Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva, 2a Ed.
Angelo Paulo Ferrari / Erika Pereira de Macedo / Fernanda Prata Martins / Gustavo Andrade de Paulo
Casos Comentados de Gastrenterologia e Hepatologia
Vera Lúcia Ângelo Andrade
Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto, 2a ed.
Flávia Moraes Silva / Valesca Dall’Alba
Doenças Funcionais na Gastrenterologia
Vera Lúcia Ângelo Andrade
Endoscopia Digestiva no Dia a Dia
Angelo Paulo Ferrari / Fernanda Prata Martins
Gastrenterologia no Dia a Dia
Vera Lúcia Ângelo Andrade
Manual de Terapêutica em Gastrenterologia & Hepatologia
Vera Lúcia Ângelo Andrade
Manual de Terapêutica em Gastrenterologia & Pediatria
Ana Daniela Izoton de Sadovsky / Vera Lúcia Ângelo Andrade
Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como fazer e Interpretar, 2a Ed. Ricardo Guilherme Viebig
Manual Prático de Manometria de Alta Resolução
Luiz Henrique de Souza Fontes / Tomás Navarro Rodriguez / Fernando Augusto Mardiros Herbella / Vera Lúcia Ângelo Andrade
Manual Prático do Teste Respiratório do Hidrogênio Expirado – Intolerâncias a Carboidratos e Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado
Vera Lúcia Ângelo Andrade / Nayara Salgado Carvalho / Paulo José Pereira de Campos Carvalho / Tomás Navarro Rodriguez
Métodos Diagnósticos para Doenças Funcionais e Motilidade do Aparelho Digestivo do Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal
Vera Lúcia Ângelo Andrade / Nayara Salgado Carvalho / Paulo José Pereira de Campos Carvalho
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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
Organizadora
Liliana Sampaio Costa Mendes
Coordenadora do Clube do Fígado do Distrito Federal.
Médica Assistente do Departamento de Gastrenterologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Doutora em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Supervisora da Residência Médica em Hepatologia do HBDF.
Diretora do Brasília Training Center da World Gastroenterology Organisation (WGO).
Especialização – Residência Médica em Clínica Médica e Gastrenterologia pelo HBDF.
Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Membro do Grupo de Discussão Latino-americano em Hepatologia ECHO Brasil.
Membro da Comissão de Doenças Raras da SBH e da Comissão do Fundo de Aperfeiçoamento e Apoio à Pesquisa da FBG (FAPEGE).
Membro da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), da European Association for the Study of the Liver (EASL) e da Associação Latino-americana para Estudo do Fígado (ALEH). Pesquisadora do HBDF com Ênfase em Doenças Hepáticas.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
Mendes, Liliana Sampaio Costa.
Hepatologia no Dia a Dia / Liliana Sampaio Costa Mendes. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2025.
464p.; 24cm.
Inclui Bibliografia
ISBN 978-65-88340-80-6
1. Dietoterapia. 2. Nutrição. 3. Sistema gastrintestinal – Doenças. I. Mendes, Liliana Sampaio Costa. II. Título.
CDD: 616.36
CDU: 616.36
Editora Rubio Ltda.
Av. Franklin Roosevelt, 194, sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ
Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783
E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Colaboradores
Abadia Gilda Buso Matoso
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.
Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Mestre em Ciências da Saúde pela UFU.
Adalgisa de Souza Paiva Ferreira
Professora Titular de Gastrenterologia/Hepatologia do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) – Departamento de Medicina I, São Luís, Maranhão, Brasil.
Adriano Claudio Pereira de Moraes
Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade de Pernambuco (FCM-UPE).
Mestre em Ciências da Saúde pela FCM-UPE.
Doutor em Ciências da Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Alessandra Porto de Macedo Costa
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
Professora do Curso de Medicina do Centro Universitário do Maranhão (CEUMA).
Médica Hepatologista do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
Aline Lopes Chagas
Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Coordenadora da Equipe de Gastrenterologia Clínica e Hepatologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médica Assistente do Departamento de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Doutora em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Residência Médica em Hepatologia no HC-FMUSP.
Residência Médica em Gastrenterologia Clínica no HC-FMUSP.
Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Santo Antônio (Irmã Dulce), BA.
Alvaro Modesto da Silva Rodrigues Neto
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
Gastrenterologista pela Universidade de Brasília (UnB).
Mestre em Ciências Médicas pela UnB.
Professor do Curso de Medicina do Centro Universitário Euro-americano (Unieuro) – Brasília, Distrito Federal.
Supervisor da Residência Médica em Clínica Médica e Preceptor da Residência Médica em Gastrenterologia da UnB.
Médico do Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Amanda Prado Nascimento
Médica Residente de Gastrenterologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (Hupes) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Residência em Clínica Médica no Hospital Geral de Vitória da Conquista – Secretaria Geral do Estado da Bahia.
Amanda Rodrigues de Moreto Longo Galvão
Gastrenterologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Hepatologista pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Docente e Preceptora do Internato da Universidade de Araraquara (Uniara), SP.
Ana Clara Fernandes Belchior
Graduada em Medicina pelo Centro Universitário de Brasília (UniCEUB).
Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), DF.
Residente de Gastrenterologia no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Ana Luiza Vilar Guedes
Doutora em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Hepatologista pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Professora da Universidade do Estado da Bahia (Uneb).
Gastrenterologista do Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Ana Paula Camargos Araujo
Médica Residente em Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Especialista em Residência de Clínica Médica pelo HBDF. Médica pelo Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (Uniceplac), DF.
Ana Valéria Santos Pereira de Almeida
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).
Residência Médica em Clínica Médica e Gastrenterologia pela UFPI.
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastrenterologia (FBG).
Professora do Curso de Medicina do Centro Universitário Uninovafapi.
André Castro Lyra
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Membro Titular da SBH.
Especialista em Gastrenterologia Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro Titular da FBG.
Doutor em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professo Titular e Livre-docente do Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA).
André Torres
Médico Hepatologista da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Andrea Benevides Leite
Mestra em Hepatologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Preceptora da Residência Médica em Gastrenterologia da Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE) – Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Docente do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor).
Andréa Magalhães Agra de Omena
Mestre em Pesquisa em Saúde pelo Centro de Estudos
Superiores de Maceió (Cesmac).
Médica Hepatologista da Universidade Federal de Alagoas (UFA).
Preceptora de Residência de Clínica Médica e Infectologia da UFA.
Andréia Silva Evangelista
Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Residência em Gastrenterologia e em Hepatologia, pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Título de Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Certificado de Atuação em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Mestre em Ciências em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Doutorado em Ciências em Gastrenterologia pela FMUSP.
Angelo Alves de Mattos
Professor Titular do Curso de Pós-graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Professor Titular do Programa de Pós-graduação em Medicina (Hepatologia) da UFCSPA.
Ângelo Zambam de Mattos
Professor Adjunto da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Coordenador do Programa de Pós-graduação em Medicina (Hepatologia) da UFCSPA.
Mestre e Doutor em Hepatologia pela UFCSPA.
Anna Paula Mendanha da Silva Aureliano
Médica Hepatologista da Rede D’or, Hospital Sírio Libanês Brasília, Brasília-DF.
Docente do Curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília (UCB).
Residência em Clínica Médica no Hospital Regional do Gama, DF.
Residência em Gastrenterologia e Hepatologia no Instituto Hospital de Base, Brasília-DF.
Ariana Costa Cadurin
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (Sobed) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto Sírio-Libanês
Ensino e Pesquisa, SP.
Médica Endoscopista e Gastrenterologista da Rede D’Or – DF, Hospital Sírio-Libanês (Brasília) e do Hospital de Base de Brasília (HBDF).
Beatriz Camilo da Rosa
Médica Residente do Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Alegre (ISCMPA).
Bruna Damásio Moutinho
Gastrenterologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Hepatologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Médica Assistente da Divisão de Gastrenterologia e Hepatologia da Clínica do HC-FMUSP.
Brunno Gomes Rocha
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), com Residência em Clínica Médica, Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Membro da Gastrenterologia/Endoscopia do HBDF.
Bruno Chaves Salomão
Gastrenterologista e Endoscopista Titular pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Médico Endoscopista da Rede DASA (Hospital Brasília -DF), rede D’Or (DF STAR) e Clínica Gastrosul (DF).
Ex-presidente da Sobed-DF.
Ex-coordenador e Atual Membro do Núcleo de Ecoendoscopia da Sobed Nacional.
Carlos Eduardo Brandão-Mello
Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Doutor em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Livre-docência em Clínica Médica e Gastrenterologia pela UFRJ.
Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica/ Gastrenterologia da Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro da UFRJ.
Coordenador da Pós-graduação em Gastrenterologia da Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro.
Chefe da Unidade de Doenças do Fígado do Hospital Universitário Gaffrée e Güinle, RJ.
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina UFRJ.
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) – Biênio 2020-2021.
Membro da Academia Brasileira de Medicina (AMB).
Carlos Terra
Professor de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
Médico Hepatologista do Hospital Federal da Lagoa, RJ. Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona, Espanha.
Presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) – Biênio 2024-2025.
Carlos Thadeu Schmidt Cerski
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Residência Médica pelo Departamento de Patologia da UFRGS.
Mestre em Patologia Humana pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Fellow in Surgical Pathology, Downstate Medical Center, State University of New York, USA.
Doutor em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela UFRGS.
Professor Titular do Departamento de Patologia da UFRGS.
Médico Patologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, atuando principalmente em Patologia Hepática.
Carmem Alves Pereira
Graduada Medicina pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes).
Residência em Clínica Médica no Hospital Regional de Ceilândia, DF.
Residência em Gastrenterologia e Hepatologia no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Título de Especialista em Gastrenterologia pela Federação
Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Título de Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Título de Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Membro Titular da SBH.
Sócia Titular da Sobed.
Preceptora da Residência Médica em Gastrenterologia do HBDF.
Carolina Augusta Matos de Oliveira
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Residência em Gastrenterologia e Hepatologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Médica Hepatologista da Rede D’Or – DF e do Hospital Sírio-Libanês, Brasília.
Cassia Regina Guedes Leal
Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF).
Residência Médica em Clínica Médica, em Gastrenterologia e área de atuação em Hepatologia.
Mestre e Doutora em Ciências Médicas pela UFF.
Médica do Serviço de Gastrenterologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (Huap) e do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, nos quais é Coordenadora dos Ambulatórios de Carcinoma Hepatocelular.
Fellowship no Hospital Clinic de Barcelona – ES no Setor de Oncologia Hepática como Parte do Programa de Doutorado.
Cibele Franz
Professora Assistente de Gastrenterologia e Hepatologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).
Mestre em Clínica Médica e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Membro da Comissão de Doenças Raras da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Cíntia Mendes Clemente
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU).
Residência em Gastrenterologia pela Universidade
Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu, SP.
Doutora em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Professora Associada de Gastrenterologia na Universidade de Brasília (UnB).
Cirley Maria de Oliveira Lobato
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Faculdade de Ciências da Saúde.
Especialista em Infectologia pela Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD).
Mestre em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP).
Clara Costa Mendes
Graduada em Medicina na Universidade Católica de Brasília (UCB).
Ex-diretora da Liga Acadêmica de Oncologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Ex-diretora da Liga Jovem Gastro – 2021.
Membro do Estudo de Coorte Multicêntrico Prevalence of Cardiovascular Risk and Disease in the Elderly (PRIDE), sediado pelo Instituto Biocárdios.
Bolsista do Programa de Iniciação Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – edital 2020-2021 – na Área de Cardiologia da Universidade de Brasília (UnB), Assistida pelo Dr. Alexandre Anderson de Souza Soares, com Foco na Avaliação dos Impactos de Suporte Social, Fatores de Risco Cardiovascular e Impactos Clínicos em Pacientes Muito Idosos.
Ex-estagiária no Instituto Sarcoma Oncology Center durante o ano de 2022, tendo como Mentor o Dr. Sant Chawla.
Claudia Alves Couto
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Residência Médica em Gastrenterologia no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
Doutora em Gastrenterologia Clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Pós-doutorado em Hepatologia pela Universidade de Miami, Schiff Liver Institute Center for Liver Diseases. Coordenadora do Ambulatório de Fígado do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG) do HC-UFMG.
Coordenadora do Ambulatório de Doença Hepática Gordurosa Não-alcoólica do IAG do HC-UFMG.
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastrenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Ex-líder do Grupo de Interesse em Doenças Autoimunes e Colestáticas da SBH (2017-2021).
Membro da Associação Latino-americana para Estudo do Figado (ALEH).
Líder do Grupo de Interesse em Doenças Autoimunes e Colestáticas desde 2022.
Membro Consultor (representante do Brasil) no Comitê Assessor da America Latina/Internacional GOE Committee da American Association for the Sudy of Liver Diseases (AASLD) – 2018-2021.
Fellow da AASLD (FASSLD, desde 2021).
Claudia Maccali
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Residência Médica no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) – Clínica Médica.
Mestre Profissional em Cuidados Intensivos e Paliativos na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Residência Médica no HU-UFSC – Hepatologia.
Pós-graduada em Ciências em Gastrenterologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Doutora pelo Biogipuzkoa Health Research Institute –Universidade do País Basco (UPV/EHU) – San Sebastian, Espanha.
Cláudia Pinto Marques Souza de Oliveira
Residência, Doutorado, Pós-doutorado e Livre-docência no Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professora Associada do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP.
Vice-coordenadora do Programa Ciências em Gastrenterologia da FMUSP.
Membro Titular da Comissão de Pesquisa da FMUSP. Responsável pelo Laboratório de Investigação Médica da Gastroenterologia (LIM07) do HC-FMUSP.
Revisora de J Hepatology, Hepatology, Liver International, American J Gastroenterology e Annals of Hepatology
Conceição de Maria de Sousa Coelho
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).
Residência Médica em Clínica Médica e em Gastrenterologia pela UFPI.
Gastrenterologista e Hepatologista do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí (HU-UFPI).
Preceptora da Residência Médica em Gastrenterologia da UFPI.
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Membro Titular do Grupo de Estudos em Doença Inflamatória do Brasil (Gediib).
Ex-presidente da Sociedade de Gastroenterologia do Piauí (SGP) – Biênios 2019-2020 – 2021-2022.
Cristiane Alves Villela-Nogueira
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Professora Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina e do Serviço de Hepatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ.
Mestre em Clínica Médica pela UFRJ.
Doutora em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela UFRJ.
Professora Pesquisadora Visitante CAPES-Fulbright no Liver Center do Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard, Boston entre 2008 e 2009.
Cientista do Nosso Estado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj).
Daniela Antenuzi
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM-UFRJ).
Especialista em Gestão em Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca vinculada à Fundação Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz).
Mestre em Ciências pela Disciplina de Gastrenterologia/ Hepatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal do Estado de São Paulo (EPM-Unifesp).
Pós-graduada Latu Sensu em Doenças do Fígado pela EPM-Unifesp.
Residência Médica em Gastrenterologia pelo Hospital Naval Marcílio Dias, RJ.
Formada pelo Curso de Oficiais (CSO) do Corpo de Saúde da Marinha do Brasil (CSM), RJ.
Residência Médica de Clínica Médica pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Oficial Superior Médico Gastrenterologista – Assistente de Clínica pelo Hospital Naval de Brasília, DF – Marinha do Brasil.
Professora do Curso de Pós-graduação da Disciplina de Gastrenterologia pela Afya Educação Médica.
Danielle Almeida Pinto
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FM-UFBA).
Residência Médica em Gastrenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
Danielle Fernanda Mota Lira
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (Famene) – João Pessoa, PB.
Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Regional do Gama (Residência Médica em Clínica Médica).
Especialista em Gastrenterologia pelo Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília (HUB-UnB) (Residência Médica em Gastrenterologia).
Título de Especialista em Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Preceptor da Residência Médica durante a função de plantonista clínico no HUB-UnB.
Docente do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (Uniceplac) – Curso de Medicina.
Pós-graduada em Hepatologia pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal do Estado de São Paulo (Unifesp).
Título de Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira Hepatologia (SBH).
Médica Gastrenterologista e Hepatologista no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Médica Plantonista da Unidade de Clínica Médica do HBDF.
Danielle Sacchi de Sousa Correia Bitencourt
Residência Médica em Gastrenterologia no Hospital Universitário de Brasília (UnB).
Título de Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira Hepatologia (SBH).
Fellowship em Transplante Hepático pelo Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (ICDF).
Débora Raquel Benedita Terrabuio
Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Residência Médica em Gastrenterologia Clínica pela Unicamp, com Área de Atuação em Hepatologia.
Mestre e Doutora em Gastrenterologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP).
Título de Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Título de Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Médica do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Coordenadora Clínica do Transplante Hepático do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Dvora Joveleviths
Graduada em Medicina pela Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Mestre em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutora em Hepatologia e em Patologia pela UFCSPA.
Professora Titular de Gastrenterologia da UFRGS.
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Hepatotoxicidade Ocupacional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Diretora do Exercício Profissional da Sociedade Gaúcha de Medicina do Trabalho (SOGAMT).
Pesquisadora na Área Experimental e Clínica com Ênfase em Hepatotoxicidade por Medicamentos, Produtos Químicos, Doença Hepática Gordurosa.
Eduardo Luiz Rachid Cançado
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Residência de Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-FMUFMG).
Residência de Gastrenterologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Mestre e Doutor em Gastrenterologia Clínica pela FMUSP.
Pós-doutorado em Hepatologia no King’s College School of Medicine and Dentistry.
Livre-docente pelo Departamento de Gastrenterologia da FMUSP.
Professor Associado da FMUSP. Médico do HC-FMUSP.
Elisa de Carvalho
Doutora e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB).
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Associação Médica Brasileira (AMB).
Especialista em Gastrenterologia Pediátrica pela SBP e AMB.
Chefe do Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital da Criança de Brasília (HCB).
Supervisora da Residência Médica em Gastrenterologia Pediátrica do HCB.
Diretora Clínica do HCB.
Professora do Curso de Medicina do Centro Universitário de Brasília (CEUB).
Secretária do Departamento Científico de Gastrenterologia Pediátrica da SBP.
Elze Maria Gomes Oliveira
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Professora do Centro Universitário Lusíada (Unilus). Médica Pesquisadora da Unifesp.
Evelyn Jácome Obeid
Especialista em Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Fellowship em Transplante Hepático pelo Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (ICDF).
Felipe Gomes Bezerra
Médico Titulado pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Médico Titulado pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (Sobed).
Especialista em Endoscopia Digestiva pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Especialista em Gastrenterologia e em Clínica Médica pelo HBDF.
