Consideraciones anestésicas para resolución del conducto arterioso persistente de manera abierta y cerrada

El cierre del conducto arterioso persistente (CAP) puede realizarse por cirugía convencional o mediante intervencionismo. El protocolo anestésico debe adaptarse a la técnica utilizada, así como a las características del paciente. En cualquier caso, el control del dolor posoperatorio es clave para la recuperación del animal.

Alejandro Salmeron Castillo1 , Jaime Viscasillas Monteagudo2 , Javier Engel Manchado3

1DVM, MRCVS. Veterinario Interno de rotatorio. 2DVM, DECVAA, MSc, Acred. AVEPA (Anestesia), MRCVS. Servicio de Anestesiología. 3DVM, MSc, Acred. AVEPA (Cardio), Cert AVP, MRCVS. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Veterinario CEU. Facultad de Veterinaria. UniversidadCEU Cardenal Herrera, CEU Universities. C/ Santiago Ramón y Cajal, s/n, 46115 Alfara del Patriarca, Valencia. España Imágenes cedidas por los autores

El conducto arterioso es un vaso sanguíneo fetal que conecta la arteria pulmonar principal con la aorta descendente, desviando el flujo venoso pulmonar hacia la circulación sistémica. Por ello, durante la circulación fetal, la sangre oxigenada de la madre discurre hacia la aorta a través del ductus, evitando el paso por los pulmones afuncionales. Tras el nacimiento, el cierre del conducto arterioso ocurre en dos fases.

La primera fase es de tipo funcional y se debe a la vasoconstricción generada por la musculatura lisa del propio ductus que, a su vez, está favorecida por: • El aumento de la presión arterial de O2. • La disminución de la resistencia vascular pulmonar. • La caída de los niveles plasmáticos de prostaglandina E2 (PGE2).

La segunda fase del cierre es la de tipo anatómico. Ocurre después de varios días, debido a la producción de ácido hialurónico por parte de las células endoteliales. Estos dos mecanismos provocan isquemia, necrosis y producción de fibroblastos, lo que transforma el ductus en un ligamento arterioso.

La persistencia del ductus después del nacimiento se denomina conducto arterioso persistente (CAP). Se trata de una patología congénita y se sospecha que es hereditaria; es poco frecuente en gatos y muy frecuente en perros, sobre todo en hembras de pura raza de pequeño tamaño como pomerania, bichón maltés, caniche, etc.

Un CAP pequeño determinará consecuencias hemodinámicas leves, compensadas mediante hipertrofia del ventrículo. Estos pacientes pueden vivir años asintomáticos, pero la sobrecarga de volumen dará lugar a remodelaciones cardiacas progresivas. Un examen físico completo revelará un soplo continuo “en maquinaria”, a menudo acompañado de frémito, con máxima intensidad sobre la arteria pulmonar.

diferencial de presiones entre los dos grandes vasos: la aorta y la arteria pulmonar.

En la mayoría de los casos, el flujo sanguíneo va del lado izquierdo al derecho, es decir, de la aorta (con sangre oxigenada) hacia la arteria pulmonar (sangre poco oxigenada que llegará al pulmón). Este escenario producirá sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, dilatación del atrio, deterioro miocárdico progresivo e insuficiencia cardiaca congestiva izquierda. Clínicamente es importante recordar que, en este caso, el paciente no presentará cianosis.

La cantidad de sangre que pasa a través del ductus depende de las dimensiones del orificio menor, así como de las resistencias relativas de la circulación sistémica y pulmonar. Igualmente, dependiendo de la musculatura en el ductus, este podría ser grande o pequeño. Un CAP pequeño determinará consecuencias hemodinámicas leves, compensadas mediante hipertrofia del ventrículo. Estos pacientes pueden vivir años asintomáticos, pero la sobrecarga de volumen dará lugar a remodelaciones cardiacas progresivas. En pacientes con CAP de mayor dimensión, las consecuencias hemodinámicas serán más graves y superarán la capacidad de compensación, por lo que aparecerá insuficiencia cardiaca congestiva.

