción de la dosis: aproximadamente un 7% de los pacientes pediátricos tratados con levetiracetam en estudios clínicos discontinuaron el tratamiento debido a las reacciones adversas. Pacientes pediátricos de 1 mes a 4 años: las reacciones adversas comúnmente observadas en estudios clínicos controlados contra placebo en niños (1 mes - 4 años) tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y observados con una incidencia superior a placebo, fueron: somnolencia, irritabilidad. Aproximadamente un 3% de los pacientes pediátricos tratados con levetiracetam en estudios clínicos discontinuaron el tratamiento o fue necesaria una reducción de la dosis debido a reacciones adversas. Convulsiones mioclónicas: Las reacciones adversas más comúnmente observadas en estudios clínicos controlados contra placebo en adultos y adolescentes (12-16 años) tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y observados con una incidencia superior a placebo, fueron: somnolencia, dolor de cuello y faringitis. Otras reacciones observadas con una incidencia 5 5% en pacientes tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y con una incidencia superior a placebo, fueron: Sensoriales: vértigo. Infecciosos: faringitis, gripe. Psiquiátricos: depresión. Aproximadamente un 8% de los pacientes tratados con levetiracetam en estudios clínicos discontinuaron el tratamiento debido a las reacciones adversas. Estas incluyen: ansiedad, humor depresivo, depresión, diplopía, hipersomnia, insomnio, irritabilidad, nerviosismo, somnolencia. Crisis tónico-clónicas generalizadas primarias: La reacción adversa más comúnmente observada en estudios clínicos controlados contra placebo en adultos y niños mayores de 4 años tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y observada con una incidencia superior a placebo, fue nasofaringitis. Otras reacciones observadas con una incidencia 5 5% en pacientes tratados con levetiracetam en combinación con otras DAEs y con una incidencia superior a placebo, fueron: Gastrointestinales: diarrea. Psiquiátricos: irritabilidad, cambios en el humor. Otros: fatiga. Las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento afectaron al 5,1 % de los pacientes tratados con levetiracetam en estudios clínicos controlados, comparado con el 8,3% de los pacientes del grupo placebo. Reportes post-comercialización: otras reacciones adversas reportadas con levetiracetam (relación causal desconocida) incluyen: parámetros de la función hepática anormales, eritema multiforme, insuficiencia hepática, hepatitis, leucopenia, neutropenia, pancreatitis, pancitopenia, trombocitopenia, pérdida de peso, alopecia.

SOBREDOSIFICACIÓN: Se han reportado sobredosis que involucran cantidades de hasta 6000 mg/día de levetiracetam. Los signos y síntomas incluyen somnolencia, agitación, agresión, niveles de conciencia deprimidos, depresión respiratoria y coma. Tratamiento: no existe antídoto específico para levetiracetam. Se recomienda medidas de soporte generales, incluyendo monitoreo frecuente de los signos vitales y observa222

ción del paciente. Si está indicado, se puede inducir la emesis o realizar un lavado gástrico; se deberán tomar las medidas necesarias para proteger la ventilación. Aunque se carece de experiencia clínica en el tratamiento de sobredosis, levetiracetam se elimina eficazmente del plasma mediante hemodiálisis. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

PRESENTACIÓN: LEVECOM 500: Envases con 30 comprimidos recubiertos. Comprimidos oblongos, ranurados, color blanco, codificados en una cara con isotipo de identificación Baliarda.

LEVECOM 1000: Envases con 30 comprimidos recubiertos. Comprimidos oblongos, ranurados, color amarillo claro, codificados en una cara con isotipo de identificación Baliarda.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Conservar en lugar seco, a temperatura no mayor a 30 °C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. LEVECOM 500: Reg. San. N° 693-MEE-0115 CUM: N03AX14COR28001. LEVECOM 1000: Reg. San. N° 522-MEE-1114 CUM: N03AX14COR10601.

Todo tratamiento exige un control periódico, debiendo consultarse al médico ante la menor duda o efecto indeseable del medicamento. Siguiendo los criterios de la OMS se aconseja no administrar medicamentos durante el primer trimestre del embarazo y aún durante todo el transcurso del mismo, excepto cuando sean indicados por el médico. Todo medicamento debe mantenerse fuera del alcance de los niños. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Alejandro Herrmann, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec

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LEXOTAN® Tabletas Ansiolítico (Bromazepam)

COMPOSICIÓN: Comprimidos de: 1, 5 mg y 3 mg, de bromazepam.

PROPIEDADES Y EFECTOS: En dosis bajas, LEXOTAN® reduce selectivamente la tensión y la ansiedad. En dosis altas, tiene también acción sedante y miorrelajante. www.edifarm.com.ec

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CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad, miastenia grave, glaucoma, adminístrese con precaución en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, renal y/o hepática grave, las benzodiacepinas pueden provocar una encefalopatía en tales pacientes- o síndrome de apnea del sueño. Embarazo y lactancia. Las benzodiazepinas no están recomendadas para el tratamiento primario de trastornos psicóticos, en pacientes con dependencia conocida al alcohol, medicamentos o drogas, salvo en casos excepcionales y bajo vigilancia médica. Puede producir somnolencia, por lo tanto debe evitarse conducir vehículos y ejecutar actividades que requieran ánimo vigilante. PRECAUCIONES: El consumo crónico de benzodia-zepinas puede producir dependencia, incluso a dosis terapéuticas. Este riesgo es mayor con el uso prolongado, las dosis altas y en pacientes predispuestos, con antecedentes de alcoholismo, abuso de fármacos, trastornos graves de la personalidad u otro tipo de trastornos psiquiátricos, en los cuales el uso de LEXOTAN debe ser bajo supervisión médica. Debe evitarse la suspensión abrupta para prevenir los síntomas de abstinencia. No se deben utilizar benzodiazepinas como única terapia para algunos efectos secundarios, como sedación, amnesia y relajación muscular, pueden afectar de forma adversa la capacidad para conducir vehículos o utilizar maquinaria.

EFECTOS SECUNDARIOS: Se han observado los siguientes efectos secundarios: fatiga, somnolencia, debilidad muscular, embotamiento emocional, disminución de la vigilancia, confusión, cefalea, mareo, ataxia y diplopía. Por lo general, aparecen al inicio del tratamiento y desaparecen en el curso del mismo. Puede producirse amnesia anterograda con dosis terapéuticas y el riesgo es mayor a medida que aumenta la dosis.

INTERACCIONES: Evitar el uso concomitante de LEXOTAN con alcohol, con otros medicamentos activos del sistema nervioso central, ya que puede reforzar su efecto sedante. En el caso de los analgésicos-narcóticos puede potenciarse la euforia. La cisaprida puede intensificar transitoriamente los efectos www.edifarm.com.ec

PRESENTACIÓN: LEXOTAN 1,5 mg Caja por 30 Comprimidos (Reg. San. No 14.301-4-06-04). LEXOTAN 3 mg Caja por 30 comprimidos (Reg. San. No. 23.560-1200). BIBLIOGRAFÍA: Data on File of F. Hoffmann-La Roche. SOEXSA CÍA. LTDA.

Av. América N39-285 y Vozandes, Tercer Piso. Teléfonos: 6016946 / 6016947 Quito - Ecuador

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LIBRAZOLAM® Comprimidos Ansiolítico (Alprazolam)

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene 0.25 ó 0.50 mg de alprazolam.

PROPIEDADES: LIBRAZOLAM® posee propiedades anticonvulsivantes, de relajación muscular y ansiolíticas similares a otras benzodiacepinas; sin embargo, difiere de las benzodiacepinas clásicas en virtud de su estructura triazolo benzodiacepina (la incorporación de un anillo triazólico). Se ha reportado que exhibe propiedades antidepresivas, característica infrecuente en otros derivados benzodiacepínicos convencionales; ha demostrado ser efectivo en la depresión anímica, sentimiento de culpa y tendencias suicidas así como en el tratamiento de depresión neurótica primaria. Está indicada en todos los trastornos de ansiedad incluidos los trastornos de pánico y en los componentes de ansiedad presentes en los estados depresivos.

MECANISMO DE ACCIÓN: Es un compuesto benzodiacepínico estructuralmente diferente a las benzodiacepinas de primera generación por la presencia del anillo de triazol. Una de las hipótesis más aceptadas es la del efecto agonista sobre el ácido gamma aminobutírico (GABA), contrarrestando las actividades estimulantes del ácido glutámico sobre el sistema nervioso central. INDICACIONES: • Ansiedad.

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SOBREDOSIFICACIÓN: La manifestación de una sobredosis benzodiacepínica suele consistir en una depresión del sistema nervioso central de intensidad variable entre somnolencia y coma. Se recomienda la inducción al vómito cuando el paciente está consciente o lavado gástrico con protección de vías áreas en el paciente inconsciente, vigilancia de las funciones respiratoria-cardiaca y como terapia específica, la administración de LANEXAT (Flumazenil). Así como la administración de carbón activado. El uso de flumazenil en pacientes con epilepsia puede provocar convulsiones.

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POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Para lograr un efecto óptimo es necesario ajustar la posología de acuerdo con las necesidades de cada paciente y la susceptibilidad individual. Tratamiento ambulatorio: 1,5 - 3 mg hasta tres veces al día. Pacientes graves, especialmente hospitalizados: 6-12 mg, 2 o 3 veces al día. Se recomienda iniciar con la dosis más baja e incrementarla gradualmente para obtener el efecto deseado, sin que se produzca sedación. La duración del tratamiento será lo más corta posible (sin exceder de 8 - 12 semanas, incluyendo la fase de retiro gradual) Pautas posológicas especiales: Por lo general, LEXOTAN® no está indicado en los niños, pero si el médico estima conveniente su administración, deberá ajustarse la dosis al peso corporal (0,1-0,3 mg/kg de peso).Tanto los ancianos como los pacientes con insuficiencia hepática y /o renal requieren dosis inferiores a las habituales, dadas las diferencias individuales en la farmacocinética y la respuesta al tratamiento en estos grupos de pacientes.

de LEXOTAN, como consecuencia de una absorción más rápida. Es posible que la administración simultánea de cimetidina prolongue la semivida de eliminación del bromazepam. Es posible, pues, que la administración simultánea de cimetidina prolongue la semivida de eliminación del bromazepam.

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INDICACIONES: Ansiedad generalizada, tensión psíquica y otros estados somáticos o psíquicos asociados al síndrome de ansiedad. Como coadyuvante en el tratamiento de la ansiedad y la excitación asociadas a alteraciones psíquicas, como trastornos del estado del ánimo y esquizofrenia.

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• Agorafobia y trastornos de pánico en diversos grados. • Síndrome de abstinencia durante la deshabituación del alcohol. • Adyuvante en la terapia del dolor de origen neoplásico. • Náusea y vómito inducidos por quimioterapia. • Síndrome premenstrual. • Eficaz en el tratamiento de muchos elementos de la escala de depresión de Hamilton (depresión del ánimo, sentimiento de culpa y tendencias suicidas), eficacia no compartida por otras benzodiacepinas. Se ha demostrado la eficacia de alprazolam en el tratamiento de la depresión neurótica y "primaria". CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a Alprazolam, otros benzodiazepinas o a cualquiera de los excipientes. Miastenia gravis. Ataxia espinal y cerebelosa. Pacientes con una historia de alcoholismo o dependencia de drogas. Insuficiencia respiratoria severa. Síndrome de apnea del sueño. Insuficiencia hepática severa. Envenenamiento agudo con alcohol, sedantes, hipnóticos, analgésicos o antipsicóticos (neurolépticos, antidepresivos, litio).

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES: Alprazolam debe ser administrado con precaución a pacientes con una historia de hipersensibilidad a los medicamentos. Tolerancia: Algunas reducciones en la eficacia (tolerancia) de benzodiazepinas pueden ocurrir después del uso repetido por pocas semanas. Dependencia: El uso de benzodiazepinas puede llevar al desarrollo de dependencia física y psíquica de estas drogas. Esto aplica no solo para el abuso de drogas en altas dosis pero también para dosis administradas dentro del rango de dosificación terapéutico. El riesgo de dependencia incrementa con la dosis y la duración del tratamiento; es también mayor en pacientes con una historia de alcoholismo o dependencia de drogas. Cuando la dependencia se desarrolla, interrupción repentina está acompañada de un síndrome de privación. Esto puede ser manifestado en la forma de dolores de cabeza, mialgias, ansiedad extrema, tensión, inquietud, confusión e irritabilidad. En condiciones serias, los siguientes síntomas pueden ocurrir: sensación de irrealidad, despersonalización, hiperacusia, letargo y parestesias de los brazos, hipersensibilidad a la luz, ruidos y contacto físico, alucinaciones o convulsiones. Insomnio de rebote y ansiedad: un síndrome transitorio el cual lleva a un tratamiento con benzodiazepinas se repiten pero en un forma intensificada, y puede ocurrir en la discontinuación del medicamento. Esto puede estar acompañado por otros síntomas como cambios en el humor, ansiedad o perturbaciones del sueño e inquietud. Como el riesgo del síndrome de rebote/abstinencia es mayor después de interrupción repentina, es recomendado que la dosificación de la medicina sea reducida gradualmente. Duración del tratamiento: La duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible dependiendo en la indicación, y no debe exceder de ocho a doce semanas, incluyendo el tiempo para una reducción gradual en la dosis. No se debe prolongar el tratamiento más allá de este período sin una reevaluación de la situación. Puede ser útil informar al paciente al comienzo del tratamiento que esta duración será limitada y explicar exactamente como la reducción gradual en la dosificación será hecha. Es también importante que el paciente sea informa224

do sobre la posibilidad de que un fenómeno de rebote ocurra durante la reducción gradual de la dosis, y así minimizar la ansiedad asociada con este fenómeno. Hay información de que, en el caso de benzodiazepinas con una corta duración de acción, el síndrome de privación puede manifestarse solo durante el intervalo entre dosis, cuando la dosificación es alta. Amnesia: Las Benzodiazepinas pueden inducir amnesia anterógrada. Esto ocurre más frecuentemente unas horas después de la ingestión de la medicina. Este riesgo de desarrollar una amnesia anterógrada puede ser incrementado con altas dosis de Alprazolam y puede ser reducido con sueño ininterrumpido. Para reducir este riesgo, los pacientes deben asegurar que ellos pueden tener sueño ininterrumpido durante siete u ocho horas. Reacciones psiquiátricas y paradójicas: Reacciones de inquietud, agitación, irritabilidad, agresividad, ilusión, ataques de rabia, pesadillas, alucinaciones, psicosis, conducta inapropiada u otros efectos adversos de conducta son relacionados con el tratamiento con benzodiazepinas. Si esto ocurre, el tratamiento debe ser descontinuado. Estas reacciones ocurren frecuentemente en niños y en sujetos ancianos. Grupos especiales de pacientes: La seguridad y eficacia de alprazolam no han sido establecidas en pacientes menores de 18 años de edad. Por tanto Alprazolam no debe ser administrado a pacientes menores de 18 años de edad sin una evaluación cuidadosa de la necesidad de introducir el tratamiento; la duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible. La dosificación debe ser reducida en pacientes ancianos. Por el riesgo de depresión respiratoria, una dosis baja es también recomendada para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Para pacientes con función renal o hepática afectada debe ser reducida la dosis. Las Benzodiazepinas no son indicadas en el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática severa, ya que pueden desencadenar encefalopatía. Las Benzodiazepinas no son recomendadas en tratamiento de primera línea de enfermedades psicóticas. Benzodiazepinas no deben ser usadas aisladamente en el tratamiento de depresión o ansiedad asociada con depresión (ellas pueden desencadenar suicidio). El uso de Alprazolam no ha sido probado en condiciones de depresión como un componente psicótico, con un diagnóstico de depresión bipolar, o en depresión “endógenas” (Ej. pacientes admitidos en el hospital debido a depresión severa): Habituación y dependencia emocional/física puede reaparecer con la administración de benzodiazepinas incluyendo alprazolam. Síntomas de privación han aparecido solo después de una reducción rápida en o una abrupta interrupción de la medicación con benzodiacepina, incluyendo alprazolam. Por esto, el régimen de dosificación debe ser gradualmente reducido para prevenir las secuelas de la suspensión rápida. Esto puede clasificarse desde disforia leve e insomnio a un síndrome mayor incluyendo cólico y calambres musculares, vómito, sudoración, temblores y convulsiones. Estos signos y síntomas, especialmente los más serios de ellos, son normalmente frecuentes en pacientes que recibieron dosis excesivas por períodos largos. Sin embargo los síntomas han sido reportados después de la retirada repentina o luego de la administración de benzodiazepinas a niveles terapéuticos. Consecuentemente, el abandono repentino de la medicación debe ser evitado y un régimen de reducción gradual establecido. Cuando el tratamiento es detenido en pacientes con trastornos relacionados al pánico, los signos y síntomas asociados con la recurrencia de ataques de pánico a menudo imitan los síntomas de privación. www.edifarm.com.ec

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EMBARAZO Y LACTANCIA: Uso en el embarazo: Estimando el riesgo de malformaciones congénitas después de la administración de dosis terapéuticas de alprazolam en humanos no es posible debido a los tamaños pequeños de muestras hasta ahora y la insuficiente documentación. El riesgo de malformaciones congénitas en humanos después de la administración de dosis terapéuticas de otras benzodiazepinas durante las primeras etapas del embarazo parece ser pequeño, aunque unos pocos estudios epidemiológicos han indicado un riesgo incrementado de paladar hendido. Hay reportes de casos de anomalías y retraso mental en niños expuestos prenatalmente después de una sobredosis o intoxicación. El riesgo de malformaciones congénitas asociadas con tranquilizantes menores (clorodiazepóxido, diazepam y meprobamato) durante el primer trimestre de embarazo ha sido sugerido en varios estudios. Estudios en animales con Alprazolam revelaron toxicidad reproductiva. Por tanto el uso de Alprazolam debe ser evitado durante el primer trimestre y solo debe ser llevado a cabo durante el segundo y tercer trimestre si Alprazolam es fuertemente indicado. Si por razones médicas Alprazolam es administrado durante la última fase del embarazo, o durante la labor en dosis altas, efectos en el infante tales como depresión respiratoria, hipotermia y síndrome de niño flotante, pueden esperarse debido a la acción farmacológica de la medicina. Además, infantes o madres quienes estuvieron tomando benzodiazepinas como tratamiento de largo plazo durante el embarazo pueden desarrollar dependencia física y pueden estar en riesgo de desarrollar síntomas de privación en el período post-natal. Si Alprazolam es prescrito a una mujer en edad fértil, debe advertírsele que contacte a su doctor con el fin de descontinuar el tratamiento si ella pretende quedar embarazada o sospecha que ella puede estar embarazada. Uso durante lactancia: Como Alprazolam es excretado y acumulado en la leche materna, Alprazolam no debe ser administrado a madres quienes están en período de lactancia. Se prescriben altas dosis o dosis repetidas de Alprazolam durante el período de lactancia se recomienda que la madre suspenda la lactancia.

EFECTOS ADVERSOS: Los efectos adversos más frecuentemente observados con Alprazolam fueron somnolencia, sensación de mareo y síncope. Somnolencia, confusión emocional, habilidad reducida para reaccionar (reducción de alerta), confusión, fatiga, dolores de cabeza, mareos, debilidad muscular, ataxia, movimientos inestables, visión doble. Este fenómeno ocurre mayormente al comienzo del tratamiento y generalmente desaparece con la continuación del tratamiento. Los siguientes han sido observados menos frecuentemente: visión borrosa, dolores de cabeza, depresión, insomnio, 225

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no, anticonceptivos orales, sertralina, diltiazem, inhibidores de la bomba de protones, antibióticos macrólidos tales como eritromicina y troleandomicina. • Interacciones que implican los inhibidores de la proteasa del VIH (Ej. ritonavir) y alprazolam son complejas y dependientes de tiempo. Dosis bajas de ritonavir resultaron en marcado deterioro de depuración de alprazolam, prolonga su vida media de eliminación e incrementa sus efectos clínicos. Esta interacción requiere un ajuste de dosis o descontinuación de alprazolam. Durante el tratamiento con Alprazolam la ingestión concomitante de alcohol no es recomendada. El efecto de Alprazolam puede ser cambiado o puede ser incrementado cuando este se usa junto con alcohol. Este hecho afecta también la habilidad de conducir o usar maquinaria.

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La administración a pacientes severamente deprimidos o a aquellos con tendencias suicidas debe ser acompañada por precauciones especiales, por el ajuste de la posología prescrita. Trastornos relacionados con el pánico han sido asociados con condiciones depresivas primarias y secundarias y con un incremento en el registro de suicidios en pacientes no tratados. La misma precaución debe ser tomada en el uso de altas dosis de Alprazolam para el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados al pánico como con cualquier tratamiento con psicotrópicos en el tratamiento de pacientes deprimidos o en esos quienes muestran tendencias o planes suicidas. Las precauciones habituales deben ser tomadas en el tratamiento de pacientes con función renal o hepática afectada. Como sucede con otras drogas quienes actúan en el SNC, pacientes en tratamiento con LIBRAZOLAM® deben ser advertidos de no operar vehículos motorizados o maquinaria peligrosa hasta que ellos estén seguros de que no experimentan somnolencia o mareos cuando toman el tratamiento. Las Benzodiazepinas producen un efecto aditivo cuando se administran concomitante con alcohol u otros depresores del SNC. Cuidado especial debe ser tomado en el tratamiento de pacientes con una historia actual o previa de abuso del alcohol. Este producto medicinal contiene lactosa. Pacientes con problemas hereditarios de intolerancia a la galactosa, la deficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar esta medicina. Interacción con otros productos medicinales u otras formas de interacción: Intensificación del efecto depresor puede ocurrir, por tanto es recomendada precaución cuando alprazolam es administrado concomitantemente con: • antipsicóticos (neurolépticos), Litio, • hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, • medicinas antidepresivas, • anestésicos, • analgésicos narcóticos, • medicinas anti-epilépticas, • anti-estamina. En el caso de analgésicos narcóticos (Ej. opiáceos), la intensificación de la euforia puede ocurrir, causando un incremento en dependencia psíquica. Si se administran relajantes musculares concomitantemente el efecto de relajación muscular puede ser intensificado, El nivel plasmático de desipramina e imipramina incrementan aproximadamente por un tercio cuando estas drogas son administradas concomitantemente con Alprazolam. El nivel plasmático de Alprazolam incrementa por aproximadamente 100% cuando Alprazolam es administrado concomitante a Fluvoxamina; la dosificación debe ser reducida respectivamente. Sustancias que inhiben ciertas enzimas hepáticas (particularmente los del sistema del citocromo P450) pueden incrementar la actividad de las benzodiazepinas. Este efecto también aplica a las benzodiazepinas que son metabolizadas solo por conjugación, aunque en un menor grado Las siguientes recomendaciones son hechas en base del grado de interacción y en el tipo de información disponible: • La administración de alprazolam con ketoconazol, itraconazol u otros antifúngicos azólicos no se recomienda. • Se recomienda tener precaución y considerar la posibilidad de reducir las dosis cuando alprazolam es administrado concomitantemente con nefazodona, fluvoxamina y cimetidina. • Se recomienda precaución cuando alprazolam es administrado concomitantemente con fluoxetina, propoxife-

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nerviosismo/ansiedad, temblor, somnolencia, cambios en peso, trastornos de memoria/amnesia, dificultades en coordinación, varios síntomas gastrointestinales y manifestaciones neurovegetativas. Como con otras benzodiazepinas, pueden ocurrir reacciones con alprazolam tales como: estimulación, agitación, dificultades en la concentración, confusión, alucinaciones y otras reacciones adversas de comportamiento. Otros efectos adversos tales como problemas gastrointestinales, disminución de la libido o reacciones cutáneas han sido reportados. En casos raros puede ocurrir depresión respiratoria, especialmente en la noche y en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas y daño cerebral. Anorexia, hiperprolactinemia, trastornos menstruales y trastornos de la función hepática (Ej. ictericia) fueron observados. En casos muy raros se ha observado un incremento de presión intraocular. Amnesia: Puede ocurrir amnesia anterógrada con dosificaciones terapéuticas; el riesgo incrementa a altas dosificaciones. Los efectos amnésicos pueden ser asociados con conductas inapropiadas. Depresión: Depresión pre-existente puede ser revelada durante el uso de benzodiazepinas. Reacciones psiquiátricas y paradójicas: Reacciones de inquietud, agitación, irritabilidad, agresividad, ilusiones, ataques de rabia, pesadillas, alucinaciones, psicosis, conducta inapropiada y otros efectos adversos de conducta son conocidos por ser asociados con el uso de benzodiazepinas y medicinas parecidas a la benzodiacepina. Ellas pueden hasta ser severas con este producto medicinal. Ellos son más frecuentes en niños y en los ancianos. En caso de ocurrencia de estas reacciones el tratamiento con Alprazolam debe ser interrumpido. Dependencia: El uso (aún en dosis terapéuticas) puede llevar al desa-rrollo de una dependencia física: terminación o interrupción del tratamiento puede dar un aumento en el síndrome de la abstinencia o a un fenómeno de rebote. Puede ocurrir Dependencia psíquica. El abuso de benzodiazepinas ha sido reportado. Particularmente en la administración de altas dosis y en tratamiento de largo plazo trastornos reversibles como habla ininteligible (trastornos de la articulación), marcha inestable y movimiento, y trastornos visuales (visión doble, nistagmo) pueden ocurrir.

SOBREDOSIS: Como con otras benzodiazepinas, la sobredosis con Alprazolam no es una amenaza para la vida excepto si es usado en asociación con otra sustancia depresiva del SNC (incluyendo alcohol). En sobredosis con benzodiazepinas por la vía oral, debe inducirse el vómito (dentro de una hora) si el paciente esta consiente, o debe ser llevado a cabo un lavado gástrico con protección de las vías respiratorias si el paciente esta inconsciente. Si no hay beneficio vaciando el estómago, puede ser utilizado carbón activado para reducir la absorción. Se debe poner particular atención a la función respiratoria y cardíaca en cuidados intensivos. Pueden ser administrados fluidos intravenosos; manteniendo adecuada ventilación de las vías respiratorias. La sobredosis con benzodiazepinas es generalmente manifestada como depresión de SNC de varios grados, clasificados desde somnolencia a coma. En casos leves los síntomas incluyen somnolencia, confusión mental, letargo, trastornos visuales y distonía; en casos más severos puede aparecer ataxia, inconciencia, hipotensión, depresión respiratoria, y raramente coma. Pacientes con signos leves de intoxicación deben dormir tan largo como sea necesario. En casos severos otras medidas (lavado gástrico, estabilización cardíaca, cuidados intensivos) pueden ser necesarias. 226

Debido a la alta unión de proteínas plasmáticas la diálisis de gran volumen de distribución forzada o hemodiálisis en el caso de intoxicación pura con alprazolam puede ser ligeramente beneficiosa. Hemodiálisis y diálisis peritoneal pueden ser apropiadas si se puede excluir las intoxicaciones mixtas. Flumazenil está indicado para contraatacar el efecto depresivo central de benzodiazepinas. Como con una sobredosis con cualquier otra droga, el médico debe tomar en consideración la posibilidad de que más de una droga haya sido ingerida.

DOSIFICACIÓN: La dosificación óptima de LIBRAZOLAM® debe individualizarse dependiendo de la respuesta del paciente y la gravedad de los síntomas. 0.25-0.5 mg dos o tres veces al día con una dosis máxima de 4 mg/día. Se recomienda aumentar la dosis nocturna antes que las dosis diurnas. En general, pacientes que no hayan recibido previamente tratamiento con psicotrópicos, necesitarán dosis un poco menores que aquellos pacientes tratados previamente con tranquilizantes menores, antidepresivos o hipnóticos. Se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz en pacientes de edad avanzada o debilitados para prevenir sedación excesiva o ataxia. PRESENTACIONES: Caja por 10 comprimidos de 0.25 mg. Caja por 10 comprimidos de 0.50 mg.

Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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LINPREL® 75/150/300 Pregabalina 75/150/300 mg Venta bajo receta médica Cápsulas

FÓRMULA: LINPREL 75: Cada cápsula contiene: Pregabalina 75.00 mg. Excipientes: starlac 100 69,46 mg (lactosa monohidratoalmidón de maíz; 85:15), dióxido de silicio coloidal 0,79 mg, talco 4,75 mg. LINPREL 150: Cada cápsula contiene: Pregabalina 150,00 mg. Excipientes: starlac 100 90,76 mg (lactosa monohidrato almidón de maíz; 85:15), dióxido de silicio coloidal 1,32 mg. talco 7,92 mg. LINPREL 300: Cada cápsula contiene: Pregabalina 300.00 mg. Excipientes: starlac 100 133,37 mg (lactosa monohidratoalmidón de maíz; 85:15), dióxido de silicio coloidal 2,37 mg, talco 14,25 mg. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiepiléptico. Antineurálgico. www.edifarm.com.ec

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FARMACOCINÉTICA: Absorción: tras la administración oral, la Cmáx se alcanza aproximadamente a las 1,5 horas de la toma. La biodisponibilidad oral es > 90% e independiente de la dosis. Luego de la administración de una dosis única (25 a 300 mg) y dosis múltiples (75 a 900 mg/día), la Cmáx y el ABC incrementaron en forma lineal. Tras la administración de dosis repetidas, el estado estacionario se alcanza dentro de las 24-48 horas. La ingesta de pregabalina con alimentos no altera significativamente su absorción total pero disminuye la Cmáx en un 25-30% y retrasa el Tmáx aproximadamente 3 horas. Distribución: la pregabalina no se une a proteínas plasmáticas. El volumen de distribución aparente es de aproximadamente 0,5 l/kg. En animales, la pregabalina atraviesa la barrera hematoencefálica y se excreta en la leche materna. Metabolismo y Eliminación: la pregabalina no se metaboliza en forma apreciable en humanos. Luego de la administración de una dosis de pregabalina radiomarcada. aproximadamente el 90% de la dosis es recuperada en la orina como droga sin metabolizar. La excreción urinaria es la principal vía de eliminación. La vida media de eliminación es de 6,3 horas. El clearance renal es de 67 - 80,9 ml/min en voluntarios sanos jóvenes. Dado que pregabalina no se une a proteínas plasmáticas, dicho clearance sugiere que pregabalina sufre reabsorción tubular renal. El clearance de pregabalina es directamente proporcional al clearance de creatinína. Situaciones clínicas particulares: Insuficiencia renal: la pregabalina es efectivamente removida por hemodiálisis. Luego de una sesión de hemodiálisis de 4 horas, la concentración plasmática de pregabalina se reduce aproximadamente un 50%. Pacientes geriátricos: el clearance oral de pregabalina tiende a disminuir con el incremento de la edad. Pacientes pediátricos: la farmacocinética de pregabalina no ha sido adecuadamente estudiada en pacientes pediátricos. Insuficiencia hepática: la farmacocinética de pregabalina en pacientes con insuficiencia hepática no ha sido estudiada. No obstante, dado que la droga no es metabolizada en forma apreciable y se elimina principalmente por vía renal como droga sin metabolizar, no son de prever cambios sigwww.edifarm.com.ec

Clearance de creatinina (ml/minuto) 30 a 60 15 a 30 < 15

Dosis diaria totaI de pregabalina Dosis Dosis inicial máxima (mg/día) (mg/día) 75 300 25-50 150 25 75

Forma de administración

2 a 3 tomas diarias 1 a 2 tomas diarias 1 toma diaria

El clearance de creatinina puede ser estimado usando la ecuación de Cockcroft y Gault: Varones: Peso (kg) x (140 - edad) Clearance de creatinina (ml/min) = ________________________ 72 x creatinina sérica (mg/dl). Mujeres: 0,85 x el valor calculado para los varones.

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: La dosis diaria debe administrarse en dos a tres tomas diarias. Tratamiento del dolor neuropático asociado con neuropatía periférica diabética: Dosis inicial: 75 mg 2 veces al día. En función de la respuesta y tolerancia del paciente, la dosis podrá incrementarse, dentro de la primera semana, a 150 mg 2 veces al día. Dosis máxima recomendada: 150 mg 2 veces al día. Tratamiento de la neuralgia postherpética: Dosis inicial: 75 mg 2 veces al día. En función de la respuesta y tolerancia del paciente, la dosis podrá incrementarse, dentro de la primera semana, hasta un máximo de 150 mg 2 veces al día. La dosis recomendada es de 150 a 300 mg/día. En pacientes tratados con 300 mg/día que no experimenten un alivio suficiente del dolor luego de 2-4 semanas de tratamiento, la dosis podrá incrementarse a 600 mg/día (300 mg 2 veces al día). Dosis superiores a 300 mg/día deben reservarse para pacientes que presenten dolor persistente y una buena tolerancia a la dosis de 300 mg/día. Tratamiento adyuvante en pacientes adultos con convulsiones de inicio parcial: El rango de dosis recomendado es de 150 a 600 mg/día, en 2 ó 3 tomas diarias. Dosis inicial: 75 mg 2 veces al dia ó 50 mg 3 veces al día. En función de la respuesta y tolerancia del paciente, la dosis podrá incrementarse, a intervalos semanales, a 300 mg/día y posteriormente a 600 mg/día. Dosis máxima recomendada: 600 mg/día. Tratamiento de la fibromialgia: El rango de dosis recomendado es de 300 a 450 mg/día, en 2 ó 3 tomas diarias. Dosis inicial: 75 mg 2 veces al dia. En función de la respuesta y tolerancia del paciente, la dosis podrá incrementarse, a intervalos semanales, a 300 mg/día. y posteriormente a 450 mg/día. Dosis máxima recomendada: 450 mg/día. Tratamiento de la ansiedad generalizada en adultos: Dosis inicial: 75 mg 2 veces al día. En función de la respuesta y tolerancia del paciente, la dosis podrá incrementarse, a intervalos semanales, a 300 mg/día, seguidamente a 450 mg/día y posteriormente a 600 mg/día, en 2 ó 3 tomas diarias. La necesidad de continuar con el tratamiento deberá reevaluarse periódicamente. Dosis máxima recomendada: 600 mg/día. Situaciones clínicas particulares: Insuficiencia renal: la siguiente tabla presenta las dosis sugeridas en pacientes con alteración de la función renal.

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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Si bien el mecanismo por el cual pregabalina ejerce su acción terapéutica no ha sido completamente dilucidado, se cree que la unión a la subunidad auxiliar (proteina alía2-delta) de los canales de calcio voltaje dependientes del Sistema Nervioso Central puede estar involucrada en la acción antinociceptiva y anticonvulsivante observada en modelos animales. in vitro. la pregabalina reduce la liberación calcio-dependiente de varios neurotransmisores tales como glutamato, noradrenalina, sustancia P. reduciendo la irritabilidad neuronal en el Sistema Nervioso Central. Aunque su estructura molecular deriva del ácido gamma-aminobutírico (GABA), la pregabalina no interactúa con los receptores GABAa, GABAg, o benzodiazepinicos, no modifica la concentración cerebral de GABA ni posee efectos agudos en la captación o degradación de GABA.

nificativos en la concentración plasmática en pacientes con insuficiencia hepática.

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INDICACIONES: Tratamiento del dolor neuropático asociado a neuropatia diabética periférica. Tratamiento de la neuralgia postherpética. Tratamiento adyuvante en pacientes adultos con convulsiones de inicio parcial. Tratamiento de la fibromialgia. Tratamiento de la ansiedad generalizada en adultos (según criterios DSM IV).

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Dosis complementaria luego de la hemodiálisis: Además de la dosis diaria de pregabalina, luego de cada sesión de 4 horas de hemodiálisis debe administrarse una dosis complementaria de inmediato: Dosis diaria 25 mg una vez por día 25 ó 50 mg una vez por día 50 ó 75 mg una vez por día

Dosis 25 ó 50 mg 50 ó 75 mg 75 ó 100 mg

Insuficiencia hepática: no se requiere un ajuste de dosis. Pacientes pediátricos: la seguridad y eficacia de pregabalina en niños menores de 12 años y Adolescentes (1217 años) no ha sido establecida. Pacientes geriátricos: dado que los pacientes ancianos son más propensos a desarrollar insuficiencia renal, se recomienda precaución durante la selección de la dosis y un ajuste de la misma en función del clearance de creatinina. FORMA DE ADMINISTRACIÓN: El producto puede administrarse con o fuera de las comidas.

CONTRAINDICACIONES: Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a pregabalina (ej. angioedema) o a cualquier otro componente del producto.

ADVERTENCIAS: No hay datos suficientes que permitan continuar el tratamiento con pregabalina como monoterapia luego de haber alcanzado el control de las crisis convulsivas con pregabalina como tratamiento adyuvante. Riesgo de suicidabilidad: en estudios placebo controlados el empleo de antiepilépticos, entre ellos pregabalina, se asoció con un incremento del 2.1 %o en el número de pacientes que experimentaron pensamiento y comportamiento suicida, con respecto a los grupos placebo. El aumento del riesgo de ideación y comportamiento suicida se observó desde la primera semana de tratamiento y continuó por al menos 24 semanas. El mismo no ha sido sistemáticamente evaluado en estudios clinicos más allá de las 24 semanas de tratamiento. Síntomas tales como ansiedad, agitación, hostilidad, manía e hipomanía pueden ser precursores de ideación suicida emergente. En consecuencia, se deberá advertir a los familiares y a quienes cuidan a los pacientes acerca del potencial incremento del riesgo de ideación suicida, e instruirlos sobre la importancia de reportar inmediatamente al médico ante cualquier cambio inusual en el comportamiento. Angioedema: durante la experiencia postmarketing se reportó angioedema al inicio del tratamiento con pregabalina o en pacientes bajo tratamiento crónico. Los síntomas específicos incluyeron edema de cara, boca y cuello. Asimismo se reportó angioedema con amenaza para la vida debido a compromiso respiratorio que requirió tratamiento de emergencia. Ante la aparición de dichos síntomas, el tratamiento con pregabalina deberá discontinuarse de inmediato. Se recomienda precaución durante la administración de pregabalina en pacientes con antecedentes de episodios de angioedema y en aquellos tratados concomitantemente con otras drogas asociadas a angioedema (ej. inhibidores de la ECA). Hipersensibilidad: durante la experiencia postmarketing se reportó hipersensibilidad (enrojecimiento de la piel, ampollas, rash. disnea, sibilancias) poco después del inicio del tratamiento con pregabalina. Discontinuación del tratamiento: pregabalina, al igual que otras drogas antiepilépticas, debe ser discontinuada en forma gradual para minimizar la posibilidad de un aumento de la frecuencia convulsiva. Asimismo, algunos 228

pacientes reportaron insomnio. náusea, cefalea, síndrome gripal, nerviosismo, depresión, dolor, sudoración. mareos y diarrea luego de la discontinuación abrupta o rápida del tratamiento con pregabalina. En consecuencia, la discontinuación del tratamiento debe realizarse gradualmente, en un lapso mínimo de una semana. Edema periférico: el tratamiento con pregabalina puede causar edema periférico. En estudios clínicos a corto plazo en pacientes sin enfermedad cardiovascular o vascular periférica clínicamente significativas, no se observó una asociación aparente entre edema periférico y complicaciones cardiovasculares tales como hipertensión o insuficiencia cardiovascular congestiva. El edema periférico no se asoció a cambios de laboratorio que sugieran un deterioro de la función hepática o renal. En estudios clínicos, un 6% de los pacientes tratados con pregabalina y un 2% del grupo placebo presentaron edema periférico. En estos estudios, un 0.5% de los pacientes tratados con pregabalina discontinuaron el tratamiento debido a este secundarismo. en comparación con el 0,2% de los pacientes que recibieron placebo. En pacientes tratados con pregabalina y una tíazolidinadiona se observó un incremento en las incidencias de aumento de peso y edema periférico. Se recomienda precaución durante el tratamiento concomitante de pregabalina y tiazolidinadionas dado que dichos hipoglucemiantes pueden causar aumento de peso y/o retención de fluidos, lo cual puede exacerbar o conducir a insuficiencia cardíaca. Dado que la experiencia en pacientes con insuficiencia cardiaca (clase III y IV de NVHA) es limitada, se recomienda precaución durante el tratamiento con pregabalina. Capacidad para conducir dado que pregabalina puede producir mareos y somnolencia, especialmente en pacientes tratados con altas dosis, deberá advertirse a aquellos pacientes que operen maquinarias, conduzcan vehículos, desempeñen tareas peligrosas o que requieran completa alerta mental, que la administración de pregabalina puede alterar su capacidad de reacción.

PRECAUCIONES: Aumento de peso: en estudios clínicos controlados contra placebo. se observó un aumento del peso ≥ 7% en 9% de los pacientes tratados con pregabalina y en 2% de los que recibieron placebo. Sólo el 0.3% de los pacientes tratados con pregabalina discontinuaron el tratamiento debido a este secundarismo. Aunque el aumento de peso observado en estudios clínicos de corta duración no se asoció con cambios clínicos importantes en la presión sanguinea, no se conoce el efecto cardiovascular a largo plazo. Si bien el efecto del aumento de peso asociado con pregabalina sobre el control glucémico no se ha evaluado sistemáticamente, en estudios clínicos abiertos de larga duración, el tratamiento con pregabalina no estuvo asociado con una pérdida del control glucémico. Potencial tumorigénico: en estudios preclinicos m vivo de carcinogenicidad, se identificó una incidencia alta e inesperada de hemangiosarcoma en ratones. Se desconoce el significado clínico de dicho hallazgo. Las experiencias clínicas previas a la comercialización de pregabalina no proporcionan un medio directo para la evaluación del potencial de pregabalina para ininducir tumores en humanos. Efectos oftalmológicos: en estudios controlados, un 7% de los pacientes tratados con pregabalina y un 2% de los que recibieron placebo presentaron visión borrosa, la cual se resolvió, en la mayoría de los casos, sin la necesidad de discontinuar el tratamiento. En un estudio oftalmológico prospectivo se reportó asimismo: reducción de la agudeza visual, cambios en el campo visual y alteraciones en el www.edifarm.com.ec

www.edifarm.com.ec

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas comúnmente observadas en estudios clínicos controlados reportadas con una incidencia ≥ 5% y dos veces superior a placebo, fueron: mareos, somnolencia, sequedad bucal, edema, visión borrosa, aumento de peso, trastornos del 229

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vados cuidadosamente en busca de signos de abuso, mal uso o tolerancia de pregabalina. En estudios clínicos, luego de la discontinuación abrupta o rápida de pregabalina, algunos pacientes reportaron síntomas sugestivos de dependencia tales como insomnio, náusea, cefalea y diarrea. Uso pediátrico: no se ha establecido la seguridad y eficacia de pregabalina en menores de 18 años. Uso geriátrico: los estudios clínicos no revelaron diferencias significativas en la seguridad y eficacia entre los pacientes mayores y menores de 65 años. No obstante, la incidencia de las siguientes reacciones adversas fue mayor en pacientes ≥ 65 años con fibromialgia: mareos, visión borrosa, trastornos del equilibrio, temblor, confusión, trastornos en la coordinación, letargo. Dado que la pregabalina es principalmente eliminada por vía renal, se recomienda un ajuste de dosis en pacientes ancianos con insuficiencia renal. Embarazo: durante la experimentación en ratas y conejos con dosis ≥ 5 veces la dosis máxima recomendada en humanos, se observó un incremento en la incidencia de malformaciones fetales, letalidad, retardo en el crecimiento y trastornos funcionales del sistema reproductor. En ratas tratadas con pregabalina (500, 1250 ó 2500 mg/kg) durante el periodo de organogénesis, se observó defectos craneales. incremento en la incidencia de variaciones esqueléticas y retardo en la osificación. No habiendo estudios adecuados con pregabalina en mujeres embarazadas, el producto debería ser usado durante el embarazo sólo si los beneficios potenciales superan los posibles riesgos para el feto. Lactancia: pregabalina se excreta en la leche de ratas, pero se desconoce si se excreta en leche humana. Dado que muchas drogas son excretadas en la leche humana, la decisión de discontinuar el tratamiento o la lactancia deberá ser tomada de acuerdo con la importancia que la droga posea para la madre. Interacciones medicamentosas: Dado que pregabalina se excreta principalmente por orina como droga inalterada, no es metabolizada en forma apreciable. No inhibe el metabolismo de fármacos in vitro y no se une a proteínas plasmáticas, es improbable que produzca interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a ellas. No se observaron interacciones farmacocinéticas entre pregabalina y las siguientes drogas antiepilépticas: carbamazepina. ácido valproico, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital y topiramato. La pregabalina no inhibe las siguientes isoenzimas: CYP1A2, CYP2A6, CVP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 y CYP3A4. En estudios in vitro la pregabalina no indujo la actividad del CYP1A2Ó CYP3A4. La administración concomitante de pregabalina y oxicodona, lorazepam. o etanol no produjo interacciones farmacocinéticas ni efectos clínicamente importantes en la respiración, pero se observaron efectos aditivos en la función cognitiva o motora. Los hipoglucemiantes orales (glibenclamida, insulina, metformina) no afectan la farmacocinética de pregabalina. De acuerdo con la práctica clínica actual, ciertos pacientes diabéticos que aumenten de peso durante el tratamiento con pregabalina pueden requerir un ajuste de la dosis del hipoglucemiante. Se recomienda precaución durante la administración concomitante de pregabaliina y tiazolídinedtonas (Véase ADVeRTeNCIAS).

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examen fundoscópico. Se desconoce el significado clínico de dichos hallazgos. Los pacientes deben ser instruidos de reportar cualquier alteración en la visión. En pacientes con alteraciones oculares se recomienda un monitoreo ocular más frecuente del habitual. Falla renal: se han reportado casos de falla renal en pacientes tratados con pregabalina. algunos de los cuales se recuperaron con la discontinuación del tratamiento. Insuficiencia cardiaca congestiva: durante la experiencia post-comercialización. Se reportaron casos de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes ancianos con compromiso cardiovascular que recibían tratamiento con pregabalina para una indicación neuropática. Estos pacientes se recuperaron tras la discontinuación del tratamiento. Se recomienda administrar con precaución en este grupo de pacientes. Tratamiento del dolor neuropático central debido a lesiones de la médula espinal: se observó un incremento de la incidencia de reacciones adversas en general y del SNC (especialmente somnolencia) en pacientes tratados con pregabalina por dolor neuropático central debido a lesiones de la médula espinal. El mismo se atribuiría a un efecto aditivo con la medicación antiespástica. Se aconseja administrar con precaución en estos pacientes. Reducción de la función gastrointestinal inferior: durante la experiencia post-comercialización, se reportaron eventos relacionados a la reducción de la función del tracto gastrointestinal inferior (obstrucción intestinal, íleo paralítico, estreñimiento) cuando pregabalina se administró concomitantemente con drogas que potencian el estreñimiento como por ejemplo, los analgésicos opiáceos. Se aconseja tomar medidas para prevenir el estreñimiento, especialmente en pacientes de sexo femenino y de edad avanzada, si estas drogas son co-administradas. Encefalopatía: se han reportado casos de encefalopatía, mayormente en pacientes con condiciones subyacentes que pueden precipitar este cuadro. Elevaciones de la creatinquinasa: el tratamiento con pregabalina se asoció a elevaciones de la creatinquinasa. Incrementos ≥ 3 veces el límite superior normal fueron reportados en el 1,5% de los pacientes tratados con pregabalina y en el 0.7% del grupo placebo. En estudios clínicos premarketing se reportaron tres casos de rabdomiolisis en pacientes tratados con pregabalina. La relación causal entre dichos eventos y el tratamiento con pregabalina no se ha determinado completamente. Los pacientes deberán ser instruidos de reportar inmediatamente cualquier dolor muscular o debilidad, en particular si se acompaña de malestar o fiebre. El tratamiento deberá ser interrumpido si se diagnostica o sospecha miopatia o si se observa un marcado incremento de la creatinquinasa. Disminución del recuento plaquetario: en estudios clínicos, un 3% de los pacientes tratados con pregabalina y un 2% del grupo placebo presentaron una reducción clínicamente significativa del recuento plaquetario. No obstante, el tratamiento con pregabalina no se asoció con un incremento en las reacciones adversas relacionadas con sangrado. Prolongación del intervalo PR: al analizar los ECG de los pacientes enrolados en estudios clínicos, se observó un incremento promedio del intervalo PR de 3-6 milisegundos en pacientes tratados con dosis ≥ 300 mg/día. Sin embargo, no se ha observado un aumento del riesgo en pacientes con intervalo PR previamente aumentado o en pacientes tratados concomitantemente con otras drogas que aumentan dicho intervalo. Abuso y dependencia: así como con otra droga activa sobre el SNC, se deberá evaluar la historia de abuso de drogas de los pacientes, debiendo los mismos ser obser-

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pensamiento (principalmente dificultad de concentración/atención). A continuación se describen otros efectos adversos emergentes de estudios clínicos controlados, observados con frecuencia ≥ 1 % y superior a placebo, considerando las indicaciones en forma combinada. Dermatológicos: prurito. Gastrointestinales: constipación, flatulencia, vómitos, aumento del apetito, distensión abdominal, gastroenteritis, reflujo gastroesofágico, sequedad bucal. Hematológicos: equimosis. Metabólicos y Nutricionales: hipoglucemia, retención hídrica, anorexia. Musculoesqueléticos: miastenia, artralgia, espasmos musculares, mialgia, calambres en las piernas. Neurológicos: neuropatía, ataxia, incoordinación, temblor, amnesia, nerviosismo, trastornos del habla, tic, mioclonía, hipoestesia, letargo, ansiedad, despersonalización, hipertonía, disminución de la libido, nistagmo, parestesia, estupor, contracciones, mareos, somnolencia, disartria, deterioro de la memoria, alteración de la atención, sedación, trastorno en el equilibrio. Psiquiátricos: confusión, euforia, irritabilidad, desorientación, insomnio, inquietud, agitación, depresión, dificultad para encontrar las palabras. Respiratorios: disnea, bronquitis, sinusitis, dolor faringolaríngeo, sequedad nasal. Sensoriales: visión anormal, diplopía, trastornos oculares, conjuntivitis, otitis media, tinnitus, vértigo. Urogenitales: incontinencia urinaria, anorgasmia, impotencia, disfunción eréctil. Cardiacos: insuficiencia cardíaca, hipotensión postural, taquicardia, bloqueo auriculoventricular de primer grado. Vasculares: tromboflebitis profunda, ruboración, sofocos, hipotensión, hipertensión. Otros: astenia, injuria accidental, edema facial, infección, cefalea, dolor, síndrome gripal, fatiga, reacción alérgica, dolor abdominal, fiebre, trastornos de la marcha, sensación de embriaguez, fatiga, edema periférico. Las reacciones adversas que condujeron a la discontinuación prematura del tratamiento afectaron al 14% de los pacientes tratados con pregabalina en estudios premarketing, comparado con el 7% de los pacientes del grupo placebo. Las reacciones adversas más comunes asociadas con la discontinuación del tratamiento reportadas con una incidencia supenor a placebo, fueron: mareos, somnolencia, ataxia, confusión, astenia, trastornos del pensamiento, visión borrosa, incoordinación y edema periférico. Reportes post-comercialización: otras reacciones adversas reportadas durante el tratamiento con pregabalina (relación causal desconocida) y no informadas previamente en estudios premarketing incluyen: náuseas, diarrea, insuficiencia cardiaca congestiva, hipersensibilidad, angioedema, agresión, pérdida de conciencia, convulsiones, cefaleas, malestar, pérdida de la visión, queratitis, edema pulmonar, hinchazón de la lengua, síndrome de Stevens Johnson, retención urinaria.

SOBREDOSIFICACIÓN: El perfil de reacciones adversas reportado con sobredosis de hasta 15 g no fue clínicamente diferente al observado en pacientes tratados con dosis terapéuticas de pregabalina. Tratamiento: en caso de sobredosis deberán instituirse medidas de soporte general incluyendo el monitoreo de los signos vitales y la observación del estado clínico del paciente. Se procederá al vaciamiento del contenido gástrico mediante el lavado gástrico o la inducción de la emesis y se establecerá y mantendrá una vía aérea permeable. No existe antidoto específico de la pregabalina. Pregabalina puede ser eliminada por hemodiálisis. 230

Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

PRESENTACIÓN: LINPREL 75 /150 / 300: Envases con 28 cápsulas.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Mantener en lugar seco, a temperatura no superior a 30° C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes psicóticos. "Se recomienda el control permanente del especialista". LINPREL 75: Reg. San. N° 360780612. LINPREL 150: Reg. San. N° 360380512. LINPREL 300: Reg. San. N° 360370512. Todo medicamento debe mantenerse fuera del alcance de los niños. Fecha de aprobación: LINPREL 75: 21 de jumo de 2012. LINPREL 150/300: 31 de mayo de 2012. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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LUVIT® B LUVIT® B LUVIT® B LUVIT STAT Comp. 1000 Forte JECT® recubiertos Ampollas Ampollas Jeringuilla pre-llenada ___________________________________________________________ Tiamina (Vit. B1) 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg ___________________________________________________________ Piridoxina (Vit. B6) 200 mg 100 mg 50 mg 50 mg ___________________________________________________________ Cianocobalamina 200 mcg 1.000 mcg 10.000 mcg 10.000 mcg (Vit. B12) ___________________________________________________________ Lidocaína 30 mg 30 mg 30 mg

PROPIEDADES: Las vitaminas B1, B6 y B12 intervienen en los procesos metabólicos de las fibras nerviosas, tanto del cilindro eje como de la vaina de mielina, y en la síntesis proteica de la neurona, especialmente en los casos de lesiones periféricas de los nervios. La tiamina es parte de una coenzima del metabolismo de carbohidratos. Es esencial para el ADN y ARN. Promueve el crecimiento y normaliza las funciones del sistema nervioso. Mejora el estado de ánimo y actitud mental, por lo que esta indicada en casos de depresión, irritabilidad, pérdida de memoria, pérdida de concentración y agotamiento. La carencia de tiamina, produce alteraciones psíquicas, beriberi que afecta corazón y nervios periféricos. La piridoxina promueve el metabolismo de grasas y protewww.edifarm.com.ec

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MARTESIA®

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.

PRECAUCIONES: La fórmula contiene lidocaína, no debe administrarse este producto por vía I.V. Al menor signo de intolerancia a la tiamina debe interrumpirse el tratamiento. Se ha reportado que la administración parenteral de tiamina puede producir reacciones de hipersensibilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La piridoxina puede disminuir la actividad de la levodopa, por eso se recomienda no administrar en forma conjunta. Algunas drogas como la isoniacida, penicilamina y los anticonceptivos orales pueden aumentar los requerimientos de piridoxina. Los efectos de depresión cardíaca de la lidocaína se adicionan con los beta bloqueadores y otros antiarrítmicos incluyendo fenitoína. La lidocaína asociada a algunos antiarrítmicos, betabloqueadores y fenitoína puede llevar a incrementar el riesgo de depresión cardíaca. REACCIONES ADVERSAS: Reacciones de hipersensibilidad, más evidentes cuando se administra por vía parenteral que por vía oral, aunque son raras se han reportado reacciones adversas en piel: urticaria, eritema, prurito, descamación y otras como nausea, vómito, cefalea o anorexia.

POSOLOGÍA: La administración de LUVIT® B dependerá de la gravedad del caso o de la carencia. En casos leves a moderados, la dosis inicial es una ampolla de LUVIT® B 1.000 QD, IM profunda, continuar posteriormente con la fase de mantenimiento: LUVIT® B 1.000, IM profunda una ampolla 2 a 3 veces por semana. En los días sin inyección o para prevenir las recidivas, administrar 1 a 2 comprimidos TID de LUVIT® B. En casos graves, la dosis inicial es una ampolla de LUVIT® B forte o una jeringuilla pre-llenada de LUVIT STAT JECT® una vez al día, vía IM profunda, hasta que cedan los signos y síntomas agudos; continuar posteriormente con la www.edifarm.com.ec

P R O D U C T O S

PRESENTACIONES COMERCIALES: LUVIT® comprimidos recubiertos. Caja por 30 comprimidos. LUVIT® B 1000 ampollas. Caja con una ampolla de 3 mL, más jeringa desechable. LUVIT® B FORTE ampollas. Caja con una ampolla de 2 mL, más jeringa desechable. LUVIT STAT JECT® jeringuilla prellenada: Caja con una jeringuilla pre-llenada de 2 mL.

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INDICACIONES: Prevención y tratamiento de los estados carenciales de las vitaminas B1, B6 y B12 por mayor requerimiento diario, como durante el crecimiento y desarrollo, embarazo y lactancia; o inducidos por drogas como la isoniazida, penicilamida, anticonceptivos orales. LUVIT® B está indicado como coadyuvante en el tratamiento de lesiones traumáticas dolorosas; neuritis y polineuritis agudas y crónicas; neuralgia de nervios periféricos, facial y trigémino; lumbalgia y ciatalgia; neuritis por herpes y dolor post amputación (miembro fantasma); prevención y tratamiento de la anemia perniciosa.

fase de mantenimiento: una ampolla de LUVIT® B forte o una jeringuilla pre-llenada de LUVIT STAT JECT® vía IM profunda, 2 a 3 veces por semana.

FÓRMULA: MARTESIA 75: Cada comprimido dividosis contiene: Pregabalina 75 mg; Exc. c.s. MARTESIA 25: Cada cápsula contiene: Pregabalina 25 mg; Exc. c.s. MARTESIA 75: Cada cápsula contiene: Pregabalina 75 mg; Exc. c.s. MARTESIA 150: Cada cápsula contiene: Pregabalina 150 mg; Exc. c.s MARTESIA 300: Cada cápsula contiene: Pregabalina 300 mg; Exc. c.s INDICACIONES: Dolor neuropático, fibromialgia. Como coadyuvante en epilepsia. Trastorno de ansiedad generalizada en adultos.

DOSIFICACIÓN: Dolor neuropático: Iniciar con 25 mg dos veces al día; luego de 3 a 7 días, pasar a 75 mg dos veces al día; según la respuesta obtenida se podrá aumentar la dosis a 150 mg dos veces por día. El rango de dosis efectiva oscila entre 150 y 600 mg por día. La dosis máxima aconsejada es de 600 mg, dividida en dos tomas al día. Fibromialgia: Iniciar con 25 mg dos veces al día, luego de 3 a 7 días; pasar a 75 mg dos veces al día; según la respuesta obtenida se podrá aumentar la dosis a 150 mg dos veces por día. La dosis efectiva promedio es 450 mg al día, dividida en dos tomas. Epilepsia: Iniciar con 25 mg dos veces al día; luego de 3 a 7 días, pasar a 75 mg 2 veces al día; se puede aumentar la dosis a 150 mg, 2 veces por día y en casos refractarios hasta 300 mg,dos veces por día. Los niveles plasmáticos de la Pregabalina no se modifican por otros medicamentos anticonvulsivantes de uso común. La Pregabalina se administra por vía oral, con o sin alimen231

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ínas, esencial en el crecimiento. Es importante para el paso de aminoácidos a través de la membrana celular y en los sistemas enzimáticos para la conversión de aminoácidos. Protege las células nerviosas y previene la anemia. El déficit de piridoxina puede dar lugar a la aparición de neuropatías. La cianocobalamina coadyuva en la formación de ácidos nucleicos. Es esencial para el desarrollo de glóbulos rojos y es eficaz en el control de la anemia perniciosa. Estimula el crecimiento y repara la fibra nerviosa alterada. Su deficiencia produce parestesias, pérdida de reflejos y de la coordinación muscular. Participa en el metabolismo intermediario. Su deficiencia se traduce en alteraciones en nervios y músculos. La lidocaína contribuye a minimizar la reacción dolorosa local que aparece en algunos pacientes, con lo cual se garantiza el cumplimiento del tratamiento.

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tos. Si debe suspenderse el tratamiento, se aconseja hacerlo en forma gradual a lo largo de 7 a 10 días. En pacientes con insuficiencia renal se recomienda ajustar la dosis de acuerdo al clearance de creatinina sérica. En pacientes con insuficiencia hepática no se requiere ningún ajuste de la dosis. Uso en niños: la seguridad y eficacia de la Pregabalina no ha sido evaluada en menores de 12 años. Uso en adolescentes: En epilepsia, se utilizarán las mismas dosis indicadas para los adultos. No existe evidencia clínica del uso de Pregabalina en dolor neuropático en menores de 18 años. Uso en ancianos: No exige precauciones especiales, a menos que su función renal esté comprometida. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la Pregabalina. Embarazo y lactancia. Niños menores de 12 años.

REACCIONES ADVERSAS: En general las reacciones fueron de carácter leve y poco frecuentes, habiéndose referido somnolencia, mareos, boca seca, visión borrosa, parestesias, vértigo, astenia, constipación, aumento del apetito y del peso, ataxia.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: La seguridad y eficacia en niños menores de 12 años no han sido establecidas. Se aconseja no operar maquinarias o conducir vehículos durante el tratamiento.

INTERACCIONES: El empleo de Pregabalina puede potenciar el efecto neurodepresor del etanol, lorazepan y oxicodona sobre las funciones cognitivas o motoras. INCOMPATIBILIDADES: No se describen.

PRESENTACIONES: MARTESIA 75: Envases x 28 comprimido dividosis. MARTESIA 25: Envases x 28 cápsulas. MARTESIA 75: Envases x 28 cápsulas. MARTESIA 150: Envases x 28 cápsulas. MARTESIA 300: Envases x 28 cápsulas. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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MAXXO RELAX

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Analgésico y relajante muscular Tabletas recubiertas

COMPOSICIÓN: Ciclobenzaprina y clonixinato de lisina.

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada tableta recubierta contiene: Clonixinato de lisina 125 mg Ciclobenzaprina clorhidrato 5 mg INDICACIONES: MAXXO RELAX® está indicado en el tra232

tamiento del dolor de origen musculosquelético, en especial cuando se acompaña de contractura muscular.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: La absorción del clonixinato de lisina es rápida obteniéndose la concentración plasmática máxima alrededor de entre 40 y 60 minutos después de la administración. La biodisponibilidad es en promedio de 56%, con alguna variación individual. La vida media plasmática del clonixinato de lisina en humanos es de 1,75 + 0,10 horas (media +- E.S.). La eliminación es bajo la forma de metabolitos, principalmente en la orina (60%). La concentración en la leche es 7 a 10% de la concentración plasmática. La ciclobenzaprina es bien absorbida, circula estrechamente unida a las proteínas plasmáticas, se metaboliza primariamente en hígado y su excreción tiene predominio renal. La eliminación es lenta y variable; su vida media oscila entre 1 y 3 días. MAXXO RELAX® por el clonixinato de lisina que contiene, es un analgésico antiinflamatorio no esteroide, con acción analgésica predominante. Su acción se desarrolla por inhibición de la síntesis de prostaglandinas, habiéndose demostrado recientemente que dicha acción es predominante sobre la enzima catalizadora de la síntesis de prostaglandinas mediadoras de la inflamación (ciclooxigenasa 2 o COX-2) con menor actividad sobre la enzima catalizadora de la síntesis de prostaglandinas de la mucosa gastrointestinal y de los riñones (ciclooxigenasa 1 o COX-I)], donde dichas sustancias ejercen una función protectora. La presencia de ciclobenzaprina le confiere acción relajante del músculo estriado esquelético sin interferir con la función muscular. La ciclobenzaprina relaja la contractura y disminuye el tono del músculo esquelético por acción sobre los sistemas motores (γ) y (α) a nivel del sistema nervioso central. CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad reconocida al clonixinato de lisina o a la ciclobenzaprina. Úlcera péptica activa o hemorragia gastroduodenal. • Embarazo: Niños y adolescentes menores de 15 años. • Por la presencia de ciclobenzaprina, se contraindica durante el tratamiento con IMAO hasta 2 semanas después de su suspensión. • Infarto agudo de miocardio reciente, insuficiencia cardiaca, arritmia, bloqueo de rama o trastornos de la conducción. • Hipertiroidismo. PRECAUCIONES GENERALES: Administrarlo con precaución en pacientes con antecedentes digestivos, de úlcera péptica gastroduodenal o gastritis y en aquellos en tratamiento con anticoagulantes. En enfermos cuya perfusión renal se encuentra disminuida, la administración de estos fármacos puede precipitar una descompensación de la función renal generalmente reversibles al interrumpir el tratamiento con el fármaco en cuestión. Particularmente susceptibles a esta complicación, son los pacientes deshidratados, con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico u otras enfermedades renales evidentes, aquellos que reciben diuréticos, o bien los que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores con hipovolemia subsiguiente. Por la presencia de ciclobenzaprina, químicamente relacionada con los antidepresivos tricíclicos, los parasimpaticolíticos, deben ser utilizados con cuidado en pacientes con antecedentes de retención urinaria, glaucoma de ángulo estrecho, aumento de la presión intraocular o en tratamiento con medicación anticolinérgica. La ciclobenzaprina puede disminuir la capacidad mental o física requeriwww.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Otros antiinflamatorios no esteroides (incluyendo ácido acetilsalicílico en altas dosis): Aumento de riesgo de úlcera gastroduodenal y hemorragias por acción sinérgica. Como es sabido la combinación de cualquier antiinflamatorio no esteroideo con anticoagulantes orales, ticlopidina, heparina (administración sistémica), trombolíticos puede aumentar el riesgo de hemorragia. Por la presencia de ciclobenzaprina, la interacción con IMAO puede ocasionar crisis de hipertermia, convulsiones y presentar evolución fatal. Es teóricamente posible el bloqueo del efecto antihipertensivo de la guanetidina y los congéneres, cuando se administran concomitantemente. Se suspenderá el tratamiento con MAXXO RELAX® consultando al médico, si se presentaran reacciones alérgicas en la piel y/o mucosas o síntomas de úlcera péptica o de hemorragia gastrointestinal. Por la presencia de ciclobenzaprina se puede potenciar los efectos depresores del alcohol, barbitúricos u otros depresores del SNC.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: MAXXO RELAX® Tabletas recubiertas: Salvo prescripción médica, 1 tableta recubierta 3 veces por día a intervalos regulares, según la intensidad del dolor. Dosis máxima diaria 6 tabletas recubiertas. No es conveniente la administración continua durante más de dos o tres semanas.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han informado casos de sobredosis con MAXXO RELAX®. Por la presencia de ciclobenzaprina se puede presentar confusión temporaria, alucinaciones visuales transitorias, agitación, hiperreflexia, rigidez muscular. Vómitos, hiperpirexia, hipotermia, taquicardia, bloqueo de rama o insuficiencia cardiaca congestiva. Se puede asimismo presentar midriasis, conwww.edifarm.com.ec

LABORATORIOS STEIN S. A. Parque Empresarial Ciudad Colón Edificio Corporativo I Mz 275 Solar 5 Teléfono: 3-731390 Guayaquil – Ecuador

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MELOXICAM GENFAR® Comprimidos Antinflamatorio (Meloxicam)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA: Cada COMPRIMIDO contiene MELOXICAM 7.5 mg. Excipientes c.s. Cada COMPRIMIDO contiene MELOXICAM 15.0 mg. Excipientes c.s. Para consultar la lista completa de excipientes.

1,1-dioxido de 4-Hidroxi-2-metil-N-(5-metil2-tiazolil)-2H1,2-benzotiazina-3-carboxamida FORMA FARMACÉUTICA: MELOXICAM 7,5 mg y MELOXICAM 15 mg se pre-sentan en forma de comprimidos para administración por vía oral. DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento sintomático de corta duración de las exacerbaciones de osteoartrosis. Tratamiento sintomático a largo plazo de artritis reumatoide o espondilitis anquilosante.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: oral. Adultos Para comprimidos de 7,5 mg: • Exacerbaciones de osteoartrosis: 7,5 mg/día (un comprimido de 7,5 mg). Si es necesario, en caso de no producirse mejoría, la dosis puede aumentarse a 15 mg/día (dos comprimidos de 7,5 mg). • Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante: 15 mg/ día (dos comprimidos de 7,5 mg). • De acuerdo con la respuesta terapéutica, la dosis puede reducirse a 7,5 mg/día (un comprimido de 7,5 mg). 233

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REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En dosis terapéuticas MAXXO RELAX® es un medicamento bien tolerado. Excepcionalmente, en especial cuando se le administra a individuos predispuestos, puede presentarse náuseas, vómitos, gastritis y somnolencia. Por la asociación con ciclobenzaprina se puede presentar somnolencia, sequedad de boca y mareos.

PRESENTACIÓN: MAXXO RELAX® caja con 21 tabletas recubiertas.

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RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: Si bien los estudios toxicológicos preclínicos no han evidenciado efectos teratogénicos con el clonixinato de lisina y la ciclobenzaprina, no existe experiencia suficiente con la administración de estas drogas a mujeres embarazadas. Por lo tanto, MAXXO RELAX® no debe ser administrado durante el embarazo. Lactancia: Los estudios realizados en humanos demostraron que la excreción de clonixinato de lisina en la leche es pequeña. No se conoce la excreción en la leche de la ciclobenzaprina. Se evaluará la relación riesgo/beneficio cuando se deba administrar a mujeres en periodo de lactancia. Uso pediátrico: No se dispone de estudios clínicos con ciclobenzaprina en niños y adolescentes menores de 15 años, por lo tanto, su uso está contraindicado en ellos. Uso geriátrico: Como sucede con todos los antiinflamatorios, administrar con precaución a los pacientes ancianos, ya que en los mismos puede existir alteración de la función renal, hepático cardiovascular.

vulsiones, hipotensión severa, estupor y coma en adición a los efectos adversos ya descritos. De acuerdo a la evaluación clínica del paciente, se instalará o no el tratamiento de rescate: Evacuación gástrica (emesisis lavado gástrico), administración de carbón activado, control clínico estricto (especialmente gastroduodenal, de la función renal y cardiovascular) y tratamiento sintomático de soporte.

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da para realizar tareas riesgosas (operar maquinarias, conducir vehículos, etcétera).

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Para comprimidos de 15 mg: • Exacerbaciones de osteoartrosis: 7,5 mg/día (medio comprimido de 15 mg). Si es necesario, en caso de no producirse mejoría, la dosis puede aumentarse a 15 mg/día (un comprimido de 15mg). • Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante: 15 mg/ día (un comprimido de 15 mg). De acuerdo con la respuesta terapéutica, la dosis puede reducirse a 7,5 mg/día (la mitad de un comprimido de 15 mg). NO SOBREPASAR LA DOSIS DE 15 mg/día. La dosis total diaria debe ser administrada en una sola toma, con agua u otro líquido, durante uma comida. Pueden reducirse los efectos adversos usando la menor dosis efectiva durante la menor duración para el control de los síntomas. Se debe reevaluar periódicamente, la necesidad de los pacientes de un alivio sintomático y la respuesta a la terapia, especialmente en pacientes con osteoartritis.

POBLACIONES ESPECIALES: Ancianos y pacientes que corren un riesgo aumentado de reacciones adversas: La dosis recomendada para tratamiento a largo plazo de artritis reumatoide y espondilitis anquilosante en los ancianos es de 7,5 mg/día. Los pacientes que corren un riesgo aumentado de reacciones adversas deben comenzar el tratamiento con 7,5 mg/día. Disfunción renal: En los pacientes dializados con insuficiencia renal grave, la dosis no deberá rebasar los 7,5 mg diarios. No se requiere una reducción de la dosis en pacientes con disfunción renal leve a moderada (es decir, pacientes con aclaramiento de creatinina superior a 25 ml/min). Disfunciones hepáticas: No se requiere una reducción de la dosis en pacientes con disfunción hepática de leve a moderada. Niños y adolescentes: MELOXICAM 7,5/15 mg no debe administrarse a niños y adolescentes menores de 16 años. Este medicamento existe en otras dosis, que pueden ser más adecuadas.

CONTRAINDICACIONES: Este medicamento está contraindicado en las siguientes situaciones: • Niños y adolescentes menores de 16 años. • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1 o hipersensibilidad a sustancias de acción similar, como p.ej. otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), ácido acetilsalicílico (AAS). Meloxicam no debe administrarse a pacientes que hayan desarrollado Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. • Antecedentes de hemorragia-sangrado gastrointestinal. • Úlcera péptica o antecedentes de enfermedad ácidopéptica recurrente. • Insuficiencia hepática grave. • Insuficiencia cardiaca grave.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Las reacciones adversas pueden minimizarse utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario para controlar los sintomas. En caso que el efecto terapéutico sea insuficiente, no se debe exceder la dosis diaria máxima recomendada ni se debe añadir otro AINE al tratamiento ya que puede aumentar la toxicidad sin estar demostrada la ventaja terapéutica. Debe evitarse el uso concomitante de meloxicam con otros AINES incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. Meloxicam tiene un inicio de efecto retardado, y, por tanto, no es apropiado para pacientes que desean un alivio rápi234

do del dolor. En ausencia de mejora tras varios días, debe reevaluarse el beneficio clínico del tratamiento. Deben buscarse antecedentes de esofagitis, gastritis y/o úlcera péptica para asegurarse de su curación total antes de iniciar el tratamiento con meloxicam. Se buscará sistemáticamente la posible aparición de una recidiva en los pacientes tratados con meloxicam y con este tipo de antecedentes. Efectos gastrointestinales: se han descrito casos de hemorragia gastrointestinal, ulceración o perforación, que pueden ser mortales, con todos los AINES en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin sintomas previos o antecedentes de trastornos gastrointestinales graves. El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal es mayor con dosis crecientes de AINES, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si se complica con hemorragia o perforación y en los pacientes de edad avanzada. Estos pacientes deben iniciar el tratamiento con la menor dosis disponible. Un tratamiento combinado con agentes protectores (por ejemplo, misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) debe considerarse para estos pacientes, así como para los pacientes que requieran de forma concomitante una dosis baja de AAS o de otros medicamentos que puedan incrementar el riesgo gastrointestinal. El uso concomitante con el Ácido Acetilsalicílico incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, en particular pacientes de edad avanzada, deben informar de cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal), sobretodo en las etapas iniciales del tratamiento. Se recomienda precaución en pacientes que reciben medicación concomitante que pueda aumentar el riesgo de úlcera o de hemorragia, como la heparina en tratamiento curativo o administrada en geriatría, los corticosteroides orales, los anticoagulantes como la warfarina, otros antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo ácido acetil salicílico administrado a dosis antiinflamatorias (≥500 mg como dosis única o ≥ 3 g como cantidad máxima diária), la combinación con meloxicam no está recomendada. Debe interrumpirse el tratamiento en los casos en que se produzca hemorragia gastrointestinal o úlcera en pacientes tratados con meloxicam. Los AINES deben ser administrados con precaución a los pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) con el fin de evitar una exacerbación de los sintomas. Los pacientes con antecedentes o síntomas de enfermedad gastrointestinal deben ser monitorizados con el fin de controlar los trastornos digestivos, especialmente las hemorragias gastrointestinales. Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares: se debe realizar un adecuado control y advertencias apropiadas a pacientes con historial de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva de leve a moderada dado que se ha informado de casos de retención de líquidos y edema en terapias asociadas con AINES. Se recomienda la monitorización clínica de la presión sanguínea en pacientes de riesgo antes de iniciar el tratamiento con meloxicam y, especialmente, durante el inicio. La información disponible y datos epidemiológicos sugieren que el uso de determinados AINES incluyendo meloxicam (particularmente a dosis elevadas y en tratamientos a largo plazo) puede estar associado con un pequeño incremento en el riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). No hay datos suficientes para excluir dicho riesgo de meloxicam. www.edifarm.com.ec

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Los estudios de interacciones han sido realizado sólo en adultos. Riesgos derivados de la hiperpotasiemia: Algunos medicamentos o grupos terapéuticos pueden producir hiperpotasiemia: sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), receptores antagonistas de la angiotensina II, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, heparinas (de bajo peso molecular o no fraccionadas), ciclosporina, tacrolimus y trimetroprim. La aparición de hiperpotasiemia puede depender de si hay factores asociados. El riesgo se incrementa cuando los medicamentos previamente mencionados se administran conjuntamente con meloxicam. Interacciones farmacodinámicas: Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), incluyendo salicilatos (ácido acetilsalicílico) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2: 235

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pacientes con insuficiência renal leve o moderada (p. ej. pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 25 ml/min). Retención de sodio, potasio y agua: Los AINES pueden inducir la retención de sodio, potasio y agua, así como interferir con los efectos natriuréticos de los diuréticos. Además, pueden producir una disminución de los efectos antihipertensivos de los medicamentos antihipertensivos. Consecuentemente, en los pacientes susceptibles, se puede desencadenar o exacerbar el edema, insuficiencia cardiaca o hipertensión. Una monitorización clínica es, por tanto, necesaria en los pacientes de riesgo. Hiperpotasiemia: La Hiperpotasiemia puede verse favorecida por la existencia de diabetes o por tratamentos concomitantes que se conoce que incrementan la calemia. La monitorización regular de los valores del potasio se debe realizar en tales casos. Combinación con pemetrexed: En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada que reciben pemetrexed, la administración de meloxicam se debe parar como mínimo durante 5 días antes y 2 días después al día de la administración de pemetrexed. Otras advertencias y precauciones: A menudo las reacciones adversas son peor toleradas por las personas ancianas, delicadas o debilitadas, que deberán ser cuidadosamente vigiladas. Como con otros AINES, es preciso extremar la prudencia en las personas ancianas, cuyas funciones renal, hepática y cardiaca se encuentran a menudo alteradas. Los pacientes ancianos tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas a los AINES, especialmente hemorragia y perforación gastrointestinal, que puede ser mortal. Meloxicam así como otros AINES pueden enmascarar síntomas de una enfermedad infecciosa subyacente. El uso de meloxicam, igual que los otros medicamentos que inhiben la síntesis de ciclooxigenasa /prostaglandina, puede afectar a la fertilidad y no está recomendado en mujeres que estén intentando quedarse embarazadas. En mujeres que tengan dificultades para concebir, o que se estén sometiendo a un estudio de infertilidad, debe considerarse la interrupción del tratamiento com meloxicam. No se recomienda la administración de Meloxicam en mujeres en estado de embarazo que se encuentren especialmente en tercer trimestre y en mujeres en periodo de lactancia. Advertencias sobre excipientes: este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

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Los pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatia isquémica establecida, enfermedad arterial periférica, y/o enfermedad cerebrovascular sólo deben ser tratados con meloxicam tras una cuidadosa consideración. Similar consideración debe realizarse antes de iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares (por ejemplo hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores). Reacciones cutáneas graves y reacciones de hipersensibilidad: con los AINES, incluyendo los oxicam, pueden producirse reacciones cutáneas graves y reacciones de hipersensibilidad (esto es reacciones anafilácticas) graves que pueden llegar a ser mortales. Se han notificado con el uso de meloxicam reacciones cutáneas graves potencialmente fatales como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET). Los pacientes deben ser advertidos de los signos y síntomas y se deben monitorizar cuidadosamente las reacciones cutáneas. El mayor riesgo de aparición de SSJ o NET es en las primeras semanas de tratamiento. Si aparecen los signos o síntomas de SSJ o NET (p.ej. erupción cutánea progresiva a menudo con la aparición de ampollas o lesiones en las mucosas) el tratamiento con meloxicam debe interrumpirse. Los mejores resultados en el abordaje del SSJ y NET se obtienen mediante un diagnóstico precoz y la retirada del medicamento sospechoso. La suspensión temprana se ha relacionado con un mejor pronóstico. Si el paciente ha desarrollado SSJ o NET con el uso de meloxicam, el paciente no debe volver a tomar meloxicam en ningún caso. Parámetros de la función renal y hepática: como con la mayoría de los AINES, se han notificado aumentos ocasionales en los niveles de transaminasas séricas, aumentos en la bilirrubina sérica u otros parámetros de la función hepática, así como aumento en la creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre y otras alteraciones de laboratorio. En la mayoría de los casos se trata de alteraciones transitorias y leves. Si alguna de las alteraciones es persistente o significativa, se debe interrumpir la administración de meloxicam y realizar las pruebas adecuadas. Tener precaución especial en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30mL/min) o pacientes con Insuficiencia hepática moderada. Insuficiencia renal funcional: los AINES, por inhibición de los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas renales, pueden inducir a un fallo de la función renal por reducción de la filtración glomerular. Esta reacción adversa es dosis dependiente. Al inicio del tratamiento, o después de incrementar la dosis, se recomienda la monitorización minuciosa de la diuresis y de la función renal en pacientes que presentan los siguientes factores de riesgo: • Pacientes de edad avanzada • Tratamientos concomitantes con inhibidores del ECA, antagonistas de la angiotensina-II, sartanes, diuréticos. • Hipovolemia (de cualquier causa). • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Insuficiencia renal. • Síndrome nefrótico. • Nefropatía lúpica. • Disfunción hepática grave (albúmina sérica < 25 g/l o puntuación Child-Pugh ≥10). En raras ocasiones, los AINES pueden causar nefritis intersticial, glomerulonefritis, necrosis medular renal o síndrome nefrótico. La dosis de meloxicam en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal con hemodiálisis no debe ser superior a 7.5 mg. No se requiere una reducción de la dosis en

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La administración simultánea de varios AINES puede incrementar el riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales, debido a un efecto sinérgico. No se recomienda el uso concomitante de meloxicam con otros AINES, incluyendo el ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatorias (≥ 500mg como dosis única o ≥ 3 g como cantidad diaria total). Corticoesteroides (por ej. Glucocorticoides): El uso concomitante con corticoesteroides requiere precaución debido a que incrementan el riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal. Anticoagulantes o heparina administrada en pacientes geriátricos o a dosis terapéuticas: Se incrementa considerablemente el riesgo de hemorragia, debido a una inhibición de la función plaquetaria y a una agresión de la mucosa gastroduodenal. Los AINES pueden aumentar el riesgo de los anticoagulantes, como la warfarina. No se recomienda el uso simultáneo de AINES y anticoagulantes o heparina administrados en geriatría o a dosis terapêuticas. En el resto de casos que se use heparina, se requiere precaución debido al incremento de riesgo de hemorragia. Si resulta imposible evitar una asociación de este tipo, se requiere una monitorización cuidadosa del INR (International Normalized Ratio). Trombolíticos y antiagregantes plaquetarios: Riesgo aumentado de hemorragia, debido a una inhibición de la función plaquetaria y de una agresión de la mucosa gastroduodenal. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. Diuréticos, inhibidores del ECA, antagonistas de la angiotensina-II: El tratamiento con AINES puede reducir los efectos de los diuréticos y de otros medicamentos antihipertensivos. En algunos pacientes con función renal deteriorada (ej. pacientes deshidratados o ancianos con función renal deteriorada) la coadministración de inhibidores del ECA o de los antagonistas de los receptores de la angitensina II y agentes que inhiben la cicloxigenasa pueden influir en un mayor deterioro de la función renal, incluyendo un posible fallo renal agudo, el cuál normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinación debería ser administrada con precaución, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben ser hidratados adecuadamente y se debería considerar la monitorización de la función renal después de haber iniciado una terapia combinada, y periódicamente a lo largo del tiempo. Otros antihipertensivos (β -bloqueantes): El tratamiento con AINES puede disminuir el efecto antihipertensivo de los β-bloqueantes (debido a una inhibición de prostaglandinas con efecto vasodilatador). Inhibidores de la calcineurina (p. ej. ciclosporina, tracolimus): Los AINES pueden aumentar la nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina debido a efectos mediados por las prostaglandinas renales. Se debe determinar la función renal durante el tratamento asociado. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la función renal, especialmente en pacientes ancianos. Deferasirox: La administración concomitante de meloxicam y deferasirox puede incrementar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales. La combinación de ambos productos se ha de realizar con precaución. Interacciones farmacocinéticas: efecto del meloxicam en la farmacocinética de otros medicamentos Litio: Se ha descrito que los AINES incrementan los niveles de litio en sangre que pueden alcanzar valores tóxicos (mediante la disminución de la excreción renal del litio). No se recomienda el uso concomitante de litio y AINES. Las concentraciones de litio en plasma deben ser cuidadosamente monitorizadas durante el inicio, ajuste y suspensión 236

del tratamiento con meloxicam, en caso de que esta combinación sea necesaria. Metotrexato: Los AINES pueden reducir la secreción tubular de metotrexato incrementando las concentraciones plasmáticas del mismo. Por esta razón no se recomienda el uso concomitante con AINES en pacientes sometidos a altas dosis de metotrexato (más de 15 mg/semana). También deberá tenerse en cuenta el riesgo de interacción entre el metotrexato y los AINES em pacientes sometidos a bajas dosis de metotrexato, especialmente aquellos con la función renal alterada. En casos en que sea necesario el tratamiento combinado, debería monitorizarse el hemograma y la función renal. Deberá tenerse especial precaución en caso de tomar AINES junto com metotrexato dentro de los tres días ya que puede aumentar el nivel plasmático del metotrexato causando un aumento de la toxicidad. Aunque la farmacocinética del metotrexato (a la dosis de 15 mg/ semana) no se ve relevantemente afectada por el tratamiento concomitante con meloxicam, deberá considerarse que la toxicidade hematológica del metotrexato puede verse aumentada por el tratamiento con AINES. Pemetrexed: Para el uso concomitante de meloxicam y pemetrexed en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 45 a 79 ml/min), la administración de meloxicam se debe parar 5 días antes y 2 días después al día de administración de pemetrexed. Si la combinación de meloxicam con pemetrexed es necesaria, los pacientes se deben monitorizar estrechamente, especialmente la mielosupresión y las reacciones adversas gastrointestinales. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina por debajo de 45 ml/ min) no se recomienda la administración concomitante de meloxicam con pemetrexed. En pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min), la dosis de meloxicam de 15 mg puede disminuir la eliminación de pemetrexed y, consecuentemente, aumentar la aparición de efectos adversos de pemetrexed. Así pues, se debe tener precaución al administrar conjuntamente meloxicam 15 mg con pemetrexed en pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min). Interacciones farmacocinéticas: efectos de otros medicamentos en la farmacocinética del meloxicam. Colestiramina: la colestiramina acelera la eliminación de meloxicam interrumpiendo la circulación enterohepática por lo que el aclaramiento de meloxicam aumenta en un 50 % y la semivida desciende a 13± 3 horas. Se trata de una interacción clínicamente significativa. No se han detectado interacciones farmacocinéticas relevantes respecto a la administración concomitante de antiácidos, cimetidina y digoxina con meloxicam. FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener un efecto adverso en el embarazo y/o en el desarrollo del embrión/feto. Los datos de los estudios epidemiológicos sugieren un incremento del riesgo de aborto, de malformación cardiaca y gastrosquisis después del uso de un inhibidor de sínteses de las prostaglandinas al comienzo del embarazo. El riesgo total de malformación cardiovascular puede incrementarse desde menos del 1%, hasta aproximadamente un 1,5%. Se cree que el riesgo aumenta dependiendo de la dosis y de la duración del tratamiento. En animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas ha dado como resultado um incremento de pérdidas pre y post implantaciones y letalidad embrio/fetal. Además, en animales tratados con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo organogénico se há observado un incremento de incidencias de varias malformaciones, incluyendo las cardiovasculares. www.edifarm.com.ec

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MAQUINARIA: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, en base al perfil farmacodinámico y las reacciones adversas comunicadas, es probable que meloxicam tenga una influencia insignificante o nula sobre tales efectos. Sin embargo, se recomenda abstenerse de conducir y manejar maquinaria en caso de que aparezcan trastornos visuales incluyendo visión borrosa, mareo o somnolencia, vértigo u otros trastornos del sistema nervioso central.

REACCIONES ADVERSAS: Descripción general: La información disponible y datos epidemiológicos sugieren que el uso de determinados AINES (especialmente a dosis elevadas y en tratamientos a largo plazo) puede estar asociado con un pequeño incremento en el riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o acidente cerebrovascular). Se han descrito casos de edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca asociados al tratamiento com AINES. Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden aparecer úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales, en ocasiones mortales, particularmente en los pacientes ancianos. Se han descrito, tras la administración, casos de náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbación de colitis y de enfermedad de Crohn. También se ha descrito, con menor frecuencia, gastritis. Se han notificado reacciones adversas cutáneas graves: síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET). Las frecuencias de reacciones adversas al medicamento dadas a continuación están basadas en los correspondientes acontecimientos adversos notificados de www.edifarm.com.ec

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acuerdo a información disponible, en 27 ensayos clínicos con una duración del tratamiento de al menos 14 días. La información se basa en ensayos clínicos en los que están incluídos 15197 pacientes los cuales han sido tratados con dosis orales diarias de 7,5 o 15 mg de meloxicam en comprimidos o en cápsulas durante un periodo de hasta un año. Se han incluido reacciones adversas que han sido comunicados durante la comercialización del producto. Las reacciones adversas han sido clasificadas en apartados de frecuencias utilizando el siguiente convenio: Muy frecuentes (≥ 1/10); • Frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); • Poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); • Raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); • Muy raras (< 1/10.000); • Desconocida (no puede ser estimada con los datos disponibles). Tabla de reacciones adversas: Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Poco frecuentes: anemia. Raras: recuento celular sanguíneo anormal (incluyendo diferencias en el recuento de glóbulos blancos), leucopenia, trombocitopenia. Muy raras: se han notificado casos de agranulocitosis. Trastornos en el sistema inmunológico: Poco frecuentes: reacciones alérgicas distintas a las reacciones anafilácticas o anafilactoides. Desconocida: reacciones anafilácticas/anafilactoides. Trastornos psiquiátricos: Raras: alteraciones del estado de ánimo, insomnio, pesadillas. Desconocida: estado de confusión, desorientación. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: cefaleas Poco frecuentes: mareo, somnolencia. Trastornos oculares: Raras: alteraciones visuales incluyendo visión borrosa, conjuntivitis. Trastornos auditivos y laberínticos: Poco frecuentes: vértigos Raras: acúfenos Trastornos cardiacos: Raras: palpitaciones Se han notificado casos de insuficiencia cardiaca asociada al tratamiento con AINES. Trastornos vasculares: Poco frecuentes: aumento de la presión arterial, rubor, alteraciones tromboembólicas cardiovasculares, alteraciones tromboembólicas cerebrovasculares Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Raras: asma en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico o a otros AINES. Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes: dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia, diarrea. Poco frecuentes: hemorragias gastrointestinales ocultas o macroscópicas, estomatitis, gastritis, eructos. Raras: úlceras gastroduodenal-pépticas, esofagitis, colitis Muy raras: perforación gastrointestinal. Las hemorragias gastrointestinales, úlceras o perforaciones pueden ser, en ocasiones, graves y potencialmente mortales, especialmente en pacientes ancianos. Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes: alteración de la función hepática (p. ej. elevación de transaminasas o bilirrubina). Muy raras: hepatitis Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: angioedema, prurito, exantema. Raras: urticaria; reacciones cutáneas graves: se han notificado casos de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) necrolisis epidérmica tóxica (NET)

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Durante el primer y el segundo trimestre del embarazo, meloxicam no debe administrase a menos que sea claramente necesario. En el caso que sea utilizado por una mujer que intenta quedarse embarazada, o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe ser la más baja y la duración del tratamiento lo más breve posible. Durante el tercer trimestre de embarazo, todos los inhibidores de síntesis de prostagladinas pueden exponer: Al feto a: • Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro de los conductos arteriales e hipertensión pulmonar). • Insuficiencia renal, la cuál puede progresar hasta un fallo renal con oligo-hidroamniosis. • A la madre y el bebé, al final del embarazo a: • Posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso en dosis muy bajas. • Inhibición de las contracciones uterinas dando lugar a un retraso o a un parto más largo. Por tanto, meloxicam no se recomienda administrar durante el tercer trimestre del embarazo. Lactancia: Aunque no hay una experiencia específica con meloxicam, se sabe que los AINES pasan a la leche materna. Su administración no está recomendada en mujeres en fase de lactancia. Fertilidad: El uso de meloxicam, al igual que ocurre con cualquier fármaco inhibidor de la síntesis de cicloxigenasa/prostaglandinas, puede afectar la fertilidad femenina y no es recomendable en mujeres con intenciones de concebir. En mujeres con dificultades para concebir o sometidas a pruebas de infertilidad, debe considerarse la interrupción del tratamiento con meloxicam.

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Muy raras: dermatitis vesicular, eritema multiforme. Desconocida: reacciones de fotosensibilidad Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: retención del sodio y el agua, hipercalemia, alteración de las pruebas de la función renal (aumento de la creatinina y/o de la urea sérica) Muy raras: insuficiencia renal aguda especialmente en pacientes con factores de riesgo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Poco frecuentes: edema incluyendo edema de los miembros inferiores. Información sobre reacciones adversas de carácter individual graves y/o de ocurrencia frecuente: Se han descrito casos muy raros de agranulocitosis en pacientes tratados con meloxicam y otros medicamentos potencialmente mielotóxicos. Reacciones adversas que todavía no han sido observadas en relación con el medicamento, pero que son generalmente aceptadas como atribuibles a otros compuestos de su clase Daño renal orgánico que deriva probablemente en un fallo renal agudo: se han descrito casos muy raros de nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, síndrome nefrótico y necrosis papilar. SOBREDOSIFICACIÓN: Los síntomas debidos a una sobredosis aguda por AINES normalmente se encuentran limitados a letargia, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor epigástrico, los cuales son generalmente reversibles con tratamiento de soporte. Puede producirse hemorragia gastrointestinal. Una intoxicación grave puede producir hipertensión, fallo renal agudo, disfunción hepática, depresión respiratoria, coma, convulsiones, colapso cardiovascular y parada cardiaca. Se han observado reacciones anafilactoides con la administración terapéutica de AINES, y puede ocurrir con una sobredosis. Debe administrarse tratamiento sintomático y de soporte a los pacientes tras una sobredosis por AINES. En un estudio clínico se demostró la eliminación acelerada de meloxicam al administrar 4 g de colestiramina por vía oral 3 veces al día.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: oxicams, medicamento antiinflamatorio y antirreumáticos no esteroideos, Código ATC: M01AC06. El meloxicam es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de la familia de los oxicam, com propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Se ha demostrado la actividad antiinflamatoria del meloxicam en los modelos clásicos de inflamación. Como con otros AINES, sigue sin conocerse su mecanismo de acción exacto. Sin embargo, existe como mínimo un mecanismo de acción común a todos los AINES (incluyendo el meloxicam): inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, conocidos mediadores de la inflamación. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Meloxicam se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, tal y como refleja una elevada biodisponibilidad absoluta del 90 % después de la administración oral (cápsulas). Comprimidos, suspensión oral y cápsulas han mostrado ser bioequivalentes. Después de la administración de una única dosis de meloxicam, la media de concentraciones plasmáticas máximas se alcanza dentro de las 2 horas para la suspensión y dentro de las 5-6 horas para las formas orales sólidas (cápsulas y comprimidos). Con múltiples dosis, la condición de estado estacionario se alcanzó en el término de 3 a 5 días. Uma dosis diaria da lugar a concentraciones plasmáticas con relativamente 238

picos pequeños que fluctúan em el rango entre 0,4 – 1,0 microgramo/ml para dosis de 7,5 mg y 0,8 – 2,0 microgramo/ml para dosis de 15 mg, respectivamente (Cmín y Cmáx en estado estacionario, respectivamente). Las concentraciones plasmáticas máximas de meloxicam en estado estacionario, se alcanzan dentro de las 5 a 6 horas para los comprimidos, cápsulas y suspensión oral respectivamente. Tratamientos continuados durante periíodos de más de un año dan como resultado concentraciones similares a las observadas una vez alcanzado, por primera vez, el estado estacionario. La absorción de meloxicam, después de la administración oral, no se altera con la ingestión concomitante de alimento. Distribución: Meloxicam se fija fuertemente a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina (99 %). Meloxicam penetra en el líquido sinovial alcanzando concentraciones aproximadamente la mitad de las del plasma. El volumen de distribución es bajo, es decir, aproximadamente 11L después de la administración i.m o i.v. y muestra una variación interindividual del orden del 7-20%. El volumen de distribución después de la administración de dosis múltiples de meloxicam (7,5 a 15 mg) por vía oral es de unos 16 L con coeficientes de variación del 11 al 32%. Biotransformación: Meloxicam experimenta una extensiva biotransformación hepática. Se identificaron cuatro metabolitos distintos del meloxicam en la orina, todos farmacodinamicamente inactivos. El metabolito principal, el 5´-carboximeloxicam (60 % de la dosis), se forma por oxidación de un metabolito intermedio, el 5´hidroximetilmeloxicam, el cual también se excreta en menor grado (9 % de la dosis). Estudios in vitro sugieren que el CYP 2C9 juega un papel importante en esta vía metabólica, con menor contribución de la isoenzima CYP 3A4. La actividad de la peroxidasa del paciente es probablemente la responsable de la formación de los otros dos metabolitos, de los cuales se registra un 16 % y un 4 % de la dosis administrada respectivamente. Eliminación: El meloxicam se excreta predominantemente en forma de sus metabolitos en igual grado en la orina y en las heces. Menos del 5 % de la dosis diaria se elimina en forma inalterada en las heces, mientras que solo trazas de la droga madre es excretada en orina. La semivida de eliminación media varía entre 13 y 25 horas después de la administración oral, i.m. e i.v.. El aclaramiento plasmático total es de aproximadamente 7-12 ml/min después de dosis únicas administradas por vía oral, intravenosa o rectal. Linealidad/no linealidad: Meloxicam muestra una farmacocinética lineal en el rango de dosis terapéutica de 7,5 mg 15 mg después de la administración oral o intramuscular. POBLACIONES ESPECIALES: Insuficiencia renal y hepática: ni la insuficiencia he pática ni la insuficiencia renal leve a moderada tienen un efecto substancial en la farmacocinética del meloxicam. Los sujetos con insuficiencia renal moderada tuvieron un aclaramiento total del fármaco significativamente mayor. En pacientes con fallo renal terminal se observó una unión a proteínas reducida. En fallo renal terminal, el incremento del volumen de distribución, puede resultar en un aumento de la concentración de meloxicam libre y no debe superarse la dosis diaria de 7.5 mg. Ancianos: sujetos varones ancianos mostraron parámetros farmacocinéticos medios similares comparado con los de sujetos varones jóvenes. Pacientes ancianas mostraron valores AUC mayores y semividas de eliminación más largas comparado con aquellos de sujetos jóvenes de ambos sexos. El aclaramiento plasmático medio en estado estacionario en anciawww.edifarm.com.ec

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PRESENTACIÓN: MELOXICAM 15 mg comprimidos: caja x 1 ristra x 10 tabletas. Reg. San. GE-86-05-08. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada 1,5 mL de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene Meloxicam apirogeno 15 mg. Excipientes. c.s.

1-dioxido de 4-Hidroxi-2-metil-N-(5-metil2-tiazolil)-2H-1,2benzotiazina-3-carboxamida

FORMA FARMACÉUTICA: MELOXICAM 15mg/1,5 mL se presenta en forma de solución inyectable para administración por vía intramuscular. DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: MELOXICAM está indicado en el: • Tratamiento sintomático de la artritis reumatoidea. • Osteoartritis dolorosa (artrosis, en enfermedad articular degenerativa).

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Una inyección de 15 mg una vez al día. NO SOBREPASAR LA DOSIS DE 15 mg/día. El tratamiento normalmente se debe limitar a una inyección única para el inicio del tratamiento, con una duración máxima de 2 a 3 días en casos excepcionales justificados (es decir, cuando no es posible aplicar la vía oral). Las reacciones adversas pueden minimizarse utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario para controlar los síntomas. Debe reevaluarse periódicamente la necesidad de alivio sintomático del paciente así como la respuesta al tratamiento. POBLACIONES ESPECIALES: Ancianos y pacientes que corren un riesgo aumentado de reacciones adversas: La dosis recomendada en pacientes ancianos es de 7,5 mg al día. Los pacientes que corren un riesgo aumentado de reacciones adversas deben comenzar el tratamiento con 7,5 mg al día (media ampolla de 1,5 ml). Insuficiencia renal: En los pacientes dializados con insuficiencia renal grave la dosis no deberá rebasar los 7,5 mg diarios (media ampolla de 1,5 ml). No se requiere reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (es decir, pacientes con un aclaramiento de la creatinina superior a 25 ml/min) (para pacientes con fallo renal grave no dializado, ver sección 4.3). Insuficiencia hepática: No se requiere una reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada (para pacientes con alteración grave de la función hepática, ver sección 4.3). Niños y adolescentes: Meloxicam 15 mg/ 1,5 ml solución inyectable está contraindicado en niños y adolescentes menores de 18 años. 239

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Solución inyectable Antiinflamatorio no esteroideo (Meloxicam)

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DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes: MELOXICAM 15 mg comprimidos. MELOXICAM 7.5 mg comprimidos. Lactosa hidratada polvo fino, Celulosa microcristalina, Polivinilpirrolidona, Almidón glicolato sódico (derivado de almidón de papa), Crospovidona, Citrato de sódio dihidratado, Dióxido de silício coloidal y Estearato de Magnesio, Agua purificada*. * Se evapora durante el proceso. Incompatibilidades: Ninguna conocida. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

MELOXICAM GENFAR®

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nos fue ligeramente más bajo que el descrito en sujetos jóvenes. Datos preclínicos sobre seguridad: En el transcurso de los estudios preclínicos, el perfil toxicológico del meloxicam ha resultado ser idéntico al de los AINES: ulceraciones y erosiones gastrointestinales, necrosis de las papilas renales con dosis altas durante la administración crónica en dos especies animales. Estudios sobre la reproducción por vía oral en ratas han mostrado una disminución de las ovulaciones e inhibición de las implantaciones, así como efectos embriotóxicos (aumento de las resorciones) a niveles de dosis maternotóxicas de 1 mg/kg y superiores. Estudios de toxicidad sobre la reproducción en ratas y conejos no demostró teratogenicidad en dosis orales de hasta 4 mg/kg en ratas y 80 mg/kg en conejos. Los niveles de dosis afectados excedieron la dosis clínica (7,5-15 mg) en un factor de 10 a 5 veces sobre una dosis basal de mg/kg (individuo de 75 kg). Se han observado efectos fetotóxicos al término de la gestación, que son comunes a todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. No se há puesto de manifiesto ningún efecto mutágeno, ni in vitro ni in vivo. En la rata y en el ratón no se ha observado ningún riesgo cancerígeno con dosis muy superiores a las utilizadas habitualmente en clínica.

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Forma de administración: Las inyecciones deben administrarse lentamente por vía intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de la nalga usando una técnica aséptica estricta. En caso de administración repetida, es recomendable alternar el lado izquierdo y el derecho. Antes de la inyección, es importante comprobar que la punta de la aguja no se encuentra dentro de un vaso sanguíneo. En caso de dolor agudo durante la inyección, debe interrumpirse la administración inmediatamente. En caso de prótesis de cadera, la inyección debe administrarse en el otro lado. CONTRAINDICACIONES: Este medicamento está contraindicado en los siguientes casos: • Niños y adolescentes menores de 18 años. • Hipersensibilidad al meloxicam o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1 o hipersensibilidad a sustancias con una acción similar, p. ej., AINE, ácido acetilsalicílico. No debe administrarse meloxicam a pacientes con manifestaciones asmáticas, pólipos nasales, edema angioneurótico o urticaria después de la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINE. • Antecedentes de hemorragia o perforación gastrointestinal relacionada con un tratamiento previo con AINE. • Úlcera péptica/hemorragia activa o antecedentes de úlcera péptica/hemorragia recurrente (dos o más episodios distintos confirmados de úlcera o hemorragia). • Insuficiencia hepática grave. • Insuficiencia renal grave no dializada. • Hemorragia gastrointestinal, antecedentes de hemorragia cerebrovascular u otros trastornos hemorrágicos. • Trastornos hemostáticos o tratamiento concomitante con anticoagulantes (contraindicación relacionada con la vía de administración). • Insuficiencia cardiaca grave.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Las reacciones adversas pueden minimizarse utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario para controlar los síntomas (ver sección riesgos gastrointestinales y cardiovasculares). En caso que el efecto terapéutico sea insuficiente, no se debe exceder la dosis diaria máxima recomendada ni se debe añadir otro AINE al tratamiento, ya que esto puede aumentar la toxicidad sin estar demostrada la ventaja terapéutica. Debe evitarse el uso concomitante de meloxicam con otros AINE incluyendo inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2. Meloxicam no es apropiado para el tratamiento de pacientes que requieran un alivio del dolor agudo. En ausencia de mejora tras algunos días, debe reevaluarse el beneficio clínico del tratamiento. Deben buscarse antecedentes de esofagitis, gastritis y/o úlcera péptica para asegurarse de su curación total antes del tratamiento con meloxicam. Se buscará sistemáticamente la posible aparición de una recidiva en los pacientes tratados con meloxicam y con este tipo de antecedentes. Efectos gastrointestinales: Se han descrito casos de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal que pueden ser mortales, con todos los AINE en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de aviso o antecedentes de trastornos gastrointestinales graves. El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal es mayor con dosis crecientes de AINE en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si se complica con hemorragia o perforación y en pacientes ancianos. Estos pacientes deben empezar el tratamiento con la dosis más baja disponible. Para estos pacientes se debe considerar el tratamiento combinado con agentes protectores 240

(p. ej. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) y también para pacientes que requieren dosis bajas concomitantes de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que pueden aumentar el riesgo gastrointestinal. Pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, sobre todo ancianos, deben comunicar cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragias gastrointestinales), particularmente en las primeras etapas del tratamiento. En pacientes que reciben medicación concomitante que pueda aumentar el riesgo de úlceras o hemorragias, como heparina administrada en geriatría o a dosis curativa, otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, o ácido acetilsalicílico administrado a dosis ≥ 500 mg como ingestión única o ≥ 3 g como cantidad total diaria, la combinación con meloxicam no está recomendada. Debe interrumpirse el tratamiento en los casos en que se produzca hemorragia o úlcera gastrointestinal en pacientes tratados con meloxicam. Los AINEs deben administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) ya que pueden exacerbar estas situaciones. Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares: Los pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva de leve a moderada requieren monitorización y consejo adecuado ya que se han descrito casos de retención de líquidos y edema asociados al tratamiento con AINE. Se recomienda una monitorización clínica de la presión arterial en pacientes de riesgo antes de iniciar el tratamiento con meloxicam y especialmente durante el inicio del mismo. Ensayos clínicos y datos epidemiológicos sugieren que el uso de algunos AINE incluyendo meloxicam (especialmente a dosis altas y en tratamientos a largo plazo) podría asociarse a un ligero aumento del riesgo de procesos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o ictus). No existen datos suficientes para excluir este riesgo con meloxicam. Pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular, solamente deben tratarse con meloxicam después de una cuidadosa consideración. Idéntica consideración debe tenerse antes de iniciar un tratamiento de mayor duración en pacientes con factores de riesgo para sufrir enfermedades cardiovasculares (p. ej. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumar). No se recomienda en el tercer trimestre del embarazo (ver “Fertilidad, embarazo y lactancia”); Reacciones cutáneas: Se han notificado reacciones cutáneas que pueden amenazar la vida del paciente como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) asociadas al uso de meloxicam. Se debe informar a los pacientes de los signos y síntomas y vigilar estrechamente la aparición de reacciones cutáneas. El periodo de mayor riesgo de aparición de SSJ y NET es durante las primeras semanas de tratamiento. Si se presentan síntomas o signos de SSJ o NET (por ejemplo erupción cutánea progresiva a menudo con ampollas o lesiones en la mucosa) el tratamiento con meloxicam debe ser suspendido. Los mejores resultados en el manejo de SSJ y NET provienen de un diagnóstico precoz y la suspensión inmediata de cualquier fármaco sospechoso. La retirada precoz se asocia con un mejor pronóstico. Si el paciente ha desarrollado SSJ o NET con el uso de meloxicam, éste no debe ser usado de nuevo en el paciente. Parámetros de la función hepática y renal: Como con la mayor parte de los AINE, se han observado ocasionalmente incrementos en los niveles de las transaminasas sériwww.edifarm.com.ec

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Los estudios de interacción se han realizado sólo en adultos. Riesgos derivados de la hiperpotasiemia: Algunos medicamentos o grupos terapéuticos pueden producir hiperpotasiemia: sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), receptores antagonistas de la angiotensina II, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, heparinas (de bajo peso molecular o no fraccionadas), ciclosporina, tacrolimus y trimetroprim. La aparición de hiperpotasiemia puede depender de si hay factores asociados. El riesgo se incrementa cuando los medicamentos previamente mencionados se administran conjuntamente con meloxicam. Interacciones Farmacodinámicas: Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ácido acetilsalicílico: No se recomienda la combinación con otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, o ácido acetilsalicílico administrado a dosis ≥ 500 mg como ingestión única o ≥ 3g como cantidad total diaria. Corticosteroides (p.ej.Glucocorticoides): el uso concomitante con corticosteroides requiere precaución debido a un mayor riesgo de sufrir hemorragias o úlceras gastrointestinales. Anticoagulantes o heparina: existe un riesgo considerablemente aumentado de hemorragia, debido a una inhibición de la función plaquetaria y a una agresión de la mucosa gastroduodenal. Los AINE pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes como la warfarina. No se recomienda el uso simultáneo de AINE y anticoagulantes o heparina administrada en geriatría o a dosis curativas. Debido a su administración intramuscular, meloxicam solución está contraindicada en pacientes tratados con anticoagulantes. En el resto de casos que se use heparina (p. ej. en dosis preventivas), se requiere precaución debido al riesgo aumentado de hemorragia. Trombolíticos y antiagregantes plaquetarios: riesgo aumentado de hemorragia, debido a una inhibición de la función plaquetaria y a una agresión de la mucosa gastroduodenal. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. Diuréticos, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II: los AINE pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros fármacos antihipertensivos. En algunos pacientes con la función renal comprometida (p. ej. pacientes deshidratados o pacientes ancianos con la función renal comprometida) la coadministración de un inhibidor de la ECA o antagonistas de la angiotensina-II y agentes que inhiben la cicloxigenasa puede dar lugar a un mayor deterioro de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinación debe administrarse con precaución, especialmente en ancianos. Se recomienda una hidratación adecuada de los pacientes, así como una monitorización de la función renal tras iniciar el tratamiento concomitante y periódicamente a lo largo del mismo. Otros fármacos antihipertensivos (p. ej. β-bloqueantes): en cuanto a este último, puede producirse una dismi-

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considerarse la interrupción del tratamiento con meloxicam. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene propilenglicol puede producir síntomas parecidos a los del alcohol, por lo que puede disminuir la capacidad de conducir o manejar máquinas. Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por ampolla de 1,5 ml, por lo que se considera esencialmente “exento de sodio”.

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cas, incrementos en la bilirrubina sérica u otros parámetros hepáticos así como incrementos en la creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre, y otras alteraciones de laboratorio. En la mayoría de los casos se trata de alteraciones transitorias y leves. Si alguna anomalía resulta ser significativa o persistente, conviene interrumpir la administración de meloxicam y realizar las pruebas necesarias. Insuficiencia renal funcional: Los AINE, al inhibir el efecto vasodilatador de las prostaglandinas renales, pueden inducir insuficiencia renal funcional por una disminución de la filtración glomerular. Este efecto adverso es dosisdependiente. Al principio del tratamiento, o tras un aumento de la dosis, se recomienda controlar la diuresis y la función renal en pacientes con los siguientes factores de riesgo: • Pacientes ancianos. • Tratamientos concomitantes con inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, sartanes, diuréticos (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). • Hipovolemia (de cualquier causa). • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Insuficiencia renal. • Síndrome nefrótico. • Nefropatía lúpica. • Insuficiencia hepática grave (albúmina sérica <25 g/l o índice de Child-Pugh ≥ 10). En casos excepcionales, los AINE pueden ser la causa de nefritis intersticial, glomerulonefritis, necrosis medular renal o síndrome nefrótico. La dosis de meloxicam en pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a hemodiálisis no deberá superar 7,5 mg. No es preciso reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (p. ej. pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 25 ml/min.). Retención de sodio, potasio y agua: Los AINE pueden inducir la retención de sodio, potasio y agua, así como interferir con los efectos natriuréticos de los diuréticos. Además, puede producirse un descenso del efecto antihipertensivo de los fármacos antihipertensivos. En consecuencia, se pueden desencadenar o exacerbar las condiciones de edema, insuficiencia cardiaca o hipertensión en pacientes susceptibles. Por ello, en pacientes de riesgo será necesaria la monitorización clínica. Hiperpotasiemia: La hiperpotasiemia puede verse favorecida por la diabetes o por un tratamiento concomitante que aumente la potasiemia. En estos casos, debe realizarse una monitorización regular de los niveles de potasio. Combinación con pemetrexed: En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada que reciben pemetrexed, la administración de meloxicam se debe parar como mínimo durante 5 días antes y 2 días después al día de la administración de pemetrexed. Otras advertencias y precauciones: A menudo, los efectos indeseables son peor tolerados por las personas ancianas, delicadas o debilitadas, quienes deberán ser cuidadosamente vigiladas. Como con otros AINE, es preciso extremar la prudencia en las personas ancianas, cuyas función renal, hepática y cardiaca se encuentran a menudo alteradas. Los ancianos presentan una mayor frecuencia de reacciones adversas debidas a los AINE, especialmente hemorragia y perforación gastrointestinal que pueden resultar mortales. Meloxicam, como cualquier otro AINE, puede enmascarar los síntomas de una enfermedad infecciosa subyacente. Al igual que otros AINE administrados por vía intramuscular, se pueden producir abscesos y necrosis en el lugar de inyección. El uso del meloxicam puede afectar la fertilidad femenina, y no es recomendable en mujeres con intenciones de concebir. En mujeres con dificultades para concebir o sometidas a pruebas de infertilidad, debe

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nución del efecto antihipertensivo de los β-bloqueantes (debido a una inhibición de prostaglandinas con efecto vasodilatador). Inhibidores de la calcineurina (p.ej. ciclosporina, tacrolimus): los AINE pueden potenciar la nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina a través de efectos mediados por las prostaglandinas renales. Durante el tratamiento asociado se debe medir la función renal. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la función renal, especialmente en pacientes ancianos. Deferasirox: la administración concomitante de meloxicam y deferasirox puede incrementar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales. La combinación de ambos productos se ha de realizar con precaución. Interacciones farmacocinéticas: efecto del meloxicam en la farmacocinética de otros medicamentos Litio: se ha demostrado que los AINE incrementan los niveles de litio en sangre (mediante la disminución de la excreción renal de litio) que pueden alcanzar valores tóxicos. No se recomienda el uso concomitante de litio y AINE.

Las concentraciones de litio en sangre deben ser cuidadosamente monitorizadas durante el inicio, ajuste y suspensión del tratamiento con meloxicam, en caso que esta combinación sea necesaria. Metotrexato: los AINE pueden reducir la secreción tubular de metotrexato incrementando las concentraciones plasmáticas del mismo. Por esta razón no se recomienda el uso concomitante con AINE en pacientes sometidos a altas dosis de metotrexato (más de 15 mg/semana). También deberá tenerse en cuenta el riesgo de interacción entre el metotrexato y los AINE en pacientes sometidos a bajas dosis de metotrexato, especialmente aquellos con la función renal alterada. En casos en que sea necesario el tratamiento combinado debería monitorizarse el hemograma y la función renal. Deberá tenerse especial precaución en caso de tomar AINE junto con metotrexato dentro de los tres días ya que puede aumentar el nivel plasmático del metotrexato causando un aumento de la toxicidad. Aunque la farmacocinética del metotrexato (a la dosis de 15 mg/ semana) no se ve relevantemente afectada por el trata-

Tabla de reacciones adversas Clasificación por Frecuencia Reacción adversa sistemas orgánicos Trastornos de la sangre y Poco frecuencia Anemia del sistema Rara Recuento celular sanguíneo alterado (incluyendo diferencias en el recuento linfático de los glóbulos blancos), leucopenia, trombocitopenia Muy rara Agranulocitosis (ver apartado c). Trastornos del sistema Poco frecuente Reacciones alérgicas distintas a las reacciones anafilácticas o anafilactoides inmunológico No conocida Choque anafiláctico, reacción anafiláctica, reacción anafilactoide Trastornos psiquiátricos Rara Alteraciones del estado de ánimo, pesadillas No conocida Estados de confusión, desorientación Trastornos del sistema Frecuente Cefaleas nervioso Poco frecuente Mareo, somnolencia Trastornos oculares Rara Alteraciones visuales incluyendo visión borrosa; conjuntivitis Trastornos del oído y del Poco frecuente Vértigo laberinto Rara Acúfenos Trastornos cardiacos Rara Palpitaciones.Se han notificado casos de insuficiencia cardiacaasociada al tratamiento con AINE Trastornos vasculares Poco frecuente Aumento de la presión arterial, sofocos Trastornos respiratorios, Rara Asma en pacientes alérgicos a la ácido acetilsalicílico o a otros AINE torácicos y mediastínicos Trastornos gastrointesti- Muy frecuente Trastornos gastrointestinales como dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdonales* minal, estreñimiento, flatulencia, diarrea. Poco frecuente Hemorragias gastrointestinales ocultas o macroscópicas, estomatitis, gastritis, eructos Rara Colitis, úlcera gastroduodenal, esofagitis Muy Rara Perforación gastrointestinal Trastornos hepatobiliares Poco frecuente Alteración de la función hepática (p. ej. Aumento de transaminasas o bilirrubina) Muy rara Hepatitis Trastornos de la piel y del Poco frecuentes Angioedema, prurito, exantema tejido subcutáneo Rara Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, urticaria Muy rara Dermatitis vesicular, eritema multiforme No conocida Reacción de fotosensibilidad Trastornos renales y uri- Poco frecuente Retención de sodio y agua, hiperpotasiemia (ver sección Advertencias y prenarios cauciones especiales de empleo), alteración en las pruebas de la función renal (aumento de la creatinina sérica y/o urea sérica). Muy rara Insuficiencia renal aguda especialmente en pacientes con factores de riesgo Trastornos generales y Frecuente Hinchazón en el punto de inyección, dolor en el punto de inyección. alteraciones en el lugar Poco frecuente Edema incluyendo edema de los miembros inferiores de administración *Las hemorragias, úlceras o perforaciones gastrointestinales pueden, en ocasiones, ser graves y potencialmente mortales, especialmente en pacientes ancianos. 242

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FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar de manera adversa el embarazo y/o el desarrollo embriofetal. Datos de estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto y de malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en estadios tempranos del embarazo. El riesgo absoluto de malformación cardiovascular aumentó de menos del 1% hasta aproximadamente el 1,5%. El riesgo parece aumentar con la dosis y la duración del tratamiento. En animales, la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas ha demostrado producir un aumento en las pérdidas prey postimplantación y en la letalidad embriofetal. Adicionalmente, se ha notificado un aumento de las incidencias de malformaciones varias, incluidas las cardiovasculares, en animales a los que se administró un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante la organogénesis. No se debe administrar meloxicam durante el primer y segundo trimestre del embarazo a menos que sea claramente necesario. Si la mujer usa meloxicam mientras intenta quedarse embarazada o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe mantenerse lo más baja posible y la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer: • El feto a: • Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar). • Insuficiencia renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligo-hidroamniosis. • *La madre y el neonato, al final del embarazo, a: • Posible prolongación del tiempo de sangrado, un efecto antiagregante que puede aparecer incluso a dosis muy bajas. www.edifarm.com.ec

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: No se han realizado estudios específicos sobre el efecto en la capacidad para conducir y utilizar maquinarias. Sin embargo, en base al perfil farmacodinámico y las reacciones adversas comunicadas al fármaco, es probable que el meloxicam tenga una influencia insignificante o nula sobre tales efectos. Sin embargo, se recomienda abstenerse de conducir y utilizar maquinaria, en caso de que aparezcan trastornos visuales incluyendo visión borrosa, mareo, somnolencia, vértigo u otros trastornos del sistema nervioso central.

REACCIONES ADVERSAS: Descripción general: Ensayos clínicos y datos epidemiológicos sugieren que el uso de algunos AINE (especialmente a dosis altas y en tratamientos a largo plazo) podría asociarse a un ligero aumento del riesgo de procesos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o ictus). Se han descrito casos de edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca asociados al tratamiento con AINE. Las reacciones adversas observadas con más frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden aparecer úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales, en ocasiones mortales, particularmente en ancianos. Se han descrito casos de náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melenas, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo) después de la administración. Con menor frecuencia, se ha observado gastritis. Se han notificado reacciones adversas cutáneas graves: síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET). Las frecuencias de reacciones adversas a medicamentos dadas a continuación están basadas en los casos de efectos adversos notificados en 27 ensayos clínicos con una duración de tratamiento de 14 días. La información se basa en ensayos clínicos en los que estaban incluidos 15.197 pacientes los cuales han sido tratados con dosis orales diarias de 7,5 ó 15 mg de meloxicam durante un periodo de hasta un año. Se han incluido reacciones adversas a medicamentos descritas como consecuencia de los informes recibidos durante la comercialización del producto. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Información sobre reacciones adversas graves de carácter individual y/o de aparición frecuente: Se han 243

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INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS: Efecto de otros medicamentos en la farmacocinética del meloxicam: Colestiramina: la colestiramina acelera la eliminación de meloxicam interrumpiendo la circulación enterohepática por lo que el aclaramiento de meloxicam aumenta en un 50 % y la vida media desciende a 13 más o menos 3 horas. Se trata de una interacción clínicamente significativa. No se han detectado interacciones farmacocinéticas medicamentosas relevantes respecto a la administración concomitante de antiácidos, cimetidina y digoxina con meloxicam.

• Inhibición de las contracciones uterinas dando lugar a un retraso o prolongación del parto. En consecuencia, meloxicam no se recomienda durante el tercer trimestre del embarazo. Lactancia: Aunque no existe experiencia específica con meloxicam, se sabe que los AINE pasan a la leche materna. Por lo tanto, no se recomienda la administración en mujeres durante la lactancia. Fertilidad: El uso de meloxicam al igual que ocurre con cualquier fármaco inhibidor de la síntesis de cicloxigenasa/prostaglandinas puede afectar la fertilidad y no es recomendable en mujeres con intenciones de concebir. En mujeres con dificultades para concebir o sometidas a pruebas de infertilidad, debe considerarse la interrupción del tratamiento con meloxicam.

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miento concomitante con meloxicam, deberá considerarse que la toxicidad hematológica del metotrexato puede verse aumentada por el tratamiento con AINE (ver arriba). Pemetrexed: para el uso concomitante de meloxicam y pemetrexed en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 45 a 79 ml/ min), la administración de meloxicam se debe parar 5 días antes y 2 días después al día de administración de pemetrexed. Si la combinación de meloxicam con premetrexed es necesaria, los pacientes se deben monitorizar estrechamente, especialmente la mielosupresión y las reacciones adversas gastrointestinales. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina por debajo de 45 ml/min) no se recomienda la administración concomitante de meloxicam con pemetrexed. En pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min), la dosis de meloxicam de 15 mg puede disminuir la eliminación de pemetrexed y, consecuentemente, aumentar la aparición de efectos adversos de pemetrexed. Así pues, se debe tener precaución al administrar conjuntamente meloxicam 15 mg con pemetrexed en pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min).

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notificado casos muy raros de agranulocitosis en pacientes tratados con meloxicam y otros medicamentos potencialmente mielotóxicos. Reacciones adversas que todavía no se han observado en este producto pero que en general se pueden atribuir a otros compuestos de esta clase. Lesión renal orgánica que suele provocar insuficiencia renal aguda: se han descrito casos muy raros de nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, síndrome nefrótico y necrosis papilar.

SOBREDOSIS: Los síntomas debidos a una sobredosis aguda por AINE normalmente se reducen a letargia, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor epigástrico, los cuales son generalmente reversibles con tratamiento de soporte. Puede producirse hemorragia gastrointestinal. Una intoxicación grave puede producir hipertensión, fallo renal agudo, insuficiencia hepática, depresión respiratoria, coma, convulsiones, colapso cardiovascular y parada cardiaca. Se han observado reacciones anafilactoides con la administración terapéutica de AINE y pueden ocurrir después de una sobredosis. Debe administrarse tratamiento sintomático y de soporte a los pacientes tras una sobredosis por AINE. En un estudio clínico se demostró la eliminación acelerada de meloxicam al administrar 4 g de colestiramina por vía oral tres veces al día.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: antiinflamatorio no esteroideo, oxicams. Código ATC: M01AC06. Meloxicam es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de la familia de los oxicam, con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Se ha demostrado la actividad antiinflamatoria de meloxicam en los modelos clásicos de inflamación. Como con otros AINE, sigue sin conocerse su mecanismo de acción exacto. Sin embargo, existe como mínimo un mecanismo de acción común a los AINE (incluyendo meloxicam): inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, conocidos mediadores de la inflamación. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Meloxicam se absorbe completamente tras la administración i.m. La biodisponibilidad relativa en comparación con la vía de administración oral es casi del 100%. Por lo tanto no es necesario un ajuste de la dosis para cambiar el tratamiento de intramuscular a oral. Tras una inyección i.m. de 15 mg, se alcanza un pico de concentración plasmática de aproximadamente 1,6-1,8 µg/ml, al cabo de 1-6horas. Distribución: Meloxicam se fija fuertemente a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina (99%). Meloxicam penetra en el líquido sinovial alcanzando concentraciones de aproximadamente la mitad de las del plasma. El volumen de distribución es bajo, es decir, aproximadamente 11 l después de la administración i.m. o i.v. y muestra una variación interindividual del orden del 7-20%. El volumen de distribución después de la administración de dosis múltiples de meloxicam (7,5 a 15 mg) por vía oral es de aproximadamente 16 l con coeficientes de variación del 11 al 32%. Metabolismo o biotransformación: Meloxicam experimenta una extensiva biotransformación hepática. Se identificaron cuatro metabolitos distintos del meloxicam en la orina, todos farmacodinámi camente inactivos. El metabolito principal, el 5´carboximeloxicam (60% de la dosis), se forma por oxidación de un metabolito intermedio, el 5´hidroximetilmeloxicam, el cual también se excreta en menor grado (9% de la dosis). Estudios in vitro sugieren que el CYP 2C9 juega un papel importante en esta vía 244

metabólica, con menor contribución de la isoenzima CYP 3A4. La actividad de la peroxidasa del paciente es probablemente la responsable de la formación de los otros dos metabolitos que representan un 16% y un 4% de la dosis administrada respectivamente. Eliminación: Meloxicam se excreta predominantemente en forma de sus metabolitos en igual grado en la orina y en las heces. Menos del 5 % de la dosis diaria se elimina en forma inalterada en las heces, mientras que sólo restos del fármaco inicial se excretan en orina. La semivida de eliminación media varía entre 13 y 25 horas después de la administración oral, i.m. e i.v. El aclaramiento plasmático total es de aproximadamente 7-12 ml/min después de dosis únicas administradas por vía oral, intravenosa o rectal. Linealidad/ no linealidad: Meloxicam muestra una farmacocinética lineal en el rango de dosis terapéutica de 7,5 mg -15 mg después de la administración oral o intramuscular. Datos de farmacocinética/ farmacodinamia(s) Pacientes con insuficiencia renal/hepática: ni la insuficiencia hepática ni la insuficiencia renal leve a moderada tiene un efecto sustancial en la farmacocinética del meloxicam. Los sujetos con insuficiencia renal moderada tuvieron un aclaramiento total del fármaco significativamente mayor. En pacientes con fallo renal terminal se observó una unión a proteínas reducida. En el fallo renal terminal, el incremento del volumen de distribución puede resultar en un aumento de las concentraciones de meloxicam libre y no debe superarse una dosis diaria de 7,5 mg. Ancianos: sujetos varones ancianos mostraron parámetros farmacocinéticos medios similares comparado con los de sujetos varones jóvenes. Pacientes ancianas mostraron valores AUC mayores y semividas de eliminación más largas comparados con aquellos de sujetos jóvenes de ambos sexos. El aclaramiento plasmático medio en estado estacionario en pacientes ancianos fue ligeramente más bajo que el descrito en sujetos jóvenes. DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: En el transcurso de estudios preclínicos, el perfil toxicológico de meloxicam ha resultado ser idéntico al de los AINE: ulceraciones y erosiones gastrointestinales, necrosis de las papilas renales con dosis altas durante la administración crónica en dos especies animales. Estudios por vía oral sobre la reproducción en ratas han mostrado una disminución de las ovulaciones e inhibición de las implantaciones, así como efectos embriotóxicos (aumento de las resorciones) a niveles de dosis maternotóxicas de 1 mg/kg/día y superiores. Los estudios sobre la toxicidad reproductiva en ratas y conejos no revelaron teratogenicidad con dosis orales de hasta 4 mg/kg en ratas y 80 mg/kg en conejos. Los niveles de dosis afectados excedieron la dosis clínica (7,5-15 mg) en un factor de 10 a 5 veces sobre una dosis de mg/kg (individuo de 75 kg). Se han observado efectos fetotóxicos al término de la gestación, efectos que son comunes a todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. No se ha puesto de manifiesto ningún efecto mutágeno, ni in vitro ni in vivo. En la rata y en el ratón no se ha observado ningún riesgo carcinogénico con dosis muy superiores a las utilizadas habitualmente en la clínica. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Meglumina apirogena, polietilenglicol apirogeno, poloxamer apirogeno, cloruro de sodio apirogeno, glicina apirogeno, propilenglicol apirogeno, hidroxido de sodio, agua para inyección. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. www.edifarm.com.ec

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SAEC.GFR.16.08.0301

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MELOXICAM MK® Tabletas Antiinflamatorio no esteroideo (Meloxicam)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA de MELOXICAM MK® 7,5 mg contiene Meloxicam 7,5 mg; excipientes c.s. Cada TABLETA de MELOXICAM MK® 15 mg contiene Meloxicam 15 mg; excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: MELOXICAM MK® es miembro del grupo de los oxicanes, una clase perteneciente a los derivados de ácidos enólicos con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. MELOXICAM MK® inhibe preferencialmente la ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima mediadora del proceso inflamatorio en el sitio de lesión. Las evidencias han demostrado que la inhibición de COX2 es la responsable de las acciones terapéuticas de los AINEs, en tanto que la inhibición de la COX-1 es la responsable de los efectos secundarios a nivel gástrico y renal.

MECANISMO DE ACCIÓN: Existe un mecanismo de acción común en cuanto a su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas, mediadores químicos conocidos de la inflamación. Específicamente, inhibe la síntesis de prostaglandinas con una potencia mayor en el sitio de la inflamación y no sobre la mucosa gástrica o los riñones. Este efecto se debe a su mecanismo de acción específico, mediante la inhibición preferencial de la COX-2 en relación con la COX-1. La acción farmacológica primaria del Meloxicam es la inhibición de manera prefe-rencial de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la cual inhibe a su vez la producción de prostaglandinas (especialmente la prostaglandina PGE2) al igual que otros mediadores del proceso inflamatorio, a través de la cáscada del ácido araquidónico. www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus componentes. Menores de 18 años. Reacciones alérgicas al ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos, broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido-péptica. Disfunción hepática moderada y severa. Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30ml/min). Embarazo en especial en el tercer trimestre, lactancia. Contraindicado en pacientes con antecedentes de: cirugía de derivación arterial coronaria (bypass), disfunción ventricular izquierda, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva severa y enfermedad coronaria, enfermedad isquémica miocárdica e isquémica cerebrovascular. Administrar con precaución en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular como: Hiperlipidemia, diabetes, enfermedad arterial periférica y consumo de cigarrillo. El uso concomitante con el ácido acetilsalicílico, incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. Se recomienda que debe utilizarse por prescripción médica con la menor dosis terapéutica y por el menor tiempo requerido. PRECAUCIONES: Si durante el tratamiento con Meloxicam llegara a presentarse sangrado gastrointestinal o úlcera péptica, el fármaco debe suspenderse. Las manifestaciones adversas mucocutáneas también son motivo de suspensión del fármaco. Los pacientes adultos mayores o con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, sindrome nefrótico y enfermedad renal previa, así como en los sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores y que se encuentren en riesgo de presentar hipovolemia, son más sensibles a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales, necesarias para la adecuada perfusión renal. En estos pacientes el volumen urinario y la función renal deberán ser vigilados desde el inicio del tratamiento. EVENTOS ADVERSOS: Se han reportado eventos adversos que pueden estar relacionados con la administración de Meloxicam. Los más frecuentes fueron: Dispepsia, náuseas, vómito, dolor abdominal, constipación, flatulencia, diarrea. Con una incidencia menor al 1% se presentaron: Anormalidades transitorias de las pruebas de funcionamiento hepático (elevaciones en los niveles de transaminasas o bilirrubina), flatos, esofagitis, úlcera gastroduodenal, sangrado gastrointestinal macroscópico u oculto. Anemia, prurito, rash cutáneo, estomatitis, urticaria, vértigo, tinnitus, somnolencia.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: La administración con otros AINEs incluyendo salicilatos puede incrementar el riesgo de aparición de úlcera gastrointestinal y sangrado a través de una acción sinérgica. Antiagregantes plaquetarios como ticlopidina, clopidogrel o ácido acetilsalicílico, así como antiplaquetarios (ticlopidina, abciximab, dipiridamol, eptifibatide, tirofiban) anticoagulantes como la heparina o la enoxaparina, pueden aumentar el riesgo de sangrado. La administración de litio con antiinflamatorios no esteroideos, se ha asociado al incremento de los niveles séricos de 245

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Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador

POSOLOGÍA: MELOXICAM MK® se administra en dosis de 1 tableta de 7,5 ó de 15 mg, en una sola toma al día. La dosis máxima recomendada es de 15 mg al día.

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PRESENTACIÓN: Caja x 3 ampollas x 1,5ml c/u. Reg. San. GE-202-06-09. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia).

INDICACIONES: El MELOXICAM MK® es un antiinflamatorio no esteroide, indicado en el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide, la osteoartritis dolorosa (artrosis y enfermedad articular degenerativa).

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Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

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éste. Se recomienda evaluar los niveles séricos de litio cuando se inicie, se ajuste o se interrumpa la administración de Meloxicam. El Meloxicam puede incrementar la toxicidad hematológica del metotrexate. En tal situación, se recomienda un estricto monitoreo del conteo de células hemáticas. No se han detectado interacciones medicamentosas con respecto a la administración concomitante de antiácidos, cimetidina, y digoxina. La eficacia de diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa o inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina, pueden disminuir con el Meloxicam. La colestiramina aumenta la depuración de Meloxicam. EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C (primer y segundo trimestre): Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. Categoría D (tercer trimestre): Existe evidencia de riesgo fetal humano, basados en información de reacciones adversas de estudios o experiencias de investigación clínica o de postcomercialización en humanos, pero beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales. SOBREDOSIS: No se han reportado casos de sobredosis pero es de suponer que ante tal eventualidad, los síntomas y signos mencionados en eventos adversos, podrían intensificarse. En caso de sobredosis o de ingesta accidental se recomienda vaciamiento gástrico y/o tratamiento sintomático. No se conoce ningún antídoto específico. Si el caso lo requiere, podrá acelerarse la eliminación del Meloxicam administrando 4 g de coles-tiramina cada 8 horas.

RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: MELOXICAM MK® 7,5 mg, caja por 10 tabletas de 7,5 mg. Reg. San. Nº 01330-MAC-1-07-11. MELOXICAM MK® 15 mg, caja por 10 tabletas de 15 mg. Reg. San. Nº 01331-MAC-1-06-11. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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MELOXIGRAN 15 mg

Tabletas – Cápsulas blandas Antiinflamatorio – Analgésico

COMPOSICIÓN: Cada tableta o cápsula blanda contiene 15 mg de meloxicam. 246

INDICACIONES: MELOXIGRAN, antiinflamatorio no esteroideo, es eficaz en disminución de la inflamación articular en pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide. MELOXIGRAN tiene una potente actividad antiinflamatoria, que fue demostrada en varios modelos de inflamación aguda y subaguda.

DESCRIPCIÓN: MELOXIGRAN es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que ha demostrado una potente acción antiinflamatoria debido a su capacidad para inhibir la biosíntesis de prostaglandinas. Tiene también propiedades analgésicas. In vivo meloxicam inhibe la biosíntesis de prostaglandinas con mayor potencia en el sitio de inflamación que a nivel de la mucosa gástrica o a nivel renal. Este perfil de seguridad superior está relacionado con una inhibición preferentemente selectiva de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX2) respecto de la COX1, fenómeno que ha sido demostrado en diversos estudios in vitro. Recientemente se ha establecido que esta inhibición de la isoforma inducible de la ciclooxigenasa -COX2- produciría el efecto terapéutico de los AINEs mientras que la inhibición de la isoforma constitutiva -COX1- sería responsable de los efectos colaterales a nivel gástrico y renal. Numerosos estudios clínicos demuestran una menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales incluido sangrado, úlceras o perforaciones, con dosis recomendadas de meloxicam respecto de las dosis estándares de otros AINEs. FARMACODINAMIA: MELOXIGRAN permite una posología de una dosis crónica diaria con una vida media de alrededor de 20 horas. Es absorbido completamente después de la administración oral con una biodisponibilidad absoluta de 89-93%. La fijación de MELOXIGRAN a proteínas plasmáticas es superior al 99%, lo que explica el volumen relativamente pequeño de distribución. En líquido sinovial alcanza aproximadamente 40-50% de las concentraciones plasmáticas totales acompañantes. Las concentraciones farmacológicas libres en líquido sinovial son similares a las concentraciones plasmáticas libres y, después de una sola administración de MELOXIGRAN 15 mg, se excede varias veces la IC50 de COX-2.

SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD: MELOXIGRAN se distingue de los AINEs tradicionales por un menor riesgo de eventos adversos gastrointestinales que ha sido demostrado consistentemente en estudios clínicos aleatorizados, estudios de desenlaces clínicos a gran escala, y meta-análisis y análisis combinados. Los efectos secundarios de este medicamento aunque aparecen con frecuencia son, en general, leves y transitorios, los gastrointestinales como dolor abdominal, indigestión, estreñimiento, diarrea, flatulencia, náuseas, úlceras en la boca, constituyen el acontecimiento adverso más común asociado al tratamiento con MELOXIGRAN. Los efectos secundarios renales constituyen el segundo efecto adverso de los AINEs en frecuencia. También se puede presentar: picor, erupciones en la piel, urticaria, dolor en los músculos y en las articulaciones, dificultad para respirar y tos. Raramente puede producir otros efectos como úlcera de estómago o de duodeno, hemorragia digestiva, anemia y otras alteraciones en la sangre. Eventualmente se presenta aumento de los niveles circulantes de transaminasa glutámico-oxalacética y de transaminasa glutámico-pirúvica. POSOLOGÍA: La dosis inicial recomendada para MELOXIGAN en osteoartritis es de 15 mg diarios como máximo. En pacientes sometidos a diálisis por una enfermedad del riñón grave y en ancianos se recomienda no exceder la dosis de media tableta al día. Se debe tomar MELOXIwww.edifarm.com.ec

PRESENTACIÓN: Caja por 10 tabletas recubiertas. Caja por 10 cápsulas blandas

JULPHARMA GROUP Importado y distribuido por: DIFARE S.A. Dirección: Ciudad Colón Edificio Corporativo 1 Mz 275 Solar 5. Etapa III. PBX: 3731390. Guayaquil-Ecuador.

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MEMANTINA 10 mg Genfar® Comprimidos (tabletas) recubiertos Vía Oral

FÓRMULA: Cada comprimido recubierto contiene: Memantina clorhidrato 10 mg Excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: El clorhidrato de memantina es un antagonista activo oral del receptor NMDA. El nombre químico del clorhidrato de memantina es clorhidrato 1-amino-3,5dimetiladamantano y tiene la siguiente fórmula estructural: La fórmula molecular es C12H21N•HCl y su peso molecular es 215.76. El clorhidrato de memantina es un polvo fino blanco o casi blanco y es soluble en el agua. Esta disponible en comprimidos recubiertos de 10 mg. Los comprimidos también contienen los siguientes ingredientes inactivos: lactosa monohidrato, celulosa microcristalina tipo 102, dióxido de silicio, talco, estearato de magnesio, alcohol polivinílico, dióxido de titanio, Macrogrol/PEG 3000.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Mecanismo de acción y farmacodinamia: Se ha formulado la hipótesis de que la activación persistente de los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA) en el sistema nervioso central por el aminoácido excitador glutamato contribuye a la sintomatología de la enfermedad de Alzheimer. Se postula que la memantina ejerce su efecto terapéutico mediante su acción como antagonista no competitivo del receptor del NMDA de afinidad baja a moderawww.edifarm.com.ec

FARMACOCINÉTICA: La memantina se absorbe bien después de la administración oral y tiene una farmacocinética lineal sobre el rango de dosis terapéutico. Se excreta predominantemente por la orina sin cambios y tiene una vida media de eliminación terminal de aproximadamente 60 a 80 horas.

ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN: Después de la administración oral, la memantina se absorbe altamente con concentraciones plasmáticas máximas alcanzadas en aproximadamente 3-7 horas. El alimento no tiene efecto sobre la absorción de la memantina. El volumen de distribución de la memantina es de 9 -11 L/Kg y la unión a proteínas plasmáticas es baja (45%). METABOLISMO Y ELIMINACIÓN: La memantina sufre un metabolismo hepático parcial. Cerca del 48% del fármaco administrado se excreta sin cambios por la orina. El resto se convierte principalmente en tres metabolitos polares que poseen una mínima actividad antagonista del receptor de NMDA: el conjugado N-glucorónido, la 6-hidroxi memantina y la memantina 1-nitroso-deaminada. Un total de 74% de la dosis administrada se excreta como la suma del fármaco original y el conjugado N-glucorónido. E El sistema enzimático microsomal CYP450 no tiene un papel importante en el metabolismo de la memantina. La memantina tiene una vida media de eliminación terminal de aproximadamente 60-80 horas. La depuración renal involucra la secreción tubular activa moderada por la reabsorción tubular dependiente del pH.

POBLACIONES ESPECIALES: Deterioro renal: la farmacocinética de la memantina se evaluó después de la administración oral única de 20 mg de clorhidrato de memantina en 8 sujetos con deterioro renal leve (depuración de creatinina [Clcr] >50-80 mL/min), 8 sujetos con deterioro renal moderado (Clcr 30-49 mL/min), 7 sujetos con deterioro renal grave (Clcr 5-29 mL/min) y 8 sujetos sanos (Clcr>80 mL/min) pareados lo más cercanamente posible por edad, peso y género a los sujetos con deterioro renal. El ABC0-∞ media aumentó en un 4%, 60% y 115% en sujetos con deterioro renal leve, moderado y grave, respectivamente, en comparación con los sujetos sanos. La vida media de eliminación terminal aumentó en un 18%, 41% y 95% en sujetos con deterioro renal leve, moderado y grave, respectivamente, en comparación con los sujetos sanos. No se recomienda ajuste de la dosis en pacientes con deterioro renal leve y moderado. La dosis debe reducirse en los pacientes con deterioro renal grave (ver DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Deterioro hepático: se evaluó la farmacocinética de la memantina después de la administración oral única de una dosis de 20 mg en 8 sujetos con deterioro hepático mode247

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Algunos medicamentos que interaccionan con MELOXIGRAN son los siguientes: anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol), antihipertensivos (captoprilo, lisinopril), colestiramina, metotrexate, sales de litio, antidiabéticos orales (glibenclamida, gliclazida), fenitoína y quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino).

da que se une preferentemente a los canales catiónicos operados por el receptor de NMDA. No existe evidencia de que la memantina prevenga o retrase la neurodegeneración en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La memantina mostró una afinidad baja a despreciable por los receptores de GABA, benzodiacepinas, dopamina, adrenérgicos de histamina y glicina y glicina y por los canales de Ca²⁺, Na⁺ o K⁺ dependientes del voltaje. La memantina también mostró efectos antagonistas sobre el receptor de la 5HT3 con una potencia similar a la del receptor de NMDA y bloqueó los receptores nicotínicos de la acetilcolina con una potencia de un sexto a un décimo. Los estudios in vitro han mostrado que la memantina no afecta la inhibición reversible de la acetilcolinesterasa por el donepezilo, la galantamina ni la tacrina.

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GRAN en una única toma diaria durante alguna de las comidas y acompañados de un vaso de agua.

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rado (clase B de Child-Pugh, puntuación de 7-9) y en 8 sujetos pareados por edad, género y peso a sujetos con deterioro hepático. No hubo cambios en la exposición a la memantina (basado en la Cmáx y el ABC) en sujetos con deterioro hepático moderado en comparación con los sujetos sanos. Sin embargo, la vida media de eliminación terminal aumentó en un 16% en los sujetos con deterioro hepático moderado en comparación con los sujetos sanos. No se recomienda ningún ajuste de la dosis en los pacientes con deterioro hepático leve a moderado. La memantina debe administrarse con precaución en pacientes con deterioro hepático grave debido a que la farmacocinética de la memantina no se ha evaluado en esa población. Ancianos: la farmacocinética de la memantina en los jóvenes y en los ancianos es similar. Género: después de la administración de múltiples dosis de memantina 20 mg b.i.d., las mujeres tuvieron exposiciones aproximadamente 45% mayores que los hombres, pero no hubo diferencia en la exposición cuando se consideró el peso corporal.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Substratos de las enzimas microsomales: los estudios in vitro indicaron que, a concentraciones que exceden las asociadas con la eficacia, la memantina no induce a las isoenzimas CYP1A2, CYP2C9, CYP2E1 y CYP3A4/5 del citocromo P450. Además, los estudios in vitro han mostrado que la memantina produce una inhibición mínima de las enzimas CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2D6, CYP2E1 y CYP3A4 del CYP450. Estos datos indican que no se espera ninguna interacción farmacocinética con fármacos metabolizados por estas enzimas. Inhibición de las enzimas microsomales: como la memantina sufre de un mínimo metabolismo, con la mayoría de la dosis excretada sin cambios por la orina, es poco probable que existe alguna interacción entre la memantina y los fármacos que son inhibidores de las enzimas CYP450. La coadministración de la memantina con el inhibidor de AChE clorhidrato de donepezilo no afecta la farmacocinética de ninguno de los compuestos. Fármacos eliminados por mecanismos renales: la memantina se elimina en parte por secreción tubular. Los estudios in vivo han mostrado que las dosis múltiples del diurético hidroclorotiazida/triamtereno (HCTZ/TA) no afecta el ABC de la memantina en el estado de equilibrio. La memantina no afectó la biodisponibilidad del TA y disminuyó el ABC y la Cmáx de la HCTZ en aproximadamente 20%. La coadministración de la memantina con el fármaco antihiperglucémico glibenclamida/clorhidrato de metformina no afectó la farmacocinética de la memantina, metformina ni de la glibenclamida. La memantina no modificó los efectos reductores de la glucosa sérica de la glibenclamida/clorhidrato de metformina, lo que indica la ausencia de una interacción farmacodinámica. Fármacos que alcalinizan la orina: la depuración de la memantina se redujo en un 80% en condiciones alcalinas de la orina a pH 8. Por lo tanto, las alteraciones del pH urinario hacia el estado alcalino pueden provocar la acumulación del fármaco con un posible incremento de los efectos adversos. Se espera que los fármacos que alcalinizan la orina (por ejemplo, los inhibidores de la anhidrasa carbónica, el bicarbonato de sodio) reduzcan la eliminación renal de la memantina. Fármacos altamente unidos a las proteínas plasmáticas: debido a que la unión de la memantina a las proteínas plasmáticas es bajo (45%), es poco probable que exista 248

alguna interacción con los fármacos que se unen altamente a las proteínas plasmáticas como la warfarina.

ESTUDIOS CLÍNICOS: La efectividad del clorhidrato de memantina como tratamiento en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave se demostró en 2 estudios clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo (estudios 1 y 2) realizados en los Estados Unidos en los que se evaluó tanto la función cognitiva como la función cotidiana. La edad media de los pacientes que participaron en estos dos estudios fue de 76 años de edad, con un rango de 50 – 93 años. Aproximadamente, el 66% de los pacientes eran mujeres y el 91% eran caucásicos. En un tercer estudio (estudio 3) realizado en Letonia, se enrolaron pacientes con demencia grave, pero no se evaluó la función cognitiva como un criterio de valoración planeado. Medidas de los resultados del estudio: en cada estudio norteamericano, se determinó la efectividad de la memantina utilizando un instrumento diseñado para evaluar la función general mediante la evaluación del cuidador y un instrumento que midió la cognición. Ambos estudios mostraron que los pacientes con memantina presentaron una mejoría significativa de ambas medidas en comparación con el placebo. La función cotidiana se evaluó en ambos estudios utilizando el inventario de actividades diarias del estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer (ADCS-ADL, por sus siglas en inglés) modificado. El ADCS-ADL consiste en una batería completa de preguntas sobre las actividades diarias (ADL) para medir las capacidades funcionales de los pacientes. Cada elemento de las ADL se califica desde el nivel más alto de desempeño independiente hasta la pérdida completa. El investigador contesta el inventario al entrevistar al cuidador familiarizado con el comportamiento del paciente. Se ha validado un subconjunto de 19 elementos, que incluyen las calificaciones de la capacidad del paciente para comer, vestirse, bañarse, hablar por teléfono, viajar, comprar y realizar otras tareas hogareñas para la evaluación de pacientes con demencia moderada a grave. Este es el ADCS-ADL modificado, que tiene un rango de puntuación de 0 a 53, en el que las puntuaciones más bajas indican un mayor deterioro funcional. La capacidad de la memantina de mejorar el desempeño cognitivo se evaluó en ambos estudios con la Batería de deterioro severo (SIB, por sus siglas en inglés), un instrumento de múltiples elementos validado para la evaluación de la función cognitiva en pacientes con demencia moderada a grave. El SIB examina los aspectos seleccionados del desempeño cognitivo, incluyendo elementos de atención, orientación, lenguaje, memoria, habilidad visualespacial, construcción, praxis e interacción social. El rango de puntuación del SIB es de 0 a 100, en el que las puntuaciones más bajas indican un mayor deterioro funcional. Estudio 1 (estudio de 28 semanas): En un estudio de 28 semanas de duración, se aleatorizaron 252 pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave (diagnosticada de acuerdo a los criterios del DSM-IV y del NINCDS-ADRDA, con puntuaciones del Mini examen del estado mental 3 y 14 y los estadíos 5-6 de la Escala de deterioro global) a recibir memantina o placebo. En los pacientes aleatorizados a memantina, el tratamiento se inició con 5 mg una vez al día y se incrementó semanalmente en 5 mg/Kg en dosis divididas hasta una dosis de 20 mg/día (10 mg dos veces al día). www.edifarm.com.ec

Figura 2. Porcentaje acumulado de pacientes que completaron el tratamiento doble ciego de 28 semanas con cambios especificados de las puntuaciones ADCSADL desde la evaluación inicial Efectos sobre la SIB: La figura 3 muestra el tiempo para el cambio desde la evaluación inicial de la puntuación SIB de los dos grupos de tratamiento durante el estudio de 28 semanas. A las 28 semanas de tratamiento, la diferencia media de las puntuaciones cambiadas de SIB de los pacientes tratados con memantina en comparación con los pacientes tratados con el placebo fue de 5.7 unidades. Utilizando el análisis LOCF, el tratamiento con la memantina fue superior al placebo de manera estadísticamente significativa. www.edifarm.com.ec

Figura 4. Porcentaje acumulado de pacientes que completaron las 28 semanas de tratamiento doble ciego con cambios especificados de las puntuaciones SIB desde la evaluación inicial Estudio 2 (estudio de 24 semanas): En un estudio de 24 semanas de duración, se aleatorizaron a 404 pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave (diagnosticada de acuerdo a los criterios del NINCDS-ADRDA con puntuaciones del Mini examen del estado mental ≥ 5 y ≤14) que habían sido tratados con donepezilo por al menos 6 meses y que habían estado con una dosis estable de donepezilo durante al menos 3 meses a memantina o placebo mientras todavía recibían donepezilo. En los pacientes aleatorizados a la memantina, el tratamiento se inició con 5 mg al día y se incrementó semanalmente en 5 mg/día en dosis divididas hasta una dosis de 20 mg/día (10 mg dos veces al día). Efecto sobre el ADCS-ADL: La figura 5 muestra el tiempo para el cambio de la puntuación ADCS-ADL desde la evaluación inicial de los dos grupos de tratamiento durante las 24 semanas del estudio. A las 24 semanas de tratamiento, la diferencia media de los cambios de la puntuación ADCSADL de los pacientes tratados con memantina/donepezilo (tratamiento combinado) en comparación con los pacientes tratados con placebo/donepezilo (monoterapia) fue de 1.6 unidades. Utilizando el análisis LOCF, el tratamiento con memantina/donepezilo fue superior al placebo/donepezilo de manera estadísticamente significativa. 249

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Figura 1. Tiempo para el cambio desde el inicio de la puntuación ADCS-ADL en pacientes que completaron las 28 semanas de tratamiento La figura 2 muestra los porcentajes acumulados de los pacientes de cada uno de los grupos de tratamiento que habían logrado cuando menos el cambio en el ADCS-ADL mostrado en el eje de las abscisas. La curva muestra que ambos pacientes asignados a la memantina y al placebo tienen un rango amplio de respuestas y generalmente muestran un deterioro (un cambio negativo del ADCS-ADL en comparación con la evaluación inicial), pero que es más probable que el grupo de la memantina muestre un declive menor o una mejoría (en una representación de la distribución acumulada, la curva de un tratamiento efectivo se desplazaría a la izquierda de la curva del placebo, mientras que un tratamiento inefectivo o deletéreo estaría sobrepuesto o desplazado hacia la derecha de la curva del placebo).

