Medica La Revista Nº 5 - Oncología, avances y desarrollos científicos by Grupo Editorial Camel

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Año 1, No. 5, Agosto 2016

ONCOLOGÍA,

Avances y Desarrollos Científicos

LA INMUNO - TERAPIA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

ONCOGENÓMICA

LA CARGA GLOBAL DEL CÁNCER EN EL PERÚ

OMEGA 3 Y CÁNCER En Clase Maestra:

LINFOMA DE HODGKIN - CÁNCER DE VEJIGA 1

CONTENIDO 06 08

NUEVAS PRUEBAS DE DESPISTAJE PARA EL CÁNCER DE CÉRVIX

CIRUGÍA ROBÓTICA EN EL MANEJO DE CÁNCER RENAL LA CARGA GLOBAL DEL CÁNCER EN EL PERÚ CÁNCER DE PRÓSTATA

CÁNCER ASOCIADO A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) RETOS EN EL TAMIZAJE Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Staff

18 21

CÁNCER LOCALIZADO DE PROSTATA

OMEGA 3 Y EL CÁNCER

IMPACTO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LA SALUD PÚBLICA DEL PERÚ

ONCOGENÓMICA

CISTITIS POR RADIACIÓN

26 28 30

OPORTUNIDADES DE DESARROLLO DE LA ESPECIALIDAD ONCOLOGÍA MÉDICA INGESTA ALIMENTARIA Y RELACIÓN CON EL CÁNCER

Médica La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad. Adicionalmente, publicaremos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales. La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20,000 ejemplares distribuidos de manera gratuita y personalizada previa inscripción en nuestra base de datos. Médica La Revista es una edición exclusiva de Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.

Dirección: Carla Montero Redacción: Kimberly Llanos Diseño Gráfico: Cesar Licas Miguel Contabilidad: Christian Miguel Marketing: Choclito MN Sistemas: Jhean Francco Mendivil Cordinación: Jorge Espichan Wu Administración: Grecia Andrade Garcia Ventas: Rocío Macukachi Huaraca

Una publicación de

ELASTOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER

LINFOMA DE HODGKIN ESTUDIOS GENÉTICOS MOLECULARES PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER

INFLUENCIA DEL VPH EN EL DESARROLLO DEL CÁNCER GINECOLÓGICO MANEJO PSICOLÓGICO EN EL PACIENTE CON CÁNCER

CÁNCER DE VULVA Y SUS FACTORES DE RIESGO AVANCES TECNOLÓGICOS EN RADIOTERAPIA

Año 1, N°. 5 Agosto 2016

CÁNCER DE VEJIGA

CÁNCER Y FERTILIDAD

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EL CONTROL DE CÁNCER EN EL PERÚ MUESTRA Y AVANCES DESTACABLES LA INMUNO-TERAPIA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

CASO DE NEGLIGENCIA MÉDICA EN EL TRATAMIENTO DE OSTEOSARCOMA

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EDITORIAL

DATOS DE INTERES El reino animal posee una especie que es inmune al cáncer, se trata del ratopín o rata topo desnuda. Estudios descubrieron que sus células tienen un doble mecanismo de seguridad que impide la proliferación de esta enfermedad, además logra juntar en su organismo una densa cantidad de azúcares que impiden la formación de un posible tumor.

El cáncer es en la actualidad la enfermedad más temida; hasta hace pocos años esta enfermedad se combatía de forma indiscriminada con altos niveles de toxicidad que atacaban tanto a células tumorales como a células sanas. Hoy, gracias a la tecnología y a un mayor conocimiento de la genética, poco a poco el cáncer se convertirá en una enfermedad con menor riesgo de mortalidad ya que contará con tratamientos preventivos personalizados. Es por ello que en esta edición de Médica la Revista “Oncología Avances y Desarrollos Científicos”, pretendemos mantenerlos informados y actualizados sobre la situación y la carga oncológica en nuestro país, les traemos invaluables apreciaciones sobre los tratamientos contra esta enfermedad, siendo un tema tan extenso en esta primera parte abarcaremos exclusivamente la oncología en órganos inferiores, completando nuestra investigación en una segunda edición sobre este tema. Es un honor para GRUPO EDITORIAL CAMEL hacerles llegar este nuevo número de nuestra revista. A su vez, agradecemos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas por la disposición y el apoyo brindado a nuestro equipo de investigación así como también agradecer a cada uno de los profesionales nacionales e internacionales quienes nos han dado su tiempo y conocimientos para la elaboración de los artículos que a continuación disfrutaremos en esta nueva publicación.

Carla Montero Urbina Directora

En una investigación realizada por la Universidad de California en Davis de Estados Unidos, entrenaron a dos cachorros para detectar a través de su olfato los compuestos volátiles del cáncer en las secreciones humanas como la orina y la saliva.

Durante la Segunda Guerra Mundial se descubrió casualmente la quimioterapia cuando los soldados se expusieron al gas mostaza que se convirtió en el primer medicamento para los cánceres ganglionares.

Existen tumores que se alimentan de nuestros pensamientos, especialmente de los negativos y depresivos. Este estudio se basa en la demostración de que determinadas actividades neuronales estimulan el crecimiento de ciertos tipos de cáncer cerebral.

ONCOLOGÍA EN EL CINE La decisión de Anne, muestra la vida de un matrimonio solido que cambia radicalmente cuando a su hija Kate de dos años de edad le diagnostican leucemia. Su única esperanza de salvación es recurrir a la ingeniería genética para tener otra hija, Anne, quien pueda trasplantar a su hermana los órganos que ella necesite. Entre las dos pequeñas se establece una relación muy estrecha, sobre todo porque ambas se someten a diversos procedimientos médicos con largas estancias en el hospital. Cuando Anne cumple 11 años de edad se niega a seguir con ese estilo de vida, en busca de la emancipación médica, contrata a su propio abogado e inicia un proceso legal contra sus padres.

IN MEMORIAM

EDUARDO CÁCERES GRAZIANI Padre de la Oncología Peruana

El Dr. Eduardo Cáceres Graziani es reconocido como el Padre de la Oncología Peruana por el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, INEN. Esta edición rinde homenaje a la destacada trayectoria de quién fuera además de Director General del INEN, el principal impulsor del desarrollo de la oncología dentro de la sistematización y metodología científica. El doctor Eduardo Cáceres creó en 1952, el primer Residentado Médico en el país, que luego serviría como modelo de trabajo a las universidades que tienen carreras de Medicina hoy en día. Eduardo Cáceres Graziani nació en la ciudad de Chincha en 1913, siempre estuvo orgulloso de su tierra natal y de convivir con las personas de su barrio. Empezó sus estudios de medicina en 1936 en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de donde egresó con honores en 1942. Durante el desarrollo del internado, realizado en el Hospital Dos de Mayo, demostró gran habilidad quirúrgica y conocimientos que le valieron para ser nombrado como Asistente de Cirugía en 1943. Eduardo Cáceres viajo a Estados Unidos para recibir entrenamiento médico quirúrgico en el Instituto de Tumores de Chicago, el cual estaba afiliado a la North Western University. En 1948 decide estudiar cirugía en el Memorial Hospital Cancer Center de New York donde también se dedicó a estudiar Radioterapia, considerada un arma poderosa para tratar el cáncer. En esta institución conoce al doctor George Pack, uno de los más reconocidos cirujanos en el mundo, quién se convertiría no sólo en su amigo sino en el profesional que inspiró su carrera. En 1949, Cáceres Graziani se convirtió en el primer latinoamericano en formar parte del Staff del Memorial Hospital Center de Nueva York y en 1950 fue nombrado Instructor en Cancerología de la Universidad de Cornell, durante ese mismo año y en 1951 fue médico asistente del James Ewing en el Hospital de New York, a la vez de consultante en el Memorial Hospital de Wilmington Delawere. En 1952 es propuesto y aceptado como médico permanente del Staff del ahora Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York. Eduardo Cáceres dejo todo para regresar al Perú aceptando el ofrecimiento del gobierno peruano para reorganizar al Instituto de Cáncer, el cual existía desde 1939, para formar el primer hospital para el tratamiento contra el cáncer. En los 33 años de dedicación exclusiva al INEN, ha dejado en el recuerdo de sus cualidades extraordinarias como profesional y como persona, brindando a la institución diariamente su talento en inagotables jornadas operatorias y asistenciales; dedicó su trabajo e incluso su descanso atendiendo pacientes en los consultorios, en las salas de hospitalización y en las sesiones operatorias que a menudo

terminaban por la noche. Cáceres obtuvo importantes logros en el trabajo asistencial, de educación, docencia e investigación, contribuyendo en la formación de especialistas en oncología, donde ha seguido impulsando a cada uno de ellos en la misma lógica de acciones para el control del cáncer en el Perú. Sus acciones en el INEN contribuyeron en cambiar el concepto negativo del cáncer por vida y esperanza, también se le otorgó el acercamiento de la población a los sistemas de atención oncológicos y una reafirmación en el personal de salud e instituciones prestadoras de salud por su constante desarrollo en aspectos técnicos, científicos, sociales, éticos y humanos.

INFORME

EL CONTROL DE CÁNCER EN EL PERÚ MUESTRA Y AVANCES DESTACABLES Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Lima, Perú Dr. Gustavo Sarria Bardales Director de Radioterapia y Medicina Nuclear Lic. Abel Limache García Departamento de Promoción de la Salud, Prevención y Control Nacional del Cáncer

El cáncer es un creciente problema de salud pública a nivel mundial y el Perú no es excepción; según reporta la Agencia de Investigación en Cáncer (IARC), desde el 2008 al 2012 se ha registrado un aumento de casos nuevos de 12.7 millones a 14.1 millones y de 7.6 millones a 8.2 millones de muertes. Más de la mitad de los casos nuevos y el 64.9% de las muertes ocurrieron en los países de ingresos bajos y medios como el nuestro1. En el Perú, según IARC la tasa de incidencia es de 154.5 y la tasa de mortalidad es 92.1 mostrando que las tendencias más importantes en mujeres se concentran en cáncer de cuello uterino, mama, estómago, colon recto y pulmón; mientras que en varones el cáncer de próstata, estómago, pulmón y colorectal ocupan los primeros lugares. El escenario de incremento en nuestro país ha comprometido decisión política e implementación de técnicas de diversas iniciativas, lideradas por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas con el propósito de controlar el cáncer. Así en el año 2007 se publica por primera vez el Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer, con enfoque inclusivo y participativo, con la visión que al año 2016 tengamos un Perú libre de cáncer avanzado, con una cultura y educación en salud, y con acceso a servicios de calidad para el control del cáncer2. Esta Iniciativa multisectorial no contó con financiamiento, pero sirvió para la coordinación de amplios sectores involucrados que devino en el Plan Concertado en Salud (2009) y en el Primer Programa de Prevención y Control del Cáncer el año 2011, que inéditamente recibió un presupuesto fiscal bajo la modalidad de ejecución por resultados destinado al cumplimiento estricto de metas programadas para cada una de las regiones del País, siendo administrado exitosamente por el INEN.

El financiamiento de los casos de cáncer a través del SIS y FISSAL ha logrado romper la barrera económica y ha hecho posible que más personas de escasos recursos accedan a un tratamiento completo que antes no tenían. El SIS, a través del Fondo Intangible Solidario de Salud, financia inclusive el traslado de los pacientes a los lugares donde se brinda el tratamiento especializado, el cual es integral mejorando el acceso oportuno al tratamiento. Hasta junio de 2015, el Plan Esperanza ha atendido a más de 130.000 peruanos afectados por cáncer. Los Tipos de cáncer cubiertos por el plan son: Cuello Uterino, Mama, Colon, Estómago, Próstata, Leucemias y Linfomas. El gasto de bolsillo de la población en condición de pobreza beneficiaria del Plan Esperanza ha disminuido de 58.1% en 2009 a 7.3% en 2014. La cobertura oncológica gratuita por el SIS se ha incrementado de 17.2% el año 2009 a 64.3% el año 2014, mientras que indicadores educativos a la población y pruebas de tamizaje ha mejorado sustancialmente:

CONTROL DEL CÁNCER EN EL PERÚ, IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN ESPERANZA.

Los principales retos identificados son la sostenibilidad financiera, la tecnología por instalar, los proveedores de salud especializados y acreditados para la demanda previsiblemente creciente, además de la perentoria decisión de comprometer equipos técnicos administrativos estables que garanticen acciones continuas coordinando con las autoridades nacionales, regionales y municipales en cumplimiento de metas para la descentralización de los servicios oncológicos integrales. Una oportunidad de mejora en el acceso equitativo seria la implementación de telemedicina como una vía efectiva para la solución a demandas regionales. Estas acciones fortalecerán la oferta de los servicios de prevención, detección, manejo y cuidados paliativos del enfermo con cáncer equilibrando la equidad al acceso de intervenciones oportunas. El compromiso político multisectorial del incremento progresivo del porcentaje del PBI asignado al sector que alcance al nivel promedio en Latinoamérica es clave en el aseguramiento de la sostenibilidad y mejora de los resultados en el control del cáncer en nuestro país.

El incremento de presupuesto al Programa Presupuestal de Prevención de Cáncer (PpR Cáncer) fortaleció de manera efectiva los aspectos de prevención primaria y detección temprana del cáncer; derivó la creación e implementación del Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú (Decreto Supremo 009-2012) con la finalidad de contribuir a la reducción de la mortalidad y morbilidad por cáncer mediante el mejoramiento del acceso a los servicios de salud oncológicos que incluyen servicios de promoción, prevención, detección temprana, diagnóstico definitivo, estadiaje, tratamiento y cuidado paliativo a nivel nacional en forma progresiva de acuerdo a la disponibilidad de los recursos.

MAYORES RETOS Y DIFICULTADES.

BIBLIOGRAFÍA Globocan. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. 2012 Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. 2 Pinillos-Ashton L, Limache-García A. Contribuciones de la coalición multisectorial Perú contra el cáncer. Rev. Perú Med Exp Salud Pública. 2013;30(1):99-104. 3 RM N° 325-2012/MINSA: Listado de Enfermedades de Alto Costo (LEAC) 1

INVESTIGACIÓN

Dr. Diego Andres Gomez Abreo Oncologo Clinico Bucaramanga - Colombia

LA INMUNO - TERAPIA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

Si revisáramos los últimos 10 años de tratamiento del cáncer de la próstata, lo podríamos resumir de la siguiente manera, las formas localizadas pueden estar tratadas por tratamientos locales con una asociación de hormonoterapia por las formas más agresivas, las formas metastásicas pueden estar tratadas por hormonoterapia sola (sin grandes cambios después de 70 años), las formas resistentes a la hormonoterapia serán tratadas con quimioterapia de la familia de los Taxanos; hoy todo esto está en proceso de cambio y renovación. Con la aparición de la Inmuno-terapia en oncología se ha abierto una puerta de esperanza para estos pacientes, surge un tratamiento capaz de estimular el sistema inmune y de destruir las células cancerosas resistentes a los tratamientos estándares. La inmuno-terapia busca estimular el sistema inmunitario y multiplicar el número de linfocitos T cito tóxicos (TCD8); es una proteína capaz de aumentar el número de células asesinas para de este modo lograr potencializar al sistema inmune que enfrenta a las células cancerosas. El principio de este tratamiento se hace ver como algo innovador y muy prometedor en la lucha contra el cáncer. La inmunoterapia y el cáncer de próstata han estado a la vanguardia en todo lo que concierne a procesos de investigación en oncología. Fue la primera indicación para la que se concedió una aprobación de la FDA en el 2010. Hoy en día, hay una serie de tratamientos en investigación en esta patología ya que como sabemos es el segundo cáncer más común en los hombres en todo el mundo y la octava causa principal de muerte relacionada con el cáncer. A nivel mundial, existen aproximadamente 1.100.000 nuevos casos y 300.000 muertes cada año, que comprenden casi el 4 por ciento de todas las muertes por cáncer. Se estima que 1 de cada 6 hombres serán diagnosticados con la enfermedad durante su vida. Sigue habiendo una necesidad de tratamientos eficaces para el cáncer de próstata en estadio avanzado, donde los tratamientos convencionales fallan, las inmunoterapias aprobados por la FDA están salvando vidas. La inmunoterapia para el cáncer de próstata actualmente se divide en cinco grandes categorías: vacunas terapéuticas, terapias de virus oncolíticos, inhibidores de los puestos de control, las terapias con células adoptivas e inmunoterapias adyuvantes. Las vacunas terapéuticas contra el cáncer están diseñadas para provocar una respuesta inmune contra antígenos asociados a tumores específicos o estimulando el sistema inmune para atacar las células cancerosas que llevan estos antígenos. La FDA aprobo sipuleucel-T (Provenge®) en el 2010 para el cáncer de próstata. Provenge fue aprobado después de un gran ensayo de fase III donde mostraron una mejora promedio de supervivencia de más de 4 meses. La terapia virus oncolítico, utiliza un virus modificado que puede causar en las células tumorales la autodestrucción en el proceso de generar una mayor respuesta inmune contra el cáncer, ProstAtak utiliza un virus desactivado como un vector para suministrar un gen directamente a las células tumorales, y es seguido por el valaciclovir fármaco anti-herpes oral (Valtrex), que mata las células cancerosas que contienen el gen.