Médico pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí (Novafapi).
Fernanda Barros Viana Coelho
Graduada em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB).
Mestre em Ciências em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Residência em Clínica Médica e Fellowship em Hepatologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Gastrenterologista pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Flair José Carrilho
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Residência Médica em Gastrenterologia pela Universidad Autónoma, Barcelona.
Research Fellow em Hepatologia pela Universitat de Barcelona.
Mestra em Gastrenterologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP).
Doutor em Gastrenterologia Clínica pela USP.
Livre-docência em Gastrenterologia pela USP.
Professor Titular Sênior do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Ex-presidente do Conselho Diretor do Instituto Central do Hospital das Clínicas – 2006-2014.
Flávia Ferreira Fernandes
Mestre em Saúde Coletiva (Epidemiologia) pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-Uerj).
Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM-Uerj).
Professora do Departamento de Clínica Médica pela Uerj.
Flávio Hayato Ejima
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (Sobed) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Ex-presidente da Sobed – Biênio 2017-2018.
Médico Responsável pelos Serviços de Endoscopia
Digestiva da Rede D’Or Brasília e Hospital Brasília Rede Ímpar.
Francisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa
Doutor em Biotecnologia da Saúde pela Universidade Estadual do Ceará (UECE).
Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) – Biênio 2023-2024.
Chefe do Serviço de Gastrenterologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Gilda Porta
Professora Livre-docente em Pediatria pela Universidade de São Paulo (USP).
Médica do Grupo de Hepatologia e Transplante Hepático Pediátrico dos Hospitais Sírio-Libanês, Menino Jesus, A.C.
Camargo Câncer Center.
Presidente do Departamento Científico de Hepatologia
Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Gilmar Amorim de Sousa
Professor Adjunto de Gastro-Hepatologia do Departamento de Medicina Integrada (DMI).
Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Residência Médica em Gastrenterologia pela UFRN.
Especialista em Gastrenterologia pela Associação
Médica Brasileira (AMB) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Especialista na área de atuação em Hepatologia pela AMB e Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Sócio Titular da FBG.
Sócio Titular da SBH.
Sócio da Associação Latino-americana para Estudos do Fígado (ALEH).
Giovanni Faria
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU).
Mestre em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Doutor em Clínica Médica pela Unicamp.
Residência Médica pela Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho (Unesp).
Professor Livre-docente da Unesp.
Revisor de Periódico do Journal of Gastroenterology and Hepatology
Membro de Comitê Assessor da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
Revisor de Periódico de Scandinavian Journal of Gastroenterology, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Journal of Medical Virology, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Molecular Biological Reports, World Journal of Gastroenterology, Brazilian Journal of Infectious Diseases
Revisor de Periódico do Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences e do Journal of Venomous Animals and Toxins Including Tropical Diseases
Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) – Biênio 2022-2023.
Guilherme Grossi Lopes Cançado
Residência Médica em Clínica Médica e Gastrenterologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
Mestre e Doutor em Saúde do Adulto pela UFMG.
Pós-doutorado em Hepatologia Avançada, com Ênfase em Doenças Autoimunes, pelo Toronto Centre for
Liver Disease no University Health Network (UHN), Universidade de Toronto (UofT), Canadá.
Chefe do Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais (HPM/MG).
Médico Preceptor do Ambulatório de Hepatologia Clínica do HC-UFMG.
Editor do portal PEBMED/Afya e conteudista do aplicativo Whitebook/Afya.
Professor Convidado da UFMG.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Gustavo Pereira
Médico do Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB), RJ.
Coordenador da Hepatologia Clínica dos Hospitais Vitória e Samaritano Barra da Tijuca, RJ.
Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona, Espanha.
Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá (Unesa) – Instituto de Educação Médica (Idomed) e do Programa de Pós-graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Gustavo Werneck Ejima
Graduado em Medicina pelo Centro Universitário de Brasília (UniCEUB).
Atuou na Liga Jovem Gastro da Federação Brasileira de Gastroenteorologia – Jovem Gastro, como Diretor de Extensão (2015), Liga Acadêmica de Urgências e Emergências (LUEMU) do UniCEUB , como tesoureiro (2016) e na Liga Acadêmica de Bases Cirúrgicas (LBC) do UniCEUB, como Diretor de Extensão (2016).
Residência Médica em Clínica Médica pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe).
Residente de Gastrenterologia da Escola Paulista de Medicina (Unifesp).
Helma Pinchemel Cotrim
Professora Titular de Gastrenterologia e Hepatologia da Faculdade de Medicina da Bahia – Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA).
Professora e Pesquisadora em Doenças do Fígado do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde (PPGMS) da Faculdade de Medicina da Bahia –Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA).
Henrique Carvalho Rocha
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Residência de Clínica Médica no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Residência em Gastrenterologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
Mestre em Saúde do Adulto pela UFMG.
Atuação na Área da Hepatologia e Transplante de Fígado desde 2016.
Medico do Transplante Hepático do Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal, Hospital Brasília e Hospital Santa Lúcia.
Médico do Hospital Universitário de Brasília (HUB). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Henrique Sérgio Moraes Coelho
Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médico do Hospital Diagnósticos da América S.A. (DASA) São Lucas.
Igor Ferreira Vieira
Especialista em Transplante de Fígado e Órgãos do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
Doutor em Ciências em Gastrenterologia pelo HC-FMUSP.
Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin
Cirurgiã e Diretora da Unidade de Transplante Hepático do Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas (HC-Unicamp) ligado à Faculdade de Ciências Médicas (FCM).
Isabelly dos Santos Moreira
Graduada em Medicina pela Instituição Tocantinense Presidente Antônio Carlos (ITPAC)/Porto Nacional.
Especialista em Clínica Médica pela Escola Superior de Ciências da Saúde, DF.
Especialista em Gastrenterologia pelo Hospital Universitário de Brasília (HUB-UnB).
Médica Plantonista no setor de Emergências Clínicas do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Médica Gastrenterologista dos Hospitais da Rede D’Or, Brasília.
Residente de Hepatologia no HBDF.
Isadora de Carvalho Trevizoli
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).
Especialista em Gastrenterologia Pediátrica pela SBP e pela AMB.
Capacitada em Transplante Hepático Pediátrico pelo Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS) pelo Hospital Sírio-Libanês.
Preceptora do Programa de Residência Médica de Pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).
Gastropediatra e Hepatologista do Hospital da Criança de Brasília (HCB).
Izabelle Venturini Signorelli
Mestra em Medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).
Professora Adjunta I do Departamento de Clínica
Médica do Centro de Ciências da Saúde – Unidade do
Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Cassiano
Antônio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo (Hucam-Ufes).
Janaína Luz Narciso Schiavon
Especialista em Gastrenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Doutora em Gastrenterologia pela EPM/Unifesp.
Professora Associada de Gastrenterologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Médica do Serviço de Gastrenterologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC).
Presidente da Associação Catarinense para Estudo do Fígado (ACAEF) – Biênio 2024-2025.
João Antônio Ayres da Motta Teodoro
Cirurgião Geral e Médico Residente de Endoscopia no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
João Marcello de Araújo Neto
Mestre em Clínica Médica (Hepatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca).
Professor do Departamento de Clínica Médica pela UFRJ.
Joelma Aurélio de Sousa Santos
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG).
Médica concursada da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares da Universidade Federal do Ceará (BSERHUFC).
Residência em Clínica Médica no Hospital Universitário
Walter Cantídio (HUWC-UFC).
Residência em Gastrenterologia no HUWC-UFC.
Residência em Endoscopia Digestiva no Hospital Geral de Fortaleza da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (HGF-SESA/CE).
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Especialista em Gastrenterologia e Membro Titular da Federal Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Médica Assistente do Serviço de Transplante Hepático do HUWC-UFC.
Jorge Luiz dos Santos
Médico Gastrenterologista na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Pediátra pela UFRGS.
Professor da Faculdade de Ciências da Saúde (FCS) na Universidade da Beira Interior (UBI), Portugal.
Investigador do Centro de Investigação em Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior (CICS-UBI).
Professor de Gastrenterologia Pediátrica, na FCS para o Curso de Pediatria pela UBI.
José Eymard Moraes de Medeiros Filho
Médico Hepatologista do Ambulatório de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (HULW-UFPB) –Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).
Doutor em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Supervisor do Programa de Residência Médica em Gastrenterologia do HULW-UFPB – EBSERH.
Coordenador Clínico do Programa de Transplante de Fígado do Estado da Paraíba.
Superintendente do HULW-UFPB – EBSERH.
José Milton de Castro Lima
Primeiro Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) – Biênio 2024-2025.
Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) – área de Concentração Hepatologia.
Doutor em Gastrenterologia Clínica pela Escola Paulista de Medicina (EPM).
Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Residência em Clínica Médica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE/RJ).
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Especialista em Gastrenterologia e Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Jozêlda Lemos Duarte
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).
Residência Médica em Clínica Médica e Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Mestre em Saúde da Família pelo Centro Universitário Uninovafapi.
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Membro Titular do Grupo de Estudos em Doença Inflamatória do Brasil (Gediib).
Gastrenterologista e Hepatologista do Hospital Getúlio Vargas, Piauí.
Professora do Curso de Medicina do Centro Universitário Uninovafapi.
Professora de Gastrenterologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI).
Juliana Barbosa Lima
Médica Gastrenterologista com Título de Especialista pela Fundação Brasileira de Gastroenterologista (FBG).
Mestrado em Transplantes pela Universidade Estadual do Ceará (UECE).
Médica Gastro-hepatologista do Ambulatório de Hepatologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba – (HULW-UFPB/EBSERH).
Médica do Ambulatório de Hepatites Virais do Complexo
Hospitalar Clementino Fraga – João Pessoa/PB.
Chefe da Unidade de Saúde Digestiva do HULW da UFPB – EBSERH.
Juliana Piedade
Gastro-hepatologista do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB), RJ.
Mestre em Doenças Infecciosas pelo Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (INI/Fiocruz).
Karla Sawada Toda Oti
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA).
Gastrenterologista do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP).
Hepatologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Aperfeiçoamento em Elastografia Hepática Transitória pelo HC-FMUSP.
Doutor em Ciências em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Doutor em Ciências em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Hepatology Fellowship no Careggi University Hospital AOUC, Itália.
Residência Médica em Hepatologia pelo HC-FMUSP. Residência Médica em Gastrenterologia Clínica pelo HC-FMRP.
Lara Basílio Medeiros Veras
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).
Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).
Fellowship em Radiologia Abdominal, Digestiva e Oncológica no Assistance Publique des Hôpitaux de Paris – Université Paris VII.
Mestre em Saúde da Mulher pela UFPI.
Coordenadora do Curso de Medicina da Faculdade CET, Piauí.
Professora do Curso de Medicina da Faculdade CET, Piauí.
Leila Maria Moreira Beltrão Pereira
Doutora e Pós-doutora em Hepatologia pela University of London.
Consultora Internacional da Universidade de Pernambuco (UPE).
Professora Regente da Disciplina de Gastrenterologia da UPE.
Professora Titular da Faculdade de Ciências Médicas da UPE.
Chefe do Serviço de Gastro-hepatologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.
Membro Titular do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da UPE.
Membro da Academia Pernambucana de Ciências da UPE.
Leila Maria Soares Tojal de Barros Lima
Mestra em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Doutora em Gastrenterologia pela Unifesp.
Médica Hepatologista da Universidade Federal de Alagoas (UFAL).
Preceptora da Residência de Clínica Médica e Infectologia da UFAL.
Leonardo de Lucca Schiavon
Residência Médica em Gastrenterologia pela Escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).
Doutor e Pós-doutorado em Gastrenterologia pela EPM/ Unifesp.
Professor Associado IV de Gastrenterologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Coordenador do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC).
Coordenador do Grupo de Interesse em Cirrose da Associação Latino-americana para Estudo do Fígado (ALEH).
Leonardo Gomes da Fonseca
Médico Assistente do Grupo de Tumores Gastrointestinais do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Letícia de Campos Franzoni
Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista (Unesp).
Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Médica do Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG).
Lidiane Vieira Marins
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, campus Botucatu (FMB/Unesp).
Residência Médica em Anatomia Patológica pela FMB/ Unesp.
Título de Especialista em Anatomia Patológica pela Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).
Doutora em Ciências Médicas pelo Programa de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado de São Paulo (FMUSP).
Estágio em Citopatologia no IPATIMUP, Porto, Portugal. Estágio em Patologia dos Transplantes Hepático e Multivisceral no Departamento de Patologia na Indiana University, USA.
Estágio em Patologia Gastrointestinal e Patologia Hepática no Departamento de Patologia da Universidade da Califórnia em São Francisco, USA.
Estágio em Patologia Gastrointestinal e Patologia Hepática no Departamento de Patologia da Emory University, USA. Membro do Grupo de Autores do website Patho logy Outlines.
Membro do Grupo de Patologia Digital e Inteligência
Artificial PHARAOH. Médica do Núcleo de Anatomia Patológica da Rede D’OR.
Lilian Silva Mendonça Almeida
Especialização em Gastroenterologia pela Universidade de Brasília (UnB).
Residência Médica em Hepatologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Médica Gastroenterologista do Hospital Regional de Taguatinga (HRT), Brasília, DF.
Preceptora de Residência em Clínica Médica do HRT.
Lívia Geovana Falcão Barbosa Celestino
Graduada em Medicina pela Faculdade de Ciências
Médicas da Paraíba (FCM-PB).
Especialista em Clínica Médica pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP.
Hepatologista pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Liz Marjorie Batista de Freitas Leite
Médica Gastrenterologista pelo Instituto de Assistência
Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe).
Mestre em Ciências da Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Supervisora da Residência de Clínica Médica da Escola de Saúde Pública (ESP) – Ceará.
Especialista em Gestão de Programas de Residência em Saúde no Hospital Sírio-Libanês.
Lourianne Nascimento Cavalcante
Doutora e Mestre pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Pós-doutorado pelo Programa de Biotecnologia da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Pós-doutorado em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médica do Hospital Geral Roberto Santos, Centro de Hemorragia Digestiva/Setor de Endoscopia Digestiva.
Coordenadora do Programa de Residência Médica em Gastrenterologia e Ambulatório de Hepatologia.
Preceptora dos Programas de Residência Médica em Gastrenterologia e Hepatologia no Hospital Universitário
Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (HUPES/UFBA) e no Serviço de Gastrenterolog ia do Hospital São Rafael, Salvador-Bahia.
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Professora Adjunta do Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA).
Luana de Oliveira Luz
Médica Gastrenterologista e Hepatologista no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Lucas Santana Nova da Costa
Gastrenterologista e Endoscopista no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) no Hospital de Diagnósticos da América S.A. (DASA) Brasília na Rede D’Or e no Hospital
Sírio-Libanês (DF).
Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (Sobed) – DF.
Membro da Comissão de Título de Especialista da Sobed (2023-2024).
Luciana Costa Faria
Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG).
Hepatologista do Grupo de Fígado do Instituto Alfa de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto (PrPGCASA) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Luciana Lofêgo Gonçalves
Doutorado em Gastrenterologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP).
Professora Associada do Departamento de Clínica Médica do Centro de Ciências da Saúde.
Unidade do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário
Cassiano Antônio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo (Hucam-Ufes).
Luciano Beltrão Pereira
Cirurgião em Transplante de Fígado pelo Royal College of Surgeons no King’s College Londres.
Cirurgião Digestivo, Hepatobiliopancreático e de Transplante de Fígado do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e Hospital Santa Casa de São José dos Campos, SP.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
Médico Cirurgião Geral e Digestivo formado pelo Hospital de Base, da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (H B-Famerp), SP.
Mestre em Ciências em Gastrenterologia da Universidade de São Paulo (USP).
Lucio Lucas Pereira
Coordenação de Cirurgia Hospital Sírio-Libanês, Brasília. Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) – Hospital Sírio-Libanês, DF. Médico do Sistema Nacional de Transplantes/Ministério da Saúde.
Luiz Antônio Rodrigues de Freitas
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA).
Mestre em Patologia Humana pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Doutor em Patologia Humana pela UFBA.
Pós-doutorado no Instituto Pasteur de Lyon-França em Patologia Ultraestrutural do Fígado e na School of Public Health of Harvard University.
Professor Titular de Patologia da FMB, atuando na Graduação e como Professor do Programa de Pósgraduação em Patologia da UFBA/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Pesquisador Titular Aposentado da Fiocruz.
Coordenador do Colegiado de Curso de Graduação em Medicina da FMB-UFBA.
Luiza Alencar Saldanha Queiroz
Graduada em Medicina pela Universidade Potiguar, Natal/ RN.
Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)/Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL).
Especialista em Gastrenterologia Clínica pelo Instituto de Assistência Médica do Servidor do Estado de São Paulo (Iamspe).
Marcos de Vasconcelos Carneiro
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Goiás (UFG).
Gastrenterologista, Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP).
Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Professor Adjunto de Clínica Médica do Curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília (UCB).
Gastrenterologista e Hepatologista do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Marcus Vinícius de Acevedo Garcia Gomes
Médico pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal).
Residente de Hepatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Maria Chiara Chindamo
Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Mestra e Doutora em Hepatologia pela UFRJ.
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Secretária Geral da SBH.
Presidente do Grupo de Fígado do Rio de Janeiro – Biênio 2019-2020.
Coordenadora do Serviço de Clínica Médica do Hospital Barra D’Or – Rede D’Or.
Maria da Penha Zago-Gomes
Doutora em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).
Professora Associada IV do Departamento de Clínica Médica do Centro de Ciências da Saúde. Unidade do
Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo (Hucam-Ufes).
Maria Gabriela Fernandes Dezan
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Mestra em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFB).
Professora Assistente do Curso de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Maria Helane Costa Gurgel Castelo
Doutora em Ciências Médica pela Universidade de São Paulo (USP).
Professora da Faculdade de Medicina da Unichristus –Fortaleza, CE.
Médica Endocrinologista da Universidade Federal do Ceará (UFC).
Diretora Médica do Hospital de Diagnósticos da América S.A. (DASA).
Endocrinologista do Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará (HC-UFC).
Mestre em Farmacologia pela UFC.
Doutora em Ciências Médica pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor/HCFMUSP).
Maria Lucia Gomes Ferraz
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Mestre e Doutora em Gastrenterologia pela Unifesp.
Pós-doutorado na Michigan University, EUA.
Professora Associada da Unifesp.
Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Orientadora dos Programas de Pós-graduação em Gastrenterologia e Medicina Translacional da Unifesp. Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e do Instituto Brasileiro do Fígado (Ibrafig).
