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Bloqueo del plano del serrato y del erector espinal: a propósito de un caso clínico
from Argos 228
by Grupo Asís
A continuación, se incidió la musculatura torácica, retrayendo ligeramente el músculo dorsal ancho hasta llegar a visualizar la sexta, séptima y octava costillas. Con una sierra sagital se realizó la osteotomía de las tres costillas (figura 1) localizando y ligando las arterias torácicas internas7. Al separar las costillas, se apreció que la parte del lóbulo pulmonar caudal izquierdo, adyacente a la masa costal, presentaba un ligero infiltrado, por lo que se realizó una lobectomía pulmonar con grapadora lineal (figura 2). Se colocó un tubo de toracostomía y, finalmente, se realizó el cierre del defecto (figura 3) con un colgajo del músculo dorsal ancho, que es el método de elección para el cierre de grandes defectos del tórax7 (figuras 4 y 5). Anestesia locorregional
A continuación se llevaron a cabo dos técnicas de anestesia locorregional ecoguiadas:
Se colocó un catéter intravenoso (IV) en una vena cefálica y se premedicó con metadona (0,3 mg/kg) y dexmedetomidina (2,5 μg/kg), ambos por vía IV. Tras una preoxigenación de 5 minutos con mascarilla, se indujo la anestesia general con propofol en dosis efecto (dosis total de 3 mg/kg IV).
Manejo anestésico
El día de la cirugía, el paciente se presentó en ayunas y se realizó la exploración preanestésica, que no mostró alteraciones significativas. Se consideró un riesgo anestésico ASA II, según la American Society of Anesthesiologists.
Premedicación
A continuación, se colocó un catéter intravenoso (IV) en una vena cefálica y se premedicó con metadona (0,3 mg/kg) y dexmedetomidina (2,5 μg/kg), ambos por vía IV.
Inducción
Tras una preoxigenación de 5 minutos con mascarilla, se indujo la anestesia general con propofol en dosis efecto (dosis total de 3 mg/kg IV). Se intubó con un tubo endotraqueal de 10 mm de diámetro interno y se administró meloxicam (0,2 mg/kg IV). Mantenimiento
El mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano (1,5 % en el vaporizador) vehiculado en una mezcla de oxígeno y aire al 50 %. La fluidoterapia se llevó a cabo con lactato de Ringer a 3 ml/kg/h.
Durante la anestesia se monitorizaron: electrocardiograma, saturación de oxígeno de la hemoglobina (SpO2) mediante un pulsioxímetro, presión arterial invasiva (PAI), presión de CO2 espirado (FeCO2) por capnografía, espirometría y temperatura (Tª) esofágica mediante un monitor multiparamétrico.
En primer lugar, el bloqueo interfascial del plano serrato (BPS), que consiste en el depósito de anestésico local entre el músculo serrato ventral del tórax y el músculo dorsal ancho (BPS superficial)8 o entre el músculo serrato ventral del tórax y el músculo intercostal externo (BPS profundo)9,10 (figura 6). Con el transductor colocado en la quinta costilla a la altura de la articulación escapulohumeral, se visualizaron las costillas quinta y sexta y los diferentes planos: tejido subcutáneo, músculo dorsal ancho, músculo serrato ventral del tórax, intercostales externos e internos y pleura. En este caso se realizó el BPS profundo. La aguja se introdujo en dirección caudocraneal hasta contactar con la quinta costilla, y el anestésico local se depositó entre los músculos serrato ventral e intercostal externo (figura 7).
En segundo lugar, el bloqueo del plano del complejo erector espinal (ESP), que consiste en la inyección del anestésico entre las fascias de los músculos epaxiales: iliocostal, longissimus y espinal y las apófisis transversas de las vértebras torácicas, para bloquear las ramas dorsales de los nervios espinales y sus ramas medial y lateral (figura 8). En este caso, localizando la apófisis transversa de la novena vértebra torácica, la aguja se introdujo en plano, caudalmente a la sonda del ecógrafo en dirección cráneo-ventral y se depositó el anestésico entre la fascia del complejo erector espinal y la apófisis transversa (figura 9). Se administraron 0,2 ml/kg de bupivacaína al 0,5 % por cada bloqueo (dosis total de 2 mg/kg).