Figura 3. Tiempo para el cambio de la puntuación SIB desde la evaluación basal en los pacientes que completaron las 28 semanas de tratamiento. La figura 4 muestra los porcentajes acumulados de pacientes de cada grupo de tratamiento que obtuvieron cuando menos la medida de cambio de la puntuación SIB mostrada en el eje de las abscisas. Las curvas muestran que ambos pacientes asignados a la memantina y al placebo tuvieron un rango amplio de respuestas y generalmente mostraron deterioro, pero que es más probable que el grupo de la memantina muestre un menor declive o una mejoría.

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Efectos sobre el ADCS-ADL: La figura 1 muestra el tiempo para el cambio desde el inicio de la puntuación del ADCS-ADL en los dos grupos de tratamiento que completaron el estudio de 28 semanas. A las 28 semanas de tratamiento, la diferencia media de los cambios de puntuación del ADCS-ADL de los pacientes tratados con memantina en comparación con los pacientes con placebo fue de 3.4 unidades. Utilizando un análisis basado en todos los pacientes y extrapolando la última observación (análisis LOCF, last observation carried forward), el tratamiento con la memantina fue estadísticamente superior al placebo.

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Las curvas muestran que ambos pacientes asignados a memantina/donepezilo y al placebo/donepezilo tienen un rango de respuesta amplio, pero que es más probable que el grupo de la memantina/donepezilo muestre un declive menor o una mejoría.

Figura 5. Tiempo para el cambio de la puntuación ADCS-ADL desde la evaluación inicial en pacientes que completaron 24 semanas de tratamiento La figura 6 muestra los porcentajes acumulados de los pacientes de cada uno de los grupos de tratamiento que lograron cuando menos la medida de mejoría en el ADCSADL mostrada en el eje de las abscisas. Las curvas muestran que ambos pacientes asignados a memantina/donepezilo y al placebo/donepezilo tienen un rango de respuesta amplio y generalmente muestran deterioro, pero que es más probable que el grupo de la memantina/donepezilo muestre un declive menor o una mejoría.

Figura 6. Porcentaje acumulado de pacientes que completaron las 24 semanas de tratamiento doble ciego con cambios especificados de las puntuaciones de la ADCS-ADL desde la evaluación inicial Efectos sobre la SIB: La figura 7 muestra el tiempo para el cambio de la puntuación SIB desde la evaluación inicial de los dos grupos de tratamiento durante las 24 semanas del estudio. A las 24 semanas del tratamiento, la diferencia media de las puntuaciones de cambio de SIB de los pacientes tratados con la memantina/donepezilo en comparación con los pacientes tratados con placebo/donepezilo fue de 3.3 unidades. Utilizando el análisis LOCF, el tratamiento con memantina/donepezilo fue superior al placebo/donepezilo de manera estadísticamente significativa.

Figura 8. Porcentaje acumulado de pacientes que completaron las 24 semanas de tratamiento doble ciego con cambios especificados de las puntuaciones SIB desde la evaluación inicial Estudio 3 (estudio de 12 semanas): En un estudio doble ciego de 12 semanas de duración, realizado en asilos en Letonia, se aleatorizaron a 166 pacientes con demencia de acuerdo al DSM-II-R, a una puntuación del Mini examen del estado mental <10 y a los estadíos 5-7 de la Escala de deterioro global a recibir memantina o placebo. En los pacientes aleatorizados a memantina, el tratamiento se inició con 5 mg al día y se incrementó a 10 mg al día después de 1 semana. Las medidas de eficacia principales fueron la subescala de dependencia de cuidado de la Escala de calificación del comportamiento para pacientes geriátricos (BPG, por sus siglas en inglés), una medida de la función cotidiana y el Cambio de la impresión global clínica (CGIC, por sus siglas en inglés), una medida del efecto clínico general. No se utilizó ninguna medida valida de la función cognitiva. Se observó una diferencia estadísticamente significativa del tratamiento a las 12 semanas que favoreció a la memantina sobre el placebo en ambas medidas de eficacia. Debido a que los pacientes enrolados eran una mezcla de enfermedad de Alzheimer y de demencia vascular, se hizo el intento de distinguir ambos grupos y, posteriormente, se designaron a todos los pacientes con demencia vascular o enfermedad de Alzheimer, con base a sus puntuaciones de la Escala de isquemia de Hachinski al inicio del estudio. Sólo cerca del 50% de los pacientes tenían una tomografía axial computarizada del cerebro. En el subgrupo designado con enfermedad de Alzheimer, se observó un efecto estadísticamente significativo que favorecía a la memantina sobre el placebo a las 12 semanas tanto en el BGP como en el CGI-C. INDICACIONES Y USO: El clorhidrato de memantina está indicado en el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer moderada a grave.

CONTRAINDICACIONES: El clorhidrato de memantina está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad conocida al clorhidrato de memantina o a cualquiera de los excipientes utilizados en la formulación. Figura 7. Tiempo para el cambio de la puntuación SIB desde la evaluación inicial en pacientes que completaron las 24 semanas de tratamiento La figura 8 muestra los porcentajes acumulados de los pacientes en cada uno de los grupos de tratamiento que lograron cuando menos una mejoría de la puntuación SIB mostrada en el eje de las abscisas. 250

PRECAUCIONES: Información para los pacientes y cuidadores: se debe instruir a los cuidadores en la administración recomendada (dos veces al día para las dosis mayores de 5 mg) y en el aumento escalonado de la dosis (intervalo mínimo de una semana entre los incrementos de la dosis). Afecciones neurológicas: Convulsiones: la memantina no ha sido evaluada sistemáticamente en pacientes con convulsiones. En los estudios clínicos con la memantina, www.edifarm.com.ec

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Antagonistas del N-metil-D-aspartato (NMDA): el uso combinado de la memantina con otros antagonistas del NMDA (amantadina, ketamina y dextrometorfano) no se ha evaluado sistemáticamente y este debe abordarse con precaución. Efectos de la memantina sobre los substratos de las enzimas microsomales: los estudios in vitro realizados con substratos marcados de las enzimas CYP450 (CYP1A2, -2A6, -2C9, -2E1, -3A4) mostraron que la memantina produce una inhibición mínima de las enzimas. Además, los estudios in vitro indican que a concentraciones que exceden las asociadas a la eficacia, la memantina no induce a las isoenzimas del citocromo P450CYP1A2, CYP2C9, CYP2E1 o CYP3A4/5. No se espera ninguna interacción farmacocinética con fármacos metabolizados por estas enzimas. Efectos de los inhibidores y/o sustratos de las enzimas microsomales sobre la memantina: la memantina se elimina predominantemente por vía renal y no se espera que los fármacos que son sustratos y/o inhibidores del sistema CYP450 alteren el metabolismo de la memantina. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE): la coadministración de la memantina con el inhibidor de AChE clorhidrato de donepezilo no afectó la farmacocinética de ninguno de los compuestos. En un estudio clínico controlado de 24 semanas en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave, el perfil de los eventos adversos observados con una combinación de memantina y donepezilo fue similar al del donepezilo solo. Fármacos eliminados por mecanismos renales: debido a que la memantina se elimina en parte por secreción tubular, la coadministración de fármacos que utilizan el mismo sistema catiónico renal, incluyendo hidroclorotiazida (HCTZ), triamtereno (TA), metformina, cimetidina, ranitidina, quinidina y nicotina, pueden resultar en concentraciones plasmáticas alteradas de ambos agentes. Sin embargo, la coadministración de memantina HCTZ/TA no afectó la biodisponibilidad ni de la memantina ni de la TA y la biodisponibilidad del HCTZ disminuyó en un 20%. Además, la coadministración de la memantina con el fármaco antihiperglucémico glibenclamida/clorhidrato de metformina no afectó la farmacocinética de la memantina, metformina ni de la glibenclamida. También, la memantina no modificó el efecto reductor de la glucosa sérica de la glibenclamida/clorhidrato de metformina. Fármacos que alcalinizan la orina: la depuración de la www.edifarm.com.ec

EMBARAZO: Categoría de embarazo B: la memantina administrada oralmente a ratas y conejos preñados durante el periodo de organogénesis no fue teratogénico hasta las dosis más altas probadas (18 mg/Kg/día en ratas y 30 mg/Kg/día en conejos, que son 9 y 30 veces, respectivamente, la dosis humana máxima recomendada [DHMR] en base a mg/m²). Se observó una ligera toxicidad materna, una disminución de los pesos de las crías y un incremento de las vértebras cervicales no osificadas con una dosis oral de 18 mg/Kg/día en un estudio en el que a las ratas se les administró memantina oral antes del apareamiento y continuando hasta el periodo postparto. También se observó una ligera toxicidad materna y disminución de los pesos de las crías con esta dosis en un estudio en el que se trató a ratas desde el día 15 de la gestación hasta el periodo postparto. La dosis sin efecto para estos efectos fue de 6 mg/Kg, que es 3 veces la DHMR en base a mg/m². No existen estudios adecuados y bien controlados de la memantina en mujeres embarazadas. La memantina debe emplearse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Madres que amamantan: No se sabe si la memantina se excreta en la leche materna. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche materna, se debe tener precaución cuando la memantina se administre a una madre que amamanta. Uso pediátrico: No existen estudios adecuados y bien controlados que documenten la seguridad y la eficacia de la memantina en cualquier enfermedad que se presente en niños. REACCIONES ADVERSAS: La experiencia descrita en esta sección deriva de los estudios en pacientes con enfermedad de Alzheimer y con demencia vascular. 251

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POBLACIONES ESPECIALES: Deterioro hepático: La memantina sufre metabolismo hepático parcial, con aproximadamente el 48% del fármaco excretado en la orina como fármaco sin cambio o como la suma del fármaco original y el conjugado N-glucorónido (74%). No se requiere de ningún ajuste en los pacientes con deterioro hepático leve o moderado. La memantina debe administrarse con precaución en pacientes con deterioro hepático grave. Deterioro renal: No se requiere de ajuste en pacientes con deterioro renal leve o moderado. Se recomienda la reducción de la dosis en pacientes con deterioro renal grave (ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN).

memantina se redujo en un 80% en condiciones alcalinas de la orina a pH 8. Por lo tanto, las alteraciones del pH urinario hacia el estado alcalino pueden provocar la acumulación del fármaco con un posible incremento de los efectos adversos. El pH de la orina se altera por la dieta, los fármacos que alcalinizan la orina (por ejemplo, los inhibidores de la anhidrasa carbónica, el bicarbonato de sodio) y el estado clínico del paciente (por ejemplo, acidosis tubular renal o las infecciones graves de la vía urinaria). Por lo tanto, la memantina debe utilizarse con precaución bajo estas condiciones. Carcinogénesis, mutagénesis y deterioro de la fertilidad: No hubo evidencia de carcinogenicidad en un estudio oral de 113 semanas en ratones a dosis de hasta 40 mg/Kg/día (10 veces la dosis humana máxima recomendada [DHMR] en base a mg/m²). Tampoco hubo evidencia de carcinogenicidad en ratas con dosis orales de hasta 40 mg/Kg/día por 7 días, seguidos de 20 mg/Kg/día (20 y 10 veces la DHMR en base a mg/m², respectivamente) durante 128 semanas. La memantina no produjo evidencia de potencial genotóxico cuando se evaluó en el ensayo de mutación reversa in vitro con S. typhimurium o e. coli, en la prueba in vitro de aberraciones cromosómicas en linfocitos humanos, un ensayo in vivo de citogenética de daño cromosómico en ratas y en el ensayo in vivo de micronúcleo en el ratón. Los resultados fueron equívocos en el ensayo in vivo de mutación génica en células V79 de hámster chino. No se observó deterioro de la fertilidad en las ratas a las que se les administró hasta 18 mg/Kg/día (9 veces la DHMR en base a mg/m²) oralmente a hembras desde los 14 días previos al apareamiento, durante la gestación y la lactancia o en machos durante los 60 días previos al apareamiento.

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se presentaron convulsiones en el 0.2% de los pacientes tratados con la memantina y en el 0.5% de los pacientes tratados con el placebo. Afecciones genitourinarias: Las afecciones que elevan el pH urinario pueden disminuir la eliminación de la memantina, resultando en concentraciones plasmáticas elevadas de la memantina.

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Eventos adversos que llevan a la descontinuación: en estudios controlados con placebo en los que los pacientes con demencia recibieron dosis de memantina hasta de 20 mg/día, la probabilidad de descontinuación debido a un evento adverso fue la misma en el grupo de la memantina que en el grupo del placebo. No se asoció ningún evento adverso individual con la descontinuación del tratamiento en el 1% o más de los pacientes tratados con memantina y la frecuencia fue mayor que con el placebo. Eventos adversos reportados en estudios controlados: los eventos adversos reportados en los estudios con el clorhidrato de memantina reflejan la experiencia obtenida con la vigilancia estrecha de una población de pacientes altamente seleccionada. En la práctica real o en otros estudios clínicos, estos cálculos de frecuencia pudieran no aplicarse, debido a que las condiciones de reporte, comportamiento de reporte y los tipos de pacientes tratados pueden diferir. La tabla 1 enlista los signos y los síntomas que surgieron con el tratamiento y que se reportaron en al menos el 2% de los pacientes en los estudios de demencia controlados con placebo y para los cuales la frecuencia de ocurrencia fue mayor en los pacientes tratados con la memantina que en los tratados con el placebo. No se presentó ningún evento adverso con una frecuencia de al menos el 5% ni del doble de la frecuencia con el placebo. Tabla 1. Eventos adversos reportados en estudios clínicos controlados en cuando menos el 2% de los pacientes que recibieron memantina y con una mayor frecuencia que en los pacientes tratados con placebo Sistema corporal Placebo Memantina Evento adverso (N=922) (N=940) Cuerpo como un todo Fatiga 1 2 Dolor 1 3 Sistema cardiovascular Hipertensión 2 4 Sistema nervioso central y periférico Mareo 5 7 Dolor de cabeza 3 6 Aparato digestivo Estreñimiento 3 5 Vómito 2 3 Sistema musculoesquelético Dolor de espalda 2 3 Trastornos psiquiátricos Confusión 5 6 Somnolencia 2 3 Alucinación 2 3 Aparato respiratorio Tos 3 4 Disnea 1 2

Otros eventos adversos que ocurrieron con una incidencia de al menos 2% en los pacientes tratados con memantina, pero con una frecuencia mayor o igual que con el placebo fueron agitación, caída, lesión provocada, incontinencia urinaria, diarrea, bronquitis, insomnio, infección de vías urinarias, síntomas semejantes a la influenza, marcha anormal, depresión, infección de vías respiratorias altas, ansiedad, edema periférico, náusea, anorexia y artralgia. El perfil general de eventos adversos y las tasas de incidencia de los eventos adversos individuales en la subpoblación de pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada o grave no fueron diferentes del perfil y de las tasas de incidencias descritas anteriormente para la población general con demencia. Cambios de los signos vitales: se compararon los gru252

pos de memantina y del placebo con respecto a (1) cambio medio desde la evaluación inicial de los signos vitales (pulso, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y peso) y (2) la incidencia de pacientes que cumplieron los criterios de cambios potencialmente significativos de manera clínica de estas variables. No hubo cambio clínicamente importante de los signos vitales en los pacientes tratados con memantina. En una comparación de las medidas de los signos vitales en posición de pie y supina de sujetos ancianos normales con memantina y placebo se observó que el tratamiento no se asocia con cambios ortostáticos. Cambios de laboratorio: se compararon los grupos de la memantina y del placebo con respecto a (1) cambio medido desde la evaluación inicial en diferentes variables de química sérica, hematología y examen de orinal y (2) la incidencia de pacientes que cumplieron los criterios de cambios potencialmente significativos de manera clínica de estas variables. Estos análisis no revelaron ningún cambio clínicamente importante de los parámetros de laboratorio asociado con el tratamiento con la memantina. Cambios del ECG: se compararon los grupos de la memantina y del placebo con respecto a (1) cambio medido desde la evaluación inicial variables de los diferentes parámetros del ECG y (2) la incidencia de pacientes que cumplieron los criterios de cambios potencialmente significativos de manera clínica de estas variables. Estos análisis no revelaron ningún cambio clínicamente importante de los parámetros del ECG asociado con el tratamiento con la memantina. Otros eventos adversos observados durante los estudios clínicos: La memantina se ha administrado a aproximadamente 1350 pacientes con demencia, de los cuales más de 1200 han recibido la dosis máxima recomendada de 20 mg/día. Los pacientes recibieron la memantina por periodos de hasta 884 días; 862 pacientes recibieron al menos 24 semanas de tratamiento y 387 pacientes recibieron 48 semanas o más de tratamiento. Los investigadores clínicos registraron los signos y síntomas que surgieron del tratamiento se presentaron durante 8 estudios clínicos controlados y 4 estudios abiertos utilizando la terminología de su propia elección. Para proporcionar un cálculo general de la proporción de individuos que tuvieron eventos de tipos similares, se agruparon los eventos en números menores de categorías estandarizadas utilizando la terminología de la OMS y se calcularon las frecuencias en todos los estudios. Se incluyeron todos los eventos adversos que ocurrieron en al menos dos pacientes, excepto los que ya se habían enlistado en la tabla 1, los de terminología de la OMS que son muy generales para ser informativos, los síntomas menores o los eventos que poco probable tengan una relación causal con el medicamento, por ejemplo, debido a que son comunes en la población de estudio. Los eventos se clasificaron por sistema corporal y se listaron utilizando las siguientes definiciones: eventos adversos frecuentes – los que ocurren en al menos 1/100 pacientes; eventos adversos infrecuentes- los que ocurren en 1/100 a 1/1000 pacientes. Estos eventos adversos no se relacionaron necesariamente a la memantina y en la mayoría de los casos se observaron con una frecuencia similar en los pacientes tratados con placebo en los estudios controlados. Cuerpo como un todo: Frecuente: síncope. Infrecuente: hipotermia, reacción alérgica. Sistema cardiovascular: Frecuente: insuficiencia cardiaca. Infrecuente: angina pectoris, bradicardia, infarto del miocardio, tromboflebitis, fibrilación auricular, hipotensión, www.edifarm.com.ec

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ABUSO Y DEPENDENCIA DEL FÁRMACO: Clase de substancia controlada: el clorhidrato de memantina no es una substancia controlada. Dependencia física y psicológica: el clorhidrato de memantina es un antagonista no competitivo del NMDA de afinidad baja a moderada que no produjo ninguna evidencia de comportamiento de búsqueda ni síntomas de retiro después de la descontinuación en 2,504 pacientes que participaron en estudios clínicos a dosis terapéuticas. Los datos de postcomercialización recabados fuera de los EE. UU. de manera retrospectiva no han proporcionado evidencia de abuso ni dependencia del fármaco.

SOBREDOSIS: Los signos y síntomas asociados con la sobredosis de memantina en los estudios clínicos y de la experiencia mundial de postcomercialización incluyen agitación, confusión, cambios del ECG, pérdida de conciencia, psicosis, inquietud, movimientos lentos, somnolencia, estupor, marcha inestable, alucinaciones visuales, vértigo, vómito y debilidad. La ingestión de memantina más grande mundialmente fue de 2.0 gramos en un paciente que tomó la memantina junto con medicamentos antidiabéticos no especificados. Este paciente presentó coma, diplopia y agitación, pero se recuperó subsecuentemente. Debido a que las estrategias del manejo de la sobredosis evolucionan continuamente, se recomienda contactar a un centro de control de envenenamiento para determinar las recomendaciones más actuales para el manejo de la sobredosis de cualquier medicamento. Como en cualquier otro caso de sobredosis, se deben utilizar medidas de apoyo general y el tratamiento debe ser sintomático. La eliminación de la memantina puede aumentarse acidificando la orina.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: La dosis del clorhidrato de memantina que mostró ser efectiva en los estudios clínicos controlados es de 20 mg/día. La dosis de inicio recomendada de la memantina es de 5 mg una vez al día. La dosis blanco recomendada es de 20 mg/día. La dosis debe aumentarse en incrementos de 5 mg a 10 mg/día (5 mg dos veces al día), 15 mg/día (5 mg y 10 mg en dosis separadas) y 20 mg/día (10 mg dos veces al día). El intervalo mínimo recomendado entre los incrementos de dosis es de una semana. La memantina puede tomarse con o sin alimento. Dosis en poblaciones especiales: Se recomienda una dosis objetivo de 5 mg BID en pacientes con deterioro renal grave (depuración de creatinina de 5-29 mL/min con base a la ecuación de Cockroft-Gault): En hombres: Clcr = [140-edad (años)]•Peso (Kg)/[72•creatinina sérica (mg/dL)] En mujeres: Clcr = 0.85•[140-edad (años)]•Peso(Kg)/[72•creatinina sérica (mg/dL)] 253

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TOXICOLOGÍA ANIMAL: La memantina indujo lesiones neuronales (vacuolación y necrosis) en las células multipolares y piramidales de las capas corticales III y IV del cíngulo posterior y de la neocorteza retroespinal de las ratas que son similares a las que se sabe ocurren en roedores a los que se les administró otros antagonistas de los receptores de NMDA. Las lesiones se observaron después de una sola dosis de memantina. En un estudio en el que se administró dosis orales de memantina por 14 días a ratas, la dosis sin efecto de necrosis neuronal fue 6 veces la dosis humana máxima recomendada en base a mg/m2. El potencial de los antagonistas de los receptores de NMDA para inducir vacuolación y necrosis neuronal central en humanos no se conoce.

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paro cardiaco, hipotensión postural, embolismo pulmonar, edema pulmonar. Sistema nervioso central y periférico: Frecuente: ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, vértigo, ataxia, hipocinesia. Infrecuentes: parestesia, convulsiones, trastorno extrapiramidal, hipertonía, temblor, afasia, hipoestesia, coordinación anormal, hemiplejia, hiperquinesia, contracciones musculares involuntarias, estupor, hemorragia cerebral, neuralgia, ptosis, neuropatía. Aparato digestivo: Infrecuentes: gastroenteritis, diverticulitis, hemorragia gastrointestinal, melena, ulceración esofágica. Trastornos hematológicos y linfáticos: Frecuentes: anemia. Infrecuentes: leucopenia. Trastornos metabólicos y de la nutrición: Frecuentes: fosfatasa alcalina elevada, disminución de peso. Infrecuentes: deshidratación, hiponatremia, diabetes mellitus agravada. Trastornos psiquiátricos: Frecuente: reacción agresiva. Infrecuente: alucinación, trastorno de la personalidad, labilidad emocional, nerviosismo, trastorno del sueño, libido aumentada, psicosis, amnesia, apatía, reacción paranoide, pensamiento anormal, llanto anormal, apetito elevado, paranoia, delirio, despersonalización, neurosis, intento suicida. Aparato respiratorio: Frecuente: neumonía. Infrecuente: apnea, asma, hemoptisis. Piel y anexos: Frecuente: erupción cutánea. Infrecuente: ulceración de la piel, prurito, celulitis, eczema, dermatitis, erupción eritematosa, alopecia, urticaria. Sentidos especiales: Frecuentes: catarata, conjuntivitis. Infrecuentes: degeneración de la mácula lútea, agudeza visual disminuida, audición disminuida, tinnitus, blefaritis, visión borrosa, opacidad corneal, glaucoma, hemorragia conjuntival, dolor de ojo, hemorragia retiniana, xeroftalmia, diplopía, lagrimación anormal, miopía, desprendimiento de retina. Sistema urinario: Frecuente: micción frecuente. Infrecuente: disuria, hematuria, retención urinaria. Eventos reportados en los EE. UU. y fuera de los EE. UU. después de la comercialización de la memantina: Aunque no se ha encontrado relación causal con el tratamiento memantina, se han reportado los siguientes eventos adversos asociados temporalmente al tratamiento con la memantina y no se describen en ninguna otra parte de la información para prescribir: neumonía por aspiración, astenia, bloqueo aurículoventricular, fractura ósea, síndrome del túnel carpiano, infarto cerebral, dolor precordial, colelitiasis, claudicación, colitis, trombosis venosa profunda, nivel de conciencia deprimido (incluyendo pérdida de la conciencia y reportes raros de coma), disquinesia, disfagia, encefalopatía, gastritis, reflujo gastroesofágico, convulsiones gran mal, hemorragia intracraneal, hepatitis (incluyendo ALT y AST elevadas e insuficiencia hepática), hiperglucemia, hiperlipidemia, hipoglucemia, íleo, INR elevado, letargo, malestar, mioclono, síndrome neuroléptico maligno, pancreatitis aguda, parkinsonismo, insuficiencia renal aguda (incluyendo creatinina elevada e insuficiencia renal), prolongación del intervalo QT, inquietud, sepsis, síndrome de Stevens-Johnson, ideación suicida, muerte súbita, taquicardia supraventricular, taquicardia, disquinesia tardía, trombocitopenia y alucinaciones (visuales y auditivas).

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COMO SE SUMINISTRA/ALMACENAMIENTO: El clorhidrato de memantina se suministra en comprimidos (tabletas) recubiertos de 10 mg, de color blanco, circular, ranurado por una de sus caras y liso por la otra. Caja con 28 comprimidos recubiertos. Consérvese a una temperatura no mayor de 30ºC, protegido de la humedad y de la luz. Todo medicamento debe mantenerse fuera del alcance de los niños. REFERENCIA: U.S. Department of Health and Human Services. FDA Online Label Repository. MANUFACTURADO POR: sanofi-aventis de Colombia S.A. Carrera 9 No. 30-29. Cali, Colombia Para Winthrop Pharmaceuticals de Colombia S.A., Bogotá, Colombia. IMPORTADO POR: Importado y distribuido por: Genfar-Ecuador. Guayaquil - Ecuador. sanofi-aventis del Perú S.A. Genfar Perú .S.A. Sanofi-aventis de Venezuela S.A. SAEC.GFR.16.08.0301

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MEMANTINA MK® Tabletas recubiertas ranuradas Coadyuvante en el tratamiento de trastornos degenerativos del adulto mayor Modulador del glutamato (Memantina Clorhidrato)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA recubierta ranurada de MEMANTINA MK® contiene Memantina Clorhidrato 10 mg; excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: MEMANTINA MK® se comporta como un modulador de la neurotransmisión glutamaérgica. El glutamato es el neurotransmisor activador más importante en el sistema nervioso central, relacionado con la atención, el aprendizaje, la memoria y la conducta. Las afecciones que inducen trastornos neurocognitivos, como las degenerativas, tipo Alzheimer, o en las de causa vascular o las mixtas, reconocen como mecanismo fisiopatológico el exceso de glutamato en la sinapsis, que induce neurotoxicidad y muerte celular.

MECANISMO DE ACCIÓN: La memantina es un antagonista del receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA). Actúa bloqueando la acción del glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio del SNC. Los efectos del glutamato son mediados por diferentes tipos de receptores, incluyendo los receptores NMDA, el cual juega un papel importante en el proceso fisiológico del aprendizaje y la formación de la memoria. La persistente activación del receptor NMDA por el glutamato ha sido implicado como una posible causa de neurodegeneración en varios tipos de demencia incluyendo la de tipo Alzheimer y su sintomatología. Estudios in vitro han demostrado que la proteína amiloide, la cual se acumula formando las placas amiloides en pacientes con 254

Alzheimer, incrementa la liberación de glutamato sobre la despolarización neuronal, soportando el papel patológico de la activación del receptor NMDA en la enfermedad. Se ha postulado que la afinidad baja a moderada de los antagonistas del receptor NMDA puede prevenir la neurotoxicidad inducida por el glutamato sin interferir con los procesos fisiológicos mediados por la activación del receptor NMDA, sin embargo, actualmente no existe evidencia que la memantina clorhidrato prevenga o retarda el proceso neurodegenerativo en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Adicional a la a actividad antagonista en el receptor NMDA, la memantina exhibe actividad antagónica en el receptor tipo 3 serotoninérgico (5-HT3) con una potencia similar a la del receptor NMDA. La memantina también bloquea el receptor nicotínico acetilcolina con un sexto a un décimo de la potencia del receptor de NMDA. En las sinapsis con déficit de glutamato actúa sobre el receptor AMPA facilitando la neurotransmisión, lo cual redunda en neuroactivación. De esta manera mejora la cognición, activa la psicomotricidad y reduce la dependencia de los pacientes con trastornos neurocognitivos, explicando la eficacia clínica en el tratamiento de déficit determinados por la demencia y también su efecto neuroprotector. Este principio activo difiere estructural y farmacológicamente de otros agentes disponibles actuales y utilizados como paliativos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: La memantina clorhidrato pertenece al grupo de los bloqueadores de los canales del receptor NMDA (N-Metil-D-Aspartato) no competitivos de baja afinidad; debido a su veloz cinética en el receptor y por ser marcadamente voltaje-dependiente, MEMANTINA MK® se comporta como un modulador de la neurotransmisión mediada por el glutamato. En los casos o bajo condiciones de excitación aumentada, se bloquea el canal de receptores NMDA, impidiendo el ingreso excesivo del calcio y la permanencia prolongada de este en la neurona, ejerciendo así la neuroprotección. El beneficio, bien en trastornos de la función cerebral determinados por la demencia o después de un trauma craneoencefálico con la ingesta de MEMANTINA MK® se observa que mejora el rendimiento mental reducido, aumenta la atención y la memoria, así como la iniciativa y la motricidad. Absorción: La memantina clorhidrato es bien absorbida por la mucosa digestiva, alcanzando un pico plasmático máximo entre las 3 - 7 horas. Posee una unión con las proteínas plasmáticas del 45%. Metabolismo: Su vida media varía entre 60 y 80 horas. Sufre escasa biotransformación metabólica. La memantina clorhidrato experimenta solo un limitado metabolismo donde los principales metabolitos son N-2,5dimetyl-gludantan y el 1-nitroso-3,5-dimetil-adamantane que tiene muy poca actividad a nivel NMDA. Eliminación: La memantina es eliminada principalmente por la orina, entre un 57 - 82% de la dosis administrada es excretada sin cambios, los rangos de vida media terminal son de 60 a 100 horas sin embargo, bajo condiciones alcalinas la tasa de eliminación se reduce. INDICACIONES: Coadyuvante alternativo en el manejo de los trastornos degenerativos cerebrales leves a moderadas del adulto mayor.

POSOLOGÍA: Debe iniciarse con la dosis más baja y ajustarse al estado del paciente. Se aconseja comenzar con 5 mg/día de MEMANTINA MK® (primera semana) pudiendo aumentar a 10 mg/día (5 mg, 2 veces por día, durante la segunda semana) a 15 mg/día (5 mg de día y 10 mg de noche) o a 20 mg/día (10 mg, 2 veces por día) durante la tercera semana administrados antes o después de las www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES: Puede modificar la capacidad de reacción en la conducción de vehículos o la manipulación de máquinas. Instruir a las personas que cuidan al paciente sobre la administración adecuada del fármaco, fraccionar la dosis en 2 tomas al día para aquellas que exceden los 5 mg/día, informar al médico la existencia de terapia concomitante al igual de la presencia de enfermedades asociadas. Se debe informar al médico la existencia de terapia concomitante, incluyendo la prescripción OTC (venta libre). Las mujeres deben informar al médico si están o desean quedar en embarazo o están lactando. POBLACIONES ESPECIALES: Menores de 12 años: La seguridad y eficacia no está establecida en niños. Adultos Mayores: La farmacocinética de la memantina fue similar en adultos mayores y en adultos más jóvenes. Insuficiencia hepática: La farmacocinética no ha sido evaluada en pacientes con daño hepático. Insuficiencia renal: La dosis no debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal leve, pero sí en pacientes con insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina de 5 - 29 ml/minuto) debe ajustarse la dosis a máximo 5 mg dos veces al día y según criterio del médico. No administrar en insuficiencia renal severa. Convulsiones: La memantina no ha sido evaluada sistemáticamente en pacientes con desórdenes convulsivos. En estudios clínicos, los ataques epilépticos ocurrieron en el 0,2% de los pacientes que recibieron memantina y en el 0,5% de los pacientes que recibieron placebo, no es recomendable el uso del producto en pacientes con epilepsia, todo a criterio del especialista.

EVENTOS ADVERSOS: Los efectos adversos más comunes presentados con el uso de la memantina, incluyen: alucinaciones, confusión, vértigo, vómito, náuseas, constipación, cefalea, somnolencia, hipertensión, disnea, fatiga, tos y cansancio. Menos común reacciones tales como ansiedad, hipertonía, inquietud motora, cistitis e incremento de la libido. Los pacientes con infarto de miocardio reciente, falla cardiaca congestiva no compensada e hipertensión no controlada y que requieran el uso de la memantina, deben ser monitoreados estrechamente. Sobredosis: En algunos casos de sobredosis pueden ser utilizadas medidas de soporte y tratamiento sintomático. La eliminación de la memantina se puede incrementar acidificando la orina. En casos de sobredosis consultar inmediatamente al servicio de urgencia.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: El uso de otros antagonistas del N-Metil-D-Aspartato como la Amantadina, Ketamina o Dextrometorfano con la memantina puede incrementar en ambos la incidencia y severidad de los eventos adversos y deben ser evitados. Los efectos de dopaminérgicos y antimuscarínicos pueden también ser incrementados mientras que la memantina puede reducir las acciones de barbitúricos y antipsicóticos. La memantina puede alterar los efectos de L-baclofen y dantrolene, por ello debe hacerse eventualmente un ajuste en la dosis. Las condiciones que incrementan el pH urinario (cambios www.edifarm.com.ec

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría B: Los estudios de reproducción en animales no han demostrado riesgo sobre el feto, sin embargo, no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas o estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero estudios clínicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo sobre el feto. Como no se conoce si la memantina se excreta en la leche materna, tampoco se recomienda su uso en esta etapa. RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIÓN: MEMANTINA MK®, caja por 28 tabletas recubiertas ranuradas de 10 mg (Reg. San. No. 599MEE-0115). Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a la memantina. Estados graves de confusión y alteraciones graves de la función renal. Epilepsia, embarazo o lactancia. Contraindicación relativa la administración simultánea de Amantadina.

en la dieta de altas proteínas a dieta vegetariana), uso concomitante con fármacos o patologías que alcalinicen la orina como los inhibidores de la anhidrasa carbónica, el bicarbonato de sodio, la acidosis tubular renal e infecciones severas del tracto urinario pueden disminuir la eliminación de la memantina, resultando en un incremento de la concentración plasmática, por lo cual el uso bajo estas condiciones debe ser cauteloso. La hidroclorotiazida disminuye en un 20% el AUC y la concentración plasmática máxima. Cuando la memantina se usa con fármacos que utilizan el sistema de secreción tubular (p. ej., cimetidina, hidroclorotiazida, metformina, nicotina, quinidina, ranitidina, triantereno), existe una interacción farmacocinética potencial (alteración de las concentraciones plasmáticas de ambos medicamentos). Cuando el medicamento es usado concomitantemente con agentes que incrementan el pH urinario (p. ej., inhibidores de la anhidrasa carbónica, bicarbonato sódico), puede existir una disminución del Clearance de la memantina, resultando en un incremento potencial de los eventos adversos. En un estudio clínico de 24 semanas en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a severa, que fueron tratados con memantina y donepezil, se encontró que los eventos adversos de esta combinación fueron similares a los observados con donepezil solo. En estudios in vitro y en animales indican que la memantina no afecta la inhibición reversible de la acetilcolinesterasa producida por donepezil, galantamina o tacrina.

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comidas. Se aconseja administrar la dosis inicial en la mañana, esta puede incrementarse semanalmente cada 5 mg hasta una dosis máxima de 20 mg diarios. Se recomienda reducir la dosis en pacientes con daño renal.

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COMPOSICIÓN: Rasagilina comprimidos de 1 mg. Rasagilina es un inhibidor de segunda generación altamente selectivo e irreversible de la enzima monoaminooxidasa-B de toma única diaria.

MECANISMO DE ACCIÓN: Rasagilina es un agente antiparkinsoniano, que actúa, a nivel cerebral, inhibiendo de forma irreversible y selectivamente la enzima monoamino oxidasa B (MAO B). Esta enzima es la responsable de la degradación de aproximadamente el 80% de la dopamina cerebral. Al inhibir la MAO-B determina un aumento de la concentración de dopamina en los segmentos cerebrales nigroestriados, lo cual que tiene como consecuencia directa una mejora de la función motora en los pacientes con enfermedad de Parkinson.

PROPIEDADES NEUROPROTECTORAS: En numerosos estudios se demostró que la rasagilina tiene propiedades neuroprotectoras que no serían totalmente atribuibles a la inhibición de la MAO-B. Se observó que previene la neurotoxicidad en cultivos de células de hipocampo y la apoptosis inducida por peroxinitrito. También aumenta la supervivencia de las neuronas dopaminérgicas mesencefálicas. Su metabolito, 1-R-aminoindano, no inhibe las propiedades neuroprotectoras de la droga, a diferencia de lo que sucede con la selegilina y sus metabolitos neurotóxicos. De hecho, 1-R-aminoindano también tendría efectos neuroprotectores. El potencial efecto neuroprotector de rasagilina es independiente de su acción como IMAO-B y parece estar relacionado con su carácter propalgilamínico y/o con su metabolito aminoindano que inducen un bloqueo del poro de transición de la mitocondria y de la translocación nuclear del glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase (GAPDH). De este modo se evita la salida al citoplasma de moléculas proapoptóticas como la citocromooxidasa capaz de poner en marcha la cascada de las caspasas que conduce a la muerte celular por apoptosis. Además, también produce una sobreexpresión de Bcl-2, molécula con capacidad antiapoptótica y reduce la expresión de moléculas proapoptóticas como FAS y Bax. Por otra parte actúa sobre la vía de señalización de las secretasas, importantes en el depósito de amiloide en modelos de Alzheimer. En definitiva, ejerce un efecto multifuncional actuando sobre múltiples mecanismos implicados en la muerte celular en enfermedades neurodegenerativas. Es probable que ésta sea la razón por la que rasagilina se ha mostrado como neuroprotector frente a diversos tóxicos y en diferentes modelos de enfermedades neurodegenerativas (desde parkinsonismo hasta transgénicos de superóxido dismutasa paradigmáticos de la esclerosis lateral amiotrófica, pasando por ictus y axotomía). También se ha mostrado protector en modelos in vitro. Desde el punto de vista de la EP, el estudio más relevante es el de Blandini en modelo murino con lesión de la vía nigroestriada por 6-OHDA. La neuroprotección plantea una serie de problemas que hacen que resulte muy complicado determinar y evaluar el verdadero potencial neuroprotector de cualquier estrategia. Por ejemplo, cuando se plantea instaurar una terapia con posible efecto neuroprotector, ya se han perdido más del 50% de neuronas dopaminérgicas, con lo que no queda mucho que proteger. En otras palabras, quizá lleguemos demasiado tarde. Además se han implicado múltiples mecanismos en la patogenia de la muerte neuronal, y parece ingenuo pensar que una sola droga vaya a ejercer un efecto intenso. Es más razonable pensar que se necesitan múltiples drogas actuando sobre varios mecanismos (o sobre uno situado en algún lugar estratégico de la cascada de acontecimentos moleculares) para que el efecto sea palpable. Es decir, algún fármaco 256

podría inducir un efecto neuroprotector parcial y no tan intenso como para ser discernible con las actuales técnicas de detección. Lo que nos lleva a que se necesitan metodologías que posibiliten la detección de un efecto protector por muy pequeño que sea. No parece que las actuales técnicas de neuroimagen funcional tengan la suficiente sensibilidad. La neuroimagen molecular con nuevas tecnologías de captación de imágenes podría ofrecer esta posibilidad. Finalmente es probable que existan diferentes mecanismos patogénicos implicados en la degeneración de diferentes núcleos dopaminérgicos y no dopaminérgicos en la EP, por lo que resulta muy difícil vislumbrar una estrategia neuroprotectora única y eficaz. Por este motivo la situación idónea sería demostrar la existencia de un mecanismo único de muerte celular, común para los diferentes núcleos afectados en la EP, que pudiera ser revertido o restaurado.

FARMACOCINÉTICA: Absorción: Rasagilina se absorbe con rapidez y alcanza la concentración plasmática máxima (Cmáx) a las 0,5 horas aproximadamente. La biodisponibilidad absoluta de una dosis única de rasagilina es alrededor del 36 %. Los alimentos no afectan al Tmáx de rasagilina, aunque cuando se toma el medicamento con una comida rica en grasas la Cmáx y la AUC disminuyen alrededor del 60 y el 20 %, respectivamente. Distribución: El volumen medio de distribución después de una dosis única intravenosa de rasagilina es de 243 l. La unión a proteínas plasmáticas después de una dosis oral única de rasagilina marcada con 14C, se aproxima al 60 - 70 %. Metabolismo: La rasagilina experimenta una biotransformación casi completa en el hígado antes de la excreción. La rasagilina se metaboliza principalmente por dos vías: Ndealquilación y/o hidroxilación con formación de 1-aminoindano, 3-hidroxi-N-propargil-1-aminoindano y 3-hidroxi1-aminoindano. Experimentos in vitro indican que las dos vías metabólicas de rasagilina dependen del sistema del citocromo P450, siendo la CYP1A2 la principal isoenzima implicada en el metabolismo de rasagilina. También se observó que la conjugación de rasagilina y de sus metabolitos es una de las principales vías de eliminación formadora de glucurónidos. Excreción: Después de la administración oral de rasagilina marcada con 14C, la eliminación se produce, en primer lugar, a través de la orina (62,6%) y, en segundo, por vía fecal (21, 8%), con una recuperación total de 84,4% de la dosis en un periodo de 38 días. Menos del 1% de rasagilina se excreta de forma inalterada por la orina. La farmacocinética de la rasagilina es lineal para dosis entre 0,5 y 2 mg. Su vida media es de 0,6 - 2 horas. INDICACIONES: Tratamiento de la enfermedad de Parkinson en monoterapia en fases tempranas o como coadyuvante del tratamiento con levodopa u otro agonista dopaminergico en pacientes con fluctuaciones motoras.

DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Por vía oral, con o sin alimentos, en toma única diaria: Monoterapia: 1 mg/día; en asociación con levodopa: dosis inicial 0.5 mg/día la cual acorde tolerancia y respuesta clínica podrá incrementarse a 1 mg/día. Insuficiencia hepática: leve o moderada uso con precaución y ante evidencia de progresión de la hepatopatía suspender el tratamiento; contraindicado en casos graves. No requiere ajuste de dosis en insuficientes renales o adultos mayores. www.edifarm.com.ec

REACCIONES ADVERSAS: Monoterapia: La siguiente lista incluye las reacciones adversas más frecuentes en estudios controlados con placebo en pacientes tratados con 1 mg/día de rasagilina (grupo de rasagilina n=149, grupo de placebo n=151). Generales: muy frecuentes: cefalea (14,1 % frente a 11,9 %), frecuentes: síndrome gripal (6,0 % frente a 0,7 %), malestar general (2,0 % frente a 0 %), dolor de cuello (2,0 % frente a 0 %), reacción alérwww.edifarm.com.ec

EMBARAZO Y LACTANCIA: No existen datos clínicos sobre la exposición a rasagilina durante el embarazo. Los estudios en animales no indican efectos directa o indirectamente nocivos sobre el embarazo, el desarrollo embriofetal, el parto o el desarrollo postnatal. Deben extremarse las precauciones al prescribir rasagilina a mujeres embarazadas. Los datos experimentales indican que rasagilina inhibe la secreción de prolactina y que, por tanto, puede inhibir la lactancia. Se desconoce si rasagilina se excreta por la leche materna. Deben extremarse las precauciones cuando se administre rasagilina a mujeres lactantes.

SOBREDOSIS: No se han notificado casos de sobredosis con rasagilina. En teoría una sobredosificación podría determinar una inhibición significativa de la MAO-A y la MAO-B. En estudios llevados a cabo en voluntarios sanos (dosis única de 20 mg o 10 mg/día durante 10 días) las reacciones adversas fueron leves o moderadas y no estuvieron relacionadas con el tratamiento de rasagilina. En un estu257

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INTERACCIONES: Las interacciones farmacológicas más conocidas y estudiadas de los fármacos inhibidores de la enzima monoaminooxidasa son las que ocurren con aquellos fármacos que inhiben a la enzima en sus dos isoformas de forma no selectiva. Rasagilina al inhibir de forma selectiva la isoforma B presenta un mejor perfil de seguridad y menor cantidad interacciones que los IMAO no selectivos. Rasagilina no debe administrarse concomitantemente con otros fármacos con acción IMAO ya que esto puede determinar el desencadenamiento de una crisis hipertensiva severa. Se han comunicado reacciones adversas graves debido a que potencia el efecto serotoninérgico de los IMAO e incluso puede llegar a desencadenar un síndrome serotoninérgico con el empleo concomitante fármacos con acción IMAO (selectivos y no selectivos) y ciclobenzaprina, meperidina (petidina), propoxifeno, dextrometorfano, tramadol o antidepresivos ISRS e ISRSN por lo cual la administración concomitante de estos fármacos está contraindicada y deben pasar 14 días de finalizado el tratamiento antes de iniciar su administración. Debe evitarse el empleo concomitante de rasagilina con fármacos con acción simpáticomimética. Los IMAO potencian la neurotoxicidad de atomoxetina pudiendo desencadenar un síndrome serotoninérgico por lo cual se contraindica su administración conjunta.Los IMAO pueden potenciar el efecto hipertensor del metilfenidato por lo cual se desaconseja su coadministración. La isoenzima 1A2 del citocromo P450 (CYP1A2) es la principal responsable del metabolismo de rasagilina. La administración conjunta de rasagilina con ciprofloxacina elevó un 83 % el AUC de rasagilina en tanto que la coadministración de rasagilina y teofilina no determinó alteraciones de los principales parámetros farmacocinéticos de ninguno de los dos fármacos. Por tanto, los inhibidores potentes de la CYP1A2 (fluvoxamina y ciprofloxacina) pueden determinar modificaciones significativas en las concentraciones plasmáticas de rasagilina, por lo que deben ser administrados con precaución y únicamente cuando se considere que no existen opciones más seguras de tratamiento. La administración concomitante de rasagilina y entacapona aumentó el clearance oral de rasagilina un 28%.

gica (1,3% frente a 0,7%), fiebre (2,7% frente a 1,3%) Sistema cardiovascular: frecuentes: angina de pecho (1,3% frente a 0%); infrecuentes: accidente cerebrovascular (0,7% frente a 0%), infarto de miocardio (0,7% frente a 0%). Sistema digestivo: frecuentes: dispepsia (6,7 % frente a 4 %), anorexia (1,3% frente a 0%). Sistema hemático y linfático: frecuentes: leucopenia (1,3% frente a 0%). Sistema osteomuscular: frecuentes: artralgia (7,4 % frente a 4 %), artritis (2,0% frente a 0,7%). Sistema nervioso: frecuentes: depresión (5,4 % frente a 2 %), vértigo (2,0% frente a 0,7%), alucinaciones (1,3% frente a 0,7%). Sistema respiratorio: frecuentes: rinitis (2,7% frente a 1,3%). Sentidos: frecuentes: conjuntivitis (2,7 % frente a 0,7 %). Piel y apéndices: frecuentes: dermatitis de contacto (1,3% frente a 0%), rash vesiculobulloso (1,3% frente a 0%), carcinoma de piel (1,3% frente a 0,7%). Sistema genitourinario: frecuentes: urgencia miccional (1,3% frente a 0%). Terapia coadyuvante: En la siguiente lista se incluyen las reacciones adversas más frecuentes en estudios controlados con placebo en pacientes tratados con 1 mg/día de rasagilina (grupo de rasagilina n = 380, grupo placebo n = 388). Entre paréntesis figura la frecuencia de la reacción adversa (% de pacientes) de rasagilina frente a placebo, respectivamente. Generales: frecuentes: dolor abdominal (3,9 % frente a 1,3 %), daños por accidente (principalmente, caídas) (8,2 % frente a 5,2 %), dolor de cuello (1,6% frente a 0,5%) Sistema cardiovascular: frecuentes: hipotensión postural (4,7 % frente a 1,3 %), infrecuentes: angina de pecho ( 0,5% frente a 0%), accidente cerebrovascular (0,5% frente a 0,3%). Sistema digestivo: frecuentes: estreñimiento (4,2 % frente a 2,1 %), vómitos (3,4 % frente a 1,0 %), anorexia (2,1% frente a 0,5%), sequedad de boca (3,4% frente a 1,8%). Sistema osteomuscular: frecuentes: artralgia (3,2% frente a 1,3%), tenosinovitis (1,3% frente a 0%). Metabolismo y nutrición: frecuentes: pérdida de peso (4,2 % frente a 1,5 %). Sistema nervioso: muy frecuentes: discinesia (10,3 % frente a 6,4 %), frecuentes: distonia (2,4% frente a 0,8%), sueños anormales (2,1% frente a 0,8%), ataxia (1,3% frente a 0,3%), alucinaciones (2,9% frente a 2,1%), infrecuentes: confusión (0,8% frente a 0,8%). Piel y apéndices: frecuentes: rash (2,6% frente a 1,5%; infrecuentes: melanoma cutáneo (0,5% frente a 0,3%).

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CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado el tratamiento conjunto con otros inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) o meperidina (petidina) y deben transcurrir no menos de 14 días entre la discontinuación de la administración de rasagilina y el inicio del tratamiento con estos fármacos (y viceversa). Debe evitarse la administración concomitante de rasagilina con atomoxetina, fluoxetina o fluvoxamina; deben transcurrir no menos de cinco semanas entre la interrupción del tratamiento con fluoxetina y el inicio de la administración de rasagilina y en el caso contrario deben transcurrir no menos de 14 días. En pacientes con insuficiencia hepática severa el tratamiento con Rasagilina está formalmente contraindicado.

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dio con dosis escalonadas en pacientes bajo levodopo terapia crónica tratados con 10 mg/día de rasagilina, se comunicaron efectos adversos cardiovasculares (inc. hipertensión e hipotensión postural) los cuales desaparecieron al interrumpir el tratamiento. Estos síntomas tienen cierta similitud con los observados en inhibidores de la MAO no-selectivos. No existe un antídoto específico. En caso de sobredosis se debe controlar a los pacientes e instaurar el tratamiento sintomático y de soporte pertinente. PRESENTACIÓN: Comprimidos de 1 mg, caja x 30. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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MESULID

®

100 mg 100 mg

INDICACIONES: Tratamiento sintomático de corto plazo de condiciones inflamatorias y dolorosas.

POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN: Debe utilizarse la menor dosis efectiva por el tiempo más corto para reducir los efectos indeseables. La duración máxima del tratamiento con nimesulida es de siete días. MESULID® tabletas o granulado de 100 mg deberá utilizarse por el tiempo más corto posible, como la condición clínica lo requiera. Adultos: Administrar una tableta o un sobre de granulado de 100 mg dos veces al día, luego de las comidas. MESULID® granulado: Verter el contenido de un sobre en un vaso, añadir agua hervida y fría, agitar y beber. Pacientes ancianos: no es necesario reducir la dosis diaria en pacientes ancianos (ver Farmacocinética en el inserto). Niños (menores de 12 años): MESULID® no está recomendado en niños menores de 12 años de edad. Adolescentes (12–18 años): En base al perfil farmacocinético en adultos y las características farmacodinámicas de nimesulida, no es necesario ajustar la dosis en este grupo de pacientes. Alteración en la función renal: En base a la farmacocinética, no es necesario un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (clearance de creatinina de 30 a 80 mL/min), sin embargo, nimesulida está contraindicado en casos de daño severo de la función renal (clearance de creatinina < 30 mL/min) (ver Contraindicaciones y Farmacocinética en el inserto). Alteración hepática: Nimesulida está contraindicado en pacientes con daño hepático (ver Farmacocinética en el inserto). 258

Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cía. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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MESULID® GEL Gel 3% Antinflamatorio tópico (Nimesulida)

COMPOSICIÓN: Cada gramo de GEL contiene 30 mg de nimesulida, acompañado del sistema de vehículo Transcutol y otros excipientes CSP.

Analgésico, Antiinflamatorio, Antipirético Comprimidos, granulado (Nimesulida)

COMPOSICIÓN: • Cada comprimido contiene: Nimesulida • Granulado sobre de 2 g contienen: Nimesulida

PRESENTACIONES: Comprimidos: Caja por 20. Granulado: Caja por 30 sobres.

INDICACIONES: MESULID® GEL está indicado para el tratamiento sintomático en todo proceso patológico que curse con inflamación y dolor, como esguinces, bursitis, sinovitis, tenosinovitis, epicondilitis. Procesos dolorosos como cervicalgia, lumbalgia, otros tipos de dolor de espalda, artrosis y artritis. POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN: · Adultos: Se aplicará suficiente cantidad de gel, para formar una fina capa, sobre la superficie afectada, 2 ó 3 veces al día, dando un pequeño masaje hasta que se absorba el medicamento. · Niños: No se recomienda su uso en niños.

PRESENTACIONES: MESULID® Gel: tubo de 30 g al 3%. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cía. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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METAGESIC®

Comprimidos recubiertos Analgésico de acción central Paracetamol, Tramadol Analgésico – Antiinflamatorio – Antiartrósico

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene: Paracetamol 325 mg Tramadol clorhidrato 37,5 mg www.edifarm.com.ec

HN

OCH3

CH3 •HCl

HO H

OH Paracetamol

CH3 CH2

N CH3

Tramadol clorhidrato

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Analgésico de acción central.

INDICACIONES: METAGESIC está indicado en el tratamiento del dolor moderado a severo, agudo y crónico.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS: Farmacodinamia: Tramadol es un analgésico sintético de acción central. A lo menos 2 mecanismos complementarios parecen ser aplicables: la unión del compuesto original y su metabolito M1 a los receptores µ opioides e inhibición débil de la recaptación de norepinefrina y serotonina. Aunque el sitio y mecanismo exactos de su acción analgésica no están claramente definidos, paracetamol parece producir analgesia por una elevación del umbral del dolor. El mecanismo potencial puede involucrar una inhibición de la vía del óxido nítrico mediado por una variedad de receptores de neurotransmisores incluyendo N-metil-D-aspartato y sustancia P. La administración de la combinación de tramadol y paracetamol muestra un efecto sinérgico. Tramadol alcanza su actividad peak en 2 a 3 horas con un prolongado efecto analgésico, de modo que su combinación con paracetamol, un analgésico de inicio de acción rápida y duración corta, proporciona un beneficio sustancial a los pacientes, superando el uso de cada componente por separado. Mecanismo de acción del tramadol: El Tramadol es un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células. El perfil farmacocinético de tramadol es lineal dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre las concentraciones séricas y el efecto analgésico es dosisdependiente. Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides µ, δ y κ, con mayor afinidad por los receptores µ. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación de serotonina. La potencia de tramadol es 1/10 – 1/6 de la de morfina. Mecanismo del paracetamol: Durante mucho tiempo se ha creído que el mecanismo de acción del paracetamol es similar al del ácido acetilsalicílico (AAS). Es decir, que actúa reduciendo la síntesis de prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos febriles y el dolor, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX). Sin embargo, hay diferencias importantes entre los efectos del ácido acetilsalicílico y el paracetamol. Las prostaglandinas participan en los procesos inflamatorios, pero el paracetamol no presenta actividad antiinflamatoria apreciable. Además, la COX también participa en la síntesis de tromboxanos que favorecen la coagulación de la sangre; el AAS tiene efectos anticoagulantes, pero el paracetamol no. Finalmente, el AAS y otros AINEs son perjudiciales www.edifarm.com.ec

FARMACOCINÉTICA: Tramadol se administra en forma racémica y tanto las formas [-] y [+] de tramadol como su metabolito M1 se detectan en la sangre. Aunque se absorbe rápidamente después de su administración la absorción es más lenta (y una vida media más larga) que la de paracetamol. Cmáx: Después de la administración oral única de un comprimido de tramadol/paracetamol (37,5 mg / 325 mg) se alcanzan concentraciones máximas plasmáticas de 64,3 / 55,5 ng/ml (+) tramadol / (-) tramadol y 4,2 µg/ml (paracetamol) al cabo de 1,8 h y 0,9 h, respectivamente. Vida media: Las vidas medias de eliminación t½ son de 5,1 / 4,7 h (+) tramadol/ -tramadol y 2.5 h (paracetamol). Absorción: El tramadol racémico es absorbido con rapidez y casi completamente en un 90% después de la administración oral. La biodisponibilidad promedio de una dosis oral única de 100 mg es de aproximadamente 70%. Después de la administración repetida la biodisponibilidad aumenta y alcanza aproximadamente 90%. La concentración plasmática máxima promedio de tramadol racémico y M1 se produce a las 2 y 3 horas, respectivamente, después de la administración en adultos sanos. Después de la administración de la combinación, la absorción oral de paracetamol es rápida y casi completa y tiene lugar fundamentalmente en el intestino delgado. Las concentraciones plasmáticas máximas de paracetamol se alcanzan en una hora y no se ven modificadas por la administración concomitante de tramadol. La administración oral de la asociación con los alimentos tan sólo modifica ligeramente la tasa y la velocidad de su absorción, por lo que puede administrarse con independencia de las comidas. La unión de tramadol a proteínas plasmáticas humanas es aproximadamente del 20% y esta unión parece ser independiente de la concentración, hasta 10 mcg/ml. La saturación de la unión a proteínas plasmáticas se produce sólo a concentraciones fuera del rango clínicamente relevante. Paracetamol se distribuye ampliamente en todos los tejidos corporales a excepción de las grasas. Su volumen de distribución aparente es de 0,95 L/kg. Alrededor de un 20% se une a proteínas plasmáticas y no se produce unión a hematíes. Metabolismo: Tramadol se metaboliza extensamente después de la administración oral. Alrededor de 30% de la dosis se excreta intacto en la orina mientras que 60% se excreta en forma de metabolitos. La principal vía metabólica parece ser la N – y O – desmetilación y glucuronidación o la sulfatación en el hígado. Paracetamol se metaboliza principalmente en el hígado por una cinética de primer orden a través de 3 vías separadas: conjugación con glucurónido, conjugación con sulfato y oxidación por la vía enzimática del citocromo oxidasa de función mixta, P450 dependiente para formar un metabolito intermediario reac259

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para la mucosa gástrica, donde las prostaglandinas desempeñan un papel protector, pero en este caso el paracetamol es seguro. De esta forma, mientras el AAS actúa como un inhibidor irreversible de la COX y bloquea el centro activo de la enzima directamente, el paracetamol la bloquea indirectamente y este bloqueo es inútil en presencia de peróxidos. Esto podría explicar por qué el paracetamol es eficaz en el sistema nervioso central y en células endoteliales, pero no en plaquetas y células del sistema inmunitario, las cuales tienen niveles altos de peróxidos. Swierkosz et al. (2002) encontraron evidencias que indican que el paracetamol inhibe una variante de la enzima COX que es diferente a las variantes COX-1 y COX-2, denominada ahora COX-3.

D I C C I O N A R I O

Excipientes: Dióxido de silicio coloidal, almidón de maíz, polividona, lactosa monohidrato, almidón de maíz pregelatinizado, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, copolímero de alcohol polivinílico macrogol, talco, dióxido de titanio, óxido de hierro amarillo, c.s.

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tivo, el cual se conjuga con glutatión y se metaboliza posteriormente para formar cisteína y conjugados de ácido mercaptúrico. Eliminación: Tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal. Las vidas medias de eliminación plasmática de tramadol racémico y M1 son aproximadamente de 6 y 7 horas, respectivamente. Paracetamol se elimina del organismo principalmente por formación de glucurónido y sulfato-conjugados de una forma dosisdependiente. Menos del 9% de paracetamol se excreta sin cambios en la orina. La vida media de paracetamol es de alrededor de 2 a 3 horas en adultos. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Adultos y niños mayores de 16 años: 1 a 2 comprimidos cada 4 a 6 horas según se necesite para aliviar el dolor, hasta un máximo de 8 comprimidos al día. La seguridad y eficacia no han sido estudiadas en niños menores de 16 años de edad, por lo tanto no se recomienda usar en este grupo. En pacientes con clearance de creatinina inferior a 30 ml/min., se recomienda no exceder los 2 comprimidos cada 12 horas. METAGESIC puede ser administrado con o sin los alimentos. CONTRAINDICACIONES: Pacientes que han demostrado hipersensibilidad a tramadol, opioides, paracetamol o a cualquier componente de la formulación. También está contraindicado en casos de intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides o drogas psicotrópicas. Pacientes que estén recibiendo inhibidores de MAO o que hayan recibido estos fármacos dentro de los últimos 14 días.

ADVERTENCIAS: El uso prolongado de medicamentos con paracetamol y de altas dosis puede provocar severo daño hepático. No prescribir más de 4 g diarios de paracetamol. Se han informado crisis convulsivas en pacientes en tratamiento con tramadol dentro del rango de dosis recomendado, riesgo que se ve aumentado con dosis más elevadas. El uso concomitante de tramadol puede aumentar el riesgo de crisis convulsivas en los pacientes en terapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos y otros compuestos tricíclicos (ej.: ciclobenzaprina, prometazina, etc.), otros opioides, inhibidores de MAO, neurolépticos, u otras drogas que reducen el umbral convulsivo. El riesgo de convulsiones también se puede incrementar en pacientes con epilepsia, aquellos con antecedentes de crisis, o en pacientes con riesgo reconocido de crisis convulsivas (tales como trauma encefálico, alteraciones metabólicas, deprivación de alcohol y drogas, infecciones del sistema nervioso central). En casos de sobredosis por tramadol, la administración de naloxona puede incrementar el riesgo de crisis convulsivas. Se han informado reacciones anafilactoideas severas en pacientes en terapia con tramadol. Otras reacciones observadas incluyen prurito, urticaria, broncoespasmo, y angioedema. En pacientes con antecedentes de reacciones anafilactoideas a codeína y otros opioides puede estar aumentado el riesgo y por lo tanto no debieran recibir el medicamento. El producto no se debería utilizar en pacientes opioidedependientes. Se ha visto que el tramadol puede reiniciar la dependencia física en algunos pacientes que han sido previamente dependientes de otros opioides. Se debe utilizar con precaución y en dosis reducidas cuan260

do se administra a pacientes que utilizan depresores del SNC, tales como el alcohol, opioides, agentes anestésicos, fenotiazinas, tranquilizantes o hipnóticos sedantes. Los abusadores crónicos de alcohol pueden tener un mayor riesgo de toxicidad hepática por el uso excesivo de paracetamol, por lo que deben ser especialmente advertidos de no exceder las dosis recomendadas.

PRECAUCIONES: Utilizar con estricta precaución en pacientes con lesiones encefálicas, en shock, con un nivel reducido de conciencia de origen incierto, alteraciones del centro respiratorio o función respiratoria, así como incremento en la presión intracraneal. La administración de este medicamento puede complicar la evaluación clínica de los pacientes con condiciones patológicas abdominales agudas. Pueden ocurrir síntomas de deprivación si la terapia se discontinúa abruptamente, tales como ansiedad, sudoración, insomnio, rigidez, dolor, náusea, temblores, diarrea, síntomas respiratorios (tracto superior), piloerección y, raramente, alucinaciones. La experiencia clínica sugiere que los síntomas de deprivación pueden aliviarse por disminución progresiva del medicamento. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La asociación debiera ser usada sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Tampoco se recomienda su uso en medicación preoperatoria obstétrica o para la analgesia post-parto en madres en período de lactancia, debido a que la seguridad en recién nacidos y lactantes no ha sido estudiada. Aún cuando se use de acuerdo a las instrucciones, puede afectar las capacidades necesarias para realizar actividades potencialmente peligrosas, tales como conducir vehículos motorizados u operar maquinaria. Esto aplica particularmente al inicio del tratamiento y al uso conjunto con otros medicamentos depresores del SNC y el alcohol.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Fármacos que interaccionan con el tramadol a otros niveles. Fármaco Resultados de la interacción. Ondansetrón Antagonismo. Alcohol Hipotensión y aumento de la sedación. Mexiletina Retraso de la absorción de la mexiletina. Anticoagulantes Potencia el efecto anticoagulante. Duloxetina Posible aumento de los efectos serotoninérgicos. Domperidona Antagonismo. Metoclopramida Antagonismo.

Inhibidores de la MAO: Con algunas drogas de acción central se han informado interacciones al usarlas concomitantemente con inhibidores de MAO; debido a la interferencia con los mecanismos de desintoxicación. Carbamazepina: La administración concomitante con carbamazepina puede causar una disminución considerable de las concentraciones de tramadol y M1, con una consecuente disminución del efecto analgésico. Quinidina: Tramadol se metaboliza a M1 a través de la isoenzima CYP2D6 del citocromo P-450. Quinidina es un inhibidor selectivo de esa isoenzima; por lo cual la administración concomitante de quinidina y tramadol da como resultado concentraciones elevadas de tramadol y reducidas de M1. Las consecuencias clínicas de estos hallazgos son desconocidas. Estudios in vitro de interacciones de drogas en microsomas hepáticos humanos indican que tramadol no ejerce efecto en el metabolismo de quinidina. Digoxina: Los estudios post-marketing muestran muy raros casos de toxicidad por digoxina. www.edifarm.com.ec

EFECTOS SECUNDARIOS: Los efectos secundarios informados más frecuentemente fueron: Vértigo, náuseas y somnolencia. Con menor frecuencia se ha descrito: Astenia, fatiga, cefalea, temblores, dolor abdominal, constipación, diarrea, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal, vómitos, anorexia, ansiedad, confusión, euforia, insomnio, nerviosismo, prurito, rash y aumento de sudoración.

SOBREDOSIFICACIÓN: La presentación clínica de una sobredosis puede incluir los signos y síntomas de toxicidad por tramadol, paracetamol o ambos. Los síntomas iniciales de una sobredosis por tramadol pueden incluir depresión respiratoria y/o crisis convulsivas. Los síntomas iniciales observados dentro de las primeras 24 horas luego de una sobredosis con paracetamol son: anorexia, náusea, vómitos, malestar general, palidez y diaforesis. Tramadol: Las consecuencias potenciales serias de una sobredosis por tramadol son depresión respiratoria y crisis convulsivas. En el tratamiento por sobredosis, se debe asegurar en primer lugar una ventilación adecuada junto con un tratamiento de soporte general. Aun cuando la naloxona revierte algunos, pero no todos, los síntomas causados por una sobredosis con el medicamento, puede también aumentar el riesgo de crisis convulsivas. En animales, las convulsiones posteriores a la administración de dosis tóxicas de tramadol pudieron detenerse con barbitúricos o benzodiazepinas, pero fueron aumentadas con naloxona. La administración de naloxona no modificó la letalidad de una sobredosis en ratones. Basados en la experiencia con tramadol, no se espera que la hemodiálisis sea efectiva en una sobredosis debido a que el porcentaje removido en un período de diálisis de 4 horas es menor al 7% de la dosis administrada. Paracetamol: El efecto adverso más serio de una sobredosis con paracetamol es una necrosis hepática dosis dependiente potencialmente fatal. También se puede producir necrosis tubular renal, coma hipoglicémico y trombocitopenia. Los primeros síntomas luego de una sobredosis potencialmente hepatotóxica pueden incluir: náusea, vómitos, diaforesis y malestar general. La evidencia clínica y de laboratorio de la toxicidad hepática puede no ser aparente www.edifarm.com.ec

PRESENTACIONES: Comprimidos recubiertos caja x 30.

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: Como todo medicamento, mantener fuera del alcance de los niños. Mantener en su envase original. Almacenar a no más de 25°C. No use este producto después de la fecha de vencimiento indicada en el envase. No repita el tratamiento sin consultar antes con el médico. No recomiende este medicamento a otra persona. Dirección Médica de Laboratorios Bagó. LABORATORIOS BAGÓ DEL ECUADOR S.A. Quito: Lizardo García E1080 y Av. 12 de Octubre, Edificio Alto Aragón. Telf: (593-2) 400-2400 Fax (593-2) 400-2401 E-mail: dmedica@bago.com.ec www.bago.com.ec

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hasta 48 a 72 horas después de la ingestión. En adultos, raramente se ha informado toxicidad hepática con sobredosis agudas de menos de 7,5 a 10 gramos, o fatalidad con menos de 15 gramos. La experiencia clínica sugiere que los niños son menos susceptibles al daño hepático que los adultos, aun así, la dosis tóxica mínima en niños debe ser considerada como de 150 mg/kg de peso. El tratamiento inmediato incluye soporte de la función cardiorespiratoria y medidas para reducir la absorción de la droga. Se debe inducir vómitos en forma mecánica, o con jarabe de ipecac, si el paciente está alerta (con reflejos faríngeos y laríngeos adecuados). Luego del vaciamiento gástrico se debe administrar carbón activado (1 g/kg). La primera dosis debe acompañarse por un catártico apropiado. Si se usan dosis repetidas, el catártico podría administrarse con dosis alternadas según necesidad. La hipotensión usualmente es hipovolémica y debiera responder a los fluidos. Debieran emplearse vasopresores y otras medidas de soporte según indicación. Debe insertarse una vía aérea en el paciente inconsciente antes del lavado gástrico y, cuando sea necesario, se debe proporcionar respiración asistida. Se debe prestar especial atención en la mantención de una ventilación pulmonar adecuada. Si se produce hipoprotrombinemia debido a una sobredosis con paracetamol, se debe administrar vitamina K por vía intravenosa. En adultos y adolescentes, independiente de la dosis de paracetamol ingerida, se debe administrar inmediatamente acetilcisteína si han pasado 24 horas o menos desde la ingestión. No esperar los resultados de los niveles plasmáticos de paracetamol antes de iniciar el tratamiento con acetilcisteína. Una determinación del paracetamol plasmático debe ser realizada lo antes posible, pero no antes de 4 horas desde la ingestión. Si los niveles plasmáticos se encuentran sobre la línea de tratamiento más baja en el nomograma de sobredosis con paracetamol, la terapia con acetilcisteína debe continuar. Deben realizarse estudios de función hepática al inicio y a intervalos de 24 horas. En los niños la cantidad potencial máxima ingerida puede ser estimada con mayor facilidad. Si se ingirieron más de 150 mg/kg de peso o una cantidad desconocida, se deben obtener los niveles plasmáticos de paracetamol. Estos niveles deben ser obtenidos lo antes posible, pero no antes de 4 horas luego de la ingestión. Si los niveles plasmáticos se encuentran sobre la línea de tratamiento más baja en el nomograma de sobredosis con paracetamol, se debe iniciar la terapia con acetilcisteína y ésta debe ser continuada durante todo el tratamiento.

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Compuestos del tipo Warfarina: Existen algunos informes de casos que sugieren que el paracetamol puede producir una ligera hipoprotrombinemia cuando se administra con compuestos como la warfarina. Aun cuando tales cambios generalmente han sido de significancia clínica limitada, debiera realizarse una evaluación periódica del tiempo de protrombina cuando estos agentes sean administrados en forma concomitante. Anticonvulsivantes a largo plazo: Algunos informes sugieren que los pacientes que reciben anticonvulsivantes por largos periodos y se sobredosifican con paracetamol, pueden correr un mayor riesgo de hepatoxicidad debido al acelerado metabolismo del paracetamol. Diflunisal: La administración concomitante de diflunisal y paracetamol da como resultado un incremento de 50% en los niveles plasmáticos de paracetamol en voluntarios sanos. Consecuentemente, se debe usar con precaución y se debe monitorizar a los pacientes cuidadosamente. Inhibidores de CYP2D6: Los estudios de interacción in vitro en microsomas de hígado humano indican que la administración concomitante de inhibidores de CYP2D6, tales como fluoxetina, paroxetina y amitriptilina, pueden dar como resultado cierta inhibición del metabolismo de tramadol. Cimetidina: La administración concomitante de tramadol y cimetidina no da como resultado un cambio significativo de la farmacocinética de tramadol.

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MEXYL® Polvo para suspensión oral (Meloxicam + Glucosamina)

COMPOSICIÓN: Cada sobre de 4 g contiene: Meloxicam 15 mg Glucosamina 1500 mg Excipientes: Sucralosa, Dióxido de Silicio, Polivinilpirrolidona, Lauril Sulfato de Sodio polvo, Sabor Limón, Ácido Cítrico Anhidro, Sorbato de Potasio, Benzoato de Sodio, Maltodextrina, Sorbitol Polvo Granulado. VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

INDICACIONES: Condroprotector y analgésico. La glucosamina ha sido clasificada como un medicamento sintomático de acción lenta para la osteoartrosis, además por su acción terapéutica, también ha sido clasificada como medicamento modificador de la enfermedad, detiene la progresión de la osteoartrosis. El meloxicam es un antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor selectivo de la COX-2, indicado en el tratamiento de la inflamación y el dolor presente en la osteoartrosis (enfermedad articular degenerativa), periartritis de hombro, cadera y rodilla. La asociación de glucosamina - meloxicam tiene indicación clara en mayores de 50 años, con obesidad, personas que practiquen deportes de alto impacto a las articulaciones, pacientes con antecedentes de traumatismos o fracturas que involucran las articulaciones. POSOLOGÍA: 1 sobre diario. Disolver el contenido de cada sobre en un vaso con 250 ml de agua hervida; se recomienda preferentemente por la mañana. La duración de tratamiento en la fase aguda de la osteoartrosis con glucosamina - meloxicam que permite observar resultados terapéuticos positivos en la(s) articulación(es) afectada(s), debe ser por un periodo de 3 a 6 meses continuos. Resulta particularmente útil en pacientes con diagnóstico de osteoartrosis en fase aguda que se acompaña con dolor y/o rigidez articular.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad individual a la glucosamina y/o al meloxicam, así como a la presencia de fenilcetonuria. Contraindicado en pacientes con úlcera gástrica o duodenal activa, casos de insuficiencia renal y hepática severas, también en personas con antecedentes asmáticos agudos, urticaria o rinitis originados por ASA y otros AINE.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: El sulfato de glucosamina no requiere de medidas o precauciones especiales para su vigilancia dada la naturaleza del mismo, pero la administración en pacientes diabéticos o con sospecha de diabetes, hace necesario el monitoreo de los niveles de glucosa en plasma para un mejor control. Meloxicam, debe indicarse con las debidas precauciones al tratar pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal o que estén con tratamiento anticoagulante. Los pacientes con síntomas gastrointestinales deben ser vigilados rutinariamente, en caso de presentarse ulcera péptica o sangrado gastrointestinal glucosamina-meloxicam deberá suspenderse, la presencia de estos eventos en pacientes de edad 262

avanzada son generalmente más serios, igualmente que las reacciones adversas mucocutáneas. Los pacientes deshidratados o con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico o con enfermedad renal que hayan recibido un diurético o se les haya practicado una cirugía mayor que provoquen una hipovolemia, presentan un riesgo mayor, en estos pacientes la diuresis y la función renal deben ser cuidadosamente vigiladas desde el inicio del tratamiento. En pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada, con depuración de creatina mayor de 25 ml/min, es importante la vigilancia estrecha. La función hepática también debe ser vigilada de manera cuidadosa particularmente en pacientes de edad avanzada, en relación a la retención de sodio, potasio y líquidos puede ser exacerbada por la administración de los AINE. Embarazo: debe estar bajo vigilancia y criterio medico.

EFECTOS SECUNDARIOS: Reacciones de hipersensibilidad: anafilácticas y anafilactoides, angioedema. Alteraciones de la visión: visión borrosa. Aparato respiratorio: inicio de asma Cardiovasculares: edema, hipertensión, palpitación, bochornos. Dermatológicas: prurito, exantema, urticaria, eritema multiforme, fotosensibillidad, sindroma de Stevens- Johnson y necrólisis epidérmica toxica. Gastrointestinales: dolor abdominal, dispepsia, náusea, vómito, estreñimiento, diarrea, alteraciones transitorias de la función hepática (elevación transitoria de transaminasas y bilirrubina) cuente alterada, fórmula blanca, leucopenia y trombocitopenia. SNC: acúfenos, cefalea, vértigo, somnolencia, confusión, desorientación.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Glucosamina: La administración oral de glucosamina sulfato puede favorecer la absorción gastrointestinal de las tetraciclinas y reducir la de la penicilina y del cloranfenicol, cuando son administrados conjuntamente por vía oral. No existen inconvenientes con la administración simultánea de analgésicos o de antiinflamatorios esteroides o no esteroides. Meloxicam: No asociar meloxicam con ácido acetilsalicílico o administrar simultáneamente con otros AINE´s porque existe sinergismo entre ellos y aumenta la posibilidad de efectos adversos gastrointestinales. El uso simultáneo de terapia anticoagulante oral, ticlopidina, heparina, trombolíticos, aumenta el riesgo de hemorragia siendo necesario controlar los efectos de esta medicación. El meloxicam incrementa ligeramente la absorción de litio, por lo tanto, se recomienda controlar los niveles plasmáticos del mismo durante la administración de meloxicam. Se debe realizar un control hematológico riguroso en caso de asociación con metotrexato pues se potencia la toxicidad hematológica del último. Los pacientes tratados simultáneamente con meloxicam y diuréticos han de estar hidratados y debe controlarse su función renal antes de iniciar el tratamiento ya que la terapia con antiinflamatorios no esteroides se asocia con riesgo potencial de insuficiencia renal aguda en pacientes deshidratados. Se ha informado de una disminución de la acción de drogas antihipertensivas (betabloqueantes, vasodilatadores, inhibidores de la CEA, etc.) por inhibición de las prostaglandinas vasodilatadores por acción de los AINE´s. La colestiramina se une al meloxicam en el tracto gastrointestinal causando una eliminación más rápida del último. Meloxicam ocasionalmente puede producir reacciones de hipersensibilidad cruzada con ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroides. SOBREDOSIS Y TRATAMIENTO: Glucosamina: No se han documentado casos de sobredosis con Glucosamina. Meloxicam: No se ha descripto el cuadro clínico típico por www.edifarm.com.ec

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RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Glucosamina: Embarazo y Lactancia: Aunque en estudios realizados en animales no se han reportado efectos desfavorables sobre la función reproductora y la lactancia, la administración del producto en la especie humana en estos periodos fisiológicos debe ser limitada a los casos en que se considere indispensable, y siempre bajo control médico. Meloxicam: Embarazo: Categoría C (FDA). Embarazo.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C, en lugar seco. Protéjase de la luz. Conservar en envase bien cerrado.“Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños” SU VENTA REQUIERE RECETA MÉDICA. PRESENTACIONES: Caja x 2 Sobres x 4 g c/u (muestra médica). Fabricado por INDEUREC S.A. Distribuidor exclusivo: QUIFATEX, S.A. Quito, Ecuador

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MIGRA DORIXINA® Comprimidos Anti jaquecoso

FÓRMULA: Cada comprimido contiene: Clonixinato de lisina Tartrato de ergotamina www.edifarm.com.ec

125 mg 1 mg

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Es un medicamento indicado en todo tipo de jaquecas o migraña.

CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: En dosis terapéuticas MIGRA DORIXINA es un medicamento bien tolerado. Es conveniente abstenerse de su empleo en caso de úlcera péptica activa o hemorragia gastroduodenal y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. No debe ser utilizado durante el embarazo y la lactancia. Se han descrito interacciones entre ergotamina con fármacos inhibidores de grupo enzimático citocromo CYP 3 A4 (macrólidos, anti fúngicos e anti-retrovirales (inhibidores de la proteasa), por lo que debe evitarse su uso simultaneo, pues se observa un aumento de los niveles plasmáticos de la ergotamina. PRESENTACIONES: MIGRA DORIXINA: Envases x 10 comprimidos. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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MIRTAPAX® Mirtazapina Comprimidos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido ranurado contiene 15 mg y 30 mg de mirtazapina.

MECANISMO DE ACCIÓN: Los trastornos depresivos aparecen cuando la neurotransmisión en las sinapsis del sistema límbico -hipocampo se enlentece, a consecuencia de una disminución en la síntesis y liberación de los neurotransmisores propios de las neuronas de estas estructuras cerebrales (serotonina -5HT- y noradrenalina -NA-). La mirtazapina es una piperazinoazepina clasificada como un antidepresivo tetracíclico de nueva generación, que corrige esta deficiencia mediante un mecanismo de acción que estimula indirectamente la liberación de tales neurotransmisores. Para conseguirlo, éste es el único antidepresivo que actúa como un antagonista competitivo sobre los receptores alfa-2- adrenérgicos presinápticos, ubicados en los axones noradrenérgicos (autorreceptores) y serotoninérgicos (heterorreceptores), de las neuronas del sistema límbico -hipocampo. Estos receptores presinápticos se encargan de activar el mecanismo de retroalimentación negativa (“negative feedback”) que normalmente reduce la 263

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ACCIONES COLATERALES Y SECUNDARIAS: Excepcionalmente, pueden presentarse náuseas, vómitos, gastritis y somnolencia.

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: 1 comprimido al comenzar los síntomas. En cefaleas muy intensas pueden ingerirse 2 comprimidos juntos inicialmente. Continuar en caso necesario con un comprimido cada 1/2 a 1 hora, hasta un máximo de 6 comprimidos en 24 horas. Ingerir los comprimidos enteros, sin masticar y con abundante agua.

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sobredosis con Meloxicam. En caso de presentarse se debe realizar lavado gástrico y medidas de protección general. La colestiramina puede aumentar la eliminación del Meloxicam. No existe antídoto específico para Meloxicam. Síntomas que siguen a la sobredosis de antiinflamatorios están usualmente limitados a letargia, mareos, náuseas, vómitos y dolor epigástrico, que son generalmente revertidos con terapia de sostén. Sangrado gastrointestinal puede ocurrir. Severa sobredosis puede resultar en hipertensión, falla renal aguda, disfunción hepática, depresión respiratoria, coma, convulsiones, colapso cardiovascular, paro cardíaco. Reacciones anafilactoideas han sido comunicados con la ingestión de AINEs. Los pacientes deben ser manejados con cuidados sintomáticos y de sostén. En casos de sobredosis aguda, el lavado gástrico seguido de carbón activado es recomendado. El lavado realizado después de más de una hora de la sobredosis tiene escasos beneficios. La administración de carbón activado está recomendada en pacientes que se presentan 1 – 2 horas después de la sobredosis. Para sobredosis sustancial o sintomáticos severos, el carbón activado debe ser administrado repetidamente. La remoción acelerada de Meloxicam por 4 gramos orales de colestiramina administrados tres veces al día ha sido demostrada en estudios clínicos. Diuresis forzadas, alcalinización de orina, hemodiálisis o hemoperfusión pueden no ser útiles debido a la elevada ligadura proteica.

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liberación de más neurotransmisores hacia la brecha sináptica, de manera que cuando se los bloquea, estas neuronas no se frenan y, por el contrario, continúan liberando los dos neurotransmisores, lo que permite corregir eficazmente y, sobre todo, con mayor prontitud que los demás antidepresivos, el trastorno bioquímico desencadenante del síndrome depresivo Por otro lado, sus efectos indeseables son menores y mejor tolerados, en la medida que al mismo tiempo que incrementa las concentraciones sinápticas de serotonina (5-HT) para que al estimular a los receptores 5-HT1 corrija la depresión, se comporta como un bloqueador de los receptores post -sinápticos 5-HT2 y 5-HT3, cuya activación está relacionada con la inducción de varios de los efectos indeseables provocados por otros antidepresivos (insomnio, ansiedad, náusea, anorexia y trastornos de la eyaculación: eyaculación retardada, aneyaculación, anorgasmia). Adicionalmente, la mirtazapina se comporta también como un antagonista parcial de los receptores adrenérgicos alfa-1 post-sinápticos, corrigiendo la tendencia a inducir hipertensión arterial que se presenta con los antidepresivos que incrementan las concentraciones sinápticas de NA, pero sin producir hipotensión ortostática. Finalmente, la mirtazapina ejerce un efecto antagonista parcial sobre los receptores H1 distribuidos en el tejido nervioso central, de lo que resulta un moderado efecto sedante y orexígeno.

FARMACOCINÉTICA: Administrada por vía oral, la mirtazapina tiene una biodisponibilidad superior al 50%, que no se modifica con los alimentos. Alcanza las concentraciones plasmáticas máximas en 2 horas. Se transporta ligada a las proteínas plasmáticas en un 85%, se metaboliza en el hígado (citocromo 2D6, 1A2, 3A) y se excreta en un 85% por vía urinaria. Su vida media oscila entre 20 y 40 horas. El estado de equilibrio de las concentraciones plasmáticas (steady state) se alcanza al 5to. día de tratamiento (por ello, los ajustes posológicos no deben hacerse antes de al menos 1 semana de tratamiento). INTERACCIONES: La asociación con alcohol o benzodiazepinas puede incrementar la sedación. El empleo junto con fármacos antihipertensivos en dosis altas, podría potencializar el efecto antihipertensivo. La asociación con IMAOs debe ser evitada, por el incremento de los efectos indeseables de estos fármacos.

INDICACIONES: 1. Tratamiento de la depresión de cualquier etiología (breve, recurrente, mayor, asociada a trastornos de ansiedad generalizada, con disfunción sexual asociada, geriátrica, con patrón melancólico, refractaria a otros tratamientos antidepresivos, post – menopáusica, etc.). 2. Tratamiento de varios desórdenes de ansiedad (ansiedad crónica generalizada, trastornos de pánico, trastornos por estrés post – traumático, otros).

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a alguno de los componentes del producto. Al igual que los demás antidepresivos, en lo posible no debe usarse asociada a IMAOs. Embarazo: categoría C.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: En los pacientes con insuficiencia hepática o renal severas, la administración de este fármaco debe realizarse bajo vigilancia, a fin de modificar las dosis en caso necesario. El efecto sedante puede incrementarse si se toma junto con alcohol, benzodiazepinas u otras drogas depresoras del SNC. REACCIONES INDESEABLES: Se han reportado: 264

Somnolencia con las primeras dosis, aumento del apetito y del peso (12 a 17%), mareo, constipación, sequedad bucal.

POSOLOGÍA: La dosis terapéutica oscila entre 15 y 45 mg diarios, tomados habitualmente al momento de acostarse. Se recomienda comenzar con 15 mg e incrementar la dosis, de ser necesario, de 15 en 15 mg con intervalos de no menos de 1 a 2 semanas. Para evitar las recidivas, la duración del tratamiento se recomienda sea de 40 semanas a partir de la remisión completa de los síntomas (lo que generalmente se produce entre las 8 y 12 semanas luego de iniciada la terapéutica). PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 10 comprimidos ranurados de 15 mg de mirtazapina. Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos ranurados, cada uno con 30 mg de mirtazapina. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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MIRTAZAPINA

Comprimidos/tabletas Recubiertos Mirtazapina 30 mg

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido/tableta recubierto contiene: Mirtazapina 30 mg Excipientes con efecto conocido: 64, 8 mg de almidón pregelatinizado (derivado de almidón de maíz), 30 mg de almidón de maíz, 12 mg de almidón glicolato de sodio (derivado de almidón de papa), 0,05 mg de Color FD&C amarillo # 6 laca (Amarillo anaranjado S.) Para consultar la lista completa de excipientes ver sección Lista de excipientes

(RS)-1,2,3,4,10,14b-Hexahidro-2-metilpirazino-[2,1-a]pirido[2,3-c][2]benzazepina FORMA FARMACÉUTICA: Mirtazapina 30 mg se presenta en forma de comprimidos/tabletas recubiertos para administración por vía oral.

DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Antidepresivo. Mirtazapina se usa en adultos para el tratamiento de episodios de depresión mayor. Posología y forma de administración Posología: Adultos: La dosis eficaz diaria que se utiliza generalmente es de entre 15 y 45 mg; la dosis de inicio es de 15 o 30 mg. En general, mirtazapina empieza a actuar después de 1-2 semanas de tratamiento. El tratamiento con una dosis adecuada debe proporcionar una respuesta positiva en 2-4 semanas. Si la respuesta es insuficiente, la dosis puede aumentarse hasta la dosis máxima, pero si no se produce respuesta en 2-4 semanas más, debe suspenderse el tratamiento. www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad a la Mirtazapina o a cualquiera de los excipientes. • Uso concomitante de mirtazapina con inhibidores de la monoamino oxidasa (iMAOs).

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Uso en niños y adolescentes menores de 18 años: Mirtazapina no debe utilizarse en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años. Se han observado comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideación suicida) y hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento de confrontación e irritación), con más frecuencia en niños y adolescentes tratados con antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo. Si en base a las necesidades clínicas se toma la decisión de tratar, debe supervisarse cuidadosamente la aparición de síntomas de suicidio en el paciente. Además, no hay datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes en cuanto al crecimiento, la madurez y el desarrollo cognitivo y conductual. Suicidio/ideación suicida o empeoramiento clínico: La depresión está asociada a un incremento del riesgo de ideación suicida, autolesiones y suicidio (episodios suicidas). Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Como la mejoría puede no aparecer hasta pasadas las primeras semanas de tratamiento, los pacientes deben ser controlados regularmente hasta que se evidencie esta mejoría. Según la experiencia clínica general, www.edifarm.com.ec

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el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras fases de la recuperación. Los pacientes con antecedentes de episodios suicidas o aquellos que presentan un grado significativo de ideación suicida antes de comenzar con el tratamiento, tienen un mayor riesgo de tener ideación e intentos suicidas, y deben ser cuidadosamente controlados durante el tratamiento. Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados con placebo de medicamentos antidepresivos en adultos con trastornos psiquiátricos mostró un riesgo incrementado de casos de comportamiento suicida con antidepresivos frente a placebo en pacientes menores de 25 años. El tratamiento con antidepresivos debe acompañarse de una supervisión cuidadosa de los pacientes, en particular aquellos de alto riesgo, especialmente al principio del tratamiento y cuando se modifica la dosis. Debe alertarse a los pacientes (y a sus cuidadores) sobre la necesidad de controlar la aparición de un empeoramiento clínico, pensamientos o comportamiento suicida y cambios inusuales en el comportamiento y que consulten con su médico inmediatamente si se presentan estos síntomas. Respecto a la posibilidad de suicidio, en concreto al inicio del tratamiento, debe proporcionarse al paciente solamente la menor cantidad de comprimidos de Mirtazapina, acorde con el tratamiento del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis. Depresión de la médula ósea: Durante el tratamiento con Mirtazapina, se han notificado casos de depresión de la médula ósea, que normalmente se presentan como granulocitopenia o agranulocitosis. Se han notificado casos de agranulocitosis reversible como acontecimiento adverso raro con Mirtazapina. Se han notificado agranulocitosis en casos muy raros, la mayoría reversibles, pero en algunos casos con resultado de muerte. La mayoría de estos casos mortales están relacionados con pacientes mayores de 65 años. El médico debe vigilar la aparición de síntomas como fiebre, dolor de garganta, estomatitis u otros signos de infección; si se presentan tales síntomas debe suspenderse el tratamiento y realizarse un hemograma. Ictericia: El tratamiento debe suspenderse si se presenta ictericia. Situaciones que necesitan supervisión: Es necesario establecer la pauta posológica cuidadosamente, así como realizar un seguimiento regular en pacientes con: - Epilepsia y síndrome mental orgánico: a partir de la experiencia clínica parece que raramente se producen ataques (convulsiones epilépticas) en pacientes tratados con mirtazapina, al igual que con otros antidepresivos, debe introducirse Mirtazapina con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones. El tratamiento debe interrumpirse en todo paciente que desarrolle convulsiones o cuando haya un incremento de la frecuencia de las convulsiones. - Insuficiencia hepática: tras una dosis oral única de 15 mg de mirtazapina, el aclaramiento de mirtazapina disminuyó aproximadamente un 35 % en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada frente a sujetos con la función hepática normal. La concentración plasmática promedio de mirtazapina aumentó aproximadamente un 55 %. - Insuficiencia renal: tras una dosis oral única de 15 mg de mirtazapina, en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina < 40 ml/min) y grave (aclaramiento de creatinina ≤ 10 ml/min) el aclaramiento de mirtazapina disminuyó aproximadamente un 30 % y 50 % respectivamente, frente a sujetos normales. La concentración plasmática promedio de mirtazapina aumentó un 55 % y un 115 % respectivamente. No se encontraron diferencias significativas en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina < 80 ml/min) en comparación con el grupo control.

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A los pacientes con depresión se les debe tratar durante un periodo suficiente de al menos 6 meses para asegurarse de que no tienen síntomas. Se recomienda abandonar el tratamiento con mirtazapina gradualmente para evitar un síndrome de abstinencia (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pacientes de edad avanzada: La dosis recomendada es la misma que para los adultos. En pacientes ancianos el aumento de dosis debe realizarse bajo estrecha supervisión para conseguir una respuesta satisfactoria y segura. Insuficiencia renal: El aclaramiento de mirtazapina puede disminuir en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 40 mL/min). Esto debe tenerse en cuenta cuando se prescribe Mirtazapina a estos pacientes (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Insuficiencia hepática: El aclaramiento de mirtazapina puede disminuir en pacientes con insuficiencia hepática. Esto debe tenerse en cuenta cuando se prescribe Mirtazapina a estos pacientes, particularmente con insuficiencia hepática grave, ya que no se ha investigado en este grupo de pacientes (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Población pediátrica: Mirtazapina no se debe utilizar en niños y adolescentes menores de 18 años ya que no se ha demostrado la eficacia y por motivos de seguridad (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo, Reacciones adversas y Propiedades farmacodinámicas). Forma de administración: Mirtazapina tiene una semivida de eliminación de 20-40 horas, por lo que Mirtazapina puede administrarse una vez al día. Debe tomarse preferiblemente una dosis única por la noche antes de acostarse. Mirtazapina también puede administrarse repartido en dos dosis (una por la mañana y otra por la noche, la dosis mayor debe tomarse por la noche). Los comprimidos recubiertos deben tomarse por vía oral, con algún líquido, y tragarse sin masticar.

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- Enfermedades cardíacas como alteraciones de la conducción, angina de pecho e infarto de miocardio reciente, situaciones en las que deberán tomarse las precauciones habituales y administrar con precaución los medicamentos concomitantes. - Hipotensión. - Diabetes mellitus: los antidepresivos pueden alterar el control de la glicemia en pacientes diabéticos. Puede ser necesario ajustar las dosis de insulina y/o hipoglucemiante oral y se recomienda un riguroso control. Al igual que con otros antidepresivos, debe tenerse en cuenta lo siguiente: - Puede darse un empeoramiento de los síntomas psicóticos cuando se administran antidepresivos a pacientes con esquizofrenia u otras alteraciones psicóticas; pueden intensificarse los pensamientos paranoicos. - Si se trata la fase depresiva del trastorno bipolar puede transformarse en fase maníaca. Los pacientes con antecedentes de manía/hipomanía deben ser controlados cuidadosamente. Debe abandonarse el tratamiento con mirtazapina en caso de que el paciente entrase en una fase maníaca. - Aunque Mirtazapina no produce adicción, la experiencia muestra que la suspensión brusca del tratamiento después de la administración a largo plazo a veces puede causar síndrome de abstinencia. La mayoría de las reacciones del síndrome de abstinencia son leves y autolimitadas. Entre los diferentes síntomas del síndrome de abstinencia citados, los más frecuentes son mareos, agitación, ansiedad, cefalea y náuseas. Aunque estos síntomas han sido comunicados como de síndrome de abstinencia, debería tenerse en cuenta que pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente. Tal y como se aconseja en la sección Posología y forma de administración, se recomienda dejar el tratamiento con mirtazapina gradualmente. - Debe tenerse cuidado en pacientes con alteraciones de la micción como hipertrofia prostática y en pacientes con glaucoma agudo de ángulo estrecho y presión intraocular elevada (aunque haya pocas probabilidades de problemas con Mirtazapina ya que tiene una actividad anticolinérgica muy débil). - Acatisia/inquietud psicomotora: se ha asociado el uso de antidepresivos con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o angustiante y la necesidad de moverse a menudo, frecuentemente acompañada de la incapacidad de sentarse o estarse quieto. Esto podría ocurrir con más frecuencia en las primeras semanas de tratamiento. - En pacientes que desarrollan estos síntomas, el aumento de dosis podría ser perjudicial. - Han sido reportados casos de prolongación del intervalo QT, torsades de pointes, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita asociados al consumo de mirtazapina. La mayoría de estos casos se produjeron con la sobredosificación del medicamento o en pacientes con otros factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, incluyendo el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QTc (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción y sección Sobredosis). Se debe tener precaución cuando se prescribe Mirtazapina a pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con antecedentes familiares de prolongación del intervalo QT, y/o en pacientes que concomitantemente consuman medicamentos que prolonguen el intervalo QT. - Los pacientes con torsades de pointes pueden presentar mareos, palpitaciones, síncope o convulsiones. Si se mantiene la torsades de pointes pueden progresar a fibrilación ventricular y muerte súbita. 266

Hiponatremia: Se ha notificado muy raramente hiponatremia con el uso de mirtazapina, probablemente debida a una secreción inadecuada de hormona antidiurética. Debe tenerse precaución en pacientes de riesgo, como pacientes de edad avanzada o pacientes tratados concomitantemente con medicamentos que se sabe que provocan hiponatremia. Síndrome serotoninérgico: Interacción con medicamentos serotoninérgicos: puede aparecer un síndrome serotoninérgico cuando se dan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) en asociación con otros medicamentos serotoninérgicos (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser hipertermia, rigidez, mioclono, inestabilidad del sistema nervioso con posibles fluctuaciones rápidas de las constantes vitales, cambios en el estado mental como confusión, irritabilidad y agitación extrema que evoluciona a delirio y coma. Se recomienda precaución y se requiere una supervisión clínica estrecha cuando se combinan estos medicamentos con mirtazapina. Debe interrumpirse el tratamiento con mirtazapina si ocurren tales acontecimientos e iniciarse el tratamiento sintomático de apoyo. Se ha observado que el síndrome serotoninérgico se produce muy raramente en pacientes tratados con Mirtazapina en monoterapia (ver sección Reacciones adversas). Pacientes de edad avanzada: Los pacientes de edad avanzada son frecuentemente más sensibles, especialmente a las reacciones adversas de los antidepresivos. En la investigación clínica con Mirtazapina no se han notificado reacciones adversas con más frecuencia en los pacientes de edad avanzada que en otros grupos de edad. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento puede producir reacciones alérgicas porque contiene Amarillo anaranjado S (color FD&C amarillo # 6.) Puede provocar asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetil salicílico. INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Interacciones farmacodinámicas: - Mirtazapina no debe administrarse simultáneamente con inhibidores de la MAO ni en las dos semanas posteriores a la suspensión del tratamiento con el inhibidor de la MAO. Por el contrario, deben pasar aproximadamente dos semanas antes de que los pacientes tratados con mirtazapina sean tratados con inhibidores de la MAO (ver sección Contraindicaciones). - Asimismo, al igual que con los ISRSs, la administración en combinación con otros principios activos serotoninérgicos (L-triptófano, triptanos, tramadol, linezolid, azul de metileno, ISRSs, venlafaxina, litio, y los preparados a base de Hierba de San Juan – Hypericum perforatum) puede conducir a efectos asociados a serotonina (síndrome sertoninérgico: ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se recomienda precaución y se requiere una supervisión clínica cuidadosa si se combinan estos principios activos con mirtazapina. - Mirtazapina puede aumentar las propiedades sedantes de las benzodiazepinas y otros sedantes (principalmente la mayoría de antipsicóticos, agonistas antihistamínicos H1, opioides). Deben tomarse precauciones cuando se prescriben estos medicamentos junto con mirtazapina. - Mirtazapina puede aumentar la acción depresora del alcohol sobre el sistema nervioso central. Por tanto, debe advertirse a los pacientes que eviten las bebidas alcohólicas mientras toman mirtazapina. - Mirtazapina, a dosis de 30 mg al día causó un reducido, www.edifarm.com.ec

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Los datos limitados sobre la utilización de mirtazapina en mujeres embarazadas no muestran un riesgo incrementado de malformaciones congénitas. Los estudios en animales no han mostrado ningún efecto teratogénico de relevancia clínica, sin embargo se ha observado toxicidad del desarrollo (ver sección Datos preclínicos sobre seguridad).

Frecuencia Reacción adversa No conocida Depresión de la médula ósea (granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y trombocitopenia). Eosinofilia No conocida Secreción inadecuada de la hormona antidiurética Muy frecuente Aumento del apetito, aumento de peso No conocida Hiponatremia Frecuente Sueños anormales, confusión, ansiedad², insomnio² Poco frecuente Pesadillas, manía, agitación, alucinaciones, inquietud psicomotora (incluyendo acatisia, hipercinesia) Rara Agresividad No conocida Ideación suicida³, comportamiento suicida³ Trastornos del sistema nervioso Muy frecuente Somnolencia¹, sedación¹, cefalea Frecuente Letargia, mareo, temblor Poco frecuente Parestesia, síndrome de las piernas inquietas, síncope Rara Mioclono No conocida Convulsiones (ataques), síndrome serotoninérgico, parestesia oral, disartria Trastornos vasculares Frecuente Hipotensión ortostática Poco frecuente Hipotensión Trastornos gastrointestinales Muy frecuente Boca seca Frecuente Náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento Poco frecuente Hipoestesia oral Rara Pancreatitis No conocida Edema bucal, salivación aumentada Trastornos hepatobiliares Rara Aumento en las actividades de las transaminasas séricas Trastornos de la piel y del tejido subcutá- Frecuente Exantema neo No conocida Síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis bullosa, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica Trastornos musculoesqueléticos y del Frecuente Artralgia, mialgia, dolor de espalda tejido conjuntivo No conocida Rabdomiolisis. Trastornos renales y urinarios No conocida Retención urinaria Trastornos generales y alteraciones en el Frecuente Edema periférico, fatiga lugar de administración No conocida Sonambulismo, edema generalizado, edema localizado Exploraciones complementarias No conocida Creatincinasa aumentada. 1 2

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Nota: En general, la reducción de dosis no produce menor somnolencia/sedación sino que además puede comprometer la eficacia antidepresiva En el tratamiento con antidepresivos en general, se puede desarrollar o agravar la ansiedad o el insomnio (que pueden ser síntomas de depresión). En el tratamiento con Mirtazapina, se ha notificado desarrollo o agravamiento de la ansiedad y el insomnio. Se han notificado casos de ideación suicida y comportamiento suicida durante la terapia con mirtazapina o inmediatamente después de interrumpir el tratamiento (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).

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Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos de la sangre y del sistema linfático Trastornos endocrinos Trastornos del metabolismo y de la nutrición Trastornos psiquiátricos

ticos máximos y la AUC de mirtazapina aproximadamente en un 40 % y 50 %, respectivamente. - Si se administra cimetidina (inhibidor débil de la CYP1A2, CYP2D6 y CYP3A4) con mirtazapina, la concentración plasmática media de mirtazapina podría aumentar más del 50 %. - Debe tenerse precaución y podría tenerse que disminuir la dosis si se administra mirtazapina con inhibidores potentes de la CYP3A4, inhibidores de la proteasa del HIV, antifúngicos azólicos, eritromicina, cimetidina o nefazodona. - Estudios de interacción no han indicado ningún efecto farmacocinético relevante en tratamientos concomitantes de mirtazapina con paroxetina, amitriptilina, risperidona o litio. Población pediátrica: Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos.

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pero estadísticamente significativo, incremento en el ratio internacional normalizado (INR) en sujetos tratados con warfarina. Como a una dosis más elevada de mirtazapina no puede excluirse que el efecto sea más pronunciado, se recomienda monitorizar el INR en caso de tratamiento concomitante de warfarina con mirtazapina. - El riesgo de QT prolongado y/o arritmias ventriculares (por ejemplo, Torsades de pointes) puede incrementarse con el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QTc (por ejemplo, algunos antipsicóticos y antibióticos). Interacciones farmacocinéticas: - La carbamazepina y la fenitoína, inductores de la CYP3A4, aumentaron aproximadamente dos veces el aclaramiento de mirtazapina, lo que resultó en una disminución de las concentraciones plasmáticas promedio de mirtazapina de 60 % y 45 % respectivamente. Si se añade carbamazepina u otro inductor del metabolismo hepático (como rifampicina) a la terapia con mirtazapina, puede ser necesario aumentar la dosis de mirtazapina. Si el tratamiento con uno de estos medicamentos se suspende, puede ser necesario disminuir la dosis de mirtazapina. - La administración concomitante de ketoconazol, potente inhibidor de la CYP3A4, aumentó los niveles plasmá-

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Datos epidemiológicos han indicado que el uso de ISRS en el embarazo, especialmente al final del mismo, puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN). Aunque ningún estudio ha investigado la asociación de la HPPN con el tratamiento con mirtazapina, este riesgo potencial no puede descartarse teniendo en cuenta su mecanismo de acción (aumento de los niveles de serotonina). Debe tenerse precaución cuando se prescriba a mujeres embarazadas. Si Mirtazapina se utiliza hasta el parto, o poco antes, se recomienda la monitorización postnatal del recién nacido para considerar los posibles efectos de la abstinencia. Lactancia: Los estudios en animales y datos limitados en humanos han mostrado que mirtazapina sólo se excreta por la leche en muy pequeñas cantidades. La decisión de continuar/interrumpir el periodo de lactancia o continuar/interrumpir el tratamiento con Mirtazapina debe tomarse teniendo en cuenta el beneficio del periodo de lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento con Mirtazapina para la mujer. Fertilidad: Los estudios no clínicos de toxicidad reproductiva en animales no mostraron ningún efecto sobre la fertilidad.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Mirtazapina puede producir sedación, mareos. Por consiguiente, se debe indicar a los pacientes que si experimentan sedación o mareos, deben evitar la realización de tareas potencialmente peligrosas, como conducir o utilizar máquinas. REACCIONES ADVERSAS: Los pacientes con depresión presentan varios síntomas relacionados con la enfermedad misma. Por tanto, a veces es difícil diferenciar los síntomas que son resultado de la propia enfermedad o debi dos altratamiento con Mirtazapina. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia, que se dan en más del 5 % de pacientes tratados con Mirtazapina son somnolencia, sedación, boca seca, aumento de peso, aumento del apetito, mareos y fatiga. La Tabla 1 muestra la clasificación de la incidencia de las reacciones adversas que se produjeron con más frecuencia durante el tratamiento con Mirtazapina, así como las reacciones adversas de notificaciones espontáneas. Se definen las frecuencias como: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

En las pruebas de laboratorio, se han observado aumentos pasajeros de transaminasas y gamma- glutamiltransferasa (sin embargo no se han notificado reacciones adversas asociadas de forma estadísticamente significativa con más frecuencia con Mirtazapina que con el placebo). Población pediátrica: En niños, se han observado frecuentemente las siguientes reacciones adversas: aumento de peso, urticaria e hipertrigliceridemia. Mirtazapina no se debe utilizar en niños y adolescentes menores de 18 años ya que no se ha demostrado la eficacia y por motivos de seguridad (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo)

SOBREDOSIS: La experiencia hasta el momento respecto a la sobredosis con Mirtazapina solo, indica que los síntomas son en general leves. Se han notificado casos de depresión del sistema nervioso central con desorientación y sedación prolongada, junto con taquicardia e hiper o hipotensión leves. Sin embargo, existe la posibilidad de que se presenten efectos más graves (incluso mortales) a 268

dosis muy por encima de la dosis terapéutica, sobre todo con sobredosificaciones mixtas. En estos casos también se ha notificado QT prolongado y Torsades de pointes. Los casos de sobredosis deben recibir terapia sintomática adecuada y de apoyo de las funciones vitales. Debe de realizarse monitorización del ECG. Debe considerarse el uso de carbón activado o el lavado gástrico. Población pediátrica: En caso de una sobredosis en pediatría, deben tenerse en cuenta las medidas adecuadas que se describen para los adultos.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Otros antidepresivos Código ATC: N06AX11

MECANISMO DE ACCIÓN/EFECTOS FARMACODINÁMICOS: Mirtazapina es un antagonista central alfa2 presináptico, que aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica a nivel central. La intensificación de la neurotransmisión serotoninérgica está mediada específicamente por los receptores 5HT1, ya que la mirtazapina bloquea los receptores 5HT2 y 5HT3. Se cree que ambos enantiómeros de mirtazapina contribuyen a la actividad antidepresiva, el enantiómero S(+) bloqueando los receptores alfa2 y 5HT2 y el enantiómero R(-) bloqueando los receptores 5HT3. Eficacia clínica y seguridad: La actividad antihistamínica H1 de mirtazapina se asocia a sus propiedades sedantes. Su actividad anticolinérgica es prácticamente nula y, a dosis terapéuticas, sólo tiene efectos limitados (por ejemplo, hipotensión ortostática) sobre el sistema cardiovascular.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS: Absorción: Después de la administración oral de Mirtazapina, el principio activo mirtazapina se absorbe bien y rápidamente (biodisponibilidad » 50 %), alcanzando los niveles plasmáticos máximos después de aproximadamente dos horas. La ingesta de alimentos no influye en la farmacocinética de la mirtazapina. Distribución: La unión de la mirtazapina a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 85 %. Biotransformación: Las vías principales de biotransformación son la desmetilación y la oxidación, seguidas de conjugación. Los datos in vitro de los microsomas hepáticos humanos indican que las enzimas CYP2D6 y CYP1A2 del citocromo P450 están implicadas en la formación del metabolito 8hidroxi de la mirtazapina, mientras que se considera que la CYP3A4 es responsable de la formación de los metabolitos N- desmetil y N-óxido. El metabolito desmetil es farmacológicamente activo y parece que tiene el mismo perfil farmacocinético que el compuesto de origen. Eliminación: Mirtazapina se metaboliza en su mayor parte y se elimina por la orina y las heces en pocos días. La semivida media de eliminación es 20-40 horas; se han registrado ocasionalmente semividas más largas, de hasta 65 horas así como semividas más cortas en varones jóvenes. Esta semivida de eliminación es suficiente para justificar una administración única al día. El estado estacionario se alcanza en 3-4 días, sin que se produzca acumulación posteriormente. Linealidad/No linealidad: La mirtazapina presenta una farmacocinética lineal en el intervalo de dosis recomendado. Poblaciones especiales: El aclaramiento de mirtazapina puede disminuir a causa de insuficiencia hepática o renal.

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Los datos www.edifarm.com.ec

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INCOMPATIBILIDADES: No se han reportado.

PERIODO DE VALIDEZ: 24 meses. No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase.

PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

NATURALEZA Y CONTENIDO DEL ENVASE: Mirtazapina 30 mg se presenta en caja por 6, 7, 10,12, 14, 15, 20, 28, 30, 48, 50, 90 y 100 comprimidos/tabletas recubiertos en blíster de PVC-PVDC/aluminio. No todas las presentaciones se comercializan en todos los países.

PRECAUCIONES ESPECIALES DE ELIMINACIÓN: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). FABRICANTE: Sanofi-Aventis de Colombia Carrera 9 N° 30 – 20, Cali, Valle del Cauca, Colombia.

TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá: Winthrop Pharmaceuticals de Colombia S.A., con domicilio en Bogotá, Colombia. Perú: Genfar Perú S.A. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 19 de julio de 2016. www.edifarm.com.ec

SAEC.GFR.16.08.0301

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MITRUL®

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Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Almidón pregelatinizado (derivado del almidón de maíz), celulosa microcristalina, almidón de maíz, almidón glicolato sódico (derivado del almidón de papa), dióxido de silicio, talco, Opadray II Blanco 85F28751 (alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, dióxido de titanio, macrogol/PEG 3000, talco), óxido de hierro rojo, Color FD&C amarillo # 6 laca, agua purificada*. *Se evapora en el proceso de fabricación.

REFERENCIAS: Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos, INVIMA. Acta No. 42, Agosto de 2012. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS. http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/67491/FichaTecn ica_67491.html.pdf Fecha de consulta: 19 de julio de 2016. Ministerio de Salud de Panamá. Nota de seguridad de medicamentos 1486/CNFV/DFV/DNFD: Asociación de mirtazapina con la prolongación del intervalo QT y Torsades de Pointes. Noviembre de 2014.

Ciclobenzaprina Cápsulas

COMPOSICIÓN: Cada cápsula de liberación prolongada contiene 15 mg de clorhidrato de ciclobenzaprina.

MECANISMO DE ACCIÓN: Miorrelajante. La ciclobenzaprina alivia el espasmo muscular de origen periférico sin interferir con la contracción muscular normal. Ciclobenzaprina no ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del espasmo muscular secundario a una alteración del sistema nervioso central. Los estudios en animales indican que ciclobenzaprina no actúa en la unión neuromuscular ni directamente sobre el músculo esquelético, sino más bien en el sistema nervioso central, principalmente a nivel del tronco cerebral, más una acción coadyuvante a nivel de la médula espinal. Las evidencias disponibles indican que la ciclobenzaprina induce una reducción de la actividad motora somática tónica, actuando tanto sobre las motoneuronas gamma (γ) como sobre las alfa (α). En estudios farmacológicos en animales se ha demostrado una similitud entre los efectos de la ciclobenzaprina y los de los antidepresivos tricíclicos, cuyas moléculas están estructuralmente relacionadas. Los efectos compartidos incluyen sedación, trastornos anticolinérgicos, taquiarritmias e hipotensión arterial

FARMACOCINÉTICA: La ciclobenzaprina se absorbe bien a nivel intestinal, pero sufre un efecto de primer paso hepático, de manera que su biodisponibilidad final oscila entre el 33 al 55%. Se transporta ligada a las proteínas en un 93%. Se distribuye bien a la mayoría de los tejidos corporales. Se metaboliza en el hígado principalmente mediante una reacción de oxidación (demetilación oxidativa, realizada en la fracción CYP3A4 y CYP1A2 del citocromo P 450), complementada con reacciones de conjugación. Los principales parámetros de su farmacocinética se resumen en la siguiente tabla: 269

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de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico, toxicidad para la reproducción y el desarrollo. En estudios de toxicidad para la reproducción en ratas y conejos no se han observado efectos teratogénicos. A una exposición sistémica dos veces superior en comparación con la exposición terapéutica máxima en humanos, hay un incremento de pérdidas post-implantación, descenso en el peso de las crías y una reducción en la supervivencia de las crías durante los tres primeros días de lactancia. Mirtazapina no se consideró genotóxica en una serie de ensayos de mutación génica y cromosómica y de alteración del ADN. Los tumores de las glándulas tiroideas encontrados en un estudio de carcinogénesis en ratas y las neoplasias hepatocelulares encontradas en un estudio de carcinogenicidad en ratones se consideran específicos de la especie, siendo respuestas no genotóxicas asociadas a un tratamiento a largo plazo con dosis altas de inductores de enzimas hepáticas.

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Farmacocinética de la ciclobenzaprina: ______________________________________________ Parámetro Dosis 15 mg Dosis 30 mg AUC0-168 (ng±hr/mL) 318.3 + 114.7 736.6 + 259.4 AUC0-∞ (ng±hr/ml) 354,1 + 119,8 779,9 + 277,6 Cmáx (ng/ml) 8,3 + 2,2 19,9 + 5,9 Tmáx (hs) 8,1 + 2,9 7,1 + 1,6 1 t______________________________________________ /2 (hs) 33,4 + 10,3 32,0 + 10,1

Se ha demostrado que cuando la ciclobenzaprina se administra junto con las comidas se produce un aumento del 35% en la concentración pico plasmática (Cmáx), así como un aumento del 20% en el Área Bajo la Curva (AUC0-168 y AUC0-∞), en comparación a la administración hecha en ayunas. No hay cambios en cuanto a la velocidad de la absorción, de manera que en ambos casos se comienzan a detectar concentraciones terapéuticas en el plasma a las 1,5 horas luego de la administración. El estado estable de las concentraciones plasmáticas se alcanza en 3 a 4 días, y equivale a alrededor de 4 veces las concentraciones obtenidas luego de la primera dosis Metabolismo y eliminación: La ciclobenzaprina se metaboliza ampliamente mediante reacciones de oxidación y conjugación, y se excreta fundamentalmente a través del riñón, principalmente como metabolitos glucurónidos. Sin embargo, en su metabolismo también interviene el citocromo P 450 con reacciones oxidativas de N-desmetilación realizadas principalmente en sus fracciones CYP3A4 y CYP1A2 y, en menor medida en el CYP2D6. La ciclobenzaprina tiene una vida media de eliminación de 18 horas (rango de 8-37 horas) con las presentaciones farmacéuticas de liberación inmediata, y de alrededor de 32 horas con las de liberación prolongada. Su clearance plasmático es 0,7 l/min (luego de la administración de una dosis única) Poblaciones especiales: Ancianos: No hay diferencias sustanciales ni en la Cmáx ni en el Tmáx, pero el AUC puede incrementarse en hasta un 70%, y la vida media plasmática se alarga hasta ser de unas 50 horas (con las presentaciones farmacéuticas de liberación prolongada) Farmacocinética de las cápsulas de liberación prolongada de ciclobenzaprina 30 mg con relación a la edad de los pacientes: Parámetro Media + SD AUC0-168 (ng·hr/ml) AUC0-∞ (ng·hr/ml) Cmáx (ng/ml)* Tmáx (hs)* t1/2 (hs)

18 a 45 años 30 mg QD 715,1 + 264,2 751,2 + 271,5 19,2 + 5,6 6,8 + 1,9 32,4 + 8,1

65 a 75 años 30 mg QD 945,9 + 255,2 1055,2 + 301,9 19,2 + 5,1 8,5 + 2,3 49,0 + 8,3

Insuficiencia hepática: En pacientes portadores de insuficiencia hepática de grado leve a moderado, tanto el AUC como la Cmáx se incrementan en aproximadamente el doble de los valores observados en pacientes sin esta alteración funcional. Se desconoce la farmacocinética de la ciclobenzaprina en individuos con insuficiencia hepática severa.

INDICACIONES: El tratamiento con MITRUL está indicado para el alivio del espasmo muscular asociado a patologías músculo-esqueléticas dolorosas agudas (junto con el reposo y la terapia física habitualmente prescritos en estas condiciones). Al corregir el espasmo muscular se alivian también los signos y síntomas asociados, que incluyen el dolor e hipersensibilidad local, así como la limitación de los movimientos (que puede llegar a restringir la ejecución de las actividades de la vida diaria). MITRUL debe utilizarse en lo posible sólo por períodos de 270

tiempo relativamente cortos (hasta dos o tres semanas), lo que ordinariamente es suficiente dado que el espasmo muscular asociado a patologías músculo-esqueléticas dolorosas agudas generalmente es de corta duración. MITRUL no ha demostrado eficacia en el tratamiento de la espasticidad asociada a enfermedades cerebrales o de la médula espinal, incluyendo niños con parálisis cerebral.

FARMACOLOGÍA: POSOLOGÍA, DOSIFICACIÓN Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: La dosis recomendada para la mayoría de los pacientes adultos es de una (1) cápsula de 15 mg administrada una vez por día. Algunos pacientes pueden necesitar hasta 30 mg/día, suministrados como dos (2) cápsulas de 15 mg por día (las dos juntas o, preferiblemente, una cada 12 horas). Se recomienda que las dosis se tomen aproximadamente a la misma hora cada día (se considera que la más apropiada está entre las 18:00 y 19:00 horas, puesto que la concentración pico – asociada con el momento de somnolencia más intensa - se alcanzará entre la medianoche y las 02:00 horas, lo que permitirá que el paciente descanse apropiadamente y, a la vez, reducirá el riesgo de que la somnolencia interfiera con sus actividades diarias. CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto. • Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) o dentro de los 14 días posteriores a su discontinuación. • Durante la fase de recuperación del infarto agudo de miocardio, y en pacientes con taquiarritmias, alteraciones de la conducción o bloqueo cardíaco, y/o insuficiencia cardíaca congestiva, si no están adecuadamente controlados. • Hipertiroidismo si no está adecuadamente controlado. • No se recomienda el uso de MITRUL por períodos mayores de dos a tres semanas. • MITRUL no se debe utilizar en los ancianos o en pacientes con función hepática deteriorada.

ADVERTENCIAS: La estructura molecular de MITRUL está estrechamente relacionada con la de los antidepresivos tricíclicos, por ej., amitriptilina e imipramina, con los cuales comparte algunos de sus efectos indeseables (efectos anticolinérgicos, sedación, somnolencia, taquiarritmias). En estudios de corto plazo y con dosis mayores que las recomendadas para el espasmo músculo-esquelético, se ha reportado taquiarritmias severas y prolongación del tiempo de conducción, que eventualmente podrían precipitar un síndrome coronario agudo o un evento cerebral vascular isquémico, en pacientes con antecedentes y/o factores predisponentes. MITRUL puede aumentar los efectos sedantes del alcohol, barbitúricos y otros depresores del SNC. No se recomienda el uso de MITRUL en individuos con insuficiencia hepática, sobre todo si es de grado moderado o severo. El uso de MITRUL en ancianos debe ser cuidadosamente supervisado PRECAUCIONES: Generales: Debido a sus efectos secundarios anticolinérgicos, MITRUL debe utilizarse con cuidado en pacientes con antecedentes de obstrucción de la vía urinaria, glaucoma de ángulo estrecho, y en aquéllos que están tomando medicamentos anticolinérgicos. MITRUL, especialmente al ser utilizado junto con alcohol u otro fármaco depresor del SNC, puede reducir las capacidades mentales y/o físicas necesarias para desempeñar tareas riesgosas, tales como operar maquinaria pesada o manejar un vehículo. Interacciones medicamentosas: MITRUL puede tener www.edifarm.com.ec

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más comunes se presentan en las siguientes tablas: Reacciones adversas más comunes ( ≥ 3% de los individuos) con las primeras dosis: ______________________________________________ ciclobenzaprina ciclobenzaprina placebo 15 mg 30 mg Sequedad de la boca 6% 14% 2% Mareos 3% 6% 2% Fatiga 3% 3% 2% Constipación 1% 3% 0% Somnolencia 1% 2% 0% Náuseas 3% 3% 1% Dispepsia 0% 4% 1% ______________________________________________ Reacciones adversas más comunes ( ≥ 3% de los individuos) al cabo de 7 días de tratamiento con ciclobenzaprina ______________________________________________ ciclobenzaprina 30 mg Somnolencia 100% Sequedad de boca 58% Dolor de cabeza 17% Mareos 19% Visión borrosa 3% Náuseas 8% Disgeusia 6% Palpitaciones 6% Temblor 6% Sequedad faríngea 8% Acné 6% Alteración de la atención 6% Insomnio 2% ______________________________________________ www.edifarm.com.ec

SOBREDOSIFICACIÓN: Se recomienda que el médico hospitalice de inmediato a su paciente y contacte con un Centro de Toxicología para obtener asistencia para el tratamiento. Los signos y síntomas de toxicidad pueden manifestarse rápidamente después de la sobredosis de ciclobenzaprina; por lo tanto, se necesita el monitoreo en hospital lo antes posible. Manifestaciones: Los efectos más comunes asociados a la sobredosis de ciclobenzaprina son somnolencia y taquicardia. Las manifestaciones menos frecuentes incluyen temblor, agitación, coma, ataxia, hipertensión, disartria, confusión, mareos, náuseas, vómitos y alucinaciones. Las manifestaciones potencialmente críticas pero raras de sobredosis pueden ser: paro cardíaco, síndrome coronario agudo, arritmias cardíacas, hipotensión severa, convulsiones y síndrome neuroléptico maligno. Los cambios en el electrocardiograma, particularmente en el eje o en la anchura del QRS, son indicadores de toxicidad significativa por ciclobenzaprina. Otros efectos potenciales de la sobredosis incluyen cualquiera de los síntomas enumerados bajo REACCIONES ADVERSAS.

MANEJO: Generales: Para proteger contra las manifestaciones raras pero potencialmente críticas descriptas anteriormente, se debe realizar un ECG e iniciar inmediatamente el monitoreo cardíaco continuo, proteger la vía respiratoria del paciente, establecer un acceso intravenoso, y realizar la descontaminación gástrica. Es necesaria la observación de los signos de depresión respiratoria y del SNC, hipotensión, arritmias cardíacas y/o bloqueos de la conducción, y convulsiones. El monitoreo de los niveles plasmáticos del fármaco no debe guiar el manejo del paciente. La diálisis probablemente no tenga ningún valor debido a las bajas concentraciones plasmáticas del fármaco. Descontaminación gástrica: Todos los pacientes con sospecha de sobredosis con MITRUL deben recibir descontaminación gástrica. Esto debe incluir lavado gástrico seguido de la administración de carbón activado. Si la conciencia está afectada, debe asegurarse la vía respiratoria antes del lavado gástrico; en estos casos provocar el vómito está contraindicado. Cardiovascular: La mejor indicación de la severidad de la intoxicación puede ser la prolongación del QRS en las derivaciones estándar (más de 0.11 segundos). En los pacientes con arritmias y/o ensanchamiento de QRS se debe alcalinizar la sangre llevándola a un pH de 7,45 a 7,55, usando bicarbonato de sodio intravenoso y eventualmente hiperventilación. No es deseable un pH > 7,60 o una pCO2 271

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Menos frecuentemente (<1%) se ha reportado: Molestias inespecíficas: malestar. Cardiovasculares: Taquicardia; otras arritmias; hipotensión por vasodilatación; palpitaciones; síncope; infarto de miocardio; bloqueo cardíaco; ACV. Digestivas: Vómitos; anorexia; diarrea; dolor abdominal; gastritis; sed; flatulencia; edema de lengua; función hepática anormal. Más raramente se han informado hepatitis, ictericia, y colestasis. Íleo paralítico, decoloración de la lengua; estomatitis; parotiditis. Hipersensibilidad: Anafilaxia; angioedema; prurito; edema facial; urticaria; exantema. Músculo-esqueléticas: Debilidad muscular Sistema nervioso y psiquiátricas: Crisis epilépticas, ataxia; vértigo; disartria; temblores; hipertonía; convulsiones; calambres musculares; desorientación; insomnio; depresión; sensaciones anormales; ansiedad; agitación; psicosis, pensamientos y sueños anormales; alucinaciones; excitación; parestesia; diplopía. Cutáneas: Sudoración. Fotosensibilización; alopecia. Sentidos especiales: Ageusia; tinnitus. Urogenitales: Aumento de la frecuencia urinaria y/o retención. Disfunción eréctil; inflamación testicular, ginecomastia; hiperplasia mamaria; galactorrea

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interacciones cardiovasculares riesgosas si se administra junto con inhibidores de la MAO. MITRUL puede aumentar los efectos sedantes del alcohol, barbitúricos y otros depresores del SNC. MITRUL y los antidepresivos tricíclicos pueden reducir la acción terapéutica de los medicamentos antihipertensivos. MITRUL y los antidepresivos tricíclicos pueden aumentar el riesgo de convulsiones en pacientes que toman tramadol. Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: Ciclobenzaprina no incrementó la prevalencia de neoplasias en ratones ni ratas. A dosis de hasta 10 veces la dosis humana, ciclobenzaprina tampoco afectó la fertilidad de ratas. Ciclobenzaprina no demostró actividad mutagénica en ratones con dosis de hasta 20 veces la dosis humana. Estudios de mutagénesis, usando bacterias y células de mamíferos no han suministrado evidencia de potencial mutagénico de la ciclobenzaprina. Embarazo: Categoría B de la FDA. En estudios en ratas, ratones y conejos con dosis de hasta 20 veces la dosis humana no se ha revelado evidencia alguna de alteración de la fertilidad o de daños inducidos en el producto gestacional con la ciclobenzaprina. Sin embargo, no hay estudios adecuados en mujeres embarazadas. Madres en período de lactancia: Se desconoce si este fármaco se excreta en la leche humana. Como la ciclobenzaprina está estrechamente relacionada a los antidepresivos tricíclicos, algunos de los cuales se excretan en la leche materna, se debe tener cuidado al administrar MITRUL a mujeres en período de lactancia. Uso pediátrico: La seguridad y eficacia de MITRUL no se ha estudiado en pacientes pediátricos. Uso en ancianos: La concentración plasmática y la vida media de ciclobenzaprina se incrementan considerablemente en los ancianos en comparación con la población general de pacientes. En consecuencia, MITRUL debe utilizarse en los ancianos sólo si es indispensable, y bajo estrecha vigilancia

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< 20 mmHg. Las arritmias que no responden a la terapia con bicarbonato de sodio/hiperventilación pueden responder al tratamiento con lidocaína, bretilio o fenitoína. Los antiarrítmicos tipo 1a y 1c generalmente están contraindicados (por ej., quinidina, disopiramida y procainamida). SNC: En pacientes con depresión del SNC, se aconseja la intubación temprana. Las convulsiones se deben controlar con benzodiazepinas o, si éstas no son efectivas, con otros anticonvulsivantes (por ej., fenobarbital, fenitoína). No se recomienda la fisostigmina salvo para tratar síntomas que implican riesgo de vida y que no hayan respondido a otras terapias, y sólo en consulta estricta con un centro de toxicología. Seguimiento psiquiátrico: Como la sobredosis es a menudo intencional, los pacientes pueden intentar el suicidio por otros medios durante la fase de recuperación. La derivación psiquiátrica puede ser apropiada. Manejo pediátrico: Los principios del manejo de la sobredosis en niños y adultos son similares. Principalmente se recomienda que el médico se ponga en contacto con algún centro de toxicología local para el tratamiento pediátrico específico.

CONSERVACIÓN: Conservar a temperatura ambiente (entre 15ºC y 30ºC) PRESENTACIÓN: Envase conteniendo 10 cápsulas de liberación prolongada de 15 mg. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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MUSCADOL®

Tabletas recubiertas Naproxeno sódico 275 mg Naproxeno 500 mg

COMPOSICIÓN: Cada tableta 275 mg recubierta contiene: Naproxeno Sódico 275 mg. Cada tableta 500 mg recubierta contiene: Naproxeno 500 mg.

INDICACIONES: MUSCADOL es fármacos perteneciente al grupo de los antiinflamatorios no esteroides. Está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante y artritis juvenil. También está indicado para el tratamiento de tendinitis, bursitis, esguinces y para el manejo del dolor posquirúrgico.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: No tomar este medicamento si es alérgico a alguno de sus componentes, al ácido acetilsalicílico u otros analgésicos o antiiflamatorios. No use si está embarazada o en período de lactancia. Consulte a su médico antes de tomar este medicamento si padece de úlcera péptica, hipertensión arterial o cualquier enfermedad severa del corazón hígado o riñones. Las personas en tratamientos con hipoglicemiantes (sulfonilureas), hidantoína (aniepiléptico) o anticoagulantes cumarínicos deben tener especial precaución. Este medicamento no debe ser usado por más de una semana sin consultar a su médico. Se recomienda consultar al médico la dosis antes de administrar este medicamento a niños menores de 12 años. El 272

uso prolongado de este medicamento puede producir úlcera gástrica. Si los síntomas persisten por más de 1 semana consulte a su médico. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con alergia al Naproxeno o alguno de los componentes de la formulación. Pacientes que reaccionan con crisis asmática con ácido acetilsalicílico o AINE. Pacientes con úlcera gastroduodenal activa. Embarazadas y madres en lactancia.

DOSIS: Dosis usual en adultos vía oral, 1 tableta de 275 mg cada 8 horas o 1 tableta de 500 mg cada 12 horas

EFECTOS ADVERSOS: Existen efectos que se presentan rara vez, pero son severos y en caso de presentarse debe acudir en forma inmediata al médico: dificultad para respirar, con o sin hinchazón de las piernas, dolor de pecho, úlcera péptica con vómitos con sangre, heces con sangre, disminución en la función renal, aumento de la presión arterial. Otros efectos: Pueden presentarse otros efectos que habitualmente no necesitan atención médica, los cuales pueden desaparecer durante el tratamiento, a medida que su cuerpo se adapta al medicamento. Sin embargo consulte a su médico si cualquiera de estos efectos persisten o se intensifican: náuseas, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento, dolor de cabeza, coloración amarilla de la piel o las mucosas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El uso de AINE en pacientes que reciben inhibidores de la ECA puede potenciar los estados de enfermedad renal. Los estudios realizados in vitro han demostrado que el anión MUSCADOL, dada su afinidad por la proteína, puede desplazar de sus sitios de unión a otros fármacos que también se unen a la albúmina. No se recomienda la administración concomitante de MUSCADOL y ácido acetilsalicílico. Se ha reportado que el efecto natriurético de la furosemida es inhibido por algunos fármacos de esta clase. También se ha reportado inhibición de la depuración renal del litio, con aumentos en las concentraciones plasmáticas de litio. MUSCADOL y otros agentes antiinflamatorios no esteroides pueden reducir el efecto antihipertensivo del propranolol y otros bloqueadores beta. Se debe tener precaución si naproxeno es administrado de manera concomitante con metotrexato, se ha reportado que reducen la secreción tubular de metotrexato en un modelo en animales, aumentando posiblemente la toxicidad del metotrexato. PRESENTACIONES: Tabletas 275 mg Caja por 20 tabletas recubiertas. Tabletas 500 mg Caja por 20 tabletas recubiertas.

JULPHARMA GROUP Importado y distribuido por: DIFARE S.A. Dirección: Ciudad Colón Edificio Corporativo 1 Mz 275 Solar 5. Etapa III. PBX: 3731390. Guayaquil-Ecuador.

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NEOGAIVAL® Eszopiclona

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FARMACODINAMIA: La Eszopiclona es un hipnótico no benzodiazepínico perteneciente a la clase de las ciclopirrolonas. No presenta similitud estructural con las benzodiazepinas, los barbitúricos, ni con otros fármacos con propiedades hipnóticas reconocidas y se desconoce su mecanismo de acción exacto. Se supone que interactúa con los complejos receptores del ácido gamma amino butírico (GABA) cercanos o acoplados a los receptores benzodiazepínicos.

FARMACOCINÉTICA: La Eszopiclona se absorbe rápidamente después de su administración por vía oral. La concentración plasmática máxima se alcanza aproximadamente una hora después de la administración por vía oral. Los alimentos con alto contenido de grasas pueden demorar la absorción y sus efectos. La Eszopiclona presenta escasa unión a las proteínas plasmáticas (~55%). Esto indicaría una carencia de interacciones por competencia de unión proteica con otras drogas. La Eszopiclona se metaboliza extensamente por oxidación y desmetilación. Los principales metabolitos plasmáticos son la (S)-zopiclona-N-óxido y la (S)-N-desmetil zopiclona; sólo este último metabolito presenta cierta actividad pero sustancialmente menor que la de la Eszopiclona. Se ha demostrado que las isoenzimas CYP3A4 y CYP2E1 del citocromo P450 participan en el metabolismo de la Eszopiclona y que ésta no desarrolla inhibición de las CYP450 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 en hepatocitos de seres humanos. La Eszopiclona presenta una vida media de eliminación terminal ( t1/2) de aproximadamente 6 horas. Un 75% de la dosis de zopiclona racémica se elimina en orina, fundamentalmente en forma de metabolitos. Menos del 10% de la dosis de Eszopiclona administrada por vía oral se elimina en orina como droga madre sin transformaciones. En los individuos ancianos se ha informado un aumento significativo del AUC de la Eszopiclona y una eliminación más prolongada, por lo cual se recomienda emplear dosis menores que en los individuos adultos jóvenes. Se ha informado una mayor exposición a la droga en pacientes con insuficiencia hepática grave, que indicaría la necesidad de emplear dosis menores. No es necesario www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida a la Eszopiclona, a la zopiclona o a Escipiclona a la zopiclona o a cualquiera de los componentes del producto. Embarazo y lactancia.

ADVERTENCIAS: Los trastornos del sueño pueden ser la manifestación inicial de una afección física y/o psiquiátrica. Por tal motivo, el tratamiento sintomático del insomnio sólo debería iniciarse después de una minuciosa evaluación del paciente. La falta de respuesta luego de 7 a 10 días de tratamiento, el empeoramiento del insomnio o la aparición de nuevas anomalías del pensamiento o la conducta pueden indicar la presencia de una enfermedad psiquiátrica y/o clínica de base que debe evaluarse. Debido a que algunas de las reacciones adversas importantes de la Eszopiclona aparentemente guardan relación con la dosis, es importante usar la mínima dosis efectiva posible, especialmente en los ancianos. Se ha informado la aparición de diversas alteraciones del pensamiento y del comportamiento en asociación con el uso de sedante s/ hipnóticos. Algunas de estas alteraciones pueden caracterizarse por una disminución de la inhibición (es decir, agresividad y extroversión fuera de lo normal), similares a los efectos producidos por el alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. También se informaron comportamientos extraños, agitación, alucinaciones y despersonalización y puede aparecer amnesia y otros síntomas neuropsiquiátricos. En los pacientes con depresión primaria, se informó empeoramiento de la depresión, incluyendo pensamientos suicidas, con el uso de sedantes/hipnóticos. Raras veces puede determinarse con certeza si alguno de los comportamientos anómalos mencionados ha sido inducido por el fármaco, es de origen espontáneo o proviene de un trastorno psiquiátrico o físico subyacente. Sin embargo, es necesario evaluar de manera minuciosa e inmediata cualquier nuevo signo o síntoma preocupante relacionado con la conducta. Con la disminución rápida de la dosis o la interrupción abrupta de los sedantes/hipnóticos se han informado signos y síntomas similares a los asociados con la deprivación de otros depresores del sistema nervioso central. Como ocurre con otros hipnóticos, la Eszopiclona desarrolla efectos depresores del sistema nervioso central. Debido al rápido inicio de la acción, la Eszopiclona sólo debería tomarse inmediatamente antes de acostarse o una vez que el paciente se ha acostado y ya ha experimentado dificultad para conciliar el sueño. Los pacientes no deben desarrollar actividades peligrosas que requieran de total atención o coordinación motriz, como operar maquinarias o conducir vehículos, después de haber tomado el medicamento. También se recomienda precaución por la posible disminución del rendimiento en estas actividades al día siguiente de haberlo tomado. Como ocurre con otros hipnóticos, la Eszopiclona puede producir efectos aditivos, depresores del sistema nervioso central, al administrarse concomitantemente con otros psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, alcohol y otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central. Eszopiclona no debe administrarse en concomitancia con alcohol. Si se desea administrar Eszopiclona junto con otros depresores del sistema nervioso central, es posible que sea necesario ajustar la dosis debido a los potenciales efectos aditivos. PRECAUCIONES: Eszopiclona debe administrarse inmediatamente antes de acostarse. El consumo de un sedante/ hipnótico mientras todavía se está levantado y activo puede causar disminución de la memoria a corto plazo, 273

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POSOLOGÍA: La dosis de Eszopiclona debe adaptarse a cada paciente en particular. - Adultos: La dosis inicial recomendada es de 2 mg, inmediatamente antes de acostarse. - Ancianos: En los pacientes ancianos que sufren principalmente de dificultad para conciliar el sueño, la dosis inicial recomendada es de 1 mg inmediatamente antes de acostarse. En estos pacientes, la dosis puede aumentarse hasta 2 mg si existe indicación clínica. En los pacientes ancianos, que sufren principalmente de dificultad para mantener el sueño, la dosis recomendada es de 2 mg inmediatamente antes de acostarse. Se recomienda no administrar Eszopiclona conjunta o inmediatamente después de ingerir alimentos con alto contenido de grasas, estos pueden retrasar la absorción del fármaco y reducir el efecto sobre la latencia del sueño. En pacientes con insuficiencia hepática grave la dosis inicial recomendada es de 1 mg. No es necesario modificar la dosis en la insuficiencia leve a moderada. Eszopiclona debe usarse con precaución en estos pacientes. La dosis inicial de Eszopiclona no debe ser mayor que 1 mg en pacientes que reciben la administración concomitante de inhibidores potentes de la isoenzima CYP3A4. En caso necesario, la dosis puede aumentarse a 2 mg.

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INDICACIONES: NEOGAIVAL está indicado en el tratamiento del insomnio, tanto para mejorar la inducción como el mantenimiento del sueño.

ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, ya que en la orina sólo se elimina menos del 10% de la dosis como droga sin modificar.

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ACCIÓN TERAPÉUTICA: Hipnótico no benzodiazepínico.

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alucinaciones, disminución de la coordinación, mareos y aturdimiento. Administrar con precaución a pacientes ancianos y/o debilitados, estos pueden presentar una disminución del rendimiento motor y/o cognitivo después de una exposición repetida o por una sensibilidad atípica a los sedantes/hipnóticos. La dosis inicial recomendada de Eszopiclona para estos pacientes es de 1 mg. La experiencia clínica con Eszopiclona en pacientes con enfermedades concomitantes es limitada. La Eszopiclona debe usarse con precaución en pacientes con enfermedades o estados que puedan afectar su metabolismo o las respuestas hemodinámicas. Se recomienda administrar con precaución a pacientes con compromiso de la función respiratoria. La dosis de Eszopiclona debe reducirse a 1 mg en pacientes con insuficiencia hepática grave. No parece necesario ajustar la dosis en la insuficiencia hepática leve o moderada. Tampoco parece necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal de cualquier grado, ya que menos del 10% de la dosis de Eszopiclona se elimina intacto en orina. Se recomienda reducir la dosis de Eszopiclona en los pacientes que reciban concomitantemente otras drogas inhibidoras potentes de la isoenzima CYP3A4, como el ketoconazol, u otros medicamentos conocidos por sus efectos depresores del sistema nervioso central. Los sedantes/hipnóticos deben administrarse con precaución a pacientes que presentan signos y síntomas de depresión. Dichos pacientes pueden tener tendencia al suicidio y requieren medidas de protección. En este grupo de pacientes es más común la sobredosificación intencional, por tal motivo, se recomienda prescribir la mínima cantidad posible de medicamento en cada consulta. Aunque la Eszopiclona es un hipnótico no relacionado estructuralmente con las benzodiazepinas, comparte algunas de sus propiedades farmacológicas. Se han informado efectos similares en pacientes con antecedentes de adicción a las benzodiazepinas (amnesia y alucinaciones). No se han informado signos importantes de síndrome de abstinencia. Sin embargo, se han informado los siguientes eventos adversos de abstinencia no complicada dentro de las 48 horas de la interrupción del tratamiento, con una incidencia del 2% o menos: Ansiedad, sueños anómalos, náuseas y malestar de estómago. El uso de benzodiazepinas y agentes similares puede causar dependencia física y psicológica. El riesgo de drogadicción y farmacodependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, así como con el uso concomitante de otros fármacos psicoactivos. El riesgo también es mayor para los pacientes con antecedentes de alcoholismo, drogadicción o trastornos psiquiátricos. Si estos pacientes reciben Eszopiclona o cualquier otro hipnótico, se los deberá controlar cuidadosamente. Puede observarse una cierta disminución de la eficacia hipnótica de las benzodiazepinas y otros agentes similares, con el uso repetido de estos medicamentos durante unas pocas semanas. Con la Eszopiclona se ha informado la ausencia de desarrollo de tolerancia en todos los parámetros de medición del sueño durante seis meses. Uso pediátrico: No se han establecido la seguridad y eficacia de la Eszopiclona en niños y adolescentes menores de 18 años de edad. Uso geriátrico: Se recomienda emplear dosis menores.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: No se han realizado estudios suficientes con Eszopiclona en mujeres embarazadas. Eszopiclona sólo debería usarse durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Se desconoce si la Eszopiclona pasa a la leche humana. Eszopiclona no debe administrarse a mujeres que se encuentren amamantando. Interacciones 274

Alcohol (etanol): Se ha informado un efecto aditivo sobre el rendimiento psicomotor durante un período de hasta 4 horas después de la administración de etanol. Olanzapina: Se ha informado interacción farmacodinámica sin alteración en la farmacocinética de ninguno de los dos fármacos. Se recomienda precaución. Medicamentos que inhiben la CYP3A4 (ketoconazol): Se ha informado un aumento significativo del área bajo la curva de concentración plasmática / tiempo (AUC), de la concentración máxima y de la vida media de la Eszopiclona con la administración concomitante de ketoconazol, un potente inhibidor de la CYP3A4. Es de esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4 (por ejemplo, itraconazol, claritromicina, nefazodona, troleandomicina, ritonavir, nelfinavir) presenten un comportamiento similar. Medicamentos que inducen la CYP3A4 (rifampicina): Se ha informado que la rifampicina, un inductor potente de la CYP3A4, disminuye la exposición a la zopiclona racémica en un 80%. La administración conjunta con Eszopiclona podría causar un efecto similar. Medicamentos con un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas: Por no presentar un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas es de esperar que no se produzcan alteraciones de la concentración libre de la Eszopiclona ni de otros fármacos con un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas. Existen informes que dan cuenta de la carencia de interacciones con paroxetina, lorazepam, digoxina y warfarina.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas informadas con mayor frecuencia (incidencia ≥ 1%) son: Organismo en su totalidad: Cefalea, infección viral, lesión accidental, dolor lumbar, síndrome gripal, dolor, astenia, dolor torácico. Aparato digestivo: Sequedad bucal, dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Aparato cardiovascular: Migraña, edema periférico. Sistema nervioso: Ansiedad, confusión, depresión, mareos, alucinaciones, disminución de la libido, nerviosismo, somnolencia, sueños anormales, euforia, neuralgia. Aparato respiratorio: Infección, faringitis, rinitis. Piel y anexos: Erupción cutánea, prurito. Órganos de los sentidos: Sabor desagradable. Aparato urogenital: Dismenorrea, ginecomastia, infección urinaria. Osteomusculares: Mialgia. El sabor desagradable fue el evento adverso que presentó la relación dosis-respuesta más clara. Más raramente (incidencia < 1%) se han informado las siguientes reacciones adversas, sin establecerse claramente una relación causal con la droga en todos los casos: Reacción alérgica, celulitis, edema facial, fiebre, halitosis, golpes de calor, hernia, malestar general, rigidez de cuello, fotosensibilidad. Hipertensión, tromboflebitis. Anorexia, colelitiasis, aumento del apetito, melena, ulceración en la boca, sed, estomatitis ulcerosa, colitis, disfagia, gastritis, hepatitis, hepatomegalia, daño hepático, úlcera gástrica, estomatitis, edema lingual, hemorragia rectal. Anemia, linfadenopatía. Hipercolesterolemia, aumento de peso, pérdida de peso, deshidratación, gota, hiperlipemia, hipokalemia. Artritis, bursitis, trastornos articulares (tumefacción, rigidez y dolor), calambres musculares, miastenia, espasmos, artrosis, miopatía, ptosis. Agitación, apatía, ataxia, labilidad emocional, hostilidad, hipertonía, incoordinación, insomnio, pérdida de la memoria, neurosis, nistagmo, parestesia, disminución de los reflejos, trastornos del pensamiento (principalmente dificultad para concentrarse), vértigo, marcha anormal, euforia, hiperestesia, hipoquinesia, neuritis, neuropatía, estupor, temblores. Asma, bronquitis, disnea, epistaxis, hipo, laringitis. Acné, alopecia, dermatitis de contacto, sequedad de piel, eczema, decoloración de la piel, sudoración, urticaria, eritema multiforme, furunculosis, herpes zoster, hirsutismo, exantema máculowww.edifarm.com.ec

PRESENTACIONES: comprimidos recubiertos de 2 y 3 mg, caja x 20. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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NEO-ZERENIX® Comprimidos recubiertos Hipnótico no benzodiazepínico

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene: 2 y 3 mg de eszopiclona.

FARMACOLOGÍA: Farmacodinamia: La Eszopiclo-na es un hipnótico no benzodiazepínico perteneciente a la clase de las ciclopirrolonas. No presenta similitud estructural con las benzodiazepinas, los barbitúricos, ni con otros fármacos con propiedades hipnóticas reconocidas y se desconoce su mecanismo de acción exacto. Se supone que interactúa con los complejos receptores del ácido gamma amino butírico (GABA) cercanos o acoplados a los receptores benzodiazepínicos. Farmacocinética: La Eszopiclona se absorbe rápidamente después de su administración por vía oral. La concentración plasmática máxima se alcanza aproximadamente una hora después de la administración por vía oral. Los alimentos con alto contenido de grasas pueden demorar la absorción y sus efectos. La Eszopiclona presenta escasa www.edifarm.com.ec

INDICACIONES: NEO-ZERENIX® está indicado en el tratamiento del insomnio, tanto para mejorar la inducción como el mantenimiento del sueño. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida a la Eszopiclona, zopiclona, Escipiclona o a cualquiera de los componentes del producto. Embarazo y lactancia.

ADVERTENCIAS: Los trastornos del sueño pueden ser la manifestación inicial de una afección física y/o psiquiátrica. Por tal motivo, el tratamiento sintomático del insomnio sólo debería iniciarse después de una minuciosa evaluación del paciente. La falta de respuesta luego de 7 a 10 días de tratamiento, el empeoramiento del insomnio o la aparición de nuevas anomalías del pensamiento o la conducta pueden indicar la presencia de una enfermedad psiquiátrica y/o clínica de base que debe evaluarse. Debido a que algunas de las reacciones adversas importantes de la Eszopiclona aparentemente guardan relación con la dosis, es importante usar la mínima dosis efectiva posible, especialmente en los ancianos. Se ha informado la aparición de diversas alteraciones del pensamiento y del comportamiento en asociación con el uso de sedantes/hipnóticos. Algunas de estas alteraciones pueden caracterizarse por una disminución de la inhibición (es decir, agresividad y extroversión fuera de lo normal), similares a los efectos producidos por el alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. También se informaron comportamientos extraños, agitación, alucinaciones y despersonalización y puede aparecer amnesia y otros síntomas neuropsiquiátricos. En los pacientes con depresión primaria, se informó empeoramiento de la depresión, incluyendo pensamientos suicidas, con el uso de sedantes/hipnóticos. Raras veces puede determinarse con certeza si alguno de los comportamientos anómalos mencionados ha sido inducido por el fármaco, es de origen espontáneo o proviene de un trastorno psiquiátrico o físico subyacente. Sin embargo, es necesario evaluar de manera minuciosa e inmediata cualquier nuevo signo o síntoma preocupante relacionado con la conducta. Con la disminución rápida de la dosis o la interrupción 275

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SOBREDOSIS: Se ha informado un caso de sobredosis de hasta 36 mg de Eszopiclona con recuperación completa. Existen antecedentes de sobredosis con zopiclona racémica de hasta 340 mg con recuperación completa. Los signos y síntomas de sobredosis corresponderían a una exageración de los efectos farmacológicos, incluyendo la alteración de la conciencia que va desde la somnolencia hasta el coma. Se han informado casos raros de evolución fatal por sobredosis de zopiclona racémica, la mayoría de las veces asociados con sobredosis simultánea de otros depresores del sistema nervioso central. Se recomienda efectuar lavado gástrico inmediato, cuando corresponda, y medidas generales sintomáticas y de soporte (hidratación parenteral). Puede ser útil la administración de flumazenil. Controlar la función respiratoria y cardiovascular y otros signos pertinentes. La hipotensión arterial y la depresión del sistema nervioso central requieren tratamiento médico adecuado. No se ha determinado el valor de la diálisis en el tratamiento de la sobredosificación. Debe considerarse la posibilidad de sobredosis con múltiples fármacos. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.

unión a las proteínas plasmáticas (~55%). Esto indicaría una carencia de interacciones por competencia de unión proteica con otras drogas. La Eszopiclona se metaboliza extensamente por oxidación y desmetilación. Los principales metabolitos plasmáticos son la (S)-zopiclona-N-óxido y la (S)-N-desmetil zopiclona; sólo este último metabolito presenta cierta actividad pero sustancialmente menor que la de la Eszopiclona. Se ha demostrado que las isoenzimas CYP3A4 y CYP2E1 del citocromo P450 participan en el metabolismo de la Eszopiclona y que ésta no desarrolla inhibición de las CYP450 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 en hepatocitos de seres humanos. La Eszopiclona presenta una vida media de eliminación terminal (t 1/2) de aproximadamente 6 horas. Un 75% de la dosis de zopiclona racémica se elimina en orina, fundamentalmente en forma de metabolitos. Menos del 10% de la dosis de Eszopiclona administrada por vía oral se elimina en orina como droga madre sin transformaciones. En los individuos ancianos se ha informado un aumento significativo del AUC de la Eszopiclona y una eliminación más prolongada, por lo cual se recomienda emplear dosis menores que en los individuos adultos jóvenes. Se ha informado una mayor exposición a la droga en pacientes con insuficiencia hepática grave, que indicaría la necesidad de emplear dosis menores. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, ya que en la orina sólo se elimina menos del 10% de la dosis como droga sin modificar.

