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Año 1, No. 2, Febrero 2016
INMUNIZACIONES Actualidad y tendencias
Vacuna de
VPH
Vacunas para los
PROFESIONALES de la salud INMUNIZACIONES
EN EL PERÚ En Clase Maestra:
AVANCES EN VACUNAS FRENTE A
SUSTANCIAS ADICTIVAS
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA para niños y adultos
INMUNIZACIÓN EN INMUNOSUPRIMIDOS
2
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CONTENIDO
4
CONTRA EL
VIH-SIDA
EN EL PERÚ:
Logros y retos
6
5
16
QUE CONTIENEN
TIMEROSAL
8
9 VPH
VACUNA DE
VACUNAS para los PROFESIONALES de la Salud
17
El Desarrollo de
18 Nuevas Vacunas “EL ESTADO DEBE PROMOVER LA VACUNACIÓN POR EL BIEN COMÚN”
11SUSTANCIAS ADICTIVAS
VACUNAS FRENTE A
12
pediatras Y neonatólogos
Daño potencial en el uso de
VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA
VACUNA ANTITETÁNICA
PARACETAMOL CON VACUNAS y en mujeres embarazadas
22
en la embarazada
23
19
Por una 20 formación de
10
Avances en el desarrollo de
14
de Inmunizaciones
¿Por qué es nocivo para la salud?
Y LAS ENFERMEDADES DEL NEURODESARROLLO INFANTIL
VACUNAS
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL
El Mercurio, metal pesado:
LA EXPOSICIÓN A MERCURIO Y/O ALUMINIO
LA SEGURIDAD DE LAS
15
INMUNIZACIÓN EN INMUNOSUPRIMIDOS
En busca de la vacuna
INMUNIZACIONES
www.medicalarevista.pe
Caso de
21
COBERTURA MUNDIAL EN
VACUNAS
REACCIÓN ALÉRGICA a la vacuna
Año 1, No. 2 Febrero 2016 Médica La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad. Adicionalmente, publicaremos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales. La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20,000 ejemplares distribuidos de manera gratuita y personalizada previa inscripción en nuestra base de datos. Médica La Revista es una edición exclusiva de Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.
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Imprenta
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Editorial
Datos Vacunas en la historia:
Pasteur
La importancia de las inmunizaciones
Editorial CAMEL presenta en esta segunda edición
de Médica La Revista Inmunizaciones: Actualidad y tendencias.
Como se sabe, la prevención de enfermedades mediante las vacunas es uno de los grandes hitos de la Medicina. Al contrario de lo que ocurre con los medicamentos, las vacunas van destinadas a personas que no están enfermas, pues su finalidad es prevenir una hipotética enfermedad. En ese sentido, qué duda cabe que la inmunización es esencial e importante para proteger la salud y ha salvado del sufrimiento y la muerte a millones de niños en sus casi dos siglos de creación. Sin embargo, así como han sido protagonistas de grandes éxitos también han sido objeto de grandes controversias presentadas en esta edición. Por nuestra parte, reiteramos que nuestra prioridad es ser el medio de constante consulta y actualización para mantener informada a la comunidad médica en general con la más reciente información científica a través de artículos originales. Solo nos queda reiterarles la invitación a todos para disfrutar de esta nueva edición elaborada especialmente para ustedes, profesionales de la salud, quienes con su invalorable apoyo a nuestro medio han hecho posible esta publicación y nos impulsan a continuar con nuestro propósito de aportar e innovar con productos que contribuyan al crecimiento científico de los médicos y estudiantes de medicina del Perú.
Carla Montero Urbina Directora
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Koch
Ferrán
• En 1879, Louis Pasteur produjó la primera vacuna desarrollada en un laboratorio: la vacuna contra el cólera aviar. • En marzo de 1882, Robert Koch anunció su descubrimiento del agente que provoca la tuberculosis, comenzando a trabajar en una vacuna para el tratamiento y la prevención contra esta enfermedad. • En 1885, el médico español Jaime Ferrán, creó la vacuna contra el cólera. Su vacuna fue la primera en inmunizar a los humanos contra una enfermedad bacteriana.
Inmunizaciones en el arte:
The Art Of Saving A Life, El arte de salvar una vida, es una iniciativa de Bill y Melinda Gates que defiende las vacunas como uno de los mayores avances de la humanidad. Más de 30 artistas internacionales —fotógrafos, pintores, escultores, escritores, cineastas y músicos— han contribuido representando el pasado, el presente y el futuro del impacto de las vacunas.
In Memoriam
Maurice Ralph
Hilleman E
l microbiólogo estadounidense (1919 – 2005) es considerado el vacunólogo más exitoso de la historia por sus 40 vacunas, 14 de las cuales son de sarampión, paperas, hepatitis A y B, varicela, meningitis, neumonía y Haemophilus influenzae. En tal sentido, a Maurice Ralph Hilleman también se le atribuye haber salvado más vidas que cualquier otro científico del siglo XX.
Fue el octavo hijo de Anna y Gustavo Hilleman. Su
hermana gemela y su madre murieron cuando él nació. Fue criado por su tío, Robert, y en su juventud trabajó en la granja familiar. Asistió a la Universidad Estatal de Montana donde se graduó con la más alta calificación de su grupo. Ganó una beca en la Universidad de Chicago, y se graduó con un doctorado en Microbiología, en 1941. Parte de su éxito lo atribuye a su trabajo en una granja con gallinas durante su juventud, pues los huevos suelen ser usados para desarrollar vacunas basadas en virus debilitados. De las 14 vacunas recomendadas actualmente en los calendarios de vacunación, Hilleman, inventó 8 de ellas: sarampión, paperas, hepatitis A y B, varicela, meningitis, neumonía y el bacilo de Pfeiffer. Ingresó a laborar en ER Squibb & Sons, donde desarrolló una vacuna contra la encefalitis japonesa, que aquejaba a los soldados de EE.UU en la 2da Guerra Mundial. Era jefe del Centro Médico Militar, cuando descubrió los cambios genéticos producidos por el virus de la influenza muta. Esto permitió que descubriera un brote de gripe en Hong Kong que pudo convertirse en pandemia. Por ese logro, Hilleman fue galardonado con la medalla al servicio distinguido. Cuando comenzó a trabajar en Merck & Co., en 1957, en el departamento de Virología y Biología Celular en West Point (Pensilvania), desarrolló la mayor parte de las vacunas que se le adjudican. En 1963, cuando su hija mayor, Jeryl Lynn, de cinco años contrajo paperas, comenzó a elaborar una vacuna contra esta enfermedad. El microbiólogo cultivó el virus de Jeryl, y a partir de entonces, desarrolló una vacuna. Hilleman atenuó el virus e inició la producción de la vacuna. La cepa de la vacuna aún es usada para la vacuna triple vírica. Pese a su aporte sin precedente a la inmunización mundial, Hilleman consideró a la vacuna contra la Hepatitis B como su mayor logro pues en 2003 era usada en 150 países y su incidencia en Estados Unidos había disminuido al 95%. Fue en 1981 que Estados Unidos autorizó el uso de una vacuna contra esa enfermedad desarrollada por Hilleman.
El científico fue una de las primeras personas en considerar que los virus que habitaban en los simios podrían contaminar las vacunas. El más conocido fue el papovirus SV-40, el cual era un contaminante viral dentro de la vacuna de la poliomelitis, su descubrimiento causó la retirada de la vacuna desarrollada por Salk en 1961 y su sustitución por la desarrollada por Albert Bruce Sabin. El investigador también sirvió en múltiples juntas y comités, tanto académicos como gubernamentales y privados, incluyendo al programa de investigación del National Institutes of Health en su programa de investigación del Sida y al Comité asesor sobre prácticas de inmunización del Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias. Posteriormente fue asesor de la OMS. Hilleman se retiró de su trabajo como vicepresidente de los laboratorios de investigación de Merck en 1984 debido a la política de jubilación obligatoria a los 65 años. Él dirigió el recién creado instituto de vacunología de Merck durante los próximos veinte años. Falleció el 11 de abril de 2005 en Filadelfia, a los 85 años. A lo largo de su vida, recibió muchos honores, incluyendo un premio especial a la trayectoria de la OMS.
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Tendencias Médicas
Dr. Alberto La Rosa Rodríguez Médico infectólogo
Director de Investigación Terapéutica Asociación Civil Impacta Salud y Educación Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Enfermedades Tropicales e Infecciosas alarosa@impactaperu.org
Desde que en el año 1983 se identificó
de desarrollar métodos de prevención efectivos y que puedan implementarse a gran escala. Las vacunas son métodos de prevención que han permitido grandes avances en la salud pública, resultando incluso en la erradicación de algunas enfermedades como la viruela.
Los avances en el tratamiento de esta enfermedad mediante el uso de medicamentos antiretrovirales ha resultado en una marcada mejora en la morbimortalidad relacionada a VIH/SIDA. El tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA) es eficaz en suprimir la replicación del virus, lo que conlleva a una mejoría del sistema inmune del paciente y una mejoría de su calidad de vida. La TARGA no permite la cura del VIH y su efecto se pierde rápidamente si el tratamiento se interrumpe.
Los primeros esfuerzos para encontrar una vacuna contra el VIH se enfocaron en la inducción de anticuerpos neutralizantes contra glicoproteínas de la superficie del virus. Si bien en los estudios de fase 1 y fase 2 se lograron inducir esos anticuerpos con vacunas seguras, los estudios de eficacia mostraron que estas no protegieron contra la infección por VIH 1,2 . Se postuló que la altísima variabilidad del VIH le permite escapar de la presión selectiva impuesta por los anticuerpos. Adicionalmente se descubrió la existencia de una cubierta de carbohidratos (glicanes) que recubren los epítopes virales interfiriendo con la actividad de los anticuerpos.
al Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como el agente causal del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la comunidad médico-científica está en busca de una vacuna eficaz y segura contra este virus.
Gracias al TARGA, el VIH/SIDA ha pasado de ser una sentencia de muerte para ser ahora una enfermedad crónica tratable. Un beneficio adicional del TARGA es que disminuye marcadamente la posibilidad de contagio a otras personas, lo cual hace factible pensar en controlar y eventualmente agotar la epidemia si se logra poner en tratamiento a la mayoría de personas infectadas con el virus.
Otros grupos de investigadores desarrollaron vacunas con una estrategia diferente que involucra el uso de vectores, tales como adenovirus atenuados, que llevan genes del VIH con los que se logra inducir linfocitos T citotóxicos4 específicos contra múltiples antígenos virales. Un estudio de eficacia mostró que era posible inducir linfocitos T citotóxicos específicos pero que ello no resultó en protección contra la infección por el virus3 .
En busca de la vacuna
CONTRA EL
VIH-SIDA
Sin embargo, se estima que globalmente mas de la mitad de las personas infectadas no están en tratamiento o no han logado suprimir la replicación del virus. En el 2015 Los esfuerzos no se detuvieron, y en el se estimó que por cada persona que año 2009 se publicó el primer estudio inicia TARGA en el mundo hay 2 o mas que mostró un efecto protector que se infectan. Ello sustenta la necesidad _________________________________________________________________________________________________________
estadísticamente significativo a partir de la combinación de dos vacunas para inducir tanto anticuerpos neutralizantes como linfocitos T citotóxicos . Con una eficacia de tan solo 30%, estas vacunas estaban aun lejos de ser herramientas que puedan aplicarse a nivel global, pero representaron un avance significativo. El análisis minucioso de las muestras de este estudio ha permitido grandes avances para entender los mecanismos de protección a nivel molecular. Se lograron avances adicionales a partir de la identificación y estudio de personas que no se infectaban con VIH a pesar de estar expuestas al mismo. Se determinó que estas personas eran capaces de producir anticuerpos altamente eficaces que logran neutralizar una amplia variedad de cepas del VIH. El reto está en encontrar vacunas capaces de inducir este tipo de anticuerpos, demostrar que son seguras (que no causan efectos adversos serios) y que son eficaces para prevenir la infección por VIH. La búsqueda de la vacuna contra el VIH continúa a partir de un mejor entendimiento de la interacción entre el VIH y el sistema inmune. Centros de investigación peruanos como las asociaciones civiles Impacta, Selva Amazónica y Vía Libre vienen participando como miembros de una red internacional de estudios de vacunas contra el VIH. Una vacuna eficaz y segura será la mejor herramienta para terminar con la pandemia de VIH/SIDA.