Mariana de Morais Lira Gouveia
Graduada em Medicina pela Universidade Católica de Brasília (UCB).
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília (HUB-UnB).
Residência em Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Mestra em Hepatologia pela Universidade de Brasília (UnB).
Médica Hepatologista do Hospital Sírio-Libanês em Brasília, HBDF e da Rede D’Or em Brasília.
Membro do Grupo de Discussão Latino-americano em Hepatologia ECHO Brasil – sede no Hospital das Clínicas em Porto Alegre.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro Efetivo da European Association for Study of the liver – (EASL).
Mariana Fonseca Dottori
Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
Residência Médica em Clínica Médica pela Uerj.
Especialização em Hepatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Médica do Serviço de Clínica Médica do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE/RJ).
Marie Louise Herberts Sehnem
Médica Residente do Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Alegre (ISCMPA).
Marília Nery Mischiatti
Gastrenterologista pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe), SP.
Hepatologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Membro Titular da Fundação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Membro da Associação Paulista para o Estudo do Fígado (APEF).
Medicina do Estilo de Vida pelo Hospital Albert Einstein e Harvard Medical School of Medicine.
Master in Business Administration (MBA) em Gestão em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).
Mário Guimarães Pessoa
Médico Assistente/Doutor da Divisão de Gastrenterologia e Hepatologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Coordenador da Residência Médica de Gastrenterologia e Hepatologia do HC-FMUSP.
Professor da Pós-graduação do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Pós-doutorado na Universidade da California, São Francisco (UCSF), EUA.
Vice-Presidente da Associação Latino-americana para Estudo do Fígado (ALEH).
Mário Reis Álvares-da-Silva
Professor de Hepatologia na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Coordenador do Programa de Pós-graduação Ciências em Gastroenterologia e Hepatologia (PPGGASTRO) da Faculdade de Medicina na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED/UFRGS).
Livre-Docente em Gastrenterologia na Universidade de São Paulo (USP).
Mônica Salum Valverde Borsoi Viana
Coordenadora do Grupo de Fígado do Serviço de Gastrenterologia do HSPE-FMO.
Coordenadora da Pós-graduação em Gastrenterologia da ART MED.
Mestra em Gastrenterologia pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe).
Certificada em Elastografia Hepática pelo Hospital Clínic em Barcelona.
Médica Preceptora dos Serviços de Gastrenterologia e Hepatologia.
Médica do Iamspe.
Médica do Corpo Clínico no Hospital Israelita Albert Einstein e no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo.
Natália Baumgartner Ayres
Médica Residente em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Natália Coelho Lavrado
Gastrenterologista pela Universidade Federal Fluminense (UFF).
Mestra em Clínica Médica (Área de Hepatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Médica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ).
Natália de Carvalho Trevizoli
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Gastrenterologista e Hepatologista do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Hepatologista e Coordenadora Clínica do Serviço de Transplante Hepático do Instituto de Cardiologia e
Transplantes do Distrito Federal (ICTDF) do Hospital
Brasília e do Hospital Santa Lúcia.
Preceptora da Residência Médica em Hepatologia do HBDF.
Membro Titular da SBH.
Nathalie Carvalho Leite
Médica do Serviço de Hepatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ).
Coordenadora do Programa de Residência Médica em Hepatologia da HUCFF-UFRJ.
Paula Vieira Teixeira Vidigal
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Residência Médica em Patologia pelo Hospital Governador Israel Pinheiro – Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), MG.
Mestra e Doutora em Patologia pela UFMG.
Pós-doutorado em Medicina pela Yale University.
Professora Associada do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG.
Ex-chefe do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da UFMG – Biênios 2011-2013; 20132015.
Docente do Programa de Pós-graduação em Patologia da UFMG.
Coordenadora do Grupo de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq): Núcleo de Estudo e Pesquisa Translacional em Doenças do Aparelho Digestivo.
Priscila Pollo Flores
Professora Associada de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Médica Hepatologista pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Mestra e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Hepatologia.
Pós-doutorado em Hepatologia na Unidade de Fibrose
Hepática na Universidade Pierre et Marie Curie (UPMC) (Sorbonne), Paris, França.
Fellowship em Transplante Hepático no Hôpital PaulBrousse, França.
Médica da Clínica Diagnósticos Avançados – Rio de Janeiro.
Priscilla Ornellas Neves
Graduação na Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Médica Radiologista Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) com área de Atuação em Radiologia Abdominal.
Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Universitário de Brasília (HUB-UnB).
Rafael Oliveira Ximenes
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiânia (UFG).
Residência em Clínica Médica e Gastrenterologia Clínica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Doutor e Pós-doutorado em Ciências em Gastrenterologia na FMUSP.
Gastrenterologista e Hepatologista do Hospital Israelita Albert Einstein, unidade Goiânia-GO.
Raquel Scherer de Fraga
Gastrenterologista – Área de Atuação em Hepatologia.
Pós-doutorado em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professora de Gastrenterologia na Atitus Educação, Passo Fundo/RS.
Supervisora do Programa de Residência Médica em Gastrenterologia Hospital de Clínicas de Passo Fundo da Universidade Federal da Fronteira Sul (HCPF/UFFS), Passo Fundo/RS.
Raymundo Paraná
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina na Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Residência Médica em Gastrenterologia no Hospital das Clínicas na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Ex-fellow em Hepatologia do Hôpital Hôtel Dieu, Universidade Claude Bernad, França.
Mestre e Doutor em Medicina pela UFBA.
Livre-docente em Hepatologia Clínica da UFBA.
Professor Titular da Faculdade de Medicina da UFBA. Coordenador do Programa de Educação Médica Continuada em Hepatologia “Hepatologia do Milênio” desde 1997.
Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) – 2009-2011 e da Associação Latino-americana para o Estudo do Fígado (ALEH) – 2018-2020.
Pesquisador da UFBA e Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR).
Diretor do Hospital Aliança – Rede D’Or, Salvador/BA.
Renata de Mello Perez
Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Clínica Médica (Área: Hepatologia) pela UFRJ.
Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Pesquisadora do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR).
Rhaissa Said Stancioli
Graduada em Medicina e Mestrado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Especialista em Clínica Médica pelo Ministério da Educação (MEC), em Gastrenterologia pelo MEC e pela Federação
Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Preceptora da Residência Médica de Gastrenterologia do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Professora de Gastrenterologia na Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG).
Ricardo Jacarandá de Faria
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB).
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Presidente da Federada DF da FBG.
Membro Titular as Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (Sobed).
Médico Gastrenterologista do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) e do Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Responsável pelo Ambulatório de Pâncreas do HBDF.
Roberto José de Carvalho Filho
Graduação em Medicina e Residência Médica em Gastrenterologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Doutorado pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).
Pós-doutorado em Hepatologia pela Universidade Paris 7 (Université Paris Diderot).
Professor Adjunto da Disciplina de Gastrenterologia da EPM/Unifesp.
Rodrigo Sebba Aires
Mestre e Doutor em Hepatologia pela Universidade Federal de Goiás (UFG).
Especialista pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FM-UFG).
Coordenador da Residência em Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG).
Rogério Camargo Pinheiro Alves
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília (Famema).
Presidente da Associação Paulista de Fígado (APEF).
Especialização em Transplante Hepático pela Hospital
A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo.
Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto de Assistência
Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe).
Residência Médica em Clínica Médica e Gastrenterologia no Hospital do Servidor Público Estadual.
Professor da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).
Médico do Iamspe e Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Membro de Comitê Assessor da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Rosamar Eulira Fontes Rezende
Médica Assistente da Divisão de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP/USP).
Médica Responsável do Ambulatório de Hepatites da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto.
Doutora pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP).
Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Capacitação em Elastografia Hepática Transitória –Fibroscan – Hospital Clínic – Universidade de Barcelona, Espanha.
Título de Especialista de Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH), de Gastrenterologia pela Federação Brasileia de Gastroenterologia (FBG) e de Endoscopia Digestiva Alta pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Vice-presidente da Associação Paulista para o Estudo do Fígado (APEF) – Biênio 2021-2022.
Membro Titular da SBH.
Rosângela Teixeira
Especialista em Clínica Médica pelo Ministério da Educação (MEC), pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Doutora em Medicina Tropical pela UFMG.
Pós-doutorado em Hepatologia pelo Royal Free Hospital and School of Medicine, Londres – Inglaterra (Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior [Capes]).
Pós-doutorado em Hepatologia pelo Mount Sinai Hospital, Nova York (Bolsista da Capes).
Credenciada como Docente Permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da UFMG.
Pesquisadora e Líder de Grupo de Pesquisa em Hepatites Virais no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Professora Titular Aposentada e Atualmente Professora Convidada do Departamento de Clínica Médica da UFMG. Coordenadora do Ambulatório de Hepatites Virais do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
Atua na Assistência e Pesquisa em Hepatologia no Hospital Felício Rocho em Belo Horizonte, MG.
Sarah Pires Domingues Rodrigues
Graduada em Medicina pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), Brasília/DF.
Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital das Forças Armadas (HFA), DF. Trabalhou como Médica Militar entre 2018 e 2020.
Residência Médica em Gastrenterologia no Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Residente de Hepatologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Sheila de Castro Cardoso Toniasso
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre em Pesquisa Clínica pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pelo HCPA.
Médica do Trabalho do HCPA.
Médica do Trabalho do Banco do Brasil.
Silas Gustavo Barboza Romeres
Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital Regional de Taguatinga (HRT), Brasília/DF.
Residência Médica em Gastrenterologia pelo Hospital Universitário de Brasília (HUB).
Residência Médica em Hepatologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Atua na Equipe de Transplante Hepático do Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal (ICTDF), Hospital Brasília e Hospital Santa Lúcia.
Hepatologista do Hospital Sírio-Libanês de Brasília.
Simone Reges Perales
Médica Assistente e Coordenadora Clínica da Unidade de Transplante Hepático do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp).
Thamillys Taveira Teodoro de Moura
Médica Residente em Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Regional da Asa Norte (HRAN).
Themis Reverbel da Silveira
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Residência Médica e Mestra em Gastrenterologia, Doutorado (sanduíche UFRGS e King’s College Hospital de Londres, Inglaterra) em Genética.
Professora dos Programas de Pós-graduação de Ciências em Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da UFRGS e de Pediatria da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Ex-coordenadora do Grupo de Pesquisas e de Pósgraduação (GPPG) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre durante 8 anos e a Implantação do Centro de Pesquisas do mesmo hospital.
Ex-presidente do Conselho Superior da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (Fapergs).
Líder do Grupo de Pesquisa em Hepatologia e Gastrenterologia da UFRGS.
Thieres Andriolle dos Santos Mendonça
Médico Residente em Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de Santos, SP.
Médico pelo Centro Universitário Atenas (FAHESA UNITPAC), Araguaína – Tocantins.
Tiago Sevá-Pereira
Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica
Médica e Hepatologista da Unidade de Transplante
Hepático do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-FCM-Unicamp).
Vânia Cristina de Santana Rocha Nunnes
Médica da Clínica Diagnósticos Avançados – Rio de Janeiro.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).
Vinicius Lima
Graduado em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB).
Residência Médica de Gastrenterologia e Hepatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Mestre em Ciências da Saúde pela UnB.
Médico Gastrenterologista do Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília (HUB/UnB).
Vinícius Nunes
Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Residência em Medicina Interna pela UFBA e em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Fellowship em Oncologia Hepática no Hospital Clinic –Universitat de Barcelona (BCLC).
Médico Preceptor de Clínica Médica e do Ambulatório de Hepatotoxicidade e de Nódulos Hepáticos do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes/UFBA).
Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde da UFBA com o tema Hepatotoxicidade e Lesões Vasculares do Fígado.
Professor Substituto no Departamento de Medicina Interna da UFBA.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Vittoria Calvi Sampaio
Graduado em Farmácia, com currículo generalista, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Especialista em Paciente Adulto Cirúrgico pelo programa de Residência Integrada e Multiprofissional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Mestre em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela UFRGS.
Vivianne Mello
Mestre em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Preceptora da Residência Médica em Gastro-hepatologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (Hupes/UFBA).
Médica Assistente da Clínica de Oncologia AMO.
Coordenadora do Ambulatório de Carcinoma Hepatocelular do Hupes.
Dedicatória
Reunir temas práticos e relevantes da Hepatologia e contar com a colaboração de grandes nomes da Gastrenterologia e Hepatologia nacionais foi um trabalho extremamente gratificante. A cada capítulo que recebíamos, estava expressa a vontade de passar o conhecimento de forma clara, precisa e generosa.
Dedicamos esta obra aos médicos de todas as gerações que buscam compreender os aspectos das hepatopatias e suas formas de diagnóstico e tratamento e aos pacientes que precisam ser beneficiados pela intensa busca pelo saber dos médicos.
Agradecimentos
Inicialmente, gostaria de agradecer à Editora Rubio pela confiança em meu trabalho para organizar esta obra. Esse desafio foi vencido por boas escolhas ao agregar notáveis médicos, ilustres professores selecionados por seu compromisso em passar o saber adiante.
O tema educação médica sempre foi muito interessante para mim, desde muito jovem é uma de minhas paixões. A importância de organizar o livro Hepatologia no Dia a Dia se dá em razão de a leitura ser o grande passo para avançar as etapas seguintes de demonstração e discussões em grupos, tornando possível a prática da medicina com toda a soberania que ela merece.
O que motiva a transferência do saber não é apenas a vontade de aprender mais. Ao longo do meu caminho encontrei muita generosidade na forma de compartilhamento de aspectos aprendidos; pude perceber que os autores e os coautores decifraram temas árduos tornando mais simples a condução da medicina. Agradeço imensamente o tanto que pude aprender com este livro.
Agradeço aos editores e aos revisores pelo árduo trabalho para que a compreensão fosse mais adequada.
Agradeço a Dra. Vera Lúcia Ângelo Andrade, grande líder da Gastrenterologia nacional pelo seu comprometimento com a educação médica e por ter feito o prefácio deste livro.
Agradeço ao meu esposo Wladimir e às minhas filhas, Clara e Sofia, que compreenderam minha ausência durante este trabalho; vocês são tudo de melhor para mim e com esse apoio eu pude dedicar o melhor de mim na organização deste trabalho.
A Organizadora
Apresentação
A hepatologia engloba as doenças do fígado, da vesícula e das vias biliares, bem como suas interfaces com vários órgãos e sistemas; portanto, abrange manifestações diversas e complexas. A epidemiologia das causas de transplante hepático se modifica no Brasil e no mundo. Vivemos uma nova era em que o aprimoramento por formas não invasivas de medir a fibrose hepática vem sendo buscado, embora a biópsia hepática permaneça como o padrão-ouro no diagnóstico de várias doenças hepáticas.
Surge um interesse em definir o diagnóstico e o tratamento em doenças raras com acometimento hepático além de melhores perspectivas de tratamento de doenças oncológicas de acometimento hepático e biliar. Esse novo paradigma traz a necessidade de se compilar os temas que compuseram este livro, no intuito de atualização de estratégias para alcance de mais êxito em diagnosticar e tratar hepatopatias.
Para facilitar o acesso às informações, foi dividido em partes, com diferentes cores: Parte I – Laboratório em Hepatologia; Parte II – Imagem em Hepatologia para Fins de Diagnóstico e Tratamento; Parte III – Diagnóstico e Conduta em Nódulos Hepáticos Benignos; Parte IV – Hepatopatias Agudas; Parte V – Hepatopatias Crônicas; Parte VI – Hepatopatias Autoimunes; Parte VII – Hepatopatias Metabólicas; Parte VIII – Hepatopatias Relacionadas ao Uso de Álcool; Parte IX – Doenças de Vias Biliares e Vesícula; Parte X – Hipertensão Portal sem Cirrose e Vasculares; Parte XI – Complicações da Cirrose; Parte XII – Transplante Hepático; Parte XIII –Oncologia Hepática; Parte XIV – Hepatopatias da Gestante e da Criança.
Cada capítulo foi sistematizado com breve introdução, aspectos do diagnóstico e tratamento, com foco mais direcionado aos aspectos práticos para a condução de pacientes portadores de hepatopatias.
Esperamos que desfrutem e possam disseminar os ensinamentos contidos neste obra.
A Organizadora
Prefácio
Fiquei muito emocionada e honrada ao ser convidada para escrever o prefácio do Hepatologia no Dia a Dia. Não apenas pelo livro ter sido cuidadosamente elaborado com o que há de mais moderno em conhecimento científico, como também por ter sido organizado pela renomada hepatologista e querida amiga Dra. Liliane Sampaio Costa Mendes. Ainda, contou com a colaboração dos mais gabaritados e dedicados especialistas do nosso País. Tudo isto culminou em um único obstinado objetivo: cuidar cada vez melhor dos nossos pacientes.
A Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH), criada há 57 anos por um grupo de pioneiros, em seu Estatuto visa, entre outros temas, à congregação de colegas que se dedicam ao estudo do fígado, da vesícula e das vias biliares, à prática da Hepatologia em todas as suas áreas (clínica, cirúrgica, pediátrica, transplante hepático etc.), à avaliação e à divulgação de métodos diagnósticos e de tratamento, bem como à divulgação de saberes científicos. Esta obra é uma manifestação viva do propósito da SBH de compartilhamento generoso dos mais recentes avanços da Hepatologia.
A evolução das ciências médicas caminha a passos cada vez mais rápidos, de forma extraordinária, o que requer enorme esforço quanto à atualização contínua. Reunir conteúdo científico contemporâneo e transferi-lo, de maneira acessível, é uma árdua tarefa; no entanto, a Dra. Liliane e seus colaboradores, nesta obra coletiva, não permitiram que nenhum obstáculo deixasse de ser transposto para que a expertise nesta importante área pudesse ser difundida e, dessa forma, alcançar todos os profissionais de saúde, hepatologistas ou não.
A Hepatologia é um universo de conhecimento a ser desvendado e Hepatologia no Dia a Dia o ajudará nesta jornada de aprendizado e atualização. Sejam bem-vindos!
Vera Lúcia Ângelo Andrade Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Residência em Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubitschek, MG. Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP. Membro da Comissão Jovem Gastro da F BG – Gestão 2023-2024.
Membro Efetivo Internacional da American Gastroenterological Association (AGA) e da American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS).
Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN).