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papular, erupción vesiculobullosa. Conjuntivitis, sequedad ocular, dolor de oído, otitis externa, otitis media, acúfenos, trastorno vestibular, hiperacusia, iritis, midriasis, fotofobia. Amenorrea, congestión mamaria, hipertrofia mamaria, neoplasia mamaria, mastalgia, cistitis, disuria, galactorrea, hematuria, cálculo renal, dolor renal, mastitis, menorragia, metrorragia, polaquiuria, incontinencia urinaria, hemorragia uterina, hemorragia vaginal, vaginitis, oliguria, pielonefritis, uretritis.

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abrupta de los sedantes/ hipnóticos se han informado signos y síntomas similares a los asociados con la deprivación de otros depresores del sistema nervioso central. Como ocurre con otros hipnóticos, la Eszopiclona desarrolla efectos depresores del sistema nervioso central. Debido al rápido inicio de la acción, la Eszopiclona sólo debería tomarse inmediatamente antes de acostarse o una vez que el paciente se ha acostado y ya ha experimentado dificultad para conciliar el sueño. Los pacientes no deben desarrollar actividades peligrosas que requieran de total atención o coordinación motriz, como operar maquinarias o conducir vehículos, después de haber tomado el medicamento. También se recomienda precaución por la posible disminución del rendimiento en estas actividades al día siguiente de haberlo tomado. Como ocurre con otros hipnóticos, la Eszopiclona puede producir efectos aditivos, depresores del sistema nervioso central, al administrarse concomitantemente con otros psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, alcohol y otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central. Eszopiclona no debe administrarse en concomitancia con alcohol. Si se desea administrar Eszopiclona junto con otros depresores del sistema nervioso central, es posible que sea necesario ajustar la dosis debido a los potenciales efectos aditivos.

PRECAUCIONES: Eszopiclona debe administrarse inmediatamente antes de acostarse. El consumo de un sedante/hipnótico mientras todavía se está levantado y activo puede causar disminución de la memoria a corto plazo, alucinaciones, disminución de la coordinación, mareos y aturdimiento. Administrar con precaución a pacientes ancianos y/o debilitados, estos pueden presentar una disminución del rendimiento motor y/o cognitivo después de una exposición repetida o por una sensibilidad atípica a los sedantes/ hipnóticos. La dosis inicial recomendada de Eszopiclona para estos pacientes es de 1 mg. La experiencia clínica con Eszopiclona en pacientes con enfermedades concomitantes es limitada. La Eszopiclona debe usarse con precaución en pacientes con enfermedades o estados que puedan afectar su metabolismo o las respuestas hemodinámicas. Se recomienda administrar con precaución a pacientes con compromiso de la función respiratoria. La dosis de Eszopiclona debe reducirse a 1 mg en pacientes con insuficiencia hepática grave. No parece necesario ajustar la dosis en la insuficiencia hepática leve o moderada. Tampoco parece necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal de cualquier grado, ya que menos del 10% de la dosis de Eszopiclona se elimina intacto en orina. Se recomienda reducir la dosis de Eszopiclona en los pacientes que reciban concomitantemente otras drogas inhibidoras potentes de la isoenzima CYP3A4, como el ketoconazol, u otros medicamentos conocidos por sus efectos depresores del sistema nervioso central. Los sedantes/hipnóticos deben administrarse con precaución a pacientes que presentan signos y síntomas de depresión. Dichos pacientes pueden tener tendencia al suicidio y requieren medidas de protección. En este grupo de pacientes es más común la sobredosificación intencional, por tal motivo, se recomienda prescribir la mínima cantidad posible de medicamento en cada consulta. Aunque la Eszopiclona es un hipnótico no relacionado estructuralmente con las benzodiazepinas, comparte algunas de sus propiedades farmacológicas. Se han informado efectos similares en pacientes con antecedentes de adicción a las benzodiazepinas (amnesia y alucinaciones). No se han informado signos importantes de síndrome de abstinencia. Sin embargo, se han informado los siguientes eventos adversos de abstinencia no complicada dentro de las 48 horas de la interrupción del tratamiento, con una incidencia del 2% o menos: Ansiedad, sueños anómalos, náuseas y malestar de estómago. El uso de benzodiazepi276

nas y agentes similares puede causar dependencia física y psicológica. El riesgo de drogadicción y farmacodependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, así como con el uso concomitante de otros fármacos psicoactivos. El riesgo también es mayor para los pacientes con antecedentes de alcoholismo, drogadicción o trastornos psiquiátricos. Si estos pacientes reciben Eszopiclona o cualquier otro hipnótico, se los deberá controlar cuidadosamente. Puede observarse una cierta disminución de la eficacia hipnótica de las benzodiazepinas y otros agentes similares, con el uso repetido de estos medicamentos durante unas pocas semanas. Con la Eszopiclona se ha informado la ausencia de desarrollo de tolerancia en todos los parámetros de medición del sueño durante seis meses. Uso pediátrico: No se han establecido la seguridad y eficacia de la Eszopiclona en niños y adolescentes menores de 18 años de edad. Uso geriátrico: Se recomienda emplear dosis menores.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: No se han realizado estudios suficientes con Eszopiclona en mujeres embarazadas. Eszopiclona sólo debería usarse durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Se desconoce si la Eszopiclona pasa a la leche humana. Eszopiclona no debe administrarse a mujeres que se encuentren amamantando.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas informadas con mayor frecuencia (incidencia ≥ 1%) son: Organismo en su totalidad: Cefalea, infección viral, lesión accidental, dolor lumbar, síndrome gripal, dolor, astenia, dolor torácico. Aparato digestivo: Sequedad bucal, dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Aparato cardiovascular: Migraña, edema periférico. Sistema nervioso: Ansiedad, confusión, depresión, mareos, alucinaciones, disminución de la libido, nerviosismo, somnolencia, sueños anormales, euforia, neuralgia. Aparato respiratorio: Infección, faringitis, rinitis. Piel y anexos: Erupción cutánea, prurito. Órganos de los sentidos: Sabor desagradable. Aparato urogenital: Dismenorrea, ginecomastia, infección urinaria. Osteomusculares: Mialgia. El sabor desagradable fue el evento adverso que presentó la relación dosisrespuesta más clara. Más raramente (incidencia < 1%) se han informado las siguientes reacciones adversas, sin establecerse claramente una relación causal con la droga en todos los casos: Reacción alérgica, celulitis, edema facial, fiebre, halitosis, golpes de calor, hernia, malestar general, rigidez de cuello, fotosensibilidad. Hipertensión, tromboflebitis. Anorexia, colelitiasis, aumento del apetito, melena, úlceración en la boca, sed, estomatitis ulcerosa, colitis, disfagia, gastritis, hepatitis, hepatomegalia, daño hepático, úlcera gástrica, estomatitis, edema lingual, hemorragia rectal. Anemia, linfadenopatía. Hipercolesterolemia, aumento de peso, pérdida de peso, deshidratación, gota, hiperlipemia, hipokalemia. Artritis, bursitis, trastornos articulares (tumefacción, rigidez y dolor), calambres musculares, miastenia, espasmos, artrosis, miopatía, ptosis. Agitación, apatía, ataxia, labilidad emocional, hostilidad, hipertonía, incoordinación, insomnio, pérdida de la memoria, neurosis, nistagmo, parestesia, disminución de los reflejos, trastornos del pensamiento (principalmente dificultad para concentrarse), vértigo, marcha anormal, euforia, hiperestesia, hipoquinesia, neuritis, neuropatía, estupor, temblores. Asma, bronquitis, disnea, epistaxis, hipo, laringitis. Acné, alopecia, dermatitis de contacto, sequedad de piel, eczema, decoloración de la piel, sudoración, urticaria, eritema multiforme, furunculosis, herpes zoster, hirsutismo, exantema máculopapular, erupción vesiculobullosa. Conjuntivitis, sequedad ocular, dolor de oído, otitis externa, www.edifarm.com.ec

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SOBREDOSIS: Se ha informado un caso de sobredosis de hasta 36 mg de Eszopiclona con recuperación completa. Existen antecedentes de sobredosis con zopiclona racémica de hasta 340 mg con recuperación completa. Los signos y síntomas de sobredosis corresponderían a una exageración de los efectos farmacológicos, incluyendo la alteración de la conciencia que va desde la somnolencia hasta el coma. Se han informado casos raros de evolución fatal por sobredosis de zopiclona racémica, la mayoría de las veces asociados con sobredosis simultánea de otros depresores del sistema nervioso central. Se recomienda efectuar lavado gástrico inmediato, cuando corresponda, y medidas generales sintomáticas y de soporte (hidratación parenteral). Puede ser útil la administración de flumazenil. Controlar la función respiratoria y cardiovascular y otros signos pertinentes. La hipotensión arterial y la depresión del sistema nervioso central requieren tratamiento médico adecuado. No se ha determinado el valor de la diálisis en el tratamiento de la sobredosificación. Debe considerarse la posibilidad de sobredosis con múltiples fármacos.

POSOLOGÍA: La dosis de Eszopiclona debe adaptarse a cada paciente en particular. Adultos: La dosis inicial recomendada es de 2 mg, inmediatamente antes de acostarse. Ancianos: En los pacientes ancianos que sufren principalmente de dificultad para conciliar el sueño, la dosis inicial recomendada es de 1 mg inmediatamente antes de acostarse. En estos pacientes, la dosis puede aumentarse hasta 2 mg si existe indicación clínica. En los pacientes ancianos, que sufren principalmente de dificultad para mantener el sueño, la dosis recomendada es de 2 mg inmediatamente antes de acostarse. Se recomienda no administrar Eszopiclona conjunta o inmediatamente después de ingerir alimentos con alto contenido de grasas, estos pueden retrasar la absorción del fármaco y reducir el efecto sobre la latencia del sueño. www.edifarm.com.ec

PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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NEUROPLUS/ NEUROPLUS 20®

P R O D U C T O S

PRESENTACIÓN COMERCIAL: NEO-ZERENIX® 2 mg. Caja por 30 comprimidos recubiertos. NEO-ZERENIX® 3 mg. Caja por 30 comprimidos recubiertos.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Alcohol (etanol): Se ha informado un efecto aditivo sobre el rendimiento psicomotor durante un periodo de hasta 4 horas después de la administración de etanol. Olanzapina: Se ha informado interacción farmacodinámica sin alteración en la farmacocinética de ninguno de los dos fármacos. Se recomienda precaución. Medicamentos que inhiben la CYP3A4 (ketoconazol): Se ha informado un aumento significativo del área bajo la curva de concentración plasmática/tiempo (AUC), de la concentración máxima y de la vida media de la Eszopiclona con la administración concomitante de ketoconazol, un potente inhibidor de la CYP3A4. Es de esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4 (por ejemplo, itraconazol, claritromicina, nefazodona, troleandomicina, ritonavir, nelfinavir) presenten un comportamiento similar. Medicamentos que inducen la CYP3A4 (rifampicina): Se ha informado que la rifampicina, un inductor potente de la CYP3A4, disminuye la exposición a la zopiclona racémica en un 80%. La administración conjunta con Eszopiclona podría causar un efecto similar. Medicamentos con un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas: Por no presentar un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas es de esperar que no se produzcan alteraciones de la concentración libre de la Eszopiclona ni de otros fármacos con un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas. Existen informes que dan cuenta de la carencia de interacciones con paroxetina, lorazepam, digoxina y warfarina.

En pacientes con insuficiencia hepática grave la dosis inicial recomendada es de 1 mg. No es necesario modificar la dosis en la insuficiencia leve a moderada. Eszopiclona debe usarse con precaución en estos pacientes. La dosis inicial de Eszopiclona no debe ser mayor que 1 mg en pacientes que reciben la administración concomitante de inhibidores potentes de la isoenzima CYP3A4. En caso necesario, la dosis puede aumentarse a 2 mg.

Memantine HCl 10 / 20 mg Venta bajo receta médica Comprimidos Recubiertos Ranurados, Solución Oral

FÓRMULA: NEUROPLUS: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Memantine Clorhidrato 10 mg. Excipientes: ludipress 218.92 mg, dióxido de silicio coloidal 5,00 mg, croscarmelosa sódica 10.00 mg, talco 4.08 mg, estearato de magnesio 3.00 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 1.08 mg, dióxido de titanio (Cl N° 77891) 0.54 mg, polietilenglicol 6000 0.54 mg, propilenglicol 0.54 mg, povidona 0.22 mg, laca aluminica de amarillo ocaso (Cl 15985) 75 µg. NEUROPLUS 20: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Memantine Clorhidrato 20 mg. Excipientes: ludipress 212.75 mg, dióxido de silicio coloidal 1.25 mg, croscarmelosa sódica 10.00 mg, talco 6.78 mg, estearato de magnesio 3.00 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 1.89 mg, polietilenglicol 6000 0.95 mg, povidona 0.38 mg, propilenglicol 0.98 mg, dióxido de titanio (Cl N° 77891). 1.89 mg, óxido férrico pardo (Cl N° 77499) 9 µg, óxido férrico rojo (Cl N° 77491) 26 pg. óxido férrico amarillo (Cl N° 77492) 91 µg. NEUROPLUS (SOLUCIÓN ORAL): Cada ml (20 gotas) contiene: Clorhidrato de Memantine 10 mg. Excipientes: esencia de dulce de leche, sacarina sódica, metilparabeno, propilparabeno, ácido sórbico, agua c.s.p. 1,0 g. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Neuroprotector Antidemencial.

INDICACIONES: Tratamiento de la demencia tipo Alzheimer de intensidad moderada a severa.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: El memantine es un inhibidor no competitivo de los receptores de Glutamato del subtipo NMDA, mecanismo por el cual inhibe el ingreso excesivo de calcio a la neurona, previniendo la neurotoxicidad. 277

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otitis media, acúfenos, trastorno vestibular, hiperacusia, iritis, midriasis, fotofobia. Amenorrea, congestión mamaria, hipertrofia mamaria, neoplasia mamaria, mastalgia, cistitis, disuria, galactorrea, hematuria, cálculo renal, dolor renal, mastitis, menorragia, metrorragia, polaquiuria, incontinencia urinaria, hemorragia uterina, hemorragia vaginal, vaginitis, oliguria, pielonefritis, uretritis.

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Estudios in vitro han demostrado que memantine no afecta la inhibición reversible de la acetilcolinesterasa producida por donepecilo, galantamina o tacrina. La eficacia de memantine, como monoterapia o tratamiento concomitante con donepecilo, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer ha sido demostrada en dos estudios clínicos doble ciego, placebo controlados, que evaluaron tanto las funciones cognitivas como las actividades de la vida diaria. En ambos estudios se produjeron mejorías estadísticamente significativas en los puntajes de las escalas SIB (Batería de Deterioro Severo) y ADCS-ADL (Inventario de las Actividades Cotidianas - Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer), en comparación con el grupo placebo. En un tercer estudio clínico, doble ciego, de 12 semanas de duración, en pacientes con demencia severa, el tratamiento con memantine resultó estadísticamente superior a placebo en dos escalas de valoración Independientes, CGI (Impresión Clínica Global) y BGP (Escala de Valoración del Comportamiento Geriátrico, subescala "dependencia de cuidados ajenos"). FARMACOCINÉTICA: Absorción y Distribución: administrado por vía oral, memantine es bien absorbido. La Cmáx se alcanza, en promedio, luego de 3 a 7 horas de la toma. La farmacocinética es lineal dentro del rango de dosis terapéuticas. La administración simultánea con los alimentos no influye sobre la absorción. El volumen de distribución promedio es de 9-11 l/kg y la unión a proteínas es baja (45 %). Metabolismo y Eliminación: memantine sufre metabolismo hepático. Alrededor del 48 % de la dosis administrada es eliminada sin cambios en la orina; el resto es metabolizado principalmente a tres metabolitos polares, farmacológicamente inactivos. Las enzimas pertenecientes al citocromo P450 no juegan un rol importante en el metabolismo de memantine. La vida media de eliminación terminal es de aproximadamente 60-80 horas. El clearance renal involucra secreción tubular activa regulada por reabsorción tubular dependiente del pH. Situaciones clínicas particulares: Enfermedad renal: luego de la administración de una dosis única de 20 mg, el ABC0-∞, se incrementó un 4%, 60% y 115% en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada y severa, respectivamente, en comparación con voluntarios sanos. La vida media de eliminación terminal se incrementó un 18%, 41% y 95% en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada y severa, respectivamente, en comparación con voluntarios sanos. Edad la farmacocinética de memantine en pacientes ancianos es comparable a la de los jóvenes.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un médico experimentado en el diagnóstico y tratamiento de la demencia tipo Alzheimer. El diagnóstico debe estar basado en criterios diagnósticos apropiados (por ejemplo DSM IV o NINCDS-ADRDA). Se recomienda iniciar la terapia con memantine sólo cuando un cuidador o familiar esté disponible para monitorear regularmente la ingesta del fármaco en forma correcta. La adecuación en los pacientes debe realizarse en forma individual, con un incremento progresivo de la dosis al comenzar con el tratamiento. 1ra semana: 5 mg/día. 2da semana: 10 mg/día. 3ra semana: 15 mg/día. 4ta semana y siguientes: 20 mg/día. Dosis diaria máxima: 20 mg/día. Todas las dosis mencionadas podrán administrarse, según criterio médico, en una toma o dividida en dos tomas diarias (por la mañana y por la tarde). Situaciones posológicas particulares: Insuficiencia renal: no se requiere un ajuste de la dosis en pacientes 278

con insuficiencia renal leve. En pacientes con insuficiencia renal moderada, la dosis diaria recomendada es 10 mg/día. En función de la tolerancia del paciente, la dosis podrá incrementarse a 20 mg/día luego de 7 días de tratamiento. En pacientes con insuficiencia renal severa, la dosis diaria recomendada es 10 mg/día. Insuficiencia hepática: no se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (Child- Pugh A y B). No se recomienda el empleo del producto en pacientes con insuficiencia hepática severa. Modo de administración: El producto puede administrarse con o fuera de las comidas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto.

ADVERTENCIAS: Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: dado que este producto puede alterar la velocidad de reacción en pacientes que conducen vehículos u operan maquinarias y que la enfermedad de Alzheimer per se conduce a un deterioro de tales aptitudes, se recomienda precaución en pacientes que operan maquinarias peligrosas o conducen automóviles.

PRECAUCIONES: Condiciones neurológicas: memantine no ha sido evaluado sistemáticamente en pacientes con convulsiones. En estudios clínicos, se observaron convulsiones en el 0,2 % de los pacientes tratados con memantine y en el 0,5 % de los pacientes que recibieron placebo. El producto debe ser usado con precaución en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones. Condiciones genitourinarias: todos aquellos factores que incrementen el pH urinario (por ej. modificaciones radicales del régimen alimentario, ingesta importante de alcalinizantes, acidosis tubular renal, infección severa de las vías urinarias debida a género Proteus) pueden disminuir la eliminación urinaria de memantine e incrementar sus niveles plasmáticos. Insuficiencia hepática: teniendo en cuenta que alrededor de un 48 % de la dosis administrada es eliminada sin cambios en la orina, no son de esperar cambios clinicamente significativos en la farmacocinética de la droga en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. No se recomienda el empleo del producto en pacientes con insuficiencia hepática severa (Véase POSOlOGÍA Y FORMA De ADMINISTRACIÓN). Insuficiencia renal: véase POSOlOGÍA Y FORMA De ADMINISTRACIÓN. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: la experiencia clinica en pacientes con antecedente reciente de infarto de miocardio, enfermedad cardiaca congestiva (NYHA III- IV) o hipertensión arterial no controlada es limitada. Dichos pacientes fueron excluidos de los estudios clínicos. En consecuencia, se recomienda precaución durante el tratamiento con memantine en este grupo de pacientes. Embarazo: la experimentación en ratas y conejos con dosis de hasta 9 y 30 veces respectivamente la dosis máxima recomendada en humanos, no ha demostrado efectos teratogénicos. Sin embargo, en ratas, se observó leve toxicidad materna, disminución del peso de las crías y un incremento en la incidencia de vértebras cervicales no osificadas. No habiendo estudios adecuados y bien controlados en embarazadas, el producto debe ser usado durante el embarazo sólo si los beneficios para la madre superan los riesgos. Lactancia: se desconoce si memantine se excreta en la leche materna. Dado que muchas drogas son excretadas en la leche humana, se desaconseja su empleo en madres que amamantan. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Barbitúricos, neurolépticos: evitar la administración concomitante con memantine ante una posible reducción de los efectos de dichas drogas. www.edifarm.com.ec

REACCIONES ADVERSAS: Con incidencia superior al 1% e igual o superior a placebo se han reportado: SNC y Periférico: mareos, cefalea, ataque isquémico pasajero, accidente cerebrovascular, vértigo, ataxia, hipoquinesia. Psiquiátricos: reacción agresiva, confusión, somnolencia, alucinaciones. Cardiovasculares: hipertensión, insuficiencia cardiaca. Hematológicos: anemia. Gastrointestinales: constipación, vómitos. Metabólicos y Nutricionales: incremento de la fosfatasa alcalina, disminución del peso. www.edifarm.com.ec

SOBREDOSIFICACIÓN: Se ha reportado un caso de sobredosis aguda con memantine, con dosis estimada de hasta 400 mg. Los signos y síntomas reportados incluyen: inquietud, psicosis, alucinaciones visuales, somnolencia, estupor y pérdida de la conciencia. El paciente se recuperó sin secuelas. Tratamiento: en caso de sobredosis deberá instaurarse un tratamiento sintomático y de soporte. La eliminación de memantine puede incrementarse mediante la acidificación de la orina.

PRESENTACIÓN: NEUROPLUS: Envases con 20 comprimidos recubiertos ranurados. NEUROPLUS 20: Envases con 30 comprimidos recubiertos ranurados. NEUROPLUS SOLUCIÓN ORAL: Frasco de 30 ml y gotero dosificador. CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: NEUROPLUS / NEUROPLUS 20: Mantener en lugar seco, a temperatura no superior a 30° C. Reg. San. N° NEUROPLUS: 27601-04-07. NEUROPLUS 20: 29353-09-10. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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Musculoesqueléticos: dolor de espalda. Respiratorios: tos, disnea, neumonía. Dermatológicos: rash. Sensoriales: cataratas, conjuntivitis. Urinarios: micción frecuente. Otros: fatiga, dolor, síncope. Ninguna reacción adversa fue reportada con una incidencia > 5 % y dos veces superior a placebo. Cambios en el peso y signos vitales: en estudios clínicos no se han observado cambios significativos en los signos vitales (presión diastólica y sistólica, peso) en pacientes tratados con memantine. La comparación de los signos vitales en posición supina y de pie en pacientes ancianos que recibieron memantine o placebo indicó que el tratamiento con memantine no se asocia con cambios ortostáticos. Cambios en los parámetros de laboratorio / ECG: no se han informado cambios significativos en las determinaciones de laboratorio de química sanguínea, hematología y orina ni en el ECG en pacientes tratados con memantine, en comparación con placebo. Reportes post-comercialización desde la introducción de memantine en el mercado se han reportado las siguientes reacciones adversas (que pueden no tener relación causal con la droga): bloqueo auriculoventricular, síndrome del túnel carpiano, fractura ósea, infarto cerebral, dolor torácico, claudicación, colitis, disquinesia, disfagia, gastritis, reflujo gastroesofágico, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, hemorragia intracraneal, falla hepática, hiperglucemia, hiperlipidemia, hipoglucemia. íleo, impotencia, malestar, sindrome neuroléptico maligno, pancreatitis, neumonía por aspiración, insuficiencia renal aguda, prolongación del intervalo QT. inquietud, síndrome de StevensJohnson, muerte súbita, taquicardia supraventricular, taquicardia, disquinesia tardía, trombocitopenia, ideación suicida, alucinaciones, colelitiasis, trombosis venosa profunda, disminución de los niveles de conciencia, encefalopatía, incremento del RIN, Parkinsonismo, sepsis.

D I C C I O N A R I O

Drogas anticolinérgicas, L-Dopa, agonistas dopaminérgicos (ej. Bromocriptina): los efectos de dichas drogas pueden estar incrementados durante la administración concomitante con antagonistas de la NMDA como memantine. Baclofeno, dantrolene: la administración concomitante puede modificar sus efectos, por lo que puede ser necesaria una adecuación posológica. Antagonistas de NMDA: el uso concomitante de memantine y otros antagonistas de la NMDA (amantadina, ketamina y dextrometorfano) no ha sido sistemáticamente evaluado. No obstante, debido al riesgo de psicosis farmacotóxica. se de-saconseja la administración concomitante. Efecto de memantine sobre drogas metabolizadas por el sistema hepático citocromo CYP450: estudios in vitro demostraron que memantine es un inhibidor débil del CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2D6, CYP2E1 y CYP3A4. Asimismo la administración de memantine, en dosis superiores a las terapéuticas, no indujo el CYP1A2, CYP2C9, CYP2E1 y CYP3A4/5. En consecuencia, no son de esperar interacciones farmacocinéticas con drogas metabolizadas por estas enzimas. Efecto de inhibidores y/o inductores de enzimas microsomales sobre memantine: memantine se elimina predominantemente por vía renal. En consecuencia, no es de esperar que drogas que inducen y/o inhiben el sistema CYP450 alteren el metabolismo de memantine. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: en estudios clínicos controlados de 24 semanas de duración en pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados concomitante con memantine y donepecilo, no se han observado cambios relevantes en la farmacocinética de ninguna de las dos drogas. El perfil de reacciones adversas observado con la combinación de memantine y donepecilo fue similar al observado durante la administración de donepecilo como monodroga. Drogas eliminadas por vía renal: dado que memantine es eliminada en parte por secreción tubular, la coadministración de drogas que son eliminadas por la misma via (por ej. hidroclorotiazida, triamterene, metformina, cimetidina, ranitidina, quinidina, y nicotina), puede potencialmente alterar los niveles plasmáticos de ambas drogas. Sin embargo, la administración concomitante de memantine e hidroclorotiazida / triamtereno no afectó la biodisponibilidad de memantine o triamtereno pero la biodisponibilidad de hidroclorotiazida disminuyó un 20%. Asimismo durante la coadminlstración de memantine y la asociación glibenclamida / metformina no se han observado cambios relevantes en la farmacocinética de ninguna de las drogas, ni se modificó la capacidad hipoglucemiante de la asociación. Alcalinizantes urinarios: teniendo en cuenta que la eliminación renal de memantine se reduce hasta un 80 % cuando se alcaliniza la orina hasta un pH= 8, la administración de drogas como los inhibidores de la anhidrasa carbónica o bicarbonato de sodio puede llevar a una acumulación de la droga con un posible incremento de las reacciones adversas (Véase PReCAUCIONeS). Warfarina: se reportaron casos aislados de incremento del RIN en pacientes tratados concomitantemente con memantine y warfarina. En consecuencia, se recomienda un cuidadoso monitoreo del RIN en pacientes tratados concomitantemente con anticoagulantes orales y memantine.

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NIMESULIDA MK® Tabletas Antiinflamatorio no esteroideo (Nimesulida)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA de NIMESULIDA MK® contiene Nimesulida 100 mg; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: La Nimesulida es un análogo sulfona-nilida, que no está relacionado con los antiinflamatorios no esteroideos convencionales, pero comparte su acción inhibiendo la síntesis de prostaglandinas (se comporta como un inhibidor de la ciclooxigenasa 2). Nimesulida posee efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos.

MECANISMO DE ACCIÓN: La Nimesulida inhibe la ciclooxigenasa de manera parcialmente selectiva, mostrando más afinidad por la ciclooxigenasa 2 sin estar relacionada con los Coxib, con este mecanismo se inhibe la conversión del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas, tromboxanos y mediadores de la inflamación circulantes autacoides y eicosanoides. Al inhibir a la ciclooxigenasa y la subsiguiente síntesis de prostaglandinas, se reduce la liberación de sustancias y mediadores proinflamatorios, previniéndose la activación de los nociceptores terminales. Adicionalmente, la Nimesulida inhibe la producción de radicales libres y la acción de las proteinasas. INDICACIONES: La NIMESULIDA MK® está indicada en el tratamiento de los síntomas inflamatorios en pacientes con osteoartritis y enfermedades reumáticas y para el alivio del dolor y las molestias asociadas a trauma, odontalgias, intervenciones quirúrgicas y dismenorrea. Solamente puede ser usado en adultos para reducir la fiebre.

POSOLOGÍA: Se recomienda administrar una tableta de NIMESULIDA MK® 100 mg cada 12 horas, no se debe utilizar por períodos prolongados de tiempo.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Reacciones alérgicas al ácido acetilsalicílico o AINEs. Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica. Disfunción ventricular izquierda, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva severa y enfermedad coronaria. Cirugía de derivación arterial coronaria (bypass). Enfermedad cerebrovascular. Disfunción hepátioca severa. Niños menores de 12 años.

ADVERTENCIAS: Tercer trimestre de embarazo y lactancia. Alergia a sulfonamidas y productos relacionados. Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min). Insuficiencia hepática moderada. Hiperlipidemia, diabetes, fumadores, enfernedad arterial periférica. Se recomienda que debe iniciar el tratamiento con las dosis más bajas. El uso concomitante con el ácido acetilsalicílico (ASA) incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. Se recomienda monitoreo de pruebas hepáticas en tratamientos prolongados. Adminístrese con precaución a pacientes ancianos especialmente si padecen de constipación intestinal.

PRECAUCIONES: Se debe tener precaución al utilizar el 280

Nimesulida en pacientes con asma o síndrome de hiperreactividad bronquial. No se debe administrar durante el embarazo o la lactancia o en casos de insuficiencia renal o hepática y en trastornos de coagulación. Se recomienda realizar monitoreo periódico de las pruebas hepáticas durante los tratamientos prolongados. No utilizar concomitantemente con el ácido clavulánico o dentro de los dos meses de haber sido tratados con este medicamento. Pacientes con historia de abuso de alcohol, colitis, enfermedad de Crohn, diverticulitis, úlcera gástrica, diabetes mellitus, hemorroides, hepatitis, enfermedad renal, irritación o sangrado rectal, los pacientes con lupus eritematoso sistémico y abuso del consumo de cigarrillo pueden tener mayor posibilidad de efectos adversos. POBLACIONES ESPECIALES: Nimesulida no debe ser utilizada en población pediátrica.

EVENTOS ADVERSOS: La incidencia de efectos adversos gastrointestinales reportados fue del 10,4%, la mitad de los que se presentan con otros antiinflamatorios no esteroideos sugiriendo que la tolerabilidad gastrointestinal puede ser superior a otros antiinflamatorios no esteroideos. La población pediátrica y geriátrica es más vulnerable a los efectos gastrointestinales. Las reacciones adversas más frecuentes son: epigastralgia, pirosis, náuseas, diarrea y vómito, úlceras pépticas y sangrado gastrointestinal. “Rash” y prurito. Ocasionalmente, sudoración excesiva, rubor. Erupción cutánea de tipo alérgico. Mareo, somnolencia y cefalea. Hiperexcitabilidad y trastornos del sueño. Se ha reportado elevación de las enzimas hepáticas y trastornos de la visión.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Se debe tener especial cuidado si se están administrando simultáneamente fármacos que afecten el sistema gastrointestinal. El uso simultáneo con fármacos anticoagulantes aumenta el efecto de estos últimos. La administración simultánea con litio provoca un aumento de los niveles plasmáticos de este, a causa del elevado índice de unión de la Nimesulida con las proteínas plasmáticas. Al ser administrado al mismo tiempo con ciclosporina, glucósidos digitálicos, metotrexate o fenitoína, se elevan los niveles séricos de estos fármacos aumentando las posibilidades de ocurrencia de efectos adversos.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales.

RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: NIMESULIDA MK® Tabletas de 100 mg, Caja por 10 tabletas de 100 mg. Reg. San. Nº. 04650MAE-03-07. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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FÓRMULA: Cada comprimido recubierto contiene: Citicolina (como Citicolina sódica) 100 mg Nimodipina 30 mg Excipientes c.s.p 1 comprimido ACCION TERAPÉUTICA: Nootrópico en combinación con un vasodilatador cerebral.

INDICACIONES: Tratamiento de los trastornos cognitivos leves a moderados (trastornos amnésicos, de atención y concentración) en la tercera edad, secundarios a procesos isquémicos del sistema nervioso central.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS/PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: En modelos animales, donde se provocó experimental mente la isquemia cerebral, se encontró que la citicolina: • Es incorporada a la membrana celular neuronal y acelera la biosíntesis de lecitina (fosfolípido integrante de la membrana celular). • Mejora la función y el metabolismo cerebral promoviendo la recaptación de glucosa, inhibiendo la acumulación de ácido láctico a nivel cerebral, mejorando la función respiratoria mitocondrial, acelerando la biosíntesis de acetilcolina, favoreciendo la producción de dopamina, e inhibiendo la radicalización de los ácidos grasos a nivel del cerebro isquémico. • Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y disminuye la resistencia vascular. • Estimula el sistema activador reticular ascendente elevando el nivel de conciencia y la función motora. La nimodipina es un antagonista del calcio. Los procesos contráctiles de las células del músculo liso son dependientes de los iones calcio, los cuales entran en estas células durante la despolarización como corrientes iónicas lentas transmembrana. La nimodipina inhibe la transferencia del ion calcio dentro de estas células, inhibiendo la contracción del músculo liso vascular. En experimentos en animales, la nimodipina tuvo un mayor efecto sobre las arterias cerebrales que sobre las arterias de otra parte del cuerpo, probablemente por su elevada lipofilicidad, que hace posible que atraviese la barrera hematoencefálica; concentraciones de nimodipina de hasta 12,5 ng/ml han sido detectadas en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con hemorragia subaracnoidea (SAH) tratados con esta droga. Se desconoce el mecanismo preciso de acción de la nimodipina en humanos. Los estudios clínicos han demostrado un efecto favorable de nimodipina sobre la severidad del déficit neurológico causado por vasoespasmo cerebral posterior a SAH.

FARMACOCINÉTICA: La Citicolina se absorbe lenta y completamente por vía oral, siendo la biodisponibilidad relativa a la vía parenteral próxima a la unidad. La Cmáx. Se alcanza a las 5 hs 30 min. La Citicolina y sus metabolitos se distribuyen ampliamente en los distintos órganos. Mediante estudios con Citicolina marcada radiactiva mente se observó la incorporación de la droga en tejido cerebral www.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: La dosis inicial recomendada es de 1 comprimido 3 veces por día administrados, como mínimo, 1 hora antes ó 2 horas después de las comidas. Esta dosis puede variar según criterio del médico tratante. Debido a las características de los principios activos de este producto, se hacen necesarios tratamientos no menores de 3 a 6 semanas para evaluar adecuadamente los resultados. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes del producto. Embarazo y lactancia. Shock cardiogénico, infarto de miocardio reciente o angina aguda inestable. No administrar con productos que contengan meclofenoxato.

PRECAUCIONES: Nimodipina debe ser administrada con precaución en las siguientes situaciones: • Pacientes con edema cerebral o aumento severo de la presión intracraneana. • Pacientes con hipotensión, baja reserva cardiaca, estenosis aórtica severa, arritmias o con insuficiencia cardíaca. • Pacientes con insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal severa, en quienes debe disminuirse la dosis. Embarazo: Nimodipina: estudios realizados en animales han evidenciado efecto teratogénico. No se conocen estudios adecuados realizados en humanos, por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo. Citicolina: los estudios realizados en animales no evidenciaron efecto teratogénico. No se conocen estudios realizados en humanos, por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo. Lactancia: Nimodipina / Citicolina: no se conoce si esta droga es excretada en la leche materna, por lo tanto no se recomienda su uso durante la lactancia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Nimodipina: • Drogas hipotensoras (beta bloqueantes, bloqueantes alfa 1, bloqueantes cálcicos, otros): se potencia el efecto hipotensor. • Beta bloqueantes: se potencia el efecto inotrópico negativo. • Inhibidores del citocromo P450 (entromicina, cimetidina, itraconazol, ácido valproico. otros): aumenta la concentración plasmática de la nimodipina. • Inductores del citocromo P450 (rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, otros): disminuye la concentración plasmática de nimodipina. Citicolina: La Citicolina puede potenciar los efectos de LDopa. 281

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Citicolina 100 mg Nimodipina 30 mg Venta bajo receta médica Comprimidos Recubiertos

en una alta proporción, con un 62,8 % de la radiactividad total formando parte de fosfolípidos cerebrales. La eliminación por vía urinaria y fecal es muy baja, dando origen a niveles sanguíneos altos y sostenidos. Una proporción importante es eliminada por via respiratoria como CO2. La vida media aparente es de 23.1 hs. La Nimodipina se absorbe rápidamente tras la administración oral, alcanzando la Cmáx luego de aprox. 1 hora. Sufre un extenso metabolismo de primer paso hepático, por lo que la bio-disponibilidad resulta muy baja (aprox. 13%). En pacientes con cirrosis hepática la Cmáx casi se duplica y la biodisponibilidad se incrementa considerablemente, por lo que se hace necesaria una reducción de la dosis. No se observa acumulación de la droga luego de 7 días de administración a intervalos de 8 hs. La nimodipina circula unida a proteínas plasmáticas en un 95%, por lo tanto no es dializable.

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NIMOREAGIN®

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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REACCIONES ADVERSAS: Nimodipina: Tracto gastrointestinal: náuseas, dolor abdominal, raramente íleo. Sistema Nervioso: vértigo, cefaleas. Sistema Cardiovascular: Hipotensión, oleadas de calor, diaforesis, rubicundez facial, edema, bradicardia y más raramente taquicardia. Hematológicos: Excepcionalmente trombocitopenia. Aumento transitorio de transaminasas, fosfatasa alcalina y ‫ץ‬- glutamiltransferasa. Citicolina: Shock (<0,1 %). caída en la tensión arterial, sensación de opresión precordial y disnea han sido observadas. Hipersensibilidad: rash. Neurológicas: insomnio: raramente cefaleas, vértigo, excitación, convulsiones. Gastrointestinales: náuseas; raramente anorexia. Hepáticas: valores anormales de laboratorio para la función hepática. Oftálmicas: raramente diplopía transitoria. Otros: sensación de calor, malestar general. SOBREDOSIFICACIÓN: Luego de la cuidadosa evaluación clínica del paciente, de la valoración del tiempo transcurrido desde la ingesta o administración, de la cantidad de tóxicos ingeridos y descartando la contraindicación de ciertos procedimientos, el profesional decidirá la realización o no del tratamiento general de rescate: vómito provocado o lavado gástrico, carbón activado y purgante salino. PRESENTACIÓN: Envases con 30 comprimidos recubiertos.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Mantener en lugar seco, a temperatura no superior a los 30° C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. Reg.San. N° 28397-02-08. Fecha de aprobación: 21 de febrero de 2008. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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NODOLEX

Comprimidos, solución inyectable Antirreumático Antiinflamatorio Meloxican Analgésico – Antiinflamatorio – Antiartrósico 282

FÓRMULA: Cada COMPRIMIDO de NODOLEX® 15 contiene: Meloxican 15 mg; Excip c.s. Cada SOLUCIÓN INYECTABLE contiene: Meloxican 15 mg; Excip c.s. INDICACIONES: Afecciones que requieren actividad antiinflamatoria, analgésica o ambas, como artritis reumatoidea y la osteoartritis (artrosis o enfermedad articular degenerativa). MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibidor preferencial de la cicloxigenasa2 (inhibidor COX2).

DOSIS Y MODO DE USO: NODOLEX® puede ser administrado en dosis de 7.5 mg o 15 mg una vez por día, según la severidad de la patología y de las enfermedades concurrentes. Los pacientes deberán recibir la menor dosis posible que permita lograr una respuesta terapéutica satisfactoria. La dosis diaria máxima recomendada es de 15 mg y la mínima es de 7.5 mg. Los comprimidos de NODOLEX® deben ser ingeridos con agua u otros líquidos antes, durante o después de las comidas. FARMACOCINÉTICA: Liberación: rápida. Absorción: entre el 89% al 90%. Metabolismo: hepático. Distribución: amplia en el tejido inflamado. Eliminación: renal y heces.

CONTRAINDICACIONES: Úlcera Gastroduodenal activa. Insuficiencia hepática severa. Insuficiencia renal severa (sin diálisis), hipersensibilidad al Meloxicam o a otros componentes del producto. NODOLEX® está contraindicado en pacientes con antecedentes de haber desarrollado signos de asma, pólipos nasales, angioedema o urticaria luego de la administración de ácido acetilsalicílico (por ej. Aspirina) y otros antiinflamatorios no esteroidales. NODOLEX® no debe ser administrado durante el embarazo y lactancia.

EFECTOS SECUNDARIOS: Han sido informados los siguientes: Dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, constipación, flatulencia y diarrea.

PRECAUCIONES: Debe indicarse con precaución en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal. INTERACCIONES: Coadministración de antiinflamatorios no esteroidales incluídos ácido acetilsalicílico en altas dosis. PRESENTACIONES: NODOLEX® 15 mg caja con 10 comprimidos. NODOLEX® solución inyectable, caja x 1 ampolla. Información complementaria a su disposición en la Dirección Médica de Laboratorios Bagó. LABORATORIOS BAGÓ DEL ECUADOR S.A. Quito: Lizardo García E1080 y Av. 12 de Octubre, Edificio Alto Aragón. Telf: (593-2) 400-2400 Fax (593-2) 400-2401 E-mail: dmedica@bago.com.ec www.bago.com.ec

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Comprimidos recubiertos Comprimidos sublinguales VIA ORAL

COMPOSICIÓN: NOMADOL® Rapid 10 comprimidos sublinguales: Cada comprimido sublingual contiene: Ketorolaco trometamina 10 mg Excipientes c.s. NOMADOL® Rapid 20 comprimidos sublinguales: Cada comprimido sublingual contiene: Ketorolaco trometamina 20 mg Excipientes c.s. CARACTERÍSTICAS: El ketorolaco trometamina, derivado del ácido pirrolizín-carboxílico y relacionado estructuralmente con la indometacina, es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), de potente acción analgésica, utilizado para el alivio a corto plazo del dolor moderado a intenso, principalmente del dolor postoperatorio.

FARMACOCINETICA: El ketorolaco trometamina se absorbe de forma rápida y completa tras su administración por vía oral. Tras la administración oral de una dosis única de 10 mg de ketorolaco trometamina en ayunas, la concentración plasmática máxima (0,7- 1,1 μg/mL) se alcanza a los 30 a 60 minutos. Los comprimidos sublinguales permiten un inicio de acción más rápido (de aproximadamente 6 min). El ketorolaco trometamina se une a las proteínas plasmáticas en más del 99%. Atraviesa la barrera placentaria en un 10% aproximadamente y se han detectado concentraciones bajas en la leche materna. El ketorolaco trometamina sufre una amplia metabolización hepática. Su principal vía metabólica es la conjugación con ácido glucurónico. La p-hidroxilación es de menor importancia. El 90% de la dosis administrada se elimina por vía renal como fármaco inalterado (60%) y sus metabolitos conjugados e hidroxilados (40%); el resto se excreta por las heces.

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INDICACIONES: El ketorolaco trometamina está indicado en el tratamiento sintomático, a corto plazo, del dolor moderado a intenso, de diversa etiología como: dorsalgias, fracturas, luxaciones, esguinces y otros padecimientos musculoesqueléticos en general; dolor postoperatorio, cefalea intensa, migraña, y en el dolor neurótico y oncológico.

DOSIS USUAL Y MODO DE EMPLEO: Vía oral: La dosis diaria recomendada de ketorolaco trometamina por vía oral es de 10 mg cada 4 horas o distribuida cada 6 horas hasta una dosis máxima de 40 mg/día y por no más de 7 días (cada 6 a 8 horas en pacientes ancianos mayores de 65 años, pacientes con insuficiencia renal leve y pacientes con menos de 50 Kg de peso). Otra pauta de dosificación también aceptada consiste en administrar 20 mg de entrada seguidos de 10 mg cada 4 horas o distribuida cada 6 horas, sin sobre pasar la dosis máxima recomendada de 40 mg/día. NOMADOL® 20 comprimidos recubiertos: Se sugiere administrar 1 comprimido de NOMADOL® 20, que se puede repetir distribuida cada 6 a 8 horas según dolor, sin sobrepasar los 2 comprimidos por día y por no más de 7 días. NOMADOL® Rapid 10 comprimidos sublinguales: Se sugiere administrar 1 o 2 comprimidos sublinguales de NOMADOL® Rapid 10, que se pueden repetir distribuida cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 4 comprimidos por día y por no más de 7 días. NOMADOL® Rapid 20 comprimidos sublinguales: Se sugiere administrar 1 comprimido sublingual de NOMADOL® Rapid 20, que se puede repetir cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 2 comprimidos por día y por no más de 7 días. Vía parenteral Cuando se administre la inyección de ketorolaco trometamina, el bolo intravenoso debe administrarse durante no menos de 15 segundos. La administración intramuscular debe administrarse lenta y profundamente en el músculo. La administración intravenosa a perfusión continua no se recomienda a menos que el criterio medico lo considere necesario.

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MECANISMO DE ACCIÓN: El ketorolaco trometamina, así como otros antiinflamatorios no esteroideos, actúa por inhibición de las ciclooxigenasas, enzimas que intervienen en la síntesis de prostaglandinas (principales responsables de la inflamación). Al inhibir la síntesis de prostaglandinas se previenen las manifestaciones de la inflamación, entre ellas el dolor.

P R O D U C T O S

La semivida plasmática terminal del ketorolaco trometamina es de 4 a 6 horas. La vida media del ketorolaco trometamina se prolonga en ancianos (6 a 7 horas), así como en pacientes con disfunción renal (9 a 10 horas). En pacientes con insuficiencia hepática se ha descrito una prolongación estadísticamente significativa de la semivida plasmática y del tiempo que tarda en alcanzarse la concentración plasmática máxima.

D I C C I O N A R I O

NOMADOL®

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La inyección de ketorolaco trometamina no debe ser mezclado en un pequeño volumen (por ejemplo, en una jeringa) con sulfato de morfina, clorhidrato de meperidina, hidrocloruro de prometazina hidrocloruro, o clorhidrato de hidroxizina; Esto resultará en la precipitación del ketorolaco.

NOTA: Los productos farmacéuticos parenterales deben ser inspeccionados visualmente para ver si hay partículas y decoloración antes de la administración, siempre que la solución y el contenedor lo permitan. La dosis habitual recomendada de ketorolaco trometamina por vía parenteral es de una dosis única de 60 mg por vía intramuscular, o una dosis única de 30 mg por vía intravenosa lentamente, como mínimo en 15 segundos, o dosis sucesivas de 30 mg vía intramuscular o vía intravenosa cada 6 horas, hasta una dosis máxima de 90 mg/día. Las dosis deben reducirse a la mitad en pacientes ancianos (mayores de 65 años), pacientes que pesan menos de 50 Kg y pacientes con insuficiencia renal leve. La duración del tratamiento parenteral no debe ser superior a 2 días, debiendo pasarse a la vía oral lo antes posible. En niños de 2 a 16 años se puede administrar una dosis única de 1 mg/Kg por vía intramuscular hasta una dosis máxima de 30 mg, o una dosis única de 0,5 mg/Kg por vía intravenosa hasta una dosis máxima de 15 mg. NOMADOL® 60 inyectable: Se sugiere una dosis única de 1 ampolla de NOMADOL® 60 por vía intramuscular, o una dosis única de ½ ampolla de NOMADOL® 60 por vía intravenosa, o dosis sucesivas de 30 mg por vía intramuscular o por vía intravenosa, cada 6 horas hasta una dosis máxima de 90 mg/día. Estas dosis deben reducirse a la mitad en mayores de 65 años, pacientes con peso inferior a 50 Kg y en insuficiencia renal leve. Cambio de la vía parenteral a la vía oral: el día del cambio, la dosis total de ketorolaco trometamina no debe ser superior a 90 mg (60 mg en ancianos, insuficiencia renal leve y paciente con menos de 50 Kg de peso), de los cuales no más de 40 mg deben ser administrados por vía oral.

CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad al ketorolaco trometamina, al ácido acetil salicílico u otros AINEs. Antecedentes de asma, pólipos nasales, broncoespasmo o angioedema. Antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva. Insuficiencia renal moderada a grave Insuficiencia hepática grave. Hipovolemia o deshidratación. Antecedentes hemorrágicos o de la coagulación. Hemorragia cerebrovascular o sospecha de ella. Como profiláctico del dolor antes de una intervención quirúrgica o durante la misma, así como en el postoperatorio de cirugías con elevado riesgo de sangrado. Embarazo, parto y lactancia. Niños menores de 2 años.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Las dosis de ketorolaco trometamina deben reducirse en pacientes con menos de 50 Kg de peso y en insuficiencia renal leve (en estos últimos además se debe controlar de cerca la función renal). El ketorolaco trometamina debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, trastornos que conllevan una reducción de la volemia o del flujo sanguíneo renal, y en pacientes con alteraciones hepáticas. Debe suspenderse el tratamiento con ketorolaco trometamina si aparecen síntomas de hepatopatía o de hipersensibilidad como erupción cutánea. 284

La evidencia epidemiológica sugiere que el ketorolaco trometamina está asociado a un riesgo incrementado de reacciones adversas gastrointestinales graves en comparación con otros AINEs, por lo que se recomienda utilizar la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible. Así mismo, se deberán tener en cuenta otros factores asociados con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal como el uso concomitante de corticoides orales o anticoagulantes orales, tabaquismo consumo de alcohol, edad avanzada y mal estado general del paciente. Los pacientes que estando en tratamiento con ketorolaco trometamina presenten acidez, dolor abdominal, vómitos o heces negruzcas, deben consultar de inmediato al médico, por la posibilidad de sangrado gastrointestinal. El ketorolaco trometamina debe utilizarse con precaución en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión o condiciones similares. Las personas que toman ketorolaco trometamina (como otros AINEs) pueden tener mayor riesgo de presentar un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, razón por la cual si presentan dolor de pecho, dificultad respiratoria, hemiparesia o trastorno del habla, deben consultar de inmediato al médico. El ketorolaco trometamina (como otros AINEs) puede retrasar o inhibir la ruptura del folículo ovárico, lo cual se ha relacionado con infertilidad reversible en algunas mujeres, razón por la cual se deberá suspender el uso de ketorolaco trometamina u otros AINEs en mujeres con dificultad para concebir o que se encuentren en estudio por infertilidad. El ketorolaco trometamina puede producir mareos que dificulten la realización de actividades como conducir vehículos o manejar maquinarias. contraindicado. PRESENTACIONES: NOMADOL 20 mg x 10 comprimidos. NOMADOL 60 mg inyectable x 2 ml. NOMADOL 30 mg caja x 1 ampolla. NOMADOL RAPID 10 mg x 10 tabletas. NOMADOL RAPID 20 mg x 10 tabletas.

LABORATORIOS BAGÓ DEL ECUADOR S.A. Quito: Lizardo García E1080 y Av. 12 de Octubre, Edificio Alto Aragón. Telf: (593-2) 400-2400 Fax (593-2) 400-2401 E-mail: dmedica@bago.com.ec www.bago.com.ec

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NOPTIC®

Comprimidos Recubiertos Hipnótico no benzodiacepínico (Eszopiclona)

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto ranurado de color amarillo contiene eszopiclona de 2 mg. Cada comprimido recubierto ranurado de color rosado contiene eszopiclona de 3 mg. www.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA: • Dosis inicial para pacientes adultos (< 65 años): 2 mg/día de NOPTIC® antes de dormir, la cual puede incrementarse hasta 3 mg/día o iniciarse con 3 mg/día si clínicamente está indicado. • Dosis de mantenimiento: 3 mg. • Pacientes geriátricos (> 65 años): 1 mg/día de NOPTIC® en casos de insomnio de conciliación incrementar a 2 mg/día en caso necesario. En pacientes con dificultad para mantener el sueño se recomienda una dosis de 2 mg/día. • Dosis inicial para pacientes geriátricos o con deterioro hepático severo: 1 mg. Dosis de mantenimiento: 2 mg. • Insuficiencia hepática severa: 1 mg, dosis diarias mayores a 2 mg no son recomendadas, no se requiere ajustar la dosis en insuficiencia hepática leve a moderada. • Insuficiencia renal: no se requiere ajuste de la dosis. En pacientes que reciben un inhibidor potente del citocromo P-450 (CYP3A4) la dosis inicial no debe exceder 1 mg e incrementar posteriormente máximo a 2 mg. Se sugiere administrar NOPTIC® 30 minutos antes de acostarse, o una vez está acostado y experimenta dificultad para conciliar el sueño. La dosis debe ser individualizada y tomar la mínima dosis efectiva posible. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a la Eszopiclona o a los excipientes; embarazo y lactancia

PRECAUCIONES: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con falla hepática o renal leve a moderada. Disminuir la dosis en pacientes que reciben concomitantemente sustancias inhibidoras de CYP3A4 como Ketoconazol o sustancias depresoras del SNC. Se debe tener una adecuada valoración del paciente debido a que los disturbios del sueño pueden ser una manifestación de un desorden físico o psiquiátrico, la falla terapéutica, empeoramiento del insomnio o la aparición de alteraciones del pensamiento y conducta en el control del insomnio, 7 a 10 días después de iniciar la terapia con Eszopiclona puede indicar la presencia de un alteración psiquiátrica no detectada o de alguna condición médica, requiriendo una nueva y exhaustiva evaluación. Los pacientes debilitados pueden ser más sensibles a los efectos farmacológicos y a los efectos adversos de los agentes sedantes e hipnóticos por lo cual debe ser utilizado con máxima precaución y bajo observación estricta en estos pacientes. La experienwww.edifarm.com.ec

POBLACIONES ESPECIALES: • Pediatría: La seguridad y eficacia de NOPTIC® no ha sido establecida en menores de 18 años. • Geriatría: Los adultos mayores (> 65 años) a dosis terapéuticas de Eszopiclona, presentan comparativamente con los de menor edad, un aumento del 41% en el AUC y una eliminación ligeramente prolongada (t1/2) de aproximadamente 9 horas. La Cmáx no se modifica. Esto sugiere que en pacientes mayores de 65 años, la dosis inicial debe ser de solo 1 mg, y no exceder los 2 mg, salvo condiciones muy excepcionales. Estos pacientes pueden presentar una disminución en el rendimiento motor y/o cognitivo por una sensibilidad atípica a este grupo de fármacos o por exposición repetitiva. El perfil de eventos adversos a dosis de 2 mg en adultos mayores (promedio de edad de 71 años) fue similar a la observada en los ensayos clínicos en adultos jóvenes. No se ha estudiado el efecto a largo plazo de este medicamento en esta población, los estudios durante 6 meses o más han sido realizados con adultos menores de 65 años. • Insuficiencia hepática: La farmacocinética de dosis de Eszopiclona de 2 mg fue estudiada en voluntarios sanos y pacientes con insuficiencia hepática leve a severa. A pesar que la dosis se incrementó al doble en pacientes con disfunción hepática severa, respecto a la que recibían los voluntarios sanos, la Cmáx y la tmáx no cambiaron. No se necesita por tanto, ningún ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. La administración en pacientes con insuficiencia hepática severa debe hacerse con precaución y no superar la dosis de 2 mg. • Insuficiencia renal: La farmacocinética de la Eszopiclona fue estudiada en 24 pacientes con disminución de la función renal de moderada a severa. El AUC y Cmáx. fue similar, cuando se compararon demográficamente, los pacientes con insuficiencia renal, con un grupo de control conformado por individuos sanos. De acuerdo con esto, no es necesario un ajuste de la dosis de la Eszopiclona en pacientes con insuficiencia renal, de leve a moderada, pero debe administrarse con precaución en los casos de insuficiencia renal severa, en especial, si la función renal es solo del 10% o menos, de los valores esperados para un individuo sano.

EVENTOS ADVERSOS: Las reacciones adversas informadas con mayor frecuencia (incidencia >= 1%) son: 285

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MECANISMO DE ACCIÓN: NOPTIC® tiene una farmacodinámica, centrado en la potenciación de la acción del GABA a nivel de su receptor, un mecanismo muy similar al de las benzodiacepinas, pero mucho más específico, pues solamente se une a la subunidad alfa 1 del receptor GABA A, incrementando la conductancia al cloro, produciendo una hiperpolarización celular que disminuye la excitabilidad neuronal, produciendo un incremento de la actividad cerebral del GABA, que es un neurotransmisor inhibidor, produciendo su efecto hipnótico, con menos efectos secundarios en relación a las benzodiacepinas: sin efecto residual, pero sobre todo, respeta mucho más la estructura del sueño.

cia con pacientes con enfermedades concomitantes es limitada y debe observarse máxima precaución en pacientes con enfermedades que pueden afectar la respuesta metabólica o hemodinámica. Sin embargo, no se ha reportado depresión respiratoria en pacientes sanos que recibieron dosis 2,5 veces más altas que las recomendadas pero debe tenerse máxima precaución en pacientes con alteración de la función respiratoria. La Eszopiclona puede ser usada, con precaución, en pacientes con depresión. Con el retiro abrupto o disminución rápida de Eszopiclona se han encontrado signos y síntomas similares a aquellos asociados con el retiro de otros fármacos depresores del SNC. Puede producir efectos aditivos depresores al coadministrar con otros medicamentos psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, etanol u otros fármacos que producen, por sí solos, depresión del SNC. Por lo tanto, NOPTIC® no debe ser administrado concomitantemente con alcohol y puede resultar necesario ajustar la dosis cuando se administra con otros agentes depresores del SNC, debido a los efectos potencialmente aditivos.

D I C C I O N A R I O

INDICACIONES: • Insomnio de conciliación. • Insomnio de mantenimiento. • Insomnio transitorio. • Insomnio terminal. • Insomnio crónico.

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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Organismo en su totalidad: Cefalea, infección viral, lesión accidental, dolor lumbar, síndrome gripal, dolor, astenia, dolor torácico. Aparato digestivo: Sequedad bucal, dispepsia, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal. Aparato cardiovascular: Migraña, edema periférico. Sistema nervioso: Ansiedad, confusión, depresión, mareo, alucinaciones, disminución de la libido, nerviosismo, somnolencia, sueños anormales, euforia, neuralgia. Aparato respiratorio: Infección, faringitis, rinitis Piel y anexos: Erupción cutánea, prurito. Órganos de los sentidos: Sabor desagradable. Aparato urogenital: Dismenorrea, ginecomastia, infección urinaria. Osteomusculares: Mialgia. Más raramente (incidencia <1%) se han informado las siguientes reacciones adversas, sin establecerse claramente una relación causal con la droga en todos los casos: Reacción alérgica, celulitis, edema facial, fiebre, halitosis, golpes de calor, hernia, malestar general, rigidez de cuello, fotosensibilidad. Hipertensión, tromboflebitis. Anorexia, colelitiasis, aumento del apetito, melena, ulceración en la boca, sed, estomatitis ulcerosa, colitis, disfagia, gastritis, hepatitis, hepatomegalia, daño hepático, úlcera gástrica, estomatitis, edema lingual, hemorragia rectal. Anemia, linfadenopatía. Hipercolesterolemia, aumento de peso, pérdida de peso, deshidratación, gota, hiperlipemia, hipokalemia. Artritis, bursitis, trastornos articulares (tumefacción, rigidez y dolor), calambres musculares, miastenia, espasmos, artrosis, miopatía, ptosis. Agitación, apatía, ataxia, labilidad emocional, hostilidad, hipertonía, incoordinación, insomnio, pérdida de la memoria, neurosis, nistagmus, parestesia, disminución de los reflejos, trastornos del pensamiento (principalmente dificultad para concentrarse), vértigo, marcha anormal, euforia, hiperestesia, hipoquinesia, neuritis, neuropatía, estupor, temblores. Asma, bronquitis, disnea, epistaxis, hipo, laringitis. Acné, alopecia, dermatitis de contacto, sequedad de piel, eccema, decoloración de la piel, sudoración, urticaria, eritema multiforme, forunculosis, herpes zoster, hirsutismo, exantema máculopapular, erupción vesiculobullosa. Conjuntivitis, sequedad ocular, dolor de oído, otitis externa, otitis media, acúfenos, trastorno vestibular, hiperacusia, iritis, midriasis, fotofobia. Amenorrea, congestión mamaria, hipertrofia mamaria, neoplasia mamaria, mastalgia, cistitis, disuria, galactorrea, hematuria, cálculo renal, dolor renal, mastitis, menorragia, metrorragia, polaquiuria, incontinencia urinaria, hemorragia uterina, hemorragia vaginal, vaginitis, oliguria, pielonefritis, uretritis.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Alcohol: Efecto aditivo sobre el rendimiento psicomotor durante un período de hasta 4 horas después de la administración de etanol. Olanzapina: Se ha informado interacción farmacodinámica sin alteración en la farmacocinética de ninguno de los dos fármacos. Se recomienda precaución. Medicamentos que inhiben la CYP3A4 (ketoconazol): Aumento significativo del área bajo la curva de concentración plasmática / tiempo (AUC), de la concentración máxima y de la vida media de la Eszopiclona con la administración concomitante de ketoconazol, un potente inhibidor de la CYP3A4. Es de esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4 (por ejemplo, itraconazol, claritromicina, nefazodona, troleandomicina, ritonavir, nelfinavir) presenten un comportamiento similar. Medicamentos que inducen la CYP3A4 (rifampicina): Se ha informado que la rifampicina, un inductor potente de la CYP3A4, disminuye la exposición a la zopiclona racémica en un 80%. La administración conjunta con Eszopiclona podría causar un efecto similar. 286

Medicamentos con un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas: Por no presentar un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas es de esperar que no se produzcan alteraciones de la concentración libre de la Eszopiclona ni de otros fármacos con un grado alto de unión a las proteínas plasmáticas. Paroxetina, lorazepam, digoxina y warfarina: No se han encontrado interacciones medicamentosas. EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C. Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. Lactancia: no se conoce si atraviesa la leche materna. Carcinogénesis: En un estudio de carcinogénesis en ratas Sprague-Dawley en el que eszopiclona se administró por vía oral, no se observó aumento en el número de tumores; considerando que los niveles plasmáticos de eszopiclona alcanzados con la máxima dosis utilizada durante el estudio (16 mg/kg/día) representa 80 (en mujeres) y 20 (en varones) veces la dosis máxima recomendada en humanos. En un estudio de carcinogénesis en ratas SpragueDawley en el que se administró la mezcla racémica de zopiclona en la dieta, y en el que los niveles plasmáticos de eszopiclona fueron mayores que los alcanzados en el estudio mencionado anteriormente, se observó un aumento en los tumores en la glándula mamaria en ratas hembras y un aumento de los tumores en la glándula tiroides, adenomas y carcinomas de células foliculares en ratas macho, con dosis de 100 mg/kg día. A esta dosis los niveles plasmáticos de eszopiclona corresponden a 150 (hembras) y 70 (machos) veces la dosis máxima recomendada en humanos. El mecanismo por el cual aumentan los tumores mamarios se desconoce; mientras que el aumento de los tumores de la tiroides se cree que es debido a un aumento en los niveles de TSH, secundario a un aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas circulantes; este mecanismo no se considera relevante en humanos. En un estudio de carcinogénesis en ratones B6C3F1, a los cuales se les administró la mezcla racémica de zopiclona en la dieta, se vio un aumento en los carcinomas pulmonares y adenomas en hembras y un aumento de fibromas y sarcomas en machos con dosis mayores a 100 mg/kg/día (equivalente a 8 (hembras) y 20 (varones) veces la dosis máxima recomendada en humanos). Un estudio de carcinogenicidad realizado en ratones CD-1 que recibieron eszopiclona en dosis de hasta 100 mg/kg/día por sonda oral, sin llegar a una dosis máxima tolerada, por lo que era inadecuado para la evaluación global del potencial carcinogénico, no se vio aumento en los tumores pulmonares o de la piel a dosis que representan 90 veces la dosis máxima recomendada en humanos. Eszopiclona no aumentó los tumores en un bioensayo en ratones transgénicos p53 en dosis orales de hasta 300 mg/kg/día. Mutagénesis: Eszopiclona dio positivo en el ensayo de aberraciones cromosómicas en el linfoma de ratón y produjo una respuesta errónea en el ensayo de aberraciones cromosómicas en células de ovario de hámster chino. No fue mutagénico o clastogénico en el ensayo de mutación bacteriana de Ames, en el ensayo de síntesis no programada de ADN, o en el ensayo in vivo de micronúcleos de médula ósea de ratón. SOBREDOSIS: En los estudios clínicos con Eszopiclona, se informó un caso de sobredosis con 36 mg de la sustancia, en el cual el sujeto se recuperó completamente. Los pacientes se han recuperado completamente de sobredosis con Zopiclona racémica hasta de 340 mg (56 veces la dosis máxima recomendada). Se puede esperar que los www.edifarm.com.ec

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Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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NORSIC®

Comprimidos Recubiertos Antisicótico Atípico (Quetiapina)

COMPOSICIÓN: Cada comprimido trisectado contiene: Quetiapina Cada comprimido recubierto contiene: Quetiapina Quetiapina

300 mg

100 mg 25 mg

INDICACIONES: • Esquizofrenia en adultos y adolescentes mayores de 13 a 17 años. • Manía Bipolar o episodios mixtos del trastorno bipolar www.edifarm.com.ec

DOSIS: NORSIC® debe administrarse dos veces por día, con o sin alimentos. • Esquizofrenia: Adultos: la dosis diaria inicial es de 50 mg (día 1), 100 mg (día 2), 200 mg (día 3) y 300 mg (día 4). A partir del cuarto día, la dosis debe ser graduada a la dosis eficaz común de 300 mg a 450 mg al día. Sin embargo, puede ajustarse en función de la respuesta clínica y de la tolerancia de cada paciente, entre 150 mg y 750 mg al día, entre 150 mg y 800 mg al día. • Mantenimiento de Esquizofrenia como monoterapia: 400 a 800mg al día • Depresión Bipolar: 300 mg/d. • Coadyuvante en el mantenimiento en el desorden bipolar l con litio o divalproato: 400 a 800 mg al día. • Coadyuvante en el tratamiento de Desorden Depresivo Mayor refractario al tratamiento con antidepresivos: 150 a 300 mg al día. Pacientes de edad avanzada: al igual que otros antipsicóticos, NORSIC® debe usarse con precaución, en particular al principio del período de administración. Se debe iniciar con una dosis de 25 mg al día. Esta dosis debe aumentarse diariamente en incrementos de 25 mg a 50 mg hasta llegar a una dosis terapéutica eficaz, la cual es probable que sea más baja que en pacientes más jóvenes. Los pacientes con insuficiencia renal o hepática deben iniciar el uso de NORSIC® con una dosis de 25 mg al día. Esta dosis debe aumentarse diariamente en incrementos de 25 mg a 50 mg hasta llegar a la dosis terapéutica eficaz. CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquiera de los componentes de este producto. En niños y adolescentes no se han evaluado su seguridad y eficacia, por lo que no se recomienda administrarlos en estos grupos de edad. Tampoco se han establecido la seguridad y la eficacia durante el embarazo humano. Por lo tanto, sólo debe usarse durante el embarazo si los beneficios esperados justifican los riesgos potenciales. Se desconoce el grado de excreción de la quetiapina en la leche humana. Por lo tanto, debe recomendarse a las mujeres que abandonen la lactancia durante el tratamiento con NORSIC®.

PRECAUCIONES: En pacientes con insuficiencia renal o hepática, la depuración de quetiapina oral es reducida en un 25% aproximadamente. La quetiapina se metaboliza ampliamente en el hígado. Por lo tanto, NORSIC® debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática conocida. 287

P R O D U C T O S

PRESENTACIÓN: Caja por 30 comprimidos ranurados de color amarillo de 2 mg de Eszopiclona. Caja por 30 comprimidos ranurados de color rosado de 3 mg de Eszopiclona.

MECANISMO DE ACCIÓN: Bloquea preferentemente los receptores 5HT2 y además los D2. Este efecto bloqueador de los receptores D2 parece ser más selectivo para las neuronas mesolímbicas que hacia las del núcleo nigroestriado, lo que se asocia con la escasa importancia de los efectos discinéticos observados con los antipsicóticos típicos. Leve acción sobre los alfa 1 y 2 adrenérgicos y H1. Con todo, la quetiapina es una nueva alternativa a considerar cuando se requiere utilizar por vez primera un antipsicótico atípico, ante una pobre respuesta terapéutica o la aparición de efectos adversos graves producidas por los típicos.

D E

TRATAMIENTO RECOMENDADO: Ante la posibilidad de una sobredosis, concurrir al hospital más cercano. Deben emplearse medidas sintomáticas y asistenciales generales junto con un lavado gástrico inmediato cuando resulte apropiado. Se deben administrar líquidos intravenosos según sea necesario. El Flumazenil puede resultar útil. Como en todos los casos de sobredosificación con un fármaco, se deberá monitorear la respiración, el pulso, la presión sanguínea y otros signos apropiados; además de emplearse medidas generales de asistencia. Se debe monitorear la hipotensión y la depresión del SNC y tratarse con una intervención médica apropiada. No se ha determinado el valor de la diálisis en el tratamiento de la sobredosis.

como monoterapia o coadyuvante con litio o divalproato en adultos, niños y adolescentes mayores de 10 años. • Depresión Bipolar. • Coadyuvante en el mantenimiento en el desorden bipolar l con litio o divalproato.

D I C C I O N A R I O

signos y síntomas de los efectos de sobredosis de los depresores del SNC se presenten como exageraciones de los efectos farmacológicos observados en las pruebas preclínicas. Se han descrito trastornos en el estado de conciencia que oscilan entre la somnolencia al coma. En raras ocasiones, se han informado de resultados fatales. En casos de sobredosificación debe siempre sospecharse del uso concomitante de otros fármacos.

N

NORSIC® puede producir hipotensión ortostática, especialmente durante el período inicial de administración; esto es más común en pacientes de edad avanzada que en pacientes jóvenes. Como NORSIC® puede causar somnolencia, los pacientes deben tener precaución al operar máquinas peligrosas, incluyendo vehículos automotores. El tratamiento antipsicótico se ha asociado con el síndrome maligno neuroléptico cuyas manifestaciones clínicas abarcan hipertermia con alteración del estado mental, rigidez muscular, inestabilidad autonómica y aumento de las concentraciones de fosfoquinasa y de la creatina. En tal caso, debe suspenderse la administración de NORSIC® y efectuarse un tratamiento médico adecuado. EFECTOS ADVERSOS: Los más frecuentes y significativos informados en estudios clínicos controlados con pacientes tratados a corto plazo fueron: somnolencia (17,5%) vértigo (10%), estreñimiento (9%), hipotensión postural (7%), sequedad de boca (7%) e irregularidades de las enzimas hepáticas (6%). Se pueden presentar también astenia leve, rinitis y dispepsia. Al igual que otros antipsicóticos, NORSIC® puede conducir a un aumento de peso limitado, sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento. Como otros antipsicóticos que bloquean los receptores adrenérgicos a1, NORSIC® puede causar hipotensión ortostática, asociada con mareo, taquicardia y, en algunos pacientes, con síncope, en particular durante el período inicial de ajuste de la dosis.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Debe tenerse precaución al combinar NORSIC® con medicamentos de acción central y con alcohol. Cuando se administró NORSIC® en forma simultánea con litio, no se modificó la farmacocinética de este último. La administración conjunta de NORSIC® y fenitoína (inductor de las enzimas microsómicas) provocó aumentos de la depuración de quetiapina. En pacientes que reciben en forma simultánea NORSIC® y fenitoína u otros inductores de las enzimas hepáticas (por ejemplo, carbamazepina, barbitúricos, rifampicina), puede ser necesario aumentar la dosis de NORSIC® para mantener el control de los síntomas psicóticos. Se recomienda tener precaución al administrar NORSIC® en forma conjunta con inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 (tales como el ketoconazol o la eritromicina por vía sistémica). PRESENTACIÓN: Caja x 30 comprimidos de 25 mg. Caja x 30 comprimidos de 100 mg. Caja con envase PAD, con dispositivo silica gel, por 30 comprimidos triangulares, trisectados en ambas caras, de color amarillo de 300 mg más pastillero Pillbox.

Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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NULIPAR® 0,25/1 Pramipexol diclorhidrato monohidrato 0,25 mg/1 mg Expendio bajo receta Comprimidos ranurados

FÓRMULA: NULIPAR 0,25: Cada comprimido ranurado contiene: Pramipexol diclorhidrato monohidrato (Equivalente a 0,18 mg de Pramipexol) 0,25 mg. Excipientes: Manitol, almidón de maíz, povidona, croscarmelosa sódica, dióxido de silicio coloidal, talco, estearato de magnesio, c.s.p. 1 comprimido. NULIPAR 1: Cada comprimido ranurado contiene: Pramipexol diclorhidrato monohidrato (Equivalente a 0,7 mg de Pramipexol) 1,00 mg. Excipientes: Manitol, almidón de maíz, povidona, croscarmelosa sódica, dióxido de silicio coloidal, talco, estearato de magnesio, c.s.p. 1 comprimido. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiparkinsoniano.

INDICACIONES: Tratamiento de los signos y síntomas de la Enfermedad de Parkinson idiopática, como monoterapia o en asociación con levodopa. Tratamiento sintomático del síndrome de piernas inquietas.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: El pramipexol es agonista dopaminérgico no ergolínico, con alta especificidad relativa in vitro y actividad intrínseca completa por los receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2). Posee una afinidad preferente por los receptores D3. El pramipexol atenúa los déficits motores parkinsonianos por estimulación de los receptores dopaminérgicos en el cuerpo estriado. Estudios electrofisiológicos en animales han demostrado que pramipexol insuficiencia la frecuencia de descarga neuronal en el cuerpo estriado mediante la activación de los receptores dopaminérgicos en el cuerpo estriado y la sustancia negra. En voluntarios tratados con pramipexol, se ha observado una reducción dosis-dependiente de concentración de prolactina. La eficacia de pramipexol fue demostrada en estudios clínicos controlados, randomizados en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) inicial no tratados concomitantemente con levodopa, así como en pacientes con EP avanzada tratados concomitantemente con levodopa. En dichos estudios, los pacientes tratados con pramipexol presentaron mejorías estadísticamente significativas en las puntuaciones de la escala unificada para la valoración de la EP (UPDRS), en comparación con placebo. El mecanismo de acción exacto de pramipexol en el síndrome de piernas inquietas (SPI) así como la fisiopatología de la enfermedad no se han determinado completamente, pero se cree que una leve disfunción dopaminérgica presináptica puede estar implicada en la patogenia de la enfermedad. La eficacia de pramipexol en el SPI fue demostrada en cuatro estudios clínicos controlados contra placebo, sobre un total de 1000 pacientes con SPI de moderada a muy severa intensidad. En dichos estudios, la eficacia de pramipexol se mantuvo por un período de 9 meses, luego de 12 semanas de tratamiento inicial. A continuación, dichos pacientes fuewww.edifarm.com.ec

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Enfermedad de Parkinson: El producto debe administrarse en un régimen de tres tomas diarias. La dosis óptima diaria debe adecuarse a cada paciente mediante una titulación cuidadosa. Tratamiento inicial: La dosis inicial recomendada es de 0,375 mg/día. Esta dosis podrá aumentarse gradualmente a intervalos no menores de 5 – 7 días, hasta alcanzar el efecto terapéutico máximo con un mínimo de efectos adversos. Status renal

Insuficiencia Moderada InsuficienciaSevera

www.edifarm.com.ec

Dosis diaria total 0,375 mg/día 0,75 mg/día

Si se requiere un aumento posterior, la dosis diaria deberá incrementarse de a 0,75 mg/semana hasta un máximo de 4,5 mg/día. Semana Dosis Dosis diaria total 4 0,75 mg tres 2,25 mg/día veces al día 5 1,0 mg tres 3,0 mg/día veces al día 6 1,25 mg tres 3,75 mg/día veces al día 7 1,5 mg tres 4,5 mg/día veces al día

Tratamiento de mantenimiento: el pramipexol ha resultado efectivo y bien tolerado en pacientes tratados con dosis entre 1,5 y 4,5 mg/día administrados en tres tomas, como monoterapia o tratamiento concomitante con levodopa (aproximadamente 800 mg/día). No obstante, en un estudio clínico con dosis fijas en pacientes con EP inicial, dosis ≥ 3 mg/día no mostraron ser más eficaces que dosis de 1,5 mg/día. Esto no excluye que ciertos pacientes puedan beneficiarse con una posología más elevada, por ej. pacientes con enfermedad avanzada en los que se intenta reducir la dosis de levodopa. Tratamiento concomitante con levodopa: durante el tratamiento concomitante con levodopa se deberá considerar una reducción de la dosis de levodopa a fin de evitar una estimulación dopaminérgica excesiva. En base a un estudio clínico controlado en pacientes con EP avanzada, puede considerarse una reducción ≥ 25% de la dosis de levodopa, con respecto a la dosis inicial. Discontinuación del tratamiento: debe realizarse gradualmente, en un lapso mínimo de una semana. Situaciones clínicas particulares: Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal leve (clearance de creatinina > 60 ml/min) no se requiere un ajuste de la posología. En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa se recomienda una reducción de la posología. TABLA 1. La administración de pramipexol en pacientes con insuficiencia renal muy severa (clearance de creatinina <15 ml/min y pacientes hemodializados) no ha sido estudiada. Si durante el tratamiento de mantenimiento la función renal disminuye, la dosis diaria de pramipexol deberá reducirse en la misma proporción en que disminuye el clearance de creatinina, por ej. si el clearance de creatinina disminuye un 30%, la dosis diaria de pramipexol deberá reducirse en un 30%. Insuficiencia hepática: no se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática. Modo de administración: Los comprimidos pueden admi-

TABLA 1 Clearance de Creatinina (ml/min) 35-59 15-34

Dosis inicial

0,125 mg 2 veces/día 0,125 mg 1 vez/día

Dosis máxima

1,5 mg 2 veces/día 1,5 mg 1 vez/día 289

P R O D U C T O S

1,5 mg/día

D E

FARMACOCINÉTICA: Absorción: luego de la administración oral, el pramipexol se absorbe rápida y completamente. La Cmáx se alcanza, en promedio, luego de 2 horas de la toma. La biodisponibilidad absoluta es superior al 90%. La administración de pramipexol con los alimentos no modifica la extensión de la absorción pero retrasa el Tmáx aproximadamente una hora. La farmacocinética es lineal dentro del rango de dosis terapéuticas. La concentración en el estado estacionario se alcanza dentro de los 2 días posteriores al inicio del tratamiento. Distribución: el pramipexol se distribuye extensamente en el organismo. El volumen de distribución es de alrededor de 500 l. La unión a proteínas plasmáticas es de 15%. Metabolismo y excreción: el pramipexol es metabolizado sólo en una pequeña proporción. La vida media de eliminación terminal varía de 8 horas en jóvenes a 12 horas en ancianos. La excreción urinaria es la principal vía de eliminación. El 90% de la dosis es recuperada en la orina, principalmente como droga sin metabolizar. El clearance renal, de aproximadamente 400 ml/min, es aproximadamente 3 veces superior a la velocidad de filtrado glomerular, lo cual sugiere que pramipexol sufre secreción tubular, probablemente por un sistema de transporte catiónico orgánico. Farmacocinética en situaciones clínicas particulares: Pacientes ancianos: en pacientes > 65 años, el clearance de pramipexol es aproximadamente un 30% inferior y la vida media es aproximadamente un 40% más prolongada que la de los jóvenes. Estas diferencias probablemente se relacionan con la disminución de la función renal generalmente observada en este grupo etario. Pacientes con enfermedad de Parkinson: en dichos pacientes se observó una disminución del 30% en el clearance de pramipexol, en comparación con voluntarios ancianos. Esta disminución se debe a la disminución de la función renal observada en este grupo de pacientes, la cual se relaciona con el deterioro del estado general de la salud. La farmacocinética de pramipexol fue comparable entre pacientes con EP inicial y avanzada. Pacientes con insuficiencia hepática: los efectos de la disfunción hepática en la farmacocinética de pramipexol se desconocen; no obstante, dado que pramipexol es principalmente eliminado por vía renal, no es de esperar un efecto significativo en la eliminación de pramipexol en pacientes con insuficiencia hepática. Pacientes con insuficiencia renal: el clearance de pramipexol disminuyó aproximadamente un 60% en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada y aproximadamente un 75% en pacientes con insuficiencia renal severa, en comparación con voluntarios sanos.

Esquema posológico sugerido: Semana Dosis 1 0,125 mg tres veces al día 2 0,25 mg tres veces al día 3 0,5 mg tres veces al día

D I C C I O N A R I O

ron enrolados en un estudio abierto de 1 año de duración, durante el cual persistió la eficacia de la droga.

N

nistrarse con o fuera de las comidas. En caso de presentarse náuseas, se recomienda ingerir el producto con las comidas. Síndrome de piernas inquietas: La dosis inicial recomendada es de 0,125 mg/día administrados en una única toma diaria, 2 – 3 horas antes de acostarse. Si es necesario, esta dosis podrá aumentarse gradualmente, a intervalos no menores de 5 – 7 días, hasta un máximo de 0,75 mg/día. Esquema posológico sugerido: Semana Dosis diaria 1 0,125 mg/día 2 0,25 mg/día 3 0,5 mg/día 4 0,75 mg/día Discontinuación del tratamiento: no se requiere una disminución progresiva de la dosis. Situaciones clínicas particulares: Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada no se requiere un ajuste de la posología. En pacientes con insuficiencia renal severa se recomienda una reducción de la posología proporcional al clearance de creatinina. Insuficiencia hepática: no se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto.

ADVERTENCIAS: Sueño súbito: se ha reportado sueño súbito durante el desarrollo de las actividades de la vida diaria con o sin la presencia de signos premonitorios (por ej. somnolencia excesiva). Algunos de estos eventos se han reportado hasta 1 año después de iniciado el tratamiento. Dado que frecuentemente se ha reportado somnolencia en asociación con el tratamiento con pramipexol, especialmente en pacientes tratados con dosis > 1,5 mg/día, los pacientes deberán ser advertidos acerca de la posibilidad de presentar dicho secundarismo y deberán abstenerse de operar maquinarias peligrosas o conducir automóviles, hasta que conozcan su susceptibilidad personal al fármaco. Asimismo deberán ser interrogados acerca de los factores que pueden incrementar el riesgo, tales como tratamientos concomitantes con drogas sedantes o con drogas que incrementan la concentración plasmática de pramipexol (ej. cimetidina) o la presencia de trastornos del sueño. En caso de somnolencia diurna significativa o episodios de sueño súbito durante la realización de actividades que requieran participación activa (ej. conversar, comer, etc.), deberá considerarse la discontinuación de la droga; sin embargo, en algunos pacientes puede ser necesario continuar con el tratamiento por lo que deberán abstenerse de realizar tareas que requieran completa alerta mental (ej. conducir automóviles o realizar actividades potencialmente peligrosas). Si bien la reducción de la dosis reduce el grado de somnolencia, no se ha establecido fehacientemente que la disminución de la dosis evite la ocurrencia de episodios de sueño súbito durante el desarrollo de las actividades diarias. Hipotensión sintomática: los agonistas dopaminérgicos pueden alterar la regulación de la presión arterial, produciendo hipotensión ortostática, especialmente durante el período de titulación de la dosis. En consecuencia, se recomienda precaución durante la administración del producto en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida y un cuidadoso monitoreo de los pacientes en busca de signos y síntomas de hipotensión ortostática. 290

Alucinaciones: en estudios clínicos, se reportó alucinaciones en el 9% de los pacientes con EP inicial tratados con pramipexol como monoterapia y en el 16,5% de los pacientes con EP avanzada tratados concomitantemente con pramipexol y levodopa. La edad parece incrementar el riesgo de alucinaciones asociadas al tratamiento con pramipexol. En estudios clínicos se observó una incidencia superior de este secundarismo en pacientes mayores de 65 años, en especial durante el tratamiento concomitante con levodopa. Se reportó un caso de alucinaciones durante el estudio premarketing de pramipexol en SPI.

PRECAUCIONES: Rabdomiolisis: se reportó rabdomiolisis en un paciente con EP avanzada tratado con pramipexol. Los síntomas se resolvieron con la discontinuación del tratamiento. Disquinesia: pramipexol puede potenciar las reacciones adversas dopaminérgicas asociadas a la levodopa y provocar o exacerbar una disquinesia preexistente. Una reducción de la dosis de levodopa puede atenuar este secundarismo. Patología retinal en ratas albinas: en un estudio de carcinogénesis de dos años de duración, se observaron cambios patológicos en la retina (degeneración y pérdida de células fotorreceptoras). Se desconoce el potencial significado clínico de este hallazgo en humanos. Trastornos del control de los impulsos/comportamientos compulsivos: durante el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, incluido pramipexol, se han reportado raros casos de comportamientos compulsivos (juego patológico, hipersexualidad y comer compulsivo), generalmente reversibles con la reducción de la dosis o la discontinuación del tratamiento. Hiperpirexia y confusión por retiro: en asociación con una reducción rápida de la dosis, discontinuación o cambios de la terapia antiparkinsoniana se ha reportado un complejo de síntomas símil síndrome neuroléptico maligno (SNM) caracterizado por hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental y evidencia de inestabilidad autonómica. Durante el estudio premarketing no se han informado casos asociados al tratamiento con pramipexol. Empeoramiento del síndrome de piernas inquietas: durante el tratamiento con drogas dopaminérgicas se ha descrito un empeoramiento de los síntomas, la propagación de estos a otras extremidades, o la aparición de los mismos a horas más tempranas de la noche. La duración de los estudios clínicos realizados con pramipexol no ha sido lo suficientemente prolongada para permitir evaluar la ocurrencia de este fenómeno. Ante la aparición del mismo se recomienda una disminución de la dosis de pramipexol o la discontinuación del tratamiento. Pacientes con insuficiencia renal: Véase POSOLOGÍA y FORMA DE ADMINISTRACIÓN. Abuso y dependencia: pramipexol no ha sido estudiado sistemáticamente en animales o humanos en cuanto a su potencial de abuso, dependencia física y tolerancia. No obstante, en estudios experimentales en ratas destinados a evaluar la capacidad de producir dependencia, pramipexol tuvo poco efecto. Empleo en pediatría: no se ha establecido la eficacia y seguridad en este grupo etario. Empleo en geriatría: en estudios clínicos se observó una disminución del clearance de pramipexol en pacientes ancianos (Véase Farmacocinética). A excepción del riesgo de alucinaciones asociado al tratamiento con pramipexol, cuya incidencia fue superior en pacientes ancianos, los estudios clínicos no revelaron diferencias significativas en la eficacia y seguridad entre pacientes ancianos y jóvenes. www.edifarm.com.ec

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REACCIONES ADVERSAS: Enfermedad de Parkinson: Reacciones adversas más comúnmente reportadas: en estudios clínicos controlados en pacientes con EP tratados con pramipexol como monoterapia o tratamiento concomitante con levodopa, se reportaron con una incidencia ≥ 5 % y superior a la de placebo las siguientes reacciones adversas: náuseas, hipotensión (ortostática), disquinesia, síndrome extrapiramidal, insomnio, mareos, alucinaciones, injuria accidental, trastornos del sueño, confusión, constipación, astenia, somnolencia, distonía, marcha anormal, hipertonía, sequedad bucal, amnesia, frecuencia urinaria. Reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento: en estudios clínicos controlados las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento afectaron al 12% de los pacientes con EP inicial tratados con pramipexol como monoterapia (vs. 11% del grupo placebo) y al 12% de los pacientes con EP avanzada tratados concomitantemente con pramipexol y levodopa (vs. 16% del grupo tratado con placebo + levodopa). Las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento fueron: Neurológicas: alucinaciones, mareos, somnolencia, síndrome extra-piramidal, cefalea, confusión, disquinesia. Gastrointestinales: náuseas. Cardiovasculares: hipotensión postural. Reacciones adversas dosis dependientes: se ha encontrado dependencia con la dosis para las siguientes reacciones adversas: hipotensión postural, náuseas, constipación, somnolencia, amnesia. Sueño súbito: se ha reportado sueño súbito durante el desarrollo de las actividades de la vida diaria (Véase ADVERTENCIAS). A continuación se describen otras reacciones adversas emergentes de estudios clínicos controlados, observadas con frecuencia ≥ 1% y superior a placebo: Gastrointestinales: anorexia, disfagia. Metabólicas y Nutricionales: edema periférico, disminución de peso, CPK incrementada. Neurológicas/Psiquiátricas: hiperestesia, acatisia, trastornos del pensamiento, disminución de la líbido, mioclonía, reacción paranoide, delirio. Sensoriales: anormalidades de la visión, trastornos de la acomodación, diplopía. Urogenitales: impotencia, infección del tracto urinario, incontinencia urinaria. Musculoesqueléticas: artritis, bursitis, miastenia. Respiratorias: disnea, rinitis, neumonía. Dermatológicas: trastornos cutáneos. Otras: edema general, malestar, fiebre,dolor de pecho. Síndrome de piernas inquietas: Reacciones adversas reportadas en estudios clínicos controlados contra placebo: 291

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Drogas antagonistas de la dopamina: dado que pramipexol es un agonista dopaminérgico, es posible que fármacos que presenten una actividad antagonista de la dopamina tales como los neurolépticos (por ej. fenotiazinas, butirofenonas y tioxantenos) o metoclopramida, disminuyan su eficacia. Sedantes / Alcohol: durante el tratamiento con pramipexol la administración de medicamentos sedantes o alcohol debe realizarse con precaución, debido al riesgo de efectos aditivos. Anticolinérgicos: debido a que los anticolinérgicos son eliminados principalmente por vía metabólica, el riesgo de interacción es limitado. Debido a las características farmacocinéticas de pramipexol, no son de esperar interacciones farmacocinéticas con drogas que afectan la unión a proteínas plasmáticas o la eliminación por biotransformación.

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Embarazo: en estudios en ratas se observó inhibición de la implantación con dosis de 2,5 mg/kg/día (5,4 veces la dosis máxima en humanos). La administración de 1,5 mg/kg/día durante el período de organogénesis resultó en una alta incidencia de resorción completa. Estos hallazgos pueden ser debidos a las propiedades inhibitorias de la prolactina que posee pramipexol. La experimentación en conejos con dosis de hasta 10 mg/kg/día, no ha demostrado efectos adversos sobre el desarrollo embriofetal. El crecimiento postnatal fue inhibido en crías de ratas tratadas con dosis ≥ 0,5 mg/kg/día durante el último período del embarazo y la lactancia. No habiendo estudios adecuados y bien controlados en embarazadas, pramipexol debe ser usado durante el embarazo sólo si los beneficios para la madre superan los riesgos. Lactancia: se desconoce si la droga se excreta en la leche humana. Pramipexol puede inhibir la secreción láctea dado que ejerce una acción inhibitoria de la secreción de prolactina. Dado que muchas drogas son excretadas en la leche humana y debido a las potenciales reacciones adversas serias en el lactante debidas a pramipexol, la decisión de discontinuar el tratamiento o la lactancia deberá ser tomada de acuerdo con la importancia que la droga posea para la madre. Interacciones medicamentosas: Levodopa/ Carbidopa: la administración de levodopa/carbidopa en voluntarios sanos no modificó la farmacocinética de pramipexol. Pramipexol no alteró la extensión de la absorción (ABC) o la eliminación de levodopa/carbidopa, pero incrementó la Cmáx de levodopa en un 40% y disminuyó su Tmáx (de 2,5 a 0,5 horas). Selegilina: en un estudio en voluntarios sanos, selegilina no alteró la farmacocinética de pramipexol. Amantadina: un análisis farmacocinético poblacional sugiere que amantadina puede disminuir levemente el clearance oral de pramipexol. Inhibidores de la secreción tubular renal: tras la administración concomitante de pramipexol y cimetidina, un inhibidor de la secreción tubular renal de bases orgánicas, se observaron incrementos del 50% y 40% en el ABC y la vida media de pramipexol, respectivamente. No se observaron cambios relevantes en la farmacocinética de pramipexol luego de la administración concomitante con probenecid, un inhibidor de la secreción tubular renal de ácidos orgánicos. Drogas eliminadas por secreción renal: la administración concomitante de pramipexol y fármacos secretados por medio del sistema de transporte catiónico (ej. cimetidina, ranitidina, diltiazem, triamterene, quinidina, quinina y verapamilo) disminuyó el clearance de pramipexol en un 20%. En consecuencia, se recomienda un cuidadoso monitoreo de los pacientes en busca de signos de sobreestimulación dopaminérgica (ej. disquinesia, agitación o alucinaciones), en especial en pacientes mayores de 65 años con EP avanzada. En tales casos, una reducción de la dosis es necesaria. No se observaron cambios de relevancia clínica en el clearance de pramipexol durante la administración concomitante con drogas secretadas vía el sistema de transporte aniónico. Inhibidores del CYP450: dado que pramipexol no es metabolizado de manera apreciable por enzimas del CYP450, no es de esperar que drogas inhibidoras del CYP450 afecten su eliminación. Pramipexol no inhibe el CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 y CYP3A4. A concentraciones superiores a las alcanzadas luego de la administración de la dosis máxima recomendada de pramipexol, se observó inhibición del CYP2D6.

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Psiquiátricas: insomnio, trastornos del sueño, alucinaciones, confusión, trastornos de la líbido. Neurológicas: vértigo, somnolencia, cefalea, sueño súbito. Gastrointestinales: náuseas, constipación. Otras: fatiga, edema periférico, aumento de peso. Reportes post-comercialización: además de las reacciones adversas reportadas en los estudios clínicos, desde la introducción de pramipexol en el mercado se han reportado los siguientes eventos adversos (que pueden no tener relación causal con la droga): comportamiento anormal, accidentes (incluyendo caídas), desmayo, fatiga, hipotensión, incremento del apetito, trastornos de la líbido, juego patológico, síncope, incremento del peso. SOBREDOSIFICACIÓN: No hay experiencia clínica en sobredosis masiva. Son de esperar síntomas inherentes a su farmacodinamia: náuseas, vómitos, hiperquinesia, alucinaciones, agitación e hipotensión arterial. Tratamiento: se recomiendan medidas de soporte general (lavado gástrico, fluido intravenoso,monitoreos electrocardiográficos) SNC, se recomienda la administración de neurolépticos (fenotiapexol. pital más cercano o consultar a los centros toxicológicos. PRESENTACIÓN: NULIPAR 0,25: Envases con 30 comprimidos ranurados. NULIPAR 1: Envases con 30 comprimidos ranurados.

CONSERVACIÓN: Almacenar en lugar seco, a temperatura no superior a 30°C. NULIPAR 0,25: Reg. San. Nº H6380813. NULIPAR 1: Reg. San. Nº H6390813. FECHA DE APROBACIÓN: NULIPAR 0,25: 30-08-2013. NULIPAR 1: 29-08-2013.

Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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OLZAPIN® FT

Comprimidos de disolución bucal y dispersable Antipsicótico Atípico (Olanzapina)

COMPOSICIÓN: Cada comprimido birranurado de disolución bucal contiene: Olanzapina 5 mg Olanzapina 10 mg 292

INDICACIONES: • Esquizofrenia en adultos. • Esquizofrenia en adolescentes de 13 a 17 años. • Tratamiento agudo de mania o episodios mixtos asociados con desorden bipolar I y mantenimiento al trastorno bipolar I. • Adyuvante con valproato o litio en el tratamiento de manía o episodios mixtos asociado con el trastorno bipolar I. • En combinación con fluoxetina en el tratamiento de la depresión asociada a trastorno bipolar I o depresión resistente.

MECANISMO DE ACCIÓN: Antipsicótico, del grupo de las benzodiacepinas, la olanzapina tiene afinidad para los receptores serotoninérgicos 5-HT2A/2C, 5-HT3, 5-HT6; dopaminérgicos D1, D2, D3, D4 y D5; muscarínicos colinérgicos M1-M5; adrenérgicos a1 e histaminérgicos H1.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS: OLZAPIN® FT, se administra por vía oral, se coloca el comprimido sobre la lengua; comienza a deshacerse en segundos y a continuación puede tragarse con o sin la ayuda de agua. Como el comprimido de disolución bucal es frágil, hay que tomarlo inmediatamente después de abrir el blister. También se puede dispersar, inmediatamente antes de su administración, en un vaso lleno de agua u otra bebida adecuada (zumo de naranja, zumo de manzana, leche o café). Esquizofrenia y trastornos relacionados: la dosis inicial recomendada para olanzapina es de 10 mg/día, administrada como una sola dosis diaria independientemente de las comidas. La posología diaria puede ser ajustada posteriormente de acuerdo con el estado clínico individual dentro de un rango de 5 mg a 20 mg por día. Se recomienda que el aumento de la dosis por encima de la dosis diaria habitual de 10 mg/día sea efectuado sólo después de una adecuada evaluación clínica. Manía aguda asociada con trastorno bipolar: la dosis inicial recomendada para olanzapina es de 10 a 15 mg/día, administrada como una sola dosis diaria independientemente de las comidas. La posología diaria puede ser ajustada posteriormente de acuerdo con el estado clínico individual dentro de un rango de 5 mg a 20 mg por día. Se recomienda que el aumento de la dosis por encima de la dosis diaria habitual de 15 mg/día sea efectuado sólo después de una adecuada evaluación clínica y debería ocurrir a intervalos no menores de 24 horas. Esquizofrenia en adolescentes: 2 a 5 mg al día, mantenimiento: 10 mg/d. Ancianos: una dosis inicial inferior (5 mg/día) no está indicada de rutina, pero debe ser considerada en personas de 65 años o más cuando los factores clínicos lo requieran. Pacientes con alteraciones de la función renal y/o hepática: debe considerarse la utilización de dosis iniciales inferiores (5 mg) en este tipo de pacientes. En casos de insuficiencia hepática moderada (cirrosis clase A o B de la escala Child-Pugh), la dosis de comienzo debe ser 5 mg y los incrementos se deben hacer siempre con precaución. Sexo: generalmente, en las mujeres no es necesario alterar la dosis inicial ni el nivel de dosificación en comparación con los hombres. Fumadores: generalmente, en los no fumadores no es necesario alterar la dosis inicial ni el nivel de dosificación en comparación con los fumadores. Cuando esté presente más de un factor que pueda resultar en enlentecimiento del metabolismo (sexo femenino, edad geriátrica, ausencia de hábito al tabaco), se debe considerar la disminución de la dosis de inicio. www.edifarm.com.ec

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EMBARAZO Y LACTANCIA: No hay ningún estudio adecuado y bien controlado en mujeres embarazadas. Como la experiencia humana es limitada, la olanzapina se debe usar en el embarazo sólo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto. Pertenece a la categoría C. En un estudio en mujeres sanas durante la lactancia, olanzapina se excretó en la leche materna. Se debe desaconsejar la lactancia materna a las madres tratadas con olanzapina.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y MANEJAR MAQUINARIA: Se debe de aconsejar a los pacientes que extremen las medidas de precaución al manejar maquinaria, incluyendo vehículos de motor, mientras están en tratamiento con olanzapina ya que esta puede producir somnolencia. EFECTOS SECUNDARIOS: Frecuentes (>10%): Somnolencia y aumento de peso, asociado a una masa corporal baja antes del tratamiento y a la utilización de una dosis inicial superior a 15 mg. Los niveles plasmáticos de prolactina fueron elevados en el 293

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PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: • Es aconsejable un seguimiento clínico apropiado especialmente de los pacientes diabéticos y pacientes con factores de riesgo de desarrollar diabetes mellitus. En muy raras ocasiones se han comunicado casos de hiperglucemia y/o aparición o exacerbación de diabetes ocasionalmente asociada a cetoacidosis o coma, con algún desenlace fatal. En algunos casos se ha informado de un aumento previo de peso, lo que puede ser un factor predisponente. • Debe considerarse una reducción gradual de la dosis al retirar el tratamiento con olanzapina. Se han comunicado, muy escasamente (<0,01%), síntomas agudos tales como sudoración, insomnio, temblor, ansiedad, náusea o vómito al interrumpir el tratamiento con olanzapina repentinamente. • Hipertrofia prostática o íleo paralítico y enfermedades relacionadas al sistema colinérgico: In vitro, la experiencia durante los ensayos clínicos ha mostrado una baja incidencia de acontecimientos relacionados, la olanzapina puede agravar la enfermedad. • Enfermedad de Parkinson, Discinesia tardía: Al año de tratamiento se asoció con menor incidencia de discinesia. • No se recomienda el uso de olanzapina para el tratamiento de la psicosis inducida por agonistas dopaminérgicos usados en pacientes con enfermedad de Parkinson. En los ensayos clínicos, se ha comunicado un empeoramiento de la sintomatología parkinsoniana y alucinaciones • Elevaciones asintomáticas y transitorias de las transaminasas hepáticas (ALT, AST) especialmente en los tratamientos iniciales. Se deben tomar precauciones: en pacientes con ALT y/o AST elevada, Se debe hacer un seguimiento y considerar la reducción de la dosis cuando se produzca durante el tratamiento una elevación de ALT y/o AST. Cuando se diagnostique hepatitis se debe interrumpir el tratamiento. • Leucopenia, depresión medular, eosinofilia o con enfermedades mieloproliferativas: De manera similar a los otros neurolépticos se aconseja vigilancia clínica en pacientes con neutropenia o leucopenia. Se adminstró a 32 pacientes con historial de neutropenia, agranulocitosis relacionado con clozapina sin que se produjera una disminución del recuento basal de neutrófilos. • Se han comunicado frecuentemente casos de neutropenia tras el uso concomitante de olanzapina y valproato. • Síndrome neuroléptico maligno (SNM): el SNM es un trastorno que puede suponer riesgo vital, que se asocia con la medicación antipsicótica. En raras ocasiones se han recogido casos, identificados como SNM, en asociación con olanzapina. Las manifestaciones clínicas del SNM comprenden hipertermia, rigidez muscular, alteraciones de conciencia y signos de inestabilidad del sistema nervioso autónomo (pulso o presión arterial irregular, taquicardia, diaforesis y trastornos del ritmo cardíaco). Entre los signos adicionales se observa un incremento en la creatínfosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis) e insuficiencia renal aguda. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM o presenta fiebre alta inexplicable sin manifestaciones clínicas adicionales de SNM, se deben suspender todos los medicamentos antipsicóticos, incluso la olanzapina.

• Convulsiones: Puede precipitar la aparición de convulsiones, sobre todo en pacientes de alto riesgo. • Reacciones de fotosensibilidad: No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad. • Teniendo en cuenta los efectos primarios de la olanzapina sobre el SNC, se recomienda prudencia cuando se combine este medicamento con otros de acción central o con alcohol. Debido a que muestra antagonismo dopaminérgico in vitro, la olanzapina puede antagonizar los efectos de los agonistas dopaminérgicos directos e indirectos. • Como con otros antipsicóticos, se recomienda medir la presión arterial periódicamente en pacientes mayores de 65 años y tomar precauciones cuando se prescriba olanzapina junto con medicamentos que se sabe aumentan el intervalo QTc, especialmente en pacientes de edad avanzada, en pacientes con síndrome QT congénito prolongado, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertrofia cardíaca, hipocalemia o hipomagnesemia. • Un meta análisis de estudios clínicos randomizados efectuados en pacientes ancianos con demencia, tratados con olanzapina o placebo mostró un riesgo de accidente vascular tres veces superior en los pacientes que recibieron Olanzapina versus los que recibieron placebo. Se detectó una incidencia de muerte dos veces superior en el grupo de pacientes que recibieron placebo, ésta no estuvo asociada a la dosis de Olanzapina o a la duración del tratamiento. Factores de riesgo que pudieron predisponer a estos pacientes a un aumento de mortalidad influyen: edad, disfagia, sedación, malnutrición, condiciones pulmonares, uso concomitante de benzodiazepinas. • Este medicamento no debe ser usado para el tratamiento de los síntomas conductuales de demencia. • El uso de Olanzapina para el manejo de condiciones psicóticas agudas en ancianos que también tienen demencia debe estar limitado a un período corto y bajo supervigilancia del especialista. • Se debe considerar el riesgo mayor de eventos cerebro-vasculares asociados al uso de Olanzapina en pacientes con antecedentes de infarto cerebral, accidente isquémico transitorio o con factores de riesgo, tales como hipertensión, diabetes, tabaquismo y fibrilación auricular.

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CONTRAINDICACIONES: • Pacientes con hipersensibilidad a la Olanzapina o a cualquier componente de la formulación. • Pacientes con riesgo conocido de glaucoma de ángulo estrecho.

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34% de los pacientes tratados con olanzapina, pero estas elevaciones fueron moderadas y transitorias, manifestaciones clínicas asociadas (ej. ginecomastia y galactorrea) fueron ocasionales. En la mayoría de los pacientes, estos niveles se normalizaron sin interrumpir el tratamiento. Un efecto adverso adicional muy frecuente (>10%) asociado con el uso de olanzapina en pacientes con demencia del tipo Alzheimer fueron los trastornos de la marcha. Ocasionales (1 a 10%): Vértigo, aumento del apetito, edemas periféricos, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos moderados y transitorios tales como constipación y sequedad de la boca. Existen casos de elevación transitoria y asintomática de enzimas hepáticas, las que fueron observadas ocasionalmente, en particular al inicio del tratamiento. En estudios comparativos se observó que los pacientes con Olanzapina, presentaron menos incidencia de desórdenes parkinsonianos, acatisia y distonia que los pacientes tratados con haloperidol a posologías comparables. Raras (<1%): Reacciones de hipersensibilidad y erupciones cutáneas como rash, son raramente reportados. También en raros caso se ha reportado hepatitis, priaprismo, hiperglicemia o desequilibrio de la diabetes y convulsiones. Menos del 0.01% síndrome neuroléptico maligno.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Se debe tener precaución en pacientes en tratamiento con medicamentos que pueden producir depresión del sistema nervioso central. Dosis únicas de antiácidos (aluminio, magnesio) o de cimetidina no tuvieron ningún efecto sobre la biodisponibilidad de la olanzapina. El carbón activo reduce la biodisponibilidad de la olanzapina oral de un 50 a un 60% y se debe tomar al menos dos horas antes o después de la olanzapina. La fluoxetina (a dosis únicas de 60 mg por día durante 8 días) produce un aumento medio de 16% de la concentración máxima de olanzapina y una disminución promedio de 16% del clearance de olanzapina. Como existe mucha variación interindividual no es necesario recomendar una adaptación posológica en estos casos. El tabaco y la carbamazepina (CYP1A2) pueden inducir el metabolismo de la olanzapina, lo que puede producir una reducción de las concentraciones de olanzapina e incremento de leve a moderado en el aclaramiento de la misma. Se recomienda el incremento de la dosis. Fluvoxamina, un inhibidor específico del CYP1A2, ha demostrado inhibir significativamente el metabolismo de la olanzapina. Se debe considerar una dosis inicial de olanzapina inferior en pacientes en tratamiento con fluvoxamina o cualquier otro inhibidor del CYP1A2, tales como ciprofloxacino. Se debe considerar una reducción de la dosis de olanzapina si se inicia un tratamiento con un inhibidor del CYP1A2. No se altera con el uso de la teofilina, warfarina, imipramida, desmipramida, diazepam, litio, biperideno, ni con valproato. No se debe administrar con etanol, las bebidas alcohólicas con olanzapina incrementa la sedación. No interactúa con los alimentos.

SOBREDOSIS: Signos y síntomas: Entre los síntomas muy comunes de la sobredosis (con una incidencia >10%) se encuentran: taquicardia, agitación/agresividad, disartria, síntomas extrapiramidales diversos y reducción del nivel de conciencia desde la sedación hasta el coma. Otras consecuencias de la sobredosis médicamente significativas son delirium, convulsiones, coma, posible síndrome neuroléptico maligno, depresión respiratoria, aspira294

ción, hipertensión o hipotensión, arritmias cardíacas (< del 2% de los casos de sobredosis) y paro cardiorespiratorio. Se han comunicado casos mortales en sobredosis agudas con cantidades bajas, por ejemplo 450 mg, aunque también se han comunicado casos de supervivencia tras sobredosis agudas de 1.500 mg. Tratamiento de la sobredosis: No hay un antídoto específico para olanzapina. No se recomienda la inducción de la emesis. Para el tratamiento de la sobredosis se pueden utilizar procedimientos estándar (por ejemplo lavado gástrico, administración de carbón activo). La administración concomitante de carbón activo reduce la biodisponibilidad oral de olanzapina en un 50 a 60%. Se debe instaurar un tratamiento sintomático y monitorizar las funciones vitales según la situación clínica, con tratamiento de la hipotensión y el colapso circulatorio además de soporte de la función respiratoria. No se debe utilizar adrenalina, dopamina u otros agentes simpaticomiméticos con actividad agonista beta, puesto que la estimulación beta podría empeorar la hipotensión. Es necesario hacer una monitorización cardiovascular para detectar posibles arritmias. Es necesario que el paciente continúe con una estrecha supervisión y monitorización clínica hasta su recuperación.

PRESENTACIONES: OLZAPIN® FT comprimidos birranurados de disolución bucal de 10 mg: caja por 30. OLZAPIN® FT comprimidos birranurados de disolución bucal de 5 mg: caja por 30.

Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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Cápsulas Sulforafano

El Sulforafano fue descubierto en la Universidad Johns Hopkins en 1992. Desde entonces, existe un gran interés en estudiarlo e identificar sus beneficios. El sulforafano es químicamente un isotiocianato encontrado en altas concentraciones en las crucíferas, es decir en los brotes de brócoli, col, coliflor y coles de Bruselas. El isotiocianato específico de estos vegetales es la glucorafanina. Este compuesto al ser administrado por vía oral, sufre una transformación enzimática natural gracias a la flora intestinal a glucosinolato de sulforafano. www.edifarm.com.ec

DOSIFICACIÓN: 1 cápsula de 30 mg al día, a cualquier hora. Es posible administrar con alimentos. PRESENTACIÓN: Frasco por 30 cápsulas. PANIJÚ S.A. PBX: (593) 23829080 www.paniju.com VENTAS EN LÍNEA www.arcamia.com 1800 a r c a m i a 272-264 Quito-Ecuador

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OXA®

Meloxicam Comprimidos, Ampollas

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene: 7,5 y 15 mg de meloxicam. Cada ampolla contiene 15 mg de meloxicam.

MECANISMO DE ACCIÓN: Meloxicam es un AINE enolcarboxílico que actúa inhibiendo selectivamente a la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2). Se han identificado 2 tipos de ciclooxigenasas: la 1 (COX1), que está normalmente distribuida en varios tejidos en los que cumple un rol fisiológico a través de la síntesis de pequeñas cantidades de prostaglandinas (PG) encargadas de producir, entre otros beneficios, una reducción de la acidez gástrica, una dilatación de la arteria renal y la inducción de la agregación plaquetaria cuando se precise activar los mecanismos de la coagulación. En cambio la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), se activa solamente por acción de lipolisacáridos bacterianos, IL-1, TNF y otros factores liberados en presencia de una agresión tisular. La COX-2 es responsable de la reacción inflamatoria y del daño secundario del tejido lesionado, así como del dolor y www.edifarm.com.ec

FARMACOCINÉTICA: Se absorbe casi completamente (biodisponibilidad del 89%). Circula ligado a las proteínas en un 99% y tiene una vida media de eliminación de 20 horas. Se metaboliza en el hígado y los metabolitos inactivos se eliminan a través de la orina. Las concentraciones de meloxicam se incrementan en los tejidos portadores de un proceso inflamatorio activo, porque esta molécula tiene gran afinidad por el pH ácido característico del tejido inflamado. INDICACIONES: Tratamiento sintomático de los procesos inflamatorios, dolorosos y febriles tales como: traumatismos, procesos infecciosos, artritis reumatoidea y otros. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al principio activo y/o a algún otro AINE. Embarazo y lactancia. No debe ser administrado a pacientes menores de 15 años de edad. También está contraindicada su administración a pacientes con úlcera péptica activa, insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal severas. PRECAUCIONES: En pacientes portadores de hipovolemia, ésta debe ser corregida antes de la administración de un AINE. La administración de un AINE a pacientes ancianos debe ser vigilada. Los AINEs pueden reducir la eficacia de los diuréticos y antihipertensivos.

REACCIONES INDESEABLES: Se han reportado molestias digestivas (dispepsia, náusea, dolor abdominal, flatulencia y diarrea), alteración reversible de los marcadores de la función hepática, mareo, cefalea, somnolencia, edema periférico, reacciones alérgicas. La incidencia de reacciones indeseables severas a nivel gástrico, renal y plaquetario es sensiblemente menor a la habitualmente establecida para los AINE’s comunes, por su mecanismo de acción.

INTERACCIONES: La administración conjunta de varios AINE’s incrementa el riesgo de reacciones indeseables. El empleo simultáneo de AINE’s y metotrexate aumenta su mielotoxicidad. La administración de meloxicam no modifica las concentraciones de la warfarina, diuréticos, digitálicos, anticonvulsivantes ni antidiabéticos orales.

POSOLOGÍA: Se recomienda la administración de 7.5 a 15 mg por día, en una sola toma por vía oral, ó 15 mg por día por vía I.M. ó I.V. (lentamente, en lo posible diluyendo el fármaco en 10 a 100 ml de solución salina al 0.9% o dextrosa al 5%). 295

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SEGURIDAD: Sulforafano resultó ser un medicamento muy bien tolerado en las pruebas realizadas en humanos. No se reportaron eventos adversos de importancia. Sulforafano está recomendado en población adulta únicamente. No se tienen datos sobre el perfil de seguridad del sulforafano en embarazo y lactancia, por lo tanto no se recomienda su uso durante estas etapas.

la fiebre. Meloxicam es un AINE de nueva generación. Actúa inhibiendo selectivamente a la COX-2, de modo que bloquea la síntesis de las PG que participan en el proceso inflamatorio. Interfiere muy marginalmente, en cambio, con la síntesis de las PG fisiológicas, dado que no altera significativamente la actividad de la COX-1 y, por ende, genera en mínimo grado los efectos indeseables clásicamente asociados con el mecanismo de acción de los AINE’s tradicionales, no selectivos. Por otro lado, no induce los efectos indeseables cardiovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica aguda) que se han reportado con el empleo de los AINEs ultraselectivos (coxibes).

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MECANISMO DE ACCIÓN: El mecanismo de acción del sulforafano es uno de los aspectos de su naturaleza más ampliamente estudiado en las últimas dos décadas. Actualmente se conoce con certeza uno de sus mecanismos de acción, que es a través de la vía intracelular KEAP1/Nrf2/ARE. Esta vía intracelular se describe como de control de la expresión de los genes de las enzimas de fase II del metabolismo xenobiótico. Otros mecanismos de acción incluyen: 1) inducción de la detención del ciclo celular y apoptosis de células cancerígenas, 2) inhibición de la actividad de histona deacetilasa, 3) inhibición de la actividad de citocromo P450 3A4 en humanos y 4) reducción de la tasa de aductos de ADN.

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PRESENTACIÓN: Envases que contienen 10 comprimidos de 7,5 mg. Envases que contienen 10 y 30 comprimidos de 15 mg. Envases que contienen 3 ampollas de 15 mg. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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OXCARBAZEPINA MK® Tabletas Antiepiléptico derivados de la carboxamida (Oxcarbazepina)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA de OXCARBAZEPINA MK® 300 mg contiene Oxcarbazepina 300 mg; excipientes c.s. Cada TABLETA de OXCARBAZEPINA MK® 600 mg contiene Oxcarbazepina 600 mg; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: La Oxcarbazepina es un cetoanálogo de la carbamazepina, considerado como profármaco por su rápido metabolismo a un monohidroxiderivado. Su estructura particular, ayuda a reducir el impacto sobre el metabolismo del hígado asociado con la carbamazepina. MECANISMO DE ACCIÓN: El mecanismo de acción actualmente no se ha dilucidado completamente, se cree que su efecto se produce por alteración de la actividad de los mediadores básicos de la excitabilidad neuronal, bien sea sobre los mediadores de los canales iónicos dependientes del voltaje (bloqueo a nivel cerebral de los canales de sodio) o sobre los controlados por los neurotransmisores. Se presume que puede deprimir la actividad en el núcleo ventral del tálamo, disminuir la transmisión sináptica o disminuir la sumatoria de la estimulación temporal que lleva a la descarga neural, limitando el influjo de iones de sodio a través de la membrana celular u otro mecanismo aún desconocido.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Absorción: La Oxcarbazepina se absorbe completamente en el tracto gastrointestinal; después de la administración de una dosis única en voluntarios sanos en ayunas, la media de el tiempo para obtener la concentración máxima en plasma (Tmáx) es de cuatro horas y media (rango de tres a trece horas). Distribución: El metabolito activo de la Oxcarbazepina, es ampliamente distribuido en el cuerpo y su unión a las proteínas plasmáticas (principalmente a la albúmina) es de un 40%, aproximadamente. Metabolismo: Al ser absorbido es metabolizado rápida y extensamente en el hígado a su metabolito 10,11-dihidro-10-hidroxi-carbamazepina, que también posee actividad clínica. Eliminación: La vida media plasmática se ha reportado alrededor de las dos horas para la Oxcarbazepina y para su metabolito alrededor de nueve horas, de manera que gran parte de la actividad antiepiléptica se debe a este y no a la Oxcarbazepina por si misma. La Oxcarbazepina se excreta en la orina, principalmente como metabolitos y menos del 1% se excreta como fármaco sin modificaciones. INDICACIONES: La OXCARBAZEPINA MK® está indicada como anticonvulsivante para el tratamiento de cuadros parciales y generalizados. 296

POSOLOGÍA: La Oxcarbazepina se puede prescribir en régimen combinado o en monoterapia. En adultos se debe iniciar con 300 mg al día e incrementar paulatinamente la dosis. La mayoría de los pacientes responden con 900 mg al día. Se puede dosificar hasta 1.200 mg día. En casos graves o refractarios el inicio se hace con 300 mg día y se aumenta paulatinamente, llegándose a alcanzar dosis entre los 900 y 3000 mg al día. No se tiene experiencia suficiente en el manejo de Oxcarbazepina en menores de cinco años, para mayores de esta edad se iniciará el tratamiento con una dosis de 10 mg/kg/día, controlándose la mayoría de los casos con dosis de 30 mg/kg/día. Si se requiere suministrar una mayor cantidad de fármaco se debe aumentar a razón de 5 a 10 mg/kg día. Se sugiere tomar la dosis con o después de los alimentos y el régimen de toma puede ser de dos veces al día o mejor, tres veces al día.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a la Oxcarbazepina. Insuficiencia renal y hepática. Contraindicado en el embarazo o cuando se supone su existencia, lactancia. Niños menores de 5 años. No debe suspenderse abruptamente, y deben realizarse análisis hematológicos periódicos. Aumenta el riesgo de presentar ideas de autolesión y conductas suicidas. Riesgo de trastornos de la densidad mineral ósea con el uso a largo plazo, que puede conducir al desarrollo de osteopenia, osteoporosis y fracturas. Durante el tratamiento a largo plazo se recomienda monitorear la densidad mineral ósea del paciente. PRECAUCIONES: En caso de antecedentes de alergia a la carbamazepina u otros derivados de la carboxamida, se debe tener especial precaución y estar atento ante la aparición de síntomas de hipersensibilidad. Se debe monitorear periódicamente los niveles del sodio sérico. Se debe tener especial precaución en pacientes con disfunción cardiaca y en pacientes de edad avanzada. Durante la terapia se debe evitar manipular maquinaria, conducir vehículos o realizar actividades que requieran ánimo vigilante.

POBLACIONES ESPECIALES: La Oxcarbazepina no debe ser utilizada en menores de cinco años. EVENTOS ADVERSOS: Durante la terapia con Oxcarbazepina se han reportado los siguientes eventos adversos: Somnolencia, vértigo, cefalea, mareo, parestesias, temblor, ataxia, tinnitus, depresión, ansiedad, náuseas, vómito, diarrea, reacciones de hipersensibilidad, síndrome de Stevens-Johnson, leucopenia, trombocitopenia, aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, hipotensión, disminución de la libido, hiponatremia, pérdida o aumento de peso. En niños se ha descrito agresividad y aparición de fiebre.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: No se recomienda el uso de la Oxcarbazepina en asociación con los inhibidores de la monoamino oxidasa, estos se deben suspender dos semanas como mínimo, antes de iniciar el manejo con Oxcarbazepina. Con la utilización de la Oxcarbazepina en mujeres que utilizan anticonceptivos, se ha observado disminución de las concentraciones plasmáticas de los estrógenos y progestágenos y esto se puede traducir en la presentación de hemorragias disfuncionales y disminución de la actividad anticonceptiva, por lo cual se recomienda adicionar medidas alternas para garantizar la anticoncepción. En pacientes que venían empleando carbamazepina asociada a fenitoína o con ácido valproico, los niveles séricos de estos se aumentaron cuando se reemplazó la carbamazepina por la Oxcarbazepina. En pacienwww.edifarm.com.ec

SOBREDOSIS: Se han reportado casos aislados de sobredosis de Oxcarbazepina. La dosis máxima ingerida fue de aproximadamente 24.000 mg. Todos los pacientes se recuperaron con tratamiento sintomático. Tratamiento y Manejo: No existe ningún antídoto específico. El tratamiento sintomático y de soporte debe ser administrado de manera adecuada. Se debe considerar la posibilidad de remover el medicamento mediante lavado gástrico y/o la inactivación mediante la administración de carbón activado. RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con formula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: OXCARBAZEPINA MK® 300 mg, caja por 20 tabletas de 300 mg. Reg. San. Nº GE-55-0108. OXCARBAZEPINA MK® 600 mg, caja por 10 tabletas de 600 mg. Reg. San. Nº 1306-MEE-0915. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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PALEXIS®

Tabletas recubiertas de 50 mg Analgésico (Tapentadol)

¿QUÉ ES PALEXIS Y PARA QUÉ SE UTILIZA? Tapentadol - el principio activo en PALEXIS- es un calmante del dolor que pertenece a la clase de analgésicos que actúan en el sistema nervioso central. Alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y el cerebro. PALEXIS se utiliza para el tratamiento del dolor agudo moderado a severo.

LO QUE DEBE SABER ANTES DE TOMAR PALEXIS: No tome PALEXIS: • Si es alérgico a tapentadol o alguno de los demás ingredientes de PALEXIS • Si tiene asma o si su respiración es peligrosamente lenta o superficial (depresión respiratoria, hipercapnia) • Si tiene parálisis del intestino • Si tiene intoxicación aguda con alcohol, pastillas para dormir, analgésicos u otros medicamentos psicotrópiwww.edifarm.com.ec

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EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales.

cos (medicamentos que afectan el ánimo y las emociones) (consulte “Otros medicamentos y PALEXIS”) • Si está tomando también Inhibidores de la MAO (ciertos medicamentos utilizados para el tratamiento de la depresión) o los ha tomado en los últimos 14 días antes del tratamiento con PALEXIS (consulte “Otros medicamentos y PALEXIS”). Advertencias y precauciones: Platique con su médico o farmacéutico antes de tomar PALEXIS si: • tiene una respiración lenta o superficial • sufre de presión alta en el cerebro o consciencia alterada hasta el coma, • ha tenido lesión de cabeza o tumores cerebrales • ha tenido un ataque epiléptico o si tiene un riesgo incrementado de tener ataques de epilepsia • sufre de una enfemedad hepática o renal (consulte “Cómo tomar PALEXIS”) • sufre de una enfermedad pancreática o biliar, incluyendo la pancreatitis. PALEXIS puede provocar la adicción física y psicológica. Si tiene una tendencia a abusar de los medicamentos, o si es dependiente de medicamentos, usted sólo debería tomar estas tabletas por periodos breves y bajo estrecha supervisión médica. Otros medicamentos y PALEXIS: Informe a su médico o farmacéutico si está tomando, ha estado tomando recientemente o podría tomar algún otro medicamento. El síndrome serotoninérgico es una condición rara con riesgo de muerte que se ha reportado en algunos pacientes quienes tomaron tapentadol en combinación con los denominados medicamentos serotoninérgicos (p.ej. ciertos medicamentos para el tratamiento de la depresión). Los signos del síndrome serotoninérgico pueden ser, por ejemplo, confusión, intranquilidad, fiebre, sudoración, movimientos no coordinados de las extremidades o los ojos, espasmos incontrolables de músculos, mioclono y diarrea. Su medico le puede orientar al respecto. Hay que tener cuidado cuando se toma PALEXIS en combinación con medicamentos conocidos como agonistas/antagonistas opioides mixtos (p.ej., pentazocina, nalbufina), utilizados como terapia de reemplazo para fármacos opiáceos (narcóticos), tales como la morfina y heroína, o los agonistas parciales de los receptores opioides de tipo Mu. La administración de PALEXIS junto con estos medicamentos no se ha estudiado aún. Es posible que PALEXIS no tenga el mismo efecto si se administra junto con uno de estos medicamentos. Informe a su médico en caso de estar en tratamiento actualmente con uno de estos medicamentos. El riesgo de efectos secundarios aumenta si toma PALEXIS con alguno de los siguientes: • otros analgésicos tales como la morfina y codeína (también como medicamento para la tos), • anestésicos generales, sedantes, hipnóticos, antipsicóticos (tales como las fenotiacinas), tranquilizantes, pastillas para dormir u otros depresores del SNC (incluyendo el alcohol). Su respiración puede hacerse gravemente lenta o superficial (depresión respiratoria) y su presión arterial puede disminuir. Es posible que disminuya su conciencia, que se sienta somnoliento o que esté a punto de desmayarse. Si esto ocurre, informe a su médico. PALEXIS no debe tomarse junto con los inhibidores de la MAO (ciertos medicamentos para el tratamiento de la depresión). Informe a su médico si toma inhibidores de la MAO o los ha tomado durante los últimos 14 días. PALEXIS con alimentos, bebidas y alcohol: No beba alcohol mientras esté tomando PALEXIS porque algunos

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tes que reciben Oxcarbazepina y bloqueadores de los canales de calcio (felodipino, verapamilo) se ha observado disminución del AUC de los calcio antagonistas.

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efectos secundarios, tales como la somnolencia, pueden incrementarse. Los alimentos no influyen en el efecto de este medicamento. Embarazo y lactancia: Si está embarazada o amamantando, piensa que pueda estar embarazada o está planeando tener un bebé, consulte a su médico o farmacéutico para asesoramiento antes de tomar este medicamento. No tome estas tabletas: • si está embarazada, a menos que su médico le haya instruido hacerlo, • durante el parto porque puede provocar una respiración peligrosamente lenta o superficial (depresión respiratoria) en el recién nacido, • durante la lactancia porque puede pasar a la leche materna. Conducir y operar máquinas: PALEXIS puede causar somnolencia, mareos y visión borrosa y puede afectar sus reacciones. Esto puede ocurrir en especial cuando empieza a tomar PALEXIS, cuando su médico modifica su dosis o cuando toma alcohol o tranquilizantes. Por favor pregunte a su médico si está permitido conducir un auto u operar maquinaria. PALEXIS contiene lactosa: Si su médico le ha dicho que tiene intolerancia a algunas azúcares, contacte a su médico antes de tomar este medicamento.

CÓMO TOMAR PALEXIS: Siempre tome este medicamento exactamente como lo indicó su médico o farmacéutico. Consulte a su médico o farmacéutico si tiene dudas. Su médico ajustará la dosis conforme a la intensidad de su dolor y su sensibilidad individual al dolor. En general debe tomarse la dosis más baja necesaria para lograr un alivio del dolor. Adultos: La dosis usual es 1 tableta cada 4 a 6 horas. Su médico puede prescribir una dosis o un intervalo de dosis diferente, más apropiado, si esto es necesario para usted. Si siente que el efecto de estas tabletas es demasiado fuerte o débil, platique con su médico o farmacéutico. Pacientes de edad avanzada: Por lo general, un ajuste de dosis no es necesario en los pacientes de edad avanzada (más de 65 años de edad). Sin embargo, la excreción de tapentadol puede retrasarse en algunos pacientes de este grupo de edad. Si esto aplica a usted, su médico le puede recomendar un régimen de dosis diferente. Enfermedad hepática y renal (insuficiencia): Los pacientes con problemas hepáticos severos no deberían tomar estas tabletas. Si tienen problemas moderados, su médico le recomenderá un régimen de dosis diferente. Los pacientes con problemas renales severos no deberían tomar estas tabletas. Uso en niños y adolescentes: PALEXIS no es adecuado para niños y adolescentes menores a los 18 años de edad. ¿Cómo y cuándo se debe tomar PALEXIS? PALEXIS es para el uso oral. Siempre ingiera las tabletas enteras, sin dividirlas o masticarlas, con suficiente líquido. Usted puede tomar las tabletas con el estómago vacío o junto con la comida. ¿Por cuánto tiempo se debe tomar PALEXIS? No tome las tabletas por más tiempo que lo prescrito por su médico. Si toma más PALEXIS de lo indicado: Después de tomar dosis muy altas, se puede experimentar lo siguiente: • pupilas puntiformes, vómito, caída de presión arterial, latido rápido del corazón, colapso, conciencia alterada o coma (inconsciencia profunda), ataques de epilepsia; puede ocurrir respiración peligrosamente lenta o superficial o el paro de respiración. Si esto ocurre, se debe hablar de inmediato con un médi298

co. Si olvida tomar PALEXIS: Si olvida tomar las tabletas, es posible que su dolor regrese. No tome una dosis doble para compensar la dosis olvidada, simplemente continúe tomando las tabletas como antes. Si descontinúa la toma de PALEXIS: Si interrumpe o detiene el tratamiento demasiado pronto, es posible que regrese su dolor. Si desea descontinuar el tratamiento, por favor informe a su médico primero, antes de suspender el tratamiento. Por lo general, no habrá efectos tardíos cuando se suspende el tratamiento. Sin embargo, en ocasiones poco comunes, las personas que han estado tomando las tabletas por algún tiempo pueden sentirse indispuestos si descontinúan la toma de forma abrupta. Los síntomas pueden incluir: • intranquilidad, ojos acuosos, secreción intensa de moco nasal, bostezos, sudoración, escalofríos, dolor muscular y pupilas dilatadas, • irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, calambres abdominales, dificultad para dormir, nausea, pérdida de apetito, vómito, diarrea y aumento de la presión arterial, respiración o el ritmo cardiaco. Si experimenta algunas de estas molestias después de descontinuar el tratamiento, por favor consulte a su médico. Usted no debería suspender la toma de este medicamento de forma repentina a menos que su médico se lo indique. Si su médico desea que usted discontinue la toma de sus tabletas, el/ella le dirá cómo hacerlo, esto puede incluir una reducción gradual de la dosis. Si tiene más preguntas acerca del uso de este medicamento, consulte a su médico o farmacéutico.

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS: Al igual que todos los medicamentos, PALEXIS puede causar efectos secundarios aunque no les sucede a todas las personas. Efectos secundarios o síntomas importantes y qué hacer si está afectado: Este medicamento puede causar reacciones alérgicas. Los síntomas pueden ser ronquido en el pecho, dificultad de respiración, hinchazón de párpados, cara o labios, salpullido o comezón, especialmente cuando cubren todo el cuerpo. Otro efecto secundario serio es una condición en la que respire más lentamente o superficial de lo esperado. En su mayoría ocurre en pacientes débiles y de edad avanzada. Si está afectado por estos efectos secundarios importantes, contacte a su médico de inmediato. Otros efectos secundarios que pueden ocurrir: Muy comunes (pueden afectar más de 1 de 10 personas): náusea, vómito, mareos, somnolencia, dolor de cabeza. Comunes (pueden afectar hasta 1 en 10 personas): disminución de apetito, ansiedad, confusión, alucinación, trastornos del sueño, sueños anormales, temblor, rubefacción, estreñimiento, diarrea, indigestión, boca seca, prurito, incremento de la sudoración, eritema, calambres musculares, sensación de debilidad, fatiga, sensación de cambio de la temperatura corporal. Poco comunes (pueden afectar hasta 1 en 100 personas): depresión del ánimo, desorientación, excitabilidad (agitación), nerviosismo, desasosiego, estado eufórico, trastorno de la atención, deterioro de la memoria, sensación de desmayo inminente, sedación, dificultad para controlar los movimientos, dificultad para hablar, entumecimiento, sensaciones anormales de la piel (por ej. hormigueos, picazón), fasciculaciones musculares, visión anormal, ritmo cardiaco acelerado, palpitaciones, reducción de la tensión arterial, respiración peligrosamente lenta o superficial www.edifarm.com.ec

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CÓMO ALMACENAR PALEXIS: Conserve este medicamento fuera de la vista y el alcance de niños. No utilice este medicamento después de la fecha de caducidad que se indica en la caja y el envase de burbuja. La fecha de caducidad se refiere al último día del mes. Conservar a temperatura no mayor a 30°C. No deseche los medicamentos con el agua residual o la basura doméstica. Pregunte a su farmacéutico acerca de cómo eliminar los medicamentos que ya no está utlizando. Estas medidas ayudarán a proteger el medio ambiente.

CONTENIDO DEL ENVASE Y OTRO TIPO DE INFORMACIÓN: Contenido de PALEXIS: El principio activo es tapentadol. Cada tableta contiene 50 mg tapentadol (como clorhidrato). Los otros ingredientes son: [50 mg]: Celulosa microcristalina, lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, povidona K30, estearato de magnesio, cubierta peliculada blanca de la casa Presentación de PALEXIS y contenido del envase: [50 mg]: Tabletas recubiertas blancas redondas con un diámetro de 7 mm, marcadas con el logotipo de Grünenthal en una cara y “H6” en la otra cara. PALEXIS tabletas recubiertas se empacan en envase de burbuja y se suministran en cajas de 5, 10, 14, 20, 28, 30, 40, 50, 56, 60, 90 y 100 tabletas. Es posible que no se comercialicen todas las presentaciones. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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PALEXIS RETARD®

LO QUE DEBE SABER ANTES DE TOMAR PALEXIS RETARD: No tome PALEXIS RETARD: • Si es alérgico a tapentadol o alguno de los demás ingredientes de PALEXIS RETARD • Si tiene asma o sis u respiración es peligrosamente lenta o superficial (depresión respiratoria, hipercapnia) • Si tiene parálisis del intestino • Si tiene intoxicación aguda con alcohol, pastillas para dormir, analgésicos u otros medicamentos psicotrópicos (medicamentos que afectan el ánimo y las emociones) (consulte “Otros medicamentos y PALEXIS Retard”) • Si está tomando también Inhibidores de la MAO (ciertos medicamentos utilizados para el tratamiento de la depresión) o los ha tomado en los últimos 14 días antes del tratamiento con PALEXIS RETARD (consulte “Otros medicamentos y PALEXIS RETARD”). Advertencias y precauciones: Platique con su médico o farmacéutico antes de tomar PALEXIS RETARD si: • tiene una respiración lenta o superficial • sufre de presión alta en el cerebro o consciencia alterada hasta el coma, • ha tenido lesión de cabeza o tumores cerebrales • ha tenido un ataque epiléptico o si tiene un riesgo incrementado de tener ataques de epilepsia • sufre de una enfermedad hepática o renal (consulte “Cómo tomar PALEXIS Retard”) • sufre de una enfermedad pancreática o biliar, incluyendo la pancreatitis. PALEXIS RETARD puede provocar la adicción física y psicológica. Si tiene una tendencia a abusar de los medicamentos, o si es dependiente de medicamentos, usted sólo debería tomar estas tabletas por periodos breves y bajo estrecha supervisión médica. Otros medicamentos y PALEXIS Retard: Informe a su médico o farmacéutico si está tomando, ha estado tomando recientemente o podría tomar algún otro medicamento. El síndrome serotoninérgico es una condición rara con riesgo de muerte que se ha reportado en algunos pacientes quienes tomaron tapentadol en combinación con los denominados medicamentos serotoninérgicos (p.ej. ciertos medicamentos para el tratamiento de la depresión). Los signos del síndrome serotoninérgico pueden ser, por ejemplo, confusión, intranquilidad, fiebre, sudoración, movimientos no coordinados de las extremidades o los ojos, espasmos incontrolables de músculos, mioclono y diarrea. Su médico le puede orientar al respecto. Hay que tener cuidado cuando se toma PALEXIS RETARD en combinación con medicamentos conocidos como agonistas/antagonistas opioides mixtos (p.ej., pentazocina, 299

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¿QUÉ ES PALEXIS RETARD Y PARA QUÉ SE UTILIZA? Tapentadol - el principio activo en PALEXIS RETARD- es un calmante del dolor que pertenece a la clase de analgésicos que actúa en el sistema central nervioso. Alivia el dolor actuando en células nerviosas específicas de la médula espinal y el cerebro. PALEXIS RETARD se utiliza para el tratamiento del dolor crónico moderado a severo.

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Tabletas de liberación prolongada de 50 mg, 100 mg Analgésico de acción prolongada (Tapentadol)

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(depresión respiratoria), menor saturación de oxígeno en la sangre, respiración corta, molestia abdominal, urticaria, sensación de pesantez, retardo para orinar, aumento en la frecuencia urinaria, síndrome de abstinencia al fármaco (consulte “Si descontinúa la toma de PALEXIS”), acumulación de agua en los tejidos (edema), sensación de anormalidad, sensación de embriaguez, irritabilidad, sensación de relajación. Raros (pueden afectar hasta 1 en 1,000 personas): reacción alérgica a medicamentos (incluyendo inflamación bajo la piel, urticaria, y en casos severos dificultad para respirar, disminución de la presión sanguínea, colapso o shock), pensamientos anormales, ataque epiléptico, reducción del nivel de conciencia, coordinación anormal, reducción del ritmo cardiaco, dificultad de vaciamiento gástrico. Por lo general, la probabilidad de tener pensamientos y conductas suicidas aumenta en pacientes que sufren de dolor crónico. Además, ciertos medicamentos para el tratamiento de la depresión (que tienen un impacto en el sistema neurotransmisor en el cerebro) pueden aumentar este riesgo, especialmente al inicio del tratamiento. A pesar de que tapentadol también afecta los neurotransmisores, datos acerca del uso de tapentadol en humanos no ofrecen evidencia de un riesgo aumentado. Si se presentan efectos secundarios, aunque no estén indicados en este folleto, por favor informe a su médico o farmacéutico.

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nalbufina), utilizados como terapia de reemplazo para fármacos opiáceos (narcóticos), tales como la morfina y heroína, o los agonistas parciales de los receptores opioides de tipo Mu. La administración de PALEXIS RETARD junto con estos medicamentos no se ha estudiado aún. Es posible que PALEXIS RETARD no tenga el mismo efecto si se administra junto con uno de estos medicamentos. Informe a su médico en caso de estar en tratamiento actualmente con uno de estos medicamentos. El riesgo de efectos secundarios aumenta si toma PALEXIS RETARD con alguno de los siguientes: • otros analgésicos tales como la morfina y codeína (también como medicamento para la tos), • anestésicos generales, sedantes, hipnóticos, antipsicóticos (tales como las fenotiacinas), tranquilizantes, pastillas para dormir u otros depresores del SNC (incluyendo el alcohol). Su respiración puede hacerse gravemente lenta o superficial (depresión respiratoria) y su presión arterial puede disminuir. Es posible que disminuya su conciencia, que se sienta somnoliento o que esté a punto de desmayarse. Si esto ocurre, informe a su médico. PALEXIS RETARD no debe tomarse junto con los inhibidores de la MAO (ciertos medicamentos para el tratamiento de la depresión). Informe a su médico si toma inhibidores de la MAO o los ha tomado durante los últimos 14 días. PALEXIS RETARD con alimentos, bebidas y alcohol: No beba alcohol mientras esté tomando PALEXIS RETARD porque algunos efectos secundarios, tales como la somnolencia, pueden incrementarse. Los alimentos no influyen en el efecto de este medicamento. Embarazo y lactancia: Si está embarazada o amamantando, piensa que pueda estar embarazada o está planeando tener un bebé, consulte a su médico o farmacéutico para asesoramiento antes de tomar este medicamento. No tome estas tabletas: • si está embarazada, a menos que su médico le haya instruido hacerlo, • durante el parto porque puede provocar una respiración peligrosamente lenta o superficial (depresión respiratoria) en el recién nacido, • durante la lactancia porque puede pasar a la leche materna. Conducir y operar máquinas: PALEXIS RETARD puede causar somnolencia, mareos y visión borrosa y puede afectar sus reacciones. Esto puede ocurrir en especial cuando empieza a tomar PALEXIS Retard, cuando su médico modifica su dosis o cuando toma alcohol o tranquilizantes. Por favor pregunte a su médico si está permitido conducir un auto u operar maquinaria. PALEXIS RETARD contiene lactosa: Si su médico le ha dicho que tiene intolerancia a algunas azúcares, contacte a su médico antes de tomar este medicamento.

CÓMO TOMAR PALEXIS RETARD: Siempre tome este medicamento exactamente como lo indicó su médico o farmacéutico. Consulte a su médico o farmacéutico si tiene dudas. Su médico ajustará la dosis conforme a la intensidad de su dolor y su sensibilidad individual al dolor. En general debe tomarse la dosis más baja necesaria para lograr un alivio del dolor. Adultos: La dosis usual es 1 tableta cada 12 horas. Su médico puede prescribir una dosis o un intervalo de dosis diferente, más apropiado, si esto es necesario para usted. Si siente que el efecto de estas tabletas es demasiado fuerte o débil, platique con su médico o farmacéutico. Pacientes de edad avanzada: Por lo general, un ajuste 300

de dosis no es necesario en los pacientes de edad avanzada (más de 65 años de edad). Sin embargo, la excreción de tapentadol puede retrasarse en algunos pacientes de este grupo de edad. Si esto aplica a usted, su médico le puede recomendar un régimen de dosis diferente. Enfermedad hepática y renal (insuficiencia): Los pacientes con problemas hepáticos severos no deberían tomar estas tabletas. Si tienen problemas moderados, su médico le recomendará un régimen de dosis diferente. Los pacientes con problemas renales severos no deberían tomar estas tabletas. Uso en niños y adolescentes: PALEXIS RETARD no es adecuado para niños y adolescentes menores a los 18 años de edad. ¿Cómo y cuándo se debe tomar PALEXIS Retard? PALEXIS RETARD es para el uso oral. Siempre ingiera las tabletas enteras, sin dividirlas o masticarlas, con suficiente líquido. Usted puede tomar las tabletas con el estómago vacío o junto con la comida. ¿Por cuánto tiempo se debe tomar PALEXIS Retard? No tome las tabletas por más tiempo que lo prescrito por su médico. Si toma más PALEXIS RETARD de lo indicado: Después de tomar dosis muy altas, se puede experimentar lo siguiente: • pupilas puntiformes, vómito, caída de presión arterial, latido rápido del corazón, colapso, conciencia alterada o coma (inconsciencia profunda), ataques de epilepsia; puede ocurrir respiración peligrosamente lenta o superficial o el paro de respiración. Si esto ocurre, se debe hablar de inmediato con un médico. Si olvida tomar PALEXIS Retard: Si olvida tomar las tabletas, es posible que su dolor regrese. No tome una dosis doble para compensar la dosis olvidada, simplemente continúe tomando las tabletas como antes. Si descontinúa la toma de PALEXIS Retard: Si interrumpe o detiene el tratamiento demasiado pronto, es posible que regrese su dolor. Si desea descontinuar el tratamiento, por favor informe a su médico primero antes de suspender el tratamiento. Por lo general, no habrá efectos tardíos cuando se suspende el tratamiento. Sin embargo, en ocasiones poco comunes, las personas que han estado tomando las tabletas por algún tiempo pueden sentirse indispuestos si descontinúan la toma de forma abrupta. Los síntomas pueden incluir: • intranquilidad, ojos acuosos, secreción intensa de moco nasal, bostezos, sudoración, escalofríos, dolor muscular y pupilas dilatadas, • irritabilidad, ansiedad, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, calambres abdominales, dificultad para dormir, náusea, pérdida de apetito, vómito, diarrea y aumento de la presión arterial, respiración o el ritmo cardiaco. Si experimenta algunas de estas molestias después de descontinuar el tratamiento, por favor consulte a su médico. Usted no debería suspender la toma de este medicamento de forma repentina a menos que su médico se lo indique. Si su médico desea que usted discontinue la toma de sus tabletas, el/ella le dirá cómo hacerlo, esto puede incluir una reducción gradual de la dosis. Si tiene más preguntas acerca del uso de este medicamento, consulte a su médico o farmacéutico. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS: Al igual que todos los medicamentos, PALEXIS RETARD puede causar efectos secundarios aunque no les sucede a todas las personas. Efectos secundarios o síntomas importantes y qué www.edifarm.com.ec

CÓMO ALMACENAR PALEXIS RETARD: Conserve este medicamento fuera de la vista y el alcance de niños. No utilice este medicamento después de la fecha de caducidad que se indica en la caja y el envase de burbuja. La fecha de caducidad se refiere al último día del mes. Conservar a temperatura no mayor a 30°C. No deseche los medicamentos con el agua residual o la basura doméstica. Pregunte a su farmacéutico acerca de cómo eliminar los medicamentos que ya no está utilizando. Estas medidas ayudarán a proteger el medio ambiente. www.edifarm.com.ec

Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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PARABAY®

Tabletas Analgésico, antipirético (Paracetamol)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: PARABAY® 750 mg tableta: cada TABLETA contiene 750 mg de Paracetamol. En la sección lista de excipientes se encuentra una lista completa de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Tableta.

INDICACIONES: PARABAY® está indicado para: - Dismenorrea. - Fiebre. - Cefalea. - Dolor (leve a moderado). - Dolor de dental. El Paracetamol está indicado para aliviar el dolor leve a moderado y disminuir la fiebre. Sólo brinda alivio sintomático; cuando sea necesario, deberá iniciarse un tratamiento adicional para la causa del dolor o la fiebre. El Paracetamol posee una actividad antiinflamatoria míni301

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CONTENIDO DEL ENVASE Y OTRO TIPO DE INFORMACIÓN: Contenido de PALEXIS Retard: El principio activo es tapentadol. Cada tableta contiene 50 mg tapentadol (como clorhidrato). Cada tableta contiene 100 mg tapentadol (como clorhidrato). Los otros ingredientes son: [50 mg]: Hipromelosa, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio, cubierta peliculada blanca de la casa. [100 mg]: Hipromelosa, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio, cubierta peliculada amarilla de la casa. Presentación de PALEXIS RETARD y contenido del envase: [50 mg]: Tabletas recubiertas blancas de forma oblonga (6.5 mm x 15 mm) marcadas con el logotipo de Grünenthal en una cara y “H1” en la otra cara. [100 mg]: Tabletas recubiertas de forma oblonga de color amarillo pálido (6.5 mm x 15 mm) marcadas con el logotipo de Grünenthal en una cara y “H2” en la otra cara. PALEXIS RETARD tabletas de liberación prolongada se empacan en envase de burbuja y se suministran en cajas de 7, 10, 14, 20, 28, 30, 40, 50, 56, 60, 90 y 100 tabletas. Es posible que no se comercialicen todas las presentaciones.

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hacer si está afectado: Este medicamento puede causar reacciones alérgicas. Los síntomas pueden ser ronquido en el pecho, dificultad de respiración, hinchazón de párpados, cara o labios, salpullido o comezón, especialmente cuando cubren todo el cuerpo. Otro efecto secundario serio es una condición en la que respire más lentamente o superficial de lo esperado. En su mayoría ocurre en pacientes débiles y de edad avanzada. Si está afectado por estos efectos secundarios importantes, contacte a su médico de inmediato. Otros efectos secundarios que pueden ocurrir: Muy comunes (pueden afectar más de 1 de 10 personas): náusea, estreñimiento, mareos, somnolencia, dolor de cabeza. Comunes (pueden afectar hasta 1 en 10 personas): disminución de apetito, ansiedad, estado de ánimo deprimido, problemas de sueño, nerviosidad, intranquilidad, trastornos de la atención, temblor, espasmos musculares, rubefacción, falta de aire, vómito, diarrea, indigestión, comezón, aumento de sudoración, salpullido, sensación de debilidad, fatiga, sensación de cambio de la temperatura corporal, sequedad mucosa, acumulación de agua en el tejido (edema). Poco comunes (pueden afectar hasta 1 en 100 personas): reacción alérgica a medicamentos (incluyendo inflamación debajo de la piel, urticaria y en casos severos dificultad para respirar, disminución de la presión sanguínea, colapso o shock), pérdida de peso, desorientación, confusión, excitabilidad (agitación), trastornos de percepción, sueños anormales, estado eufórico, nivel deprimido de conciencia, deterioro de la memoria, deterioro cognitivo, desmayos, sedación, trastorno del equilibrio, dificultad para hablar, entumecimiento, sensaciones anormales de la piel (p.ej. hormigueo, picazón), visión anormal, ritmo cardiaco acelerado, reducción del ritmo cardiaco, palpitaciones, presión arterial disminuida, molestias abdominales, urticaria, retardo para orinar, aumento en la frecuencia urinaria, disfunción sexual, síndrome de abstinencia al fármaco (consulte “Si descontinúa la toma de PALEXIS Retard”), sensación de anormalidad, irritabilidad. Raros (pueden afectar hasta 1 en 1,000 personas): dependencia farmacológica, pensamientos anormales, ataque epiléptico, sensación de desmayo inminente, coordinación anormal, respiración peligrosamente lenta o superficial (depresión respiratoria), dificultad de vaciamiento gástrico, sensación de embriaguez, sensación de relajación. Por lo general, la probabilidad de tener pensamientos y conductas suicidas aumenta en pacientes que sufren de dolor crónico. Además, ciertos medicamentos para el tratamiento de la depresión (que tienen un impacto en el sistema neurotransmisor en el cerebro) pueden aumentar este riesgo, especialmente al inicio del tratamiento. A pesar de que tapentadol también afecta los neurotransmisores, datos acerca del uso de tapentadol en humanos no ofrecen evidencia de un riesgo aumentado. Si se presentan efectos secundarios aunque no estén indicados en este folleto, por favor informe a su médico o farmacéutico.

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ma y no alivia el eritema, la inflamación ni la rigidez a causa de la artritis; no puede utilizarse en lugar de Ácido Acetilsalicílico u otros salicilatos u otros antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para el tratamiento de la artritis reumatoidea. Sin embargo, se puede utilizar para aliviar el dolor a causa de osteoartritis leve. El Paracetamol puede utilizarse cuando el tratamientocon Ácido Acetilsalicílico está contraindicado o no es aconsejable, por ejemplo, en pacientes que reciben anticoagulantes o agentes uricosúricos, pacientes con hemofilia u otros problemas de hemorragia y aquellos con enfermedad gastrointestinal superior o intolerancia o hipersensibilidad al Ácido Acetilsalicílico. Sin embargo, el tratamiento crónico con dosis altas de Paracetamol puede requerir el ajuste de la dosis de los anticoagulantes basado en un mayor control del tiempo de protrombina en pacientes que reciben anticoagulantes derivados de la coumarina o la indandiona.

POSOLOGÍA Y MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN: Adultos: PARABAY® de 750 mg, para todas las indicaciones: 1 tableta (750 mg) POR VÍA ORAL cada 4-6horas según sea necesario. No debe excederse los 4 g como máximo en 24 horas (5 tabletas por día). Para la automedicación del paciente, se recomiendaconsultar a un médico si el dolor no se alivia dentro de los 10 días, si la fiebre no disminuye dentro de los 3 días y si el dolor de garganta no mejora dentro de los 2 días. Pacientes pediátricos: este producto no está indicado para niños menores de 12 años de edad. Pacientes geriátricos: no es necesario el ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada. Aquellos pacientes que tomen Paracetamol durante más de 10 días deben consultar a su médico. Los estudios adecuados realizados hasta la fecha no han demostrado problemas específicos en pacientes geriátricos que limiten la utilidad del Paracetamol en los pacientes de edad avanzada. CONTRAINDICACIONES: El Paracetamol está contraindicado en: - Individuos con hipersensibilidad conocida al Paracetamol o a cualquiera de los ingredientes. - Individuos con deficiencia hereditaria de la glucosa 6fosfato-deshidrogenasa (riesgo de anemia hemolítica).

