Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais – Marcelo Cury

Atlas

literatura dessa especialidade. Isso porque a avaliação endoscópica da atividade da doença e da resposta à terapêutica tem sido incentivada como uma importante ferramenta no manejo de pacientes com DII. Como sabemos que existem limitações da avaliação clínica com base apenas em sintomas, a endoscopia tem sido enfatizada como o padrão-ouro para medir objetivamente a atividade da doença. Além disso, a vigilância para displasia e câncer colorretal tornou-se mais refinada, com técnicas de imagem avançadas como a cromoscopia, que tem demonstrado seu

A endoscopia com melhoramento de imagem (enhanced image endoscopy) tem proporcionado maior acurácia na identificação de câncer precoce e vem colaborando de maneira consistente na avaliação de seu comportamento histológico (neoplásico benigno ou maligno, ou tecido inflamatório). Somam-se a esses recursos a microscopia a laser in vivo e a confocal, que acrescentaram novas modalidades para a elucidação diagnóstica, além de novos desafios. Este Atlas é constituído de três capítulos. O primeiro traz imagens em alta definição, com foco na caracterização do diagnóstico endoscópico, para, no capítulo seguinte, fornecer elementos que facilitem o diagnóstico diferencial com outras doenças gastrintestinais inflamatórias agudas e crônicas. No Capítulo 3, é apresentada uma revisão dos métodos para o rastreamento do câncer de cólon. A obra destina-se aos interessados em DII, aos especialistas em endoscopia digestiva e aos gastrenterologistas e cirurgiões, servindo como fonte de atualização.

de Doenças Inflamatórias Intestinais

valor na detecção de lesões neoplásicas iniciais.

Endoscópico

O Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais é uma contribuição oportuna para a

Atlas

Endoscópico de

Doenças Inflamatórias

Intestinais

Marcelo Cury

Organizadores

Marcelo Cury

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Alan Colm Moss

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Endoscopia Gastrenterologia Coloproctologia

CAPA – Atlas Endoscopico DII.indd 1

Alan C. Moss

Áreas de interesse

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C o p y r i g h t ©2 0 1 4E d i t o r aR u b i oL t d a . C u r y / Mo s s . At l a sE n d o s c ó p i c od eDo e n ç a sI n f l a ma t ó r i a sI n t e s t i n a i s . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Antimicrobianos em Gastrenterologia – Guia Prático 2012/2013 Rodrigo Siqueira-Batista / Andréia Patrícia Gomes / José Galvão-Alves / Alessandro Lisboa da Silva Atlas de Endoscopia Digestiva, 2a ed. Angelo P. Ferrari Jr. BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr. BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Gastrenterologia e Hepatologia Gerson Domingues / Carlos Terra Cirurgia do Aparelho Digestório Cirilo P. M. Muraro Coloproctologia – Clínica e Cirurgia Videolaparoscópica Cesar Guerreiro de Carvalho / Fábio Guilherme C. M. de Campos / Univaldo Etsuo Sagae / Afonso Henrique da Silva e Souza Jr.

Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn, 2a ed. Dídia Bismara Cury / Alan Colm Moss Emergências em Gastrenterologia, 2a ed. José Galvão-Alves Fisiologia Anorretal Lucia Camara Castro Oliveira Intestino Saudável – Orientações e Receitas Lucia Camara Castro Oliveira / Flávia de Alvarenga Netto Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal: Como Fazer e Interpretar Ricardo Guilherme Viebig Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

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Marcelo Cury Diretor do Centro de Endoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Doutor em Gastrenterologia e Endoscopia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Pós-Doutorado em Endoscopia pelo Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) / Harvard Medical School, EUA. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Membro fundador do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB). Membro do European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).

Alan Colm Moss Doutor em Medicina pela University College Dublin, Irlanda. Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) / Harvard Medical School, EUA. Professor-Associado de Medicina da Harvard Medical School, EUA. Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Inflamatórias Intestinais do BIDMC / Harvard Medical School, EUA.

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Organizadores

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Copyright © 2014 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-007-0 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Foto de Capa Imagem da parte superior gentilmente cedida pelo Dr. Shiro Oka, Departmento de Endoscopia da Hiroshima University Hospital – Hiroshima, Japão Editoração Eletrônica EDEL

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C988a Cury, Marcelo Atlas endoscópico de doenças inflamatórias intestinais / Marcelo Cury, Alan Colm Moss. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2014. 140 p.: il.; 28 cm. ISBN 978-85-8411-007-0 1. Gastrenterologia. 2. Aparelho digestivo – Doenças. I. Moss, Alan Colm. II. Título. 14-14568

CDD: 616.33

CDU: 616.3

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

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Claudio Lyoiti Hashimoto Médico-Assistente e Coordenador do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutor em Medicina pelo Departamento de Gastrenterologia da Universidade de São Paulo (USP). Ex-Pesquisador do National Cancer Center Hospital – Tóquio, Japão. Décio Iandoli Junior Responsável pelo Serviço de Motilidade e Cápsula Endoscópica da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e Especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Anhanguera-Uniderp – Campo Grande, MS. Geraldo Hemerly Elias Especialista em Endoscopia Digestiva pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Endoscopista da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Fellowship em Unidades de Endoscopia Avançada pelo Beth Israel Deaconeas Medical Center (BIDMC) / Harvard Medical School, EUA. Marcelo Averbach Cirurgião e Colonoscopista do Hospital Sírio Libanês, SP. Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Marcelo Neves Médico do Serviço de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Paulo Corrêa Cirurgião e Colonoscopista do Hospital Sírio Libanês, SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular e Fundador da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica (Sobracil). Membro Filiado ao Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Shiro Oka Medico conferencista do Departmento de Endoscopia da Hiroshima University Hospital – Hiroshima, Japão. Especialista pela Japanese Society of Gastroenterology, pela Japan Gastroenterological Endoscopy Society, e pela Japanese Society of Internal Medicine.