Ventilación
El paciente se ventiló mecánicamente con el modo de volumen control, con una frecuencia respiratoria de 15 rpm, un volumen tidal de 20 ml/kg que produjo una presión inspiratoria (PIP) de 10 cmH2O y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH2O hasta la realización de la lobectomía pulmonar. A partir de entonces, se realizó la ventilación con presión control con una PIP de 10 cmH2O. La FeCO2 se mantuvo entre 35 y 40 mmHg a lo largo de la cirugía, con una saturación adecuada, sin observarse hipotensión o variaciones relevantes de la FC.
Recuperación
No se administraron analgésicos de rescate durante la anestesia. La intervención duró 2 horas y la Tª final fue de 36,7˚ºC.
Para favorecer una recuperación suave y tranquila se administró dexmedetomidina (1 μg/kg IV) y el paciente se trasladó a la hospitalización, donde se recuperó con oxigenoterapia y una lámpara de calor.
Analgesia posoperatoria
El tratamiento analgésico posoperatorio consistió en la administración de metadona (0,2 mg/kg IV) cada 4 horas, meloxicam (0,1 mg/kg IV) cada 24 horas y la instilación pleural de bupivacaína 1 mg/kg a través del drenaje torácico cada 6 horas. El
Figura 2. Lobectomía pulmonar con grapadora quirúrgica. Figura 3. Defecto de la pared torácica, una vez retirada la parte de pared costal afectada. paciente se recuperó de forma satisfactoria y no se consideró necesario el uso de analgesia adicional.
Discusión
El manejo analgésico mediante el bloqueo del plano del serrato y del erector espinal fue eficaz para el control de la analgesia intraoperatoria y durante el posoperatorio inmediato en un perro sometido a la osteotomía de tres costillas y una lobectomía pulmonar.
El dolor perioperatorio de intensidad moderada a grave, como el asociado a la toracotomía, condiciona el bienestar del paciente y, por tanto, puede provocar una recuperación inadecuada. Un buen control del dolor permite una recuperación más rápida y reduce la mortalidad perianestésica y la aparición de dolor crónico posoperatorio2. Por lo tanto, la administración de anestesia locorregional, dentro de un protocolo de analgesia multimodal, proporciona una analgesia potente y, por consiguiente, reduce los efectos adversos asociados al dolor.
En este caso se emplearon: metadona, agonista total de los receptores opioides μ, y meloxicam, un AINE que inhibe con gran afinidad la enzima ciclooxigenasa2. Ambos participan en mayor o menor medida sobre la transducción, la modulación y la percepción de la señal nociceptiva. Adicionalmente, se realizaron técnicas para la administración de anestésicos locales que, al interrumpir la transmisión del impulso nervioso, constituyen un método muy eficaz para el control del dolor.
Tradicionalmente, las técnicas locorregionales realizadas para una toracotomía incluían: epidural, bloqueo intercostal, bloqueo paravertebral torácico y bloqueo interpleural2, 11. Recientemente se han descrito el bloqueo del plano del serrato (BPS)9 y del erector espinal (ESP)12, técnicas potencialmente efectivas para el control del dolor torácico y hemilaminectomías, respectivamente.
El BPS fue descrito por primera vez en veterinaria en un estudio cadavérico en perros en 20179. Consiste en el depósito de anestésico local entre el músculo serrato ventral del tórax y los músculos inmediatamente superior o inferior al mismo, y persigue la insensibilización de las ramas laterales cutáneas de los nervios intercostales más craneales. En dicho estudio se consideró el BPS profundo, depositando la solución de contraste entre el músculo serrato ventral y el intercostal externo en dos puntos, en el cuarto y quinto espacio intercostal. Aunque en nuestro paciente se administró en un único punto, otros autores lo han realizado mediante dos inyecciones, a nivel del cuarto y el quinto espacio intercostal, observando una amplia distribución del contraste a través del plano interfascial9. Un volumen de 1 ml/kg fue suficiente para teñir los nervios entre el primer y el sexto espacio intercostal.