BIBLIOGRAFÍA: (1) Flynn NM, et al. Placebo-controlled phase 3 trial of a recombinant glycoprotein 120 vaccine to prevent HIV-1 infection. J Infect Dis 2005; 191:654–65 (2) Pitisuttithum P, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy trial of a bivalent recombinant glycoprotein 120 HIV-1 vaccine among injection drug users in Bangkok, Thailand. J Infect Dis 2006; 194:1671–71 (3) Buchbinder SP, et al. Efficacy assessment of a cell-mediated immunity HIV-1 vaccine (the Step Study): a double-blind, randomised, placebo-controlled, test-of-concept trial. Lancet 2008; 372:1881-93. (4) Rerks-Ngarm S, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Eng J Med 2009; 361:1-12
4
INMUNIZACIONES
Opinión
EN EL PERÚ: Logros y retos
Dr. Roger A. Hernández Díaz
Dr. Herminio R. Hernández Díaz
Infectólogo Pediatra. Hospital Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia
Pediatra. Hospital Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia
Las inmunizaciones junto con la
implementación de agua son las intervenciones de más alto impacto en la salud.(1)
En los últimos años, el Programa de Inmunizaciones en el Perú (ESNI) ha mejorado: de 6 enfermedades que se protegía en el 2000 se ha pasado a proteger 15. Así el tétanos, difteria, tos ferina, sarampión, poliomielitis, diarrea grave por rotavirus, entre otras, han disminuido notablemente, gracias a la efectividad de las vacunas.(2)(3) En el Perú los logros de la inmunización han permitido que: - El último caso de polio virus salvaje fue en septiembre de 1991 en Junín. - El último caso de sarampión autóctono fue reportado en marzo del 2000. - El último caso de rubeola congénita fue reportado en el 2006. Estos éxitos se deben a las buenas decisiones políticas como la que se pasó de considerar Gasto en Inmunización a Inversión en Inmunización y obviamente, al trabajo de médicos, enfermeras y personal de salud en zonas casi inaccesibles de nuestra Sierra y Amazonía. Sin embargo, hay mucho por hacer en Inmunizaciones. Uno de los pasos fundamentales es comprender que la inmunización es una responsabilidad social, que involucra a todos los médicos independientemente de su especialidad. Así, por ejemplo, un ginecólogo puede ejercer una función muy importante de prevención de males congénitos si logra que sus pacientes, antes de quedar embarazadas, estén debidamente vacunadas contra rubeola, sarampión, hepatitis B, tétanos, entre otras. Esta responsabilidad debe involucrar a las universidades, a las sociedades médicas y científicas, al gobierno, a las empresas, a nuestras Fuerzas Armadas y Policiales y a cada uno de nosotros, que como ciudadanos responsables, invertimos en nuestra salud. Otro paso fundamental es mejorar nuestras coberturas. Sobre este punto, además hay
un aspecto importante a tener en cuenta, y es la inequidad que existe actualmente en nuestro programa de vacunación, generando que poblaciones más vulnerables tengan menores coberturas. Con respecto a las enfermedades inmunoprevenibles en nuestra población menor de cinco años, sigue siendo importante la carga de enfermedad por neumococo, por lo que aparte de mejorar nuestras coberturas, debemos como país elegir el mejor esquema, con la mejor vacuna disponible. Así mismo, se conoce que el cáncer de cuello uterino a nivel mundial, es el tercer cáncer en frecuencia en mujeres, que explican alrededor del 13% del total de neoplasias. En el Perú, sin embargo, es la primera causa, explicando el 32.66% de las neoplasias, por encima del cáncer de mama, 27.95%.(4). Como parte de la solución, debemos priorizar la implementación adecuada, de la vacuna contra Papiloma Virus, evitando marchas y contramarchas en su aplicación, que nos permita tener una buena cobertura en la población susceptible. Otra vacuna a evaluar es la vacuna contra Varicela; para ello necesitamos disponer de datos epidemiológicos nacionales bien realizados, que permitan conocer su carga de enfermedad y evaluar su costo beneficio. Respecto a la Hepatitis A, se observa que cada vez se está trasladando a grupos de mayor edad. Se sabe que la vacunación contra Hepatitis A en una población general, es costo efectiva si se vacuna en una zona de prevalencia intermedia; en el Perú se está dando esta transición: actualmente se tienen datos de que la frecuencia global de hepatitis A en niños de 1 a 15 años es de 50% y es diferente según las regiones.(5) Obviamente, la implementación de estas vacunas deben hacerse dentro de un programa de mejora sanitaria, donde es crucial un saneamiento básico; no es posible que hayan zonas del país con grandes reservas económicas pero,
paradójicamente sin agua y desagüe. Otro paso importante es la vacunación en el personal de las Fuerzas Armadas y Policiales y en el personal de salud del MINSA, así se evita que el personal se infecte y actúe como fuente de propagación y de brotes. Es importante que las instituciones de enseñanza médica, los hospitales y demás centros de atención de pacientes, exijan que todo el personal y los alumnos se encuentren vacunados. Hay otros retos que deben ser evaluados para definir su implementación: - Vacunación contra pertusis en adolescentes, adultos jóvenes y gestantes. - Hacer frente a los movimiento anti vacunas. - Asegurar una buena cadena de frío, tanto en la parte pública como privada. - Mejorar el conocimiento sobre inmunizaciones en la sociedad que hacen que un sector importante no se vacune. - Necesitamos mejorar nuestra vigilancia epidemiológica que permita buena información, necesaria para priorizar la implementación de nuevas vacunas. - Hacer uso de las redes sociales para una adecuada promoción e información de las inmunizaciones. El Estado debe garantizar estrategias que permitan tener las vacunas actualmente disponibles a menores costos y garantizar su sostenibilidad en el tiempo. No cabe duda que es mucho lo que se ha logrado, pero también queda mucho por recorrer, definir e implementar. _______________________________________ BIBLIOGRAFÍA:
(1) Burgess M: Immunization: a public health success. NSW Public Health Bull 2003; 14: 1–14. (2) CDC. Impact of Vaccines universally recommended for children 1900-1998. MMWR 1999; 48(12):243-8. (3) Fuente MINSA/Oficina general de Estadística e Informática. (4) Fuente Globocan 2012, Organizacion mundial de la Salud. (5) Chaparro E, Hernández R. et al Congreso Sociedad Peruana de Pediatría 2012.
5
Investigación
LA EXPOSICIÓN A MERCURIO Y/O ALUMINIO Y LAS ENFERMEDADES DEL NEURODESARROLLO INFANTIL Dr. Luis Alberto Maya Pérez
Médico Cirujano, CMP 27794 Especialista en Medicina Interna, RNE 16000 Médico en el Hospital Arzobispo Loayza Autism Research Institute San Diego, California EE.UU. Liga de Intervención Nutricional contra el Autismo y la Hiperactividad (LINCA), México
Recientes revisiones sistemáticas han
llegado finalmente a la conclusión de que los trastornos del neurodesarrollo infantil no son ocasionados meramente por causas genéticas; el consenso actual del conocimiento médico indica que estas enfermedades se originan como consecuencia de una predisposición genética –en términos de mayor vulnerabilidad y/o susceptibilidad- y la exposición a numerosos factores ambientales en una fase crítica muy temprana del desarrollo humano(1 - 4). Despojadas entonces del pesado lastre que suponía la causalidad genética/ hereditaria de estas enfermedades que la Medicina ha tenido que cargar décadas, se ha encontrado responsabilidad en numerosos factores ambientales cuya exposición ocurre tanto en la vida prenatal como durante la primera infancia: medicamentos, drogas de abuso, químicos ocupacionales, pesticidas, contaminantes del aire, ftalatos, bisfenol A, desechos tóxicos, cloruro de polivinilo, desinfectantes y cosméticos domésticos y la exposición a metales pesados tanto en el aire ambiental (mercurio, cadmio, níquel y plomo), como aquellos contenidos en las vacunas humanas (mercurio y aluminio)(2,5). El timerosal es un preservante presente en algunas de nuestras inmunizaciones; está compuesto en un 49,6% de su peso por etilmercurio, un agente mercurial orgánico que posee una gran liposolubilidad lo que le permite tener una vida media sérica relativamente corta (7 días), pero una rápida penetración al sistema nervioso donde se transforma en mercurio inorgánico, pudiendo permanecer alojado más de 120 días en las células cerebrales(6). La evidencia epidemiológica publicada hasta la actualidad sobre la relación entre este preservante y los trastornos del espectro autista (TEA) es conflictiva y contradictoria por lo que no ha permitido arribar a conclusiones definitivas, originando innecesarias controversias que aún a la fecha no han podido ser resultas. No obstante, recientes estudios han descrito fallas metodológicas, ambigüedades, conflictos de intereses y sesgos en los principales trabajos que no han encontrado asociación entre
6
el timerosal y los TEA(7,8). De otro lado, numerosos estudios han documentado fehacientemente la relación causal entre el timerosal y diversas consecuencias dañinas sobre la salud de los niños como muerte neonatal(9), acrodinia(10), envenenamiento mercurial(11), reacciones alérgicas(12), malformaciones congénitas (13), reacciones de autoinmunidad(14), síndrome de Wells(15), retardos del desarrollo(16 - 20), y enfermedades del neurodesarrollo incluyendo tics, retardo del lenguaje, desorden de déficit atencional y los TEA(16, 21 – 26). Asimismo, toda la evidencia biológica recopilada a través de cientos de estudios clínicos, biomoleculares, toxicológicos, trabajos experimentales en animales y las investigaciones in vitro sobre células humanas, incluyendo el único estudio realizado en Latinoamérica por autores peruanos con el preservante(27), invariablemente han demostrado las propiedades altamente tóxicas del timerosal y los intrincados mecanismos a través de los cuales este compuesto es capaz de alterar el neurodesarrollo humano(28 - 31). Todas estas evidencias han conducido al progresivo retiro de las vacunas con preservantes mercuriales en prácticamente todos los países desarrollados del mundo. Los primeros que procedieron a la prohibición del timerosal fueron las naciones de la otrora URSS debido a que sus investigaciones llegaron a conclusiones categóricas afirmando que “... su presencia para la preservación de las preparaciones médicas biológicas, especialmente aquellas dirigidas para los niños, es inadmisible”(32). En 1992 fue retirado por medidas precautorias en los países nórdicos; la Comunidad Europea de naciones recomendó su retiro en 1999; en EE.UU se indicó su urgente remoción en el mismo año, e Inglaterra y Japón lo suprimieron en el año 2004. Está fuera de toda discusión la importancia de las vacunas, especialmente en países en franco desarrollo como el nuestro. Sin embargo, precisamente en aras de recuperar la confianza pública en nuestras inmunizaciones y volver a alcanzar coberturas nacionales óptimas
de vacunación, simplemente se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para retirar aquellas vacunas que contengan preservantes mercuriales, reconocidos neurotóxicos por el mundo científico libre de conflictos de intereses, sin exponer innecesariamente a los peruanos a los riesgos que éstas implican, de tal manera que nuestras inmunizaciones tengan los mismos estándares de seguridad y calidad que las utilizadas en los países desarrollados, demostrando los conceptos de inclusión y equidad exigidos por la ética y la deontología médica pues, tal como concluye recomendando la literatura, “… es negligente continuar permitiendo la exposición de gestantes, madres lactantes y niños pequeños a cualquier cantidad evitable de mercurio. Las autoridades de salud de todo el mundo deben proceder sin vacilaciones a prohibir y eliminar todo el mercurio en todos los productos médicos a la mayor brevedad posible”(33). BIBLIOGRAFÍA: 1. Sealey LA et al. Environmental factors in the development of autism spectrum disorders. Environ Int. 2016. 27(88):288-298. 2. Kalkbrenner AE et al. Environmental chemical exposures and autism spectrum disorders: a review of the epidemiological evidence. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2014. 44(10):277-318. 3. Mandy W, Lai MC. Annual Research Review: The role of the environment in the developmental psychopathology of autism spectrum condition. J Child Psychol Psychiatry. 2016. Jan 19. doi: 10.1111/jcpp.12501. 4. Matelski L, Van de Water J. Risk factors in autism: Thinking outside the brain. J Autoimmun. 2015. S0896-8411(15)30054-8. 5. Rossignol DA et al. Environmental toxicants and autism spectrum disorders: a systematic review. Transl Psychiatry. 2014. Feb 11;4:e360. doi: 10.1038/tp.2014.4. 6. Burbacher T et al. Comparison of Blood and Brain Mercury Levels in Infant Monkeys Exposed to Methylmercury or Vaccines Containing Thimerosal. Environ Health Persp. 2005. 113(8):1015-1021. 7. Hooker B et al. Methodological issues and evidence of malfeasance in research purporting to show thimerosal in vaccines is safe. Biomed Res Int. 2014. 2014:247218. doi 10.1155/2014/247218. 8. Dórea JG. Making sense of epidemiological studies of young children exposed to thimerosal in vaccines. Clin Chim Acta. 2010. 11;411(2122):1580-1586.
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Investigación
LA SEGURIDAD DE LAS
VACUNAS QUE CONTIENEN
Dr. Herminio Hernández Díaz
Pediatra Hospital Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia
El Timerosal es un compuesto orgánico que contiene etilmercurio, ha sido usado como preservante (evitar la contaminación) de algunas vacunas desde los años 30, principalmente en la presentación de multidosis.
En los años 90, se sugirió que este preservante incrementaba el riesgo de desórdenes neurológicos como autismo y otros problemas del desarrollo, asociando un aumento de los casos de autismo con el incremento de dosis de vacunas en niños. En el 2001, el Comité de Seguridad de las Inmunizaciones de EEUU de NA (OIM), concluyó que las evidencias eran insuficientes para aceptar o rechazar una relación causal entre timerosal y desórdenes neurológicos del desarrollo. Se necesitaban más investigaciones para definir esta posible asociación. Estos estudios de tipo: serie de casos, ecológicos, caso-control y cohortes, con buena calidad metodológica, se realizaron y publicaron entre el 2000-2004, mostrando resultados similares: No hay una asociación causal entre vacunas (DPT) que contienen timerosal y autismo, y no hay una asociación causal de tipo dosis – respuesta (Número de dosis de DPT) entre vacunas conteniendo timerosal y autismo. (Lancet 2002; 360:1737, Pediatrics 2003; 112: 604, JAMA 2003:290:1763, Pediatrics 2004; 114:577) Una revisión y análisis de la bibliografía existente sobre el tema concluye: “Los estudios no demuestran una asociación entre vacunas que contienen timerosal y desórdenes del espectro autista”. (Pediatrics 2004; 114: 793-804) Con todo este sustento, el Comité de Seguridad de Inmunizaciones del OIM concluyó en su informe del 2004, que el cuerpo de la evidencia rechaza una relación causal entre vacunas que contienen timerosal y autismo. Posteriormente, el Programa del Medio Ambiente de Naciones Unidas, luego de revisar la bibliografía publicada entre el 20082012, concluyó que: No se han encontrado nuevas evidencias en la literatura, que pongan en duda la decisión de OMS de apoyar la continuidad de usar timerosal como un preservante seguro en vacunas en multidosis. (M. Pichichero Rochester Institute of Tecnology) Al aplicar y analizar los criterios de causalidad a los estudios de buena calidad metodológica, tenemos que para el criterio de: -Temporalidad: ¿Precede la causa al efecto?. Los estudios tipo cohortes, buscan cumplir este criterio, en razón a que dichos estudios parten de la exposición con timerosal (vacunados y no vacunados) y se mide el efecto (autismo o no autismo). Este tipo de estudios rechaza esta asociación. -Plausibilidad: ¿Es compatible la asociación con nuestros
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TIMEROSAL
conocimientos actuales?. (Mecanismo de acción). En realidad se ha pretendido hacer una analogía entre la evidencia de la toxicidad neurológica del metil mercurio al derivado mercurial del timerosal, que es el etilmercurio, lo cual no es correcto, porque los estudios de biodisponibilidad del etil mercurio son diferentes al metil mercurio (tiempo de vida media). Por lo anterior este criterio no se cumple. En la actualidad los estudios sobre las causas del autismo están relacionados con factores genéticos y no con toxicidad. -Coherencia: ¿Otros estudios han obtenido resultados similares?. Actualmente se disponen de diferentes estudios y realizados en diferentes lugares del mundo, los cuales coinciden en no encontrar asociación entre vacunas con timerosal y desordenes del espectro autista. Este criterio no se cumple. -Fuerza de asociación: ¿Cuál es la intensidad de la asociación entre la causa y el efecto? (Riesgo relativo, Odds ratio). Las medidas de asociación no encuentran significancia; por tanto no se cumple este criterio de intensidad de la asociación. -Relacion dosis-respuesta: ¿Se asocia el aumento de exposición a la causa propuesta con un aumento de efecto?. En uno de los estudios, se midió si con el mayor número de dosis de vacunas con timerosal (numero de dosis de vacuna pertusis) la asociación debería ser más evidente, lo cual no se observó, no cumpliéndose con el criterio dosis – respuesta. - Reversibilidad: ¿Al eliminar la causa, desaparece o se reduce el efecto?. Los estudios ecológicos muestran un efecto contrario, países que han suspendido timerosal en sus vacunas, el autismo se ha incrementado. No se cumple este criterio. El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de OMS (GAVCS), ha revisado la evidencia desde hace más de 10 años: Información epidemiológica y perfil farmacocinético del timerosal, concluyó que no hay evidencia de toxicidad por mercurio en lactantes, niños o adultos expuestos al timerosal de las vacunas. Por tanto, no hay razones para modificar las prácticas actuales de vacunación, con vacunas que contienen el timerosal como preservante. Otros Grupos de Expertos que han llegado a conclusiones similares, son: La Academia Americana de Pediatría, el Comité del Reino Unido sobre Seguridad de la Medicina y la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos. Se concluye que, las nuevas evidencias actuales no soportan una relación causal entre vacunas que contienen timerosal y el desarrollo de autismo o un desorden del espectro autístico, conclusión que ya se había llegado desde hace mas de 10 años, el 2004.
