N°7 JANVIER MARS 2002
PATHOLOGIE ORIFICIELLE Conduite à tenir, fiches pratiques : - Conduite à tenir devant des lésions péri-orificielles - Diagnostic différentiel et traitement - Geste : les prélèvements - La cancérologie des orifices - Comment traiter par radiothérapie les tumeurs des orifices
Observation : - Évolution défavorable d’un mastocytome cutanéomuqueux chez un chien
Féline - L’ulcère labial atone ou éosinophilique félin - Chimiothérapie locale de l’épithélioma spinocellulaire de la truffe
Rubriques
DOSSIER :
LÉSIONS ET AFFECTIONS PÉRI-ORIFICIELLES DU CHIEN ET DU CHAT
un motif fréquent de consultation, une étiologie complexe que rencontre tout confrère au cours de son exercice quotidien ...
Management et entreprise Dossier - Mettre en place un suivi d’activité comment mettre en œuvre un suivi simple de l'activité du cabinet ... Tribune - Avec les ventes de petfood, une appplication concrète des indicateurs de gestion Témoignage - Comment mettre en place un service de diagnostic précoce de gestation
REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE
- Élevage et collectivité : épidémiologie de la teigne en élevage félin - Alimentation : allergie et intolérance alimentaire et conduite à tenir - Principe actif : la ciclosporine - Comportement : la hiérarchie chez le chien - Analyses et commentaires : diagnostic biologique de la leishmaniose canine - Diagnostic : leishmaniose canine : tests rapides - Immunologie et le B.A. BA en BD : la vaccination
Fiches action : - Un tableau de bord informatisé - Cas clinique : interpréter son tableau de bord mensuel - Cas clinique : la solution Une erreur de diagnostic
sommaire Editorial par Gilles Bourdoiseau Test clinique : Parasitologie Christophe Hugnet réponses page 97 Questions-réponses sur la radiothérapie Patrick Devauchelle
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JANVIER MARS 2002
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DOSSIER LÉSIONS
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ET AFFECTIONS DES ORIFICES
CANINE Conduite à tenir devant des affections péri-orificielles Luc Chabanne, Christophe Hugnet Diagnostic différentiel et traitement des affections péri-orificielles Christophe Hugnet, Luc Chabanne, Gilles Bourdoiseau Les prélèvements orificiels Pascal Prélaud La cancérologie des orifices Didier Lanore, Patricia Meynaud Comment traiter par radiothérapie les tumeurs des orifices Patrick Devauchelle Observation clinique : évolution défavorable d’un mastocyome cutanéo-muqueux Christel Delprat, Didier Lanore
N°7
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FÉLINE L’ulcère labial atone ou éosinophilique félin Pascal Prélaud Chimiothérapie locale de l’épithélioma spino-cellulaire de la truffe chez le chat Didier Lanore
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RUBRIQUES Élevage et collectivité - Épidémiologie de la teigne en élevage félin Élise Malandain, Jacques Guillot, René Chermette Étude de cas dans trois élevages félins atteints de teigne Élise Malandain, Jacques Guillot, René Chermette Alimentation - Allergie et intolérance alimentaire Nathalie Pryimenko Conduite à tenir lors d’allergie ou d’intolérance alimentaire Nathalie Pryimenko Principe actif - La ciclosporine Jean-Marie Bach Comportement - La hiérarchie chez le chien Isabelle Vieira Analyse et commentaires - Diagnostic biologique de la leishmanise canine et perspectives Gérard-Marie Papierok Diagnostic - Les tests rapides de diagnostic de la leishmaniose canine Delphine Bianchi Immunologie : La vaccination Séverine Boullier, Stéphane Bertagnoli Le B.A.BA en BD : La vaccination Frédéric Mahé
47 50 53 57 59 63 65 71
Souscription d’abonnement en page 90
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MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - Mettre en place un suivi de l’activité de la clinique Philippe Baralon Fiche-action - Un tableau de bord informatisé Philippe Baralon Cas clinique - Interpréter son tableau de bord mensuel - les données Philippe Baralon Tribune - “Avec les ventes de petfoods, une application concrète des indicateurs de gestion” Christian Iehl, Directeur commercial Iams France Témoignage - Comment mettre en place un service de diagnostic précoce de gestation pour les éleveurs de chiens Philippe Mimouni Cas clinique - La solution
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85 87
Test clinique : les réponses Formation continue : les réponses
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CANINE
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FÉLINE RUBRIQUE MANAGEMENT
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 97
gestes et gestion
LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr
Conseil scientifique
parasitologie
Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)
n chien Beagle, mâle, âgé de 15 mois, est référé pour l'exploration d'une boiterie de l'antérieur gauche qui évolue depuis deux mois. Cette boiterie a rétrocédé de façon transitoire à l'administration d'acide tolfénamique pendant 5 jours, puis à plusieurs prescriptions successives de prednisolone par voie orale. A l’arrêt de chaque traitement, une récidive est observée. Aucun épisode fébrile n'a été relevé durant cette période.
U
Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Patrick Bourdeau (Dermatologie, E.N.V.N.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Emmanuel Faget (Internet, praticien) Alain Fontbonne (Elevage et collectivité, E.N.V.L.) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, E.N.V.N.) Jean-Louis Pellerin (Microbiologie, E.N.V.N.) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Chargée de mission rédaction Nathalie Kasal
Ce chien vit en résidence pavillonnaire dans le sud de la région Rhône-Alpes. L'examen clinique ne révèle aucune anomalie en dehors d'une douleur exprimée à la flexion des carpes, la réaction est moins prononcée sur le membre gauche. 1 Quelles maladies systémiques sont susceptibles d’expliquer ses symptômes ? Parmi les examens complémentaires réalisés figure une électrophorèse des protéines sériques (photo 1).
Abonnement et Promotion Carine Bedel - Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray Carine Bedel (publicité-promotion)
2 Le tracé éléctrophorétique des protéines sériques montre ?
NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr
a. une gammapathie monoclonale b. une hypoalbuminémie c. une augmentation des alpha2 globulines d. une augmentation des bêta et gamma globulines.
Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA SARL au capital de 50 000 F. Siège social : Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX
Christophe Hugnet Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue Aristide Briand 26160 La Begude de Mazenc
1 Tracé électrophorétique des protéines sériques (photo C. Hugnet). Fraction Pourcentage g/l Albumine 22,2 19,8 Alpha 1 1,1 0,9 Alpha 2 10,7 9,5 Bêta 15,7 14,0 Gamma 50,3 44,8
Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex
Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).
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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Emmanuel Bensignor, Juliette Besso, Gérard Bosquet, Séverine Bouillier, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Régis Braque, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve,
Yan Cherel, Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Marc Eloit, Brigitte Enriquez, Pascal Fanuel, Frédéric Gaschen (Berne, Suisse), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois,
Valeurs usuelles 52,0 - 82,0 g/l 1,5 - 4,5 g/l 8,0 - 12,0 g/l 11,0 - 17,0 g/l 11,0 - 19,0 g/l
3 Parmi les examens complémentaires suivants, lesquels semblent judicieux pour établir le diagnostic ? a. des radiographies des deux carpes selon deux incidences orthogonales b. un myélogramme c. une ou des sérologies d. une numération formule sanguine. Réponse à ce test page 89
comité de lecture
C.P.P.A.P 0901 T801 21 I.S.S.N. 0399-2519
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 98 - JANVIER / MARS 2002
test clinique
Isabelle Goy-Thollot, Laurent Guilbaud, Jacques Guillot, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège, Belgique), Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège, Belgique), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot, Pierre Moissonnier,
Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Yannick Ruel, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Muriel Vabret, Isabelle Valin.
Éditorial Les lésions et les affections péri-orificielles : un exemple de dermatologie topographique
L
a dermatologie est une discipline médicale dont l’existence et l’importance ne sont plus à démontrer, tant en fréquence de motifs de consultation qu’en gravité et chronicité de certains processus pathologiques ou pour le caractère zoonosique de certaines maladies cutanées (ou à expression cutanée). En revanche, si elle n’échappe pas aux règles de la sémiologie et de la propédeutique médicales, elle occupe une place particulière parce que la peau est immédiatement (au sens étymologique, c’est-à-dire sans intermédiaire) observable et explorable. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE répond, dans ce numéro, à l’une des difficultés que peut rencontrer tout confrère au cours de son exercice quotidien : les lésions et affections péri-orificielles. La dermatologie est enseignée, comme les autres disciplines médicales, d’abord en présentant les lésions primaires et secondaires observables (sémiologie), puis les techniques d’investigations ou examens complémentaires (propédeutique), enfin les principales affections et maladies cutanées (nosologie). Le cursus actuel des premier et deuxième cycles des études vétérinaires ne permet pas d’approfondir d’autres chapitres : - la dermatologie raciale (ethnodermatologie ?), intrication de la génétique, de l’immunologie et de la médecine, qui tente de dresser un tableau des dermatoses les plus fréquentes et de leurs aspects cliniques particuliers en fonction de certaines races, de certaines populations animales* ; - les relations complexes entre la dermatologie et la médecine interne, la peau "miroir de l’organisme" pouvant exprimer tel ou tel processus pathologique général, profond, quelle que soit la nature de celui-ci : génétique, inflammatoire, infectieux (viral, bactérien, fongique et parasitologique), immunopathologique (à médiation immune ou fondé sur des mécanismes d’hypersensibilité), dégénératif, endocrinologique, néoplasique ; - la dermatologie topographique fondée sur le dessin aussi précis que possible des fameuses silhouettes de Leblois** et l’inventaire des dermatoses selon la zone corporelle considérée ; - enfin, la dermatologie des jeunes et des sujets âgés (la "dermatologie pédiatrique et gériatrique" n’étant pas des termes acceptables dans la mesure où les adjectifs désignent respectivement l’enfant et le vieillard, sous entendu de l’espèce humaine)***.
Gilles Bourdoiseau Unité clinique de Parasitologie Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon 1, avenue Bourgelat B.P. 83 69280 Marcy L’Étoile NOTES *cf. Dermatoses héréditaires et à prédisposition raciale chez le chien et le chat. Prat Méd Chir Anim Cie, n° spécial 2001;36. ** Documents pour servir à l'édification d'une dermatologie animale (chien et chat). C. Leblois, Ed. Vigot,1926,155P. ***Il conviendrait d’envisager, au moins dans le programme du troisième cycle des études vétérinaires, d’autres aspects de la dermatologie : - la dermatologie géographique : ensemble des dermatoses caractéristiques de certaines régions du globe, regroupant la dermatologie tropicale, les affections liées aux voyages et aux séjours outre-mer ; - la dermatologie spécifique, en particulier étendue à d’autres espèces animales que les carnivores domestiques : rongeurs et lagomorphes, oiseaux, … ; - la dermatologie de collectivité, c’est-à-dire l’ensemble des dermatoses qui sévissent en élevage et nécessitent des mesures thérapeutiques et prophylactiques particulières ; - la dermatologie à caractère zoonosique (dermatoses transmises à l’homme) et comparée (étude nosologique comparative de la dermatologie humaine et animale), …
un motif fréquent et une étiologie complexe La blépharite, la cheilite, et les autres affections péri-orificielles, … illustrent parfaitement ces différents chapitres en les intriquant dans un ensemble complexe : toutes ces affections désignent étymologiquement une inflammation (des paupières, des babines, …) mais peuvent être observées lors d’étiologie parasitaire (démodécie), allergique (dermatite atopique), immunologique (lupus, pemphigus, …), bactérienne (pyodermite), génétique et métabolique (dermatose améliorée par l’administration de zinc), néoplasique (carcinome épidermoïde), chez certaines races (respectivement par exemple : Bouledogue français, West Highland white terrier, Berger allemand, brachycéphales, races nordiques, chats à robe blanche) et avec une particulière fréquence chez le jeune animal (démodécie, cellulite juvénile), l’adulte (dermatite atopique) ou l’animal de seconde moitié de la vie (tumeur néoplasique). En revanche, les mêmes affections peuvent échapper à cette classification et intéresser tout animal (origine iatrogénique : nécrolyse épidermique toxique ; traumatique : corps étranger). En outre, ces affections peuvent être strictement localisées ou au contraire intéresser toutes les jonctions cutanéo-muqueuses, la peau proprement dite (blépharite), parfois la peau et la muqueuse associée (blépharoconjonctivite), la peau et les cavités ou les organes sous-jacents correspondants (cavité buccale, œil, …). C’est la combinaison des commémoratifs recueillis (race, âge de l’animal, …), des lésions observées (érythème, papule, croûte, ulcère, …) et de leur topographie (faciales, localisées, étendues, cutanéo-muqueuses, symétriques, …) et l’examen clinique général et cutané qui permettent d’aboutir à la formulation d’hypothèses cliniques argumentées et hiérarchisées, confirmées ou infirmées par des examens complémentaires judicieux ; il s’agit donc de la même méthode fondamentale présidant à toute consultation médicale, ❒ appliquée ici pour un motif fréquent et une étiologie complexe.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 101
questions réponses sur… la radiothérapie chez le chien et le chat ■ Quelles sont les indications majeures
Gestion
et les plus fréquentes de la radiothérapie chez le chien ? Les indications majeures de la radiothérapie chez le chien sont : - les tumeurs cutanées récidivantes : mastocytome, fibrosarcome, histiocytome fibreux malin, épithélioma spino-cellulaire digité, tumeurs des glandes anales (cf. article de P. Devauchelle dans ce numéro) ; - les tumeurs des cavités nasales ; - les tumeurs de la cavité buccale : épithélioma spino-cellulaire ou carcinome épidermoïde, mélanome, fibrosarcome, améloblastome ; - les tumeurs cérébrales.
