Noticias Médicas 3992 by EDIMSA

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A Ñ O X LV I I M a y o - J u n i o 2 0 1 3 N º 3 . 9 9 2

NOTICIAS MEDICAS N

ENTREVISTA EXCLUSIVA

RAFAEL MATESANZ ACEDOS (págs. 26 a 30) Medicina: El retraso en la maternidad incrementa el riesgo de coexistencia entre cáncer de mama y embarazo (página 16 a 19)

Medicina: Acetato de Ulipristal 5 mg en el manejo de los miomas uterinos (página 20 a 25)

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NOTICIAS MEDICAS Director: Carlos Giménez Antolín

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Raquel González

Redactora-jefe: Raquel González Arias Secretaria redacción: Ana María Hernández Bruno Maquetación: José Manuel Sáiz Castellano Colaboradores y corresponsales: Carmen Luisa Ruiz de Villalobos, Flor de Colmenares, Pedro Gargantilla, Miguel Angel Arribas, Antonio G. García y Ofelia De Lorenzo. Publicidad: Madrid: Luciano Palencia Miota Barcelona: Josep Lluis Giménez Edita: Editores Médicos, S. A. EDIMSA Director General: Carlos Giménez Antolín Directora Comercial: Raquel Morán Borjabad Redacción, Administración y Publicidad: Madrid: C/ Alsasua, 16. 28023 Madrid. Telfs.: 91.376.81.40 (centralita) 91.376.81.44 (Redacción) 91.376.81.45 (Publicidad) Fax: 91 373 99 07 E-mail: noticiasmedicas@edimsa.es Barcelona: Telf.: 93 473 99 88 E-mail: edimcat@edimsa.es Suscripción anual: 70 Eur. © 2013 Editores Médicos, S. A. Depósito Legal: M-2.553-1967. SVP: núm. 136. ISSN: 0029-4225. Imprime: Litofinter, S.A.

Control de difusión

NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

De solidaridad y egoísmo

a tuberculosis, esto no se nos escapa a nadie, es una enfermedad de pobres: de pobres que viven en países ricos y de los que lo hacen en países pobres. No voy a entrar en detalles de lo que aconteció en el caso del paciente senegalés cuyo desgraciado desenlace hoy me lleva a tratar este tema. Sin embargo, es necesario hacer hincapié en que un país como el nuestro, quizás mal llamado “rico”, pero entre los ricos al fin y al cabo, no debería permitirse que una persona muera por una enfermedad como la tuberculosis bien porque ha escapado al sistema bien porque el sistema se ha zafado de él. Cabe preguntarse qué motivos llevan a que un enfermo grave no reciba la atención y el tratamiento que corresponden: si el no tener tarjeta sanitaria por ser un “sin papeles” o el miedo del propio sujeto a solicitar unos servicios que no puede costearse o que pueden levantar sospechas sobre su situación irregular. Sea cual sea el caso, esto no debería suceder. Garantizar la atención urgente y excluir el resto no es suficiente, genera muchas dudas y, a largo plazo, ni tan siquiera es rentable. Nuestro sistema sanitario siempre ha sido solidario y sería deseable que lo siguiera siendo, aun en los tiempos que corren. Marginar a los ya de por sí marginados no beneficia ni a los que hoy estamos dentro ni a los que están fuera del sistema.

Recientemente, escuchaba a Juan José Rodríguez Sendín decir sobre este tema que en la tuberculosis, solidaridad y egoísmo, de alguna forma, convergen. La tuberculosis, que en nuestro país se estima afecta al menos a unas 10.000 personas, se transmite por vía aérea y, en un momento dado, cualquiera es susceptible de contagio. Tratar a los más desfavorecidos no sólo es un acto de humanidad sino, si se quiere ver así, también lo puede ser de egoísmo. Datos que corresponden a la Comunidad de Madrid nos dicen que el 48% de los casos de tuberculosis tienen lugar en población inmigrante que, generalmente, procede de países de América del Sur, del África subsahariana o de Europa central. Nada tiene que ver el turismo sanitario con estos que en su mayor parte han venido a nuestro país llevados por la necesidad, esa necesidad que hoy les mueve a muchos a regresar. No olvidemos que en nuestro pasado y, por desgracia, en nuestro presente, se escribe también la palabra “emigrante”. La tuberculosis es un problema de salud grave aunque pueda parecer que afecta a pocos y que nosotros, “por supuesto”, no estamos entre ellos. Su detección precoz y su tratamiento deben estar garantizados y ser gratuitos independientemente de a quién afecte y si esto es así, la población, más allá de legalidades, no debería tener dudas al respecto.

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SUMARIO NOTICIAS MEDICAS N

nº 3.992 Mayo-Junio 2013

RAFAEL MATESANZ ACEDOS ENTREVISTA EXCLUSIVA

26-30 6-9

TERMÓMETRO

10-11

LAS CARAS DE LAS NOTICIAS

12-13

FARMACOTERAPIA

14-15

MEDICINA Y DERECHO, PINCELADAS MÉDICAS

31-32

MEDICINA El 6% de las españolas ha recurrido a la anticoncepción de urgencia en el último año

33 34-35

MEDICINA El retraso en la maternidad incrementa el riesgo de coexistencia entre cáncer de mama y embarazo

16-19

MEDICINA Novartis presenta su nuevo tratamiento para la EPOC: Seebri® Breezhaler® MEDICINA Buccolam®, nueva opción terapéutica para controlar las crisis convulsivas epilépticas

36-39

FARMACIA HOSPITALARIA José Luis Poveda Andrés Jordi Martí Pi-Figueras

40-41

VACUNAS Vacunación antineumocócica

42-43

ENTREVISTA Carmen Burgaleta Alonso De Ozalla

44-45

REPORTAJE Clínica Real Dental Center

46-47

CINE AL MICROSCOPIO Argo

MEDICINA Acetato de Ulipristal 5 mg en el manejo de los miomas uterinos

INDUSTRIA Lilly cumple 50 años en España

EUREKA La primera vacuna contra la difteria

NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

20-25

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Termómetro Opinión

Propia AMARILLO Y BLANCO C. L. Ruiz de Villalobos

ntre las diversas plataformas, concentraciones y manifestaciones que estos días se producen principalmente en Madrid y Barcelona, en una de esas “mareas” que recorrió las calles de la ciudad condal, destacaron los colores amarillo y blanco. Amarillo para el sector educativo y blanco para el sanitario, los dos pilares en los que se dice que se apoya el buen funcionamiento de una sociedad. Representantes de los portadores de las batas blancas declaraban que “el personal sanitario no puede soportar más un nuevo recorte a los presupuestos de salud de la Generalitat” y que lo contrario “sería castigar demasiado a la sanidad pública”. Realmente, en Catalunya ese malestar es bien visible, sobre todo en los hospitales, donde grandes carteles exigiendo mejoras o convocando a reuniones informativas y de protesta o a la huelga proliferan. Puede ser bastante desmoralizador para el paciente que acude hoy a un centro hospitalario pensar que el personal que lo atenderá no es debidamente valorado y, en consecuencia, está mínimamente motivado para realizar su trabajo. Aunque la profesionalidad y dedicación que siempre ha demostrado el colectivo sanitario subsana, día a día, estas carencias, tampoco se pueden pedir milagros eternamente. Al mismo tiempo que las protestas y demandas del personal de hospitales, los sucesivos recortes van alimentando una leyenda negra que, a veces, adquiere tintes esperpénticos como la falta de atención médica en un servicio de urgencias por no haber médico de guardia o la presunta retirada de una prótesis a un paciente que no pudo pagarla. Es evidente que hay que buscar la manera de que nuestra sanidad pública vuelva a ser ese modelo que tantos deseaban imitar y que el amarillo y el blanco sean sólo los colores de un verano de bonanza que hoy, desgraciadamente, parece tan lejano.

Elvira Sanz rebate el argumento de un excesivo gasto farmacéutico en España R.G.A.

i en 2010 el gasto per cápita en medicamentos en España era de 292 euros, un 10% por debajo de la media europea, hoy éste no llega a los 208 euros. Con estos datos, la presidenta de Farmaindustria, Elvira Sanz, rebatía desde la tribuna del Foro España Innova a quienes reiteradamente critican nuestro país por su elevado gasto farmacéutico. Además, continuó, “el gasto total representa menos del 1% del PIB y también menos del 15% del gasto sanitario”. Por tanto, afirmó: “No se puede decir que el gasto en farmacia está por encima de los valores medios de Europa porque categóricamente no es así”. Pero el gasto no es lo único que ha caído en la industria farmacéutica, también lo ha hecho el empleo y es que entre 2010 y 2012, aseguró, se han perdido 6.000 puestos de trabajo directos en este sector, lo que representa un 15% del total. A esto hay que añadir las previsiones para 2013, que apuntan a la destrucción de otros 1.000 empleos más. Sanz, cuya intervención tuvo lugar a finales de abril, aprovechó la presencia de la ministra de Sanidad para apuntar que “ya no deberían ser necesarias nuevas medidas de control del gasto farmacéutico” y que, de hecho, “los ahorros conseguidos habrían de permitir un espacio para la entrada de nuevos productos”.

Asimismo, mostró su preocupación por “la proliferación de medidas regionales, algunas de ellas objeto de litigio”, que reinterpretan “las condiciones de acceso de los medicamentos al mercado aprobadas por el gobierno central” y que ponen en riesgo “la equidad en el acceso a los nuevos tratamientos en todo el territorio español”. Por su parte, Ana Mato, que acudió al encuentro para introducir a la presidenta de la patronal farmacéutica, señaló que un acuerdo entre su Ministerio y Farmaindustria supondría la recuperación de “un marco de entendimiento y de compromiso que, lamentablemente, se perdió en anteriores etapas políticas”. Y fue precisamente en este foro en el que Mato anunció la llegada de los primeros fármacos monodosis, concretamente antibióticos, a las farmacias españolas para finales del mes de mayo. Una nueva forma de dispensación que, adelantó, pronto se extenderá también a otros tipos de tratamiento.

María Jesús Montero es distinguida con el Premio Eupharlaw-Ibercisalud l duodécimo Premio Eupharl a w - I b e rc i s a l u d , q u e s e r á entregado el próximo mes de julio en una cena-homenaje en el Casino de Madrid, será para la Consejera de Salud y Bienestar Social de Andalucía, María Jesús Montero Cuadrado, por su contribución a la política farmacéutica.

El presidente de Eupharlaw-Ibercisalud, Manuel Amarilla, ha declarado que “se ha premiado su gran esfuerzo en llevar a niveles de realismo la política farmacéutica con sus iniciativas, como la prescripción por principio activo o las subastas públicas de medicamentos, y por su gran trayectoria en interés de la salud de los ciudadanos”. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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Ginefiv celebra sus 25 años en Reproducción Asistida ás de 15.000 niños han nacido gracias a la ayuda de los profesionales que trabajan en Ginefiv, la clínica de Reproducción Asistida que este año celebra su 25 aniversario. Entre los hitos de este centro, destacan el nacimiento del primer bebé procedente de embriones congelados en Madrid, en 1988, y el primer nacimiento tras una fertilización por Microinyección Espermática, en 1996. Más recientemente, en 2007, la clínica logró el primer niño tras una fertilización por IMSI. Para conmemorar su trayectoria, Ginefiv organizó un encuentro al que asistieron diversas personalidades del mundo sanitario, destacados médicos y periodistas, entre otros. En la intervención de su presidente, el doctor Juan Manuel Bajo Arenas, éste destacó el trabajo y el esfuerzo de su equipo así como la apuesta

37ºC ● Se celebra, por primera vez en España, el 20º Congreso Internacional de Nutrición, que promueve la International Union of Nutritional Sciences (IUNS). El evento, que será organizado por la Sociedad Española de Nutrición y al que se prevé que acudan más de 5.000 expertos de todo el mundo, tendrá lugar del 15 al 20 de septiembre en Granada.

en investigación y tecnología punta de la clínica. “Esto ha hecho posible que hoy seamos uno de los centros más grandes de España y ser capaces de ofrecer el mejor tratamiento de reproducción asistida para cada problema particular de fertilidad, de una manera integrada y con una perspectiva global”, afirmó.

● La Fundación Josep Carreras contra la Leucemia y el Instituto de Investigación homónimo han firmado un convenio de colaboración con la Universidad de Barcelona (UB) para la creación del Campus Clínic-UB con el objetivo de que éste se convierta en un referente en la investigación de esta enfermedad. La Fundación Josep Carreras invertirá más de 2,5 millones de euros en la construcción de estas instalaciones, que se ubicarán en la Facultad de Medicina de la UB, y lo dotará de los equipamientos necesarios (Laboratorio molecular, Laboratorio de Citometría de flujo, una sala de Criobiología y contribuirá al desarrollo del animalario). Asimismo, se remodelarán algunas instalaciones compartidas de la UB en las áreas de microscopia, proteómica y genómica. El período estimado para que el centro esté funcionando al cien por cien es de 5 años.

● Con motivo de su 5º aniversario y bajo el lema “El 28 de septiembre la respuesta al Alzheimer está en la música”, ese día la Fundación Pasqual Maragall organiza un concierto a beneficio de la investigación contra el Alzheimer. El objetivo es sensibilizar sobre la enfermedad y recaudar fondos para financiar proyectos de investigación. El acto, que se enmarca en el Día Mundial del Alzheimer, reunirá sobre el escenario un cartel excepcional e inédito, con Joan Manuel Serrat, Barbara Hendricks, Noa y Miguel Poveda, que ofrecerán un recital único con base sinfónica, acompañados por la Orquestra Simfònica del Vallès bajo la dirección musical de Joan Albert Amargós y la dirección artística de Manuel Huerga.

NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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Termómetro

& médica Biblioteca

El círculo de la motivación Valentín Fuster Planeta, 2013

En este libro, Valentín Fuster nos propone la figura del círculo como base de una estructura que puede ayudarnos a superar cualquier adversidad. Este círculo se divide en cuatro tramos correspondientes a la satisfacción, la pasividad, la frustración y la motivación. Es precisamente este último el que constituye la esencia del libro. En él, Fuster defiende que si bien algunas personas están genéticamente predispuestas a ser optimistas y a no dejarse vencer por la adversidad, esta actitud ante la vida también se puede adquirir. Actitud positiva, aceptación, autenticidad y altruismo son las acciones que nos ayudarán a conseguirlo, aunque por el camino, asegura, se requieren valentía, fuerza, generosidad y perseverancia. Como advertencia, nos dice, no hay atajos.

La leyenda negra. Historia natural y moral de una catástrofe ecológica (1492-1592) Agustín Muñoz Sanz Gobierno de Extremadura, 2013 La Leyenda Negra nació hace ahora algo más de cinco siglos y fue gestada, con una intención malsana, contra el poderoso imperio español. Su origen no está del todo aclarado, para unos fue Flandes, para otros Alemania y hay algunos que apuntan que se inició en Italia. El doctor Muñoz nos ofrece con este ensayo una visión general y propia de la Leyenda Negra, apoyada en una extensa documentación bibliográfica. Nos fundamenta el desastre en tres actos: el escenario, los aderezos ecológicos del desastre y las epidemias que asolaron el nuevo mundo. El autor compagina de forma admirable la erudición, propia de un maestro, con la prosa amena y salpicada de anécdotas, característica del buen divulgador. 8

Frutas y normopeso para vivir más y mejor R.G.A.

ctualmente, en España viven 2.375.987 personas con edades comprendidas entre los 80 y los 100 años, pero es que, además, hay otras 10.449 que superan esa edad. Nuestras tasas de longevidad, de 78,9 años en el varón y de 84,9 en la mujer, nos convierten en un país privilegiado. Sin embargo, vivir más no implica vivir mejor. Para conocer cómo viven nuestros mayores y cuáles son los “secretos” de su longevidad, desde la FESNAD y la AESAN se ha llevado a cabo la Encuesta Nacional sobre Estilos de Vida y Longevidad. Sus resultados, tras entrevistar a 242 personas entre los 80 y los 104 años, fueron que la

dieta frugal y la actividad diaria alargan la vida. Además, quienes consideraban su estado de salud actual como bueno o muy bueno, aproximadamente la mitad de la muestra, eran quienes tenían el hábito de consumir unas 3 piezas de fruta al día y se habían mantenido en un peso normal a lo largo de su vida. El estudio se dio a conocer con motivo del Día Nacional de la Nutrición, celebrado el pasado 28 de mayo, y cuyo lema ha sido el de “Comer bien para envejecer mejor”. Entre otros, ha participado en esta campaña el Premio Príncipe de Asturias, Santiago Grisolía, de 90 años.

Los síntomas no motores son la principal causa de institucionalización en la enfermedad de Parkinson N.M.

a Fundación del Cerebro, creada con el apoyo científico e institucional de la Sociedad Española de Neurología (SEN), ha presentado las conclusiones del Informe “Impacto Social de la enfermedad de Parkinson en España”. Uno de los principales hallazgos del Informe es que, con la población actual y atendiendo a los nuevos resultados epidemiológicos de diversos estudios llevados a cabo en España y en Europa, en nuestro país podría haber al menos 300.000 pacientes con EP diagnosticados, unas cifras que duplican las que se barajaban hasta la fecha. El estudio también señala que más allá de la discapacidad motora asociada al Parkinson, son los síntomas no motores la principal causa de morbilidad e institucionalización de estos pacientes en nuestro país. En este sentido, explica el neurólogo David A. Pérez cómo “la depresión, la demencia, la psicosis y otros síntomas no motores de la enfermedad suponen el motivo de institucionalización e ingreso hospitalario en la mayoría de los casos”.

No obstante, mujer, esposa y ama de casa continúa siendo el perfil del cuidador del paciente con Parkinson. El Informe refleja también que los cuidadores desarrollan ansiedad y depresión con mayor frecuencia que la población general y presentan, además, un peor estado de salud global. El Informe no se olvida de echar las cuentas y estima el gasto anual medio de un paciente con EP en 17.000 euros. Esta cifra se incrementa a medida que la enfermedad progresa y el paciente demanda mayor atención. Con respecto a la atención por comunidades autónomas, este trabajo ha comprobado que en todas ellas existe al menos una unidad especializada en EP y que las áreas con menos de 200.000 habitantes cuentan con consultas monográficas. Por tanto, concluyen, la atención superespecializada de la EP y la asistencia neurológica están bien cubiertas. Sin embargo, han detectado una gran carencia en cuanto a tratamientos de rehabilitación, apoyo psicológico y de enfermería. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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La posible reintroducción de la Taenia Solium hace pensar en un repunte de la epilepsia en España Raquel González Arias

e dice que hay más de 300 tipos diferentes de epilepsia”, nos comenta el doctor Pedro Serrano, del Grupo de Estudio de la Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología (SEN), con motivo del Día Nacional de la Epilepsia, celebrado el 24 de mayo. Esa diversidad, a la que se refiere como un “cajón de sastre”, exige “hacer un traje a medida para cada enfermo epiléptico, en función de sus características personales y del tipo de síndrome epiléptico que padece”. La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que se caracteriza por convulsiones recurrentes. Una sola convulsión, señalan desde la OMS, no significa epilepsia y, de hecho, hasta un 10% de la población mundial sufre un episodio de este tipo a lo largo de su vida. La epilepsia, explican, se define por dos o más convulsiones no provocadas. En cuanto a su prevalencia, este organismo calcula que el número de personas afectadas en todo el mundo alcanza los 50 millones y estima una tasa, según el país, de entre 4 y 10 casos por cada 1.000 habitantes. Además, añaden, el 80% de todos ellos tiene lugar en personas procedentes de países en desarrollo. En este sentido, el doctor Serrano considera que los datos de prevalencia que manejamos en nuestro país, dentro de los márgenes que tiene en cuenta la OMS, subestiman la frecuencia de esta enfermedad. Los motivos son varios. En primer lugar, que estos datos se corresponden con extrapolaciones de estudios realizados en otros países, concretamente en Estados Unidos y el norte de Europa, a excepción de un estudio realizado en Francia en la década de los 90. De otro lado, añade, los flujos migratorios de los que España ha sido receptor en el pasado y cuyos países de origen tienen una alta prevalencia de epilepsia, sobre todo, por causas infecciosas como la neurocisticercosis, principal desencadenante de esta enfermedad en países de América del Sur y África.