Novedad Tx
VACUNA DE
VPH
Dr. Eduardo Chaparro Dammert Pediatra
Pdte. de la Asoc. Peruana de Vacunología Miembro de la Soc. Latinoamericana de Infectología Pediátrica Médico Asistente del Dpto. de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia
A nivel mundial el VPH es responsable virtualmente del 100% de los CaCu, 88% de cánceres anales, 70% de cánceres vaginales, 43% de cánceres vulvares, 50% de cánceres de pene, 45% de cánceres orofaríngeos y de casi todos los casos de verrugas genitales y de papilomatosis respiratoria recurrente(1).
Hoy en día se reconoce que hay una carga elevada de enfermedad por VPH entre hombres y mujeres a nivel mundial, estimándose 530,000 casos nuevos anuales de cáncer cervical en las mujeres y unos 16 millones de verrugas genitales en ambos sexos, así como un incremento de casos de cáncer anal y cáncer orofaríngeo, este último principalmente en varones(2). Frente a este panorama fueron creadas 2 vacunas profilácticas, una bivalente y una tetravalente, basadas en partículas similares al virus (VLP), recombinantes, que usaron la proteína L1 de la cápside. Ambas conteniendo los tipos 16 y 18 que causaban el 70% de los cánceres cervicouterinos, y la tetravalente adicionalmente con los tipos 6 y 11 que causaban el 90% de las verrugas genitales. Los estudios pivotales de ambas vacunas mostraron una eficacia para prevenir neoplasia intracervical (NIC) 2/3 y adenocarcinoma in situ (AIS), en mujeres de 15 a 26 años, para los tipos de VPH incluidos en cada vacuna, de 93% (80%98%) para la bivalente y de 98% (93%-99.8%) para la tetravalente. Además la tetravalente demostró eficacia para prevenir neoplasia intravulvar (NIV) 2/3 y neoplasia intravaginal (NIVa) 2/3 del 100% (83%-100%) y para verrugas genitales por los tipos 6/11 del 99% (96%99.9%)(3). Estudios adicionales en mujeres de 24-45 años “naive”, con la vacuna tetravalente, mostraron una eficacia para infección persistente, NIC y lesiones genitales externas, relacionados a VPH 6/11/16/18, de 89% (78%-95%)(4). Adicionalmente ambas vacunas demostraron eficacia del 100% en mujeres previamente infectadas (seropositivas, PCR negativas). El año 2011 se publicaron los primeros estudios de eficacia en varones de 16 a 23 años, con la vacuna tetravalente, en la prevención de lesiones genitales externas relacionadas con los VPH incluidos en la vacuna siendo esta del 90.4% (69%-98%)(5) y en varones de 16 a 26 años que tenían sexo con varones, en enfermedad anal con una eficacia de 77.5% (40%-93%)(6). Actualmente los estudios hechos en países nórdicos, con cohortes de adolescentes de 9 a 15 años, de ambos géneros, con vacuna tetravalente ha mostrado en mujeres, con apego al protocolo, seguidas durante 8 años, una efectividad por tipo de lesión del 100% no habiéndose observado casos de NIC de cualquier grado, AIS, cáncer de cuello uterino, lesiones genitales externas ni de infección persistente relacionados a VPH 6/11/16/18. En varones también la efectividad fue del 100% no habiéndose documentado
infección persistente ni lesiones genitales externas(7). Hoy si se considera que el VPH 16 ocupa el primer lugar en el ranking de VPH aislados en diferentes tipos de cáncer que incluyen cérvix, vulva, vagina, pene, ano y cabeza y cuello podemos esperar que una vacuna que contenga VPH 16 pueda tener eficacia en varios sitios simultáneamente(8). Sin embargo, la variedad de VPH oncogénicos obligó a desarrollar una nueva vacuna, esta vez nonavalente, que incluía los 7 primeros VPH responsables de cáncer cervicouterino (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) y los VPH 6 y 11. Esta vacuna ha mostrado una eficacia para los 5 tipos de VPH adicionales (31, 33, 45, 52 y 58) de 96.7% (80.9%-99.8%) para prevenir NIC 2/3+, AIS, NIV 2/3 y NIVa 2/3 y de 96.3% (79.5%99.8%) para prevenir NIC 2/3+, AIS y Cáncer de cérvix. Con esta nueva vacuna se ha incrementado la cobertura en un 20% para cáncer cervical y en un 30% para NIC 2 y 3, respectivamente(9). Finalmente, luego del inicio de la vacunación, se han observado los siguientes beneficios: 1) Efectividad de casi 100% para prevenir infección persistente(10). 2) La casi desaparición de las verrugas genitales, en el programa de vacunación en Australia, en mujeres < 21 años y en varones heterosexuales, como efecto de rebaño, con vacuna tetravalente(11). 3) El impacto de ambas vacunas en la reducción de lesiones precancerosas cervicales de alto grado (NIC 2+) relacionados con VPH 16/18, a partir del segundo año postvacunal, incrementándose la efectividad año tras año(12,13). Queda pendiente demostrar la reducción de lesiones cancerosas para lo cual tendremos que esperar con optimismo entre 5 y 10 años más. ____________________________________________ BIBLIOGRAFÍA:
(1) Combes JD et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014;23(12):2954-8 (2) WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Summary report 2010 http://www.who.int/hpvcentre/en/. (3) MMWR/May 28, 2010/Vol 59/N° 20:626-629 (4) Castellsagué X et al British Journal of Cancer 2011; 1-10 (5) Giuliano AR et al N Eng J Med 2011;364:401-411 (6) Palefsky JM et al N Eng J Med 2011;365:1576-1585 (7) Kjaer y cols Poster presentado en IPV 2012, Puerto Rico (8) Beachler DC et al J Natl Cancer Inst 2015;108(1) (9) Joura EA et al N Eng J Med 2015;372:711-23 (10) Ferris D et al Pediatrics 2014;134:e657-a665 (11) Chow EPF, Read TRH, Wigan R et al Sex Transm Infect 2015;91:214-219 (12) Powell SE et al Vaccine 2012;31:109-113 (13) Hariri S et el Vaccine 2015;33:1608-1613
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Clase Maestra
VACUNAS para los PROFESIONALES de la Salud
Los profesionales de la salud (PS) se exponen a riesgos de adquirir infecciones, llevándolos a sufrir enfermedades, daños e incluso morir. Ejemplo de ello han sido las últimas epidemias de SARS, Influenza, MERS y Ébola(1-3). Por otro lado, se convierten en riesgo de transmitir la enfermedad a pacientes, colegas, familia o a la comunidad. Estos procesos pueden impactar en las instituciones prestadoras de servicios de salud, las que van a sufrir: ausentismo, sobrecostos, y secundariamente, temor entre sus usuarios(4-5).
Los PS adquieren infecciones por vía inhalatoria, contacto con piel, secreciones de pacientes, o fómites. El lavado de manos, uso adecuado de métodos de barrera y la vacunación resultan ser puntales para evitarlas.(5-6). Se cuenta en este momento con guías internacionales y nacionales, elaboradas en base a evidencia científica cuyas recomendaciones vamos a comentar: El contacto con sangre puede ser un riesgo para adquirir agentes como VIH, virus de Hepatitis C, virus de Hepatitis B. El PS se convierte en un riesgo de transmisión a su pareja y otros pacientes. Hay mayor riesgo en PS que manipula sangre, agujas ó realizan procedimientos. Las vacunas para Hepatitis B, han demostrado ser seguras y eficaces (82-94% de éxito)(6, 7); con su uso, se disminuyó la tasa de infección en PS(4,5,8). La influenza ha causado una serie de pandemias dejando mortandad a nivel mundial y afectando a los PS. Hay más riesgo de desarrollar formas severas en: ancianos, cardiópatas, inmunocomprometidos, gestantes, S. Down. Muchas de estas poblaciones suelen estar en contacto con PS y pueden adquirir Influenza en los centros de cuidado de la salud y desarrollar formas severas. Las epidemias de Influenza ocasionan ausentismo del PS, y esto también impacta en el cuidado de la salud de los pacientes. La vacunación anual del personal de salud ha demostrado disminuir todos estos riesgos(6,8). Neumonía por neumococo es recientemente prevenible por la vacuna conjugada. La aplicación de esta, disminuye la probabilidad de enfermedad invasiva. Adicionalmente por un efecto rebaño, disminuye la transmisión (menos tasa de enfermedad y del estado de portador). Estos hallazgos permiten inferir que la vacunación de los PS, podría disminuir la transmisión y por ende la morbilidad por neumococo(9, 10). Difteria, tetanos, pertusis son enfermedades prevenibles a través de vacunas. Los esquemas actuales las incluyen, y el personal de salud es muy probable que las haya recibido. Lo mismo ocurre con sarampión, rubeola y paperas, cuya vacuna aplica los tres virus de manera atenuada. La varicela cuenta con vacuna en los últimos años, es probable que buena parte de los sujetos mayores de 15 años en la actualidad no hayan recibido esta vacuna. Estas enfermedades pueden presentarse en los centros hospitalarios, y el riesgo de adquisición de las mismas puede ser hasta 13 veces mayor(6). El personal adecuadamente inmunizado y con niveles de protección adecuado, va estar protegido, lo que además protege a sus contactos. Las instituciones de salud
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Dr. Juan Echevarría Zárate,
Infectólogo
Hospital Cayetano Heredia Clínica AngloAmericana Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
deben tener conocimiento que el personal fue inmunizado, o tenía exposición previa. Si estos datos se desconocen, se debe medir el nivel de anticuerpos, o proceder con la vacunación. Las guías actuales de vacunación del adulto, recomiendan refuerzos de vacunación de DPT cada diez años, por ende, en un sujeto no inmunizado, ó en el que se desconozca el estado de vacunación se recomienda vacunar inicialmente con DTaP, y luego cada diez años Td. Situación similar para paperas, sarampión y rubeola, si se desconoce el estado de vacunación, se debe iniciar un esquema de vacunación de dos dosis de MMR separadas por 28 días(6,7,9). Es importante conocer el estatus de inmunidad contra varicela del sujeto. Se considera inmunizado si ha sufrido la enfermedad, tiene serología positiva ó ha recibido dos dosis de vacuna. De no ser así, es recomendable sea vacunado.(6,7,9). Hay vacunas que no tienen una recomendación explicita pero que considero deben tenerse en cuenta. En zonas endémicas de fiebre amarilla, el personal de campo e idealmente el personal de salud debería estar inmunizado. En zonas endémicas de Meningococo, la vacunación del PS puede proteger, pero más importantemente ayudar a controlar el riesgo de que el personal de salud se convierta en portador del agente. En zonas de alta transmisión de enfermedades entéricas como Tifoidea, hepatitis A, el personal que manipula alimentos debería ser evaluado y considerar la necesidad de vacunar(9). _______________________________________ BIBLIOGRAFÍA: 1. Grinnell M, Dixon MG, Patton M et al. Ebola virus in Health Care WorkersGuine, 2014. MMWR Morb Mortal Wcly Rep 2105; 64: 1083-87. 2. Kilmarx PH, Clarke KR, Dietz PM, et al. Ebola virus disease in health care workers-Sierra Leone, 2014. MMWR Morb Mortal Wcly Rep 2014; 63: 1168-71. 3. Pan H, Zhang X, Hu J et al. A case report of avian influenza H7N9 killing a young doctor in Shanghai, China. BMC Infect Dis. 2015 Jun 23;15:237. doi: 10.1186/s12879-015-0970-4 4. LpDKM, Lau EHY, Tam YH el al. Increases in absenteeism among health care workers in Hong Kong during influenza epidemics, 2004–2009. BMC Infectious Disease 2015, 15: 586. 5. Mejia C, Silvestre Monica, Cazali I et al. Large Epidemiological outbreak in a teaching Hospital from Guatemala City. ISRN AIDS. 2012 Aug 1;2012:638042. doi: 10.5402/2012/638042. eCollection 2012 6. Hibberd PL, Weller PF and Mitty J. Inmunization for Healthcare providers. Uptodate. http://www.uptodate.com 7. Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60:1. 8. Potter J, Stott DJ, Roberts MA et al. Influenza vaccination of Health Care Workers in long term.Care Hospitals reduces the mortality of elderly patients. The Journal of Infectious Diseases 1997; 175: 1-6. 9. Kfuori R and Ballalai I. Vacunación Ocupacional. En : Savio E, Celi AP, Perez Sartori G and Vasquez H. Vacunación en Adultos. Manual Práctico. Asociación Panamericana de Infectología (API) 2015. Impreso en Ecuador: Collage Diseño & Impresión. 10. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M et all. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. N Engl J Med 2015; 372: 1114-25.