❚ Le coût du traitement varie en fonction de plusieurs paramètres : - la taille de l’animal pour le coût de l’anesthésie ; - le type histologique de la tumeur, qui détermine la radiosensibilité cellulaire. ❚ Le coût total d’une radiothérapie se situe entre 700 et 1300 euros (hospitalisation comprise si nécessaire).
■ Quelles sont les indications majeures
et les plus fréquentes de la radiothérapie chez le chat ? Les indications majeures de la radiothérapie chez le chat sont : - le fibrosarcome ; - l'épithélioma spino-cellulaire ou carcinome épidermoïde de la langue, de la paupière, de la truffe, … - les tumeurs mammaires.
■ Quelles sont les contraintes pour le propriétaire d’un animal qui doit avoir des séances de radiothérapie ? ● Pour des raisons d'efficacité et d'innocuité, le traitement par radiothérapie nécessite un étalement et un fractionnement de la dose. La radiothérapie est donc effectuée : - en plusieurs séances, de l’ordre de trois à quatre par semaine ; - sur plusieurs semaines, de l’ordre de quatre à six semaines.
réponses de Patrick Devauchelle Centre Radiothérapie - Scanner Scintigraphie - IRM E.N.V.A. 7, avenue Charles de Gaulle 94704 Maisons Alfort patrick.devauchelle@wanadoo.fr
En règle générale, le traitement comprend trois séances par semaine, pendant quatre à cinq semaines. Le traitement est par exemple plus long pour un fibrosarcome et plus court pour un mastocytome. Chaque séance de radiothérapie dure en moyenne une heure et nécessite une anesthésie générale de courte durée. ● Le traitement radiothérapique nécessite donc : - soit d’hospitaliser l'animal pendant toute la durée du traitement ; - soit des déplacements répétés du propriétaire pour chacune des séances. ● L’animal n’a pas besoin d’être hospitalisé entre les séances, car contrairement à la curiethérapie (fils d’iridium) et à la médecine nucléaire (Iode 131), l’animal n’est pas radioactif. En cas de nécessité, il peut cependant être hospitalisé pendant toute la durée du traitement. ● Le coût du traitement varie en fonction de plusieurs paramètres par mi lesquels : - la taille de l’animal (coût de l’anesthésie) ; - le type histologique de la tumeur, qui détermine la radiosensibilité cellulaire. Le coût total d’une radiothérapie se situe entre 700 et 1300 euros (hospitalisation comprise si nécessaire).
■ Les séances de radiothérapie font-elles
partie des soins remboursés par les assurances des animaux familiers ? Oui, la radiothérapie peut être prise en compte par les assurances, mais tout dépend du contrat souscrit par le propriétaire. ❒
NÉVA - LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES
recherchent un vétérinaire (H/F)
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 102 - JANVIER / MARS 2002
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conduite à tenir
devant des lésions péri-orificielles chez le chien et le chat
*Unité de Médecine Interne Département des Animaux de Compagnie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat B.P. 83 69280 Marcy L’Etoile
La présence de lésions péri-orificielles nécessite un examen clinique complet. Le nombre d’affections périorificielles et la diversité des lésions observées rend le diagnostic difficile.
**Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue Aristide Briand 26160 La Bégude de Mazenc
Objectif pédagogique ❚ Comment gérer une consultation lors d’affection péri-orificielle.
L
es lésions siégent aux limites des orifices naturels, ouvertures relativement étroites servant d’entrée ou d’issue à certains organes ou cavités et les faisant communiquer avec l’extérieur : - narines ou truffe, pour l’appareil respiratoire ; - bouche ou lèvres et anus, pour l’appareil digestif ; - vulve et prépuce, pour l'appareil urogénital ; - conduit auriculaire. Par extension, nous y associons les paupières. Leurs caractéristiques anatomiques rejoignent celles des structures précédemment évoquées, à savoir une zone de jonction cutanéomuqueuse, dont le revêtement cutané est le plus souvent glabre, avec présence d’un film muqueux entretenant un certain degré d’humidité et une vascularisation assez riche. Lorsqu’elles siègent sur la face, les lésions péri-orificielles attirent l’attention du propriétaire, alors que d’autres localisations peuvent passer plus inaperçues, et même ne pas être remarquées lors d’un examen clinique rapide. Cet article présente les grandes lignes de conduite à adopter face à ce type de lésions, tout en rappelant les principales orientations diagnostiques. ÉTAPE N°1 : L’EXAMEN CLINIQUE La présence de lésions au pourtour d’un orifice naturel exige du clinicien un examen attentif, qui comprend l’examen des lésions autour de l’orifice, de la cavité adjacente, de tous les autres orifices, de l’ensemble du territoire cutané et la recherche de symptômes non dermatologiques. L’examen des lésions de l’orifice Il convient de réaliser un examen minutieux des lésions autour de l’orifice, qui constituent le motif de consultation. Celles-ci doivent être caractérisées : nature, taille, extension à la jonction cutanéo-muqueuse, au territoire cutané ou en profondeur, ... (figure 1).
Luc Chabanne* Christophe Hugnet**
1
Lésion d’aspect purulent avec exulcération lors d’aspergillose nasale chez un chien (photo ENVL - Unité de Dermatologie).
L’examen de la cavité adjacente Il convient de réaliser un examen clinique approfondi de la cavité que limite cet orifice (photo 1). En effet, les lésions péri-orificielles peuvent être le reflet de lésions plus profondes, cachées derrière l’ouverture naturelle, et ne constituer alors que la partie "émergée de l’iceberg". ●
● De plus, les lésions péri-orificielles s’accompagnent fréquemment de sérosités, d’humeurs, de sécrétions ou d’excrétions (mucus, pus, sang, …), qui ont tendance à sécher au contact de l’air. Elles participent alors à la formation de croûtes, qui peuvent masquer les lésions cutanées ou muqueuses primitives sous-jacentes : - dépigmentation ; - érythème ; - papules et pustules ; - érosions ou ulcérations (figure 1). ● Ces sérosités, parfois abondantes, peuvent évoquer des écoulements dont l’origine n’est pas péri-orificielle : - lésions purulentes au bord des narines, qui peuvent évoquer l’existence d’un jetage ; - exulcération de la truffe ou du planum nasal, à l’origine de saignements parfois violents, à ne pas confondre avec une épistaxis ; - pus ou sang, liés à des lésions de balanoposthite ou conséquence d’une pyurie ou d’une hématurie inter-mictionnelles.
À l’inverse, certains écoulements peuvent être à l’origine de lésions péri-orificielles, secondaires ; leur résolution passe par la maîtrise du phénomène ayant entraîné l’écoulement.
2
Lésions érosives des lèvres et de la truffe chez un Berger allemand atteint de pemphigoïde bulleuse (photo ENVL - Unité de Médecine interne).
Essentiel ❚ Les étapes de l’examen clinique lors d’affection péri-orificielle sont : - l’examen des lésions cutanées autour de l’orifice ; - l’examen de la cavité adjacente à l’orifice ; - l’examen de tous les autres orifices ; - l’examen du reste du territoire cutané ; - la recherche de symptômes non dermatologiques.
CANINE - FÉLINE
●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 105
Diagnostic différentiel et traitement
des affections péri-orificielles
Christophe Hugnet* Luc Chabanne** Gilles Bourdoiseau***
chez le chien et le chat
**Unité de Médecine Interne Département des Animaux de Compagnie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat B.P. 83
Le diagnostic différentiel des affections péri-orificielles est souvent difficile, en raison du nombre d’affections, dont certaines sont relativement rares. Le diagnostic est pourtant indispensable pour la mise en place du traitement, qui s’avère être souvent étiologique.
L
es zones péri-orificielles (lèvres, truffe, paupières, conduit auriculaire, vulve, prépuce et anus) sont des jonctions cutanéo-muqueuses qui présentent un certain nombre de caractérisitiques communes : - une vascularisation importante ; - une pilosité réduite, voire absente ; - et souvent une humidité locale élevée.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Mécanismes pathogéniques De nombreux mécanismes pathologiques peuvent être observés en région péri-orificielle (figure 1) : - des phénomènes inflammatoires, sans ou avec agent figuré pathogène ; - des phénomènes immunitaires : allergie, maladies auto-immunes, ... - des phénomènes néoplasiques (cf. article de D. Lanore dans ce numéro). ● L’analyse des expressions cliniques de ces différentes affections conduit à la mise en évidence de syndromes ou de signes communs à certains mécanismes pathogéniques. ●
Anamnèse et commémoratifs Les données épidémiologiques (race, âge d’apparition des symptômes) aident le praticien dans la hiérarchisation de ces hypothèses diagnostiques (photo 1). ● Un certain nombre d’affections péri-orificielles sont en effet plus fréquentes dans certaines races prédisposées (figure 2). ●
*Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue Aristide Briand 26160 La Bégude de Mazenc
69280 Marcy L’Etoile ***Unité de Parasitologie E.N.V.L - 1, avenue Bourgelat BP 83 - 69280 Marcy l’Étoile
Objectif pédagogique Effectuer le diagnostic différentiel et traiter les affections péri-orificielles.
1 Lésions démodéciques chez un jeune Rottweiler (photos C. Hugnet).
Les fistules péri-anales sont par exemple fréquentes chez le Berger allemend, le syndrome uvéo-cutané fréquent dans les races nordiques, ou encore l’aspergillose fréquente dans les races dolichocéphales. ● L’âge d'apparition des premiers symptômes est également une information importante (figure 3). Il convient de confirmer ou d’infirmer ces hypothèses diagnostiques à l’aide d’examens complémentaires adaptés (cf. article de P. Prélaud dans ce numéro).
2 Chien atteint d’une pyodermite, d’une malasseziose et d’une allergie probable au buis.
Symptômes Prurit ● Le prurit (tableau) est en effet régulièrement présent lors d’inflammation par des agents figurés : - corps étrangers ; - infection bactérienne primaire ou secondaire (photo 2) ; - dermatite à Malassezia pachydermatis ; - gales, ... ou lors de manifestation allergique : - atopie ; - allergie alimentaire ; - dermite de contact. A contrario, les affections auto-immunes : - lupus érythémateux disséminé ou systémique ; - lupus discoïde ; - pemphigus foliacé (photo 3) ;
3 Chien atteint d’un pemphigus foliacé chronique.
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CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 109
geste
les prélèvements orificiels chez le chien et le chat
CERI 8, rue de Saintonge 75003 Paris
Le nombre d’examens complémentaires disponibles en dermatologie rend le choix de l’examen le plus adapté difficile. Cet article précise les examens à effectuer en fonction des hypothèses diagnostiques et leur réalisation pratique.
L
es zones péri-orificielles sont des zones de revêtement cutané. Les prélèvements effectués à ce niveau sont des examens complémentaires élémentaires de dermatologie. Toutefois, cette localisation particulière est assez contraignante. Une bonne contention est nécessaire pour les zones faciales (nez, bouche), la contamination par des germes fécaux ou buccaux est fréquente et la pratique de biopsies est rendue difficile par les saignements abondants et la nécessité d’effectuer des examens peu délabrants. Ces contraintes font négliger ces prélèvements en routine, alors même qu’ils sont indispensables au diagnostic et permettent en général d’obtenir des résultats immédiats. Le choix de ces prélèvements ne dépend pas de la zone lésée, mais de l’hypothèse diagnostique que l’on cherche à confirmer ou infirmer. La pratique de la dermatologie nécessite la réalisation d'examens simples en cours de
prelaud@wanadoo.fr
Objectif pédagogique Savoir choisir le ou les bons examens complémentaires.