Recientemente, en otro estudio cadavérico, se describió el BPS superficial, entre el músculo dorsal ancho y el serrato8, los autores concluyeron que 0,3 ml/kg podría proporcionar analgesia para el hemitórax bloqueado. Clínicamente se ha empleado
Figura 6. Esquema del bloqueo del plano serrato. La cruz indica el lugar aproximado de inyección en el plano interfascial. Figura 7. Imagen ecográfica del bloqueo del plano serrato a la altura de la 5ª costilla.
Figura 8. Esquema del bloqueo del plano del erector espinal. La cruz indica el lugar aproximado de inyección en el plano interfascial. MEC: músculo elevador de la costilla MIE: músculo intercostal externo; MII: músculo intercostal interno. Figura 9. Imagen ecográfica del bloqueo del plano erector espinal, caudal a la articulación entre la apófisis de la 9ª vértebra torácica y la costilla.
como técnica única para toracotomías13 y, en combinación con el bloqueo del músculo transverso del abdomen, para mastectomías10, con buenos resultados en ambos casos.
En medicina humana, el BPS se ha comparado con otros bloqueos nerviosos como el bloqueo intercostal, la epidural torácica y el bloqueo paravertebral torácico, demostrando ser eficaz para el control del dolor perioperatorio en cirugía o procedimientos torácicos, relativamente sencilla de realizar y con menor riesgo de complicaciones. Los primeros estudios sobre su empleo en veterinaria describen resultados similares a los observados en medicina humana.
Su principal ventaja frente a las otras técnicas tradicionales es que posiblemente resulta más sencilla técnicamente y se reduce el riesgo de complicaciones como la inyección intravascular o interpleural, el neumotórax, la migración epidural, etc. simpático ni en los nervios intercostales12, 15 , efectos que pueden observarse con otro tipo de bloqueos como el paravertebral torácico. Recientemente, se ha estudiado la administración de 0,3 ml/kg de colorante a nivel de la novena vértebra torácica y se observó su distribución sobre las ramas dorsales de los nervios espinales desde T7 hasta T1317 .
En nuestro caso, la resección costal comprendió séptima, octava y novena costillas, por lo que se consideró que el ESP proporcionaría analgesia adicional a la del serrato para la zona más caudal del hemitórax.
Existen otras técnicas locorregionales alternativas a las empleadas en este caso como, por ejemplo, la epidural torácica, que contribuye a proporcionar estabilidad cardiovascular y respiratoria durante el periodo perioperatorio, pero que puede provocar un bloqueo del tronco simpático aumentando la probabilidad de provocar hipotensión intraoperatoria o síndrome de Horner transitorio18-20 .
Es importante destacar que, si bien la eficacia de los bloqueos BPS y ESP resultó óptima en este caso, hay que considerar la influencia en la analgesia de los otros fármacos administrados, como la metadona, la dexmedetomidina y el meloxicam.
Además, a diferencia del bloqueo de los nervios intercostales, es una técnica más rápida porque se puede realizar con una inyección única10, 13 .
