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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
Organizadores
Diogo Toledo
Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo (USP).
Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe).
Master of Business Engineering (MBA) em Gestão em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Gestor do Departamento de Terapia Nutricional do Hospital Israelita Albert Einstein. Coordenador da Pós-graduação de Nutrologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Melina Castro
Médica Nutróloga pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutora em Ciências pela FMUSP.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Docente da Pós-graduação de Nutrologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Centro 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ
Tel: 55(21) 2262-3779
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Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Alexandre Marini Isola
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Fundação do ABC.
Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Master of Business Engineering (MBA) em Gestão Econômica e Estratégica de Negócios pela Fundação Getulio Vargas (FGV).
MBA em Administração Hospitalar pela Faculdade UniAnchieta, SP.
Médico Gerente de Educação Continuada do Imed Group em São Paulo.
Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Residência de Clínica Médica e de Medicina Intensiva.
Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Especialista em Lean Healthcare pelo Lean Institute Brasil.
Fundadora da Vital Valor Gestão em Saúde.
Colaboradores
Ana Heloisa Correia Bresque
Graduação em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (Unoeste).
Residência em Clínica Médica e em Endocrinologia pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe).
Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Pós-graduação em Nutrologia e Terapia Nutricional do Paciente Grave pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
Docente da Pós-graduação de Nutrologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Ana Paula Noronha Barrére
Graduada em Nutrição pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).
Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (Ficsae).
Especialista em Nutrição Clínica em Oncologia pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran) e em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul/VP Consultoria Nutricional.
Aprimoramento em Nutrição Hospitalar Geral pelo Instituto Central do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP).
Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Nutrição em Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Antonio Valério da Silva Júnior
Médico Intensivista – Residência Médica em Terapia Intensiva pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Médico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Bianca Mayumi Watanabe
Residência de Nutrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp).
Médica da EMTN do Hospital Israelita Albert Einstein.
Bianca Savoia
Graduada em Medicina pelo Centro Universitário São Camilo, SP.
Residência em Clínica Médica pela Secretaria Municipal de Saúde, SP.
Título de Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).
Pós-graduação em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Residência Médica em Nutrologia e Reabilitação
Intestinal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Título de Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Coordenadora Clínica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Estadual Mário Covas da FMABC, SP.
Médica Assistente de Nutrologia do Hospital Vila Nova Star e do Hospital São Luiz Morumbi, SP.
Médica Preceptora de Nutrologia do HCFMUSP.
Bruna Souza da Silva
Graduada em Nutrição pela Universidade Franciscana (UFN), Santa Maria – RS.
Pós-graduação em Nutrição Clínica e em Administração Hospitalar pela UFN.
Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Camila Rodrigues Prim Especialista em Fisiologia Aplicada à Nutrição pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Mestre em Ciências da Saúde pela PUC-PR. Docente de Pós-graduação.
Carlos Guilherme Baptista
Médico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Mestre em Ciências em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Título de Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Residência em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Décio Diament
Médico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Diego Silva Leite Nunes
Médico Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) com Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Médico Nutrólogo pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Mestre e Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Médico Rotineiro do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Médico Intensivista do Time de Transplante Cardíaco e ECMO VA do HCPA.
Elza Daniel de Mello
Médica Pediatra e Nutróloga com Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral, Gastrenterologia e Nutrologia Pediátrica.
Mestre e Doutora em Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professora Titular Aposentada do Departamento de Pediatria e de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da UFRGS. Docente da Pós-graduação de Nutrologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Fabiano Girade Corrêa
Médico Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Pós-graduação em Nutrição Clínica pelo Ganep. Pós-graduação em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Master of Business Engineering (MBA) Executivo em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV).
Coordenador da Nutrologia e das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional (EMTN) dos Hospitais do Grupo Santa, DF; dos Hospitais da Rede D’Or – Regional, DF; do Hospital Vila Nova Star, SP; do Hospital Santa Isabel, SP; e do Hospital São Luiz Morumbi, SP.
Sócio-fundador e CEO do Instituto Brasileiro de Nutrologia (Ibranutro).
Fernanda Antunes Ribeiro
Enfermeira Especialista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Docente da Pós-graduação de Terapia Nutricional em Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein.
Flavia J. A. Pfeilsticker
Médica Intensivista.
Mestre em Ciências da Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Gabriel B. Yacoub
Médico Clínico pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Pós-graduado em Nutrologia e Assistente do Corpo Clínico no Hospital Israelita Albert Einstein. Fellow Research em Nutrologia e Terapia Nutricional no Hospital Israelita Albert Einstein.
Giovanna Guimarães Lopes Bergamasco
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo.
Pós-graduada em Nutrição Clínica pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (Ficsae).
Educadora em Diabetes pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
Mestranda do Programa Stricto Sensu em Ciências da Saúde pela Ficsae.
Nutricionista Sênior da Experiência do Paciente e Família e Educadora em Diabetes no Hospital Israelita Albert Einstein.
Guilherme Duprat Ceniccola Nutricionista.
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Mestre e Doutor em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB).
Graduado no Principles and Practice of Clinical Research pela Universidade de Harvard.
Coordenador da Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF).
Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Guilherme Giorelli
Médico Nutrólogo e Médico do Esporte.
Diretor da Nutrology Academy.
Coordenador da Pós-graduação de Nutrologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Diretor da Sociedade de Medicina do Esporte do RJ.
Membro do Comitê Education Felanpe. Médico do Comitê Olímpico do Brasil (COB).
Guilherme Teixeira Araújo
Médico Nutrólogo pelo Programa de Residência Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP) e pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Mestre em Clínica Médica pela FMRP-USP. Master of Business Engineering (MBA) em Gestão de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV).
Diretor-financeiro do Núcleo de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (Nutep).
Haracelli Christina Barbosa Alves Leite da Costa
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Pós-graduada em Nutrição Hospitalar pela UFMT.
Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT.
Doutora em Oncologia pelo A.C.Camargo Cancer Center, SP.
Diretora do Núcleo de Integração de Ensino e Pesquisa do Hospital de Câncer de Mato Grosso.
Henrique Barbosa de Abreu
Nutricionista e Médico Especialista em Terapia
Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen).
Mestre em Ciências para a Saúde pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), DF.
Ivens Willians Silva Giacomassi
Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Cardiovascular e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir)/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito).
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Especialista em Hospital Geral pela Universidade Estadual Paulista (Unesp).
Especialista em Fisiologia do Exercício pela UGF.
Fisioterapeuta do Hospital Universitário da USP.
João Manoel Silva Júnior
Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médico Anestesiologista e Intensivista.
Médico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Jordana Queiroz Alves
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário de Brasília (UniCEUB).
Mestre em Ciências para a Saúde com Ênfase na Qualidade da Assistência à Saúde do Idoso pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), DF.
Pós-graduada em Nutrição Clínica Aplicada a Patologias e Envelhecimento (Fapes).
Especialista em Nutrição Clínica pelo Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) – Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF).
Nutricionista da SES/DF, atualmente lotada na Gerência de Serviços de Nutrição (Gesnut).
José Eduardo de Aguilar-Nascimento
Professor Titular Aposentado da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Diretor do Curso de Medicina do Centro Universitário da Vargem Grande (Univag), MT.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Ex-presidente da Braspen/SBNPE.
Juliana Machado
Coordenadora Clínica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP)/Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG).
Coordenadora e Supervisora do Programa de Residência Médica em Nutrologia do HGIP/ IPSEMG.
Médica Nutróloga pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP).
Mestre e Doutor em Clínica Médica pela FMRPUSP.
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Docente da Pós-graduação de Nutrologia do Hospital Israelita Albert Einstein.
Juliana Tepedino Martins Alves
Pós-graduação Lato Sensu em Nutrologia pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Médica Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Diretora da Equipe de Nutrologia do Núcleo de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (Nutep) – Brasília/DF.
Coordenadora da Equipe de Nutrologia e da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Sírio-Libanês – Unidade Brasília.
Coordenadora da Equipe de Nutrologia da EMTN do Hospital Brasília – Rede DASA, Brasília. Membro da Diretoria da Braspen/SBNPE. Membro do Grupo de Pesquisa Metanutri – LIM 35 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Julieta Regina Moraes
Nutricionista Sênior da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital Israelita Albert Einstein.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran) e Ganep.
Especialista em Cuidados Intensivos em Terapia Nutricional pelo Ganep.
Especialista em Gestão em Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (Ficsae).
Lara Lordello Melo
Residência em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.
Especialização em Nutrologia pelo Hospital das Clínicas de São Paulo.
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Médica Funzionali e Instituto Brasileiro de Nutrologia (Ibranutro).
Preceptora da Residência Médica de Nutrologia do Hospital do Instituto de Gastroenterologia de São Paulo (Igesp).
Coordenação Médica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Santa Isabel, SP.
Coordenação Médica da EMTN do Hospital São Luiz Morumbi, SP.
Leandro Utino Taniguchi
Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médico Intensivista Diarista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Emergências do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médico Intensivista Plantonista da UTI do Hospital Sírio-Libanês, SP.
Membro do Comitê Científico da Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICnet).
Lilian Mika Horie
Nutricionista Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Especialização em Nutrição Hospitalar pelo Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP).
Lilian Moreira Pinto
Médica Intensivista Titulada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Médica Nutróloga Pós-graduada pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran) e Titulada pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Médica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Luciano Azevedo
Especialista em Medicina Intensiva Titulado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Livre-docente pela Disciplina de Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médico Pesquisador e Intensivista do Hospital Israelita Albert Einstein.
Ex-presidente da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (Sopati) e do Instituto Latinoamericano de Sepse (Ilas).
Luís Henrique Covello
Médico Intensivista e Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Amor e da Santa Casa de Barretos, SP.
Pós-graduação em Terapia Nutricional Hospitalar.
Pós-graduação em Nutrologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
Maria Carolina Gonçalves Dias
Nutricionista Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP).
Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das Clínicas (EMTN-HC).
Mestre em Nutrição Humana pela Universidade de São Paulo (USP).
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE), em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran)
e em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH).
Tutora da Residência de Nutrição Clínica em Gastroenterologia do ICHC-FMUSP.
Maria Carolina Paulillo de Camargo Médica.
Fellowship em Nutrologia Hospitalar no Hospital Israelita Albert Einstein.
Pós-graduada em Nutrologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
Certificação Internacional em Medicina do Estilo de Vida pelo International Board of Lifestyle Medicine (IBLM) e Colégio Brasileiro de Medicina do Estilo de Vida (CBMEV).
Moisés Carmo dos Anjos Pinheiro Nutricionista.
Especialista em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Mestrando em Nutrição Humana pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP).
Tutor e Docente do Ganep Educação.
Oellen Stuani Franzosi
Nutricionista Clínica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Título de Especialista em Nutrição Clínica em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran).
Título de Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Residência Integrada Multiprofissional em Saúde – Adulto Crítico – pelo HCPA.
Mestre e Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Pós-doutoranda no Programa de Pós-graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde da UFRGS.
Paul E. Wischmeyer
Professor de Anestesiologia e Cirurgia na Duke University School of Medicine, EUA.
Diretor de Serviços de Nutrição no Duke University Hospital, EUA.
Pesquisador em Nutrição Clínica.
Ex-editor-chefe do Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
Paula Machado Guidi
Médica pelo Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).
Nutróloga pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Paula Pexe Alves Machado
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Mestre em Nutrição e Cirurgia pela UFMT.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Paulo Cesar Ribeiro
Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Gerente Médico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital SírioLibanês, SP.
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Pedro Vitale Mendes
Médico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Doutor em Ciências Médicas pela FMUSP.
Pierre Singer
Critical Care Medicine Institute for Nutrition Research, Rabin Medical Center, Beilison Hospital, Petah Tikva, Israel.