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Colaboradores

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Marcelo Cury

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Este livro é dedicado a todos os portadores de doenças inflamatórias intestinais, com o objetivo de que possa ajudar no diagnóstico a assim aliviar o seu fardo.

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Aos familiares, que abriram mão do convívio nas horas dedicadas à preparação desta obra. Marcelo Cury

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Agradecimentos

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This Atlas of endoscopy in patients with Inflammatory Bowel Disease (IBD) is a timely addition to the literature in this field. Endoscopic assessment of disease activity, and of response to therapy, has been encouraged as an important tool in the management of patients with IBD. As we have learnt the limitations of clinical evaluation based on symptoms alone, endoscopy has been emphasized as the gold-standard means of objectively measuring disease activity. In addition, surveillance for dysplasia and colorectal cancer has become more refined, as enhanced imaging techniques, such as chromoendoscopy, demonstrate their value in detecting early neoplastic lesions. Dr Marcelo Cury has done an admirable job in collecting an expansive collection of the various ways IBD can manifest in the intestinal tract for the endoscopist. His combination of white light, narrow band imaging, and chromoendoscopy images is particularly helpful as gastroenterologists apply these techniques in practice. Given the importance of differentiating infectious types of colitis from IBD, his section on the appearance of diagnostic mimics is a very helpful section. I congratulate Dr Cury on this fine work, and look forward to future editions of this textbook. Alan Moss MD, FACG, FEBG, AGAF Boston, MA, EUA. July 2014.

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Introduction

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Este Atlas de endoscopia em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII) é uma adição oportuna para a literatura nessa especialidade. A avaliação endoscópica da atividade da doença e da resposta à terapêutica tem sido incentivada como uma importante ferramenta no manejo de pacientes com DII. Como sabemos que existem limitações da avaliação clínica com base apenas em sintomas, a endoscopia tem sido enfatizada como o meio padrão-ouro para medir objetivamente a atividade da doença. Além disso, a vigilância para displasia e câncer colorretal tornou-se mais refinada, com técnicas de imagem avançadas como a cromoscopia, que tem demonstrado seu valor na detecção de lesões neoplásicas iniciais. Dr. Marcelo Cury tem feito um trabalho admirável na coleta de informações sobre as várias maneiras com que a DII pode se manifestar no trato gastrintestinal para o endoscopista. Sua combinação de luz branca, Narrow Band Imaging (NBI), e as imagens de cromoendoscopia são particularmente úteis para os gastrenterologistas aplicarem essas técnicas na prática. Dada a importância de diferenciar tipos infecciosos da colite de DII, o capítulo sobre o surgimento de imitadores de diagnóstico é muito útil. Parabenizo o Dr. Cury por esse ótimo trabalho, e estamos ansiosos para futuras edições deste livro. Alan Moss MD, FACG, FEBG, AGAF Boston, MA, EUA. Julho de 2014