Otra vía muy prometedora de la investigación clínica en el cáncer de próstata y que se ha convertido en el centro de interés de los investigadores es el uso de inhibidores de punto de control. Estos tratamientos trabajan al concentrarse en las moléculas que sirven como controles y equilibrios en la regulación de la respuesta inmune, mediante el bloqueo de moléculas inhibidoras o, alternativamente, la activación de moléculas estimuladoras; estos tratamientos están diseñados para liberar y/o mejorar la respuesta inmune contra el cáncer ya existente. Dentro de los medicamentos que se ha estudiado y se siguen estudiando están Ipilimumab (Yervoy®), un anti-CTLA-4 de anticuerpos fabricado por Bristol-Myers Squibb, el pembrolizumab (Keytruda®), un anticuerpo anti-PD-1 fabricado por Merck, en pacientes con carcinoma metastásico previamente tratados con CRPC Enzalutamida (NCT02312557), el atezolizumab pruebas de ensayo (MPDL3280A), un anticuerpo anti-PD-L1 hecha por Genentech / Roche, en pacientes con tumores sólidos, incluyendo cáncer de próstata (NCT02458638), otro medicamento utilizado es el nivolumab (OPDIVO®) un anti-PD-1 que en monoterapia en pacientes con cáncer de próstata ha sido evaluado como parte de un estudio fase I, con escalación de dosis, 306 pacientes, en donde 17 de 17 pacientes con cáncer de próstata resistentes a la castración (CRPC) no mostraron respuesta a la terapia de nivolumab. Otra importante vía de inmunoterapia para el cáncer de próstata es la terapia adoptiva de células T. En este enfoque, las células T se retiran de un paciente, modificados o tratados con productos químicos para mejorar su actividad y, a continuación, se reintroducen en el paciente con el objetivo de mejorar la respuesta anti-cáncer del sistema inmune genéticamente. Un ensayo de fase II de las células T genéticamente para orientar el antígeno específico del cáncer NY-ESO-1 se administra después de un régimen de quimioterapia preparativa (NCT01967823). Las inmunoterapias adyuvantes son sustancias que refuerzan la respuesta inmune. Se pueden utilizar solos o combinados con otras inmunoterapias.Un estudio de fase II de sipuleucel-T (Provenge) e indoximod, un inhibidor de la vía IDO, para los pacientes con cáncer de próstata metastásico refractario (NCT01560923). Por el momento las respuestas que nos han brindado los tratamientos con inmunoterapia han sido breves y transitorias, pero todo ese desarrollo de nuevos medicamentos tiene centradas las esperanzas tanto de oncólogos investigadores como de los pacientes, que esperan el medicamento soñado que permita controlar esta enfermedad, con respuestas de larga duración y con toxicidades mínimas que no afecten la calidad de vida de los pacientes, por esto quedamos muy atentos a los resultados de todos los estudios que se encuentran en curso actualmente y que son el centro de interés de la comunidad científica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

OPINIÓN

NUEVAS PRUEBAS DE DESPISTAJE PARA EL CÁNCER DE CÉRVIX

Hospital Arzobispo Loayza Lima, Perú Dr. Eduardo Figueroa Benites Oncólogo Ginecólogo Dr. Roger Elias Ocon Roncal Oncólogo Ginecólogo

A pesar de los sorprendentes avances en oncología molecular, prevenir el cáncer continúa siendo un desafío. El despistaje del cáncer de cérvix es costo-efectivo por su largo periodo de latencia y tiene un impacto positivo en la calidad de vida de poblaciones socioeconómicamente deprimidas. (1) La oncología ha cambiado en los últimos años hacia un modelo de medicina “4P”, es decir una medicina predictiva, preventiva, personalizada y participatoria. El despistaje y la prevención juegan un rol mayor en función a las condiciones y creencias de las poblaciones individuales desde un enfoque holístico. (2, 3) El cáncer de cérvix, es el cáncer ginecológico más frecuente en las mujeres; las modalidades de despistaje incluyen: 1) Citología cervical (Papanicolau o PAP) (4) que puede ser convencional o en base líquida (CBL) y puede ser automatizada (CBLA). 2) Los métodos de inspección cervical, que incluyen Inspección visual con ácido acético al 3-5% (IVAA), directa o con magnificación (IVAAM), o visualización con lugol (VILI). 3) Pruebas virales para el virus de papiloma humano (HPV). (5) Otras modalidades, tales como la cervicoscopía, cervicografía, colpohisteroscopia/microcolpohisteroscopia, especuloscopía (un examen de despistaje quimioluminiscente) y pruebas polares (espectrofotometría/microespectrofotometría, espectrofotometría fluorescente), son aun experimentales.(6) De acuerdo a las Guías de despistaje en cáncer de cérvix, las mujeres menores de 21 años no requieren despistaje, entre los 21-29 años deben tener un PAP cada 3 años, solo si han iniciado actividad sexual; las mujeres mayores de 29 años deben tener tamizaje por cáncer de cérvix cada 5 años con PAP y test de HPV. El tamizaje debe ser discontinuado a partir de los 65 años. (7)

Los nuevas pruebas de tamizaje comprenden p16/ki-67 (CIN-Tec plus), p16 es un proteína celular que se cobre-expresa durante una infección por un HPV transformante y sirve como bio-marcador independiente del tipo de HPV, que es un estudio de inmuno-histoquímica/citoquímica(8). La limitación de la interpretación de p16 es la sub-

jetividad y consumo de tiempo, por esta razón se expandió el estudio con el uso de Ki-67, demostrando ser altamente reproducible. Otra prueba importante es el incremento de la Metilación de los genes del hospedero, que ha sido observado en pre-cáncer y cáncer de cérvix, comparado con las infecciones agudas por HPV. Tres marcadores de metilación han sido evaluados; CADM1, MAL y miR-1242; mostrando un rendimiento similar a la citología en mujeres HPV positivo.(9) Finalmente, no existe un único ni un mejor estudio de tamizaje, la elección depende del tipo de población objetivo; por ejemplo, una mujer que acude por primera vez a un estudio de tamizaje y tiene alto riesgo de pérdida de seguimiento ¿le ofreceríamos un PAP o test HPV o ambos?; pues no, probablemente no regrese por los resultados; en este caso sería conveniente realizar un IVAA, ya que así obtenemos un resultado inmediato y estamos aptos para ofertar un tratamiento inmediato. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Giorgi Rossi P, Baldacchini F, Ronco G. The Possible Effects on Socio-Economic Inequalities of Introducing HPV Testing as Primary Test in Cervical Cancer Screening Programs. Front Oncol. 2014;4:20. Tian Q, Price ND, Hood L. Systems cancer medicine: towards realization of predictive, preventive, personalized and participatory (P4) medicine. J Intern Med. 2012;271(2):111-21. Flores M, Glusman G, Brogaard K, Price ND, Hood L. P4 medicine: how systems medicine will transform the healthcare sector and society. Per Med. 2013;10(6):565-76. McGraw SL, Ferrante JM. Update on prevention and screening of cervical cancer. World J Clin Oncol. 2014;5(4):744-52. Chen W, Jeronimo J, Zhao FH, Qiao YL, Valdez M, Zhang X, et al. The concordance of HPV DNA detection by Hybrid Capture 2 and careHPV on clinician- and self-collected specimens. J Clin Virol. 2014;61(4):553-7. Valle I, Tramalloni D, Bragazzi NL. Cancer prevention: state of the art and future prospects. J Prev Med Hyg. 2015;56(1):E21-7. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second edition--summary document. Ann Oncol. 2010;21(3):448-58. Bergeron C, Ronco G, Reuschenbach M, Wentzensen N, Arbyn M, Stoler M, et al. The clinical impact of using p16(INK4a) immunochemistry in cervical histopathology and cytology: an update of recent developments. Int J Cancer. 2015;136(12):274151. De Strooper LM, van Zummeren M, Steenbergen RD, Bleeker MC, Hesselink AT, Wisman GB, et al. CADM1, MAL and miR124-2 methylation analysis in cervical scrapes to detect cervical and endometrial cancer. J Clin Pathol. 2014;67(12):1067-71.

CIRUGÍA ROBÓTICA EN EL MANEJO DE CÁNCER RENAL

NOVEDAD Tx

Instituto de Cáncer de São Paulo, Brasil Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Brasil Dr. Rafael Ferreira Cohelo Médico Urologista Dr. Guilherme Padovani Médico Urologista

El cáncer de riñón (carcinoma de células claras con mayor frecuencia) es uno de los diez cánceres más diagnosticados en hombres y mujeres.(1) Además, que la incidencia del carcinoma de células renales es cada vez mayor, la tasa de diagnóstico también lo es, debido al crecimiento en el número y la calidad de los estudios de imágenes realizados. Como resultado muchos tumores son detectados en las primeras etapas, (2) aumentando las opciones de tratamientos disponibles.(3) Se ha demostrado que los tumores renales pequeños pueden ser indolentes y pueden progresar lentamente,(4) pero no existe un método confiable para predecir que pacientes van a desarrollar cáncer metastásico. En los casos de enfermedad avanzada, varios tratamientos sistémicos se han desarrollado en la última década. Sin embargo, los resultados para el tratamiento del carcinoma de células renales metastásicos siguen siendo insatisfactorios.(5) Un Tratamiento quirúrgico es la herramienta que se utiliza para los tumores renales iniciales y también en los más avanzados, siendo el tratamiento que aporta más beneficios para el paciente. (6) En pacientes con carcinomas de células renales confinados al riñón (etapa patológica T1 o T2), la cirugía es un tratamiento eficaz, con tasas libres de enfermedad a los 5 años en alrededor del 95% de los casos.(7) En el pasado, el tratamiento recomendado para los mismos casos iniciales era la eliminación completa del riñón (nefrectomía radical), (2) que era eficaz, pero se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia renal crónica. (3) Históricamente, la nefrectomía parcial era ofrecida como único tratamiento para los pacientes con enfermedad renal, disminución de la función renal o tumores bilaterales.(4) En la década de 1990 se preservó la función renal, se dio a conocer la resección del tumor como tratamiento para pacientes seleccionados con pequeñas masas renales. La gran mayoría de los estudios han demostrado que el control de cáncer renal es equivalente en los pacientes tratados con nefrectomía radical o parcial.(6, 7) La Guía de la American Urological Association (AUA) para tumores renales pequeños, recomienda la nefrectomía parcial como un estándar para el tratamiento de bultos menores de 4cm en pacientes sanos.(8) En los esfuerzos para reducir las enfermedades de la cirugía abierta, los cirujanos desarrollaron la nefrectomía parcial laparoscópica, mostrando excelentes resultados de cánceres específicos(9) y reduciendo la tasa de complicaciones equivalente a la cirugía abierta.(10, 11) Otras técnicas que limitan la morbilidad del tratamiento de los pequeños tumores de células renales, incluyen la vigilancia activa o la ablación percutánea (ablación por radiofrecuencia y crioablación). (5) Sin embargo, estas técnicas no han demostrado resultados oncológicos equivalentes a la cirugía y generalmente no son ofrecidos a los pacientes sanos como tratamiento de primera línea. Con las mejoras en la tecnología robótica para la cirugía, la nefrectomía parcial robótica asistida se ha convertido en una de las técnicas preferidas con excelentes resultados oncológicos y funcionales a corto plazo, como la disminución de la morbilidad.(12)

Con la evolución de la tecnología robótica para la cirugía, la nefrectomía parcial robótica asistida ha evolucionado como una técnica que ofrece resultados semejantes para las técnicas laparoscópicas o abiertas, además puede tener la ventaja de una mejor capacidad de maniobra y la precisión para disminuir los tiempos de isquemia que mejoran la función renal post- operatoria, más allá de ser realizada con incisiones menores, con más estética, menor pérdida sanguínea, sin donación o transfusión de sangre, menos dolor, menor uso de analgésicos, además de un alta hospitalitaria más rápida (por lo general 24 horas de estancia), deambulación y una recuperación más pronta.(12) Los riñones filtran el 10%-20% del volumen de sangre de un individuo por minuto. Por lo tanto, la nefrectomía parcial requiere un control preciso para su reparación inmediata, minimizando el sangrado y disminuyendo el tiempo de isquemia para el riñón. El robot ofrece ventajas sobre la laparoscopia convencional. La cámara binocular permite al cirujano una percepción de la profundidad, así como operar fácilmente en 3 dimensiones. El “mango” del brazo robótico tiene 7 grados de libertad, que permite al cirujano un mejor control sobre determinados aspectos de sutura de la operación. La interacción intuitiva con filtro de tramos y escala de movimiento origina movimientos precisos y la manipulación mínima de los tejidos. Las ventajas tecnológicas de la nefrectomía parcial robótica asistida sobre la laparoscopia convencional pueden permitir a los cirujanos inexpertos una curva de aprendizaje más corta.(13) Varios autores especulan que la dificultad técnica de nefrectomía parcial laparoscópica, ha impedido la aceptación generalizada de las técnicas de robótica nefrectomía parcial asistida que permiten a los mismos cirujanos laparoscópicos novatos realizar de forma segura nefrectomías parciales mínimamente invasiva.(14) Más de 65 estudios publicados muestran que una nefrectomía parcial robótica alcanza resultados oncológicos similares, menos pérdida de sangre, efectos mínimos sobre la función renal, y un excelente perfil de seguridad. Más estudios deberán evaluar a largo plazo los resultados funcionales, resultados en cáncer específico y poder establecer una nefrectomía robótica parcial asistida como el estándar de cuidado para los pacientes con masas renales pequeñas.

Bibliografía 1. Abel EJ, Culp SH, Meissner M, Matin SF, Tamboli P, Wood CG. Identifying the risk of disease progression after surgery for localized renal cell carcinoma. BJU Int. 2010 Nov. 106(9):1277-83. [Medline]. 2. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol. 1969 Mar. 101(3):297-301. [Medline]. 3. Russo P, Huang W. The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors. Urol Clin North Am. 2008 Nov. 35(4):635-43; vii. [Medline]. 4. Herr HW. A history of partial nephrectomy for renal tumors. J Urol. 2005 Mar. 173(3):705-8. [Medline]. 5. Van Poppel H, Becker F, Cadeddu JA, Gill IS, Janetschek G, Jewett MA, et al. Treatment of localised renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011 Oct. 60(4):662-72. [Medline]. 6.

BIBLIOGRAFÍA COMPLETA: www.medicalarevista.pe

EN EL PERÚ

LA CARGA GLOBAL DEL CÁNCER EN EL PERÚ Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Lima, Perú Dr. Javier Manrique Hinojosa Master en Oncología Molecular Lic. Abel Limache García Departamento de Promoción de la Salud, Prevención y Control Nacional del Cáncer

El cáncer es un grave y creciente problema de salud pública, por sus elevadas tasas de incidencia y mortalidad, así como su alto costo social y económico, particularmente en países en desarrollo como el Perú.(1) Según la Agencia de Investigación en Cáncer, para el año 2012, la carga oncológica del cáncer a nivel mundial fue de 14 millones de casos nuevos de cáncer (TEE 182.0), mientras que el número de muertes fue de 8 millones de personas (TEE 102.4) con un claro incremento en los países de ingresos medios y bajos.(2)

Según esta misma fuente, la evolución de la carga de cáncer en el Perú se evidencia tras la comparación del reporte del año 2008 en el que el número de casos nuevos se estimó en 39,305 por año,(3) mientras que para el año 2012 se incrementa a 42,846 casos nuevos de cáncer,(4) los que se distribuyen de la siguiente manera:

Contar con datos y registros de cáncer es de vital importancia para el Perú y la Región. El Dr. Eduardo Cáceres Graziani,(5) epónimo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), impulsó el primer Programa de Registro de Incidencia de Cáncer de Lima Metropolitana (1968-1970), el que fue dirigido en sus inicios por el Dr. José Gálvez Brandon y publicado por el INEN en 1973.(6) La Dra. Laura Olivares dirigió el registro entre 1974 y 1975.(7) Posteriormente, en los años 90, fue reactivado nuevamente por el Dr. Cáceres y, recientemente, el Departamento de Epidemiologia y Estadística del INEN publicó el Registro Poblacional de Cáncer de Lima Metropolitana 2004-2005 en el que se evidencia los tipos de cáncer más frecuentes en ambos sexos.(8)

Históricamente la tendencia de los tipos de cáncer ha ido cambiando no solo por el incremento de los factores de riesgo en la población, como son el consumo de tabaco, inadecuada alimentación, sedentarismo, prevalencia de agentes infecciosos como el Helicobacter pilory y Virus de Papiloma Humano;(9) sino además de intervenciones preventivas promocionales y fundamentalmente de detección temprana incluidos en los planes de control de cáncer que se han impulsado en nuestro país desde hace muchos años, así como el de reciente creación e implementación (2011) denominado “Plan Nacional de Atención Integral del Cáncer y Mejoramiento de los Servicios Oncológicos en el Perú – Plan Esperanza” (Decreto Supremo N° 009-2012-SA) , así tenemos:

Si bien el Registro de Cáncer es un documento referente a nivel nacional, resulta importante y necesario referirnos al Registro de Cáncer de Trujillo y Arequipa. En el caso de los datos de Trujillo que en buena cuenta representaría la situación del cáncer en la macro región norte, los cánceres más frecuentes en hombres son: cáncer de

estómago y próstata y; respecto de las mujeres el cáncer de cuello uterino y mama.

En relación de la tasa de incidencia por cáncer en la macro región sur, el Registro Poblacional de Arequipa muestra que el cáncer de cuello uterino y mama son los más frecuentes en la mujer y en los varones el cáncer de próstata y estómago, reportándose además un preocupante incremento del cáncer de piel.

Las estadísticas muestran solo una de los lados de la carga del cán-

cer en nuestro país, sin embargo; el cáncer origina un alto costo social en la población, solo el año 2004 el Perú perdió 377,850 años de vida saludable (AVISA) a consecuencia de discapacidad y muerte prematura en la población, en el año 2012, el número de AVISA fue de 420,024, lo que constituyó el 7.2% de la carga de enfermedad que representa cerca de 900 millones de dólares que el Perú deja de percibir como fuerza productiva.(10) Sin duda, la carga global del cáncer coloca a esta enfermedad como una de las prioridades sanitarias del país, por lo que es imperioso optimizar y seguir fortaleciendo todas las actividades para su control y de manera particular aquellas destinadas a la promoción de estilos de vida saludables, detección temprana, diagnóstico oportuno de los cánceres más frecuentes sin descuidar el tratamiento y los cuidados paliativos con un enfoque participativo de la comunidad y el trabajo intersectorial. BIBLIOGRAFÍA Pinillos-Ashton L, Limache-García A. Contribuciones de la coalición multisectorial Perú contra el cáncer. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):99-104 2 Revisado en: http://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table?mode=cancer&mode_population=continents&population=900&sex=0&cancer=29&type=1&statistic=0&prevalence=0&color_ palette=default 3 International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008 [Internet]. Lyon: OMS; c2010 [citado el 14 de enero de 2013]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ 4 Revisado en: http://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table?mode=cancer&mode_population=continents&population=604&sex=0&cancer=29&type=0&statistic=0&prevalence=0&color_ palette=default 5 Sarria-Bardales G, Limache-García A. Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):93-8 6 Gálvez Brandon J. Un Programa de Registro de Incidencia de Cáncer en Lima Metropolitana. Lima: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; 1973 7 Olivares L. Lima Metropolitan Cancer Registry, 1978. In: Parkin DM (ed). Cancer Occurrence in Developing Countries (IARC Scientific Publications No. 75). Lyon: Edit IARC; 1986. p. 8 Revisado en: http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/banners_2014/Febrero/13022014_Libro_RCLM_04_05.pdf 9 Organización Mundial de la Salud. Prevención y Control del Cáncer. Informe de la Secretaria. Ginebra: OMS; 2005 10 Revisado en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/ogc/boletines/Memoria-Plan-EsperanzaPERU. pdf 1

ERGOMATIC, Una silla de ruedas comprometida con la innovación El departamento de investigación de la empresa ISEESAC, lanza un novedoso proyecto para generar un estilo de vida independiente e inclusiva para las personas discapacitadas. Cuando una empresa es consciente de las deficiencias tecnológicas de algunos productos y lo relaciona con la realidad de su entorno, se convierte en una empresa que innovadora; es así como nace ERGOMATIC, una silla de ruedas diseñada para proporcionar calidad de vida a sus usuarios. Dado que en el Perú existen 931,993 personas con limitaciones motrices y el 7.9% es decir, 73,627 usan sillas de ruedas para movilizarse (INEI 2013), se llegó a la conclusión que existía un sector de la población que estaría sumamente interesado y beneficiado con un nuevo diseño de producto en movilidad de alta calidad. La principal diferencia de ERGOMATIC, es lo que su mismo nombre quiere decir: Un mecanismo enfocado al uso vertical; en otras palabras, que podrá levantar al usuario a un ángulo de 80° dándole independencia al realizar sus actividades diarias. El sistema está conformado por varios sensores, un teclado y un joystick (palanca de control). De está manera, el dueño de la silla podrá programar sus movimientos y desplazamientos, al igual que la velocidad y el control de los giros. Gracias a los sensores se obtendrá una mayor seguridad en el sistema, pues evitará los choques en retroceso o los accidentes por desniveles de la superficie. Finalmente, cabe resaltar que ya ha habido precedentes internacionales a este proyecto, sin embargo, su implementación en nuestro país no ha podido llevarse a cabo hasta el día de hoy. Por tal motivo en ISEESAC creémos que es urgente el diseño, desarrollo y fabricación de sillas de ruedas como el ERGOMATIC, pues sería provechoso para el consumidor y el mercado local.

