Embolizações Vasculares | Sergio Belczak et al. by Editora Rubio

aneurismas de aorta e as lesões estenosantes de carótidas e infrainguinais, reduzindo a morbidade e a mortalidade dos pacientes. No século 21, novos campos de atuação têm surgido com o aperfeiçoamento dos materiais endovasculares, como microcateteres, fios-guia e substâncias oclusivas de vasos, e foram desenvolvidas técnicas de embolização de malformações arteriovenosas, tumores, sangramentos

OrganizadOres

vascular melhoraram bastante o tratamento de doenças arteriais, como os

Nas últimas duas décadas, os procedimentos endovasculares na área da cirurgia

OrganizadOres

Sergio Quilici Belczak Altino Ono Moraes Walter Jr. Boim de Araujo

e aneurismas, entre outros casos. Tais procedimentos de embolização estão em

Álvaro Razuk Filho

franca expansão tecnológica, o que tem beneficiado os pacientes e demanda

Gustavo Paludetto

do cirurgião vascular uma atuação cada vez mais especializada. É, portanto, fundamental a incorporação desse conhecimento à prática clínica. Por isso, Embolizações vasculares vem contribuir de modo efetivo para a cirurgia vascular, uma vez que aborda, de maneira completa, concisa e detalhada, métodos atuais de embolização, apresentando informações importantes sobre o tratamento das doenças arteriais. Assim, em 21 capítulos didáticos e ilustrados, o leitor encontrará nesta obra técnicas sobre como tratar aneurismas aórticos, pseudoaneurismas, hemorragias digestivas, malformações e eventos adversos pós-procedimentos médicos por meio das técnicas endovasculares de embolização. Além disso, este trabalho, voltado a profissionais e estudantes que desejam se aprimorar no assunto, proporciona como agir com destreza durante procedimentos de embolização

Área de interesse Cirurgia Vascular

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Ronald Fidelis Mateus Picada Corrêa Leonardo Aguiar Lucas

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C o p y r i g h t ©2 0 1 8E d i t o r aR u b i oL t d a . B e l c z a ke t a l . E mb o l i z a ç õ e sV a s c u l a r e s . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A Editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Sergio Quilici Belczak Walter Jr. Boim de Araujo Altino Ono Moraes Ronald Fidelis Gustavo Paludetto Álvaro Razuk Filho Mateus Picada Corrêa Leonardo Aguiar Lucas

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ORGANIZADORES

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Embolizações Vasculares Copyright © 2018 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-092-6 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção Jaqueline Santos Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Ramos Capa Thaissa Fonseca Foto de capa ©iStock.com / enot-poloskun

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B425E

Embolizações vasculares/organizadores: Sergio Quilici Belczak [et al.]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2018. 296 p.: il.; 17 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-092-6

1. Embolizações vasculares. 2. Intervenção vascular. 3. Vasos sanguíneos – Doenças – Tratamento. I. Belczak, Sergio Quilici; II. Moraes, Altino Ono; III. Araujo, Walter Jr. Boim de; IV. Filho, Álvaro Razuk; V. Paludetto, Gustavo; VI. Fidelis, Ronald; VII. Corrêa, Mateus Picada; VIII. Lucas, Leonardo Aguiar CDD: 617.413 CDU: 616.13/.14-089

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Sergio Quilici Belczak Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, SP. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Coordenador do Curso de Aprimoramento em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace). Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, São Camilo, SP. Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-Doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Walter Jr. Boim de Araujo Médico-Assistente do Serviço de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Preceptor no Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Angelina Caron, Campina Grande do Sul, PR. Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular do Instituto da Circulação, Curitiba, PR. Doutorando e Mestre em Cirurgia pela UFPR. Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Associação Médica Brasileira (SBACV/AMB). Certificado de Atuação na Área de Ecografia Vascular com Doppler pela SBACV/CBR/AMB.

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Certificado de Atuação na Área de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV/CBR/AMB.

Altino Ono Moraes Chefe do Programa de Residência em Cirurgia Vascular do Hospital Santa Rita de Maringá, PR. Professor-Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do Centro Universitário Uningá, PR. Cirurgião Vascular do Hospital Universitário de Maringá da Universidade Estadual de Maringá (UEM). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Membro da Society of Vascular Surgery/International Society of Endovascular Specialists (SVS/ISES). Mestre em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV/Habilitação em Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia.

Ronald Fidelis Chefe do Serviço de Emergências Vasculares do Hospital Geral do Estado da Bahia e Diretor de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), Regional Bahia. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular e Endovascular do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (HC-UFBA). Supervisor do Programa de Residência Médica em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital Ana Nery da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia/Universidade Federal da Bahia (SESAB/UFBA). Doutor em Cirurgia pela Universidade de São Paulo (USP).

ORGANIZADORES

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Gustavo Paludetto Cirurgião Endovascular e Radiologista Intervencionista. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Society of Vascular Surgery/International Society of Endovascular Specialists (SVS/ISES). Chefe da Divisão de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular dos Hospitais do Grupo Santa e do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (ICDF), DF. Doutor e Mestre pela Universidade de Brasília (UnB). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV. Título de Especialista em Angiologia pela SBACV. Título de Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice/CBR).

Álvaro Razuk Filho Guardião de Cirurgia Vascular e Endovascular dos Hospitais Sancta Maggiore e Prevent Sênior, SP. Professor-Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Membro Associado da Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE). Doutor e Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Área de Atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Vascular (SBACV).

Mateus Picada Corrêa Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Professor de Cirurgia Vascular da Universidade de Passo Fundo (UPF), RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), RS. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV. Especialista em Ecografia Vascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Leonardo Aguiar Lucas

Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Vascular (SBACV).

Membro da Society of Vascular Surgery e da International Society of Endovascular Specialists (SVS/ISES).

Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular/Colégio Brasileiro de Radiologia (Sobrice/CBR).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Título de Especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV.

Membro Associado da Society for Vascular Surgery (SVS).

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Título de Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV.

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André Brito Queiroz Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular e Endovascular do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e do Hospital Ana Nery (HAN). Doutor em Cirurgia pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Cirurgia Vascular pela Associação Médica Brasileira/Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (AMB/SBACV). Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela AMB e Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Antonio Geraldo Santana Queiroz

Francisco Ramos Junior

Residente do 4o ano de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Rita, Maringá, PR.

Neurorradiologista. Medico-Assistente do Núcleo de Anomalias Vasculares do Hospital A.C. Camargo Cancer Center, SP. Título de Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Arnaldo Cavalcanti Barreto Filho Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Associação Médica Brasileira/Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (AMB/SBACV). Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (Sobrice/CBR). Pós-Graduando em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas de Santa Casa de São Paulo.

Edgar Bortolini Médico-Assistente do Serviço de Radiologia Intervencionista do Instituto de Radiologia (InRad) e do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Cirurgião Vascular no Hospital Estadual Mário Covas, Santo André, SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Membro Correspondente da Sociedade Europeia de Radiologia Cardiovascular e Intervencionista (CIRSE).

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Guilherme Soldatelli Teixeira Kurtz Acadêmico de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF), RS.

Jaber Nashat de Souza Saleh Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Professor de Cirurgia Vascular e Anatomia da Universidade de Passo Fundo (UPF). Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), RS. Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Ecografia Vascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

COLABORADORES

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Joaquim Maurício da Motta Leal Filho

Marcos Ceita Nunes

Médico-Assistente do Serviço de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular do Instituto do Coração (InCor) e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro Titular e Diretor da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Doutor em Ciências pelo Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Ortopedista Oncológico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) de Passo Fundo, RS. Professor de Anatomia da Inmed, RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Ortopedia da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), RS. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), Associação Brasileira de Ortopedia Oncológica (ABOO) e Sociedade Latino Americana de Tumores Musculoesqueléticos (SLATME). Especialista em Ortopedia Oncológica pela SBOT.

Jong Hun Park Professor Instrutor da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico-Assistente do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Radiologista Intervencionista do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo. Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

José Luiz Orlando Membro da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Josué Rafael Cunha Título de Especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular da Associação Médica Brasileira/Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (AMB/SBACV). Membro do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Membro do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Universitário de Brasília/Universidade de Brasília (HUB/UnB).

Marcos Fabio Maximiano de Paula Residente do 3o ano de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Rita, Maringá, PR.

Rafael Noronha Cavalcante Médico-Assistente do Serviço de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular do Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Cirurgião Vascular nos Hospitais A.C. Camargo Cancer Center e Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP. Membro Titular e Diretor da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice).

Rafael Stevan Noel Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), RS; Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Ecografia Vascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Ricardo Jayme Procópio

Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), RS. Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Ecografia Vascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Coordenador do Serviço de Radiologia Intervencionista do Hospital Luxemburgo, MG. Coordenador do Serviço de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista Vascular do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Cirurgia Vascular Sociedade Brasileira de Angiologia Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice).

Larissa Bianchini

Samaia Laface Clementino

Acadêmica de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF), RS.

Residente do 4o ano de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Rita, Maringá, PR.

Julio Cesar de Mello Bajerski

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Residente do 3o ano de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Rita, Maringá. PR.

Thiago Almeida Barroso Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Associação Médica Brasileira/Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (AMB/SBACV).

Tulio Pinho Navarro Professor-Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador da Cirurgia Vascular da UFMG no Hospital das Clínicas e no Hospital Risoleta Neves, MG. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas em Cirurgia e Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG.

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Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Vanessa Prado Professora Adjunta do Instituto de Humanidades Artes e Ciências Professor Milton Santos (IHAC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Supervisora do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular e Endovascular do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da UFBA. Doutora em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSC-SP).

Walter Kegham Karakhanian Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Doutor e Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Sidney Rodrigues Proença

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C o p y r i g h t ©2 0 1 8E d i t o r aR u b i oL t d a . B e l c z a ke t a l . E mb o l i z a ç õ e sV a s c u l a r e s . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o . Belczak - cap-00-FINAL.indd 10

Não apenas pratique a sua arte, mas force o caminho aos seus segredos. Pois isto, e conhecimento, elevam homens ao divino. Ludwig van Beethoven

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Dedicamos este livro aos nossos mestres, por nos ensinarem as técnicas aqui descritas, e aos nossos pacientes, que solicitamente nos permitiram aprender com seus casos clínicos.

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DEDICATÓRIA

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C o p y r i g h t ©2 0 1 8E d i t o r aR u b i oL t d a . B e l c z a ke t a l . E mb o l i z a ç õ e sV a s c u l a r e s . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o . Belczak - cap-00-FINAL.indd 12

AGRADECIMENTOS

Somos gratos ao incentivo dos nossos familiares, que generosamente compreenderam o tempo dedicado à elaboração desta obra.

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Nos últimos 20 anos, o uso de procedimentos endovasculares na prática clínica do cirurgião vascular melhorou expressivamente os resultados do tratamento de doenças arteriais – como aneurismas de aorta, lesões estenosantes de carótidas e infrainguinais – e reduziu a morbidade e mortalidade dos pacientes. Além disso, no início do século 21, novos campos de atuação surgiram com o aperfeiçoamento dos materiais endovasculares (fiosguia, microcateteres, substâncias e materiais oclusivos de vasos), e foram desenvolvidas técnicas de embolização de tumores, sangramentos, malformações arteriovenosas, aneurismas e muitas outras doenças ou condições. Esses procedimentos de embolização experimentam rápido e contínuo desenvolvimento,

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em um salto tecnológico que, sem dúvida, beneficia os pacientes e demanda do cirurgião vascular uma atuação cada vez mais especializada. É, portanto, fundamental a incorporação desse conhecimento à nossa prática clínica. Nesse cenário, esta obra se configura em relevante contribuição para a cirurgia vascular, pois aborda, de forma completa, concisa e detalhada, técnicas atuais de embolização, apresentando informações importantes sobre o tratamento das doenças arteriais. Parabéns aos organizadores e colaboradores deste livro. Roberto Sacilotto

Presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

APRESENTAÇÃO

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A oclusão de artérias para tratamento de doenças não é novidade. Nas últimas décadas, porém, o desenvolvimento da tecnologia multiplicou seu uso, de modo a criar novas indicações e novos procedimentos. Também surgiram novos agentes embolizantes (cada um com aplicações específicas), novos tipos de cateteres e modernos sistemas de imagem que permitem acesso a vasos cada vez menores e embolização cada vez mais seletiva. Nesse cenário, o rol de doenças passíveis de tratamento por embolização aumenta a cada nova revisão, exigindo dos médicos, em geral, uma análise crítica, e dos especialistas, um treinamento intenso. A embolização muitas vezes é o único recurso para o tratamento, mas também pode ser apenas uma das alternativas, exigindo ponderação cuidadosa das possibilidades para cada caso. Na maioria das vezes, é um procedimento eletivo, com tempo para ser programado, mas em algumas situações demanda urgência, decisões rápidas e muita experiência. Algumas técnicas são clássicas; outras são recentes e ainda não foram comparadas com outros métodos por estudos controlados.