Investigación
Dr. Patricio Garrido MD. PhD. MPH
UB España pgarrido@ub.edu.
Avances en el desarrollo de
VACUNAS FRENTE A
SUSTANCIAS ADICTIVAS A finales del siglo pasado los
investigadores observaron que el sistema inmunológico era capaz de reaccionar frente a proteínas que no procedían de microorganismos patógenos pudiendo neutralizarlas mediante una respuesta antigénica. Basándose en estos hallazgos, y ante la gran epidemia iniciada por el abuso de sustancias adictivas: tabaco, cocaína, heroína, etc., los investigadores trataron de producir vacunas para bloquear la entrada de droga en el cerebro, y de esta manera, evitar la administración de dosis elevadas y la dependencia a las drogas. Este sería el objetivo primario de las vacunas frente a sustancias adictivas. Los anticuerpos generados por las vacunas reducen la concentración de droga en el cerebro, así como su distribución por los demás órganos y sistemas. La investigación sobre vacunas anti adicción se aplicaría tanto a toda la gama de drogas de abuso (Nicotina, HeroínaMorfina, Cocaina, etc.), sino también a nuevas drogas de diseño, haciendo posible la rápida disponibilidad de tratamientos innovadores para adicciones emergentes a partir de las vacunas. En ese sentido, se han desarrollado diversos estudios de laboratorio y de campo, centrados en conocer la tasa de anticuerpos en el organismo del adicto vacunado y su duración, verificando la abstinencia a la droga tras la inmunización al evitar el paso de esta al cerebro. En general, los resultados son muy prometedores, sobre todo al haberse incorporado últimamente nuevas proteínas transportadoras y nuevos adyuvantes, así como los enlaces más idóneos para incrementar la inmunogenicidad. VACUNAS EN EXPERIMENTACIÓN
Vacunas Antinicotina: NIC002. (Antes CY002-NicQb), desarrollada
por Cytos Biotechnology (Schlieren. Suiza). Asociada a Novartis Pharmaceuticals. Utiliza particulas virus-like.
KLH (Hemocianina de lapa)
TA-NIC. Desarrollada por Holdings LP Celtic Pharmaceuticals asociado a Xenova. Utiliza como proteína transportadora la Toxina. B de Vibrio cólera.
(Stowe et al.) 4 grupos de Vacunas conjugadas: Heroína, morfina, inmunoconjugados heroína y morfina y KLH+BSA.
NicVAX. Desarrollada por Holdings LP Celtic Pharmaceuticals asociado a Xenova. Utiliza como transportador la toxina B de vibrio cólera. Vacuna de Sanderson et al. Desarrollada por Chilka Ltd y Universidad de Nebraska USA. Utiliza una fraccion modificada de Complemento C5. Vacuna SEL-068 Desarrollada por Selecta Biosciences. Utiliza ingeniería de nanopartículas. Niccine. Desarrollada por Independent Pharmaceutica. Vacuna conjugada a una fracción de toxoide tetánico. VACUNAS FRENTE A COCAINA Vacuna Anticocaína + KLH o adjuvante de Freund. (Janda et al.) Vacuna TA-CD. (Kosten y Biegel) Desarrollada por Celtic Pharmaceuticals. Conjugada a la subunidad B de toxina colerica inactivada combinada con adjuvante de aluminio. dAd5GNC (Hicks et al). dAd5GNE (koob et al.). Vacunas de Haptenos GNC o GNE unidos a la capside de una cepa de adenovirus 5 no infecciosa. VACUNAS FRENTE A HEROÍNA/MORFINA. ENSAYOS CLÍNICOS EN ANIMALES: Berkowitz y Spector (1972). Primera vacuna frente a Morfina. Hapteno de Morfina + BSA. (Albumina de suero bovino) Bonese et al. (1974). Vacuna frente a heroína. 6-hemisuccinilmorfina+BSA . (Anton y leff). Vacuna frente a Heroína-
(Stowe et al.) Vacuna con 2 Haptenos derivados de heroína y morfina.
OTRAS VACUNAS Frente a Anfetaminas. Vacuna METH (ICKLH-SMO9) (Rüedi-Bettschen et al). Fenciclidina. Vacuna conjugada frente a Fenciclidina. Conclusiones: • Estas vacunas anti adicción pueden controlar epidemias y hacer posible la deshabituación de los adictos a las drogas. • Los programas de deshabituación no llegan a todos y son costosos. Las vacunas sí y no son caras. • Reducen el consumo de droga en los que no pueden abandonar la adicción. • Otra gran contribución consiste en ayudar a controlar las recidivas en exfumadores recientes, y eliminar la administración continua de fármacos antidroga. ____________________________________ BIBLIOGRAFÍA: 1.- P. Garrido,*, A. Prat, I. Crespo, C. LopezOrtíz, D. Lumbreras, V. Bertran y J.J. Abades. Desarrollo de vacunas frente a sustancias adictivas. Vacunas anticocaína (I). Elsevier vacunas. 2013; 1 4(2): 74–81 2.- P. Garrido,*, A. Prat, I. Crespo, C. Lopez-Ortíz, D. Lumbreras, V. Bertran, S. Gomez y J.J. Abades. Avances en el desarrollo de vacunas frente a sustancias adictivas (ii). Vacunas antiopiáceos. Otras vacunas. v a c u n a s . 2 0 1 3; 1 4(3): 120–129 3.- P. Garrido, A. Prat, I. Crespo, A. Valverde y E. Salvador. Vacunas para la deshabituación tabáquica Vacunas. 2012; 13(4): 163-170
Morfina. Ester-morfina unido a T. Tetánico y
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La Entrevista Se estima que protección y eficacia de inmunización es de por vida
VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA PARA NIÑOS
La población pediátrica es la más expuesta y con más riesgo
de contraer enfermedades por el Streptococcus pneumoniae (neumococo). El neumococo puede ocasionar una amplia variedad de formas clínicas que incluyen: la simple colonización de la nasofaringe, la enfermedad no invasiva, que abarca la otitis media aguda, sinusitis, faringoamigdalitis, bronquitis y neumonía no bacteriémica; y la enfermedad invasiva cuyo espectro va desde la bacteriemia oculta a otras formas más graves como la neumonía bacteriémica, la meningitis, la sepsis, la artritis, la osteomielitis, la celulitis y la endocarditis. Cabe señalar que se conocen más de 90 serotipos. Cecilia Ayon Dejo, especialista en Pediatría, afirmó que tales enfermedades se pueden prevenir con la vacuna antineumocócica, detallada a continuación. ¿Cómo se trasmite el germen del neumococo? A través de las secreciones de la vía respiratoria, es decir, cuando tosemos o estornudamos podemos transmitir esta bacteria a otras personas que se encuentren próximas. Es allí cuando al respirar puede ingresar el neumococo a nuestra mucosa nasofaríngea y desencadenar posteriormente la enfermedad; sin embargo, existe otra condición: la del portador, que se da más en niños, en la cual, el neumococo permanece en la mucosa de la nariz y la garganta sin producir molestias, pero que representan una fuente de transmisión a otras personas. Definitivamente, la vacunación nos ayuda a prevenir; pero medidas como la lactancia materna, una nutrición adecuada y la asistencia del niño a sus controles contribuirán a su salud. ¿Cuál es la vacuna que se utiliza en estos casos y qué tan eficaz ha resultado en la práctica? Existen varias vacunas como la 10 valente con diez tipos de neumococo, y la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente con trece tipos de neumococo, que es la mejor y más completa. Cabe señalar que el Perú es uno de los países de Las Américas que incluyó la vacuna conjugada neumocócica como parte del Esquema Nacional de Inmunización junto con la del rotavirus y la gripe. Que una vacuna haya sido integrada en la estrategia se debe a su seguridad, eficacia, efectividad e impacto en la salud; y por sus estudios de investigación que han probado su importancia en la protección de los niños. Los médicos entendemos que promover la salud en los niños significa reducción de la incidencia de enfermedad y sus complicaciones, reducción de costos directos e indirectos, una mejor calidad de vida y una mayor productividad en la vida adulta. ¿En qué consiste unavacuna conjugada antineumocócica? La vacuna conjugada antineumocócica consta de la extracción de polisacárido de la cápsula del neumococo y la unión de este polisacárido a una proteína. A partir de esta unión se consigue un
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Dra. Cecilia Ayón
Médico especialista en Pediatría Clínica San Pablo
estímulo en el sistema inmune que se traduce en una protección alta, duradera, sólida y eficiente para los niños. ¿Cuánto tiempo de protección otorga esta vacuna? Mientras los niños hayan completado el esquema, se estima que la vacuna conjugada contra el neumococo 13 valente les otorga una protección de por vida. Su aplicación depende de la edad del paciente. Para aquellos niños que inician antes de los seis meses, se indican de 3 a 4 dosis; los niños de un año de edad, dos dosis; y de 2 años o más, una sola dosis. En nuestro país, el uso de la vacuna antineumocócica conjugada se da desde el 2008. A partir de entonces, hubo una reducción de mortalidad infantil consiguiéndose el objetivo del milenio tal como ocurrió con la incorporación de vacunas contra el rotavirus y la influenza. ¿Quiénes son los que producen estas vacunas y en que estudios se basan? Las vacunas para neumococo en niños son producidas por laboratorios como Pfizer, que es el pionero en el desarrollo de la vacuna conjugada antineumocócica, la cual ha demostrado su utilidad, impacto y beneficio en la población pediátrica, sobre todo, en niños menores de dos años. En tanto, el laboratorio GlaxoSmithKline puso en el mercado a la vacuna conjugada 10 valente. Con respecto a las investigaciones, uno de los primeros es el estudio Kaiser que realizó un seguimiento a la población pediátrica vacunada observando el descenso en casos de enfermedad neumocócica invasiva por neumococo y disminución en la mortalidad. La investigación inicial fue publicada en el 2000 y se realizó en más de 37,000 niños. En tanto, para el 2004, se difundió el estudio de seguimiento post licenciatura donde se estableció su alta efectividad en niños menores de 5 años de edad. ¿Qué recomendaciones ofrecería sobre cómo comprometer en el uso de las vacunas? Para los estudiantes, no enfocarse solo en la enfermedad y su tratamiento, sino también en la prevención de las mismas. En el caso de las enfermedades neumocócicas las vacunas son una estrategia de alto impacto, incluso, en el Perú, el presupuesto en vacunas se considera una inversión. Y a los padres, los responsables de los niños, enseñarles y hacerles comprender la importancia de las vacunas. Para ello, los médicos tenemos que ser los mejores comunicadores.
La vacuna antineumocócica conjugada 13 valente es la mejor y más completa para los niños.
La Entrevista
VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA PARA ADULTOS
Dr. Alfredo Guerreros Benavides
Médico especialista en Neumología Presidente de la Sociedad Peruana de Neumología
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or su impacto en el ámbito sanitario público y como medida de prevención contra enfermedades neumocócicas invasivas y no invasivas, la vacuna antineumocócica es una de las mejores herramientas a favor de la salud de los adultos mayores. El especialista en Neumología y Presidente de la Sociedad Peruana de Neumología, el doctor Alfredo Guerreros Benavides señaló su importancia para contrarrestar, por ejemplo, la neumonía que, pese a no ser tan más frecuente, es la más grave por su dependencia y alta tasa de mortalidad del 12%; y por la depresión económica que genera a su paso. A partir del impacto de esta enfermedad, ¿cuándo se comenzó a utilizar las vacunas como medida de prevención? Teniendo en cuenta que antes las vacunas eran elaboradas solo para niños, en los últimos años han aparecido vacunas destinadas a adultos. Hace más de 50 años, se probó la primera vacuna contra el neumococo y fue la 4 valente. Luego se comenzó a utilizar la penicilina pero como hubo resistencia, el interés por las vacunas creció y se lanzó la vacuna 23 valente. Sin embargo, en la actualidad la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente es una de las más utilizadas para los adultos. ¿En qué consisten las vacunas antineumocócicas para adultos? La vacuna no conjugada 23 valente se caracteriza por ocasionar en nuestro sistema inmune una respuesta limitada al no generar memoria, es decir, pasados aproximadamente los cinco años, debes vacunarte una vez más. En tanto, la vacuna conjugada 13 valente tiene una respuesta sostenida en el tiempo gracias a una proteína transportadora que produce memoria en nuestro sistema inmune produciendo defensa contra el germen de neumococo, y no solo eso, también origina un efecto conocido como rebaño que evita el contagio a otras personas transfiriendo su protección a través de los epitelios de la boca. Por ejemplo, esto ocurre a favor de los abuelitos, quienes temen contagiar a sus nietecitos; pero es exactamente al revés ya que los niños son quienes llevan el germen de neumococo en la mucosa de la nariz y de la boca. ¿En qué investigación médica se sustenta la protección de esta vacuna? Teniendo en cuenta que el sistema de salud de Holanda obliga a reportar los casos de neumonía a un equipo central al tener una población que nunca se había vacunado, Laboratorios Pfizer con la Secretaria de Salud de ese país, realizó un estudio en el grupo de riesgo de mayores de 50 años, quienes eran reconocidos por los médicos de atención primaria en redes de observación de esa nación. Los especialistas los vacunaban y luego realizaban el respectivo seguimiento. Incluso, eran estas personas quienes comunicaban a sus doctores de forma inmediata si tenían
En caso de enfermedad invasiva por neumococo, inmunización es efectiva al 75%
sospecha o confirmaban padecer neumonía. Los casos que se presentaron fueron muy pocos; y concluyó que la eficacia y la efectividad de la vacuna conjugada contra la neumonía era muy alta, para el caso de la invasiva al 75% y la no invasiva al 50%. Este estudio fue hace tres años y terminó el año pasado siendo recientemente publicado por la revista estadounidense The New England Journal of Medicine. En su práctica como médico, ¿cuál es la vacuna que usted recomienda? Como médico, aconsejo lo que indican guías internacionales como Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades CDC y la mayoría de asociaciones: La vacunación debe aplicarse en personas mayores de 60 años y aquellas con factores de riesgo como fumadores, asmáticos, falla renal y cardíaca; con VIH y EPOC. Si previamente han sido vacunadas con la 23 valente, por lo menos tienen que esperar un año para que se les administre una sola dosis de la nueva vacuna conjugada antineumocócida 13 valente. Si son pacientes que se van a vacunar por primera vez, la vacuna de elección también es la trecevalente y a aplicarse en una sola dosis al poseer una eficacia alta para la enfermedad invasiva por encima del 75% y en la no invasiva alrededor del 50%. ¿El médico peruano cómo debe implicar al paciente en la prevención de su enfermedad? Al tener mayor entendimiento de la enfermedad y considerando a la vacuna como un medio eficaz, los médicos podemos contribuir con nuestros pacientes con la prevención pues representamos el mejor medio de comunicación e información médica para la población. Nuestro rol es ofrecer las ventajas de ser vacunados y destacar que siempre es mejor vacunarse.