INFORME

CÁNCER DE PRÓSTATA Dra. Rocío Zavala Médica Uróloga Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer Hospital Nacional Dos de Mayo Profesora Auxiliar de Urología en la Universidad Mayor de San Marcos

El cáncer de próstata (CaP) representa el tumor masculino más frecuentemente diagnosticado en el mundo occidental. Es la primera causa de muerte por cáncer en países como Suecia, la segunda en EE. UU y la tercera en España. En el Perú, los sistemas de estadística tienen aún muchas deficiencias. La International Agency for research on Cáncer, con el aval de la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó el proyecto GLOBOCAN, el cual realiza estimados de prevalencia, incidencia y mortalidad por cáncer a nivel mundial. Gracias a lo cual podemos concluir que el Cáncer de Próstata es la primera causa de morbimortalidad oncológica en el hombre, seguido del cáncer de Pulmón. Se estima que en el año 2012 la mortalidad por cáncer de próstata fue de 2080 casos, en el 2015 fueron 2316 casos y se espera que para el 2020 serán 2787 casos, cifras que crecen exponencialmente. Por tanto, es importante incrementar nuestras acciones de prevención. El antígeno prostático específico (PSA), es un marcador específico de órgano mas no de patología tumoral, ya que se puede encontrar elevado en patología benigna inflamatoria (prostatitis) tras manipulaciones (tacto rectal, cistoscopia, biopsia prostática) y también en cáncer de Próstata. Por lo tanto, el PSA junto con el tacto rectal representan la principal herramienta de diagnóstico de Cáncer de Próstata, que requerirá confirmación histológica mediante biopsia prostática. Desde la introducción del PSA para el diagnóstico del CaP, el escenario clínico de esta enfermedad ha cambiado radicalmente. En EE. UU. se calcula que desde los años 90, coincidiendo con la introducción del PSA, la mortalidad por CaP ha disminuido un 40% y el diagnóstico de enfermedad avanzada ha disminuido un 75%. Existen 2 grandes estudios poblacionales publicados en el 2009, que han analizado el papel del PSA en el cribado del CaP; Por un lado, el estudio europeo (European Aleatorized Study of Screening for Prostate Cancer [ERSPC]) y por otro, el americano (Prostate, Lung, Colon and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO). Mientras el ERSPC objetiva una disminución del 21% en la mortalidad cáncer específica a favor del cribado en varones entre 55-69 años (RR 0,79, IC del 95%, 0,690,92), el PLCO no logra demostrar diferencias significativas en este sentido (RR 1,15, IC del 95%, 0,86-1,54). Donde sí coinciden ambos estudios, al igual que otros, es en el punto que los pacientes sometidos a cribado son diagnosticados en estadios más precoces. Los tumores en estadio III-IV del PLCO representan el 2,5% en el grupo de cribado (GCr) frente al 4,8% del grupo control (GC); los tumores con

Gleason 8-10 son el 6,5 y el 11,5%, respectivamente. En el ERSPC, los tumores T3-T4 engloban el 9,6% (GCr) y el 21% (GC), y los tumores con Gleason 8-10 representan el 7,4 y el 16,4%, respectivamente. Es decir, prácticamente se duplica la incidencia de tumores localmente avanzados e histológicamente más agresivos en los GC. Recientemente, el ERSPC ha publicado nuevos datos sobre la evolución de la enfermedad, objetivándose un riesgo menor de CaP metastásico en el grupo de cribado; es decir, en el brazo control existen más pacientes diagnosticados con enfermedad avanzada/metastásica y durante el seguimiento tienen más riesgo de desarrollar enfermedad metastásica que los del grupo de cribado (entre el 30% y el 42% de riesgo aumentado a los 12 años de seguimiento). El diagnóstico de cáncer de próstata requiere de la obtención de una biopsia, la cual se realiza guiada por ecografía transrectal. Para realizar la biopsia de próstata se debe tener en cuenta la edad del paciente, el volumen prostático, los hallazgos al tacto digital de la próstata por vía rectal y a la historia familiar. De tal manera que un valor de PSA sustancialmente elevado por encima del nivel normal para cierta edad, podría ser una indicación para realizar una biopsia. Descartaremos todas las posibles causas de la elevación del PSA. Se debe considerar como sospechoso un cambio desde valores previos >0.35 ng/mL/ año en los PSA < 4.0 o 0.75 ng/mL en los PSA >4.0, igualmente un examen anormal de la próstata por tacto rectal que muestre asimetría, superficie nodular, o induración es indicación para realizar una biopsia, independientemente de los valores de PSA sérico. Cuando ya tenemos el diagnóstico procederemos a clasificar el tipo de riesgo y establecer si la enfermedad está localizada, localmente avanzada o avanzada, así podremos darle el tratamiento adecuado. Idealmente se debe tratar de encontrar a los pacientes en un estadio que permita una terapia curativa. Bibliografía 1. J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Dikshit, S. Eser, C. Mathers, M. Rebelo, D.M. Parkin, D. Forman, F. Bray . Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Internacional Journal of Cancer 2015. 2. Guía clínica sobre el cáncer de próstata A. Heidenreich (presidente), M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni © European Association of Urology 2010 3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in oncology. junio 14, 2015). 4. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Altekruse SF, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975- 2009 (Vintage 2009 Populations), National Cancer Institute. Bethesda, MD,http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/, based on November 2011 SEER data submission, posted to the SEER website, 2012.

CLASE MAESTRA

El Cáncer de Vejiga es una lesión maligna proliferativa que aparece con más frecuencia en las células de la mucosa vesical conocida como urotelio o epitelio de transición, a medida que se propaga puede invadir otras capas histológicas de la vejiga como el músculo y la grasa perivesical, también puede extenderse fuera de la vejiga invadiendo inicialmente los ganglios pélvicos y luego a órganos de distancia, como hígado, pulmones y huesos. El cáncer de vejiga constituye el quinto cáncer más común en el hombre y el décimo en la mujer, los hombres tienen una frecuencia 2,6 veces mayor que la mujer. A pesar del incremento de la incidencia en el periodo 1980-1995 la mortalidad ha disminuido en un 8% debido a los avances en el tratamiento, actualmente la sobrevida a los 5 años por cáncer superficial de vejiga es mayor al 95%. La causa del cáncer de vejiga se desconoce, existen factores de riesgo y el mas importante es el envejecimiento. Sin embargo, varias cosas pueden hacer al paciente más propenso de padecerlo como el tabaquismo, antecedente familiar de cáncer de vejiga, la exposición a químicos en el trabajo (industria del cuero, el aluminio, el caucho e insecticidas), la quimioterapia (ciclofosfamida), la radioterapia pélvica (por cáncer de cuello uterino, cáncer de próstata), la infección urinaria baja y ciertas mutaciones genéticas: Mutación de HRAS (síndrome de Costello, síndrome osteo-facio-cutáneo), Mutación de Rb, Mutación de PTEN/MMAC1 (síndrome de Cowden), Fenotipo de acetilador lento de NAT2 y Fenotipo anulador de GSTM1. El síntoma más frecuente y clave para el diagnóstico es la presencia de sangre en la orina, hematuria, la cual puede ser microscópica o macroscópica. También se puede observar ardor, urgencia e incremento de la frecuencia miccional. Cuando se sospecha de un cáncer de vejiga, el procedimiento más útil es la cistoscopia en consulta ambulatoria, las exploraciones radiológicas como ecografías y urogramas no tienen suficiente sensibilidad para detectarlo. En caso se confirme la presencia de una lesión sospechosa en la cistoscopia, el paciente debe ser intervenido bajo anestesia en sala de operaciones para una exploración bimanual, más la realización de una biopsia en frío o resección transuretral de dicha lesión. Los tipos histológicos de cáncer de vejiga son muy variados, el más frecuente es el carcinoma urotelial o también llamado carcinoma de células transicionales; otros tipos son el carcinoma a células escamosas, el adenocarcinoma, el carcinoma a células pequeñas y los sarcomas. Cuando un paciente recibe el diagnóstico de cáncer vesical, generalmente se refiere al carcinoma urotelial que se puede presentar en 2 formas morfológicas: papilar o plano, o en 2 grados histológicos (bajo y alto grado) según los cambios nucleares que se observen y están relacionados a la agresividad de la lesión. Además, pueden ser superficiales o profundos cuando comprometen o no la capa muscular de la vejiga. Una vez que se confirme que el cáncer de vejiga es por resección endoscópica, el paciente es estadificado con una tomografía contrastada de abdomen y pelvis con reconstrucción urográfica. En caso de sospecha de metástasis pulmonar u ósea debe incluirse una radiografía o tomografía de tórax y una gammagrafía ósea. El tratamiento se orienta según el estadio de la lesión, los pacientes con tumores no músculo-invasivos de bajo riesgo probablemente no necesitaran mas que la resección transuretral de vejiga; sin embargo, los que son riesgo intermedio o alto riesgo necesitaran tratamiento endovesical con quimioterapia (mitomicina, doxorrubicina o gemcitabina) o inmunoterapia (BCG). En aquellos pacientes con tumores musculo-invasivos o que no respondieron a terapia endovesical, la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica extendida es el tratamiento de elección.Sin embargo, entre los tratamientos preservadores de vejiga, en casos seleccionados se pueden considerar la cistectomía parcial con linfadenectomía pélvica extendida o un protocolo de quimio-radioterapia.

CÁNCER DE VEJIGA

Dr. Alexis M. Alva Pinto Urólogo Oncólogo Centro Oncológico Detecta Clínica Tezza

La quimioterapia neoadyuvante, es una opción en pacientes con tumores muy voluminosos cuando existe una indicación de cistectomía radical. La cirugía radical en varones incluye vejiga y próstata, y en mujeres, vejiga, útero, ovarios y cara anterior de vagina. Los pacientes sometidos a cistectomía radical, necesitarán reconstruir su vía urinaria en el mismo acto operatorio, éste procedimiento es denominado derivación urinaria que es el principal responsable de la calidad de vida del paciente en el postoperatorio inmediato y tardío que pueden ser no continentes (ureterocutaneostomía, ileoureterocutaneostomía de Bricker, entre otros) o continentes (reservorios con ostoma cutáneo,neovejigas ortotópicas).

INTERCONSULTA

CÁNCER ASOCIADO A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Dr. Luis Ernesto Cuéllar Ponce de León Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Jefe del Servicio de Infectología

El sistema inmune del ser humano cumple tres actividades fundamentales: anti-infecciosa, antitumoral y de tolerancia a lo propio. El VIH, que pertenece a la familia de los retrovirus, produce una infección que puede comportarse en forma asintomática inicialmente y luego en sintomática (SIDA) en la etapa tardía. Se caracteriza por alterar las tres actividades en mención atacando como blanco principal a los linfocitos T4, responsables de dirigir y preservar el buen funcionamiento del sistema inmune. En relación al compromiso de la actividad antitumoral, se debe mencionar que el VIH no produce directamente cáncer, sino que se comporta como un facilitador del desarrollo del mismo por parte de otros agentes infecciosos (principalmente virales). Este retrovirus crea un estado de inmunocompromiso celular severo (linfopenia T4) permitiendo que otros agentes infecciosos previamente presentes en los seres humanos, produzcan una inflamación crónica y disregulación en el funcionamiento de las células originando el cáncer en el organismo. El cáncer en los pacientes infectados por VIH se clasifica en 2 categorías: los asociados al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y aquellos no asociados al SIDA. Los primeros se caracterizan generalmente por depender su desarrollo del estado de inmunocompromiso celular severo del huésped y estar relacionados con agentes infecciosos : Sarcoma de Kaposi (virus herpes humano tipo 8), Linfoma no Hodgkin de células B grandes difusas y Linfoma primario del sistema nervioso central (virus Epstein-Barr) y cáncer de cuello uterino invasor (virus papiloma humano); los no asociados al SIDA, en su desarrollo no necesariamente dependerán del estado de inmunocompromiso celular ni estará relacionado con agentes infecciosos: cáncer de pulmón, tumores de células germinales, linfoma Hodgkin, cáncer de ano, hepatocarcinoma, entre otros. El cáncer en esta población se caracteriza por tener frecuentemente un comportamiento clínico agresivo, presentar lesiones de alto grado, estadío avanzado y una sobrevida reducida (sin tratamientos adecuados) En la era de la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA), los pacientes viven más tiempo con infección crónica por el VIH, desarro-

llando menos infecciones oportunistas y presentando un incremento en el número de cánceres, que se han convertido en una causa importante de muerte en esta población. En el INEN se cuenta con una experiencia de más de 25 años de tratamiento y seguimiento de pacientes con VIH/SIDA con cáncer. Estudios iniciales de supervivencia a 2 años de sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y cáncer de cuello uterino invasor recibiendo manejo integral (quimioterapia, radioterapia, cirugía, TARGA) demostraron cifras de 68%, 49% y 75% respectivamente. Posteriormente, estudios con linfomas no hodgkin la supervivencia a 5 y 10 años alcanzó 50% y 45% respectivamente, con una excelente calidad de vida. En la actualidad, uno de los objetivos a lograr en los pacientes con VIH/SIDA con cáncer es disminuir la frecuencia de reacciones adversas a medicamentos, principalmente por interacciones entre la quimioterapia y los antiretrovirales, así puedan tener una buena calidad de vida que les permita continuar estudiando, trabajando y compartiendo su valioso tiempo con sus seres queridos y con la comunidad en general. Los pacientes con VIH/SIDA con cáncer han dejado de ser considerados “terminales” y ser llamados “crónicos” al igual que los diabéticos, hipertensos, aquellos con hepatopatía crónica o enfermedad renal crónica con soporte dialítico. Bibliografía 1. Sánchez J, Mazzotti G, Cuéllar L, Campos P, Gotuzzo E editores. SIDA epidemiología, diagnóstico, tratamiento y control de la infección VIH/SIDA. Asociación VIA LIBRE-HIVOS, Fondo Editorial, Lima, 1994. 2. Cuéllar L et al. Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome related-cancer in the pre and post highly active antiretroviral therapy era at the national cancer center of a limited-resource country. J Clin Oncol 2010; 15S (suppl; abstract). 3. Cuéllar L, Miranda L, Rosales R et al. Survival Kaposi´s Sarcoma associated with HIV/AIDS in the pre and post HAART era at the INEN:1988-2010. 51th ICAAC, Chicago, USA. 2011. 4. Cuéllar L, Miranda L, Aquino F et al. Survival of AIDS-associated non Hodgkin lymphoma in the pre and post HAART era at the INEN: 1988-2010. J Clin Oncol 2011; 29(suppl;abstract:e18523). 5. Volberding PA, Greene WC Lange JMA et al. edit. Sande´s HIV/AIDS Medicine: Medical management of AIDS 2012. 2nd edition, Elsevier. USA.

INVESTIGACIÓN

RETOS EN EL TAMIZAJE Y PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Lima, Perú Dr. Manuel Alvarez Larraondo Jefe del Departamento de Cirugía Ginecológica Dr. Aldo López Blanco Ginecólogo Oncólogo Medico staff del Departamento de Cirugía Ginecológica Medico staff de la Clínica Oncológica Miraflores

Hoy en día el cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud pública en el Perú, si bien es cierto en los países de primer mundo la introducción de la citología ha disminuido la incidencia y mortalidad de este cáncer, en nuestro país y en Latinoamérica las cifras siguen siendo altas, a pesar que usamos hace varias décadas atrás la citología convencional como principal estrategia de prevención. La identificación del VPH como principal agente causal, a permitido el desarrollo de pruebas moleculares, así como de la vacuna profiláctica para la detección y prevención de estas infecciones respectivamente, todo esto ha abierto nuevas perspectivas en el control para la enfermedad. Varias técnicas de detección de ADN del VPH de alto riesgo han sido desarrolladas en diferentes partes del mundo y actualmente se siguen desarrollando. Existen dos métodos para la detección del VPH que han sido validados clínicamente y están siendo comercializadas, como lo son Captura Hibrida 2 (CH2) y métodos de reacción de cadena de la polimerasa (RCP). Captura de Híbridos 2 (CH2): fue desarrollado originalmente por Digene Corporation (Gaithersburg, MD, EE.UU.) y actualmente comercializado por Qiagen (MD, EE.UU.). Es la prueba más antigua y más frecuentemente usada a nivel mundial y está disponible en Perú. Se fundamenta en una hibridación de ácidos nucleicos en fase líquida. La hibridación se lleva a cabo en condiciones de alta exigencia con una mezcla de ribosondas (sondas ARN) correspondientes a los 12 tipos de VPH-AR (VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) más el VPH-68, en total 13 sondas. La mayoría de estudios comparativos entre citología y test de VPH utilizan como método de detección CH2, un estudio que analizó 15 series publicadas entre el 2000 y el 2006 halló una sensibilidad para detección de NIC 2-3 y cáncer claramente superior para el test de VPH 91.1% frente al 61.3 % para citología, llamando la atención la gran dispersión de los resultados de la citología (rango de sensibilidad entre el 18.6% y el 94%), por el contrario una mínima dispersión de los resultados de los estudios de VPH (84.9 – 100%) lo que traduce la elevada reproductividad de este método. Respecto a la detección de VPH por método de PCR, actualmente se sabe que los VPH 16 y 18 tienen mayor riesgo significativo para desarrollar NIC 3+ o adenocarcinoma que los otros VPH, por eso la importancia de genotipificación ya que nos ayuda a determinar la conducta que tendríamos con estas pacientes, por ello se propuso que las pacientes con test de VPH positivas a los genotipos 16 y 18 se sometan a colposcopia inmediata o a un seguimiento más intensivo (intervalo 6-12 meses) por su alto riego para NIC 3+ o adenocarcinoma, y por el contrario aquellas pacientes con test de VPH positivo pero negativas para los tipos 16 y 18 pueden tener un seguimiento menos intensivos (intervalo de 1- 2 años) lo que reduciría el número de colposcopias practicadas. Para esto se han desarrollado las pruebas de VPH que detectan a los grupos de alto riesgo y además de la identificación individual de los virus 16 y 18. Estas pruebas la gran

mayoría se basan en reacción de la cadena de polimerasa (RCP). A continuación, describiremos las aprobadas pruebas más usadas por su sustento en la validación clínica o aprobada por la FDA: •

El test de COBAS (ROCHE) fue aprobada por la FDA el 2011, compuesto por el equipo cobas X para la preparación de la muestra y el cobas Z (software incluido) para la realización de una PCR en tiempo real que amplifica un fragmento de gen viral L1. Esta reacción es una variante mejorada de la PCR convencional que permite un proceso de amplificación génica y detección simultánea del ADN amplificado en “tiempo real”.

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Otra prueba de test de VPH que además identifica a los tipos 16 y 18 es Abbott RealTime High Risk HPV test (Abbott Mo¬lecular, Des Plaines, IL, EE.UU.): este ensayo se basa en una reacción de PCR en tiempo real que permite: a) la detección conjunta de 14 tipos de VPH-AR (los 12 descriptos por la IARC-2009, más los VPH 66 y 68), y b) la genotipificación individual de VPH 16 y 18, de manera simultánea. Entre los principales ensayos clínicos que avalan esta prueba cabe mencionar los desarrollados en el Reino Unido y Canadá que demostraron su utilidad en el esclarecimiento de ASCUS. La prueba ha cumplido las normas de validación clínica establecidas por las guías internacionales en cuanto a los requerimientos de los ensayos de ADN de VPH para tamizaje primario de cáncer de cérvix en mujeres a parir de los 30 años.