Priscila Barsanti
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo.
Pós-graduada em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo.
Pós-graduada em Nutrição nas Doenças Crônico-degenerativas e Gestão em Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (Ficsae).
Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran) e em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Gerente do Departamento de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein.
Rachel Daher Vieira Machado
Médica Responsável pela Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Urgências de Goiânia e do Centro Estadual de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo – Goiânia.
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG).
Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Rafaela Festugatto Tartari
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Especialista em Nutrição Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer (Inca).
Doutora e Mestre em Ciências Pneumológicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Master of Business Engineering (MBA) em Gestão, Inovação e Serviços em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Coordenadora da Nutrição Assistencial da Santa Casa de Porto Alegre.
Professora do Programa de Mestrado Profissional em Alimentos, Nutrição e Saúde da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), RS.
Renata Cristina Campos Gonçalves
Nutricionista.
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Especialização em Nutrição Clínica pelo Ganep – Grupo de Nutrição Humana.
Especialização em Formação de Docentes para o Ensino Superior pela Universidade Nove de Julho (Uninove), SP.
Especialização em Gestão de Pessoas e Negócios pela Conquer.
Coordenadora de Cursos do Ganep Educação.
Ricardo Ferrer
Graduado em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo.
Graduado em Letras pela Universidade de São Paulo (USP).
Especialização em Nutrição Clínica e Hospitalar pelo Ganep Nutrição Humana.
Mestre em Ciências pela USP.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Presidente do Comitê de Enfermagem da Braspen/SBNPE.
Enfermeiro Líder de Educação em Práticas
Assistenciais da Rede D’Or.
Rodrigo Costa Gonçalves
Título de Especialista em Nefrologia, Terapia Intensiva, Nutrologia e Nutrição Parenteral e Enteral.
Mestre em Ensino em Saúde pela Faculdade Israelita Albert Einstein.
Membro do Board da Diretriz da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE) de Terapia Nutricional no Paciente Grave.
Coordenador da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Esta-
dual de Urgências Governador Otávio Lage de Siqueira (Hugol) e do Hospital Israelita Albert Einstein – Unidade Goiânia, GO.
Roger Bongestab
Médico Cirurgião Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Nutrólogo Especialista pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Docente em Nutrologia Lato Sensu no Hospital Israelita Albert Einstein.
Coordenador Nacional de Nutrologia do Grupo
Athena Saúde e da Associação Evangélica Beneficente Espírito-santense (Aebes).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Sergio Henrique Loss
Médico Intensivista e Nutrólogo.
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Nutrólogo pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Master of Business Engineering (MBA) em Gestão em Negócios Saúde pela Escola Superior de Propaganda e Marketing (ESPM).
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutor em Endocrinologia pela UFRGS.
Coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Moinhos de Vento, RS.
Coordenador EMTN do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Silvia Maria Fraga Piovacari
Nutricionista.
Mestre em Ensino em Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (Ficsae).
Master of Business Engineering (MBA) Executivo em Gestão de Saúde pelo Instituto de Ensino
e Pesquisa (Insper) com Extensão Internacional em Barcelona, Espanha.
Green Belt na Metodologia Lean Six Sigma pelo Programa e Academia Einstein de Excelência Operacional.
Pós-graduada em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, SP.
Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran).
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Coordenadora de Nutrição Clínica do Hospital
Israelita Albert Einstein.
Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Nutrição Hospitalar da Ficsae.
Stéfano Ivani de Paula Pediatra pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Médico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Thaisa de Assis
Nutricionista Responsável Técnica do Hospital das Clínicas de Bauru, SP.
Coordenadora do Departamento de Nutrição da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (Sopati) – Gestão 2024-2025.
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Pós-graduada em Cuidados Intensivos de Adultos pelo Programa de Residência Multiprofissional da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Mestranda em Pesquisa Clínica pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp).
Victor Brito
Médico do Exercício e do Esporte pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).
Preceptor da Residência de Medicina Esportiva pela EPM/Unifesp.
Pós-graduação em Nutrologia Esportiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
Médico do Hospital Israelita Albert Einstein –Espaço Einstein Esporte e Reabilitação.
Membro da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE).
Victor Ribeiro da Paixão Médico Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual, SP.
Zenio Norberto Médico Nutrólogo.
Diretor da Nutriclínica Serviços Médicos e Nutricionais.
Agradecimentos
A Deus, por guiar meus passos e sustentar cada momento desta jornada com sabedoria. A Renata, minha esposa, pela parceria incansável, pelo amor inabalável e por estar ao meu lado em todos os desafios. A Catarina, minha filha, por iluminar meus dias com a pureza do seu sorriso.
Este livro é dedicado a vocês, com toda minha gratidão e amor.
Agradeço à minha família, por sempre me apoiar e acreditar nos meus projetos.
Toledo
Aos meus professores e alunos, que me inspiram continuamente a buscar mais conhecimento.
Aos pacientes, que são a razão e a motivação de tudo o que está reunido neste livro.
E a você, leitor, por escolher dedicar seu tempo a esta obra. Minha gratidão pela confiança!
Melina Castro
Diogo
O convite para escrever o prefácio deste livro foi certamente um agrado para mim e um enternecimento, porque veio de duas pessoas que eu vi nascer no cenário da Nutrição Clínica brasileira, antes ainda que galgassem territórios mais ousados e desafiadores. O Diogo foi uma surpresa boa imediata; a Melina foi uma paixão que chegou aos poucos e se transformou em carinho e admiração por essa profissional estelar para quem eu nunca consigo dizer não. Ou seja, estamos diante de duas pessoas empreendedoras, audaciosas, trabalhadoras, estudiosas e que amam o que fazem e, portanto, fariam exemplarmente qualquer tarefa que lhes fosse destinada. Essas qualidades as levam conhecer invejavelmente a área sobre a qual decidiram escrever e os profissionais mais renomados que nela atuam, no âmbito nacional e internacional, escolhidos para compor o elenco de autores desta obra.
Muito engenhosa a escolha dos temas, extremamente atuais, e a sequência lógica como eles vão sendo apresentados, percorrendo o caminho contínuo que trilhamos para nutrir um paciente crítico.
Não é casualidade que muitos dos temas são referidos como perguntas. É uma mostra da maturidade de quem estuda e vivencia ao mesmo tempo as situações que nos são impostas ao cuidar de um paciente de unidade de terapia intensiva (UTI), que se apresenta ainda como um território pouco explorado e conhecido.
O conteúdo deste livro nos vai trazendo tudo o que se precisa saber no campo da tera-
Prefácio da Terceira Edição
pia nutricional, peça-chave no arsenal terapêutico da Medicina Intensiva, e o que ainda não se sabe. As dúvidas, os desafios que temos pela frente, por que os temos, quais os caminhos promissores e o que fazer quando não há clareza sobre o que deve ser feito.
Conhecendo essa dupla, sempre articulada e atenta a tudo, não poderiam faltar os assuntos que abordam gestão e tecnologia, pilares da modernidade com consequências diretas e indiretas em nosso cotidiano e nosso futuro.
Em consequência, temos à nossa frente uma obra que nos brinda com tudo que um profissional da saúde precisa saber sobre as diferentes fases da terapia nutricional de um paciente crítico, trazido de forma clara, simples, mas tão completa quanto o esperado.
Não vou desejar sucesso à Melina e ao Diogo em suas empreitadas atuais e futuras porque tenho certeza de que o terão, mas devo agradecer por sua contribuição inestimável, em todos os níveis, para a Terapia Nutricional e por me escolherem para escrever este prefácio.
Paulo Cesar Ribeiro Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Gerente Médico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Sírio-Libanês, SP. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
Em geral, o paciente que se encontra em estado crítico na unidade de terapia intensiva (UTI) padece com o elevado grau de inflamação e a redução da resposta imunológica e de jejum. Além disso, sofre com o hipermetabolismo, o hipercatabolismo e uma ou mais insuficiências de órgãos. Em conjunto, estas condições depauperam rapidamente as reservas orgânicas energéticas e degradam a massa corpórea magra. A perda do compartimento proteico diminui a resistência dos pacientes à infecção e a capacidade de cicatrização e, principalmente, de recuperação funcional. Na ausência de cuidados nutricionais apropriados, estabelece-se um círculo vicioso que contribui para maiores morbidade e mortalidade do paciente grave na UTI. Por outro lado, as condições citadas alteram, em diferentes graus, o metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras – assim, medidas específicas devem ser adotadas para combater a desnutrição energético-proteica que frequentemente ocorre. Na maioria das vezes, a diminuição de ingestão de nutrientes – voluntária, por incapacidade ou até mesmo prescrita à custa de restrições dietéticas e/ou procedimentos – contribui para o agravamento do estado nutricional. Por vezes, o paciente grave pode manifestar alterações hidreletrolíticas e do metabolismo de glicose e lipídios que necessitam de medidas nutricionais/metabólicas específicas para sua prevenção e sua correção.
Prefácio da Primeira Edição
O reconhecimento e o tratamento destes distúrbios nutricionais-metabólicos do paciente crítico devem integrar-se de modo indissolúvel às demais abordagens terapêuticas. Este é o propósito do livro Terapia Nutricional em UTI, organizado pelos médicos especialistas Diogo Oliveira Toledo e Melina Gouveia Castro e publicado pela Editora Rubio.
Tal obra vem preencher um espaço na prática clínica, graças ao pragmatismo advindo de um conhecimento alicerçado em evidências científicas. O tema, particularmente para nós – brasileiros – é de enorme interesse, uma vez que dispomos no Brasil de legislação pertinente e de todos os insumos e equipamentos necessários para a prática adequada de terapia nutricional e metabólica nesta condição clínica. No entanto, lamentavelmente, ainda nos deparamos com pacientes recebendo parcos ou inadequados cuidados nutricionais-metabólicos em algumas de nossas UTI.
A obra é escrita por autores pertencentes a equipes multidisciplinares de saúde que englobam médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas. Desde o início, chama-nos a atenção o claro objetivo dos autores de integrar os aspectos diagnósticos, clínicos e de tratamento das doenças encontradas no paciente grave à estratégia nutricional pertinente.
É importante reconhecer, ainda, no presente livro, o trabalho aglutinador e perseverante dos organizadores Diogo Oliveira Toledo e Melina
Gouveia Castro que, especialistas em Terapia Nutricional e Nutrologia, reuniram em torno desta obra um excepcional corpo de autores nacionais e internacionais, além de serem, pessoalmente, responsáveis por vários capítulos.
Tal publicação também se destaca por apresentar informação atualizada e distribuída em 46 capítulos escritos de maneira sequencial e divididos em sete partes de modo multiprofissional. A primeira delas diz respeito à avaliação e à necessidade nutricional, enquanto a parte dois apresenta o planejamento nutricional, base de toda a terapia nutricional. As terceira e quarta partes abordam a terapia nutricional parenteral e enteral com ênfase em suas indicações e na prevenção das complicações, respectivamente. Na parte cinco, de extrema atualidade, encontramos informações sobre o uso de nutrientes específicos em terapia nutricional especializada, como indicações, doses, controles e contraindicações. A sexta parte versa sobre o emprego da estratégia nutricional em condições graves de insuficiências de órgãos frequentes na UTI. Nessa parte, os capítulos ganham enorme expressão ao apresentarem o ponto de vista clínico seguido pelo ponto de vista nutricional. Desse modo, integram-se conhecimentos de metabologia, diagnóstico, planejamento e implementação e monitorização de condutas nutricionais, no paciente internado na unidade de terapia intensiva, sempre com os resultados expressos e alicerçados em evidências científicas. Por fim, encontraremos na última parte aspectos relacionados com a gestão da terapia nutricional na UTI, com ênfase em protocolos e controle de qualidade por meio de indicadores nutricionais.