Por su parte, el ESP consiste en la inyección de anestésico local entre las fascias de los músculos epaxiales, que incluyen los músculos iliocostal, longissimus y espinal, y las apófisis transversas de las vértebras torácicas. Este abordaje bloquea las ramas dorsales de los nervios espinales con sus ramas medial y lateral14, 15. Está indicado en procesos dolorosos que afecten a la porción dorsal del tórax y al dorso, como hemilaminectomías o toracotomías15, 16. En perros, se describió en cadáveres a nivel de la cuarta vértebra torácica (T4), observando una amplia distribución de la tinción a lo largo de varios segmentos vertebrales (entre sexto y octavo). No se observaron migración epidural, mediastínica, intrapleural, en el tronco
Otra alternativa es el bloqueo intercostal, mediante la infiltración de nervios intercostales que, si bien puede resultar una técnica relativamente sencilla, se puede complicar con una condición corporal elevada y conllevar complicaciones asociadas como la punción intratorácica y el neumotórax accidentales21, 22 .
Por último, otro bloqueo indicado es el paravertebral torácico, que consiste en depositar el anestésico en el espacio localizado a ambos lados de la columna vertebral, delimitado dorsalmente por el ligamento costotransverso, ventralmente por la pleura parietal, medialmente por el cuerpo vertebral, los discos intervertebrales y el foramen intervertebral y, lateralmente, por los músculos intercostales21, 23. Sin embargo, aunque la analgesia producida por esta técnica podría considerarse más extensa porque insensibiliza no solo la rama ventral del nervio espinal, sino también la rama dorsal y el tronco simpático22, 24, se han descrito complicaciones asociadas como la migración epidural, pleural y mediastínica del anestésico23, aunque no se han observado en todos los casos reportados hasta la fecha. Por último, es importante destacar que, si bien la eficacia de los bloqueos BPS y ESP resultó óptima en este caso, hay que con-
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siderar la influencia en la analgesia de los otros fármacos administrados, como la metadona, la dexmedetomidina y el meloxicam.
En conclusión, la realización del BPS y del ESP con bupivacaína proporcionaron analgesia excelente durante la intervención quirúrgica de un perro para realizar la extirpación de tres costillas y una lobectomía pulmonar.
Ecuphar lanza una nueva gama con nueve referencias para cubrir todas las necesidades al efectuar bloqueos anestésicos. Todas las referencias de Epicare© y Lococare© se caracterizan por su innovación y su mejorado diseño.
Alfonso Bañeres De la Torre
Veterinario Técnico Especialista de Ecuphar Animalcare
¿En qué consiste, grosso modo, la anestesia locorregional?
La anestesia locorregional consiste en la aplicación de un anestésico local con o sin adyuvante para lograr el bloqueo selectivo de un nervio o área anatómica concreta con el objetivo de interrumpir totalmente la transmisión de la señal nociceptiva. Esto supone que no va a llegar ninguna señal dolorosa a la corteza cerebral del paciente durante el tiempo que dure el efecto, que puede ser de varias horas.
“Las técnicas de anestesia locorregional son económicas, versátiles y seguras, que cualquier clínico con un mínimo entrenamiento puede practicar para mejorar la calidad del procedimiento anestésico y la técnica quirúrgica”. “Las agujas Lococare son agujas híbridas ecogénicas y estimulables, que permiten la realización de bloqueos ecoguiados y/o por neurolocalización”.
¿Qué ventajas presenta?
Entre las ventajas que aportan estas técnicas podríamos destacar el grado máximo de analgesia (ya que no se transmiten los impulsos nociceptivos), el mayor confort postoperatorio del paciente, una mejor manipulación quirúrgica de la zona y la reducción de los requerimientos de anestésicos y, por tanto, de los efectos adversos ligados a estos, como la depresión respiratoria. También reduce o evita el uso de opioides, minimiza la sensibilización central y, por último, reduce la mortalidad perioperatoria.
Las técnicas de anestesia locorregional son económicas, versátiles y seguras; cualquier clínico con un mínimo entrenamiento puede practicarlas para mejorar la calidad del procedimiento anestésico y la técnica quirúrgica.
¿En qué tipo de procedimientos está indicada?
