El manejo del paciente politraumatizado, un desafío en urgencias

El manejo del paciente politraumatizado,

un desafío en urgencias

Los traumatismos, en cualquiera de sus formas, constituyen una de las urgencias más habituales y graves en el servicio de urgencias de un hospital veterinario. Debemos actuar de una forma ordenada, rápida y sistemática.

Clasificamos a un paciente como “politraumatizado” cuando presenta múltiples lesiones externas y/o internas y están comprometidos dos o más sistemas vitales. Los casos más habituales suelen ser animales que hayan sufrido mordiscos y pacientes que hayan sido atropellados o precipitados al vacío desde una gran altura (ventana, terraza...). Es más habitual en gatos dado que, si tienen acceso a ventanas o balcones, hacen equilibrios por las barandillas y, a veces, ante cualquier estímulo pierden el equilibrio y caen. Es el comúnmente llamado “síndrome del gato paracaidista”, siendo muchas veces más graves aquellos casos en los que caen desde un piso con menor altura porque no tienen el tiempo necesario para lograr una postura con la que amortiguar la caída.

1º Hacer un triaje telefónico

Lo más habitual es que lo primero que tengamos que hacer sea un triaje telefónico. Lo basamos en las 3 preguntas más básicas cuyas respuestas nos van a dar toda la información necesaria para indicar al propietario lo que debe hacer: • ¿Qué ha ocurrido? • ¿Cuándo? • ¿Qué se ha hecho hasta el momento? Además, es importante conocer el estado respiratorio, consciencia del animal y evaluar la presencia de hemorragias. De esta manera podemos indicar al propietario si debe realizar alguna maniobra de primeros auxilios y cómo hacerlo, o le informaremos sobre cómo trasladar al animal hasta el centro veterinario sin empeorar su situación lo más rápido posible. En este momento, ya podemos preparar la clínica y al equipo para el paciente que está en camino.

2º Trabajo en equipo en la clínica

Una vez en la clínica, el manejo y la exploración de este animal se debe hacer de una manera sistemática y ordenada. Son animales que, en muchos casos, no presentan signos clínicos a primera vista y debemos ser exhaustivos para detectar cualquier anomalía que comprometa la integridad del paciente y así poder instaurar el tratamiento de urgencia necesario de forma inmediata.

En este momento, el equipo veterinario debe trabajar codo con codo para realizar diferentes maniobras al mismo tiempo: • Realizar una evaluación primaria (ABCD del paciente). • Colocar un catéter intravenoso y extraer una muestra de sangre. • Administrar oxígeno. • Preparar el equipo para un estudio radiográfico, ecografía, etc.

Lo primero suele ser hacer un triaje telefónico con estas preguntas: ¿Qué ha ocurrido? ¿Cuándo? ¿Qué se ha hecho hasta el momento?

Jessica Valbuena Vidal Coordinadora del equipo de auxiliares en HV Avenida, Bilbao Imágenes cedidas por la autora

3º Evaluación primaria: exploración y monitorización

En un primer momento en la clínica se realiza una evaluación general del animal de manera

rápida: evaluaremos el estado del sistema respiratorio y circulatorio, además del nivel de consciencia y de dolor. Observaremos: • El color de las mucosas. • El tiempo de rellenado capilar. • La frecuencia cardiaca. • El ritmo y calidad del pulso. • La temperatura. • La frecuencia y ritmo respiratorio. • El nivel de consciencia. En este punto también deberíamos realizar una medición de presión arterial no invasiva, ya que cuando se presenta una disminución de presión arterial, hipertermia, una mala calidad el pulso... estaríamos ante un estado de shock. En cuanto aparece debemos corregirlo de manera inmediata mediante fluidoterapia agresiva, tanto con cristaloides como coloides (lo más recomendable en este caso serían fluidos tibios), y la administración de calor y oxígeno mediante flujo libre para minimizar el estrés en el caso de que esté consciente o, en el peor de los casos, mediante intubación y ventilación si está inconsciente y no respira por sí mismo.

4º Control del dolor

Debemos tener en cuenta que sea cual sea la etiología del proceso, siempre va a ser doloroso. Es algo que con frecuencia se puede pasar por alto y puede retrasar el avance del caso al inhibir la respuesta vasoconstrictora. Evaluaremos el grado del dolor dada la gravedad de las lesiones y gracias a la palpación, postura del animal y frecuencia cardiaca y respiratoria.

Podemos administrar una combinación de opioides puros (p.ej., metadona o fentanilo) con benzodiacepinas (p.ej., midazolam o diazepam), lo cual nos va a aportar muy buena analgesia con un buen nivel de relajación. De esta forma, además de controlar el dolor, podremos manipular con más comodidad al animal a la hora de hacer pruebas de imagen. Por otro lado, es habitual encontrarnos con un animal disneico al cual hay que manipular y, con el estrés que eso conlleva y dado su estado, no podemos sedar. En este caso, es recomendable utilizar una pequeña dosis de butorfanol combinado en este caso con una benzodiacepina. Nos aportará analgesia y una buena relajación y podremos realizar las pruebas necesarias.