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Muitas delas talvez nunca possam ser comparadas, porque se aplicam a doenças pouco frequentes e de graus variados. Isso impede a realização de estudos controlados randomizados, que, mesmo quando são feitos, não acompanham a velocidade com que as técnicas e os materiais evoluem. Embora tenha curado muitas pessoas, a embolização terapêutica nunca é um procedimento simples. Implica ocluir vasos com objetivo terapêutico, e por isso qualquer erro pode resultar em fracasso ou complicações isquêmicas graves. A cuidadosa observação dos exames de imagem, a programação exata dos vasos a serem embolizados, a escolha do material correto, a análise das alternativas e, acima de tudo, o treinamento do profissional determinam o limite entre sucesso e iatrogenia. Daí decorre a importância deste livro, em cujo tema os autores mergulharam para apresentar uma visão abrangente desse assunto fascinante. Pedro Puech-Leão

Professor Titular de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

PREFÁCIO 1

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Foi uma honra ter recebido o convite para prefaciar esta importante obra. Sabemos o quanto é difícil para um médico escrever e divulgar sua experiência, comparando-a com a literatura, em um país em que ele precisa conciliar esse esforço com outros campos da sua vida profissional, como assistencialismo, consultas, cirurgias e, muitas vezes, atividades docentes, como aulas e cursos. Além disso, equilibrar seus compromissos profissionais com a vida pessoal e as atividades em família é, com toda a certeza, um desafio diário. Lembro que, há muitos anos, fui a um importante centro americano acompanhar um eminente cirurgião vascular. Após dois dias de aulas, visitas ao hospital e atendimento por consultas aos pacientes, perguntei a ele quando faríamos cirurgias. Ele respondeu que havia muitos anos não mais operava. Na prática, compilava as cirurgias realizadas pelo grupo e se dedicava às publicações. Como era de meu interesse, encaminhou-me ao colega responsável pelas cirurgias, e nos seis dias seguintes acompanhamos 27 procedimentos. Lá entendi que uns operavam e outros realizavam as estatísticas e escreviam. No Brasil, acumulamos todas estas atividades: consultas, cirurgias, aulas e publicações. Assim, parabenizo os autores pela iniciativa.

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Escrever sobre embolizações é de grande importância por ser este um tema bem atual e que tem sido, ao longo das últimas décadas, um grande desafio ao cirurgião vascular. Com o advento das técnicas endovasculares no início da década de 1990, foi necessário que o especialista incorporasse esse conhecimento à sua prática. Conhecer, diagnosticar e tratar as doenças pela via direta (aberta) não era mais suficiente. Era também preciso saber realizar as diversas técnicas de embolização para ser um especialista diferenciado e mais seguro ao oferecer tratamento adequado aos pacientes. Inicialmente foram os radiologistas, ainda na década de 1980, que empregaram e desenvolveram essas técnicas, pois trabalhavam com equipamentos de hemodinâmica e tinham acesso aos materiais disponíveis na época. Nos anos 1990, com o advento das técnicas endovasculares, tudo veio a se modificar. O tratamento endovascular do aneurisma aórtico foi um divisor de águas para os cirurgiões vasculares, que passaram a aplicá-lo aos pacientes portadores da doença que tinham elevado risco cirúrgico para o procedimento convencional. A partir daí, as técnicas endovasculares foram incorporadas sempre que possível, não só nesse tipo de tratamento, e o trabalho da indústria corroborou seu desenvolvimento. Ainda na década de 1990, portanto, os cirurgiões vasculares se

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viram desafiados a conhecer as diferentes alternativas e técnicas de embolização. A cirurgia endovascular se tornava uma realidade, e incorporar essas técnicas ao nosso conhecimento era uma realidade mais que necessária. Tornou-se possível tratar endoleaks após aneurismas aórticos, pseudoaneurismas, hemorragias digestivas, malformações e eventos adversos pós-procedimentos médicos por meio das técnicas endovasculares de embolização. E isso vem evoluindo ao longo dos anos,

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pela bioengenharia e pelas novas tecnologias, com perspectivas promissoras. A cirurgia vascular continua se desenvolvendo, e a maior longevidade da população exigirá profissionais mais especializados e atualizados. Saber quando e como realizar uma embolização exigirá destreza e treinamento, e esta obra permitirá agregar conceitos e conhecimento com esse objetivo. Finalizo congratulando os autores e desejando uma ótima e atenta leitura a todos. Carlos Peixoto

Professor-Associado de Cirurgia Vascular Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Professor Convidado de Angiologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Coordenador da Banca Examinadora para a Prova de Título pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) na Área de atuação em Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia. Coordenador do Departamento de Embolizações da SBACV. Diretor de Defesa Profissional da SBACV-RJ. Membro Internacional da Society of Vascular Surgery/International Society of Endovascular Specialists (SVS/ISES). Especialista pela SBACV, Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice) e Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

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AAA

aneurismas aórticos abdominais

ASE

AAR

aneurismas da artéria renal

ASRM

American Society for Reproductive Medicine

AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases

ATP

angioplastia transluminal percutânea

AAT

aneurismas aórticos torácicos

artéria vertebral

ACCD

artéria carótida comum direita

AVC

acidente vascular cerebral

ACE

artéria carótida externa

AVP

amplatzer vascular plug

ACG

American College of Gastroenterology

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer

ACI

artéria carótida interna

BRTO

balloon-occluded retrograde transvenous obliteration

AFC

artéria femoral comum

bilirrubina total

artéria femoral superficial

CCD

corpo cavernoso direito

AGD

artéria gastroduodenais

CCE

corpo cavernoso esquerdo

AGE

artéria gástrica esquerda

CHC

carcinomas hepatocelulares

adenoma hepático

CCK

colecistocinina

AHD

artéria hepática direita

CHC

carcinoma hepatocelular

AHE

artéria hepática esquerda

AHP

artéria hepática própria

AII

artéria ilíaca interna

AIPDA

ramo anterior da artéria pancreaticoduodenal inferior

artéria jejunal

artéria maxilar

AMI

artéria mesentérica inferior

AML

angiomiolipoma

AMM

artéria meníngea média

AMS APD

AFS

ASC

artéria subclávia esquerda

C-P

escore Child-Pugh

CVC

cateteres venosos centrais

DEB-TACE

quimioembolização hepática com esferas carreadoras

DG-HAL

ligadura da artéria hemorroidária (artéria retal) guiada pelo Doppler

DMSO

dimetilsulfóxido

DPA

artéria dorsal do pâncreas

DPC

dor pélvica crônica

EAU

European Association of Urology/embolização das artérias uterinas

artéria mesentérica superior

EGF

fator de crescimento epidérmico

artéria pancreaticoduodenais

ETA

embolização transarterial

área de superfície corporal

ETME

embolização de tumores musculoesqueléticos

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

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EVAR

tratamento endovascular do aneurisma abdominal

MVC

EVH

embolização das veias hepáticas

NBCA

malformações vasculares congênitas N-butilcianoacrilato

EVOH

etileno-álcool vinílico

NET

tumores neuroendócrinos

EVP

embolização de veia porta

OMS

Organização Mundial da Saúde

FDA

Food and Drug Administration

peso corporal

FFR

futuro fígado remanescente

PCA

FIGO

Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

analgesia controlada pela paciente (patient-controlled analgesia)

PHA

artéria hepática própria

FSH

hormônio foliculoestimulante

PIPDA

GDA

artéria gastroduodenal

ramo posterior da artéria pancreaticoduodenal inferior

GEPA

artéria gastromental

PMMA

polimetilmetacrilato

performance status

PSA

polímero superabsorvente

GLP-1

peptídio semelhante a glucagon 1

GPA

artéria pancreática magna

HBV

vírus da hepatite B

PSA

prostat especific antigen

HCFMUSP

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

PTV

prostatectomia transvesical

PVA

álcool polivinílico

hCG

gonadotrofina coriônica humana

PVE

embolização de veia porta

HCV

vírus da hepatite C

PYY

hormônio peptídico intestinal

HDA

hemorragia digestiva alta

QoL

Quality of Life

HDB

hemorragia digestiva baixa

RGA

artéria gástrica direita

HGF

fator de crescimento hepático

RGEPA

artéria gastromental direita

HGI

hemorragia gastrintestinal

ressonância magnética

HNF

hiperplasia nodular focal

RTU

ressecção transuretral da próstata

HPB

hiperplasia prostática benigna

SCP

síndrome de congestão pélvica

HPP

hemorragia pós-parto

SMA

artéria mesentérica superior

IMC

índice de massa corporal

SNC

sistema nervoso central

INR

razão normalizada internacional

SPA

artéria esplênica

IPM/CS

imipeném/cilastatina sódica

SSD

shaded surface display

IPSS

International Prostate Symptom Score

STUB

sintomas do trato urinário baixo

IRA

insuficiência renal aguda

tomografia computadorizada

ISSVA

International Society for the Study of Vascular Anomalies

TEVAR

tratamento endovascular do aneurisma torácico

LGA

artéria gástrica esquerda

TGF-alfa

fator de transformação do crescimento alfa

MALT

tecido linfoide associado à mucosa

TIL

tronco inferolateral

MAV

malformações arteriovenosas

TME

tumores musculoesqueléticos

MEC

microesferas carreadoras

TMH

tronco meníngeo-hipofisário

MELD

Model for End-Stage Liver Disease

UCSF

University of California at San Francisco

MIP

maximum intensity projection

UDN

estudo urodinâmico

MPR

multiplanar reconstruction

ultrassonografia

MSTS

musculoskeletal tumour society scoring system

VRT

volume rendering technique

Belczak - cap-00-FINAL.indd 20

07-05-2018 20:06:42

História das Embolizações Vasculares e Perspectivas Futuras ...........................................1 Walter Jr. Boim de Araujo • Sergio Quilici Belczak

Embolização das Artérias Prostáticas para Tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna ..........................................105

Vias de Acesso para Embolizações Vasculares ...15

Joaquim Maurício da Motta Leal Filho • Rafael Noronha Cavalcante

Altino Ono Moraes • Antonio Geraldo Santana Queiroz • Sidney Rodrigues Proença • Samaia Laface Clementino • Marcos Fabio Maximiano de Paula

Dispositivos de Embolização ..............................23 Jong Hun Park • Álvaro Razuk Filho • Walter Kegham Karakhanian

Embolização de Tumores de Cabeça e Pescoço..........................................................51 Gustavo Paludetto

Embolização de Tumores Musculoesqueléticos .........................................65 Mateus Picada Corrêa • Marcos Ceita Nunes • Jaber Nashat de Souza Saleh • Julio Cesar de Mello Bajerski • Rafael Stevan Noel

Embolização de Tumores Renais ........................79

Embolizações de Miomas Uterinos.....................85 Sergio Quilici Belczak

Embolização de Varicocele ................................97 Sergio Quilici Belczak • Leonardo Aguiar Lucas

Belczak - cap-00-FINAL.indd 21

Embolização das Artérias Ilíacas Internas e Subclávia Esquerda no Tratamento Endovascular de Aneurismas Aórticos ..............145 Ronald Fidelis • André Brito Queiroz • Vanessa Prado