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Debe evaluarse el riesgo-beneficio cuando existen los siguientes problemas médicos: - Alcoholismo activo. - Enfermedad hepática. - Hepatitis viral, debido al aumento del riesgo de hepatotoxicidad. Deterioro grave de la función renal: el riesgo de losefectos adversos sobre la función renal puede aumentarcon el uso prolongado de dosis altas; el uso ocasionales aceptable. Se pueden requerir determinaciones de la función hepática en intervalos periódicos durante el tratamiento con altas dosis o prolongado, especialmente en pacientes con enfermedad hepática preexistente. Sensibilidad al Ácido Acetilsalicílico: aumento del riesgo de una reacción alérgica. El Paracetamol debeutilizarse con precaución en pacientes que padecen elsíndrome de Gilbert (hiperbilirrubinemia constitucional). El Paracetamol no debe ingerirse durante periodos prolongados o en dosis altas sin consultar al médico. Para la automedicación del paciente, se recomiendaconsultar a un médico si el dolor no se alivia dentro de los 10 días, si la fiebre no disminuye dentro de los 3 días y si el dolor de garganta no mejora dentro de los 2 días.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y 302

OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: El vaciado gástrico retardado, por ejemplo, luego del uso de propantelina, puede provocar conllevar a una absorción más lenta del Paracetamol y de este modo una demora en el inicio de una acción. El vaciado gástrico acelerado, por ejemplo, luego del uso de metoclopramida, provoca una absorción más rápida. El uso concomitante de fármacos inductores de las enzimas en el hígado, es decir, ciertos hipnóticos yantiepilépticos (Glutetimida, Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina, etc.) o Rifampicina puede conllevar a daño hepático luego de la administración de una dosis de Paracetamol que de lo contrario sería inocua. En caso de abuso del consumo de alcohol, tomar Paracetamol, aún en dosis bajas, puede provocar daño hepático. Se intensifican los siguientes efectos: la combinación con cloramfenicol puede prolongar la semivida de cloramfenicol y de este modo aumentar potencialmente su toxicidad. El Paracetamol (o sus metabolitos) interfieren con las enzimas que participan en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Las interacciones entre Paracetamol y los derivados de la warfarina o cumarina pueden provocar una ratio internacional normalizada elevado y un aumento del riesgo de hemorragia. Por lo tanto, los pacientes que están entratamiento con anticoagulantes orales no deben tomar Paracetamol durante periodos largos sin la supervisióndel médico. Los antagonistas del receptor 5-hidroxitriptamina tipo 3, tropisetrón y granisetrón, pueden inhibir totalmenteel efecto analgésico de Paracetamol a través de unainteracción farmacodinámica. El uso simultáneo de Paracetamol y AZT (Zidovudina) aumenta la tendenciahacia una disminución en el recuento de glóbulos blancos (neutropenia). Por lo tanto, el Paracetamol no debe ingerirse junto con AZT, excepto que lo recomiende el médico. El riesgo de la toxicidad con Paracetamol puede aumentar en los pacientes que reciben otros fármacos potencialmente hepatotóxicos o fármacos que inducen las enzimas microsomales hepáticas (tales como Alcohol, Rifampicina, Isoniazida, Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoína, Primidona y Probenecid). La absorción de Paracetamol puede acelerarse duranteel tratamiento con fármacos como la metoclopramida. Cuando se administra junto con probenecid, puede afectar la excreción y alterar las concentraciones plasmáticas. La colestiramina reduce la absorción de Paracetamol en caso de administrarse dentro de 1 hora de ingerir Paracetamol. Es mejor evitar el tratamiento combinado continuo con más de un AINE; hay poca evidencia de algún beneficio adicional para el paciente, y la incidencia de los efectos adversos generalmente es aditiva. Nitroprusiato: se recomienda tener precaución, el tratamiento combinado con Paracetamol puede aumentar el riesgo de los efectos aditivos de metemoglobinemia. El Paracetamol puede interferir con la determinación delácido 5-hidroxiindolacético (5HIAA), y provocar resultados falsopositivos en las pruebas de orina. EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: en general, el Paracetamol no debe usarse durante el embarazo a menos que lo indique el médico. El uso frecuente de Paracetamol (definido como lamayoría de los días o uso diario) en la etapa tardía del embarazo puede estar asociado a un aumento del riesgode sibilancia persistente en el lactante, que puede continuar en la infancia. Lactancia: el Paracetamol cruza la placenta y se excretaen la leche materna en concentraciones correspondientes a las concentraciones plasmáticas maternas. Por lo www.edifarm.com.ec

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SOBREDOSIS: En caso de sobredosis accidental, contacte a un médico o un centro de toxicología inmediatamente. La atención médica inmediata es crítica aún si no detecta algún signo o síntoma. Toxicidad aguda: el efecto más importante de la intoxicación aguda es la hepatotoxicidad: el daño hepatocelulares causado por la unión de los metabolitos reactivosdel Paracetamol a las proteínas celulares del hígado. Con dosis terapéuticas, estos metabolitos se fijan por el glutatión, formando conjugados no tóxicos. En el caso de sobredosis masiva, se agota el suministro de donantes SH del hígado (que generan la formación de glutatión), los metabolitos tóxicos se acumulan y se produce necrosiscelular hepática con deterioro consecuente de la función hepática hasta desarrollar coma hepático. También sehan descrito, en forma independiente, casos de daño renal como resultado de necrosis tubular renal. Toxicidad crónica: los datos sobre toxicidad crónica, y particularmente nefrotoxicidad con Paracetamol son contradictorios. Sin embargo, se debe prestar atención a los posibles cambios hematológicos. Síntomas de intoxicación: la aparición de intoxicación aguda está caracterizada por náuseas, vómitos, sudora ción y malestar general. La condición del paciente mejora por 24 a 48 horas, aunque los síntomas no desaparezcan por completo. El tamaño del hígado aumenta rápidamente, las transaminasas y la bilirrubina se elevan, el tiempo de protrombina se vuelve patológico, la producción de orina disminuye y se puede desarrollar azotemia leve. Las manifestaciones clínicas frecuentes luego de 3 a 5 días son ictericia, fiebre, fetor hepaticus, diátesis hemorrágica, hipoglucemia y todos los estadíos de encefalopatía hepática. Tratamiento de la intoxicación: generalmente, sedebe iniciar la atención médica intensiva con el monitoreo cuidadoso de los signos vitales, hallazgos de los análisis de laboratorio y del estado circulatorio. www.edifarm.com.ec

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Grupo farmacoterapéutico: el Paracetamol, un derivado del para aminofenol, posee propiedades analgésicas y antipiréticas y una actividad antiinflamatoria débil. El Paracetamol se administra por vía oral para el dolor leve a moderado y la fiebre. Nombre químico: 4'-Hidroxiacetanilida; acetamidaN-(4Hidroxifenil). Fórmula molecular: C8H9NO2. Peso molecular: 151.2 Mecanismo de acción Analgésica: no se ha determinado completamente elmecanismo de la acción analgésica. El Paracetamol puedeactuar predominantemente al inhibir la síntesis de la prostaglandinas en el sistema nervioso central (SNC) y, en menor grado, a través de una acción periférica al bloquear la generación de los impulsos del dolor. La acción periférica podría deberse a la inhibición de la síntesis de la prostaglandinas o a la inhibición de la síntesis o acciones de otras sustancias que sensibilizan los receptores del dolor a la estimulación mecánica o química. Antipirética: el Paracetamol probablemente produce antipiresis al actuar de manera preponderante en el centro regulador de la temperatura hipotalámico, para producir la vasodilatación periférica, que provoca un aumento de la circulación sanguínea a través de la piel, la sudoración y la pérdida de calor. La acción central probablemente implica la inhibición de la síntesis de la prostaglandinas en el hipotálamo. Propiedades farmacodinámicas: el Paracetamol actúa como un analgésico y antipirético debido a lainhibición de las síntesis de la prostaglandinas. Posee actividad antiinflamatoria débil. Propiedades farmacocinéticas: el Paracetamol se absorbe en forma rápida y completa luego de la administración oral. Las concentraciones séricas máximas se alcanzan luego de 0.5-1.5 horas. La semivida plasmática luego de la administración oral es 1.5-2.5 horas. La unión del Paracetamol a las proteínas plasmáticas es baja. Más del 80% del Paracetamol se elimina dentro de 24 horas. Su eliminación es retrasada en pacientes con deterioro de la función hepática o renal. Luego de la transformación enzimática en el hígado, el Paracetamol se elimina exclusivamente por vía renal, principalmente como ácido glucurónico y conjugadosde ácido sulfúrico. Aproximadamente, sólo un 1-3% se elimina como sustancia original libre. Datos preclínicos sobre seguridad: Toxicidad aguda: El Paracetamol es levemente tóxico en ratas y cobayos adultos luego de la administración oral. La toxicidad considerablemente mayor en ratones y ratas recién nacidas se debe probablemente a un metabolismo diferente de la sustancia en ratones y a un desarrollo enzimático incompleto del hígado de las ratas recién nacidas. La administración de dosis más altas a perros y gatos produjo vómitos, haciendo imposible determinar una LD50 oral para estas especies. Toxicidad crónica: luego de la administración de dosistóxicas, los animales de prueba mostraron un desarrollo más lento en el peso, diuresis más frecuente, aciduria, deshidratación y aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Durante la autopsia se observaron un aumentode la plétora de los órganos del abdomen, irritación de la muco303

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REACCIONES ADVERSAS: En raras ocasiones se producen efectos adversos como eritema con dosis terapéuticas. En ocasiones muy poco frecuentes, pueden ocurrir reacciones alérgicas con cambios cutáneos inflamatorios tales como erupción fija por el fármaco, eritema multiforme, síndrome de Stevens- Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Los cambios en el recuento sanguíneo (por ejemplo, trombocitopenia, posiblemente con púrpura trombocitopénica, leucopenia, pancitopenia) son extremadamenteraros. Ocasionalmente, puede haber episodios asmáticos en pacientes hipersensibles a los analgésicos o a los fármacos antirreumáticos (asma analgésica). Ocasionalmente, se han descrito reacciones de hipersensibilidad (enfermedad de Quincke, distrés respiratorio, sudoración, náuseas, hipotensión o shock). El uso prolongado de dosis altas puede conllevar a un daño hepático y renal. Las afecciones que aumentan el estrés oxidativo hepático y disminuyen la reserva hepática de glutatión tales como una variedad de fármacos concomitantes, alcoholismo, sepsis o diabetes mellitus pueden exponer al paciente a un riesgo mayor de toxicidad hepática con dosis terapéuticas de Paracetamol. En el caso de sospecha de sobredosis o de los signos iniciales de una reacción de hipersensibilidad, el paciente debe discontinuar el uso del medicamento inmediatamente y contactar a un médico.

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR O UTILIZAR MÁQUINAS: Ninguno.

Es útil el uso de carbón activado dentro de las primeras cuatro horas, y el lavado gástrico dentro de las primeras seis horas; la hemodiálisis y la hemoperfusión ayudan a la eliminación de la sustancia. La administración intravenosa de los donantes del grupo SH (es decir, metionina, cisteamina o N-acetilcisteína) también es útil dentro de las 10 horas de ingestión mientras conjugan los metabolitos reactivos, y de este modo ayudan a su desintoxicación normal.

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tanto,el Paracetamol sólo debe usarse durante el periodo de lactancia si el médico lo indica.

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sa intestinal y, en animales machos, atrofia testicular con espermiogénesis inhibida. Los órganos blanco toxicológicos en un estudio de 100 días fueron el hígado y los riñones de ratas. Para los seres humanos se calculó un factor de seguridad de aproximadamente 7 en relación con la dosis diaria y de 43 en relación con una dosis única a partir de los datos de animales para una duración del tratamiento menor a 10 días. Potencial mutagénico y tumorigénico: con niveles de dosis hepatotóxicas en ratas se observó una potencial genotoxicidad que se explicó como una consecuencia indirecta de la hepatotoxicidad/mielotoxicidad, no como un daño directo del ADN. Por lo tanto, se podría asumir una dosis umbral. No hubo evidencias de actividad carcinogénica del Paracetamol en un estudio de 2 años en ratas macho que recibieron dietas que contenían hasta 6,000 ppm. Hubo evidencia de la actividad carcinogénica en ratas hembra basada en un aumento de la incidencia de leucemia mononuclear celular. No hubo evidencia de la actividad carcinogénica del Paracetamol en un estudio de 2 años en ratones que recibieron hasta 6,000 ppm. Toxicidad reproductiva: no se ha observado un aumento del riesgo embriotóxico o teratogénico luego del uso exhaustivo en seres humanos. Además, la administración frecuente de Paracetamol durante el embarazo no ha provocado ningún efecto negativo en el embarazo ni en el feto. Sin embargo, no se recomienda el uso durante el embarazo a menos que lo indique un médico.

DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: PARABAY® 750 mg tableta: Monohidrato de Lactosa, Almidón de Maíz, Povidona, Metabisulfito Sódico, Talco, Estearato de Magnesio, Croscarmelosa Sódica. Incompatibilidades: no se conoce ninguna. Periodo de validez: el Paracetamol es generalmente estable durante 2 años cuando se almacena a temperatura ambiente. Consultar el envase del producto para conocer la fecha de vencimiento específica. Precauciones especiales de almacenamiento: PARABAY® 750 mg tableta: almacenar a temperatura ambiente no mayor a 30°C. Mantener el producto alejado de la luz y la humedad. Naturaleza y contenido del envase: PARABAY® 750 mg tableta: blíster cristalino, de PVC y aluminio. Cajas de 20 y 100 tabletas. Muestra médica x 2 tabletas. Instrucciones de uso / manejo: Ninguna. BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

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PARACETAMOL GENFAR® Jarabe 150 mg/5 mL Analgésico, antipirético (Paracetamol/acetaminofén)

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COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada 100 mL contienen: Acetaminofén 3 g. Excipientes c.s.

4′-Hidroxiacetanilida; N-(4-Hidroxifenil)acetamida

FORMA FARMACÉUTICA: Paracetamol Jarabe 150 mg/5 mL es un líquido siruposo translúcido, libre de partículas extrañas, de color rosado y olor a fresa. DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico, antipirético. Paracetamol jarabe está indicado en el tratamiento sintomático de la fiebre y del dolor leve a moderado.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Acetaminofén jarabe 150 mg/5 mL está destinado a su uso en niños entre 1 y 12 años. Es necesario respetar las posologías definidas en función del peso del niño y, por tanto, elegir la dosificación adecuada en ml del jarabe. En niños, la dosis recomendada de acetaminofén es de máximo 60 mg/kg por día, repartido en concentraciones que no proporcionen más de 10 mg/kg por toma. La administración se puede repetir cada 4 o 6 horas. La dosis máxima (en mL) por toma se calcula así: Peso del niño (en kg) ∕ 3. A manera de referencia, ver la siguiente tabla: PESO (kg) EDAD DOSIS (mL) Hasta 4 0 – 3 meses 1,3 Hasta 8 4 – 11 meses 2,6 Hasta 10,5 12 – 23 meses 3,5 Hasta 13 2 – 3 años 4,3 Hasta 18,5 4 – 5 años 6,1 Hasta 24 6 – 8 años 8,0 Hasta 32 9 – 10 años 10,6 Forma de administración: Acetaminofén jarabe es para administración por vía oral. Se recomienda usar una jeringa para extraer la cantidad requerida según el peso del niño. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al acetaminofén o a los componentes del producto. Administrar con precaución a pacientes con insuficiencia hepática o renal.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: • Consulte al médico si tiene problemas en el hígado o en el riñón. La administración de dosis altas y/o por tiempo prolongado puede ocasionar graves lesiones hepáticas y renales. Es posible que se presente hepatotoxicidad con acetaminofén incluso a dosis terapéuticas, después de tratamientos de corta duración y en pacientes sin disfunción hepática pre-existente. • Consulte a su médico si los síntomas no mejoran. • Se debe evaluar la relación beneficio/riesgo, evitando tratamientos prolongados, en pacientes con anemia, afecciones cardiacas o pulmonares o con disfunción renal grave y hepática (en este último caso, el uso ocasional es aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas puede aumentar el riesgo de aparición de efectos adversos). www.edifarm.com.ec

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: El acetaminofén se metaboliza intensamente en el hígado, por lo que puede interaccionar con otros medicamentos que utilicen sus mismas vías metabólicas o sean capaces de actuar, inhibiendo o induciendo, tales vías. Algunos de sus metabolitos son hepatotóxicos, por lo que la administración conjunta con potentes inductores enzimáticos (rifampicina, determinados anticonvulsivantes, etc.) puede conducir a reacciones de hepatotoxicidad, especialmente cuando se emplean dosis elevadas de acetaminofén. El riesgo de toxicidad por acetaminofén puede aumentar en pacientes que reciben otros medicamentos potencialmente hepatotóxicos o medicamentos que inducen las enzimas microsomales, como ciertos antiepilépticos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, topiramato), riframpicina y alcohol. El metabolismo inducido lleva a una producción elevada del metabolito oxidativo hepatotóxico de acetaminofén. Si este metabolito excede la capacidad normal de unión de glutatión, se producirá hepatotoxicidad. Entre las interacciones potencialmente más relevantes pueden citarse las siguientes: • Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina):

Clasificación por Frecuencia Efecto adverso sistemas orgánicos Trastornos de la sangre y del sistema linfá- Muy raras Trombocitopenia, leucopenia, neutropenia. tico No conocida Agranulocitosis, anemia hemolítica en pacientes con deficiencia subyacente de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Trastornos del sistema inmune No conocida Shock anafiláctico, angioedema. Trastornos del sistema nervioso No conocida Cefaleas inducidas por el abuso de analgésicos Trastornos cardiacos No conocida Síndrome de Kounis. Trastornos respiratorios, No conocida Broncoespasmo torácicos y mediastínicos Trastornos del metabolismo y de la nutrición Muy rara Hipoglucemia Trastornos vasculares Rara Hipotensión Trastornos hepatobiliares Rara Niveles aumentados de transaminasas hepáticas Muy rara Hepatotoxicidad (ictericia) No conocida Hepatitis citolítica que puede llevar a falla hepática aguda. Trastornos renales y urinarios Muy rara Piuria estéril (orina turbia), efectos renales adversos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Muy rara Eritema, urticaria, rash No conocida Necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, pustulosis exantemática aguda generalizada, erupción fija por medicamentos. Trastornos generales y alteraciones en el Rara Malestar lugar de administración Muy rara Reacciones de hipersensibilidad que oscilan, entre una simple erupción cutánea o una urticaria y shock anafiláctico. www.edifarm.com.ec

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ampollas o lesiones en las mucosas), se debe suspender inmediatamente el tratamiento con acetaminofén y buscar ayuda médica. Advertencia sobre excipientes: • Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa, malabsorción de glucosa-galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento. Este medicamento contiene alcohol. • Este medicamento puede producir reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) porque contiene metilparabeno y propilparabeno. Este medicamento contiene propilenglicol. Puede producir síntomas parecidos a los del alcohol, por lo que puede disminuir la capacidad para conducir o manejar máquinas. • Este medicamento contiene 10% de etanol que se corresponde con una cantidad de 0.86 g por 10,6 mL de jarabe.

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• La utilización de acetaminofén en pacientes que consumen habitualmente alcohol (3 o más bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licor, etc. al día) puede provocar daño hepático. • En alcohólicos crónicos no se debe administrar más de 2 g/día de acetaminofén repartidos en varias tomas. • Se recomienda precaución en pacientes con sensibilidad subyacente a aspirina y/o a antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)2. • En los pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico, se recomienda especial control debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespásticas cuando se les administra acetaminofén (reacción cruzada). Aunque dichas reacciones solo se manifiestan en una minoría de dichos pacientes, en algunos casos se pueden producir reacciones graves, especialmente cuando se administran dosis altas de acetaminofén. Su uso puede aumentar el riesgo de desarrollar asma en niños y adultos. • Se debe limitar la automedicación con acetaminofén cuando se está en tratamiento con anticonvulsivantes debido a que con el uso concomitante de ambos se potencia la hepatotoxicidad y se disminuye la biodisponibilidad del acetaminofén, especialmente en tratamientos con dosis altas de acetaminofén. • El uso simultáneo de más de un medicamento que contenga acetaminofén, puede dar lugar a cuadros de intoxicación • Los cuadros tóxicos asociados a acetaminofén se pueden producir tanto por la ingesta de una sobredosis única o por varias tomas con dosis excesivas de acetaminofén. • Para los niños la dosis no debe superar los 60 mg /kg por día, repartido en concentraciones que no proporcionen más de 10 mg/kg por toma. • Reacciones adversas cutáneas severas: se han reportado reacciones cutáneas que amenazan la vida [Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y Necrolisis epidérmica tóxica (NET)] con el uso de Acetaminofén. Se debe informar a los pacientes los signos y síntomas y monitorear si se presentan reacciones cutáneas. Si aparecen signos o síntomas de SSJ y NET (por ejemplo, rash cutáneo progresivo, frecuentemente con

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• • • • • • • • • •

el acetaminofén puede aumentar el riesgo de sangrado en pacientes que toman warfarina y otros medicamentos antagonistas de la vitamina K. Se debe monitorear la coagulación apropiada y complicaciones de sangrado en aquellos pacientes que toman concomitantemente acetaminofén y anticoagulantes orales. Flucoxacilina: la coadministración de acetaminofén y flucoxacilina puede producir acidosis metabólica, especialmente en pacientes que presentan factores de riesgo de disminución de glutatión tales como sepsis, malnutrición o alcoholismo crónico. Diuréticos del asa: los efectos de los diuréticos pueden verse reducidos, ya que el acetaminofén puede disminuir la excreción renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática. Isoniazida: disminución del aclaramiento de acetaminofén, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático. Lamotrigina: disminución de la biodisponibilidad de lamotrigina, con posible reducción de su efecto, por posible inducción de su metabolismo hepático. Metoclopramida y domperidona: aumentan la absorción del acetaminofén en el intestino delgado, por el efecto de estos medicamentos sobre el vaciado gástrico. Probenecid: incrementa la semivida plasmática del acetaminofén, al disminuir la degradación y excreción urinaria de sus metabolitos. Propranolol: aumento de los niveles plasmáticos de acetaminofén, por posible inhibición de su metabolismo hepático. Resinas de intercambio iónico (colestiramina): disminución en la absorción del acetaminofén, con posible inhibición de su efecto, por fijación del acetaminofén en intestino. Interferencias con pruebas analíticas. El acetaminofén puede alterar los valores de las determinaciones analíticas de ácido úrico y glucosa.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Datos epidemiológicos del uso oral de dosis terapéuticas de acetaminofén, indican que no se producen efectos indeseables ni en la embarazada, en el feto, ni en el recién nacido. Los estudios de reproducción no muestran malformaciones ni efectos fototóxicos. Por lo que bajo condiciones normales de uso, el acetaminofén se puede usar durante el embarazo, después de la evaluación del beneficioriesgo Lactancia: Aunque en la leche materna se han medido concentraciones máximas de 10 a 15 μg/ml (de 66,2 a 99,3 μmoles/l) al cabo de 1 o 2 horas de la ingestión, por parte de la madre, de una dosis única de 650 mg, en la orina de los lactantes no se ha detectado acetaminofén ni sus metabolitos. La vida media en la leche materna es de 1,35 a 3,5 horas. No se han producido comunicaciones de efectos adversos en niños. Acetaminofén se puede utilizar en mujeres en periodo de lactancia si no se excede la dosis recomendada. Se debe tener precaución en el caso de uso prolongado.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: La influencia de Acetaminofén sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, dado el contenido de alcohol y propilenglicol, este medicamento puede disminuir la capacidad para conducir o manejar máquinas REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que más se han notificado durante el periodo de utilización de acetaminofén son: hepatotoxicidad, toxicidad renal, altera306

ciones sanguíneas, hipoglucemia y dermatitis alérgica, por lo general, raras o muy raras. Se han notificado casos muy raros de reacciones dermatológicas serias. Se ordenan los efectos adversos de acuerdo a las frecuencias utilizando el siguiente criterio: muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/10), poco frecuentes (>1/1000, <1/100); raras (>1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles):

SOBREDOSIS: Síntomas: La sintomatología por sobredosis incluye náuseas, mareos, vómitos, pérdida de apetito, ictericia, dolor abdominal e insuficiencia renal y hepática, que generalmente aparecen durante las primeras 24 horas de la sobredosis con acetaminofén. La sobredosis con acetaminofén puede causar citolisis hepática la cual puede llevar a insuficiencia hepatocelular, acidosis metabólica, encefalopatía, coma y muerte. 12-48 horas después de la sobredosis aguda con acetaminofén pueden aumentar los niveles transaminasas hepáticas, lactato deshidrogenasa y bilirrubina y disminuir los niveles de protrombina. También se puede producir pancreatitis, falla renal aguda y pancitopenia. Si se ha ingerido una sobredosis debe tratarse rápidamente al paciente en un centro médico aunque no haya síntomas o signos significativos ya que, aunque éstos pueden causar la muerte, a menudo no se manifiestan inmediatamente después de la ingestión, sino a partir del tercer día. Puede producirse la muerte por necrosis hepática. Así mismo, puede aparecer fallo renal agudo. La sobredosis de acetaminofén se evalúa en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestión de la sobredosis: • FASE I (12-24 horas): náuseas, vómitos, diaforesis y anorexia. • FASE II (24-48 horas): mejoría clínica; comienzan a elevarse los niveles de AST, ALT, bilirrubina y el tiempo de protrombina. • FASE III (72-96 horas): pico de hepatotoxicidad; puede aparecer valores de 20.000 para la AST. • FASE IV (7-8 días): recuperación. Puede aparecer hepatotoxicidad. La mínima dosis tóxica es de más de 6 g en adultos y más de 100 mg/kg de peso en niños, en una sola toma. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente fatales. Los síntomas de la hepatotoxicidad incluyen náuseas, vómitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal y diarrea. La hepatotoxicidad no se manifiesta hasta pasadas 48 – 72 horas después de la ingestión. Si la dosis ingerida fue superior a 150 mg/kg o no puede determinarse la cantidad ingerida, hay que obtener una muestra de acetaminofén sérico a las 4 horas de la ingestión. En el caso de que se produzca hepatotoxicidad, realizar un estudio de la función hepática y repetir el estudio con intervalos de 24 horas. El fallo hepático puede desencadenar encefalopatía, coma y muerte. Niveles plasmáticos de acetaminofén superiores a 300 μg/ml, encontrados a las 4 horas de la ingestión se han asociado con el daño hepático producido en el 90% de los pacientes. Éste comienza a producirse cuando los niveles plasmáticos de acetaminofén a las 4 horas son inferiores a 120 μg/ml o menores de 30 μg/ml a las 12 horas de la ingestión. La ingestión crónica de dosis superiores a 4 g/día puede dar lugar a hepatotoxicidad transitoria. Los riñones pueden sufrir necrosis tubular, y el miocardio puede resultar lesionado. Tratamiento: En todos los casos se procederá a aspiración y lavado gástrico, preferiblemente dentro de las 4 horas siguientes a la ingestión. Existe un antídoto especíwww.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: otros analgésicos y antipiréticos. Anilidas: acetaminofén. Código ATC: N02BE01. El acetaminofén es un analgésico que también posee propiedades antipiréticas. Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del acetaminofén, aunque se sabe que actúa a nivel del sistema nervioso central y, en menor grado, bloqueando la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Se cree que el acetaminofén aumenta el umbral del dolor inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediante el bloqueo de ciclooxigenasas en el sistema nervioso central (específicamente la COX-3). Sin embargo, el acetaminofén no inhibe de forma significativa las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos. www.edifarm.com.ec

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: El acetaminofén, a dosis terapéuticas, no presenta efectos tóxicos y únicamente a dosis muy elevadas causa necrosis centrolobulillar hepática en los animales y en el hombre. Igualmente a niveles de dosis muy altos, el acetaminofén causa metahemoglobinemia y hemolisis oxidativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. Se han observado en estudios de toxicidad crónica, subcrónica y aguda, llevados a cabo con ratas y ratones, lesiones gastrointestinales, cambios en el recuento sanguíneo, degeneración del hígado y parénquima renal, incluso necrosis. Por un lado, las causas de estos cambios se han atribuido al mecanismo de acción y por otro lado, al metabolismo de acetaminofén. Se ha visto también en humanos, que los metabolitos parecen producir los efectos tóxicos y los correspondientes cambios en los órganos. Además, se ha descrito casos muy raros de hepatitis agresiva crónica reversible durante el uso prolongado (ej. 1 año) con dosis terapéuticas. En el caso de dosis subtóxicas, pueden aparecer signos de intoxicación a las 3 semanas de tratamiento. Por lo tanto, acetaminofén no deberá tomarse durante largos periodos de tiempo y tampoco a dosis altas. Investigaciones adicionales no mostraron evidencia de un riesgo genotóxico de acetaminofén relevante a las dosis terapéuticas, es decir a dosis no tóxicas. Estudios a largo plazo en ratas y ratones no produjeron evidencia de tumores con dosis de acetaminofén no hepatotóxicas. Fertilidad: Los estudios de toxicidad crónica en animales demuestran que dosis elevadas de acetaminofén producen atrofia testicular e inhibición de la espermatogénesis; se desconoce la importancia de este hecho para su uso en humanos. 307

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PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS: Por vía oral la biodisponibilidad de acetaminofén es del 75 – 85%. Se absorbe amplia y rápidamente, las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en función de la forma farmacéutica con un tiempo de 0,5 a 2 horas. El grado de unión a proteínas plasmáticas es de un 10%. El tiempo que transcurre hasta lograr el efecto máximo es de 1 a 3 horas, y la duración de la acción es de 3 a 4 horas. El metabolismo del acetaminofén experimenta un efecto de primer paso hepático, siguiendo una cinética lineal. Sin embargo, esta linealidad desaparece cuando se administran dosis superiores a 2 g. El acetaminofén se metaboliza fundamentalmente en el hígado (90-95%), siendo eliminado mayoritariamente en la orina como un conjugado con el ácido glucurónico, y en menor proporción con el ácido sulfúrico y la cisteína; menos del 5% se excreta en forma inalterada. La semivida de eliminación es de 1,5-3 horas (aumenta en caso de sobredosis y en pacientes con insuficiencia hepática, ancianos y niños). Dosis elevadas pueden saturar los mecanismos habituales de metabolización hepática, lo que hace que se utilicen vías metabólicas alternativas que dan lugar a metabolitos hepatotóxicos y posiblemente nefrotóxicos, por agotamiento de glutatión.

P R O D U C T O S

El acetaminofén estimula la actividad de las vías serotoninérgicas descendentes que bloquean la transmisión de las señales nociceptivas a la médula espinal procedentes de tejidos periféricos. En este sentido, algunos datos indican que la administración de antagonistas de diferentes subtipos de receptores serotoninérgicos administrados intraespinalmente son capaces de anular el efecto antinociceptivo del acetaminofén. La acción antitérmica está relacionada con la inhibición de la síntesis de PGE1 en el hipotálamo, órgano coordinador fisiológico del proceso de termorregulación.

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fico para la toxicidad producida por acetaminofén: N-acetilcisteína, se puede administrar por vía intravenosa o por vía oral. Vía intravenosa: Se recomiendan 300 mg/kg de N-acetilcisteína (equivalentes a 1,5 ml/kg de solución acuosa al 20%; pH: 6,5), administrados por vía intravenosa durante un periodo de 20 horas y 15 minutos, según el siguiente esquema: Adultos: Dosis de ataque: 150 mg/kg (equivalentes a 0,75 ml/kg de solución acuosa al 20% de N-acetilcisteína; pH 6,5) lentamente por vía intravenosa o diluidos en 200 ml de dextrosa al 5%, durante 15 minutos. Dosis de mantenimiento: • Inicialmente se administrarán 50 mg/kg (equivalentes a 0,25 ml/kg de solución acuosa al 20% de N-acetilcisteína; pH: 6,5), en 500 ml de dextrosa al 5% en infusión lenta durante 4 horas. • Posteriormente, se administrarán 100 mg/kg (equivalentes a 0,50 ml/kg de solución acuosa al 20% de Nacetilcisteína; pH: 6,5), en 1000 ml de dextrosa al 5% en infusión lenta durante 16 horas. Niños: Para niños el volumen de la solución de dextrosa al 5% para la infusión debe ser ajustado en base a la edad y al peso del niño, para evitar congestión vascular pulmonar. La eficacia del antídoto es máxima si se administra antes de que transcurran 8 horas tras la intoxicación; disminuye progresivamente a partir de la octava hora, y es ineficaz a partir de las 15 horas de la intoxicación. La administración de la solución acuosa de N-acetilcisteína al 20% podrá ser interrumpida cuando los resultados del examen de sangre muestren niveles hemáticos de acetaminofén inferiores a 200 μg/ml. Efectos adversos de la N-acetilcisteína por vía intravenosa: Excepcionalmente, se han observado erupciones cutáneas y anafilaxia, generalmente en el intervalo entre 15 minutos y 1 hora desde el comienzo de la infusión. Vía oral: Es preciso administrar el antídoto de Nacetilcisteína antes de que transcurran 10 horas desde la sobredosificación. Adultos: La dosis de antídoto recomendada para los adultos es: • Una dosis inicial de 140 mg/kg de peso corporal. • 17 dosis de 70 mg/kg de peso corporal, una cada 4 horas. • Cada dosis se debe diluir al 5% con una bebida de cola, zumo de uva, de naranja o agua, antes de ser administrada, debido a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. • Si la dosis se vomita en el plazo de una hora después de la administración, se debe repetir. • Si resulta necesario, el antídoto (diluido en agua) se puede administrar mediante la intubación duodenal.

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Alcohol etílico, propilenglicol, metilparabeno, propilparabeno, glicerina, color rojo No. 3 FD&CF, ácido cítrico anhidro, esencia de fresa líquida, sacarosa cristales, agua purificada. Incompatibilidades: No se han reportado Periodo de validez: 36 meses No administrar luego de la fecha de expira indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Conservar a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la luz. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños.

PRESENTACIÓN: Naturaleza y contenido del envase: Paracetamol jarabe 150 mg/5 mL se presenta en frasco plástico x 60 ml. Reg. San. 01809-MAC-1-05-11. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Fecha de la revisión del texto: 07 de octubre de 2015 Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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PARACETAMOL GENFAR® Tabletas Analgésico, antipirético (Paracetamol/acetaminofén)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Paracetamol/Acetaminofén TABLETAS 500 mg contiene: Paracetamol/Acetaminofén granulado compresión directa al 90% (equivalente a 500 mg de Paracetamol/ Acetaminofén). Excipientes c.s.

N-(4-hidroxifenil) acetamida

FORMA FARMACÉUTICA: Paracetamol/Acetaminofén tabletas 500 mg se presenta como una tableta circular de color blanco con ranura de partición en una cara, para administración por vía oral. 308

DATOS CLÍNICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico, antipirético: Paracetamol/Acetaminofén tabletas está indicado en adultos y adolescentes a partir de 12 años para el alivio sintomático del dolor ocasional leve o moderado, como dolor de cabeza, dental, muscular (contracturas) o de espalda (lumbalgia). Y estados febriles.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Posología: El esquema posológico con Paracetamol/ Acetaminofén no deberá superar los 3 g por día, repartidos en concentraciones que no proporcionen más de 500 mg por toma. Para los niños la dosis no debe superar los 40 mg /kg por día, repartido en concentraciones que no proporcionen más de 10 mg/kg por toma. Tomar 1 tableta por toma cada 4 – 6 horas, según necesidad, hasta un máximo de 6 tabletas al día. Pacientes con insuficiencia renal: En caso de insuficiencia renal reducir la dosis, dependiendo del grado de filtración glomerular según el cuadro siguiente: Filtración glomerular DOSIS 10-50 ml/min 500 mg cada 6h <10ml/min 500 mg cada 8h Pacientes con insuficiencia hepática: En caso de insuficiencia hepática no se excederá de 2 g/24 horas y el intervalo mínimo entre dosis será de 8 horas. Población pediátrica: Este medicamento está indicado en adultos y adolescentes mayores de 12 años. Los niños y adolescentes menores de 12 años no deben tomar este medicamento. Forma de administración: Este medicamento se administra por vía oral. Las tabletas deben tomarse con la ayuda de algún líquido, preferiblemente agua. Con la toma concomitante de Paracetamol/Acetaminofén y alimentos el tiempo de absorción de Paracetamol/Acetaminofén aumenta, debido a que los alimentos disminuyen la motilidad y el tiempo de transito gastrointestinal. Para un alivio rápido del dolor, tomar el medicamento sin comida, especialmente si ésta presenta un alto contenido en carbohidratos No exceder la dosis máxima de 3 gramos diarios. No administrar por más de 5 días consecutivos en niños o más de 10 días en adultos si persiste el dolor, a por más de 3 días si persiste la fiebre. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al Paracetamol/ Acetaminofén o a los componentes del producto. Administrar con precaución a pacientes con insuficiencia hepática o renal.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Consulte al médico si tiene problemas en el hígado o en el riñón. La administración de dosis altas y/o por tiempo prolongado puede ocasionar graves lesiones hepáticas y renales. Es posible que se presente hepatotoxicidad con Paracetamol/ Acetaminofén incluso a dosis terapéuticas, después de tratamientos de corta duración y en pacientes sin disfunción hepática pre-existente. • Consulte a su médico si los síntomas no mejoran. • Se debe evaluar la relación beneficio/riesgo, evitando tratamientos prolongados, en pacientes con anemia, afecciones cardiacas o pulmonares o con disfunción renal grave y hepática (en este último caso, el uso ocasional es aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas puede aumentar el riesgo de aparición de efectos adversos). • La utilización de Paracetamol/Acetaminofén en pacientes que consumen habitualmente alcohol (3 o más bebiwww.edifarm.com.ec

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: El Paracetamol/Paracetamol/ Acetaminofén se metaboliza intensamente en el hígado, por lo que puede interaccionar con otros medicamentos que utilicen sus mismas vías metabólicas o sean capaces de actuar, inhibiendo o induciendo, tales vías. Algunos de sus metabolitos son hepatotóxicos, por lo que la administración conjunta con potentes inductores enzimáticos (rifampicina, determinados anticonvulsivantes, etc.) puede conducir a reacciones de hepatotoxicidad, especialmente cuando se emplean dosis elevadas de Paracetamol/ Paracetamol/ Acetaminofén. El riesgo de toxicidad por Paracetamol/Paracetamol/Acetaminofén puede aumentar en pacientes que reciben otros medicamentos potencialmente hepatotóxicos o medicamentos que inducen las enzimas microsomales, como ciertos antiepilépticos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, topiramato), riframpicina y alcohol. El metabowww.edifarm.com.ec

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Datos epidemiológicos del uso oral de dosis terapéuticas de Paracetamol/Acetaminofén, indican que no se producen efectos indeseables ni en la embarazada, en el feto, ni en el recién nacido. Los estudios de reproducción no muestran malformaciones ni efectos fototóxicos. Por lo que bajo condiciones normales de uso, el Paracetamol/Acetaminofén se puede usar durante el embarazo, después de la evaluación del beneficioriesgo Lactancia: Aunque en la leche materna se han medido concentraciones máximas de 10 a 15 μg/ml (de 66,2 a 99,3 μmoles/l) al cabo de 1 o 2 horas de la ingestión, por parte de la madre, de una dosis única de 650 mg, en la orina de los lactantes no se ha detectado Paracetamol/ Acetaminofén ni sus metabolitos. La vida media en la leche materna es de 1,35 a 3,5 horas. No se han producido comunicaciones de efectos adversos en niños. Paracetamol/ Acetaminofén se puede utilizar en mujeres en periodo de lactancia si no se excede la dosis recomen309

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lismo inducido lleva a una producción elevada del metabolito oxidativo hepatotóxico de Paracetamol/Paracetamol/ Acetaminofén. Si este metabolito excede la capacidad normal de unión de glutatión, se producirá hepatotoxicidad2. Entre las interacciones potencialmente más relevantes pueden citarse las siguientes: • Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): el Paracetamol/Paracetamol/Acetaminofén puede aumentar el riesgo de sangrado en pacientes que toman warfarina y otros medicamentos antagonistas de la vitamina K. Se debe monitorear la coagulación apropiada y complicaciones de sangrado en aquellos pacientes que toman concomitantemente Paracetamol/Paracetamol/ Acetaminofén y anticoagulantes orales. • Flucoxacilina: la coadministración de Paracetamol/ Paracetamol/Acetaminofén y flucoxacilina puede producir acidosis metabólica, especialmente en pacientes que presentan factores de riesgo de disminución de glutatión tales como sepsis, malnutrición o alcoholismo crónico2. • Diuréticos del asa: los efectos de los diuréticos pueden verse reducidos, ya que el Paracetamol/Paracetamol/ Acetaminofén puede disminuir la excreción renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática. • Isoniazida: disminución del aclaramiento de Paracetamol/ Paracetamol/Acetaminofén, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático. • Lamotrigina: disminución de la biodisponibilidad de lamotrigina, con posible reducción de su efecto, por posible inducción de su metabolismo hepático. • Metoclopramida y domperidona: aumentan la absorción del Paracetamol/Paracetamol/Acetaminofén en el intestino delgado, por el efecto de estos medicamentos sobre el vaciado gástrico. • Probenecid: incrementa la semivida plasmática del Paracetamol/Acetaminofén, al disminuir la degradación y excreción urinaria de sus metabolitos. • Propranolol: aumento de los niveles plasmáticos de Paracetamol/Acetaminofén, por posible inhibición de su metabolismo hepático. • Resinas de intercambio iónico (colestiramina): disminución en la absorción del Paracetamol/Acetaminofén, con posible inhibición de su efecto, por fijación del Paracetamol/Acetaminofén en intestino. • Interferencias con pruebas analíticas • El Paracetamol/Acetaminofén puede alterar los valores de las determinaciones analíticas de ácido úrico y glucosa.

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das alcohólicas (cerveza, vino, licor, etc. al día) puede provocar daño hepático. • En alcohólicos crónicos no se debe administrar más de 2 g/día de Paracetamol/Acetaminofén repartidos en varias tomas. • Se recomienda precaución en pacientes con sensibilidad subyacente a aspirina y/o a antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En los pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico, se recomienda especial control debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespásticas cuando se les administra Paracetamol/Acetaminofén (reacción cruzada). Aunque dichas reacciones solo se manifiestan en una minoría de dichos pacientes, en algunos casos se pueden producir reacciones graves, especialmente cuando se administran dosis altas de Paracetamol/Acetaminofén. Su uso puede aumentar el riesgo de desarrollar asma en niños y adultos. • Se debe limitar la automedicación con Paracetamol/ Acetaminofén cuando se está en tratamiento con anticonvulsivantes debido a que con el uso concomitante de ambos se potencia la hepatotoxicidad y se disminuye la biodisponibilidad del Paracetamol/Acetaminofén, especialmente en tratamientos con dosis altas de Paracetamol/Paracetamol/Acetaminofén. • El uso simultáneo de más de un medicamento que contenga Paracetamol/Paracetamol/Acetaminofén, puede dar lugar a cuadros de intoxicación • Los cuadros tóxicos asociados a Paracetamol/ Paracetamol/Acetaminofén se pueden producir tanto por la ingesta de una sobredosis única o por varias tomas con dosis excesivas de Paracetamol/ Paracetamol/Acetaminofén. • El esquema posológico con Paracetamol/Paracetamol/ Acetaminofén no deberá superar los 3 g por día, repartidos en concentraciones que no proporcionen más de 500 mg por toma. Para los niños la dosis no debe superar los 40 mg /kg por día, repartido en concentraciones que no proporcionen más de 10 mg/kg por toma. • Reacciones adversas cutáneas severas: Se han reportado reacciones cutáneas que amenazan la vida [Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y Necrolisis epidérmica tóxica (NET)] con el uso de Paracetamol/ Paracetamol/ Acetaminofén. Se debe informar a los pacientes los signos y síntomas y monitorear si se presentan reacciones cutáneas. Si aparecen signos o síntomas de SSJ y NET (por ejemplo, rash cutáneo progresivo, frecuentemente con ampollas o lesiones en las mucosas), se debe suspender inmediatamente el tratamiento con Paracetamol/Paracetamol/Acetaminofén y buscar ayuda médica.

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dada. Se debe tener precaución en el caso de uso prolongado.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: La influencia de Paracetamol/Acetaminofén sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. No se ha descrito ningún efecto en este sentido. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que más se han notificado durante el periodo de utilización de Paracetamol/Acetaminofén son: hepatotoxicidad, toxicidad renal, alteraciones sanguíneas, hipoglucemia y dermatitis alérgica, por lo general, raras o muy raras. Se han notificado casos muy raros de reacciones dermatológicas serias. Se ordenan los efectos adversos de acuerdo a las frecuencias utilizando el siguiente criterio: muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/10), poco frecuentes (>1/1000, <1/100); raras (>1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles):

SOBREDOSIS: Síntomas: La sintomatología por sobredosis incluye náuseas, mareos, vómitos, pérdida de apetito, ictericia, dolor abdominal e insuficiencia renal y hepática, que generalmente aparecen durante las primeras 24 horas de la sobredosis con Paracetamol/ Acetaminofén. La sobredosis con Paracetamol/Acetaminofén puede causar citolisis hepática la cual puede llevar a insuficiencia hepatocelular, acidosis metabólica, encefalopatía, coma y muerte. 12-48 horas después de la sobredosis aguda con Paracetamol/ Acetaminofén pueden aumentar los niveles transaminasas hepáticas, lactato deshidrogenasa y bilirrubina y disminuir los niveles de protrombina2. También se puede producir pancreatitis, falla renal aguda y pancitopenia. Si se ha ingerido una sobredosis debe tratarse rápidamente al paciente en un centro médico aunque no haya síntomas o signos significativos ya que, aunque éstos pueden causar la muerte, a menudo no se manifiestan inmediatamente después de la ingestión, sino a partir del tercer día. Puede producirse la muerte por necrosis hepática. Así mismo, puede aparecer fallo renal agudo.

Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos de la sangre y del sistema linfático

La sobredosis de Paracetamol/Acetaminofén se evalúa en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestión de la sobredosis: • FASE I (12-24 horas): náuseas, vómitos, diaforesis y anorexia. • FASE II (24-48 horas): mejoría clínica; comienzan a elevarse los niveles de AST, ALT, bilirrubina y el tiempo de protrombina. • FASE III (72-96 horas): pico de hepatotoxicidad; puede aparecer valores de 20.000 para la AST. • FASE IV (7-8 días): recuperación. Puede aparecer hepatotoxicidad. La mínima dosis tóxica es de más de 6 g en adultos y más de 100 mg/kg de peso en niños, en una sola toma. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente fatales. Los síntomas de la hepatotoxicidad incluyen náuseas, vómitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal y diarrea. La hepatotoxicidad no se manifiesta hasta pasadas 48 – 72 horas después de la ingestión. Si la dosis ingerida fue superior a 150 mg/kg o no puede determinarse la cantidad ingerida, hay que obtener una muestra de Paracetamol/Acetaminofén sérico a las 4 horas de la ingestión. En el caso de que se produzca hepatotoxicidad, realizar un estudio de la función hepática y repetir el estudio con intervalos de 24 horas. El fallo hepático puede desencadenar encefalopatía, coma y muerte. Niveles plasmáticos de Paracetamol/Acetaminofén superiores a 300 μg/ml, encontrados a las 4 horas de la ingestión se han asociado con el daño hepático producido en el 90% de los pacientes. Éste comienza a producirse cuando los niveles plasmáticos de Paracetamol/Acetaminofén a las 4 horas son inferiores a 120 μg/ml o menores de 30 μg/ml a las 12 horas de la ingestión. La ingestión crónica de dosis superiores a 4 g/día puede dar lugar a hepatotoxicidad transitoria. Los riñones pueden sufrir necrosis tubular, y el miocardio puede resultar lesionado. Tratamiento: En todos los casos se procederá a aspiración y lavado gástrico, preferiblemente dentro de las 4 horas siguientes a la ingestión. Existe un antídoto específico para la toxicidad producida por Paracetamol/ Acetaminofén: Nacetilcisteína, se puede administrar por vía intravenosa o por vía oral.

Frecuencia Efecto adverso Muy raras Trombocitopenia, leucopenia, neutropenia. No conocida2 Agranulocitosis, anemia hemolítica en pacientes con deficiencia subyacente de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Trastornos del sistema inmune No conocida Shock anafiláctico, angioedema. Trastornos del sistema nervioso No conocida Cefaleas inducidas por el abuso de analgésicos Trastornos cardiacos No conocida Síndrome de Kounis. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos No conocida Broncoespasmo Trastornos del metabolismo y de la nutrición Muy rara Hipoglucemia Clasificación por sistemas orgánicos Frecuencia Efecto adverso Trastornos vasculares Rara Hipotensión Trastornos hepatobiliares Rara Niveles aumentados de transaminasas hepáticas Muy rara Hepatotoxicidad (ictericia) No conocida2 Hepatitis citolítica que puede llevar a falla hepática aguda. Trastornos renales y urinarios Muy rara Piuria estéril (orina turbia), efectos renales adversos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Muy rara Eritema, urticaria, rash No conocida Necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de StevensJohnson, pustulosis exantemática aguda generalizada, erupción fija por medicamentos. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Rara Malestar administración Muy rara Reacciones de hipersensibilidad que oscilan, entre una simple erupción cutánea o una urticaria y shock anafiláctico. 310

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PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: otros analgésicos y antipiréticos. Anilidas: Paracetamol/Acetaminofén. Código ATC: N02BE01. El Paracetamol/Acetaminofén es un analgésico que también posee propiedades antipiréticas. Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del Paracetamol/Acetaminofén, aunque se sabe que actúa a nivel del Sistema Nervioso Central y, en menor grado, bloqueando la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Se cree que el Paracetamol/Acetaminofén aumenta el umbral del dolor inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediante el bloqueo de ciclooxigenasas en el Sistema Nervioso Central (específicamente la COX-3). Sin embargo, el Paracetamol/Acetaminofén no inhibe de forma significativa las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos. El Paracetamol/Acetaminofén estimula la actividad de las vías serotoninérgicas descendentes que bloquean la transwww.edifarm.com.ec

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: El Paracetamol/ Acetaminofén, a dosis terapéuticas, no presenta efectos tóxicos y únicamente a dosis muy elevadas causa necrosis centrolobulillar hepática en los animales y en el hombre. Igualmente a niveles de dosis muy altos, el Paracetamol/ Acetaminofén causa metahemoglobinemia y hemolisis oxidativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. Se han observado en estudios de toxicidad crónica, subcrónica y aguda, llevados a cabo con ratas y ratones, lesiones gastrointestinales, cambios en el recuento sanguíneo, degeneración del hígado y parénquima renal, incluso necrosis. Por un lado, las causas de estos cambios se han atribuido al mecanismo de acción y por otro lado, al metabolismo de Paracetamol/Acetaminofén. Se ha visto también en humanos, que los metabolitos parecen producir los efectos tóxicos y los correspondientes cambios en los órganos. Además, se ha descrito casos muy raros de hepatitis agresiva crónica reversible durante el uso prolongado (ej. 1 año) con dosis terapéuticas. En el caso de dosis subtóxicas, pueden aparecer signos de intoxicación a las 3 semanas de tratamiento. Por lo tanto, Paracetamol/ Acetaminofén no deberá tomarse durante largos periodos de tiempo y tampoco a dosis altas. Investigaciones adicionales no mostraron evidencia de un riesgo genotóxico de Paracetamol/Acetaminofén relevante a las dosis terapéuticas, es decir a dosis no tóxicas. Estudios a largo plazo en ratas y ratones no produjeron evidencia de tumores con dosis de Paracetamol/ Acetaminofén no hepatotóxicas. Fertilidad: Los estudios de toxicidad crónica en animales demuestran que dosis elevadas de Paracetamol/ Acetaminofén producen atrofia testicular e inhibición de la espermatogénesis; se desconoce la importancia de este hecho para su uso en humanos. 311

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misión de las señales nociceptivas a la médula espinal procedentes de tejidos periféricos. En este sentido, algunos datos indican que la administración de antagonistas de diferentes subtipos de receptores serotoninérgicos administrados intraespinalmente son capaces de anular el efecto antinociceptivo del Paracetamol/ Acetaminofén. La acción antitérmica está relacionada con la inhibición de la síntesis de PGE1 en el hipotálamo, órgano coordinador fisiológico del proceso de termorregulación. Propiedades farmacocinéticas: Por vía oral la biodisponibilidad de Paracetamol/Acetaminofén es del 75 – 85%. Se absorbe amplia y rápidamente, las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en función de la forma farmacéutica con un tiempo de 0,5 a 2 horas. El grado de unión a proteínas plasmáticas es de un 10%. El tiempo que transcurre hasta lograr el efecto máximo es de 1 a 3 horas, y la duración de la acción es de 3 a 4 horas. El metabolismo del Paracetamol/Acetaminofén experimenta un efecto de primer paso hepático, siguiendo una cinética lineal. Sin embargo, esta linealidad desaparece cuando se administran dosis superiores a 2 g. El Paracetamol/Acetaminofén se metaboliza fundamentalmente en el hígado (90-95%), siendo eliminado mayoritariamente en la orina como un conjugado con el ácido glucurónico, y en menor proporción con el ácido sulfúrico y la cisteína; menos del 5% se excreta en forma inalterada. La semivida de eliminación es de 1,5-3 horas (aumenta en caso de sobredosis y en pacientes con insuficiencia hepática, ancianos y niños). Dosis elevadas pueden saturar los mecanismos habituales de metabolización hepática, lo que hace que se utilicen vías metabólicas alternativas que dan lugar a metabolitos hepatotóxicos y posiblemente nefrotóxicos, por agotamiento de glutatión.

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Vía intravenosa: Se recomiendan 300 mg/kg de N-acetilcisteína (equivalentes a 1,5 ml/kg de solución acuosa al 20%; pH: 6,5), administrados por vía intravenosa durante un periodo de 20 horas y 15 minutos, según el siguiente esquema: Adultos: • Dosis de ataque: 150 mg/kg (equivalentes a 0,75 ml/kg de solución acuosa al 20% de N-acetilcisteína; pH 6,5) lentamente por vía intravenosa o diluidos en 200 ml de dextrosa al 5%, durante 15 minutos. • Dosis de mantenimiento: • Inicialmente se administrarán 50 mg/kg (equivalentes a 0,25 ml/kg de solución acuosa al 20% de N-acetilcisteína; pH: 6,5), en 500 ml de dextrosa al 5% en infusión lenta durante 4 horas. • Posteriormente, se administrarán 100 mg/kg (equivalentes a 0,50 ml/kg de solución acuosa al 20% de Nacetilcisteína; pH: 6,5), en 1000 ml de dextrosa al 5% en infusión lenta durante 16 horas. Niños: Para niños el volumen de la solución de dextrosa al 5% para la infusión debe ser ajustado en base a la edad y al peso del niño, para evitar congestión vascular pulmonar. La eficacia del antídoto es máxima si se administra antes de que transcurran 8 horas tras la intoxicación; disminuye progresivamente a partir de la octava hora, y es ineficaz a partir de las 15 horas de la intoxicación. La administración de la solución acuosa de N-acetilcisteína al 20% podrá ser interrumpida cuando los resultados del examen de sangre muestren niveles hemáticos de Paracetamol/ Acetaminofén inferiores a 200 μg/ml. Efectos adversos de la N-acetilcisteína por vía intravenosa: excepcionalmente, se han observado erupciones cutáneas y anafilaxia, generalmente en el intervalo entre 15 minutos y 1 hora desde el comienzo de la infusión. Vía oral: Es preciso administrar el antídoto de Nacetilcisteína antes de que transcurran 10 horas desde la sobredosificación. Adultos: La dosis de antídoto recomendada para los adultos es: • Una dosis inicial de 140 mg/kg de peso corporal. • 17 dosis de 70 mg/kg de peso corporal, una cada 4 horas. Cada dosis se debe diluir al 5% con una bebida de cola, zumo de uva, de naranja o agua, antes de ser administrada, debido a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. Si la dosis se vomita en el plazo de una hora después de la administración, se debe repetir. Si resulta necesario, el antídoto (diluido en agua) se puede administrar mediante la intubación duodenal.

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Povidona K=30, ácido esteárico, almidón pregelatinizado. Incompatibilidades: No se han reportado Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expira indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Conservar a temperatura no mayor a 30 ° C, Protegido de la luz y la humedad. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños.

PRESENTACIÓN: Naturaleza y contenido del envase: Paracetamol/ Acetaminofén tabletas 500 mg se presenta en caja x 10 blíster x 10 tabletas c/u. Reg. San. 01858MAC-03-02. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Fecha de la revisión del texto: 09 de Septiembre de 2014. Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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PARALGEN

Analgésico y antipirético (Paracetamol)

COMPOSICIÓN: Cada mL de solución gota oral de 200 mg contiene: Paracetamol 200 mg Vehículo c.s.p 1 mL Cada tableta recubierta de 750 mg contiene: Paracetamol 750 mg Excipiente c.s.p 1 tableta recubierta Cada cápsula blanda de 500 mg contiene: Paracetamol 500 mg Excipiente c.s.p 1 cápsula blanda Caja 5 mL del jarabe de 150 mg contiene: Paracetamol 150 mg PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS: La Absorción es rápida y completa en el tracto gastrointestinal. El Tmáx es de 0,5 a 2 horas. Se distribuye en la mayoría de tejidos. La Unión a las proteínas es de 25%. Se metaboliza principalmente por conjugación hepática (94%) y en un 4% por el CYP450 oxidasa a un metabolito tóxico (N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). La Vida media es de 2 horas. 312

Se excreta renalmente, 5% como fármaco inalterado.

PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS: Acción esperada del medicamento. PARALGEN reduce la fiebre actuando en el centro regulador de la temperatura en el Sistema Nervioso Central (SNC) y disminuye la sensibilidad para el dolor. MECANISMO DE ACCIÓN: Durante mucho tiempo se ha creído que el mecanismo de acción del paracetamol es similar al del ácido acetilsalicílico (AAS). Es decir, que actúa reduciendo la síntesis de prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos febriles y el dolor, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX). Se ha encontrado evidencias que indican que el paracetamol inhibe una variante de la enzima COX que es diferente a las variantes COX-1 y COX-2, denominada ahora COX3 a nivel del sistema nervioso central (Hipotálamo). Su mecanismo de acción exacto no es bien comprendido aún. Se piensa que pudiera inhibir la prostaglandina E2 (PGE2) a nivel del centro regulador de la temperatura en hipotálamo. No se conoce con exactitud el mecanismo de analgesia. INDICACIONES: PARALGEN está indicado para la reducción de la fiebre y para el alivio temporal de dolores leves a moderados, tales como: dolores asociados a gripes y resfriados comunes, dolor de cabeza, dolores dentales, dolores musculares, dolores asociados a artritis y cólicos menstruales. En los lactantes, PARALGEN gotas está indicado para la reducción de la fiebre y para el alivio de dolores leves a moderados, tales como: dolores asociados a gripes y resfriados comunes, dolores de cabeza, dolores dentales, dolores de garganta y reacciones post-vacunas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad o alergia al paracetamol o a cualquiera de los componentes de la fórmula.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: No se debe tomar más de las dosis recomendadas (sobredosificación) para provocar mayor alivio, puede causar serios problemas en la salud. No se debe usar este medicamento por más de cinco días (lactantes) o 10 días (adultos) o para la fiebre por más de 3 días, excepto indicación médica. Se debe consultar al médico si el dolor o la fiebre continua o empeora, surgieren otros síntomas o si aparecen vómitos o edemas, pues estos síntomas pueden ser señales de enfermedades graves. Si se toma 3 o más dosis de bebidas alcohólicas todos los días, debe consultar al médico si puede tomar PARALGEN o cualquier otro analgésico. Las personas alcohólicas pueden presentar un riesgo aumentado de dolencias al hígado si toman una dosis mayor de la recomendada (sobredosificación) de Paralgen. El paracetamol puede ocasionar lesiones al hígado. La absorción de Paralgen puede ser afectada por los alimentos. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La interacción de paracetamol en la metabolización de otros medicamentos no son relevantes.

REACCIONES ADVERSAS / COLATERALES Y ALTERACIONES DE EXÁMENES DE LABORATORIO: Este medicamento puede causar algunas reacciones desagradables inesperadas. En caso de reacciones alérgicas, debe dejar de tomar el medicamento. POSOLOGÍA: PARALGEN GOTAS: 200 mg/mL.

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PRESENTACIONES: Frasco gotero oral 200 mg/mL: Frasco por 15 mL con sabor a Frutas. Tabletas de 750 mg: Caja por 20 tabletas recubiertas. Cápsulas blandas 500 mg Caja por 30 cápsulas blandas. Jarabe 150 mg/5 mL: Frasco por 120 mL con tapa dosificadora con sabor a cereza-fresa (frutos rojos). JULPHARMA GROUP IMPORTADO Y DISTRIBUIDO POR DIFARE S.A. Parque Empresarial Ciudad Colón Edificio Corporativo I Mz 275 Solar 5 Teléfono: 3-731390 Guayaquil – Ecuador

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PARALGEN PLUS ®

POSOLOGÍA: Como dosis de inicio dos tabletas recubiertas en una sola toma y como dosis de mantenimiento una tableta recubierta cada 6 o cada 8 horas, dependiendo de la respuesta individual de cada paciente.

CONTRAINDICACIONES: En hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroidales, en enfermedad ulcero péptica, no se recomienda el uso crónica en pacientes con enfermedad renal o hepática. PRECAUCIONES: Pacientes con antecedentes de gastralgia o úlceras pépticas. No exceder de 4 gramos de paracetamol diarios. INTERACCIONES: El ibuprofeno puede interactuar con cualquier medicamento que interfiera con la coagulación sanguínea o prolongue el sangrado, tales como: anticoagulantes cumarínicos o derivados de indandiona, heparina e inhibidores de la agregación plaquetaria. PRESENTACIÓN: Caja por 20 tabletas recubiertas.

JULPHARMA GROUP Importado y distribuido por: DIFARE S.A. Dirección: Ciudad Colón Edificio Corporativo 1 Mz 275 Solar 5. Etapa III. PBX: 3731390. Guayaquil-Ecuador.

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COMPOSICIÓN: Cada tableta contiene: Ibuprofeno 200 mg Paracetamol 325 mg Caja por 20 tabletas recubiertas. Asocia un antiinflamatorio no esteroideo (Ibuprofeno) más un analgésico de acción central (Paracetamol), esta sumatoria de dos analgésicos que actúan a diferentes niveles, benefician al paciente, logrando mayor potencia analgésica y mayor rapidez de acción. Ibuprofeno: El ibuprofeno es un potente antiinflamatorio además de analgésico y antipirético. Es un potente inhibidor de la enzima ciclooxigenasa y por lo tanto, un potente reductor de la síntesis de prostaglandinas. Se absorbe rápidamente luego de la administración oral. Su vida media es cercana a las 2 horas. Se combina con las proteínas plasmáticas en un 99%. Metabolismo hepático. www.edifarm.com.ec

NuevoPARALGEN® TRAM (Paracetamol + Tramadol Clorhidrato)

Asocia un analgésico de acción central de tipo opioide (Tramadol) que actúa sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro más un analgésico de acción central (Paracetamol).

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Tabletas de desintegración oral. Cada tableta contiene: Clorhidrato de Tramadol 37.5 mg Paracetamol 325 mg 313

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SOBREDOSIFICACIÓN: En caso de sobredosificación accidental, consulte al médico o vaya a un centro de salud inmediatamente. Pacientes añosos: No existen datos de advertencias y precauciones en pacientes añosos a dosis recomendadas.

INDICACIONES: Todo proceso agudo que curse con dolor, inflamación y fiebre, además por sus cualidades antiinflamatorias acorta el tiempo de recuperación y puede ser administrado con terapia antibiótica conjunta sin afectar su respuesta.

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PARALGEN JARABE: 150 mg/5 mL. Niños de 2 a 3 años: 2.5 mL a 5 mL cada 6 horas o según criterio médico. Niños de 4 a 6 años: 5 mL a 7.5 mL cada 6 horas o según criterio médico. Niños de 7 a 12 años: 10 mL a 15 mL cada 6 horas o según criterio médico. PARALGEN TABLETAS: 750 mg cada tableta. Adultos y niños > 12 años: 750 mg/6-8 h Dosis máx. 3,2 g/día o según criterio médico. PARALGEN CÁPSULAS BLANDAS: 500 mg cada cápsula. Adultos y niños > 12 años: 500 mg/6-8 h Dosis máx. 3,2 g/día o según criterio médico.

Eliminación: es eliminado rápida y completamente en las primeras 24 horas, el 80% de una dosis se elimina por la orina Paracetamol: Absorción rápida y completa en el tracto gastrointestinal. Tmáx: 0,5 a 2 horas. Se distribuye en la mayoría de tejidos. Unión a proteínas: 25%. Se metaboliza principalmente por conjugación hepática (94%) y en un 4% por el CYP450 oxidasa a un metabolito tóxico (N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). Vida media: 2 horas. Se excreta renalmente, 5% como fármaco inalterado.

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DOSIS PONDERAL EN NIÑOS desde 0 meses: 10 a 15 mg/kg/4h o 6 h. 0 a 3 meses: 5 gotas cada 6 horas o según criterio médico. 4 a 6 meses: 7 gotas cada 6 horas o según criterio médico. 7 a 10 meses: 9 gotas cada 6 horas o según criterio médico. 11 a 12 meses: 10 gotas cada 6 horas o según criterio médico.

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INDICACIONES TERAPÉUTICAS: PARALGEN® TRAM está indicado para el tratamiento sintomático del dolor moderado a severo agudo o crónico que no responde al uso de analgésicos de acción periférica utilizados solos como dolor post-operatorio, dolores músculo-esqueléticos incluyendo lumbalgias, dolores neoplásicos. MECANISMO DE ACCIÓN: El tramadol posee un mecanismo dual de acción farmacológica. El tramadol posee una actividad agonista sobre los receptores opiáceos centrales mµscarínicos (nivel cerebral) aunque su afinidad hacia estos receptores es unas 10 veces menor que la de la codeína, 60 veces menor que la del propoxifeno y 6.000 veces menor que la de la morfina. El tramadol también inhibe la recaptación de la norepinefrina y de la serotonina en el sistema nervioso central (médula espinal) y, de esta manera, impide la transmisión del dolor a través de la médula. El Paracetamol es un analgésico y antipirético que, sin ser opioide, actúa a nivel del sistema nervioso central, atravesando la barrera hematoencefálica. Ejerce su mecanismo de acción a través de la inhibición selectiva de la COX – 3, bloqueando la síntesis de las prostaglandinas encargadas de sensibilizar a los receptores de las neuronas centrales de la vía del dolor, al igual que a las del centro termorregulador hipotalámico. FARMACOLOGÍA: Tras la administración oral de tramadol, se absorbe más de un 90% de la dosis, independientemente de la ingestión simultánea de alimentos. La biodisponibilidad es aproximadamente del 70%. El tramadol experimenta efecto de primer paso, en aproximadamente un 30% de la dosis administrada. Posee una elevada afinidad tisular, siendo su unión a las proteínas plasmáticas del 20%. La concentración plasmática máxima se alcanza 2 horas después de la administración. La vida útil no supera las 6-8 hs. La semivida es aproximadamente de 6 h. La metabolización de tramadol tiene lugar en el hígado Tramadol y sus metabolitos se eliminan casi completamente por vía renal (90%). El perfil farmacocinético de tramadol es lineal dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre las concentraciones séricas y el efecto analgésico es dosis dependiente.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a tramadol, a paracetamol o a cualquier otro componente del producto. Intoxicación aguda con alcohol, fármacos hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides o fármacos psicotrópicos, insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia hepatocelular, epilepsia no controlada por el tratamiento.

PRECAUCIONES: PARALGEN® TRAM se debe usar con precaución en pacientes dependientes de opioides o en pacientes con traumatismo craneal, en estado de shock, en estado de alteración de la conciencia por razones desconocidas, con problemas que afecten al centro respiratorio o la función respiratoria, o con una presión intracraneal elevada. El producto se debe usar solamente durante cortos períodos bajo supervisión médica estricta.

REACCIONES ADVERSAS: Embarazo: Datos relativos a paracetamol: Los resultados de los estudios epidemiológicos en humanos no han demostrado que paracetamol tenga efectos teratogénicos ni fetotóxicos. Datos relativos a tramadol: Los estudios en animales no han demostrado datos de que exista un efecto terato314

génico, pero en dosis altas se ha observado embriotoxicidad y fetotoxicidad asociada a toxicidad materna. En humanos, actualmente no existen datos suficientes para evaluar el efecto teratogénico potencial de tramadol cuando se administra durante el primer trimestre del embarazo. Debido a las propiedades opioides de tramadol, se debe tener en cuenta lo siguiente: durante los últimos 3 meses del embarazo, la ingesta a largo plazo de tramadol por la madre, independientemente de la dosis, puede inducir un síndrome de abstinencia en el recién nacido. Al final del embarazo, las dosis altas, incluso con un tratamiento de corta duración, pueden inducir depresión respiratoria en el recién nacido. Por lo tanto, no es aconsejable usarlo durante el primer trimestre del embarazo. A partir del 2°trimestre de embarazo, se puede considerar el uso con precaución (preferiblemente a corto plazo). Lactancia: Aproximadamente el 0,1% de la concentración sérica de tramadol se excreta en la leche materna: Una dosis única parece no tener riesgo para el recién nacido, en casos de administración repetida durante unos pocos días, se debería interrumpir la lactancia temporalmente, en casos de iniciación o continuación de un tratamiento a largo plazo después del nacimiento, la lactancia está contraindicada. Reacciones adversas: Las reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia durante los ensayos clínicos realizados con la combinación de paracetamol/tramadol son náuseas, mareo y somnolencia, observados en más del 10% de los pacientes. Trastornos del sistema cardiovascular: No habitual (0,1%- 1%): hipertensión, palpitaciones, taquicardia, arritmia. Trastornos del sistema nervioso central y periférico: Muy habitual (> 10%): mareo, somnolencia. Habitual (1%-10%): cefalea, temblores. Trastornos psiquiátricos: Habitual (1%-10%): confusión, cambios del estado de ánimo (ansiedad, nerviosismo, euforia), trastornos del sueño. No habitual (0,1%- 1%): depresión, alucinaciones, pesadillas, amnesia. Trastornos gastrointestinales: Muy habitual (> 10%): náuseas. Habitual (1%-10%): vómitos, estreñimiento, sequedad de boca, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia. No habitual (0,1%- 1%): disfagia, melena. Aunque no se han observado durante los ensayos clínicos, no puede excluirse la aparición de los siguientes efectos adversos conocidos relacionados con la administración de tramadol o paracetamol: Hipotensión postural, bradicardia, colapso (tramadol). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Está contraindicado el uso concomitante con: Inhibidores de la MAO no selectivos (Iproniacida). (Diarrea, taquicardia, sudoración, temblores, confusión, incluso coma) Alcohol (aumenta el efecto sedante de los analgésicos opioides). La disminución del estado de alerta puede hacer peligrosa la conducción de vehículos y la utilización de máquinas. Carbamazepina, antitusivos, antidepresivos, hipnóticos, antihistamínicos: (Aumento del riesgo de depresión respiratoria). DOSIS: Adultos y mayores de 16 años. Para el dolor moderado o severo en tratamiento a corto plazo: Una a dos tabletas de desintegración oral cada 4 a 6 horas (no más de 5 días de tratamiento) Para el dolor moderado o severo en tratamiento a largo plazo: Una tableta cada 8 horas o según criterio médico. Se coloca la tableta de disolución oral en la lengua hasta que se desintegre por completo y luego se traga. Puede tardar aproximadamente un minuto para que la tableta se desintegre en la lengua. La tableta también se la puede tragar con agua. www.edifarm.com.ec

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PAROTEN® 20 mg Paroxetina 20 mg Venta bajo receta médica Comprimidos recubiertos

FÓRMULA: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Paroxetina CIH hemihidrato 22,76 mg (equivalente a Paroxetina 20 mg). Excipientes: ludipress (lactosa 93%, povidona 3.5%, crospovidona 3,5%) 193,23 mg, dióxido de silicio coloidal 1,00 mg, almidón glicolato de sodio 12,0 mg, talco 7.30 mg, estearato de magnesio 5.00 mg, hidroxi-propilmetilcelulosa 1.15 mg, povidona 0.23 mg, polietilenglicd 6000 0,57 mg, propilenglicol 0.60 mg, dióxido de titanio (Cl 77891) 1.15 mg. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antidepresivo.

INDICACIONES: Trastorno depresivo mayor. Trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.). Trastorno de angustia (Trastorno de Pánico) con o sin agorafobia. Fobia social. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno por stress postraumático.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Paroxetina es un inhibidor potente y especifico de la recaptación neuronal de serotonina (5-HT), con muy escasa actividad sobre la recaptación de noradrenalina y dopamina neuronal. In vitro la paroxetina ha demostrado escasa afinidad por los receptores muscarinicos, alfa 1, alfa 2 y beta adrenérgicos, dopaminérgicos (D2), serotoninégicas (5-HT1, 5HT2), y por receptores histaminérgicos (H1). Esta selectividad de la paroxetina explica la baja incidencia de ciertos efectos adversos, principalmente anti-colinérgicos, sedantes o del tipo hipotensión orlostática.

FARMACOCINÉTICA: Absorción: la paroxetina clorhidrato presenta buena absorción por vía oral, la que no es influida por la toma simultánea con alimentos. La cinética de la paroxetina por vía oral es no lineal, dosis dependiente. Tras la administración de 30 mg de paroxetina/día la concentración en el estado estacionario se alcanzó en aproximadamente 10 dias en la mayoría de los pacientes. La exposición a la droga en el estado estacionario basado en el AUC0-24 fue alrededor de 8 veces superior a lo predicho a partir de estudios de dosis única. Este exceso de acumulación es consecuencia de la saturación de una de las enzimas que metabolizan la paroxetina (el Citocromo P450 2D6). www.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Trastorno depresivo mayor: dosis inicial: el producto deberá administrarse como una dosis diaria única con o sin los alimentos, usualmente por la mañana. La dosis inicial recomendada es 20 mg/día. Los pacientes fueron tratados en el rango de 20 a 50 mg/día en los estudios clínicos demostrando la efectividad de la paroxetina de liberación inmediata en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Así como con otras drogas efectivas en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, el efecto total puede retrasarse. Algunos pacientes que no responden a la dosis de 20 mg, pueden beneficiarse con incrementos de la dosis, a razón de 10 mg/día, hasta un máximo de 50 mg/día. Los ajustes de dosis deben realizarse a intervalos no menores a una semana. Tratamiento de mantenimiento: no se ha establecido la duración del tratamiento con paroxetina. Es reconocido que el tratamiento de los episodios agudos del trastorno depresivo mayor requiere varios meses de terapia farmacológica sostenida. Se desconoce si la dosis necesaria para inducir la remisión es idéntica a la dosis necesaria para el mantenimiento y/o eutimia sostenida. La evaluación sistemática de la eficacia de los comprimidos de paroxetina de liberación inmediata ha demostrado que la eficacia se mantiene por periodos de hasta 1 año con dosis promedio de alrededor de 30 mg. Trastorno obsesivo-compulsivo: la dosis diaria recomendada es de 40 mg. Comenzar el tratamiento con 20 315

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JULPHARMA GROUP Importado y distribuido por: DIFARE S.A. Dirección: Ciudad Colón Edificio Corporativo 1 Mz 275 Solar 5. Etapa III. PBX: 3731390. Guayaquil-Ecuador.

En estudios de proporcionalidad de la dosis en el estado estacionario en pacientes ancianos y no-ancianos en los cuales se administró 20-40 mg diarios de la formulación de liberación inmediata en los ancianos y 20-50 mg en los noancianos, se observó falta de linealidad en ambas poblaciones, reflejando nuevamente una vía metabólica saturable. Distribución: la paroxetina se distribuye ampliamente en el organismo, incluyendo el SNC, solamente el 1 % permanece en el plasma. La fijación a proteínas plasmáticas es del 95% aproximadamente. En comprimidos de liberación inmediata, la vida media de eliminación es variable, pero generalmente es de 24 horas. Metabolismo: la paroxetina sufre un extenso metabolismo de primer paso hepático. Los principales metabolitos de la paroxetina, mucho menos activos, son productos de oxidación y metilación, que se eliminan rápidamente por orina, como conjugados hidrosolubles (glucurónidos y sulfatos). El principal metabolito, tiene no más de 1/50 la potencia de la paroxetina para inhibir la recaptación de la serotonina. Excreción: la paroxetina se elimina casi totalmente metabolizada: dos tercios (64%) de la dosis por orina con solo un 2% de la droga sin metabolizar, y un tercio (36%) en materia fecal (probablemente por vía biliar), con menos del 1% como droga sin metabolizar, durante los diez días posteriores a la dosis. Poblaciones particulares: Pacientes con enfermedad renal o hepática: las concentraciones plasmáticas de paroxetina aumentan en pacientes con disfunción renal o hepática. La concentración plasmática promedio en pacientes con clearance de creatimna inferior a 30 ml/min es aproximadamente 4 veces superior a la observada en sujetos sanos. En pacientes con clearance de creatinina entre 30 y 60 ml/min y en pacientes con disfunción hepática se observa un incremento de dos veces en la concentración plasmática (AUC, Cmáx). Ancianos: en estudios con dosis múltiples en ancianos a dosis diarias de paroxetina de 20,30 y 40 mg en comprimidos de liberación inmediata, la Cmín fue entre un 70 y un 80% superior a la observada en adultos jóvenes.

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PRESENTACIÓN: Tabletas de desintegración oral. Caja por 20 tabletas

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mg diarios. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse de a 10 mg por semana, hasta un máximo de 60 mg diarios. Tratamiento de mantenimiento: el mantenimiento a largo plazo de la eficacia fue demostrado en un estudio de 6 meses de duración en el cual se evaluó la prevención de recaídas. En este estudio, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo tratados con paroxetina mostraron una tasa de recaídas menor, en comparación con los pacientes que recibieron placebo. El trastorno obsesivocompulsivo es una condición crónica, y es razonable considerar la continuación del tratamiento en un paciente que responde al mismo. Se deberán realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener al paciente bajo tratamiento con la menor dosis posible, y los pacientes deben ser penódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno de angustia con o sin agorafobia: dosis inicial: el producto deberá administrarse como una dosis diaria única con o sin los alimentos, usualmente por la mañana. La dosis objetivo de paroxetina de liberación inmediata en el tratamiento de los trastornos de angustia es de 40 mg/día. Los pacientes deben comenzar con 10 mg/día. La dosis puede modificarse mediante incrementos de 10 mg/día y a intervalos de al menos una semana. Los estudios clínicos demostraron la efectividad de la paroxetina de liberación inmediata en el rango de 10 a 60 mg/día. La dosis máxima no debe exceder de 60 mg/día. Tratamiento de mantenimiento: El mantenimiento a largo plazo de la eficacia de paroxetina en pacientes con trastorno de angustia fue demostrado en un estudio de 3 meses de duración en el cual se evaluó la prevención de recaídas. En este estudio, los pacientes tratados con paroxetina mostraron una tasa de recaídas menor, en comparación con los pacientes que recibieron placebo. El trastorno de angustia es una condición crónica, y es razonable considerar la continuación del tratamiento en un paciente que responde al mismo. Se deberán realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener al paciente bajo tratamiento con la menor dosis posible, y los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Fobia social: la dosis inicial y de mantenimiento recomendada es 20 mg/día. En estudios clínicos paroxetina ha resultado segura en pacientes con fobia social tratados con dosis de hasta 60 mg/día; no obstante, no se ha evidenciado un beneficio adicional con dosis superiores a 20 mg/día. Tratamiento de mantenimiento: no se ha establecido la duración del tratamiento de la fobia social con paroxetina. Aunque la eficacia de paroxetina más allá de las 12 semanas de tratamiento no ha sido demostrada en estudios clínicos controlados, es reconocido que la fobia social es una condición crónica y es razonable considerar la continuación del tratamiento en un paciente que responde al tratamiento. Se deberán realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener al paciente bajo tratamiento con la menor dosis posible, y los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno de ansiedad generalizada: la dosis inicial recomendada es 20 mg/día. Si bien no se ha evidenciado un beneficio adicional con dosis mayores, la dosis diaria puede incrementarse de a 10 mg, a intervalos de por lo menos una semana, hasta un máximo de 50 mg/día. Tratamiento de mantenimiento: la evaluación sistemática de la continuación de paroxetina por periodos de hasta 24 semanas en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada y con buena respuesta a paroxetina durante la 316

fase de tratamiento agudo de 8 semanas ha demostrado el beneficio de la terapia de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes deben ser periódicamente reevaluados. Trastorno por stress postraumático: la dosis inicial recomendada es de 20 mg/día. La dosis puede elevarse con incrementos de 10 mg/día y a intervalos de al menos 1 semana. No existe suficiente evidencia que sugiera un beneficio mayor con dosis de 40 mg/día que con dosis de 20 mg/día. Tratamiento de mantenimiento: la eficacia de los comprimidos de paroxetina de liberación inmediata en el tratamiento a largo plazo del trastorno por stress postraumático (por ejemplo, por más de 12 semanas), no ha sido evaluada en estudios placebo controlados. En consecuencia, el médico que elija prescribir paroxetina en comprimidos de liberación inmediata por periodos prolongados deberá reevaluar la utilidad a largo plazo de la droga para cada paciente en particular. Situaciones clínicas particulares: Pacientes ancianos o debilitados y pacientes con insuficiencia hepática o renal severa: la dosis inicial recomendada es 10 mg/día. La dosis puede ser incrementada sin exceder los 40 mg/día. Evaluar periódicamente. Administrar los comprimidos en una toma única, con o fuera de las comidas. Ingerir sin masticar. Cambio de o a un IMAO: al menos 14 días deberán transcurrir entre la discontinuación de un IMAO y el comienzo del tratamiento con PAROTEN. Del mismo modo, al menos 14 dias deberán transcurrir desde la discontinuación del tratamiento con paroxetina antes del comienzo del tratamiento con un IMAO. Duración del tratamiento: luego de aproximadamente 2 ó 3 semanas de tratamiento, se evaluará la efectividad del mismo y la necesidad de adecuación posológica. En pacientes con TOC, pánico, fobia social o ansiedad generalizada, stress postraumático, por tratarse de condiciones crónicas, es razonable considerar la continuación del tratamiento. La dosis de mantenimiento será la minima dosis efectiva. Periódicamente deberá reevaluarse al paciente a fin de determinar la necesidad de tratamiento continuo El tratamiento antidepresivo debe prolongarse durante varios meses (habitualmente 6 meses) a fin de evitar una recaída. Se recomienda discontinuar el tratamiento gradualmente, mediante reducción de dosis progresiva o dosis a días alternos. Ante la aparición de síntomas intolerables luego de la disminución de la dosis o la discontinuación del tratamiento. puede considerarse reiniciar el tratamiento con la dosis previamente prescrita y luego aplicar un esquema más gradual de disminución de la dosis. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la paroxetina o a cualquiera de los componentes. Tratamiento concomitante con antidepresivos inhíbidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o dentro de las 2 semanas de terminado el tratamiento con IMAO. Tratamiento concomitante con tioridazina (Véase ADVERTENCIAS). No debe ser usada en menores de 18 años con Trastorno Depresivo Mayor (DSM IV).

ADVERTENCIAS: Inhibidores de la Monoaminooxidasa: como con la mayoría de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el tratamiento simultáneo de paroxetina con inhibidores selectivos y no selectivos de la MAO (IMAO), como así también en pacientes que han discontinuado recientemente (menos de dos semanas) la terapia con un IMAO pueden conducir a un síndrome serotoninérgico. En algunos casos se presenta con rasgos semejantes al síndrome maligno neuroléptico (Véase POSOLOGÍA e Interacciones medicamentosas). www.edifarm.com.ec

PRECAUCIONES: Activación de manía/hipomanía: durante estudios pre-marketing se ha reportado manía ó hipomanía en aproximadamente 1 % de los pacientes unipolares tratados con la formulación de liberación inmediata de paroxetina. En comparación con el 1,1% de los pacientes que recibieron un control activo y el 0,3% de los pacientes que recibieron placebo. En el sub-conjunto de pacientes clasificados como bipolares, la incidencia de episodios de manía fue de 2.2% para el grupo paroxetina y del 11,6% para los grupos control activo. No obstante, al igual que con todas las drogas efectivas en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, administrar con precaución en pacientes con antecedentes de manía. Convulsiones: en estudios premarketing, la incidencia de convulsiones en pacientes tratados con la formulación de liberación inmediata de paroxetina fue inferior al 0.1 %, una incidencia similar a la observada con otras drogas efectivas en el trawww.edifarm.com.ec

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tamiento del trastorno depresivo mayor. La paroxetina debe ser usada con precaución en pacientes con historia de convulsiones. Interrumpir inmediatamente el tratamiento en caso de sobrevenir una crisis convulsiva. Hiponatremia: se han reportado casos de hiponatremia, reversible al discontinuarse la droga, y en general asociados con pacientes ancianos, tratados con diuréticos o deplecionados de volumen. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: la experiencia clínica con la formulación de liberación inmediata de paroxetina en pacientes con ciertas enfermedades concomitantes sistémicas es limitada. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con enfermedades o condiciones que puedan afectar el metabolismo o la respuesta hemodinámica. Como con otros inhibidores de la recaptación de serotonina, en estudios pre-marketing con paroxetina clorhidrato, infrecuentemente se ha reportado midriasis. Se han informado pocos casos de glaucoma de ángulo cerrado asociados al tratamiento con paroxetina en comprimidos de liberación inmediata. Se recomienda precaución cuando se prescribe paroxetina en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. La paroxetina no ha sido evaluada ni usada en forma apreciable en pacientes con historia reciente de infarto de miocardio o con enfermedad cardíaca inestable. En estudios clínicos pre-comercialización el uso de paroxetina no se ha asociado con alteraciones significativas del ECG, ni con variaciones clínicamente importantes en la frecuencia cardíaca o en la presión arterial. En pacientes con disfunción renal severa (clearance de creatinina <30 ml/min) o enfermedad hepática severa se ha observado un incremento de la concentración plasmática de paroxetina. En dichos pacientes se deberá administrar una dosis inicial menor. Abuso y dependencia: la paroxetina no ha sido estudiada sistemáticamente en animales o humanos en cuanto a su potencial de abuso, dependencia física y tolerancia. Los estudios clínicos no evidencian tendencia alguna a comportamientos abusivos; no obstante, la experiencia es demasiado limitada para hacer predicciones. En consecuencia, se deberá evaluar la historia de abuso de drogas de los pacientes, debiendo los mismos ser observados cuidadosamente en busca de signos de abuso, mal uso o tolerancia de paroxetina. Discontinuación del tratamiento: en los estudios clínicos (con paroxetina de liberación inmediata) se empleó un régimen de discontinuación escalonado; el mismo consistió en disminuciones en la dosis diaria de 10 mg/día a intervalos semanales. Una vez alcanzada la dosis diaria de 20 mg/día. los pacientes continuaron el tratamiento con esta dosis durante 1 semana antes de discontinuar el tratamiento. Con este régimen de discontinuación gradual de la dosis, en los pacientes tratados con paroxetina se reportaron, con una incidencia ≥ 2%. y al menos dos veces superior a placebo, las siguientes reacciones adversas: sueños anormales (2,3%), parestesia (2,0%), y mareos (7.1%). En la mayoría de los pacientes estos eventos fueron leves a moderados, autolimitados y no requirieron intervención médica. Los reportes espontáneos de reacciones adversas post comercialización, que condujeron a la discontinuación del tratamiento (particularmente cuando la discontinuación fue abrupta) comprenden: mareos, disturbios sensoriales (por ej. parestesias), agitación, ansiedad, humor disfórico, irritabilidad, confusión, cefaleas, letargo, labilidad emocional, insomnio e hipomanía. Estos eventos generalmente son autolimitados. Se reportaron similares reacciones adversas con otros inhibidores de la recaptación de serotonina. Los pacientes deben ser monitoreados en busca de estos síntomas durante la discontinuación del tratamiento, inde-

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Potencial interacción con Tioridazina: la administración de tioridazina como monodroga puede prolongar el intervalo QTc, lo cual se asocia a serias arritmias ventriculares, tales como las del tipo torsade de pointes y muerte súbita. Este efecto parece ser dosis-dependiente. Un estudio in vivo sugiere que las drogas que inhiben el CYP450 2D6. tales como la Paroxetina, elevan los niveles plasmáticos de tioridazina. Por lo tanto se recomienda no emplear conjuntamente paroxetina y tioridazma. Riesgo de ideación suicida: el uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en depresión mayor y otras condiciones psiquiátricas deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye: a) que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo agitación, b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados. c) que se considere que el beneficio clínico debo justificar el riesgo potencial. Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos IRS o con otro antidepresivos con mecanismo de acción compartido tanto para el trastorno depresivo mayor como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas), se han reportado los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de éstos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas descritos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados. Ensayos clínicos controlados no han mostrado eficacia y no pueden sustentar el uso de paroxetina en niños con trastorno depresivo mayor (DSM IV). Paroxetina no está indicada en menores de 18 años. Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento, la medicación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada.

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pendientemente de la indicación para la cual se prescribió el producto. Se recomienda, de ser posible, una reducción gradual de la dosis (Véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN). Embarazo: si bien la experimentación en animales no ha demostrado efectos embriotóxicos o teratogénicos, no habiendo estudios adecuados y bien controlados en embarazadas, no deberá utilizarse esta droga durante el embarazo. Lactancia: dado que se verifica un pasaje de Paroxetina a la leche materna, se desaconseja su empleo en madres que amamantan. Si el médico considera necesario el uso de la droga, se suspenderá la lactancia. Empleo pediátrico: no se ha establecido la seguridad y eficacia del empleo de paroxetina en niños. No debe ser usada en niños y adolescentes menores de 18 años. Capacidad para conducir: aunque en ensayos clínicos no se ha demostrado que el tratamiento con paroxetina se asocie con deterioro de las funciones cognitivas o psicomotoras, deberá advertirse a aquellos pacientes que operen maquinarias, conduzcan vehículos, desempeñen tareas peligrosas o que requieran completa alerta mental, que la administración de paroxetina puede influir sobre la capacidad de reacción, debiendo por ello evitarse estas actividades durante el tratamiento. En estos pacientes el producto no debe asociarse a benzodiazepinas u otros tranquilizantes. Sangrado anormal: se han reportado episodios de sangrado en pacientes tratados con agentes psicotrópicos que interfieren con la recaptación de serotonina. Estudios epidemiológicos posteriores han demostrado una asociación entre el uso de drogas psicotrópicas que interfieren en la recaptación de serotonina y la ocurrencia de sangrado del tracto gastrointestinal superior. En dos estudios, el uso concomitante de aspirina u otros AINEs potenció el riesgo de sangrado. Aunque estos estudios se focalizan en el sangrado gastrointestinal superior, no existe razón para creer que el sangrado en otros sitios no puede ser similarmente potenciado. Se deberá advertir a los pacientes acerca del riesgo de sangrado asociado con el uso concomitante de paroxetina con AINEs, aspirina y otras drogas que afectan la coagulación. Terapia electroconvulsiva (TEC): es escasa la experiencia clínica sobre el empleo conjunto de paroxetina y una TEC.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): el empleo conjunto de inhibidores de la recaptación de serotonina con un IMAO se ha asociado a severos reportes de hipertermia, rigidez, mioclonia, inestabilidad autonómica con fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluyen confusión, irritabilidad, agitación extrema, progresando a delirio y coma. Por lo tanto, el producto no debe usarse concomitantemente con un IMAO o dentro de los 14 dias de discontinuado el tratamiento con un IMAO. Del mismo modo, no debe comenzarse un tratamiento con un IMAO antes de transcurridos 14 días de interrumpido el tratamiento con este producto, (véase ADVERTENCIAS). Tioridazina: Véase CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS. Triptófano: como con otros inhibidores de la recaptación de la serotonina, el uso simultáneo de paroxetina con triptófano puede asociarse a síntomas por interacción. Se han reportado cefaleas, náuseas, sudoración y mareos. En consecuencia, la administración conjunta no se recomienda. Drogas metabolizadas por el sistema hepático citocromo P450 2D6: muchas drogas incluyendo la mayoría de 318

los antidepresivos (paroxetina, otros inhibidores de la recaptación de serotonina y tricíclicos) son metabolizados por la isoenzima hepática citocromo P450 2D6. Como otros agentes que son metabolizados por P450 2D6, paroxetina puede inhibir significativamente la actividad de esta isoenzima. En la mayoría de los pacientes (>90%) tratados con paroxetina la saturación ocurre tempranamente. En un estudio clínico, tras la administración de una dosis única de desipramina (100 mg) una vez alcanzado el estado estacionario de paroxetina (20 mg/día), se observó un incremento en los valores de Cmáx, ABC y el T1/2 de desipramina de 2, 5 y 3 veces respectivamente. El uso concomitante de paroxetina con otras drogas metabolizadas por el citocromo P450 2D6 no ha sido formalmente estudiado pero puede requerir dosis más bajas que las usuales de paroxetina o de la otra droga. En consecuencia, se recomienda precaución en la coadmimstración de paroxetina con otras drogas que son metabolizadas por esta isoenzima, incluidos ciertos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, nortriptilina, amitriptilina, imipramina, desipramina), fluoxetina, los neurolépticos fenotiazínicos (por ejemplo, perfenazina y tioridazina). los antiarrítmicos del tipo 1c (por ejemplo, propafenona, flecainida y encainida) u otros inhibidores de esta enzima (por ejemplo quinidina). En el estado estacionario, cuando la isoenzima CYP450 2D6 está saturada, el clearance de paroxetina se realiza por otras isoenzimas P450 alternativas que no muestran evidencia de saturación. Drogas metabolizadas por el P450 3A4: son sustratos de esta enzima: terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam, ciclosporina. En base a estudios in vitro e in vivo se puede predecir que la actividad inhibitoria de paroxetina sobre la isoenzima P450 3A4 carece de significado clínico. Drogas que afectan el metabolismo hepático las drogas inductoras o inhibidoras de enzimas hepáticas metabolizadoras pueden afectar la farmacocinética y el metabolismo de la Paroxetina. Cimetidina: la cimetidina inhibe numerosas enzimas del citocromo P450 (oxidativas). En un estudio clínico de cuatro semanas de duración administrando paroxetina (30 mg/día) y cimetidina (300 mg tres veces al día), se observó en la última semana un incremento del 50% en la concentración de paroxe- tina en el estado estacionario En consecuencia, cuando las drogas son administradas concomitantemente el ajuste de dosis de paroxetina, que sigue a la dosis inicial de 20 mg, deberá tomar como guía el efecto clínico. El efecto de paroxetina sobre la farmacocinética de la cimetidina no ha sido estudiado. Fenobarbital: fenobarbital induce numerosas enzimas (oxidativas) del citocromo P450. Tras la administración de una dosis única oral de paroxetina una vez alcanzado el estado estacionario de fenobarbital (100 mg/día durante 14 días), se observó una reducción del ABC y el T1/2 de paroxetina (25% y 38% promedio respectivamente) comparada con la administración de paroxetina sola. El efecto de paroxetina sobre la farmacocinética de fenobarbital no ha sido estudiado. Dado que paroxetina exhibe una farmacocinética no lineal, el resultado de este estudio puede no representar el caso de la administración conjunta de paroxetina y fenobarbital en forma crónica. El tratamiento combinado no requiere un ajuste de la dosis inicial de paroxetina; cualquier ajuste subsiguiente utilizará como guía el efecto clínico. Fenitoína: cuando una dosis única oral de 30 mg paroxetina fue administrada una vez alcanzado el estado estacionario de fenitoína (300 mg/día durante 14 días) se observó una reducción del ABC y el T1/2 de paroxetina (50% y 35% promedio respectivamente) comparada con la administración de paroxetina sola. En otro estudio, cuando una dosis www.edifarm.com.ec

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REACCIONES ADVERSAS: Con incidencia superior al 1 % e independientemente de la indicación se han reportado: Sistema digestivo: constipación, náuseas, vómitos, sequedad bucal, diarrea, disminución del apetito, flatulencia, trastornos orofaríngeos, dispepsia, incremento del apetito. Sistema nervioso: somnolencia, mareos, vértigo, cefaleas, insomnio, dificultad para conciliar el sueño, temblor, ansiedad, nerviosismo, disminución de la libido, parestesia, confusión, agitación, disminución de la concentración, despersonalización, mioclonía. amnesia, labilidad emocional, vértigo. Sistema cardiovascular: hipertensión, taquicardia, palpitaciones, vasodilatación. Metabólicos: edema. Sistema musculoesquelético: artralgia, miopatía, mialgia, miastenia. Sistema respiratorio: rinitis, bostezos, faringitis. trastornos respiratorios, sinusitis, tos. Sistema genitourinario: frecuencia miccional, retención urinana, impotencia, trastornos eyaculatorios y otras alteraciones del aparato genital masculino y femenino, trastornos miccionales, dismenorrea. infección del tracto urinario. Dematológicos: prurito, rash, sudoración. Sensoriales: tinnitus, visión borrosa, trastornos del gusto, trastornos de la visión. Otros: astenia, escalofrío, malestar, dolor abdominal, dolor de pecho, dolor de espalda, traumatismo, infección. Con incidencia rara: sangrado anormal, incremento del tiempo de sangrado, sintonías extrapiramidales, incluyendo akinesia o hipokinesia, diskinesia, distonía, disartria, manía o hipomanía. Se han reportado raros casos de hiponatremia. Efectos adversos asociados con la discontinuación del tratamiento: Los efectos adversos más comunes (≥ 1%) asociados con la discontinuación y considerados relacionados con la droga son: somnolencia, insomnio, agitación, temblor, mareos, ansiedad, constipación, náuseas, diarrea, sequedad bucal, vómitos, astenia, eyaculación anormal, sudoración, impotencia, disminución de la libido, flatulencia. Efectos adversos dosis-dependientes: estudios clínicos comparativos con paroxetma 10, 20, 30 y 40 mg/día o placebo en el tratamiento de la depresión revelan una clara dependencia con la dosis de algunos de los efectos adversos más comúnmente asociados con el uso de paroxetina. Estos incluyen: Dermatológicos: sudoración. Gastrointestinales: constipación, disminución del apetito, diarrea, sequedad bucal, náuseas. SNC: ansiedad, mareos, nerviosismo, parestesia, somnolencia, temblor, disminución de la libido. Sensoriales: visión borrosa Urogenitales: eyaculación anormal, impotencia, alteraciones del aparato genital masculino. Otros: astenia. Adaptación a ciertos efectos adversos: después de 4 a 6 semanas de terapia continua se ha observado adaptación a algunos efectos adversos (ej. náuseas y mareos), aunque menos a otros (ej. sequedad bucal, somnolencia y astenia). Cambios en el peso y signos vitales: puede producirse una pérdida de peso significativa asociada al tratamiento con paroxetina, no obstante, la pérdida de peso promedio observada en estudios clínicos fue mínima (aproximadamente 500 g). En estudios clínicos controlados no se han observado cambios significativos en los sig-

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efectividad clínica, se recomienda una cuidadosa vigilancia del paciente.

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única oral de fenitoína fue administrada una vez alcanzado el estado estacionario de paroxetina (30 mg/día durante 14 días), se observó una leve reducción del ABC de la fenitoína (12% promedio) comparado con la administración de fenitoina sola. Dado que ambas drogas exhiben una farmacocinética no lineal, el resultado de estos estudios puede no representar el caso del tratamiento combinado en forma crónica. La co-administración de paroxetina y fenitoína no requiere un ajuste de la dosis inicial: cualquier ajuste subsiguiente deberá tomar como guía el efecto clínico. Ántidepresivos tricíclicos (TCA): se recomienda precaución durante la co-administración de TCA con paroxetina, porque paroxetina puede inhibir el metabolismo de los TCA. Puede ser necesario el monitoreo de la concentración plasmática del TCA, así como una reducción de la dosis de éste. Drogas con alta unión a proteína: dada la alta unión a proteínas de paroxetina. La administración de paroxetina en forma concomitante con otras drogas que también se unan extensamente a proteínas puede causar un incremento de la concentración libre de paroxetina o de la otra droga, y potencialmente resultar en efectos adversos. Alcohol: la paroxetina no incrementa el deterioro de las funciones mentales y motoras causadas por el alcohol, no obstante, como con toda medicación psicotrópica, se recomienda no consumir alcohol durante el tratamiento con paroxetina. Litio: un estudio clínico con dosis múltiples de paroxetina no ha revelado interacciones farmacocinéticas entre paroxetina y carbonato de litio. Sin embargo, dado que la experiencia clínica es limitada, la administración conjunta deberá realizarse con precaución. Digoxina: la farmacocinética en el estado estacionario de paroxetina no se alteró cuando se administró digoxina concomitantemente en el estado estacionario. El ABC promedio de digoxina en el estado estacionario disminuyó un 15% en presencia de paroxetina. Dada la limitada experiencia clínica, la administración concomitante de paroxetina y digoxina debe realizarse con precaución. Diazepam: en condiciones de estado estacionario, diazepam no parece afectar la farmacocinética de paroxetina. El efecto de paroxetina sobre diazepam no ha sido evaluado. Prociclidina: Paroxetina (30 mg/día) incrementó el ABC024, Cmáx y Cmín de prociclidina (5 mg oral/día) en un 35%, 37% y 67% respectivamente comparado con los niveles de prociclidina sola en el estado estacionario. Si se observan efectos anticolinérgicos, la dosis deberá ser reducida. Betabloqueantes: en un estudio en el que se administraron dosis orales de propranolol (80 mg dos veces al día) durante 18 días, las concentraciones plasmáticas en el estado estacionario de propranolol no se vieron afectadas por la administración de paroxetina (30 mg/día) durante los últimos diez días. Los efectos de propranolol sobre la farmacocinética de paroxetina no han sido evaluados. Teofilina: se han reportado niveles elevados de teofilina asociados al tratamiento con paroxetina. Dado que esta interacción no ha sido formalmente estudiada, se recomienda el monitoreo de los niveles de teofilina cuando estas drogas son administradas concomitantemente. Anticoagulantes orales (warfarina): la co-admínistración con Paroxetina puede elevar los niveles plasmáticos de los anti-coagulantes y el riesgo hemonágico. Se recomienda precaución durante la administración concomitante con paroxetina. Se sugiere controlar la tasa de protrombina y el RIN, y eventualmente ajustar la posología. Sumatriptán: asociados al empleo conjunto de un inhibidor de la recaptación de la serotonina y sumatriptán se han reportado debilidad, hiperreflexia, e incoordinación. Si el tratamiento combinando sumatriptán y paroxetina asegura

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nos vitales (presión diastólica y sistólica, temperatura, pulso) en pacientes tratados con paroxetina. Cambios en el ECG: en estudios clínicos controlados no se ha observado cambios significativos en el ECG en pacientes tratados con paroxetina (formulación de liberación inmediata) en comparación con placebo. Test de la función hepática: en estudios clínicos controlados contra placebo, en pacientes tratados con paroxetina en comprimidos de liberación inmediata no se observó una frecuencia de valores anormales de la función hepatica (fostatasa alcalina, GOT, GPT y bilirubina) superior a la observada con placebo. Disfunción sexual femenina y masculina con ISRSs: si bien frecuentemente ocurren cambios en el deseo sexual, la performance sexual, y la satisfacción sexual como manifestaciones del trastorno psiquiátrico, pueden también ser una consecuencia del tratamiento farmacológico. En particular, algunas evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difícil obtener estimaciones fidedignas de la incidencia y severidad de experiencias adversas que involucran deseo, performance y satisfacción sexual, en parte debido a que pacientes y médicos son renuentes a conversar sobre ellas. En consecuencia, tales estimaciones son probablemente menores a las reales. A continuación se detallan los efectos adversos sexuales observados en estudios clínicos placebo controlados en más de 3200 pacientes con trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por stress pos- traumático: en hombres se ha observado disminución de la libido, trastornos eyaculatorios, impotencia: en mujeres, disminución de la libido, trastornos orgásmicos. No hay estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfunción sexual durante el tratamiento con paroxetina. El tratamiento con paroxetina ha sido asociado con severos casos de priapismo. En los casos en los cuales se conoce el desenlace, los pacientes se recuperaron sin secuelas. Los médicos deberán realizar interrogatorios de rutina acerca de dichos posibles efectos adversos. Alucinaciones: en un pool de estudios clínicos con la formulación de liberación inmediata de paroxetina, se observaron alucinaciones en 22 de 9089 pacientes tratados con paroxetina y en 4 de 3187 pacientes que recibieron placebo. Reportes post-comercialización: Desde la introducción de la formulación de liberación inmediata de paroxetina clorhidrato en el mercado se han reportado los siguientes eventos adversos (que pueden no tener relación causal con la droga): pancreatitis aguda, valores elevados de marcadores de la función hepática (asociados con severa disfunción hepática), síndrome de Guillain-Barré, necrolisis epidérmica tóxica, priapismo, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, sintomas sugestivos de hiperprolactinemia y galactorrea, eventos símil síndrome neuroléptico maligno, síntomas extrapiramidales que han incluido acatisia, bradiquinesia, rigidez en rueda dentada, distonia, hipertonía, crisis oculogira asociada al uso concomitante de pimozida, temblor y trismus; síndrome serotoninérgico asociado en algunos casos al uso concomitante con drogas serotoninérgicas y con drogas que pueden haber alterado el metabolismo de paroxetina; estado epiléptico, insuficiencia renal aguda, hipertensión pulmonar, alveolitis alérgica, anafilaxia, eclampsia, laringismo, neuritis óptica, porfiria, taquicardia ventricular (incluyendo torsade de pointes), trombocitopenia, anemia hemolítica y eventos relacionados a trastornos en la hematopo320

yesis (anemia aplásica, pancitopenia, aplasía de médula ósea, y agranulocitosis) y síndromes vasculíticos (tales como púrpura Schönlein-Henoch). Ha habido un reporte de elevación de los niveles de fenitoína luego de 4 semanas de tratamiento concomitante con paroxetina y fenitoína. Se reportó un caso de hipertensión severa cuando paroxetina fue administrada durante el tratamiento crónico con metoprolol. SOBREDOSIFICACIÓN: Globalmente en todo el mundo se han producido 342 reportes espontáneos de sobredosis deliberada o accidental con paroxetina sola o asociada a otras drogas. De estos, 48 casos fueron fatales, y de los casos fatales 17 involucraron paroxetina sola. De 145 casos no fatales con resultado conocido, la mayoría se recuperaron sin secuelas. La mayor dosis ingerida fue de 2000 mg (33 veces la dosis máxima recomendada), en un paciente que se recuperó. Los eventos adversos más comunes asociados a la sobredosis de paroxetina incluyen somnolencia, coma, náuseas, temblor, taquicardia, confusión, vómitos, y mareos. Otros signos y síntomas informados (con paroxetina sola o asociada a otras drogas) comprenden: midriasis, convulsiones, arritmias ventriculares (incluyendo torsades de pointes), hipertensión, reacciones agresivas, síncope, hipotensión, estupor, bradicardia, distonia, rabdomiólisis, síntomas de disfunción hepática (incluyendo insuficiencia hepática, necrosis hepática, ictericia, hepatitis, esteatosis hepática) síndrome serotoninérgico, reacciones maníacas, mioclonía, insuficiencia renal aguda, y retención urinaria. Tratamiento a instituir: no existe antídoto específico para paroxetina. Se deberá asegurar una adecuada oxigenación y ventilación. Se procederá al vaciamiento del contenido gástrico mediante la inducción de la emesis, el lavado gástrico o ambos. Tras la evacuación gástrica, se administrará carbón activado. Ante alguna evidencia de anormalidad de la función cardiaca se deberá monitorear la misma y realizar un ECG. Debido al elevado volumen de distribución de paroxetina, la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión, la transfusión no ofrecen utilidad. Especial cuidado requieren los pacientes bajo tratamiento con paroxetina que ingirieron cantidades excesivas de antidepresivos tricíclicos. En estos casos, la acumulación del antidepresivo tricíclico y de su metabolito activo puede incrementar la posibilidad de secuelas clínicamente significativas y hace necesario extender el tiempo de observación clínica cuidadosa. PRESENTACIÓN: Envases con 10 y 20 comprimidos recubiertos ranurados.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Conservar en lugar seco, a temperatura no superior a 30° C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. Elaborado por Baliarda S.A. Buenos Aires - Argentina Director Técnico: Felisindo Rodríguez. Farmacéutico. Ecuador: Importado por Labobrandt S.A. Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño Reg. San. N° 364730313 Todo tratamiento exige un control periódico, debiendo consultarse al médico ante la menor duda o efecto indeseable del medicamento. Siguiendo los criterios de la OMS se aconseja no administrar medicamentos durante el primer trimestre del embarazo y aún durante todo el transcurso del mismo, excepto cuando sean indicados por el médico. www.edifarm.com.ec

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PAROXETINA MK

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Tabletas recubiertas ranuradas Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (Paroxetina)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA recubierta ranurada de PAROXETINA MK® contiene Paroxetina Clorhidrato equivalente a Paroxetina base 20 mg; excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: Paroxetina es un agente antidepresivo derivado de la fenilpiperidina, para administración oral. Aunque la estructura química de la paroxetina incluye 3 anillos benzénicos, el fármaco difiere estructuralmente de los antidepresivos tricíclicos clásicos (p. ej: derivados similares a la dibenzazepine como imipramina, derivados similares a dibenzocicloheptane como amitriptilina, derivados similares a dibenzozepina como doxepina) y está estructuralmente relacionado con otros antidepresivos disponibles en la actualidad.

MECANISMO DE ACCIÓN: La acción antidepresiva de la paroxetina está ligada a la potente actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central como resultado de la inhibición de la recaptación presináptica de la serotonina, aumentando la concentración de esta en la unión sináptica y produciendo numerosos cambios funcionales en el sistema nervioso central. La paroxetina al igual que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no presenta efecto sobre la recaptación de dopamina o de la norepinefrina ni tampoco posee gran actividad sobre la transmisión adrenérgica (α1 α2 y β), anticolinérgica o antihistamínica cuando es usada en dosis terapéuticas.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Absorción: El fármaco se absorbe completamente después de la administración de una dosis oral, sin que haya modificaciones significativas con el consumo simultáneo de alimentos, obteniéndose el pico de concentración plasmática a las 6,4 horas. Así como con otros inhibidores de la recaptación de serotonina, no se ha podido hallar una relación entre la toxicidad y los niveles plasmáticos. Distribución: La distribución en el cuerpo de la paroxetina y sus metabolitos no ha sido caracterizada por completo, pero numerosos estudios de farmacocinética muestran que es un fármaco altamente liposoluble que se distribuye uniformemente en el organismo y penetra la barrera hematoencefálica; solamente el 1% del fármaco permanece en plasma. Los rangos aunque no han sido www.edifarm.com.ec

INDICACIONES: La PAROXETINA MK® está indicada como tratamiento alternativo de la depresión. Adicionalmente, como preventivo de recaídas en la depresión, en el trastorno obsesivo-compulsivo, en el desorden de pánico y en el desorden de ansiedad social y/o fobia social. También se encuentra indicado como coadyuvante en el trastorno del estrés postraumático.

POSOLOGÍA: La dosis recomendada de PAROXETINA MK® es de 20 mg al día y se debe revisar y ajustar (si es necesario) a las dos o tres semanas de iniciado el tratamiento, continuándolo por varios meses. En algunos pacientes se puede llegar a necesitar un incremento adicional en la dosis recomendada, en estos casos es recomendable subir 10 mg cada semana sin sobrepasar de 50 mg al día. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Embarazo y lactancia, niños menores de 12 años, hipersensibilidad a la Paroxetina. Paroxetina no debe usarse en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (incluida linezolida, un antibiótico que es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO y cloruro de metiltioninio (azul de metileno) ni dentro de los 14 días después de terminar el tratamiento con inhibidores de la MAO. De igual manera, el tratamiento con inhibidores de la MAO no debe instaurarse dentro de los 14 días después del cese de la terapia con Paroxetina. Paroxetina no debe usarse en combinación con tioridazina porque, igual que con otros fármacos que inhiben la enzima hepática CYP450 2D6, la paroxetina puede elevar las concentraciones plasmáticas de la tioridazina. La administración de tioridazina sola puede producir prolongación del intervalo QTc con arritmia ventricular grave asociada, tal como taquiarritmia helicoidal (torsades de pointes) y muerte súbita. Paroxetina no debe emplearse en combinación con pimozida.

PRECAUCIONES: Enfermedad hepática y renal, uso concomitante con inhibidores de la MAO o por lo menos 14 días después de su retiro, pacientes que reciben concomitantemente litio, alcohol, pacientes que requieren animo vigilante. Por existir en los pacientes con depresión la posibilidad de suicidio, se recomienda mantener vigilados muy de cerca los pacientes al inicio de la terapia. Se recomienda tener precaución con pacientes con desórdenes cardiacos a pesar de que la paroxetina no produce cambios clínicamente significativos a este nivel. De igual forma se debe tener precaución en pacientes con epilepsia, que sufran de ataques o manías; no debe administrarse a pacientes que estén recibiendo inhibidores de la monoamino oxidasa o que no lleven quince días de haberlo suspendido y por el contrario no administrar inhibidores de la monoamino oxidasa hasta después de quince días de haber suspendido la paroxetina. Los conductores de vehí321

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Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

establecidos de forma precisa, oscilan entre 3,1 a 28 L/kg reportados en estudios en animales. En estudios in vitro se encontró que la unión a proteínas plasmáticas era del 9395%. Metabolismo: La vida media de la paroxetina se estima entre 21-24 horas; se sabe que el fármaco es metabolizado extensamente por el hígado pero se desconocen cuales son sus metabolitos resultantes. Eliminación: Aproximadamente un 64% de la dosis administrada se excreta por orina y cerca del 36% por las heces (probablemente por vía biliar), por lo tanto se debe tener especial cuidado con los pacientes que tengan una función renal alterada, pues debido a su amplia distribución en el organismo, no es susceptible de ser eliminado mediante diálisis.

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Todo medicamento debe mantenerse fuera del alcance de los niños. Fecha de aprobación: 20 de Marzo de 2013.

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culos y maquinaria deberán ser muy prudentes en el caso de tener que iniciar tratamiento con paroxetina, a pesar de que el fármaco no está asociada con el deterioro de las funciones cognitivas y psicomotoras. EVENTOS ADVERSOS: El perfil de los efectos adversos de la paroxetina, difiere algo del perfil de los efectos adversos de los agentes antidepresivos prototipo (tricíclicos o inhibidores de la monoamino oxidasa), porque el fármaco es altamente selectivo sobre su acción (inhibidor de la recaptación de serotonina). Los efectos adversos que ocurren más frecuentemente, son sobre el sistema nervioso central, tales como: astenia, somnolencia, vértigo, insomnio, temblor y nerviosismo. Sobre el tracto gastrointestinal se han reportado náuseas, anorexia. En los hombres, desórdenes genitales y disfunción eyaculatoria y sudoración. La continuación en la terapia permite desarrollar tolerancia a algunos efectos adversos como náuseas y vértigo. Con poca frecuencia se han reportado reacciones extrapiramidales, especialmente en pacientes que utilizan medicamentos neurolépticos. También se han reportado movimientos distónicos de la lengua, los ojos y de la cara.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Se debe tener extremada precaución con el uso de la paroxetina y otros fármacos serotoninérgicos, pues pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico potencialmente fatal, entre estos se encuentran los inhibidores de la monoamino oxidasa, siendo la asociación con estos la que ha presentado mayor incidencia del trastorno; otros fármacos que alteran los niveles de serotonina son los agonistas del receptor 5-HT1, el triptófano, como precursor de la serotonina, las anfetaminas, la buspirona, la meperidina, la trazodona, el dextrometorfano, la dihidroergotamina, las sales de litio y la hierba de San Juan. Así mismo sus concentraciones pueden verse alteradas en medicamentos que alteren el metabolismo hepático como son la cimetidina, el fenobarbital, la fenitoína, fármacos que sean metabolizados por el citocromo P-450, alcohol, litio, digoxina, diazepam y propranolol.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría D: Existe evidencia de riesgo fetal humano, basados en información de reacciones adversas de estudios o experiencias de investigación clínica o de postcomercialización en humanos, pero beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.

RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIÓN: PAROXETINA MK® 20 mg, caja por 10 tabletas recubiertas ranuradas de 20 mg. Reg. San. Nº GE-210-06-09. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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NuevoPIASCLEDINE® 300 Extracto de Insaponificables de aceite de Persea gratissima (aguacate) más 100 mg Extracto de Insaponificables de aceite de Glycine max (Soja) 200 mg Cápsulas Vía oral

COMPOSICIÓN: Cada cápsula contiene: Extracto de Insaponificables de aceite de Persea gratissima (aguacate) 100 mg; más Extracto de Insaponificables de aceite de Glycine max (Soja) 200 mg; Excipientes: Sílica anhidra coloidal, Butilhidroxitolueno, Gelatina, Dióxido de titanio (E 171), Óxido de hierro amarillo (E 172), Polisorbato 80, Rojo eritrosina (E 127). ACCIÓN TERAPÉUTICA: Actúa sobre el trofismo del tejido conectivo, restaura el equilibrio metabólico cartilaginoso.

INDICACIONES: Tratamiento a largo plazo de la osteoartritis especialmente en cadera y rodillas. En odontología: Tratamiento adyuvante en periodontopatías.

TOLERABILIDAD: Este medicamento puede ocasionar, en muy pocos casos, efectos molestos tales como regurgitaciones que pueden evitarse ingiriendo las cápsulas junto con las comidas. También es posible que aparezcan episodios de diarrea y dolor abdominal con una frecuencia indeterminada. Son extremadamente raros los casos de alteraciones en las enzimas hepáticas. Son infrecuentes los casos de reacciones de hipersensibilidad, tales como picor, sarpullido, enrojecimiento y urticaria. Si se observaran reacciones adversas se deberá consultar al médico a fin de proseguir con el tratamiento. En caso de cualquier inconveniente con el uso de este producto (tal como: falta de eficacia, efecto adverso, uso durante el embarazo, sospecha de falsificación, error en la dispensación, etcétera) póngase en contacto con nosotros a través del sitio de internet www.cimlatam.com o envíenos un correo a reportes.farmacovigilancia@roemmers.com.ec; o al correo contacto@cimlatam.com CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a algunos de sus componentes.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No se han reportado.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Este medicamento le ha sido prescrito para una determinada situación por lo cual: No debe ser adaptado para otros casos. No debe ser utilizado una vez vencida la fecha impresa en el envase. Todo medicamento debe permanecer alejado del alcance de los niños. Pueden observarse variaciones en el color de las cápsulas, éstas no afectan la eficacia y seguridad del tratamiento. El producto se presenta en la forma de cápsulas, elaboradas a partir de gelatina. Las mismas se disuelven en el www.edifarm.com.ec

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Por mayor información remitirse a la monografía del fármaco, a disposición en nuestro laboratorio, para los profesionales de la salud. Producto de uso medicinal Mantener fuera del alcance de los niños Conservar a temperatura inferior a 30 °C. Venta libre. Este producto puede obtenerse sin prescripción médica, para el tratamiento de afecciones menores. No obstante, debe utilizarse con cuidado para obtener los mejores resultados. Si usted está tomando algún medicamento, consulte con su médico antes de ingerir este producto. Si los síntomas persisten, consulte a su médico. En caso de presentar efectos adversos, comunicarse inmediatamente con la ARCSA y con el Titular del Registro Sanitario. Teléfono: (02) 223 4661 Ext. 4167 Conservar en lugar seco a temperatura ambiente inferior a 30 °C ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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PIRACETAM GENFAR

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Tabletas recubiertas Agente nootrópico (Piracetam)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada TABLETA RECUBIERTA contiene: Piracetam 800 mg. Excipientes c.s

2-(2-oxopirrolidina-1-il) acetamida

FORMA FARMACÉUTICA: PIRACETAM 800 mg se presenta en forma de tabletas recubiertas para administración por vía oral. www.edifarm.com.ec

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PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 30 cápsulas.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Posología: Iniciar el tratamiento administrando 4,8 g (6 tabletas recubiertas de 800 mg) al día durante las primeras semanas, para proseguir el tratamiento con una dosis de 2,4 g al día (3 tabletas recubiertas de 800 mg). Las dosis diarias de Piracetam se distribuirán en 2 - 3 tomas. En mioclonías corticales el tratamiento se inicia con 7,2 g/día (9 tabletas recubiertas de 800 mg) e ir incrementando la dosificación 4,8 g/día (6 tabletas recubiertas de 800 mg), cada 3 4 días, hasta obtener una respuesta satisfactoria o hasta un máximo de 24 g/día (30 tabletas recubiertas de 800 mg). La dosis diaria de Piracetam se administrarán en 2 3 tomas, manteniendo los otros tratamientos antimioclónicos a la misma dosis. En función de la respuesta clínica obtenida, se reducirá, si es posible, la dosis de los otros medicamentos antimioclónicos. Una vez iniciado el tratamiento con Piracetam, debería mantenerse durante tanto tiempo como persista la patología cerebral original. En pacientes con episodios agudos, evolución espontánea, cada 6 meses debería intentarse la disminución o supresión del tratamiento. El intento de retirada del tratamiento debe efectuarse reduciendo la dosis de Piracetam 1,2 g cada dos días (cada 3 ó 4 días en el caso de síndrome de Lance-Adams, con el objetivo de prevenir la posibilidad de reapariciones bruscas de la enfermedad o crisis por retirada de la medicación). Pacientes de edad avanzada: En pacientes de edad avanzada con problemas renales se recomienda un ajuste de la dosis (ver a continuación “Ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal”). Para tratamientos largos en pacientes de edad avanzada, se requiere una evaluación regular del aclaramiento de creatinina para poder ajustar la dosis en caso necesario. Pacientes con insuficiencia renal: La dosis diaria se debe individualizar de acuerdo con la función renal del paciente. Ver la siguiente tabla y ajustar la dosis tal y como se indica. Para poder utilizar esta tabla es necesario conocer aproximadamente cual es el aclaramiento de creatinina (CLcr) del paciente en ml/ min. El CLcr en ml/min se puede calcular a partir de la determinación de la creatinina sérica (mg/dl) utilizando la fórmula siguiente: CLcr=([140-edad (años)]x peso (kg)) (x 0.8 5 para mujeres) (72 x sérica creatina (mL/dL) Grupo Aclaramiento Posología y de creatinina frecuencia (ml/min) Normal >80 Dosis diaria normal, 2 a 4 tomas Leve 50-79 2/3 dosis diaria normal, 2 a 3 tomas Moderado 30-49 1/3 dosis diaria normal, 2 tomas Grave <30 1/6 dosis diaria normal, 1 única toma Insuficiencia renal Contraindicado avanzada Pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en pacientes que padezcan únicamente insuficiencia hepática. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal se recomienda

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DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Se recomienda ingerir una cápsula al día durante una de las comidas.

DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Coadyuvante en el tratamiento de enfermedades degenerativas y anóxicas cerebrales y en el tratamiento de las crisis hemolíticas en la anemia de las células falciformes. Mioclonías corticales.

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estómago o intestino y liberan el medicamento que contienen. Excepto casos particulares, deben tomarse enteras con abundante líquido. El efecto de PIASCLEDINE 300 puede tardar en aparecer varias semanas. Embarazo y lactancia. No existen datos suficientes para evaluar un eventual efecto teratogénico o feto-tóxico. Por consiguiente no se recomienda su administración durante el embarazo y la lactancia.

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un ajuste de la dosis (ver “Ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal”). Forma de administración: Piracetam 800 mg tabletas recubiertas se administra por vía oral, y puede tomarse con o sin comida. Las tabletas recubiertas se tomarán con la ayuda de algún líquido (vaso de agua). CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al Piracetam u otros derivados de la pirrolidona o a cualquiera de los excipientes (incluidos en la sección 6.1). En pacientes con hemorragia cerebral. En Pacientes con enfermedad renal y hepática avanzada. Embarazo y lactancia. Accidente cerebro vascular hemorrágico.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Efectos sobre la agregación plaquetaria: Debido al efecto de Piracetam sobre la agregación plaquetaria (sección 5.1),no se recomienda en pacientes con hemorragias graves, pacientes con riesgo de hemorragias tales como úlcera gastrointestinal, pacientes con alteraciones hemostáticas, pacientes con historial de hemorragias CVA, cirugía mayor incluyendo cirugía dental, y pacientes que usan anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios incluyendo dosis bajas de ácido acetil salicílico. Insuficiencia renal: Piracetam se elimina por vía renal y deben tomarse precauciones en los casos de insuficiencia renal. Pacientes de edad avanzada: Para tratamientos largos en ancianos, se requiere una evaluación regular del aclaramiento de creatinina para poder ajustar la dosis en caso necesario. Interrupción del tratamiento: Debe evitarse la retirada brusca del tratamiento en pacientes con mioclonías, ya que puede provocarse una recaída o crisis por la retirada. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia a lactosa de lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o mala absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Hormonas tiroideas: Se ha descrito con el uso concomitante de Piracetam y extractos de hormonas tiroideas (T3 + T4) confusión, irritabilidad y trastornos del sueño. Acenocumarol: En un estudio publicado simple-ciego en pacientes con trombosis venosas recurrentes graves, 9,6 g/día de Piracetam no modificaron la dosis necesaria de acenocumarol para alcanzar un INR de 2,5 a 3,5, pero en comparación con los efectos del acenocumarol sólo, la adición de 9,6 g/día de Piracetam disminuyeron significativamente la agregación plaquetaria, la liberación de βtromboglobulina, los niveles de fibrinógeno y los factores de von Willebrand (VIII : C; VIII : vw: Ag; VIII : vw: RCo) y la viscosidad de la sangre y el plasma. Interacciones farmacocinéticas: Se espera que el potencial de interacción del medicamento debido a cambios farmacocinéticos de Piracetam sea mínimo debido a que un 90% de la dosis de Piracetam se excreta de forma inalterada por la orina. In vitro, Piracetam no inhibe las isoformas del citocromo P450 hepático humano CYP 1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 4A9/11 a concentraciones de 142, 426 y 1422 µg/ml. A concentraciones de 1422 µg/ml, se observaron efectos inhibitorios menores sobre el CYP 2 A6 (21%) y 3 A4/5 (11%). Sin embargo, los valores de Ki para la inhibición de 324

estas dos isoformas del CYP se encuentran probablemente por encima de 1422 µg/ml. Por lo tanto, es poco probable la interacción metabólica de Piracetam con otros fármacos. Medicamentos antiepilépticos: Una dosis diaria de 20 g de Piracetam durante 4 semanas no modificó el pico y el mínimo nivel en plasma de los medicamentos antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, vaproato) en pacientes epilépticos que estaban recibiendo dosis estables. Alcohol: La administración concomitante de alcohol no tuvo efectos sobre los niveles plasmáticos de Piracetam y los niveles de alcohol no se modificaron con una dosis oral de 1,6 g de Piracetam. FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de Piracetam en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo postnatal. Piracetam cruza la barrera placentaria. Los niveles de fármaco en el recién nacido son aproximadamente de un 70% a un 90% de los niveles de la madre. Piracetam 800 mg tabletas recubiertas no debe utilizarse durante el embarazo a menos que sea estrictamente necesario, cuando el beneficio supera el riesgo y la situación clínica de la mujer requiera tratamiento con Piracetam. Lactancia: Piracetam se excreta por la leche materna, por lo que deberá evitarse su uso durante el periodo de lactancia o se deberá suprimir la lactancia durante el tratamiento. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Teniendo en cuenta las reacciones adversas observadas con Piracetam, es posible que afecten la capacidad para conducir y utilizar máquinas, lo cual deberá tenerse en cuenta.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

SOBREDOSIS: Síntomas: No se ha descrito ningún caso adicional de reacción adversa relacionada con una sobredosis. La sobredosis mayor notificada con Piracetam por vía oral fue la ingesta de 75 g. Las diarreas con sangre y con dolor abdominal, estaban relacionadas probablemente con la alta dosis de sorbitol contenida en la formulación utilizada. Cómo tratar una sobredosis: En el caso de una sobredosis aguda significativa deberá realizarse un lavado de estómago o provocar el vómito. No existe un antídoto específico para tratar una sobredosis de Piracetam. El tratamiento será sintomático y podrá incluir hemodiálisis. La eficacia en la extracción de un aparato de diálisis es del 50 al 60% para Piracetam. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: otros psicoestimulantes y nootrópicos. www.edifarm.com.ec

Clasificación por sistemas orgánicos Frecuencia Trastornos de la sangre y del sistema linfático No conocida Trastornos del sistema inmunológico No conocida Trastornos psiquiátricos Frecuente Poco frecuente No conocida Trastornos del sistema nervioso Frecuente Poco frecuente No conocida Trastornos del oído y del laberinto Trastornos gastrointestinales

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Pruebas de laboratorio www.edifarm.com.ec

No conocida

Reacción adversa Trastornos hemorrágicos Reacción anafiláctica, hipersensibilidad Nerviosismo Depresión Agitación, ansiedad, confusión, alucinación Hipercinesia Somnolencia Ataxia, pérdida de equilibrio, agravamiento de la epilepsia, cefalea, insomnio Vértigo Dolor abdominal, dolor abdominal superior, diarrea, náuseas, vómitos Edema angioneurótico, dermatitis, prurito, urticaria

Frecuente

Aumento de peso

No conocida No conocida

Poco frecuente Astenia

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tratamiento (test de agregación inducido por ADP, colágeno, epinefrina y liberación de βTG), sin cambios importantes en el recuento plaquetario. En estos estudios Piracetam prolongó el tiempo de sangrado. Efectos sobre los vasos sanguíneos: en estudios realizados en animales, Piracetam inhibió el vasoespasmo y contrarrestó el efecto de diversos agentes espasmógenos. Posee una escasa acción vasodilatadora y no indujo el fenómeno “steal”, no disminuye ni hay reflujo, no tiene efecto hipotensor. En voluntarios sanos, Piracetam reduce la adhesión de hematíes al endotelio vascular y posee también un efecto estimulante directo sobre la síntesis de prostaciclina en endotelio sano. Efectos sobre los factores de coagulación: en voluntarios sanos, comparado con valores previos al tratamiento, dosis de Piracetam de hasta 9,6 g reducen los niveles plasmáticos de fibrinógeno y de los factores de von Willebrand (VIII : C; VIII R : AG; VIII R : vW) del 30 al 40% incrementaron el tiempo de sangrado. En pacientes con el fenómeno de Raynaud primario y secundario, comparados con valores anteriores al tratamiento, 8 g de Piracetam al día durante 6 meses reducen los niveles plasmáticos de fibrinógeno y los factores de von Willebrand [VIII: C; VIII R: AG; VIII R: vW (RCF)] de un 30 a un 40%, reducen la viscosidad del plasma y aumenta el tiempo de sangrado. Otro estudio en voluntarios sanos no mostró ninguna diferencia significativa entre Piracetam (hasta 12 g b.i.d.) y placebo respecto a efectos sobre los parámetros hemostasis y tiempo de sangrado. Propiedades farmacocinéticas: El perfil farmacocinético de Piracetam es lineal e independiente del tiempo, con una baja variabilidad entre sujetos sobre un extenso rango de dosis, lo cual conlleva una alta permeabilidad, una alta solubilidad y un mínimo metabolismo del Piracetam. La vida media plasmática de Piracetam es de 5 horas. Es similar en voluntarios sanos y en pacientes. Aumenta en ancianos (principalmente debido al deterioro del aclaramiento renal) y en sujetos con insuficiencia renal. A los 3 días de tratamiento se obtiene una concentración plasmática estable. Absorción: Después de su administración oral, Piracetam se absorbe rápidamente, y prácticamente en su totalidad. En pacientes en ayunas el pico de concentración plasmática se alcanza una hora después de la administración del fármaco. La biodisponibilidad de Piracetam por vía oral es cercana al 100%. La comida no afecta la extensión de la absorción de Piracetam pero disminuye la Cmáx un 17% e incrementa la Tmáx de 1 a 1,5 horas. Las concentraciones

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Código ATC: N06BX03. El principio activo Piracetam es una pirrolidona (2-oxo1pirrolidona-acetamida), un derivado cíclico del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Mecanismo de acción: Los datos disponibles sugieren que Piracetam posee un mecanismo de acción que no es específico para células ni para órganos. Piracetam se une físicamente de una forma dosis-dependiente a la cabeza polar de fosfolípidos de modelos de membrana, induciendo la restauración de la estructura laminar de la membrana caracterizada por la formación de complejos fármaco-fosfolípido móviles. Esto conlleva una mejor estabilidad de la membrana, permitiendo a las proteínas de la membrana y la transmembrana mantener y recubrir la estructura tridimensional o plegarse para ejercer su función. Efectos farmacodinámicos: Piracetam posee un efecto neuronal y vascular. A nivel neuronal, Piracetam ejerce su acción sobre la membrana por varias vías. En animales, Piracetam incrementa varios tipos de neurotransmisores, principalmente a través de la modulación postsináptica de receptores de densidad y actividad. Piracetam es una sustancia desprovista de efectos sedantes o psicoestimulantes, que mejora directamente, tanto en el animal como en el hombre, las funciones implicadas en los procesos cognitivos, tales como las que participan en el aprendizaje, la memoria, la atención y el nivel de conciencia, tanto en condiciones normales como deficitarias. Piracetam protege y restaura, en el animal y en el hombre, las capacidades cognoscitivas deterioradas por diferentes agresiones cerebrales, tales como la hipoxia, las intoxicaciones y la terapia con electroshock. Protege frente a cambios inducidos por la hipoxia en el funcionamiento del cerebro y los resultados del electroencefalograma (EEG) y las evaluaciones psicométricas. Piracetam ejerce sus efectos hemorreológicos sobre las plaquetas, los glóbulos rojos y la pared vascular incrementando la deformabilidad eritrocítica y disminuyendo la agregación plaquetaria, la adhesión eritrocítica a la pared vascular y el vasoespasmo capilar. Efectos sobre eritrocitos: en pacientes con anemia de células falciformes, Piracetam mejora la deformabilidad de la membrana eritrocítica, disminuye la viscosidad de la sangre y previene la formación de apilamientos. Efectos sobre plaquetas: en estudios abiertos realizados en voluntarios sanos y pacientes con el fenómeno de Raynaud, un incremento de la dosis de Piracetam de hasta 12 g se asoció con una reducción dosis dependiente en la función plaquetaria comparado con los valores previos al

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máximas son normalmente de 84 µg/ml y de 115 µg/ml después de una dosis oral única de 3,2 g y después de una dosis repetida de 3,2 g tres veces al día, respectivamente. Distribución: Piracetam no se une a proteínas plasmáticas y su volumen de distribución es aproximadamente 0,6 l/kg. Piracetam cruza la barrera hematoencefálica tal y como lo demuestra el hecho de que se ha encontrado en el líquido cefalorraquídeo después de una administración por vía intravenosa. En el líquido cefalorraquídeo la Tmáx se alcanzó 5 horas después de la administración y la vida media fue de unas 8,5 horas. En animales, elevadas concentraciones de Piracetam en el cerebro, se encontraron en el cortex cerebral (lóbulos frontales, parietales y occipitales), en el cortex del cerebelo y en los ganglios basales. Piracetam difunde a todos los tejidos excepto al tejido adiposo, atraviesa la barrera placentaria y penetra en los glóbulos rojos aislados. Biotransformación: Piracetam no se metaboliza en el cuerpo humano. Esta falta de metabolismo viene demostrada por la extensa vida media del fármaco en pacientes anúricos y por el alto porcentaje de producto recuperado en orina. Eliminación: La vida media plasmática de Piracetam en adultos es de unas 5 horas tras una administración oral del fármaco. El aclaramiento corporal total aparente es de 8090 mL/min. Mayoritariamente se elimina por vía urinaria, aproximadamente un 80-100% de la dosis. Piracetam se excreta por filtración glomerular. Linealidad: Los valores farmacocinéticos de Piracetam son lineales en un rango de dosis de 0,8 a 12 g. Variables farmacocinéticas como la vida media y el aclaramiento no varían con respecto a la dosis ni a la duración del tratamiento.

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES: Sexo: En un estudio de bioequivalencia donde se compararon formulaciones de una dosis de 2,4 g, la Cmáx y AUC fueron aproximadamente un 30% superiores en mujeres (N=6) comparado con los hombres (N=6). Sin embargo, los ajustes del aclaramiento al peso corporal fueron comparables. Raza: No se han realizado estudios farmacocinéticos formales de los efectos en la raza. Comparaciones realizadas en estudios cruzados en los que participaron caucásicos y Asiáticos mostraron que las propiedades farmacocinéticas de Piracetam eran comparables entre las dos razas. No se esperan diferencias por motivo de raza debido a que Piracetam se excreta principalmente por vía renal y no existen diferencias raciales importantes en el aclaramiento de creatinina. Pacientes de edad avanzada: En ancianos aumenta la vida media de Piracetam debido a la disminución de la función renal en ancianos (ver sección Posología). Población pediátrica: No se han realizado estudios farmacocinéticos formales en niños. Insuficiencia renal: El aclaramiento de Piracetam está correlacionado con el aclaramiento de creatinina. Por ello, en pacientes con insuficiencia renal se recomienda ajustar la dosis diaria de Piracetam en función del aclaramiento de creatinina (ver sección Posología). En pacientes anúricos con enfermedad renal terminal la vida media de Piracetam aumenta hasta 59 horas. La eliminación fraccionada de Piracetam es de un 50 a un 60% durante una sesión normal de diálisis de 4 horas. Insuficiencia hepática: No se ha evaluado la influencia sobre la farmacocinética en casos de insuficiencia hepática. En casos de insuficiencia hepática únicamente, no se espera ningún efecto significativo sobre la eliminación del 326

Piracetam debido a que de un 80 a un 100% de la dosis administrada se excreta de forma inalterada por vía urinaria. DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Los datos disponibles de estudios no clínicos indican que Piracetam posee un potencial toxicológico bajo. Estudios realizados a dosis únicas no muestran toxicidad irreversible después de dosis orales de 10 g/kg en ratones, ratas y perros. No se observa un órgano diana por toxicidad al administrar dosis repetidas, en estudios de toxicidad crónica en ratones (hasta 4,8 g/kg/día) y en ratas (hasta 2,4 g/kg/día). En perros tratados por vía oral durante un año con dosis crecientes de 1 a 10 g/kg/día se observan ligeros efectos gastrointestinales (emesis, cambios en la consistencia de las heces, incremento del consumo de agua). Estudios realizados in vitro e in vivo no muestran potencial genotóxico ni carcinogénico. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Celulosa microcristalina, lactosa monohidrata, estearato de magnesio, povidona, croscarmelosa sódica, dioxido de silicio coloidal, dióxido de titanio, hidroxipropilmetilcelulosa, polietilenoglicol, talco, alcohol etílico 96%*, agua purificada* *se evapora durante el proceso Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

PRESENTACIÓN: PIRACETAM 800 mg se presenta en caja x 3 blíster x 10 tabletas recubiertas c/u. Reg. San. 04400-MAE-09-06. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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PIROXICAM GENFAR® Cápsulas Analgésico no esteroideo, antiinflamario, antirreumático (Piroxicam)

FÓRMULA CUALICUANTITATIVA: Cada CÁPSULA contiene Piroxicam 20 mg. www.edifarm.com.ec

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ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Mecanismo de acción: inhibe la actividad de la enzima ciclo-oxigenasa, dando lugar a una disminución en la producción de precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Antirreumático (antiinflamatorio no esteroideo): actúan a través de mecanismos de acción analgésicos y antiinflamatorios. Los efectos terapéuticos no se deben a estimulación pituitaria adrenal. Estos medicamentos no afectan el curso progresivo de la artritis reumatoide. Antigotoso: actúa a través de mecanismos analgésicos y antiinflamatorios, sin embargo no se corrige la hiperuricemia. Antiinflamatorio (no esteroideo): los AINES pueden actuar periféricamente en el tejido inflamado, probablemente reduciendo la actividad de las prostaglandinas en estos tejidos y posiblemente inhibiendo la síntesis o las acciones de otros mediadores locales de la respuesta inflamatoria. Su acción puede involucrar la inhibición de la migración leucocitaria y la inhibición de la liberación o de las acciones de las enzimas lisosomales y acciones en otras células y procesos inmunológicos en el tejido mesenquimal y conectivo. Antidismenorreico: por inhibición de la síntesis y la actividad de las prostaglandinas intrauterinas, disminuyendo la contractilidad y presión intrauterina. Otras acciones/efectos: Absorción: la comida incrementa la absorción. Biotransformación: hepática. Vida media: eliminación: 50 horas Inicio de acción: gota: 2 a 4 horas. Tiempo de efecto máximo: gota: 3 a 5 días. Duración de la acción: 24 horas Tiempo para la concentración máxima: después de una dosis de 20 mg: 3 a 5 horas. Concentración máxima: después de una dosis de 20 mg: 1.5 a 2 mcg/mL. Eliminación: renal: 66% de la dosis y menos del 5% sin cambios. Biliar/fecal: 33% de la dosis. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Piroxicam 20 mg cápsulas GENFAR, está indicado en: Enfermedades reumáticas (tratamiento): artritis reumatoidea aguda o crónica, osteoartritis aguda o crónica, espondilitis anquilosante en ambos casos, aguda y crónica. Artritis gotosa o enfermedad aguda por depósito de pirofosfato de calcio (tratamiento): utilizado para el alivio del dolor y la inflamación en la artritis gotosa y enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio (pseudogota, condrocalcinosis articular, sinovitis inducida por los cristales) Dismenorrea (tratamiento): indicado para el alivio del dolor y otros síntomas de la dismenorrea primaria. www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Excepto en circunstancias especiales, esta medicación no debe ser usada cuando existen los siguientes problemas médicos: • Antecedentes o cuadro activo de reacción alérgica severa como anafilaxia o angioedema, inducidos por ácido acetilsalicílico u otros AINES. • Pólipos nasales asociados con broncoespasmo inducido por ácido acetilsalicílico. La relación riesgo-beneficio debe ser considerada cuando existen los siguientes problemas médicos: Reacciones alérgicas leves a moderadas como rinitis alérgica, urticaria o rash cutáneo, inducida por ácido acetilsalicílico u otros AINES. • Anemia • Asma • Condiciones que predisponen o son exacerbadas por la retención de fluidos, tales como disfunción cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva, edema, hipertensión, deterioro de la función renal o insuficiencia renal. • Condiciones que predisponen a toxicidad gastrointestinal, tales como: alcoholismo activo, sangrado gastrointestinal o antecedentes de ella, enfermedad inflamatoria o ulcerativa del tracto gastrointestinal (incluyendo enfermedad de Crohn, diverticulitis, úlcera péptica o colitis ulcerativa) o antecedentes de ellas. • Uso del tabaco. • Insuficiencia cardiaca congestiva; diabetes mellitus; edema; depleción del volumen extracelular; sepsis (riesgo incrementado de insuficiencia renal). • Hemofilia u otros problemas de sangrado, incluyendo alteraciones de la coagulación o de la función plaquetaria. • Cirrosis hepática, deterioro de la función hepática. • Deterioro de la función renal. • Estomatitis. • Lupus eritematoso sistémico. • Se recomienda precaución en pacientes geriátricos, quienes son más sensibles a desarrollar efectos adversos hepáticos y renales.

PRECAUCIONES: Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados. En pacientes sensibles a uno de los AINEs incluyendo el ácido acetilsalicílico y Ketorolaco, también pueden ser sensibles a cualquier otro AINE. Los AINES pueden causar broncoconstricción y anafilaxia en pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico; especialmente en aquellos con pólipos nasales, asma y otras reacciones alérgicas inducidas por el ácido acetilsalicílico (la triada de la aspirina). Carcinogénesis, tumorgenicidad: A la fecha no hay información para Piroxicam. Mutagénesis: No se ha demostrado actividad mutagénica (sistema de prueba no especificado). Embarazo/reproducción: Fertilidad: No se ha demostrado alteración de la fertilidad en los estudios de reproducción en animales. Embarazo: Primer trimestre: no se han realizado estudios en humanos. Los estudios en animales no han demostrado que el Piroxicam cause efectos teratogénicos en dosis de hasta 10 mg/kg por día. Segundo y tercer trimestre: su uso 327

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VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

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FORMA FARMACÉUTICA: Cápsulas.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Dosis usual para adultos: • Enfermedades reumáticas: 20 mg una vez al día ó 10 mg dos veces al día. • Antidismenorreico: 40 mg al empezar los síntomas en el primer día solamente luego 20 mg una vez al día, después solo si es necesario. Dosis usual pediátrica: la dosificación no ha sido establecida

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ESTRUCTURA QUÍMICA:

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no se recomienda debido a los posibles efectos adversos en el feto, como el cierre prematuro del dueto arterioso. Estudios con Piroxicam indican que la distocia producida puede causar incremento de la tasa de mortalidad. Otros estudios en animales muestran que la administración de Piroxicam durante el tercer trimestre puede incrementar el riesgo de toxicidad materna del tracto gastrointestinal. Labor y parto: estudios en ratas, mostraron un incremento de distocia, retraso del parto, y disminución de la sobrevivencia de los cachorros. Lactancia: El Piroxicam es distribuido en la leche materna; se puede alcanzar concentraciones del 1% de la concentración plasmática materna. Además, su uso no es recomendado en madres lactantes, ya que los estudios en animales demuestran que el Piroxicam produce una inhibición de la lactancia dependiendo de la dosis. Pediatría: No se dispone de información sobre la relación entre la edad y los efectos de este medicamento en pacientes pediátricos. La seguridad, eficacia y dosificación apropiada no ha sido establecida. Geriatría: Los estudios en pacientes geriátricos han demostrado una tendencia hacia el incremento de la vida media de la eliminación y de las concentraciones plasmáticas de equilibrio en estos pacientes; especialmente en las mujeres. Odontología: Los AINES pueden causar inflamación, irritación o ulceración de la mucosa oral. La mayoría de los AINES raramente podrían causar leucopenia o trombocitopenia, dando lugar a un incremento de infecciones microbianas y retardo en la cicatrización gingival. Se recomienda recuento sanguíneo y precaución en el uso de cepillos, hilo dental y mondadientes. Cirugía: Se recomienda precaución en pacientes que requieren cirugía. La mayoría de los AINES inhiben la agregación plaquetaria y pueden prolongar el tiempo de sangría, incrementando el sangrado intra y postoperatorio. ADVERTENCIAS: La terapia prolongada con AINES trae consigo el riesgo de ulceración, sangrado o perforación gastrointestinal. Debe ser administrado siempre después de las comidas, con las comidas o con antiácidos para reducir la irritación gastrointestinal. Tomar con un vaso lleno de agua y no recostarse por 15 a 30 minutos después de la toma. No tomar simultáneamente con otro AINE, incluyendo Ketorolaco. Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas. Si ocurren efectos adversos severos, la terapia debe discontinuarse.

REACCIONES ADVERSAS: Estas indicaciones necesitan atención médica: Incidencia menos frecuente: Dermatológicas: dermatitis alérgica (picazón, rash cutáneo). Hematológicos: anemia, eosinofilia, leucopenia. Orales/periorales: estomatitis aftosa. Óticos: zumbidos o campaneos en el oído. Renales: retención de fluidos, edema. Incidencia rara: Cardiovasculares: angina pectoris o exacerbación de la misma, hemorragia nasal, insuficiencia cardiaca congestiva, incremento de la presión sanguínea. S.N.C.: confusión, alucinaciones, depresión mental, neuropatía periférica. Dermatológicas: dermatitis alérgica (erupciones bullosas, ronchas), dermatitis exfoliativa, descamación, eritema o decoloración de la piel, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis tóxica epidérmica. Sistema digestivo: hemorragia o sangrado gastrointestinal, perforación o ulceración gastrointestinal. Genitourinarios: sangre en la orina, cistitis, disuria, proteinuria. Hematológicos: anemia aplásica, depresión de la médula 328

ósea, equimosis, anemia hemolítica, petequias, trombocitopenia con púrpura o sin ella. Hepáticos: hepatitis o ictericia tóxica. Hipersensibilidad: anafilaxi o reacciones anafilactoides, angitis (vasculitis), angioedema, reacciones alérgicas broncoespásticas, fiebre con o sin escalofríos, pérdida o separación de las uñas de las manos u otros desórdenes de las uñas. Oculares: visión doble o borosa, o algún cambio en la visión. Óticos: disminución en la audición o algún cambio en ella, pancreatitis. Renales: glomerulitis o glomerulonefritis, hipercalemia, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, necrosis tubular o papilaridad renal, respiración acortada. Problemas al respirar: estas indicaciones necesitan atención médica, solo si continúan o son molestas: Incidencia más frecuente: Gastrointestinales: calambres abdominales, dolor o discomfort leve ha moderado, dolor epigástrico, náuseas. Incidencia menos frecuente Gastrointestinales: sensación de llenura o flatulencia, constipación, disminución o pérdida del apetito, diarrea, indigestión, malestar general o discomfort Incidencia rara: Cardiovasculares: sudoración incrementada, latidos cardiacos fuertes. S.N.C.: nerviosismo o irritabilidad, problemas para dormir, inusual cansancio sin otros signos o síntomas. Dermatológicos: fotosensibilidad o reacciones dermatológicas fotoalérgicas. Gastrointestinales: vómitos, irritación, sequedad o dolor en la boca.

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS: Para disminuir la absorción: vaciado del estómago mediante inducción de la emesis (sólo en pacientes concientes) o lavado gástrico. Administración de carbón absorbente, su eficacia cuando es administrado más de 6 horas siguientes a la sobredosis no está determinada. Sin embargo existe evidencia que la administración repetida de carbón activado puede interrumpir la circulación enterohepática pudiendo captar algún medicamento que haya difundido de la circulación al intestino. Para aumentar la eliminación: la administración de antiácidos puede aliviar los efectos adversos gastrointestinales. La hemodiálisis puede ser necesaria para tratar la insuficiencia renal, pero no puede ser confiable hasta disminuir las concentraciones plasmáticas del AINE debido a su alto grado de unión a las proteínas. Tratamiento específico: para la hipotensión severa: Utilice expansores de volumen. Para las convulsiones: Diazepam o cualquier otra benzodiazepina apropiada. Para la hipoprotrombinemia: use Vitamina K. Para prevenir o revertir las indicaciones tempranas de insuficiencia renal: use Dopamina más Dobutamina I.V. Instituir un tratamiento sintomático y de soporte si fuera necesario. Ciertos efectos adversos de los AINEs, incluyendo nefritis o síndrome nefrótico, trombocitopenia, anemia hemolítica y reacciones de hipersensibilidad u otras reacciones cutáneas pueden responder a la administración de glucocorticoides. Monitoreo: se debe considerar la posibilidad de ulceración o hemorragia gastrointestinal, que puede presentarse muchos días después de la sobredosis. Los pacientes deben ser informados de los posibles síntomas y de buscar el tratamiento inmediato si ocurren. Cuidados de soporte: vigilar las funciones vitales. Pacientes en quienes se sospeche o se conozca que la sobredosis fue intencional deben ser remitidos a consulta psiquiátrica. www.edifarm.com.ec

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lnhibidores de la agregación plaquetaria: puede incrementarse el riesgo de sangrado debido a la inhibición aditiva de la agregación plaquetaria. Probenecid: puede disminuir la excreción e incrementar las concentraciones séricas de los AINEs.

CONSERVACIÓN: A temperatura no mayor a 30ºC, protegido de la luz y la humedad. 19.16

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PIROXICAM MK® Cápsulas Antiinflamatorio no esteroideo (Piroxicam)

COMPOSICIÓN: Cada CÁPSULA de PIROXICAM MK® contiene Piroxicam 20 mg; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: El Piroxicam es antiinflamatorio no esteroideo del grupo de los oxicams (tenoxicam, meloxicam, droxicam y lornoxicam).

MECANISMO DE ACCIÓN: El Piroxicam actúa al inhibiendo la ciclooxigenasa de manera inespecífica y no competitiva, por lo cual se evita la conversión del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas, tromboxanos y mediadores de la inflamación autacoides y eicosanoides. Al inhibir la ciclooxigenasa y la subsiguiente síntesis de prostaglandinas, se reduce la liberación de sustancias y mediadores inflamatorios, previniéndose la activación de los nociceptores terminales.