1 Lésions érythémateuses péribuccales. Le raclage peut se faire sur la zone glabre, mais il vaut mieux tondre pour effectuer cet examen dans de bonnes conditions.
consultation. Par conséquent, un minimum de matériel est nécessaire (encadré 1). LA RECHERCHE D'ECTOPARASITES Le raclage cutané Dans les zones péri-orificielles, la recherche d’ectoparasites concerne essentiellement la bouche et les oreilles. Les raclages cutanés (encadré 2) se font sur une zone glabre ou préalablement tondue, afin de ne pas déposer le matériel raclé sur les poils (photos 1, 2). Il convient d’éviter les lésions lichénifiées, érodées ou ulcérées et privilégier les lésions érythémateuses ou papuleuses. Ne pas hésiter à tondre à la recherche de ces lésions en périphérie (photo 1). Lors de la recherche de Demodex,
Encadré 1 - Matériel minimum requis pour les prélèvements Le matériel nécessaire à la réalisation d’examens complémentaires en dermatologie com-prend : - un microscope de bonne qualité (le confort de travail et la qualité de l’observation, en particulier pour les examens cytologiques dépend de la qualité des optiques). C’est un investissement encore trop souvent négligé par les praticiens. Cet outil est par ailleurs utilisable dans de nombreux autres domaines (hématologie, néphrologie, cancérologie, ...) ; - des lames de microscope dégraissées et des lamelles. Les lamelles longues sont d’un usage plus pratique, notamment pour les raclages cutanés ; - un kit RAL® de coloration rapide ;
Pascal Prélaud
- des cuves de coloration ; - du ruban adhésif super transparent (ex : Scotch 600®) ; - des écouvillons stériles avec milieu de transport (fourni pas le laboratoire le plus souvent) et non stériles ; - une brosse cytologique (ex : Vivabrush®) (fourni par le laboratoire le plus souvent) pour effectuer les prélèvements destinés à un examen cytologique ou à une PCR ; - un trépan à biopsie (3 et 6 mm) ; - une lame de bistouri émoussée pour effectuer les raclages cutanés ; - du matériel de base : compresses, fil de suture, … si nécessaire lors de biopsie.
2 Même animal que sur la photo 1 : la zone périlabiale a été tondue pour réaliser le raclage.
Essentiel ❚ Le choix de l’examen complémentaire dépend de la suspicion clinique.
CANINE - FÉLINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 115
cancérologie
des orifices
chez le chien et le chat Didier Lanore* Patricia Meynaud**
La cancérologie des orifices, qui correspond à celle des jonctions cutanéo-muqueuses (paupières, narines, lèvres, vulve, fourreau et anus), diffère peu de la cancérologie cutanée.
*Clinique Vétérinaire de la Rivière 1, rue Pierre Loti 31830 Plaisance du Touch **Département des Sciences Cliniques des Animaux de Compagnie et de Sport Service de Chirurgie E.N.V. T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse Cedex
L
a localisation orificielle peut modifier le comportement biologique d'une tumeur, en général dans le sens d'une augmentation de l'agressivité. Pour chaque orifice, des types histologiques précis peuvent être rencontrés (tableau 1). Dans la mesure où le praticien doit souvent respecter la fonction de l'orifice, la chirurgie ne peut être très étendue. Le recours à différentes techniques est nécessaire pour se rapprocher au maximum des règles carcinologiques d'exérèse large. Certaines modalités de traitement antitumoral à action locale, peuvent avoir leur intérêt en traitement adjuvant de la chirurgie (chimiothérapie locale et radiothérapie) dans la gestion des tumeurs orificielles (cf. articles de D. Lanore et P. Devauchelle).
Objectif pédagogique
1 Histiocytome cutané canin de la paupière (photos D. Lanore et P. Meynaud).
LES PRINCIPAUX TYPES HISTOLOGIQUES PAR ORIFICE Les paupières ● Chez le chien, les tumeurs des paupières sont essentiellement bénignes (75 à 92 p. cent). On rencontre principalement des papillomes et des histiocytomes chez le jeune (photo 1), des adénomes des glandes de Meibonius et des mélanomes bénins chez l’animal âgé (photo 2). ● Chez le chat, l'épithélioma spino-cellulaire est la tumeur la plus fréquente.
Paupières
Anus
Chien Bénin - Jeune : papillome, histiocytome - Vieux : adénome, mélanome bénin Circumanalome bénin
Chat Malin
Rares*
Épithélioma spino-cellulaire
Circumanalome malin, adénocarcinome des sacs anaux Céruminome malin, carcinomes
Rares*
Oreilles
Céruminome bénin, papillome
Truffe Fourreau Vulve
Rares* Rares* Tumeurs du pénis ou du vagin sortant par ou infiltrant la jonction cutanéo-muqueuse Léiomyome Sarcome de sticker Papillomatose Mycosis fongoïde**
Lèvres
2 Mélanome bénin palpébral.
Essentiel
Tableau 1 - Principaux types tumoraux par orifice Site orificiel
Connaître les particularités du traitement en cancérologie des orifices.
Céruminomes, épithélioma spino-cellulaire, polypes inflammatoires Épithélioma spino-cellulaire Rares*
❚ L’intervention chirurgicale ne doit entraîner ni réduction du diamètre de l’orifice ni béance de l’orifice. ❚ La chirurgie doit respecter les règles suivantes : - une exérèse large ; - la préservation de l’intégrité fonctionnelle de l’orifice ; - un résultat esthétique satisfaisant.
CANINE - FÉLINE
Rares*
*“Rares” signifie qu’il n’y a a pas suffisamment de cas décrits pour déterminer un type histologique dominant. **Le mycosis fongoïde peut intéresser toutes les jonctions cutanéo-muqueuses dans les deux espèces mais reste rare chez le chat.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 119
comment traiter par radiothérapie
les tumeurs des orifices
chez le chien et le chat
Centre de Radiothérapie - Scanner Scintigraphie - IRM E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex
La radiothérapie adjuvante est une aide précieuse dans le traitement des tumeurs des orifices. Elle comprend la radiothérapie externe et la curiethérapie.
L
a stratégie thérapeutique des tumeurs péri-orificielles pose plusieurs difficultés liées comme tous les cancers, à la localisation, au bilan d'extension et au type histologique. Mais, dans ces localisations (vulve, pénis, anus, truffe, paupières et oreilles), à type histologique identique, c'est la localisation et l'envahissement local qui limite l'acte chirurgical pour conserver un aspect fonctionnel à cet orifice. De ce fait, la chirurgie respecte rarement les règles carcinologiques (cf. article de D. Lanore dans ce numéro) et les récidives tumorales sont fréquentes. Dans ces localisations, le diagnostic doit donc être encore plus précoce, le bilan d'extension local rigoureux et l'acte chirurgical le plus rapide et le plus précis possible. Il est malgré tout nécessaire de mettre en place le plus rapidement possible un traitement adjuvant local, de préférence radiothérapique. La radiothérapie des tumeurs des orifices est conditionnée par plusieurs facteurs histologiques et cliniques. Le choix de la technique de radiothérapie dépend aussi énormément de l'espèce. Les tumeurs du chien sont en effet beaucoup plus sensibles à la radiothérapie externe, les tumeurs du chat le sont davantage à la curiethérapie (fils d’iridium) (photo 1).
QUELLES TUMEURS TRAITER ? Les tumeurs à cellules rondes et épithéliales étant plus sensibles à la radiothérapie que les tumeurs mésenchymateuses, elles peuvent être traitées par radiothérapie curative sans chirurgie. Ce sont : - le mastocytome ; - le plasmocytome ; - l’histiocytome bénin de la truffe du chien (photo 2, 3) ; - le carcinome épidermoïde du planum nasal, de la langue ou des paupières du chat. ●
Patrick Devauchelle
Objectif pédagogique Savoir quand et comment mettre en place un traitement adjuvant local par radiothérapie.
1 Épithélioma spino-cellulaire traité à l’aide de fils d’iridium (montage “Eiffel Tower”) (photos P. Devauchelle).
3 Même chien que la photo 3 après radiothérapie.
2 Histiocytome bénin chez un jeune chien avant radiothérapie. ● Les autres tumeurs mésenchymateuses ainsi que les tumeurs de taille plus importante (supérieure à un cm) ne sont traitées que par radiothérapie adjuvante après une exérèse chirurgicale. ● Les tumeurs bénignes de petite taille ne nécessitent par de radiothérapie.
QUAND ET COMMENT ASSOCIER LA RADIOTHÉRAPIE À LA CHIRURGIE ? ● En raison de l'importance fonctionnelle de ces orifices, la chirurgie des tumeurs dans ces localisations reste en général insuffisante pour éviter la récidive locale. ● La radiothérapie a une valeur curative ou adjuvante sur les tumeurs de petite taille, après une exérèse chirurgicale correcte de celle-ci. Elle n’a qu’une valeur palliative sur les tumeurs de grande taille ou nécrosées. ● Le traitement par radiothérapie ne doit donc être entrepris, comme pour tout traite-
Essentiel ❚ Dans les localisations péri-orificielles : - le diagnostic doit être encore plus précoce ; - le bilan d’extension local doit être rigoureux ; - l’acte chirurgical doit être le plus rapide et le plus précis possible.
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CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 125
observation clinique
évolution défavorable d'un mastocytome cutanéo-muqueux
Christel Delprat, Didier Lanore Clinique vétérinaire de la Rivière 1, rue Pierre Loti 31830 Plaisance du Touch
Définition ❚ Mastocytome : prolifération de mastocytes tumoraux, le plus souvent cutanée chez le chien.
chez un chien Cette observation présente l’évolution défavorable d’un mastocytome cutanéo-muqueux de faible indice de prolifération.
U
ne chienne Épagneul breton de 11 ans est présentée à la consultation pour l’exploration d’un nodule d’un centimètre de diamètre, ulcéré, sur la lèvre inférieure droite. Cette lésion a été mise en évidence par le propriétaire trois semaines auparavant. EXAMEN CLINIQUE
Motif de la consultation ❚ Nodule d’un cm de diamètre, ulcéré, sur la lèvre inférieure.
L’animal est en bon état général, les muqueuses sont rosées. Le propriétaire n’a pas constaté de troubles digestifs, en particulier aucun vomissement. ● Hormis la lésion, aucune autre anomalie n’est mise en évidence lors de l’examen clinique. ● La lésion cutanée est un nodule ulcéré d’un centimètre de diamètre, peu prurigineux. Il intéresse à la fois le tissu cutané de la lèvre et la gencive située entre la première prémolaire et la canine inférieures droites (photos 1, 2). La masse semble adhérente au plan profond. ● Aucune adénomégalie n’a été constatée sur le trajet de drainage lymphatique. ●
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ET HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE 2 Nodule cutané ulcéré d’un centimètre de diamètre environ.
Hypothèse diagnostique ❚ Mastocytome cutané.
CANINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 128 - JANVIER / MARS 2002
Une cytoponction à l’aiguille fine (23G) est réalisée. Après coloration au May-GrünwaldGiemsa, les étalements montrent une population cellulaire homogène. Il s’agit de cellules rondes, de taille moyenne, à bords nets, qui présentent un noyau rond et des granulations basophiles. La présence de polynucléaires éosinophiles est également notée. ● La cytologie oriente très fortement vers un mastocytome cutané correspondant à un grade II du grading histologique de Patnaik. ● La connaissance du type tumoral permet la réalisation d'un bilan d’extension spécifique : - les nœuds lymphatiques de drainage ne sont pas hypertrophiés. Une cytoponction à ●
34
1 Noter le nodule cutané qui intéresse la lèvre inférieure et la gencive (photos C. Delprat).
l’aiguille fine du nœud lymphatique rétromandibulaire ne met pas en évidence de cellule de la lignée mastocytaire. - le buffy-coat (enrichissement de la couche leucocytaire) ne révèle pas de mastocytémie ; - l’échographie abdominale ne montre pas de signe de diffusion systémique métastatique : le foie, la rate et les nœuds lymphatiques abdominaux sont normaux. TRAITEMENT CHIRURGICAL ET AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Comme le bilan d’extension est négatif, un traitement, que l'on espère curatif, est mis en place. ●
Le traitement repose tout d’abord sur l’exérèse complète et large de la tumeur. La technique chirurgicale choisie est celle du lambeau labial par translation (encadré 1). ●
Un examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse confirme l’hypothèse de mastocytome de grade II, selon le grading histologique de Patnaik. Les marges latérales sont saines, mais en profondeur, l’exérèse passe près de la prolifération tumorale. Une corticothérapie est proposée, en raison des marges profondes relativement étroites, mais elle est refusée par le propriétaire. Compte tenu de la variabilité du comportement biologique des grades II, le recours à un marqueur de prolifération semble judicieux pour déterminer un pronostic et par là-même, une conduite thérapeutique. La mesure d’un Ki-67 donne une valeur inférieure à 10 p. cent.
●
l’ulcère labial atone ou éosinophilique félin
Pascal Prélaud CERI 8, rue de Saintonge 75003 Paris prelaud@wanadoo.fr
Comment diagnostiquer l’ulcère éosinophilique félin, une entité, à l’origine encore mal définie, et au traitement délicat ?