Embolização de Endoleaks ..............................161 Álvaro Razuk Filho • Thiago Almeida Barroso • Jong Hun Park • Arnaldo Cavalcanti Barreto Filho

Embolizações para o Tratamento do Trauma ............................................................175 André Brito Queiroz • Vanessa Prado • Ronald Fidelis

Walter Kegham Karakhanian • Álvaro Razuk Filho • Jong Hun Park

Embolização de Aneurismas Viscerais..............129 Gustavo Paludetto • Tulio Pinho Navarro • Ricardo Jayme Procópio • Josué Rafael Cunha

Embolização de Malformações Arteriovenosas Vasculares Periféricas ..............185 José Luiz Orlando • Francisco Ramos Junior

Embolização de Hepatocarcinomas e Metástases Hepáticas .....................................195 Mateus Picada Corrêa • Guilherme Soldatelli Teixeira Kurtz • Jaber Nashat de Souza Saleh • Julio Cesar de Mello Bajerski • Rafael Stevan Noel • Leonardo Aguiar Lucas

SUMÁRIO

07-05-2018 20:06:43

Embolização Pré-Operatória em Cirurgias Oncológicas ......................................213 Altino Ono Moraes • Antonio Geraldo Santana Queiroz • Sidney Rodrigues Proença • Samaia Laface Clementino • Marcos Fabio Maximiano de Paula

Tratamento Endovascular de Hemorragia Digestiva Aguda Não Varicosa ..........................235 Edgar Bortolini • Walter Jr. Boim de Araujo

Belczak - cap-00-FINAL.indd 22

Tratamento Endovascular do Priapismo de Alto Fluxo....................................................247 Walter Jr. Boim de Araujo • Edgar Bortolini

Manejo da Hemorragia Pós-Parto ....................257 Altino Ono Moraes • Sidney Rodrigues Proença • Antonio Geraldo Santana Queiroz • Samaia Laface Clementino • Marcos Fabio Maximiano de Paula

Embolização de Veia Porta ...............................223 Mateus Picada Corrêa • Larissa Bianchini • Jaber Nashat de Souza Saleh • Julio Cesar de Mello Bajerski • Rafael Stevan Noel

Síndrome de Congestão Pélvica .......................263 Vanessa Prado • Ronald Fidelis • André Brito Queiroz

Índice ..............................................................271

07-05-2018 20:06:43

Walter Jr. Boim de Araujo • Sergio Quilici Belczak

Exames de imagem dos sistemas vasculares foram usados por muitas décadas com propósitos apenas diagnósticos, até que, em 1953, Seldinger (Figura 1.1) propôs o método de cateterização transfemoral percutânea.1 Embora tenha sido usado com finalidades igualmente diagnósticas por mais de 10 anos, permitindo identificação mais detalhada de lesões patológicas em vasos e órgãos, esse método foi, ao mesmo tempo, precursor do conceito de procedimentos radiológicos vasculares intervencionistas.

Conforme contam Rösch e Keller,2 em apresentação durante congresso realizado no ano de 1963, Charles Dotter3 (Figura 1.2) defendeu que esse cateter diagnóstico proposto por Seldinger poderia ser muito mais do que apenas um instrumento passivo para observação diagnóstica, e que, se usado com imaginação, poderia se transformar em importante ferramenta terapêutica e, assim, substituir o bisturi cirúrgico. Apesar de todo o ceticismo da audiência naquela ocasião, poucos meses depois Dotter realizou com sucesso a primeira intervenção radiológica com o uso do cateter, à qual

Figura 1.1 • Sven-Ivar Seldinger

Figura 1.2 • Charles Theodore Dotter

CONTEXTO HISTÓRICO

Belczak - cap-01-FINAL.indd 1

HISTÓRIA DAS EMBOLIZAÇÕES VASCULARES E PERSPECTIVAS FUTURAS

06-05-2018 11:07:09

EMBOLIZAÇÕES VASCULARES

denominou angioplastia transluminal percutânea (ATP).3 A partir de então, diversos procedimentos imagéticos terapêuticos intravasculares passaram a ser desenvolvidos, entre os quais as embolizações vasculares são as que interessam a neste capítulo. O conceito de embolização vascular parece ter surgido, pelo que se conhece, em 1930, quando Barney Brooks4 (Figura 1.3) tratou, cirurgicamente, uma fístula cavernosa de carótida por embolização, introduzindo fragmentos musculares por meio de arteriotomia. Essa técnica cirúrgica de Brooks foi utilizada por alguns outros cirurgiões para o tratamento de malformações arteriovenosas e de fístulas em cabeça e pescoço, os quais procederam à embolização com uso de fragmentos musculares, espuma de gel, plástico inerte ou Silastic®. Embolizações percutâneas foram realizadas pela primeira vez por John Doppman (Figura 1.4) e colaboradores, ao final da década de 1960, para tratar malformações arteriovenosas da medula espinal.5 O acesso para essas embolizações eram as artérias axilar ou femoral, e as embolizações eram feitas com microfragmentos de chumbo ou aço inoxidável, misturados a fragmentos musculares do paciente. Em seguida, já no início da década de 1970, Doppman testou a embolização percutânea em

Figura 1.3 • Barney Brooks

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Figura 1.4 • John Doppman

rins de cães usando borracha de silicone, e logo publicou também os resultados bem-sucedidos de cinco pacientes tratados por malformações arteriovenosas da medula espinal embolizadas com fragmentos metálicos e musculares associados a espuma de gel. Na mesma época, a equipe da Oregan Health & Science University, composta por Josef Rösch (Figura 1.5), Charles Dotter e colaboradores, tratou de uma hematêmese aguda decorrente de úlcera gástrica hemorrágica em uma paciente de 43 anos de idade com cirrose e defeito de coagulação. Como se tratava de caso não cirúrgico e o resultado de infusões vasoconstritoras seletivas era apenas temporário, os autores tentaram a embolização vascular, a partir da cateterização seletiva da artéria gastromental (gastroepiploica) e oclusão com injeção de coágulo autógeno mantido com infusão seletiva de epinefrina. A partir dessa experiência clínica, os pesquisadores conduziram estudos experimentais em cães com o intuito de avaliar a eficácia e os riscos de embolização seletiva de artérias gástricas, e observaram tratar-se de procedimento seguro, sem risco de isquemia decorrente da circulação rica em colesterol. Com esses resultados, puderam recomendar a embolização arterial seletiva para o tratamento de hemorragias gastrintestinais.6 Poucos anos depois, o uso da embolização

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Figura 1.5 • Josef Rösch

vascular terapêutica foi expandido para o tratamento de hemorragias varicosas gastresofágicas e de hemorragias arteriais traumáticas. Em 1933, estabeleceu-se que a oclusão da artéria hepática seria letal e deveria ser evitada, assertiva que foi citada inúmeras vezes.7 No entanto, em 1971, Lucas et al.8 avaliaram as eventuais sequelas da oclusão da artéria hepática após a sua cateterização em 119 pacientes com tumores primários ou secundários do fígado tratados com infusão de quimioterápicos. Os cateteres foram mantidos por semanas, ultrapassando 10 meses em alguns casos, o que resultou em obstrução total ou parcial da artéria hepática em 18 casos que toleraram bem a oclusão da artéria hepática. Estudos posteriores permitiram a compreensão de que o infarto do fígado é muito raro, devido à abundância do suprimento sanguíneo do fígado pela artéria hepática, veia porta e artérias colaterais adjacentes.9 Em 1974, Doyon et al.10 relataram o uso de embolização da artéria hepática para tratamento paliativo de tumores de fígado. Ao final da década de 1970, a infusão isolada ou associada dos quimioterápicos doxorrubicina (adriamicina), 5-fluoruracil e mitomicina-C começou a ser usada para o tratamento de carcinomas hepatocelulares (CHC);11 percebeuse que mesmo uma única dose de um desses

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agentes por infusão intra-arterial se mostrava superior ao método de administração sistêmica repetida de altas doses.12 Com isso, esses agentes quimioterápicos passaram a ser aplicados em procedimentos de embolização da artéria hepática no tratamento dos CHC,13,14 mesmo nos casos inoperáveis.14 A técnica passou a ser conhecida como quimioembolização arterial transcateter (TACE) e a ser aplicada a diversos CHC, além daqueles mais emergenciais causados por hipercalcemia humoral sintomática.15 A embolização por cateter intra-arterial de neoplasias renais e pulmonares foi sugerida pela primeira vez por Lalli et al.16 ao final da década de 1960, e estudos posteriores ratificaram a eficácia da oclusão embólica da circulação renal.17,18 A eficácia do tratamento adjuvante de tumores ósseos por meio de embolização foi inicialmente relatada por Feldman et al.19 em 1975 e, desde então, diversos autores empregaram embolização intra-arterial seletiva e superseletiva para o tratamento de tumores primários de ossos e tecidos moles e de metástases ósseas de diferentes neoplasias primárias.20-25 Pacientes com lesões sacrais benignas, incluindo cistos benignos aneurismáticos e tumores de células gigantes, respondem à embolização com resolução dos sintomas e com ossificação das lesões. Como tratamento primário para metástases ósseas, a embolização resulta em melhora neurológica, redução do tamanho do tumor e redução no comprometimento do canal vertebral.26,27 Ao final da década de 1980 e início da década de 1990, a embolização vascular já estava sendo amplamente indicada para manejo de diferentes doenças, como sangramentos, aneurismas, malformações vasculares, para o controle de hemoptise, e para a ablação de tumores e órgãos. Na área ginecológica, a embolização passou a ser o tratamento principal em situações hemorrágicas ocorridas no período pós-parto, nas alterações placentárias, após cirurgias ginecológicas, nas malformações vasculares da pelve e nos tumores malignos. Em 1995, o ginecologista francês Jacques Ravina (Figura 1.6) encaminhou um grupo de

1 • História das Embolizações Vasculares e Perspectivas Futuras

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EMBOLIZAÇÕES VASCULARES

Há também evidências que sugerem que a grelina pode realmente desempenhar um papel na perda de peso do paciente após a cirurgia bariátrica.46 O estômago é classicamente dividido em cinco segmentos principais: cárdia, fundo, corpo, antro e piloro (Figura 1.8A). Enquanto cada seção do estômago tem um papel único no processo digestivo, o fundo serve como o epicentro para as vias de neurorregulação envolvidas com saciedade e estimulação do apetite.42,48,49 Anatomicamente, o suprimento vascular para o fundo gástrico se dá, predominantemente, a partir da artéria gástrica esquerda (Figura 1.8B), que pode ser cateterizada a partir de uma abordagem transarterial com certa facilidade, pelo fato de ser um procedimento rotineiramente realizado por radiologistas intervencionistas e cirurgiões endovasculares em níveis ambulatorial e hospitalar.50-52 A embolização da artéria gástrica esquerda é geralmente bem tolerada devido ao rico suprimento vascular colateral para o sistema digestório. Por esse motivo, tem sido teorizado que ela poderia induzir isquemia suficiente à túnica mucosa do fundo gástrico para inibir a produção de grelina pelas células dessa região, levando a perda de peso.