Responsável Técnica pela Clínica N U.V.E.M – Belo Horizonte, MG. Mestre e Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Docente convidada da Pós-g raduação em Doenças Funcionais e Manometria pelo HIAE.
e
Sampaio Costa Mendes Clara Costa Mendes Carmem Alves Pereira 60
Francisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa Andrea Benevides Leite 61 Complicações Pulmonares da Cirrose Hepática
1 Compreendendo a Abordagem Inicial do Paciente com Hepatopatia, 3
2 Provas de Função do Fígado e Lesão Hepática, 10
3 Marcadores Tumorais em Hepatologia, 16
2 Provas de Função do Fígado e Lesão Hepática
Marcus Vinícius de Acevedo Garcia Gomes Débora Raquel Benedita Terrabuio Eduardo Luiz Rachid Cançado
Introdução
Várias doenças hepáticas apresentam comportamento silencioso e manifestações clínicas apenas em estágios já avançados, como complicações de falência hepática e sintomas de hipertensão portal. Nesse âmbito, os exames laboratoriais são uma ferramenta importante para diagnóstico precoce, tratamento, acompanhamento e avaliação prognóstica do paciente com hepatopatia.1,2
Os exames de lesão e de função hepática têm custo relativamente baixo, além de serem de fácil acesso nas atenções primária e secundária. Geralmente, são requisitados para pacientes já com diagnóstico de hepatopatia, bem como para investigação diagnóstica, em casos de suspeita de acometimento hepático, ou durante o uso de fármacos com potencial de hepatotoxicidade.1,2
A identificação e a valorização de alterações laboratoriais tornam-se necessárias para a diminuição de desfechos adversos. Além disso, a detecção precoce de anormalidades viabiliza o tratamento etiológico adequado, podendo evitar a progressão da doença hepática e, consequentemente, diminuir os custos para o sistema público de saúde.1
Nesse contexto, a estipulação dos pontos de corte da normalidade dos exames hepáticos é essencial. Sabe-se, por exemplo, que valores mais baixos do limite superior da normalidade (LSN) aumentam a sensibilidade de detecção de alterações hepáticas, porém podem elevar os custos à saúde, reduzir a população doadora de órgãos/ tecidos e promover ansiedade no paciente. Além disso, os valores de normalidade dos testes são definidos por meio de estudos populacionais, tendo como referência aqueles mais frequentemente encontrados na população analisada. Logo, o ideal seria definir o parâmetro da normalidade do exame de acordo com a localização geográfica em que o paciente está inserido.1-3
Os marcadores de lesão hepática são alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA) e gamaglutamiltransferase (GGT), e os marcadores de função hepática são bilirrubina total (à custa da fração direta), albumina e tempo de protrombina (TP) associado à razão normalizada internacional (INR; do inglês, international normalized ratio). O fator V e a ceruloplasmina, quando reduzidos, também podem
indicar insuficiência hepática; já o aumento destes pode ocorrer em quadros colestáticos e uso de medicações com hormônios anticoncepcionais.1-3
A albumina é uma proteína de produção integralmente hepática com múltiplas funções, como manutenção da pressão oncótica e transporte/ligação com outros componentes (ácidos graxos, bilirrubina, hormônios tireoidianos e fármacos). Apesar de sua depleção ser um marcador de disfunção hepática, também pode ocorrer em outros cenários clínicos, como: sepse, doenças inflamatórias sistêmicas, síndrome nefrótica, má-absorção, enteropatia perdedora de proteína, desnutrição e síndrome paraneoplásica.2
Já o TP e a INR podem refletir o comprometimento dos fatores de coagulação de produção hepática (II, V, VII, IX, X), geralmente alterados quando há acometimento importante do fígado (depleção de >70% da função). O alargamento do TP/INR pode ser observado na disfunção hepática, bem como em outros distúrbios de má-absorção de gordura ou colestase, em que há falta de absorção da vitamina K, a qual é lipossolúvel.2
Avaliação Inicial
A abordagem inicial de um paciente com alteração laboratorial do fígado consiste na obtenção de história clínica detalhada e no exame físico criterioso.
A anamnese deve reunir de forma sistemática as queixas relatadas pelo paciente, bem como sintomas prévios e possíveis descompensações clínicas. Prurido e fadiga, por exemplo, são os manifestações iniciais mais frequentemente descritas nas colestases. O interrogatório sintomatológico também é de suma importância para o diagnóstico de possíveis doenças correlatas à doença hepática de base (p. ex., doença inflamatória intestinal (DII), síndrome de Sjögren ou outras doenças autoimunes extra-hepáticas). Nos antecedentes patológicos, é importante discriminar:
Comorbidades prévias (incluindo doenças autoimunes e síndrome metabólica).
Medicamentos de uso atual e pregresso (prescritos por um profissional de saúde ou decorrentes de automedicação).
Cirurgias prévias (sobretudo abdominais).
História (comorbidades, fatores de risco metabólico e IMC, risco para hepatites virais, consumo de álcool, histórico familiar, exposição ocupacional, hábitos e estilo de vida)
10 Padrões Histopatológicos nas Doenças Hepáticas, 63
11 Imuno-histoquimica em Hepatopatias Não Tumorais, 73
12 Colangioscopia, 80
Imagem
Principais Achados nas Lesões Hepáticas Focais e de Vias Biliares
Priscilla Ornellas Neves
Lesões Hepáticas Focais
Destacam-se as principais lesões hepáticas focais:1-4
Cisto hepático simples: costuma ser achado incidental. A atenuação de fluido e os contornos regulares, sem realce pelo contraste à tomografia computadorizada (TC), podem ser suficientes para sua caracterização. No caso de lesões pequenas, menores que 1cm, a ressonância magnética (RM) pode ser necessária para definição do cisto, sendo caracterizado com alto sinal nas sequências ponderadas em T2 (Figura 7.1).
Hemangioma: as características típicas são realce periférico descontínuo, com enchimento centrípeto (Figura 7.1). A RM pode auxiliar na caracterização de hemangiomas atípicos.
Hiperplasia nodular focal (HNF): como contém hepatócitos, pode apresentar sinal semelhante ao parênquima hepático nas sequências ponderadas em T1 e T2; com isso, hiper-realce na fase hepatobiliar (FHB) – realce homogêneo – ou, na maioria dos casos, hiper-realce periférico anelar. Pode evidenciar cicatriz central, que apresenta alto sinal em T2 (Figura 7.1). A RM com contraste hepatoespecífico tem sensibilidade de 91% a 100% e especificidade de 87% a 100% para diferenciação com adenoma.
Adenoma: difícil distinção de outras lesões hipervasculares à TC, como HNF e carcinoma hepatocelular (CHC). A RM é útil para o diagnóstico de adenoma, assim como auxilia na caracterização dos subtipos, sendo os principais:
y Adenoma inflamatório: tipicamente apresenta alto sinal em T2, marcado hiper-realce na fase arterial, persistente nas fases portal e de equilíbrio; pode apresentar o “sinal do atol” (hipersinal em T2 mais intenso na periferia) em 40% dos casos. A hemorragia intratumoral, achado que ocorre em 30% dos casos, pode evidenciar aspecto heterogêneo da lesão. Hipointenso na FHB.
y Adenoma com mutação HNF1-alfa (ou esteatótico): apresenta queda de sinal na sequência fora de fase à RM (sensibilidade de 87% a 91% e especificidade de 89% a 100%); hiper-realce moderado na fase arterial, persistente nas fases portal e de equilíbrio. Hipointenso na FHB.
y Adenoma com mutação da betacatenina: características não específicas. Apresenta hiper-realce na fase arterial, com washout nas fases portal e de equilíbrio, sendo desafiador o diagnóstico diferencial com CHC. Sinal iso- a hiperintenso na FHB.
Abscesso hepático: as características de imagem variam de acordo com o tempo de evolução. Em fase inicial, pode aparecer como uma massa heterogênea sólida; já um abscesso maduro tem centro necrótico, com realce parietal, podendo haver edema do parênquima circunjacente. Em alguns casos, pode ser difícil a diferenciação com neoplasia, principalmente metástases (nesses casos, predomina marcada restrição periférica à difusão – Figura 7.1).
Metástase: a TC pode ser utilizada para avaliação inicial e acompanhamento pós-tratamento. Por sua vez, a RM apresenta maior sensibilidade na detecção de pequenas lesões, sendo útil no planejamento pré-cirúrgico de ressecção de metástases. A RM com contraste hepatoespecífico apresenta sensibilidade de 86% para detecção de metástases hepáticas de neoplasia colorretal ≤ 1cm, comparada ao índice de 50% da TC com contraste. Quando associada à sequência de difusão, a sensibilidade é de cerca de 95%.
Colangiocarcinoma intra-hepático : apresenta realce progressivo pelo contraste nas fases arterial e portal, em virtude de sua extensa reação desmoplásica. Pode ocorrer retração capsular hepática (Figura 7.1), envolvimento vascular com atrofia lobar e dilatação das vias biliares periféricas. Apesar das características de imagem, o diagnóstico de colangiocarcinoma deve ser confirmado por correlação entre imagem e histopatologia. Os principais diferenciais incluem metástases, sobretudo do trato gastrintestinal (TGI), e CHC.
CHC: TC ou RM com estudo trifásico devem ser realizadas em pacientes cirróticos com ultrassonografia (USG) mostrando lesão >1cm, alfafetoproteína elevada ou crescente ou quando houver alguma suspeita clínica para CHC. A escolha entre TC ou RM é controversa, com alguns estudos mostrando desempenho ligeiramente melhor da RM em relação à TC.3
Abscesso
Diagnóstico e Conduta em Nódulos Hepáticos Benignos
CAPÍTULOS
13 Adenoma Hepático, 87
14 Hemangioma Hepático e Hiperplasia Nodular Focal, 95
15 Cistos Hepáticos e Hamartomas Biliares, 98
Diagnóstico e Conduta em Nódulos Hepáticos Benignos
Lesões formadas por uma camada única de células circundando conteúdo líquido, embrionariamente os cistos hepáticos se constituem como consequência da malformação da placa ductal, responsável por fornecer a estrutura dos ductos biliares. Fragmentos da placa ductal que se desgarram da árvore biliar mantêm sua capacidade secretora. O fluido formado, similar à bile em sua composição, mas sem ácidos biliares ou bilirrubina, promove um aumento da pressão luminal, moldando a arquitetura do cisto.1
Os cistos hepáticos, que têm prevalência mundial de 5% a 10%, podem ser classificados em (Tabela 15.1):2
Infecciosos.
Neoplásicos.
Não neoplásicos.
A maioria dos cistos hepáticos é assintomática, sendo encontrada como achado incidental em exames de imagem, e tem curso benigno;3 entretanto, em alguns casos, os cistos tornam-se grandes, e o paciente passa a apresentar sintomas dolorosos. Nessas situações, haverá indicação de intervenção.2
Os exames laboratoriais geralmente se apresentam normais e, quando alterados, não contribuem no diagnóstico diferencial. Pode haver discreto aumento nas enzimas hepatocanaliculares, mais frequentemente na fosfatase alcalina e na gamaglutamiltransferase (GGT).
Tabela 15.1 Classificação das lesões císticas
hepáticas
Não neoplásicas
Cisto hepático simples
Doença hepática policística
Doença de Caroli
Síndrome de Caroli
Hamartomas biliares
Cistos peribiliares
Neoplásicas
Infecciosas
Neoplasia cística mucinosa não invasiva
Neoplasia cística mucinosa invasiva
Cisto hidático
Abscesso hepático (amebiano ou piogênico)
Os valores do antígeno carcinoembrionário (CEA) e do CA 19-9 podem estar elevados.2
Dados epidemiológicos, sinais infecciosos como febre, dor torácica e dispneia, além de dor em hipocôndrio direito, sugerem etiologia infecciosa, que pode ser confirmada com testes sorológicos específicos.4
A ultrassonografia (USG) e a ressonância magnética (RM) são os métodos de imagem com melhor capacidade de caracterização das lesões císticas do fígado, mas a tomografia computadorizada (TC) também pode ser utilizada nessa avaliação.1
A USG explora o conteúdo e a espessura da parede, e a RM é capaz de identificar conteúdos hemorrágicos ou proteicos e o realce da parede. A sensibilidade e a especificidade da USG para o diagnóstico de lesões císticas no fígado são de cerca de 90%. A USG com contraste é indicada para cistos complexos e ajuda a identificar lesões císticas malignas, demonstrando septação vascularizada ou realce da parede, características inexistentes em lesões benignas. A TC pode detectar gás ou calcificação, mas é menos precisa para avaliar o conteúdo dos cistos.1
A aspiração do líquido cístico por punção raramente é utilizada para o diagnóstico, já que o aspecto da imagem tende a ser o suficiente para isso.2
A análise histológica ainda é o padrão-ouro para a diferenciação entre neoplasia cística mucinosa invasora e não invasora, contudo essa avaliação geralmente é feita a partir da peça oriunda da ressecção cirúrgica do cisto.2
Na doença hepática policística (DHP) e na doença renal policística autossômica dominante, que também pode cursar com cistos hepáticos, há a possibilidade de pesquisa de mutação genética, sem, entretanto, alterar prognóstico ou tratamento. Assim, recomenda-se a pesquisa da mutação genética para pacientes com história familiar positiva para uma das doenças, não havendo indicação de rastreamento populacional em virtude de suas baixas prevalências.2,5
Cisto Hepático Simples
Originado a partir da árvore biliar, é assintomático na maioria dos casos, desencadeando sintomas como desconforto abdominal, dor ou náusea, quando são volumosos.3 O aumento da sua massa também eleva a chance
Anna Paula Mendanha da Silva Aureliano Danielle Sacchi de Sousa Correia Bitencourt Isabelly dos Santos Moreira
Tabela 15.3 Resumo das lesões císticas hepáticas (continuação)
lesão císticaSintomas À imagem acompanhamentoQuando tratarComo tratar
Doença de Caroli
Síndrome de Caroli
Icterícia, febre e dor abdominal nas complicações com colangite
Icterícia, ascite, hipertensão portal e suas complicações
Hamartomas biliares
Cistos peribilares
Neoplasia cística mucinosa não invasiva
Neoplasia cística mucinosa invasiva
Cisto hidático
Dilatações císticas dos ductos biliares intra-hepáticos (podem ocorrer também na via biliar extra-hepática)
Dilatações císticas dos ductos biliares intra-hepáticos
AssintomáticosMúltiplos pequenos cistos hepáticos hiperecoicos à USG – “céu estrelado” à RM, mais comuns em região subcapsular e periferia de tratos portais
AssintomáticosPequenas lesões císticas simples ao redor do hilo portal
Assintomática ou massa abdominal com dor ou desconforto e anorexia
Assintomática ou massa abdominal com dor ou desconforto e anorexia
Assintomático ou dor em hipocôndrio direito, febre e sinais infecciosos quando há ruptura hepática
Abscesso hepático Dor em hipocôndrio direito e febre Dor pleurítica, tosse, inapetência e perda ponderal nos abscessos amebianos
Colangiorressonância anual
Colangiorressonância anual
Farmacológico em todos os pacientes; cirúrgico nas complicações
Farmacológico em todos os pacientes; cirúrgico nas complicações
Ácido ursodesoxicólico, drenagem de via biliar, ressecção, transplante hepático
Ácido ursodesoxicólico, drenagem de via biliar, ressecção, transplante hepático
Não há indicaçãoNão há indicação Não há indicação
Não há indicaçãoNão há indicação Não há indicação
Lesão cística hipoecoica com parede espessada e irregular, com debris e irregularidades em seu interior –
Lesão cística hipoecoica com parede espessada e irregular, com debris e irregularidades em seu interior –
Cisto hepático com três camadas: fibrótica externa, endocisto e ectocisto –
Lesão cística hipoecoica, podendo variar a hiperecoica se piogênico
Todos os casos Ressecção cirúrgica completa da lesão
Todos os casos Ressecção cirúrgica completa da lesão
Todos os casos Albendazol (metronidazol ou praziquantel); ressecção se houver refratariedade ao tratamento antiparasitário
Todos os casos amebiano: metronidazol, drenagem percutânea se refratariedade à antibioticoterapia piogênico: drenagem percutânea e antibioticoterapia (cefalosporina de 3a geração + metronidazol; ou betalactâmico com inibidor da betalactamase + metronidazol; ou ampicilina + gentamicina + metronidazol)
Hepatopatias Agudas
CAPÍTULOS
16 Hepatite Aguda, 107
17 Hepatite A, 111
18 Hepatite E, 114
19 Hepatite Medicamentosa, 117
20 Hepatite Fulminante, 124
Hepatopatias Agudas
19 Hepatite Medicamentosa
Introdução
A hepatotoxicidade é a capacidade de uma substância causar danos ao fígado, variando desde inflamação leve a lesões mais graves, como hepatite, necrose hepática e, até mesmo, insuficiência hepática aguda e/ou crônica. Esses danos podem ser provocados por variados fatores, incluindo:1
Medicamentos: alguns deles podem afetar negativamente o fígado, causando hepatotoxicidade. A lesão hepática causada por fármacos é conhecida como lesão hepática causada/induzida por fármacos (DILI; do inglês, drug-induced liver injury).2
Álcool: o consumo excessivo dessa substância é uma das principais causas de hepatotoxicidade crônica.3
Toxinas ambientais: a exposição a substâncias tóxicas que estão no ambiente, como produtos químicos industriais, também pode prejudicar o fígado.4
Suplementos alimentares: alguns deles, mesmo considerados inofensivos, podem causar danos ao fígado. Nesse caso, utiliza-se o termo lesão hepática induzida por suplementos alimentares (DSILI; do inglês, dietary supplements-induced liver injury).5
Ervas e fitoterápicos: o uso de plantas medicinais e fitoterápicos também pode acarretar hepatotoxicidade. Para esses casos, utiliza-se o termo lesão hepática induzida por ervas (HILI; do inglês, herbal-induced liver injury).5
É importante diferenciar o agente causador do dano hepático para fornecer um diagnóstico preciso e um tratamento adequado. A vigilância e o conhecimento sobre essas diferentes causas são essenciais para proteger a saúde do fígado.
Patogênese
A DILI pode ser classificada como:6
Intrínseca: evento mais comum, com um período de latência mais curto e previsível, dependente da dose. A intoxicação por paracetamol é um exemplo; pode causar lesões hepáticas em quase todos os indivíduos expostos se uma dose limite ou duração for excedida.6
Idiossincrásica: evento mais raro, com um período de latência variável. Não é previsível e independe da
dose. Essa apresentação de DILI pode ocorrer após o uso de antibióticos, anticonvulsivantes e anti-inflamatórios não esteroides (AINE), entre outras classes.6
Indireta: causada pela ação do medicamento, e não pelas suas propriedades tóxicas ou idiossincrásicas, podendo ocorrer a indução de uma nova doença hepática ou a exacerbação de uma doença preexistente (p. ex., indução de hepatite imunomediada ou agravamento da hepatite viral).6
Na Tabela 19.1, são listados alguns medicamentos envolvidos na DILI.