INDICACIONES: Antiinflamatorio no esteroideo. El PIROXICAM MK® está indicado para aliviar los síntomas de la artritis reumatoide y la osteoartritis, la dismeno-rrea primaria, el dolor postoperatorio; tiene un excelente efecto como analgésico, especialmente cuando existe un componente inflamatorio. POSOLOGÍA: Se debe iniciar con 20 mg al día, si se requieren 40 mg (casos excepcionales), deben preveerse los riesgos de molestias gastrointestinales.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. Reacciones alérgicas al ácido acetil salicílico o a otros antiinflamatorios no esteroideos, asma, broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Desórdenes de la coagulación. Enfermedad cardiovascu329

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Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2) 299 4300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador

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PRESENTACIONES COMERCIALES: Caja x 1 blíster x 10 cápsulas. Reg. San. 01934-MAC-05-02.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • lnhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. • Se ha reportado que los AINEs disminuyen el efecto antihipertensivo, asimismo pueden potenciar las enfermedades renales. • Paracetamol. • Puede incrementarse el riesgo de efectos adversos renales con el uso prolongado y simultáneo. • Alcohol, glucocorticoides, corticotropina, suplementos de potasio. • Puede incrementarse el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, incluyendo úlcera y hemorragia. Sin embargo, el uso simultáneo con glucocorticoides o corticotropina en el tratamiento de la artritis puede proveer beneficio terapéutico adicional. • Anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, trombolíticos (tales como alteplasa, anistreplasa, estreptoquinasa, uroquinasa), Warfarina. • La inhibición de la agregación plaquetaria y la posibilidad de úlcera o hemorragia gastrointestinal inducidas por AINES pueden ser peligrosas para el paciente que recibe anticoagulantes o terapia trombolítica. • Antidiabéticos orales, insulina. • Los AINES pueden incrementar el efecto hipoglicemiante de estos medicamentos. Podría ser necesario corregir la dosis del antidiabético. • Antihipertensivos; diuréticos, especialmente Triamterona. • Piroxicam reduce o revierte los efectos de los antihipertensivos, además los AINES pueden disminuir los efectos diurético, natriurético y antihipertensivo de los diuréticos. El uso simultáneo de AINES y diuréticos puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal secundaria por la disminución del flujo sanguíneo renal. • Ácido acetilsalicílico, otros AINES especialmente uso simultáneo de Diflunisal e lndometacina, otros salicilatos distintos del ácido acetilsalicílico, Diflunisal. • No se recomienda el uso simultáneo de dos o más AINES, incluyendo el ácido acetilsalicílico, ya que se incrementa el riesgo de toxicidad gastrointestinal, incluyendo úlcera o hemorragia. • El uso simultáneo con ácido acetilsalicílico puede incrementar el riesgo de sangrado en sitios distintos al tracto gastrointestinal. • La aspirina disminuye la biodisponibilidad del Piroxicam en 20%. Depresores de médula ósea: los efectos leucopénicos y trombocitopénicos de estos medicamentos pueden ser incrementados por el uso simultáneo con un AINE. Cefamandol, Cefoperazona, Cefotetan, Plicamicina, Acido valproico: el uso simultáneo puede incrementar el riesgo de sangrado. Colchicina: el uso simultáneo puede incrementar el riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal y de sangrado. Ciclosporina, sales de oro, medicamentos nefrotóxicos: pueden incrementarse las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, el riesgo de nefrotoxicidad, así como también el riesgo de efectos adversos renales cuando se emplean simultáneamente medicamentos nefrotóxicos, incluyendo sales de oro y AINES. Digoxina: puede incrementar la concentración de la digoxina, existiendo un riesgo incrementado de toxicidad digitálica. Litio: Piroxicam puede incrementar las concentraciones de estado de equilibrio de litio. Metotrexato: los AINES pueden disminuir la unión a proteínas y la eliminación renal de metotrexato e incrementar el riesgo de toxicidad, especialmente durante la terapia de infusión con dosis altas de metotrexato. Medicamentos fotosensibilízantes: pueden presentarse efectos fotosensibilizantes aditivos

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lar. Úlcera péptica. Sangrado gastrointestinal y antecedentes de enfermedad ácido péptica. Disfunción hepática moderada y severa. No administrar durante el embarazo, en especial durante el tercer trimestre y la lactancia. Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min). Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible. El uso concomitante con el ácido acetil salicílico, incrementa el riesgo de úlcera gastrointestinal y sus complicaciones. No tomar este producto simultáneamente con bebidas alcohólicas.

PRECAUCIONES: Usar con precaución en pacientes con función cardiaca alterada, deshidratación, hipertensión arterial, alteración de la función renal y pacientes anticoagulados. Los pacientes adultos mayores tienen mayor riesgo de presentar reacciones adversas a antiinflamatorios no esteroideos (hasta un 60% pueden desarrollar úlcera péptica o sangrado asintomático). El uso de antiinflamatorios no esteroideos puede comprometer la función renal existente, especialmente cuando la depuración de creatinina es menor a 30 ml/min. Antes de procedimientos dentales o quirúrgicos, el fármaco debe suspenderse por lo menos cuatro a seis vidas medias (diez a catorce días). El tratamiento no debe durar más de siete días. Pacientes con antecedentes de asma, embarazo (puede tener efectos adversos en el feto). No coadministrar con anticoagulantes orales.

EVENTOS ADVERSOS: Durante la terapia con Piroxicam han sido reportados los siguientes eventos adversos: Retención de líquidos, cefalea, mareo, nerviosismo, prurito, rash, ardor epigástrico, calambres abdominales, diarrea, estreñimiento, flatulencia, gastritis, indigestión, náusea, vómito, úlcera gástrica o duodenal con sangrado o perforación, disminución de la hemoglobina y el hematocrito, aumento de BUN, creatinina sérica, poliuria, falla renal aguda, tinnitus. En menos del 1% de los pacientes tratados con Piroxicam se han reportado anemia aplástica, anemia hemolítica, broncoespasmo, depresión de la médula ósea, depresión, disnea, dolor precordial, epistaxis, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, falla renal aguda, hepatitis, hiperglucemia, hipoglucemia, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, trombocitopenia, urticaria. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: El Piroxicam aumenta el efecto y la toxicidad del litio, la warfarina y el metotrexate. Disminuye el efecto de los diuréticos, los beta-bloqueadores. Así mismo, el efecto del Piroxicam se ve disminuido con el ácido acetilsalicílico, los antiácidos en general y la colestiramina. Se debe evitar el uso simultáneo con productos derivados de la “uña de gato”, el “dong quai”, el ajo, el gingko biloba, el trébol rojo, el té verde y el gingseng, pues todos tienen actividad antiplaquetaria.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C (primer y segundo trimestre): Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. Categoría D (tercer trimestre): Existe evidencia de riesgo fetal humano, basados en información de reacciones adversas de estudios o experiencias de investigación clínica o de postcomercialización en humanos, pero beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales. No se conoce si el Piroxicam se excreta en la leche materna, por tanto debe evitarse su uso durante este periodo de tiempo, o valorar la relación riesgo beneficio con el médico tratante. 330

SOBREDOSIS: Los síntomas posteriores a las sobredosis agudas de antiinflamatorios no esteroideos usualmente se limitan a letargo, somnolencia, náuseas, vómito y dolor epigástrico, los cuales son generalmente reversibles con medidas de soporte. Puede presentarse sangrado gastrointestinal. También pueden presentarse hipertensión, falla renal aguda, depresión respiratoria y coma, pero son raros. También se han reportado reacciones de tipo anafiláctico con la ingesta terapéutica de antiinflamatorios no esteroideos y pueden presentarse después de una sobredosis. Los pacientes deben ser manejados con tratamiento sintomático y medidas de soporte después de una sobredosis de antiinflamatorios no esteroideos. No existen antídotos específicos. La emesis y/o el carbón activado (60 a 100 g en adultos, 1 a 2 g/kg en niños) y/o un catártico osmótico pueden estar indicados. La vida media plasmática prolongada del Piroxicam debe ser tenida en cuenta al tratar una sobredosis de Piroxicam. La diuresis forzada, la alcalinización de la orina, la hemodiálisis o la hemoperfusión pueden no ser útiles debido a la amplia unión a proteínas. RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: PIROXICAM MK®, caja por 10 cápsulas de 20 mg. Reg. San. Nº 01742-MAC-1-11-11. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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PRANEX®

Cápsulas de liberación retardada Antiinflamatorio, analgésico y antipirético (Acemetacina)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: PRANEX: 1 CÁPSULA contiene 30 mg de Acemetacina. PRANEX FORTE: 1 CÁPSULA contiene 60 mg de Acemetacina. PRANEX RETARD: 1 CÁPSULA DE LIBERACIÓN RETARDADA contiene 90 mg de Acemetacina. Para obtener información sobre otros ingredientes, consulte la lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: PRANEX, PRANEX FORTE: cápsula. PRANEX RETARD: cápsula de liberación retardada.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Dolor y disminución de la movilidad asociados con: - Artritis reumatoide crónica (poliartritis crónica,artritis reumatoide). www.edifarm.com.ec

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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Seguridad gastrointestinal: debe evitarse el uso de PRANEX/-FORTE/-RETARD con NSAID concomitantes, incluidos los inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2. Es posible que los efectos no deseados se minimicen utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo que sea necesario para controlar los síntomas (consulte la Sección “Posología y método de administración” y los riesgos gastrointestinales [GI] y cardiovasculares quefiguran a continuación). Personas ancianas: las personas ancianas presentanun aumento en la frecuencia de reacciones adversas a los NSAID, en especial, sangrado y perforación gastrointestinales, que pueden ser mortales (consulte la Sección “Posología y método de administración”). Solo debe utilizarse PRANEX/-FORTE/-RETARD bajo minuciosa observación médica. Sangrado, úlcera y perforación gastrointestinales: se han informado casos de sangrado, úlcera o perforación gastrointestinal, que pueden ser mortales, con todos los NSAID en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes previos de eventos GI graves. El riesgo de sangrado, úlcera o perforación GI es más alto con dosis cada vez mayores de NSAID en pacientes con antecedentes de úlcera, en particular, si esta se complicó con hemorragia o perforación (consulte la Sección “Contraindicaciones”) y en personas ancianas. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis más baja que esté disponible. Debe considerarse la terapia de combinación con agentes protectores (p. ej., misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) para estos pacientes y también para los pacientes que requieran el uso concomitante de una dosis baja de aspirina u otros fármacos que probablemente aumenten el riesgo gastrointestinal (consulte a continuación la Sección “Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Solo debe utilizarse PRANEX/-FORTE/-RETARD después de realizar una evaluación minuciosa de la relación riesgo/beneficio en los pacientes con úlceras gástricas o duodenales (o antecedentes de estas). Los pacientes con antecedentes de toxicidad GI, en particular cuando son ancianos, deben informar cualquier síntoma abdominal anormal (en especial, el sangrado GI), en particular, en las primeras etapas del tratamiento. Debe recomendarse cautela con los pacientes que reciben medicamentos concomitantes que podrían aumentar el riesgo de úlceras o sangrado, como corticosteroides orales; anti331

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POSOLOGÍA Y MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN: Dosis habituales recomendadas: Las dosis recomendadas que figuran a continuación corresponden a las dosis para adultos y deben ajustarse a la naturaleza y gravedad de la enfermedad. - PRANEX: deben tomarse entre 1 y 2 cápsulas, de 1 a 3 veces al día. - PRANEX FORTE: debe tomarse 1 cápsula, de 1 a 3 veces al día. - PRANEX RETARD: debe tomarse 1 cápsula, de 1 a 2 veces al día. Dosis en los casos de ataques agudos de gota: la dosis habitual recomendada para tratar los ataques agudos de gota, hasta que los síntomas disminuyen, es de 180 mg de Acemetacina por día (equivalente a 6 cápsulas de PRANEX, 3 cápsulas de PRANEX FORTE o 2 cápsulas de PRANEX RETARD). Al comienzo del tratamiento, esta dosis puede aumentarse de forma temporal a 300 mg de Acemetacina por díaen el caso de los pacientes que no presentan molestias gastrointestinales: una dosis inicial de 2 cápsulas de PRANEX FORTE (equivalente a 120 mg de Acemetacina) y, luego, una cápsula de PRANEX FORTE cada ocho horas (una cápsula equivale a 60 mg de Acemetacina). El segundo día, deben administrarse las mismas dosissi es necesario; debe reducirse la dosis a medida que disminuyen los síntomas. Si los síntomas son sumamente graves, la dosis diariapuede aumentarse de forma temporal hasta un máximo de 600 mg de Acemetacina (equivalente a 10 cápsulas de PRANEX FORTE). Método y duración de la administración: - Deben tragarse las cápsulas enteras bebiendo una cantidad suficiente de líquidos, durante las comidas. - La duración del tratamiento depende de la situación clínica; sin embargo, la terapia con dosis de más de 180 mg de Acemetacina por día no deben superar los 7 días. Es posible que los efectos no deseados puedan minimizarse utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo que sea necesario para controlar los síntomas (consulte la Sección, “Advertencias y precaucionesespeciales de empleo”). Pacientes ancianos: debido a los posibles efectos no deseados (consulte la Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”), en el caso de los pacientes ancianos solo debe utilizarse PRANEX/-FORTE/-RETARD bajo minuciosa observación médica. Niños y adolescentes: no se recomienda la administración de PRANEX/-FORTE/-RETARD en niños y adolescentes dado que no hay experiencia para este grupo de edad.

CONTRAINDICACIONES: No debe utilizarse PRANEX/FORTE/-RETARD en los siguientes casos: - Hipersensibilidad al ingrediente activo Acemetacina, indometacina o a cualquier otro ingrediente del medicamento. - Antecedentes de reacciones conocidas de broncoespasmo, asma, rinitis o urticaria después de la ingesta del Ácido Acetilsalicílico u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. - Trastorno de formación sanguínea de etiología desconocida. - Antecedentes de sangrado o perforación gastrointestinal relacionados con una terapia anterior con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). - Úlcera péptica/hemorragia activas o antecedentes recurrentes de estos trastornos (dos o más episodios bien diferenciados de úlcera o sangrado comprobados). - Insuficiencia cardiaca grave. - Último trimestre de embarazo. - Niños y adolescentes.

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- Irritación aguda asociada con enfermedad degenerativa de las articulaciones, en particular de las articulaciones grandes y de la columna vertebral (artrosis activa, espondiloartrosis). - Enfermedad de Bekhterev (espondilitis reumatoide). - Ataques de gota. - Inflamación de las articulaciones, los músculos y los tendones, tenosinovitis, tendovaginitis, bursitis. - Lumbalgia, isquialgia. - Inflamación de las venas superficiales (tromboflebitis) y de otros vasos sanguíneos (vasculitis). Las cápsulas de PRANEX FORTE y PRANEX RETARD también pueden tomarse para las siguientes afecciones: - Artritis reumatoide crónica con psoriasis (artritispsoriásica). - Inflamación e hinchazón después de operaciones y contusiones.

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coagulantes, como la Warfarina; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o agentes antiplaquetarios, como la aspirina (consulte la Sección “Interacciones con otros medicamentos y otras formasde interacción”). Debe suspenderse el tratamiento si se presenta sangrado o úlcera GI en pacientes que reciben PRANEX/-FORTE/RETARD. Los NSAID deben administrarse con cuidado en los pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), dado que podría exacerbarse la afección (consulte la Sección “Efectos no deseados”). Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares: se requiere monitoreo y asesoramiento adecuados de los pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva de leve a moderada, dado que se han informado casos de retención de líquidos y edema asociados con la terapia con NSAID. Los ensayos clínicos y los datos epidemiológicos sugieren que el uso de algunos NSAID (en particular, en dosis altas y en el tratamiento a largo plazo) podrían estar asociados con un pequeño aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto del miocardio o accidente cerebrovascular). No hay datos suficientes como para excluir la asociación de dicho riesgo con la Acemetacina. Los pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cardiaca isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular solo deben ser tratados con Acemetacina después de una consideración minuciosa. La misma consideración debe realizarse antes de iniciar un tratamiento a plazo más largo en el caso de los pacientes con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumar). Reacciones cutáneas: se han informado con muy poca frecuencia casos de reacciones cutáneas graves, algunas de ellas mortales, entre las que se incluyen la dermatitis exfoliativa, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, asociados con el uso de NSAID (consulte la Sección “Efectos no deseados”). Aparentemente, los pacientes tienen el riesgo más alto de presentar estas reacciones en las primeras etapas del curso de la terapia. En la mayoría de los casos, la reacción aparece durante el primer mes de tratamiento. Debe interrumpirse el uso de Acemetacina con la primera aparición de sarpullido, lesiones de la mucosa o cualquier otro signo de hipersensibilidad. En el caso de los pacientes con infecciones del virus de varicela zóster (varicela, herpes zóster) solo debe utilizarse PRANEX/-FORTE/-RETARD bajo minuciosa observación médica debido a un posible aumento en el riesgo de complicaciones cutáneas graves. Los pacientes con problemas hereditarios poco frecuentes de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactosa y/o mala absorción de glucosa-galactosa no deben tomar PRANEX/ PRANEX FORTE/PRANEX RETARD. Otras evidencias: solo debe utilizarse PRANEX/FORTE/RETARD después de realizar una evaluación minuciosa de la relación riesgo/beneficio en el primer y segundo trimestres de embarazo. Solo debe utilizarse PRANEX/-FORTE/RETARD bajo minuciosa observación médica en los pacientes con deterioro de la función renal o hepática. Solo debe utilizarse PRANEX/-FORTE/-RETARD cuando se toman determinadas precauciones (preparación para una emergencia) en los siguientes casos: - Pacientes que hayan demostrado reacciones de hipersensibilidad (p. ej., ataques de asma, reacciones cutáneas o rinitis aguda) a los analgésicos/ antiinflamatorios no esteroideos. - Pacientes que sufren de asma, fiebre del heno, inflama332

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ción de la mucosa nasal o enfermedad respiratoria crónica, en especial, corren un riesgo de presentarreacciones de hipersensibilidad. Es posible que los síntomas de epilepsia, enfermedad de Parkinson y trastornos psiquiátricos preexistentes se intensifiquen en los pacientes que toman PRANEX/FORTE /- RETARD. Es posible que se vea afectada la agregación plaquetaria y que aumente la tendencia de sangrado en lospacientes con tendencia hemorrágica aumentada. Se ha observado un aumento en los parámetros de las pruebas de las funciones hepática y renal en algunos pacientes tratados con PRANEX/-FORTE/-RETARD. Lupus eritematoso sistémico (SLE) y/o colagenosis mixta (enfermedad mixta del tejido conectivo) (consulte la Sección “Efectos no deseados”). Se han informado casos de hipercalemia con el usode indometacina, un hecho que debe considerarse cuando se recomienda la administración de diuréticos ahorradores de potasio. En los tratamientos a largo plazo, se recomienda nenfáticamente la realización de hemogramas y el monitoreo de la coagulación sanguínea, así como la exploración oftalmológica y los análisis de la función hepática y renal. Se requiere especial cuidado cuando se administra PRANEX/-FORTE/-RETARD inmediatamente antes o después de cirugías.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Se han descrito las siguientes interacciones cuandose tomó PRANEX/FORTE/-RETARD junto con los siguientes fármacos: Digoxina, fenitoina, litio: la administración concomitante de PRANEX/-FORTE/-RETARD con medicamentos que contienen Digoxina, Fenitoina o Litio puede aumentar las concentraciones plasmáticas de estas sustancias. Agentes anticoagulantes: es posible que los NSAID aumenten los efectos de los agentes anticoagulantes, como la Warfarina (consulte la Sección “Advertenciasy precauciones especiales de empleo”). En el caso de tratamiento concomitante, se recomienda monitorear el estado de coagulación del paciente. Corticosteroides: aumento en el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinal (consulte la Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Otros NSAID, incluidos los salicilatos: es posible que la administración concomitante de diversos NSAID aumente el riesgo de úlcera o sangrado gastrointestinaldebido a un efecto sinérgico. Por lo tanto, debe evitarse el uso concomitante de la Acemetacina con otros NSAID (consulte la Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Probenecid: Sulfinpirazona: puede retardar la eliminación de la Acemetacina. Antibióticos con penicilina: pueden demorar la eliminación de la penicilina. Diuréticos y antihipertensivos: es posible que los NSAID debiliten el efecto de los diuréticos y antihipertensivos. En los pacientes con deterioro de la función renal (como los pacientes deshidratados o los ancianos), el uso concomitante de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y/o un antagonista del receptor de la angiotensina II y un medicamento que inhiba la ciclooxigenasa puede llevar a más exacerbaciones de la función renal (incluida la posibilidad de insuficiencia renal aguda), que es normalmente reversible. Por consiguiente, dicha combinación solo debe utilizarse con cuidado, en especial en personas ancianas. Se debe incentivar a estos pacientes a que tomen líquidos enforma apropiada, y se deberá www.edifarm.com.ec

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EFECTOS NO DESEADOS: Dentro de las clases de sistemas de órganos, las reacciones adversas están indicadas bajo los títulos de frecuencia (cantidad de pacientes que se prevé que experimenten la reacción) mediante la utilización de las siguientes categorías: Muy comunes (>1/10). Comunes (>1/100 a <1/10). Poco comunes (1/1,000 <1/100). Poco frecuentes (>1/10,000 a <1/1,000). Muy poco frecuentes (<1/10,000). De frecuencia desconocida (no es posible estimar la frecuencia en función de los datos disponibles). En el caso de las siguientes reacciones adversas almedicamento, debe considerarse que estas están, principalmente, relacionadas con la dosis y que pueden variarde persona a persona. Los eventos adversos más comúnmente observados son de naturaleza gastrointestinal. Pueden ocurrir úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces mortales, en particular, en las personas ancianas (consulte la Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Se han informado los siguientes eventos adversos después de la administración: náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbación de la colitis y de la enfermedad de Crohn (consulte la Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Con menos frecuencia, se ha observado gastritis. En particular, el riesgo de ocurrencia de hemorragia gastrointestinal depende del rango de dosis y de la duración del tratamiento. Se han informado casos de edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca en relación con el tratamiento con NSAID. Los ensayos clínicos y los datos epidemiológicos sugieren que el uso de algunos NSAID (en especial, en dosis altas y en los tratamientos a largo plazo) podrían estar asociados con un pequeño aumento en el riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto del miocardio o accidentes cerebrovasculares) (consulte la Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Infecciones e infestaciones: en casos muy poco frecuentes, se ha descrito exacerbación de la inflamación causada por infección (p. ej., desarrollo de fascitis necrotizante) en una relación temporal con el uso sistémico de agentes antiinflamatorios no esteroideos. Esto puede estar asociado con el mecanismo de acción de los NSAID. Por lo tanto, el paciente debe consultar a un médico en caso de reaparición o empeoramiento de algún síntoma de la infección cuando está bajo tratamiento con PRANEX/ PRANEX FORTE/ PRANEX RETARD. El médico determinará si debe indicarse una terapia antiinfecciosa/con antibióticos. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: muy poco frecuentes: anemia causada por pérdida de sangre 333

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIRY USAR MÁQUINAS: Dado que el uso de las dosis másaltas de PRANEX/-FORTE/-RETARD puede causar efectos adversos que afecten al sistema nervioso central, como fatiga y mareos; la capacidad de conducir y/o de operar maquinaria podría verse afectada en casos aislados. Estos efectos aumentarán si se toma el medicamento en combinación con alcohol.

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EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: la inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar adversamente el embarazo y/o el desarrollo embrionario/fetal. Los datos obtenidos a partir de los estudios epidemiológicos sugieren un aumento en el riesgo de aborto espontáneo, malformación cardiaca y gastroesquisis después del uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. Hubo un aumento en el riesgo absoluto de malformación cardiovascular de menos del 1% a, aproximadamente, el 1.5%. Se cree que el riesgo podría aumentar con las dosis y la duración de la terapia. En los animales, se ha demostrado que la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas ha aumentado la pérdida preimplantatoria y posimplantatoria y la letalidad embrionaria-fetal. Además, se ha informado un aumento en las incidencias de diversas malformaciones, incluida la malformación cardiovascular, en los animales a los que se administró un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo organogenético. No debe administrarse Acemetacina durante el primer y segundo trimestre de embarazo, a menos que sea claramente necesario. Si una mujer que está intentando quedar embarazada o que está cursando el primer o segundo trimestre de embarazo toma Acemetacina, la dosis debe mantenerse lo más baja posible y la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. Durante el tercer trimestre de embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponeral feto a las siguientes complicaciones: - Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro delconducto arterioso e hipertensión pulmonar). - Disfunción renal, que podría avanzar a insuficiencia renal con oligohidramnios. A la madre y al neonato, al final del embarazo, a las siguientes complicaciones: - Posible prolongación del tiempo de sangrado, un efecto antiagregante que puede ocurrir, incluso, con dosis muy bajas. - Iinhibición de las contracciones uterinas, que provocan un parto demorado o prolongado. Por este motivo, está contraindicado el uso de Acemetacina durante el tercer trimestre de embarazo. Lactancia: pequeñas cantidades de Acemetacina, e lingrediente activo y sus metabolitos pasan a la leche materna. Si es posible, debe evitarse el uso de Acemetacina durante el periodo de lactancia materna. Fertilidad: es posible que el uso de Acemetacina afecte la fertilidad en las mujeres. No se recomienda su uso en el

caso de las mujeres que intentan quedar embarazadas. En el caso de las mujeres que tienen dificultad para quedar embarazadas o a las que se les está realizando un estudio de esterilidad, debe considerarse la suspensión del uso de Acemetacina.

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considerar la realización de controles regulares de las pruebas de laboratorio luego de iniciar dicha terapia de combinación. Diuréticos ahorradores de Potasio: pueden aumentar el nivel de potasio en la sangre (hipercalemia). La concentración de potasio debe monitorizarse con frecuencia. Agentes antiplaquetarios e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI): aumento en el riesgo de sangrado gastrointestinal (consulte la Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Los NSAID pueden reducir el efecto de los SSRI. Antiácidos: los antiácidos pueden reducir la velocidad de absorción de la Acemetacina. Alcohol: en el tratamiento con NSAID, el consumo concomitante de alcohol puede intensificar los efectos adversos relacionados con la sustancia, en particular, la pérdida de sangre oculta del tracto gastrointestinal. No se informaron casos de interacciones entre PRANEX/FORTE/-RETARD y otras sustancias activas que también se unen intensamente a las proteínas plasmáticas.

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oculta del tracto gastrointestinal, anemia hemolítica, pancitopenia (anemia que incluye anemia aplásica, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia). Los síntomas iniciales pueden incluir: fiebre, dolor de garganta, lesiones superficiales en la boca, síntomas similares a los de la gripe, cansancio severo, epistaxis y hemorragia subcutánea. En estos casos, debe interrumpirse de inmediato el uso del medicamento y debe consultarse a un médico. El paciente no debe automedicarse con agentes analgésicos ni antipiréticos. En el caso de tratamientos a largo plazo, debe realizarse un recuento sanguíneo a intervalos regulares. Es posible una influencia en la agregación de trombocitos, así como un aumento en ladiátesis hemorrágica. Trastornos del sistema inmunológico: Comunes: reacciones de hipersensibilidad, como sarpullido y prurito. Poco comunes: urticaria. Muy poco frecuentes: reacciones generales graves de hipersensibilidad. Estas pueden manifestarse en forma de: edema en la cara y los párpados, hinchazón de la lengua, edema laríngeo interno con estenosis de las vías respiratorias (edema angioneurótico), dificultad respiratoria que puede provocar ataque de asma, taquicardia y disminución de la presión arterial que provoque un choque que ponga en riesgo la vida. Si el paciente experimenta alguno de estos fenómenos (que pueden ocurrir tan pronto como con el primer uso de este medicamento), se requerirá asistencia médica. Trastornos del metabolismo y la nutrición: Poco frecuentes: hipercalemia. Muy poco frecuentes: hiperglucemia y glucosuria. Trastornos psiquiátricos: Comunes: agitación. Poco frecuentes: confusión. Muy poco frecuentes: trastornos mentales, desorientación, ansiedad, pesadillas, psicosis, alucinaciones, depresión, trastornos del sueño. Es posible que el tratamiento con PRANEX/PRANEX FORTE/ PRANEX RETARD intensifique los síntomas de las enfermedades psiquiátricas preexistentes. Trastornos del sistema nervioso: Comunes: trastornos del sistema nervioso central, como cefalea, somnolencia, mareos. Muy poco frecuentes: pérdida transitoria de la conciencia que puede provocar un estado de coma, disgeusia, problemas de memoria, convulsiones, temblores. La administración de PRANEX/ PRANEX FORTE/PRANEX RETARD puede intensificar los síntomas de la epilepsia y la enfermedad de Parkinson. Trastornos oculares: Poco comunes: se han informado casos de degeneración del pigmento de la retina y de la opacidad corneal durante el curso del tratamiento a largo plazo con indometacina, el principal metabolito de la Acemetacina. La visión borrosa o doble puede ser un síntoma típico (consultela Sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Trastornos del oído y del laberinto: Muy poco frecuentes: tinnitus y problemas auditivostransitorios. Trastornos cardiacos: Muy poco frecuentes: palpitaciones, angina de pecho, insuficiencia cardiaca. Trastornos vasculares: Muy poco frecuentes: hipertensión. De frecuencia desconocida: colapso circulatorio. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Muy poco frecuentes: alveolitis alérgica. Trastornos gastrointestinales: Muy comunes: trastornos gastrointestinales, como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y hemorragia menor 334

del tracto gastrointestinal que, en casos excepcionales, puede causar anemia. Comunes: dispepsia, flatulencia, dolor abdominal, disminución del apetito y úlceras gastrointestinales (a veces, acompañadas de sangrado y perforación). Poco comunes: hematemesis, hematoquecia, diarrea hemorrágica. Muy poco frecuentes: estomatitis, glositis, lesiones en el esófago, molestias en la parte inferior del abdomen (p. ej., inflamación del colon no específica y con sangrado), exacerbación de la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, estreñimiento, formación de estrechez intestinal similar al diafragma, pancreatitis. Se debe indicar al paciente que interrumpa el medicamento y que consulte de inmediato a un médico si presenta dolor abdominal intenso y/o en caso de melena o hematemesis. Trastornos hepatobiliares: Comunes: aumento de la enzima hepática. Poco comunes: lesión hepática (hepatitis tóxica con ictericia o sin ictericia). Muy poco frecuentes: adopción de un curso fulminante, también sin síntomas prodrómicos). En este caso, deben monitorearse los valores hepáticos del paciente a intervalos regulares. Trastornos de la piel y del tejido celular subcutáneo: Poco comunes: alopecia. Muy poco frecuentes: vasculitis leucocitoclástica, eccema, hiperhidrosis, eritema, reacción de fotosensibilidad, hemorragia cutánea menor y extensa, dermatitis exfoliativay sarpullido con erupción bullosa, que también puede adoptar un curso severo, como el síndrome de Stevens- Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: Muy poco frecuentes: debilidad muscular. Trastornos renales y urinarios: Poco comunes: desarrollo de edema (p. ej., edema periférico), en particular, en pacientes con hipertensión y/o disminución de la función renal. Muy poco frecuentes: trastornos de micción, aumento de la urea en sangre, insuficiencia renal aguda, proteinuria, hematuria o lesión renal (nefritis túbulointersticial,síndrome nefrótico, necrosis papilar renal). Por lo tanto, debe controlarse la función renal del paciente a intervalos regulares. Trastornos del aparato reproductor y de las mamas: Muy poco frecuentes: hemorragia vaginal. Trastornos generales y condiciones en el sitio deadministración: Comunes: fatiga. Poco frecuentes: irritabilidad. Muy poco frecuentes: enantema. SOBREDOSIS: Síntomas de la sobredosis: los síntomas de la sobredosis incluyen trastornos en el sistema nervioso central, como dolor de cabeza, mareos, confusión, desorientación, letargo, convulsiones, pérdida de la conciencia que puede derivar en un estado de coma, así como dolor abdominal, náuseas y vómitos. Además, pueden producirse sangrado en el tracto gastrointestinal, sudoración, cambio en los electrolitos, hipertensión, edema del tobillo, oliguria, hematuria, depresión respiratoria, así como disminución de la función renal y hepática. Tratamiento de la sobredosis: si se observan síntomas de sobredosis o se sospecha su existencia, se recomienda tomar medidas sintomáticas. Estas incluyen lavado gástrico, inducción de la diuresis con regulación simultánea del balance de líquidos y, cuando corresponda, tratamiento para estado de choque. Antídoto: se desconoce la existencia de un antídoto específico. www.edifarm.com.ec

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: PRANEX, cápsula de 30 mg: Gelatina, Lactosa Monohidrato, Esterato de Magnesio, Dodecilsulfato de Sodio,Silicio Dióxido altamente disperso, Talco, Óxido Férricoamarillo (E172), Dióxido de Titanio (E171). PRANEX FORTE, cápsula: Gelatina, Lactosa Monohidrato, Esterato de Magnesio, Dodecilsulfato de Sodio, Silicio Dióxido altamente disperso, Talco, Óxido Férrico rojo (E172), Óxido Férrico amarillo (E172), Dióxido de Titanio (E171). PRANEX RETARD, cápsula: Ftalato de Acetato de Celulosa, Gelatina, Lactosa Monohidrato, Esterato deMagnesio, Dodecilsulfato de Sodio, Povidona, Crospovidona, Silicio Dióxido altamente disperso, Talco, Triacetina, Óxido Férrico rojo (E172), Óxido Férrico amarillo (E172), Óxido Férrico negro (E172), Dióxido de Titanio (E171). Incompatibilidades: se desconoce la existencia de incompatibilidades. Vida útil: la vida útil de PRANEX, PRANEX FORTE y PRANEX RETARD es de 3 años Precauciones especiales de almacenamiento: no almacenar a más de 30°C. Naturaleza y contenido del envase: específicos de cada país. Instrucciones de uso/manejo: mantenga el fármaco fuera del alcance de los niños. BAYER S.A. Para mayor información, comuníquese con la Dirección Médica de Bayer S.A. Luxemburgo y Av. Portugal esquina Edificio Cosmopolitan Parc Pisos 6 y 7 Teléfono: 3975200 informacionmedicaandina@bayer.com farmacovigilancia.ecuador@bayer.com www.andina.bayer.com

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DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Toxicidad aguda: los experimentos con animales que se llevaron a cabo para investigar la toxicidad aguda no indicaron ninguna sensibilidad en particular. Toxicidad crónica: la toxicidad crónica de la Acemetacina se observó, en particular, en ratas en forma de lesiones en el tracto gastrointestinal y en los riñones. Las dosis sin efecto son de 1.0 mg/kg de peso corporal en las ratas (dentro del rango terapéutico para seres humanos) y de 4.5 mg/kg de peso corporal en los monos (por encima del rango terapéutico para seres humanos). Mutagenicidad y cancerogenicidad: en los estudios in vitro que se llevaron a cabo para detectar las mutaciones genéticas no se detectaron efectos mutagénicos. Los estudios a largo plazo con ratas no produjeron evidencia de un potencial carcinógeno de la Acemetacina. Toxicología en la reproducción: se efectuaron pruebas en ratas y conejos para determinar el potencial embriotóxico de la Acemetacina. No se observaron malformaciones. La Acemetacina causó periodos de gestación más largos y un parto prolongado. No se observó ningún efecto perjudicial sobre la fertilidad.

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PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: agente antirreumático, antiinflamatorio y analgésico. Código ATC: M01AB11. La Acemetacina es un derivado del Ácido Indolacético. Sus efectos farmacológicos se deben, en parte, a los efectos de la indometacina, un producto metabólico de la Acemetacina. La Acemetacina es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo con actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética y, al igual que otros antiinflamatorios, inhibe la agregación plaquetaria. Se ha demostrado el efecto antiflogístico de la Acemetacina en experimentos con animales para una gran cantidad de modelos de inflamación. La Acemetacina actúa en diversas etapas del proceso inflamatorio. Se ha descubierto que inhibe la síntesis de prostaglandinas y la liberación de histaminas, y que actúa como un antagonista de la bradiquinina y la serotonina. También inhibe la actividad del complementoy la liberación de hialuronidasa. Las propiedades estabilizadoras de la membranaprevienen la liberación de las enzimas proteolíticas, lo que ocasiona la inhibición de los procesos inflamatorios exudativos y proliferativos. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: después de la administración oral, la Acemetacina se absorbe de forma rápida y por completo. Metabolismo: después de la administración de PRANEX/FORTE/-RETARD en dosis repetidas, las concentraciones máximas (Cmáx) alcanzadas del metabolito activo, indometacina, son 2-3 veces mayores que los de la Acemetacina. No hay evidencia sobre la inducción de enzimas que descomponen la Acemetacina. Distribución: la Acemetacina se acumula en el área de la inflamación. Después de seis días de tratamiento con Acemetacina (3 x 60 mg por día) o indometacina (3 x 50 mg por día), seis horas después de la última administración, se determinó que las concentraciones del ingrediente activo eran significativamente más altas en el líquido sinovial, en la membrana sinovial y en los músculos (y en los huesos después del tratamiento con Acemetacina) que en las concentraciones que se encontraron en la sangre. En todos los tejidos estudiados por separado del líquido sinovial y del tejido graso, las concentraciones eran más altas después de la administración de Acemetacina que después de la administración de indometacina. Eliminación: la Acemetacina se elimina a través de los riñones y la bilis. El 40% de la sustancia administrada por vía oral se excreta a través de los riñones y el resto se excreta a través de las heces. La Acemetacina se elimina a través de los riñones, en parte en forma intacta o como Acemetacina conjugada con glucurónido, como metabolito de indometacina (libre y conjugado) formado por esterolisis y después de la separación por éter (en el grupo metoxilo en posición 5) y de acetilación (separación del grupo perclorobenzoilo) en forma de un compuesto farmacológicamente inactivo. Unión de las proteínas y vida media: la Acemetacina se une ampliamente a las proteínas plasmáticas. La vida media biológica es de, aproximadamente, 4.5 horas. Concentraciones sanguíneas: la mayor concentración sanguínea se alcanza significativamente (p<0.05) más tarde mediante el producto de liberación controlada que mediante las otras formas; las concentraciones sanguíneas también son significativamente (p<0.01) más bajas dos horas después de la administración oral. Sin embargo, después de 6 y 10 horas, las concentraciones plasmáticas de la Acemetacina de liberación controlada son significativamente más altas que las de las otras formulaciones de Acemetacina.

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COMPOSICIÓN: Cada cápsula contiene: Pregabalina 50 mg, 75 mg y 150 mg.

MECANISMO DE ACCIÓN: La administración de la pregabalina produce un efecto antiepiléptico, analgésico y ansiolítico, fundamentado en un mecanismo de acción que consiste en modular (reducir) la neurotransmisión a nivel de las sinapsis centrales de la vía del dolor, así como de varias áreas cerebrales corticales y subcorticales. La pregabalina tiene la capacidad de ligarse fuertemente a la subunidad proteica α2δ de los canales de calcio voltajedependientes ubicados en la membrana presináptica. De esta manera, disminuye la entrada de calcio a las terminaciones nerviosas y, por lo mismo, inhibe la contracción de las vesículas axonales indispensable para la liberación de los diferentes neurotransmisores excitadores tales como el glutamato, la noradrenalina y la sustancia P. De otra parte, en trabajos experimentales se ha demostrado que aumenta el contenido intracelular de proteínas transportadoras de GABA, de manera que es probable que incremente también, en alguna medida, la liberación de este neurotransmisor inhibidor. La pregabalina se absorbe rápidamente alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas una hora después. La administración junto con alimentos no tiene ningún efecto clínicamente significativo. Atraviesa la barrera hematoencefálica y su volumen de distribución es de aproximadamente 0,56 l/kg. La pregabalina no se une a las proteínas plasmáticas y su metabolismo es insignificante, de manera que el 98% de la dosis administrada se elimina sin cambios por la orina. La vida media de eliminación es de 6,3 horas. El clearance plasmático y renal de pregabalina son directamente proporcionales al clearance de creatinina, por lo que en pacientes con la función renal alterada es necesario ajustar la dosis en una magnitud equivalente a la reducción de la depuración de creatinina. La pregabalina se dializa; en consecuencia, los pacientes sometidos a hemodiálisis deben recibir una dosis suplementaria al término del procedimiento, que será igual o hasta un 50% mayor a la dosis diaria administrada. INDICACIONES: Dolor neuropático. Epilepsia (como tratamiento coadyuvante de las crisis parciales con o sin generalización secundaria). Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Fibromialgia.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los componentes del medicamento.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Los pacientes diabéticos pueden requerir un ajuste de la medicación hipoglucemiante. El tratamiento con la pregabalina se ha asociado a mareo y somnolencia, lo cual podría incrementar el riesgo de caídas en ancianos. No existen datos suficientes sobre la utilización de la pregabalina en mujeres embarazadas ni en el período de lactancia (Categoría C). Tampoco existen datos suficientes sobre su empleo en pacientes menores a 12 años de edad. En algunos pacientes se han observado síntomas de retiro de la pregabalina, tanto en tratamientos a corto como a mediano plazo. Los síntomas pueden incluir: insomnio, cefalea, náusea, diarrea, síndrome gripal, nerviosismo, depresión, dolores, sudoración y mareos. Al igual que con cualquier medicamento antiepiléptico, si se ha decidido suspender su administración la dosis debe disminuirse gradualmente durante al menos 1 semana, para evitar la exacerbación del desorden convulsivo. 336

Debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes psicóticos. En estos casos su administración debe ser controlada por el respectivo especialista. EFECTOS INDESEABLES: En general todas las reacciones adversas suelen ser de grado leve a moderado, y ceden con la discontinuación del tratamiento. Las reacciones adversas más frecuentes son el mareo y la somnolencia. También se han descrito: aumento y disminución del apetito, aumento y disminución del peso, euforia, confusión, estupor, síncope, irritabilidad, inquietud, depresión, insomnio, sueños extraños, ataques de pánico, desinhibición, ataxia, trastornos de la atención y de la memoria, temblor, disartria, parestesias, hipoestesias, nistagmo, mioclonías, hiporreflexia, hiperactividad psicomotora, disgeusia, parosmia, disgrafia, visión borrosa, diplopía, sequedad ocular, edema ocular, disminución de la agudeza visual, dolor ocular, epífora, estrabismo trastornos de la libido, disuria, incontinencia urinaria, disfunción eréctil, retraso en la eyaculación, amenorrea, mastalgia, dismenorrea, taquicardia, bloqueo auriculoventricular de primer grado, bradicardia sinusal, rubor, sofocación, hipotensión, hipertensión, disnea, sequedad nasal, faringitis, tos, epistaxis, sequedad bucal, constipación, vómitos, flatulencia, reflujo gastroesofágico, sudoración, urticaria, calambres musculares, mialgias, artralgias, lumbalgia, cervicalgia, fatiga, edema periférico, astenia, caídas, sed, aumento de la alanina aminotransferasa y de la aspartato aminotransferasa, aumento de la creatinfosfoquinasa, disminución del número de plaquetas, reducción del número de leucocitos, aumento de la glucemia, aumento de la creatinina plasmática e hipopotasemia.

SOBREDOSIFICACIÓN: No se han comunicado reacciones adversas distintas a las habituales cuando se han administrado dosis mayores a las terapéuticas. No hay antídoto específico para la pregabalina. El tratamiento debe ser sintomático y de sostén. ANTE LA EVENTUALIDAD DE UNA SOBREDOSIFICACIÓN, CONCURRIR AL HOSPITAL MÁS CERCANO.

POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Dolor neuropático, Epilepsia, Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis diaria oscila entre 150 mg y 600 mg, fraccionada en dos o tres tomas. El tratamiento puede comenzar, en función de la evaluación médica previa, con una dosis de 50 mg al acostarse, ó 50 mg dos veces al día; dependiendo de la evolución del paciente y su tolerabilidad, después de una semana se puede aumentar a 50 mg por la mañana y 75 mg por la noche; tras una semana adicional, la dosis puede aumentarse a 75 mg dos veces al día (150 mg diarios); dependiendo de la evolución del paciente y su tolerabilidad, después de una semana se puede aumentar a 150 mg dos veces al día (300 mg diarios); tras una semana adicional, la dosis puede aumentarse a 225 mg dos veces al día (450 mg diarios) y, después de otra semana, puede elevarse hasta la dosis máxima aconsejada, que es de 300 mg dos veces al día (600 mg diarios). Fibromialgia: La dosis recomendada para esta enfermedad es de 300 a 450 mg diarios. El tratamiento se puede comenzar, en función de la evaluación médica previa, con una dosis de 50 mg al acostarse, ó 50 mg dos veces al día; dependiendo de la evolución del paciente y su tolerabilidad, después de una semana se puede aumentar a 50 mg por la mañana y 75 mg por la noche; tras una semana adicional, la dosis puede aumentarse a 75 mg dos veces al día (150 mg diarios); después de una semawww.edifarm.com.ec

MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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PREGABALINA® Cápsulas

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Pregabalina 75 mg Pregabalina 150 mg Pregabalina 300 mg

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Pregabailina 75 mg: Cada cápsula contiene Pregabalina 75 mg Pregabalina 150 mg: Cada cápsula contiene Pregabalina 150 mg Pregabalina 300 mg: Cada cápsula contiene Pregabalina 300 mg Excipientes: (ver sección Lista de excipientes) Pregabalina contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

FORMA FARMACÉUTICA: Pregabalina 75 mg y 150 mg se presentan como cápsulas de gelatina dura. Las cápsulas de 75 mg tienen una tapa gris y cuerpo de color azul que contiene un polvo blanco fino. Las cápsulas de 150 mg tienen una tapa blanca, cuerpo de color blanco y contienen un polvo blanco fino.

DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Dolor neuropático: Pregabalina está indicado en el tratamiento del dolor neuropático periférico y central en adultos. Epilepsia: Coadyuvante de convulsiones parciales, con o sin generalización secundaria en adultos. Trastorno de ansiedad generalizada: Pregabalina está indicado en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Forma de administración: Pregabalina se administra únicamente por vía oral y se puede tomar con o sin alimentos. Posología: El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Dolor neuropático: El tratamiento con pregabalina se puede comenzar con una dosis de 150 mg al día, que se puede administrar dividida en dos o tres tomas. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, www.edifarm.com.ec

La pregabalina se elimina del plasma de forma eficaz mediante hemodiálisis (50 % del fármaco en 4 horas). En pacientes sometidos a hemodiálisis, se debe ajustar la dosis diaria de pregabalina. Versión: 1.0 Fecha de revisión: 30-Jul-2014 Página 2 de 13 Pregabalina según su función renal. Además de la dosis diaria, después de cada sesión de 4 horas de hemodiálisis se debe administrar de forma inmediata una dosis complementaria (véase Tabla 1).

Tabla 1. Ajuste de dosis de pregabalina de acuerdo a la función renal Aclaramiento Dosis diaria de pregabalina* Posología de creatinina Dosis inicial Dosis máxima (Acr) (mL/min) (min/día) (mg/día) ≥ 60 150 600 DVD o TVD ≥ 30 - < 60 75 300 DVD o TVD ≥ 15 - < 30 25 – 50 100 UDV o DVD < 15 25 75 UVD Dosis complementarias tras las hemodiálisis 25 100 Dosis única+

TVD = Tres veces al día DVD = Dos veces al día UVD = Una vez al día * La dosis diaria total (mg/día) se debe dividir en las tomas indicadas en la posología para obtener los mg/dosis adecuados + La dosis complementaria es una única dosis adicional.

Pacientes con insuficiencia hepática: No se requiere 337

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PRESENTACIÓN: Cápsulas 50 mg: envases conteniendo 28 cápsulas. Cápsulas 75 mg: envases conteniendo 28 cápsulas. Cápsulas 150 mg: envases conteniendo 28 cápsulas.

la dosis se puede incrementar hasta 300 mg al día después de un intervalo de 3 a 7 días, y si fuese necesario, hasta una dosis máxima de 600 mg al día después de un intervalo adicional de 7 días. Epilepsia: El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día, que se puede administrar dividida en dos o tres tomas. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Trastorno de ansiedad generalizada: El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Se debe reevaluar de forma periódica la necesidad del tratamiento. El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. Tras una semana adicional, la dosis se puede incrementar a 450 mg al día. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Interrupción del tratamiento con pregabalina: De acuerdo con la práctica clínica, si se tiene que interrumpir el tratamiento con pregabalina se debe hacer de forma gradual durante un periodo mínimo de 1 semana independientemente de la indicación (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas). Pacientes con insuficiencia renal: La pregabalina se elimina del sistema circulatorio principalmente por excreción renal como fármaco inalterado. Dado que el aclaramiento plasmático de pregabalina es directamente proporcional al aclaramiento de creatinina (ver sección Propiedades farmacocinéticas), la reducción de la dosis en pacientes con la función renal alterada se deberá realizar de forma individualizada de acuerdo al aclaramiento de creatinina (Acr), tal y como se indica en la Tabla 1, que se ha determinado usando la fórmula siguiente:

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na, dependiendo de la evolución del paciente y su tolerabilidad, se puede aumentar a 150 mg dos veces al día (300 mg diarios). Tras una semana adicional, la dosis puede aumentarse a 225 mg dos veces al día (450 mg diarios). Específicamente en esta patología no se ha demostrado que dosis mayores sean de beneficio.

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ajuste de la dosis en pacientes con la función hepática alterada (ver sección Propiedades farmacocinéticas). Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Pregabalina en niños menores de 12 años ni en adolescentes (de 12 a 17 años de edad). No hay datos disponibles. Población de pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad): Los pacientes de edad avanzada pueden necesitar una reducción de la dosis de pregabalina debido a la disminución de la función renal (ver Pacientes con alteración renal). Consulte a su médico o farmacéutico si tiene alguna duda sobre la administración. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Pacientes diabéticos: De acuerdo a la práctica clínica, ciertos pacientes diabéticos que ganen peso durante el tratamiento con pregabalina, pueden precisar un ajuste de los medicamentos hipoglucemiantes. Reacciones de hipersensibilidad: Se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo casos de angioedema. Si aparecen síntomas de angioedema, como son tumefacción facial, perioral o de las vías respiratorias superiores, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con pregabalina. Mareos, somnolencia, pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental: El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar los casos de lesiones accidentales (caídas) en la población anciana. Asimismo se han notificado casos de pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental. Por tanto, se debe aconsejar a los pacientes que tengan precaución hasta que se familiaricen con los potenciales efectos del medicamento. Efectos relacionados con la visión: Se han notificado reacciones adversas visuales incluyendo pérdida de visión, visión borrosa u otros cambios de agudeza visual, muchos de los cuales son transitorios. La suspensión del tratamiento con pregabalina puede resolver o mejorar estos síntomas visuales. Insuficiencia renal: Se han notificado casos de insuficiencia renal, de los cuales algunos revierten con la interrupción del tratamiento con pregabalina. Retirada de la medicación antiepiléptica concomitante: No hay datos suficientes que permitan suprimir la medicación antiepiléptica concomitante, tras alcanzar el control de las crisis con pregabalina en el tratamiento combinado, para lograr la monoterapia con pregabalina. Síntomas de retirada: En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado los siguientes acontecimientos: insomnio, dolor de cabeza, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, nerviosismo, depresión, dolor, convulsiones, hiperhidrosis y mareos. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Durante el tratamiento con pregabalina, o al poco tiempo de interrumpir el tratamiento con la misma, pueden aparecer convulsiones, incluyendo estatus epiléptico y convulsiones de tipo gran mal. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, la información disponible sugiere que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionadas con la dosis. 338

Insuficiencia cardíaca congestiva: Se han notificado casos de insuficiencia cardiaca congestiva en algunos pacientes en tratamiento con pregabalina. Estas reacciones se observan sobre todo en pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) con función cardiovascular comprometida y tratados con pregabalina en la indicación de tratamiento del dolor neuropático. Pregabalina debe utilizarse con precaución en este tipo de pacientes. Estas reacciones pueden revertir tras la suspensión del tratamiento. Tratamiento del dolor neuropático central debido a lesión de la médula espinal: En el tratamiento del dolor neuropático central debido a lesión de la médula espinal se incrementa la incidencia de reacciones adversas en general, reacciones adversas a nivel del SNC y especialmente somnolencia. Esto puede atribuirse a un efecto aditivo debido a los medicamentos concomitantes (ej. agentes antiespasmódicos) necesarios para esta patología. Este hecho debe tenerse en cuenta cuando se prescriba pregabalina en estos casos. Pensamientos y comportamientos suicidas: Se han notificado casos de pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes tratados con medicamentos antiepilépticos en distintas indicaciones. Un metanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo, aleatorizados, con fármacos antiepilépticos, ha mostrado también un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Se desconoce el mecanismo por el que se produce este riesgo, y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo con pregabalina. Por tanto, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de pensamientos y comportamientos suicidas, y debe considerarse el tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y a sus cuidadores) que consulten a su médico si aparecen pensamientos y comportamientos suicidas. La pregabalina debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes psicóticos. Se recomienda el control permanente por parte del especialista. Disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior: Se han notificado casos relacionados con la disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior (ej. obstrucción intestinal, íleo paralítico, estreñimiento) al administrarse pregabalina conjuntamente con medicamentos con potencial para producir estreñimiento, como los analgésicos opioides. En caso de que se vayan a administrar en combinación pregabalina y opioides, debe considerarse la utilización de medidas para evitar el estreñimiento (especialmente en mujeres y pacientes de edad avanzada). Potencial de abuso: Se han notificado casos de abuso. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, y los pacientes han de ser monitorizados para detectar síntomas de abuso con pregabalina. Encefalopatía: Se han notificado casos de encefalopatía, mayoritariamente en pacientes con enfermedades subyacentes que podrían haber provocado la encefalopatía. Excipientes: Pregabalina contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Dado que la pregabalina se excreta principalmente inalterada en orina, experimenta un metabolismo insignificante en humanos (<2% de la dosis recuperada en orina en forma de metabolitos), no inhibe el metabolismo de fármacos in vitro y no se une a proteínas plasmáticas, no es probable que produzca www.edifarm.com.ec

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EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: La influencia de Pregabalina sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas puede ser reducida o moderada. Pregabalina puede causar mareos y somnolencia por lo que puede afectar la capacidad de conducir o para utilizar máquinas. Se aconseja a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria pesada o realicen otras actividades potencialmente peligrosas hasta que se sepa si este medicamento afecta su capacidad para realizar estas actividades. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentes en pacientes bajo tratamiento con pregabalina son mareos y somnolencia. En la tabla siguiente se relacionan todas las reacciones adversas ordenadas por sistema y frecuencia [muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a <1/100); Raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)]. Las reacciones adversas enumeradas también pueden estar relacionadas con la enfermedad subyacente y/o con la medicación que se administra al mismo tiempo. En el tratamiento del dolor neuropático central debido a lesión de la médula espinal la incidencia de reacciones adversas en general, reacciones adversas a nivel del SNC www.edifarm.com.ec

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Antiepilépticos, otros antiepilépticos; código ATC: N03AX16 El principio activo, pregabalina, es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (ácido (S)-3(aminometil)-5-metilhexanoico). Mecanismo de acción: La pregabalina se une a una subunidad auxiliar (proteína α2-δ) de los canales de calcio dependientes del voltaje en el Sistema Nervioso Central.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS: Absorción: La pregabalina se absorbe rápidamente cuando se administra en ayunas, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas una hora tras la administración tanto de dosis única como de dosis múltiples. La biodisponibilidad oral de pregabalina se estima que es ≥90% y es independiente de la dosis. Tras la administración repetida, el estado estacionario se alcanza en las 24 a 48 horas posteriores. La velocidad de absorción de pregabalina disminuye cuando se administra con alimentos, produciéndose un descenso en la Cmáx de aproximadamente un 25-30% y un retraso en el tmáx de aproximadamente 2,5 horas. Sin embargo, la administración de pregabalina junto con alimentos no tiene ningún efecto clínicamente significativo sobre el grado de absorción de pregabalina. Distribución: En estudios preclínicos, se ha visto que la pregabalina atraviesa la barrera hematoencefálica en ratones, ratas y monos. Se ha visto que la pregabalina atraviesa la placenta en ratas y está presente en la leche de ratas lactantes. En humanos, el volumen de distribución aparente de la pregabalina tras la administración oral es de aproximadamente 0,56 l/kg. La pregabalina no se une a las proteínas plasmáticas. Biotransformación: La pregabalina sufre un metabolismo insignificante en humanos. Tras una dosis de pregabalina marcada isotópicamente, aproximadamente el 98% de la radioactividad recuperada en orina procedía de pregabalina inalterada. El derivado N-metilado de pregabalina, metabolito principal de ésta encontrado en orina, representó el 0,9% de la dosis. En estudios preclínicos, no hubo indicios de racemización del S-enantiómero de pregabalina al R-enantiómero. Eliminación: La pregabalina se elimina del sistema circulatorio principalmente mediante excreción renal como fármaco inalterado. La semivida media de eliminación de pregabalina es de 6,3 horas. El aclaramiento plasmático y el aclaramiento renal de pre339

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SOBREDOSIS: Las reacciones adversas más frecuentes cuando se produce una sobredosis por pregabalina, incluyen somnolencia, estado de confusión, agitación e inquietud. En raras ocasiones, se han notificado casos de coma. El tratamiento de la sobredosis de pregabalina debe incluir medidas generales de soporte y puede incluir hemodiálisis si fuese necesario (ver sección Posología y forma de administración Tabla 1).

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FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Mujeres en edad fértil/Anticoncepción en hombre y mujeres: Las mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz, al desconocerse el riesgo potencial en la reproducción humana. Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de pregabalina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver sección Datos preclínicos sobre seguridad). Se desconoce el riesgo en seres humanos. Pregabalina no debería utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario (si el beneficio para la madre es claramente superior al riesgo potencial para el feto). Lactancia: Se desconoce si pregabalina se excreta en la leche materna humana; sin embargo, está presente en la leche de las ratas. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento con pregabalina.

y especialmente somnolencia es mayor (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado las siguientes reacciones: insomnio, dolor de cabeza, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, convulsiones, nerviosismo, depresión, dolor, hiperhidrosis y mareos. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, los datos sugieren que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionados con la dosis.

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interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a las mismas. Estudios in vivo y análisis farmacocinético de la población: En consecuencia, en los estudios in vivo, no se observaron interacciones farmacocinéticas relevantes desde el punto de vista clínico entre pregabalina y fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, lorazepam, oxicodona o etanol. El análisis farmacocinético de la población indica que los antidiabéticos orales, diuréticos, insulina, fenobarbital, tiagabina y topiramato, no presentan un efecto clínicamente importante sobre el aclaramiento de pregabalina. Anticonceptivos orales, noretisterona y/o etinilestradiol: La administración de pregabalina junto con anticonceptivos orales como noretisterona y/o etinilestradiol, no influye en la farmacocinética en el estado de equilibrio de ninguna de estas sustancias. Medicamentos que influyen en el SNC: La pregabalina puede potenciar los efectos del etanol y del lorazepam. Se han notificado casos de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes en tratamiento con pregabalina y otros medicamentos depresores del SNC. Pregabalina parece tener un efecto aditivo en la alteración de la función cognitiva y motora causada por oxicodona.

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Muy Frecuentes Frecuentes Infecciones e infestaciones Nasofaringitis Trastornos de la sangre y del sistema linfático Trastornos del sistema inmunológico

Trastornos del metabolismo y la nutrición Aumento de apetito Trastornos psiquiátricos Euforia, confusión, irritabilidad, desorientación, insomnio, líbido disminuida. Trastornos del sistema nervioso Mareos, Ataxia, coordinación anormal, somnolencia, temblor, disartria, amnesia, altecefalea ración de la memoria, alteración de la atención, parestesia, hipoestesia, sedación, alteración del equilibrio, letargo. Trastornos oculares Visión borrosa, diplopía Trastornos del oído y del laberinto Vértigo Trastornos cardiacos Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Poco Frecuentes

Raras

Neutropenia

Hipersensibilidad

Angioedema, reacción alérgica

Anorexia, hipoglucemia

Alucinaciones, crisis de angustia, inquietud, agitación, depresión, estado de ánimo depresivo, estado de ánimo elevado, agresión cambios del estado de ánimo, despersonalización, dificultad de expresión, sueños anormales, líbido aumentada, anorgasmia, apatía.

Síncope, estupor, mioclono, pérdida de conciencia, Convulsiones, parosmia, hipohiperactividad psicomotora, discinesia, mareo pos- cinesia, disgrafía tural, temblor de intención, nistagmo, trastorno cognitivo, deterioro mental, trastorno del habla, hiporreflexia, hiperestesia, sensación de ardor, ageusia, malestar general. Pérdida de la visión periférica, alteración de la visión, hinchazón ocular, defecto del campo visual, agudeza visual disminuida, dolor ocular, astenopía, fotopsia, ojo seco, aumento del lagrimeo, irritación ocular. Hiperacusia

Perdida de la visión, queratitis, oscilopsia, alteración visual de la percepción de profundidad, midriasis, estrabismo, brillo visual.

Taquicardia, bloqueo auriculoventricular de primer Prolongación del intervalo QT, grado, bradicardia sinusal, insuficiencia cardiaca taquicardia sinusal, arritmia congestiva. sinusal Hipotensión, hipertensión, sofocos, rubefacción, frialdad periférica.

Disnea, epistaxis, tos, congestión nasal, rinitis, ron- Edema pulmonar, sensación quidos, sequedad nasal. de opresión en la garganta.

Trastornos gastrointestinales Vómitos, náuseas, estreñimiento, Enfermedad por reflujo gastroesofágico, hiperse- Ascitis, pancreatitis, lengua diarrea, flatulencia, distensión creción salival, hipoestesia oral. hinchada, disfagia. abdominal, boca seca. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneao Erupción papular, urticaria, hiperhidrosis, prurito. Síndrome de Stevens Johnson, sudor frío. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Calambres musculares, artralgia, Hinchazón articular, mialgia, sacudidas muscula- Rabdomiolisis dolor de espalda, dolor en las res, dolor de cuello, rigidez muscular. extremidades, espasmo cervical. Trastornos renales y urinarios Incontinencia urinaria, disuria. Insuficiencia renal, oliguria, retención urinaria. Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Disfunción eréctil Disfunción sexual, eyaculación retardada, dismeno- Amenorrea, secreción mamarrea, dolor de mama. ria, aumento de tamaño de la mama, ginecomastia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Edema periférico, edema, mar- Edema generalizado, edema facial, opresión en el cha anormal, caídas, sensación pecho, dolor, pirexia, sed, escalofríos, astenia. de embriaguez, sensación anormal, fatiga. 340

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR Raras

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: En los estudios convencionales sobre farmacología de seguridad en animales, la pregabalina fue bien tolerada a dosis clínicamente relevantes. En estudios de toxicidad de dosis repetidas en ratas y monos se observaron efectos en el SNC, incluyendo hipoactividad, hiperactividad y ataxia. Se observó un aumento en la incidencia de atrofia retiniana, observada frecuentemente en ratas albinas ancianas, tras la exposición a largo plazo de pregabalina a exposiciones ≥5 veces la exposición media en humanos a la dosis clínica máxima recomendada. La pregabalina no fue teratógena ni en ratones ni en ratas ni en conejos. Sólo hubo toxicidad fetal en ratas y conejos a exposiciones lo suficientemente por encima de la exposición en humanos. En estudios de toxicidad prenatal/postnatal, la pregabalina indujo toxicidad en el desarrollo de las crías en ratas a exposiciones >2 veces la exposición máxima recomendada en el hombre.

DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes Lactosa, almidón pregelatinizado y talco. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: 24 meses No administrar luego de la fecha de expira indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Conserve a temperatura no mayor a 30°C, protegido de la luz y la humedad. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. Naturaleza y contenido del envase: Pregabalina 75 mg, 150 mg y 300 mg se presenta en blíster de PVC/PVDC transparente por 10 cápsulas. Las presentaciones comerciales son de 10, 20, 30, 40 o 50 cápsulas. Puede que solamente estén comercializadas algunas presentaciones. 341

D E

Únicamente se observaron efectos adversos sobre la fertilidad en ratas macho y hembra a exposiciones por encima de la dosis terapéutica. Los efectos adversos sobre los órganos reproductores masculinos y sobre el esperma fueron de carácter reversible y únicamente se produjeron a exposiciones suficientemente por encima de la dosis terapéutica, o cuando estaban asociados con procesos degenerativos espontáneos de los órganos reproductores masculinos en ratas macho. Por tanto, los efectos fueron considerados de pequeña o nula relevancia clínica. La pregabalina no es genotóxica de acuerdo a los resultados del conjunto de análisis in vitro e in vivo. Se llevaron a cabo estudios de carcinogenicidad a dos años con pregabalina en ratas y ratones. No se observaron tumores en ratas a exposiciones de hasta 24 veces la exposición media en humanos a la dosis clínica máxima recomendada de 600 mg/día. En ratones, a exposiciones similares a la exposición media en humanos, no se detectó aumento en la incidencia de tumores, pero a exposiciones más altas se observó un incremento en la incidencia de hemangiosarcoma. El mecanismo no genotóxico de la formación de tumores inducidos por pregabalina en ratones implica cambios en las plaquetas y una proliferación asociada de células endoteliales. Estos cambios en las plaquetas no estuvieron presentes ni en ratas ni en humanos de acuerdo a los datos clínicos obtenidos a corto y limitado largo plazo. No hay evidencias que sugieran un riesgo relacionado en el hombre. En ratas jóvenes los tipos de toxicidad no difieren cualitativamente de los observados en las ratas adultas. Sin embargo, las ratas jóvenes son más sensibles. A las exposiciones terapéuticas, hubo evidencia de signos clínicos en el SNC de hiperactividad y bruxismo y algunos cambios en el crecimiento (inhibición pasajera de la ganancia de peso). Se observaron efectos sobre el ciclo estral a 5 veces la exposición terapéutica humana. Se observó una respuesta reducida al sobresalto acústico en ratas jóvenes 1-2 semanas después de una exposición >2 veces a la terapéutica humana. Este efecto no se volvió a observar nueve semanas después de la exposición.

P R O D U C T O S

Creatinfosfoquinasa elevada en sangre, alanina Recuento disminuido de leuaminotransferasa elevada, aspartato aminotransfe- cocitos. rasa elevada, glucosa elevada en sangre, recuento disminuido de plaquetas, creatinina elevada en sangre, potasio disminuido en sangre, peso disminuido.

gabalina son directamente proporcionales al aclaramiento de creatinina (ver sección Propiedades farmacocinéticas). Es necesario un ajuste de la dosis en pacientes con la función renal alterada o en hemodiálisis (ver sección Posología y forma de administración Tabla 1). Linealidad/no linealidad: La farmacocinética de pregabalina es lineal en el rango de dosis diaria recomendada. La variabilidad farmacocinética interindividual de pregabalina es baja (<20%). La farmacocinética de dosis múltiples es predecible a partir de los datos obtenidos con dosis única. Por tanto, no es necesario llevar una monitorización rutinaria de las concentraciones plasmáticas de pregabalina. Género: No existe evidencia que indique que el género tiene influencia clínicamente significativa sobre las concentraciones plasmáticas de pregabalina. Alteración renal: El aclaramiento de pregabalina es directamente proporcional al aclaramiento de creatinina. Además, la pregabalina se elimina del plasma de forma eficaz mediante hemodiálisis (tras una sesión de hemodiálisis de 4 horas, las concentraciones plasmáticas de pregabalina se reducen aproximadamente al 50%). Dado que la eliminación por vía renal es la principal vía de eliminación, en pacientes con insuficiencia renal es necesaria una reducción de la dosis y una dosis complementaria tras la hemodiálisis (ver sección Posología y forma de administración Tabla 1). Alteración hepática: No se han llevado a cabo estudios de farmacocinética específicos en pacientes con la función hepática alterada. Puesto que la pregabalina no sufre un metabolismo significativo y se excreta mayoritariamente como fármaco inalterado en orina, no es previsible que una alteración de la función hepática altere de forma significativa las concentraciones plasmáticas de pregabalina. Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad): El aclaramiento de pregabalina tiende a disminuir al aumentar la edad. Este descenso en el aclaramiento de pregabalina oral está en relación con el descenso del aclaramiento de creatinina asociado con el aumento de la edad. Podría requerirse una reducción de la dosis de pregabalina en pacientes que tengan la función renal alterada debido a la edad (ver sección Posología y forma de administración Tabla 1.)

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Poco Frecuentes

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Muy Frecuentes Frecuentes Exporaciones complementarias Aumento de peso

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Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial para su eliminación. FABRICANTE: Sanofi-Aventis de Colombia S.A. Carrera 9 Nº 30-29, Cali, Valle del Cauca, Colombia. TITULAR: Winthrop Pharmaceuticals de Colombia S.A.

FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 29 de mayo de 2015.

REFERENCIA: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos. Acta No. 33 de 2013. *Producto Bioequivalente FABRICADO / MANUFACTURADO POR: Sanofi-Aventis de Colombia S.A., Cra. 9 No. 30-29 Cali, Colombia Para Winthrop Pharmaceuticals de Colombia S.A., Bogotá, Colombia IMPORTADO Y/O DISTRIBUIDO POR: Genfar-Ecuador. Guayaquil – Ecuador Sanofi-Aventis de Venezuela S.A. SAEC.GFR.16.08.0301

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PREGABALINA MK® Cápsulas Anticonvulsivante útil en el manejo del Dolor Neuropático, la Fibromialgia y el Trastorno de Ansiedad Generalizada. (Pregabalina)

COMPOSICIÓN: Cada CÁPSULA de PREGABALINA MK® 75 mg contiene Pregabalina 75 mg; excipientes c.s. Cada CÁPSULA de PREGABALINA MK® 150 mg contiene Pregabalina 150 mg; excipientes c.s. Cada CÁPSULA de PREGABALINA MK® 300 mg contiene Pregabalina 300 mg; excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: La Pregabalina es un análogo del ácido γ-aminobutírico (GABA), pero no se une directamente a ninguno de los subtipos de receptores de GABA (GABAa, GABAb o GABAc) o al sitio de unión de las Benzodiacepinas. La Pregabalina es un anticonvulsivante con gran efectividad en el manejo del dolor neuropático, la fibromialgia, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y, en conjunto con otros medicamentos, para las convulsiones parciales (coadyuvante).

MECANISMO DE ACCIÓN: La Pregabalina se une con alto grado de afinidad al sitio α2δ (una subunidad estructural auxiliar) de los de los canales de calcio (Ca2+) dependientes de voltaje en el sistema nervioso. Esto reduce el tráfico de Ca2+ y de las corrientes dependientes del mismo, provocando la inhibición de la liberación de neurotransmisores, como la noradrenalina, la sustancia P y el glutamato, lo que explicaría su efectividad en el manejo del dolor y la nocicepción. Evidencia de modelos animales con lesiones nerviosas y 342

dolor persistente, sugieren que la actividad anti-nociceptiva de la pregabalina puede estar mediada por las interacciones con las vías serotoninérgicas y noradrenérgicas originadas en el tallo cerebral, que modulan la transmisión ascendente de las sensaciones dolorosas desde la médula espinal. En los cultivos celulares de neuronas, con la aplicación prolongada al medio de cultivo de Pregabalina, no se encontraron alteraciones en la respuesta a GABA o en la concentración de ésta; tampoco alteró la recaptación ni el metabolismo del neurotransmisor. De todas maneras, si se produjo un aumento en la densidad de la proteína transportadora de GABA y en la tasa de transporte de GABA funcional. No se ha encontrado evidencia que la Pregabalina produzca algún bloqueo o alteración de los canales de Sodio, no es afín ni activa a ninguno de los subtipos de receptores opiodes y no altera la actividad de ninguna de las formas conocidas de la Ciclooxigenasa. Es inactiva en los receptores de Serotonina y Dopamina y no altera el metabolismo ni la recaptación de Dopamina, Serotonina o Noradrenalina.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Absorción: La Pregabalina es altamente lipofílica y se absorbe principalmente en el colon proximal, la absorción en el colon distal es pobre. La Pregabalina se absorbe rápidamente tras la administración oral de una dosis única de hasta 300 mg, con valores de Tmáx entre 0,7 a 1,3 horas. El pico de concentración plasmática máximo se logra en aproximadamente 1,5 horas. Luego de una fase de distribución muy corta, las concentraciones plasmáticas disminuyen. Los valores promedios de la Cmáx y AUC (área bajo la curva) son proporcionales a la dosis. Los valores medios de eliminación (TT1/2) varían desde 4,6 hasta 6,8 horas y son independientes de la dosis. La variabilidad farmacocinética, evaluada mediante el porcentaje del coeficiente de variación (%CV), es muy baja para la Pregabalina. La biodisponibilidad oral es de aproximadamente 90%. Efecto de los alimentos: Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en aproximadamente 1,5 horas luego de la administración oral de Pregabalina en condiciones de ayuno. Si se administra con alimentos, la tasa de absorción disminuye, lo que resulta en una disminución de la Cmáx en un 25% y retraso de la concentración plasmática máxima hasta en 1,5 horas (Tmáx de 3 horas aproximadamente), no obstante, el AUC no se modifica significativamente, al igual que la vida media plasmática. Por lo tanto, la administración de la Pregabalina junto con las comidas no representa un cambio significativo en la absorción total. Distribución: la Pregabalina no se une a las proteínas plasmáticas. Tras la administración de Pregabalina con un esquema de dosificación con intervalos entre ocho y doce horas por un periodo de duración entre dos y cuatro semanas, la acumulación plasmática es consistente con la vida media de eliminación y predecible con los datos reportados para una dosis única. Se piensa que la Pregabalina penetra el sistema nervioso atravesando la barrera hematoencefálica, debido a su alta liposubilidad. Metabolismo: El metabolismo de la Pregabalina es fundamentalmente hepático. Durante este proceso se producen dos metabolitos menores, un derivado N-metilado (representa el 0,9% de una dosis de Pregabalina) y otro no identificado (0,4%). La actividad biológica de estos metabolitos es desconocida. Tampoco se conocen interacciones de la Pregabalina con las enzimas CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2D6, CYP2E1 o CYP3A4. Eliminación: Renal. El porcentaje de la dosis excretada en forma inalterada en la orina es aproximadamente del 90% y es independiente de la dosis. El aclaramiento renal se encuentra en un rango de 58 a 80,9 ml/min, equivalente a los valores de depuración sistémica www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

INICIO DE ACCIÓN: Para el tratamiento del dolor, postquirúrgico, se ha utilizado la Pregabalina mostrando un inicio de acción en aproximadamente 30 minutos. Neuropatía diabética periférica: Inicial: 50 mg tres veces al día (150 mg/día). Esta dosis se puede incrementar hasta 100 mg tres veces al día (300 mg/día) en el plazo de una semana, teniendo en cuenta los resultados clínicos (eficacia y tolerabilidad). Esta dosis final (300 mg/día) es la dosis recomendada para pacientes con un aclaramiento renal de creatinina de al menos 60 mL/min. No obstante, en algunos casos de dolor neuropático severo se pueden utilizar dosis de hasta 600 mg/día. Neuralgia postherpética: Inicial: 75 mg dos veces al día o 50 mg tres veces al día (150 mg/día). Mantenimiento: 75 a 150 mg dos veces al día o 50 a 100 mg tres veces al día (150 a 300 mg/día) para pacientes con un aclaramiento renal de creatinina de al menos 60 mL/min. En aquellos pacientes en los cuales no se logra un alivio del dolor durante dos a cuatro semanas de tratamiento con dosis de hasta 300 mg/día y presentan buena tolerabilidad a la Pregabalina, se les puede incrementar la dosis hasta 300 mg dos veces al día o 200 mg tres veces al día (600 mg/día). Las dosis superiores a 300 mg/día deben ser reservadas solamente para aquellos pacientes que no presentan mejoría satisfactoria y toleran la Pregabalina, debido a que los eventos adversos son dosis dependientes y la mayor tasa de abandono del tratamiento es por esta causa. Fibromialgia: Inicial: 75 mg dos veces al día (150 mg/día). Esta dosis se puede incrementar hasta 150 mg dos veces al día (300 mg/día) en el plazo de una semana, teniendo en cuenta los resultados clínicos (eficacia y tolerabilidad), hasta una dosis máxima de 225 mg dos veces al día (450 mg/día). En aquellos pacientes en los cuales no se logra una respuesta terapéutica durante dos a cuatro semanas de tratamiento con esta dosis y presentan buena tolerabilidad a la Pregabalina, se puede incrementar la dosis hasta 600 mg/día. Convulsiones parciales: Inicial: no mayor a 75 mg dos veces al día o 50 mg tres veces al día (150 mg/día) e ir incrementando hasta una dosis máxima de 600 mg/día, dividida en dos o tres tomas diarias teniendo en cuenta los resultados clínicos (eficacia y tolerabilidad). En pacientes con convulsiones de inicio parcial, refractarias a otros medicamentos anticonvulsivantes, la terapia combinada con Pregabalina (150 mg a 600 mg al día dividida en dos o tres tomas) ha tenido muy buenos resultados. Datos www.edifarm.com.ec

POBLACIONES ESPECIALES: Insuficiencia Renal: Si el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 30 y 60 mL/min, la dosis de Pregabalina no debe ser superior a 300 mg/día. Si el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 15 y 60 mL/min, la dosis de Pregabalina no debe ser superior a 150 mg/día. Si el aclaramiento de creatinina es menor a 15 mL/min, la dosis de Pregabalina no debe ser superior a 75 mg/día. Diálisis: La dosis de Pregabalina debe ser ajustada durante la realización de las diálisis, basada en la función renal. Adicionalmente, es necesario administrar una dosis suplementaria inmediatamente después de cada tratamiento de diálisis. Insuficiencia hepática: No se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con alteraciones de la función hepática. Población pediátrica: La seguridad y eficacia de Pregabalina no se ha establecido en la población pediátrica menor de 12 años, ni en adolescentes. Pregabalina en edades extremas: Se debe tener en cuenta la posibilidad de una disminución de la función renal en adultos mayores (> 65 años), por lo cual puede ser necesario un ajuste de la dosis. Debido a que la sensibilidad farmacodinámica de los medicamentos anticonvulsivantes de nueva generación, como la Pregabalina, puede estar alterada en la infancia, la niñez y la vejez, la interpretación de las concentraciones plasmáticas nunca debe hacerse sin una cuidadosa observación de la respuesta clínica.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Cuando se indique la interrupción de la terapia con Pregabalina, se recomienda disminuir paulatinamente la dosis por un tiempo no inferior a una semana. El retiro abrupto del medicamento aumenta el riesgo de eventos adversos (cefalea, náuseas, ansiedad) y la frecuencia de las convulsiones. En pacientes que tengan historia personal de angioedema, se incrementa el riesgo de presentar esta condición. Si se presenta edema facial o de vías aéreas superiores, se debe acudir inmediatamente al servicio de urgencias y descontinuar el tratamiento. La Pregabalina, al igual que otros medicamentos anticonvulsivantes, se ha asociado con un aumento en el riesgo de presentar ideación suicida (1 de cada 500 pacientes tratados), por lo cual, se debe advertir a los pacientes que si se presentaran cambios en el comportamiento, pensamientos suicidas, depresión, ansiedad, pánico, insomnio, irritabilidad o agresividad, deben avisar inmediatamente a su médico. Aunque la Pregabalina se clasifica como una sustancia controlada categoría V (Schedule V controlled substance, bajo riesgo de abuso y dependencia), se debe observar a los pacientes para detectar signos de mal uso o abuso.

PRECAUCIONES: Se ha reportado un incremento del riesgo de edema periférico y ganancia de peso al usar Pregabalina junto a medicamentos del grupo de las tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona). También se ha 343

P R O D U C T O S

POSOLOGÍA: El rango de dosificación de la Pregabalina se encuentra entre 150 mg y 600 mg al día. Esta dosis debe ser repartida en dos a tres tomas al día. En aquellos pacientes en los cuales no se logra una respuesta terapéutica durante dos a cuatro semanas de tratamiento con dosis de hasta 300 mg/día y presentan buena tolerabilidad a la Pregabalina, se les puede incrementar la dosis hasta 300 mg dos veces al día o 200 mg tres veces al día (600 mg/día). La Pregabalina puede ser administrada con o sin las comidas.

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INDICACIONES: PREGABALINA MK® está indicada como coadyuvante de convulsiones parciales, con o sin generalización secundaria, en pacientes a partir de los 12 años de edad. Tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos. Tratamiento del dolor neuropatico central en adultos. Manejo del síndrome de fibromialgia. Para el manejo del trastorno de la ansiedad generalizada (TAG).

combinados de los estudios clínicos utilizando Pregabalina como terapia complementaria, indican que esta proporciona una mejora constante en la reducción de las crisis, independientemente del número de fármacos anticonvulsivantes que se administran. Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis recomendada se encuentra entre 300 y 600 mg al día. En el trastorno de ansiedad generalizada refractario a otros medicamentos, la Pregabalina también ha mostrado buenos resultados.

D I C C I O N A R I O

(57,6 a 82,0 ml/min). Se piensa que en su depuración se involucre un proceso de reabsorción tubular renal, por lo cual se recomienda reducir la dosis en pacientes con alteración de la función renal (ver poblaciones especiales).

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reportado un incremento del riesgo de desarrollar angioedema cuando se usan conjuntamente la Pregabalina con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En pacientes con insuficiencia cardiaca, se incrementa el riesgo de presentar edema periférico, se debe administrar con mucha precaución en este tipo de pacientes. Se han reportado mareos y somnolencia, por lo cual no se recomienda el uso en personas que requieran ánimo vigilante, como operarios de máquinas, al conducir, entre otros. Se debe tener cuidado con adultos mayores, por el riesgo de presentar caídas y accidentes. La administración de Pregabalina se ha asociado con cambios en la visión, como visión borrosa transitoria y otras alteraciones de la agudeza visual. Existen casos de elevación de los valores de la Creatinquinasa (CK), por lo que se sugiere controlar sus niveles plasmáticos y vigilar y educar sobre signos de miopatía o rabdomiólisis (dolor muscular inexplicable, sensibilidad o debilidad, especialmente si están acompañados por malestar o fiebre). Se debe interrumpir el tratamiento si se sospecha o se hace diagnóstico de miopatía o si los niveles de CK son significativamente elevados. Aumenta el riesgo de presentar ideas de autolesión y conductas suicidas. EVENTOS ADVERSOS: La Pregabalina es bien tolerada, se han descrito principalmente somnolencia y mareos. Dentro de los estudios clínicos se han reportado los siguientes eventos adversos: Eventos cardiovasculares: La incidencia de angioedema se encuentra entre el 5 y el 12% de los pacientes tratados con Pregabalina. Esto ocurre más frecuentemente en pacientes quienes toman conjuntamente antidiabéticos del grupo de las tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona). El uso de la Pregabalina se asocia con una mínima prolongación del intervalo PR (tres a seis milisegundos), sin repercusiones clínicas. Eventos endocrino metabólicos: Aproximadamente el 5% de los pacientes tratados con Pregabalina reportan aumento del apetito. Entre el 4 y el 12% de los pacientes reportan aumento del peso corporal. Eventos gastrointestinales: Aproximadamente el 4% de los pacientes tratados con Pregabalina reportan constipación. Menos del 3% de los pacientes reportan vómitos. Un 10% de los pacientes reportan xerostomía. En muy pocos casos se ha reportado elevación de transaminasas y han sido relacionadas con la administración de dosis altas de Pregabalina. Eventos musculoesqueléticos: Se han reportado artralgias, elevación de los niveles plasmáticos de la creatinquinasa y espasmos musculares. Eventos neurológicos: La incidencia de mareos y somnolencia oscila entre el 9 y el 40% y son, dentro de todos, los eventos adversos más frecuentemente reportados. Con muy baja incidencia se han reportado amnesia, cefalea, astenia, ataxia y confusión. Eventos oftalmológicos: Visión borrosa y diplopía son reportadas en el 1 al 10% de los pacientes tratados con Pregabalina. Eventos psiquiátricos: Los datos de análisis post-hoc sugieren un incremento del riesgo de comportamiento suicida o ideación suicida en pacientes tratados con medicamentos anticonvulsivantes. Este aumento del riesgo se evidencia luego de una semana de tratamiento y hasta la semana 24.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: La Pregabalina tiene un perfil de interacciones muy bajo, dado que su eliminación es principalmente renal y sin cambios, su metabolismo es mínimo, no se une a proteínas plasmáticas y porque no se conocen interacciones con las enzimas CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2D6, CYP2E1 o CYP3A4. Estudios in vivo no han demostrado interaccio344

nes de la Pregabalina con el ácido valproico, gabapentina, lorazepam, carbamazepina o fenitoína. Ketorolaco y Naproxeno: reduce la efectividad de los anticonvulsivantes (incluida la Pregabalina), aumentando el riesgo de presentar una convulsión. Analgésicos opioides: la Pregabalina puede potenciar el riesgo de presentar una disminución de la función del tracto gastrointestinal inferior (constipación, íleo paralítico, obstrucción intestinal) de estos medicamentos. La Pregabalina puede potenciar los efectos del alcohol.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. Lactancia: La Pregabalina se excreta en la leche de ratones en periodo de lactancia, sin embargo, no existe evidencia para determinar si la Pregabalina se excreta en la leche materna humana, por lo tanto, hasta que estén disponibles datos adicionales, la madre debe interrumpir la lactancia o interrumpir la Pregabalina (valorando además eventos adversos de la descontinuación del medicamento), teniendo en cuenta la importancia del fármaco para la madre. SOBREDOSIS: No existen suficientes reportes de toxicidad aguda con Pregabalina; la dosis máxima ingerida por accidente fue de 8.000 mg y no se presentaron alteraciones clínicas de relevancia. En la actualidad no existe un antídoto específico para la intoxicación aguda con Pregabalina; se puede tratar de realizar un lavado gástrico o inducir el vómito si la ingesta de las tabletas ocurrió media hora antes del ingreso al centro de atención; para realizar estos procedimientos se debe asegurar la vía aérea y tomar todas las precauciones del caso, de acuerdo a los protocolos locales de atención. Todo paciente debe ser hospitalizado y se deben monitorizar todas las constantes vitales implementando todas las medidas de soporte que se requieran según la evolución clínica. Hasta el momento no hay datos de haber realizado hemodiálisis en los pocos casos reportado de sobredosis de Pregabalina, pero esta puede estar indicada según el cuadro clínico del paciente o en pacientes con disfunción renal significativa. Los procedimientos establecidos de hemodiálisis pueden aumentar la depuración de Pregabalina en un 50%.

RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: PREGABALINA MK® 75 mg, caja por 14 cápsulas de 75 mg. Reg. San. Nº HG7371013. PREGABALINA MK® 150 mg, caja por 14 cápsulas de 150 mg. Reg. San. Nº 28-MEE-0114. PREGABALINA MK® 300 mg, caja por 14 cápsulas de 300 mg. Reg. San. Nº 14-MEE0114. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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COMPOSICIÓN: Cada comprimido tetraseptado (multifraccionable) contiene: Pregabalina 75 mg Pregabalina 150 mg INDICACIONES: • Dolor neuropático en adultos como: neuropatía diabética, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino. • Epilepsia: como terapia adyuvante de convulsiones parciales, con o sin generalización secundaria. • Trastorno de ansiedad generalizada en adultos. • Fibromialgia.

MECANISMO DE ACCIÓN: PREGALEX® es un análogo del ácido gamma - aminobutírico (GABA), disminuye la hiperexcitabilidad neuronal al unirse con gran afinidad a la subunidad a2-δ de los canales de calcio voltaje dependientes con la consiguiente reducción de la entrada de calcio en las terminaciones nerviosas. Como consecuencia disminuye la liberación de neurotransmisores excitadores como glutamato, noradrenalina y sustancia P, lo que le confiere la acción analgésica, anticonvulsivante y ansiolítica del fármaco. En cultivos de neuronas expuestas a prolongadas aplicaciones de pregabalina incrementa la densidad de la proteína transportadora de GABA e incrementa la tasa del transportador funcional de GABA. Además pregabalina no bloquea los canales de sodio, no es activa frente a los receptores opioides, dopaminérgicos y serotoninérgicos, no inhibe la recaptación de dopamina, serotonina y noradrenalina; y no altera la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX).

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS: Dolor neuropático: El tratamiento con PREGALEX® puede ser iniciado a una dosis de 150 mg por día. Sobre la base de la respuesta y la tolerabilidad individual del paciente, la dosis puede ser aumentada a 300 mg por día luego de un intervalo de 3 a 7 días, y si es necesario, puede ser aumentada a una dosis máxima de 600 mg por día luego de un intervalo adicional de 7 días. Epilepsia: El tratamiento con PREGALEX® puede ser iniciado con una dosis de 150 mg por día. Sobre la base de la respuesta y la tolerabilidad individual del paciente, la dosis puede ser aumentada a 300 mg por día luego de 1 semana. La dosis máxima de 600 mg por día puede ser alcanzada luego de 1 semana adicional. Trastorno de ansiedad generalizada: El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en 2 ó 3 tomas. Se debe reevaluar de forma periódica la necesidad del tratamiento. El tratamiento con Pregabalina se puede iniciar con 1 dosis de 150 mg al día. En función de la respuesta y la tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de 1 semana. Tras 1 semana adicional, la dosis se puede incrementar a 450 mg al día. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de 1 semana adicional, es de 600 mg al día. www.edifarm.com.ec

Aclaramiento de Creatinina (mL/min)

Dosis total pregabalina/día

Dosis Inicial Dosis máxima 150 mg/día repartidos 600 mg/día repartidos en 2-3 tomas en 2-3 tomas 75 mg/día repartidos 300 mg/día repartidos 31 - 59 en 2-3 tomas en 2-3 tomas 25 - 50 mg/día repartidos 150 mg/día repartidos 15 - 59 en 1-2 tomas en 1-2 tomas < 15 25 mg c/24h 75 mg c/24h Dosis complementarias tras la hemodiálisis 25 mg dosis única 100 mg dosis única > 59

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo. No administrar en mujeres embarazadas, solo si el beneficio potencial para la paciente justifica el riesgo para el feto. No administrar en mujeres que estén en período de lactancia.

PRECAUCIONES: Insuficiencia Renal: El clearance de pregabalina es proporcional al clearance de creatinina, por lo tanto se debe tener precaución con el uso de PREGALEX® en pacientes que presentan una reducción en la función renal y realizar un ajuste de dosis en función del clearance de creatinina en este tipo de pacientes.

EFECTOS SECUNDARIOS: Los más comunes son mareo y somnolencia. Otras reacciones adversas menos comunes son: edema periférico, ataxia, temblor, visión borrosa, diplopía, sequedad bucal, reducción de la libido, irritabilidad, estado de ánimo eufórico, disfunción eréctil (1-10% de los pacientes) y aumento de peso.

INTERACCIONES: No se han observado interacciones farmacocinéticas relevantes con: fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina. La adminis345

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Comprimidos Tetraseptados y multifraccionables Anticonvulsivante - Antineurálgico (Pregabalina)

Interrupción del tratamiento con pregabalina: Si PREGALEX® debe ser discontinuada en el dolor neuropático o la epilepsia, se recomienda que la discontinuación sea realizada gradualmente a lo largo de 1 semana como mínimo. Pacientes con deterioro renal: La reducción de la dosis en los pacientes con una función renal comprometida debe ser individualizada de acuerdo con la depuración de creatinina (CLcr), (como se indica en la Tabla 1) que se determinada utilizando la siguiente fórmula: CLcr (ml/min) = [140 - edad (años)] x peso (kg) / 72 x creatinina sérica (mg/dl) (x 0.85 para pacientes mujeres). Para los pacientes que reciben hemodiálisis, la dosis diaria de PREGALEX® debe ser ajustada sobre la base de la función renal. Además de la dosis diaria, debe administrarse una dosis suplementaria inmediatamente después de cada tratamiento de hemodiálisis de 4 horas. Uso en pacientes con deterioro hepático: No se requiere un ajuste de la dosis para los pacientes con deterioro hepático. Uso en niños y adolescentes (12 a 17 años de edad): No se han establecido la seguridad y la efectividad de pregabalina en pacientes pediátricos menores de 12 años de edad y en adolescentes. No se recomienda el uso en niños. Uso en ancianos (mayores de 65 años de edad): Los pacientes ancianos pueden requerir una reducción de la dosis de PREGALEX® debido a una función renal disminuida. Tabla 1:

D I C C I O N A R I O

PREGALEX®

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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tración de PREGALEX® junto con anticonceptivos orales como noretisterona y/o etinilestradiol, no influye en la farmacocinética en el estado de equilibrio de ninguna de estas sustancias. PREGALEX® parece tener un efecto aditivo en la alteración de la función cognitiva y motora causada por oxicodona. PREGALEX® puede potenciar los efectos del etanol y lorazepam. SOBREDOSIS: En sobredosis de hasta 15 g, no se informaron reacciones adversas inesperadas. El tratamiento de una sobredosis debe incluir medidas de apoyo generales y hemodiálisis en paciente con insuficiencia renal si es necesario.

PRESENTACIÓN: Caja con envase PAD por 30 comprimidos rectangulares tetraseptados (multifraccionables) en ambas caras de color blanco de 75 mg más pastillero Pill box. Caja con envase PAD por 30 comprimidos rectangulares tetraseptados (multifraccionables) en ambas caras de color verde de 150 mg más pastillero Pill box. Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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PROALGAN

Analgésico antiinflamatorio y antipirético. Tableta recubierta de 20 mg por 20 tabletas (Ketorolaco trometamina)

COMPOSICIÓN: Cada tableta recubierta de 20 mg contiene: Ketorolaco trometamina 20 mg Excipiente c.s.p 1 tableta recubierta

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS: El ketorolaco se absorbe muy bien por vía duodenal, alcanza concentraciones plasmáticas máximas de (0.7-1.1 µg/mL) después de una administración de 10 mg. La biodisponibilidad es cercana al 100% El ketorolaco se une a proteínas en 99% con un volumen medio de distribución de 0.15 l/kg después de una dosis única de 10 mg. Dado que el ketorolaco es un fármaco potente, alcanza concentraciones plasmáticas bajas, no desplaza a otros fármacos unidos a las proteínas plasmáticas. La totalidad de ketorolaco circulante en el plasma lo hace de forma de ketorolaco (96%) o su metabolito inactivo phidroxiketorolaco. La vida media es de alrededor de 4,5 horas. 346

El ketorolaco tiene una amplia metabolización hepática, su principal vía metabólica es su conjugación con ácido glucurónico. La p-hidroxilación es otra vía metabólica de menor importancia. El ketorolaco se elimina principalmente por vía renal en un 90%.

MECANISMO DE ACCIÓN: El mecanismo de acción del ketorolaco es semejante a todos los AINEs, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la ciclooxigenasa. INDICACIONES: PROALGAN por su extraordinario acción analgésica se lo recomienda para el manejo del dolor agudo de cualquier origen y de intensidad leve a moderado PROALGAN está indicado para dolores post-quirúrgicos, dolores post-traumático, dolores de origen neoplásico, cólico renal o biliar, dolor de origen ginecológico, dolores reumáticos, lumbalgias, migrañas y otros. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad o alergia a los Aines o al ácido acetilsalicílico o a cualquiera de los componentes de la fórmula. Insuficiencia renal o hepática. Embarazo y lactancia.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Como todo Aines, puede ocasionar trastornos digestivos, de la hemostasia, renales y reacciones alérgicas. En pacientes con insuficiencia renal, con creatinina plasmática de 1,2 a 5 mg % se deberá disminuir la dosis diaria a la mitad y con valores superiores a 5 mg % se contraindica su uso. Se debe tener precauciones en pacientes con nefropatías crónicas, insuficiencia cardiaca y cirrosis, como en aquellos pacientes con hipovolemia. En el uso obstétrico, por su efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas puede modificar las contracciones uterinas y la circulación fetal.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No administrar conjuntamente con otros Aines, anticoagulantes, sales de litio, probenecid o metotrexato. REACCIONES ADVERSAS: En general aparecen con el uso prolongado y en altas dosis: Trastornos gastrointestinales: náuseas, dispepsias, epigastralgias, constipación, diarreas, flatulencias, vómitos, estomatitis. Otros: edema, hipertensión arterial, rash, prurito, somnolencia, sudoración, hemorragia gastrointestinal, trombocitopenia, convulsiones, insuficiencia renal aguda, anafilaxia, edema laríngeo o lingual, dermatitis exfoliativa, síndrome de Lyell y de Stevens-Johnson. POSOLOGÍA: 1 tableta 20 mg cada 12 horas. No sobrepasar la dosis diaria de 40 mg, no debiendo exceder la duración del tratamiento los 5 días.

PRESENTACIONES: Tabletas recubiertas de 20 mg Caja por 20 tabletas recubiertas. JULPHARMA GROUP IMPORTADO Y DISTRIBUIDO POR DIFARE S.A. Parque Empresarial Ciudad Colón Edificio Corporativo I Mz 275 Solar 5 Teléfono: 3-731390 Guayaquil – Ecuador

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MECANISMO DE ACCIÓN: PROFINAL ejerce su acción analgésica al interferir con la síntesis de prostaglandinas, particularmente la tipo E, responsable de incrementar la sensibilidad de las terminaciones nerviosas, dicha interferencia se lleva a cabo mediante la protaglandino-transferasa, dando como resultado la analgesia periférica y la disminución del potencial de membrana por acción del calcio. Esta inhibición es debida al bloqueo de las Ciclooxigenasas (Cox 1 y Cox 2). Estas reacciones ocurren únicamente durante el tiempo en que se ejerce el efecto de PROFINAL no se perpetúan y son reversibles al suspenderlo.

INDICACIONES: PROFINAL está indicado en tratamiento de diversas enfermedades dolorosas y/o inflamatorias, reumáticas o no reumáticas como: Dolor de cabeza de origen vascular. Dolor post-traumático. Dolor y tensión pre e inter-menstrual. Para reducir la fiebre. Artritis reumatoide. Osteoartritis. Espondilitis anquilosante. Artritis gotosa aguda. Distensiones. Esguinces. Bursitis. Tendinitis. Lumbo-ciatalgia. Cirugía dental, obstétrica u ortopédica. FARMACOCINETICA: Absorción: PROFINAL se absorbe rápidamente por vía oral. Las concentraciones máximas en plasma se alcanzan de 30 minutos a 2 horas (su absorción puede retardarse si se toma con alimentos). Su vida media plasmática es de 2 horas y, en los ancianos, de 2.2 horas, hecho que carece de significancia clínica en los niños, dichos valores se reportan iguales que para los adultos. Se combina con las proteínas plasmáticas en un 99%. Distribución: después de su absorción, PROFINAL se distribuye a razón de 0.14 a 1 kg/peso corporal, aproximadamente. Alcanza el líquido sinovial de 5 a 6 horas después y puede pasar a través de la placenta. Eliminación: después de su oxidación hepática, sin formación epóxica, PROFINAL es eliminado rápida y completamente en las primeras 24 horas, el 80% de una dosis se elimina por la orina. No activa la inducción enzimática y, una vez que se ha conjugado con el ácido glucurónico, se excreta rápidamente, por vía renal. El 90% de la dosis administrada se recupera por esta vía en 24 horas. PROFINAL no se acumula en el organismo, aún en pacientes con disfunción hepática o renal. Sus dos metabolitos; ácido hidroximetilpropil)-fenilpropiónico y ácido carboxipropil)-fenilpropiónico, son farmacológicamente inactivos. No se han observado síntomas graves de intoxicación en humanos aún con dosis superiores a 40 g.

PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: PROFINAL no debe utilizarse en mujeres embarazadas, particularmente en el último trimestre, o durante la lactancia. Así mismo no es recomendable su uso en pacientes asmáticos. www.edifarm.com.ec

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No existen evidencias de que el ibuprofeno interfiera o potencialice la acción de hipoglicemiantes, anticoagulantes, diuréticos, beta bloqueadores, ácido acetilsalicílico, probenecid, aún en pacientes de edad avanzada. Se han reportado algunos casos de disminución del efecto de los diuréticos en pacientes que han recibido dosis altas de ibuprofeno por tiempo prolongado.

ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: PROFINAL puede inhibir la agregación plaquetaria, tanto in vitro como in vivo, y alargar el tiempo de sangrado. Estas acciones no son significativas clínica ni terapéuticamente.

PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En las ratas, el ibuprofeno, al igual que el ácido acetilsalicílico puede causar retardo en la presentación del parto (inhibidores de las prostaglandinas) Aumento de la hemorragia y disminución de la agregación plaquetaria, aunque en un grado mucho menor. PROFINAL no debe utilizarse en mujeres embarazadas, particularmente en el último trimestre, o durante la lactancia. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Una a dos grageas/cápsulas blandas cada 4 o 6 horas, dependiendo de la intensidad de los síntomas, sin sobrepasar la dosis de 4 a 6 grageas o 3200 mg al día. Dosis ponderal en niños: 20 a 40 mg/kg/día que puede ser repartido cada 8 horas El ibuprofeno no debe administrarse por más de 10 días como analgésico, ni más de 3 días como antipirético.

PRESENTACIONES: PROFINAL FLASH cápsulas blandas 200 mg, caja por 20. PROFINAL FLASH cápsulas blandas 400 mg, caja por 20. PROFINAL cápsulas blandas 600 mg, caja por 20. PROFINAL tabletas recubiertas 800 mg, caja por 20. PROFINAL suspensión 100 mg/5 ml frascos de 100 ml, sabor a fresa. PROFINAL suspensión 200 mg/5 ml frasco de 120 ml, sabor a frutas. PROFINAL gotas 40 mg/mL frasco por 30 ml, sabor a fresa-banano. JULPHARMA GROUP IMPORTADO Y DISTRIBUIDO POR DIFARE S.A. Parque Empresarial Ciudad Colón Edificio Corporativo I Mz 275 Solar 5 Teléfono: 3-731390 Guayaquil – Ecuador

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IBUPROFENO Tabletas Recubiertas – Suspensión – Cápsulas blandas - Gotas Antiinflamatorio Analgésico y Antipirético

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las manifestaciones más comunes son ardor y dolor epigástricos, náuseas, vómitos, flatulencia, cólicos, diarrea y constipación en general. Estas reacciones son leves y ocurren en muy baja proporción, aún con la administración por tiempo prolongado de dosis superiores a los 400 mg de ibuprofeno. Según observaciones clínicas en grandes grupos de pacientes, después de la utilización terapéutica de ibuprofeno por más de 20 años, dichos efectos indeseables ocurren en sólo el 1% de los pacientes. Raras veces pueden presentarse mini hemorragia gástrica (en proporción 15 veces menor que con el ácido acetilsalicílico), colestasis, como un fenómeno de hipersensibilidad asociado a eosinofilia, sensación de mareo, visión borrosa, ambliopía y escotomas (con dosis altas), trombocitopenia, discrasias sanguíneas, reacciones cutáneas, todas reversibles al suspender la medicación.

D I C C I O N A R I O

PROFINAL

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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PROLERTUS® Diclofenaco colestiramina Cápsulas

COMPOSICIÓN: Cada cápsula contiene 140 mg de diclofenaco colestiramina (equivalentes a 70 mg de diclofenac).

DESCRIPCIÓN: El diclofenac es el AINE del grupo tradicional o no selectivo que dispone de la relación COX2/COX-1 más segura (0.7 - 2.23, en comparación con 167 del ácido acetilsalicílico, 16 del tenoxicam, 33 del piroxicam, 53 del ibuprofeno, por ejemplo), de manera que de por sí tiene un perfil de efectos indeseables bastante mejor tolerado que el de la mayoría de los demás AINES. La colestiramina es una enzima de intercambio iónico que en medio ácido (como el gástrico) mantiene ligada a la molécula de diclofenac, liberándola en medio alcalino (como el del duodeno y el resto del intestino delgado). En consecuencia, la colestiramina impide que el diclofenac se ponga en contacto con la mucosa gástrica, reduciendo aún más el riesgo de efectos indeseables a este nivel. Por otro lado, la presentación en cápsulas acelera la liberación y, por ende, la absorción en los primeros tramos del intestino delgado, de una cantidad suficiente de diclofenac como para ejercer un efecto terapéutico rápido, en tanto que la progresiva ruptura de la ligadura a la colestiramina a lo largo del trayecto por el lumen del intestino delgado proporciona un efecto terapéutico sostenido por hasta 24 horas, facilitando la administración del fármaco. INDICACIONES: Procesos inflamatorios, dolorosos o febriles de cualquier origen, agudos o crónicos, particularmente en pacientes con tolerancia gástrica reducida al empleo de AINES.

CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y REACCIONES INDESEABLES: Las correspondientes a un AINE, descritas en LERTUS y LERTUS RL. POSOLOGÍA: 1 cápsula diaria en pacientes con patología de grado leve a moderada. La cápsula puede ser tomada durante el día o por la noche, dependiendo del período en el que habitualmente las molestias sean mayores. En los casos más severos se recomienda la administración de 1 cápsula cada 12 horas. La duración del tratamiento depende del juicio clínico. PRESENTACIÓN: Envases que contienen 10 cápsulas. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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QUETIAPINA MK® Tabletas cubiertas Antipsicótico atípico (Quetiapina)

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COMPOSICIÓN: Cada TABLETA cubierta de QUETIAPINA MK® 25 mg contiene Quetiapina Fumarato equivalente a Quetiapina 25 mg; excipientes c.s. Cada TABLETA Cubierta de QUETIAPINA MK® 100 mg contiene Quetiapina Fumarato equivalente a Quetiapina 100 mg; excipientes c.s. Cada TABLETA cubierta de QUETIAPINA MK® 200 mg contiene Quetiapina Fumarato equivalente a Quetiapina base 200 mg; excipientes c.s. Cada TABLETA cubierta de QUETIAPINA MK® 300 mg contiene Quetiapina Fumarato equivalente a Quetiapina 300 mg; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: La quetiapina es considerada un agente antipsicótico atípico o de segunda generación, es un psicotrópico derivado de las diabenzotiazepinas, se ha propuesto que la eficacia de la quetiapina en la esquizofrenia está mediada a través de una combinación de efectos, por una parte por el antagonismo de los receptores de dopamina tipo D2 y por otra por el antagonismo de los de serotonina tipo 5HT2A.

MECANISMO DE ACCIÓN: La quetiapina y su metabolito la norquetiapina presentan interacciones con una gran variedad de receptores de neurotransmisores, su mecanismo de acción aun no ha sido completamente establecido pero puede involucrar antagonismo a múltiples receptores de neurotransmisores en el cerebro como los de serotonina Tipo 1 (5HT1A) y Tipo 2 (5HT2A y 5HT2C), de dopamina (D1 y D2), Histamina (H1) y adrenérgicos (α1 y α2) siendo menor la afinidad para los α2 y sin afinidad apreciable por los receptores colinérgicos, beta adrenérgicos, gama aminobutíricos, muscarínicos y benzodiacepínicos. La evidencia actual sugiere que la potencia y la eficacia antipsicótica de los antipsicóticos atípicos, se encuentra relacionada con su afinidad para bloquear los receptores centrales de dopamina Tipo 2 (D2) y de serotonina Tipo 2 (5HT2), el antagonismo del receptor D2, no parece llenar completamente el efecto antipsicótico de la quetiapina. Estudios in vivo e in vitro indican que comparativamente la quetiapina es un débil antagonista de los receptores D1 y D2, sin embargo, el papel fármacológico de los agentes antipsicóticos no ha sido completamente dilucidado, igualmente se han identificado otros receptores dopaminérgicos, denominados D3, D4 y D5, la quetiapina no presenta afinidad por el receptor D4. La actividad de la quetiapina en diferentes receptores de dopamina y serotonina con afinidades similares parece explicar los otros efectos como la somnolencia posiblemente por antagonismo de los receptores H1, igualmente no ocasiona una elevación sustancial de la prolactina y es poco probable que produzca efectos adversos como amenorrea, galactorrea e impotencia. La actividad sobres los receptores adrenérgicos (α1, α2 especialmente el α1) puede explicar la hipotensión ortostática asociada a este principio activo.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: La quetiapina presenta una farmacocinética de orden linear similar en hombres y mujeres, de dosis múltiples, dosis proporcional de acuerdo con los rangos propuestos a dosis clínicas. Se puede predecir acumulación a dosis múltiples. La eliminación se realiza principalmente vía hepática con una vida media terminal de alrededor de seis horas de acuerdo con el rango clínico terapéutico. Las concentraciones en equilibrio se alcanzan al segundo día de utilizar el producto. Absorción: Presenta una alta biodisponibilidad, con una rápida absorción, logrando su Cmáx plasmática alrededor en una hora y media. La administración con los alimentos afecta muy poco la biodisponibilidad de la quetiapina. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas es aproximadamente del 83% cuando se utilizan las dosis terapéuticas, se distribuye ampliamente por todo el organismo. Metabolismo/eliwww.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA: Esquizofrenia: La dosis habitual de quetiapina: a. Primer día 50 mg; b. Segundo día 100 mg; c. Tercer día 200 mg; d. Cuarto día 300 mg; e. Continuar con ajustes de 25 a 50 mg, con intervalos no menor a 2 días, hasta alcanzar la dosis eficaz normal de 300 a 450 mg/día. La dosis eficaz normalmente se ubica entre 150 y 750 mg/día. La seguridad de dosis superiores a 800 mg/día no ha sido evaluada en estudios clínicos. Trastorno bipolar/episodios maníacos: La dosis habitual de quetiapina como monoterapia o en terapia coadyuvante es: a. Primer día 100 mg; b. Continuar con incrementos de 100 mg/día hasta alcanzar en el 4 día los 400 mg/día; c. Ajustes posteriores de 200 mg/día hasta alcanzar los 800 mg/día en el 6 día; d. La dosis puede ajustarse entre 200 mg y 800 mg al día de acuerdo con la respuesta clínica y tolerabilidad de cada paciente; e. La dosis eficaz normalmente se ubica entre 400 a 800 mg/día. La seguridad de dosis superiores a 800 mg/día no ha sido evaluada en ensayos clínicos. Poblaciones especiales: Pacientes adultos mayores, debilitados o con insuficiencia hepática y renal: Iniciar con 25 mg/día. Tratamiento de mantenimiento: No existe evidencia disponible para determinar por cuánto tiempo el paciente debe ser tratado con quetiapina, se sugiere la dosis más baja necesaria para mantener la remisión acompañada de evaluaciones periódicas para determinar la suspensión o continuidad del tratamiento.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula. Embarazo, lactancia y pacientes menores de 18 años. Se requiere evaluación oftalmológica durante el tratamiento. Se puede presentar hipotensión ortostática, por lo cual se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis más baja.

PRECAUCIONES: Pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo para diabetes mellitus y con síntomas de hiperglucemia deben ser sometidos a monitoreo regular de los niveles de glucosa al inicio y durante el tratamiento. Se puede presentar hipotensión ortostática, por lo cual se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis más baja. Precaución en adultos mayores de 65 años. Los pacientes con un diagnóstico de diabetes mellitus que inicien terapia con antipsicóticos atípicos deben ser controlados periódicamente por el empeoramiento de control de la glucosa. Los pacientes con factores de riesgo para la diabetes mellitus (por ejemplo: obesidad, antecedentes familiares de diabetes) deben tener controles de glucemia en ayunas al inicio del tratamiento y periódicamente. Cualquier paciente tratado con antipsicóticos atípicos deben ser controlados en los síntomas de hiperglucemia incluyendo polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad. En algunos casos, la hiperglucemia no se ha resuelto con la suspensión del www.edifarm.com.ec

EVENTOS ADVERSOS: La quetiapina ha sido asociada con la inducción de casos de diabetes mellitus que han requerido manejo antidiabético específico aun después de suspender la terapia. Igualmente se ha observado incremento notable en el peso corporal en la fase temprana del tratamiento. El síndrome neuroléptico maligno se puede presentar con quetiapina y puede ser potencialmente fatal, requiere de la suspensión inmediata del producto y tratamiento sintomático intensivo. Se debe tener en cuenta el riesgo de suicido en los pacientes psicóticos y tener una estrecha supervisión en pacientes de alto riesgo, se sugiere prescribir la menor dosis efectiva para reducir el riesgo de sobredosis. Los efectos adversos más comúnmente observados asociados en los estudios clínicos fueron: somnolencia (18% a 34%), mareos (11%), boca seca (9% a 19%), astenia (10%), estreñimiento (8%), aumento de la SGPT (5%), aumento de peso (5%), dolor abdominal (7%), hipotensión postural (7%), faringitis (6%) y dispepsia (5%). Otros eventos adversos que han sido reportados en los estudios clínicos son: Hipertonía, disartria, convulsiones. La quetiapina no está aprobada para el manejo de demencia relacionada con psicosis. Síntomas de palpitaciones, faringitis, rinitis, tos intensa, disnea, hiperglucemias severas, diaforesis, leucopenia, sueños anormales, disquinesia, pensamiento anormal, discinesias, vértigo, movimientos involuntarios, confusión, amnesia, psicosis, alucinaciones, hipercinesia, aumento de la libido, retención urinaria, incoordinación, reacción paranoide, andar anormal, mioclonía, delirios, reacción maníaca, apatía, ataxia, estupor, despersonalización, bruxismo, reacción catatónica, hemiplejía, síndrome neuroléptico maligno, dolor de cuello, dolor pélvico, intento de suicidio, malestar, reacción de fotosensibilidad, escalofríos, edema, moniliasis, aumento de salivación, aumento del apetito, aumento de la gamma glutamil transpeptidasa, gingivitis, disfagia, flatulencia, gastroenteritis, gastritis, hemorroides, estomatitis, sed, caries dental, incontinencia fecal, reflujo gastroesofágico, hemorragia en las encías, úlceras bucales, estreñimiento, hemorragia rectal, edema de lengua, vasodilatación periférica, intervalo QT prolongado, migraña, bradicardia, isquemia cerebral, pulso irregular, anormalidad de la onda T, bloqueo de rama, accidente cerebrovascular, tromboflebitis profunda, inversión de la onda T, neumonía, epistaxis, asma, pérdida de peso, aumento de la fosfatasa alcalina, hiperlipidemia, deshidratación, hiperglucemia, aumento de la creatinina, hipoglucemia, prurito, acné, eczema, derma349

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INDICACIONES: La quetiapina está indicada como tratamiento de la esquizofrenia y el tratamiento de episodios maniacos asociados con el trastorno bipolar.

antipsicótico atípico. Se recomienda retirar paulatinamente el medicamento para evitar la aparición de posibles reacciones agudas de abstinencia o recurrencias de síntomas psicóticos. No suspender abruptamente. Evitar el consumo simultáneo de alcohol. Hipotiroidismo, se ha encontrado un descenso en la tiroxina libre y total (T4), en general, estos cambios no fueron de importancia clínica y la TSH se mantuvo inalterada en la mayoría de los pacientes y los niveles de TBG no cambiaron. En casi todos los casos, la cesación del tratamiento se asoció con una inversión de los efectos en la tiroxina total y T4 libre, independientemente de la duración del tratamiento. Solo unos pocos pacientes experimentaron aumentos de la TSH, siendo necesario el tratamiento de sustitución tiroidea. Hiperprolactinemia, la importancia clínica de elevación de los niveles séricos de prolactina es desconocida para la mayoría de los pacientes. Las elevaciones de las transaminasas (ALT principalmente) en el suero fueron asintomáticas, transitorias y reversibles. Las elevaciones fueron mayores a 3 veces el límite superior del rango de referencia normal y por lo general se produjeron en las primeras 3 semanas de tratamiento, volviendo rápidamente a los niveles iniciales. Es posible que la quetiapina tenga la capacidad de producir priapismo.

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minación: La quetiapina presenta un extenso metabolismo hepático mediante sulfoxidación a un metabolito sulfóxido, principalmente mediado por el citocromo P450 isoenzima CYP3A4 y por oxidación a un metabolito ácido, ambos farmacológicamente inactivos, menos del 1% de la dosis se elimina en forma inalterada. Se excretan como metabolitos inactivos en orina en un 73% y en las heces en un 20%. La vida media reportada se encuentra alrededor de las 6 a 7 horas. Estudios in vitro en microsomas hepáticos humanos revelaron que el citocromo P450 CYP3A4, es la principal isoenzima en el metabolismo de la quetiapina y su principal metabolito inactivo, es el sulfóxido.

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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titis de contacto, exantema maculopapular, seborrea, úlceras en piel, dismenorrea, vaginitis, incontinencia urinaria, metrorragia, impotencia, disuria, moniliasis vaginal, alteración de la eyaculación, cistitis, frecuencia urinaria, amenorrea, leucorrea, hemorragia vaginal, vulvovaginitis, orquitis, priapismo; conjuntivitis, visión anormal, sequedad de ojos, tinnitus, alteración del gusto, blefaritis, dolor ocular. Cambios asintomáticos en el cristalino, fracturas patológicas, miastenia, artralgias, artritis, calambres en las piernas, dolor de huesos, leucocitosis, anemia, equimosis, eosinofilia, anemia hipocrómica, linfadenopatía, cianosis, hipotiroidismo, diabetes mellitus. De manera rara se han reportado afasia, síndrome bucoglosal, coreoacatosis, delirio, labilidad emocional, euforia, neuralgia, “tartamudez”, hematoma subdural, distensión abdominal, glositis, hematemesis, obstrucción intestinal, melena, pancreatitis, angina de pecho, fibrilación auricular, bloqueo atrioventricular de primer grado, insuficiencia cardiaca congestiva, anormalidades y elevación del ST, tromboflebitis, aplanamiento de la onda T, anormalidad, el aumento de la duración QRS, hipo o hiperventilación. Glucosuria, gota, edema en manos, hipocalemia, intoxicación hídrica, dermatitis exfoliativa, psoriasis, la decoloración de la piel. Dermatitis de contacto, rash maculopapular, fotosensibilidad, anafilaxia y del síndrome de Stevens-Johnson, ginecomastía, nicturia, poliuria, insuficiencia renal aguda, anormalidad de acomodación, sordera, glaucoma, hemólisis, trombocitopenia, leucopenia, neutrofilia y eosinofilia, hipertiroidismo.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: La administración simultánea de quetiapina con amiodarona puede prolongar del intervalo QT en un efecto relacionado con la dosis. Teóricamente, la administración concomitante con otros fármacos como amitriptilina, astemizol, bepridil, cisaprida, disopiramida, eritromicina, gatifloxacina, haloperidol, imipramina, quinidina, quinolonas, pimozide, procainamida, sotalol, teofilina, tioridazina, risperidona, disopiramida, trazodona, artemeter/lumefantrina, dolasetron, dofetilide, droperidol, dronedarone, iloperidona, mesoridazina, metadona, nilotinib, procainamida, quinidina, saquinavir, tioridazina, vandetanib ziprasidona, los beta bloqueadores y otros fármacos que pueden prolongar el intervalo QT, pueden resultar en efectos aditivos y aumento del riesgo de arritmias ventriculares incluyendo torsade de pointes y muerte súbita. El alcohol puede presentar efectos aditivos en el sistema nervioso central. El valproato puede incrementar la concentración plasmática máxima de quetiapina sin afectar la absorción o la depuración, a su vez esta disminuye la concentración plasmática máxima de ácido valproico. La quetiapina disminuye la depuración del lorazepan hasta en un 20%. El uso concomitante con fenitoína puede incrementar hasta en cinco veces la depuración de la quetiapina, por tanto puede ser requerido un incremento en la dosis de la fenitoína, se debe tener extrema precaución si la fenitoína es retirada y reemplazada por un fármaco no inductor como el valproato. La tioridazina incrementa la depuración oral de la quetiapina, hasta en un 65%.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo, los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales.

SOBREDOSIS: En estudios clínicos, se ha reportado supervivencia con sobredosis agudas de hasta 30 gramos de quetiapina. La mayoría de los pacientes con sobredosis no presentaron ninguna reacción adversa o se recuperaron completamente de las reacciones reportadas. Se reportó un caso de muerte en un estudio clínico después 350

de una sobredosis de 13,6 g de quetiapina sola. En general, los signos y síntomas reportados fueron los resultantes de una exageración de los efectos farmacológicos conocidos del medicamento, por ejemplo somnolencia y sedación, taquicardia e hipotensión. Los pacientes con enfermedad cardiovascular severa preexistente pueden tener un riesgo más alto por los efectos de la sobredosis. Un caso, que involucró una sobredosis calculada de 9.600 mg, se asoció con hipokalemia y bloqueo cardiaco de primer grado. En la experiencia posterior a la comercialización, se reportaron casos de prolongación del intervalo QT con la sobredosis. También se han presentado reportes muy raros de sobredosis de quetiapina solo que resultaron en muerte o coma. En caso de una sobredosis aguda, establezca y mantenga una vía aérea y asegure la oxigenación y ventilación adecuadas. Se debe considerar la posibilidad de realizar un lavado gástrico (después de la intubación, si el paciente no está consciente) y administrar carbón activado junto con un laxante. La posibilidad de obnubilación, convulsiones o reacción distónica de la cabeza y el cuello después de una sobredosis pueden generar riesgo de aspiración con la inducción de emesis. Se debe comenzar la monitorización cardiovascular de manera inmediata y debe incluir monitorización electrocardiográfica continua para detectar posibles arritmias. Si se administra terapia antiarrítmica, la disopiramida, la procainamida y la quinidina conllevan un riesgo teórico de efectos aditivos de prolongación del intervalo QT cuando se administran a pacientes con sobredosis aguda de Quetiapina. De la misma manera, es razonable esperar que las propiedades bloqueadoras alfa-adrenérgicas del bretilio puedan ser aditivas a las de la quetiapina, resultando en una hipotensión problemática. No existe ningún antídoto específico para la quetiapina. Por lo tanto, se deben instaurar medidas de soporte apropiadas. La posibilidad de compromiso por múltiples medicamentos debe tenerse en cuenta. La hipotensión y el colapso circulatorio deben ser tratados con medidas apropiadas como líquidos intravenosos y agentes simpaticomiméticos (la epinefrina y la dopamina no deben ser utilizadas, ya que la estimulación beta puede empeorar la hipotensión en el escenario de un bloqueo alfa inducido por quetiapina). En caso de que aparezcan síntomas extrapiramidales severos, se debe administrar mediación anticolinérgica. Se debe continuar con la supervisión y monitorización hasta que el paciente se recupere.

RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: QUETIAPINA MK® 25 mg, caja por 30 tabletas de 25 mg. Reg. San. Nº HG1510512. QUETIAPINA MK® 100 mg, caja por 30 tabletas de 100 mg. Reg. San. Nº HG1660512. QUETIAPINA MK® 200 mg, caja por 30 tabletas de 200 mg. Reg. San. Nº HG1560512. QUETIAPINA MK® 300 mg, caja por 30 tabletas de 300 mg. Reg. San. Nº HG1700612. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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MECANISMO DE ACCIÓN: La quetiapina es un agente antipsicótico, derivado del grupo de las dibenzotiazepinas. Se comporta como un antagonista de múltiples receptores destinados a varios neurotransmisores cerebrales, incluyendo la serotonina (receptores 5HT1 post-sinápticos y 5HT2A, pre-sinápticos), dopamina (D2), histamina (H1) y noradrenalina (alfa-1). No se conoce aún de modo completo su mecanismo de acción en el tratamiento de la esquizofrenia y del trastorno bipolar. No obstante, se sabe que en buena parte su eficacia es mediada por el antagonismo que ejerce sobre los receptores D2 y 5HT2, lo que produciría una reducción de la liberación de dopamina en la vía mesolímbica, así como de serotonina en la corteza prefrontal y vía nigroestriada, con mejoría de los síntomas tanto positivos como negativos de la esquizofrenia, pero a la vez con menos efectos extrapiramidales. El antagonismo de los receptores H1 explicaría la somnolencia, y el antagonismo alfa-1 la hipotensión ortostática, ocasionalmente descritas con su empleo.

FARMACOCINÉTICA: Se administra por vía oral y es rápidamente absorbida, alcanzando su pico plasmático en una hora y media. Su biodisponibilidad oral es del 100% y no se modifica con las comidas. Se transporta ligada a las proteínas plasmáticas en un 83%, y se distribuye ampliamente a todos los tejidos. Ni la warfarina ni el diazepam ni otros fármacos interfieren con su ligadura proteica. Se metaboliza extensamente en el hígado mediante reacciones de sulfoxidación y oxidación (realizadas en el citocromo P 450, CYP 3A4), produciendo metabolitos inactivos. Menos del 1% de la droga se excreta sin cambios. Cerca del 75% se elimina a través de la orina y un 20% mediante las heces. Poblaciones especiales: Edad: el clearance de quetiapina se reduce hasta en un 40% en pacientes de edad avanzada, por lo que, al igual que con otros antipsicóticos, se recomienda que se emplee con precaución en este grupo de pacientes, especialmente durante el período inicial del tratamiento (la titulación de la dosis puede necesitar ser más lenta y la dosis terapéutica diaria menor que la empleada en enfermos más jóvenes, dependiendo de la respuesta de cada paciente) Insuficiencia renal: si bien estos pacientes presentan un clearance renal hasta un 25% menor, no se requiere ajuste de la dosificación, dado que lo que se elimina por esta vía son metabolitos inactivos. Insuficiencia hepática: debido a su extenso metabolismo www.edifarm.com.ec

CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad a la droga o a cualquiera de los componentes de la fórmula.

REACCIONES INDESEABLES: Se han reportado: somnolencia, mareo, cefalea, constipación, hipotensión ortostática, sequedad bucal, aumento de las enzimas hepáticas, hipotiroidismo, aumento de peso, agitación, disminución del umbral convulsivo. La frecuencia de efectos extrapiramidales es similar a la descrita con la administración de placebo. INTERACCIONES: • Alimentos: ninguna. • Alcohol y otras sustancias depresoras del SNC: sedación, somnolencia. • Antihipertensivos: hipotensión ortostática. • Antiparkinsonianos (levodopa, agonistas dopaminérgicos): podría reducir su eficacia terapéutica. • Litio: no hay interacciones significativas. • Ácido valproico: incremento de las concentraciones máximas de quetiapina, sin alteración de su vida media; el á. valproico no se altera. • Carbamazepina: aumento de la depuración y reducción de las concentraciones de quetiapina. • Fenitoína: incrementa en hasta 5 veces la depuración de la quetiapina. • Tioridazina: aumentan en un 65% la depuración de la quetiapina • Fluoxetina, imipramina, haloperidol, risperidona: no se modifica su farmacocinética. • Inhibidores del CYP-450 (ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina): disminuyen en un 85% la depuración de la quetiapina. • Lorazepam: reducción de la depuración del lorazepam en hasta un 20%.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Se ha reportado en casos de administración de múltiples drogas antipsicóticas, incluyendo la quetiapina. Las manifestaciones clínicas son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado de conciencia e inestabilidad autonómica (pulso irregular, HTA, taquicardia, diaforesis y arritmias cardíacas). Puede complicarse con el desarrollo de rabdomiolisis, caracterizada por aumento de la CPK, mioglobinuria e insuficiencia renal aguda. El tratamiento del SNM incluye la suspensión inmediata de la droga antipsicótica, la internación y manejo en una Unidad de Terapia Intensiva, con medidas de soporte vital. Hiperglucemia y Diabetes Mellitus (DM): Los pacientes con diagnóstico establecido de DM y que inician tratamiento con un antipsicótico, deben realizarse controles de glu351

P R O D U C T O S

COMPOSICIÓN: QUETIAZIC: cada COMPRIMIDO contiene 25, 100, 200 y 300 mg de quetiapina fumarato, en una presentación de liberación inmediata, para ser administrada cada 12 horas. QUETIAZIC XR: cada COMPRIMIDO contiene 50 mg, 200 mg y 300 mg de quetiapina fumarato, en una presentación de liberación prolongada, para ser administrada 1 vez al día.

INDICACIONES: • Esquizofrenia. • Trastorno Bipolar (ya sea como monoterapia, o asociada a un estabilizador del humor). Actualmente la quetiapina es el único fármaco aprobado por la F.D.A. Para utilizarse como monoterapia en las dos fases del trastorno (manía-depresión). • Otros: ansiedad, insomnio, estrés post-traumático, síndrome de las piernas inquietas, alcoholismo, demencia parkinsoniana, autismo, síndrome de Tourette.

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Quetiapina fumarato Comprimidos

hepático, en estos pacientes se debe ajustar la dosificación de modo proporcional al grado de insuficiencia hepática estimado Género y raza: no se han reportado alteraciones que dependan de estas variables.

D I C C I O N A R I O

QUETIAZIC® QUETIAZIC XR®

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cemia más frecuentes, hasta descartar variaciones secundarias a interacciones farmacológicas. Igualmente, los pacientes con factores de riesgo para DM (obesidad, historia familiar, etc.) que inician el tratamiento con un antipsicótico, deben realizarse glicemias de control (al inicio y periódicamente durante el tratamiento). Hipotensión ortostática: La quetiapina puede producir hipotensión ortostática y en algunos pacientes episodios sincopales, debido a sus propiedades antagonistas alfa-1. Por lo tanto, se debe tener precaución en pacientes con antecedentes cardiovasculares, cerebrovasculares o en aquellos predispuestos a presentar hipotensión. Cataratas: Estudios en animales han observado el desarrollo de cataratas. Se recomienda, por lo mismo, la evaluación periódica por parte de especialista mientras dure el tratamiento. Convulsiones: Durante los estudios clínicos, las convulsiones se presentaron en el 0,6% de los pacientes tratados con quetiapina, comparado con el 0,2% del grupo placebo y el 0,7% del grupo control con drogas activas. Hipotiroidismo: Hay estudios clínicos que han demostrado un descenso dosis-dependiente de la tiroxina (T4) total y libre, de aproximadamente un 20%. La mayor parte de los casos no han presentado alteraciones clínicas significativas, y los valores de TSH no se han modificado. Hiperprolactinemia: Los valores de prolactina se han incrementado en estudios realizados sobre ratas, lo que se ha asociado con un aumento en las neoplasias de la glándula mamaria. Ningún estudio clínico ni epidemiológico realizado en la especie humana ha demostrado esta asociación. Trastornos cognitivos y motores: La somnolencia es un efecto adverso reportado en pacientes tratados con quetiapina, especialmente durante los primeros 3-5 días de tratamiento. Dado que la quetiapina puede provocar trastornos en el juicio, pensamiento y destreza motora, los pacientes deben ser advertidos sobre la realización de actividades como conducir vehículos o el empleo de máquinas peligrosas. Disfagia: Se han descrito tratornos de la motilidad esofágica e incluso broncoaspiración con el uso de las drogas antipsicóticas. Por lo mismo, este fármaco se debe utilizar con precaución en pacientes con riesgo de neumonía por aspiración.

SOBREDOSIS: Los signos y síntomas reportados han sido: somnolencia, sedación, taquicardia e hipotensión. El tratamiento incluye: lavado gástrico inicial, internación y manejo en terapia intensiva, para medidas sintomáticas de soporte vital.

POSOLOGÍA: • 1er. Día: QUETIAZIC 25 mg, 1 comprimido 1 vez al día (al acostarse), ó 2 veces al día, ó QUETIAZIC XR 50 mg, 1 comprimido diario, preferiblemente administrado por la noche (50 mg/d). • 2do. Día: QUETIAZIC 50 mg, 1 comprimido 2 veces al día, ó QUETIAZIC XR 50 mg, 2 comprimidos diarios, preferiblemente administrados por la noche (100 mg/d). • 3er. Día: QUETIAZIC 100 mg, 1 comprimido 2 veces al día, ó QUETIAZIC XR 200 mg, 1 comprimido diario, preferiblemente administrado por la noche (200 mg/d). • 4to. Día: QUETIAZIC 100 mg, 1 comprimido por la mañana y 2 comprimidos por la noche, ó QUETIAZIC XR 300 mg, 1 comprimido diario, preferiblemente administrado por la noche (300 mg/d). • 5to. Día: QUETIAZIC 200 mg, 1 comprimido 2 veces al día, ó QUETIAZIC 100 mg 1 comprimido por la mañana y QUETIAZIC XR 300 mg, 1 comprimido por la noche (400 mg/d). 352

Se puede llegar, ordinariamente 300 mg/día hasta 800 mg/día (rango: 150 – 750 mg/d en la Esquizofrenia; 300 – 600 mg/d en el Trastorno Bipolar). En casos severos de esquizofrenia puede comenzarse con 100 mg diarios.

PRESENTACIONES: QUETIAZIC 25 mg: envases conteniendo 30 comprimidos. QUETIAZIC 100 mg: envases conteniendo 30 comprimidos QUETIAZIC 200 mg: envases conteniendo 30 comprimidos QUETIAZIC 300 mg: envases conteniendo 30 comprimidos. QUETIAZIC XR 50 mg: envases conteniendo 30 comprimidos. QUETIAZIC XR 200 mg: envases conteniendo 30 comprimidos. QUETIAZIC XR 300 mg: envases conteniendo 30 comprimidos. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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REAGIN® 250/500 Citicolina 500 mg Venta bajo receta médica Comprimidos Recubiertos Ranurados, Ampollas, Gotas

FÓRMULA: RECUBIERTOS RANURADOS: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Citicolina (como citicolina sódica) 250,00 mg Citicolina (como citicolina sódica) 500,00 mg Excipientes: lactosa monohidrato 50,70 mg, almidón de maíz 50,70 mg, povidona 41,96 mg, croscarmelosa sódica 15,00 mg, estearato de magnesio 10,00 mg, hidroxipropilmetilcelulosa 4,79 mg, talco 19,57 mg. dióxido de titanio (Cl 77891) 4,79 mg, polietilenglicol 6000 2,39 mg, propilenglicol 2,48 mg, laca amarillo de quinolina (Cl 47005) 21 µg. laca azul brillante (Cl 42090) 2 µg. AMPOLLAS: Cada ampolla contiene: Citicolina (como citicolina sódica) 500,00 mg Excipientes: Agua para inyectables c.s.p. 3 ml. GOTAS: Cada ml contiene: Citicolina (como citicolina sódica) 100,0 mg Excipientes: metilparabeno, propilparabeno, ácido sórbico, sacarina sódica, esencia de frambuesa líquida, rojo punzó soluble, agua puricada, c.s.p 1 ml. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Nootropo.

INDICACIONES: Accidente cerebrovascular. Traumatismo craneano reciente. Tratamiento complementario de las manifestaciones de insuficiencia vascular cerebral y de sus secuelas tanto neurológicas como aquellas referidas a la disminución del rendimiento de tipo intelectual y psíquico.

CARACTERISTÍCAS FARMACOLÓGICAS / PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: La citicolina es un cofactor que participa como compuesto intermediario en www.edifarm.com.ec

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POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Tratamiento complementario de las manifestaciones de insuficiencia vascular cerebral y de sus secuelas: Se sugiere 1 comprimido recubierto diario, preferentemente con el desayuno. Accidente cerebrovascular / Traumatismo craneano reciente: 1 comprimido por día preferentemente dentro de las 6 hs del evento. Estas dosis podrán modificarse según criterio médico. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes del producto. Pacientes con hipertonía del parasimpático. Embarazo.

ADVERTENCIAS: En el tratamiento del accidente cerebrovascular deberá comenzarse el tratamiento preferentemente antes de transcurridas 6 horas. En caso de hemorragia intracraneal se aconseja no superar la dosis de 600 mg/día.

PRECAUCIONES: Administrar con precaución en pacientes con trastornos de la función hepática. Embarazo/Lactancia: la inocuidad del producto durante el curso del embarazo y la lactancia no ha sido establecida, por lo que se desaconseja su utilización. Pacientes geriátricos: se requiere adecuación de la dosis. Interacciones medicamentosas: La Citicolina potencia los efectos de L-Dopa, lo que puede requerir ajuste de la dosis de esta droga. Se recomienda no administrar con productos que contengan meclofenoxato. REACCIONES ADVERSAS: El producto es bien tolerado a las dosis recomendadas. Ocasionalmente pueden presentarse dispepsia, epigastralgia, náuseas, hipotensión y www.edifarm.com.ec

PRESENTACIÓN: REAGIN 250: Envases con 20 comprimidos recibiertos. REAGIN 500: Envases con 10 y 30 comprimidos recubiertos ranurados. REAGIN INYECTABLE: Ampollas 500 mg x 5 ml. REAGIN GOTAS: Gotero 100 mg/ml x 20 ml. CONSERVACIÓN: Almacenar en lugar seco, a temperatura no superior a 30°C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Manténgase los medicamentos fuera del alcance de los niños. Reg. San. N° 29448-11-10. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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RIATUL® 1 mg/2 mg/3 mg Risperidona 1/2/3 mg Venta bajo receta medica Comprimidos Recubiertos Solución Oral

FÓRMULA: RIATUL 1 mg: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Risperidona 1 mg. Excipientes: ludipress (lactosa, povidona, crospovidona), talco, estearato de magnesio, hidroxipropilmetilcelulosa, polietilenglicol 6000, povidona, propilenglicol, dióxido de titanio (Cl 77891), laca amarillo de quinolina (Cl 47005), laca amarillo ocaso (Cl 1595), c.s.p. 1 comprimido. RIATUL 2 mg: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Risperidona 2 mg Excipientes: ludipress (lactosa, povidona, crospovidona), talco, estearato de magnesio, hidroxipropil- metilcelulosa, polietilenglicol 6000, povidona, propilenglicol, dióxido de titanio (Cl 77891), laca amarillo de quinolina (Cl 47005), laca azul brillante (Cl 42090), c.s.p. 1 comprimido. RIATUL 3 mg: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Risperidona 3 mg Excipientes: ludipress (lactosa, povidona, crospovidona), talco, estearato de magnesio, hidroxipropil-metilcelulosa, 353

P R O D U C T O S

SOBREDOSIFICACIÓN: Aún no se han reportado casos en que haya habido sobredosis no tratada. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

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FARMACOCINÉTICA: La citicolina se absorbe lenta y completamente por vía oral, siendo la biodisponibilidad relativa a la vía parenteral próxima a la unidad. La Cmáx se alcanza a las 5h 30 min. La citicolina y sus metabolitos se distribuyen ampliamente en los distintos órganos. Mediante estudios con citicolina marcada radiactivamente se observó la incorporación de la droga en tejido cerebral en una alta proporción, con un 62,8% de la radiactividad total formando parte de fosfolípidos cerebrales. La eliminación por vía urinaria y fecal es muy baja, dando origen a niveles sanguíneos altos y sostenidos. Una proporción importante es eliminada por vía respiratoria como CO2. La vida media aparente es de 23.1 horas.

leve acción estimulante del parasimpático. Raramente puede observarse excitación o insomnio, diplopia, rash, cefalea. Todas estas manifestaciones son reversibles y ceden al suspender la medicación.

D I C C I O N A R I O

una de las vías que incorpora la colina libre a la fosfatidilcolina y a los ésteres del cerebro y otros tejidos. En modelos animales, donde se provocó experimentalmente isquemia cerebral, se encontró que la citicolina: • Es incorporada a la membrana celular neuronal y acelera la biosintesis de lecitina (fosfolipido integrante de la membrana celular). • Mejora la función y el metabolismo cerebral promoviendo la recaptación de glucosa, inhibiendo la acumulación de ácido láctico a nivel cerebral, mejorando la función respiratoria mitocondrial, acelerando la biosíntesis de acetilcolina y favoreciendo la producción de dopamina, e inhibiendo la radicalización de los ácidos grasos a nivel del cerebro isquémico. • Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y disminuye la resistencia vascular. • Estimula el sistema activador reticular ascendente elevando el nivel de conciencia y la función motora. • Posee propiedades antiedematosas cerebrales por su acción estabilizante de membrana.

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polietilenglicol 6000, povidona, propilenglicol, dióxido de titanio (Cl 77891), c.s.p. 1 comprimido. RIATUL (solución oral): Cada mi contiene: Risperidona 1,0 mg Excipientes: ácido tartárico, benzoato de sodio, sorbitol, agua destilada, c.s.p. 1,0 ml. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antipsicótico.

INDICACIONES: Tratamiento de las psicosis esquizofrénicas agudas y crónicas y de otros trastornos psicóticos con predominio de síntomas positivos (como alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del pensamiento, hostilidad, suspicacia) o negativos (como afectividad aplanada, aislamiento emotivo y social, pobreza del lenguaje). También alivia los síntomas afectivos (del tipo depresión, sentimiento de culpa, ansiedad) asociados a la esquizofrenia. Tratamiento de corta duración de los episodios maníacos agudos o mixtos asociados al Trastorno Bipolar I en adultos (como monoterapia o en combinación con litio o valproato) y en niños y adolescentes de 10 a 17 años (como monoterapia). Tratamiento de la irritabilidad asociada con el trastorno autista en niños y adolescentes de 5 a 16 años.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS/PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Risperidona es un nuevo agente antipsicótico perteneciente a la clase de los derivados bencisoxazólicos. La actividad antipsicótica de risperidona es debida a la combinación del antagonismo de los receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2) y serotoninérgicos tipo 2 (5HT2). El antagonismo de otros receptores distintos del D2 y 5HT2 puede explicar alguno de los otros efectos de risperidona. Risperidona es un antagonista selectivo monoaminérgico con alta afinidad por los receptores serotoninérgicos 5HT2, dopa-minérgicos D2, adrenérgicos at y a2 e histaminérgicos H1. Risperidona antagoniza otros receptores, pero con menor potencia. Posee baja a moderada afinidad por los receptores 5HTis, 5HTid, 5HTia y débil afinidad por los receptores D1 y el sitio sigma sensible a haloperidol, y no tiene afinidad por los receptores muscarínicos o adrenérgicos 61 y 62. El perfil farmacodinámico de la risperidona difiere de los neurolépticos clásicos dado que manifiesta una menor capacidad para disminuir la actividad motora e inducir la catalepsia en animales. En la clínica, la Risperidona disminuye los síntomas positivos y negativos de la psicosis esquizofrénica, con raros casos de efectos adversos extrapiramidales.

FARMACOCINÉTICA: La risperidona es bien absorbida, según lo demuestra un estudio con dosis orales únicas de 1 mg de 14C-risperidona solución en tres voluntarios hombres sanos. Con los comprimidos de disolución oral se verifica una rápida disolución del comprimido en contacto con la saliva al ser colocado sobre la lengua. Estudios farmacocinéticos mostraron que los comprimidos de disolución oral son bioequivalentes a los comprimidos recubiertos. El total de radioactividad eliminada luego de una semana fue del 85%, incluyendo un 70% en orina y un 15% en heces. Risperidona es extensamente metabolizada en el hígado a un metabolito principal, la 9-hidroxi-risperidona, que es la especie circulante predominante, y presentaría actividad equivalente a risperidona con respecto a la unión a receptores y a algunos efectos en animales (una segunda vía de metabolización es la N-dealquilación). En consecuencia, el efecto clínico de la droga resulta probablemente de la acción combinada de risperidona y 9-hidroxi-risperidona. La concentración plasmática de risperidona, 9hidroxi-risperidona y risperidona + 9-hidroxi-risperidona 354

son proporcionales a la dosis en el rango de 1 a 16 mg diarios (0,5 a 8 mg dos veces al día). La biodisponibilidad oral relativa de risperidona en los comprimidos con relación a la solución fue del 94%. La biodisponibilidad absoluta de risperidona fue del 70% (CV = 25%). La ingesta simultánea de alimentos no afecta ni la velocidad ni el grado de absorción de risperidona. Luego de la administración oral, la Cmáx promedio de risperidona se alcanza aproximadamente en el lapso de 1 a 2 horas y la de la 9-hidroxi-risperidona a las 3 horas en los metabolizadores rápidos, y a las 17 horas de la toma en los metabolizadores lentos. La enzima que cataliza la hidroxilación de la risperidona a 9-hidroxi-risperidona es el citocromo P450 2D6 (desbrisoquina hidroxilasa), la enzima responsable del metabolismo de muchos neurolépticos, antidepresivos, antiarrítmicos y otras drogas. El citocromo P450 2D6 está sujeto a polimorfismo genético (alrededor de 6-8% de los caucásicos y un muy pequeño porcentaje de los asiáticos no tienen o tienen una baja actividad y son metabolizadores lentos). Los metabolizadores rápidos convierten a la risperidona rápidamente en 9-hidroxi-risperidona, mientras que en los metabolizadores lentos el metabolismo es mucho más lento. Los metabolizadores rápidos, en consecuencia, tienen concentraciones más bajas de risperidona y más altas de 9-hidroxi-risperidona que los metabolizadores lentos. En los metabolizadores rápidos las vidas medias aparentes de risperidona y de 9-hidroxi-risperidona son de 3 horas y de 21 horas respectivamente y en los metabolizadores lentos de 20 horas y 30 horas respectivamente. La concentración de risperidona en el estado estacionario se alcanza al primer día de tratamiento en los metabolizadores rápidos mientras que en los metabolizadores lentos se alcanzaría al quinto día de tratamiento. El estado estacionario de la 9-hidroxi- risperidona se alcanza al 5o o 6o día en los metabolizadores rápidos. Dado que risperidona y la 9-hidroxi-risperidona son aproximadamente equivalentes en cuanto a eficacia, se considera pertinente la suma de sus concentraciones. La farmacocinética de la suma de ambas drogas, luego de la administración de una dosis única o múltiple, fue similar en los metabolizadores rápidos y en los lentos, con una vida media de eliminación promedio de 20 horas. En la evaluación comparativa de los porcentajes de reacciones adversas en estudios abiertos en metabolizadores rápidos y lentos, no se han observado diferencias. La unión a proteínas plasmáticas de risperidona fue de alrededor del 90% y se incrementó con el aumento de la concentración de glicoproteína ácida α1. La unión a proteínas de la 9-hidroxi-risperidona fue del 77%. No se produce desplazamiento de los sitios de unión plasmática entre la droga madre y los metabolitos. Las concentraciones plasmáticas de risperidona muestran una relación con la dosis, dentro del intervalo terapéutico. El volumen de distribución es de 1 -2 l/kg. El 70% de la dosis se elimina por orina y el 14% por las heces, una semana después de su administración. La risperidona, junto con la 9-hidroxi-risperidona, representan el 35-45% de la dosis eliminada por orina. Los demás componentes son metabolitos inactivos. Poblaciones especiales: Insuficiencia renal: en pacientes con enfermedades renales moderadas o severas, el clearance de la suma de risperidona y de su metabolito activo disminuyó un 60% comparado con voluntarios jóvenes sanos (Véase PRECAUCIONES y POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN). Insuficiencia hepática: mientras la farmacocinética de la risperidona en pacientes con enfermedad hepática fue comparable a la de voluntarios sanos jóvenes, la fracción libre promedio de risperidona en plasma se incrementó alrededor de un 35% debido a la disminución de la concentración de albúmina y de glicoproteína ácida α1 (Véase PRECAUCIONES y POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN). www.edifarm.com.ec

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POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: Psicosis esquizofrénicas agudas y crónicas y otros trastornos psicóticos: Adultos: Dosis inicial habitual: risperidona puede ser administrada en regímenes de 1 ó 2 administraciones diarias. Comenzar el tratamiento con 2 mg por día. La dosis puede incrementarse a 4 mg el segundo día y hasta 6 mg al tercer día. A partir de ese momento, la dosis puede mantenerse sin cambios, o ajustarse en forma individual en caso de ser necesario. La mayoría de los pacientes se benefician con dosis diarias entre 4 y 8 mg. Sin embargo, algunos pacientes mejoran con las dosis más bajas. Algunos pacientes pueden requerir una fase de titulación más lenta así como una dosis inicial y de mantenimiento menores. Cuando sea necesario ajustar la dosis, se recomienda realizar pequeños incrementos / reducciones de 12 mg. Ajustes posteriores de la dosis, si se indican, deben realizarse generalmente con intervalos no menores de 1 semana, puesto que el estado estacionario para el metabolito activo no sería alcanzado hasta luego de aproximadamente 1 semana en pacientes típicos. La eficacia antipsicótica fue demostrada en el rango de dosis de 4 a 16 mg/día en estudios clínicos, sin embargo, el máximo efecto fue observado generalmente en un rango de dosis de 4 a 8 mg/día. Dosis superiores a 10 mg/día para el régimen de dos administraciones diarias, no demostraron ser más eficaces que dosis inferiores, y se han asociado con síntomas extrapiramidales y otras reacciones adversas, por lo tanto no son generalmente recomendadas. La seguridad de risperidona con dosis superiores a 16 mg/día no ha sido evaluada en estudios clínicos, por lo que no debe excederse esta dosis límite. Cuando se precise sedación, se añadirá una benzodiazepina al tratamiento con risperidona. Terapia de mantenimiento: aunque no existe evidencia acerca de la duración del tratamiento con risperidona, la eficacia de risperidona (2 mg a 8 mg/día) para retrasar las recaídas fue demostrada en un estudio controlado en pacientes esquizofrénicos. Los pacientes enrolados, que habían permanecido clínicamente estables con una medicación antipsicótica por al menos 4 semanas, fueron seguidos por un período de 1-2 años de tratamiento con risperidona u otro tratamiento activo comparador. El tiempo transcurrido hasta la recidiva en pacientes tratados con risperidona fue significativamente más largo que en los tratados con otro tratamiento activo. Se recomienda que los pacientes que responden al tratamiento lo continúen con la menor dosis necesaria para mantener la remisión. Los pacientes deben ser periódicamente reevaluados (por ej. cada 3 meses) para determinar la necesidad de continuar con un tratamiento de mantenimiento a la dosis recomendada. Adolescentes de 13 a 17 años: La dosis inicial recomendada es 0,5 mg una vez al día, la cual puede ser administrada por la mañana o por la noche. En función de la respuesta del paciente, la dosis podrá titularse a razón de 0,5 ó 1 mg/día y en intervalos no menores a 24 horas. La dosis máxima recomendada es 3 mg/día. La eficacia fue demostrada en el rango de dosis de 1 a 6 mg/día en estudios clínicos; sin embargo, dosis superiores a 3 mg/día, no mostraron beneficios adicionales y se asociaron con una mayor incidencia de reacciones adversas. Dosis superiores a 6 mg/día no han sido evaluadas en estudios clínicos. Pacientes que experimenten somnolencia pueden beneficiarse con la administración de la dosis diaria en dos tomas.

Terapia de mantenimiento: la eficacia a largo plazo en el tratamiento de la esquizofrenia en adolescentes, es decir, por más de 8 semanas, no ha sido evaluada sistemáticamente. En consecuencia, el médico que elija prescribir risperidona por períodos prolongados deberá reevaluar la utilidad de la droga a largo plazo para cada paciente en particular. Cambio de otro antipsicótico a risperidona: no se ha recolectado sistemáticamente información específica acerca del cambio de otro antipsicótico a risperidona, o de la administración concomitante. Aunque la inmediata discontinuación del tratamiento puede ser aceptable para algunos pacientes, una discontinuación gradual puede ser más apropiada para otros. Se recomienda interrumpir gradualmente el tratamiento previo mientras se inicia la administración de risperidona. En todos los casos, el período de superposición en la administración de ambos anti- psicóticos debe ser mínimo. Episodios maníacos agudos o mixtos asociados al Trastorno Bipolar I: Adultos: Risperidona debe administrarse en un régimen de una toma diaria. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2 - 3 mg/día. Cuando sea necesario ajustar la dosis, se recomienda realizar pequeños incrementos/disminuciones de 1 mg/día, a intervalos no inferiores a 24 hs. En ensayos clínicos controlados de corta duración (3 semanas) la eficacia antimanía de risperidona fue demostrada en el rango de dosis de 1 - 6 mg/día. Dosis superiores no han sido estudiadas. La eficacia de risperidona en combinación con litio o valproato fue establecida en un estudio placebo-controlado de 3 semanas de duración en pacientes con Trastorno Bipolar I (según DSM IV) quienes presentaban en ese momento un episodio maníaco agudo o mixto con o sin rasgos psicóticos. La eficacia del tratamiento a largo plazo de risperidona, es decir, por más de 3 semanas, en el episodio agudo, y en la profilaxis de la manía, no ha sido sistemáticamente evaluada en estudios clínicos controlados. Niños y adolescentes de 10 a 17 años: La dosis inicial recomendada es 0,5 mg una vez al día, la cual puede ser administrada por la mañana o por la noche. En función de la respuesta del paciente, la dosis podrá titularse a razón de 0,5 ó 1 mg/día y en intervalos no menores a 24 horas. La dosis recomendada es 2,5 mg/día. La eficacia fue demostrada en el rango de dosis de 0,5 a 6 mg/día en estudios clínicos; sin embargo, dosis superiores a 2,5 mg/día, no mostraron beneficios adicionales y se asociaron con una mayor incidencia de reacciones adversas. Dosis superiores a 6 mg/día no han sido evaluadas en estudios clínicos. Pacientes que experimenten somnolencia pueden beneficiarse con la administración de la dosis diaria en dos tomas. Terapia de mantenimiento: si bien es aceptado que la continuación del tratamiento farmacológico de la manía más allá de la respuesta aguda es deseable tanto para el mantenimiento de la respuesta inicial, como para la prevención de nuevos episodios maníacos, no se dispone de datos que respalden el uso de risperidona en tratamientos prolongados. Por lo tanto, el médico que decida extender el tratamiento con risperidona, deberá re-evaluar periódicamente la relación riesgo/beneficio de la droga para cada paciente en particular. Irritabilidad asociada con el trastorno autista: Niños y adolescentes de 5 a 16 años: La dosis de risperidona deberá individualizarse de acuerdo con la respuesta y tolerancia del paciente. La dosis diaria puede administrarse en una ó dos tomas diarias. La dosis inicial recomendada es 0,25 mg/día en pacientes con peso corporal < 20 kg y 0,5 mg/día en pacientes con peso corporal ≥ 20 kg. Luego de 4 días de tratamiento, la dosis podrá incrementarse a 0,5 mg/día en pacientes con

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Ancianos: el clearance renal de risperidona y 9-hídroxirisperidona disminuyó y las vidas medias aumentaron en voluntarios sanos ancianos en comparación con voluntarios jóvenes.