Por otro lado, una minoría de casos desarrollan hipertensión pulmonar suprasistémica y revierten el flujo de derecha a izquierda. En estos casos, la sangre no oxigenada pasa directamente a la circulación sistémica. sin pasar por los pulmones, lo que deriva en hipoxemia y cianosis graves,

que conllevarán una policitemia secundaria. La hipertensión pulmonar disminuye la gravedad del fallo cardiaco izquierdo, pero produce mayor intolerancia al ejercicio e hipoxemia.

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes con flujo sanguíneo en dirección izquierda-derecha pueden ser asintomáticos en las formas leves, o mostrar retraso en el crecimiento, intolerancia al ejercicio o fallo cardiaco congestivo con síntomas como tos, taquipnea, taquicardia o distrés respiratorio, en estadios más graves.

Un examen físico completo revelará un soplo continuo “en maquinaria”, a menudo acompañado de frémito, con máxima intensidad sobre la arteria pulmonar. Son típicos los pulsos hipercinéticos debidos a una baja presión diastólica encontrada en estos pacientes. Por este motivo, tendremos un mayor diferencial entre presión sistólica y diastólica, que nos producirá este signo.

En las radiografías de tórax, se muestra dilatación de atrio y ventrículo izquierdo, así como de la arteria pulmonar y aorta descendente, tanto en la vista lateral (figura 1) como en la ventrodorsal.

Los hallazgos electrocardiográficos no son patognomónicos y dependerán de la remodelación cardiaca secundaria al CAP. En casos graves, puede haber alteraciones importantes de las ondas, taquicardia sinusal (figura 2), así como fibrilación atrial o extrasístoles ventriculares. En casos leves el electrocardiograma suele ser normal.

Con estas pruebas podríamos realizar la clasificación clínica según Buchanan (2001): • Tipo 1. Ductus pequeño con shunt izquierdo-derecho asintomático. • Tipo 2. Ductus medio con shunt izquierdo-derecho asintomática. • Tipo 3a. Ductus grande con shunt izquierdo-derecho con sintomatología, pero sin signos de insuficiencia cardiaca congestiva. • Tipo 3b. Ductus grande con shunt izquierdo-derecho con sintomatología, pero con signos de insuficiencia cardiaca congestiva. • Tipo 4. Ductus grande con hipertensión pulmonar y shunt derecho izquierdo.

La ecocardiografía se considera la prueba de elección para confirmar la presencia del CAP, mediante la presencia del flujo turbulento continuo retrógrado al nivel de la arteria pulmonar a través del ductus que se visualiza, y descartar otras patologías (figura 3).

La ecocardiografía permite realizar una clasificación basada en mecanismos fisiopatológicos: estadio primero, segundo, tercero y cuarto.

Otros métodos diagnósticos para el CAP son: • La ecocardiografía transesofágica, que permite la valoración completa del conducto, la medición de diámetros y la longitud del mismo y su clasificación anatómico-morfológica. • La angiografía, método estándar para determinar la morfología y tamaño del ductus, de gran importancia en el intervencionismo. Según sus características pueden distinguirse los siguientes tipos:

Figura 1. Radiografía de tórax lateral derecha con cardiomegalia generalizada y aumento grave del atrio izquierdo, con desplazamiento dorsal de la tráquea.

Figura 3. Ecocardiografía doppler color con presencia de flujo turbulento a nivel de la arteria pulmonar a través del ductus.

- Tipo I: el diámetro del ductus disminuye gradualmente desde la aorta hasta su entrada en la arteria pulmonar. - Tipo II A: las paredes del ductus son esencialmente paralelas hasta que de manera brusca se estrecha en su punto de inserción en la arteria pulmonar. - Tipo II B: el diámetro del ductus se va estrechando poco a poco desde la aorta hacia la pulmonar con un estrechamiento marcado en la inserción pulmonar. - Tipo III: el diámetro del ductus no cambia en exceso durante todo su recorrido, produciendo un aspecto tubular.