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Apresentação

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O primeiro procedimento endoscópico na Medicina data de 1809, realizado por Bozzini com esofagoscópio rígido para avaliação de um paciente com disfagia. Após muitos anos de aprimoramento técnico – incluindo a invenção da lâmpada elétrica por Thomas Edson em 1868 e da fibra óptica em 1930 –, a endoscopia digestiva começou a ser utilizada como instrumento de diagnóstico e tratamento médico somente nos anos 1960, com a introdução dos aparelhos flexíveis de fibra óptica. Já nos anos 1990, observou-se um progresso importante com a introdução da videoendoscopia, que possibilitou a transmissão de imagens coloridas em tempo real para monitores, facilitando a ampla divulgação, o ensino e a documentação dos exames. Recentemente, a endoscopia incorporou novo progresso, conhecido como endoscopia com melhoramento de imagem (enhanced image endoscopy), por meio da utilização de aparelhos com alta definição de imagem (high definition), magnificação e cromoscopia. Essa técnica pode ser realizada de maneira convencional, com administração de corantes de contraste ou vitais, ou pela aplicação de recursos de filtros de luz do tipo Narrow Band Imaging (NBI) (Olympus Optical), ou por sistema eletrônico de manipulação digital de imagens, como I-scan (Pentax) e FICE (Fujinon). A endoscopia com melhoramento de imagem tem proporcionado melhor acurácia na identificação de câncer precoce, como também vem colaborando de maneira consistente na avaliação de seu comportamento histológico (neoplásico benigno ou maligno, ou tecido inflamatório). Somam-se a esses recursos a microscopia a laser in vivo e a confocal, que acrescentaram novas modalidades para elucidação diagnóstica, além de novos desafios. O ultrassom endoscópico, também conhecido como ecoendoscopia ou endossonografia, permitiu a investigação além da camada mucosa, propiciando o diagnóstico endoscópico de alterações transmurais e periviscerais do trato digestivo. A introdução da cápsula endoscópica e da enteroscopia assistida por balão, com endoscópios capazes de “ancorar” o intestino delgado, possibilitou a queda de mais uma barreira, até então considerada o ponto cego da endoscopia digestiva. O intestino pôde ser avaliado integralmente pela cápsula, bem como tratado endoscopicamente pela enteroscopia. Concomitantemente à tecnologia que fez avançar a capacidade de diagnóstico e tratamento endoscópico, agregaram-se novos conhecimentos sobre a etiopatogenia e novas possibilidades de tratamento clínico das doenças inflamatórias intestinais (DII), especialmente com a introdução dos medicamentos biológicos. As mudanças foram tão acentuadas que descortinaram novos paradigmas na gastrenterologia, inclusive com diminuição na incidência de câncer colorretal (CCR) nesses pacientes, que, sabidamente, têm risco aumentado em relação à população geral. Este Atlas destina-se aos interessados em DII, tanto a especialistas em endoscopia digestiva quanto a gastrenterologistas e cirurgiões, servindo como fonte de atualização. A obra é constituída por três capítulos. O primeiro traz imagens em alta definição, com foco na caracterização do diagnóstico endoscópico, para, no capítulo seguinte, fornecer elementos que facilitem o diagnóstico diferencial com outras doenças gastrintestinais inflamatórias agudas e crônicas. No Capítulo 3, é apresentada uma revisão dos métodos para rastreamento do câncer de cólon. Os Organizadores

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Prefácio

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AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida

CCR

câncer colorretal

CDEIS

Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity

cápsula endoscópica

CEP

colangite esclerosante primária

CMV

citomegalovírus

CPM

colite pseudomembranosa

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

doença de Crohn

DII

doença inflamatória intestinal

EDA

endoscopia digestiva alta / esofagogastroduodenoscopia

NBI

Narrow Band Imaging

RCUI

retocolite ulcerativa idiopática

SES-CD

Simple Endoscopic Score for Crohn Disease

TGI

trato gastrintestinal

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Lista de abreviaturas

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Introdução, XIX

Diagnóstico da Retocolite Ulcerativa Idiopática e da Doença de Crohn, 1 Marcelo Cury | Décio Iandoli Junior | Geraldo Hemerly Elias | Alan Colm Moss

Diagnóstico Diferencial das Doenças Inflamatórias Intestinais, 85 Marcelo Averbach | Paulo Corrêa

Vigilância do Câncer Colorretal, 103 Claudio Lyoiti Hashimoto | Marcelo Neves | Shiro Oka

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Sumário

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As doenças inflamatórias intestinais (DII), que incluem doença de Crohn (DC), retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) e formas de sobreposição das duas doenças, resultam da resposta inflamatória imunológica inapropriada à microbiota intestinal normal em um indivíduo suscetível.1 A despeito da evolução tecnológica, do desenvolvimento de novos testes sorológicos e aprimoramento dos exames radiológicos, a endoscopia digestiva permanece como o principal método para diagnóstico e acompanhamento dos portadores de DII.2 Convém salientar que atualmente não há um exame ideal, mas a associação entre as manifestações clínicas e o resultado dos vários métodos diagnósticos fornece informações complementares de extrema relevância para diagnóstico e acompanhamento dessas doenças.3 Mesmo com o emprego de todas essas ferramentas, estima-se que cerca de 7% a 10% dos indivíduos com DII terão diagnóstico inicial de colite indeterminada, alterando-se posteriormente para DC ou RCUI, após a evolução da doença.4 Para o diagnóstico das DII, as regiões que merecem maior atenção dos endoscopistas são o íleo e o cólon; entretanto, uma adequada avaliação do jejuno, do estômago e do duodeno tem recebido grande importância para o diagnóstico e a caracterização das DII. A endoscopia digestiva é um método invasivo, porém muito seguro, geralmente realizado sob sedação consciente ou mesmo anestesia, causando mínimo desconforto aos pacientes. A colonoscopia está sempre indicada quando existe suspeita de DII, mas a falta de correlação entre os sintomas e a extensão da doença é outro bom motivo para a realização de exames endoscópicos, já que estes são bastante objetivos na identificação da gravidade e da extensão do acometimento tecidual, podendo guiar a indicação de medicamentos específicos ou o ajuste das doses, bem como definir a necessidade de cirurgia.5 Quadros clássicos com diarreia mucossanguinolenta crônica e perda ponderal equivalem a cerca de 50% das apresentações clínicas em pacientes portadores de DII. Já quadros incaracterísticos de dor abdominal, alteração do hábito intestinal ou, menos frequentemente, manifestações extraintestinais podem causar os primeiros sintomas da doença.6 A colonoscopia com exame do íleo terminal deve ser considerada para todos os pacientes com esta suspeita clínica, exceto nos casos de doença muito grave na qual exista o risco de megacólon tóxico, que aumenta a possibilidade de perfuração. Nessas situações, a retossigmoidoscopia é uma boa alternativa, apresentando menor risco de complicações.7 O megacólon tóxico é uma complicação aguda e grave, muitas vezes letal, que acomete indivíduos com RCUI em 1,6% a 6% dos casos e, mais raramente, portadores de DC.8 É caracterizado por dilatação colônica total ou segmentar, com perda da capacidade contrátil e adelgaçamento da parede da alça até a sua perfuração. Pode ocorrer extensa ulceração da mucosa, resultando em completo desnudamento desta. Além disso, as úlceras são profundas e podem penetrar até a camada muscular própria. A coleta de biopsias com avaliação histológica complementará o diagnóstico endoscópico e está recomendada tanto em áreas acometidas quanto nas que se encontram aparentemente normais, não só com o intuito de auxiliar o diagnóstico

