Manejo anestésico de cesáreas en la especie canina

En este artículo haremos una revisión de los procedimientos y fármacos más utilizados en cesáreas, comparándolo con los protocolos utilizados en una pequeña muestra de diez pacientes del Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia (HVUMU) (tabla 1) y con la bibliografía más relevante.

Amalia Duel1, Francisco G. Laredo1,3 , Mayte Escobar1,3, Xiomara Lucas2,3 , Alberto Acosta2, Eliseo Belda1,3

1Servicio de Anestesiología del Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia. 2Servicio de Reproducción del Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia. 3Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Fc. de Veterinaria de la Universidad de Murcia. Imágenes cedidas por los autores

Desde el punto de vista anestésico, en medicina humana las cesáreas se manejan mayoritariamente con técnicas de anestesia locorregional (epidural), sin la necesidad de una anestesia general y evitando así todos los efectos adversos que ello implica. Sin embargo, en los pacientes veterinarios de pequeñas especies se hace imperiosa la necesidad de someter a las hembras gestantes a una anestesia general (AG) a la hora de realizar una cesárea.

La elección de la técnica anestésica debe proporcionar condiciones óptimas y seguras tanto para la perra como para los cachorros. Teniendo esto en cuenta, y dado que la mayoría de los fármacos anestésicos atraviesan la barrera placentaria, es necesario conocer los protocolos más adecuados que nos permitan usar la mínima dosis efectiva a nivel farmacológico, y que aseguren la estabilidad materna, así como la viabilidad de los neonatos.

En este artículo haremos una revisión de los procedimientos y fármacos más utilizados en cesáreas, comparándolo con los protocolos utilizados en una pequeña muestra de diez pacientes del Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia (HVUMU) (tabla 1) y con la bibliografía más relevante.

La progesterona produce un aumento de sensibilización del centro respiratorio al CO2. La PaCO2 se reduce a 30-35 mmHg. Esto provoca un aumento del volumen respiratorio minuto. La perfusión utero-placentaria no tiene sistemas de autorregulación: depende directamente de las presiones arteriales de la madre y, por otro lado, se ve influida negativamente por el aumento del tono miometrial y la resistencia vascular.

Fisiología de la preñez

Conocer los cambios fisiológicos asociados a la hembra gestante es tan importante como conocer el protocolo farmacológico, puesto que condicionan mucho no solo la elección de los fármacos, sino el manejo general de las pacientes.

Sistema respiratorio

Durante la gestación se produce un aumento de la tasa metabólica basal, lo que implica una mayor demanda de oxígeno y una mayor producción de CO2. Hablamos de un aumento del 20 % en el consumo de oxígeno, que se compensa con un aumento del volumen minuto. • La progesterona produce un aumento de sensibilización del centro respiratorio al

CO2. La PaCO2 se reduce a 30-35 mmHg.

Esto provoca un aumento del volumen respiratorio minuto, de manera que se incrementan tanto la frecuencia respiratoria como el volumen corriente (tidal), aunque este podría disminuir conforme avanza la gestación. • A medida que aumenta la presión intraabdominal se produce una disminución de la capacidad residual funcional, es decir, una disminución de la reserva pulmonar y del volumen de cierre de los alvéolos. Esto aumenta el riesgo de atelectasias, y hace a las pacientes más sensibles a la composición de los gases alveolares. Debido a ello, en estos pacientes la hipoventilación induce a hipoxemia e hipercapnia más rápidamente. • El efecto de la progesterona también produce una relajación del músculo bronquial, que genera una disminución de la resistencia de la vía aérea, así como un aumento del espacio muerto anatómico.

Sistema cardiovascular

Se produce un aumento del gasto cardiaco de un 30-50 %: • Aumenta la frecuencia cardiaca. • Aumenta el volumen sistólico. • Aumenta de la volemia. El volumen plasmático aumenta en un 40 % produciendo una disminución relativa en el hematocrito, la hemoglobina (anemia relativa) y la concentración de proteínas plasmáticas. • Disminuye la resistencia vascular periférica debido al efecto vasodilatador de la progesterona.