Finalmente, se han descrito otros métodos diagnósticos como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, que aportan gran información en el estudio del ductus, pero son de menor uso en la clínica diaria.

La ecocardiografía se considera la prueba de elección para confirmar la presencia del CAP, mediante la presencia del flujo turbulento continuo retrógrado al nivel de la arteria pulmonar a través del ductus que se visualiza, y descartar otras patologías.

Consideraciones anestésicas

La cirugía del ductus, ya sea de manera convencional o mediante intervencionismo, no es un procedimiento de urgencia. Esto permite estudiar y valorar al paciente mediante las pruebas complementarias que, junto a una buena anamnesis, formarán parte de la evaluación preanestésica.

En primer lugar, hay que tener en cuenta que la cirugía se realizará la mayoría de las veces en cachorros: debemos recordar que el gasto cardíaco depende principalmente de la frecuencia cardíaca, por lo que es fundamental mantenerla estable; el sistema simpático no está desarrollado totalmente en estos pacientes, por lo que la bradicardia no será compensada adecuadamente, por un aumento del tono vascular o contractibilidad cardiaca. Además, son más susceptibles a hipoxemia debido a la menor cantidad de hemoglobina. Por otra parte, la cantidad de albúmina puede estar también reducida por lo que, según la edad, será necesario ajustar las dosis de los fármacos. Son pacientes con pocas reservas de glucógeno, por lo que la medición y administración de glucosa puede ser necesaria durante el procedimiento. Por último, la pérdida de temperatura es muy alta durante la anestesia en estas edades, por lo que es imperativo tratar de forma activa el desarrollo de hipotermia.

Por otra parte, son pacientes cardiópatas más o menos compensados, por lo que su riesgo anestésico aumentará. Es importante evaluar los valores obtenidos durante la ecografía para preparar el mejor protocolo anestésico, así como saber si el paciente está con algún tratamiento. Hay que prestar gran atención a los inhibidores de la enzima de la conversión de la angiotensina (IECA), ya que pueden provocar alteraciones hemodinámicas durante la anestesia, por lo que hay que retirarlos antes de la cirugía.

La planificación y estabilización en pacientes con cardiopatía grave es fundamental y se basará en la corrección de alteraciones electrolíticas, tratamiento de arritmias y tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva. • Alteraciones electrolíticas: con especial interés en el potasio. • Tratamiento de arritmias: asociadas a la alteración cardiaca secundaria al CAP, por lo que pueden ser de origen atrial o ventricular. • Tratamiento para la insuficiencia cardiaca congestiva. El tratamiento estará

enfocado a evitar o corregir la hipoxia y estabilizar al paciente 24-48 horas antes de la cirugía. El objetivo es instaurar una medicación que pueda ser retirada después de la cirugía, en el mejor de los casos. Dentro de los tratamientos más utilizados están los inhibidores de la enzima de la conversión de la angiotensina (IECA), cuya función principal es evitar la vasoconstricción mediada por la angiotensina II. Otro producto que juega un papel importante es el pimobendan, que favorece la oxigenación y mejora la contractilidad ventricular. Sin embargo, el producto más importante en estos casos son los diuréticos de ASA (furosemida, torasemida), cuya función es evitar la retención de líquidos y controlar la bomba de sodio/potasio. A nivel renal favorecen la diuresis.

Puntos críticos de la anestesia

Para llevar a cabo una buena anestesia debemos realizar una monitorización exhaustiva desde la premedicación hasta la recuperación. Además, es necesario conocer que técnica quirúrgica se realizará.