L
es ulcères atones labiaux du chat ont été longtemps inclus dans le vaste groupe des manifestations cliniques du complexe granulome éosinophilique félin (C.G.E.F.). Or, il ne s’agit ni de lésions granulomatoses, ni de lésions avec infiltrat éosinophilique. Par ailleurs, le regroupement d’entités aussi variées, sur le plan clinique et étiologique, que des plaques éosinophiliques très prurigineuses ou des granulomes linéaires totalement asymptomatiques, par exemple, dans un même groupe pathologique, est une aberration. Ceci conduit à abandonner petit à petit cette notion de complexe granulome éosinophilique félin. ÉTIO-PATHOGÉNIE Il n’existe à l’heure actuelle que des hypothèses concernant l’étiopathogénie de cette affection. Une origine génétique ? Aucune prédisposition familiale n’est décrite dans la littérature. Toutefois, l’Université de Davis (Californie, USA) dispose d’une lignée de chats prédisposés au développement de symptômes cutanés, dits du complexe granulome éosinophilique, dont des ulcères atones. Cette lignée a permis d’étudier l’évolution de ces lésions et de montrer que leur développement peut être associé à la coexistence d’une dermatite prurigineuse. Toutefois, si le développement de ces lésions dans cette lignée est presque systématique lorsque l’on rend ces chats artificiellement allergiques, il existe aussi, mais moins fréquemment, un développement spontané des lésions en dehors de tout contexte d’allergie spontanée ou induite. Une origine prurigineuse et/ou allergique ?
Il est fréquent d’observer des poussées d’ulcère labial associées à une dermatite
●
Objectif pédagogique Comment diagnostiquer et traiter l’ulcère labial atone félin.
1
Lésion typique d’ulcère atone en regard des canines supérieures (photos P. Prélaud).
prurigineuse. Cela a été bien décrit dans une lignée de chats prédisposés qui développent dans leur majorité des lésions d’ulcères atones lors de DAPP. Chez la chatte, on peut aussi observer des lésions suite à une mise bas, probablement en relation avec le toilettage des chatons entraînant des traumatismes labiaux répétés. ● Des ulcères atones associés à différentes manifestations du complexe granulome éosinophilique félin sont aussi fréquemment rencontrés. Dans ce cas, il est difficile de savoir s’il s’agit de lésions secondaires au léchage ou de la manifestation labiale d’un syndrome hyperéosinophilique. Des ulcères atones isolés sont également observés. ● Enfin, certains cas répondent de façon spectaculaire à l'éviction allergénique (aliments, insectes piqueurs). Une origine infectieuse ? Il ne semble pas que les infections bactériennes puissent être à l’origine d’ulcères atones. Elles peuvent compliquer des formes anciennes. Des cas d’ulcères associés à une infection par des calicivirus ou des herpesvirus ont été rapportés. Cette cause est probablement sous-estimée et il convient de l’explorer de façon systématique à l’aide d’une PCR (Polymeras Chain Reaction).
Essentiel ❚ Les lésions sont le plus souvent localisées sur la lèvre supérieure, en regard des crocs, ou sous la truffe. ❚ Ces lésions sont uniou bilatérales, typiquement non douloureuses et non prurigineuses.
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FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 133
chimiothérapie locale
de l’épithélioma spino-cellulaire de la truffe chez le chat Dans de nombreux cas d'atteinte des jonctions cutanéo-muqueuses, le traitement chirurgical n’est pas toujours possible, lorsque l’on souhaite conserver une fonction ou obtenir un résultat esthétique satisfaisant. La chimiothérapie locale, associée à une chirurgie plus modérée peut être une solution efficace.
L
'épithélioma spino-cellulaire, ou carcinome épidermoïde, est une tumeur fréquente chez le chat. Elle atteint le plus souvent les pavillons auriculaires, les paupières et la truffe (photo 1), en particulier dans les zones non pigmentées et à pelage clairsemé. ● Son comportement biologique correspond essentiellement à une agressivité locale. Une dissémination métastatique n’est en effet rencontrée que dans moins de 10 p. cent des cas. ● La chirurgie doit être très large pour être efficace. Ainsi, l’otectomie totale est réalisée pour le traitement des formes auriculaires, l’énucléation pour les formes palpébrales et la truffectomie totale pour les formes nasales (photo 2). Cependant, le résultat esthétique de cette dernière intervention est relativement décevant et l'acte est souvent refusé par les propriétaires. L'énucléation est également souvent mal vécue. Une intervention chirurgicale plus modérée est le plus souvent insuffisante pour gérer une tumeur à agressivité locale avec un fort risque de récidive. Dans ce cas, un traitement local est nécessaire pour compléter la chirurgie. Il peut s'agir soit de la radiothérapie (cf. article de P. Devauchelle dans ce numéro), soit de la chimiothérapie dite locale. LES AVANTAGES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE LOCALE
La chimiothérapie locale permet une plus grande concentration de la molécule cytotoxique : - au niveau du site cicatriciel, en période postopératoire ; ●
Didier Lanore Clinique Vétérinaire de la Rivière 1, rue Pierre Loti 31830 Plaisance du Touch
Définition
❚ Épithélioma spino-cellulaire ou carcinome épidermoïde : tumeur épithéliale maligne qui a pour origine l’épithélium malpighien. 1 Épithéliome spino-cellulaire à un stade avancé de la truffe chez un chat (photo D. Lanore).
- à l’intérieur de la tumeur, en cas de tumeur inopérable. Une bonne illustration de ce principe est l'utilisation des dérivés platinés par voie locale dans le traitement de l’épithélioma spinocellulaire (paupière, truffe) chez le chat. ● Le but de l'association chirurgie modérée et chimiothérapie locale est alors d’obtenir : - un résultat esthétique acceptable pour le propriétaire ; - un coût raisonnable ; - un traitement accessible. La radiothérapie en France est difficilement accessible, en dehors de la région parisienne ; - une efficacité thérapeutique suffisante. La truffectomie partielle remplace alors la truffectomie totale (photo 3). Le même raisonnement s'applique pour les paupières. Une chimiothérapie locale est ensuite appliquée de façon systématique.
Essentiel ❚ L'association
LA CHIMIOTHÉRAPIE LOCALE Traitement au cisplatine Nous avons suivi pendant longtemps un protocole utilisant le cisplatine mélangé à du collagène. ● Le collagène réticulé stérile sert de support et permet un relargage progressif de la molécule cytotoxique. Il est dosé pour le Colgen® à 60 mg/ml. On le mélange de manière stérile (avec un robinet à trois voies) avec le cisplatine en suivant un ratio de 50/50. Le cisplatine est préalablement dilué dans un soluté salé isotonique de manière à obtenir 8 mg de cisplatine /ml. Le mélange final a donc une concentration de 4 mg de cisplatine /ml. ●
2 Aspect postopératoire immédiat de la face après truffectomie totale chez un chat (photo P. Meynaud).
chirurgie modérée et chimiothérapie locale permet d’obtenir : - un résultat esthétique acceptable ; - un coût raisonnable ; - une efficacité thérapeutique suffisante.
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FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 137
élevage et collectivité
épidémiologie de la teigne
en élevage félin La teigne est une dominante pathologique dans toute collectivité animale. Elle atteint en moyenne 20 à 30 p. cent des animaux présentés lors d’expositions félines. Quels sont les modes de contamination ? Pour quelles raisons l’infection persiste-t-elle dans une collectivité ?
rarement responsables de la teigne en élevage félin. Pour Microsporum canis, les spores infectantes ne sont capables de germer qu’au contact de la couche cornée de l’épiderme. Elles donnent alors rapidement naissance à un mycélium qui envahit les structures kératinisées.
Elise Malandain, Jacques Guillot, René Chermette Unité de Médecine, de l’Élevage et du Sport (UMES) Unité de Parasitologie - Mycologie École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex
Objectif pédagogique Comprendre la persistance de la teigne en élevage félin.
COMMENT SE CONTAMINE UN ÉLEVAGE INDEMNE ? Un élevage se contamine lorsque des spores de Microsporum canis sont introduites dans les locaux. Une telle situation est observée dans deux cas : - au retour d’une exposition féline au cours de laquelle des animaux de l’élevage ont été en contact avec des chats porteurs. Un contact direct n’est pas nécessaire car les spores de dermatophytes peuvent très bien être présentes dans les locaux de l’exposition (sur le sol, dans les cages). Les spores sont même parfois véhiculées par l’homme. - lorsqu’un nouvel animal est introduit dans l’élevage sans précaution. Il s’agit d’un chat la plupart du temps, mais le risque de contamination à partir d’un chien, d’un lapin ou d’un rongeur infecté n’est pas négligeable. Microsporum canis présente en effet une très faible spécificité d’hôte. En revanche, la transmission d’un dermatophyte de l’homme à l'animal est exceptionnelle. Le risque majeur de contamination est ●
I
l est probable qu’un grand nombre d’élevages sont actuellement infectés par Microsporum canis, même si aucune étude épidémiologique précise ne semble avoir été réalisée en France (encadré1, photo 1). La teigne se manifeste classiquement par des lésions de dépilation bien circonscrites et non prurigineuses. L’extrême contagiosité des dermatophytes et la grande résistance de leurs spores dans le milieu extérieur rendent très difficile l’éradication de la teigne dans un effectif. Parmi les différentes espèces fongiques incriminées, Microsporum canis est classiquement retrouvée dans les élevages félins. Les méthodes de lutte doivent tenir compte de ses caractéristiques épidémiologiques. QUELLE EST LA NATURE DES ÉLÉMENTS INFECTANTS ? ● Les éléments infectants sont des spores microscopiques (2 à 4 µm de diamètre) produites en très grand nombre à la surface des poils parasités (photo 2). Les spores ellesmêmes, ou le plus souvent des fragments de poils ou des squames parasités, se détachent puis se déposent dans le milieu extérieur, sur un autre animal ou sur une autre partie du corps de l’animal initialement infecté. ● Dans le milieu extérieur ou sur le pelage, les spores demeurent quiescentes. ● Seuls certains dermatophytes comme Microsporum gypseum sont capables de proliférer dans le milieu extérieur, en particulier dans la terre. Cependant, ces dermatophytes, qualifiés de géophiles, ne sont que
2 Aspect microscopique d’un poil parasité par Microsporum canis. Noter les très nombreuses spores appelées arthroconidies qui se sont formées à la surface du poil. Ce sont les éléments infectants (photo service de Parasitologie, E.N.V.A.)
Définition
Encadré 1 - Fréquence de la teigne en élevage félin Tous les élevages félins sont ou ont été confrontés au moins une fois à la teigne. Selon quelques études réalisées au cours d’expositions félines, 20 à 30 p. cent, en moyenne, des animaux examinés se sont révélés porteurs et il a même été possible d’isoler M. canis sur les cages et le matériel utilisés. ● Les éleveurs sont conscients de la fréquence, voire du "caractère inéluctable" de la teigne, même s'ils ne l’avouent que difficilement. En effet, elle est encore perçue comme une maladie honteuse, qui jette un discrédit sur l’ensemble de l’élevage. ●
1 Groupe de chats en élevage (photos E. Malandain, UMES).
❚ La teigne, encore appelée dermatophytose, est due au développement, à la surface de la peau et dans les poils, de champignons filamenteux kératinophiles et kératinolytiques du groupe des dermatophytes.
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RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 141
étude de cas Elise Malandain, Jacques Guillot, René Chermette Unité de Médecine, de l’Élevage et du Sport (UMES) Unité de Parasitologie - Mycologie École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex
dans trois élevages félins atteints de teigne L’étude menée dans trois élevages félins permet de présenter un exemple concret de situation épidémiologique.
L 1 Prélèvement mycologique sur un chat par la méthode du carré de moquette.
2 Prélèvement mycologique dans l’environnement par apposition d’une boîte de contact.
es élevages félins sont constitués de chats à poils longs (Persan), à poils milongs (Sacré de Birmanie, Somali) et à poils courts (Siamois, Chartreux, Abyssin, Scottish Fold, British et Exotic shorthair). ● Tous les animaux, soit 125 chats adultes et 48 chatons, ont subi le même jour un examen clinique, avec recherche et caractérisation des lésions cutanées, ainsi qu’une observation attentive en lumière de Wood. Parallèlement, des cultures mycologiques ont été réalisées à partir de prélèvements effectués sur tous les chats (un par animal) ainsi que dans leur environnement (photos 1, 2). ● Les résultats des cultures mycologiques montrent que la grande majorité des animaux sont porteurs de spores de dermatophyte. La culture s’est révélée positive pour 123 chats (98 p. cent) et pour tous les chatons. Une seule espèce de dermatophyte a été isolée : Microsporum canis. ● Le nombre moyen de colonies isolées à partir d’un animal est très élevé (entre 50 et 70, en fonction des élevages). ● Les chatons sont bien plus souvent porteurs de lésions cutanées que les adultes (90 contre 40 p. cent), selon l’examen clinique et l’observation en lumière de Wood (figures 1, 2).
● En revanche, les animaux à poils longs ne sont pas plus souvent porteurs de lésions que ceux à poils courts. ● Les résultats de l’examen clinique et ceux de l’observation en lumière de Wood ne se superposent pas. Ainsi, les animaux avec des lésions cutanées ne sont pas systématiquement Wood+. Cette situation semble plus fréquente chez l’adulte, puisque près de deux animaux avec lésions sur trois ne présentent pas de fluorescence (figure 1). Chez le chaton, cette situation n’est observée que pour un animal avec lésion sur huit (figure 2).