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Introdução

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Em 2012, o Consenso Europeu das DII9,10 estabeleceu alguns critérios para o diagnóstico histopatológico, dos quais ressaltamos a necessidade de, no mínimo, duas biopsias de pelo menos cinco sítios do cólon, incluindo reto e íleo terminal, para adequada avaliação histológica e conclusão diagnóstica em favor de DII. A fisiopatologia dessas doenças ainda não está completamente esclarecida, mas seu estudo tem permitido a compreensão dos aspectos característicos, facilitando o diagnóstico diferencial e o tratamento. Para maior aprofundamento do tema, sugerimos a leitura do livro Doenças Inflamatórias Intestinais, 2ª edição, da Editora Rubio.

Referências 1. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2009; 361(21):2066-78. 2. Leighton JA, Shen B, Baron TH, Adler DG, Davila R, Egan JV, Faigel DO, Gan SI, Hirota WK, Lichtenstein D, Qureshi WA, Rajan E, Zuckerman MJ, VanGuilder T, Fanelli RD, Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2006; 63(4):558-65. 3. Farraye FA, Odze RD, Eaden J, Itzkowitz SH. AGA technical review on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2010; 138(2):746-74. 4. Melmed GY, Elashoff R, Chen GC, Nastaskin I, Papadakis KA, Vasiliauskas EA, Liu W, Landers C, Ippoliti AF, Targan SR. Predicting a change in diagnosis from ulcerative colitis to Crohn’s disease: a nested, case-control study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(5):602-8. 5. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, Travers S, Rachmilewitz D, Hanauer SB, Lichtenstein GR, de Villiers WJ, Present D, Sands BE, Colombel JF. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005; 353(23):2462-76. 6. Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, Ochsenkühn T, Orchard T, Rogler G, Louis E,

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Kupcinskas L, Mantzaris G, Travis S, Stange E; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). The second european evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2010; 4(1):7-27. 7. Annese V, Daperno M, Rutter MD, Amiot A, Bossuyt P, East J, Ferrante M, Götz M, Katsanos KH, Kießlich R, Ordás I, Repici A, Rosa B, Sebastian S, Kucharzik T, Eliakim R; ECCO. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013; 7(12):982-1018. 8. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Stemmermann GN, Lantz PE, Isaacson PG. Gastrointestinal pathology: an atlas and text. 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 9. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2012; 6(10):965-90. 10. Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A, Geboes K, Mantzaris GJ, Villanacci V, Becheanu G, Borralho Nunes P, Cathomas G, Fries W, Jouret-Mourin A, Mescoli C, de Petris G, Rubio CA, Shepherd NA, Vieth M, Eliakim R; European Society of Pathology (ESP); European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohn’s Colitis. 2013; 7(10):827-51.

diferencial, como também para definir a extensão microscópica do acometimento. A presença de granulomas é fortemente sugestiva de DC.

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Diagnóstico da Retocolite Ulcerativa Idiopática e da Doença de Crohn

Marcelo Cury Décio Iandoli Junior Geraldo Hemerly Elias Alan Colm Moss

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Capítulo 1

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O processo inflamatório nos portadores de retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) está restrito à camada mucosa, e sua apresentação endoscópica clássica caracteriza-se pelo envolvimento de segmentos contínuos, geralmente com início no reto e extensão proximal dos cólons, sem áreas preservadas. O aspecto endoscópico apresenta-se mais intenso quanto mais distal for o segmento acometido. Indivíduos com formas leves da doença apresentarão lesões restritas ao reto ou ao retossigmoide, com perda do padrão normal da arquitetura vascular, eritema, exsudato petequial, friabilidade, erosões e hemorragia epitelial. Já aqueles com formas mais graves manifestarão macroulcerações, copioso exsudato fibrinoso e sangramento ativo, podendo acometer todo o cólon, o que caracteriza a pancolite. A avaliação endoscópica deve definir o acometimento da doença com a utilização de termos que descrevam a sua extensão. As descrições mais utilizadas são: retite ou proctite (alteração restrita ao reto), colite esquerda (estende-se do reto até o ângulo esplênico), colite extensa (quando acomete do reto até o ângulo hepático) e pancolite (quando o reto e todos os segmentos colônicos estão comprometidos) (Figuras 1.1 a 1.14).