Además, los reflejos cardiovasculares compensatorios ante situaciones de hipovolemia pueden verse retrasados y la respuesta a fármacos anticolinérgicos y agonistas alfa1 adrenérgicos, disminuida.

La perfusión utero-placentaria no tiene sistemas de autorregulación: depende directamente de las presiones arteriales de la madre y, por otro lado, se ve influida negativamente por el aumento del tono miometrial y la resistencia vascular. Es decir, la hipotensión y las contracciones uterinas disminuyen la perfusión placentaria.

Sistema nervioso

Se produce una disminución de los requerimientos anestésicos, alrededor de un 30 %, debido a los efectos de la progesterona a nivel del sistema nervioso central (SNC), ya que esta actúa sobre el receptor GABA y aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Además, aumenta la analgesia/antinocicepción hormonal como consecuencia del incremento

de la concentración sanguínea de estrógenos y progesterona.

El espacio epidural se ve reducido debido a la congestión de los plexos venosos ventrales del canal vertebral. Por lo tanto, se considera una buena práctica anestésica reducir las dosis de fármacos y el volumen del anestésico administrado por vía epidural alrededor de un 30 %.

Otros

• Digestivo: mayor riesgo de reflujo gastroesofágico por el desplazamiento craneal del estómago y el efecto de la progesterona a nivel gástrico (retraso en el vaciado gástrico y relajación del esfínter gastroesofágico). • Hígado: disminución de las proteínas plasmáticas (colinesterasas plasmáticas) y aumento de los factores de coagulación provocando un estado de hipercoagulabilidad. • Renal: aumenta el flujo renal y la tasa de filtración glomerular por el aumento del gasto cardiaco. Esto se traduce en un aumento en la producción de orina.

Consideraciones farmacológicas

La placenta es muy permeable a la mayoría de los fármacos que usamos en

Raza Edad (años) Tabla 1. Muestra de 10 anestesia para cesáreas en perras realizadas en el Hospital Veterinario de la Universidad de Murica entre noviembre de 2020 y enero del 2021.

Peso (Kg) Premedicación Inducción Mantenimiento Ventilación mecánica Hipotensión Tratamiento Neonatos Muertes

1 American Bully 5 30 Petidina Fent/Alfax ISO No No 5 0

2 Bulldog Ingles 5 24,5 Dexm/Petidina Fent/Alfax ISO + TAP block Sí Sí RL 10 ml/kg 4 0

3 Pastor Alemán 6 35 - Fent/Alfax ISO + epidural No No 5 0

4 American Bully 5 56 - Fent/Alfax ISO Sí No 8 0

5 Bulldog Francés 1 13 - Fent/Alfax ISO + epidural Sí No 3 0

6 Dogo Alemán 1 2,9 Dexm/Petidina Prop ISO + epidural Sí No

7 Perro de Aguas 6 16 Petidina Prop ISO Sí No 1 1

1 0

8 Dogo Alemán 3 93 - Fent/Alfax ISO Sí Sí CRI Nora 10 2

anestesia, lo que provoca un grado variable de depresión fetal. La transferencia placentaria ocurre por varios mecanismos, pero el más importante es la difusión simple. Los fármacos de bajo peso molecular, bajo grado de unión a proteínas plasmáticas, alta liposolubilidad y poco ionizados en sangre materna difunden rápidamente a través de la placenta. Esto ocurre con la mayoría de los anestésicos a excepción de los bloqueantes neuromusculares que son altamente ionizados, poco liposolubles y presentan un elevado peso molecular.

Sobre el grado de ionización, es importante tener en cuenta que el pH fetal es algo menor que el pH materno. Por lo tanto, los fármacos bases débiles (opioides y AINE), poco ionizados a pH fisiológico, difundirán fácilmente a través de la placenta pero, una vez en el feto, una fracción tenderá a ionizarse y quedará secuestrada en plasma y tejidos fetales, especialmente en fetos acidóticos (hipoxia fetal). Este fenómeno se conoce como atrapamiento iónico. Esto sucede especialmente tras la administración de dosis altas o repetidas.