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peso corporal < 20 kg y 1 mg/día en pacientes con peso corporal ≥ 20 kg. Si luego de por lo menos dos semanas de tratamiento la respuesta clínica es insuficiente, la dosis podrá titularse en incrementos de 0,25 mg/día en pacientes con peso corporal < 20 kg y de 0,5 mg/día en pacientes con peso corporal ≥ 20 kg. Se recomienda precaución durante la selección de la dosis en pacientes con peso corporal menor a 15 kg. En estudios clínicos, dosis de 0,5 - 2,5 mg/día resultaron efectivas en la mayoría de los pacientes. La dosis máxima una vez obtenido un efecto terapéutico estable, fue de 1 mg, 2,5 mg y 3 mg en pacientes con peso corporal < 20 kg, ≥ 20 kg ó ≥ 45 kg, respectivamente. Una vez que se logró y mantuvo una respuesta clínica adecuada, podrá considerarse una disminución gradual de la dosis para alcanzar el equilibrio óptimo entre la eficacia y la segundad. Los médicos que decidan prescribir risperidona por períodos prolongados, deberán reevaluar periódicamente la relación riesgo-beneficio a largo plazo para cada paciente en particular. Pacientes que experimenten somnolencia pueden beneficiarse con la administración de la dosis diaria en dos tomas. Posología en poblaciones especiales: Pacientes ancianos o debilitados, pacientes con insuficiencia hepática severa o renal severa, y pacientes con predisposición a hipotensión o en quienes la hipotensión puede ser riesgosa: la dosis inicial recomendada es de 0,5 mg dos veces al día. El aumento de la dosis en estos pacientes debe realizarse con incrementos no mayores a 0,5 mg dos veces al día. La titulación de la dosis a dosis superiores a 1,5 mg dos veces al día debe realizarse a intervalos mínimos de 1 semana. El producto es bien tolerado por las personas de edad avanzada. Los pacientes con predisposición a la hipotensión o en quienes dicha reacción sea riesgosa requieren precaución durante la titulación y un cuidadoso monitoreo (Véase PRECAUCIONES). Si se considera apropiada la administración de risperidona una vez al día en pacientes ancianos o debilitados, se recomienda que la titulación se realice utilizando un régimen de 2 administraciones diarias durante 2-3 días hasta alcanzar la dosis efectiva. A partir de entonces puede realizarse el cambio a un régimen de una administración diaria. Enfermedad renal y hepática leve a moderada: hasta no disponer de mayor experiencia clínica, conviene administrar con prudencia en este grupo de pacientes, pudiendo ser necesaria una reducción de la dosis.

MODO DE ADMINISTRACIÓN: RIATUL (solución oral): 1) El frasco contiene una tapa a prueba de niños. Para abrirlo proceder de la siguiente manera: Empujar hacia abajo la tapa a rosca y girarla al mismo tiempo en sentido contrario a las agujas del reloj. Retirar la tapa. 2) Introducir la pipeta dosificadora en el frasco. Sujetar la pipeta dosificadora y aspirar la solución tirando del émbolo lentamente hasta la marca correspondiente al volumen que se desee administrar. 3) Retirar la pipeta dosificadora del frasco y vaciar el contenido de la misma en una bebida no alcohólica (excepto té), deslizando el émbolo hacia abajo. 4) Cerrar el frasco y enjuagar la pipeta dosificadora con agua luego de cada uso. RIATUL (solución oral) contiene 1 mg de risperidona/ml. La pipeta dosificadora provista en el envase de RIATUL está graduada en mililitros, con marcas de calibración cada 0,05 ml y un volumen máximo de 3 ml. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto. Pacientes 356

con demencia y síntomas parkinsonianos tales como rigidez muscular, bradiquinesia y trastornos posturales de tipo parkinsoniano; pacientes con demencia de los cuerpos de Lewy.

ADVERTENCIAS: Síndrome neuroléptico maligno (SNM): en asociación con el uso de antipsicóticos se ha reportado un complejo de síntomas potencialmente fatales conocido como el síndrome neuroléptico maligno. Las manifestaciones clínicas del SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental y evidencia de inestabilidad autonómica (presión sanguínea y pulso irregulares, taquicardia, diaforesis, y disritmia cardíaca). Signos adicionales pueden incluir elevación de la creatinfosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), y falla renal aguda. El tratamiento de SNM incluye: 1) discontinuación inmediata de los antipsicóticos y de otras drogas no esenciales para el tratamiento concomitante; 2) tratamiento sintomático intensivo y monitoreo médico. En los pacientes geriátricos o con insuficiencia renal o hepática se recomienda reducir la dosis inicial a la mitad, como también los incrementos posteriores de la dosis. Disquinesia tardía: en pacientes tratados con drogas antipsicóticas se puede desarrollar un síndrome de movimientos diskinéticos involuntarios, potencialmente irreversibles. Aunque la prevalencia del síndrome parece mayor en pacientes ancianos, es imposible predecir, en el inicio del tratamiento antipsicótico, en qué pacientes es más probable este síndrome. El riesgo de desarrollar disquinesia tardía y la probabilidad de que esta se convierta en irreversible se incrementa con la duración del tratamiento y el aumento de la dosis total acumulada de la droga antipsicótica. No se conoce tratamiento para los casos establecidos de disquinesia tardía, aunque el síndrome puede reducirse, parcial o totalmente, con la discontinuación del antipsicótico. La risperidona posee un potencial menor que los neurolépticos clásicos para inducir síntomas extrapiramidales, es por ello que debería tener un menor riesgo de inducir disquinesia tardía en comparación con los neurolépticos clásicos. En pacientes que requieran tratamiento crónico con risperidona, se debe buscar la menor dosis y la duración más corta de tratamiento que produzca una respuesta clínicamente satisfactoria. La necesidad de continuar el tratamiento debe ser reevaluada periodicamente. Si aparecen signos o síntomas de disquinesia tardía en pacientes tratados con risperidona, debe considerarse la discontinuación de la droga; sin embargo, en algunos pacientes puede ser necesario continuar el tratamiento con risperidona a pesar de la presencia del síndrome. Reacciones adversas cerebrovasculares: en pacientes ancianos (edad promedio: 85 años, rango 73-97 años) tratados con risperidona por psicosis relacionada con demencia se han reportado reacciones adversas cerebrovasculares, incluyendo stroke y ataque isquémico transitorio, con una incidencia significativamente mayor que en pacientes tratados con placebo. La risperidona no se encuentra aprobada para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia. Potencial de efectos proarrítmicos: risperidona y/o 9hidroxi-risperidona parecen prolongar el intervalo QT en algunos pacientes, aunque no se ha observado un incremento promedio en los pacientes tratados con dosis de hasta 12-16 mg/día (muy superiores a las dosis recomendadas). Otras drogas que prolongan el intervalo QT han sido asociadas con la aparición de torsades de pointes y arritmia. La presencia de bradicardia, desbalance electrolítico, uso concomitante con otras drogas que prolongan el intervalo QT, o la presencia de prolongación congénita del intervalo QT pueden incrementar el riesgo de arritmias. Hiperglucemia y diabetes mellitus: en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, incluyendo risperidona, se www.edifarm.com.ec

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PRECAUCIONES: Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis: en asociación con el uso de antipsicóticos atípicos, incluyendo risperidona, se ha reportado leucopenia/neutropenia y agranulocitosis (incluyendo casos fatales). Los posibles factores de riesgo de leucopenia/neutropenia incluyen un bajo recuento leucocitario preexistente y antecedentes de leucopenia/neutropenia inducida por fármacos. En dichos pacientes se recomienda el monitoreo frecuente del recuento leucocitario durante los primeros meses de tratamiento con risperidona y la discontinuación del mismo ante los primeros signos de una disminución del recuento leucocitario sin otra causa aparente. En pacientes con neutropenia se recomienda el monitoreo en busca de fiebre o signos de infección y el tratamiento inmediato ante la aparición de dichos signos o síntomas. Se recomienda la discontinuación del tratamiento en pacientes con neutropenia severa (recuento de neutrófilos absoluto < 1000/mm3) y el monitoreo del recuento leucocitario hasta su recuperación. Hipotensión ortostática: risperidona puede inducir hipotensión ortostática asociada a mareos, taquicardia, y en algunos pacientes, síncope, especialmente durante el período de titulación de la dosis, probablemente debido a sus propiedades antagonistas α-adrenérgicas. Se ha reportado síncope en el 0,2% de los pacientes tratados con risperidona en los estudios de fase 2-3. El riesgo de hipotensión ortostática y síncope puede ser minimizado limitando la dosis inicial a un total de 2 mg (en una sola administración o 1 mg dos veces al día) en adultos con función hepática y renal normales y 0,5 mg dos veces al día en ancianos y pacientes con insuficiencia hepática o renal (Véase POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN). Si ocurre hipotensión se debe considerar una reducción de la dosis. Risperidona debe ser administrada con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de miocardio o isquemia, falla cardíaca o anormalidades en la conducción), enfermedades cerebrovasculares, y condiciones que puedan predisponer a una hipotensión, por ej. deshidratación e hipovolemia. Convulsiones: durante los estudios premarketing, se observaron convulsiones en el 0,3% de los pacientes tratados con risperidona, dos casos en asociación con hiponatremia. El producto debe ser usado con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones. Disfagia: se ha reportado dismotilidad esofágica y aspiración en asociación con el uso de antipsicóticos. La neumonía por aspiración es una causa común de morbilidad y mortalidad en pacientes con demencia de Alzheimer avanzada. Risperidona y otras drogas antipsicóticas deben ser usadas cuidadosamente ante el riesgo de neumonía por aspiración. Hiperprolactinemia: como otras drogas que antagonizan

los receptores de dopamina D2, risperidona eleva los niveles de prolactina y la elevación persiste durante la administración crónica. Risperidona debe ser utilizada con precaución en pacientes con tumores hipofisarios prolactino dependientes, tumores virtualmente prolactino dependientes (por ej. epiteliomas de la glándula mamaria), ya que puede ocasionar un aumento ponderal. Efectos sobre la capacidad de conducir u operar maquinaria: se ha reportado somnolencia en asociación con el tratamiento con risperidona. Esta reacción adversa es dosis dependiente, y en un estudio utilizando un checklist para detectar reacciones adversas, el 41 % de los pacientes tratados con altas dosis de risperidona (16 mg/día) reportaron somnolencia en comparación con el 16% del grupo placebo. Dado que risperidona tiene el potencial de disminuir la capacidad psicomotora, los pacientes deberán abstenerse de operar maquinarias peligrosas, o conducir automóviles, hasta que conozcan su susceptibilidad personal al fármaco. Efecto antiemético: la Risperidona tiene efecto antiemético en animales, este efecto también puede ocurrir en humanos, y puede enmascarar signos y síntomas de sobredosis con ciertas drogas o de obstrucción intestinal, síndrome de Reye, y tumor cerebral. Regulación de la temperatura corporal: se ha atribuido a agentes antipsicóticos la aparición de trastornos en la regulación de la temperatura corporal. Con el uso de risperidona se han reportado hipertermia e hipotermia. Se recomienda precaución cuando se prescribe risperidona a pacientes expuestos a altas temperaturas. Suicidio: la posibilidad de intento de suicidio es inherente a la esquizofrenia, por lo tanto, en pacientes de alto riesgo el tratamiento farmacológico debe acompañarse de una cuidadosa supervisión. La prescripción de risperidona deberá realizarse en pequeñas cantidades de comprimidos compatible con el buen manejo del paciente, a fin de reducir el riesgo de sobredosis. Priapismo: se han reportado raros casos de priapismo. Si bien no se ha establecido la relación causal con risperidona, dado que otras drogas con efectos bloqueantes αadrenérgicos pueden inducir priapismo, es posible que risperidona pueda compartir esta capacidad. En caso de priapismo severo puede requerirse intervención quirúrgica. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: se recomienda precaución cuando se administra risperidona a pacientes con enfermedades o condiciones que puedan afectar el metabolismo o la respuesta hemodinámica. Risperidona no se ha evaluado ni usado en pacientes con antecedente reciente de infarto de miocardio o enfermedad cardíaca inestable. En dos estudios doble ciego placebo-controlados, se han observado casos (8/120 pacientes) de prolongación del intervalo QTc en el grupo tratado con risperidona. Debido al riesgo de hipotensión ortostática y prolongación del QT, se recomienda precaución en pacientes con enfermedades cardíacas. En pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina < 30 ml/min) se observa un incremento en las concentraciones plasmáticas de risperidona y 9-hidroxi-risperidona; en pacientes con insuficiencia hepática severa se ha encontrado un aumento en la fracción libre de risperidona. En ambos casos se requiere el empleo de una dosis inicial menor (Véase POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN). Se recomienda extremar la cautela antes de prescribir risperidona a los pacientes con enfermedad de Parkinson, puesto que podría causar un deterioro de la enfermedad de base. Abuso y dependencia: la Risperidona no ha sido estudiada sistemáticamente en animales o humanos en cuanto a su potencial de abuso, dependencia física y tolerancia. Los estudios clínicos no evidencian tendencia alguna a comportamientos abusivos, no obstante la experiencia es demasiado limitada para hacer predicciones. En consecuencia, se deberá evaluar la historia de abuso de drogas

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ha reportado hiperglucemia y, en algunos casos, cetoacidosis, coma hiperosmolar y muerte. Estudios epidemiológicos sugieren un incremento de la incidencia de hiperglucemia en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos. En consecuencia, los pacientes diabéticos tratados con antipsicóticos deben ser regularmente monitoreados en busca de fallas en el control de la glucemia. En pacientes con riesgo de desarrollar diabetes mellitus (ej. obesidad, antecedentes familiares) se deberá controlar la glucemia en ayunas antes del tratamiento y periódicamente durante el mismo. Todos los pacientes deberán ser monitoreados en busca de síntomas de hiperglucemia (ej. polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad). Ante la aparición de dichos síntomas deberá controlarse la glucemia en ayunas. En algunos casos, la hiperglucemia se resuelve con la discontinuación del tratamiento; sin embargo, algunos pacientes pueden requerir además un tratamiento hipoglucemiante.

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de los pacientes, debiendo los mismos ser observados cuidadosamente en busca de signos de abuso, mal uso o tolerancia de risperidona. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten excesos alimentarios debido a la posibilidad de aumento de peso con el tratamiento. Embarazo: en 3 estudios de reproducción en ratas tratadas con dosis de 0,1 a 3 veces la dosis en humanos, se observó un incremento en la muerte de las crías durante los primeros 4 días de lactancia. Se observó transferencia placentaria en las crías de ratas. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Sin embargo, hubo un reporte de agenesia del cuerpo calloso en un niño que fue expuesto a risperidona en el útero. Se desconoce la relación causal con risperidona. Risperidona debe ser usada durante el embarazo solamente si el potencial beneficio para la madre justifica el potencial riesgo para el feto. Lactancia: No se sabe si risperidona se excreta en la leche humana. En estudios en animales, risperidona y 9hidroxi-risperidona se excretan en la leche. Por lo tanto, las mujeres que estén recibiendo risperidona no deberían amamantar. Empleo pediátrico: no se ha establecido la seguridad y eficacia del empleo de risperidona en pacientes <13 años con esquizofrenia, pacientes < 10 años con trastorno bipolar y pacientes < 5 años con trastorno autista. Disquinesia tardía: en estudios clínicos con niños y adolescentes, se reportó disquinesia tardía en el 0,1% de los pacientes tratados con risperidona, la cual se resolvió con la discontinuación del tratamiento. Aumento de peso: en un estudio de extensión abierto a largo plazo en adolescentes con esquizofrenia se reportó aumento de peso en el 14% de los pacientes tratados con risperidona. Luego de 8 meses de tratamiento, el aumento promedio del peso corporal fue de 9 kg. La mayor parte de dicho incremento se observó dentro de los primeros 6 meses de tratamiento. En estudios abiertos a largo plazo en pacientes con trastorno autista u otros trastornos psiquiátricos, se observó un incremento promedio de 7,5 kg luego de 12 meses de tratamiento con risperidona, superior al aumento de peso normal esperado (de aproximadamente 3 a 3,5 kg por año). La mayor parte de dicho incremento se observó dentro de los primeros 6 meses de tratamiento. En un estudio placebo controlado de 3 semanas de duración en niños y adolescentes con episodios maníacos agudos o mixtos asociados al Trastorno Bipolar I, los aumentos promedio fueron superiores en los grupos tratados con risperidona que en el grupo placebo y no fueron dosis dependientes. En consecuencia, en pacientes pediátricos tratados con risperidona se deberá evaluar el aumento de peso corporal en comparación con el esperado de acuerdo con el desarrollo normal. Somnolencia: en estudios clínicos en niños, la reacción adversa más frecuente reportada fue somnolencia de intensidad leve o moderada. Dicho secundarismo se observó con mayor frecuencia al inicio del tratamiento y fue transitorio. Pacientes con somnolencia persistente podrán beneficiarse con un cambio en el régimen posológico (Véase POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN). Hiperprolactinemia, desarrollo y maduración sexual: se ha demostrado que risperidona eleva los niveles de prolactina en pacientes pediátricos, adolescentes y adultos (Véase PRECAUCIONES). En estudios doble ciego, placebo controlados, de hasta 8 semanas de duración en niños y adolescentes (de 5 a 17 años) con trastorno autista, se observó un incremento de los niveles de prolactina en el 49% de los pacientes tratados con risperidona y en el 2% de los pacientes que recibieron placebo. Asimismo, en estudios clínicos placebo controlados en niños y adoles358

centes (de 10 a 17 años) con trastorno bipolar o en adolescentes (de 13 a 17 años) con esquizofrenia, se observó un incremento de los niveles de prolactina en el 82-87% de los pacientes tratados con risperidona y en el 3-7% de los pacientes que recibieron placebo. Los incrementos fueron dosis-dependientes y superiores en mujeres que en varones. Asimismo, se reportó galactorrea y ginecomastia en el 0,8% y 2,3% de los pacientes tratados con risperidona. No se han evaluado completamente los efectos a largo plazo de risperidona sobre el desarrollo y la maduración sexual. Empleo en pacientes ancianos: en general, se recomienda una menor dosis inicial en pacientes ancianos, dada la disminución en el clearance, así como la mayor incidencia de función hepática, renal o cardíaca disminuida y de enfermedades concomitantes, y/o la mayor frecuencia de tratamientos concomitantes con otras drogas. Los pacientes ancianos exhiben una mayor tendencia a hipotensión ortostàtica; este riesgo puede ser minimizado con la limitación de la dosis inicial a 0,5 mg dos veces al día seguida de una cuidadosa titulación. En los pacientes ancianos, dado que es más probable una disminución de la función renal, se recomienda precaución durante la selección de la dosis, pudiendo ser útil el monitoreo de la función renal (Véase POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La interacción de risperidona con otras drogas no ha sido sistemáticamente evaluada. Drogas que actúan sobre el SNC / Alcohol: el uso concomitante debe realizarse con precaución. Levodopa y otros agonistas dopaminérgicos: Risperidona puede antagonizar el efecto de levodopa y de otros agonistas dopaminérgicos. Carbamazepina: la carbamazepina disminuye la concentración plasmática de la fracción antipsicótica activa de risperidona (risperidona + 9-hidroxi-risperidona) en aprox. 50%. Efectos similares pueden observarse con otros inductores de las enzimas hepáticas (fenitoína, rifampicina, fenobarbital). Luego de la interrupción de la carbamazepina, o de otras drogas inductoras de enzimas hepáticas, se deberá reevaluar la posologia de risperidona y, si fuera necesario, se la reducirá. Agentes Hipotensores: debido al potencial de inducir hipotensión, risperidona puede aumentar los efectos hipotensores de otros fármacos con este potencial. Clozapina: la administración crónica de clozapina con risperidona puede disminuir el clearance de risperidona. Drogas que inhiben el CYP450 2D6: los ensayos in vitro sobre el metabolismo revelan que los medicamentos que se ligan al 1 CYP450 2D6, como las fenotiazinas, los antidepresivos tricíclicos, í y algunos 6-bloqueantes, pueden inhibir el metabolismo de la risperidona a 9-hidroxi-risperidona. Esta inhibición puede ocasionar una elevación de la concentración plasmática de risperidona y una disminución de la del metabolito activo 9-hidroxi-risperidona. La evaluación de un pequeño número de pacientes \ tratados simultáneamente con estas drogas durante los estudios clínicos parece indicar que el efecto clínico no se modifica. La evaluación de un pequeño número de metabolizadores lentos c tratados simultáneamente con estas drogas durante los estudios clínicos no parece indicar diferencias en la incidencia de reacciones adversas entre metabolizadores lentos y rápidos. La risperidona es in vitro un inhibidor débil del CYP450 2D6, por lo tanto, es poco probable que pueda disminuir sensiblemente el clearance de medicamentos metabolizados por esta vía enzimática. Así, por ejemplo, en estudios de interacción, la risperidona no afectó significativamente la farmacoclnética de donepecilo o de galantamina. Fluoxetina/Paroxetina: fluoxetina y paroxetina incrementan respectivamente 2,5-2,8 veces y 3,9 veces la concentración piasti mática de risperidona. Fluoxetina no modifica www.edifarm.com.ec

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REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más comúnmente observadas en estudios clínicos, reportadas con una incidencia >10%, fueron: somnolencia, aumento del apetito, fatiga, rinitis, infección respiratoria alta, vómitos, tos, incontinencia urinaria, sialorrea, constipación, fiebre, parkinsonismo, distonía, dolor abdominal, ansiedad, náuseas, mareos, sequedad bucal, temblor, rash, acatisia y dispepsia. Adultos: A continuación se describen los efectos adversos emergentes de estudios clínicos controlados, observados con frecuencia ≥ 1%, considerando las indicaciones en forma combinada. La mayoría de las reacciones adversas fueron de intensidad leve a moderada. Psiquiátricas: ansiedad, somnolencia, anorexia. Neurológicos: parkinsonismo (trastornos extrapiramidales, hipoquinesia y bradiquinesia), mareos, distonía, hipertonía, hiperquinesia, crisis oculógira, contracciones musculares involuntarias, tetania, laringismo, parálisis de la lengua, tortícolis, acatisia, hiperquinesia, temblor. Gastrointestinales: constipación, náuseas, dolor abdominal, sialorrea, sequedad bucal, diarrea. Respiratorios: rinitis, tos, faringitis, disnea. Dermatológicos: rash, seborrea. Sensoriales: visión anormal, dolor de oído. Infecciosos: infección del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario. Musculoesqueléticos: artralgia, mialgia. Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión, arritmia, palpitaciones. Metabólicos: incremento del peso, incremento de la CPK. Hepáticos: incremento de la ALT. Urogenitales: incontinencia urinaria. Mujer: galactorrea. Hombre: disfunción eyaculatoria. Hematológicos: epistaxis, anemia. Otros: dolor de espalda, dolor de pecho, fiebre, fatiga, astenia, síncope, edema. Pacientes pediátricos: A continuación se describen los efectos adversos emergentes de estudios clínicos controlados, observados con frecuencia ≥ 5%, considerando las indicaciones en forma combinada. La mayoría de las reacciones adversas fueron de intensidad leve a moderada. Neurológicos: parkinsonismo (trastornos extrapiramidales, hipoquinesia y bradiquinesia), temblor, distonía, hipertonía, crisis oculógira, contracciones musculares involuntarias, tetania, laringismo, parálisis de la lengua, tortícolis, mareos, acatisia, hiper- quinesia, automatismo, disquinesia. Psiquiátricos: somnolencia, incremento del apetito, ansiedad, anorexia, confusión. Gastrointestinales: sialorrea, dolor abdominal, dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea, constipación, sequedad bucal. Cardiovasculares: taquicardia. Urogenitales: galactorrea, incontinencia urinaria. Respiratorios: rinitis, disnea, tos. Dermatológicos: rash. Sensoriales: visión anormal.

Metabólicos: incremento del peso. Otros: fatiga, fiebre. Discontinuación del tratamiento: las reacciones adversas más comúnmente asociadas con la suspensión del tratamiento en los estudios clínicos (>1 % de los pacientes adultos y/o >2% de los pacientes pediátricos) fueron somnolencia, náuseas, dolor abdominal, mareos, vómitos, agitación y acatisia. Otras reacciones adversas que condujeron a la discontinuación del tratamiento fueron: Adultos: parkinsonismo, distonia, hipotensión postural, taquicardia, incremento de la AST, incremento de la ALT. Pacientes pediátricos: anorexia, ansiedad, hipotensión, ataxia y palpitaciones. Reacciones dosis dependientes: Se ha encontrado dependencia con la dosis para los siguientes efectos adversos: síntomas extrapiramidales, distonia, somnolencia, incremento de la duración del sueño, disturbios de la acomodación, mareos, palpitaciones, aumento de peso, disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria, disfunción orgásmica, astenia/lasitud/fatiga incrementada, decoloración de la piel, visión anormal. Cambios en los signos vitales: risperidona se ha asociado con hipotensión ortostática y taquicardia (Véase PRECAUCIONES). Cambios en el peso: Adultos: en estudios clínicos de 6 a 8 semanas de duración se ha reportado aumento de peso (≥ 7%) en pacientes tratados con risperidona en comparación con el grupo placebo (18 % vs. 9 %). Pacientes pediátricos: Veáse Empleo pediátrico. Cambios en los parámetros de laboratorio: la administración de risperidona se ha asociado con incremento dosis dependiente en los niveles de prolactina sérica (Véase PRECAUCIONES). Cambios en el ECG: Véase ADVERTENCIAS. Otras Reacciones adversas observadas en estudios premarketing (incidencia en adultos: <1%, incidencia en pacientes pediátricos: < 5%): Neurológicos: marcha anormal, trastornos del habla, coma, ataxia, disfonia, estupor, calambres musculares, vértigo, hipoestesia, disquinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno. Endocrinológicos: hiperprolactinemia, ginecomastia. Gastrointestinales: disfagia, flatulencia. Cardiovasculares: bloqueo AV, bloqueo de rama, trastorno cerebrovascular. Sensoriales: conjuntivitis. Metabólicos y nutricionales: sed, hiperglucemia, xeroftalmia, diabetes mellitus agravada, coma diabético. Musculoesqueléticos: debilidad muscular, rabdomiolisis. Hematológicos: púrpura, leucopenia, granulocitopenia. Psiquiátricos: insomnio, agitación, labilidad emocional, apatía, nerviosismo, trastorno de la concentración, impotencia, disminución de la libido. Urogenitales: micción frecuente. Mujer: trastorno menstrual, leucorrea. Hombre: trastorno de la eyaculación, función sexual anormal, priapismo. Infecciosos: otitis media, infección viral. Respiratorios: trastornos respiratorios. Dermatológicos: ulceración de la piel, decoloración de la piel, exfoliación de la piel, eritema multiforme, rash eritematoso, rash maculopapular. Otros: dolor, síndrome símil gripe, malestar, reacciones alérgicas, reacciones anafilácticas, rigidez, hipotermia. Reacciones adversas postmarketing: las reacciones adversas reportadas desde la introducción de risperidona en el mercado, que resultaron ser temporalmente relacionadas con la droga (pero no necesariamente causales), fueron: reacciones anafilácticas, angioedema, apnea del sueño, fibrilación auricular, trastornos cerebrovasculares incluyendo accidente cerebrovascular, hiperglucemia, diabetes mellitus agravada (incluyendo cetoacidosis diabética), obstrucción intestinal, ictericia, manía, pancreatitis,

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la concentración p del metabolito activo, 9-hidroxi-risperidona, pero paroxetina disminuye un 10% su concentración. Se recomienda reevaluar la dosis de risperidona ante el inicio/discontinuación del tratamiento con fluoxetina/paroxetina. Litio: la administración de dosis orales repetidas de risperidona (3 mg dos veces al día) no modificó el ABC ni la Cmáx de litio en el estado estacionario. No obstante, se han reportado casos de fiebre, valores elevados de CPK, recuento elevado de leucocitos y delirio en pacientes tratados con risperidona y litio. Se recomienda precaución al administrar esta combinación. Clonazepam: en base a datos farmacocinéticos, una interacción entre clonazepam y risperidona resulta improbable. Sin embargo, no se han realizado estudios clínicos que avalen esta predicción.

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enfermedad de Parkinson agravada, embolismo pulmonar, agranulocitosis, alopecia, secreción inadecuada de hormona antidiurética, prolongación del intervalo QT, trombocitopenia, intoxicación acuosa.

SOBREDOSIFICACIÓN: La experiencia premarketing incluye ocho reportes de sobredosis aguda con risperidona con dosis estimadas de 20 a 300 mg, pero ninguna fue fatal. Síntomas: en general, han sido aquellos resultantes de una exacerbación de los efectos farmacológicos conocidos de la droga. Estos incluyen somnolencia y sedación, taquicardia e hipotensión, y síntomas extrapiramidales. En un paciente que ingirió una sobredosis de aproximadamente 240 mg se ha reportado: hiponatremia, hipokalemia, prolongación del QT, y ensanchamiento de QRS. Otro caso, en el que la sobredosis estimada fue de 36 mg, se asoció con convulsiones. Otras reacciones adversas reportadas desde la introducción en el mercado las cuales son temporalmente relacionadas con la sobredosis de risperidona (pero no necesariamente causales) incluyen prolongación del intervalo QT, convulsiones, paro cardiopulmonar, y raros casos fatales asociados con la sobredosis con múltiples drogas. Tratamiento: establecer y mantener una vía aérea permeable. Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación. Considerar el lavado gástrico (después de la intubación si el paciente está inconsciente) y la administración de carbón activado junto con un laxante. Instituir inmediatamente monitoreo cardiovascular que debe incluir ECG continuo para detectar posibles arritmias. Si se administra una terapia antiarrítmica, disopiramida, procainamida y quinidina, puede elevarse el riesgo teórico de prolongación del intervalo QT. De la misma manera, es de esperar que las drogas con propiedades α-bloqueantes tales como el bretilium puedan sumarse a las de la risperidona, resultando en una hipotensión severa. No existe antídoto específico para risperidona. Por lo tanto, se deberán administrar medidas de soporte apropiadas. Si se produjera hipotensión y colapso circulatorio, se deberá tratar mediante la administración de líquidos intravenosos y/o agentes simpaticomiméticos. No se debe utilizar adrenalina y dopamina, dado que la ß-estimulación puede empeorar la hipotensión resultante del a-bloqueo inducido por la risperidona. En caso de síntomas extrapiramidales severos, se debería administrar medicación anticolinérgica. Se deberá continuar una estricta vigilancia médica y monitoreo hasta la recuperación el paciente. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano. PRESENTACIÓN: RIATUL 1 mg/2 mg/3 mg: Envases con 20 comprimidos recubiertos. RIATUL (solución oral): frasco con 20 mi y una pipeta dosificadora.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: RIATUL 1 mg/2 mg/3 mg: Conservar en lugar seco, a temperatura no superior a 30° C. RIATUL (solución oral): Conservar a temperatura no superior a 30° C. No congelar. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. RIATUL 1 mg: Reg. San. N° 362681012. RIATUL 2 mg: Reg. San. N° 363151112. RIATUL 3 mg: Reg. San. N° 361490812. RIATUL (solucion oral): Reg. San. N° 361480812. Todo medicamento debe mantenerse fuera del alcance de los niños. 360

Fecha de aprobación: RIATUL 1 mg: 30 de Octubre de 2012. RIATUL 2 mg: 20 de Noviembre de 2012. RIATUL 3 mg: 14 de Agosto de 2012. RIATUL (solucion oral): 14 de Agosto de 2012.

Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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RIVOTRIL®

Comprimidos, gotas Anticonvulsivante, ansiolítico, sedante, miorelajante (Clonazepam)

COMPOSICIÓN: 1 mL de SOLUCIÓN GOTAS contiene: 2.5 mg de clonazepam. COMPRIMIDOS de 0.5 y 2 mg de clonazepam. PROPIEDADES: Anticonvulsivante, sedante, miorrelajante y ansiolítico.

INDICACIONES: RIVOTRIL está indicado como fármaco de primera línea en las ausencias típicas (petit mal), las ausencias atípicas (síndrome de Lennox-Gastaut), las convulsiones mioclónicas y las convulsiones atónicas (síndrome de drop). Como fármaco de segunda línea, en espasmos infantiles y de tercera línea en convulsiones tónicoclónicas (grand mal), las convulsiones parciales simples, parciales complejas y generalizadas tónico-clónicas secundarias. Así como coadyuvante en el manejo de ataque de pánico y fobia social y como apoyo a las terapias de comportamiento. Ansiedad generalizada.

POSOLOGÍA: Tratamiento oral anticonvulsivante: La dosis de RIVOTRIL debe adaptarse individualmente en forma gradual, en función de la respuesta clínica, la tolerancia del fármaco y la edad del paciente. La dosis inicial para lactantes/infantes y niños hasta los 10 años (hasta con 30 Kg de peso) es de 0,01 - 0,03 mg/Kg/día, divididos en 2 ó 3 tomas. La dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta alcanzar una dosis de mantenimiento aprox. de 0,1 mg/kg/día, hasta que desaparezcan por completo las convulsiones o que los efectos secundarios impidan seguir aumentando la dosis. Nunca debe superarse la dosis máxima, que en los niños de hasta 10 años es de 0,2 mg/kg/día. La dosis inicial recomendada para niños y adolescentes entre 10 - 16 años es de 1-1,5 mg/día, divididos en 2 ó 3 tomas. Esta dosis puede irse incrementando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento individual (por lo general, de 3-6 mg/día). La dosis inicial para adultos no debe superar los 1,5 mg/día, divididos en 3 tomas. Esta dosis puede irse aumentando en 0,5 mg cada 72 horas hasta que las convulsiones estén bien controladas o los efectos secundarios impidan seguir aumentándola. La dosis de mantenimiento individual, por lo general, suele estar entre 36 mg diarios. Nunca debe superarse la dosis máxima de 20 mg/día para adultos. www.edifarm.com.ec

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PRECAUCIONES: RIVOTRIL debe usarse con especial precaución en las siguientes situaciones: ataxia medular o cerebelosa, alcoholismo agudo, intoxicación aguda por drogas, daño hepático grave (como cirrosis). La dosis debe ajustarse con sumo cuidado en pacientes con neumopatías (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o hepatopatías y pacientes que reciben tratamiento antiepiléptico o con otros fármacos de acción central. El tratamiento con RIVOTRIL, como cualquier antiepiléptico, no debe suspenderse de forma abrupta, sino gradualmente.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: RIVOTRIL puede administrarse simultáneamente con uno o más fármacos antiepilépticos, caso en el cual es necesario ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado y evitar el aumento de efectos secundarios. La asociación de clonazepam y ácido valproico se ha asociado en ocasiones con estado epiléptico de ausencias (tipo petit mal). La ingestión de alcohol está absolutamente contraindicada en los epilépticos tratados con RIVOTRIL. La administración concomitante de inductores enzi-máticos, como los barbitúricos, las hidantoínas o la carbamazepina, puede aumentar el metabolismo del clonazepam, sin modificar su fijación a las proteínas plasmáticas. Sin embargo, el clonazepam en monoterapia no parece inducir las enzimas responsables de su propio metabolismo. Cuando se administra simultáneamente RIVOTRIL® con fenitoína o primidona, se ha descrito en ocasiones un aumento de la concentración sérica de estos dos fármacos. La administración simultánea de RIVOTRIL® y otros fármacos de acción central (ej. otros antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos, antipsicóticos y algunos analgésicos y relajantes musculares), puede dar lugar a una mutua potenciación de sus efectos. SOBREDOSIFICACIÓN: Los síntomas pueden oscilar desde cansancio y obnubilación, hasta el coma con depresión respiratoria y colapso circulatorio. Instaurar tratamiento médico de emergencia con medidas de soporte y lavado gástrico. El antagonista benzodiazepínicos LANEXAT www.edifarm.com.ec

PRESENTACIONES: Comprimidos de 0.5 mg: Caja por 30 (Reg. San. No. 23.410-09-00); 2 mg: Caja por 30 (Reg. San. No. 23.383-08-00) Gotas: Frasco por 20 mL de 2.5 mg/1 mL (Reg. San. No. 23.411-09-00). BIBLIOGRAFÍA: Data on File of F. Hoffmann-La Roche. SOEXSA CÍA. LTDA.

Av. América N39-285 y Vozandes, Tercer Piso. Teléfonos: 6016946 / 6016947 Quito - Ecuador

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CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al medicamento o a cualquiera de sus componentes, pacientes con miastenia grave, insuficiencia renal o hepática o respiratoria severa, glaucoma. Lactancia. No ingerir alcohol. Durante el embarazo, RIVOTRIL se administrará sólo si es estrictamente necesario. Téngase presente que tanto el embarazo en sí como la suspensión abrupta del tratamiento pueden producir exacerbación de las crisis epilépticas.

SEDATRIL®

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EFECTOS SECUNDARIOS: Los siguientes efectos secundarios son relativamente frecuentes: cansancio, somnolencia, astenia, hipotonia muscular, debilidad muscular, mareo, obnubilación, ataxia y lentitud de reflejos. Se ha descrito amnesia anterógrada con la administración de benzodiazepinas a dosis terapéuticas y el riesgo de este efecto secundario aumenta conforme lo hace la dosis. Todo tratamiento con benzodiazepinas puede dar lugar a la aparición de dependencia física o psíquica.

(principio activo: flumazenil) no está indicado en los pacientes epilépticos tratados con benzodiazepinas ya que puede provocar convulsiones.

Tableta recubierta, solución oral Anticonvulsivante (Clonazepam)

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Para conseguir un ajuste posológico óptimo, se recomienda utilizar las gotas para los lactantes y las tabletas biranuradas de 0,5 mg para los niños, las cuales facilitan también la administración de dosis diarias bajas en la fase inicial del tratamiento de los adultos. Antes de asociar RIVOTRIL® a una pauta antiepiléptica previa, es preciso tener en cuenta que el empleo de múltiples anticonvulsivantes puede provocar un aumento de los efectos secundarios. Tratamiento oral del pánico: 1 a 4 mg/día en dos dosis. Iniciar con la dosis más baja e incrementarla gradualmente para obtener el efecto deseado. Tratamiento parenteral anticonvulsivante: Pautas posológicas especiales: RIVOTRIL® puede administrarse simultáneamente con uno o más fármacos antiepilépticos, en cuyo caso es necesario ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado. Las gotas deben administrarse con una cuchara y mezclarse con agua, té o jugo, nunca directamente en la boca. El tratamiento con RIVOTRIL®, como cualquier antiepiléptico, no debe suspenderse de forma abrupta, sino gradualmente.

COMPOSICIÓN: Cada mL de la SOLUCIÓN ORAL contiene Clonazepam 2,5 mg; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: El clonazepam, es una benzodiacepina que posee los efectos farmacológicos característicos de estas sustancias: ansiolítico, hipnótico, miorrelajante y anticomicial. Además, a diferencia de otras benzodiacepinas tiene acción coadyuvante en el tratamiento de los ataque de pánico.

MECANISMO DE ACCIÓN: Las benzodiacepinas se unen de manera inespecífica a cualquiera de las subunidades alfa, del receptor GABAA. La unión de las benzodiacepinas aumenta la afinidad del receptor, por su neurotransmisor habitual, el Ácido Gama Aminobutírico (GABA), aumentando la frecuencia de aperturas del canal iónico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo las acciones farmacológicas básicas.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA. Absorción: Su biodisponibilidad oral es del 82 al 98%. El tiempo para que aparezca la acción, tras la administración oral es de 20-60 minutos y la duración de la misma, de 6-8 horas en niños y hasta 12 horas en adultos. La vida media plasmática oscila considerablemente, entre 18 y 50 horas. Distribución: El volumen medio de distribución del clonazepam se calcula en unos 3 L/kg. Su grado de fijación a proteínas es del 85%. Se estima que atraviesa la barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna. Metabolismo: La transformación metabólica del clonazepam se produce en el hígado, con formación de nuevos metabolitos y compuestos que pueden conjugarse para ser excretados por vía 361

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renal. El principal metabolito es el 7-amino-clonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante. Se han identificado, otros cuatro metabolitos, en menor proporción. Eliminación: Luego de su metabolismo el 50-70% de una dosis oral de clonazepam se elimina por la orina en un plazo de 4-10 días. Del 10-30%, por las heces en forma de metabolitos libres o conjugados y menos del 0,5% se recupera en la orina en forma de clonazepam inalterado. No se conoce si se presenta circulación enterohepática.

INDICACIONES: Anticonvulsivante y como alternativo o coadyuvante en el manejo del ataque de pánico y fobia social, como apoyo a las terapias del comportamiento. Clonazepam se usa como anticomicial (anticonvulsivante) y como coadyuvante en el tratamiento de los ataques de pánico, con o sin agorafobia. Además, en el control profiláctico de algunos síndromes convulsivos (Lennox-Gastaut, mioclonías, crisis de ausencias). Clonazepam también ha sido usado en pacientes que presentan acatisia. POSOLOGÍA: Síndromes convulsivos: Lactantes y niños hasta 10 años (o hasta 30 kg de peso): • Dosis inicial: 0,01 a 0,03 mg/kg/día divididos en dos o tres tomas. De ser necesario, esta dosis puede aumentarse 0,25 a 0,50 mg cada 3 días hasta lograr el control de las convulsiones, o hasta que los efectos adversos impidan mayor incremento, o hasta alcanzar la dosis considerada como máxima. • Dosis de mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg/kg/día dividida en tres tomas. Si las dosis no resultaran iguales, la dosis mayor debe administrarse antes de dormir. La dosis para niños entre 10 y 16 años es: 1,0-1,5 mg/kg/día, dividida en 2 o 3 tomas. Puede aumentarse en 0,25 0,5 mg cada 72 horas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 3-6 mg/kg/día. Adultos: • Dosis inicial: 1,5 mg/día divididos en tres tomas. De ser necesario, esta dosis puede aumentarse 0,5 a 1,0 mg cada 3 días hasta lograr el control de las convulsiones o hasta que los efectos secundarios impidan seguir con el incremento. La dosis de mantenimiento debe ser individualizada para cada paciente, de acuerdo a la respuesta obtenida, y máximo de 20 mg por día. Ansiolítico: En adultos: Dosis inicial en cuadros de pánico, ansiedad generalizada y/o agorafobia: 0,25 mg tres veces por día. De ser necesario, la dosis puede incrementarse al cabo de 3 días, a 1 mg/día, repartido en tres tomas. Iniciar con la dosis más baja e incrementarla gradualmente hasta obtener el efecto deseado.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Su retiro o suspensión brusca puede producir convulsiones. Suminístrese con precaución en pacientes que requieran ánimo vigilante. Contraindicado en pacientes con hepatopatías e historia de alergia a las benzodiacepinas, embarazo y lactancia. Miastenia gravis, ataxia espinal o cerebral, apnea del sueño e intoxicación alcohólica aguda. Los pacientes de edad, con enfermedad preexistente del sistema respiratorio (por ejemplo enfermedad pulmonar obstructiva crónica), pueden ver deteriorada sensiblemente su función respiratoria al tomar clonazepam. De igual manera, si hay daño hepático severo (por ejemplo, cirrosis del hígado), o insuficiencia renal, se requiere de un ajuste posológico muy cuidadoso. Induce conductas suicidas. Dependencia y síndrome de abstinencia: El uso del clonazepam puede conducir a dependencia física y psicológica del medicamento. Una vez desarrollada la dependencia al medicamento, la suspensión abrupta del tratamiento 362

puede acompañarse de síntomas de abstinencia tales como temblor, diaforesis, agitación, trastornos del sueño, ansiedad, cefalea, mialgias, inquietud, confusión, irritabilidad y convulsiones. SEDATRIL® ES UN MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL. ÚSESE BAJO ESTRICTA VIGILANCIA MÉDICA, MEDICAMENTO SUSCEPTIBLE DE CAUSAR DEPENDENCIA. PRECAUCIONES: En pacientes en los cuales coexisten distintos tipos de trastornos convulsivos, el clonazepam puede precipitar crisis tónico clónico generalizado (gran mal). El uso concomitante de ácido valproico y clonazepam puede generar estados de ausencia. La suspensión abrupta de clonazepam, con altas dosis por tiempo prolongado, puede precipitar el estado epiléptico. La administración simultánea de clonazepam y otros fármacos de acción central (anestésicos, hipnóticos, antipsicóticos, miorrelajantes), pueden dar lugar a una mutua potenciación de sus efecto. Igual sucede, y muy especialmente, con el alcohol. Se debe abstenerse totalmente del consumo del alcohol, puesto que su ingestión podría alterar los efectos farmacológicos, disminuir la eficiencia del tratamiento o provocar efectos secundarios imprevistos. El tratamiento con benzodiacepinas, incluyendo el clonazepam, podría llevar a la dependencia. El riesgo es mayor con dosis altas y es particularmente pronunciado en pacientes alcohólicos, drogadictos, individuos con trastornos de la personalidad u otras enfermedades psiquiátricas serias. Aumenta el riesgo de pensamiento o conductas suicidas. El uso durante el embarazo puede ocasionar daños en el feto. Se debe vigilar la aparición o el empeoramiento de depresión o cambios inusuales del estado de ánimo. EVENTOS ADVERSOS: Depresión del SNC, somnolencia en aproximadamente el 50% de los casos, ataxia en el 30% de los mismos y alteraciones del comportamiento en el 25% de los pacientes.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Asociar varios anticonvulsivantes, precisa ajustar la dosis de cada uno, para conseguir el efecto deseado. La administración simultánea de inductores enzimáticos, tales como barbitúricos, hidantoínas o carbamacepina, puede aumentar el metabolismo del clonazepam, se ha descrito un aumento de la concentración sérica de estos fármacos. Por el contrario, clonazepam solo, no parece inducir las enzimas responsables de su metabolismo. La combinación de clonazepam y ácido valproico se ha asociado ocasionalmente con un estado epiléptico. Se deberá proceder con cautela al utilizar inhibidores del citocromo P-450, especialmente antimicóticos orales, en forma simultánea con clonazepam.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría D (tercer trimestre): Existe evidencia de riesgo para el feto basada en datos de investigación, datos post-comercialización, registros de reacciones adversas o estudios en humanos, aunque los beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos probables en algunas situaciones. Como el clonazepam se excreta por la leche materna no se recomienda su administración en madres en el periodo de lactancia. Existen indicios de que los fármacos anticonvulsivantes son teratogénicos, en tales circunstancias, solamente se autorizará su uso en madres embarazadas cuando los beneficios esperados sean superados por el riesgo para el feto. RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta con fórmula médica. www.edifarm.com.ec

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SERTAL COMPUESTO® Comprimidos e inyectable Antiespasmódico-Analgésico

COMPOSICIÓN: SERTAL COMPUESTO COMPRIMIDOS: Cada Comprimido contiene: Propinox clorhidrato, 10 mg más Clonixinato de lisina, 125 mg. SERTAL COMPUESTO. INYECTABLE: Cada dosis se prepara cargando en una jeringa una ampolla I y una ampolla II. Cada ampolla I contiene: Propinox clorhidrato, 15 mg. Cada ampolla II contiene: Clonixinato de lisina, 100 mg.

ACCIÓN TERAPÉUTICA: SERTAL COMPUESTO: es un antiespasmódico y analgésico indicado en los síndromes espasmódicos de origen gastrointestinal, hepatobiliar, urinario o genital, cualquiera sea su grado de intensidad. La presentación en comprimidos favorece una rápida absorción a nivel gastrointestinal, con lo cual se consigue una rápida remisión de la sintomatología.

DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: SERTAL COMPUESTO COMPRIMIDOS: Adultos y niños mayores de 10 años: 1-2 comprimidos; 3 a 5 veces al día. Ingerir los comprimidos enteros sin masticar. SERTAL COMPUESTO INYECTABLE: Adultos: 1-4 dosis diarias, indistintamente inyectadas por vía intramuscular o intravenosa (lenta). En caso necesario pueden inyectarse 2 dosis juntas, sin inconveniente alguno. Cada dosis inyectable está constituida por las ampollas numeradas I y II. 1. Utilizar una jeringa común, con aguja para inyección intramuscular o intravenosa. 2. Cargar una ampolla I y una ampolla II en la misma jeringa. 3. Aplicar indistintamente por vía intramuscular o intravenosa (lenta), según la indicación médica. EFECTOS SECUNDARIOS: SERTAL COMPUESTO es bien tolerado y en las dosis indicadas carece de efectos secundarios. En raras ocasiones, en pacientes particularmente sensibles, con dosis altas, pueden experimentar boca seca, constipación, náusea, vómito, irritación gástrica y somnolencia.

CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: A pesar de no haberse comprobado experimentalmente efectos sobre la gestación, se aconseja no administrarlo durante el primer trimestre del embarazo. Es conveniente evitar su empleo en caso de úlcera péptica activa o hemorragia gastroduodenal, estenosis pilórica orgánica, hipertrofia de próstata o glaucoma. www.edifarm.com.ec

ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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SERTAL GOTAS® Propinox clorhidrato Vía oral Solución gotas

COMPOSICIÓN: SERTAL SOLUCIÓN GOTAS: Cada 1 ml contiene: Propinox clorhidrato 10 mg; Exc.: Ácido clorhídrico (1N para pH 2.5); Azúcar; Cloruro de sodio; Metilparabeno; Propilparabeno; Propilenglicol; Sacarina sádica; agua purificada c.s.p. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antiespasmódico.

INDICACIONES: SERTAL gotas está indicado para el tratamiento de cuadros viscerales, agudos o crónicos, que presenten como principal componente el espasmo muscular (usualmente acompañado de dolor), localizados en cualquier porción del tracto digestivo, biliar, urinario o genital. ACCIÓN FARMACOLÓGICA: El Propinox es un antiespasmódico antagonista moderado y no selectivo de los receptores colinérgicos y con acción directa sobre el músculo liso visceral. Luego de la administración oral la concentración plasmática máxima de propinox se alcanza a los 60 minutos. Presenta una vida media de eliminación plasmática de 4. La unión a las proteínas plasmáticas es de 91%. Si bien no hay datos al respecto, debe contemplarse la posibilidad de que atraviese las barreras hematoencefálica y placentaria y que se elimine en la leche. La eliminación se realiza mediante biotransformación hepática.

DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: SERTAL SOLUCIÓN GOTAS: Adultos y niños mayores de 10 años: 20 gotas, 3 a 5 veces al día. Niños hasta 10 años: 2 gotas por cada año de edad, hasta 3 o 5 veces al día. Lactantes y niños hasta 2 años: 2-4 gotas, 3 a 5 veces al día. SERTAL solución gotas puede incorporarse a cualquier líquido: biberón, agua, bebida sin alcohol, etc. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida a cualquiera de los componentes.

ADVERTENCIAS: Se suspenderá el tratamiento con SERTAL, si se presentaran reacciones alérgicas en la piel y/o mucosas. 363

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Tecnoquímicas S.A. Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil, Ecuador www.tecnoquimicas.com

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Versión 28/03/2017.

PRESENTACIONES: SERTAL COMPUESTO COMPRIMIDOS: Envase con 20 comprimidos. Cada comprimido contiene Propinox 10 mg más Clonixinato de lisina 125 mg. SERTAL COMPUESTO INYECTABLE: Envases con 3 dosis (3 ampollas I + 3 ampollas II). Cada Ampolla I contiene Propinox 15 mg. Cada Ampolla II contiene Clonixinato de lisina 100 mg.

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PRESENTACIÓN: SEDATRIL® SOLUCIÓN ORAL, frasco por 20 mL (Reg. San. Nº. 2055-MEE-0416).

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La administración de dosis elevadas puede producir trastornos de la acomodación; por lo tanto, se recomienda administrarlo con precaución y evitar la conducción de vehículos y la operación de maquinarias peligrosas hasta lograr la normalización de la visión. En dosis superiores a las habituales también puede inhibir la sudoración con el consiguiente aumento de la temperatura corporal, hecho que debe tenerse en cuenta en pacientes con fiebre o en ambientes con temperatura elevada.

PRECAUCIONES: Debido a la posibilidad de efectos anticolinérgicos, especialmente en pacientes sensibles o cuando se usan dosis elevadas, debe emplearse con precaución en pacientes con predisposición a la obstrucción intestinal o urinaria, así como en la hipertrofia prostática y glaucoma. Los medicamentos con acción anticolinérgica pueden aumentar la frecuencia y la conducción cardiaca, por tal motivo se recomienda administrarlos con precaución a pacientes con tirotoxicosis, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y estenosis mitral. También pueden relajar el esfínter esofágico inferior, por lo cual deberían evitarse en pacientes con reflujo gastroesofágico o hernia hiatal. Embarazo: No existe experiencia suficiente con la administración de propinox a mujeres embarazadas. Lactancia: Se desconoce si el Propinox pasa a leche materna. Los anticolinérgicos inhiben la lactancia. Por lo antedicho, tanto en embarazo como lactancia la indicación queda sujeta a la relación riesgo-beneficio que evalúe el médico Uso geriátrico: Los pacientes ancianos pueden presentar una mayor sensibilidad a los anticolinérgicos. Se recomienda administrarlo con precaución por el riesgo de glaucoma no diagnosticado. Este medicamento contiene sacarosa. Si su médico le ha indicado que padece una intolerancia a ciertos azúcares, consulte con él antes de tomar este medicamento. Puede producir reacciones alérgicas porque contiene Metilparabeno y Propilparabeno. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Administrar con precaución a pacientes que se encuentren recibiendo otros fármacos anticolinérgicos u otros medicamentos que puedan presentar efectos anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, quinidina, fenotiazinas, etc.). En estos casos puede producirse una sumatoria de efectos. Los antidiarreicos adsorbentes y los antiácidos pueden disminuir la absorción de los anticolinérgicos. Los efectos inhibitorios sobre la secreción ácida gástrica, con el consiguiente aumento del pH gástrico, pueden producir disminución de la absorción del ketoconazol y el itraconazol. REACCIONES ADVERSAS: En pacientes particularmente sensibles o con la administración de dosis elevadas, puede aparecer epigastralgia, acidez, náuseas, vómitos, sequedad bucal, constipación, diarrea, visión borrosa, mareos, somnolencia, cefalea, palpitaciones o taquicardia, modificables mediante un ajuste posológico. Más raramente: Alergia cutánea, gastritis, sangrado gastrointestinal, retención urinaria, aumento de la presión intraocular, cansancio, disminución de la memoria.

SOBREDOSIFICACIÓN: No se han informado casos de sobredosis con SERTAL. Sin embargo, se supone que los síntomas de sobredosis corresponden a los de los anticolinérgicos (retención urinaria, sequedad bucal, rubor cutáneo, taquicardia, bloqueo de la motilidad gastrointestinal, trastornos de la visión). 364

Luego de una cuidadosa evaluación clínica del paciente, de la valoración del tiempo transcurrido desde la administración, de la cantidad de drogas administradas y descartando la contraindicación de ciertos procedimientos, el profesional decidirá la realización o no del tratamiento de rescate: Evacuación gástrica (emesis o lavado gástrico). Se recomienda efectuar control clínico estricto y tratamiento de soporte y de los posibles síntomas anticolinérgicos. No se han descrito antídotos específicos. No se recomienda el uso de fisostigmina. Las fenotiazinas pueden potenciar el efecto anticolinérgico. La hemodiálisis posiblemente carezca de valor debido a la elevada unión proteica del Propinox. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano PRESENTACIONES: SERTAL solución gotas: Envases de 20 ml.

Producto medicinal. Manténgase fuera del alcance de los niños. Conservar a temperatura ambiente inferior a 30 °C. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. Expendio bajo receta médica. ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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SERTRALINA GENFAR® Tabletas recubiertas Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Sertralina)

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: SERTRALINA 50 mg Cada TABLETA RECUBIERTAS contiene: Sertralina clorhidrato equivalente a Sertralina base 50 mg. Excipientes c.s. SERTRALINA 100 mg Cada TABLETA RECUBIERTAS contiene: Sertralina clorhidrato equivalente a Sertralina base 100 mg. Excipientes c.s.

(1S,4S)-4-(3,4-Diclorofenil)-1,2,3,4-tetrahidro1naftil(metil)amino clorhidrato.

FORMA FARMACÉUTICA: SERTRALINA 50 y 100 mg se presentan en forma de tableta recubierta para administración por vía oral. DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: SERTRALINA está indicada en el:

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CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. • Está contraindicado el tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) irreversibles debido al riesgo de síndrome serotoninérgico, con síntomas tales como agitación, temblor e hipertermia. No debe iniciarse el tratamiento con sertralina hasta al menos 14 días después de haber suspendido el tratamiento con un IMAO irreversible. El tratamiento con sertralina se debe suspender al menos 7 días antes de iniciar el tratamiento con un IMAO irreversible. • Está contraindicada la administración concomitante con pimozida. • Menores de 6 años para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. • Menores de 18 años para la indicación en depresión mayor.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Úsese con precaución en pacientes con arritmias cardiacas, infarto reciente e hipertensión arterial. Síndrome Serotoninérgico (SS) o Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Se han notificado casos de desarrollo de síndromes potencialmente amenazantes para la vida como el Síndrome Serotoninérgico (SS) o el Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) durante el tratamiento con ISRSs, incluyendo la sertralina. El riesgo de SS o SNM con ISRSs se incrementa tras la administración concomitante de otros medicamentos serotoninérgicos (incluyendo otros antidepresivos serotoninérgicos, triptanes), con medicamentos que alteran el metabolismo de la serotonina (incluyendo los IMAOs, por ejemplo, azul de metileno), antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos, y con medicamentos opiáceos. Se reco365

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POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: SERTRALINA debe administrarse por vía oral una vez al día, por la mañana o por la noche. Los comprimidos de sertralina pueden administrarse con o sin alimentos. Inicio del tratamiento: Depresión y TOC: El tratamiento con sertralina debe iniciarse con una dosis de 50 mg/día. Trastorno de pánico, TEPT y trastorno de ansiedad social: El tratamiento debe comenzar con 25 mg/día. Tras una semana, se ha de incrementar la dosis a 50 mg una vez al día. Se ha demostrado que este régimen de dosis reduce la frecuencia de efectos adversos, característicos del trastorno de pánico, que aparecen al inicio del tratamiento. Ajuste de dosis: Depresión, TOC, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y TEPT Los pacientes que no respondan a una dosis de 50 mg pueden beneficiarse del incremento de la dosis. Los cambios de dosis se deberán realizar en rangos de 50 mg, a intervalos de al menos una semana y hasta un máximo de 200 mg/día. Dado que la semivida de eliminación de sertralina es de 24 horas, los cambios de dosis no deberán hacerse en intervalos de menos de 1 semana. La aparición del efecto terapéutico puede observarse en 7 días. Sin embargo, normalmente se necesitan periodos más largos para obtener una respuesta terapéutica, especialmente en TOC. Mantenimiento: Durante el tratamiento a largo plazo, la dosis debe ajustarse al nivel mínimo eficaz, con ajustes posteriores dependiendo de la respuesta terapéutica. Depresión: El tratamiento a largo plazo puede ser apropiado para prevenir la reaparición de episodios depresivos mayores (EDM). En la mayoría de los casos, la dosis recomendada para prevenir la reaparición de EDM es la misma que la que se ha venido utilizando durante el tratamiento de los episodios. Los pacientes con depresión deben ser tratados durante un periodo de tiempo suficiente, de al menos 6 meses, para asegurar que no presentan síntomas. Trastorno de pánico y TOC: En pacientes con trastorno de pánico y TOC se debe evaluar regularmente la continuidad del tratamiento, ya que en estos trastornos no se ha demostrado que el tratamiento continuado prevenga las recaídas. Pacientes pediátricos: Niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo: De 13 – 17 años: el tratamiento debe iniciarse con 50 mg una vez al día. De 6-12 años: el tratamiento debe iniciarse con 25 mg una vez al día. La dosis se puede incrementar a 50 mg una vez al día, tras una semana.

En caso de no obtener la respuesta deseada, las siguientes dosis pueden incrementarse en intervalos de 50 mg a lo largo de un periodo de varias semanas. La dosis máxima es de 200 mg/día. Sin embargo, el menor peso corporal de los niños en comparación con el de los adultos debe tenerse en cuenta al aumentar la dosis por encima de 50 mg. Los cambios de dosis no deben hacerse en intervalos de menos de 1 semana. No se ha demostrado eficacia en pacientes pediátricos para el trastorno de depresión mayor. No hay datos disponibles en niños menores de 6 años. Uso en pacientes de edad avanzada: En pacientes de edad avanzada, se ha de establecer la dosis con cuidado, ya que pueden presentar un mayor riesgo de hiponatremia. Uso en insuficiencia hepática: La utilización de sertralina en pacientes con trastornos hepáticos debe realizarse con precaución. Se debe utilizar una dosis menor o disminuir la frecuencia de dosis en pacientes con insuficiencia hepática. No se debe utilizar sertralina en casos de insuficiencia hepática grave ya que no hay datos clínicos disponibles. Uso en insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Síntomas de retirada observados al discontinuar el tratamiento con sertralina: Debe evitarse la interrupción brusca del tratamiento. Cuando se suspenda el tratamiento con sertralina, la dosis debe reducirse gradualmente durante un periodo de, al menos, una o dos semanas, para reducir el riesgo de que aparezcan reacciones de retirada. Si después de una disminución de la dosis o durante la suspensión del tratamiento, aparecen síntomas que el paciente no pueda tolerar, se debe valorar la necesidad de restablecer la dosis prescrita previamente. Posteriormente, el médico puede continuar disminuyendo la dosis de un modo más gradual.

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• Tratamiento de la depresión mayor para mayores de 18 años. • Tratamiento de los síntomas de la depresión, incluida la depresión acompañada de síntomas de ansiedad, mayores de 18 años. • Tratamiento de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en adultos y niños (mayores de 6 años). • Tratamiento del trastorno de pánico, con o sin agorafobia. • Tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT). • Tratamiento de la fobia social (desorden de ansiedad social). Luego de obtenida una respuesta satisfactoria, la terapia continuada con sertralina logra prevenir la recaída del episodio inicial.

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mienda una monitorización de los pacientes por si aparecieran signos o síntomas de SS o SNM. Cambio de tratamiento de otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o medicamentos antidepresivos o antiobsesivos a sertralina La experiencia clínica controlada en relación al tiempo óptimo de cambio de los ISRS, antidepresivos o antiobsesivos a sertralina es limitada. En esta situación, debe realizarse un juicio clínico cuidadoso y prudente, particularmente cuando se proceda a cambiar un medicamento de acción prolongada, como la fluoxetina. Otros fármacos serotoninérgicos, por ejemplo, triptófano, fenfluramina y agonistas 5-HT: La administración conjunta de sertralina con otros medicamentos que potencian los efectos de la neurotransmisión serotoninérgica, tales como triptófano, fenfluramina, agonistas 5-HT o el medicamento a base de plantas, Hierba de San Juan (Hypericum perfora tum), se ha de realizar con precaución y se ha de evitar siempre que sea posible, debido a una posible interacción farmacodinámica. Activación de hipomanía o manía: Se han notificado casos de aparición de síntomas de manía/hipomanía en una pequeña proporción de pacientes tratados con medicamentos antidepresivos y antiobsesivos comercializados, incluyendo sertralina. Por tanto, sertralina se ha de utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía. Estos pacientes deben de ser cuidadosamente vigilados por su médico. Se debe interrumpir el tratamiento con sertralina en cualquier paciente que entre en una fase de manía. Esquizofrenia: Los síntomas psicóticos pueden llegar a agravarse en pacientes con esquizofrenia. Convulsiones: Sertralina debe usarse con precaución en pacientes con desórdenes convulsivos. Pueden aparecer convulsiones durante el tratamiento con sertralina por lo que se debe evitar su administración en pacientes con epilepsia inestable, y en los pacientes con epilepsia controlada se deberá realizar un cuidadoso seguimiento. Se debe interrumpir el tratamiento con sertralina en cualquier paciente que desarrolle convulsiones. Suicidio/ideación suicida/intento de suicidio o empeoramiento clínico: Existe riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas en niños, adolescentes y jóvenes menores de 24 años. La depresión está asociada con un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, auto-agresión y suicidio (acontecimientos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se alcanza una remisión significativa. Dado que la mejoría puede no alcanzarse durante las primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente vigilados hasta que se obtenga dicha mejoría. La experiencia clínica indica que, en general, el riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadíos de la recuperación. Sertralina también se prescribe en otros trastornos psiquiátricos que, en ocasiones, pueden asociarse con un aumento del riesgo de acontecimientos relacionados con el suicidio. Además, estos trastornos pueden presentarse conjuntamente con el trastorno de depresión mayor. Por tanto, en los pacientes con otros trastornos psiquiátricos se deben tomar las mismas precauciones que las descritas para los pacientes con trastornos de depresión mayor. Los pacientes con antecedentes de comportamiento suicida, o aquellos que presenten un grado significativo de ideas suicidas previas al inicio del tratamiento, son los que muestran mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, y por lo tanto deben ser muy cuidadosamente vigilados durante el tratamiento. Se debe supervisar cuidadosamente a los pacientes durante el tratamiento, particularmente a aquellos de alto 366

riesgo, especialmente en las fases iniciales del tratamiento y después de cambios en la dosis. Los pacientes (y sus cuidadores) deben ser alertados sobre la necesidad de vigilar la aparición de cualquier empeoramiento clínico, conducta o pensamientos suicidas, o cambios en la conducta del paciente, y buscar atención médica inmediata si se presentan estos síntomas. Población pediátrica: Sertralina no debe utilizarse en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años, excepto en los pacientes de 6 a 17 años con trastorno obsesivo compulsivo. Los comportamientos relacionados con el suicidio (intentos e ideas de suicidio), y la hostilidad (mayoritariamente agresión, comportamientos oposicionistas e ira) se observan con mayor frecuencia en niños y adolescentes tratados con antidepresivos. No obstante, si por una necesidad clínica se decidiese iniciar el tratamiento, el paciente debe ser cuidadosamente monitorizado para detectar la aparición de síntomas de suicidio. Además, sólo se encuentra disponible una evidencia clínica limitada relativa a datos sobre la seguridad a largo plazo en niños y adolescentes incluyendo efectos sobre el crecimiento, la madurez sexual y el desarrollo cognitivo y conductual. Se han notificado unos pocos casos de crecimiento retardado y pubertad retrasada en la post-comercialización. La relevancia clínica y la causalidad no están aún claras. Los médicos han de vigilar a los pacientes pediátricos durante tratamientos a largo plazo para detectar posibles anomalías en el crecimiento y el desarrollo. Sangrado anormal/hemorragia: Se han notificado casos de hemorragias anormales durante el tratamiento con ISRS, incluyendo hemorragias cutáneas (equimosis y púrpura) y otros acontecimientos hemorrágicos tales como hemorragia gastrointestinal o ginecológica, incluyendo hemorragias mortales. Por tanto, se debe tener precaución en pacientes tratados con ISRS, y en especial en aquellos que usan concomitantemente otros medicamentos que afectan a la función plaquetaria (por ejemplo: anticoagulantes, antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)), así como en pacientes con antecedentes de trastornos hemorrágicos. Hiponatremia: Puede aparecer hiponatremia a consecuencia del tratamiento con ISRS o ISRN, incluyendo sertralina. En muchos casos, la hiponatremia parece ser consecuencia de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Se han notificado casos de niveles de sodio inferiores a 110 mmol/l. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar mayor riesgo de desarrollar hiponatremia cuando son tratados con ISRS e ISRN. También pueden tener un mayor riesgo los pacientes que toman diuréticos o aquellos que por otras circunstancias tienen un menor volumen intravascular (ver Uso en pacientes de edad avanzada). En pacientes con hiponatremia sintomática se debe considerar la interrupción del tratamiento con sertralina y se establecerán las intervenciones médicas apropiadas. Los signos y síntomas de la hiponatremia incluyen cefalea, dificultad en la concentración, alteración de la memoria, confusión, debilidad e inestabilidad que puede dar lugar a caídas. Los signos y síntomas asociados a los casos más graves y/o agudos incluyen alucinaciones, síncope, convulsiones, coma, parada respiratoria y muerte. Síntomas de retirada observados al suspender el tratamiento con sertralina: Cuando se suspende el tratamiento es frecuente que aparezcan síntomas de retirada, particularmente si la suspensión del tratamiento se realiza de forma brusca. El riesgo de aparición de síntomas de retirada puede depender de varios factores entre los que se encuentran la duración y la dosis del tratamiento, y el ritmo de reducción www.edifarm.com.ec

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PRECAUCIONES ESPECIALES: Litio: La administración conjunta de sertralina y litio no altera significativamente la farmacocinética del litio, pero da como resultado un incremento de los temblores, indicando una posible interacción farmacodinámica. Se recomienda monitorizar adecuadamente a los pacientes cuando se administre sertralina junto con litio. Fenitoína: Se tienen datos que sugieren que la administración crónica de 200 mg/día de sertralina, no produce 367

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INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Medicamentos contraindicados: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) IMAOs irreversibles (ej. selegilina): Sertralina no se puede utilizar en combinación con IMAOs irreversibles tales como la selegilina. No debe iniciarse el tratamiento con sertralina hasta al menos 14 días después de haber suspendido el tratamiento con un IMAO irreversible. El tratamiento con sertralina se debe suspender al menos 7 días antes de iniciar el tratamiento con un IMAO irreversible. Inhibidor reversible selectivo de la MAO-A (moclobemida): Debido al riesgo de síndrome serotoninérgico, no debe administrarse sertralina en combinación con un IMAO reversible y selectivo, como la moclobemida. Tras el tratamiento con un inhibidor reversible de la MAO, puede establecerse un periodo de retirada más corto, inferior a 14 días, antes de comenzar el tratamiento con sertralina. Se recomienda que el tratamiento con sertralina se suspenda al menos 7 días antes de iniciar el tratamiento con un IMAO reversible. IMAO reversible no selectivo (linezolid): El antibiótico linezolid es un IMAO reversible y no selectivo débil y no se debe utilizar en pacientes que estén siendo tratados con sertralina. Se han notificado casos de reacciones adversas graves en pacientes en los que el tratamiento con un IMAO (por ejemplo, azul de metileno) se había suspendido recientemente y habían comenzado el tratamiento con sertralina, o en aquellos en los que se acababa de suspender el tratamiento con sertralina antes de comenzar con un IMAO. Estas reacciones incluyeron temblor, mioclono, diaforesis, náuseas, vómitos, rubefacción, mareos, e hipertermia con características semejantes al síndrome neuroléptico maligno, convulsiones y muerte. Pimozida: En un estudio de dosis única con una dosis baja de pimozida (2 mg), se ha observado un aumento de los niveles de pimozida de aproximadamente un 35%. Este incremento en los niveles no se ha asociado a ningún cambio en el electrocardiograma (ECG). Puesto que se desconoce el mecanismo de esta interacción, y dado el estrecho margen terapéutico de la pimozida, está contraindicada la administración concomitante de sertralina y pimozida. No se recomienda la coadministración con sertralina Depresores del SNC y alcohol: La coadministración de 200 mg de sertralina al día, no potenció los efectos del alcohol, carbamazepina, haloperidol o fenitoína sobre las funciones cognitiva y psicomotora en sujetos sanos. Sin embargo, no se recomienda el uso concomitante de sertralina y alcohol. Otros medicamentos serotoninérgicos: Se recomienda tener precaución con el uso de fentanilo (utilizado en anestesia general o en el tratamiento del dolor crónico), otros medicamentos serotoninérgicos (incluyendo otros antidepresivos serotoninérgicos, triptanes), y con otros medicamentos opiáceos.

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predisposición. Por lo tanto, sertralina ha de tomarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o con historial de glaucoma.

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de dosis. Las reacciones notificadas con mayor frecuencia son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), alteraciones del sueño (incluyendo insomnio y pesadillas), agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblor y cefalea. Generalmente estos síntomas son leves o moderados, sin embargo en algunos pacientes pueden ser graves. Estos síntomas suelen presentarse durante los primeros días de discontinuación del tratamiento aunque se han notificado en raras ocasiones casos de pacientes en los que han aparecido estos síntomas tras olvidar una dosis de forma inadvertida. Generalmente estos síntomas son autolimitados y normalmente se resuelven en 2 semanas, aunque en algunos pacientes su duración se puede prolongar (2-3 meses o más). Por tanto se aconseja que al suspender el tratamiento, se reduzca gradualmente la dosis de sertralina durante un periodo de varias semanas o incluso meses de acuerdo con las necesidades de cada paciente. Acatisia/ inquietud psicomotora: El uso de sertralina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o angustiosa y la necesidad de moverse, a menudo acompañada por una incapacidad para permanecer sentado o de pie. Es más probable que esto suceda durante las primeras semanas de tratamiento. En los pacientes que desarrollen estos síntomas, puede ser perjudicial un incremento de la dosis. Insuficiencia hepática: Sertralina se metaboliza ampliamente por el hígado. El uso de sertralina en pacientes con insuficiencia hepática debe realizarse con precaución. Si sertralina se administra a pacientes con insuficiencia hepática, debe considerarse una reducción de la dosis o de la frecuencia de administración. No se debe utilizar sertralina en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal: Sertralina se metaboliza ampliamente en el hígado, y la excreción de fármaco inalterado en orina es una vía de eliminación poco importante. No es necesario realizar ajuste de la dosis de sertralina en función del grado de insuficiencia renal. Uso en pacientes de edad avanzada: El perfil y la incidencia de reacciones adversas en los ancianos son similares al de los pacientes más jóvenes. Sin embargo, los ISRS o ISRN, incluyendo sertralina, se han asociado con casos de hiponatremia clínicamente significativa en pacientes de edad avanzada, los cuales pueden tener un mayor riesgo de presentar este acontecimiento adverso (ver Hiponatremia en la sección 4.4). Diabetes: En pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico. Puede ser necesario el ajuste de dosis de insulina y/ o del hipoglucemiante oral. Tratamiento electroconvulsivante (TEC): No existen estudios clínicos que establezcan los riesgos o beneficios del uso combinado de TEC y sertralina. Zumo de pomelo: No se recomienda la administración de sertralina con zumo de pomelo. Interferencia con pruebas de detección de orina: Se han notificado falsos positivos en los inmunoensayos de orina para benzodiazepinas en pacientes que estaban tomando sertralina. Esto es debido a la falta de especificidad de las pruebas realizadas. Se pueden esperar falsos positivos en las pruebas durante varios días después de haber discontinuado el tratamiento con sertralina. Las pruebas confirmatorias como la cromatografía de gases o la espectrometría de masas podrán distinguir sertralina de las benzodiacepinas. Glaucoma de ángulo cerrado: Los ISRS incluyendo sertralina pueden tener un efecto sobre el tamaño de la pupila dando lugar a midriasis. Este efecto midriático tiene la capacidad de estrechar el ángulo de la visión dando lugar a un aumento de la presión intraocular y glaucoma de ángulo cerrado, especialmente en pacientes con mayor

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inhibición clínicamente significativa en el metabolismo de fenitoína. No obstante, puesto que se han revelado casos de una elevada exposición a fenitoína en pacientes en tratamiento con sertralina, se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas de fenitoína tras el inicio del tratamiento con sertralina así como realizar los ajustes apropiados de la dosis de fenitoína. Además, la administración conjunta de fenitoína puede causar una disminución en los niveles plasmáticos de sertralina. No se puede excluir que otros inductores del CYP3A4, como por ejemplo, fenobarbital, carbamazepina, Hierba de San Juan, rifampicina, puedan ocasionar una reducción de los niveles plasmáticos de sertralina. Triptanes: Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos raros en los que se describían pacientes con debilidad, hiperreflexia, descoordinación, confusión, ansiedad y agitación tras la administración de sertralina y sumatriptán. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden presentarse también con otros medicamentos de la misma clase (triptanes). Si el tratamiento concomitante de sertralina y triptanes está clínicamente justificado, se recomienda hacer un apropiado seguimiento del paciente. Warfarina: La administración conjunta de 200 mg de sertralina al día con warfarina produjo un pequeño incremento, aunque estadísticamente significativo, del tiempo de protrombina, que puede, en algunos casos raros, alterar el valor de INR. or consiguiente, se debe monitorizar cuidadosamente el tiempo de protrombina cuando se inicie o se interrumpa el tratamiento con sertralina. Otras interacciones con medicamentos, digoxina, atenolol, cimetidina: La administración conjunta con cimetidina provocó una disminución sustancial del aclaramiento de sertralina. Se desconoce el significado clínico de estos cambios. Sertralina no tiene ningún efecto sobre la acción betabloqueante del atenolol. No se ha observado interacción de sertralina, a dosis de 200 mg al día, con digoxina. Medicamentos que afectan a la función plaquetaria: El riesgo de hemorragias puede verse aumentado cuando se administran de forma concomitante con ISRS, entre los que se incluye sertralina, medicamentos que actúan sobre la función plaquetaria (por ejemplo AINES, ácido acetilsalicílico y ticlopidina) u otros medicamentos que pueden aumentar el riesgo de hemorragias. Medicamentos metabolizados por el Citocromo P450: Sertralina puede actuar como un inhibidor levemoderado del CYP 2D6. El tratamiento crónico con 50 mg de sertralina al día mostró una elevación moderada (23%-37% de media) de los niveles plasmáticos de la desipramina en el estado estacionario (un marcador de la actividad enzimática del isoenzima CYP 2D6). Especialmente a dosis altas de sertralina, se pueden presentar interacciones clínicas relevantes con otros sustratos del CYP 2D6 con un estrecho margen terapéutico como los antiarrítmicos tipo 1C, tales como la propafenona y flecainida, los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos típicos. Sertralina no actúa como inhibidor del CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19, y CYP 1A2 de manera clínicamente significativa. Este hecho se ha confirmado en estudios de interacciones in vivo con sustratos de CYP3A4 (cortisol endógeno, carbamazepina, terfenadina, alprazolam), el sustrato del CYP2C19, diazepam, y los sustratos del CYP2C9 como la tolbutamida, glibenclamida y fenitoína. Estudios in vitro indican que sertralina tiene un potencial pequeño o nulo para inhibir el CYP 1A2. No se puede excluir que la administración concomitante de sertralina e inhibidores potentes del CYP3A4, como por ejemplo, inhibidores de la proteasa, ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicina, telitromicina y nefazodona, dé lugar incluso a incrementos superiores 368

en la exposición de sertralina. Esto también concierne a inhibidores moderados del CYP3A4, como por ejemplo, aprepitant, eritromicina, fluconazol, verapamilo y diltiazem. La ingesta de inhibidores potentes del CYP3A4 se debe evitar durante el tratamiento con sertralina. En las personas que son metabolizadores lentos de CYP2C19, los niveles plasmáticos de sertralina se aumentan aproximadamente en un 50% en comparación con aquellos que son metabolizadores rápidos. No se puede excluir la interacción con inhibidores potentes del CYP2C19, como por ejemplo, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetina, fluvoxamina. FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: No se dispone de estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Sin embargo, una cantidad importante de datos no revelaron que hubiese evidencia de malformaciones congénitas inducidas por sertralina. Estudios en animales muestran evidencia de efectos sobre la reproducción, debidos probablemente a la toxicidad materna causada por la acción farmacodinámica del compuesto y/o la acción farmacodinámica directa del compuesto sobre el feto. Se ha notificado que la utilización de sertralina durante el embarazo causa síntomas, compatibles con las reacciones de retirada, en algunos neonatos, cuyas madres habían estado en tratamiento con sertralina. Este fenómeno se ha observado también con otros antidepresivos ISRS. No se recomienda el tratamiento con sertralina durante el embarazo, a menos que la situación clínica de la madre sea tal, que los beneficios esperados del tratamiento superen los riesgos potenciales. Se debe vigilar a los neonatos si la madre continúa el tratamiento con sertralina en las últimas etapas del embarazo, en particular en el tercer trimestre. Pueden aparecer los siguientes síntomas en los neonatos tras la utilización de sertralina por parte de la madre en las últimas etapas del embarazo: dificultad respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, temperatura inestable, problemas de alimentación, vómitos, hipoglucemia, hipertonía, hipotonía, hiperreflexia, temblor, inquietud, irritabilidad, letargia, llanto constante, somnolencia y dificultad para dormir. Estos síntomas se pueden deber tanto a efectos serotoninérgicos como a síntomas de retirada. En la mayoría de los casos las complicaciones comienzan inmediatamente o al poco tiempo (<24 horas) después del parto. El uso de ISRSs durante el embarazo, en particular durante la etapa final del mismo, puede incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN). Lactancia: Los datos publicados en relación a los niveles de sertralina en la leche materna muestran que pequeñas cantidades de sertralina y de su metabolito N-desmetilsertralina se excretan en la leche. Generalmente se hallaron niveles no significativos en muestras plasmáticas de niños, con la excepción de un niño con niveles plasmáticos alrededor del 50% de los niveles maternos (pero sin un efecto notorio en la salud de este niño). Hasta el momento, no se han notificado reacciones adversas en niños amamantados por madres que toman sertralina; no obstante, no se puede excluir el riesgo. No se recomienda el uso de sertralina en mujeres durante el periodo de lactancia, a menos que a juicio del médico, los beneficios superen los riesgos. Fertilidad: Los datos en animales no mostraron un efecto de sertralina sobre los parámetros de fertilidad. Los casos notificados con algunos ISRS en humanos han mostrado que el efecto sobre la calidad del esperma es reversible. No se ha observado impacto sobre la fertilidad humana. www.edifarm.com.ec

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Infección del tracto Diverticulitis, gastrorespiratorio superior, enteritis, otitis media rinitis Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incluidos quistes y pólipos) Neoplasia† Trastornos de la sangre y del sistema linfático Linfadenopatía Leucopenia, trombocitopenia Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad Reacción anafilactoide Alergia Trastornos endocrinos Hipotiroidismo Hiperprolactinemia, secreción inadecuada de hormona antidiurética Trastornos del metabolismo y la nutrición Apetito disminui- Diabetes mellitus, Hiponatremia, hiperdo, apetito hipercolesterolemia, glucemia aumentado* hipoglucemia Trastornos psiquiátricos Insomnio (19%) Depresión*, des- Alucinaciones*, agre- Trastornos de conver- Paroniria personalización, sión*, estado de sión, dependencia de pesadillas, ansie- ánimo eufórico*, apa- fármacos, trastorno dad*, agitación*, tía, pensamiento psicótico*, paranoia, nerviosismo, libi- anormal ideación/ comportado disminuida*, miento suicida**, bruxismo. sonambulismo, eyaculación precoz Trastornos del sistema nervioso Mareo (11%), Parestesia * , Convulsión*, contrac- Coma*, coreoatetosis, Trastornos de movimientos (incluidos s o m n o l e n c i a temblor, hiperto- ciones musculares discinesia, hipereste- síntomas ex trapiramidales tales como (13%), cefalea nía, disgeusia, involuntarias*, coor- sia, alteración sensiti- hipercinesia, hipertonía, distonía, rechi(21%)* alteración de la dinación anormal, va namiento de dientes o anomalías en la atención hipercinesia, amnemarcha.) También se notificaron signos sia, hipoestesia*, y síntomas asociados al Síndrome trastorno del habla, Serotoninérgico o Síndrome neuroléptimareo postural, sínc co Maligno: en algunos casos asociaope, migraña* dos al uso concomitante de medicamentos serotoninérgicos, incluyendo agitación, confusión, diaforesis, diarrea, fiebre, hipertensión, rigidez y taquicardia. Acatisia e inquietud psicomotora, espasmo vascular cerebral (incluyendo el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible y el síndrome de CallFleming) Tratarnos oculares A l t e r a c i o n e s Midriasis* Glaucoma, trastorno Visión anormal, pupivisuales lagrimal, escotoma, las desiguales diplopía, fotofobia, hifema Trastornos del oído y del laberinto Acúfenos* Dolor de oídos Trastornos cardiacos Palpitaciones* Taquicardia Infarto de miocardio, bradicardia, trastorno cardiaco Trastornos vasculares Sofoco* Hipertensión*, rube- Isquemia periférica, Sangrado anormal (tal como hemorrafacción hematuria gia gastrointestinal) Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Bostezos* B r o n c o e s p a s m o * , L a r i n g o e s p a s m o , Enfermedad pulmonar intersticial disnea, epistaxis hiperventilación, hipoventilación, estridor, disfonía, hipo www.edifarm.com.ec

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Frecuencia no conocida

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Tabla 1: Reacciones adversas Poco frecuentes Raras

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Muy frecuentes Frecuentes Infecciones e infestaciones Faringitis

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Trastornos gastrointestinales Diarrea (18%), Dolor abdomináuseas (24%), nal*, vómitos, boca seca (14%) estreñimiento, dispepsia, flatulencia Trastornos hepatobiliares

Esofagitis, disfagia, hemorroides, hipersecreción salival, trastorno de la lengua, eructos

Melenas, hemato- Pancreatitis quecia, estomatitis, ulceración de la lengua, trastornos dentales, glositis, ulceración de la boca Función anormal

hepática Reacciones hepáticas graves (incluyendo hepatitis, ictericia e insuficiencia hepática)

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo E r u p c i ó n * , Edema periorbital*, Dermatitis, dermatitis Casos raros de reacciones adversas hiperhidrosis edema facial, púrpura, bullosa, erupción foli- cutáneas graves: por ejemplo síndrome alopecia*, sudor frío, cular, textura anormal de Stevens-Johnson y necrólisis epidérpiel seca, urticaria*, del pelo, olor anormal mica. Angioedema, fotosensibilidad, reacprurito. de la piel ción cutánea Trastornos músculo-esqueléticos y del tejido conjuntivo Artralgia, mial- Artrosis, pérdida de Alteración ósea Calambres musculares gia fuerza muscular, dolor de espalda, sacudidas musculares Trastornos renales y urinarios Nicturia, retención uri- Oliguria, micción naria*, poliuria, pola- entrecortada quiuria, trastorno de la micción, incontinencia urinaria* Trastornos del aparato reproductor y de la mama I n s u f i c i e n c i a D i s f u n c i ó n Hemorragia vaginal, Menorragia, vulvova- Ginecomastia e y a c u l a t o r i a eréctil disfunción sexual, dis- ginitis atrófica, bala(14%) función sexual femeni- nopostitis, secreción na, irregularidades en vaginal, priapismo*, la menstruación galactorrea Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Fatiga (10%)* Dolor torácico*, Edema periféric o, Hernia, tolerancia malestar gene- escalofríos, pirexia*, disminuida a mediral astenia*, sed camentos, alteración de la marcha Exploraciones complementarias Alanina aminotransfe- Semen anormal, Resultados anormales de las pruebas de rasa aumentada*, aumento del coleste- laboratorio, función plaquetaria alterada aspartato aminotrans- rol en sangre ferasa aumentada*, peso disminuido, peso aumentado* Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones del procedimientos terapéuticos Lesión Procedimientos médicos y quirúrgicos Procedimiento de vasodilatación Si la reacción adversa está presente en depresión, TOC, trastorno de angustia (pánico), TEPT y trastorno de ansiedad social, el término se reclasifica por el término descrito en los estudios en depresión.† Se notificó un caso de neoplasia en un paciente tratado con sertralina comparado con ningún caso en el brazo placebo.* estas reacciones adversas también han ocurrido durante la experiencia post-comercialización** Se han notificado casos de ideación suicida y comportamientos suicidas durante el tratamiento con sertralinao poco tiempo después de suspender el tratamiento

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Los estudios de farmacología clínica han demostrado que sertralina no tiene efectos sobre la función psicomotora. Sin embargo, puesto que los medicamentos psicótropos pueden alterar la capacidad física o mental requerida para el desempeño de tareas potencialmente peligrosas, como la conducción de vehículos o el uso de maquinaria, se debe advertir al paciente a este respecto. 370

REACCIONES ADVERSAS: Las náuseas son la reacción adversa más frecuente. En el tratamiento del trastorno de ansiedad social, la disfunción sexual (insuficiencia eyaculatoria) en hombres ocurre en un 14% con sertralina. Estas reacciones adversas son dosis-dependientes y a menudo son de naturaleza transitoria al continuar el tratamiento. El perfil de reacciones adversas observado en pacientes con TOC, trastorno de angustia, TEPT y trastorno de ansiedad social, es similar al observado en pacientes con depresión. www.edifarm.com.ec

SOBREDOSIS: Toxicidad: Sertralina tiene un margen de seguridad dependiente de la población de pacientes y/o de la medicación concomitante. Se han notificado fallecimientos en casos de sobredosis de sertralina, en monoterapia o en asociación con otros medicamentos y/o alcohol. Por consiguiente, todos los casos de sobredosis deben ser tratados de forma enérgica. Síntomas: Los síntomas de sobredosis incluyen las reacciones adversas ocasionadas por la serotonina como somwww.edifarm.com.ec

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Código ATC: N06AB06 Sertralina es un inhibidor potente y selectivo de la recaptación neuronal in vitro de serotonina (5 HT) que potencia los efectos de la misma en animales. Sólo ejerce un efecto muy leve sobre la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina. A dosis clínicas, sertralina bloquea la captación de serotonina por las plaquetas humanas. Carece de actividad estimulante, sedante, anticolinérgica o cardiotóxica en animales. Sertralina no produce sedación y no interfiere con la función psicomotora. De acuerdo con esta acción inhibidora selectiva de la recaptación de 5-HT, sertralina no potencia la actividad catecolaminérgica. Sertralina no presenta afinidad por los receptores muscarínicos (colinérgicos), serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, receptores del GABA o de benzodiazepinas. La administración crónica de sertralina en animales se asoció con una disminución de la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos cerebrales similar a la observada con otros medicamentos antidepresivos y antiobsesivos clínicamente eficaces. Sertralina no ha demostrado potencial de abuso. Se carece de datos de seguridad y eficacia a largo plazo para esta población pediátrica. No se dispone de datos en niños menores de 6 años de edad. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Sertralina muestra una farmacocinética proporcional a la dosis en el rango de dosis de 50 a 200 mg. En humanos, tras una dosis oral única diaria entre 50 y 200 mg, administrada durante 14 días, las concentraciones plasmáticas máximas de sertralina se alcanzan entre las 4,5 y 8,4 horas tras su administración. Los alimentos no modifican significativamente la biodisponibilidad de los comprimidos de sertralina.Los alimentos no modifican significativamente la biodisponibilidad del concentrado para solución oral de sertralina. Distribución: Aproximadamente el 98% del fármaco en sangre está unido a proteínas plasmáticas. Biotransformación: Sertralina sufre un extenso metabolismo hepático de primer paso. De acuerdo a los datos clínicos e in vitro, se puede concluir que sertralina se metaboliza por múltiples vías incluyendo CYP3A4, CYP2C19 y CYP2B6. In vitro, sertralina y su metabolito principal, desmetilsertralina, son también sustratos de la glicoproteina P. Eliminación: La semivida de eliminación media de sertralina es de aproximadamente 26 horas (varía entre 22-56 horas). De acuerdo a la semivida de eliminación terminal, 371

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nolencia, trastornos gastrointestinales (como náuseas y vómitos), taquicardia, temblor, agitación y mareos. De forma menos frecuente se notificó coma. Tratamiento: No existen antídotos específicos para sertralina. Se debe establecer y mantener la vía aérea, y asegurar una oxigenación y ventilación adecuada, cuando sea necesario. El carbón activado, que puede utilizarse con catártico, puede ser tanto o más eficaz que el lavado gástrico, y debe considerarse como tratamiento de la sobredosis. No se recomienda la inducción de la emesis. Se recomienda la monitorización cardiaca y de otros signos vitales junto con medidas generales sintomáticas y de soporte. Debido al gran volumen de distribución de sertralina, esdifícil que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la plasmaféresis sean beneficiosas. La sobredosis con sertralina puede prolongar el intervalo QT, por lo que se recomienda la monitorización del ECG en caso de sobredosis con sertralina.

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En la Tabla 1 se enumeran las reacciones adversas observadas. Algunas reacciones adversas listadas en la Tabla 1, pueden disminuir en intensidad y frecuencia al continuar el tratamiento, y generalmente no conducen al abandono del tratamiento. Se ordenan los efectos adversos de acuerdo a las frecuencias utilizando el siguiente criterio: muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/10), poco frecuentes (>1/1000, <1/100); raras (>1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles.) Síntomas de retirada observados al suspender el tratamiento con sertralina: La suspensión del tratamiento (particularmente cuando se realiza de forma brusca), con frecuencia da lugar a síntomas de retirada. Las reacciones notificadas con mayor frecuencia son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia), alteraciones del sueño (incluyendo insomnio y pesadillas), agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblor y cefalea. Generalmente estos síntomas son de leves a moderados y autolimitados; sin embargo en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados. Por ello se recomienda que cuando no sea necesario continuar el tratamiento con sertralina, se suspenda el tratamiento de forma gradual, disminuyendo progresivamente la dosis. Población anciana: Los ISRS o ISRN, incluyendo sertralina, se han asociado con casos de hiponatremia clínicamente significativa en pacientes ancianos, los cuales pueden presentar un mayor riesgo ante este acontecimiento adverso. Población pediátrica: El perfil global de reacciones adversas es por lo general muy similar al observado en adultos. Se notificaron las siguientes reacciones adversas: Muy frecuentes (≥ 1/10): cefalea (22%), insomnio (21%), diarrea (11%), y náuseas (15%). Frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10): dolor torácico, manía, pirexia, vómitos, anorexia, labilidad afectiva, agresión, agitación, nerviosismo, alteración de la atención, mareos, hipercinesia, migraña, somnolencia, temblor, deterioro visual, boca seca, dispepsia, pesadillas, fatiga, incontinencia urinaria, erupción, acné, epistaxis, flatulencia. Poco frecuentes (≥1/1.000 a < 1/100): prolongación del intervalo QT del ECG, intento de suicidio, convulsiones, trastornos extrapiramidales, parestesia, depresión, alucinaciones, púrpura, hiperventilación, anemia, función hepática anormal, alanina aminotransferasa elevada, cistitis, herpes simple, otitis externa, dolor de oídos, dolor ocular, midriasis, malestar general, hematuria, erupción pustular, rinitis, lesión, peso disminuido, sacudidas musculares, sueños anormales, apatía, albuminuria, polaquiuria, poliuria, dolor de mama, trastorno menstrual, alopecia, dermatitis, trastorno de la piel, olor anormal de la piel, urticaria, bruxismo, sofocos. Frecuencia no conocida: enuresis Efecto de clase: Estudios epidemiológicos, principalmente llevados a cabo en pacientes de 50 o más años de edad, muestran un incremento del riesgo de fracturas óseas en aquellos pacientes que estaban siendo tratados con ISRSs y antidepresivos tricíclicos. El mecanismo que lleva a este riesgo es desconocido.

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existe una acumulación de aproximadamente dos veces hasta alcanzar las concentraciones del estado estacionario, las cuales se alcanzan tras una semana de tratamiento con una única dosis diaria. La semivida de la N-desmetilsertralina varía entre 62 y 104 horas. Tanto sertralina como N-desmetilsertralina se metabolizan ampliamente en el hombre, y los metabolitos resultantes se excretan en heces y orina en la misma proporción. Sólo una pequeña cantidad (< 0,2%) de sertralina inalterada se excreta en la orina. Farmacocinética en grupos especiales de pacientes Pacientes pediátricos con TOC: En niños, especialmente con bajo peso corporal, se recomienda una dosis de inicio pequeña y unos incrementos de ajuste de dosis de 25 mg. Los adolescentes pueden ser dosificados como adultos. Adolescentes y ancianos: El perfil farmacocinético en adolescentes o ancianos no difiere significativamente del de los adultos entre 18 y 65 años. Alteración de la función hepática: En pacientes con daño hepático, la semivida de sertralina se prolonga y el AUC se encuentra aumentado en tres veces. Alteración de la función renal: En pacientes con alteración renal moderada-grave, no hubo acumulación significativa de sertralina. Farmacogenómica: Los niveles plasmáticos de sertralina fueron aproximadamente un 50% mayores en las personas que son metabolizadores lentos de CYP2C19 en comparación con aquellos que son metabolizadores rápidos. La relevancia clínica no está clara, y es necesario por tanto realizar el ajuste de dosis a los pacientes basándose en la respuesta clínica. DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Datos farmacéuticos Lista de excipientes: Fosfato de calcio tribásico, celulosa microcristalina, povidona, talco, estearato de magnesio, croscarmelosa sódica, dióxido de titanio, hidroxipropilmetilcelulosa, polietilenglicol, polisorbato. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expira indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcancede los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

PRESENTACIÓN: SERTRALINA 50 se presenta en caja x 1 blíster x 10 tabletas recubiertas. Reg. San. 03619-MAE-05-05. SERTRALINA 100 mg se presenta en caja x 1 blíster x 10 tabletas recubiertas. Reg. San. 03652-MAE-05-05. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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SERTRALINA MK® Tabletas Recubiertas Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (Sertralina)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA RECUBIERTA de SERTRALINA MK® 50 mg contiene Sertralina clorhidrato equivalente a 50 mg de Sertralina base; excipientes c.s. Cada TABLETA RECUBIERTA de SERTRALINA MK® 100 mg contiene Sertralina clorhidrato equivalente a 100 mg de Sertralina base; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: La Sertralina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina de administración oral, aunque es un potente inhibidor, no produce sedación, no interfiere con la actividad psicomotora, no posee afinidad por los receptores colinérgicos, dopaminérgicos, histaminérgicos, adrenérgicos ni del ácido γ aminobutírico (GABA). Está libre de producir dependencia psicofisiológica. MECANISMO DE ACCIÓN: La acción antidepresiva de la Sertralina está ligada a la potencia de la actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central como resultado de la inhibición de la recaptación presináptica de la serotonina, aumentando la concentración de esta en la unión sináptica y produciendo numerosos cambios funcionales asociados con el aumento en las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central. La Sertralina al igual que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no presenta efecto sobre la recaptación de dopamina o norepinefrina, gran actividad sobre la transmisión adrenérgica (α1 α2 y β), anticolinérgica o antihistamínica cuando es usada en dosis terapéuticas. INDICACIONES: La SERTRALINA MK® está indicada como antidepresivo. Manejo del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y del trastorno de Pánico.

POSOLOGÍA: La dosis recomendada es de una tableta de 50 mg al día sin que el horario de las comidas interfiera con la absorción del medicamento. El efecto terapéutico se inicia al cabo de unos siete días y se alcanza de las dos a las cuatro semanas. Frente a una respuesta pobre al cabo de las cuatro semanas, la dosis se puede incrementar paulatinamente hasta 200 mg/día. En los adultos mayores no se requiere hacer ajuste de la dosis. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hiper-sensibilidad a la Sertralina. Embarazo y lactancia, menores de 15 años, no administrar concomitantemente con inhibidores de la monoamino oxidasa. Administrar con precaución a pacientes con desórdenes convulsivos e insuficiencia hepática o renal. PRECAUCIONES: No se debe administrar Sertralina concomitantemente con inhibidores de la monoamino oxidasa (o en los quince días siguientes a ellos) por el riesgo de síndrome serotoninérgico. Usar con precaución en pacientes con convulsiones; en pacientes en los que no es deseable la pérdida de peso, pacientes con infarto del miocardio reciente (o enfermedad cardiaca inestable), daño renal o hepático, pacientes tomando otros psicotrópicos, pacientes agitados o hiperactivos (puede producir o activar manía o hipomanía). La seguridad y eficacia han sido estableciwww.edifarm.com.ec

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Los inductores de la CYP2B6 y CYP2C8/9 (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, nevirapine y rifampicina), así como los inductores de la CYP2C19 (aminoglutetimida, carbama-zepina, fenitoína y rifampicina), pueden disminuir los niveles y los efectos de la Sertralina. La Sertralina puede disminuir el metabolismo de tolbutamida. La Sertralina no debe usarse con inhibidores de la monoamino oxidasa (con esta combinación se han reportado reacciones fatales). Los inhibidores de la CYP2B6 (desipramina y Paroxetina), la CYPC8/9 (delavirdine, fluconazol, gemfibrozil, ketoconazol, nicardipine, antiinflamatorios no esteroideos y sulfonamidas), la CYP2C19 (delavirdine, fluconazol, fluvoxamina, gemfibrozil, isoniazida, omeprazol y ticlopidina) pueden aumentar los niveles y los efectos de Sertralina. El uso combinado de inhibidores de la recaptación de serotonina y anfetaminas, buspirona, meperidina, simpaticomiméticos, ritonavir, tramadol y venlafaxina, pueden aumentar el riesgo de aparición del síndrome serotoninérgico. La Sertralina puede aumentar los niveles de las benzodiacepinas (alprazolam y diazepam), carbamazepina, carvedilol, clozapina, ciclosporina (posiblemente tacrolimus también), dextrometorfano, digoxina, haloperidol, inhibidores de HMG-CoA reductasa (lovastatina y simvastatina aumentando el riesgo de rabdomiólisis). La coadministración de litio aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Con el uso simultáneo de diuréticos de asa (bumetanida, furosemida) es posible que se presente hiponatremia. La Sertralina puede aumentar la respuesta a warfarina. Los inhibidores de CYP3A4 (incluida la Sertralina) pueden inhibir el metabolismo de tioridazina y mesoridazina, aumentando los niveles y el riesgo de trastornos relacionados de presentar QT prolongado y arritmias ventriculares como torsade de pointes y muerte súbita.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C. Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. SOBREDOSIS: De 1.027 casos de sobredosis involucrando a la Sertralina a nivel mundial, sola o junto con otros www.edifarm.com.ec

RECOMENDACIONES GENERALES: Conservar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con receta médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: SERTRALINA MK® 50 mg, Caja por 10 tabletas (Reg. San. Nº HG3970413). SERTRALINA MK® 100 mg, Caja por 10 tabletas (Reg. San. Nº 02431MAC-02-03). Versión 17/02/2016.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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SPIRON®

Comprimidos / Gotas Antipsicótico Atípico (Risperidona)

COMPOSICIÓN: Un comprimido contiene: Risperidona Risperidona Risperidona Un ml de gotas (22 gotas) contiene: Risperidona

1 mg 2 mg 3 mg 1 mg

INDICACIONES: Tratamiento de la esquizofrenia en adultos, y adolescentes de 13 a 17 años. 373

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EVENTOS ADVERSOS: Los más comúnmente observadas son los trastornos gastrointestinales menores como boca seca, diarrea, náuseas y dolor abdominal. Insomnio, somnolencia, temblor, vértigo, sudoración, prolongación del tiempo de sangrado y disfunción sexual masculina son otros de los efectos reportados con menor frecuencia. Con una frecuencia menor del 1% de los casos, han sido reportados la aparición de agranulocitosis, alucinaciones, angioedema, anemia aplástica, arritmias atriales, bloqueo atrioventricular, ceguera, crisis oculogíricas, distonía, enfermedad del suero, fotosensibilidad, ginecomastía, hiperplasia, hipertensión pulmonar, hipotiroidismo, ictericia gingival, falla hepática, falla renal aguda, neuritis óptica, pancreatitis (rara), priapismo, prolongación de QT, psicosis, reacción alérgica, síndrome de secreción inadecuada de la aldosterona, síndrome lupus “like”, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, síndrome Stevens-Johnson (y otras reacciones severas dermatológicas), síntomas extrapiramidales, taquicardia ventricular (incluida torsade de pointes), trombocitopenia y vasculitis.

medicamentos, se presentaron 72 muertes (circa 1999). De 634 sobredosis en las cuales la Sertralina fue el único medicamento ingerido, 8 tuvieron un resultado fatal, 75 se recuperaron completamente y 27 pacientes presentaron secuelas después de la sobredosis, incluyendo alopecia, disminución de la libido, diarrea, desórdenes de eyaculación, fatiga, insomnio, somnolencia y síndrome de serotonina. Los 524 casos restantes tuvieron un resultado final desconocido. Los signos y síntomas más comunes asociados con sobredosis no fatal de Sertralina fueron somnolencia, vómito, taquicardia, náuseas, mareo, agitación y temblor. La ingesta más alta conocida fue de 13,5 gramos en un paciente que tomo Sertralina sola y posteriormente se recuperó. Sin embargo, otros pacientes que tomaron 2,5 gramos de Sertralina clorhidrato sola, tuvieron un resultado fatal. Otros eventos adversos importantes reportados con sobredosis de Sertralina (sola o con múltiples medicamentos) incluyeron bradicardia, bloqueo de rama, coma, convulsiones, delirio, alucinaciones, hipertensión, hipotensión, reacciones de manía, pancreatitis, prolongación del intervalo QT, síndrome de serotonina, estupor y síncope.

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das en menores de seis años sólo para tratamiento de trastorno obsesivo compulsivo. No es recomendable usarla concomitantemente con alcohol. Se debe tener especial precaución en pacientes con antecedentes de arritmias cardiacas, infarto reciente e hipertensión arterial.

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En combinación con litio o valproato para el tratamiento de manía aguda o episodios mixtos asociados a trastorno bipolar I y en niños y adolescentes de 10 a 17 años. Tratamiento de irritabilidad asociado al autismo en niños de 5 a 16 años.

MECANISMO DE ACCIÓN: La Risperidona pertenece a una nueva clase de agentes antipsicóticos, es un antagonista mixto tanto de receptores de serotonina como de dopamina. Ha mostrado una buena eficacia en estudios clínicos llevados a cabo en pacientes con esquizofrenia crónica, con baja incidencia de efectos secundarios en relación al haloperidol, siendo tan efectivo como éste en el control de los síntomas positivos y adicionalmente más efectivo sobre los síntomas negativos de la enfermedad. Por su acción dual, tiene baja incidencia de efectos adversos extrapiramidales. Bloquea tanto los receptores de serotonina 5 HT2, como los dopaminérgicos D2 a diferencia de las Fenotiazinas y butirofenonas que bloquean sólo los receptores de dopamina D1 y D2. Su afinidad por los receptores 5 HT2 es potente y específica, a nivel central y periférico, en cambio su afinidad por los receptores D2 es menos intensa. En dosis altas es capaz de bloquear los receptores adrenérgicos alfa1 y alfa2, además de los H1 periféricos y centrales. No presenta ninguna afinidad por los receptores colinérgicos.

POSOLOGÍA: Al iniciar la terapia con SPIRON® se recomienda la suspensión gradual del tratamiento previo, si es médicamente apropiado. Adultos: Los pacientes deben nivelarse a 3 mg 2 veces al día, gradualmente en un periodo de 3 días. Tanto los pacientes agudos como los crónicos, deben comenzar con 1 mg, de SPIRON® 2 veces al día. La dosis puede aumentarse a 2 mg 2 veces al día en el segundo día, y a 3 mg, 2 veces al día en el tercer día. A partir del cuarto día, la dosis puede ser mantenida o individualizada en caso de necesidad. Dosis usual óptima: 4 a 6 mg, 2 veces al día. Dosis superiores a 5 mg, 2 veces al día no son tan eficaces y pueden causar síntomas extrapiramidales. Así mismo no deben usarse dosis superiores a 8 mg, dos veces al día, ya que no ha sido establecida su seguridad. En caso de requerir sedación adicional, puede añadirse una benzodiacepinas. Ancianos: se recomienda una dosis inicial de 0.5 mg, 2 veces al día. Esta dosis debe ser ajustada individualmente con incrementos de 0.5 mg, dos veces al día hasta llegar a 1 o 2 mg, 2 veces al día. Es necesario emplear este medicamento con precaución en estos pacientes hasta que se obtenga mayor experiencia. La dosis usual en pacientes de edad avanzada es de 0.25 a 1.5 mg, 1 a 2 veces al día. La duración de la terapia dependerá de la mejoría de los síntomas según indicación médica. Dosis máxima 16 mg/d. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al fármaco. No se ha establecido seguridad durante el embarazo y lactancia en humanos, sólo debe utilizarse si los beneficios superan los riesgos.

PRECAUCIONES: Al inicio del tratamiento puede provocar hipotensión ortostática, por su actividad antagonista de los receptores alfa, en este caso debe disminuirse la dosis. Por esta razón debe administrarse con cuidado en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas (insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, anormalidades de conducción, deshidratación, hipovolemia o enfermedades cerebrovasculares) y la dosis debe ser ajustada gradualmente. 374

Debe suspenderse su administración si aparece disquinesia tardía (síntomas extrapiramidales). Evitar el uso de alcohol y otras drogas antidepresivas a menos que sean prescritas por el médico. Precaución en cualquier tipo de operación, tratamiento dental, tratamiento de emergencia, tomar en cuenta las posibles interacciones medicamentosas.

EFECTOS SECUNDARIOS: Risperidona generalmente es bien tolerada y en diversos casos de reportes ha sido difícil diferenciar los efectos adversos de los síntomas de la enfermedad subyacente. Los efectos más comúnmente observados son insomnio, agitación, ansiedad, cefalea. Otros menos comunes son somnolencia, fatiga, vértigo, dificultad de concentración, constipación, dispepsia, náusea, vómito, dolor abdominal, visión borrosa, disfunción eréctil, orgásmica y eyaculatoria, rinitis, exantema. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Por los efectos primarios (depresores), sobre el SNC, debiera usarse con cautela en terapias concomitantes con otras drogas que actúen a nivel central, por ej: alcohol. Risperidona puede antagonizar el efecto de la levodopa u otros antagonistas dopaminérgicos. La carbamazepina disminuye los niveles plasmáticos de la fracción activa de risperidona. La administración crónica de clozapina puede disminuir el clearance de risperidona. Los antihipertensivos pueden aumentar el efecto hipotensor de risperidona. Algunos fármacos como las Fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y betabloqueadores pueden aumentar la concentración plasmática de risperidona, no así la de la fracción activa. El uso concomitante de risperidona con fármacos que se unen en un alto porcentaje a las proteínas plasmáticas, no conlleva cambios clínicamente relevantes en el desplazamiento de risperidona y de las otras drogas. PRESENTACIÓN: Caja con 20 comprimidos recubiertos de 1 mg. Caja con 20 comprimidos recubiertos de 2 mg. Caja con 14 comprimidos recubiertos de 3 mg. Caja con frasco gotero de 30 ml, con gotero suizo de precisión. Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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SUPRAHYAL® Hialuronato sódico Jeringas prellenadas

www.edifarm.com.ec

INDICACIONES: Tratamiento local de la osteoartrosis. Tratamiento coadyuvante en la cirugía ortopédica.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a alguno de los componentes (aunque es excepcional, dado el origen humano de la molécula, a diferencia de otras preparaciones de origen animal). En lo posible no debería ser administrado durante el embarazo y lactancia.

PRECAUCIONES: Aunque el hecho de venir en una jeringa prellenada reduce el riesgo de contaminación, la técnica de administración intraarticular debe ceñirse estrictamente a las normas de asepsia habitualmente recomendadas. El producto no debe inyectarse en los vasos sanguíneos o en el ojo. Si se ha mantenido en refrigeración, debe ser calentado a temperatura ambiente antes de su administración. La articulación debe mantenerse en reposo por unas horas luego de la inyección. POSOLOGÍA: Una infiltración intraarticular por semana durante 5 semanas consecutivas (el ciclo puede repetirse luego de varios meses - habitualmente 6). PRESENTACIÓN: Caja que contiene una jeringa estéril prellenada para un solo uso. ALMACENAMIENTO: A temperatura ambiente; proteger de la luz directa. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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TALOPRAX® 10/20

Escitalopram 10/20 mg Venta bajo receta médica Industria Argentina Comprimidos recubiertos www.edifarm.com.ec

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antidepresivo (Código ATC: NO6AB10). INDICACIONES: - Tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno depresivo mayor (según DSM IV). - Tratamiento del trastorno de angustia (trastorno de pánico) con o sin agorafobia (según DSM IV). - Tratamiento de la fobia social (según DSM IV). - Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (según DSM IV). - Tratamiento del trastorno obsesivo - compulsivo (según DSM IV).

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS/PROPIEDADES: ACCIÓN FARMACOLÓGICA: El mecanismo de la acción antidepresiva del escitalopram, el S-enantiómero del citalopram racémico, se basa en la potenciación de la actividad serotoninérgica a nivel de SNC, resultante de la inhibición de la recaptación neuronal de serotonina (5-HT). Estudios in vivo e in vitro en animales sugieren que el escitalopram es un inhibidor altamente selectivo de la recaptación de serotonina, con mínimo efecto sobre la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina. El escitalopram es al menos 100 veces más potente que el R-enantiómero con respecto a la inhibición de la recaptación de 5-HT y a la inhibición de la velocidad de excitación neuronal de 5HT. Escitalopram posee escasa o nula afinidad por los receptores serotoninérgicos (5-HT1-7), alfa (α1 y α2)- y beta-adrenérgicos, dopaminérgicos (D1-5), histaminérgicos (H1-3), muscarínicos (M1-5). Escitalopram tampoco se une o tiene una baja afinidad por los canales iónicos de Na+, K+, CI- y Ca2+. En un modelo de efecto antidepresivo en ratas, el tratamiento a largo plazo (hasta 5 semanas) con escitalopram no indujo tolerancia. El escitalopram ha demostrado ser efectivo tanto en el tratamiento de corta duración (8 a 12 semanas) como en el tratamiento a largo plazo (hasta 9 meses) de la fobia social y la ansiedad generalizada. El escitalopram 20 mg/día demostró ser superior a la paroxetina 20 mg/día en el tratamiento de la fobia social en estudios a largo plazo de 24 semanas. FARMACOCINÉTICA: Absorción: la absorción es casi completa y no es afectada por los alimentos. La Cmáx se alcanza luego de aproximadamente 4 horas de la toma (valor medio tras dosis múltiples). Al igual que el citalopram, la biodisponibilidad oral es del 80% aproximadamente. Distribución: el volumen aparente de distribución (Vd,ß/F) tras la administración oral es de 12 a 26 1/kg. La unión a proteínas de escitalopram y de sus metabolitos principales es inferior al 80%. Biotransformación: escitalopram es metabolizado en el hígado a S-demetilcitalopram (S-DCT) y S-didemetilcitalopram (S-DDCT), los cuales son farmacológicamente activos. Por otro lado, el nitrógeno se puede oxidar para formar el metabolito N-óxido. En humanos, el escitalopram no metabolizado es el compuesto predominante en el plasma. Tanto la molécula original como 375

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DESCRIPCIÓN: El hialuronato sódico es un polímero natural perteneciente a la clase de los glucosaminoglicanos (mucopolisacáridos), ampliamente distribuído en las distintas variedades de tejido conectivo. Es un polisacárido compuesto por una cadena de 50.000 moléculas de un disacárido formado por la asociación de N-acetilglucosamina con glucuronato sódico. Forma parte de la matriz intercelular del tejido conectivo, pero sobre todo es el principal componente del líquido sinovial. Tiene la propiedad de adsorber un gran número de moléculas de agua sobre su superficie, lo que le permite incrementar entre 1.000 y 10.000 veces su tamaño, haciendo del líquido sinovial un gel hidratado pero viscoso, apto para ejercer su función lubricante de las superficies articulares. En pacientes portadores de osteoartrosis, la síntesis del ácido hialurónico por parte de las células sinoviales está disminuída, de manera que el líquido sinovial reduce su eficacia lubricante, agravándose el deterioro de las superficies articulares. La administración intraarticular de SUPRAHYAL (hialuronato sódico humano, obtenido por ingeniería genética en cultivos de Streptococcus zooepidemicus) no solamente corrige esta deficiencia, sino que además restablece por un prolongado período de varios meses la capacidad de las células sinoviales para sintetizar ácido hialurónico endógeno.

FÓRMULA: TALOPRAX 10: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Escitalopram oxalato (Equivalente a 10 mg de Escitalopram) 12,77 mg. Excipientes: celulosa microcristalina silicificada, croscarmelosa sódica, estearato de magnesio, hidroxipropilmetilcelulosa, talco, dióxido de titanio, polietilenglicol 6000, propilenglicol, povidona; c.s.p. 1 comprimido. TALOPRAX 20: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Escitalopram oxalato (Equivalente a 20 mg de Escitalopram) 25,54 mg. Excipientes: celulosa microcristalina silicificada, croscarmlosa sádica, estearato de magnesio, hidroxipropilmetilcelulosa, talco, dióxido de titanio, polietilenglicol 6000, propilenglicol, povidona; c.s.p. 1 comprimido.

D I C C I O N A R I O

COMPOSICIÓN: Cada jeringa prellenada contiene 25 mg de hialuronato sódico en 2.5 ml de solución inyectable.

P R O D U C T O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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los metabolitos se excretan parcialmente como glucurónidos. Tras la administración de dosis múltiples las concentraciones medias de los metabolitos desmetilado y didesmetilado suelen ser 28-31 % y < 5% de la concentración de escitalopram, respectivamente. Estudios in vitro usando microsomas hepáticos humanos indicaron que el CYP2C19 es la principal isoenzima involucrada en la Ndemetilación de escitalopram, aunque es posible que CYP3A4 y CYP2D6 contribuyan a la misma. En el estado estacionario, la concentración plasmática de S-DCT es aproximadamente un tercio de la concentración de escitalopram. Eliminación: la vida media de eliminación (t1/2,ß) tras dosis múltiples es 30 horas. El clearance plasmático oral (Cloral) de escitalopram es de 600 ml/min, aproximadamente; alrededor del 7% se debe al clearance renal. Los principales metabolitos tienen una vida media significativamente más prolongada. Se asume que el escitalopram y sus metabolitos principales se eliminan por vía hepática (metabólica) y vía renal. La mayor parte de la dosis se excreta en forma de metabolitos a través de la orina. Después de la administración oral de escitalopram, la fracción recuperada en la orina como escitalopram y S-DCT es de aproximadamente 8% y 10%, respectivamente. Las concentraciones plasmáticas (en el rango 10 - 30 mg / día) siguen una cinética lineal con la dosis. El estado estacionario se alcanza luego de 1 semana de tratamiento, siendo la acumulación en plasma de escitalopram de 2,2 - 2,5 veces la concentración plasmática observada luego de una dosis única. Las concentraciones medias en estado de equilibrio de 50 nmol/l (intervalo 20 a 125 nmol/l) se alcanzan a una dosis diaria de 10 mg. Farmacocinética en poblaciones especiales: Pacientes ancianos (> 65 años): en dos estudios con voluntarios sanos en los cuales se comparó la farmacocinética de escitalopram en pacientes mayores de 65 años con la de sujetos jóvenes, se observó un incremento del ABC y la vida media de aproximada-mente un 50% mientras que la Cmáx se mantuvo inalterada. Disfunción hepática: en pacientes con función hepática reducida el clearance de citalopram se redujo un 37% y la vida media se duplicó (83 versus 37 horas) y la concentración media en estado de equilibrio fue aproximadamente un 60% más alta, en comparación con sujetos sanos. La farmacocinética de los metabolitos no ha sido estudiada en esta población. El citalopram no fue determinado estereoselectivamente y, por lo tanto, se desconoce la magnitud del aumento del escitalopram. En consecuencia, estos datos deben ser interpretados con precaución (Véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN). Disfunción renal: en pacientes con insuficiencia renal (Clcr 10-53 ml/min), se ha observado que el citalopram racémico presenta una vida media más larga y un menor incremento de la exposición. Las concentraciones plasmáticas de los metabolitos no han sido estudiadas pero podrían estar elevadas (Véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN). Polimorfismo: se ha observado que los metabolizadores pobres con respecto a CYP2C19 presentan el doble de la concentración plasmática de escitalopram que los metabolizadores amplios. No se observaron cambios significativos de la exposición en los metabolizadores pobres con respecto a CYP2D6 (Véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN).

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: No se ha demostrado aún la seguridad del escitalopram administrado a dosis mayores a 20 mg diarios. Tratamiento del trastorno depresivo mayor: Dosis recomendada: 10 mg/día. La eficacia de escitalopram en dosis de 10 y 20 mg fue establecida en estudios placebo controlados de 8 semanas de duración en pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor (según DSM IV). No ha 376

sido adecuadamente estudiada la eficacia de escitalopram en pacientes con trastorno depresivo mayor hospitalizados. En función de la respuesta clínica, la dosis diaria puede aumentarse a 20 mg/día, luego de 1 semana de tratamiento. Generalmente, el efecto antidepresivo se obtiene luego de 2 - 4 semanas de tratamiento. El tratamiento de los episodios depresivos requiere de tratamiento inicial así como también, de tratamiento de mantenimiento. Después de la resolución de los síntomas durante el tratamiento inicial, se requiere un período de tratamiento durante por lo menos 6 meses para consolidar la respuesta. Los pacientes deben ser periódicamente reevaluados para determinar la necesidad de continuar con un tratamiento de mantenimiento a la dosis recomendada. Tratamiento del trastorno de angustia (trastorno de pánico) con o sin agorafobia: La dosis recomendada para el inicio del tratamiento es de 5 mg/día durante la primera semana, aumentando luego a 10 mg/día en una única toma diaria. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 mg diarios. La máxima eficacia del escitalopram en el tratamiento del trastorno de angustia se alcanza después de aproximadamente 3 meses. Se deberá continuar el tratamiento por varios meses. Tratamiento de la fobia social: El tratamiento farmacológico sólo está indicado cuando el trastorno interfiere significativamente con las actividades laborales y/o sociales. La dosis inicial recomendada es de 10 mg/día. En función de la respuesta clínica, la dosis puede disminuirse a 5 mg diarios o incrementarse hasta un máximo de 20 mg diarios. Se recomienda continuar el tratamiento durante por lo menos 12 semanas para consolidar la respuesta y controlar regularmente al paciente para evaluar los beneficios del tratamiento. Los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada: Dosis inicial recomendada: 10 mg/día, en una toma única. En función de la respuesta clínica, la dosis diaria puede aumentarse, luego de 1 semana de tratamiento, a 20 mg/día. Se recomienda continuar el tratamiento durante por lo menos 12 semanas para consolidar la respuesta y controlar regularmente al paciente para evaluar los beneficios del tratamiento. Tratamiento de mantenimiento: el trastorno de ansiedad generalizada es una condición crónica. La eficacia de escitalopram en el tratamiento a largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada ha sido estudiada durante al menos 6 meses. En consecuencia, el médico que elija prescribir escitalopram por períodos prolongados deberá reevaluar la utilidad de la droga a largo plazo para cada paciente en particular. Tratamiento del trastorno obsesivo - compulsivo (TOC): La dosis inicial recomendada es de 10 mg/día. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 mg diarios. Como el TOC es una enfermedad crónica, los pacientes deben ser tratados durante un período suficiente como para asegurar la ausencia de síntomas. Los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. POSOLOGÍAS ESPECIALES: Pacientes ancianos (> 65 años de edad): Dosis inicial recomendada: 5 mg/día. Dependiendo de la respuesta individual del paciente, la dosis puede ser incrementada a 10 mg diarios. Pacientes con insuficiencia renal: no se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. Se recomienda precaución durante la administración de escitalopram en pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina < 30 ml/min). Pacientes con insuficiencia hepática: se recomienda www.edifarm.com.ec

ADVERTENCIAS: Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio: En estudios controlados a corto plazo, en niños, adolescentes y adultos jóvenes (entre 18 y 24 años) con trastorno depresivo mayor y otros desórdenes psiquiátricos tratados con antidepresivos, se ha observado un incremento en el riesgo de pensamientos y conductas suicidas comparado con placebo. Esto no se ha observado en adultos mayores de 24 años de edad, y en adultos mayores de 65 años se ha producido una disminución del riesgo suicida causado por los antidepresivos. El uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en adultos con trastorno depresivo mayor y otras condiciones psiquiátricas deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye: a) Que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo de agitación; b) Que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados; c) Que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial. En pacientes adultos tratados con antidepresivos IRS o con otros antidepresivos con mecanismo de acción compartida tanto para el trastorno depresivo mayor como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) se han reportado los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de éstos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación www.edifarm.com.ec

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CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto o al citalopram. Tratamiento concomitante con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (Véase ADVERTENCIAS). Está contraindicado el uso concomitante con pimozida (Véase PRECAUCIONES). Pacientes con prolongación congénita del QT. QT prolongado pre-existente. Asociación con otros medicamentos que prolonguen el QT.

tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados. Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento la mediación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada. La seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años no ha sido establecida. Se recomienda considerar las siguientes advertencias y precauciones relacionadas con el grupo terapéutico de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Trastorno Bipolar: un episodio de depresión mayor puede ser la presentación inicial de un trastorno bipolar. Generalmente se cree (aunque no se ha establecido en estudios clínicos) que el tratamiento de tales episodios con antidepresivos puede incrementar la probabilidad de precipitación de un episodio maníaco/ mixto en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Sin embargo, antes del inicio del tratamiento con antidepresivos, los pacientes deben ser evaluados adecuadamente para determinar si existe el riesgo de trastorno bipolar; tal evaluación deberá incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar, y depresión. Escitalopram no está indicado en depresión bipolar. lnhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs): se han reportado reacciones serias, algunas veces fatales, en pacientes bajo tratamiento simultáneo con un inhibidor de la recaptación de serotonina (IRS) e inhibidores de la MAO (IMAO) o con el IMAO reversible (IMAR) moclobemida, como así también en pacientes que han discontinuado recientemente un tratamiento antidepresivo con un IRS y han comenzado la terapia con un IMAO, incluyendo hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluyen agitación extrema, progresando a delirio y coma. En algunos casos, el paciente desarrolló síndrome neuroléptico maligno. Deberán transcurrir al menos 14 días entre la discontinuación de un tratamiento con un IMAO irreversible o como mínimo un día después de interrumpir el tratamiento con el IMAO reversible (IMAR) moclobemida y la iniciación de un tratamiento con escitalopram. Del mismo modo, deberán transcurrir al menos 14 días luego de la discontinuación del tratamiento con escitalopram y antes de comenzar el tratamiento con un IMAO (Véase CONTRAINDICACIONES). La combinación de escitalopram con inhibidores selectivos de la MAOA no está recomendada debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. Síndrome serotoninérgico: se recomienda precaución cuando escitalopram se utiliza concomitantemente con otros fármacos con efectos serotoninérgicos tales como el sumatriptan y otros triptanos, tramadol y triptofano, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, buspirona, hierba de San Juan y con drogas que alteran el metabolismo de serotonina (en particular, IMAOs incluyendo linezolida y azul de metileno intravenoso). Se ha reportado síndrome serotoninérgico, en raras ocasiones, en pacientes que utilizan concomitantemente ISRS con medicamentos serotoninérgicos. La presencia de una combinación de síntomas tales como agitación, temblor, mioclonus e hipertermia podría indicar el desarrollo de esta condición. De ocurrir, se debe discontinuar inmediatamente el tratamiento con el ISRS y el medicamento serotoninérgico e iniciar un tratamiento sintomático. Prolongación del intervalo QT: Se ha demostrado que escitalopram causa una prolongación dosis dependiente del intervalo QT. Durante el período post-comercialización de escitalopram se han reportado casos de prolongación del intervalo QT y de arritmia ventricular, incluyendo las del tipo torsión de puntas, en pacientes de género femenino,

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una dosis de 5 mg/día durante las primeras dos semanas de tratamiento. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse a 10 mg/día. Metabolizadores lentos del CYP2C19: se recomienda una dosis de 5 mg/día durante las dos primeras semanas de tratamiento. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse a 10 mg/día. Discontinuación del tratamiento: dado que se han reportado síntomas asociados con la discontinuación de escitalopram, se recomienda una discontinuación gradual del tratamiento, durante un período de una a dos semanas. Ante la aparición de síntomas intolerables luego de la disminución de la dosis o la discontinuación del tratamiento, puede considerarse reiniciar el tratamiento con la dosis previamente prescripta y luego aplicar un esquema más gradual de disminución de la dosis. Cambio de o a un IMAO: al menos 14 días deberán transcurrir entre la discontinuación de un IMAO y el comienzo del tratamiento con escitalopram. Del mismo modo, al menos 14 días deberán transcurrir desde la discontinuación del tratamiento con escitalopram antes del comienzo del tratamiento con un IMAO. Forma de administración: El producto debe ser administrado en una única toma diaria, a la mañana o por la noche, con o fuera de las comidas.

P R O D U C T O S

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con hipokalemia o con prolongación del intervalo QT u otras enfermedades cardíacas preexistentes. Se recomienda especial precaución durante el empleo del producto en pacientes con bradicardia significativa, y en aquellos con infarto agudo de miocardio reciente o con falla cardíaca no compensada. Un desequilibrio de electrolitos como hipokalemia o hipomagnesemia aumenta el riesgo de arritmias malignas, por lo que éste debe ser corregido antes del inicio del tratamiento con escitalopram. Se debe realizar un ECG antes del inicio del tratamiento con escitalopram en pacientes con enfermedad cardíaca estable. Si se producen signos de arritmia cardíaca durante el tratamiento con escitalopram, el mismo debe ser retirado y debe realizarse un ECG.

PRECAUCIONES: Discontinuación del tratamiento: los reportes de reacciones adversas post comercialización de escitalopram y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidres de la recaptación de serotonina y noradrenalina que condujeron a la discontinuación del tratamiento (particularmente cuando la discontinuación fue abrupta) comprenden: humor disfórico, irritabilidad, agitación, mareos, disturbios sensoriales (ej. parestesias), ansiedad, confusión, cefalea, letargo, labilidad emocional, insomnio, e hipomanía. En la mayoría de los pacientes estos eventos fueron autolimitados. Los pacientes deben ser monitoreados en busca de estos síntomas durante la discontinuación del tratamiento. Se recomienda, de ser posible, una reducción gradual de la dosis durante un período de una o dos semanas (Véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN). Hemorragia: se han descrito alteraciones del sangrado cutáneo, como equimosis y púrpura con los ISRS. Se recomienda precaución en pacientes tratados con ISRS, especialmente en aquellos tratados concomitantemente con fármacos que afectan la función plaquetaria (p.ej. antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ticlopidina y dipiridamol), así como en pacientes con antecedentes de tendencia al sangrado. Manía: durante estudios clínicos placebo controlados en pacientes con trastorno depresivo mayor, se ha reportado activación de la manía o la hipomanía en aproximadamente 0,1% de los pacientes tratados con escitalopram. Como con otras drogas efectivas en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, escitalopram debe ser administrado con precaución en pacientes con historia de manía/hipomanía. Si el paciente ingresara en una fase maníaca, la administración de escitalopram deberá ser interrumpida. Hiponatremia: se han reportado casos de hiponatremia y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética asociados al tratamiento con escitalopram. Todos los pacientes se recuperaron luego de la discontinuación del tratamiento y/o la intervención médica. Se recomienda administrar con precaución en pacientes ancianos, pacientes cirróticos o aquellos tratados concomitantemente con medicamentos que ocasionen hiponatremia. Diabetes: en pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico, posiblemente debido a la mejoría de los síntomas de depresión. Puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina y/o de los hipoglucemiantes orales. Convulsiones: el producto debe ser administrado con especial precaución en pacientes con antecedentes de epilepsia. Los ISRS no deben administrarse en pacientes con epilepsia inestable. Ante la aparición de crisis convulsivas interrumpir el tratamiento. El tratamiento con ISRS se debe interrumpir si se observa un aumento de la frecuencia de convulsiones. Interferencia con la performance cognitiva y motora: en estudios en individuos sanos escitalopram a la dosis de 10 mg/día no produjo disminución de la función intelectual o en la performance psicomotora. No obstante, dado que 378

muchas drogas psicotrópicas pueden alterar la capacidad de atención y concentración debe advertirse a los pacientes acerca del riesgo de operar maquinarias, o conducir automóviles. Acatisia/inquietud psicomotora: El uso de IRS selectivos y no selectivos ha sido asociado al desarrollo de acatisia, caracterizada por una desagradable o angustiosa inquietud y necesidad de moverse, a veces acompañada por la imposibilidad de permanecer sentado o quedarse quieto. Esto es más común que ocurra durante las primeras semanas de tratamiento. En los pacientes que desarrollan estos síntomas, el aumento de la dosis puede ser perjudicial. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: escitalopram no ha sido evaluado sistemáticamente en pacientes con una historia reciente de infarto de miocardio o enfermedad cardíaca. En sujetos con insuficiencia hepática, el clearance de citalopram racémico está disminuido y la concentración plasmática aumentada. En pacientes con insuficiencia hepática el producto debe utilizarse con precaución (Véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN). En pacientes con insuficiencia renal severa el producto deberá administrarse con precaución. El tratamiento con ISRS puede modificar la glucemia, pudiendo ser necesario en pacientes diabéticos un ajuste de la dosis de la medicación antidiabética. Ansiedad paradojal: algunos pacientes con trastorno de pánico pueden presentar un aumento de la ansiedad al inicio del tratamiento con antidepresivos. Esta reacción paradojal normalmente desaparece durante el curso de las dos primeras semanas de tratamiento. A fin de evitar dicho secundarismo, se recomienda administrar una dosis inicial menor (Véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN). Abuso y Dependencia: escitalopram no ha sido estudiado sistemáticamente en humanos en cuanto a su potencial de abuso, dependencia física y tolerancia. Los estudios clínicos premarketing no evidencian tendencia alguna a comportamientos abusivos. No obstante, la experiencia es demasiado limitada para hacer predicciones. En consecuencia, se deberá evaluar la historia de abuso de drogas de los pacientes, debiendo los mismos ser observados cuidadosamente en busca de signos de abuso, mal uso o tolerancia de escitalopram (por ejemplo desarrollo de tolerancia, incremento de la dosis, procurar conseguir el fármaco). Pacientes geriátricos: los estudios clínicos placebo controlados realizados no incluyeron un número suficiente de pacientes ancianos que permita determinar si la respuesta fue similar entre dichos pacientes y los adultos jóvenes. Sin embargo, no se puede descartar una mayor sensibilidad al fármaco en algunos ancianos. Empleo pediátrico: no debe utilizarse en menores de 18 años de edad. Carcinogénesis, mutagénesis y deterioro de la fertilidad: citalopram racémico no posee potencial mutagénico ni carcinogénico. Datos en animales expuestos a dosis superiores a las humanas demuestran que citalopram induce una reducción del índice de fertilidad y de embarazo, una reducción en el número de implantaciones y alteraciones en la calidad del esperma. No hay datos relacionados a escitalopram en animales. Los casos reportados de pacientes bajo tratamiento con algún ISRS han demostrado que el efecto sobre la calidad del esperma es reversible. No se ha observado impacto en la fertilidad humana. Embarazo: no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Se observaron efectos embriotóxicos en estudios de toxicidad reproductiva en ratas pero no se observó ningún aumento en la incidencia de malformaciones. El riesgo en humanos es desconocido. Por lo tanto, escitalopram debe ser usado durante el embarazo sólo si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo potencial para el feto. El uso de ISRS durante el tercer www.edifarm.com.ec

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Drogas que actúan sobre el SNC: la administración concomitante con otras drogas de acción central deberá realizarse con precaución. Alcohol: aunque no es de esperar interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas entre el escitalopram y el alcohol, al igual que con otros fármacos psicoactivos, se desaconseja el consumo de alcohol en pacientes tratados con escitalopram. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMA0): Véase ADVERTENCIAS. Cimetidina: el tratamiento combinado de citalopram racémico (40 mg/día) y cimetidina (inhibidor enzimático general moderadamente potente) (400 mg/día) durante 8 días, produjo un incremento del ABC y de la Cmáx de citalopram de 43% y 39%, respectivamente. Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Por lo tanto, se debe tener precaución en el nivel superior del intervalo de dosis de escitalopram cuando se utiliza concomitantemente con dosis altas de cimetidina. Digoxina: en un estudio de interacción entre citalopram racémico (40 mg/día) y digoxina (1 g en dosis única) no se observaron cambios en la farmacocinética de una u otra droga. Litio: la co-administración de citalopram racémico (40 mg/día durante 10 días) y litio (30 mmol durante 5 días) no afectó la farmacocinética de ninguna de las dos drogas. Sin embargo, los niveles de litio deben ser monitoreados cuidadosamente a fin de ajustar apropiadamente la dosis de litio. Dado que el litio puede aumentar los efectos serotoninérgicos de escitalopram, la administración concomitante de ambas drogas debe realizarse con precaución. Triptofano: Se ha informado de casos de potenciación de efectos, cuando los ISRS se han administrado con triptofano, por lo que la administración concomitante de ISRS con estos fármacos debe realizarse con precaución. Sumatriptan: asociados al empleo conjunto de un inhibidor de la recaptación de la serotonina y sumatriptan se han reportado debilidad, hiperreflexia e, incoordinación. Si el tratamiento combinando sumatriptan y escitalopram asegura efectividad clínica, se recomienda una cuidadosa vigilancia del paciente. Teofilina: la co-administración de citalopram racémico (40 mg/día por 21 días) y teofilina (300 mg en dosis única), un sustrato de CYP1A2, no afectó la farmacocinética de teofilina. El efecto de teofilina sobre la farmacocinética de citalopram no fue evaluado. Drogas que interfieren con la hemostasia (AINEs, aspirina, warfarina, etc.): la liberación de serotonina por las plaquetas juega un rol importante en la hemostasia. Diversos estudios demuestran una asociación entre el uso de psicotrópicos que interfieren en la recaptación de serotonina y la ocurrencia de hemorragia gastrointestinal, la cual es

potenciada durante el uso concomitante con AINEs o aspirina. En consecuencia, se recomienda precaución durante la administración concomitante de escitalopram y dichas drogas. Warfarina: la administración de 40 mg/día de citalopram racémico no afectó la farmacocinética de warfarina (sustrato del CYP3A4). Se observó un incremento del 5% en el tiempo de protrombina, pero se desconoce su significado clínico. La administración concomitante de escitalopram con anticoagulantes orales podría ocasionar efectos anticoagulantes alterados. En consecuencia, se recomienda controlar cuidadosamente a los pacientes que están recibiendo una terapia anticoagulante cuando se inicia o discontinúa el tratamiento con escitalopram. Carbamazepina: la administración concomitante de citalopram racémico (40 mg/día durante 14 días) y carbamazepina no afectó significativamente la farmacocinética de carbamazepina, un sustrato de CYP3A4. Aunque los niveles plasmáticos de citalopram no fueron afectados, dado que la carbamazepina posee propiedades inductoras enzimáticas, la posibilidad que carbamazepina incremente el clearance de escitalopram debe ser considerada cuando las dos drogas son coadministradas. Triazolam: la administración combinada de citalopram (40 mg/día por 21 días) y triazolam (0,25 mg en dosis única), un sustrato de CYP3A4, no afectó significativamente la farmacocinética de ninguna de las dos drogas. Influencia de otros productos medicinales en la farmacocinética de escitalopram: Estudios in vitro indican que el CYP2C19 es la enzima principal involucrada en el metabolismo del escitalopram. CYP3A4 y CYP2D6 pueden también contribuir en menor grado a su metabolismo. El metabolismo de su mayor metabolito, el S-DCT, parece ser parcialmente catalizado por el CYP2D6. La administración conjunta de fármacos que inhiben el CYP2C19 conduce a un aumento de las concentraciones plasmáticas de escitalopram. Se recomienda precaución con la utilización conjunta de tales medicamentos, por ejemplo omeprazol. Una reducción de la dosis de escitalopram podría ser necesaria. Ketoconazol: durante la administración concomitante de ketoconazol (200 mg), un potente inhibidor del CYP3A4 y citalopram racémico (40 mg) se observó una disminución de la Cmáx y del ABC de ketoconazol de 21% y 10%, respectivamente. No se observaron cambios significativos en la farmacocinética de citalopram. Ritonavir: la co-administración de escitalopram y ritonavir, un sustrato y un potente inhibidor del CYP3A4, no afectó significativamente la farmacocinética de escitalopram. Dado que el escitalopram es metabolizado por múltiples sistemas enzimáticos, la inhibición de una sola enzima puede no disminuir apreciablemente el clearance de escitalopram. Efecto de escitalopram en la farmacocinética de otros fármacos: escitalopram es un inhibidor moderado de la enzima CYP2D6. Se recomienda precaución cuando se administren conjuntamente otros fármacos cuyo metabolismo sea catalizado por esta enzima, y que tienen un rango terapéutico estrecho tal como flecainida, propafenona y metoprolol, o algunos fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central que son metabolizados principalmente por la CYP2D6, por ejemplo antidepresivos como la desipramina, clomipramina y nortriptilina o, antipsicóticos como la risperidona, tioridazina y haloperidol. Puede ser necesario un ajuste de la dosificación. La co-administración de escitalopram con desipramina o metoprolol duplicó las concentraciones plasmáticas de estos dos sustratos de la CYP2D6. Estudios in vitro han demostrado que escitalopram puede ocasionar una débil inhibición del CYP2C19. Se recomienda precaución en la utilización concomitante de fármacos que son metabolizados por CYP2C19. Metoprolol: la administración combinada de escitalopram (20 mg/día durante 21 días) y metoprolol resultó en un

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trimestre del embarazo puede ocasionar efectos tales como trastornos neuro-conductuales en el recién nacido. Los siguientes efectos se reportaron en neonatos de madres a las que se les administró ISRS hasta el momento del nacimiento: distress respiratorio, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura corporal, vómitos, hipoglucemia, hipotonía, hiperreflexia, temblor, letargo, llanto constante y dificultad para conciliar el sueño. Estos podrían indicar efectos serotoninérgicos como así también síndrome de supresión. La administración de los ISRS no debe ser discontinuada abruptamente, si los mismos son utilizados durante el embarazo. Lactancia: escitalopram es excretado a través de la leche materna. Ha habido reportes de somnolencia, disminución del apetito, pérdida de peso durante el amamantamiento de niños cuyas madres eran tratadas con citalopram. En consecuencia, se desaconseja su empleo en madres que amamantan. Si el médico considera necesario el uso de la droga, se suspenderá la lactancia.

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incremento de la Cmáx y del ABC de metoprolol del 50% y 82%, respectivamente. Este incremento en los niveles plasmáticos de metoprolol se ha asociado con una disminución de la cardioselectividad. La co-administración de escitalopram y metoprolol no produjo cambios significativos en la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca. Terapia electroconvulsiva: no se dispone de estudios clínicos que establezcan el beneficio de la terapia electroconvulsiva asociada con escitalopram. La experiencia clínica sobre la administración concomitante de ISRS y TEC es limitada, por lo que se recomienda precaución. Pimozida: en un estudio controlado con una dosis única de 2 mg de pimozida, la co-administración diaria de 40 mg de citalopram racémico durante 11 días se asoció con un incremento promedio de 10 mseg en los valores de QTc, pero no se verificaron cambios en el ABC y Cmáx de pimozida. Se desconoce el mecanismo de esta interacción. Hierba de San Juan (también conocido como Hipérico, Hypericum perforatum, Corazoncillo): la administración concomitante de ISRS y medicamentos herbarios que contengan Hierba de San Juan puede aumentar la incidencia de reacciones adversas. Medicamentos que disminuyen el umbral de convulsiones: los ISRS pueden disminuir el umbral de convulsiones. Debe tenerse precaución cuando se usen concomitantemente con otros medicamentos capaces de disminuir el umbral de convulsiones (por ejemplo, antidepresivos (tricícliclos, ISRS), neurolépticos (fenotiazinas, tioxantenos y butirofenonas), mefloquina, bupropion y tramadol). Medicamentos que prolongan el intervalo QT: no se han realizado estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos de escitaloram con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT. Un efecto aditivo de escitalopram y estos medicamentos no puede ser excluido. Por lo tanto, la coadministración de escitalopram con medicamentos que prolongan el intervalo QT, como los antiarrítmicos clase IA y III, antipsicóticos (ej: derivados de fenotiazina, pimozida, haloperidol), antideprsivos tricíclicos, ciertos agentes antimicrobianos (ej: esparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, tratamientos anti maláricos, particularmente halofantrina) y algunos antihistamínicos (ej: astemizol, misolastina) está contraindicada. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas son más frecuentes durante la primera o segunda semana del tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia con la continuación del tratamiento. Tras la administración prolongada, la interrupción abrupta de los ISRS puede ocasionar reacciones de supresión en algunos pacientes. Aunque estas reacciones de supresión pueden producirse al interrumpir el tratamiento, los datos clínicos y preclínicos disponibles no indican que los ISRS causen dependencia. Se han observado en algunos pacientes reacciones de supresión (mareos, jaquecas y náuseas) después de la discontinuación abrupta del tratamiento con escitalopram y también con citalopram. Estos síntomas son leves y autolimitantes. Para evitar estas reacciones de supresión se recomienda discontinuar el tratamiento de manera gradual durante 1-2 semanas. Reacciones adversas más frecuentemente informadas en asociación con el uso de escitalopram en adultos, independientemente de la indicación: con una frecuencia > 5% y dos veces superior a la observada con placebo se ha reportado: insomnio, trastornos eyaculatorios (principalmente retraso eyaculatorio), náuseas, incremento de la sudoración, fatiga, somnolencia, disminución de la libido, y anorgasmia. A continuación se describen otras reacciones adversas emergentes de estudios clínicos controlados, en adultos, observadas con frecuencia 2% y superior a placebo, considerando las indicaciones en forma combinada: 380

Sistema Nervioso Autónomo: sequedad bucal. Sistema Nervioso Central y Periférico: mareos, cefalea, parestesia, migraña. Gastrointestinales: diarrea, constipación, dispepsia, dolor abdominal, vómitos, flatulencia, dolor dental, acidez, calambres abdominales, gastroenteritis. Psiquiátricos: disminución del apetito, incremento del apetito, letargo, irritabilidad, trastornos de la concentración, trastornos del sueño. Respiratorios: tos, congestión nasal, rinitis, sinusitis, congestión de senos paranasales, bostezo. Musculoesqueléticos: dolor de cuello/hombros, artralgia, mialgia, rigidez mandibular. Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensión. Metabólicos y Nutricionales: incremento del peso. Genitourinarios: calambres menstruales, trastornos menstruales, frecuencia urinaria, infección del tracto urinario, impotencia. Dermatológicos: rash. Sensoriales: visión borrosa, tinnitus. Otros: síntomas símil-gripe, alergia, dolor en los miembros, fiebre, tuforadas, dolor de pecho. Efectos adversos asociados con la discontinuación del tratamiento: Trastorno depresivo mayor: en estudios clínicos controlados en pacientes con trastorno depresivo mayor, las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento afectaron al 6% de los pacientes tratados con escitalopram y al 2% de los pacientes del grupo placebo. En dos estudios clínicos con dosis fijas, la incidencia fue del 10% en los pacientes tratados con 20 mg de escitalopram/día y del 4% y 3% en los pacientes que recibieron 10 mg de escitalopram/día o placebo, respectivamente. Las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento reportadas con una frecuencia 1% y dos veces superior a la observada con placebo, fueron: náuseas (2%) y trastornos en la eyaculación (2%). Trastorno de ansiedad generalizada: Adultos: en estudios clínicos placebo controlados, la discontinuación del tratamiento debido a reacciones adversas se verificó en el 8% de los pacientes tratados con escitalopram y en el 4% de los pacientes del grupo placebo. Las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento reportadas con una frecuencia ≥ 1% y dos veces superior a la observada con placebo, fueron: náuseas (2%), insomnio (1%) y fatiga (1%). Efectos adversos dosis - dependientes: en estudios clínicos con dosis fijas, las reacciones adversas reportadas con una incidencia dos veces superior en el grupo tratado con 20 mg/día, en comparación con el grupo tratado con 10 mg/día o el grupo placebo, fueron: insomnio, mareos, sequedad bucal, somnolencia, diarrea, incremento de la sudoración, constipación, fatiga, dispepsia. Disfunción sexual femenina y masculina con ISRSs: si bien frecuentemente ocurren cambios en el deseo sexual, la performance sexual, y la satisfacción sexual como manifestaciones del trastorno psiquiátrico, pueden también ser una consecuencia del tratamiento farmacológico. En particular, algunas evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difícil obtener estimaciones fidedignas de la incidencia y severidad de experiencias adversas que involucran deseo, performance y satisfacción sexual, en parte debido a que pacientes y médicos son renuentes a conversar sobre ellas. En consecuencia, tales estimaciones son probablemente menores a las reales. A continuación se detallan los efectos adversos sexuales observados en estudios clínicos placebo controlados en pacientes con trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada tratados con escitalopram: en hombres, disminución de la libido, trastornos eyaculatorios, impotencia; en mujeres, disminuwww.edifarm.com.ec

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SOBREDOSIFICACIÓN: Se han registrado tres reportes de sobredosis de escitalopram que involucraron dosis de hasta 600 mg. Todos los pacientes se recuperaron y no se reportó ningún síntoma asociado con la sobredosis. Durante la evaluación post-marketing de escitalopram, como con otros ISRSs, raramente se han reportado casos fatales con sobredosis de hasta 1000 mg. Los síntomas más comunes asociados a sobredosis de escitalopram, solo o en combinación con otras drogas y/o alcohol, incluyen: convulsiones, coma, mareos, hipotensión, insomnio, náuseas, vómitos, taquicardia sinusal, somnolencia, y cambios en el ECG (incluyendo prolongación QTc y casos muy raros de torsades de pointes). En muy raros casos, se ha reportado falla renal aguda. Tratamiento: establecer y mantener una adecuada ventilación y oxigenación. Evacuación gástrica mediante lavado y uso de carbón activado. Monitoreo de los signos vitales y cardíacos y medidas de soporte. Debido al gran volumen de distribución de escitalopram, la diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión, y transfusión son de escasa utilidad. No existe un antídoto específico del escitalopram. En el tratamiento de la sobredosis, se deberá considerar la posibilidad de que estén involucradas varias drogas. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano.

PRESENTACIÓN: TALOPRAX 10: Envases con 15 y 30 comprimidos recubiertos ranurados. Comprimidos oblongos, color blanco, ranurados, codificados en una cara con la letra O y 10 y con logotipo Baliarda en la otra cara. TALOPRAX 20: Envases con 15 y 30 comprimidos recubiertos ranurados. Comprimidos oblongos, color blanco, ranurados, codificados en una cara con la letra O y 20 y con logotipo Baliarda en la otra cara. 381

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Trastornos del sistema nervioso: acatisia, amnesia, ataxia, coreoatetosis, accidente cerebrovascular, disartria, disquinesia, distonía, trastornos extrapiramidales, parkinsonismo, síndrome de las piernas inquietas, convulsiones, convulsiones tónico clónicas, hipoestesia, mioclonías, nistagmos, síncope, disquinesia tardía, temblor. Trastornos psiquiátricos: psicosis aguda, agresión, agitación, ira, ansiedad, apatía, suicidio, confusión, despersonalización, depresión agravada, delirio, delusión, desorientación, desrealización, alucinaciones (visual y auditiva), cambios de humor, pesadillas, pánico, paranoia, inquietud, daño autoinfligido, intentos de suicidio, ideas suicidas, tendencia suicida. Trastornos renales y urinarios: falla renal aguda, disuria, retención urinaria. Trastornos del sistema reproductivo y mamarios: menorragia, priapismo. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: epistaxis, disnea, embolismo pulmonar. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: alopecia, angioedema, dermatitis, equimosis, eritema multiforme, reacción de fotosensibilidad, síndrome de StevensJohnson, necrólisis epidérmca tóxica, urticaria. Trastornos vasculares: trombosis venosa profunda, rubor, crisis hipertensiva, hipotensión, hipotensión ortostática, flebitis, trombosis. Condiciones de embarazo, puerperio y perinatal: aborto espontáneo, hipertensión pulmonar del recién nacido. Laboratorio: incremento de la bilirrubina, incremento de las enzimas hepáticas, hipercolesterolemia, incremento del RIN, disminución de la protrombina.

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ción de la libido, anorgasmia. No hay estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfunción sexual durante el tratamiento con escitalopram. El tratamiento con ISRSs ha sido asociado con priapismo. Los médicos deberán realizar interrogatorios de rutina acerca de dichos posibles efectos adversos. Cambios en el peso y signos vitales: en estudios clínicos controlados no se han observado cambios significativos en los signos vitales (presión diastólica y sistólica, pulso) ni en el peso corporal en pacientes tratados con escitalopram. Asímismo, la comparación de los valores de los signos vitales en posición supina y de pie en pacientes tratados con escitalopram reveló que el tratamiento con escitalopram no se asocia con cambios ortostáticos. Cambios en los parámetros de laboratorio: en estudios clínicos controlados no se han observado cambios significativos en las determinaciones de laboratorio de química sanguínea, hematología y orina en pacientes tratados con escitalopram en comparación con placebo. Cambios en el ECG: Del análisis de los electrocardiogramas obtenidos en pacientes tratados con escitalopram y placebo resultó que ninguno de los pacientes tratados con escitalopram presentaba un intervalo QTc mayor a 500 mseg o una prolongación mayor a 60 mseg comparado con el 0,2% de los pacientes en el grupo placebo. La incidencia de taquicardia fue 0,2% tanto en el grupo tratado con escitalopram como con el placebo. La incidencia de bradicardia fue 0,5% en los pacientes tratados con escitalopram, y 0,2% en el grupo placebo. El intervalo QTc fue evaluado en un estudio clínico randomizado, placebo y activo controlado (moxifloxacina 400 mg), con aumento de dosis múltiple, en sujetos sanos. La diferencia máxima promedio (límite de confianza superior a 95%) con respecto al brazo placebo fue 4,5 (6,4) y 10,7 (12,7) mseg para 10 mg y dosis supraterapéuticas de 30 mg de escitalopram, una vez al día, respectivamente. Reportes post-comercialización: Debido a que estas reacciones adversas son reportadas voluntariamente a partir de una población de tamaño desconocido, no es posible estimar su frecuencia o establecer la relación causal con la exposición a la droga. Estas reacciones adversas incluyen: Trastornos del sistema linfático o sanguíneo: anemia, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica idiopática, leucopenia, trombocitopenia. Trastornos cardíacos: fibrilación auricular, bradicardia, falla cardíaca, infarto miocárdico, taquicardia, torsades de pointes, arritmia ventricular, taquicardia ventricular, prolongación del intervalo QT. Trastornos auditivos o en el laberinto: vértigo. Trastornos endócrinos: diabetes mellitus, hiperprolactinemia, síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH). Trastornos oculares: diplopía, glaucoma, midriasis, disturbios visuales. Trastornos gastrointestinales: disfagia, hemorragia gastrointestinal, reflujo gastroesofágico, pancreatitis, hemorroide rectal. Trastornos generales y en el sitio de administración: trastornos en la marcha, astenia, edema, caídas, sensación anormal, malestar. Trastornos hepatobiliares: hepatitis fulminante, falla hepática, necrosis hepática, hepatitis. Trastornos del sistema inmune: reacción alérgica, anafilaxis. Trastornos metabólicos y nutricionales: hiperglucemia, hipoglucemia, hipocalemia, hiponatremia, disminución de peso. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: calambres musculares, rigidez muscular, debilidad muscular, rabdomiolisis.