Nota-se a extrema atenção na escolha dos autores dos capítulos da presente obra, o que lhe confere caráter nacional. Esses são reconhecidos e experientes profissionais especialistas em terapia intensiva e nutrição, oriundos em grande parte da carreira acadêmica e com grande vivência na prática diária clínica, o que, sem dúvida, em muito destaca a obra entre as demais disponíveis na área.
Temos a plena convicção de que o livro possibilitará o melhor uso, na prática clínica, da terapia nutricional e dos cuidados metabólicos em UTI. Dessa maneira, a experiência de nutrólogos e nutricionistas deve ser aliada ao trabalho de médicos, intensivistas, cirurgiões e clínicos, no intuito de atender e melhorar o cuidado integral do paciente grave.
Diogo Oliveira Toledo e Melina Gouveia Castro alcançaram, de modo admirável, seu objetivo em organizar um texto que, erudito, é fácil de ler e apresenta a arte de cuidar de pacientes graves em comprometimento nutricional e metabólico. Trata-se de leitura obrigatória para todos os profissionais da saúde, que terão a oportunidade de se atualizar com os avanços da terapia nutricional.
Assim, sinto-me privilegiado ao ter a honra de prefaciar esta importante contribuição educacional ao nosso conhecimento. Uma saudação especial a todos os autores e coautores e à Editora Rubio, por terem trazido à luz esta utilíssima obra para o leitor brasileiro.
Dan Linetzky Waitzberg Professor-associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Sumário
PARTE I Avaliação e Necessidades Nutricionais, 1
1 Desnutrição do Paciente Grave, 3
Diogo Toledo Melina Castro
2 Paciente Crítico: O Arquétipo do Atleta que Não Descansa, 9
Diogo Toledo Guilherme Giorelli Victor Brito
3 Triagem e Avaliação Nutricional para Pacientes Críticos, 15
36 Síndrome Pós-unidade de Terapia Intensiva: O Papel Nutricional, 313
Camila Rodrigues Prim Diogo Toledo
37 Distúrbios da Glicemia, 319
Ana Heloisa Correia Bresque Paula Machado Guidi Diogo Toledo Melina Castro
PARTE VII Gestão em Terapia Nutricional, 325
38 Overview das Principais Diretrizes de Terapia Nutricional em Pacientes Críticos, 327
Camila Rodrigues Prim Diogo Toledo
39 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional na Unidade de Terapia Intensiva, 337
Diogo Toledo Camila Rodrigues Prim Melina Castro
40 Uso de Inteligência Artificial na Terapia Nutricional do Paciente Grave, 341 Diogo Toledo
Índice, 345
Avaliação e Necessidades Nutricionais
1 Desnutrição do Paciente Grave, 3
2 Paciente Crítico: O Arquétipo do Atleta que Não Descansa, 9
3 Triagem e Avaliação Nutricional para Pacientes Críticos, 15
4 Ferramentas para Avaliar a Massa Muscular do Paciente Crítico, 27
5 Avaliação das Necessidades Energéticas: Métodos e Limitações, 35
6 Oferta Proteica na Unidade de Terapia Intensiva: Alcançamos o Amadurecimento?, 45
Desnutrição do Paciente Grave 1
Diogo Toledo Melina Castro
Introdução
A desnutrição continua sendo uma condição prevalente globalmente, com variação entre 20% e 50%, dependendo dos critérios diagnósticos aplicados, como os definidos pelo Global Leadership Initiative on Malnutrition (Glim) ou pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen).1,2 No Brasil, a desnutrição alcança taxas entre 40% e 60% dos indivíduos internados.3
Pacientes graves desnutridos apresentam maior risco de complicações, como lesões por pressão, infecções hospitalares e aumento expressivo no tempo de internação, resultando em custos hospitalares elevados.3 Na população de idosos, na unidade de terapia intensiva (UTI), o impacto da sarcopenia, frequentemente associada à desnutrição, está ligado também aos desfechos graves, incluindo maior fragilidade e mortalidade.4 A triagem nutricional adequada é fundamental para detectar e tratar rapidamente a desnutrição, mitigando o impacto na morbidade, bem como a mortalidade hospitalar.3 O estado nutricional é determinante na evolução de pacientes mais graves, sobretudo naqueles com catabolismo exacerbado.3 Pacientes em estado crítico geralmente não têm adequada oferta oral; dessa forma, a estratégia nutricional artificial é primordial na UTI.
Sabe-se que as reservas de carboidratos são mínimas e que são rapidamente consumidas
durante o jejum/trauma, passando o organismo a sobreviver de reserva de gorduras e proteínas. As proteínas utilizadas durante a reposta inflamatória são estruturais (musculares e viscerais). A intensidade da resposta inflamatória determinará o grau de proteólise e catabolismo. A perda da massa muscular não é seletiva, podendo afetar tanto os músculos periféricos quanto os músculos essenciais, como o diafragma, impactando diretamente a capacidade respiratória e dificultando o desmame ventilatório.5 Estudos recentes reforçam que intervenções nutricionais adequadas, direcionadas à preservação da massa magra e à melhora do estado funcional, estão associadas à recuperação mais rápida e aos melhores desfechos clínicos em pacientes críticos.6
A oferta precoce de nutrição enteral, idealmente iniciada nas primeiras 24 a 48h em pacientes graves e hemodinamicamente estáveis, demonstrou reduzir complicações infecciosas e preservar a função intestinal.3
O propósito deste capítulo é enfatizar a importância do diagnóstico de desnutrição aguda com remodelagens metabólicas, por vezes ocultas, associada ao processo inflamatório. As remodelagens metabólicas associadas à inflamação persistente nos pacientes críticos devem ser tratadas de forma adaptativa, com terapia nutricional (TN) específica para cada fase, desde a inflamatória até a fase de inflamação crônica.3 A síndrome imunometabólica,
CAPÍTULO
A perda muscular na UTI se tornou uma pandemia.26
A perda muscular no paciente crítico é resultado de múltiplos fatores, incluindo, particularmente, inflamação e imobilidade. A TN é essencial, mas não pode ser a única intervenção. A reabilitação física e o controle da inflamação são igualmente fundamentais para minimizar a perda de massa muscular e melhorar os resultados clínicos.31
A Figura 1.1 detalha as principais consequências que a desnutrição, compreendendo tanto a aguda quanto a crônica, e a perda muscular provocam no paciente. Dessa maneira, a manutenção ou a redução da perda de massa muscular dependem da TN adequada e de estratégias que devem ser empregadas em conjunto, como:32
■ Reabilitação precoce.
Distúrbios metabólicos
FIGURA 1.1
■ Controle glicêmico.
■ Uso racional de sedativos e de bloqueadores neuromusculares.
Considerações Finais
A desnutrição em pacientes críticos é rápida e devastadora, o que resulta sobretudo, na perda acelerada de massa muscular em decorrência do grau elevado de inflamação e das alterações metabólicas desencadeadas pela doença de base. Encarar a desnutrição com a mesma seriedade das outras complicações no paciente grave é essencial para melhorar os resultados funcionais. A implementação de uma abordagem integrada, que combine suporte nutricional adequado, controle da inflamação e reabilitação física precoce, é fundamental para mitigar as consequências adversas.29
Doenças agudas e crônicas relacionadas desnutrição à Sarcopenia
Tempo de hospitalização
Resistência anabólica
Resistência à insulina
Disfunção mitocondrial
Complexo multifatorial
Perda de função e massa muscular
Desfechos negativos
Alterações funcionais Complicações infecciosas Aumento do tempo de internação Mortalidade
Consequências gerais da desnutrição e perda muscular
Fonte: adaptada de Sanz-Paris et al., 2018.32
Oferta Proteica na Unidade de Terapia
Intensiva: Alcançamos o Amadurecimento?
Diogo Toledo Melina Castro
Introdução
A administração adequada de proteína é crucial no manejo nutricional de pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI), especialmente para a manutenção da massa muscular e a recuperação funcional.1 As diretrizes da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) e da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen), bem como da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE), destacam a importância de se alcançar as metas proteicas de forma progressiva, com ênfase no uso de nutrição enteral (NE) como primeira escolha, se factível.2-4 No entanto, apesar das orientações estabelecidas, o momento ideal e a dose correta para a oferta de proteínas continuam sendo amplamente debatidos, sobretudo em decorrência das respostas variáveis observadas entre os pacientes e com reflexo nos estudos. Assim, este capítulo explora recomendações atuais, evidências contraditórias e importância de considerar
TABELA 6.1
a resistência anabólica e a perda muscular no planejamento da oferta proteica na UTI.
Diretrizes e Evidências
A diretriz da Espen recomenda uma oferta proteica de 1,3g/kg/dia, enquanto a Aspen sugere um intervalo maior, entre 1,2 e 2g/kg/dia.2,3 Ambas destacam o uso da NE como a primeira opção para alcançar as metas energéticas e proteicas dentro de 3 a 7 dias após a admissão.
A Braspen/SBNPE recomenda que os pacientes críticos recebam até 1,2g/kg/dia de proteína na fase inicial da doença, aproximadamente até o quarto dia (D4). Após o D4, considerando que o paciente já não esteja em sua fase aguda inicial, recomenda evoluir a oferta para 1,3 e 2g/kg/dia.4
A diretriz da Sociedade Europeia de Terapia Intensiva (ESICM) reforça a abordagem com o aumento gradual da taxa de infusão tanto de caloria quanto de proteína.5 A Tabela 6.1 resume a quantidade de proteína que cada diretriz recomenda.
Recomendação de proteína pelas principais diretrizes de terapia nutricional em unidade de terapia intensiva
Dose de proteína 1,3g/kg/dia 1,2 a 2g/kg/dia Q D1 a D4: até 1,2g/kg/dia Q >D4: 1,3 a 2g/kg/dia
Espen: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; Aspen: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; Braspen/SBNPE: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral Enteral. Fonte: adaptada de Singer et al., 2023;2 Compher et al., 2022;3 Castro et al., 2023.4
Como Oferecer a Proteína em Todas as Fases na Unidade de Terapia Intensiva?
A oferta de proteínas na UTI deve ser ajustada de acordo com as fases da doença crítica e as condições clínicas individuais do paciente. Nos primeiros dias de internação, é recomendado um início gradual, com doses de 0,6 a 1,2g/kg/dia, aumentando progressivamente para até 1,5g/kg/dia do 4o ao 7o dias de UTI. Após essa fase, metas mais complacentes, ao redor de 2g/kg/dia, podem ser necessárias para reabilitação, em especial na fase pósUTI.16,17 A Figura 6.1 sugere uma progressão gradual respeitando cada fase do paciente da internação ao pós-alta da UTI. Essa abordagem progressiva possibilita que o organismo se adapte ao estresse metabólico e minimiza os riscos associados à hiperalimentação precoce.
O uso de biomarcadores inflamatórios, como a PC-R, e a avaliação da função renal, bem como a avaliação da composição corporal, são essenciais para guiar a oferta proteica e evitar possíveis complicações, sobretudo em pacientes com lesão renal aguda ou falência múltipla de órgãos. Além disso, a mobilização precoce é fundamental para otimizar os efeitos da oferta proteica, pois ajuda a reduzir a fraqueza adquirida na UTI, a perda de volume muscular e a mortalidade.18 A oferta proteica, portanto, deve ser progressiva e monitorada de perto para garantir que as necessidades individuais de cada paciente sejam atendidas.