En el feto la concentración del fármaco se ve afectada por la captación placentaria, la redistribución del fármaco, el metabolismo y la eliminación fetal. La circulación fetal protege a los tejidos fetales vitales de

los cambios repentinos en la concentración de un fármaco, y la unión a proteínas fetales también puede reducir la disponibilidad de fármaco libre. Por lo tanto, la administración de una dosis fija de un fármaco, cuya concentración plasmática disminuye rápidamente, expone brevemente al feto y a la placenta a una concentración alta en sangre materna. Sin embargo, los niveles sostenidos de un fármaco en sangre materna administrados por infusión continua o dosis repetidas dan como resultado una transferencia placentaria continua al feto, por lo que esta no es una práctica recomendable.

Una vez extraído de la madre, la concentración y los efectos del fármaco en el neonato pueden ser considerablemente más altos, y tener una presencia más prolongada que en la madre debido a que su metabolismo hepático es inmaduro y, por lo tanto, más lento que el de la madre.

Premedicación anestésica

Teniendo en cuenta la premisa de que todos los fármacos que utilicemos en premedicación atraviesan la barrera placentaria produciendo depresión fetal, además de producir cambios hemodinámicos en la madre que pueden comprometer la perfusión uterina, el enfoque clásico en estos casos es evitar el uso de fármacos tranquilizantes y sedantes. A pesar de esto, cabe tener en cuenta que la ansiedad y el nerviosismo en la hembra pueden aumentar las contracciones uterinas y ocasionar patrones ventilatorios poco eficientes, que afectan a la oxigenación y perfusión placentaria.

Es importante realizar una evaluación preoperatoria de las pacientes y asignar una clasificación ASA. Las perras pueden presentarse agotadas, con cierto grado de deshidratación e hipovolemia y requerir estabilización preoperatoria mediante la administración de fluidoterapia.

Por lo tanto, la decisión de administrar fármacos preanestésicos siempre se valorará en función del estado de la madre antes del procedimiento: puede ser necesaria en cesáreas programadas donde las perras están más ansiosas o estresadas, y menos recomendable en casos de urgencia con animales comprometidos.

En el caso de requerir una tranquilización previa, el fármaco de elección suele ser la petidina (5 mg/kg IM). Se trata de un opioide agonista total del receptor µ que destaca más por corto efecto analgésico (1-1,5 hs), y que en la mayoría de los casos proporciona la ansiólisis suficiente para poder colocar un catéter endovenoso y preoxigenar a la paciente. Además, aportará cierto grado de analgesia durante los primeros momentos del procedimiento quirúrgico.

En caso de hembras muy nerviosas, la administración de dosis bajas de dexmedetomidina (3 µg/kg IM o 1 µg/kg IV) puede ser útil para controlar a la paciente. Los agonistas alfa2 adrenérgicos estarían contraindicados dada la intensa vasoconstricción que desarrollan en los primeros minutos, que podría comprometer la perfusión uterina. Sin embargo, existen estudios recientes que emplean medetomidina y dexmedetomidina como parte del protocolo anestésico, con el fin de reducir las dosis de inductores anestésicos, con buenos resultados en cuanto a la vitalidad y supervivencia de los neonatos. Además, presentan un efecto corto y la posibilidad de antagonismo con atipamezol, que se podría administrar a los neonatos en caso necesario. Por el contrario, la acepromacina, aunque menos perjudicial respecto a la perfusión uterina y sin ser relacionada con mayor índice de mortalidad, se asocia a recuperaciones más lentas en los neonatos dado su mayor duración de acción (4-6 hs).