A maioria dos estudos publicados atualmente foi realizada em animais e as investigações clínicas da embolização arterial bariátrica em pacientes começaram com dados clínicos limitados, embora promissores. Diana et al. (2015)53 estudaram a embolização arterial gástrica para o tratamento da obesidade em modelo suíno e concluíram que, apesar das limitações de um ambiente experimental, essa abordagem parece ser promissora, podendo simultaneamente reduzir a produção de grelina e melhorar o suprimento vascular na junção gastresofágica.53 Bawudun et al. (2012)54 realizaram um estudo em um modelo canino utilizando um grupo de tratamento com embolização de partículas de PVA de 500 a 700µm e um grupo com embolização química (bleomicina + lipiodol). A bleomicina é um agente quimioterapêutico que causa quebras na cadeia de DNA e é também usado como esclerosante químico para pleurodese. Ao longo de 8 semanas, os autores relataram que os níveis de grelina no plasma e o peso corporal foram significativamente menores em ambos os grupos de tratamento em comparação com os controles. Vários parâmetros adicionais foram também analisados. A gordura abdominal corporal foi quantificada por meio de tomografia computadorizada (TC) realizada pré-procedimento e

Artéria gástrica esquerda Cárdia Fundo

Piloro Corpo Antro

Figura 1.8 • Anatomia do estômago. O estômago geralmente é dividido em cinco segmentos histológicos/anatômicos: cárdia, fundo, corpo, antro e piloro (A). O suprimento vascular do fundo é feito primariamente pela artéria gástrica esquerda (B)

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após 8 semanas. Ambas as gorduras visceral e subcutânea foram quantificadas. A gordura subcutânea apresentou diminuição significativa em ambos os grupos de tratamento, ao passo que a gordura visceral, não. O peristaltismo gástrico foi avaliado em 8 semanas com um estudo do estômago com bário, chegando-se à conclusão de que não se alterou. A análise histopatológica não demonstrou nenhuma diferença nas estruturas de células parietais ao comparar os animais tratados com os controles, e não foram identificadas úlceras gástricas.54 Muitas perguntas ainda devem ser respondidas e requerem investigação antes que o procedimento possa ser rotineiramente oferecido aos pacientes bariátricos. Por exemplo, a anatomia vascular complexa do estômago e a sua rica fonte de vasos colaterais criam um desafio técnico para se administrar qualquer micropartícula ou líquidos embolizantes sem o risco de embolização não alvo causando danos teciduais secundários. Por conseguinte, o desenvolvimento de metodologias e dispositivos que permitam o posicionamento mais preciso do microcateter pode impedir a distribuição de material embolizante para áreas não alvo, aumentando o perfil de segurança do procedimento.37 Recentemente, Weiss et al. (2014)55 sugeriram três possíveis soluções para esses obstáculos técnicos: 1. Utilização intraprocedimento de TC de feixe cônico (TCFC; cone-beam CT) para melhorar a localização da distribuição de material embolizante. 2. Esferas de alginato contendo sulfato de bário que podem ser visualizadas diretamente sob fluoroscopia durante a embolização, permitindo avaliação de refluxo e/ou embolização não alvo. 3. Um microcateter 3Fr antirrefluxo composto por válvula única com revestimento de microfiltro que permite que o fluxo siga para a frente, enquanto impede dinamicamente o fluxo retrógrado durante a infusão. No entanto, ainda há uma enorme necessidade de ampliar a base de conhecimento atual para embolização bariátrica. Devido à falta de

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dados clínicos, questões fundamentais sobre técnicas de embolização, bem como melhor compreensão da anatomia vascular gástrica e/ ou dos pacientes que seriam candidatos ideais, ainda estão sem resposta. Felizmente, o início de vários ensaios clínicos prospectivos deve fornecer uma visão significativa sobre o potencial impacto deste procedimento. Syed et al. (2016)56 relataram a eficácia e a segurança do acompanhamento por 6 meses de um estudo-piloto de embolização da artéria gástrica esquerda para tratamento de obesidade mórbida, concluindo que o procedimento é potencialmente seguro, merecendo, portanto, uma investigação mais aprofundada. Uma abordagem multidisciplinar da obesidade, com emprego de intervenções nutricionais, modificações comportamentais e psicológicas, condicionamento físico, bem como intervenções clínicas e/ou cirúrgicas, apresenta maior probabilidade de sucesso no tratamento desta epidemia global. Com o sucesso da cirurgia bariátrica, há agora um enorme interesse em imitar seus benefícios metabólicos usando técnicas menos invasivas e mais seguras. Como tal, a embolização bariátrica, que visa modular diretamente os eixos neuro-hormonais da fome, pode representar a próxima evolução em intervenções bariátricas.37 c

Tratamento de Hemorroida com Embolização Arterial | Emborrhoid

A doença hemorroidária é a patologia anorretal mais comum, com prevalência de 4% a 35%. Um dos principais sintomas é sangramento retal, e a sua recorrência pode alterar a qualidade de vida e, mais raramente, causar anemia. A dor é menos comum, ocorrendo apenas no caso de uma complicação (congestão exacerbada, trombose de botão hemorroidário externo e fissuras). O tratamento mais comum envolve medidas alimentares e de higiene, utilização de medicamentos flebotônicos e/ou tratamento ambulatorial não cirúrgico (fotocoagulação com luz infravermelha, ligadura elástica). O tratamento cirúrgico é necessário em 10% dos casos.57

1 • História das Embolizações Vasculares e Perspectivas Futuras

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EMBOLIZAÇÕES VASCULARES

Várias técnicas foram desenvolvidas ao longo do tempo e, embora muitas tenham sido consagradas devido aos seus resultados, ainda assim persiste a procura pela forma de terapia cirúrgica mais satisfatória. O procedimento cirúrgico de referência é a hemorroidectomia de Milligan e Morgan, descrita pela primeira vez em Londres em 1937. A técnica consiste em uma cirurgia de excisão e ligadura dos pedículos hemorroidários, deixando a ferida operatória aberta em forma de raquete.58 Duas técnicas menos invasivas têm sido propostas: o procedimento de Longo, utilizando grampeador circular, que consiste na interrupção dos ramos terminais da artéria retal superior e ressecção de um anel de túnica mucosa retal; e a ligadura da artéria hemorroidária (artéria retal) guiada pelo Doppler (DG-HAL), desenvolvida com os mesmos objetivos.59-61 Por analogia, dado o considerável progresso no campo dos procedimentos endovasculares, uma oclusão arterial comparável poderia ser obtida por meio da embolização dos ramos das artérias retais superiores com molas.

Recentemente, Vidal et al. (2014)62 descreveram uma nova técnica, denominada Emborrhoid, para o tratamento de sintomas crônicos da doença hemorroidária. Em comparação com a técnica de DG-HAL, a Emborrhoid tem a enorme vantagem de identificar perfeitamente todos os ramos arteriais hemorroidários, tornando possíveis a oclusão completa de todos os ramos e a obtenção de melhores resultados terapêuticos; além disso, diminui o trauma retal e anal, levando a redução da morbidade.62 Vidal et al. publicaram em 2015 uma série de casos com os primeiros 14 pacientes com doença hemorroidária e sangramento retal crônico grave que foram tratados por meio da técnica de Emborrhoid (3 mulheres e 11 homens). Foram utilizadas a técnica de acesso femoral direito com a inserção de introdutor 5Fr, a cateterização da artéria mesentérica inferior utilizando-se de cateter de Simmons e a microcateterização da artéria retal superior (Figura 1.9), efetuando-se sua posterior embolização com molas 0,018” de 2 a 3mm e 3cm de comprimento. O sucesso

Artéria retal superior

Artéria pudenda

Figura 1.9 • Suprimento vascular do reto

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Sergio Quilici Belczak

INTRODUÇÃO Com os conhecimentos acumulados sobre embolizações vasculares ao longo de quase três décadas, o ginecologista francês Jacques Ravina considerou duas premissas como pressupostos para a otimização do tratamento dos miomas uterinos. Assim, uma vez que a embolização pode estancar um sangramento pós-operatório, seria de se esperar que também pudesse prevenir um sangramento intraoperatório. Além disso, já que a isquemia espontânea dos miomas melhora os sintomas por eles provocados, seria procedente especular a melhora desses sintomas com a realização de uma isquemia intencional. Assim fundamentada, a equipe de cirurgiões e pesquisadores liderada por Ravina encaminhou, entre 1989 e 1991, um grupo de pacientes candidatas a tratamento cirúrgico de miomas sintomáticos para realizar embolização pré-operatória das artérias uterinas, pressupondo que, desse modo, se evitaria o sangramento intraoperatório intenso que ocorria em suas pacientes nesse tipo de cirurgia. Além de as hipóteses terem se mostrado verdadeiras,1 todas as pacientes submetidas a embolização das artérias uterinas (EAU) apresentaram melhora clínica tão importante, que as cirurgias se tornaram desnecessárias, levando os autores a sugerir a EAU como método alternativo altamente eficiente para controle dos sintomas dos miomas uterinos.2

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Desde então, diversos estudos clínicos foram realizados em todo o mundo, e ratificaram que a embolização de ambas as artérias uterinas resulta em melhora significativa dos sintomas provocados pela miomatose, sem aparentemente causar danos anatômicos ou funcionais ao parênquima uterino,3-8 e o procedimento passou a ser amplamente aplicado com sucesso como alternativa ao tratamento de miomas sintomáticos. Esse método foi, inicialmente, usado no Brasil no início da década de 2000. Resultados de experiência inicial com 100 mulheres em tratamento para miomas evidenciaram, após 12 semanas do procedimento, melhora dos sintomas em mais de 90% das pacientes e redução de 52% do volume uterino, confirmando a simplicidade, a eficácia e a segurança da EAU.9 Estudos iniciais retrospectivos10-12 e prospectivos,13 ainda que não randomizados, compararam os resultados clínicos da miomectomia (por cirurgia aberta e por laparoscopia) e da EAU e demonstraram tratar-se de abordagens com resultados semelhantes no que tange à taxa de sucesso clínico, à frequência de complicações imediatas e tardias e à taxa de melhora dos sintomas. Também já foi demonstrado que, em se tratando de procedimento minimamente invasivo, o tempo de hospitalização e o período de recuperação são significativamente menores com a EAU em comparação

EMBOLIZAÇÕES DE MIOMAS UTERINOS

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EMBOLIZAÇÕES VASCULARES

à intervenção cirúrgica.9 A ressalva à realização de EAU se refere aos resultados de fertilidade e reprodução após 2 anos do procedimento, que já se mostraram inferiores aos observados com a abordagem cirúrgica,14 embora se trate de tema ainda controverso na literatura, que requer estudos prospectivos randomizados que possam esclarecer se a EAU seria de fato um procedimento seguro para mulheres que desejem preservar a fertilidade.15

INDICAÇÕES A indicação adequada e a realização bem-sucedida de EAU no tratamento de miomas uterinos devem ser pautadas em quatro aspectos de suma importância: definição abrangente das entidades clínicas envolvidas, seleção cuidadosa de pacientes, a técnica de embolização e o manejo pós-operatório. Definições importantes formuladas nas Diretrizes para Embolização da Artéria Uterina para Miomas Sintomáticos propostas pelo Comitê de Práticas Padronizadas da Sociedade de Radiologia Intervencionista16 estão transcritas na Tabela 7.1. Além disso, segundo esse mesmo Comitê, dois conceitos que devem ser bem entendidos e bem empregados para a compreensão dos resultados de uma EAU se referem ao sucesso técnico e ao sucesso clínico. Nesse sentido, sucesso técnico diz respeito à oclusão ou à redução significativa do fluxo sanguíneo de ambas as artérias uterinas. A embolização bem-sucedida de apenas uma das artérias não pode ser considerada sucesso técnico. Já sucesso clínico se refere a resolução ou melhora significativa dos sintomas, sem qualquer intervenção terapêutica adicional (Tabela 7.1). Com relação à seleção das pacientes, a EAU é indicada para tratamento de miomas uterinos que causem sintomas significativos, especificamente sangramento menstrual prolongado, ou que causem anemia, cólicas menstruais graves e/ou sintomas associados que incluem pressão pélvica, frequência urinária e constipação.16 Ressalte-se que menos de metade das mulheres que desenvolvem miomas uterinos

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apresenta sintomas e requer, de fato, alguma forma de tratamento.9 A indicação de EAU depende de critérios para os quais ainda não existem medidas objetivas, como, por exemplo, o tamanho, o número ou a localização dos nódulos miomatosos (Figura 7.1). Os critérios subjetivos, ou seja, a intensidade e a gravidade dos sintomas, tal como percebidas pelas pacientes, tampouco servem de ponto fixo para essa indicação, já que podem ser bastante variáveis. Por exemplo, há mulheres que podem apresentar sangramento bastante intenso e entender que se trata de sua menstruação normal, enquanto outras que sangram bem menos podem julgar que suas menstruações são de fato exageradas. Nesse sentido, autores sugerem que alguns indicadores clínicos sejam cuidadosamente adotados como diretrizes práticas para a seleção dessas pacientes, os quais incluem presença de anemia, consumo de absorventes aumentado a cada ciclo menstrual, troca de absorvente a cada 2h ou menos, aumento progressivo na duração da menstruação ou redução do ciclo menstrual, sangramento durante intercurso sexual e relato de situações sociais constrangedoras.9 A adenomiose isolada ou, o que é mais frequente, associada a miomas pode não responder à EAU, embora alguns autores tenham relatado melhora duradoura dos sintomas em 50% a 70% dessas pacientes.17,18 A taxa de recorrência dos sintomas 3 anos após a EAU atinge 50% das pacientes com adenomiose e pode requerer tratamento adicional, geralmente histerectomia. Ainda assim, a EAU parece ser uma opção razoável para esse grupo de pacientes, especialmente para aquelas com desejo de ainda engravidar, com risco cirúrgico maior ou que simplesmente optam pela preservação do útero.19