Al presente se continúa avanzando en nuevos métodos de tamizaje para cáncer de cérvix y ya existen diversas estrategias metodológicas para la detección de los ARNm de los VPH-AR. La mayoría de ellas tienen como blancos a los transcriptos correspondientes de las oncoproteínas virales E6 y E7 dada su relevancia patogénica. A diferencia de las pruebas de test de VPH que buscan el ADN, que solo brindan información acerca de la presencia de la infección y eventualmente del tipo viral. En cambio la detección de los ARNm de E6 y E7 permite identificar los genotipos de VPH más frecuentes en el cáncer de cérvix y además es indicativa de la expresión de dichas proteínas virales, las cuales han sido directamente asociadas a la transformación pre-maligna o cáncer, esto brinda a la prueba de tamizaje (Detección de ARNm) un mayor valor predictivo positivo que las pruebas de ADN en cuanto a la actividad carcinogénica viral. Actualmente estas pruebas están en estudio y en proceso de validación clínica. En resumen, un amplio espectro de pruebas comerciales de VPH está disponible, con diferentes características técnicas y propiedades analíticas y de utilidad clínica. Se espera que estas pruebas sean utilizadas en tamizaje primario, triaje para selección de tratamiento y seguimiento de mujeres tratadas. Tenemos un escenario sumamente promisorio en cuanto a las posibilidades de mejorar el manejo clínico de las pacientes con patología cervical y la prevención del Cáncer de cuello uterino. Sin embargo, los profesionales médicos y las autoridades sanitarias deben tener muy en cuenta la elección del ensayo, no solo los aspectos económicos y prácticos, sino fundamentalmente si la prueba está validada clínicamente para el propósito de uso.

TENDENCIA MÉDICA

CÁNCER Y FERTILIDAD Dra. Patricia Orihuela Cabrera Director Médico del Centro de Fertilidad y Reproducción Asistida – CEFRA Especialista en Ginecología, Obstetricia y Fertilidad

Las enfermedades oncológicas representan un problema de salud pública en el mundo y en el Perú. Así lo demuestra su elevada incidencia en nuestro país con el aumento en las cifras de nuevos casos de cáncer en ambos sexos y con la prevalencia de cánceres comunes como el de cérvix y mama en las mujeres y próstata y estómago en los hombres. Aunque la investigación y desarrollo de nuevos tratamientos para el cáncer ha experimentado una evolución importante en los últimos años con incremento de las tasas de supervivencia y con menos efectos secundarios en los supervivientes, es importante conocer de qué manera estos tratamientos pueden afectar la fertilidad en una persona que aún no completa su deseo reproductivo. Algunos procedimientos estándares como la quimioterapia o radioterapia pueden provocar la infertilidad o incapacidad de procrear de manera temporal o permanente, tanto en el hombre como en la mujer. Dichos tratamientos pueden afectar tanto los órganos sexuales y su funcionamiento. Algunos fármacos usados en la quimioterapia pueden disminuir, en los hombres, el número de espermatozoides, reducir su capacidad de movimiento y dañar el tejido testicular. En el caso de las mujeres, muchos de estos fármacos o tratamientos pueden dañar los ovarios y otros órganos reproductivos, interrumpir la menstruación en algunos casos de manera irreversible con riesgo de una menopausia temprana. Es natural que un paciente diagnosticado con cáncer esté impactado por su enfermedad y que su interés se incline por su tratamiento y posibilidades de curación, y que por ende le resulte difícil pensar en el futuro y las consecuencias de dichos tratamientos. Sin embargo, es primordial que tras el informe del diagnóstico y la planificación de la estrategia a seguir, el médico oncólogo indique sobre la importancia de la preservación de la fertilidad al paciente y a sus familiares (en especial en el caso de pacientes menores de edad) y que los guíe para consejo a los especialistas en fertilidad en los Centros de fertilidad que manejen las técnicas de preservación, con el propósito de satisfacer una posterior maternidad o paternidad antes de someterse a un tratamiento contra el cáncer. En el Perú, ya existe la iniciativa de crear la Red Peruana de Oncofertilidad, respaldada por CEFRA y CRYOFERT, y promovida por BIOMER. Esta red tiene como misión primordial crear conciencia sobre la necesidad de preservar de la fertilidad en pacientes con cáncer y asentar la plataforma organizacional y tecnológica para llevar a cabo dicha misión. La idea a futuro es que los pacientes tengan acceso a una plataforma multidisciplinaria donde encuentren toda la ayuda e información necesaria y que los ponga en contacto con instituciones y profesionales para la preservación de su fertilidad. En este entorno, y teniendo en cuenta que el campo de la reproducción humana ha experimentado grandes avances en las últimas décadas, los especialistas en esta área desempeñan un papel fundamental ofreciendo y orientando sobre las diferentes opciones existentes, reales y seguras, que permitirán al paciente la preservación de su fertilidad. En ese sentido, las técnicas de preservación de la fertilidad disponibles en caso se diagnostique un cáncer son: •

La criopreservación de óvulos: La vitrificación de ovocitos es una técnica que ofrece excelentes posibilidades para preservar

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la fertilidad de la mujer. Toda mujer en edad fértil puede congelar sus óvulos en el momento que ella lo decida y utilizarlos para satisfacer sus deseos de maternidad años más tarde. Esta técnica está indicada en mujeres con riesgo de perder su capacidad reproductiva por enfermedades oncológicas (cáncer), antecedentes de endometriosis, antecedentes familiares de menopausia prematura, o en aquellas que postergan su maternidad por otras causas como desarrollo profesional, económico, etc. La criopreservación del esperma: Es una técnica que nos permite conservar los espermatozoides a bajas temperaturas (-196ºC) y mantenerlos durante largos períodos sin llegar a perder su capacidad fecundante. La criopreservación está indicada en pacientes que van a someterse a vasectomía, tratamientos con quimioterapia o radioterapia, así como en aquellos que por diversas razones presentan dificultades para obtener una eyaculación normal (disfunción eréctil, eyaculación retrógrada) o muy mala calidad espermática; ó en aquellos pacientes que por motivo de viaje o residencia fuera del país no estarán presentes durante la realización del procedimiento de fertilidad. La criopreservación de embriones: Como parte de las técnicas de Reproducción Asistida de alta complejidad, los embriones generados in vitro pueden ser congelados para su posterior transferencia en un ciclo diferido (natural o artificial). La vitrificación suele realizarse en los días 3 ó 5 de cultivo embr ionario. • La vitrificación de embriones de Día 3 consiste en el congelamiento de embriones en el día 3 de vida, en estado de clivaje. • La vitrificación de embriones de Día 5 consiste en el congelamiento de embriones en el día 5 de vida y permite la “autoselección” embrionaria In Vitro, siendo los blastocistos finalmente obtenidos los que tienen mejor pronóstico. • De esta forma, la paciente tendrá la opción de descongelar y transferirse sus embriones cuando lo desee, previa coordinación y preparación por parte de los especialistas. La maduración in vitro de ovocitos: Es una técnica que consiste en la obtención de los ovocitos en un estadío de desarrollo más temprano que con técnicas convencionales de reproducción asistida. Debido a ello, estos ovocitos requieren aún de un proceso de maduración final In Vitro, utilizando medios de cultivo y condiciones adecuadas que preserven su calidad y capacidad de desarrollo. Como técnica de reproducción asistida, la maduración In Vitro ha presentado mejoras sustanciales en la última década, lo que ha resultado en un incremento en las probabilidades de embarazo como hemos comprobado con los resultados obtenidos en nuestro centro. Cabe resaltar además que esta técnica es de elección en aquellas mujeres cuyo cáncer no permite que reciban hormonoterapia a altas dosis.

INFORME

El cáncer de vulva constituye una patología de rara presentación, ocupa el 5% de las neoplasias ginecológicas malignas en los Estados Unidos, se estima que para el 2016 tendrán 5,950 casos nuevos y 1,110 defunciones por esta patología. Generalmente se presenta entre los 65 a 75 años, siendo el 15% de todas las neoplasias de vulva en menores de 40 años; este incremento podría deberse a los cambios en las conductas sexuales, consumo de tabaco, mejora de la capacidad diagnóstico de los cuadros médicos vulvares asociados al conocimiento y búsqueda bajo screening en programas sobre cuello uterino donde se expone la zona vulvar. El tipo histológico más frecuente es el epidermoide seguido por el melanoma de vulva, el cáncer epidermoide de vulva se asocia al papiloma virus 16, por lo tanto es otra más de las enfermedades asociadas a la infección del Virus del Papiloma Humano junto con cáncer de cuello uterino, ano, vagina, patología de Cabeza y Cuello. El Melanoma de vulva es una entidad de presentación rara dentro del grupo de las patologías malignas de la vulva, se representa en 5% al 10% del cáncer de vulva. La edad media del diagnóstico de melanoma cutáneo es entre 30 y 40 años, mientras que el diagnostico de melanoma vulvar ocurre en edades posteriores, alrededor de los 66 años. Los sitios de mayor frecuencia de presentación son labios mayores 50%, labios menores 15%, clítoris y glándulas anexas. Existen diferentes factores de riesgo, como tabaco, nivel socioeconómico bajo, distrofias vulvares, también asociado a irritantes extrínsecos, sudor, desodorantes y detergentes. Existen desórdenes epiteliales no neoplásicos de piel, mucosas como liquen escleroso, hiperplasia escamosa y distrofia mixta. También, los tumores Invasores, desórdenes epiteliales neoplásicos que son: Las conocidas VIN (Neoplasias intraepiteliales escamosas). • VIN I - Displasia Leve • VIN II - Displasia Moderada • VIN III- Displasia severa y carcinoma in situ Las neoplasias intraepiteliales no escamosas como: • Enfermedad de Paget’ s • Tumores de meloncitos, no invasivo Los tumores Invasores. El Cáncer infiltrante de Vulva se presenta con lesiones exofíticas o endofíticas tumorales no dolorosas, sangrantes en los estadios avanzados; el síntoma común es el prurito, asociado a engrosamiento epitelial de color rosado o rojo mientras que las VIN se presentan años antes de la enfermedad Infiltrante. Las VIN se presentan con incidencia de 2.1% por 100,000 hab. Se presenta entre 35 – 80 años (media 59 años), generalmente se presenta en mujeres de raza blanca, no se asocia con la paridad. El 50% de los pacientes con VIN no tienen síntomas y el riesgo de desarrollar cáncer invasivo es del 30% . La presentación de las VIN aparentemente no tiene un factor etiológico especifico y generalmente se presenta con prurito crónico. Se encuentra asociado a ITS entre un 20% al 60%, como Infección herpes simple tipo II, condiloma acuminado, sífilis, gonorrea e infección por PVH: 16,18,6,11. Dos sistema de estadiaje son utilizados: la International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO) que es un sistema de estadiaje para cáncer de vulva y vagina epidermoide pero también aplicado a melanoma, y la la American Joint Committee of Cancer (AJCC) otro sistema de estadiaje para melanoma. En un ensayo prospectivo realizado por la GOG encontró que la AJCC (1992) tiene mejor correlación con la sobrevida que el estadiaje FIGO (1969). El diagnostico de las lesiones de vulva se realiza por Vulvoscopia si-

CÁNCER DE VULVA Y FACTORES DE RIESGO Dr. Gino Venegas Rodríguez Ginecólogo Oncólogo – Colposcopista Director Médico Ejecutivo, Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer Investigador Clínico

guiendo los principios de la colposcopia con biopsia guiada, como las VIN pueden ser lesiones superficiales pruriginosas, es habitual que las pacientes pasen por múltiples consultas por especialistas hasta que se llega al diagnóstico. El tratamiento de las enfermedades neoplásicas no escamosas es con cirugía local amplia de la lesión, mientras que para las lesiones infiltrantes de la vulva se realiza la Vulvectomia Radical, que consiste en la resección horizontal desde la base del Monte de Venus y en forma romboidea hasta el final de la lesión vulvar por debajo de la horquilla vulva próximo al ano asociado a la Linfadenectomia inguinocrural unilateral o bilateral en función de la zona de presentación de la lesión de vulva; El ganglio Centinela ocupa un papel imperante en la cirugía y conservación del paquete ganglionar inguinocrural en los últimos años. Sobre el pronóstico, los pacientes con melanoma maligno parecen tener peor sobrevida relativa que los melanomas cutáneos y del tipo epidermoide. Numerosos estudios retrospectivos han sido realizados para determinar la tasa de sobrevida en base al tipo de cirugía: resección local radical o Vulvectomia radical para los casos de mujeres con Melanoma de vulva en la que se han encontrado que el tipo de cirugía no tiene impacto con la sobrevida, por ende, es razonable darles tratamiento al melanoma de vulva como el melanoma cutáneo. Mientras que para los tipos Epidermoide el pronóstico está determinado por la lesión inicial, compromiso ganglionar y tipo de resección. Referencias: 1. American Cancer Society:Cancer Facts and Figures 2016.Atlanta,Ga:American Cancer Society,2016. 2. David M. Gershenson, et al . Gynecologic Cancer.Controversies in Management. MD Anderson Cancer Center. Houston, Texas 2004. pp31-105 3. Ragnarsson –Olding B et al. Malignant melanoma of the vulva and vagina: Trends in incidence, age distribution, and long-term survival among 245 consecutives cases in Sweden 1960-1984. Cancer 1993;71:1893-1897. 4. Ragnarsson –Olding B et al. Malignant melanoma of the vulva in a nation wide, 25 year histopatologic features. Cancer 1999;86:1273-1284 5. American Joint Committee on Cancer :Melanoma of the Skin . In AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition. New York, Springer, 2002, pp209-217 6. Scheistroen M, Trope C,Kaern J, et al.Malignant Melanoma of the vulvar FIGO stage I:Evaluation of markers prognostic in 75 patients with emphasis on DNA ploidy and surgical treatment. Cancer 1995,75:72-80

NOVEDAD Tx

AVANCES TECNOLÓGICOS EN RADIOTERAPIA

Dr. Gustavo Sarria Bardales

Especialista en Radioterapia Director general de Radioterapia y Medicina Nuclear Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

La Radioterapia atiende en promedio a un 75% de la demanda oncológica y entrega más de 8 millones de tratamientos en el mundo, pese a ello es una especialidad médica poco conocida por nuestra comunidad y pacientes, incluso dentro del ámbito oncológico. Esta disciplina no sólo se desenvuelve en base a la tecnología sino a un profundo e íntegro trabajo en equipo altamente especializado, liderado por el oncólogo radioterápico y conformado por el físico médico, el tecnólogo médico, las enfermeras y el personal de soporte. Los tratamientos oncológicos de múltiples localizaciones como tumores cerebrales (gliomas, Glioblastoma multiforme, etc.), tumores de cabeza y cuello (nasofaringe, orofaringe), tumores pulmonares, abdominales, y pélvicos como cáncer de cérvix, de recto, de próstata etc., tienen como única opción, o combinada con cirugía y quimioterapia, a la radioterapia en sus múltiples modalidades: Radioterapia Intraoperatoria, Externa, Braquiterapia, IGRT, etc. El desarrollo tecnológico ha cambiado por completo la práctica de esta importante disciplina oncológica, se desarrolla el concepto de alta complejidad para la precisión en la entrega, inclusive de tumores en movimiento (Radioterapia 4D) con menos complicaciones y más sobrevida según las últimas investigaciones que se han demostrado en beneficio de los pacientes con la cuidadosa escalación y modulación de dosis a través de programas informáticos de cálculo y predicción muy potentes (Histogramas ,impresoras 3D, dosimetría en tiempo real, etc.) basados en el apoyo de imágenes inclusive con distribución metabólica (RMN, TEM, Ultrasonido, PET CT ). Una indicación útil es el tratamiento eficaz y seguro de patología benigna como es el caso de malformaciones arterio-venosas, adenomas, entre otras. En esta última década la tecnología ha evolucionado a pasos agigantados y sigue en desarrollo de aspectos puntuales como la Radioterapia Guiada por Imágenes, Braquiterapia 3D, Radioterapia Intraoperatoria, Radioterapia de Intensidad Modulada y la última versión más avanzada, con la que se cuenta en Latinoamérica y en el Perú, la Terapia de Arcos Volumétrica Modulada (VMAT). Por lo tanto,

el factor humano altamente especializado es crucial para garantizar el tratamiento del paciente, es requisito que el advenimiento de esta nueva tecnología traiga en su implementación un fuerte concepto de garantía de la calidad, capacitación y actualización constante para cubrir la brecha de demanda que los sistemas de salud enfrentan ante la escasez de oferta que se estima en más del 40% en promedio de la región. ACELERADORES LINEALES El acelerador lineal es un equipo que emite Rayos X de alta energía administrando Radiación Externa, se basa en un estudio Tomográfico de Imágenes con condiciones de inmovilización y reproductibilidad que permite la replica de la misma durante todo el tratamiento, este proceso es de acuerdo a lo que el médico determine con una duración entre 1 a 7 semanas dependiendo el caso. La evolución del mismo ha pasado desde la entrega de Radiación con Cabezal Estático a tratamientos en arco, la Terapia de Arco con Intensidad Modula Volumétrica (VMAT), en el cual el equipo modula la radiación mientras gira y varia su tasa de dosis, así como su velocidad de desplazamiento que se integra a la interacción con multiláminas que permiten restringir a voluntad la radiación en los órganos que se quiere proteger y dar una mayor dosis precisa al objetivo incluso en movimiento. El VMAT permite también disminuir la toxicidad del tratamiento y el

similares e incluso mejores resultados en control local, sobrevida global y calidad de vida. Existen los esquemas de hipofraccionamiento extremo, en la que se entregan altas dosis de radiación de una sola sesión o de 3 a 5 sesiones (dependen del criterio médico). Este tipo de tratamientos necesitan sistemas de inmovilización mucho más rigurosos y con mayor precisión. En los sistemas de inmovilización, existen, por ejemplo: Vac-loc, bolsas de vacío que se acomodan a una posición manteniendo la forma original del paciente para la reproducción exacta durante todas las sesiones determinadas. Otros equipos de apoyo son inmovilizadores, como el compresor abdominal que disminuye la amplitud e irregularidad del movimiento respiratorio. Estos dos sistemas son para tratamientos en pulmón como para la región abdominal (hígado, páncreas, etc.). En la región cerebral contamos con máscaras de alta precisión sin necesidad de marcos incómodos o invasivos para el paciente (Frame Less), reducen el proceso radio quirúrgico a menor tiempo e incomodidad permitiendo una fijación externa tanto en la región frontal como en la cavidad oral, con una alta precisión inclusive superior a métodos convencionales llega a entregar radiación de calidad submilimétrica. Este tipo de tratamiento se viene realizando en nuestro medio logrando controles locales con una toxicidad mínima, por no decir casi nula, en menor cantidad de tiempo total. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA

tiempo de su administración, dependiendo del caso, en promedio puede bajar de 15 minutos a 2 minutos de tratamiento. Al tener el objetivo mucho más preciso, se puede escalar la dosis de radiación en el área de la región tumoral con mayor expectativa de sobrevida y menor complicación. Actualmente, hay equipos que cuentan con un tomógrafo incorporado, no de calidad diagnóstica, pero que permite identificar día a día estructuras blandas, óseas y órganos en riesgo para poder entregar la radiación con mucha más exactitud. Asimismo, permiten realizar controles de calidad de la dosis entregada en el paciente a tiempo real mediante la miniaturización de cámaras de ionización y detectores interpuestos entre máquina con el paciente. RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA, DOSIS ÚNICA O FRACCIONADA Y RADIOCIRUGÍA

La tendencia actual en Radioterapia es usar tratamiento más acortados, con evidencia de que este tipo de procedimientos pueden tener

Es una de las mayores revoluciones con respecto a radioterapia externa, permite administrar el tratamiento en un área restringida a volúmenes pequeños de lecho quirúrgico post extirpación, con una alta calidad biológica de dosis de radiación en un área determinada logra disminuir en todo, o en parte, la radiación en órganos de riesgo según cada caso. Su principal y más frecuente uso es en el manejo de conservación de cáncer de mama, una de las primeras causas de cáncer en nuestro país. El impacto económico para los sistemas y pacientes es importante cuando el reto urgente es descentralizar la atención oncológica en realidades como Latinoamerica. La radioterapia se puede usar en casos específicos de bajo riesgo como único tratamiento, es considerado un gran aporte para nuestro complicado medio geográfico donde el alcance de las tecnologías a las zonas rurales más alejadas es un problema de salud pública para una población que no cuenta con el suficiente recurso económico de poder hospedarse durante 5 a 6 semanas y recibir el tratamiento total; también permitiría resultados superiores en la calidad de vida para este grupo de pacientes. Otros muchos adelantos cambiaran la práctica de la radioterapia y la medicina en general tornándola más personalizada en los próximos años.