Além de sua classificação, o padrão bioquímico da lesão também orienta a avaliação de causas concorrentes de doença hepática, podendo ser classificado em hepatocelular, colestático ou misto, dependendo das elevações da atividade enzimática sérica (Figura 19.1).7
Fatores de Risco
Idade, sexo, raça, comorbidades médicas e fatores genéticos do indivíduo representam fatores de suscetibilidade à DILI nas mais variadas especialidades
Tabela 19.1 Medicamentos associados à lesão hepática induzida por fármacos intrínseca versus idiossincrásica
Intrínseca Idiossincrásica
Paracetamol
Amiodarona*
Esteroides anabolizantes
Colestiramina**
Ciclosporina
Ácido valproico
TARV
Heparinas**
Estatinas*
*Intrínseca e idiossincrásica.
Alopurinol
Amiodarona*
Amoxicilina-clavulanato
Dissulfiram
Isoniazida
Cetoconazol
Minociclina
Nitrofurantoína
Fenitoína
Pirazinamida
Propiltiouracila
Terbinafina
Ticlopidina
Tolvaptano
**Elevações leves de alanina transferase sem icterícia
TARV: terapia antirretroviral.
Fonte: adaptada de EASL, 2019;20 Joveleviths, 2019.21
Dvora Joveleviths Sheila de Castro Cardoso Toniasso Vittoria Calvi Sampaio
Bioquímica anormal/hepatite aguda
Bioquímica anormal/hepatite aguda
Suspeita de DILI
Suspeita de DILI
Características que apoiam a etiologia tóxica:
Características que apoiam a etiologia tóxica:
Envolvimento da pele
Envolvimento da pele
Lesão renal
Lesão renal Episódios anteriores de DILI
Episódios anteriores de DILI
Investigação cuidadosa da exposição a HDS, medicamentos, OTC (registrar datas de início e término)
Investigação cuidadosa da exposição a HDS, medicamentos, OTC (registrar datas de início e término)
Potenciais armadilsha : Falta de informação (p. ex., dose, duração)
Potenciais armadilsha : Falta de informação (p. ex., dose, duração)
Vários medicamentos
Vários medicamentos
Ingestão oculta de OTC e HDS)
Ingestão oculta de OTC e HDS)
Hepatite
Descontinuar e quaisquer medicamentos não essenciais/tratamentos de HDS
Descontinuar e quaisquer medicamentos não essenciais/tratamentos de HDS
Retirada do fármaco: resposta negatica ou incompleta
Retirada do fármaco: resposta negatica ou incompleta
Apresentação atípica aguda ou crônica
Apresentação atípica aguda ou crônica
Distúrbio vascular hepático
Distúrbio vascular hepático
Hepatite fibrosa crônica
Hepatite fibrosa crônica
Esteatose microvesicular
Esteatose microvesicular
Hepatite autoimune
Hepatite autoimune
Figura 19.2 abordagem passo a passo para o diagnóstico de lesão hepática induzida por fármacos (DIlI)
AL: fosfatase alcalina; FA: fosfatase alcalina; ALT: alanina aminotransferase; Chol: padrão de lesão colestática; CMV: citomegalovírus; EBV: vírus Epstein-Barr; HAV: vírus da hepatite A; HBV: vírus da hepatite B; VHC: vírus da hepatite C; HDS: suplementos fitoterápicos e dietéticos; HEP: padrão de lesão hepatocelular; HEV: vírus da hepatite E; IgG: imunoglobulina G; misto: padrão de lesão misto; OTC (do inglês, over the conter): medicamentos de venda livre; LSN: limite superior da normalidade; ULN: acima dos valores de referência = limite superior da normalidade.
Referências
1. Curvelo LA. Hepatotoxicidade. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein, 2020.
2. Monge-Urrea F, Montijo-Barrios E. Drug-induced liver injury in pediatrics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022; 75(4):391-5.
3. Curvelo LA. Esteatose hepática alcoólica: entendendo e cuidando da saúde do fígado. 2023. Disponível em: https://draliliancurvelo.com. br/esteatose-hepatica-alcoolica-entendendo-e-cuidando-da-saude-dofigado/. Acesso em: 26 de agosto de 2024.
4. Leão MCC. Hepatotoxicidade e hepatoproteção in vitro de espécies do gênero Pouteria, Erythroxylum e Eugenia. Brasília: Universidade de Brasília, 2019. p. 88.
5. Oti KST. Investigação de hepatite medicamentosa (drug-induced liver injury – DILI): Principais conceitos e linha de raciocínio. [Internet]. 2023. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/figado/investigacao-de-hepatite-medicamentosa/. Acesso em: 26 de agosto de 2024.
6. Bashir A, Hoilat GJ, Sarwal P et al. Liver Toxicity. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2024. Disponível em:
Hepatopatias Crônicas
CAPÍTULOS
21 Hepatite Crônica, 133
22 Hepatite B, 138
23 Hepatite C, 145
24 Hepatite D, 149
Hepatopatias
Crônicas
24
Hepatite D
Cirley Maria de Oliveira Lobato
Introdução
O vírus da hepatite delta (VHD) é um vírus de RNA satélite que requer o vírus da hepatite B (VHB) para montagem e propagação. Os indivíduos infectados com VHD evoluem para doença hepática avançada, com maior probabilidade de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC) em 5 a 10 anos, respectivamente, quando comparado com a monoinfecção.1 Os mecanismos que desencadeiam essa rápida progressão da doença não são conhecidos totalmente; fatores virais e do hospedeiro podem estar envolvidos. A infecção pelo VHD pode ocorrer simultaneamente com o VHB – coinfecção – ou como superinfecção em pacientes já cronicamente infectados pelo VHB.2
A prevalência da infecção pelo VHD difere em variadas regiões. Estudos recentes apontam uma prevalência substancialmente menor de VHD do que a relatada anteriormente, em que metanálises se concentraram principalmente em estudos conduzidos em grupos/regiões com maior probabilidade de infecção pelo VHB. Os fluxos migratórios podem contribuir para a disseminação do VHD em áreas de baixa endemicidade, ressaltando a importância da prevenção. A implementação do teste reflexo em todos os indivíduos com antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)-positivo melhoraria as estimativas, ao mesmo tempo que possibilitaria uma ligação mais precoce para cuidar de indivíduos com VHD RNA+ (RNA do vírus D).2-4
Mesmo com uma alta agressividade, evolução rápida para cirrose e CHC, as opções de tratamento são limitadas. A infecção pelo VHD pode ser prevenida pela imunização contra hepatite B em indivíduos VHB-negativos.5,6
Epidemiologia do Vírus da Hepatite D
A prevalência da hepatite delta ou hepatite D difere entre as regiões do mundo, com estimativa de 2% a 8% entre os 250 milhões de pessoas HBsAg-positivas em todo o mundo, com estimativas recentes variando entre 4,5% a 14,6% (12 milhões a 60 a 72 milhões) de pessoas,1,7 podendo ser dados superestimados. Isso porque se basearam em estudos publicados em grupos populacionais de alto risco, em regiões endêmicas, onde a prevalência do VHB geralmente excede 5% (África, Ásia Central e
Meridional, Oceania, Bacia Amazônica da América do Sul), com coberturas vacinal contra o VHB abaixo do ideal e de coortes de pacientes hospitalizados, com estimativas de que o VHD seja responsável por 18% dos casos de cirrose e 20% dos de CHC associado ao VHB; ou seja, 1 em cada 6 casos de cirrose e um em cada cinco casos de câncer de fígado.1
Os genótipos do VHD também apresentam distribuição geográfica específica (Figura 24.1).1,3,5 O VHD-3, encontrado na região amazônica, é o mais divergente e agressivo, sendo responsável por surtos de doenças graves e fulminantes, comuns nessa área, geralmente associado ao genótipo F do VHB.8 No Brasil, essa região corresponde aos estados de Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima, com prevalência significativa na população indígena.9
Com a vacinação contra o VHB disponibilizada desde 1990, observa-se uma diminuição das taxas de VHD, principalmente entre as populações mais jovens em regiões como Europa, Norte da África, Arábia Saudita, Israel e algumas regiões da Amazônia Ocidental.3,8,9 Como a cobertura vacinal intrapaís não é homogênea, observase a persistência de bolsões de VHD, particularmente em áreas rurais e remotas de Ásia Central, Oceania, África Ocidental e Central, Bacia Amazônica da América do Sul e Europa Oriental, sendo que essa variabilidade da prevalência dentro dos países e entre eles pode também decorrer da inacessibilidade aos diagnósticos de VHD, especialmente VHD-RNA, em muitas regiões, como Ásia, América do Sul e África, limitando sua estimativa.8,9
Ciclo Replicativo do Vírus da Hepatite Delta
O VHD é um pequeno vírus de RNA envelopado, circular, de 1,7kb de fita simples de polaridade negativa, defeituoso ou satélite que requer o VHB, particularmente do HBsAg, para entrar na célula e para liberação do vírion completo dos hepatócitos infectados. Para sua replicação, o VHD utiliza a RNA polimerase II do hepatócito hospedeiro.3,4 O ciclo replicativo do VHD é semelhante ao de hepadnavírus auxiliares, sendo o processo de infecção mediado pela ligação do domínio pré-S1 do HBsAg aos receptores de tropismo, seguido de internalização da partícula viral por endocitose mediada por receptor ou fusão do envelope com a membrana dos hepatócitos (Figura 24.2).7
Elevado Intermediário
Baixo
Muito baixo
Sem dados
e 8
Figura 24.1 Distribuição global dos genótipos do vírus da hepatite Delta (VHD) e seus subtipos
Fonte: adaptada de Koh et al., 2019.10
Fisiopatologia e Imunogênese da Hepatite Delta
O mecanismo exato que determina a recuperação espontânea do VHD ou a sua progressão para fibrose e cirrose permanece desconhecido; fatores virais (genótipo, carga viral) e de resposta imune do hospedeiro aparentam ter um papel na progressão da doença. Durante a infecção aguda, parece que o VHD é diretamente citopático, ou seja, ocorre ação direta do vírus aos hepatócitos, e a inflamação do tecido hepático decorre da resposta imune do hospedeiro contra o patógeno, com liberação de citocinas com o intuito de controlar a infecção. Já a lesão na infecção crônica é mediada pelo sistema imunológico do hospedeiro, com ativação de linfócitos T específicos do VHD, células natural killer, respostas de citocinas e sinalização de fator nuclear kappa B (NF-κB). A ativação antigênica inespecífica das células T CD8+ residentes no fígado pode contribuir para a inflamação e o estágio da doença na infecção pelo VHD. Alguns estudos abordam o comportamento imunológico na infecção por VHB/VHD, associando os perfis das interleucinas (IL)-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17A, interferon-gama (IFN-γ) e fator de necrose tumoral (TNF) a diferentes comportamentos diante de quadros clínicos patológicos, sendo o aumento do VHDRNA associado a ondas intensivas de citocinas e quimiocinas.11 A resposta imunológica na coinfecção por VHD foi descrita como altamente pró-inflamatória, com uma reação imune, com Th2 predominante, diferentemente da resposta imune clássica à hepatite B, mediada em sua maioria por Th1, sendo, mais associada à gravidade da doença hepática.11,12
Os fatores que afetam a progressão da infecção pelo VHD são coinfecção superposta versus aguda, coinfecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o vírus da hepatite C (VHC), e fatores genéticos. Nos casos de
2 e 4
contaminação tripla pelo VHC, a hepatite delta é tipicamente a infecção dominante.2,3,5,8,9,13-16
Na Amazônia Ocidental, a complexa interação entre o VHD e o VHB e seus genótipos se mostra de forma peculiar, com apresentação clínica e curso da doença associada ao VHD, em que 50% a 70% dos pacientes desenvolvem cirrose em 5 a 10 anos após o diagnóstico, correspondendo a um aumento de três vezes em comparação com pacientes monoinfectados por VHB.16,17
História Natural da Hepatite Delta
Varia desde assintomatologia ou sintomas leves até doença grave, ocorrendo, em geral, em pessoas uma década mais jovens do que aquelas com monoinfecção por VHB, cursando com quadro clínico mais grave com risco 3 vezes maior de cirrose (Odds Ratio [OR] 3,84), 2 vezes maior de descompensação e transplante hepático e chance 2 vezes maior de mortalidade. Em média, a progressão para cirrose e CHC ocorre em 5 a 10 anos, respectivamente.1 A infecção aguda por hepatite delta pode se dar como uma coinfecção ou superinfecção. Na coinfecção, as pessoas são contaminadas simultaneamente com VHB e VHD e estão predispostas a uma forma grave de hepatite aguda com transaminases elevadas, maior risco de hepatite fulminante ou insuficiência hepática. O padrão da hepatite é frequentemente bifásico com o primeiro surto devido à hepatite B e o segundo devido à hepatite delta, porém a recuperação, nesse caso, costuma sercompleta e raramente cronifica, quando a infecção ocorre depois dos 5 anos de idade ou na fase adulta (5% em indivíduos imunocompetentes). O anti-HBc IgM positivo auxilia no diagnóstico de coinfecção aguda.1-5 A superinfecção ocorre em pessoas com hepatite B crônica estabelecida, podendo causar descompensação hepática, sendo considerada a forma mais agressiva de hepatite
VHD-1
VHD-2
VHD-3
VHD-5
VHD-1,
VHD-6
VHD-1
VHD-1
Hepatopatias Autoimunes
25 Hepatite Autoimune, 157
26 Colangite Esclerosante Primária, 167
27 Colangite Biliar Primária, 171
28 Doença Relacionada a Imunoglobulina G4 Acometendo Fígado e Vias Biliares, 176
29 Hepatite Celíaca, 181
Hepatopatias Autoimunes
25 Hepatite Autoimune
Elze Maria Gomes Oliveira
Introdução
A hepatite autoimune (HAI) é uma doença inflamatória do fígado, imunomediada, de etiologia pouco definida, que se caracteriza por acometer principalmente indivíduos do sexo feminino, de qualquer idade, com autoanticorpos circulantes e hipergamaglobulinemia. Apresenta boa resposta ao tratamento com corticosteroides e outros imunossupressores, mas evolui para cirrose hepática e insuficiência hepática terminal se não diagnosticada e tratada nas fases mais precoces da doença.1
Formas de Apresentação
Bem variada, pode se manifestar com um quadro agudo, simulando uma hepatite viral ou tóxica, raramente com evolução para insuficiência hepática fulminante. Pode ter um início insidioso com sintomas inespecíficos, como fadiga, anorexia, mal-estar, náusea e poliartralgia, ou ainda ser completamente assintomática (Figura 25.1).1,2 O início agudo da HAI, que tem sido cada vez mais o padrão mais frequente de apresentação tanto em adultos quanto em crianças e adolescentes,3,4 corresponde a duas situações distintas:
1. Exacerbação aguda da HAI crônica: em que os pacientes apresentam achados clínicos e laboratoriais de hepatite aguda e histologia de doença crônica.
2. HAI aguda genuína: em que os pacientes apresentam quadro clínico, laboratorial e histológico característico da hepatite aguda.5
A HAI é classificada em tipos 1 e 2. Na Tabela 25.1, as diferenças entre as hepatites tipo 1 e 2 estão descritas
A maioria dos pacientes com HAI de início agudo apresenta aspectos histológicos de hepatite crônica ou cirrose.6
Em fases mais avançadas, pode ocorrer descompensação de doença hepática crônica, incluindo ascite, hemorragia digestiva alta ou encefalopatia hepática.1
Diagnóstico
Costuma ser desafiador, porque nenhum sinal ou sintoma clínico, achado bioquímico ou histológico é patognomônico da doença. A HAI deve ser considerada
no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com enzimas hepáticas elevadas e/ou cirrose hepática de origem desconhecida.
Desse modo, o diagnóstico da HAI baseia-se em características bioquímicas, sorológicas e histológicas e requer a exclusão de outras causas de doença hepática, como:
Hepatites virais.
Hemocromatose.
Deficiência de alfa-1-antitripsina.
Lesões induzidas por drogas.
Doença de Wilson.
Doença hepática gordurosa não alcoólica.
Hepatopatia alcoólica.
Exames bioquímicos
A HAI tem características bioquímicas semelhantes a outras formas de hepatites agudas e crônicas, com a particularidade de apresentar hipergamaglobulinema com predomínio de imunoglobulina G (IgG):
Elevação das aminotransferases: é a alteração predominante. Em fases de atividade, seus níveis podem ser bastante elevados, superiores a 20 vezes o limite superior da normalidade do método (LSN). Com a cronificação da doença, os níveis de aspartato aminotransferase (AST) tendem a ser mais elevados que os de alanina aminotransferase (ALT).
Elevações discretas da gamaglutamiltransferase (GGT) e da fosfatase alcalina (FA) : costumam ocorrer. Elevações dessa última, especialmente quando acima de quatro vezes o LSN, são bastante infrequentes (10%) e, nesses casos, devem-se investigar formas variantes da doença, em associação a colangite biliar primária (CBP) ou colangite esclerosante primária (CEP).
Hipergamaglobulinemia: >1,5g/dL é uma das características da HAI. É do tipo policlonal, com predomínio da fração IgG. São comuns níveis acima de 3g/dL.
Autoanticorpos
Ferramentas importantes para o diagnóstico e a caracterização das doenças autoimunes do fígado. Na HAI, os autoanticorpos desempenham importante papel em diagnóstico, classificação e avaliação do prognóstico.
Avaliar aderência Considerar outros diagnósticos: SS HAI/CBP, HAI/CEP, CMV, EBV, HBV, HCV, Wilson, NASH Mundo real Mundo ideal
Micofenato de mofetila (MMF) ou ou
Dosar metabólitos da AZA
Outrs fármacos o de3linha a
Fármacosde 2ou 3 a a linha Figura 25.8 Conduta nos diferentes desfechos do tratamento da hepatite autoimune (HAI) AZA: azatioprina; ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase; IgG: imunoglobulina G; PFH: provas de função hepática; LSN: limite superior da normalidade; SS HAI: sobreposição HAI e CBP; CBP: colangite biliar primária; CEP: colangite esclerosante primária; CMV citomegalovírus; EBV: vírus Epstein-Barr; VHB: vírus da hepatite B; HCV: vírus da hepatite C; NASH: esteato-hepatite não alcoólica.