NOS HYPOTHÈSES Trois hypothèses sont envisageables pour rendre compte de ces résultats. Première hypothèse ● Les lésions cutanées observées ne sont peut être pas dues au développement de Microsporum canis. Plusieurs types de lésions ont été mis en évidence (figures 3, 4) : - alopécie diffuse ou nummulaire ; - dermatite miliaire ; - alopécie et croûtes. Mais les chats Wood- ne présentent pas un type lésionnel particulier. ● Seul un examen histologique aurait permis de confirmer que les lésions observées sont réellement dues au dermatophyte.
Figure 1 - Répartition des 123 chats adultes porteurs de M. canis en fonction des résultats Figure 2 - Répartition des 48 chatons porteurs de l’examen clinique et de la culture mycologique de M. canis en fonction des résultats de l’examen clinique et de la culture mycologique
RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 144 - JANVIER / MARS 2002
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alimentation
allergies et intolérances chez le chien et le chat Les troubles liés à l’allergie et/ou à l’intolérance alimentaire représentent un nombre important de consultations en médecine vétérinaire.
L
es allergies et les intolérances alimentaires procèdent de deux mécanismes différents. Elles sont pourtant souvent difficiles à différencier. Dans tous les cas, la conduite à tenir consiste à proposer à l’animal une ration saine et adaptée à son état physiologique. Par prudence et dans l’impossibilité souvent de démontrer le caractère immunologique ou non de la réaction pathologique aux aliments, il convient de proposer une ration contenant des protéines inconnues de l’animal et donc non allergisantes. LES DIFFÉRENTS TYPES DE RÉACTIONS ALIMENTAIRES
L'allergie, ou hypersensibilité, alimentaire est définie comme "une réaction immunologique qui résulte de l'ingestion d'un aliment ou d'un additif alimentaire"(photo 1). ● L'intolérance alimentaire se définit comme "un terme général qui décrit une réponse anormale à un aliment ou à un additif alimentaire ; le caractère immunologique de cette réaction n'étant pas prouvée" [1]. ●
Les réactions immunitaires Les allergies alimentaires mettent en jeu le système immunitaire et nécessitent une sensibilisation préalable à un allergène. Il s’agit de réactions d’hypersensibilité principalement de type I, plus rarement de type III ou IV (encadré1) [13].
Nathalie Priymenko Alimentation - Nutrition Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse Cedex 03
Objectif pédagogique Comprendre les mécanismes à l’origine d’une allergie ou d’une intolérance alimentaire.
1 Lésions érosives croûteuses et suintantes de la face chez un chat atteint d’une allergie alimentaire. Ce chat est allergique à la viande de bœuf (Photo C. Hugnet).
Les réactions non immunitaires
Définitions
Les réactions non immunitaires, appelées intolérances alimentaires, regroupent plusieurs entités dont : - les intolérances de type métabolique, qui résultent de l’inadéquation entre la ration distribuée et les capacités enzymatiques ou métaboliques de l’animal ; - les intolérances de type pharmacologique, qui résultent de la présence dans la ration de composés qui ont une action pharmacologique chez l’hôte ; - les réactions de type toxique, qui sont des réactions pathologiques liées à l’ingestion de toxines (intoxination staphylococcique, botulisme…) ou de substances toxiques ; - les réactions dites d'idiosyncrasie alimentaire, qui regroupent les réactions liées à l’ingestion de certains aliments (fraises, coquillages chez l'homme) (encadré 2). Il s’agit d’une classification d’usage, qui regroupe toutes les causes qui peuvent entraîner des symptômes analogues à ceux rencontrés lors d’allergie.
❚ Allergie alimentaire : réaction immunologique qui résulte de l'ingestion d'un aliment ou d'un additif alimentaire. ❚ Intolérance alimentaire : terme général qui décrit une réponse anormale à un aliment ou à un additif alimentaire dont le caractère immunologique n'est pas prouvé.
Encadré 1 - Les différents types d’hypersensibilité mises en jeu lors d’allergie alimentaire ● L’allergie alimentaire met en jeu des récations d’hypersensibililté de type I, III et IV. - Lors de réaction d’hypersensibilité de type I, l’allergène alimentaire absorbé provoque la production d’IgE spécifiques de cet antigène. Ces IgE entraînent la dégranulation de mastocytes préalablement sensibilisés à cet allergène par un contact antérieur. Cela libère de l’histamine et des éicosanoïdes, qui génèrent la for-
Rubrique réalisée en partenariat avec
mation de prostaglandines, thromboxanes et leucotriènes, médiateurs de l’inflammation. - L’hypersensibilité de type III explique la présence de complexes immuns (allergènes-anticorps-complément) dans la paroi intestinale et le derme. Elle s’accompagne parfois d’infiltration plasmocytaire. - L’hypersensibilité de type IV est rare, à l'inverse des allergies liées aux piqûres de puces.
RUBRIQUE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 147
conduite à tenir
lors d’allergie et d’intolérance alimentaire chez le chien et le chat Lors d’allergie et d’intolérance alimentaires, les symptômes cliniques sont identiques. Ces symptômes peuvent être cutanés (prurit), digestifs, parfois oculaires, respiratoires ou nerveux.
I
l est souvent difficile de démontrer le caractère allergique, c’est-à-dire mettant en jeu une réaction immunitaire, d’une réaction à un ou plusieurs composés de la ration. Cet article présente la conduite à tenir face à une suspicion d’allergie ou d’intolérance alimentaire. ASPECT CLINIQUE
Commémoratifs ● Il n'existe aucune influence du sexe [2, 10], et en général, aucune prédisposition raciale n’est constatée. En fonction des effectifs des races en France, certains auteurs ont néanmoins noté une fréquence accrue chez le West-Highland white terrier, le Colley, le Cocker, le Labrador, le Golden retriever, le Berger allemand [10], et le Siamois ou croisé siamois [2]. Pour les manifestations essentiellement digestives, le Sharpei et le Berger allemand sont plus souvent cités, et le Setter irlandais est connu pour son allergie au gluten [1]. ● Les allergies et les intolérances alimentaires peuvent commencer à tout âge : - chez le chien, de 3 mois à 14 ans, et dans plus d’un tiers des cas avant 1 an [11, 4]; - chez le chat, de 6 mois à 12 ans (figure). ● Ces réactions pathologiques aux aliments ne présentent aucun caractère de contagiosité. ● Il est important d’interroger minutieusement le propriétaire pour connaître la nature des aliments consommés par l'animal depuis sa naissance, la quantité d'aliment distribuée, ... Ces informations sont essentielles pour le diagnostic et la mise en œuvre du traitement. Symptômes Symptômes cutanés ● Le prurit est parfois le seul symptôme observé. Il est en principe non saisonnier et
précède l'apparition des lésions (prurit primaire). Mais si l’on considère qu'il existe un phénomène de seuil au déclenchement du prurit, celui-ci peut ne s’exprimer que pendant la saison des puces. Le prurit, qui domine le tableau clinique [13], engendre l’apparition de lésions de grattage et de léchage, diffuses ou localisées. ● Chez le chien, on observe quelques lésions primaires (érythème, papules, urticaire), puis d'importantes lésions secondaires de grattage : alopécie, excoriations, pyodermatite traumatique. ● Chez le chat, le prurit peut être généralisé ou localisé à la face et à la tête. Des plaques éosinophiliques et une dermatite miliaire peuvent être observées. ● Les dermatoses d’origine alimentaire représenteraient un p. cent des dermatoses [12]. Symptômes digestifs Dans 2 à 30 p. cent des cas, ces symptômes cutanés s’accompagnent de troubles digestifs : - gastro-entérite, avec vomissements et/ou diarrhée intermittente ; - colite [8, 11, 12]. ● Ces symptômes digestifs sont parfois observés seuls. Il s’agit alors surtout de colites, pour lesquelles on observe des fèces liquides ou mal formées, avec du mucus et/ou du sang en nature, et un ténesme. Certaines colites chroniques dites idiopathiques répondent en fait à un régime hypoallergénique, et la plupart d’entre elles sont à classer dans les allergies vraies [9].
Nathalie Priymenko Alimentation - Nutrition E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03
Objectif pédagogique Reconnaître une allergie et une intolérance alimentaire.
●
Essentiel ❚ Le diagnostic d’allergie ou d’intolérance alimentaire repose uniquement sur la régression des signes cliniques, après la mise en place d’un régime d’éviction.
Autres symptômes Des symptômes oculaires, souvent bilatéraux, des symptômes nerveux de type crises convulsives ou troubles du comportement, et des symptômes respiratoires, comme des crises asthmatiformes chez le chat, peuvent être observés, lors d’allergie comme d’intolérance alimentaire. DIAGNOSTIC ● Devant une suspicion de réaction pathologique à l’aliment, il est essentiel de consacrer du temps à l’anamnèse et aux comémoratifs, car le diagnostic s’effectue indirectement, lorsque les signes cliniques
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 151
principe actif la ciclosporine
L
a ciclosporine (cyclosporine), isolée en 1973, est produite par un champignon, Tolypocladium inflatum. Chef de file des immunosuppresseurs chez l’homme, elle a permis le développement spectaculaire de transplantations d’organes. Depuis quelques années, son champ d’utilisation clinique s’est élargi chez l’homme et chez l’animal. PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique ● La ciclosporine (Cy) peut être administrée per os ou dans l’œil. Ponctuellement, elle est utilisée en IV (administration postopératoire lors de greffe d’organe). Sa pharmacocinétique est complexe et sujette à des variations inter-individuelles. ● Son absorption orale se fait dans la partie haute de l’intestin grêle. Sa biodisponibilité chez le chien est comprise entre 30 et 40 p. cent. La concentration sanguine maximale est atteinte en deux à quatre heures. Des variations intra-individuelles, liées aux conditions alimentaires et aux facteurs physiologiques susceptibles de modifier son absorption, existent. On préfère le Néoral®, présenté sous forme d’une micro-émulsion, qui ne nécessite pas la présence de sels biliaires pour son absorption et qui diminue les variations inter-individuelles, au Sandimmun® (tous deux hors AMM). ● La Cy, lipophile, diffuse largement dans l’organisme. Dans le sang, environ 50 p. cent se lie aux globules rouges, 10 à 20 p. cent se retro-
Dénomination chimique : Cyclo[(4R)-4-[(E)-2-butényl]-4-N-diméthyl-LThréonine (MeBmt) L-acide alpha aminobutyrique N-Méthyl-L-Glycine N-Méthyl-L-Leucine LValine N-Méthyl-L-Leucine L-alanine D-alanine N-Méthyl-L-Leucine N-Méthyl-L-Leucine NMéthyl-L-Valine]. ● Dénomination commune internationale : ciclosporine. ● Abréviations : Cy, CyA ou CsA. Structure et filiation ● La Cy est un peptide cyclique hydrophobe de 11 acides aminés secondaires (figure). Il comporte un acide aminé spécifique original, le MeBmt. ● Cette molécule très lipophile nécessite l’utilisa-
Unité de Physiologie Fonctionnelle Cellulaire et Moléculaire E.N.V.N. - Atlanpole, La Chantrerie, BP 40706 - 44307 Nantes Cedex 03
uve dans les leucocytes et 30 à 40 p. cent dans le plasma, fixé aux lipoprotéines. Le risque d’interaction médicamenteuse par déplacement de la fraction liée apparaît donc faible. ● La Cy est principalement métabolisée dans le foie. Plus de 20 métabolites, au potentiel immunosuppresseur souvent faible, sont recensés. Ce métabolisme explique les nombreuses interactions médicamenteuses. ● L’élimination de la Cy est essentiellement hépatique par voie biliaire, sous forme métabolisée. La demi-vie d’élimination est très variable d’un individu à l’autre (5 à 20 h environ). L’élimination rénale est négligeable (moins de 5 p. cent chez le chien). ● À la suite d’un traitement oculaire, la ciclosporine est en partie éliminée par les larmes ; le reste subit une pénétration conjonctivosclérale ou transcornéenne. Le pic de concentration est atteint en 4 heures et persiste 24 heures dans la sclère et la cornée. Les concentrations obtenues dans la rétine, le vitré et l’humeur aqueuse sont inférieures aux concentrations thérapeutiques. L’élimination de la Cy localisée dans la cornée est lente (demi-vie de 34 h environ). Lors d’administration sous-conjonctivale, la Cy se distribue surtout dans l’humeur aqueuse. Les concentrations sanguines obtenues demeurent assez faibles.
Essentiel
Pharmacodynamie ● La ciclosporine a une action immunosuppressive à différents niveaux dans les réactions auto-immunes et de rejet. Elle inhibe la
❚ La concentration sanguine de la ciclosporine est modifiée par de nombreux médicaments.
PROPRIÉTÉS PHYSICOCHIMIQUES ●
Jean-Marie Bach
MeLeu
Classe pharmacologique Immunosuppresseur
Indications ❚ Les principales indications thérapeutiques sont : - la kératoconjonctivite sèche auto-immune ; - la dermatite atopique canine. ❚ Les autres indications : - la kératoconjonctivite superficielle chronique (KSC) ; - l’infiltration lymphoplasmocytaire de la membrane nictitante ; - le séquestre cornéen chez le chat ; - la kératite métaherpétique féline ; - les fistules péri-anales récidivantes chez le chien ; - l’anémie hémolytique auto-immune.