Inducción anestésica

La oxigenoterapia antes de la inducción anestésica (preoxigenación) durante 3-5 minutos es muy importante en estos pacientes porque, como ya hemos comentado, tienden a la hipoventilación y a sufrir una hipoxemia rápida en periodos de apnea.

La inducción debe ser suave y rápida, para proteger la vía aérea de una posible aspiración de contenido gástrico. Se debe conectar al animal a una máquina de anestesia para proporcionar oxigenoterapia, el suministro de anestésicos inhalatorios y soporte ventilatorio en caso de apnea posinducción (figura 1).

En la bibliografía existen varios estudios que comparan la tasa de mortalidad y la vitalidad de los cachorros al nacer con diferentes protocolos anestésicos. Se han evidenciado peores resultados en protocolos que incluían ketamina o tiopental, comparados con el propofol, pues generaban una depresión neonatal profunda. Esta depresión influye más en la vitalidad neonatal en el posparto inmediato y la necesidad de reanimación intensiva que en la tasa de supervivencia global, que se ve más afectada por otros factores como la raza (braquicéfalos), el tamaño de la camada y la edad de la madre. En relación con la ketamina la situación se puede ver agravada por la necesidad de ser combinada con agonistas alfa2 adrenérgicos (xilacina) o benzodiacepinas. Aunque ya resulta una práctica poco habitual, tradicionalmente la ketamina se combinó con frecuencia con xilacina, que induce un incremento en la motilidad uterina y se ha relacionado con abortos. Las benzodiacepinas destacan por tener un perfil altamente lipofílico y un metabolismo eminentemente hepático, por lo que el metabolismo fetal tarda mucho en eliminarlas. Además, su efecto depresor del SNC es mucho más acusado en cachorros que en adultos, evidenciado, incluso en la literatura de humana, peores índices de vitalidad y mayor tiempo de reanimación.

Actualmente los fármacos más utilizados para la inducción son el propofol y la alfaxalona. Estudios publicados en los últimos años demuestran que ambos son fármacos seguros para la inducción en este tipo de procedimientos. La alfaxalona es la que proporciona mejores resultados, aunque bastante similares, tanto en la recuperación de la madre como en la vitalidad de los cachorros.

La coinducción con fentanilo (2-5 mcg/ kg), especialmente en casos en los que no se ha premedicado a las pacientes, nos puede ayudar a reducir las dosis de agentes de inducción. Se trata de un opioide agonista total del receptor µ, de acción rápida (1 min) y corta duración, con un efecto analgésico muy intenso. Este fármaco nos proporcionará buena cobertura analgésica durante los primeros 20-30 minutos tras su administración.

Anestesia epidural

Esta técnica es el “gold standar” en medicina humana de cara a la realización de una cesárea. Esto se debe a que la administración de un anestésico local por esta vía evita la necesidad de una AG, ya que aporta un grado de analgesia excelente. En la especie canina no va a evitar la AG, pero va a permitir la reducción drástica de los requerimientos anestésicos, incrementando así la estabilidad hemodinámica de la madre. Además, la capacidad analgésica de esta técnica aporta una magnífica calidad en la recuperación y periodo posoperatorio.

La técnica de anestesia epidural puede realizarse ecoguiada o mediante neuroestimulación, pero la técnica “ciega” (figura 2), basada en marcas de superficie, es la más

El espacio epidural se ve reducido debido a la congestión de los plexos venosos ventrales del canal vertebral. Por lo tanto, se considera una buena práctica anestésica reducir las dosis de fármacos y el volumen del anestésico administrado por vía epidural alrededor de un 30 %.

Los fármacos de bajo peso molecular, bajo grado de unión a proteínas plasmáticas, alta liposolubilidad y poco ionizados en sangre materna difunden rápidamente a través de la placenta.

