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MACCHINE INTELLIGENTI PER MIGLIORARE I PROCESSI

A COLLOQUIO CON MARCO RAGAZZINI RESPONSABILE INGEGNERIA CLINICA DI FONDAZIONE POLIAMBULANZA - BRESCIA

Dalla produzione dei farmaci oncologici agli esami di laboratorio fino ad arrivare ai bracci antropomorfi in sala operatoria, passando per tecniche di chirurgia rese flessibili proprio grazie alla disponibilità di soluzioni diverse. La robotica in Poliambulanza assume molte forme e si interseca variamente con il concetto di automazione, ma al di là delle definizioni i veri obiettivi sono l’efficienza del processo e la salute del paziente

Impresa Sanità: Automazione e robotica, come potete definire e distinguere queste aree tecnologiche? Quali sono le soluzioni di riferimento per il vostro ospedale?

Marco Ragazzini: È interessante provare a dare una definizione di questi due termini: per le numerose correlazioni reciproche infatti talvolta sono usati in modo indifferente, ma

non sono del tutto equivalenti. Possiamo considerarli come due

facce della stessa medaglia, ma queste facce possono essere anche molto diverse.

Se pensiamo al termine automazione, questa non prevede per forza la presenza di soluzioni robotiche. L’automazione di un che come effetto sul paziente. I preparati oncologici infatti sono miscele di farmaci tipicamente molto costosi; da ciascuna confezione si prelevano diverse percentuali, che variano a seconda del paziente. Una volta aperta la confezione, a fine giornata questa deve essere eliminata per una questione di sterilità: e non importa se contiene ancora qualche goccia. Parliamo infatti sempre di pochi ml, ma dai nostri calcoli risulta-

vano circa 100-150mila euro di

processo può essere anche solo di natura software, come è il caso ad esempio del nostro processo di acquisizione, che formula a una serie di attori diversi, diverse richieste di validazioni successive. È sicuramente un processo automatico, ma non ha nulla a che vedere con la robotica.

farmaco chemioterapico a rischio di spreco. Per le stesse ragioni la miscela va preparata quando si è sicuri che il paziente sia disponibile: non si può preparare ad esempio la Marco Ragazzini mattina presto e men che meno il giorno prima, perché se per qualsiasi ragione il paziente non può presentarsi, tutto il farmaco andrà buttato. Questo però comporta che il paziente debba sempre attendere qualche ora e, considerando il tipo di patologia, parliamo di una situazione che può essere anche fonte di notevole disagio.

Tornando sul piano fisico, abbiamo poi diversi casi di automazione che riguardano la distribuzione dei farmaci e la gestione e analisi dei campioni biologici di laboratorio, e in questi casi è anche presente la tecnologia robotica. Del magazzino farmaceutico automatizzato abbiamo già parlato sul numero scorso di Impresa Sanità; in aggiunta, possiamo menzionare un altro sistema automatizzato intro-

dotto di recente, quello che serve per la produzione di farmaci chemioterapici. Per Poliambulanza questa è stata un’innovazione molto importante perché ha consentito di risolvere con una tecnologia avanzata una serie di difficoltà rilevanti sia a livello gestionale Con la nuova macchina, tutto questo percorso è stato informatizzato e automatizzato, dalla prescrizione alla somministrazione. Il paziente arriva al day hospital oncologico ed effettua l’accettazione: da qui parte tutto il processo in automatico. Il sistema rileva la sua presenza, trasferisce la prescrizione al robot che in pochi minuti avrà il farmaco pronto e senza sprechi, perché lavorando in camera bianca, può sfruttare ogni fiala senza lasciare residui inutilizzati. L’impatto positivo sul paziente è evidente, ma c’è anche una ricaduta economica importante. Questi farmaci infatti rientrano nella categoria File F, dunque sono rimborsati a piè di lista dalla ■ Abbiamo diversi

casi di automazione che riguardano la distribuzione dei farmaci e la gestione e analisi dei campioni biologici di laboratorio, e in questi casi è anche presente la tecnologia robotica

tutte le necessarie operazioni. Il sistema stappa la provetta, aliquota il sangue, lo porta all’interno dell’analizzatore e in seguito ritappa la provetta per esami successivi o conservazione a norma di legge. L’impatto positivo di questo sistema ricade innanzitutto sul paziente come tempi di attesa, ma anche sull’organizzazione interna, con l’eliminazione di una serie di azioni a scarso valore, a beneficio di quelle di maggior significato clinico: la validazione dei dati e la risposta corretta da dare al paziente. Anche qui i numeri sono interessanti: ogni giorno si analizzano 1200 provette, per un milione e mezzo di referti prodotti ogni anno. Numeri possibili solo grazie all’automazione.