MeBmt
MeVal
Acide alpha aminobutyrique MeGly
MeLeu
MeLeu D-Ala Ala
Val
MeLeu
Figure - Structure de la ciclosporine
RUBRIQUE
tion de formulations galéniques à base d’huile et/ou d’éthanol pour permettre sa solubilisation.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 153
Fiche-client
comportement la hiérarchie
chez le chien
Isabelle Vieira E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex
Au cours de son développement, particulièrement pendant la période sensible (trois semaines à trois mois), le chiot acquiert les auto-contrôles, les codes de communication et la notion de la hiérarchie.
L
a hiérarchie est une notion pivot de la vie sociale du chien. Ce dernier vit en meute , l’équivalent de la famille, et ne peut vivre en dehors d’un système hiérarchisé. Ce système s’articule autour de trois domaines fondamentaux de la vie quotidienne : - la gestion des repas ; - la gestion de l’espace ; - la gestion des contacts et de la sexualité. APPRENTISSAGE DE LA HIÉRARCHIE PENDANT LA PÉRIODE DE SOCIALISATION
La hiérarchie est un concept que le chiot découvre au contact de sa fratrie et de sa mère. ● Il apprend en premier la hiérarchisation alimentaire (photo 1). En effet, vers 5 - 6 semaines, au moment de l’éruption des dents lactéales, le chiot fait mal à sa mère en voulant la téter. Celle-ci repousse alors ses petits et le sevrage alimentaire s’effectue progressive●
ment. Les chiots ainsi repoussés tentent alors de s’approcher des repas des adultes et sont refoulés par des grognements et des morsures. Ils apprennent ainsi à attendre que les adultes aient fini de manger pour terminer les restes. Ils découvrent les préséances alimentaires. ● Puis, au cours des jeux, les chiots, en compétition les uns avec les autres apprennent à s’imposer, ou au contraire à adopter des postures d’apaisement et de soumission. Ils identifient ainsi les éléments de communication posturale et les codes hiérarchiques qui leur permettront de comprendre le langage social de leur espèce. L’apprentissage, puis l’application de ces codes, doit permettre d’éviter les conflits dans le groupe (photos 3, 4).
Fiche-client
MISE EN PLACE DE LA HIÉRARCHIE À LA PUBERTÉ A la puberté, alors que les chiots maîtrisent les codes de communication, en particulier les positions de soumission et les attitudes d’apaisement, la hiérarchisation spatiale et la hiérarchisation autour des contacts se mettent en place. La mère repousse ses petits et les oblige à intégrer le monde des adultes où ils trouvent leur place. ● C’est à l’âge adulte que le chien acquiert véritablement un statut social. Il n’existe donc pas de hiérarchie précoce et innée : un chien ne nait pas dominant. ●
1 Le chien doit manger seul, après les maîtres : mise en place de la hiérarchie alimentaire (photos I. Vieira).
Favoriser une bonne insertion hiérarchique conseils pratiques 1. LA GESTION DES REPAS Faire manger le chien : > après les maîtres ; > seul, dans un lieu isolé ; > en temps limité : 10 minutes environ. Au delà, la gamelle doit être retirée, même si elle n'est pas vide (photo1) .
> jamais dans les lieux stratégiques de passage : couloirs, embrasures de porte, palier de l’escalier, entrée (photo 2) . 3. LA GESTION DES CONTATS
2. LA GESTION DE L’ESPACE
Être à l’initiative de tous les contacts, jeux et caresses : > repousser le chien et le renvoyer à son panier quand il vient demander un câlin et poser une patte sur les genoux des maîtres ;
Faire dormir le chien : > dans une pièce isolée des chambres, des zones de séjour et de la porte d’entrée ;
> appeler le chien aussi souvent qu’on le désire pour le caresser, puis le renvoyer à son panier quand on n’a plus envie de jouer.
2 Le chien doit dormir dans un lieu qui lui est propre (panier, ...), dans un lieu isolé : mise en place de la hiérarchie spatiale.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 157
analyse et commentaires diagnostic biologique de la leishmaniose canine
et perpectives
De récentes découvertes sur le système immunitaire canin sont à la base d'un regain de recherches qui devraient permettre le développement de nouvelles méthodes diagnostiques et prophylactiques.
● Le rapport albumine/globuline est un paramètre intéressant à suivre, il augmente à mesure que le traitement est entrepris. ● Les résultats du bilan rénal doivent être pris en compte lors d'un traitement aux antimoniés néphrotoxiques.
T
Mise en évidence du parasite
oute suspicion clinique de leishmaniose canine peut être confirmée ou infirmée par des épreuves de laboratoire (encadré1). Différentes méthodes de diagnostic biologique existent : des examens biologiques non spécifiques (hématologiques et biochimiques) et des examens spécifiques et standards (mise en évidence du parasite, sérologie) (figure 1) [2, 4, 5, 9, 11]. Cet article expose les nouvelles données sur les mécanismes immunitaires canins face à la leishmaniose. Celles-ci devraient d'ici peu se traduire par l'apparition de techniques beaucoup plus appropriées. LES EXAMENS HÉMATOLOGIQUES ET BIOCHIMIQUES NON SPÉCIFIQUES Les examens hématologiques Les résultats de la numération formule mettent parfois en évidence une anémie et/ou une thrombocytopénie. La population leucocytaire peut également présenter des modifications qui se manifestent par une leucocytose, en début de maladie, puis une leucopénie, plus tardive. Une monocytose est également observée de façon fréquente. Des troubles de la coagulation, parfois à l’origine d’une épistaxis, peuvent aussi être observés. Le temps de saignement et le temps de coaguation sont augmentés. Les examens biochimiques ● L'électrophorèse des protéines sériques reflète bien, la plupart du temps, leur augmentation globale [9]. L'hyperglobulinémie est en particulier une caractéristique de la leishmaniose. On observe en particulier un bloc bêta3-gamma dit en “pain de sucre”. Le taux global des protéines sériques est souvent supérieur à 80 g/l. Une hypoalbuminémie est associée à l’augmentation importante des globulines.
LES EXAMENS BIOLOGIQUES SPÉCIFIQUES ET STANDARDS ● La mise en évidence du parasite est le seul moyen de réaliser un diagnostic de certitude. Il convient donc de la réaliser en première intention. Le diagnostic direct s'effectue à partir de divers types de prélèvements [10]: - une ponction de moelle osseuse, de nœud lymphatique ou de rate ; - une biopsie cutanée, voire hépatique ; - un raclage conjonctival ; - une ponction à l’aiguille fine d’un nodule. ● Trois méthodes de mise en évidence du parasite sont disponibles (figure 1) : 1. l'observation directe de parasites intramonocytaires à partir de frottis fixés à l'alcool et colorés au May-Grümwald-Giemsa (ou coloration rapide). Elle constitue un moyen simple et rapide pour le praticien de confirmer son diagnostic au cabinet, mais manque de sensibilité (60 p. cent)..
Encadré 1 - La leishmaniose en bref Maladie infectieuse due à un protozoaire flagellé Leishmania infantum [3], la leishmaniose canine est très répandue dans les pays du bassin méditerranéen. Cette zoonose soulève un problème important de santé publique. Elle est due à la multiplication du protozoaire dans le système des phagocytes mononucléés. ● Le chien constitue le réservoir principal du parasite, transmis par piqûre d'un petit insecte du genre Phlebotomus. ● Cette maladie se manifeste de plus en plus fréquemment dans des zones considérées indemnes, sur des animaux ayant séjourné en zone enzootique durant la période estivale. ● Sa symptomatologie très protéiforme rend son diagnostic difficile. Le praticien risque de sous-évaluer la maladie en zone non enzootique et au contraire, de la surévaluer en zone enzootique (cf. article de D. Bianchi dans ce numéro). ●
Gérard-Marie Papierok Bio Véto Test 83500 La Seyne sur Mer
Objectif pédagogique Savoir choisir les examens complémentaires pour le diagnostic biologique de la leishmaniose canine et comprendre les mécanismes du système immunitaire face à cette affection.
Essentiel ❚ La mise en évidence des parasites est le seul moyen de réaliser un diagnostic de certitude. ❚ La mise en évidence des parasites doit être réalisée en première intention. ❚ Ces trois méthodes de mise en évidence sont : - l’observation directe du parasite, réalisable au cabinet ; - la PCR, réalisée par quelques laboratoires ; - la culture du parasite.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 159
diagnostic leishmaniose canine : les tests rapides de diagnostic
Delphine Bianchi 70 C, rue des Lilas 83260 La Crau
Différents tests sérologiques qualitatifs réalisables au cabinet ou à la clinique vétérinaire sont disponibles pour le diagnostic de la leishmaniose canine. Sont-ils fiables et peuvent-ils être une aide précieuse pour le praticien ? Quel test choisir ?
D
eux types de tests sont disponibles en médecine vétérinaire pour le diagnostic biologique de la leishmaniose : - les tests de laboratoire, réalisables par un biologiste et qui nécessitent technique et matériel spécifiques ; - les tests rapides, réalisables par le praticien, sans matériel particulier. Ces tests rapides reposent en général sur le principe de l’immunochromatographie et donnent une réponse qualitative. Ils permettent : - de réaliser un diagnostic biologique par le vétérinaire ; - d'obtenir rapidement et à faible coût des résultats, compatible avec la gestion d’une
consultation (cf. Gestion) ; - de confirmer rapidement une suspicion clinique et la mise en place immédiate d’un traitement ; - ou à l'inverse, d'infirmer une suspicion. En effet, la leishmaniose, maladie protéiforme dont les symptômes sont souvent frustes, peut souvent être évoquée dans la liste des hypothèses diagnostiques (encadré). ● La réalisation d’études de validation n’est pas obligatoire pour la commercialisation d’un kit de diagnostic en médecine vétérinaire. Dans ce cas, comment interpréter un test sans connaître ses caractéristiques, en particulier sa sensibilité et sa spécificité ? Il convient de choisir le test en fonction de : - l’objectif à atteindre : confirmation ou exclusion d’une hypothèse diagnostique ; - l’expression clinique de la maladie ; - la prévalence de l'affection dans la région de la clientèle. Ainsi, pour la leishmaniose canine : - en zone d’endémie ou dans les foyers autochtones, il convient de choisir de préférence un test sensible, afin de
Essentiel ❚ Il convient de choisir un test de diagnostic de la leishmaniose en fonction de : - l’objectif à atteindre ; - l’expression clinique de la maladie ; - la prévalence de l’affection.
Tableau 1 - Facilité d’emploi des trois tests rapides de diagnostic de la leishmaniose canine Facilité de réalisation Facilité de lecture Rapidité d’exécution
Snap Leish®
Speed Leish®
Witness®
+/++ 6 min
+ + 20 min
+ + 10 min
Encadré - Suspicion clinique de leishmaniose canine ● Il convient d’évoquer la leishmaniose en présence d’un tableau clinique avec : - amaigrissement ; - apathie ; - adénomégalie ; - dépilations notamment autour des yeux (“lunettes”) ; - troubles de la kératogenèse : hyperkératose de la truffe, griffes anormalement longues ; - épistaxis ; - glomérulonéphrite, avec ou sans insuffisance rénale, ...
● Mais la leishmaniose est une maladie protéiforme et la symptomatologie est souvent fruste. ● On peut ainsi évoquer une leishmaniose en présence d’une anémie, d’une insuffisance rénale (surtout chez le jeune), également lors d’ulcération ou d’inflammation des muqueuses. Le diagnostic clinique est alors difficile en première intention. ● Le recours aux examens complémentaires est donc indispensable pour confirmer la leishmaniose (cf. article Analyse et commentaires dans ce numéro).
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 165
immunologie la vaccination Séverine Boullier*, Stéphane Bertagnoli**
La vaccination est un acte pratiqué chaque jour en clientèle. Mais prend-on toujours en compte les différents paramètres qui influencent son efficacité ?
L
a vaccination a pour but de protéger l'individu contre une maladie ou une infection donnée, en reproduisant le mécanisme d'acquisition de l'immunité naturelle. Elle permet aussi de protéger une population contre les épidémies ou les épizooties. Les vaccins vétérinaires sont principalement utilisés pour la prévention des maladies animales ayant un grand impact économique ou médical (maladie de Carré, ...), mais aussi pour la prévention de maladies infectieuses qui menacent l'homme (rage, ...) (encadré). LE PRINCIPE DE LA VACCINATION ● La vaccination consiste à induire chez l'hôte une réaction immunitaire qui, lors d'un contact ultérieur avec l'agent pathogène, permet la mise en place d'une réponse rapide et efficace.
Celle-ci protège l'individu contre l'infection. Le principe de la vaccination est fondé sur deux caractéristiques essentielles du système immunitaire : - la spécificité ; - la mémoire. Les mécanismes de l'immunité acquise après la vaccination sont analogues à ceux que l'organisme utilise pour se défendre lors d'infections naturelles (cf. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°5 juin/septembre et N°6 octobre/décembre).