El ahorro de la vacuna antineumocócica: En atención ambulatoria por paciente: Argentina (US$5 000), Brasil (US$3 800), Chile (US$4 300), Colombia (US$2 200), Venezuela (US$2 800) y México (US$1 500). En atención hospitalaria por paciente: Argentina (US$32 000), Brasil (US$29 000), Chile (US$26 000), Colombia (US$23 000), Venezuela (US$22 000) y México (US$21 000).
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Interconsulta
VACUNA ANTITETÁNICA
en la embarazada
Dr. Daniel Aspilcueta Gho
Director Ejecutivo Dirección de Salud Sexual y Reproductiva - MINSA
El tétanos es una enfermedad bacteriana
infecciosa causada por Clostridium tetani. Este bacilo puede producir una neurotoxina cuando hay condiciones anaerobias favorables, como en heridas sucias, necróticas. Su acción puede ser extremadamente potente, debido que bloquea los neurotransmisores inhibidores del sistema nervioso central y provoca rigidez muscular y espasmos característicos del tétanos. Esta infección puede afectar a personas de cualquier edad con altas tasas de letalidad. En las áreas rurales de los países en desarrollo donde la mujer gestante se caracteriza por ser multigesta, sin control prenatal, sin vacunas contra el tétanos y siendo la mayor proporción de partos atendidos por familiares o personas empíricas, sin las medidas adecuadas de limpieza e higiene en la atención del parto ni en el corte de cordón umbilical. Estas son las condiciones que se asocian al tétanos neonatal que afecta básicamente al recién nacido. Es posible dar protección contra el tétanos al recién nacido y esto se logra produciendo anticuerpos en la madre gestante mediante una inmunización activa (vacuna antitetánica), que se basa en el toxoide tetánico, una neurotoxina modificada que induce la formación de una antitoxina protectora. Al vacunar a la mujer antes o durante la gestación se produce una respuesta inmune que permite se transfiera esta antitoxina al feto evitando el tétanos neonatal (TNN). La vacuna actualmente usada contra el tétanos es la dT que además de toxoide tetánico tiene toxoide diftérico. La vacunación antitetánica no supone ningún riesgo para el embarazo y tiene su indicación específica en ese momento ya que es posible que en la atención del parto, no se tenga adecuadas condiciones de asepsia o higiene. Esto podría favorecer potencialmente la contaminación por Clostridium tetani; en particular si las condiciones ambientales y el propio estado
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inmunológico de la mujer lo faciliten. Por estas razones, basados en la epidemiologia es necesario aplicar la vacuna a quienes tienen vulnerabilidad y riesgo, en particular a las mujeres que viven en medios rurales o de bajos recursos. En el primer embarazo, lo recomendable es la aplicación de dos dosis, la primera después de cumplir el quinto mes de gestación y la segunda 30 días después. Las vacunaciones previas no se tienen en cuenta. Cuando la mujer tiene una segunda gestación en adelante (y recibió antes la vacuna), se indica sólo una dosis de refuerzo que se coloca a partir del séptimo mes. La vacuna antitetánica no entraña ningún riesgo al embarazo. Con su aplicación, se busca formar anticuerpos que van a proteger al recién nacido del tétanos neonatal, forma muy grave de esta enfermedad que generalmente es fatal. Los anticuerpos permanecen en el bebé por alrededor de seis meses después de nacido. En el Perú a las mujeres en riesgo de embarazo se aplica la vacuna dT adulto (difteria - tétanos). El esquema de vacunación es a mujeres en edad reproductiva, desde los 10 a los 49 años, en tres dosis de 0,5 cc IM cada una. Se espera llegar al 100% de las mujeres gestantes, administrándoles dos dosis de dT adulto, a partir de la semana 14 de embarazo. Vacuna dT adulto, a Mujeres en edad reproductiva, incluyendo gestantes adolescentes y adultas. Edad
Vacuna
10 a 15 años, o a la edad del primer contacto con servicio de salud
Primera dosis dT
A los dos meses de recibir la primera dosis
Segunda dosis dT
A los seis meses de recibir la primera dosis
Tercera dosis dT
En el país, entre 2001 y 2015, se ha logrado atender con segunda dosis administrada el 87.9% de las Mujeres en Edad Reproductiva
(MER) 15 a 49 años de edad que ascienden a 8’310,107 habitantes. Resultados: Tras el llamamiento que hiciera la OMS en 1989, los fallecidos por tétanos neonatal se redujo de 800 mil en 1989 a 180 mil en 2002. Pese al progreso, no se logró el objetivo de eliminar el tétanos neonatal antes del 1995 ni el posterior de eliminarlo como problema de salud pública antes del 2005. La Dirección General de Epidemiologia (DGE) informó que en 2006 y 2007 hubo cuatro casos de tétanos neonatal para cada año. La tasa de incidencia fue 0,0065 casos por cada 1000 nacidos vivos. Hacia el 2014 se reportaron cuatro casos con tres defunciones. La letalidad para este año fue de 25,0% (uno de 4 casos). Existe una disminución de nuevos casos. Podemos concluir que el tétanos neonatal ha dejado de ser un problema de salud pública para el país. Pero hay que seguir haciendo esfuerzos para su total erradicación en el Perú. Tarea muy cercana. _______________________________________ BIBLIOGRAFÍA: 1. OMS Documento de posición sobre vacuna antitetánica 2006. 2. Performance and potency of tetanus toxoid: implications for eliminating neonatal tetanus. Dietz et Al. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74 (6): 619-628 3. RM 193 – 2008 MINSA. Norma Técnica de Salud para la Implementación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la Reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y Salud Materno Neonatal. Lima – Perú. 2008 4. Umbilical cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns (Review) 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 5. RM 510 – 2013 MINSA Aprueba NTS 080 MINSA Norma Técnica Sanitaria que establece “Esquema Nacional de Vacunación”. 6. RM 827 – 2013 MINSA Aprueba NTS 105 MINSA: Norma Técnica de Salud para Atención Integral de Salud Materna. 7. Boletín. Epidemiológico. Lima 16 (52). Página 708. 2007. DGE MINSA 8. Boletín. Epidemiológico. Lima abril de 2014 Volumen 23 Semana Epidemiológica No 15. DGE MINSA
Clase Maestra
Dr. Eduardo Verne
INMUNIZACIÓN EN INMUNOSUPRIMIDOS
Pediatra-Infectólogo Médico asistente Departamento de Pediatría Hospital Cayetano Heredia Profesor Asociado-Jefe del Área Pre-Clínica UPCH
Las vacunas son uno de los más
importantes avances de la medicina moderna, la cual en la actualidad se basa en prevención. La forma como estas actúan, es trabajando en conjunto con nuestro organismo. Existen dificultades para encontrar estudios de inmunizaciones en estos pacientes, por diferentes causas, probablemente la más importante es el estado inmunológico del paciente, difícilmente un Comité de Etica permitiría estudios de este tipo, teniendo en cuenta los problemas que le podría acaecer al individuo del estudio. Otra causa es el número reducido de presentación de los diferentes tipos de inmunosupresión en la población general, de ahí que las indicaciones en este grupo de personas sean más teóricas. Funcionamiento: Las vacunas son antígenos de diferentes categorías, que inducen una respuesta en nuestro organismo (células B o T) creando anticuerpos, la cual nos crea una protección o inmunidad, que es específica y se mantiene en el tiempo. Estos antígenos pueden ser diferentes: a. Virus inactivados: son organismos muertos, por diferentes métodos, manteniendo su antigenicidad. Ejemplo: vacuna intramuscular contra la polio o vacuna Salk, influenza (trivalente o tetravalente) b. Virus o bacterias vivas atenuadas: en este caso son gérmenes que por el paso sucesivo a través ciertas técnicas hacen que pierda su virulencia pero continúan manteniendo su inmunogenicidad. Ejemplos: vacuna oral contra la polio o Sabin, la triple viral (sarampión-rubéolaparotiditis), varicela, rotavirus, fiebre amarilla, tuberculosis (BCG), vacuna nasal contra influenza. c. Toxoides y exotoxinas. Ejemplos: difteria y tétanos. d. Sub-unidades. Ejemplo: vacuna polisacárida contra el neumococo e. Sub-unidades conjugadas: Haemophilus influenzae B, Neumococo y papilomavirus. f. Antígenos obtenidos por ingeniería
genética: donde se buscan determinantes antigénicos de alguna parte del virus o bacteria, para crear una vacuna que induzca una respuesta adecuada en el individuo. Ejemplos: Hepatitis A y B. Inmunosupresión: Como su nombre lo dice es el estado en el cual se encuentra el individuo, con defensas disminuidas o ausentes por diferentes motivos. a. Primarias (hereditarias, congénitas y genéticas): enfermedades que hacen que el individuo nazca con sus defensas disminuidas o que estas no existan, por ejemplo: deficiencias de células B o T, de complemento o fagocitos, etc. b. Secundarias (adquiridas): aquí podemos hablar de enfermedades que producen un deterioro o desaparición de nuestras defensas, siendo el caso clásico el VIH (virus de inmunodeficiencia adquirida). También en este punto se ubican las producidas por medicamentos, como inmunosupresores (tratamiento para cáncer, pacientes con enfermedades reumatológicas, pacientes posttransplante, personas con patología renal terminal y la utilización inmunoglobulinas como en el caso de enfermedad de Kawasaki, por ejemplo). Inmunizaciones recomendadas en inmunosuprimidos: Visto lo anterior las vacunas contraindicadas en los pacientes con problemas de inmunosupresión primaria, son las vacunas vivas atenuadas: polio oral o Sabin, triple viral (sarampiónrubéola-parotiditis), varicela, rotavirus, fiebre amarilla. Por la probabilidad que en el tiempo, pudiera mutar el germen, volviéndose virulento, caso específico y demostrado es la vacuna de polio oral. En los otros casos se han descrito casos raros de diseminaciones de enfermedades, principalmente en aquellas personas con déficits severos de inmunidad. Existiendo un grupo en el cual el estado inmunitario va a variar en el tiempo, por ejemplo: VIH con tratamiento o la utilización de inmunosupresores (transplantados o tratamientos
reumatológicos), estos deben ser evaluados individualmente para dar una recomendación apropiada. Las vacunas que no son de este tipo (virus o bacterias vivas atenuadas), se pueden colocar sin temor; sin embargo hay que tener en cuenta que al existir en algún momento un déficit inmunológico pudiera crearse la falsa sensación de seguridad, por lo que es recomendable en estos casos medir los anticuerpos, para ver si se estos se encuentran en rangos protectores. También existen vacunas con mayor cantidad de antígenos para crear una mejor respuesta, porque se conoce que estas personas con alguna enfermedad, podría no tener una adecuada respuesta. Ejemplo es la vacuna para la Hepatitis B que se utiliza en pacientes en hemodiálisis la cual contiene una carga antigénica mayor. Conclusiones: Las vacunas vivas atenuadas no se deben colocar en pacientes con inmunosupresión primaria, debiendo conocerse que tipo de inmunosupresión presenta para decidir finalmente los casos en que se podrían colocar algunas. En el caso de pacientes con inmunosupresión secundaria evaluar el caso en forma individual, dependiendo del padecimiento, tipo y tiempo de tratamiento. Para colocarlas en las cantidades y momentos adecuados. Finalmente se deben inmunizar todos los contactos (hogar principalmente) en caso sea imposible inmunizar al paciente, para evitar que adquiera las enfermedades. _____________________________ BIBLIOGRAFÍA:
1. Feigin,R. Cherry,J. Demmler-Harrison, G. Kaplan, S. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Sixth Edition. Págs.1022, 1043-1044, 3062. 2009. 2. Long, S. Pickering,L. Prober, C. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third Edition. Págs 85-86. 2008. 3. Manual de Vacunas de Latinoamérica. SLIPE (Sociedad Latinoamericana de infectología Pediátrica. Págs. 11-19, 350-364. 2005 4. Leal,F. López,P. Vacunas en Pediatría. Pág. 221-231. 2008. 5. Red Book. Report of the Committed on Infectious diseases. 30 edition. Págs.52-53. 2015.
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En el Perú
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL
de Inmunizaciones Dr. Washington Toledo Hidalgo Coordinador de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones Ministerio de Salud
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) creado en el Perú en 1979 y desde el 2004 a la actualidad como Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) ha contribuido de manera fundamental a la reducción de la morbilidad y la mortalidad infantil en el país y el cumplimiento del ODM 4.