6-metilmercaptopurina 25 a 75mg/dia
Manter prednisolona e AZA em baixas dose ou Monoterapia com AZA 2mg/kg/dia ou Supressão do tratamento Após 24 meses de normalização de ALT, AST e IgG
Intolerância
Otimizar tratamento: AZA 2mg/kg/dia + PRED 5 a 10mg/dia
Micofenolato de mofetila (MMF) Início: 500mg 2/dia Aumento: 1g 2/dia Bem tolerado Contraindicado na gravidez
37 Metabolic Dysfunction and Alcohol Associated/Related Liver Disease, 222
38 Escores não Invasivos de Fibrose Hepática em Hepatologia, 226
Colestase Intra-hepática Familiar Progressiva
Introdução
A colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC; do inglês, progressive familial intrahepatic cholestasis) inclui um grupo heterogêneo de enfermidades crônicas, hereditárias, com padrão autossômico recessivo, responsáveis por 10% a 15% das causas de colestase neonatal, cujos mecanismos fisiopatológicos envolvem produção do fluxo biliar, sem anormalidades estruturais hepatobiliares.1 Essas doenças ocasionam alta morbidade e impacto negativo na qualidade de vida e representam uma área de grande importância e avanços no conhecimento em hepatologia.1 Nesse contexto, os objetivos deste capítulo são abordar a fisiopatologia dessas doenças, sua classificação, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento.
Fisiologia da Síntese e Metabolismo dos Compostos Biliares
Para melhor compreensão da fisiopatologia da PFIC, é importante rever a fisiologia da síntese e do metabolismo dos compostos biliares. A síntese dos ácidos biliares (AB) primários no hepatócito envolve muitas organelas em etapas sequenciais que convertem o colesterol apolar nos compostos anfipáticos, AB cólico e quenodesoxicólico, entre outros. Nos peroxissomas, os AB são conjugados com os aminoácidos taurina e glicina, tornando-se sais biliares (SB) solúveis e impermeáveis à membrana, os quais compõem cerca de 50% da bile. Os SB são resistentes à precipitação em pH fisiológico e à ação das enzimas pancreáticas, apresentando maior capacidade anfipática e solubilidade em água do que os AB. Após a síntese e a conjugação dos SB, bem como a reconjugação dos AB reabsorvidos no intestino e transportados pela circulação êntero-hepática, os compostos biliares (SB primários e AB reconjugados) são encaminhados por microtúbulos até a membrana canalicular e exportados para o lúmen canalicular, por meio de transportadores, junto a outras moléculas, como fosfolipídios, glutationa (GSH), colesterol, ácidos e ânions orgânicos, para formar a bile. Esses solutos produzem gradientes osmóticos que impulsionam a água em direção ao lúmen por intermédio das aquaporinas. A coexistência de SB e fosfolipídios na bile secretada possibilita a formação das micelas mistas
essenciais à digestão e à absorção de ácidos graxos. O fluxo passivo de solutos e de água com a peristalse canalicular direciona o conteúdo dos canalículos à árvore biliar.2 As células epiteliais dos ductos biliares contribuem com cerca de 40% do volume da bile, enriquecendo-a com água e bicarbonato, os quais são fatores protetores contra os efeitos prejudiciais dos compostos biliares sobre o epitélio. O bicarbonato é secretado para o lúmen biliar pelo trocador aniônico cloreto/bicarbonato 2 (AE2), ativado pelo cálcio intracelular. A secretina afeta a composição da bile ductular durante a fase digestiva, por sua ação no regulador da condutância transmembranar da fibrose cística (CFTR; do inglês cystic fibrosis transmembrane regulator). O ácido ursodesoxicólico e seus derivados, após serem reabsorvidos pelos colangiócitos através da circulação cole-hepática, aumentam a secreção luminal de cloreto e bicarbonato para a bile e induzem hipercolerese. Os cílios primários da membrana apical dos colangiócitos contêm receptores que respondem a estímulos como conteúdo de compostos biliares, intensidade do fluxo biliar e tonicidade da bile, promovendo a regulação da composição da bile.
Durante o período interdigestivo, a bile entra na vesícula biliar e é extensamente concentrada, alcançando a concentração micelar crítica e, então, enriquecendose com abundantes micelas mistas. No intestino, os SB primários são desconjugados e desidroxilados pela microbiota intestinal, transformando-se nos AB secundários desoxicólico e litocólico, hidrofóbicos e absorvidos passivamente em íleo e cólons, e regressando ao fígado pela circulação êntero-hepática. Quanto aos SB primários, sua reabsorção ileal, na forma conjugada e hidroxilada, é mediada por receptores, de modo a regular a reserva de SB. Apenas uma quantidade mínima de AB primários é ressintetizada para repor as perdas fecais. Transportadores da membrana basolateral hepatocelular facilitam a recaptura dos compostos biliares que retornam pelos sinusoides. Em condições colestáticas, aumenta a saída para o sangue sinusoidal de compostos biliares através dos transportadores da membrana basolateral de solutos orgânicos alfa e beta, proteínas associadas à resistência de múltiplas drogas (MRP; do inglês multidrug resistance-associated protein) –3 e –4, elevando níveis séricos das substâncias colefílicas e promovendo excreção
Elisa de Carvalho Jorge Luiz dos Santos Isadora de Carvalho Trevizoli Natália de Carvalho Trevizoli Gilda Porta
renal dessas moléculas. A homeostase da reserva de SB é mantida pelo equilíbrio entre excreção fecal e síntese hepatocelular, reguladas por receptores nucleares como o farnesoid X receptor (FXR), que influenciam a síntese ou seu bloqueio, a reabsorção e a secreção de AB. O conhecimento do papel dessas moléculas na secreção biliar propiciou a identificação dos PFIC e de outras síndromes
ATPase tipo P
ATP8B1
FIC1
Flipase da fosfatidilserina
ABCB4 MDR3
Flopase do fosfolipídio
Fosfolipídio
ABCB11
BSEP
Sais biliares conjugados
colestáticas, que serão descritas neste capítulo.2 As Figuras 33.1 a 33.3 ilustram esses conceitos.
Classificação e Manifestações Clínicas
A colestase é a principal característica das PFIC, sendo manifestações comuns a icterícia, a hipocolia ou acolia e o prurido, em geral de início precoce, ainda no período
ATP-binding cassete (ABC)
ABCB1
MDR1
Cátions orgânicos (drogas)
ABCC2
MRP2
Ânions orgânicos (Bb, sulfatos, GSH)
Citoplasma
ABCG5
ABCG8
Colesterol
Colesterol
AQUAPORINA
Bile Canalicular
Figura 33.1 Membrana canalicular e seus transportadores promovendo a formação das micelas mistas e do fluxo biliar dependente de sais biliares (50% da composição da bile) pela secreção de água decorrente da pressão osmótica da bile no lúmen canalicular associada às moléculas transportadas ao canalículo
primário Fluxo biliar ductular
Secretina R
Figura 33.2 Mecanismos do fluxo biliar independente dos sais biliares (40% da composição da bile) ocorrem nos ductos biliares, promovendo diluição e alcalinização da bile a partir dos sinais da atividade dos cílios primários (sensores mecânicos, osmóticos e químicos). Observe que, entre os transportadores da membrana apical, inclui-se o regulador da condutância transmembranar da fibrose quística que é estimulado pela secretina. Além disso, na membrana basal dos colangiócitos, os sais biliares são recapturados para o lúmen dos capilares do plexo vascular peribiliar (PVP) mediante transportadores, sendo encaminhados ao fígado pelo sangue portal (circulação cole-hepática)e produzindo hipercolerese
Micelas mistas
Sais biliares
Cílio
PARTE VIII
Hepatopatias Relacionadas ao Uso de Álcool
39 Hepatite Associada ao Álcool, 233
40 Como Conduzir Abuso e Dependência de Álcool, 238
Hepatopatias Relacionadas ao Uso de Álcool
Introdução
Como Conduzir Abuso e Dependência de Álcool
Roberto José de Carvalho Filho Danielle Almeida Pinto
O consumo regular de álcool constitui um padrão de comportamento que se associa a vários prejuízos orgânicos e sociais, causando cerca de 3 bilhões de óbitos no mundo, a cada ano.1-3 Devido ao impacto negativo multissistêmico dessa ingestão, variadas doenças orgânicas e neuropsiquiátricas estão relacionadas a uma maior morbimortalidade em usuários de bebidas alcoólicas.4
Entre elas, a doença hepática alcoólica (DHAlc) se destaca como uma das causas mais comuns de óbito e o principal fator desencadeante de doença hepática crônica avançada nas Américas e na Europa.1-3,5
Como a manutenção do uso de álcool se associa a pior prognóstico, a abstinência (ou redução significativa do consumo, quando a abstinência não for possível) torna-se o maior objetivo do tratamento, visto que resulta em diminuição da mortalidade por todas as causas.6 Entretanto, a complexidade clínica e sociocultural envolvida no transtorno pelo uso de álcool (TUA) dificulta bastante seu manejo. De fato, poucos pacientes recebem as devidas intervenções terapêuticas, e apenas alguns deles são referenciados para serviços especializados, em especial, aqueles com indícios de DHAlc.7 Estes são geralmente excluídos de ensaios clínicos para a avaliação de terapias farmacológicas, por causa das preocupações com metabolismo hepático e/ou toxicidade potencial.
Por diferentes motivos, é importante que o gastrenterologista/hepatologista saiba diagnosticar e instituir precocemente as medidas necessárias (farmacológicas ou não) para o tratamento de indivíduos que consomem regularmente o álcool ou apresentam TUA.
Diagnóstico
Terminologia
Há significativa variabilidade na terminologia usada para definir os diferentes padrões de consumo de álcool, bem como para esclarecer os critérios de risco para a saúde em relação ao uso de bebidas alcoólicas. A Tabela 40.1 exibe a terminologia mais comumente utilizada, a partir de
definições da Organização Mundial da Saúde (OMS), da United States Preventive Services Task Force (USPSTF) e do National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).8-10 Convém destacar que qualquer consumo regular de álcool é considerado potencialmente nocivo à saúde, ainda que em baixas doses.11 Os conceitos de uso abusivo dessa substância e sua dependência, definidos pela American Psychiatric Association e registrados na quarta versão do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), em 1994, foram substituídos pelo termo mais amplo – “transtorno por uso de álcool” –, no DSM-V, graduado em leve, moderado ou grave. Alguns termos relacionados com o consumo de álcool são abordados na Tabela 40.1.12
Instrumentos de Rastreamento
Muitos escores foram desenvolvidos para a identificação do consumo alcoólico de alto risco e/ou de alta probabilidade de dependência de álcool, particularmente como instrumentos de rastreamento. A USPSTF recomenda o uso dos seguintes instrumentos (Tabela 40.2):
Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT).13,14
Alcohol Use Disorder Identification Test Consumption Questions (AUDIT-C).15,16
Single Alcohol Screening Question (SASQ).17,18
O AUDIT é um questionário que pode ser autopreenchido ou aplicado sob a forma de entrevista, apresentando boa acurácia para rastreamento e graduação de problemas com álcool.13,14 Ele é composto por 10 perguntas, 3 a 5 opções para cada pergunta e pontuação de 0 a 4 pontos para cada resposta, com um valor máximo de 40 pontos. Sua interpretação é feita da seguinte forma:
0 a 7 pontos: sugere consumo de baixo risco.
8 a 14 pontos: sugere consumo de alto risco.
≥15 pontos: sugere provável dependência de álcool (TUA moderado/grave).
O AUDIT-C é uma versão mais curta do questionário AUDIT, contendo apenas as 3 primeiras perguntas, relacionadas à quantificação e à frequência do consumo de bebidas alcoólicas.15,16 Apresenta a mesma acurácia
que o AUDIT para a identificação de consumo de alto risco e/ou dependência e tem maior aplicabilidade prática, pela sua simplicidade. Cada 1 das 3 perguntas apresenta 5 opções, pontuação de 0 a 4 pontos para cada resposta e valor máximo de 12 pontos. Sua interpretação é feita da seguinte forma:10,17
0 a 3 pontos para homens e 0 a 2 pontos para mulheres: sugere consumo de baixo risco.
≥4 para homens e ≥3 pontos para mulheres: sugere consumo de alto risco (exceto quando todos os pontos são derivados da primeira pergunta).
>7 pontos para homens ou mulheres: sugere provável TUA.
10 a 12 pontos para homens ou mulheres: sugere possível dependência de álcool.
A SASQ, traduzida como “questão-chave de rastreamento”, é um instrumento do tipo pergunta única que
constitui uma ferramenta prática, rápida e com boa acurácia para a identificação de consumo etílico de alto risco, podendo ser facilmente inserida na entrevista médica, sem necessidade de treinamento específico. 18,19 Ela avalia a frequência de eventos de consumo episódico excessivo (binge drinking), que serve como marcador indireto de consumo etílico crônico de alto risco no caso de resposta positiva para um ou mais eventos, para homens ou mulheres.
Recomenda-se que os instrumentos AUDIT, AUDIT-C e SASQ devam ser aplicados para rastreamento de consumo etílico de alto risco em populações específicas, como:
Dependentes de outras substâncias químicas.
Pessoas com comorbidades psiquiátricas.
Indivíduos com outros agravos à saúde relacionados ao uso de álcool, incluindo aqueles com suspeita de DHAlc.
tabela 40.2 Instrumentos de rastreamento de consumo etílico de risco e/ou dependência de álcool
Pergunta Pontuação 0 1 2 3 4
1. Com que frequência você consome alguma bebida alcoólica?
2. Nas ocasiões em que bebe, quantas doses, copos ou garrafas você costuma tomar?
3. Com que frequência você toma “6 ou mais doses” em uma ocasião?
4. Com que frequência você achou que não seria capaz de controlar a quantidade de bebida depois de começar?
5. Com que frequência você não conseguiu cumprir com algum compromisso por causa da bebida?
6. Com que frequência depois de ter bebido muito você precisou beber pela manhã para se sentir melhor?
7. Com que frequência você sentiu culpa ou remorso depois de beber?
8. Com que frequência você não conseguiu se lembrar do que aconteceu na noite anterior por causa da bebida?
9. Alguma vez na vida você ou alguma outra pessoa já se machucou ou se prejudicou pelo fato de você ter bebido?
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou outro profissional da saúde já se preocupou com você por causa de bebida ou lhe disse para parar de beber?
Nunca 1×/mês ou menos 2 a 4×/mês 2 a 3×/ semana ≥4×/semana
0 a 2 doses 3 ou 4 doses5 ou 6 doses7 a 9 doses ≥10 doses
Nunca Menos de 1×/ mês 1×/mês1×/semana Todos os dias ou quase
Nunca Menos de 1×/ mês 1×/mês 1×/semana Todos os dias ou quase
Nunca Menos de 1×/ mês 1×/mês1×/semana Todos os dias ou quase
Nunca Menos de 1×/ mês 1×/mês1×/semana Todos os dias ou quase
Nunca Menos de 1×/ mês
1×/mês1×/semana Todos os dias ou quase
Nunca Menos de 1×/ mês 1×/mês1×/semana Todos os dias ou quase
Não –
Não –
Sim, mas não no último ano – Sim, no último ano
Sim, mas não no último ano – Sim, no último ano
Doenças de Vias Biliares e Vesícula
41 Colangite Aguda, 249
42 Colecistite, 254
43 Colelitíase e Coledocolitíase, 259
44 Disfunção do Esfíncter de Oddi, 266
45 Doença de Caroli, 269
46 Cisto de Colédoco, 272
47 Lesões de Papila Duodenal, 276
48 Pólipos de Vesícula Biliar, 279
Doenças de Vias Biliares e Vesícula
43 Colelitíase e Coledocolitíase
Gilmar Amorim de Sousa Liliana Sampaio Costa Mendes
Introdução
O capítulo tem como objetivo fornecer uma visão geral da litíase biliar, distinguir colelitíase de coledocolitíase e abordar causas, fatores de risco, diagnóstico e tratamento.
Definição de Litíase Biliar
Essa nomenclatura é usada para se referir a cálculos encontrados na vesícula biliar e/ou nas vias biliares. A incidência de cálculos biliares na vesícula biliar (colelitíase) é comum, principalmente nas populações ocidentais, embora não se tenha informações precisas de sua real prevalência. Na Figura 43.1, está demonstrada uma ilustração de possíveis locais onde se apresentam os cálculos biliares É importante, para o entendimento deste capítulo, que seja apresentada a terminologia aceita na literatura médica sobre esse tema, conforme a seguir:
Coledocolitíase : cálculo no ducto biliar comum (CBD; do inglês, common bile duct), causando obstrução total ou parcial.
Doença não complicada do cálculo biliar: cálculo na vesícula biliar associado à cólica biliar sem complicações.
Doença complicada do cálculo biliar: complicações provocadas pelo cálculo biliar:
y Colecistite aguda.
y Colangite.
y Pancreatite biliar. y Íleo biliar.
y Síndrome de Mirizzi.
O manejo de cálculos biliares está demonstrado na Tabela 43.1.
Litíase Biliar – Terminologia e Manejo
A maioria dos indivíduos com cálculos biliares é assintomática ao longo da vida, e os cálculos biliares são encontrados acidentalmente. A abordagem para o manejo de pacientes com cálculos biliares depende dos sintomas, dos resultados dos exames de imagem e da ocorrência de complicações.
Epidemiologia
A prevalência da colelitíase varia amplamente por região geográfica e parece ser maior nas populações brancas e nativas americanas em comparação com os povos da
Colelitíase
Cálculo na vesícula
Cálculo no colédoco
Figura 43.1 Ilustração dos locais de acometimento da via biliar por cálculos biliares Fonte: adaptada de Chuang; 2024.1
de suspeita clínica, disponibilidade de modalidades de imagem e fatores do paciente (p. ex., contraindicações para um exame específico).8
Manejo de Pacientes com Colangite ascendente
Colangiorressonância (colangioRM) ou EUS para confirmação diagnóstica, se não tiver havido confirmação por USG abdominal ou TC.
Cuidados de suporte (hidratação venosa adequada).
Antibióticos de amplo espectro: y Escolha antibióticos com alvo na microbiota gastrintestinal (gramnegativos e anaeróbios):
– inibidores da betalactamase; – cefalosporinas de terceira geração associadas ao metronidazol;
– CPRE para realizar esfincterotomia e remoção do(s) cálculo(s) (Figura 43.2).
