Estreñimiento y molestias abdominales

Unidad de Aparato Digestivo Dra. Ana Mª Fuentes Coronel

Manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes adultos con ESTREÑIMIENTO Y MOLESTIAS ABDOMINALES

El estreñimiento funcional (EF) se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia en relación con las deposiciones, a menudo acompañada por esfuerzo excesivo o sensación de evacuación incompleta. Puede asociar hinchazón y distensión abdominal pero si existe dolor abdominal recurrente se denomina Síndrome de Intes-

tino Irritable con predominio de Estreñi-

miento (SII-E). Ambas entidades se encuentran bien definidas dentro de los Criterios de Roma IV. La prevalencia del estreñimiento en España es del 14-30% y es más frecuente en mujeres, obesos y ancianos.

El diagnóstico del EF y SII-E se establece mediante los Criterios de Roma IV sin necesidad de pruebas. Se debe descartar estreñimiento secundario a enfermedad de base (metabólicas, neurológicas) o tratamientos asociados (opiáceos, AINEs, antidepresivos, suplementos de hierro, anti-hipertensivos…). Si existen criterios de alarma (anemia, sangre en las heces, pérdida de peso) se deben realizar pruebas diagnósticas; además si el inicio de los síntomas es a partir de los 50 años o a partir de los 40 y hay antecedentes familiares de cáncer de colon, está indicada la realización de colonoscopia, fundamentalmente para el cribado de este tipo de cáncer.

TIPOS FISIOPATOLÓGICOS DE EF:

· Tránsito Colónico Normal (TCN), que es el más frecuente

· Tránsito Colónico Lento (TCL) · Trastorno Funcional de la Defeca-

ción (TFD), que consiste en una alteración en la coordinación del suelo pélvico y el esfínter anal

TRATAMIENTO

El primer paso para el tratamiento del EF y SII-E son las medidas higiénico-dietéticas:

1. Se recomienda la ingesta de 25-30 g de fibra/día, lo cual mejora la frecuencia defecatoria y la consistencia de las heces. Puede empeorar otros síntomas como el dolor y la distensión abdominal, por lo que se aconseja un aumento gradual de la misma.

2. Ingesta adecuada de líquido(1,5-2 l al día).

3. Ejercicio aeróbico regular (ajustado a las condiciones físicas de cada individuo y a sus preferencias).

4. Dieta equilibrada y patrón regular de comidas, evitando comidas copiosas, grasas y alimentos flatulentos.

Si con las medidas anteriores no se ha conseguido mejoría se inicia tratamiento médico de forma escalonada. El primer escalón son los suplementos de fibra (Plantago ovata, 1-3 dosis c/24h). La limitación del uso de los mismos está en relación, al igual que la fibra alimentaria, con la posible producción de molestias abdominales y distensión.

El siguiente escalón terapéutico son los laxantes osmóticos (lactulosa, magnesio y polietilenglicol, 1-3 sobres c/24 horas), que en general tienen buen perfil de seguridad. El polietilenglicol tiene menos efectos secundarios que la lactulosa y su administración es segura durante periodos prolongados. Las sales de magnesio se deben utilizar con precaución porque pueden producir desequilibrios electrolíticos. Si los laxantes osmóticos han fracasado están indicados los laxantes estimulantes (bisacodilo y picosulfato sódico), pero tratamientos prolongados con los mismos pueden provocar pérdida de líquidos y electrolitos y se deben usar con precaución. Los enemas son útiles en el caso de estreñimiento complicado con impactación fecal y como medida de rescate asociada a otros tratamientos en casos de estreñimiento grave. El abuso en la aplicación de enemas puede provocar fibrosis y estenosis anorrectal y los supositorios pueden producir irritación, escozor o picor anal. Un fármaco útil para el EF sin respuesta a otras medidas farmacológicas es la prucaloprida, que es un procinético que acelera el tiempo de tránsito colónico, pero el precio del mismo limita su uso.

Para el tratamiento del dolor abdominal, asociado al SII-E, la primera opción son los espasmolíticos (bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio, mebeverina y metilbromuro de butilescopolamina, dosis 1c/8h). La esencia de menta también ha demostrado ser eficaz para el control del dolor y la distensión.

En pacientes con SII-E refractarios a las medidas anteriores está indicada la linaclotida porque produce un aumento de la secreción intraluminal del colon con la consiguiente aceleración del tránsito colónico y un efecto analgésico visceral, con mejoría del dolor, la distensión y el estreñimiento. El único efecto adverso registrado relevante es la diarrea, cuya importancia ha de ser evaluada con el paciente. Si persiste el dolor se pueden asociar antidepresivos, los recomendados son los inhibidores de la recaptación de la serotonina (citalopram, paroxetina).

La cirugía en el estreñimiento, colectomía, se usa en casos muy seleccionados, pacientes con TCL y alteraciones anatómicas severas. Tiene elevado riesgo y escasas garantías de respuesta.

En el tratamiento del estreñimiento es importante la regularidad. Unos pacientes se automedican permanentemente con laxantes estimulantes, otros utilizan de forma intermitente y puntual los laxantes osmóticos y existe el concepto erróneo de que los laxantes producen dependencia o pueden resultar peligrosos. El estreñimiento es “crónico”, por lo tanto no es adicción sino necesidad de un tratamiento también “crónico”.