Actualmente enmarcado en la disminución de la Desnutrición Crónica Infantil (DCI), dentro del Programa Articulado Nutricional, con financiamiento de Productos por Resultados (PpR) comprende 7 sub productos. Las altas coberturas de vacunación alcanzadas en la década de los años 90 y primera década del siglo XXI, han permitido, mantener desde 1991, al país libre de circulación endémica del poliovirus salvaje de la poliomielitis, del 2000, sin circulación del virus endémico del sarampión, del 2006 y 2007, libres del virus salvaje de la rubeola y Síndrome de Rubeola Congénita, respectivamente. Asimismo, controlar enfermedades como la difteria, tétanos neonatal, la fiebre amarilla, la tuberculosis infantil en sus formas graves, la hepatitis B y sus complicaciones de cirrosis y cáncer de hígado, las infecciones invasivas por Haemophylus influenzae tipo b (Hib) y neumococo, la tos ferina o coqueluche y las diarreas severas por rotavirus. Estos logros fueron posibles, pues a partir del 2008, la ESNI ha conseguido implementar a nivel nacional un esquema de vacunación con 15 vacunas, uno de los esquemas de vacunación más completos de la Región de las Américas, que se administra gratuitamente en todos los establecimientos de salud del MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales y que evitan enfermar y morir por un número igual de enfermedades. Este nuevo esquema de vacunación significó una importante inversión económica que supera los 450 millones de nuevos soles. Entre el 2008 y 2012, con la finalidad de garantizar la calidad y seguridad de las vacunas el país invirtió más de 70 millones de nuevos soles en la compra de 52 cámaras frigoríficas que se instalaron en las capitales de las 25 regiones del país y en la renovación de los equipos de refrigeración y conservación que comprendió la compra de 19,151 equipos idóneos para la conservación de vacunas, aprobados por organismos internacionales (OPS/OMS y UNICEF), como los modelos ice line, refrigeradoras solares para las zonas más alejadas del país carentes de energía eléctrica, así mismo 10,256 cajas térmicas porta vacunas y herramientas de monitoreo continuo de temperatura como los Data Logger, que permiten identificar las rupturas de cadena de frio en los diferentes procesos que siguen las vacunas de su distribución del nivel nacional al local y en el uso diario en los vacunatorios. El Estado Peruano según Ley de vacunas N° 28010, garantiza el financiamiento del calendario de vacunación con fondos públicos, presupuesto que comprende la compra de vacunas, jeringas e insumos de vacunación, renovación y mantenimiento de la cadena de frio en todos los niveles de gestión, así como los recursos humanos, gastos operativos e insumos a través de un presupuesto por resultados (PpR) con la finalidad de garantizar la vacunación completa y oportuna de cada niño peruano. Sin embargo, en los tres últimos años, las coberturas de vacunación a nivel país han sufrido un descenso paulatino, reflejo de la gran heterogeneidad en el nivel de cobertura de vacunación alcanzado a nivel local, siendo el año 2013, donde se tuvieron las más bajas coberturas y en previsión a que este fenómeno no se repita este año, la Dirección General de Salud de las Personas a puesto en marcha la implementación de un “Plan de Contingencia para el cierre de brechas de los niños no vacunados o incompletamente vacunados” actividad que se desarrolló el último trimestre del año 2014 y el segundo semestre del 2015, observando un incremento de las coberturas. Dentro de los principales desafíos que tiene la ESNI está mantener los logros en Salud Pública alcanzados por el país, gestionar una política de cadena de frio y su mantenimiento preventivo y recuperativo, fomentar una gestión de la calidad en los servicios de vacunación, una gestión participativa de la comunidad y la introducción de nuevas vacunas al calendario de vacunación en base a la evidencia científica disponible.
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El Mercurio, metal pesado: ¿Por qué es nocivo para la salud?
El mercurio (Hg) pertenece al Grupo 12 de la tabla periódica,
posee una masa atómica de 200.6, su número atómico es 80 y tiene una densidad relativa de 13,6 (agua=1); por ello se le define como un metal pesado. Se usa en la extracción de oro y plata, en instrumentos de medida, enchufes, lámparas fluorescentes, como catalizador, en las amalgamas dentales, en termómetros, tensiómetros y en algunas vacunas como preservante bajo la presentación del compuesto timerosal (tiosalicilato de etilmercurio, tiomersal, mer-thio-lato), que contiene un radical orgánico etilo (dos carbonos a diferencia del metilo, que posee un carbono).1
La exposición humana a Hg puede ser por inhalación, ingestión o a través de la piel. En el caso del timerosal es a través de vacunas parenterales con la finalidad de evitar la contaminación biológica de los frascos multidosis. El timerosal no influye en la potencia y/o eficacia de la vacuna. La propia OMS señala que “… aunque los conservantes solo son necesarios en las presentaciones multidosis, los fabricantes suelen producir una única formulación a granel, de modo que si el producto tiene presentaciones multidosis y monodosis, estas últimas también contienen el mismo conservante”. Además “… no contienen timerosal las vacunas vivas, como la vacuna antipoliomielítica oral, la vacuna contra la fiebre amarilla y las vacunas contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola, puesto que el timerosal mataría el componente inmunógeno”.1 En el Perú no se restringe el uso de presentaciones monodosis con timerosal a pesar que es innecesaria su presencia. La Resolución Ministerial RM 510-2013-Minsa obliga la aplicación de la vacuna antihepatitis B a todos los recién nacidos en los establecimientos del Minsa en las primeras 24 horas después del nacimiento. Lo lamentable es que las vacunas disponibles son monodosis y contienen el preservante. Cabe recordar que la EPA ha determinado que la exposición diaria permitida de Hg sería de 0,1 μg/Kg/día (aprox. 7 μg/día para una persona de 70 Kg). Un recién nacido recibe una vacuna monodosis que contiene timerosal al 0.01% (25 μg de Hg); es decir, una dosis mercurial de más de 8 μg/Kg. No obstante, la exposición a Hg se inicia desde antes del nacimiento de nuestros niños dependiendo de la exposición ambiental sobre la madre y también a través de las vacunas antitetánicas materno-prenatales. En nuestro medio no hay un estricto control ambiental, calidad del agua, control de desechos desde las industrias, etc., lo que acentúa nuestra exposición a Hg en sus variadas formas de presentación. Se señala al Hg como el más peligroso de todos los metales pesados. No tiene ningún rol fisiológico en el metabolismo humano y no existen mecanismos para eliminarlo activamente, por lo que se acumula durante la vida llegando un adulto de 70 Kg a acumular hasta 13 mg de Hg.2 Cuando se describe la excreción renal de Hg, no significa que esa sea su vía metabólica de eliminación; lo que produce es necrosis tubular saliendo por esfacelación.3 El Hg tiene alta afinidad por los grupos thiol (–SH). Este grupo químico está presente en antioxidantes, glutatión (GSH), cisteína, ferredoxinas, metalotioneínas, en la coenzima A, en la succinilCoA y otros. La citotoxicidad por timerosal se asocia a depleción del GSH en las células. La neurona es más sensible al daño que la glía. En una investigación en un modelo de células de neuroblastoma y glioblastoma, a concentraciones de timerosal de 10 μmol/L a 20 μmol/L, la neurona muere luego de 3 horas de exposición a etilmercurio y la glía en 48 horas. La menor tolerancia de la neurona respecto a la glía ante el estrés oxidativo por exposición a Hg se debe a que su disponibilidad de GSH es dependiente del
Informe
Dr. Julio César Sánchez Tonohuye
Médico Pediatra-Neonatólogo Profesor Universitario de Ciencias básicas, Química Médica Asociación Médica Peruana
astrocito, quien captura cistina y la transforma en cisteína y luego en GSH.4 El Hg induce disfunción mitocondrial y estrés oxidativo, produciendo despolarización y auto-oxidación de la membrana mitocondrial interna con lipoperoxidación. Afecta al citocromo C, produciendo aumento del peróxido de hidrógeno, depleción del GSH mitocondrial, oxidación de los nucleótidos de piridina (NADPH) y se altera la homeostasis del calcio.2 Los órganomercuriales se distribuyen en el organismo unidos a proteínas, siendo capaces de atravesar la barrera hemato-encefálica y la placentaria. Son biotransformados por desalquilación, perdiendo el grupo orgánico. La desetilación se produce en riñón, hígado y cerebro. Se elimina por las vías biliar, renal, leche y pelo.5 Además del riñón, el otro órgano blanco del etilmercurio es el SNC.3 A diferencia del metilmercurio, el etilmercurio no solo afecta el cerebro. Ambas presentaciones están químicamente relacionadas estrechamente; tienen una similar distribución en el organismo y causan iguales daños en dosis tóxicas. Aunque se describen diferencias –el metilmercurio es más potente- el etilmercurio es modificado más rápidamente a Hg inorgánico, lo que explicaría el daño. El tiempo de vida media sérica del etilmercurio es de 7 a 10 días, lo que supondría un menor riesgo de acumulación; sin embargo, la interacción del metal sucede en un período crítico del crecimiento y desarrollo del SNC. Si la exposición es periódica (cada dos meses como sucede con las vacunas), el riesgo se potencia. Deseo expresar que los pediatras reconocemos la importancia que tienen las vacunas y su implicancia en la Salud Pública. Sin embargo, lo que se presenta trata de exponer con un sentido crítico y científico lo que muchos soslayan: la información básica a nivel químico de lo que representa un metal pesado y la evidencia respecto a la citotoxicidad que ocasiona en organismos cuya naturaleza no ha sido diseñada ni para utilizarlo – ya que no le rinde beneficio metabólico- ni para eliminarlo activamente pues no las tiene rutas metabólicas, a diferencia de otros metales útiles. Por eso se debe aclarar que la toxicidad de los metales pesados no sólo es dosis dependiente, sino por su sola presencia en nuestro sistema. La vulnerabilidad de un organismo en crecimiento y desarrollo (embrión, feto, recién nacido y lactante), no debe ser comparada a la de un adulto. Los avances científicos podrán reducir al máximo la exposición a Hg a través de las vacunas, tal como ya ha sucedido al retirar antisépticos (Hg cromo), calomel (laxante), exfoliantes para la belleza del cutis, e instrumentos médicos. No es posible que los laboratorios farmacéuticos no retiren del proceso final el timerosal al envasar vacunas monodosis o que, como sucede en nuestro medio, un laboratorio distribuya vacunas para el mismo fin con timerosal a nuestro país pero sin el preservante mercurial a los Estados Unidos. Nota: El Hg representa el 50% en peso del timerosal. Una solución al 0.01% (1 parte por 10,000), de timerosal contiene 50 µg de Hg por 1 ml dosis o 25 µg de Hg por 0.5 ml dosis. La descripción “timerosal al 0.01%” es engañosa y no define claramente que contiene Hg en una cantidad significativa. ___________________________________ BIBLIOGRAFÍA: 1. http://www.who.int/immunization/newsroom/thiomersal_questions_and_ answers/es/ 2. Alternatives therapies in Health and Medicine; Mar/Apr 2007;3,2 pág128 3. New England Journal Medicine, 349;18 del 30 Oct 2003 4. Neurotoxicology 26 (2005) 1-8. Thimerosal Neurotoxicity is Associated with Gluthiatone Depletion: Protection with glutathione Precursors 5. VI Congreso SEFIG y 3as Jornadas TF, Asociación Española de Farmacéuticos de la Industria Exposición de niños de 0 a 18 meses al mercurio contenido en vacunas infantiles
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Tendencias Médicas
El Desarrollo de
Nuevas Vacunas
E
n la actualidad el proceso integral de vacunas y vacunación constituye la estrategia sanitaria de salud pública más importante en los países, mediante este proceso se logra obtener beneficios de control de enfermedades transmisibles y con ello ser más rentable que enfrentar directamente las enfermedades infecciosas y sus fatales consecuencias.
Cada país, mediante sus programas de vacunación nacional,
buscan mantener altas tasas de cobertura mediante las vacunas que cada vez se van incrementando en sus esquemas globales, como, por ejemplo, vacuna contra la hepatitis B, Influenza, entre otras, y mediante el avance y conocimiento en la interacción huésped-parásito, el campo inmunológico ha podido avanzar y desarrollar vacunas contra rotavirus, neumococo y últimamente contra el papilomavirus con el cual se ha dado un gran paso en la prevención del cáncer de cuello uterino. Hasta hace pocos años, la síntesis química de un antígeno y el aislamiento de una proteína antigénica a partir de fuente natural era el único método disponible para la obtención de componentes antigénicos que constituyen una vacuna. La Biotecnología, en la actualidad nos está brindando nuevas posibilidades para nuevas vacunas, la tecnología recombinante del ADN nos permite el aislamiento de un gen de un microorganismo e introducirlo en otro, esto constituye un grupo de vacunas de una nueva generación. A continuación, se detalla algunas nuevas Biotecnologías para el proceso de obtención de una vacuna: 1. Vacunas anti-idiotipo: en esta tecnología se utiliza un anticuerpo (anticuerpo idiotípico) en vez de un antígeno, este anticuerpo reproduce la morfología del antígeno e induce inmunidad adquirida de tipo pasivo; algunos ejemplos de estos son: contra Listeria monocytogenes con anticuerpo idiotípico policlonal, Tripasosoma cruzi con anticuerpo policlonal, Herpex simple con anticuerpo policlonal. Este tipo de vacuna no requiere de adyuvantes. 2. Vacunas de proteínas y péptidos recombinantes: la tecnología del ADN recombinante nos permite aislar genes con información proteica de elementos de superficie del microorganismo para el cual se requiere una vacuna; el gen aislado es introducido en otro microorganismo, como una bacteria o levadura, donde se van a producir grandes cantidades de proteína antigénica que se convertirán luego de otros procesos en una vacuna; como ejemplo de esta tecnología tenemos: aplicación en E. coli enterotoxigénica obteniendo como antígeno la subunidad B de la toxina de E. coli; Rotavirus y la proteína de la cápside;
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Dr. Arturo Pareja Cruz
Microbiólogo – Inmunólogo
Responsable del Centro de Investigación en Infectología e Inmunología Facultad de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres Ex presidente de la Sociedad Peruana de Inmunología Presidente electo de la Sociedad Peruana de Osteoporosis y Enfermedades Óseas
Citomegalovirus y la glicoproteína B; Virus Sincitial respiratorio y el péptido de la proteína G y la proteína de fusión; Pseudomona aeruginosa y los péptidos de la proteína F; Bacillus antharcis y el antígeno protector. Estas vacunas desarrollan una potente respuesta humoral y no tienen riesgo de seguridad. 3. Vacunas génicas: en este tipo de tecnología, lo que se administra al individuo a vacunar es el gen que codifica el antígeno, este antígeno que se sintetiza en el huésped desata una respuesta inmune de tipo celular y humoral similar a las vistas en las vacunas vivas atenuadas. Los primeros estudios con esta tecnología se dieron en la búsqueda de vacunas génicas contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el de hepatitis B. Dentro de este tipo de vacunas tenemos dos tipos: vacunas de ADN desnudo, y las de inserción o clonaje de genes de interés en vectores vivos; algunos ejemplos de vacunas que utilizan microorganismos como vectores: para Varicela-zoster, E. coli; para Herpesvirus, Adenovirus, Flavivirus, se utiliza a la Listeria. Estas vacunas no tienen riesgo de seguridad y son de fácil producción, pero sus costos son altos. El avance de la ciencia y tecnología en la producción de vacunas no la exime de tener siempre presente el concepto de una vacuna “ideal” el cual reúne las siguientes características a tomar en cuenta: 1. Reproducir una respuesta inmunológica similar a la de la infección natural. 2. Efectiva (más del 90% de protección). 3. Segura y mínimos efectos secundarios. 4. Inmunidad que persiste a largo plazo. 5. Dosis única y compatible con otras vacunas. 6. Preferente vía oral. 7. Administración desde los primeros días de nacido. 8. Estable a temperatura ambiente. 9. De fácil producción. 10. Económicamente asequible. Frente a un panorama sanitario mundial con evidencia de agentes biológicos agresores en crecimiento, es imperante la investigación y desarrollo de nuevas vacunas de protección que sean asequibles a todo tipo de personas, más aún donde el impacto de propagación infecciosa es mayor.