Figura 43.2 Abordagem de cálculo em colédoco
Fonte: adaptada de Chuang, 2024.1
Referências
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2. Heaton KW, Braddon FE, Mountford RA et al. Symptomatic and silent gall stones in the community. Gut. 1991; 32(3):316.
3. Everhart JE, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology. 1999; 117(3):632.
4. Nastas SPN, Teixeira AM, Rocha PJ et al. Litíase biliar em pacientes submetidos a transplante de órgãos. Uningá Review. 2017; 29(3).
5. Coelho JCU, Contieri FL, Matias JEF et al. Prevalência e fisiopatologia da litíase biliar em pacientes submetidos a transplante de órgãos. Arq Bras Cirurgia Digestiva. 2009; 22:1203.
6. Leite S, Silva HM, Guerra IC et al. Litíase biliar em idade pediátrica – que abordagem? 2016. Disponível em: https://revistas.rcaap. pt/nascercrescer/article/view/9436. Acesso em: 15 de janeiro de 2024.
7. Alemi F, Seiser N, Ayloo S. Gallstone disease. Surg Clin North Am. 2019; 99(2):23144.
8. Maurer KR, Everhart JE, Ezzati TM et al. Prevalence of gallstone disease in Hispanic populations in the United States. Gastroenterology. 1989; 96(2 Pt 1):487.
9. Sampliner RE, Bennett PH, Comess LJ et al. Gallbladder disease in pima indians. Demonstration of high prevalence and early onset by cholecystography. N Engl J Med. 1970; 283(25):1358.
10. Silva CGF, Ramos ACS, de Oliveira JLP et al. Colelitíase: Aspectos etiopatogênicos, métodos diagnósticos e condutas terapêuticas. Br J Development. 2023; 9(5), 1675869.
11. Santis A, Attili AF, Ginanni CS et al. Gallstones and diabetes: a casecontrol study in a freeliving population sample. Hepatology. 1997; 25(4):787.
12. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T et al. Determinants for gallstone formation – a new data cohort study and a systematic review with metaanalysis. Gastroenterol. 2016; 51(10):1239.
13. Henriksson P, Einarsson K, Eriksson A et al. Estrogeninduced gallstone formation in males. Relation to changes in serum and biliary lipids during hormonal treatment of prostatic carcinoma. J Clin Invest. 1989; 84(3):811.
14. Strom BL, Tamragouri RN, Morse ML et al. Oral contraceptives and other risk factors for gallbladder disease. Clin Pharmacol Ther. 1986; 39(3):335.
15. Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC et al. The effect of longterm intake of cis unsaturated fats on the risk for gallstone disease in men: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2004; 141(7):514.
16. Leitzmann MF, Willett WC, Rimm EB et al. A prospective study of coffee consumption and the risk of symptomatic gallstone disease in men. JAMA. 1999; 281(22):2106.
Duodenoscopio
Cálculo
Hipertensão Portal sem Cirrose e Vasculares
49 Esquistossomose, 287
50 Síndrome de Obstrução Sinusoidal, 293
51 Trombose de Veia Porta, 296
52 Síndrome de Budd-Chiari, 300
Hipertensão Portal sem
Cirrose e Vasculares
49 Esquistossomose
Juliana Barbosa Lima José Eymard Moraes
Introdução
Doença parasitária causada por helmintos do gênero Schistosoma, também conhecida como bilharzíase, xistose, doença do caramujo ou barriga d’agua, infecta aproximadamente 250 milhões de pessoas em todo o mundo, com morbidade considerável em partes do Oriente Médio, da América do Sul, do Sudeste Asiático e, particularmente, da África Subsaariana.1,2 Pode evoluir desde formas assintomáticas até apresentações clinicas extremamente graves, acarretando internações e óbitos. No Brasil, a esquistossomose ainda é um importante problema de saúde pública.3,4 Trata-se de uma doença endêmica em áreas onde existem coleções hídricas com moluscos transmissores e associa-se a baixo desenvolvimento econômico e social, e a fatores condicionantes de caráter cultural e ambiental.5
Epidemiologia
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a esquistossomose uma doença negligenciada, que ocorre principalmente em regiões tropicais e subtropicais. Mundialmente, estima-se que quase 800 milhões de pessoas estão sob risco de infecção e mais de 250 milhões de pessoas estão infectadas com Schistosoma spp , das quais quase 90% vivem na África.2,6 Ocorrem cerca de 11.500 mortes anualmente relacionadas à doença.6 No Brasil, as regiões de maior prevalência compreendem o litoral e a mata úmida do Nordeste, principalmente entre a Paraíba e Bahia, além de alguns estados do Sudeste, como Minas Gerais e Espírito Santo.4
Existem sete espécies de Schistosoma que podem causar infecção em humanos.7 As três principais são:1,2,7
1. Schistosoma mansoni (África e América do Sul).
2. Schistosoma haematobium (África e Médio Oriente).
3. Schistosoma japonicum (Leste Asiático).
Em geral, o S. mansoni e o S. japonicum causam doenças do trato intestinal, e o S. haematobium atinge o trato geniturinário.
Nas áreas endêmicas, normalmente, a infecção é adquirida na infância e aumenta sua gravidade à medida que
novos parasitas colonizam o corpo. As infecções mais graves são observadas em adolescentes, com posterior redução, tanto na intensidade quanto na prevalência durante a idade adulta.6-8
Estudos epidemiológicos no Brasil e no mundo mostram um padrão de declínio da morbidade da esquistossomose e, até certo ponto, uma redução na quantidade de pessoas infectadas, possivelmente relacionada à quimioprofilaxia com praziquantel e melhoria das condições de higiene e saneamento básico.1,4
Etiologia e ciclo evolutivo
O S. mansoni, um helminto pertencente à classe Trematoda, à família Schistosomatidae e ao gênero Schistosoma, é a espécie endêmica no Brasil, por isso será o foco deste capítulo. O ser humano é o principal hospedeiro definitivo do S. mansoni. É nele que o parasita desenvolve a forma adulta e se reproduz sexuadamente, gerando ovos que são disseminados no meio ambiente, por meio das fezes, ocasionando a contaminação da água. Por sua vez, os caramujos do gênero Biomphalaria, que vivem em locais com água doce, são seus hospedeiros intermediários, que possibilitam sua reprodução assexuada.3 Para ser transmitido, o Schistosoma necessita, obrigatoriamente, sair do hospedeiro definitivo (homem) e passar por ciclo complementar no interior de um hospedeiro intermediário (caramujo), para que, então, se torne novamente infectante para o homem.
O indivíduo infectado pode eliminar ovos viáveis por 6 a 10 anos, podendo chegar a mais de 20 anos.5 O ciclo evolutivo do S. mansoni encontra-se resumido na Figura 49.1.
Apresentação Clínica
A maioria dos indivíduos infectados é assintomática e tem baixa carga parasitária.7 Há evidências de que os moradores de áreas hiperendêmicas desenvolvam um certo grau de resistência à doença por mecanismo ainda não completamente elucidado, sendo, por isso, reduzida a quantidade de pessoas com manifestações clínicas graves (cerca de 10% dos sintomáticos9) em relação ao total
de Medeiros Filho
Vermes adultos acasalam
Migram para as vênulas do sistema mesentérico, onde as fêmeas põem seus ovos
Ovos excretados nas fezes humanas
Água limpa
Chegam ao fígado e evoluem para formas adultas
Migram para o coração, e ganham a circulação sistêmica
Miracídio (larva infectante) eclode e penetra no caramujo
Figura 49.1 Ciclo evolutivo do S. mansoni Fonte: adaptada de McManus et al., 2018.2
de portadores.3 O curso natural da infecção depende da idade da exposição primária, da intensidade da exposição continuada, do desenvolvimento de imunidade contra infecções repetidas e da suscetibilidade genética.
A apresentação clínica está relacionada, direta ou indiretamente, com a resposta imunológica do hospedeiro aos diferentes estágios do ciclo de vida do parasita no corpo. De acordo com o período evolutivo, a doença apresenta 3 fases distintas: infecção aguda, infecção ativa estabelecida (subaguda) e infecção crônica tardia.2,9 Esta última pode se manifestar de diferentes formas, dependendo do órgão mais acometido.
Infecção Aguda
A maioria dos infectados pode ser assintomática, e o diagnóstico pode ser estabelecido a partir de alterações laboratoriais (como eosinofilia e detecção de ovos do parasita nas fezes).3 A forma sintomática pode apresentar-se, inicialmente, como uma dermatite cercariana (micropápulas eritematosas e pruriginosas que surgem 24 a 72h após a penetração das cercárias na pele). Um quadro sintomático agudo de intensidade variável, conhecido como síndrome de Katayama, também pode aparecer após 3 a 8 semanas da infecção, decorrente de uma reação de hipersensibilidade sistêmica aos antígenos do parasita e aos complexos imunes circulantes, após a passagem dos esquistossômulos pelos pulmões e pela corrente sanguínea e a posterior deposição dos ovos pelos
Migram para os pulmões da circulação venosa por meio
Cercárias transtormam-se no verme jovem (esquistossômulo)
Cercária penetra na pele humana
Miracídio transforma-se em esporocisto que produz cercárias
Cercarias, larvas m infectantes para o home, são lançadas na água
vermes adultos.2,8,9 Essa síndrome ocorre principalmente entre hospedeiros não imunes, como viajantes e turistas acidentalmente expostos a áreas endêmicas,7 e se caracteriza por sintomas sistêmicos inespecíficos, como linfadenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequência, diarreia, náusea, vômito e tosse seca.2 Ao exame físico, pode ser encontrada hepatosplenomegalia. O achado laboratorial de significativa eosinofilia é bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiológicos. A forma aguda pode evoluir após 3 a 4 meses do contágio para as formas crônicas da doença ou para a cura, após tratamento específico.
Infecções
Subaguda e Crônica
Mais comum em indivíduos de áreas endêmicas com exposição contínua.7 Inicialmente, manifestam-se por lesões inflamatórias subagudas em certos órgãos-alvo, os quais são espécie-dependentes.9 As manifestações clínicas variam de acordo com a localização e a intensidade do parasitismo, da resposta imunológica do hospedeiro e do tratamento instituído. No caso do S. mansoni, as formas clínicas mais comuns são hepatointestinal, hepática, hepatosplêcnica (HE), além das formas complicadas (vasculopulmonar, glomerulopatia, neurológica, pseudotumoral e formas ectópicas).
A esquistossomose HE desenvolve-se a partir do transporte dos ovos do parasita para o fígado (ramos portais) por meio do plexo venoso mesentérico. Uma reação
Ovo Miracídio Caramujo
Complicações da Cirrose
53 Encefalopatia Hepática, 307
54 Síndrome Hepatorrenal, 310
55 Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial e Tratamento da Ascite na Cirrose, 314
56 Hiponatremia Dilucional na Cirrose, 317
57 Peritonite Bacteriana Espontânea, 321
58 Acute-On-Chronic Liver Failure , 325
59 Sarcopenia na Cirrose Hepática, 329
60 Prurido na Colestase, 334
61 Complicações Pulmonares da Cirrose Hepática, 337
62 Tratamento da Hemorragia Digestiva Varicosa e Profilaxia Secundária, 344
63 Profilaxia Primária da Hemorragia Digestiva, 349
64 Hemorragia Digestiva de Causa Gástrica por Hipertensão Portal, 353
Complicações da Cirrose
Digestiva de Causa Gástrica por Hipertensão Portal
Ariana Costa Cadurin Carolina Augusta Matos de Oliveira
Introdução
A hipertensão portal (HP) é a maior consequência da cirrose hepática (CH), responsável pelas mais graves complicações, como sangramento de varizes esofagogástricas, ascite e encefalopatia, e definida como gradiente pressórica da veia hepática (GPVH) superior a 5mmHg. Quando o GPVH se eleva para níveis maiores do que 10mmHg, institui-se a hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS), com risco de surgimento de varizes esofagogástricas, na maioria das doenças (virais e relacionada ao álcool). Em todas as causas de HP o aumento da resistência ao fluxo portal é o mecanismo patogênico inicial seguido por um incremento no fluxo venoso portal. A principal causa de HP é a CH, seguida de trombose de veia porta.
As varizes esofágicas (VE) são mais comuns e aparecem em 50% dos pacientes com HP; já as varizes gástricas (VG) aparecem em 20% dos pacientes.
Outras causas gástricas de sangramento por HP são a gastropatia congestiva e a ectasia vascular de antro gástrico (GAVE; do inglês, gastric antral vascular ectasia).
Gastropatia Portal Hipertensiva
A gastropatia hipertensiva portal (GHP) ou gastropatia congestiva, é comumente encontrada em pacientes com hipertensão portal sinusoidal, mas pode também ocorrer em pacientes com doenças pré- ou pós-sinusoidal, como trombose de veia porta, esquistossomose, doença venooclusiva ou qualquer condição que aumente a pressão portal.1 Caracteriza-se por um padrão de mucosa em mosaico tipo “pele de cobra” com sinais de hemorragia intraepitelial (Figura 64.1).2,3 É mais comum no corpo e fundo gástrico, sendo resultado do aumento da pressão portal e da hiperemia vascular submucosa, acarretando ectasias venosa mucosa e capilar.1,3 A prevalência de GHP em pacientes com cirrose compensada varia de 49% a 80%, sendo maior em pacientes com varizes de médio e grosso calibres (80% a 97%) e menor em pacientes sem varizes (11%) ou de fino calibre (35%).2-4
O sangramento agudo pela GHP é incomum, ocorrendo em 2,5% a 5% dos casos. O mais comum é acontecer sangramento crônico definido como redução de
2g/dL de hemoglobina em seis meses (ocorre em 4% a 12% das situações).1
A GH deve ser diferenciada da GAVE, porque os tratamentos são diferentes e a concomitância das duas condições aumenta o risco de sangramento.3
A primeira linha de tratamento para os casos crônicos é o uso de betabloqueador não seletivo (BBNS).2 O BAVENO VII e a diretriz da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) de 2023 reforçam a superioridade do carvedilol, com redução significativamente mais pronunciada da HPCS quando comparado aos BBNS,2,5 já que, além da diminuição do débito cardíaco (bloqueio beta-1) e da vasoconstrição arterial esplâncnica
AB
Figura 64.1 (A e B) Aspecto endoscópico mostrando mucosa enantematosa, rendilhada, sugestiva de gastropatia portal hipertensiva
Classificação
Em 1989, com o objetivo de definir estratégias de intervenção terapêutica, Sarin categorizou as varizes gastresofágicas com base em sua localização anatômica e comunicação ou não com as varizes esofágicas (classificação de Sarin):12
Varizes gastresofágicas tipo 1 (GOV-1): VE que se estendem em direção à cárdia ou à pequena curvatura do estômago (Figura 64.3).
Varizes gastresofágicas tipo 2 (GOV-2): VE que se estendem em direção à grande curvatura gástrica (Figura 64.4).
Varizes gástricas isoladas tipo 1 (IGV-1): encontradas no fundo gástrico e sem relação com as VE (Figura 64.5).
Varizes gástricas isoladas tipo 2 (IGV-2): localizadas em outras partes do estômago e sem relação com as VE.
Tanto a GOV-2 quanto a IGV-1 são classificadas como varizes fúndicas.12 A apresentação mais comum é GOV-1 (75% de todas as VG).
As VG ainda podem ser classificadas como primárias e secundárias. As primárias são observadas no exame endoscópico inicial, antes de qualquer terapia ser realizada; e as secundárias aparecem como consequência após o tratamento das VE.11
Sarin postulou que as varizes de fundo gástrico são as mais propensas ao sangramento. Evidência de red spots, assim como seu tamanho, já foi igualmente reconhecida como preditora de sangramento.9
Manejo
O controle do sangramento oriundo de VG permanece um desafio, com poucas evidências de qualidade disponíveis. Geralmente são quadros dramáticos, com sangramentos maciços (Figura 64.6), repercussão hemodinâmica e maior mortalidade associada (até 45%).5
O passo primordial é a estabilização clínica, com suporte hemodinâmico, a avaliação de necessidade de proteção das vias respiratórias e a programação de abordagem endoscópica, para se obter a hemostasia inicial. Busca-se manter a hemoglobina do paciente entre 7 e 8g/dL.5
Mesmo na suspeita de sangramento por varizes, deve-se iniciar a administração de medicamento vasoativo (terlipressina, octreotida ou somatostatina) o quanto antes e manter o uso por 2 a 5 dias.5
Figura 64.6 Variz de fundo gástrico (variz gástrica isolada tipo 1) com sangramento ativo
Figura 64.5 Variz isolada de fundo gástrico
Figura 64.4 Prolongamento de varizes gastresofágicas com extensão pela grande curvatura
Figura 64.3 Setas sinalizando varizes com extensão pela pequena curvatura (varizes gástricas isoladas tipo 1)
Transplante Hepático
65 Indicações Convencionais de Transplante Hepático, 361
66 Indicações para Transplante Hepático – Categoria Especial, 365
67 Avaliação Pré-Operatória no Transplante Hepático, 370
Introdução
Indicações para Transplante Hepático –Categoria Especial
Anna Paula Mendanha da Silva Aureliano Sarah Pires Domingues Rodrigues
O transplante hepático (TH) tornou-se o tratamento mais eficaz para muitos pacientes com doença hepática crônica (DHC) em estágio terminal, hepatite fulminante, carcinoma hepatocelular (CHC), doenças metabólicas, entre outras. Em virtude da desproporção entre a quantidade de órgãos disponíveis para doação e o elevado número de pacientes que necessitam de TH causar acentuada mortalidade pré-transplante, foi necessária uma racionalização da distribuição de órgãos, com melhor estratificação dos candidatos ao TH.1,2
Desde 2006, o Brasil adota o critério de gravidade de estado clínico do paciente, demonstrado pelo escore Model For End-Stage Liver Disease (MELD), para destinação de fígado de doadores falecidos para TH.1 O MELD foi desenvolvido, originalmente, para prever os resultados de procedimentos de shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS; do inglês, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) em pacientes com DHC, mas, posteriormente, demonstrou ser útil na previsão da mortalidade, independentemente da etiologia dessa doença. Para o seu cálculo, são utilizadas três variáveis analíticas simples e objetivas: bilirrubina, creatinina e tempo de protrombina e razão normalizada internacional (TP/RNI) e acrescida mais recentemente a dosagem sérica de sódio como variável, tornan dose MELD-Na.2,3
A implementação do MELD como sistema de alocação de órgãos reduziu a mortalidade na lista de espera, sem afetar a sobrevivência pós-transplante. Apesar disso, esse modelo apresenta algumas limitações em situações clínicas de mau prognóstico que não se correlacionam ao grau de função hepática, por exemplo:
CHC.