Considerações Finais
A oferta proteica na UTI continua sendo um aspecto crucial e desafiador no manejo nutricional desses pacientes. Embora as diretrizes
Aumento progressivo da oferta de proteínas ao longo do tempo
FIGURA 6.1 Oferta
Pós-UTI
Planejamento da Terapia Nutricional
Avaliação Inicial do Paciente Crítico: Quando Iniciar a Terapia Nutricional, 53 8 Disfunção Gastrintestinal na Unidade de Terapia Intensiva, 63 9 Escolha da Via de Acesso para Terapia Nutricional, 71 10 Alterações Hídricas e Eletrolíticas, 87
Escolha da Via de Acesso para Terapia Nutricional 9
Introdução
Este capítulo abordará tópicos relacionados à escolha da via de acesso para terapia nutricional (TN), especificamente os tipos de acesso enteral, como sondas de gastrostomia e jejunostomia, bem como as vias para acesso parenteral: periférica, central e cateter central de inserção periférica (PICC). De modo geral, para a tomada de decisão quanto à escolha dos acessos para TN e para melhor individualização, levam-se em consideração a doença de base, o tempo de utilização e a anatomia. Além disso, o capítulo descreverá novas tecnologias de conexão e fixação da sonda enteral, bem como o uso da ultrassonografia (USG) na prática para o acesso vascular.
Vias de Acesso para Nutrição Enteral
A TN pode ser definida como o conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou a recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição parenteral (NP) ou da nutrição enteral (NE).1
Quando se trata da terapia nutricional enteral (TNE), o acesso ao tubo digestivo é de vital importância e pode ser feito com sondas à beira do leito tanto em enfermarias quanto em unidades de terapia intensiva (UTI), em unidades de endoscopia e radiologia e, até mesmo, no centro cirúrgico.2
Nas últimas décadas, a TNE tem sido preferível à NP e recomendada como primeira escolha quando o tubo digestivo está acessível para receber nutrientes.3,4
A escolha do acesso enteral depende da duração prevista para a terapia, do grau de risco de deslocamento da sonda ou risco de aspiração, do estado clínico do paciente, das condições do trato gastrintestinal (TGI) e de alterações anatômicas individuais (p. ex., desvio de septo nasal). Quanto ao tempo previsto de administração da TNE, podemos dividir as vias de acesso em dois grandes grupos (Figura 9.1):
1. Acesso enteral de curta duração: via nasogástrica (sonda nasogástrica) e via nasoentérica (sonda duodenal e jejunal).
2. Acesso enteral de longa duração: gastrostomia e jejunostomia.
Acesso Enteral de Curta Duração
O acesso ao tubo digestivo por meio de sonda nasoenteral é a modalidade mais utilizada para a TNE. As sondas nasoentéricas geralmente são utilizadas quando se planeja uma TNE de curta duração, ou seja, por até 6 semanas. Um tempo mais prolongado de TNE requer um acesso direto ao tubo digestivo por meio de um estoma: gastrostomia ou jejunostomia.
As sondas nasoentéricas atualmente disponíveis no mercado são de silicone ou de poliuretano, macias e flexíveis, com diferentes
Principais vias de acesso enteral, de curta – vias nasogástrica e nasoentérica (A) – e longa duração – gastrostomia e jejunostomia (B)
calibres, comprimentos e formatos, dependendo das características das fórmulas enterais ou das necessidades nutricionais de cada paciente. Ademais, para o público adulto, todas possuem um fio-guia para facilitar sua introdução, porém para o público pediátrico e neonatal alguns calibres específicos não têm fio-guia em razão da fragilidade da anatomia dessa população.
Além de serem radiopacas, algumas sondas apresentam na extremidade distal um material também radiopaco mais pesado, geralmente aço, que facilita a descida da sonda pelo trajeto esofágico e auxilia a visualização na radiografia de controle para que o profissional possa se certificar da adequada localização. A passagem da sonda para acesso enteral costuma ser realizada pelo enfermeiro, salvo algumas situações, exemplificadas na Tabela 9.1.
A Tabela 9.2 apresenta algumas situações que devem ser verificadas antes da passagem
da sonda nasoenteral (SNE). As contraindicações absolutas à passagem da SNE estão enumeradas na Tabela 9.3.
De acordo com as contraindicações mencionadas na Tabela 9.3, entre as três últimas citadas, podemos considerar a inserção da sonda por via
TABELA 9.1
Indicações para o procedimento de passagem da sonda nasoenteral
Q Impossibilidades da ingestão oral adequada para prover as necessidades nutricionais
Q Doenças do TGI que impossibilitem o uso da VO
Q Intubação orotraqueal
Q Distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios
Q Pacientes com aceitação menor que 60% das necessidades nutricionais diárias por anorexia e/ou outras etiologias
Q Disfagia grave
TGI: trato gastrintestinal; VO: via oral.
Fonte: adaptada de Arvanitakis et al., 2021.5
Gastrostomia
Jejunostomia
Haste de acesso
Ímãs
Fixação freio nasal
Fio-guia
Linhas marcadoras
Fio de fixação flexível
Ferramenta de abertura da presilha
Presilha
analisou o uso do freio nasal como método de fixação em comparação ao uso de fixação adesiva. Para a análise dos dados, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo fita, que utilizou a fixação adesiva padrão; e grupo freio nasal. Os dados obtidos nesse estudo foram: o grupo fita adesiva apresentou 35% de perda acidental, com percentagem de adequação calórica e proteica de 66%; já o grupo freio nasal apresentou 15% de perda acidental e a adequação calórica e proteica foi de 86%.14
Acesso Enteral de Longa Duração
Quando a TNE é necessária por mais de 6 semanas, deve-se considerar a realização de gastrostomia ou jejunostomia.1
O acesso direto ao tubo digestivo através de um estoma evita algumas das complicações relacionadas à sondagem nasoenteral, como irritação do TGI superior e infecção de seios da face, além de proporcionar maior conforto ao paciente.
Gastrostomia
O acesso de sondas diretamente para o lúmen gástrico pode ser conseguido por meio de
técnicas endoscópicas, radiológicas ou cirúrgicas (laparoscopia ou cirurgia aberta).
■ Indicações:15
● Requer funcionamento do estômago e reflexo de vômito.
● TNE necessária por tempo prolongado (acima de seis semanas).
■ Distúrbios neurológicos: como acidente vascular encefálico (AVE), esclerose lateral amiotrófica (ELA), paralisia cerebral ou demências avançadas, que comprometam a deglutição, prevenindo a aspiração de alimentos e líquidos.
■ Obstrução esofágica ou estenose: pacientes com câncer de cabeça e pescoço ou estenoses esofágicas, que impeçam a alimentação oral.
■ Fístulas ou traumas orofaríngeos: pacientes com fístulas ou traumas na boca ou na garganta que impossibilitem a alimentação oral.
■ Cânceres de esôfago ou estômago: quando o trânsito alimentar está obstruído e há necessidade de NE a longo prazo.
■ Vantagens:
● A capacidade reservatória do estômago possibilita a alimentação em bólus.
● Sondas de grosso calibre diminuem o risco de obstrução por administração de medicações ou fórmulas viscosas.
■ Nutrição direta e eficaz: a gastrostomia possibilita a administração direta de nutrientes no estômago, facilitando uma absorção mais fisiológica e efetiva, ideal para pacientes que não conseguem ingerir alimentos por VO.
■ Redução do risco de aspiração: comparada à alimentação oral em pacientes com dificuldade de deglutição, a gastrostomia diminui o risco de aspiração pulmonar.
■ Conforto para o paciente: em pacientes que precisam de NE a longo prazo, a gastrostomia é mais confortável e menos invasiva do que a inserção de sondas nasais.
■ Facilidade na administração domiciliar: a gastrostomia pode ser utilizada para a
FIGURA 9.3
Uso de Ultrassonografia na Prática para Acesso Vascular
Estudos demonstram que a incorporação do uso de USG na UTI para guiar a punção vascular evidenciou redução no tempo do procedimento, diminuição do número de tentativas para canulação do vaso e redução dos custos, pelo fato de diminuir as taxas de complicações mecânicas de maneira bastante significativa. Além de guiar a punção de forma mais rápida e segura (Figura 9.10), a USG possibilita o diagnóstico e a detecção de variações anatômicas, lesões e possíveis complicações.21
Atualmente, existem no mercado diversos tipos e variadas marcas de aparelhos ultrassonográficos portáteis, disponíveis para o uso em UTI.
Fortes evidências demonstram que o auxílio ultrassonográfico para punção no local jugular interno é benéfico (inclusive do ponto de vista econômico).26,27
Considerações Finais
A TNE e a terapia nutricional parenteral apresentam benefícios que vão desde manutenção do estado nutricional e redução do tempo de
hospitalização até diminuição da morbidade e da mortalidade.
As diretrizes mundiais atuais recomendam que se dê preferência à TNE em vez da NP, se o tubo digestivo for acessível e estiver apto a receber nutrientes.
O acesso ao tubo digestivo por meio da sonda nasoenteral é a modalidade mais utilizada para TNE. As sondas nasoentéricas geralmente são utilizadas quando se planeja uma TNE de curta duração, ou seja, por até 6 semanas. Não há evidências de que a oferta pós-pilórica seja mais vantajosa do que a oferta gástrica na população em geral conforme as diretrizes internacionais. Um tempo mais prolongado de TNE requer um acesso direto ao tubo digestivo por intermédio de um estoma.
A nutrição parenteral está indicada quando os pacientes estão impossibilitados de receber dieta pelo TGI (VO e enteral), podendo ser utilizada também como adjuvante da nutrição oral e NE para otimizar a oferta calórica e proteica. Pode ser administrada por acesso periférico ou acesso venoso central. A escolha do acesso dependerá do tempo de duração da terapia, das características da nutrição (como osmolaridade), da anatomia do local de acesso e da presença de distúrbios de coagulação.
O uso de USG para guiar punções venosas tem se mostrado uma ferramenta valiosa, reduzindo complicações e aumentando a precisão na inserção de cateteres. Além disso, a implementação de dispositivos como o freio nasal para a fixação de sondas nasoenterais contribui significativamente para o conforto do paciente e a estabilidade do acesso, minimizando o risco de deslocamentos indesejados. A adoção de conectores ENFit representa um avanço crucial na padronização e na segurança das conexões entre dispositivos médicos, evitando erros de administração e promovendo práticas mais seguras no manejo nutricional. Essas inovações tecnológicas não apenas melhoram a experiência do paciente, mas também fortalecem a confiança nas estratégias nutricionais, assegurando resultados mais positivos e seguros.
FIGURA 9.10
Demonstração da punção vascular guiada por ultrassonografia
Terapia Nutricional Enteral
Nutrição Enteral: A Precocidade Faz Diferença?, 107
12 Nutrição Enteral e Vasopressores: Dose e Segurança, 111
13 Escolha da Fórmula Enteral, 117
14 Hidratação por Via Enteral no Paciente Crítico, 123
15 Monitoramento da Nutrição Enteral, 131
16 Manejo das Complicações Relacionadas à Nutrição Enteral, 145
CAPÍTULO
Manejo das Complicações
Relacionadas à Nutrição Enteral
Maria Carolina Gonçalves Dias Melina Castro Bianca Savoia
Introdução
A terapia nutricional enteral (TNE) é indicada para pacientes que não conseguem ou não podem suprir suas necessidades energéticas e proteicas diárias apenas pela alimentação via oral. Entretanto não é isenta de riscos e, no paciente crítico, está relacionada a algumas complicações. Estas podem ser didaticamente divididas em:
Complicações Relacionadas à Terapia Nutricional Enteral
Complicações Mecânicas
O deslocamento ou a saída acidental da sonda nasoenteral, além da obstrução dela são geralmente as complicações mecânicas mais comuns. Em um estudo de Agudelo et al. (2011),1 realizado com 419 pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com o objetivo de estimar a incidência de complicações relacionadas à terapia nutricional (TN) em pacientes críticos, as complicações mecânicas apresentaram incidência de 6% para deslocamento ou saída acidental da sonda. O mau posicionamento da sonda ou o deslocamento dela podem ser
evitados se o procedimento for realizado por um profissional especializado e com acompanhamento de exame radiográfico e/ou radiológico.2 A locação gástrica deve ser confirmada com radiografia, antes de ser iniciada a dieta,3 e a sonda em posição jejunal deve ser confirmada 12 a 24h após a colocação.4 A ausculta com estetoscópio e a aspiração de pH são técnicas que podem ser inconclusivas. Fixar adequadamente a sonda, marcando o local de saída com tinta indelével para monitorar o posicionamento, é uma medida bastante importante para evitar deslocamentos e acidentes mecânicos. Atualmente, a inserção e o posicionamento das sondas ainda são feitos em alguns locais sem monitoramento com imagem por muitos profissionais, sendo um potencial risco para complicações.2
Outro ponto importante que pode contribuir para a obstrução da sonda são os medicamentos administrados exclusivamente via sonda nasoenteral (SNE), quando a via oral (VO) ou as vias alternativas não se encontram disponíveis.