INFORME

INFLUENCIA DEL VPH EN EL DESARROLLO DEL CÁNCER GINECOLÓGICO Hospital Arzobispo Loayza Lima, Perú Dr. Eduardo Figueroa Benites Oncólogo Ginecólogo Dr. Roger Elias Ocon Roncal Oncólogo Ginecólogo

De todas las neoplasias malignas humanas, el 15% son causadas por infecciones virales. El virus del papiloma humano (HPV) es responsable de aproximadamente 600,000 casos de cáncer de cérvix, cáncer de orofaringe, cáncer anal, cáncer vulvovaginal y cáncer de pene; también está asociado a verrugas genitales y papilomatosis laríngea recurrente en el mundo.(1, 2) HPV tiene un ciclo infeccioso intra-epitelial exclusivo e infecta el epitelio escamoso cutáneo y mucoso. El HPV 16 y 18 son los virus oncogénicos más comunes asociados a cáncer. (2, 3) El cáncer de cuello uterino, es la primera causa en incidencia de cáncer ginecológico y la segunda causa en mortalidad después de cáncer gástrico entre las mujeres peruanas.(4) En Lima, el cáncer de cuello uterino representa la segunda causa en incidencia después del cáncer de mama. (5) En general, el HPV ha sido asociado en más del 90% a cáncer de cuello uterino y ano, también en alrededor del 70% a cáncer de vulva y vagina.(1) HPV Y CÁNCER ANOGENITAL El Virus del Papiloma Humano es el agente etiológico del cáncer de cérvix considerado como la causa necesaria para que se genere esta neoplasia, sin embargo, no es una causa suficiente; es decir, en ausencia del HPV no es posible la aparición del carcinoma epidermoide de cérvix o el adenocarcinoma endocervical de cérvix, en otras palabras, el cáncer de cuello uterino más frecuente. Por otro lado, la infección con el HPV, no significa que va a producirse una neoplasia maligna; más del 90% de estas infecciones deben desaparecer espontáneamente.(6) El HPV es un adeno-virus, de la familia Papillomaviridae. Su secuencia de ADN incluye 6 genes tempranos (E1, E2, E4, E5, E6 y E7) y dos genes tardíos (L1 y L2). La proteína producida por el gen L1, es utilizada en la vacuna contra HPV. Los oncogenes son el E6 y E7; el E6 inactiva la función de gen p53, encargado de verificar que las cadenas de ADN duplicados durante la reproducción celular no contengan errores o si existen errores y no se pueden reparar, el p53 desencadena la muerte de esta célula dañada, al ser bloqueada esta función la células infectadas se vuelven inmortales. El E7 inactiva la función del anti-oncogén Rb, condicionando y descontrolando las mitosis y reproducción celular indiscriminada. Finalmente, obtenemos unas células inmortales que se reproducen sin control, concluyendo en la formación de una neoplasia.(1, 3, 6) PATOGÉNESIS El HPV infecta las células de la capa basal del epitelio escamoso, la capa más profunda de las cinco que posee este epitelio y que tienen

capacidad de proliferar; su acceso hasta esta capa basal se produce durante el trauma o abrasión consecuencia del acto sexual. En las células basales el HPV induce la expresión de sus genes vitales para su replicación viral. Cuando los viriones se han producido, la célula eclosiona y los virus hijos son liberados, es en este momento cuando el sistema inmunológico a través de una célula presentadora de antígenos desencadena la protección inmune, producción de anticuerpos específicos y aclaramiento de la infección viral. Los HPV’s más agresivos, prácticamente no producen viriones, consecuentemente no desencadenan respuesta inmune, generando una infección persistente. En el 80% de estas infecciones, el genoma viral será episomal, es decir, no se integra al ADN del hospedero y no genera transformación maligna. El 20% restante, integrará sus genes virales al genoma del hospedero y genera transformación maligna.(1, 3, 6) Bibliografía 1. Arbyn M, de Sanjose S, Saraiya M, Sideri M, Palefsky J, Lacey C, et al. EUROGIN 2011 roadmap on prevention and treatment of HPV-related disease. Int J Cancer. 2012;131(9):1969-82. 2. Bansal A, Singh MP, Rai B. Human papillomavirus-associated cancers: A growing global problem. Int J Appl Basic Med Res. 2016;6(2):84-9. 3. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet. 2007;370(9590):890-907. 4. Globocan. Cancer en Peru. 2012. 5. INEN. Registro de Cancer de Lima Metropolitana 2004-2005: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graziani” - Perú; 2014. 6. Doorbar J, Quint W, Banks L, Bravo IG, Stoler M, Broker TR, et al. The biology and life-cycle of human papillomaviruses. Vaccine. 2012;30 Suppl 5:F55-70.

OPINIÓN

MANEJO PSICOLÓGICO EN EL PACIENTE CON CÁNCER Mg. Natalia Koudina Especialista en Enfermedades Psicosomáticas y Psicooncología Magíster en Psicopedagogía, Psicóloga-Psicoterapeuta Centro de Entrenamiento y Desarrollo Instituto dePsicoanálisis de Europa Oriental de Jabarovsk-Rusia Miembro Certificado por ICF – International Coach Federation

“Del amor al odio, sólo hay un paso – Del amor al odio hay un Cáncer” Las últimas estadísticas acerca del crecimiento celular maligno son bastantes desconsolados. Cada año la cantidad de los enfermos con cáncer crece y el contingente de los pacientes es cada vez más joven. El estrés crónico suprime la función del sistema inmune, que a su vez puede conducir al desarrollo y la progresión de la enfermedad. El agotamiento de los sistemas nerviosos y el sistema inmune también pueden repercutir en el curso del tratamiento junto al estado somático general. Todos los pacientes con cáncer sienten tristeza y pesadumbre de forma habitual durante todo el período, desde el diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento hasta la supervivencia. A menudo, cuando las personas se enteran de que tienen cáncer reaccionan con sentimientos de incredulidad, rechazo y/o desesperación. También, pueden tener problemas para dormir, perder el apetito, sentirse angustiadas y estar preocupadas por el futuro. La tristeza y la pesadumbre son reacciones normales ante las crisis de enfrentar tener cáncer, todo el mundo la siente en un momento u otro; no obstante, como la tristeza es algo común se debe distinguir entre los niveles normales y la depresión. Una parte importante del cuidado de pacientes con cáncer es saber reconocer cuándo necesitan tratamiento por depresión, algunas personas pueden tener más problemas que otras para aceptar el diagnóstico. La depresión grave no es simplemente estar triste o desanimado, este mal afecta a cerca de el 25% de los pacientes presentando síntomas comunes que es posible diagnosticar y tratar; los síntomas que se observan cuando un paciente es diagnosticado con cáncer pueden ser una señal de que el paciente tuvo un problema de depresión antes del diagnóstico de cáncer. Estos síntomas y miedos normalmente van disminuyendo a medida que la persona se adapta al diagnóstico, algunas de las señales de que la persona ha aceptado la enfermedad es su capacidad para seguir participando en las actividades de la vida diaria y seguir cumpliendo con sus funciones conyugales, paternales, laborales u otros papeles, al mismo tiempo que incorpora el tratamiento en su programa diario. Si bien la familia del paciente diagnosticado con cáncer es capaz de expresar abiertamente sus sentimientos y resolver los problemas en forma eficaz, tanto el paciente como ellos se deprimen menos. La buena comunicación en el seno de la familia reduce la ansiedad, una persona que tarda mucho tiempo en aceptar el diagnóstico y que pierde interés en sus actividades diarias puede estar

deprimida. Los síntomas leves de depresión pueden ser desconcertantes y es posible paliarlos con orientación, incluso los pacientes que no muestren síntomas obvios de depresión pueden beneficiarse de la orientación; sin embargo, cuando los síntomas son intensos y duraderos, o cuando vuelven continuamente, es importante un tratamiento más intensivo. La depresión es una enfermedad discapacitante que se presenta en el15% y el 25% de los pacientes con cáncer, y afecta de manera similar tanto a hombres como a mujeres. Las personas que reciben un diagnóstico de cáncer experimentan distintos grados de tensión y angustia emocional. Entre los aspectos importantes de la vida de cualquier persona se encuentran los siguientes: • • • • •

Miedo a la muerte. Interrupción de planes futuros de vida. Cambios en la imagen corporal y el amor propio. Cambios en su función social y su estilo de vida. Preocupaciones monetarias y legales.

Todas las personas diagnosticadas con cáncer reaccionan ante estos aspectos en forma diferente y pueden no padecer de depresión grave o ansiedad. De la misma manera que los pacientes necesitan ser evaluados por depresión durante todo el tratamiento, también deben serlo los familiares a cargo del enfermo. Se ha encontrado que las personas que cuidan al enfermo experimentan bastante más depresión y ansiedad que la gente que no atiende a pacientes de cáncer. La oncología, se diagnostica en etapas tempranas, es curable y se puede vivir durante muchos años. Es importante el estado anímico psicológico del paciente y su disposición de hablar con los médicos frente al diagnóstico, en la mayoría de los casos es recomendable llevar Tratamiento Dual: farmacológico y psicoterapéutico para no solo luchar por la vida cada día, el mes y el año, sino reevaluar su forma de ver la vida, cambiar el comportamiento y de la misma la calidad de vida. En el mundo de la medicina existe un dicho: “No curar la enfermedad, sino al paciente”, entonces podemos afirmar con seguridad que: “El Cáncer, no es la sentencia, es motivo de cambiarse y cambiar la vida”.

CLASE MAESTRA

LINFOMA DE HODGKIN

Dra. Clara Pérez Samitier Oncóloga Pediatra Director Ejecutivo del Departamento de Oncología Pediátrica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Lima, Perú

Las neoplasias malignas constituyen un grupo relativamente infrecuente dentro de las enfermedades en la edad pediátrica, los procesos infecciosos y las malformaciones congénitas son la patología mas frecuente en niños, pero en relación con la mortalidad ocasionada por enfermedad el cáncer es considerado dentro de las tres primeras causas de muerte en pacientes menores de 15 años, en países desarrollados. La incidencia estimada de 146.6 casos nuevos por cada 1’000,000 de niños en EE.UU., afectando a 1 de cada 7,000 niños por año en dicho país. En el INEN se atienden anualmente más de 700 casos nuevos con diagnóstico de neoplasia maligna en pacientes menores de 15 años de edad, referidos de todo el territorio nacional. Actualmente la mortalidad debido a enfermedades neoplásicas a nivel mundial ha declinado dramáticamente, gracias a los avances en las diversas terapias que se utilizan. En países altamente industrializados las neoplasias malignas ocupan el segundo lugar como causa de mortalidad en el grupo etéreo de menores de 14 años, precedido accidentes. Otro dato importante en dichos países es que uno de cada 300 ó 333 personas (mujeres y varones respectivamente) en la adultez va a ser un sobreviviente de cáncer en la edad pediátrica. Las neoplasias en pacientes menores de 15 años son preferentemente las de tipo hematológico (Leucemia, Linfoma), seguidas de tumores sólidos que varían en su incidencia de acuerdo a los diferentes grupos etáreos. ENFERMEDAD DE HODGKIN (EH) 1. DEFINICIÓN El Linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna de los ganglios linfáticos que se caracteriza histológicamente por la presencia de células tumorales de origen clonal, células de Reed-Stemberg, células linfocíticas e histiocíticas y sus variantes, rodeadas de una gran población de células inflamatorias, que se desarrollan por lo general en localizaciones nodales. Actualmente, se reconocen 2 variedades de presentación de esta neoplasia: la

forma clásica (esclerosis nodular, celularidad mixta, depleción linfocitaria y la variedad rica en linfocitos) y la forma nodular con predominio de linfocitos. En nuestro país la variedad histológica de celularidad mixta es la más frecuente, a diferencia de países desarrollados donde la variedad más frecuente es la esclerosis nodular. Estudios epidemiológicos han demostrado tres grupos etáreos de presentación, la infantil en menores de 14 años, la de adulto joven de 15 a 34 años y la de adulto entre los 55 a 74 años. En el INEN es la séptima neoplasia maligna en frecuencia en niños menores de 15 años, habiéndose diagnosticado 21 casos nuevos en el año 2005, a nivel mundial se reporta una incidencia de 14/100,000 en niños menores de 15 años. 2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Se ha asociado a infecciones por virus de Epstein Barr, involucrándose a este virus en la patogénesis del linfoma por el hallazgo de partículas de su ADN en las células de Reed Stemberg. 3. CUADRO CLÍNICO La gran mayoría de pacientes diagnosticados de Linfoma de Hodgkin presentan linfadenopatía indolora, de larga evolución, siendo la localización ganglionar cervical las más frecuentes. Otras localizaciones pueden incluir la región ganglionar inguinal, retroperitoneal, mediastino, axilar, epitroclear y ósea. En 33% de los pacientes presentan síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia, malestar general, baja ponderal mayor del 10% en los últimos 6 meses, sudoraciones nocturnas y fiebre mayor a 38°C sin explicación clínica. La presentación mediastinal puede condicionar el cuadro insuficiencia respiratoria aguda, simulando cuadro de asma bronquial, síndrome de irritabilidad bronquial, neumopatía aguda o síndrome de obstrucción de vena cava superior que es una emergencia médica. Los pacientes con Linfoma de Hodgkin presentan una serie de

El manejo actual de este linfoma es la administración de quimioterapia, existen diferentes esquemas de quimioterapia, en el INEN se administra el esquema ABVD que consiste en el uso combinado de Doxorubicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina. Además de la quimioterapia se puede asociar el uso de Radioterapia según la evaluación del caso (enfermedad masiva, estadios avanzados, enfermedad residual post quimioterapia). 7. COMPLICACIONES Puede presentarse al diagnóstico de la enfermedad con cuadro de dificultad respiratoria severa, como en casos de patología mediastinal masiva con Síndrome de Obstrucción de Vena Cava Superior y/u Obstrucción de vías aéreas superiores. La presentación de anemia hemolítica o síndrome nefrótico asociado puede demorar el diagnóstico del Linfoma de Hodgkin. Otras complicaciones están referidas a los efectos colaterales de los agentes de quimioterapia y de la radioterapia. alteraciones inmunitarias asociadas presentándose en algunos casos asociados con púrpura idiopática, anemia hemolítica autoinmune o síndrome nefrótico. 4. DIAGNÓSTICO Este se basa en la historia clínica y en los hallazgos del examen físico. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia del ganglio más representativo y el estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico. Diagnóstico diferencial: • Procesos Infecciosos: - Tuberculosis, micobacterias atípicas - Toxoplasmosis - Mononucleosis (EBV) - Rickettsiosis - Micosis • Enfermedades Inmunitarias: - Granuloma letal de línea media - Granuloma de Wegener • Procesos Reactivos: - Hiperplasia inespecífica - Histiocitosis Sinusal con Linfadenopatía masiva - Síndrome Hemofagocítico Benigno • Procesos Neoplásicos: - Leucemia Aguda - Linfoma No Hodgkin - Histiocitosis Celulas de Langerhans - Cáncer de Tiroides 5. EXÁMENES AUXILIARES • Biopsia del ganglio con inmunohistoquímica. • Radiografías de Tórax: frontal y lateral, para evaluar si hay compromiso mediastinal concomitante. • TAC del Tórax en casos de primario mediastinal. • Ecografía de Abdomen y Pelvis, para evaluar si hay compromiso de ganglios retroperitoneales, compromiso visceral (hepático, esplénico, etc.). • Estudios de Laboratorio: hematológicos y bioquímicos, dosaje de cobre sérico, ferritina, nivel de deshidrogenada láctica, velocidad de sedimentación. • Estudio de aspirado de médula ósea y biopsia de hueso. 6. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD El pronóstico de estos pacientes está en relación a la extensión de la enfermedad, criterio histológico y a la presencia o no de síntomas sistémico. Con los esquemas actuales de tratamiento se obtienen buenos resultados de sobrevida libre de enfermedad al 95%, especialmente en estadios tempranos y con ausencia de síntomas generales.

8. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Se emplean los criterios de referencia y contrarreferencia del Ministerio de Salud. Todo paciente con adenopatía cervical o inguinal que no desaparezca luego de 14 días de tratamiento antibiótico, con radiografía de tórax normal, debe ser referido a un centro donde pueda realizarse biopsia de ganglio. La contrarreferencia a su lugar de origen luego de completar la quimioterapia a un centro que tenga capacidad de realizar radiografía de tórax, ecografía abdominal. 9. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Glangios de crecimiento lento preferencia en cuello Radiografía de Torax y Análisis de sangre Pruebas Terapéuticas de Antibióticos x 14 dias

Repuesta Clínica

Aumento de glangios

Observación

Biopsia

BIBLIOGRAFÍA 1. Rivera Luna R. El niño con cáncer / Los padecimientos más comunes para el médico no especialista. Editores de Textos Mexicanos S.A. de CV. México D.F. 2007. 2. Pizzo PA and Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology: Lippincott W & W 2006. Philadelphia, USA. 5th Edition. 3. Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Prácticas Clínicas 2, aprobada por Resolución Ministerial N° 422-2005-MINSA. 4. Ka Wah Chan, R.Beverly Raney, Jr. Pediatric Oncology. MD Anderson Cancer Center. Springer Science-Business Media, Inc. 2005. 5. ESMO Minimun Clinical Recommendations. May 2005. 6. Resolución Ministerial 751-2004/MINSA. Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. 7. Pinkerton R, Philip T, Fervers B. Evidence – based Paediatric Oncology. BMJ Books 2002. London. 8. Manual de Terapéutica. Imprenta Pirámide S.A. Lima, Perú 1998. 9. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana 1994-1997. 10. Ablin A. Supportive Care of Children with Cancer. The Johns Hopkins University Press. Second Edition 1997. 11. Smith H. Diagnosis in Paediatric Haematology.Pearson Churchill Livingstone. Professional Limited 1996. 12. Pochedly C. Neoplastic Disease of Childhood. Harwood Academic Publishers, 1994. Switzerland. Volumen 1-2. 13. De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer Principles & Practice of Oncology. J.B. Lippincott Company zPhiladelphia, USA. 4th Edition, 1993 14. D´Angio G, Sinniah D, Meadows A, Evans A, Pritchard J. Practical Pediatric Oncology. British Library Cataloguing in Publication Data. First Publisher in Great Britain 1992.