La administración de una dosis fija de un fármaco, cuya concentración plasmática disminuye rápidamente, expone brevemente al feto y a la placenta a una concentración alta en sangre materna.

habitual. Si el veterinario está entrenado, es relativamente sencilla y no conlleva más de 5 minutos. Aun así, no es un requisito indispensable, por lo que ante la inexperiencia quizá sea conveniente recurrir a otras técnicas más sencillas (bloqueo intraperitoneal o en línea alba) dado que una cesárea es un procedimiento en el que no es conveniente demorar excesivamente la extracción de los cachorros.

Resulta fundamental calcular el volumen que se va a inyectar, teniendo en cuenta que se debe reducir el volumen total un 30 %, dadas las menores dimensiones del espacio epidural en estos pacientes. Existen dos formas de calcular el volumen de anestésico local para intentar bloquear las raíces ventrales de los nervios espinales hasta T10, donde se inicia la inervación del abdomen: • Por peso. Tradicionalmente se calculan 1 ml cada 3,5 kg como volumen total que se debe inyectar. La dosis calculada queda lejos de las reportadas como tóxicas. • Por longitud occipitocoxígea. Se debe medir la longitud desde la protuberancia occipital externa hasta la primera vértebra coxígea, y se calculan 0,1 ml/cm como volumen total para inyectar. En este caso es conveniente calcular la dosis tóxica (10 mg/kg de lidocaína) para no superarla. En caso de que el volumen necesario supere la dosis tóxica se debe reducir la cantidad del anestésico local y completar hasta el volumen necesario con suero salino fisiológico estéril, especialmente en razas de pequeño tamaño.

La combinación de lidocaína 2 % (sin adrenalina) con morfina 0,1 mg/kg es una de las más habitualmente empleadas en cesáreas en la especie canina. La lidocaína presenta un periodo de latencia (5 min) y una duración de efecto (90 min) cortos, proporciona una excelente analgesia intraoperatoria y en el posquirúrgico inmediato, y las hembras recuperan la capacidad motora en pocos minutos, lo que les permite manejar más cómodamente a los cachorros. Sin embargo, la morfina por vía epidural proporciona una analgesia de larga duración (hasta 24 h), lo cual resulta muy adecuado para la hembra.

Un efecto adverso frecuentemente asociado a la anestesia epidural es la hipotensión por bloqueo simpático del tercio posterior, que produce una vasodilatación periférica. En nuestra muestra cabe destacar que no se detectó hipotensión asociada a la técnica epidural: se calculó el volumen por longitud occipito-coccígea y se le restó el 30 %.

Mantenimiento anestésico

Existen diferencias evidentes en cuanto a la vitalidad neonatal y a las necesidades de reanimación de la camada según los anestésicos empleados durante el mante-

nimiento, de forma que resulta más ventajoso el uso de anestésicos inhalatorios frente a los inyectables. Esto se debe a que los anestésicos inhalatorios, aunque también producen depresión fetal, tienen un escaso o nulo metabolismo hepático, y su eliminación depende de la ventilación de los neonatos. Por otra parte, los anestésicos inyectables, especialmente ante dosis altas o repetidas, tendrán una eliminación más lenta debido al metabolismo inmaduro del cachorro. Así pues, el empleo de isoflurano o sevoflurano resulta una práctica acertada y más recomendable que el uso de propofol o alfaxalona.

En cualquier caso, también se ha evidenciado que los protocolos que incluyen anestesia epidural, dada la reducción que facilita del resto de anestésicos, proporcionan una mayor estabilidad anestésica a la madre, y mejores resultados de vitalidad y necesidad de reanimación a los cachorros, sea cual sea el anestésico utilizado para el mantenimiento.

En el caso de que no se realice una epidural, será necesario cubrir de manera adecuada los requerimientos analgésicos del paciente. Por tanto, será recomendable administrar un opioide y un AINE (meloxicam, carprofeno o robenacoxib) una vez haya sido extraído el último cachorro. El fentanilo, la metadona o la morfina pueden ser opciones válidas, teniendo en cuenta el inicio de acción y la duración de cada uno de los opioides. El AINE debe ser administrado independientemente de haber realizado o no una epidural (tabla 2).