A administração de medicação por meio de uma sonda pode ser muito mais complexo do que parece. A maioria dos medicamentos não é formulada para ser administrada por meio de um cateter de alimentação. Na verdade nem todos os fármacos são seguros ou apropriados para essa via de administração. É essencial que o medicamento necessário
A gastroparesia aparece como uma das causas mais frequentes de interrupção da TNE ou redução do volume administrado na dieta enteral, o que resulta em dificuldades para nutrir os pacientes críticos. Isso pode agravar a desnutrição deles.
Os pacientes com gastroparesia apresentam anormalidades motoras e sensoriais gástricas, o que dificulta a infusão da dieta enteral em nível gástrico. Tal fato pode agravar os sintomas digestivos e impedir que se alcance a meta calórica do paciente,31 sendo a via jejunal a mais indicada nesses casos.30
A medida do volume do resíduo gástrico na literatura geralmente não leva em consideração a secreção endógena do trato digestório superior (até 188mL/h, 4,5L/dia).32 Um estudo que avaliou 593 UTI questiona a falta de um consenso sobre a medição de volume residual gástrico e o impacto desses valores na
Suspender ou trocar drogas possivelmente envolvidas
Agonistas alfa-2adrenérgicos
Agentes
anticolinérgicos
Antidepressivos anticíclicos
Anti-histamínicos
Betabloqueadores
Bloqueadores de canal de cálcio
Narcóticos
Progredir novamente a velocidade de infusão da dieta
FIGURA 16.2
aplicação e na interrupção da TNE.33 Mais autores também questionam sua utilidade.34
O uso de agentes procinéticos deve ser considerado nesses casos.35 A metoclopramida é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) e deve ser preferível à eritromicina. Não existem dados suficientes para a indicação de combinação de eritromicina e metoclopramida. Contudo, as opções terapêuticas estão disponíveis e devem ser analisadas criteriosamente.36 Segundo a diretriz da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) 2018, a eritromicina intravenosa deve ser usada como terapia procinética de primeira linha e como alternativa à metoclopramida endovenosa, ou uma combinação de metoclopramida e eritromicina pode ser usada como terapia procinética.37 A Figura 16.2 ilustra um algoritmo para o tratamento da gastroparesia.
Sintomas persistente de gastroparesia?
Náuseas
Vômitos
Dor abdominal
Distenção abdominal
Trocar fórmula sem fibras e hipogordurosa
Sim Resolvida em 24h?
Rever a posição da sonda; se gástrica, trocar para jejunal por endoscopia Sim
Resolvida em 24h?
Manejo da gastroparesia na terapia nutricional enteral
Diminuir a velocidade da bomba de infusão, continuando em 50%, até o mínimo de 25min
Associar procinético
Manter paciente normoglicêmico empregando esquema adequado de insulina
Considerar associação de nutrição parenteral
TABELA 16.3
Recomendações do consenso Aspen para evitar e tratar a síndrome de realimentação em adultos em risco
Aspecto de cuidado
Início das calorias
Restrição de fluidos
Restrição de sódio
Restrição proteica
Eletrólitos
Tiamina e multivitaminas
Monitoramento e cuidados de longo prazo
Recomendações
Q Iniciar com 100 a 150g de dextrose ou 10 a 20kcal/kg nas primeiras 24h; avanço de 33% da meta a cada 1 a 2 dias. Isso inclui glicose enteral e parenteral
Q Em pacientes com risco moderado a alto de SR com baixos níveis de eletrólitos, suspender o início ou considerar o aumento de calorias até que os eletrólitos sejam suplementados e/ou normalizados
Q O início ou aumento de calorias deve ser adiado em pacientes com fósforo gravemente baixo, níveis de potássio ou magnésio até serem corrigidos
Q As calorias provenientes de soluções de dextrose endovenosa e medicamentos infundidos em dextrose devem ser consideradas nos limites acima e/ou iniciados com cautela em pacientes com risco moderado a grave de SR. Se um paciente recebeu quantidades significativas de dextrose por vários dias, a partir de fluidos endovenosos de manutenção e/ou medicamentos em dextrose, e tem estado assintomático com eletrólitos estáveis, calorias, a nutrição pode ser reintroduzida em uma quantidade maior do que a recomendada anteriormente
Q Sem recomendações
Q Sem recomendações
Q Sem recomendações
Q Verifique o potássio, magnésio e fósforo séricos antes de iniciar a nutrição
Q Monitore a cada 12h durante os primeiros 3 dias em pacientes de alto risco. Pode ser mais frequente com base no quadro clínico
Q Reponha os eletrólitos baixos com base em padrões de cuidado estabelecidos
Q Suplementar tiamina 100mg antes da alimentação ou antes de iniciar fluidos intravenosos contendo dextrose em pacientes em risco
Q Suplementar tiamina com 100mg/dia por 5 a 7 dias ou mais em pacientes com jejum prolongado, alcoolismo ou outro risco elevado de deficiência e/ou sinais de deficiência de tiamina
Q O MVI é adicionado diariamente à NP, a menos que seja contraindicado, desde que a NP seja continuada. Para pacientes que recebem nutrição oral/NE, adicionar multivitamínico oral/enteral completo 1×/dia por 10 dias ou mais com base no estado clínico e no modo de terapia
Q Recomendar sinais vitais a cada 4h durante as primeiras 24h após o início das calorias em pacientes em risco
Q O monitoramento cardiorrespiratório é recomendado para pacientes instáveis ou com deficiências graves, com base em padrões de cuidado estabelecidos
Q Peso diário
Q Avalie diariamente as metas de curto e longo prazos para os cuidados nutricionais durante os primeiros dias até o paciente ser considerado estabilizado (p. ex., sem necessidade de suplementação eletrolítica por 2 dias) e, então, com base em padrões institucionais de cuidados
Aspen: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; SR: síndrome de realimentação; MVI: multivitamínico; NP: nutrição parenteral; NE: nutrição enteral.
Fonte: adaptada de Silva et al., 2020.43
Terapia Nutricional Parenteral
17 Indicações de Nutrição Parenteral na Unidade de Terapia Intensiva, 159
18 Principais Insumos da Terapia Nutricional Parenteral, 169
19 Prescrição e Monitoramento de Terapia Nutricional Parenteral, 179
20 Manejo das Complicações Relacionadas à Nutrição Parenteral, 187
Prescrição e Monitoramento de Terapia Nutricional Parenteral 19
Ao indicar a terapia de nutrição parenteral (TNP), é essencial realizar um planejamento adequado, considerando a via de administração, a prescrição da fórmula e o monitoramento dessa terapêutica, com o objetivo de prevenir complicações metabólicas e infecciosas.1
Via de Acesso
Para a infusão adequada da nutrição parenteral (NP), é fundamental, primeiramente, assegurar uma via de acesso apropriada, de acordo com a osmolaridade da solução a ser administrada. Podem ser utilizados diferentes tipos de acesso, como o acesso central, o acesso periférico ou o cateter central de inserção periférica (PICC).2 O Capítulo 17, Indicações de Nutrição Parenteral na Unidade de Terapia Intensiva, foi dedicado exclusivamente ao tema de acesso para NP, abordando detalhadamente as indicações e os cuidados associados a cada tipo. É importante destacar que soluções de NP com osmolaridade superior a 900mOsm/L não devem ser administradas em veias periféricas.3
O principal contribuinte da osmolaridade é a glicose; por isso, recomenda-se que soluções com concentrações superiores a 12% não sejam administradas por via periférica.
Independentemente do tipo de acesso utilizado, a via de administração da NP deve ser
exclusiva. O uso concomitante de outras soluções na mesma via que a NP apresenta um alto risco de precipitação e contaminação, devendo ser realizado apenas em situações excepcionais e com a concordância da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN).2-4
Avaliação Inicial para Introdução da Nutrição Parenteral
Antes de iniciar a TNP em pacientes críticos, é fundamental avaliar:5
■ A estabilidade hemodinâmica.
■ A perfusão tecidual adequada, incluindo a capacidade de transporte e a utilização de oxigênio, substratos e intermediários metabólicos.
■ A tolerância do paciente ao volume proposto e a cada substrato a ser administrado.
■ Para isso, achados clinico-laboratoriais listados na Tabela 19.1 devem ser considerados contraindicações relativas para o início da terapêutica, caso não sejam corrigidos.6
A NP não deve ser iniciada com 100% da necessidade energética calculada, a fim de prevenir complicações metabólicas, como a síndrome de realimentação (SR) e a hiperglicemia. Recomenda-se iniciar com 30% a 40% do valor energético total (VET) e aumentar gradualmente até alcançar o aporte total necessário para o paciente.5,6
Valério da Silva Júnior CAPÍTULO
TABELA 19.2
Recomendação de eletrólitos em nutrição parenteral
Eletrólito
Recomendações
Sódio 1 a 2mEq/kg
Cálcio 10 a 15mEq
Magnésio 8 a 20mEq
Fosfato 20 a 40mmol
Acetato Conforme necessário para manter balanço ácido-básico
Cloro Conforme necessário para manter balanço ácido-básico
Potássio 0,7 a 1,5mEq/kg*
Fatores que aumentam as necessidades
Diarreia, vômitos, SNG aberta, perdas GI
Alta ingestão de proteínas
Perdas GI, fármacos, SR
Doses elevadas de glicose, SR
Insuficiência renal, acidose metabólica
Alcalose metabólica, depleção de volume
Diarreia, vômitos, SNG aberta, perdas GI, fármacos, SR
SNG: sonda nasogástrica; GI: gastrintestinal; SR: síndrome de realimentação.
*Variável conforme patologias do paciente.
do paciente. A Tabela 19.3 apresenta um resumo das recomendações atuais para as principais vitaminas.