Desencadenantes Con respecto a los factores que pueden desencadenar una crisis epiléptica, hay algunos bien conocidos, señala este experto, como ciertos estímulos visuales, generalmente luces intermitentes o contrastes de determinados colores. Aunque también se ha hablado en este sentido de las ondas electromagnéticas de los teléfonos móviles, aclara que no existe evidencia científica al respecto. Y entre los mitos que nos desmonta, destaca el de que estos pacientes no puedan tomar café o bebidas de cola, aunque sí cree que deben evitar bebidas estimulantes o energéticas, o el de que las mujeres afectadas no deban tener hijos porque, salvo en contadas excepciones, estos pacientes “deben ser capaces de llevar una vida totalmente normal, incluyendo, en el caso de las mujeres, la maternidad”.

Taenia Solium La neurocisticercosis, detalla, está producida por un parásito, la Taenia Solium, que actualmente se considera prácticamente inexistente en nuestro país, sin embargo, el doctor Serrano opina que es muy posible que se haya reintroducido debido a esos flujos migratorios, lo que haría prever un repunte de la enfermedad. Para evaluar si los datos de prevalencia que manejamos son acordes a la realidad, la SEN ha puesto en marcha el estudio de prevalencia EPIBERIA. Datos preliminares obtenidos tras la encuesta telefónica de 9.000 personas de tres áreas diferentes de nuestra geografía apuntan la sospecha de epilepsia en 300 casos. Ahora, explica el doctor Serrano, coordinador de este estudio, será un neurólogo quien evalúe estos a priori positivos para determinar el número real de casos. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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Las

caras de las NOTICIAS PEDRO GUILLÉN

RAFAEL MATESANZ

El doctor Pedro Guillén, uno de los mayores expertos internacionales en patologías de rodilla y en traumatología deportiva, ha recibido de manos de Su Majestad la Reina Doña Sofía el Premio “José Manuel Martínez a toda una vida profesional”, en la ceremonia de entrega de los Premios Sociales 2012 Fundación Mapfre.

La RANM ha nombrado al doctor Rafael Matesanz como nuevo Académico Correspondiente Honorario. El doctor Matesanz es licenciado en Medicina por la UAM, obteniendo el grado de Doctor en 1.979 en la especialidad de Nefrología. En septiembre de 1.989 fundó la ONT, la cual dirige desde hace años.

GEMA FRÜHBECK

DIEGO MURILLO El presidente de AMA, Diego Murillo, ha sido distinguido con las Medallas de Oro y Brillantes de los Colegios de Médicos y de Farmacéuticos de A Coruña. La entrega tuvo lugar en un acto celebrado en el Palacio de Congresos de la citada ciudad al que acudieron, entre otros, el presidente de la Xunta, Alberto Núñez Feijoo; la ministra de Fomento, Ana Pastor, y el presidente del Consejo de Estado, José Manuel Romay Beccaría.

La Sociedad Europea de Investigación Clínica ha concedido la medalla “Albert Struyvenberg 2013” a la doctora Gema Frühbeck, directora del Laboratorio de Investigación Metabólica del Departamento de Endocrinología y Nutrición de la Clínica Universidad de Navarra. La ESCI le otorgó el galardón como reconocimiento “a la excelencia y liderazgo en la investigación traslacional de las enfermedades metabólicas”.

JULIO SÁNCHEZ FIERRO

JORDI RAMENTOL

El Premio “Amigo de la Discapacidad” de este año, distinción que concede el Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI), ha sido para Julio Sánchez Fierro, vicepresidente del Consejo Asesor del Ministerio. Le hizo entrega del mismo la ministra de Sanidad, Ana Mato.

El CEO de Grupo Ferrer y vicepresidente de Farmaindustria, Jordi Ramentol, ha sido reelegido presidente de la Asociación para el Autocuidado de la Salud (anefp). Asimismo, el Consejo Directivo de anefp ha elegido como vicepresidentes de la asociación a Albert Esteve (Esteve), Javier del Río (Cinfa), Martín dos Ramos (Bayer Hispania) y Richard Leiske (Boehringer Ingelheim) y como tesorero a José Mª Sardà (Johnson&Johnson).

EDUARD PUNSET

FRANCIS L. DELMONICO

El conocido comunicador científico Eduard Punset ha sido distinguido como Cooperador de Mérito del Instituto Barraquer, en reconocimiento a su destacada labor de divulgación científica a través del programa de televisión REDES, así como por sus numerosas publicaciones y artículos.

La Medalla de Oro 2013 de la Sociedad Catalana de Trasplantes, entregada en el marco de su 12º Congreso, ha sido para el doctor Delmonico, profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, donde es director emérito de trasplante renal y uno de los especialistas en trasplantes más reconocidos de Estados Unidos. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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MEDICAS

JOAQUÍN POCH

PAUL ZIMMET

La Comunidad de Madrid ha hecho entrega de la Gran Cruz de la Orden del Dos de Mayo al profesor Joaquín Poch, presidente de la RANM, por su trayectoria profesional, docente e investigadora. El profesor Poch es Doctor en Medicina y catedrático de ORL de la Universidad Complutense de Madrid (1971) y jefe de servicio de esta especialidad del Hospital Universitario Clínico San Carlos de la capital, centro del que ha sido director médico.

El profesor australiano Paul Zimmet, científico e intelectual y consultor permanente de la OMS, ha sido nombrado Académico de Honor de la RANM. Este experto, impulsor de la investigación y educación diabetológica, fue el primero en utilizar el término ‘diabesidad’ para referirse a la epidemia mundial de obesidad y diabetes tipo 2 como verdadero problema de salud pública.

JESÚS PRIETO

PEDRO J. GARCÍA RUIZ-ESPIGA

La Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) ha otorgado su “Recognition Award” al doctor Jesús Prieto Valtueña, especialista de Medicina Interna y Hepatología e investigador de la Clínica Universidad de Navarra y del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) de esta institución. El doctor Prieto recogió este galardón a finales de abril durante la celebración del Congreso Internacional de Hígado en Amsterdam.

La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha concedido su Premio SEN Parkinson 2012, en la modalidad científica, al neurólogo y coordinador de la Unidad de Trastornos del Movimiento de la Fundación Jiménez Díaz, Pedro J. García Ruiz-Espiga. Esta distinción es un reconocimiento a su labor en el campo de la neurología y a sus numerosas contribuciones científicas al tratamiento y conocimiento de la enfermedad de Parkinson.

NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

farmacoterapia nuevo-2:Las caras nuevo 12/06/13 14:38 Página 2

Farmacoterapia

Prof. Antonio G. García

El creciente coste de los nuevos medicamentos La revista “Blood”, el órgano de expresión de la Sociedad Americana de Hematología, acaba de publicar una reflexión, firmada por 120 onco-hematólogos de todo el mundo, sobre el creciente coste de la medicación oncológica. Toma como ejemplo el caso de los inhibidores de tirosina cinasa (ITC) del tipo Bcr-Abl, una enzima implicada en la patogénesis de la leucemia mieloide crónica (LMC). Cuando en 2001 se introdujera el primer ITC, el imatinib (Glivec, Novartis), nadie pensó que iba a revolucionar el tratamiento de la LMC. Las siguientes cifras dan idea de esa revolución. Antes del imatinib, el riesgo de muerte por LMC era del 10-20% anual; después del imatinib, ese riesgo se redujo al 2%. Cuando, transcurrida la primera década de este tercer milenio, se constató que más del 80% de los pacientes crónicamente tratados con imatinib habían sobrevivido a su LMC, en comparación con la supervivencia menor del 20% (5-6 años) antes de los ITC, se tildó a esta medicación de revolucionaria. ¡Habían transformado la letal LMC en una enfermedad crónica como la hipertensión o la diabetes! El imatinib desterró de la práctica clínica al molesto interferón y al problemático e incierto trasplante de médula ósea en los pacientes que sufrían una LMC. Cuando la FDA (“Food and Drug Administration”) aprobó en 2001 el imatinib, su coste era de 30.000 dólares/paciente/ año en los EEUU. Este precio se calculó sobre la base de un aumento de supervivencia de un 50% y del coste del interferón que, en aquel momento, se utilizaba para el tratamiento de la LMC. En un libro publicado por Daniel Vasella, el entonces presidente de Novartis, se analizaban los pormenores del desarrollo del imatinib. Así, los imperativos morales, las presiones ejercidas por oncohematólogos y pacientes, la necesidad de establecer márgenes beneficiosos para garantizar el retorno de los gastos habidos en el complejo proceso de la I+D, determinaron la decisión de fijar el precio del imatinib a nivel mundial en 2.200 dólares/ paciente/mes, es decir, 26.000 dolares/paciente/año. En 2001 había 30.000 pacientes de LMC en los EEUU. Suponiendo una penetración total en el mercado (es decir, todos los pacientes serían tratados con imatinib, pues en aquel tiempo no tenía competidores), el retorno por ventas en los EEUU fue seguramente de 900 millones de dólares. Es decir, que en 2 años se habría amortizado el coste en I+D del imatinib. En los años siguientes de la patente, la venta de imatinib sería harto provechosa para la compañía. Aunque alto, el coste de 30.000 dólares/paciente/año del imatinib se consideró aceptable en 2001 en los EEUU. Pero en 2013 su coste en aquel país se ha triplicado, 92.000 dólares/paciente/año.

Estos costes astronómicos también se han aplicado a los más recientes ITC (en dólares/paciente/año para los EEUU): 115.000 para el nilotinib, 123.500 para el dasatinib, 138.000 para el bosutinib y 28.000 para la inducción con omacetaxina más 14.000 por ciclo de mantenimiento. Los precios son más bajos en Europa ya que el imatinib, por ejemplo, cuesta en Alemania, Francia y España la mitad y en el Reino Unido e Italia un tercio de su precio estadounidense. Este gran margen de precios indica que el coste de I+D no es el único factor determinante en la fijación de los precios de los ITC. Otros factores geopolíticos, socioeconómicos y de mercado influyen también: por ejemplo, en la economía liberal de los EEUU, el medicamento lo paga el paciente con mayor o menor ayuda de sus seguros privados, mientras que en Europa son los sistemas nacionales de salud los que cubren el gasto por medicamentos. En Europa, los principales “clientes“ de los laboratorios farmacéuticos son las administraciones sanitarias, que pueden negociar precios más ajustados. Aún así, el coste de un año de vida del paciente con LMC, de 30.000-50.000 euros/año, supone una carga económica importante que se hace mayor si consideramos que la ahora crónica LMC ha aumentado drásticamente su prevalencia en la última década y que los pacientes deben tomar su ITC diaria e indefinidamente. Estos astronómicos costes de los medicamentos no atañen exclusivamente al terreno oncológico. El problema se extiende a los medicamentos biológicos en general, proteínas y anticuerpos monoclonales que se utilizan en oncología, reumatología, aparato digestivo, endocrinología, nefrología o dermatología. Ello ha conducido a la creación de Unidades de Terapias Biológicas (UTB) en algunos hospitales, caso del madrileño Hospital Universitario de La Princesa (HULP). Esta UTB tiene como objetivo la búsqueda de un equilibrio entre la sostenibilidad del uso de medicamentos biológicos y el máximo beneficio para los pacientes oncológicos, o los que sufren enfermedades incapacitantes como la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, la esclerosis múltiple o la psoriasis. En marzo de 2012 se celebró una reunión sobre medicamentos biológicos en un salón de actos abarrotado, en el HULP. Había público de nuestro hospital y de otros muchos hospitales madrileños. El director-gerente del HULP, doctor Miguel Ángel Andrés Molinero, reconoció la notable aportación de la medicación biológica, mejorando drásticamente las expectativas y calidad de vida de muchos pacientes. Matizó, sin embargo, que el coste de esta medicación era harto gravoso para el presupuesto del HULP. A pesar de ello, dejó claro que, como cualquier otra, la medicación biológica debía prescribirse ateniéndose a los principios de eficacia, seguridad y calidad. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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Farmacoterapia

Resultaron llamativos algunos datos sobre coste-efectividad. Por ejemplo, el doctor José María Álvaro-Gracia (Servicio de Reumatología del HULP) comentó que en la artritis reumatoide la medicación biológica había disminuido la pérdida de horas laborales de los pacientes en remisión; también redujo el coste sanitario asociado a la discapacidad. Concluyó que, aunque la medicación biológica es costosa, a largo plazo es coste-efectiva. Pero el problema es el largo plazo. Los sistemas nacionales de salud elaboran sus presupuestos a corto plazo, a 1 año vista cuando más. Y esos presupuestos tienen un techo que la crisis económica ha colocado gradualmente en un nivel más bajo en los últimos años. Como país moderno y avanzado, el Gobierno de España tiene la obligación moral y ética de ofrecer a sus enfermos los avances diagnósticos y terapéuticos más avanzados. Esta idea la compartimos los médicos que en nuestra práctica clínica tenemos presente el milenario principio hipocrático “Primum non nocere”, “lo primero, no hacer daño”. Con la escalada de precios de los modernos y eficaces medicamentos y el colapso económico de los sistemas nacionales de salud, podría llegar el día en el que no podamos prescribir esos medicamentos a nuestros pacientes. Por ejemplo, una sobrina mía de 35 años acaba de ser diagnosticada de LMC y ha iniciado un tratamiento con imatinib. Afortunadamente, en España, la seguridad social cubre ese gasto y si puede mantenerlo en décadas venideras, mi sobrina podrá vivir hasta edades avanzadas con una calidad de vida aceptable. Si tuviera que costearse aunque solo fuera el 20% de su medicación, caso de los pacientes en los EEUU, no podría seguir indefinidamente su tratamiento.

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En la fijación del precio justo de las cosas interviene la economía libre de mercado. Pero un coche, un cuadro de Picasso o una casa pueden someterse sin problemas a esa ley de la oferta y la demanda. Sin embargo, la fijación del precio justo de un medicamento tiene connotaciones éticas y morales que van mucho más allá de esa ley. Por ello, los precios de los nuevos medicamentos deben fijarse teniendo en cuenta varias circunstancias. Una de ellas es la salvaguarda de los intereses de las empresas farmacéuticas que los han desarrollado y que, por ello, deben tener unas ganancias justas que garanticen la recuperación de la inversión realizada y unos beneficios razonables para garantizar el apoyo a la investigación y desarrollo de nuevas estrategias farmacoterápicas. Pero también debe salvaguardar el derecho de los pacientes a ser tratados con las medicaciones más eficaces. Se trata de sostener el excelente nivel de atención sanitaria alcanzado en las últimas décadas. Para ello, hace falta que los protagonistas de los entornos empresarial y sanitario del medicamento adquieran compromisos que garanticen la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Al hacerlo, todas las partes saldrán ganando pues al aquilatar los precios de los nuevos medicamentos, estos serán más asequibles para más pacientes lo que, paradójicamente, podría llevar a mayores ganancias para la industria farmacéutica. Hago votos porque un día mi sobrina no reciba la noticia, por boca de su hematólogo, de que su hospital no puede sufragar el gasto de su medicación. Si llegara ese día, los médicos tendríamos que renunciar al sagrado principio “primum non nocere” ya que, negando la prescripción de, por ejemplo, un ITC para la LMC, produciríamos un daño irreparable, la muerte de la paciente.

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Medicina y Derecho

Noticias de Responsabilidad Médica Ofelia De Lorenzo Aparici (*)

RESPONSABILIDAD POR PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD ASISTENCIAL

a privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia "pérdida de oportunidad", se concreta en que basta con que con cierta probabilidad la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias. En resolución de 6 de Febrero del 2012, la Sección 1ª de la Sala de lo Contencioso Administrativo de las Islas Baleares se pronuncia sobre la existencia o no de retraso culpable imputable a la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio de Urgencias de un Hospital, concretamente en el diagnóstico y tratamiento de un Trombo Edema Pulmonar (TEP) que produjo el fallecimiento de un paciente de 36 años de edad en el momento de los hechos.

El paciente acudió a los Servicios de Atención Primaria aquejado de dolor e inflamación en la pantorrilla izquierda, de seis días de evolución, siendo derivado al servicio de Urgencias para descartar una trombosis venosa profunda (TVP). El referido Servicio le realizó un Doppler, descartándose la presencia de trombos, ante la constatación de SVP permeable y diagnosticándole una rotura fibrilar gemelar, prescribiéndosele reposo y antiinflamatorios. Semanas más tarde y ante la persistencia de las molestias en la pierna izquierda, con aparición de dolor en el hemitórax izquierdo, de nuevo fue a urgencias, donde se le realizaron pruebas cardiológicas y a nivel pulmonar (radiografías y electrocardiograma), indicando que tenía la pierna izquierda inflamada desde hacía unos quince días, así como "insuficiencia venosa", no obstante y en esta nueva visita no se le practicó un Doppler a fin de comprobar la presencia de trombos al nivel de la pantorrilla o de la vena femoral, ni tampoco para comprobar si existía trombosis en el pulmón izquierdo. El paciente continuó con las molestias, acudiendo al médico de la mutua de trabajo, donde se le realizó un EcoDoppler, con resultado de TVP femoropoplítea, ingresando el mismo día en el Hospital ante la existencia de trombosis, con indicio de TEP, prescribiéndole heparina sódica. Al día siguiente, se le diagnosticó un TVP asociado a TEP de

un mes de evolución, falleciendo a los 45 minutos de ingresar en UCI, debido a una parada cardiorrespiratoria. Razona la Sala en la presente resolución que en el presente caso medió un retraso en el diagnóstico de la enfermedad padecida, porque aunque en los iniciales momentos lo dispensado sea una atención médica de los que no se puede pretender un diagnóstico certero sino la sospecha diagnóstica, esta atención no hubiera sido incompatible con la realización de pruebas diagnósticas necesarias y acordes con la sintomatología que el enfermo presentaba y en atención a lo expuesto “Hemos de tener por producida esa privación de expectativas sucedida en el supuesto que nos ocupa, en cuanto resulta acreditada por la contundencia del dictamen pericial, la lógica y congruencia interna de sus razonamientos, la documentación amplia de los mismos con remisión a bibliografía, con consideración a la totalidad de los datos obrantes en la historia clínica y ponderación conjunta de todos ellos y la abundante apoyatura y nivel científico y técnico que presenta, como conjunto de datos que han influido en la formación de la convicción interna de la Sala desde las reglas de la sana crítica, de modo que sus conclusiones son compatibles con la configuración jurídica que el Tribunal Supremo hace de la teoría de la pérdida de oportunidades”.