TENDENCIA MÉDICA

ESTUDIOS GENÉTICOS MOLECULARES PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER Dr. José Buleje Sono

Docente Investigador, Facultad de Medicina Humana Universidad de San Martin de Porres

La prevención del cáncer consiste en adoptar medidas para reducir la posibilidad de aparición de la enfermedad. Con ello, se busca reducir el número de casos, así como el número de muertes en la población. Existen factores de riesgo para desarrollar cáncer los cuales pueden ser ambientales como es el hábito de fumar, o factores genéticos que pueden ser heredados y predisponer al desarrollo del cáncer. Desde el punto de vista molecular, el estudio del ADN permite determinar la existencia de alteraciones en los genes que predisponen al desarrollo de una neoplasia, por ejemplo, el cáncer de mama hereditario. Para ello es necesario tener en cuentas algunos aspectos como la edad y los antecedentes familiares ya que la presencia de varios casos de cáncer de mama o ovario en la familia podría estar relacionado con mutaciones en los genes BRCA1/2. También se encuentran casos de cáncer de colon hereditario, las formas polipósicas asociadas a mutaciones en los genes APC y MYH con presencia de cientos o miles de pólipos, así como las formas no polipósicas o Síndrome de Lynch que se asocian con tumores de colon, endometrio, estómago, entre otros y a mutaciones en los genes MLH1 y MSH2, principalmente. En el Centro de Genética y Biología Molecular (CGBM) del Instituto de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres, gracias al apoyo económico, en el contexto de la política de investigación de la institución, y de empresas privadas como Oncosalud-AUNA, se ha realizado un análisis completo de los genes BRCA1 y BRCA2 en las primeras familias peruanas que cumplían criterios clínicos para ser considerados hereditarios y se ha podido establecer la causa genética en un grupo de las familias analizadas. Estos resultados son importantes no solo porque determinan la causa genética del cáncer sino también porque sirven para establecer medidas preventivas en los familiares sanos, por ejemplo, si presentaran la mutación, sería necesario establecer diversas estrategias para reducir su riesgo de desarrollar cáncer de mama u ovario en las mujeres y cáncer de mama o próstata en los varones; en el caso de que no presenten la mutación, se considerará que tiene el mismo riesgo que la población general. En el CGBM, viene realizando el estudio molecular de familias peruanas con Síndrome de Lynch para establecer la frecuencia y el tipo de mutaciones en los genes MLH1 y MSH2 para evaluar el riesgo según

etnicidad o ancestralidad genética de desarrollar cáncer de colon. Implementar una estrategia genético molecular de detección de pacientes con cáncer hereditario será útil para predicción de riesgo y el diagnóstico temprano, lo cual eventualmente permitirá la toma de medidas preventivas y terapéuticas en etapas más tempranas, esperando que esto eleve las expectativas de vida de las personas con predisposición al cáncer en nuestro país. Por otro lado, los estudios moleculares también se relacionan con la llamada medicina personalizada, esto debido a que la determinación de mutaciones específicas en algunos genes en diversos tumores, permite establecer la resistencia o sensibilidad a determinados fármacos. Un caso específico es el estudio molecular de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), en los cuales se analizaron los genes KIT y PDGFRA debido a que mutaciones en estos genes permiten establecer la resistencia o sensibilidad a Imatinib, un inhibidor tirosina quinasa específico para este tipo de tumores. También se viene realizando este tipo de estudios moleculares en tumores de pulmón, colon, mama, próstata, entre otros. Debido a los altos costos de tratamiento de un paciente con cáncer, la determinación a nivel molecular si un paciente es un candidato para una terapia dirigida permite un ahorro sustancial en gastos de tratamiento como radioterapia y quimioterapia, además de gastos de personal, bienes y servicios que están relacionados con el restablecimiento de la salud del paciente. En el CGBM se está implementando el análisis de las biopsias líquidas o ADN circulante en plasma, esto funciona como una herramienta diagnóstica no invasiva en el cáncer de mama. Este tipo de estudio molecular se basa en la detección de pequeñas copias del ADN tumoral en el torrente sanguíneo previo a una cirugía. De esta manera se podrá establecer la presencia de cáncer de mama en estadios iniciales, evitando la necesidad de biopsias de tejido tumoral. El uso de sangre ofrece la posibilidad de tomar muestras repetidas, permitiendo monitorear los cambios en el ADN circulante en plasma durante el curso natural de la enfermedad o durante el tratamiento del cáncer. Ello permitirá a los médicos tomar decisiones informadas de tratamiento basados tanto en la composición genética única de tumor de cada paciente, y la probabilidad de que el tumor todavía está presente después de la terapia.

El cáncer de próstata (CPa) es la enfermedad oncológica más común en los hombres mayores de 70 años en Europa. En América es el primero en cuanto a casos nuevos y el segundo en cuanto a muertes por cáncer en hombres. En Centro América y en el Caribe, es la principal causa de mortalidad en hombres, mientras que en América del Sur representa la segunda causa y en Norte América, la tercera. Algunos de los factores de riesgo son el aumento de la edad, el origen étnico y la herencia. Los factores exógenos que inciden en la progresión del CaP latente al clínico son los alimentos consumidos, el patrón de comportamiento sexual, el consumo de alcohol, la exposición a la radiación ultravioleta y la inflamación crónica. Los resultados de los ensayos del Selenio y la vitamina E para prevenir el cáncer fueron negativos, de tal manera que no se recomiendan para su prevención. De igual forma el licopeno no presenta disminución significativa en la incidencia de CaP. Desde el punto de vista de salud pública, el tamizaje masivo de CaP no está indicado. Sin embargo, su diagnóstico temprano sobre una base individual es posible con el Antígeno Prostático Específico (APE) y el Examen Digital Rectal de la Próstata (EDRP). Se recomienda que, en tamizaje de pacientes individuales se debe hacer un consentimiento informado del paciente tras una discusión completa del médico sobre los pros y los contras, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente, la edad y su expectativa de vida. El intervalo para el cribado de seguimiento depende de la edad y el nivel del APE basal. Biopsia de próstata: Su necesidad se basa en el nivel de APE y/o EDRP sospechoso. La edad, la comorbilidad y posibles consecuencias terapéuticas también deberían examinarse y discutirse de antemano. La estratificación de riesgo es una herramienta potencial para reducir las biopsias innecesarias. Hay que resaltar que el uso empírico de antibióticos en un paciente asintomático, a fin de bajar el APE no debería realizarse. Puntaje de Gleason: Es la suma de la mayoría y el segundo más dominante grado de Gleason. Clasificación del adenocarcinoma de próstata convencional mediante el sistema de Gleason, es el mayor factor pronóstico de comportamiento clínico y respuesta al tratamiento. Clasificación clínica: El CaP es evaluado por el EDRP y el APE. Puede complementarse con el escaneo de huesos, la tomografía computarizada (TC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), para conocer el estadio de la enfermedad. EDRP se correlaciona positivamente con el estadio tumoral en mayor del 50% de los casos, aunque frecuentemente subestima la extensión tumoral. Los niveles de APE aumentan con el estadio tumoral. Ecografía transrectal: Sólo el 60% de los tumores son visibles y el 40% son indetectables debido a iso-econogenicidad. La RMN, las imágenes ponderadas en T2 (WI) sigue siendo el método más útil para el estadiaje local. Tiene una baja sensibilidad para la detección de extensión extra prostática de carcinoma (22-82%), pero mayor especificidad (61-100%). La Gammagrafía ósea, método más utilizado para evaluar las metástasis óseas, sin embargo, adolece de relativa baja especificidad. La Tomografía por emisión de positrones (PET/CT) tiene buena especificidad para metástasis a los ganglios linfáticos, su sensibilidad de 10-73%. CANCER LOCALIZADO DE PRÓSTATA: El CaP está limitado a la glándula, no habiendo sobrepasado la cápsula prostática. Manejo de la enfermedad Tratamiento diferido (vigilancia activa/ expectante): Muchos hombres con CaP localizado no se beneficiarán del tratamiento definitivo y el 45% de hombres con APE detectado son candidatos a manejo diferido. En pacientes con comorbilidad y poca expectativa de vida el tratamiento del CaP localizado puede diferirse para evitar la pérdida de calidad de vida. Vigilancia activa: En pacientes jóvenes con un CaP de bajo riesgo, que puedan beneficiarse de una larga espera vigilada, retrasando la instauración de un tratamiento radical hasta objetivar una progresión de la enfermedad, evitando los efectos adversos del tratamiento radical.

CLASE MAESTRA

CÁNCER LOCALIZADO DE PRÓSTATA Dr. Luis Zegarra Montes Oncólogo Urólogo Universidad Peruana Cayetano Heredia

Espera vigilante: Es un manejo conservador, hasta el desarrollo de la progresión local o sistémica de la enfermedad. Luego son tratados paliativamente con RTUP u otros procedimientos para la obstrucción del tracto urinario y con terapia hormonal o radioterapia para paliación de las lesiones metastásicas. Prostatectomía Radical (PR): Consiste en la extirpación de la glándula prostática completa incluyendo vesículas seminales, entre la uretra y la vejiga, junto con suficiente tejido circundante para obtener un margen quirúrgico negativo. A menudo, este procedimiento se acompaña de disección de los ganglios linfáticos pélvicos bilaterales. El objetivo de PR debe ser la erradicación de la enfermedad, preservando la continencia y potencia siempre que sea posible. Se mostró que el PR se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas. Puede realizarse por cirugía abierta, laparoscópica o robótica asistida por laparoscopia. No hubo evidencia diferencial de incontinencia urinaria a los 12 meses y había pruebas insuficientes para establecer conclusiones sobre las diferencias en el cáncer-relacionado, orientado al paciente o los resultados de disfunción eréctil. Terapia hormonal adyuvante y neoadyuvante y prostatectomía radical: Terapia hormonal neoadyuvante (THN) se define como la terapia local definitiva dada antes de un tratamiento curativo. La THN redujo las tasas de margen positivo (RR = 0,49 p < 0,00001), extensión extraprostática (RR = 1,63; p < 0,0001) y la invasión de ganglios linfáticos (RR = 0,49; 0,42-0,56; p < 0,02). Sin embargo, esto no se asoció con una mejor Supervivencia Global (SG) o la supervivencia libre de enfermedad (SLE). Usando el TH más convencional, una gran base de datos retrospectiva con una mediana de seguimiento de 10 años sugiere que la TH adyuvante podría estar vinculado a un aumento, pero no beneficios de la SG. Terapia hormonal adyuvante o neoadyuvante más radioterapia: La combinación de radioterapia con Terapia de Deprivación Androgénica (TDA) y Análogos de la Hormona Liberadora de Hormona Luteinizante (LHRH) es superior en comparación con la radioterapia sola seguida por TDA. Terapia con haz de protones: En teoría, son una alternativa atractiva a la radioterapia con haz de fotones para PCa. Es una terapia prometedora, pero todavía experimental. Braquiterapia: Pacientes de bajo riesgo son los candidatos más idóneos para la braquiterapia de dosis baja. Es una técnica segura y eficaz. La incidencia de toxicidad de grado III es inferior al 5%. La disfunción eréctil se presenta en aproximadamente el 40% de las pacientes después de 3-5 años. La braquiterapia no permanente intersticial transperineal de próstata utiliza una alta dosis de fuente de iridio-192 paso a paso y una técnica de auto retorno puede ser aplicado con una dosis total de 12-20 G y en dos a cuatro fracciones, combinada con radioterapia externa fraccionada de 45 Gy. Otras opciones a la cirugía y la radioterapia: tenemos la terapia fotodinámica, la ablación por radiofrecuencia y electroporación, desarrolladas como procedimientos mínimamente invasivos, con el objetivo de seguridad oncológica con menor toxicidad. La terapia focal de cualquier tipo está en fase de investigación, el seguimiento y el retratamiento aun no son claros. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

NOVEDAD Tx

ELASTOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER La elastografía es un conjunto de técnicas que buscan crear imágenes que representen la elasticidad del tejido. Muchas enfermedades como en el cáncer las propiedades mecánicas de los tejidos cambian volviéndolos más duros. Cada técnica elastográfica funciona diferente y tiene un procedimiento en particular, sin embargo, todas las técnicas pasan por el hecho de excitar/mover el tejido y detectar el movimiento que se genera. Las técnicas elastográficas se pueden clasificar de la siguiente manera: si son cualitativas o cuantitativas, si usan fuerza de radiación acústica o usan vibraciones externas, y por el tipo de imagen (ecografías/ultrasonido, resonancia magnética o tomografía de coherencia óptica). Normalmente en la próstata las células cancerígenas no se detectan con la misma facilidad que en la mama, por ello la importancia de la Elastografía no es sólo para su diagnóstico sino también para la ayuda en su detección. A pesar que una de las metodologías elastográficas más usadas para el cáncer de próstata es la Elastografía por Compresión, que indica la dureza del tejido a través de una sonda ecográfica transrectal que ejerce presión sobre esta glándula; la clara tendencia de ahora es la Elastografía Cuantitativa, la cual proporciona exactamente las unidades de dureza o elasticidad del tejido, estos equipos brindan al profesional un estimado de unidades medidos en relación a la velocidad de centímetros por segundo, generando imágenes que brindan información adicional para el diagnóstico o en el caso del cáncer de próstata para guiar la obtención de biopsias que de otra manera se realizan aleatoriamente. Existen otras técnicas como lo es la Sonoelastografía, en este procedimiento además de insertar la sonda transrectal, se genera una vibración en el paciente utilizando una camilla especial que posee unos dispositivos similares a unos parlantes colocados cerca de la pelvis del paciente. Estos parlantes crean una vibración similar a lo que se ve en una silla para masajes y es esa vibración es la que se propaga hasta llegar a la próstata. El ultrasonido se utiliza para detectar el movimiento, las zonas con mayor dureza vibrarán menos notándose claramente en las imágenes. También está la elastografía por Fuerza de Radiación Acústica, se utiliza la sonda transrectal para mover remotamente el tejido mediante el uso de ondas ultrasónicas de mayor intensidad. El ultrasonido de baja intensidad se usa para ver como la onda generada se desplaza en el tejido, lo que sirve para calcular el valor del módulo de elasticidad del tejido. Mientras más rápido sea ese movimiento más duro será el tejido. Un ejemplo de este tipo de elastografía fue desarrollada por la compañía francesa Supersonic Imagineque, ellos producen varios impulsos rápidos a la vez que se propagan en un área mayor del tejido permitiendo obtener con mayor rapidez una imagen en tiempo real. Otras técnicas similares han sido desarrolladas por diversas compañias de equipos de ecografía. En las investigaciones que se realizan dentro del Laboratorio de Imágenes Médicas de la Pontificia Universidad Católica del Perú, no solamente se desarrollan técnicas que midan la elasticidad del tejido,

PhD. Benjamin Castañeda Director de Laboratorio de Imágenes Pontificia Universidad Católica del Perú

sino que son combinadas con otros tipos de parámetros mecánicos que ayudan a crear un mapa de probabilidades en una imagen que diga dónde es más probable que haya cáncer, gracias a ese resultado se puede llegar a realizas una biopsia asertiva o un diagnóstico adecuado. Es importante que en el Perú se desarrollen este tipo de iniciativas de investigación e innovación que permitan desarrollar una industria de creación de equipos biomédicos orientados a las necesidades particulares del país. Por ejemplo, en el Laboratorio de Imágenes Médicas se desarrolló el primer tele-ecógrafo peruano y actualmente se está desarrollando un equipo de elastografía que utiliza vibradores externos, cuya principal ventaja es que resulta ser más económico y de esa manera puede ser aplicada en zonas rurales donde no pueden tener un ecógrafo que cuente con elastografía comercialmente disponible debido a su costo excesivamente alto.

Muchas de las enfermedades tumorales podrían ser prevenibles con medidas generales de salud pública, una reciente alarma de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace hincapié en la urgencia de implementar medidas sanitarias generales para evitar la alta mortalidad por enfermedades neoplásicas en el mundo, sobre todo en países en vías de desarrollo. Últimas recomendaciones de diversos entes multinacionales en base a estudios epidemiológicos complejos, enfatizan el concepto que la adherencia a estilos de vida saludables tiene un rol crucial en la disminución de riesgo de todas las formas de cáncer. Un componente importante, no exclusivo, son las medidas sanitarias respecto al tipo de alimentación de gran parte de la población. Los humanos han cambiado significativamente la proporción de omega-6 a omega-3 (ω-6/ω -3) en sus esquemas dietéticos habituales, desde una relación de 1/1 en la era primitiva, a la actual entre 10/1 a 30/1 según el tipo de dieta que consumamos.La proporción ω-6/ω -3 de 1:1 fue uno de los factores importantes para el proceso de desarrollo cerebral principalmente de la neocortex que caracterizó la evolución del humano. Sin embargo, el crecimiento de las grandes ciudades que exigió mayor cantidad de alimentos obligó a la búsqueda de alimentos con mayor disponibilidad en la naturaleza que son los que contiene omega-6 y disminuir el omega-3, más escaso en la naturaleza, con mayor dificultad en su industrialización y comercialización. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (Omega-3 y -6) son lípidos esenciales en el humano, quiere decir que se deben adquirir necesariamente en la dieta. Varios estudios, tanto en modelos in-vitro, en animales experimentales, así como estudios epidemiológicos en humanos han demostrado el efecto protector de las dietas ricas en omega-3 y la protección contra el desarrollo de varios tipos de cáncer, así como del desarrollo de sus metástasis.Es cierto que existen algunos estudios controversiales en la relación entre omega-3 y cáncer, a diferencia de la clara asociación entre omega-3 y protección contra eventos cardiovasculares, obesidad o síndrome metabólico, sin embargo, la explicación está en la diferencia en las metodologías de recolección de datos sobre los tipos de lípidos dietarios. Pero al hacer una evaluación más precisa en la proporción de ω-6/ω-3, se vuelve clara la protección contra estas patologías con el incremento dietario de ingesta de omega-3. Para todos los profesionales de la salud es conocido el mecanismo del proceso inflamatorio, que parte del trauma que sufre una estructura celular en su membrana celular, lo cual va a activar el gen y por lo tanto la producción de la enzima fosfolipasa A2, que degradará su substrato que son los fosfolípidos de la membrana. Esto llevará a la formación del metabolito: ácido araquidónico, el cual va a ser degradado por otras enzimas activadas junto a fosfolipasa A2, que son la ciclooxigenasa y lipooxigenasa, que producirá metabolitos finales como las prostaglandinas y prostaciclinas de serie 2 y leucotrienos de serie 4, que tendrán efecto sobre los vasos capilares induciendo vasodilatación, además de quimiotaxis de polimorfonucleares, ocasionando la respuesta inflamatoria. Sin embargo, esto corresponde a mitad del mecanismo, porque esto sucede si en la membrana celular predominan los fosfolípidos provenientes de ácidos omega-6, pero si bajo las mismas condiciones de trauma en la membrana celular los fosfolípidos que la constituyen predominan los fosfolípidos provenientes de omega-3 (docosahexaenoico, DHA o eicosapentaenoico, EPA), en este caso los metabolitos formados serán prostaglandinas de serie 3 y leucotrienos serie 5, los cuales tienen efecto contrario, vasoconstricción e inhibición de la quimiotaxis de polimorfonucleares. Un reciente estudio de nuestro grupo demostró en modelos animales la capacidad antiinflamatoria del aceite de Plukenetia volubilis y P. huayabambana (Sacha inchi), con un contenido de 47% y 53% de omega-3, respectivamente, demostrado por la disminución en el edema de la pata inducido por w-carragenina y el menor engrosamiento e infiltración leucocitaria en la histología. Además, a partir de omega-3 se producirán otros metabolitos lipídicos como las resolvinas y protectinas, que intervienen en activar los mecanismos de reparación tisular y liberación de factores de crecimiento reparadores. La naturaleza nos dio las rutas metabólicas para inducir inflamación y defendernos del ataque de patógenos