■ L’impatto

positivo di questo sistema ricade innanzitutto sul paziente come tempi di attesa, ma anche sull’organizzazione interna, con l’eliminazione di una serie di azioni a scarso valore, a beneficio di quelle di maggior significato clinico

Regione Lombardia. Avendo azzerato gli sprechi, anche il sistema sanitario risparmia sul rimborso dei farmaci oncologici, infatti abbiamo potuto verificare a posteriori che le stime iniziali e sicuramente prudenziali di risparmio sugli sfridi dei farmaci erano sottostimate: la realtà ha portato a risparmi vicini ai 400.000 € annui.

Oggi questa macchina effettua circa 45 somministrazioni personalizzate al giorno, per un totale di circa 10mila preparazioni all’anno, intorno al 90-95% delle preparazioni oncologiche.

Altra soluzione automatica di valore strategico, introdotta nel 2019, è la catena robotizzata per l’esecuzione degli esami di laboratorio. Anche in questo caso con benefici di ordine gestionale e di impatto sull’utente, anche se l’utente se ne accorge solo alla fine, quando vede l’esito dei suoi esami disponibile in 12 ore anziché in alcuni giorni come in precedenza. Oggi, le provette raccolte al centro prelievi e debitamente etichettate con le informazioni

acquisite dall’accettazione amministrativa, vengono poste su una tramoggia diretta al sistema automatico; il braccio robotico le preleva e le trasferisce su un nastro trasportatore, lungo il quale avvengono In sintesi posso dire che l’automazione riguarda innanzitutto l’aspetto organizzativo e riguarda un percorso, guidato da software, che ha come obiettivo l’attuazione di un determinato processo e questo a prescindere dalla presenza di soluzioni robotiche per movimentare oggetti fisici. Per contro, la robotica è comunque un elemento importante dell’automazione e in taluni casi può anche coincidere con un processo automatizzato. Questo è ad esempio il caso delle tecnologie presenti, e ormai da diversi anni, sulle linee di produzione industriali: pensiamo all’automotive come esempio eclatante, dove intere catene sono governate dai robot.

IS: Vede questa possibilità anche per le sale operatorie del futuro?

MR: Ma no! Ed è per questa ragione fondamentale che nell’industria la robotica è utilizzata da oltre

trent’anni, e in chirurgia da una decina scarsa: perché il contesto processuale è molto diverso. Nell’industria si devono produrre pezzi meccanici ad alta velocità e con un tollerabile margine di errore, che comunque ad un certo punto si può correggere; in sanità invece questo approccio non sarebbe deontologicamente accettabile. Esiste in-

fatti una normativa specifica molto importante e molto circostanziata sulla sicurezza, connessa all’uso

dei robot in medicina: noi non possiamo in alcun modo pensare di avere dei dispositivi che possano commettere un errore. L’errore deve rimanere come

una eventualità remota, per limitate cause umane o tecnologiche.

Inoltre, nell’ambiente sanitario e soprattutto chirurgico non è neppure del tutto esatto dire che la robotica implichi comunque un contesto di automazione. C’è ben poco automatismo in un robot che sostanzialmente non è che un esecutore degli ordini impartiti dal chirurgo; non abbiamo automatizzato una o più fasi, quanto dato un supporto fisico molto specifico ad una volontà umana. In ambito industriale si può programmare un PLC e questo poi dà i comandi alle macchine; in sala operatoria è il chirurgo che dà, volta per volta, i comandi al braccio robotizzato, ed è lui che rimane il solo re-

sponsabile di qualunque movimento e qualunque interazione avvenga fra robot e paziente.

IS: Per quali benefici allora queste tecnologie hanno cominciato ad essere adottate negli ambienti chirurgici?