(*) Bufete De Lorenzo Abogados

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Pinceladas

médicas LUIS DE GÓNGORA Diego de Velázquez (1622) Boston, Museum of Fine Arts

En 1622, Francisco Pacheco, suegro y maestro de Diego Velázquez, estaba realizando un libro con una colección de retratos de personajes ilustres (“Libro de descripción de verdaderos retratos de ilustres y memorables varones”) por lo que, aprovechando un viaje de su yerno a Madrid, le pidió que retratase a Luis de Góngora. En ese momento, el poeta cordobés ya había publicado sus poemas “Soledades”, “Fábula de Polifemo” y “Galatea”, y disfrutaba de un gran éxito social. El cuadro del pintor sevillano es mucho más que un retrato, ya que nos adentra en el carácter del escritor. Se nos muestra a Góngora en posición de tres cuartos y recortado sobre un fondo neutro, como si se tratara de una escultura, obteniendo con ello un increíble efecto volumétrico de la cabeza. El escritor tiene un gesto adusto, mirada triste, nariz aguileña y ligero prognatismo. En la frente podemos observar un abultamiento, que parece corresponder a un quiste epidérmico, y en la sien derecha hay una lesión pigmentada, bien definida y levemente sobreelevada, que se corresponde con una queratosis seborreica. Cuando Velázquez pintó este cuadro tenía tan sólo 23 años y dejó una impronta imborrable en la corte, hasta el punto que, en el verano de 1623, el conde-duque de Olivares le llamó para que ocupase una plaza de Pintor del Rey vacante tras el fallecimiento de Rodrigo de Villandrando. En 1624, Velázquez cambiará radicalmente el concepto pictórico del retrato: hasta ese momento, se representaba al retratado con una pose rígida, con trajes de lujos y fondos majestuosos; el sevillano optará por transmitir la personalidad y el carácter del retratado. Dr. Pedro Gargantilla

NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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Medicina

El retraso en la maternidad incrementa el riesgo de coexistencia entre cáncer de mama y embarazo Raquel González Arias A partir de la menopausia, el cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres europeas y norteamericanas. Sin embargo, desde hace algunos años, la tendencia es al incremento de su incidencia en mujeres menores de 40 años. El hecho de no tener hijos o el retraso de la maternidad a la década de los 30 e incluso 40 años de edad, cada vez más frecuentes, no sólo se consideran factores de riesgo de cáncer de mama sino que, en el segundo caso, contribuye a la coincidencia entre el diagnóstico del cáncer y el deseo de ser madre e incluso ya el embarazo.

s posible el tratamiento del cáncer sin afectar al feto? ¿Y la lactancia? ¿Está aconsejado el embarazo tras el cáncer? Estas son algunas de las cuestiones a las que se intenta dar respuesta en los primeros capítulos del libro “Cáncer de Mama. Aspectos de interés actual”, publicado recientemente por la Fundación de Estudios Mastológicos (FEMA). Sus coordinadores, los doctores José Díaz-Faes, presidente de FEMA; Álvaro Ruibal, jefe del Servicio de Medicina Nuclear del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, y Armando Tejerina, presidente de la Fundación Tejerina, nos hablan de las características de este tumor en mujeres jóvenes y del manejo de las pacientes durante el embarazo.

Una coincidencia creciente Aunque es infrecuente el cáncer de mama durante la gestación, es en Europa la neoplasia más prevalente en el embarazo: 1 caso por cada 3.000. Esto se debe, de un lado, a que es el cáncer más común en la mujer, pero también al retraso en la edad de maternidad hasta los 30–40 años. Según los datos que se aportan en el libro, cada vez son más las mujeres jóvenes que padecen este tipo de cáncer: el 2% de los diagnósticos se realiza en mujeres menores de 35 años, 16

el 6,5% por debajo de los 40 y el 15% antes de los 45. El porqué de este incremento, nos comenta el doctor Tejerina, “puede deberse a que las mujeres comienzan a revisarse a una edad más temprana de la que venían haciéndolo”, por lo que se diagnostica antes. “Por otra parte –añade– los procedimientos de estudio por la imagen de los que se dispone en la actualidad permiten diagnósticos que antes eran más difíciles con los métodos que se utilizaban, sobre todo en mujeres jóvenes con mamas densas. Pero, además, posiblemente el cáncer de mama esté comenzando a aparecer a edad más temprana. La nulipa ridad y, sobre todo, la primiparidad tardía pueden contarse entre las causas a tener en cuenta”.

RETRASO DE LA MATERNIDAD Si a principios del siglo XX la edad media de la mujer para tener su primer hijo era de 19 años, hoy supera los 31, según datos del Instituto Nacional de Estadística

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mama-buena:medicina 12/06/13 14:49 Página 3

Agresividad tumoral

Sobre esto último, los datos epidemiológicos apuntan a que un embarazo antes de los 20 años de edad, múltiples partos y lactancia materna confieren un efecto protector frente al cáncer de mama. Sin embargo, cada vez son menos las mujeres que cumplen no ya los tres sino siquiera uno de estos criterios. Del porqué el embarazo a edades tempranas podría actuar como protector frente al cáncer, el doctor Díaz-Faes nos comenta que posiblemente “la mama joven tolere mejor los cambios hormonales que acontecen con el embarazo”. Según explica este experto, “cuando una mama tiene 35 años, en una mujer que tuvo la menarquia a los 12 años y no ha estado embarazada, es ya una ‘mama vieja’. Que a esa edad reciba por primera vez el asiento de una

Los expertos coinciden en que a edades tempranas los tumores de mama suelen ser más agresivos. “Algunos autores –señala el doctor Ruibal– consideran que un importante porcentaje (32%) de los carcinomas en mujeres menores de 35 años son triple negativos y ello les confiere un peor pronóstico y evolución”. Esto podría justificar adelantar la edad a la que se realiza el cribado de cáncer de mama. Actualmente, la mayoría de las Comunidades Autónomas coinciden en que éste se lleve a cabo en mujeres entre los 50 y los 69 años de edad, aunque en cinco de ellas (Castilla La Mancha, Castilla y León, Comunidad Valenciana, la Rioja y Navarra) se amplía el rango a mujeres a partir de los 45 años.

Dr. Tejerina.

placenta, fábrica descomunal de hormonas, durante 9 meses, debe ser un acontecimiento de gran impacto hormonal, con la toxicidad que conlleva”.

RESUMEN DE OPCIONES TERAPÉUTICAS POR ESTADIOS TUMORALES Cáncer de Mama y Embarazo Tumores en estadio III y IV

Estadios iniciales I y II Primer Trimestre

Segundo y Tercer Trimestres

Sin deseos de seguir la gestación

Con deseo de seguir la gestación

Mastectomía radical modificada

Cirugía conservadora con/sin BSGC

Mastectomía radical modificada

Cirugía conservadora con/sin BSGC

Interrupción del embarazo

QT adyuvante q

QT neoadyuvante

Tratamiento paliativo

Fin de QT 2-3 semanas antes de extracción fetal q

q q

Finalizar gestación a las 37 semanas. Completar QT. Iniciar Radioterapia

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Tumor metastásico

Retrasar QT hasta la semana 14 Tratamiento estándar para no gestantes

Tumor localmente avanzado. Carcinoma inflamatorio

Cirugía conservadora + Linfadenectomía. Mastectomía radical modificada. Radioterapia adyuvante

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Medicina Para el doctor Tejerina, “en mi opinión, que comparten muchos profesionales, debería rebajarse a 40 años el comienzo del cribado poblacional. Y, de forma rigurosa, debería sacarse de estos programas a las mujeres que presentan antecedentes familiares o patología de riesgo. Estas mujeres deben llevar un seguimiento anual, estricto, llevado a cabo por las Unidades de Patología Mamaria que existen en los hospitales de nuestro país”. Aun cumpliendo el requisito de un embarazo a edad temprana, tampoco en todos los casos la mujer está a salvo de padecer un cáncer de mama y, de hecho, así parece ser en mujeres diagnosticadas a los 40 años de edad. El porqué, nos explican estos expertos, se desconoce: “es una pregunta para la que no tenemos respuesta. La agresividad de la enfermedad en estos casos es superior a la capacidad de defensa del organismo”. De otro lado, parece posible conferir ese efecto protector del embarazo en la mama mediante el tratamiento con r-hGC, algo así como “imitar el embarazo”, según muestran estudios realizados en ratas y en mujeres portadoras de mutaciones BRCA1. “Teóricamente –nos dice el doctor Tejerina– podría ser un método de prevención primaria, pues esta hormona es la que se relaciona con el embarazo. Por ello, el tratamiento con ella recordaría un embarazo y se obviarían los ciclos menstruales. La mama quedaría resguardada del efecto transformante”.

Los avances terapéuticos en este campo permiten actualmente, en la mayoría de los casos, el tratamiento de la madre preservando el bienestar del feto 18

Diagnóstico en el embarazo La detección del cáncer de mama durante el embarazo es compleja. En primer lugar, nos explica el doctor Tejerina, “porque es una enfermedad en la que no se piensa”. Además, continúa, “el desarrollo de la mama que provoca la placenta, hace que la palpación proporcione la mayoría de las veces poca información. Deben ser los métodos de diagnóstico por imagen los que lleven al diagnóstico. Los ultrasonidos y la resonancia magnética no ofrecen toxicidad y la mamografía bajo protección es un método de diagnóstico seguro”. ¿Son los tumores de mama diferentes durante el embarazo? Según el doctor Tejerina, son similares a los que padecen las mujeres no embarazadas, sin embargo, “el crecimiento es indudablemente más rápido”. En muchos casos, además, la mujer ya padecía la enfermedad antes de quedarse embarazada y “la placenta no contribuye a la progresión pacífica de la enfermedad”. El diagnóstico de cáncer durante el embarazo supone un gran impacto emocional tanto en la mujer como en su pareja y la familia en general. Surgen sentimientos encontrados de felicidad y tristeza así como una gran preocupación por el bienestar de la madre y del futuro bebé. Los avances terapéuticos en este campo permiten actualmente, en la mayoría de los casos, el tratamiento de la madre preservando el bienestar del feto. Según el doctor Ruibal, “tras el diagnóstico, debe efectuarse la extirpación quirúrgica de la lesión con la cirugía que se considere oportuna en función del estadio en el que sea diagnosticada. Este procedimiento no afecta al embarazo, que deberá proseguir si es éste el deseo de la mujer. En cuanto el feto sea viable, debe inducirse el parto y, seguidamente, proceder al tratamiento sistémico y locorregional que se estime indicado”. La cirugía, explica, debe ser la misma que la que está indicada en una mujer no emba-

Dr. Ruibal

razada, pero la detección del ganglio centinela, matiza, se hará con una baja dosis de isótopo radiactivo, inyectada el mismo día de la intervención. Pronóstico Los tres expertos coinciden en que el pronóstico del cáncer de mama en la mujer embarazada no es distinto al de mujeres no embarazadas. “Si se dan cifras de supervivencia bajas se debe a que la enfermedad, por no esperada, se diagnosticó en un estadio más avanzado, pero para los mismos estadios la supervivencia es similar”. El riesgo fetal, por su parte, no aumenta por los tratamientos a los que se somete a la madre. Sí está descrito, no obstante, un aumento del número de abortos espontáneos y, por supuesto, de partos prematuros.

Dr. Díaz-Faes

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Aunque la interrupción voluntaria del embarazo no mejora el pronóstico, en algunos casos estaría indicada al permitir adelantar el tratamiento con quimioterapia. Estos casos serían el carcinoma localmente avanzado, el carcinoma inflamatorio o el cáncer de mama que se diagnostique con enfermedad metastásica. Lactancia La mayoría de las mujeres que han sido operadas de cáncer de mama y tienen un bebé optan por la lactancia artificial. Sin embargo, nos comenta el doctor Tejerina, “la lactancia puede ser posible, en algunos casos, a expensas del tratamiento locorregional llevado a cabo”. Aunque no parece existir riesgo alguno en los hijos de madres que los lactaron, trabajos realizados en roedores han apuntado una posible transferencia de virus carcinógenos en la leche que transmitían a sus crías. Algo que en humanos no ha podido demostrarse. “Personalmente –nos dice el doctor Tejerina– desaconsejaría la lactancia materna a una mujer que haya sido tratada de cáncer de mama”.

MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO En el 8% de los cánceres de mama que se diagnostican en el embarazo, el diagnóstico se realiza en el primer trimestre; el 70% durante el segundo y tercer trimestres, y un 22% en el primer año tras haber dado a luz

Si cada año se diagnostican en España 16.000 nuevos casos y un 6,5% de ellos corresponde a mujeres menores de 40 años, más de mil mujeres podrían desear ser madres tras el cáncer, apuntan. A este respecto, explica Díaz-Faes que “con la evidencia científica disponible a estas alturas del siglo XXI y que, además, por una vez es absolutamente unánime, no sólo se debe transmitir a las pacientes con cáncer de mama que un embarazo posterior no va a modificar su pronóstico, sino que es altamente probable que incluso lo mejore”.

Embarazo tras el cáncer En uno de los capítulos de este libro, sus autores reflexionan sobre las posibilidades de que una mujer desee ser madre tras haber sido tratada de un cáncer de mama.

Se debe transmitir a las pacientes con cáncer de mama que un embarazo posterior no sólo no va a modificar su pronóstico, sino que es altamente probable que lo mejore

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MIOMAS UTERINOS:medicina 12/06/13 15:02 Página 2

Medicina

Acetato de Ulipristal 5 mg en el manejo de los miomas uterinos Dr. Sergio Haimovich Segal. Hospital del Mar. Barcelona

Los miomas son los tumores más comunes en las mujeres durante la edad reproductiva. Son sintomáticos en el 50% de las mujeres afectadas por ellos, con un pico de incidencia de los síntomas a partir de la tercera década de vida[1].

os miomas también pueden ocasionar síntomas (incluido sangrado) durante la menopausia[2]. Si bien se trata de tumores benignos, estos llegan a tener un impacto en la salud de las mujeres y en su calidad de vida. Las actuales opciones terapéuticas para mujeres con miomas sintomáticos incluyen la histerectomía y la miomectomía (laparotomía/laparoscopia/vaginal)[3,4], la embolización de las arterias uterinas (EAU)[5] y cirugía mediante ultrasonidos localizados mediante resonancia magnética (MRgFUS)[6]. Los tratamientos médicos actuales se basan en el hecho de que los miomas tienen un aumento de receptores de estrógeno y progesterona en comparación con el miometrio normal[7,8] y son los esteroides originados en el ovario los responsables del crecimiento del mioma. Por ello la mayoría de los tratamientos son hormonales o actúan sobre las hormonas y/o sus receptores para interferir en el crecimiento del mioma. Los análogos de las hormonas liberadoras de gonadotropinas (GnRH) fueron los más utilizados y aunque originan una reducción del tamaño del mioma su uso se limita a periodos cortos de tiempo como medida temporal en la perimenopausia, o preoperatoriamente para la reducción del tamaño y mejorar los niveles de hemoglobina. Destacan por el efecto rebote del crecimiento del mioma tras el cese del tratamiento y por sus importantes efectos secundarios.

Entre los síntomas se incluyen las alteraciones menstruales (menorragia y dismenorrea como las mas frecuentes), síntomas por compresión como el aumento de la frecuencia urinaria, el dolor pélvico, estreñimiento y potencial afectación de la fertilidad.

También se sugirió que el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) causa una importante reducción del sangrado menstrual en mujeres con miomas, pero aun no existen ensayos randomizados para la demostración de este efecto, y las tasas de expulsión del dispositivo en estas mujeres son elevadas. Una nueva alternativa que actúa sobre los receptores hormonales del mioma, son los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP), destacando el Acetato de Ulipristal (AUP). Mecanismo de acción de los MSRP: Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP) se fijan a isoformas del receptor de progesterona (RP) y

Onapristona Mifepristona

Antagonistas

originan un amplio espectro de acción que va desde el efecto antagonista hasta el efecto agonista (Fig.1). En un extremo del espectro con efecto antagonista se encuentra la mifepristona, y en el otro como agonista puro esta la progesterona. El Acetato de Ulipristal está situado en la zona media, que como MSRP, tendrá efectos agonistas o antagonistas dependiendo del tejido. Parte del mecanismo que origina estos efectos aun es desconocido[9]. Los receptores de progesterona pueden ser de tipo alfa o de tipo beta y se sitúan en los diferentes tejidos del cuerpo (Fig. 2). Los MSRP fueron desarrollados para la inhibición de la ovulación, la transformación de la morfología endometrial y para la apoptosis de las células miometriales[10]. Existen datos interesantes que indican que estos fármacos tienen un efecto antiproliferativo sobre el tejido mamario[11].

Asoprisnil Acetato de telapristona Acetato de ulipristal

MSRP Mesoprogestinas

Progesterona

Agonistas

MSRP: Modulador selectivo del receptor de la progesterona Fig. 1 Espectro de acción de los MSRP.

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MIOMAS UTERINOS:medicina 12/06/13 15:02 Página 3

EFECTO DE LOS SPRM SOBRE LA HIPÓFISIS Hipotálamo SPRM: • Bloquea selectivamente la actividad de la progesterona • Reduce la secreción de LH y FSH manteniendo unos niveles medios de estrógenos similares a la fase folicular

Hipófisis

SPRM: Modulador selectivo del receptor de la progesterona

Tejido endometrial y uterino

Fig. 2

Fig. 3

Los tejidos y los receptores de Progesterona.

Efecto del AUP sobre la hipófisis.

Acetato de Ulipristal: Evidencia clínica en el tratamiento de los miomas uterinos. El Acetato de Ulipristal (AUP) es un MSRP que actúa sobre los receptores de progesterona en tejido miometrial y endometrial, inhibe la ovulación sin causar importantes efectos sobre los niveles de estradiol ni sobre la actividad antiglucocorticoidea[12]. (Fig. 3) Con el objetivo de valorar el efecto del AUP sobre los miomas sintomáticos se realizaron 2 estudios pivotales Fase III (PEARL I y II)[13,14]. PEARL I

3 meses

Pacientes con miomas uterinos sintomáticos

A L E A T O R I Z A C I Ó N

6 meses

AUP 5 mg por vía oral una vez al día + hierro concomitante n=94

AUP 10 mg por vía oral una vez al día + hierro concomitante n=95

C I R U G Í A

Periodo de seguimiento

Placebo por vía oral una vez al día + hierro concomitante n=48

Donnez J, et al. N Eng J Med 2012;366:421-432 (PEARL II)

Fig. 4

Esquema de randomización de PEARL I.

En el primer estudio (PEARL I), Donnez et al, randomizaron pacientes con miomas sintomáticos y anemia en tres grupos con un ratio 2:2:1. Grupo I tratado con 5 mg AUP + hierro (94), Grupo II con 10 mg AUP + hierro (98), Grupo III con placebo mas hierro (48) (Fig. 4). Objetivos y población a estudio: El objetivo primario fue demostrar la eficacia superior del AUP+hierro frene a placebo en la reducción del sangrado uterino excesivo y del volumen del mioma antes de la cirugía. Como objetivo secundario se planteó demostrar una mayor NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

eficacia del AUP frente a placebo para corregir la anemia, disminuir el volumen uterino y mejorar los síntomas, como el dolor. Se incluyeron, mujeres en edad fértil (18-50), con al menos un mioma de más de 3 cm e inferior a 10 cm, con menorragia objetivada mediante PBAC (pictorial bloodloss assessment chart) mayor a 100 y una hemoglobina inferior a 10.2 gr/dl. Todas las pacientes eran candidatas a cirugía (histerectomía, miomectomía, embolización o ablación endometrial).

La duración del tratamiento fue de 13 semanas y luego un seguimiento de 26 semanas. (Fig. 5) El sangrado excesivo se controló rápidamente en los grupos tratados (el control se definió mediante una PBAC<75 mantenida), consiguiéndose pasados 7 días en el 75.9% de las pacientes tratadas con AUP 5 mg y en el 82,7% de las del grupo con AUP 10 mg frente al 6% del grupo placebo. (Fig. 6) Aproximadamente el 50% de las pacientes en el grupo AUP 5 mg y el 70% de las pacientes del grupo 21

MIOMAS UTERINOS:medicina 12/06/13 15:03 Página 4

Medicina

AUP 10 mg Porcentaje de pacientes

462 Pacientes dieron su consentimiento y fueron seleccionadas

220 Fueron excluídas

242 Aleatorizadas

AUP 5 mg

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Placebo

40 50 60 Tiempo (días)

Grupo de tratamiento

47 Complementaron el estudio

47 Completaron el estudio

48 Asignadas a recibir placebo 48 Recibieron placebo

100

Fig. 6

Tiempo hasta el control del sangrado excesivo.