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CONDICIONES DE CONSERVACIÓN: Mantener en lugar seco, a temperatura no superior a 30° C. Mantener los medicamentos fuera del alcance de los niños. Producto de uso delicado. Adminístrese por prescripción y bajo vigilancia médica. TALOPRAX 10: Reg. San. N° 368441013 TALOPRAX 20: Reg. San. N° 86-MEE-0214 Fecha de aprobación: TALOPRAX 10: 10 de Octubre de 2013. TALOPRAX 20: 14 de Febrero de 2014. Elaborado por BALIARDA S.A. BUENOS AIRES-ARGENTINA Director Técnico: Felisindo Rodriguez, Farmacéutico. ECUADOR: IMPORTADO POR LABOBRANDT S.A. De los Eucaliptos y De los Cipreses esquina. Quito-Ecuador. Telf: (593 2) 2805644-2805660 e-mail: pedidos@baliarda.com.ec Q.F. Resp.: Patricio F. Galindo Proaño.

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TAMSINA® Tamsulosina

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada Cápsula de liberación prolongada contiene: Tamsulosina clorhidrato 0,4 mg INDICACIONES TERAPÉUTICAS: TAMSULOSINA cápsula está indicada para el tratamiento de los signo y síntomas de la hiperplasia prostática benigna (HPB).

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Mecanismo de acción: TAMSULOSINA es un bloqueador selectivo y competitivo de los receptores alfa-adrenérgicos subgrupos 1a y 1d adrenérgicos a nivel de la próstata humana, produciendo relajación de la musculatura lisa prostática y uretral, aliviando de esta manera los signos y síntomas de la Hiperplasia prostática benigna (HPB), aumentando el flujo urinario máximo. El bloqueo es selectivo, sin afectar los receptores alfa – adrenérgicos de la vasculatura sistémica (subgrupo alfa1b), lo cual brinda una mayor seguridad al disminuir el riesgo de hipotensión arterial. Este concepto se denomina “uroselectividad”. Farmacología: Luego de su administración por vía oral, Tamsulosina clorhidrato es absorbido a nivel del duodeno, con excelente biodisponibilidad. Ya que los alimentos pueden afectar su absorción, se recomienda darlo media hora después de la comida preferiblemente en iguales horarios. Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) son alcanzadas dentro de 4 a 5 horas en ayuno y dentro de 6 a 7 horas cuando es administrado conjuntamente con el alimento, alcanzando al quinto día de dosis múltiples una Cmáx. de casi 2/3 más elevada que la alcanzada después de una sola dosis. Se une a las proteínas plasmáticas en un 99%. Se distribuye ampliamente por los tejidos (incluyendo próstata). Sufre un lento metabolismo en el hígado con intervención del sistema enzimático citocromo P450, menos del 10% de la droga es excretada por la orina en forma inalterada. No se justifica ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. Sus metabolitos no son más activos que el compuesto original. Los metabolitos se excretan por vía renal. La vida media de eliminación (t1/2) es de 5 – 7 horas en individuos sanos, pero se prolonga en pacientes con HPB hasta 15 horas. 382

Es excretado principalmente en la orina (76%) y en menor cantidad con las heces (21%). La presencia de deterioro renal leve o moderada no justifica la disminución de la dosis.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a otros componentes del producto. Antecedentes de hipotensión ortostática. Insuficiencia hepática severa. Tamsulosina no está indicada en niños. PRECAUCIONES GENERALES: Al igual que con otros bloqueantes alfa - adrenérgicos, se puede presentar una hipotensión arterial en casos aislados durante el tratamiento con TAMSULOSINA, lo que en casos muy raros puede llevar al desvanecimiento. A los primeros signos de hipotensión ortostática (mareo, vértigo, sensación de inestabilidad) es conveniente que el paciente se siente o se acueste hasta que los síntomas hayan desaparecido. Antes de iniciar el tratamiento con TAMSULOSINA se debe examinar al paciente para excluir la presencia de otras condiciones que puedan causar los mismos síntomas que la HPB. Se debe realizar un examen digital rectal y, en caso necesario, la determinación del antígeno específico de próstata (PSA) antes del tratamiento y a intervalos regulares durante el mismo. Debe ser usado con precaución en pacientes con deterioro renal severo (clearance de creatinina <10 ml/min.).

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ocasionalmente, se pueden presentar mareos o vértigos, especialmente al pasar de la posición horizontal a la de sentado o parado, y eyaculación anormal (ausencia o disminución de la eyaculación o eyaculación retrógrada), astenia (debilidad), dolor de espalda, diarrea, rinitis. Menos frecuentemente, dolor en el pecho, disminución del líbido (deseo sexual), sensación de inestabilidad, cefalea, palpitaciones o reacciones de hipersensibilidad. Como el paciente puede sufrir mareos, se debe informar que Tamsulosina puede afectar de manera adversa la capacidad para conducir u operar maquinarias. Raramente se ha asociado el uso de Tamsulosina con Priapismo (una erección persistente y dolorosa no relacionada con actividad sexual, que requiere atención médica urgente).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: La cimetidina disminuye el aclaramiento y aumenta el nivel plasmático de Tamsulosina; por lo que se deben usar con precaución sin ser necesario cambio de posología. La furosemida disminuye los niveles de Tamsulosina en plasma. Los antihipertensivos al ser utilizados conjuntamente con Tamsulosina pueden producir cambios no significativos en la presión arterial. Tamsulosina no debe ser usada con vardenafil o tadalafil; puede usarse con precaución en conjunto con sildenafil 25 mg. Se debe tener precaución al usarse concomitantemente con anticoagulantes, antiarrítmicos y/o anticonvulsivantes.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN: Para la hiperplasia prostática benigna (HPB) usualmente se recomienda dosis oral de una cápsula de TAMSULOSINA 0,4 mg una vez al día. Puede ser administrada media hora después de la misma comida cada día. Las cápsulas deben tragarse enteras con suficiente líquido y no deber ser rota o masticadas. Para aquellos pacientes con baja respuesta a dosis de 0,4 mg después 4 a 8 semanas de la dosificación, la dosis de Tamsulosina puede ser incrementada a 0,8 mg una vez al día. Si la administración de Tamsulosina es descontinuada o interrumpida por algunos días, se deberá recomenzar la toma con dosis de 0,4 mg una vez al día. Se sugiere, salvo mejor criterio médico una posología oral de 1 cápsula al día, preferiblemente después del desayuno. www.edifarm.com.ec

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TOPICTAL® Topiramato Comprimidos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene 25 mg, 50 mg y 100 mg de topiramato.

MECANISMO DE ACCIÓN: No se conoce con exactitud el mecanismo de acción a través del cual el topiramato ejerce su efecto anticonvulsivo; sin embargo los estudios electrofisiológicos y bioquímicos realizados en cultivos de neuronas han demostrado que topiramato tiene al menos cuatro propiedades: (a) a través de un bloqueo de los canales del sodio, inhibe los potenciales de acción producidos en forma repetitiva por la despolarización sostenida de las neuronas anormales; (b) aumenta la liberación sináptica y, por ende, la actividad del neurotransmisor inhibidor GABA (ácido γamino-butírico), lo que induce un influjo de iones cloro hacia el citoplasma neuronal, hiperpolarizando a las neuronas y reduciendo de este modo su capacidad de activación; este mecanismo de acción no es bloqueado con la administración de flumazenil, fármaco antagonista de las benzodiazepinas, de manera que debe ejercerse a través de receptores distintos a los omega, utilizados por estas moléculas (c) bloquea a los receptores AMPA (α-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-ácido propiónico) del glutamato, aminoácido utilizado como neurotransmisor excitador en múltiples áreas del parénquima cerebral; (d) comportándose como antagonista de los canales del calcio presinápticos, inhibe la exocitosis necesaria para liberar los neurotransmisores excitadores almacenados en las vesículas axonales presinápticas. Estos efectos de topiramato son concentraciones-dependientes y se ha demostrado ocurren con concentraciones ubicadas dentro del rango terapéutico. Adicionalmente el topiramato inhibe algunas isoenzimas de la anhidrasa carbónica (CA-II y CA-IV). No obstante, este efecto farmacológico es débil comparado con el que produce la acetazolamida, y no se cree que influya significativamente en su actividad antiepiléptica. FARMACOCINÉTICA: La absorción de topiramato es rápida; las concentraciones pico en plasma se alcanzan aproximadamente 2 horas después de una dosis oral de 400 mg. La biodisponibilidad relativa es de alrededor del 80%, y no es afectada por los alimentos. La farmacocinética de topiramato es lineal, con incrementos proporcionales a la dosis administrada. La vida media de eliminación plasmática es de 21 horas. El estado constante (steady-state) se alcanza luego de 4 días de haberse iniciado su administración. Topiramato es metabolizado muy parcialmente, de modo que se elimina a través de la orina en su mayor parte como www.edifarm.com.ec

POBLACIONES ESPECIALES: Insuficiencia Renal: En pacientes con insuficiencia renal, la excreción de topiramato se reduce de modo directamente proporcional al grado de insuficiencia: aproximadamente un 42% en pacientes con insuficiencia renal moderada (excreción de creatinina 30-69 mL/min/1.73 m2), y en un 54% en pacientes con insuficiencia severa (excreción de creatinina < 30 mL/min/1.73 m2). Por lo mismo, se recomienda reducir la dosis a la mitad en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa. Hemodiálisis: Topiramato es excretado por hemodiálisis. Insuficiencia Hepática: En pacientes con insuficiencia hepática la excreción de topiramato puede disminuir, aunque de modo no significativo. Edad, Sexo y Raza: Hasta donde se conoce, la excreción de topiramato no se modifica por la edad, género o raza. FARMACOCINÉTICA PEDIÁTRICA: Los pacientes pediátricos tienen una excreción mayor en un 50% que la de los adultos; en consecuencia, la vida media de eliminación en los niños es más corta que en los adultos, además de que con las mismas dosis (calculadas en mg/kg) las concentraciones plasmáticas pueden ser menores en los niños.

ADVERTENCIAS: Miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado: En raras ocasiones se ha reportado un síndrome ocular agudo caracterizado por miopía y glaucoma de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen una rápida reducción de la agudeza visual habitualmente con dolor, hiperemia y aumento de la presión ocular asociados. Característicamente se ha presentado dentro del primer mes de iniciado el tratamiento con topiramato. Discontinuación de Antiepilépticos: Topiramato, al igual que las demás drogas antiepilépticas, debe ser discontinuado gradualmente para minimizar el riesgo de reactivación del desorden convulsivo Efectos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos: Adultos: Pueden presentarse alteraciones que son dosisdependientes; las más frecuentes son somnolencia y fatiga, pero también se ha reportado: enlentecimiento psicomotor, dificultad para mantener la concentración, trastornos del lenguaje, vértigo, confusión, alteraciones de la memoria; exacerbación de irritabilidad o depresión preexistentes Pacientes pediátricos: En estudios clínicos doble ciego, las incidencias de efectos adversos cognitivos/neuropsiquiátricos en pacientes pediátricos fueron, por lo general, más bajos que los previamente observados en adultos. Incluyeron: enlentecimiento psico-motor, dificultad de concentración/atención, trastornos del lenguaje.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento de las crisis parciales o crisis tónico clónicas generalizadas, tanto en pacientes adultos como pediátricos, ya sea como monoterapia inicial o como parte de una terapia múltiple. También se lo utiliza para el tratamiento del trastorno bipolar, el dolor neuropático, las crisis epilépticas asociadas al Síndrome de Lennox-Gastaut y la profilaxis de la migraña. Recientemente se está recomendando para el tratamiento de supresión del alcoholismo crónico. 383

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PHARMABRAND S.A. Veintimilla E9-26 y Leonidas Plaza, Edificio UZIEL, Piso 7, Oficina 704-A Teléfono: (593-2) 3822480 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

molécula original (aproximadamente el 70% de la dosis administrada). Se han identificado seis metabolitos en humanos, ninguno de los cuales constituye más del 5 % de la dosis administrada. Los metabolitos son formados por hidroxilación, hidrólisis y glucuronidación. Hay evidencia de reabsorción tubular renal de topiramato, que puede inhibirse con probenecid, aunque se desconoce si este recurso puede tener alguna utilidad clínica.

D I C C I O N A R I O

PRESENTACIONES: Caja conteniendo Blisters de 10 cápsulas de liberación prolongada de 0.4 mg de Tamsulosina clorhidrato.

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CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la droga o a cualquiera de los componentes del producto.

PRECAUCIONES: General: Todos los antiepilépticos, incluyendo el topiramato, deben de retirarse de forma gradual, con el fin de minimizar el riesgo potencial de una reactivación del desorden convulsivo. En adultos se recomienda reducir la dosis a razón de 100 mg diarios con intervalos semanales. La vía principal de eliminación para el topiramato inalterado y sus metabolitos es la vía renal y es independiente de la edad. Los pacientes con insuficiencia renal moderada o severa pueden tardar de 10 a 15 días en alcanzar concentraciones plasmáticas estables, en comparación con los pacientes con una función renal normal que tardan de 4 a 8 días. Como con todos los pacientes, el ajuste de la dosis se debe hacer en base a un seguimiento clínico (es decir, control de la ausencia de efectos secundarios), teniendo en cuenta que los pacientes con la función renal alterada pueden necesitar un período de tiempo mayor para alcanzar la concentración estable para cada dosis. Litiasis renal: La incidencia de litiasis puede incrementarse en pacientes con factores predisponentes, particularmente del sexo masculino, durante el tratamiento con topiramato. La litiasis renal también ha sido informada en pacientes pediátricos. Una explicación relacionada con la asociación de topiramato y litiasis renal puede residir en el hecho que topiramato es un inhibidor débil de anhidrasa carbónica. Los inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida), favorecen la formación de cálculos al reducir la excreción de citrato urinario y por el aumento del pH. El uso concomitante de topiramato con otros inhibidores de anhidrasa carbónica o potencialmente en pacientes que reciben una dieta cetogénica, pueden crear un entorno fisiológico que aumenta el riesgo de formación de litiasis renal, debiendo ser por ello evitados. Con el fin de reducir este riesgo se recomienda mantener siempre una volemia adecuada. Parestesias: Las parestesias suelen ocurrir con alguna frecuencia durante el tratamiento con los inhibidores de la anhidrasa carbónica; por lo mismo, pueden presentarse también durante el tratamiento con topiramato. Insuficiencia hepática: Topiramato debe administrarse con precaución en pacientes portadores de insuficiencia hepática moderada a severa. Insuficiencia renal: Dado que la principal vía de eliminación del topiramato es la renal, en pacientes con insuficiencia renal la dosis debe ser ajustada proporcionalmente al grado de afectación de la depuración de creatinina. Pérdida de peso: En pacientes que experimentan una pérdida de peso durante el tratamiento se debe incrementar la ingesta de alimentos o considerar la administración de un suplemento dietético.

INTERACCIONES: Drogas antiepilépticas: Resumen de Interacciones con Topiramato. Fármaco Fenitoína

Interacción: Incremento de las concentraciones. de fenitoina y disminución de las de topiramato. Carbamacepina (CBZ) Disminución de las concen traciones de topiramato. Ac. Valpróico Disminución de las concentraciones de ácido valproico y de topiramato. Digoxina Disminución de hasta un 12% de las concentraciones de digoxina. Alcohol Aumento de la depresión del SNC. 384

Contraceptivos orales: La eficacia de los contraceptivos orales podría reducirse con el empleo asociado de topiramato, y a la vez alterarse el patrón de sangrado menstrual.

EMBARAZO Y LACTANCIA: En caso estrictamente necesario, antes de suministrar topiramato el médico debe evaluar la relación riesgo beneficio. Como con otros fármacos antiepilépticos, topiramato ha demostrado ser teratogénico en ratones, ratas y conejos. Se han declarado casos de hipospadias en recién nacidos varones expuestos al topiramato, con o sin otros antiepilépticos, durante el período gestacional. Se desconoce si el topiramato se excreta en leche materna. Dada la gran cantidad de medicamentos excretados a través de la leche materna, el médico evaluará suspender la lactancia o interrumpir el tratamiento.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas reportadas con mayor frecuencia son: Somnolencia (habitualmente dosis-relacionada), cansancio, trastornos del habla y del lenguaje (dificultad para encontrar las palabras deseadas), enlentencimiento psicomotor, trastornos de la memoria, parestesias; vértigo, ataxia, diplopía; depresión, alteraciones del estado anímico, ansiedad, nerviosismo; anorexia y baja de peso. Ocasionalmente se han referido: Acidosis metabólica hiperclorémica (por la inhibición de la anhidrasa carbónica, en particular cuando se utiliza en conjunto con otros fármacos que ejerzan este mismo efecto); oligohidrosis e hipertermia (en pacientes pediátricos); litiasis renoureteral. La suspensión brusca de topiramato puede reactivar el desorden convulsivo.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR Y UTILIZAR MAQUINARIA: Por el riesgo de que ocurra somnolencia y ataxia, los pacientes deben tener precaución a la hora de conducir vehículos y manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada paciente al fármaco.

POSOLOGÍA, DOSIFICACIÓN, MODO DE ADMINISTRACIÓN: Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas, e ir incrementándolas progresivamente hasta alcanzar la dosis óptima para cada paciente. Los comprimidos de topiramato no se deben partir ni masticar. No es necesario controlar las concentraciones de topiramato en el plasma. En raras ocasiones, cuando se administra topiramato a pacientes que están en tratamiento simultáneo con fenitoína, puede ser necesario un ajuste de la dosis de esta última para conseguir una respuesta clínica óptima. La inclusión o retirada de la fenitoína y carbamazepina en un régimen que incluya topiramato, puede requerir un ajuste de la dosis de este fármaco. Los alimentos no modifican la biodisponibilidad. Adultos (17 años de edad y mayores): Habitualmente van a requerir una dosis diaria de 400 mg (fraccionada en dos administraciones), con un rango que va desde 200 hasta 1000 mg/día. Se recomienda comenzar el tratamiento con 25-50 mg/día, realizando incrementos posteriores a razón de 25-50 mg/día, con intervalos de una semana entre uno y otro, hasta alcanzar la dosis total más adecuada para cada paciente. Pacientes pediátricos (edades 2-16 años): La dosis diaria total recomendada de topiramato es de aproximadamente 5 a 9 mg/kg/día, en dos dosis divididas. La dosificación debe comenzar con 25 mg (o menos, a razón de 1 a 3 mg/kg/día, administrados por la noche), incrementándose en la misma cantidad (25 mg, o 1-3 mg/kg/día), cada 1 www.edifarm.com.ec

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PRESENTACIONES: Comprimidos recubiertos de 25 mg: Envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos. Comprimidos recubiertos de 50 mg: Envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos. Comprimidos recubiertos de 100 mg: Envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK® Tabletas Cubiertas Analgésico combinado, Analgésico de Acción Central (Tramadol acetaminofén)

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA CUBIERTA de TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK® contiene Acetaminofén 325 mg, Clorhidrato de Tramadol 37,5 mg; excipientes c.s.

DESCRIPCIÓN: TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK® es la asociación sinérgica a dosis fijas del Clorhidrato de Tramadol, un opioide atípico con un analgésico, el Acetaminofén. El Clorhidrato de Tramadol es un producto aprobado por la FDA (USA), la EMEA (Europa) y recomendado por la OMS a nivel mundial. En Colombia se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS); tiene una acción opioide débil acompañada de una acción sinérwww.edifarm.com.ec

INDICACIONES: TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK® está indicado como analgésico para el dolor moderado a severo, agudo o crónico. POSOLOGÍA: 1 Tableta cada 8 horas, hasta 2 tabletas cada 6 horas. Máximo 8 tabletas al día. El intervalo mínimo entre cada toma debe ser de 4 horas. No se debe administrar durante un tiempo mayor al necesario, si se requiere un tratamiento a largo plazo, se debe hacer un monitoreo médico cuidadoso y regular. No se recomienda el uso en niños y en adultos mayores de 75 años, se recomienda incrementar el intervalo entre las dosis a 9 horas. Las tabletas no deben partirse, ni masticarse, deben deglutirse completas con suficiente líquido.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a los componentes. Depresión respiratoria; estados asmáticos. Adminístrese con precaución en insuficiencia hepática o renal. No administrar en menores de doce años; ascitis; toxemia del embarazo; shock hipovolémico o séptico; depresión severa; extrema precaución en pacientes con hipercapnia, anoxia, depresión respiratoria, convulsiones, alcoholismo agudo, hipotiroidismo, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Contraindicado en casos de intoxicación aguda por hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides y otros fármacos psicotrópicos. No debe ser coadministrado en pacientes que reciben inhibidores de la monoamino oxidasa o los han recibido en los catorce días previos a la indicación del medicamento. Contraindicado en casos de hipersensibilidad al principio activo, insuficiencia hepática e insuficiencia renal severa. En niños menores de tres años, úsese bajo estricto control médico. Los analgésicos opioides pueden causar depresión, tanto respiratoria como del sistema nervioso central (hipotensión ortostática, náuseas, vómitos, hipotermia). Contraindicado en casos de presentar reacciones de intoxicación por analgésico de acción central, alcohol, sedantes hipnóticos, narcóticos (estupefacientes) y psicotrópicos.

PRECAUCIONES: Debe utilizarse por periodos cortos y bajo estricta supervisión médica. Se deben evitar actividades que requieren ánimo vigilante. Embarazo y lactancia, salvo indicación médica expresa. En trata-mientos prolongados puede causar dependencia. La dosis total de Tramadol no debe exceder 400 mg por día. Se pue-den 385

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MECANISMO DE ACCIÓN: En cuanto al mecanismo de acción del Acetaminofén se postula que es similar a la de los salicilatos pero sin una actividad antiinflamatoria tan fuerte como estos. El Acetaminofén igualmente disminuye la temperatura corporal en pacientes con fiebre pero raramente por debajo del valor normal, actúa en el hipotálamo para producir el efecto antipirético, al parecer, este fenómeno está relacionado con la inhibición de la ciclooxigenasa 3, que se encuentra ubicada en el sistema nervioso central. El Clorhidrato de Tramadol es una molécula sintética con actividad analgésica central, es un “opioide atípico” cuya acción se explica por dos mecanismos: uno como opioide débil y un mecanismo monoaminérgico sobre sistemas neuromoduladores descendentes, los dos mecanismos son sinérgicos. Tanto el principio activo como su metabolito M1 son agonistas puros no selectivos, sobre los receptores opioides µ, δ y κ.

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SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO: Se han reportado alteraciones del SNC: ataxia, confusión, mareo, astenia, parestesias, somnolencia. Tratamiento: lavado gástrico si la ingestión es reciente. Debido a que el carbón activado no adsorbe al topiramato, no se recomienda su uso. Adicionalmente deben proporcionarse las medidas sintomáticas y de sostén que sean necesarias. La hemodiálisis es efectiva para remover al fármaco del organismo.

gica monoaminérgica sobre sistemas neuromoduladores descendentes. El Acetaminofén tiene una eficacia clínica demostrada como analgésico y antipirético, similar a la de los antiinflamatorios no esteroides ácidos.

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a 2 semanas, fraccionando la dosis diaria en dos tomas (1 cada 12 horas), hasta alcanzar la respuesta clínica óptima. La titulación de la dosis debe estar dirigida por el resultado clínico. Pacientes con insuficiencia renal: En sujetos con insuficiencia renal (excreción de creatinina inferior a 70 mL/min/1.73 m2), se recomienda reducir la dosis diaria total en grado proporcional a la reducción detectada del clearance de creatinina. Pacientes sometidos a hemodiálisis: Topiramato es excretado por hemodiálisis a una velocidad de 4 a 6 veces superior que un individuo normal. Por lo mismo, se recomienda la administración de una dosis suplementaria de topiramato luego del procedimiento. Para determinar la dosis apropiada se debe considerar: (1) la duración de la diálisis, (2) el sistema de diálisis usado y (3) la excreción renal efectiva de topiramato en el paciente dializado. Pacientes con enfermedad hepática: En pacientes con insuficiencia hepática, las concentraciones plasmáticas de topiramato pueden estar aumentadas y requerirse una reducción proporcional al grado de insuficiencia determinado.

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presentar convulsiones con Tramadol en pacientes predispuestos o tratados con fármacos que disminuyen el umbral convulsivo, como: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos, neurolépticos, analgésicos centrales o anestésicos locales. El Clorhidrato de Tramadol tiene un bajo potencial de dependencia psíquica y física, en pacientes con tendencia al abuso o dependencia, el tratamiento debe realizarse por periodos cortos y bajo estricta supervisión médica. Debe medi-carse con cuidado en casos de pacientes alcohólicos, en los tratados con inductores enzimáticos o con fármacos consumidores de glutatión (como la doxorrubicina).

EVENTOS ADVERSOS: Los efectos adversos informados más frecuentemente con la combinación Tramadol + Acetaminofén fueron: Náuseas, mareo y somnolencia. Con menor frecuencia se encontraron vómito, estreñimiento, sudoración, boca seca, cefalea y confusión. En algunos pacientes se puede presentar irritación gastrointestinal y reacciones dermatológicas (prurito, rash, urticaria). Si se exceden considerablemente las dosis recomendadas o se administran junto con depresores centrales, puede ocurrir depresión respiratoria. Con el Clorhidrato de Tramadol se puede presentar dependencia física con reacciones de abstinencia, similar a las que ocurren con otros opioides: Agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. El Acetaminofén en general es bien tolerado. En raras ocasiones se presentan erupciones cutáneas y otras reacciones alérgicas. Los pacientes que muestran hipersensibilidad a los salicilatos sólo, rara vez la exhiben para el paracetamol. Otros efectos que pueden presentarse son la necrosis tubular renal y el coma hipoglucémico. Algunos metabolitos del paracetamol pueden producir metahemoglobinemia. El Acetaminofén tiene una eficacia y seguridad demostrada como analgésico y antipirético similar a la de los antiinflamatorios no esteroideos, pero puede potenciar los efectos terapéuticos y tóxicos al asociarse a otros antiinflamatorios no esteroideos, puede potenciar el efecto anticoagulante de los cumarínicos como la warfarina.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: No se debe combinar con inhibidores de la monoamino oxidasa, como la iproniazida debido a que puede presentarse el síndrome serotoninérgico (diarrea, taquicardia, sudoración, temblor, confusión e incluso coma). Con la moclobemida, toloxatona por extrapolación de los efectos con inhibidores de la monoamino oxidasa no selectivos. Con la selegilina (inhibidores de la monoamino oxidasa) por riesgo de síntomas de excitación central que evocan un síndrome serotoninérgico. Se deben dejar transcu-rrir 15 días antes de iniciar la terapia con Tramadol + Acetaminofén cuando se han usado inhibidores de la monoamino oxidasa no selectivos. Cuando se han usado inhibidores de la monoamino oxidasa A o B selectivos, se debe esperar como mínimo 24 horas antes del trata-miento con Tramadol + Acetaminofén. La buprenorfina, nalbufina, pentazocina (agonistas-antagonistas opioides o agonistas parciales) porque pueden disminuir el efecto analgésico por un efecto competitivo sobre los receptores, con riesgo de síndrome de abstinencia. El alcohol y otros depresores del sistema nervioso central incrementan la toxicidad hepática del Acetaminofén. No se recomienda el uso concomitante con alcohol o medicamentos que contengan alcohol, debido a que se incrementa el efecto sedante y puede hacer riesgoso conducir vehículos y usar máquinas; Carbamazepina, por el riesgo de disminución de las concentraciones plasmáticas de Tramadol y por ende la disminución de su acción analgésica. Por el Tramadol presente en esta com386

binación se debe tener en cuenta: a. Puede incrementar el riesgo de depresión respiratoria (puede ser fatal en casos de sobredosis) asociado a otros opioides (antitusivos), benzodiazepinas y barbitúricos; b. Pueden incrementar la depresión central, alterar el estado de alerta y hacer riesgoso conducir vehículos y máquinas cuando se asocia a otros depresores del SNC y opioides (antitusivos, tratamientos sustitutivos), barbitúricos, benzodiacepinas, ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos, sedantes, antihistamínicos sedantes, neurolépticos, antihipertensivos centrales, talidomida, baclofeno; c. Se puede incrementar el riesgo de convulsiones con medicamentos que reducen el umbral convulsivo, como: bupropión, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos; d. Los barbitúricos prolongan la duración de la anestesia. La combinación del Clorhidrato de Tramadol con un tranquilizante, es probable que tenga un efecto favorable sobre la sensación de dolor; e. La cimetidina no ocasiona interacciones relevantes; f. El ketoconazol y la eritromicina, inhibidores de la enzima citocromooxidasa CYP3A4, pueden inhibir el metabolismo del Clorhidrato de Tramadol (por la vía de la N-desmetilación) y probablemente del metabolito activo el O-desmetil-tramadol. No se conoce cuál pueda ser el significado clínico de esta interacción. La inhibición de la CYP3A4 y/o de la CYP2D6, pueden teóricamente afectar la concentración plasmática del Clorhidrato de Tramadol o de sus metabolitos. Hasta la fecha no se han reportado interacciones relevantes relacionadas con este mecanismo; g. En algunos casos aislados se ha reportado síndrome serotoninérgico (confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclonos y diarrea) con la asociación del Clorhidrato de Tramadol con otros medicamentos serotoninérgicos como antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La suspensión de los medicamentos serotoninérgicos se acompaña de una rápida mejoría. El tratamiento específico depende de la naturaleza y severidad de los síntomas; h. Con cumarínicos se ha reportado un aumento del efecto anticoagulante; i. La asociación con otros antiinflamatorios no esteroides puede potenciar los efectos terapéuticos pero también los tóxicos. EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco a pesar de sus riesgos potenciales. SOBREDOSIS: La tableta de Acetaminofén y Clorhidrato de Tramadol es un producto combinado. La presentación clínica de la sobredosis puede incluir los signos y síntomas de la toxicidad del Acetaminofén, de la toxicidad del Tramadol, o ambas. Los síntomas inicialmente observados durante las primeras 24 horas después de una sobredosis de Acetaminofén son: anorexia, náuseas, vómito, malestar, palidez y diaforesis. Los síntomas iniciales de la sobredosis de Tramadol pueden incluir depresión respiratoria o convulsiones. Acetaminofén: En la sobredosis de Acetaminofén, la necrosis hepática potencialmente fatal, dosis dependiente, es el efecto adverso más severo. También se pueden presentar necrosis tubular renal, coma hipoglucémico y defectos de la coagulación. Los síntomas tempranos que aparecen después de una sobredosis potencialmente hepatotóxica pueden incluir: náuseas, vómito, diaforesis y malestar general. La evidencia clínica y de laboratorio de la toxicidad hepática puede no ser aparente hasta 48 a 72 horas después de la ingesta. En el tratamiento de la sobredosis de Acetaminofén, el lavado gástrico con carbón activado www.edifarm.com.ec

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RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.

PRESENTACIONES: TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK® 37,5 mg/325 mg, caja por 10 tabletas. Reg. San. Nº GE-157-02-09. Versión 28/03/2017.

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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TRAMADOL GENFAR® Cápsulas Analgésico de acción central (Tramadol clorhidrato)

FORMA FARMACÉUTICA: TRAMADOL 50 mg se presenta en forma de cápsulas para administración por vía oral. DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: oral. Posología: la dosis debe ajustarse a la intensidad del dolor y a la sensibilidad individual de cada paciente. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja para la analgesia. No deberían superarse dosis diarias de 400 mg de sustancia activa, a no ser que se trate de circunstancias clínicas especiales. Salvo que se prescriba de otro modo, tramadol debe ser administrado según se especifica a continuación: Adultos: normalmente, la dosis inicial de tramadol es de 50 a 100 mg (1 o 2 cápsulas) seguida de 50 o 100 mg cada 6 – 8 horas, sin sobrepasar una dosis diaria de 400 mg (8 cápsulas). Pacientes de edad avanzada: en general no es necesario adaptar la dosis en pacientes de edad avanzada (hasta 75 años) sin insuficiencia renal o hepática sintomática. En pacientes de edad más avanzada (mayores de 75 años) puede producirse una prolongación de la eliminación. Por lo tanto, si es necesario, deben alargarse los intervalos de dosificación según las necesidades individuales del paciente. Insuficiencia renal/diálisis e insuficiencia hepática: en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, la eliminación de tramadol es lenta. En estos pacientes no se recomienda el uso de tramadol. Forma de administración las cápsulas se deben tomar enteras, sin dividir ni masticar, con suficiente líquido y con o sin comidas. Duración de la administración: Tramadol no debe ser administrado durante más tiempo que el estrictamente necesario. Si debido a la naturaleza y a la gravedad de la enfermedad es aconsejable un tratamiento prolongado con tramadol, deberá llevarse a cabo un control cuidadoso y periódico (con pausas en el tratamiento si es necesario) para establecer si es necesario proseguir con el tratamiento y durante cuánto tiempo. 387

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(1R,2R)-2-[(dimetilamino)metil]-1-(3-metoxifenil) ciclohexan-1-ol

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COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada CÁPSULA contiene: Tramadol clorhidrato 50 mg. Excipientes c.s.

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debe ser administrado justo antes de la N-acetilcisteína para disminuir la absorción sistémica si se sabe o se sospecha que la ingesta de Acetaminofén ocurrió pocas horas antes de la consulta. Los niveles séricos del Acetaminofén deben ser medidos inmediatamente si el paciente consulta 4 ó más horas después de la ingesta, para evaluar el posible riesgo de hepatotoxicidad, los niveles tomados menos de 4 horas después de la ingesta pueden ser engañosos. Para obtener el mejor resultado posible, la N-acetilcisteína debe ser administrada lo más pronto posible en los casos en que se sospeche lesión hepática inminente o en evolución. La N-acetilcisteína intravenosa puede administrarse cuando las circunstancias impidan la administración oral. En la intoxicación severa se requiere terapia de soporte vigorosa. Los procedimientos para limitar la absorción continua del medicamento deben ser realizados de manera inmediata ya que la lesión hepática es dosis dependiente y se presenta temprano en el curso de la intoxicación. Tramadol: La sobredosis aguda de Tramadol puede manifestarse con depresión respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, flacidez de la musculatura esquelética, piel fría y “pegajosa”, miosis, convulsiones, bradicardia, hipotensión, paro cardiaco y muerte. Se han reportado muertes debidas a la sobredosis por abuso o uso inadecuado del Tramadol. La revisión de reportes de casos ha indicado que el riesgo de sobredosis fatal se aumenta cuando el abuso del Tramadol va acompañado de abuso concurrente de alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, incluyendo otros opioides. En el tratamiento de sobredosis de Tramadol, se le debe prestar atención primaria al restablecimiento de una vía aérea permeable y a la instauración de ventilación asistida o controlada. Según la indicación, se deben emplear medidas de soporte (incluyendo oxígeno y vasopresores) en el manejo del shock circulatorio y el edema pulmonar que acompañan a las sobredosis. Un paro cardiaco o arritmias pueden requerir masaje o desfibrilación cardiaca. Mientras que la naloxona revertirá algunos, pero no todos, los síntomas causados por sobredosis con Tramadol, el riesgo de convulsiones también aumenta con la administración de naloxona. En animales, las convulsiones posteriores a la administración de dosis tóxicas de tabletas de Acetaminofén y Tramadol pueden ser suprimidas con barbitúricos o benzodiacepinas, pero aumentaron con la naloxona. No es de esperar que la hemodiálisis sea útil en una sobredosis ya que remueve menos de 7% de la dosis administrada en un periodo de diálisis de 4 horas.

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CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al medicamento y a los analgésicos moderadamente narcóticos de acción central. • Embarazo y lactancia. • Pacientes con trastornos renales, hepáticos. • Depresión respiratoria, cianosis, asma bronquial. • Niños menores de 18 años. • No administrar conjuntamente con inhibidores de la monoamino oxidasa o que los hayan tomado durante los últimos 14 días. • En situaciones de Intoxicaciones agudas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides u otros psicotrópicos. • Pacientes con epilepsia no controlada. • Para el tratamiento del síndrome de abstinencia a opioides. • Evítese ejecutar actividades que requieren ánimo vigilante.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Tramadol solo puede ser administrado con precaución especial en pacientes con dependencia a opioides que presentan traumatismo craneoencefálico, shock, nivel de consciencia disminuido de origen desconocido, trastornos en el centro respiratorio o de la función respiratoria, o con presión intracraneal elevada. En pacientes especialmente sensibles a opioides, el medicamento sólo debe administrarse con precaución. Debe administrarse con la mayor precaución en pacientes con depresión respiratoria, o si se está administrando concomitantemente con algún medicamento depresor del sistema nervioso central (SNC), o si se superan de forma significativa las dosis recomendadas, ya que no se puede descartar la posibilidad de que ocurra una depresión respiratoria en estas situaciones. Dado el riesgo de depresión respiratoria, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente. Si se observan anomalías, la administración de este fármaco debe interrumpirse y adoptar medidas adecuadas. Se han presentado convulsiones en pacientes tratados con tramadol en los niveles de dosis recomendados. Este riesgo puede aumentar si se supera el límite superior de la dosis máxima diaria recomendada de clorhidrato de tramadol (400 mg). Adicionalmente, el tramadol puede incrementar el riesgo de que el paciente presente crisis epilépticas si está recibiendo otra medicación que reduzca el umbral convulsivo. Los pacientes epilépticos o susceptibles de presentar crisis epilépticas, sólo deberán ser tratados con tramadol si las circunstancias lo requieren. Tramadol tiene un potencial de dependencia bajo. Un tratamiento a largo plazo puede inducir tolerancia así como dependencia psíquica y física. En los pacientes con tendencia al abuso o a la dependencia de medicamentos, tramadol sólo debería ser administrado durante periodos cortos y bajo estricto control médico. Tramadol no es un sustituto apropiado en los pacientes con dependencia a opioides porque aunque es un agonista opioide, tramadol no suprime los síntomas del síndrome de abstinencia a la morfina. Cabe mencionar, que la FDA establece que para las cápsulas y tabletas que contienen como principio activo Clorhidrato de Tramadol, la seguridad y eficacia no se ha demostrado en pacientes menores de 18 años. Tramadol debe ser usado con precaución en pacientes con porfiria aguda debido a que en las pruebas in vitro han mostrado un riesgo de acumulación de porfirina hepática, lo que podría desencadenar una crisis porfírica.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Tramadol no debe combinarse con inhibidores de la MAO. 388

Se han observado interacciones que con peligro para la vida y que afectan al sistema nervioso central, a la función respiratoria y cardiovas cular, en pacientes tratados con inhibidores de la MAO en los últimos 14 días previos a la utilización del opioide petidina. No se puede descartar que se produzcan las mismas interacciones con inhibidores de la MAO, durante el tratamiento con Tramadol. La administración concomitante de tramadol cápsulas con otros medicamentos depresores del sistema nervioso central, incluyendo el alcohol, puede potenciar los efectos sobre el SNC. Tras la administración concomitante o previa de cimetidina (inhibidor enzimático) no son esperables interacciones clínicamente relevantes (según los resultados de los estudios farmacocinéticos). La administración simultánea o previa de carbamazepina (inductor enzimático) puede disminuir el efecto analgésico o reducir la duración de la acción. Tramadol puede inducir la aparición de convulsiones e incrementar el potencial para causar convulsiones de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), inhibidores de la recaptación de serotoninanorepinefrina (IRSNs), antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos de disminuyen el umbral convulsivo (tales como bupropion, mirtazapina, tetrahidrocanabinol). La administración concomitante de tramadol y medicamentos serotoninérgicos tales como lo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), inhibidores de la recaptación de serotoninanorepinefrina (IRSNs), inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos y mirtazapina puede causar toxicidad serotoninérgica. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser por ejemplo: • Clonus espontáneo. • Clonus ocular o inducible con agitación y diaforesis. • Temblor e hiperreflexia. • Hipertonía y temperatura corporal > 38 °C y Clonus ocular o inducible. La retirada de medicamentos serotoninérgicos normalmente produce una rápida mejoría. El tratamiento depende del tipo y gravedad de los síntomas. Se debe tener precaución en caso de administración concomitante de tramadol con derivados cumarínicos (por ejemplo warfarina) ya que se han notificado casos de incremento del INR con hemorragias mayores y equimosis. Otros medicamentos conocidos como inhibidores de la CYP34A, tales como ketoconazol, eritromicina, ritonavir, quinidina, paroxetina, fluoxetina, sertralina, amitriptilina e isoniacida podrían inhibir el metabolismo de tramadol (Ndesmetilación) y probablemente también el metabolismo del metabolito activo o O-desmetilado. No se ha estudiado la importancia clínica de éste tipo de interacción. La administración pre o posoperatoria del antiemético ondansetrón (antagonista 5-HT3) aumentó el requerimiento de tramadol en pacientes con dolor posoperatorio. FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: estudios con tramadol en animales revelaron a muy altas dosis, efectos en el desarrollo de los órganos, dosificación y mortalidad neonatal. No se observaron efectos teratogénicos. Tramadol atraviesa la barrera placentaria. No existen datos suficientes sobre la utilización de tramadol en mujeres embarazadas. Por tanto, tramadol no debe ser usado en mujeres embarazadas. Tramadol, cuando se administra antes o durante el parto, no afecta la contractibilidad uterina. En el neonato puede inducir alteraciones de la frecuencia respiratoria que en general no tienen relevancia clínica. El uso crónico durante el embarazo puede dar lugar a síndrome de abstinencia neonatal. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

Reacción adversa

Poco frecuente Relativos a la regulación cardiovascular (palpitaciones, taquicardia). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico. Rara Bradicardia. Trastornos vasculares Poco frecuente Relativas a la regulación cardiovascular (hipotensión postural o colapso cardiovascular). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico. Trastornos del sistema nervioso* Muy frecuente Mareos. Frecuente Cefaleas y somnolencia. Rara Parestesia, temblor, convulsiones, contracciones involuntarias de los músculos, alteraciones de la coordinación, síncope y trastornos del habla. Trastornos psiquiátricos Rara Alucinaciones, estado de confusión, ansiedad, alteraciones del sueño, delirio y pesadillas. Pueden darse reacciones adversas psíquicas tras la administración de tramadol variando de forma individual en intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y de la duración del tratamiento). Éstas incluyen cambios de humor (en general euforia, a veces disforia), de la actividad (en general disminuida, a veces aumentada), y alteraciones de la capacidad cognitiva y sensorial (ejemplo: toma de decisiones, alteraciones de la percepción). Puede originarse dependencia al fármaco. Síntomas de abstinencia, similares a los que aparecen con la privación de opiáceos: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas observados muy raramente tras la discontinuación de tramadol son: ataques de pánico, ansiedad intensa, alucinaciones, parestesias, acúfenos y síntomas inusuales del sistema nervioso central, (es decir, estado de confusión, delirios, despersonalización, desrealización y paranoia). Clasificación por sistemas orgá- Frecuencia Reacción adversa. nicos Trastornos del sistema inmuno- Rara Reacciones alérgicas (disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema lógico angioneurótico) y anafilaxia. Trastornos oculares Rara Miosis, visión borrosa, midriasis. Trastornos respiratorios, toráci- Rara Depresión respiratoria, disnea. Tras la administración de dosis que cos y sobrepasan considerablemente las dosis recomendadas y la adminismediastínicos tración concomitante con otros medicamentos con acción depresora central, puede presentarse una depresión respiratoria. Se han comunicado casos de empeoramiento del asma, aunque no se ha podido establecer una relación causal. Trastornos gastrointestinales Muy frecuente Náuseas. Frecuente Vómitos, estreñimiento y sequedad de boca. Poco frecuente Diarrea, arcadas, irritación gastrointestinal (sensación de opresión en el estómago, hinchazón). Trastornos de la piel y tejido Frecuente Hiperhidrosis. subcutáneo Poco frecuente Reacciones cutáneas (p.ej. prurito, erupción cutánea, urticaria). Trastornos músculoesqueléticos Rara Debilidad motora. Trastornos hepatobiliares Muy rara En algunos casos aislados, se ha observado un incremento en los valores de los enzimas hepáticos coincidiendo con el uso terapéutico de tramadol. Trastornos renales y urinarios Rara Dificultad en la micción (disuria y retención urinaria). Trastornos generales y alteracio- Frecuente Fatiga. nes en el lugar de administración Trastornos del metabolismo y la Rara Alteraciones del apetito. nutrición No conocida Hipoglucemia. Exploraciones complementarias Rara Presión arterial aumentada. * Se han comunicado convulsiones epileptiformes, tras la administración de dosis altas de tramadol o tras el tratamiento concomitante con otros medicamentos que puedan reducir el umbral convulsivo o inducir por ellos mismos convulsiones cerebrales. www.edifarm.com.ec

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Frecuencia

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Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos cardiacos

tramadol, normalmente no es necesario interrumpir la lactancia. Fertilidad: los datos disponibles no sugieren que tramadol tenga algún efecto sobre la fertilidad en humanos. Los

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Lactancia: durante el periodo de la lactancia, aproximadamente un 0,1% de la dosis materna se secreta a la leche. Se recomienda no administrar tramadol durante el periodo de lactancia. Tras la administración de una dosis única de

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estudios en animales no han demostrado ningún efecto de tramadol sobre la fertilidad.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (por ejemplo: conducir un coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis, tras un cambio de formulación y/o al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman tramadol, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. Esto es aún más probable con la administración conjunta de alcohol y otros psicótropos. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas y mareos, las cuales se presentan en más del 10% de los pacientes. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

SOBREDOSIS: Síntomas: en principio, es de esperar en las intoxicaciones con tramadol síntomas similares al de otros analgésicos de efecto central (opioides). En particular, este cuadro incluye miosis, vómitos, colapso cardiovascular, alteración del nivel de consciencia, coma, convulsiones y depresión respiratoria o incluso parada respiratoria. Tratamiento: se deben observar las normas generales para casos de emergencia consistentes en mantener despejadas las vías respiratorias con mucho cuidado en la aspiración, mantener la respiración y circulación según el cuadro sintomatológico. En caso de depresión respiratoria se debe utilizar como antídoto naloxona. En experimentación animal, naloxona no ha mostrado efecto sobre las convulsiones, por lo que en estos casos debería administrarse diazepam I.V. En caso de intoxicación con formulaciones orales, sólo se recomienda dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta de tramadol, la descontaminación gastrointestinal con carbón activado o lavado gástrico. La descontaminación gastrointestinal más tardía podría ser útil en caso de intoxicación por cantidades excepcionalmente altas o por formulaciones de liberación prolongada. Mediante hemodiálisis o hemofiltración se eliminan cantidades mínimas de tramadol sérico. Por lo tanto, la hemodiálisis o la hemofiltración no pueden ser el único tratamiento de la intoxicación aguda causada por tramadol.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: opioides, analgésicos. Código ATC: N02AX02 Tramadol es un analgésico de acción central. Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides μ, δ, ĸ con mayor afinidad por los receptores μ. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación de serotonina. Tramadol tiene un efecto antitusivo. En contraposición con morfina, durante un amplio intervalo, dosis analgésicas de tramadol no tienen ningún efecto depresor respiratorio. 390

Además, se producen menos alteraciones de la motilidad gastrointestinal. Sus efectos sobre el sistema cardiovascular tienden a ser leves. Se ha comunicado que la potencia de tramadol es 1/10 1/6 de la de morfina. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Tramadol se absorbe rápida y casi totalmente después de la administración oral. La biodisponibilidad de una dosis oral de 50-100 mg está comprendida entre 7090%. Tras la administración oral repetida cada 6 horas de 50-100 mg de tramadol, se alcanza el estado de equilibrio aproximadamente después de 36 horas y la biodisponibilidad aumenta, sobrepasando el 90%. La concentración plasmática máxima de tramadol después de una dosis oral de 100 mg es alrededor de 300 ng/ml y se alcanza aproximadamente después de dos horas de la administración. Distribución: la vida media de la fase de distribución presenta un t½ά de aproximadamente 0,8 horas. El volumen de distribución es de 3 4 L/kg. Tramadol posee una elevada afinidad tisular (Vδ,β = 203 ± 40 L). La unión de tramadol a las proteínas plasmáticas humanas es aproximadamente del 20% y esta unión parece ser independiente de la concentración (hasta 10 μg/ml). La saturación de la unión a las proteínas plasmáticas únicamente se da a concentraciones muy superiores a las de relevancia clínica. Tramadol atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria. Tramadol y su derivado O-desmetilado se detectaron en cantidades muy pequeñas en la leche materna (0,1% y 0,02% respectivamente de la dosis administrada). Metabolismo o biotransformación: la metabolización de tramadol en humanos tiene lugar principalmente mediante O-desmetilación y N-desmetilación así como por la conjugación de los derivados O-desmetilados con ácido glucurónico. Únicamente O-desmetiltramadol es farmacológicamente activo. Existen considerables diferencias cuantitativas interindividuales entre los demás metabolitos. Hasta ahora se han identificado 11 metabolitos en la orina. Los estudios realizados en animales han demostrado que Odesmetiltramadol es 2-4 veces más potente que la sustancia de origen. La vida media t1/2ß es 7,9 h (intervalos 5,49,6 h) y es aproximadamente la de tramadol. La inhibición de uno o de ambos tipos de isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6, implicados en la biotransformación de tramadol, puede afectar a la concentración plasmática de tramadol o de su metabolito activo. Hasta el momento, no se han comunicado interacciones clínicas relevantes. Eliminación: Tramadol y sus metabolitos se eliminan casi completamente por vía renal. La eliminación urinaria acumulada es del 90% de la radiactividad total de la dosis administrada. En caso de disfunción renal y hepática la vida media puede estar ligeramente prolongada. En pacientes con cirrosis hepática, la vida media de eliminación es 13,3 ± 4,9h (tramadol) y 18,5 ± 9,4h (O-desmetiltramadol); en un caso extremo se determinaron 22,3 h y 36 h respectivamente. En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 5 ml/ min) los valores fueron 11 ± 3,2 h y 16,9 ± 3 h; en un caso extremo fueron 19,5 h y 43,2 h respectivamente. Independientemente del modo de administración, la vida media de eliminación t1/2β es aproximadamente 6 h. En pacientes mayores de 75 años, este valor puede aumentar aproximadamente 1,4 veces. El perfil farmacocinético de tramadol es lineal dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre concentraciones séricas y el efecto analgésico depende de la dosis, sin embargo puede variar considerablemente en casos aislados. En general, es eficaz una concentración sérica de 100 300 ng/ml. DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Tras la administración repetida oral y parenteral de tramadol, www.edifarm.com.ec

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DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Croscarmelosa sódica, dióxido de silicio coloidal, celulosa microcristalina, estearato de magnesio. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado. PRESENTACIÓN: TRAMADOL 50 mg cápsula se presenta en caja x 1 blíster x 10 cápsulas. Reg. San. 04297-MAE06-06. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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TRAMADOL GENFAR®

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El clorhidrato de tramadol, es un analgésico considerado dentro del grupo de los agonistas opiáceos es un potente analgésico. La administración oral del Tramadol es igual de eficaz que en aplicación parenteral. Esto diferencia al Tramadol positivamente de los demás analgésicos de acción central, cuya administración oral va unida a una considerable pérdida del efecto. Los efectos del Tramadol sobre la circulación mayor, menor y sobre el corazón son escasos y clínicamente poco relevantes, por lo que no existe limitación para su empleo en las enfermedades coronarias acompañadas de dolor. A dosis terapéuticas no causa alteraciones en el aparato respiratorio. El efecto analgésico de Tramadol se inicia rápidamente después de su administración, se distribuye en forma rápida de donde se deduce su pronto inicio de acción. El tiempo de vida media biológico es de 6 horas. Los metabolitos principales del Tramadol son eliminados con tiempo de vida media comparables, tanto el tramadol, como sus metabolitos se eliminan caso completamente por el riñón. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula, intoxicación por: alcohol, somníferos, analgésicos y sicofármacos. Los pacientes con antecedentes de estados convulsivos deberán ser seguidos de cerca durante el tratamiento con Tramadol. Como otros analgésicos opioides el Tramadol no debe administrarse en pacientes que estén recibiendo I.M.A., porque la administración concomitante de estos dos fármacos aumenta la frecuen ia de efectos adversos.

PRECAUCIONES O RESTRICIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El uso del Tramadol en el embarazo solamente debe ser llevado a cabo ante severas indicaciones y bajo la responsabilidad del médico tratante. Con respecto a su empleo durante la lactancia, debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 0.1 % de la dosis administrada pasa a la leche materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Sistema cardiovascular: ocasionalmente hipotensión ortostática, insuficiencia circulatoria y taquicardia. Sistema nervioso central: ocasionalmente sedación, mareos, somnolencia, temblor. En casos aislados convulsiones hepileptiformes. Sistema nervioso autónomo: ocasionalmente reacciones autonómicas como salivación y sudoración. Sistema gastrointestinal: frecuentemente náuseas (específicamente después de una administración intravenosa rápida). Ocasionalmente irritación gastrointestinal (vómito, gastralgia). 391

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INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tramadol está indicado en todo proceso que curse con dolor de moderado a severo de origen agudo o crónico (Fracturas, luxaciones, infarto agudo de miocardio, cáncer, etc), también puede utilizarse como analgésico preoperatorio, como complemento de anestesia quirúrgica, en el postoperatorio y puede ser utilizado en procedimientos de exploración diagnóstica que curse con dolor

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Gotas Analgésico (Tramadol clorhidrato)

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durante 6 26 semanas a ratas y perros así como durante 12 meses por vía oral a perros, no se detectó ninguna alteración relacionada con la sustancia en los análisis hematológicos, clínico-químicos ni en el examen histológico. Únicamente tras la administración de dosis muy elevadas, considerablemente superiores a la dosis terapéutica, se presentaron síntomas nerviosos centrales: agitación, salivación, convulsiones y reducción de la ganancia de peso. Ratas y perros toleraron, sin reacción alguna, dosis orales de 20 mg/kg y 10 mg/kg de peso corporal respectivamente; los perros toleraron dosis administradas por vía rectal de 20 mg/kg de peso corporal. En ratas, dosis de tramadol desde 50 mg/kg/día en adelante causaron efectos tóxicos en madres y aumentaron la tasa de mortalidad en neonatos. Se produjo un retraso del desarrollo de las crías, manifestado por trastornos de la osificación y apertura retrasada de la vagina y de los ojos. La fertilidad de machos y hembras no estuvo afectada. En conejos hubo efectos tóxicos en las madres y anomalías en el esqueleto de las crías con dosis de 125 mg/ kg/día y superiores. En algunos de los ensayos in-vitro se observaron indicios de efectos mutagénicos. Los ensayos in-vivo no demuestran tales efectos. De acuerdo con el conocimiento actual, tramadol puede ser considerado como una sustancia sin efectos mutagénicos. Se han realizado estudios sobre el potencial cancerígeno de hidrocloruro de tramadol en ratas y ratones. El estudio en ratas no mostró evidencia de incremento, relacionado con la sustancia, de la incidencia de tumores. En el estudio realizado con ratones se observó una mayor incidencia de adenomas hepatocelulares en los machos (aumento no significativo dependiente de la dosis a partir de 15 mg/kg de peso) y un incremento de tumores pulmonares (significativo pero no dosis dependiente) en las hembras de todos los grupos de dosificación.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Al usarse simultáneamente con otros medicamentos de acción central (tranquilizantes, somníferos), es posible un incremento del efecto depresor (cansancio, sueño). El Tramadol no debe ser administrado a pacientes tratados con inhibidores de la M.A.O.

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada mL de SOLUCIÓN contiene: Tramadol clorhidrato 100 mg. Excipientes c.s.

ALTERACIONES PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Toxicidad subaguda: la administración oral, rectal y parenteral durante un periodo largo por semanas y meses en dosis aproximadas y más altas que la dosis terapéutica diaria no dan indicación de ningún efecto tóxico. Carcinogenicidad: el tramadol no induce ninguna mutación en ninguno de los sistemas de prueba de mutagenicidad usados (prueba Ames, prueba de micronúcleos, prueba letal dominante). Basados en estos descubrimientos y en la ausencia de cualquiera de estos signos en las pruebas de toxicidad crónica, la posibilidad de un efecto.carcinogénico puede ser probablemente excluida. Teratogenicidad, embriotoxicidad, fertilidad: los estudios de reproducción con Tramadol no dan indicación de ningún efecto teratogénico o embriotóxico. La fertilidad masculina y femenina no se vió afectada. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Niños: 1 a 2 mg/kg de peso/dosis. En niños de 20 a 29 kg de peso: de 10 a 20 gotas. Niños de 30 a 45 kg de peso: de 20 a 30 gotas Esta dosis se puede repetir cada 6 horas según indicación del médico tratante

SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTÍDOTOS): Una sobredosificación revierte fácilmente con naloxona en caso de presentarse por ingestión accidental desapareciendo los efectos secundarios. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Tramadol gotas no deber ser almacenado a temperaturas superiores a 30ºC. Consérvese en un empaque original a una temperatura ambiente.

PRESENTACIÓN: Tramadol clorhidrato 100 mg/mL se presenta en caja x 1 frasco x 10 ml. Reg. San. GBE-080910-05. Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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TRAMADOL GENFAR® Solución oral Analgésico (Tramadol clorhidrato) 392

(1R,2R)-2-[(dimetilamino)metil]-1-(3-metoxifenil) ciclohexan-1-ol

FORMA FARMACÉUTICA: Tramadol 100 mg/mL se presenta en forma de solución (gotas) para administración por vía oral. DATOS CLÍNICOS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico moderadamente narcótico. Tramadol se usa en el tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Vía de administración: oral. Posología: la dosis debe ajustarse a la intensidad del dolor y a la sensibilidad individual de cada paciente. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja para la analgesia. No deberían superarse dosis diarias de 400 mg de sustancia activa, a no ser que se trate de circunstancias clínicas especiales. Salvo que se prescriba de otro modo, tramadol debe ser administrado según se especifica a continuación: Adultos y adolescentes mayores de 12 años: normalmente, la dosis inicial de tramadol clorhidrato es de 50 a 100 mg (15 a 30 gotas) seguida de 50 o 100 mg cada 6 – 8 horas. Pacientes de edad avanzada: en general no es necesario adaptar la dosis en pacientes de edad avanzada (hasta 75 años) sin insuficiencia renal o hepática sintomática. En pacientes de edad más avanzada (mayores de 75 años) puede producirse una prolongación de la eliminación. Por lo tanto, si es necesario, deben alargarse los intervalos de dosificación según las necesidades individuales del paciente. Insuficiencia renal/diálisis e insuficiencia hepática: en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, la eliminación de tramadol es lenta. En estos pacientes no se recomienda el uso de tramadol. Forma de administración: las gotas se deben tomar con un poco de líquido o de azúcar, con o sin comidas. Duración de la administración: Tramadol no debe ser administrado durante más tiempo que el estrictamente necesario. Si debido a la naturaleza y a la gravedad de la enfermedad es aconsejable un tratamiento prolongado con tramadol, deberá llevarse a cabo un control cuidadoso y periódico (con pausas en el tratamiento si es necesario) para establecer si es necesario proseguir con el tratamiento y durante cuánto tiempo. CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad al medicamento y a los analgésicos moderadamente narcóticos de acción central. • Embarazo y lactancia. • Pacientes con trastornos renales o hepáticos. • Depresión respiratoria, cianosis, asma bronquial. • No administrar conjuntamente con inhibidores de la monoamino oxidasa o que los hayan tomado durante los últimos 14 días. www.edifarm.com.ec

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN: Tramadol no debe combinarse con inhibidores de la MAO. Se han observado interacciones con peligro para la vida y que afectan al siswww.edifarm.com.ec

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: Estudios con tramadol en animales revelaron a muy altas dosis, efectos en el desarrollo de los órganos, osificación y mortalidad neonatal. No se observaron efectos teratogénicos. Tramadol atraviesa la barrera placentaria. No existen datos suficientes sobre la utilización de tramadol en mujeres embarazadas. Por tanto, tramadol no debe ser usado en mujeres embarazadas. Tramadol, cuando se administra antes o durante el parto, no afecta la contractibilidad uterina. En el neonato puede inducir alteraciones de la frecuencia respiratoria que en general no tienen relevancia clínica. El uso crónico durante el embarazo puede dar lugar a síndrome de abstinencia neonatal. Lactancia: Durante el periodo de la lactancia, aproximadamente un 0,1% de la dosis materna se secreta a la leche. Se recomienda no administrar tramadol durante el periodo de lactancia. Tras la administración de una dosis 393

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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Tramadol solo puede ser administrado con precaución especial en pacientes con dependencia a opioides que presentan traumatismo craneoencefálico, shock, nivel de consciencia disminuido de origen desconocido, trastornos en el centro respiratorio o de la función respiratoria, o con presión intracraneal elevada. En pacientes especialmente sensibles a opioides, el medicamento sólo debe administrarse con precaución. Debe administrarse con la mayor precaución en pacientes con depresión respiratoria, o si se está administrando concomitantemente con algún medicamento depresors del sistema nervioso central (SNC), o si se superan de forma significativa las dosis recomendadas, ya que no se puede descartar la posibilidad de que ocurra una depresión respiratoria en estas situaciones. Dado el riesgo de depresión respiratoria, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente. Si se observan anomalías, la administración de este fármaco debe interrumpirse y adoptar medidas adecuadas. El uso off-label de tramadol en población pediátrica conlleva un riesgo poco frecuente pero grave de presentar dificultad respiratoria o respiración lenta en niños menores de 18 años. Este riesgo puede aumentar cuando se usa tramadol en niños para tratar el dolor después de una amigdalectomía y/o adenoidectomía. Se han presentado convulsiones en pacientes tratados con tramadol en los niveles de dosis recomendados. Este riesgo puede aumentar si se supera el límite superior de la dosis máxima diaria recomendada de clorhidrato de tramadol (400 mg). Adicionalmente, el tramadol puede incrementar el riesgo de que el paciente presente crisis epilépticas si está recibiendo otra medicación que reduzca el umbral convulsivo. Los pacientes epilépticos o susceptibles de presentar crisis epilépticas, sólo deberán ser tratados con tramadol si las circunstancias lo requieren. Tramadol tiene un potencial de dependencia bajo. Un tratamiento a largo plazo puede inducir tolerancia así como dependencia psíquica y física. En los pacientes con tendencia al abuso o a la dependencia de medicamentos, tramadol sólo debería ser administrado durante periodos cortos y bajo estricto control médico. Tramadol no es un sustituto apropiado en los pacientes con dependencia a opioides porque aunque es un agonista opioide, tramadol no suprime los síntomas del síndrome de abstinencia a la morfina. Tramadol debe ser usado con precaución en pacientes con porfiria aguda debido a que en las pruebas in vitro han mostrado un riesgo de acumulación de porfirina hepática, lo que podría desencadenar una crisis porfírica. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasaisomaltasa, no deben tomar este medicamento. Este medicamento puede producir molestias de estómago y diarrea porque contiene polioxil 40 aceite de castor hidrogenado (Cremophor RH40.) Contiene sacarina sódica.

tema nervioso central, a la función respiratoria y cardiovascular, en pacientes tratados con de la MAO en los últimos 14 días previos a la utilización del opioide petidina. No se puede descartar que se produzcan las mismas interacciones con inhibidores de la MAO, durante el tratamiento con Tramadol. La administración simultánea de Tramadol con otros medicamentos depresores del sistema nervioso central, incluyendo alcohol, puede potenciar los efectos sobre el sistema nervioso central. Tras la administración concomitante o previa de cimetidina (inhibidor enzimático) no son esperables interacciones clínicamente relevantes. La administración concomitante o previa de carbamazepina (inductor enzimático) puede disminuir el efecto analgésico o reducir la duración de la acción. Tramadol puede provocar convulsiones e incrementar el potencial de originar convulsiones de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo (tales como bupropion, mirtazapina, tetrahidrocannabinol). El uso concomitante de tramadol y medicamentos serotoninérgicos tales como, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos y mirtazapina puede causar toxicidad por serotonina. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser por ejemplo: • Clonus espontáneo. • Clonus ocular inducible con agitación y diaforesis. • Temblor e hiperreflexia. • Hipertonía y temperatura corporal por encima de 38 ºC y clonus ocular inducible. La retirada de los medicamentos serotoninérgicos produce una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas. Debe tenerse precaución durante el tratamiento concomitante con tramadol y derivados cumarínicos (por ejemplo warfarina) ya que se han notificado casos de aumento del INR (Cociente Internacional Normalizado) con hemorragias mayores y equimosis. Otros medicamentos conocidos como inhibidores de la CYP34A, tales como ketoconazol, eritromicina, ritonavir, quinidina, paroxetina, fluoxetina, sertralina, amitriptilina e isoniacida podrían inhibir el metabolismo de tramadol (Ndesmetilación) y probablemente también el metabolismo del metabolito activo o O-desmetilado. No se ha estudiado la importancia clínica de éste tipo de interacción. La administración pre o posoperatoria del antiemético ondansetrón (antagonista 5-HT3) ha producido aumentos del requerimiento de tramadol en pacientes con dolor posoperatorio.

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• En situaciones de intoxicaciones agudas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides u otros psicotrópicos. • Para el tratamiento del síndrome de abstinencia a opioides. • En pacientes con epilepsia que no esté controlada con tratamiento. Evítese ejecutar actividades que requieren ánimo vigilante.

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única de tramadol, normalmente no es necesario interrumpir la lactancia. Fertilidad: Los datos disponibles no sugieren que tramadol tenga algún efecto sobre la fertilidad en humanos. Los estudios en animales no han demostrado ningún efecto de tramadol sobre la fertilidad.

Clasificación por sistemas orgánicos Trastornos del sistema inmune

Frecuencia

Rara

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS: Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (por ejemplo: conducir un coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis, tras un cambio de formulación y/o al administrarlo conjuntamente Reacción adversa

Reacciones alérgicas (p.e. disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema angioneurótico) y anafilaxia. Reacción adversa

Clasificación por sistemas orgá- Frecuencia nicos Trastornos cardiacos Poco frecuente Relativas a la regulación cardiovascular (palpitaciones, taquicardia). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico. Rara Bradicardia. Exploraciones complementarias Rara Presión arterial aumentada. Trastornos vasculares Poco frecuente Relativas a la regulación cardiovascular (hipotensión postural o colapso cardiovascular). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico. Trastornos del sistema nervioso Muy frecuente Mareo Frecuente Cefaleas y somnolencia. Rara Parestesia, temblor, convulsiones epileptiformes, contracciones involuntarias de los músculos, coordinación anormal, síncope y trastornos del habla. Se han comunicado convulsiones tras la administración de dosis altas de tramadol o tras el tratamiento concomitante con otros medicamentos que puedan reducir el umbral convulsivo. Trastornos del metabolismo y de Rara Alteraciones del apetito. la nutrición No conocida Hipoglucemia. Trastornos oculares Rara Alucinaciones, estado de confusión, alteraciones del sueño, delirio, ansiedad y pesadillas. Pueden darse reacciones adversas psíquicas tras la administración de tramadol variando de forma individual en intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y de la duración del tratamiento). Éstas incluyen cambios alteraciones del estado de ánimo (en general provoca estado de ánimo eufórico, a veces disforia), de la actividad (en general disminuida, a veces aumentada), y alteraciones de la capacidad cognitiva y sensorial (p.ej. toma de decisiones, alteraciones de la percepción). Puede originarse dependencia al fármaco, síntomas de abstinencia, similares a los que aparecen con la privación de opiáceos: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas observados muy raramente tras la discontinuación de tramadol son: ataques de pánico, ansiedad intensa, alucinaciones, parestesias, acúfenos y síntomas inusuales del sistema nervioso central, (es decir, estado de confusión, delirios, despersonalización, desrealización y paranoia). Trastornos oculares Rara Miosis, visión borrosa, midriasis. Trastornos respiratorios, toráci- Rara Depresión respiratoria, disnea. Tras la administración de dosis que cos sobrepasan considerablemente las dosis recomendadas y la administray mediastínicos ción concomitante con otros medicamentos con acción depresora central, puede presentarse una depresión respiratoria. Se han comunicado casos de empeoramiento del asma, aunque no se ha podido establecer una relación causal. Trastornos gastrointestinales Muy frecuente Náuseas. Frecuente Estreñimiento, sequedad de boca y vómitos. Poco frecuente Arcadas, molestias gastrointestinales (sensación de opresión en el estómago, hinchazón), diarrea. Trastornos de la piel y tejido Frecuente Hiperhidrosis. subcutáneo Poco frecuente Reacciones cutáneas (por ejemplo, prurito, erupción cutánea, urticaria). Trastornos músculo-esqueléticos Rara Debilidad motora. Trastornos hepatobiliares Rara En algunos casos aislados, se ha observado un incremento de las enzimas hepáticas con el uso terapéutico de tramadol. Trastornos renales y urinarios Rara Dificultad en la micción (disuria y retención urinaria). Trastornos generales Frecuente Fatiga. 394

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SOBREDOSIS: Síntomas: En principio, es de esperar en las intoxicaciones con tramadol síntomas similares al de otros analgésicos de efecto central (opioides). En particular, este cuadro incluye miosis, vómitos, colapso cardiovascular, alteración del nivel de consciencia, coma, convulsiones y depresión respiratoria o incluso parada respiratoria. Tratamiento: Se deben observar las normas generales para casos de emergencia consistentes en mantener despejadas las vías respiratorias con mucho cuidado en la aspiración, mantener la respiración y circulación según el cuadro sintomatológico. En caso de depresión respiratoria se debe utilizar como antídoto naloxona. En experimentación animal, naloxona no ha mostrado efecto sobre las convulsiones, por lo que en estos casos debería administrarse diazepam I.V. En caso de intoxicación con formulaciones orales, sólo se recomienda dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta de tramadol, la descontaminación gastrointestinal con carbón activado o lavado gástrico. La descontaminación gastrointestinal más tardía podría ser útil en caso de intoxicación por cantidades excepcionalmente altas o por formulaciones de liberación prolongada. Mediante hemodiálisis o hemofiltración se eliminan cantidades mínimas de tramadol sérico. Por lo tanto, la hemodiálisis o la hemofiltración no pueden ser el único tratamiento de la intoxicación aguda causada por tramadol.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: opioides, analgésicos. Código ATC: N02AX02 Tramadol es un analgésico de acción central. Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides μ, δ, ĸ con mayor afinidad por los receptores μ. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación de serotonina. Tramadol tiene un efecto antitusivo. En contraposición con morfina, durante un amplio intervalo, dosis analgésicas de tramadol no tienen ningún efecto depresor respiratorio. Además, se producen menos alteraciones de la motilidad gastrointestinal. Sus efectos sobre el sistema cardiovascular tienden a ser leves. Se ha comunicado que la potencia de tramadol es 1/10 1/6 de la de morfina. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Tramadol se absorbe rápida y casi totalmente después de la administración oral. La biodisponibilidad de una dosis oral de 50-100 mg está comprendida entre 7090%. Tras la administración oral repetida cada 6 horas de 50-100 mg de tramadol, se alcanza el estado de equilibrio www.edifarm.com.ec

DATOS PRECLÍNICOS SOBRE SEGURIDAD: Tras la administración repetida oral y parenteral de tramadol, durante 6 26 semanas a ratas y perros así como durante 12 meses por vía oral a perros, no se detectó ninguna alteración relacionada con la sustancia en los análisis hematológicos, clínico-químicos ni en el examen histológico. Únicamente tras la administración de dosis muy elevadas, considerablemente superiores a la dosis terapéutica, se presentaron síntomas nerviosos centrales: agitación, salivación, convulsiones y reducción de la ganancia de peso. Ratas y perros toleraron, sin reacción alguna, dosis orales de 20 mg/kg y 10 mg/kg de peso corporal respectivamente; los perros toleraron dosis administradas por vía rectal de 20 mg/kg de peso corporal. En ratas, dosis de tramadol desde 50 mg/kg/día en adelan395

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REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas y mareos, las cuales se presentan en más del 10% de los pacientes. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Los intervalos de frecuencia utilizados son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

aproximadamente después de 36 horas y la biodisponibilidad aumenta, sobrepasando el 90%. La concentración plasmática máxima de tramadol después de una dosis oral de 100 mg es alrededor de 300 ng/ml y se alcanza aproximadamente después de dos horas de la administración. Distribución: La vida media de la fase de distribución presenta un t½ά de aproximadamente 0,8 horas. El volumen de distribución es de 3 4 L/kg. Tramadol posee una elevada afinidad tisular (Vδ,β = 203 ± 40 L). La unión de tramadol a las proteínas plasmáticas humanas es aproximadamente del 20%. Tramadol atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria. Tramadol y su derivado O-desmetilado se detectaron en cantidades muy pequeñas en la leche materna (0,1% y 0,02% respectivamente de la dosis administrada). Metabolismo o biotransformación: La metabolización de tramadol en humanos tiene lugar principalmente mediante O-desmetilación y N-desmetilación así como por la conjugación de los derivados O-desmetilados con ácido glucurónico. Únicamente O desmetiltramadol es farmacológicamente activo. Existen considerables diferencias cuantitativas interindividuales entre los demás metabolitos. Hasta ahora se han identificado 11 metabolitos en la orina. Los estudios realizados en animales han demostrado que Odesmetiltramadol es 2-4 veces más potente que la sustancia de origen. La vida media t1/2ß es 7,9 h (intervalos 5,49,6 h) y es aproximadamente la de tramadol. La inhibición de uno o de ambos tipos de isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6, implicados en la biotransformación de tramadol, puede afectar a la concentración plasmática de tramadol o de su metabolito activo. Hasta el momento, no se han comunicado interacciones clínicas relevantes. Eliminación: Tramadol y sus metabolitos se eliminan casi completamente por vía renal. La eliminación urinaria acumulada es del 90% de la radiactividad total de la dosis administrada. En caso de disfunción renal y hepática la vida media puede estar ligeramente prolongada. En pacientes con cirrosis hepática, la vida media de eliminación es 13,3 ± 4,9h (tramadol) y 18,5 ± 9,4h (O-desmetiltramadol); en un caso extremo se determinaron 22,3 h y 36 h respectivamente. En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 5 ml/min) los valores fueron 11 ± 3,2 h y 16,9 ± 3 h; en un caso extremo fueron 19,5 h y 43,2 h respectivamente. Independientemente del modo de administración, la vida media de eliminación t1/2β es aproximadamente 6 h. En pacientes mayores de 75 años, este valor puede aumentar aproximadamente 1,4 veces. El perfil farmacocinético de tramadol es lineal dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre concentraciones séricas y el efecto analgésico depende de la dosis, sin embargo puede variar considerablemente en casos aislados. En general, es eficaz una concentración sérica de 100 300 ng/ml.

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con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman tramadol, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. Esto es aún más probable con la administración conjunta de alcohol y otros psicótropos.

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te causaron efectos tóxicos en madres y aumentaron la tasa de mortalidad en neonatos. Se produjo un retraso del desarrollo de las crías, manifestado por trastornos de la osificación y apertura retrasada de la vagina y de los ojos. La fertilidad de machos y hembras no estuvo afectada. En conejos hubo efectos tóxicos en las madres y anomalías en el esqueleto de las crías con dosis de 125 mg/kg/día y superiores. En algunos de los ensayos in-vitro se observaron indicios de efectos mutagénicos. Los ensayos in-vivo no demuestran tales efectos. De acuerdo con el conocimiento actual, tramadol puede ser considerado como una sustancia sin efectos mutagénicos. Se han realizado estudios sobre el potencial cancerígeno de hidrocloruro de tramadol en ratas y ratones. El estudio en ratas no mostró evidencia de incremento, relacionado con la sustancia, de la incidencia de tumores. En el estudio realizado con ratones se observó una mayor incidencia de adenomas hepatocelulares en los machos (aumento no significativo dependiente de la dosis a partir de 15 mg/kg de peso) y un incremento de tumores pulmonares (significativo pero no dosis dependiente) en las hembras de todos los grupos de dosificación. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Propilenglicol, glicerina, sacarina sódica, sorbato de potasio, sabor de menta líquida, sabor de anís líquido, polioxil 40 aceite de castor hidrogenado (cremophor RH40), sacarosa, agua purificada. Incompatibilidades: No se han reportado. Periodo de validez: No administrar luego de la fecha de expiración indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación: Consérvese a temperatura no mayor a 30 ° C, protegido de la humedad y la luz. Todo medicamento debe conservarse fuera del alcance de los niños. No administrar si observa el empaque dañado o deteriorado.

PRESENTACIÓN: Caja x ampolla x 2 ml x 100 mg. Reg. San. 04769-MAE1-03-12. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local (o se procederá a su devolución a la farmacia). Para mayor información, comunicarse con la Dirección Médica de: Sanofi Av. de los Shyris N-3727 y Av. Naciones Unidas Edificio Silva Nuñez, Piso 7 PBX: 593 (2): 2994300 FAX: 593 (2) 299 4349 Casilla: 17-210-0244 Quito-Ecuador SAEC.GFR.16.08.0301

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TRAMAL®

Solución inyectable, cápsulas, gotas Analgésico de acción central (Clorhidrato de tramadol)

COMPOSICIÓN: 1 AMPOLLA de TRAMAL® contiene: 100 mg de clorhidrato de tramadol en 2 mL de solución inyectable. 396

1 AMPOLLA de TRAMAL® contiene: 50 mg de clorhidrato de tramadol en 1 mL de solución inyectable. 1 CÁPSULA de TRAMAL® contiene: 50 mg de clorhidrato de tramadol. 1 mL de SOLUCIÓN oral (40 GOTAS) de TRAMAL® contiene: 100 mg de clorhidrato de tramadol, 20 gotas = 50 mg.

INDICACIONES: Tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa.

DOSIFICACIÓN Y MODO DE EMPLEO: La dosis debe ser ajustada a la intensidad del dolor y a la sensibilidad de cada paciente. La dosis de TRAMAL® en adultos y jóvenes mayores de 12 años es como sigue: • Vía oral: 50-100 mg, equivalente a 1-2 cápsulas o 2040 gotas, cada 6-8 horas. • Vía parenteral. Intramuscular: 50-100 mg cada 6-8 horas. Intravenosa (pacientes hospitalizados): 100 mg diluidos en 10 cc de agua destilada o solución salina, administrados lentamente (4 minutos) cada 6-8 horas. Se debe recomendar al paciente permanecer en decúbito dorsal, por lo menos 10 minutos después de la administración. Infusión continua: Se la recomienda para el dolor postoperatorio inmediato con el siguiente esquema: Dosis de carga: 100 mg diluidos en 10 cc de cualquier solución de hidratación, administrados lentamente (4 minutos). Dosis de mantenimiento: 100 mg disueltos en 1.000 cc de cualquier solución de hidratación administrados cada 8 horas o 100 mg disueltos en 100 cc de cualquier solución de hidratación en microgotero a pasarse en una hora, cada 8 horas (10-15 mg/hora). En niños mayores de 1 año pueden aplicarse 1-2 mg/kg de peso corporal. Dosis diarias de 400 mg son generalmente suficientes. Para el tratamiento del dolor de cáncer y dolor postoperatorio severo, sin embargo, dosis diarias más altas pueden ser también administradas. En niños, dosis diarias de 4-8 mg/kg de peso corporal son generalmente suficientes, en estos casos especiales. En trabajo de parto: Dosis única: 100 mg I. M. cuando la dilatación cervical se encuentre en 4-5 cm. En casos de insuficiencia renal o hepática es aconsejable adaptar la dosificación principalmente en dolor crónico; el intervalo de la dosis debería ser prolongado de acuerdo con los requerimientos del paciente. Pacientes geriátricos: En el dolor agudo el ajuste de la dosis de TRAMAL® no es necesaria solamente en pocos casos. En el dolor crónico usualmente un ajuste de la dosis tampoco es necesario (sobre los 75 años de edad) si el paciente no tiene manifestaciones clínicas de insuficiencia renal o hepática. La eliminación puede estar prolongada en ancianos (usualmente de mayores 75 de años). Consecuentemente, los intervalos de administración pueden ser más espaciados en forma individual. Insuficiencia renal o hepática, diálisis renal: En casos de dolor agudo no es necesario un ajuste de la dosificación de TRAMAL®, solamente en pocos casos. En pacientes con insuficiencia renal o hepática severa, TRAMAL® no deberá administrarse. En pocos casos, una prolongación en los intervalos de dosificación debería ser considerada. TRAMAL® gotas son sólo para administración oral y pueden administrarse con un poco de líquido o sobre un terrón de azúcar y bajo ningún concepto deben ser inyectadas. TRAMAL® cápsulas y TRAMAL® gotas pueden administrarse junto con las comidas o fuera de ellas. www.edifarm.com.ec

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TRAMAL® LONG Tabletas recubiertas Analgésico de acción central (Tramadol)

COMPOSICIÓN: TRAMAL® LONG 50, cada TABLETA contiene 50 mg de clorhidrato de tramadol, en una forma galénica de liberación retardada. TRAMAL® LONG 100, cada TABLETA contiene 100 mg de clorhidrato de tramadol, en una forma galénica de liberación retardada. TRAMAL® LONG 150, cada TABLETA contiene 150 mg de clorhidrato de tramadol, en una forma galénica de liberación retardada. TRAMAL® LONG 200, cada TABLETA contiene 200 mg de clorhidrato de tramadol, en una forma galénica de liberación retardada. INDICACIONES: • Dolor moderado a severo, tanto como crónico. (Paso 2° de la escalera analgésica de la OMS). • Oncología: TRAMAL® LONG es de especial utilidad para el manejo del dolor de origen tumural. • Reumatología: osteartritis de rodilla o cadera cuando los AINE no son bien tolerados. Dolor lumbar crónico. • Dolor neuropático.

DOSIFICACIÓN Y MODO DE EMPLEO: La posología debe ser adaptada a la intensidad del dolor y a la susceptibilidad individual del paciente. Salvo prescripción médica diferente, TRAMAL® LONG debe ser administrado según se especifica a continuación: Adultos y adolescentes mayores de 12 años: Dosis inicial usualmente de 100 mg 2 veces al día, preferiblemente en las mañanas y en la noche. Si el alivio del dolor no es satisfactorio se podrá incrementar las dosis a 200 mg dos veces al día. A partir de la dosificación que se recomienda como normal y de acuerdo con la necesidad individual, podrán adaptarse los intervalos de dosificación, no debiendo reducirse los mismos por debajo de 8 horas. Por norma general, debería administrarse la menor dosis con eficacia analgésica. En general, dosis diarias de 400 mg de sustancia activa son suficientes y no deben ser excedidas, excepto en circunstancias clínicas especiales. Niños: TRAMAL® LONG no es adecuado para niños menores de 12 años. Pacientes geriátricos: En general no es necesario adaptar la dosis en pacientes de edad avanzada (hasta 75 www.edifarm.com.ec

PRESENTACIÓN: TRAMAL® LONG 50 mg caja por 10. Tabletas de liberación retardada. TRAMAL® LONG 100 mg caja por 10. Tabletas de liberación retardada. TRAMAL® LONG 150 mg caja por 10. Tabletas de liberación retardada. TRAMAL® LONG 200 mg caja por 10. Tabletas de liberación retardada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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TRANSTEC®

Parche Transdérmico Analgésico de acción central (Buprenorfina)

COMPOSICIÓN: TRANSTEC® 35 microgramos/h. Cada parche contiene 20 mg de buprenorfina. INDICACIONES: Dolor crónico, de intensidad moderada a severa, de origen oncológico y no-oncológico.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Pacientes mayores de 18 años: La dosis de TRANSTEC® debe adaptarse a la situación particular de cada paciente (intensidad del dolor, del sufrimiento, reacción individual). Debe administrarse la dosis más baja posible que proporcione un alivio adecuado del dolor. Selección de la dosis inicial: los pacientes que no hayan recibido previamente ningún analgésico deberán comenzar con medio parche TRANSTEC® 35 microgramos/h. Los pacientes a los que se les haya administrado un analgésico no opioide del primer escalón de la OMS deben empezar también con medio parche de TRANSTEC® 35 microgramos/h. Según las recomendaciones de la OMS y dependiendo de la situación global del paciente, se puede continuar con la administración de un analgésico no opioide. Cuando se cambie de un analgésico opioide a TRANSTEC® debe tenerse en cuenta la naturaleza de la medicación previa, la vía de administración y la dosis diaria media, para evitar la recurrencia del dolor. Los detalles que figuran en la tabla siguiente pueden servir de pauta. 397

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GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707.

años) sin insuficiencia renal o hepática que esté clínicamente manifiesta. En pacientes de edad más avanzada (> 75 años) puede producirse una prolongación de la eliminación. Por lo tanto, deben prolongarse los intervalos de dosificación según las necesidades individuales del paciente. Insuficiencia renal/diálisis, insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática o renal severa, TRAMAL® LONG no debe ser administrado. En pocos casos severos, la prolongación de los intervalos de las dosis deben ser considerados.

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PRESENTACIONES: Cápsulas: Caja con 20 cápsulas. Gotas: Frasco con 10 mL. Ampollas: Caja con 5 ampollas de 1 ml y de 2 ml.

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Pretratamiento con opioides (mg/24 h) ______________________________________________________ Opioides débiles ______________________________________________________

dihidrocodeína, oral 120-240 mg 360 mg tramadol, parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg tramadol, oral 150-300 mg 450 mg 600 mg ______________________________________________________

Opioides potentes ______________________________________________________ buprenorfina parenteral 0,3-0,6 mg 0,9 mg 1,2 mg 2,4 mg buprenorfina sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg morfina, parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg morfina, oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg ______________________________________________________ Concentración inicial del TRANSTEC®

35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h 2x70 µg/h

Los datos de la tabla son una pauta aproximada. La concentración necesaria de TRANSTEC® debe adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente, y debe comprobarse su eficacia y tolerabilidad a intervalos regulares. A partir de la aplicación del primer parche de TRANSTEC® las concentraciones séricas de buprenorfina aumentan lentamente. Por lo tanto, la instauración del efecto analgésico es lenta. En consecuencia, sólo debe realizarse una primera evaluación del efecto analgésico después de 24 horas. Pacientes menores de 18 años: Como TRANSTEC® no ha sido estudiado en pacientes menores de 18 años de edad, no se recomienda el uso de este medicamento en pacientes menores de esta edad. Método de aplicación: TRANSTEC® debe aplicarse en piel no irritada sobre una superficie lisa y sin vello. No debe aplicarse en piel con grandes cicatrices. Los lugares preferibles son: en la parte superior del cuerpo, la parte alta de la espalda o sobre el pecho, debajo la clavícula. Debe cortarse el vello que quede con tijeras (no afeitar). Si el sitio de aplicación necesita lavarse debe hacerse con agua. No utilizar jabón, ni ningún otro agente de limpieza. Deben evitarse los preparados para la piel que puedan afectar la adhesión del parche en el área seleccionada para la aplicación de TRANSTEC®. La piel debe estar completamente seca antes de la aplicación. Debe aplicarse TRANSTEC® inmediatamente después de sacarlo del sobre. Tras retirar la lámina protectora de liberación, el parche debe presionarse firmemente en el lugar con la palma de la mano durante aproximadamente 30 segundos. El baño, la ducha o la natación no afectan al parche, pero no debe exponerse a excesivo calor (por ejemplo sauna, baño turco o radiación infrarroja). Cada parche de TRANSTEC® debe llevarse puesto de forma continuada durante 84 horas (3.5 días). Al reemplazar el parche previo, el nuevo parche de TRANSTEC® debe aplicarse en un lugar diferente de la piel. Deben transcurrir al menos 6 días antes de aplicar un parche nuevo en la misma área de la piel. Duración del tratamiento: TRANSTEC® no debe aplicarse bajo ninguna circunstancia durante más tiempo que el estrictamente necesario. Si fuera preciso un tratamiento del dolor a largo plazo con TRANSTEC® debido a la naturaleza y gravedad de la enfermedad, debe llevarse a cabo un control regular y cuidadoso (si fuera preciso con interrupciones del tratamiento), para establecer si es necesario prolongar el tratamiento y en qué medida. 398

PRESENTACIONES: TRANSTEC® 35 mcg. Caja conteniendo 5 parches de buprenorfina 35 mcg/h. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cía. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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VASOACTIN® PLUS Nimodipina, citicolina Comprimidos

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene: Nimodipina 30 mg Citicolina 100 mg Excipientes c.s. FARMACOCINÉTICA Y MECANISMO DE ACCIÓN: A) DE LA NIMODIPINA: La nimodipina es rápidamente absorbida, alcanzando su pico plasmático máximo dentro de los 60 minutos siguientes. La nimodipina atraviesa la barrera hematoencefálica determinando concentraciones del alrededor de 0.3 µg/L en el LCR. La nimodipina circula ligada a las proteínas en un pocentaje de hasta el 98%. La nimodipina es un antagonista del calcio. Actúa bloqueando los canales lentos destinados al ingreso de este ión a través de la membrana celular, durante el proceso de despolarización. La administración oral de nimodipina en dosis de 20 a 80 mg produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral, sin que ocurra el "síndrome del robo", y otros efectos terapéuticos (ver VASOACTIN). B) DE LA CITICOLINA: La citicolina se absorbe completamente en el intestino luego de haber sido hidrolizada para permitir la separación de sus dos componentes principales: la citidina y la colina. Su biodisponibilidad oral es cercana al 100%. Una vez que se absorben, tanto la colina cuanto la citidina se distribuyen completamente a través de todo el organismo. Su elevada lipofilicidad les permite atravesar la barrera hematoencefálica y alcanzar el sistema nervioso central, donde se incorporan a la fracción fosfolipídica de la membrana celular y la de los microsomas neuronales mediante moléculas transportadoras específicas. La fosfatidilcolina es esencial para mantener y reparar la integridad de las membranas celulares. Su biosíntesis disminuye con la edad, pero puede ser estimulada con la administración exógena de colina y citicolina. En el sistema nervioso central la citicolina cumple varias funciones. • Activa la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de las membranas, acelerando la reparación de porciones lesionadas. • Inhibe la liberación de ácidos grasos a partir de la membrana celular, que se comportan como inductores de un proceso inflamatorio y activadores de la apoptosis neuronal. • Estimula la síntesis de ácidos nucleicos y de proteínas. • Incrementa el metabolismo cerebral. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

PRECAUCIONES: Aunque no se ha demostrado que tenga efectos teratogénicos, no debe emplearse en mujeres embarazadas o en período de lactancia. Puede aumentar el efecto de los fármacos antihipertensivos. Debe utilizarse con precaución en pacientes portadores de edema cerebral o portadores de hipertensión endocraneal. Igualmente su empleo deberá ser vigilado en pacientes afectados de insuficiencia cardíaca descompensada o que presenten trastornos de la conducción intracardíaca. En pacientes con enfermedad hepática el metabolismo de la nimodipina está disminuido, por lo que se recomienda el empleo de dosis menores, controlando la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El empleo de vasodilatadores cerebrales puede incrementar el efecto hipotensor de los antihipertensivos, incluyendo otros antagonistas del calcio y betabloqueadores. El empleo simultáneo de fármacos potencialmente hepatotóxicos puede reducir el metabolismo de la nimodipina.

REACCIONES INDESEABLES: A las dosis recomendadas suele ser bien tolerado. Ocasionalmente se ha descrito rubor facial, cefalea, náusea, sensación de calor e hipotensión. En dosis altas se ha reportado leve excitación y discretos signos de activación parasimpática. www.edifarm.com.ec

CONSERVACIÓN: Debe mantenerse a temperatura ambiente (preferentemente entre 15 y 30°C, evitando su exposición a luz intensa y temperaturas extremas).

PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 30 comprimidos recubiertos. MEDICAMENTA ECUATORIANA S.A. Casilla 17-21-027 Quito, Ecuador

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VENLAFAXINA MK® Tabletas de Liberación Prolongada Antidepresivo, Inhibidor de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina (Venlafaxina)

COMPOSICIÓN: Cada Tableta Cubierta de Liberación Prolongada de Venlafaxina MK® 37,5 mg contiene Venlafaxina Clorhidrato equivalente a Venlafaxina 37,5 mg; excipientes c.s. Cada Tableta Cubierta de Liberación Prolongada de Venlafaxina MK® 75 mg contiene Venlafaxina Clorhidrato equivalente a Venlafaxina 75 mg; excipientes c.s. Cada Tableta Cubierta de Liberación Prolongada de Venlafaxina MK® 150 mg contiene Venlafaxina Clorhidrato equivalente a Venlafaxina 150 mg; excipientes c.s. DESCRIPCIÓN: VENLAFAXINA MK® es un fármaco diseñado para el tratamiento de la depresión, pertenece al grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), viene en forma de tabletas de liberación prolongada, lo que redunda en un mejor perfil posológico. La Venlafaxina es uno de los IRSN, que ha demostrado tener una respuesta terapéutica más rápida, logrando controlar los síntomas depresivos en lapsos más cortos que los observados con fluoxetina, siendo similar en este sentido a las cualidades farmacodinámicas de los tricíclicos. Se ha descrito que la acción de la venlafaxina sobre los estados de humor suele prescindir de efectos timoanestésicos propios de otros antidepresivos. MECANISMO DE ACCIÓN: La Venlafaxina actúa como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (5HT) y noradrenalina (NA), lo cual aumenta las concentraciones 399

P R O D U C T O S

SOBREDOSIS: Los síntomas de sobredosis aguda son: excesiva vasodilatación periférica con hipotensión arterial y taquicardia (aunque con dosis muy altas es posible que ocurra bradicardia). El tratamiento deberá ser interrumpido de inmediato y el paciente deberá ser hospitalizado para monitorizar sus signos vitales. La hipotensión arterial y los trastornos de la conducción intramiocárdica serán manejados del modo habitual (líquidos intravenosos, atropina, dopamina y eventualmente inserción de un marcapasos temporal o infusión de adrenalina). Adicionalmente deberá administrarse calcio por vía intravenosa, en dosis variables dependiendo de la dosificación del calcio sérico (preferiblemente calcio iónico).

D E

INDICACIONES DE VASOACTIN PLUS: Tratamiento de: • MANIFESTACIONES DE DÉFICIT CIRCULATORIO CEREBRAL (ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CRÓNICA): PÉRDIDA DE LA MEMORIA, MAREO, ACÚFENOS, VÉRTIGO, ETC. • CRISIS ISQUÉMICAS TRANSITORIAS • DEMENCIA VASCULAR, DEMENCIA MULTIINFARTO. • INFARTO CEREBRAL. • VASOESPASMO CEREBRAL SECUNDARIO A HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. • ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. • DEMENCIA HIV-RELACIONADA. • SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA. • ENFERMEDAD DE MENIÉRE. • MIGRAÑA (PROFILAXIS) • ENFERMEDAD DE PARKINSON (COMO COADYUVANTE). • ANALGESIA CON OPIÁCEOS (COMO COADYUVANTE, PARA INCREMENTAR LA ANALGESIA Y REDUCIR EL RIESGO DE ADICCIÓN). • SÍNDROME DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a alguno de sus componentes.

POSOLOGÍA: Se recomienda la administración de 1 comprimido 3 veces por día.

D I C C I O N A R I O

• Incrementa los niveles de varios neurotransmisores en el tejido nervioso, aumentando en particular las concentraciones de acetilcolina, noradrenalina y dopamina. A través de todas estas acciones la administración de citicolina ejerce un efecto neuroprotector en condiciones de isquemia e hipoxia, lo que se traduce en un incremento de la capacidad de memoria y aprendizaje en modelos animales de envejecimiento cerebral. Más aún, se ha demostrado que la citicolina restaura la actividad de la ATP-asa mitocondrial al igual que de la ATP-asa que ejerce las funciones de bomba de sodio-potasio, modulando de este modo la repolarización celular. Por otro lado, la citicolina inhibe la activación de la fosfolipasa A2 a la vez que restaura la función de varios sistemas enzimáticos intracelulares, acelerando de este modo la reabsorción del edema cerebral en modelos experimentales. La citicolina es también utilizada por otros tejidos distintos al nervioso, como por ejemplo el hepático, en donde cumple acciones parecidas, aunque en menor grado, a las mencionadas.

V

de estos neurotransmisores disponibles en el espacio sináptico; este efecto es logrado mediante un complejo mecanismo que se inicia con la inhibición de los transportadores de aminas biogénicas y el transportador de serotonina (SERT por sus sigla en inglés y el transportador de norepinefrina (NET por su sigla en inglés), en la membrana presináptica, lo que produce un aumento de las concentraciones de 5HT y NA, en la hendidura sináptica. Este aumento logra una saturación de los autorreceptores para estos neurotransmisores, que se encuentran ubicados en la membrana presináptica, estos al activarse, producen una regulación negativa de la producción de 5HT y NA, con lo que disminuye la cantidad de estos neurotransmisores en las vesículas presinápticas. Este efecto es el que explica el fenómeno que se presenta durante las primeras semanas de tratamiento con IRSN, donde la sintomatología depresiva e incluso la ideación suicida del paciente empeoran. Después que ha pasado este periodo de tiempo, que usualmente dura entre una y tres semanas, termina por modificarse la estructura de los autorreceptores presinápticos, que pierden la afinidad por los neurotransmisores y cesa la regulación negativa sobre la producción de 5HT y NA, con lo cual vuelve a estar disponible para el empaquetamiento en las vesículas presinápticas y su subsecuente liberación en la hendidura sináptica y se aumentan las concentraciones de estos, mientras los transportadores permanecen inhibidos por la venlafaxina, aumentando aún más el efecto.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Absorción: La Venlafaxina se absorbe al ser administrada por vía oral, la biodisponibilidad aumenta con las formas de liberación prolongada, siendo esta de aproximadamente el 45%. Distribución: La venlafaxina tiene un volumen de distribución de 7,5 L/kg, en el plasma presenta una unión a proteínas entre el 27% hasta 30% y atraviesa la barrera hematoencefálica. Metabolismo: La venlafaxina tiene un extenso metabolismo hepático de primer paso, (lo cuál explica la biodisponibilidad), este es realizado por la isoenzima de CYP2D6 del complejo Citocromo P-450, hacía el metabolito activo, Odesmetilvenlafaxina. Eliminación: La vida media de eliminación de la venlafaxina es de 5 horas, mientras que su metabolito activo llega a necesitar de 11 horas para eliminarse. La vía de excreción es principalmente renal, siendo un 82% como metabolito y un 5% como fármaco intacto; un 2% del fármaco es eliminado en las heces.

INDICACIONES: VENLAFAXINA MK® 37,5 mg está indicada como medicamento alternativo en el manejo de la depresión y la ansiedad asociada a la misma. Así como para el tratamiento del trastorno de ansiedad social y el trastorno de pánico. VENLAFAXINA MK® 75 mg está indicada como antidepresivo. VENLAFAXINA MK® 150 mg está indicada como medicamento alternativo en el manejo de la depresión y ansiedad asociada a la misma. Útil en trastornos de ansiedad social y tratamiento del trastorno del pánico. Útil en trastornos de ansiedad generalizada.

POSOLOGÍA: Adultos: Para el tratamiento del trastorno depresivo mayor se debe iniciar con una dosificación de 37,5 mg hasta 75 mg al día, pudiendo aumentar la dosis en 75 mg cada cuatro días hasta lograr una dosis máxima de 225 mg al día. Hay que tener en cuenta que todos los IRSN, toman unas semanas para que empiece el efecto clínico y este lapso de tiempo ha de tenerse en cuenta antes de empezar a aumentar la dosis. Para el tratamiento de la ansiedad generalizada, se debe iniciar con una dosificación de 37,5 mg hasta 75 mg al día, pudiendo aumentar la dosis en 75 mg cada cuatro días hasta lograr una dosis máxima de 225 mg al día. 400

Para el tratamiento del trastorno del pánico, se recomienda iniciar con 37,5 mg al día, por siete días, luego incrementar la dosis hasta 75 mg al día, posteriormente se puede incrementar la dosis en 75 mg por semana hasta alcanzar la dosis máxima de 225 mg al día. Adultos mayores: No se ha encontrado que sea necesario ajustar la dosificación para este grupo poblacional, por tanto se puede emplear la misma dosificación que en el adulto. Niños y menores de 18 años: No hay evidencia clínica suficiente que permita establecer la seguridad ni la eficacia en este grupo poblacional. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al medicamento, embarazo, lactancia y menores de dieciocho años de edad. Tratamiento concomitante con inhibidores de la monoamino oxidasa, hipertensión persistente o no controlada.

PRECAUCIONES: Los pacientes con trastorno depresivo mayor, tanto adultos como pediátricos, pueden experimentar un empeoramiento de toda la sintomatología de su depresión y/o la aparición de ideación y comportamiento suicida (ideación suicida) o cambios inusuales en el comportamiento, ya sea que estén o no tomando medicamentos antidepresivos y este riesgo puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa del cuadro. Todos los pacientes que estén siendo tratados con antidepresivos por cualquier indicación, deben ser controlados de manera adecuada y vigilados muy de cerca, para detectar los cambios clínicos que hagan pensar en un empeoramiento de la sintomatología, ideación suicida y cambios en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de la terapia con medicamentos o en momentos de cambios de dosis o bien sean aumentos o disminuciones de la dosis. Durante la terapia con IRSN e ISRS en dosis terapéuticas, se ha reportado la aparición del síndrome serotoninérgico y del síndrome neuroléptico maligno solo. En la mayoría de los casos, se documentó el uso concomitante de medicamentos serotoninérgicos (incluidos los triptanos) o medicamentos que alteraban el metabolismo de la serotonina (incluyendo inhibidores de la MAO), antipsicóticos u otros antagonistas de la dopamina. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios del estado mental (agitación, alucinaciones y coma), inestabilidad autonómica (taquicardia, presión arterial inestable, hipertermia), aberraciones neuromusculares (hiperreflexia, descoordinación motora, temblor) y/o síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea).

EVENTOS ADVERSOS: Han sido reportados hipertensión, hiperhidrosis, pérdida de peso, estreñimiento, pérdida del apetito, náuseas, xerostomía, astenia, mareo, trastornos del sueño, cefalea, insomnio, somnolencia, tremor, visión borrosa, ansiedad, trastorno de la eyaculación, impotencia, trastornos en el orgasmo, hiponatremia, sangrados gastrointestinales, trastornos de la coagulación, hepatitis, convulsiones, depresión, hipomania, mania, ideación suicida, suicidio. Es de resaltar la aparición del síndrome neuroléptico maligno y el síndrome serotoninérgico pues estos se presentan aún en las dosis terapéuticas. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: La Venlafaxina no debe utilizarse de manera simultánea con otros medicamentos que tengan acción sobre el sistema nervioso central (por ejemplo el alcohol), a no ser que se haya realizado una relación riesgo/beneficio. La administración conjunta de Venlafaxina y otros medicamentos que afecten la liberación de la serotonina, como los inhibidores selectivos de www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

SOBREDOSIS: En la experiencia postcomercialización, se han reportado casos de sobredosis aguda con algunos resultados fatales, principalmente relacionados con intentos suicidas en forma de sobredosis mixtas. Los signos y síntomas de sobredosis (Venlafaxina sola o con otros medicamentos) incluyeron somnolencia, coma, tremor, hiperreflexia, ansiedad, agitación, síncope, taquicardia, hipotensión, hipertensión, vómitos y síndrome serotoninérgico siendo esta última la más frecuente y de mayor severidad. Las manifestaciones graves de la intoxicación con Venlafaxina, incluyen trastornos cardiovasculares como prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, que pueden culminar en taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardiaco; en la medida que la dosificación aumenta, se hacen más comunes las convulsiones y la rabdomiólisis. El tratamiento debe ir orientado a brindar medidas de soporte, asegurando una vía aérea permeable; en casos de agitación o convulsiones, las benzodiacepinas son el medicamento de elección, en caso que estas no remitan se debe proceder a la intubación orotraqueal e iniciar un esquema de sedación con barbitúricos o propofol. Todos los pacientes deben estar continuamente monitorizados, para poder encontrar cualquier variación en el electrocardiograma o en la temperatura; en el caso que persista la parálisis neuromuscular con hipertermia, se deben administrar líquidos endovenosos isotónicos con el fin de suplementar las perdidas insensibles, facilitar la depuración renal de la mioglobina y de la Venlafaxina. Si el paciente ingresa a la institución hospitalaria en un lapso menor a una hora, se debe considerar la realización de un lavado gástrico, asegurando previamente la vía aérea. El carbón activado es de utilidad durante las primeras horas, después de la ingestión de las tabletas . RECOMENDACIONES GENERALES: Almacenar a temperatura inferior a 30ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Medicamento de venta con fórmula médica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad. www.edifarm.com.ec

MK Mayor información disponible a solicitud del cuerpo médico: Teléfono: 1 800 523339 E-mail: divisionmedica@tecnoquimicas.com Guayaquil - Ecuador www.tecnoquimicas.com

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VERSATIS® Parche para uso tópico Analgésico tópico (Lidocaína al 5%)

COMPOSICIÓN: Cada PARCHE contiene 700 mg (5% p/p) de lidocaína en forma de hidrogel (50 mg de lidocaína por gramo de hidrogel). El área del parche es de 10 cm x 14 cm.

FORMA FARMACÉUTICA: Parche medicado de color blanco conformado por un material adhesivo en forma de hidrogel que contiene lidocaína, aplicado sobre una tela de polietileno tereftalato y cubierto con una lámina de polietileno. INDICACIONES: VERSATIS está indicado para el tratamiento del dolor neuropático asociado con una infección previa por herpes zóster (Neuralgia post-herpética, NPH) y para el tratamiento del dolor neuropático localizado (DNL).

POSOLOGÍA Y MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN: Adultos y ancianos: Aplique máximo tres parches para cubrir el área dolorosa. Cada parche se usa una vez al día, durante máximo 12 horas dentro de un periodo de 24 horas. Esto significa 12 horas con el parche y 12 horas sin el parche. El parche debe ser aplicado sobre piel intacta, seca, no irritada (luego de la curación de las lesiones). Cada parche debe ser usado durante máximo 12 horas. El intervalo libre de parche debe ser mínimo 12 horas. El parche debe ser aplicado sobre la piel inmediatamente luego de sacarlo del empaque y luego de retirar el plástico protector. Los vellos en el área afectada deben cortarse con tijeras (no rasurar). Cuando sea necesario, el parche se puede cortar, con tijeras, en tamaños más pequeños antes de remover el plástico protector. Si no hay respuesta satisfactoria luego de las 2-4 semanas de uso regular del parche, el tratamiento debe ser descontinuado. El uso del parche en niños no es recomendado pues no hay estudios suficientes en este grupo de pacientes.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la lidocaína o a cualquiera de los excipientes. El parche está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a otros anestésicos locales tipo amida (p.e. bupivacaína, etidocaína, mepivacaína y prilocaína).

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P R O D U C T O S

Versión 28/03/2017.

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EMBARAZO Y LACTANCIA: Categoría C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, sin embargo los beneficios permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.

PRESENTACIONES: Venlafaxina MK® 37,5 mg, caja por 7 Tabletas Cubiertas de Liberación Prolongada. Reg. San. Nº 171-MEE-0314. Venlafaxina MK® 75 mg, caja por 7 Tabletas Cubiertas de Liberación Prolongada. Reg. San. Nº H7461013. Venlafaxina MK® 150 mg, caja por 7 Tabletas Cubiertas de Liberación Prolongada. Reg. San. Nº 16-MEE-0114.

D I C C I O N A R I O

la recaptación de serotonina (ISRS), los triptanos, los inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO) y otros inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, han precipitado la aparición del síndrome neuroléptico maligno y el síndrome serotoninérgico, en caso de tener que realizar un cambio de terapia entre estas sustancias y venlafaxina, se debe suspender la medicación y esperar por lo menos tres semanas antes de iniciar el nuevo tratamiento. Los fármacos que alteran la hemostasis y la función plaquetaria como son los antiinflamatorios no esteroideos, el ácido acetil salicílico, los antiplaquetarios y la warfarina, deben ser evitados durante el tratamiento con Venlafaxina, debido a que aumentan el riesgo de sangrado. Los fármacos metabolizados por la CYP2D6 del complejo Citocromo P-450 como la desipramina, pueden aumentar su concentración plasmática al ser usados de manera simultánea con la Venlafaxina. La administración conjunta de Venlafaxina con midazolam que es sustrato de la CYP3A4 del complejo Citocromo P-450, resulto en una disminución de las concentraciones plasmáticas de ambos.

V

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES DE USO: No debe aplicarse el parche en la piel inflamada o lesionada, como lesiones de herpes zóster activas, dermatitis atópica o heridas. El parche no debe aplicarse en las mucosas. Evitar el contacto del parche con los ojos. El parche contiene propilenglicol que puede causar irritación de la piel. También contiene benzoatos que pueden causar reacciones alérgicas retardadas. El parche debe ser usado con precaución en pacientes con falla cardiaca, falla renal o alteración hepática severa. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: No se han observado interacciones clínicamente relevantes en los estudios clínicos con el parche. Ya que la concentración plasmática máxima de lidocaína observada en los ensayos clínicos es baja (ver Propiedades Farmacocinéticas), es poco probable una interacción farmacocinética relevante. A pesar que normalmente la absorción de lidocaína por la piel es baja, el parche debe usarse con precaución en pacientes que reciben antiarrítmicos de la Clase I (p.e. tocainida, mexiletina) y otros anestésicos locales, porque no pueden excluirse totalmente el riesgo de efectos sistémicos adicionales.

USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: La lidocaína cruza la placenta. No hay registros adecuados de su empleo en mujeres embarazadas. Estudios en animales no demuestran efectos deletéreos directos o indirectos en el desarrollo embrio/fetal, el parto o el desarrollo postnatal, sin embargo el riesgo potencial para los humanos es desconocido. Por lo tanto VERSATIS no debe ser usado durante el embarazo, a menos que sea estrictamente necesario. Lactancia: La lidocaína se excreta por la leche materna. No hay estudios del parche en mujeres en lactancia. Debido a que el metabolismo de la lidocaína ocurre relativamente rápido y casi completamente en el hígado, se excretan niveles bajos de lidocaína en la leche materna. EFECTOS SOBRE LA HABILIDAD DE CONDUCIR O USAR MÁQUINAS PELIGROSAS: No se han llevado a cabo estudios sobre la habilidad de conducir o usar maquinaria. Un efecto es poco probable ya que la absorción sistémica es mínima (ver Propiedades Farmacocinéticas).

EFECTOS INDESEABLES: Aproximadamente el 16% de los pacientes pueden experimentar reacciones adversas, que son usualmente localizadas en el sitio de aplicación. Las reacciones adversas más comúnmente reportadas son: Eritema, salpullido, prurito, ardor, vesículas, dermatitis e irritación de la piel. La siguiente tabla enumera las reacciones adversas reportadas en estudios con pacientes con neuralgia post-herpética que han usado el parche. Están enumeradas por clase y frecuencia. Las frecuencias son definidas como muy comunes (>1/10), comunes (>1/100, <1/10), poco comunes (>1/1000, <1/100), raras (>1/10000, <1/1000), muy raras (<1/10000), no conocidas o no se puede estimar a partir de los datos disponibles. ______________________________________________

Sistema orgánico Reacción adversa al fármaco ______________________________________________ Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo No común Lesión cutánea ______________________________________________ Heridas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos No común Lesión cutánea ______________________________________________ 402

Trastornos generales y condiciones del sitio de administración Muy común Reacciones en el sitio de administración ______________________________________________ Las siguientes reacciones han sido observadas en pacientes que usaron el parche en estudios observacionales postmercadeo. ______________________________________________ Sistema orgánico Reacción adversa al fármaco ______________________________________________ Trastornos del sistema inmunológico Muy raro Reacción anafiláctica, hipersensibilidad ______________________________________________ Heridas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos Muy raro Herida abierta ______________________________________________ Las reacciones adversas fueron en su mayoría de intensidad leve o moderada. Menos del 5% de las reacciones adversas ocasionaron descontinuación del tratamiento. Las reacciones adversas sistémicas seguidas del uso apropiado del parche son poco probables, ya que la concentración sistémica de lidocaína es muy baja (ver Propiedades Farmacocinéticas). Las reacciones sistémicas a la lidocaína son similares, en naturaleza, a las observadas con otros anestésicos locales tipo amida (ver Sobredosis). Síntomas de sobredosis, procedimientos de emergencia, antídotos: La sobredosis con el parche es poco probable pero no puede ser excluida en casos de uso inapropiado, p.e. uso de un número mayor de parches que lo recomendado, periodos prolongados de aplicación mayores a lo recomendado, o el uso del parche sobre piel lesionada; en estos casos se puede producir un aumento de la concentración plasmática que los observados luego de la administración de lidocaína como anestésico local y pueden incluir los siguientes signos y síntomas: mareo, vómito, somnolencia, convulsiones, midriasis, bradicardia, arritmia y shock. Con una sobredosis de lidocaína pueden ser importantes las interacciones medicamentosas con beta-bloqueadores, inhibidores de la CYP3A4 (p.e. derivados del imidazol, macrólidos) y antiarrítmicos. En caso de sobredosis el parche debe ser removido y deben tomarse las medidas clínicas necesarias. No hay antídoto contra la lidocaína. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas de la lidocaína: Grupo farmacoterapéutico: Anestésico local, código ATC N01BB02. Cuando se aplica lidocaína en forma de parche al 5% se ha demostrado un efecto analgésico local, por tal razón se indica en pacientes con dolor neuropático agudo y crónico de carácter localizado. La lidocaína bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje responsables de la conducción nerviosa, este bloqueo estabiliza las membranas neuronales y ocasiona “downregulation” (disminución del número de canales en la superficie de la célula) provocando reducción del dolor. Eficacia clínica: La eficacia clínica de VERSATIS se ha estudiado en pacientes con neuralgia post-herpética, neuropatía diabética, dolor lumbar y en otros cuadros de dolor como osteoartritis. A manera de ejemplo se citan dos estudios controlados en neuralgia post-herpética que valoran la eficacia del parche de lidocaína al 5%. En el primer estudio, los pacientes fueron reclutados de una población de pacientes respondedores al producto. Mediante un diseño cruzado los pacientes recibieron tratamiento con el parche www.edifarm.com.ec

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metabolitos son menos activos que la lidocaína y alcanzan concentraciones muy bajas. Estos metabolitos son hidrolizados a 2,6 –xilidina, que a su vez es convertida en 4hidroxi-2,6-xilidina conjugada. Por estudios in vitro se sabe que las enzimas CYP1A2 y CYP3A4, así como las estearasas están involucradas en el metabolismo de la lidocaína. El metabolito menor, 2,6-xilidina, tiene una actividad farmacológica desconocida, pero con dosis muy altas muestra un potencial carcinogénico en ratas (ver los datos de seguridad preclínica). La concentración plasmática máxima de 2,6-xilidina observada en voluntarios sanos fue de 8 ± 3 ng/mL (promedio ± DE; n = 20; rango 4 – 16 ng/mL) con aplicaciones múltiples del parche. Este hallazgo se sustenta en un análisis de cinética poblacional derivado de un estudio de eficacia clínica en pacientes con neuralgia post-herpética, que evidenció una concentración máxima de 8 ng/mL de 2,6-xilidina luego de la aplicación diaria repetida de 3 parches en 12 horas por 10 semanas. Estas concentraciones son 120 veces menores que las que causan tumores en animales. No se conocen datos de metabolismo en la piel. Eliminación: La lidocaína y sus metabolitos son excretados por los riñones. Más del 85% de la dosis se encuentra en la orina en forma de metabolito o de sustancia activa. Menos del 10% de la dosis de lidocaína es excretada sin cambios. El principal metabolito en la orina es 4-hidroxi2,6-xilidina conjugada que corresponde al 70 u 80% de la dosis excretada en la orina. La 2,6-xilidina es excretada en la orina en una concentración de menos del 1% de la dosis. La vida media de eliminación de la lidocaína del plasma luego de la administración intravenosa es de 107 ± 22 minutos (promedio ± DE; n = 15). La vida media de eliminación de la lidocaína del plasma luego de la administración múltiple del parche es de 7.6 horas (rango 4.5 – 13 horas). La vida media de eliminación de MEGX, GX y 2,6xilidina luego de la aplicación del parche es de 6.4 horas (rango 3.6 – 12 horas), 13 horas (rango 9.1 – 19 horas) y 15 horas (rango 10 – 18 horas) respectivamente. La depuración sistémica de lidocaína en voluntarios sanos es de 0.635 ± 0.175 L/min (promedio ± DE; n = 15; rango 0.332 – 0.952 L/min). La excreción de lidocaína y de sus metabolitos disminuye cuando hay insuficiencia cardiaca, renal o hepática. Linealidad: Un análisis de farmacocinética poblacional investigó la influencia de los niveles de dosis en la farmacocinética de la lidocaína y de la 2,6-xilidina luego de la aplicación del parche. No se detectó ninguna influencia de la dosis, por ende se observó linealidad en la farmacocinética. No hubo tendencia a la acumulación de lidocaína o de sus metabolitos 2,6-xilidina. Para todos los pacientes el estado estable de la concentración se alcanzó dentro de los primeros 5 días. Seguridad Preclínica: En estudios toxicológicos con administración sistémica de lidocaína, se observaron efectos cardiovasculares (taquicardia o bradicardia, disminución del gasto cardiaco, de la presión sanguínea y paro cardiaco) y efectos sobre el sistema nervioso central (convulsiones, coma, paro respiratorio). Estos efectos se observaron con dosis que superan ampliamente las concentraciones máximas que se logran con VERSATIS en humanos. Esto indica que los efectos observados tienen poca relevancia en el uso clínico. La lidocaína no presenta genotoxicidad cuando se investiga in vitro o in vivo. El metabolito 2,6-xilidina mostró actividad genotóxica en varios ensayos con activación metabólica. Estudios de carcinogenicidad no se han llevado a cabo con lidocaína. Los estudios que se han realizado con el metabolito 2,6-xilidina mostraron hiperplasia del epitelio olfativo nasal y tumores de la cavidad nasal en ratas. Estos tumores ocurrieron con concentraciones 120 veces mayo-

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de lidocaína al 5% seguido de placebo y viceversa. El criterio primario fue el “tiempo de abandono del tratamiento”, los pacientes abandonaban el estudio cuando el alivio del dolor era dos puntos por debajo de la respuesta normal en una escala de seis ítems (rango de peor a alivio completo). Se incluyeron 32 pacientes de los cuales 30 completaron el estudio. El promedio de tiempo de abandono para el placebo fue de 4 días y para el parche de lidocaína fue de 14 días (valor de p<0.001). Ninguna de las personas en tratamiento con el activo descontinuó el tratamiento en el periodo de dos semanas de evaluación. En el segundo estudio se incluyeron 265 pacientes con neuralgia post-herpética asignados a un tratamiento activo por ocho semanas con parche de lidocaína al 5%. En esta fase abierta el 50% de los pacientes respondieron al tratamiento (alivio de mínimo 2 puntos en una escala de 6). Un total de 71 pacientes respondedores fueron aleatorizados para recibir placebo o parche de lidocaína al 5% por 14 días. El criterio primario fue la falta de eficacia en dos días consecutivos llevando al abandono del tratamiento. Hubo 9/36 pacientes en el tratamiento activo y 16/35 pacientes en el placebo que abandonaron por falta de beneficio del tratamiento. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: La cantidad de lidocaína que se absorbe sistemicamente depende directamente del tiempo de aplicación y del área de piel que está cubierta por el parche. En un estudio con voluntarios sanos, no se observó acumulación de lidocaína en el plasma luego de la aplicación repetida de la dosis máxima recomendada (3 parches al mismo tiempo, por 12 horas de aplicación, seguido de un intervalo de 12 horas sin el parche) durante 5 días. El estado de equilibrio para la concentración sistémica de lidocaína se alcanzó luego de 3 días. Las concentraciones máximas de lidocaína al quinto día del estudio fueron de 85 ± 36 ng/mL (promedio ± DE; n = 20; rango 41 – 177 ng/mL). Estos resultados concuerdan con los observados en otro estudio de Fase I donde se obtuvo una concentración máxima promedio de lidocaína (en el día 3°) de 125 ± 51 ng/mL (promedio ± DE; n = 15). Estas concentraciones son 10 a 20 veces menores que la concentración plasmática mínima efectiva usada en la terapia de arritmias cardiacas (1500 – 5000 ng/mL) y 40 a 60 veces menores que los niveles plasmáticos potencialmente tóxicos (> 5000 ng/mL). Durante el uso del parche en pacientes con neuralgia post-herpética se obtuvo una concentración máxima plasmática de 51 ± 31 ng/mL (promedio ± DE; n = 8). Este resultado concuerda con un análisis de cinética poblacional realizado a partir de los estudios de eficacia clínica en pacientes con neuralgia post-herpética, que reveló una concentración máxima promedio de lidocaína de 64 ng/mL, luego de la aplicación de 3 parches simultáneamente durante 12 horas una vez al día, con una aplicación continua de 10 semanas. Distribución: Luego de la administración intravenosa de lidocaína en voluntarios sanos, el volumen de distribución fue de 1.3 ± 0.4 L/kg (promedio ± DE; n = 15; rango 0.9 – 2.3 L/kg). No se encontró una relación directa entre el volumen de distribución de lidocaína y la edad. El volumen de distribución disminuye en pacientes con falla cardiaca congestiva y aumenta en pacientes con enfermedad hepática. Aproximadamente el 70% de la lidocaína se une a las proteínas plasmáticas. La lidocaína cruza la placenta y la barrera hematoencefálica por difusión pasiva. Biotransformación: Luego de la aplicación en forma de parche, la lidocaína es metabolizada rápidamente en el hígado a varios metabolitos. La ruta metabólica principal de la lidocaína es por N-desalquliación generando monoetilglicinexilidida (MEGX) y glicinexilidida (GX), ambos

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res a las observadas en uso clínico con el parche. La lidocaína no tiene efecto en el desempeño reproductivo general o en la fertilidad femenina en ratas a concentraciones plasmáticas hasta 130 veces mayores a las observadas en pacientes. No se ha observado teratogenicidad embrio/fetal en ratas, con concentraciones plasmáticas 200 veces mayores a las observadas en humanos.

CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS: Lista de excipientes: Capa autoadhesiva: Glicerol, sorbitol líquido (E420), carmelosa de sodio (E466), propilenglicol (E1520), urea, caolín pesado, ácido tartárico (E334), gelatina, alcohol polivinil, glicinato de aluminio, editato disódico, metil parahidroxibenzoato (E218), propil parahidroxibenzoato (E216), ácido poliacrílico, poliacrilato de sodio, agua purificada. Lámina externa: Polietilentereftalato (PET). Lámina de recubrimiento: Polietileno, tereftalato. Incompatibilidades: No aplica. Vida útil: La vida de VERSATIS en un empaque sin abrir es de 3 años. Luego de abrir el empaque los parches deben usarse dentro de los siguientes 14 días.

PRECAUCIONES ESPECIALES DE ALMACENAMIENTO: Mantener el empaque cerrado firmemente luego de abrirlo. No refrigerar ni congelar. Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30 ºC. Evite el contacto con los ojos. No se deje al alcance de los niños. Precauciones especiales para desechar el producto: Después de usar el parche, este todavía contiene sustancia activa. Luego de remover el parche utilizado, este debe ser doblado por la mitad, con la parte adhesiva hacia el interior, de tal forma que la capa autoadhesiva no quede expuesta; se debe desechar en un recipiente lejos del alcance de los niños y de mascotas. En almacenes y bodegas cualquier producto que no haya sido usado debe ser eliminado de acuerdo con las leyes locales. PRESENTACIÓN: Empaque resellable de papel aluminio que contiene cinco parches. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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Nuevo

VITANGO

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Fabricado a partir de un extracto patentado (WS® 1375) de Rhodiola rosea, VITANGO® es un nuevo fitofármaco con un único mecanismo de acción dual sobre los síntomas mentales y físicos del estrés, proporcionando tanto el control y la energía para afrontar mejor el estrés. Esta doble acción diferencia a VITANGO® de productos que funcionan sólo en el estado de ánimo (y son sedantes en lugar de estimular), o de productos que funcionan exclusivamente sobre la energía. 404

EXTRACTO E INGREDIENTES ACTIVOS: El extracto WS® 1375 se obtiene a partir de las raíces de Rhodiola rosea y está formulado de la siguiente manera: • Proporción del extracto del fármaco: 1.5 - 5:1 • Agente de extracción: etanol 60% • Estandarizado a>3% rosavins. El producto está formulado en comprimidos recubiertos con película con 200 mg del extracto de Rhodiola rosea WS® 1375 por comprimido. Los principales principios activos del extracto estandarizado de Rhodiola rosea WS® 1375 son Rosarin, Rosavin y Salidrosido. INDICACIONES: VITANGO® está aprobado para el alivio de los síntomas mentales y físicos del estrés y exceso de trabajo, como fatiga, cansancio, agotamiento, irritabilidad y tensión.

GUÍA PARA SU USO: VITANGO® debe tomarse cuando los síntomas de estrés, tales como el cansancio y la irritabilidad están presentes. También se puede tomar cuando se anticipe un período estresante. Como VITANGO® tiene un efecto energizante no debe tomarse al final del día. Se recomienda un comprimido antes del desayuno y otro antes del almuerzo. El inicio de la acción o periodo de latencia de VITANGO® comienza después de unos pocos días. VITANGO® se debe tomar por lo menos 1 a 2 semanas para obtener los beneficios terapéuticos máximos. VITANGO® está contraindicado en niños (menores de 18 años), en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. CONTRAINDICACIONES: - En caso de alergia (hipersensibilidad) al extracto de Rhodiola rosea o a cualquier otro componente del producto: • No está recomendado el uso de VITANGO en niños y adolescentes menores de 18 años. • No administrar a pacientes con las funciones hepática o renal deterioradas, ya que no se dispone de información suficiente sobre su seguridad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No se conocen interacciones hasta la fecha. EMBARAZO Y LACTANCIA: VITANGO no lo deben tomar mujeres embarazadas o en periodo de lactancia ya que no hay estudios adecuados en este tipo de pacientes. Consulte a su médico o farmacéutico antes de tomar cualquier medicación. CONDUCCIÓN Y USO DE MAQUINARIA PELIGROSA: No se han realizado estudios sobre cómo afecta este medicamento a la capacidad de conducir o de utilizar maquinaria peligrosa.

USO EN ADOLESCENTES Y NIÑOS: No se recomienda su administración a niños y adolescentes menores de 18 años.

CÓMO TOMAR VITANGO®: Tome siempre VITANGO® de acuerdo con las instrucciones descritas. VITANGO® es un comprimido recubierto con película para tomar por vía oral. Adultos y adolescentes mayores de 18 años: Tomar dos comprimidos al día (uno antes del desayuno y uno antes de la cena). Es recomendable tomar los comprimidos con un vaso de agua, preferiblemente 30 minutos antes de ingerir alimentos. No se ha informado de ningún caso de sobredosis. www.edifarm.com.ec

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SEGURIDAD: Un requisito para su registro como fitofármaco es que la seguridad debe ser probada. Para VITANGO®: La DL50 (rata) es de aproximadamente 3.360 mg/kg. Esto corresponde a 30 g en un hombre de 70 kg. La dosis clínica recomendada es de 200-400 mg/día. En consecuencia, hay un rango de seguridad muy amplio. A diferencia de los productos químicos, VITANGO®: No induce somnolencia. No es adictivo. No tiene hasta ahora evidencia de interacciones con otros medicamentos. Es muy bien tolerado. Algunas personas pueden sentirse demasiado activadas o agitadas y VITANGO® puede interferir con el sueño durante las primeras semanas. Sin embargo, este efecto se minimiza tomando el producto durante la primera mitad del día. ASPECTO DEL PRODUCTO Y CONTENIDO DEL ENVASE: VITANGO®son comprimidos recubiertos con película redondos de color rojo. VITANGO® está disponible en envases de 30 comprimidos recubiertos con película. Fabricante: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG Willmar-Schwabe-Str. 4 D-76227 Karlsruhe, ALEMANIA para Roemmers Ecuador S.A.

ROEMMERS S. A. Av. Coruña N27-36 y Francisco de Orellana Edif. La Moraleja Business Center Ofic. 901-902 / 1001 -1002 PBX: (593 2) 2234661 Quito-Ecuador

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ZALDIAR®

Comprimidos recubiertos Analgésico de acción central (Clorhidrato de tramadol + Paracetamol) www.edifarm.com.ec

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Los comprimidos deben tomarse enteros, sin masticarse o dividirse, con una cantidad de líquido suficiente, sin tener en cuenta la ingestión de alimentos. Bajo ninguna circunstancia debe administrarse ZALDIAR® durante un periodo de tiempo superior al absolutamente necesario. Si es necesario un tratamiento del dolor a largo plazo con ZALDIAR®, debe llevarse a cabo una monitorización regular y cuidadosa en función de la naturaleza y gravedad de la patología (si es necesario interrumpiendo el tratamiento) con el fin de determinar hasta qué punto es necesario prolongar el tratamiento. Adultos y niños mayores de 16 años: De 1 a 2 comprimidos cada 6 o 8 horas para el alivio del dolor hasta un máximo de 8 comprimidos por día. Niños: La seguridad y eficacia de ZALDIAR® no han sido estudiadas en la población pediátrica (< 16 años de edad). Por ello, no se recomienda el tratamiento en esta población. Ancianos: La eliminación de los componentes activos puede prolongarse en pacientes ancianos mayores de 75 años. Por ello, es necesario que el intervalo de dosificación se amplíe de acuerdo con los requerimientos del paciente. Insuficiencia renal/Diálisis/Insuficiencia hepática: Las propiedades farmacocinéticas de la combinación tramadol/parcetamol en pacientes con insuficiencia renal no han sido estudiadas. La experiencia con tramadol sugiere que pacientes con insuficiencia renal presentan una disminución en la tasa y capacidad de eliminación del tramadol. En pacientes con aclaramientos de creatinina inferiores a 30 mL/min, se recomienda que el intervalo de dosificación de ZALDIAR® se incremente, sin sobrepasar los 2 comprimidos cada 12 horas. Las propiedades farmacocinéticas y la tolerabilidad de ZALDIAR® en pacientes con insuficiencia hepática no han sido estudiadas. Tanto tramadol como paracetamol son mayoritariamente metabolizados por el hígado. No se recomienda el empleo de ZALDIAR® en pacientes con insuficiencia hepática severa. INCOMPATIBILIDADES: No se han descrito.

PRESENTACIONES: Caja por 20 comprimidos.

Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cía. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA CIA. LTDA. www.grunenthal.com Apartado Postal 17-17-075 CCNU Quito, Ecuador

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P R O D U C T O S

CALIDAD FARMACÉUTICA: Desde la cosecha de la Rhodiola rosea hasta la extracción de los principios activos y producción del comprimido, VITANGO® se fabrica bajo condiciones cuidadosamente controladas y ha sido objeto de una evaluación rigurosa por los organismos reguladores en términos de seguridad y calidad farmacéutica.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: ZALDIAR® está indicado para el tratamiento del dolor moderado a severo. El uso de ZALDIAR® debe restringirse a pacientes cuyo dolor moderado a severo se considere que requiera una combinación de clorhidrato de tramadol y paracetamol.

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CONSERVACIÓN DE VITANGO®: MANTENGA VITANGO® FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. Este medicamento no necesita de ninguna condición especial de conservación. No utilizar Vitango después de la fecha de caducidad indicada en la caja y blister.

COMPOSICIÓN: ZALDIAR® COMPRIMIDOS, contienen 37.5 mg de clorhidrato de tramadol y 325 mg de paracetamol.

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EFECTOS ADVERSOS: Como todos los medicamentos, VITANGO puede tener efectos secundarios, aunque no todas las personas los sufren. Ha sido informado un caso aislado de reacción de hipersensibilidad y un caso aislado de hipoglucemia (glucosa baja en sangre). La relación causal con la ingesta del extracto de Rhodiola rosea no ha sido probada.

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ZALEPLA®

Comprimidos Recubiertos Ranurados Hipnótico No Benzodiacepínico (Zopiclona)

COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto ranurado contiene: Zopiclona 7.5 mg INDICACIONES: • Tratamiento a corto plazo de trastornos del sueño. • Insomnio ocasional o transitorio. • Insomnio secundario a desórdenes psiquiátricos. • Insomnio secundario a enfermedades generales. • Insomnio del paciente adulto y adulto mayor.

MECANISMO DE ACCIÓN: La zopiclona es un hipnótico que pertenece a la familia química de las ciclopirrolonas. que además presenta una leve actividad ansiolítica, miorrelajante y anticonvulsivante. Sus efectos están relacionados con una acción agonista sobre los receptores que forman parte del complejo receptor GABA-A, llamados benzodiacepínicos (BZ) u Omega 1, que modulan la apertura de los canales del cloro, produciendo una hiperpolarización celular que disminuye la excitabilidad neuronal, produciendo un incremento de la actividad cerebral del GABA, que es un neurotransmisor inhibidor, produciendo su efecto hipnótico, con menos efectos secundarios en relación a las benzodiacepinas. La acción de zopiclona se manifiesta sobre diferentes parámetros del sueño: acorta el tiempo de comienzo de sueño, reduce la incidencia de despertares nocturnos, con lo que aumenta la duración, calidad del sueño y del despertar de la mañana. Además retrasa pero no reduce la duración total de los períodos REM. En el electroencefalograma, los efectos de la zopiclona están asociados con un perfil electroencefalográfico característico diferente de aquel de las benzodiacepinas. En los sujetos con insomnio, la zopiclona disminuye el estadio 1, prolonga el estadio II, respeta o prolonga los estados de sueño lento o profundo (III y IV) y respeta el sueño paradojal. En los estudios de sueño durante períodos entre 8 y 28 días, no se observó fenómeno rebote. Tampoco se pusieron en evidencia signos de tolerancia o acostumbramiento en estudios de 8 a 17 semanas de duración.

DOSIS: La dosis habitual para los adultos es de 7,5 mg (1 comprimido) administrado antes de acostarse. En los ancianos, la dosis inicial recomendada es de medio comprimido. Si fuera necesario, aumentar la dosis a un comprimido antes de acostarse. En pacientes con insuficiencia hepática, la dosis recomendada es de medio comprimido antes de acostarse. En casos de insuficiencia respiratoria no compensada, se recomienda iniciar el tratamiento con medio comprimido antes de acostarse. La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible y no exceder las 4 semanas incluyendo el período de disminución de la dosis. La discontinuación del tratamiento se hará a dosis paulatinamente menores, durante varios días. Se recomienda no 406

prescribir cantidades superiores a las estrictamente necesarias. CONTRAINDICACIONES: • Menores de 18 años. • Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier otro componente de este medicamento. • Insuficiencia respiratoria severa: su efecto relajante muscular puede potenciar la depresión respiratoria. • Insuficiencia hepática severa, debido al riesgo asociado de encefalopatía. • Síndrome de apnea del sueño: puede producirse una exacerbación • Miastenia: la actividad relajante muscular de las benzodiacepinas puede producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga muscular. • Glaucoma en ángulo estrecho: el posible efecto anticolinérgico de la benzodiacepinas puede aumentar la presión intraocular y agravar la enfermedad. • Intoxicación etílica aguda, coma o síncope: debido a la depresión aditiva sobre el sistema nervioso central.

PRECAUCIONES: La zopiclona actúa sobre los trastornos del sueño en el síndrome depresivo. Utilizada sola, no constituye un tratamiento para la depresión y puede eventualmente enmascarar sus signos. En la insuficiencia hepática severa y la insuficiencia respiratoria no compensada, se recomienda comenzar con medio comprimido diario. La discontinuación del tratamiento con zopiclona en condiciones normales de uso (dosis habitual de duración limitada a 4 semanas) puede hacerse en forma abrupta. Sin embargo, no puede excluirse la posibilidad de producirse un fenómeno de rebote del insomnio o de abstinencia. - Historial de drogodependencia: el uso prolongado o dosis elevadas de benzodiacepinas puede producir dependencia psíquica o física. - Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal. - Porfiria: su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinadas enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbación de la enfermedad. - Reacciones de fotosensibilidad: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad. Tolerancia: El efecto terapéutico de las benzodiacepinas y drogas relacionadas puede disminuir con el uso repetido por varias semanas. Aún cuando no se ha reportado todavía con zopiclona, debe tenerse en cuenta el fenómeno de tolerancia, respetando estrictamente el tiempo máximo de tratamiento incluyendo el pe-ríodo de discontinuación progresiva. Luego de pasadas cuatro semanas de tratamiento el médico especialista deberá volver a evaluar la necesidad de continuar o no la administración del hipnótico. Dependencia: En pacientes tratados por tiempo prolongado y, especialmente con dosis superiores a las recomendadas, se han descrito signos y síntomas compatibles con síndrome de abstinencia. Se recomienda retirar progresivamente el tratamiento con zopiclona con el fin de minimizar al máximo el riesgo de sufrir síndrome de abstinencia y alertar al paciente sobre la posibilidad del mismo, comunicando al médico si ocurrieran manifestaciones tales como cefalea, insomnio, dolores musculares, ansiedad, agitación, confusión, irritación y en casos severos convulsiones. Insomnio de “rebote”: En algunos casos, la interrupción del tratamiento hipnótico puede producir reaparición de los síntomas que provocaron la indicación del medicamento (ansiedad, agitación y modificaciones del humor). www.edifarm.com.ec

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USO EN PEDIATRÍA: No hay estudios que demuestren la seguridad y eficacia de la zopiclona en los niños.

EFECTOS SECUNDARIOS: Los efectos adversos de zopiclona son, en general, frecuentes y moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al de las benzodiacepinas ansiolíticas. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central. Las reacciones adversas más características son: - Frecuentemente (10-25%): somnolencia, confusión y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados, y si persisten estos síntomas se debe reducir la dosis; mareos, sedación, cefalea, depresión, desorientación, disfasia o disartria, reducción de la concentración, temblor, cambios en la libido, incontinencia urinaria, retención urinaria, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, alteraciones del gusto (sabor amargo o metálico), sequedad de boca, hipersalivación, dolor epigástrico. - Ocasionalmente (1-9%): hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia antérograda, excitación paradójica, psicosis, alteraciones de la visión, diplopia, nistagmus, alteraciones de la audición. - Raramente (<1%): depresión respiratoria, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, palpitaciones.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • Pueden potenciar los efectos depresores del SNC: alcohol (consumo de bebidas alcohólicas o de medicamentos cuya fórmula contenga alcohol), morfina y derivados (antitusivos, analgésicos), barbitúricos, antidepresivos sedativos, antihistamínicos sedativos (difenhidramina, dimenhidrinato, clorfeniramina), ansiolíticos, neurolépticos fenotiazínicos, clonidina y talidomida. • Metabolismo hepático: la inducción de las enzimas hepáticas (CYP 3A4) disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de zopiclona. Si bien se desconoce exactamente el significado clínico, se sugiere tener en cuenta la interacción con: difenilhidantoína, fenobarbital, carbamazepina, antibióticos inductores como la rifampicina. Debe tenerse la misma precaución www.edifarm.com.ec

PRESENTACIÓN: Caja por 30 comprimidos recubiertos ranurados.

Tenga siempre presente, guarde éste y todos los otros medicamentos fuera del alcance de los niños, nunca comparta su medicamento con otros, y use esta medicina solamente para la indicación para la que fue recetada. Para mayor información comuníquese con la Dirección Médica de Grünenthal Ecuatoriana Cia. Ltda. Av. Manuel Córdova Galarza Km 6 ½ y calle Paraíso. Telf (593 2) 2351 980; Fax (593 2) 2351 707. GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA. Quito-Ecuador

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ZERENIX®

Tabletas Hipnótico y Sedante no barbitúrico

COMPOSICIÓN: Cada tableta contiene: Zopiclona 7.5 mg. Excipientes: Lactosa Monohidrato spray dried, Fosfato de Calcio Dibásico Dihidratado, Celulosa Microcristalina, Almidón Sodio Glicolato, Copovidona, Estearato de Magnesio, Hipromelosa, Dióxido de Titanio, Polietilenglicol. FARMACOLOGÍA: Mecanismo de Acción: La zopiclona, está compuesta por dos estereoisómeros, en una combinación racémica, de la cual el componente activo es la eszopiclona. Actúa como un agonista total de los receptores ionotróficos GABAA, que expresen la subunidad α1 modulando la apertura del canal de cloro de la célula. Esta apertura conlleva a una hiperpolarización de la membrana cuyo efecto total consiste en disminuir la excitabilidad de la célula. El efecto global de la zopiclona consiste en una rápida inducción del 407

P R O D U C T O S

SOBREDOSIS: Al igual que ocurre con otras benzodiacepinas, la sobredosis no representa una amenaza vital a no ser que su administración se combine con otros depresores centrales (incluyendo alcohol). La sobredosificación con benzodiacepinas se manifiesta generalmente por distintos grados de depresión del sistema nervioso central, que pueden ir desde somnolencia hasta coma. En casos moderados, los síntomas incluyen somnolencia, confusión y letargia. En casos más serios, pueden aparecer ataxia, hipotonía, hipotensión, depresión respiratoria, raramente coma y muy raramente muerte. Tratamiento: Tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya ingerido múltiples productos. Debe inducirse el vómito (antes de una hora) si el paciente conserva la consciencia o realizarse un lavado gástrico con conservación de la vía aérea si está inconsciente. Si el vaciado gástrico no aporta ninguna ventaja, deberá administrarse carbón activado para reducir la absorción. Deberá prestarse especial atención a las funciones respiratoria y cardiovascular si el paciente requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Antídoto: Puede usarse flumazenilo.

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EMBARAZO Y LACTANCIA: No hay estudios que demuestren la seguridad y eficacia de la zopiclona durante el embarazo, por lo que no se recomienda administrar este medicamento a mujeres embarazadas (Clase C). Debido a que la zopiclona se concentra en la leche materna, el médico decidirá si se ha de iniciar el tratamiento o se discontinuará la lactancia en función de la necesidad de la madre.

cuando se administre zopiclona con drogas inhibidoras del metabolismo hepático dependiente del CYP 3A4 (especialmente con terfenadina y astemizol).

D I C C I O N A R I O

Amnesia: En las horas siguientes a la toma del medicamento puede ocurrir amnesia antérograda. Esto es común para la mayoría de los agentes hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos. Por este motivo, se recomienda la toma instantes antes de acostarse, en condiciones que aseguren la suficiente cantidad de horas de sueño no interrumpido. Tanto el síndrome de abstinencia como el insomnio de rebote son raros con el uso de zopiclona. Reacciones paradojales: En ciertos pacientes, las benzodiacepinas y drogas relacionadas pueden producir efectos farmacológicos opuestos a los esperados, tales como agravación del insomnio, pesadillas, agitación, nerviosismo, conducta agresiva, ideas delirantes, alucinaciones y otros trastornos graves del comportamiento. Son más frecuentes en jóvenes y ancianos. Ante esta eventualidad debe suspenderse inmediatamente el tratamiento.

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sueño, una disminución de los despertares nocturnos y un retardo de las fases REM del sueño, pero sin alterar su duración. En el encefalograma se encuentra una potenciación de la franja ß de la frecuencia y muestra características de las ondas lentas de alto voltaje, desincronización de las ondas q del hipocampo y un incremento en la frecuencia de la banda d. La zopiclona incrementa la fase II y el sueño de onda lenta (SWS) mientras que el zolpidem, solo activa la SWS sin tener efecto sobre la fase II del sueño.

INDICACIONES: Indicado en el tratamiento del insomnio. Está indicada para el manejo de los trastornos en el ritmo del sueño y todas las formas del insomnio. También puede ser usada como sedación en premedicación, antes de intervenciones quirúrgicas o procedimientos de diagnóstico.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo. La zopiclona está contraindicada en insuficiencia respiratoria grave. Primer trimestre de embarazo. No se recomienda su empleo en niños menores de 15 años.

ADVERTENCIAS: En conformidad con el estado actual del conocimiento respecto de este fármaco, no se recomienda su empleo en niños menores de 15 años. Como todos los hipnóticos, su empleo no debe ser prolongado. La suspensión del tratamiento debe efectuarse de manera gradual.

PRECAUCIONES: Embarazo: A pesar de no haber puesto de relieve ningún efecto teratógeno ni embriotóxico en 3 especies animales, se observa la prudencia de no administrar en general un medicamento durante el período de embarazo, a menos que éste resulte indispensable. Lactancia: A pesar del poco paso de la zopiclona a la leche materna (1.4% de la dosis ingerida por la madre en 24 horas, ajustada por peso), la utilización del producto durante la lactancia no es aconsejable. Miastenia: La administración del producto debe hacerse bajo vigilancia especial. Insuficiencia respiratoria: En caso de insuficiencia respiratoria moderada, es prudente reducir la dosis, aunque en 3 estudios controlados no ha sido puesta de relieve ninguna modificación de los parámetros respiratorios. La duración del tratamiento no debe prolongarse por más de 8 semanas. Se puede producir síndrome de abstinencia si se interrumpe el tratamiento en forma brusca. Insuficiencia hepática y renal: En caso de insuficiencia hepática grave (albúmina sérica inferior a 30 g/l o presencia de importante edema), la eliminación de zopiclona puede resultar considerablemente perturbada y, en tal caso, se aconseja adaptar la posología. En caso de insuficiencia renal, no está justificado disminuir la posología. Interacción con el alcohol: No se han comprobado importantes interacciones o potenciaciones con el alcohol. Sin embargo, como con los demás productos pertenecientes a esta clase terapéutica, la toma simultánea de alcohol no es recomendable. Se llama la atención, principalmente a los conductores de vehículos y a los que utilizan máquinas, sobre los eventuales efectos residuales del producto al despertar.

REACCIONES ADVERSAS: Durante la terapia con zopiclona se han descrito los siguientes eventos adversos: Sabor metálico en la boca (puede estar relacionado con la eliminación por la saliva), boca seca, dificultad para levantarse en la mañana, mareo, náuseas, somnolencia, pesadillas, palpitaciones, agitación, ansiedad, astenia, escalo408

fríos, confusión, depresión, mareos, euforia, dolor de cabeza, hostilidad, alteraciones de la memoria, nerviosismo, alteraciones del habla, erupción cutánea, manchas en la piel, anorexia, disminución de la libido, aumento de la fosfatasa alcalina, ALT y AST, estreñimiento, diarrea, dispepsia, halitosis, coordinación alterada, hipotonía, pesadez de extremidades, espasmos musculares, parestesias, temblor, ambliopía, disnea y diaforesis. La presencia de los eventos adversos estará en relación con la dosis y la sensibilidad individual del paciente. En la eventualidad de un síndrome de abstinencia, su duración sería breve, teniendo en cuenta la corta semivida de la zopiclona. Disminución de los niveles de tiroxina, perturbaciones de la marcha, en especial en pacientes ancianos.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La zopiclona presenta sinergia aditiva con los depresores neuromusculares, curarizantes y miorrelajantes. También con los otros medicamentos depresores del sistema nervioso central, particularmente con los neurolépticos. La administración conjunta de zopiclona y carbamazepina, aumenta la incidencia y gravedad de los eventos adversos de ambos fármacos. La eritromicina parece incrementar la tasa de absorción de zopiclona y alargar su vida media. El itraconazol presenta el mismo fenómeno que la eritromicina, siendo especialmente marcado el efecto en los adultos mayores. La rifampicina ocasiona una reducción notable en la vida media y en las concentraciones plasmáticas pico, reduciendo el efecto hipnótico. El ketoconazol, la nefazodona y el sulfenazol interfieren con el metabolismo, aumentando los niveles de la zopiclona, efecto que produce una marcada sedación en el día siguiente. El zumo de toronja (Citrus × paradisi) puede disminuir el metabolismo, con lo cual se aumenta el efecto y/o la toxicidad. La hierba de San Juan puede disminuir los niveles y efectos de zopiclona. Durante la terapia con zopiclona se deben evitar la valeriana, la kava kava, la Gotu kola, pues pueden aumentar la depresión del SNC. SOBREDOSIS: En caso de sobredosificación, la sintomatología es: sueño muy profundo, incluso comatoso, según la cantidad ingerida. Tratamiento sintomático en medio especializado.

POSOLOGÍA: Se administra por vía oral. La dosis va a depender de las necesidades individuales de cada paciente y la determinará su médico. Un comprimido en el momento de acostarse es la dosis óptima para la mayoría de los imsomníacos, en insomnios crónicos. En el insuficiente renal no está justificado disminuir la posología. La dosis de ½ comprimido en el momento de acostarse puede ser individualmente suficiente en determinados pacientes de edad. Si es necesario, puede aumentarse la posología hasta 2 comprimidos.

PRESENTACIÓN COMERCIAL: ZERENIX® caja por 20 tabletas. PHARMABRAND S.A. Avenida Ilaló 1048 entre Conocoto y San Rafael. Teléfono: 593-2-2343-390. Fax: 593-2-2342-465. Apartado postal 17 21124 dmedica@pharmabrand.com.ec www.pharmabrand.com.ec Quito-Ecuador

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Editorial Contiene artĂ­culos actualizados sobre diferentes patologĂ­as

SECCIÓN EDITORIAL

ARTÍCULOS • •

Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención ........................................................................411 Cefaleas .................................................................................................426

SECCIÓN ALGORITMOS

ALGORITMOS

Pág.

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ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE CEFALEAS.TOMADO ...............431

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA MIGRAÑA ...............................................................................................433

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE CEFALEA TENSIONAL .............432

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA ............................434

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE TUMORES INFANTILES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ............................435

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE GLIOMAS DE BAJO GRADO ...436 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE GLIOMAS DE ALTO GRADO....437 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE GLIOMA DIFUSO ......................438 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON MEDULOBLASTOMA I..................................................................439 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON MEDULOBLASTOMA II.................................................................440

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LAS TENDINOPATÍAS: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Fútbol Club Barcelona Servicio Médico, Fútbol Club Barcelona, Barcelona, Spain Recibido el 3 de septiembre de 2012; aceptado el 10 de septiembre de 2012

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Tabla 1: Clasificación de las tendinopatías Diagnóstico Hallazgos microscópicos Tendinosis Degeneración tendinosa causada por la edad, el envejecimiento del tejido conjuntivo, el sobreuso y el compromiso vascular Tendinopatía/ Degeneración sintomática con disrupción Rotura parcial vascular. Paratendinitis Inflamación del paratendón, sin tener en cuenta si está cubierto o no de sinovial. Paratendinitis Paratendinitis asociada con degeneración con tendinosis intratendinosa. Adaptado de Brukner y Khan (1993)21.

