Anestesia para Neurocirurgia

Introdução

Procedimentos neurocirúrgicos podem requerer intervenção de longa duração, monitoramento eletrofisiológico e cooperação do paciente durante a cirurgia. Para otimizar a neurocirurgia, devem ser utilizados fármacos e técnicas anestésicas que causem mínima alteração na pressão intracraniana (PIC) e no monitoramento eletrofisiológico e que permitam a cooperação do paciente durante a cirurgia quando necessário, com rápida recuperação e o mínimo de efeitos residuais. Em caso de craniotomia, a anestesia deve ser conduzida com ênfase na estabilidade hemodinâmica e na manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC); para isso, é necessário evitar o uso de anestésicos ou técnicas que aumentem a PIC.

Avaliação pré‑operatória e monitoramento

Além da avaliação pré-anestésica completa para todos os pacientes, algumas questões precisam ser avaliadas para o planejamento anestésico:

PIC e suas repercussões.

Alterações crônicas da pressão arterial, com impacto nos limites de autorregulação cerebral.

Anormalidades eletrolíticas.

Vascularização da lesão.

Dificuldades anatômicas de acesso.

A partir daí, deve-se planejar a técnica anestésica, considerando: posicionamento cirúrgico, previsão de condição neurológica pós-operatória, impacto na extubação e uso de técnicas de monitoramento, como eletroneuromiografia (EMG), potenciais evocados auditivos do tronco cerebral (PEATC), potenciais evocados sensoriais (PES) e potenciais evocados motores (PEM).1

No monitoramento de potencial evocado, a via neural é investigada aplicando-se estimulação elétrica em uma das extremidades, e mede-se a resposta na outra, na forma de uma diferença de potencial. Qualquer diminuição de amplitude, aumento de latência ou mudança importante no padrão sugere possível comprometimento de tecido neural.1,2

A EMG intraoperatória monitora os nervos cranianos motores e os nervos espinais ou periféricos sob risco. Os PES são uma das modalidades mais comumente realizadas e monitoram as vias sensoriais ascendentes por meio de estimulação elétrica transcutânea de um nervo periférico. O PEM é usado para monitorar a integridade dos tratos corticospinal e corticobulbar descendentes. Utiliza-se o PEATC para monitorar o nervo vestibulococlear (nervo craniano VIII) e a função do tronco encefálico.

A maioria dos agentes anestésicos altera a função neural, produzindo depressão dosedependente das atividades sinápticas. Geralmente, os agentes inalatórios têm mais efeito

Manejo anestésico

Em linhas gerais, agentes anestésicos intravenosos causam redução do FSC, metabolismo cerebral basal (MCB) e PIC. A exceção é a cetamina, cuja ativação cortical paradoxal aumenta o metabolismo e o fluxo cerebrais. Por outro lado, anestésicos inalatórios e N2O causam vasodilatação de artérias cerebrais dose-dependente, sobretudo acima de 1 CAM, a despeito da redução do MCB. Ambos os tipos de agentes, inalatórios e venosos, geralmente preservam a resposta cerebral ao CO2

Apesar disso, o uso de anestésicos inalatórios em situações sem PIC elevada, massas cerebrais ou TCE não está contraindicado, podendo ser uma alternativa na maioria das situações neurocirúrgicas. Vale ressaltar que o uso de barbitúricos é aquele com maior evidência de eficácia no controle da PIC e proteção adicional, comparativamente a substâncias mais novas, como propofol. No entanto, seu uso não deve ser rotineiro pelos potenciais efeitos adversos, como retardo do despertar e alteração hemodinâmica.19

Sobre os bloqueadores neuromusculares, a succinilcolina pode aumentar a PIC marginalmente de modo transitório. Esse evento pode ser inibido pelo uso de um bloqueador neuromuscular adespolarizante, como priming; em conjunto com o correto manejo da ventilação mecânica e da PAM, podem ser utilizados sem receios.20 Já o atracúrio, pela liberação de histamina e vasodilatação resultante, deve ser evitado.

Quanto ao monitoramento empregado, habitualmente está indicado o uso de pressão arterial invasiva. Ela permite a coleta de exames e o ajuste fino da PAM, seja para titulação da PPC, seja para rápido diagnóstico de estimulação ou tração de nervos cranianos ou tronco cerebral. Um cateter venoso central, assim como discutido previamente, deverá ser utilizado caso a caso, conforme o sítio cirúrgico e as comorbidades prévias apresentadas pelo paciente. Por fim, é desejável que o despertar seja o mais suave possível, dado o risco de aumento da PIC, sangramento e edema que a tosse e a hipertensão possam causar. Dessa maneira,