En la cirugía tradicional, se realiza una toracotomía lateral en la que es necesario llevar a cabo un buen manejo analgésico del paciente, por lo que el uso de bloqueos locorregionales está recomendado. Con el acceso a la cavidad torácica se generará una pérdida de la presión negativa, por lo que habrá que ventilar al paciente. El manejo posoperatorio y la recuperación serán mayores que en cirugías por intervencionismo; el uso de drenajes torácicos en el posoperatorio para controlar el posible sangrado y el pneumotórax, así como para administrar analgesia, está recomendado.

En cirugías por intervencionismo, el acceso es comúnmente a través la arteria femoral, lo que resulta un procedimiento menos invasivo y doloroso. Debemos prestar atención cuando se realiza la angiografía, ya que el paciente puede mostrar algún tipo de reacción al contraste radiológico. El posoperatorio y la recuperación serán mucho más rápidos que con cirugía convencional.

En ambas cirugías debemos monitorizar:

Oxigenación

Se debe aportar oxigenoterapia al paciente comenzando desde la premedicación ya que es fundamental satisfacer las necesidades de oxígeno a los tejidos. La pulsioximetría, y en algunas ocasiones la gasometría, son fundamentales para una buena monitorización.

En casos de hipoxemia, si el flujo es de izquierda a derecha debemos tratarla como un paciente normal; básicamente chequear potenciales problemas en el equipo, aumentar fracción inspirada de oxígeno y mejorar ventilación. En cambio, si el flujo es de derecha a izquierda, ninguna de las anteriores maniobras mejoraría la hipoxemia ya que nos encontramos ante un caso de shunt o cortocircuito. En este escenario debemos intentar aumentar la presión sistémica con vasoconstrictores (p.e.- fenilefrina) para intentar restablecer la dirección del flujo izquierda a derecha.

Ventilación

La medición de la concentración de CO2 en el gas espirado durante el ciclo respiratorio es esencial para evaluar la ventilación, y de forma indirecta cambios bruscos en el gasto cardiaco. La utilización de un capnógrafo nos ayudará a conseguir toda esta información.

Glucosa

La corrección del CAP suele producirse en cachorros, en los cuales el importante monitorizar el nivel sérico de glucosa al

La pérdida de temperatura es muy alta durante la anestesia en estas edades, por lo que es imperativo tratar de forma activa el desarrollo de hipotermia.

tener pocas reservas. Aunque el tiempo de ayunas previo a la cirugía suele ser mucho menor que en adultos para evitar hipoglucemia, es importante su monitorización durante la cirugía para evitar hipoglucemia.

Presión arterial

La medición de la presión de manera invasiva es fundamental en este tipo de intervenciones. Una hipotensión grave por sangrado agudo o por otra causa podría revertir el flujo sanguíneo de derecha a izquierda y producir también hipoxemia, como hemos discutido anteriormente.

En casos de hipotensión durante la cirugía, deberemos reconocer si la causa es debida a alteración en la precarga (en cuyo caso administraremos bolos de fluidoterapia), bradicardia (que corregiremos con antimuscarínicos), vasodilatación (que requerirán vasoconstrictores) o descenso de la contractibilidad cardiaca (que trataremos mediante inotropos positivos).

Durante el cierre del ductus se producirá un aumento de la presión arterial debido principalmente a un incremento de la presión diastólica. Este repentino aumento de la presión arterial puede desencadenar el reflejo de Branham, que producirá bradicardia. Este reflejo puede ser tan grave que puede provocar asistolia. Por este motivo, debemos prestar especial atención a este momento de la cirugía y administrar antimuscarínicos (p.e., atropina) si la frecuencia cardiaca baja a valores peligrosos (figura 4).

Hay que prestar gran atención a los inhibidores de la enzima de la conversión de la angiotensina (IECA), ya que pueden provocar alteraciones hemodinámicas durante la anestesia, por lo que hay que retirarlos antes de la cirugía.