CONTRAINDICAÇÕES Contraindicações absolutas para EAU incluem gravidez, infecção ativa (não tratada) e neoplasia maligna em útero, colo do útero ou anexos. No caso de neoplasias malignas, é possível indicar a EAU como tratamento paliativo ou como procedimento adjunto da cirurgia.20

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Tabela 7.1 • Definições das Diretrizes para Embolização da Artéria Uterina para Miomas Sintomáticos, propostas pelo Comitê de Práticas Padronizadas da Sociedade de Radiologia Intervencionista Termo

Definição

Embolização da artéria uterina (EAU)

Deposição de um agente embolizante, tipicamente microesferas gelatinosas de tris-acril ou álcool polivinílico (PVA) esférico, por meio de um cateter ou microcateter posicionado em ambas as artérias uterinas, com o intuito de ocluir ou reduzir significativamente o fluxo sanguíneo uterino e, assim, produzir uma lesão isquêmica irreversível aos leiomiomas e, ao mesmo tempo, evitar qualquer dano permanente ao útero

Síndrome pósembolização

Ocorrência de dor pélvica, febre baixa, náuseas, vômito, perda de apetite e mal-estar nos primeiros dias após a EAU. Trata-se de quadro esperado no período de recuperação, com graus variados de intensidade, supostamente decorrente da liberação de citocinas relativa a isquemia e/ou degeneração. Não deve ser considerada uma complicação do procedimento, a menos que requeira intervenção médica que fuja ao planejamento terapêutico ou período mais prolongado de hospitalização

Menorragia

Fluxo menstrual prolongado e intenso que possa resultar em perda sanguínea crônica ou anemia. É causada mais pelos miomas submucosos do que pelos miomas localizados em outros locais, embora miomas intramurais que alteram a cavidade endometrial também possam causar sangramento intenso

Dismenorreia

Menstruação dolorida

Adenomiose

Implantes de tecido endometrial na parede uterina que causam dismenorreia e menorragia progressiva. Frequentemente coexiste com miomas, dos quais são distinguidos por ressonância magnética

Endometrite

Inflamação do forro interno do útero (endométrio) após EAU que se manifesta com dor pélvica, secreção vaginal aquosa, febre e/ou leucocitose. Pode ocorrer dias a semanas após o procedimento e resultar de causas infecciosas e não infecciosas

Infecção do mioma

Infecção bacteriana de um ou mais miomas que resulta de (1) colonização de tecido miomatoso desvitalizado por patógenos do sangue ou (2) entrada de microrganismos vaginais que ocorre, mais comumente, na passagem transcervical interrompida de um mioma. Manifesta-se com dor pélvica ou abdominal, febre e/ou leucocitose

Infecção uterina

Infecção do útero certamente decorrente de necrose de todo o útero ou de parte do útero, que se manifesta com dor pélvica ou abdominal, secreção vaginal, febre e/ou leucocitose. Antibióticos intravenosos e medicamentos para redução da dor e da inflamação devem ser inicialmente prescritos, e é possível que seja necessária intervenção cirúrgica

Expulsão do mioma transcervical

Desprendimento de tecido miomatoso da parede uterina e consequente passagem transvaginal que ocorre mais frequentemente nos miomas submucosos com pontos estreitos de ligação. Pode estar associada a contrações uterinas, dor abdominal, febre, náuseas, vômito e sangramento ou secreção vaginal. Pode requerer intervenção cirúrgica

Falha ovariana prematura

Presença de amenorreia, níveis aumentados de hormônio foliculoestimulante (FSH) e sintomas clínicos sugestivos de menopausa após realização de EAU. Esses sintomas incluem sudorese noturna, alterações de humor, irritabilidade e/ou secura vaginal. Deve ser diferenciada de amenorreia transiente, que geralmente dura alguns poucos ciclos menstruais e não está tipicamente associada a níveis aumentados de FSH nem a sintomas menopáusicos

Fonte: adaptada de Stokes et al., 2010.16

Coagulopatia, alergia grave aos meios de contraste e insuficiência renal são contraindicações relativas para qualquer procedimento angiográfico, incluindo a EAU. Qualquer procedimento ou tratamento prévio que possa ter alterado a anatomia arterial pélvica pode dificultar ou impossibilitar a seleção e a embolização das artérias uterinas, assim como o uso simultâneo de agonistas liberadores de gonadotropinas podem provocar vasospasmos

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que interferem no sucesso técnico do procedimento.17

FATORES DE RISCO São fatores de risco para a EAU os miomas pediculados (com base menor que 50% de diâmetro), subserosos ou submucosos, pois podem causar infarto e desprendimento do parênquima uterino, situação que pode ensejar

7 • Embolizações de Miomas Uterinos

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EMBOLIZAÇÕES VASCULARES

Pediculado

Útero Intracavitário

Subseroso Intramural Submucoso

Vagina

Figura 7.1 • Representação da localização topográfica dos nódulos miometriais

intervenção cirúrgica, além de poder causar infecções intra-abdominais ou intrauterinas. Recomenda-se, assim, que miomas pediculados sejam removidos por meio de laparoscopia ou de histeroscopia. Nesses casos, se ainda houver necessidade de embolização para correção de outros miomas uterinos concomitantes, a remoção cirúrgica dos miomas pediculados pode ser realizada antes ou depois da EAU.21 EAU para tratamento de miomas submucosos com diâmetro maior que 10cm pode implicar risco aumentado para infecções ou tempo mais prolongado de hospitalização. Quanto maior a proporção entre a interface endometrial e o diâmetro de um mioma submucoso, maior a probabilidade de o mioma migrar para a cavidade endometrial após a embolização.22 O aumento do útero para um tamanho equivalente a mais de 20 a 24 semanas de gestação pode dificultar a realização de embolização adequada, mas não é fator impeditivo.16 Também constitui contraindicação relativa para EAU o desejo de manter a possibilidade de engravidar. Apesar de haver autores que relatam desfechos em relação à fertilidade e à reprodução semelhantes para miomectomia

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e EAU,12,23-28 duas amplas revisões da literatura indicaram que a miomectomia ainda é o padrão-ouro de tratamento para preservação da fertilidade, devido ao risco aumentado para abortos espontâneos, partos prematuros e placentação anormal após a realização de EAU.29,30 De todo modo, a EAU permanece como opção terapêutica para mulheres que, ainda que desejem manter a possibilidade de engravidar e reproduzir-se, não sejam candidatas a tratamento cirúrgico ou para aquelas que recusam a intervenção cirúrgica.16 Neste ponto, é importante ressaltar a avaliação radiológica, notadamente realizada por ressonância magnética (RM), uma vez que desempenha papel importante desde o planejamento da EAU até a avaliação dos seus desfechos. A RM permite avaliar a anatomia ginecológica e a situação do útero, identificar detalhes da massa miomatosa (como tamanho, localização, padrão de realce e aspecto histológico), caracterizar variações anatômicas tanto vasculares quanto pélvico-ginecológicas, além de diagnosticar e excluir patologias concomitantes como adenomiose, massas em anexos, leiomiossarcoma e contrações miomatosas focais (Figura 7.2).31As informações fornecidas pela RM são extremamente úteis para a avaliação da paciente, o planejamento da EAU e para o monitoramento pós-procedimento (especialmente para identificar comportamento degenerativo do mioma infartado e possíveis complicações).32

TÉCNICA DE EMBOLIZAÇÃO O planejamento do procedimento deve incluir cuidadosa avaliação anatômica da paciente, no sentido de se preverem eventuais dificuldades técnicas durante o procedimento, assim como para determinar o material e a quantidade de agentes embolizantes a ser utilizada (Tabela 7.2). A caracterização de suprimento pelas artérias ováricas e a identificação da origem da artéria uterina devem constar desse planejamento, e a RM é o exame de imagem mais acurado para isso, além de permitir a projeção aproximada do ângulo a ser utilizado pelo arco de fluoroscopia, evitando excesso de radiação ionizante durante o procedimento.33

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Subseroso

Submucoso

Intramural cervical

Endométrio

Reto com gel Vagina com gel

Figura 7.2 • Ressonância magnética de pelve feminina. Corte sagital adquirido na sequência T2-BLADE, apresentando de forma representativa um útero com miomas em diferentes topografias miometriais

Tabela 7.2 • Material endovascular para EAU ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Escopia com subtração e intensificador adequado Introdutor de 4 ou 5Fr Cateter de 4 ou 5Fr do tipo pigtail Cateteres de 4 ou 5Fr, com espectro de curvas e formas variáveis (Cobra, MP, Vertebral, JB 1, RUC) Fios-guia padrões hidrofílicos de 0,035 Bomba injetora de contraste Contraste iodado (não iônico e com baixa osmolaridade) Microcateter com o perfil referido pelo introdutor utilizado Microguia compatível com o perfil do microcateter (geralmente de 0,014 a 0,018) Partículas oclusoras maiores que 500μm (tipos: álcool polivinílico [PVA] irregular/regular/powder, Embosphere®, Bead-Block™ ou Embozene™)

Tomados todos os cuidados para a seleção adequada das pacientes e realizadas as avaliações pré-operatórias, todos os passos da EAU são importantes para o sucesso tanto técnico quanto clínico do procedimento. Inicialmente, as pacientes são submetidas a manejo anestésico, e há duas abordagens mais frequentemente aceitas: a raquianestesia com

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alta dose de morfina associada e a anestesia peridural, ambas associadas a sedação consciente. Para garantir o acesso de analgesia controlada pela paciente (PCA, do inglês patientcontrolled analgesia), recomenda-se manter um cateter epidural nas primeiras 24h.34 A profilaxia antibiótica deve iniciar-se obrigatoriamente antes do procedimento. Diferentes protocolos farmacológicos podem ser aplicados, conforme o centro hospitalar em que o procedimento seja realizado. Preconiza-se, no entanto, preferencialmente, azitromicina 1,0g, por via oral, 24h antes do procedimento; cefaloxina 2,0g por via intravenosa para indução anestésica; e cefaloxina 1,0g por via intravenosa a cada 6h, durante as 24h que se seguem ao procedimento. No caso de a paciente declarar ser alérgica a derivados da penicilina, recomenda-se vancomicina como opção profilática.35 Após assepsia inguinal bilateral cuidadosa e cobertura dos campos cirúrgicos, procedese ao acesso unilateral da artéria femoral comum direita pela técnica de Seldinger. O acesso

7 • Embolizações de Miomas Uterinos

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EMBOLIZAÇÕES VASCULARES

contralateral deve ser reservado exclusivamente para casos de dificuldades técnicas com o acesso unilateral ou para os casos em que seja necessário reduzir a irradiação ovariana. Esse acesso é mantido com introdutor de 4 ou 5Fr. Atualmente, muitos autores preconizam a realização de procedimento por acesso em artéria radial, com mínimas taxas de complicações.35,36 Mantidos os acessos, realiza-se angiografia abdominal no nível das artérias renais, de modo que se possa avaliar tanto o suprimento arterial do útero pelas artérias uterinas quanto um possível suprimento arterial anômalo (Figuras 7.3 e 7.4).35 Devido ao seu diâmetro geralmente menor que 1mm, as artérias ováricas não são identificadas em cerca de 80% a 90% dos casos; todavia, a origem da artéria ovárica direita está, geralmente, poucos centímetros abaixo da artéria, enquanto a origem da artéria ovárica esquerda está na artéria renal ipsolateral, e muito raramente essas origens estarão em outros locais.37 Procede-se, na sequência, à seletivação da artéria ilíaca comum contralateral e à troca por cateter diagnóstico, que deve ser, preferencialmente, de curva única ou simples. Realizase então, para visualização da bifurcação da