Figura 1.1 Retite limitada ao reto distal, apresentando comprometimento contínuo da mucosa com edema, hiperemia e erosões esparsas recobertas por exsudato fibrinoso

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

Retocolite ulcerativa idiopática

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Figura 1.3 Mucosa retal apresentando erosões puntiformes com escasso exsudato fibrinoso, sem áreas preservadas. Acometimento menos intenso em comparação aos casos anteriores

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Diagnóstico da Retocolite Ulcerativa Idiopática e da Doença de Crohn

Figura 1.2 Retite distal de aspecto típico com comprometimento contínuo da mucosa, sem áreas preservadas. Observam-se erosões recobertas por exsudato fibrinoso e enantema ao redor

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Figura 1.15 Portador de RCUI em tratamento. Observam-se pequenas áreas sem atividade inflamatória que poderiam fazer a RCUI ser confundida com DC

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

A confecção de bolsa ileal pode ser uma boa alternativa para a reconstrução do trânsito intestinal após colectomia total. Pacientes com RCUI submetidos a esse tipo de procedimento podem desenvolver inflamação da bolsa ileal, que nas fases iniciais apresenta o mesmo aspecto da RCUI. Em contrapartida, nas inflamações refratárias ao tratamento, as alterações podem ser idênticas aos achados da DC, inclusive com formação de estenoses, fissuras ou fístulas perianais, ou podem até mesmo ocorrer manifestações extraintestinais como artrite, por exemplo. Nessa situação, faz-se necessária uma revisão cuidadosa dos dados clínicos, endoscópicos e histológicos, tanto das biopsias quanto da peça ressecada em cirurgia, para confirmar o diagnóstico (Figuras 1.15 a 1.22).3

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Este método consiste em um sistema de fotodocumentação de alta definição, cuja câmera descartável captura as imagens e as transfere, por radiofrequência, a um gravador. A câmera tem o formato de uma pequena cápsula ou pílula, com cerca de 11×26mm e 4g, capaz de realizar duas a oito fotos por segundo, utilizando lâmpadas de LED como flash e baterias que duram aproximadamente 10 a 12h. Os modelos mais novos são capazes de registrar até 35 fotos por segundo com qualidade superior, além de serem dotados de um sistema que permite aumentar ou diminuir a frequência das fotos de acordo com a velocidade de progressão do aparato no tubo digestivo, o que propicia grande economia de bateria e aumento da sua eficiência no registro dos segmentos estudados. Além disso, esse sistema possibilita o acompanhamento do exame em tempo real, por meio de uma tela que equipa o receptor, por onde são exibidas as imagens capturadas. O receptor, ou gravador, é semelhante a um Holter cardíaco e fica preso a um cinto junto ao paciente enquanto as baterias da cápsula estiverem transmitindo. Assim, pode captar e armazenar as imagens transmitidas. Ao final da gravação, as imagens são transferidas para um computador, com auxílio de um software específico que as organiza em vários formatos para visualização. Um sistema de eletrodos fixados na parede abdominal é capaz de traçar um “mapa” que correlaciona a imagem à provável localização da cápsula no momento em que foi capturada. Atualmente, existem CE para avaliar esôfago, cólon ou intestino delgado, sendo que esta última também é de grande interesse no caso de DII. As principais indicações da CE são: sangramento de causa obscura e anemia de origem indeterminada; suspeita de DC em pacientes com outros exames endoscópicos normais ou com colite indeterminada; avaliação da extensão da doença em pacientes já diagnosticados; acompanhamento da cicatrização e avaliação da resposta terapêutica ou recorrência pós-operatória.12,13 Sua principal utilização tem sido em pacientes com trânsito intestinal e colonoscopia negativos ou incompletos para o diagnóstico.14 A CE tem demonstrado boa acurácia para o diagnóstico de DC,15-17 mesmo em crianças.18 Solem et al. (2008) compararam trânsito intestinal, enterografia por tomografia computadorizada, colonoscopia e CE, concluindo que esta última apresentou boa sensibilidade (83%), com baixa especificidade (53%), ao passo que a colonoscopia demonstrou a melhor especificidade (100%), com sensibilidade de 74%.19 A principal limitação do método está relacionada com o risco de impactação em áreas de estenose,20 muitas vezes havendo necessidade de cirurgia para removê-la. Essa complicação foi inicialmente descrita em até 1% dos procedimentos. Para prevenir tal ocorrência sugere-se a execução de um trânsito intestinal, antes da CE, sempre que existir a suspeita clínica de estenose e/ou suboclusão intestinal. Alguns autores recomendam o trânsito intestinal precedendo todos os exames com a CE. Mais recentemente, vem sendo descrito o uso de uma cápsula absorvível, que tem o mesmo tamanho e peso da original, além de ser radiopaca, permitindo o diagnóstico de áreas estenóticas antes de ser absorvida ou, então, demonstrando o livre trânsito intestinal. Outras contraindicações relativas são: gastroparesia, distúrbios da deglutição, gravidez e crianças muito pequenas.21-23 Entre elas, incluem-se também pacientes com forma grave da doença, com estenoses e fístulas (Figuras 1.80 a 1.115).24

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Desde o seu lançamento em 2000, o método da cápsula endoscópica (CE) teve grande desenvolvimento, constituindo-se em um importante avanço, principalmente para o diagnóstico de pacientes com sangramento de intestino delgado.