INVESTIGACIÓN

OMEGA 3 Y EL CÁNCER Dr. José Luis Aguilar Olano Médico especialista en Inmunología y Reumatología Jefe del Laboratorio de Inmunología, Departamento de Ciencias Celulares y Moleculares Facultad de Ciencias y Filosofía, UPCH Médico del Centro Clínico Biosmed

(con substratos provenientes de omega-6), pero a su vez nos dio las rutas antiinflamatorias para evitar la inflamación persistente y generación de enfermedad (con substratos provenientes de omega-3). El humano actual descompensó la ingesta de los substratos necesarios para un trabajo equilibrado del sistema, generando enfermedad, básicamente: enfermedad cardiovascular, cáncer, autoinmunidad, alergias. Por lo tanto, al incrementar la ingesta de omega-3 podremos disminuir la creciente prevalencia de estas enfermedades. Los estudios moleculares están dando soporte científico a estas observaciones. Los ácidos grasos omega-3 tienen actividad para inhibir la activación de NF-ƙB. NF-ƙB es una proteína citoplasmática que pertenece a la categoría de los factores de transcripción, son moléculas que en reposo están ubicadas normalmente en el citosol de la célula, pero al ser activadas pasarán hacia el núcleo celular (proceso llamado translocación), se acoplarán a regiones promotoras de algún gen para cumplir una función celular determinada. Al ser activado NFƙB activará genes de moléculas inflamatorias, como las citoquinas: factor de necrosis tumoral tipo alfa (tumor necrosis factor α , TNF α), interleucina 6 (IL-6), quimioquinas como IL-8, expresión de moléculas de adhesión celular, o de liberación de enzimas proteolíticas, entre otros. Al inhibir NF-ƙB por los omega-3, se estará evitando este proceso inflamatorio. Además, los omega-3 estimulan la secreción de la prostaglandina E2, la cual es una molécula que, al estar en exceso es inmunomoduladora, es decir inhibidora de la activación del ataque por el sistema inmune. La producción de resolvinas tipo D y E, provenientes de DHA o EPA, respectivamente, provenientes de ácidos grasos omega-3, forman parte de los mecanismos que modulan y potencialmente evitan la generación de cáncer. Para algunas clases de cánceres, como el cáncer de próstata o de mama, se conocen mecanismos adicionales. El ácido lisofosfatídico (Lysophosphatidic acid, LPA) es un mediador lipídico que media su acción vía receptores que se acoplan a proteína G intracelular (G protein-coupled receptors, GPCRs), mientras el factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor, EGF) actúa a través de receptores para tirosin kinasas. Estas dos moléculas (LPA y EGF) tienen capacidad para inducir el crecimiento de células neoplásicas prostáticas, y más aún ambas pueden activar ambos receptores. Se ha demostrado que agonistas para el receptor tipo 4 para ácidos grasos libres (free fatty acid receptor type 4, FFA4) inhibe la respuesta tanto de LPA como de GPCR en células neoplásicas prostáticas. DHA y EPA, derivados de omega-3, son agonistas de FFA4, por lo tanto, impiden a través de esta ruta el crecimiento y desarrollo de las células neoplásicas prostáticas. Similarmente se ha demostrado este mismo efecto en células neoplásicas de cáncer de mama, pero usando el receptor FFA1. Existen evidencias científicas suficientes de muy alto nivel técnico de la relación entre la ingesta de omega-3 dietética y los múltiples beneficios para el mantenimiento de la salud y evitar el desarrollo de enfermedades crónicas como las cardiovasculares, enfermedades autoinmunes, alergias y la explicada en este caso, el cáncer. Qué más se puede esperar para tomar acciones personales o gubernamentales al respecto. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: www.medicalarevista.pe

TENDENCIA MÉDICA

ONCOGENÓMICA

Dr. Yasser Sullcahuaman Allende

Especialista en Genética Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Lima, Perú

Desde el descubrimiento del ADN como la molécula de información y estructura en 1953, los avances en el campo medico han sido cada vez más sorprendentes y útiles para la atención de enfermedades genéticas hereditarias y no hereditarias. En el caso del cáncer, enfermedad genética no hereditaria, lo único que sabíamos hasta hace 50 años eran los factores que ocasionaban la enfermedad, entre ellos destacan el medio ambiente, los cigarrillos, el alcohol, incluso los virus como el caso del PVH, VHB, entre otros; y que el tratamiento era basado en la cirugía, quimioterapia y radioterapia; la contribución de los estudios genéticos nos ha permitido saber que todos esos factores lo que producen es una alteración en los mecanismos de regulación celular de manera irreversible dando como resultado lo que llamamos clínicamente cáncer. Actualmente gracias al desarrollo de nuevas técnicas del estudio del ADN, matemáticas, lenguajes de programación y bioinformática podemos empezar a escudriñar el daño en los mecanismos de regulación, consecuencia de alteraciones irreversibles del ADN (Mutaciones) que por su efecto nocivo, se van acumulando para producir cambios del fenotipo celular que provocan un estado de inestabilidad genética y que clínicamente afecta al individuo; un tumor primario localizado en un solo órgano es capaz con el tiempo de dar metástasis y finalmente provocar la muerte. La oncogenómica, hace posible la evaluación de todo el genoma tumoral en un mismo análisis, es decir hoy podemos secuenciar el ADN tumoral, más de 25 000 genes, 3 200 000 000 de pares de bases (ATCG) y detectar la presencia de cambios, en la secuencia del ADN (mutaciones) o en su regulación (Epigenética) que afectan el estado de equilibrio celular, toda esta información hoy disponible se cuenta en cientos a miles de alteraciones, nos da también una idea clara que el cáncer no es una sola enfermedad, sino son cientos a miles de enfermedades bajo un mismo nombre. Entonces estando las cosas como están y para darle un uso clínico a la información, todas las alteraciones descritas las podemos clasificar de manera sencilla como: •

Mutaciones driver: Le confieren una ventaja a la célula, sobre todo en el crecimiento celular y las que conducen la evolución tumoral clonal que hoy se postula seguirían los principio Darwinianos, son las responsables de la patogenicidad y virulencia tumoral, por lo tanto, son el blanco preferido para la terapia dirigida.

•

Mutaciones passenger: Están presentes incluso en el tejido no canceroso, no presenta una ventaja selectiva para célula portadora, por lo tanto, puede considerarse como parte de la actividad celular básica de mantenimiento.

La oncogenómica a la fecha nos ha permitido también comprender porque un mismo tipo de cáncer, por ejemplo de mama, en el mismo estadio, con el mismo tratamiento, en las mismas condiciones en muchos casos responden de manera diferente y la razón es debido a que el cáncer de mama molecularmente no es el mismo en todas las personas, ni en la misma persona. Estas células presentan lo que llamamos heterogeneidad tumoral, es decir cada tumor tendría su propio grupo de mutaciones y dependiendo del momento de evolución tumoral, este podría presentar heterogeneidad intratumoral, este último concepto nos permite explicar como es posible que frente a una respuesta inicial muy favorable con el tiempo no se mantenga y el cáncer se torne más agresivo, debido a la presencia de mutaciones resistentes al tratamiento que forman parte de clonas que “gracias al tratamiento” han podido ser seleccionadas siendo más resistentes y agresivas gracias a la presión de selección. La identificación de estas mutaciones y sus mecanismos de carcinogénesis nos permite a la fecha tener una mayor esperanza en el manejo del cáncer, por ejemplo existe medicamentos específicos para cada tipo de alteración genética, para el caso de la leucemia mieloide crónica el manejo se basa en la detección de un gen de fusión hibrido llamado BCR/ABL, el cual es bloqueado mediante un inhibidor tirosino quinasa llamado imatinib, si con él con el tiempo apareciera una mutación sobre este gen hibrdido como mecanismo de resistencia al tratamiento indicado para estos casos es el Dasatinib, en tumores sólidos el uso de Trastuzumab, para pacientes con cáncer de mama y sobre expresion el gen HER2 neu, en cáncer de pulmón la mutación del gen EGFR permite el uso de terapia blanco, estos y muchos medicamentos forman parte del arsenal medico con el que se cuenta para la lucha contra el cáncer. Los test genéticos no se limitan al estudio del cáncer, también es posible hacer uso de los mismos para predecir el riesgo de desarrollar cáncer. En la actualidad se presentan más de 200 síndromes de predisposición genética que aumentan el riesgo de 10 a 1000 veces mas de presentar cáncer, por lo tanto, es importante identificar a los portadores y familiares para evitar el cáncer y su detección temprana, estos estudios se realizan en sangre y o saliva. Finalmente podemos señalar que la oncogenómica estudia la información genética(ADN y RNA) de los tumores con fines de investigación básica y su aplicación a la medicina actual, planteando nuevos enfoques de diagnóstico, tratamiento y predicciones de esta enfermedad genética.

El cáncer del Cuello Uterino (CaCu) es la primera causa de mortalidad por neoplasias malignas en las mujeres de América Latina en edad fértil y la tercera causa de mortalidad por cáncer en la mujer, siendo superada por cáncer de mama y de pulmón. La Organización Mundial de la Salud (OMS) admite que 529,409 mujeres son diagnosticadas de cáncer de CaCu en el mundo y 274,883 mueren por esta enfermedad al año. Aproximadamente el 80% de esta carga se produce en los países menos desarrollados, en las Américas se diagnostican alrededor de 92,136 casos y 37,640 defunciones al año, que representan una considerable pérdida económica estimada en más de US$ 3,600 millones. Esta enfermedad está relacionada a la conducta sexual de la mujer y afecta más en los estratos sociales o regiones más pobres, hasta el punto que las tasas de mortalidad por este cáncer son tres veces mayores en América Latina y el Caribe que en Estados Unidos y Canadá. Las diferencias entre los países de la Región, según Globocan, para el periodo del 2000 al 2012, muestran que las tasas estandarizadas x 100,000 mujeres de hasta cinco veces en la incidencia (Puerto Rico 9,73 Vs Bolivia 50,73) y de casi siete veces en la mortalidad (Puerto Rico 3,3 Vs Nicaragua 21,67). Estas diferencias no son necesariamente una consecuencia de variaciones en la conducta sexual de estas poblaciones, sino sobre todo a un desigual acceso a medidas de control. Según Globocan, la incidencia en Perú para el periodo 2000-20082012 es 4101/39,9; 3445/34,6 y 4636/32.7 respectivamente; siendo la taza estandarizada promedio de 35,73/100,000 habitantes. La mortalidad para ese mismo periodo es 1575/15,8; 2098/16,3; 1715/12 respectivamente; siendo la tasa promedio estandarizada 14,70/100,000 habitantes. En las Américas y perfiles de país en el 2013, revela que la correlación de la tasa de mortalidad con la cobertura citológica es de 14,70/ 51.30. Sugiriendo que la población coberturada en nuestro país es el 50% de las mujeres lo cual se corrobora con el estudio ENDES realizado por el MINSA. A lo que habría que agregar a ese estudio, es que la cobertura es mejor cuanto mayor es el nivel socioeconómico y educativo. En las zonas menos favorecidas donde la cobertura del Papanicolaou es baja puede aplicarse como una herramienta adecuada para mejorar la cobertura la inspección visual con ácido acético (IVAA), que cada vez viene ganando más terreno por su mejor sensibilidad que la citología. Un tema aparte son las pruebas moleculares para el diagnóstico de PVH, que a medida que disminuyan sus costos podrá reemplazar a las otras pruebas por su mejor sensibilidad. Como se observa en la tabla existe un periodo de tiempo largo donde se puede hacer el diagnóstico temprano basado en las pruebas mencionadas anteriormente y que dependerá de la atención oportuna para el éxito de los programas.

Otros factores como el Hábito de fumar, han sido señalados en varios estudios estar ligados a un aumento del riesgo del CaCu, alcanzando a duplicar o triplicar el riesgo en mujeres fumadoras y con una correlación positiva con mayor intensidad y duración del hábito por un posible mecanismo biológico a través de la inmunosupresión, que favorece la infección por el virus papiloma humano (VPH). Las Deficiencias Nutricionales constituyen un factor de riesgo que ha sido evaluado con interés, en especial por su potencial aplicación en quimioprevención. Existen 7 evidencias basadas en estudios epidemiológicos que muestran a las deficiencias nutricionales, en especial de las vitaminas A y C, como causales de un aumento del riesgo de CaCu. En un estudio de IARC, se compararon regiones de alto y bajo riesgo, y se demostró una disminución del riesgo con el aumento del consumo de vitamina C y beta caroteno. Otros estudios en Italia y

OPINIÓN

IMPACTO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LA SALUD PÚBLICA DEL PERÚ Dr. Gilmar Grisson Ginecólogo Oncólogo Liga Peruana Contra el Cáncer Profesor de la Facultad de Medicina, UPC

USA han apoyado estos resultados. Un estudio multicéntrico de casos y controles no encontró relación de aumentos de riesgo con los niveles de carotenoides, vitamina A o vitamina C, medidos a través de información de consumo de 75 tipos de alimentos. Lo que sí sabemos es que, en las poblaciones menos favorecidas con déficit nutricional son más vulnerables a diferentes enfermedades incluida la infección por el PVH y CaCu. A lo largo de muchos años se ha relacionado al cáncer de cuello uterino con Factores Sexuales. Harald Zur Hausen quien en 1983, identificó el ADN del virus papiloma humano (VPH) en las células de Cacu y posteriormente con los trabajos epidemiológicos de Nubia Muñoz, Xavier Bosh y Cols, se comprobó la tesis, que la infección persistente con los tipos 16, 18, 58, 31 etc. del virus papiloma humano, constituye el factor necesario, para el desarrollo de esta neoplasia. Un rol complementario; dentro de los cuales se señala el inicio precoz de relaciones sexuales, que puede caracterizarse como anterior a los 18 años y el comportamiento sexual de riesgo, definido como el haber tenido más de cuatro parejas en el curso de la vida sexual activa o una sola pareja masculina que haya tenido relaciones sexuales con mujeres de alto riesgo o haya tenido más de cuatro parejas en el transcurso de su vida. Las Vacunas contra VPH. Con la aprobación desde 2006 de dos vacunas contra los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18 (que están presentes en el 70% de los carcinomas del cérvix) y hoy la nonavalente aprobada desde el 2015, se dispone de un arma poderosa para evitar cerca de un 90% del riesgo de contraer el cáncer de cuello uterino en los años venideros. En la mayoría de los países de América Latina se ha iniciado la vacunación anti VPH en el curso de los últimos años, no hay suficiente información sobre los índices de cobertura alcanzados; sin embargo de alcanzarse niveles apropiados de vacunación, no será sino hasta dentro de unos 20 años cuando podrá observarse el impacto de la efectividad de la vacuna en la prevención del CaCu; por lo cual deberán mantenerse los procedimientos de pesquisa con las modalidades y adaptaciones pertinentes a cada región, conjuntamente con coberturas eficientes de vacunación, para lograr un efectivo control del cáncer de cuello uterino en las próximas décadas.

INTERCONSULTA

CISTITIS POR RADIACIÓN

Dr. Wilson Pereyra Velásquez Urólogo - Endourologo Medico Asistente, Hospital Edgardo Rebagliati Martins Medico Urologo del Staff Clinica Tezza

La radioterapia es un arsenal terapéutico para el tratamiento de cáncer a nivel de órganos de la región pélvica; lamentablemente en este proceso una de las complicaciones más comunes, aunque no en todos los pacientes, es que estos lleguen a desarrollar una cistitis actínica o cistitis radica. A pesar de la evolución de la tecnología, que actualmente es más selectiva, aun no se logra que la radiación sea sólo en la zona cancerígena propagándose de alguna u otra manera a los órganos que la rodean; en el caso de cáncer de próstata y de cuello uterino los órganos más afectados son la vejiga junto al recto. La alteración de la vejiga como consecuencia de esta radiación posee dos fenómenos importantes, uno es desarrollar una cistitis radica o dos algún tipo de neoplasia a nivel vesical; en el caso de las mujeres que recibieron radioterapia por cáncer de ovario o cuello uterino el riesgo de cáncer de vejiga aumentará 3 a 4 veces mientras que en los hombres que recibieron por cáncer de próstata aumentará este riesgo en un 50%. La cistitis radica tiene dos fases, la aguda que dura de aproximadamente 6 meses donde el paciente mostrará síntomas irritativos y molestias al momento de orinar, pasado este tiempo viene la fase crónica , en esta etapa ya hay cambios histológicos, transformación del tejido y una alteración en el epitelio de la vejiga además de sustitución de las fibras musculares por fibroblastos que la vuelve más débil con problemas secundarios como hemorragias, disminución de la complaice vesical y hasta la aparición de fístulas vesicales. En urología la manifestación más frecuente, y que es motivo de ingresos por emergencia son las hemorragias es decir las hematurias que pueden ir desde las más leves hasta las más severas con la consiguiente desestabilización hemodinámica, lo primero que se debe hacer es estabilizar al paciente y solicitar una serie de exámenes para evaluar la hemoglobina y descartar alguna coagulopatía que podría estar condicionando o exacerbando el sangrado. Una vez compensado el paciente, se investiga las posibles causas con exámenes pocos invasivos, luego se procede a colocar una sonda para extraer los coágulos y realizar irrigación vesical. Posterior a la compensación del paciente y teniendo en cuenta el antecedente de radiación se debe realizar una cistoscopía para determinar la causa del sangrado.

Actualmente, no existe un tratamiento definido para la cistitis radica. Existen tratamientos endovesicales y sistémicos. Últimamente ayuda mucho el ácido hialurónico endovesical que repone los glicosaminoglicanos de la pared vesical. Teóricamente existen sustancias como estrógenos sistémicos o pentosan polisulfato sódico por vía oral, pero no han demostrado porcentajes altos de efectividad. Existen pacientes en los que el sangrado no se controla con manejos ambulatorios. Estos pacientes ingresan a sala de operaciones para una cauterización y si no logran paralizar el sangrado pasan a tratamientos más sofisticados, en el Hospital Edgardo Rebagliati hay una Unidad de Servicio de Radiología Intervencionista, donde se emboliza lo más selectiva posible la arteria que limitará la pérdida. Hay casos extremos donde la vejiga enferma al estar al contacto con la orina condiciona hemorragias recurrentes y con descompensaciones severas de los pacientes, en ese caso se realizan derivaciones urinarias altas con la posibilidad de cistectomía aunque debido a ser una zona con fibrosis secundaria a la radioterapia es de difícil realización. Lo que también se está viendo y ha dado buenos resultados es el uso de cámara hiperbárica, que es el uso de altas presiones de oxígeno que estimula la angiogénesis del tejido dañado usado en pacientes con hemorragias leves para mejorar y prevenir nuevas recurrencias. El otro punto a tener en cuenta es disminuir los riesgos que puedan condicionar sangrado, por ejemplo, una infección urinaria que va a irritar el epitelio de la vejiga y por ello deben hacerse cultivos periódicamente. Además educarlos en no realizar esfuerzos físicos, evitar alimentos irritativos de la vejiga, evitar el estreñimiento, entre otras medidas. No existe solución para la cistitis radica, tampoco como prevenirla en su totalidad. La radioterapia es un armamento necesario en la batalla contra el cáncer. Gracias a la tecnología y la sofisticación de los aparatos cada vez se limita más el rango de focalización de los rayos siendo cada vez más selectivos y disminuyendo así el riesgo de afectación de órganos vecinos como la vejiga. El objetivo es tener presente este diagnóstico y evaluar cuales son las posibilidades terapéuticas de acuerdo al caso.

