Un enfoque biopsicosocial con perspectiva de género para el abordaje de la Fibromialgia Andrea Lizama Lefno

capítulo 4

Un enfoque biopsicosocial con perspectiva de género para el abordaje de la Fibromialgia

Andrea Lizama Lefno

El tratamiento biopsicomédico de la FM no contempla la posibilidad de remisión, el objetivo es el manejo de síntomas y aprendizaje de estrategias de control de los malestares, sobre todo adherencia terapéutica y aceptación de la cronicidad de la enfermedad, aquello que busca alcanzar y sostener la terapia cognitivo-conductual. A este abordaje, Pujal I Llombart y Mora (2015) han denominado controversialmente la “posición terapéutica de la conformidad” y comporta un estilo de vida medicalizado, alta frecuencia de consulta médica y psicológica, y riesgos asociados a la polifarmacia y automedicación, incluso proyecciones de morbimortalidad, especialmente en la gran mayoría de pacientes que además presenta varias comorbilidades (Lizama Lefno y Rojas Contreras, 2019).

El espectro que abarca la mirada biopsicomédica de la FM no visualiza respuestas resolutivas, porque no va más allá de los límites del cuerpo biológico y la expresión conductual de esquemas mentales moldeables, no considera sensatamente las subjetividades construidas en contextos sociales e históricos, de los cuales no debemos abstraernos a la hora de intentar comprender las expresiones corporales y mentales de las personas, los malestares y la salud humana, en general. Manteniendo la perspectiva dentro del encuadre biopsicomédico no hay opción más que la aceptación de la condición, es decir, la cronificación de la enfermedad (Pujal i Llombart et al., 2015). El sello del abordaje que aquí proponemos es la búsqueda de respuestas en la integración de las ciencias médicas con humanidades y ciencias sociales, entendiendo que la estructura de relaciones sociales desiguales en la que nos desenvolvemos en nuestras sociedades modernas capitalistas y patriarcales actúa como contexto de vulnerabilidad impactando en la salud de las personas, sobre todo de las mujeres, por la posición desventajada que ocupan en dicha estructura, que ha marcado el devenir de su historia personal y social (Mora et al., 2017).

La desigualdad de la estructura social es un factor determinante de la salud en todo el mundo. No poseen las mismas condiciones y estado de salud personas de distinta clase social, raza y género, tanto dentro de los países como entre países y regiones del mundo (OMS, 2009). A principios de este siglo, la OMS, a través de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (2005), insta explícitamente a las naciones a trabajar arduamente en la equidad de género en cuestiones de salud, efectuando acciones como legislar sobre

las discriminaciones por razones de sexo, trabajar por la eliminación de prejuicios sexistas y estereotipos de género, destinar presupuesto para reducir la violencia de género y particularmente contra las mujeres, entre múltiples otras recomendaciones.

En coherencia con lo anterior, la perspectiva que proponemos considera que las cuestiones de género constituyen un asunto de prioridad en el análisis de la trayectoria de las enfermedades, esencialmente las enfermedades asociadas al sistema inmunológico y cuadros clínicos categorizados como crónicos, que comúnmente se manifiestan mediante dolor y malestares corporales y trastornos mentales, en general, y que han tenido un notable incremento en la prevalencia en las últimas décadas, sobre todo en mujeres, y que ante la irresolución de los diagnósticos suelen ser tratados como patologías psicosomáticas con tratamientos restringidos e inefectivos. La FM constituye un fenómeno representativo en este contexto, por su indeterminada historia científica, su dubitativo abordaje médico y la trayectoria que conlleva, pero sobre todo por las ineludibles inquietudes que despierta su notoria presencia en las mujeres, más allá de la diferencia en la prevalencia según sexo, que continúa siendo un objeto de estudio inacabado.

A estas alturas, es esperable que la pregunta que usted tiene en su cabeza sea ¿Por qué la FM es predominante en mujeres? Esta interrogante, junto con la ausencia de etiología orgánica, abre la inquietud por la existencia de factores psicosociales de género que funcionan como desencadenantes. La razón de la prevalencia mayoritaria en mujeres no puede explicarse por una característica biológica de las hembras humanas. Al parecer no hay “algo” en el cuerpo biológico de las mujeres que explique la FM, sin embargo, hay “algo” en las mujeres que favorece el brote de este síndrome. Al respecto, la hipótesis que han formulado las ciencias sociales es que ese “algo” es el impacto que tiene en la subjetividad la construcción social del género y la desigual distribución de poder entre sexos en razón de las diferencias biológicas, que se traduce en múltiples formas de violencia de género, sobre todo contra las mujeres (Pujal i Llombart et al., 2020). En el capítulo a continuación se profundiza en este análisis.

La OMS reconoce y explicita el impacto que tiene la violencia contra las mujeres en la salud física y mental, a saber, cefaleas, lumbalgias, dolores abdominales, trastornos gastrointestinales, limitaciones de la movilidad y mala salud física en general, riesgos asociados a embarazos no deseados y abortos provocados, problemas ginecológicos e infecciones de transmisión sexual, entre ellas la infección por VIH; en cuanto a la salud mental, depresión, trastorno de estrés postraumático y otros trastornos de ansiedad, insomnio, trastornos alimentarios, intento de suicidio, consumo de tabaco, alcohol y drogas (OMS, 2016).