5 Abandonaron 2 Falta de eficacia 1 Se perdió en el seguimiento 1 Se borró 1 Salió del protocolo

91 Completaron el estudio

Donnez J, et al. N Eng J Med 2012;366:421-432 (PEARL II)

Placebo

6 Abandonaron 5 Se borraron 1 Salió del protocolo

Pacientes (%)

96 Asignadas a recibir acetato ulipristal 95 Recibieron el fármaco 1 No recibió el fármaco

Placebo Acetato de ulipristal 5 mg Acetato de ulipristal 10 mg

7 días

48 Asignadas a recibir placebo 48 Recibieron placebo

92 Completaron el estudio

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Acetato de ulipristal, 10 mg Acetato de ulipristal, 5 mg

Placebo 0

100

Días

Fig. 7

Donnez J, et al. N Eng J Med 2012;366:421-432 (PEARL II)

Fig. 5

Cribado, Randomización y Seguimiento. Control rápido del sangrado y mejoría de la anemia.

AUP 10 mg entraron en amenorrea dentro de los primeros 10 días de tratamiento. (Fig. 7) Los niveles de hemoglobina y hematocrito fueron significativamente superiores en los 2 grupos de AUP comparados con placebo durante todos los controles tras del inicio del tratamiento. Disminución del volumen del mioma La valoración del volumen de los miomas y del volumen uterino se realizo mediante Resonancia Magnética (RNM). En relación al volumen de los miomas, en los grupos tratados 22

con AUP se consiguió una reducción del mismo superior a placebo y que fue de al menos del 25% respecto al volumen basal (P=0.01). Asimismo se consiguió una reducción del volumen uterino que fue de al menos del 25% en la semana 13 (P<0.001 en la diferencia entre ApU 5 mg y placebo y P=0.006 para la diferencia entre AUP 10 mg comparado con placebo). (Fig. 8) También se evaluó el efecto del tratamiento sobre el dolor. Al compararlo con placebo, ambas dosis de AUP consiguieron una reducción del dolor (sobretodo el moderado/ severo), tal y como se refleja de los resultados del cuestionario para el dolor, Short-Form McGill.

*p< 0,0

7,5

Tiempo hasta amenorrea mantenida.

49 Sometidas a cirugía 14 Histerectomía laparoscópica 6 Histerectomía laparoscópica o vaginal 11 Miomectomía 18 Embolización de la arteria uterina

*p= 0,0

41 Sometidas a cirugía 11 Histerectomía laparoscópica 7 Histerectomía laparoscópica o vaginal 12 Miomectomía 11 Embolización de la arteria uterina

Cambio porcentual medio desde la Selección hasta la Semana 13

19 Sometidas a cirugía 10 Histerectomía laparoscópica 5 Miomectomía 4 Embolización de la arteria uterina

0 -7,5 -15,00 -22,50 -30,00 Placebo AUP 5 mg AUP 10 mg

Fig. 8

Reducción del volumen del mioma.

Finalmente en cuanto eventos adversos, no hubo diferencias significativas entre los 3 grupos, siendo la cefalea, distensión y/o dolor mamario los mas comunes en los grupos tratados con AUP, pero aun y así, sin llegar a tener una significancia estadística en comparación al grupo placebo. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

MIOMAS UTERINOS:medicina 12/06/13 15:03 Página 5

La tasa de sofocos fue baja (<3%) en todos los grupos. Los niveles de estradiol tras la finalización del tratamiento con AUP fueron compatibles con niveles de fase medio-folicular (60 a 150 pg/ ml). Una minoría de las pacientes tratadas con AUP presentaron en la semana 13 un endometrio engrosado (>16 mm), esta situación fue reversible y desapareció en todos los casos entre la semana 26 y la 38. En las biopsias endometriales realizadas en la semana 13, no se evidencia ninguna lesión maligna, premaligna o hiperplasia. Los cambios endometriales asociados al uso de los moduladores selectivos de la progesterona y descritos ya con anterioridad aparecieron con más frecuencia en el grupo tratado con 5 mg y 10 mg de AUP que en el grupo placebo (62%, 57% y 6% respectivamente). En la semana 38 (6 meses tras finalizar el tratamiento) los cambios habían desaparecido, tan solo se diagnostico un caso de hiperplasia compleja con atipias y fue en el grupo placebo.

Se diseñó un estudio de no inferioridad a doble ciego donde se randomizaron 307 pacientes con miomas sintomáticos y sangrado uterino excesivo en tres brazos con un ratio 1:1:1. Dos de tratamiento diario oral con AUP (5 mg y 10 mg respectivamente) de 98 y 104 mujeres cada uno, y un brazo con 101 pacientes, tratadas con Acetato de Leuprolide mediante una inyección mensual (a una dosis de 3.75 mg), la duración de los tratamientos fue de 3 meses. El margen de no inferioridad pre-especificado para la proporción de pacientes con sangrado excesivo controlado a la semana 13, fue del 20%. (Fig. 9)

3 meses

Pacientes con miomas uterinos sintomáticos

Conclusiones: A los 3 meses de tratamiento, el sangrado se controló en la mayoría de las pacientes con AUP, en comparación con placebo y el volumen del mioma también se redujo de manera significativa en los grupos de tratamiento frente a placebo. La mayoría de las pacientes con AUP presentó amenorrea de manera rápida mientras que hubo muy pocas en el grupo placebo.

Las características de las pacientes incluidas fueron similares a las del PEARL I, la única diferencia fue que en este caso la anemia no fue un requisito. (Fig. 10) Las características de base y demográficas fueron equilibradas entre los 3 grupos de estudio. Al finalizar las 13 semanas de tratamiento, la proporción de pacientes con sangrado controlado (el índice PBAC < 75 durante las 4 semanas previas) fue del 90% el grupo AUP 5 mg, 98% en el grupo AUP 10 mg y del 89% en el grupo de Acetato de Leuprolide.La media del índice PBAC a la semana 13 fue de 0 en todos los grupos.

A L E A T O R I Z A C I Ó N

6 meses

AUP 5 mg por vía oral una vez al día

AUP 10 mg por vía oral una vez al día

C I R U G Í A

Periodo de seguimiento

Leuprorelina intramuscular 3,75 mg una vez al día cada 4 semanas

Nº de identificación de ClinicalTrias.gov: NCT00740831 GnRHa, agonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas

Fig. 9

PEARL II. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PRINCIPALES PEARL II Mujeres premenopáusicas (18-50 años de edad) con miomas uterinos ≥ 1 mioma uterino de ≥ 3 cm de diámetro y ninguno > 10 cm de diámetro

PEARL II Uno de los tratamientos más utilizados para la preparación prequirúrgica de los miomas son los análogos de la GnRH. Por lo que tras demostrar que el AUP + hierro es eficaz en el tratamiento de los miomas sintomáticos frente placebo mas hierro con un buen perfil de seguridad, el siguiente paso es compararlo con un análogo de la GnRH, y de aquí surge el PEARL II. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

Sangrado uterino excesivo Puntuación PBAC > 100 durante los Días 1-8 de la menstruación

Anemia no requerida Elegible para un procedimiento quirúrgico Histerectomía, miomectomía, embolización de la arteria uterina o ablación endometrial

PBAC: Pictorial Bleeding Assessment Chart [Tabla ilustrada para la valoración del sangrado]

Fig. 10

MIOMAS UTERINOS:medicina 12/06/13 15:03 Página 6

Medicina

PBAC<75 AUP 10 mg 100 Porcentaje de pacientes

Lupron 3.75 mg UPA 5 mg UPA 10 mg

Agonista GnRH

60 40 20 0 0

100

Time (days) 7 days

Fig. 11

Tiempo hasta alcanzar el control del sangrado (PBAC<75)

PBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart; AUP, acetato de ulipristal

Donnez J, et al. N Engl J Med 2012;366:421-432 (PEARL II)

Sin diferencias estadísticas entre los agonistas GnRH y AUP

% medio de reducción del volumen de los miomas mayores

Semana 13 0

Cambio desde Basal hasta la Semana 13 (%) Población PP

-10 -20 -30 -35,55 -40

-42,05

-50

-53,45

-60

AUP 5 mg

AUP 10 mg

Lupron

Fig. 12

Conclusiones: A los tres meses del tratamiento el sangrado uterino fue controlado en los 3 grupos de tratamiento pero el sangrado excesivo fue controlado de forma más rápida en los grupos de AUP, comparados con leuprolide y la amenorrea fue inducida más rápidamente en las pacientes con AUP que con el GnRH. En los 3 grupos se reduce el volumen de los miomas aunque en el grupo de AUP que no se sometieron a cirugía durante el seguimiento el efecto se mantuvo hasta 6 meses de haberlo finalizado.

AUP 5 mg

Cambio medio desde la selección (%)

El sangrado excesivo se controlo significativamente mas rápido en las pacientes que recibieron 5 mg o 10 mg de AUP que en las que recibieron Acetato de Leuprolide (P<0.001 en ambas comparac i o n e s ) ( F i g .1 1 ) . A d e m a s , l a amenorrea fue inducida mas rápidamente en las pacientes que recibieron 10 mg de AUP que en aquellas tratadas con Acetato de Leuprolide (P<0.001). En relación al efecto sobre el volumen de los miomas, todos los tratamientos fueron efectivos, tras 13 semanas la media de reducción del volumen en los 3 miomas mas grandes, fue en el grupo AUP 5 mg del 36%, del 42% en el grupo AUP 10 mg y del 53% en las pacientes tratadas con Acetato de Leuprolide. (Fig.12) Este último grupo también se asoció a una reducción significativa del volumen uterino (47%) superior a cualquiera de los grupos AUP (20 a 22%). Los 3 grupos estudio presentaron una mejoría similar en el dolor, calidad de vida y niveles de hemoglobina. En cuanto al seguimiento, en aquellas pacientes que optaron por pasar por cirugía, el AUP demostró un efecto mantenido en la reducción del volumen de los miomas durante los 6 meses de seguimiento sin tratamiento, efecto que fue muy inferior en el grupo de Acetato de Leuprolide. (Fig. 13) Se consiguió el retorno a menstruaciones en 31 a 34 días de media en los grupos tratados con AUP frente a 43 días del grupo con Leuprolide.

Seguimiento EOT 3m 6m

Seguimiento FDT 3m 6m

Seguimiento EOT 3m 6m

-10

FDT (Semana 13) M (meses)

-16.5

-20 -30 -40

-45.5

-43.3

-44.8 -50.0

-50

-56.7 -54.8

-60 -70

-55.7

-62.5

AUP 5 mg

AUP 10 mg

Lupron

• Subpoblación de pacientes no sometidas a cirugía /EAU • Cambio entre el FDT (Semana 13) y el mes del seguimiento con AUP 5 mg y AUP 10 mg vs. Lupron - p< 0.05 Fig. 13

Perfil de seguridad: No ha habido diferencias significativas entre los grupos de AUP y el de Leuprolide, en relación al número de pacientes que reportaron un efecto adverso o que abandonaron debido a uno. Cabe destacar la diferencia entre los grupos de

AUP y el grupo Leuprolide en relación a los niveles de estradiol y a los sofocos, tal y como figuran en la figura 14, donde queda evidente el mejor perfil de seguridad del AUP ya que no provoca menopausia manteniendo unos niveles aceptables de estradiol en comparación con el Leuprolide. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

Valor terapéutico del acetato de ulipristal en el tratamiento de los miomas uterinos: Basándonos en la evidencia existente se deduce que el AUP tanto a dosis diaria oral de 5 mg como de 10 mg ha sido eficaz en el control del sangrado uterino excesivo en mujeres con miomas sintomáticos, previo a la cirugía, incluso al compararlo con Acetato de Leuprolide. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

Estradiol: semana 13 70

64,0

60,5

Variables de seguridad coprimarias (superioridad)

60 50 40 30

20 10 0

AUP 5 mg

AUP 10 mg

Lupron

P < 0,0001

Sofocos: semana 13 Pacientes con sofocos moderados o intensos (%)

Se monitorizó el efecto sobre el hueso mediante el marcador de resorción ósea, CTX tipo 1, que fue significativamente superior para el grupo de Leuprolide que en cualquiera de los grupos AUP en la semana 13 (P<0.001 para ambas comparaciones). Al finalizar el tratamiento en la semana 13 el grosor endometrial fue de 9.4 mm de media en el grupo de AUP 5 mg y de 10,7 mm en el grupo tratado con AUP 10 mg, en el grupo tratado con Leuprolide fue de 5.1 mm (P<0.001 para ambas comparaciones). En las biopsias endometriales realizadas no hubo ningún hallazgo clínico preocupante, no se obtuvo ningún resultado de adenocarcinoma o de lesiones pre-malignas. Los cambios no fisiológicos hallados en el endometrio de las pacientes tratadas con AUP 5 mg (58%) y con AUP 10 mg (59%) se engloban dentro de los CEAP (Cambios Endometriales Asociados al uso de MSRP) y fueron reversibles tras la suspensión del tratamiento, no habiendo diferencias a nivel endometrial entre los 3 grupos tras 6 meses de suspender el tratamiento. Los CEAP no son ni deben confundirse con hiperplasia. En un estudio reciente (15) Alistair et al valoraron los cambios endometriales en 546 pacientes tratadas con AUP durante 13 semanas, se analizaron las biopsias de endometrio a las 13 y a las 38 semanas mediante 3 patólogos diferentes encontrándose una gran concordancia entre ellos a la hora de interpretar los resultados. En este trabajo tampoco se encontró ninguna lesión premaligna o de adenocarcinoma, todos fueron cambios benignos y reversibles.

Concentración media de estradiol sérico (pg/ml)

MIOMAS UTERINOS:medicina 12/06/13 15:03 Página 7

40%

40 35 30 25 20 15

11%

10%

AUP 5 mg

AUP 10 mg

10 5 0

Lupron

P < 0,0001

Fig. 14

Las principales ventajas del AUP son: 1. El rápido control del sangrado, consiguiéndose tras 7 días de tratamiento en más del 90% de las pacientes con un alto porcentaje de amenorrea. 2. La importante reducción del volumen de los miomas, sin diferencias significativas al comparado con Acetato de Leuprolide, pero a diferencia del análogo de GnRH la reducción volumen se mantiene durante al menos 6 meses. 3. Mantiene niveles aceptables de estradiol, por lo que la presencia

de sofocos es significativamente inferior al comparado con Leuprolide (10% frente a 60% P<0.001), por lo que el AUP presenta un mejor perfil de seguridad que Leuprolide. 4. Rápido retorno de la menstruación y la ovulación, al mes de la suspensión del tratamiento. Al compararlo con los tratamientos pre-quirúrgicos de los miomas sintomáticos existentes hasta ahora, el AUP representa una opción efectiva y con mejor perfil de seguridad, un antes y un después en el tratamiento de los miomas.

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Entrevista en profundidad-4:medicina 12/06/13 15:12 Página 2

Entrevista

“Nuestro sistema de trasplantes aguanta porque es más sólido que en otros países, pero el riesgo de que caiga existe” Rafael Matesanz Director de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT)

Raquel González Arias

Desde hace 21 años, la ONT viene siendo puntualmente noticia por liderar las tasas de donación a nivel mundial. Tal nos hemos acostumbrado a su liderazgo que lo contrario saltaría a las portadas. Afortunadamente, la ONT continúa su línea ascendente, sin embargo, este organismo no es ajeno a la crisis y como el resto del SNS está sufriendo sus consecuencias. ¿Está en peligro el famoso “Spanish model” en su propio país de origen? ¿Se eliminarán finalmente las subvenciones de aquellas Comunidades Autónomas que no cumplan con los objetivos de déficit? ¿Cabría la posibilidad de privatizar este organismo? Estas son algunas de las cuestiones que hemos planteado al doctor Matesanz que, además, nos explica cuáles serán sus funciones en su nuevo cargo como asesor de la OMS o qué supondrá el nuevo real decreto sobre trasplantes aprobado recientemente en España. El doctor Matesanz nos recibe en su despacho de la ONT y lo hace como es habitual en él: cercano y amable, pero directo y sin falsa modestia.

on una tasa de 34,8 donantes por millón de habitantes en 2012, el sistema español continúa liderando este ranking y van 21 años. ¿Mucha presión? –Muchísima. Creo que es norma general de toda actividad humana que lo difícil no es llegar sino mantenerse.

C 26

Además, el resto de los países, evidentemente, no han estado quietos durante todo este tiempo sino que han ido mejorando. En algunos casos, aunque se trata de países pequeños, han adoptado nuestro modelo y sus cifras son ya parecidas a las españolas. En su día, Portugal hubiera sido un buen ejemplo de éxito de nuestro modelo, aunque ahora su tasa de donación ha decrecido.

También está el caso de Croacia, pero es cierto que este país es más pequeño que muchas de las comunidades autónomas españolas. Lo que no se ha conseguido aún es que ningún país de tamaño mediano o grande se acerque a nosotros. Y volviendo a la pregunta, sí, es mucha presión. No conozco ningún otro ejemplo en ciencia en el que se haya conseguido estar a la cabeza durante 21 años. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

Entrevista en profundidad-4:medicina 12/06/13 15:12 Página 3

–La donación en asistolia alcanzó en 2012 los 161 donantes, lo que supone un incremento del 40% que, de alguna forma, compensa el descenso en donación por muerte cerebral. ¿Es esto un ejemplo de cómo la ONT se adapta a los nuevos tiempos? –Este es un campo en el que venimos trabajando desde hace mucho tiempo. En los años 90, instauramos un programa de calidad que nos permite conocer la evolución de la muerte encefálica en España y de los potenciales donantes. En este sentido, teníamos datos evidentes, por ejemplo, sobre la disminución de la siniestralidad vial, que es muy positivo pero que, lógicamente, si en los años 90 suponía la mitad de nuestros donantes, esto prácticamente ha desaparecido y hoy no representa más que el 5%. Asimismo, se ha producido también una disminución de la siniestralidad laboral, otro dato positivo pero que también incide en nuestra tasa de donación. Y, en tercer lugar, está la disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular, nuestra principal causa de donación. Las tres vienen descendiendo desde hace muchos años y desde hace diez, concretamente, venimos registrando un clarísimo descenso de muerte encefálica, sin embargo, hemos mantenido e incluso aumentado el número de donantes. Esto es porque la eficacia del sistema aumenta cada día, pero eso tiene un límite. Por ello, hemos buscado otras vías y una de ellas es la de potenciar la donación en asistolia. Esto es algo que ya vimos a principios de siglo y que contemplamos como una de las vías de expansión en nuestro plan estratégico 20062008, el Plan Donación 40. De esta forma, hemos potenciado los dos tipos de asistolia: la tipo II, no controlada, y que veníamos haciendo desde los años 80; y la tipo III, controlada, que en España no se hacía y que está muy extendida en países anglosajones como Inglaterra, Estados Unidos, Holanda, Australia, Canadá... Ambas vías de expansión están dando muy buenos resultados. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

En el caso de la tipo II, nos hemos aprovechado de la mejora de los servicios de emergencia a lo largo de los últimos diez o quince años. Es cierto que durante el período de bonanza económica ha habido inversiones absurdas, pero también ha habido otras muy positivas de las que el sistema de trasplantes se ha beneficiado tales como la mejora de las comunicaciones, aeropuertos... y del sistema de emergencias. –¿En qué medida el carácter de los españoles influye en el éxito de la ONT? ¿Somos más altruistas que los ciudadanos de otros países? –Ante una pregunta como esa, uno tiene dos posibilidades. La respuesta amable: sí, somos generosísimos. O la respuesta científica: hace 30 años, nuestra tasa de donación nos situaba en la parte media baja de Europa y, realmente, no creo que se haya producido un cambio sociológico lo suficientemente importante como para explicar el aumento en la donación. Por otra parte, cuando uno analiza los datos europeos del Eurostat, en los que se compara lo que ocurre en los 27 países, y nos detenemos en la pregunta sobre si uno donaría sus órganos después de morir, sin más explicación, la respuesta de los españoles –afirmativa en un 57%– nos sitúa en la parte media, a mucha distancia de países como Suecia o Finlandia, por encima del 80%. Además, hay otro factor a tener en cuenta y es que los inmigrantes o extranjeros que viven en nuestro país, y que suponen aproximadamente un 11% de nuestra población, están donando al mismo nivel que los españoles, cuando en sus países de origen las tasas de donación son mucho más bajas. Todo esto hace que el factor fundamental sea cómo se explica la donación a la gente. Creo que el español, cuando las cosas se le explican de forma razonada, responde bien. Además es solidario, pero científicamente no podemos decir que lo seamos más que nuestros vecinos europeos.