El objetivo de esta guía de práctica clínica de los Servicios Médicos del FC Barcelona ha sido protocolizar las actitudes diagnósticas, terapéuticas y preventivas a tomar ante las diferentes tendinopatías, especialmente la tendinopatía aquilea y rotuliana. Esta guía no pretende ser una revisión exhaustiva de la patología tendinosa en el deporte sino un documento de trabajo, claro, práctico y completo. Así pues, los protocolos que se presentan se basan en el conocimiento científico actual y la experiencia de los últimos años en el trabajo diario ante este tipo de lesiones.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS TENDINOPATÍAS Existen 4 modelos que intentan explicar el dolor en las tendinopatías por sobreuso: Modelo tradicional Propone que el sobreuso del tendón provoca inflamación y, por lo tanto, dolor. Como se verá, la ausencia de marcadores inflamatorios pondrá en entredicho esta teoría. Varios autores han observado macroscópicamente que los pacientes con tendinopatía rotuliana se caracterizan por la presencia de un tendón de consistencia blanda o con fibras de colágeno desorganizadas y de color amarillo oscuro en la porción posterior profunda del polo inferior de la rótula. Esta apariencia macroscópica se describe como degeneración mucoide o mixoide. A través del microscopio se observa que las fibras de colágeno se encuentran desorganizadas y separadas por un aumento de la sustancia fundamental. Por tanto, la degeneración del colágeno, junto con una fibrosis variable y una neovascularización, han sido los hallazgos básicos de los estudios anteriormente mencionados6,7. Otros autores proponen una fase de transición desde un tendón normal hasta una tendinosis o degeneración de la sustancia mucoide en que la fase inflamatoria, caso de existir, realmente sería muy corta, como demuestran numerosos estudios8,9. Modelo mecánico Atribuye el dolor a 2 situaciones10: por un lado, a una lesión de las fibras de colágeno, aunque existen situaciones en las que el tendón está completamente intacto y también hay dolor. Una variante de esta teoría afirma que no es la rotura de colágeno lo que produce dolor, sino el colágeno intacto residual contiguo al lesionado, debido al estrés añadido que supera su capacidad normal de carga. 411

E D I T O R I A L

INTRODUCCIÓN El dolor localizado en el tendón, especialmente en el tendón de Aquiles y el tendón rotuliano, conocido como tendinopatía, es muy común en individuos practicantes de deporte ya sea a nivel competitivo o de ocio. Sin embargo, y según diversos estudios, se ha demostrado que individuos físicamente inactivos también lo sufren. Por lo tanto, se puede afirmar que la actividad física no se puede asociar directamente a la histopatología y que el ejercicio físico puede ser más importante en la provocación de los síntomas que en ser el causante de la lesión1,2. Se considera que el sobreuso induce esta condición, pero la etiología y la patogenia no están científicamente clarificadas. La nomenclatura alrededor del dolor crónico en el tendón es confusa. Hasta hace unos años se consideraba que el dolor crónico a nivel de Aquiles y rotuliano comportaba la presencia de un componente inflamatorio, y los términos «tendinitis» y «tendonitis» se usaban de forma habitual. Actualmente, la evaluación histológica de las biopsias, la microdiálisis intratendinosa y los análisis genéticos tecnológicos de las biopsias han mostrado que no hay signos de inflamación por prostaglandina y, por tanto, no deberían utilizarse estas palabras3. Por otro lado también se ha demostrado que los tendones son metabólicamente más activos; hoy en día se usa el término tendinopatía para designar los síntomas dolorosos crónicos en una zona sensible y dolorosa del tendón3. Estos cuadros clínicos pueden verse complicados por la inflamación de la envoltura externa del tendón, llamada paratendón. La inflamación de este envoltorio conjuntivo puede presentarse de forma aislada, recibiendo el nombre de «paratendinitis», o de forma asociada a una tendinopatía o tendinosis, casi siempre caracterizada por una crepitación de la estructura3,4 (tabla 1). Las tendinopatías son una patología de difícil tratamiento. Actualmente varias teorías intentan explicar el origen del dolor; la más aceptada es la basada en el modelo vascular, aunque hay diferentes líneas de investigación en cuanto al mecanismo de producción del dolor. Esta teoría se centra en el desarrollo neovascular local en las patologías crónicas del tendón, lo que ha hecho surgir nuevas ideas en torno a los modelos de tratamiento, como el uso de las inyecciones esclerosantes5. Se ha demostrado que el tratamiento conservador utilizando ejercicios excéntricos (con o sin dolor) proporciona resultados muy buenos a corto y medio plazo en pacientes que presentan tendinosis, asociándose a una disminución de la fragilidad y adelgazamiento, favoreciendo una hipertrofia y un aspecto más normal de la estructura del tendón. Sin embargo, no existe evidencia científica de las adaptaciones histológicas provocadas por el entrenamiento excéntrico6. Hay ciertos indicios que hacen pensar que el régimen de entrenamiento mediante ejercicios excéntricos puede actuar interfiriendo la transmisión vasculonerviosa, lo que le aproximaría a la acción que se busca mediante las inyecciones esclerosantes. También se plantea si la propia destrucción del tendón degenerado puede iniciar un proceso de remodelación con la ayuda del programa de ejercicios excéntricos y los agentes esclerosantes. Estas y otras cuestiones aún están por resolver.

Datos procedentes de numerosos estudios, que han utilizado técnicas por imagen, contradicen esta última variante8,11,12 , ya que pacientes con dolor en el tendón rotuliano pueden tener una resonancia magnética (RM) normal (un paciente puede tener una anomalía morfológica muy pequeña o inexistente y presentar síntomas significativos), demostrando que el dolor en el tendón se debe a algo más que a la pérdida de continuidad del colágeno. En el caso del impingement (compresión) tisular, el tendón se inserta en una localización donde sufre una compresión por parte del hueso. Supuestamente estos pacientes deberían conseguir una mejora sintomática cuando el tendón se libera de la compresión, y no es así. Modelo bioquímico Propone que la causa del dolor es una irritación química debida a una hipoxia regional y a la falta de células fagocitarias para eliminar productos nocivos de la actividad celular. Por lo tanto, el dolor en las tendinosis podría estar causado por factores bioquímicos que activan los nociceptores, la sustancia P y los neuropéptidos. Los nociceptores se localizan en los alerones rotulianos lateral y medial, la membrana sinovial, el periostio y la grasa infrapatelar. Todas estas estructuras pueden desarrollar un papel importante en el origen del dolor. Este tercer modelo se podría aceptar como válido10. Modelo vasculonervioso Se basa en el daño neural y la hiperinervación, sugiere que las fibras nerviosas positivas para la sustancia P se encuentran localizadas en la unión hueso-periostio-tendón, de tal manera que los microtraumatismos repetidos en la inserción del tendón dan lugar a un proceso cíclico de isquemias repetidas que favorece la liberación de factor de crecimiento neural y, por tanto, de sustancia P, facilitando la hiperinervación sensitiva nociceptiva en el lugar de la inserción. Según este modelo, cuando existe una lesión en el tendón por degeneración, las células dañadas liberan sustancias químicas tóxicas que impactan sobre las células vecinas intactas8,13-15. Este último modelo es actualmente el más aceptado, aunque hay diferentes autores que optan por un modelo integrador que engloba los 4 modelos explicados hasta ahora. ETIOLOGÍA DE LAS TENDINOPATÍAS Factores de riesgo El origen de las lesiones tendinosas tiene una relación directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón16. Las lesiones tendinosas son producidas principalmente por fuerzas de compresión, fuerzas de rozamiento o fricción, fuerzas de tracción, o por diferentes estímulos de leve intensidad aplicados de forma repetitiva. Es por ello que estas lesiones pueden tener su origen en factores internos o inherentes al propio individuo, se encuentren o no en la propia estructura del tendón, o en factores externos o extrínsecos, entre los que podemos encontrar el entrenamiento, el calzado o la superficie de juego17. Factores intrínsecos Diversos estudios hacen referencia a la isquemia como la principal causa de tendinopatía18,19. Esta situación se produce cuando el tendón es sometido a carga máxima o está comprimido por una prominencia ósea. Las alteraciones biomecánicas, como factor lesional del tendón, son frecuentes. El problema más común es la hiperpronación del pie dada por problemas anatómicos, como antepié en valgo, laxitud ligamentosa del pie medio o debilidad del tríceps sural16,20. Otras alteraciones biomecánicas que son determinantes en la aparición de tendinopatías son la torsión tibial lateral, la tibia en varo, el pie cavo y la disimetría de miembros inferiores16. En este último caso, la mayoría de los autores 412

apuntan que cuando estas son superiores a 1,5 cm deben ser consideradas como factor de riesgo, si bien es cierto que en deportistas de alto nivel se debe corregir este defecto biomecánico por encima de 0,5 cm de diferencia entre un miembro y otro. También hay que mencionar el componente activo de nuestro cuerpo. El desequilibrio de importantes grupos musculares agonistas y antagonistas o el tipo de trabajo o entrenamiento son factores que también predisponen, en algunos casos, a sufrir lesiones tendinosas16,21,22. Finalmente, el sexo también se considera un factor predisponente, y el femenino es el más proclive a sufrir tendinopatías. Este extremo puede venir dado por la menor capacidad de la mujer y de su sistema musculotendinoso para absorber impactos repetidos, unidos a desajustes hormonales y carencias nutricionales. Por otro lado, el sobrepeso es también un factor de riesgo intrínseco de sufrir tendinopatías16,23-25 (tabla 2). Factores extrínsecos Destacamos como causa principal una indebida planificación de los entrenamientos o una atención incorrecta a los criterios de progresión. Así, el aumento excesivo de los tiempos de trabajo, los entrenamientos en superficies muy duras, los cambios sistemáticos de superficie, la disminución de los periodos de descanso, etc., son causa muchas veces de la aparición de lesiones tendinosas. Precisamente el tipo de superficie de entrenamiento juega un papel considerable dada su capacidad de absorber el impacto del pie contra el suelo. Así, resulta muy significativo un estudio realizado por Fernández-Palazzi et al. (1990) sobre la aparición de tendinopatía aquilea en bailarinas, que observó que en el 4% de los casos la superficie de trabajo es madera, en el 23% sintética y en el 45% cemento, superficies clasificadas de mayor a menor capacidad de absorción8,21,26. Otro aspecto destacable es la falta de aclimatación (el paso de un ambiente frío a uno caluroso o la cantidad de humedad relativa) que hace que el individuo no regule bien la pérdida de agua y otros minerales, con incidencia directa sobre el colágeno. No existe evidencia científica de estas adaptaciones provocadas por la falta de aclimatación. En definitiva, podemos observar muchos condicionantes que influyen en la lesionabilidad de un tendón, lo que aconseja hacer un análisis biomecánico de la disciplina deportiva, un estudio de los antecedentes y condicionantes que tienen los deportistas así como de los factores externos que, aunque algunos no se puedan controlar, permiten reducir sus influencias sobre los jugadores. Es decir, un tendón se vuelve patológico cuando no es capaz de soportar una secuencia de cargas a que se ve sometido; entrenar para que se adapte a este ritmo de trabajo o saber disminuir las solicitaciones sobre el tendón será uno de nuestros principales objetivos8 (tabla 3). La identificación y posterior eliminación de los factores favorecedores de la producción de la lesión es el trataTabla 2: Resumen de los factores intrínsecos asociados a tendinopatía por sobreuso Generales Locales Sexo Malalineaciones: pie hiperpronado o hipopronado, genu valgo/varo, anteversión del cuello femoral… Edad Disimetría de miembros inferiores (MMII) Debilidades musculares Desequilibrios musculares Laxitud articular Disminución de la flexibilidad De Paavola et al. (2005)16. www.edifarm.com.ec

miento fundamental de las tendinopatías, lo cual es esencial si queremos evitar una nueva lesión del tendón.

EPIDEMIOLOGÍA En la actualidad es imprescindible tener conocimiento de la incidencia que tienen estas patologías en el deporte de alto nivel, y muy concretamente en el mundo del fútbol. Según estudios de la Unión de Federaciones de Fútbol Europeas (UEFA), desde la temporada 2001-2002 a la 20082009 se contabilizaron 32 lesiones tendinosas en el total de equipos participantes en competiciones europeas, lo que representa un 6% del total de las lesiones. De estas 32 lesiones, 7 se dieron en el tendón de Aquiles (2,7% del total) y 6 se presentaron en el tendón rotuliano (2,2% del total)27. Diferentes estudios demuestran que entre el 30 y el 50% del total de las lesiones deportivas se producen por sobreuso, de las cuales las alteraciones del tendón de Aquiles son consideradas entre las más comunes28,29. Asimismo, otros estudios sobre epidemiología en tendinopatía rotuliana hacen referencia a la incidencia de esta tendinopatía en diferentes deportes como el ciclismo, el fútbol, el voleibol, el atletismo etc. En este estudio se concluye que la incidencia media de la tendinopatía rotuliana es del 14%. Ahora bien, en los deportes que requieren mayor velocidad de contracción y más potencia de la musculatura extensora de rodilla (saltos) tienen una mayor incidencia, llegando incluso, en el caso del baloncesto, al 31%, y al 44% en el caso del voleibol30.

DIAGNÓSTICO Una profunda y detallada exploración física combinada con la ecografía y la RM (aunque la especificidad de esta no es total) o la biopsia, nos ayudarán a establecer un diagnóstico correcto. Normalmente la exploración física nos muestra un área del tendón más sensible y con dolor durante la actividad de carga, generalmente acentuada a 30 grados de flexión. Asimismo, observamos con mucha frecuencia una pérdida de volumen y fuerza muscular causada por la inhibición refleja (mecanismo de protección del dolor), sobre todo del cuádriceps pero también en cierta medida de los isquiotibiales. En la práctica deportiva la limitación funcional es considerable, dependiendo del nivel de afectación de las fibras de colágeno. La rigidez articular será un signo clínico a tener en cuenta, dado que esta se produce cuando la articulación se defiende del dolor o de la poca masa muscular protectora, sobre todo en carga. El derrame sinovial no es un signo guía para el diagnóstico, pero su aparición es de vital importancia para descartar otras lesiones como una hoffitis, un síndrome femoropatelar o lesiones condrales, sobre todo en el cartílago patelar. Una buena anamnesis y la identificación de los condicionantes biotipológicos/morfológicos comportarán la detecTabla 3: Resumen de los factores extrínsecos Métodos de entrenamiento Duración o intensidad excesiva Déficit de adaptación fisiológica Inadaptación a la especificidad del entrenamiento Incrementos súbitos en el programa de entrenamiento Errores en la adaptación individual al entrenamiento Cambios de superficie de entrenamiento/juego Calentamiento insuficiente Entrenamiento general inadecuado Recuperación insuficiente Problemas derivados del material De Paavola (2005)16 y Brukner y Kahn )2007)21. www.edifarm.com.ec

ción de los factores de riesgo fundamentales y, consecuentemente, la aportación de medidas terapéuticas y preventivas. En la actualidad, la escala Victorian Institute Sports Assessorement (en adelante VISA) nos permite evaluar clínicamente las tendinopatías rotulianas y las tendinopatías aquileas (VISA-A) y nos da información sobre la severidad sintomática y la capacidad deportiva y funcional del deportista valorado31,32. A pesar de que la VISA-A ha sido traducida y validada en diferentes idiomas, actualmente no se encuentra validada en español33-37. El uso de la ecografía y el doppler está considerado un método fiable para estudiar la estructura del tendón, ya que permite identificar una neovascularización dentro y fuera del área con cambios estructurales del tendón (únicamente en tendones con tendinosis y no en tendones normales)38. Con el uso de biopsias a nivel de tendón se han encontrado neuropéptidos, lo que indica no una inflamación química (por prostaglandina E2), sino una inflamación neurogénica vía neuropéptidos como la sustancia P. De todos modos, la dificultad o la excesiva agresividad para hacer una biopsia sobre el tendón hacen que quede en segundo plano en cuanto a metodología de estudio. Pruebas complementarias Radiología simple: Aunque no es una prueba vital para evaluar las estructuras tendinosas, la radiología simple puede ayudar a excluir otra patología como tumores óseos que se manifiesten clínicamente como lesiones tendinosas o calcificaciones de partes blandas. En los esqueletos inmaduros nos permitirán visualizar avulsiones apofisarias38. Es utilizada para la detección de factores predisponentes: calcificaciones intratendinosas, posición de la rótula, existencia de Osgood-Schlatter, huesos trigonum, exostosis calcánea, etc. Ecografía: Es la prueba más utilizada en la actualidad tanto por su fiabilidad como por la facilidad para realizarla. La ecografía aporta una buena imagen del estado de las fibras de colágeno, así como los vasos nuevos que hay alrededor del tendón. Una de las claves de la ecografía es que es una exploración dinámica que permite complementar la exploración clínica. Aporta, pues, información trascendente de la funcionalidad del tendón. La ecografía de los tendones requiere experiencia y es dependiente del operador (tanto la RM como la ecografía son dependientes del operador)38. Resonancia magnética: La RM es hoy menos utilizada que la ecografía, a pesar de que nos proporciona imágenes con información considerable. Aporta asimismo datos sobre el estado de otras estructuras articulares y es vital en el diagnóstico diferencial. La principal ventaja de la RM frente a la ecografía es que proporciona una visión reproducible del área de estudio en múltiples planos; asimismo, permite descartar otras patologías de origen no tendinoso38. Actualmente la RM, en carga y dinámica, es una prueba de elección para la valoración de la tendinopatía. Tomografía computarizada: El papel de la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico por la imagen del tendón es muy limitado. Tanto la RM como la ecografía permiten una mejor visualización sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes38. TRATAMIENTO MÉDICO Se han descrito numerosos tipos de tratamiento en el manejo conservador de la patología tendinosa. Lamentablemente, muy pocos han demostrado una base científica importante, a excepción del trabajo excéntrico39,40. Tratamientos farmacológicos y biológicos Antiinflamatorios no esteroideos: El papel de los antiin413

E D I T O R I A L

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flamatorios no esteroideos (AINE) en las tendinopatías es controvertido40-43. Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa, provocando una reducción de la síntesis deprostaglandinas proinflamatorias41. Adicionalmente, se postula que tienen un efecto analgésico, posiblemente independiente de la acción antiinflamatoria40. En el caso de las tendinopatías agudas se debate si bloquear la respuesta inflamatoria inmediata es útil o no, pues irónicamente el efecto analgésico permitiría a los pacientes obviar los síntomas iniciales, permitiendo la evolución latente del cuadro, dificultando el proceso de reparación y favoreciendo la cronificación40,41. Actualmente la evidencia demuestra que los AINE no previenen la degradación del colágeno ni la pérdida de las fuerzas tensiles de los tendones en patología tendinosa aguda44, pero como sucede en muchas ocasiones, estos hallazgos no son universales40. Así pues, en los cuadros agudos no asociados a bursitis, tenosinovitis o cualquier patología inflamatoria acompañante parece indicado el tratamiento con paracetamol en lugar de AINE42. Respecto a la tendinopatía crónica, el papel de los AINE es igualmente incierto. La literatura sugiere que la tendinopatía crónica no presenta reacción inflamatoria, más allá de bursitis o sinovitis asociadas43, por lo que no existe un fundamento racional para el uso de los AINE41 en este tipo de patología cuando no se encuentra asociada a procesos inflamatorios concurrentes. En nuestra experiencia, tanto en patología aguda como crónica, el uso de AINE durante un período corto de tiempo (hasta 7 días) permite alcanzar un nivel de analgesia que facilita el inicio efectivo de tratamientos que sí se han mostrado eficaces en la modificación de la patología a largo plazo, como el trabajo excéntrico. Sin embargo, debemos tener en cuenta que es una medicación no exenta de riesgos médicos potencialmente serios (gastrointestinales, renales y cardiovasculares), por lo que su uso racional debe fundamentarse en una adecuada anamnesis, exploración física y correcto diagnóstico médico45. Corticoides: Las inyecciones de corticoides han sido, y son, administradas con frecuencia en el tratamiento de las tendinopatías40,45,46. Sin embargo, no se trata de una técnica carente de efectos no deseados, tanto locales (atrofia dérmica, necrosis grasa, hipopigmentación, aumento de la sintomatología postinyección, infección) como sistémicos (hiperglucemia transitoria, leucocitosis)40,45. Asimismo, parece que es posible que la integridad mecánica del tendón pueda verse afectada40. Las revisiones sistemáticas publicadas sobre el efecto de las infiltraciones de corticoides en epicondilitis y en la tendinopatía del manguito rotador han confirmado el efecto inicial beneficioso (3 semanas) pero no demuestran beneficios en cuanto a los resultados a largo plazo y/o índices de recaída40,46. Se han descrito roturas tendinosas tras infiltraciones de corticoides, en particular en el tendón de Aquiles. A pesar de que los estudios sugieren que los corticoides reducen la fuerza tensil del tendón, favoreciendo teóricamente la ruptura, estos hallazgos han sido cuestionados por diversos autores al no existir estudios controlados39,40. No existe bibliografía en la actualidad que pueda proteger el uso sistemático de corticoides en la patología tendinosa, por lo que su correcta indicación recae en una cuidadosa valoración clínica médica, racional e individualizada para cada caso45. Heparina: La heparina es un glucosaminoglucano formado por la unión de ácido-D-glucurónico y D-glucosamina. Se encuentra naturalmente en pulmones, hígado, piel y en los mastocitos. Es un anticoagulante bien caracterizado y tiene efectos profilácticos y terapéuticos en las trombosis arteriales y venosas47. Teóricamente la heparina en la 414

patología tendinosa, y particularmente en la patología aguda, podría ayudar a reducir las adhesiones y los trasudados de fibrina40. Williams et al. (1986) observaron, en un modelo de tendinopatía crónica aquilea en conejos tratados con heparina, que la orientación de las fibras de colágeno había mejorado, mientras que la celularidad y la neovascularización habían disminuido40,48. Posteriormente, Tatari et al. (2001) estudiaron el efecto de la heparina en un modelo de tendinopatía aquilea crónica en ratas. En este estudio, sin embargo, la heparina parecía tener un efecto degenerativo, sin evitar el proceso degenerativo del mismo40,47. No hay evidencia científica suficiente que justifique el uso de esta terapia de forma sistemática39,40. Dextrosa: La dextrosa hiperosmolar ha sido utilizada durante años como parte de los tratamientos de proloterapia para el dolor musculoesquelético crónico. La proloterapia es una técnica en la que una pequeña cantidad de una solución irritante es inyectada en torno a la inserción del tendón o ligamento49,50. Se especula que la dextrosa provoca una respuesta proliferativa celular debido a la mayor osmolaridad de la solución respecto al tejido intersticial50, induciendo un proceso inflamatorio que facilitaría la producción de factores de crecimiento y favoreciendo la proliferación de fibroblastos, e incrementando la producción de matriz extracelular51. En el ámbito de las tendinopatías se han publicado series de tendinopatía del aductor en jugadores de fútbol y rugby, tendinopatía rotuliana y aquilea, tratados satisfactoriamente mediante proloterapia con dextrosa51. Un primer trabajo publicado en 2007 por Maxwell et al. modificó la técnica realizando la inyección de forma intratendinosa guiada ecográficamente, con la intención de inducir una reacción inflamatoria e iniciar la cascada de cicatrización y la subsecuente síntesis de colágeno. El estudio se llevó a cabo en pacientes afectos de tendinosis crónica del tendón de Aquiles, reduciéndose significativamente el dolor en reposo y durante las actividades de carga. A pesar del interés clínico de estos resultados, hay que señalar como limitación que el estudio carece de grupo control49. Similares resultados se han observado en pacientes afectos de fascitis plantar crónica en los que se realizó la infiltración mediante control ecográfico de dextrosa. Al igual que en el caso anterior, el estudio carece de grupo control y protocolo de aleatorización50. Posteriormente, el mismo grupo ha publicado un seguimiento a 2 años, clínico y ecográfico de pacientes afectos de tendinopatía aquilea (insercional y del cuerpo del tendón) tratados mediante la inyección de dextrosa intratendinosa bajo control ecográfico51. Se observó una mejora significativa del dolor en ambos casos (insercional y cuerpo del tendón) en reposo y las actividades del día a día. Desde el punto de vista ecográfico, se objetivó una reducción en el tamaño y la severidad de la hipoecogenicidad y de la neovascularización. Sin embargo, el estudio carece de grupo control y de un protocolo de aleatorización51. En resumen, para la recomendación de este tratamiento se necesitan más datos de estudios controlados y aleatorizados. Proloterapia con glucosa/ropivacaína/lidocaína: La proloterapia es una técnica en la que una pequeña cantidad de una solución irritante es inyectada en torno a la inserción del tendón o ligamento. Recientemente se ha publicado un estudio aleatorizado en el que se comparó la efectividad del trabajo excéntrico, con la aplicación de una combinación de glucosa, ropivacaína, lidocaína, mediante proloterapia, y la combinación de ambas (trabajo excéntrico más proloterapia), en pacientes con tendinopatía aquilea no insercional52. La proloterapia, y especialmente la www.edifarm.com.ec

proloterapia combinada con el trabajo excéntrico, provocaron una mejoría clínica más rápida que el trabajo excéntrico aislado, aunque los resultados a los 12 meses, valorados mediante VISA-A, fueron similares en ambos casos. Como en la mayoría de los tratamientos conservadores de la patología tendinosa, se precisan más estudios para evaluar su eficacia. Aprotinina: La aprotinina es un inhibidor de la proteasa de amplio espectro. Habitualmente se utiliza en cirugía cardíaca para la reducción profiláctica de las pérdidas sanguíneas40. En la literatura hay 2 estudios, ambos aleatorizados con grupo control y con un número de sujetos próximo a 100. Ambos estudios mostraron beneficios significativos en patología aquilea (insercional y paratendinopatía) y tendones rotulianos (insercional y cuerpo del tendón). Los autores sugieren que la inhibición de las enzimas que degradan el tendón es el mecanismo de acción que favorece la respuesta reparadora40. Sin embargo, la aprotinina (Trasylol) fue retirada del mercado en 2008. Polidocanol: Hoksrud et al. (2006) sostienen que el origen del dolor en la tendinopatía aquilea crónica está relacionado con la neovascularización. La esclerosis con polidocanol se mostró efectiva en la reducción del dolor al, presumiblemente, disminuir la neovascularización y la inervación sensitiva que la acompaña5,40. Estos hallazgos hicieron crecer la hipótesis de que los vasos y los nervios de alrededor eran los responsables del dolor en las zonas con tendinosis. Para confirmar este extremo se hicieron diferentes estudios y experimentos utilizando pequeños volúmenes de un agente esclerosante de vasos fuera del tendón (polidocanol), observándose los resultados que, tanto a corto como a largo plazo, fueron positivos5. El período estipulado necesario de rehabilitación tras recibir una infiltración de agente esclerosante incluye de 1 a 3 días de reposo. No será hasta pasadas 2 semanas que se podrá aplicar la máxima carga a nivel del tendón. Actualmente esta técnica puede considerarse una técnica experimental por 2 razones: el procedimiento es técnicamente demandante y no se han publicado estudios aleatorizados controlados40. Trinitrato de glicerol: Recientemente se han publicado algunos trabajos de patología tendinosa aquilea, extensora del antebrazo y tendón del supraespinoso. Al compararlo con el grupo control se observó mejoría en la patología del miembro superior con el uso del trinitrato de glicerol. El mecanismo de acción resulta incierto, aunque los autores especulan con un incremento de la vascularización por vasodilatación40. Glucosaminoglucanos polisulfatados: En la literatura se ha descrito mejoría en la patología del tendón de Aquiles en humanos y del tendón flexor digital superficial en caballos, tras el tratamiento con glucosaminoglucanos polisulfatados (GAGPS). En el estudio realizado en humanos se comparó GAGPS con indometacina oral. En el seguimiento a un año el 66% del grupo GAGPS presentó una buena respuesta, frente al 33% del grupo de indometacina. Entre otros aspectos metodológicos, como la ausencia de grupo control, el estudio se limitó a la evaluación de la patología peritendinosa. Para la recomendación de este tratamiento se necesitan más datos39,40. Factores de crecimiento autólogos (plasma rico en plaquetas): El uso de factores de crecimiento autólogos ha levantado, en los últimos años, una gran expectativa ante los aparentes buenos resultados clínicos obtenidos. Se cree que pueden favorecer el proceso de cicatrización mediante la regeneración del colágeno y el estímulo de una angiogénesis bien ordenada40,53. Los factores pueden ser administrados en forma de sangre www.edifarm.com.ec

autóloga o plasma rico en plaquetas (PRP). Edwards et al. describieron el uso de infiltraciones de sangre autóloga en epicondilitis crónicas, con buen resultado. Sin embargo, una reciente revisión sistemática respecto a su uso en patología aquilea crónica muestra una fuerte evidencia de que las infiltraciones de sangre autóloga no mejoran el dolor o la función54,55. Respecto al PRP, esta misma revisión mostró una evidencia limitada respecto a su uso en patología tendinosa crónica54. En un estudio previo de este mismo grupo, en los pacientes tratados con trabajo excéntrico el PRP no mostró mejoría en la función ni en el dolor después de su uso, al compararlo con inyecciones de suero salino55. Adicionalmente, existen muchas preguntas sin respuesta en el campo de los factores derivados de PRP: ¿cuál es el volumen óptimo y la frecuencia de aplicación de los mismos?55 Por último, hay que recordar que el uso de factores de crecimiento está regulado específicamente por la WADA56. Células madre (steam cells): Existe en la actualidad gran interés investigador en el papel que pueden jugar las células madre en el tratamiento de las lesiones tendinosas. Existen 2 tipos fundamentales de células madre: «embrionarias» (pluripotenciales, aunque la investigación está restringida por motivos éticos) y «posnatales»40,53. Las células madre posnatales se subdividen en células madre hematopoyéticas y células madre mesenquimales. La células madre mesenquimales tienen la capacidad de diferenciarse en numerosas células incluyendo tenocitos, condrocitos y fibroblastos. Es por eso que presentan un potencial interesante como alternativa futura de tratamiento40,53,57,58. Las células madre mesenquimales han demostrado ser capaces de promover la cicatrización del tendón en modelos animales de lesión tendinosa aguda40,58. En esta técnica, las células madre se obtuvieron de la médula ósea y fueron implantadas bajo control ecográfico en el cuerpo de la lesión tendinosa. No se han publicado estudios de los resultados a largo plazo, pero los resultados a corto plazo resultan esperanzadores53. Inyecciones de grandes volúmenes guiadas por imagen: En los últimos años se ha descrito la inyección de volúmenes de entre 20 y 50 ml de una combinación de bupivacaína, hidrocortisona y suero salino como tratamiento de diferentes tendinopatías. Tanto en la patología aquilea como rotuliana, los autores sugieren que la inyección de estos volúmenes produce un «efecto mecánico local» que destruye la neovascularización, dañando también la inervación acompañante tanto por traumatismo directo como por isquemia; lo que provoca una mejoría inmediata del paciente y permite iniciar el trabajo excéntrico59,60. El período estipulado necesario de rehabilitación tras recibir una infiltración con grandes volúmenes incluye de 1 a 3 días de reposo. No será hasta la segunda semana que se podrá aplicar la máxima carga a nivel del tendón. Actualmente, esta técnica puede considerarse una técnica experimental por 2 razones: el procedimiento es técnicamente demandante y no se han publicado estudios aleatorizados controlados. Tratamiento rehabilitador Crioterapia: El uso de la crioterapia en la lesión aguda del tendón es una práctica habitual40. Ordinariamente se aplica en forma de bolsas de hielo (picado), bolsas de hielo químicas, baños de hielo (whirlpool, baños de contraste) y masajes con hielo61. Sin embargo, como ocurre en muchas de las terapias utilizadas, hay pocos trabajos que hayan analizado, desde la perspectiva científica, su utilidad real40,61. Se cree que el frío reduce el flujo sanguíneo tisular, el dolor, la velocidad de conducción nerviosa, la tasa metabólica del tendón y, por lo tanto, el edema y la inflamación 415

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en la lesión aguda40,49. El principal beneficio se postula que pudiera ser la analgesia, que puede justificar su popularidad40. Calor: Al igual que la crioterapia, es otro tratamiento de uso común en la patología tendinosa40. Clásicamente se separa en 2 categorías: superficial y profundo. Dentro de la superficial se incluyen hot pack, lámparas de infrarrojos, whirlpool, baños de parafina y sueroterapia. En la modalidad de calor profundo se incluyen el ultrasonido y la diatermia61. El ultrasonido tiene un efecto térmico en los tejidos, provocando un calentamiento local, aunque este puede ser atenuado si se utiliza de forma pulsada (intermitente). A pesar de la popularidad del ultrasonido, hay pocas evidencias científicas que justifiquen su uso40. Hay 3 tipos de diatermia: onda larga, onda corta y microondas. El uso de la onda larga (longwave) no tiene utilidad clínica en la actualidad, debido al riesgo de quemaduras. Respecto a la onda corta y microondas, no existe en la literatura ningún trabajo que describa impacto alguno en el proceso reparador del tendón40. Láser: Algunos autores han preconizado el uso de láser «frío» de baja intensidad en el tratamiento de las tendinopatías. Sin embargo, los resultados son contradictorios y, por tanto, no se puede recomendar el láser hasta que nuevas evidencias clarifiquen su papel40,61. Terapia manual: Algunas terapias manuales gozan de popularidad en el tratamiento de las lesiones tendinosas. Las dos más comunes son el masaje transverso profundo (popularizado por Cyriax) y la movilización de partes blandas40. El masaje transverso profundo ha sido objeto de revisión por parte de la Cochrane. Solo se encontraron 2 trabajos aleatorizados de suficiente calidad como para ser incluidos: uno en el tratamiento de tendinopatías del extensor radial del carpo (epicondilitis) y otro en el tratamiento del síndrome de fricción de la cintilla de Maissiat (ileotibial). En ninguno de ellos el masaje transverso profundo mostró beneficio sobre el grupo control respecto al dolor, fuerza o funcionalidad, aunque las conclusiones fueron limitadas por el pequeño tamaño muestral40. La movilización de partes blandas consiste en la movilización vía masaje del área alrededor del tendón que estimularía un aporte sanguíneo en la área próxima a la lesión, favoreciendo así la cicatrización del tendón. En cualquier caso, no existen estudios que puedan justificar el uso de esta técnica40. Ortesis: El uso de taloneras es un tratamiento frecuentemente utilizado como adyuvante en la patología tendinosa del Aquiles. Existe solo un artículo aleatorizado. No se observaron diferencias entre el uso de taloneras y el grupo que no las usó, ni a los 10 días ni a los 2 meses40. En la epicondilitis, el uso de ortesis fue motivo de una revisión Cochrane que incluyó 5 trabajos aleatorizados, pero las evidencias son insuficientes para justificar su uso. En la tendinopatía del tendón tibial posterior se ha recomendado el uso de un soporte del arco longitudinal medial del pie. No existen estudios controlados al respecto. Trabajo excéntrico: El trabajo excéntrico provoca un aumento de la longitud, de forma activa, de la unión musculotendinosa40. La mejoría del dolor basada en un programa excéntrico ha sido demostrada en el tratamiento de la tendinopatía aquilea pero no en la del tendón rotuliano. Sin embargo, como se verá más adelante, también se han encontrado resultados esperanzadores en el uso de ejercicios excéntricos para abordar las tendinopatías a nivel del tendón rotuliano y, recientemente, en la tendinopatía del supraespinoso de larga evolución. El grupo de Curwin en los años 1980 fue el primero en describirlo, siendo demostrado posteriormen416

te por Alfredson1,63. Podemos establecer varias hipótesis sobre los buenos resultados obtenidos con la realización de trabajo excéntrico: • Aumento del grosor del tendón (o mantenimiento) y de su fuerza de tracción, que favorecería la posterior recuperación de su estructura normal. • Un efecto de estiramiento sobre la unidad miotendinosa y, por consiguiente, menos tensión. • Dolor en el trabajo excéntrico, pudiéndose asociar a una alteración en la percepción. • Una última explicación, asociada a la teoría vasculonerviosa, nos viene a decir que con el uso de ejercicios excéntricos los nervios y los vasos de alrededor de la zona lesionada resultan rotos y desaparecen, por lo tanto no transmiten el dolor. A pesar de que en la población escandinava los ejercicios excéntricos se han demostrado muy efectivos63, en el estudio realizado por otro grupo inglés su eficacia llegó al 60%58. Electroterapia El efecto fisiológico de la electricidad puede variar dependiendo de la polaridad, la frecuencia, la duración del pulso, la longitud de onda, la intensidad, el ciclo, la colocación de los electrodos y el tiempo de tratamiento61. En los últimos años ha cobrado interés, por los aparentemente buenos resultados obtenidos, la denominada electrólisis percutánea intratendinosa (EPI). Teóricamente, consiste en provocar una reacción electroquímica (alcalina hasta la licuefacción) en la región del tendón degenerada mediante la aplicación de corriente galvánica de alta intensidad a través de agujas catódicas (polo negativo). En el ámbito español esta técnica se está erigiendo como una tendencia de uso habitual en todo tipo de patologías tendinosas. Recientemente, Sánchez Ibáñez (2008) reportó resultados satisfactorios en pacientes afectos de tendinopatía rotuliana insercional crónica después de 15 a 17 sesiones de EPI en un periodo comprendido entre 2 y 6 semanas. El mecanismo de acción propuesto fue la disociación de las moléculas de agua y sal en sus elementos constitucionales y que da lugar, por inestabilidad iónica, a la formación de moléculas de hidróxido de sodio. Estas moléculas de hidróxido de sodio producidas a nivel del electrodo activo provocarían una respuesta inflamatoria muy localizada solo y exclusivamente en la región tratada, facilitando un fenómeno de fagocitosis y posterior regeneración del tendón64. Sin embargo, no hemos podido encontrar en la literatura ningún trabajo que justifique el uso de la corriente galvánica intratendinosa en el tratamiento de la patología tendinosa, aguda o crónica. Ondas de choque extracorpóreas El uso de ondas de choque extracorpóreas ha cobrado protagonismo en los últimos años, particularmente en las tendinopatías calcificantes40,65. Recientemente se ha demostrado que en el tratamiento de la tendinopatía aquilea la combinación de trabajo excéntrico y tratamiento repetitivo de ondas de choque de baja energía es más efectivo que el trabajo excéntrico aislado66. Sin embargo, existe poca evidencia en el resto de afecciones tendinosas40,61. Hidrocinesiterapia No hemos podido encontrar en la literatura estudios que protejan el uso de la hidrocinesiterapia en la patología tendinosa, aguda o crónica. Preconizada para trabajar en descarga de peso corporal, en la actualidad para realizar trabajo en descarga el uso de piscinas está siendo desplazado por los tapices rodantes antigravedad, al ser estos más económicos, higiénicos, fáciles de mantener y adaptables a cualquier instalación deportiva o de tratamiento. www.edifarm.com.ec

Se trata de tapices rodantes que permiten reducir el peso corporal hasta en un 80%, mediante la creación de un compartimento estanco. Esto permite trabajar en descarga desde fases muy tempranas durante la rehabilitación hasta la realización del entrenamiento de alta intensidad, minimizando la carga articular. Tendinopatía aquilea (no insercional) Como hemos comentado, las lesiones tendinosas, y en especial las tendinopatías aquileas, tienen su origen en microtraumatismos repetidos que conducen al fracaso en la eficiencia mecánica de los fascículos del tendón26,67,68. Estos microtraumatismos originan una zona de degeneración, una inflamación (que, como se ha explicado anteriormente, en los modelos de producción de lesión tendinosa en los últimos estudios no se ha objetivado) y una necrosis que podía producir pequeñas roturas de la estructura del tendón en algún caso39. Como es sabido, el tendón de Aquiles es un tendón capaz de soportar hasta 17 veces el peso corporal67. Durante la carrera es capaz de soportar hasta un 10% de estiramiento desde su longitud de reposo sin sufrir cambios69,70. También se ha podido ver que durante la fase de carrera el tendón de Aquiles es sometido a una carga que equivale a 6-8 veces el peso corporal del individuo71,72, y aunque la mayoría de los estudios realizados en laboratorio se refieren a tendones que han sido sometidos a tracciones constantes, no cabe duda de que la sumisión del tendón de Aquiles a fuertes cargas repetidas hace que se provoque la lesión. Etiología y factores de riesgo Al hablar de etiología debemos hacer mención de factores intrínsecos como pueden ser malalineaciones, desajustes biomecánicos, etc., y de factores extrínsecos, entre los cuales haremos mención principalmente a causas traumáticas, errores de entrenamiento, factores ambientales, etc.8,16. Factores intrínsecos La hipoxia es considerada un factor etiológico determinante que, en el caso del tendón de Aquiles, se ve acentuado por su peculiar diseño anatómico, que provoca que la porción más central del tendón, aproximadamente a unos 4 cm de su inserción en la zona calcánea, sea la más vulnerable durante las acciones de impacto repetido. Dada la propia estructura del tendón, en esta zona se producen mayores estrangulamientos de vasos y, en consecuencia, los mayores cambios isquémicos67,73. Así, las malalineaciones de cadera, rodilla, tobillo y pie proTabla 4: Resumen de factores intrínsecos asociados a lesiones por sobreuso del tendón de Aquiles Malalineaciones • Hiperpronación del retropié • Pie plano o cavo • Genu varo o valgo Desequillibrios y/o debilidad muscular Inextensibilitad de partes blandas Laxitud articular Sobrepeso Aporte sanguíneo: isquemia o hipoxia De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10.

Tabla 5: Resumen de factores extrínsecos asociados a lesiones por sobreuso del tendón de Aquiles Errores de entrenamiento Exceso de tiempo de entrenamiento, mala recuperación, técnica deficiente, fatiga, etc. Carga de trabajo excesiva (muchas repeticiones, muchos exercicios similares, etc.) Equipamiento inadecuado: calzado, superficies de juego De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10. www.edifarm.com.ec

ducen una mayor acentuación de los esfuerzos que debe realizar el tendón de Aquiles, con el consiguiente riesgo de lesión23,24. Podríamos hacer especial hincapié en la pronación del pie, ya que ha sido la más asociada a esta patología por varios autores67,74,75. También es considerado en los diversos estudios el varo del retropié junto a una rotación medial de la tibia, varo de rodilla, anteversión femoral, etc.76. Por otra parte, el tono de reposo del tríceps sural, bien por debilidad o por desequilibrio, puede alterar la extensibilidad del complejo musculotendinoso y dificultar la absorción de impactos por él mismo, así como aumentar el grado de pronación con el consiguiente riesgo de lesiones (tabla 4). Factores extrínsecos Dentro de los factores extrínsecos, los más significativos podrían ser la mala planificación de la carga o de las sesiones de entrenamiento. Así, tanto la cantidad de esfuerzos repetidos sin descanso adecuado, como la calidad de los esfuerzos, son determinantes en la aparición de la patología del tendón de Aquiles41,71,77. Por otra parte, dentro de este apartado podemos hacer referencia al calzado deportivo inadecuado, ya que una mala distribución de las cargas o una mala absorción del impacto producido por este pueden desencadenar la lesión68,76 (tabla 5). Valoración y diagnóstico clínico Además de la valoración y de los criterios de exploración anteriormente descritos, y de la misma manera que veremos en la tendinopatía rotuliana, se tendrán en cuenta otros elementos de medición y cuantificación de severidad de la lesión que estamos analizando. Mafulli et al. (1998) han elegido el dolor, la inflamación y el deterioro del rendimiento como el «sello» clínico3. La escala del Victorian Institute Sport Assessment (VISAA) permite una clasificación clínica de la tendinopatía aquilea basada en la severidad sintomática, la capacidad funcional y la capacidad deportiva31. El dolor en el tendón de Aquiles y su implicación funcional fueron valorados de la misma forma que establecen Blazina et al. (1973) con el tendón rotuliano. En el estadio 1, el dolor solo aparece después de la actividad deportiva y no influye en el rendimiento del deportista; en el estadio 2, el paciente presenta dolor en el inicio de la actividad deportiva pero con el calentamiento desaparece y tampoco afecta de forma significativa al rendimiento deportivo; en el estadio 3, el dolor está presente durante y después de la actividad deportiva, provocando que incluso el deportista se vea obligado a dejar su actividad deportiva78. El cuestionario VISA para tendinopatías aquileas (anexo 1) consta de 8 ítems con un rango de valoración de 0 a 100. El estado más satisfactorio correspondería a una puntuación de 100, y a medida que nos aproximamos a 0 nos estaríamos acercando a un estado peor o menos satisfac-

Figura 1: Trabajo longitudinal sobre la vaina peritendinosa. 417

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Tabla 6: Grados de recomendación para el tratamiento de la tendinopatía aquilea no insercional Recomendaciones grado A: opciones de tratamiento que demuestran una fuerte evidencia (estudios de nivell I o II) Ninguna opción cumple este criterio. Recomendaciones grado B: opciones de tratamiento que demuestran alguna evidencia (estudios de nivell III o IV) Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía recalcitrante. Recomendaciones grado C: opciones de tratamiento que demuestran una pobre o contradictoria evidencia (estudios de nivell IV) Trabajo excéntrico Trinitratro de glicerol Inyecciones esclerosantes/proloterapia Recomendaciones grado D: evidencia insuficiente para ser recomendados (estudios de nivell I o II) Reposo y modificación de la actividad Ultrasonido Ondas de choque Láser de “bajo nivel” Infiltraciones con corticoide Plasma rico en plaquetas Inyecciones de aprotinina De Courville et al. (2009)79. Los criterios que establecen el nivel de recomendación en función del nivel de evidencia científica se definen en la tabla 9.

torio del tendón. Tanto la clasificación clínica de Blazina et al. (1973) como la escala del VISA-A están validadas por la comunidad científica31,78 A pesar de que la escala VISAA ha sido traducida y validada en diferentes idiomas, actualmente no se encuentra validada en español33-37. Tratamiento conservador Existe mucha controversia sobre el tratamiento conservador de la tendinopatía aquilea no insercional (tabla 6). Sin embargo, una revisión del Grupo Cochrane realizada en 2001 encontró pocas evidencias que justifiquen el uso de cualquiera de las terapias más comúnmente utilizadas en esta patología39,79. Tratamiento en fase aguda En fase aguda la prioridad es conseguir que el tendón adquiera una extensibilidad y una viscoelasticidad adecuadas y, en los casos de peritendinitis, aminorar el componente inflamatorio de la vaina. Por lo tanto, antes de introducirse en el protocolo de trabajo excéntrico, acondicionar la estructura siguiendo los siguientes pasos: • Bicicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendón. • Terapia manual - Movilización de las articulaciones del tobillo y pie + calentamiento tendón pre-sesión de tratamiento. - Trabajo transversal y de extensibilidad del tendón previo a los excéntricos. - Trabajo longitudinal sobre la vaina peritendinosa. • Estiramientos en tensión activa del tríceps sural previo al trabajo excéntrico. • Masaje de descarga de gemelos/sóleo/planta del pie. Ejercicios excéntricos. El tratamiento mediante ejercicios excéntricos ha presentado resultados esperanzadores y muy positivos a corto y medio plazo (a diferencia del tratamiento de régimen concéntrico) en estudios realizados con pacientes que sufrían tendinopatía 2-6 cm por encima del nivel de su inserción con el calcáneo, pero no en aquellos a quienes el dolor del tendón se presentaba justo a nivel de inserción63,80,81. El protocolo utilizado en este caso, independientemente del tipo o número de ejercicio que se haga, es el siguiente (protocolo estándar propuesto por Norregaard et al., 200780, Alfredson et al., 199863, y Öhberg et al., 200481). • Realización de los ejercicios durante 12 semanas seguidas (en caso de que el jugador esté en la fase final de la recuperación se mantendrán 12 semanas a partir de ese momento). • Realización de los ejercicios 2 veces al día los 7 días de la semana. • Seis series de 10 repeticiones realizando la bajada (fase excéntrica) sobre la pierna afectada o 2 piernas, y la subida (fase concéntrica) sobre la pierna sana o 2 piernas. Los pacientes saben que pueden realizar el protocolo con dolor y que pueden sufrir dolor muscular de origen retarda418

do durante las primeras sesiones; a medida que se repite el ejercicio en las siguientes sesiones, el efecto desaparece82,83. También se puede aumentar la carga añadiendo una mochila con pesos para aumentar la intensidad del ejercicio. Después de las 12 semanas del régimen de entrenamiento excéntrico se reduce el dolor y se consigue devolver el deportista a su nivel previo a la lesión1. Algunos estudios recomiendan no entrenar ni jugar a alto nivel competitivo durante las primeras 8 semanas de aplicación del tratamiento mediante el protocolo de ejercicios excéntricos73, mientras que otros permiten a los jugadores continuar con su práctica deportiva diaria desde el primer día de puesta en marcha. Estos últimos obtienen mejores resultados tras 12 meses de seguimiento. A pesar de que hemos comentado que se pueden realizar los ejercicios con dolor o molestias, es importante progresar adecuadamente en la intensidad de los ejercicios propuestos. A medida que se superen los ejercicios excéntricos en la camilla, se comenzará con trabajo diario excéntrico con autocarga. En las tendinopatías en fase aguda utilizaremos el protocolo de Alfredson (1998) que acabamos de definir, aunque en estos casos, dada la agresividad del protocolo, damos preferencia al trabajo excéntrico con ayuda del fisioterapeuta en la camilla, de forma manual y en desgravitación la primera semana. Además utilizaremos variantes del protocolo de Alfredson et al. (1998)63 sirviéndonos de la plataforma de vibraciones mecánicas a 35 Hz84,85, una vez se hayan superado con facilidad los ejercicios sin vibración, tal y como los plantea el autor. Son varios los estudios realizados con grupo control que intentan comparar el trabajo de fuerza neuromuscular con vibraciones mecánicas con el realizado con la carga convencional. En casi todos los casos, los autores comprobaron que las ganancias de la fuerza fueron considerables, así como la eficiencia neuromuscular84-86 (fig. 2). Trabajo de descarga parcial. En este apartado en fases agudas de las tendinopatías aquileas se utilizará el trabajo en tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades funcionales del paciente. Electroterapia • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o postsesión de tratamiento con polo positivo cerca de la zona de dolor o inflamación. • US (pulsátil a 0,55 W/cm2 post-sesión. No pasar en ningún caso los 2 min de tratamiento). • TENS o interferenciales combinado con crioterapia. Estos últimos tipos de corrientes se aplicarán los días que no se aplique la microrregeneración endógena guiada. www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR 0 Excéntrico manual

El fisioterapeuta hará los exercicios excéntricos al jugador en camilla de forma progresiva según la tolerancia 1 Excéntrico de Aquiles Con el pie en posición horizontal en el plano del peldaño y rodilla flexionada un máximo de 50 a 100º, realizar la fase de bajada muy poco a poco en unos 10 a 15 s y mantener unos 3-4 s abajo. Después subir sólo hasta la horizontal con la rodilla en la misma flexion y sin pasar de la línea del escalón.

• La microrregeneración endógena guiada es una técnica aplicable en casos agudos, cuando después de 3 o 4 sesiones de tratamiento el dolor no remite. Consiste en un tipo de corriente con onda alterna, bifásica y de frecuencia modulada, que se aplica de forma intratendinosa, intramuscular y/o transcutánea mediante agujas con el fin de conseguir la analgesia y la regeneración del tejido blando. Crioterapia. Se aplicará en fase inicial 3 o 4 veces al día. Tratamiento en la fase crónica Antes de iniciar la pauta de ejercicios excéntricos, siempre aconsejamos un trabajo de acondicionamiento de la estructura tendinosa: • Bicicleta o trabajo sin impacto para calentar el tendón. • Terapia manual. - Movilización de las articulaciones del tobillo y pie. - Trabajo transversal y de extensibilidad de las fibras de colágeno. - Masoterapia de activación del tríceps sural. - Estiramientos en tensión activa de cadena posterior de los miembros inferiores (fig. 3). Pauta de ejercicio excéntrico. En patología crónica empezaremos con el protocolo de Alfredson et al. (1998)63 directamente (ejercicio nº 1). Los ejercicios excéntricos del nº 2 al nº 3 se llevarán a cabo según la evolución de la clínica. Proponemos variantes de ejercicios excéntricos que se podrán hacer en fases avanzadas del protocolo de tratamiento en tendinopatías crónicas y previo a la incorporación a los entrenamientos (ejercicios excéntricos desde el nº 4 al nº 7 según evolución y tolerancia del jugador) (fig. 4). Trabajo con descarga parcial. Se utilizará el trabajo en tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades funcionales del paciente.

Figura 3: Trabajo transversal y de extensibilidad de las fibras de colágeno www.edifarm.com.ec

Electroterapia. Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o post-sesión con polo negativo cerca de la zona de dolor o inflamación. Ondas de choque. De 5 a 10 sesiones en tendinopatías que no mejoran con el tratamiento estándar. No se hará nunca de forma simultánea en el tiempo el tratamiento de ondas de choque con el tratamiento de microelectrólisis percutánea, ya que ambos producen efectos agresivos sobre la estructura del tendón y la suma de ambos puede resultar demasiado arriesgada. Crioterapia. En fase inicial 3 o 4 veces al día, y en fase no inicial, post actividad deportiva. Retorno a la competición. Los jugadores deberán cumplir determinados requisitos para poder ser dados de alta de una lesión tendinosa como la que hemos abordado hasta ahora y así volver a competir con normalidad evitando posibles recaídas. Uno de los criterios será en relación a la escala VISA: • No podrán volver al trabajo de campo los que estén por debajo de una puntuación de 60. • Para incorporarlos al grupo deberán tener una puntuación por encima de 80. • Deberán haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde la primera vez que se pasó el cuestionario, siempre y cuando se sobrepasen los 70 puntos. Por otro lado, la sensación subjetiva de dolor al hacer ejercicio excéntrico por tendón de Aquiles, tal como recomiendan Young et al. (2005)2 —ejercicio nº 1 de los propuestos con anterioridad—, debe haber disminuido, al menos a la mitad, con respecto al inicio del tratamiento, según la escala subjetiva de dolor, con puntuación de 0 a 10. Además, deberían cumplirse los siguientes requisitos: • Niveles de fuerza y volumen muscular adecuados. • Desaparición de la neovascularización alrededor del tendón. • Cumplimiento de al menos 5 entrenamientos completos con el grupo. Ejercicios de prevención secundaria Una vez incorporados al trabajo de grupo, los jugadores que han sufrido y son diagnosticados de tendinopatía aquilea en algún momento de la temporada tendrán que seguir y mantener el trabajo preventivo para evitar recaídas de la lesión durante al menos 12 semanas en sesiones de 3 veces por semana, tal y como se recomienda en la bibliografía existente1. Este trabajo de mantenimiento tendrá las siguientes características: • Los principales ejercicios que se realizarán en esta fase de mantenimiento serán los ejercicios nº 1, 2 y 3 de los anteriormente dibujados en el anexo de ejercicios excéntricos para la tendinopatía aquilea. 419

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2 Excéntrico de Aquiles Ídem que el ejercicio 1, pero se incluye vibración mecánica a 35 Hz Figura 2

3 Excéntrico de Aquiles 4 Reverencia bipodal

Ídem al ejercicio 2, pero se incluye electroestimulación en el tríceps sural De pie con los talones pegados al suelo. Se hace una flexión simultánea de caderas, rodilla y flexión dorsal de tobillo sin levantar el talón hasta donde se pueda (sin dolor o con dolor tolerable). Se mantiene esta posición final durante 3-4 s para volver luego a la posición de partida

5 Reverencia unipodal

Ídem al ejercicio 5, pero ahora se hará con apoyo unipodal

6 Paso atrás

Partiendo de ante un escalón, se dará un paso hacia atrás con la pierna afectada, de tal manera que se apoye primero la punta del pie para ir pasando el peso del cuerpo de forma progresiva sobre el resto del pie a medida que el cuerpo se eleve hacia el escalón. Simultáneamente el pie que queda avanzado ayudará ligeramente en la fase de ascenso del cuerpo hasta que quede por encima del escalón apoyado nuevamente sobre las 2 piernas Ídem que el ejercicio 6, pero con vibración mecánica a 35 Hz Figura 4

7 Paso atrás

• Se harán al menos 3 veces por semana, previos a los entrenamientos y después de hacer un calentamiento específico para los mencionados ejercicios. • Al final de las sesiones se hará descarga manual así como trabajo de extensibilidad del tendón de Aquiles, al menos 2 veces por semana. Si el jugador con molestias sigue el mismo régimen de entrenamientos que sus compañeros, deberá llevar a cabo unas medidas profilácticas: • Bicicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendón, siempre previo a las sesiones. • Trabajo transversal y de extensibilidad del tendón previo a la sesión de forma obligatoria y diariamente. • Masoterapia pre-activación del tríceps sural. • Trabajo excéntrico manual 3-4 × 15 repeticiones alternando la velocidad de ejecución. • Estiramientos en tensión activa antes de los entrenamientos. • Ejercicios excéntricos combinando 2 tipos de ejercicios explicados, el nº 1 con el nº 4, el nº 2 con el nº 5, etc., antes de los entrenamientos. • Inicio de la fase de impacto en el terreno de juego específico un poco antes que el resto del grupo y de forma más gradual. • Al final de los entrenamientos acabar siempre con descarga de tríceps sural y estiramientos en tensión pasiva. • Terminar las sesiones con 15 min de crioterapia de forma sistemática. Ejercicios de prevención primaria Si bien es cierto que en los últimos años existe suficiente evidencia científica que demuestra que determinado tipo de trabajo simultáneo de fortalecimiento y estiramiento del sistema musculotendinoso previene algunas lesiones y mejora determinadas patologías de dichas estructuras, también hay estudios recientes que hablan de la posibilidad de despertar sintomatología dolorosa en determinadas

Figura 5 420

estructuras tendinosas, que hasta entonces no lo habían presentado, después de hacer un trabajo musculotendinoso preventivo en cuestión85. En estos casos se empezó con el mencionado trabajo en tendinopatías que ecográficamente presentaban imágenes de tendinosis pero, como se ha comentado antes, no presentaban clínica dolorosa. Además de seguir los ejercicios preventivos para las tendinopatías aquileas, daremos ciertas recomendaciones que podrían ayudar a evitar la aparición de este tipo de patología crónica, sobre todo en periodos más agresivos, como la pretemporada. Cuestionarios • Sería conveniente pasar un cuestionario a los jugadores en el que aparezcan datos como edad, el tiempo de práctica deportiva, las lesiones tendinosas previas, el tiempo de baja por dicha lesión, etc. • Análisis biomecánico de la bipedestación, carrera y marcha para ver si hay alguna alteración del apoyo, pie valgovaro, pronación anterior, limitación en la dorsiflexión, genu valgo, etc. • Estudio del calzado utilizado de forma más frecuente por cada jugador. • Estudio de las superficies donde frecuentemente se realizan los entrenamientos durante la temporada y en especial durante el periodo de pretemporada. • Calentamientos específicos previos a las sesiones, recomendando principalmente estiramientos en tensión activa y de contraste en el incio de la sesión y estiramientos pasivos al final de la sesión. • Incluir, al menos 2 veces por semana, ejercicios preventivos para las tendinopatías de Aquiles. En los estiramientos diarios anteriormente recomendados que actuarán sobre la estructura musculotendinosa, se incluirá un trabajo de 2 veces por semana de 6 series de 10 repeticiones con cada pierna del ejercicio excéntrico nº 1 anteriormente visto (fig. 5). Se podrá alternar haciendo únicamente la fase de descenso (fase excéntrica), la fase de descenso seguida de la fase de ascenso (concéntrica) solo hasta 90º, o la fase de descenso seguida de la fase de ascenso hasta la flexión plantar máxima. Tendinopatía rotuliana Han sido muchos los autores que han descrito a mediados de siglo pasado la relación entre la tendinopatía rotuliana y determinados deportes de salto y de impacto como www.edifarm.com.ec

puede ser el voleibol. Blazina et al. (1973) son los primeros que denominan, en el año 1972, jumper’s knee, es decir, «rodilla del saltador», a este tipo de patología asociada a deportes78 en que el aparato extensor de la rodilla se ve sometido a determinados traumatismos repetidos, repentinos y balísticos con momentos de fuerza muy elevados. Por otra parte, en individuos en edad de crecimiento las tendinopatías a nivel de este tendón se presentan en forma de puntos de osificación secundaria, bien en la tuberosidad anterior de la tibia, que recibe el nombre de enfermedad de Osgood-Schlatter, bien en el polo inferior de la rótula, que es conocida como lesión de Sinding-Larsen-Johansson87. Etiología y factores de riesgo en la tendinopatía rotuliana Factores intrínsecos Antes de analizar un problema en el tendón rotuliano es indispensable hacer un análisis de toda la cadena cinética inferior, ya que cualquier problema en la cadera, tobillo o tríceps sural puede tener manifestaciones en la rodilla. Por ejemplo, los pies planos generan un aumento considerable de la fuerza reactiva sobre el antepié y sobre las estructuras bajas de los miembros inferiores que pueden asociarse a tendinopatías rotulianas8,10,78. La teoría más aceptada es la del agotamiento por sobreuso, lo que conlleva un aumento de la rigidez muscular con una disminución de la extensibilidad del complejo musculotendinoso y una menor capacidad de contracción rápida que hace que aumente en gran medida la tracción sobre el tendón88,89. Varios autores han asociado la tendinopatía rotuliana con atrofias del cuádriceps, condropatías rotulianas, hipermovilidad de la rótula, etc. Sin embargo, el principal factor etiológico en este tipo de patología es la importante desaceleración en el momento del aterrizaje en el suelo tras un salto90. A este factor se le deberían añadir otros, como el tipo de entrenamiento, las superficies, etc. Otros autores aludían al paquete graso subyacente como el origen del dolor en detrimento de dicho tendón. Es uno de los modelos de producción de dolor tendinoso descrito en las páginas iniciales91-94. Finalmente, lo que parece evidente es que existe una clara relación entre los desajustes biomecánicos de la rótula y las tendinopatías de inserción rotuliana (tabla 7). Factores extrínsecos Del mismo modo que hemos visto en páginas anteriores, cuando hablábamos de la tendinopatía aquilea, la mayoría de los autores coinciden en señalar la mala planificación de las cargas de entrenamiento como el principal factor externo que puede influir en la aparición de una tendinopatía rotuliana95 (tabla 8). Diagnóstico clínico La clasificación clínica más utilizada para determinar la gravedad de esta lesión es la escala de Blazina et al. (1973)78, basada en criterios de evolución del dolor según la funcionalidad. Las fases 1 y 2 generalmente responden bien al tratamiento conservador, mientras que los pacientes en fase 3 requieren un tiempo prolongado de reposo y a veces se ven obligados a abandonar la práctica deportiva. La escala VISA permite una clasificación clínica basada en la severidad sintomática, la capacidad funcional y la capacidad deportiva31. Además de la valoración por palpación del tendón rotuliano y de la grasa de Hoffa, la valoración de la malalineación del aparato extensor, ángulo Q de Insall, pronación del retropié, asimetría de extremidades inferiores, atrofia de cuádriceps y flexibilidad muscular de los isquiosurales, gastrocnemios y cuádriceps, se distribuirá un cuestionario VISA a todos los jugadores con una patología del tendón rotuliano. Este cuestionario consta de 8 ítems con un rango de valoración de 0 a 100. El estado más satisfactorio correspondería a una puntuación de 100. www.edifarm.com.ec

Proponemos que el dolor en el tendón rotuliano y su implicación funcional se valore según la clasificación de Blazina et al. (1973)78. • En el estadio 1, el dolor solo aparece después de la actividad deportiva y no influye en el rendimiento del deportista. • En el estadio 2, el paciente presenta dolor en el inicio de la actividad deportiva pero con el calentamiento desaparece y tampoco afecta de forma significativa al rendimiento deportivo. • En el estadio 3, el dolor está presente durante y después de la actividad deportiva y es posible que el deportista se vea obligado a dejar su actividad deportiva. La valoración también se hará con la escala VISA para tendinopatía rotuliana (anexo 2). A pesar de que la escala VISA-A ha sido traducida y validada en diferentes idiomas, actualmente no se encuentra validada en español33-37. La VISA-P en cambio, ha sido traducida al español recientemente96. Tratamiento En la fase aguda Al igual que en la tendinopatía aquilea, en el tratamiento de la patología aguda del tendón rotuliano se aplicará una secuencia con los siguientes apartados: • Bicicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendón. • Terapia manual. - Masaje de descarga del cuádriceps crural. - Movilización de la rótula + calentamiento del tendón pre actividad deportiva o sesión de tratamiento. - Extensibilidad manual del tendón transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectación del paratendón. - Estiramientos en tensión activa del cuádriceps. También cadena posterior. Pauta de trabajo excéntrico. Al igual que en las tendinopatías aquileas, la base del trabajo en las tendinopatías rotulianas se basa en un protocolo de excéntricos. Tal como Tabla 7: Resumen de factores intrínsecos asociados a la tendinopatía rotuliana Alteraciones biomecánicas • Pronación excesiva del pie • Anteversión femoral • Tibia vara • Rótula alta • Ángulo Q aumentado Rigidez de los tejidos blandos: • Banda iliotibial • Retináculo externo • Vasto externo • Tríceps sural • Isquiosurales • Tensor de la fascia lata Disfunciones musculares • Atrofia de vasto interno • Abductores de cadera/rotadores externos De Jurado y Medina (2007)10.

Tabla 8: Resumen de factores extrínsecos asociados a la tendinopatía rotuliana Entrenamiento • Carga de trabajo excesivo • Planificaciones de la carga inadecuada Superficies y material deportivo inadecuado • Superficies de entrenamiento muy duras o muy blandas • Calzado deportivo inadecuado Jurado y Medina (2007)10. 421

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demostró el grupo de Curling62 para el tendón de Aquiles en los años ochenta, los grupos de Alfredson63 y de Cannell et al. demostraron recientemente también su utilidad en el tendón rotuliano. El trabajo excéntrico provoca una mayor hipertrofia que el trabajo convencional de fuerza concéntrica o isométrica8486 , hecho de vital importancia para el cuádriceps en estas lesiones. Los protocolos descritos de forma clara y con resultados esperanzadores en tendinopatías son los que hacen referencia a la tendinopatía aquilea. Nos basaremos, pues, en estos principios para llevar a cabo la sistemática de ejercicios excéntricos que aplicamos en tendinopatía rotuliana. El protocolo utilizado en este caso, independientemente del tipo o del número de ejercicio que se haga, es el siguiente: • Realización de los ejercicios durante 12 semanas seguidas. En caso de que el jugador esté en la fase final de la recuperación, se mantendrán 12 semanas a partir de ese momento. • Realización de los ejercicios 2 veces al día los 7 días de la semana. • Seis series de 10 repeticiones realizando la bajada (fase excéntrica) sobre la pierna afectada o 2 piernas, y la subida (fase concéntrica) sobre la pierna sana o 2 piernas. • Trabajo excéntrico manual (nº 1). Cuatro series × 12 repeticiones, alternando la velocidad de ejecución. El jugador se sentará en la esquina de la camilla, manteniendo una contracción isométrica, y será el terapeuta, con los brazos, quien haga la resistencia para generar una contracción excéntrica. Hay que respetar en esta fase el dolor del jugador. A medida que se toleren los ejercicios excéntricos de forma manual se podrá comenzar con el resto de ejercicios excéntricos propuestos a continuación. Destacamos la posibilidad de aumento de la carga (en caso de no tener dolor ni molestias) añadiendo una mochila con pesos82,83 (fig. 7). Trabajo en descarga parcial: tapiz rodante antigravedad. En este apartado, y más concretamente en fases agudas

y subagudas de la sesión, haremos básicamente el trabajo al 60-70% del peso corporal a baja intensidad en tapiz rodante antigravedad. Electroterapia • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o al final de la sesión de tratamiento, principalmente si los ejercicios son un poco agresivos para el tendón. Se aplicará con polo positivo cerca de la zona de dolor o de inflamación (siempre y cuando haya afectación del paratendón). • US (pulsátil a 0,55 W/cm2 post-sesión y continuo a 0,50 W/cm2 antes de la sesión. No pasar en ningún caso de 2 min y de 60 J de potencia total de tratamiento). • TENS o interferenciales combinados con crioterapia al final de la sesión. Estos últimos tipos de corriente se aplicarán los días que no se aplique la microrregeneración endógena guiada (técnica descrita con anterioridad en la parte de tendinopatía aquilea). Crioterapia: Se aplicará en fase inicial 3 o 4 veces al día. En la fase crónica Se seguirá la misma secuencia que en la fase aguda. • Bicicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendón. • Terapia manual. - Masaje de descarga del cuádriceps crural. - Movilización de rótula + calentamiento del tendón, previos a la actividad deportiva o sesión de tratamiento. - Extensibilidad manual del tendón transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectación del paratendón. • Estiramientos en tensión activa de cuádriceps. También cadena posterior. Pauta de ejercicios excéntricos: • Trabajo excéntrico manual tal y como se describió en la fase aguda del protocolo para tendinopatía rotuliana en fase aguda 4 × 15 repeticiones alternando la velocidad de ejecución. Se harán los ejercicios excéntricos de forma progresiva dependiendo de la tolerancia del paciente, de la sensación de dolor y de la complejidad de los ejercicios.

Figura 6: Extensibilidad manual del tendón transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectación del paratendón. 1 Excéntrico manual

2 Excéntrico en tirante musculador. Únicamente bajada 3 Excéntrico en tirante musculador. Bajada y subida 422

El jugador se sitúa al borde de la camilla y mantiene una contracción isométrica de cuádriceps en extensión completa de rodilla. El terapeuta intentará, mediante la fuerza, hacer llegar la rodilla hasta unos 15-20º de flexión de rodilla a velocidad media. En principio se hará siempre en recorrido sin dolor y sólo en fase de bajada. Una vez en la composición más baja se mantendrá unos 3-4 s.

Ídem que el ejercicio 2, pero se incluye la fase concéntrica de subida, que se hará a una velocidad mayor Figura 7

www.edifarm.com.ec

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR 4 Excéntrico con tirante muscular con electroestimulación. 5 Excéntricos en plano inclinado

Ídem al ejercicio 2, pero se incluye electroestimulación en el cuádriceps Se hará el trabajo en máquinas de cuádriceps convencionales tanto en CCA como en CCC haciendo énfasis en la fase excéntrica del movimiento. Se podrá incluir o no electroestimulador. Se inicia en extensión completa de rodilla y se empieza a hacer la fase de bajada, tanto en CCC como en CCA, hasta los grados de flexión recomendados para proteger la femoropatelar. Se hará la fase de bajada de forma muy lenta y la fase de subida a velocidad rápida.

6 Excéntricos en plano inclinado

El jugador se sitúa mirando hacia la pendiente y hará un cuarto de sentadilla unipodal. La fase de bajada se hará solo en recorrido sin dolor y se mantendrá a unos 15o de flexión unos 3-4 s

Figura 8

• En las primeras sesiones se hará énfasis en los ejercicios, según se explica en el protocolo de trabajo de las tendinopatías rotulianas en fase aguda. Una vez se han superado satisfactoriamente, se pasará a los ejercicios n.º 3 (descrito en la fase aguda) y nº 4. Por último, antes de la fase de readaptación e incorporación a los entrenamientos —en el caso de los jugadores que puedan estar de baja médica—, insistir en los ejercicios nº 5, 6 y 7 (fig. 8). Trabajo en descarga parcial: tapiz rodante antigravedad. Se llevará a cabo en la fase final del proceso de recuperación e inicio de la fase de readaptación, comenzando el trabajo de impacto de media y baja intensidad. Electroterapia: • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o al final de la sesión de tratamiento con polo negativo cerca de la zona de dolor o inflamación (en caso de afectación del paratendón). • En esta fase se podrá seguir también con tratamiento de ultrasonoterapia, laserterapia, así como algún tipo de corriente analgésica aplicada también en fases agudas de la lesión. Crioterapia: Se aplicará 3-4 veces al día.

Retorno a la competición Tal y como ocurría en la tendinopatía aquilea, los deportistas deberán cumplir determinados requisitos para poder ser dados de alta médica en una tendinopatía rotuliana. En este caso también deberán cumplir requisitos en relación a la escala VISA: • No podrán volver al trabajo de campo los que estén por debajo de una puntuación de 50. • Para incorporarlos al grupo deberán tener una puntuación por encima de 60. • Deberán haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde la primera vez que se pasó el cuestionario, para ser dados de alta médica, siempre y cuando se sobrepasen los 60 puntos. Por otra parte, al hacer los ejercicios excéntricos nº 1 y nº 6 de los propuestos con anterioridad, la sensación subjetiva de dolor debe haber disminuido al menos a la mitad con respecto al inicio del tratamiento, según escala subjetiva de dolor, con puntuación de 0 a 10. Además, médicamente deberían cumplirse los siguientes requisitos: • Cumplimiento de al menos 5 sesiones completas de entrenamiento con el grupo.

Tabla 9 Nivel de evidencia científica Nivel de recomendación 1++ Metaanálisis o revisiones sistemáticas de EAC de elevada calidad, A o EAC con un riesgo muy bajo de subjetividad 1+ Metaanálisis o revisiones sistemáticas de EAC de buen nivel, A o EAC con un riesgo bajo de subjetividad 1− Metaanálisis o revisiones sistemáticas de EAC, o EAC con un No tiene riesgo alto de subjetividad 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos control B de elevada calidad, o estudios de cohortes o casos control con un riesgo muy bajo de subjetividad o de posibilidad que la relación sea causal 2+ Estudios de cohortes o casos control con un riesgo bajo de C subjetividad y posibilidad moderada de que la relación sea causal 2− Estudios de cohortes o casos control con un riesgo alto No tiene de subjetividad y de que la relación no sea casual 3 Estudios no analíticos (casos clínicos, series, etc.) D 4 Opinión de experto/os D EAC: estudios aleatorizados y controlados. La evidencia que puede extrapolarse de los estudios categorizados con un nivel de evidencia científica puede determinar que el nivel de recomendación de algunas categorías se clasifique en una categoría inferior. Así, 1+ puede ser B, 2++ puede ser C y 2+ puede ser D. www.edifarm.com.ec

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7 Excéntricos en plano inclinado más vibración mecánica

2. 3. 4. 5. 6.

Figura 9

• Recuperación de los niveles de fuerza, así como los volúmenes de los grupos musculares. • Desaparición de la neovascularización alrededor del tendón. • Realización de impactos con el balón y saltos realizados individualmente sin ninguna molestia. Trabajo preventivo Si bien es cierto que en los últimos años existe suficiente evidencia científica que demuestra que determinado tipo de trabajo simultáneo de fortalecimiento y estiramiento del sistema musculotendinoso prevé algunas lesiones y mejora determinadas patologías de estas estructuras, también hay estudios recientes que hablan de una posibilidad de despertar sintomatología dolorosa en determinadas estructuras tendinosas que hasta la fecha no lo habían presentado (después de hacer un trabajo musculotendinoso preventivo en cuestión97). En aquellos casos se empezó con este trabajo en tendinopatías que ecográficamente presentaban imágenes de tendinosis pero, como se ha comentado antes, no presentaban clínica dolorosa. Con todo, hay que comentar que estos estudios fueron todos realizados en tendinopatías aquileas y no en tendinopatías rotulianas. Por lo tanto, más que hacer una batería de ejercicios preventivos para las tendinopatías aquileas, daremos ciertas recomendaciones que podrían ayudar a evitar la aparición de este tipo de patología crónica, sobre todo en periodos más agresivos para estas partes blandas como puede ser la pretemporada. Cuestionarios Sería conveniente pasar un cuestionario a los jugadores en que aparezcan datos como la edad, el tiempo de práctica deportiva, las lesiones tendinosas previas, el tiempo de baja por esta lesión, etc. Análisis biomecánico de la bipedestación, carrera y marcha para ver si hay alteración del apoyo, genu varo o valgo, falta de ADM en la articulación de la rodilla, limitación de la extensión, etc. Estudio del calzado utilizado de forma más frecuente por cada jugador. Estudio de las superficies donde frecuentemente se realizarán los entrenamientos durante la temporada y en especial durante el periodo de pretemporada. Calentamientos específicos previos a las sesiones, recomendando principalmente estiramientos en tensión activa y de contraste en el incio de la sesión, y estiramientos pasivos al final de la sesión. Al menos 2 veces por semana, incluiremos ejercicios preventivos para las tendinopatías del tendón rotuliano que actuarán sobre la estructura musculotendinosa (6 series de 10 repeticiones con cada pierna del ejercicio excéntrico nº 2 y/o 3 anteriormente visto) (fig. 9). BIBLIOGRAFÍA

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35. 36. 37. 38. 39.

40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

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63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82.

83. 84. 85. 68.

87.

88. 89. 90.

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E D I T O R I A L

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Mª del Rosario Quintana Prada Hospital Materno-Infantil de Las Palmas

CEFALEAS

INTRODUCCIÓN La cefalea es un motivo de consulta muy frecuente en la edad pediátrica tanto en atención primaria como en los Servicios de Urgencias, estimándose entre el 1 y el 2% de las consultas de Urgencias. Se define como el dolor o malestar referido a la cabeza, originado en estructuras craneales o bien irradiado a las mismas. Ante un paciente con cefalea nuestra misión será principalmente la de diferenciar si se trata de una patología benigna o existe un proceso neurológico grave. Así mismo debemos tener en cuenta la angustia familiar que conlleva, lo que puede hacernos alterar nuestra manera de actuación. El diagnóstico de las cefaleas es fundamentalmente clínico, siendo los exámenes complementarios, en la mayoría de las ocasiones, innecesarios. El tratamiento analgésico es el tratamiento fundamental en las crisis, aunque en el caso de las migrañas debemos plantearnos en algunas ocasiones además el tratamiento profiláctico.

EPIDEMIOLOGÍA La cefalea constituye un importante problema de salud en la infancia, encontrándose entre las causas más frecuente de ausencias escolares. Durante los primeros 14 años de vida, según algunos estudios, hasta el 96% de los niños han padecido algún episodio de cefalea. La prevalencia de este trastorno es alta considerando que en los últimos 20 años el porcentaje de niños con cefalea y con migraña se ha triplicado, lo que parece ser que está relacionado con las condiciones del estrés. Asimismo la prevalencia aumenta con la edad. Con respecto al sexo es variable, así antes de la pubertad no hay predominio de ninguno, y después de ésta las cefaleas ocurren más a menudo en las niñas.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN En 1988, el Comité de Clasificación de las Cefaleas de la International Headache Society (IHS) publicó en la revista Cephalalgia, la “Clasificación y criterios diagnósticos de las cefaleas, las neuralgias craneales y el dolor facial”, siendo de referencia obligada en la actualidad, aunque de difícil adaptación a la infancia. Algunos parámetros usados en esta clasficiación no se cumplían en los niños, como son la duración del episodio y la lateralidad (hemicránea). En el 2004 se publicó la segunda edición de dicha clasificación de la IHS, cuyo resumen se expone en la tabla I. La IHS divide las cefaleas en dos grandes categorías: cefaleas primarias (categorías 1-4), que incluyen migraña, cefalea tipo tensional, cefaleas autonómicas trigeminales y otras cefaleas primarias; y las cefaleas secundarias atribuidas a otra patología (categorías 514). La clasificación de la IHS es un paso importante en la codificación de las cefaleas. Al no existir un marcador biológico para el diagnóstico de cefalea, la existencia de una clasificación con criterios exactos cobra gran relevancia para el diagnóstico. Desde un punto de vista clínico parece más manejable la clasificación de Rothner de 1983, que diferencia las cefaleas en función de su evolución cronológica en: - Agudas. Cefaleas de una duración inferiora 5 días y sin antecedentes de cefaleas previas. 426

- Agudas recurrentes. Crisis de cefalea que recurren periódicamente, con intervalos libres de síntomas. - Crónicas no progresivas. Cefaleas que duran más de 15-30 días con frecuencia e intensidad de los episodios similares, estables, con ausencia de signos neurológicos anormales. - Crónicas progresivas. Cefaleas que duran más de 1530 días con frecuencia diaria-semanal, con intensidad creciente y presencia de signos neurológicos anómalos. - Mixtas. Es la combinación en el mismo paciente de varios patrones de cefaleas. Actualmente esta clasificación se considera más práctica para enfocar las cefaleas en un servicio de urgencias ya que nos orienta hacia un posible diagnóstico etiológico (Tabla II).

FISIOPATOLOGÍA El parénquima cerebral no duele, originándose el dolor o la cefalea en las estructuras vecinas. Las estructuras implicadas en el dolor de cabeza son: 1. Intracraneales: arterias de la base del cerebro, senos venosos y venas que drenan en ellos, y la duramadre de la base de cráneo. 2. Extracraneales: arterias y venas de la superficie del cráneo, senos paranasales y mastoides, órbitas, dientes, músculos de cabeza y cuello y pares craneales con fibras sensitivas como el V, IX y X. Se puede producir cefalea por algunos de los siguientes mecanismos: - Vasodilatación: como sucede en la hipoglucemia, acidosis, hipoxemia, fiebre, hipertensión arterial y migraña. - Inflamación: en procesos infecciosos como meningitis, sinusitis, otitis, absceso, enfermedades dentales,... - Desplazamiento–tracción: en la hipertensión intracraneal, hidrocefalia obstructiva, hematoma epidural, subdural e intracerebral, absceso, rotura de aneurisma. - Contracción muscular: mecanismo de producción en la cefalea tensional. - Teorías neuronales o neurogénicas: aparecen tras comprobar que los mecanismos vasculares no justifican todos los fenómenos de las crisis de migraña. En los últimos años se han realizado una serie de investigaciones, determinando que la migraña es una condición clínica con un componente genético importante, al parecer de herencia multifactorial, sobre la cual actúan elementos ambientales que sirven como factores desencadenantes. Así mismo, existe una contribución importante del sistema hormonal, lo cual explica la mayor prevalencia en población femenina.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Una completa y detallada historia clínica es el elemento fundamental para llegar al diagnóstico de una cefalea. Es necesario identificar si la cefalea es de causa primaria o secundaria, por lo que se deben buscar síntomas y signos de alarma que sugieran cefaleas secundarias; si éstos no existen debemos orientar las posibilidades etiológicas hacia una cefalea primaria, iniciando el tratamiento sin realizar pruebas complementarias. La anamnesis, si es posible, se debe realizar con el propio niño sin menosprecio de su capacidad para transmitirnos la www.edifarm.com.ec

1.

2.

TABLA I. Causas de diarrea aguda Migraña. 3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigéminoauto1.1 Migraña sin aura. nómicas. 1.2 Migraña con aura. 3.1 Cefalea en racimos. 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa. 3.2 Hemicránea paroxística. 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa. 3.3 (SUNCT) Cefalea neurálgica, unilateral, de corta 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa. duración, con inyección conjuntival y lagrimeo 1.2.3 Aura típica sin cefalea. 3.4 Cefalalgia trigémino-autonómica probable 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar. 4. Otras cefaleas primarias. 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica. 4.1 Cefalea punzante primaria. 1.2.6 Migraña de tipo basilar. 4.2 Cefalea tusígena primaria. 1.3 Síndromes periódicos en la infancia que frecuen 4.3 Cefalea por ejercicio primaria. temente son precursores de migraña. 4.4 Cefalea asociada a la actividad sexual primaria. 1.3.1 Vómitos cíclicos. 4.5 Cefalea apneica. 1.3.2 Migraña abdominal. 4.6 Cefalea en estallido (thunderclap) primaria. 1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia. 4.7 Hemicránea continúa. 1.4 Migraña retiniana. 4.8 Cefalea crónica desde el inicio. 1.5 Complicaciones de la migraña. 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o 1.5.1 Migraña crónica. ambos. 1.5.2 Estado de mal migrañoso. 6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervi1.5.3 Aura persistente sin infarto. cal. 1.5.4 Infarto migrañoso. 7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular. 1.5.5 Crisis epiléptica desencadenada por migra- 8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión. ña. 9. Cefalea atribuida a infección. 1.6 Migraña probable. 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis. 1.6.1 Migraña sin aura probable. 11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, 1.6.2 Migraña con aura probable. cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras 1.6.3 Migraña crónica probable. estructuras faciales o craneales... Cefalea de tipo tensión (CT). 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico. 2.1 CT episódica infrecuente. 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor 2.2 CT episódica frecuente. facial. 2.3 CT crónica. 14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial 2.4 CT probable. central o primario.

sintomatología, considerando una serie de factores, como son: a) Antecedentes personales de vómitos y dolores abdominales cíclicos, vértigos paroxísticos recurrentes, “mareos”, fiebre recurrente, epilepsia, cuadros catarrales crónicos, procesos infecciosos asiduos, ... b) Antecedentes familiares de cefalea y tipo de la misma, epilepsia y enfermedades psiquiátricas,... c) Características de la cefalea: - Localización (holo o hemicraneal, zona crane-al). - Tipo (pulsátil, punzante, opresiva, irradiaciones). - Tiempo de evolución (< 1 mes, 1-3 m, 3-12 m, > 1 año). - Periodicidad (recurrente, constante, imprecisa). - Existencia o no de aura, frecuencia y tipo de la misma. - Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, mareos, dolor abdominal) y tempo en el curso de la cefalea (prodrómicos, fase aguda, postcrítico). - Ritmo horario y relación con ritmos biológicos. - Frecuencia y duración del episodio. - Factores desencadenantes: ansiedad, depresión, estrés, alimentos (cafeína, té, chocolate, alimentos enlatados, productos con conservantes, edulcorantes artificiales como el aspartamo), ejercicio físico, ayuno, tabaco, alcohol, fatiga, frío, hipoglucemia, viajes, dieta, privación o exceso de sueño, menstruación,... - Factores que empeoran la cefalea: ruido, luz, frío, tos, estornudos, caminar, subir escaleras. - Factores que mejoran la cefalea: reposo, sueño,... d) Fenómenos migrañosos relacionados con el aura: aura típica, aura prolongada, fenómeno visual positivo persistente, síntomas vertebrobasilares, aura sin cefalea. www.edifarm.com.ec

e) Trastornos visuales del aura: fotopsias, anomalías del campo visual, escotomas centelleantes o negativos, alucinaciones, distorsiones del campo visual, micropsia o macropsia, poliopsia y metamorfopsia, prosopognosia, visiones cinematográficas. La exploración clínica neurológica específica debe complementarse con la exploración general e incluir la toma de la tensión, la auscultación intracraneal y el fondo de ojo. Los exámenes complementarios rara vez están indicados, salvo que existan unos signos de alarma, como son: - Cefaleas agudas, intensas y progresivas. - Alteraciones de la conducta, cambios de carácter, pérdida de peso. - Cefaleas que despiertan por la noche. - Cefaleas que aumentan con maniobras de Valsalva, ejercicio, tos o cambios posturales. - Cefaleas que se acompañan de focalidad neurológica o edema de papila. - Cefaleas persistentes, que no responden a las medidas terapéuticas habituales. - Migrañas asociadas a otras patologías. - Cefaleas en portadores de válvulas ventriculoperitoneales. En caso de sospecha de procesos infecciosos, se realizará hemograma y bioquímica sanguínea. Ante la presencia de meningismo o signos de hipertensión intracraneal, se realizará una punción lumbar previa realización de TAC craneal o descartando edema de papila. La realización de otras pruebas de imagen estarán indicadas según datos de la historia clínica que hagan sospechar otros procesos como sinusitis, fracturas..., así como la utilización obligatoria del TAC craneal ante la presencia de signos de alarma. La RMN estaría indicada para descartar malformaciones vasculares, lesiones del tronco cerebral o lesiones ocupantes de espacio de difícil visualización en el TAC. 427

E D I T O R I A L

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TABLA II. Clasificación de las cefaleas infantiles según causa y patrón temporal Cefalea aguda 1. Frecuentes - Infección sistémica. Fiebre - Sinupatía aguda - Meningitis - Síndrome postraumático - Primera crisis de migraña - Cefalea secundaria a punción lumbar 2. Raras - Encefalitis - Hemorragia subaracnoidea - Hematoma subdural - Hematoma epidural - Glaucoma - Neuritis óptica Cefalea aguda recurrente 1. Frecuentes - Migraña - Cefalea tensional episódica 2. Raras - Hidrocefalia intermitente - Feocromocitoma - Cefalea desencadenada por la tos - Cefalea punzante idiopática - Cefalea agrupada o en racimos - Hemicrania crónica paroxística - Neuralgia del trigémino - Cefalea benigna desencadenada por ejercicio - Colapso ventricular por válvula hiperfuncionante - Cefalea relacionada con el síndrome de apnea obstructiva del sueño Cefalea crónica - Abuso de analgésicos - Hematoma subdural - Tumor cerebral - Absceso cerebral - Pseudotumor cerebri - Estado migrañoso - Cefalea tensional crónica

El EEG es de escasa utilidad, puede ser útil en el diagnóstico diferencial entre la migraña y la epilepsia, especialmente en la cefalea vascular que se acompaña de focalidad neurológica.

MIGRAÑA Es la causa más frecuente de cefalea aguda recurrente en la infancia y la adolescencia, al igual que ocurre en los adultos. A partir de la edad puberal, la migraña se presenta más frecuente en las niñas (6%) que en los niños (3,5%), situación que se mantiene hasta la edad adulta. Consiste en ataques recurrentes de dolor de cabeza, de intensidad, frecuencia y duración variables, de localización unilateral, aunque en la infancia se presenta más frecuentemente bilateral, y usualmente asociada a náuseas y vómitos. La forma más frecuente de presentación en la infancia es la migraña sin aura, que es un trastorno de cefalea recurrente idiopática que se manifiesta en ataques, cuya duración oscila entre 2 y 48 horas, de localización unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o grave, con empeoramiento con la actividad física diaria y asociada a náuseas, vómitos, foto y fonofobia. Para cumplir los criterios de la migraña, el enfermo debe presentar al menos 5 episodios con estas características. Los criterios diagnósticos según la IHS para la migraña sin aura (común) son: 428

TABLA III. Criterios diagnósticos de la cefalea de tensión episódica y crónica Cefalea de tensión episódica • Menos de 15 episodios al mes o menos de 180 días al año con esta cefalea • Duración de 30 minutos a 7 días • Al menos 2 de las siguientes características del dolor: - Opresivo (no pulsátil) - Intensidad leve o moderada (puede inhibir, pero no impedir las actividades) - Bilateral - No aumenta al subir escaleras o con un ejercicio rutinario • Cumple las 2 siguientes características: - No hay náuseas ni vómitos - No existe fotofobia o fonofobia o sólo una de las dos • Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y, en los casos sugestivos, mediante pruebas complementarias apropiadas. Cefalea de tensión crónica • Más de 15 días al mes durante 6 meses o más de 180 días al año con esta cefalea • Al menos 2 de las siguientes características del dolor: - Opresivo - Intensidad leve a moderada - Bilateral - No aumenta al subir escaleras o con ejercicio rutinario • Cumple las dos características siguientes: - No hay vómitos - Puede haber 1 de los siguientes: náuseas, fotofobia o fonofobia • Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y, en los casos sugestivos, mediante pruebas complementarias apropiadas.

A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D. B. Ataque de cefalea de 4 a 72 horas de duración (si no ha sido tratado o no ha tenido éxito). C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características: - Unilateral. - Pulsátil. - Intensidad de moderada a severa. - Agravación por la actividad física rutinaria. D. Durante la cefalea al menos una de las siguientes: - Náuseas y/o vómitos - Fotofobia y fonofobia Los criterios diagnósticos según la IHS para la migraña con aura (clásica) son: A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios B, C y D. B. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe clasificarse como migraña hemipléjica): - Síntomas visuales completamente reversibles con características positivas (v.g. luces, manchas o líneas parpadeantes), características negativas (pérdida de la visión) o ambas. - Síntomas sensitivos completamente reversibles con características positivas (hormigueo, pinchazos), características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas. - Trastorno del habla disfásico completamente reversible. - Se agrava por la actividad física rutinaria (v.g. caminar o subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad. www.edifarm.com.ec

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C. Al menos dos de los siguientes: - Síntomas visuales homónimos, síntomas sensitivos unilaterales o ambos - Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante ≥ 5 minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante≥ 5 minutos. - Cada síntoma dura ≥ 5 minutos y ≤ 60 minutos. D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraña sin aura (código 1.1) y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminación. E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

Complicaciones de la migraña: - Status migrañoso. migraña superior a 72 horas a pesar del tratamiento, puede haber episodios asintomáticos de duración inferior a 4 horas. Suele asociarse con el uso prolongado de fármacos. - Infarto migrañoso. Uno o más síntomas de aura migrañosa no completamente reversible en el plazo de 7 días, asociado a confirmación de infarto cerebral por técnicas de neuroimagen.

CEFALEA TENSIONAL Antes se le denominaba psicógena, siendo un trastorno frecuente en el niño en la edad escolar. Son episodios recurrentes de cefalea, que duran de varios minutos a 7 días, consistente en dolor opresivo de intensidad leve o moderada, de localización bilateral y que no empeora por las actividades físicas rutinarias, que no se acompaña de focalidad neurológica ni de sintomatología digestiva (náuseas, vómitos), pudiendo presentar fotofobia o fonofobia pero no ambas. El paciente debe presentar al menos 10 episodios con estas características. El número de días con esta cefalea debe de ser menos de 180 al año y menos de 15 al mes. Según la frecuencia del dolor se distinguen 2 tipos de cefalea tensional: episódica y crónica, cuyos criterios diagnósticos se exponen en la tabla III. Las características clínicas que diferencian la migraña de la cefalea tensional se recogen en la tabla IV. TABLA V. Fármacos empleados en el tratamiento de la cefalea Cefalea de tensión episódica • Paracetamol: 15 mg/kg/4-6 horas (máx. 90 mg/kg/día) oral. • Ibuprofeno: 10 mg/kg/6-8 horas (máx. 40 mg/kg/día) oral. • Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis, oral. • Metamizol: 20 mg/kg/dosis, oral, rectal o parenteral. • Sumatriptán: 10-20 mg/dosis, nasal. Dosis máxima 40 mg. • Dexametasona: 0,3-0,6 mg/kg/día, segunda dosis no antes de 2 horas. • Flunarizina: 5-10 mg/dosis nocturna, oral. • Ácido valproico: 500-1.000 mg/día, oral. • Topiramato: 50-100 mg/día, oral. • Amitriptilina: 1 mg/kg/día, oral www.edifarm.com.ec

TRATAMIENTO Una vez confirmado el diagnóstico, es necesario tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza benigna del trastorno, así como informarle sobre las diferentes alternativas terapéuticas disponibles, consistentes en tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Las medidas no farmacológicas tienen como propósito intervenir en el estilo de vida, evitando al máximo los factores desencadenantes como problemas psicológicos, exposición a determinados elementos ambientales o alimentos, al igual que cambios fisiológicos y consumo de algunos medicamentos. El tratamiento de la cefalea se sustenta sobre tres pilares: 1. Medidas generales De forma preventiva se debe aconsejar una vida sana con una dieta equilibrada, respetando las horas de sueño y evitando el estrés, el alcohol (en adolescentes) y determinados alimentos que pueden desencadenar las crisis, así como la realización de ejercicio físico moderado. Durante el episodio agudo se recomienda guardar reposo en un ambiente tranquilo, oscuro y sin ruidos. 2. Tratamiento de la fase aguda Éste debe ser instaurado rápidamente, porque cuanto más tiempo dura la cefalea tanto más difícil resulta suprimirlo. Debe ser individualizado para cada paciente según el patrón de la cefalea del niño, su tolerancia al dolor y su estilo de vida. Para los dolores leves o moderados se usan analgésicos como (Tabla V): - Paracetamol: 15 mg/kg/4-6 horas (max. 90 mg/kg/día) - Ibuprofeno: 10 mg/kg/6-8 horas (max. 40 mg/kg/día) Tanto el ibuprofeno como el paracetamol tienen un nivel de evidencia científica clase I, con un nivel de recomendación clase A para el ibuprofeno y clase B para el paracetamol. Estos analgésicos pueden asociarse con codeína o cafeína, potenciando su acción. Si el paciente asocia vómitos a la cefalea, algunos autores recomiendan asociar antieméticos, lo que favorece la absorción del analgésico y el vaciamiento gástrico, como son: - Domperidona: 5-10 mg/kg/8 horas. - Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg) s conveniente advertir sobre los posibles efectos extrapiramidales. Si la cefalea persiste, como fármacos de segunda línea están descritos: - Los triptanos: son de utilidad cuando no hay una respuesta a los analgésicos convencionales. No existe mucha experiencia en el empleo de estos fármacos en niños, aunque se han realizado estudios demostrándose un nivel de evidencia de clase I con recomendación clase A para el caso del Sumatriptán intranasal, no así para otras vías de administración 429

E D I T O R I A L

TABLA IV. Diferencias entre migraña y cefalea tensional en la infancia Migraña Cefalea tensional Unilateral o bilateral Bilateral Localización Pulsátil u opresivo Opresivo Tipo de dolor Intermitente Intermitente o continua Frecuencia Frecuente No Cambios en el aspecto físico Frecuente No Fotofobia y fonofobia Frecuente No Náuseas y vómitos Moderada-grave Ligera-moderada Intensidad Posibles No Síntomas neurológicos Posibles No Aura Frecuentes Posible Antecedentes familiares

como la oral o la subcutánea. Se recomienda empezar con dosis de 10 mg intranasal inicialmente, salvo si en ataques previos se han requerido 20 mg. Se podría, si hay respuesta con recurrencia del dolor, administrar una segunda dosis. (No administrar la segunda dosis si no ha habido respuesta a la primera. No administrar más de dos dosis de 20 mg). Para otros triptanes como el Rizatriptan y el Zolmitriptan se requieren más estudios. - Ergotamina: 0,5-1 mg/dosis (max 2 mg/día), en mayores de 6 años, siendo útil en los pacientes con aura, según algunos autores. A nivel hospitalario también se pueden usar analgésicos por vía parenteral: Metamizol a dosis de 2040 mg/kg/6-8 h, a pasar lentamente. Si no cede, se puede administrar oxígeno con mascarilla al 100% durante 15 a 30 minutos, este tratamiento puede ser útil en la cefalea en racimos o cluster. En status migrañoso refractario a los tratamientos previos se puede intentar tratamiento con metilprednisolona 1-2 mg/kg/día o dexametasona 0,5 mg/kg/día/6 h. 3. Tratamiento profiláctico Estará indicado en las cefaleas migrañosas cuando se producen más de 2 a 5 crisis al mes según diversos autores, cuando son muy resistentes al tratamiento durante las crisis agudas y cuando éstas son muy intensas o duraderas e incapacitantes. La duración del tratamiento será de 3 a 6 meses, con una retirada progresiva y evaluando posteriormente la frecuencia de los episodios. Se han utilizado para la profilaxis los siguientes medicamentos: - Propanolol: 1-2 mg/kg/día. Cuando asocia factores emocionales. Está contraindicado en asma, arritmias cardiacas, diabetes, depresión e hipotiroidismo. - Ciproheptadina: 0,2 -0,4 mg/kg/día. Como efectos secundarios presenta ganancia ponderal y somnolencia. - Flunarizina: 5-10 mg/noche. Indicado en pacientes con anorexia y trastornos del sueño. - Amitriptilina: 1 mg/kg/día. En pacientes que asocian síntomas depresivos. - AINES: utilizados en la profilaxis de la migraña desencadenada por el síndrome menstrual. - Otros como ácido valproico, Gabapentina,... también han sido utilizados con resultados favorables, pero en general se reservan para pacientes que no responden a otras medidas. De todos ellos, la flunarizina es el único con un nivel de evidencia científica clase I y nivel B de recomendación. En las cefaleas tensionales, el tratamiento profiláctico se encuentra menos reconocido pero puede ser necesario en las cefaleas de tensión crónicas o que sean muy incapacitantes obligando a la toma de analgésicos de forma frecuente. El más utilizado es la Amitriptilina. En este tipo de cefaleas puede ser necesaria la intervención de un psicoterapeuta. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Se decidirá su ingreso si sospechamos potencial gravedad o si el estado general no es bueno. Y además en los casos siguientes: - Status migrañoso. - Déficit neurológico. - Infección SNC. - Síndrome HTE. - Cefalea intensidad severa y refractaria. - TCE moderado y severo. - Vómitos incoercibles 430

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEUROPEDIATRÍA - Cefalea de etiología no aclarada. - Cefalea crónica diaria. - Síndrome HTE. - Migraña refractaria. - Cefalea tipo tensional refractaria. - Disminución persistente agudeza visual. - Signos focalidad neurológica. - Migraña hemipléj ica familiar y esporádica. - Síncopes.

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ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE CEFALEA Cefalea en Urgencias

Edad superior a 50 años

Sí

Sospecha de Arteritis temporal Otras causas secundarias

Sí

Sospecha de cefalea secundaria

No Cefalea aguda de reciente comienzo Cefalea crónica progresiva

A L G O R I T M O S

No Probable cefalea primaria Fonofobia unilateral

Bilateral

Asociado a inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, SD. Horner

< 5 crisis/día 15-180 min

Cefalea en racimos

> 5 crisis/día 2-30 min

Hemicránea paroxística/ Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración

Toma de analgésicos frecuentes

No

Cefalea por abuso de medicación

Empeora con actividad física. Dolor 4-72 horas Pulsátil, náuseas, vómitos. Fotofobia + fonofobia Migraña con o sin aura

No

Cefalea de tensión

FUENTE: http://cefaleas.sen.es/pdf/GuiaCefalea-adulto-nino.pdf

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431

432

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FUENTE: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/...CefaleaMigrana/IMSS_047_08_GRR.pdf

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE CEFALEA TENSIONAL

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433

A L G O R I T M O S

FUENTE: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/...CefaleaMigrana/IMSS_047_08_GRR.pdf

mínimo

ALGORITMO DE TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA MIGRAÑA

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434

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FUENTE: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/...CefaleaMigrana/IMSS_047_08_GRR.pdf

4.ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

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A L G O R I T M O S

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE TUMORES INFANTILES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

FUENTE: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/.../136_GPC_TUMORES.../IsssteRR.pdf

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435

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE GLIOMAS DE BAJO GRADO

Pacientes con gliomas de bajo grado (I)

Si

Pacientes con gliomas de bajo grado (II)

¿Reesección completa?

Vigilancia clínica y radiológica estrecha

¿Resección completa?

Si

No

Vigilancia clínica y radiológica estrecha

Radioterapia

No

Si

No

¿Niños < de 3 años?

Si

Si ¿Niños < de 3 años? Si

No

Quimioterapia

Radioterapia como 1a opción de tratamiento

No

Sí

2a. Cirugía y descartar progresión en malignidad (histológica)

¿Factibilidad de una 2a. Cirugía?

2a. Cirugía para resecar tumor residual

¿Progresión?

¿Factibilidad de una 2a. Cirugía?

No

Quimioterapia

No

¿Niños < de 3 años? No

Sí

Radioterapia como 1a opción de tratamiento Quimioterapia

Radioterapia como 1a opción de tratamiento

Quimioterapia + Radioterapia

FUENTE: www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/264GRR.pdf

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE GLIOMAS DE ALTO GRADO

Glioma de Alto Grado

Abordaje Neuroquirúrgico Inicial

Pleomorfismo nuclear Mitosis Necrosis Proliferación endotelial Ki-67 o MIB-1.

Determinación de Histología

Determinación p53

A L G O R I T M O S

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

¿Sobreexpresión p53? No Esquemas de quimioterapia convencional ó 8 en 1

No

¿Edad mayor 3 años?

Sí

Sí

Considerar uso de tratamientos paliativos

Radioterapia Conformal 50 a 60 Gys Quimioterapia convencional o esquemas alternativos (sandwinch, 8 en 1) antes y después de uso de radioterapia

FUENTE: www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/264GRR.pdf

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437

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE GLIOMA DIFUSO Glioma Difuso de Tallo

Resonancia magnética con interpretación por radiólogo

Características clínicas clásicas Alteración pares craneales Alteración tractos neurológicos largos Ataxia

Diagóstico clínico e imagenológico

No toma de biopsia en forma rutinaria

Uso de Radioterapia conformal

¿Quimioterapia concomitante?

Sí

Valorar Uso de: Temozolamida Topotecan

No

Valorar uso de esquemas que contengan: Cisplatino Altas dosis de metotrexate Tamoxifeno Nitrosureas Ciclofosfamida FUENTE: www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/264GRR.pdf

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON MEDULOBLASTOMA I Paciente con Meduloblastoma

Cirugía + Quimioterapia

Clasificación de Chang

No ¿Respuesta completa?

Si

Estadificación por grupo de riesgo

¿Edad => a 3 años?

Vigilancia

¿Edad => 3 años? Si

No

No

Quimioterapia a dosis altas + TACTP/TMO

Ver algoritmo 5

¿Riesgo bajo?

Radioterapia

Cirugía + Quimioterapia + Radioterapia

No

¿Respuesta completa?

Sí

No Si

A L G O R I T M O S

Sí

Quimioterapia a dosis altas + TACTP/TMO

¿Respuesta completa?

Vigilancia

No

Sí

Ver algoritmo 5 Vigilancia Cirugía + Radioterapia

¿Respuesta completa?

Sí

No

No

Quimioterapia de primera línea

¿Respuesta completa?

Si

Si

Vigilancia

Vigilancia

¿Presenta recaída?

Radioterapia* Dosis total de 55.8 Gy en 31 fracciones: 1a Fase: 36 Gy en 20 fracciones 2a Fase: 19.8 Gy en 11 fracciones Radioterapia** Dosis total de 55.8 Gy en 31 fracciones: 1a Fase: 23.4 Gy en 13 fracciones 2a Fase: 32.4 Gy en 18 fracciones a la fosa posterior

No Vigilancia

TACTP = Transplante autologo de células tallo periféricas TMO = Trasplante de médula ósea

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON MEDULOBLASTOMA II Quimioterapia a Dosis Altas + TACTP ó TMO

¿Respuesta completa? Sí

Vigilancia No No

¿Recaída?

Sí

Si

Ingreso del paciente a protocolo de investigación

¿Respuesta completa?

No

Fuera de Tratamiento Oncológico Enviar a Segundo Nivel de Atención a Cuidados Paliativos

TACTP = Transplante autologo de células tallo periféricas TMO = Trasplante de médula ósea

FUENTE: www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/264GRR.pdf

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Ă?ndice de Principios Activos

ÍNDICE PRINCIPIOS ACTIVOS Utilización del Índice Principios Activos En este índice se listan, en orden alfabético los principios activos de los productos farmacéuticos publicados en esta edición del VADEMÉCuM SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y DOLOR. Bajo estos principios activos se listan:

Los productos farmacéuticos puros y asociados con sus respectivas formas farmacéuticas y presentaciones. Ejemplos:

442

TRAMADOL Puros • TRAMADOL GENFAR Cáps. 50 mg x 10, Gotas 100 mg/ml x 10 ml x 1 [Genfar] • TRAMAL Amp. 100 mg x 5, Amp. 50 mg x 5, Cáps. 50 mg x 20, Gotas 100 mg/ml x 10 ml x 1 [Grünenthal] • TRAMAL LONG Tab. 100 mg x 10, Tab. 150 mg x 10, Tab. 50 mg x 10 [Grünenthal] Asociados • ADORLAN Diclofenaco, Tramadol | Comp. x 30 [Grünenthal] • ANALGAN TRAM Paracetamol, Tramadol | Comp. x 20 [Medicamenta] • BETASÚN Diclofenaco, Tramadol | Comp. 25 mg x 20 [Roemmers] • DICASEN Diclofenaco, Tramadol | Comp. 25/25 mg x 20 [Medicamenta] • DIFLAM Diclofenaco, Tramadol | Comp. x 30 [PharmaBrand] • METAGESIC Paracetamol, Tramadol | Comp. x 30 [Bagó] • PARALGEN TRAM Paracetamol, Tramadol | Tab. 37.5/325 mg x 20 [Julpharma] • TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK Paracetamol, Tramadol | Tab. Recub. x 10 [Laboratorios MK] • ZALDIAR Paracetamol, Tramadol | Comp. x 20 [Grünenthal]

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-CCAFEÍNA Asociados • AGuDOL Ácido acetil salicílico, Cafeína, Paracetamol | Tab. x 12 [GrupoFarma] • ASPIRINA ADVANCED/ASPIRINA ADVANCED EFERVESCENTE Ácido acetil salicílico, Cafeína | Sobre x 20, Tab. x 40 [Bayer] CARBAMAZEPINA Puros • CARBAMAZEPINA GENFAR Tab. 400 mg x 30 [Genfar] CELECOXIB Puros • CELECOXIB MK Cáps. 100 mg x 20, Cáps. 200 mg x 10 [Laboratorios MK] CICLOBENZAPRINA Puros • FLOGOMAX Comp. Recub. 10 mg x 20 [Bagó] • MITRuL Cáps. Lib. Prol. 15 mg x 10 [Medicamenta] Asociados • DORIXINA RELAX Ciclobenzaprina, Clonixinato de lisina | Comp. Recub. x 10 [Roemmers] • MAXXO RELAX Ciclobenzaprina, Clonixinato de lisina | Tab. Recub. x 21 [Stein] CITICOLINA Puros • ALEATEL Comp. 500 mg x 30, Fco. 100 mg/5 ml x 30 ml x 1 [Roemmers] www.edifarm.com.ec

-DDESVENLAFAXINA Puros • FAPRIS Comp. Recub. 100 mg x 30, Comp. Recub. 50 mg x 30 [Medicamenta] DEXAMETASONA Puros • DEMEXAM Amp. 8 mg/2 ml x 10 + Jga., Jga. Prell. 8 mg/2 ml x 1 STAT JECT [PharmaBrand] • DEXAMETASONA GENFAR Amp. 4 mg/ml x 10, Amp. 8 mg/2 ml x 1 [Genfar] 443

P R I N C I P I O S D E

-BBETAMETASONA Puros • BETAMETASONA CREMA GENFAR ung. 0.05% x 40 g x 1 [Genfar] • BETAMETASONA GENFAR Amp. 4 mg/ml x 1 [Genfar] BUPRENORFINA Puros • TRANSTEC Parche 20 mg x 5 Transdérmico [Grünenthal]

• REAGIN Amp. 500 mg x 5, Comp. 500 mg x 10, Comp. 500 mg x 30, Comp. Recub. 250 mg x 20, Gotero 20 ml x 1 [Baliarda] Asociados • NIMOREAGIN Citicolina, Nimodipina | Comp. x 30 [Baliarda] • VASOACTIN PLuS Citicolina, Nimodipina | Comp. x 30 [Medicamenta] CLONAZEPAM Puros • CLONAGIN Comp. 0.5 mg x 30, Comp. 2 mg x 30, Gotas 2.5 mg/ml x 20 ml x 1 [Baliarda] • SEDATRIL Sol. Oral 2.5 mg x 20 ml x 1 [Tecnoquímicas] CLONIXINATO DE LISINA Puros • DORIXINA Amp. 100 mg/2 ml x 6, Cáps. 125 mg x 20 [Roemmers] • DORIXINA Gel 50 g x 1 [Roemmers] Asociados • ALIVOL / ALIVOL COMPuESTO Clonixinato de lisina, Propinox Clorhidrato | Amp. x 2, Tab. Recub. x 20 [PharmaBrand] • DORIXINA RELAX Ciclobenzaprina, Clonixinato de lisina | Comp. Recub. x 10 [Roemmers] • MAXXO RELAX Ciclobenzaprina, Clonixinato de lisina | Tab. Recub. x 21 [Stein] • MIGRA DORIXINA Clonixinato de lisina, Ergotamina | Comp. x 20 [Roemmers] • SERTAL COMPuESTO NF Clonixinato de lisina, Propinox Clorhidrato | Amp. 100/15 mg x 2 ml x 1, Amp. 100/15 mg x 2ml x 3, Comp. x 20 [Roemmers] CLORZOXAZONA Asociados • FLEXIDOL Clorzoxazona, Paracetamol | Comp. x 20 [PharmaBrand] CODEÍNA Asociados • LERTuS FORTE Codeína, Diclofenaco sódico | Comp. x 10 [Medicamenta] COLÁGENO Puros • GELICART Sobre 10 g x 30 [Sanofi] • GENAFLEX Sobre 10 g x 30 [Quilab] Asociados • COLNATuR COMPLEX 10 Colágeno, Magnesio, Vitamina C | Sobre x 10 [Bagó] CONDROITINSULFATO Asociados • CuRAFLEX DuO Condroitinsulfato, Glucosamina | Sobre x 15, Sobre x 30 [Medicamenta] • ENIFLEX DuO Condroitinsulfato, Glucosamina | Comp. 750/600 mg x 60 [Bagó] • ENIFLEX DuO FORTE Condroitinsulfato, Glucosamina | Sobre x 30 [Bagó] • GLuCOSAMIDA + CONDROITINA MK Condroitinsulfato, Glucosamina | Sobre x 15 [Laboratorios MK]

Í N D I C E

-AACEITE DE LAVANDA Puros • LASEA Cáps. Blanda x 28 [Rowe] ACEMETACINA Puros • PRANEX & PRANEX LP Cáps. 60 mg x 10, Cáps. Lib. Prol. 90 mg x 10 [Bayer] ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Asociados • AGuDOL Ácido acetil salicílico, Cafeína, Paracetamol | Tab. x 12 [GrupoFarma] • ASPIRINA ADVANCED/ASPIRINA ADVANCED EFERVESCENTE Ácido acetil salicílico, Cafeína | Sobre x 20, Tab. x 40 [Bayer] ÁCIDO ORTOSILÍCICO ESTABILIZADO CON COLINA (CH-OSA) Asociados • BIOSIL Ácido ortosilícico estabilizado con colina (chOSA) | Cáps. x 30, Cáps. x 60, Gotero 15 ml x 1, Gotero 30 ml x 1 [Panijú] ALPRAZOLAM Puros • LIBRAZOLAM Tab. 0.25 mg x 10, Tab. 0.5 mg x 10 [Grünenthal] ARIPIPRAZOL Puros • ILIMIT Comp. 15 mg x 30, Comp. 20 mg x 30 [Roemmers]

A C T I V O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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DEXKETOPROFENO TROMETAMOL Puros • KETESSE Amp. 50 mg/2 ml X 3 , Comp. Recub. 25 mg X 20 [Zambon] DICLOFENACO Puros • CLOFEN Amp. 75 mg/3 ml x 5, Tab. 50 mg x 20 [Julpharma] • DICLOFENACO MK Amp. 75 mg/3 ml x 1, Cáps. Lib. Retard. 100 mg x 20, Grag. 50 mg x 20 [Laboratorios MK] • FLENAC Amp. 75 mg/3 ml x 10, Tab. Recub. 50 mg x 30 [PharmaBrand] Asociados • ADORLAN Diclofenaco, Tramadol | Comp. x 30 [Grünenthal] • BETASÚN Diclofenaco, Tramadol | Comp. 25 mg x 20 [Roemmers] • DICASEN Diclofenaco, Tramadol | Comp. 25/25 mg x 20 [Medicamenta] • DIFLAM Diclofenaco, Tramadol | Comp. x 30 [PharmaBrand] • DOLKE FORTE Agua, Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 1 + Amp. 2 x 3 [Quilab] • DOLOLuVIT Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 2 ml + Amp. 1 ml x 3, Grag. x 30 [PharmaBrand] DICLOFENACO COLESTIRAMINA Puros • PROLERTuS Cáps. 140 mg x 10 [Medicamenta] DICLOFENACO DIETILAMINA Puros • DICLOFENACO GEL EMuLSIÓN GENFAR Gel 50 g x 1 [Genfar] DICLOFENACO DIETILAMONIO Puros • CLOFEN Crema Vag. 1% x 20 g x 1 Cremagel [Julpharma] DICLOFENACO SÓDICO Puros • ACTERIC Tab. 150 mg x 7 [Sandoz] • DICLOFENACO GENFAR Amp. 75 mg/3 ml x 5, Tab. 50 mg x 30, Tab. Lib. Retard. 100 mg x 20 [Genfar] • DICLOFENACO MK Amp. 75 mg/3 ml x 1, Cáps. Lib. Retard. 100 mg x 20, Grag. 50 mg x 20 [Laboratorios MK] • FLENAC Amp. 75 mg/3 ml x 10, Tab. Recub. 50 mg x 30 [PharmaBrand] • LERTuS Amp. 75 mg x 5, Comp. 150 mg x 10 RL, Comp. 50 mg x 30, Comp. 75 mg x 20 SR [Medicamenta] Asociados • LERTuS FORTE Codeína, Diclofenaco sódico | Comp. x 10 [Medicamenta] DIOSMINA Asociados • DIOSMINA + HESPERIDINA GENFAR Diosmina, Hesperidina | Comp. Recub. 450/50 mg X 30 [Genfar] DONEPECILO Puros • DONECIL Comp. 10 mg x 30, Comp. 5 mg x 30 [Grunenthal] • DONECLAR Comp. 10 mg x 10, Comp. 10 mg x 30, Comp. 5 mg x 10, Comp. 5 mg x 30 [Baliarda] DULOXETINA Puros • DuLOXETINA MK Tab. 60 mg x 28 [Laboratorios MK]

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-EERGOTAMINA Asociados • MIGRA DORIXINA Clonixinato de lisina, Ergotamina | Comp. x 20 [Roemmers] ESCITALOPRAM Puros • E-ZENTIuS Comp. Recub. 10 mg x 28, Comp. Recub. 20 mg x 28 [Roemmers] • ECITALEX FT Comp. Recub. 10 mg x 30 [Grunenthal] • TALOPRAX Comp. 10 mg x 15, Comp. 10 mg x 30, Comp. 20 mg x 15, Comp. 20 mg x 30 [Baliarda] ESZOPICLONA Puros • NEO-ZERENIX Comp. Recub. 2 mg x 30, Comp. Recub. 3 mg x 30 [PharmaBrand] • NEOGAIVAL Comp. 2 mg x 20, Comp. 3 mg x 20 [Roemmers] • NOPTIC Comp. Recub. 2 mg x 30, Comp. Recub. 3 mg x 30 [Grunenthal] ETOFENAMATO Puros • BAYRO GEL AL 10% Gel 20 g x 1 [Bayer] • BAYRO IM Amp. 2 ml x 1 [Bayer] ETORICOXIB Puros • COXIB Comp. Recub. 120 mg x 20 , Comp. Recub. 60 mg x 20 , Comp. Recub. 90 mg x 20 [PharmaBrand] EXTRACTO DE ACEITE PERSEA GRATISSIMA Asociados • PIASCLEDINE Extracto de Aceite Persea Gratissima | Cáps. 300 mg x 30 [Roemmers] EXTRACTO DE RHODIOLA ROSEA Puros • VITANGO Comp. 200 mg x 30 [Rowe] -FFLUMAZENIL Puros • LANEXAT Amp. 0.5 mg/5 ml x 5 [Roche] FLUOXETINA Puros • FLuOXETINA GENFAR Cáps. 20 mg x 10 [Genfar] • FLuOXETINA MK Cáps. 20 mg x 14 [Laboratorios MK]

-GGABAPENTINA Puros • GABAPENTIN MK Cáps. 300 mg x 30, Cáps. 400 mg x 30 [Laboratorios MK] GLUCOSAMINA Asociados • CARTIFLEX Glucosamina, Meloxicam | Sobre x 15, Sobre x 30 [PharmaBrand] • CuRAFLEX DuO Condroitinsulfato, Glucosamina | Sobre x 15, Sobre x 30 [Medicamenta] • DOLO BALIATRIN Glucosamina, Meloxicam | Sobre x 15, Sobre x 30 [Baliarda] • DOLOCuRAFLEX Glucosamina, Meloxicam | Sobre x 15, Sobre x 30 [Medicamenta] • ENIFLEX DuO Condroitinsulfato, Glucosamina | Comp. 750/600 mg x 60 [Bagó] • ENIFLEX DuO FORTE Condroitinsulfato, Glucosamina | Sobre x 30 [Bagó] • GLuCOSAMIDA + CONDROITINA MK Condroitinsulfato, Glucosamina | Sobre x 15 [Laboratorios MK] • MEXYL Glucosamina, Meloxicam | Sobre 4 g x 30 [Quilab] www.edifarm.com.ec

-KKETAZOLAM Puros • ANSIETIL Comp. 30 mg x 30 [Medicamenta] KETOROLACO Puros • DOLGENAL Amp. 30 mg x 3, Amp. 60 mg x 1, Comp. 10 mg x 10, Comp. 20 mg x 10 [Medicamenta] • DOLGENAL RAPID Comp. Subling. 10 mg x 10 [Medicamenta] • DOLGENAL SL Comp. Subling. 30 mg x 8 [Medicamenta] • KETOROLACO GENFAR Amp. 30 mg/ml x 5 [Genfar] • NOMADOL Amp. 30 mg x 1, Amp. 60 mg/2 ml x 1, Comp. 20 mg x 10 [Bagó] • NOMADOL RAPID Tabs. 10 mg x 10, 20 mg x 10 [Bagó] • PROALGAN Tab. 20 mg x 10 [Julpharma] -LLACOSAMIDA Puros • LACOTEM Cáps. 100 mg x 30, Cáps. 200 mg x 30, Cáps. 50 mg x 30, Comp. 100 mg x 28, Comp. 200 mg x 28 , Comp. 50 mg x 28 [Medicamenta] LAMOTRIGINA Puros • LAMOTRIGINA MK Tab. 100 mg x 30 [Laboratorios MK] • LATRIN Comp. 100 mg x 30, Comp. 25 mg x 30, Comp. 50 mg x 30 [Baliarda] • LEuMONT FT Comp. 100 mg x 30, Comp. 200 mg x 30 Forte, Comp. 25 mg x 30, Comp. 50 mg x 30 [Grunenthal] www.edifarm.com.ec

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P R I N C I P I O S

-IIBUPROFENO Puros • FEMEN & FEMEN FORTE Cáps. 200 mg x 12, Cáps. 200 mg x 48, Cáps. 400 mg x 10, Cáps. 400 mg x 50 [GrupoFarma] • IBuPROFENO GENFAR Susp. 100 mg/5 ml x 120 ml x 1, Tab. Recub. 400 mg x 100, Tab. Recub. 600 mg x 50, Tab. Recub. 800 mg x 50 [Genfar] • PROFINAL Cáps. Blanda 200 mg x 20 Flash, Cáps. Blanda 400 mg x 20 Flash, Cáps. Blanda 600 mg x 20 , Susp. 100 mg/5 ml x 100 ml x 1, Susp. 200 mg/5 ml x 120 ml x 1, Tab. 800 mg x 20 [Julpharma] Asociados • PARALGEN PLuS Ibuprofeno, Paracetamol | Tab. Recub. x 20 [Julpharma]

-MMAGNESIO Asociados • COLNATuR COMPLEX 10 Colágeno, Magnesio, Vitamina C | Sobre x 10 [Bagó] MELOXICAM Puros • ARTROX Amp. 15 mg x 3, Jga. Prell. 15 mg/15 ml x 1 STAT JECT, Tab. 15 mg x 10 [PharmaBrand] • MELOXICAM GENFAR Amp. 15 mg/1 5 ml x 3, Tab. 15 mg x 10 [Genfar] • MELOXICAM MK Tab. 15 mg x 10, Tab. 7.5 mg x 10 [Laboratorios MK] • MELOXIGRAN 15 Tab. 15 mg x 10 [Julpharma] • NODOLEX Comp. 15 x 10; Sol. Iny. 15 mg/15 ml x 1 [Bagó] • OXA Amp. 15 mg x 3, Comp. 15 mg x 10, Comp. 15 mg x 30, Comp. 7.5 mg x 10 [Medicamenta] Asociados • CARTIFLEX Glucosamina, Meloxicam | Sobre x 15, Sobre x 30 [PharmaBrand] • DOLO BALIATRIN Glucosamina, Meloxicam | Sobre x 15, Sobre x 30 [Baliarda] • DOLOCuRAFLEX Glucosamina, Meloxicam | Sobre x 15, Sobre x 30 [Medicamenta] • MEXYL Glucosamina, Meloxicam | Sobre 4 g x 30 [Quilab] MEMANTINA Puros • ESMIRTAL Comp. 20 mg x 30, Comp. Recub. 10 mg x 30, Fco. 30 ml x 1 [Roemmers] • EuTEBROL Comp. 10 mg x 30, Comp. 20 mg x 30 [Medicamenta] • MEMANTINA MK Tab. Recub. 10 mg x 28 [Laboratorios MK] • NEuROPLuS Comp. 10 mg x 20, Comp. 20 mg x 30, Gotas 10 mg/ml x 30 ml [Baliarda] MENTOL Asociados • DOLOGEL Mentol, Salicilato de metilo | Crema 35 g x 1, Pote 100 mg x 1 [PharmaBrand] MIDAZOLAM Puros • DORMICuM Amp. 15 mg/3 ml x 5, Amp. 5 mg/5 ml x 10, Amp. 50 mg/10 ml x 5 [Roche] MIRTAZAPINA Puros • MIRTAPAX Comp. 15 mg x 10, Comp. 30 mg x 10, Comp. 30 mg x 30 [Medicamenta] • MIRTAZAPINA GENFAR Tab. Recub. 30 mg x 10 [Genfar] MODAFINIL Puros • CARIM Comp. 200 mg x 20 [Roemmers]

D E

-HHALOPERIDOL Puros • DEP Amp. 50 mg x 1 [Roemmers] HESPERIDINA Asociados • DIOSMINA + HESPERIDINA GENFAR Diosmina, Hesperidina | Comp. Recub. 450/50 mg X 30 [Genfar] HIALURONATO DE SODIO Puros • SuPRAHYAL Jga. Prell. 25 mg x 1 [Medicamenta]

LEVETIRACETAM Puros • CEuMID Amp. 500 mg x 2, Comp. 1 000 mg x 30, Comp. 500 mg x 30, Sol. Oral 100 mg x 150 ml x 1 [Roemmers] • LEVECOM Comp. 1 000 mg x 30, Comp. 500 mg x 30 [Baliarda] LIDOCAÍNA Puros • VERSATIS Parche x 5 [Grünenthal] Asociados • LuVIT B FORTE STAT JECT Lidocaína, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Jga. Prell. x 1 [PharmaBrand]

Í N D I C E

GLUCOSINOLATO DE SULFORAFANO Puros • ONCOPLEX Cáps. x 30 [Panijú]

A C T I V O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

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MOMETASONA Puros • MOMETASONA GENFAR Crema 0.1% x 15 g x 1 [Genfar] MONTELUKAST Puros • MONTELuKAST GENFAR Tab. 10 mg x 10, Tab. Mastic. 5 mg x 10 [Genfar]

-NNAPROXENO Puros • APRONAX Tab. 275 mg x 20, Tab. 550 mg x 20 [Bayer] • APRONAX Gel 40 g x 1 [Bayer] • MuSCADOL Tab. 275 mg x 20, Tab. 500 mg x 20 [Julpharma] NIMESULIDA Puros • INFLALID Cáps. Blanda 100 mg x 10, Sobre 100 mg x 30, Tab. 100 mg x 24 [Julpharma] • MESuLID Comp. 100 mg x 20, Sobre Granulado 100 mg x 2 g x 30 [Grünenthal] • MESuLID Gel 3% x 30 g x 1 [Grünenthal] • NIMESuLIDA MK Tab. 100 mg x 10 [Laboratorios MK] • RELMEX Comp. 100 mg x 20, Sobre Granulado 100 mg x 30 [Química Ariston] • RELMEX Tubo 30 g x 1 [Química Ariston] NIMODIPINA Puros • VASOACTIN Amp. 10 mg x 1, Comp. 30 mg x 30, Comp. Forte 60 mg x 30, Gotas 15 ml x 1 [Medicamenta] Asociados • NIMOREAGIN Citicolina, Nimodipina | Comp. x 30 [Baliarda] • VASOACTIN PLuS Citicolina, Nimodipina | Comp. x 30 [Medicamenta] -OOLANZAPINA Puros • OLZAPIN FT Comp. 10 mg x 30, Comp. 5 mg x 30 [Grunenthal] OXCARBAZEPINA Puros • OXCARBAZEPINA MK Tab. Recub. 300 mg x 20, Tab. Recub. 600 mg x 10 [Laboratorios MK]

-PPARACETAMOL Puros • ANALGAN Comp. 1 g x 20 [Medicamenta] • FEVERIL Fco. 120 ml x 1, Fco. 30 ml x 1, Fco. 60 ml x 1 [PharmaBrand] • PARABAY Tab. 750 mg x 20 [Bayer] • PARACETAMOL GENFAR Gotas 100 mg/ml x 30 ml x 1, Jbe. 150 mg/5 ml x 60 ml x 1 [Genfar] • PARALGEN Cáps. Blanda 500 mg x 30 , Gotas 200 mg/ml x 15 ml x 1, Jbe. 150 mg/5 ml x 1, Tab. 750 mg x 20 [Julpharma] Asociados • AGuDOL Ácido acetil salicílico, Cafeína, Paracetamol | Tab. x 12 [GrupoFarma] • ANALGAN TRAM Paracetamol, Tramadol | Comp. x 20 [Medicamenta] • FLEXIDOL Clorzoxazona, Paracetamol | Comp. x 20 [PharmaBrand] • METAGESIC Paracetamol, Tramadol | Comp. x 30 [Bagó] 446

• PARALGEN PLuS Ibuprofeno, Paracetamol | Tab. Recub. x 20 [Julpharma] • PARALGEN TRAM Paracetamol, Tramadol | Tab. 37.5/325 mg x 20 [Julpharma] • TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK Paracetamol, Tramadol | Tab. Recub. x 10 [Laboratorios MK] • ZALDIAR Paracetamol, Tramadol | Comp. x 20 [Grünenthal] PAROXETINA Puros • PAROTEN Comp. 20 mg x 10, Comp. 20 mg x 20 [Baliarda] • PAROXETINA MK Tab. Recub. 20 mg x 10 [Laboratorios MK] PIROXICAM Puros • PIROXICAM GENFAR Cáps. 20 mg x 10 [Genfar] • PIROXICAM GENFAR Gel 0.5% x 40 g x 1 [Genfar] • PIROXICAM MK Cáps. 20 mg x 10 [Laboratorios MK] PRAMIPEXOL Puros • LABRIXILE Comp. 0.25 mg x 30, Comp. 1 mg x 30 [Roemmers] • NuLIPAR Comp. 0.25 mg x 30, Comp. 1 mg x 30 [Baliarda] PREGABALINA Puros • KINEPTIA Tab. 150 mg x 28, Tab. 75 mg x 28 [Sandoz] • LINPREL Comp. 150 mg x 28, Comp. 300 mg x 28, Comp. 75 mg x 28 [Baliarda] • MARTESIA Cáps. 150 mg x 28, Cáps. 25 mg x 28, Cáps. 300 mg x 28, Cáps. 75 mg x 28, Cáps. 75 mg x 30 [Roemmers] • PREBICTAL Cáps. 150 mg x 28, Cáps. 50 mg x 28, Cáps. 75 mg x 28 [Medicamenta] • PREGABALINA GENFAR Cáps. 150 mg x 30, Cáps. 300 mg x 30, Cáps. 75 mg x 30 [Genfar] • PREGABALINA MK Cáps. 150 mg x 14, Cáps. 300 mg x 14 , Cáps. 75 mg x 14 [Laboratorios MK] • PREGALEX Comp. 150 mg x 30, Comp. 75 mg x 30 [Grunenthal] PROPINOX CLORHIDRATO Asociados • ALIVOL / ALIVOL COMPuESTO Clonixinato de lisina, Propinox Clorhidrato | Amp. x 2, Tab. Recub. x 20 [PharmaBrand] • SERTAL COMPuESTO NF Clonixinato de lisina, Propinox Clorhidrato | Amp. 100/15 mg x 2 ml x 1, Amp. 100/15 mg x 2ml x 3, Comp. x 20 [Roemmers]

-QQUETIAPINA Puros • KETIPINA Comp. 100 mg x 30, Comp. 200 mg x 30, Comp. 25 mg x 30 [Baliarda] • NORSIC Comp. 100 mg x 30, Comp. 25 mg x 30, Comp. 300 mg x 30 [Grunenthal] • QuETIAPINA MK Tab. 100 mg x 30, Tab. 200 mg x 30, Tab. 25 mg x 30, Tab. 300 mg x 30 [Laboratorios MK] • QuETIAZIC -QuETIAZIC XR Comp. 100 mg x 30, Comp. 200 mg x 30, Comp. 25 mg x 30, Comp. 300 mg x 30, Tab. Lib. Prol. 200 mg x 30 XR, Tab. Lib. Prol. 300 mg x 30 XR, Tab. Lib. Prol. 50 mg x 30 XR [Medicamenta] -RRASAGILINA Puros • MENuIX Comp. 1 mg x 30 [Roemmers]

www.edifarm.com.ec

-VVENLAFAXINA Puros • VENLAFAXINA MK Tab. Lib. Prol. 150 mg x 7 , Tab. Lib. Prol. 37.5 mg x 7 , Tab. Lib. Prol. 75 mg x 7 [Laboratorios MK] www.edifarm.com.ec

-ZZOLPIDEM Puros • FLAZINIL Comp. 10 mg x 10 [Medicamenta] ZOPICLONA Puros • ZALEPLA Tab. 7.5 mg x 30 [Grunenthal] Asociados • ZERENIX Zopiclona | Comp. Recub. 7.5 mg x 30 [PharmaBrand] 447

P R I N C I P I O S

-TTAMSULOSINA Puros • TAMSINA Tab. Eferv. x 10 [PharmaBrand] TAPENTADOL Puros • PALEXIS IR Tab. 100 mg x 10 (PR), Tab. 50 mg x 30 (IR), Tab. 50 mg x 30 (PR) [Grunenthal] TOPIRAMATO Puros • TOPICTAL Comp. 100 mg x 28, Comp. 25 mg x 28, Comp. 50 mg x 28 [Medicamenta] TRAMADOL Puros • TRAMADOL GENFAR Cáps. 50 mg x 10, Gotas 100 mg/ml x 10 ml x 1 [Genfar] • TRAMAL Amp. 100 mg x 5, Amp. 50 mg x 5, Cáps. 50 mg x 20, Gotas 100 mg/ml x 10 ml x 1 [Grünenthal] • TRAMAL LONG Tab. 100 mg x 10, Tab. 150 mg x 10, Tab. 50 mg x 10 [Grünenthal] Asociados • ADORLAN Diclofenaco, Tramadol | Comp. x 30 [Grünenthal] • ANALGAN TRAM Paracetamol, Tramadol | Comp. x 20 [Medicamenta] • BETASÚN Diclofenaco, Tramadol | Comp. 25 mg x 20 [Roemmers] • DICASEN Diclofenaco, Tramadol | Comp. 25/25 mg x 20 [Medicamenta] • DIFLAM Diclofenaco, Tramadol | Comp. x 30 [PharmaBrand] • METAGESIC Paracetamol, Tramadol | Comp. x 30 [Bagó] • PARALGEN TRAM Paracetamol, Tramadol | Tab. 37.5/325 mg x 20 [Julpharma] • TRAMADOL + ACETAMINOFÉN MK Paracetamol, Tramadol | Tab. Recub. x 10 [Laboratorios MK] • ZALDIAR Paracetamol, Tramadol | Comp. x 20 [Grünenthal]

D E

-SSALICILATO DE METILO Asociados • DOLOGEL Mentol, Salicilato de metilo | Crema 35 g x 1, Pote 100 mg x 1 [PharmaBrand] SERTRALINA Puros • CONEXINE Comp. 100 mg x 10, Comp. 50 mg x 10, Comp. 50 mg x 30 [Medicamenta] • SERTRALINA GENFAR Tab. 100 mg x 10, Tab. 50 mg x 10 [Genfar] • SERTRALINA MK Tab. 100 mg x 10, Tab. 50 mg x 10 [Laboratorios MK]

Vitamina B1 Asociados • BEDOYECTA Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Jga. Prell. x 1 [GrupoFarma] • DOLKE FORTE Agua, Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 1 + Amp. 2 x 3 [Quilab] • DOLOLuVIT Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 2 ml + Amp. 1 ml x 3, Grag. x 30 [PharmaBrand] • LuVIT B Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 1000 mg/3 ml x 1 + Jga., Amp. 10000 mg/2 ml x 1 + Jga. Forte, Comp. x 20 [PharmaBrand] • LuVIT B FORTE STAT JECT Lidocaína, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Jga. Prell. x 1 [PharmaBrand] VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) Asociados • BEDOYECTA Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Jga. Prell. x 1 [GrupoFarma] • DOLKE FORTE Agua, Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 1 + Amp. 2 x 3 [Quilab] • DOLOLuVIT Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 2 ml + Amp. 1 ml x 3, Grag. x 30 [PharmaBrand] • LuVIT B Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 1000 mg/3 ml x 1 + Jga., Amp. 10000 mg/2 ml x 1 + Jga. Forte, Comp. x 20 [PharmaBrand] • LuVIT B FORTE STAT JECT Lidocaína, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6 | Jga. Prell. x 1 [PharmaBrand] VITAMINA B12 Asociados • DOLKE FORTE Agua, Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 1 + Amp. 2 x 3 [Quilab] • DOLOLuVIT Diclofenaco, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 2 ml + Amp. 1 ml x 3, Grag. x 30 [PharmaBrand] • LuVIT B Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Amp. 1000 mg/3 ml x 1 + Jga., Amp. 10000 mg/2 ml x 1 + Jga. Forte, Comp. x 20 [PharmaBrand] • LuVIT B FORTE STAT JECT Lidocaína, Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Jga. Prell. x 1 [PharmaBrand] VITAMINA B12 Asociados • BEDOYECTA Vitamina B1, Vitamina B12, Vitamina B6| Jga. Prell. x 1 [GrupoFarma] VITAMINA C Asociados • COLNATuR COMPLEX 10 Colágeno, Magnesio, Vitamina C | Sobre x 10 [Bagó]

Í N D I C E

RISPERIDONA Puros • GOVAL Comp. 1 mg x 20, Comp. 3 mg x 20, Gotas 20 ml x 1 [Roemmers] • RIATuL Comp. 1 mg x 20, Comp. 2 mg x 20, Comp. 3 mg x 20, Gotas 20 ml x 1 [Baliarda] • SPIRON Comp. 1 mg x 20, Comp. 2 mg x 20, Comp. 3 mg x 14, Gotas 30 ml x 1 [Grunenthal]

A C T I V O S

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

Z

NOTAS

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ร ndice de Clasificaciรณn Farmacolรณgica (ATC)

ÍNDICE ATC

UTILIZACIÓN DEL ÍNDICE

En el sistema de clasificación Anatómica y Química, las drogas son divididas dentro de diferentes grupos de acuerdo al órgano o sistema sobre el que ellas actúan y sus propiedades químicas, farmacológicas y terapéuticas. Ejemplos: N SISTEMA NERVIOSO

N05A X08 OTROS ANTIPSICÓTICOS: RISPERIDONA • Goval [Roemmers] • Riatul [Baliarda]

• Risperdal [Janssen-Cilag]

• Risperdal Consta [Janssen-Cilag] • Spiron [Grünenthal]

N05A X12 OTROS ANTISICÓTICOS: ARIPIPRAZOL. • Ilimit [Roemmers]

N05A X13 OTROS ANTIPSICÓTICOS: PALIPERIDONA • Invega [Janssen-Cilag]

N05B A08 ANSIOLÍTICOS: DERIVADOS DE LA BENZODIAZEPINA: BROMAZEPAM • Lexotan [Roche]

N05B A12 ANSIOLÍTICOS: DERIVADOS DE LA BENZODIAZEPINA: ALPRAZOLAM • Abaxon AP [Roemmers]

• Librazolam [Grünenthal]

450

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

• Alivol / Alivol Compuesto [PharmaBrand] • Sertal Compuesto NF [Roemmers]

A11D B00 VITAMINA B1 EN COMBINACIÓN CON VITAMINA B6 Y/O VITAMINA B12*

• Bedoyecta [GrupoFarma] • Luvit B [PharmaBrand]

A11E X01 VITAMINAS DEL COMPLEJO B OTRAS COMBINACIONES • Luvit B Forte Stat Ject [PharmaBrand] D DERMATOLÓGICOS

D02A F01 EMOLIENTES Y PROTECTORES: PREPARADOS CON ÁCIDO SALICÍLICO • Dologel [PharmaBrand]

D07A C01 PREPARADOS DERMATOLÓGICOS: CORTICOESTEROIDES POTENTES (GRUPO III): BETAMETASONA • Betametasona Crema Genfar [Genfar]

D07A C13 PREPARADOS DERMATOLÓGICOS: CORTICOESTEROIDES POTENTES (GRUPO III): MOMETASONA • Mometasona Genfar [Genfar]

D11A X57 OTROS PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS: COLÁGENO, COMBINACIONES • Colnatur Complex 10 [Bagó] • Gelicart [Sanofi]

• Genaflex [Quilab]

D11A X99 OTROS PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS: COMBINACIONES* • BioSil [Panijú]

G SISTEMA GENITOURINARIO Y HORMONAS SEXUALES

G04C A02 DROGAS USADAS EN LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA: ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA ADRENÉRGICOS: TAMSULOSINA • Tamsina [PharmaBrand]

H PREPARADOS HORMONALES SISTÉMICOS, EXCL. HORMONAS SEXUALES E INSULINAS

H02A B01 CORTICOESTEROIDES PARA USO SISTÉMICO, MONODROGAS: GLUCOCORTICOIDES: BETAMETASONA • Betametasona Genfar [Genfar] www.edifarm.com.ec

• Demexam [PharmaBrand]

• Dexametasona Genfar [Genfar] M SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

M01A B05 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO: DICLOFENACO. • Acteric [Sandoz]

• Clofen [Julpharma]

• Diclofenaco Genfar [Genfar]

• Diclofenaco MK [Laboratorios MK] • Flenac [PharmaBrand] • Lertus [Medicamenta]

• Prolertus [Medicamenta]

M01A B11 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO: ACEMETACINA • Pranex & Pranex LP [Bayer]

M01A B15 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO: KETOROLACO • Dolgenal [Medicamenta]

• Dolgenal Rapid [Medicamenta] • Dolgenal SL [Medicamenta] • Ketorolaco Genfar [Genfar] • Nomadol [Bagó]

• Nomadol Rapid [Bagó] • Proalgan [Julpharma]

M01A B55 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO: DICLOFENACO, COMBINACIONES • Dicasen [Medicamenta] • Dolke Forte [Quilab]

• Dololuvit [PharmaBrand]

• Lertus Forte [Medicamenta]

M01A C01 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: OXICAMOS: PIROXICAM • Piroxicam Genfar [Genfar]

• Piroxicam MK [Laboratorios MK]

M01A C06 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: OXICAMOS: MELOXICAM • Artrox [PharmaBrand]

• Meloxicam Genfar [Genfar] 451

A T C

A03D C01 OTROS ANTIESPASMÓDICOS EN COMBINACIÓN CON ANALGÉSICOS

H02A B02 CORTICOESTEROIDES PARA USO SISTÉMICO, MONODROGAS: GLUCOCORTICOIDES: DEXAMETASONA

Í N D I C E

A TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO

• Meloxicam MK [Laboratorios MK] • Meloxigran 15 [Julpharma] • Nodolex [Bagó]

• Oxa [Medicamenta]

M01A C56 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: OXICAMOS: MELOXICAM, COMBINACIONES.

M01A X69 OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS: GLUCOSAMINA, COMBINACIONES • Curaflex Duo [Medicamenta] • Eniflex Duo [Bagó]

• Eniflex Duo Forte [Bagó]

• Glucosamida + Condroitina MK [Laboratorios MK]

• Dolocuraflex [Medicamenta]

M01B X99 OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS/ANTIREUMÁTICOS EN COMBINACIÓN CON OTRAS DROGAS: COMBINACIONES*

M01A E01 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO: IBUPROFENO

M02A A06 PREPARADOS CON ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA USO TÓPICO: ETOFENAMATO

• Cartiflex [PharmaBrand] • Dolo Baliatrin [Baliarda] • Mexyl [Quilab]

• Femen & Femen Forte [GrupoFarma] • Ibuprofeno Genfar [Genfar] • Profinal [Julpharma]

M01A E02 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO: NAPROXENO • Apronax [Bayer]

M01A E17 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁC. PROPIÓNICO: DEXKETOPROFENO • Ketesse [Zambon]

M01A E52 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO: NAPROXENO, COMBINACIONES • Muscadol [Julpharma]

M01A H01 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: COXIBS: CELECOXIB • Celecoxib MK [Laboratorios MK]

M01A H05 ANTIINFLAMATORIO Y ANTIRREUMÁTICO NO ESTEROIDAL: COXIBS: ETORICOXIB • Coxib [PharmaBrand]

M01A X02 OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO: CLONIXINATO DE LISINA • Dorixina [Roemmers]

• Dorixina Gel [Roemmers]

M01A X17 OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS: NIMESULIDA • Inflalid [Julpharma]

• Mesulid [Grünenthal]

• Nimesulida MK [Laboratorios MK] • Relmex [Química Ariston] 452

• Maxxo Relax [Stein]

• Bayro Gel al 10% [Bayer] • Bayro IM [Bayer]

M02A A07 PREPARADOS CON ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA USO TÓPICO: PIROXICAM • Piroxicam Genfar Gel [Genfar]

M02A A12 PREPARADOS CON ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA USO TÓPICO: NAPROXENO • Apronax Gel [Bayer]

M02A A15 PREPARADOS CON ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA USO TÓPICO: DICLOFENACO • Clofen Crema Gel [Julpharma]

• Diclofenaco Gel Emulsión Genfar [Genfar]

M02A A25 PREPARADOS CON ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA USO TÓPICO: NIMESULIDA • Mesulid Gel [Grünenthal]

• Relmex Gel [Química Ariston]

M03B B53 RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL: DERIVADOS OXAXÓLICOS: CLORZOXAZONA, COMBINACIONES • Flexidol [PharmaBrand]

M03B X08 OTROS AGENTES RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL: CICLOBENZAPRIMA • Dorixina Relax [Roemmers] • Flogomax [Bagó]

• Mitrul [Medicamenta]

M09A X01 OTRAS DROGAS PARA DESÓRDENES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICOS: ÁCIDO HIALURÓNICO • Suprahyal [Medicamenta]

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VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

• Versatis [Grünenthal]

N02A E01 ANALGÉSICOS OPIODES: DERIVADOS DE LA ORIPAVINA: BUPRENORFINA • Transtec [Grünenthal]

N02A X02 ANALGÉSICOS OPIODES: OTROS OPIOIDES: TRAMADOL • Tramadol Genfar [Genfar] • Tramal [Grünenthal]

• Tramal Long [Grünenthal]

N02A X06 ANALGÉSICOS OPIOIDES: OTROS OPIOIDES: TAPENTADOL • Palexis IR [Grunenthal]

N02A X52 ANALGÉSICOS OPIODES: OTROS OPIOIDES: TRAMADOL, COMBINACIONES • Adorlan [Grünenthal]

• Betasún [Roemmers]

• Diflam [PharmaBrand]

• Metagesic [Bagó]

• Paralgen Tram [Julpharma]

• Tramadol + Acetaminofén MK [Laboratorios MK] • Zaldiar [Grünenthal]

N02B A51 OTROS ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS: ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, COMBINACIONES EXCLUYENDO PSICOLÉPTICOS • Aspirina Advanced/Aspirina Advanced Efervescente [Bayer]

N02B E01 OTROS ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS: ANILIDAS: PARACETAMOL O ACETAMINOFÉN • Analgan [Medicamenta] • Feveril [PharmaBrand] • Parabay [Bayer]

• Paracetamol Genfar [Genfar] • Paralgen [Julpharma]

N02B E51 OTROS ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS: ANILIDAS: PARACETAMOL O ACETAMINOFÉN, COMBINACIONES • Agudol [GrupoFarma]

• Analgan Tram [Medicamenta] • Paralgen Plus [Julpharma]

N02C A52 ANTIMIGRAÑOSOS: ALCALOIDES DEL ERGOT: ERGOTAMINA, COMBINACIONES EXCL. PSICOLÉPTICOS • Migra Dorixina [Roemmers] www.edifarm.com.ec

• Clonagin [Baliarda]

• Sedatril [Tecnoquímicas]

N03A F01 ANTIEPILÉTICOS DERIVADOS DE LA CARBOXAMIDA: CARBAMAZEPINA • Carbamazepina Genfar [Genfar]

N03A F02 ANTIEPILÉTICOS DERIVADOS DE LA CARBOXAMIDA: OXCARBAZEPINA • Oxcarbazepina MK [Laboratorios MK]

N03A X09 OTROS ANTIEPILÉPTICOS: LAMOTRIGINA • Lamotrigina MK [Laboratorios MK] • Latrin [Baliarda]

• Leumont FT [Grunenthal]

N03A X11 OTROS ANTIEPILÉPTICOS: TOPIRAMATO • Topictal [Medicamenta]

N03A X12 OTROS ANTIEPILÉPTICOS: GABAPENTINA • Gabapentin MK [Laboratorios MK]

N03A X14 OTROS ANTIEPILÉPTICOS: LEVETIRACETAM • Ceumid [Roemmers] • Levecom [Baliarda]

N03A X16 OTROS ANTIEPILÉPTICOS: PREGABALINA • Kineptia [Sandoz] • Linprel [Baliarda]

• Martesia [Roemmers]

• Prebictal [Medicamenta]

• Pregabalina Genfar [Genfar]

• Pregabalina MK [Laboratorios MK] • Pregalex [Grunenthal]

N03A X18 OTROS ANTIEPILÉPTICOS: LACOSAMIDA • Lacotem [Medicamenta]

N04B C05 ANTIPARKINSONIANOS: AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: PRAMIPEXOL • Labrixile [Roemmers] • Nulipar [Baliarda]

N04B D02 ANTIPARKINSONIANOS: AGENTES DOPAMINÉRGICOS: INHIBIDORES DE LA MONOAMINAOXIDASA: RASAGILINA • Menuix [Roemmers]

N05A D01 ANTIPSICÓTICOS: DERIVADOS DE LA BUTIFERONA: HALOPERIDOL • Dep [Roemmers]

N05A H03 ANTIPSICÓTICOS: DIAZEPINAS, OXAZEPINAS, TIAZEPINAS: OLANZAPINA • Olzapin FT [Grunenthal]

453

A T C

N01B B02 ANESTÉSICOS LOCALES: AMIDAS: LIDOCAÍNA

N03A E01 ANTIEPILÉTICOS: DERIVADOS DE LA BENZODIAZEPINA: CLONAZEPAM

Í N D I C E

N SISTEMA NERVIOSO

N05A H04 ANTIPSICÓTICOS: DIAZEPINAS, OXAZEPINAS, TIAZEPINAS: QUETIAPINA • Ketipina [Baliarda]

• Norsic [Grunenthal]

• Quetiapina MK [Laboratorios MK]

• Quetiazic -Quetiazic XR [Medicamenta]

N05A X08 OTROS ANTIPSICÓTICOS: RISPERIDONA • Goval [Roemmers] • Riatul [Baliarda]

• Spiron [Grunenthal]

N05A X12 OTROS ANTISICÓTICOS: ARIPIPRAZOL. • Ilimit [Roemmers]

N05B A10 ANSIOLÍTICOS: DERIVADOS DE LA BENZODIAZEPINA: KETAZOLAM • Ansietil [Medicamenta]

N05B A12 ANSIOLÍTICOS: DERIVADOS DE LA BENZODIAZEPINA: ALPRAZOLAM • Abaxon AP [Roemmers] • Librazolam [Grünenthal]

N05C D08 HIPNÓTICOS Y SEDANTES: DERIVADOS DE LA BENZODIAZEPINA: MIDAZOLAM • Dormicum [Roche]

N05C F01 HIPNÓTICOS Y SEDANTES: DROGAS RELACIONADAS A LAS BENZODIAZEPINAS: ZOPICLONA • Zalepla [Grunenthal]

• Zerenix [PharmaBrand]

N05C F02 HIPNÓTICOS Y SEDANTES: DROGAS RELACIONADAS A LAS BENZODIAZEPINAS: ZOLPIDEM • Flazinil [Medicamenta]

N05C F04 HIPNÓTICOS Y SEDANTES: DROGAS RELACIONADAS A LAS BENZODIAZEPINAS: ESZOPICLONA • Neo-zerenix [PharmaBrand] • Neogaival [Roemmers] • Noptic [Grunenthal]

N06A B03 ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: FLUOXETINA • Fluoxetina Genfar [Genfar]

• Fluoxetina MK [Laboratorios MK]

N06A B05 ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: PAROXETINA • Paroten [Baliarda]

• Paroxetina MK [Laboratorios MK] 454

N06A B06 ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: SERTRALINA. • Conexine [Medicamenta]

• Sertralina Genfar [Genfar]

• Sertralina MK [Laboratorios MK]

N06A B10 ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: ESCITALOPRAM • E-Zentius [Roemmers]

• Ecitalex FT [Grunenthal] • Taloprax [Baliarda]

N06A X11 OTROS ANTIDEPRESIVOS: MIRTAZAPINA • Mirtapax [Medicamenta]

• Mirtazapina Genfar [Genfar]

N06A X16 OTROS ANTIDEPRESIVOS: VENLAFAXINA • Venlafaxina MK [Laboratorios MK]

N06A X21 OTROS ANTIDEPRESIVOS: DULOXETINA • Duloxetina MK [Laboratorios MK]

N06A X23 OTROS ANTIDEPRESIVOS: DESVENLAFAXINE • Fapris [Medicamenta]

N06B A07 PSICOESTIMULANTES Y NOOTRÓPICOS: AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOS DE ACCIÓN CENTRAL: MODAFINIL • Carim [Roemmers]

N06B X06 OTROS PSICOESTIMULANTES Y NOOTRÓPICOS: CITICOLINA • Aleatel [Roemmers]

• Nimoreagin [Baliarda] • Reagin [Baliarda]

N06B X99 OTROS PSICOESTIMULANTES Y NOOTRÓPICOS* • Vasoactin Plus [Medicamenta]

N06D A02 DROGAS ANTI-DEMENCIA: ANTICOLINESTERASAS: DONEPEZILO • Donecil [Grunenthal] • Doneclar [Baliarda]

N06D X01 OTRAS DROGAS ANTI-DEMENCIA: MEMANTINA • Esmirtal [Roemmers]

• Eutebrol [Medicamenta]

• Memantina MK [Laboratorios MK] • Neuroplus [Baliarda]

V03A X01 OTROS PRODUCTOS TERAPÉUTICOS • Lasea [Rowe]

• Oncoplex [Panijú]

• Piascledine [Roemmers] • Vitango [Rowe]

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A T C

NOTAS

Í N D I C E

VADEMÉCUM SNC Y DOLOR

NOTAS

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