Frecuencia cardiaca y ECG

La monitorización de la frecuencia cardiaca y el estudio electrocardiográfico son necesarios para solventar posibles arritmias durante la cirugía. Como hemos comentado anteriormente, el procedimiento para corregir un CAP se realiza la mayoría de las veces en cachorros, por lo que el mantener una frecuencia cardiaca cercana a la basal es importante, ya que tenemos que recordar que la frecuencia cardiaca es el principal factor para mantener el gasto cardiaco en cachorros. Además, en este tipo de cirugías se manipula el nervio vago, por

Figura 5. Bloqueo paravertebral torácico ecoguiado.

lo que puede que haya reacciones vagales. En caso de hemorragias activas se provocará un aumento de la frecuencia cardiaca y durante el cierre del ductus se producirá el reflejo de Branham, con su bradicardia consecuente.

Ventilación

Al acceder al tórax se pierde la presión negativa, por lo que es necesario realizar una ventilación mecánica para mantener una buena actividad funcional de los pulmones y permitir el intercambio gaseoso adecuado. Es importante recordar que una ventilación inadecuada podría aumentar la resistencia vascular pulmonar; esto podría suponer una reversión del flujo de izquierda-derecha a derecha-izquierda, lo que generaría hipoxemia grave.

Fármacos más utilizados

Hay que recordar que la anestesia consta de premedicación, inducción, mantenimiento y recuperación. En este punto hablaremos de los fármacos más utilizados en estas fases.

Premedicación

Durante la premedicación combinaremos un fármaco que proporcione sedación más otro que nos aporte analgesia. De todas formas, según el paciente puede que se necesite una premedicación muy ligera o incluso ninguna.

Sedantes

Fenotiacinas

Acepromacina (2-10 mcg/kg).

Efectos: • Genera un grado de sedación poco previsible. • Puede producir hipotensión.

Se suele evitar en premedicación para estos procedimientos.

Alfa2-agonistas

Dexmedetomidina (1-5 mcg/kg) o medetomidina (2-10 mcg/kg).

Efectos: • Sedación más previsible y dependiente de dosis. • Produce analgesia. Alteración bifásica de la presión arterial: hipertensión debida a vasoconstricción inicial y potencial hipotensión debida a vasodilatación. • Bradicardia. • Descenso gasto cardiaco.

Se debe utilizar con prudencia, sobre todo en animales de menos de 8 semanas.

Benzodiacepinas

Diazepam o midazolam (0,1-0,5 mg/kg).

Efectos: • Efecto calmante en pacientes deprimidos, viejos o muy jóvenes, aunque puede generar disforia en pacientes sanos. • Depresión cardiovascular mínima.

Analgésicos

Opioides

Agonistas μ puros: metadona (0,10,5 mg/kg), petidina (2-5 mg/kg/ IM), fentanilo (5-20 mcg/kg).

Efectos: • Sedación. • Bradicardia por aumento del tono vagal (con todos menos con petidina).

Depresión respiratoria (dependiente de la dosis).

Anestesia locorregional

La anestesia locorregional consiste en la administración del anestésico local (nor-

En cirugías convencionales, al ser un procedimiento más invasivo, el tiempo de hospitalización estará alrededor de las 48-72 horas. Durante este tiempo el manejo del dolor es importante y se realizará guiado por escalas de dolor (p.e. escala de Glasgow). En el posoperatorio se realizarán controles ecocardiográficos y radiográficos para valorar la mejoría cardiaca y del posible reflujo residual, así como la resolución del neumotórax.

malmente bupivacaína al 0,5 % - 0,25 % o lidocaína al 2 %) para bloquear la transmisión nerviosa y, por lo tanto, la transmisión nociceptiva. Esto permite la desensibilización de determinadas partes del cuerpo de manera selectiva. El uso de estas técnicas suelen usarse como parte de un protocolo de analgesia balanceada, proporcionando analgesia por diferentes mecanismos usando menores dosis de los fármacos.