Figura 7.3 • Angiografia pélvica, com cateter diagnóstico posicionado na altura das artérias renais, evidencia na topografia uterina a presença de massa hipervascular, denotando o leiomioma já discriminado em estudo por ressonância magnética

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Figura 7.4 • Imagem angiográfica de origem anômala da artéria uterina proveniente da aorta, próximo à origem da artéria renal direita

artéria ilíaca comum e seletivação da artéria ilíaca interna, roadmap sob angulação oblíqua contralateral, que pode variar de 20o a 45o.38 Para visualização da bifurcação da artéria ilíaca interna e cateterização da artéria uterina, que é ramo do tronco anterior, realiza-se usualmente roadmap sob angulação oblíqua ipsolateral, geralmente a 45o (Figura 7.5). Uma vez que a artéria uterina é tortuosa e possui calibre bastante reduzido, deve ser cateterizada por microcateter, a partir do primeiro ou segundo ramo do tronco anterior da artéria ilíaca interna, visando à prevenção de dissecção, espasmos ou insucesso da cateterização.33,38 A seletivação da artéria uterina deve ser comprovada por angiografia cuidadosamente realizada, de modo que se evitem complicações e se descarte anastomose ovariana.33 Considerando que o calibre da artéria uterina é inferior a 500μm, recomenda-se que as partículas embolizantes tenham tamanho entre 500 e 700μm, de modo a reduzir a dor no período pós-operatório, sem, contudo, interferir nos resultados clínicos.9 Entre diferentes tipos de agentes embolizantes, três se destacam para uso em EAU. O uso das partículas de álcool polivinílico (PVA) em tamanhos que variam de 355 a 700μm é o

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José Luiz Orlando • Francisco Ramos Junior

INTRODUÇÃO Segundo a classificação adotada pela International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), as malformações arteriovenosas (MAV) vasculares estão inseridas no grupo das lesões de alto fluxo e representam 10 a 20% de todas as malformações vasculares congênitas (MVC).1 Podem ocorrer em qualquer região do organismo, tanto em localização periférica como no território craniofacial. As MAV caracterizam-se basicamente pela presença de comunicações anômalas ou fístulas, de calibre variado, entre o sistema arterial e o sistema venoso, sem a interposição da rede capilar.2 Estas características colocam as MAV entre os tipos de MVC que apresentam as maiores alterações hemodinâmicas, podendo ocasionar isquemia arterial, hipertensão venosa e eventualmente, em casos mais acentuados, insuficiência cardíaca.1 Em geral, as lesões surgem ao nascimento e aumentam proporcionalmente ao desenvolvimento do indivíduo. Apesar de congênitas, em aproximadamente 10% dos casos podem não ser identificadas ao nascimento, surgindo mais tardiamente, desencadeadas por estímulos hormonais que ocorrem na adolescência, na gestação ou no climatério3 ou, ainda, exacerbando sua sintomatologia após infecção, trombose ou trauma local.4 Esses estímulos podem ser o

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gatilho para o crescimento anormal de lesões em estado quiescente, ou ainda a causa de rápido crescimento de lesão já existente com consequente piora clínica. As MAV periféricas são caracterizadas clinicamente como massas tumorais pulsáteis, com frêmito ou sopro que resultam do fluxo sanguíneo turbulento, associadas a aumento da vascularização venosa de drenagem a partir do local da tumoração.5 Outros achados característicos são aumento do pulso arterial proximal, bem como presença de drenagem venosa proeminente alongada e tortuosa. Podem ocorrer ainda alterações secundárias causadas pela isquemia distal e pela hipertensão venosa, como edema, pigmentação de pele, eczema de estase, ulcerações e gangrena.6 Hipertrofia da extremidade envolvida é frequente, podendo ser evidenciada somente no final da infância.7,8 As MAV podem ser assintomáticas em uma fase inicial ou evoluir com dor de grau variável, podendo ser de forte intensidade na presença de complicações isquêmicas, principalmente quando associadas a lesões tróficas infectadas. Nessa situação, pode ainda ocorrer outra complicação potencialmente grave, que é a hemorragia que surge a partir de grandes extensões de tecidos desvitalizados.

EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS VASCULARES PERIFÉRICAS

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186 EMBOLIZAÇÕES VASCULARES TRATAMENTO O tratamento das malformações arteriovenosas está indicado nos casos sintomáticos ou naqueles que apresentam deformidades que interfiram na vida cotidiana dos pacientes. Pode ser cirúrgico ou por meio de técnicas minimamente invasivas, como a embolização. O tratamento cirúrgico tem bom resultado nas lesões circunscritas e superficiais, tanto como indicação primária quanto como complementação de procedimentos endovasculares prévios. Por outro lado, a abordagem cirúrgica de lesões complexas e extensas apresenta maior risco de sangramento intraoperatório e deve ser evitada. Além disso, uma ressecção cirúrgica frequentemente ocasiona ligadura proximal dos vasos nutrícios da malformação, o que pode causar frequentes recidivas, além de impossibilitar uma abordagem futura por meio de cateterismo arterial seletivo (Figura 14.1). A embolização tem sido considerada tratamento de escolha na abordagem das MAV, uma vez que, ao se utilizarem técnicas menos invasivas, tem-se como alvo a região do nidus vascular. Este, por sua vez, constitui uma estrutura vascular complexa, caracterizada por um conglomerado de vasos que representa a MAV propriamente dita e está localizado entre o segmento Artérias

distal da artéria nutrícia e o segmento proximal da veia de drenagem (Figura 14.2). A evolução e o desenvolvimento de novos produtos, bem como a introdução de cateteres de menores calibre e diâmetro, permitiram maior seletividade dos vasos nutrícios, melhorando os resultados nas lesões de alto fluxo,9-11 especialmente aquelas inacessíveis cirurgicamente, ou na presença de elevado risco de sangramento operatório, como, por exemplo, as que envolvem fáscia profunda, músculo, tendões e ossos.12,13 Essas comunicações arteriovenosas anômalas, também conhecidas como shunts arteriovenosos, podem ser constituídas por um ou mais compartimentos, sendo responsáveis pelas angiopatias secundárias induzidas pelo hiperfluxo sanguíneo. A compartimentalização é uma divisão meramente angiográfica, sendo definida como parte do nidus composta por uma ou mais artérias nutrícias, responsáveis pela opacificação do shunt arteriovenoso e da veia de drenagem correspondente.14,15 O nidus pode se apresentar de três formas: ■ Plexiforme: composto por um emaranhado de estruturas vasculares arteriolares e venulares, de aspecto espiralado e enrolado e que se comunicam. Nesse padrão as artérias nutrícias terminam em conglomerado de vasos de múltiplas comunicações arteriovenosas nas quais um ou múltiplos canais venosos emergem como veias de drenagem (Figura 14.3A e B). Artérias

Veias

Figura 14.1 • Representação esquemática do nidus vascular e ligadura cirúrgica de todos os ramos arteriais e venosos relacionados com a região do nidus

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Figura 14.2 • Representação esquemática do nidus vascular: notar ramos arteriais e venosos formando um verdadeiro emaranhado de vasos

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■ Fistular: caracterizado pela presença de comunicações entre artéria e veia denominadas fístulas arteriovenosas. Nesse caso, uma ou múltiplas artérias de trajeto anômalo partem de uma artéria troncular e desembocam

diretamente no sistema venoso (Figura 14.4A), ou ainda em um espaço venoso anômalo (lagos venosos) localizado no compartimento muscular ou no tecido subcutâneo (Figura 14.4B).

Figura 14.3 • Arteriografia digital por cateterismo seletivo da artéria tibial posterior. Artéria calibrosa com opacificação do nidus vascular (A); enchimento venoso precoce (B)

Femural comum pré-embolização

Figura 14.4 • Ramos arteriais de trajeto anômalo originando-se da artéria femoral superficial em direção à veia marginal lateral (síndrome de Klippel-Trenaunay) (A); ramos arteriais de trajeto anômalo originando-se da artéria femoral em direção a lagos venosos da musculatura da coxa (malformação venosa intramuscular) (B)

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14 • Embolização de Malformações Arteriovenosas Vasculares Periféricas 187

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192 EMBOLIZAÇÕES VASCULARES Onyx® na artéria, impedindo que haja refluxo em direção ao cateter. Refluxos são aceitáveis desde que envolvam somente 1 a 1,5cm da extremidade distal do microcateter. Apesar de o Onyx® não ser um agente adesivo, sua injeção prolongada seguida de refluxo dificulta a retirada do cateter, que deverá ser feita após o término da embolização de forma suave e progressiva. Manobras bruscas ao retirá-lo aumentam o risco de ruptura da artéria ou do cateter e a morbidade relacionada ao tratamento. Refluxos do Onyx® no microcateter são aceitáveis desde que envolvam entre 1 e 1,5cm da extremidade distal do microcateter. A cada injeção de Onyx® segue-se um intervalo entre as injeções de cerca de 2min. Esse intervalo permite o redirecionamento do fluxo anterógrado em direção ao nidus da MAV. Intervalos superiores a 2min aumentam a possibilidade de oclusão do cateter por precipitação do Onyx® no seu lúmen. c

Técnica de Embolização por Punção Direta

A embolização por punção direta está indicada na impossibilidade de realização de emboloterapia por cateter devido à inexistência de uma via de acesso, relacionada tanto a ligaduras cirúrgicas prévias quanto a embolizações inadequadas proximais ao nidus. Esta técnica também está indicada na presença de alongamento e acentuada tortuosidade dos vasos nutrícios e quando existem anastomoses arteriovenosas que impossibilitam o cateterismo seletivo. Para punção direta da lesão utilizam-se agulhas de dimensões variáveis, de acordo com sua profundidade. Lesões superficiais podem ser abordadas sob visão direta. Lesões profundas necessitam de ultrassom ou angiografia com roadmap para auxílio da punção. A escolha do produto cola ou Onyx® depende dos critérios já estabelecidos nas embolizações intra-arteriais e da experiência do operador. Para a execução da técnica descrita o paciente não deve estar anticoagulado, devido ao risco de hematoma no local da punção (Figura 14.11).

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Figura 14.11 • Punção direta de MAV de extremidade e injeção de Onyx® 18

Associação de Técnicas (Manobras e Materiais)

Eventualmente podem ser utilizadas manobras para redução do fluxo arterial, especialmente em lesões de fluxo muito elevado, visando a melhor controle e segurança durante a injeção de agentes embolizantes, favorecendo a infiltração no interior do nidus e retardando sua progressão para a veia de drenagem. Com esta finalidade podem ser usados garrotes ou compressão local realizados proximalmente à lesão, bem como balões oclusores posicionados proximalmente ao local da fístula arteriovenosa, que podem contribuir para prevenção de uma embolização fora do alvo. O uso de partículas em malformações vasculares estaria indicado apenas com a finalidade de alterar as características hemodinâmicas da lesão, contribuindo para melhor resultado em alguns casos. As molas, por sua vez, também têm uso limitado devido a dificuldades técnicas de se obter um posicionamento adequado no ponto

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fistular, o que leva frequentemente a uma oclusão proximal da artéria – o que, além de não ocluir definitivamente a fístula, produz uma barreira mecânica, impedindo novas abordagens ao nidus vascular.31 Entretanto, na presença de veias calibrosas ou aneurismáticas que drenam vários pedículos arteriais da MAV as molas podem estar bem indicadas. Finalmente, uma angiografia de controle pós-embolização é necessária, tanto para identificação de possíveis oclusões de vasos não alvo, quanto para verificação da eficácia do procedimento e avaliação da necessidade de novas sessões de tratamento.