Ana Pastor: “Gracias a la visión de Rafael Matesanz, un gran científico y un gran gestor como hemos podido comprobar quienes hemos tenido el placer de trabajar con él, cada año se realizan en España más de 4.000 trasplantes que, no nos podemos olvidar, salvan vidas. El trabajo, la dedicación y la excelencia son las señas de identidad de este gran profesional, que con su labor callada y anónima ocupa ya un lugar privilegiado en la historia de la medicina de nuestro país. Pero por encima de todo, de su trayectoria y de su trabajo, Rafael Matesanz es una bellísima persona”.

Alberto Núñez Feijoo: “La experiencia de los años de trabajo compartido con el doctor Matesanz me permite afirmar que la Organización Nacional de Transplantes tiene al frente a uno de los mejores. Siempre es necesario, pero más aún en un momento en que la eficiencia se hace imprescindible para preservar la Sanidad Pública que hemos construido entre todos”. 27

Entrevista en profundidad-4:medicina 12/06/13 15:12 Página 4

Entrevista Trinidad Jiménez: “Rafael Matesanz es una gran persona, un gran médico, con un extraordinario compromiso con el paciente y con una capacidad ilimitada para conseguir llevar adelante aquellos proyectos en los que cree. Y gracias a estas condiciones personales hoy España es país líder en trasplantes y ejemplo y referencia internacional, tanto a nivel organizativo como legislativo. Profesionalidad y sensibilidad han sido sus principales instrumentos para lograrlo”.

Paloma Jara: “El doctor Rafael Matesanz ha sido fundamental e imprescindible para el desarrollo de los programas de trasplantes en nuestro país. El modelo de la ONT, conocido en todo el mundo como el ‘modelo español’, es reconocido y alabado internacionalmente. Mi relación con él ha sido muy buena desde el principio y puedo afirmar, sin lugar a dudas, que es una gran persona”. 28

–A mediados de marzo, saltaba la alarma de que el Ministerio de Hacienda tenía intención de retirar las subvenciones para trasplantes a las comunidades autónomas que no cumplieran con los objetivos de déficit. Posteriormente, parece que hubo una rectificación al respecto. ¿Cuál es ahora la situación? –Hay dos cuestiones. De un lado, la Ley de Presupuestos de finales de diciembre de 2012, por la que cualquier tipo de transferencia económica del Estado a las comunidades u organismos dependientes está condicionada por el cumplimiento de los objetivos de déficit y estar al corriente con Hacienda, Seguridad Social... y esto afecta a todo. Lo que sucede es que los trasplantes en España tienen una relevancia social muy importante y el tema salta por los trasplantes, aunque cuantitativamente no sea muy importante porque estamos hablando de dos millones y medio de euros. Cuando salta el escándalo, se pone de manifiesto un aspecto que sí era potencialmente peligroso: que determinadas comunidades autónomas se quedaran sin subvención. Esto generaría una situación de desigualdad bastante desagradable y potencialmente conflictiva. Es en ese momento cuando Hacienda manifiesta su compromiso de que esto no será automático y de que determinadas partidas particularmente sensibles, y no se refería sólo a los trasplantes, podrían ser miradas con otros ojos; y la ministra de Sanidad, Ana Mato, dice exactamente lo mismo. De otro lado, también es cierto que dentro de las estrecheces presupuestarias que afectan a todo el país, el que la cuantía total de las subvenciones para formación en trasplantes haya pasado de dos millones y medio de euros a dos millones tampoco es una tragedia. Lo realmente importante es que en el contexto de escasez en el que nos movemos, mantenemos el 80% de los recursos para seguir formando gente. Además, nuestro sistema nos ha permitido

ya formar entre 14.000 y 15.000 personas, luego ahora se trata de mantener lo que tenemos. No se va a caer el sistema por esto. -De hecho, usted ha comentado que el presupuesto de la ONT se mantiene e incluso cuenta con una partida extra para el trasplante de médula. ¿Cómo quedan finalmente las cuentas? –Efectivamente, el presupuesto se mantiene y este año se ha sumado a las subvenciones la cantidad que el Ministerio de Sanidad ha dedicado al Plan Nacional de Médula, hablamos de 830.000 euros. Luego si por un lado nos recortan 500 pero por otro sumamos 800, al final, hasta salimos ganando, lo cual no quiere decir que me guste el que se hayan reducido las subvenciones, pero hay que reconocer el esfuerzo que en este sentido se ha hecho en un contexto como en el que estamos. Y eso nos va a permitir seguir con nuestras actividades. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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–En Grecia y Portugal, debido a la crisis, los trasplantes han caído en picado. Aquí las cifras aún no se han resentido, ¿podría suceder lo mismo? –Nosotros observamos con preocupación lo que empezaba a ocurrir en Europa con las intervenciones. Tras las de Grecia, Portugal e Irlanda, estos países sufrieron descensos muy marcados en sus tasas de donación. Irlanda remontó al año siguiente y Grecia es cierto que siempre ha tenido una tasa muy baja, pero Portugal, que era el ejemplo de desarrollo de nuestro modelo, cayó y no se ha recuperado. En 2012, organizamos una reunión específica que se titulaba “El trasplante en los tiempos de crisis”, en la que analizamos la situación y vimos que teníamos que aprovechar al máximo todos los recursos porque los trasplantes no son una isla dentro de la sanidad, no son algo distinto. Una de las razones por las que nuestro sistema aguanta es porque es mucho más sólido que en otros países, no es algo que hayamos improvisado en los últimos dos o tres años sino que llevamos un cuarto de siglo. Ahora bien, el riesgo de que caiga existe, no cabe ninguna duda de que ha habido recortes en todos los hospitales y eso nos afecta. Hasta ahora, hemos venido manteniendo las cifras de trasplantes, el que lo vayamos a seguir haciendo indefinidamente... no lo sé, dependerá de la duración y la intensidad de la crisis. No podemos cerrar los ojos y hacer como que aquí no pasa nada porque sí pasa. –Hoy se habla mucho de privatización y de colaboración público-privada. ¿Cuál es el papel de la sanidad privada en la actividad trasplantadora en nuestro país? –Ese es un tema importante, algo que ya vislumbramos hace tiempo. El peso de la sanidad privada en España es muy heterogéneo. Hay determinadas comunidades autónomas en las que su peso es grande y otras en las que es casi inexistente, sobre todo en la atención de patología compleja, NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

que es la que puede generar donantes. El ejemplo más claro de colaboración público-privada es Baleares. Esta comunidad autónoma, a principios de los años 90, tenía una tasa muy baja de donación, de 10 ó 12 donantes por millón de habitantes, y una de las razones fundamentales de que así fuera era que el peso de la sanidad privada entonces era alto y su estructura pública muy pobre. Baleares ha renovado el parque de hospitales públicos y éste tiene ahora una entidad muy importante, pero fue entre finales de los años 90 y principios de este siglo, cuando se establecieron unos acuerdos entre la privada y la consejería que permitieron que remontara su tasa de donación. Para mí, Baleares es el prototipo de colaboración público-privada. En Madrid existe alguna colaboración, pero es manifiestamente mejorable y lo mismo pasa en Cataluña. En general, cuando el sector privado crece, la donación de órganos se complica. –¿Cabría la posibilidad de privatizar la ONT? ¿Se le ha ocurrido a alguien? –Yo espero que no y, desde luego, no conmigo dentro. Hay una filosofía fundamental que es compartida en el sur de Europa –por eso España, Francia e Italia vamos en el mismo barco– que consiste en mantener sistemas integrados y cien por cien públicos de donación y trasplante de órganos, tejidos y células. Sin embargo, existe otra filosofía, que se extiende a partir de Francia hacia el norte, en la que el sector privado tiene mucho más peso y de la que Alemania es el prototipo. En Alemania, la distribución y donación de órganos la hacen entidades privadas; para los tejidos hay otra fundación privada y para las células hay numerosos bancos privados con un control del sistema público sobre ellos bastante discutible. La ONT fue el primer caso en el que un organismo de este tipo era parte del Ministerio de Sanidad. Nosotros hemos demostrado que este control público funciona y lo contrario sería un paso atrás.

Albert Jovell: “El doctor Matesanz ejemplariza un modelo de liderazgo profesional que ha permitido situar a nuestros profesionales y al modelo de trasplantes como un referente mundial”.

José Cuñat: “Desde hace 20 años, hay una pareja de hecho incuestionable entre la ONT y SEMICYUC. En el modelo español de trasplantes la coordinación del sistema es clave y el 85% de los coordinadores somos intensivistas. Rafael Matesanz es una de las personas de las que puedo hablar bien con mayor placer y sinceridad. Es un ejemplo, escaso por desgracia, de que cuando alguien hace bien su trabajo, se le mantiene gobierne quien gobierne”.

Tomás Toranzo: “Rafael Matesanz es un ejemplo de liderazgo profesional y perseverancia, cualidades que ha demostrado tanto al frente de la ONT como durante la etapa en que fue director general del INSALUD”. 29

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Entrevista Enrique Moreno: “El doctor Rafael Matesanz es, sin duda, el fundador de la ONT. Gracias a su entrega y capacidad de esfuerzo consiguió una estructura modélica que continúa en la actualidad sirviendo a los enfermos en beneficio de su curación. Aunque ha recibido múltiples premios, quiero destacar el Premio Príncipe de Asturias de Cooperación Internacional (2010) y, últimamente, el de Académico Correspondiente Honorario de la Real Academia Nacional de Medicina”.

Remigio Vela Navarrete: “Matesanz era un internista que cambió su vocación durante su residencia cuando me vió hacer un trasplante renal, convirtiéndose en nefrólogo y entusiasta promotor de ‘El milagro de los Trasplantes*” *Título de libro del que es autor el doctor Matesanz

Los trasplantes en China se hacían con presos y de manera industrial. Hoy, esta práctica ha disminuido mucho, aunque no desaparecido 30

–¿Cuál es la principal aportación del nuevo decreto de trasplante de órganos aprobado el pasado 28 de diciembre? –La principal aportación es ligar la mayor calidad y seguridad de los órganos para el enfermo con la protección de los derechos del donante. La unión de ambas cosas es fundamental y tiene una trascendencia mayor de lo que pueda parecer porque, realmente, en la donación de vivo una de las mejores maneras de garantizar que el riñón que recibe una persona no tenga ninguna enfermedad es que la donación sea altruista. Si no fuera así, existiría la posibilidad de que el donante enmascarara una enfermedad o la práctica de relaciones sexuales de riesgo, por ejemplo. Ese es uno de los valores fundamentales de la directiva. A nivel europeo, corrobora la estructura del sistema español como autoridad competente en materia de trasplantes. –A principios de abril, conocíamos la noticia de que José Ramón Nuñez, ex coordinador de trasplantes del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, pasaba a ser el máximo responsable del Programa de Trasplantes de la OMS, al tiempo que usted era nombrado asesor de esta organización en la materia. ¿Podría concretarnos cuál va a ser su labor? –Conceptualmente, creo que eso es muy importante. Uno puede preguntarse cómo es que la OMS, que generalmente se encarga de grandes cosas relacionadas con la salud pública como la gripe aviar, la malnutrición, el tabaquismo... se encarga también de los trasplantes. Lo cierto es que hace 20 ó 30 años que los trasplantes dejaron de ser una terapéutica de lujo y, en estos momentos, la insuficiencia renal –principal motivo de demanda de un trasplante– es una especie de pandemia que al año afecta a entre 1 y 2 millones de personas que fallecen o que tienen que ser dializadas y eso representa una gran cantidad de recursos económicos que la mayoría de países no puede afrontar.

La OMS está en los trasplantes no por los países del primer mundo sino por los países que difícilmente pueden afrontar el tratamiento con diálisis de todos los insuficientes renales y está en esta historia por la solicitud, a principios de siglo, de uno de estos países, Colombia, que lo hizo por dos motivos: para favorecer la donación y para controlar el tráfico de órganos. Y la verdad es que se ha hecho una muy buena labor en este sentido. La OMS representa un paragüas en el que los países han ido sintiéndose cada vez más cómodos y los gobiernos han ido aportando sus datos. En el registro mundial de trasplantes tenemos datos de China o de India, algo hace diez años impensable. –En el caso de China, siempre se ha dicho que se hacían trasplantes con órganos procedentes de presos y condenados a muerte. ¿Hasta qué punto eso era así? ¿Ha cambiado algo al respecto? –Era así y, además, en plan industrial. De hecho, en una reunión de la OMS en Manila, hubo un reconocimiento por parte del Gobierno chino de que esto era así. Su última declaración al respecto es una clara apuesta porque esto se elimine y parece que cuantitativamente ha disminuido mucho, aunque no se puede decir que haya desaparecido. Tampoco es fácil comprobar este tipo de cosas en China. En cuanto a trasplantar a extranjeros con esos órganos, el Gobierno ha planteado claramente que hay que reducir esta práctica. El problema es llevar a cabo este control en un país tan grande, con tantos hospitales y con un poder periférico enorme. Aunque parezca que el Estado chino lo controla todo, dista mucho de ser cierto. Es, por tanto, un problema que sigue existiendo, pero que ha disminuido mucho y, en gran medida, por la presión internacional tanto de la Sociedad Internacional de Trasplantes como de la OMS. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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Medicina

El 6% de las españolas ha recurrido a la anticoncepción de urgencia en el último año Raquel González Arias La libre dispensación de la píldora anticonceptiva de urgencia (PAU), posible en nuestro país desde 2009, no ha disparado en absoluto su utilización ni ha sustituido a los métodos anticonceptivos habituales para evitar embarazos no deseados. Su uso tiene lugar de forma racional y en situaciones de normalidad, ni exceso de alcohol ni noches locas adolescentes. Sin embargo, su utilización continúa siendo baja en situaciones de riesgo (26%) y es que, entre otros motivos, existe un gran desconocimiento entre las mujeres sobre qué circunstancias entrañan un riesgo real de embarazo. Así se desprende del estudio europeo “Percepción de la mujer sobre la píldora anticonceptiva de urgencia”, el primero que les ha preguntado directamente a ellas sobre sus experiencias y conocimientos en la utilización de este método”. De izquierda a derecha, Carlos Veiga y los doctores Paloma Lobo e Iñaki Lete.

l 84% de las españolas considera que la disponibilidad de la PAU representa un gran avance para la mujer, un porcentaje que supera incluso a la media Europea, de un 76%. Esa es una de las principales conclusiones que se extraen de este estudio europeo realizado por BVa Healthcare (Instituto Internacional de Investigación de Mercado y Opinión) en colaboración con HRA Pharma. Según Calos Veiga, director comercial de esta compañía farmacéutica, el objetivo de este trabajo ha sido el de “conocer la opinión de la mujer en este campo para poder ofrecer las mejores soluciones a sus necesidades”. De la muestra total, 11.000 mujeres entre los 16 y los 45 años de edad de cinco países europeos, 1857 correspondían a España, una

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muestra inicial de la que se seleccionaron 1242 mujeres, heterosexuales y sexualmente activas. Los resultados obtenidos en nuestra población han sido presentados recientemente a los medios de comunicación por los doctores Iñaki Lete, del Hospital Santiago Apóstol de Vitoria, y Paloma Lobo, del Hospital Infanta Sofía de Madrid. Percepción e información Entre las cuestiones que contemplaba este estudio, destaca el de la percepción que las mujeres tienen actualmente de la PAU. A este respecto, apenas el 12% de las encuestadas considera la anticoncepción de urgencia como un método destinado principalmente a adolescentes o a la primera relación sexual. De hecho, para el 74% se trata de una opción responsable para prevenir un emba-

razo no deseado y apenas el 20% piensa que su utilización es algo de lo que avergonzarse. “La mayoría de las mujeres asume la PAU dentro de la normalidad de las relaciones sexuales, una normalidad en la que cabe la posibilidad de que los métodos anticonceptivos fallen”, ha afirmado la doctora Lobo al respecto. A pesar de esa normalidad y de que un 86% de las entrevistadas asegura que la PAU no es para ellas un tema tabú o que pueda hacerlas sentir culpables por utilizarla, sí es cierto que el 30% reconoce no haber hablado de este tema con su médico o ginecólogo. Para la doctora Lobo esto es algo que hay que corregir ya que, en su opinión, “la información sobre la anticoncepción de urgencia debería formar parte del consejo ginecológico”. 31

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Medicina Por ello, abogó por el que los profesionales médicos hagan un esfuerzo en este sentido. Además, casi la totalidad de las encuestadas demanda más información sobre este tema (92%) y reconoce que su principal fuente de información son los medios de comunicación (59%) aunque para la mayoría (80%) lo deseable sería que ésta procediera del médico. Errores frecuentes La necesidad de fuentes fiables y accesibles es manifiesta cuando se analizan otros datos de la encuesta en los que se detectan carencias importantes en esta materia. Así, por ejemplo, la mitad de las mujeres entrevistadas desconoce que la PAU es de libre dispensación y todavía 3 de cada 7 piensan que su mecanismo de acción es abortivo cuando, y en esto hace especial hincapié la doctora Lobo, “lo único que hace es retrasar la ovulación”. A esto hay que añadir que casi la mitad ignora la importancia de utilizar este método lo antes posible pues, como apuntó la doctora Lobo, su eficacia es mayor cuanto antes se emplee. Asimismo, hay un gran desconocimiento sobre qué circunstancias confieren riesgo de embarazo. Si bien la rotura del preservativo se percibe claramente como tal por el 86% de las mujeres, había cierta confusión cuando se les preguntaba por otras situaciones como la retirada antes de la eyaculación o la retención del preservativo. Más de la mitad pensaba que estas dos últimas no conllevaban riesgo cuando en realidad sí lo hay.

Del mismo modo, se ha visto que tampoco está clara la relación entre los días del ciclo y el riesgo de embarazo. Casi 8 de cada 10 mujeres sabe que las relaciones sexuales sin anticonceptivo entre el día 12 y el día 16 pueden conllevar un embarazo, pero hay bastante desconocimiento en lo que al resto del ciclo respecta. A esto, añadió la doctora Lobo, hay que sumar que la mayoría de las mujeres no recuerda la fecha de su última regla y menos en qué momento del ciclo se encuentra. En lo que respecta a la toma de la píldora anticonceptiva, la mayoría (80%) sabe que durante el período de descanso existe riesgo de embarazo, sin embargo, aun son muchas las mujeres, casi la mitad, que piensan que si se vomita tras haber tomado la píldora ésta les sigue protegiendo. Con respecto a los períodos de descanso, la doctora Lobo señaló que estos son algo extraordinario en otros países de nuestro entorno que, sin embargo, persisten en el nuestro. En este punto, recomendó que “si no hay ningún problema, no haya descansos”. En suma, puede decirse que en casi la mitad de las ocasiones en las que existe riesgo de embarazo la mujer no es consciente de ello. Uso de la PAU De las 436 mujeres que habían vivido una situación de riesgo de embarazo en el último año, el 34% de la muestra, sólo 1 de cada 4 había recurrido a la PAU. El motivo principal entre las que no lo hicieron fue precisamente el hecho de no ser conscientes del riesgo.