A reposição de vitamina K costuma ser realizada por via intramuscular, 1 a 2 vezes por semana. É importante checar o coagulograma e as plaquetas antes da reposição. Em pacientes críticos, é crucial prestar atenção especial à tiamina (vitamina B1), pois estudos indicam uma maior deficiência dessa vitamina em pacientes graves, o que pode levar ao desenvolvimento
TABELA 19.3
Recomendação diária de vitaminas
Ácido ascórbico
de encefalopatia, insuficiência cardíaca e acidose láctica. Pacientes com condições que exigem reposição específica de vitaminas, como insuficiência renal crônica ou grandes queimaduras, devem ser suplementados de acordo com as recomendações específicas para a doença de base.2,6
Oligoelementos
Os oligoelementos são nutrientes essenciais em quantidades mínimas e desempenham papéis
a 90 Retinol
Vitamina D
Vitamina E
Tiamina (B1)
Riboflavina (B2)
Piridoxina (B6)
Niacinamida (B3)
Acido pantotênico (B5)
Biotina
Ácido fólico
Cianocobalamina (B12)
Fonte: adaptada de Barber et al., 2007.7
g/dia (UI)
g/dia (UI)
(UI)
a 15 (400 a 600)
a 30 (33 a 66UI)
a 10
Nutrientes Específicos
21 Glutamina na Unidade de Terapia Intensiva: Existe Espaço?, 199
22 Arginina, 205
23 Ômega-3, 215
24 Fibras Solúveis e Insolúveis em Pacientes Graves, 223
25 Microbiota no Paciente Grave, 229
26 Leucina e Beta-hidroximetilbutirato, 237
27 Há Espaço para o Uso de Esteroides e Anabolizantes na Unidade de Terapia Intensiva?, 241
Arginina 22
Introdução
A arginina é um aminoácido básico, solúvel em água e fracamente solúvel em álcool, também conhecido como ácido L-amino-5-guanidinovalérico. Possui quatro átomos de nitrogênio por molécula, característica estrutural que a destaca de outros aminoácidos por funcionar como importante transportadora entre órgãos, armazenadora e eliminadora de nitrogênio em humanos e animais.1-3 As fontes de arginina no organismo incluem a ingestão oral, o catabolismo proteico e a síntese de novo no rim a partir da citrulina. A principal fonte de citrulina no corpo consiste na conversão de glutamina em citrulina no intestino (ciclo glutamina-citrulina-arginina). É hidrolisada pela arginase para formar ornitina e ureia. A ornitina, por sua vez, é um substrato relevante para a síntese de poliaminas, fundamentais no crescimento e na diferenciação das células. Há dois tipos distintos de arginase:
1. Arginase tipo 1: mais abundante, presente em grande quantidade nos hepatócitos e fibroblastos, e o principal catalisador enzimático na produção de ureia a partir da arginina.
2. Arginase tipo 2: está presente na mitocôndria de rins, cérebro, intestino, glândulas mamárias e macrófagos e, normalmente, é expressa em resposta ao aumento na atividade de citocinas pró-inflamatórias
– sendo, portanto, uma enzima induzida e ligada à maior síntese de prolina e da prolina ao colágeno.
A arginina é ainda fonte para a produção de agmatinas, produtos que têm papel essencial na fisiologia renal.
A Figura 22.1 resume os possíveis desdobramentos no catabolismo da arginina. Essas características fazem da arginina um elemento potencialmente útil nas estratégias terapêuticas dos pacientes graves.4
Tem-se considerado a arginina como um aminoácido condicionalmente essencial em circunstâncias como crescimento e traumatismo, acidental ou controlado, como nos procedimentos cirúrgicos de grande porte. Várias atuações são imputadas à arginina:
■ No traumatismo: ganho de peso pós-traumatismo, com melhora da retenção de nitrogênio; e melhora da cicatrização de feridas por elevação na produção de colágeno, aumentando a força tênsil cicatricial.
■ No sistema imunológico: aumento da replicação e da resposta linfocitárias, aumento de CD4, regulação da secreção de interleucina-2 (IL-2), aumento da rejeição de enxertos cutâneos e melhora da fagocitose bacteriana.
■ No sistema endócrino: aumenta a liberação de hormônio do crescimento (GH), insulina e glucagon.
■ Aumento da síntese de proteína.
Paulo Cesar Ribeiro Sergio Henrique Loss
CAPÍTULO
Arginina de novo Fumarato
Arginina + O2
Arginase 1
Argininossuccinato
Aspartato SSA
FIGURA 22.3
Vias metabólicas da arginina. Na vigência de sepse grave, ocorreria hiperatividade das isoenzimas arginase tipo 1 (citosol) e tipo 2 (mitocondrial), com predomínio na síntese de colágeno e poliaminas no catabolismo de arginina e redução da síntese de citrulina e, em consequência, da síntese de novo de arginina
inibem a formação de NO em pacientes críticos de UTI comprovaram aumento da mortalidade, nos grupos estudados, de 18% (grupo-controle) para 40% (grupo que recebeu o fármaco em estudo). Os estudos de Luiking et al. (2004)43 apontaram para uma direção promissora. A suplementação por via endovenosa (VE) de L-arginina em porcos com sepse provocada por infusão de lipopolissacarídeo (LPS) mostrou-se benéfica, melhorando a perfusão na microcirculação, evitando hipertensão pulmonar, incrementando a síntese de proteína no fígado e no músculo e restabelecendo a motilidade intestinal. Tudo isso sem efeitos hemodinâmicos deletérios.43
Extrapolando os estudos realizados em porcos para humanos, com a infusão contínua VE de arginina em pacientes críticos sépticos, Luiking et al. (2009)44 não apontaram que ela causa distúrbios hemodinâmicos importantes. É possível que a sepse seja um estado dependente de arginina e que a arginina seja um nutriente condicionalmente essencial em diversas situações clínicas. O fígado é um órgão
muito rico em arginase 1, enzima que desvia o metabolismo da arginina para a formação de ureia e ornitina. Alguns autores, como Luiking et al. (2009),44 acreditam que, quando há sepse, ocorre o aumento da expressão da arginase 1 e que isso causaria a falta de arginina no plasma. Já Ochoa et al. (2001)38 concluíram que esse aumento de expressão da arginase 1 existe somente quando há traumatismo e câncer, condições em que a suplementação de arginina mostra os efeitos mais benéficos.
Outro fator a ser considerado é a via de administração. A arginina administrada por via enteral precisa ser transformada em citrulina, que passa incólume pelo fígado e vai ser transformada novamente em arginina no rim. Se não fosse assim, grande parte da arginina enteral, ao passar pelo fígado, seria desviada para a formação de ureia. É uma artimanha do organismo para preservar a arginina por via GI. No paciente crítico, com sofrimento intestinal, é possível que o ciclo arginina-citrulina esteja comprometido. A arginina por via parenteral não passa pelo fígado e não é metabolizada
NOS
Ornitina Ureia
Poliaminas Prolina
Citrulina
Terapia Nutricional em Situações Especiais
28 Síndrome da Angústia Respiratória Aguda – Posição Prona e Oxigenação por Membrana Extracorporal, 251
29 Paciente com Obesidade na Unidade de Terapia Intensiva, 261
30 Cirúrgico Crítico, 267
31 Terapia Nutricional no Paciente Crítico Pediátrico, 275
32 Perda de Massa Muscular no Paciente Crítico, 283
33 Terapia Nutricional para Pacientes com Injúria Renal Aguda, 291
34 Grande Queimado, 297
35 Terapia Nutricional no Traumatismo Cranioencefálico, 305
36 Síndrome Pós-unidade de Terapia Intensiva: O Papel Nutricional, 313
37 Distúrbios da Glicemia, 319
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda – Posição Prona e Oxigenação por Membrana Extracorporal
Introdução
A síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) é estudada desde 1967 e tem forte associação à sepse. Até 47,5% dos casos de SARA cursam com sepse. O choque séptico tem probabilidade ainda maior de ocorrer associado à SARA.1-5
As causas mais comuns de SARA podem ser divididas em dois grandes grupos: aquelas em que a agressão ocorreu diretamente nos pulmões (SARA pulmonar ou direta) e aquelas em que a agressão foi a distância e o quadro inflamatório sistêmico afetou os pulmões (SARA extrapulmonar ou indireta).2-5
Em sua maioria, as mortes causadas pela SARA estão relacionadas à sepse e à disfunção de vários órgãos e sistemas dela decorrentes, e não diretamente do comprometimento na troca gasosa e da hipoxemia que ocorrem na síndrome.2-8
O tratamento da SARA não está relacionado a nenhum fármaco ou medicamento específico. Ao contrário, várias estratégias devem ser aplicadas em conjunto com o objetivo de estabelecer o suporte adequado para a recuperação do paciente, as quais serão resumidamente descritas com base nas últimas evidências.
Reconhecer o diagnóstico de SARA e iniciar aplicação de estratégia ventilatória com
volume corrente de 4 a 8mL/kg de peso predito ou ideal devem ser metas a serem implementadas assim que se fecha o diagnóstico. As condutas atualmente mais importantes e que mudam o desfecho da SARA dependem do tempo. Por conta disso, é essencial que se realize o diagnóstico o quanto antes e que ele seja registrado de forma clara em prontuário.9
Existem inúmeras condutas e orientações quanto à condução do paciente com SARA. Neste capítulo, serão abordados as condutas gerais quanto à ventilação mecânica (VM) e o tópico específico da nutrição no paciente com SARA.
A terapia nutricional (TN) participa como uma das estratégias no manejo da SARA. A nutrição adequada no momento oportuno é fundamental na tentativa de evitar déficit energético, perda de massa magra e deterioração de massa muscular que participa da mecânica respiratória.10 Além disso, alguns estudos mostram que a TN pode modular a resposta inflamatória e modificar o desfecho dos pacientes com SARA.
A utilização de fórmulas enterais enriquecidas com ômega-3 – ácido eicosapentaenoico (EPA) – em combinação com ácido gamalinolênico e antioxidantes tem sido avaliada há alguns anos pela literatura, mas os resultados permanecem controversos.11
Alexandre Marini Isola Diogo Toledo Flávia J. A. Pfeilsticker
FIGURA 28.1 (A e B)
Radiografia de tórax (A) e tomografia computadorizada de tórax (B)
– pressão expiratória final positiva (PEEP) no modo volume controlado ou pelo delta de pressão no modo pressão controlada ciclado a tempo. Seu valor máximo deve ser de 15cmH2O. A frequência respiratória também é importante e deve-se manejá-la para os menores valores possíveis para manter uma PaCO2 clinicamente viável. Valores de frequência respiratória entre 20 e 25rpm são considerados seguros, sempre se verificando a ocorrência de PEEP intrínseca, fenômeno mais raro em pacientes com baixa complacência estática. Havendo hipercapnia mais grave (>50mmHg), pode-se avaliar, caso a caso, a frequência respiratória acima de 25, que chega a 35rpm.13
Pressão Expiratória Final Positiva
Hoje se aceita que a PEEP dita “ideal” pode ser encontrada por meio de alguns métodos descritos na literatura, visando manter os pulmões abertos, ainda que parcialmente. O modo para se encontrar esse valor de PEEP ainda varia na literatura.2,9,13,14
Em 2010, foi publicada por Briel et al.15 uma metanálise que incluiu três estudos específicos sobre o uso de PEEP na SARA (denominados estudos ALVEOLI, Express e LOVS). O resultado, juntando-se os três estudos, demonstrou que
os casos de SARA (na definição de Berlim, hoje SARA moderada e grave) tiveram menor mortalidade usando PEEP de 15 ± 3cmH2O (34,1% versus 39,1%, p = 0,049). Já os casos de SARA leve (por Berlim, chamados no artigo original de “não SARA”, ou a antiga lesão pulmonar aguda) tiveram resultado oposto, com tendência de maior mortalidade no grupo que teria recebido PEEP “alta” (27,2% versus 19,4%, p = 0,07). Há que se ressaltar que essa é a evidência atualmente mais consistente para auxiliar, no dia a dia, a decisão de quem se beneficia de PEEP mais elevada ou mais baixa.