COMPLICAÇÕES O procedimento de embolização feito sem os devidos cuidados técnicos em todas as suas etapas oferece um risco elevado de complicações, tais como úlceras ou escaras, às vezes agravadas por infecções e sangramentos (Figura 14.12), ou ainda complicações potencialmente

Figura 14.12 • Úlcera superficial devido a oclusão inadvertida de vasos da pele durante embolização de malformação vascular do compartimento muscular

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mais graves, como isquemia de órgãos e tecidos, resultante da migração inadvertida de agentes embolizantes para ramos vasculares normais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O sucesso no tratamento das malformações vasculares de alto fluxo por meio de embolizações depende da escolha adequada do material embolizante, que, por sua vez, deve basearse no conhecimento da angioarquitetura da lesão e no comportamento intravascular desses materiais, além de treinamento técnico para utilizar microguias e microcateteres – o que requer um aprendizado mais longo por parte do intervencionista –, em comparação a outros procedimentos vasculares. Os agentes líquidos são os mais adequados para oclusão permanente das MAV, podendo ser utilizados tanto o Onyx® quanto o cianoacrilato. O Onyx® tem boa aplicabilidade no tratamento das MAV em geral, principalmente nas lesões volumosas com nidus plexiforme ou nutridas por múltiplos ramos. O fluxo alto ou baixo não interfere em seu uso nem o contraindica; entretanto, não é utilizado na presença de fístula arteriovenosa direta de alto fluxo, na qual o cianoacrilato é a melhor opção. O cianoacrilato, por sua vez, é um produto de grande versatilidade e baixo custo, devendo ser considerado importante opção. Com referência ao produto Squid®,23 recémlançado no Brasil, ainda não há relatos de experiência de uso em um grande número de pacientes, como descrito para o Onyx® e o cianoacrilato. Recomenda-se que a embolização seja feita de forma estagiada em múltiplas sessões, visando promover a oclusão progressiva da anomalia vascular, evitando-se bruscas alterações hemodinâmicas responsáveis pelo aparecimento de edema e lesões isquêmicas.31 O resultado do tratamento pode variar desde desaparecimento completo dos sintomas e aparente controle da lesão, até melhora parcial das lesões complexas, trazendo maior conforto e mais qualidade de vida para o paciente.

14 • Embolização de Malformações Arteriovenosas Vasculares Periféricas 193

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Vanessa Prado • Ronald Fidelis • André Brito Queiroz

INTRODUÇÃO

ANATOMIA

A dor pélvica crônica (DPC) é conceituada como uma dor crônica ou persistente no abdome inferior ou na pelve de pacientes de ambos os sexos, de característica contínua ou recorrente e duração de pelo menos 6 meses.1 A síndrome álgica da DPC tem etiologia complexa e multifatorial, podendo estar presente em homens e mulheres.1 Apesar da escassez de estudos populacionais e da dificuldade para se definir DPC, a prevalência estimada, no Reino Unido, de dor abdominal em mulheres variou entre 23% e 29%; de dismenorreia, entre 45% e 97%; e 8% de dispareunia.2 A DPC pode ser causada por uma ampla gama de diagnósticos diferenciais, exercendo alto impacto na qualidade de vida das pacientes e afetando os aspectos afetivo e comportamental (Tabela 21.1).1,3,4 A DPC é uma queixa presente em 1% a 10% das mulheres norte-americanas que consultam o ginecologista, tendo impacto negativo nas relações familiares, conjugais, sociais e de trabalho.3,5 A síndrome de congestão pélvica (SCP) é uma das causas de DPC no sexo feminino e requer abordagem multidisciplinar.1

O sistema de drenagem da veia cava inferior conduz o sangue dos rins, glândulas suprarrenais (adrenais), fígado, pelve, órgãos genitais e membros inferiores.7 A pelve possui uma ampla rede de circulação venosa, e nos plexos uterinos ocorre a anastomose com os plexos ovárico e vaginal.8,9 As veias arqueadas conduzem o sangue venoso para a veias uterinas que são tributárias das veias ilíacas internas.8 A veia ilíaca interna recebe as veias tributárias: glútea superior, glútea inferior, pudenda interna, obturatória, sacral lateral, retal média, vesical, uterina e vaginal.9 As veias que emergem dos ovários formam uma rede venosa denominada plexo pampiniforme, que conduz o sangue venoso para as veias gonadais, denominadas veias ováricas na mulher, segundo a Terminologia Anatômica Oficial (neste livro, optou-se por utilizar o termo gonadal para ambos os sexos).9 A veia gonadal direita é tributária direta da veia cava inferior, formando com esta um ângulo agudo;7 a veia gonadal esquerda é tributária da veia renal esquerda, terminando em ângulo reto na mesma.7 O diagnóstico e o tratamento da SCP envolvem o estudo das veias gonadais e das veias ilíacas internas bilateralmente, para uma pesquisa detalhada de possível refluxo e dilatação das veias pélvicas (Figura 21.1).

CONCEITO O conceito de SCP está relacionado ao quadro de DPC devido a refluxo e dilatação de veias pélvicas nas mulheres.6

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SÍNDROME DE CONGESTÃO PÉLVICA

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264 EMBOLIZAÇÕES VASCULARES Tabela 21.1 • Possíveis causas de dor pélvica crônica que compõem o diagnóstico diferencial de síndrome de congestão pélvica

Ginecológicas ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Endometriose Adenomiose Aderências Infecções (doença inflamatória pélvica) Neoplasias Congestão pélvica Cisto de ovário Traumas cirúrgicos e/ou do parto Prolapso de órgãos pélvicos

Urológicas ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Cistite intersticial Cistite por radiação Infecções do trato urinário Litíase renal Litíase ureteral Disfunção vesical Neoplasias de bexiga Divertículo uretral Neoplasias em outros órgãos pélvicos

Gastrintestinais ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Doença hemorroidária Doença celíaca Fissura anal Proctite Síndrome do intestino irritável Doença inflamatória intestinal Obstipação crônica Doença diverticular Neoplasias

Musculoesqueléticas ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Mialgias Compressão Hérnias da parede abdominal Disfunções do assoalho pélvico Psoíte Lombalgias Fibromialgia Distensão muscular Doenças articulares

Neurológicas/psicológicas ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Síndromes dolorosas dos nervos periféricos/neuralgias Compressão nervosa Herpes-zóster Ansiedade Transtornos afetivos Transtornos sexuais Depressão Abuso de substâncias Transtornos do sono

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f h

Figura 21.1 • Representação anatômica esquemática da veia cava inferior e suas tributárias na mulher – (a) veia cava inferior; (b) veias renais (direita e esquerda); (c) veia gonadal esquerda; (d) veia gonadal direita; (e) veia ilíaca comum; (f ) veia ilíaca interna; (g) veia uterina e (h) veia ilíaca externa

ETIOPATOGENIA A SCP é considerada primária quando ocasionada por insuficiência venosa e refluxo em veias pélvicas, e secundária quando a congestão ocorre por compressão extrínseca das veias ilíacas ou da veia renal esquerda, como, por exemplo, nas síndromes de quebra-nozes (nutcracker) ou May-Thurner.10 O papel das alterações hormonais não está claro. A síndrome ocorre em mulheres em idade fértil, sendo mais frequente em multíparas.10-12 Mudanças no diâmetro e no fluxo dos plexos venosos, ovarianos e uterinos, durante a menarca, o ciclo menstrual, a gestação e a menopausa sugerem relação com os níveis hormonais.11 Mulheres com SCP podem apresentar ovários policísticos, piora da dor no período menstrual e ao ficar longos períodos de pé, e multiparidade, com melhora do quadro álgico na menopausa.10,11 Na SCP, o refluxo nas veias gonadais pode levar a dilatação do plexo venoso uterino e ao quadro clínico que é comumente denominado varizes pélvicas.

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DIAGNÓSTICO c

Quadro Clínico

A literatura descreve a SCP em mulheres, na faixa etária entre 32 e 51 anos, com a paridade variando entre 0,9 e 3,5, sendo mais frequente em multíparas.6,10,13 A dor pélvica crônica é o sintoma mais prevalente, ocorrendo em mais de 80% dos casos, podendo ser exacerbada no período menstrual ou ao ficar longos períodos de pé.10,11,14 Os demais sintomas ocorrem em proporção variável de pacientes, tendo sido descritos na literatura: dispareunia, varizes vulvares, varizes em membro inferior, urgência miccional e dor nas costas.10,13,15 O exame físico deve ser completo e minucioso, avaliando-se todos os possíveis diagnósticos diferenciais, mediante exame clínico geral e ginecológico completo.16 Na SCP está descrita dor à palpação profunda, no local denominado “ponto ovariano”.10,15,17 O ponto ovariano está localizado na junção entre o terço superior (interno) e os dois terços inferiores (externos) de uma linha imaginária traçada entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior (Figura 21.2).10,15,17 Na investigação ginecológica, a citologia deve ser realizada para buscar outras possíveis causas de dor pélvica.1

Figura 21.2 • Representação esquemática do ponto ovariano, que, nos casos de síndrome de congestão pélvica, é doloroso à palpação profunda – espinha ilíaca anterossuperior (A) e cicatriz umbilical (B)

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Exames Laboratoriais

Exames laboratoriais que auxiliem no diagnóstico diferencial da DPC devem ser solicitados, incluindo hemograma completo, análise de urina e urocultura, culturas cervicais e sorologias, entre outros.3,16 c

Métodos de Imagem

Os métodos de imagem ocupam um lugar de destaque no diagnóstico de SCP. A ultrassonografia (US) com Doppler pode ser transabdominal ou transvaginal. Na US transabdominal podem ser avaliados o diâmetro da veia gonadal e a direção do fluxo.5 Considerando-se 5mm como valor diagnóstico para SCP na veia gonadal esquerda, a US transabdominal obteve 71,2% de valor preditivo positivo (VPP); e, se for considerado o valor de 6mm, o VPP do método sobe para 83,3%.5 Estudo da literatura que avaliou este método diagnóstico encontrou fluxo reverso na veia gonadal esquerda em todas as pacientes com SCP.5 A US transvaginal com Doppler é considerada o método de primeira linha quando há suspeita de SCP.3,10 É um método diagnóstico não invasivo, que fornece informações sobre o diâmetro das veias pélvicas, a presença ou não de refluxo venoso e de veias varicosas.5 O diâmetro normal esperado para o plexo venoso é menor que 4mm.10 Uma veia gonadal com diâmetro maior que 6 a 7mm vem sendo considerada dilatada, com possível indicação para realização de flebografia.10,15 Em estudo em mulheres com diagnóstico de SCP, a US transvaginal encontrou veias pélvicas varicosas em 100% dos casos, podendo ser realizada pesquisa de refluxo durante a manobra de Valsalva.5 A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem mostrar veias pélvicas dilatadas e tortuosas, fornecendo detalhes anatômicos e auxiliando no diagnóstico diferencial da SCP com outras causas de DPC. No entanto, devido ao fato de a paciente realizar estes exames em decúbito, eles podem subestimar o diâmetro das varizes pélvicas.10 A flebografia pélvica vem sendo considerada o padrão-ouro no diagnóstico de SCP.10 No entanto, a maioria dos autores indica a flebografia após o diagnóstico de SCP

21 • Síndrome de Congestão Pélvica 265

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266 EMBOLIZAÇÕES VASCULARES por meio da clínica e dos exames não invasivos, deixando a realização do exame invasivo para o momento do tratamento endovascular, por meio da embolização.10 Os critérios utilizados para o diagnóstico de SCP na flebografia são:10,12,18 ■ Veia gonadal com diâmetro igual ou superior a 6mm. ■ Retenção do meio de contraste por 20s ou mais. ■ Congestão do plexo venoso pélvico. ■ Opacificação de varizes (vulvares, vaginais e na coxa). ■ Veias pélvicas dilatadas (com diâmetro igual ou superior a 10mm). ■ Refluxo venoso. A indicação de intervenção endovascular nos diferentes estudos considera a dilatação da veia gonadal igual ou superior a 5 a 7mm e a presença de refluxo venoso.12,15,19,20