El 62% de las mujeres que recurrió a la PAU la obtuvo directamente en la farmacia sin necesidad de prescripción médica

Los datos obtenidos entre las que sí utilizaron este método ponen de manifiesto que no existe un abuso del mismo: más de la mitad era la primera vez que lo utilizaba y entre las que ya lo habían utilizado la mayoría había recurrido a él tan sólo en dos ocasiones. Los motivos por los que habían empleado este método eran generalmente problemas relacionados con su anticonceptivo habitual (63%). Además, ese mismo porcentaje fue el de aquellas que recurrió a él antes de que transcurrieran 12 horas. De todo ello, concluye la doctora Lobo, se puede inferir que “el perfil de la mujer que utiliza la PAU es el de una mujer que emplea anticoncepción, es decir, que es responsable en sus relaciones sexuales y cuando tiene un problema utiliza la PAU para evitar un embarazo no deseado”. Extrapolado al resto de la población, apuntó el doctor Lete, hablaríamos de que sólo un 6% de las españolas habría empleado la PAU en el último año lo que, en absoluto, supone un abuso. Libre prescripción Para el doctor Lete es importante destacar que el 62% de las mujeres que recurrió a la PAU la obtuvo directamente en la farmacia sin necesidad de prescripción médica. “Esto es una buena noticia”, apuntó. Y es que, según datos de un estudio realizado en España hace diez años sobre una muestra de más de 4.000 mujeres que llegaban a los centros de salud y servicios de urgencia de los hospitales solicitando la anticoncepción de urgencia, una de cada 5 había tenido que visitar un mínimo de tres centros para conseguir la receta del médico. Que, según esta nueva encuesta, para el 80% de las mujeres fuera fácil obtenerla, es, según este experto, un avance muy importante.

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Novartis:Novartis 12/06/13 15:18 Página 3

Medicina

Novartis presenta su nuevo tratamiento para la EPOC: Seebri® Breezhaler® Raquel González Arias Seebri® Breezhaler® (glicopirronio) ha demostrado una broncodilatación sostenida durante 24 horas, un inicio de acción a los 5 minutos tras la primera dosis y una eficacia mantenida a largo plazo. La fatiga y la sensación de dificultad respiratoria de los pacientes con EPOC mejoran en casi un 70% y se reducen en un 35% las exacerbaciones de la enfermedad, reduciendo el número de ingresos hospitalarios. De izquierda a derecha, Gonzalo Rodríguez y los doctores José Miguel Rodríguez, Jordi Casafont, Bernardino Alcázar y Jaume Ferrer

os objetivos del tratamiento de la EPOC son actualmente dos: el control de la enfermedad y la prevención de riesgos. El control de la enfermedad implica disminuir la sensación de dificultad respiratoria, mejorar la función pulmonar de manera mantenida en el tiempo y evitar que esa pérdida de función pulmonar que ocasiona la enfermedad progrese. En lo que al control del riesgo respecta, el objetivo es reducir el número de exacerbaciones que sufren estos pacientes. Así lo afirmaba el doctor Bernardino Alcázar, coordinador del Área EPOC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), durante la presentación en Madrid de Seebri ® Breezhaler® (glicopirronio) a finales del mes de abril. El nuevo tratamiento de Novartis, afirmó, ha demostrado ser eficaz en todos estos parámetros. Tres estudios, en los que han participado más de 2.000 pacientes, así lo ponen de manifiesto. La fatiga y la sensación de dificultad respiratoria mejoran en casi un 70%. Además, los pacientes incrementan su capacidad para realizar ejercicio físico a partir de la primera dosis, prolongando su resistencia en las pruebas de esfuerzo en un 21%. También es importante su rápido inicio de acción, a los 5 minutos tras la primera dosis, que facilita el que los pacientes puedan hacer frente a su actividad diaria en las primeras horas de la mañana, cuando se requiere mayor dinamismo.

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Otro dato importante es que glicopirronio reduce la tasa de exacerbaciones en un 35%, lo que no sólo mejora la calidad de vida del paciente sino que reduce el número de ingresos hospitalarios con el consiguiente ahorro económico que esto representa. Además de su rápido inicio de acción, destaca su acción prolongada durante 24 horas y una eficacia clínica que se mantiene a largo plazo, clave cuando se habla de enfermedades crónicas. A todo ello, se suma un dispositivo de inhalación fácil de utilizar, que permite al paciente conocer si lo ha empleado correctamente y que no le exige apenas esfuerzo para inhalar, lo que en pacientes con gran afectación pulmonar adquiere especial relevancia.

Las características de este nuevo fármaco promueven la adherencia al tratamiento en una enfermedad en la que ésta apenas alcanza un 50%. Compromiso Novartis A la presentación acudieron también Gonzalo Rodríguez, director del Área de Atención Primaria de Novartis, y el doctor Jordi Casafont, responsable médico de la misma. Ambos pusieron de manifiesto el compromiso de este laboratorio con las enfermedades respiratorias. Seebri® Breezhaler® es el segundo tratamiento de una línea de cinco que Novartis ha previsto lanzar para el manejo de la EPOC y del asma. El próximo en comercializarse será un broncodilatador dual, avanzaron sus responsables.

España, una sociedad fumadora

as enfermedades respiratorias representan la tercera causa de mortalidad en España, la segunda si se incluye el cáncer de pulmón, cuya prevalencia continúa en ascenso. El consumo de tabaco entre la población femenina es una de las causas de ese incremento, preocupando también la adopción de este hábito entre los más jóvenes. “La sociedad española continúa siendo una sociedad muy fumadora”. Así lo señalaba el doctor J. Miguel Rodríguez, de la SEPAR. En el caso de la EPOC, el experto insistió en que ésta se asocia al consumo de tabaco y, de hecho, “1 de cada 4 fumadores desarrolla la enfermedad”. Hasta 200 millones llega el número de afectados en todo el mundo, 2 millones en España, donde cada año mueren 18.000 personas por esta causa.

EPILEPSIA-3:medicina 12/06/13 15:23 Página 2

Medicina Antonio Martínez Bermejo. Jefe del Servicio de Neurología Infantil del Hospital La Paz de Madrid

Buccolam®, nueva opción terapéutica para controlar las crisis convulsivas epilépticas N.M. El pasado 24 de mayo, Día Nacional de la Epilepsia, fue la fecha escogida por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España para comunicar a la compañía Viropharma la autorización y aprobación de la financiación de Buccolam® (midazolam, solución bucal) para el tratamiento de las crisis convulsivas agudas y prolongadas en niños y adolescentes.

asta el momento, este medicamento se estaba ya usando en Europa. En España se ha utilizado en uso compasivo en situaciones especiales. El neuropediatra Antonio Martínez Bermejo, jefe del Servicio de Neurología Infantil del Hospital Universitario La Paz de Madrid, va a presentar una comunicación en el próximo Congreso de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP), que se celebra en el mes de septiembre en Valencia, con el resultado del tratamiento y seguimiento a 17 de sus pacientes con Buccolam®. El doctor Antonio Martínez Bermejo es miembro del Centro de Referencia CSUR en Epilepsia Refractaria y valora la importancia de midazolam en solución bucal como fármaco pediátrico para el tratamiento de las crisis convulsivas agudas y prolongadas en niños y adolescentes, desde los 3 meses hasta los 18 años. Él le llama el “extintor de bolsillo”. Buccolam® es un fármaco mejor aceptado desde el punto de vista social porque la vía de administración es bucal.

Hasta la fecha, la única formulación autorizada para el tratamiento de las crisis convulsivas agudas y prolongadas ha sido el diazepam administrado por vía rectal que, aunque es eficaz, presenta ciertos desafíos sociales y prácticos. Según estima este experto, hay actualmente en su hospital de 4 a 5 ingresos semanales de pacientes pediátricos que convulsionan.

“Buccolam® es un medicamento de absorción más rápida, que evita al paciente tener que acudir a urgencias y tener que ser ingresado”

Concretamente, en su hospital manejan una población cercana a los quinientos pacientes pediátricos. “Esto significa que al año sólo mi hospital podrá ahorrarse 300.000 euros al evitar 250 estancias, así como, además, el coste de pruebas y analíticas y el gasto del transporte en ambulancias. “Buccolam® va a resultar un fármaco muy rentable. Se ha demostrado que Buccolam® es una alternativa que conlleva un ahorro en costes” afirma el doctor Martínez Bermejo. Buccolam® es un medicamento de absorción más rápida que el tratamiento por vía rectal y ello evita al paciente tener que acudir a urgencias y tener que ser ingresado. También destaca el experto que este nuevo fármaco permite tratar a los pacientes en los primeros momentos de las crisis epilépticas, y con ello se acortan las crisis y el tiempo de recuperación. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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Los expertos enseñan en su consulta a padres y maestros cómo administrarlo para que puedan intervenir en los primeros minutos de una crisis epiléptica. Buccolam ® es midazolam bucal que se presenta en una formulación de dosis individual para la administración bucal. Se presenta en jeringas orales precargadas, prácticas, fáciles de llevar y listas para usar que contienen dosis específicas a la edad. “Este medicamento será especialmente beneficioso para los afectados con uno de los síndromes epilépticos más graves, el Síndrome de Dravet –llamado así porque fue identificado en 1978 por Charlotte Dravet– cuyas crisis aparecen en niños con tan sólo un año de vida, presentando crisis muy prolongadas que es necesario atajar rápidamente”, añade el doctor Martínez Bermejo. El uso de midazolam bucal tiene una aceptación cada vez mayor como parte importante del tratamiento integral de la epilepsia, con potencial para evitar hospitalizaciones porque actúa rápidamente tras ser administrado y no hace necesario el traslado del paciente al centro asistencial. El midazolam pertenece al grupo de las benzodiazepinas, por ello, se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, ya que el midazolam puede deprimir aún más la respiración. También se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal crónica, con insuficiencia hepática o con insuficiencia cardiaca. El midazolam se puede acumular en pacientes con insuficiencia renal crónica o con insuficiencia hepática, mientras que en los pacientes con insuficiencia cardiaca puede originar una reducción del aclaramiento del midazolam1. Las reacciones adversas más frecuentes observadas en los ensayos clínicos asociadas al midazolam bucal fueron: sedación, somnolencia, disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria, y náuseas y vómitos. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

“Buccolam® supone una buena alternativa para aquellos médicos, enfermeros, cuidadores y familiares que cuidan de niños con epilepsia” No se notificaron reacciones adversas graves. El perfil de seguridad fue similar al del diazepam rectal o intravenoso en los ensayos clínicos comparativos Sobre la epilepsia Los síntomas de esta enfermedad son las crisis epilépticas que son muy variadas y de diferente morfología; las hay de ausencia, tónico-crónicas, crisis tónicas, crisis atónicas, mioclónicas, etc. Se manifiesta de diferentes maneras según la zona del cerebro donde ocurra la descarga eléctrica. Es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes en los países desarrollados y afecta a casi uno por ciento de la población. No es una enfermedad mortal, a veces tampoco crónica, de hecho la epilepsia Rolándica es una epilepsia focal, idiopática, generalmente nocturna (las crisis aparecen durante el sueño) y desaparece en un alto porcentaje en la pubertad, con la maduración. En Europa hay aproximadamente seis millones de personas con epilepsia; casi un millón de niños y adolescentes europeos presentan una epilepsia activa. Con frecuencia, las crisis epilépticas prolongadas (status) pueden producir alteraciones físicas que incluyen daño neurológico y muscular y deterioro de la función renal, así como numerosos efectos neurológicos, conductuales y cognitivos negativos. Las crisis convulsivas pueden durar desde unos segundos hasta varios minutos y, cuando en algunos casos se superan los 20 minutos, se denominan status epilepticus (SE) y tienen riesgo elevado de producir daño neurológico y secuelas.

Aproximadamente, un 1-5% de los epilépticos y un 16% de los niños epilépticos presentarán status epiléptico en algún momento de su vida. La mayoría de casos de epilepsia empiezan en la infancia; cuando son diagnosticados, los pacientes pueden llevar una vida relativamente normal, siguiendo algunas precauciones, como no bañarse solo, y de adulto no practicar deportes de riesgo (buceo) o conducir. La epilepsia es de diagnóstico relativamente fácil en unidades especializadas, existiendo tratamientos farmacológicos efectivos así como quirúrgicos o de estimulación del nervio vago entre otras técnicas de tratamiento. La reciente introducción de Buccolam® como tratamiento de rescate va a permitir intervenir en el propio domicilio o en la escuela donde era complicado encontrar colaboración a la hora de administrar un diazepam rectal. “La aprobación de Buccolam® supone una buena alternativa para aquellos médicos, enfermeros, cuidadores y familiares que cuidan de niños con epilepsia, y puede administrarse fácilmente de forma ambulatoria. La reducción en el número de hospitalizaciones y de llamadas a los servicios de urgencias puede también reducir la carga de estas crisis convulsivas para el Sistema de Salud de España. En ViroPharma estamos comprometidos en aportar soluciones innovadoras que aborden esas necesidades cruciales en la atención de los pacientes que viven con pocas opciones terapéuticas clínicas” comentó Gilbert Credi, gerente general de ViroPharma para España, quien también informa que la compañía va a iniciar pronto el estudio PERFECT a nivel Europeo con la participación de seis centros en España colaborando en la recogida de datos de pacientes y familiares de afectados de epilepsia para medir su calidad de vida.

Epilepsy in the WHO European Region: Fostering Epilepsy Care in Europe. 2010.

ENTREVISTA JL POVEDA:medicina 12/06/13 15:28 Página 2

Farmacia Hospitalaria José Luis Poveda Andrés. Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)

“España tiene la obligación de liderar el gran cambio que la Farmacia Hospitalaria debe dar en Europa” Raquel González Arias Por segundo año consecutivo, se ha celebrado en Madrid la “Conferencia Internacional: hacia un modelo único de Farmacia Hospitalaria en Europa”. En su segunda edición, que tuvo lugar el pasado 22 de mayo, el encuentro estuvo patrocinado una vez más por Celgene, que ha apoyado esta iniciativa desde el principio. Durante el mismo, se debatieron aspectos como la adaptación a la normativa europea que, desde 2011, persigue un modelo único de Farmacia Hospitalaria en todos los países miembros o las consecuencias del RD 16/2012 de 20 de abril para esta especialidad. El presidente de la SEFH, José Luis Poveda Andrés, profundiza en ambas cuestiones y nos habla del liderazgo de la farmacia hospitalaria española en el marco europeo.

on qué objetivos se ha celebrado esta segunda edición del encuentro?

–Nuestro objetivo principal es el de fomentar la relación y la comunicación entre los farmacéuticos de hospital en el entorno nacional y en el europeo. Actualmente, estamos trabajando de manera conjunta en el marco de la Unión Europea para armonizar políticas que pueden afectar a la farmacia de hospital. Y, en este contexto, España tiene la obligación de liderar el gran cambio que esta especialidad debe dar en Europa. De hecho, los farmacéuticos de hospital españoles somos referentes para colegas europeos ya que nuestro marco de competencias es de máximo nivel. 36

–¿En qué consiste esa normativa europea de 2011 y en qué medida modificará la situación vigente en nuestro país? –La normativa establece unos criterios mucho más estrictos en cuanto a los procesos de fabricación y fraccionamiento que deben de realizarse para la manipulación de medicamentos. Los requisitos más estrictos son los concernientes a la industria farmacéutica, puesto que ésta fabrica por lote. Actualmente, estamos trabajando para adecuar la normativa que va a ser aplicada en el entorno hospitalario y que va a asignar la responsabilidad de todo el proceso de fabricación, manipulación y reacondicionamiento a los servicios de farmacia, tanto en los propios

servicios como fuera de ellos, por ejemplo, en las unidades de hospitalización. –¿Cuándo empezarán a aplicarse todos esos cambios? –En estos momentos, hay un grupo del Ministerio de Sanidad trabajando conjuntamente con los profesionales de la farmacia hospitalaria en el desarrollo de las normas de acreditación para los servicios de farmacia y la idea es que esto se ponga en marcha en el mes de julio. Entonces, se trasladarán como guía de referencia a las comunidades autónomas, que son las que tienen la competencia, para que validen que los servicios de farmacia cumplen con los requisitos que en esa guía de acreditación se estimen. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

ENTREVISTA JL POVEDA:medicina 12/06/13 15:28 Página 3

–¿Se modifican de alguna forma las competencias del farmacéutico de hospital? ¿Vamos hacia un papel más activo? –De alguna manera, sí, ya que se nos asignan nuevas competencias en lo que se refiere a la formación del personal de enfermería para la manipulación de medicamentos. No todo se va a poder hacer en los servicios de farmacia, dependerá del riesgo y de la complejidad de las propias mezclas, pero habrá manipulaciones de medicamentos que se harán en las unidades de hospitalización. Serán entonces los servicios de farmacia los que tengan que acreditar que el personal que va a realizar esa manipulación tiene las competencias y cumple con los requisitos de formación. –En su intervención ha presentado la Guía para la mejora de la Seguridad del Proceso Farmacoterapéutico Antineoplásico en el Paciente Oncológico. ¿En qué consiste? –El proceso farmacoterapéutico en el paciente oncohematológico es muy complejo por el tipo de paciente, por el número de profesionales que intervienen y por la complejidad de los propios tratamientos y de los esquemas terapéuticos. El mecanismo de seguridad es necesario implementarlo siempre y, desde luego, cualquier tipo de metodología que mejore ese proceso de seguridad en el paciente debe de ser bienvenido. Nosotros, con esas guías que comentábamos, seguramente mejoraremos nuestra estructura física y la tecnología que vamos a aplicar en el desarrollo de los procesos de elaboración, fabricación y reacondicionamiento, pero también tenemos que trabajar en nuestros propios procesos internos y para ello aplicaremos la metodología lean six sigma, que nos va a permitir mejorar nuestro proceso, optimizando todas sus etapas para mejorar al final la seguridad de la fabricación de lo que hacemos. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

–¿En qué consiste la lean six sigma? –Se trata de una metodología que se ha venido aplicando a procesos industriales durante mucho tiempo y que ha tenido su máximo exponente en la fabricación de coches, por ejemplo, en Toyota. La filosofía lean permite optimizar todos los procesos que generan valor en el cliente y disminuir todas las subetapas que o bien generan desperdicio porque no generan valor, en nuestro caso, para el paciente, o simplemente porque conducen a algún tipo de riesgo que es evitable.

centros sociosanitarios que tengan más de 100 camas. Eso manifiesta la voluntad por parte del Ministerio, transferida a las Comunidades Autónomas, para que los modelos de atención farmacéutica que se desarrollen en el futuro en los centros sanitarios vengan liderados desde los servicios de farmacia de hospital. Y esto es así porque entiende que la experiencia que hemos acumulado a lo largo de estos años en el entorno hospitalario puede ser transferida en un entorno de continuidad asistencial a los centros sociosanitarios.

–Durante la jornada también se han detenido en el análisis del RD 16/2012 de 20 de abril. ¿Cuál es su impacto en la farmacia hospitalaria? –Afecta en algunos aspectos que son clave. Algunos artículos hacen referencia a la mejora de la eficiencia del proceso de manipulación de fármacos, pero también se incluyen otros aspectos importantes como la obligatoriedad de crear servicios de farmacia en los

–¿Habrá una tercera edición de esta Jornada? –La voluntad es de seguir estableciendo puentes de comunicación en el entorno europeo y, por tanto, entendemos que siempre va a haber retos y oportunidades que bien van a venir de Europa o que saldrán de aquí de España y que podrán ser trasladadas al entorno europeo, por tanto, para nosotros es fundamental que este tipo de encuentros se realice.