LES RÉPONSES PRIMAIRE ET SECONDAIRE ● La réponse primaire fait suite à la première injection d'un vaccin. Celle-ci entraîne, après une période de latence plus ou moins longue, la production d'anticorps à faible taux, et l'activation des lymphocytes T cytotoxiques. ● La réponse secondaire fait suite à un contact ultérieur avec le même antigène. Elle provoque une réponse particulièrement rapide et intense. ● Cette réponse secondaire, forte et rapide, est due à la présence d'une population de lymphocytes mémoires, induits lors de la première immunisation. Ces lymphocytes sont stimulés de nouveau par la molécule immunogène et une partie d’entre eux se différencient en cellules sécrétrices d'anticorps. Les anticorps spécifiques apparaissent rapidement et à un taux élevé, dont le maximum est atteint en quelques jours. Ceux-ci peuvent persister longtemps (de quelques mois à quelques années). Les lymphocytes T cytotoxiques mémoires sont très rapidement activés. ● L'intensité de la réponse secondaire dépend, dans une certaine limite, des doses d'antigènes utilisées (l'optimum est variable d'un antigène à l'autre) et de la fréquence des stimulations ultérieures.
LES FACTEURS D'EFFICACITÉ DE LA RÉPONSE VACCINALE Différents facteurs interviennent dans l'efficacité d'une vaccination. Les facteurs intrinsèques Les facteurs d’efficacité de la vaccination sont qualifiés d'intrinsèques lorsqu'ils sont liés au vaccin ou au protocole vaccinal.
*Service de Microbiologie Immunologie **Service de Maladies Contagieuses Virologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 3
Objectif pédagogique Comprendre le mécanisme et les facteurs d'efficacité de la vaccination.
Essentiel ❚ L'efficacité de la vaccination dépend de facteurs intrinsèques : - la nature du vaccin ; - la dose et la fréquence d'administration ; - la voie d'administration ; - la présence d'adjuvants. ❚ L'efficacité de la vaccination dépend de facteurs extrinsèques : - les conditions de conservation du vaccin ; - les conditions d'utilisation (associations vaccinales, indications, contreindications) ; - le protocole vaccinal utilisé ; - l’âge et l’état de santé de l'animal.
Encadré - Historique de la vaccination en bref ● En 1793, Édouard Jenner démontre l'existence d'une immunité croisée entre les agents de la variole humaine, de la variole bovine et de la vaccine, et parvient ainsi à protéger l'homme contre la variole. ● Louis Pasteur reconnaît l'importance du phé-
nomène et crée le terme "vaccination", qui désigne "l'établissement d'un état réfractaire provoqué chez l'homme ou chez l'animal contre une maladie virulente par l'injection ou l'inoculation d'un germe - vaccin, c’est-à-dire un germe transformé ou atténué".
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 167
Séverine Boullier, Stéphane Bertagnoli & Frédéric Mahé La vaccination permet de protéger un individu contre une infection en reproduisant les mécanismes d’acquisition naturels de l’immunité.
Les premiers vaccins furent utilisés pour lutter contre la variole humaine, par Jenner (1793), qui démontra l’existence d’une immunité croisée entre les agents de la variole humaine et de la vaccine bovine. Pasteur créa le mot “vaccination”. Les vaccins vétérinaires sont utilisés dans la prévention des maladies animales à fort impact économique, ou menaçant directement l’homme.
Jenner Le procédé est fondé sur la spécificité et la mémoire du système immunitaire (voir les épisodes précédents). Les mécanismes de l'immunité acquise après vaccination sont analogues à ceux que l'organisme utilise naturellement. Le vaccin joue le rôle de l’agent pathogène naturel.
Le vaccin contient d’une part un antigène (issu de l’agent pathogène contre lequel on cherche à protéger l’animal) et d’autre part un adjuvant.
Antigène
Lors de son introduction, l’antigène (nouveau) ne va pas être reconnu par les cellules-mémoire (voir les épisodes précédents).
Pasteur
L’antigène est dérivé de l’agent pathogène : ce peut être un agent t u é, un agent a t té n u é, ou un f r a g m e n t de l’agent reconnaissable par l’organisme.
Adjuvant
Il va donc être repéré par les Cellules Présentatrices de l’Antigène (CPA), qui déclenchent la réaction primaire.
Les CPA lancent la procédure d’alerte en phagocytant et en décodant les antigènes de surface. Oh ! Un antigène ! Alerte !
Regarde ! Un lâcher d’antigènes !
Vite !
Je les connais pas, …
Les CPA transmettent leur message aux CD4 dans les nœuds lymphatiques (voir les épisodes précédents) Mission spéciale ! Je viens voir le CD4 de garde ! Voici mon identifiant !
Le CD4 alerte les cellules adéquates avec des cytokines. Alerte !!! A moi les CD8 et/ou les Lymphocytes B !
Selon le type d’antigène présenté, ce sont les Lymphocytes B qui se transforment en Plasmocytes, ou les Lymphocytes CD8 qui s’activent.
OK, passez !
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 169
Lors d’une prochaine présentation du même antigène (par exemple, une infection naturelle), la réponse sera beaucoup plus rapide à se mettre en place, à cause des cellules-mémoire (voir les épisodes précédents) Eh ! On le connaît, cet antigène !
L’intensité de la réponse est variable selon la dose d’antigène (l’optimum est variable selon les antigènes) et la fréquence des stimulations ultérieures. L’effet recherché est atteint : l’antigène est détruit beaucoup plus rapidement que quand l’organisme le rencontre pour la première fois.
L’efficacité dépend de la dose et des fréquences de stimulation, mais aussi des voies d’administration. Je me rappelle, la voie intramusculaire a bien marché dans la campagne de 72, ...
Moi, j’aime bien la voie sous-cutanée, ou même l’intradermique. Eh, tout ça dépend du vaccin, les gars !
Les adjuvants de l'immunité ont une influence importante. Toute substance permettant d'amplifier les effets de certains effecteurs de la réponse immune est qualifiée d'adjuvant.
Le mécanisme d'action des adjuvants est multiple, et un même adjuvant peut agir selon des modalités différentes : action sur le recrutement et la prolifération des cellules impliquées dans la réponse, ... Je me sens impliqué !
... action sur la facilitation de la phagocytose, ... Regardez ! C’est pas un beau morceau à phagocyter, ça ?
Les facteurs extrinsèques interviennent également : respect des règles de conservation, des conditions d'emploi (associations vaccinales, indications, contre-indications). Mais, ils sont aussi et surtout liés au sujet à vacciner. L'âge est déterminant (présence d'anticorps d'origine maternelle chez le jeune). De même, les anticorps post-vaccinaux peuvent interférer avec les rappels si ceux-ci ne sont pas pratiqués dans les délais prévus.
Ce procédé reposant sur l’efficacité des cellules-mémoire, il ne mobilise pas ou peu les autres lymphocytes. Vive les vaccins ! C’est mieux que les 35 heures !
La voie parentérale est la voie privilégiée, mais la voie mucosale (orale, conjonctivale, ...) présente de nombreux avantages, aussi bien théoriques (stimulation de l'immunité au niveau des muqueuses, porte d'entrée de nombreux agents infectieux), que pratique (pour les vaccinations de masse, ou de la faune sauvage). C'est pour cela qu'actuellement, de nombreuses recherches tendent à développer des protocoles de vaccination locale.
… action sur le dépôt prolongé de l'antigène.
Eh ! Il en reste encore ! Venez le chercher !
La vaccination doit être pratiqué sur un animal en "bonne santé" : bon état nutritionnel, immunocompétence normale, absence de toute affection (même en traitement), infection ou infestation qui pourraient avoir une influence majeure sur l'efficacité de la vaccination.
(à suivre) LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 170 - JANVIER / MARS 2002
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mettre en place Philippe Baralon Phylum, BP 111 31675 Labège Cedex e-mail : baralon@phylum.fr
Objectif pédagogique Mettre en œuvre un suivi simple de l'activité du cabinet afin de prévoir la formation du résultat et de comprendre l'origine du chiffre d'affaires.
un suivi de l’activité de la clinique Comment mettre en place un suivi d’activité simple à utiliser ? Pourquoi le faire ? Quels en sont les effets directs et indirects ?
L
a clôture des comptes annuels offre à l'entreprise vétérinaire une occasion unique de réaliser une analyse approfondie de son activité et de sa profitabilité (cf. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°4, Février/Mai 2001). Néanmoins, il s'agit par définition d'un exercice réalisé une fois par an et pour l'ensemble de la clinique. Ces deux caractéristiques n'autorisent ni un éclairage régulier au cours de l'exercice, ni une approche analytique, par secteur d'activité. Pour agir rapidement – dès qu'un problème se fait sentir – et précisément – là où il se pose – les associés doivent disposer d'un suivi d'activité simple à mettre en œuvre. PREMIER OBJECTIF : SUIVRE LA FORMATION DU RÉSULTAT D'EXPLOITATION
Essentiel ❚ Les charges de structure se budgètent en début d'exercice. ❚ Le chiffre d'affaires doit être suivi par section pour pouvoir estimer la marge brute dégagée par l'entreprise. ❚ Un enregistrement du nombre de contacts par section permet de calculer le panier moyen par section. ❚ Le simple fait de suivre régulièrement son activité contribue à la développer.
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 172 - JANVIER / MARS 2002
● Quel est le premier objectif essentiel du suivi de l'activité de la clinique vétérinaire ? Fournir aux associés le moyen de contrôler, tout au long de l'exercice, la formation du résultat d'exploitation de l'entreprise, au moyen d'un tableau de bord simple, édité mensuellement. Ainsi, il devient possible d'estimer, en fonction de l'activité constatée, le résultat d'exploitation que l'on obtiendra en fin d'exercice, par comparaison avec la performance de l'exercice passé et, éventuellement, avec un objectif fixé pour l'objectif en cours. Une relecture du dossier consacré à l'analyse des comptes de l'entreprise vétérinaire, paru dans LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°4, Février/Mai 2001, qui précise la définition des concepts utilisés ci-après, est conseillée. ● La figure 1 résume le schéma général de l'analyse des comptes de l'entreprise vétérinaire. Il en découle les deux équations suivantes : - Résultat d'exploitation = Marge brute – charges de structure ; - Marge brute = Chiffre d'affaires – consommation.
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Budgéter les charges de structure La première étape de la mise en place du suivi d'activité consiste à budgéter, en début d'année, les charges de structure : - personnel (salaires et charges sociales) ; - autres achats et charges externes (loyer, location de matériel, entretien, eau, gaz, électricité, fournitures, PTT, déplacements, missions et réception, honoraires, assurances…) ; - impôts et taxes (TVA non déductible, taxe professionnelle…) ; - dotations aux amortissements. ● Ces charges sont extrapolées en fonction de celles de l'exercice précédent et des modifications acquises ou prévues (augmentation ou réduction de l'effectif, évolution des salaires, …). Ce travail peut être facilement réalisé par les associés pour les charges de personnel et les "autres achats et charges externes". L'appui du comptable peut se révéler utile pour les postes "impôts et taxes" et "dotations aux amortissements". Pour ce dernier poste, il suffit de lui fournir un prévisionnel d'investissement. ● Rappelons simplement qu'il s'agit bien de budgéter les charges de structure et non les dépenses. Ainsi, la totalité des charges de personnel (salaires et charges sociales) sont mensualisées, même si les charges sociales ne sont décaissées que trimestriellement dans la plupart des entreprises vétérinaires. ● A l'issue de cette première étape, les associés dispose d'un budget mensuel pour leurs charges de structure. Bien entendu, en cours d'exercice, ils modifieront ce budget en cas d'événements marquants non prévus au début de l'année : augmentation ou réduction de l'effectif salarié, évolution des salaires, nouveaux investissements, … ● Pour suivre la formation du résultat, il reste donc maintenant à estimer chaque mois, la marge brute générée par l'entreprise vétérinaire. ●
Estimer la marge brute ● La marge brute de l'entreprise se calcule à partir du chiffre d'affaires par soustraction de la consommation de "marchandises" (médicaments, aliments, …). La consommation
tribune
Christian Iehl “avec les ventes de petfoods, une application concrète des indicateurs de gestion” Christian Iehl Directeur Commercial Iams France Iams France 4, place de Londres B.P. 10777 Roissypole 95727 Roissy Charles de Gaulle Cedex
Christian Iehl Les efforts du vétérinaire doivent donc porter sur le suivi des ventes, dans un contexte ouvert à la concurrence.
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es vétérinaires canins ont fini par reconnaître l’importance de l’alimentation dans leur activité quotidienne. Tardivement mais avec beaucoup d’efficacité – ils “pèsent” autant que les jardineries en France et progressent plus rapidement que n’importe quel secteur du marché des petfoods – les praticiens ont compris la double importance de la nutrition. ● Pour conforter leur rôle d’omnipraticien avec la capacité de traiter ou de prévenir toutes les maladies des carnivores domestiques, y compris celles relevant de l’alimentation, …et pour conforter leur “excédent brut d’exploitation”. Les petfoods sont en effet les moteurs des ventes en clientèle canine ou mixte et génèrent des marges conformes, voire supérieures, à la rentabilité globale de la clinique vétérinaire. ● Il leur reste à gérer cette activité en professionnels, s’ils veulent continuer à progresser sur un marché concurrentiel. Même s’il a choisi une marque exclusive, le vétérinaire est en compétition avec les autres acteurs du marché, marché spécialisé bien sûr (animaleries, garden centers…) mais aussi grande distribution (super et hypermarchés), puisque ses clients peuvent y trouver désormais des aliments premium. Seuls les aliments diététiques échappent encore à cette concurrence.