Manobras de Recrutamento
As manobras de recrutamento (MR) podem ser realizadas de várias formas: utilizando-se pressões progressivamente maiores aplicadas de maneira intermitente, hoje denominadas manobras de recrutamento máximo (MRM), com titulação decremental da PEEP em tomografia computadorizada (TC), bioimpedância ou, ainda, com complacência estática. Convém destacar que, após os resultados do estudo ART, MR podem atualmente ser consideradas em casos selecionados refratários a todas as condutas prévias, como uso de posição prona, em pacientes muito bem monitorados e com valores
Gestão em Terapia Nutricional
38 Overview das Principais Diretrizes de Terapia Nutricional em Pacientes Críticos, 327
39 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional na Unidade de Terapia Intensiva, 337
40 Uso de Inteligência Artificial na Terapia Nutricional do Paciente Grave, 341
Overview das Principais Diretrizes de Terapia
Nutricional em Pacientes Críticos
Introdução
A terapia nutricional (TN) na doença crítica é considerada um dos pilares terapêutico para os melhores desfechos e, principalmente, um prognóstico funcional.1 No entanto, sabe-se que nutrir adequadamente um paciente crítico é desafiador. Na prática clínica, diretrizes clínicas, como a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE), a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) e a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen), fornecem recomendações para otimizar o cuidado nutricional do paciente grave. São consideradas ferramentas essenciais para orientar os profissionais de saúde em decisões complexas e diagósticos desafiadores. Associada às recomendações, a expertise do profissional, bem
TABELA 38.1
Recomendações das diretrizes na prática
Triagem nutricional e avaliação nutricional
Ferramenta sugerida para triagem
como a individualidade do paciente, deve ser considerada para guiar a estratégia nutricional de precisão. A seguir, serão resumidas as principais recomendações dessas diretrizes na terapêutica nutricional do paciente crítico.
Triagem e Avaliação Nutricional
A triagem e a avaliação nutricional são componentes essenciais no manejo de pacientes em estado crítico. A importância está relacionada à detecção precoce de risco nutricional ou desnutrição, o que pode afetar significativamente os desfechos clínicos desses pacientes.2
A Tabela 38.1 resume as principais indicações das principais sociedades de terapia nutricional para pacientes graves sobre triagem e ferramentas para risco nutricional.
Braspen/SBNPE (2023)3 Espen (2023)4
Aspen (2016)5
n A triagem nutricional deve ser realizada em até 48h da admissão hospitalar
n A avaliação nutricional abrangente deve ser realizada nos primeiros 2 dias de admissão, incluindo parâmetros antropométricos, bioquímicos e clínicos, para determinar o estado nutricional e as necessidades específicas do paciente.
A avaliação nutricional completa deve ser repetida a cada 7 a 10 dias
NRS-2002 e NUTRIC NRS-2002 e NUTRIC NRS-2002 e NUTRIC
Braspen/SBNPE: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Espen: European Society for Nutrition Clinical and Metabolism; Aspen: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; NRS-2002: Nutritional Risk Screening-2002; NUTRIC: Nutrition Risk in Critically Ill.
Camila Rodrigues Prim Diogo Toledo
TABELA 38.4
Recomendações das diretrizes na prática
Braspen/SBNPE (2023)3
Fómulas imunomoduladoras
Fibras
Formulações enterais imunomoduladoras não devem ser utilizadas rotineiramente em UTI. Em pacientes cirúrgicos hemodinamicamente estáveis, em pósoperatório de cirurgias de grande porte, principalmente por câncer, a utilização destas formulações deve ser considerada
Em pacientes que estejam hemodinamicamente compensados e não apresentem disfunção no TGI, o uso de fibras solúveis pode ser considerado
Espen (2023)4
Há evidências de que essas fórmulas podem oferecer efeitos positivos em pacientes com SDRA, lesão pulmonar aguda e sepse, melhorando aspectos como tempo de permanência, duração da SDRA VM e até a mortalidade
Aspen (2016)5
Não mencionado
Não mencionado Considerar o uso de uma formulação comercial contendo fibras mistas se houver evidência de diarreia persistente. Sugerimos evitar tanto fibras solúveis quanto insolúveis em pacientes com alto risco de isquemia intestinal ou com dismotilidade grave
Módulo de fibras Não mencionado Não mencionado O módulo de fibra solúvel (inulina ou FOS) pode ser considerado para uso rotineiro em todos os pacientes estáveis na UTI que estejam recebendo uma formulação enteral padrão. Sugere-se que 10 a 20g de um módulo de fibra solúvel fermentável sejam administrados em doses divididas ao longo de 24h, como terapia adjunta se houver evidência de diarreia
Braspen/SBNPE: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Espen: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; Aspen: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; UTI: unidade de terapia intensiva; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; VM: ventilação mecânica; TGI: trato gastrintestinal; FOS: fruto-oligossacarídeo
A
Academy of Nutrition and Dietetics, 20
Acesso
- central
- - de curta duração, 82
- - de longa duração, 83
- enteral, 309
- - de curta duração, 71
- - de longa duração, 76
- vascular, 84
- venoso, 277
- - central, 81
- - periférico, 81
Acidose metabólica, 108, 190
Acompanhamento do balanço hídrico, 126
Administração de fluidos, 87
Adrenalina, 114
Aferições de calorimetria, 40
Agentes
- anabólicos, 286
- anticatabólicos, 12
- procinéticos, 149
Agonista beta 2-adrenérgico, 94
Água
- de lavagem da sonda, 125
- de medicações, 125
- livre nas fórmulas enterais, 125
- utilizada para lavagem de sondas e medicações, 127
Albumina, 90, 97
Aldosterona, 91
Alimentação contínua, 79
Alteração(ões)
- hidreletrolíticas, 92
- hídricas e eletrolíticas, 87
- na musculatura lisa do trato gastrintestinal, 65
American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition, 20
Aminoácidos, 172, 278
Anabolizantes, 241
Análise de impedância bioelétrica, 29
Análogos de testosterona, 286
Antropometria, 21, 28
Arginase
- tipo 1, 205
- tipo 2, 205
Arginina, 205
- diretrizes sobre a utilização em pacientes críticos, 211
- e a produção de óxido nítrico, 206
- e cicatrização, 207
- e imunidade, 207
- em casos de traumatismo e cirurgia, 207
- no paciente com sepse, 208
Atenção nutricional em unidades de terapia intensiva, 16
Atleta, 9
Autonomia, 77
Avaliação
- da composição corporal, 22
- da fluidorresponsividade, 101
- da perda muscular na unidade de terapia intensiva, 284
- da perfusão tecidual, 57
- das necessidades energéticas, 35, 38
- do risco e do estado nutricional, 263
- e manejo do paciente crítico, 316
- hemodinâmica, 55, 56, 58
- inicial do paciente crítico, 53
- inicial para introdução da nutrição parenteral, 179
- longitudinal, 32
- nutricional, inteligência artificial na, 341
- transversal, 32
B
Balanço
- do sódio, 91
- energético, 133
- hídrico, 126
Barreira vascular, 92
Beta-hidroxi-beta-metilbutirato, 12, 238
Beta-hidroximetilbutirato, 237, 238
Bicarbonato, 88, 94
Bolsas prontas para uso (ready-to-use), 183
Bombas de infusão, 127
Broncoaspiração, 256
C
Cabeceira elevada, 67
Cálcio, 93
Cálculo
- da nutrição parenteral manipulada, 180
- das necessidades energéticas, 36
Calorias, 328
Calorimetria, 38
- indireta para avaliação das necessidades energéticas, 38
Câncer, 160
- de esôfago ou estômago, 76
Carboidratos, 169, 181
Carnitina, 176
Catabolismo elevado, 125
Cateter(es)
- central de inserção periférica, 82
- de artéria pulmonar, 57
- semi-implantáveis, 83
- totalmente implantáveis, 83
- venoso central, 82
Choque refratário, 108
Cicatrização, 207
Cipionato de testosterona, 243
Cirurgia(s), 125
- oncológicas do trato digestivo, 78
Citrato, 294
Cloreto, 88
- de sódio, 96
Colelicistite acalculosa, 194
Colestase, 194
Coloides, 97, 99
Complexidade de nutrientes, 118
Complicações
- associadas ao uso de terapia nutricional enteral e vasopressores, 115
- da terapia nutricional enteral, 153
- gastrintestinais, 146, 224
- infecciosas, 188
- mecânicas, 145, 153, 187
- - da sonda nasoentérica, 75
- metabólicas, 150, 190
- relacionadas à nutrição
- - enteral, 145
- - parenteral, 187
Componentes da hidratação total, 125
Comprometimento
- físico, 314
- nutricional, 314
Condições metabólicas, 124
Conexão Enfit®, 80
Conforto para o paciente, 76
Constipação intestinal, 146
Controle glicêmico, 139, 322
- e terapia nutricional, 322
Correção de distúrbios eletrolíticos, 67
Creatina, 12
Cristaloides, 96
Crosstalk intestino e órgãos a distância, 231
Cuidados intensivos, 12
DDecanoato de nandrolona, 242
Deficiência
- de tiamina, 151
- de vitamina D, 286
Densidade calórica, 118, 119
Dependência de equipamento e supervisão contínua, 79
Descalonamento, 101
Descompressão gástrica, 74
Desnutrição, 6, 35
- do paciente grave, 3, 4, 5
- - alterações metabólicas agudas, 4
- - fases da resposta inflamatória, 4
- hospitalar, 35
Dextranas, 98
Diálise, 94
Diâmetro da veia cava inferior, 101
Diarreia, 140, 146
Dieta enteral, 118, 121
- controle glicêmico, 121
- especializada, 118
- fonte de fibras ou alta em fibras, 121
- hiperproteica, 121
- imunomoduladora, 121
- oligomérica, 121
- padrões, 118
Disbiose, 147
Disfunção gastrintestinal, 63, 64, 66
Distribuição dos líquidos corporais, 90
Distúrbio(s)
- da glicemia, 319
- de deglutição grave, 78
- de potássio, 94
- eletrolíticos e de volume, 87
- neurológicos, 76
Diuréticos, 125
Dobutamina, 113, 114
Doença(s)
- crônica ou desnutrição, 133
- hepáticas, 193
- inflamatórias intestinais, 160
- psiquiátricas, 314
- pulmonar obstrutiva crônica exacerbada, 244
- renal crônica, 121
Dopamina, 112, 114
EEdema pulmonar, 125
Elementos-traço, 279
Eletrólitos, 93, 174, 181, 279
Embolia do cateter, 188
Emulsão lipídica, 164, 171
Energia, 277
Epinefrina, 113
Escore de falência gastrintestinal, 136
Espessura da camada muscular do quadríceps (QMLT), 31
Estabilização, 101
Estado
- hemodinâmico, 124
- inflamatório, 5
- nutricional, 125
Esteatose hepática, 193
Esteroides, 241
- anabolizantes, 242, 243
- - análogos de testosterona, 242
Estimativa das necessidades de energia e proteína no paciente obeso grave, 263
Estimulação pancreática, 79
Estratégia nutricional, 285
Exame físico, 56
Excesso de água, 93
Exercício
- como agente inflamatório, 10
- como medicamento, 10
- como terapia anti-inflamatória, 10
Expansores do plasma, 97