Los escenarios clásicos como cirugía ortopédica o dental no son los únicos procedimientos en los que resulta útil la anestesia locorregional, ya que las técnicas actuales nos permiten bloquear tejidos blandos y, por eso, se aplican hoy en día en cirugía abdominal y torácica, intervenciones en piel, cirugía oftálmica, cirugía laparoscópica, etc. Cada vez se describen más técnicas en la bibliografía y se mejoran las ya existentes, por lo que se trata de un campo en continuo desarrollo.
En la actualidad, ¿se está utilizando de forma habitual en veterinaria?
Cada vez es mayor la implementación de estas técnicas en la práctica cotidiana, así como el interés que suscitan por parte de los profesionales veterinarios, independientemente de la envergadura del centro donde prestan sus servicios. La anestesia locorregional es, sin duda, una práctica con clara tendencia al alza. Los clínicos que empiezan a practicarla descubren en la anestesia locorregional un campo lleno de posibilidades que mejoran sus procedimientos y el bienestar de sus pacientes. ¿Qué puede decirnos de la gama para anestesia locorregional de Ecuphar?
Ecuphar lanza esta sencilla, pero completa, gama con nueve referencias (cinco en subgama Epicare© y cuatro en Lococare©), para cubrir todas las necesidades al efectuar bloqueos anestésicos, ya sea mediante la técnica epidural (agujas tipo Tuohy Epicare©) o por bloqueos más selectivos guiados por ecografía o neurolocalización (agujas híbridas ecogénicas y estimulables Lococare©).
¿Cuáles son las características de las agujas Lococare?
Son agujas híbridas ecogénicas y estimulables, que permiten la realización de bloqueos ecoguiados y/o por neurolocalización.
Entre sus características más interesantes podemos citar su empuñadura amplia y ergonómica, la posibilidad de conectar o desconectar la línea de administración de anestésico y el cable eléctrico, y una alta rigidez incluso en las referencias más largas para lograr una mayor precisión en el bloqueo.
Con todos los que existen en el mercado, ya que las conexiones son de tipo estándar, aunque Ecuphar recomienda el modelo Plexygon de Vygon por su excelente funcionamiento, calidad y ergonomía.
“Entre las características más interesantes de las agujas Lococare© podemos citar su empuñadura amplia y ergonómica, la posibilidad de conectar o desconectar la línea de administración de anestésico y el cable eléctrico, y una alta rigidez incluso en las referencias más largas para lograr una mayor precisión en el bloqueo”.
¿Qué componentes tiene el set epidural?
El set epidural Epicare© consta de una aguja tipo Tuohy, cuya punta especial evita que se atraviese la duramadre, con marcas centrimetradas y unas alas removibles que permiten su uso mediante técnica con una o ambas manos, una jeringa especial tipo L.O.R. (loss of resistance), útil para la comprobación por pérdida de resistencia y un tapón de seguridad que evita punciones accidentales.
¿La gama está orientada a algún tipo de centro o especialista en concreto?
El objetivo de esta gama es poner al alcance de cualquier clínico veterinario la posibilidad de efectuar bloqueos locorregionales y anestesias epidurales, ya que son técnicas polivalentes, sencillas y económicas que mejoran la calidad general del procedimiento quirúrgico.
¿Ofrecen algún tipo de asesoría o soporte técnico para los veterinarios?
Los servicios técnicos de Ecuphar siempre están disponibles para orientar al clínico en las dudas o cuestiones que le puedan surgir, así como para la realización de formaciones teóricas y prácticas sobre el uso de nuestra gama. Para ello recomendamos que se consulte al delegado de zona.
Además, hemos preparado un material audiovisual en formato póster que incluye toda la información técnica y unos códigos QR mediante los cuales con un teléfono móvil se puede acceder a una treintena de vídeos explicativos de alta calidad realizados por una autoridad en la materia, Ignacio Sández Cordero. Este apoyo audiovisual permite aplicar la anestesia locorregional a cualquier paciente que pueda beneficiarse de esta técnica.
Para más información: contacta con tu delegado de zona Ecuphar, llama al teléfono +34 935955000 o accede a www.ecuphar.es