ESPECIALIZACIÓN

OPORTUNIDADES DE DESARROLLO DE LA ESPECIALIDAD ONCOLOGÍA MÉDICA “Un oncólogo médico tiene la oportunidad de brindar la recuperación de la salud a los pacientes que padecen cáncer; también de acceder y desarrollar investigación clínica y preclínica, así como beneficirse en su desarrollo personal como en su liderazgo”

La oncología médica como especialidad, fue reconocida por la Universidad Peruana desde su fundación con el residentado médico en la escuela del INEN y por el Colegio Médico del Perú durante la primera junta directiva. La especialidad de oncología médica para la lucha contra el cáncer, tiene como armas el uso de la quimioterapia, terapia biológica, uso de anticuerpos monoclonales, inmunomoduladores e inmunoterapia, sin embargo, el tratamiento del cáncer no es exclusividad de una sola especialidad, sino el resultado de un esfuerzo multidisciplinario que integra a la cirugía, radio-oncología, rehabilitación además de la promoción y prevención. En nuestro país se esperan alrededor de 40,000 nuevos casos de carcinomas cada año, su mayoría en etapas avanzadas con un mal pronóstico para los pacientes que lo sufren, es por esa razón, la importancia del concurso de la oncología médica para liderar el equipo multidisciplinario que deberá batallar en mejorar la salud de los afectados. En la actualidad existe un déficit de profesionales calificados en el tratamiento cáncer que puedan brindar cobertura de salud a todos los lugares del país, existen centros especializados de atención oncológica en Trujillo, Arequipa y Lima donde funcionan los Institutos de Enfermedades Neoplásicas. Adicionalmente existen departamentos médicos de atención oncológica en todos los hospitales de Lima Metropolitana, MINSA, ESSALUD, Fuerzas Armadas y Policiales. También hay centros de atención oncológica en Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Lima, Ica, Arequipa, Tacna, Cusco, Puno y Huancayo. La escuela de formación en Oncología Médica tiene más de 75 años entregando profesionales de gran capacidad comprometidos con la atención de los pacientes, entregados a la investigación e integrados en la docencia. Se forman especialistas en las escuelas profesionales tanto de Lima como provincias. La investigación es un pilar muy importante en la formación del Oncólogo Médico, durante su entrenamiento tiene una estrecha relación con las actividades de investigación clínica, con el uso de nuevas drogas, formación disciplinaria en el método científico, análisis crítico y la capacidad de integración a la información relevante en beneficio del paciente. Un área muy importante en la formación y actividad del oncólogo

Dr. Luis Alberto Mas López Médico Oncólogo Presidente de la Sociedad Peruana de Oncología Médica

médico, es la producción científica, que es el fruto del desarrollo de su investigación, un profesional formado en oncología médica tiene la oportunidad y la necesidad de publicar sus investigaciones, lo cual hace que sea reconocido en el medio académico, todas las revistas médicas de alto factor de impacto tienen publicaciones relacionadas a la investigación desarrollada en el campo de la oncología, cada vez es más creciente el número de publicaciones en revistas indexadas relacionadas a temas con cáncer. La educación médica continúa siendo el motor del desarrollo del profesional en oncología, las diversas escuelas universitarias y la Sociedad Peruana de Oncología Médica propician el desarrollo de actividades académicas con este propósito. La oncología médica es una especialidad de creciente desarrollo, que brinda oportunidades de trabajo, que otorga una importante cuota de satisfacción profesional y personal al poder recuperar la salud de los paciente que padecen este mal cada vez más frecuente y que gracias al compromiso de la oncología médica se convierte en una enfermedad crónica tratable con muchas oportunidades de control.

INTERCONSULTA

INGESTA ALIMENTARIA Y RELACIÓN CON EL CÁNCER Lic. Nathaly Aguilar Falconí Presidenta de la Comisión de Difusión y Divulgación Colegio de Nutricionistas del Perú

Actualmente, las recomendaciones para reducir la incidencia y tasas de mortalidad respecto al cáncer especifican: mantener un peso corporal sano, mejorar la dieta y mejorar la actividad física corporal. La nutrición podría modificar el proceso carcinogenético en sus diferentes fases: metabolismo de los carcinógenos, defensa celular y del huésped, diferenciación celular y crecimiento del tumor. Ahora se precisa que la dieta contribuye o previene en un 35% a los factores causales del cáncer. La composición de nutrientes de una dieta es sumamente compleja; por lo tanto, en una dieta normal podemos encontrar los carcinógenos dietéticos como pesticidas naturales producidos por las propias plantas para protegerse de hongos, insectos o depredadores, o también podrían ser micotoxinas producidas por los mohos de los alimentos: aflatoxinas, fumonisinas y ocratoxina. Los métodos de preparación y conservación de alimentos, también podrían producir carcinógenos. Es muy importante considerar que la dieta puede inhibir o promover la carcinogenia; siendo los principales inhibidores carcinogénicos los antioxidantes (Vitaminas a, c y e, carotenoides, Zinc y Selenio) y sustancias fitoquímicas; en tanto que, para el efecto de promotores carcinogénicos tenemos la grasa de la carne roja o los hidrocarburos aromáticos policíclicos (generados al someter la carne a altas temperaturas). Si hablamos de alcohol, el consumo de más de 03 vasos al día se relaciona al cáncer de boca, faringe, laringe y esófago, mientras que, si mencionamos obesidad, esta se considera responsable del 6% de todos los cánceres. La obesidad y el consumo de carbohidratos simples aumentan potencialmente la resistencia a la insulina, y esta a su vez la secreción de IGF-1, componente potencialmente cancerígeno relacionado al cáncer de próstata, mama y pulmón. Al cocinar carnes se pueden formar compuestos N-nitrosos, hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) y aminas heterocíclicas, los mismos que se relacionan al riesgo de cáncer colorrectal. El consumo de ácidos grasos w-3 (Pescados grasos, aceite de semillas, nueces, ciertas algas) en mayor cantidad que ácidos grasos w-6 (Grasas poliinsaturadas como aceite de maíz y girasol) podría reducir el cáncer de colon y próstata. En lugar de utilizar carnes rojas podríamos incluir pescados ya que tienen menos grasa y aportan mayor cantidad de w-3. Respecto a los edulcorantes, la FDA aprobó el consumo de: acesulfamo K, aspartamo, neotamo, sacarina y sucralosa; los mismos que

son seguros si se consumen con moderación, por ello se han establecidos límites máximos permisibles para consumo humano. El año pasado, la OMS emitió un comunicado sobre el consumo de embutidos y su relación con el cáncer; el que se explica en los nitratos (Conservantes) añadidos que se reducen a nitritos e interaccionan con aminas y amidas para formar nitrosaminas y nitrosamidas, claramente ligados al cáncer de estómago. Por ejemplo, si se cocina carne a la parrilla en exceso o sobre el fuego con altas temperaturas (200°C o más) formaría HAP y aminas heterocíclicas. El café y té son fuentes de antioxidantes y fenoles, los mismos que poseen acciones anticancerosas. Especialmente el té negro que proviene de hojas prensadas y secadas sin tostarse, contiene gran cantidad de catequinas, sustancias con actividad biológica y propiedades antioxidantes, antiangiogenia y antiproliferativas. El ácido fólico, presente en las verduras con hojas de color verde se asocia con menor riesgo de cáncer de páncreas debido a su relación con la metilación, síntesis y reparación del ADN; y en general, todas las frutas y verduras producen mecanismos complementarios como la inducción de enzimas de la desintoxicación, inhibición de la formación de nitrosaminas, aporte de sustratos para generar sustancias quimioterapeúticas, dilución y fijación de carcinógenos en el tubo digestivo, alteración del metabolismo hormonal y efectos antioxidantes; que las hacen indispensables en la dieta diaria, siendo la recomendación entre 05 y 09 porciones al día. Por todo lo anteriormente mencionado se concluye que, una correcta alimentación es parte fundamental en la prevención, control y cura el cáncer. El tratamiento médico tanto como el tratamiento nutricional deben ir juntos a lo largo del proceso, todo paciente debe ser referido al nutricionista para que el plan de alimentación sea personalizado, basado en sus necesidades y características individuales. Referencias 1. Castellanos T, Lyssia and Rodriguez D, Mauricio El efecto de omega 3 en la salud humana y consideraciones en la ingesta. Rev. chil. nutr., Mar 2015, vol.42, no.1, p.90-95. ISSN 0717-7518 2. Zamora S, Juan Diego. ANTIOXIDANTES: MICRONUTRIENTES EN LUCHA POR LA SALUD. Rev. chil. nutr., Mar 2007, vol.34, no.1, p.17-26. ISSN 0717-7518 3. Pierart Z, Camila and Rozowsky N, Jaime PAPEL DE LA NUTRICIÓN EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER GASTROINTESTINAL. Rev. chil. nutr., Abr 2006, vol.33, no.1, p.8-13. ISSN 0717-7518 4. Valenzuela B., Alfonso. EL CONSUMO TE Y LA SALUD: CARACTERÍSTICAS Y PROPIEDADES BENEFICAS DE ESTA BEBIDA MILENARIA. Rev. chil. nutr., Ago 2004, vol.31, no.2, p.72-82. ISSN 0717-7518

CASO DE NEGLIGENCIA MÉDICA EN EL TRATAMIENTO DE OSTEOSARCOMA Un menor de 10 años es llevado a consulta en el Hospital de Enfermedades Neoplásicas por indicación del servicio de medicina general, el paciente presentaba un bulto a la altura de la rodilla que le causaba dolor. Luego de ser sometido a varios exámenes de diagnóstico como radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, entre otros; los médicos oncólogos tratantes, tres médicos asistentes y un médico residente de tercer año, vieron que era conveniente realizar una biopsia por incisión, llegando a la conclusión que se trataba de un osteosarcoma de alto grado de malignidad. El paciente fue sometido a quimioterapia, a pesar de ello, después de un mes de tratamiento falleció. Los padres del niño denunciaron una posible negligencia médica, se efectuó la necropsia respectiva que dio como conclusión que la causa de la muerte fue la metástasis generalizada del osteosarcoma. Este resultado dio pie a los padres de argumentar en su denuncia que la metástasis se debió a la biopsia por incisión practicada por los médicos, la misma que supuestamente habría originado la diseminación del cuadro de cáncer. Los profesionales fueron sometidos a un proceso judicial, ellos tuvieron un solo abogado defensor, coordinaron sus declaraciones evitando confusiones o malos entendidos que pudieran ser tomados en cuenta por los operadores del derecho para establecer una responsabilidad penal; cabe resaltar que estos operadores del derecho tienen pocos conocimientos de aspectos médicos. Seguidamente se realizó una pericia médica por parte de experimentados peritos oncólogos, quienes fueron nombrados por el Juzgado y señalaron que el cuadro de osteosarcoma de alto grado de malignidad que presentaba el paciente era mortal, motivo por el cual la acción de los médicos fue la correcta y no tuvo incidencia en el fallecimiento. Asimismo, respecto a la biopsia por incisión, concluyeron que tal examen no tiene ninguna relación con la metástasis. Esperándose un fallo absolutorio para los procesados, en base a la investigación realizada, los padres del menor presentaron otro peritaje médico antes de que se emita la sentencia, en este se establecía que sí existía una relación directa entre la biopsia y la metástasis que llevó a la muerte a su hijo. Ante esto, los tres médicos asistentes decidieron tomar los servicios de otro abogado, ellos presentaron un escrito adjuntando partes de la historia clínica mediante los cuales pretendían establecer que la responsabilidad recaía en el médico residente debido a su falta de experiencia. Existiendo dos peritajes médicos contrapuestos, el Juzgado dispuso un debate pericial, en este nuevo proceso los tres médicos asistentes junto a su nuevo abogado defensor declaraban que la responsabilidad era del médico residente; no obstante, mediante el reglamento del CONAREME y otros dispositivos legales se pudo determinar que tanto la decisión de realizar la biopsia como la realización misma tenían como únicos responsables a los médicos asistentes. En cuanto a la influencia de la biopsia en la producción de la metástasis, a pesar que los argumentos de los peritos médicos nombrados por el Juzgado eran más contundentes, se emplearon ciertos criterios que apoyaban a la explicación que la biopsia estaba contraindicada, en

LEGAL

Abogado. Luis Enrique Arias Vergara Abogado Penalista Especializado en Negligencia Médica

tanto que influenciaba a causar una metástasis. Este escenario de innecesaria y no deseada discrepancia entre los mismos procesados, sumado a la presión familiar del difunto, originó que el Juzgado opte por una sentencia condenatoria contra los tres médicos asistentes y absolutoria para el médico residente, la misma que fuera confirmada en segunda instancia ante la Sala Penal de la Corte Superior de Lima. RECOMENDACIÓN: En los casos en que se vean involucrados varios médicos como supuestos responsables de una negligencia médica, es recomendable en la medida posible que opten por una defensa única que coordine e integre las declaraciones y medios probatorios de todos desde el inicio hasta el final del proceso. La estrategia de atribuir responsabilidad al otro, u otros colegas, no tiene buen pronóstico. En tanto esto resulte o no, originará mayor confusión para los que tienen a su cargo la investigación y juzgamiento del caso (policías, fiscales y jueces) para quienes las explicaciones médicas no les son muy claras, aparte de dar una idea de que alguien no dice la verdad y tiene que ser el responsable, optando por encontrar culpables, aún cuando los hechos y los medios probatorios no sustenten esta decisión. Por otro lado, habrán obtenido un enemigo con el cual probablemente seguirán tratando consecutivamente en el centro laboral. Si tuviera alguna consulta o desea exponer su caso, escribanos a: medicolegal@editorialcamel.pe

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Congreso Oncológico de ecancer/Liga Colombiana contra el cáncer del 17 al 18 de Noviembre Bogotá, Colombia simposiocolombia@ecancer.org

CONGRESOS:

NOTICIAS

COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ YA TIENE APLICATIVO MOVIL

Una innovadora plataforma virtual ya está disponible para todos los miembros del Colegio Médico del Perú (CMP). Este aplicativo está disponible para todos los sistemas operativos, aquí se encontrarán contenidos sobre las actualizaciones y noticias que el profesional de la salud debe conocer. El lanzamiento oficial se realizará en el mes de octubre del presente año y para acceder a ella solo se necesitará tener el número de colegiatura médica.

COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ SOLICITA CAMBIOS AL NUEVO GOBIERNO

El Colegio Médico del Perú (CMP) se manifestó frente al mensaje de la nación del nuevo Presidente de nuestro país Pedro Pablo Kuczynski, los directivos señalaron que los ambientes donde laboran los médicos en el Perú son precarios para atender adecuadamente a los pacientes y que no cuentan con el material necesario para los diferentes tipos de emergencias que se presentan; también se refirieron a las horas extras que realizan, las cuales no son debidamente remuneradas y que en numerosas ocasiones son los mismos profesionales que invierten su tiempo y dinero convirtiendose en los menos remunerados por su trabajo. Ante todo esto, el cuerpo médico solicitó que la prioridad en la agenda política nacional sea el sector salud, ya que de este modo se podría mejorar el desarrollo de los médicos junto a sus pacientes.

SUSALUD REALIZÓ CONGRESO INTERNACIONAL SOBRE DERECHOS EN SALUD

La Superintendencia Nacional de Salud (SuSalud) llevó a cabo el III Congreso Internacional de Derechos Ciudadanos en Salud el pasado 10 de agosto en el Hotel Los Delfines de San Isidro. Aquí brindaron los resultados de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios, que midió el nivel de agrado de los pacientes en establecimientos públicos y privados, además abordaron temas como el ingreso del Perú a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) desde la perspectiva de salud.

OFTALMÓLOGO PERUANO ES ELEGIDO EL MEJOR DEL MUNDO

El médico cirujano Luis Izquierdo Villavicencio de 46 años de edad, alcanzó la medalla de oro como mejor oftalmólogo a nivel mundial presentando una técnica nunca antes realizada para el tratamiento de la catarata. La competencia fue realizada en el congreso de Oftalmología en México donde nuestro compatriota superó a diversos especialistas de América Latina, América del Norte, Europa, Medio Oriente y Asia. Uno de sus pacientes es el reconocido ex futbolista peruano Julio Meléndez, quien padecía de una catarata y tras una exitosa intervención volvió a ver sin problemas.

CENTRO DE GASTROENTEROLOGÍA LANZARÁ APLICATIVO MÓVIL MINISTRA DE SALUD INICIA SUS ACCIONES A LOS 100 DÍAS DE GOBIERNO.

La ministra de Salud, la Dra. Patricia García, dio inicio a la ejecución de las medidas en su sector a los primeros 100 días de gobierno con el objetivo de destrabar, desembalsar y transformar el servicio médico en el Perú. La Dra. García se reunió con los directores de los hospitales e institutos especializados de Lima con la intención de establecer una agenda que permita acercar a los peruanos con los servicios de salud, además de coordinar acciones inmediatas a mediano y largo plazo. La funcionaria explicó que su plan de Gobierno centrará los servicios en las necesidades de las personas con un enfoque preventivo, además de recuperar la calidad de atención en la relación médico- paciente. Señaló también que buscará conocer de cerca la problemática de cada centro de salud, hospital e instituto especializado; así como trabajar en la agilización y simplificación de los procesos de atención. Por otro lado, en el departamento de Puno la Dra. García pondrá en marcha el programa “Ojota Salud”, una iniciativa que busca fortalecer las acciones sanitarias en zonas de difícil acceso mediante las denominadas clínicas móviles. Este programa tiene como finalidad colocar ejes de acción para lucha contra la desnutrición crónica y la anemia, actividades por la salud materna, la cobertura efectiva del aseguramiento, entre otros.

El Centro Nacional de Referencia de Gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza, dirigido por el Dr. Carlos Moreno, anunció que ya cuentan con una plataforma virtual para la gestión de médicos y atención de sus pacientes. Este aplicativo estará próximo al alcance de todos y contará con diversos beneficios para un mejor servicio de gastroenterología en dicho nosocomio.

INAUGURACIÓN DE LA NUEVA CLÍNICA ONCOLÓGICA DETECTA

El pasado 23 de Julio, se llevó a cabo la inauguración de la Clínica Detecta, creada con el fin de brindar una mejor atención desde la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades neoplásicas, el cirujano oncólogo Gastón Mendoza dió por iniciadas las labores de la institución. Con un staff de médicos que tienen la misma filosofía de servir, se atenderán a pacientes de bajos y altos recursos económicos de la misma manera, cumpliendo las expectativas de cada uno de ellos incluso los días domingos.

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En la próxima edición de Médica La Revista:

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