Las tres técnicas de anestesia locorregional que se pueden utilizar en la cirugía convencional del CAP son: • Bloqueo de nervios intercostales: es una técnica que producirá analgesia somática para la pared torácica. Los nervios discurren por la parte caudal de cada costilla. Se puede llevar a cabo de manera ecoguiada visualizando el músculo intercostal interno y la pleura, o mediante palpación. El punto de administración es el borde caudal de la costilla sin atravesar la pleura. Hay que realizar al menos 2-3 bloqueos craneales y 2-3 caudales a la zona de incisión. Las complicaciones pueden ser hematoma, inyección intraneural o intravascular y neumotórax. • Bloqueo del serrato: es un bloqueo somático de las ramas cutáneas laterales

de los nervios intercostales situados entre el músculo serrato ventral y los músculos intercostales externos. Se realiza con ecografía, situando la aguja espinal en la fascia entre el serrato ventral y el intercostal externo donde administraremos el anestésico local. Podemos decir que este bloqueo es similar al bloqueo intercostal pero con una sola inyección. • Bloqueo paravertebral torácico: es un bloqueo somático y visceral de los nervios espinales torácicos y la cadena simpática de la región. El espacio paravertebral torácico se define como un espacio triangular que se encuentra a ambos lados de la columna vertebral.

Los límites son dorsalmente la membrana intercostal interna, ventrolateralmente la pleura parietal y medialmente el cuerpo vertebral y discos intervertebrales. Se realiza con ecografía. Las complicaciones pueden ser sangrado, neumotórax y la administración anestésica en espacio epidural (figura 5).

Inducción

Una buena premedicación permite que la dosis de inductores sea menor.

Propofol 2-4 mg/kg perro, 4-6 mg/kg en gatos IV a efecto.

Efectos: • Depresión cardiorrespiratoria que produce hipotensión sin taquicardia compensatoria y apnea. • Metabolismo: hepático y extrahepático.

Alfaxalona 1-2 mg/kg IM o IV lento a efecto.

Efectos: • Hipotensión. • No suprime taquicardia compensatoria. • Apnea. • Metabolismo: hepático.

Infusión continua

Propofol (0,2-0,4 mg/kg/min) o alfaxolona (4-8 mg/kg/h). Vasodilatación y depresión cardiorrespiratoria dosis dependiente.

Posoperatorio

El postoperatorio y el tiempo de recuperación van a variar según el tipo de resolución del CAP (cirugía o intervencionismo) y el protocolo anestésico empleado.

En cirugías convencionales, al ser un procedimiento más invasivo, el tiempo de hospitalización estará alrededor de las 48-72 horas. Durante este tiempo el manejo del dolor es importante y se realizará guiado por escalas de dolor (p.e. escala de Glasgow). De forma general se utilizan opiáceos, además de realizar bloqueos interpleurales cuando hay drenajes torácicos. Si el procedimiento es realizado por intervencionismo el grado de dolor es

menor, por lo que la recuperación suele ser de 24 horas.

Se realizarán controles ecocardiográficos y radiográficos para valorar la mejoría cardiaca y del posible reflujo residual, así como la resolución del neumotórax.

Finalmente, se monitorizará si el animal necesita todavía algún tipo de tratamiento cardiaco.

Mantenimiento Agentes volátiles

Isofluorano (CAM 1,3 %) o sevofluorano (CAM 2,3 %). Vasodilatación y depresión cardiorrespiratoria dosis dependiente.

Conclusión

El conducto arterioso persistente es una patología cardiaca congénita cuyo tratamiento definitivo es el cierre de esta comunicación, que puede realizarse por cirugía convencional o mediante intervencionismo. Dependiendo del estado del animal y del tipo de resolución, podemos usar diferentes protocolos anestésicos, pero siempre debemos tener en cuenta las principales complicaciones que podemos encontrarnos. El manejo del dolor posquirúrgico mediante una buena analgesia aporta una buena recuperación del paciente y menor tiempo de hospitalización.

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