Ventilación mecánica

Teniendo en cuenta las condiciones fisiológicas anteriormente comentadas, sabemos que este tipo de pacientes tienden a la hipoventilación como consecuencia de una reducción de su volumen respiratorio minuto. Esto se refleja con una hipercapnia que puede llegar a ser muy marcada, de forma que puede resultar necesario el soporte ventilatorio de la paciente, ya sea de forma manual o mecánica. Además, el uso de la ventilación mecánica puede ser muy útil para mantener un plano anestésico adecuado, ya que las variaciones en el patrón ventilatorio influirán en la concentración alveolar del anestésico y, por lo tanto, en los niveles sanguíneos y su efecto en el SNC.

Debemos intentar reproducir el patrón ventilatorio fisiológico de la hembra gestante. Al tratarse de pacientes restrictivos, el modo ventilatorio de elección es el controlado por volumen. Resulta recomendable el empleo de volúmenes bajos (8-10 ml/kg) y frecuencias respiratorias elevadas (15-20 rpm) hasta la apertura del abdomen y la extracción de los cuernos uterinos. Una vez el diafragma queda liberado se puede aumentar el volumen administrado (15 ml/kg) y reducir la frecuencia respiratoria (1215 rpm), siempre buscando unos valores de CO2 espirado de unos 40 mmHg, pero son tolerables valores de hasta 55 mmHg (hipercapnia permisiva). Se recomienda el uso de PEEP (4-5 cmH2O), siempre que no afecte negativamente a la presión arterial, para minimizar la aparición de atelectasias ya que el decúbito supino disminuye aún más el volumen de cierre de los alvéolos por un aumento de la presión intrapleural.

Manejo de la hipotensión arterial

La perfusión uterina dependerá directamente de la presión arterial (PA) de la madre. En estas situaciones la PA se ve altamente influenciada por la volemia, la vasodilatación periférica causada por los fármacos anestésicos y por el decúbito durante el procedimiento (figura 3). El posicionamiento en decúbito supino de estas pacientes durante la cirugía provoca que el útero grávido ejerza mucha presión sobre los grandes vasos abdominales. La compresión de la vena cava caudal disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco, lo que tiene como consecuencia la disminución de la presión arterial. Esto puede ocasionar una taquicardia compensatoria pero, en ocasiones, una disminución súbita del retorno venoso, especialmente si existe hipovolemia, puede desencadenar un síncope vasovagal, con vasodilatación y bradicardia (reflejo de Bezold– Jarisch).

Por esta razón, la primera opción para tratar la hipotensión en nuestras pacientes se basa en la administración de un bolo

Es importante realizar una evaluación preoperatoria de las pacientes y asignar una clasificación ASA.

La oxigenoterapia antes de la inducción anestésica (preoxigenación) durante 3-5 minutos es muy importante en estos pacientes porque tienden a la hipoventilación y a sufrir una hipoxemia rápida en periodos de apnea.

La coinducción con fentanilo (2-5 mcg/kg), especialmente en casos en los que no se ha premedicado a las pacientes, nos puede ayudar a reducir las dosis de agentes de inducción.

Figura 3. Monitorización anestésica. Baja presión diastólica que indica vasodilatación periférica con taquicardia sinusal compensatoria. Ventilación controlada por volumen con hipercapnia permisiva.

Tabla 2. Fármacos más comúnmente empleados en manejo anestésico en cesáreas.