MR: Lo vediamo scorrendo le soluzioni che Po-

liambulanza ha introdotto. Da parte nostra infatti non ci siamo limitati solo all’acquisizione di robot chirurgici per la chirurgia generale, l’urologia e la ginecologia, che di fatto rappresentano quasi uno standard di settore; in più, abbiamo acquisito anche dei robot per gli interventi di protesica del ginocchio. Quello che riscontriamo è sicuramente un beneficio in termini di standardizzazione del processo, e questo è sicuramente il lato migliore della robotica. Le operazioni effettuate dal robot infatti sono meno operatore-dipendenti; per esempio, nel caso della chirurgia mininvasiva – nella quale il chirurgo manovra strumenti che entrano nel corpo umano - il robot non risente del tremore muscolare,

una caratteristica che ha qualsiasi mano, anche

■ Nella scelta

delle varie tecniche cliniche, non seguiamo solo il criterio economico, bensì svolgiamo tutto un insieme di valutazioni legate anche alla complessità dell’intervento

quella del migliore dei chirurghi. Il movimento finale è quello che lui avrebbe fatto, ma privo dei suoi difetti naturali. Altro aspetto molto importante è costituito dai gradi di movimento: non vi è polso umano che possa muoversi sui 360 gradi di angolo e con i tipici sei gradi di libertà. Stando alla consolle, il chirurgo si può permettere di fare cose che con le proprie mani non riuscirebbe a fare.

Sul paziente, i risultati sono molto interessanti. Sicuramente soffre di meno e, dalle nostre stime,

in media risparmia un giorno di degenza post intervento. Quindi le ragioni cliniche per l’introduzione dei robot in sala operatoria non mancano di certo. In ortopedia, in particolare, per quanto riguarda l’intervento di protesi al ginocchio, è sempre il chirurgo che inserisce la protesi; il robot però si occupa di una cosa molto importante, cioè dà al chirurgo le indicazioni precise sul punto esatto di taglio di femore e tibia e la relativa inclinazione, in base ai dati ricevuti dalle radiografie e alla ricostruzione software tridimensionale effettuata

prima dell’intervento chirurgico. In questo modo il taglio viene effettuato con assoluta perfezione, seguendo esattamente l’angolo di inclinazione dato, cosa che migliora notevolmente anche le fasi successive di inserimento della protesi.

Nel caso della chirurgia generale e in particolare dell’urologia, ancora, il robot consente di intervenire con un unico punto di accesso, anziché dover effettuare accessi multipli, che rimangono necessari solo in determinati interventi. Inoltre,

grazie ai bracci robotizzati, la sezione di accesso può essere molto più limitata che in precedenza. In pratica, meno cicatrici sul proprio addome e nel caso più piccole.

IS: Giusto per portare avanti ancora questo parallelo fra industria e sanità, è possibile avere un’idea del ritorno sull’investimento?

MR: Il ritorno sull’investimento non c’è e non è

con questo criterio che il robot viene introdotto. Il robot infatti peggiora il conto economico di un intervento praticamente da tutti i punti di vista. Oltre a costare moltissimo al momento dell’acquisto, richiede materiale di consumo nettamente

più costoso di quello che può essere utilizzato in un intervento tradizionale. Inoltre, anche i costi

annui di manutenzione per mantenere il livello di efficienza del robot ottimale pesano notevolmente sul bilancio aziendale. Tra l’altro, sono ancora

pochissimi gli interventi in chirurgia robotica che vengono rimborsati in quanto tali dalla sanità regionale. Quasi sempre il valore economico è calcolato indipendentemente dalla tecnica utilizzata, mentre mi viene in mente al momento un solo caso in

urologia nel quale oltre alla voce di rimborso del DRG sia prevista una quota addizionale legata al kit robotico.

Perché allora affrontare questo investimento? Certamente per accedere a quelle voci di beneficio menzionate sopra, quindi un recupero più veloce nel post operatorio e un risparmio nei giorni di degenza. Ma soprattutto perché nella scelta delle varie tecniche cliniche, non seguiamo solo il criterio economico, bensì svolgiamo tutto un insieme di valutazioni legate anche alla complessità dell’intervento. Inoltre, investire in robotica significa comunque fare passi avanti importanti in innovazione e qualità della cura, che rappresentano un’evoluzione per tutto l’ospedale anche se non immediatamente bilanciata da un ritorno econo-

mico. Essere un ente no profit per Poliambulanza non significa avere a disposizione risorse infinite, ma nel nostro caso è sempre possibile prendere decisioni di investimento coraggiose, soprattutto se queste hanno come obiettivo principale un miglioramento dell’effetto sul paziente.