Ya en la clínica se evalúa el estado del sistema respiratorio y circulatorio, y el nivel de consciencia y de dolor.

5º Evaluación secundaria

Una vez estables las constantes vitales del animal, comenzamos con una evaluación secundaria: examen físico más completo y pruebas complementarias: analítica sanguínea, ecoFAST y estudio radiográfico. Además de una anamnesis más detallada.

En el caso de un gato “paracaidista” prestaremos especial atención a la integridad del paladar, dado que al caer y flexionar las extremidades se golpea la mandíbula contra el suelo y es una de las fracturas más comunes; el resto de fracturas las evaluaremos con el estudio radiográfico, pero esta fractura la veremos durante la exploración física (figura 1). Tras tratar el estado de shock, será más sencillo extraer una muestra de sangre. Debemos evitar comprimir las venas yugulares para la extracción si no nos aseguramos de que el estado mental del paciente es correcto. Realizaremos una hematimetría completa y una bioquímica que incluya lactato y electrolitos. De esta manera identificaremos una anemia por sangrado activo, una lesión pancreática, rotura de vesícula biliar, etc. El nivel de lactato nos dará información sobre el grado de hipovolemia del paciente, además de ser un nivel de referencia para ver la evolución que dará el control de este parámetro más tarde.

Eco-FAST

Es completamente recomendable realizar un estudio ecográfico FAST (focused assesment with sonography for trauma) cuyo objetivo es localizar, en pocos minutos, focos de sangrado activo ya que estaremos ante zonas de líquido libre. Estas zonas se caracterizan en la ecografía por ser áreas anecoicas que separan las estructuras del abdomen. En la ecografía también aprovecharemos para comprobar la integridad de la vejiga, ya que es habitual que se rompa por un traumatismo. Para su evaluación es necesario que esté distendida. De no ser así, esperaremos y repetiremos la ecografía durante las primeras 24 h, y a lo largo de la hospitalización para ver la evolución. Mediante esta prueba también podremos evaluar de una manera rápida la presencia de hematomas o rotura de bazo y de hematomas retroperitoneales (figura 2).

Estudio radiográfico

Debemos hacer un estudio radiográfico del animal en su totalidad de una manera ordenada y sistemática para no pasar por alto ninguna fractura ni fisura. Lo ideal es comenzar por el tórax para descartar patologías tales como neumotórax, contusión pulmonar, fracturas en costillas, hernia diafragmática, etc. Haremos siempre una radiografía laterolateral y otra ventrodorsal, tanto de tórax como de abdomen. Una vez tengamos las dos vistas de estas dos zonas, iremos por áreas más concretas: cráneo, mandíbula, columna completa, cadera y extremidades. Varias vistas de todas estas zonas. En cuanto a las extremidades, en el caso de las extremidades anteriores haremos radiografías desde escápulas hasta las falanges más distales, y en el de las posteriores haremos desde la cadera hasta las falanges (figura 3). Sobre todo en gatos son muy habituales las fracturas de mandíbula, de paladar como hemos

Hay que inmovilizar las extremidades fracturadas con férula y vendaje hasta su cirugía para reducir el dolor.

Figura 2. Imagen ecográfica en la que se observa líquido libre en el abdomen, en la zona del bazo.

Figura 3. Radiografía en la que comprobamos que el paciente sufre un neumotórax.

Figura 4. En esta radiografía vemos una fractura conminuta de fémur izquierdo en un paciente felino de un año. mencionado anteriormente, de cadera, fémur o de cabeza de fémur y de tibia. También son habituales las fracturas de las falanges y pueden pasarse por alto dado que son zonas más pequeñas y con más dificultad de visión, aunque podemos sospechar de este tipo de roturas por la crepitación que presentan a la palpación. Cuando nos encontramos estas fracturas en extremidades y el animal ya esté completamente estabilizado, limpiaremos la zona con abundante suero salino fisiológico y la protegeremos muy bien en el caso de que sea una fractura abierta y, en cualquier caso, la inmovilizaremos con férula y vendaje ya que una fractura inmovilizada causará menos dolor y los fragmentos no lesionarán más la zona que los rodea hasta que llegue el momento de la cirugía (figura 4).

Conclusión

El manejo de los pacientes politraumatizados representa un desafío en las urgencias. Debemos tomar decisiones de una manera rápida ya que pueden estar comprometidos varios órganos o sistemas. Se trata de animales que han sido atropellados, atacados o que han caído de grandes alturas. En un primer momento, el contacto probablemente se va a dar por teléfono, donde haremos un triaje telefónico. A continuación, ya en el centro, debemos llevar a cabo una evaluación primaria basada en la exploración y la monitorización, así como con el tratamiento de urgencia necesario, incluyendo analgesia. Una vez estabilizado el animal, comenzaríamos a realizar pruebas complementarias tales como analítica sanguínea, eco-FAST y radiografías. Todo este proceso debe ser rápido, ordenado y sistemático para lograr identificar con eficacia las lesiones que conlleven un riesgo vital y, de esta manera, poder instaurar el tratamiento adecuado a posteriori, ya sea médico o quirúrgico.