FFármacos vasoativos, 112
Fase(s)
- aguda da doença, 132
- da resposta inflamatória, 4
- de convalescença, 132
- de resgate ou reanimação, 100
Febre, 124
Ferramenta(s)
- AGS, 19
- AND-Aspen, 19
- de avaliação da perda muscular na unidade de terapia intensiva, 284
- de avaliação nutricional voltadas ao paciente crítico, 18
- de triagem de risco nutricional voltadas ao paciente crítico, 17
- mNUTRIC, 20
- MUST, 20
- NRS-2002, 19
- NUTRIC, 19
- para avaliar a massa muscular do paciente crítico, 27
- recomendações das principais diretrizes de terapia nutricional em unidade de terapia intensiva, 202
- uso em grandes queimados e politraumatizados, 201
- uso em pacientes
- - cirúrgicos, 202
- - com pancreatite aguda, 201
- - graves, 200
Grande queimado, 160, 297
- e politraumatizados, 201
- necessidades calóricas e proteicas, 298
- vitaminas e oligoelementos, 299
HHidratação, 124
- por via enteral, 123
- venosa no paciente cirúrgico crítico, 268
Hidroxietilamido, 98
Hiperalimentação, 257
Hipercalemia, 92, 94, 191
Hipercapnia, 257
Hiperglicemia, 139, 190, 295
Hipernatremia, 191
Hiperpotassemia, 94
Hipertrigliceridemia, 192
Hipervolemia, 191
Hipocalemia, 92, 94, 150, 191
Hipofosfatemia, 150, 192
Hipoglicemia, 190
Hipomagnesemia, 151, 192
Hiponatremia, 128, 191
Hipopotassemia, 94
Hipovolemia, 91, 100, 191
Hipoxemia, 108
Hormônio
- antidiurético, 91, 92
- do crescimento, 286
IÍleo
- paralítico, 160
- pós-operatório, 267
Impacto nutricional, 64
Imunidade, 207
Imunomodulação, 272
Imunonutrição, 300
Indicadores de qualidade em terapia nutricional, 337, 338
Individualização da hidratação, 128
Infecção intestinal, 138
Inflamação, 216, 230
- sistêmica, 230
Injúria renal aguda, 291
Insuficiência
- cardíaca, 125
- renal aguda, 124, 291
Insulina, 94
Insumos da terapia nutricional parenteral, 169
Inteligência artificial, 341, 342
Intestino, 230
Intolerância à NE, 79
Isquemia, 108, 111
- intestinal, 108
JJejunostomia, 78, 80
- cirúrgica, 80
- endoscópica percutânea, 80
- realizada por radiologia intervencionista, 80
LLactato sérico elevado, 108
Lama biliar, 194
Lavagem
- de sondas, 127
- manual com seringa, 127
Lesão renal aguda, 121
Leucina, 12, 237
Lipídios, 170, 181, 278
Líquidos
- nas soluções isotônicas, 97
- para aplicação endovenosa, 96
MMagnésio, 93, 151
Manejo
- da nutrição enteral, 108
- multimodal, 285
Manobras de recrutamento, 253, 254
- máximo, 254
Manutenção, 15, 77
- do estado nutricional, 15
Massa muscular nos pacientes em ventilação mecânica, 255
Mau posicionamento do cateter, 188
Mediadores lipídicos, 216
Medicação por sonda nasoentérica, 138
Medicina esportiva, 12
Meta(s)
- calórica, 329
- glicêmicas, 320
- nutricionais, 328
- proteica, 329
Metodologia da técnica de calorimetria indireta, 39
Métodos
- para cálculo das necessidades energéticas, 36
- preditivos, 37
Microbiota, 229
Micro-hemodinâmico, 57
Minerais, 279
Modulação da resposta imune, 231
Módulo de fibras, 330
Monitoramento, 77, 131
- clínico, 134
- contínuo, 114
- da efetividade, 142
- da nutrição enteral, 131
- da tolerância, 134
- de um paciente crítico, 280
- de volume residual gástrico, 136
- do funcionamento intestinal, 137
- do uso da nutrição parenteral, 184
- hemodinâmico invasivo, 57
- laboratorial, 139
N
Necessidade(s)
- calórica, 180, 272
- de cuidados especializados, 79
- proteica, 180, 272
Necrose intestinal não oclusiva, 55
Noradrenalina, 112, 114
Nutrição
- enteral, 53, 107, 108, 123
- - benefícios da, 109
- - como modulação da resposta imune, 231
- - e complicações gastrintestinais, 224
- - e vasopressores, 111
- - pediátrica, 275
- hipocalórica hiperproteica, 264
- parenteral, 115, 123, 328
- - manipulada, 183
- - na unidade de terapia intensiva, 159
- - no pós-operatório, 271
- - pediátrica, 276
- - suplementar, 163
O
Obesidade, 261, 262
Obstrução(ões)
- esofágica ou estenose, 76
- gástrica, 79
- gastrintestinais altas, 78
- intestinal, 108, 160
Oferta
- energética, 169
- proteica, 45
Oligoelementos, 174, 175, 182, 294, 299
Ômega-3, 215,
- na nutrição enteral, 218
- na nutrição parenteral, 216
- via parenteral, 217
Osmolalidade, 118
Osmolaridade, 88, 118
Otimização, 100
Oxandrolona, 242, 286
Óxido nítrico, 206
Oxigenação por membrana extracorporal, 251, 256
PPaciente
- cirúrgico crítico, 267, 333
- crítico, 9, 160
- obeso crítico, 333
Pancreatite(s), 328
- aguda, 79, 201
- aguda grave, 79
- graves, 160
Parâmetros hemodinâmicos dinâmicos, 101
Passagem de sonda nasoenteral, 73
Perda(s)
- de líquidos, 126
- de massa muscular, 11, 283
- externas, 124
- insensíveis, 124
- muscular, 6
Perfil da fórmula ideal em unidade de terapia intensiva, 120
Perfusão e pressão arterial, 124
Peso, 124
Planejamento da terapia nutricional, 117
Plano nutricional pós-operatório no paciente crítico, 269
Pneumonia relacionada a ventilação mecânica, 135
Pneumotórax, 188
Polidipsia, 190
Poliúria, 190
Polivitamínicos, 176, 280
Posição prona, 251
Posicionamento
- da sonda, 67, 256
- gástrico versus pós-pilórico, 74
Potássio, 92, 93, 150
Pré-/pós-operatório, 160
Prébióticos, 224
Precocidade da nutrição enteral, 107
Prescrição
- de nutrição parenteral, 277
- e monitoramento de terapia nutricional parenteral, 179
Pressão
- de oclusão de artéria pulmonar, 101
- expiratória final positiva, 253
- hidrostática, 93
- osmótica coloidal, 93
- venosa central, 101
Probióticos, 147, 232, 333
Procedimento de passagem da sonda nasoenteral, 72
Procinéticos, 271, 308
Produção urinária, 124
Proteína(s), 278, 328
- em todas as fases na unidade de terapia intensiva, 47
- ofertar na unidade de terapia intensiva, 11
QQualidade de vida, 77
Quantidades de água na dieta enteral, 126
Queimadura(s), 297
- extensas, 125, 243
R
Recuperação muscular, 12
Redução do risco de aspiração, 76
Relação caloria não proteica por grama de nitrogênio, 183
Resíduo gástrico, 108
Resina de troca iônica, 94
Resistência anabólica, 46
Resposta(s)
- à terapia do paciente, 101
- imune, 109
- inflamatória, 46
- metabólica, 109, 301
- metabólicas, 109
Risco
- de aspiração, 79
- de isquemia, 111
- de obstrução ou deslocamento da sonda, 79
- nutricional, 15
S
Sangramento gastrintestinal, 108
Sarcopenia, 283
Segurança para a administração da dieta enteral, 80
Seleção da fórmula, 328
Selênio, 175
Semissintéticos, 98
Sepse, 125, 208
Síndrome
- da angústia respiratória aguda, 251, 252
- de realimentação, 23, 139, 150, 152, 153, 193
- de resposta inflamatória sistêmica, 4
- do desconforto respiratório agudo, 125
- do intestino curto, 79, 160
- pós-unidade de terapia intensiva, 313, 315
- - apresentação clínica, 313
- - comprometimento cognitivo, 313
- - incidência, 313
- - prevenção e manejo, 315
Sistema
- endócrino, 205
- imunológico, 205
Sobrepeso, 261
Sódio, 93
Solução(ões)
- coloides, 99
- cristaloides, 99
- de glicose, 96
- de Ringer com lactato, 96
- hipertônicas, 96
- hipotônicas, 96
- isotônicas, 96
Sonda de alimentação jejunal, 74
Sono, 12
Suplementação de ômega-3 em pacientes críticos, 218
Suporte nutricional, 79
TTaxa
- de filtração glomerular, 91
- metabólica de repouso, 278
Técnica
- da elevação passiva das pernas, 102
- fluoroscópica, 78
Tempo de enchimento capilar, 56
Teoria de Ernest Starling, 95
Terapêutica nutricional, 328
Terapia nutricional, 53, 256, 275, 291, 305
- em pacientes
- - críticos, 58
- - - pediátrico, 275
- - com injúria renal aguda, 291
- em posição prona, 256
- enteral, 105, 107, 134, 135, 141, 145, 322
- - precoce, 270
- no traumatismo craniencefálico, 305
- parenteral, 125, 157, 159, 161, 323
- - precoce versus tardia, 159
- - suplementar, 161
Terapias medicamentosas, 125
Testosterona, 242
Tiamina, 151
Tolerância gastrintestinal, 134
Tomografia computadorizada, 29
Transplante fecal, 233
Tratamento emergencial da hipercalemia, 94
Trato gastrintestinal, 53, 229
Trauma, 125
Traumatismo
- arginina e, 205
- craniencefálico, 305
- - alterações metabólicas e de composição corporal no, 306
- - estratégia nutricional no, 306
- e cirurgia, 207
Triagem e avaliação nutricional, 15, 327
Trombose relacionada ao cateter, 188
U
Ultrassonografia, 30, 84
- na prática para acesso vascular, 84
V
Vasopressina, 113, 114
Vasopressores, 111, 114, 124, 125
Ventilação
- com posição prona, 254
- mecânica, 123, 252
Via(s)
- de acesso, 71, 81, 179
- - para nutrição enteral, 71
- - para nutrição parenteral, 81
- de acesso para terapia nutricional, 71
- nasoduodenal ou nasojejunal, 74
- nasogástrica, 73
- oral, 107
Vitaminas, 176, 181, 182, 294, 299
Volume corrente, 252
Z
Zinco, 175
Terapia Nutricional em UTI, 3a edição, reúne os conhecimentos mais atuais das diretrizes globais em terapia nutricional, incluindo as recomendações das sociedades Braspen/SBNPE, Aspen e Espen, consolidando-a como um componente indispensável na Medicina Intensiva.
É organizada em 40 capítulos, distribuídos em sete partes que seguem uma lógica multiprofissional e abrangente: Parte I – Avaliação e Necessidades Nutricionais: a base da terapia nutricional, compreende triagem, avaliação e estratégias para estimar as necessidades dos pacientes críticos; Parte II – Planejamento da Terapia Nutricional: estruturando as bases para uma abordagem nutricional eficaz e individualizada; Parte III – Terapia Nutricional Enteral: detalha suas indicações, formulações e estratégias para garantir segurança e efetividade; Parte IV – Terapia Nutricional Parenteral: foca em indicações precisas, monitoramento e prevenção de complicações; Parte V – Nutrientes Específicos: explora nutrientes, como HMB, ômega-3, glutamina e fibras, com orientações práticas sobre doses, controles e contraindicações; Parte VI – Terapia Nutricional em Situações Especiais: versa sobre temas, como grandes queimados, injúria renal aguda, trauma cranioencefálico e, como diferencial nesta edição, incluiu-se o capítulo sobre terapia nutricional em pacientes pediátricos graves; Parte VII – Gestão em Terapia Nutricional: um olhar para o futuro, com capítulos sobre inteligência artificial na terapia nutricional, indicadores de qualidade e a integração de tecnologias emergentes no cuidado intensivo.
Elaborado com o objetivo de oferecer um guia claro, sistematizado, completo e acessível para profissionais de saúde, este livro é uma ferramenta importante e apoiadora para a tomada de decisões em todas as fases do cuidado nutricional do paciente crítico. Mais do que um manual técnico, esta obra é um instrumento para quem busca excelência na terapia nutricional e no cuidado intensivo