Diagnóstico da Retocolite Ulcerativa Idiopática e da Doença de Crohn

Cápsula endoscópica

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Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Douglas Pleskow, BIDMC/Harvard Medical School, EUA.

Figura 1.80 Imagem de CE identificando úlcera em segmento jejunal com área de estenose Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Douglas Pleskow, BIDMC/Harvard Medical School, EUA.

Figura 1.83 Úlceras de intestino delgado em imagem de CE Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Douglas Pleskow, BIDMC/Harvard Medical School, EUA.

Figura 1.81 Duas úlceras de intestino delgado com maior eixo longitudinal Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Douglas Pleskow, BIDMC/Harvard Medical School, EUA.

Figura 1.84 Úlcera profunda de intestino delgado com fundo de fibrina espessa Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Douglas Pleskow, BIDMC/Harvard Medical School, EUA.

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

Figura 1.82 Úlceras longitudinais com edema e enantema mucoso

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Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Douglas Pleskow, BIDMC/Harvard Medical School, EUA.

Figura 1.86 Úlcera longitudinal extensa de íleo (setas)

Figura 1.89 Úlcera aftoide de intestino delgado (área circulada)

Figura 1.87 Úlceras longitudinais com estenose do segmento entérico

Figura 1.90 Úlcera aftoide visibilizada por cromoscopia digital com filtro de luz (área circulada)

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Figura 1.88 Cicatriz de íleo em paciente portador de DC após o tratamento (setas)

Diagnóstico da Retocolite Ulcerativa Idiopática e da Doença de Crohn

Figura 1.85 Segmento bastante comprometido por úlceras e edema mucoso

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

A ultrassonografia endoscópica, ou ecoendoscopia, é realizada com aparelho de endoscopia flexível dotado de um transdutor de alta frequência acoplado à sua ponta, permitindo a formação de imagens ultrassonográficas detalhadas da parede e das adjacências do órgão a ser examinado.29 Na DC, fístulas e abscessos das regiões perineal e perianal estão associados à alta morbidade. O uso de exames por imagem, como a ecoendoscopia, possibilita o diagnóstico de fístulas e abscessos com a definição do trajeto fistuloso, podendo guiar o tratamento cirúrgico, além de avaliar os resultados de tratamentos já realizados, sejam de natureza clínica ou cirúrgica.30-32

Colangiografia endoscópica A colangiografia endoscópica é método bem estabelecido para estudo das vias biliares e do pâncreas. Na abordagem de portadores de DII reveste-se de importância para o diagnóstico de colangite esclerosante que tem correlação estreita com a RCUI.33 A colangite esclerosante primaria é caracterizada por inflamação progressiva, fibrose e estenose dos ductos biliares intra- e extra-hepáticos levando à cirrose hepática.34 A melhor opção diagnóstica é a colangiografia endoscópica que identifica aspecto típico de áreas de estenose e dilatação lembrando “colar de pérolas” (Figuras 1.120 a 1.123). Dependendo da população estudada, entre 75% a 80% dos portadores de colangite esclerosante apresentam DII, sendo a colite ulcerativa a mais frequentemente associada e, portanto, está indicado colonoscopia periódica para os indivíduos que receberam o diagnóstico de colangite esclerosante e ainda não tiveram DII diagnosticada.34 Nos portadores de colangite esclerosante e colite ulcerativa há aumentado risco de neoplasia e o rastreamento deve ser cuidadoso.35

Figura 1.120 Colangiograma de oclusão durante colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) demonstrando colangite esclerosante primária, fator de risco para neoplasia de cólon Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Todd Barron.

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Ultrassonografia endoscópica

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Vigilância do Câncer Colorretal

Claudio Lyoiti Hashimoto Marcelo Neves Shiro Oka

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Capítulo 3

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Durante o seguimento dos pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), o câncer colorretal (CCR) corresponde a cerca de 15% das mortes relacionadas com a doença de base.1 Estima-se que a mortalidade por carcinoma seja de 8% naqueles com mais de 25 anos de doença, sem vigilância ou colectomia.2 É importante citar a metanálise realizada por Eaden et al., em 2001, que relatou risco de CCR em pacientes com retocolite ulcerativa (RCU) de 2%, 8% e 18% aos 10, 20 e 30 anos do início da doença, respectivamente.3 Outro estudo de metanálise realizado por Jess et al., em 2012, demonstrou, em contrapartida, risco menor de CCR: menos de 1%, 0,4% a 2%, e 1,1% a 5,3% aos 10, 15 e 20 anos de idade, respectivamente.4 Também é importante mencionar a maior ocorrência de CCR nos pacientes com doença de Crohn (DC) do cólon, em taxas comparáveis aos com RCU, com risco cumulativo estimado de 2,9% aos 10 anos e 8% aos 22 anos.5,6 Portanto, o principal objetivo de manter os pacientes com DII em programas de vigilância seria reduzir a mortalidade do grupo sob vigilância ao nível da população geral, sem doença inflamatória, com a mesma faixa etária.