TRATAMENTO Nos últimos anos, o tratamento endovascular vem modificando a estratégia terapêutica na SCP. No entanto, a literatura reitera a necessidade de evidências científicas de maior abrangência, com metodologia aprimorada, por meio de estudos comparativos e randomizados.6,10,13 O diagnóstico clínico deve ser minucioso e idealmente acompanhado de um método de imagem que confirme a SCP e exclua os demais diagnósticos diferenciais de DPC. Os componentes psicológicos, afetivos e comportamentais que podem acompanhar a DPC merecem atenção multidisciplinar.1 A literatura cita o tratamento medicamentoso da SCP com acetato de medroxiprogesterona, durante 4 a 6 meses, com melhora da dor em cerca de 30% dos casos.18 Também estão descritos os tratamentos cirúrgicos por meio de ligadura venosa e histerectomia, com ou sem ooforectomia. Chung e Huh (2003),18 no estudo comparativo entre embolização pélvica, histerectomia com ooforectomia unilateral e histerectomia com ooforectomia bilateral, encontraram melhora significativa da dor nas pacientes tratadas

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por meio de embolização pélvica, quando comparadas às submetidas a cirurgia (nível de evidência 2B). c

Agentes Embolizantes

A utilização de molas, com ou sem a associação de substâncias esclerosantes, é descrita na literatura. Em uma revisão da literatura com 20 artigos publicados, foi observado que oito autores utilizaram apenas molas, quatro empregaram molas com espuma de agente esclerosante, quatro apenas espuma de agente esclerosante, três optaram por molas com cianoacrilato e apenas um estudo utilizou apenas cianoacrilato.10 Em revisão sistemática que incluiu 22 estudos, abrangendo ao todo mais de mil mulheres, a maioria das pacientes (660) foi tratada com molas, 405 com molas associadas a um agente esclerosante e 229 apenas com o agente esclerosante.6 As molas utilizadas apresentaram tamanhos variáveis, na dependência da flebografia diagnóstica, tendo cerca de 1 a 2mm acima do diâmetro venoso, geralmente com tamanhos entre 4 e 20mm.14,15 A liberação das molas costuma ser iniciada no segmento distal da veia gonadal esquerda, continuando até próximo à veia renal esquerda.14,15 Entre as espumas de agentes/substâncias esclerosantes utilizadas estão o tetradecil sulfato de sódio e o polidocanol de 1% a 3% (Figura 21.3).6,12 Não foi demonstrada diferença de resultados entre os diversos agentes embolizantes.13 A veia mais comumente afetada pelo refluxo é a veia gonadal esquerda (45,8% a 100% dos casos), seguida da veia gonadal direita (0% a 100%), as veias ilíacas internas esquerda (0% a 85% dos casos) e direita (0% a 85%).10 Na literatura, a veia gonadal esquerda foi a mais frequentemente tratada por embolização, seguida da veia gonadal direita e das ilíacas internas esquerda e direita. Laborda et al. (2013),14 estudando 202 pacientes tratadas, realizaram a embolização das quatro veias em 68,3% dos casos, de três veias em 23,8% e de duas veias em 7,9% das pacientes. Embolização da veia gonadal esquerda foi realizada em 100% dos casos, da veia gonadal direita em 95,5%, da veia ilíaca interna esquerda em 91,1% e da veia ilíaca interna direita em 73,8% das mulheres tratadas.14

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Acesso(s) - axilar, 17 - braquial, 17 - femoral - - anterógrado, 16 - - comum, 20 - - contralateral (crossover), 16 - - retrógrado, 16 - no segmento superior, 21 - poplíteo, 17, 20 - radial, 17 - translombar à veia cava inferior, 20 Acidente vascular cerebral, 178 Adenoma hepático, 210 Adenomiose, 87 Adesivo tissular, 191 Agente(s) - embolizante, 24, 119, 176 - - classificação, 25 - - líquidos, 57 Álcool - absoluto (desidratado), 29, 81 - polivinílico, 34, 81 - - esférico, 37 Alívio da dor, 9 Anastomoses vasculares potencialmente perigosas, 52 Aneurismas - da artéria - - cólica, 134 - - esplênica, 133 - - gastroduodenal, 134

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- - hepática, 132 - - ileal, 134 - - jejunal, 134 - - mesentérica - - - inferior, 134 - - - superior, 133 - - pancreaticoduodenal, 134 - - renal, 129 - - viscerais, 131 - do tronco celíaco, 131 - micóticos da artéria mesentérica superior, 134 - viscerais, 129, 135, 138 Angiografia, 80, 239 - diagnóstica, 189 - - em tumores de cabeça e pescoço, 51 Angiotomografia computadorizada com multidetectores, 238 Artéria(s) - cavernosa, 248 - do bulbo do pênis, 248 - dorsal do pênis, 249 - esplênica, 136 - glútea inferior, 114 - hepática, 136 - ileal, 136 - ilíaca interna, 111, 145, 146 - jejunal, 136 - obturatória ou obturadora, 111 - profunda do pênis, 248 - prostáticas, 104, 107, 116 - pudenda interna, 112 - retal média, 112 - subclávia esquerda, 145, 152 - umbilical fetal, 111

ÍNDICE

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272 EMBOLIZAÇÕES VASCULARES - uterina, 87 - vesical - - inferior, 112 - - superior, 111 c

Brooks, Barney, 2 c

Câncer de pâncreas, 11 Carcinoma hepatocelular, 195 Cintilografia, 238 Circulação - porta, 224 - raquimedular, 72 Cisto ósseo aneurismático, 68 Coágulo autólogo, 25, 251 Cobertura do aneurisma com stent - modulador de fluxo, 137 - revestido, 137 Cola (NBCA), 252 Colonoscopia, 237 Comunicações arteriovenosas, 186 Copolímero de etileno-álcool vinílico (EVOH, Onyx®), 252 c

DC Bead®, 40 Dismenorreia, 87 Doppman, John, 2 Dor pélvica crônica, 263 Dotter, Charles Theodore, 1 c

Embolização, 189 - arterial bariátrica, 4 - com agentes líquidos, 137 - contexto histórico, 1 - de artéria(s) - - ilíaca interna, 145 - - - pré-EVAR, 146 - - prostáticas, 107, 116 - - tratamento de hiperplasia prostática benigna, 104 - - subclávia esquerda, 145 - - - no Tevar, 152 - - uterina, 87 - da coluna vertebral, detalhes técnicos, 73 - da veia porta, 216 - de aneurismas viscerais, 129, 135

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- de endoleaks, 161 - - tipo I, 171 - de malformações arteriovenosas vasculares periféricas, 185 - de miomas uterinos, 85 - de tumores - - de cabeça e pescoço, 51 - - de coluna vertebral, 72 - - musculoesqueléticos, 65 - - renais, 79 - de varicocele, 97 - de veia porta, 223 - dispositivos, 23 - - da artéria ilíaca interna, 149 - - da artéria subclávia esquerda, 155 - dos hepatocarcinomas e metástases hepáticas, 195 - empírica, 241 - hepática, 203 - materiais, 54 - paliativa, 83 - para o tratamento de trauma, 175 - para osteoartrite, 9 - perspectivas futuras, 4 - por cateterismo - - com o uso de adesivo tissular, 191 - - com o uso de Onyx®, 191 - por punção direta, 192 - pré-operatória, 82 - - em cirurgias oncológicas, 213 - superseletiva de aneurismas de colo largo, 135 - vasculares, 1 Emboloterapia - princípios, 23 - frente às outras terapias, 24 Emborrhoid, 7 Endoleaks, 161 - tipo I, 171 Endometrite, 87 Endopróteses oclusoras, 156 Endoscopia digestiva alta, 237 Entesopatia, 10 Esferas, 34 Esponja de gelatina, 26, 251 Etileno-álcool vinílico, 57 Exclusão arterial, 137 Expulsão do mioma transcervical, 87 c

Falha ovariana prematura, 87

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Gelatina absorvível, 81 Gelfoam®, 26, 57, 176, 251 Glomo carotídeo, 213 c

Hemorragia - digestiva aguda não varicosa, 235 - pós-parto, 257 Hemorroida, 7 Heparinização, 189 Hepasphere, 38 Hepatocarcinomas, 195 Hiperplasia - nodular focal, 209 - prostática benigna, 104 c

Infecção - do mioma, 87 - uterina, 87 c

Lesões benignas de fígado, 209 Líquidos esclerosantes, 29

Nidus, 186 - fistular, 187 - padrão misto, 188 - plexiforme, 186 c

Malformações arteriovenosas vasculares periféricas embolização, 185 Materiais de embolização, 54 Meningioma, 57 Menorragia, 87 Metástases - hepáticas, 195, 203 - ósseas, 68 Microcateterização, 189 Microesferas, 56 - carreadoras de fármacos, 38 - de gelatina de tris-acril, 37 - de hidrogel polyzene®, 38 Microfibrilas de colágeno, 26 Micromolas, 251 Micropartículas, 34 Molas, 47, 57, 82, 149, 155, 176 c

N-butilcianoacrilato (NBCA), 57 Nasoangiofibroma juvenil, 58

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Paraganglioma, 58 Partículas de álcool polivinílico, 55, 251 Pelve após trauma, 181 Phil, 46 Plugues vasculares, 30, 82, 151, 155 Polidocanol, 30 Pós-embolização, tempo cirúrgico, 63 Priapismo - de alto fluxo, 247 - de baixo fluxo, 247 Próstata, anatomia arterial, 109 c

Oclusores, 156 Ombro congelado, 10 Onyx®, 43 Osteoartrite - de joelho, 10 - embolização, 9

Quimioembolização - com esferas carreadoras, 207 - intra-arterial neoadjuvante, 219 - transarterial, 205, 213 Quimioinfusão transarterial, 208 c

Radioembolização - com microesferas de ítrio-90, 203 - transarterial, 208 Ravina, Jacques, 4 Rösch, Josef, 3 c

Sangramento digestivo - agudo, 235 - alto, 235 - baixo, 236 Sarcomas, 68 Segmentos hepáticos, 223 Seldinger, Sven-ivar, 1

Índice 273

06-05-2018 11:56:29

274 EMBOLIZAÇÕES VASCULARES Shunts arteriovenosos, 186 Síndrome - de congestão pélvica, 263 - pós-embolização, 87, 92 Squid®, 45 Substâncias adesivas, 47 c

Tandem®, 41 Técnica do sanduíche, 137 Tendinopatia, 10 Termoablação por radiofrequência, 202 Testes provocativos, 63 Trato gastrintestinal, 131 Trauma - abdominal contuso, 179 - esplênico, 179 - hepático, 180 - renal, 181 - vascular - - no território cervical, 178 - - nos membros superiores e inferiores, 182 Trombose de veia porta, 202 Tronco celíaco, 136 Tumor(es) - benignos renais, 219 - de cabeça e pescoço, 51, 213

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- de células gigantes, 66 - de coluna vertebral, embolização, 72 - de glomo carotídeo, 213 - glômicos, 58 - hepáticos, 215 - musculoesqueléticos, 65 - passíveis de embolização, 66 - renais, 79 c

Varicocele, 97 Vascular, anatomia, 24 - específica de tumores de cabeça e pescoço, 57 Veia - basílica, 21 - jugular interna, 21 - subclávia, 21 - porta - - anatomia normal, 223 - - embolização, 216, 223 Via(s) de acesso - por punção direta, 53 - transarterial, 52 - para embolizações vasculares, 15 - arteriais, 15 - venosos, 19

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OrganizadOres

vascular melhoraram bastante o tratamento de doenças arteriais, como os

Nas últimas duas décadas, os procedimentos endovasculares na área da cirurgia

OrganizadOres

Sergio Quilici Belczak Altino Ono Moraes Walter Jr. Boim de Araujo

e aneurismas, entre outros casos. Tais procedimentos de embolização estão em

Álvaro Razuk Filho

franca expansão tecnológica, o que tem beneficiado os pacientes e demanda

Gustavo Paludetto

Área de interesse Cirurgia Vascular

9 788584 110926

Ronald Fidelis Mateus Picada Corrêa Leonardo Aguiar Lucas