Síndrome hepatopulmonar (SHP).
Ascite refratária.
Doenças metabólicas.
Por esse motivo, foram discutidas situações especiais para priorização dos pacientes com maior morbimortalidade em lista de espera para o TH.4
Situações Especiais na Lista de Espera
Para as situações descritas na Tabela 66.1, o valor mínimo do MELD será 20. Caso o paciente não seja transplantado em três meses, sua pontuação passará automaticamente para MELD 24; e em mais três meses, para MELD 29. Há uma exceção, em que o paciente pontua automaticamente MELD 29: ascite refratária.
Ascite Refratária
Complicação grave da cirrose hepática, é a principal causa de internação hospitalar desses pacientes. É definida pelo Clube Internacional de Ascite como ascite que não pode ser mobilizada ou que apresenta recorrência precoce, a despeito de tratamento, por falta de resposta à restrição de sódio e diuréticos, com complicações do tratamento, como: lesão renal aguda, distúrbio hidreletrolítico ou encefalopatia hepática (EH).5
A refratariedade da ascite está intimamente relacionada ao mau prognóstico, com sobrevida média de aproximadamente seis meses. No entanto, o escore MELD, que estima a gravidade da doença hepática e a sobrevida em 90 dias de candidatos ao transplante, não considera
Tabela 66.1 Situações que recebem pontuação especial na lista de espera para transplante hepático
Ascite refratária
CHC
Polineuropatia amiloidótica familiar graus I e II
SHP
Hemangioma gigante irressecável com síndrome compartimental, hemangiomatose ou doença policística
Carcinoma fibrolamelar irressecável e sem doença extrahepática
Hemangioendotelioma epitelioide primário de fígado irressecável e sem doença extra-hepática
Doenças metabólicas com indicação de transplante – fibrose cística, glicogenose tipos I e IV, doença policística, deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, oxalose primária
Tumor neuroendócrino metastático, irressecável, com tumor primário já ressecado e sem doença extra-hepática detectável
Adenomatose múltipla irressecável com complicações
Tabela 66.4 Critérios de indicação de transplante hepático do King’s College e do Clichy pacientes sem intoxicação por paracetamol pacientes com intoxicação por paracetamol
RNI >6,5 independentemente do grau de encefalopatia ou três das seguintes variáveis:
1. Etiologia da IHA: criptogênica ou por drogas/medicamentos
2. Idade <10 anos ou >40 anos
3. Duração da icterícia >1 semana antes da encefalopatia
4. Bilirrubina sérica >17,5mg/dL
5. RNI >3,5
pH arterial <7,3, independentemente do grau de encefalopatia
RNI >6,5 e creatinina sérica >3,4mg/dL em pacientes com EH graus III e IV
Critérios de Clichy
Paciente com EH graus III e IV e uma das seguintes condições:
1. Fator V <30% em pacientes com >30 anos de idade
2. Fator V <20% em pacientes com <30 anos de idade
Clinicamente, pode ser representado por acidose metabólica, instabilidade hemodinâmica, hiperpotassemia, EH, hipoglicemia, coagulopatia e elevação pronunciada de enzimas hepáticas.16
A United Network for Organ Sharing (UNOS), órgão americano responsável pela regulamentação dos transplantes, estabelece alguns critérios para definir o não funcionamento primário do enxerto hepático: aspartato aminotransferase (AST) ≥ 3.000, associada a, pelo menos, uma das duas condições – RNI ≥2,5; acidose (pH arterial ≤7,3 ou pH venoso ≤7,25 e/ou lactato ≥4mMol/L).16
Para critério de urgência, é necessária a notificação em até sete dias, após a data do transplante. Essa classificação poderá ser prorrogada por mais sete dias. Caso não ocorra o transplante nesses prazos, o paciente perde a condição de urgência e permanece com o último valor de MELD, observando-se a periodicidade do exame.7
Trombose de artéria Hepática
Complicação vascular mais comum no pós-transplante. Apesar da melhora dos resultados, esse tipo de complicação permanece como causa importante de morbimortalidade e perda de enxerto. A trombose da artéria hepática é a causa mais frequente de retransplante hepático.17
As manifestações da trombose da artéria hepática variam desde sintomas inespecíficos, como dor abdominal, até a ocorrência de choque séptico secundário à gangrena hepática, visto que as árvores biliares intra- e extra-hepáticas do fígado transplantado são supridas somente por ramos da artéria hepática e, quando há trombose desta, ocorre isquemia e necrose das vias biliares.17
O tratamento depende do tempo de ocorrência da trombose após o transplante. Nos casos precoces, angioplastia percutânea ou revisão cirúrgica da anastomose arterial de emergência são indicadas. De qualquer modo, a maioria dos pacientes nessa situação necessita de retransplante.17
Serão consideradas critérios de urgência para priorização de potenciais receptores de fígado de doadores falecidos as condições a seguir relacionadas: trombose
de artéria hepática notificada em até sete dias após a data do transplante. Essa classificação poderá ser prorrogada por mais sete dias. Caso não ocorra o transplante nesses prazos, o paciente perde a condição de urgência e assume um MELD 40.7
Considerações Finais
A validação de situações especiais e os critérios de urgência foram de alta relevância para redução da morbimortalidade de pacientes, que antes eram limitados por uma pontuação que não correspondia à real gravidade. O MELD ainda tem papel fundamental na classificação e na estratificação da gravidade da doença hepática em estágio final, sendo determinante na priorização para o TH.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n o 1.160, de 29 de maio de 2006. Modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente. Brasília, DF: Diário Oficial da União, 2006.
2. Kamath OS, Wiesner RH, Malinhoc M et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001; 33(2):464-70.
3. Wiesner RH, McDiarmid SV, Kamath PS et al. MELD and PELD: Application of survival models to liver allocation. Liver Transpl. 2001; 7(7):567-80.
4. Brown RS, Lake JR. The survival impact of liver transplantation in the MELD era, and the future for organ allocation and distribution. Am J Transplantation. 2005; 5(2):203-4.
5. Garcia-Tsao PH. Recomendações de orientação clínica da EASL para a abordagem da ascite, da peritonite bacteriana espontânea e da síndrome hepatorrenal na cirrose. J Hepatol. 2010; 53:397-417.
6. Mattos AA. Ascite: Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH), 2016. p. 4-6.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação no 04, de 28/09/2017. Consolidação das normas sobre os sistemas e os subsistemas do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: Diário Oficial da União, 2017.
8. Bhavsar R, Das SAP, Mehta NN. Transplantation in hepatocellular carcinoma-controversies and recommendations: A review of current literature. Int J Adv Med Health Res. 2021; 8(2):49-56.
9. Thuluvath PJ. Disease recurrence after liver transplantation. New York: Springer, 2016.
Oncologia Hepática
CAPÍTULOS
68 Colangiocarcinoma, 377
69 Carcinoma Hepatocelular, 381
70 Câncer de Vesícula Biliar, 389
71 Doença Metastática Hepática, 393
72 Como Acompanhar o Hepatopata Durante a Imunoterapia e a Quimioterapia, 396
73 Manejo do Paciente Transplantado por Carcinoma Hepatocelular, 404
Oncologia
Hepática
68 Colangiocarcinoma
Vivianne Mello
Introdução
O colangiocarcinoma (CCA) é a segunda neoplasia primária mais comum do fígado, sendo a primeira o carcinoma hepatocelular (CHC), CCA corresponde a cerca de 3% das neoplasias do trato gastrintestinal (TGI), com uma incidência de 0,35 a 2 por 100.000 pessoas a cada ano nos países ocidentais. A quantidade de óbitos relacionados à doença entre homens e mulheres é igual.1
Classificação
Conforme a sua localização, divide-se em (Figura 68.1):2
Colangiocarcinoma intra-hepático (iCCA).
Colangiocarcinoma peri-hilar (pCCA).
Colangiocarcinoma distal (dCCA).
O iCCA corresponde às lesões originárias em ductos biliares segmentares, o pCCA origina-se do ducto hepático direito e/ou esquerdo ou na sua junção, e o dCCA envolve o ducto biliar comum. Essa classificação é importante, pois implicará diferentes abordagens diagnósticas e terapêuticas.1 Macroscopicamente ele pode se apresentar como uma formação nodular, infiltração periductal, uma combinação de ambos (infiltração ductal com infiltração do parênquima circunjacente formando uma massa), ou crescimento intraductal, este reclassificado
Alterações genéticas presentes: IDH1/2, FGFR2 e BAP1
pela “4th World Health Organization (WHO)” como neoplasia papilar intraductal.1,3 Até 20% de todos os CCA são intra-hepáticos, de acordo com séries publicadas, e 50% a 60% são peri-hilares, envolvendo a bifurcação dos ductos. Cerca de 5% dos tumores são multifocais.4,5
A distinção entre os subtipos de CCA é importante na decisão sobre o tipo de cirurgia a ser realizada, assim como tem implicações nos desfechos pós-operatórios.
A extensão do pCCA pode ser descrita pela classificação de Bismuth-Corlette em (Figura 68.2):4
Tipo I: abaixo da confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito.
Tipo II: atinge confluência, mas não envolve ducto hepático esquerdo ou direito.
Tipo III: oclusão do ducto hepático comum e do ducto hepático direito (IIIa) ou esquerdo (IIIb).
Tipo IV : envolvimento segmentar intra-hepático multicêntrico ou bilateral ou de confluência e ductos hepáticos direito e esquerdo.
Em relação à histologia, o iCCA compreende dois subtipos distintos: de pequenos ductos e de grande ductos, ambos apresentando características clinicopatológicas e perfis de mutação completamente diferentes (ver Figura 68.1).6 As lesões de pequenos ductos tendem a formar nódulos, têm acometimento glandular irregular sem mucina e expressão de antígeno da membrana epitelial (EMA;
Alterações genéticas presentes:
Figura 68.1 Classificação anatômica e histológica do colangiocarcinoma intra-hepático Fonte: adaptada de Alvaro et al., 2023.2
Colangiocarcinoma
Ducto
Colangiocarcinoma de pequenos ductos
Ducto biliar normal
Colangiocarcinoma de grandes ductos
Formação de massa
infiltrativo
Figura 68.2 Classificação de Bismuth-Corlette para acometimento biliar Fonte: adaptada de Khan et al., 2012.4
do inglês, epithelial membrane antigen) apical e estão associadas às mutações em IDH1/2 e FGFR2. Os iCCA de grandes ductos têm um padrão de acometimento misto (periductular infiltrativo + nodular), caracterizam-se por tecido produtor de mucina e positividade citoplasmática para EMA. O iCCA de grandes ductos frequentemente apresenta mutações em KRAS e SMAD4, também observadas nos subtipos pCCA e dCCA, o que demonstra as semelhanças dessas duas apresentações.4-6
Epidemiologia
Existe uma correlação importante entre infecções por trematódeos transmitidos por peixes como Clonorchis sinensis e Opisthorchis viverrini e o risco de CCA no Sudeste Asiático, enquanto os fatores de risco fora dessa região são em, grande parte, desconhecidos. Em países não endêmicos para essas parasitoses, a incidência e mortalidade por CCA vem aumentando nos últimos anos, especialmente para o iCCA. Nos países ocidentais, a colangite esclerosante primária (CEP) é o fator de risco mais conhecido para CCA. Além da CEP, a doença de Caroli
e os cistos de colédoco têm forte associação aos três subtipos de CCA; e cirrose, doença hepática gordurosa não alcoólica e hepatite B têm relação específica com iCCA.1 O cálculo intra-hepático também está associado ao CCA, e cerca de 5% a 10% dos pacientes com essa doença desenvolverão CCA.2,5
Rastreamento e Prevenção
A identificação de lesões precoces tem impacto no prognóstico, e uma estratégia adequada de rastreamento é essencial. A incidência de CCA em pacientes com CEP está entre 0,6% e 1,5% ao ano, com prevalência de 6% a 13% e risco ao longo da vida de até 20%. O último consenso realizado pela Associação Europeia indica a realização de ressonância magnética (RM) com colangiorressonância para pacientes com CEP anualmente. Em pacientes com cirrose, que a odds ratio (OR) para desenvolvimento de iCCA varia entre 9 e 25, e para os quais já existe indicação de rastreamento de CHC com ultrassonografia (USG) de abdome a cada 6 meses, observou-se a detecção de tumores mais precoces na
Tipo I TipoaIII
TipobIII
Tipo II
Tipo IV
Hepatopatias da Gestante e da Criança
74 Hiperêmese Gravídica, 411
75 Colestase Intra-hepática da Gestação, 413
76 Esteatose Hepática Aguda da Gestação, 416
77 Atresia Biliar, 418
78 Síndrome de Alagille, 422
Hepatopatias da Gestante e da Criança
77 Atresia Biliar
Gilda Porta
Introdução
A atresia biliar (AB) é uma colangiopatia obstrutiva progressiva com início neonatal. Embora a AB seja uma doença rara, continua a ser a principal indicação para transplante hepático (TH) pediátrico, uma vez que não existem terapias médicas eficazes para prevenir ou retardar sua progressão. Em 1817, John Burns foi o primeiro médico a descrever a AB como uma doença incurável do aparelho biliar. No final do século XIX, John Thompson detalhou os aspectos dessa doença post mortem em uma criança que não tinha ducto biliar. Essa é uma doença que se trata cirurgicamente, e a primeira cirurgia com sucesso foi feita pelo Dr. Morio Kasai, que realizou a portoenterostomia.1
A prevalência de AB varia de acordo com a região geográfica, com incidência de 1 em 6.000 a 8.000 nascidos vivos em Taiwan e até 1 em 19.000 nascidos vivos no Canadá, com taxas intermediárias relatadas em outras áreas do mundo.1
Patogênese e Fisiopatologia2
A patogênese da AB é complexa e ainda não compreendida, e as teorias incluem predisposição genética, infecções virais, lesão toxinamediada, lesão inflamatória ou autoimune crônica, contribuindo para a dismorfogênese do ducto biliar.24
O gatilho viral durante a gestação tem sido considerado um possível fator etiológico para o desenvolvimento de AB. O modelo murino bem estabelecido de AB baseiase na inoculação de rotavírus rhesus nas primeiras 24h de vida. Estudos paralelos em humanos sugeriram que alguns casos de AB, mas não todos, podiam estar associados a uma contaminação por vírus, que inclui:
Citomegalovírus (CMV).
Reovírus.
Rotavírus.
Vírus EpsteinBarr (EBV).
Papilomavírus humano.
O CMV tem sido o vírus mais frequentemente analisado, com taxas positivas de detecção em pacientes com AB variando de 20% a 60%.3,4
Outra hipótese que foi aventada na Austrália seria a de que animais (cordeiros) alimentados com planta
Dysphania, que continha isoflavonoide (agora denominado biliatresona), desencadearia AB.
Mais recentemente, um estudo in vivo com camundongos, nos quais foi injetada biliatresona, confirmou obstrução biliar com inflamação e fibrose, caracterizando AB. Esses camundongos mostraram evidências de estresse oxidativo, nos desfechos de AB. Esses experimentos demonstram que isoflavonoides podem ser desencadeadores de AB.5,6
Vários mecanismos imunológicos foram propostos na patogênese de AB, incluindo desregulação imunológica, autoimunidade e suscetibilidade do sistema imunológico imaturo do neonato. Embora a interação precisa desses processos não tenha sido totalmente estabelecida, algumas pesquisas identificaram componenteschave das respostas imunes inatas e adaptativas nos estágios iniciais e finais da AB. O mecanismo imunológico precoce da AB é caracterizado pela ativação da imunidade inata por meio de padrões moleculares associados aos patógenos (PAMP; do inglês, pathogen-associated molecular pattern) e padrões moleculares associados aos danos (DAMP) com subsequente estimulação da resposta imune adaptativa B. Estágios posteriores da AB exibiram um fenótipo Th2/Th17 com proliferação e fibrose do ducto biliar impulsionada por interleucina (IL)33/IL13.7,8
Do ponto de vista genético, a AB não segue um padrão mendeliano de herança e nenhuma variante genética foi identificada. Não foram identificadas associações com antígeno leucocitário humano (HLA) na AB, apoiando alterações genéticas alternativas.1 Foram descobertas algumas variantes na AB associadas aos genes de desenvolvimento ciliar e de lateralidade. Defeitos nos genes ciliares foram verificados nas formas de AB sindromática e não sindromática.1,9
Na Tabela 77.1 são colocados os diferentes fenótipos de atresia biliar.
Quadro Clínico e Laboratorial
Todas as crianças com AB apresentam icterícia (conjuntival e pele) desde o nascimento, com colúria e acolia fecal. Às vezes nos primeiros dias (máximo 7 a 15 dias), as fezes podem ser hipocólicas, e depois sempre serão acólicas. Na maioria dos casos, não há febre. Há
bemsucedida e que sobrevivem à infância com fígado nativo geralmente apresentam disfunção hepática progressiva e mais de 75% deles necessitarão de transplante hepático (TH) antes dos 20 anos de idade.
Terapia Adjuvante
Os tratamentos após portoenterostomia (HPE) com ácido ursodesoxicólico (AUDC), antibióticos e preparações vitamínicas lipossolúveis são muito utilizados, mas não foram avaliados sistematicamente e não melhoraram substancialmente os resultados. Em um estudo duplocego americano, os corticosteroides iniciados em três dias após o estudo HPE (estudo START) não alteraram os resultados e aumentaram o risco de efeitos adversos graves em comparação ao placebo. Na Europa, particularmente no Reino Unido, as evidências mostraram
efeito benéfico utilizando corticosteroide após a cirurgia de Kasai, incluindo níveis reduzidos de AST e índice de relação AST/plaquetas (APRI) e diminuição dos níveis de bilirrubina um mês após a cirurgia. Observaram que não houve qualquer alteração na melhora da sobrevivência do fígado nativo nem na diminuição da necessidade de transplante hepático.1,911 O AUDC tem um efeito colerético, aumentando o fluxo biliar hepático ao regular positivamente nos transportadores de ácidos biliares, como na proteína de exportação de sal biliar (BSEP). Também tem efeito imunomodulador e inibe a produção de imunoglobulinas. Existe uma relação inversa documentada entre o aumento das concentrações séricas de AUDC e a diminuição dos sais biliares endógenos “tóxicos”. Acreditase que isso seja protetor para hepatócitos e colangiócitos,