En el Perú
“EL ESTADO DEBE PROMOVER LA VACUNACIÓN POR EL BIEN COMÚN” S
e graduó como médico cirujano de la UNMSM y se especializó como pediatra con una residencia en Miami Children’s Hospital asumiendo luego la jefatura. También es miembro de la Sociedad Peruana de Pediatría, de la Asociación Peruana de Vacunología y de la American Academy of Pediatrics. Hace más de 15 años es director de Pediatras Asociados, y actualmente es uno de los pediatras más reconocidos del país. La experiencia y solidez del doctor Javier Ferreyros Küppers en una entrevista sobre la obligatoriedad de las vacunas en pacientes pediátricos.
¿Las inmunizaciones son obligatorias en nuestro país? No son obligatorias, no existe sanción para quien no se vacune. Sin embargo, cuando un bebé nace en un hospital, el Estado conmina a la madre a seguir un plan de vacunación. Entonces, ¿El Estado debe obligar o no a vacunarse?. Controvertida pregunta. No debería obligar pues causa resistencia. Estratégicamente, es mejor abogar por la educación. Ahora, ¿Por qué el Estado debería obligar a vacunarse?. La única explicación: el Estado debe promover la vacunación por el bien común. Pero esto es difícil. ¿Por qué es tan complejo este propósito? ¿Imagínense trasladar vacunas que deben tener una cadena de frio a un poblado alejado donde deben contar con las condiciones de refrigeración adecuada. Luego, informar a esa población sobre el plan de vacunación y que colaboren. No hay dinero para enviar vacunas al último rincón del país, hacer esto cuesta. Debe ser una pesadilla. Por eso, la cobertura de vacunas en nuestro país, es muchísimo más baja de lo que quisiera cualquier doctor peruano. ¿Qué se debería hacer para lograr una mejor cobertura sobre inmunizaciones? El asunto debe ser complicado, se trata de tener una política de salud eficiente. Desde elegir bien a los gobernantes hasta contar con los médicos que quieran trabajar como hormiguitas en la punta de la montaña para que las vacunas lleguen a esas zonas. Son pocos los médicos dispuestos. En el interior, los niños son atendidos por médicos generales, enfermeras o salubristas. Yo me saco el
sombrero por ellos y todos los médicos que dedican su vida a trabajar por poco sueldo y en medios paupérrimos. Ese esfuerzo debería ser mejor remunerado para quienes han hecho de la Medicina, prácticamente, un sacerdocio. Así y todo, pese a las carencias, y gracias al Ministerio y los salubristas, el Perú tiene uno de los mejores manejos en inmunizaciones en Latinoamérica. ¿Qué opina de los grupos antivacunas? No creo que sean personas malintencionadas, pero es un grupo, incluidos algunos pocos médicos, con una personalidad antisistema, paranoica, desconfiada y esotérica. ¿Qué intereses los moverán?. Plantean barbaridades. Es que ellos no son tan viejos como yo, que he visto morir a niños con tétanos, difteria, sarampión o nacer bebés con rubeola. Pero afirman no estar en contra de las vacunas sino de los agentes tóxicos que algunas contienen y que causarían enfermedades… Todo eso es una tontería. Ahora, cuando en 1998, el doctor Andrew Wakefield, tras un estudio, afirmó que las vacunas producían autismo, causó un gran daño. ¿Si lo que dijo fue cierto, por qué todos los países que investigaron su afirmación siguen vacunando?. Hasta el Poder Judicial de EE.UU concluyó que no hay tal relación luego de revisar el tema con los mejores especialistas. ¿Saben a cuánto asciende el precio de una vacuna cuando eliminan el timerosal? Las vacunas con timerosal son baratas, y por estas papanatadas, no deben dejarse de comprar. En suma, los antivacunas son un grupo minoritario, que pretende ser sofisticado y no son la causa
de la baja cobertura de vacunación en Perú. ¿Qué recomendaciones ofrece a los médicos para enfrentar estas controversias? Los pediatras tenemos que ser los más interesados, estar alertas y ser rigurosos con todo lo que leemos en Medicina. En mi caso, pertenezco a la Sociedad Americana de Pediatría de quienes recibo constante información que es fundamental para mi ejercicio médico. Cualquier pediatra se preocuparía tremendamente de conocer que las vacunas con las que trabajamos, son nocivas. Pero hay más chance de un asalto en la calle a una reacción adversa por una vacuna. El riesgo es ínfimo comparado con los beneficios a la salud pública. Finalmente, ¿Cómo el médico debe sugerir al paciente para que opte por la vacunación? Hay dos opciones, hacer como algunos médicos norteamericanos que, sin atisbos informan a los padres que los reportaran al juez por cometer una negligencia al no vacunar a sus hijos; o como en mi caso, escucho y guío a mis pacientes a quienes les proporcionó información sobre la vacunación. Si acuden a mí, es porque quieren saber mi opinión. En mi experiencia, he conseguido convencer a la mayoría y tan solo en algunos casos logro algo intermedio. Llegan a entender que las vacunas son fundamentales para prevenir enfermedades, deciden temporalmente postergar algunas cuyo riesgo lo permite y finalmente deciden aplicárselas.
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Especialización
Por una
formación de
pediatras Y neonatólogos Sarah Vega Sánchez
Pediatra neonatóloga Presidente de la Sociedad Peruana de Pediatría
El
campo de acción de la Pediatría es amplio y está centrado en promover la salud en la niñez. En la actualidad, el estudiante puede elegir entre múltiples subespecialidades como neumólogo pediatra, endocrinólogo pediatra, dermatólogo pediatra, cardiólogo pediatra, etc. Pero existe una rama que debería concitar más la atención de los egresados por su escasez de profesionales, por su alta demanda e impacto en la población: Neonatología. No obstante, entre los años 2013 al 2015, MINSA ofertó 175 plazas para esta subespecialidad y solo fueron cubiertas 21. Por ende, la Sociedad Peruana de Pediatría (SPP) considera que la Neonatología se constituya en una nueva especialidad médica, dada la situación del Perú donde la mortalidad neonatal es el componente más importante de la mortalidad infantil. Ello implica necesariamente que la formación que brinden las universidades, cumpla con el objetivo de lograr un entrenamiento sólido de post grado para los médicos que opten por Neonatología. Como se sabe, un pediatra está capacitado para resolver la mayoría de problemas de salud de los recién nacidos, pero un Neonatólogo está específicamente entrenado para manejar situaciones complejas y de alto riesgo antes, durante y después del embarazo y del parto. Es decir, es un especialista experto en lo relacionado al manejo neonatal y seguimiento del crecimiento y desarrollo de niños prematuros u otros nacidos con patologías complejas hasta los 3 años. Para lograr esta ambiciosa meta, se estima que el período de su formación debería comprender cuatro años para que adquiera las competencias necesarias y desempeñarse con un profesional del más alto nivel. Otra subespecialidad que genera gran atención es Pediatría en Salud Pública, que permitirá al estudiante comprender y analizar las dimensiones reales del problema de salud, sus condiciones y sus posibles soluciones para la salud en la comunidad. Universidades en formación académica para el Pediatra son Cayetano Heredia, UNMSM, USMP, Villareal, Universidad de Trujillo, Universidad de Arequipa, entre otras. En el extranjero, España es la mejor opción para estudiar Pediatría por su especialización seguida de Chile, México y Argentina. Para optar por Pediatría, es necesario, previamente, siete años de estudios médicos universitarios; luego tres años por la especialidad en referencia, y finalmente, de tres a cuatro años más para acceder a una subespecialidad. En Pediatría también hay déficit de especialistas: hacen falta alrededor de 2 mil médicos. Para promover una óptima formación, la SPP considera importante el desarrollo de una malla curricular uniforme para que los centros de estudio brinden una preparación coincidente en el Perú. La infancia peruana necesita de más pediatras para asegurar un futuro promisorio de nuestra patria con desarrollo económico y social para conseguir una mejor calidad de vida. Los niños, niñas y adolescentes son seres distintos a los adultos que requieren de nuestro apoyo, vocación de servicio con base en una óptimamente formación en Pediatría y Neonatología. En pos de contribuir con los especialistas y estudiantes de Pediatría, la SPP inició un programa de capacitación médica virtual. Inscripciones al teléfono 441-1570 o al correo eventos@pediatriaperu.org www.pediatriaperu.org
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Informe Daño potencial en el uso de
PARACETAMOL CON VACUNAS y en mujeres embarazadas
William Shaw Ph.D.
Químico clínico y toxicológico
Fundador de The Great Plains Laboratory, Inc. Estados Unidos Centro para el Control y Prevención de Enfermedades Autor de Tratamientos Biológicos para el Autismo y PDD
Así como constantemente se evalúan
nuevos medicamentos en términos de seguridad y eficacia, las vacunas también deben ser continuamente revisadas. Además, otros tratamientos que se combinan comúnmente con las vacunas igualmente deben ser evaluados para su seguridad. Tal es el caso del acetaminofén, también llamado paracetamol o N-acetilp-aminofenol (AAP o APAP).
Más del 70% de la población de los países occidentales ha tomado paracetamol por lo menos una vez y un porcentaje relevante toma el medicamento crónicamente como analgésico moderado y/o antipirético(1). Por ejemplo, este compuesto se ha tomado al menos una vez en más del 85% de los niños debajo de la edad de 91 meses en el Reino Unido(1). En los EE.UU, alrededor del 79% de la población general regularmente toma paracetamol, incluyendo más del 35% de las mujeres embarazadas(1). El Paracetamol está presente en más de 600 productos para el dolor de cabeza, el resfriado, en jarabes para la tos, somníferos y otros medicamentos que se pueden adquirir sin receta. En muchos países el paracetamol se administra comúnmente con las vacunas para reducir la fiebre y el dolor. El investigador Schultz y sus colegas(2) encontraron una mayor frecuencia de autismo cuando los padres administraron paracetamol a sus hijos junto con la aplicación de la vacuna combinada de sarampión, paperas y rubéola (SPR). Los niños con autismo tenían también más reacciones adversas a esta vacuna y tenían más probabilidades de haber recibido paracetamol que ibuprofeno para esas reacciones. En comparación con los controles, los niños de 1 a 5 años con autismo tenían ocho veces más probabilidad de enfermar después de recibir la vacuna triple citada y tenían seis veces más probabilidades de haber tomado paracetamol. Los niños con
autismo con regresión en su desarrollo tenían cuatro veces más probabilidades de haber tomado paracetamol después de la vacuna SPR. Enfermedades concurrentes con la vacuna SPR eran nueve veces más probables en niños autistas cuando se consideran todos los casos y 17 veces más probable después de limitar los casos a los niños que sufrían regresión. No hubo ningún aumento de la incidencia de autismo asociado con el uso de ibuprofeno, lo cual indica que la asociación no era debida a sus propiedades antiinflamatorias en general, sino más bien a una asociación específica con acetaminofén. Además, el estudio realizado por Brandlistuen y colegas(3) encontró evidencia de daño fetal cuando se utilizó acetaminofén en el período prenatal. Entre 1999 y 2008 a todas las embarazadas noruegas se les pidió que informaran sobre el uso de paracetamol en las semanas gestacionales 17 y 30 y a los 6 meses postparto. Los investigadores utilizaron datos de 48,631 niños. Encontraron que la exposición a paracetamol durante más de 28 días durante la vida fetal aumenta el riesgo de resultados adversos psicomotores y conductuales en casi el 70% y duplica el riesgo de problemas de lenguaje en niños de 3 años. Por el contrario, no encontraron asociación entre el ibuprofeno y los mismos resultados del desarrollo neurológico, lo que sugiere un efecto específico del paracetamol en lugar de un efecto general de medicamentos para el dolor. En otro estudio, Bauer y Kriebel(4) reportaron que el uso prenatal de acetaminofén se correlacionó con la prevalencia de autismo (r = 0.80) con todos los datos nacionales disponibles (n = 8) para el período 1984-2005. Otro estudio encontró el uso prenatal de paracetamol asociado con déficit de atención con hiperactividad cuando los niños eran mayores(5). Paracetamol produce efectos neurotóxicos en las neuronas de ratas in vitro e in vivo, su uso en el embarazo se asocia con defectos
teratogénicos, trastornos en la función testicular y del tracto gastrointestinal(6). El Paracetamol se convierte en un metabolito muy tóxico, el N-acetil-pbenzoquinoneimina (NAPQI), que puede causar daño oxidativo a proteínas, ácidos nucleicos, aminoácidos y grasas(5). Acetaminofén causa también graves anormalidades inmunes, deprime la respuesta inmunitaria a la vacunación, pueden provocar acidosis metabólica severa si se agota el glutatión, y es la principal de muerte en los EE.UU cuando se emplea en dosis elevadas en el tratamiento de ciertos cánceres de la sangre(5). Debiera considerarse la sustitución del uso de paracetamol en mujeres embarazadas y niños pequeños, especialmente cuando se emplea conjuntamente con la aplicación de sus vacunas. Tal sustitución podría ser por ibuprofeno u otras alternativas más seguras. _________________________________ BIBLIOGRAFÍA:
1.Posadas I, Santos P, Blanco A, Munoz-Fernandez M,Cena V. Acetaminophen induces apoptosis in rat cortical neurons. PLoS ONE. 2010; 15(12) 2. Schultz ST, Klonoff-Cohen HS, Wingard DL, Akshoomoff NA, Macera CA, Ji M. Acetaminophen (paracetamol) use, measlesmumps rubella vaccination, and autistic disorder: The results of a parent survey. Autism. 2008;12(3):293–307. 3. Brandlistuen, R. et al. Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: a sibling-controlled cohort study. International Journal of Epidemiology 2013; 42 (6): 1702-1713. 4. Bauer AZ, Kriebel D. Prenatal and perinatal analgesic exposure and autism: an ecological link. Environ Health.2013;12:41. 5. Thompson, J et al Associations between acetaminophen use during pregnancy and ADHD symptoms measured at ages 7 and 11 years. PLoS One. 2014 Sep 24;9(9) 6. Shaw, W. Evidence that Increased Acetaminophen use in Genetically Vulnerable Children Appears to be a Major Cause of the Epidemics of Autism, Attention Deficit with Hyperactivity, and Asthma, Journal of Restorative Medicine 2013; 2: pages 1-16)
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En el Mundo
COBERTURA MUNDIAL EN
VACUNAS
La inmunización previene enfermedades, discapacidades y defunciones por
enfermedades prevenibles mediante la vacunación. Tal como informa la nota descriptiva difundida por la OPS/OMS en setiembre de 2015, la cobertura mundial se ha mantenido estable en los últimos años evitando anualmente entre 2 y 3 millones de muertes por difteria, tétanos, tos ferina y sarampión.