Desde este punto de vista, llama la atención que los análisis que las ciencias médicas hacen de la FM sean tan impunemente indiferentes a las evidentes cuestiones de género que involucra, siendo el dato de prevalencia según sexo una alarma ineludible que no sólo fuerza el abordaje de género sino también

abre un campo de análisis y conocimiento en el ámbito de la salud. Las cuestiones de género asociadas a la FM y, en general, a la salud humana, han sido abordadas a partir de las ciencias sociales, la sociología y la psicología social fundamentalmente, sin embargo, no constituyen un objeto de estudio para las ciencias médicas y de la salud en general.

La incansable búsqueda de causas orgánicas y precisiones diagnósticas parecen más bien una obsesión por encontrar respuestas científicas en un campo disciplinario en donde no están, y conlleva a la desconsideración de la existencia de factores que se encuentran fuera del arraigado y acomodaticio paradigma biomédico tradicional, en una actitud nítidamente resistente al cambio, que anula anomalías que, desde una perspectiva kuhneana, representan la crisis de la hegemonía biomédica y la apertura hacia un paradigma biopsicosocial. Incluso hay quienes afirman que la misma denominación “fibromialgia” responde a una necesidad biomédica de reducir el complejo entramado que conlleva este síndrome y sus matices, actuando como refugio frente a las amenazas de lo inexplicable (Sedó Fortuny y Ancochea Millet, 2002).

Si bien tras el llamado de la OMS a ocuparse de los determinantes sociales de la salud se han elaborado estrategias políticas con el propósito explícito de subsanar las desigualdades, estas han comenzado por los asuntos de clase, particularmente bajo el objetivo de universalizar los accesos, incrementar los recursos y mejorar las condiciones de equipamiento de los servicios públicos. Así también, los determinantes sociales de la salud han sido abordados bajo una mirada microsocial, propiciando la intervención de variables comportamentales y estilos de vida, a cargo de programas y proyectos que ejecutan los servicios de salud locales, con el subsidio de recursos centrales, bajo un discurso descentralizador, el cual no obstante tiene un sentido progresista, desplaza la responsabilidad de la salud a las personas y comunidades, con la consecuente impunidad de los factores macrosociales y el desentendimiento de los niveles políticos.

Un reflejo del desplazamiento de la responsabilidad política en los asuntos de salud es el protagonismo que ha tenido la sociedad civil en el afrontamiento de la FM, el creciente activismo y proliferación de organizaciones sociales constituidas por personas que padecen FM y sus familiares, que emergen en la esfera pública con una intención y función nítidamente política y suelen derivar hacia una función incluso terapéutica (Pujal i Llombart et al., 2017).

Proponemos una perspectiva biopsicosocial con enfoque de género para la práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de la FM, así como también para el abordaje analítico de este fenómeno y la política pública en salud. En definitiva, se trata de incorporar la perspectiva de las ciencias sociales y el abordaje de la subjetividad de género en la comprensión, explicación y tratamiento de la salud humana, como parte integrada de un abordaje biopsicosocial. Se trata de producir un método en el que confluyan múltiples disciplinas en una resolución, generar un modelo de trabajo e intervención en el que se articulen y actúen

interconectadamente los diversos conocimientos, esto significa que interactúen en la producción de un nuevo saber.

Implica también atender y prevenir la aparición de viejas prácticas arraigadas que emergen por habituación, esto es, la yuxtaposición de conocimientos, conglomerado de actuaciones desconectadas, troceado de terapias y tratamientos. La propuesta multidisciplinar tiene sentido en la medida que la intervención es una puesta en común, una intersección de saberes. Esto requiere una apertura recíproca de los participantes, una amplia y continua comunicación en torno al caso, anulación de totalitarismos, imposiciones y reduccionismos, todo en favor de permitir que brote la autenticidad del caso, con todos sus espectros y complejidades (Menéndez, 1998). En un modelo de trabajo en el que las disciplinas confluyen a través de un método, estas se asimilan entre ellas sin perder sus especificidades. Es importante que no obstante la confluencia, se delimiten las actuaciones de las múltiples disciplinas, y todas las personas del equipo comprendan a la vez que dejen fluir los saberes e intervenciones que convergen en el caso. Requiere apertura a perspectivas de otros campos de conocimientos y disposición al aprendizaje continuo y la cooperación.

No se trata de añadir disciplinas a la medicina sino de confluir disciplinas en un caso. El foco de atención es el caso y no el abordaje. En relación a esto, es importante que el trabajo sea coordinado y que el caso no se entienda como un receptáculo de intervenciones desconectadas, que la multidisciplinariedad no se traduzca en un trabajo en cadena. Esto implica que hay una organización, jerarquías y roles, sin que esto signifique imposiciones disciplinarias.

En lo concreto, adelantándome a lo que con claridad se expone en la segunda parte de este libro, es necesario diseñar un modelo en el que confluya la eficacia paliativa de la medicina con la psicoterapia basada en el método de abordaje biográfico o construcción de historias de vida en consideración de los contextos de vulnerabilidad social y de género. En este modelo confluye la historia social, familiar, emocional. Se trata de comprender los procesos y entornos de socialización. Es una mirada del caso con perspectiva de las micro y macro estructuras en las que se desenvuelve, en las que este se constituye y que influyen en su salud. La biografía del caso debe confluir con la historia clínica y de esta manera, develar los matices de la dolencia o enfermedad.

Tal vez tiene sentido correr el riesgo de afirmar la FM como una dolencia curable, a pesar de la incertidumbre de ello, sólo para predisponer a las personas a la sanación, para transformar su identidad patológica, desplazando la mirada ensimismada en las causas biológicas atormentada por la culpa de la enfermedad, hacia la comprensión del malestar del género, desplazando la culpa hacia donde corresponde, una estructura social desigual y violenta, y al entendimiento del propio padecer como una dolencia de vida, de género, de sociedad.