FARMACIA HOSPITALARIA-2:medicina 12/06/13 15:31 Página 2

Farmacia Hospitalaria Jordi Martí Pi-Figueras. Director General de Celgene

“Como Industria, trabajamos diariamente para aportar soluciones terapéuticas que contribuyan a mejorar y alargar la vida de los pacientes” Raquel González Arias Sobre este encuentro en Farmacia Hospitalaria, nos ha hablado también Jordi Martí Pi-Figueras, director General de Celgene que, entre otras cuestiones, explica su apoyo a esta especialidad, su relación con la SEFH y la situación por la que atraviesa actualmente la industria farmacéutica en nuestro país.

esde el principio, Celgene ha apoyado la celebración de la “Conferencia Internacional Hacia un Modelo Único de Farmacia Hospitalaria en Europa”. ¿Qué les ha movido a dar su apoyo a este encuentro en concreto? –La asistencia de farmacéuticos desde muchos hospitales de España ha sido todo un éxito y, además, hemos tenido la ocasión de contar con la participación de ponentes extranjeros, que nos han dado su visión sobre la realidad de la Farmacia Hospitalaria a nivel europeo. Personalmente, creo que el apoyo por parte de la industria farmacéutica a todos los eslabones que componen el Sistema Nacional de Salud es de especial relevancia tanto para la Administración como para las comunidades autónomas,

pasando por hospitales y farmacia hasta llegar al eje del Sistema, que es el paciente. El gran objetivo de esta reunión es colaborar con la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) para compartir y aunar conocimientos, a la vez que sentar unas bases para unificar la profesión del Farmacéutico de Hospital que, como el propio presidente de la SEFH ha manifestado, son referentes europeos en esta disciplina. –Durante el encuentro, el doctor José Luis Poveda presentó la “Guía para la mejora de la Seguridad del Proceso Farmacéutico Antineoplásico en el Paciente Oncohematológico”. ¿Cuál ha sido el papel de Celgene en la elaboración de este documento?

–Previamente al desarrollo de este documento, Celgene se puso a disposición de la SEFH para buscar puntos críticos en todos aquellos procesos relacionados con la seguridad de los pacientes en lo que se refiere a la preparación de los fármacos oncológicos en el ámbito hospitalario. La principal misión de Celgene en la elaboración de dicho documento ha sido la de aportar el apoyo y los medios necesarios para reunir a un grupo de expertos de la SEFH y hacer posible que llegasen a consenso. El resultado fue identificar la “preparación de fármacos antineoplásicos” como parte de un proceso clave donde focalizar nuestros esfuerzos para mejorar la seguridad de los pacientes. A partir de aquí, nos pusimos a trabajar y éste es el resultado. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

FARMACIA HOSPITALARIA-2:medicina 12/06/13 15:31 Página 3

Destacaría el gran valor que puede aportar esta guía a los profesionales de la Farmacia Hospitalaria y que representa el punto de partida del análisis de cuáles podrían ser los procedimientos futuros que nos marcaríamos como objetivo para eliminar o mitigar los riesgos para los pacientes, teniendo en cuenta que los procesos tendrían que ser viables tanto en hospitales grandes como pequeños. También cabe resaltar que esta guía es el primer logro de un convenio de colaboración que Celgene firmó con la SEFH a principios de 2012. Sin duda, este es el resultado de una forma innovadora de relacionarnos con nuestros clientes, el resultado de buscar un beneficio mutuo y de cumplir con nuestros valores situando al paciente en primer lugar. –¿Qué representa para Celgene la figura del Farmacéutico Hospitalario? –La figura del Farmacéutico Hospitalario está viviendo grandes cambios en los últimos años, no sólo en España sino en toda Europa. La función que desempeñaba hace años como dispensador de medicamentos se ha complementado con la de gestor. En esta época de cambios en la que estamos sumergidos y donde el término costeefectividad está en boca de todos, las decisiones del Farmacéutico Hospitalario tienen un gran valor, tanto para el propio Hospital, donde desempeña su trabajo, como para los propios pacientes. –¿Cómo valora el papel de la SEFH? –Las Sociedades Científicas han ido ganando peso con el paso de los años en nuestro país y su poder de responsabilidad e influencia es mayor cada día que pasa. Personalmente, pienso que es positivo y que debe ser así, porque sociedades como la SEFH están compuestas por especialistas de su sector, que son los que deben marcar el camino tanto en el presente como en el futuro, en cuanto a formación, desarrollo y mejora de su actividad laboral, conocimientos e innovación. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

–¿En qué medida Celgene contribuye a la formación de los farmacéuticos de hospital en nuestro país? –Celgene siempre ha mostrado su apoyo a la Farmacia Hospitalaria y, más concretamente, a la formación de estos profesionales. Un ejemplo del que nos sentimos muy orgullosos en esta compañía son las becas BPS (Board of Pharmaceutical Specialities de EEUU), que es un programa intensivo en Farmacia Oncológica que permite que los becados adquieran una certificación BCOP (Board Certified Oncology Pharmacists), título reconocido mundialmente, y cuyo programa llevamos patrocinando varios años y seguiremos con él en el futuro. –¿Cómo trabajan, se coordinan, Industria y Farmacia Hospitalaria para que la innovación terapéutica llegue al paciente lo antes posible con las máximas garantías de eficacia y seguridad? –En principio, somos dos eslabones del Sistema Nacional de Salud que abordamos la innovación desde perspectivas distintas, pero sinérgicas. Nosotros, como Industria, trabajamos diariamente para tratar de cubrir aquellas áreas en las que podemos aportar soluciones terapéuticas que contribuyan a mejorar y alargar la vida de los pacientes. Para ello, sin duda, la principal herramienta de la que disponemos es la inversión que realizamos en I+D, que en nuestro caso es del 30% de nuestra facturación global, lo que nos sitúa como una compañía eminentemente investigadora.

Consecuencia de todo esto, son las innovaciones terapéuticas de máxima eficacia y seguridad que hacemos llegar a los pacientes en el menor tiempo posible. Una vez las innovaciones terapéuticas son aprobadas por las diferentes agencias y obtienen el acceso a las Comunidades Autónomas, aparece la figura del farmacéutico y de las comisiones de farmacia de cada Hospital. Es cierto que ha aumentado el tiempo que tardan las innovaciones terapéuticas en ser una realidad para el paciente, pero tanto las Compañías Farmacéuticas como los farmacéuticos de hospital tratamos de reducirlo al máximo. Al fin y al cabo, nuestro objetivo es común: dar las mejores soluciones posibles a los pacientes. –¿Cuál es su opinión sobre la sostenibilidad del sistema sanitario y sobre las medidas adoptadas por el gobierno al respecto? ¿Hacia dónde nos dirigimos? –La crisis ha afectado severamente al sector sanitario. La sanidad absorbe cerca del 40% de los presupuestos autonómicos y en un contexto tan adverso, se ha creado una situación prácticamente insostenible. Las medidas adoptadas por el gobierno han afectado a todos los actores implicados y de manera especial al sector farmacéutico, puesto que estamos alcanzado cotas de hace diez años atrás. Esperamos que esta situación se vaya arreglando poco a poco, puesto que una tendencia negativa pondría en serio peligro la sostenibilidad del sector farmacéutico.

“El apoyo de la industria farmacéutica al SNS es de especial relevancia tanto para la Administración como para las comunidades autónomas, pasando por hospitales y la farmacia hasta llegar al eje del Sistema, que es el paciente”

NEUNOMADRID-3:medicina 12/06/13 15:33 Página 2

Vacunas Dr. Federico Martinón:

“Los pediatras seguiremos peleando para que la vacunación antineumocócica sea accesible a todos los niños” Raquel González Arias

Los pediatras confían en que, gracias a sus recomendaciones y al compromiso de los padres, la mayor parte de los niños sigan recibiendo la vacuna antineumocócica, no incluida en el recientemente aprobado calendario vacunal único y excluida desde 2012 del de la Comunidad de Madrid. Aún así, algunos confían en que el Ministerio rectifique y además del criterio de “equidad” el calendario tenga en cuenta las recomendaciones de los expertos. Así lo comentaba el doctor Federico Martinón, coordinador de la Unidad de Investigación en Vacunas del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, al término de su intervención en una sesión dedicada a la vacunación antineumocócica en el adulto, patrocinada por Pfizer, celebrada en el marco del X V I I I Congreso NeumoMadrid a mediados de abril. Durante su ponencia, el experto abogó por la utilización de la vacunación antineumocócica conjugada en personas mayores de 50 años que presenten alguna comorbilidad ya que ésta supone, afirmó, “la mejor medida para prevenir la ENI en el adulto”.

ctualmente, sólo Galicia incluye la vacuna antineumocócica en el calendario vacunal pediátrico. País Vasco anunció que la incluirá en 2014. Madrid hace casi un año que la excluyó del suyo. El calendario vacunal único del Ministerio no la contempla y ése es, según los expertos, una de sus principales debilidades.

A 40

Doctores Federico Martinón y Carlos Jiménez.

Para el doctor Martinón, el hecho de que se excluyera del calendario madrileño fue “una decisión muy desafortunada que va a tener un impacto muy negativo”. Aunque reconoce que confía en que “gracias a las recomendaciones de los pediatras y al compromiso de los padres, una parte importante de la población siga vacunándose”. “No pasaremos de un 100% a un 0% sino a un 70 u 80%”, estima. El riesgo, apunta, radica en los colectivos menos favorecidos o con menor poder adquisitivo que serán, previsiblemente, quienes dejarán de vacunar. El programa de vigilancia activa en la Comunidad de

Madrid, el HERACLES, permitirá observar qué es lo que sucede como consecuencia de esta medida si es que no se rectifica. Y es que el doctor Martinón aún cree posible que haya una rectificación, concretamente, por parte del Ministerio: “todavía hay tiempo para corregirlo y hacer un ajuste fino. Todos entendemos que el contexto económico es difícil, pero aun dentro de las limitaciones, creemos que se pueden hacer ajustes que permitan que el calendario vacunal único, además de mejorar la equidad, satisfaga a los técnicos de las diferentes comunidades autónomas y se mejore la aplicación práctica. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

NEUNOMADRID-3:medicina 13/06/13 13:39 Página 3

Los pediatras seguiremos peleando para que la vacunación antineumocócica no forme parte sólo de programas piloto sino que sea accesible a todos los niños”. Defendió además que la inclusión de esta vacuna supone un importante ahorro tanto de costes directos asociados a la enfermedad como indirectos. Vacunación en el adulto La misma vacuna antineumocócica conjugada 13 valente que se emplea en la edad pediátrica es la que los expertos aseguran debe utilizarse en una única dosis en población adulta a partir de los 65 años o con factores de riesgo (EPOC, asma, fibrosis quística, bronquiectasias...) para prevenir la ENI (enfermedad neumocócica invasora). La ENI, nos comenta el doctor Carlos Jiménez, jefe de la Unidad Especializada en Tabaquismo de la Comunidad de Madrid y ponente junto al doctor Martinón, “es relativamente frecuente y produce una alta mortalidad”. Además, recuerda que “la OMS ha dejado claro que la vacunación es la mejor forma de prevenirla” y, en este sentido, la vacuna conjugada ha demostrado ser mejor que la polisacárida. “La vacuna conjugada genera unas respuestas más potentes y duraderas, y enseña a nuestro sistema inmune a defenderse, al crear una memoria de respuesta inmune”, explica el doctor Federico Martinón. El doctor Jiménez se detuvo especialmente en la vacunación de la población fumadora, algo que recomiendan las Áreas de Tabaquismo tanto de la SEPAR como de la SEMERGEN, ya que “se ha visto que los fumadores desarrollan ENI con mayor frecuencia que los no fumadores”. Este riesgo está ligado al número de cigarrillos y, de hecho, en aquellos ex fumadores que consumieran 20 o más cigarrillos diarios, también se recomienda la vacunación durante los primeros diez años tras haber dejado el hábito ya que el riesgo de ENI sólo decrece a partir de entonces. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

XXIX CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA PREVENTIVA (Médico-Puericultor) Duración del Curso:

Noviembre 2013 a Junio 2014 Dr. Federico Martinón.

ORGANIZADO POR LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PUERICULTURA Y LA COLABORACIÓN DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE MADRID Y OTRAS ENTIDADES AUTONÓMICAS Solicitada acreditación a la Agencia Laín Entralgo Declarado de Interés Científico y Profesional por el Consejo General de Colegios de Médicos Formación Médica Continuada del Colegio de Médicos de Madrid Dr. Carlos Jiménez.

Plazas limitadas

Dr. Jiménez: “Se ha visto que los fumadores desarrollan ENI con mayor frecuencia que los no fumadores”

Información e Inscripción: Secretaría de la Sociedad Española de Puericultura C/Atocha, 107, 4º- C - 28012 Madrid Telf. y Fax: 91 429 47 97 e.mail: puericultura@sociedadpuericultura.com www.sociedadpuericultura.com Horario de 16:00 a 20:00 horas Admisión por riguroso orden de inscripción

ENTREVISTA CARMEN BURGALETA:medicina 12/06/13 15:37 Página 2

Entrevista Carmen Burgaleta Alonso De Ozalla. Presidente Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH)

“A nuestros jóvenes no les va a temblar el pulso si tienen que irse de España, pero son necesarios aquí” Raquel González Arias Jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Madrid, la doctora Carmen Burgaleta es, además, presidenta de la SEHH, cargo que ocupa desde 2010 y que la ha convertido en la primera mujer al frente de esta Sociedad. Hemos hablado con ella como presidenta y como especialista sobre cuál es la situación de la Hematología en un momento en el que nadie escapa a unos recortes que repercuten, de un lado, en la inestabilidad laboral del personal sanitario y, de otro, en limitaciones en el ejercicio de su práctica profesional cuyas consecuencias amenazan incluso la seguridad de los pacientes.

uáles son los requisitos más relevantes que, en su opinión, debe cumplir un Servicio de Hematología Hemoterapia para que sea acreditado en formación de residentes? –La Comisión Nacional de la Especialidad tiene bien establecidos los conocimientos mínimos que debe adquirir un especialista en su tiempo de formación. Además, para que un Servicio de Hematología pueda formar residentes debe contar en su cartera de Servicios con todas las vertientes de la especialidad en el ámbito clínico, de laboratorio y de transfusión. Es imprescindible que se adquiera formación en el diagnóstico y manejo de todas las afecciones hematológicas, en citología, hemostasia y trombosis, eritropatología, hemoterapia y trasplante de progenitores hemopoyéticos, y todo ello con independencia de que los residentes tengan la opción de

completar su formación con rotaciones externas por centros que les permitan familiarizarse con el trasplante alogénico, la hemofilia, la biología molecular… áreas limitadas a un número determinado de centros. –¿Hay suficientes centros acreditados en nuestro país? –Sí, en este momento, hay alrededor de 70 y la mayoría cumplen con estas características, aunque la externalizacion de servicios o limitación de la cartera de servicios podría afectar a algunos de ellos. Ahora se están abriendo muchos hospitales a los que les gustaría también poder formar residentes porque el contacto con la gente joven supone un estímulo importante, pero no siempre cumplen los requisitos y esto es algo en lo que debemos ser exigentes porque la formación de nuevos especialistas conlleva una gran responsabilidad.

–Y en especialistas de Hematología, ¿cómo están actualmente los números? –Si bien no hay censos a nivel nacional de especialidades, el año pasado nosotros publicamos el Libro Blanco de la Hematología y la Hemoterapia en España, un documento en el que se recogen datos de más del 85% de los hospitales de la red pública. En ese trabajo detectamos que en los próximos años será necesario contar con un gran número de nuevos especialistas debido a las previsiones de jubilación. Esto es así en la mayoría de las especialidades, puesto que la gran red de hospitales se abrió hace 35 ó 40 años. Ello hace que la responsabilidad de las autoridades para garantizar el relevo generacional sea enorme. Tenemos jóvenes muy bien formados y no podemos permitirnos perderlos porque no son necesarios. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

ENTREVISTA CARMEN BURGALETA:medicina 12/06/13 15:37 Página 3

Desde la SEHH hacemos un llamamiento para impedir que nuestros jóvenes especialistas se vayan a trabajar fuera de España por no tener trabajo aquí. Que debido a la crisis económica no se repongan los que se jubilen es inaceptable. No deben amortizarse las plazas de los que se jubilan, como se está haciendo en este momento en gran número de casos. Además, es preciso que todos los centros privados cuenten con especialistas en Hematología. –¿Han detectado diferencias significativas entre comunidades autónomas en ese sentido? –Sabemos que las hay, pero no hay transparencia al respecto. Hoy en día, desconocemos las necesidades de especialistas de cada comunidad autónoma y de cada centro. En los últimos años, el proceso de contratación ha sido claramente endogámico. Es difícil saber las vacantes que hay en Guadalajara desde Madrid y mucho menos las de Valencia, Sevilla o Barcelona. Eso enmascara la posibilidad de conocer las necesidades reales de empleo. El problema es similar en todas las áreas y comunidades autónomas. Hay un concurso nacional para acceder al MIR, pero no existe ninguna fuente de información sobre las vacantes o necesidades en cada uno de los centros de las distintas comunidades. –Una de las preocupaciones sobre las que la SEHH se ha manifestado en varias ocasiones es la de la troncalidad. ¿Cuál es su postura al respecto? -Pedimos que se aumente la formación MIR en Hematología a cinco años. La nueva ley de formación de postgrado exige dos años de formación común antes de empezar la especialidad. Ello hace que la formación en la especialidad de Hematología Hemoterapia se quede corta en su recorrido. El progreso de la Hematología en todas sus áreas de conocimiento ha sido enorme y requeriría aumentar la formación en todo caso, pero perder un año de especialización es inaceptable. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

Por ello, insistimos y reclamamos al Ministerio ese mínimo de tres años de formación tras los dos de formación troncal. Además, esto es imprescindible si queremos cumplir con los requisitos del “currículum europeo” de nuestra especialidad, que exige como mínimo cinco años. Esto es necesario para trabajar en otros países de la Comunidad Europea. Por otra parte, esto ya se ha reconocido oficialmente a otras especialidades médicas como Oncología o Neurología. –¿Cuál es la situación de la especialidad desde un punto de vista laboral? –La Hematología nacional tiene un gran nivel asistencial y científico y muchos de los especialistas en Hematología son líderes a nivel internacional. Esto es gracias al elevado nivel de formación que hemos conseguido. Sin embargo, la situación laboral en los últimos años es mala, con un excesivo número de contratos temporales y sin expectativas de progreso profesional. Todos hemos visto cómo se están llevando a cabo jubilaciones, incluso forzosas, en distintas Comunidades Autónomas, recientemente ha sido en Madrid, pero no es la única. Es necesario que las vacantes se cubran con profesionales jóvenes y no sólo por las jubilaciones sino porque el ejercicio de nuestra profesión es cada vez más complejo. La supervivencia de las enfermedades hematológicas ha aumentado mucho y se diagnostica un mayor número de casos. No podemos caer en la irresponsabilidad de no dar empleo a los especialistas que acaban su formación porque son imprescindibles. A nuestros jóvenes no les va a temblar el pulso si tienen que irse de España, pero actualmente, en su mayor parte, son necesarios aquí. –También han criticado que la libertad de prescripción del médico se está viendo hoy muy limitada. –Este es otro tema que nos preocupa muchísimo. Basándose en la crisis económica, se tiende a limitar la libertad de prescripción

del médico, que es quien tiene la autoridad para prescribir, pero es que, además, se está rompiendo con el principio de equidad de acceso de los pacientes a los fármacos. Si hay un medicamento que está aprobado por la Agencia Española del Medicamento para unas determinadas indicaciones, la posibilidad de acceso a ese fármaco no puede variar de unos centros a otros ni de unas comunidades a otras. En ese sentido, estamos trabajando en la elaboración de una encuesta para conocer cuál es la situación al respecto a nivel nacional. –¿Puede ponerme un ejemplo sobre diferencias en prescripción entre comunidades autónomas? –Como digo, estamos haciendo una encuesta para conocer esta información, pero sí sabemos que las decisiones a nivel autonómico sobre la entrada de nuevos fármacos están sujetas a difer e n t e s restricciones según cada Comunidad. Además, en muchos casos, este tipo de decisiones se llevan a cabo sin contar con los especialistas en Hematología y eso es algo a lo que nos oponemos frontalmente. –¿Algún fármaco o patología concreta como ejemplo? – En el último año, se han aprobado los inhibidores de la tirosin quinasa de segunda y tercera generación para el tratamiento en primera línea de la leucemia mieloide crónica. Sin embargo, está habiendo muchas dificultades para su uso en primera línea. Y ello a pesar de estar autorizados, de que los estudios y las normas de consenso avalan que son mucho más efectivos que el de primera generación. También está el hecho de tender a utilizar fármacos biosimilares de agentes hemopoyéticos. Tras estos fármacos hay una investigación y desarrollo de muchos años y una gran inversión económica. Ahora, el facultativo prescribe un fármaco y desde los servicios de farmacia te envían otro, que es un biosimilar, cuyos efectos a largo plazo se desconocen. Lógicamente rechazamos esta práctica. 43

dentista:medicina 12/06/13 15:40 Página 2

Reportaje

Muchos problemas de rendimiento deportivo se relacionan con lesiones odontológicas La clínica Real Dental Center viste la camiseta blanca para promover la salud bucodental

Agustín Oteo Calatayud. Director Médico de Real Dental Center.