Durante 2014, se administraron tres dosis de la vacuna contra la
difteria, el tétanos y la tos ferina (dtp3) al 86% de los niños de todo el mundo (unos 115 millones). Ese mismo año, 129 países habían alcanzado por lo menos el 90% de cobertura con la vacuna dtp3. La Haemophilus influenzae tipo B (Hib), a fines de 2014, la vacuna contra la Hib se había introducido en 192 países. Se estima que la cobertura mundial con tres dosis de la vacuna contra Hib es de un 56%. Hay grandes disparidades entre las regiones. En las Américas, se calcula que la cobertura es del 90%, mientras que en las regiones del Pacífico Occidental y Asia Sudoriental es solo del 21% y el 30%, respectivamente. A finales de ese mismo año, la vacunación de los lactantes contra la hepatitis B se había introducido a escala nacional en 184 países. Se estima que la cobertura mundial con tres dosis de vacuna contra la hepatitis B es del 82%, y asciende hasta el 92% en el Pacífico Occidental. En tanto, la vacuna contra el papilomavirus humano se había introducido en 63 países en 2014, mientras que el 85% de niños había recibido una dosis de la vacuna antisarampionosa antes de cumplir dos años, y 154 países habían incluido una segunda dosis como parte de la inmunización sistemática. A finales de 2013, tres años después de su introducción, más de 150 millones de personas en los países africanos afectados por la meningitis A habían sido vacunadas con menafrivac, la vacuna desarrollada por la OMS y el PATH. Al año siguiente, en 2014, la vacuna contra la parotiditis se había introducido a escala nacional en 121 países.
introducido a escala nacional en 140 países. La vacuna contra el tétanos materno y neonatal se había introducido en 103 países a finales del 2014. Asimismo, aproximadamente el 83% de los recién nacidos estaban protegidos mediante inmunización. El tétanos materno y neonatal sigue siendo un problema de salud pública en 24 países, principalmente en África y Asia. Hasta 2014, la vacuna contra la fiebre amarilla se había introducido en los programas de inmunización sistemática de lactantes de 35 de los 44 países y territorios de África y Las Américas amenazados por esa enfermedad. Sin embargo, en 2014, se calcula que 18,7 millones de lactantes de todo el mundo quedaron fuera del alcance de los servicios de administración sistemática de vacunas, por ejemplo la dtp3. Más del 60% de ellos viven en 10 países como Etiopía, Filipinas, La India, Indonesia, Iraq, Nigeria, Pakistán, La República Democrática del Congo, Uganda y Sudáfrica. Plan de acción mundial sobre vacunas • Según el Plan de Acción Mundial sobre vacunas los países están procurando alcanzar para 2020 una cobertura vacunal ≥90% a escala nacional y ≥80% en cada distrito. • La erradicación de la poliomielitis se ha fijado como el primer hito. • En abril de 2015, la OMS advirtió de que de los objetivos del GVAP solo se habían hecho progresos respecto a la introducción de vacunas infrautilizadas.
Al cierre del 2014, la vacuna antineumocócica se había introducido en 117 países, y la cobertura mundial estimada era del 31%. En tanto, el 86% de los lactantes de todo el mundo recibieron tres dosis de la vacuna antipoliomielítica en 2014. La poliomielitis se ha eliminado en todos los países salvo en: Afganistán, Nigeria y el Pakistán.
• GVAP recomienda tres medidas: integrar la inmunización en otros servicios de salud, atención posnatal para madres y recién nacidos, reforzar los sistemas de salud; y velar por que las vacunas sean accesibles para todos.
La vacuna contra los rotavirus, a fines del 2014, se había introducido en 74 países, y la cobertura mundial estimada era del 19% mientras que la vacuna contra la rubéola se había
http://www.who.int/ Cobertura Vacunal de la OMS - Septiembre de 2015
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__________________________________ Fuente:
Consultorio Jurídico
Caso de
REACCIÓN ALÉRGICA
a la vacuna Un niño de año dos meses fue llevado al hospital a fin de que se
le apliquen las vacunas propias de su edad, entre las cuales se incluía la vacuna contra la polio. Luego de ello, regresó a su casa con su madre, pero pasada una hora el niño presentó malestar general, por lo que fue llevado de regreso al hospital, en donde tanto el personal de enfermería cuanto los médicos de guardia, coincidieron en que se trataba de molestias normales que suelen presentarse en las vacunaciones. No obstante, luego de unas horas más, el menor presentó un cuadro de presión baja, dificultad respiratoria y mal estado general, el mismo que no pudo ser revertido, pese a los esfuerzos de los médicos y la medicación indicada para estos casos, el paciente falleció. Los familiares del menor interpusieron la respectiva denuncia penal por homicidio culposo ante la Fiscalía de turno, quien dispuso que se realicen las investigaciones pertinentes a cargo de la División Especializada de Homicidios de la Policía Nacional. El fundamento de la denuncia fue que los médicos debieron tomar las precauciones del caso a fin de advertir que el menor podía hacer una reacción adversa a la vacuna, y asimismo que no se le dio el adecuado tratamiento una vez surgida la complicación. La Policía de Homicidios procedió a remitir a la oficina Médico Legal la historia clínica del paciente, a fin de que se pronuncie sobre la etiología de la muerte del menor, y asimismo, con el propósito de determinar si el accionar profesional de los médicos influyó en el desenlace fatal. El informe médico, elaborado por Médicos Legistas, sin especialidad en alergias y ni siquiera en Pediatría, en sus conclusiones señala como causa de la muerte: edema pulmonar, edema cerebral, e inadecuado manejo médico de la complicación presentada por el menor. Con este pronunciamiento, el Fiscal Provincial procedió a formular la denuncia respectiva ante el Juzgado Penal, por delito de homicidio culposo contra los médicos que atendieron al menor en última instancia. Abierto el proceso penal, y ya en la etapa de actuación de medios probatorios, la defensa de los médicos procesados solicitó que se lleve a cabo la Ratificación de los Médicos Legistas, y de igual modo se pidió estar presente en este acto. Esta diligencia tiene como propósito que los Médicos Legistas informen ante el Juez, el Fiscal y las partes del proceso, sobre las conclusiones del pronunciamiento médico legal, aclarando y ampliando los detalles del mismo; oportunidad en la cual, por parte de los médicos procesados, se interrogó a los Legistas respecto al fundamento en virtud del cual concluyen que hubo un manejo inadecuado de la complicación presentada por el paciente, a lo que los peritos legistas no pudieron dar una explicación razonada y fundamentada sobre el tema.
Luis Enrique Arias Vergara
Abogado Penalista Especializado en Negligencia Médica
En vista de la inconsistencia del peritaje médico legal, la defensa ofreció un Informe Pericial de parte, elaborado por Médicos Alergista y Pediatra, a fin de desvirtuar la imputación de un manejo inadecuado de la complicación. Es así que el Juzgado dispone, conforme lo establece el Código de Procedimientos Penales, que se lleve a cabo el debate pericial respectivo, en el mismo que se pudo esclarecer que las causas de muerte señaladas por los Médicos Legistas no establecían necesariamente responsabilidad penal contra los procesados, en tanto que se trataban de hallazgos compatibles con la complicación presentada por el paciente. De otro lado, en lo que respecta al supuesto manejo inadecuado de la complicación, los Médicos Legistas no pudieron establecer qué regla de la profesión, protocolo o manual de procedimientos específicamente fue el que supuestamente contravinieron los procesados y que provocó la muerte del menor agraviado; en tanto que, de otro lado, los especialistas en alergia y pediatría coincidieron en que el tratamiento y medicinas aplicados en la complicación del menor fueron los adecuados; asimismo aclararon que no existe prueba alguna que, previamente a la aplicación de una vacuna, vaya a darle al médico la certeza total que un paciente no hará una reacción alérgica. Y por último, concluyeron en que el caso presentado por el menor fallecido responde a un evento raro, muy poco frecuente y de muy baja incidencia, lo cual elimina el factor de previsibilidad punible en contra de los médicos inculpados. No obstante que fuera plenamente desvirtuado el pronunciamiento médico legal, y además, teniendo en cuenta los informes periciales de parte que exculpaban a los procesados, la sentencia de primera instancia fue condenatoria, motivo por el cual se interpuso el recurso de apelación, conociendo del caso la sala penal de la corte superior, la cual revocó la sentencia y declaró absueltos a los procesados. Conforme lo establece el artículo 15 inciso h) de la Ley General de Salud: “Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: h) A qué se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento, así como negarse a éste”; en tal sentido, la elaboración de un adecuado consentimiento informado y las respectivas indicaciones por escrito, previo a las vacunaciones, es un documento que, dado el caso, será de vital importancia en la defensa del médico de ser denunciado por lesiones u homicidio culposo.
Si tuviera alguna consulta o desea exponer su caso, escríbanos a: medicolegal@editorialcamel.pe
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Recomendaciones Libros: Vacuna y vacunación Raúl Romero Cabello Edición: 2013 Costo aproximado: US$ 42.50 Adquisición: www.medicapanamericana.com Escrito por el presidente de la Asociación Mexicana de Vacunología, este libro proporciona información imprescindible sobre inmunización y el manejo práctico de las vacunas. Está organizada en cuatro partes: I Bases biológicas en la inmunización, II Agentes Patógenos y vacunas, III Vacunas en diferentes situaciones y IV Vacunación ayer, hoy y mañana. La obra fue diseñada para ser utilizada según las necesidades del lector.
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NOTICIAS Más de 134.000 casos sospechosos de zika en América Su rápido avance en el continente americano trae cifras a tener en cuenta para la comunidad médica: existen 134.000 casos de virus del zika sospechosos y 2.765 casos confirmados, aunque la Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera que estos datos son conservadores, ya que el 80% de los infectados no tienen síntomas. Su acelerada evolución, lo desconocida que es la infección y la posibilidad cada vez más latente que cause microcefalia y síndrome Guillain-Barré marcaron la agenda de los 70 científicos y expertos del mundo en la reunión que recientemente convocó la OPS en Washington. La comunidad científica espera tener en los próximos tres o cuatro meses los primeros estudios que arrojen luz sobre la vinculación del zika con estos trastornos. En tanto, universidades y farmacéuticas se encuentran estudiando el zika con el objetivo de obtener lo más pronto posible una vacuna.
SPP pide mejorar cobertura en inmunizaciones Cumpliendo con el fin de “Velar por el derecho a la salud integral del niño, niña y adolescente”, la Sociedad Peruana de Pediatría (SPP) realizó un pronunciamiento sobre el estado actual de inmunizaciones en nuestro país. Al respecto, dicha institución señaló que es preocupante el nivel de cobertura en inmunizaciones en el Perú; según INEI-ENDES, el 2014 solo el 55.7% de los menores de 1 año y el 61.1% de los menores de 36 meses, completaron el esquema básico. La SPP se dirigió a las instituciones involucradas con la salud a asumir un rol proactivo para que se eleve al 95% la cobertura.
Partidos políticos firmaron pacto por la salud pública Un compromiso para velar por la salud como un derecho social fundamental para los peruanos, conseguir la cobertura universal en salud, un mejor financiamiento público para este sector y mejorar la oferta de recursos humanos para atender las necesidades de la población, firmaron representantes de nueve partidos políticos, de ser electos en la próximas elecciones presidenciales, durante el evento “Tu salud en debate”, organizado por el Colegio Médico del Perú (CMP).
Susalud recibió certificación ISO 9001:2008 La Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) recibió la Certificación ISO 9001:2008 por el ‘Procedimiento Administrativo Sancionador’ que realiza con la finalidad de corregir, en el ámbito administrativo, las situaciones inadecuadas que se presentan en las instituciones de salud así como restituir los derechos que hayan sido vulnerados. Tal certificación evidencia que su procedimiento cumple con los más altos estándares de calidad brindada a los usuarios y a las partes interesadas (aseguradas y establecimientos de salud).
Inauguración de la Clínica Señor de los Milagros El grupo de la Universidad Arzobispo Loayza inauguró la nueva instalación de la Clínica Señor de Los Milagros, en el distrito de Breña. Dicha celebración estuvo presidida por el Ingeniero Adolfo León López quien, junto a los directivos de la universidad en referencia, anunció que esta clínica que contará con diversas especialidades médicas para la atención del público general y que desde ya sabemos será de gran beneficio en la comunidad.
Minsa reconoce labor de ADAVAMINSA En una significativa jornada, el Ministerio de Salud reconoció y destacó la importante labor de la Asociación de Damas Voluntarias y Amigas del Minsa (ADAVAMINSA) por el compromiso y trabajo intenso de cada una de las voluntarias para atender las necesidades de las personas en los establecimientos de salud estatales. La ceremonia fue presidida por la presidenta de ADAVAMINSA, Graciela Poggi Canales de Del Carmen y se celebró en el auditorio del INSN de San Borja.
En la próxima edición de Médica La Revista:
“TEA y TDAH”
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