Principais fatores de risco  Início da doença em idade mais jovem, que, com frequência, tem um fenótipo de doença mais agressiva, o que pode ser um fator concorrente.3  Marcadores histológicos ou macroscópicos de inflamação prévia intensa, cólon com perda de haustrações (cólon tubular), pseudopólipos e estenoses.6-8  História familiar aumenta o risco de CCR em 2 a 5 vezes.9,10  Concomitância de colangite esclerosante primária (CEP) confere uma razão de chances de 4,8 vezes em comparação aos pacientes com RCU somente.11 Aconselha-se exame de colonoscopia ao diagnóstico de CEP, com seguimento pelos exames anuais. Deve ser destacado o incremento adicional em pacientes submetidos a transplante de fígado.12 Está bem estabelecida a relação entre o risco de câncer e a extensão da doença, sendo a extensão macroscópica da mesma considerada o maior fator de risco.6 Recomenda-se, entretanto, independentemente da expressão macroscópica, realizar biopsias de todo o cólon no exame inicial, com o objetivo de avaliar a extensão microscópica, que classificará a doença quanto à sua extensão.12

População-alvo da vigilância para câncer na doença inflamatória intestinal  Exame inicial após 8 anos de doença. Todo o cólon deve ser submetido a biopsias, com o objetivo de avaliar a extensão da doença, especialmente se a história for incompleta ou os achados macroscópicos estiverem indefinidos.  Estratificação do paciente e realização de colonoscopia: •• Nos casos de risco muito elevado de câncer, a cada 3 a 6 meses, se houver: – estenose; – ressecção de lesão bem delimitada com diagnóstico de neoplasia intraepi telial; – displasia de baixo grau em cólon com alterações inflamatórias que indiquem atividade e mereçam ajuste clínico. 104

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

Racional para realização da vigilância

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– diagnóstico de CEP, incluindo os submetidos a transplante hepático; – alterações pós-inflamatórias que reflitam inflamação prévia expressiva, como cólon tubuliforme, pseudopólipos. •• Nos casos de risco intermediário de câncer, com intervalos de 2 a 3 anos, quando houver: – história familiar de câncer colorretal em parente de primeiro grau, com idade acima de 50 anos; – pancolite quiescente, sem alterações ou história que indiquem doença extensa e grave. •• Nos casos de baixo risco de câncer colorretal, com intervalos de 5 anos, se houver: – doença quiescente, restrita ao cólon esquerdo; – exame prévio demonstrando endoscopia e histologia normais.

Método para realização da vigilância Se até este momento a indicação de vigilância parece bem fundamentada, citamos um grande estudo observacional que demonstrou resultados apenas modestos indicando a necessidade de aprimoramento neste processo.12,13 O fato é que os protocolos de vigilância foram elaborados a partir de consensos de especialistas, com base em séries de casos. Apesar da grande expectativa na vigilância do CCR nessa população, os resultados destes estudos após três décadas foram apenas razoáveis.13 O principal questionamento sobre a vigilância é sobre qual lesão deve ser identificada ou qual o marcador de risco para o desenvolvimento de câncer. Os resultados são conflitantes em relação ao significado da displasia de baixo grau, porém é indiscutível o significado da relação entre displasia de alto grau e risco de CCR. Os estudos relatam a concomitância de CCR e displasia de alto grau em 42% a 67% dos pacientes submetidos à colectomia.14-17 O método atualmente preconizado para vigilância é a realização de biopsias randômicas, em que se coletam 2 a 4 fragmentos, a cada 10cm do cólon. Entretanto, tal método tem sido alvo de críticas, pois a amostra coletada representa menos de 0,05% da extensão total do cólon. Rodriguez et al. (2007) e Van den Broek et al. (2014) relataram a baixa adesão dos endoscopistas e a baixa eficiência para detecção de displasias pelo método da coleta das biopsias randomizadas.18,19 Novas metodologias e tecnologias têm sido avaliadas com o objetivo de aumentar a acurácia diagnóstica da colonoscopia. Estudos têm relatado melhores resultados com a metodologia de coleta de biopsias dirigidas e cromoscopia em comparação com a técnica de biopsias randomizadas.20-24 Há várias evidências de que o protocolo atual de biopsias seriadas demanda tempo, apresenta alto custo, baixo rendimento e reduzida adesão dos endoscopistas, além do fato de que a maioria das displasias está associada a uma lesão visível, mesmo sob utilização de colonoscópios convencionais. Portanto, o aperfeiçoamento na identificação endoscópica dessas lesões determinará uma mudança no modelo de investigação. A colonoscopia com “melhoramento de imagem” pelo uso de equipamentos de alta definição, cromoscopia e magnificação de imagens, recursos já disponíveis em nosso meio, tem demonstrado resultados promissores na detecção de lesões de câncer precoce. Os colonoscópios convencionais possuem resolução média de 367 mil pixels, ao passo que os de alta definição atingem 850 mil pixels. Avaliação retrospectiva comparando dois grandes grupos submetidos à colonoscopia com aparelho-padrão e aparelho de alta definição demonstrou que este último foi superior para identificar lesões displá sicas, mas que não se estendeu a lesões com displasia de alto grau e/ou câncer.25

– história familiar de câncer colorretal em parente de primeiro grau, com idade abaixo de 50 anos;

Vigilância do Câncer Colorretal

•• Nos casos de risco elevado de câncer, anualmente, se houver:

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A cromoscopia digital pela aplicação filtro de luz (Narrow Band Imaging, Olympus Optical®) ou pela manipulação digital da imagem (FICE®, Fujinon® e i-Scan®, Pentax®) para melhor visualização de vasos sanguíneos capilares tem apresentado resultados promissores, embora, até o momento, o uso dessas tecnologias não tenha comprovado aumento na detecção de displasias comparando-se à cromoscopia com corantes.26-28 Novos estudos têm demonstrado a utilidade da cromoscopia associada à magnificação de imagens na diferenciação de lesões benignas e malignas. Conforme o estudo de Nishiyama et al. (2014), o aumento na densidade de criptas e a constatação de criptas atípicas foram úteis no diagnóstico diferencial entre lesões neoplásicas e não neoplásicas.29 Como são tecnologias novas, espera-se que sua evolução permita a otimização e possa ajudar a melhorar a acurácia e poupar tempo durante o procedimento.

Sugestão para vigilância de neoplasia com colonoscópio convencional de acordo com a medicina baseada em evidência (método 1)  Pedido de exame especial indicando que se trata de colonoscopia de vigilância.  Colonoscópio convencional.  Preparo de boa qualidade do cólon é fundamental. Deve-se aspirar o líquido e remover o muco.  Usar antiespasmódico, se necessário, e modificar o decúbito para avaliar regiões do cólon pouco distensíveis.  Procurar priorizar a observação de áreas suspeitas (hiperemia, depressão discreta, elevação discreta, erosões isoladas, pólipos).  Localizar e coletar biopsias das áreas suspeitas e da região adjacente em frascos separados.  Coletar biopsias randômicas (2 a 4), a cada 10cm de cólon, além de biopsias.  33 a 34 biopsias para reduzir possibilidade perda de lesões displásicas.

Sugestão para realização de colonoscopia ideal de vigilância para neoplasia (método 2)  Pedido de exame especial indicando que se trata de colonoscopia de vigilância.  Endoscópio de alta definição de imagem.  Preparo de boa qualidade do cólon é fundamental. Deve-se aspirar o líquido e remover o muco.  Usar antiespasmódico, se necessário, e modificar o decúbito para avaliar regiões do colón pouco distensíveis.  Pancromoscopia: índigo carmim a 0,2% a 0,4%, com biopsias de áreas suspeitas e biopsias randomizadas. Procurar iniciar experiência paralela com o corante, pois não trará nenhum prejuízo para as biopsias randômicas.  O azul de metileno a 0,1% é uma alternativa ao índigo carmim.  Reconhecimento de áreas suspeitas e biopsias guiadas. 106

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

A cromoendoscopia é capaz de aumentar a acurácia, podendo obter resultados melhores que as biopsias seriadas. Esta técnica pode ser realizada com a aplicação de solução diluída a 0,2% a 0,4% de azul de metileno ou índigo carmim sobre a mucosa colônica, seguida pelo cuidadoso exame da mucosa. Uma metanálise realizada por Subramanian et al. (2011) demonstrou aumento na taxa de detecção de lesões displásicas de 7% em comparação com a luz branca convencional.24

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 Identificar a biopsia da lesão suspeita (área de irregularidade) e coletar biopsias também da mucosa adjacente à lesão, em frascos separados.  Tratando-se de lesão polipoide bem delimitada (0-Ip ou 0-IIa), recomenda-se tatuar o local e realizar biopsias da periferia.

Casos clínicos Caso 1 Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, em seguimento por colite esquerda e com 19 anos de doença. Apresentou pólipo de crescimento lateral de 20mm em cólon sigmoide. A cromoscopia com violeta de cresil e magnificação revelou padrão de cripta (pit pattern) tipo VI, com irregularidade intensa. Indicada a colectomia total, a peça cirúrgica revelou tratar-se de adenocarcinoma bem diferenciado in situ, ly0, v0, com ausência de metástases linfonodais (Figura 3.1).

Figura 3.1 (A a G) Luz branca convencional (A) Fonte: imagens gentilmente cedidas por Dr. Shiro Oka e Prof. Shinji Tanaka, Departamento de Endoscopia, Hiroshima University Hospital, Japão.

(continua)

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Vigilância do Câncer Colorretal

Metodologia para coleta de biopsias na colonoscopia de vigilância para neoplasia

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Fonte: imagens gentilmente cedidas por Dr. Shiro Oka e Prof. Shinji Tanaka, Departamento de Endoscopia, Hiroshima University Hospital, Japão.

(continua)

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais

Figura 3.1 (A a G) (continuação) Índigo carmim (B); Índigo carmim, com magnificação óptica de 40× (C)

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Atlas

de Doenças Inflamatórias Intestinais

valor na detecção de lesões neoplásicas iniciais.

Endoscópico

O Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais é uma contribuição oportuna para a

Atlas

Endoscópico de

Doenças Inflamatórias

Intestinais

Marcelo Cury

Organizadores

Marcelo Cury

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Alan Colm Moss

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Endoscopia Gastrenterologia Coloproctologia

CAPA – Atlas Endoscopico DII.indd 1

Alan C. Moss

Áreas de interesse

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Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais – Marcelo Cury | Alan Colm Moss