J.G. ¿Una consulta dental en la que se respira pasión por el fútbol? La salud bucodental es importante para todos, pero requiere un especial cuidado en quienes practican deporte porque se ha constatado que muchos problemas de rendimiento deportivo tienen su origen en la boca. Justo enfrente del estadio Santiago Bernabéu ha abierto sus puertas la clínica Real Dental Center, cuyo nombre ya da una pista directa del ambiente de esta original consulta, con el aliciente añadido de que en la puerta puede uno cruzarse, por ejemplo, con el seleccionador nacional de fútbol, Vicente del Bosque, que sale de una revisión luciendo su habitual sonrisa.

os expertos no se cansan de señalar la importancia de las revisiones periódicas a lo largo de la vida para mantener una buena salud bucodental, cuyo deterioro puede ser un síntoma de graves patologías, como las cardiovasculares. Más allá de esta evidencia, la salud bucodental cobra especial interés para los deportistas y sobre todo para los de élite, puesto que tiene una relación directa con problemas musculares y con otras situaciones

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de mucha mayor gravedad, ya que una infección bucal puede provocar una sepsis generalizada y estar detrás de la muerte súbita de un deportista sobre la misma cancha de juego, como ya se ha comprobado. Sin embargo, la importancia de mantener la boca en perfecto estado no ha sido hasta ahora una prioridad en los reconocimientos médicos a que se someten las estrellas del fútbol, el baloncesto y otros deportes en quienes sus

respectivos clubs invienten enormes cantidades de dinero. Sin embargo, los jugadores tienen más motivos para acudir a las revisiones odontológicas, ya que su riesgo de caries se ve incrementado por el alto consumo de bebidas energéticas azucaradas y los deportes de contacto incrementan el riesgo de traumatistos dentales, con fracturas, pérdidas de la pieza o desgarros que, además, pueden significar el inicio de una dise minación de las bacterias de la cavidad bucal a través de la sangre. Muchos jugadores con problemáticas musculares o articulares prolongadas acaban descubriendo que el origen está en afecciones periodontales o de las encías, nos comenta el doctor Agustín Oteo Calatayud, director médico de Real Dental Center, donde capitanea un equipo de siete especialistas en diferentes áreas y técnicas capaces de realizar Odontología integral. Además de un gran aficionado merengue, ha cultivado una relación profesional y de amistad con muchos nombres que han hecho historia en el club blanco, como Vicente del Bosque, a quien trata desde comienzos de los años 90. “Los médicos del club me mandaron a un portero del Castilla que tenía un fuerte dolor en el hombro, que le desapareció al quitarle la muela del juicio superior. Así he tenido muchos casos, relacionados con un foco de infección, pero en otros la situación era más complicada. Por ejemplo, la de un famoso jugador que provenía de un país del Este y sufría constantes lesiones. El estado de su boca era francamente malo, se ve que en su país no le prestaba mucha atención, y aquí lo fuimos arreglando con una mejora evidente en su rendimiento”, nos comenta el doctor Oteo, especialista en cirugía oral e implantología. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

dentista:medicina 12/06/13 15:40 Página 3

En la actualidad, los deportistas en general son conscientes de la importancia de su salud buco dental y la cuidan. La clínica Real Dental Center no tiene relación oficial con la marca Real Madrid, pero su proximidad física, sentimental y profesional es más que evidente. De entrada, en Real Dental Center no tropieza la vista con el póster de la perfecta dentadura o un paisaje de montaña, sino con un ambiente inequívocamente futbolístico subrayado por las camisetas con las firmas de las estrellas del Real Madrid. Sus promotores no tienen noticia de otra iniciativa similar en toda Europa y están convencidos de que esa original decoración puede contribuir a disipar la tensión que suelen inspirar este tipo de consultas. En sus paredes hay un espacio reservado al resto de los clubes de fútbol madrileños, y la clínica está en proceso de establecer convenios de servicios preferentes con asociaciones, clubes y con la federación madrileña, a la que pertenecen decenas de miles de jóvenes. Y ni siquiera hace falta ser un forofo de este deporte porque la clínica está abierta a cualquier persona que desee beneficiarse de la atención que le brinda una tarjeta de fidelidad que lleva el nombre, no podía ser otro, de la diosa Cibeles. Quizás pronto “marque” tendencia.

Real Dental Center C/ Marceliano Santa María 11, 28036 Madrid - Tel: 902 557 006

Muchos jugadores con problemáticas musculares o articulares prolongadas acaban descubriendo que el origen está en afecciones periodontales o de las encías.

NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

Cine mayo:cine 12/06/13 15:45 Página 2

Cine al microscopio

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ARGO La película que nunca existió

C. L. Ruiz de Villalobos

“ARGO”. (“Argo”). USA. 2012. Dirección: Ben Affleck. Producción: George Clooney, Grant Heslov. Guión: Chris Terrio. Música: Alexandre Desplat. Intérpretes: Ben Affleck, John Goodman, Alan Arkin, Bryan Cranston, Kyler Chandler, Taylor Schilling, Víctor Garber, Michael Cassidy, Clea DuVall, Rory Cochrane, Scott McNairy, Kerry Bishé, Tate Donovan, Chris Messina, Adrianne Barbeau, Tom Lenk, Titus Welliver, Zelik Ivanek, Christopher Denham, Bob Gunton, Michael Parks.

res premios “Oscar”, dos Globos de Oro, dos Critics Choice Awards, tres Premios BAFTA, Premio César a la mejor película extranjera y así hasta siete galardones más ha obtenido “Argo” en poco más de un año. Desde su estreno, la película de Ben Affleck ha ido conquistando a público, crítica y jurados hasta llegar a la culminación con el último “Oscar” a la mejor película. Mejor película, que no director, por una de esas incongruencias de la Academia de Hollywood. No obstante, teniendo en cuenta lo mucho que Affleck se ha implicado también en la producción, puede darse por satisfecho. “Argo” es lo que se dice una película redonda. Bien trabajada y medida de principio a fin y esto en un thriller político es esencial. El interés y el suspense van en aumento, hábilmente dosificados pero sin dar tregua al espectador.

Inspirada en un episodio real de la historia reciente de los Estados Unidos, ésta es su mayor gloria y el principal defecto que le reprochan los puritanos. Se sabe que los hechos narrados en “Argo” se basan en el rescate de seis diplomáticos americanos refugiados en la residencia del embajador canadiense en Irán durante las revueltas de 1980, cuando el pueblo iraní reclamaba a Estados Unidos la entrega del sha Reza Pahlevi. Lo que convierte este episodio en materia cinematográfica es el subterfugio que el agente de la CIA, Tony Méndez, ideó para rescatar a los seis diplomáticos: fingir estar en Irán buscando localizaciones para rodar una película de ciencia ficción y hacer pasar a los retenidos por integrantes del equipo de filmación y salir con ellos del país. Todo esto sucedió y así está narrado en la película. Si se han modificado algunas escenas del

final para darle más emoción a la evasión de los rehenes han sido detalles sin importancia que no cambian la esencia de la historia. Después de todo, se trata de una película, no de un documental. Ben Affleck había demostrado ya anteriormente su talento como director (“Adiós pequeña, adiós”, “The Town”) pero con “Argo” se consagra definitivamente y consigue una película excelente, una película como deberían ser todas las películas que buscan el favor del público sin concesiones fáciles ni trucos baratos. En “Argo” se une a la dramática aventura del rescate una crítica explícita al funcionamiento de las más altas esferas de poder: agencias de investigación, cuerpos diplomáticos y gabinete presidencial. Y también, ¿cómo no? a los entresijos del mundillo cinematográfico, lleno de intrigas, envidias, sobornos y falsedad. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

Cine mayo:cine 12/06/13 15:45 Página 3

CATARATAS: CIRUGÍA VS TRATAMIENTOS NATURALES e estima que las cataratas, afección ocular en la que se pierde parte de la visión debido a la opacidad de los cristalinos, afectan, en mayor o menor grado, a la mitad de la población mayor de 65 años, por lo que se suelen atribuir a un problema natural que ocurre con los años. El tratamiento más común es el quirúrgico. Mediante una operación llamada facoemulsión, cada vez más habitual y segura, el oftalmólogo extirpa el cristalino y coloca una lente artificial que cumple la misma función, aunque no se resuelve la causa subyacente del problema. En la medicina alternativa, se cree que las cataratas se deben a dos problemas fundamentales: tensión de los músculos que rodean al ojo y mala alimentación. Ambas cosas hacen que el cristalino no reciba suficiente irrigación de sangre y, en consecuencia, sufra falta de nutrientes y de oxígeno.

En caso de que esto sea cierto, el tratamiento más recomendable para los problemas visuales sería una dieta equilibrada, rica en nutrientes y ejercicios que ayuden a combatir la tensión muscular, entre los que se recomiendan los ejercicios de respiración. Hacia finales del siglo XIX, un oftalmólogo de Nueva York llamado William Bates experimentó diversos métodos alternativos para la recuperación de la vista denominados “Método Bates”. Éstos métodos incluían una forma de digitopuntura y ejercicios oculares. Según el mismo Bates, la distensión muscular y la ejercitación de los músculos del ojo ayudaron a resolver problemas de visión y cataratas. Hoy día, seguidores del Método Bates siguen promoviendo sus ejercicios como terapia de sanación de problemas oculares.

Si Affleck brilla como director en “Argo”, es bien cierto que Dios no le ha llamado por el camino de la interpretación. En el papel protagonista del agente Méndez que se ha adjudicado está tan inexpresivo como siempre, hasta el punto de que esa frialdad impenetrable ya se está convirtiendo en su marca de fábrica. Tendremos que acostumbrarnos a no pedirle más si, como parece, va a seguir alentando esa secreta pretensión de ser también actor. El resto del reparto está perfectamente adecuado, con caras poco conocidas y excelentes intérpretes que hacen más que creíble la aventura de los rehenes. Mención aparte merecen dos veteranos de la talla de Alan Arkin y John Goodman. El primero como anciano productor, aquejado de cataratas y prácticamente retirado, y Goodman como productor de películas de serie “B”, que dan una lección magistral de interpretación y ponen un contrapunto jocoso al angustioso rescate. “Argo” es un film para ver más de una vez para apreciar en toda su extensión los innumerables detalles inteligentes que salpican la película, como el contraste oriente-occidente en una Teherán convulsa que muestra, al lado de un “Fried chicken”, la imagen espeluznante de un ahorcado en la vía pública. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

LILLY:medicina 12/06/13 15:48 Página 2

Industria

Lilly cumple 50 años en España N.M. Lilly, una de las diez compañías farmacéuticas líderes del mundo, acaba de cumplir 50 años de presencia en España, en los que ha consolidado su peso como una de las afiliadas más importantes de la compañía a nivel mundial, con más de 1.200 empleados.

on motivo de su aniversario, la compañía ha organizado una serie de actividades, a lo largo de todo el mes de junio, para que sus empleados, celebren este acontecimiento. Entre éstas se encuentran una exposición fotográfica con las imágenes de estos 50 años, una red social interna en la que los empleados concursarán con sus mejores anécdotas y fotografías y una comida conmemorativa para toda la plantilla localizada en Madrid.

Medio siglo de respuestas En 1953 se constituye la Sociedad INDIANA S.A, con un capital de 20 millones de pesetas, que impulsa la comercialización de productos de Lilly y que contaba ya con instalaciones fabriles en Madrid. Pero es el 27 de junio de 1963, hace 50 años, cuando los accionistas venden a Eli Lilly & Company el 50% de sus acciones, creándose la joint venture de Lilly en España. Será ya en enero de 1996 cuando la compañía adquiera todas las acciones, convirtiéndose Lilly España en una afiliada en el contexto de la presencia global de Lilly. Varios hitos ocurridos a lo largo de estos 50 años demuestran la fuerte apuesta que Eli Lilly & Company ha mantenido siempre por España y que se hace patente a partir del año 1966, cuando las instalaciones existentes hasta el momento resultaban insuficientes para el volumen de trabajo y se comienza la construcción del complejo industrial actual que la compañía tiene en Alcobendas. 48

Sede de Lilly en Alcobenas (Madrid).

La nueva planta situada en Alcobendas se inaugura en 1968, que si bien en un principio se centra en la producción de inyectables, cápsulas y secos, en 1994 se especializa en fármacos secos orales no cefalosporínicos. Por ello, desde esta planta, que cuenta con una capacidad máxima de producción de 1.300 millones de dosis y de empaquetado de 150 millones de envases, se exportan productos a 113 países de todo el mundo. Además, recientemente, la compañía ha anunciado que la actividad de esta planta se va a incrementar tras asumir la actividad de empaquetado que se realiza en la fábrica de Giessen, situada en Alemania, lo que permitirá mantener los actuales niveles de empleo, incrementar su inversión y diversificar su actividad, con la inclusión de nuevas tecnologías para trabajar con otras presentaciones farmacéuticas. Otro de estos grandes hitos de la filial española tiene lugar en 1980, con la creación del Centro de Investigación-Dista en la localidad de Valdeolmos, el segundo por orden de importancia de Lilly en Europa y el tercero en el mundo, y que permite comenzar la actividad investigadora en España hacia 1984. Sin embargo, el impulso final a la I+D de la compañía tiene lugar en 2002 con la inauguración del Centro de Investigación en Química Médica y en 2009 con el Laboratorio Europeo de Bioquímica

y Biología Molecular, conformando uno de los centros privados de investigación más importantes de España. Gracias a esta apuesta, Lilly España es hoy una compañía innovadora y una de las pocas multinacionales en el país con capacidad para desarrollar todo el proceso que requiere un fármaco, desde que se descubre una nueva molécula hasta que llega como medicamento a la oficina de farmacia. I+D+i La innovación es el motor de la compañía, tanto a nivel mundial como en España, desde donde se han puesto a disposición de los profesionales sanitarios y pacientes una amplia lista de medicamentos que, sin duda, han resuelto situaciones médicas no cubiertas hasta entonces. Keflin ® , Humulina ® , Humatrope®, Humalog® y Prozac® son sólo algunos ejemplos. En estos momentos, los investigadores de Lilly participan en el desarrollo de casi setenta moléculas que se encuentran en fase de investigación clínica, de las cuales trece ya han llegado a la última fase, previa a la comercialización. El esfuerzo investigador se manifiesta además en las cifras de inversión que Lilly España dedica a la I+D+i y que alcanza los 39,4 millones de euros. NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

¡!

Eureka mayo:Las caras nuevo 12/06/13 15:51 Página 3

¡ eureka! Hallazgos que revolucionaron la Medicina

Dr. Miguel Ángel Arribas

La primera vacuna contra la difteria

urante muchos siglos, la difteria –conocida entonces como “enfermedad de la muerte”– será un auténtico azote para la humanidad y, muy concretamente, para la infancia. Basta hojear libros parroquiales desde el siglo XVI a finales del XIX para comprobar el elevado número de ocasiones en las que tras la inscripción de la muerte de un niño figura como causa: crup, morbo sofocante, garrotillo o difteria. Aunque el conocimiento histórico de esta enfermedad nos lleva a los tiempos más remotos y pese a que Aecio realizara en el siglo V d. de J.C. el primer relato clínico de ella, sorprende el silencio de la Medicina, durante siglos, sobre esta terrible enfermedad. A la medicina española de principios del siglo XVI le corresponderá el honor de ser pionera en el estudio de la difteria, a la que denominará “garrotillo” o “morbo sofocante”. Las magistrales descripciones de esta enfermedad, realizadas por Pedro Díaz de Toledo (1538),

Luis Lobera de Ávila (1551) o Jerónimo Soriano (1600), mueven a Martínez Vargas a escribir: “La época clínica de la difteria fue creada por los médicos españoles al alborear el siglo XVI. De entonces hasta finales del siglo XIX, clínicamente ni se ha reformado el concepto ni se ha adicionado un sólo síntoma a la pintura morbosa que trazaron aquellos sabios en tierra de Castilla educados “. Habrá que esperar hasta el siglo XVIII para que Home describa la membrana diftérica –cosa que ya habían realizado dos siglos antes nuestros clínicos Soto y Villarreal– y a que en 1821 el francés P.F. Bretonneau proponga el término difteria y como tratamiento quirúrgico de urgencia la traqueotomía. Dos importantes hitos serán el hallazgo del agente causal de la difteria –Corynebacterium diphtheriae– por Edwin Klebs (1834-1913), que confirmaría Löffler el siguiente año, y los trabajos de los bacteriólogos Emil von Behring (18541917) y Emile Roux (1883-1933).

Mientras al bacteriólogo francés, ayudante de Pasteur, le pertenecerá la gloria del descubrimiento de la toxina diftérica, a von Behring le corresponde el de la antitoxina. El ilustre alemán descubrirá en 1890, en colaboración con su ayudante Kitasato, la toxina del tétanos y la difteria. En su obra “Sobre la realización de la inmunidad antidiftérica y antitetánica en los animales” expondrá los principios fundamentales de la sueroterapia o curación de las enfermedades mediante el tratamiento con suero de sangre de animales previamente inmunizados. Las aportaciones de todos ellos permitirán desarrollar en las primeras décadas del siglo XX la vacunación masiva y lograr que hacia 1940 desaparezca prácti camente la mortalidad infantil a causa de esa terrible enfermedad que allá por el siglo XVI “unos sabios en tierras de Castilla educados” denominaron “garrotillo” o “morbo sofocante”.

mil von Behring nació el 15 de marzo de 1854 en Hansdorf, una ciudad de Prusia occidental, y murió el 31 de marzo de 1917 en Marburgo. Hijo de un modesto maestro de escuela fue el mayor de trece hermanos. Se formó en la Academia Militar de Medicina de Berlín y en el Instituto de Higiene de Berlín. Trabajó, poco más tarde, en 1888, con Robert Koch cuando éste pasó a dirigir el nuevo Instituto de Enfermedades Infecciosas. En 1894 es nombrado profesor de Higiene en Halle y en 1895 en Marburgo. En 1901 se le concede el primer Premio Nobel en Medicina por sus ensayos en sueroterapia y la obtención de la primera vacuna contra la difteria. Edwin Klebs (Könisberg, 1834 - Berna, 1913) trabajó junto a nombres tan prestigiosos como Helmholtz y Kölliker. Durante los años 1861-1866, colaboró con Rudolf Virchov en el lnstituto de Patología de la Universidad de Berlín. En 1883, trabajando en el laboratorio de Koch, descubrió el bacilo claviforme de la difteria que, un año más tarde, junto a Johannes Löffler, lograría aislar.

NM nº 3.992 Mayo-Junio 2013

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