Encadré - Une clinique qui vend régulièrement de quoi alimenter 2 à 2.5 p. cent de ses clients canins est “dans le marché”… La couverture calorique est un indice permettant de quantifier la part d'aliment industriel qui nourrit une population donnée de chiens ou de chats, par rapport à d'autres modes d'alimentation (les préparations ménagères en particulier). Ainsi, au niveau national, on estime que les besoins caloriques des chiens sont couverts pour moitié avec les aliments du commerce et ceux des chats aux deux tiers. Le potentiel de progression est donc encore très important. ● Les vétérinaires ont entre 4 et 5 p. cent du marché des petfoods en France. On peut donc estimer qu’une clinique qui ●
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 178 - JANVIER / MARS 2002
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vend régulièrement de quoi alimenter 2 à 2.5 p. cent de ses clients canins est “dans le marché”. En fait, ces chiffres sont sous-estimés, si l'on admet que la moyenne des animaux médicalisés a plus de chance de bénéficier d'attentions particulières pour leur alimentation. Pour les chats, on sait que le poids du secteur vétérinaire est encore plus important. ● Une clinique vétérinaire qui suit le marché devrait vendre quelque 300 kg de petfoods par mois, soit un CA moyen HT de 13 800 euros par an, tous produits confondus. Après, tout est une question d'objectifs et de priorités. Le record est à plus de 200 000 euros annuels...
Disposer de gammes exclusives peut faire courir le risque de se réfugier dans un confort illusoire, car le client apprécie aussi d’avoir le choix et rien ne peut le rassurer davantage que de pouvoir comparer les prix. Le vétérinaire confortera ainsi son “image prix”, avec en prime des avantages concurrentiels qu’il est le seul à pouvoir proposer : conseils, services et environnement médical. Les efforts du vétérinaire doivent donc porter sur le suivi des ventes, et ceci, c’est la loi du genre, dans un contexte ouvert à la concurrence. Beaucoup naviguent encore à vue, répondent à la demande, ou se satisfont de l’encouragement du délégué commercial de passage. UNE APPLICATION TRÈS CONCRÈTE DES INDICATEURS DE GESTION Ainsi, les indicateurs de gestion trouvent ici une application très concrète et renseigneront utilement sur les performances internes et externes. Ils restent cependant à définir, et sans doute manque-t-il les valeurs de référence dans ce domaine, que les professionnels du petfood pourront aider à rassembler. Marge brute – pratiquement une marge nette si l’on admet qu’il n’y a pas d’investissement associé à cette activité – , progression du CA par rapport à l’exercice précédent, sont des bases d’évaluation interne. On peut aussi calculer la couverture calorique que représentent les ventes de petfoods sur sa clientèle et sur son secteur, et les comparer avec les moyennes nationales, pour estimer sa place dans ce marché (cf encadré). Cette notion permet tout simplement de savoir quel est le pourcentage d’animaux de compagnie nourris avec des aliments vendus par la clinique. Ce pourcentage peut se calculer sur les fiches clients de la clinique et aussi sur la population totale de la zone géographique concernée.
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vec un peu plus de 4 p. cent de part de marché au niveau national, tous segments confondus, les vétérinaires ont encore un potentiel de développement largement sous exploité. Tous ceux qui s’y intéressent le confirment … ❒
témoignage comment mettre en place un service de diagnostic précoce de gestation pour les éleveurs de chiens
Philippe Mimouni Les Jardins d’Embalaguère 32600 L’Isle Jourdain
Objectif pédagogique
Pour optimiser leur programme de mise à la reproduction, les éleveurs sont demandeurs d’un diagnostic précoce de gestation des chiennes qu’ils mettent à la reproduction. À partir de quand et par quels moyens peut-il être mis en place par le praticien ?
Comment proposer un service de diagnostic précoce de gestation, aux éleveurs de chiens.
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our qu’une portée puisse être inscrite par la Société Centrale Canine (SCC) au Livre des origines français (LOF), il est indispensable : - de s’assurer que les deux géniteurs ont eux-mêmes été enregistrés au LOF, à titre définitif, à la suite de leur examen de confirmation (enregistrement attesté par leur Pedigree) ; - que le propriétaire de la chienne adresse le certificat de saillie dans les quatre semaines qui suivent la saillie ou l’insémination à la SCC (photo 1). La mise en place d’un protocole de diagnostic précoce de gestation chez la chienne est intéressante à plusieurs titres. Elle permet en effet : 1. de mettre en place un protocole alimentaire et de déparasitage spécifique à la chienne gestante. 2. d’arrêter toute activité sportive chez les chiennes d’utilité (chasse, field trials, ring, ...) 3. d’éviter de déclarer les saillies infructueuses. En effet, lors d’une saillie, le propriétaire de la chienne doit remplir un formulaire dans les quatre semaines qui suivent l’accouplement. Les éleveurs, désireux de mettre en valeur leur élevage, préfèrent ne pas faire paraître dans les bulletins officiels, les saillies infructueuses, de peur de dévaloriser la technicité, donc la réputation, de leur élevage. Il existe plusieurs techniques de diagnostic précoce de gestation : la palpation transabdominale, l’échographie et le dosage de la relaxine, qui peuvent être associées entre elles.
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Formulaire de déclaration de saillie, qui doit être rempli par l’éleveur dans les quatre semaines qui suivent la saillie (Photos P. Mimouni).
DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE GESTATION CHEZ LA CHIENNE Chez la chienne, la nidation est tardive (17 jours après la fécondation) et aboutit à la formation de vésicules embryonnaires. Diagnostic précoce de gestation par palpation Vers 17-18 jours, un praticien expérimenté peut déceler un utérus en chapelet, par palpation transabdominale, à deux conditions : - la chienne ne doit pas être trop grasse ; - la sangle abdominale doit être détendue.
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Aspect échographique à 21 jours de gestation.
Diagnostic précoce de gestation par échographie Le diagnostic de gestation par échographie chez la chienne est beaucoup plus précoce que le diagnostic radiographique. Les premières ampoules embryonnaires peuvent être identifiées dès le 17e jour suivant l’ovulation, avec une sonde de 7,5 MHz. Elles ont un aspect caractéristique : la vésicule vitelline centrale est anéchogène, sphé●
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 179
Fiche-action N°3
cas clinique : la solution une erreur de diagnostic
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es docteurs Corinne et Bactérium devraient d'abord considérer leur tableau de bord mensuel exprimé en euros par jour ouvrable (tableau 2). En effet, le mois de mars 2002 compte un jour de moins que le mois de mars 2001. Pas de panique !
Après cette correction, les efforts déployés en mars par les deux associés apparaissent clairement, ce mois est le meilleur du trimestre pour presque tous les critères : - Chiffre d'affaires global en progression de 8,8 p. cent par rapport à l'année précédente ; - Chiffre d'affaires des sections "consultations", "pet-food" et "autres ventes au comptoir" en progression de respectivement 7,1 p. cent, 16,9 p. cent et 11,3 p. cent ; - marge brute et résultat d'exploitation en progression de respectivement 8 p. cent et 5,9 p. cent, ce qui est mieux que l'objectif. Par ailleurs, on peut clairement rejeter l'hypothèse d'une perte de clients (ou d'un attentisme préélectoral) car la fréquentation de la clinique (nombres de contacts par jour ouvrable, figure 1 cf. cas clinique : les données) est en progression régulière sur les trois mois analysés par rapport à l'année précédente : de 3 p. cent pour la section "consultations", 15,3 p. cent pour la section "pet-food" et 4,9 p. cent pour la section "autres ventes au comptoir".
les associés et par leur remplaçante. Audelà de la compétence technique avérée de cette dernière, les docteurs Corinne et Bactérium auraient dû valider son aptitude psychologique à convaincre les clients de l'intérêt des services et des produits et à les facturer. Ils auraient pu également lui apporter un appui dans ce domaine. Un pointage des factures a permis de valider cette hypothèse en relevant un écart moyen de l'ordre de 10 euros TTC sur les actes vendus par la remplaçante (40 p. cent des actes de la période). Si l'on réincorpore les 1 700 euros de manque à gagner dans le résultat d'exploitation du trimestre, l'objectif de croissance de 5 p. cent est dépassé. Une évolution fondamentalement saine
Philippe Baralon Phylum, BP 111 31675 Labège Cedex e-mail : baralon@phylum.fr
Cas clinique : réponses aux données de la page 83
Essentiel ❚ Tenir compte des variations du nombre de jours ouvrables du mois. ❚ Faire attention aux capacités commerciales des différents consultants. ❚ Ne pas laisser le succès dégrader les performances de la clinique.
Au-delà de l'accident de février, par ailleurs circonscrit au seul panier moyen de la section "consultations", l'analyse du tableau de bord de la clinique des Cèdres permet d'identifier tous les éléments d'une croissance durable : - pour la section "consultations", le nombre de contacts progresse modérément mais est bien renforcé par une amélioration du panier moyen ; - la section "pet-food" se développe vivement, à panier moyen presque constant, sous l'effet de l'implication des vétérinaires à Figure 1 - Nombre de contacts par jour ouvrable
Un problème de panier moyen en février ● Que s'est-il passé en février ? Certes la fréquentation de ce mois est inférieure à celle de janvier et de mars, probablement sous l'effet des vacances scolaires, mais il s'agit là d'un phénomène normal et habituel, déjà constaté en 2001. En revanche, le panier moyen de la section "consultations" s'est brutalement infléchi comme le montre la figure 1. Alors qu’en janvier et en mars, la progression du chiffre d'affaires "consultations" s'explique pour moitié par le nombre de contacts et pour moitié par le panier moyen, en février, ce dernier facteur décroche de 3,5 euros par contact (soit 4,2 euros TTC). ● L'hypothèse la plus probable réside dans un décalage entre les montants facturés par
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / MARS 2002 - 181
test clinique
les réponses
une leishmaniose
1 Quelles maladies systémiques sont susceptibles d’expliquer ses symptômes ? Les principales maladies systémiques qui peuvent figurer sur la liste des hypothèses diagnostiques sont : - la borréliose (maladie de Lyme) ; - l’ehrlichiose ; - la leishmaniose ; - le lupus érythémateux systémique. 2 Le tracé éléctrophorétique des protéines sériques montre ? a. Une gammapathie monoclonale : non. On ne distingue pas de pic fin et unique sur le tracé dans l'aire de migration des globulines. b. Une hypoalbuminémie : oui. Elle est cependant modérée : il faut en effet s'intéresser à la valeur réelle en g/l. Cette hypoalbuminémie est à rapprocher de l'hyperglobulinémie conduisant à un rapport albumine / globulines de 0,29. c. Une augmentation des alpha2 globulines : oui. Cette augmentation est compatible avec un phénomène inflammatoire actif. d. Une augmentation des bêta et gamma globulines : oui. Ces modifications sont compatibles avec l'évolution d'un processus inflammatoire chronique accompagné d'une forte réponse humorale : production d'anticorps polyclonaux. 3 Parmi les examens complémentaires suivants, lesquels semblent judicieux pour établir le diagnostic ? a. Des radiographies des deux carpes selon deux incidences orthogonales
Christophe Hugnet
On peut réaliser des clichés radiographiques. Cependant, différents éléments peuvent conduire à exclure a priori cet examen complémentaire : - le caractère chronique de l’affection ; - l'atteinte bilatérale ; - l'absence d'inflammation des tissus mous péri-articulaires à l'examen clinique ; - le jeune âge du chien.
Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue A. Briand 26160 La Begude de Mazenc
b. Un myélogramme Dans le cadre d'une suspicion clinique de leishmaniose, le myélogramme (cf. “Geste” dans LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°5, Juin/Septembre 2001, pages 67-68) peut conduire à la mise en évidence directe des éléments parasitaires. Le myélogramme réalisé a permis de mettre en évidence des leishmanies. c. Une ou des sérologies Des sérologies (leishmaniose, ehrlichiose, maladie de Lyme) peuvent être demandées en première intention. Des tests rapides (cf. article dans ce numéro) peuvent être utilisés en consultation, avec les précautions et restrictions d'utilisation habituelle (sensibilité et spécificité des tests choisis). Rappelons que les tests rapides de diagnostic de la leishmaniose ne permettent pas d’établir un diagnostic de certitude. d. Une numération formule sanguine Cet examen complémentaire ne peut que confirmer le caractère inflammatoire de l'affection causale. On peut éventuellement observer des modifications du type anémie et/ou thrombopénie. Le diagnostic de certitude ne peut pas non plus être établi à l'aide de cet examen com❏ plémentaire.
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