Fármacos Dosis

Petidina

Metadona

Morfina

Fentanilo

Dexmedetomidina

Propofol

Alfaxalona 5 mg/kg IM

0,2 mg/kg IM o IV (administración lenta)

0,2 mg/kg IM o IV (administración lenta)

2-5 mcg/kg IV (administración lenta)

1-3 mcg/kg IV o IM

2-5 mg/kg IV

0,5-2 mg/kg IV

de cristaloides como el lactato de Ringer. Todas las pacientes deben recibir una fluidoterapia perioperatoria, comenzando con 5 ml/kg/h, que se ajustará a las necesidades individuales en cada momento. La extracción del útero puede inducir una disminución brusca de la presión abdominal y, como consecuencia, una hipovolemia relativa transitoria (disminución de la presión sobre la cava caudal) con la consecuente hipotensión (figura 4). Si esto sucede se debe administrar un bolo rápido de cristaloides (hasta 10 ml/kg/20 min) y valorar la necesidad de recurrir a coloides/ fármacos. Los coloides pueden ayudar a expandir la volemia y minimizar las dosis de cristaloides en caso de hipotensión grave, especialmente si había hipovolemia preexistente.

El uso de anticolinérgicos (atropina) es controvertido puesto que son fármacos que atraviesan la barrera placentaria. Los vasopresores (fenilefrina y noradrenalina), están más indicados en el caso de hipotensión asociada a fármacos anestésicos o al bloqueo epidural, aunque también son de ayuda para la redistribución de la volemia una vez aliviada la presión sobre los grandes vasos en hembras no dependientes de fluidos (normovolémicas) (tabla 3). Pese a que también atraviesan la placenta pueden ser utilizados en caso de necesidad dada la cortísima duración de sus efectos. En cualquier caso, el uso de estos fármacos se encuentra más recomendado una vez finalizada la extracción de los cachorros (figura 5).

En nuestro grupo de pacientes, 4 casos presentaron hipotensión durante el mantenimiento y en todos los casos se asoció a la extracción del útero y los cachorros. Independientemente del tratamiento (bolo de cristaloides o CRI noradrenalina) los valores se PAM se normalizaron en una media de 15 min.

Se ha evidenciado que los protocolos que incluyen anestesia epidural, dada la reducción que facilita del resto de anestésicos, proporcionan una mayor estabilidad anestésica a la madre.

Figura 6. Reanimación de los neonatos.

Recuperación anestésica

En cuanto a los cachorros, inmediatamente al sacarlos se debe clampar el cordón umbilical, retirar todas las membranas, secarlos bien y limpiar las vías respiratorias de líquido y mucosidades (figura 6). Este es el momento de realizar una valoración de cada cachorro. Los más vitales se retiran

Para el mantenimiento, el empleo de isoflurano o sevoflurano resulta una práctica acertada y más recomendable que el uso de propofol o alfaxalona.

Tabla 3. Fluidos y fármacos utilizados en el manejo de la hipotensión.

Fármaco Dosis

Cristaloides

Coloides

Noradrenalina

Fenilefrina

Atropina 10 ml/kg en 15-20 minutos

3-5 ml/kg en 15-20 minutos

0,1-0,5 mcg/kg/minuto

1–3 mcg/kg/minuto

0,02-0,04 mg/kg

Figura 7. Zona aclimatada a la espera de la salida de la hembra del quirófano.

y se dejan en una fuente de calor (figura 7) y los que presentan un grado de depresión medio/alto continuarán en reanimación mediante oxigenoterapia, estimulación manual de la respiración y administración de fármacos (atropina, naloxona, atipamezol) vía sublingual. En ocasiones será necesaria la intubación endotraqueal y soporte ventilatorio de los neonatos.

Lo deseado es que la recuperación de las hembras sea lo más rápida posible para que se pueda encargar de sus cachorros (figura 8). En un estudio clínico reciente, con independencia del protocolo anestésico utilizado, los tiempos de extubación fueron de 6-10 minutos (recuperación de conciencia y reflejos) y las perras se presentaron ambulatorias entre los 40 y 60 minutos, con tiempos más largos en el grupo en el que se recurrió a la epidural. Lo ideal es proporcionar una zona tranquila y caliente donde la madre pueda estar con los cachorros hasta su total recuperación.

Todas las pacientes deben recibir una fluidoterapia perioperatoria, comenzando con 5 ml/kg/h, que se ajustará a las necesidades individuales en cada momento.

Figura 8. Recuperación de la hembra junto con sus cachorros.

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